Enfermedad del tejido conectivo II Dra.

Pinochet
RECORDAR: Raynaud se trata con vasodilatadores
Esta clase:
1. Polimiositis y dermatomiositis
2. Enfermedad mixta del tejido conectivo
3. Sndrome de Sjgren
4. Sndrome Antifosfolpido

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
Una de las causas de compromiso muscular.
Cuando un paciente llega con compromiso
muscular puede ser por muchas razones:
Estatinas,
atorvastatina
(causa
miopata)
Estn las condiciones inflamatorias: que
son la polimiositis y dermatomiositis.
Pero cualquier enfermedad del tejido
conectvio puede producir miopata.
Medicamentos,
infecciones,
endocrinolgicas
tambin
pueden
causar miopata.

Estatinas, atorvastatina (medicamento

para el colesterol causan miopata), es
frecuente de ver. Pueden llevar aos
usando estatinas, y de
repente
empiezan con falta de fuerza, dolor
muscular. Haba una paciente que
estaba e silla de ruedas y al quitarle las
estatinas caminaba.
o Es muy importante sospecharlo,
porque es complicado porque
hay
distintos
tipos
de
compromiso
muscular
por
estatinas, hay algunos tipos que
si
uno
no
se
los
quita
inmediatamente
queda
para
siempre la miopata. No se recupera aunque uno les de el

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o
o

tratamiento porque se produce un mecanismo inmunolgico que

se perpeta. Nada se pierde con quitarle la estatina a una persona
que tiene dolor muscular.
Dentro del interrogatorio de una persona que est con estatinas,
le duelen los msculos? tiene falta de fuerza?.
Si una persona tiene dolor muscular proximal. Se le va a
dificultar sentarse y pararse. Hay que tener cuidado porque
generalmente uno mide la fuerza habitualmente distal y esto es
proximal. Al revs en los pacientes diabticos, con compromiso
neurolgico, el compromiso es distal.
Estos pacientes se confunden con depresin, etc. Yo tengo un
montn de pacientes de estos que les han dicho que es depresin,
hay que acordarse de que existe esta enfermedad.

Miopata inflamatoria
Producen una debilidad muscular que es proximal
Se produce atrofia, prdida de la funcin
Se puede producir este compromiso cutneo ( ejemplo 1. DM exantema
alrededor de los ojos, prpado superior y frente, de color violceo,
fotosensible Ej2. Compromiso en las manos y articulaciones, sobre las
articulaciones ( al revs del lupus), ppulas de gottron sobre los nudillos
en dorso de las manos).
En algunos casos puede haber dolor a la palpacin dependiendo el tipo
de miopata
Si un paciente diabtico tiene problema muscular su compromiso neurolgico
es distal.
Paciente con polidermatomiositissu compromiso es proximal. Debemos
evaluar si el paciente puede sentarse y pararse. Estos pacientes se confunden
con depresin. En algunos casos puede haber un poco de dolor a la palpacin

Diagnostico

Sospecha
Objetivo falta de fuerza
CPK: estos pacientes que tienen miopata inflamatoria no tienen 200,
tienen 8.000, 15.000, 18.000 tiene harto.

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Despus tengo que saber que si estn elevadas las transaminasas no

significa que tenga problemas al hgado, puede ser solo por el msculo
que se eleve, lo mismo que ocurre en el infarto.
LDH tambin se puede elevar
Anticuerpos: Pueden tener antinucleares, pero el anticuerpo especfico
es la Jo-1 o anticuerpo antisintetasa.
VHS: pueden tener sedimentacin elevada
Electromiografa (EMG) tiene un patrn mioptico permite junto a la
clnica, la CPK y la MG hacer el diagnstico y mejora si puedo realizar
una biopsia muscular, que me va a permitir tambin marcar
pronstico, porque por ejemplo una paciente que le he dado todo lo
que he pillado, porque ya no puede estar peor esa paciente en la biopsia
tena un componente necrtico muy importante, entonces esa paciente
desde el primer da se saba que vena pesado.

