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CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM

DE MDICO CIRRGICA

Preparao do regresso a casa


Dificuldades da famlia na continuidade de cuidados

Andrea Susana Coimbra Pereira Antunes de Carvalho


Orientadora: Professora Doutora Maria da Conceio Pinto Madanelo dos
Santos Rxo, Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem de
Coimbra
Dissertao apresentada Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
para obteno do grau de Mestre em
Enfermagem de Mdico Cirrgica

Coimbra, Maro de 2013

Todos os seres humanos tm direito a


que respeitem a sua vida, e s existe
respeito quando a vida alm de ser
mantida, pode ser vivida com
dignidade.
DALMO DALLARI

DEDICATRIA

A vocs, meus filhos, que tantas vezes deixaram de estar comigo para que
este trabalho se realizasse

A ti, Filipe, que acompanhaste este percurso, s o suporte e incentivo para este
e outros desafios, e para mim motivo de grande orgulho!

AGRADECIMENTOS

Professora Doutora Maria da Conceio Pinto Madanelo dos Santos Rxo, agradeo
a orientao, leitura atenta e crtica e disponibilidade.
Professora Doutora Isabel Fernandes, agradeo a sua orientao, as sugestes, os
conselhos e a disponibilidade e compreenso.
Agradeo Fundao para a Assistncia, Desenvolvimento e Formao Profissional de
Miranda do Corvo e Residncia Assistida por terem colaborado e facilitado o processo
de recolha de dados.
minha famlia e a todos os que se cruzaram no meu caminho e que me apoiaram
em momentos de descrena e quase abandono deste caminho, s facilitado pela
vossa presena e apoio.
Aos meus colegas enfermeiros que amavelmente sempre me deram fora para
concluir este percurso, agradeo a sua disponibilidade em ajudar-me sempre que
necessrio.

A todos um sincero Obrigada!

LISTA DE SIGLAS

ADFP - Assistncia, Desenvolvimento e Formao Profissional


ADN - cido Desoxirribonucleico
AVC - Acidente Vascular Cerebral
CIPE - Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
DPOC - Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
OMS - Organizao Mundial de Sade
REPE - Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros
RNCCI - Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
SNS - Sistema Nacional de Sade
UMCCI - Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados
VIH - Vrus de Imunodeficincia Adquirida

RESUMO
Na prtica de cuidados continuados existe grande preocupao em promover a
autonomia dos indivduos em situao de dependncia e em reforar as capacidades
da famlia para lidar com estas situaes. Quando a famlia assume os cuidados do
seu familiar no domiclio, na maioria das vezes, demonstra dificuldades em prestar
cuidados e tenta encontrar alternativas, das quais, a mais frequente o
reinternamento hospitalar sucessivo e o recurso institucionalizao. Assim, surge
este estudo subordinado ao tema: Preparao do regresso a casa dificuldades da
famlia na continuidade de cuidados.
Esta investigao tem como objetivo principal compreender as dificuldades do familiar
cuidador na continuidade de cuidados do utente no regresso a casa. Com este fim
realizou-se uma pesquisa qualitativa sendo que os dados foram analisados com
recurso ao mtodo fenomenolgico adotado por Giorgi (1985). Para a colheita dos
dados recorreu-se entrevista semiestruturada a seis familiares, cuidadores principais
de utentes com alta programada de uma unidade de cuidados continuados para o
domiclio. A partir da identificao das declaraes significativas emergiram como
categorias principais: as dificuldades na continuidade de cuidados; os fatores
facilitadores no regresso a casa, na continuidade de cuidados e as vivncias do
familiar cuidador. Sendo os enfermeiros os principais intervenientes na rede de
cuidados

continuados,

atravs

dos

ensinos,

do

apoio,

da

disponibilidade

proporcionados ao utente e da promoo na participao nos cuidados, estes tendem


a garantir confiana nos profissionais e possibilitaram a construo de cuidadores
informais preparados para a alta.
Ao compreendermos quais as dificuldades da famlia neste processo importante das
suas vidas, com todas as repercusses que esta situao envolve, esperamos
contribuir para uma melhor compreenso do cuidador, da prtica profissional dos
enfermeiros que se demonstra serem elementos piv deste processo e ainda
colaborar no desenvolvimento do conhecimento em enfermagem. Neste sentido
podemos sugerir a criao de equipas que acompanhem os cuidadores no domiclio e
que sejam detentores de uma rede de apoio via telefone ou internet para colocarem as
questes e problemas que surjam. Considera-se importante potenciar os fatores
facilitadores que so os ensinos, a participao nos cuidados e o apoio dos
profissionais, bem como desdramatizar as situaes, ajudar a ultrapassar as respostas
desfavorveis das famlias, apoiar e acompanhar os cuidadores na sua capacidade de
resistncia durante todo o percurso que poder ser duradouro.

ABSTRACT
In practice continued care there is great concern in promoting the autonomy of
individuals in situations of dependency and strengthen the capacity of the family to deal
with these situations. When the family takes care of his family at home, in most cases,
shows difficulties in providing care and try to find alternatives, of which the most
common is the hospital readmission and subsequent recourse to institutionalization.
Thus arises this study under the theme: Preparation Homecoming - family difficulties in
continuity of care.
This research aims to understand the main difficulties of family caregivers in continuing
care wearer's back home. To this end we carried out a qualitative research and the
data were analyzed using the phenomenological method adopted by Giorgi (1985). For
collection of data resorted to semi-structured interview to six family caregivers of clients
with high programmed a unit continuum of care for the household. From the
identification of significant statements have emerged as major categories: the
difficulties in continuity of care; facilitating factors in returning home, continuing care
and the experiences of family caregivers. Nurses being the main players in the
continued care network, through the teachings of the support provided to the user the
availability and promotion of participation in care, they tend to ensure confidence in the
professionals and allowed the construction of informal caregivers prepared for high.
By understanding what difficulties the family in this process important in their lives,
with all the consequences that this entails, we hope to contribute to a better
understanding of the caregiver, the professional practice of nurses that demonstrates
elements are pivotal in this process and collaborate in the development of nursing
knowledge. In this sense we suggest creating teams accompanying caregivers at home
and who are holders of a network of support by phone or internet to put the issues and
problems that arise. It is considered important to enhance the facilitating factors that
are teaching, participation in care and support from professionals as well as dedramatize situations, help overcome the unfavorable responses from families, carers
support and follow in their resilience throughout the route that can be lasting.

NDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Dificuldades na continuidade de cuidados


Figura 2 - Fatores facilitadores no regresso a casa e na continuidade de cuidados
Figura 3 - Vivncias do familiar cuidador
Figura 4 - Dificuldades da famlia na continuidade dos cuidados

NDICE

INTRODUO

19

CAPTULO 1 - ENQUADRAMENTO TERICO

25

1. UM OLHAR SOBRE A FAMLIA

27

1.1. A DOENA NA FAMLIA: O ENVELHECIMENTO E AS DOENAS CRNICAS

31

1.2. A FAMLIA COMO PARCEIRA DE CUIDADOS

37

1.3. NECESSIDADES E DIFICULDADES DA FAMLIA

39

2. CONTINUIDADE DE CUIDADOS

43

2.1. CUIDAR E REABILITAR: O NOVO PARADIGMA DOS CUIDADOS

45

2.2. A NATUREZA DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

47

2.3. A HOSPITALIZAO: DEPENDNCIA E PERDA DE AUTONOMIA

51

2.4. O REGRESSO A CASA E A CONTINUIDADE DE CUIDADOS

53

CAPTULO 2 - ENQUADRAMENTO METODOLGICO

57

1. METODOLOGIA DE INVESTIGAO

59

1.1. O MTODO FENOMENOLGICO E A ENFERMAGEM

60

1.2. QUESTES E OBJECTIVOS DO ESTUDO

61

1.3. PARTICIPANTES NA PESQUISA

63

1.4. PROCEDIMENTOS E TCNICAS DE COLHEITA DE DADOS

64

1.5. ANLISE DOS DADOS

65

1.6. CONSIDERAES FORMAIS E TICAS

68

CAPTULO 3 - APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS

71

1. DIFICULDADES NA CONTINUIDADE DE CUIDADOS

73

1.1. RELACIONADAS COM O UTENTE

74

1.2. RELACIONADAS COM O CUIDADOR

78

2. FATORES FACILITADORES NO REGRESSO A CASA E NA CONTINUIDADE DE


CUIDADOS

87

2.1. ENSINOS REALIZADOS

88

2.2. PARTICIPAO NOS CUIDADOS

93

2.3. APOIO DOS PROFISSIONAIS

99

3. VIVNCIAS DO FAMILIAR CUIDADOR

107

3.1. SENTIMENTOS EVIDENCIADOS PELOS FAMILIARES

107

CONCLUSO

115

BIBLIOGRAFIA

123

APNDICES
Apndice I Guio da entrevista
Apndice II Consentimento informado
Apndice III Pedido de autorizao para a realizao de entrevistas
Apndice IV Entrevista transcrita

INTRODUO
Nas sociedades contemporneas assistimos a uma vertiginosa evoluo e a
transformaes sociais, demogrficas, sanitrias, tecnolgicas, econmicas, com
reflexos no mbito da sade. A estas transformaes no podemos ficar indiferentes,
como cidados, como utentes e como enfermeiros, cuja componente humanstica e de
cuidar constituem o denominador comum no desenvolvimento de toda a nossa prtica.
A nossa sociedade confronta-se com o aumento do nmero de indivduos em
situaes de morbilidade, com elevado nvel de dependncia, que necessitam de um
acompanhamento diferenciado durante toda a vida. A dependncia surge como a
vulnerabilidade sobre a condio da humanidade, que equivale no s a um mero
aspeto fsico, mas tambm a uma condio de fragilidade, quer individual quer social.
A Enfermagem , sem dvida, uma profisso em grande desenvolvimento, atingindo
nveis nunca vistos em outra profisso, que resulta da procura e identificao de todo
um conjunto de conhecimentos prprios, que pretende ser a sua base de atuao. Os
enfermeiros sempre manifestaram a preocupao em pensar sobre aquilo que fazem,
em definir conceitos e teorias sobre as componentes essenciais da disciplina,
procurando a interligao com outras matrias, ensino e investigao, no sentido de
melhorar a qualidade da sua prtica.
Numa atualidade marcada por profundas alteraes nos modelos de gesto e at na
prestao dos cuidados de sade, particularmente com o reforo da entrada de
interesses privados na gesto do sector e com o possvel conflito de interesses da
decorrentes, importa ter bem presente que a sociedade espera dos enfermeiros uma
interveno orientada para as complexas questes do exerccio profissional.
Tal como est institudo nos estatutos da Ordem dos Enfermeiros (O.E.) (2002, p.40),
"o exerccio profissional da enfermagem centra-se na relao interpessoal entre um
enfermeiro e uma pessoa, ou entre um enfermeiro e um grupo de pessoas (famlia,
comunidade) ".
Estar hospitalizado, em situao de dependncia no um processo fcil e
relevante perceber quais so os sentimentos da pessoa internada, bem como os da
sua famlia ou pessoas significativas. Saber o que sentido quer pela pessoa quer
pela famlia importante e um passo para compreender e tentar ajudar. S sabendo
19

o que a pessoa e famlia sentem possvel intervir, indo ao encontro das suas
necessidades.
A permanncia do utente dependente no regresso a casa constitui um momento
particularmente importante na vida das pessoas, extremamente sensvel aos cuidados
de enfermagem, qualidade da tomada de deciso e ao acompanhamento que lhe
est associado. Cuidar de um familiar com dependncia, no regresso a casa,
pressupe integr-lo nos mltiplos cenrios da vida quotidiana, suscetvel de grande
impacto no plano individual, familiar, social e econmico. Neste contexto atribuda
uma elevada complexidade problemtica dos cuidados aos utentes dependentes e
famlia na comunidade, que exigem uma abordagem integradora, de continuidade e de
parceria, isto , uma interveno no mbito da continuidade de cuidados.
Este trabalho posiciona-se numa perspetiva humanista, que se centra na
individualidade pessoal e na conceo de que as aes realizadas pelo homem so
livres, com potencial para aprender e para se desenvolver.

Estrutura da investigao
A introduo deste trabalho aborda a problemtica do estudo assim como a
justificao e a finalidade do mesmo fazendo uma referncia questo de
investigao.
O desenvolvimento deste estudo divide-se em trs captulos: no primeiro captulo
descrita a fundamentao terica encontrada que suporta esta investigao. Como o
tema envolve uma realidade do quotidiano do pas com evidente acrscimo para o
futuro, optou-se por descrever um olhar sobre a famlia como suporte da sociedade, o
impacto da doena na famlia e a sua funo como parceira de cuidados. A
continuidade de cuidados foi outro tema tambm abordado, desenvolvendo-se um
novo paradigma de cuidados assentes no cuidar e reabilitar, a natureza dos cuidados
de enfermagem neste contexto e a sua aplicao na interao com os cuidados no
domiclio.
No segundo captulo descrito o enquadramento metodolgico da investigao e
integra no seu desenvolvimento os objetivos, as questes, os participantes, os
procedimentos e tcnicas de recolha de dados, a anlise dos dados e as
consideraes formais e ticas contempladas na investigao.
20

No terceiro captulo so apresentados os dados da investigao donde emergiram os


temas referentes s categorias construdas: dificuldades na continuidade de cuidados;
fatores facilitadores no regresso a casa e na continuidade de cuidados; vivncias do
familiar cuidador. realizada em simultneo a apresentao dos dados, atravs da
confrontao com estudos na mesma rea temtica. Desta forma foram seguidas
orientaes de Creswell (2007) que refere que a literatura quando incorporada no final
do estudo resulta em comparar os dados que emergiram do estudo.
No final do documento so descritas algumas concluses de todo este percurso, onde
so englobadas as limitaes ao estudo, implicaes para a prtica, para a gesto,
para a formao e para a investigao em enfermagem e sugestes para outros
estudos relacionados com esta mesma temtica.

O Envelhecimento em Portugal

O efeito cumulativo da diminuio da mortalidade e natalidade tem vindo a alterar o


perfil demogrfico da populao portuguesa, cuja caracterstica mais marcante o seu
progressivo envelhecimento, constituindo este uma das maiores conquistas da
sociedade. Contudo, envelhecer com sade, autonomia e independncia, durante o
maior perodo de tempo possvel, considerado um desafio responsabilidade dos
governos, das famlias e da sociedade em geral, para o qual a sociedade atual no
est preparada.

A diminuio das taxas de natalidade e do aumento da longevidade da populao tm


sido dois fenmenos demogrficos responsveis pelo envelhecimento da populao
portuguesa. A prevalncia de doenas crnico-degenerativas, incapacitantes e
dependentes, consequncia direta do aumento da esperana mdia de vida, tm
vindo, de igual modo a assumir um papel preponderante nos problemas que se
colocam ao sistema de sade e de proteo social, constituindo-se um desafio no que
concerne ao desenvolvimento de polticas capazes de dar resposta a estas novas
situaes.

Nos ltimos anos, diversas foram as alteraes observadas a nvel demogrfico,


encontrando-se previstas vrias modificaes para as prximas dcadas, s quais
devemos estar atentos para perceber a necessidade de mudanas e de reorganizao
do Sistema Nacional de Sade (SNS). Relativamente ao impacto do envelhecimento
21

da populao, prev-se que em 2050 Portugal ser um dos pases da Unio Europeia
com maior percentagem de idosos e menor percentagem de populao ativa. Entre
2004 e 2050, a percentagem de idosos portugueses aumentar de 16,9% para 31,9%,
sendo Portugal em 2050, o quarto pas da Unio Europeia com maior percentagem de
idosos. Os pases mediterrneos continuaro a ter uma baixa taxa de natalidade
associada a uma longa esperana de vida (Direco-Geral da Sade, 2005);

Com a evoluo do conhecimento humano e da medicina em particular, verificar-se-


uma mudana do perfil de patologias atravs da descoberta de vrias formas de
tratamentos, paliativos e curativos. O tipo de patologias com maior prevalncia sofreu
uma mudana de certa forma radical: de uma situao em que as doenas agudas
predominavam, temos agora um quadro em que, na maioria dos casos, a perspetiva
a cronicidade (Cruz, 2008);

Segundo o mesmo autor, iro surgir situaes de dependncia e de fragilidade com


elevada necessidade de apoio social e familiar. O aumento da esperana mdia de
vida associado diminuio da natalidade e da mortalidade tem-se refletido no
progressivo envelhecimento da populao e no aumento da prevalncia de pessoas
com doenas crnicas incapacitantes. Deste modo, aumentam tambm os nveis de
dependncia

de

dificuldades

dessas

pessoas,

aumentando

tambm

as

necessidades de apoio social e familiar.


A mudana do perfil das famlias, ou seja, a estrutura familiar tem vindo a modificar-se
nos ltimos anos. Estas alteraes so devidas a casamentos tardios, divrcios mais
frequentes, pelo aumento das famlias monoparentais e unipessoais, e pela diminuio
da taxa de fecundidade. Outro aspeto que se deve salientar a reduo dos ncleos
familiares, muitas vezes associada integrao da mulher no mercado de trabalho,
ficando esta menos disponvel para o desempenho do seu papel de principal cuidador
informal no seio da estrutura familiar tradicional portuguesa (Cabrita, 2004).

Atualmente, tanto o homem como a mulher trabalham, no tendo condies, nem


disponibilidade, para dar apoio a familiares dependentes, o que contribui para o
isolamento dos mesmos. Para melhor exemplificar o que anteriormente foi
mencionado, apresentamos um conjunto de dados que pretendem caracterizar, de
uma forma sucinta, os principais traos e alteraes das famlias em Portugal, tendo
por base alguns indicadores sociodemogrficos que tm refletido o progressivo
envelhecimento da populao portuguesa.
22

Entre 2001 e 2011 verificou-se uma reduo da populao jovem (0-14 anos de idade)
e da populao jovem em idade ativa (15-24 anos) de, respetivamente 5,1% e 22,5%.
Em contrapartida, aumentou a populao idosa (com 65 anos ou mais) cerca de
19,4%, bem como o grupo de populao situado entre os 25-64 anos, que cresceu
5,3%. Ora este fenmeno do duplo envelhecimento da populao, caracterizado pelo
aumento da populao idosa e pela reduo da populao jovem, continua bem
vincado nos resultados dos Censos 2011. H 30 anos, em 1981 cerca de da
populao pertencia ao grupo etrio mais jovem (0-14 anos), e apenas 11,4% estava
includa no grupo etrio dos mais idosos (com 65 ou mais anos). Em 2011, Portugal
apresenta cerca de 15% da populao no grupo etrio mais jovem (0-14 anos) e cerca
de 19% da populao tem 65 ou mais anos de idade. (INE, 2012)

Os Censos de 2011 divulgam que, na ltima dcada o ndice de dependncia total


aumentou de 48 em 2001 para 52 em 2011. O agravamento do ndice de dependncia
total resultado do aumento do ndice de dependncia de idosos que aumentou cerca
de 21% na ltima dcada. Em Portugal, em 2011 o ndice de envelhecimento acentuou
o predomnio da populao idosa sobre a populao jovem. Esta transformao na
estrutura demogrfica da populao portuguesa, aliada a um conjunto de alteraes
sociolgicas que se traduzem, por exemplo, no aumento da proporo de idosos que
vivem ss criou novas necessidades de cuidados de sade e de apoio social.

Para alm dos fatores anteriormente referidos, a procura de cuidados continuados


igualmente determinada por mudanas verificadas com algumas patologias que tm
evoludo para doenas crnicas e degenerativas, assim como pelo nmero de pessoas
com incapacidade psicossocial sem suporte familiar ou social adequado, entre outros
potenciais utilizadores de unidades de internamento ou de apoio domicilirio (Gabinete
de Informao e Prospetiva do Alto Comissariado da Sade, 2009).

A intensidade do envelhecimento, os aspetos que envolve, assim como os novos


desafios e oportunidades que surgem em consequncia do mesmo, tornam este tema
sempre atual, o que nos motivou ao desenvolvimento desta temtica.

23

Objetivos e questo de investigao


A finalidade deste trabalho destina-se a descrever de forma explicativa os dados
obtidos da aplicao do mtodo de investigao ao estudo do fenmeno, contribuindo
para o aperfeioamento da disciplina cientfica de enfermagem pela extensibilidade
dos resultados na prtica quotidiana e incutir nos profissionais de enfermagem o
estudo da investigao em enfermagem.
Com este estudo de natureza qualitativa, pretende-se compreender as dificuldades
das famlias na continuidade de cuidados, perante o utente dependente e com alta
para o domiclio. A pesquisa qualitativa surge em alternativa pesquisa quantitativa
pois existe a necessidade de compreender as dificuldades sentidas pelas pessoas.
A questo central que orienta esta investigao ser: quais as dificuldades e
necessidades da famlia na continuidade de cuidados pessoa doente aps a
alta de uma unidade de cuidados continuados?
Foram ainda elaboradas as seguintes questes de investigao que complementam a
principal:
Quais as dificuldades da famlia na continuidade de cuidados?
Quais os fatores facilitadores na preparao do regresso a casa?
Quais as necessidades da famlia no regresso a casa?
Como objetivo geral foi definido o seguinte: Compreender quais as dificuldades da
famlia na continuidade de cuidados. Para a concretizao do objetivo geral foram
definidos objetivos especficos:
Conhecer a preparao realizada ao familiar cuidador, para o regresso a casa da
pessoa doente;
Analisar as dificuldades face continuidade de cuidados;
Analisar os fatores facilitadores na continuidade de cuidados.
O esclarecimento das questes e dos objetivos inicialmente delineados permitem-nos
a continuao do trabalho, desenvolvendo algum contedo terico pesquisado que
enquadra a investigao.

24

CAPTULO 1
ENQUADRAMENTO TERICO

25

26

ENQUADRAMENTO TERICO

Este captulo visa colocar em evidncia cientfica um processo de investigao, que


tem como objetivo reunir um conjunto de informao sobre a temtica que se pretende
estudar, de modo a dar suporte aos objetivos do estudo. O exerccio de reviso da
literatura permite alargar o alcance dos conceitos considerados na investigao,
integrar a informao produzida por outros investigadores, delimitar e estruturar
melhor o problema (Fortin, 1999, p, 73).

1. UM OLHAR SOBRE A FAMLIA


A contextualizao do papel da famlia e da pessoa de referncia na prtica de
cuidados tem vindo ao longo dos tempos a ser alvo da reflexo dos profissionais de
sade. Desse modo, sabe-se hoje que a famlia assume um papel preponderante
como fator reabilitador da pessoa doente em conjunto com a equipa de sade.
A famlia representa um grupo social primrio que influencia e influenciado por
outras pessoas e instituies. Podemos definir famlia como um conjunto invisvel de
exigncias funcionais que organiza a interao dos membros da mesma,
considerando-a, igualmente, como um sistema, que age atravs de padres
transacionais. No interior da famlia, os indivduos podem constituir subsistemas,
podendo estes ser formados pela gerao, sexo, interesse ou funo, havendo
diferentes nveis de poder, e onde os comportamentos de um membro afetam e
influenciam os outros membros (Minuchin, 1990).
O ser humano no um ser isolado, mas sim membro integrante de uma sociedade e
de uma famlia. De acordo com Johnson citado por Stanhope,
a famlia definida como dois ou mais elementos com origem no mesmo ou
em diferentes grupos de parentesco e que esto envolvidos numa adaptao
contnua da vida, que geralmente habitam na mesma casa, experimentam laos
emocionais comuns e que repartem entre si certas obrigaes. (1999, p. 491-517)

27

Ainda segundo Alarco, a famlia definida como:


Um sistema, um conjunto de elementos ligados por um conjunto de relaes, em
contnua relao com o exterior, que mantm o seu equilbrio ao longo de um
processo de desenvolvimento percorrido atravs de estdios de evoluo
diversificados. (2006, p. 375)

Segundo Phipps et al. (1995), o conceito de famlia tem vindo a ser alterado ao longo
dos sculos. No incio, o conceito referia-se a uma famlia alargada, contudo o
princpio da urbanizao da famlia transformou-a em nuclear: pai, me e filhos.
Existem ainda atualmente as famlias monoparentais, reconstitudas e de adoo.
Tambm Luckmann e Sorense (1998) perspetivam quatro tipos de famlias: famlia
nuclear, constituda por marido, mulher e filhos biolgicos; famlia mista, em que o
marido e/ou a mulher tm filhos de casamentos anteriores e da atual unio, a viverem
em comum; famlia alargada, constituda pelo casal e filhos, avs e outros parentes
sanguneos; e famlias monoparentais, que so famlias de um ou mais filhos em que
existe apenas um progenitor.
A unidade social constituda pela famlia como um todo vista como algo para alm
dos indivduos e da sua relao sangunea, de parentesco, relao emocional,
incluindo pessoas que so importantes para o cliente, que constituem as partes do
grupo. No devemos impor a nossa noo de famlia, mas sim saber que famlia
aquela que o doente define. Cada pessoa pode considerar como famlia o conjunto de
amigos mais ntimos, ou ainda o elemento significativo, sendo este a pessoa com a
qual o indivduo mantm relaes que considera mais importantes do que aquelas que
tem com a prpria famlia (Worsley citado por Almeida et al. 1997).
No que concerne Enfermagem e de acordo com a Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem, a famlia define-se como um:
Grupo com caractersticas especficas: Grupo de seres humanos vistos como
uma unidade social ou um todo coletivo, composta por membros ligados atravs
da consanguinidade, afinidade emocional ou parentesco legal, incluindo pessoas
que so importantes para o cliente. (CIPE, 2005)

Em todas as famlias, independentemente da sociedade, cada membro ocupa


determinada posio, ou tem determinado estatuto, como por exemplo, marido,
esposa, filho ou irmo, sendo orientados por papis. Estes no so mais do que as
expectativas de comportamento, de obrigaes e de direitos que esto associados a
28

uma dada posio na famlia ou no grupo social (Duvall e Miller citados por Stanhope,
1999).
Apesar do carcter universal com que a famlia se apresenta, as formas de vida
familiar tm variado de sociedade para sociedade e de gerao para gerao,
constatando-se enormes mudanas nos padres das famlias. De facto, o tempo e o
espao surgem, assim, como condicionantes da estrutura do grupo familiar (Machado,
2008). Ao longo do tempo e nas diferentes culturas, o nvel de organizao e
diferenciao foi evoluindo, continuando no entanto a famlia a ser a instituio
sustentadora do desenvolvimento social, psicolgico, cultural e econmico do Homem.
O modelo familiar da nossa sociedade e do nosso tempo o resultado de uma
complexa transformao que teve lugar ao longo dos sculos e que em cada cultura
foi sujeita a mudanas especficas, assumindo conotaes diferentes. por isso que o
sistema organizador do parentesco diferente no Ocidente, no Oriente e nos pases
rabes. As diferenas dependem sobretudo das transformaes e das reorganizaes
econmicas, polticas e religiosas que pertenceram s diferentes sociedades. No
entanto, talvez tenha sido s no nosso momento histrico e nos pases ocidentais que
as mutaes do sistema familiar incluram tambm a subjetividade, a afetividade e o
sentimento.
Segundo Atkinson e Murray (1989), a famlia um sistema social incomparvel,
composto por um grupo de indivduos, cada um com um papel atribudo, e embora
diferenciados, concretizam o funcionamento do sistema como um todo. O conceito de
famlia, ao ser abordado, recorda obrigatoriamente, os conceitos de papis e funes.
Smeltzer e Bare (2005, p. 106) referem que um importante papel da famlia consiste
em fornecer os recursos fsicos e emocionais para manter a sade e um sistema de
apoio nos momentos de crise, como nos perodos de doena.
Nas ltimas dcadas, devido a transformaes e acontecimentos histricos,
econmicos e sociais, verificou-se um acrscimo da participao das mulheres no
mundo laboral, na escolha dos relacionamentos interpessoais (com quem casar, com
quem viver, quantos filhos ter), nas alteraes demogrficas (aumento do nmero de
idosos, diminuio da taxa de natalidade) e na propagao da civilizao urbana
(Carter e McGoldrick, 1995). De acordo com Potter e Perry (2006), as famlias
encaram muitas batalhas, incluindo a mudana nas estruturas e papis na situao
econmica em mudana na sociedade, existindo desafios familiares relacionados com
o divrcio e o envelhecimento dos seus membros idosos. Provavelmente de forma
29

complementar, a sociedade desenvolver estruturas extrafamiliares para se adaptar s


modernas correntes de pensamento e s diferentes realidades sociais e econmicas.
Saliente-se que Stanhope (1999) identificou como funes familiares as seguintes:
geradora de afeto entre os membros da famlia; proporcionadora de segurana e
aceitao social, promovendo um desenvolvimento pessoal natural; proporcionadora
de satisfao de sentimento de utilidade, atravs das atividades que satisfazem os
membros da famlia; asseguradora da continuidade das relaes, proporcionando
relaes duradouras entre os familiares; proporcionadora de estabilidade e
socializao, assegurando a continuidade da cultura da sociedade correspondente;
impositora da autoridade e do sentimento do que correto, relacionado com a
aprendizagem das regras e normas, direitos e obrigaes caractersticas das
sociedades humanas.
Assim reconhece-se que a famlia ao longo da sua histria tem-se confrontado com
profundas modificaes para garantir a sobrevivncia como sistema familiar. Para tal,
foi compartilhando e at mesmo transferindo para outros agentes sociais, algumas das
funes anteriormente consideradas particulares da famlia, especialmente a
socializao e a proteo dos seus membros. Atualmente estas so desempenhadas
em grande medida pela escola, servios sociais e servios de sade. No entanto,
como referem Horton e Hunt, citados por Moreira (2006), as funes de socializao,
afetivas e de proteo adquiriram maior importncia, quer pelas mudanas nas outras
instituies, como pelo conhecimento cada vez maior das necessidades pessoais e
sociais dos indivduos.
Para alm das funes descritas, Lancaster (1999) reala ainda que a famlia tem
como funo proteger a sade dos seus elementos e proporcionar cuidados de sade
quando estes necessitam. A importncia atribuda a esta funo deve-se ao facto de
ser no meio familiar que as pessoas desenvolvem o conceito de sade, adquirem
hbitos de sade e estilos de vida saudveis. portanto com a famlia que vo
desenvolver um sistema de valores, crenas e atitudes face sade e doena.
Como refere Pal citada por Andrade (2000) a famlia e os amigos so importantes
suportes sociais para a pessoa, embora assumam papis distintos nas redes sociais
de apoio. Os familiares so importantes, quer pelo valor dos laos de sangue que se
revelam, quer por manifestaes de amor e interesse, quer por comportamentos de
proteo, aliana e defesa, enquanto a importncia dos amigos reside em serem a
grande fonte de autoestima e realizao pessoal.
30

1.1. A DOENA NA FAMLIA: O ENVELHECIMENTO E AS DOENAS CRNICAS


Sendo a famlia um conjunto de pessoas que se encontram ligadas por laos afetivos,
tm objetivos em comum e um funcionamento especfico. No caso do funcionamento
ser alterado, como quando um dos membros est doente, natural que surjam
dvidas e inseguranas. um momento de tomada de decises e necessrio adotar
determinada postura para que o problema seja solucionado. Ao longo do ciclo vital, a
famlia desenvolve uma homeostasia de padres de relacionamentos e um
comportamento baseados na satisfao das suas necessidades e das suas tarefas e
se este equilbrio alterado pela doena de um dos seus membros, todos os outros
elementos vo ser afetados de acordo com o papel familiar do indivduo que adoece e
as necessidades individuais e do grupo vo modificar-se.

