Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DE MDICO CIRRGICA
DEDICATRIA
A vocs, meus filhos, que tantas vezes deixaram de estar comigo para que
este trabalho se realizasse
A ti, Filipe, que acompanhaste este percurso, s o suporte e incentivo para este
e outros desafios, e para mim motivo de grande orgulho!
AGRADECIMENTOS
Professora Doutora Maria da Conceio Pinto Madanelo dos Santos Rxo, agradeo
a orientao, leitura atenta e crtica e disponibilidade.
Professora Doutora Isabel Fernandes, agradeo a sua orientao, as sugestes, os
conselhos e a disponibilidade e compreenso.
Agradeo Fundao para a Assistncia, Desenvolvimento e Formao Profissional de
Miranda do Corvo e Residncia Assistida por terem colaborado e facilitado o processo
de recolha de dados.
minha famlia e a todos os que se cruzaram no meu caminho e que me apoiaram
em momentos de descrena e quase abandono deste caminho, s facilitado pela
vossa presena e apoio.
Aos meus colegas enfermeiros que amavelmente sempre me deram fora para
concluir este percurso, agradeo a sua disponibilidade em ajudar-me sempre que
necessrio.
LISTA DE SIGLAS
RESUMO
Na prtica de cuidados continuados existe grande preocupao em promover a
autonomia dos indivduos em situao de dependncia e em reforar as capacidades
da famlia para lidar com estas situaes. Quando a famlia assume os cuidados do
seu familiar no domiclio, na maioria das vezes, demonstra dificuldades em prestar
cuidados e tenta encontrar alternativas, das quais, a mais frequente o
reinternamento hospitalar sucessivo e o recurso institucionalizao. Assim, surge
este estudo subordinado ao tema: Preparao do regresso a casa dificuldades da
famlia na continuidade de cuidados.
Esta investigao tem como objetivo principal compreender as dificuldades do familiar
cuidador na continuidade de cuidados do utente no regresso a casa. Com este fim
realizou-se uma pesquisa qualitativa sendo que os dados foram analisados com
recurso ao mtodo fenomenolgico adotado por Giorgi (1985). Para a colheita dos
dados recorreu-se entrevista semiestruturada a seis familiares, cuidadores principais
de utentes com alta programada de uma unidade de cuidados continuados para o
domiclio. A partir da identificao das declaraes significativas emergiram como
categorias principais: as dificuldades na continuidade de cuidados; os fatores
facilitadores no regresso a casa, na continuidade de cuidados e as vivncias do
familiar cuidador. Sendo os enfermeiros os principais intervenientes na rede de
cuidados
continuados,
atravs
dos
ensinos,
do
apoio,
da
disponibilidade
ABSTRACT
In practice continued care there is great concern in promoting the autonomy of
individuals in situations of dependency and strengthen the capacity of the family to deal
with these situations. When the family takes care of his family at home, in most cases,
shows difficulties in providing care and try to find alternatives, of which the most
common is the hospital readmission and subsequent recourse to institutionalization.
Thus arises this study under the theme: Preparation Homecoming - family difficulties in
continuity of care.
This research aims to understand the main difficulties of family caregivers in continuing
care wearer's back home. To this end we carried out a qualitative research and the
data were analyzed using the phenomenological method adopted by Giorgi (1985). For
collection of data resorted to semi-structured interview to six family caregivers of clients
with high programmed a unit continuum of care for the household. From the
identification of significant statements have emerged as major categories: the
difficulties in continuity of care; facilitating factors in returning home, continuing care
and the experiences of family caregivers. Nurses being the main players in the
continued care network, through the teachings of the support provided to the user the
availability and promotion of participation in care, they tend to ensure confidence in the
professionals and allowed the construction of informal caregivers prepared for high.
By understanding what difficulties the family in this process important in their lives,
with all the consequences that this entails, we hope to contribute to a better
understanding of the caregiver, the professional practice of nurses that demonstrates
elements are pivotal in this process and collaborate in the development of nursing
knowledge. In this sense we suggest creating teams accompanying caregivers at home
and who are holders of a network of support by phone or internet to put the issues and
problems that arise. It is considered important to enhance the facilitating factors that
are teaching, participation in care and support from professionals as well as dedramatize situations, help overcome the unfavorable responses from families, carers
support and follow in their resilience throughout the route that can be lasting.
NDICE DE FIGURAS
NDICE
INTRODUO
19
25
27
31
37
39
2. CONTINUIDADE DE CUIDADOS
43
45
47
51
53
57
1. METODOLOGIA DE INVESTIGAO
59
60
61
63
64
65
68
71
73
74
78
87
88
93
99
107
107
CONCLUSO
115
BIBLIOGRAFIA
123
APNDICES
Apndice I Guio da entrevista
Apndice II Consentimento informado
Apndice III Pedido de autorizao para a realizao de entrevistas
Apndice IV Entrevista transcrita
INTRODUO
Nas sociedades contemporneas assistimos a uma vertiginosa evoluo e a
transformaes sociais, demogrficas, sanitrias, tecnolgicas, econmicas, com
reflexos no mbito da sade. A estas transformaes no podemos ficar indiferentes,
como cidados, como utentes e como enfermeiros, cuja componente humanstica e de
cuidar constituem o denominador comum no desenvolvimento de toda a nossa prtica.
A nossa sociedade confronta-se com o aumento do nmero de indivduos em
situaes de morbilidade, com elevado nvel de dependncia, que necessitam de um
acompanhamento diferenciado durante toda a vida. A dependncia surge como a
vulnerabilidade sobre a condio da humanidade, que equivale no s a um mero
aspeto fsico, mas tambm a uma condio de fragilidade, quer individual quer social.
A Enfermagem , sem dvida, uma profisso em grande desenvolvimento, atingindo
nveis nunca vistos em outra profisso, que resulta da procura e identificao de todo
um conjunto de conhecimentos prprios, que pretende ser a sua base de atuao. Os
enfermeiros sempre manifestaram a preocupao em pensar sobre aquilo que fazem,
em definir conceitos e teorias sobre as componentes essenciais da disciplina,
procurando a interligao com outras matrias, ensino e investigao, no sentido de
melhorar a qualidade da sua prtica.
Numa atualidade marcada por profundas alteraes nos modelos de gesto e at na
prestao dos cuidados de sade, particularmente com o reforo da entrada de
interesses privados na gesto do sector e com o possvel conflito de interesses da
decorrentes, importa ter bem presente que a sociedade espera dos enfermeiros uma
interveno orientada para as complexas questes do exerccio profissional.
Tal como est institudo nos estatutos da Ordem dos Enfermeiros (O.E.) (2002, p.40),
"o exerccio profissional da enfermagem centra-se na relao interpessoal entre um
enfermeiro e uma pessoa, ou entre um enfermeiro e um grupo de pessoas (famlia,
comunidade) ".
Estar hospitalizado, em situao de dependncia no um processo fcil e
relevante perceber quais so os sentimentos da pessoa internada, bem como os da
sua famlia ou pessoas significativas. Saber o que sentido quer pela pessoa quer
pela famlia importante e um passo para compreender e tentar ajudar. S sabendo
19
o que a pessoa e famlia sentem possvel intervir, indo ao encontro das suas
necessidades.
A permanncia do utente dependente no regresso a casa constitui um momento
particularmente importante na vida das pessoas, extremamente sensvel aos cuidados
de enfermagem, qualidade da tomada de deciso e ao acompanhamento que lhe
est associado. Cuidar de um familiar com dependncia, no regresso a casa,
pressupe integr-lo nos mltiplos cenrios da vida quotidiana, suscetvel de grande
impacto no plano individual, familiar, social e econmico. Neste contexto atribuda
uma elevada complexidade problemtica dos cuidados aos utentes dependentes e
famlia na comunidade, que exigem uma abordagem integradora, de continuidade e de
parceria, isto , uma interveno no mbito da continuidade de cuidados.
Este trabalho posiciona-se numa perspetiva humanista, que se centra na
individualidade pessoal e na conceo de que as aes realizadas pelo homem so
livres, com potencial para aprender e para se desenvolver.
Estrutura da investigao
A introduo deste trabalho aborda a problemtica do estudo assim como a
justificao e a finalidade do mesmo fazendo uma referncia questo de
investigao.
O desenvolvimento deste estudo divide-se em trs captulos: no primeiro captulo
descrita a fundamentao terica encontrada que suporta esta investigao. Como o
tema envolve uma realidade do quotidiano do pas com evidente acrscimo para o
futuro, optou-se por descrever um olhar sobre a famlia como suporte da sociedade, o
impacto da doena na famlia e a sua funo como parceira de cuidados. A
continuidade de cuidados foi outro tema tambm abordado, desenvolvendo-se um
novo paradigma de cuidados assentes no cuidar e reabilitar, a natureza dos cuidados
de enfermagem neste contexto e a sua aplicao na interao com os cuidados no
domiclio.
No segundo captulo descrito o enquadramento metodolgico da investigao e
integra no seu desenvolvimento os objetivos, as questes, os participantes, os
procedimentos e tcnicas de recolha de dados, a anlise dos dados e as
consideraes formais e ticas contempladas na investigao.
