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Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health

Vol. 8, nm. 1 Marzo 2009


rgano Oficial de expresin de la Fundacin OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

TRATAMIENTOS PSICOTERPICOS

Luis Yll (Catedrtico jubilado de Psiquiatra de la Universidad del Pas Vasco-Euskal


Erico Unibertsitatea).

C/ Rodriguez Arias, 23; 2 puerta 10 48011 Bilbao

RESUMEN

Entre los tratamientos psicolgicos llamados tambin psicoteraputicos, los ms


frecuentemente practicados son los tratamientos de sostn o apoyo y probablemente de
los menos practicados son los de orientacin psicoanaltica, los cuales son los mas
complejos tanto en su teora como en su prctica, ya que requieren por parte de quien lo
aplique (psiquiatra o psiclogo) una formacin especfica de postgrado que lleva varios
aos tanto de estudio de asignaturas tericas como de muchas horas (casi siempre mas
de 500) de experiencia personal como analizado, lo que tiene un coste de tiempo y de
dinero, amen del esfuerzo personal, que hace que a la mayora de los psiclogos o
psiquiatras no les merezca la pena hacer tal especializacin como psicoanalista. Pasa
parecido aunque en menor dimensin con los psicoterapeutas de grupo, que por otro
lado es frecuente que sean tambin psicoanalistas.

PALABRAS CLAVES

Psicoterapia, psicoanlisis, prctica clnica.

SUMMARY
ASMR Revista Internacional On-Line Dep. Leg. BI-2824-01 ISSN 1579-3516
1
CORE Academic, Instituto de Psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (Espaa)
Copyright 2009

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Among the psychological, also known as psycho-therapeutic, treatments, the most


frequently used are support treatments and probably the least used are psychoanalytical
orientation ones, which are the most complex in theory and in practice, as they require
the person who applies them (psychiatrist or psychologist) to have specific postgraduate training that takes various years of studying theoretical subjects and many
hours (nearly always over 500) of personal experience as an analyst. This costs time
and money, as well as personal effort, and means for the majority of psychiatrists or
psychologists it is not worth specialising as "a psychoanalyst". It is a similar case, but
to a lesser extent, with group psychotherapists, who, on the other hand, are also
frequently psychoanalysts.

KEY WORS

Psicoanlisis, psychotherapy, clinical practice.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS

Discutir en este trabajo sobre los tratamientos en Psiquiatra que descansan sobre tres
pilares que son: los tratamientos biolgicos (en lneas rojas) en los que estn incluidos
principalmente los farmacolgicos (por eso ponemos una flecha mas gruesa), los fsicos
como por ejemplo el tratamiento electroconvulsivo (TEC) y aquellos procedimientos
quirrgicos sobre el cerebro que intentan y en general lo consiguen en mas o menos
medida, alguna modificacin en los sntomas o en la conducta del paciente psiquitrico.
Mas adelante veremos algo mas detenidamente estos apartados. Hay tambin
tratamientos que son los que con mas derecho deberan ser llamados propiamente
biolgicos como por ejemplo las curas de sueo, etc. El segundo pilar lo constituyen
los tratamientos sociales de los que habla al final de su trabajo mas adelante
hablaremos. El tercero, los psicoteraputicos a los que va dirigido este trabajo

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BASES DE TODA PSICOTERAPIA

Toda psicoterapia sea del tipo que sea se basa en los siguientes principios:
1. Induccin a tener una expectativa de curacin
Se trata de la forma en que el terapeuta estructura la relacin con el paciente: o se
estimulan lo propios recursos comunicativos del paciente para liberarlos o se desarrollan
por medio de conductas especificas del mdico.
2. Apoyo y complementaridad

La ayuda o soporte requieren del mdico transmitir al paciente la conviccin


de que va a ser entendido (capacidad de empata).

Tambin de que se le va a aceptar como persona incluidas sus propias metas.

De que se estimular el desarrollo de un sentimiento del nosotros para


trabajar juntos en pro de su salud.

3. desarrollo y diferenciacin de la relacin

gracias al apoyo teraputico el paciente ya estabilizado ha dado pasos hacia


una mayor independencia que incluye la configuracin de la relacin
permitindole aspirar a un funcionamiento mas autnomo y conseguirlo.

4. Aclaraciones y superacin.

La explicacin de las motivaciones inconscientes y la introspeccin es una


herramienta que no tienen o no utilizan todas las psicoterapias son aquellas
orientadas analticamente.

De lo anterior se supone que se deriva la capacidad de resolucin de los


problemas o conflictos y por lo tanto la superacin de los trastornos.

PSICOANALISIS Y PSICOTERAPIAS DE ORIENTACIN PSICOANALITICA

1. INTRODUCCIN

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Si partimos de la base de que psicoterapia es todo tratamiento de trastornos psquicos o


fsicos por medios psicolgicos, de los cuales el mas importante (pero no el nico) es la
palabra, podremos entender y reconocer que no solo sea el mdico el nico profesional
que aplica la psicoterapia sino que tambin los psiclogos trabajan en el mismo campo
aunque con alguna diferencia: Ellos no son psiquiatras ni por lo tanto mdicos por lo
cual todo componente causal o influyente de tipo somtico no tienen obligacin de
conocerlo como nosotros los psiquiatras y lo mismo se puede decir de los tratamientos
biolgicos que frecuentemente se simultanean con las psicoterapias: ellos no pueden
recetar pero en cambio conocen bien la psicologa en sus diversos aspectos. Es lgico
que puedan hacer psicoterapia y la hagan bien pero tambin es lgico que tiendan a
enfocarla

prescindiendo de los aspectos mdico - biolgicos tradicionales: la

enfermedad, el dolor, la muerte, etc. y que sus tcnicas o puntos de vista a veces se
alejen demasiado de los fines y de la actividad mdica. Esto pasa a veces en alguna de
las psicoterapias que mencionar en este captulo. Yo voy a encuadrar cuanto trato en
este captulo, en lo que podramos llamar la psicoterapia mdica, hecha por el
mdico, en un contexto mdico, con fines mdico-psiquitricos o solo mdicos y sin
olvidar que la enfermedad es un concepto referido al individuo y no a un colectivo y que
la medicina es una profesin creada y practicada para el individuo enfermo.
2. PSICOTERAPIA DEL MDICO GENERAL EN ATENCIN PRIMARIA
En este sentido el primer tipo de psicoterapia al que vamos a dedicar unos renglones es
a aquella que pueden hacer y a veces deben hacer los mdicos que ni son psiquiatras ni
tampoco psicoterapeutas, mas bien mdicos generales que necesitan saber hacer una
psicoterapia prctica y a veces inmediata. Solo en forma excepcional es necesario en
estos casos la aplicacin de una tcnica de la entrevista adicional. Todo depende de la
situacin actual del paciente. Mientras que los mdicos tienden a desarrollar con una
actitud autoritaria, el estilo de la charla mdica, esta no debe de ser autoritaria pero si
directiva o persuasiva, tambin de apoyo y consuelo. Por supuesto es fundamental que
le mdico escuche al enfermo dejndole hablar libremente en una atmsfera que facilite
que el paciente hable no solo de sus sntomas fsicos sino tambin de sus problemas.
Mucho mas importante que lo que el mdico dice, es que aprenda a entender las
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dificultades del paciente y la medida en que esta comprensin le va a poder servir para
fundamentar sus actuacin mdica. Una de las dificultades a veces casi insuperable, que
tiene que vencer el mdico para realizar esta labor psicoteraputica, obviamente es la
falta de tiempo a causa de la masificacin de pacientes a que se ve sometido en los
servicios pblicos de salud. A veces la otra dificultad es su propia personalidad que
tiende a desvalorizar los aspectos psicolgicos.
Se trata de que la normal anamnesis se ample dando ocasin al paciente para que
comente sus preocupaciones, angustias, deseos, frustraciones, etc. en la citada
atmsfera de aceptacin y comprensin. Para ello el mdico debe de dejar a un
lado su normal actitud autoritaria y configurar una situacin didica en la que
la exploracin tenga lugar conjuntamente con el paciente.
Adems el mdico debe de aprender a captar sus propios sentimientos y afectos frente al
paciente. Un cierto cambio interno en la actitud es necesaria para la charla mdica. El
marco externo es menos importante y en todo caso depende de la forma de llevar la
exploracin.

Hay mdicos que acostumbran a tomarse un cuarto de hora mas cuando

sospechan problemas psicolgicos en el paciente. Otros reservan tiempo suficiente al


margen de la entrevista, para hablar con el paciente de sus conflictos psicolgicos. De
vez en cuando le citan para hablar de tales cosas.
Pero el mdico no especializado no debe asumir mtodos que corresponden al
psiquiatra o psicoterapeuta. Su misin es otra los frecuentes contactos que suele
tener con el enfermo puede utilizarlos para tratar los aspectos psicolgicos.

3. GENERALIDADES

Que yo sepa, hasta ahora no hay teora alguna que pueda explicar satisfactoriamente
todas las facetas del desarrollo humano y la teora psicoanaltica no se substrae a este
aserto, sin embargo el punto de vista que ofrece proyecta luz sobre aspectos importantes
de los que no se han ocupado otras teoras y el tratamiento que preconiza tiene la virtud
de mostrar gran parte de las bases de toda relacin mdico paciente.
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Los fundamentos de los tratamientos a los que nos vamos a referir estn en la teora
freudiana, pero esta no es una unidad rgida y nica ya que no solo los alumnos y
continuadores en general de la obra del maestro viens, es decir todos los
psicoanalistas que hasta nuestros das han trabajado y trabajan tomando como base
los descubrimientos de Sigmund Freud (1856 1939), lo han ido modificando, sino
que el mismo maestro de Viena a lo largo de su vida fue haciendo modificaciones
importantes en su teora en la medida que comprobaba que se haba equivocado o
que algo no encajaba (Fig. 1).