Quando a doena atinge um dos seus membros, a famlia encontra-se tambm


envolvida, em maior ou menor grau, e procura compreender no s a doena
propriamente dita e as respetivas causas, mas tambm o tipo de tratamento.
Igualmente, a famlia tem uma funo teraputica, na medida que d informao
acerca do doente, transmite diretrizes quanto ao modo de agir naquela situao
concreta em que um dos seus membros tem a sua vida alterada. A famlia
desempenha um papel fundamental na sade e doena de um indivduo e os doentes,
em geral, apreciam que os familiares estejam envolvidos nas grandes decises
pertencentes ao processo de sade e doena Stanhope (1999).
Nas situaes em que a famlia se defronta com um dos seus membros continuamente
doente, ou seja, com uma doena crnica, cuja incapacidade vai aumentando de
forma gradual, a adaptao e a mudana dos papis dos seus elementos vai sendo
progressiva. Estas situaes exigem famlia uma transformao dos seus padres
transacionais, para que o prprio sistema familiar evolua sem colocar em perigo a sua
identidade e continuidade (Alarco, 2006). A famlia fica sujeita a uma grande tenso,
tanto pelo risco de exausto fsica e psquica como pelo contnuo acrscimo de tarefas
ao longo do internamento do seu familiar.

At meados do sculo XX, as principais causas de morte e invalidez eram de origem


infeciosa, comeando, a partir da, o incremento de doenas crnicas que incapacitam
ou provocam a morte. A famlia como entidade a cuidar s foi reconhecida a partir dos
anos sessenta. A doena vivenciada pela pessoa como uma agresso conduzindo a
uma incapacidade no indivduo e que se repercute no contexto familiar, sendo a
31

famlia confrontada com novas exigncias para as quais geralmente no est


preparada. A crise surge sempre que a famlia se encontra numa situao
imprevisvel, em que a sua capacidade de adaptao est perturbada. Embora se
reconhea na famlia a sua grande capacidade de evoluo e adaptao, face ao
mundo quotidiano, a situao de doena um acontecimento potencialmente gerador
de crise Stanhope (1999).
Durante este perodo, a famlia precisa reorganizar-se de forma a superar as
dificuldades que iro surgir, tanto nos aspetos afetivos, como no social e econmico.
Perante a doena a vida familiar vulnerabiliza-se sofrendo desajustes relativamente
aos padres de vida em sociedade. Uma das suas caractersticas a indefinio da
sua durao e a exigncia que faz de uma nova gesto de toda a ordem social at
ento vigente; a gesto da cronicidade passa acima de tudo por uma nova gesto do
quotidiano do doente (Fonseca, 1997). De um modo geral, com o incio da
dependncia, o utente e famlia vo confrontar-se com a imposio de horrios, dieta,
medicamentos, regras e cuidados, perante um sem nmero de condicionalismos e
restries. A incerteza, a insegurana, a perda de autonomia, o sentimento de
incapacidade e a alterao dos papis at ento desempenhados, constituem
importantes fatores de rutura ao seu equilbrio.
Face s dificuldades a pessoa e familiares tm que tentar encontrar uma posio de
equilbrio, com a ajuda dos seus mecanismos de defesa e dos recursos que lhes so
proporcionados (Garcia, 2002). Essa mesma famlia necessita de tomar diferentes
decises que envolvem a alimentao, o controlo da ingesto de lquidos, a atividade
fsica, a medicao, a gesto do stress e em simultneo tm de interagir com o
sistema de sade, amigos e empregadores, no sentido de obter o apoio necessrio
para a gesto da sua doena.
Segundo Almeida, Colao e Sanchas (1997), quando um elemento da famlia
hospitalizado, as reaes de cada familiar so diferentes e as alteraes que a doena
provoca na famlia esto relacionadas com o papel social do indivduo que adoece, a
idade, o sexo e com a prpria estrutura familiar. Neste sentido, e de acordo com
Liberado (2004), a doena de um dos membros vai converter-se em doena familiar, e
todos sentiro a influncia negativa do sofrimento e dor. importante que todos os
profissionais de sade estejam despertos para este aspeto, pois, to importante
cuidar do doente, como da famlia que o acompanha.

32

Tambm Friedemann citado por Moreira (2006) defende que a enfermagem de famlia
deve ser praticada em trs nveis de sistemas, tais como ao nvel dos membros
individuais em que vista como o contexto dos cuidados ao indivduo, ao nvel
interpessoal em que se dedica aos processos de tomada de deciso e definio de
papis e ainda ao nvel do sistema familiar em que todo o sistema se torna cliente.
Tambm Pal (1997) refere que o conceito de cuidados de enfermagem famlia
surgiu a partir da interao dos conceitos de abordagem e de terapia familiar, dando
origem a abordagem sistmica pela qual o objeto de interveno a famlia como
unidade.

O Envelhecimento e as Doenas Crnicas


O envelhecimento um processo ao qual esto sujeitos todos os seres vivos, sendo
por enquanto, inevitvel. Assim, para Ermida citado por Cabete (2001, p.3), envelhecer
um processo de diminuio orgnica e funcional no decorrente de acidente ou
doena e que acontece inevitavelmente com o passar do tempo.
De acordo com o enunciado, existem vrias teorias que tentam explicar este
fenmeno. Berger e Mailloux-Poirier citados por Cabete (2001, p.3-4) salientam:
Teoria imunitria em que o sistema imunitrio deixa de reconhecer as clulas do
prprio organismo e comea a gerar anticorpos contra si prprio;
Teoria gentica onde o envelhecimento uma etapa do desenvolvimento
geneticamente programado;
Teoria do erro na sntese proteica atravs da existncia e molculas de ADN
incompetentes e que deixam de funcionar;
Teoria do desgaste em que o organismo se comporta como uma mquina e os seus
componentes deterioram-se com o uso originando deficincias de funcionamento e
paragem;
Teoria dos radicais livres em que o envelhecimento celular originado pela ao
nefasta dos radicais livres do oxignio, originando deficincias no ADN;
Teoria neuro-endcrina em que o sistema endcrino est programado para
desenvolver hormonas que tm efeitos de envelhecimento sobre o sistema
neurolgico.

Nos autores consultados existe a concordncia de que o processo de envelhecimento


universal, intrnseco ao organismo, progressivo e cumulativo, nocivo ao organismo
33

como um todo e est associado a uma maior mortalidade e morbilidade. De facto, o


envelhecimento um processo multifatorial que origina uma deteriorao fisiolgica do
organismo e que leva a uma diminuio da capacidade de adaptao s alteraes do
meio ambiente, tais como situaes de doena e hospitalizao. Cada pessoa reage
de forma diferente s situaes, assim como cada um envelhece de forma diferente. O
que comum a diminuio da reserva funcional sendo necessrio cada vez mais
tempo para recuperar o equilbrio. (Philipps, Long, Woods e Cassmeyer, citados por
Cabete, 2001).
Com o envelhecimento surgem modificaes ao nvel orgnico, funcional e
psicossocial podendo estes serem ainda influenciados por fatores externos. A nvel
biolgico, perceciona-se uma lentificao dos processos e perda de capacidades,
diminuio da captao de oxignio, do dbito cardaco, da funo renal, da funo
digestiva entre outras, o que origina uma maior dificuldade na reposio do equilbrio
homeosttico (Berger e Mailloux-Poirier citados por Cabete 2001).

A nvel neuro psicolgico, o envelhecimento envolve algumas modificaes, tais como


uma lentificao de alguns processos, principalmente o tempo de reao. No h
alteraes ao nvel da inteligncia, a memria primria no se modifica mas diminui a
memria sensorial com a consequente reduo da capacidade de processar a
informao recente. Deste modo existe maior dificuldade de adaptao a novas
situaes e ao stress emocional (Cabete, 2001). Neste contexto, podero surgir
problemas relacionados com a comunicao pois existe perda da acuidade auditiva,
(embora a compreenso no se altere) e lentificao do discurso com repetio do
contedo. O idoso continua a comunicar com os outros mas utiliza mais tempo para o
fazer.

A nvel social, pode acontecer alguma retrao da vida social e familiar, embora cada
idoso reaja de forma particular. Grande parte dos idosos possui sade fsica, social e
mental, sendo independentes mesmo em idades bastante avanadas; contudo a
ausncia de sade e a incapacidade aumentam com a idade. Neste sentido, os
problemas de sade dos idosos so sobretudo crnicos pois segundo Hart citado por
Cabete (2001) a maioria das pessoas com mais de 65 anos tem pelo menos uma
doena crnica, sendo frequente que tenham duas ou mais.

De facto, frequentemente se associam as doenas crnicas ao processo de


envelhecimento, no sendo totalmente correto, pois estas existem em todas as idades,
34

havendo mesmo doenas crnicas tpicas dos mais jovens (por exemplo, a diabetes
tipo 1). Contudo, a probabilidade de os idosos contrarem doenas crnicas maior.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) (2002), cerca de 80% das doenas
atuais tm tendncia para a cronicidade, cuja pessoa pode ser cuidada fora do
hospital. A mesma organizao indica que a expanso das doenas crnicas reflete os
processos de industrializao, urbanismo, desenvolvimento econmico, globalizao
alimentar, sedentarismo, consumo de substncias que causam dependncias.

Assim, as pessoas com doenas crnicas abrangem uma grande variedade de


quadros, sendo as mais comuns: alergias, cancros, doenas do sistema sanguneo
(hemofilia, talassmia), doenas do sistema circulatrio (hipertenso arterial,
insuficincia cardaca, doenas isqumicas, reumatismo articular agudo), doenas do
aparelho digestivo (cirrose, colite, crohn, ulceras gastroduodenais, sndromas de mal
absoro), doenas endcrinas e metablicas (addison, diabetes mellitus, obesidade e
disfunes da tiroide), infees (VIH; poliomielite, tuberculose), distrbios do
comportamento e doenas mentais (alcoolismo, drogas, tabaco, doena de alzheimer,
depresses),doenas

do

aparelho

msculo-esqueltico

(artrites,

farturas,

queimaduras) doenas do sistema nervoso (epilepsia, esclerose mltipla, perda de


audio, AVC, parkinson), problemas visuais, doenas do sistema respiratrio (asma
brnquica, DPOC, fibrose qustica), (Roxo, 2004).
As pessoas com doenas crnicas tm evoluo prolongada e so permanentes, no
existindo cura, afetando negativamente a sade e funcionalidade da pessoa mas
podem ser controladas melhorando a qualidade de vida dos doentes. Associado a tudo
isto frequente a coexistncia de patologia mltipla num doente crnico coexistem
em mdia cerca de cinco condies crnicas, o que significa que cada pessoa tem
necessidades individualizadas pois as interaes farmacolgicas podem ser
problemticas se o seu acompanhamento no for prximo.
Neste sentido, considera-se doena crnica todo o tipo de doena que, no podendo
ser curada, deve ser controlada pelos efeitos cumulativos de medicao, terapia fsica,
suporte psicossocial, educao teraputica (Roxo, 2004). Para Brunner citada por
Roxo (2004), a pessoa com doena crnica definida como portadora de um
transtorno ou incapacidade que se arrasta no decorrer do tempo sem tendncia
espontnea para a cura. Para ter uma doena crnica implica que permanea de
forma residual por um perodo superior a trs meses.

35

Luckmann e Sorensen (1998) identificaram sete problemas tpicos de doentes


crnicos. Apesar de estes serem similares aos de qualquer outro doente, tomam-se
diferentes devido sua permanncia na cronicidade:
Preveno e controlo de crises - o carcter evolutivo e prolongado da doena
crnica leva a que o doente necessite de saber e de implementar formas de reduzir ou
prevenir a ocorrncia de crises, de conhecer os sinais de uma crise eminente e de ter
planeado formas de atuao para as alturas de crise.
Gesto de regimes prescritos - a necessidade de tratamentos prolongados exige
adaptaes de vida que dependem de vrios fatores, como sejam, a aprendizagem, a
aceitao, o fator econmico e outros.
Controlo dos sintomas - a multiplicidade de sintomatologia de uma pessoa com
doena crnica obriga a profundas alteraes de vida do seu portador e famlia; essas
alteraes podem ser desgastantes e prolongadas.
Preveno do isolamento social - a doena crnica provoca, por vezes, reaes de
isolamento que conduzem a solido e depresso, levando, ocasionalmente, a rutura
de relaes prolongadas, como o casamento, sendo, por isso, necessrio manter o
apoio social e o aconselhamento profissional de forma a prevenir maior desgaste.
Adaptao a alteraes - as manifestaes das doenas crnicas na pessoa so
imprevisveis, e as alteraes so to frequentes que tomam a adaptao mais difcil.
A doena crnica passa a fazer parte da identidade da pessoa bem como daquelas
que lhe so mais significativas.
Normalizao do quotidiano - com o objetivo de tornar menos visvel as alteraes,
muitos indivduos, portadores de doena crnica, tentam gerir os sintomas, evitando
determinados locais ou horas do dia para os seus encontros sociais.
Controlo do tempo - dependendo das alteraes provocadas pela doena crnica e
suas implicaes (por exemplo manter ou no o emprego) a perceo e gesto do
tempo alterado, considerando alguns ter muito tempo, outros no.
Para alm de todos estes fatores, a dependncia repercute-se na famlia, nos amigos,
na vida profissional o que a torna um problema social.
Segundo Grelha (2009, p.28), todas as pessoas precisam de ajuda para a realizao
das suas necessidades, contudo, o idoso requer uma ateno especial devido ao
prprio processo de envelhecimento. importante providenciar o seu bem-estar,
dedicar-lhe ateno, estabelecer uma boa relao de ajuda, eficaz para a resoluo
dos seus problemas. A pessoa dependente necessita de ser escutada, de ser aceite,
de ser reconhecida e respeitada a sua dignidade.
36

Para a autora, necessrio dar resposta a este novo contexto social do idoso como
pessoa dependente, pois tm sido efetuados esforos e iniciativas no sentido de
prolongar a vida humana e seria lamentvel se no consegussemos criar as
condies adequadas para que se possa usufruir de qualidade de vida e bem-estar at
ao final de sua vida. Neste contexto, importante preparar os prprios idosos
dependentes e seus cuidadores informais para que se possam organizar com o
objetivo de permanecerem no domiclio durante o tempo possvel.

1.2. A FAMLIA COMO PARCEIRA DE CUIDADOS


Desde os primrdios da Humanidade, so inegveis as virtualidades da famlia, quer
se tenha presente o seu valor institucional, a sua misso humana e social e as suas
mltiplas responsabilidades, quer a consideremos como agente primordial na
promoo da sade dos seus membros.
No contexto sociocultural atual, a famlia desempenha um papel fundamental, sendo
considerada a unidade bsica em que nos desenvolvemos e socializamos.
essencialmente nela e com ela que cada indivduo procura o apoio necessrio para
ultrapassar os momentos de crise que surgem ao longo do seu ciclo vital. No entanto,
importa referir que, atualmente, a famlia constitui tambm uma instituio
problemtica pois falar de famlia falar de um misto de pessoas, de comportamentos,
de atitudes e de sentimentos tpicos e generalizados.
Nos dias de hoje, como instituio sujeita mudana, a famlia demonstra ter
adquirido novas formas e funes. De facto, os diferentes papis dos vrios elementos
da famlia tm sofrido inmeras alteraes com todas as mudanas que tm ocorrido
ao longo das ltimas dcadas. Neste sentido, a famlia no pode ser considerada um
recipiente passivo, nem um fenmeno esttico, at porque tem que se ir ajustando
aos tipos de sociedade em que se insere, s necessidades de vida social e
evoluo natural (Machado, 2008, p. 39-43).
De acordo com Relvas (2006), ao falar-se de famlia ter que falar-se obrigatoriamente
das noes de tempo e de mudana. Para Pinto, Montinho e Gonalves (2008, p. 6976), o tempo associa-se s tarefas do desenvolvimento da famlia, aos marcadores
das respetivas fases, aos diversos momentos estruturais que, progressivamente
implicam a famlia em diferentes papis e posicionamentos (intra e extrafamiliares) .

37

A famlia , sem dvida, um recurso importante e fundamental na prestao de


cuidados holsticos ao doente e a sua participao no processo de cuidados
condio essencial de uma vida com uma menor dependncia, sempre que possvel
com permanncia no domiclio. Deste modo deve ser estabelecida, logo que possvel,
uma relao de parceria entre os profissionais que cuidam e tratam do elemento
hospitalizado e os seus familiares, proporcionando-lhes ajuda e envolvendo-os nas
tomadas de deciso, bem como na continuidade de cuidados, clarificando informaes
e detetando outras necessidades muitas vezes enevoadas.
A anlise das normas da prtica de enfermagem, no mbito das vrias especialidades
emanadas da American Nurses Association, inclui a famlia como fenmeno focal e
ligam, claramente, a famlia com a prtica de Enfermagem (Whall e Fawcett, 1991).
Do contexto estratgico do nosso SNS depreende-se a existncia de uma vontade
poltica de criar formas de participao do cidado. Neste sentido, os cuidados
continuados desenvolvem um papel importante para atingir esse objetivo pois torna-se
visvel a experincia e o conhecimento dos utentes e familiares. Neste processo de
cuidados continuados, os enfermeiros demonstram ter um papel ativo no
reconhecimento das experincias adquiridas por parte dos familiares, sendo uma
garantia da mais genuna responsabilizao social, centrada no cidado e
comunidade.
De forma a maximizar o sucesso das intervenes teraputicas deve-se, em primeiro
lugar, ter em considerao a histria social da famlia, ou seja, compreender a sua
estrutura, o seu funcionamento, as suas habilidades de comunicao, os recursos
existentes e a perceo da mesma, face crise inevitvel (Reigada, Carneiro e
Oliveira, 2009). Esta interveno s possvel, na opinio de Neto citado pelos
autores anteriormente referidos, com a realizao de conferncias familiares que
podem funcionar como um precioso instrumento de trabalho.
Com esta estratgia, pretende-se atingir alguns objetivos, que so: facilitar a
comunicao, tornando-se eficaz tanto para o doente, como para a famlia e/ou
equipa; ajudar a equipa na transmisso e clarificao, de forma assertiva e contnua,
de informao relativamente doena e aos objetivos dos cuidados; reforar e
envolver a famlia nas tomadas de deciso, bem como na continuidade de cuidados,
ao longo de todo o processo; e prestar apoio emocional. Em suma, as conferncias
familiares no so mais do que armas para consciencializar, confrontar, envolver,

38

aceitar, capacitar e reunir, num espao comum, todos os elementos que podem ser
preciosos numa fase to delicada como esta.
Para que esta relao se estabelea de forma segura, a comunicao com o doente e
famlia de extrema importncia, podendo contribuir logo desde o incio para o
estabelecimento de uma relao de confiana. O processo de cuidar tem origem nos
sentimentos e conhecimentos, implica ser-se assertivo e responsvel. Comunicar com
clareza um ingrediente essencial de sucesso, num meio em constante mudana,
como o dos cuidados de sade (Riley, 2004).
Comunicar enquanto arte profissional tem que se aprender, analisar, adaptar ao
contexto e sobretudo treinar, e o enfermeiro tem que recorrer a essa arte na sua
prtica do dia-a-dia, no como mais um instrumento teraputico, mas sim como uma
atitude teraputica. Graas habilidade de perceber e comunicar, o homem
enriquece o seu referencial de conhecimentos, obtm satisfao das suas
necessidades, transmite sentimentos e pensamentos, esclarece, interage e conhece o
que os outros pensam e sentem (Daniel, 1983, p. 65).
Sem dvida que a participao direta da famlia na prestao de cuidados pessoa
doente importante e, como tal, deve ser considerada como a pedra de toque para
uma garantia da continuidade e da qualidade dos mesmos aps a alta hospitalar
(Augusto et al., 2002). imprescindvel que os familiares sejam considerados
parceiros no cuidar, mas tambm como recetores de cuidados, aos quais se deve
dirigir a ateno e a interveno da equipa de enfermagem. Uma famlia envolvida no
processo de cuidados uma famlia unida, esclarecida, cooperante e, certamente,
mais tranquila e menos ansiosa, que no renunciou aos seus papis fundamentais, ou
seja, o de dar assistncia e o de cuidar do seu familiar que se encontra doente e
dependente.

1.3. NECESSIDADES E DIFICULDADES DA FAMLIA


Na nossa sociedade, subjacente ao crescimento, desenvolvimento e sobrevivncia do
ser humano est a noo de satisfao de um conjunto de necessidades. Quando se
fala em necessidades atribumos a noo de valor pois cada pessoa atribui um
significado diferente ao que desejvel para si. Deste modo, as necessidades so
sempre relativas aos indivduos e aos contextos onde esto inseridas e dependem de
valores e de crenas (Moreira, 2006).
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Deste modo, Maslow citado por Moreira (2006) refere que existem necessidades
fundamentais e cada necessidade ativa um impulso que motiva o indivduo a satisfazla. Refere que existe uma hierarquia de necessidades fundamentais desde as
fisiolgicas, de segurana, pertena, estima e de realizao pessoal. Quando as
primeiras esto satisfeitas necessitamos de satisfazer as de nvel seguinte, sendo as
duas primeiras necessidades de sobrevivncia e as restantes da vida social.
Para Henderson citada por Moreira (2006) o ser humano tem exigncias fisiolgicas e
aspiraes que denomina necessidades fundamentais. Considera-as como uma
exigncia vital, essencial ao ser humano para que assegure o seu bem-estar. A autora
define quatorze necessidades que esto relacionadas com as dimenses que
caracterizam o ser humano que so a componente biolgica, psicolgica, social,
cultural e espiritual. Em cada uma das necessidades podem encontrar-se estas
dimenses. As intervenes de enfermagem devem atender o ser humano na sua
globalidade, em todas as suas dimenses e ainda ajudar os indivduos a satisfazer as
suas necessidades quando estes so incapazes de o fazer por si mesmo, porque
esto doentes ou porque tm dfice de conhecimentos, habilidades ou motivaes
(Phaneuf citada por Moreira, 2006).
Compreendendo a famlia e o doente com a unidade a cuidar, torna-se necessrio que
se compreenda e avalie tambm as necessidades sentidas pelas famlias. A famlia
deve ser vista como a unidade recetora de cuidados para que possa desempenhar a
sua funo de prestadora de cuidados. A famlia desde sempre cuidou dos seus
familiares doentes e o xito depende muito do apoio proporcionado pelos profissionais
de sade.
Segundo Andrade (2009), a permanncia das pessoas mais ou menos dependentes
em suas casas ou em co-residncia, sujeita as famlias a definir e redefinir as
relaes, obrigaes e capacidades, acontecendo frequentemente haver dificuldade
em chegar a um acordo no que diz respeito contribuio de cada um dos membros
nos cuidados ao seu familiar dependente.

