Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
JEFATURA DE ENSEANZA
INDICE
Introduccin.1
Justificacin.2
Objetivos..3
Marco terico...4
Historia natural de la enfermedad...40
Historia clnica.42
Valoracin46
Diagnostico..50
Planeacin52
Ejecucin..68
Evaluacin70
Plan de Alta..72
Bibliografa74
Hoja de firmas..76
INTRODUCCION
El proceso atencin enfermera y su aplicacin son una herramienta fundamental en los
mtodos de trabajo para ejecutar cuidados a las personas ya sean sanas o enfermas en un
modo sistematizado, utilizando una serie de pasos de manera secuencial y relacionndose uno
con otro para llegar a un objetivo que es el lograr satisfacer las necesidades ya sea de un modo
individual o de manera conjunta, siendo problemas potenciales o no.
JUSTIFICACION
Con este proceso atencin enfermera se pretende lograr una mejor formacin de profesionales
de la salud como lo son las enfermeras y enfermeros profesionales que estamos en formacin
actualmente, transmitiendo conocimientos fundamentados para lograr la capacidad de identificar
cada necesidad que se presente en el paciente y as brindar cuidados dando prioridad a las
necesidades que se vaya presentando y lograr una eficiencia en nuestra labor como
profesionales.
Se busca salir de la rutina en la atencin de enfermera en los pacientes que se presentan a lo
largo de nuestra profesin, dando una atencin integral a las necesidades del paciente durante el
tiempo que nosotros prestemos nuestros servicios asistenciales.
OBJETIVOS
Objetivos generales: Lograr la mxima atencin y satisfaccin en las necesidades del paciente
que presente esclerosis mltiple, conocer e identificar las complicaciones que puedan
manifestarse en esta patologa y planificar la manera en que se debe de intervenir y lograr un
mantenimiento de estabilidad en la persona, segn los requerimientos de la misma.
Objetivos especficos:
cuidados en el paciente.
Informar al paciente y a sus familiares sobre el proceso, procedimientos y los cuidados
que intervienen en dicha patologa.
Marco
Terico
4
Concepto
El IAM es la necrosis o muerte de una seccin del msculo cardaco a causa de la interrupcin
brusca o disminucin crtica de su riego sanguneo.
Etiologa
En ms del 90 % de los casos la causa de la oclusin aguda es una placa inestable, producto de
una ateromatosis coronaria difusa y crnica. El restante 10 a 15 % de los pacientes puede estar
enmarcado en los siguientes aspectos, conocidos como "Otras causas de IAM":
A) Anomalas congnitas.
Origen anmalo coronario desde la aorta.
Origen anmalo coronario desde el tronco pulmonar.
B) Embolias.
Espontneas (trombo, tumores, vegetaciones).
Yatrognicas (cateterismo, ciruga cardaca, angioplastias).
c) Disecciones.
Coronaria.
Artica.
D) Traumatismos torcicos.
No penetrantes y penetrantes.
E) Arteritis.
De Takayasu.
Poliartritis nudosa.
Lupus eritematoso diseminado.
Enfermedad de Kawasaky.
Sfilis.
rpido, extenso e irreversible. Otros factores seran los relacionados con el estado del rbol
coronario en el momento del accidente isqumico (nmero de vasos afectados), antecedentes de
infarto previo, factores de riesgo como HTA, DM, hbito de fumar, y en las lesiones crticas, las
microembolias y los espasmos asociados o inherentes a este grado de lesin, que en ocasiones
aportan la contribucin final para la obstruccin total del vaso. Resumiendo, el IAM se produce
en el 90 % de los casos sobre una placa inestable cuya evolucin puede conducir a la oclusin
total o subtotal del vaso, y la magnitud del dao cardaco est en dependencia del estado previo
del miocardio, circulacin colateral efectiva y vasospasmos asociados.
Factores de riesgo
A pesar de que fueron ya descritos, es imprescindible reflexionar ms profundamente sobre uno
de los ms importantes, el colesterol. Hay que recordar que los triglicridos y el colesterol,
sintetizados por el hgado, son transportados hacia la periferia por la VLDL (Very Low Density
Lipoprotein), donde sta es modificada por la accin de ciertas enzIAMs y se transforma en una
molcula ms pequea denominada IDL (Intermediate Density Lipoprotein); a su vez, una parte
de ella regresa al hgado y otra, por modificaciones continuas, es convertida en LDL ( Low
Density Lipoprotein), que finalmente es asimilada por los tejidos y constituye la lipoprotena ms
aterognica que existe, porque es la que conduce el colesterol al impacto con la economa
corporal. Existe otra lipoprotena, la HDL (High Density Lipoprotein), que es la que conduce el
colesterol desde la periferia hacia el hgado, funcin que le ha valido el ttulo de factor protector,
pues existe una estrecha relacin entre sus bajos niveles en sangre y el desarrollo de la
enfermedad aterosclertica coronaria. Ahora bien, es realmente regulable el colesterol? En este
sentido cabe decir que en los ltimos aos varias investigaciones importantes apuntan a
considerarlo como factor clave en la prevencin de la cardiopata isqumica en general y del IAM
en particular. En cuanto al desarrollo de la hiptesis del colesterol y la disminucin de la
incidencia de la enfermedad coronaria debido a sus bajos niveles en sangre, se menciona al
Scandinavian Sinvastatin Survival Study, en el cual, utilizando un hipolipemiante (Sinvastatin), se
plantea haber logrado una reduccin de un 30 % en la mortalidad en el grupo de pacientes
portadores de una cardiopata isqumica y una disminucin del riesgo de sufrir un accidente
mayor (IAM) en un 34 %.
8
Otros estudios corroboran estos resultados (Lipid Care), lo que conduce a magnificar la
importancia que tiene el pesquisaje de triglicridos en poblaciones isqumicas o no, tanto en el
sentido preventivo como en la reduccin de los niveles de riesgo y de mortalidad (Estudio
Woscops). En conclusin, para muchos la aterosclerosis comienza desde edades tempranas, por
ello se propone la inclusin de nios y adultos jvenes en el pesquisaje de lpidos en busca de
alteraciones precoces, para actuar en consecuencia con estrategias preventivas, tanto a nivel
prIAMrio como secundario. "No hay que esperar la cardiopata isqumica para comenzar a tratar
el colesterol."
Anatoma patolgica
A manera de introduccin se puede decir que los hallazgos anatomohistolgicos en el IAM deben
valorarse desde dos puntos de vista:
a) Lesiones vasculares.
b) Cambios ocurridos en el miocardio durante el proceso isqumico. La gnesis, estructura y
composicin de la placa de ateroma fueron abordados anteriormente, as como el papel
fisiopatolgico que tiene la placa inestable en el desencadenamiento de un ataque agudo
coronario. Por lo tanto, slo resta considerar las modificaciones que sufre el miocardio en el
proceso de instalacin de un IAM.
Cambios macroscpicos
Antes de entrar en detalles, hay que establecer que los infartos miocrdicos se dividen en
transmurales, en los cuales la necrosis se extiende desde el epicardio al endocardio, o sea, a
todo el espesor de la pared ventricular, y no transmurales, donde la necrosis afecta al
subendocardio exclusivamente. Este primer hallazgo es muy importante para el mdico, ya que
existen diferencias clnicas, electrocardiogrficas y hemodinmicas entre ellos. En sentido
general, las alteraciones macroscpicas aparecen en el miocardio entre las 3 y 6 h despus de
haberse interrumpido el flujo coronario. De forma inicial esta zona presenta un aspecto plido
azulado y ligeramente edematoso, y luego, entre las 18 y 36 h, el color del rea infartada es
oscuro (rojoviolceo), con abundante exudado serofibrinoso si el IAM es transmural. Despus de
las 48 h, se observa un tono grisceo con estras amarillas por infiltracin de neutrfilos. Entre el
9
8vo. y 10mo. das la zona afectada disminuye en grosor, debido a la eliminacin del tejido
necrtico gracias a la accin de los mononucleares; este proceso se denomina expansin, el
cual muchas veces es responsable de los llamados aneurismas ventriculares, de funestas
consecuencias. No se debe confundir este trmino con el de extensin del IAM, ya que este
significa lo contrario, o sea, el aumento de la masa miocrdica necrtica, lo que implica que otras
regiones del corazn han sido incorporadas al rea inicialmente afectada. Por ltimo, en este
momento la lesin presenta un aspecto amarillo rodeado por una zona de tejido de granulacin,
que se propaga a travs de todo el tejido necrtico entre la 3ra. y 4ta. semana. Entre los 2 o 3
meses la zona del infarto tiene un aspecto gelatinoso de color grisceo, que con el tiempo se
torna en una cicatriz delgada, dura y blanquecina.
