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DIRECCION DE GENERAL DE CALIDAD DE EDUCACION EN SALUD

DIRECCION DE EFERMERIA, COMISION PERMANENTE DE ENFERMERIA


HOSPITAL GENERAL MARIA IGNACIA GANDULFO

JEFATURA DE ENSEANZA

PAE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

D. A. NELVA GALVEZ GARCIA


SUBJEFA DE ENESEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
Asesor

E.P.S.S. PEDRO IVAN LOPEZ ESPINOSA


Autor

Comitn de Domnguez, Chiapas; a 4 de Mayo de 2015

INDICE

Introduccin.1
Justificacin.2
Objetivos..3
Marco terico...4
Historia natural de la enfermedad...40
Historia clnica.42
Valoracin46
Diagnostico..50
Planeacin52
Ejecucin..68
Evaluacin70
Plan de Alta..72
Bibliografa74
Hoja de firmas..76

INTRODUCCION
El proceso atencin enfermera y su aplicacin son una herramienta fundamental en los
mtodos de trabajo para ejecutar cuidados a las personas ya sean sanas o enfermas en un
modo sistematizado, utilizando una serie de pasos de manera secuencial y relacionndose uno
con otro para llegar a un objetivo que es el lograr satisfacer las necesidades ya sea de un modo
individual o de manera conjunta, siendo problemas potenciales o no.

JUSTIFICACION
Con este proceso atencin enfermera se pretende lograr una mejor formacin de profesionales
de la salud como lo son las enfermeras y enfermeros profesionales que estamos en formacin
actualmente, transmitiendo conocimientos fundamentados para lograr la capacidad de identificar
cada necesidad que se presente en el paciente y as brindar cuidados dando prioridad a las
necesidades que se vaya presentando y lograr una eficiencia en nuestra labor como
profesionales.
Se busca salir de la rutina en la atencin de enfermera en los pacientes que se presentan a lo
largo de nuestra profesin, dando una atencin integral a las necesidades del paciente durante el
tiempo que nosotros prestemos nuestros servicios asistenciales.

OBJETIVOS
Objetivos generales: Lograr la mxima atencin y satisfaccin en las necesidades del paciente
que presente esclerosis mltiple, conocer e identificar las complicaciones que puedan
manifestarse en esta patologa y planificar la manera en que se debe de intervenir y lograr un
mantenimiento de estabilidad en la persona, segn los requerimientos de la misma.

Objetivos especficos:

Conocer la patologa a fondo para poder realizar diagnsticos de enfermera precisos.


Orientar al paciente y a sus familiares de manera psicolgica y en la intervencin de los

cuidados en el paciente.
Informar al paciente y a sus familiares sobre el proceso, procedimientos y los cuidados
que intervienen en dicha patologa.

Marco
Terico
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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO


Considerado como uno de los eventos mayores en la evolucin de la cardiopata isqumica, es
hoy una de las primeras causas de muerte en el mundo desarrollado; sin embargo, aun dentro
de este medio econmico favorable es posible observar diferencias regionales y casusticas en
los pases que lo conforman. Esto quiere decir que de manera evidente existen factores que
influyen en la incidencia y mortalidad por IAM, que son independientes del nivel socioeconmico
en especfico. Por ejemplo, entre Finlandia y Japn hay grandes divergencias en sus tasas de
mortalidad (500 x 100 000 y 50 x 100 000, respectivamente). Es posible que la explicacin de
este hecho est en relacin con diferencias constitucionales, clIAM, hbitos alimentarios y el
grado de educacin sanitaria de la poblacin. Sobre este aspecto es importante sealar que hoy
se considera que la disminucin progresiva que se observa en la incidencia de IAM en los pases
desarrollados, sobre todo en Estados Unidos (40 %), se debe a una poltica de educacin de la
poblacin en aspectos preventivos sobre los factores de riesgo coronario, ms que a la
disponibilidad de recursos tcnicos. No obstante, en los pases en vas de desarrollo este hecho
no es despreciable, a pesar de que en la atencin mdica inciden otros factores primordiales
circunstanciales, como son la desnutricin, las enfermedades infectocontagiosas, la escasez de
recursos tcnicos y humanos, etc.; si a esto se aade la disminucin de la expectativa de vida y
la poca confiabilidad de los sistemas de registro estadstico, se puede colegir entonces que en
estos pases existe un subregistro en lo que se refiere a cardiopata isqumica en general y en
particular del IAM; por lo tanto, es un fenmeno subyacente y no ausente. De todas maneras, el
reto existe para los prximos aos; el subdesarrollo no excluye la cardiopata isqumica ni su
mximo exponente, el IAM; por lo tanto, es necesario conocer y estratificar los factores de riesgo
que permitan revelar el potencial isqumico de estas poblaciones para disear estrategias de
salud coherentes con sus realidades.

Concepto
El IAM es la necrosis o muerte de una seccin del msculo cardaco a causa de la interrupcin
brusca o disminucin crtica de su riego sanguneo.
Etiologa
En ms del 90 % de los casos la causa de la oclusin aguda es una placa inestable, producto de
una ateromatosis coronaria difusa y crnica. El restante 10 a 15 % de los pacientes puede estar
enmarcado en los siguientes aspectos, conocidos como "Otras causas de IAM":
A) Anomalas congnitas.
Origen anmalo coronario desde la aorta.
Origen anmalo coronario desde el tronco pulmonar.
B) Embolias.
Espontneas (trombo, tumores, vegetaciones).
Yatrognicas (cateterismo, ciruga cardaca, angioplastias).
c) Disecciones.
Coronaria.
Artica.
D) Traumatismos torcicos.
No penetrantes y penetrantes.
E) Arteritis.
De Takayasu.
Poliartritis nudosa.
Lupus eritematoso diseminado.
Enfermedad de Kawasaky.
Sfilis.

No obstante, es necesario aclarar que no es imprescindible la oclusin total para desarrollar un


IAM. Esta aseveracin se pone de manifiesto porque no siempre el patlogo encuentra la arteria
o vaso responsable con una obstruccin completa. En un estudio, De Wood encontr por
angiografa un 86 % de oclusin total en pacientes que cursaban las 6 primeras horas de un IAM
y un 64 % en otros con 12 a 24 h de evolucin. Sin embargo, por anatoma patolgica se
detectan hasta un 90 % de oclusiones totales y un 8 % de coronarias con lesiones mnIAMs o
normales. Es evidente que no hay exacta correlacin entre la angiografa y los estudios
anatmicos, pues se dice que en la primera, al no existir una visin tridimensional, se pueden
magnificar o disminuir las lesiones. Si se retoma en este punto la idea central de estas
reflexiones, surge una pregunta obligada. Es capaz el tiempo de evolucin de hacer retroceder
la gravedad de las lesiones coronarias? Ciertamente, parece ser que en las oclusiones crticas
(suboclusivas u oclusivas totales) se desencadena un fenmeno natural de respuesta
denominado autorreperfusin, que no es ms que la disolucin enzimtica del fibringeno y de
las redes de fibrina, lo que afecta en lo fundamental al trombo fresco recin formado; as se
explica que en funcin del tiempo se encuentren menos lesiones obstructivas totales.
Infarto con arterias coronarias normales
Este hecho merece un anlisis aparte y aunque parezca contraproducente, es una realidad en la
prctica de la hemodinmica, as como en los hallazgos de las autopsias. Hay que introducir
entonces el concepto de vasospasmo coronario, fenmeno frecuente,visible inclusive durante los
procederes de cineangiografa al intubar una de las coronarias y que parece obedecer a una
disregulacin vasomotora inducida por instrumentaciones, ingestin de bebidas fras, stress
continuo, shock emocional, hipertensin arterial, ejercicios fsicos desacostumbrados, etc. Si esta
situacin se mantiene en el tiempo e interrumpe de forma brusca y sostenida el flujo coronario,
se puede perfectamente desencadenar el proceso de un IAM. Por ltimo, se deben mencionar
algunos factores que pueden interferir el establecimiento de un proceso isqumico agudo. Se
har referencia fundamentalmente a la circulacin colateral, la cual no es ms que un circuito
vascular de apoyo o de reserva a la circulacin epicrdica coronaria y que en ocasiones logra
"salvar" la situacin si el territorio afectado recibe por esta va un suplemento circulatorio de
supervivencia; en el caso contrario, de no existir esta posibilidad, el dao miocrdico sera
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rpido, extenso e irreversible. Otros factores seran los relacionados con el estado del rbol
coronario en el momento del accidente isqumico (nmero de vasos afectados), antecedentes de
infarto previo, factores de riesgo como HTA, DM, hbito de fumar, y en las lesiones crticas, las
microembolias y los espasmos asociados o inherentes a este grado de lesin, que en ocasiones
aportan la contribucin final para la obstruccin total del vaso. Resumiendo, el IAM se produce
en el 90 % de los casos sobre una placa inestable cuya evolucin puede conducir a la oclusin
total o subtotal del vaso, y la magnitud del dao cardaco est en dependencia del estado previo
del miocardio, circulacin colateral efectiva y vasospasmos asociados.
Factores de riesgo
A pesar de que fueron ya descritos, es imprescindible reflexionar ms profundamente sobre uno
de los ms importantes, el colesterol. Hay que recordar que los triglicridos y el colesterol,
sintetizados por el hgado, son transportados hacia la periferia por la VLDL (Very Low Density
Lipoprotein), donde sta es modificada por la accin de ciertas enzIAMs y se transforma en una
molcula ms pequea denominada IDL (Intermediate Density Lipoprotein); a su vez, una parte
de ella regresa al hgado y otra, por modificaciones continuas, es convertida en LDL ( Low
Density Lipoprotein), que finalmente es asimilada por los tejidos y constituye la lipoprotena ms
aterognica que existe, porque es la que conduce el colesterol al impacto con la economa
corporal. Existe otra lipoprotena, la HDL (High Density Lipoprotein), que es la que conduce el
colesterol desde la periferia hacia el hgado, funcin que le ha valido el ttulo de factor protector,
pues existe una estrecha relacin entre sus bajos niveles en sangre y el desarrollo de la
enfermedad aterosclertica coronaria. Ahora bien, es realmente regulable el colesterol? En este
sentido cabe decir que en los ltimos aos varias investigaciones importantes apuntan a
considerarlo como factor clave en la prevencin de la cardiopata isqumica en general y del IAM
en particular. En cuanto al desarrollo de la hiptesis del colesterol y la disminucin de la
incidencia de la enfermedad coronaria debido a sus bajos niveles en sangre, se menciona al
Scandinavian Sinvastatin Survival Study, en el cual, utilizando un hipolipemiante (Sinvastatin), se
plantea haber logrado una reduccin de un 30 % en la mortalidad en el grupo de pacientes
portadores de una cardiopata isqumica y una disminucin del riesgo de sufrir un accidente
mayor (IAM) en un 34 %.
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Otros estudios corroboran estos resultados (Lipid Care), lo que conduce a magnificar la
importancia que tiene el pesquisaje de triglicridos en poblaciones isqumicas o no, tanto en el
sentido preventivo como en la reduccin de los niveles de riesgo y de mortalidad (Estudio
Woscops). En conclusin, para muchos la aterosclerosis comienza desde edades tempranas, por
ello se propone la inclusin de nios y adultos jvenes en el pesquisaje de lpidos en busca de
alteraciones precoces, para actuar en consecuencia con estrategias preventivas, tanto a nivel
prIAMrio como secundario. "No hay que esperar la cardiopata isqumica para comenzar a tratar
el colesterol."
Anatoma patolgica
A manera de introduccin se puede decir que los hallazgos anatomohistolgicos en el IAM deben
valorarse desde dos puntos de vista:
a) Lesiones vasculares.
b) Cambios ocurridos en el miocardio durante el proceso isqumico. La gnesis, estructura y
composicin de la placa de ateroma fueron abordados anteriormente, as como el papel
fisiopatolgico que tiene la placa inestable en el desencadenamiento de un ataque agudo
coronario. Por lo tanto, slo resta considerar las modificaciones que sufre el miocardio en el
proceso de instalacin de un IAM.
Cambios macroscpicos
Antes de entrar en detalles, hay que establecer que los infartos miocrdicos se dividen en
transmurales, en los cuales la necrosis se extiende desde el epicardio al endocardio, o sea, a
todo el espesor de la pared ventricular, y no transmurales, donde la necrosis afecta al
subendocardio exclusivamente. Este primer hallazgo es muy importante para el mdico, ya que
existen diferencias clnicas, electrocardiogrficas y hemodinmicas entre ellos. En sentido
general, las alteraciones macroscpicas aparecen en el miocardio entre las 3 y 6 h despus de
haberse interrumpido el flujo coronario. De forma inicial esta zona presenta un aspecto plido
azulado y ligeramente edematoso, y luego, entre las 18 y 36 h, el color del rea infartada es
oscuro (rojoviolceo), con abundante exudado serofibrinoso si el IAM es transmural. Despus de
las 48 h, se observa un tono grisceo con estras amarillas por infiltracin de neutrfilos. Entre el
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8vo. y 10mo. das la zona afectada disminuye en grosor, debido a la eliminacin del tejido
necrtico gracias a la accin de los mononucleares; este proceso se denomina expansin, el
cual muchas veces es responsable de los llamados aneurismas ventriculares, de funestas
consecuencias. No se debe confundir este trmino con el de extensin del IAM, ya que este
significa lo contrario, o sea, el aumento de la masa miocrdica necrtica, lo que implica que otras
regiones del corazn han sido incorporadas al rea inicialmente afectada. Por ltimo, en este
momento la lesin presenta un aspecto amarillo rodeado por una zona de tejido de granulacin,
que se propaga a travs de todo el tejido necrtico entre la 3ra. y 4ta. semana. Entre los 2 o 3
meses la zona del infarto tiene un aspecto gelatinoso de color grisceo, que con el tiempo se
torna en una cicatriz delgada, dura y blanquecina.
Cambios microscpicos
Anteriormente se consideraba que las alteraciones microscpicas comenzaban alrededor de las
8 h, pero hoy se conoce que el llamado patrn ondulante aparece minutos despus de
comenzado el proceso isqumico y se le atribuye a una desorganizacin de la contractilidad de
las fibras miocrdicas. En las primeras horas puede verse un infiltrado de leucocitos
(polimorfonucleares y neutrfilos) y eritrocitos. En el espacio intersticial hay edema y en el interior
de las fibras miocrdicas los ncleos presentan picnosis y luego cariolisis. A las 24 h se observa
desorganizacin del citoplasma con prdida de las bandas estriadas, adems de hialinizacin
local. Ya alrededor del 8vo. da las fibras necrticas comienzan a desaparecer desde la periferia,
con el avance de un infiltrado de linfocitos macrfagos y fibroblastos, lo que da paso a la
formacin de un tejido de granulacin in situ. Este proceso contina acompaado de la
proliferacin de vasos sanguneos en la zona central del IAM, hasta que ya en la 6ta. semana se
observa una cicatriz de tejido conectivo espeso con escasas y dispersas fibras musculares
normales.
Localizacin anatmica de los infartos de miocardio
Se dijo con anterioridad que los IAM se producen generalmente sobre oclusiones vasculares
iguales o superiores al 75 % de la luz vascular, y que, adems, asientan en la porcin distal del
vaso responsable; es lgico suponer que cada arteria tenga un territorio especfico a su cargo y
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que su obstruccin condicione la aparicin de un IAM en un sector determinado del corazn; a la