Para Moreira (2006) a avaliao das necessidades da famlia obriga ao conhecimento


das reaes do doente, expectativas, grau de informao grau de comunicao entre
os membros, grau de disponibilidade familiar para o cuidar, dificuldades reais, recursos
materiais e afetivos disponveis para enfrentar as dificuldades, quem o cuidador
principal e qual a relao deste com o doente, expectativas reais da famlia e do

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cuidador principal, quais os padres morais e experincias anteriores de situaes de


crise e ainda como enfrentam a resoluo de conflitos.
Tambm Shaerer et al. citada pela autora referida, explica como necessidades
sentidas pelas famlias a escuta e a expresso, pois o facto da famlia se poder
exprimir, ser escutada e compreendida permite aceitar-se melhor e estar mais
disponvel para cuidar da pessoa. Entende-se que a ateno e o apoio so cruciais
para a estabilidade de todo o sistema. Os autores entendem que a famlia necessita
de informao mdica, psicolgica e de cuidados: ao nvel mdico importante que a
famlia seja informada sobre o estado do doente, o projeto teraputico e os meios para
fazer face s situaes tendo em conta que a doena provoca alterao no organismo
e suas funes e nos projetos de vida do doente e famlia. Para Gomz-Batiste et al.
citados por Moreira (2006), cada profissional da equipa de sade tem um papel na
transmisso da informao ao mdico cabe informar sobre o diagnstico,
prognstico e estratgia teraputica; ao enfermeiro cabe informar sobre os cuidados a
prestar, os efeitos da teraputica e a educao do doente e famlia para a
comunicao.
Ao nvel psicolgico alguns dos autores citados consideram que a famlia deve saber
os meios para analisar as reaes do doente e compreender o que pode fazer por ele.
Segundo Lamau citado por Moreira (2006), o familiar cuidador tem necessidade de
estar e sentir-se acolhido de modo a reencontrar o seu lugar de acompanhante
natural; estar sossegado sobre a qualidade de cuidados e sobre a ateno ao alvio
dos sintomas, em particular a dor; estar informado sobre a evoluo dos sintomas e
tratamentos institudos, para compreender e se adaptar; ser consultado sobre os
hbitos e decises a tomar; estar orientado para se envolver na participao dos
cuidados; estar apoiado e poder exprimir cansao, agonia e tristeza.
Segundo estudos de Verssimo (2001), uma situao de apoio pessoa dependente
exige adaptaes por parte da famlia e pode traduzir-se em diferentes nveis, tais
como o recurso coabitao, adaptaes ou obras na casa, dificuldades econmicas,
entre outras situaes. Para a autora, normalmente na famlia que emerge o
cuidador e os cuidados, assumindo-se o papel de cuidador, frequentemente, por
diversos motivos: o sexo e o estado civil da pessoa dependente, os laos de
parentesco, a proximidade fsica e afetiva, os fatores econmicos e profissionais ou
ainda fatores relacionados com o dever e a religio. As motivaes para assumir a
continuidade dos cuidados so idnticas s que estiveram na origem da situao de
apoio.
41

As necessidades de quem apoia pessoas dependentes advm de muitos fatores,


sendo os seguintes os mais importantes, descritos por Jani-Le Bris citados por
Verssimo (2001): o profissionalismo dos servios prestados ao domiclio e sua
implementao; a acessibilidade e capacidade de acolhimento; o tipo e grau de
dependncia; o estado de sade fsica e psquica do prestador de cuidados; o nvel
econmico; o isolamento social e geogrfico; a ausncia ou presena de outros
cuidadores complementares ou de coabitao; a manuteno ou no uma profisso
ativa.
Segundo estudos recentes e inquiridos diversos cuidadores informais na Unio
Europeia, de entre as maiores necessidades destaca-se a necessidade de terem sua
disposio servios que lhe permitam fazer uma pausa nos cuidados, ou seja, dos
cuidados serem assegurados temporariamente por outra pessoa. Isto implicaria a
necessidade de institucionalizao da pessoa alguns dias da semana, em situao de
frias, doena e internamento da parte do cuidador ou a deslocao de uma pessoa
ao domiclio. So ainda referidos aspetos relacionados como necessidades de
conselhos, informao, troca de experincias com outras pessoas na mesma situao,
assistncia prtica, apoio financeiro, apoio psicossocial e necessidade de material
tcnico (Verssimo, 2001).
Neste sentido, a resposta a estas e outras necessidades s pode ser organizada
perante uma perspetiva holstica e multidisciplinar, em que utente e familiar cuidador
so considerados como um centro e uma interveno organizada e planeada, mas em
que as intervenes e os cuidados so concebidos para e com o utente e cuidador.

42

2. CONTINUIDADE DE CUIDADOS
As situaes de continuidade e dependncia, associadas a mudanas sciodemogrficas, exigem novas estratgias nas polticas de sade de forma a prestar
uma assistncia de qualidade ao doente em situao de dependncia. Esta realidade,
relacionada quer com as alteraes resultantes das diversas fases do ciclo vida, quer
com situaes agudas geradoras de incapacidades, com perda progressiva de
autonomia, exigem a criao de equipas de sade multidisciplinares que prestem
cuidados/apoio ao doente/famlia.
Sem dvida, dada a situao de vulnerabilidade bio-psico-social em que se encontram
as pessoas e suas famlias devem ser defendidos os cuidados apropriados ao seu
estado de sade, sejam eles de natureza preventiva, curativa, reabilitao ou terminais
(Augusto et al., 2002). Reforando esta ideia, os mesmos autores referem que tornase fundamental o envolvimento e a cooperao de toda uma equipa e tambm de
parceiros sociais, permitindo desta forma uma continuidade e otimizao dos cuidados
de sade.
Devido a todos os dados apresentados relativamente evoluo da sociedade, j na
dcada de 90, foi sentida a necessidade de iniciar um modelo de resoluo da
situao e como tal foi assinado um despacho conjunto entre o Ministrio da Sade e
do Trabalho e da Solidariedade Social para a articulao entre o apoio social e os
cuidados continuados, atravs da criao dos Apoios Domicilirios Integrados e das
Unidades de Apoio Integradas. Com o passar do tempo estas unidades revelaram-se
insuficientes e ineficazes para alcanar o objetivo a que se destinavam.
Reconhecendo que esta era uma rea com algumas lacunas no nosso pas, em 2003
foi aprovada a Rede de Cuidados Continuados, que tem sido alvo de diversas
alteraes. O Ministrio da Sade entendeu, por via do Decreto-Lei n 281/2003, de 8
de Novembro, criar um quadro legal especfico que impulsionasse o desenvolvimento
de novas unidades prestadoras de um nvel intermdio de cuidados. Desta forma, os
cuidados continuados visavam colmatar as necessidades resultantes da rpida
alterao que ocorria na estrutura demogrfica do nosso pas, caracterizada por um
aumento da populao dependente e portadora de patologias crnicas, a qual carecia
de uma rede de cuidados adequada, articulada e eficaz.
43

A implementao deste tipo de cuidados, em simultneo com outras atividades


complementares, nomeadamente, a reativao dos cuidados ao domiclio, a promoo
de servios comunitrios de proximidade, bem como o reforo de articulao entre as
instituies envolvidas nesta rea dos cuidados, foi considerada uma resposta eficaz
face s necessidades sentidas por um grupo de pessoas, que apresentem tipos de
dependncia funcional transitria e/ou com patologias crnicas evolutivas, bem como
doentes em fase terminal da sua vida. Os servios prestados garantiram, acima de
tudo, a continuidade de cuidados que muitas vezes falhava na rede de servios ao
nvel dos cuidados de sade primrios e hospitalares, devido a uma articulao
desadequada (Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2008).
Existiam ainda situaes de doena que no justificando internamentos longos em
relao aos custos e riscos de sade associados tambm no permitiam que fosse
dada alta plena ao doente para o seu domiclio, as quais podiam exigir cuidados de
natureza preventiva, recuperadora e at mesmo paliativa. As razes de ser da sua
existncia poderiam provir de duas vertentes de diferente ndole: razes de ndole
clnica e razes de ndole social (Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade,
2008).
De modo a adequar o SNS a novos problemas de sade, o Conselho de Ministros
aprovou, em 16 de Maro de 2006, o diploma que est na origem da Rede Nacional de
Cuidados Continuados de Sade a Idosos e Dependentes (Campos, 2008) e, pelo
Decreto-Lei n 101/2006 de 6 de Junho, criada a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados (RNCCI) no mbito dos Ministrios da Sade e do Trabalho e
da Solidariedade Social. Este Decreto-Lei clarifica que a RNCCI assenta num modelo
de cuidados de sade e de apoio social que se situam entre os de base comunitria
e os de internamento hospitalar () visando contribuir para a melhoria do acesso do
cidado com perda de funcionalidade ou em situao de risco de a perder, atravs da
prestao de cuidados tcnica e humanamente adequados (Decreto-Lei 101/2006,
2006, p.3856). Segundo Campos:
A rede consubstancia uma verdadeira lgica de continuidade de cuidados e de
promoo da autonomia, em desfavor de outras lgicas que assentam na presso
para a libertao de camas nos hospitais de agudos e consequente contratao
de outras, quase sempre indiferenciadas, fora deles. No pode haver lugar a mais
hospitais e camas ditos de retaguarda. So necessrios servios adaptados a
cada tipo de problema, uma vez que as simples camas no promovem a
autonomia de ningum, quando ela ainda possvel. (2008, p.108)

44

Contudo, no so s os centros de sade que assumem um papel relevante nesta


rede de cuidados. A nvel hospitalar, as equipas responsveis pela gesto das altas
dos doentes, que requerem o seguimento dos seus problemas, quer no domiclio quer
em outras unidades da rede, so tambm elementos-chave. Neste modelo, a pessoa,
a famlia e os seus cuidadores devem ser colocados no centro das decises, sendo
conhecida a importncia da sua participao no desenvolvimento destes cuidados que
dependem, igualmente, da articulao entre o sistema pblico de sade e o sector
social.

2.1. CUIDAR E REABILITAR: O NOVO PARADIGMA DOS CUIDADOS

O surgimento da RNCCI reala um novo paradigma no sistema de sade e de apoio


social s pessoas idosas, surgindo como uma abordagem centrada no cuidar e no
reabilitar, que visa promover a autonomia, diminuir a tendncia para a dependncia e
reabilitar as suas capacidades funcionais (Decreto-Lei n 101/2006). Esta viso
apoiada por estudos internacionais que demonstram que os cuidados continuados
revertem algumas situaes de dependncia, reduzem os reinternamentos nos
hospitais, possibilitam a recuperao da funcionalidade, bem como a diminuio da
mortalidade e da institucionalizao (Rubenstein et al.,1984; Applegate et al., 1990;
Miller e Weissert, 2000; Garasen, Windspoll e Johnsen, 2007).

O modelo clssico de prestao de cuidados, baseado no modelo biomdico


tradicional, com o foco de ateno centrado exclusivamente nas alteraes biolgicas
e na doena, no de todo adequado transio epidemiolgica do pas. A RNCCI
constitui-se como um importante recurso de retaguarda para os cuidados ps-agudos,
no se centrando na cura (cuidados agudos), mas no processo que lhe precede, em
que a incapacidade e a dependncia podem surgir, sendo urgente a recuperao, o
mais precoce possvel. Por este facto, a RNCCI alicera-se nos novos paradigmas da
recuperao global e da manuteno, sendo entendidos como processos ativos e
contnuos, por perodos que se prolongam para alm do necessrio para o tratamento
da fase aguda da doena ou de intervenes preventivas, compreendendo: a
reabilitao, a readaptao e a reintegrao social, bem como a proviso e
manuteno do conforto e da qualidade de vida, mesmo em situaes irrecuperveis
(Decreto-Lei n 101/2006).

45

Segundo a Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI)


(2007, p.8), o cuidado significa fornecer os melhores cuidados possveis e disponveis
a um individuo e ou familiar/cuidador com uma necessidade, num contexto especfico.
De acordo com a mesma fonte, no cuidar, os profissionais devem:
Aplicar a melhor das evidncias disponveis, associada sua percia profissional;
Atender s expectativas e objetivos das pessoas e da famlia/cuidador;
Envolver e promover a participao das pessoas;
Implementar procedimentos facilitadores da recuperao de capacidades funcionais
e/ou cognitivas que conduzam a uma maior autonomia possvel.

As intervenes dos profissionais que trabalham na RNCCI fundamentam-se no


princpio dos 3 Rs - Reabilitao, Readaptao e Reinsero. Para alm destes trs
aspetos, a promoo da sade e preveno da doena so fundamentais para a
autonomia, independncia e qualidade de vida das pessoas idosas e dos seus
familiares. Neste sentido, a OMS (2002), ao abordar os determinantes para um
envelhecimento ativo, destaca que os sistemas de sade necessitam de investir na
promoo da sade e na preveno da doena. A conceo dos cuidados continuados
na RNCCI coloca novos desafios aos seus profissionais, os quais apontam para a
necessidade de novos conhecimentos e competncias.

Neste sentido, a UMCCI apresenta as Orientaes Gerais de Abordagem


Multidisciplinar e Humanizao em Cuidados Continuados Integrados, onde so
descritas orientaes gerais que norteiam as aes de sade. Neste documento, a
UMCCI desenvolve um conjunto de recomendaes que envolvem: o respeito na
forma como o doente quer ser tratado; o respeito pela sua intimidade, privacidade e
confidencialidade; o fornecimento de informaes sobre a sua situao clnica,
recursos, horrios e servios da unidade; obteno do consentimento informado para
o

desenvolvimento

do

cuidado;

disponibilidade

de

assistncia

religiosa

desenvolvimento de ambientes capacitadores e agradveis.

Estas orientaes desenvolvem, ainda, trs aspetos essenciais na compreenso do


cuidado nestas unidades, que so: os cuidados pessoais, a promoo do autocuidado
e a promoo do bem-estar. Para o desenvolvimento destas atividades importante
no esquecer a famlia, desenvolvendo as competncias, o treino e a capacitao para
poderem cuidar dos seus familiares, envolvendo-os em todas as atividades realizadas
(Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados, 2007).
46

Embora alguns dos pontos referidos sejam conhecidos para os profissionais de sade,
em especial para os enfermeiros, o seu contexto irrompe numa nova realidade. Olhase para o cuidado pessoa atravs de outra lente, que procura ser mais humana,
otimista e integradora. A viso da cura da doena d lugar a uma viso de cuidado
que procura recuperar a mxima funcionalidade, a qualidade de vida, a autonomia e a
independncia da pessoa.

2.2. A NATUREZA DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM


A sade um bem essencial, necessrio a preservar. Florence Nightingale citada
por Collire (1999, p.288) refere a sade como o conjunto de possibilidades que
permitem vida continuar a desenvolver-se. Deste modo, a Enfermagem enquanto
cincia social e humana tem um papel preponderante devendo fundamentar-se num
corpo de conhecimentos e prticas, caracterizado por transaes pessoais,
profissionais, cientificas, ticas e polticas no cuidar, exigindo aos seus profissionais a
mobilizao de conhecimentos adquiridos na formao base e continuamente
renovados.
No Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros (REPE) -captulo II, artigo
4, n 1 - explicitado que os enfermeiros so profissionais que, na rea da sade,
tm como objetivo:
...prestar cuidados ao ser humano so ou doente, ao longo do ciclo vital, e aos
grupos sociais em que ele est integrado, de forma que mantenham, melhorem e
recuperem a sade, ajudando-os a atingir a sua mxima capacidade funcional to
rapidamente quanto possvel (Ordem dos Enfermeiros, 1998)

Ainda neste documento, no artigo 8, relativamente ao exerccio da atividade


profissional dos enfermeiros, referido que tem como objetivos fundamentais a
promoo da sade, a preveno da doena, o tratamento, a reabilitao e a
reinsero social em complementaridade funcional em relao aos demais
profissionais de sade (Ordem dos Enfermeiros, 1998).
Ainda Collire (1999, p. 285) refere que o campo de competncias dos cuidados de
enfermagem situa-se "por um lado, em relao a tudo o que melhora as condies
que favorecem o desenvolvimento da sade com vista a prevenir, a limitar a doena e,
por outro, em relao a tudo o que revitaliza algum que esteja doente. O tradicional
modelo de prestao de cuidados centrado na perspetiva biomdica substitudo por
47

um modelo que tem como finalidade melhorar a qualidade de vida e bem-estar,


reabilitao com vista mxima independncia possvel, adaptao s limitaes e
perdas de autonomia (Navalhas citado por Luz, 2003).
Deste modo, Luz (2003, p. 33-34) refere que o indivduo precisa de um profissional
que estabelea uma relao assente na igualdade e d relevo ao ensino de modo a
permitir aos indivduos fazerem escolhas esclarecidas. O enfermeiro, por lidar
diretamente com o processo sade-doena, deve ter como objetivo principal a
promoo da sade fsica e mental. A proximidade ao indivduo permite desenvolver
competncias comunicacionais, motivacionais e pedaggicas, sendo por isso o
profissional de sade capaz de constituir elos de ligao entre o indivduo, a famlia e
a comunidade, assegurando assim a continuidade dos cuidados, assente numa
perspetiva holstica que contemple a sua integrao na famlia e na comunidade de
origem.
Como defende Martins (2006), o cuidar concretiza-se atravs de uma viso holstica,
pelo que, em contexto de trabalho e no mbito da prestao de cuidados, o enfermeiro
deve atender ao todo, comunidade, mesmo quando aqueles se destinam a
indivduos ou grupos especficos. Para que tal seja possvel, os cuidados devem
basear-se numa interao entre enfermeiro e utente, indivduo, famlia, grupos e
comunidade, tal como preconizado no REPE (artigo 5, n 1), para a caracterizao
dos cuidados de enfermagem (Ordem dos Enfermeiros, 1998)
No n 4, do artigo anteriormente mencionado, referido que os cuidados de
enfermagem englobam, de acordo com o grau de dependncia do utente, as seguintes
formas de atuao:
Fazer por substituir a competncia funcional em que o utente esteja totalmente
incapacitado;
Ajudar a completar a competncia funcional em que o utente esteja parcialmente
incapacitado;
Orientar e supervisionar, transmitindo ao utente informao que vise mudana de
comportamento para a aquisio de estilos de vida saudveis ou recuperao da
sade, acompanhar este processo e introduzir as correes necessrias;
Encaminhar, orientando para os recursos adequados, em funo dos problemas
existentes, ou promover a interveno de outros tcnicos de sade, quando os
problemas identificados no possam ser resolvidos s pelo enfermeiro;

48

Avaliar, verificando os resultados das intervenes de enfermagem atravs da


observao, resposta do utente, familiares ou outros e dos registos efetuados.
Atendendo especificidade da prestao dos cuidados de enfermagem nas unidades
da RNCCI, a Ordem dos Enfermeiros (2009, p. 16), atravs do Referencial do
Enfermeiro para a Rede Nacional de Cuidados Continuados, clarifica as competncias
dos enfermeiros. Assim, as prticas dos cuidados de enfermagem devem reger-se por:
Prestar cuidados, assentes nos diagnsticos de enfermagem, no planeamento das
intervenes e na avaliao dos resultados, visando o cuidado ou o encaminhamento
dos clientes, numa estrutura integrada e articulada, em ordem a perseguir a melhoria
do bem-estar e conforto das pessoas em situao de dependncia;
Identificar situaes de risco potencial e de crise, bem como realizar anlise,
proposta e implementao de solues para os problemas encontrados;
Intervir no sentido de procurar criar as condies para a manuteno das pessoas
no seu ambiente, gerindo os meios e recursos disponveis para o acompanhamento
em domiclio, na garantia de prestao dos cuidados necessrios, com qualidade e em
segurana;
Contribuir para a gesto de casos e monitorizao da continuidade e qualidade dos
cuidados;
Assegurar o apoio e o suporte emocional s famlias ou prestadores informais de
cuidados, capacitando-os para a integrao do doente no seio da famlia;
Potenciar a integrao do doente no seio da famlia, contribuindo para a efetividade
dos cuidados e eficcia dos servios prestados pelas instituies do SNS;
Incentivar as pessoas, familiares ou outros para a organizao de aes de
autoajuda e/ou voluntariado, sendo o enfermeiro o dinamizador e organizador dos
grupos, enquanto como um recurso profissional para s pessoas com dependncia e
suas famlias;
Identificar as lacunas ou constrangimentos e realizar planos de interveno para os
suprir, com a finalidade de melhorar a qualidade dos cuidados prestados pessoa
dependente e sua famlia ou cuidadores informais;
Contribuir para a existncia de informao - registos de enfermagem - que
traduzam as prticas dos enfermeiros e os resultados de sade sensveis aos
cuidados de enfermagem.
Como podemos constatar, as competncias dos enfermeiros na RNCCI, dirigem-se
no s ao indivduo doente, mas tambm sua famlia. A nova conceo de cuidados
49

de sade - cuidados continuados - foca a sua ateno nas limitaes dos doentes que
deles necessitam e ainda na manuteno e no desenvolvimento das suas
capacidades, atravs de um planeamento de ao diferenciado e personalizado que,
ao potenciar a sua capacidade funcional e/ou autonomia nas atividades de vida
dirias, promova a sua qualidade de vida.
Compreende-se que tal como para outros profissionais de sade, tambm para o
enfermeiro este seja um desafio, uma vez que pela adequao das suas competncias
exigncia dos cuidados, poder contribuir para a melhoria dos mesmos. Assim,
direcionando a ateno para a enfermagem e tal como referido no REPE pela Ordem
dos Enfermeiros (1998), o enfermeiro o profissional a quem foi atribudo um ttulo
profissional que lhe reconhece competncia cientfica, tcnica e humana para a
prestao de cuidados de enfermagem gerais ao individuo, famlia, grupos e
comunidade e que atua em complementaridade funcional com outros profissionais de
sade, pelo que se deve ter presente que a qualidade da sade uma tarefa
multiprofissional.
Quanto qualidade da sade, nomeadamente no que diz respeito qualidade dos
cuidados de enfermagem, o Estatuto da Ordem dos Enfermeiros, no artigo 76, alnea
a) do n 1, refere que o enfermeiro tem o dever de exercer a profisso com os
adequados conhecimentos cientficos e tcnicos () adotando todas as medidas que
visem melhorar a qualidade dos cuidados (Ordem dos Enfermeiros, 2009, p. 69-70).
Simultaneamente, na prestao dos mesmos, o enfermeiro deve ter presente que as
suas competncias, mais que um somatrio de conhecimentos e habilidades, devem
traduzir o respeito pela individualidade de quem recebe os cuidados, alicerando-se
numa parceria que valorize o papel da pessoa na edificao do seu projeto de sade.
Independentemente do tipo de intervenes desenvolvidas, interdependentes ou
autnomas, o seu campo de ao passa, como j foi referido, pela promoo da sade
e pela preveno da doena assim como pelo tratamento, reabilitao e reinsero
social, atendendo a que a atuao dos seus profissionais est dotada de idntico
nvel de dignidade e autonomia de exerccio profissional, em relao aos demais
profissionais de sade, tal como referido no artigo 8 do REPE.
No documento da Rede Nacional de Cuidados Continuados - Referencial do
Enfermeiro relativamente atuao dos enfermeiros face s pessoas em situao de
dependncia,

explicitado

que

os

enfermeiros

substituem,

ajudam

complementam as competncias funcionais dessas pessoas, ao nvel da satisfao


50

das suas necessidades fundamentais. Neste contexto, os enfermeiros orientam a sua


interveno para a satisfao dessas necessidades, a mxima independncia na
realizao das suas atividades da vida, os processos de readaptao e adaptao
funcional aos dfices, ajudando a pessoa/alvo de cuidados a construir o seu projeto de
sade (Ordem dos Enfermeiros, 2009, p.12).
No contexto das intervenes a desenvolver junto da pessoa em situao de
dependncia, relativamente aos padres de qualidade dos cuidados de enfermagem, a
Ordem dos Enfermeiros defende que o enfermeiro conjuntamente com o cliente
desenvolve processos eficazes de adaptao aos problemas de sade (2001, p.14) e,
simultaneamente maximiza o bem-estar dos clientes e suplementa/complementa
as atividades de vida relativamente s quais o cliente dependente (2001, p.13).
Paralelamente ao que foi referido e ainda de acordo com o mesmo documento so
funes de todos os enfermeiros especialistas, independentemente da sua rea de
formao:
Promover a formao de profissionais de sade, cuidadores e cidados;
Realizar sesses de educao para a sade integrando redes de apoio;
Definir indicadores para os cuidados de enfermagem;
Avaliar os ganhos em sade decorrentes das intervenes especializadas de
enfermagem;
Promover a continuidade dos cuidados pela articulao entre equipas e instituies;
Contribuir com dados e resultados para a investigao e para a melhoria dos
cuidados de enfermagem.

Assim, face aos seus conhecimentos devem os enfermeiros ser um elo de ligao
entre o utente e os familiares cuidadores, revertendo a qualidade desta relao
sempre em favor da pessoa cuidada.

2.3. A HOSPITALIZAO: DEPENDNCIA E PERDA DE AUTONOMIA


Tal como foi referido nos captulos anteriores, os cuidados continuados revertem
algumas situaes de dependncia e reduzem os internamentos hospitalares, o que
no invalida que estes devem estar sempre preparados para receber os utentes que
em situaes crticas exigem naturalmente o regresso ao hospital.

51

A palavra hospital deriva do latim medieval e designava, no ponto de vista de


Howarth e Leaman (2001), um local amigvel que acolhia peregrinos em viagem e
estranhos. Aqui, eram prestados cuidados aos pobres, desamparados, idosos, rfos,
doentes ou feridos. O termo hospital ter sido utilizado para designar o retiro para os
doentes pobres ou para os loucos, bem como uma instituio para o cuidado
temporrio dos doentes. Modernamente, o seu uso tem vindo a restringir
gradualmente o significado do termo que passou a referir um local de tratamento dos
doentes e acompanhamento dos doentes terminais.
O internamento pode representar uma srie de ameaas: ameaa vida e
integridade corporal, exposio vergonha, desconforto devido dor, cansao,
alteraes alimentao, privao da satisfao sexual, restrio de movimentos,
isolamento, risco de alteraes financeiras, risco de rejeio dos outros face sua
situao, incerteza quanto ao futuro, separao da famlia e amigos, dependncia dos
outros para o bem-estar (Cabete, 1999 b).
Estar internado no propriamente uma experincia em que a pessoa se sinta bem:
est num ambiente diferente do seu, longe das pessoas que considera significativas, o
tempo passado com os familiares no suficiente, j para no falar do fato de estar
rodeado de aparelhos que pouco sabe para que servem. Tudo isto pode provocar
sentimentos de angstia e stress na pessoa, bem como na famlia. Para alm das
ameaas que possa sentir face sua vida e ao seu bem-estar e das privaes ao seu
bio-psico-sociais, a pessoa internada est dividida entre duas culturas (a sua e a da
instituio) estando colocado num universo do qual nem sempre compreende a lgica
(Bagros e Le Breton citados por Cabete, 2001).
difcil situar no tempo o surgimento dos primeiros hospitais contudo, os relatos
referentes aos hospitais vm j de pocas pr-crists. Atualmente, para Howarth e
Leaman (2001), os hospitais so instalaes para o tratamento de situaes agudas a
curto prazo, e o seu objetivo principal tratar doenas especficas e devolver aos
indivduos a capacidade funcional que tinham antes de adoecerem. A prioridade dos
hospitais est, atualmente, na avaliao e no diagnstico de doenas e no
estabelecimento de intervenes orientadas para a cura de estados clnicos
reversveis ou corrigveis, bem como para o cuidado de cuidados paliativos.
O internamento pode surgir, para Martins (2000), em diferentes contextos pois pode
estar relacionado com uma situao sbita devido a uma emergncia ou de uma
agudizao de uma situao crnica, ou ainda para intervenes teraputicas ou
52

diagnsticas. A mesma autora acrescenta que o internamento proporciona aos


doentes e familiares um meio muito diferente daquele com que esto habituados. A
hospitalizao de uma pessoa um momento difcil para o doente e para a famlia,
que vivencia sentimentos de incerteza quanto ao presente e ao futuro, com alteraes
no seu quotidiano. Para Reich citado por Cabete (2001), a hospitalizao uma
experincia assustadora para pessoas de todas as idades e leva a sentimentos de
solido, isolamento e ansiedade. O medo da doena, um ambiente estranho e
impessoal, o peso institucional e os procedimentos mdicos so fatores geradores de
ansiedade.
Como refere Lemos e Rossi (2002), a pessoa hospitalizada sofre um processo de
separao do mundo, em que ocorrem mudanas significativas nos hbitos de higiene,
alimentao, eliminao, sono e repouso, afeto, convivncia familiar e nos aspetos
relacionados com a interao social. Esta situao origina alteraes significativas na
vida social e familiar do ponto de vista quantitativo e qualitativo. A pessoa internada
necessita de cuidados de excelncia que devem ser dirigidos para os problemas
fisiopatolgicos e ainda para as questes psicossociais, ambientais e familiares que se
tornam intimamente interligadas doena fsica.
A condio de doente, como referem Pupulim e Sawada (2002), gera sentimentos de
incapacidade, dependncia, insegurana e sensao de perda de controlo sobre si
mesmo. Os doentes encaram a hospitalizao como fator de despersonalizao por
reconhecerem a dificuldade para manter a sua identidade, intimidade e privacidade;
contudo, o sentimento de preocupao com a sua famlia e o que deixa no exterior do
hospital, supera a preocupao consigo prprio (Sousa, 2000). Tambm Lemos e
Rossi (2002) acrescentam que o isolamento social tende a fazer com que a pessoa
internada se distancie emocionalmente, quando se v rodeado de pessoas ativas e
ocupadas, uma vez que tem poucos recursos disponveis para reduzir a sensao de
isolamento. A pessoa internada pode desenvolver sentimentos de ansiedade devido
ameaa de desamparo, perda de controlo, sensao de perda de funo e autoestima,
isolamento e medo da morte.