Otros tipos. Puede hacer

-

Polimiositis: Solo compromiso muscular

Dermatomiositis: Compromiso muscular y cutneo
Dermatomiositis amioptica:Slo compromiso cutneo ( o sea
compromiso cutneo tpico de la dermatomiositis pero sin compromiso
muscular).
Miositis asociadaa con otra enferemedad del tejido conectivo: Todas las
enfermedades del tejido conectivo pueden tener compromiso muscular
Dermatomiositis juvenil: tambin puede existir en nios.
Miositis como sndrome paraneoplsico
Miositis con cuerpos de inclusin: no se las voy a pasar.

Pregunta: qu rangosde CPK? Nunca he encontrado un rango exacto pero

200-300 puede ser hasta porque se puso una inyeccin intramuscular, pero en
general >500, no es algo que haya ledo sino es por lo que he visto. Es
importante que tenga el resto de las alteraciones tambin, lo habitual es que
se eleve harto. Pero existen tambin otras enfermedades donde se eleva harto,
por ejemplo la rabdomiolisis.
Diferencias entre Dermatomiositis y Polimiositis
-

Cuando uno investiga una dermatomiositis, polimiositis, uno est

obligado a descartar un cncer porque puede ser un sndrome
paraneoplsico

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-

La dermatomiositis tiene las manifestaciones cutneas caractersticas

( ej: rash heliotropo, gottron).
El cncer se ve especialmente en la dermatomiositis, hay que tener
cuidado porque puede partir antes de la enfermedad, o puede ser
despus, entonces hasta 2 aos que ve al paciente tiene que
seguir examinando dirigidamente, vigilar que no tenga adenopatas,
vigilar por el trnsito intestinal, vigilar que se haga mamografa,
papanicolau, etc. Porque se asocia a cncer, y un paciente de ms edad
tiene ms riesgo. No existe un cncer especfico, puede ser cualquiera
as que uno tiene que guiar el estudio de acuerdo a la clnica.

Fotos:

Exantema heliotropo: Ojos

violceos

Compromiso muy fotosensible,

especialmente en la zona en v,
justo en la zona que est expuesta
al sol.

Paciente con Raynaud patolgico, en el

que se ven cambios en la
microcirculacin. Capilares engrosados
que habitualmente no son visibles

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Estos son los ndulos de

gottron,
por
sobre
las
articulaciones.
Nio con dermatomiositis
amioptica. En la cara
exantema
heliotropo
y
nunca
tuvo
compromiso
muscular.

Tambin estos pacientes pueden

tener lo que se denomina mano de
mecnico se engruesan y pueden
tener los pulpejos ms descamados.
Hay que buscarlo dirigidamente, es
importante porque estos pacientes
pueden tener fibrosis pulmonar y
nunca van a ir a decirle a uno tengo a
las manos as, entonces uno ah sabe
que la fibrosis pulmonar que tiene es
por esta enfermedad y que tiene
tratamiento. Y no le vayan a decir que
es idioptica, y que se vaya a su casa
a rezar noms.
Tambin pueden tener calcificaciones
Anticuerpos
- Inespecficos:
Antinucleares (80%), Anti-UTRNP, Anti PM/scl
- Especficos de miositis (20%
Anti t-RNA sintetaza (Anti- Jo-1)
Anti- particular reconocimiento de senal (SRP)
Anti Mi-2

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Pero tambin en la enfermedad mixta hay mucho compromiso

pulmonar? Los que yo les pregunto son esos, los otros no (Creo que
se refiere a los ANA y Jo-1).

Clnica
Las miopatas estn metidas en un mismo grupo pero hay uno que es el
sndrome antisintetaza o que tiene O-1 + y este tiene una enfermedad
pulmonar intesticial. Tiene raynaud (no todos los que tienen miopata
tienen raynaud), artritis y tienen miopata.
Y responden al tratamiento(miopata), no son tan graves y adems responde la
enfermedad pulmonar.
Dependiendo del anticuerpo que se encuentre:
1.- Antisintetasa: (jo-1) tiene fibrosis, artritis y manos de mecnico, fiebre.
2.- Anti SRP Mucho dolor muscular y compromiso muscular muy severo y
compromiso cardiaco.
3.- Anti Mi-2 compromiso cutneo distinto, en V y en manto. Engrosamiento
cuticular.