nominacin de stos se llama topografa. As, la oclusin de la rama descendente anterior
establece un IAM en la porcin anterior y apical del ventrculo izquierdo e implica al tabique
interventricular en ocasiones, y al borde libre del corazn. Sin embargo, no siempre ocurre as,
ya que puede ser un hallazgo del patlogo la no correspondencia entre el vaso ocluido y la zona
infartada, debido a lo que ya se explic (vasospasmonivel de oclusin). Atendiendo al espesor
del miocardio, se dice que el infarto es subendocrdico cuando compromete 1/3 o 1/4 del
espesor de la pared ventricular, e infarto transmural cuando afecta alrededor del 50 % de dicha
pared.
Cuadro clnico
Salvando las distancias de las atipicidades, que son muchas y en ocasiones confunden a los
ms experimentados, hay que admitir que la clnica del IAM descrita hace ms de 200 aos no
ha sufrido variaciones sustanciales hasta nuestros das. Existe consenso en aceptar los llamados
sntomas prodrmicos que se presentan generalmente horas o das antes del cuadro principal, y
que estn constituidos por precordialgias intermitentes, palpitaciones, arritmias, malestar
indefinido, etc. El ataque isqumico es por lo general sbito, caracterizado por dolor precordial
que gana rpidamente en intensidad, que se irradia al brazo izquierdo por el borde cubital,
cuello, mandbula, espalda, hombro y epigastrio; otras irradiaciones son hacia el codo, mueca,
4to. y 5to. dedos de la mano izquierda y, por ltimo, todo el cuadro clnico puede presentarse a la
derecha; se le denomina entonces irradiacin contralateral de Libman. Entre los sntomas
acompaantes estn los dependientes del sistema neurovegetativo, los cuales son sudoracin
fra y copiosa, nuseas, vmitos, necesidad imperiosa de defecar, borborigmos y timpanismo
abdominal. Adems, hay cansancio, debilidad y sensacin de muerte inminente. En otros casos
los primeros signos estn relacionados con manifestaciones neurolgicas (embolia cerebral o
perifrica), pero lo ms grave es cuando el IAM debuta con signos de insuficiencia cardaca en
cualquiera de sus grados, pues el desfallecimiento del ventrculo izquierdo es proporcional a la
masa ventricular afectada. En estos casos la mortalidad es muy elevada y alcanza, en los que
presentan shock, ms de un 80 % en las primeras horas. Otra forma grave de presentacin del
IAM es la muerte sbita, condicionada quizs por arritmias graves, zonas extensas de necrosis,
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ruptura cardaca, bloqueos auriculoventriculares sbitos, etc. Es frecuente encontrar tambin, en


los infartos transmurales, roces pericrdicos que corresponden a la llamada pericarditis
epiestenocrdica, la que no es ms que una irritacin focalizada de las hojas pericrdicas
circunscrita al rea de necrosis; se caracteriza por el dolor de intensidad variable que guarda
relacin con los movimientos respiratorios del trax en general. Es usual que la pericarditis
epiestenocrdica sepresente entre las 24 o 48 horas que siguen al infarto, pero puede aparecer
en las primeras horas; el dolor se imbrica entonces con el proceso isqumico agudo, con la gran
diferencia que solamente este ltimo responde al uso de la nitroglicerina. Por ltimo, hay que
mencionar la fiebre (37,5 a 38C) que aparece a las 48 h e, incluso, hasta en el 5to. da o ms
tarde.
Examen fsico
Estado general. El paciente presenta una expresin de angustia y dolor en el rostro, el cual est
plido, y en casos graves, con cianosis peribucal; adems, existe intranquilidad en busca de una
posicin cmoda en el lecho; por el contrario, si est en shock, yace tendido indiferente y
prcticamente inmvil, con una sudoracin fra y copiosa. En dependencia de la afectacin
hemodinmica pueden existir signos de hipoperfusin cerebral, como irritacin , somnolencia,
lenguaje tropeloso y confusin mental.
Sistema respiratorio. Hay ligera polipnea inmediatamente despus del IAM, lo que se explica por
el dolor, la ansiedad y la insuficiencia cardaca. El estado hemodinmico del paciente condiciona
la aparicin de anormalidades del ritmo respiratorio, tales como arritmia de Cheyne-Stokes,
pausas y paros respiratorios, y en dependencia de si existe o no insuficiencia cardaca, se
auscultarn estertores crepitantes, sibilantes o roncos.
Sistema cardiovascular. Lo ms comn es que la presin sistlica est disminuida, lo cual se
acompaa de taquicardia ligera, sobre todo si el IAM es anterior; sin embargo, hay casos en que
se observa una ligera respuesta hipertensiva debida a la descarga de catecolaminas que
condiciona el stress del enfermo. A la auscultacin suelen percibirse los ruidos cardacos
apagados, y acolchados si hay pericarditis asociada; adems, arritmias generalmente
ventriculares. Es necesario establecer desde un inicio la presencia o no de soplos cardacos, ya
que su aparicin aguda pudiera estar en relacin con una disfuncin de un msculo papilar, o
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ms grave an, con una perforacin septal aguda. Se puede percibir tambin un 3er. o 4to.
Ruido con galope o sin l, en dependencia del estado hemodinmico del caso. El pulso es
generalmente normal, excepto cuando hay arritmias o insuficiencia cardaca.
Abdomen. Debe someterse a un examen cuidadoso, ya que ciertos cuadros de abdomen agudo
se confunden con procesos coronarios, ejemplo: colecistitis, pancreatitis, lcera activa, etc.
Sistema nervioso. Dada la posibilidad de presentacin de un IAM con manifestaciones
neurolgicas, por la produccin de una embolia cerebral, se debe precisar si los sntomas de
confusin mental, intranquilidad, somnolencia, son por este accidente en curso como
complicacin de las primeras horas, o se deben a un estado de bajo gasto.
Exmenes complementarios
Electrocardiograma. Es bsico para el diagnstico correcto del IAM, y aparte de sus
potencialidades diagnsticas, su importancia radica en que generalmente es el primer examen
complementario con que cuenta el mdico en cualquiera de las instancias de atencin. La
sensibilidad del ECG inicial para un caso determinado es slo de un 40 o 50 %, pero si se repite
de forma seriada, sta alcanza hasta un 95 %, lo que lo sita entre los exmenes de primera
lnea para un diagnstico rpido y seguro. En el ECG pueden ser detectadas 3 fases importantes
en el desarrollo del IAM, denominadas isquemia, lesin y necrosis, que se suceden
ininterrumpidamente en corto tiempo. La fase de isquemia coincide con el inicio del dolor
precordial en la mayora de los casos, por lo general antes de que el paciente solicite ayuda
mdica, y se caracteriza por una inversin de la onda T (simtrica), cuya profundidad y duracin
dependen de la magnitud del tejido afectado; esta alteracin es transitoria y fugaz, lo cual explica
su bajo ndice de deteccin en las salas de urgencia. La segunda fase (lesin) se caracteriza por
un desnivel positivo del segmento ST, el cual interrumpe de manera abrupta la rama
descendente de la onda R y adopta una morfologa clsica denominada lomo de delfn. La
ltIAM fase (necrosis) se caracteriza por la ausencia de actividad elctrica en el tejido miocrdico
y se manifiesta a travs de la onda Q, de polaridad obligatoriamente negativa a causa de su
procedencia vectorial invertida. Si dicha onda aparece en correlacin con la R, se nombra Q/R y
significa que en la necrosis an existe tejido viable; de lo contrario, en ausencia de R se
denomina Q/S e implica una necrosis de epicardio a endocardio. Por ltimo, la regresin del ST
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hacia la lnea isoelctrica (que puede tardar horas o das) produce depresin e inversin de la
onda T. Hay que aclarar que en esta exposicin se ha hecho referencia a infartos miocrdicos
transmurales solamente, los que son llamados tambin con Q; los no Q, dadas sus dificultades
diagnsticas, sern explicados ms adelante.
Topografa elctrica. El ECG permite precisar una topografa determinada, o sea, ubicar la zona
del infarto, que debe tener correspondencia anatmica, por lo menos regionalmente. Las
topografas, de acuerdo con las derivaciones tomadas, son:
Infartos anteroseptales: las alteraciones se reflejan desde V1 hasta V4.
Infartos anteriores extensos: aparecen en DI, AVL y de V1 a V6 (Fig. 31.1).
Infartos anterolaterales: se ven en DI, AVL, V5 y V6.
Infartos inferiores: se observan en DII, DIII y AVF (Fig. 31.2 y 31.3).
Infartos posteroinferiores: se reflejan en DII, DIII, AVF, V7, V8 y V9 (Fig. 31.4).
Infarto posterior estricto: se ven en V7, V8, V9, V1r y V2r.

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Laboratorio clnico.
EnzIAMs. Desde la pasada dcada de los 50, en que se detect la correlacin entre los niveles
sricos de la transaminasa glutamiloxalactica (TGO) y de la lactodeshidrogenasa (LDH) en el
curso del IAM, el control enzimtico constituye el segundo pilar diagnstico despus del ECG, al
cual supera en sensibilidad. La deteccin srica de enzIAMs miocrdicas se debe a la liberacin
de stas por el tejido lesionado, por lo tanto, sus valores estn en relacin con la cuanta del
dao cardaco en ese momento. El perfil enzimtico es una curva de actividad tiempo para los
distintos marcadores.

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En el cuadro las enzIAMs han sido ordenadas de acuerdo con su sensibilidad, que depende del
tiempo que tardan en aparecer en la sangre; por ello la mioglobina se presenta en primer lugar,
ya que por su bajo peso molecular es detectada a los 90 min de comenzado el IAM, pero su
corta vida media y su presencia tambin en el msculo esqueltico, la hacen poco eficaz en la
prctica clnica cotidiana. Le sigue la CK-MB, la cual es una isoenzima de la CPK (creatinn
fosfoquinasa), que por encontrarse selectivamente en el miocardio, aumenta su sensibilidad
sobre la CPK general y sus otras fracciones conocidas (CK-BB, CK-MM). Las troponinas (TPI y
TPT) son marcadores recin introducidos en la prctica mdica; se caracterizan por su alta
afinidad con el miocardio, por lo que tienen una alta sensibilidad y especificidad. La TGO
presenta la dificultad de su presencia en el msculo esqueltico, as como en el hgado, pulmn,
piel, etc., por lo que es la menos sensible desde ese punto de vista. Finalmente, la LDH
(lactodeshidrogenasa), por lo tardo de su deteccin en la sangre y su larga permanencia en ella,
no es recomendable para las primeras horas del IAM; es ms til en aquellos casos en que el
paciente tiene varias horas de evolucin. Se caracteriza por presentarse con 5 isoenzimas:
LDH1, LDH2, LDH3, LDH4 y LDH5, de las cuales slo la 1 y la 2 se hallan en el miocardio. Para
ser tenidos en cuenta, los valores de las enzIAMs deben alcanzar el doble del establecido por el
laboratorio que realiza el examen.

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Eritrosedimentacin. Se acelera entre el 3er. y el 5to. das y puede permanecer acelerada


durante varios das.
Hemograma. Hay una leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y desviacin izquierda.
Generalmente las cifras de leucocitos oscilan entre 12,0 x 109 y 15,0 x 109 /L (12 000 a 15
000/mm3).
Hematcrito. Estar alterado si el paciente ha tenido vmitos (hemoconcentracin) o ha sido
expoliado con diurticos.
Glicemia. Es comn encontrar una hiperglicemia transitoria en el enfermo, sea diabtico o no, lo
que se atribuye al stress de las primeras horas.
Radiografa de trax. Es til para la deteccin de congestin pulmonar y para confirmar la
sospecha de insuficiencia cardaca; adems, para visualizar la silueta cardaca y otras
estructuras vasculares que ayudan en el diagnstico diferencial del IAM (aneurisma disecante de
la aorta).
Determinacin del gasto cardaco. Es una variable de gran importancia en el curso de un IAM,
sobre todo si ste transcurre con fallo de bomba. El procedimiento ms utilizado en las unidades
coronarias es la implantacin, va vena subclavia, de un catter de Swan-Ganz. Con este mtodo
se obtiene una monitorizacin hemodinmica continua, no solamente del gasto cardaco, sino
tambin de la presin capilar pulmonar, lo que permite un seguimiento ms exacto del enfermo
en lo que a respuesta farmacolgica se refiere.