2.4. O REGRESSO A CASA E A CONTINUIDADE DE CUIDADOS


O crescimento acentuado de pessoas idosas que necessitam de apoio, a baixa das
taxas de fertilidade, o aumento das migraes e as evolues no seio da famlia
tradicional, como por exemplo, o aumento do nmero de divrcios e de famlias
53

monoparentais, tem

como

consequncia um

aumento de responsabilidades

relacionadas com a situao de dependncia, particularmente sobre as mulheres


(Phillips citado por Verssimo, 2001).
Quando uma pessoa dependente regressa a casa, aqui que se vai desenvolver a
relao entre ele e a famlia, assim como entre estes e os profissionais de sade que
podero acompanhar o processo, o que confere contornos nicos interao. O
domiclio um local insulado de cuidados e por vezes pode ser espao de conflitos
pois envolve tomadas de deciso e de interveno distintas, podendo existir incerteza
do espao, do tempo e do foco de cuidados. Esta valorizao da casa individual como
o espao desejvel para os cuidados de sade no foi acompanhada pela
implementao de medidas que permitam esta deslocalizao dos cuidados.
No entanto, o espao domicilirio apresentado como o local privilegiado de cuidados
est presente em vrios documentos de sade. Segundo Nogueira citado por Duarte
(2010) oitenta por cento da populao portuguesa prefere receber os cuidados em
casa, se estiver dependente, o que demonstra que o desenvolvimento de respostas no
domiclio, para alm de corresponder com estratgias internacionais o que convm
s preferncias dos portugueses.
A possibilidade das pessoas idosas continuarem a viver na sua prpria casa e qual o
papel da famlia, continuam a ser temas importantes a analisar, assim como as
condies de vida dos idosos nos vrios cenrios. Mantm-se crucial esta reflexo
pois a atualidade depara-se com alteraes na solidariedade entre geraes e
simultaneamente alguma crise nos sistemas de proteo social. Neste mbito,
deparamo-nos com os decisores polticos a transferirem para as entidades privadas e
para a famlia as responsabilidades que at aqui eram asseguradas pelas entidades
pblicas.
Em Portugal a maioria dos cuidados s pessoas dependentes continuam a ser
efetuados pelas famlias. Segundo Wall citado por Verssimo (2001), a falta de centros
de dia e de servio domicilirio substituda pela rede informal da famlia e vizinhos;
assim sendo, os familiares cuidadores desempenham um papel importante,
contribuindo para fazer face s insuficincias do sistema de proteo social e
constituindo

um

exemplo

de

solidariedade

social

que

ainda

no

adquiriu

reconhecimento social. O idoso tem condies para viver no domiclio se existirem


relaes de solidariedade aliceradas na famlia, vizinhos, amigos e comunidade.

54

Em sntese:
Abordamos o tema da famlia, pois esta a clula basal de uma sociedade e o grupo
de pessoas ligadas por laos afetivos, mas quando um elemento dessa famlia adoece
toda a famlia sofre por ver o seu familiar doente (Stanhope, 1999).
A famlia parceira de cuidados, pois o principal grupo de apoio, em que os
indivduos podem interagir numa base ntima, afetiva, prioritria, pessoal e de suporte.
Mas a famlia tambm tem necessidades e dificuldades. Necessidades de suporte,
sendo frequente os familiares sentirem-se desamparados e com dificuldades em se
transporem para nveis de alguma tranquilidade. neste momento que a equipa de
enfermagem tem um papel fundamental no apoio ao doente e aos familiares (Martins,
2006).
O cuidar e reabilitar a essncia dos cuidados de enfermagem, e cabe ao enfermeiro
criar condies favorveis para que o familiar participe e seja um elemento ativo na
continuidade de cuidados.

55

56

CAPTULO 2
ENQUADRAMENTO METODOLGICO

57

58

1. METODOLOGIA DE INVESTIGAO
Em estudos de investigao a metodologia essencial, pois fornece-nos os
instrumentos fundamentais e os procedimentos que contribuem para a construo do
seu conhecimento. Segundo Minayo citado por Vilelas (2009, p.17), a metodologia o
caminho do pensamento e a prtica exercida na abordagem da realidade. A
metodologia para Fortin (1999, p. 372), o conjunto dos mtodos e das tcnicas que
guiam a elaborao do processo de investigao cientfica. A autora refere que a
aplicao da investigao qualitativa como mtodo de produo de conhecimento
cientfico permite descrever um fenmeno mais do que avali-lo.
Toda a investigao tem por base uma metodologia cientfica, que assenta num
conjunto de procedimentos ordenados e disciplinados, utilizados para a aquisio de
informaes seguras e organizadas (Polit, Beck e Hungler, 2004). A reflexo sobre as
metodologias existentes foi essencial para que a escolha do mtodo de investigao
fosse o mais adequado ao estudo. Sendo a enfermagem uma cincia com
caractersticas das cincias humanas, revela-se importante que se desenvolva
pesquisa consoante a metodologia qualitativa. Neste sentido, ao planear este trabalho
optou-se por um estudo de natureza qualitativa, pois pretende-se compreender as
necessidades e dificuldades percecionadas pelas pessoas.
Os mtodos qualitativos tentam entender o significado ou a natureza das experincias
das pessoas que vivenciam determinado fenmeno e obter detalhes, como
sentimentos, pensamentos e emoes (Strauss e Corbin, 2008). A forma como
experimentam as suas necessidades, desejos, medos revela grandes contributos para
a prtica de enfermagem. Deste modo, Latimer (2005, p.15) refere que
metodologias qualitativas podem produzir entendimentos rigorosos e relevantes
acerca da prtica de enfermagem e relaes com doentes.
No decurso da fase metodolgica em investigao qualitativa, o investigador revela-se
o elemento fundamental da pesquisa e determina os mtodos que utilizar para obter
as respostas s questes de investigao. Os dados da investigao so resultantes
do meio da pesquisa; a investigao aspira a ser descritiva e os investigadores tm
mais interesse no desenvolver da pesquisa; os dados obtidos so analisados de forma
59

evidente e a atribuio de significado de primordial interesse para o desenvolvimento


da pesquisa (Bogdan e Biklen, 1994).
A finalidade deste captulo a apresentao da metodologia, onde se traduzem os
procedimentos e meios a utilizar para o estudo, de modo a alcanar os objetivos
propostos. Esta inclui o mtodo de estudo, os objetivos, as questes orientadoras do
estudo, os participantes, os procedimentos de colheita de informao, de anlise de
dados e ainda as consideraes formais e ticas.

1.1. O MTODO FENOMENOLGICO E A ENFERMAGEM


Embora os mtodos qualitativos partilhem certas caractersticas comuns, no tm
todos o mesmo objetivo. Assim, para compreender as necessidades e dificuldades dos
familiares no perodo ps alta, optou-se por uma pesquisa qualitativa com uma
abordagem fenomenolgica.
A Fenomenologia pretende descobrir o mundo como constitudo e como cada ser
humano o experiencia atravs de atos conscientes; procura descobrir a essncia dos
fenmenos, a sua natureza intrnseca e o sentido que os humanos lhe atribuem (Van
Maanen, citado por Fortin, 1999).
Segundo Giorgi e Sousa (2010), o mtodo fenomenolgico de investigao uma
metodologia qualitativa, adequada e rigorosa, para estudar o sentido da experincia
humana, nas mais diversas relaes que estabelece com o mundo. Para os referidos
autores, uma consistncia epistemolgica e metodolgica permite articular a
subjetividade do conhecer com o conhecimento cientfico vlido e objetivo.
Para Streubert e Carpenter (2002, p.49), a fenomenologia a cincia cujo propsito
descrever um determinado fenmeno ou a aparncia das coisas enquanto
experincias vividas; () traz linguagem, as percees da experincia humana
com todos os tipos de fenmeno. Como referem ainda as autoras, uma vez que a
prtica de enfermagem est submersa nas experincias de vida das pessoas, a
fenomenologia como mtodo, bem adequada investigao de fenmenos
importantes para a enfermagem.
A investigao fenomenolgica em enfermagem centra o seu objeto de estudo em
situaes de sade e doena, relao enfermeiro e utente, entre outros. Estas
situaes no podem ser isoladas de outros fatores como o meio familiar ou o seu
60

modo de vivenciar as situaes. Neste sentido, a fenomenologia pretende conhecer a


realidade do ponto de vista das pessoas que a vivenciam (Streubert e Carpenter,
2002).
A permanncia do utente dependente, no regresso a casa, constitui um momento
particularmente importante na vida das pessoas, extremamente sensvel aos cuidados
de enfermagem e qualidade da tomada de deciso e acompanhamento que lhe est
associada. Cuidar de um familiar com dependncia, pressupe integr-lo nos mltiplos
cenrios da vida quotidiana, suscetvel de grande impacto no plano individual, familiar,
social e econmico. Neste contexto atribuda uma elevada complexidade
problemtica dos cuidados aos utentes dependentes e famlia na comunidade, que
exigem uma abordagem integradora, de continuidade e de parceria, isto , uma
interveno no mbito da continuidade de cuidados. No paradigma dos cuidados
continuados, as intervenes de enfermagem centradas nas dificuldades concretas
dos cidados e suas famlias afiguram-se como um instrumento bsico em
enfermagem, fundamental para promover a qualidade, a continuidade e a dignidade da
assistncia do indivduo at sua recuperao mxima.

Como enfermeiros pretendemos que se construa um saber, com base na


fundamentao terica para orientar a prtica dos cuidados. O desenvolvimento do
conhecimento essencial para a melhoria contnua no atendimento aos doentes, em
que a prtica baseada em evidncias, usando os resultados de pesquisa para
fundamentar as decises, aes e interaes com os doentes (Polit, Beck e Hungler,
2004).
A abordagem fenomenolgica foi escolhida para este estudo pela riqueza das suas
possibilidades exploratrias, embora consideremos que na investigao apenas
seguimos alguns dos seus princpios metodolgicos. Isto s possvel atravs da
descrio das dificuldades dos familiares face situao de pr-alta.

1.2. QUESTES E OBJETIVOS DO ESTUDO


A problemtica em estudo e a abordagem metodolgica esto estreitamente
relacionadas com os objetivos do estudo. Um problema de investigao uma
inquietao, e por consequncia, exige uma explicao ou uma melhor compreenso
do fenmeno observado (Fortin, 1999, p.48). Como tal importante definir o que se
pretende investigar.
61

As questes a investigar so formuladas com o propsito de procurar os fenmenos


em toda a sua complexidade e em contexto natural (Bogdan e Biklen, 1994). Segundo
Fortin (1999, p.51), uma questo de investigao um enunciado interrogativo, claro
e no equvoco que precisa os conceitos-chave, especifica a populao alvo e sugere
uma investigao emprica.
necessrio estruturar as questes de pesquisa de forma a garantir a flexibilidade e
liberdade para explorar um fenmeno em profundidade (Strauss e Corbin, 2008).
Deste modo, para orientar a investigao surgiu a questo: quais as dificuldades e
necessidades da famlia na continuidade de cuidados pessoa doente aps a
alta de uma unidade de cuidados continuados?
Com o intuito de complementar esta questo foram ainda elaboradas as seguintes
questes de investigao:
Quais as dificuldades da famlia na continuidade de cuidados?
Quais os fatores facilitadores na preparao do regresso a casa?
Quais as necessidades da famlia na preparao do regresso a casa?
O objetivo de um estudo prediz o porqu da investigao e orienta o estudo segundo o
nvel dos conhecimentos estabelecidos no domnio do fenmeno em questo. Existe
uma harmonia entre o objetivo de estudo e o grau de avano de conhecimentos, que
se traduzem nos termos indicativos do tipo de investigao a desenvolver,
nomeadamente: denominar, descrever fatores, explorar ou examinar relaes,
predizer e avaliar os efeitos (Fortin, 1999).
Ao definirmos objetivos estamos a escrever o que pretendemos alcanar com a
investigao. Se os objetivos pretendem descobrir relaes e descrev-las, significa
que o investigador tem conhecimento do fenmeno. Tendo em conta o estudo
fenomenolgico, em que o investigador tem uma atitude de abertura ao conhecimento
e considerando a afirmao de Husserl citado por Loureiro (2002), de incio no nos
permitido admitir conhecimento algum como conhecimento foi delineado o seguinte
objetivo geral: Compreender quais as dificuldades da famlia na continuidade de
cuidados.
Assim como refere Vilelas (2009, p.79), para a concretizao do objetivo geral so
definidos objetivos especficos e importa que estes sejam claros, limitados e precisos;
sendo no nosso estudo:

62

Conhecer a preparao realizada ao familiar cuidador, para o regresso a casa da


pessoa internada;
Analisar as dificuldades face continuidade de cuidados
Analisar os fatores facilitadores na continuidade de cuidados
Com base nestas questes foi elaborado um guio de entrevista, de forma a obter
respostas para o presente estudo. (Apndice I)

1.3. PARTICIPANTES NA PESQUISA


Em investigao qualitativa, as pessoas que informam o estudo so os participantes. A
utilizao deste termo reala a posio de Morse citada por Streubert e Carpenter
(2002) de que no se age nas pessoas que fazem parte da investigao mas que
estas so ativas no estudo e este envolvimento permite uma melhor compreenso das
suas vidas e suas interaes sociais. Num estudo fenomenolgico o investigador tem
como preocupao desenvolver uma descrio rica e densa do fenmeno que s
possvel pela perceo dos participantes.
Segundo Morse (2007), a seleo de participantes depende mais da quantidade de
dados recolhidos do que do nmero de participantes. O mais importante na seleo de
participantes que sejam bons informantes, capazes de falar livremente sobre a
situao e de querer partilh-la com o investigador.
A razo da seleo dos participantes neste local deve-se ao facto de ser um local de
trabalho da investigadora, o que facilitou o acesso aos familiares. De acordo com os
objetivos do estudo, foram contactados oito familiares dos quais seis foram
selecionados para a anlise dos dados, devido aos outros familiares no serem os
cuidadores principais. A amostra correspondeu assim, a familiares de utentes em
internamento na Unidade de Cuidados Continuados de Miranda do Corvo, cujo
regresso a casa estaria programada para breve, sendo estes familiares os cuidadores
principais ativos durante o internamento e na alta.

63

1.4. PROCEDIMENTOS E TCNICAS DE COLHEITA DE DADOS


Uma vez escolhido o mtodo de seleo dos participantes, seguiu-se a seleo do
instrumento de colheita de informao que mais se adequou aos objetivos da
investigao. De acordo com Fortin (1999, p. 240), os dados podem ser colhidos de
diversas formas junto dos sujeitos e cabe ao investigador determinar o tipo de
instrumento de medida que melhor convm aos objetivos do estudo e s questes de
investigao.
Segundo afirma Morse (2007, p. 133), a experincia expressa pelos participantes do
estudo, seja passado, presente ou antecipado, a natureza dos dados, e esses dados
so captados e transcritos como texto.
Deste modo, para o desenvolvimento desta investigao foi utilizada a entrevista
semiestruturada, pois permitiu aos participantes expressar as suas autnticas
interpretaes acerca da situao em anlise, as suas emoes, sentimentos e
suscitar um conjunto de discursos individuais.
Segundo Streubert e Carpenter (2002, p.67) a entrevista possibilita entrar no mundo
da outra pessoa e uma importante fonte de dados. A concentrao e a participao
rigorosa na entrevista aumentam o rigor e a autenticidade dos dados. Neste sentido
foi efetuada alguma pesquisa sobre estratgias mais frequentemente utilizadas na
conduo de entrevistas pois o investigador deve centrar-se nas respostas, ouvir
atentamente, tratando-os com respeito e sinceridade em relao experincia
partilhada.
Assim, foi utilizada a entrevista semiestruturada e constitudo um guio de orientao
da entrevista, com questes elaboradas a partir dos objetivos estruturados e segundo
uma ordem lgica, onde foi utilizada linguagem clara e com vocabulrio adequado a
cada entrevistado, no sentido de fomentar a descrio de emoes, sentimentos e
percees. De acordo com Flick (2004) a utilizao de um guio de entrevista permite
que o investigador direcione a conversao para o que relevante. Tambm para
Polit, Beck e Hungler (2004) a utilizao de um guio permite exprimir tudo o que
sente sem haver disperso dos objetivos propostos e garantindo que todas as reas
das questes so cobertas.
As entrevistas para este estudo foram realizadas em Agosto e Setembro de 2012;
duraram entre 20 a 30 minutos, tendo em considerao a disponibilidade e
colaborao dos participantes. Este procedimento iniciou-se com a identificao do
64

investigador, explicando o tema e os objetivos do estudo e justificando a sua


importncia. Aps a realizao da primeira entrevista conclumos que o guio poderia
ser mantido dada a compreenso demonstrada pelo entrevistado. As entrevistas foram
gravadas e transcritas posteriormente de forma cuidada para garantir a integridade da
descrio e detetar possveis equvocos de transcrio. A validao da entrevista com
os participantes decorreu em Outubro e no foi alterada qualquer informao fornecida
pelos participantes.
Aps a realizao das primeiras seis entrevistas procedeu-se a uma anlise dos dados
recolhidos de modo a identificar a riqueza e pertinncia da informao obtida e
decidimos realizar mais duas entrevistas para posteriormente serem excludas duas
das iniciais, por no corresponderem aos objetivos determinados. Aps esta
abordagem percecionmos que os ltimos registos renovavam o contedo, no
adicionando novos dados pesquisa e como tal, como refere Streubert e Carpenter
(2002, p.67) a colheita de dados avana at o investigador acreditar que a saturao
dos dados foi obtida, ou seja, quando no surgem novos temas ou essncias.
Segundo Morse citada pelas mesmas autoras, a saturao um mito. () perante
outro grupo de informantes do mesmo assunto, em outro momento, podem ser
revelados novos dados. Deste modo, os investigadores estaro aptos a alcanar a
saturao apenas com um grupo restrito de informantes e durante um tempo
especfico Considera-se a entrevista como uma tcnica vivel a pesquisas
fenomenolgicas de tendncias, principalmente se o pesquisador for analis-la
posteriormente sozinho, seguindo o modelo proposto por Giorgi (1994), que orienta:
leitura integral do depoimento, encontro das unidades de significado, transcrio
destas unidades em linguagem psicolgica e encontro dos sentidos em comum
compartilhados pelos sujeitos da pesquisa.

1.5. ANLISE DOS DADOS


medida que a experincia vivida se torna descrio de um fenmeno especfico, o
investigador assume responsabilidades especficas na transformao da informao.
Pretende-se com a anlise dos dados recolhidos, a interpretao de como as pessoas
experienciam o fenmeno em estudo. A interpretao das entrevistas permite
desenvolver a teoria e fundament-la, permitindo ao investigador identificar as
declaraes significativas para a sua agregao (Streubert e Carpenter, 2002).

65

A anlise dos dados para Bogdan e Biklen (1994) baseia-se no processo de pesquisa
e organizao sistemtica de transcries de entrevistas, com o objetivo de ampliar a
sua prpria compreenso dos materiais e de permitir expor o que descobriu. Esta
anlise deve decorrer em simultneo com a recolha de dados para perceber o motivo
da pesquisa e como tal importante ler e reler cada entrevista no sentido de descobrir
os significados.
Giorgi (1985) descreveu cinco procedimentos tcnicos a serem adotados na anlise de
depoimentos experienciais. O primeiro passo refere-se leitura cuidadosa do material
obtido numa situao de pesquisa para se garantir um sentido geral do contedo
expressado por um participante. No segundo passo esse material, que foi previamente
transcrito, dividido em unidades de significado, definidas com base no contexto geral
de enunciao do texto. O terceiro passo consiste da transformao do enunciado
vivencial do participante em linguagem psicolgica, conforme a perspetiva adotada
pelo pesquisador. No quarto passo, aps o processo de transformao da linguagem,
as unidades de significado so sintetizadas para criar um retrato descritivo das
caractersticas intencionais de vivncia de um determinado participante. Por fim, as
snteses individuais so comparadas entre si com o objetivo de estabelecer
similaridades e diferenas entre os constituintes de significao num grupo de
indivduos.
Assim, seguiu-se um processo centrado na abordagem fenomenolgica, visando a
descrio das preocupaes dos familiares, de acordo com a orientao proposta por
Giorgi, apresentada por Streubert e Carpenter (2002), conforme o quadro 1.
Quadro 1 Fases de anlise fenomenolgica segundo Giorgi de acordo com Streubert
e Carpenter (2002)
FASES DE ANLISE FENOMENOLGICA SEGUNDO GIORGI (1985)
1. Ler e reler a descrio da experincia para obter o sentido do todo
2. Identificar as unidades de transio da experincia
3. Clarificar e elaborar o significado relacionando os constituintes uns com os
outros e com o todo - Refletir nos constituintes segundo a linguagem do
participante
4. Transformar a linguagem concreta em linguagem ou conceitos cientfico
5. Integrar e sintetizar a compreenso numa estrutura descritiva do significado da
experincia
Fonte: Adaptado de Streubert e Carpenter (2002 p.56)
66

De acordo com Giorgi e Sousa (2010), aps a obteno dos dados da investigao e
da transcrio, do relato dos participantes, a entrevista est pronta para ser analisada
pelo mtodo fenomenolgico.
Aps a transcrio das entrevistas procedeu-se leitura geral da descrio dos
familiares cuidadores. O objetivo foi apreender o sentido geral da entrevista e ter uma
compreenso geral das descries efetuadas pelos participantes.
Posteriormente, ao obter o sentido do todo, seguiu-se uma leitura minuciosa com o
objetivo de discriminar unidades de significado. Para Loureiro as unidades de
significado so segmentos expresses do texto referentes aos aspetos individuais da
experincia dos participantes (2002, p.15).
No sentido de identificar as unidades de significado, as entrevistas foram lidas
integralmente e divididas em partes, sempre que se verificasse uma mudana de
sentido nas descries dos participantes. As unidades de significado permitiram uma
anlise mais aprofundada do fenmeno em estudo.
Partindo das unidades de significado, procurou-se atribuir significados das descries
dadas pelos participantes. A linguagem comum foi transformada em expresses que
tiveram como objetivo clarificar e explicar o significado das descries dadas pelos
participantes.
Assim, aps organizar todo o contedo, desenvolvemos um sistema de codificao e
procedeu-se organizao do discurso por unidades de significado, de modo a
organizar o discurso por categorias e posteriormente subcategorias. Na definio das
categorias tivemos em conta o enquadramento terico e os objetivos do estudo, assim
como aspetos constantes nas entrevistas, no intuito de triangular os dados obtidos.
Para Flick (2005, p. 179) a interpretao dos dados o cerne da investigao
qualitativa. A quantidade de texto que dispomos aps a transcrio das entrevistas
so os dados que precisamos de trabalhar para extrair o significado dos mesmos, para
assim conseguir explicar o fenmeno que nos propusemos investigar.
Como refere Loureiro (2006, p. 21-32) necessrio saber at que ponto os achados
so rigorosos e correspondem realidade tal como vivida. Assim, necessrio que
uma investigao atenda aos critrios de credibilidade, transferibilidade, dependncia
e confirmabilidade. Segundo o autor, para o critrio de credibilidade procura-se a
realidade tal como ela vivida pelos participantes. A utilizao da entrevista como
mtodo permitiu adquirir a histria do outro e medida que analisamos as
67

entrevistas existe a possibilidade de perceber quando no so necessrios mais


participantes pela repetio da informao.
O critrio de transferibilidade tem como objetivo apurar a sua aplicabilidade,
nomeadamente para a enfermagem, ou seja, se os resultados do estudo tm
significado em situaes em contextos semelhantes. um critrio, segundo Streubert
e Carpenter (2002) e Loureiro (2006) realizado pelos leitores da pesquisa.
Os critrios de dependncia e confirmabilidade referem-se ao mtodo de investigao,
preconizando-se que seja realizada uma descrio pormenorizada dos passos
percorridos assim como das decises tomadas para que sejam seguidas por outros
investigadores. A confirmabilidade refere-se objetividade dos resultados do estudo,
como refere Loureiro (2006), em que medida os achados do estudo so o produto do
foco de investigao e no uma interpretao arbitrria do prprio investigador.

1.6. CONSIDERAES FORMAIS E TICAS


Um estudo de investigao implica a responsabilidade pessoal e profissional de
assegurar que o desenho de estudo seja slido, do ponto de vista tico e moral. A
investigao qualitativa conduz a um novo conjunto de consideraes ticas. Para
Streubert e Carpenter,
Os assuntos relacionados com o consentimento informado, anonimato e
confidencialidade, obteno de dados, tratamento e relaes participanteinvestigador na investigao qualitativa implicam novas consideraes ticas e,
por vezes, consideraes ticas no esperadas (2002, p.37).

A dimenso tica ter elevada considerao crtica com a utilizao da entrevista,


devido sensibilidade das matrias que da emergem. Patton citado por Gray (2009)
refere que uma boa entrevista adivinha pensamentos, sentimentos, conhecimentos e
experincia no s para o entrevistador mas tambm para o entrevistado. Os
investigadores qualitativos devem permanecer sensveis e estar conscientes da
possibilidade de surgirem assuntos ticos que no tenham sido previstos.
Como refere Robley citada por Streubert e Carpenter (2002, p.39) as questes ticas
surgem dentro do contexto do estudo, atendendo natureza imprevisvel da
investigao e relao de confiana entre o investigador e o participante. Deste
modo, o consentimento informado emerge como de especial importncia pois significa
68

que os participantes esto dotados de informao adequada e compreendem a


informao, assim como a validao da entrevista se revela muito importante.
Os princpios de no-maleficncia, autonomia, beneficncia e justia foram
assegurados, consoante os deveres ticos do Cdigo Deontolgico dos Enfermeiros,
respeitando a vontade dos participantes.
Tendo em considerao os pressupostos, foi elaborado um documento para
consentimento informado e apresentado no incio das entrevistas (Apndice II), sendo
explicados os objetivos do estudo e a possibilidade de colaborar ou abandonar o
estudo sem qualquer prejuzo. A permisso para empreender este estudo foi solicitada
por

escrito

ao

Presidente

da

Direo

da

Fundao

para

Assistncia,

Desenvolvimento e Formao Profissional (ADFP) de Miranda do Corvo e autorizado


(Apndice III).
Durante o decorrer das entrevistas procurmos manter uma atitude de interesse e
respeito pelo que estava a ser descrito, tendo em ateno a no formulao de crticas
ou juzos de valor sobre a experincia vivenciada. Verificmos a necessidade de
redirecionar para o tema central algumas das respostas obtidas, de forma a clarificar e
aprofundar as mesmas sem constranger o entrevistado. Houve ainda a preocupao
de reafirmar junto dos participantes a exclusiva utilizao dos dados gravados para
fins de investigao, que os mesmos ficaram na posse do entrevistador e que seriam
destrudos aps a concluso do estudo.
A exposio do enquadramento metodolgico e a sua adequada documentao
permitem que se desenvolva o prximo captulo, com a apresentao e anlise dos
dados adquiridos.

