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© Ed. ESKA, 2006
Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne
après un accident neurologique ?
G.-A. PELOUZE 1, D. SABLOT 2, J.-F. CASSARINI 2, C. NEGRE 2, X. FAILLIE 2
RÉSUMÉ
La question du délai avant l’endartériectomie carotidienne
chez les patients symptomatiques se pose chaque fois que l’indi-
cation de revascularisation est retenue. La réponse est souvent dif-
ficile compte tenu de la diversité des situations neurologiques et
des facteurs de risque opératoire. En l’absence d’essai clinique
randomisé, permettant de comparer deux cohortes de patients, les
uns opérés précocement, les autres après par exemple quatre
semaines, force est de constater que les choix cliniques sont effec-
tués sur des bases empiriques. Nous passons en revue ces bases
empiriques depuis le phénomène de la re-perfusion jusqu’à l’ana-
lyse de l’imagerie de résonance magnétique nucléaire en urgence,
en passant par la morphologie de la plaque accessible en écho-
graphie doppler. Enfin, nous discutons les arguments issus des 2
essais cliniques randomisés sur la comparaison entre traitement
médical et traitement médical associé à l’endartériectomie caroti-
dienne. Il s’agit essentiellement du risque de récidive d’accident
neurologique au cours des quatre premières semaines. L’attitude
d’intervention précoce doit cependant être nuancée, notamment
au vu d’une série rétrospective qui semble en faveur d’un risque
neurologique plus élevée lorsque l’endartériectomie est réalisée
précocement.
Introduction
Les lésions athéromateuses de la bifurcation caroti-
dienne peuvent entraîner des accidents emboliques ou
hémodynamiques dans l’hémisphère homo-latéral. Lorsque
des signes cliniques se manifestent, soit sous la forme d’un
accident ischémique transitoire (AIT) [1] d’un accident neu-
rologique crescendO, ou bien d’un accident constitué, la
lésion carotidienne est classifiée comme symptomatique.
Centre Hospitalier Saint-Jean, 20, avenue du Languedoc, BP 49954, 66046 PERPIGNAN Cedex 9 (France).
1. Service de Chirurgie Thoracique et Vasculaire.
2. Service de Neurologie.
3. Service de Radiologie.
Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2, ?? à ??
PATHOLOGIE ARTÉRIELLE
J.-M. BENEJEAN 3, J.-L. BERTRAND 3
SUMMARY
Early versus late carotid endarterectomy in symptomatic
patients.
Early carotid endarterectomy is indicated in patients with
neurologic symptoms because of risk of recurrence has been docu-
mented by clinical prospective studies. But risks associated with
early reperfusion in an ischemic brain remain of concern. In a
similar view preoperative risks with ASA 3 and 4 patients could
interfere with overall results of surgery in terms of mortality.
Wether some patients are suitable for early intervention is often a
matter of empiric strategies based on brain imaging, grade of the
vessel stenosis and team experience. Despite available clinical
trials which emphasized the risk of recurrent stroke when surgery
is delayed, a recent retrospective study questioned this attitude
because of poor neurologic outcome associated with early inter-
vention. Apart emphasizing the obvious need for controlled studies
which prospectively assign the delay in carotid surgery, we discuss
the different factors which influence our choices in daily practice,
specially since the large availability of early magnetic resonance
imaging for symptomatic patients.
Parfois, ces accidents peuvent rester cliniquement asympto-
matiques et être découverts à l’occasion d’une imagerie
cérébrale : environ 20 % des patients présentant un AIT ont
une ou plusieurs images scannographiques d’infarctus céré-
bral et cette proportion est plus élevée si l’on a recours à la
résonance magnétique [2]. Le diagnostic différentiel de
l’origine de l’accident est bien évidemment indispensable et
il convient d’éliminer les cardiopathies emboligènes, de
même que les autres causes d’accident neurologique.
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Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ?
Dans les lésions carotidiennes athéromateuses sympto-
matiques, la chirurgie carotidienne par endartériectomie a
fait la preuve de son efficacité dans deux essais contrôlés
randomisés devenus de véritables icônes de la médecine
factuelle : l’essai NASCET [3] et l’essai ECST [4]. Ces
deux essais ont permis de mieux comprendre la pathologie
athéro-thrombotique de la bifurcation carotidienne et de pré-
ciser quels patients bénéficient de l’association traitement
médical plus chirurgie et quels patients bénéficient du trai-
tement médical seul.
