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Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: CIRUGA
Separata N 40 y 41
INFECCIONES EN CIRUGIA
DR. ROLANDO ADRIANZEN TANTACHUCO
INTRODUCCION
1. El manejo de las infecciones quirrgicas es especialmente desafiante, debido a que stas condiciones con
frecuencia son emergencias con riesgo de vida se requieren intervencin operatoria inmediata o son
complicaciones luego de ciruga electiva para enfermedades orgnicas subyacentes.
2. Como en las infecciones intra-abdominales, los patgenos comprometidos en las infecciones de piel/tejidos
blandos asociados con ciruga gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aerbica y anaerbica
simulando la del rgano en el cual fue realizada la ciruga.
DEFINICION
En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Comit Trauma, estableci definiciones para ayudar a predecir la
probabilidad de infecciones de las heridas.
Limpia: Herida planeada, cerrada de manera Primaria, sin rompimiento de la tcnica Estril. Tasa 1.5%.
Limpia Contaminadas: Caso no planeado rotura mnima de tcnica estril. Tasa 7.7%.
Contaminada: Se encuentra inflamacin no purulenta aguda .Traumatismos penetrantes menos de 4 horas.
Tasa 15.2%.
Sucia :Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorios. Tasa 40%
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GNESIS DE UNA INFECCIN:
a.- FACTORES ENDGENOS
1. Edad
2. Enfermedad pre-existente
3. Diabetes sacarina
4. Obesidad
5. Duracin de la hospitalizacin
6. Operacin abdominales
7. Lesiones malignas
8. Infecciones en sitios remotos
9. Desnutricin
10. tabaquismo
B.- FACTORES EXOGENOS
1.
2.
3.
4.

Duracin de la Operacin
Perforacin en los guantes
Procedimientos de urgencia
Contaminacin por el aire

SINTOMATOLOGIA
Las infecciones en las heridas aparecen el 5to. Y
10mo da
La fiebre primer signo
Dolor, inflamacin, edema o tumefaccin localizada
Abscesos localizados
\
DIAGNOSTICO
1. Antecedentes: Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirrgico.
2. Cuadro Clnico: Examen fsico medio ms simple y efectivo.
3. Exmenes de Laboratorio
4. Exmenes Radiolgicos
5. Biopsia.
TRATAMIENTO
Administracin de antibiticos: En infecciones invasivas.
Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.
Medidas higinicas- dietticas
Restitucin de dficit proteicos y vitamnicos
Medicacin antianmica
Teraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la infeccin.

Tratamiento de shock si est presente


PREVENCION
1. Evitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el rea
quirrgica y sala de hospitalizacin.
2. Eliminar focos spticos y bucofarngeos
3. Controlar la flora bacteriana de los rganos
4. Aislar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoria
5. Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catteres y sondas.
MANEJO DE LA HERIDA OPERATORIA
Identificar la infeccin en casos especiales como obesidad y edad avanzada.
El empleo de antibiticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada.
Si la infeccin es moderada o mnima quiz no sea necesario la utilizacin de antibiticos.
Debe retirarse todo cuerpo extrao de la herida infectada.
Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infeccin.
1. GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS ABDOMINALES
La miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 das.
Dolor se acenta con edema y exudado seropurulento parduzco que contiene burbujas.
Taquicardia intensa
Fiebre variable
Puede haber crepitacin o no
Toxemia profunda, delirio e ictericia hemoltica
Necrosis muscular extensas.
PREVENCION
Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles.
Es valioso el tratamiento antibitico temprano
Ningn antibitico podr prevenir la gangrena gaseosa sin limpieza quirrgica adecuada
TRATAMIENTO
a. Quirrgico : Es esencial
b. Oxigenacin hiperbrica: Es benfica para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirrgico.
c. Antibiticos: Penicilina G (20-40 mill/da EV), si es alrgico a la penicilina, administrar clindamicina o
metronidazol.
3. DEHISCENCIA DE HERIDAS ABDOMINALES Y EVISCERACIN
Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirrgica.
Evisceracin es la protrusin de las vsceras abdominales despus de la rotura de todas las capas de la pared
abdominal.
La dehiscencia ocurre aproximadamente en el 1% de los procedimientos quirrgicos abdominales.
FACTORES
1. FACTORES GENERALES DE RIESGO
Poco frecuente en pacientes < de 30 aos.
Afecta al 5% de pacientes > de 60 aos.
Mas frecuente en diabetes, uremia, inmuno supresin, ictericia, cncer, abscesos y aquellos que reciben
corticoesteroides.
2. FACTORES LOCALES DE RIESGO
a. Cierre Adecuado:
Capas aponeurticas deben ser aproximadas y cerradas adecuadamente.
Practicar incisin limpia
Evitar desvitalizacin de los bordes aponeurticos
Colocar y atar correctamente las suturas
Elegir material de sutura apropiado
b.- Presin intraabdominal:
En toda operacin abdominal hay un grado mnimo de leo
En EPOC hay de P.I.A., tambin obstruccin, obesidad, cirrosis.
c.- Curacin deficiente de la herida:
Infeccin factor asociado en ms de 50% de heridas dehiscentes.
Drenes y hematomas retrasan la curacin.
La dehiscencia se observa entre el 5to y 8vo da post operatorio.
El primer signo de dehiscencia es la liberacin de lquido serosanguinolento
La dehiscencia sin evisceracin se trata mejor curando la herida en forma rpida y electiva.