20
O Envelhecimento em Portugal
da populao, prev-se que em 2050 Portugal ser um dos pases da Unio Europeia
com maior percentagem de idosos e menor percentagem de populao ativa. Entre
2004 e 2050, a percentagem de idosos portugueses aumentar de 16,9% para 31,9%,
sendo Portugal em 2050, o quarto pas da Unio Europeia com maior percentagem de
idosos. Os pases mediterrneos continuaro a ter uma baixa taxa de natalidade
associada a uma longa esperana de vida (Direco-Geral da Sade, 2005);
de
dificuldades
dessas
pessoas,
aumentando
tambm
as
Entre 2001 e 2011 verificou-se uma reduo da populao jovem (0-14 anos de idade)
e da populao jovem em idade ativa (15-24 anos) de, respetivamente 5,1% e 22,5%.
Em contrapartida, aumentou a populao idosa (com 65 anos ou mais) cerca de
19,4%, bem como o grupo de populao situado entre os 25-64 anos, que cresceu
5,3%. Ora este fenmeno do duplo envelhecimento da populao, caracterizado pelo
aumento da populao idosa e pela reduo da populao jovem, continua bem
vincado nos resultados dos Censos 2011. H 30 anos, em 1981 cerca de da
populao pertencia ao grupo etrio mais jovem (0-14 anos), e apenas 11,4% estava
includa no grupo etrio dos mais idosos (com 65 ou mais anos). Em 2011, Portugal
apresenta cerca de 15% da populao no grupo etrio mais jovem (0-14 anos) e cerca
de 19% da populao tem 65 ou mais anos de idade. (INE, 2012)
23
24
CAPTULO 1
ENQUADRAMENTO TERICO
25
26
ENQUADRAMENTO TERICO
27
Segundo Phipps et al. (1995), o conceito de famlia tem vindo a ser alterado ao longo
dos sculos. No incio, o conceito referia-se a uma famlia alargada, contudo o
princpio da urbanizao da famlia transformou-a em nuclear: pai, me e filhos.
Existem ainda atualmente as famlias monoparentais, reconstitudas e de adoo.
Tambm Luckmann e Sorense (1998) perspetivam quatro tipos de famlias: famlia
nuclear, constituda por marido, mulher e filhos biolgicos; famlia mista, em que o
marido e/ou a mulher tm filhos de casamentos anteriores e da atual unio, a viverem
em comum; famlia alargada, constituda pelo casal e filhos, avs e outros parentes
sanguneos; e famlias monoparentais, que so famlias de um ou mais filhos em que
existe apenas um progenitor.
A unidade social constituda pela famlia como um todo vista como algo para alm
dos indivduos e da sua relao sangunea, de parentesco, relao emocional,
incluindo pessoas que so importantes para o cliente, que constituem as partes do
grupo. No devemos impor a nossa noo de famlia, mas sim saber que famlia
aquela que o doente define. Cada pessoa pode considerar como famlia o conjunto de
amigos mais ntimos, ou ainda o elemento significativo, sendo este a pessoa com a
qual o indivduo mantm relaes que considera mais importantes do que aquelas que
tem com a prpria famlia (Worsley citado por Almeida et al. 1997).
No que concerne Enfermagem e de acordo com a Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem, a famlia define-se como um:
Grupo com caractersticas especficas: Grupo de seres humanos vistos como
uma unidade social ou um todo coletivo, composta por membros ligados atravs
da consanguinidade, afinidade emocional ou parentesco legal, incluindo pessoas
que so importantes para o cliente. (CIPE, 2005)
uma dada posio na famlia ou no grupo social (Duvall e Miller citados por Stanhope,
1999).
Apesar do carcter universal com que a famlia se apresenta, as formas de vida
familiar tm variado de sociedade para sociedade e de gerao para gerao,
constatando-se enormes mudanas nos padres das famlias. De facto, o tempo e o
espao surgem, assim, como condicionantes da estrutura do grupo familiar (Machado,
2008). Ao longo do tempo e nas diferentes culturas, o nvel de organizao e
diferenciao foi evoluindo, continuando no entanto a famlia a ser a instituio
sustentadora do desenvolvimento social, psicolgico, cultural e econmico do Homem.
O modelo familiar da nossa sociedade e do nosso tempo o resultado de uma
complexa transformao que teve lugar ao longo dos sculos e que em cada cultura
foi sujeita a mudanas especficas, assumindo conotaes diferentes. por isso que o
sistema organizador do parentesco diferente no Ocidente, no Oriente e nos pases
rabes. As diferenas dependem sobretudo das transformaes e das reorganizaes
econmicas, polticas e religiosas que pertenceram s diferentes sociedades. No
entanto, talvez tenha sido s no nosso momento histrico e nos pases ocidentais que
as mutaes do sistema familiar incluram tambm a subjetividade, a afetividade e o
sentimento.
Segundo Atkinson e Murray (1989), a famlia um sistema social incomparvel,
composto por um grupo de indivduos, cada um com um papel atribudo, e embora
diferenciados, concretizam o funcionamento do sistema como um todo. O conceito de
famlia, ao ser abordado, recorda obrigatoriamente, os conceitos de papis e funes.
Smeltzer e Bare (2005, p. 106) referem que um importante papel da famlia consiste
em fornecer os recursos fsicos e emocionais para manter a sade e um sistema de
apoio nos momentos de crise, como nos perodos de doena.
Nas ltimas dcadas, devido a transformaes e acontecimentos histricos,
econmicos e sociais, verificou-se um acrscimo da participao das mulheres no
mundo laboral, na escolha dos relacionamentos interpessoais (com quem casar, com
quem viver, quantos filhos ter), nas alteraes demogrficas (aumento do nmero de
idosos, diminuio da taxa de natalidade) e na propagao da civilizao urbana
(Carter e McGoldrick, 1995). De acordo com Potter e Perry (2006), as famlias
encaram muitas batalhas, incluindo a mudana nas estruturas e papis na situao
econmica em mudana na sociedade, existindo desafios familiares relacionados com
o divrcio e o envelhecimento dos seus membros idosos. Provavelmente de forma
29
32
Tambm Friedemann citado por Moreira (2006) defende que a enfermagem de famlia
deve ser praticada em trs nveis de sistemas, tais como ao nvel dos membros
individuais em que vista como o contexto dos cuidados ao indivduo, ao nvel
interpessoal em que se dedica aos processos de tomada de deciso e definio de
papis e ainda ao nvel do sistema familiar em que todo o sistema se torna cliente.
Tambm Pal (1997) refere que o conceito de cuidados de enfermagem famlia
surgiu a partir da interao dos conceitos de abordagem e de terapia familiar, dando
origem a abordagem sistmica pela qual o objeto de interveno a famlia como
unidade.
A nvel social, pode acontecer alguma retrao da vida social e familiar, embora cada
idoso reaja de forma particular. Grande parte dos idosos possui sade fsica, social e
mental, sendo independentes mesmo em idades bastante avanadas; contudo a
ausncia de sade e a incapacidade aumentam com a idade. Neste sentido, os
problemas de sade dos idosos so sobretudo crnicos pois segundo Hart citado por
Cabete (2001) a maioria das pessoas com mais de 65 anos tem pelo menos uma
doena crnica, sendo frequente que tenham duas ou mais.
havendo mesmo doenas crnicas tpicas dos mais jovens (por exemplo, a diabetes
tipo 1). Contudo, a probabilidade de os idosos contrarem doenas crnicas maior.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) (2002), cerca de 80% das doenas
atuais tm tendncia para a cronicidade, cuja pessoa pode ser cuidada fora do
hospital. A mesma organizao indica que a expanso das doenas crnicas reflete os
processos de industrializao, urbanismo, desenvolvimento econmico, globalizao
alimentar, sedentarismo, consumo de substncias que causam dependncias.
do
aparelho
msculo-esqueltico
(artrites,
farturas,
35
Para a autora, necessrio dar resposta a este novo contexto social do idoso como
pessoa dependente, pois tm sido efetuados esforos e iniciativas no sentido de
prolongar a vida humana e seria lamentvel se no consegussemos criar as
condies adequadas para que se possa usufruir de qualidade de vida e bem-estar at
ao final de sua vida. Neste contexto, importante preparar os prprios idosos
dependentes e seus cuidadores informais para que se possam organizar com o
objetivo de permanecerem no domiclio durante o tempo possvel.
37
38
aceitar, capacitar e reunir, num espao comum, todos os elementos que podem ser
preciosos numa fase to delicada como esta.
Para que esta relao se estabelea de forma segura, a comunicao com o doente e
famlia de extrema importncia, podendo contribuir logo desde o incio para o
estabelecimento de uma relao de confiana. O processo de cuidar tem origem nos
sentimentos e conhecimentos, implica ser-se assertivo e responsvel. Comunicar com
clareza um ingrediente essencial de sucesso, num meio em constante mudana,
como o dos cuidados de sade (Riley, 2004).
Comunicar enquanto arte profissional tem que se aprender, analisar, adaptar ao
contexto e sobretudo treinar, e o enfermeiro tem que recorrer a essa arte na sua
prtica do dia-a-dia, no como mais um instrumento teraputico, mas sim como uma
atitude teraputica. Graas habilidade de perceber e comunicar, o homem
enriquece o seu referencial de conhecimentos, obtm satisfao das suas
necessidades, transmite sentimentos e pensamentos, esclarece, interage e conhece o
que os outros pensam e sentem (Daniel, 1983, p. 65).
