CAPITULO I-101

ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA

F. GALINDO Y COLAB.

EVALUACIN PREOPERATORIA
DEL PACIENTE QUIRRGICO
EDUARDO BUMASCHNY
MDICO CIRUJANO CONSULTO *
PROFESOR CONSULTO DE CIRUGA**

CARLOS IGNACIO RAFFA

MDICO CIRUJANO *
DOCENTE ADSCRITO DE CIRURGIA **

PABLO REICHMAN
MDICO CIRUJANO HOSPITAL ZUBIZARRETTA (BS. AS.)
JEFE DE TRABAJOS PRCTICOS EN CIRUGA **
* INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO (BS. AS.)
** F ACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONTENIDO

1) Introduccin y fundamentos.
2) Objetivos y alcances de la evaluacin preoperatoria.
3) Cronologa.
4) Valoracin del riesgo.
5) Preparacin para el acto quirrgico.
6) Estratificacin del riesgo del
procedimiento quirrgico.
7) Caracterizacin del estado fsico
del paciente y estratificacin del
riesgo clnico.
8) Evaluacin y tratamiento de los
factores de riesgo generales.
9) Evaluacin preoperatoria
10) Valor de las pruebas completentarias habitualmente solicitadas.
BUMASCHNY
E, RAFFA CI,RECHMAN P:
Evaluacin
preoperatoria
del
paciente
quirrgico. Enciclopedia Ciruga Digestiva F.
Galindo y colab. www.sacd.org.ar 2013; tomo I101, pg. 1-20.

11) Exmenes complementarios mnimos en pacientes con Estatus

Fsico ASA clase I.
12) Exmenes complementarios en
pacientes con Estatus Fsico
ASA mayor que I.
13) Preparacin para la intervencin
quirrgica.
14) Estudios especiales y preparacin preoperatoria para prevencin de complicaciones ante
determinadas condiciones patolgicas:
a) Riesgo cardiovascular.
b) Diabetes.
c) Riesgo trombtico.
15) Seleccin de pacientes para
ciruga ambulatoria.

1) INTRODUCCINY
FUNDAMENTOS
Lametadelaevaluacinpreoperatoria
es asegurar que el paciente ingrese al
quirfanoenlasmejorescondicionesfisio
lgicas posibles a fin de reducir la morbi
mortalidadvinculadaconlaintervencina
la que ser sometido, teniendo en cuenta
quelaanestesiayelactoquirrgicosuman
a la enfermedad de base una injuria
adicional puesto que estimulan el eje
neuroendocrino, incrementan la carga
circulatoria y respiratoria, y acrecientan el
metabolismo. De esta evaluacin pueden
surgir asimismo recomendaciones sobre el
mejor manejo clnico en el periodo perio
peratorio.
El objetivo final es lograr que la ciruga
serealiceconelmenorriesgocontingente
yelmximobeneficioparaelpaciente,que
el postoperatorio transcurra sin intercu
rrencias desfavorables y, finalmente, que
todo el proceso se desarrolle de manera
costoefectiva.
Desde el punto de vista cronolgico la
asistenciadelenfermoquirrgico(yporlo
tanto la actuacin del cirujano), se puede
dividiresquemticamenteentresperodos:
el preoperatorio, el intraoperatorio y el
postoperatorio. Cada uno de ellos se
caracteriza por requerir del profesional
distintas acciones y generarle diferentes
preocupaciones. A su vez el paciente, al
transcurrir por cada una de estas fases,
sufre modificaciones anatmicas, fisiol
gicas y psicolgicas influidas por la
preparacin para la ciruga y la agresin
quirrgicoanestsica. El resultado final
ser adecuado si el encadenamiento y el
progreso de las tres etapas es normal y
armnico.

2)OBJETIVOSYALCANCESDELA
EVALUACINPREOPERATORIA
Laevaluacinpreoperatoriaestorientada
aconocerelestatusdesaluddelpacientey

a descartar la existencia de patologa

desconocida o de una alteracin momen
tneaquepuedaincrementarelriesgo(ya
sea durante el acto quirrgico o en el
postoperatorio inmediato). Las conclu
sionesdelaevaluacinpodrandeterminar
la necesidad de posponer la ciruga para
corregir un dficit advertido, de modificar
la estrategia elegida o incluso de denegar
laoperacin.
El mejor predictor de morbimortalidad
perioperatoriaeslacondicinclnicapero
peratoria.Porestemotivo,lasmedidasde
estudio y de preparacin que se adopten
pueden tener trascendentales efectos
sobre los resultados de la intervencin, ya
quepermiten:

Identificartrastornosnosospechados.

Estratificar el nivel de riesgo de la

intervencinprogramada.

Realizar las interconsultas necesarias

paracorregirlosdesvos.

Tomar las medidas adecuadas para el

transporte del paciente hacia y desde
el quirfano (en caso de requerirse
cuidadosespeciales).

Optimizar la ecuacin costobeneficio

del procedimiento a llevar a cabo sin
disminuirlacalidaddelaatencin.

Estas actividades preparatorias incluyen

la evaluacin fsica, bioqumica e imagi
nolgica y las intervenciones teraputicas
necesarias, y deben ser realizadas con la
antelacinsuficienteafin demodificarlos
desvos hallados. Para cumplir con este
objetivo se debe llevar a cabo un prolijo y
eficiente programa que comprenda los
estudios indispensables y la preparacin
adecuada,accionesquedebenrespaldarse
exclusivamente en criterios mdicos y no
meramente en datos estadsticos. Se
debera descartar la indicacin rutinaria e


indiscriminada de exmenes, reempla
zando esta prctica generalizada por
investigaciones elegidas a partir de una
baseracional.

3)CRONOLOGA
El preoperatorio es el lapso que trans
curredesde elmomentoenquesedecide
la operacin hasta el comienzo de la
anestesia.Suduracinidealdeberaserde
variassemanasafindecontarcontiempo
suficiente para evaluar la situacin clnica
del paciente y corregir los eventuales
hallazgos anormales. En este perodo se
informaalpacienteyasusallegadossobre
la conducta a adoptar (para la cual se
solicita su consentimiento); se confirma
queelpacientesehallaencondicionesde
ingresar al quirfano; se analiza la medi
cacin que recibe el paciente (tanto la
indicada como la de venta libre); se
recogen los antecedentes mdicos y
quirrgicosylarespuestaaprcticasanes
tsicas previas; se realizan las consultas
previas necesarias (por parte del aneste
silogouotrosespecialistas);seplaneanla
estrategia y la tctica quirrgicas y se
prepara convenientemente al paciente
para que pueda superar la agresin que
implica el acto quirrgicoanestsico, sub
sanando las anormalidades que se
detecten(salvoqueunaemergenciaextre
maobligueaunaintervencininmediata).
Las etapas en que se divide el preo
peratorioson:a)laprimeraconsulta,b)las
consultas subsiguientes en las que se
evalan los exmenes solicitados, y c) la
preparacin para el acto quirrgico en el
preoperatorioinmediato.
En la primera consulta (tratndose de
patologanourgente),elinterrogatorioyel
examenfsicoestarndirigidosaverificary
completar el diagnstico, planear la solu
cin quirrgica ms adecuada, evaluar la
patologaconcomitanteconocidaydescar
tar la presencia de patologa desconocida.
Ello permitir definir los estudios comple
mentariosrequeridosy,encasonecesario,

la oportunidad de un tratamiento preope

ratorio(queinclusopuederetrasarelacto
quirrgico planeado). Otro aspecto a rele
var es el soporte familiar y social con que
cuenta el paciente previendo las condi
ciones y requerimientos del postope
ratorio.
En las consultas subsiguientes se esta
blece y consolida la relacin mdico
paciente y se genera un contrato tcito o
expreso por el que el paciente acepta la
indicacinpropuestaporelcirujanoyste
ltimo asume la responsabilidad (contrac
tualoextracontractual)debrindarletodos
los medios a su alcance para asistirlo con
prudencia y diligencia, aunque no se
compromete a obtener un determinado
resultado y menos an la curacin. Todo
ellosedebedesarrollarenuncontextoen
el que se buscar instalar una relacin de
empata con el paciente y su familia. En
este sentido el cirujano debe tener
concienciadequelaevaluacinesmutuay
bidireccional y que la construccin de un
ambientedeptimarelacincontribuyeal
logro de los mejores resultados tera
puticos.