69

70

CAPTULO 3
APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS

71

72

APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS


Da leitura e anlise pormenorizada das entrevistas, os excertos mais significativos ou
unidades de significado, foram agrupados em forma de indicadores, que se
apresentam a negrito ao longo do texto que se segue. Estes indicadores, por sua vez,
uniram-se em subtemas e estas, por ltimo, em trs grandes grupos de temas, as
dificuldades na continuidade de cuidados, os fatores facilitadores no regresso a casa
e na continuidade de cuidados e as vivncias do familiar cuidador.
Apresenta-se de seguida cada um desses temas, iniciando-se a sua apresentao
com recurso a uma representao esquemtica que torne mais simples e global a sua
compreenso.

1. DIFICULDADES NA CONTINUIDADE DE CUIDADOS


Aps um acontecimento que tenha provocado um grau de dependncia de um
elemento da famlia, regressar ao domiclio representa um momento crtico. O sistema
familiar confrontado com um fenmeno de reestruturao nos mais diversos mbitos
revelando-se uma problemtica complexa. Quando a pessoa se encontra no domiclio
com a famlia est no meio mais bvio e natural, contudo a famlia enfrenta
dificuldades na prestao de cuidados. Perante a situao de dependncia, os
familiares colocam a questo...e agora? Este um momento de muitas perguntas e,
por vezes, de poucas respostas.
As situaes de dependncia e, por consequncia, a perda de autonomia so
experimentadas pelo Homem ao longo da sua existncia, embora vivenciadas de
forma individualizada e subjetiva. Entende-se por dependncia um estado em que
se encontram as pessoas que, por razes ligadas falta ou perda de autonomia fsica,
psquica ou intelectual, tm necessidade de uma assistncia e/ou de ajudas
importantes a fim de realizar os atos correntes da vida (Instituto para o
Desenvolvimento Social, 2002).
Relativamente dependncia originada por um processo de doena, Martins (2006)
refere que as pessoas que se encontram nesta situao, para alm de fragilizadas,
apresentam um maior limiar de risco. Vilo citado por Martins (2006) refere-se
73

pessoa dependente como aquela que necessita de transferir para outros as atividades
relativas satisfao das necessidades humanas bsicas, no contexto de uma doena
crnica, incapacidade ou deficincia.
Relativamente primeira categoria, como se pode observar na figura 1 - Dificuldades
na continuidade de cuidados, esta subdivide-se em duas subcategorias, as
relacionadas com o utente e as relacionadas com o cuidador. Nas dificuldades na
continuidade de cuidados relacionadas com o utente, surgiram trs indicadores que
so a no colaborao do utente, a existncia de comorbilidades e a debilidade fsica.
Relativamente s dificuldades na continuidade de cuidados relacionadas com o
cuidador, surgiram como indicadores, o receio de cuidar, a gesto do tempo e das
atividades e as barreiras fsicas.

Figura 1 - Dificuldades na continuidade de cuidados

De seguida apresentam-se as duas subcategorias e respetivos indicadores, que


emergem da categoria anterior.

1.1. RELACIONADAS COM O UTENTE

Sendo a autonomia um princpio que se caracteriza por uma liberdade, vontade,


possibilidade e desejo de decidir, manifesta-se por um poder fazer, mas sobretudo por
um poder ser, pois no se expressa s no plano fsico como tambm no mental,
emocional e social (Cabete, 1999 a). As doenas de longa durao tendem a
prolongar-se por toda a vida do doente provocando invalidez em graus variveis,
74

devido a causas no reversveis e exigem formas particulares de reeducao que


obrigam o doente a seguir determinadas prescries teraputicas. Todo este processo
exige uma aprendizagem de um novo estilo de vida, que necessita de controlo
peridico, de observao e tratamento regulares.
A prpria pessoa confronta-se com dificuldades no processo adaptativo, da que seja
fundamental a ajuda de profissionais de sade, dos familiares e dos amigos, de forma
a ajudar o doente a aceitar a sua realidade, experimentando novas emoes, novas
experincias positivas e, inclusivamente, novas competncias e novas aprendizagens.
As dificuldades referidas pelos cuidadores relacionadas com o utente foram
nomeadamente a no colaborao do utente, a existncia de comorbilidades e a
debilidade fsica.

No colaborao do utente
Relativamente a este indicador, foram vrios os familiares que referiram preocupao
relativamente aos seus familiares poderem ser pouco colaborantes, j depois de
regressarem ao domiclio, especificamente nas atividades de vida diria. O cuidador
receia que o utente no compreenda que precisa de trabalhar e por isso no pode ficar
em casa continuamente. Adicionalmente, o estado de esprito ou a maneira de ser
tambm no ajudam mesma questo.
P 1: A minha me colabora muito o que pode
P 2: O problema ela habituar-se a estar sempre na cadeira mas eu
tambm no posso estar sempre em casa, tenho que trabalhar () vivo
com o meu marido mas uma pessoa doente e no pode fazer esse
trabalho e eu tenho que trabalhar por isso ela tem que ficar alguns
perodos sozinha como a cabea ainda est boa, ela vai ter de
compreender.
P 3: A minha sogra no fcil, nada est bem para ela () enquanto ela
ajudar a vestir e isso, muito bem, mas complicada ao ponto de no
querer aquela blusa ou aquela saia.
P 4: Ela tambm tem alguma fora de vontade () eu acho que vai correr
tudo bem porque ela vai fazer aquilo que a gente lhe vai mandar, sabe,
mas ela um bocadinho assim para o torto, s vezes o que ela quer e s
75

o que quer () Se for preciso a gente vai l, a minha cunhada mora l


perto e vai l todos os dias que puder quando no puder vamos l ns,
ela sabe que tem que ter muito cuidado.
P 5: psicologicamente tambm est muito em baixo, no fcil ver-se
com aquilo um homem de trabalho, cheio de fora, e agora assima tia
l o vai ajudando e dando nimo, mas se por acaso no conseguirem
encerrar o saco, ento a ele vai ficar mesmo malporque est a contar
com isso

Como refere Grelha (2009), para alm das alteraes fsicas, o envelhecimento traz
repercusses

psicolgicas,

que

se

traduzem

na

mudana

de

atitudes

comportamentos.

Relacionado com esta questo da mudana de comportamentos e atitudes, Cabral e


Nick, citados por Almeida (2011, p.29) remetem-se ao conceito de motivao. Para
estes autores, esta um complexo conjunto de fatores intrnsecos ou extrnsecos ao
indivduo, tais como instintos, necessidades, impulsos, aparncias, lbido e outros, que
determinam o comportamento para uma dada finalidade ou recompensa. Este
comportamento pode assumir a forma pessoal ou comportamento social, relacionado
com a realizao, a aprendizagem e a filiao.

Para melhor compreender esta questo da motivao no comportamento, Ryan e


Deci, citados pela mesma autora acrescentam que uma pessoa que se sente ativa ou
enrgica com o intuito de chegar a um fim considerada motivada. Pelo contrrio,
uma pessoa desmotivada a que no sente nenhum impulso para agir. Este ltimo
caso poder ser o exemplo dos doentes que no colaboram, em casa, com o seu
cuidador informal para os ajudar nos autocuidados.

Tambm Brito citado por Morais (2010) refere que o estado do doente e as suas
solicitaes so um dos fatores contributivos para a sobrecarga do familiar cuidador.

Existncia de comorbilidades
Outra das dificuldades encontradas a existncia de comorbilidades, que uma
realidade em cinco casos, claramente no ajudando nos cuidados no domiclio.
As maiores dificuldades prendem-se com a limitao na mobilidade. A obesidade, as
76

depresses e problemas de coluna so as patologias mais evidenciadas.

P 2: A minha me uma pessoa obesa e muito difcil trabalhar com ela,


uma pessoa sozinha () Eu penso que o mais difcil ser mesmo a
movimentao, embora ela d uns passinhos com o andarilho, mas vai
depender dela, pois muito obesa e a casa pequena para andar de
cadeira de rodas () ela ficou mal da perna mas tambm por causa das
artroses que j tinha.
P 3: A minha sogra muito forte, e no v bem () tem problemas nos
joelhos por causa do peso e s vezes as pernas falham
P 4: Tambm h ainda o problema das medicaes porque a minha me j
esteve internada no hospital por causa de problemas da cabea () O
maior problema mesmo a questo da cabea e ela ser teimosa. que j
aconteceu ela dizer uma coisa e depois faz outra que no tem nada a ver.
P 5: Estas doenas so complicadas e o meu tio tambm est um pouco
acabado para a idade, trabalhou muito e tem problemas de coluna, tem
hrnias, que j lhe davam muito que fazermuitas dores e agora mais
isto.
P 6: Sabe, a minha me tambm foi acompanhada pela psicloga da
instituio e recomeou a medicao para a depresso, pois sem essa
ajuda ela chorava muito e nem queria ver a sua situao.

Diversos autores escrevem sobre a existncia de comorbilidades e suas implicaes


numa pessoa idosa. Saraiva (2008) diz que as doenas crnicas, como por exemplo
sequelas de AVC, artroses, reumatismo, diabetes, hipertenso e doenas mentais
tendem a manifestar-se de forma mais expressiva com a progresso do
envelhecimento, comprometendo de forma significativa a qualidade de vida, ou seja,
significando muitas vezes perda de autonomia para o idoso.

Para Grelha (2009), um idoso dependente o que durante um prolongado perodo de


tempo necessita de ajuda de outra pessoa para realizar determinadas atividades de
vida diria, como o caso dos idosos cuidados pelos participantes deste estudo.
Assim, com a impossibilidade de realizar de forma independente as atividades de vida

77

diria verifica-se o aparecimento das doenas crnicas, conduzindo necessidade de


ajuda de terceiros.

Tambm Almeida (2011) consolida os anteriores autores, ao referir que o processo de


envelhecimento conduz inevitavelmente a alteraes dos vrios sistemas e rgos do
corpo humano. Por isso, aumenta a vulnerabilidade a vrias patologias, que so
entendidas como fatores de risco biolgico e que se agravam com o avanar da idade,
aumentam o grau de dependncia e obrigam a uma recuperao mais lenta.

Debilidade fsica
Os participantes referem que a debilidade fsica apresentada no momento atual
poder dificultar a sua recuperao, uma vez que a necessidade de ajuda elevada.
P 5: O meu tio agora est mais debilitado, emagreceu e est um pouco
fraco. At se nota na falacansa-se muito.
P 6: A minha me emagreceu muito antes da cirurgia e durante o
internamento no hospital. Ficou to debilitada que era uma pessoa
independente e passou a depender de outros para quase tudo: para andar,
para comer, para tomar a medicao, para se vestir, para tomar banho.

Como refere Almeida (2011), as alteraes biolgicas so as que esto mais


presentes no processo de envelhecimento porque so as mais relacionadas com a
capacidade de manuteno da independncia do idoso. Por exemplo, a fragilidade
fsica condiciona a realizao das atividades de vida diria sem prescindir de auxlio.
Grelha (2009) refere-se s alteraes biolgicas como sendo fatores fsicos, como o
caso da fragilidade fsica, dos problemas de mobilidade e das doenas.

1.2. RELACIONADAS COM O CUIDADOR

Frequentemente acontece que, no perodo prximo alta, a pessoa dependente ainda


apresente muitas limitaes fsicas, emocionais, psicolgicas e sociais e habitual a
famlia apresentar problemas para dar continuidade ao seu processo de recuperao e
de reabilitao. Deste modo, a identificao de problemas apresentados pelos

78

familiares passa a ser fundamental, no sentido de os preparar para o regresso


sociedade.
Quando o cuidador exerce uma profisso, quando o idoso se encontra muito
dependente e o apoio prestado exige grande esforo fsico, quando os cuidados de
enfermagem envolvem maior grau de complexidade, as necessidades de cuidados ao
domiclio so ainda maiores.
Sucede-se ento a descrio das dificuldades relacionadas com o cuidador, que so o
receio de cuidar, a gesto do tempo e atividades e as barreiras fsicas.

Receio de cuidar
Segundo Ekwall e Hallberg citados por Cruz et al. (2010), a principal dificuldade com a
qual os familiares cuidadores se confrontam est inerente exigncia do ato de
cuidar. De encontro com os resultados encontrados, Santos citado por Cruz et al.
(2010) afirma que, alm de estratgias desenvolvidas pelo cuidador informal, h
determinados fatores que facilitam a resoluo de problemas no ato de cuidar,
nomeadamente as experincias prvias com outros idosos e a existncia de apoio
formal e informal.
Em duas entrevistas os cuidadores demonstram sentir receio em cuidar do seu
familiar, devido existncia de uma patologia especfica, da qual havia resultado a
colocao de uma colostomia. A dificuldade e o medo acontecem devido a se
encontrarem perante algo que nunca anteriormente tenham feito ou vivenciado, isto ,
sentem medo de no fazerem corretamente a substituio do dispositivo e o
tratamento da pele circundante e receiam que isso fomente mais o sofrimento
psicolgico, uma vez que se trata de uma situao delicada, em que o seu familiar
est a passar uma fase difcil da vida.

P 5: Eu tinha um certo receio e no incio eu pensava que no era capaz de


tal coisa, mas depois no havia mais ningum para aprender e eu via os
meus tios to aflitos que resolvi logo ajudar e olhe a gente faz coisas
que nunca pensa ser capaz () o problema maior aqui se o saco se
descolar durante o dia, quando eu estiver a trabalhar nem sei bem o que
fazer numa situao dessas () depois ser que tenho que ir casa de
banho dos homens. Olhe, eu at j nisto pensei, s vezes quando estou
79

sozinha ou noite antes de adormecerainda uma grande


responsabilidade.
P 6: agora esta doena que realmente sria () quando percebeu
que depois de tudo o que passou tinha ficado com a colostomia, reagiu
mesmo muito mal () A dvida que temos se pode acontecer alguma
situao anormal com o estoma e ns no detetamos () As dificuldades
tm sempre a ver com a colostomia pois j percebi que poder haver
feridas junto ao estoma ou que o saco se pode descolar () No incio
tudo muito complicado mas com o treino cada vez se torna mais fcil. No
incio o estoma no vinha perfeito estava invaginado como dizem os
enfermeiros e descolava-se muitas vezes para a minha me foi
complicado porque ficou suja algumas vezes e estava junto de outras
pessoas que se aperceberam da situao. Ficava muito envergonhada e
deprimida.

No mbito desta situao, Lin et al. citados por Morais (2010) referem que os
cuidadores sentem dificuldade na gesto emocional. Tambm para Pereira (2011),
esta fase marcada por incertezas que resultam, tanto das dvidas existentes
relativamente evoluo do estado de sade do familiar, como da prpria capacidade
do cuidador em desempenhar o seu papel enquanto prestador de cuidados.
Tambm Sit, et al. citados por Morais (2010) referem-se s dificuldades sentidas pelos
cuidadores e concluem, com base num estudo sobre o tema, que as principais eram
dar continuidade a cuidados de enfermagem e mdicos, avaliar o estado de sade do
doente, lidar com as tarefas domsticas e assistir o familiar na mobilidade, gerir as
suas emoes, ajustar as atividades para o familiar e providenciar transporte. Aps 12
semanas,

sentiam-se

fatigados,

stressados

com

problemas

domsticos,

nomeadamente dificuldade em administrar a medicao e cozinhar atempadamente.


Sentiram ainda muita dificuldade em conseguir gerir a satisfao das necessidades do
doente com as da restante famlia. Por fim, apesar de se sentirem sem liberdade,
reconheceram a responsabilidade assumida no que dizia respeito necessidade de
tomar conta do familiar.
Tambm Grelha (2009) da opinio de que cuidar o idoso dependente no domiclio
uma aprendizagem constante, tendo em conta o seu nvel de dependncia, mas na
maioria das vezes torna-se difcil, sobretudo pela inexperincia do cuidador informal.
80

que quando um cuidador coabita com um idoso dependente, a sua prpria vida fica
restringida, isto , todo o seu tempo fica preenchido e muitas vezes chega a esquecerse que tambm uma pessoa e necessita de cuidados fsicos, emocionais e sociais.
Por esta razo, na opinio da autora estes cuidadores apresentam maior sobrecarga
fsica, emocional e social do que aqueles que habitam em casas separadas. Assim, de
forma a ultrapassar esta sobrecarga, sobretudo emocional, muitas vezes necessitam
do apoio de uma equipa multidisciplinar, que o pode ajudar a lidar com o stress e a
melhor gerir os conflitos dentro da famlia.

Andrade (2009) da mesma opinio, ao referir que cuidar de um idoso se constitui


uma experincia fsica e emocionalmente stressante para o membro mais diretamente
envolvido. Assim, o stress manifesta-se quando existir um desequilbrio percetvel
entre as exigncias impostas aos cuidadores e os seus recursos e capacidades para
resolver os problemas. A autora descreve o conceito de sobrecarga do papel de
cuidador como sendo um conceito chave na investigao sobre o cuidado familiar s
pessoas idosas e um dos mais sistematicamente referenciados no mbito da literatura.
Deste modo, a sobrecarga do cuidador constitui-se como a consequncia negativa
mais significativa que advm do papel de cuidador e varia em funo da doena e
grau de dependncia da pessoa idosa a cargo.

Esta sobrecarga pode manifestar-se de vrias formas, como por exemplo atravs do
medo do desconhecido, que pode estar relacionado com a falta de habilidade no
desempenho de cuidados complexos, como j foi descrito pela anterior autora e com o
no saber interpretar ou avaliar uma circunstncia em evoluo. Por outro lado, a
qualidade da relao prvia com a pessoa idosa e a inverso de papis aumenta a
probabilidade de conflito
Tambm para Cruz et al. (2010, p.135), as dificuldades do cuidador informal
decorrem, essencialmente, da exigncia do cuidado, da insuficincia das respostas
formais e informais, de problemas financeiros e da restrio da vida social. Para a
autora, no sentido de ultrapassar as dificuldades inerentes ao cuidado, os cuidadores
informais utilizam estratgias de coping centradas nas emoes, tentam estabelecer
prioridades, centram-se em crenas religiosas, procuram com frequncia o lado
positivo da situao e concentram-se na resposta dos apoios formais.

81

Gesto do tempo e atividades


A principal dificuldade sentida pelo cuidador foi conseguir gerir o tempo, em casa, para
cuidar do seu familiar. Cinco cuidadores fazem referncia a esta situao e enquanto
alguns iro solicitar ajuda a outros familiares ou pessoas amigas que estejam ou
frequentem as suas casas, outros preferem compartilhar o tempo com outros
cuidadores. Estes cuidadores referem ser um trabalho de grande responsabilidade e
necessitam de tempo para descanso e tambm para resolver situaes da casa e
relacionados com a pessoa. Outros ainda utilizam o atestado de apoio famlia e uma
das participantes apenas exige a si prpria ter sempre sade para cuidar, j que julga
constituir a premissa essencial e necessria na manuteno da situao desta. Por
ltimo, h tambm referncia da existncia de dificuldades econmicas.

P 1: Penso que no preciso de mais nada. S preciso de sade para poder


cuidar da minha me () Como a minha me no uma pessoa pesada,
no ser difcil moviment-la mas vou tentar aproveitar quando o meu filho
estiver em casa. Ou ento peo ajuda minha vizinha que tambm est
em casa e j me disse que me ajuda ( )E os meus irmos ajudam-me de
outra forma pois pagam a parte deles e d-me muito jeito como se
estivesse a trabalhar
P 2: Em casa as condies de trabalho so outras e mais difcil.
P 3: Ela agora tambm vai para minha casa s que agora vamos ver como
vo correr pois agora a situao diferente, o meu marido j combinou
com os irmos e agora todos vo ter que assumir a sua parte pois isto
uma grande responsabilidade.
P 5: O meu tio vive com a minha tia, mulher dele, e ela que j o ajuda l
em casae eu vivo ao lado e dou-lhes a ajuda que eles precisarem
porque eles merecem. No tm filhos e praticamente me criaram, portanto
eu cuido como se fossem meus pais, apesar de eu tambm ter os meus
pais () para tudo isto preciso perder muito tempo que temos que
trabalhar e nem sempre se pode faltar para resolver tudo isso () At se
houvesse algum que nos ajudasse nisso s que o dinheiro pouco e
como vai tudo para estas coisas depois no d para pagar () E depois
complicado caso seja preciso sair de casa para ir a alguma consulta.

82

P 6: eu estou em casa durante algum tempo que pedi de atestado para


apoio famlia e os meus filhos iro colaborar quando puderem e quando
estiverem em casa, nas refeies e na companhia.

H autores que do relevo s dificuldades econmicas como fator de instabilidade no


cuidar destes doentes. Assim, Grunfeld et al. citados por Morais referem:
As dificuldades econmicas tm um substancial impacto na vida dos prestadores
de cuidados. No emprego verificam-se pedidos de demisso, recusas de
promoo da carreira e a utilizao de licenas de frias como consequncia do
tempo dedicado ao cuidar do familiar dependente. (2010, p.31)

Ainda Brito et al. citados por Morais (2010) defendem que a sobrecarga do prestador
de cuidados um problema identificado e comprovado cientificamente. Azeredo citado
pelo mesmo autor afirma que muitos cuidadores consideram a ajuda prestada aos
doentes na realizao das atividades de vida diria como a principal fonte de
sobrecarga, dependendo a sua intensidade da frequncia e da durao do cuidar.
Tal como Lin et al., citados por Morais (2010) acrescentam, que os prestadores de
cuidados tm necessidade de ajuda na prestao dos cuidados de higiene, para
resolver situaes de logstica, ajuda em pequenas tarefas como a realizao de
compras, assistncia na subida de escadas, entre outras. Por outro lado, Marques
(2011) escreve que as dificuldades mais sentidas pelos cuidadores so os problemas
econmicos, a satisfao das necessidades humanas bsicas e o servio domstico.
Segundo Mendona et al. citado por Verssimo (2001) alguns familiares deparavam-se
com dificuldades econmicas, dificuldade no transporte para consultas ou tratamentos
para o doente, falta de sade de si prprio; interferncia dos cuidados em atividades
pessoais e familiares. Segundo este estudo, dos apoios que gostariam de receber
destacam-se o econmico, apoio na higiene e alimentao, acesso rpido e facilitado
a consultas e o ensino como tratar do doente.

Barreiras fsicas
Outra dificuldade a existncia de barreiras fsicas, dentro de suas casas, que
naturalmente dificultam o cuidado aos seus familiares e impedem que este se realize
da forma mais adequada.
83

Segundo Abreu e Ramos,


o enquadramento familiar de indivduos com incapacidade , muitas vezes,
difcil e problemtico, pois envolve diversos fatores que implicam a alterao e
adaptao, quer dos elementos da famlia, quer das estruturas habitacionais
(importncia das barreiras arquitetnicas) . (2007, p. 3)

Trs cuidadores fazem referncia a problemas relacionados com este indicador. Estas
barreiras encontram-se principalmente na largura das portas, nas casas de banho, em
que ainda frequente a existncia de banheiras e na presena de escadas.

P 2: Para o banho que eu acho que vai ser complicado por causa da
banheira s se tiver algum para me ajudar a p-la na balheira e depois
tir-la () eu moro num apartamento onde o prdio no est preparado
para uma cadeira de rodas, logo complicado ela entrar e sair, tenho
banheira, e vai ser muito difcil conseguir dar-lhe um banho l em casa.
Depois, eu moro num apartamento pequeno e vai ser complicado ela andar
l em casa. Ir rua ento vai ser muito difcil.
P 3: a minha casa tem uma escada para o primeiro andar que no
brincadeira () que ela j teve uma ferida na perna e andou a fazer
penso no centro de sade s que para sair de casa e entrar nem lhe
digo agora ainda vai ser pioro maior problema vai ser esse por causa
daquelas malditas escadas () eu sei que aqui ela toma na cadeira do
banho, mas isso l em casa no d e se no a conseguirmos por na
banheira temos que fazer por partes, como uma senhora enfermeira j nos
explicou.
P 4: Bem, eu em casa no tenho, mas eu tenho uma banheirinha mais
baixa e penso que deve dar

De entre as barreiras arquitetnicas mais comuns identificadas por Ferreira (2000)


numa amostra de pessoas idosas aquando do regresso ao domiclio, verificou que o
maior problema estava no piso escorregadio e/ou desnivelado. Na casa de banho, os
idosos referiram a altura inadequada da sanita e a dificuldade no manuseio das
torneiras. Esta ltima dificuldade foi constatada tambm na cozinha, alm da posio
inadequada do fogo e da altura da pia da loua. No quarto, os interruptores situados
distantes da cabeceira da cama e a altura inadequada da cama foram as principais
84

barreiras citadas, enquanto na sala, as janelas e maanetas tambm eram de difcil


manuseio.
Segundo a OMS (2008, p.30), a possibilidade dos idosos continuarem a viver
confortavelmente nas suas casas afetada pela no possibilidade de se adaptar uma
casa ou apartamento.

85

86

2. FATORES FACILITADORES NO REGRESSO A CASA E NA CONTINUIDADE DE


CUIDADOS
Nesta segunda categoria foram abrangidos os fatores facilitadores no regresso a casa
e na continuidade de cuidados, nomeadamente atravs de ensinos realizados, da
participao nos cuidados e do apoio dos profissionais (Figura 2).
Na subcategoria ensinos realizados, surgiram quatro indicadores relativos
alimentao, higiene, cuidados ao estoma e mobilizao. Relativamente participao
nos cuidados, surgiram como indicadores, o fato de cuidador principal estar preparado
para a alta, a flexibilidade no horrio da visita e o incentivo participao nos cuidados
durante o internamento. O apoio dos profissionais foi tambm percecionado como
subcategoria, demonstrando-se nos seguintes indicadores: disponibilidade e confiana
nos profissionais da unidade, apoio da assistncia social, apoio do centro de sade e a
possibilidade de recuperao numa unidade de cuidados continuados.

Figura 2 - Fatores facilitadores no regresso a casa e na continuidade de cuidados

Segue-se a apresentao de cada uma destas trs subcategorias.

87

2.1. ENSINOS REALIZADOS

Para Cerqueira, citado por Andrade (2009, p. 92), o processo de educao para a
sade deve ser desenvolvido de forma holstica, contextualizada e personalizada,
visando atingir os seguintes objetivos: prestar cuidados contextualizados; manter a
pessoa idosa dependente em meio sociofamiliar; envolver a famlia/cuidador na
prestao de cuidados.
Neste contexto, a continuidade de cuidados poder definir-se como fundamental para
o xito dos cuidados domicilirios, como refere Smith, citado por Andrade, (2009),
sendo que para o sucesso desta transio, esta dever ser iniciada no momento da
admisso do doente no internamento, tendo em conta todo um planeamento eficaz
para a alta.

Relativamente aos assuntos abordados pelos enfermeiros, na educao para a sade


aos cuidadores numa perspetiva de continuidade de cuidados, na opinio de
Cerqueira, citado por Andrade (2009) os profissionais reconhecem que no so
suficientes, embora incidam nos cuidados orientados para a dependncia, como sejam
os cuidados de higiene, os posicionamentos, os levantes, a administrao de
teraputica. Os momentos favorveis realizao deste tipo de ensinos so a
prestao de cuidados, o momento da alta e durante as horas da visita, mas o autor
refora que existe pouca interao entre o enfermeiro e o cuidador.
Como refere Morais (2010), os enfermeiros desempenham um papel fundamental na
preparao do regresso a casa do utente, na medida em que o ajudam na sua
recuperao, funcionam como agentes facilitadores aquisio de conhecimentos e
competncias necessrias ao papel de cuidador. O prestador de cuidados e a famlia
necessitam que lhes seja disponibilizada informao e formao rigorosa para que
assim consigam ajudar os seus doentes a satisfazer as necessidades humanas
bsicas, a saberem como contar com os direitos que tm e como procurar a ajuda dos
servios de sade e sociais (Marques, 2011)
Alm da aprendizagem existente de carcter informal, fundamental desenvolver-se
um modelo educativo em sade que prepare os prestadores para os cuidados de
mbito domicilirio, de forma programada, metodolgica e com objetivos, pelo que
Cesar e Santos (2005) afirmam que existe necessidade de criar estratgias de ensino,

88

com o objetivo de preparar o cuidador para que este consiga dar continuidade aos
cuidados pessoa dependente no domiclio.
Os ensinos realizados durante o internamento foram muito importantes e os familiares
percecionaram o processo educacional como eficaz, corroborando com a opinio de
Roxo (2004) quando afirma que a segurana a necessidade que motiva a confiana
e a procura de responsabilidade e autossuficincia. Refere igualmente que a
segurana fruto da aprendizagem, que quando treinada responde por padres de
ajustamento normal.
Os ensinos esto divididos em atividades especficas, nomeadamente a alimentao,
a higiene, a mobilidade e os cuidados ao estoma.