Sem dvida que a participao direta da famlia na prestao de cuidados pessoa
doente importante e, como tal, deve ser considerada como a pedra de toque para
uma garantia da continuidade e da qualidade dos mesmos aps a alta hospitalar
(Augusto et al., 2002). imprescindvel que os familiares sejam considerados
parceiros no cuidar, mas tambm como recetores de cuidados, aos quais se deve
dirigir a ateno e a interveno da equipa de enfermagem. Uma famlia envolvida no
processo de cuidados uma famlia unida, esclarecida, cooperante e, certamente,
mais tranquila e menos ansiosa, que no renunciou aos seus papis fundamentais, ou
seja, o de dar assistncia e o de cuidar do seu familiar que se encontra doente e
dependente.
Deste modo, Maslow citado por Moreira (2006) refere que existem necessidades
fundamentais e cada necessidade ativa um impulso que motiva o indivduo a satisfazla. Refere que existe uma hierarquia de necessidades fundamentais desde as
fisiolgicas, de segurana, pertena, estima e de realizao pessoal. Quando as
primeiras esto satisfeitas necessitamos de satisfazer as de nvel seguinte, sendo as
duas primeiras necessidades de sobrevivncia e as restantes da vida social.
Para Henderson citada por Moreira (2006) o ser humano tem exigncias fisiolgicas e
aspiraes que denomina necessidades fundamentais. Considera-as como uma
exigncia vital, essencial ao ser humano para que assegure o seu bem-estar. A autora
define quatorze necessidades que esto relacionadas com as dimenses que
caracterizam o ser humano que so a componente biolgica, psicolgica, social,
cultural e espiritual. Em cada uma das necessidades podem encontrar-se estas
dimenses. As intervenes de enfermagem devem atender o ser humano na sua
globalidade, em todas as suas dimenses e ainda ajudar os indivduos a satisfazer as
suas necessidades quando estes so incapazes de o fazer por si mesmo, porque
esto doentes ou porque tm dfice de conhecimentos, habilidades ou motivaes
(Phaneuf citada por Moreira, 2006).
Compreendendo a famlia e o doente com a unidade a cuidar, torna-se necessrio que
se compreenda e avalie tambm as necessidades sentidas pelas famlias. A famlia
deve ser vista como a unidade recetora de cuidados para que possa desempenhar a
sua funo de prestadora de cuidados. A famlia desde sempre cuidou dos seus
familiares doentes e o xito depende muito do apoio proporcionado pelos profissionais
de sade.
Segundo Andrade (2009), a permanncia das pessoas mais ou menos dependentes
em suas casas ou em co-residncia, sujeita as famlias a definir e redefinir as
relaes, obrigaes e capacidades, acontecendo frequentemente haver dificuldade
em chegar a um acordo no que diz respeito contribuio de cada um dos membros
nos cuidados ao seu familiar dependente.
40
42
2. CONTINUIDADE DE CUIDADOS
As situaes de continuidade e dependncia, associadas a mudanas sciodemogrficas, exigem novas estratgias nas polticas de sade de forma a prestar
uma assistncia de qualidade ao doente em situao de dependncia. Esta realidade,
relacionada quer com as alteraes resultantes das diversas fases do ciclo vida, quer
com situaes agudas geradoras de incapacidades, com perda progressiva de
autonomia, exigem a criao de equipas de sade multidisciplinares que prestem
cuidados/apoio ao doente/famlia.
Sem dvida, dada a situao de vulnerabilidade bio-psico-social em que se encontram
as pessoas e suas famlias devem ser defendidos os cuidados apropriados ao seu
estado de sade, sejam eles de natureza preventiva, curativa, reabilitao ou terminais
(Augusto et al., 2002). Reforando esta ideia, os mesmos autores referem que tornase fundamental o envolvimento e a cooperao de toda uma equipa e tambm de
parceiros sociais, permitindo desta forma uma continuidade e otimizao dos cuidados
de sade.
Devido a todos os dados apresentados relativamente evoluo da sociedade, j na
dcada de 90, foi sentida a necessidade de iniciar um modelo de resoluo da
situao e como tal foi assinado um despacho conjunto entre o Ministrio da Sade e
do Trabalho e da Solidariedade Social para a articulao entre o apoio social e os
cuidados continuados, atravs da criao dos Apoios Domicilirios Integrados e das
Unidades de Apoio Integradas. Com o passar do tempo estas unidades revelaram-se
insuficientes e ineficazes para alcanar o objetivo a que se destinavam.
Reconhecendo que esta era uma rea com algumas lacunas no nosso pas, em 2003
foi aprovada a Rede de Cuidados Continuados, que tem sido alvo de diversas
alteraes. O Ministrio da Sade entendeu, por via do Decreto-Lei n 281/2003, de 8
de Novembro, criar um quadro legal especfico que impulsionasse o desenvolvimento
de novas unidades prestadoras de um nvel intermdio de cuidados. Desta forma, os
cuidados continuados visavam colmatar as necessidades resultantes da rpida
alterao que ocorria na estrutura demogrfica do nosso pas, caracterizada por um
aumento da populao dependente e portadora de patologias crnicas, a qual carecia
de uma rede de cuidados adequada, articulada e eficaz.
43
44
45
desenvolvimento
do
cuidado;
disponibilidade
de
assistncia
religiosa
Embora alguns dos pontos referidos sejam conhecidos para os profissionais de sade,
em especial para os enfermeiros, o seu contexto irrompe numa nova realidade. Olhase para o cuidado pessoa atravs de outra lente, que procura ser mais humana,
otimista e integradora. A viso da cura da doena d lugar a uma viso de cuidado
que procura recuperar a mxima funcionalidade, a qualidade de vida, a autonomia e a
independncia da pessoa.
48
de sade - cuidados continuados - foca a sua ateno nas limitaes dos doentes que
deles necessitam e ainda na manuteno e no desenvolvimento das suas
capacidades, atravs de um planeamento de ao diferenciado e personalizado que,
ao potenciar a sua capacidade funcional e/ou autonomia nas atividades de vida
dirias, promova a sua qualidade de vida.
Compreende-se que tal como para outros profissionais de sade, tambm para o
enfermeiro este seja um desafio, uma vez que pela adequao das suas competncias
exigncia dos cuidados, poder contribuir para a melhoria dos mesmos. Assim,
direcionando a ateno para a enfermagem e tal como referido no REPE pela Ordem
dos Enfermeiros (1998), o enfermeiro o profissional a quem foi atribudo um ttulo
profissional que lhe reconhece competncia cientfica, tcnica e humana para a
prestao de cuidados de enfermagem gerais ao individuo, famlia, grupos e
comunidade e que atua em complementaridade funcional com outros profissionais de
sade, pelo que se deve ter presente que a qualidade da sade uma tarefa
multiprofissional.
Quanto qualidade da sade, nomeadamente no que diz respeito qualidade dos
cuidados de enfermagem, o Estatuto da Ordem dos Enfermeiros, no artigo 76, alnea
a) do n 1, refere que o enfermeiro tem o dever de exercer a profisso com os
adequados conhecimentos cientficos e tcnicos () adotando todas as medidas que
visem melhorar a qualidade dos cuidados (Ordem dos Enfermeiros, 2009, p. 69-70).
Simultaneamente, na prestao dos mesmos, o enfermeiro deve ter presente que as
suas competncias, mais que um somatrio de conhecimentos e habilidades, devem
traduzir o respeito pela individualidade de quem recebe os cuidados, alicerando-se
numa parceria que valorize o papel da pessoa na edificao do seu projeto de sade.
Independentemente do tipo de intervenes desenvolvidas, interdependentes ou
autnomas, o seu campo de ao passa, como j foi referido, pela promoo da sade
e pela preveno da doena assim como pelo tratamento, reabilitao e reinsero
social, atendendo a que a atuao dos seus profissionais est dotada de idntico
nvel de dignidade e autonomia de exerccio profissional, em relao aos demais
profissionais de sade, tal como referido no artigo 8 do REPE.
No documento da Rede Nacional de Cuidados Continuados - Referencial do
Enfermeiro relativamente atuao dos enfermeiros face s pessoas em situao de
dependncia,
explicitado
que
os
enfermeiros
substituem,
ajudam
Assim, face aos seus conhecimentos devem os enfermeiros ser um elo de ligao
entre o utente e os familiares cuidadores, revertendo a qualidade desta relao
sempre em favor da pessoa cuidada.
51
monoparentais, tem
como
consequncia um
aumento de responsabilidades
um
exemplo
de
solidariedade
social
que
ainda
no
adquiriu
54
Em sntese:
Abordamos o tema da famlia, pois esta a clula basal de uma sociedade e o grupo
de pessoas ligadas por laos afetivos, mas quando um elemento dessa famlia adoece
toda a famlia sofre por ver o seu familiar doente (Stanhope, 1999).
A famlia parceira de cuidados, pois o principal grupo de apoio, em que os
indivduos podem interagir numa base ntima, afetiva, prioritria, pessoal e de suporte.
Mas a famlia tambm tem necessidades e dificuldades. Necessidades de suporte,
sendo frequente os familiares sentirem-se desamparados e com dificuldades em se
transporem para nveis de alguma tranquilidade. neste momento que a equipa de
enfermagem tem um papel fundamental no apoio ao doente e aos familiares (Martins,
2006).
O cuidar e reabilitar a essncia dos cuidados de enfermagem, e cabe ao enfermeiro
criar condies favorveis para que o familiar participe e seja um elemento ativo na
continuidade de cuidados.