4)VALORACINDELRIESGO
Elotroobjetivodeestasegundaetapa
esestimarelriesgoclnico.Aesteefecto(si
bien el cirujano es quien est a cargo del
manejo preoperatorio) una correcta eva
luacin puede requerir en determinadas
circunstancias la participacin del internis
ta,delcardilogoydelanestesilogo.
Una evaluacin apropiada incluye el
examenylaindagacinacercade:
Pesoytalla.
Estadogeneralycardiopulmonar.
Antecedenteshematolgicos:
hemostasia(historiapersonalo
familiar),anemia.
Posibilidaddeembarazo.
Experienciasquirrgicoanestsicas
previas.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
3


Otrossegnloshallazgos.
Los factores de riesgo inherentes al
pacienteson:sucondicinclnica,laedad,
elestadodenutricinyeldeinmunidad,la
naturaleza y antigedad de la enfermedad
y la existencia de patologa preexistente o
concomitante. Los factores relacionados
conlacirugason:laanestesia,laduracin
y complejidad de la operacin, el carcter
electivo o de urgencia, la experiencia del
equipo interviniente, las cualidades tcni
casdelestablecimientodeinternacinylos
recursosconlosquesecuenta(tantoenel
quirfano como en las unidades de inter
nacin). Si los riesgos superan a los
beneficios,lacirugasloseencararsies
indispensable para la conservacin de la
vida.
El enfermo de edad avanzada no
requiere investigaciones especiales por el
mero hecho de la edad ya que esta
condicin por s sola no determina un in
crementodelascomplicaciones.Encambio
las comorbilidades (que se pueden com
probar mediante los estudios bsicos) son
de por s un determinante de mayores
tasasdecomplicaciones.
Se consideran pacientes de alto riesgo
aquellos que presentan una alta proba
bilidad de complicaciones cardacas como
consecuencia de su patologa de base. La
mayorpartedeelloscursacon:

Enfermedadpulmonarsevera(uso
crnicodeoxgeno,distress
respiratorioenreposo,etc.).
Diabetesmalcontrolada.
Hipertensinsevera(diastlica
mayorde110osistlicamayorde
180).
Anemiasintomtica.
Sndromescoronariosinestables
(infartodemiocardioreciente,
anginainestableosevera).
Insuficienciacardacacongestiva
descompensada.
Arritmiassignificativas.
Enfermedadvalvularsevera.

En procedimientos de muy bajo riesgo,

como una biopsia de piel, no es necesario
realizar estudios adicionales salvo que
surjan indicaciones por la historia del
pacienteoelexamenfsico.
En cuanto a la condicin clnica, se
pueden distinguir dos grandes categoras:
enfermos estables y enfermos crticos. En
este ltimo grupo se pueden a su vez
diferenciar las situaciones de urgencia de
lasdeemergencia.
Enfermosestables:
Grupo1. Enfermos con patologa
crnica en los que se
practicarunaintervencin
programada.

Enfermoscrticos:
Grupo2. Enfermos con patologa
agudaourgenteenlosque
se cuenta con un preope
ratorio mnimo de seis
horas(urgencia).
Grupo3. Enfermos con inminente y
evidente riesgo de muerte
(emergencia).

5) PREPARACIN PARA EL ACTO

QUIRRGICO
Laterceraetapadelpreoperatorioesla
preparacin para el acto quirrgico. La
posibilidaddecorregir enelpreoperatorio
inmediato las deficiencias detectadas est
enrelacinconelestadodelpaciente,con
la cantidad de variables monitoreadas y
conlaexactituddelosdatosrecogidos.
Enelenfermoestable,bastaconcontar
con controles clnicos y de laboratorio
normales.
En el paciente crtico, si el tiempo
destinado al preoperatorio lo permite (y
sloenesecaso),setratardedisponerde
determinacionesmsprecisasparaevaluar
el estado clnico, tomando en cuenta la
funcindelosdistintosrganosysistemas
4


(elcoraznylacirculacin,lasalteraciones
de la respiracin y del transporte de
oxgeno,lasperturbacionesmetablicas,el
posible compromiso sptico, el estado
hematolgico, las alteraciones del tracto
gastrointestinal,deltractourinarioylasdel
sistema nervioso). Diferentes circunstan
cias derivadas de la patologa del paciente
dificultanestavaloracintornandodifcilla
interpretacindelosresultados,porloque
se requiere una especial competencia al
respecto.
Enestospacientes,siseoptaporllevar
cabo el acto quirrgico, se debe tener en
cuenta que se trata de una decisin de
salvatajefrenteaunasituacinterminalen
un enfermo descompensado en el que la
dilacinparalograrmejorescondicionesno
harmsqueprecipitarlamuerte.Anteel
hallazgodeanomalas,lareparacindelas
alteraciones debe ser agresiva, modifican
do cualquier dficit con las intervenciones
teraputicas adecuadas (drogas, expan
sin, respiracin asistida, etc.). En estos
casos el preoperatorio es brevsimo, y
hasta podra ser necesario tomar
conductasenelmismoquirfanobuscando
obtener las condiciones cardiovasculares
mnimasparasoportarlaoperacin.

6)ESTRATIFICACINDELRIESGO
DELPROCEDIMIENTO
QUIRRGICO
Elriesgodeunaintervencinquirrgica
estdeterminadoporlascaractersticasdel
paciente (estado general, edad, enferme
dades concomitantes) y la magnitud del
procedimientoarealizar.
En cuanto a este ltimo rubro, los pro
cedimientos quirrgicos se pueden encasi
llarenlassiguientescuatrocategoras:
Categora1(riesgomenor):
Procedimientos no invasivos, con
mnima prdida de sangre y mnimo

riesgoparaelpaciente(independiente
delaanestesia):
Prdidahemticamenorde250ml.
Intervenciones menores que involu
cran piel, tejido celular subcutneo,
ojo,ganglioslinfticossuperficiales.
Ejemplos: biopsia de mama, tnel
carpiano,cirugadecataratas.
Categora2(riesgomedianoomoderado):
Procedimientoslimitadosencuantoa
sunaturalezainvasiva,usualmente
conprdidasanguneamnimaolevey
bajoriesgopropiodelpaciente(inde
pendientedelaanestesia).
Prdidahemticamenorde500ml.
Ingreso limitado al abdomen, trax,
cuello o extremidades, con objetivos
diagnsticos o terapia quirrgica me
nor, sin resecciones o alteracin
importantederganos.
Ejemplos:laparoscopiadiagnstica,
lisisdeadherenciasporvalaparos
cpica.
Procedimientosuperficialextenso.
Ejemplo: ciruga plstica de la cara
oextremidades.
Categora3(riesgoaltoomayor):
Procedimientos invasivos que involu
cranprdidasangunealimitada,ocon
riesgo del paciente moderado (inde
pendientedelaanestesia).
Prdida sangunea prevista: hasta
1500ml.
Aperturadelabdomen.
Ejemplos: colecistectoma, ciruga
resectiva o reconstructiva del
aparatodigestivo.
Ciruga ortopdica reconstructiva de
cadera,hombroorodilla.
Ejemplos:reemplazodecadera.
Categora4(riesgosevero):
Procedimientosqueimponenunriesgo
mayorparaelpaciente(independiente
de la anestesia) o que se incluyen en
algunadelassiguientescategoras:
Estada prevista en Unidad de
CuidadosIntensivos.
Prdida sangunea prevista mayor a
1500ml.
5