Fig. 1

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Para poder entender mejor el motivo de muchas de las cosas que hacemos en los
tratamientos orientados psicoanalticamente y que vamos a describir en los renglones
siguientes, conviene que pongamos antes un esquema de cmo se generan los sntomas
de las neurosis desde el punto de vista psicoanaltico (Fig. 2):
Fig. 2

FORMACIN DE SNTOMAS: PUNTO DE VISTA PSICODINMICO


(L.Yll)

Conflictos o
traumas infantiles

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Represin al
Inconsciente
egostasis

El
Yo
va
dejando
demasiadas energas en la
defensa de esos traumas por
lo que se desarrolla dbil

Sobrecargas o situaciones

Prdida de
la egostasis

conflictivas en edad adulta


Yo dbil incapaz de
enfrentar las sobrecargas.

Ansiedad, Angustia

Regresin y
reactivacin de
conflictos infantiles
Mecanismos
de defensa
fracaso

xito
parcial

Clnica
neurtica.

(Neurosis)

Personalida
d neurtica o
trastorno de
personalidad

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4. PSICOANLISIS CLSICO

Todo tratamiento orientado analticamente y sobre todo por supuesto el psicoanlisis


clsico u ortodoxo, se definen y caracterizan por ser terapias de abrir y descubrir (los
problemas y conflictos) y de tener como instrumentos teraputicos el manejo adecuado
de la transferencia (sentimientos y reacciones del paciente que transfiere del all y
entonces de la infancia en relacin de sus figuras significativas al aqu y ahora de la
sesin analtica en relacin con el terapeuta) y la contratransferencia (sentimientos y
reacciones que surgen en el psicoanalista como resultado de la influencia del paciente
sobre el inconsciente del terapeuta, el cual tiene que saber detectarlos y manejarlos en
favor del enfermo) para disolver la resistencia (la cual deriva de las fuerzas represoras
defensivas de los contenidos psquicos y cuya manifestacin tiene lugar a travs de
conductas inconscientes tendentes a impedir que lo reprimido se haga consciente).
objetivo sera

hacer consciente lo inconsciente para que

El

sentimientos, impulsos,

conflictos, etc. se puedan verbalizar y poner en el yo, pudiendo as el paciente manejar


y dominar sus problemas lo que le conducira al cambio hacia la salud y a poder
reestructurar algunos aspectos de su personalidad.
Caractersticas del Psicoanlisis clsico o estandar es un mtodo en el cual no solo
las sesiones tienen mas frecuencia que en ningn otro: 3 o 4 sesiones semanales, sino
que su duracin es muy larga: 400 horas (la hora suele ser de 50 minutos) no es mucho
con este mtodo y por eso hoy en da difcilmente hay gente que lo pueda costear
(actualmente suele hacerse como anlisis didcticos o a pacientes muy escogidos en
varios sentidos).

El setting consiste en un despacho en donde el paciente pueda

echarse en una tumbona al efecto, al analista se sienta algo detrs sin ser visto por el
analizando con el cual se intenta tener una relacin limitada a lo que es estrictamente el
anlisis teraputico, y los honorarios se cobran normalmente por meses atrasados una
cantidad fija o por sesiones pero sin descontar aquellas que el paciente falte por causa
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suya.

Naturalmente todo esto hay que explicrselo previamente al comienzo del

tratamiento estableciendo lo que se llama una alianza teraputica que incluye no


solo los aspectos econmicos sino tambin la manera en que se va a hacer, hora del da
y das de la semana, duracin de las sesiones, vacaciones, forma en que ha de colaborar
el paciente, etc.

Esta colaboracin consiste en hacer lo mejor posible la llamada

asociacin libre, o sea decir en voz alta todo cuanto se le ocurra en la sesin si pudor
social ni miedo alguno pues todo va a ser entendido como un material de trabajo para
analizar.

Por parte del terapeuta habr una actitud de atencin flotante

(correspondiente al estado III de conciencia que es una vigilancia distendida y EEG


sincronizado alpha) frente a cuanto expresa el paciente verbal o no verbalmente, para
poder lograr una imagen gestaltica lo mas completa posible, que represente no solo
la trayectoria patognica de los trastornos del enfermo sino de la relacin entre analista
y analizando. Para ello el instrumento que tiene el terapeuta es la interpretacin o
sea la deduccin del sentido latente que tienen las manifestaciones del analizado,
sacando a la luz las modalidades del conflicto defensivo y los deseos que conlleva toda
creacin inconsciente. Las interpretaciones pueden hacerse al contenido de lo dicho por
el paciente, a la transferencia de ste o a la resistencia. Si surten el efecto deseado se
produce el insight o introspeccin analtica.

La razn de

la citada ley de

abstinencia del terapeuta, el cual ha de mantener una actitud totalmente asptica


respecto al enfermo, se debe al intento de que todo lo que transcurra en la sesin, pueda
estudiarse o analizarse con el mximo rigor cientfico, por ejemplo, para que una
interpretacin transferencial dada tras una expresin de agresividad del paciente hacia
el analista pueda calificarse de vlida, se requiere entre otras cosas, que el analista no
haya tenido la mas mnima actitud objetivamente perjudicial o molesta para el paciente
e incluso que el analista no haya sido visto en condiciones socialmente deleznables, vg.
borracho. As pues el analista debe de ser como una pantalla en blanco sobre la que el
paciente proyecte sus fantasas.
El proceso psicoanaltico. El desarrollo de la cura tipo1 de que estamos hablando, se
puede dividir tericamente en varias fases aunque en la prctica frecuentemente las
cosas no son tan claras: Fase primera o introductoria. Su tarea es ir recopilando material,

Se entiende por cura tipo a lo que es un psicoanlisis ortodoxo o clsico.


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y reforzar el inters del paciente por su biografa as como ir favoreciendo y


construyendo su transferencia. Tambin hacer posible la progresiva confianza del
enfermo en el tratamiento y en el terapeuta.
Fase segunda o intermedia. En la que se va produciendo una progresiva regresin con
repeticin del conflicto en la transferencia predominando el anlisis de la resistencia y
su elaboracin. Hay que decir que en esta tcnica ortodoxa la transferencia ha de
dejarse que llegue a cotas intensas llamndole entonces neurosis de transferencia.
Fase de terminacin. Ahora la transferencia se va disolviendo y poco a poco el
paciente progresa de nuevo hacia una actitud adulta y realista. La frecuencia de las
sesiones suele irse reduciendo y si todo ha ido bien los sntomas han desaparecido
estando ya preparado para el alta del tratamiento2. Los criterios para finalizar un
anlisis son: A) Liquidacin de toda resistencia, B) Desaparicin o gran mejora de los
sntomas y mejoramiento de la adaptabilidad social, C) Normalizacin completa de la
vida psicosexual y D) Capacidad para amar y trabajar.

5. PSICOTERAPIA PROFUNDA INTEGRADA

Este trmino ha sido acuado en Alemania

para referirse

a los procesos

psicoteraputicos derivados del psicoanlisis pero en los cuales se han hecho algunas
modificaciones tcnicas bien sea para mejorar los resultados, para ampliar las
indicaciones o para acortar el tiempo de tratamiento. El trmino profunda se retrotrae
a E. Bleuler quien habl de psicologa profunda para referirse a cuando se trabaja
interpretando y elaborando los conflictos inconscientes que en ltimo trmino se
concretan en los tres lados de un tringulo: sntomas desencadenados en las situaciones
interpersonales, situacin actual interpersonal (matrimonio, familia, trabajo) y situacin
actual de la relacin mdico-paciente (transferencia y contratransferencia).

Si el

psicoanlisis clsico es el nico tratamiento que partiendo de la teora psicoanaltica


aspira a reestructurar la personalidad en la forma mas completa posible, en los
tratamientos psicolgico - profundos integrados solo se pretende una reestructuracin
parcial de la personalidad teniendo como principal objetivo la disminucin y si es

Mas adelante me extender en todos estos aspectos.


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posible desaparicin de los sntomas. La entonces Alemania Occidental comenz en


1967 a incluir en su Seguridad Social (Krankenkasse) los tratamientos guiados por este
concepto de la psicoterapia tras de haber demostrado el Instituto para Trastornos
Psicogenticos de Berlin con su muchos miles de exploraciones catamnsicas que las
psicoterapias orientadas analticamente son eficaces e incluso eficientes.

Los tres

mtodos fundamentales integrados son: El psicoanlisis estandar del que ya hemos


hablado mas arriba, la psicoterapia dinmica o analtica en sus formas larga o normal
y acortada o focal y la psicoterapia analtica de grupo de la que trataremos en el
prximo captulo.
Psicoterapia orientada analticamente.

Ya dijimos en el apartado de psicoanlisis

clsico que la condicin sine qua non para que una psicoterapia tenga el apellido
analtico o dinmico es que el terapeuta utilice la interpretacin como instrumento
teraputico y maneje la transferencia, la contratransferencia y la resistencia en beneficio
del enfermo. La psicoterapia analtica se diferencia esencialmente del psicoanlisis en
que es mas flexible en la tcnica, el terapeuta no necesita tanto ser una pantalla en
blanco y la relacin con el paciente no requiere ser tan asptica. Por ejemplo en un
psicoanlisis clsico no se aceptara que el

paciente hiciera simultneamente

psicoanlisis y psicoterapia de grupo ni con el mismo terapeuta ni con otro diferente. En


la forma de psicoterapia que aqu nos ocupa se puede planificar perfectamente una
psicoterapia combinada individual y grupal.
Mi experiencia respecto al devenir de una terapia dinmica larga. Cuando viene un
enfermo a mi consulta en la primera visita le pregunto en que puedo ayudarle y le dejo
hablar libremente durante el tiempo que quiera sin mas interrupcin que mis preguntas
espordicas para que me aclare mejor algn punto que no termino de entender o que
creo necesitar saber. Caso de que sea un paciente con una incontinencia verbal que no
sepa poner lmite, le paro al cabo de unos tres cuartos de hora (que pueden ser mas o
menos segn mi opinin sobre la utilidad de cuanto dice) y empiezo a dirigir la
entrevista en la direccin que creo oportuno que en cualquier caso y con todos los
pacientes

incluye los datos de filiacin, domicilio, etc., la historia actual de la

enfermedad o de sus problemas, situacin socio-laboral y familiar actual, antecedentes


personales y familiares tanto de enfermedades psquicas como fsicas y una biografa lo
mas completa posible. Lgicamente hago preguntas que puedan darme a conocer
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aspectos de la dinmica familiar, de la familia original, a lo largo de su infancia y de la