55
56
CAPTULO 2
ENQUADRAMENTO METODOLGICO
57
58
1. METODOLOGIA DE INVESTIGAO
Em estudos de investigao a metodologia essencial, pois fornece-nos os
instrumentos fundamentais e os procedimentos que contribuem para a construo do
seu conhecimento. Segundo Minayo citado por Vilelas (2009, p.17), a metodologia o
caminho do pensamento e a prtica exercida na abordagem da realidade. A
metodologia para Fortin (1999, p. 372), o conjunto dos mtodos e das tcnicas que
guiam a elaborao do processo de investigao cientfica. A autora refere que a
aplicao da investigao qualitativa como mtodo de produo de conhecimento
cientfico permite descrever um fenmeno mais do que avali-lo.
Toda a investigao tem por base uma metodologia cientfica, que assenta num
conjunto de procedimentos ordenados e disciplinados, utilizados para a aquisio de
informaes seguras e organizadas (Polit, Beck e Hungler, 2004). A reflexo sobre as
metodologias existentes foi essencial para que a escolha do mtodo de investigao
fosse o mais adequado ao estudo. Sendo a enfermagem uma cincia com
caractersticas das cincias humanas, revela-se importante que se desenvolva
pesquisa consoante a metodologia qualitativa. Neste sentido, ao planear este trabalho
optou-se por um estudo de natureza qualitativa, pois pretende-se compreender as
necessidades e dificuldades percecionadas pelas pessoas.
Os mtodos qualitativos tentam entender o significado ou a natureza das experincias
das pessoas que vivenciam determinado fenmeno e obter detalhes, como
sentimentos, pensamentos e emoes (Strauss e Corbin, 2008). A forma como
experimentam as suas necessidades, desejos, medos revela grandes contributos para
a prtica de enfermagem. Deste modo, Latimer (2005, p.15) refere que
metodologias qualitativas podem produzir entendimentos rigorosos e relevantes
acerca da prtica de enfermagem e relaes com doentes.
No decurso da fase metodolgica em investigao qualitativa, o investigador revela-se
o elemento fundamental da pesquisa e determina os mtodos que utilizar para obter
as respostas s questes de investigao. Os dados da investigao so resultantes
do meio da pesquisa; a investigao aspira a ser descritiva e os investigadores tm
mais interesse no desenvolver da pesquisa; os dados obtidos so analisados de forma
59
62
63
65
A anlise dos dados para Bogdan e Biklen (1994) baseia-se no processo de pesquisa
e organizao sistemtica de transcries de entrevistas, com o objetivo de ampliar a
sua prpria compreenso dos materiais e de permitir expor o que descobriu. Esta
anlise deve decorrer em simultneo com a recolha de dados para perceber o motivo
da pesquisa e como tal importante ler e reler cada entrevista no sentido de descobrir
os significados.
Giorgi (1985) descreveu cinco procedimentos tcnicos a serem adotados na anlise de
depoimentos experienciais. O primeiro passo refere-se leitura cuidadosa do material
obtido numa situao de pesquisa para se garantir um sentido geral do contedo
expressado por um participante. No segundo passo esse material, que foi previamente
transcrito, dividido em unidades de significado, definidas com base no contexto geral
de enunciao do texto. O terceiro passo consiste da transformao do enunciado
vivencial do participante em linguagem psicolgica, conforme a perspetiva adotada
pelo pesquisador. No quarto passo, aps o processo de transformao da linguagem,
as unidades de significado so sintetizadas para criar um retrato descritivo das
caractersticas intencionais de vivncia de um determinado participante. Por fim, as
snteses individuais so comparadas entre si com o objetivo de estabelecer
similaridades e diferenas entre os constituintes de significao num grupo de
indivduos.
Assim, seguiu-se um processo centrado na abordagem fenomenolgica, visando a
descrio das preocupaes dos familiares, de acordo com a orientao proposta por
Giorgi, apresentada por Streubert e Carpenter (2002), conforme o quadro 1.
Quadro 1 Fases de anlise fenomenolgica segundo Giorgi de acordo com Streubert
e Carpenter (2002)
FASES DE ANLISE FENOMENOLGICA SEGUNDO GIORGI (1985)
1. Ler e reler a descrio da experincia para obter o sentido do todo
2. Identificar as unidades de transio da experincia
3. Clarificar e elaborar o significado relacionando os constituintes uns com os
outros e com o todo - Refletir nos constituintes segundo a linguagem do
participante
4. Transformar a linguagem concreta em linguagem ou conceitos cientfico
5. Integrar e sintetizar a compreenso numa estrutura descritiva do significado da
experincia
Fonte: Adaptado de Streubert e Carpenter (2002 p.56)
66
De acordo com Giorgi e Sousa (2010), aps a obteno dos dados da investigao e
da transcrio, do relato dos participantes, a entrevista est pronta para ser analisada
pelo mtodo fenomenolgico.
Aps a transcrio das entrevistas procedeu-se leitura geral da descrio dos
familiares cuidadores. O objetivo foi apreender o sentido geral da entrevista e ter uma
compreenso geral das descries efetuadas pelos participantes.
Posteriormente, ao obter o sentido do todo, seguiu-se uma leitura minuciosa com o
objetivo de discriminar unidades de significado. Para Loureiro as unidades de
significado so segmentos expresses do texto referentes aos aspetos individuais da
experincia dos participantes (2002, p.15).
No sentido de identificar as unidades de significado, as entrevistas foram lidas
integralmente e divididas em partes, sempre que se verificasse uma mudana de
sentido nas descries dos participantes. As unidades de significado permitiram uma
anlise mais aprofundada do fenmeno em estudo.
Partindo das unidades de significado, procurou-se atribuir significados das descries
dadas pelos participantes. A linguagem comum foi transformada em expresses que
tiveram como objetivo clarificar e explicar o significado das descries dadas pelos
participantes.
Assim, aps organizar todo o contedo, desenvolvemos um sistema de codificao e
procedeu-se organizao do discurso por unidades de significado, de modo a
organizar o discurso por categorias e posteriormente subcategorias. Na definio das
categorias tivemos em conta o enquadramento terico e os objetivos do estudo, assim
como aspetos constantes nas entrevistas, no intuito de triangular os dados obtidos.
Para Flick (2005, p. 179) a interpretao dos dados o cerne da investigao
qualitativa. A quantidade de texto que dispomos aps a transcrio das entrevistas
so os dados que precisamos de trabalhar para extrair o significado dos mesmos, para
assim conseguir explicar o fenmeno que nos propusemos investigar.
Como refere Loureiro (2006, p. 21-32) necessrio saber at que ponto os achados
so rigorosos e correspondem realidade tal como vivida. Assim, necessrio que
uma investigao atenda aos critrios de credibilidade, transferibilidade, dependncia
e confirmabilidade. Segundo o autor, para o critrio de credibilidade procura-se a
realidade tal como ela vivida pelos participantes. A utilizao da entrevista como
mtodo permitiu adquirir a histria do outro e medida que analisamos as
67
escrito
ao
Presidente
da
Direo
da
Fundao
para
Assistncia,
69
70
CAPTULO 3
APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS
71
72
pessoa dependente como aquela que necessita de transferir para outros as atividades
relativas satisfao das necessidades humanas bsicas, no contexto de uma doena
crnica, incapacidade ou deficincia.
Relativamente primeira categoria, como se pode observar na figura 1 - Dificuldades
na continuidade de cuidados, esta subdivide-se em duas subcategorias, as
relacionadas com o utente e as relacionadas com o cuidador. Nas dificuldades na
continuidade de cuidados relacionadas com o utente, surgiram trs indicadores que
so a no colaborao do utente, a existncia de comorbilidades e a debilidade fsica.
Relativamente s dificuldades na continuidade de cuidados relacionadas com o
cuidador, surgiram como indicadores, o receio de cuidar, a gesto do tempo e das
atividades e as barreiras fsicas.
No colaborao do utente
Relativamente a este indicador, foram vrios os familiares que referiram preocupao
relativamente aos seus familiares poderem ser pouco colaborantes, j depois de
regressarem ao domiclio, especificamente nas atividades de vida diria. O cuidador
receia que o utente no compreenda que precisa de trabalhar e por isso no pode ficar
em casa continuamente. Adicionalmente, o estado de esprito ou a maneira de ser
tambm no ajudam mesma questo.
P 1: A minha me colabora muito o que pode
P 2: O problema ela habituar-se a estar sempre na cadeira mas eu
tambm no posso estar sempre em casa, tenho que trabalhar () vivo
com o meu marido mas uma pessoa doente e no pode fazer esse
trabalho e eu tenho que trabalhar por isso ela tem que ficar alguns
perodos sozinha como a cabea ainda est boa, ela vai ter de
compreender.
P 3: A minha sogra no fcil, nada est bem para ela () enquanto ela
ajudar a vestir e isso, muito bem, mas complicada ao ponto de no
querer aquela blusa ou aquela saia.
P 4: Ela tambm tem alguma fora de vontade () eu acho que vai correr
tudo bem porque ela vai fazer aquilo que a gente lhe vai mandar, sabe,
mas ela um bocadinho assim para o torto, s vezes o que ela quer e s
75
Como refere Grelha (2009), para alm das alteraes fsicas, o envelhecimento traz
repercusses
psicolgicas,
que
se
traduzem
na
mudana
de
atitudes
comportamentos.
Tambm Brito citado por Morais (2010) refere que o estado do doente e as suas
solicitaes so um dos fatores contributivos para a sobrecarga do familiar cuidador.
Existncia de comorbilidades
Outra das dificuldades encontradas a existncia de comorbilidades, que uma
realidade em cinco casos, claramente no ajudando nos cuidados no domiclio.