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Ecocardiografa bidimensional. Su valor consiste en que sin necesidad de movilizar al paciente y


sin procederes invasivos, se pueden determinar rpidamente los aspectos siguientes:
Estado de la contractilidad global y segmentaria.
Determinacin del nmero de segmentos ventriculares afectados.
Clculo de la fraccin de eyeccin.
Deteccin de afecciones congnitas o valvulares asociadas, tales como CIA, CIV, estenosis
mitral, estenosis artica, etc.
Presencia de derrames pericrdicos o aneurismas ventriculares.
Estudios de perfusin miocrdica. Procedimiento que usa radioistopos para detectar la
magnitud de zonas isqumicas lesionadas y necrticas, por lo que constituye un proceder de alta
sensibilidad, sobre todo en aquellos casos en que los mtodos convencionales (ECG, enzimas,
etc.) no han definido el diagnstico.
Cineangiografa. La coronariografa es un proceder invasivo, el cual mediante el uso de catteres
especiales, logra inyectar contraste radiopaco en los ostium coronarium, lo que permite visualizar
el rbol circulatorio del corazn e identificar el vaso responsable del ataque isqumico; adems,
admite la realizacin de otros procederes como la angioplastia transluminal, la trombolisis
intracoronaria, etc.
Diagnstico
Diagnstico positivo. El diagnstico del IAM se basa en una trada clsica que est constituida
por:
Datos clnicos (que incluyen interrogatorio y examen fsico).
Evaluacin del ECG.
Determinacin de enzIAMs sricas.

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Si estos tres elementos se hallan presentes, el mdico puede asumir que est en presencia de
un IAM definido, lo cual no excluye que pueda recomendar o indicar la utilizacin de otros
exmenes complementarios ms complejos para perfilar mejor su diagnstico. Las dificultades
comienzan cuando algunos elementos de la trada no estn presentes o no estn definidos; por
ejemplo, dolor precordial tpico con ECG normal y enzIAMs elevadas, o dolor precordial atpico
con ECG sospechoso y enzIAMs normales; en estos casos se puede plantear la posibilidad de
un IAM no definido. Si solamente se tiene la confirmacin o sospecha clnica y el resto de los
exmenes son negativos, entonces se plantea que el paciente es portador de un IAM probable.
Otra dificultad muy frecuente es la presencia en el ECG de un bloqueo completo de la rama
izquierda, fenmeno que impide la evaluacin de la secuencia elctrica del infarto, sobre todo si
es de topografa anterior. Existen tres localizaciones del IAM que merecen una reflexin
individual.
Infarto no transmural. Se caracteriza electrocardiogrficamente por la ausencia de la onda Q y
por un marcado infradesnivel del punto J y del segmento ST, que persiste por lo general ms de
48 h, aunque el cuadro clnico puede ser tpico. Las enzIAMs sricas estn elevadas, pero no en
la cuanta de un infarto transmural; en estos casos la gammagrafa es til, ya que identifica la
posicin del rea de necrosis intramural.
Infarto posterior. La cara posterior del corazn no puede ser explorada con el ECG de superficie
de 12 derivaciones en la posicin convencional de sus electrodos, por lo tanto, cuando existen
sospecha de que se ha producido un IAM en esta posicin, se deben utilizar las derivaciones
posteriores V7, V8 y V9, que por su localizacin deben aclarar el diagnstico. En la mayora de
las ocasiones este infarto se asocia a un proceso inferior, por lo que en esa circunstancia se
denomina infarto posteroinferior, que afecta las derivaciones DII, DIII y AVF, con una R alta en V1
y V2.
Dificultades diagnsticas que este presenta, se basan en la poca sensibilidad de las derivaciones
precordiales izquierdas para su deteccin; por lo tanto, es necesario la exploracin a travs de
precordiales derechas V1r, V2r, V3r, etc. No obstante, la clnica es muy importante, pues
generalmente se encuentran signos de fallo derecho (hepatomegalia, ingurgitacin yugular) y
19

cada de la presin sistlica ( por disminucin del llenado ventricular izquierdo); otro elemento es
la reduccin inspiratoria del ancho del pulso arterial y, por ltimo, en casos graves, la
incompetencia del VD conduce a un shock cardiognico sin congestin pulmonar.
Desgraciadamente, los signos elctricos del IAM del VD son fugaces y su evolucin puede
confundirse con una complicacin de un infarto inferior, lo que se debe a que sus caractersticas
anatmicas favorecen una rpida evolucin. No obstante, es bueno sealar que existe una
asociacin de hasta un 30 % con los infartos inferiores, debido a su dependencia de la coronaria
derecha.
Diagnstico diferencial
Se har nfasis en aquellas afecciones que se deben descartar por su similitud con el cuadro
clnico del IAM.
Aneurisma disecante de la aorta. Aunque la incidencia es baja (3/100 000 habitantes), se debe
pensar en esta posibilidad siempre y cuando exista dolor retrosternal irradiado a la espalda,
regin lumbar y epigastrio, que se acompaa de nuseas, vmitos y diaforesis. Otro elemento
importante son las anomalas del pulso, que pueden oscilar desde la ausencia total hasta
diferentes grados de atenuacin. El ECG presenta alteraciones inespecficas generalmente a
expensas del ST-T, aunque un IAM puede concomitar con una diseccin artica si hay
implicacin de un ostium coronario. La radiografa de trax, el ultrasonido cardaco y la
aortografa de urgencia, son capaces de corroborar el diagnstico de aneurisma disecante
artico.
Pericarditis aguda. La inflamacin aguda del pericardio se caracteriza por un dolor difuso torcico
de intensidad variable, que se exacerba con los movimientos respiratorios y se acompaa de
roce pericrdico, que en ocasiones remeda a un soplo sistlico. En el ECG existe un
supradesnivel del segmento ST-T denominado en bandera (cncavo hacia arriba), que no
cumple con la secuencia esperada de isquemia, lesin, necrosis; por ltimo, no se observa
IAMgen en espejo ni topografa definida de dichas modificaciones. En el examen radiolgico, si
la pericarditis est complicada con un derrame, la silueta cardaca adopta una morfologa similar
20

a una copa invertida, lo cual es un signo patognomnico de esta situacin. El US cardaco es


importante, ya que no slo confirma la presencia del derrame, sino tambin ofrece una
cuantificacin de su magnitud, como punto de partida para tomar decisiones teraputicas.
Tromboembolismo pulmonar (TEP). El diagnstico del TEP guarda estrecha relacin con
situaciones de riesgo que aumentan la predisposicin a su ocurrencia. stas son: posoperatorio,
politraumatismos, insuficiencia cardaca, arritmias auriculares, encamamiento prolongado,
sedentarismo, embarazo (y anticonceptivos), neoplasias (mamas, pulmn, etc.). El dolor del TEP
no es exactamente precordial, sino ms bien torcico difuso, a veces localizado a un sector
especfico, como pueden ser una base pulmonar o un hemitrax; adems, con gran frecuencia
presenta un componente pleurtico. Su sntoma principal es la disnea, acompaada de tos
persistente, taquipnea, hemoptisis, taquicardia, 2do. ruido acentuado, cianosis distal, y en casos
graves puede presentarse hipertensin arterial, shock y muerte sbita. En el ECG hay una
rotacin axial derecha brusca, signos de sobrecarga sistlica del VD y clsicamente el patrn S1QT3. Desde el punto de vista radiolgico, las lesiones sern ms especficas en la medida del
compromiso pulmonar, lo que depende de la cuanta de la seccin transversal del pulmn
afectado.
Neumotrax espontneo. La naturaleza del dolor depende del porcentaje de parnquima
pulmonar colapsado, que en ocasiones es hasta de un 100 %. El dolor es de instalacin aguda,
punzante y limita los movimientos respiratorios. Al examen fsico se comprueba la ausencia de
murmullo vesicular en el hemitrax afectado y radiolgicamente en los casos severos se observa
retraccin del rea cardaca hacia el pulmn sano. El ECG muestra signos inespecficos, en
dependencia de la severidad del cuadro respiratorio, y el diagnstico se confirma con una placa
de trax, donde es evidente el colapso del parnquima pulmonar.
Hernia diafragmtica. Afeccin relativamente frecuente caracterizada por sntomas epigstricos o
retrosternales que guardan relacin prandial por su asociacin con lceras ppticas en su
interior. No se observan cambios elctricos y el diagnstico se define mediante estudios
contrastados del sistema digestivo. Otras enfermedades digestivas que se deben tener en
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cuenta, son la colecistitis y pancreatitis aguda,ya que la localizacin epigstrica del dolor
acompaado de vmitos, en ocasiones se confunde con la clnica del IAM inferior, pero la
ausencia de cambios elctricos y la naturaleza eminentemente digestiva de estos procesos
conducen al diagnstico de ellos. Por ltimo, mencionaremos el herpes zster, afeccin de ndole
viral que se caracteriza por el ataque a ramas nerviosas superficiales. El dolor sigue el trayecto
del nervio afectado y se acompaa de vesculas de distintos tamaos; pueden presentarse
calambres, llamaradas y dolor intenso en la regin interesada. El diagnstico se realiza por el
interrogatorio y el examen fsico de la piel, con la identificacin de laslesiones que lo distinguen.
Complicaciones
Las complicaciones del IAM son incidentes que, de no prevenirse o tratarse a tiempo, pueden
dar al traste con todos los esfuerzos realizados hasta ese momento. De ah la importancia que
tienen en la actualidad las unidades coronarias, fundamentalmente en el sentido preventivo. La
naturaleza de las complicaciones estriba en 3 direcciones: miocardio isqumico, miocardio
daado e infarto en curso. En este ltimo hay que tener en cuenta como elemento principal el
rea de necrosis, ya que finalmente este es el punto de partida de la mayora de las
complicaciones de este proceso. Ahora bien, las complicaciones tienen cierta cronologa, o sea,
no todas aparecen al mismo tiempo, sino que dependen de los distintos estadios del infarto; por
lo tanto, deben dividirse en:
Complicaciones de las primeras horas:
Muerte sbita.
Fallo de bomba agudo (edema agudo del pulmn).
Arritmias ventriculares graves.
Accidentes vasculares enceflicos (emblicos).
Complicaciones de entre la 1ra. y 2da. semanas:
Shock cardiognico tardo.
Ruptura miocrdica.
Disfuncin del msculo papilar.
Pericarditis epiestenocrdica.
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Comunicacin interventricular aguda (CIV).


Reinfarto (5to. da).
Convalecencia intrahospitalaria o domiciliaria (2da. y 3ra. semanas):
Angina posinfarto, seudoaneurisma ventricular y pericarditis inmunolgica.
La muerte sbita tiene como base la profunda desorganizacin elctrica y mecnica por la que
atraviesa el corazn en las primeras horas. En algunas series alcanza un 20 % de los casos en
las 2 h subsiguientes a la oclusin coronaria.
El fallo de bomba (insuficiencia cardaca) agudo depende del rea de miocardio afectado y hoy
es la complicacin ms frecuente en el curso del IAM. Tiene el ms alto ndice de mortalidad
precoz y morbilidad con posterioridad al alta.
El shock cardiognico se asocia generalmente a una prdida del 40 % o ms del miocardio
funcionante. Se le atribuye un 80 % de la mortalidad en las primeras 24 h, e incluso en los
pacientes que sobreviven el pronstico a corto plazo es sombro.
Las arritmias ventriculares han disminuido con el internamiento precoz en las unidades
coronarias, sin embargo, son siempre una complicacin no despreciable, sobre todo en los
primeros momentos. Las ms temibles son la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia
ventricular (TV).
La ruptura ventricular causa la muerte instantnea por perforacin y taponamiento cardaco.
La perforacin del tabique causa una CIV aguda de difcil sostn hemodinmico. Es indicacin
de intervencin quirrgica de urgencia.
La ruptura de un msculo papilar, si es el anterior, produce una insuficiencia mitral aguda de
consecuencias graves, que puede acabar con la vida del enfermo. Implica tambin un proceder
quirrgico de urgencia.
La disfuncin de un msculo papilar generalmente es por isquemia profunda sostenida. Paraliza
el msculo y conduce a una insuficiencia mitral aguda de grado e intensidad variables.
El aneurisma ventricular se debe a un debilitamiento de la zona del infarto por eliminacin del
tejido necrtico y la introduccin de elementos fibrticos; por lo tanto, esta zona se expande
durante la sstole, lo cual conduce a una reduccin marcada del gasto cardaco y a una seria
disfuncinventricular.
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La extensin del infarto aumenta la masa miocrdica afectada con el cortejo sintomtico y las
consecuencias hemodinmicas correspondientes.
Sistemas pronsticos
Es imprescindible evaluar un paciente con un IAM a su arribo a la Unidad de Cuidados
Coronarios (UCC), no slo para tomar una conducta teraputica adecuada, sino para tener una
idea de las consecuencias futuras de su proceso agudo. A continuacin se mencionan 3
sistemas que pueden ser aplicados al ingreso del paciente. Por su sencillez y eficacia, el ndice
de Killib- Kimbal es uno de los ms conocidos y hoy resulta casi obligatorio en la clasificacin
inicial de los enfermos a su ingreso. Consta de 4 grados:
I. Auscultacin cardaca y pulmonar normales, TA normal.
II. 3er. ruido cardaco+ crepitantes basales, TA normal.
III. 3er. ruido cardaco + edema agudo del pulmn, TA normal o baja.
IV. 3er. ruido cardaco + shock, TA sistlica: >90mmHg.
En cuanto a su relacin con la morbilidad, el 30 o 40 % de los pacientes ingresados por un
accidente coronario se ubica en el grado I, con un 8 % de los fallecidos aproxIAMdamente; dicha
mortalidad aumenta en los grados subsiguientes hasta alcanzar un 85 % en el grado IV. Como se
puede apreciar, con el examen fsico del aparato cardiorrespiratorio se puede ubicar al enfermo
en un nivel pronstico para actuar en consecuencia. Existen otros indicadores que tambin
utilizan elementos clnicos, entre ellos el ndice de Peel y el de Norris, los cuales al final de la
evaluacin asignan al paciente un nmero de puntos que lo ubican en un grupo pronstico
determinado. Otros sistemas (Selvester y Aldrich) basan su apreciacin pronstica segn el rea
de necrosis miocrdica, que puede ser determinada mediante tcnicas radiosiotpicas o
mtodos electrocardiogrficos.