Ensino sobre alimentao


Os ensinos sobre a alimentao incidiram sobre o tipo de dieta e na forma de
preparao para a sua administrao (por exemplo na triturao), tendo em conta a
existncia de diabetes ou de uma colostomia, tendo que ter assim uma ateno
acrescida aos alimentos a evitar.

P 1: Tambm me explicaram que tenho que triturar a comida para no se


engasgar e que devo dar-lhe uma colher de cada vez e esperar que
engula.
P 3: era a nutricionista que nos esteve a falar da dieta por causa dos
diabetes e at por causa do peso, porque ela no pode engordar e at
precisa de emagrecer, mas isso vai ser difcil
P 6: Pois, a nutricionista explicou-me que como a minha me foi operada
ao intestino que teria que ter certos cuidados com a dieta e ainda devido
colostomia. No deve comer alimentos que provoquem gases como as
leguminosas ou a couve branca, nada de enchidos e enlatados, nem
bebidas gaseificadas deram-me um livrinho com tudo escrito para eu ir
consultando pois muita informao para perceber tudo de uma vez s
() Tambm me explicaram que tem que ingerir frutas e legumes e toda a
alimentao importante para poder

tolerar

os tratamentos da

quimioterapia.
89

Ensino sobre a higiene


Relativamente aos ensinos sobre a higiene, os cuidadores foram ensinados e em
alguns casos treinados sobre como proceder para cuidarem da higiene dos seus
familiares na casa de banho ou no leito e referiram ter interiorizado muito bem estes
procedimentos.
P 1: Os senhores enfermeiros explicaram-me tudo o que eu precisava de
saber, sobre como realizar a higiene da minha me e quandoexplicaramme que deve tomar banho geral 2 ou 3 vezes por semana mas que nos
outros dias pode ser s banho parcial; ensinaram-me a dar o banho na
cama, primeiro a cara e as mos e que por ltimo so os genitais () a
Sra enfermeira por duas vezes ensinou-me fizemos as duasuma vez
foi ela a dar o banho e outra vez fui eu e ela estava a ajudar e a ver se eu
fazia bem.
P 4: j c cheguei a vir de manh e ver como faziam; ela dantes tomava
banho numa cadeira mas agora j consegue ir de p, agarrada quela
pega.
P 6: Ensinaram-me aqui tudo: como ajudar a minha me na higiene do dia
a dia.

Ensino sobre a mobilizao


Alguns ensinos tambm foram desenvolvidos relativamente mobilizao dos
familiares em casa. Os cuidadores foram instrudos sobre a transferncia da pessoa
para a cama e cadeira, sobre os posicionamentos no leito, sobre cuidados acrescidos
a ter devido ao familiar apresentar uma prtese na anca e, por ltimo, sobre o treino
de marcha com recurso a auxiliares de marcha, inclusivamente a subir e a descer
escadas. No final, sentiram que no foi difcil apreenderem todos estes ensinos
realizados. Das seis entrevistas emergiram apenas quatro respostas inerentes a esta
subcategoria.

P 1: ensinaram-me a sent-la na cama e a transferi-la para a cadeira de


rodas. Tambm me explicaram que devo segur-la na cadeira com uma
faixa prpria que at j fui comprar para no cair para a frente () no
princpio eu pensava que ia ser complicado mas agora j percebo que
90

consigo () disseram-me que quando estiver deitada deve ser


movimentada pelo menos de 3 em 3 horas e como colocar as almofadas
para ficar bem posicionada.
P 3: Daqui j nos disseram que pode andar e deve mas com cuidado e
devagar (...) Tambm chegmos a ver ela a andar com o andarilho quando
estava com a fisioterapeuta e ela tambm nos ensinou algumas situaes
() j me explicaram como a ajudar a andar e a subir as escadas.
P 4: Olhe, devo dizer que foi importante a fisioterapia e aquela senhora
enfermeira que costumava andar a com ela, porque uma vez encontrmola, eu e o meu marido, e esteve a ensinar-nos como que ns havamos
de fazer; assim, ela pode andar e at nos disse que pode conseguir
deixar o andarilho, tem que perder o medo todo () Foram os senhores
enfermeiros que me estiveram a falar da situao do problema da anca
da minha me, pronto, que vai ter que ter muitos cuidados quando sair
daqui e for para casa porque pode voltar a cair e estragar aquilo que tem
() J sabemos que tem cuidados para se sentar e levantar da cama e at
para ir sanita.
P 6: como ela se deve apoiar para andar, sempre com uma bengala ou um
andarilho, ela agora at j se adaptou bengala mas teve de treinar, e eu
tambm para a apoiar, com a ajuda da fisioterapeuta.

Ensino sobre os cuidados ao estoma


Segundo um estudo realizado por Gemelli e Zago (2001) a experincia dos
enfermeiros sugere que existe um grande impacto da ostomia no doente e na famlia,
a nvel pessoal e de autoestima. Como forma de compensarem o seu medo e receio
de cuidarem dos seus familiares portadores de um estoma, os mesmos participantes
referidos anteriormente (no indicador receio de cuidar) foram ensinados e treinados
devidamente a realizarem a higiene ao estoma dos seus familiares. Foram tambm
elucidados sobre aspetos mais tcnicos, relacionados com a aquisio de materiais
especficos, como sacos e produtos para a preveno de feridas, aspetos que
consideraram igualmente essenciais.

91

P 5: eles explicaram-me e at me puseram a fazer! () para ver se eu


conseguia mas foram eles que tiveram de explicar tudo () Da
instituio eles explicaram-me bem vrias vezes como se faz a troca do
saco e a higiene, o cuidado para colar bem.
P 6: Ensinaram-me a cuidar da colostomia; j tinha trocado uma vez o
dispositivo no hospital onde tive reunies com a senhora enfermeira para
me transmitirem todas as informaes relativas situao () Explicaramme que temos que ter muito cuidado com a limpeza do estoma, lavar com
gua e sabo neutro e secar muito bem, vigiar a pele e ter cuidado com a
gua quente para evitar queimaduras, aplicar a pasta prpria e at h um
p que tambm deve ser usado para pequenas feridas () Os enfermeiros
j me informaram da forma de aquisio do material de ostomia, o que
preciso como receitas, as comparticipaes do estado e onde pode ser
adquirido.

Emerge a necessidade de uma estratgia que valorize o cuidado especial e que


valorize o ostomizado como um paciente especial. Os enfermeiros tm um papel
importante nos ensinos ao doente e aos cuidadores no processo de desenvolvimento
das suas potencialidades. Andrade citado por Cruz et al. (2010) acrescenta que os
enfermeiros so os profissionais privilegiados para o fazer, uma vez que os cuidadores
necessitam no s da transmisso de informaes, mas tambm de educao para a
sade, encorajamento e suporte.
Outros autores corroboram esta ideia, como Henderson, Zernike e Sequeira citados
por Morais (2010), que constatam que uma das principais funes da preparao para
o regresso a casa certificar que os doentes possuam conhecimento e informao
necessria para o autocuidado. Adicionalmente, os cuidadores esto menos
suscetveis ao aparecimento de sobrecarga quando possuem conhecimentos acerca
da doena encontrando-se assim com melhor capacidade para cuidar do doente.
Tambm Petronilho citado por Morais (2010) conclui que os cuidadores demonstraram
nveis de ansiedade menores e maior satisfao quando receberam informao para
desempenharem o papel de prestadores, uma vez que sentem que possuem
informao para dar continuidade aos cuidados.

92

Ainda Merrel et al., Marziali, McCleary e Streiner citados por Marques (2011)
introduzem a ideia de que quando no v as suas necessidades abordadas de forma
adequada, o cuidador principal acaba por ter um aumento do nvel de sobrecarga.
Relativamente aos ensinos realizados ao cuidador informal, num estudo realizado por
Perlini citado por Cesar e Santos (2005) com cuidadores de familiares de doentes com
AVC, o autor verificou que 45% receberam orientaes relativamente doena do seu
familiar, nomeadamente sobre cuidados de higiene do paciente, mas que 65% no
receberam orientaes sobre dificuldade em alimentar-se, 45% no receberam
orientao sobre o risco de queda e 42,9% no foram orientados sobre mudana de
decbito e preveno de lceras de presso.
Contrastando com este estudo, da anlise das entrevistas constatou-se que os
cuidadores principais receberam ensinos especficos relativos a alimentao, higiene
e mobilizao, incluindo o treino de marcha e posicionamentos no leito para
preveno de lceras de presso. Uma vez que dois dos familiares dos participantes
foram submetidos a intervenes cirrgicas das quais resultou uma colostomia,
considerou-se pertinente abordar o cuidado ao estoma como uma necessidade
especfica em termos de formao/ensinos ao cuidador, pela sua vertente fsica e
emocional.

2.2. PARTICIPAO NOS CUIDADOS


Para alm dos ensinos realizados durante o internamento, a participao nos cuidados
revelou-se essencial para facilitar o regresso a casa. A pessoa doente a razo dos
cuidados de enfermagem, por isso fundamental promover o seu bem-estar
biopsicossocial e minimizar o desconforto da hospitalizao. A participao dos
familiares ou pessoa significativa contribui significativamente para a melhoria do seu
estado emocional e por sua vez para o seu estado de sade.
Sem dvida que o familiar que acompanha o membro da sua famlia no processo de
doena pode ser um elemento facilitador da implementao de procedimentos
teraputicos necessrios. Para alm do mais, uma pessoa que devidamente
habilitada dar continuidade aos cuidados pessoa doente no ambiente hospitalar e
domiciliar, mantendo o contacto com a equipa multidisciplinar de sade.

93

Dos resultados encontrados destacam-se a preparao do cuidador para a alta do seu


familiar, a flexibilidade no horrio de visita, o incentivo participao nos cuidados.

Cuidador principal preparado para a alta


Dando seguimento subcategoria Ensinos realizados, na perspetiva de Andrade
(2009), o planeamento da alta clnica prepara a pessoa dependente e a famlia para a
transio de um local de prestao de cuidados para outro. Esta preparao inclui a
avaliao das necessidades da pessoa dependente, a marcao de consultas de
acompanhamento e assistncia, a coordenao com outros servios profissionais que
possam ser usados nos cuidados no domiclio. Em toda esta fase de preparao e
planeamento essencial o envolvimento da famlia, no sentido de melhorar a sua
competncia para prestar os cuidados necessrios ao seu familiar dependente.

Para Duarte (2010), o domiclio descrito como o local onde os cuidados de


manuteno da vida decorrem com maior satisfao para a pessoa, tendo em conta os
seus hbitos: a alimentao, a roupa, os odores, os horrios, os rudos, a proximidade
da famlia e da rede social. Este sistema de prestao de cuidados considera as
expectativas sociais sobre o cuidado familiar e inter-geracional, na medida em que
socialmente aceite a responsabilidade pblica pelo cuidado s pessoas de qualquer
idade em situao de dependncia. importante adaptar o domiclio a um espao de
cuidados, integrando-o no processo cuidativo com as necessrias alteraes da rea e
de alguns dos hbitos da vida diria, no devendo no entanto medicalizar o espao
privado, mantendo a rotina e afastando o vertente da doena.
Os enfermeiros devem considerar sempre, durante o planeamento da alta, as
necessidades dos prestadores de cuidados, sendo este um dos processos mais
importantes para que consigam transmitir aos cuidadores o conhecimento, quais os
cuidados a prestar no domiclio e ainda quando os mesmos devem contactar os
profissionais de sade (Jonhson et al. citados por Morais, 2010).
Alguns participantes revelam sentir-se preparados para o regresso a casa dos seus
familiares. Por um lado, porque vivem sozinhos e depois da alta dos seus familiares
sentir-se-o menos ss, apesar de estarem cientes das dificuldades. Por outro lado,
porque alguns j tm experincia antiga com idosos, ou ento porque renem as
condies estruturais necessrias nas suas casas para receberem os idosos. Em todo
o caso revelam algum receio por ser uma experincia nova.
94

P 1: Ao fim de dois meses de c estar a Dra D. (Assistente Social) falou


comigo e explicou-me que a minha me ainda poderia recuperar mais
alguma coisa mas que era importante prepararmo-nos para quando fosse
para casa () eu estou em casa sozinha, desempregada, o marido est
fora e o filho trabalha at vai ser bom ter a sua companhia.
P 2: Nada assim, eu sei alguma coisa devido ao meu trabalho ser
tambm nesta rea com idosos, j h um ano, e mesmo assim acho que
ainda no aprendi tudo () Aquilo que eu sei devido ao meu trabalho
numa casa como esta. E isso claro que ajudou. Daqui eu esperava mais
preocupao s que percebo que as pessoas conhecem-me e acham que
j sabemos as coisas.
P 4: Olhe, eu considero assim, ns temos sempre medo assim, so
coisas que a gente no est habituado () ela j l tem uma caminha pois
ns arranjmos-lhe um quarto para ela estar.
P 6: Acho que sim, Sra enfermeira () no imediato julgo j estar ciente
das dificuldades e espero estar preparada para as resolver, tal como j lhe
disse.

Segundo Marin e Angerami citados por Cesar e Santos (2005), com os cortes
oramentais o processo de alta cada vez mais precoce, pelo que se torna
fundamental que os programas de alta sejam eficazes e criem possibilidade de manter
e melhorar o estado de sade do idoso, bem como na obteno da independncia
para atividades de vida do quotidiano quando a sade o permite.
Comprovando os anteriores autores, Marra et al. citados por Cesar e Santos (2005)
escrevem que do processo de alta hospitalar que se tem ganhos na qualidade dos
cuidados que so prestados no domiclio pelo cuidador informal. Sendo assim, o
programa de alta tem como objetivo auxiliar a recuperao do idoso, prevenir
complicaes e/ou comorbilidades, minimizar a insegurana dos cuidadores e dos
doentes, proporcionar melhor qualidade de vida familiar e social.
Tambm Perlini citado por Cesar e Santos (2005) refere nos seus estudos que os
prestadores de cuidados afirmam ter adquirido conhecimentos sobre cuidar durante o
internamento hospitalar do doente atravs da observao e participao na realizao
de procedimentos junto dos enfermeiros.
95

Neste sentido, Bago-Flix citado por Verssimo (2001) de opinio que deve ser
reencontrada a coeso familiar e privilegiadas as solidariedades naturais, pois a
famlia constitui o primeiro lugar de acolhimento para as pessoas idosas, ao invs a
institucionalizao seria o ltimo recurso.
Segundo Duarte (2010), a habitao considerada a soluo mais aprazvel para a
permanncia da pessoa. A proximidade da vida diria e objetos familiares ocasiona
conforto e comportamentos propcios ao desenvolvimento favorvel do processo de
transio da pessoa e da famlia. O domiclio torna-se libertador das normas
institucionais, facilitando a gesto do tempo e o controlo com base na gesto das
necessidades da famlia e no as da organizao.

Flexibilidade no horrio de visita

Complementariamente oportunidade oferecida para participarem nos cuidados, o


facto de os profissionais de enfermagem terem permitido existir flexibilidade nos
horrios de visita tornou bem mais fcil a preparao dos cuidadores para o regresso
a casa dos seus familiares. Este foi um aspeto muito valorizado pelos participantes:

P 4: j c cheguei a vir de manh e ver como faziam.


P 5: ajudou deixarem-me entrar mais noite, porque eu trabalho e
sempre me deixaram vontade para ver o meu tio quando pudesse e foi
bom porque a minha tia vinha mais cedo no autocarro e depois esperava
por mim e conseguia acompanh-lo muito.
P 6: J no hospital toda a equipa me deixou acompanhar de perto a minha
me, ia todos os dias antes do almoo para a poder ajudar e alguns dias
at fui de manh para os cuidados de higiene; como a minha inteno
sempre foi a de apoiar e aprender a cuidar da me sempre tive resposta
positiva como acompanhante fora do horrio de visitas do servio ()
Considerei importante no se limitarem ao horrio da visita pois pude
participar em situaes diferentes.

Compreende-se a complexidade dos fatores que interferem para que uma efetiva
humanizao acontea, que podem ser descritas como questes relacionadas com o
familiar doente (maior privacidade, climatizao); relativas equipa de sade (nmero
96

suficiente de profissionais, harmonia entre a equipa); questes estruturais das


instituies (iluminao natural, sala de enfermagem centralizada) e redefinio de
normas e rotinas (flexibilidade no horrio de visitas, garantia de visitas dirias)
(Amestoy, Schwartz, Thofehrn, 2006).
Tambm Shyu, citado por Morais (2010) sugere que os enfermeiros devem aproveitar
a etapa inicial do planeamento da alta, uma vez que os prestadores de cuidados se
encontram mais recetivos a estabelecerem uma relao de ajuda no que se refere ao
ensino e formao. Sobre este assunto, Orta, Rodrguez e Prieto citados por Morais
(2010) defendem que os enfermeiros nunca devem desvalorizar as dificuldades dos
cuidadores, uma vez que estes no devem ser vistos apenas como o apoio do doente.
Uma das necessidades identificadas pelos familiares o poderem estar prximos do
doente quando tm disponibilidade e verifica-se que importante ter presente que no
caso de hospitalizao os familiares podem estar em sofrimento e ainda sentir-se
privados de algo que para eles extremamente importante: o poder cuidar do seu ente
querido.
Leme, citado por Andrade (2009), relativamente ao envolvimento da famlia nos
cuidados durante o internamento, refere que um aspeto importante a ser considerado
pelos profissionais de sade a liberdade do horrio das visitas, no sentido de facilitar
o acesso dos familiares e estimul-los no apoio pessoa dependente. Cerqueira,
citado pela mesma autora, acrescenta que inclusivamente lhes podem ser ministrados
cursos de formao.

Incentivo participao nos cuidados durante o internamento (treino)


A participao e envolvimento da famlia nos cuidados um dos aspetos preconizados
a nvel nacional pela Direo Geral de Sade. Preconiza-se o incentivo na participao
nos cuidados ao familiar durante o internamento, justificando que este contributo pode
ser valioso no apoio psicolgico e afetivo, devendo as equipas de sade criarem
condies que possibilitem a sua permanncia.
O envolvimento e a presena da famlia nos cuidados de enfermagem coadjuvam para
que os enfermeiros prestem bons cuidados, isto , os cuidados que o doente e a sua
famlia esperam que lhes sejam prestados. Como refere Salt (1991) envolver a famlia
no cuidar poder proporcionar e reforar a unio familiar, expressar as suas
preocupaes e necessidades, favorecer uma intensificao da relao, promover o
97

sentimento de utilidade e de compreenso do que se est a fazer para ajudar na


recuperao do doente, trazer algum conforto e tranquilidade, permitir reduzir a
ansiedade e o medo da hospitalizao e uma adequada preparao para a alta.
Relativamente a este indicador, Roy et al. citados por Marques (2011) afirmam que a
informao e treino sobre os cuidados a prestar no domiclio so fundamentais
capacitao dos cuidadores para lidar com situaes de dependncia, que acabam
por ter grande implicao na qualidade de vida dos cuidadores e na vida do doente.
Por isso, a participao do doente e do seu cuidador em todo o processo de
preparao para a alta fundamental (Morais, 2010).
Segundo Sapeta (1997), os cuidadores e familiares sentem-se satisfeitos quando so
envolvidos nos cuidados. A vontade de participarem em alguns cuidados, durante o
internamento revelou-se crucial para que os cuidadores tomassem conscincia das
reais necessidades dos seus familiares, antes do regresso a casa.
Como complementaridade aos ensinos realizados durante o internamento e que j
foram desenvolvidos anteriormente no texto, foi proporcionado aos cuidadores
participarem ativamente nesses cuidados, mais propriamente nos cuidados de higiene
e na transferncia para o leito. Estas situaes constituram importantes oportunidades
para que os cuidadores pudessem colocar todas as dvidas no momento em que
participavam nos cuidados.

P 1: E as sras funcionrias j sabiam que eu viria para ajudar e aprender e


esperavam por mim para realizar alguns cuidados.
P 2: como eu venho c muitas vezes e deixam-me participar nos cuidados,
fui tomando conscincia das necessidades da minha me.
P 3: O que ajudou que podemos entrar quase a qualquer hora e vamos
acompanhando o que ela est a fazer naquela altura. Fomos vendo como
que a deitam, e perguntvamos algumas coisas s empregadas e elas
diziam.
P 6: sempre me incluram em todos os cuidados. Eu tambm queria
participar para poder resolver quando estivesse sozinha com ela () poder
mexer nos materiais da colostomia, estar presente nas situaes de troca
de saco e poder realizar e colocar as dvidas na hora, e ainda ajudar a

98

minha me nas restantes atividades, tais como deitar e levantar de lado


como me foi ensinado para no fazer fora na regio abdominal.

Gerir o envolvimento dos familiares no cuidado da pessoa doente complicado,


necessitando de experincia e sensatez por parte de quem o faz; no entanto o esforo
compensado pois, como afirma Franco e Martins (2000) uma famlia envolvida
necessariamente uma famlia esclarecida e cooperante. Quando bem orientados, os
familiares tornam-se motivadores, participando conscientemente de toda a evoluo
da pessoa. Os familiares tm condies de propiciar um suporte afetivo pessoa,
facilitando a sua recuperao (Bettinelli, Rosa e Erdmann, 2007).
Alguns estudos comprovaram que a no incluso do cuidador durante o planeamento
da alta pode levar a readmisses hospitalares (Maramba, et al. e Shyu, citados por
Morais, 2010). Sendo assim, para que o processo de transio do doente
hospitalizado para o domiclio ocorra corretamente necessrio que o cuidador
participe ativamente no processo de alta, tendo em conta alguns fatores,
nomeadamente:
A perceo da informao por parte do prestador de cuidados (planeamento
adequado, dirigido s necessidades sentidas);
A suficincia de formao (para minimizar situaes de intranquilidade e prevenir
futuras complicaes domiciliarias);
A utilizao adequada da informao, evitando assim uma maior recorrncia aos
servios de sade (Driscoll, citado por Morais, 2010).

2.3. APOIO DOS PROFISSIONAIS

Outro dos fatores que facilitaram o regresso a casa prendeu-se com o apoio dado
pelos profissionais durante e aps o internamento.
Segundo Brereton et al. citados por Pereira (2011), os cuidadores sentem necessidade
de serem competentes nos cuidados a prestar ao seu familiar e isso torna-se possvel
atravs do apoio dos profissionais, na medida em que ao serem observados por estes,
no seu desempenho, podem receber suporte e reforos considerados necessrios.
Shyu citado por Morais (2010) da mesma opinio, escrevendo que com a ajuda dos
profissionais de sade, os prestadores de cuidados so capazes de adquirir
99

conhecimentos relativamente identificao de servios de apoio comunidade, de


gerir melhor as emoes e ainda sentem maior competncia na vigilncia do estado
de sade dos seus idosos.

Disponibilidade/ Confiana nos profissionais


Para tentar ultrapassar este momento menos favorvel, as pessoas precisam de
ajuda, apoio moral, algum com que possam esclarecer dvidas. Os enfermeiros so
as pessoas que passam mais tempo junto da pessoa e, por acrscimo, junto da sua
famlia e pessoas significativas. importante que mantenha uma boa relao com a
rede familiar para melhorar o estado emocional da pessoa internada, para aumentar a
sua interao no seu processo de cura, bem como a integrao da famlia neste
processo, ou seja, fundamental manter uma boa relao de ajuda.
O apoio sentido pelos participantes por parte dos enfermeiros, durante o internamento,
foi, na opinio dos mesmos, condio essencial para que o regresso a casa dos seus
familiares se tornasse possvel, sendo que posteriormente seriam eles os principais
cuidadores dos mesmos.
O estudo de Petronilho (2007) entende que uma preparao para a alta
profissionalizada deve contemplar uma sistematizao do processo, envolvendo toda
a equipa transdisciplinar. No domnio particular dos contributos da enfermagem no
objeto do nosso estudo, os enfermeiros assumem um papel central no processo de
preparao do regresso a casa.

P 1: O que ajudou foi o tempo e os ensinos dos senhores enfermeiros que


me explicaram tudo muito bem e tambm foi bom ter treinado pois agora
para o final eu j fazia parte dos cuidados, era quase como se c
trabalhasse
P 6: O que facilitou foi mesmo a disponibilidade das pessoas para ensinar
e a possibilidade de contactar com as situaes Todos os profissionais me
integraram na recuperao e aprendi muito () recorrerei a eles sempre
que surgir algum problema.

Por outro lado, os profissionais de enfermagem foram muito valorizados por todo o
tempo utilizado nos ensinos e no treino de alguns cuidados, assim como o facto de se
100

terem disponibilizado para o esclarecimento adicional de dvidas aps a alta dos


doentes familiares dos participantes.
A enfermagem sem dvida uma profisso de ajuda. A enfermeira presta cuidados
com toda a competncia requerida pela profisso, quando ajuda o cliente em todas as
suas dimenses do ser humano. Cuidar, ajudar (Lazure, 1994 p. 214).
indispensvel que o enfermeiro coloque as caractersticas da relao de ajuda nas
suas atitudes com a pessoa e famlia, de modo a que aprenda a saber estar em
enfermagem e a saber ser enfermeiro.
A enfermagem assume-se como uma cincia do cuidar e tenta em todos os momentos
identificar-se cada vez mais consigo prpria pela humanizao e qualidade dos
cuidados que presta. O conceito de acolher tem todos estes sentidos implcitos e
significa comportar-se de determinada forma para receber uma pessoa atravs de
palavras, atitudes, gestos e sentimentos, de modo a aceitar o outro tal como ele . A
relao interpessoal enfermeiro-doente sem dvida determinante para a qualidade
dos cuidados prestados ao doente, esta relao que se torna o eixo dos cuidados,
no sentido em que simultaneamente o meio de conhecer o doente e de compreender
o que ele tem, ao mesmo tempo que detm em si prprio um valor teraputico
(Collire, 1989, p.152).

P 1: Os senhores enfermeiros disseram-me que para qualquer dvida


posso telefonar para c a qualquer hora pois conhecem bem a minha me
e podem dar-me uma ajuda.
P 3: Tambm j me disseram que at posso telefonar para aqui para
perguntar alguma coisa.
P 4: daqui da instituio j me disseram que at posso telefonar e falar
com os senhores enfermeiros.
P 5: eu j sei que se precisar posso telefonar e falar com os enfermeiros
pois esto disponveis.
P 6: Para esclarecer dvidas posso telefonar para c a qualquer hora pois
conhecem bem a minha me () Se eu precisar de mais alguma
informao posso sempre recorrer a qualquer dos enfermeiros que j
referi, das vrias instituies.

101

Walsh, Estrada e Hogan citados por Morais (2010), referem que as famlias
reconhecem o apoio prestado pelos enfermeiros como sendo o melhor, uma vez que
estes os conseguem ouvir e atravs dos seus conhecimentos diminuir as dificuldades
dos cuidadores na prestao de cuidados.
Relativamente aos familiares cuidadores, algumas das suas expectativas quanto s
intervenes e atitudes dos enfermeiros vo de encontro autorizao para
acompanhar o seu familiar e envolver-se nos cuidados, assim como possibilidade de
receberem orientao por parte da assistncia social, interiorizao de informaes
pertinentes sobre as atividades que iro desenvolver no domiclio e, por fim, a um
atendimento humano e personalizado (Andrade, 2009).