familia creada por l, si la tiene, o el equivalente (por ejemplo si vive con alguien
aunque no est casado) en la actualidad as como datos de su situacin en el trabajo y de
la forma de manejarse en las relaciones interpersonales en general. Si considero que he
de hacer algn examen fsico (medir la T.A. exmen neurolgico, etc.) que pueda estar
dentro de mis competencias como mdico neurlogo o como psiquiatra lo hago y si no,
le recomiendo que visite a un especialista adecuado. Tras hacerme una opinin acerca
de lo que le pasa, de cmo maneja las situaciones, del significado que para el paciente
tienen los eventos relatados y construir una hiptesis psicodinmica le pregunto que es
lo que espera de mi y como imagina la posible ayuda que yo le pueda dar. Despus
paso a informarle de mi opinin acerca de cuanto me ha dicho y naturalmente del
diagnstico clnico probable y algunos aspectos de su funcionamiento psicodinmico,
solo de aquello que creo puede entender en una primera entrevista en funcin de su
inteligencia, cultura y de las resistencias que he observado en l o lla y le propongo un
tratamiento que casi siempre incluye medicacin ad hoc y si creo que requiere
psicoterapia le explico el porque, que tipo de psicoterapia, lo que se pretende y lo
que puede esperar de cada cosa (de la medicacin, de la psicoterapia). Despus le
sugiero que me pregunte cuantas dudas o cosas quiera saber pues para eso est all. Si el
paciente se interesa por la psicoterapia recomendada suele preguntar en que consiste,
como se hace, cuanto cuesta, etc. y si es una psicoterapia que entra en formacin,
adiestramiento y experiencia le digo que puede hacerla conmigo pero que en todo caso
lo importante es hacerla en donde quiera y con quien quiera. Jams hablo de seguridad
en la curacin, sino de probabilidad mayor o menor de lograrla y de muy alta
probabilidad (si es que es as) de lograr una mejora suficiente y satisfactoria. En total
me suele llevar esta primera visita unas dos horas o mas, rara vez menos.
Los prolegmenos. En el supuesto de que el paciente haya aceptado hacer la
psicoterapia y hacerla conmigo, quedamos un da para explicarle con mas detalle en que
consiste, como se hace, cual ser su colaboracin y el porque de cada cosa, vg. porque
se ha de tumbar, porque se le pedir que asocie libremente, lo cual implica que ha de
expresar todo cuanto venga a su mente sin los lmites que tendra en una situacin social
normal puesto que todo ser un material de trabajo para el anlisis, al igual que
normalmente a nadie da su heces y orina, pero si que lo hace a un mdico de un
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laboratorio si hay que analizarlas para descubrir sangre, bacterias, etc. le digo que en
principio no es una terapia de consejos o de dirigir su vida pero que tampoco es un
psicoanlisis en sentido estricto y clsico (caso de que realmente no lo sea; muy pocas
veces trabajo con tcnica psicoanaltica clsica y casi siempre suele ser con personas
cuya motivacin, al menos aparente, es didctica) y que de los pocos consejos que le
voy a dar est el de que, lo que tratamos en las sesiones, no lo hable con la familia o
amigos pues la experiencia ensea que no solo no le van a entender sino que puede
complicarse la vida innecesariamente (en el caso de la terapia grupal esto no es un
consejo sino una condicin tajantemente necesaria).

En los casos en que existe

probabilidad dejo claro que de ninguna manera acepto que se venga a las sesiones bajo
el efecto del alcohol aunque sea poco u otra droga, sesiones perdidas que tendra que
pagar. Le explico tambin que las sesiones que no venga por causa suya se cobran igual
ya que es una forma de tratamiento diferente de las visitas normales a un mdico y que
aunque avise, la hora que le tengo dedicada, muy probablemente

no puedo

aprovecharla con otro paciente. He de decir que esto luego lo llevo con bastante
flexibilidad pero creo que hay que dar esta norma. El motivo no solo es la prdida de
tres cuartos de hora de mi trabajo sino que muchas veces ciertos pacientes faltan por
dficit de responsabilidad frente a sus compromisos, incluso aunque sean en beneficio
de su salud y otras veces como manifestacin de resistencias en el sentido
psicoanaltico.
Mi experiencia es que los mejores resultados en casi todos los casos los obtengo con
una combinacin de terapia individual (una o dos sesiones semanales segn los casos) y
terapia grupal (una sesin semanal) amen de la medicacin que se requiera por lo cual
tiendo a recomendarla.
Los primeros tiempos de un tratamiento analtico Una vez comenzado el tratamiento
en los primeros das si veo que el paciente tiene dificultad para asociar libremente le
ayudo sugirindole temas o aspectos de que hablar. En ningn caso permito que pasen
mas de unos cinco a siete minutos en silencio pues nunca he visto que eso traiga
ventajas sino al contrario pero lgicamente tampoco me adelanto a hablar o preguntar
pues impedira al enfermo su iniciativa. Como se puede suponer mi actitud es en todo
momento correcta y afable colocndome sentado detrs del paciente pero no tanto
como para que no me vea si lo desea con el rabillo del ojo pues segn mi experiencia
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para muchos pacientes la situacin del analista fuera de su campo ptico resulta
persecutoria, lo viven con mas paranoidismo del que es deseable y perturba
negativamente la libre asociacin y la confianza. Esto pasa sobre todo con los obsesivos
y naturalmente las personalidades paranoides pero tambin con otros. Yo a lo largo del
tratamiento regulo la posicin del silln con ruedas en donde me siento en funcin no
solo de cmo sea el paciente sino del momento analtico en que estemos y en general
tiendo a dejarme ver tanto mas cuanto mas evolucionado est el tratamiento hasta el
punto de que en las ltimas etapas lo suelo sentar. Durante tiempo no menciono para
nada aspectos transferenciales aunque aprovecho la transferencia para influir
positivamente la receptividad del paciente. Voy atendiendo a los sntomas, problemas y
situaciones que cuenta ayudndole a que los comprenda en funcin de su biografa y
con enfoques que a l nunca se le haban ocurrido pero que son coherentes con su
manera de afrontar la vida y de estar en el mundo y hago una labor muy intensa de
ponerle en relacin lo que le pasa y cuenta sea lo que sea y del orden que sea con otras
cosas ya contadas por l o con situaciones y sentimientos de su vida pasada,
especialmente de su infancia y adolescencia. Le recalco siempre que nada hay casual,
como deca Einstein la Naturaleza no juega a los dados y no hay efecto sin causa, otra
cosa es que lo podamos saber o no. Poco a poco voy logrando incluso en pacientes con
una cultura muy limitada pero eso si, si ha sido bien seleccionado para este tipo de
psicoterapia, que su mente se vaya haciendo lo que yo llamo mas cientfica, que se
pregunte por la causa de lo que le pasa pero sobre todo por el modo en que ha llegado a
determinadas conductas y situaciones ya que no siempre se puede saber la causa...
intento apartarle cada vez mas del pensamiento mgico primitivo (por ejemplo sus
supersticiones, prejuicios, etc.) explicndole sin empacho, lo poco evolucionada que es
esa forma de pensar y la probabilidad de que sea un error. De hecho mi terapia funciona
en muchos momentos del tratamiento como una terapia cognitiva. No tengo
inconveniente en explicarle en la medida en que se va terciando y que l lo puede
entender, como funciona psicolgicamente el ser humano a lo largo de la evolucin y
por supuesto insisto mucho que hemos de contar con el plano inconsciente: yo le
sugiero

mediante una interpretacin lo que ocurre en l inconscientemente en un

determinado momento pero l es quien tiene que decidir, si lo que le sugiero le parece
vlido y encaja coherentemente con sus circunstancias y contexto o no. El quiz pone
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pegas y yo se las voy solucionando si puedo y si no le reconozco que por el momento


hay que dejar en suspenso mi sugerencia y que mas adelante veremos si podemos
confirmarla o no.

Recurro con mucha frecuencia al mtodo amplificador

junguiano, es decir, echo mano de todos los conocimientos que tengo respecto a todo
cuanto se relaciona con el asunto aportado o planteado por el paciente, por ejemplo si
habla de que tiene un sentimiento de culpa (probablemente neurtico) le explico lo que
es la culpa desde diversos puntos de vista, le recuerdo lo que pas en el mito bblico con
Adn y Eva en que se sintieron culpables como expresin del temor a una prdida (y
perdieron ciertamente el Paraso con todas sus consecuencias), le explico la idea que de
la culpa tienen diversos filsofos como Bertrand Russell, como se trata la culpabilidad
en las culturas orientales, le sealo el origen etimolgico de la palabra culpa y como se
dice culpa en diversos idiomas y los matices en que cada idioma hace hincapi, vg. en
alemn Schuld marca lo que de deuda con alguien tiene, en ingls blame y guilt
sealan el matiz de ofensa, agresin, herida; le sealo la relacin y diferencia entre
sentimiento de culpabilidad y culpabilidad real objetiva, entre culpabilidad sana y
neurtica y tambin la estrecha relacin entre sentimiento de culpabilidad y depresin,
etc. etc. Sealo aspectos arquetpicos del inconsciente colectivo si lo considero til.
Naturalmente que esta amplificacin no la hago sistemtica y estereotipadamente sino
cuando creo que le va a ser til al enfermo para comprender mejor su sentimiento, la
procedencia inconsciente del mismo y sus consecuencias. En cualquier caso y desde el
principio voy dejando claro que para mi en el anlisis no tiene inters enjuiciar el
valor moral de lo que dice o hace el paciente, sino
analizando, sus causas y consecuencias para su salud.