24

La unidad coronaria
Las unidades coronarias surgen con la necesidad deextender el servicio prestado por las
centrales de urgencia; se les ubica en reas adaptadas o diseadas al efecto, donde existen las
condiciones materiales y humanas para la atencin calificada de los pacientes. En un principio su
objetivo era la vigilancia de las arritmias en las primeras horas del IAM, pero la complejidad de la
enfermedad coronaria, as como la era tromboltica, las han convertido en unidades de cuidados
coronarios intensivos (UCCI), con la responsabilidad que implica sostener el peso asistencial de
la enfermedad que constituye la primera causa de muerte en estos das. Por supuesto, en la
UCCI ingresan tambin otras cardiopatas agudas graves. Las UCCI deben garantizar un
ambiente tranquilo y agradable, que infunda confianza al paciente y ayude a aliviar el stress. Su
estructura tiene requisitos en cuanto a espacio, temperatura, personal mdico y paramdico,
nmero de camas, etc. Por ltimo, se puede concluir que las UCCI son el epicentro de la
actividad clnica cardiolgica, adems de constituir una fuente de investigacin, de experiencia y
de desarrollo asistencial. Dichas unidades se interrelacionan con todos los departamentos y
lneas de trabajo de la especialidad (ergometra, electrofisiologa, ecocardiografa, marcapasos,
etc.), por lo que adems tienen una funcin reguladora del trabajo asistencial diario.
Tratamiento
Los grandes avances acaecidos en la medicina moderna en los ltimos 30 aos, han impreso al
tratamiento del IAM un gran dinamismo y eficiencia, lo que permite hoy mostrar resultados
alentadores, tanto en la disminucin de la mortalidad como tambin en la mejora de la calidad
de vida del paciente, que le permite una reincorporacin social y laboral satisfactoria. Hoy existen
dos estrategias de tratamiento, una de ellas conocida como conservadora, por utilizar los
trombolticos por va parenteral, con el objetivo de producir lisis del trombo fresco en el vaso
responsable, y la llamada invasiva, en donde mediante cateterismo se logra reperfundir el vaso
ocluido por medios mecnicos (angioplastia). Ambos mtodos se complementan de acuerdo con
los recursos de cada institucin, a los que el personal mdico accede segn la situacin del
paciente con el objetivo comn de disminuir rpidamente el rea del infarto.

25

Aspectos prehospitalarios
En este acpite debe resaltarse la importancia que tienen los Sistemas de Urgencia en su
funcin de rescate del paciente con un supuesto cuadro coronario. Sus objetivos son:
1. Determinar la presencia de un cuadro coronario agudo.
2. Comenzar las medidas generales.
3. Realizar el traslado inmediato a su hospital de base.
En dependencia de la complejidad de la unidad mvil, se debe realizar un ECG de 12
derivaciones para confirmar la presencia de un IAM u otra afeccin afn (angina inestable). Una
vez a bordo de la ambulancia, se deben comenzar las medidas generales, tales como reposo,
sedacin, oxigenoterapia y monitorizacin cardaca.

26

Para aliviar el dolor se debe utilizar la nitroglicerina sublingual, 1 tableta cada 5 min hasta 3
tabletas; en caso de no ceder, es necesario entonces administrar morfina, 10 mg EV o, en su
defecto, meperidina, 100 mg tambin por va EV. Las ambulancias de este tipo cuentan hoy con
recursos para enfrentar las complicaciones ms frecuentes de las primeras horas, inclusive la
intubacin y soporte ventilatorio en caso de paro cardaco. Algunos grupos de trabajo, as como
ensayos clnicos, han publicado las ventajas de comenzar la trombolisis sistmica precozmente
fuera del hospital, en aras de ganar tiempo (evitar que el paciente sobrepase las 6 horas); an no
hay consenso sobre los resultados y la mortalidad. La trombolisis extrahospitalaria se debe
realizar siempre y cuando el traslado a la unidad correspondiente supere los 90 min.
27

Sala de Urgencia (Cuerpo de Guardia)


Es una realidad que el paciente conducido por un sistema de urgencias tiene ventajas evidentes,
pues la mayora de los casos arriban estabilizados y con un diagnstico positivo de ataque
coronario agudo; esto significa un ahorro de tiempo a favor del enfermo, pues a su llegada el
personal mdico tiene unos 30 min para confirmar el diagnstico y comenzar el tratamiento
especfico. Si el paciente arriba por otros medios, el proceso se revierte al principio, pues hay
que comenzar por las medidas generales antes sealadas hasta su ubicacin en la sala o sitio
donde va a permanecer definitivamente.
Estrategia de reperfusin
Es la decisin ms importante que debe tomar el personal mdico en los primeros minutos del
arribo del paciente a la sala de urgencias, independientemente del medio que haya utilizado. En
este sentido y de acuerdo con la Task Force on Practice Guidelines de la American Heart
Association, parece haber consenso en comenzar con una estrategia farmacolgica, o sea,
trombolisis sistmica, debido a que la reperfusin mecnica implica una serie de condicionantes
an no resueltas ni en los pases ms desarrollados.
Estrategia conservadora
Esta estrategia comienza con el anlisis de los criterios de aplicacin de dicho tratamiento. Si el
paciente llena estos requisitos, se proceder de la forma siguiente:
Acido acetil-saliclico (ASA). Si no hay contraindicaciones (lcera pptica, gastritis, etc.), se
deben administrar entre 60 y 325 mg por va oral, ya que en estos lmites de dosis se garantiza la
presencia de las prostaciclinas (agente vasodilatador y antiagregante). El ISIS 2 (International
Study of Infarct Survival) demostr una reduccin de la mortalidad en el IAM de un 23 % a los 35
das con ASA, y cuando sta se asoci a la estreptoquinasa, dicha cifra aument a un 42 %; por
lo tanto, la aspirina es un componente bsico en el tratamiento del IAM y debe administrarse lo
antes posible.

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Betabloqueadores. Es conocido su efecto sobre la mortalidad a corto y a largo plazo, el cual se


fundamenta en una disminucin efectiva de la tensin de la pared ventricular y, por ende, del
consumo de O2 , por lo que tienden a disminuir el rea del infarto. En nuestro medio se prefiere
el atenolol, el cual, si no hay contraindicaciones, se debe administrar como sigue: va oral, 50 a
100 mg (1 tableta) diarios; va EV: un mpula de 5 mg (en bolo); repetir la misma dosis a los 5
min y continuar por va oral con 50 o 100 mg, 2 h despus de la ltIAM inyeccin. Otra opcin es
el propranolol, de 0,5 a 1 mg EV por dosis, hasta un mximo de 0,15 mg/kg; luego, 2 h despus
de la ltIAM inyeccin, continuar con 40 mg cada 6 u 8 h, por va oral.
Trombolisis. Es el evento principal dentro del tratamiento actual del IAM, y el objetivo que se
debe lograr preferentemente antes de las 6 h de evolucin (ventana teraputica). Existen
mltiples frmacos en el mercado mundial de probada eficacia y de distintas caractersticas; en
nuestro pas se utiliza la heberkinasa (variante recombinante de la estreptoquinasa natural). Se
presenta en bulbos de 500 000 U y la dosis internacionalmente aceptada es de 1 500 000 U
diluidas en 100 ml de solucin salina o agua destilada, a pasar en 60 min, con preferencia por
bomba de infusin. Durante el procedimiento, el mdico debe confeccionar una hoja de
indicadores, donde consten los datos generales del paciente, fecha y hora del comienzo de los
sntomas, y ventana teraputica en que se realiza el proceder. Se debe anotar, adems, la TA
antes de comenzar la trombolisis, la cual s debe continuar tomando cada 15 min mientras dure
sta, con el objetivo de detectar alguna anomala en el curso del tratamiento que obligue a
suspenderlo.

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Se debe aclarar que los criterios de suspensin de la trombolisis tienen un origen puramente
estadstico, o sea, que la prctica mdica aconseja detener la infusin por razones clnicas y de
seguridad para el paciente, pero que de ninguna manera constituye un axioma, por lo que la
decisin de continuar o detener el proceder depende del buen juicio mdico.
Nitratos
Nitroglicerina endovenosa. Su eficacia est demostrada por su efecto sobre la resistencia
perifrica, que disminuye la TA y el retorno venoso, adems de contar con un poderoso efecto
vasodilatador coronario; por lo tanto, es factible considerarla como teraputica coadyuvante de la
trombolisis, y en ausencia de sta por contraindicaciones, se convierte en una opcin de primera
lnea. Se presenta en mpulas de 5 mg para infusin EV continua de 24 a 48 h a una dosis de
0,3 a 3 mcg/kg/min. Algunos llegan hasta 5 mcg/kg/min. Posteriormente, de acuerdo con los
resultados, se continuar por va oral con mononitrato o dinitrato de isosorbide, en una dosis
entre 20 u 80 mg diarios, repartidos en 3 o 4 dosis. Sin embargo, se tendr precaucin con estos
frmacos en el caso del IAM del VD (algunos grupos lo contraindican), ya que su efecto
vasodilatador venoso puede agravar la disfuncin ventricular derecha.
Heparina. Ha cobrado de nuevo una gran importancia en la teraputica del IAM a posteriori de la
era tromboltica, sobre todo en la prevencin de la reoclusin coronaria, as como en la reduccin
de eventos isqumicos posinfarto o de accidentes emblicos perifricos, como complicaciones
del proceso coronario agudo. Como coadyuvante del tratamiento tromboltico, si el frmaco es
especfico (ejemplo: TPA), su uso es prcticamente obligatorio; sin embargo, en el caso de la
estreptoquinasa (no especfico) su empleo puede diferirse hasta las 24 o 48 h de haber finalizado
la trombolisis. (Ver tratamiento anticoagulante en Enfermedad tromboemblica venosa.) El
tiempo de permanencia del tratamiento anticoagulante depende del curso clnico del paciente;
generalmente, si ha tenido arritmias o insuficiencia cardaca, puede alcanzar los 6 meses, y si se
ha detectado un trombo intraventricular, se recomienda que debe ser de por vida.

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Inhibidores de la enzima convertasa (IECA). Quizs sean uno de los aportes ms importantes de
la farmacologa moderna al tratamiento del IAM, si se tienen en cuenta los resultados de los
estudios ISIS-4, SAVE y AIRE. Los IECA, sobre todo el captopril y el linosipril, estn slidamente
asentados en el enfoque teraputico del IAM. La utilidad de los IECA se debe a que inhiben a la
angiotensina II, lo que produce:
Dilatacin del rbol coronario.
Disminucin de la poscarga y del consumo de O2.
Secuestro de radicales libres, lo que minimiza la injuria de la reperfusin.
Estimulacin de la produccin de relajantes de la musculatura lisa (bradiquininas,
prostaglandinas, etc.).
Se recomienda comenzar con dosis bajas de 12,5 mg por va oral diariamente (si no existe
hipotensin o insuficiencia renal), y en dependencia de la respuesta del paciente es posible
alcanzar los 150 mg diarios, repartidos en 2 o 3 tomas. Aunque hubo discrepancias sobre el
momento de la aplicacin de los IECA, los ltimos estudios mencionados y las normas para el
tratamiento del IAM de la ACC/AHA (1997), recomiendan su empleo en las primeras 24 h en el
curso del infarto. En cuanto al tiempo de aplicacin de estos frmacos, se sugiere de 3 a 6
meses en el IAM no complicado y si existi insuficiencia cardaca, la recomendacin es que se
administre de por vida.
Anticlcicos. Aspecto controvertido en los ltimo tiempos y que cobra un significado especial
cuando se trata del IAM, pues como ya se expuso, a los derivados de las dihidropiridinas
(Corinfar) se les ha atribuido un cierto incremento en la incidencia de accidentes coronarios
agudos en la poblacin hipertensa tratada con estos frmacos. Sin embargo, hasta el momento
de escribir estas lneas, esta hiptesis no ha sido demostrada; no obstante, los anticlcicos slo
estn indicados en el IAM no transmural y en la angina posinfarto por su efecto vasodilatador
coronario sobre la microcirculacin cardaca. La ausencia de resultados sobre la mortalidad a
corto y a largo plazo, as como la disminucin de la contractilidad, los contraindican en el infarto
transmural.