Apoio da Assistncia Social


O trabalho com famlias, sobretudo aquelas em situao de vulnerabilidade social
exige uma equipa formada por pessoas com diferentes conhecimentos, formaes e
olhares, ou seja, h necessidade de um trabalho interdisciplinar. Para atuarem em
famlias com determinadas caractersticas, necessrio que os assistentes sociais
ampliem o seu nvel de compreenso, no sentido de conhecer as instituies, os seus
programas, a sua realidade conjuntural, a populao alvo de interveno, para
contriburem com decises adequadas e oportunas.
No nosso estudo, verifica-se que a opo da colocao dos seus familiares num lar
est equacionada, no caso de a situao se agravar, relativamente ao grau de
dependncia dos familiares doentes. Os cuidadores sentem que podero vir a no
conseguir cuidar devidamente dos seus familiares. Para isso torna-se essencial o
apoio de um assistente social.
P 1: A Dr (assistente social) tambm j me ajudou e j tenho uma cadeira
de rodas e at um colcho para colocar na cama para evitar as feridas.
P 2: se no conseguir, tenho que pedir ajuda do apoio domicilirio
P 3: a temos que a por num lar ou arranjar algum l para casae com
o feitio dela tambm no fcil mas a os filhos que tm que
decidirse ela deixar de andar tambm h o mesmo problema ()
Depois, o futuro depois se v se no conseguirmos temos que falar com
a assistente social para ver se podemos pagar ao lar
102

O servio de apoio domicilirio constitui-se como um tipo de apoio informal solicitado


pela famlia. Andrade (2009) define este tipo de apoio como um servio de prestao
de cuidados s pessoas idosas no seu domiclio, sujeito a pagamento, mas que inclui
o fornecimento de refeies, realizao de tarefas domsticas (limpeza da habitao,
lavagem da roupa) e realizao da higiene pessoal pessoa idosa dependente.

Apoio do Centro de Sade


Tendo como objetivos dos cuidados domicilirios a diminuio da dependncia
hospitalar para evitar internamentos frequentes, importante que se assegurem
programas de interveno da continuidade dos cuidados. Estes devem ser
diferenciados e assegurar as necessidades desde a instituio de origem da pessoa
doente, atravs da conjugao de equipas e esforos e paralelismo na informao a
fornecer famlia.
Neste estudo percebeu-se que os cuidadores esto adequadamente informados sobre
o tipo de apoio de que podem dispor por parte do seu Centro de Sade,
nomeadamente o apoio domicilirio - quer por parte dos enfermeiros ou do mdico.

P 1: Sei que o mdico de famlia e a Sr enfermeira vo l a casa se for


preciso para a ver () Se for preciso, o Centro de Sade tambm nos d
apoio e vo l a casa os enfermeiros do apoio domicilirio que nos ajudam
e do as informaes necessrias.
P 2: se no conseguir, tenho que pedir ajuda do apoio domicilirio
P 3: se for preciso tenho que falar com o centro de sade pois eles
chegaram a l ir para fazer os pensos.
P 4: Eu acho que se precisar o centro de sade tem l enfermeiros que
vo a casa e ajudam, isto se ela tiver mais alguma complicao.
P 5: E h outra coisa, se aparece alguma ferida e eu no sei ver bem
se acontecer tenho que pedir ajuda no centro de sade () daqui at j
informaram o centro de sade comunicando a situao e que vamos para
casa e at j me disseram que ho-de ir l a casa para ver se estamos
bem ou se preciso mais alguma coisa.

103

P 6: O Centro de Sade tambm importante pois os enfermeiros do


apoio domicilirio podem at ir a casa se for necessrio.

Marques (2011) considera que, para os cuidadores a continuidade dos cuidados


muito importante, pelo que a ligao entre o servio hospitalar com o centro de sade
lhes permite benefcios. Uma m articulao com os cuidados na comunidade, reflexo
da inoperncia e falta de conhecimento de como alcanar servios apropriados resulta
numa significativa utilizao e recorrncia exagerada aos servios hospitalares,
atravs do servio de urgncia, o que, segundo Leung et al. citado por Marques e Dixe
(2010) poderia ser minimizada e melhorada se os doentes e os seus cuidadores
recebessem orientaes ajustadas e com isso recorressem a redes de apoio
apropriadas.
Ao nvel dos cuidados de sade primrios, Andrade (2009) refere que os enfermeiros
desempenham um importante papel na promoo da sade e educao para a sade
da dade pessoa dependente-cuidador, no sentido de melhorar a sua qualidade de
vida. Neste mbito, os profissionais de enfermagem devero assegurar a prestao de
cuidados de enfermagem no domiclio, nas reas da promoo da sade e preveno
da doena e nas reas curativa e reabilitadora, mas sempre centrados na pessoa
idosa dependente e no cuidador principal. Adicionalmente, o enfermeiro tem o dever
de divulgar os servios formais existentes a esta rede informal de apoio, ensinando-os
a pedir ajuda quando necessitam.

Recuperao numa Unidade de Cuidados Continuados


Considera-se que continue a existir um acrscimo substancial das necessidades em
cuidados de sade pelos idosos, paralelamente a um aumento significativo da
prevalncia de doenas de evoluo prolongada e com um elevado grau incapacitante
e neste contexto que emerge o conceito e a prtica dos cuidados continuados.

Durante o internamento na unidade, a oportunidade de recuperar foi descrita como


preciosa e absolutamente necessria para que a reorganizao e preparao em casa
pudesse ser possvel. Estas unidades so percebidas como locais onde os seus
familiares mais rapidamente podem recuperar do estado de doena e serem
reabilitados.

104

P 1: Quando conseguimos que viesse para c, para a unidade, foi muito


bom porque eu moro na vila e pude c vir todos os dias e fui vendo e
acompanhando a evoluo () Durante estes trs meses a minha me
recuperou alguma coisa.
P 5: ns tivemos oportunidade de o meter aqui pelos trs meses, e pronto
aproveitmos e ele sempre teve bons cuidados e correu tudo bem () O meu tio
estar aqui nos cuidados continuados foi importante porque os senhores
enfermeiros e os mdicos, e at as funcionrias so incansveis e sabem
sempre o que fazer.
P 6: Como precisvamos de mais algum tempo, a minha me veio para a
unidade de cuidados durante trs meses para se recompor e para eu ter mais
tempo para me organizar l em casa para a poder receber pois ela vai agora
viver l em casa. Foi muito bom porque pudemos - eu e ela - perceber como ir
ser a vida perante esta situao e toda a equipa se empenhou em nos receber e
preparar para o domiclio.

Uma das grandes vantagens de um elemento familiar ser considerado cuidador


informal e, portanto, desempenhar um papel fundamental no apoio e assistncia ao
doente, prende-se essencialmente com a possibilidade da pessoa dependente poder
ser cuidada no seu lar, junto aos que lhe so prximos, sem ter que se desenraizar do
seu meio, com todos os benefcios psicossociais subjacentes (Augusto et al., 2002).
Deste modo, torna-se imprescindvel a realizao de protocolos de interveno, no
que diz respeito participao da famlia nos cuidados a prestar ao doente e na
programao da alta devem ser centrados na famlia, para que, face s suas
necessidades, se possa intervir.
Segundo Marques e Dixe (2010), a maioria dos cuidadores referiu que tinha
conhecimento sobre as instituies que do apoio a doentes no domiclio.
A manuteno no domiclio do utente dependente est diretamente relacionada com a
relao e apoio familiar que o mesmo tem. Essencialmente, a sua institucionalizao
poder estar mais interligada com o bem-estar do cuidador do que com o seu grau de
incapacidade, ou seja, a famlia tenta encontrar alternativas aps a entrada em stress,
constituindo as mais frequentes os reinternamentos sucessivos em meio hospitalar
(Aleixo citado por Marques e Dixe, 2010).

105

Adicionalmente, Marques citado por Morais (2010) refere que os conflitos familiares
devido falta de ateno do cuidador perante a restante famlia, a incompetncia em
prestar cuidados e a atribuio de crticas negativas pelos familiares podem levar os
mesmos a defenderem a institucionalizao da pessoa dependente. Nesta perspetiva,
Pal, citada por Andrade (2009) da opinio que deste modo os laos familiares
podem ser fortalecidos, porque a sobrecarga do familiar cuidador ficou resolvida,
deixando lugar expresso do afeto. Estes acontecimentos tm motivado alguns
autores a considerarem a necessidade de potenciar os chamados respire care (pausas
nos cuidados), que podem passar pelo internamento temporrio da pessoa
dependente, com a finalidade de favorecer as condies objetivas e subjetivas da
situao dos prestadores de cuidados.

Em sntese:
Segundo refere Grelha (2009), cuidar preconiza-se como um ato de vida inerente
prpria existncia humana, desde que nascemos, durante todo o ciclo de vida, quando
adoecemos, quando estamos mais velhos e quando morremos.

Durante todo este percurso, revela-se necessrio a existncia de redes que possam
articular o cuidado hospitalar ao comunitrio. Para Andrade (2009), estes canais de
comunicao entre equipas de cuidados diferenciados e primrios so teis para que
a equipa, que vai dar continuidade aos cuidados de sade, se encontre informada
acerca das necessidades de cuidados ps-alta. Uma das formas de estabelecer essa
comunicao atravs da carta da alta.

Segundo Saraiva (2008), as redes de apoio subdividem-se em redes de apoio formal e


informal. As redes de apoio informal so constitudas essencialmente pelos cuidadores
informais e famlia. No grupo constitudo pelas redes de apoio formal, a prestao de
cuidados habitualmente executada por profissionais devidamente qualificados, como
so os mdicos, enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais.

Tambm Grelha (2009) afirma que ser necessria informao, formao e


acompanhamento do cuidador informal, uma vez que quem j desenvolveu esta
atividade, parece ser simples, mas para outros que nunca tiveram contato com esta
realidade, a situao complica-se. Assim, cabe, cada vez mais, aos profissionais de
sade tentarem interagir com estes cuidadores informais.
106

3. VIVNCIAS DO FAMILIAR CUIDADOR

Relativamente categoria Vivncias do familiar cuidador, representada na figura 3,


percecionamos a subcategoria sentimentos evidenciados pelos familiares, que contm
dois indicadores. Estes sentimentos remetem para indicadores relativos esperana
na recuperao e no medo que o seu familiar tenha uma recada.

Figura 3 - Vivncias do familiar cuidador

3.1. SENTIMENTOS EVIDENCIADOS PELOS FAMILIARES

Damsio (2003) refere nos seus estudos que as emoes geram sentimentos, atos
racionais e que estes so utilizados para a aprendizagem; portanto, que as emoes
so iniciadoras do processo de aprendizagem. Os sentimentos amplificam o impacto
de uma dada situao, aperfeioam o que apreendido e aumentam a probabilidade
que situaes similares possam ser antecipadas.
Segundo o mesmo autor, um sentimento uma perceo (um pensamento) de um
certo estado do corpo, acompanhado pela perceo de pensamentos com certos
temas e pela perceo de um certo modo de pensar (p.107).
Os familiares tm que lidar com os sentimentos de fraqueza, medo, culpa e
ambivalncia, que esto relacionados com o prprio sentimento do utente (Augusto et
al., 2002). Cassells e Watts citados por Morais (2010) definem como exemplos das
vivncias do prestador de cuidados a depresso, ansiedade, abandono, desespero,
107

exausto emocional, baixa moral, sentimentos de isolamento, culpa, ira, insnias,


isolamento social, perda de tempo pessoal e quebras de rotina. Barnes et al., citados
pelo mesmo autor acrescentam ainda a presena de emoes de angstia, de esforo,
restries na vida e apoio limitado no cuidar.
Existem tambm benefcios no cuidar da pessoa dependente, sendo eles a
recompensa, a gratificao e o sentido de utilidade, a satisfao, o sentimento de
realizao pessoal e o desenvolvimento de competncias e habilidades para cuidar
(Benjumea, Brito e Pal, citados por Andrade, 2009).
No estudo realizado foram referenciados sentimentos relativos ao futuro dos seus
familiares, relacionados com o medo que o familiar tenha uma recada e com a
esperana na recuperao.
Para Cruz et al ,
a anlise das vivncias do cuidador informal do idoso dependente assume-se
como vetor fulcral na interveno do enfermeiro na promoo do bem-estar da
dade cuidador/idoso, sendo imprescindvel a capacitao do primeiro, de modo a
obter as competncias e habilidades necessrias para a manuteno do idoso no
domiclio, em contexto familiar (2010, p. 135).

Esperana na recuperao
Os familiares revelam alguns receios mas tm sempre esperana na recuperao dos
seus familiares, embora estejam conscientes de que ter que ser necessariamente
lenta e progressiva.

P 3: espero que ela consiga andar l em casa com o andarilho, para ir


casa de banho e isso
P 4: Da nossa parte, os filhos querem ajudar e acho que de resto no vai
haver problema
P 6: Ela devagarinho poder at comear a fazer as suas coisas, mas com
tempo () Depois comemos a dar uns passeios de carro para poder sair
de casa. Tenho a certeza que tudo correr bem.

A doena vivenciada por uma pessoa no afeta apenas o seu fsico, mas tambm a
sua prpria identidade, causando sofrimento que atinge a dimenso psicossocial. Por
108

sermos seres humanos, no deixamos de sentir, de ficar preocupados com o que


aceitamos ou no, com o que culturalmente ou socialmente aceite quando estamos
doentes (Pinho e Santos, 2008). A famlia um auxlio para suportar todos os seus
aspetos, como o sofrimento provocado pela prpria doena ou pelos tratamentos
necessrios.

Medo que o familiar tenha uma recada


Sendo a doena um processo multidimensional, manifesta-se de diversas formas que
levam a experincias de sofrimento. O medo de que os seus familiares adoeam
novamente, no futuro vivenciado de forma preocupante, tendo em conta uma
possvel queda ou o agravamento do estado de sade atual.

Quando surgem situaes de sofrimento inevitvel, a disfuncionalidade da famlia


observada frequentemente, pois esta tambm submerge na experincia dolorosa da
doena. De acordo com Bonilla (1989, p. 22-48) a doena no afeta somente um
membro determinado do grupo, mas salpica e contamina toda a rede familiar e social,
todos entram numa mesma dinmica na tentativa de restabelecer o equilbrio perdido.

Ao adoecer e hospitalizar-se de forma sbita, a pessoa desloca-se do seu meio


ambiente, podendo gerar uma situao de crise para todos os membros da famlia,
pois associado com a doena que ameaa a sua vida, vm compartilhados o medo, o
stress, a angstia, os sentimentos de ansiedade, os sentimentos de perda e a
preocupao com a morte. Augusto et al. (2002) partilha da mesma opinio pois
consideram que a homeostasia familiar sofre uma rutura perante uma doena de um
dos membros o que origina mudana em todo o sistema, levando muitas vezes a uma
situao de crise:

P 1: O mais difcil ser se ela adoecer (...) desde que a minha me teve
alta do hospital que eu e os meus irmos ficmos preocupados com a
situao dela para o futuro.
P 3: sou sincera, tenho medo e no sei bem como vai ser () o meu medo
que ela caia outra vez () O mais complicado que isto s tem
tendncia a piorar, ao longo do tempo porque ela j v mal, j viu se ela
fica cega?
109

P 4: O nosso medo agora que ela est muito empenhada, quer andare
sabeela costumava ir para o quintalito, tinha l uma coisitas.Ns at
dizamos mas para que que voc se preocupa com isso e estamos
preocupados com medo que ela possa tem um degrauzito isto
quando for para casa dela.
P 6: Posteriormente, quando a minha me for submetida aos tratamentos
que poder ser mais complicado por causa da disponibilidade para as
sesses, por causa da alimentao pois pode perder o apetite.

A doena , segundo Ferrioli et al. (2003), um fator desorganizador, podendo ou no


provocar uma rutura significativa na vida das pessoas. Deve ser considerada como
uma condio em que, tanto o doente como a famlia necessitam de redimensionar
aspetos das suas vidas.
A famlia uma extenso do doente e cuidar dele tambm requer cuidar das pessoas
queridas. Os familiares sofrem muito das mesmas crises que seus entes queridos
internados e frequentemente mostram-se ansiosos, temerosos e desamparados pela
sua incapacidade de intervir e ajudar o doente. As pessoas da famlia desequilibramse emocionalmente, sentem-se distanciadas e sem possibilidade de assumir parte dos
cuidados, o que frequentemente gera sentimentos de impotncia, angstia e culpa.
Tambm Pinto, Montinho e Gonalves (2008) consideram que o problema individual
torna-se tambm sofrimento que perturbar as transaes familiares, fazendo com que
a famlia no seja a mesma antes, durante e aps a doena. Goyat, Rossi e Dalri
(2006) afirmam que a famlia, como sistema de suporte, deve apoiar e auxiliar no
tratamento da pessoa doente, recebendo apoio da equipa de enfermagem para
aprender a cuidar da mesma e, ao mesmo tempo, receber ateno e ajuda para lidar
com os seus problemas, conflitos, medos e aumento de responsabilidade.

Para Andrade (2009), a literatura existente enfatiza essencialmente as consequncias


negativas da prestao de cuidados a pessoas idosas com dependncia, no se
atribuindo o devido valor rea respeitante aos benefcios. Alguns estudos revelaram,
segundo Sequeira citado por Morais (2010), que os cuidadores informais no
mostraram grande satisfao na prestao de cuidados ao familiar dependente. J
Cangelosi e Donellan et al. citados por Pereira (2011) afirmam que muitos cuidadores
realam os ganhos positivos nas suas vidas e nas suas relaes com a pessoa
dependente em vez da carga que sentem em consequncia do cuidar.
110

Apresenta-se agora uma sntese dos dados, apoiada na Figura 4 - Dificuldades da


famlia na continuidade dos cuidados, que engloba todas as categorias, subcategorias
e indicadores e num quadro com toda a estrutura de anlise (Quadro 2).

Figura 4 - Dificuldades da famlia na continuidade dos cuidados

Atravs da representao anterior e depois do que foi exposto detalhadamente neste


captulo, pode dizer-se que as dificuldades do familiar cuidador so tanto maiores
quanto maior a dependncia do familiar doente, o que no difcil de compreender.
No entanto, uma parte importante das dificuldades advm tambm do prprio
cuidador, daquela que a sua personalidade, das suas competncias, dos seus
receios, das suas atividades e responsabilidades habituais e at mesmo das
condies em que habita. Estes resultados foram, de resto, sustentados por outros
estudos.
Para fazer face a estas dificuldades, procurmos centrar-nos no que a equipa de
sade, especificamente os enfermeiros, pode realizar. Verificou-se que os fatores que
111

mais facilitam a continuidade dos cuidados so os ensinos realizados, acompanhados


pelo treino de competncias, nomeadamente com recurso participao direta nos
cuidados durante o internamento. Sem dvida importante tambm o apoio prestado
pelos diferentes profissionais de sade, quer na unidade de cuidados quer nos
cuidados de sade primrios.
Para uma obteno mais rpida de ganhos em sade junto da populao idosa ou em
situao de dependncia, existe a necessidade premente de garantir a prtica
integrada dos cuidados continuados, sendo indispensvel a articulao entre a famlia,
os centros de sade, os hospitais, as unidades de cuidados continuados, as unidades
de cuidados paliativos e os servios e instituies de apoio social.

Em todo este processo apresentado, o familiar cuidador vive uma dualidade de


sentimentos relacionados com a esperana na recuperao do familiar e com o medo
de uma possvel recada e consequente agravamento do seu estado de sade.
Dos dados obtidos atravs deste estudo, reala-se, como se apresenta no Quadro 2
Estrutura global das dificuldades da famlia na continuidade de cuidados que em
relao s dificuldades na continuidade dos cuidados, na subcategoria
relacionadas com o utente, foram descritas cinco unidades de registo relativas ao
indicador no colaborao do utente e cinco relativas existncia de
comorbilidades, o que nos leva a perceber quais as principais dificuldades na
continuidade de cuidados aps a alta.
Ainda na mesma categoria, mas na subcategoria relacionadas com o cuidador,
foram referidas cinco unidades de registo relativas ao indicador gesto do tempo e
atividades e trs relativas s barreiras fsicas. Estes indicadores revelam-nos as
principais dificuldades dos cuidadores quando prestam cuidados aos seus familiares
no domiclio. O receio de cuidar foi referido em apenas duas unidades de registo, o
que revela no ser uma dificuldade principal, neste estudo.
Relativamente aos fatores facilitadores no regresso a casa e na continuidade de
cuidados, com a subcategoria ensinos realizados verificaram-se trs unidades de
registo relativas ao indicador ensinos sobre alimentao e ensinos sobre a higiene
e cinco relativas aos ensinos sobre a mobilizao, compreendendo-se deste modo
quais as necessidades sentidas e mais desenvolvidas durante a participao nos
cuidados.

112

Continuando na categoria anterior, reala-se que na subcategoria participao nos


cuidados desenvolveram-se quatro unidades de registo relativas ao indicador
cuidador principal preparado para a alta e ainda quatro referncias em como existiu
incentivo participao nos cuidados durante o internamento.
Ainda na mesma categoria, relativamente subcategoria apoio dos profissionais,
verifica-se com o nosso estudo que cinco unidades e registo fazem referncia
disponibilidade /confiana nos profissionais da unidade e seis unidades de registo, ou
seja, todos os cuidadores entrevistados referem conhecer o apoio do centro de
sade, que podero recorrer aps a alta para o domiclio. Em trs unidades de registo
so referidos os indicadores apoio da assistncia social e recuperao numa
unidade de cuidados continuados, como sendo tambm fatores facilitadores para o
regresso a casa.
Os dados obtidos revelam ainda a categoria vivncias dos familiares relacionadas
com todo o percurso vivido, em que dos sentimentos evidenciados pelos
familiares, em quatro unidades de registo verifica-se a existncia do indicador medo
que o familiar tenha uma recada e ainda que trs tm esperana na recuperao.

113

Quadro 2 - Dificuldades da famlia na continuidade de cuidados


CATEGORIAS

SUBCATEGORIAS

INDICADORES
No colaborao do
utente

RELACIONADAS
COM O UTENTE

Existncia de
comorbilidades
Debilidade fsica

DIFICULDADES
NA
CONTINUIDADE
DE CUIDADOS

Receio de cuidar

RELACIONADAS
COM O
CUIDADOR

Gesto do tempo e
atividades

Barreiras fsicas

Ensino sobre
alimentao
Ensino sobre a
higiene
ENSINOS
REALIZADOS

Ensino sobre os
cuidados ao estoma

Ensino sobre a
mobilizao
Cuidador principal
preparado para a
alta

PARTICIPAO
NOS CUIDADOS

Flexibilidade no
horrio de visita

Incentivo
participao nos
cuidados durante
internamento
(treino)

FACTORES
FACILITADORES
NO REGRESSO A
CASA E NA
CONTINUIDADE
DE CUIDADOS

Disponibilidade/
confiana nos
profissionais da
unidade

Apoio da
Assistncia Social
APOIO DOS
PROFISSIONAIS
Apoio do Centro de
Sade

Recuperao numa
Unidade de
Cuidados
Continuados

VIVNCIAS DO
FAMILIAR

114

SENTIMENTOS
EVIDENCIADOS
PELOS
FAMILIARES

Esperana na
recuperao
Medo que o familiar
tenha uma recada

UNIDADES DE SIGNIFICADO
P 3: E tenho que ver se ela tambm ajuda porque quando tenho
trabalho tenho que aproveitar e ela pode ter que tomar a medicao
e tem que ir casa de banho Eu acho que consigo dar conta do
assunto, se ela ajudar
P 4: tambm h ainda o problema das medicaes porque a minha
me j esteve internada no hospital por causa de problemas da
cabea
P 5: O meu tio agora est mais debilitado, emagreceu e est um
pouco fraco. At se nota na falacansa-se muito.
P 5: eu tinha um certo receio e no incio eu pensava que no era
capaz de tal coisa, mas depois no havia mais ningum para
aprender e eu via os meus tios to aflitos que resolvi logo ajudar e
olhe a gente faz coisas que nunca pensa ser capaz
P 1: penso que no preciso de mais nada. S preciso de sade para
poder cuidar da minha me.
P 5: para tudo isto preciso perder muito tempo e ainda ir pedir a
receita e mais dos outros medicamentos que toma e a minha tia isso
j no consegue. que temos que trabalhar e nem sempre se pode
faltar para resolver tudo isso.
P 2: Para o banho que eu acho que vai ser complicado por causa
da banheira; estou a pensar que se calhar tenho que molhar a casa
de banho toda vai ter de ser assims se tiver algum para me
ajudar a p-la na balheira e depois tir-la.
P 1: Tambm me explicaram que tenho que triturar a comida para
no se engasgar e que devo dar-lhe uma colher de cada vez e
esperar que engula
P 6:Ensinaram-me aqui tudo: como ajudar a minha me na higiene
do dia a dia
P 6: ensinaram-me a cuidar da colostomia; j tinha trocado uma vez
o dispositivo no hospital onde tive reunies com a senhora
enfermeira para me transmitirem todas as informaes relativas
situao.
P 1:ensinaram-me a sent-la na cama e a transferi-la para a cadeira
de rodas. Tambm me explicaram que devo segur-la na cadeira
com uma faixa prpria que at j fui comprar para no cair
para a frente
P 1: eu estou em casa sozinha, desempregada, o marido est fora e
o filho trabalha at vai ser bom ter a sua companhia.
P 5: ajudou deixarem-me entrar mais noite, porque eu trabalho e
sempre me deixaram vontade para ver o meu tio quando pudesse
e foi bom porque a minha tia vinha mais cedo no autocarro e depois
esperava por mim e conseguia acompanh-lo muito.
P 2: como eu venho c muitas vezes e deixam-me participar nos
cuidados, fui tomando conscincia das necessidades da minha me.

P 1: O que ajudou foi o tempo e os ensinos dos sres enfermeiros


que me explicaram tudo muito bem e tambm foi bom ter treinado
pois agora para o final eu j fazia parte dos cuidados, era quase
como se c trabalhasse
P 1: os srs enfermeiros disseram-me que para qualquer dvida
posso telefonar para c a qualquer hora pois conhecem bem a
minha me e podem dar-me uma ajuda.
P 1: A Dr. (assistente social) tambm j me ajudou e j tenho uma
cadeira de rodas e at um colcho para colocar na cama para evitar
as feridas.
P 3: Depois, o futuro depois se v se no conseguirmos temos
que falar com a assistente social para ver se podemos pagar ao lar
P 1: Se for preciso, o Centro de Sade tambm nos d apoio e vo
l a casa os enfermeiros do apoio domicilirio que nos ajudam e do
as informaes necessrias.
P 6: Como precisvamos de mais algum tempo, a minha me veio
para a unidade de cuidados durante trs meses para se recompor e
para eu ter mais tempo para me organizar l em casa para a poder
receber pois ela vai agora viver l em casa. Foi muito bom porque
pudemos - eu e ela - perceber como ir ser a vida perante esta
situao e toda a equipa se empenhou em nos receber e preparar
para o domiclio.
P 3: espero que ela consiga andar l em casa com o andarilho, para
ir casa de banho e isso
P 1: desde que a minha me teve alta do hospital que eu e os meus
irmos ficmos preocupados com a situao dela para o futuro.

UR

5
2
2

3
3
2

3
4

CONCLUSO
Tendo por base o estudo proposto Preparao do regresso a casa - dificuldades da
famlia na continuidade de cuidados, surge o momento de tecermos algumas
consideraes sobre o confronto dos dados obtidos, tendo por base o estudo elaborado.

