Prescripcin de ejercicio fsico en HTA

Material extractado del IX Congreso Sudamericano de Medicina del Deporte, 7 al 9

de noviembre del 2006, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Fisiologa de un sujeto normal para comprender cmo el ejercicio fsico incide en la

disminucin de la presin arterial:
La presin arterial depende del gasto cardaco y la resistencia arterial perifrica.
El gasto cardaco es la frecuencia cardaca por el volumen de eyeccin.
La frecuencia cardaca depende del SNC, sistema humoral y del control del volumen
del lquido renal.
Por su parte, la resistencia perifrica depende de:
- Sistema nervioso simptico
- Factores humorales, como las quininas y xido ntrico
- Autorregulacin local
A nivel del miocardio puede producir:
- enfermedad arterial coronaria,
- hipertrofia
- falla cardaca
- muerte sbita.
A nivel cerebral puede producir:
- isquemia
- accidentes cerebrovasculares
A nivel perifrico:
- aneurisma
- ausencia de pulso
A nivel renal:
- insuficiencia renal
A nivel ocular:
- retinopatas, debidas bsicamente a hemorragias y exudados
Por este motivo es muy importante en el caso de HTA, conocer si tiene o hay otras
condiciones clnicas asociadas para enfermedad arterial coronaria o si presenta dao
de rgano blanco.
Condiciones clnicas asociadas: diabetes, falla renal, enfermedad arterial coronaria
concomitante.
Basados en esta debemos estratificar a cada persona porque en el grupo de bajo
riesgo la posibilidad de que desarrolle enfermedad coronaria es inferior a un 15%,
mientras que si es de alto riesgo ese porcentaje es de un 15-30% y si tiene muy alto
riesgo es del 30%.
Un manejo adecuado para la HTA contiene:
- prescripcin nutricional. Dieta DASH (alimentos ricos en magnesio, calcio y potasio)
- Alimentos ricos en omega3 y acido oleico.
Restriccin en la ingesta de sal y alcohol
Cambios en el estilo de vida:- Reduccin de peso
- Dejar de fumar
- actividad fsica regular
- Farmacoterapia
Segn el JNC VII la modificacin del estilo de vida contribuye a reducir la presin
arterial sistlica. Por ejemplo:
- El bajar 10 kg de peso disminuye en 5-20 mmHg la presin arterial
- Una dieta adecuada la disminuye en 8-14 mmHg
- Reduccin del consumo de sal 2-8 mmHg

- Actividad fsica 4-9 mmHg

- Reduccin del consumo de alcohol 2-4 mmHg
El simple hecho de reducir 2 mmHg la presin arterial reduce:
- 4% el riesgo de enfermedad arterial coronaria
- 6% de A.C.V.
- 3% todo tipo de mortalidad y
- se salvan 11.800 vidas por ao
En el ejercicio fsico dinmico (caminar, trotar, nadar, etc.) se produce en los sujetos
normales un incremento de la presin arterial sistlica, porque la misma depende de la
contractilidad cardaca.
Por el contrario, la presin arterial diastlica va a disminuir o permanece igual, porque
se produce una vasodilatacin a nivel perifrico.
En el caso del ejercicio esttico (isomtrico), se incrementa de forma muy importante
tanto la presin sistlica como diastlica.
Los mecanismos que intervienen para que el ejercicio disminuya la presin arterial
son muchos, pero en la actualidad se consideran tres como principales:
- Efectos a nivel neurohormonal
- Efectos sobre la estructura y funcin vascular
- Efectos hormonales
Efecto neurohormonal: El ejercicio fsico disminuye la actividad simptica, tanto a nivel
de la secrecin que tiene cada unin sinptica, como tambin a nivel de la glndula
suprarrenal, disminuyendo su secrecin.
Al haber disminucin de la actividad simptica hay un descenso de la frecuencia
cardaca y por ende tambin lo hace el gasto cardaco, que es uno de los principales
factores de la presin arterial.
Por otro lado, mejora la resistencia vascular perifrica disminuyndola y genera as
una mejor vasodilatacin.
Desde el punto de vista de estructura y funcin vascular se dan varias situaciones.
Una de la ellas es el aumento de la distensibilidad.
Recordemos que a partir de los 30 aos se empieza a producir un engrosamiento de la
ntima arterial. Sin embargo, se ha visto que este proceso y el acmulo de la placa
ateromatosa comienza a los 10 aos.
Es posible que el aumento de la distensibilidad impida que se desarrolle HTA.
Tambin el ejercicio fsico produce una disminucin del endurecimiento arterial. Se ha
visto que el proceso de formacin la placa ateromatosa se vuelve menos intenso con la
actividad fsica.
Por otro lado, se produce un cambio del tono muscular y lo ms importante es su
accin en la secrecin del xido ntrico.
El mecanismo de roce que tiene la sangre contra la pared del rbol arterial (contra el
endotelio) por el incremento de la presin arterial, hace que el estmulo que produce
xido ntrico, que es la arginina, actu sobre el msculo liso y produzca vasodilatacin.
Entonces, uno de los principales factores que va a hacer que se incremente la
vasodilatacin es la secrecin de xido ntrico, dado bsicamente por el estrs que
produce a nivel de la pared de la presin arterial la sangre durante el ejercicio.
Una de las patologas de la cual se ha hablado mucho en los ltimos aos es de la
resistencia a la insulina, la cual genera: Dislipidemia e Hiperinsulinemia y a nivel
sanguneo incremento de fibringenos, del factor activador del plasmingeno y de la
agregacin plaquetaria.
Todo esto hace que haya una mayor posibilidad de desarrollar HTA y
ateroesclerosis acelerada.