Es poco frecuente la recurrencia de evisceracin


Se producen hernias incisionales en el 20%
Absceso:
Acumulacin localizada de pus en una cavidad formada por la desintegracin de los tejidos circundantes,
produce fiebre e inflamacin dolorosa local.
Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos
a ctgut o de seda con cierta cantidad de pus teido de sangre.
No necesita tratamiento antibitico.
Flemn
Inflamacin purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con sntomas generales graves y otros que recuerdan
simultneamente a la erisipela profunda

1.

INFECCIONES ESPECIFICAS
FORUNCULO
Absceso cutneo ms comn
Pueden ser graves cuando son mltiples y recurrentes
La forunculosis en adultos, jvenes y con cambios hormonales
Etiologa: Estafilococos y difteroides anaerbicos.
Empiezan por lo general en folculos infectados del pelo
Datos Clnicos:
Producen dolor y prurito
Los ganglios regionales estn crecidos
Hay necrosis sobre el absceso

2. Complicaciones: Flebitis supurativa


3. Tratamiento
Incisin y drenaje
Antibiticos
En fornculos recurrente
La forunculosis asociada a acn responde a la administracin de TETRACICLINAS.
ANTRAX
ABSCESO CUTNEO RARO
1.- Datos Clnicos: empieza por lo general como fornculo, luego diseca la dermis y tejido subcutneo en una
mirada de tneles conectados entre si.

Un ntrax en la cara posterior del cuello, es visto en diabticos.

Una fiebre y leve intoxicacin.

ntrax es un problema grave que requiere ciruga inmediata


2.- Complicaciones
Los ntrax sobre la cara posterior del cuello, puede producir abscesos epidurales y meningitis.
3.- Tratamiento
Deben tratarse con antibiticos y con escisin amplia hasta que las mltiples fstulas son extirpadas.
HIDRADENITIS
Infeccin cutnea de axilas e ingles.
Abscesos mltiples de las glndulas apcrinas del sudor.
Padecimiento crnico e invlidamente.
La hidradenitis se diferencia de la furunculosis, mediante la biopsia cutnea, muestra glndulas sudorparas
apocrinas.
La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales.
Se trata mediante evacuacin de absceso individual, seguida, de buena higiene.
LINFANGITIS
Proceso infeccioso de vasos linfticos
Infeccin se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle.
El streptococus es el organismo causante
Tratamiento antibitico
LINFADENITIS
La supurativa aguda sucede en lactantes y nios con infecciones virales de la parte alta del aparato
respiratorio.

La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con estreptococo, S. ureos o anaerobios de la boca y


puede evolucionar a un absceso profundo del cuello
Tratamiento con penicilina en altas dosis clindamicina en casos graves.
ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA
El tratamiento antibitico emprico puede evitar complicaciones serias como septicemias y fascitis
necrotizante.
La terapia antibitica sistmica debera ser administrada durante el perodo pre-operatorio y
transoperatorio con el objeto de combatir la infeccin.
La terapia antibitica inicial debera proveer cobertura de amplio espectro y las terapias subsecuente
se debe basar en los resultados de los cultivos y pruebas de susceptibilidad.
El uso apropiado de antibiticos perioperatorios puede disminuir la tasa de infeccin y la duracin de
la permanencia en el hospital.
Usar preferentemente la va parenteral.
Principios de la profilaxis de infeccin de heridas en cirugas
1

Los ABP no reemplazan una depurada tcnica quirrgica. Un buen antibitico no cubre una mala
ciruga.

Seleccin adecuada del paciente y de la ciruga de acuerdo al riesgo de infeccin.

Seleccionar el antibitico contra el germen patgeno ms probable. Es importante conocer la


propia flora de cada institucin y su sensibilidad a los antibiticos utilizados en la profilaxis.

4
5

Un solo antibitico es casi siempre efectivo.


El antibitico debe ser administrado inmediatamente previa a la ciruga. La recomendacin
actual es administrar la dosis de ABP en el momento de la induccin anestsica. La vida media
debe ser suficientemente larga como para mantener los tisulares durante la ciruga.