Procedimientoscardiotorcicos.
Ejemplos: ciruga cardaca, neumo
nectoma.
Procedimientointracraneano.
Procedimientomayorenlaorofaringe.
Ejemplo: reseccin de tumores de
cabezaocuello.
Ciruga mayor vascular, esqueltica o
neurolgica.
Ejemplos: Aneurisma de aorta,
reparacindecifosisoescoliosis.
En los procedimientos de alto riesgo la
incidenciacombinadademuertecardiovas
culareinfartonofatalesmayordel5%.

7)CARACTERIZACINDEL
ESTADOFSICODELPACIENTEY
ESTRATIFICACINDELRIESGO
CLNICO

gar el estado fsico del paciente. La

AsociacindeAnestesilogosdelosEE.UU.
(ASA American Society of Anesthe
siologists)elaborunaescalaampliamente
utilizada: la Escala de Estado Fsico
(Physical Status Scale), que si bien es un
buenpredictordelaevolucindelpaciente
no permite tomar decisiones anestsicas,
ya que el tipo de anestesia depende del
acto quirrgico a realizar. La clasificacin
notienepretensincientficanisebasaen
determinaciones de estudios complemen
tarios,sinoenlainterpretacindelcuadro
porpartedelanestesilogo.Porlotantono
estdirigidaaestablecerelnivelderiesgo
quirrgico sino que facilita el uso de una
terminologa uniforme para identificar si
tuaciones semejantes, comparables entre
s.17
La evaluacin de la historia clnica
permite clasificar a los enfermos en las
siguientes categoras segn la Escala de
Estado Fsico de la ASA (Sociedad de
AnestesilogosdelosEE.UU.):

Confirmada la indicacin quirrgica, el

cirujano (en colaboracin con el clnico, el
internista o el anestesilogo) debe ctalo

Clasifi
cacin
ASAI

ASAII

Descripcin

Ejemplos

Pacienteencondiciones
normalesdesalud,nosometido
acirugadeurgencia.
Pacienteconenfermedad
sistmicaleve,controladayno
incapacitante(sinlimitacin
funcional),quepuedeono
estarrelacionadaconlacausa
delaintervencin.
Pacienteconenfermedad
sistmicagrave,conlimitacin
funcionaldefinidaperono
incapacitante.

Herniainguinalenpacienteenbuen
estadogeneral.Miomauterinoen
mujersana.
Obesidadmoderada.Edades
extremas.Diabetescontroladacon
dieta.Hipertensinmoderada.EPOC.

Mortalidad

0.08%

0.27%

Cardiopataseverao
descompensada.Diabetesmellitus
nocompensadaacompaadade
alteracionesorgnicasvasculares
ASAIII
1.8%
sistmicas.Insuficienciarespiratoria
demoderadaasevera.ngor
pectoris.Infartodemiocardio
antiguo.Obesidadmrbida,etc.
Pacienteconenfermedad
Insuficienciacardaca,respiratoriao
sistmicagraveeincapacitante, renalseveras(descompensadas).
queconstituyeunaamenaza
ngorpersistente.Miocarditis
ASAIV
7.8%
constanteparasuvidayqueno activa.Diabetesmellitus
siempresepuedecorregirpor
descompensadaconcomplicaciones
mediodelaciruga.
severasenotrosrganos,etc.
Enfermoterminalomoribundo Rupturadeaneurismaarticocon
cuyaexpectativadevida,cono shockhipovolmicosevero.
ASAV
9.4%
sintratamientoquirrgico,no
Traumatismocraneoenceflicocon
superalas24horas.
edemacerebralsevero.Embolismo
pulmonarmasivo,etc.
SeagregaelsufijoE(encualquieradelasanteriorescategoras)para
CIRUGADE
denotarelpeorestadogeneraldeunpacientecuandodebeseroperadode
EMERGENCIA
urgencia.
EDADAVANZADA IncrementaelndiceASAdeIaII.

CuadroNro.1.ClasificacindelascondicionesfsicassegnlaSociedaddeAnestesilogosde
losEE.UU.(ASA)117

ElndiceASAesaltamentesensiblepero
pocoespecfico.Tomandocomoreferencia
los grupos III y IV y utilizando este criterio
para predecir complicaciones, se obtiene
una sensibilidad del 82% con una
especificidaddesloel58%.Ellosedebeal
hechodequeelriesgoesunacontingencia
multifactorial y depende de factores no
incluidosenestendice.17

no ms del 9%. Si el paciente no registra

antecedentespatolgicos,losexmenesde
rutina aportan datos relevantes nica
menteenel0,22%.5Esdesealarquelos
exmenes complementarios fueron substi
tuyendo errneamente los beneficios de
una escrupulosa historia clnica y un
completoexamenfsico,brindandoescasos
beneficiosdesdeelpuntodevistamdico.5

Sinembargoexistendossituacionesen
las que no se pueden obviar los estudios
denominados de rutina son ellas: la
cirugadeurgenciayloscasosenquenose
puede confeccionar una historia clnica
precisa y completa (ya sea por alteracin
fsicaomental).

8)EVALUACINYTRATAMIENTO
DELOSFACTORESDERIESGO
GENERALES
La informacin se obtiene de la
anamnesis, el examen fsico y las invest
gaciones correspondientes. Los estudios
preoperatoriostienenel dobleobjetivode
evaluar la enfermedad de base y el riesgo
preoperatorio. Se tomar en cuenta la
patologa asociada, la medicacin habitual
y las operaciones previas. Los anlisis son
uncomplementodelahistoriaclnicayno
configuranunrequisitouniversaloforzoso
para todo tipo de paciente o situacin
clnica;seefectanpreferentementeantes
delainternacinconelobjetivodereducir
al mnimo el tiempo de hospitalizacin
preoperatoria (lo ideal es que ste sea de
menos de 24 horas).2 Los exmenes
complementarios no son siempre
imprescindibles ya que en ms de dos
tercios de los casos se puede arribar al
diagnstico y decidir la conducta a partir
del simple interrogatorio y del examen
fsico,porlotantodebenindicarseconuna
base racional, de acuerdo a los hallazgos,6
tomando en cuenta que aportan datos
tilesparaeldiagnsticoenslolatercera
partedeloscasos.
Los llamados anlisis de rutina (bate
ra de estudios que se solicitan indiscrimi
nadamente en todos los pacientes, inde
pendientementedeloshallazgosderivados
de la historia clnica o del examen fsico)
slosontilesparaeldiagnsticoenel5%
de los casos e influyen en la conducta en

9)EVALUACINPREOPERATORIA
Comprendelassiguientesacciones:
a) Evaluarelestadogeneraldelpaciente.
b) Evaluar el estado de nutricin del
paciente.
c) Descartar patologa concomitante o
asociada.
d) Evaluar el estado inmunitario del
pacienteconrespectoalttanos.

