CAPITULO X

SEGUIMIENTO A PACIENTES CON PROCEDERES PORTOSISTEMICOS O

ESCLEROSIS
El protocolo de seguimiento de un paciente al que se le ha hecho un trasplante
heptico, tiene un seguimiento especial por los grupos que se dedican a esta
ciruga. Este captulo contempla aquellos a los que se les ha efectuado una
derivacin porto sistmica, o cualquiera de los procederes quirrgicos no
derivativos. As como los esclerosados o a los que se les hizo embolizacin. El
mismo deber atender los siguientes aspectos:
CONTROL DE:
Estado de las vrices y funcin esofgica
Funcin heptica y soporte.
Calidad de vida
Estado nutricional
Estudios de la hemodinmica y permanencia del "shunt"
Encefalopata , (episodios y control)
Estatus inmunolgico
Estatus cardiovascular
Funcin renal
Ascitis, grado y control
Vigilancia de Sepsis

Incluye la consulta peridica mensual los primeros 6 meses y luego trimestral.

Posteriormente despus del ao se har cada semestre.

1. Estado de las vrices y funcin esofgica

Se har el estudio con bario fluido o gastrografin, del esfago, estmago y
duodeno.
Esofagoscopa para clasificar las vrices en grado I, II y III (clasificacin japonesa)
Yamamoto: F1-Grandes, F2-Moderadas, y F3-Pequeas.) Se observar si existe
esofagitis por reflujo.
En caso de pacientes esclerosados, se proceder a esclerosar de forma peridica
y sistemtica las vrices residuales. En estos pacientes se har manometra

esofgica.

2. Calidad de vida
Se valorar el grado de limitacin social y se evaluar en 4 escalas:
I)Integrados laboralmente, sin limitacin
II)Parcialmente integrados, trabajo casero
III)Con limitacin social, moderada funcin en familia, rara
Vez trabaja
IV)Incapaz de funcionar, necesita cuidado total domiciliario o institucional

3. Estado nutricional
A. Se medir la masa muscular y fuerza.
- Peso de acuerdo a escala de estatura
- Circunferencia de brazo y muslo
- Pliegue del trceps
- Dinamometra
B. Cifras de protenas totales y albmina.

4. Funcin heptica
Se realizar un test de Bromosulftalena adems un perfil heptico completo con
pruebas especiales, bilirrubina, fosfatasa alcalina, albmina, tiempo de
protrombina, urea, MRUS (mximal rate urea sntesis). TGP, TGO. Se optar por
una prueba de aclaramiento de galactosa, aclaramiento de verde de indocianina,
aclaramiento de Cloruro de Amonio, aclaramiento de antipirina oral, nitrgeno en
sangre, amonaco en sangre y test de aminopirina espirada.
La mayora usa los indicadores del Score de Child - albmina y bilirrubina.
Puede estudiarse tambin la funcin heptica con una gammagrafa con sulfuro
de tegnesio 99 coloidal, y hacer una curva de excrecin, as como del flujo
heptico. El tamao del hgado puede observarse por Tomografa Axial
Helicoidal, (64 cortes) Computarizada, as como su densidad.
El test de aminopirina C 14 espirada es muy fidedigno de la funcin del hepatocito.

5. Estudio hemodinmico
Si existen posibilidades se har cateterizacin del shunt y manometra en cava,

en el shunt y en el sistema porta. Se definir la permanencia del shunt.

Se medir la presin en cua de la vena heptica y se har un clculo de la
presin venosa sinusoidal corregida (PVEC).
Se har una arteriorgrafa de la mesentrica y se estudiar la fase venosa,
midiendo el flujo portal definiendo el grado (bueno, moderado, pobre, ausente) en
que se encuentra.
Puede hacerse una venografa heptica en cua, para determinar el grado de
reflujo. En realidad estos estudios son costosos e invasivos.

6. Encefalopata
-Electroencefalograma (grado segn la clasificacin de Parsons-Smith : O a A
normal; B a E anormal)
-Test sicolgico de retencin
-Test de cancelacin de la A. Cancelar palabras de un listado que contengan A.
-Episodios de confusin o coma, referidos por pacientes o familiares, o
detectados por el mdico.

7. Status cardiovascular
Se establecer el grado de hiperdinamismo cardiovascular.
- EKG
- Ecocardiografa
- Output cardaco (gasto cardaco)

8. Funcin renal
Se monitorear:
- Urea
- Creatinina
- Cituria
- Conteo de Addis
- Aclaramiento de creatinina

9. Ascitis
Su presencia o no se definir por ultrasonido abdominal.
Si hay recidiva peridica

10. Sepsis
Se har un control sistemtico de posible foco sptico, y se insistir al paciente
que ante cualquier episodio gripal, respiratorio u otro con fiebre, acuda al mdico.
No debe olvidarse que estos son pacientes con una respuesta inmunolgica en
precario.