Si no se controla la resistencia a la insulina puede llevar a enfermedad arterial

coronaria.
Se ha visto que la actividad fsica:
- Incrementa los post-receptores de seal de insulina en diferente sitios,
- Estimula los GLUT 4, que se encuentran a nivel muscular
- Activa la accin de glicgeno sintetasa y de la hexoquinasa
- Permite la entrada de glucosa al msculo, porque incrementa el nmero de capilares
en las fibras musculares, haciendo que el acercamiento entre la fibra muscular y el
capilar sea mucho mayor Tambin se ha visto que permite la depuracin de los cidos
grasos libres y disminuye la liberacin de los mismos.
Otro efecto beneficioso del ejercicio es que disminuye la accin del sistema
reninaangiotensina- aldosterona y la protena C-reactiva, que es un marcador
inflamatorio.
Incrementa el pptido natriurtico atril, la prostaglandina E y la prostaciclina.
Todo esto resulta beneficioso porque genera vasodilatacin a nivel del rbol arterial.
En resumen, la actividad fsica regular influye de forma importante en la reduccin de
la presin arterial y permite mantener un buen estado de salud.
Las recomendaciones de los distintos comits sobre actividad fsica han ido cambiando.
El Reporte del V Comit Nacional de Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la HTA
recomendaba simplemente hacer actividad fsica de forma regular, de moderada
intensidad, que poda ser 30-40 minutos de caminata rpida 3 a 5 veces por
semana.
En el VI Comit, en el ao 98, la actividad en cuanto a intensidad no cambia pero
incrementa la frecuencia, sealando que lo ideal es todo los das.
Y el VII Comit recomienda que la actividad fsica debe hacerse al menos 5 veces a
la semana y como mnimo 30 minutos para que sea un complemento adecuado de
la teraputica de la HTA.
Diferentes estudios demuestran por qu el ejercicio es importante en el tratamiento
de esta enfermedad.
Cuatro meta-anlisis muestran cmo el ejercicio muscular puede disminuir el nivel
de la presin arterial en 2.1 y 3.5 mmHg y el ejercicio aerbico 3-7 mmHg la presin
sistlica y 2-77 mmHg la diastlica.
Uno de estos reportes, que incluy 16 estudios, demuestra cmo el caminar 60
minutos con una intensidad de 85% VO2 mximo, 5 veces por semana, puede
contribuir a disminuir la presin arterial sistlica 3 mmHg y diastlica 2 mmHg, con un
incremento del consumo de oxgeno, con un intervalo de confianza del 95%.
Otro de estos meta-anlisis de 54 estudios, con 2419 pacientes, evidenci una
disminucin de la presin sistlica de 3,84 mmHg y 2,58 mmHg de la diastlica, con un
intervalo de confianza tambin del 95%.
Es interesante tambin ver el impacto del ejercicio fsico en funcin a la duracin del
mismo.
Un reporte seala que cuando ms tiempo de ejercicio fsico se hace, el descenso de la
presin arterial es mucho mayor.
En cuanto a la frecuencia sucede lo mismo. Cuando mayor cantidad de das de la
semana se haga actividad fsica, la posibilidad de lograr un descenso de la presin
arterial es mucho mayor.
En cuanto a la intensidad sucede algo muy interesante. Por lo general uno piensa que
cuando mayor es la intensidad del esfuerzo fsico mayor es el descenso de la presin
arterial pero no es as.
Se demostr que cuando ms baja es la intensidad del esfuerzo fsico, las cifras de
presin arterial descienden ms que con altos niveles de intensidad.