Historiaclnicayexamenfsico.
Se debe prestar especial atencin a los
aparatos cardiovascular y respiratorio, al
estado de nutricin, a los sistemas
endocrino y hematolgico, a la existencia
deinfeccionesyalamedicacinactualdel
paciente. Es de sealar que el interroga
torio exhaustivo es ms efectivo que el
examen fsico (y muchas veces ms
efectivo que los estudios de laboratorio)
para el diagnstico de la enfermedad y de
lascondicionespatolgicassubyacentes.
En pacientes portadores de patologa
crnica concomitante diferente a la que
motiva la intervencin o en los que la
enfermedadentratamientodeterminuna
descompensacin del estado general, se
impone un perodo previo de regulari
zacin y puesta en condiciones para
8


ciruga, orientado a estabilizar el estado
cardiovascular, respiratorio, vascular,
endocrino y metablico. En estos casos
deber tomarse en cuenta la medicacin
habitualylaconvenienciaoinconveniencia
delacontinuidaddelamisma.

Factoresderiesgo.
Aparatocardiovascular.
Losfactoresderiesgosignificativosson:
antecedentes de angina de pecho, disnea,
insuficiencia cardaca, arritmia no sinusal,
extrasstoles ventriculares (ms de 5 por
minuto), estenosis aortica, insuficiencia
mitral,historiadeinfarto demiocardio.La
deteccindeunsoploimplicalanecesidad
de un examen especializado y muchas
veces de antibioticoterapia profilctica
peroperatoria. Asimismo se debe prestar
atencinalaexistenciadefrmitoosoplo
carotdeoquepuedensealarlanecesidad
de un procedimiento de revascularizacin
previoaunaintervencinelectiva.
Elaumentobruscodelapresinarterial
(previamente bien controlada), puede
determinar la conveniencia o la necesidad
de posponer una intervencin. Los pa
cientesconhipertensinesencialnodeben
ser operados en forma electiva si dicha
condicin no se revierte adecuadamente
conmedicacinadhoc.
Aparatorespiratorio.
En fumadores y en pacientes con
semiologa que indique la existencia de
alteraciones del aparato respiratorio se
debe evaluar la funcin pulmonar. Una
pruebaclnicaquepuedebrindarunindicio
Puntos
Encefalopata
Ascitis
Bilirrubina(mg/dl)
RIN/Tiempodeprotrombina
Albminasrica(g/l)
Morbimortalidad

adecuadodelasuficienciarespiratoriaesla
capacidad del paciente de subir uno odos
pisosporescalera.
Estadodenutricin.
La prdida de ms del 12% de peso en
el semestre previo a la ciruga se asocia
frecuentementeconcomplicacionesposto
peratorias: retardo de la cicatrizacin,
insuficiencia inmunolgica e insuficiencia
respiratoria. La semiologa puede revelar
edemas perifricos y el laboratorio altera
ciones del protenograma. La obesidad
mrbida incrementa el riesgo de compli
caciones cardiovasculares, complicaciones
respiratorias, infeccin de la herida y
tromboembolismo.
Ictericiaeinsuficienciaheptica.
Un 10% de pacientes con enfermedad
heptica avanzada necesitarn algn
procedimiento quirrgico en los dos
ltimos aos de sus vidas. Los factores de
riesgo relacionados con la insuficiencia
heptica son: ictericia, coagulopata,
ascitis, alteraciones en los electrolitos,
disfuncinrenalyencefalopata.
La clasificacin de riesgo de Child mo
dificado por Pugh, constituye el mejor
ndice para valorar la reserva funcional
heptica. Este test presenta una buena
correlacin con el riesgo de la ciruga
derivativa (shunt portocava y espleno
renal). Para otro tipo de ciruga la
morbimortalidad se relaciona con factores
distintosaloscontempladosporeltestde
Child. Tratndose de un grado C de Child
esta valoracin sirve para cualquier
procesomrbido.

1
No
No
<2
<1.7/>50%
>35
10%

2
Grado1
Controlable
23
1.72.3/3050%
3527
30%

3
Grado24
Refractaria
>3
>2.3/<30%
<27
82%

CuadroNro.1.PuntuacinderiesgosegnChildPugh.ChildA:56puntos;ChildB:79puntos;
ChildC:1015puntos.

El ndice MELD (The Model of EndSaje

Liver Desease) fue desarrollado en 1999 y
predicemsobjetivamentelamortalidada
tresmesesenpacientesconcirrosis.Esun
recurso til para priorizar los pacientes en
listadeesperaparatrasplante.
Se calcula con los niveles sricos de
bilirrubina, creatinina y RIN (International
NormalizedRatio)conlasiguientefrmula:
(3,8xlog(e)(bilirrubinamar/dL)+11,2xlog(e)(INR)
+9,6log(e)(creatininamg/dL).

Elpronsticoempeoraapartirdelos8
puntos.
Los pacientes sometidos a una inter
vencin de urgencia tienen mayor riesgo
dedesarrollarunadisfuncinhepticacon
lossiguientescompromisosanivelgeneral:
alteraciones electrolticas, coagulopata,
manifestaciones de hipertensin portal:
ascitisyencefalopataheptica.
Las siguientes son contraindicaciones
paralacirugaelectiva:hepatitisalcohlica
aguda, hepatitis viral aguda, Child C, falla
heptica fulminante, coagulopata severa
(Tiempodeprotrombina>3sapesardela
administracin de vitamina K. Plaquetas <
50.000).6
Sistemaendocrino.
Los factores de riesgo relacionados con
el sistema endocrino incluyen: hipo e
hipertiroidismo,diabetes,feocromocitoma,
insuficiencia suprarrenal, terapia con
drogas esteroides en el semestre previo a
la intervencin y diabetes. Previo a una
ciruga programada se debe estabilizar el
paciente desde el punto de vista endo
crino; un ejemplo de ello es el hiperti
roidismo. En el feocromocitoma se debe
prevereladecuadobloqueofarmacolgico
pre e intraoperatorio. La medicacin hipo
glucemiantenosedebesuspender.
Sistemahematolgico.
Se deben descartar trastornos de la
coagulacin (personales y familiares). La
existencia de petequias, prpura o esple
nomegalia en el examen fsico puede