Cambios microscpicos
Anteriormente se consideraba que las alteraciones microscpicas comenzaban alrededor de las
8 h, pero hoy se conoce que el llamado patrn ondulante aparece minutos despus de
comenzado el proceso isqumico y se le atribuye a una desorganizacin de la contractilidad de
las fibras miocrdicas. En las primeras horas puede verse un infiltrado de leucocitos
(polimorfonucleares y neutrfilos) y eritrocitos. En el espacio intersticial hay edema y en el interior
de las fibras miocrdicas los ncleos presentan picnosis y luego cariolisis. A las 24 h se observa
desorganizacin del citoplasma con prdida de las bandas estriadas, adems de hialinizacin
local. Ya alrededor del 8vo. da las fibras necrticas comienzan a desaparecer desde la periferia,
con el avance de un infiltrado de linfocitos macrfagos y fibroblastos, lo que da paso a la
formacin de un tejido de granulacin in situ. Este proceso contina acompaado de la
proliferacin de vasos sanguneos en la zona central del IAM, hasta que ya en la 6ta. semana se
observa una cicatriz de tejido conectivo espeso con escasas y dispersas fibras musculares
normales.
Localizacin anatmica de los infartos de miocardio
Se dijo con anterioridad que los IAM se producen generalmente sobre oclusiones vasculares
iguales o superiores al 75 % de la luz vascular, y que, adems, asientan en la porcin distal del
vaso responsable; es lgico suponer que cada arteria tenga un territorio especfico a su cargo y
10
ms grave an, con una perforacin septal aguda. Se puede percibir tambin un 3er. o 4to.
Ruido con galope o sin l, en dependencia del estado hemodinmico del caso. El pulso es
generalmente normal, excepto cuando hay arritmias o insuficiencia cardaca.
Abdomen. Debe someterse a un examen cuidadoso, ya que ciertos cuadros de abdomen agudo
se confunden con procesos coronarios, ejemplo: colecistitis, pancreatitis, lcera activa, etc.
Sistema nervioso. Dada la posibilidad de presentacin de un IAM con manifestaciones
neurolgicas, por la produccin de una embolia cerebral, se debe precisar si los sntomas de
confusin mental, intranquilidad, somnolencia, son por este accidente en curso como
complicacin de las primeras horas, o se deben a un estado de bajo gasto.
Exmenes complementarios
Electrocardiograma. Es bsico para el diagnstico correcto del IAM, y aparte de sus
potencialidades diagnsticas, su importancia radica en que generalmente es el primer examen
complementario con que cuenta el mdico en cualquiera de las instancias de atencin. La
sensibilidad del ECG inicial para un caso determinado es slo de un 40 o 50 %, pero si se repite
de forma seriada, sta alcanza hasta un 95 %, lo que lo sita entre los exmenes de primera
lnea para un diagnstico rpido y seguro. En el ECG pueden ser detectadas 3 fases importantes
en el desarrollo del IAM, denominadas isquemia, lesin y necrosis, que se suceden
ininterrumpidamente en corto tiempo. La fase de isquemia coincide con el inicio del dolor
precordial en la mayora de los casos, por lo general antes de que el paciente solicite ayuda
mdica, y se caracteriza por una inversin de la onda T (simtrica), cuya profundidad y duracin
dependen de la magnitud del tejido afectado; esta alteracin es transitoria y fugaz, lo cual explica
su bajo ndice de deteccin en las salas de urgencia. La segunda fase (lesin) se caracteriza por
un desnivel positivo del segmento ST, el cual interrumpe de manera abrupta la rama
descendente de la onda R y adopta una morfologa clsica denominada lomo de delfn. La
ltIAM fase (necrosis) se caracteriza por la ausencia de actividad elctrica en el tejido miocrdico
y se manifiesta a travs de la onda Q, de polaridad obligatoriamente negativa a causa de su
procedencia vectorial invertida. Si dicha onda aparece en correlacin con la R, se nombra Q/R y
significa que en la necrosis an existe tejido viable; de lo contrario, en ausencia de R se
denomina Q/S e implica una necrosis de epicardio a endocardio. Por ltimo, la regresin del ST
13
hacia la lnea isoelctrica (que puede tardar horas o das) produce depresin e inversin de la
onda T. Hay que aclarar que en esta exposicin se ha hecho referencia a infartos miocrdicos
transmurales solamente, los que son llamados tambin con Q; los no Q, dadas sus dificultades
diagnsticas, sern explicados ms adelante.
Topografa elctrica. El ECG permite precisar una topografa determinada, o sea, ubicar la zona
del infarto, que debe tener correspondencia anatmica, por lo menos regionalmente. Las
topografas, de acuerdo con las derivaciones tomadas, son:
Infartos anteroseptales: las alteraciones se reflejan desde V1 hasta V4.
Infartos anteriores extensos: aparecen en DI, AVL y de V1 a V6 (Fig. 31.1).
Infartos anterolaterales: se ven en DI, AVL, V5 y V6.
Infartos inferiores: se observan en DII, DIII y AVF (Fig. 31.2 y 31.3).
Infartos posteroinferiores: se reflejan en DII, DIII, AVF, V7, V8 y V9 (Fig. 31.4).
Infarto posterior estricto: se ven en V7, V8, V9, V1r y V2r.
14
Laboratorio clnico.
EnzIAMs. Desde la pasada dcada de los 50, en que se detect la correlacin entre los niveles
sricos de la transaminasa glutamiloxalactica (TGO) y de la lactodeshidrogenasa (LDH) en el
curso del IAM, el control enzimtico constituye el segundo pilar diagnstico despus del ECG, al
cual supera en sensibilidad. La deteccin srica de enzIAMs miocrdicas se debe a la liberacin
de stas por el tejido lesionado, por lo tanto, sus valores estn en relacin con la cuanta del
dao cardaco en ese momento. El perfil enzimtico es una curva de actividad tiempo para los
distintos marcadores.
15
En el cuadro las enzIAMs han sido ordenadas de acuerdo con su sensibilidad, que depende del
tiempo que tardan en aparecer en la sangre; por ello la mioglobina se presenta en primer lugar,
ya que por su bajo peso molecular es detectada a los 90 min de comenzado el IAM, pero su
corta vida media y su presencia tambin en el msculo esqueltico, la hacen poco eficaz en la
prctica clnica cotidiana. Le sigue la CK-MB, la cual es una isoenzima de la CPK (creatinn
fosfoquinasa), que por encontrarse selectivamente en el miocardio, aumenta su sensibilidad
sobre la CPK general y sus otras fracciones conocidas (CK-BB, CK-MM). Las troponinas (TPI y
TPT) son marcadores recin introducidos en la prctica mdica; se caracterizan por su alta
afinidad con el miocardio, por lo que tienen una alta sensibilidad y especificidad. La TGO
presenta la dificultad de su presencia en el msculo esqueltico, as como en el hgado, pulmn,
piel, etc., por lo que es la menos sensible desde ese punto de vista. Finalmente, la LDH
(lactodeshidrogenasa), por lo tardo de su deteccin en la sangre y su larga permanencia en ella,
no es recomendable para las primeras horas del IAM; es ms til en aquellos casos en que el
paciente tiene varias horas de evolucin. Se caracteriza por presentarse con 5 isoenzimas:
LDH1, LDH2, LDH3, LDH4 y LDH5, de las cuales slo la 1 y la 2 se hallan en el miocardio. Para
ser tenidos en cuenta, los valores de las enzIAMs deben alcanzar el doble del establecido por el
laboratorio que realiza el examen.
