Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
De la teora a la prctica
El proceso normal
de cicatrizacin
Fases de cicatrizacin
plaquetas/fibrina (hemostasia).
factores de crecimiento.
Resistencia a la traccin
Neutrfilos
Plaquetas Macrfagos
Das
Fibroblastos
Linfocitos
Colgeno
Endoepitelio
Proliferacin
Inflamacin
Maduracin
14
21
100
Fases de cicatrizacin
Neutrfilos
Plaquetas Macrfagos
Resistencia a la traccin
Proliferacin de fibroblastos
Sntesis de matriz extracelular
Neovascularizacin
Epitelizacin
Fibroblastos
Linfocitos
Colgeno
Endoepitelio
Proliferacin
Inflamacin
Maduracin
reorganizacin y reticulacin.
Das
14
21
100
Patognesis de la cicatriz
Patognesis de la cicatriz
Profundidad de la herida
profundidad de la herida y, por
Latanto,
las capas cutneas afectadas,
determinan la forma en que cicatriza.
Las heridas se pueden clasificar
por las capas afectadas.
Heridas superficiales afectan
slo a la epidermis (B) (por
ejemplo, quemaduras de
primer grado, araazos, etc.)
Heridas de espesor parcial,
limitadas a la epidermis y dermis
superficial o profunda (C).
Heridas de espesor total, implican
la prdida de toda la dermis hasta
las capas profundas del tejido (grasa
subcutnea, msculo o hueso) (D).
Patognesis de la cicatriz
Herida superficial
reparacin de la epidermis
Laafectada
se produce por
regeneracin, un proceso similar a la
sustitucin fisiolgica de la epidermis.
reparacin final (cicatrizacin
Laprimaria)
muestra una
estructura y aspecto normales
y no deja cicatrices visibles.
Patognesis de la cicatriz
Herida de espesor parcial
de cicatrizacin de la herida
Eldetiempo
espesor parcial depende de la
profundidad de la lesin de la dermis:
Patognesis de la cicatriz
Herida de espesor total
heridas en las que la totalidad
Las
de la capa drmica se ha
necrosado o est ausente (por
ejemplo, en heridas traumticas y
quemaduras) siempre necesitan
ciruga porque, de lo contrario,
cicatrizan con una formacin
excesiva de tejido cicatricial.
tensin a travs de una herida
Laafecta
a la forma en la que el
colgeno se deposita en una lesin
en curacin, la resistencia de la
cicatriz eventual y su aspecto.
Crecimiento hacia
el interior de capilares
Elevado
oxgeno tisular
Formacin de
colgeno
Clulas epiteliales
Tejido de granulacin
Apoya (a la)
Epitelizacin
Patognesis de la cicatriz
Patognesis de la cicatriz
Vascularizacin aumentada
Inflamacin/infeccin
Reepitelizacin prolongada
Produccin de matriz extracelular
Patognesis de la cicatriz
Vascularizacin aumentada
Dado que la densidad de los vasos puede estar incrementada en el tejido cicatricial
durante meses despus del cierre de la herida, es probable que la regresin vascular
tambin est alterada en las cicatrices.
Patognesis de la cicatriz
Reepitelizacin prolongada (1/2)
El cierre precoz
de la herida es
muy importante
en la prevencin
de cicatrices:
prcticamente
ninguna de las heridas
que cicatrizan en
aproximadamente 2
semanas dar lugar a
cicatrices hipertrficas.
Patognesis de la cicatriz
Reepitelizacin prolongada (2/2)
El cierre quirrgico
precoz de la herida
es muy importante
para prevenir cicatrices
hipertrficas
Patognesis de la cicatriz
Produccin de matriz extracelular (1/2)
Patognesis de la cicatriz
Produccin de matriz extracelular (2/2)
Ref: 1 Occleston NL, Fairlamb D, Hutchison J, O'Kane S, Ferguson MW.. Avotermin for the improvement of scar appearance:
a new pharmaceutical in a new therapeutic area. Expert Opin Investig Drugs. 2009;18:1231-9
Tipos de cicatrices
Tipos de cicatrices
Tipo de cicatriz
Descripcin
Cicatriz inmadura
Cicatriz madura
Cicatriz hipertrfica
lineal
(p. ej., cicatrices
quirrgicas/
traumticas)
Cicatriz de intenso color rojo, gruesa/elevada, a veces pruriginosa, confinada dentro de los lmites de la
incisin quirrgica original. La hipertrofia se produce habitualmente en un plazo de semanas o meses
despus de la ciruga. Generalmente, madura hasta desarrollar un aspecto elevado, ligeramente semejante
al de una cuerda, con un ancho aumentado y variable. El proceso de maduracin completo puede tardar
hasta 2 aos.