indicarpatologa.Losfactoresderiesgode
flebotrombosis postoperatoria y de embo
lismo pulmonar secundario son: hipercoa
gulabilidad(deficienciadeantitrombinaIII,
anticonceptivos orales, cncer), estasis
(obstruccin del flujo venoso, insuficiencia
cardacacongestiva,inmovilidad)alteracio
nes del endotelio (quirrgicas o traum
ticas).
Insuficienciarenal.
Las principales indicaciones de ciruga
en presencia de insuficiencia renal son:
fstulas para hemodilisis, catter de
dilisis peritoneal, procedimientos urolgi
cos derivativos, trasplante renal. No se ha
podidodemostrarquelainsuficienciarenal
constituya un factor de elevado riesgo
quirrgico, su mayor riesgo est directa
mente relacionado con la arterioesclerosis
concomitante, aunque en un estado avan
zado de la enfermedad, con niveles de
potasio srico superiores a 6 mmol/L y/o
sobrecarga de volumen circulante la
mortalidad quirrgica se eleva conside
rablemente. Una meta del preoperatorio
es obtener una tasa de filtracin glome
rular superior a 20 mL/min. Los datos
semiolgicosqueponensobreavisoacerca
de la probable existencia una insuficiencia
renal son los signos de hipervolemia:
quemosis,godetpreesternal,sibilanciasen
ambostiemposrespiratorios.Siseplanean
intervencionesquirrgicasdondeseantici
pen prdidas hemticas abundantes o
tiempo quirrgico superior a 2 horas, se
debe contar con monitoreo invasivo
mediante catter auricular derecho o
pulmonarycatterarterial.6
Presenciadeinfeccin.
Sedebedescartarlapresenciadeinfec
cin(especialmenteaniveldelosaparatos
urinario y respiratorio) antes de cualquier
intervencin y en caso de confirmarse su
existencia efectuar el tratamiento corres
pondiente en el preoperatorio. Esta
recomendacin es ms relevante en
enfermosquerecibirnunimplanteouna
prtesisyaquelabacteriemiainducidapor
la manipulacin del sitio infectado puede
ponerenriesgosuvida.Entodosloscasos


se debe seguir la gua del Comit de
Infecciones del establecimiento en el que
se realizar la operacin, teniendo en
cuenta que la gran mayora de las inter
venciones no requiere profilaxis hasta el
ingresodelenfermoalquirfano.
Medicacin,hbitosdeconsumo.
Sedebeconocerlahistoriadeconsumo
demedicamentos,alcohol,tabacoydrogas
delpaciente.Losfumadorespuedenreque
rircontrolesmsexhaustivosdesufuncin
cardaca, respiratoria y vascular y la
indicacin de suspender el hbito con
suficiente antelacin (un mes en ciruga
programada).Laingestacrnicadealcohol
se puede asociar con alteraciones del
sistema nervioso central, hepticas y
malnutricin. El consumo de estupefa
cientes por va endovenosa puede ser
responsable de trombosis venosa, hepa
titis, sndrome de inmunodeficiencia,
desnutricin endocarditis bacteriana y
trastornospsiquitricos.
Conrespectoalautilizacincrnicade
cido acetilsaliclico (AAS) se debe consi
derar su suspensin ante la ciruga en
determinados sitios anatmicos, como el
odomedio,lacmaraposteriordelojo,el
crneo o la zona intramedular de la
columna y la prostatectoma transuretral
(aunque la informacin disponible es
escasa). En los portadores de stents
coronarios, se recomienda que se reduzca
eltratamientoantiagregante(clopidogrely
AAS) durante un corto perodo. En el
metaanlisisdeBurgeretal.3lafrecuencia
de complicaciones hemorrgicas, si se
mantiene el tratamiento con AAS durante
lasintervenciones,varadesdeun0%enla
cirugadeescisionesdelesionesdepielola
cirugadecataratasaun75%enlabiopsia
transrectal de prstata. Por lo tanto, los
autores concluyen que el tratamiento
crnicocondosisbajasdeAAStanslose
deberaretirarenlasintervencionesenlas
quelascomplicacioneshemorrgicascom
porten un riesgo de mortalidad y/o de
secuelas comparable al de las complica
ciones cardiovasculares cuando se discon
tina el AAS. Otros autores sealan que

ante la suspensin se eleva el riesgo de

hemorragia, pero por otro lado pueden
surgir complicaciones cardiovasculares
graves.3,2
Elperodoptimoenquehayquesus
pender el tratamiento con antiagregantes
antes de una intervencin quirrgica es
controvertido. Los autores citados consi
deran (tanto para el AAS como para el
clopidogrel) que 5 das es el tiempo
ptimo.
Profilaxisantitetnica.
Slo se requiere efectuar tratamiento
antitetnicocompletosisedesconoceono
es confiable la cobertura previa o si el
paciente hubiese recibido en su vida
menosdetresdosisdevacunaqueincluya
toxoide tetnico. En ese caso, si no se
puede esperar 30 das para alcanzar a
aplicar dos dosis de toxoide, se indicar
ademsinmunoglobulinaantitetnica(esta
aplicacin se puede efectuar en el posto
peratorio inmediato). Si con seguridad el
enfermo ha recibido tres o ms dosis, es
suficiente con una nica dosis de vacuna
siempre que la ltima inmunizacin se
hubierarealizadohacemenosde5aos.

10)VALORDELASPRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
HABITUALMENTESOLICITADAS
Se acepta desde hace ms de dos
dcadas que la mayor parte de los
pacientes son sometidos a estudios preo
peratorios innecesarios que aumentan los
costos y la morbilidad del procedi
miento.21,9,18 Esta aseveracin se com
prende mejor tomando en cuenta que se
definen como normales los valores de
cualquier examen de laboratorio que se
encuentran comprendidos en dos desvos
estndar alrededor de la media en una
curva de Gauss, es decir el 95%. Por lo
tanto, 2.5% de los individuos sanos
tendrn un valor infranormal y 2.5%
tendrn un valor supranormal. De esto se
deriva que solicitando dos exmenes la
11


probabilidad de obtener un resultado
presuntamentepatolgicoen una persona
sana es del 10%. Si el nmero de
exmenesseelevaa10laprobabilidadde
obtener resultados falsos positivos ascen
deral40%.3
a)Radiografadetrax.
La disminucin de la prevalencia de la
tuberculosis pulmonar y el advenimiento
de mejores mtodos de diagnstico han
llevado a abandonar la utilizacin de la
radiografa de trax como mtodo de
investigacin rutinario. Por debajo de los
30aoslosresultadosanormalessedanen
menosdel4%deloscasos.Apartirdelos
40 aos la probabilidad de hallazgos
patolgicos crece, hasta superar dicho
porcentaje en los mayores de 60 aos
(aunque generalmente el nico dato
anormal es una cardiomegalia). La inci
dencia de perfil no agrega datos. En
general se acepta que la decisin
operatoria y el tipo de anestesia utilizado
son raramente influenciados por una
radiografa anormal en un paciente asin
tomtico.9 Por el contrario, se solicitar
una radiografa de trax ante la sospecha
clnica de la presencia de enfermedades
pulmonaresactivasodealteracionesdela
pared torcica; as como en todos los
pacientes en que se utiliza la va
transparietal, transdiafragmtica o trans
cervicalparaabordareltrax;enpresencia
de enfermedad cardiovascular, de enfer
medadpulmonarimportante,depatologa
oncolgica actual o anterior, o si existiera
riesgo de lesin de la trquea en la
intubacin (artritis reumatoidea, difteria,
bocio).
b)Electrocardiograma.
Se recomienda el electrocardiograma
sistemtico antes de las intervenciones
planeadas y de urgencia en todos los
pacientes, aunque la probabilidad de
hallazgos anormales por debajo de los 40
aos es del 12% en el sexo masculino y
menor en el femenino. Las anomalas
encontradas motivan cambios de actitud
preoperatoriasolamenteenel0,5%delos
casos.4

c)Exmeneshematolgicos.
Hematocrito:
Es de hacer notar que esta determi
nacin mide la masa relativa (y no la
absoluta) de los hemates circulantes. En
presencia de deshidratacin los resultados
pueden ser errneos y hasta confundirse
conpolicitemia.Elintervalodenormalidad
en adultos es, en hombres del 47% 5 y
en mujeres de 42% 5. Es una prueba
sencilla y confiable para evaluar una
hemorragiaaguda.