La dosis debe ser igual a la dosis teraputica completa con el objeto de lograr adecuados niveles
sricos y tisulares.

Se utiliza una segunda dosis si el procedimiento dura ms de 4 horas o el doble del tiempo de la
vida media del antibitico.

No es necesario utilizar profilaxis por ms de 24 horas.

Se debe utilizar el antibitico menos txico, de ms bajo costo y que menor induccin de
resistencia bacteriana produzca.

10

El Comit de Infecciones debe hacer un control permanente de los grmenes resistentes que
puedan surgir y hacer recomendaciones sobre los esquemas utilizados

Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infeccin de herida
Lugar

Aerobios

Boca y esfago Estreptococo

Anaerobios
Bacteroides, peptoestreptococo, fusobacteria.

Estmago

Bacilos entricos Gram (-)


estreptococo.

Tracto biliar

Bacilos entricos Gram (-)


enterococo.

Clostridium

Ileon y colon

Bacilos entricos

Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium

ABP recomendados de acuerdo a los grmenes ms frecuentes


Antibitico

Dosis

Va

Cefazolina

1g

IV

Paciente alrgico o germen resistente Vancomicina

1g

IV

Combinacin para aerobios y


anaerobios Gram (-)

Clindamicina o
Metronidazol +
Aminoglucsido
( o su equivalente)

600 mg
1g
1,5 mg/kg.

IV
IV
IV

Agente nico para aerobios y


anaerobios Gram (-)

Cefoxitina

1g

IV

Aerobios Gram (+) y Gram (-)

3. FASCITIS NECROTIZANTE
HISTORIA
Hipocrates, Galeno, Ambrosio Par
Siglo XIX: Jones, cirujano de los ejercitos confederados de EE.UU: 1 clasificacion
Fournier (1884), describe la gangrena del perin y de los genitales masculinos.
Meleney, Gangrena estreptococcica aguda hemolitica, celulitis necrotizante
Wilson, en 1952 propone el trmino fascitis necrotizante
DEFINICION
Actualmente, as se designa a las infecciones necrotizantes o gangrenosas de etiologa tpicamente
polimicrobiana o mucormictica, que en forma caracterstica produce necrosis masiva de la fascia subcutnea
con erosin de los tejidos subdrmicos, pero sin afectar la fascia muscular ni el msculo.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Son tpicamente polimicrobianas, habindose hallado en los cultivos variedades de estreptococos,
estafilococos, bacteroides, vibrios, enterococos.
Esta variedad de bacterias ejercen una accin sinrgica, con una gran virulencia, provocando una extensa
necrosis del tejido celular subcutneo y fascia superficial, pero sin afectar aponeurosis ni msculo.
La infeccin puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades degenerativas o malignas;
en pacientes con antecedentes de trauma, en pacientes postoperados, pero tambien puede ocurrir en personas
con trauma mnimo, despus de inyecciones IM o despus de operaciones limpias.
CLASIFICACION
Celulitis necrotizante sinrgica o gangrena de Meleney.
Gangrena estreptoccica
Fascitis necrotizante
Mionecrosis por Clostridium (gangrena gaseosa)
Celulitis necrotizante sinrgica o gangrena de Meleney.
Gangrena estreptoccica
Fascitis necrotizante
Mionecrosis por Clostridium (gangrena gaseosa)
PATOLOGIA
Necrosis que destruye TCS y fascia superficial bajo la piel, que en un primer momento aparece conservada,
no se afecta fascia muscular ni msculo.
Hay infiltrado polimorfonuclear, trombosis de los vasos, microabscesos y microorganismos; la afectacion de
la piel aparece mas tarde, a medida que hay trombosis de los vasos.
CLINICA
Eritema y edema local, crepitacin, vesculas cutneas (signo de especial significacin), no hay linfangitis ni
linfadenitis, en casos avanzados hay anestesia, gangrena cutnea focal y signo-sintomatoga general como
coagulopata y shock.
DIAGNOSTICO
Slo el diagnstico precoz salva la vida del paciente
Gas en el TCS ( 25 % de casos )

Rx : en el 90% de casos es diagnstica.


RMN: es muy til.
Biopsia incisional por congelacin.
TRATAMIENTO
La clave para la supervivencia de un paciente afectado con fascitis necrotizante es el tratamiento quirrgico
inmediato y agresivo; el cual consiste en la reseccin o debridacin amplia y completa; que en ocasiones debe
ser secuencial, de todos los tejidos afectados.
Tratamiento antibitico:
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Terapia triple: Penicilina, clindamicina, aminoglucsido.
Metronidazol, cloranfenicol.
Ciprofloxacina, cefalosporina de 3 generacin.
Monoterapia: Imipenem.
OXIGENO HIPERBARICO
La terapia con oxgeno hiperbrico, no ha probado ser efectiva