Cicatriz hipertrfica
extendida
(p. ej., quemaduras)
Cicatriz roja, gruesa/elevada, a veces pruriginosa, extendida, que se mantiene dentro de los bordes de la
lesin por quemadura.
Queloide menor
Cicatriz pruriginosa, focalmente elevada, semejante a un tumor, que se extiende ms all de los bordes
de la herida inicial. Puede desarrollarse hasta 1 ao despus de la lesin y no remite por s misma. En la
formacin de cicatrices queloides puede intervenir una anomala gentica. La localizacin tpica incluye los
lbulos auriculares.
Queloide mayor
Cicatriz semejante a un tumor, grande y elevada (>0,5 cm), posiblemente dolorosa o pruriginosa, que se
extiende ms all de los bordes de la herida inicial. Es consecuencia a menudo de un traumatismo menor y
puede proseguir su extensin durante aos.
Tipos de cicatrices
Cicatriz inmadura
Tipos de cicatrices
Cicatriz madura
Tipos de cicatrices
Cicatriz hipertrfica lineal
roja, elevada, gruesa y en
Cicatriz
ocasiones pruriginosa, confinada a
los lmites de la incisin quirrgica
original.
crece durante un
Habitualmente,
periodo de tiempo que comienza
entre 6 semanas y 3 meses despus
del cierre de la lesin, y contina
hacindolo durante 6 u 8 meses ms
tarde.
proceso completo de maduracin
Elpuede
tardar hasta 2 aos o ms.
Tipos de cicatrices
Cicatriz hipertrfica extendida (p. ej., quemaduras)
roja, elevada y a veces
Cicatriz
pruriginosa, extendida, que se
mantiene dentro de los bordes de la
lesin.
hipertrofia sobre una superficie
Lacutnea
mayor es habitualmente una
consecuencia de quemaduras u otros
defectos cutneos de espesor total,
y se observa principalmente despus
de un periodo de cicatrizacin
prolongado.
cicatrices hipertrficas
Estas
extendidas requieren siempre un
tratamiento prolongado.
Tipos de cicatrices
Queloides menores
semejante a un tumor,
Cicatriz
focalmente elevada y pruriginosa, que
se extiende hacia el tejido normal y
que puede seguir creciendo durante
un periodo muy largo de tiempo
(aspecto pseudo-tumoral).
queloides menores aparecen a
Los
veces de forma espontnea en zonas
anatmicas de traccin mecnica
tales como el trax o la espalda,
fundamentalmente en pacientes de
piel oscura.
Tipos de cicatrices
Queloides mayores
semejante a un tumor, grande
Cicatriz
y elevada (>0,5 cm), posiblemente
dolorosa o pruriginosa, que se
extiende hacia la piel normal.
queloides mayores se desarrollan
Los
sobre grandes superficies y
evolucionan hasta formar un tumor
colgante de gran tamao, cuya
densidad, peso y aspecto pueden
ser angustiosos para el paciente.
Caractersticas clnicas
Cicatrices hipertrficas
Queloides
Edad
Tipo de piel
Historia familiar
Tipo de lesin
Localizacin
Tratamiento de cicatrices
directrices prcticas
Una cicatriz!
Por qu preocuparse por ella?
1. Ciruga esttica: Aumento de las intervenciones quirrgicas
(Peter Jameson, Estadsticas de Ciruga Cosmtica, 3 de junio, 2007)
Intervenciones
42,1%
Blefaroplastia
50,2%
34,8%
Rinoplastia
34,7%,
Aumento mamario
51,4%
La preocupacin esttica de la
poblacin es cada vez mayor
Una cicatriz!
Por qu preocuparse por ella?
Invasivos
Silicona y presin son los nicos tratamientos (junto con las inyecciones de
corticosteroides) que disponen de pruebas suficientes [recomendaciones
basadas en evidencia].2,3
Ref: 1 Bayat A et al. Skin scarring. BMJ 326:88, 2003. 2 Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet AA, Shakespeare PG, Stella
M, Teot L, Wood FM,Ziegler UE, International Advisory Panel on Scar Management International Clinical Recommendations on Scar
Management. Plast Reconstr Surg 110:560-571, 2002. 3 Engrav L.H. Et al. Burns 36:975-983, 2010.
Lneas de arrugas,
reproducido de Kraissl.
Posterior
Ref: 1 Bloemen MC, van der Veer WM, Ulrich MM, van Zuijlen PP, Niessen FB, Middelkoop E. Prevention and curative
management of hypertrophic scar formation. Burns. 2009;35:463-75. Review
ie
sgo
Alto riesgo
O
UG
A O TRAUMATISM
ia
tr i c
a
c
i
c
rmacin de tejido
CIR
de fo
Riesgo incrementado
Bajo riesgo
Vendaje hipoalergnico o
Paciente preocupado?