Y desde el punto del volumen sabemos que el ideal es 45 minutos al 50% del consumo
mximo.
Es importante hacer un adecuado control de la presin arterial, evitando que la misma
se incremente ms de 20 mmHg durante la actividad.
En funcin de los trabajos publicados se puede concluir que:
Cuanto ms tiempo se haga actividad fsica en cuanto a semanas de tratamiento, el
descenso de las cifras de la presin arterial tanto diastlica como sistlica va a ser
mucho mayor.
Otros artculos tambin evidencian el impacto del ejercicio fsico en la HTA.
En el 2005 se public un meta-anlisis de 72 estudios aleatorizados y controlados
publicados entre los aos 85 y 98; e incluy 3936 pacientes de entre 21 y 83 aos que
realizaban caminatas, trote y ciclismo. Se clasific a los pacientes en tres grupos: con
presin arterial normal (599 pacientes), pre-hipertensos (1.087 pacientes) e
hipertensos (492 pacientes).
Se observ que el descenso de la presin arterial fue mucho mayor en el grupo de los
hipertensos, indicando que el beneficio que tiene el ejercicio regular es mucho mayor y
ms marcado en los pacientes con HTA.
Evaluacin mdica:
Es muy importante hacer una buena historia clnica antes de prescribir ejercicio fsico,
a travs de un adecuado interrogatorio y examen fsico, que debe incluir:
- Nivel de glicemia
- Perfil lipdico
- Funcin renal
- Rx de trax
- E.C.G.
- Prueba de esfuerzo
Hacer evaluacin de las complicaciones que puede haber en rgano blanco.
El ejercicio es como un medicamento, por lo tanto se debe evaluar en los pacientes
hipertensos:
- Tipo de ejercicio a indicar
- Intensidad
- Duracin
- Frecuencia
- Progresin
Las actividades aconsejadas para hipertensos son:
- Caminar
- Bailar
- Realizar labores domsticas
- Subir y bajar escaleras
- Ejercicios aerbicos (trote, ciclismo, natacin)
La duracin de la actividad debe ser de 30 a 60 minutos por da y se puede hacer
tambin tres veces al da, 10 minutos por vez.
En cuanto a la progresin se puede comenzar con un 55-65% de la FCM en una
persona sedentaria y cada semana ir incrementando hasta llegar a un 75-85%FCM.
Conviene tener a mano la tabla de clasificacin de los deportes, para poder indicarle al
paciente cules son los ms adecuados para l.

Si va a practicar cualquier tipo de deporte competitivo debe ser valorado por el

mdico deportlogo, y estar seguro de no tener
dao en rgano blanco. Es
aconsejable hacerse una prueba de esfuerzo antes de disear el plan de
entrenamiento.
Siempre se recomienda una adecuada hidratacin antes, durante y despus de la
actividad fsica y si el paciente llega a tener algn tipo de dolor, mareos, dificultad
respiratoria suspender la actividad inmediatamente.
Sobre los frmacos:
En el caso de los betabloqueantes, son tiles para controlar la presin arterial
perodisminuyen en un 20-30% la frecuencia cardaca y disminuyen el rendimiento
deportivo. Tambin alteran la termorregulacin.
Los diurticos lo que producen es hipocalcemia y deshidratacin.
En el caso de los antagonistas del calcio y ejercicio el ms adecuado es el amlodipino,
porque no disminuye la respuesta cardaca.
En realidad los frmacos ideales para los deportistas hipertensos son los IECAs y los
ARA II, porque:
- no disminuyen la respuesta cardaca
- no son arritmognicos
- no interfieren fisiolgicamente con el aporte sanguneo al msculo
- no interfieren con la utilizacin de sustratos metablicos