16
17
18
Si estos tres elementos se hallan presentes, el mdico puede asumir que est en presencia de
un IAM definido, lo cual no excluye que pueda recomendar o indicar la utilizacin de otros
exmenes complementarios ms complejos para perfilar mejor su diagnstico. Las dificultades
comienzan cuando algunos elementos de la trada no estn presentes o no estn definidos; por
ejemplo, dolor precordial tpico con ECG normal y enzIAMs elevadas, o dolor precordial atpico
con ECG sospechoso y enzIAMs normales; en estos casos se puede plantear la posibilidad de
un IAM no definido. Si solamente se tiene la confirmacin o sospecha clnica y el resto de los
exmenes son negativos, entonces se plantea que el paciente es portador de un IAM probable.
Otra dificultad muy frecuente es la presencia en el ECG de un bloqueo completo de la rama
izquierda, fenmeno que impide la evaluacin de la secuencia elctrica del infarto, sobre todo si
es de topografa anterior. Existen tres localizaciones del IAM que merecen una reflexin
individual.
Infarto no transmural. Se caracteriza electrocardiogrficamente por la ausencia de la onda Q y
por un marcado infradesnivel del punto J y del segmento ST, que persiste por lo general ms de
48 h, aunque el cuadro clnico puede ser tpico. Las enzIAMs sricas estn elevadas, pero no en
la cuanta de un infarto transmural; en estos casos la gammagrafa es til, ya que identifica la
posicin del rea de necrosis intramural.
Infarto posterior. La cara posterior del corazn no puede ser explorada con el ECG de superficie
de 12 derivaciones en la posicin convencional de sus electrodos, por lo tanto, cuando existen
sospecha de que se ha producido un IAM en esta posicin, se deben utilizar las derivaciones
posteriores V7, V8 y V9, que por su localizacin deben aclarar el diagnstico. En la mayora de
las ocasiones este infarto se asocia a un proceso inferior, por lo que en esa circunstancia se
denomina infarto posteroinferior, que afecta las derivaciones DII, DIII y AVF, con una R alta en V1
y V2.
Dificultades diagnsticas que este presenta, se basan en la poca sensibilidad de las derivaciones
precordiales izquierdas para su deteccin; por lo tanto, es necesario la exploracin a travs de
precordiales derechas V1r, V2r, V3r, etc. No obstante, la clnica es muy importante, pues
generalmente se encuentran signos de fallo derecho (hepatomegalia, ingurgitacin yugular) y
19
cada de la presin sistlica ( por disminucin del llenado ventricular izquierdo); otro elemento es
la reduccin inspiratoria del ancho del pulso arterial y, por ltimo, en casos graves, la
incompetencia del VD conduce a un shock cardiognico sin congestin pulmonar.
Desgraciadamente, los signos elctricos del IAM del VD son fugaces y su evolucin puede
confundirse con una complicacin de un infarto inferior, lo que se debe a que sus caractersticas
anatmicas favorecen una rpida evolucin. No obstante, es bueno sealar que existe una
asociacin de hasta un 30 % con los infartos inferiores, debido a su dependencia de la coronaria
derecha.
Diagnstico diferencial
Se har nfasis en aquellas afecciones que se deben descartar por su similitud con el cuadro
clnico del IAM.
Aneurisma disecante de la aorta. Aunque la incidencia es baja (3/100 000 habitantes), se debe
pensar en esta posibilidad siempre y cuando exista dolor retrosternal irradiado a la espalda,
regin lumbar y epigastrio, que se acompaa de nuseas, vmitos y diaforesis. Otro elemento
importante son las anomalas del pulso, que pueden oscilar desde la ausencia total hasta
diferentes grados de atenuacin. El ECG presenta alteraciones inespecficas generalmente a
expensas del ST-T, aunque un IAM puede concomitar con una diseccin artica si hay
implicacin de un ostium coronario. La radiografa de trax, el ultrasonido cardaco y la
aortografa de urgencia, son capaces de corroborar el diagnstico de aneurisma disecante
artico.
Pericarditis aguda. La inflamacin aguda del pericardio se caracteriza por un dolor difuso torcico
de intensidad variable, que se exacerba con los movimientos respiratorios y se acompaa de
roce pericrdico, que en ocasiones remeda a un soplo sistlico. En el ECG existe un
supradesnivel del segmento ST-T denominado en bandera (cncavo hacia arriba), que no
cumple con la secuencia esperada de isquemia, lesin, necrosis; por ltimo, no se observa
IAMgen en espejo ni topografa definida de dichas modificaciones. En el examen radiolgico, si
la pericarditis est complicada con un derrame, la silueta cardaca adopta una morfologa similar
20
cuenta, son la colecistitis y pancreatitis aguda,ya que la localizacin epigstrica del dolor
acompaado de vmitos, en ocasiones se confunde con la clnica del IAM inferior, pero la
ausencia de cambios elctricos y la naturaleza eminentemente digestiva de estos procesos
conducen al diagnstico de ellos. Por ltimo, mencionaremos el herpes zster, afeccin de ndole
viral que se caracteriza por el ataque a ramas nerviosas superficiales. El dolor sigue el trayecto
del nervio afectado y se acompaa de vesculas de distintos tamaos; pueden presentarse
calambres, llamaradas y dolor intenso en la regin interesada. El diagnstico se realiza por el
interrogatorio y el examen fsico de la piel, con la identificacin de laslesiones que lo distinguen.
Complicaciones
Las complicaciones del IAM son incidentes que, de no prevenirse o tratarse a tiempo, pueden
dar al traste con todos los esfuerzos realizados hasta ese momento. De ah la importancia que
tienen en la actualidad las unidades coronarias, fundamentalmente en el sentido preventivo. La
naturaleza de las complicaciones estriba en 3 direcciones: miocardio isqumico, miocardio
daado e infarto en curso. En este ltimo hay que tener en cuenta como elemento principal el
rea de necrosis, ya que finalmente este es el punto de partida de la mayora de las
complicaciones de este proceso. Ahora bien, las complicaciones tienen cierta cronologa, o sea,
no todas aparecen al mismo tiempo, sino que dependen de los distintos estadios del infarto; por
lo tanto, deben dividirse en:
Complicaciones de las primeras horas:
Muerte sbita.
Fallo de bomba agudo (edema agudo del pulmn).
Arritmias ventriculares graves.
Accidentes vasculares enceflicos (emblicos).
Complicaciones de entre la 1ra. y 2da. semanas:
Shock cardiognico tardo.
Ruptura miocrdica.
Disfuncin del msculo papilar.
Pericarditis epiestenocrdica.
22
La extensin del infarto aumenta la masa miocrdica afectada con el cortejo sintomtico y las
consecuencias hemodinmicas correspondientes.
Sistemas pronsticos
Es imprescindible evaluar un paciente con un IAM a su arribo a la Unidad de Cuidados
Coronarios (UCC), no slo para tomar una conducta teraputica adecuada, sino para tener una
idea de las consecuencias futuras de su proceso agudo. A continuacin se mencionan 3
sistemas que pueden ser aplicados al ingreso del paciente. Por su sencillez y eficacia, el ndice
de Killib- Kimbal es uno de los ms conocidos y hoy resulta casi obligatorio en la clasificacin
inicial de los enfermos a su ingreso. Consta de 4 grados:
I. Auscultacin cardaca y pulmonar normales, TA normal.
II. 3er. ruido cardaco+ crepitantes basales, TA normal.
III. 3er. ruido cardaco + edema agudo del pulmn, TA normal o baja.
IV. 3er. ruido cardaco + shock, TA sistlica: >90mmHg.
En cuanto a su relacin con la morbilidad, el 30 o 40 % de los pacientes ingresados por un
accidente coronario se ubica en el grado I, con un 8 % de los fallecidos aproxIAMdamente; dicha
mortalidad aumenta en los grados subsiguientes hasta alcanzar un 85 % en el grado IV. Como se
puede apreciar, con el examen fsico del aparato cardiorrespiratorio se puede ubicar al enfermo
en un nivel pronstico para actuar en consecuencia. Existen otros indicadores que tambin
utilizan elementos clnicos, entre ellos el ndice de Peel y el de Norris, los cuales al final de la
evaluacin asignan al paciente un nmero de puntos que lo ubican en un grupo pronstico
determinado. Otros sistemas (Selvester y Aldrich) basan su apreciacin pronstica segn el rea
de necrosis miocrdica, que puede ser determinada mediante tcnicas radiosiotpicas o
mtodos electrocardiogrficos.