analizar como lo vive el


Muchos pacientes empiezan a

sentirse por primera vez en su vida comprendidos y ayudados sin ser enjuiciados ni
regaados. Aprenden a que no toda moral ha de ser Super Yoica o si se quiere con otras
palabras, tambin hay una moral derivada de la Ley Natural que no tiene que estar
enmarcada en la moral religiosa, ni enseada culpabilizantemente, ni venir siempre de
arriba abajo o sea de una autoridad que est por encima.
Han pasado los meses con el paciente y se han ido descubriendo poco a poco los
conflictos causantes o influyentes en sus sntomas para lo cual he utilizado
fundamentalmente

cuatro o cinco tipos de intervenciones: Las puntualizaciones

consistentes en hacer que el paciente no pase de largo ciertas cosas que dice y que si se
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leen detenidamente tienen un significado e importancia mayores de lo que l cree. Le


sujeto y le retengo en la frase o comentario que l dice de pasada o sin tomar conciencia
de su significado. Las aclaraciones que le pido o que le doy de ciertas cosas aportadas
por l en forma incompleta o confusa. Las explicaciones sobre algo que pregunta o que
yo creo que merece la pena drselas y que frecuentemente es una labor teraputico
cognitiva. Las interpretaciones (instrumento de oro del psicoanlisis) que voy dando
con frecuencia progresivamente mayor, que en principio se refieren sobre todo a
aspectos que son mas preconscientes que inconscientes, retrasando las referidas a
contenidos inconscientes a cuando la transferencia ya est bastante instalada (cuando la
transferencia es negativa lo hago casi desde el principio) y sin escatimar explicaciones
de porque he llegado a semejante conclusin (la que sea), explicaciones entre las que
estn a veces las citadas amplificaciones de Jung. Para el lector debe de quedar claro
que en general trabajo primero la resistencia (silencios, llegar tarde, etc.) y despus los
impulsos o contenidos guardados por esa resistencia. Para vencer la resistencia a veces
doy primero un rodeo amplificador: Por ejemplo si considero que ha habido tendencias
incestuosas en el paciente, con ocasin de algn material o coyuntura tratada en alguna
sesin del anlisis, hablo de lo que es el incesto, de que es una prohibicin cultural de
nuestra civilizacin pero que no es algo tan contra natura como parece y de hecho en
los suburbios de toda gran ciudad nacen frecuentemente nios producto del incesto, en
otras culturas se ha permitido e incluso fomentado, en pocas anteriores como la Edad
Media se ejerca simblicamente avalado por el derecho de Pernada mediante el cual el
Seor Feudal tena derecho a pasar la primera noche de bodas con la doncella recin
casada del pueblo y en el mito bblico Adn y Eva y sus hijos tuvieron que hacer incesto
para que todos descendamos de ellos....etc. Es decir, voy suavizando las resistencias
que tiene el paciente a reconocer sus sentimientos incestuosos hacindole ver que no es
algo tan monstruoso aunque evidentemente por otro tipo de razones, incluidas las
psicolgicas, no sean convenientes ni adecuados esos sentimientos o esas conductas.
La resistencia se ablanda al suavizar la culpa.
Otra cosa muy importante para romper resistencias sobre todo en determinado
tipo de pacientes como son los obsesivos, paranoides, etc. es

sealarles y

mostrarles ciertos rasgos de carcter que les perjudican gravemente como por
ejemplo la soberbia, el orgullo o narcisismo, el perfeccionismo etc. todo lo cual hay
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que sealarlo dejando claro que no se trata de un reproche o afeamiento moral


sino de que mientras tengan ese rasgo exacerbado va a ser difcil que mejoren
ciertos sntomas por la culpabilidad consciente o no que les acarrea y por las
actitudes en contra que generan en su perimundo.
La transferencia la empiezo a analizar en cuanto las resistencias lo permiten y continuo
con este anlisis en la fase siguiente.
Fase de elaboracin. Poco a poco se va entrando en una fase del tratamiento en que
cada vez se descubren menos cosas nuevas y en cambio hay que insistir, persistir y
repetir ahora con este material que trae el paciente, otro da con un sueo, otro da con
una ancdota, visto desde este ngulo o desde este otro pero hacindole ver que todo
confluye una y otra vez, se enfoque como se enfoque en lo mismo, sea en un tipo de
conflicto descubierto o en la necesidad de cambiar lo que sea, por ejemplo una
exagerada tendencia al control.

Es la fase del tratamiento mas aburrida y tediosa y

la mas larga. Es una fase de elaboracin (working through) en la que el repetir es


esencial. El insight o introspeccin se ha ido haciendo cada vez mas frecuente y fcil,
ya no es problema. Ahora se trata de atar bien todo lo analizado y no permitir que el
paciente se olvide o desentienda de lo que tanto trabajo le ha costado pero que durante
mucho tiempo las resistencias tienden a volver a ponerse en primer plano. Es el tiempo
en que aquellos pacientes que tienen sntomas como por ejemplo una claustrofobia han
de enfrentarse con el ascensor o el avin o lo que sea y no vale seguir analizando sin
empujar y forzar al paciente a que se enfrente al objeto fobgeno con ayuda de alguien o
como sea pues ahora ya se han analizado las causas y modos de generarse la fobia.
Presionarle antes a este enfrentamiento hubiera sido casi intil pero ahora tras muchos
meses de anlisis el paciente ya tiene conocimiento de causa y su comprensin le
ayudar sin duda al abordar en la realidad, y no solo en la tumbona, la fobia. De lo
contrario el anlisis puede durar muchos aos sin superar el sntoma.
ltima etapa del tratamiento. Si todo ha ido bien, el paciente se encuentra
ostensiblemente mejor de los sntomas que le trajeron a la consulta. En los casos en que
se ha conseguido una buena reestructuracin de los aspectos de personalidad que as lo
requeran se quita o se ha quitado la medicacin gradualmente siempre y cuando se trate
de un paciente cuya enfermedad o trastorno fuera fundamentalmente psicgeno; si se
trata de un trastorno con un componente orgnico importante la medicacin sigue
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prescrita en tanto en cuanto siga haciendo falta como no poda ser menos.

Podr

decirse que entonces estaba mal indicada la psicoterapia pero no es as. Estoy
plenamente convencido y lo he dicho siempre que he tenido ocasin, que
psicoterapia

debiera siempre

la

acompaar a los tratamientos farmacolgicos

aportndoles una mejor calidad en el resultado y mejorando lo que los medicamentos no


pueden hacer, as como facilitando una cierta accin preventiva al mejorar el estilo de
vida, corregir las actitudes viciadas y mejorar las relaciones interpersonales. En
cualquier caso no prescribo psicoterapia mas que cuando creo que es necesaria o muy
conveniente y desde luego tal y como seal mas arriba lo mas importante es decirle
claramente al paciente porque se prescribe, para que y lo que puede esperar para que l
decida.
Las sesiones se van reduciendo y por lo tanto distanciando progresivamente hasta que
de mutuo acuerdo el paciente y el terapeuta se termina el tratamiento. Suelo, en estos
ltimos tiempos, sentar al paciente y establecer una relacin mas horizontal
contribuyendo a que desaparezca la idealizacin que pudiera quedar. Para ello no tengo
inconveniente si viene a colacin, en hablar con naturalidad de algn aspecto personal
puntual. En realidad yo no tengo inconveniente en dejar de ser pantalla en blanco
regulando como ya dije, mi presencia e intervenciones en funcin de cmo sea el
paciente y de la fase del tratamiento en que se est. El psicoanlisis clsico es mas
cientfico pero impide un factor muy importante en todo proceso re-educativo (y estos
tratamientos lo son) que es la identificacin.
La combinacin con la terapia de grupo, con el mismo terapeuta para no dividir la
transferencia y para no confundir al paciente caso de que algunas interpretaciones o
intervenciones sean diferentes, permite entre otras cosas, por un lado comprobar como
el paciente mejora en sus actitudes sobre todo sociales que entrena en el grupo y por
otro explicar y rematar mejor en las individuales cosas que en el grupo no se hayan
podido elaborar suficientemente por y para un determinado paciente.
El problema de la disolucin de la transferencia en ltimo caso no nos importa
demasiado siempre y cuando el paciente sea capaz de separarse de nosotros y de
vivir con independencia su vida junto a su familia y amigos y este es el caso
normalmente aunque queden reminiscencias mayores o menores transferenciales.
Tambin un hijo que abandona la casa parental sigue queriendo a sus padres y
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teniendo una relacin con ellos sin que por eso pierda independencia y deje de
hacer su vida. Mi experiencia es que la mayora de los pacientes terminan el
tratamiento sin problemas en este sentido y algunos por su idiosincracia y con los
aspectos sanos de su personalidad llaman o vuelven de vez en cuando para vernos
y contarnos como les va o se paran si nos encuentran en la calle a charlar o tomar
un caf como supongo que puede ocurrir con otros mdicos.
Psicoterapia breve o focal.