CRONOGRAMA DEL CONTROL PERIODICO

ESOFAGOSCOPIA : Al alta, luego, al trimestre; despus semestral. En esclerosis

trimestral, o semestral si fuese necesario, hasta 3 aos, luego anual.
PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS: trimestral por 1 ao, luego anual.
PESO Y MASA MUSCULAR: trimestral.
HEMODINAMICO: semestral por 1 ao, anual por 5 aos.
TEST PSICOLOGICO Y EEG: mensual por 3 meses, trimestral por 1 ao, luego
semestral o anual.
CARDIOVASCULAR: ECG trimestral, semestral. Ecocardiograma anual.
RION: P.F.R. trimestral y semestral.
ASCITIS: semestral (por ultrasonido).
ESTUDIO DEL "SHUNT" - puede hacerse en casos indicados.

COMENTARIO FINAL:
Con el desarrollo tecnolgico, de la endoscopia y los procederes videoendoscpicos; la ciruga es una opcin slo ante el fracaso de la esclerosis o
en lugares donde no existen estos recursos y el cirujano es el llamado a
yugular el sangramiento. Este deber efectuar la tcnica en la que tiene
experiencia o la menos compleja, caso de no tenerla;
Que "salve"' al paciente y no deber enfrascarse en lo que ley
recientemente o lo muy complejo; esto slo lo har, cuando tenga experiencia
y habilidad necesaria. La vida demuestra que en los pacientes con alto riesgo una
transeccin con devascularizacin parcial, tiene casi la misma mortalidad que la
esclerosis, tambin hemos visto pacientes operados con derivacin troncular que
han tenido una sobrevida de mas de 10 aos; con el seguimiento y el cuidado
adecuado. Por tanto siempre se operar pensando en el paciente.

Si en algo puede servir y ayudar este libro a cirujanos jvenes e internistas,

en el conocimiento y manejo de esta entidad; que enfrentan en condiciones
difciles el ejercicio de su profesin, en ocasiones en lugares alejados del
desarrollo me dara por satisfecho.
El autor

ALGORITMO
+------------------+
SANGRAMIENTO

POR VARICES

ESOFAGO-GASTRICAS
+-------------+ +------------------+ +-------------+
DIAGNOSTICO

TERAPEUTICA
+-------------+

+-------------+
H.C.
TAPONAMIENTO POR SONDA/BALON
ENDOSCOPIA
RESUCITAC SI HAY SHOCK HIPOV.
ESTUDIO RADIOLOG
VASOPRESINA EV 20 UDS. EN
(ESOFAGOGRAMA)

150ML D 5% A PASAR EN 1 HORA

ESPLENOPORTOGRAFIA
TAC

(PUEDE REPETIRSE 2/3 VECES)

ULTRASONIDO ENDOLUMINAL
METOCLOPRAMIDA EV 20MG (REPET)
GAMMAGRAFIA

LAVADO GASTRICO CON SOLUCION

LABORATORIO

SALINA HELADA
GRUPO-FACTOR

PROFILAXIS DEL COMA

HB -HTO
+----------+
+----------------------+
COAGULOGRAMA
SI NO FUE
ESCLEROSIS TEMPRANA
GASOMETRIA
ESCLERO-
SHUNT INTRAHEPATICO
IONOGRAMA
SADO
OPCION CON PROTESIS (TYPS)
GLICEMIA
+----------+
EMBOLIZACION

PERFIL HEPATICO

LIGADURA ENDOSCOPICA
ANGIOGRAFIA P.S.D.

+----------------------+
+-------------------------------+
DESCOMPRIMIR SONDA 24 A 36 HS
(NUNCA DE TARDE O DE NOCHE)

DEJARLA IN SITU

+-------------------------------+
+------------------------------------+
+--------------+
+----------------+
CONTROL DEL
SANGRAMIENTO
RESANGRAMIENTO
+--------------+
__________________
+--------------------+
+-----------------+

INSUFLAR BALON
+----------------+ +--------------+
+-----------------+
PREPARACION PARA ESCLEROSIS

+--------------+
TRAT. QUIRURGICO CONTINUADA
+-----------+

EN 3 SEMANAS
POR CONSULTA ESCLEROSIS

+----------------+ +--------------+

+-----------+

+-----------+

+--------+ +--------+
+------- CONTROL FRACASO
+--------+ +--------+
+------------+
CGIA DE
URGENCIA
_____________