24
La unidad coronaria
Las unidades coronarias surgen con la necesidad deextender el servicio prestado por las
centrales de urgencia; se les ubica en reas adaptadas o diseadas al efecto, donde existen las
condiciones materiales y humanas para la atencin calificada de los pacientes. En un principio su
objetivo era la vigilancia de las arritmias en las primeras horas del IAM, pero la complejidad de la
enfermedad coronaria, as como la era tromboltica, las han convertido en unidades de cuidados
coronarios intensivos (UCCI), con la responsabilidad que implica sostener el peso asistencial de
la enfermedad que constituye la primera causa de muerte en estos das. Por supuesto, en la
UCCI ingresan tambin otras cardiopatas agudas graves. Las UCCI deben garantizar un
ambiente tranquilo y agradable, que infunda confianza al paciente y ayude a aliviar el stress. Su
estructura tiene requisitos en cuanto a espacio, temperatura, personal mdico y paramdico,
nmero de camas, etc. Por ltimo, se puede concluir que las UCCI son el epicentro de la
actividad clnica cardiolgica, adems de constituir una fuente de investigacin, de experiencia y
de desarrollo asistencial. Dichas unidades se interrelacionan con todos los departamentos y
lneas de trabajo de la especialidad (ergometra, electrofisiologa, ecocardiografa, marcapasos,
etc.), por lo que adems tienen una funcin reguladora del trabajo asistencial diario.
Tratamiento
Los grandes avances acaecidos en la medicina moderna en los ltimos 30 aos, han impreso al
tratamiento del IAM un gran dinamismo y eficiencia, lo que permite hoy mostrar resultados
alentadores, tanto en la disminucin de la mortalidad como tambin en la mejora de la calidad
de vida del paciente, que le permite una reincorporacin social y laboral satisfactoria. Hoy existen
dos estrategias de tratamiento, una de ellas conocida como conservadora, por utilizar los
trombolticos por va parenteral, con el objetivo de producir lisis del trombo fresco en el vaso
responsable, y la llamada invasiva, en donde mediante cateterismo se logra reperfundir el vaso
ocluido por medios mecnicos (angioplastia). Ambos mtodos se complementan de acuerdo con
los recursos de cada institucin, a los que el personal mdico accede segn la situacin del
paciente con el objetivo comn de disminuir rpidamente el rea del infarto.
25
Aspectos prehospitalarios
En este acpite debe resaltarse la importancia que tienen los Sistemas de Urgencia en su
funcin de rescate del paciente con un supuesto cuadro coronario. Sus objetivos son:
1. Determinar la presencia de un cuadro coronario agudo.
2. Comenzar las medidas generales.
3. Realizar el traslado inmediato a su hospital de base.
En dependencia de la complejidad de la unidad mvil, se debe realizar un ECG de 12
derivaciones para confirmar la presencia de un IAM u otra afeccin afn (angina inestable). Una
vez a bordo de la ambulancia, se deben comenzar las medidas generales, tales como reposo,
sedacin, oxigenoterapia y monitorizacin cardaca.
26
Para aliviar el dolor se debe utilizar la nitroglicerina sublingual, 1 tableta cada 5 min hasta 3
tabletas; en caso de no ceder, es necesario entonces administrar morfina, 10 mg EV o, en su
defecto, meperidina, 100 mg tambin por va EV. Las ambulancias de este tipo cuentan hoy con
recursos para enfrentar las complicaciones ms frecuentes de las primeras horas, inclusive la
intubacin y soporte ventilatorio en caso de paro cardaco. Algunos grupos de trabajo, as como
ensayos clnicos, han publicado las ventajas de comenzar la trombolisis sistmica precozmente
fuera del hospital, en aras de ganar tiempo (evitar que el paciente sobrepase las 6 horas); an no
hay consenso sobre los resultados y la mortalidad. La trombolisis extrahospitalaria se debe
realizar siempre y cuando el traslado a la unidad correspondiente supere los 90 min.
27
28
29
Se debe aclarar que los criterios de suspensin de la trombolisis tienen un origen puramente
estadstico, o sea, que la prctica mdica aconseja detener la infusin por razones clnicas y de
seguridad para el paciente, pero que de ninguna manera constituye un axioma, por lo que la
decisin de continuar o detener el proceder depende del buen juicio mdico.
Nitratos
Nitroglicerina endovenosa. Su eficacia est demostrada por su efecto sobre la resistencia
perifrica, que disminuye la TA y el retorno venoso, adems de contar con un poderoso efecto
vasodilatador coronario; por lo tanto, es factible considerarla como teraputica coadyuvante de la
trombolisis, y en ausencia de sta por contraindicaciones, se convierte en una opcin de primera
lnea. Se presenta en mpulas de 5 mg para infusin EV continua de 24 a 48 h a una dosis de
0,3 a 3 mcg/kg/min. Algunos llegan hasta 5 mcg/kg/min. Posteriormente, de acuerdo con los
resultados, se continuar por va oral con mononitrato o dinitrato de isosorbide, en una dosis
entre 20 u 80 mg diarios, repartidos en 3 o 4 dosis. Sin embargo, se tendr precaucin con estos
frmacos en el caso del IAM del VD (algunos grupos lo contraindican), ya que su efecto
vasodilatador venoso puede agravar la disfuncin ventricular derecha.
Heparina. Ha cobrado de nuevo una gran importancia en la teraputica del IAM a posteriori de la
era tromboltica, sobre todo en la prevencin de la reoclusin coronaria, as como en la reduccin
de eventos isqumicos posinfarto o de accidentes emblicos perifricos, como complicaciones
del proceso coronario agudo. Como coadyuvante del tratamiento tromboltico, si el frmaco es
especfico (ejemplo: TPA), su uso es prcticamente obligatorio; sin embargo, en el caso de la
estreptoquinasa (no especfico) su empleo puede diferirse hasta las 24 o 48 h de haber finalizado
la trombolisis. (Ver tratamiento anticoagulante en Enfermedad tromboemblica venosa.) El
tiempo de permanencia del tratamiento anticoagulante depende del curso clnico del paciente;
generalmente, si ha tenido arritmias o insuficiencia cardaca, puede alcanzar los 6 meses, y si se
ha detectado un trombo intraventricular, se recomienda que debe ser de por vida.
30
Inhibidores de la enzima convertasa (IECA). Quizs sean uno de los aportes ms importantes de
la farmacologa moderna al tratamiento del IAM, si se tienen en cuenta los resultados de los
estudios ISIS-4, SAVE y AIRE. Los IECA, sobre todo el captopril y el linosipril, estn slidamente
asentados en el enfoque teraputico del IAM. La utilidad de los IECA se debe a que inhiben a la
angiotensina II, lo que produce:
Dilatacin del rbol coronario.
Disminucin de la poscarga y del consumo de O2.
Secuestro de radicales libres, lo que minimiza la injuria de la reperfusin.
Estimulacin de la produccin de relajantes de la musculatura lisa (bradiquininas,
prostaglandinas, etc.).