Si on peut répondre de manière assez précise à la ques-
tion « quels sont les patients qui bénéficient de l’endartériec-
tomie carotidienne en cas de lésions symptomatiques ? », en
revanche, il est plus difficile de répondre aux questions sui-
vantes :
1 – Dans quel délai la chirurgie carotidienne est-elle indi-
quée après un accident neurologique, qu’il s’agisse
d’un AIT, d’AITs crescendo ou d’un accident réver-
sible ou constitué ?
2 – Comment l’imagerie cérébrale et l’imagerie de la
plaque athéromateuse peuvent contribuer à améliorer
la qualité de la décision quant au délai de l’interven-
tion chirurgicale ?
S’agissant de la question 1 –, de nombreux articles ont
été consacrés à ce sujet mais force est de constater que notre
attitude est actuellement guidée plus par des habitudes ou
des données au cas par cas que par une médecine basée sur
des preuves. Cette revue est consacrée aux preuves actuelles
et à leur niveau de validité.
Physiopathologie
de la revascularisation
d’un territoire neurologique
en ischémie
L’imagerie fonctionnelle a révolutionné notre compré-
hension des phénomènes de revascularisation et de re-per-
fusion dans le territoire cérébral. Ainsi, rétablir un flux
cérébral dans l’artère carotide interne et dans ses branches
peut modifier favorablement ou défavorablement les condi-
tions de perfusion dans la micro-circulation du territoire
ischémié.
Les données physiopathologiques humaines dans ce
domaine sont assez éparses et en particulier il n’y a aucun
essai clinique comprenant une imagerie sophistiquée qui
permette d’étayer les bases d’une compréhension des phé-
nomènes de reperfusion, qu’il s’agisse de la récupération du
fonctionnement normal de certains neurones en ischémie,
ou au contraire, de l’aggravation des lésions ischémiques
12
par des hémorragies micro ou macroscopiques ou bien un
œdème lié à l’hyper perméabilité des capillaires des zones
ischémiées.
Une des données centrales de cette physiopathologie est
la conception de la zone de pénombre. Il semble que les
infarctus significatifs comprennent un centre nécrotique et
une zone ischémiée réversible appelée zone de pénombre en
périphérie. La tomographie à émission de positons a bien
mis en évidence que ces zones de pénombre sont fréquem-
ment observées et de taille variable autour des zones infar-
cies. Le tissu cérébral, quelle que soit sa nature gliale ou
neuronale, présente une souffrance ischémique partielle-
ment ou totalement réversible dans ces zones. J.-C. Baron
[5] a bien établi en 1991 par une étude des zones ischémiées
en Imagerie de Résonance Magnétique (IRM) que la mort
neuronale se prolonge plusieurs jours après l’accident neu-
rologique. De plus la qualité de la circulation collatérale
peut jouer un rôle dans l’évolution de la zone de pénombre
et en particulier la présence d’une sténose serrée bilatérale
ou bien d’une thrombose controlatérale à la lésion sympto-
matique.
En étudiant des régions du cerveau en ischémie pour les-
quelles l’imagerie de diffusion en IRM est normale mais le
débit sanguin local anormal [6], ont mis en évidence une
forte corrélation entre le diabète, l’âge, l’hypertension arté-
rielle (HTA) et une évolution vers la nécrose (infarctus céré-
bral), ces zones ischémiées ayant un temps de transit moyen
anormal.
Ainsi, les facteurs de risque classique, mais aussi l’âge,
doivent être pris en compte dans le calcul de risque, cette
fois d’extension de la zone d’infarctus à la zone de perfusion
de misère.
Le pourcentage de volume de tissu cérébral qui est en
danger, en raison d’une perfusion de misère et qui se nécro-
sera dans les semaines qui suivent l’accident initial est
dépendant de l’âge suivant une courbe à deux pentes. La
première jusqu’à 70 ans est très faible, traduisant un effet
âge de modéré à faible alors que, dès 70 ans, la pente est très
importante traduisant un effet âge de fort à très fort. Après
70 ans, les mécanismes d’autorégulation du débit sanguin
cérébral global et local, les facteurs hémostatiques, les fac-
teurs intercellulaires (protection contre les radicaux libres,
production d’énergie par les mitochondries…) ne compen-
sant plus les effets de l’ischémie chronique et les cellules
des zones ischémiées meurent en plus grand nombre.
