Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 UNMSM

Captulo: PEDIATRA
Separata N 65
Lima - Per, Marzo 2006
Dr. Daniel Koc Gonzales
Servicio de Neuropediatra
Instituto de Salud del Nio
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
Incidencia y epidemiologa
Entre 1935 y 1968 la mortalidad por causas infecciosas baj de 10 a 200 veces,
pero por MEC slo baj a la mitad. En los EE.UU. Se reportan de 3 a 10 casos por
100,000 al ao. De 40,000 casos al ao, el 70% ocurre en menores de 5 aos.
Actualmente esta tendencia ha cambiado con la aparicin de la vacuna contra el
Hib, desde su empleo que se inici en la dcada del ochenta, la frecuencia por este
agente cay de tal manera que en los EEUU la causa ms frecuente de MEC es
neumococo y ha pasado a ser una patologa de adultos.
La mortalidad es reportada alrededor del 10 al 25%. Siendo para cada germen:
Neumococo: 30%, Haemophillus:6%, Meningococo: 10%, Bacilos Gram neg : 17%
Fisiopatologa de la MEC
Existen diferentes productos bacterianos llmese endotoxinas, cido teicoico y
peptidoglicanos que activan diferentes mediadores celulares como el TNF, IL1, c.
Araquidnico, PAF, interfern, etc. Todos ellos conducen al desarrollo de edema cerebral,
HTE y disminucin del FSC., lo que producir finalmente la injuria cerebral.
En general la bacteria se adhiere a receptores de membrana localizados en las
mucosas y a partir de all ingresan a travs de las uniones intercelulares o por endocitosis,
y luego pasan a invadir el torrente sanguneo evadiendo los mecanismos de defensa, una
vez que llegan al sistema nervioso central atraviesan la barrera hematoenceflica e inician
el proceso inflamatorio aprovechando las escasas defensas presentes.
Cuadro clnico
Signos de HTE: Siendo los ms frecuentes el compromiso del sensorio, la cefalea, los
vmitos y el abombamiento de la fontanela
Signos menngeos: Generalmente a partir del ao y medio.
Fiebre.
Convulsiones: Se reconocen dos momentos, al inicio de la enfermedad probablemente
por alteraciones metablicas o por la fiebre y en el transcurso del cuadro probablemente
por dao estructural.
Signos sistmicos: Como la presencia de petequias en el caso del meningococo, el
compromiso respiratorio en el Hib, artritis reactiva, etc.
Organismos ms comunes
RN a 3 meses: E.coli, SGB, Listeria, enterobacterias, NMC, MNC, Hib.
3m a 2 aos: Hib, MNC, NMC.
> 2 aos: MNC, NMC,TBC.

Contraindicaciones para PL
Signos de HTE (Herniacin).
Lesiones en la zona de la PL.
Discrasia sangunea.
Gravedad extrema del paciente.
Indicaciones para TAC
Dficit neurolgico focal.
Curva febril prolongada.
Trastorno del sensorio.
Convulsiones refractarias.
Aumento del permetro ceflico.
Persistencia de predominio PMN en LCR.
Recidiva.
Tratamiento de Soporte
Monitoreo: El inicio del manejo idealmente debe hacerse en UCI o en intermedios,
para vigilar estrechamente variaciones de la presin intracraneala y el estado de
hidratacin del paciente.
Restriccin de volumen: El trmino mejor empleado es darle al paciente el
volumen necesario y si se habla de restringir asegurarse primero que el paciente est
hidratado.
Manitol: Es un azcar no absorbible, y a travs de los cambios a nivel de la presin
osmtica logra disminuir el edema cerebral, la dosis vara de 0.25g a 1g por kilo dosis
cada 4 a 6 horas. Su empleo est reducido a pocos das por el efecto transitorio que
ejerce, debindose suspender lentamente para evitar efecto de rebote.
Dexametasona: Idealmente debe emplearse antes del inicio de los antibiticos a
0.6 mg por kilo, media hora antes y luego continuar por 2 o 4 das a la misma dosis pero
dividida cada 6 horas.
Diurticos: El emp`leo de furosemida es controversial para potenciar al manitol y
bajar la HTE.
Ventiloterapia: En caso exteemo , si el paciente viene presentando signos de
herniacin inminente.
Anticonvulsivantes: Slo en el caso se presentaran crisis.
LCR residual:
Hablamos de un LCR residual , en el sentido de que sin normalizar los valores, el
lquido refleja una MEC bacteriana curada.
<300 clulas por mm3
<25% de PMN
<100mg de protenas
> 30 mg de glucosa