Se recomienda comenzar con dosis bajas de 12,5 mg por va oral diariamente (si no existe
hipotensin o insuficiencia renal), y en dependencia de la respuesta del paciente es posible
alcanzar los 150 mg diarios, repartidos en 2 o 3 tomas. Aunque hubo discrepancias sobre el
momento de la aplicacin de los IECA, los ltimos estudios mencionados y las normas para el
tratamiento del IAM de la ACC/AHA (1997), recomiendan su empleo en las primeras 24 h en el
curso del infarto. En cuanto al tiempo de aplicacin de estos frmacos, se sugiere de 3 a 6
meses en el IAM no complicado y si existi insuficiencia cardaca, la recomendacin es que se
administre de por vida.
Anticlcicos. Aspecto controvertido en los ltimo tiempos y que cobra un significado especial
cuando se trata del IAM, pues como ya se expuso, a los derivados de las dihidropiridinas
(Corinfar) se les ha atribuido un cierto incremento en la incidencia de accidentes coronarios
agudos en la poblacin hipertensa tratada con estos frmacos. Sin embargo, hasta el momento
de escribir estas lneas, esta hiptesis no ha sido demostrada; no obstante, los anticlcicos slo
estn indicados en el IAM no transmural y en la angina posinfarto por su efecto vasodilatador
coronario sobre la microcirculacin cardaca. La ausencia de resultados sobre la mortalidad a
corto y a largo plazo, as como la disminucin de la contractilidad, los contraindican en el infarto
transmural.
31
32
Por va oral (tabletas de 250 mg), 750 a 1 200 mg diarios por 2 semanas; pasar luego a
mantenimiento con 1 o 2 tabletas al da. Otros frmacos utilizados son el tonsilato de bretilio,
disopiramida, mexiletine y propafenona. La flecainida y la encainida fueron descartadas por el
CAST (Cardiac Arrithmias Suppression Trial) por sus efectos adversos y aumento de la
mortalidad.
Sulfato de magnesio. Aunque no est establecida su efectividad como antiarrtmico, se ha
sealado su influencia positiva en la supresin de arritmias por aumento del automatismo
cardaco en las primeras 24 o 48 h que siguen al IAM, adems de cierta reduccin en el ndice
de reinfarto; no obstante, a pesar de los resultados adversos del ISIS 4, se recomienda su uso
en la fase aguda a razn de 1meq/kg por va EV, lentamente, en las primeras 24 h, y del 2do. al
5to. das, 0,05meq/kg/24h, en infusin EV.
Sulfato de atropina. Droga eficaz en la solucin de bradicardias sintomticas y en los trastornos
de conduccin A-V de tipo Mobitz I o de 3er. grado. No debe utilizarse en los bloqueos A-V de
2do. Grado tipo Mobitz II, pues puede empeorarlos, y tampoco se recomienda su uso en el
bloqueo de 1er. grado ni en la bradicardia sinusal asintomtica. Viene en mpulas de 1 mg y se
inyectan 0,5 o 1 mg por va EV cada 3 o 5 min hasta una dosis total de 2,5 mg.
Estrategia invasiva
Angioplastia transluminal percutnea. Este procedimiento ofrece posibilidades de tratamiento de
las lesiones coronarias por medio del cateterismo, actualmente a travs de modernas sondas de
baln, capaces de desobstruir el vaso responsable de un cuadro coronario agudo.
De acuerdo con las diferentes situaciones, la angioplastia puede ser:
Directa (sin trombolisis previa).
Inmediata (en los primeros 90 min postrombolisis para completar su efecto).
Diferida urgente (con trombolisis previa), entre 8 y 24 h despus.
De rescate (si falla el tromboltico), en las primera 6 u 8 h.
De recuperacin (con o sin trombolisis), por reoclusin precoz del vaso responsable.
Programada (con o sin trombolisis), debido aobstruccin severa entre 10 y 20 das pos IAM.
33
No obstante, esta tcnica tiene limitaciones en su uso, ya que no en todos los centros
cardiolgicos se puede realizar. As, solamente el 18 % de los hospitales en los EE.UU. puede
efectuarla; adems, otros investigadores han sealado diferencias no significativas a corto y a
largo plazo, en cuanto a supervivencia y calidad de vida, en comparacin con el uso de
trombolticos.
Las limitaciones ms frecuentes son:
Falta de suficiente personal entrenado para garantizar una cobertura de 24 h.
Encarecimiento de los costos hospitalarios por tratamiento del IAM.
Retraso en el mecanismo de sala de urgencia saln de hemodinmica.
La no disponibilidad de un servicio de ciruga coronaria para enfrentar las posibles
complicaciones de la angioplastia.
A pesar de todo, es un proceder renovador donde an no se ha dicho la ltima palabra y que a
pesar de los inconvenientes y debido a sus resultados espectaculares, goza de la preferencia de
muchos centros a nivel mundial.
Segn la ACC/AHA, sus indicaciones son:
a) Como alternativa al tratamiento tromboltico si se realiza en el momento preciso y por personal
entrenado.
b) Como estrategia de reperfusin en pacientes en quienes no est indicado el tratamiento con
fibrinolticos por riesgo de hemorragia.
c) En pacientes con shock cardiognico.
d) Como variante de reperfusin en quienes no deben ser tratados con fibrinolticos por razones
distintas a las hemorrgicas.
En conclusin, los pacientes no elegidos por distintas razones para tratamiento con trombolticos
y los que llegan en shock a la sala de urgencias, son los ms indicados para ser sometidos a
este proceder.
34
Stent. Queda por mencionar otra posibilidad de reperfusin mecnica, la cual consiste en la
colocacin de un stent (dilatador metlico) en lesiones donde ha sido fallida la angioplastia.
Dicho dispositivo tiene la ventaja de que establece una dilatacin permanente de la zona donde
se encuentra la lesin ateromatosa. Por lo general se instala posdilatacin angioplstica del
vaso, pero ltimamente se habla de su instalacin directa (sin angioplastia), ya que se ha
encontrado una disminucin de la tasa de reestenosis y de manipulacin del vaso.
Bypass aortocoronario. Por ltimo se har mencin de la ciruga de revascularizacin coronaria,
la cual es una importante arma de la medicina moderna.
Slo se referirn de manera somera sus indicaciones en cardiologa.
a) Angioplastia fallida con dolor persistente o inestabilidad hemodinmica en pacientes con
anatoma coronaria adecuada para ciruga.
b) IAM o angina con isquemia persistente refractaria al tratamiento mdico y no candidato a la
prctica de una angioplastia.
c) Durante la reparacin quirrgica de una CIV pos IAM o de una insuficiencia valvular.
d) En los accidentes durante los procederes de angioplastia y colocacin de un stent.
Trombolisis
Hemos credo necesario dedicar a este tema un epgrafe aparte para poder suministrar la
informacin bsica requerida para la comprensin del proceder tromboltico, que de otra manera
hubiera interrumpido constantemente la explicacin. Debe recordarse que existen 3 mecanismos
interrelacionados entre s: trombognesis, tromborresistencia y autofibrinlisis. El primero implica
los elementos preformadores del trombo en cuestin (adhesin, agregacin plaquetaria y
activacin de los mecanismos de coagulacin intrnsecos); el segundo expresa los mecanismos
que se oponen al trombo, y finalmente la autofibrinlisis, que es un proceso normal que tiende a
la disolucin enzimtica del fibringeno y de las redes de fibrina por activacin del plasmingeno
en presencia de fibrina preformada.
Qu es entonces un tromboltico? Son frmacos que producen la lisis de los trombos oclusivos
de reciente formacin a travs de una activacin exgena del plasmingeno, que se convierte en
plasmina, la cual acta sobre la fibrina del cogulo y comienza su degradacin. De aqu parte el
35
concepto de ventana teraputica, o sea, el marco de tiempo entre el inicio del dolor precordial y
la aplicacin de uno de estos frmacos. De forma inicial se hablaba de 12 h como mximo, pero
en la actualidad se reconoce que los mejores resultados se obtienen antes de las 6 horas de
evolucin del IAM. La cuestin radica sencillamente en que mientras ms organizado est el
trombo, ms difcil y lenta ser su lisis, por lo que no se cumple con el objetivo de salvar el
msculo cardaco a la mayor brevedad posible.