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Antiarrtmicos. No es menester recordar la significacin que tienen las arritmias en el curso de un


IAM; tan es as, que antes del advenimiento de las unidades coronarias, stas constituan la
primera causa de muerte en las primeras horas. Hoy, gracias a la monitorizacin cardaca, que
permite una vigilancia continua del paciente, se ha logrado prevenir la mayora de los accidentes
fatales por arritmias; por lo tanto, stas descienden en la escala de peligrosidad para dar paso a
la insuficiencia cardaca como causa de mayor mortalidad en los momentos iniciales.
Actualmente no se aconseja la conducta profilctica por las circunstancias en que se
desenvuelven los IAM. Si bien es cierto que la lidocana era considerada un medicamento de
rutina para estos menesteres (con reduccin efectiva de los episodios de FV y TV), hoy no se
recomienda su uso en este aspecto, no slo porque la vigilancia mdica prev la aparicin de
incidentes graves, sino porque tambin se ha notado un incremento en los ndices de asistolia
por su uso prolongado.
Slo estara indicado su empleo en las circunstancias siguientes:
Pacientes resucitados por paro cardaco en FV o TV.
Extrasistolia ventricular peligrosa (premonitoria de FV o TV).
En los traslados de pacientes con infarto (ambulancias, helicpteros).
Durante la permanencia del paciente en lugares donde no existen recursos para hacer
monitoreo o cardioversin del ritmo cardaco.
Se administran 100 mg EV en bolo, que pueden repetirse cada 15 min hasta lograr la reversin
de la arritmia o alcanzar la dosis de 1 g; posteriormente se debe continuar con una infusin por
24 h, a razn de 1 a 4 mg/min. Una droga similar es la procainamida, que se aplica en iguales
circunstancias, pero bajo control tensional, pues produce hipotensin. La amiodarona es otro
frmaco til en la prevencin y tratamiento de la FV y TV, sobre todo si ha habido resistencia con
el uso de otros tratamientos. Es exitosa cuando se emplea por va EV, ya que su lentitud de
asimilacin oral la hace poco til en una urgencia. Se administran 300 mg EV en bolo, o en
infusin continua a razn de 5 mg/kg, diluyendo un mpula en 250 ml de glucosa al 5 %, a durar
20 min.

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Por va oral (tabletas de 250 mg), 750 a 1 200 mg diarios por 2 semanas; pasar luego a
mantenimiento con 1 o 2 tabletas al da. Otros frmacos utilizados son el tonsilato de bretilio,
disopiramida, mexiletine y propafenona. La flecainida y la encainida fueron descartadas por el
CAST (Cardiac Arrithmias Suppression Trial) por sus efectos adversos y aumento de la
mortalidad.
Sulfato de magnesio. Aunque no est establecida su efectividad como antiarrtmico, se ha
sealado su influencia positiva en la supresin de arritmias por aumento del automatismo
cardaco en las primeras 24 o 48 h que siguen al IAM, adems de cierta reduccin en el ndice
de reinfarto; no obstante, a pesar de los resultados adversos del ISIS 4, se recomienda su uso
en la fase aguda a razn de 1meq/kg por va EV, lentamente, en las primeras 24 h, y del 2do. al
5to. das, 0,05meq/kg/24h, en infusin EV.
Sulfato de atropina. Droga eficaz en la solucin de bradicardias sintomticas y en los trastornos
de conduccin A-V de tipo Mobitz I o de 3er. grado. No debe utilizarse en los bloqueos A-V de
2do. Grado tipo Mobitz II, pues puede empeorarlos, y tampoco se recomienda su uso en el
bloqueo de 1er. grado ni en la bradicardia sinusal asintomtica. Viene en mpulas de 1 mg y se
inyectan 0,5 o 1 mg por va EV cada 3 o 5 min hasta una dosis total de 2,5 mg.
Estrategia invasiva
Angioplastia transluminal percutnea. Este procedimiento ofrece posibilidades de tratamiento de
las lesiones coronarias por medio del cateterismo, actualmente a travs de modernas sondas de
baln, capaces de desobstruir el vaso responsable de un cuadro coronario agudo.
De acuerdo con las diferentes situaciones, la angioplastia puede ser:
Directa (sin trombolisis previa).
Inmediata (en los primeros 90 min postrombolisis para completar su efecto).
Diferida urgente (con trombolisis previa), entre 8 y 24 h despus.
De rescate (si falla el tromboltico), en las primera 6 u 8 h.
De recuperacin (con o sin trombolisis), por reoclusin precoz del vaso responsable.
Programada (con o sin trombolisis), debido aobstruccin severa entre 10 y 20 das pos IAM.
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No obstante, esta tcnica tiene limitaciones en su uso, ya que no en todos los centros
cardiolgicos se puede realizar. As, solamente el 18 % de los hospitales en los EE.UU. puede
efectuarla; adems, otros investigadores han sealado diferencias no significativas a corto y a
largo plazo, en cuanto a supervivencia y calidad de vida, en comparacin con el uso de
trombolticos.
Las limitaciones ms frecuentes son:
Falta de suficiente personal entrenado para garantizar una cobertura de 24 h.
Encarecimiento de los costos hospitalarios por tratamiento del IAM.
Retraso en el mecanismo de sala de urgencia saln de hemodinmica.
La no disponibilidad de un servicio de ciruga coronaria para enfrentar las posibles
complicaciones de la angioplastia.
A pesar de todo, es un proceder renovador donde an no se ha dicho la ltima palabra y que a
pesar de los inconvenientes y debido a sus resultados espectaculares, goza de la preferencia de
muchos centros a nivel mundial.
Segn la ACC/AHA, sus indicaciones son:
a) Como alternativa al tratamiento tromboltico si se realiza en el momento preciso y por personal
entrenado.
b) Como estrategia de reperfusin en pacientes en quienes no est indicado el tratamiento con
fibrinolticos por riesgo de hemorragia.
c) En pacientes con shock cardiognico.
d) Como variante de reperfusin en quienes no deben ser tratados con fibrinolticos por razones
distintas a las hemorrgicas.
En conclusin, los pacientes no elegidos por distintas razones para tratamiento con trombolticos
y los que llegan en shock a la sala de urgencias, son los ms indicados para ser sometidos a
este proceder.

34

Stent. Queda por mencionar otra posibilidad de reperfusin mecnica, la cual consiste en la
colocacin de un stent (dilatador metlico) en lesiones donde ha sido fallida la angioplastia.
Dicho dispositivo tiene la ventaja de que establece una dilatacin permanente de la zona donde
se encuentra la lesin ateromatosa. Por lo general se instala posdilatacin angioplstica del
vaso, pero ltimamente se habla de su instalacin directa (sin angioplastia), ya que se ha
encontrado una disminucin de la tasa de reestenosis y de manipulacin del vaso.
Bypass aortocoronario. Por ltimo se har mencin de la ciruga de revascularizacin coronaria,
la cual es una importante arma de la medicina moderna.
Slo se referirn de manera somera sus indicaciones en cardiologa.
a) Angioplastia fallida con dolor persistente o inestabilidad hemodinmica en pacientes con
anatoma coronaria adecuada para ciruga.
b) IAM o angina con isquemia persistente refractaria al tratamiento mdico y no candidato a la
prctica de una angioplastia.
c) Durante la reparacin quirrgica de una CIV pos IAM o de una insuficiencia valvular.
d) En los accidentes durante los procederes de angioplastia y colocacin de un stent.
Trombolisis
Hemos credo necesario dedicar a este tema un epgrafe aparte para poder suministrar la
informacin bsica requerida para la comprensin del proceder tromboltico, que de otra manera
hubiera interrumpido constantemente la explicacin. Debe recordarse que existen 3 mecanismos
interrelacionados entre s: trombognesis, tromborresistencia y autofibrinlisis. El primero implica
los elementos preformadores del trombo en cuestin (adhesin, agregacin plaquetaria y
activacin de los mecanismos de coagulacin intrnsecos); el segundo expresa los mecanismos
que se oponen al trombo, y finalmente la autofibrinlisis, que es un proceso normal que tiende a
la disolucin enzimtica del fibringeno y de las redes de fibrina por activacin del plasmingeno
en presencia de fibrina preformada.
Qu es entonces un tromboltico? Son frmacos que producen la lisis de los trombos oclusivos
de reciente formacin a travs de una activacin exgena del plasmingeno, que se convierte en
plasmina, la cual acta sobre la fibrina del cogulo y comienza su degradacin. De aqu parte el
35

concepto de ventana teraputica, o sea, el marco de tiempo entre el inicio del dolor precordial y
la aplicacin de uno de estos frmacos. De forma inicial se hablaba de 12 h como mximo, pero
en la actualidad se reconoce que los mejores resultados se obtienen antes de las 6 horas de
evolucin del IAM. La cuestin radica sencillamente en que mientras ms organizado est el
trombo, ms difcil y lenta ser su lisis, por lo que no se cumple con el objetivo de salvar el
msculo cardaco a la mayor brevedad posible.
Clasificacin de los trombolticos
Cada uno tiene un mecanismo distinto de activar el plasmingeno y aunque existe una
clasificacin generacional (por orden de aparicin), creemos que la que ms se adapta a la
prctica mdica es aquella que tiene en cuenta su especificidad de accin. Por lo tanto, se
subdividen en:
- Trombolticos sistmicos (no selectivos). STK (estreptoquinasa), UK (urokinasa) y APSAC
(Complejo Activado STK-Plasmingeno- Anisolado).
- Trombolticos no sistmicos (selectivos). TPA (Tissue Plasminogen Activador) y Scu- TPA.
Los no selectivos presentan una tasa de reoclusin menor que los selectivos, lo que se explica
por su accin ms generalizada y duradera; y viceversa, los selectivos, al actuar
preferentemente sobre el trombo, tienden a favorecer la reoclusin del vaso responsable con
mayor frecuencia. Adems, los selectivos precisan del uso de la heparina concomitante por
razones obvias, y no han demostrado (a pesar de lo limitado de su accin) reducir la incidencia
de sangramientos.
Caractersticas generales de los trombolticos
Aunque existen preferencias individuales basadas en su eficacia, costos y disponibilidad del
frmaco, parece ser que la STK y el TPA son los ms utilizados en la prctica diaria. La STK es
una protena natural sintetizada por el estreptococo betahemoltico del grupo C de Lancefield; su
bajo costo y accesibilidad en el mercado la hacen una de las ms utilizadas en la prctica diaria.
Cuenta con una variante recombinante disponible en Cuba, diseada y producida por el CIGB
36

(Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa) en La Habana. Esta ltima se denomina


heberquinasa y est autorizada ya en el mbito nacional como teraputica fibrinoltica en el IAM.
La UK es una serinoprotena de tipo tripsina de cadena doble, que se extrae de la orina humana,
sintetizada por las clulas epiteliales del tracto urinario; es poco antignica y bien tolerada, por lo
que puede ser aplicada reiteradamente con poco riesgo anafilctico. Su mayor dificultad consiste
en su alto costo comercial. El TPA, aislado y purificado del tero humano, es tambin una
serinoprotena de tipo tripsina de doble cadena; su alta efectividad (a pesar de su alto costo) lo
han convertido en el ms utilizado en la prctica diaria, as como tambin el ms estudiado (ISIS3, GUSTO, GISSI-1). Se administra en dosis de 100 mg EV en dos bolos de 50 mg en 1 h. Este
frmaco tambin presenta una variante recombinante llamada R-TPA. El APSAC es mucho ms
potente que la STK. Se administra en bolo nico y es posible que no necesite terapia
coadyuvante (heparina) por su efecto fibrinoltico persistente. Actualmente se ensayan
combinaciones de fibrinolticos buscando minimizar sus efectos adversos y aumentar su
potencia; tales son: TPA+Scu-TPA, TPA+STK, UK+Scu-TPA.
Criterios de reperfusin
Son los elementos que permiten evaluar la accin teraputica obtenida con un frmaco
especfico. Estos criterios son:
- Clnicos: Alivio del dolor y estabilidad hemodinmica del paciente.
- Elctricos: Cada brusca del ST, onda Q precoz y T negativa.
- Enzimticos: Traslacin de los picos mximos enzimticos hacia la izquierda, o sea, que se
adelantan en el tiempo, lo cual es ndice de reduccin del rea del infarto. Ejemplo: el pico
mximo de la CPK ocurre a las 24 h, pero con trombolisis ste se adelanta en 12 h.
- Angiogrficos: Se utiliza la clasificacin TIMI (Trombolysis in Myocardial Infarction), que consta
de 4 grados.
0- No reperfusin.
1- No exitosa (penetracin incompleta del contraste en la luz vascular).
2- Moderadamente exitosa (opacificacin lenta del vaso).
3- Exitosa (flujo normal). Por supuesto, en este caso se asume que se realiz una
coronariografa previa al proceder para poder comparar sus efectos.
37

Indicaciones de la trombolisis
Son candidatos todos los pacientes sin lmites de edad y sexo que presenten un dolor en la cara
anterior del trax sugestivo de isquemia miocrdica, de ms de 30 min de duracin, en las
ltimas 12 h, y que se acompae de supradesnivel del ST de > 1mm en DI y AVL, DII, DIII y AVF,
o de > 2 mm en las derivaciones precordiales, siempre y cuando estas alteraciones sean
consecutivas, por ejemplo: DI y AVL,
DII, DIII y AVF, etc., o en su defecto en presencia de una clnica sospechosa con bloqueo de
rama izquierda.
Contraindicaciones
Absolutas:
Diseccin artica.
Enfermedades neoplsicas.
Discrasias sanguneas (hemofilia, leucemia, etc.).
Embarazo.
AVE conocido de menos de 6 meses de evolucin.
Ciruga mayor menor de 2 semanas.
Anafilaxia a tratamientos anteriores.
Relativas:
HTA grave o no controlada.
AVE de ms de 1 ao de evolucin.
Tratamiento anticoagulante.
Traumatismos recientes (menos de 2 semanas).
Traumatismo craneal (menos de 2 semanas).
Puncin de un vaso no compresible (yugular, subclavia).
lcera pptica.
Paro cardaco con reanimacin cardiopulmonar prolongada.
Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos
38

Una vez atendido y estabilizado, el paciente ser trasladado para la UCCI, donde se proseguir
su atencin y vigilancia. Relacin riesgo-beneficio (R-B) Aunque los protocolos de los
megaensayos que han estudiado los trombolticos no plantean limitaciones de edad, es evidente
que a los pacientes mayores de 75 aos les aumenta el riesgo de sangramiento
significativamente en comparacin con otros grupos etreos. Si adems se tiene en cuenta que
la mortalidad aumenta de forma paralela a la edad, tendremos que la relacin R-B para estos
grupos no es adecuada (10 vidas salvadas / 1 000 pacientes).
Por lo tanto, la relacin R-B debe ser analizada de manera casustica con una ptica prctica
teniendo en cuenta qu riesgo vamos a provocar y qu beneficio vamos a obtener.
Costos del tratamiento del IAM
Es innegable que estos procederes, invasivos o no, tienden a aumentar los costos hospitalarios
del tratamiento del IAM; no es extrao entonces que las preferencias por un tromboltico u otro
estn a veces condicionadas por factores econmicos ms que por su eficiencia. Por ejemplo, la
STK es preferida por su bajo costo (unos $750) y el TPA, en cambio, alcanza los $2 230 por
tratamiento; todo esto sin contar la asociacin de tcnicas invasivas que duplicaran las cifras
aqu presentadas. Por ltimo, a manera de resumen, las opciones estratgicas para el IAM
deben estar avaladas fundamentalmente por la relacin R/B, lo cual implica una buena decisin
al aplicar el frmaco. Es cierto que los aspectos econmicos y la disponibilidad de recursos han
creado expectativas y preferencias sobre uno u otro frmaco, o una u otra estrategia, pero se
debe recordar que la diferencia entre procederes es poca en cuanto a sobrevida,
complicaciones, mortalidad, etc.; por ello, si cada cual se ajusta a sus realidades y posibilidades
de forma objetiva, puede brindar a sus pacientes una atencin calificada y eficaz que redunde en
una mejor calidad de vida actual y futura para el enfermo con un IAM. La insuficiencia cardaca y
las arritmias son tratadas en captulos aparte.