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Al igual que la mayora de estas enfermedades, mientras ms se demore el
diagnstico, menor ser la respuesta a tratamiento. Cuando los pacientes
presentan mucho compromiso muscular, es ms probable que responda
menos.
Se ve, tambin, que ciertos anticuerpos
se asocian a formas ms graves de la
enfermedad, incluso existen lugares
donde se hace un panel de
miopatas, donde hay una serie de
anticuerpos que se pueden medir. El
ms caracterstico es Anti- JO1
(Anticuerpo Anti- RNA sintetasa).
Cuando un paciente tiene compromiso
muscular grave, qu manifestacin
puede tener?
Comienzan primero con disfagia y luego dificultad respiratoria, sta puede
llegar a ser tan grave que el paciente puede terminar con ventilacin
mecnica. Entonces, es muy importante sospechar a tiempo esta enfermedad,
porque as los pacientes se pueden recuperar.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC)

La EMTC tiene, como su nombre lo dice, caractersticas de todas las
enfermedades difusas del tejido conectivo (polimiositis, LES, esclerodermia,
fenmeno de Raynaud, etc). Se caracteriza por tener Anticuerpo Anti - U1
RNP (+).
A veces tiene un mayor componente de LES o bien de
esclerodermia o polimiositis, pero se caracteriza por:
Presentar Raynaud
Presentar manos edematosas (principalmente los
Ojo dedos).
con reconocer el Raynaud, aqu la
vasoconstriccin
es
distal
a
las
metacarpofalngicas y los dedos se ven
blancos (luego morados y finalmente rojos).
Puede haber incluso Raynaud en la lengua y de
un momento a otro los pacientes se ven
imposibilitados para hablar (muy poco
frecuente).

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Otras

caractersticas:
No presenta compromiso renal ni de sistema nervioso
La artritis es ms grave que en LES.
Tiene como caracterstica de esclerodermia la hipertensin pulmonar.

En resumen: Anticuerpo anti U1 RNP + Raynaud + Edema de manos = EMTC

Ojo que no es una enfermedad tan infrecuente.

SINDROME DE SJGREN (SS)

El Sjgren es una enfermedad autoinmune, crnica donde
hay una infiltracin de las glndulas exocrinas por linfocitos
y clulas plasmticas.
Vemos que es caracterstica la sequedad de mucosas,
ocular (xeroftalmia) y bucal (xerostoma) especialmente.
Puede haber afectacin de rganos como pulmones, riones,
puede producir anemia, fenmeno de Raynaud, miopatas, incluso compromiso
neurolgico (que puede llegar a ser muy severo).

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Tiene mayor frecuencia de linfoma.
Puede ser primario o secundario, es decir, asociado a otra enfermedad
autoinmune. De forma secundaria se asocia principalmente a la artritis
reumatoide, pero tambin puede asociarse a esclerodermia, cirrosis biliar
primaria, tiroiditis, vasculitis, etc.
Esto dificulta el diagnstico, ya que se presentan con FR (+) y artritis, pero la
diferencia es que la artritis no es erosiva como la que se produce en la AR.
Laboratorio
ANA (no es nico de LES), FR (no es nico de AR), Ro y La (+)
VHS elevada; PCR tambin, pero en menor medida
Leucopenia, trombocitopenia
Crioglobulinemia
Criterios de clasificacin de Sjgren
I sntomas oculares
II sntomas orales
III signos oculares: Lo normal es que uno tenga ms de 15
mm. Con los aos esta cantidad va bajando, sin embargo,
cuando tienen menos de 5 mm ya es considerado un
Sjgren.
Esto se puede medir a travs de tests:
Test de Schirmer 5 mm
Score de rosa bengala 4: aqu se traduce que tiene
ya erosin en los ojos producto de la sequedad (la
tintura muestra en rojo las zonas de abrasin).
Biopsia: en general se hace poco (de hecho, la Dra. No hace biopsia)
porque un Sjgren cuando es grave, tiene anticuerpos, que si son
negativos lo ms probable es que no sea un Sjgren o que sea mnimo,
en cambio, si tienen anticuerpos positivos se hace el diagnstico sin
problemas, de modo que la biopsia es evitable.