Clasificacin de los trombolticos
Cada uno tiene un mecanismo distinto de activar el plasmingeno y aunque existe una
clasificacin generacional (por orden de aparicin), creemos que la que ms se adapta a la
prctica mdica es aquella que tiene en cuenta su especificidad de accin. Por lo tanto, se
subdividen en:
- Trombolticos sistmicos (no selectivos). STK (estreptoquinasa), UK (urokinasa) y APSAC
(Complejo Activado STK-Plasmingeno- Anisolado).
- Trombolticos no sistmicos (selectivos). TPA (Tissue Plasminogen Activador) y Scu- TPA.
Los no selectivos presentan una tasa de reoclusin menor que los selectivos, lo que se explica
por su accin ms generalizada y duradera; y viceversa, los selectivos, al actuar
preferentemente sobre el trombo, tienden a favorecer la reoclusin del vaso responsable con
mayor frecuencia. Adems, los selectivos precisan del uso de la heparina concomitante por
razones obvias, y no han demostrado (a pesar de lo limitado de su accin) reducir la incidencia
de sangramientos.
Caractersticas generales de los trombolticos
Aunque existen preferencias individuales basadas en su eficacia, costos y disponibilidad del
frmaco, parece ser que la STK y el TPA son los ms utilizados en la prctica diaria. La STK es
una protena natural sintetizada por el estreptococo betahemoltico del grupo C de Lancefield; su
bajo costo y accesibilidad en el mercado la hacen una de las ms utilizadas en la prctica diaria.
Cuenta con una variante recombinante disponible en Cuba, diseada y producida por el CIGB
36
Indicaciones de la trombolisis
Son candidatos todos los pacientes sin lmites de edad y sexo que presenten un dolor en la cara
anterior del trax sugestivo de isquemia miocrdica, de ms de 30 min de duracin, en las
ltimas 12 h, y que se acompae de supradesnivel del ST de > 1mm en DI y AVL, DII, DIII y AVF,
o de > 2 mm en las derivaciones precordiales, siempre y cuando estas alteraciones sean
consecutivas, por ejemplo: DI y AVL,
DII, DIII y AVF, etc., o en su defecto en presencia de una clnica sospechosa con bloqueo de
rama izquierda.
Contraindicaciones
Absolutas:
Diseccin artica.
Enfermedades neoplsicas.
Discrasias sanguneas (hemofilia, leucemia, etc.).
Embarazo.
AVE conocido de menos de 6 meses de evolucin.
Ciruga mayor menor de 2 semanas.
Anafilaxia a tratamientos anteriores.
Relativas:
HTA grave o no controlada.
AVE de ms de 1 ao de evolucin.
Tratamiento anticoagulante.
Traumatismos recientes (menos de 2 semanas).
Traumatismo craneal (menos de 2 semanas).
Puncin de un vaso no compresible (yugular, subclavia).
lcera pptica.
Paro cardaco con reanimacin cardiopulmonar prolongada.
Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos
38
Una vez atendido y estabilizado, el paciente ser trasladado para la UCCI, donde se proseguir
su atencin y vigilancia. Relacin riesgo-beneficio (R-B) Aunque los protocolos de los
megaensayos que han estudiado los trombolticos no plantean limitaciones de edad, es evidente
que a los pacientes mayores de 75 aos les aumenta el riesgo de sangramiento
significativamente en comparacin con otros grupos etreos. Si adems se tiene en cuenta que
la mortalidad aumenta de forma paralela a la edad, tendremos que la relacin R-B para estos
grupos no es adecuada (10 vidas salvadas / 1 000 pacientes).
Por lo tanto, la relacin R-B debe ser analizada de manera casustica con una ptica prctica
teniendo en cuenta qu riesgo vamos a provocar y qu beneficio vamos a obtener.
Costos del tratamiento del IAM
Es innegable que estos procederes, invasivos o no, tienden a aumentar los costos hospitalarios
del tratamiento del IAM; no es extrao entonces que las preferencias por un tromboltico u otro
estn a veces condicionadas por factores econmicos ms que por su eficiencia. Por ejemplo, la
STK es preferida por su bajo costo (unos $750) y el TPA, en cambio, alcanza los $2 230 por
tratamiento; todo esto sin contar la asociacin de tcnicas invasivas que duplicaran las cifras
aqu presentadas. Por ltimo, a manera de resumen, las opciones estratgicas para el IAM
deben estar avaladas fundamentalmente por la relacin R/B, lo cual implica una buena decisin
al aplicar el frmaco. Es cierto que los aspectos econmicos y la disponibilidad de recursos han
creado expectativas y preferencias sobre uno u otro frmaco, o una u otra estrategia, pero se
debe recordar que la diferencia entre procederes es poca en cuanto a sobrevida,
complicaciones, mortalidad, etc.; por ello, si cada cual se ajusta a sus realidades y posibilidades
de forma objetiva, puede brindar a sus pacientes una atencin calificada y eficaz que redunde en
una mejor calidad de vida actual y futura para el enfermo con un IAM. La insuficiencia cardaca y
las arritmias son tratadas en captulos aparte.
39
Historia
Natural
de la
Enfermedad
40
PERIODO PREPATOGENICO
ESTADO CRONICO:
EN OCLUSIONES DE ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA- MAS DEL 50 % DE LOS CAS
ENFERMEDAD:
DAOS TISULAR CARDIACO IRREVERSIBLE (MIOCARDIO) ALTERACIN EN LAS CAPACIDADES CARDIACAS ( GASTO CARDIA
SIGNOS Y SNTOMAS:
ARRITMIAS-INSUFICIENCIA CARDIACA-CHOQUE CARDIOGENICO-TROMBOSIS Y EMBOLIAS-RUPTURA DE VENTRCU
(TODAS LAS COMPLICACIONES PUEDEN CAUSAR MUERTE SBITA)
Historia
clnica
ORIENTAR SOBRE:
ALIMENTACIN
Y
NUTRICIN.
RECREACIN
Y
ESPARCIMIENTO.
MEJORAMIENTO
DEL
AMBIENTE.
PREVENCIN
DE
ADICCIONES.
PREVENIR
SITUACIONES
DE
ESTRS.
CHEQUEO ANUAL.
PROTECCIN
ESPECIFICA
DX PRECOZ
PRUEBA DE RESISTENCIA
IDENTIFICAR
DOLORES
TORXICOS-INTENSIDAD
Y TIEMPO DE DURACIN
PRUEBAS
DE
LABORATORIOPARA
IDENTIFICACIN
DE
ENZIMAS (PK-MB)
ELECTROCARDIOGRAMA.
ANGIOGRAFA
TX OPORTUNO
REPOSO ABSOLUTO.
CALMAR
EL
DOLOR:
INICIALMENTE
CON
NITROGLICERINA, Y SI NO
CEDE CON MORFINA (1-4MG
EV) (SIEMPRE Y CUANDO LA
FRECUENCIA CARDIACA NO
SEA MENOR DE 60 LATIDOS
POR MINUTO).
EL USO DE SEDANTES
TERCER NIVE
REHABILITACIN
REDUCCIN DE NIVELES
DE COLESTEROL
MEDIANTE ALIMENTACIN
HIGINICA-DIETTICA.
ELIMINACIN DE
ELEMENTO OBSTRUCTIVO
REPERFUCION MECNICA
41
IDENTIFICACIN
Fecha de inicio: 21 de Abril del 2015 Informante: Esposa Expediente: 12 Urgencias
Nombre: R.H.V.
42
TALLA: 1.58 cm
SEXO: Masculino
INSPECCION GENERAL:
Con los siguientes signos vitales:
FC: 114 Ipm.
FR: 32 por minuto.