C’est pourquoi la logique de l’intervention précoce de
désobstruction carotidienne pour rétablir un flux antéro-
grade dans la carotide interne doit être confrontée aux don-
nées d’imagerie intracérébrale afin de déterminer quels
patients peuvent bénéficier de la revascularisation et quels
autres patients peuvent au contraire présenter des complica-
tions, en particulier oedémateuses ou hémorragiques.
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Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ?

Historique de l’imagerie Quel est le risque de récidive

chez les patients atteints d’un accident neurologique
d’une sténose athéromateuse sous traitement médical dans le
symptomatique de la bifurcation premier mois ? [9]
carotidienne Retarder la chirurgie carotidienne si une lésion athéro-
thrombotique significative est présente expose le patient à
Un des premiers principes empiriques enseigné aux
un risque de récidive d’accident neurologique. Évaluer ce
internes de chirurgie vasculaire est que l’intervention d’en-
risque est fondamental pour calculer le rapport
dartériectomie carotidienne est grevée d’une morbimortalité
bénéfice/risque de la chirurgie. Les données des études cli-
considérable dans les suites immédiates d’un accident vas-
niques, rétrospectives ou prospectives randomisées comme
culaire constitué. Cette attitude découle de l’expérience
les essais précédemment cités, permettent de répondre par-
pionnière des chirurgiens et des neurologues qui se sont
tiellement à cette question. Il semble en effet que le risque
intéressés à cette pathologie dans les années 60, Eastcott, de
dans les 4 premières semaines après un accident neurolo-
Bakey, Natali, Thévenet, Labauge. Toutefois, cette expé-
gique, si la lésion carotidienne est significative, peut être
rience est aujourd’hui largement dépassée en raison de la
évalué à 10 % [3]. Dans l’étude NASCET, ce risque sous
disponibilité du scanner cérébral, de l’IRM et de l’imagerie
traitement médical maximal est de 4.9 %, il est par contre de
par échographie doppler artériel des troncs supra-aortiques
24 % dans l’étude ECST mais il s’agit du risque cumulé sur
et intracrânien. En particulier, la différentiation entre acci-
les 4 premiers mois.
dent hémorragique et extension d’un accident ischémique
Concernant le délai entre l’accident ischémique et l’in-
n’était pas possible à l’époque de ces descriptions initiales.
tervention, on observe, dans NASCET et ECST, que les
La sélection des patients était donc très différente de celle
patients ont été inclus si l’accident datait respectivement de
que nous pratiquons aujourd’hui, en particulier pour la
moins de 120 ou de moins de 180 jours. Le bénéfice de la
détection précoce d’un accident hémorragique même
chirurgie en cas d’accident plus ancien n’est pas connu.
minime.
Dans le groupe des sténoses symptomatiques à 70 %, sui-
Le deuxième principe qui a été largement reconnu et
vant le critère NASCET, le risque spontané d’infarctus
adopté est le suivant : une occlusion carotidienne même
homo-latéral à la sténose reste élevé au-delà de 6 mois, mais
récente n’est pas habituellement une indication chirurgicale.
diminue fortement après 3 ans. Au total, le bénéfice de la
Toutefois, la sophistication des techniques d’imagerie,
chirurgie effectuée au-delà de 6 mois après l’accident neu-
en particulier de l’échographie doppler au cou, permet
rologique est vraisemblable, mais il décroît avec l’ancien-
aujourd’hui de mieux différencier les sténoses hyper-ser-
neté de l’accident.
rées, les pré-thromboses et les occlusions. Avec le doppler
Il est plus difficile de répondre à la question du délai
continu et en l’absence d’échographie concomitante, il était
minimal. La majorité des équipes interviennent le plus tôt
difficile de détecter les patients pour lesquels un flux
minime persiste dans une sténose hyper-serrée en particulier possible en cas d’AIT et au-delà d’un mois et en l’absence
de prise de contraste à la scanographie ou en imagerie par
si, de surcroît, la bifurcation est haut située. C’est pourquoi
résonance magnétique, en cas d’accident ischémique
si l’occlusion carotidienne chronique est une contre-indica-
constitué. La discussion porte sur les accidents constitués
tion à la chirurgie de désobstruction de la bifurcation, il n’en
mineurs ou accidents rapidement régressifs, surtout lorsque
est pas de même de la thrombose récente ou de la pré-throm-
bose avec persistance d’un flux minime dans le chenal la sténose est très serrée et mal tolérée au plan hémodyna-
mique. Les résultats de NASCET ont montré, dans ces cas,
athéro-thrombotique [7].