As maiores dificuldades prendem-se com a limitao na mobilidade. A obesidade, as
76
77
Debilidade fsica
Os participantes referem que a debilidade fsica apresentada no momento atual
poder dificultar a sua recuperao, uma vez que a necessidade de ajuda elevada.
P 5: O meu tio agora est mais debilitado, emagreceu e est um pouco
fraco. At se nota na falacansa-se muito.
P 6: A minha me emagreceu muito antes da cirurgia e durante o
internamento no hospital. Ficou to debilitada que era uma pessoa
independente e passou a depender de outros para quase tudo: para andar,
para comer, para tomar a medicao, para se vestir, para tomar banho.
78
Receio de cuidar
Segundo Ekwall e Hallberg citados por Cruz et al. (2010), a principal dificuldade com a
qual os familiares cuidadores se confrontam est inerente exigncia do ato de
cuidar. De encontro com os resultados encontrados, Santos citado por Cruz et al.
(2010) afirma que, alm de estratgias desenvolvidas pelo cuidador informal, h
determinados fatores que facilitam a resoluo de problemas no ato de cuidar,
nomeadamente as experincias prvias com outros idosos e a existncia de apoio
formal e informal.
Em duas entrevistas os cuidadores demonstram sentir receio em cuidar do seu
familiar, devido existncia de uma patologia especfica, da qual havia resultado a
colocao de uma colostomia. A dificuldade e o medo acontecem devido a se
encontrarem perante algo que nunca anteriormente tenham feito ou vivenciado, isto ,
sentem medo de no fazerem corretamente a substituio do dispositivo e o
tratamento da pele circundante e receiam que isso fomente mais o sofrimento
psicolgico, uma vez que se trata de uma situao delicada, em que o seu familiar
est a passar uma fase difcil da vida.
No mbito desta situao, Lin et al. citados por Morais (2010) referem que os
cuidadores sentem dificuldade na gesto emocional. Tambm para Pereira (2011),
esta fase marcada por incertezas que resultam, tanto das dvidas existentes
relativamente evoluo do estado de sade do familiar, como da prpria capacidade
do cuidador em desempenhar o seu papel enquanto prestador de cuidados.
Tambm Sit, et al. citados por Morais (2010) referem-se s dificuldades sentidas pelos
cuidadores e concluem, com base num estudo sobre o tema, que as principais eram
dar continuidade a cuidados de enfermagem e mdicos, avaliar o estado de sade do
doente, lidar com as tarefas domsticas e assistir o familiar na mobilidade, gerir as
suas emoes, ajustar as atividades para o familiar e providenciar transporte. Aps 12
semanas,
sentiam-se
fatigados,
stressados
com
problemas
domsticos,
que quando um cuidador coabita com um idoso dependente, a sua prpria vida fica
restringida, isto , todo o seu tempo fica preenchido e muitas vezes chega a esquecerse que tambm uma pessoa e necessita de cuidados fsicos, emocionais e sociais.
Por esta razo, na opinio da autora estes cuidadores apresentam maior sobrecarga
fsica, emocional e social do que aqueles que habitam em casas separadas. Assim, de
forma a ultrapassar esta sobrecarga, sobretudo emocional, muitas vezes necessitam
do apoio de uma equipa multidisciplinar, que o pode ajudar a lidar com o stress e a
melhor gerir os conflitos dentro da famlia.
Esta sobrecarga pode manifestar-se de vrias formas, como por exemplo atravs do
medo do desconhecido, que pode estar relacionado com a falta de habilidade no
desempenho de cuidados complexos, como j foi descrito pela anterior autora e com o
no saber interpretar ou avaliar uma circunstncia em evoluo. Por outro lado, a
qualidade da relao prvia com a pessoa idosa e a inverso de papis aumenta a
probabilidade de conflito
Tambm para Cruz et al. (2010, p.135), as dificuldades do cuidador informal
decorrem, essencialmente, da exigncia do cuidado, da insuficincia das respostas
formais e informais, de problemas financeiros e da restrio da vida social. Para a
autora, no sentido de ultrapassar as dificuldades inerentes ao cuidado, os cuidadores
informais utilizam estratgias de coping centradas nas emoes, tentam estabelecer
prioridades, centram-se em crenas religiosas, procuram com frequncia o lado
positivo da situao e concentram-se na resposta dos apoios formais.
81
82
Ainda Brito et al. citados por Morais (2010) defendem que a sobrecarga do prestador
de cuidados um problema identificado e comprovado cientificamente. Azeredo citado
pelo mesmo autor afirma que muitos cuidadores consideram a ajuda prestada aos
doentes na realizao das atividades de vida diria como a principal fonte de
sobrecarga, dependendo a sua intensidade da frequncia e da durao do cuidar.
Tal como Lin et al., citados por Morais (2010) acrescentam, que os prestadores de
cuidados tm necessidade de ajuda na prestao dos cuidados de higiene, para
resolver situaes de logstica, ajuda em pequenas tarefas como a realizao de
compras, assistncia na subida de escadas, entre outras. Por outro lado, Marques
(2011) escreve que as dificuldades mais sentidas pelos cuidadores so os problemas
econmicos, a satisfao das necessidades humanas bsicas e o servio domstico.
Segundo Mendona et al. citado por Verssimo (2001) alguns familiares deparavam-se
com dificuldades econmicas, dificuldade no transporte para consultas ou tratamentos
para o doente, falta de sade de si prprio; interferncia dos cuidados em atividades
pessoais e familiares. Segundo este estudo, dos apoios que gostariam de receber
destacam-se o econmico, apoio na higiene e alimentao, acesso rpido e facilitado
a consultas e o ensino como tratar do doente.
Barreiras fsicas
Outra dificuldade a existncia de barreiras fsicas, dentro de suas casas, que
naturalmente dificultam o cuidado aos seus familiares e impedem que este se realize
da forma mais adequada.
83
Trs cuidadores fazem referncia a problemas relacionados com este indicador. Estas
barreiras encontram-se principalmente na largura das portas, nas casas de banho, em
que ainda frequente a existncia de banheiras e na presena de escadas.
P 2: Para o banho que eu acho que vai ser complicado por causa da
banheira s se tiver algum para me ajudar a p-la na balheira e depois
tir-la () eu moro num apartamento onde o prdio no est preparado
para uma cadeira de rodas, logo complicado ela entrar e sair, tenho
banheira, e vai ser muito difcil conseguir dar-lhe um banho l em casa.
Depois, eu moro num apartamento pequeno e vai ser complicado ela andar
l em casa. Ir rua ento vai ser muito difcil.
P 3: a minha casa tem uma escada para o primeiro andar que no
brincadeira () que ela j teve uma ferida na perna e andou a fazer
penso no centro de sade s que para sair de casa e entrar nem lhe
digo agora ainda vai ser pioro maior problema vai ser esse por causa
daquelas malditas escadas () eu sei que aqui ela toma na cadeira do
banho, mas isso l em casa no d e se no a conseguirmos por na
banheira temos que fazer por partes, como uma senhora enfermeira j nos
explicou.
P 4: Bem, eu em casa no tenho, mas eu tenho uma banheirinha mais
baixa e penso que deve dar
85
86
87
Para Cerqueira, citado por Andrade (2009, p. 92), o processo de educao para a
sade deve ser desenvolvido de forma holstica, contextualizada e personalizada,
visando atingir os seguintes objetivos: prestar cuidados contextualizados; manter a
pessoa idosa dependente em meio sociofamiliar; envolver a famlia/cuidador na
prestao de cuidados.
Neste contexto, a continuidade de cuidados poder definir-se como fundamental para
o xito dos cuidados domicilirios, como refere Smith, citado por Andrade, (2009),
sendo que para o sucesso desta transio, esta dever ser iniciada no momento da
admisso do doente no internamento, tendo em conta todo um planeamento eficaz
para a alta.
88
com o objetivo de preparar o cuidador para que este consiga dar continuidade aos
cuidados pessoa dependente no domiclio.
Os ensinos realizados durante o internamento foram muito importantes e os familiares
percecionaram o processo educacional como eficaz, corroborando com a opinio de
Roxo (2004) quando afirma que a segurana a necessidade que motiva a confiana
e a procura de responsabilidade e autossuficincia. Refere igualmente que a
segurana fruto da aprendizagem, que quando treinada responde por padres de
ajustamento normal.
Os ensinos esto divididos em atividades especficas, nomeadamente a alimentao,
a higiene, a mobilidade e os cuidados ao estoma.
tolerar
os tratamentos da
quimioterapia.
89
91
92
Ainda Merrel et al., Marziali, McCleary e Streiner citados por Marques (2011)
introduzem a ideia de que quando no v as suas necessidades abordadas de forma
adequada, o cuidador principal acaba por ter um aumento do nvel de sobrecarga.
Relativamente aos ensinos realizados ao cuidador informal, num estudo realizado por
Perlini citado por Cesar e Santos (2005) com cuidadores de familiares de doentes com
AVC, o autor verificou que 45% receberam orientaes relativamente doena do seu
familiar, nomeadamente sobre cuidados de higiene do paciente, mas que 65% no
receberam orientaes sobre dificuldade em alimentar-se, 45% no receberam
orientao sobre o risco de queda e 42,9% no foram orientados sobre mudana de
decbito e preveno de lceras de presso.