39

Historia
Natural
de la
Enfermedad

40

PERIODO PREPATOGENICO

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (Infarto Agudo al Miocardio)


PERIODO PATOGENICO

FACTORES PROBABLES QUE LA


ORIGINAN:
DESMIELIZACION
LESIN AXONAL
FACTORES DEL AGENTE:
CONSUMO DE TOXINAS

ESTADO CRONICO:
EN OCLUSIONES DE ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA- MAS DEL 50 % DE LOS CAS

ENFERMEDAD:
DAOS TISULAR CARDIACO IRREVERSIBLE (MIOCARDIO) ALTERACIN EN LAS CAPACIDADES CARDIACAS ( GASTO CARDIA

FACTORES DEL HUSPED:


R.H.V.
SEXO MASCULINO
48 AOS DE EDAD
DEPORTISTAS DE ALTO
RENDIMIENTO
PREVALECIA EN EL SEXO
MASCULINO
FACTORES DEL AMBIENTE:
TABAQUISMO.
LA HISTORIA FAMILIAR DE
CARDIOPATA ISQUMICA

SIGNOS Y SNTOMAS:
ARRITMIAS-INSUFICIENCIA CARDIACA-CHOQUE CARDIOGENICO-TROMBOSIS Y EMBOLIAS-RUPTURA DE VENTRCU
(TODAS LAS COMPLICACIONES PUEDEN CAUSAR MUERTE SBITA)

Historia
clnica

CAMBIOS CELULARES Y TISULARES:


OBSTRUCCIN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS POR PLACA DE ATEROMA-TROMBOSIS-ESPASMO
DESEQUILIBRIO ENTRE DEMANDA VS APORTE DE O2 AL MIOCARDIO
ALTERACIN DE LAS CLULAS MIOCRDICAS ACTIVIDAD ELCTRICA Y CONTRACCIN

INSTALACIN DEL AGENTE:


DOLOR EN REGION TORACICA

PRIMER NIVEL DE PREVENCIN


PROMOCIN PARA
LA SALUD

ORIENTAR SOBRE:
ALIMENTACIN
Y
NUTRICIN.
RECREACIN
Y
ESPARCIMIENTO.
MEJORAMIENTO
DEL
AMBIENTE.
PREVENCIN
DE
ADICCIONES.
PREVENIR
SITUACIONES
DE
ESTRS.
CHEQUEO ANUAL.

SEGUNDO NIVEL DE PREVENCIN

PROTECCIN
ESPECIFICA

MODERAR LA DIETA QUE


SEA BAJA EN GRASAS Y
RICA
EN
ANTIOXIDANTES
GRUPOS DE AYUDA.
SERVICIOS
DE
DIETOLOGIA.
ACTIVIDAD FSICA.
DISMINUIR
SITUACIONES
DE
ESTRS.

DX PRECOZ

PRUEBA DE RESISTENCIA
IDENTIFICAR
DOLORES
TORXICOS-INTENSIDAD
Y TIEMPO DE DURACIN
PRUEBAS
DE
LABORATORIOPARA
IDENTIFICACIN
DE
ENZIMAS (PK-MB)
ELECTROCARDIOGRAMA.
ANGIOGRAFA

TX OPORTUNO

REPOSO ABSOLUTO.
CALMAR
EL
DOLOR:
INICIALMENTE
CON
NITROGLICERINA, Y SI NO
CEDE CON MORFINA (1-4MG
EV) (SIEMPRE Y CUANDO LA
FRECUENCIA CARDIACA NO
SEA MENOR DE 60 LATIDOS
POR MINUTO).
EL USO DE SEDANTES

TERCER NIVE

REHABILITACIN

REDUCCIN DE NIVELES
DE COLESTEROL
MEDIANTE ALIMENTACIN
HIGINICA-DIETTICA.
ELIMINACIN DE
ELEMENTO OBSTRUCTIVO
REPERFUCION MECNICA

41

IDENTIFICACIN
Fecha de inicio: 21 de Abril del 2015 Informante: Esposa Expediente: 12 Urgencias
Nombre: R.H.V.

Edad: 48 aos Sexo: Masculino

Estado civil: Casado Religin: Testigo de Jehov.


Domicilio: Conocido
Servicio: Urgencias Nombre de la persona responsable: MAMT.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente que ingresa al servicio de urgencias, por dolor precordial, estado nauseoso,
menciona que tiene fuertes palpitaciones en el pecho, falta de aire y dificultad para respirar,
adems menciona que desde las 7 p.m. refiere con el comienzo del dolor el cual acude a
hospitalizarse en Sanatorio particular, posterior es dado de alta y despus de 3 horas
empieza nuevamente con malestares. A la exploracin se encuentra paciente con
craneonormocefalo, pupilas isocoricas, narinas permeables con presencia de aleteo nasal,
con mucosa oral semideshidratada, palidez de tegumentos, cuello cilndrico, tras la
auscultacin se encuentra CsPs ambos ventilados con buena entrada y salida de aire, RsCs
con presencia de arritmia y mal tolerada, abdomen blando, genitales de acuerdo a edad y
sexo, MI ntegros y funcionales.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Refiere tener madre y padre ambos ya fallecidos con presencia de Hipertensin Arterial,
adems de que dos hermanos tiene dicha patologa.

42

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


Habita en casa propia de dos pisos, con 4 habitaciones, 1 comedor, 1 antesala, 2 baos,
cuenta con buena ventilacin, cuenta con servicios de luz, agua y drenaje, adems dicha
casa est construida de materiales duraderos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Menciona que desde hace 10 aos tuvo consumo constante de cigarrillos por lo menos 3
cigarrillos al da. Niega hospitalizaciones previas, transfusiones y procedimientos quirrgicos.
EXPLORACIN FISICA
PESO: 60 kg.

TALLA: 1.58 cm

SEXO: Masculino

INSPECCION GENERAL:
Con los siguientes signos vitales:
FC: 114 Ipm.
FR: 32 por minuto.
T/A: 130/80
TEMP: 37.1 C
SPO2: 87%

CABEZA Y CUELLO:
Normo cfalo, con buena implantacin de cuero cabelludo, ojos simtricos, pupilas isocoricas,
narinas permeables con presencia de aleteo nasal, cavidad oral deshidratada y palidez de
tegumentos, cuello cilndrico con trquea central desplazable y sin presencia de
adenomegalia en la palpacin.

43

TORAX:
A la auscultacin se encuentra CsPs hipoventilados con buena entrada y salida de aire, RsCs
no rtmicos y con presencia de taquicardia, precordial con taquiarritmia de buena intensidad.
ABDOMEN:
A la palpacin se encuentra blando con dolor ubicado en mesogastrio.
GENITALES Y PERINE
Genitales de acuerdo a edad y sexo, ntegros y funcionales.
COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES
Extremidades superiores e inferiores integras y funcionales.
DIAGNOSTICO
INGRESO: Dolor precordial
CONFIRMADO: Cardiopata antecedente de un mal manejo del estrs.
INDICACIONES:
1. Canalizar una va Intravenosa de grueso calibre.
2. Sol Fisiolgico de 500 cc para 12 horas.
3. Omeprazol 40 mgrs I.V cada 24 horas.
4. Captopril 1 tableta cada 12 horas.
5. En solucin fisiolgica de 250 cc ms 400 mgrs de Amiodarona y pasar en 30 minutos.
6. Vigilar estado de conciencia.
7. Toma de signos vitales cada hora.
8. Control de lquidos sin sonda Foley.
9. Vigilar datos de bajo gasto cardiaco.
10. Vigilar trazo de EKG.

44

Valoracin

45

Hoja de Valoracin de Enfermera


x Valoracin subsiguiente:

Valoracin inicial:

Fecha: 24/04/15 Elabor: EPSS Pedro Ivn Lpez Espinosa

Dominio 1. Promocin de la Salud


Escolaridad: P R I M A R I A
Vivienda:

Propia

Estado Civil: Casado

x Rentada

Prestada

Tipo de vivienda:

Lmina Servicios con los que cuenta:


Fauna:

Perro

Gato

Hbitos higinicos:
Hbitos txicos:

Pjaros

Bao

Tabaco

Agua

Otras drogas

Otros

Ladrillo

Luz

Solo
x
Drenaje

Cul?

Cepillado de dientes

Actividad fsica:

Si

Frecuencia: Diario Inmunizaciones completas:

Si

No

No
x

Faltantes: No cuenta con cartilla nacional de vacunacin

Carnes

IMC: 22.94 Circunferencia abdominal: ________

x Verduras

Frutas

x Cereales x

sal cucharada azcar 1 cucharada tortillas

Bebida preferida:

Familia

Cartn

Cambio de ropa

Alcohol

Peso: 60 kg Talla: 1.58 m

Cantidad de:

Adobe

Tortugas

Dominio II. Nutricin

Dieta habitual:

Peces

Vive con:

Refresco

Caf

Ingesta de lquidos por 24 hrs:

Agua

< 1 litro

Otro
x

Lcteos x
5 pan 1

Cul? Avena

1 2 litros

> 2 litros
Estado de la cavidad oral:
x

Sin caries

Parcial Adoncia:

x Con caries
Total

Prtesis dental:

Parcial

Dominio III. Eliminacin/Intercambio


Semihidratadas

Fija

Mucosas orales:

Deshidratadas Alteraciones:

Mvil

Total

Hidratadas

Masticacin

Patrn urinario
Frecuencia:
Anuria

veces al da.

Oliguria

Color: Normal

Suplencia Parcial:

Poliuria

Caractersticas normales: Si x No
Disuria

Hematrica

Nicturia

Coliurica

Tenesmo

otro

Incontinencia
Diurticos: Si

No x

Acompaamiento al sanitario x Proporciona cmodo/orinal

Suplencia total: Sonda vesical

Dilisis peritoneal

Paal

Hemodilisis

Patrn intestinal
Frecuencia: 1

veces al da. Caractersticas normales: Si x

Caractersticas: Acolia

Melena

Mucoide

Suplencia Parcial: Acompaamiento al sanitario x

No

Pastosa x

Estreimiento

Lquida

Diarrea

Incontinencia

Ftida

Proporciona cmodo

Paal

Suplencia total: Ostomia


Tegumentaria

Dominio IV. Actividad/Reposo


Reposo/sueo
Duerme bien: Si
horas: 7
de medicacin:

No

En caso negativo, Porqu?

Requiere de medicacin: Si

. #de
No x

Duerme durante el da: Si

Tipo
No

Actividad/ejercicio
Deambulacin: SI Independiente

x Silla de ruedas

Movilizacin en cama: Se mueve solo

Muletas

Andadera

Bastn

x Inmvil

Realiza alguna actividad en su tiempo libre: Si

No

Su estado de salud ha modificado su forma de divertirse: Si

Cul?

Ejercicios

xNo

46

Cardiovasculares/respiratorias
FC: 76

latidos x min.

Carotdeo

Popitleo

Presin arterial: 110/80


Humeral
Pedio

Llenado capilar: extremidades sup. ++ seg. e inf. ++


Hepatomegalia: Si

No x
1

Edema: Si
2

Pulso: N: normal

No x

D: dbil

seg.

P: paradjico
Radial
Femoral

Ingurgitacin yugular:

Si

Ubicacin:

A: ausente

No x
++

+++

++++

10

Dolor Precordial:
No

Marcapaso: Si

Amperaje
Apnea

Temporal

FR: 20x

respiraciones x min. Dificultad para respirar:

Definitivo

Frecuencia

Disnea esfuerzo
reposo

Secreciones bronquiales: Si

No x

caractersticas:

Dificultad para la expectoracin: Si

No

Epistaxis
Ruidos respiratorios:
Normales: Vesicular x
Anormales:

Broncovesicular

Estertores

Suplemento de oxgeno:

Roce pleural
Puntas nasales

lt x min.SO2:

Ventilacin mecnica: No

# cnula

Vol. Corr.

_ Modalidad

Gasometra: Arterial

Localizacin:

Sibilancias

Mascarilla/reservorio

Nebulizador

Invasiva No invasiva

Venosa

Color de piel y mucosas: Palidez

Localizacin:
Mascarilla

FiO2

Hora:

Flujo

_ PO2

x Cianosis central

Control radiolgico: Congestin pulmonar

Presin soporte
PCO2

pH

PEEP

Sensibilidad
HCO3

Cianosis perifrica

Infiltrados

Foco neumnico

Derrame

Atelectasia

Localizacin:
Autocuidado
Requiere de apoyo para vestirse: Si

x No

Requiere de apoyo para baarse: Si

Requiere de apoyo para comer: Si


Si

No
x
No x

No x
Requiere de apoyo para ir al bao:

Dominio V. Percepcin/cognicin
Estado de conciencia:
Sedacin: Si

No

Consciente

Desorientado

Su comunicacin es: Clara

Glasgow:
x Confusa

Afsica

Letrgico

Comatoso

15
Incapaz

ptos.

x Problemas sociales y/o econmicos

Cuenta con alguna discapacidad: Si

No x

Tiene inquietudes sobre su salud: Si

No
x No

Ramsay:

Se expresa en otra lengua: Si

Manifiesta: Emociones y sentimientos

Conoce el motivo de su ingreso: Si x

Inconsciente
ptos.
No x Cul?