un risque non négligeable de récidive précoce ce qui peut
Toutes ces considérations amènent à réviser notre atti-
tude en fonction des données actuelles de l’imagerie et de la conduire à intervenir sans attendre la fin du premier mois,
notamment lorsque l’infarctus est de petite taille. Toutefois,
médecine basée sur des preuves et à considérer comme
dans l’étude NASCET, les données prises en compte sont
sérieusement dépassés les principes issus de cette expé-
celles de la tomodensitométrie, alors qu’aujourd’hui, on a
rience pionnière [8].
plutôt tendance à se baser sur l’IRM.

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Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ?
Chirurgie précoce chez les
patients ayant présenté un AIT,
des AIT crescendo ou un accident
neurologique constitué mineur
Les études cliniques randomisées ayant mis en évidence
le bénéfice de l’endartériectomie carotidienne chez certains
patients atteints d’une sténose carotidienne symptomatique
sont souvent interprétées de manière statique [10, 11, 12].
Or il n’en est rien, la variable temps est très importante dans
le calcul du bénéfice risque de la chirurgie. Par exemple, une
méta-analyse de NASCET et de ESCT a permis de retrouver
une réduction du risque relatif chez les patients ayant pré-
senté un AIT ou un accident neurologique constitué mineur
de 30 % si la sténose est supérieure à 70 % et que l’endarté-
riectomie est pratiquée dans un délai de moins de
3 semaines après l’accident initial. Si la chirurgie est prati-
quée JUSQU’À la 12e semaine, le bénéfice de la chirurgie
est réduit à 9 %.
C’est dire qu’aujourd’hui un certain nombre de patients,
parce qu’ils ne sont pas opérés dans le délai de 3 semaines,
peuvent encourir un risque de récidive d’accident neurolo-
gique, uniquement pour des raisons de délai de l’interven-
tion chirurgicale. De surcroît, il n’est pas aisé de déterminer
quels patients sont susceptibles de récidiver si la chirurgie
est retardée.
T. Blaser et coll. [13] ont bien mis en évidence que le
risque de constituer un accident neurologique invalidant
chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne de haut
grade est beaucoup plus élevé (27 %) au cours du premier
mois si la réactivité de l’artère cérébrale moyenne au CO2
est altérée. Bien évidemment, le recours à de tels tests n’est
pas possible en pratique courante, ils viennent simplement
souligner la possibilité de facteurs hémodynamiques pré-
coces pouvant influer dans la constitution d’un accident
neurologique invalidant chez les patients porteurs d’une sté-
nose carotidienne de haut grade.
Si le bénéfice d’une intervention précoce semble plus
important, il reste à déterminer le risque non neurologique
(cardiaque, respiratoire…) d’une chirurgie précoce par rap-
port à une chirurgie retardée. À notre connaissance, ceci n’a
pas été évalué par des études cliniques.
Pour tempérer l’attitude interventionnelle précoce, il
faut citer l’étude de Caron B. Rockman [14] qui met en évi-
dence, sur une série rétrospective, comparant deux groupes
de patients, ceux opérés précocement et ceux opérés après
4 semaines, des résultats sensiblement inférieurs sur le plan
neurologique lorsque l’intervention est précoce. Cette étude
doit cependant être considérée uniquement comme une indi-
cation de prudence car les biais méthodologiques sont nom-
breux et les facteurs de confusion multiples dans les études
rétrospectives. Toutefois, la taille de l’échantillon considéré
est un élément de qualité dans ce travail.
14
Patients présentant un accident
neurologique majeur en évolution
Chez ces patients, la situation est clairement la plus
simple. La chirurgie est parfaitement contre-indiquée en
raison du risque d’hémorragie et d’aggravation du patient.
En fonction de la physiopathologie de la re-perfusion,
un effet délétère de la revascularisation précoce est à
craindre. L’imagerie en particulier la diffusion/perfusion en
IRM n’a pas apporté sur des essais cliniques de preuves
quant à la prédiction d’un syndrome de re-perfusion.
Toutefois, compte tenu de l’extension des indications de la
thrombolyse intra-cérébrale, un certain nombre de cas peu-
vent se présenter où une sténose critique après une throm-
bolyse réussie incite à une chirurgie précoce.