El psicoanlisis tiene fama y con razn, de ser un

tratamiento muy largo pero la verdad es que desde muy pronto se buscaron formas de
acortarlo y se lograron xitos y buenos ejemplos de ello son autores como S. Ferenczi,
W. Stekel, F. Alexander y muchos otros. En parte la culpa de la eternizacin de los
anlisis es la pasividad de muchos analistas que se pueden pasar muchas sesiones sin
abrir la boca apenas pero tambin es verdad que hay pacientes, sobre todo con ciertas
estructuras de carcter con los que es difcil acortar el tratamiento. Hay formas de
acortar un tratamiento psicoanaltico u orientado psicoanalticamente con tcnicas de
activacin algunas de las cuales inevitablemente se apartan demasiado de la ley de la
abstinencia (motivo por el cual Ferenczi tuvo muchos disgustos con su maestro Freud)
y pueden poner al anlisis al borde de la falta de seriedad y rigor; en otras ocasiones se
trata de cosas que no solo no daan la seriedad sino al contrario fortalecen la eficacia,
la eficiencia y la calidad del tratamiento, tal es por ejemplo la citada terapia combinada
de sesiones individuales y grupales o cosas como por ejemplo, si viene por cualquier
motivo un homosexual a tratamiento el desarrollo de transferencia se va a hacer mas
rpidamente y van a surgir menos resistencias si se procura que el analista sea del
mismo sexo, etc. Por otra parte una terapia puede durar dos aos pero ser corta o breve
porque las sesiones se hacen por ejemplo con un ritmo de una al mes con lo cual al cabo
de dos aos solo se han hecho 22 sesiones. Para m esta tcnica tiene la pega de que de
sesin a sesin pasa demasiado tiempo y es difcil establecer una transferencia y por
otra parte tambin es difcil mantener un hilo conductor a lo largo del tratamiento, por
eso a mi me parece mejor que se intente que dure dos meses aunque se hagan tres o
cuatro sesiones a la semana a modo de inmersin en el anlisis, aunque todo depende
del tipo de paciente y del tipo de problema pues a veces es til o necesario dejar
bastantes das por medio para que el paciente sedimente y reflexione lo hablado en las
sesiones. Por supuesto en este tipo de terapia analtica no se tumba al paciente, se habla
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frente a frente y se coge desde el principio como tema de sesiones el foco del conflicto
o problema que le trae a la consulta. El terapeuta puede proponer un tema a discutir que
l haya deducido que corresponde al conflicto inconsciente y en el que en todo caso ha
de estar de acuerdo el paciente decidindolo y determinndolo ambos. Para ello es til
que la primera entrevista ofrezca ya al terapeuta unas buenas pistas sobre el trasfondo y
la psicodinamia de los problemas del enfermo. La base del tratamiento sigue siendo la
teora psicoanaltica, la elaboracin de la transferencia en relacin con el conflicto es
importante pero el terapeuta no debe de dejar que crezca en exceso y si es negativa debe
analizarla enseguida al igual que las resistencias. De cuanto pueda decir el paciente, el
analista solo tomar en cuenta aquello que tenga que ver claramente con el foco a tratar
impidiendo que haya una regresin como en las otras terapias analticas. La meta es
limitada pretendiendo solo la elaboracin del conflicto en cuestin y de sus
circunstancias logrando una solucin al menos parcial pero suficiente para que los
sntomas mejoren o desaparezcan. La actitud del terapeuta ha de ser activa y al paciente
hay que confrontarle rpidamente con sus verdaderos problemas evitando las defensas
de negacin o desplazamiento e inevitablemente en este tipo de psicoterapia hay que
hacer intervenciones destinadas a fortalecer la autoestima.
importante

Tambin me parece

sealar que frecuentemente las intervenciones dirigidas a conflictos

surgidos por contenidos preconscientes (no solo inconscientes) son muy tiles. A modo
de ejemplo de mi prctica clnica, recuerdo el caso de un sacerdote que era misionero en
frica y con un trastorno fuertemente obsesivo vino a la consulta porque en los
ltimos tiempos los escrpulos de conciencia se le haban intensificado enormemente y
le dificultaban gravemente la vida y su tarea. La mas mnima cosa, un pensamiento
reconocido por l mismo como sin importancia, la visin de una mujer negra con los
pechos al aire, la sensacin de que haca sacrilegios con la ostia, que no haba rezado
suficientemente bien, etc. eran motivo de tener que confesarse y como el sacerdote mas
cercano estaba a mas de 40 millas, tena, fuese la hora que fuese, que ir junto al colega
a confesarse; a veces tena que ir dos veces en un da hasta que intervino el obispo y le
mand a Espaa a que se tratase porque no andaba bien..... No quera tomar
medicacin alguna. Tras la primera visita le recomend sesiones de psicoterapia
analtica aunque tena prisa por volver. Acept y comenzamos de forma que en las
sucesivas sesiones me fue relatando lo que le pasaba y los problemas que haba tenido
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siempre en su vida bastante parecidos a los que le haban trado a la consulta. Cuando le
pregunt

que dira a cualquier feligrs que fuese a confesarse con l de cosas

semejantes a las que le culpaban tanto a l, contest que les dira que no se
preocupasen,

que

eran bagatelas y escrpulos exagerados... esas cosas no son

pecados. Le seal la doble moral que aplicaba para l mismo y para los dems y me
dijo que ciertamente l se exiga mas as mismo que lo que exiga a los dems incluso
aunque tambin fuesen sacerdotes. Lo deca dejando entrever el matiz de que l era
muy buena persona para con los dems pero muy duro para con l mismo. Le dije
tajante y con un cierto tono de reproche intencionado (pero evidentemente no sentido
pues como se puede comprender a mi me daba igual) que me estaba pareciendo que l
era un soberbio. Muy sorprendido dijo no entender lo que le deca....

Yo le

expliqu, que si l se exiga a si mismo mas que al resto de la gente, incluso que a
sus colegas, era porque l se senta superior a los dems; a los dems pobrecillos que
se les va a exigir! no tienen capacidad para mas, perro a l se le puede exigir mas
porque l es superior y Dios sin duda le exigir mas a l... En mi tierra, le dije, eso se
llama soberbia. El hombre se fue muy impactado al terminar la sesin y en las
sesiones sucesivas (dos individuales a la semana) volva con bastantes reflexiones al
respecto y admitiendo que a l nunca se le hubiese ocurrido que sus escrpulos
significasen tal cosa pero que no le pareca nada absurdo y quiz tena yo razn... El
hecho es que tras la sesin nmero 12 se despidi porque quera volver y ver si
realmente podra liberarse de su problema tal y como intua en los momentos de esa
ltima sesin.

Siete meses despus me mand una tarjeta de felicitacin de Navidad

dicindome que estaba cumpliendo su misin muy bien y sin perturbaciones como las
de antao. Vino a verme 2 aos despus con motivo de que su madre muri y vino al
entierro. Es un ejemplo de psicoterapia analtica breve (12 sesiones) o focal, en la cual
mi intervencin no fue casual sino que por una parte

aprovechando la ideologa

religiosa del este paciente, sacerdote, intent provocar lo que podramos llamar una
contraculpa sealando su soberbia (recordemos que la soberbia es el primer pecado
capital) lo que este hombre inteligente y con buena capacidad de insight comprendi
perfectamente. Por otra parte es una observacin clnica de mi experiencia que los
enfermos obsesivos y los depresivos tienen como rasgo de carcter prcticamente
constante la soberbia, el perfeccionismo y una buena dosis de narcisismo y por supuesto
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ahora digo esto sin la mas mnima connotacin valorativa, sino simplemente clnico
descriptiva, a diferencia del matiz que utilic cuando se lo dije a l, ya que en estas
psicoterapias breves el terapeuta tiene que ser bastante activo e incluso agresivo en
beneficio del paciente y digo agresivo en el buen sentido de la palabra, como cuando
se habla de un vendedor o un ejecutivo agresivo. El caso es que dado lo difciles que
son estos pacientes para lograr cambios, tuve un xito difcil de imaginar a priori en una
psicoterapia limitada en su meta al problema que le trajo. l sigui siendo un obsesivo
con otros sntomas de significado mas complejo, pero que no le perturbaban en su vida
cotidiana y sobre todo en su trabajo o misin. Yo no he vuelto a saber nada de aquel
hombre de 43 aos pero me temo que era persona de alto riesgo de volver a padecer
quiz no el sntoma que le trajo a la consulta pero otros que tambin pudieran algn da
complicarle la vida pero se logr lo que se pretenda en aquella coyuntura.
Psicoterapia analtica junguiana. Para los poco avezados en lo psicoanaltico esto
puede ser motivo de error y confusin frecuente: Efectivamente, aunque en trminos
generales el calificativo de analtica se da como hemos dicho a toda psicoterapia
basada en el psicoanlisis cuando se habla en forma especfica de psicologa analtica o
psicoterapia analtica se refiere uno a la psicologa y a la psicoterapia respectivamente
propuestas por C.G. Jung (1875-1961). Carlos Gustavo Jung fue el alumno de Freud
mas aventajado y mas profundo pero no demasiado bien conocido por lo complicado de
su obra. Pronto disinti de su maestro en aspectos como la naturaleza de la libido (ya
dijimos que para Freud era energa sexual mientras que para Jung era energa psquica
en general) y otras formas de entender tericamente el psiquismo as como la tcnica de
su psicoterapia. Jung remarc la importancia del inconsciente colectivo en detrimento
del inconsciente personal, individual o freudiano. Al primero lo define como la huella
o sedimento que sobre nosotros han dejado las experiencias de la humanidad desde que
esta existe y a lo largo de los siglos y cuya concrecin en cada uno de nosotros
aparece en forma de smbolos llamados arquetipos. O sea es una poderosa masa
hereditaria espiritual de la humanidad que todos cuyo inters ahora parea nosotros es
que en su psicoterapia hay que analizar estos arquetipos o herencia filognica, antes
que analizar el inconsciente personal porque lo importante para Jung es que nos
vayamos individualizando poco a poco (concepto casi equivalente a maduracin),
proceso en ltimo trmino de progresiva toma de identidad lo que implica que cada uno
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nos vayamos diferenciando de los dems. Si pensamos que el inconsciente colectivo es


igual para todos, es evidente que esa progresiva identidad o individuacin se lograr
disecando primero todo lo que es inconsciente colectivo. La influencia que sobre
nosotros tienen los smbolos colectivos (arquetipos) ha de neutralizarse

en cierta

medida para poder ser nosotros mismos. Arquetipos son los aspectos femeninos que
cada hombre llevamos o si se quiere la imagen inconsciente que hay en el hombre de
lo femenino, de la madre o del ideal de mujer y que Jung lo llama nima, el nimus
que es lo contrario la imagen de lo masculino en la mujer, la sombra que es la
imagen de lo inconsciente o desconocido, la persona que es la mscara que todos
llevamos y que impide mostrarnos al desnudo tal cual somos exactamente, el concepto
Dios, etc. etc. imgenes todas ellas que se transmiten por tradicin, leyendas, religiones,
etc. En el psicoterapia junguiana se utiliza como medio tcnico todo lo que Freud
preconiz y de lo que ya hemos tratado, poniendo especial nfasis en la interpretacin
del inconsciente colectivo y adems aplica el mtodo de amplificacin al que me he
referido cuando explicaba mi forma de trabajo, dando adems una importancia mxima
a los ensueos, analizando las series de sueos que el paciente va contando y que
incluyen aspectos de los dos inconscientes (en la fig.3 se sintetiza la psicognesis de los
sueos que naturalmente es compatible con los puntos de vista psicofisiolgicos y
neurolgicos) analizando los sueos en el plano objetivo (intentando entender los
conflictos que los personajes y argumento del sueo indican) o bien en el plano
subjetivo (todo lo que ocurre en un sueo y todos sus personajes son partes del que
suea el cual es como el director de ese teatro que es el ensueo). La psicoterapia ha de
intentar ayudar a la individuacin, proceso inacabado cuyo punto final siempre est en
la muerte. Se detectan los complejos (trmino absolutamente junguiano), que son
constelaciones de conflictos inconscientes relacionados entre si y para todo ello habla
con el paciente sentados en un mano a mano,

Como dijimos mas arriba esta es una

forma de psicoterapia que se ha extendido poco, apenas en el centro de Europa


(Alemania, Suiza y Austria) por lo profunda y complicada que es la psicologa
junguiana.