En caso afirmativo, Cul?

Conoce su padecimiento: Si

x No

Conoce su tratamiento: Si

x No

Cules? El tratamiento de su enfermedad

Dominio VI. Autopercepcin


Estado de nimo: Feliz

Nivel de autoestima: Baja

Media

Alta x

Como se siente en el ambiente hospitalario: Manifiesta estar tranquilo


Cul es la opinin que tiene de usted en este momento: Bien

Dominio VII. Rol/relaciones


Rol familiar que desempea: Padre, esposo

Dinmica Familiar:

47

Persona que lo acompaa durante la hospitalizacin: Pareja e hijos de manera turnada

Dominio VIII. Sexualidad

Menarca:
IVSA: Si

FUM:
No

Cul?

Mtodo de planificacin familiar: Si


Embarazos:

Partos:

Fecha de ltimo Papanicolaou:_

Menopausia:
Dismenorrea: Si
No
Cesreas:

Ciclos:

# de parejas:

No
Cul?
Aborto:

Frecuencia de autoexploracin mamaria:

48


Vida sexual activa: Si

No

No

# de parejas:
x

No x

Cul?

IVSA: Si

Mtodo de planificacin familiar: Si

Cul?

Dominio IX. Afrontamiento/tolerancia al estrs


Actitud ante el ingreso:
Presencia de:

Colaborador x

Irritabilidad

Tics

Confiado

Nerviosismo

Reticente
Llanto

Agresivo

Palidez

Negativo

Ansioso

Diaforesis

Dominio X. Principios vitales


Prctica alguna religin: Si x

No

Cul? Testigo de Jehov

Asiste a actividades religiosas: Si

No

Frecuencia: 3 veces por semana


Sus creencias: Le ayudan

No le ayudan

No interfieren

Dominio XI. Seguridad/proteccin


Coloracin de la piel:

Plida x

Estado de la piel:

Hidratada

Rubicunda

Marmrea

Deshidratada

Ictrica

Integra

Equimosis

Con lesin x

Hematoma

Petequias

Tipo de lesin:
Quirrgica
1

En cicatrizacin

Ulcera x presin
2
3
4

Ulcera venosa
2
3
4

Infectada

En cicatrizacin

En cicatrizacin

Dehiscente

Infectada

Infectada

Ulcera diabtica
2
3
4

Otra
Cul?

En cicatrizacin

En cicatrizacin

Infectada

Infectada

Localizacin:
Escala Braden:

ptos.

Escala Newman:

ptos.

Invasivos:
Catter perifrico

Fecha de instalacin: 21/04/15 Ubicacin: MSI

Catter largo

Fecha de instalacin:

Ubicacin:

Catter central

Fecha de instalacin:

Ubicacin:

Sonda Foley

Fecha de instalacin:

Drenaje Pleural

Dominio XII. Confort


Presencia de dolor:

Ubicacin:

Fecha de instalacin:

Si

No

Localizacin:

Ubicacin:

Agudo

Crnico

Intensidad

10

Dominio XIII. Crecimiento/desarrollo


Edad: 48aos

Talla: 1,58 m

Peso: 60 kg

IMC: 25

Desnutricin
Peso bajo

IMC
IMC
IMC
IMC
IMC
IMC

Sobrepeso
Obesidad
Obesidad Mrbida
Trastorno Alimenticio

<
=
=
=
=
>

16
17
21
26
31
35

- 20
- 25
- 30
- 35

Desnutricin
Peso bajo
Peso Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad mrbida

Cul?
Dificultad para realizar actividades:
Motoras

Sociales

Expresivas

MTPA, 2010

49

Diagnstic
o
50

Diagnostico Formato PES


1. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin del ritmo
cardiaco manifestado por arritmias.
2. Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con problemas cardiacos
3. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biolgicos) manifestado por
cambios de la frecuencia cardiaca.

51

Planeacin

PLAN DE CUIDADOS DE ENFEMERIA A PACIENTE CON: INFARTO AGU


DOMINIO: (4) Actividad/Reposo

CLASE: (4) Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:

52

Arritmias

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(00029) DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO

DEFINICIN: La cantidad de sangre bombeada por


el corazn es inadecuada para satisfacer las
demandas metablicas del cuerpo.
RESULTADO (NOC)

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):


-

INDICADOR

DOMINIO: (II) Salud fisiolgica


CLASE: (E) Estado
cardiopulmonar
Etiqueta diagnstica: Estado
cardiopulmonar
Pg. 429

041403 - Pulsos perifricos


041405 - Ritmo cardiaco
041406 - Frecuencia
respiratoria
041412 - Saturacin de
oxigeno

DOMINIO: (II) Salud fisiolgica


CLASE: (I) Regulacin
metablica
Etiqueta diagnstica: Signos
vitales
Pg. 661

080204 - Frecuencia
respiratoria
080208 - Frecuencia cardiaca
apical
080209 - Presin del pulso
080211 - Profundidad de la
inspiracin

Alteracin del ritmo cardiaco

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(00029) DISIMINUCION DEL GASTO


CARDIACO

DEFINICIN: La cantidad de sangre bombeada


por el corazn es inadecuada para satisfacer
las demandas metablicas del cuerpo.

RESULTADO (NOC)

DOMINIO: (III) Salud


psicosocial
CLASE: (M) Bienestar
psicosocial
Etiqueta diagnstica: Nivel de
agitacin
Pg. 531

INDICADOR

ESCALA DE

121426 - Sueo interrumpido


121429 - Aumento de la
presin arterial
121430 - Aumento de la
frecuencia del pulso radial
121431 - Aumento de la
frecuencia respiratoria

53

ESCALA: (n)
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

FACTORES RELACIONADOS:
-

Alteracin del ritmo cardiaco Alteracin


del ritmo cardiaco

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: (N) Control de la perfusin tisular
Pg. 221

DOMINIO: (I) Salud funcional


CLASE: (A) Mantenimiento de
la energa
Etiqueta diagnstica: Nivel de
fatiga
Pg. 540

00715 - Actividades de la vida


diaria
00718 - Rendimiento del estilo
de vida
00721 - Equilibrio
actividad/reposo
00727 - Funcin neurolgica

ESCALA: (a)
1. Gravemente
2. Sustancialme
comprometid
3. Moderadame
comprometid
4. Levemente c
5. No comprom

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: (N) Control de la perfusin tisular
Pg. 225

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

54

Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, radiacin, duracin y factores


precipitadores y de alivio).
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso perifrico,
edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades).
Registrar disritmias cardacas.
Tomar nota de los signos y sntomas significativos de disminucin del gasto cardaco.
Observar signos vitales con frecuencia.
Monitorizar el estado cardiovascular.
Observar si hay disritmias cardacas, incluyendo trastornos tanto de ritmo como de
conduccin.
Controlar el estado respiratorio por si se producen sntomas de insuficiencia cardaca.
Controlar el abdomen para las indicaciones de una disminucin en la perfusin.
Controlar el equilibrio de lquidos (ingestin/eliminacin y peso diario).
Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardacas, niveles de
electrlitos).
Reconocer la presencia de alteraciones de la presin sangunea.
Reconocer los efectos psicolgicos del estado subyacente.
Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las disritmias.
Disponer terapia antiarrtmica segn la poltica del centro (medicamentos antiarrtmicos,
cardioversin o desfibrilacin), si procede.
Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos antiarrtmicos.
Instruir al paciente y a la familia sobre la limitacin y la progresin de las actividades.
Establecer ejercicios y perodos de descanso para evitar la fatiga.
Observar la tolerancia del paciente a la actividad.
Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
Promover la disminucin del estrs.
Establecer una relacin de apoyo con el paciente y la familia.
Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia
torcica.

Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad.


Mantener el programa de deambulacin, segn se tolere.
Presentar expectativas realistas al paciente y a la familia.
Instruir al paciente y a la familia sobre los frmacos adecua
adquisicin.
Instruir al paciente sobre el cuidado propio del dolor torcic
minutos tres veces; si el dolor no remite recurrir a cuidados
Instruir al paciente y a la familia sobre el rgimen de ejercic
resistencia y la relajacin, si procede.
Instruir al paciente y a la familia sobre las limitaciones para
Instruir al paciente y a la familia sobre todas las considerac
actividades de la vida diaria (aislar las actividades y permiti
Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de
Coordinar las visitas del paciente a especialistas (dietista, s
Instruir al paciente y a la familia acerca del acceso a los se
comunidad pertinente, cuando proceda.

55

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (4) Seguridad
CLASE: (V) Control de riesgos
Pg. 624

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: (I) Control neurolgico
Pg. 682

ACTIVIDADES

Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si


procede.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
Controlar la presin sangunea mientras el paciente est acostado, sentado y de pie antes
y despus de cambiar de posicin, si procede.
Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome las medicaciones, si es
posible.
Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y comparar, si procede.
Controlar la presin sangunea, pulso y respiraciones antes, durante y despus de la
actividad, si procede.
Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si
procede.
Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
Observar la presencia y calidad de los pulsos.
Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede.
Observar si hay pulso paradjico.
Observar si hay pulso alternante.
Observar si hay disminucin o aumento de la presin del pulso.
Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardacos.
Controlar peridicamente los tonos cardacos.
Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetra).
Controlar peridicamente los sonidos pulmonares.
Controlar peridicamente la pulsioximetra.
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul,
Biot, apnestico, atxico y suspiros excesivos).
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Observar si hay cianosis central y perifrica.
Observar si hay relleno capilar normal.
Observar si se presenta el tro de Cushing (presin de pulso ancha, bradicardia y
aumento de la presin sistlica).
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de

los datos del paciente.

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: (K) Control respiratorio
Pg. 635

ACTIVIDADES

Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reac


Vigilar el nivel de conciencia.
Comprobar el nivel de orientacin.
Vigilar los signos vitales: temperatura, presin sangunea, p
Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sang
forma, frecuencia y esfuerzo.
Monitorizar PIC y presin de perfusin cerebral (PPC).
Vigilar el reflejo corneal.
Comprobar el reflejo tusgeno y de nusea.
Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la
Observar si hay movimiento pronador.
Comprobar la fuerza de aprehensin.
Observar la existencia de simetra facial.
Monitorizar protrusin lingual.
Comprobar la respuesta de traccin.
Observar los movimientos oculares extra y caractersticas d
Observar si hay trastornos visuales: diplopa, nistagmo, cor
agudeza visual.
Observar la existencia de quejas por jaquecas.
Vigilar las caractersticas del habla: fluidez, presencia de af
palabras.
Comprobar la respuesta a los estmulos: verbal, tctil y da
Verificar la discriminacin de filo/romo o calor/fro.
Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
Comprobar el sentido del olfato.
Observar la forma de sudacin.
Vigilar la respuesta de Babinski.
Observar si hay respuesta de Cushing.
Observar si hay drenajes en vendaje de craneotoma/lamin
Observar la respuesta a los medicamentos.
Consultar con compaeros para confirmar datos, si procede
Identificar patrones aparecidos en los datos.
Aumentar la frecuencia del control neurolgico, si procede.

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (3) Conductual
CLASE: (T) Fomento de la comodidad piscolgica
Pg. 308

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

56

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.


Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y
retracciones de msculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones
de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiracin apnustica, Biot y esquemas
atxicos.
Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual.
Realizar percusin en trax anterior y posterior desde los vrtices hasta las bases de
forma bilateral.
Anotar la ubicacin de la trquea.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico).
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de
ventilacin y presencia de sonidos adventicios.
Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin o roncus
en las vas areas principales.
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar los cambios de S a 0 2 , S v 0 2 y C 0 2 corriente final y los cambios de los valores
de gases en sangre arterial, si procede.
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.
Observar si se producen crepitantes, si es el caso.
Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos.
Abrir la va area, elevando la barbilla o empujando la mandbula, si se precisa.
Establecer esfuerzos de resucitacin, si es necesario.
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.


Establecer claramente las expectativas del comportamiento
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles s
durante el procedimiento.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico,
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y r
Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
Escuchar con atencin.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y m
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduc
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipita
Controlar los estmulos, si procede, de las necesidades del
Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del su
Determinar la capacidad de toma de decisiones del pacient
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

PLAN DE CUIDADOS DE ENFEMERIA A PACIENTE CON: INFARTO AGU


DOMINIO: (4) Actividad/Reposo

CLASE: (4) Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(00094) RIESGO DE INTOLERANCIA A LA


ACTIVIDAD

DEFINICIN: Riesgo de experimentar una falta de


energa fisiolgica o psicolgica para tolerar o
completar Las actividades diarias requeridas o

57

deseadas.

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):


-

RESULTADO (NOC)

DOMINIO: (I) Salud funcional


CLASE: (A) Mantenimiento de
la energa
Etiqueta diagnstica: Energa
psicomotora
Pg. 417

000601 - Muestra afecto


apropiado
000614 - Sigue el rgimen
teraputico
000608 - Muestra un nivel de
energa estable
000609 - Muestra capacidad
para realizar las tareas diarias

DOMINIO: (I) Salud funcional


CLASE: (A) Mantenimiento de
la energa
Etiqueta diagnstica:
Tolerancia de la actividad
Pg. 669

000502 - Frecuencia cardiaca


en respuesta a la actividad
000503 - Frecuencia
respiratoria
en respuesta a la actividad
000516 - Resistencia de la
parte superior del cuerpo
000518 - Facilidad para realizar
las actividades de la vida
diaria (AVD)

Problemas circulatorios

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(00094) RIESGO DE INTOLERANCIA A LA


ACTIVIDAD

DEFINICIN: Riesgo de experimentar una falta


de energa fisiolgica o psicolgica para
tolerar o completar Las actividades diarias
requeridas o deseadas.