Ojo Puede haber otras causas, pues existen muchos

medicamentos que producen sequedad ocular como
diurticos, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, etc.
Entonces es importante saber que la sequedad no es
exclusiva del Sjgren.
En trminos semiolgicos debemos preguntarle al paciente
si siente arenilla en los ojos, si le cuesta comer, si debe
tomar agua con los alimentos secos.
Al examen fsico debemos verificar hipertrofia parotdea

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La sequedad ocular puede producir dao corneal adems de las molestias

que significan.
La sequedad oral puede ser muy severa, les cuesta tragar, conlleva la
aparicin de caries (tienen una saliva gruesa, que no limpia).
Puede haber sequedad nasal y epistaxis.
Sequedad vaginal, por lo que pueden tener candidiasis, dispareunia (coito
doloroso).
Signos/Sntomas extra glandulares
Pueden tener vasculitis asociada
Compromiso neurolgico
Compromiso renal: pueden hacer acidosis tubular renal con una
nefropata intersticial. Es poco frecuente la acidosis, pero hay pacientes
que pueden llegar a dilisis (se trata con bicarbonato). (Recordar: en el
caso de LES era glomerulonefritis y en el caso de esclerodermia era
compromiso renovascular).
Linfoma, presentan adenopatas, ojo con la evaluacin de ganglios.
Enfermedad pulmonar intersticial, es muy importante diagnosticar
porque eso nos lleva al tratamiento.
Muchos de estos pacientes pueden presentar artritis.
Raynaud (37%)
Compromiso Heptico.

SNDROME ANTIFOSFOLPIDO (SAF)

Es una enfermedad reciente. Tambin debe importarles a los neurlogos,
porque cuando una persona NO tiene factores de riesgo y tuvo un ACV, hay

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que descartar un SAF. Tambin hay que descartarlo en caso de trombosis a
repeticin, en abortos recurrentes o una prdida posterior a 10 semanas de
gestacin (una de sus pacientes ha tenido 10 abortos por esta causa y a veces
tena 28 semanas de gestacin: muerte in utero). En LES muchas
manifestaciones pueden ser por un SAF.
Clnica (criterios)

Trombosis venosa, arterial o de pequeo vaso en cualquier tejido u

rgano (puede ser slo arterial, slo venosa o ambas).
Morbilidad del embarazo: puede ser 1 muerte fetal mayor a 10
semanas o varias menores a 10 semanas sin explicacin clara (no como
el caso en que el feto tenga malformaciones y sea inviable, esos fetos
casi nunca superan las 10 semanas de gestacin; los abortos frecuentes
se producen altiro, no es raro tener un aborto espontneo y que son al
comienzo). Entonces si tenemos un aborto mayor a 10 semanas
pensamos problema vascular o un SAF. Tambin debemos pensarlo en
nios que nacen prematuros ( 34 semanas) por Pre eclampsia,
eclampsia o insuficiencia placentaria grave.

Es importante sospecharlo y estudiarlo inmediatamente, hay pacientes que

pueden llegar a tener muchos abortos y recin ah la empiezan e estudiar.
Exmenes (criterios de laboratorio)

Anticoagulante lpico
Anticuerpo anticardiolipina
Anticuerpo anti beta-2

Para que tengan valor estos anticuerpos, se deben

tomar 2 veces, separados por 12 semanas. Se
diagnostica SAF con criterio clnico + criterio de
laboratorio.
Al igual que el Sjgren, el SAF puede ser primario
(53%) o secundario, como es el caso del LES,
infecciones (a veces el paciente tiene una infeccin
y tiene un anticuerpo anticardiolipina positivo, que
no necesariamente se asocian a la clnica; despus le
tratas la infeccin y se les pasa), drogas o
neoplasias.
Estudio de los anticuerpos
El anticuerpo anticardiolipina est positivo en el 80% de los SAF