T/A: 130/80
TEMP: 37.1 C
SPO2: 87%
CABEZA Y CUELLO:
Normo cfalo, con buena implantacin de cuero cabelludo, ojos simtricos, pupilas isocoricas,
narinas permeables con presencia de aleteo nasal, cavidad oral deshidratada y palidez de
tegumentos, cuello cilndrico con trquea central desplazable y sin presencia de
adenomegalia en la palpacin.
43
TORAX:
A la auscultacin se encuentra CsPs hipoventilados con buena entrada y salida de aire, RsCs
no rtmicos y con presencia de taquicardia, precordial con taquiarritmia de buena intensidad.
ABDOMEN:
A la palpacin se encuentra blando con dolor ubicado en mesogastrio.
GENITALES Y PERINE
Genitales de acuerdo a edad y sexo, ntegros y funcionales.
COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES
Extremidades superiores e inferiores integras y funcionales.
DIAGNOSTICO
INGRESO: Dolor precordial
CONFIRMADO: Cardiopata antecedente de un mal manejo del estrs.
INDICACIONES:
1. Canalizar una va Intravenosa de grueso calibre.
2. Sol Fisiolgico de 500 cc para 12 horas.
3. Omeprazol 40 mgrs I.V cada 24 horas.
4. Captopril 1 tableta cada 12 horas.
5. En solucin fisiolgica de 250 cc ms 400 mgrs de Amiodarona y pasar en 30 minutos.
6. Vigilar estado de conciencia.
7. Toma de signos vitales cada hora.
8. Control de lquidos sin sonda Foley.
9. Vigilar datos de bajo gasto cardiaco.
10. Vigilar trazo de EKG.
44
Valoracin
45
Valoracin inicial:
Propia
x Rentada
Prestada
Tipo de vivienda:
Perro
Gato
Hbitos higinicos:
Hbitos txicos:
Pjaros
Bao
Tabaco
Agua
Otras drogas
Otros
Ladrillo
Luz
Solo
x
Drenaje
Cul?
Cepillado de dientes
Actividad fsica:
Si
Si
No
No
x
Carnes
x Verduras
Frutas
x Cereales x
Bebida preferida:
Familia
Cartn
Cambio de ropa
Alcohol
Cantidad de:
Adobe
Tortugas
Dieta habitual:
Peces
Vive con:
Refresco
Caf
Agua
< 1 litro
Otro
x
Lcteos x
5 pan 1
Cul? Avena
1 2 litros
> 2 litros
Estado de la cavidad oral:
x
Sin caries
Parcial Adoncia:
x Con caries
Total
Prtesis dental:
Parcial
Fija
Mucosas orales:
Deshidratadas Alteraciones:
Mvil
Total
Hidratadas
Masticacin
Patrn urinario
Frecuencia:
Anuria
veces al da.
Oliguria
Color: Normal
Suplencia Parcial:
Poliuria
Caractersticas normales: Si x No
Disuria
Hematrica
Nicturia
Coliurica
Tenesmo
otro
Incontinencia
Diurticos: Si
No x
Dilisis peritoneal
Paal
Hemodilisis
Patrn intestinal
Frecuencia: 1
Caractersticas: Acolia
Melena
Mucoide
No
Pastosa x
Estreimiento
Lquida
Diarrea
Incontinencia
Ftida
Proporciona cmodo
Paal
No
Requiere de medicacin: Si
. #de
No x
Tipo
No
Actividad/ejercicio
Deambulacin: SI Independiente
x Silla de ruedas
Muletas
Andadera
Bastn
x Inmvil
No
Cul?
Ejercicios
xNo
46
Cardiovasculares/respiratorias
FC: 76
latidos x min.
Carotdeo
Popitleo
No x
1
Edema: Si
2
Pulso: N: normal
No x
D: dbil
seg.
P: paradjico
Radial
Femoral
Ingurgitacin yugular:
Si
Ubicacin:
A: ausente
No x
++
+++
++++
10
Dolor Precordial:
No
Marcapaso: Si
Amperaje
Apnea
Temporal
FR: 20x
Definitivo
Frecuencia
Disnea esfuerzo
reposo
Secreciones bronquiales: Si
No x
caractersticas:
No
Epistaxis
Ruidos respiratorios:
Normales: Vesicular x
Anormales:
Broncovesicular
Estertores
Suplemento de oxgeno:
Roce pleural
Puntas nasales
lt x min.SO2:
Ventilacin mecnica: No
# cnula
Vol. Corr.
_ Modalidad
Gasometra: Arterial
Localizacin:
Sibilancias
Mascarilla/reservorio
Nebulizador
Invasiva No invasiva
Venosa
Localizacin:
Mascarilla
FiO2
Hora:
Flujo
_ PO2
x Cianosis central
Presin soporte
PCO2
pH
PEEP
Sensibilidad
HCO3
Cianosis perifrica
Infiltrados
Foco neumnico
Derrame
Atelectasia
Localizacin:
Autocuidado
Requiere de apoyo para vestirse: Si
x No
No
x
No x
No x
Requiere de apoyo para ir al bao:
Dominio V. Percepcin/cognicin
Estado de conciencia:
Sedacin: Si
No
Consciente
Desorientado
Glasgow:
x Confusa
Afsica
Letrgico
Comatoso
15
Incapaz
ptos.
No x
No
x No
Ramsay:
Inconsciente
ptos.
No x Cul?
Conoce su padecimiento: Si
x No
Conoce su tratamiento: Si
x No
Media
Alta x
Dinmica Familiar:
47
Menarca:
IVSA: Si
FUM:
No
Cul?
Partos:
Menopausia:
Dismenorrea: Si
No
Cesreas:
Ciclos:
# de parejas:
No
Cul?
Aborto:
48
Vida sexual activa: Si
No
No
# de parejas:
x
No x
Cul?
IVSA: Si
Cul?
Colaborador x
Irritabilidad
Tics
Confiado
Nerviosismo
Reticente
Llanto
Agresivo
Palidez
Negativo
Ansioso
Diaforesis
No
No
No le ayudan
No interfieren
Plida x
Estado de la piel:
Hidratada
Rubicunda
Marmrea
Deshidratada
Ictrica
Integra
Equimosis
Con lesin x
Hematoma
Petequias
Tipo de lesin:
Quirrgica
1
En cicatrizacin
Ulcera x presin
2
3
4
Ulcera venosa
2
3
4
Infectada
En cicatrizacin
En cicatrizacin
Dehiscente
Infectada
Infectada
Ulcera diabtica
2
3
4
Otra
Cul?
En cicatrizacin
En cicatrizacin
Infectada
Infectada
Localizacin:
Escala Braden:
ptos.
Escala Newman:
ptos.
Invasivos:
Catter perifrico
Catter largo
Fecha de instalacin:
Ubicacin:
Catter central
Fecha de instalacin:
Ubicacin:
Sonda Foley
Fecha de instalacin:
Drenaje Pleural
Ubicacin:
Fecha de instalacin:
Si
No
Localizacin:
Ubicacin:
Agudo
Crnico
Intensidad
10
Talla: 1,58 m
Peso: 60 kg
IMC: 25
Desnutricin
Peso bajo
IMC
IMC
IMC
IMC
IMC
IMC
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad Mrbida
Trastorno Alimenticio
<
=
=
=
=
>
16
17
21
26
31
35
- 20
- 25
- 30
- 35
Desnutricin
Peso bajo
Peso Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad mrbida
Cul?
Dificultad para realizar actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
MTPA, 2010
49
Diagnstic
o
50
51
Planeacin
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
52
Arritmias
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
INDICADOR
080204 - Frecuencia
respiratoria
080208 - Frecuencia cardiaca
apical
080209 - Presin del pulso
080211 - Profundidad de la
inspiracin
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RESULTADO (NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
53
ESCALA: (n)
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
FACTORES RELACIONADOS:
-
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: (N) Control de la perfusin tisular
Pg. 221
ESCALA: (a)
1. Gravemente
2. Sustancialme
comprometid
3. Moderadame
comprometid
4. Levemente c
5. No comprom
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: (N) Control de la perfusin tisular
Pg. 225
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
54
55
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (4) Seguridad
CLASE: (V) Control de riesgos
Pg. 624
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: (I) Control neurolgico
Pg. 682
ACTIVIDADES
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: (K) Control respiratorio
Pg. 635
ACTIVIDADES
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (3) Conductual
CLASE: (T) Fomento de la comodidad piscolgica
Pg. 308
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
56
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
57
deseadas.