Hemoglobinayrecuentodeeritrocitos:
En hombres con historia clnica normal
y sin antecedentes patolgicos se presen
tan alterados en menos del 8% de los
casos.5 Los recuentos globulares son
anormales en slo el 3% de aquellos
pacientes cuya historia clnica o examen
fsico no revelan patologa.3 Es recomen
dable la determinacin de la hemoglobi
nemia antes de una operacin mayor ya
queesunmarcadormuysensible.Conuna
hemoglobinemia menor de 8g/100ml la
mortalidadoperatoriaseincrementasigni
ficativamente. Antes de una operacin
mayorsedebecorregirlahemoglobinaen
presencia de hemorragia aguda, enfer
medad vascular cerebral o perifrica, o
administracin crnica de betabloquean
tes.

Recuentodeleucocitosyfrmula
leucocitaria:
La leucopenia (por enfermedad hema
tolgica) y la leucocitosis marcada (por
patologa infecciosa) se correlacionan con
unaumentodelamorbilidadquirrgica.En
ausencia de estas dos condiciones pato
lgicas es excepcional el hallazgo de una
alteracinenelrecuentodeleucocitos.

d)Pruebasdecoagulacin.
El mejor mtodo de exploracin en
este sentido consiste en confeccionar una
correcta historia clnica y realizar una
completa exploracin fsica dirigida a
identificar la existencia de defectos de la
12


coagulacin.Laprobabilidaddequeunpa
ciente sin antecedentes clnicos de
hemorragias sufra una alteracin de la
coagulacin durante un acto quirrgico es
del 0,008%.Error! Marcador no definido.
Esdesealarqueenelpostoperatorioson
ms
frecuentes
y
graves
las
complicaciones
trombticas
y
tromboemblicasquelashemorrgicas.La
ingesta de aspirina o de otros antiinfla
matorios no esteroideos altera los
resultadosdelcoagulograma18ydebenser
suspendidos una semana antes del proce
dimientoparaevitarriesgosdesangrado.

Utilidaddeltiempodesangra:
1) Deteccindeenfermedadescong
nitasdelasplaquetas.
2) Defectos hemostticos en pacien
tesconrinorragiasarepeticin.
3) Defectos hemostticos en pacien
tesconpreeclampsia.
4) Monitoreo del posible sangrado
asociado por uremia, enfermedad
de Von Willebrand, enfermedades
congnitas de la funcin plaque
taria,enfermedadeshepticascr
nicas,alcoholismoagudo,ingestin
deaspirina,anemia.
5) Toma de decisin de la terapia en
latrombocitopeniaautoinmune.

Utilidaddeltiempodecoagulacin:
No est convalidado como una prueba
predictiva de hemorragia operatoria en
pacientes que no tienen historia de san
grado o que no tiene seales de ditesis
hemorrgica, en especial si el tiempo de
protrombinayelKPTTsonnormales.

Utilidaddelrecuentodeplaquetas:
La reduccin importante del recuento
de plaquetas (menos de 50.000) se acom
paa de incremento del riesgo de
hemorragia intraoperatoria. No hay des
cripcin de casos con trombocitopenia
grave en pacientes sin datos clnicos
previos que sugieran coagulopata. La
profundizacindelestudioestindicadasi
la historia clnica o la exploracin fsica

sugieren la existencia de trombocitosis o

trombocitopenia.

Utilidaddeltiempodeprotrombina:
Presentaresultadosanormalesconmuy
bajafrecuenciaenpacientesasintomticos
oenlosquelaclnicanoaportasospechas
deditesishemorrgica.19

e)Bioqumicasangunea.
Determinacindeelectrolitos.
Los trastornos electrolticos inespera
dos son raros (inferiores al 4%) y no
mantienen una correlacin certera con la
morbilidad perioperatoria. La valoracin
sistemtica de electrolitos antes de una
operacin planeada es innecesaria, salvo
en paciente que estn recibiendo diur
ticos, pero puede aceptarse la indicacin
sistemtica en los pacientes de ASA III o
mayor.18
Glucemia.
La frecuencia de alteraciones de la
glucemia se incrementa con la edad.
Aunque no se ha confirmado que la
existencia de una diabetes asintomtica
incremente la morbilidad quirrgica, su
determinacinsejustificaporlafrecuencia
de la diabetes (1 al 3% ciento de la
poblacin), ya que permitira su diagns
ticoprecozenportadoresquedesconocen
suenfermedad.Lapoblacinderiesgoms
elevadoestconformadaporlospacientes
obesosylosportadoresdeateroesclerosis
y de patologa vascular perifrica o
coronaria.
Enzimashepticas.
Casi todos los pacientes que padecen
trastornos significativos de las enzimas
hepticas presentan sntomas que permi
ten su identificacin en el interrogatorio y
la semiologa. Dado que los incrementos
enzimticos que acompaan a una lesin
heptica grave tienden a ser sintomticos,
noserecomiendalainvestigacinrutinaria
delasenzimashepticas.
Uremiaycreatininemia.
Reflejan la disminucin de la filtracin
glomerular cuando su deterioro llega al
13


50%. En estas condiciones es improbable
que no existan otros sntomas o signos.
Estos exmenes son convenientes en
pacientes que reciben drogas que se
eliminanpororina,peronosejustificanen
ausencia de esta condicin en sujetos
asintomticosconrespectoatrastornosde
lafuncinrenal.18
Gruposanguneo.
Notienevalorningnestudioefectuado
por un laboratorio que no sea el del
servicio de hemoterapia que eventual
mente aplicar la transfusin, por lo que
no debe solicitarse previamente a la
internacin.Actualmenteseadmitequeel
umbral de hemoglobina para indicar una
transfusinesde7g/dl.

enfermedad respiratoria ya que permite

predecir riesgo. Una FEV1 inferior a 1.0
predicenecesidaddeventilacinmecnica
postoperatoria y posible dependencia del
respirador.
Clearance de creatinina y electrolitos en
orina: se justifican ante la sospecha de
enfermedad renal. Sus resultados evalan
tambin el estado de stress metablico
(balance de nitrgeno, ndice catablico) y
nutricional.
Siexistenindiciosdepatologavascularse
justifica descartar enfermedad cardaca,
cerebralyaortoilaca.