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El anticoagulante lupico un 60% se encuentra asociado a los otros
anitcuerpos y un 20% solo.
El anticuerpo beta-2 , 64% juntos y 10% solo
Pero el anticoagulante lpico y el beta 2, si estn presentes, es ms probable
que haya una trombosis que el primero, porque son anticuerpos patognicos, si
se los inyectas a una ratita, se trombosa.
VDLR falso positivo. Pacientes que presentan VDLR falsamente positivo y
los tratan con mucha penicilina y en realidad resultan ser un SAF.
Si los anticuerpos estn altos, es peor, sobre todo si se mantiene (si se pas,
pudo ser una infeccin). En IgG es ms patognico que IgM. Se han descrito
IgA.
Atincoagulante lpico
Estos pacientes pueden tener alteradas las pruebas de coagulacin: el TTPA.
Les ponen plasma normal y no se corrige (descartamos dficit de factor), pero
si se normaliza el test al agregar el fosfolpido. Hay varias maneras de hacer el
anticoagulante lpico y es complejo de
interpretar, no slo hay que ver que sea positivo.
Anticuerpos anti 2- glicoprotena-I
Es muy importante el beta 2, porque se sabe que
el anticuerpo anticardiolipina se une al beta 2 y
como beta 2 es anticoagulante, al bloquearlo se
genera la trombosis. Primero se descubri el
anticuerpo anticardiolipina, pero luego se vio que
la ms importante es la beta 2. Si est presenta el
anticuerpo beta-2, es ms probable que haga
trombosis.
No es exclusivo de SAF, tambin
puede estar en LES, es muy variable, depende de
la serie que se haga, y es importante, porque le
agrega morbilidad al LES.
Trombosis
Es la causa ms frecuente de hipercoagulabilidad adquirida. Es muy importante
pedir el anticuerpo anti cardiolipina cuando vemos trombosis en personas que
no tenan por qu hacerlo. La anticoagulacin depende, ms que de los
anticuerpos, de la extensin, cantidad y localizacin de la trombosis. Existen
muchas alteraciones genticas de la coagulacin por lo que es importante la
historia familiar en estos casos.

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Tambin hay que sospecharlo en pacientes jvenes con accidente vascular.
No necesariamente una persona que tenga anticuerpos antifosfolpidos (aFL)
va a tener trombosis (40% de pacientes LES con aFL presentan trombosis), as
tambin, 7-30% de las trombosis sin LES tienen aFL y la trombosis venosa es
ms frecuente que la arterial.
Trombosis Venosa
Las trombosis pueden ser en cualquier sitio, es decir,
puede ocurrir que tenga TVP en EEII porque es el sitio
ms frecuente, pero es comn tambin en esta
enfermedad que se presenten los pacientes con
trombosis en lugares ms atpicos como retina, renal,
mesentrica, portal, axilar, cava, etc. Ah uno debe
sospechar SAF, sobre todo cuando son recurrentes.
Finalmente los pacientes pueden quedar con
hipertensin pulmonar secundaria a TEP por
trombosis venosa recurrentes.
Si tienen ms de un episodio debemos anticoagular.
Trombosis Arterial
Aqu lo ms frecuente son en territorio cerebral: ACV
46% pacientes < 50 aos, TIA, demencia multiinfarto.
Tambin
se
produce
en
coronarias,
renal,
mesentrico, retiniana, vascular perifrico.
Recurrencia
En general es variable, si una persona tuvo arterial suele volver a presentar
arterial y viceversa, si tuvo venosa, volver a presentar venosa.
Otras manifestaciones asociadas a SAF
No solamente presentan trombosis o compromiso obsttrico, sino que tambin
pueden tener otras manifestaciones:
- Cardiolgicas. Pueden hacer endocarditis no infecciosa (trombticas), esto
lo vemos asociado a SAF ms que por el lupus mismo. Tambin es comn que
se les reestenosen los bypass coronarios.

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En cuanto a sntomas neurolgicos (mielitis transversa,
Guillian-Barr, convulsiones, Corea, migraa), es importante
diferenciarlos porque pueden requerir tratamiento anticoagulantes
y no de corticoides.
Dermatolgicas: lvedo reticularis, lceras cutneas,
hemorragia subungueal, ndulos y mculas simulando vasculitis.
Endocrinolgicas: hemorragia o infarto suprarrenal.
- Hematolgico: es caracterstica la trombocitopenia, puede ser
leve-moderada. Lo raro es que, a pesar de esto, debemos darles
aspirina. Puede haber anemia hemoltica (principalmente aCL-IgM) o PTT.
Renal: que eso puede enredar ms el lupus (empeorar/confundir
diagnstico?) que podemos tener cierto grado de proteinuria pero no tenemos
alteraciones con hematuria. Podemos tener insuficiencia renal, HTA,
microangiopata trombtica glomerular.
Sndrome antifosfolpido catastrfico: trombosis mltiples, con una
mortalidad de 50%.