S
Tratamiento con lminas de gel de silicona
Ref: 1 Mustoe et al., Plastic Reconstr Surg, 2002
NO
Recomendaciones
convencionales
La silicona en gel
envasada en tubo
(por ejemplo,
Dermatix Gel)
no exista en la
poca de estas
recomendaciones.
Prof. Dr. Franco Bassetto: Instituto de Ciruga Plstica, Universidad de Padua, Italia.
Henk Hoeksema: Coordinador de Centro de Quemados, Universidad de Gante, Gante, Blgica.
Prof. Dra. Esther Middlekoop: Regeneracin Cutnea y Cicatrizacin, Centro Mdico Universitario,
msterdam, Holanda.
Prof. Dr. Stan Monstrey: Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva,
Universidad de Gante, Gante, Blgica.
Prof. Dr. Xavier Santos: Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva,
Universidad de Madrid, Madrid, Espaa. Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas.
Prof. Dr. Luc Tot: Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Universidad de Montpellier,
Francia.
Dr. Javid Vadoud: Dermatologa, Hospital Universitario Erasmo, Universidad Libre de Bruselas,
Bruselas, Blgica.
Prof. Dr. Jan Vranckx: Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Universidad
de Lovaina, Lovaina, Blgica.
Dr. Ulrich Ziegler: Ciruga Plstica y Esttica, Stuttgart, Alemania.
CICATRIZ LINEAL
(Tras ciruga o
traumatismo)
Prevencin
ptima
Evitar la exposicin
al sol
Medidas de
prevencin:
Hidratacin
Taping
Silicona
Presin?
Reevaluar siempre
despus de
6 semanas
Despus de
3 semanas
6 meses
Maduracin
normal de la
cicatriz:
Interrupcin tras 3
meses
Hipertrofia
precoz:
Continuar o
intensificar el
mismo rgimen
mientras sea
necesario
Iniciar presoterapia
Despus de 6
meses
Maduracin
adicional de la
cicatriz
Continuar con silicona
mientras sea necesario
Hipertrofia
continuada:
Proseguir
tratamientos
anteriores
Agregar
corticosteroides
intralesionales,
comprobar tras 4
semanas, repetir
:
a
hasta 6 meses
Advertenci
Considerar ciruga
no
si
a
g
ru
ci
No
para resolver
n
ci
ra
contracturas
hay alte
funcional!
Despus de 12
meses
Diagnstico
diferencial
de cicatrices
hipertrficas
permanentes
frente a no
permanentes
Revisin de la
cicatriz quirrgica o
resurfacing con
terapia de soporte
o preventiva
(presin)
CICATRICES
HIPERTRFICAS
EXTENDIDAS
TRAS CURACIN
PROLONGADA:
(quemaduras,
traumatismos o
infecciones)
Prevencin mxima
Evitar la exposicin
al sol
Medidas de
prevencin:
Silicona +
compresin
Hidratacin, otras
terapias fsicas
Reevaluar siempre
despus de 6 meses
Despus de 3
semanas 6 meses
Maduracin normal
de la cicatriz:
Interrupcin tras 3
meses
Hipertrofia precoz:
(remitir al
especialista)
Prendas
de presin
personalizadas con
insertos o prendas
de silicona
Si es necesario,
inyecciones de
corticosteroides
Considerar ciruga
para resolver
contracturas si es
necesario
Despus de
6 meses
Hipertrofia
continuada:
Proseguir o
intensificar
tratamientos
anteriores:
Prendas de presin
personalizadas con
insertos o prendas
de silicona
Ampliar
inyecciones: CS
(corticosteroides),
CS+5-FU, 5-FU
Considerar ciruga
para resolver
contracturas si es
necesario
Despus de
12 meses
Cicatrices
hipertrficas
permanentes:
Revisin quirrgica
de la cicatriz o
resurfacing con
terapia de soporte
o preventiva
(silicona,
presin)
Inicio
QUELOIDE MENOR
Evitar la exposicin
al sol
Queloide
incipiente:
Silicona +
compresin
Hidratacin
QUELOIDE MAYOR
4 semanas 6 meses
Queloide en crecimiento:
En combinacin:
Siliconas, y
Presoterapia, e
Inyecciones intralesionales de
corticosteroides (tambin se pueden
considerar 5-FU, bleomicina o
verapamilo)
Despus de 12
meses
Si no responde:
Considerar
escisin
quirrgica
(injerto cutneo
o colgajo),
combinada
con iridio, otra
radioterapia
localizada o
crioterapia
intralesional
Siliconas:
Modo de accin
colgeno.2
negativa generada por la friccin entre la lmina de gel de silicona (SGS) y la piel
podra producir el realineamiento de colgeno y dar como resultado la involucin de las
cicatrices.4
Ref: 1 Borgognoni L. . Wound.Repair Regen. Volume 10, Number 2, March 2002; 2Brissett A.E. et al., Facial.Plast.