Tiempo de vigencia de los exmenes

preoperatorios.

f)Anlisisdeorina.
Su utilidad estriba en la posibilidad de
detectar una infeccin urinaria asintom
tica y no en la evaluacin de una posible
enfermedad renal, en cuyo caso son ms
sensibleslosanlisisdesangre.Laprimera
estpresenteenel1%delapoblacing

Losdatosdediversosestudiospermiten
concluir que el intervalo entre la ciruga
electivaylosanlisisefectuadosnodebera
superar los cuatro meses si los resultados
sonnormalesysinohayvariantesclnicas.
En presencia de resultados anormales los
exmenesdebenrepetirse.
Lomismopuedeestablecerseencuanto
alelectrocardiograma.

eneral y se confirma en los datos del

sedimento La presencia de bacteriuria
insospechadaseobservaenmenosdel1%
de los hombres y del 3% de las mujeres.6
Se observa proteinuria en un 6% y
glucosuria en un 8% de los casos. En
cuanto a esta ltima determinacin se
debetomarencuentaquelaincidenciade
falsos positivos es del doble que con la
glucemia (los anlisis de sangre son ms
especficos).
g)Otrosestudios.
Gasesensangre:Sudeterminacinslose
harenpacientesconhistoriaevidentede
enfermedadpulmonarcrnica.
Tests funcionales del tubo digestivo: Slo
se justifican ante una historia clnica y
examenfsicosignificativos.
Test de hipersensibilidad retardada: Slo
sejustificaparaevaluarlasalteracionesde
lainmunidadenpacientesanrgicos.
Capacidad vital: Su determinacin se
justifica en presencia de antecedentes de

11)EXMENES
COMPLEMENTARIOSMNIMOSY
SUFICIENTESENEL
PREOPERATORIODELACIRUGA
CONANESTESIAGENERALEN
PACIENTESCONESTATUSFSICO
ASACLASEI.
Deacuerdoaloantesexpresado,apartir
de la historia clnica y del examen fsico
completo,seaconsejaaplicarlasrecomen
dacionesdelasiguienteTabla.Sialgunode
los controles arrojara un resultado patol
gico se considerar la posibilidad de
profundizar los estudios o de realizar las
interconsultas pertinentes a fin de contar
conlaopinindeunexperto.

14

Sexoyedad

Hematocrito

Urea

Glucemia

ECG

Rxtrax

No
S
No
S
S

No
No
S
S
S

No
No
S
S
S

No
No
S
S
S

No
No
No
No
S

Hombre<40aos
Mujer<40aos
Hombre4160aos
Mujer4160aos
Todos>60aos

ECG:electrocardiograma;Rx:radiografa
Cuadro Nro. 2.. Exmenes recomendados en pacientes con ASA clase I

Nivel

Determinacin

Sloencasode

Sangre

Recuentoleucocitario .........
Frmulaleucocitaria ...........

Hemoglobina.......................

Gruposanguneo.................

o Siempre.
o Foco infeccioso conocido o sospechado. Internacin de
urgencia.Recuentoanormal.Antecedentesdefrmulaanormal.
o Mujeres. Antecedentes de enfermedad cardiovascular o
pulmonar.Cncer.Fumadores.
o Estimacin de riesgo hemorrgico intraoperatorio de ms de
1000ml.Hemoglobinapreoperatoriainferiora8g/dl.

Metabolismo

Glucemia .............................
Uremia ................................

Ionograma...........................

o Siempre.
o Patologa renal o de las vas urinarias conocida. Empleo de
diurticos.Internacindeurgencia.Antecedentesderesultados
anormales. Alteracin del trnsito intestinal. Ictericia o
insuficiencia heptica. Enfermedad cardiovascular. Empleo de
digoxina.Diabetes.
o Pacientes tratados con diurticos, digitlicos o esteroides.
Patologa renal. Enfermedad pulmonar. Cardiopata.
Anteprdidaselectrolticas(vmitos,diarrea,etc.).

Orina

Glucosa,
sedimento

Aparato
respiratorio

Radiografadetrax

Enfermedad pulmonar o cardaca. Toracotoma. Edad mayor de 40

aos. Alto riesgo de complicaciones pulmonares. Alto riesgo de
tuberculosis desconocida o de infeccin broncopulmonar.
Fumadores.

Aparato
Electrocardiograma
cardiovascular

Enhombresluegodelos40aos.
Enmujeresporencimadelos55aos.
Antecedentes de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo
significativos para enfermedad coronaria. Empleo de digoxina.
Fumadores.Obesidadmrbida.

hemoglobina,
Siempre.

Coagulacin
yhemostasia

Tiempo de protrombina, Equimosis frecuentes. Epistaxis. Menometrorragias. Hematuria.

KPTT,
recuento
de Sangrado prolongado luego de extracciones dentarias. Sangrado
plaquetas
anormal durante o despus de una operacin. Enfermedades del
colgeno. Vasculopatas. Enfermedad heptica o renal. Medicacin
deriesgo(aspirina,antiinflamatoriosnoesteroideos).Antecedentes
familiares positivos. Uso de medicamentos que interfieren con la
coagulacin: anticoagulantes, anticonceptivos. Nios. Ciruga
cardacaovascular.

Hepatograma

Bilirrubina,TGO,
protrombina,KPTT

Enfermedadheptica.

(KPTTindicatiempodetromboplastinaparcialactivada.TGOindicatransaminasaglutmicooxalactica).
Cuadro Nro. 3. Exmenes preoperatorios en enfermos con ASA mayor que I.

12)EXMENES
COMPLEMENTARIOS
REQUERIDOSENEL
PREOPERATORIODEENFERMOS
CONESTATUSFSICOASAMAYOR
QUEI
Son suficientes los estudios indicados en el
cuadroNro.3.

13)PREPARACINPARALA
INTERVENCINQUIRRGICA
a) Efectuar las intervenciones teraputicas
destinadas a corregir las alteraciones
que se hubieran encontrado (siempre
que se pudiera diferir la decisin
quirrgica).

b) Suspender toda medicacin que pudiera

complicar el acto anestsico o las ma
niobrasquirrgicas.

c) Realizar la profilaxis antibitica corres

pondiente.

14)ESTUDIOSESPECIALESY
PREPARACINPREOPERATORIA
PARAPREVENCINDE
COMPLICACIONES
ENPACIENTESCONRIESGO
CARDIOVASCULARAUMENTADO,
ENPACIENTESDIABTICOSYEN
PACIENTESCONRIESGO
TROMBTICO

Riesgocardiovascular
Al considerar este tema se debe tener
en cuenta que en ciertas circunstancias la
intervencin quirrgica se impone para
evitar el riesgo seguro de muerte debido a
patologa de otro orden (por ejemplo una

perforacingastrointestinal).Enesecasola
conducta debe asumirse a pesar de la
existencia de un elevado riesgo cardaco,
contando con un monitoreo funcional
invasivo. En las dems circunstancias se
impone una correcta evaluacin de la
fisiologa y patologa cardiovascular
existente. La nica patologa valvular que
debe ser excluida en un paciente
asintomtico es la estenosis artica (que
puedesospecharseenpresenciade disnea,
insuficienciacardacacongestivaosncope).
Son predictores de complicaciones
cardacas perioperatorias: el infarto de
miocardio en los 6 meses previos a la
ciruga, el ritmo no sinusal, la edad mayor
de 70 aos y la evidencia de insuficiencia
congestiva.
Los exmenes complementarios orien
tados a evaluar el riesgo cardaco son: el
electrocardiograma de reposo, el electro
cardiograma ambulatorio, la ergometra
(electrocardiograma de esfuerzo), los
estudios con cmara gamma o Spect
cardaco, el cateterismo cardaco y la
angiografacoronaria.
Ante una sospecha de arritmia no
detectadaenelexamenfsicoserecurriral
monitoreo cardiolgico de 24 horas. Las
siguientes arritmias deben ser controladas
antesdelaoperacin:
a. Latidos prematuros ventriculares
multifocales (sus causas ms fre
cuentesson:isquemiahipokalemia,
hipercalcemia, catecolaminas y
toxicidadfarmacolgicapordigital).