Mi opinin es que esta psicoterapia es muy interesante para personas

cultas e inteligentes con algn tipo de trastorno pero creo mas til la aplicacin a
discrecin de

algunos aspectos tcnicos de esta terapia en una psicoterapia mas

eclctica dentro de la orientacin analtica.


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Fig. 3

Procesos de formacin del Contenido


Manifiesto de los Sueos

Impulsos y

Restos Diurnos

conflictos inconscientes
+

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Desplazamiento

Contenido
latente

Condensacin

Contenido
manifiesto

Simbolizacin

Dramatizacin

Arquetipos

Recuerdos de la experiencia
biogrfica

Psicoterapia individual o adleriana. El otro discpulo de Freud que tambin disinti


pronto del maestro fue Alfredo Adler (1870-1937) cuya psicologa se llam individual
porque para l cada persona es un sujeto indiviso o indivisible (de ah el trmino) y
para el cual el problema de la enfermedad mental est siempre en relacin con el hecho
de que el Hombre nace con un sentimiento de inferioridad correspondiente a su
pequeez y desvalidez real con que nace y crece al principio a lo cual se puede aadir la
inferioridad provocada por alguna enfermedad fsica que padezca en su infancia y por
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un trato o educacin blanda que se produce lo que se llama nio mimado lo cual para
Adler es lo peor que le puede ocurrir a uno. Contra ese sentimiento o complejo de
inferioridad se defiende el nio desarrollando una defensa de tipo sobrecompensatorio
con un impulso excesivo a la superioridad. El mas sano sera aquel que lograse
compensar su sentimiento de inferioridad con el mnimo de impulso a la superioridad lo
que conducira a un estilo de vida sano por contraposicin al estilo de vida neurtico o
ficticio que conlleva metas ficticias, todo ello inconscientemente. Para Adler es muy
importante la agresividad y los factores socio-polticos y familiares. La terapia
consistira en un primer paso en que se intentara entender lo que le pasa al enfermo en
el plano psicolgico y por tanto las causas de sus males. Despus se le explicara al
paciente los mecanismos errneos con que funciona y habra que ensearle a dominar
su conducta estimulando siempre los intereses sociales y de solidaridad para que se
desprenda del egosmo y el centramiento en si mismo pero intentando aumentar su
autoestima y su adaptacin social sanamente entendida, su actitud de amor al prjimo y
al trabajo.

La labor preventiva es esencial para Adler atendiendo para ello a las

familias y a los colegios hasta el punto de que se puede decir que la psiquiatra social
fue promovida por este autor. La psicoterapia preconizada por este autor al contrario
que la junguiana se ha extendido enormemente

y aunque l no form escuela

estrictamente considerada, sus puntos de vista han sido la base del llamado
neopsicoanlsis capitaneado por Schultz-Hencke en Berlin. Este autor parte de la
inhibicin de los impulsos vitales a cusa del perimundo, impulsos entre los que se
cuentan las vivencias impulsivas intencionales, esto es el inters por el mundo, las
tendencias oral captativas, lasa anal retentivas, las tendencias agresivas hacia la
valoracin, las sexuales, etc.

Cuando se inhiben crnicamente estos impulsos se

desarrolla la persona inhibida lo que ocurre por una actitud muy dura del medio o lo
contrario, una actitud de mimar demasiado. Estas personas se caracterizan

por

inhibicin, comodonera, expectativas gigantescas y sobrecompensaciones llegando a


tener una estructura de carcter tpica manifestndose la neurosis clnica en situaciones
que o provocan a los impulsos inhibidos o hacen imposible las satisfacciones que
fueron posibles hasta el momento. Se entiende el
explosin de un impulso inhibido.

sntoma neurtico

como

la

La terapia transcurre en forma parecida a la

adleriana y a partir de aqu muchos psicoanalistas que estudiaron o trabajaron con


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Schultz-Hencke y que tuvieron que huir de los nazis instalndose en Amrica (Karen
Horney, Erich Fromm, Th. French, y un largo etc.) extendieron por aquellas tierras los
puntos de vista neopsicoanalticos,

tierras estas las americanas siempre propicias a

asumir con rapidez todo lo light (y la psicologa adleriana lo es) y huir de las
complejidades germanas. La obra de Adler aunque muy til desde el punto de vista
prctico, tericamente deja mucho que desear.

6. ANLISIS EXISTENCIAL Y ANTROPOLGICO

La psicologa de Freud es una psicologa cientfico natural, concepcin sta que


ha sido muy criticada por muchos aspectos y uno de los resultados de esas crticas
es el llamado anlisis existencial o anlisis del Dasein (Daseinanalyse). El gran
psiquiatra suizo L. Binswanger
conocimientos del

(1881-1966) aplic a

la

psiquiatra

los

anlisis del ser u ontologa fundamental de M. Heidegger y

este mtodo fenomenolgico fue llamado anlisis existencial. No se trata de


introducir la filosofa en la psiquiatra y en la psicoterapia sino de enriquecer
esta ciencia con sus bases filosficas. La psicoterapia existencial intenta explicar
la historia vital y la psicopatologa del paciente no como una escuela mas de
psicoanlisis sino que lo entiende como una alteracin del estar-en-el-mundo. El
terapeuta existencial no toma al paciente como objeto de su subjetividad, sino
como un

partner y lo que les une es el encuentro. Existencia es

etimolgicamente el haber sido arrojado al mundo, estar sentado ah afuera y


se puede decir que es lo esencial del Ser Humano, lo que queda si quitamos todo lo
accesorio, lo que puede enumerarse o clasificarse

(C.A. Seguin

1960)2.

Encuentro es la toma de contacto de dos personas pero de forma que es


significativa, deja huella en la vida de los dos. Otro de los grandes analistas
existenciales es Medard Boss (1903-1990) tambin suizo y que da mucha
importancia a la interpretacin de los sueos aunque no de la forma reduccionista
de Freud. Se trata no tanto de preguntar los porques sino de preguntar y ...
por qu no? por qu no cambiar a otra forma de vida? a otra forma de
estar-en-el-mundo?

Para ello el terapeuta

bsicamente

utiliza las reglas

psicoanalticas que Freud

preconiz, desde la tumbona hasta la regla de la


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asociacin libre, pasando por la regla de la abstinencia, etc. La relacin del


paciente hacia su analista no solo se trabaja, al modo del psicoanlisis clsico,
como transferencia al aqu y ahora de sentimientos que se tuvieron en otra poca,
all y entonces, hacia otras personas significativas, sino que mas bien se reconocen
los fenmenos de amor y de odio en el anlisis en su significado inmediato.
Tambin la actuacin que en el anlisis clsico se interpreta como resistencia
contra el recordar aqu se trata como una conducta que se constituye como parte
de la relacin emergente. Esta forma de manejar el anlisis tiene sus riesgos, al
igual que las tcnicas de Ferenzci, aunque en este caso con una base terica muy
diferente. La Psicoterapia antropolgica (personalista) fue practicada por Victor
Emil Freiherr von Gebsattel quien al igual que Binswanger, parte del mtodo
fenomenolgico y mas concretamente de la filosofa existencial de K. Jaspers, M.
Heidegger, etc. intentando determinar la esencia del Ser Humano como persona
(psicoterapia personalista) y trata de comprender los fenmenos humanos como la
angustia, la preocupacin, la desesperacin, etc. en su relacin de sentido a modo
de sntesis entre lo biolgico y lo personal no viendo en esta terapia antropolgica
ningn proceso nuevo que considere las neurosis como algo distinto. Se limita a
poner el acento en nuevos puntos de vista que aluden al trasfondo de las neurosis.
Otros autores han trabajado en estas orientaciones personalistas como Igor A.
Caruso (1914-1981) que constituy el llamado circulo catlico de Viena y que
preconiza una terapia mezcla de lo psicoanaltico, lo antropolgico y lo junguiano
dando mucha importancia a los smbolos especialmente al arquetipo Jesucristo.
Victor Frankl (1905-1999) funda la llamada logoterapia que aunque con un
matiz tambin cristiano apela a la voluntad de dar sentido a la vida utilizando en
su tcnica la intencin paradjica consistente en la invitacin al paciente a
hablar y colocarse en la situacin fobgena y la dereflexin mediante la cual se
le induce al enfermo a quitar su atencin de los sntomas y representaciones
patolgicas y proyectarla sobre otras cosas diferentes. La intencin paradjica ha
de ridiculizar los sntomas y la derreflexin ha de ignorarlos3.

Otros autores de gran prestigio y actuales de la psiquiatra existencial son Gion Condrau en Suiza, Rollo
May e I.D.Yalom estos ltimos en Amrica.
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7. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Desde hace mucho tiempo sabemos que el diagnstico clnico-psiquitrico no es el


mejor criterio para decidir sobre la conveniencia o no de un tratamiento de tipo
analtico.

Son mucho mejores los criterios referidos al estado de la instancia

organizadora central del psiquismo, o sea del Yo, ver si hay antecedentes en la vida
del paciente de haber establecido un mnimo de relaciones objetales satisfactorias, su
capacidad de introspeccin, etc. y efectivamente antes de recomendar un tratamiento
psicoanaltico hemos de hacernos una serie de preguntas que nos pueden ayudar a
excluir pacientes con los que se perdera el tiempo: Son comprensibles los sntomas y
quejas del paciente como recurso para afrontar su ansiedad y preservar su estabilidad?
Porque si no lo son, tenemos el riesgo de que sus dolencias correspondan por ejemplo a
un cuadro orgnico o psictico que no se beneficiara de un tratamiento de este tipo.
Es posible un cambio de estilo de vida del paciente?