Contrastando com este estudo, da anlise das entrevistas constatou-se que os
cuidadores principais receberam ensinos especficos relativos a alimentao, higiene
e mobilizao, incluindo o treino de marcha e posicionamentos no leito para
preveno de lceras de presso. Uma vez que dois dos familiares dos participantes
foram submetidos a intervenes cirrgicas das quais resultou uma colostomia,
considerou-se pertinente abordar o cuidado ao estoma como uma necessidade
especfica em termos de formao/ensinos ao cuidador, pela sua vertente fsica e
emocional.
93
Segundo Marin e Angerami citados por Cesar e Santos (2005), com os cortes
oramentais o processo de alta cada vez mais precoce, pelo que se torna
fundamental que os programas de alta sejam eficazes e criem possibilidade de manter
e melhorar o estado de sade do idoso, bem como na obteno da independncia
para atividades de vida do quotidiano quando a sade o permite.
Comprovando os anteriores autores, Marra et al. citados por Cesar e Santos (2005)
escrevem que do processo de alta hospitalar que se tem ganhos na qualidade dos
cuidados que so prestados no domiclio pelo cuidador informal. Sendo assim, o
programa de alta tem como objetivo auxiliar a recuperao do idoso, prevenir
complicaes e/ou comorbilidades, minimizar a insegurana dos cuidadores e dos
doentes, proporcionar melhor qualidade de vida familiar e social.
Tambm Perlini citado por Cesar e Santos (2005) refere nos seus estudos que os
prestadores de cuidados afirmam ter adquirido conhecimentos sobre cuidar durante o
internamento hospitalar do doente atravs da observao e participao na realizao
de procedimentos junto dos enfermeiros.
95
Neste sentido, Bago-Flix citado por Verssimo (2001) de opinio que deve ser
reencontrada a coeso familiar e privilegiadas as solidariedades naturais, pois a
famlia constitui o primeiro lugar de acolhimento para as pessoas idosas, ao invs a
institucionalizao seria o ltimo recurso.
Segundo Duarte (2010), a habitao considerada a soluo mais aprazvel para a
permanncia da pessoa. A proximidade da vida diria e objetos familiares ocasiona
conforto e comportamentos propcios ao desenvolvimento favorvel do processo de
transio da pessoa e da famlia. O domiclio torna-se libertador das normas
institucionais, facilitando a gesto do tempo e o controlo com base na gesto das
necessidades da famlia e no as da organizao.
Compreende-se a complexidade dos fatores que interferem para que uma efetiva
humanizao acontea, que podem ser descritas como questes relacionadas com o
familiar doente (maior privacidade, climatizao); relativas equipa de sade (nmero
96
98
Outro dos fatores que facilitaram o regresso a casa prendeu-se com o apoio dado
pelos profissionais durante e aps o internamento.
Segundo Brereton et al. citados por Pereira (2011), os cuidadores sentem necessidade
de serem competentes nos cuidados a prestar ao seu familiar e isso torna-se possvel
atravs do apoio dos profissionais, na medida em que ao serem observados por estes,
no seu desempenho, podem receber suporte e reforos considerados necessrios.
Shyu citado por Morais (2010) da mesma opinio, escrevendo que com a ajuda dos
profissionais de sade, os prestadores de cuidados so capazes de adquirir
99
Por outro lado, os profissionais de enfermagem foram muito valorizados por todo o
tempo utilizado nos ensinos e no treino de alguns cuidados, assim como o facto de se
100
101
Walsh, Estrada e Hogan citados por Morais (2010), referem que as famlias
reconhecem o apoio prestado pelos enfermeiros como sendo o melhor, uma vez que
estes os conseguem ouvir e atravs dos seus conhecimentos diminuir as dificuldades
dos cuidadores na prestao de cuidados.
Relativamente aos familiares cuidadores, algumas das suas expectativas quanto s
intervenes e atitudes dos enfermeiros vo de encontro autorizao para
acompanhar o seu familiar e envolver-se nos cuidados, assim como possibilidade de
receberem orientao por parte da assistncia social, interiorizao de informaes
pertinentes sobre as atividades que iro desenvolver no domiclio e, por fim, a um
atendimento humano e personalizado (Andrade, 2009).
103
104
105
Adicionalmente, Marques citado por Morais (2010) refere que os conflitos familiares
devido falta de ateno do cuidador perante a restante famlia, a incompetncia em
prestar cuidados e a atribuio de crticas negativas pelos familiares podem levar os
mesmos a defenderem a institucionalizao da pessoa dependente. Nesta perspetiva,
Pal, citada por Andrade (2009) da opinio que deste modo os laos familiares
podem ser fortalecidos, porque a sobrecarga do familiar cuidador ficou resolvida,
deixando lugar expresso do afeto. Estes acontecimentos tm motivado alguns
autores a considerarem a necessidade de potenciar os chamados respire care (pausas
nos cuidados), que podem passar pelo internamento temporrio da pessoa
dependente, com a finalidade de favorecer as condies objetivas e subjetivas da
situao dos prestadores de cuidados.
Em sntese:
Segundo refere Grelha (2009), cuidar preconiza-se como um ato de vida inerente
prpria existncia humana, desde que nascemos, durante todo o ciclo de vida, quando
adoecemos, quando estamos mais velhos e quando morremos.
Durante todo este percurso, revela-se necessrio a existncia de redes que possam
articular o cuidado hospitalar ao comunitrio. Para Andrade (2009), estes canais de
comunicao entre equipas de cuidados diferenciados e primrios so teis para que
a equipa, que vai dar continuidade aos cuidados de sade, se encontre informada
acerca das necessidades de cuidados ps-alta. Uma das formas de estabelecer essa
comunicao atravs da carta da alta.
Damsio (2003) refere nos seus estudos que as emoes geram sentimentos, atos
racionais e que estes so utilizados para a aprendizagem; portanto, que as emoes
so iniciadoras do processo de aprendizagem. Os sentimentos amplificam o impacto
de uma dada situao, aperfeioam o que apreendido e aumentam a probabilidade
que situaes similares possam ser antecipadas.
Segundo o mesmo autor, um sentimento uma perceo (um pensamento) de um
certo estado do corpo, acompanhado pela perceo de pensamentos com certos
temas e pela perceo de um certo modo de pensar (p.107).
Os familiares tm que lidar com os sentimentos de fraqueza, medo, culpa e
ambivalncia, que esto relacionados com o prprio sentimento do utente (Augusto et
al., 2002). Cassells e Watts citados por Morais (2010) definem como exemplos das
vivncias do prestador de cuidados a depresso, ansiedade, abandono, desespero,
107
Esperana na recuperao
Os familiares revelam alguns receios mas tm sempre esperana na recuperao dos
seus familiares, embora estejam conscientes de que ter que ser necessariamente
lenta e progressiva.
A doena vivenciada por uma pessoa no afeta apenas o seu fsico, mas tambm a
sua prpria identidade, causando sofrimento que atinge a dimenso psicossocial. Por
108
P 1: O mais difcil ser se ela adoecer (...) desde que a minha me teve
alta do hospital que eu e os meus irmos ficmos preocupados com a
situao dela para o futuro.
P 3: sou sincera, tenho medo e no sei bem como vai ser () o meu medo
que ela caia outra vez () O mais complicado que isto s tem
tendncia a piorar, ao longo do tempo porque ela j v mal, j viu se ela
fica cega?
109
P 4: O nosso medo agora que ela est muito empenhada, quer andare
sabeela costumava ir para o quintalito, tinha l uma coisitas.Ns at
dizamos mas para que que voc se preocupa com isso e estamos
preocupados com medo que ela possa tem um degrauzito isto
quando for para casa dela.
P 6: Posteriormente, quando a minha me for submetida aos tratamentos
que poder ser mais complicado por causa da disponibilidade para as
sesses, por causa da alimentao pois pode perder o apetite.
112
113
SUBCATEGORIAS
INDICADORES
No colaborao do
utente
RELACIONADAS
COM O UTENTE
Existncia de
comorbilidades
Debilidade fsica
DIFICULDADES
NA
CONTINUIDADE
DE CUIDADOS
Receio de cuidar
RELACIONADAS
COM O
CUIDADOR
Gesto do tempo e
atividades
Barreiras fsicas
Ensino sobre
alimentao
Ensino sobre a
higiene
ENSINOS
REALIZADOS
Ensino sobre os
cuidados ao estoma
Ensino sobre a
mobilizao
Cuidador principal
preparado para a
alta
PARTICIPAO
NOS CUIDADOS
Flexibilidade no
horrio de visita
Incentivo
participao nos
cuidados durante
internamento
(treino)
FACTORES
FACILITADORES
NO REGRESSO A
CASA E NA
CONTINUIDADE
DE CUIDADOS
Disponibilidade/
confiana nos
profissionais da
unidade
Apoio da
Assistncia Social
APOIO DOS
PROFISSIONAIS
Apoio do Centro de
Sade
Recuperao numa
Unidade de
Cuidados
Continuados
VIVNCIAS DO
FAMILIAR
114
SENTIMENTOS
EVIDENCIADOS
PELOS
FAMILIARES
Esperana na
recuperao
Medo que o familiar
tenha uma recada
UNIDADES DE SIGNIFICADO
P 3: E tenho que ver se ela tambm ajuda porque quando tenho
trabalho tenho que aproveitar e ela pode ter que tomar a medicao
e tem que ir casa de banho Eu acho que consigo dar conta do
assunto, se ela ajudar
P 4: tambm h ainda o problema das medicaes porque a minha
me j esteve internada no hospital por causa de problemas da
cabea
P 5: O meu tio agora est mais debilitado, emagreceu e est um
pouco fraco. At se nota na falacansa-se muito.