RESULTADO (NOC)
Problemas circulatorios
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
INDICADOR
RESULTADO (NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
58
ESCALA: (m)
1. Nunca demos
2. Raramente d
3. A veces dem
4. Frecuenteme
5. Siempre dem
FACTORES RELACIONADOS:
-
Problemas circulatorios
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (1) Fisiolgico: Bsico. Cuidados que apoyan al buen funcionamiento fsico
CLASE: (A) Control de la actividad y ejercicio
Pg. 513
ESCALA: (b)
1. Desviacin g
normal
2. Desviacin s
rango norma
3. Desviacin m
rango norma
4. Desviacin le
normal
5. Sin desviaci
normal
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: (N) Control de la perfusin tisular
Pg. 225
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
59
Determinar los dficits en el estado fisiolgico del paciente que producen fatiga segn el
contexto de la edad y el desarrollo.
Determinar la percepcin de la causa de fatiga por parte del paciente/ser querido.
Determinar qu actividad y en qu medida es necesaria para aumentar la resistencia.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuados.
Consultar con el dietsta posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto
contenido energtico.
Negociar las horas de las comidas deseadas, que pueden o no coincidir con los horarios
habituales del hospital.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea,
diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria).
Animar a realizar ejercicios aerbicos, segn la tolerancia.
Observar/registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente.
Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante el
movimiento/actividad.
Disminuir las molestias fsicas que puedan interferir con la funcin cognoscitiva y el
autocontrol/regulacin de la actividad.
Establecer lmites a la hiperactividad cuando interfiera con otras personas o con el
paciente
Ayudar al paciente a comprender los principios de conservacin de energa (requisitos
para la restriccin de actividad o reposo en cama).
Ensear tcnicas de organizacin de actividades y gestin del tiempo para evitar la fatiga.
Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energa.
Ayudar al paciente/ser querido a establecer metas realistas de actividades.
Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.
Ayudar al paciente a elegir actividades que reconstruyan la resistencia de forma gradual.
Ayudar al paciente a identificar las tareas que pueden ser realizadas por los familiares y
amigos en casa para evitar o aliviar la fatiga.
Ayudar al paciente a limitar el sueo diurno proporcionando actividades que fomenten el
estar despierto de forma plena, si procede.
Limitar los estmulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajacin.
Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas, si procede.
Favorecer el reposo/limitacin de actividades (aumentar el nmero de perodos de
descanso) con perodos de descanso protegidos de eleccin.
Facilitar la alternancia de perodos de reposo y actividad.
60
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (1) Fisiolgico: Bsico. Cuidados que apoyan al buen funcionamiento fsico
CLASE: (A) Control de la actividad y ejercicio
Pg. 327
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (4) Seguridad
CLASE: (V) Control de riesgos
Pg. 437
ACTIVIDADES
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (3) Conductual
CLASE: (R) Ayuda para el afrontamiento
Pg. 650
ACTIVIDADES
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (4) Seguridad
CLASE: (V) Control de riesgos
Pg. 785
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
61
62
CARACTERISITCAS DEFINITORIAS:
-
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RESULTADO (NOC)
160502 - Reconoce el
comienzo del dolor
160501 - Reconoce factores
causales
160513 - Refiere cambios en
los sntomas al personal
sanitario
160509 - Reconoce sntomas
asociados del dolor
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEFINICIN:
Experiencia
sensitiva
y
emocional desagradable ocasionada por una
lesin tisular real o potencial o descrita en
tales trminos (International Association for
INDICADOR
RESULTADO (NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
ESCALA: (a)
1. Gravemente
2. Sustancialme
comprometid
3. Moderadame
comprometid
4. Levemente c
5. No comprom
020811 - Correr
020812 - Saltar
020806 - Ambulacin
020814 - Se mueve con
facilidad
63
ESCALA: (a)
1. Gravemente
FACTORES RELACIONADOS:
-
64
2.
3.
4.
5.
Sustancialme
comprometid
Moderadame
comprometid
Levemente c
No comprom
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (3)Conductual
CLASE: (T) Fomento de la comodidad psicolgica
Pg. 308
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (1) Fisiolgico: Bsico. Cuidados que apoyan al bu
CLASE: (E) Fomento de la comodidad fsica
Pg. 468
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
65
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (1) Fisiolgico: Bsico. Cuidados que apoyan al buen funcionamiento fsico
CLASE: (F) Facilitacin del autocuidado
Pg. 605
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (3) Conductual
CLASE: (R) Ayuda para el afrontamiento
Pg. 136
ACTIVIDADES
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (4) Seguridad
CLASE: (V) Control de riesgos
Pg. 624
ACTIVIDADES
INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (3) Conductual
CLASE: (R) Ayuda para el afrontamiento
Pg. 657
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
66
67
Ejecucin
68
1. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin del ritmo cardiaco
manifestado por arritmias: Mantiene bajo observacin en cuanto a constantes
vitales haciendo nfasis en frecuencia cardiaca y respiratoria y toma de EKG.
2. Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con problemas cardiacos: Se
le brinda orientacin tanto al usuario como a los familiares de las consecuencias que
pueden aparecer al realizar ciertos ejercicios y se explica que debe obedecer las
indicaciones del cardilogo en cuanto a ejercicio se refiere.
3. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biolgicos) manifestado por
cambios de la frecuencia cardiaca: Se hace referencia de lo que sucedi en el
primer episodio de dolor y se menciona que debe referir de manera inmediata si
existe una reaparicin de este para valoracin de constantes vitales y toma de EKG.
4.
69
Evaluacin
70
1. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin del ritmo cardiaco
manifestado por arritmias: Se observa que en cuanto a constantes vitales se
mantiene dentro de los parmetros normales de acuerdo a su edad.
2. Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con problemas cardiacos: Se
le hace un interrogatorio sobre lo que le ha indicado su mdico terapeuta en cuanto
a ejercicios para aclarar dudas y reducir la aparicin de un evento adverso a la
patologa.
3. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biolgicos) manifestado por
cambios de la frecuencia cardiaca: Existe una ausencia del dolor que apareci en
el momento de su ingreso y se mantiene estable y se considera que debe ser
trasladado a un tercer nivel para una atencin especializada.
71
Plan de
Alta
72
El usuario por motivos necesarios relacionados con la patologa fue trasladado a un tercer
nivel en el cual se le comenzar a dar seguimiento y tratamiento por mdicos especialistas
en el hospital de Tuxtla Gutirrez.
Se orienta a la familia al respecto de esta accin para que entre usuario-familiares
coordinen el cuidado de su familiar y se evite una aparicin de un nuevo episodio de infarto
y referir de manera inmediata a una unidad clnica de manera inmediata si existe una
posible reaparicin del dolor.
73
Bibliograf
a
74
BIBLIOGRAFA:
1.- NANDA I, Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2012-2014. Editorial Elsevier. Madrid
Espaa, Pginas 238
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de resultados de enfermera (NOC) 5 Edicin. Editorial
Elsevier-Mosby. Madrid Espaa
3.- McCloskey D.J, Buleckek G.M, Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 5 Edicin. Editorial
Elsevier-Mosby. Madrid Espaa 2009, Pginas
4.- Temas de Medicina Interna, Reinaldo Roca Goderich, Tomo 2, 4 Edicin, Editocial Ciencias Mdicas, La
Habana 2002, Pginas 457 463
5.- Principios de Medicina Interna, Harrison 16 Edicin, Capitulo 359
75
Hoja de
firmas
76
HOJA DE FIRMAS
77