SurgVolume 17, Number 4, Nov 2001; 3Nikkonen M.M. Burns Volume 27, Number 5, Aug 2001; 4Har-Shai Y. et al.
(1999) Isr Med Assoc J; 1:203205.
Ref: 1Mustoe,T.A. Aesthetic Plast.Surg; volume 32, number 1, Jan 2008 ; 2Quinn et al 1989
A
H2O
Estrato
crneo
Queratinocito
Epidermis
Dermis
Fibroblasto
Colgeno
H2O
H 2O
B
H2O
H2O
H 2O
C
H2O
H2O
H 2O
D
H2O
H2O
H2O
El tratamiento de la herida
El gel de silicona
reduce la TEWL
H2O
y normaliza la
sealizacin
H2O
Despus de 2 a 3 meses de
El tratamiento con
gel de silicona da
H2O
como resultado una H2O
cicatriz normal
sobre la formacin de tejido cicatricial que las lminas de gel de silicona, aunque los
dos son tambin semi oclusivos.1
Ref: 1 BloemenMC, van der Veer WM, Ulrich MM, van ZuijlenPP, NiessenFB, Middelkoop E. Prevention and curative
management of hypertrophic scar formation. Burns. 2009;35:463-75. Review
Middlekoop, E. et al.
Plast. & Reconst. Surgery (2010)
enmascarado (ciego),
Tratamiento
localizaciones aleatorias.
23 pacientes 46 cicatrices.
18 aos
cicatrices comparables (profundidad
Dos
de la herida, localizacin):
Comparacin intra-individual.
de silicona (Dermatix) tpico
Gel
frente a placebo.
de la cicatriz (POSAS +
Evaluacin
Espectrmetro Derma).
Un ao de seguimiento (n = 18).
Anlisis estadstico:
Placebo:
Crema de cetomacrogol
Blanco, no transparente.
Autosecante, capa fina
Sin limitacin de
movimiento
Ref: Van der Wal et al. Plast Reconstr Surg. 126(2):524-31 (2010)
Alivio
Impresin general
Prurito
Tiempo (meses)
Tiempo (meses)
Tiempo (meses)
Gel de silicona
Placebo
Prurito
Puntuacin del prurito
Puntuacin de pigmentacin
Dolor
Gel de silicona
Placebo
Cruz-Korchin, I. et al.
Ann Plast Surg (1996)
Cruz-Korchin, I. et al.
Ann Plast Surg (1996)
Porcentaje de cicatrices hipertrficas (HC)
tras ciruga mamaria, despus de 6 meses.
CICATRICES NO TRATADAS
(p<0,05)
Cicatriz hipertrfica
60%
Cicatriz normal
75%
Dermatix Gel
p<0,001
1,5
0,5
Cicatriz tratada
1
Cicatriz control
0
Ref: W. Gregory Chernoff et al. Aestheticand Plastic Surgery (2007).
Cicatriz tratada
Cicatriz tratada
Despus de 90 das
de tratamiento
Cicatriz de control
Despus de 90 das
de tratamiento
Dermatix Gel
Da 0
Cicatriz de control
Cicatriz tratada
Despus de 90 das
de tratamiento
Da 0
Cicatriz tratada
10
Da 0
Cicatriz de control
0
Despus de 90 das
de tratamiento
Cicatriz de control
Da 0
Cuidados
postoperatorios
convencionales
71%
39%
Cicatriz hipertrfica
29%
44%
Gel de Silicona
(n=17): 71%
n=35
Queloide
0%
17%
10
20
30
40
50
60
70
80
% de cicatrices normales
90
100
Gel de silicona
en la prctica
La tecnologa Silon
PTFE
Silicona
Resistencia
Durabilidad
Suavidad
Adherencia (al tratamiento)
Transpirabilidad
Versatilidad
Elasticidad:
50% de longitud
En zonas visibles
Lmina de Silicona
Dermatix Clear:
Transparente
Elasticidad:
75% de longitud
Autoadhesiva y cmoda
Fina y manejable
Duradera y lavable
Semipermeable
Tamaos disponibles:
- 4 x 13 cm = 52 cm2
- 13 X 13 cm = 169 cm2