P 5: eu tinha um certo receio e no incio eu pensava que no era
capaz de tal coisa, mas depois no havia mais ningum para
aprender e eu via os meus tios to aflitos que resolvi logo ajudar e
olhe a gente faz coisas que nunca pensa ser capaz
P 1: penso que no preciso de mais nada. S preciso de sade para
poder cuidar da minha me.
P 5: para tudo isto preciso perder muito tempo e ainda ir pedir a
receita e mais dos outros medicamentos que toma e a minha tia isso
j no consegue. que temos que trabalhar e nem sempre se pode
faltar para resolver tudo isso.
P 2: Para o banho que eu acho que vai ser complicado por causa
da banheira; estou a pensar que se calhar tenho que molhar a casa
de banho toda vai ter de ser assims se tiver algum para me
ajudar a p-la na balheira e depois tir-la.
P 1: Tambm me explicaram que tenho que triturar a comida para
no se engasgar e que devo dar-lhe uma colher de cada vez e
esperar que engula
P 6:Ensinaram-me aqui tudo: como ajudar a minha me na higiene
do dia a dia
P 6: ensinaram-me a cuidar da colostomia; j tinha trocado uma vez
o dispositivo no hospital onde tive reunies com a senhora
enfermeira para me transmitirem todas as informaes relativas
situao.
P 1:ensinaram-me a sent-la na cama e a transferi-la para a cadeira
de rodas. Tambm me explicaram que devo segur-la na cadeira
com uma faixa prpria que at j fui comprar para no cair
para a frente
P 1: eu estou em casa sozinha, desempregada, o marido est fora e
o filho trabalha at vai ser bom ter a sua companhia.
P 5: ajudou deixarem-me entrar mais noite, porque eu trabalho e
sempre me deixaram vontade para ver o meu tio quando pudesse
e foi bom porque a minha tia vinha mais cedo no autocarro e depois
esperava por mim e conseguia acompanh-lo muito.
P 2: como eu venho c muitas vezes e deixam-me participar nos
cuidados, fui tomando conscincia das necessidades da minha me.
UR
5
2
2
3
3
2
3
4
CONCLUSO
Tendo por base o estudo proposto Preparao do regresso a casa - dificuldades da
famlia na continuidade de cuidados, surge o momento de tecermos algumas
consideraes sobre o confronto dos dados obtidos, tendo por base o estudo elaborado.
-hospitalares mas tambm com o crescente impacto que a prestao de cuidados tem
tido a nvel da manuteno do doente no domiclio, no seu contexto familiar.
Como refere Saraiva (2008, p. 19), ao sensibilizar-se as famlias para a importncia da
manuteno da pessoa dependente no domiclio, devem ser implementadas novas
estratgias de articulao entre as instituies de sade, o apoio social
formal/informal, que permitam famlia cuidar do idoso duma forma s e positiva. As
estratgias passam na maioria das vezes, por valorizar o desempenho dos cuidadores
atravs das suas competncias e habilidades na prestao de cuidados.
Para mesma autora, compete sociedade atual, desenvolver e implementar
estratgias de interveno, junto dos cuidadores informais primrios e secundrios na
prestao de cuidados pessoa dependente, no sentido de melhorar a qualidade de
vida dos principais intervenientes, contribuindo para a sua desinstitucionalizao.
Considera-se cada vez mais importante que os profissionais responsveis pela gesto
de cuidados se interessem em potenciar os fatores facilitadores, em desdramatizar e
encontrar respostas que sejam potencializadoras de colaborar no apoio que as famlias
necessitam, para acompanhar e cuidar do seu familiar doente. A adoo de estratgias
que visem a qualidade e o desenvolvimento de respostas dos servios de sade, de
forma a dar resposta s exigncias sociais e econmicas constitui, sem dvida, um
grande desafio. Cada vez mais se exige que os servios de sade garantam a resposta
s necessidades de sade e de solidariedade social da comunidade, particularmente a
117
especialista,
119
enfermeiros
especialistas
na
rea
mdico-cirrgica
com
nveis
de
interveno,
pretendemos
salientar
autonomia
120
121
122
BIBLIOGRAFIA
ALMEIDA, Cristina; COLAO, Cristina; SANCHAS, Lina - Opinio dos familiares face
ao seu acompanhamento e participao nos cuidados ao doente durante o perodo de
internamento. In: Enfermagem em Foco, Lisboa. ISSN 0871-8008. Ano VII, n 28
(1997), p. 36-42.
AUGUSTO, Berta [et al.] (2002) - Cuidados continuados: famlia, centro de sade e
hospital como parceiros no cuidar. Coimbra: Formasau. 123 p. ISBN 972-8485-298.
124
125
CARMO, H.; FERREIRA, M. (1998) - Metodologia de investigao: guia para autoaprendizagem. Lisboa: Universidade Aberta.
126
CRUZ, Ddia [et al.] - As vivncias do cuidador informal do idoso dependente. In:
Revista de Enfermagem Referncia. Coimbra. ISSN 0874-0283. Serie III, n. 2
(2010), p. 127-136.
127
DUB, L.; PAR, G. - Rigor i information systems positivist case research: current
practices, trends and recommendations. In: Management Information Systems
Quarterly (MISQ). Vol. 27, n. 4 (2003),p. 597-635.
ELKIN, Martha Keene; PERRY, Anne Griffin; POTTER, Patrcia A. (2005) - Intervenes
de enfermagem e procedimentos clnicos. 2 ed. Lisboa: Lusodidacta.
ENELOW, Allen J.; FORDI, Douglas L.; BRUMMEL-SMITH, Kenneth (1999) Entrevista clnica e cuidados ao paciente. Lisboa: Climepsi.197 p. ISBN 972-959089-3.
128
FERRIOLI, Daniele R. [et al.] - Cuidando das famlias de pacientes internados em uma
unidade de terapia intensiva. In: Famlia, Sade e Desenvolvimento. Curitiba. ISSN
1517-6533. Vol. 5, n. 3 (Set.- Dez. 2003), p. 185-194.
FLICK, Uwe (2004) Uma introduo pesquisa qualitativa. 2 ed. Porto Alegre:
Bookman. ISBN 85-363-0414-6.
129
Cuidados continuados integrados em Portugal: PNS em foco. [Em linha]. In: Boletim
Informativo. Lisboa. N. 5 (Jul. 2009). [Consult. 21 Mar. 2012]. Disponvel em WWW:
URL:http://www.acs.min-saude.pt/2010/01/08/pns-em-foco/.>
130
GOYATA, Suelli L.; ROSSI, Ldia A.; DALRI, Maria C. - Diagnsticos de enfermagem
de familiares de pacientes adultos queimados no perodo prximo alta hospitalar. In:
Revista Latino-Americana Enfermagem. Ribeiro Preto. ISSN 0104-1169. Vol.14, n
1 (Jan.- Fev. 2006), p. 102-109.
GRAY, D. (2009) Doing research in the real world. London: Sage Publications.
ISBN 978-1-84784-336-1.
LAZURE, Hlne (1994) - Viver a relao de ajuda. Lisboa: Lusodidacta. 214 p. ISBN
972-95399-5-2.
132
LUZ, Elisabete L.- Importncia dos contedos da carta de alta para a continuidade dos
cuidados. In: Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. N. 175 (2003), p. 33-34.
MARAMBA, P. [et al.] - Discharge planning process: applying a model for evidencebased practice. In: Journal of Nursing Care Quality. Vol. 19, n. 2 (2004), p.123-129.
133
MARTINS, Maria M. Silva - A famlia, um suporte ao cuidar. In: Sinais Vitais. Coimbra.
ISSN 0872-8844. N. 50 (Set. 2003), p.52-56.
MILLER, E.; WEISSERT, W. - Predicting elderly peoples risk for nursing home
placement, hospitalization, functional impairment and mortality: a synthesis. [Em linha].
In: Medical Care Research Review. Vol. 57, n. 3 (2000), p. 259-297. [Consult. 23 Mar.
2011]. Disponvel em
WWW:URL:http://www.mcr.sagepub.com/cgi/content/abstract/57/3/259.
PORTUGAL. Ministrio da Sade. Direco de Servios de Planeamento (2003) Cuidados intensivos: recomendaes para o seu desenvolvimento. Lisboa:
Direco-Geral de Sade. 72 p. ISBN 972-675-097-0.
134
135
PAL, M. (1997) - L para o fim da vida: idosos, famlia e meio ambiente. Coimbra:
Livraria Almedina.
136
PHIPPS, Wilma J.; LONG, Barbara C.; WOODS, Nancy Fugate (eds.) (1995) Enfermagem mdico-cirrgica. 2 ed. Lisboa: Lusodidacta. 2 vols. ISBN 972-966100-6.
PINHO, Leandro Barbosa de; SANTOS, Slvia Maria Azeredo dos - Dialtica do
cuidado humanizado na UTI: contradies entre o discurso e a prtica profissional do
enfermeiro. [Em linha]. In: Revista Escola de Enfermagem USP. ISSN 0080-6234.
42. (2008), p. 66-72. [Consult. 01 Nov. 2011]. Disponvel em WWW:<URL:
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v42n1/09.pdf>
POLIT, Denise. F., BECK, Cheryl T.; HUNGLER, Bernardette P. (2004) Fundamentos de pesquisa em enfermagem: mtodos, avaliao e utilizao. 5
ed. Porto Alegre: Artmed. ISBN 85-7303-984-3.