Veamos al hablar de la

psicoterapia adleriana que un estilo de vida inadecuado es base de toda neurosis; esto
vale igual para cualquier punto de vista dinmico aunque no se ponga tanto nfasis en
ello como hizo Adler. Uno de los objetivos teraputicos es por lo tanto modificar el
estilo de vida y si esto se considera imposible no se debe de recomendar un tratamiento
analtico.

Hay una enfermedad fsica que pueda impedir el centrarse en la tarea

analtica? Porque todo lo que impida este centramiento hace imposible el anlisis y as
por ejemplo quien padece de una ansiedad constante y excesiva tiene primero que
aliviarla quiz con medicaciones porque si no las sesiones se perdern.

Es capaz el

paciente de aportar material de discusin y de soportar los rigores de las explicaciones o


interpretaciones? Hay pacientes que parecen estar secos (permtaseme la expresin),
son incapaces de salirse de la estricta realidad objetiva de sus vidas relatando una y otra
vez sus sntomas sin la mas mnima capacidad de fantasear. Estos pacientes tienen por
muletilla inevitable el....no se que decir.... de que quiere que hable doctor? No se me
ocurre nada... y as sesin tras sesin y da igual que sean gente culta e inteligente; esto
es lo que pasa con los alexitmicos a los que se les puede ayudar mucho mejor con
psicoterapia de grupo. Conviene por lo tanto hacer una interpretacin de prueba
durante la primera entrevista y ver como reacciona y hasta que punto es capaz de
aceptarla. Sifneos, que fue el padre del concepto de alexitimia expuso unos criterios
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para una indicacin de psicoanlisis o de una psicoterapia analtica y estos son: a,


Capacidad

para reconocer que los sntomas son de

naturaleza

psicolgica.

b,

Tendencia a la introspeccin y un relato honrado de las dificultades. c, Deseos de


participar activamente en la situacin que crea el tratamiento. d, Curiosidad por el
autoconocimiento. e, Deseos de cambiar y experimentar y f, Esperanzas realistas
sobre la psicoterapia. Quiz conviene especificar que cuando pretendemos recomendar
una terapia analtica focal o breve, las condiciones requeridas son: Que

la

sintomatologa no sea muy antigua y se pueda recordar la situacin desencadenante, la


cual debe de haber ocurrido como mucho hace un ao. Que el paciente acepte que sus
sntomas son al menos en un 50% psicogenticos. Que no haya ganancias secundarias
y que el paciente este capacitado para trabajar y ser autnomo. Por supuesto que el
paciente ha de ser capaz de prestar atencin al foco del conflicto y tambin de hacer
insight ante las interpretaciones de prueba del terapeuta. En sus antecedentes es bueno
ver que en el pasado ha enfrentado adecuadamente los conflictos. Por el contrario la
experiencia demuestra que las personalidades impulsivas con poco autocontrol, se
benefician poco de la psicoterapia.

8. PSICOTERAPIA ANALTICA EN ENFERMOS PSICOTICOS

Freud dio la vuelta copernicana al punto de vista que haba en sus tiempos sobre las
psicosis, al descubrir

el inconsciente dinmico abriendo el camino para una

comprensin dinmica de las psicosis lo que posibilit la aplicacin de la teora


psicoanaltica a la psicoterapia de estos enfermos aunque con evidentes cambios de la
tcnica y casi nunca como nica terapia. Freud pens, reafirmado por Abraham, que
estos pacientes "no transferan" y crey que se deba a que la libido recaa sobre el Yo
destruyndole pero no distingua bien entre la psicopatogenia de las neurosis y de las
psicosis; ms adelante (1914)3 deca en respuesta a Jung que al retirarse la libido sobre
el propio Yo queda all como aprisionada y se efecta una regresin a un estadio infantil
narcisista ("neurosis narcisista"). Sin embargo en las neurosis la libido se retirara a las
imgenes que del mundo (objetos) tiene el Yo. Jung (1907)4 que ya haba sealado a
Freud la similitud entre los sueos y el mundo esquizofrnico, pensaba (como ya
dijimos en pginas anteriores) que libido era sinnimo de "energa psquica en general"
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y comprenda la psicosis esquizofrnica como la retirada hacia el Yo de tal energa,


mecanismo en que coincida con Freud. Pero ms adelante (1914)5 dijo algo muy
importante para nosotros y es que no crea necesario que toda esquizofrenia acabase en
demencia y que muchos se podran devolver a la vida normal. Tambin M.Klein
(1946)6 aport aspectos importantes sobre la gnesis y funcionamiento psicodinmico
de la esquizofrenia cuando habl de la disociacin en relacin con la introyeccin y
proyeccin y en sus trabajos sobre la conducta de los bebs. En ltimo trmino ve a la
esquizofrenia como una regresin a la etapa esquizo-paranoide y por ende los
mecanismos de identificacin proyectiva tendran un lugar prominente en la patogenia
de las psicosis, especialmente en la esquizofrenia. Posteriormente Rosenfeld (1950)7
seala como estas identificaciones proyectivas masivamente hechas van a crear un
verdadero estado de confusionismo entre los Self del paciente y del terapeuta. Poniendo
especial atencin en los aspectos prcticos del tratamiento fu Gertrud Schwing (1940)8
una enfermera alumna de Federn quien seal que con los esquizofrnicos antes de
entrar en tcnicas de tratamiento ms o menos analticas, el paciente debe de recibir
amor y calidez por parte del terapeuta ya que supona que es lo que le falt de su madre.
Esto se pareca mucho a las recomendaciones respecto de un anlisis activo por parte de
Ferenczi. H.S.Sullivan (1962)9 fue uno de los principales terapeutas de esquizofrnicos
y se esforz por tratar a aquellos que pareca que todava podan reaccionar y entenda
tal enfermedad como una operacin de seguridad ya que en la temprana infancia
debieron de pasar gran angustia y por eso tomaban esa "forma de vida". Ide un tipo de
tratamiento socio-dinmico llevando sus salas del hospital como comunidades
teraputicas.

Para Frieda Fromm-Reichmann (1943)10 el tratamiento debe ser muy

clido y humano con pocas interpretaciones pero oportunas procurando hacerle


receptivo a las relaciones y que las pueda soportar. John Rosen (1975)11 sin embargo
intenta una comunicacin directa con el paciente y su inconsciente incidiendo con sus
interpretaciones en el delirio. Federn (1984)12 piensa que en las psicosis existe una
deficiencia de energa yoica, un empobrecimiento. El distingue entre "sentimiento del
Yo" y "funciones del Yo" y entiende al Yo como una vivencia psquica tcita y duradera
que en cierta forma es un sentimiento que distingue el Yo del No Yo y en este sentido
se constituye como una frontera. La terapia ha de tener como meta ayudar al paciente a
que no desperdicie energas sino que las invierta en la reconstruccin de las fronteras
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antes citadas. Este autor advierte de que los psicticos pueden desarrollar una
transferencia muy intensa (al contrario de lo que crea Freud).
Pero digamos al menos un par de cosas acerca de los aspectos dinmicos del tratamiento
de estos enfermos crnicos teniendo en cuenta que hay una psicoterapia formal aplicada
generalmente tras la fase aguda de la psicosis, mediante la cual se intentar ayudar al
paciente a afrontar los problemas reales de la vida relacionados con la enfermedad y una
asistencia psicoteraputica que se dar en cualquier etapa de la evolucin. Aqu en la
orientacin teraputica es en donde ms se percibe la proliferacin a veces desordenada de
puntos de vista dinmicos o que vieron su luz gracias al psicoanlisis. Yo siempre que
puedo combino la terapia grupal con la individual y desde luego lo mejor segn mi
experiencia es la Comunidad Teraputica (hoy por hoy inexistente en nuestras latitudes al
menos como C. T. orientada dinmicamente). En cualquier caso siempre prescribo
medicacin (el mnimo necesario) que oscila segn los momentos pero que no hay duda
que sin lla los resultados casi siempre seran mucho ms pobres o imposibles. Intentando
sintetizar el denominador comn de toda terapia dinmica para estos enfermos dira que
habra que atender como dice Slavson (1976)13 refirindose a la terapia grupal analtica, a
la oralidad de estos pacientes, a la hostilidad y al dficit yoico; aadiendo yo, que
tambin hay que atender al contexto socio-familiar del paciente lo cual aunque no sea
nada nuevo, me parece importante recalcarlo.

Para modificar sobre todo los tres

primeros aspectos, hay que manejar creo que en forma mucho ms esencial que en el
tratamiento con neurticos, la transferencia y la contratransferencia. Damos fe de que
Freud se equivoc al pensar que estos enfermos no podan transferir, error mayor aun si se
refiere a los crnicos, al menos en su mayora (no incluyo aqu los muy deteriorados).
Pero precisamente porque son tratamientos largos, difciles y de mucha exigencia para el
terapeuta y porque muchas veces son pacientes que manejan poco y mal la expresin
verbal

(quiz porque se trata de conflictos preverbales?), y sin embargo captan

generalmente muy bien lo sutil de quien se acerca a ellos, es necesario que el terapeuta y el
enfermo empaticen, o de lo contrario no aguantarn ninguno de los dos un par de sesiones.
En este sentido en grupo es mas fcil. Hay que dar al paciente el cual suele parecer
insaciable pero ese dar ha de ser con cuidado, sin resentirse o ser peor. En los grupos de
psicticos por ejemplo, a diferencia de los grupos de neurticos, el terapeuta ha de estar
tirando del grupo continuamente o sea es el "dador"; ha de tener una postura muy activa
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para que el grupo no se apague. Cansa mucho mas un grupo de estos pacientes que varios
grupos de neurticos. Para facilitar el trabajo en este sentido de que hablamos, usamos la
tctica de plantear desde el principio un tema sobre el que se centren la atencin y
conversacin, por ejemplo las relaciones que tienen con la familia4. Posteriormente
siguiendo a Bela Buda14 intento que aprendan a tener inters y empata frente a los dems
miembros del grupo lo que sin duda es ms difcil que en la esquizofrenia aguda y ms
adelante cuando puedo dirijo la atencin hacia la adaptacin a la situacin presente
analizando solo al final, si es viable, los contenidos irracionales y su significado; muchas
veces no es posible o conveniente tal anlisis. Desde luego la direccin intencional de mis
intervenciones tanto en grupos como en sesiones individuales es al Yo del enfermo,
intentando apoyarle y reconstruirle a la vez que tambin intento suavizar el Super Yo,
aunque hay que decir que cuanto ms grave est el enfermo mas abstruso es hablar en la
prctica de estructuras del aparato psquico: Da la sensacin que dicho aparato es un
magma de estructuras psquicas todas fundidas y confundidas. Sin entrar a discutir lo
delirante (aunque hay pacientes crnicos en los que se puede hacer y es til para
robustecerles su propia crtica) procuro confrontarles con su forma de llegar a conocer lo
que constituye su delirio y de llegar a su certeza comparativamente con la forma en que
llegan a saber otras cosas no incluidas en el delirio y el tipo de seguridad tan diferente que
tienen en uno y otro caso.