b. Taquicardiasupraventricular.
El riesgo de patologa coronaria se
incrementa en mujeres a partir de los 35
aos y en hombres a partir de los 40. La
hipercolesterolemia y hbito tabquico son
fuertes predictores de enfermedad coro
naria.
El ngor pectoris se sospecha por la
historia clnica y generalmente est bajo
tratamiento. Es ms importante descartar


una angina inestable que puede presagiar
uninfartodemiocardio.
Laconductaenelpacientedealtoriesgo
cardiolgicoincluyeelmonitoreoinvasivoy
el manejo farmacolgico agresivo. El
primero comprende: colocacin de un
catter arterial (permite un control seguro
delatensinarterialydegasesensangre),
colocacindeunasondavesical(permiteun
control de la perfusin perifrica), un
catter venoso central (permite medir la
presin de lleno del corazn derecho,
indirectamentelavolemia),uncatterenla
arteria pulmonar (permite medir la presin
de lleno del ventrculo izquierdo, el gasto
cardaco,ylasaturacinvenosadeoxgeno
en sangre venosa central), monitoreo
electrocardiogrfico, ecocardiograma trans
esofgico (control de la funcin ventricular
y presencia de motilidad ventricular anor
maloisquemia).
Si el paciente se encuentra con una
presin diastlica mayor de 120mmHg
horas previas a una ciruga programada es
convenienteposponerlaintervencin.
Si el paciente tiene implantado un
marcapasos cardaco y se debe utilizar
electrobisturduranteprolongadosperodos
en el curso de la intervencin, es conve
niente (si el marcapaso funciona a
demanda) convertirlo en fijo mediante la
programacinadecuada.
Actualmente, por razones mdicas y
legales, se indica monitoreo cardaco intra
operatorio en todos los pacientes que
requieren anestesia general. Esta prctica
debe ser controlada por un mdico
cardilogo,aunqueengeneralquienesta
cargo de la misma es el anestesilogo
asistido por un cardilogo cuando se trata
de pacientes con antecedentes cardio
vasculares.

Diabetes
Los pacientes diabticos tienen mayor
probabilidad de requerir intervenciones
quirrgicas en el curso de su vida que

aquellos que no tienen dicho factor de

riesgo. Su manejo preoperatorio debe
tomar en cuenta las desviaciones metab
licas producidas por la enfermedad y las
complicaciones derivadas de la arterio
esclerosis, las nefropatas y neuropatas
derivadas de la enfermedad y el mayor
riesgodecomplicacionesinfecciosas.
El diagnstico de diabetes mellitus (no
gestacional)respondealossiguientescrite
rios:glucemia(fueradelayuno)200mg/dl
mssignosysntomasclsicos;glucemiaen
ayuno 140mg/dl en al menos dos
ocasiones; glucemia en ayuno < 140mg/dl
conhiperglucemiaenalmenosdospruebas
de tolerancia a la glucosa. Se diagnostica
mala tolerancia a la glucosa en adultos en
presencia de una glucemia en ayu
nas<140mg/dl,conuntestdetoleranciaa
la glucosa a las 2 horas entre 140 y
200mg/dloalahora200mg/dl.
El paciente diabtico debe ser hospi
talizado con una antelacin de 12 a 16
horas previas a la intervencin para poder
efectuar el monitoreo metablico y su
correccin adecuada. El objetivo es una
glucemiaenayunomenorde125mg/dl.En
elpacienteprogramadosesuspendernlos
hipoglucemiantes de accin prolongada
reemplazndolos con las de accin inter
media. En diabetes no insulinodependiente
se pasar a preparados de corta accin. Se
debesuspenderlametforminaporelriesgo
de acidosis lctica. Es de tener en cuenta
que los pacientes diabticos suelen estar
crnicamentedeshidratados.
Encuantoalpreoperatoriosetendrnen
cuenta el monitoreo metablico (glucemia,
hemoglobina glicosilada, ionograma) y los
controles cardiovascular (hipertensin,
ngor, infartos) y renal (proteinuria, creati
ninasrica,anlisisdeorina).

Preparacindelpacientediabtico:
a) Pacientes con diabetes insulinode
pendiente: suspender la administracin
de insulina de accin prolongada,
sustituirla por insulina de accin
17


intermedia (NPH o lenta) ms insulina
rpidaentrecomidas.
b) Pacientes con diabetes no insuli
nodependiente: suspender la admi
nistracin de sulfoniureas de accin
prolongada,suspenderlaadministracin
demetformina,reforzarelcuidadodela
dieta.

Manejointraoperatorio:
En no diabticos la ciruga mayor est
frecuentemente asociada a valores de
glucemiade150a200mg/dl;endiabticos
(tanto insulinodependientes como no
dependientes) las anormalidades metab
licas (hiperglucemia y acetonemia) varan
segn la extensin y la duracin del
procedimiento y las alteraciones de la
secrecin de insulina. La neuropata auto
nmica puede causar hipotensin severa
durante la induccin de la anestesia. La
nefropatacomplicaelmanejodelosfluidos
y puede inducir alteraciones electrolticas.
El riesgo de infarto de miocardio est
aumentado y muchas veces puede ser
asintomtico.Laalteracindelafagocitosis
predisponealdesarrollodeinfeccionesyal
retardodelacicatrizacin.

Riesgotrombtico
En pacientes con elevado riesgo
trombtico (arterial o venoso) surge la
necesidad de sopesar si ste es mayor que
el riesgo de sangrado. En ese caso la
conducta ms habitual es la supresin del
tratamientoanticoagulanteoraldurantelos
dos das (en caso de acenocumarol) o
cuatrodas(encasodewarfarina)previosal
procedimiento en caso de ciruga menor, o
el doble en caso de ciruga mayor,
reinicindolo la misma noche del da de la
intervencin. En estos casos se puede
utilizar heparina de bajo peso molecular
(HBPM)adosisteraputicascada12horas;
salteando la dosis de la maana en que se
hace la ciruga y buscando que el valor del
RIN (International Normalized Ratio) se

halle en margen teraputico. En caso de

ciruga mayor de urgencia, si se puede
esperar 8 a 12 horas se administrar
vitamina K 10 a 30 mg en bolo y se
continuar con plasma fresco congelado si
fuesenecesario(1015ml/Kg).19

15) SELECCIN DE PACIENTES

PARACIRUGAAMBULATORIA
Se tendr en cuenta la importancia de la
enfermedad a tratar y la complejidad del
procedimiento quirrgico correspondiente.
Lospuntosaconsiderarson:

La aceptacin de la ciruga ambula

toria por parte del paciente y su
familia.

Que las condiciones de salud del

paciente no determinen un riesgo
mayorsielprocedimientoserealiza
sininternacin.

Que no exista un mayor riesgo de

presentar complicaciones postope
ratoriasindependientementedelas
condicionesdesaluddelpaciente.

Que el establecimiento y su
equipamiento sean adecuados y
que la intervencin se pueda llevar
a cabo con el mismo ndice de
seguridadqueenunainternacin.

La necesidad de brindar instruc

ciones especiales antes de la
internacin.

Comoreglageneralsepuedeaceptarque
lospacientesderiesgoclnico1y2y
categoraASAIyIIsonaptospara
procedimientosambulatorios.Los
pacientesdecategoraASAIIIyIV,y
RiesgoClnico1slosernintervenidos
enformaambulatoriasilacirugase
puedehacerconanestesialocal.Sedebe
18


tenerencuentaquelaedadincrementa
porsmismaelriesgoquirrgico.

10) HEINIGER AI, CUESTA MA. Recomendaciones para el control del tratamiento

BIBLIOGRAFIA
1). AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS. New classification of physical
status. Anesthesiology 1963; 24:111..
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