137
RELVAS, Ana Paula (2006) - O ciclo vital da famlia: perspetiva sistmica. 4 ed.
Porto: Edies Afrontamento. 236 p. ISBN 972-36-0413-2.
ROXO, Maria C. (2004) O doente com sida: os medos dele/os medos dos outros.
Badajoz: Universidade da Estremadura.
SALT, Jacqui - A participao da famlia no "cuidar". In: Nursing. Lisboa. ISSN 08716196. N. 37 (1991), p. 11-13.
138
SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. (2005) - Brunner & Suddarth: tratado de
enfermagem mdico-cirrgica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2 Vols.
ISBN 85-277-1057-9.
140
APNDICE I
GUIO DA ENTREVISTA
141
142
GUIO DA ENTREVISTA
Tema: Preparao do regresso a casa - Dificuldades da famlia na continuidade de
cuidados.
n_____ Data:___/___/___
Hora do
incio:
________
Hora
do
Trmino:_________
Identificao do Doente:
Idade:_______Sexo:______EstadoCivil:_____________
Familiar/Cuidador:____________
Questes de Investigao:
- Quais as dificuldades da famlia na continuidade de cuidados?
- Quais os fatores facilitadores de preparao para a alta?
- Quais as necessidades da famlia de pessoas com alta para o domiclio?
Objetivos Especficos
Questes
Analisar as dificuldades
continuidade de cuida
face
na
143
Finalizar a entrevista
144
Agradecer
a
disponibilidade
e
participao.
- Validar a informao
- Reforar o anonimato e sigilo da
informao
APNDICE II
CONSENTIMENTO INFORMADO
145
146
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
Eu,
________________________________________________________,
declaro
___________________________________________(local),______________(data)
Assinatura:___________________________________________________________
147
148
APNDICE III
PEDIDO DE AUTORIZAO PARA
REALIZAO DE ENTREVISTAS
149
150
Exm Senhor
Presidente da Direo da Fundao ADFP de
Miranda do Corvo
respeitados
os
procedimentos
ticos
relativamente
ao
anonimato,
151
152
APNDICE IV
ENTREVISTA TRANSCRITA
153
154
ENTREVISTA N 6
D. Conceio, 68 anos, viva, colostomizada aps cirurgia ao clon por doena
oncolgica, hipertensa, depressiva, professora primria aposentada.
Cuidador - filha, 49 anos, professora ensino secundrio;
- divorciada;
- apoio dos filhos habitam em casa mas so ainda adolescentes
QUESTO N 1
Gostaria que me falasse sobre como foi preparada para cuidar do seu familiar no
domiclio.
Bom, senhora enfermeira, eu e a minha me somo muito prximas pois sou a nica
filha, o meu pai j faleceu h vrios anos e ficmos sempre muito prximas. Desde o
aparecimento desta doena, desta maldita doena que estivemos sempre juntas
porque a minha me est sozinha e eu tambm precisamos uma da outra tenho
acompanhado sempre a minha me em todo este percurso e para isso tenho-me
ausentado do emprego algumas vezes para a poder acompanhar. J no hospital toda
a equipa me deixou acompanhar de perto a minha me, ia todos os dias antes do
almoo para a poder ajudar e alguns dias at fui de manh para os cuidados de
higiene; como a minha inteno sempre foi a de apoiar e aprender a cuidar da me
sempre tive resposta positiva como acompanhante fora do horrio de visitas do
servio. Portanto a minha me esteve muito debilitada aps a cirurgia e foi-se abaixo
fsica e psiquicamente. E ausentei-me do meu trabalho para lhe poder dar apoio e
para aprender a lidar com a nova situao.
Como precisvamos de mais algum tempo, a minha me veio para a unidade de
cuidados continuados durante trs meses para se recompor e para eu ter mais tempo
para me organizar l em casa para a poder receber pois ela vai agora viver l em
casa. Foi muito bom porque pudemos eu e ela perceber como ir ser a vida
perante esta situao e toda a equipa se empenhou em nos receber e preparar para o
domiclio.
155
Mas, durante este internamento, que lhe foi explicado, em que aspetos foi
instruda, que procedimentos treinou e quem a preparou?
Bem, tive ensinamentos de toda a equipa dos enfermeiros, dos mdicos, das
funcionrias, da psicloga, da nutricionista, da animadora social, da assistente social e
at do professor de ginstica.
A minha me emagreceu muito antes da cirurgia e durante o internamento no hospital.
Ficou to debilitada que era uma pessoa independente e passou a depender de outros
para quase tudo: para andar, para comer, para tomar a medicao, para se vestir,
para tomar banho, alm de ficar muito deprimida e chorar frequentemente. Sabe,
senhora enfermeira, que a minha me j tem histria de depresses h vrios anos,
desde que o meu pai faleceu e ficou sozinha a criar-me julgo eu e foi sempre
pessimista e agora esta doena que realmente sria quando percebeu que depois
de tudo o que passou tinha ficado com a colostomia, reagiu mesmo muito mal.
E ento ao longo deste internamento teve oportunidade de se recompor para poder
reagir e continuar com a sua vida e ainda fortalecer-se para fazer a quimioterapia.
Ensinaram-me aqui tudo: como ajudar a minha me na higiene do dia-a-dia, como ela
se deve apoiar para andar, sempre com uma bengala ou um andarilho, ela agora at
j se adaptou bengala mas teve de treinar, e eu tambm para a apoiar, com a ajuda
da fisioterapeuta. Ensinaram-me a cuidar da colostomia; j tinha trocado uma vez o
dispositivo no hospital onde tive reunies com a senhora enfermeira para me
transmitirem todas as informaes relativas situao.
Ento e a alimentao?
Pois, a nutricionista explicou-me que como a minha me foi operada ao intestino que
teria que ter certos cuidados com a dieta e ainda devido colostomia. No deve comer
alimentos que provoquem gases como as leguminosas ou a couve branca, nada de
enchidos e enlatados, nem bebidas gaseificadas deram-me um livrinho com tudo
escrito para eu ir consultando pois muita informao para perceber tudo de uma vez
s. Alm disso a minha me era hipertensa e agora est mais controlada pois no
ingere sal em demasia. Tambm me explicaram que tem que ingerir frutas e legumes
e toda a alimentao importante para poder tolerar os tratamentos da quimioterapia.
QUESTO N 2
Considera que est preparada para a alta do seu familiar, tendo em conta as
suas limitaes e as suas necessidades?
Acho que sim, senhora enfermeira. A minha me j consegue andar com a bengala,
mas precisa de apoio para vestir-se, lavar-se, realizar as refeies equilibradas e a
horas adequadas, precisa de muita ajuda. Mas eu estou em casa durante algum
tempo que pedi de atestado para apoio famlia e os meus filhos iro colaborar
quando puderem e quando estiverem em casa, nas refeies e na companhia. Ela
devagarinho poder at comear a fazer as suas coisas, mas com tempo.
Sabe, a minha me tambm foi acompanhada pela psicloga da instituio e
recomeou a medicao para a depresso, pois sem essa ajuda ela chorava muito e
157
nem queria ver a sua situao. Depois comemos a dar uns passeios de carro para
poder sair de casa. Tenho a certeza que tudo correr bem.
QUESTO N 3 E 4
Quais as situaes que so problemticas para si?
As dificuldades tm sempre a ver com a colostomia pois j percebi que poder haver
feridas junto ao estoma ou que o saco se pode descolar. Explicaram-me que temos
que ter muito cuidado com a limpeza do estoma, lavar com gua e sabo neutro e
secar muito bem, vigiar a pele e ter cuidado com a gua quente para evitar
queimaduras, aplicar a pasta prpria e at h um p que tambm deve ser usado para
pequenas feridas. A dvida que temos se pode acontecer alguma situao anormal
com o estoma e ns no detetarmos. Quanto ao restante julgo que no h grandes
dvidas, mas logo se ver.
QUESTO N 5
Na sua preparao para o regresso ao domiclio do seu familiar o que foi
facilitador?
O que ajudou foram os ensinos dos senhores enfermeiros que me explicaram tudo
muito bem e eu j fazia parte dos cuidados. Todos os profissionais me integraram na
recuperao e aprendi muito.
O que facilitou foi mesmo a disponibilidade das pessoas para ensinar e a possibilidade
de contactar com as situaes, poder mexer nos materiais da colostomia, estar
158
presente nas situaes de troca de saco e poder realizar e colocar as dvidas na hora,
e ainda ajudar a minha me nas restantes atividades, tais como deitar e levantar de
lado como me foi ensinado para no fazer fora na regio abdominal.
Considerei importante no se limitarem ao horrio da visita pois pude participar em
situaes diferentes.
QUESTO N 6
Que apoio pensa vir a necessitar para poder prestar os cuidados que o seu
familiar exige? (explorar apoios de informao, tcnicos, econmicos, de
pessoal especializado, )
Para esclarecer dvidas posso telefonar para c a qualquer hora pois conhecem bem
a minha me ou para as empresas de venda de material das ostomias pois tambm
esclarecem e aconselham. O Centro de Sade tambm importante pois os
enfermeiros do apoio domicilirio podem at ir a casa se for necessrio.
Os enfermeiros j me informaram da forma de aquisio do material de ostomia, o que
preciso como receitas, as comparticipaes do estado e onde pode ser adquirido.
Se eu precisar de mais alguma informao posso sempre recorrer a qualquer dos
enfermeiros que j referi, das vrias instituies, e at posso pesquisar na internet pois
agora aprende-se muita coisa assim.
159
160