No suelo interpretar, pero cuando lo hago, me cuido mucho de

hacerlo siempre sobre material positivo del paciente; nunca le recalco sus hostilidades y
odios sino que uso cualquier coartada para mostrarles cosas positivas de su personalidad.
Utilizo la transferencia pero no la interpreto, en cambio no tengo inconveniente en
expresar la contratransferencia cuando es positiva siempre procurando no traspasar la
distancia que el dbil Yo del paciente necesita para no sentirse invadido o agobiado. He de
aceptar la dependencia de los pacientes hasta el punto que yo puedo, y como siempre les
siento delante ma (no les tumbo) tengo cuidado para no tener conductas que les lesione
como por ejemplo mirar el reloj pues en alguna ocasin ya me dijo un paciente que si
estaba deseando de acabar la sesin: Tena razn ! As poco a poco se va estableciendo
una relacin mdico-paciente en este caso muy delicada que requiere de flexibilidad por
parte del mdico y que en cierto modo entraa una cierta alianza teraputica tras la que
4

Algunos de estos aspectos les he tratado en la monografa esquizofrenia, entre la sociognesis y el


condicionamiento biolgico p.207-219, M. Gutierrez, J. Escurra y P.Pichot. Citrn, 1995
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el enfermo puede bajar las defensas. Es muy til ponerse en contacto con la parte de Yo
adulto que le quede al paciente, lo mismo que con los neurticos pero aqu "con menos
Yo".

Desde luego los grupos nunca los trabajo como a una Gestalt sino que hago

terapia del individuo en el grupo; eso hago con los grupos de neurticos pero aqu ms
an, pues con la dbil identidad que estos pacientes tienen solo falta que se les confunda
con el colectivo.

En resumen intento ayudar al paciente a construir defensas mas

adecuadas no impidiendo que me internalice como un todo, es decir como persona (no solo
como terapeuta) para lo que no tengo inconveniente en mostrar aspectos de mi vida dentro
de un orden; creo que con los psicticos no sirven las actitudes de asepsia ortodoxa. Por
otra parte intento tambin inyectar "sentido de realidad" en forma graduada.

Como

colofn dir que siempre que puedo, intento tambin atender al contexto familiar que casi
siempre es un problema complicado en la vida del enfermo y a la vez importantsimo hasta
el punto que el desacuerdo en el hogar del paciente en el momento de la salida del hospital
es el factor ms potente de prediccin de recada en pacientes que toman flufenacina a
largo plazo (Hogarty y col.1979)15. La dificultad tcnica viene unas veces de la propia
dinmica establecida en la familia (y que muchos la han visto como factor etiopatognico),
otras veces de que es difcil que entiendan muchas cosas de estas enfermedades y ms an
si su nivel cultural es deficiente y no comprenden bien lo que se les pide y en cualquier
caso yo procuro evitar que puedan entender que se les culpabiliza de nada. Creo muy
acertado lo expuesto por P. Matussek (1990)16 cuando dice que hay tres tipos de pacientes
psicticos en funcin del tema que nos ocupa, a saber:

Pacientes psicticos que

desarrollan una transferencia positiva rpida y fcilmente y que mejoran con relativa
facilidad. Otros psicticos en los que a pesar de los coadyuvantes y de las variaciones
tcnicas de la psicoterapia no surge la transferencia; en ellos es muy difcil lograr xito.
Por ltimo otros psicticos que teniendo en principio una transferencia lbil acaba
transformndose en transferencia negativa lo que de ninguna manera implica que haya que
interrumpir el tratamiento; muchos enfermos psicticos y neurticos se mantienen durante
todo el tratamiento en transferencia negativa y los resultados son satisfactorios.

9. LA FORMACIN PARA PSICOANALISTA Y PARA PSICOTERAPEUTA


ANALTICO
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Aunque el primer Instituto del mundo para promocin y enseanza del psicoanlisis
se inaugur en Berlin en 1919 fundado por varios psicoanalistas entre los que se
encontraban Max Eitingon, H. Sachs, F. Alexander, etc. en un congreso que tuvo lugar
en Budapest en 1918 Numberg ya haba preconizado como necesarias las supervisiones
a los principiantes, las cuales el mismo Freud bastantes aos antes haba comenzado a
realizar contestando a las cartas que reciba de colegas que le preguntaban como hacer
con pacientes que ellos tenan y a los que queran tratar con el nuevo mtodo de talking
cure5.

Pero Freud haba dicho en 1910, en la obra el Porvenir de la Terapia

Psicoanaltica, que ningn psicoanalista va ms all de lo que le permiten sus


propios complejos y resistencias internas. y por lo tanto desde muy pronto insisti en
que para trabajar de psicoanalista habra primero que ser analizado lo suficiente como
para conocerse a si mismo y mejorar aquellas cosas que estn mal en l.

Solo as

desaparecern los escotomas que por sus propias resistencias tendran los terapeutas
respecto al material para el anlisis ofrecido por los pacientes. Por ejemplo, si el
terapeuta tiene en su personalidad un componente homosexual que ignora pues lo tiene
reprimido por culpabilidad o por temor a ser rechazado, est claro que cuando uno de
sus pacientes tenga ese mismo componente homosexual tambin inconsciente pero que
le puede estar generando angustia, al analista se le va a escapar y no se va a dar cuenta,
es eso que hemos llamado un escotoma en el campo de la percepcin relacional o
interpersonal y de acuerdo con ello Freud en el periodo comprendido entre 1894 y 1899
hizo un autoanlisis que puede ser modelo aunque difcil de aprender, ya que todo
autoanlisis tropieza con las dificultades de las propias resistencias y solo una mente
profunda e inteligente como la del Maestro puede lograr lo que para otros est vedado.
Max Eitingon (1881-1943) psiquiatra suizo que trabajaba con E. Bleuler, fue el
primero en visitar al maestro viens procedente del extranjero para asistir a una reunin
de la Sociedad Psicoanaltica en 1927 y a partir de entonces sigui visitando a Freud
con frecuencia y muchas veces paseaban juntos por la noche lo que aprovecharon para
hacer el primer anlisis con fines didcticos con un total de 12 horas y que tuvo
caractersticas peripatticas como las enseanzas de Aristteles. Posteriormente este
autor se ocup de comenzar a organizar la enseanza terico - prctica del psicoanlisis
5

talking cure es el nombre que la paciente Anna O dio a la cura sicoanaltica. Esta paciente constituy
el primer caso publicado por J.Breuer y S.Freud en 1893 (tomo II de las O.C. pag 55 Amorrortu 2001)
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en diversos sitios y finalmente en Norteamrica sin embargo los controles o


supervisiones a principiantes en psicoanlisis ya los haba comenzado. El psicoanlisis
se desarroll, por causas de las que no podemos ocuparnos aqu, fuera del mbito
acadmico, en la prctica privada y con los institutos de formacin tambin privados.
Segn las escuelas psicoanalticas a las que perteneciese los programas formativos han
diferido y difieren en aspectos que no son esenciales, pudiendo distinguirse en casi
todas las partes las escuelas e institutos llamados ortodoxos o psicoanalticos

y por

otra las escuelas e institutos heterodoxos o de psicoterapias orientadas analticamente.


En cualquier caso y para todos podemos poner como modelo mas generalizado el de
una formacin terica de tres o cuatro aos en los que se estudia teora de las neurosis,
psicopatologa, tcnica psicoanaltica, casustica, anlisis de los sueos, terminologa
psicoanaltica, autores psicoanalticos y otras asignaturas ad hoc ( el nmero de horas
total de cursos y seminarios puede oscilar entre 250 a 400 segn los institutos). En las
ltimas dcadas ha habido una tendencia general a introducir tambin la psicoterapia de
grupo como materia obligatoria. Adems hay que hacer un nmero determinado de
supervisiones de casos tratados por el aspirante o candidato (600 horas de tratamientos
continuados supervisados y documentados variando tambin segn los institutos) y por
ltimo y que es lo primero y a lo que mas importancia se da es al anlisis personal
individual o experiencia analtica: Dicho de otra forma el candidato a psicoanalista
deber tumbarse en el despacho de un analista didacta nombrado por el instituto en
donde haga la formacin ser analizado durante un nmero de horas que cada vez se
hace mayor y con una frecuencia no menor a tres semanales. No se puede ingresar en el
instituto sin tener ya hechas unas 400 horas certificadas por el analista didacta como
bien aprovechadas y despus sigue el anlisis ao tras ao, pudiendo todos conocer a
candidatos que llevan con este plan 8, 10 o mas aos de anlisis didctico el cual
evidentemente solo se diferencia de los anlisis teraputicos en la motivacin que trae
al analizando al anlisis (pues cualquier otra diferencia que hubiere

acaba

desapareciendo a lo largo del anlisis) y en que son mas aburridos para el analista. que
diferencia con las 12 sesiones peripatticas hechas por Freud a Max Eitingon por las
calles de Viena!

10. BIBLIOGRAFA
ASMR Revista Internacional On-Line Dep. Leg. BI-2824-01 ISSN 1579-3516 37
CORE Academic, Instituto de Psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (Espaa)
Copyright 2009

Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health


Vol. 8, nm. 1 Marzo 2009
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