Cundo debo pensar en un SAF?

Trombosis en jvenes o ausencia factores de riesgo (es decir, cuando
hay trombosis, pero no tendra por qu haber ocurrido).
Trombosis en sitios atpicos
Prdida fetal 2 o 3 trimestre (en realidad una prdida de ms de 10
semanas)
Aborto a repeticin (en cualquier semana)
RCIU severo (RCIU: retraso del crecimiento intra uterino).
Preeclampsia severa < 34 semanas de gestacin
VDRL falso positivo
AVE principalmente en < 50 aos
TIA o amaurosis fugax (aqu mucho ojo con la historia clnica)
Trombocitopenia inexplicada
Lvedo reticularis
TTPK prolongado inexplicado (porque puede ser por un anticoagulante
lpico)
Tratamiento
a) En pacientes asintomticos
Lo primero que debemos hacer es eliminar los factores de riesgo como cigarro
(contraindicado), obesidad, HTA, ACO, hipercolesterolemia, homocistena, etc.

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Si tenemos ACL (anticardiolipina) o AL (anticoagulante lpico) persistenemente
alto debemos darle aspirina (AAS) en dosis de 75 mg/da indefinidamente.
En la poblacin obsttrica normal debemos slo observar o eventualmente
observar y dar 75 mg/da AAS.
b) Trombosis recurrente
Cuando ha tenido ms de una trombosis es claro que debemos anticoagular.
Cuando slo ha tenido una hay algunos que anticoagulan y otros prefieren no
hacerlo, no est 100% definido, pero ojo, cada vez la tendencia va hacia que es
mejor anticoagular considerando que sin tratamiento hay un 30% de
recurrencia (23% con INR < 3; 1,3% con INR > 3). Esto debe ser hablado con el
paciente pues la anticoagulacin no es inofensiva.
Ojo que el AAS no previene la recurrencia
Anticoagulacin prolongada e intensiva
INR > 3
INR 2-3 en tv
INR > 3 en tv recurrente o arterial
Corticoides o inmunosupresores: trombosis recurrente a pesar de TAC
adecuado.
Plasmafresis, IgG ev, en SAF Catastrfico

c) En embarazo
Aqu no basta slo con aspirina, apenas uno sepa del embarazo debe comenzar
a anticoagular. Si es que ya estaba con tratamiento anticoagulante, debemos
cambiarlo por heparina y adems dar calcio, cido flico y suspender el
tratamiento anticoagulante antes del parto.
Detalle en diapositiva:
Mujeres con aFL y diagnstico de SAF pero sin trombosis
Aspirina 75-100 mg tan pronto se embarace o previo al embarazo
Heparina sc 5000 u c/12 h al documentar embarazo intrauterino viable o
heparina bajo peso molecular: enoxaparina 1 mg/kg o dalteparina 50
u/kg.
Calcio + Vit D
Suspender al comenzar trabajo parto, reiniciar 12 h post cesrea o 6 h
post parto vaginal por 6 semanas
Mujeres con SAF e historia de trombosis

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Pinochet
Reemplazar anticoagulante oral por heparina antes del embarazo:
heparina sc 10000 u c/12 h o enoxaparina 40 mg/d o dalteparina 5000
u/d. doblar dosis a las 20 sem? suspender la noche antes de la cesrea.
Calcio + Vit D
Aspirina 75-100 mg/d
Reiniciar anticoagulante oral post parto

PREGUNTA
Cual(es) de las siguientes entidades clnicas pueden asociarse a la presencia
de Ac. Antifosfolpidos. Indique la CORRECTA:
I.
TVP en una mujer sana usuaria de ACO
II.
Prdida fetal de 32 semanas en una primigesta sin antecedentes
mrbidos
III.
TIA a repeticin en un hombre de 45 aos hipertenso
IV.
Paciente con lupus activo que se hospitaliza por hemiparesia derecha
a) I, II y III
b) I y III
c) II y III
d) Solo IV
e) I, II, III y IV