O cuidar definido como um processo dinmico entre a pessoa e o cuidador,


constituindo a essncia de todas as intervenes de enfermagem (Fortin, 1999).
Neste sentido, foi criado um novo modelo de prestao de cuidados, operacionalizado
atravs de uma Rede Nacional, que visa a utilizao mxima dos recursos individuais
para a promoo da autonomia do doente e do envolvimento familiar no processo
de reabilitao, readaptao e reinsero daquele.

Face ao estudo realizado, preconiza-se a implementao de um modelo integral de


cuidados pluridimensionais, que contemplem no s a satisfao das necessidades
fsicas, mas tambm as psicolgicas e sociais dos doentes que necessitam da
continuidade de cuidados. Desta forma, ressalta a importncia dos profissionais, os
quais constituem verdadeiros pilares para o desenvolvimento e implementao de
metodologias inovadoras de trabalho.

Tendo presente que as situaes de dependncia tendem a aumentar, colocam-se


graves problemas a nvel do sistema de sade e da proteo social, sabendo que as
famlias so hoje, cada vez mais, solicitadas a desempenhar o papel de prestador de
cuidados, no sentido de manter o indivduo dependente no seu ambiente, com vista a
uma melhor gesto dos recursos existentes.

Assiste-se a uma revalorizao do papel da famlia tanto integrando-a na prestao de


cuidados enquanto a pessoa doente est em contexto hospitalar, como tambm
levando-a a assumir e envolver-se no cuidar do seu familiar no domiclio. Este um
domnio dos cuidados de sade que tem sofrido algumas alteraes ao longo dos
ltimos anos. Contudo, a partir do momento em que se reconheceu a existncia de uma
relao recproca, a famlia emergiu como um novo objeto de ateno e exigncia de
cuidados entre os profissionais de sade, no s a nvel da prestao de cuidados intra115

-hospitalares mas tambm com o crescente impacto que a prestao de cuidados tem
tido a nvel da manuteno do doente no domiclio, no seu contexto familiar.
Como refere Saraiva (2008, p. 19), ao sensibilizar-se as famlias para a importncia da
manuteno da pessoa dependente no domiclio, devem ser implementadas novas
estratgias de articulao entre as instituies de sade, o apoio social
formal/informal, que permitam famlia cuidar do idoso duma forma s e positiva. As
estratgias passam na maioria das vezes, por valorizar o desempenho dos cuidadores
atravs das suas competncias e habilidades na prestao de cuidados.
Para mesma autora, compete sociedade atual, desenvolver e implementar
estratgias de interveno, junto dos cuidadores informais primrios e secundrios na
prestao de cuidados pessoa dependente, no sentido de melhorar a qualidade de
vida dos principais intervenientes, contribuindo para a sua desinstitucionalizao.

Os objetivos iniciais deste estudo propunham responder questo de saber quais as


dificuldades da famlia na continuidade de cuidados. Face aos objetivos propostos
emergiram as seguintes categorias: dificuldades na continuidade de cuidados e as
subcategorias dificuldades relacionadas com o doente - donde ressaltam a no
colaborao do doente, a debilidade fsica deste e a existncia de comorbilidades - e as
dificuldades relacionadas com o cuidador que se evidenciam no receio de cuidar, na
dificuldade na gesto do tempo e das atividades e nas barreiras fsicas encontradas.
Relativamente categoria fatores facilitadores no regresso a casa e na
continuidade de cuidados encontramos referncia aos ensinos realizados durante o
internamento, especificamente relativos alimentao, higiene, mobilizao e cuidados
ao estoma; na participao nos cuidados, como o cuidador principal j estar preparado
para a alta, flexibilidade no horrio de visita, incentivo participao nos cuidados
durante internamento e ainda o apoio dos profissionais envolventes, atravs da
confiana depositada nestes, dos apoios institucionais e pelo fato de ter tido
recuperao numa unidade de cuidados continuados.
No que respeita categoria vivncias do familiar cuidador destacam-se os
sentimentos evidenciados pelos familiares, atravs da esperana na recuperao e do
medo que o familiar tenha uma recada na sua situao de sade.
Os cuidados de enfermagem foram percebidos como fundamentais em todo o processo
de acompanhamento para a alta, tanto no apoio emocional, como na promoo do
116

conhecimento, orientao e acompanhamento do familiar cuidador no processo de


adaptao nova situao. Os familiares demonstraram que a relao que
estabeleceram com os enfermeiros e toda a equipa multidisciplinar permitiu-lhes adquirir
confiana e competncias na aprendizagem e no desenvolvimento de capacidades para
o desempenho dos cuidados.
Como limitaes reconhecemos que o espao temporal para o desenvolvimento foi
diminudo face ao fato de ter de terminar o trabalho; o fato de ter conseguido oito
entrevistas e destas apenas seis corresponderem ao cuidador principal, assim como o
prprio guio de entrevista poderia ter sido mais pormenorizado, o que levaria a
questes e respostas mais incisivas e meticulosas. A tudo isto atribumos a
inexperincia do investigador por ser o seu primeiro trabalho em investigao
qualitativa. No entanto, toda a anlise e apresentao dos dados foram constitudas por
uma reflexo empenhada e fundamentada.

Implicaes da investigao ao nvel da prtica e da gesto de cuidados, da


formao e da investigao
Os dados encontrados podero sugerir contributos importantes para a prtica
profissional da enfermagem tais como a criao de equipas das unidades com um
enfermeiro de referncia, que acompanhe as pessoas doentes e seus familiares
cuidadores no regresso a casa, por terem sido parceiros no acompanhamento de todo
um percurso de internamento e alta. Preconiza-se uma rede de apoio via telefone ou
internet para as famlias colocarem as questes e problemas com que se vo
confrontando no cuidado aos seus familiares, podendo assim reduzir-se o nmero de
visitas aos servios de urgncia.

Considera-se cada vez mais importante que os profissionais responsveis pela gesto
de cuidados se interessem em potenciar os fatores facilitadores, em desdramatizar e
encontrar respostas que sejam potencializadoras de colaborar no apoio que as famlias
necessitam, para acompanhar e cuidar do seu familiar doente. A adoo de estratgias
que visem a qualidade e o desenvolvimento de respostas dos servios de sade, de
forma a dar resposta s exigncias sociais e econmicas constitui, sem dvida, um
grande desafio. Cada vez mais se exige que os servios de sade garantam a resposta
s necessidades de sade e de solidariedade social da comunidade, particularmente a

117

grupos vulnerveis da nossa sociedade, tal como a utentes que apresentem


dependncia.
Pelo exposto, e no caso particular do enfermeiro especialista em enfermagem mdicocirrgica, somos de acordo em afirmar que as suas tomadas de deciso implicam uma
abordagem sistmica e sistemtica ao indivduo, famlia e comunidade. A educao
para a sade um dos aspetos onde assume um papel interventivo e preponderante.
Neste sentido, e de acordo com a Ordem dos Enfermeiros (2001, p.9), na gesto dos
recursos de sade, os enfermeiros promovem, paralelamente, a aprendizagem de
forma de aumentar o repertrio dos recursos pessoais, familiares e comunitrios para
lidar com os desafios de sade.
Um desses desafios ser o envolvimento da famlia no processo de cuidados,
ajudando-a a estabelecer um adequado equilbrio entre as necessidades de ajuda ao
utente e as necessidades de crescimento e desenvolvimento, rumo independncia
(Mc Daniel et al. citados por Augusto et al., 2002). Neste contexto, tambm a famlia
tem necessidade de ser apoiada durante o seu envolvimento no processo de cuidados
e preparao para a continuidade de assistncia no domiclio. Para tal, os mesmos
autores defendem:
Criao de condies adequadas ao dilogo com os familiares, logo que possvel e
preferencialmente nas primeiras 48 horas aps a admisso do doente e sempre que
ocorram as visitas;
Apoio e incentivo participao nos cuidados, procedendo paralelamente a
sesses educativas;
Programao antecipada da alta, identificando com o doente e com a famlia os
recursos necessrios e disponveis para o acolhimento no seio familiar;
Reunio final para avaliao da eficcia das intervenes realizadas.
Assim e em sntese, como refere Lopez-Fragin citado por Rabiais (2003), o enfermeiro
deve ser portador de determinadas atitudes, conhecimentos e valores, tais como ser
capaz de reconhecer a importncia da famlia no xito dos cuidados e acreditar que a
sua presena far a diferena. Deve ter uma atitude de abertura imprescindvel na
relao enfermeiro/famlia; possuir e mobilizar conhecimentos sobre etapas de
desenvolvimento do adulto, estrutura e dinmica familiar, conhecer a influncia da
doena na famlia e conhecer a influncia da famlia na recuperao do doente.
Segundo Reigada, Carneiro e Oliveira (2009),este tipo de abordagem que envolve o
enfermeiro, a famlia e o utente, tem-se tornado fundamental e determinante para uma
118

prestao de cuidados baseados na evidncia, humanizados, com uma abordagem


tcnico-cientfica, de qualidade e envolventes da trade pessoa doente, equipa e
famlia/cuidador.
O contributo do enfermeiro e especificamente do enfermeiro

especialista,

potenciado pela sua proximidade ao utente e famlia, emerge em novas abordagens


de cuidados especializados adequados s suas especificidades, o que exige uma
formao contnua, como forma de dar resposta aos problemas emergentes da
sociedade portuguesa em matria de dependncia, que se revela uma realidade
incontornvel. Novas competncias tero de ser aprofundadas em diversas reas e a
Enfermagem Mdico-Cirrgica ser decerto uma das reas fundamentais na
continuidade dos cuidados, quer em unidades de internamento, quer no regresso a
casa, em ambulatrio ou no domiclio. Para o enfermeiro especialista, os cuidados
continuados apresentam-se como um desafio que coloca prova a sua capacidade de
promover a melhoria da qualidade dos cuidados. O REPE, no seu artigo 4, clarifica
que o enfermeiro especialista o profissional de enfermagem a quem foi atribudo
um ttulo profissional que lhe reconhece competncia cientfica, tcnica e humana para
prestar, alm de cuidados de enfermagem gerais, cuidados de enfermagem
especializados. Na proposta de sistema de individualizao de especialidades em
enfermagem, a Ordem dos Enfermeiros recomenda que se adote o seguinte conceito
de enfermeiro especialista:
Preconiza-se um enfermeiro com um conhecimento aprofundado num domnio
especfico de Enfermagem, tendo em conta as respostas humanas aos processos
de vida e aos problemas de sade, que demonstra nveis elevados de julgamento
clnico e tomada de deciso, traduzidos num conjunto de competncias clnicas
especializadas relativas a um campo de interveno especializado (2007, p.15).

Pelos conhecimentos aprofundados que detm sobre a resposta humana aos


processos de vida e aos problemas de sade, o Referencial do Enfermeiro (Ordem
dos Enfermeiros, 2009a) refere que, ao nvel da rede de cuidados continuados, o
enfermeiro especialista em enfermagem mdico-cirrgica tem um papel preponderante
nas intervenes interdependentes e autnomas delineadas no sentido de preparar o
doente na adaptao aos problemas de sade relevantes e na preveno de
complicaes, podendo intervir em todas as unidades, atendendo naturalmente sua
formao e experincia. Geralmente estas intervenes no podem de modo algum
ter por base uma atuao nica, mas antes adequada a cada indivduo, atendendo

119

sua singularidade, especificidade do seu problema de sade e aos recursos


existentes.
Assim, todas as Unidades devem incluir enfermeiros especialistas nas suas equipas,
nomeadamente

enfermeiros

especialistas

na

rea

mdico-cirrgica

com

competncias em Sade do Adulto e idoso em situao de doena crnica, sendo


essenciais nas unidades de convalescena, mdia durao e equipas domicilirias
(Ordem dos Enfermeiros, 2009a, p.23).
Continuando a citar a O.E. (2001, p.10), para alm do investimento no envolvimento
familiar, tambm se preconiza que o enfermeiro incorpore os resultados da
investigao na sua prtica, de modo a elaborar guias orientadores da boa prtica de
cuidados de enfermagem baseados na evidncia emprica, contribuindo para
ganhos em sade decorrentes das suas intervenes especializadas. Por outro lado,
ao promover uma articulao entre as vrias unidades da rede e equipas de sade,
instituies e comunidade, o enfermeiro especialista na rea mdico-cirrgica assumese como piv da equipa, para o efetivo incremento da qualidade dos cuidados de
sade.
Toda a atividade desenvolvida pelos enfermeiros pretende ser sustentada por
evidncias. Assim, a investigao em enfermagem tem como finalidade contribuir para a
valorizao e consolidao dos conhecimentos da profisso. Reconhecendo a
preparao do regresso a casa como elementar para o sucesso e aceitao da
continuidade de cuidados ao familiar dependente, compreende-se a pertinncia desta
temtica em estudos de investigao, com a finalidade de se comprovar que possvel
utilizar esses recursos to gratificantes e afetivos que so os cuidados familiares.

Compreendemos que estamos perante mais um desafio decisivo para o futuro da


Enfermagem em geral, e da Enfermagem Mdico-Cirrgica em particular, o qual
constituir uma oportunidade a no desperdiar. imprescindvel que os enfermeiros
assumam uma postura de interveno promotora de uma enfermagem consonante
com os atuais desafios. Ao desenvolvermos os cuidados de enfermagem em torno dos
diferentes

nveis

de

interveno,

pretendemos

salientar

autonomia

responsabilidade dos enfermeiros em direcionar as prticas, de forma inequvoca, para


as necessidades concretas das pessoas e famlias.

120

Cabe aos enfermeiros assumir o compromisso de proporcionar a presena de algum


junto de quem est longe do seu ambiente, entregue aos cuidados de quem conhece
mal, numa fase da vida que muitas vezes no sabe se consegue ultrapassar. Em
suma, cada um de ns, enfermeiros, deve disponibilizar-se para acolher cada doente,
no como mais um, mas como uma pessoa que tem problemas, desejos, sonhos,
vontades prprias e uma famlia, tambm ela com os seus receios, ansiedades,
inquietaes e necessidades. S assim, conscientes do papel crucial da famlia na
promoo da continuidade de cuidados, que conseguiremos, lado a lado com o
doente e com a sua famlia, percorrer a estrada da vida com a dignidade e o respeito
que lhe so devidas.

121

122

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140

APNDICE I
GUIO DA ENTREVISTA

141

142

GUIO DA ENTREVISTA
Tema: Preparao do regresso a casa - Dificuldades da famlia na continuidade de
cuidados.

Objetivo geral do estudo: Compreender quais as dificuldades da famlia na


continuidade de cuidados.
Apresentao pessoal do entrevistador: nome e profisso
Apresentao do estudo: tema, objetivos e importncia das entrevistas no contexto
do estudo
Pedido de consentimento: apresentar consentimento e informar sobre o respeito
pelos procedimentos ticos; solicitar autorizao para gravar em suporte magntico
Entrevista

n_____ Data:___/___/___

Hora do

incio:

________

Hora

do

Trmino:_________
Identificao do Doente:
Idade:_______Sexo:______EstadoCivil:_____________
Familiar/Cuidador:____________
Questes de Investigao:
- Quais as dificuldades da famlia na continuidade de cuidados?
- Quais os fatores facilitadores de preparao para a alta?
- Quais as necessidades da famlia de pessoas com alta para o domiclio?
Objetivos Especficos

Questes

Conhecer a preparao realizada (pela


equipa de enfermagem) ao familiar
cuidador, para o regresso ao domiclio
da pessoa internada

Gostaria que me falasse sobre como foi


preparada para cuidar do seu familiar no
domiclio.
O que lhe foi explicado, em que aspetos
foi instrudo, que procedimentos treinou e
quem a preparou?
Considera que est preparado para a alta
do seu familiar, tendo em conta as suas
limitaes e as suas necessidades?

Analisar as dificuldades
continuidade de cuida

face

Quais as situaes que so


problemticas para si?

O que pensa ter dificuldade


continuidade de cuidados?

na
143

Analisar fatores facilitadores


continuidade de cuidados.

na Na sua preparao para o regresso ao


domiclio do seu familiar o que foi
facilitador? Porqu?
Que apoio pensa vir a necessitar para
poder prestar os cuidados que o seu
familiar exige? (explorar apoios de
informao, tcnicos, econmicos, de
pessoal especializado,

Finalizar a entrevista

144

Agradecer
a
disponibilidade
e
participao.
- Validar a informao
- Reforar o anonimato e sigilo da
informao

APNDICE II
CONSENTIMENTO INFORMADO

145

146

CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO PARA GRAVAO


AUDIO DE ENTREVISTA

O presente estudo sobre a Preparao do regresso a casa - Dificuldades da


famlia na continuidade de cuidados, destina-se realizao de Tese de
Especializao/Mestrado em Enfermagem Mdico Cirrgica.
Confirmo que expliquei ao utente, de forma adequada e inteligvel, o tema, os objetivos
e a importncia das entrevistas no contexto do estudo.
garantido o respeito pelos procedimentos ticos, a confidencialidade dos dados e o
anonimato dos participantes.

Andrea Susana Coimbra Pereira Antunes de carvalho


Data: ____________Assinatura:___________________________________________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

Eu,

________________________________________________________,

declaro

que autorizo a gravao udio de entrevista para o estudo acima mencionado.

___________________________________________(local),______________(data)

Assinatura:___________________________________________________________

147

148

APNDICE III
PEDIDO DE AUTORIZAO PARA
REALIZAO DE ENTREVISTAS

149

150

Exm Senhor
Presidente da Direo da Fundao ADFP de
Miranda do Corvo

Assunto: Pedido de autorizao para a realizao de entrevistas para estudo de


investigao.
Andrea Susana Coimbra Pereira Antunes de Carvalho, Enfermeira Graduada, a
frequentar o III Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem MdicoCirrgica na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, vem por este meio solicitar
a V Ex. que se digne autorizar a aplicao de um instrumento de colheita de dados,
com vista ao estudo de investigao intitulado Preparao do regresso a casa Dificuldades da famlia na continuidade de cuidados, sob orientao da
Professora Coordenadora Maria Conceio Madanelo Rxo.
A finalidade deste estudo ser analisar dados no seu conjunto, de acordo com os
objetivos estabelecidos no protocolo de investigao que se anexa.
Sero

respeitados

os

procedimentos

ticos

relativamente

ao

anonimato,

confidencialidade e privacidade dos entrevistados e a participao dos mesmos ser


facultativa e com o seu consentimento. Ser fornecida toda a informao necessria a
que esse consentimento seja esclarecido.
Agradeo desde j a ateno dispensada, estando ao dispor para qualquer
esclarecimento.
Com os melhores cumprimentos,
Agosto de 2012

Professor Orientador do Estudo (Prof. Doutora Conceio Madanelo Rxo)

Andrea Susana Coimbra Pereira Antunes de Carvalho

151

152

APNDICE IV
ENTREVISTA TRANSCRITA

153

154

ENTREVISTA N 6
D. Conceio, 68 anos, viva, colostomizada aps cirurgia ao clon por doena
oncolgica, hipertensa, depressiva, professora primria aposentada.
Cuidador - filha, 49 anos, professora ensino secundrio;
- divorciada;
- apoio dos filhos habitam em casa mas so ainda adolescentes

QUESTO N 1
Gostaria que me falasse sobre como foi preparada para cuidar do seu familiar no
domiclio.
Bom, senhora enfermeira, eu e a minha me somo muito prximas pois sou a nica
filha, o meu pai j faleceu h vrios anos e ficmos sempre muito prximas. Desde o
aparecimento desta doena, desta maldita doena que estivemos sempre juntas
porque a minha me est sozinha e eu tambm precisamos uma da outra tenho
acompanhado sempre a minha me em todo este percurso e para isso tenho-me
ausentado do emprego algumas vezes para a poder acompanhar. J no hospital toda
a equipa me deixou acompanhar de perto a minha me, ia todos os dias antes do
almoo para a poder ajudar e alguns dias at fui de manh para os cuidados de
higiene; como a minha inteno sempre foi a de apoiar e aprender a cuidar da me
sempre tive resposta positiva como acompanhante fora do horrio de visitas do
servio. Portanto a minha me esteve muito debilitada aps a cirurgia e foi-se abaixo
fsica e psiquicamente. E ausentei-me do meu trabalho para lhe poder dar apoio e
para aprender a lidar com a nova situao.
Como precisvamos de mais algum tempo, a minha me veio para a unidade de
cuidados continuados durante trs meses para se recompor e para eu ter mais tempo
para me organizar l em casa para a poder receber pois ela vai agora viver l em
casa. Foi muito bom porque pudemos eu e ela perceber como ir ser a vida
perante esta situao e toda a equipa se empenhou em nos receber e preparar para o
domiclio.

155

Mas, durante este internamento, que lhe foi explicado, em que aspetos foi
instruda, que procedimentos treinou e quem a preparou?
Bem, tive ensinamentos de toda a equipa dos enfermeiros, dos mdicos, das
funcionrias, da psicloga, da nutricionista, da animadora social, da assistente social e
at do professor de ginstica.
A minha me emagreceu muito antes da cirurgia e durante o internamento no hospital.
Ficou to debilitada que era uma pessoa independente e passou a depender de outros
para quase tudo: para andar, para comer, para tomar a medicao, para se vestir,
para tomar banho, alm de ficar muito deprimida e chorar frequentemente. Sabe,
senhora enfermeira, que a minha me j tem histria de depresses h vrios anos,
desde que o meu pai faleceu e ficou sozinha a criar-me julgo eu e foi sempre
pessimista e agora esta doena que realmente sria quando percebeu que depois
de tudo o que passou tinha ficado com a colostomia, reagiu mesmo muito mal.
E ento ao longo deste internamento teve oportunidade de se recompor para poder
reagir e continuar com a sua vida e ainda fortalecer-se para fazer a quimioterapia.
Ensinaram-me aqui tudo: como ajudar a minha me na higiene do dia-a-dia, como ela
se deve apoiar para andar, sempre com uma bengala ou um andarilho, ela agora at
j se adaptou bengala mas teve de treinar, e eu tambm para a apoiar, com a ajuda
da fisioterapeuta. Ensinaram-me a cuidar da colostomia; j tinha trocado uma vez o
dispositivo no hospital onde tive reunies com a senhora enfermeira para me
transmitirem todas as informaes relativas situao.

Mas teve oportunidade de treinar?


Sim, a minha me ainda no consegue tratar do estoma, apenas despejar ou trocar o
dispositivo. Quem realiza o tratamento e a mudana da placa de suporte sou eu. Aqui
ensinaram-me tudo, j tinha escolhido o modelo no hospital e cada vez que eu c
vinha aproveitvamos para realizar esse procedimento, caso fosse necessrio.
Tambm fui informada como adquirir o material, como obter as comparticipaes e
como pedir as receitas junto do mdico de famlia. No incio tudo muito complicado
mas com o treino cada vez se torna mais fcil. No incio o estoma no vinha perfeito
estava invaginado como dizem os enfermeiros e descolava-se muitas vezes para a
minha me foi complicado porque ficou suja algumas vezes e estava junto de outras
pessoas que se aperceberam da situao. Ficava muito envergonhada e deprimida.
156

E teve oportunidade de participar no tratamento nessas situaes?


Sim, sempre me incluram em todos os cuidados. Eu tambm queria participar para
poder resolver quando estivesse sozinha com ela
Como resolvemos? Adquirimos umas placas da mesma marca mas com a aplicao
adequada, concava, e utilizmos pasta para ajudar a colar. Os senhores enfermeiros
explicaram-me todo esse procedimento e felizmente que o estoma, ao longo do tempo,
tambm ficou menos invaginado. Tambm adquirimos um cinto prprio como me foi
explicado para segurar o dispositivo.

Ento e a alimentao?
Pois, a nutricionista explicou-me que como a minha me foi operada ao intestino que
teria que ter certos cuidados com a dieta e ainda devido colostomia. No deve comer
alimentos que provoquem gases como as leguminosas ou a couve branca, nada de
enchidos e enlatados, nem bebidas gaseificadas deram-me um livrinho com tudo
escrito para eu ir consultando pois muita informao para perceber tudo de uma vez
s. Alm disso a minha me era hipertensa e agora est mais controlada pois no
ingere sal em demasia. Tambm me explicaram que tem que ingerir frutas e legumes
e toda a alimentao importante para poder tolerar os tratamentos da quimioterapia.

QUESTO N 2
Considera que est preparada para a alta do seu familiar, tendo em conta as
suas limitaes e as suas necessidades?
Acho que sim, senhora enfermeira. A minha me j consegue andar com a bengala,
mas precisa de apoio para vestir-se, lavar-se, realizar as refeies equilibradas e a
horas adequadas, precisa de muita ajuda. Mas eu estou em casa durante algum
tempo que pedi de atestado para apoio famlia e os meus filhos iro colaborar
quando puderem e quando estiverem em casa, nas refeies e na companhia. Ela
devagarinho poder at comear a fazer as suas coisas, mas com tempo.
Sabe, a minha me tambm foi acompanhada pela psicloga da instituio e
recomeou a medicao para a depresso, pois sem essa ajuda ela chorava muito e

157

nem queria ver a sua situao. Depois comemos a dar uns passeios de carro para
poder sair de casa. Tenho a certeza que tudo correr bem.

QUESTO N 3 E 4
Quais as situaes que so problemticas para si?
As dificuldades tm sempre a ver com a colostomia pois j percebi que poder haver
feridas junto ao estoma ou que o saco se pode descolar. Explicaram-me que temos
que ter muito cuidado com a limpeza do estoma, lavar com gua e sabo neutro e
secar muito bem, vigiar a pele e ter cuidado com a gua quente para evitar
queimaduras, aplicar a pasta prpria e at h um p que tambm deve ser usado para
pequenas feridas. A dvida que temos se pode acontecer alguma situao anormal
com o estoma e ns no detetarmos. Quanto ao restante julgo que no h grandes
dvidas, mas logo se ver.

O que pensa ter dificuldade na continuidade de cuidados?


Senhora enfermeira, no imediato julgo j estar ciente das dificuldades e espero estar
preparada para as resolver, tal como j lhe disse. Posteriormente, quando a minha
me for submetida aos tratamentos que poder ser mais complicado por causa da
disponibilidade para as sesses, por causa da alimentao pois pode perder o apetite.
Como ela ir fazer os tratamentos no hospital, enquanto l est esto profissionais
preparados para a ajudar e recorrerei a eles sempre que surgir algum problema.

QUESTO N 5
Na sua preparao para o regresso ao domiclio do seu familiar o que foi
facilitador?
O que ajudou foram os ensinos dos senhores enfermeiros que me explicaram tudo
muito bem e eu j fazia parte dos cuidados. Todos os profissionais me integraram na
recuperao e aprendi muito.
O que facilitou foi mesmo a disponibilidade das pessoas para ensinar e a possibilidade
de contactar com as situaes, poder mexer nos materiais da colostomia, estar
158

presente nas situaes de troca de saco e poder realizar e colocar as dvidas na hora,
e ainda ajudar a minha me nas restantes atividades, tais como deitar e levantar de
lado como me foi ensinado para no fazer fora na regio abdominal.
Considerei importante no se limitarem ao horrio da visita pois pude participar em
situaes diferentes.

QUESTO N 6
Que apoio pensa vir a necessitar para poder prestar os cuidados que o seu
familiar exige? (explorar apoios de informao, tcnicos, econmicos, de
pessoal especializado, )
Para esclarecer dvidas posso telefonar para c a qualquer hora pois conhecem bem
a minha me ou para as empresas de venda de material das ostomias pois tambm
esclarecem e aconselham. O Centro de Sade tambm importante pois os
enfermeiros do apoio domicilirio podem at ir a casa se for necessrio.
Os enfermeiros j me informaram da forma de aquisio do material de ostomia, o que
preciso como receitas, as comparticipaes do estado e onde pode ser adquirido.
Se eu precisar de mais alguma informao posso sempre recorrer a qualquer dos
enfermeiros que j referi, das vrias instituies, e at posso pesquisar na internet pois
agora aprende-se muita coisa assim.

159

160