Conclusion
Un certain nombre de données de la littérature sont en
faveur d’une chirurgie précoce chez les patients ayant un
accident ischémique transitoire ou un accident neurologique
mineur en rapport avec une sténose carotidienne symptoma-
tique. L’élément essentiel à retenir est que retarder la chi-
rurgie peut aboutir à en diminuer, voire en annuler le
bénéfice. Toutefois, plusieurs questions se posent encore au
sujet des examens qui permettent de sélectionner les patients
susceptibles de bénéficier au maximum de la chirurgie pré-
coce.
Les données de la tomodensitométrie cérébrale et de
l’IRM sont intéressantes sur le plan physiopathologique
mais ne relèvent pas d’une médecine factuelle. En effet, il
n’y a pas d’études cliniques comprenant suffisamment de
données scannographiques ou de résonance magnétique
nucléaire pour effectuer un choix parmi les patients ayant ce
type de pathologie.
En revanche, il semble bien que l’aide du score ASA
permette de déterminer si le patient va avoir une morbimor-
talité supérieure au seuil de 10 % qui est celui au-delà
duquel la chirurgie ne peut être bénéfique au patient. Les
patients en score ASA 1 et 2 ont une morbimortalité à
30 jours qui favorise la chirurgie. Par contre, ceux qui ont un
score ASA 3 et 4 sont en général victimes de complications
et d’une morbimortalité élevée dans les 3 semaines.
En dehors de l’imagerie cérébrale, l’imagerie par écho-
graphie doppler au cou ou par scanner carotidien permet de
détecter un certain nombre de plaques extrêmement
instables ou à contenu athéro-thrombotique actif, en parti-
culier les plaques visiblement fracturées avec un résidu
thrombotique accroché ou une volumineuse hémorragie
intra-plaque. De nombreuses données de la littérature per-
mettent de penser que ces plaques athéromateuses sont à
haut pouvoir emboligène récidivant et exposent le patient à
une récidive précoce d’accident neurologique [15].
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Enfin, il faut souligner que chez les patients sélectionnés
pour une intervention précoce, l’endartériectomie caroti-
dienne est une intervention qui doit être entourée d’un
management péri-opératoire soigneux (tableau I).
Quand à l’intérêt de l’approche endovasculaire chez les
patients symptomatiques à haut risque, il est actuellement
controversé en raison de la morbimortalité élevée de 2 essais
cliniques randomisés récents [16, 17]. Pour expliquer cette
différence en faveur de la chirurgie, dans ces essais compa-
rant la dilatation – endoprothèse par rapport à l’endartériec-
tomie, il convient d’insister sur la progression continue des
résultats chirurgicaux qu’il s’agisse de l’environnement
péri-opératoire ou de la perfection technique de l’interven-
tion chirurgicale elle-même.
Cette dernière permet de réduire au minimum les com-
plications thrombotiques dans le lit de l’endartériectomie et
les complications emboliques péri-opératoires au niveau de
fragments de plaques ignorés.
La chirurgie carotidienne précoce après un accident
neurologique est un défi à relever par une équipe multi-dis-
ciplinaire comprenant les chirurgiens impliqués dans la chi-
rurgie des troncs supra-aortiques les neurologues à
orientation neurovasculaire, les neuro-radiologues et les
anesthésistes ayant une bonne pratique des techniques
d’homéostasie cardiovasculaire de protection cérébrale et
d’anesthésie loco-régionale. Il est possible que le délai de
l’endartériectomie soit un des facteurs d’évaluation des
prochains essais cliniques.
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Tableau I. Prise en charge péri-opératoire
– Le contrôle de la tension artérielle (mise en place en péri-opératoire d’une pression artérielle invasive radiale, utilisation des drogues
hypotensives en intraveineux à la seringue électrique et évitement des hypotensions prolongées).
– Le risque coronarien (prise de bêtabloquants en péri-opératoire de type bisoprolol (DCI) 1,25 mg par jour).
– Surveillance per-opératoire de l’électro-encéphalogramme (EEG), ou mieux, de la conscience et de la motricité volontaire en pratiquant
la chirurgie sous anesthésie régionale.
– Mise en place d’un shunt dans le cas de la survenue d’un déficit per-opératoire ou d’anomalies EEG.
– Anti-coagulation précise et utilisation péri-opératoire des anti-agrégants (Aspirine, Clopidrogel).
Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2
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