Tratamiento antibitico: Debido a la gravedad del cuadro infeccioso y a la premura de

atacar la infeccin, se debe iniciar el tratamiento antibitico en forma emprica
segn el grupo etreo ya que de l depende la bacteria ms frecuente.
0 a 3 m: Cefalosporina 3ra + ampicilina
3m a 24m: Cefalosporina 3ra
Ampicilina + cloranfenicol
> 24m: Cefalosporina 3ra
Penicilina + Cloranfenicol
Factores pronsticos dao neurolgico
Esterilizacin tarda del LCR
Convulsiones prolongadas
Proteinorraquia > 1g
Clulas > 10,000
Glucorraquia< 10mg
Complicaciones neuroquirrgicas:
Empiema
Se trata de un proceso infeccioso del espacio subdural. Es una complicacin muy
rara. Predominan los signos de HTE. Hay presencia de vasculitis y signos de
focalizacin.Lucen graves.
Empiema- Diagnstico
Es una MEC que se complica. El LCR no es de ayuda. En la TAC se presenta una
imagen radiopaca , con aumento de intensidad en la zona adyacente al crneo. Puede
acompaarse de una desviacin de la lnea media. En la puncin habr pus.
Empiema- Tratamiento
Corticoides. Antibiticos. Drenaje quirrgico. Algunos podran ser tratamiento
.mdico solo.
Efusin subdural
Es un problema comn en lactantes. El Haemophillus influenzae tipo B es el
agente ms frecuente asociado. A menor edad habr mayor riesgo de desarrollarlo.
Usualmente asociado a leucocitosis, pero tambin a leucopenia.
En el LCR puede haber Pleocitosis, hiperproteinorraquia y glucosa baja.
Ms frecuente en hombres. Ms relacionado a convulsiones. Puede acompaarse de
persistencia de la fiebre, convulsiones e inclusiva de signos dehipertensin
endocraneana. Al EEG hay asimetra en el voltaje. Actualmente, ms que una
complicacin se considera como parte de la evolucin natural de la MEC.
La aspiracin est indicada solo si la evolucin clnica es mala.
Hidrocefalia
Es una complicacin extremadamente rara. Generalmente de tipo obstructiva
aguda. El lquido ventricular es normal. Se aprecia ms si hay compromiso de la base.
Asociado ms a Pneumococo. Se debe plantear el diagnstico diferencial con TBC.
Profilaxis
Hib: Menores de 2 aos con ms de 25 horas por semana Rifampicina 20mg/kg/d
por 4 dias.
Meningococo: personas en contacto con secreciones orales Rifampicina10mg/kg/d
por 4 dias. Ciprofloxacino 500mg 1 sola dosis.

Pronstico
Sordera, retardo del desarrollo del lenguaje,retardo mental, problemas motores,
convulsiones.
Abordaje diagnstico de las infecciones agudas del SNC por virus
Encefalitis: Encefalopata ms pleocitosis. Descartar encefalitis herptica.
Meningitis asptica: Predominan los signos menngeos. Buen pronstico manejo de
soporte.
Encefalomielitis: Compromiso de cerebelo, tronco, mdula. Autoinmune, desmielinizante,
tratamiento con corticoides.