INDICADOR

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE

DOMINIO: (IV) Conocimiento y


conducta de la salud
CLASE: (Q) Conducta de
salud
Etiqueta diagnstica:
Autocontrol de la enfermedad
cardiaca
Pg. 186

161701 - Acepta el diagnstico


del proveedor de cuidados de
salud
161704 - Participa en el
programa de rehabilitacin
cardiaca prescrito
161705 - Realiza el rgimen de
tratamiento tal como se ha
prescrito
161713 - Utiliza medidas

58

ESCALA: (m)
1. Nunca demos
2. Raramente d
3. A veces dem
4. Frecuenteme
5. Siempre dem

preventivas para reducir el


riesgo de complicaciones

FACTORES RELACIONADOS:
-

Problemas circulatorios

DOMINIO: (II) Salud fisiolgica


CLASE: (E) Estado
cardiopulmonar
Etiqueta diagnstica: Estado
cardiopulmonar
Pg. 429

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (1) Fisiolgico: Bsico. Cuidados que apoyan al buen funcionamiento fsico
CLASE: (A) Control de la actividad y ejercicio
Pg. 513

ESCALA: (b)
1. Desviacin g
normal
2. Desviacin s
rango norma
3. Desviacin m
rango norma
4. Desviacin le
normal
5. Sin desviaci
normal

041403 - Pulsos perifricos


041405 - Ritmo cardiaco
041406 - Frecuencia
respiratoria
041412 - Saturacin de
oxigeno

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (2) Fisiolgico: Complejo
CLASE: (N) Control de la perfusin tisular
Pg. 225

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

59

Determinar los dficits en el estado fisiolgico del paciente que producen fatiga segn el
contexto de la edad y el desarrollo.
Determinar la percepcin de la causa de fatiga por parte del paciente/ser querido.
Determinar qu actividad y en qu medida es necesaria para aumentar la resistencia.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuados.
Consultar con el dietsta posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto
contenido energtico.
Negociar las horas de las comidas deseadas, que pueden o no coincidir con los horarios
habituales del hospital.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea,
diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria).
Animar a realizar ejercicios aerbicos, segn la tolerancia.
Observar/registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente.
Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante el
movimiento/actividad.
Disminuir las molestias fsicas que puedan interferir con la funcin cognoscitiva y el
autocontrol/regulacin de la actividad.
Establecer lmites a la hiperactividad cuando interfiera con otras personas o con el
paciente
Ayudar al paciente a comprender los principios de conservacin de energa (requisitos
para la restriccin de actividad o reposo en cama).
Ensear tcnicas de organizacin de actividades y gestin del tiempo para evitar la fatiga.
Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energa.
Ayudar al paciente/ser querido a establecer metas realistas de actividades.
Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.
Ayudar al paciente a elegir actividades que reconstruyan la resistencia de forma gradual.
Ayudar al paciente a identificar las tareas que pueden ser realizadas por los familiares y
amigos en casa para evitar o aliviar la fatiga.
Ayudar al paciente a limitar el sueo diurno proporcionando actividades que fomenten el
estar despierto de forma plena, si procede.
Limitar los estmulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajacin.
Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas, si procede.
Favorecer el reposo/limitacin de actividades (aumentar el nmero de perodos de
descanso) con perodos de descanso protegidos de eleccin.
Facilitar la alternancia de perodos de reposo y actividad.

Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad.


Mantener el programa de deambulacin, segn se tolere.
Presentar expectativas realistas al paciente y a la familia.
Instruir al paciente y a la familia sobre los frmacos adecua
adquisicin.
Instruir al paciente y a la familia sobre la modificacin de lo
fumar, dieta y ejercicio), si procede.
Instruir al paciente sobre el cuidado propio del dolor torcic
minutos tres veces; si el dolor no remite recurrir a cuidados
Instruir al paciente y a la familia sobre el rgimen de ejercic
resistencia y la relajacin, si procede.
Instruir al paciente y a la familia sobre las limitaciones para
Instruir al paciente y a la familia sobre todas las considerac
actividades de la vida diaria (aislar las actividades y permiti
Instruir al paciente y a la familia sobre el cuidado de las her
incisin del esternn o cateterizacin), si procede.
Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de
Coordinar las visitas del paciente a especialistas (dietista, s
Instruir al paciente y a la familia acerca del acceso a los se
comunidad pertinente, cuando proceda.

60

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (1) Fisiolgico: Bsico. Cuidados que apoyan al buen funcionamiento fsico
CLASE: (A) Control de la actividad y ejercicio
Pg. 327

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (4) Seguridad
CLASE: (V) Control de riesgos
Pg. 437

ACTIVIDADES

Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio


prescrito.
Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.
Ensear al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito.
Ensear al paciente cmo controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio.
Ensear al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible.
Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en funcin del estado fsico.
Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad/ejercicio.
Advertir al paciente acerca de los peligros de sobrestimar sus posibilidades.
Advertir al paciente de los efectos del calor y fro extremos.
Ensear al paciente los mtodos de conservacin de energa, si procede.
Instruir al paciente acerca de los ejercicios de estiramientos correctos antes y despus de
la actividad/ejercicio y el fundamento de tal accin, si procede.
Ensear al paciente a realizar un precalentamiento y enfriamiento antes y despus de la
actividad/ejercicio y la importancia de tal accin, si procede.
Ensear al paciente una buena postura y la mecnica corporal, si procede.
Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio.
Proporcionar informacin acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que puedan
utilizarse para facilitar la prctica de la tcnica requerida, si procede.
Ensear al paciente el montaje, utilizacin y mantenimiento de los dispositivos de ayuda,
si es el caso.
Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina d i a r i a / e s t i lo de
vida.
Ayudar al paciente a alternar correctamente los perodos de descanso y actividad.
Remitir al paciente al fisioterapeuta/terapeuta ocupacional, si procede.
Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, segn
corresponda.
Incluir a la familia/ser querido, si resulta apropiado.
Proporcionar informacin acerca de los recursos/grupos de apoyo comunitarios para
aumentar el cumplimiento del paciente con la actividad/ejercicio, si procede.

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (3) Conductual
CLASE: (R) Ayuda para el afrontamiento
Pg. 650

ACTIVIDADES

Instaurar una valoracin sistemtica de riesgos mediante in


Revisar el historial mdico y los documentos del pasado pa
diagnsticos mdicos y de cuidados actuales o anteriores.
Mantener los registros y estadsticas precisos.
Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
Identificar al paciente con circunstancias sociales excepcio
eficiente.
Determinar los sistemas de apoyo comunitario.
Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar.
Determinar los recursos econmicos.
Determinar el nivel educativo.
Identificar las estrategias habituales de resolucin de proble
Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales b
Determinar el cumplimiento con los tratamientos mdicos y
Dar prioridad a las reas de disminucin de riesgos, en cola
Planificar las actividades de disminucin de riesgos, en cola
Determinar los recursos institucionales para ayudar a dismi
Determinar los recursos comunitarios adecuados para cubr
bsicas.
Proceder a derivar a otro personal de cuidados y / o instituc
Utilizar los medios para el establecimiento de metas mutua
Utilizar acuerdos con el paciente, si procede.

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (4) Seguridad
CLASE: (V) Control de riesgos
Pg. 785

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

61

Observar las frases del paciente sobre su propia vala.


Determinar la posicin de control del paciente.
Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.
Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente.
Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma del paciente, si procede.
Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems.
Abstenerse de realizar crticas negativas y de quejarse.
Abstenerse de burlarse.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situacin.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima ms alta.
Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de s mismo.
Fomentar el aumento de responsabilidad de s mismo, si procede.
Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene el grupo de similares sobre los
sentimientos de su propia vala.
Explorar las consecuciones anteriores.
Explorar las razones de la autocrtica o culpa.
Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
Animar al paciente a que acepte nuevos desafos.
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecucin de objetivos.
Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
Ayudar al paciente a identificar efectos importantes de su cultura, religin, raza,
gnero y edad en la autoestima.
Instruir a los padres sobre la importancia de su inters y apoyo en el desarrollo de un
concepto positivo de s mismos para sus hijos.
Ensear a los padres a establecer expectativas claras y a definir lmites con sus
hijos.
Ensear a los padres a reconocer las conquistas de sus hijos.
Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre s mismo.
Observar la falta de seguimiento en la consecucin de objetivos.
Observar los niveles de autoestima, si procede.
Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

Determinar los riesgos de salud del paciente, si proce


Obtener informacin sobre la conducta y las rutinas no
Preguntar al paciente por la percepcin de su estado d
Seleccionar los ndices adecuados del paciente para l
condicin del paciente.
Preguntar al paciente por sus signos, sntomas o prob
Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin d
del paciente.
Facilitar la reunin de pruebas de diagnstico, segn s
Interpretar los resultados de las pruebas de diagnstic
Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse
Explicar los resultados de las pruebas de diagnstico
Observar la capacidad del paciente para realizar las a
Comprobar el estado neurolgico.
Vigilar esquemas de comportamiento.
Controlar el estado emocional.
Vigilar signos vitales, si procede.
Colaborar con el mdico para instaurar la monitorizaci
proceda.
Colaborar con el mdico para instaurar la monitorizaci
Comprobar el nivel de comodidad y tomar las accione
Observar estrategias de resolucin de problemas utiliz
Controlar los cambios en el patrn del sueo.
Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas
adecuada de los rganos vitales.
Valorar peridicamente el estado de la piel en los paci
Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de
Comprobar la perfusin tisular, si es el caso.
Observar si hay infeccin, si procede.
Controlar el estado nutricional, si procede.
Comprobar la funcin gastrointestinal, si procede.
Vigilar el patrn de eliminacin, si procede.
Observar si hay tendencias hemorrgicas en los pacie
Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y o
importantes.
Solucionar los problemas de equipo y sistemas para m
paciente.
Comparar el estado actual con el estado previo para d
condicin del paciente.

62

PLAN DE CUIDADOS DE ENFEMERIA A PACIENTE CON: INFARTO AGU


DOMINIO: (12) Confort

CLASE: (1) Confort fsico

CARACTERISITCAS DEFINITORIAS:
-

Cambios de la frecuencia cardiaca

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(00132) DOLOR AGUDO

DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional


desagradable ocasionada por una lesin tisular real
o potencial o descrita en tales trminos
(International Association for the Study of Pain);
inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve
a grave con un final anticipado o previsible y una
duracin inferior a 6 meses.

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):


-

RESULTADO (NOC)

DOMINIO: (IV) Conocimiento y


conducta de la salud
CLASE: (Q) Conducta de salud
Etiqueta diagnstica: Control
del dolor
Pg. 336

160502 - Reconoce el
comienzo del dolor
160501 - Reconoce factores
causales
160513 - Refiere cambios en
los sntomas al personal
sanitario
160509 - Reconoce sntomas
asociados del dolor

DOMINIO: (V) Salud percibida


CLASE: (V) Sintomatologa
Etiqueta diagnstica: Nivel del
dolor
Pg. 551

210201 - Dolor referido


210221 - Frotarse el rea
afectada
210206 - Expresiones faciales
de dolor
210222 - Agitacin

Agentes lesivos (biolgicos)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(00132) DOLOR AGUDO

DEFINICIN:
Experiencia
sensitiva
y
emocional desagradable ocasionada por una
lesin tisular real o potencial o descrita en
tales trminos (International Association for

INDICADOR

RESULTADO (NOC)

DOMINIO: (I) Salud funcional


CLASE: (C) Movilidad
Etiqueta diagnstica:
Movilidad
Pg. 513

INDICADOR

ESCALA DE

ESCALA: (a)
1. Gravemente
2. Sustancialme
comprometid
3. Moderadame
comprometid
4. Levemente c
5. No comprom

020811 - Correr
020812 - Saltar
020806 - Ambulacin
020814 - Se mueve con
facilidad

000403 - Patrn del sueo

63

ESCALA: (a)
1. Gravemente

the Study of Pain); inicio sbito o lento de


cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o previsible y una duracin
inferior a 6 meses.

DOMINIO: (I) Salud funcional


CLASE: (A) Mantenimiento de
la energa
Etiqueta diagnstica: Sueo
Pg. 664

000404 - Calidad del sueo


000405 - Eficiencia de sueo
000418 - Duerme toda la
noche

FACTORES RELACIONADOS:
-

Agentes lesivos (biolgicos)

64

2.
3.
4.
5.

Sustancialme
comprometid
Moderadame
comprometid
Levemente c
No comprom

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (3)Conductual
CLASE: (T) Fomento de la comodidad psicolgica
Pg. 308

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (1) Fisiolgico: Bsico. Cuidados que apoyan al bu
CLASE: (E) Fomento de la comodidad fsica
Pg. 468

ACTIVIDADES

Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.


Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Animar a los pacientes a permanecer con el nio, si es el caso.
Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
Administrar masajes en la espalda/cuello, si procede.
Fomentar la realizacin de actividades no competitivas, si resulta adecuado.
Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
Escuchar con atencin.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de tensiones.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Controlar los estmulos, si procede, de las necesidades del paciente.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del suceso que se avecina.
Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

ACTIVIDADES

Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la


comodidad ptima.
Preparar la transicin del paciente y de la familia dndoles
Tener en cuenta la ubicacin de los pacientes en habitacion
habitacin con preocupaciones ambientales similares cuan
Proporcionar una habitacin individual si la preferencia y ne
el silencio y el descanso, si es posible.
Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siemp
Evitar interrupciones innecesarias y permitir perodos de re
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
Ofrecer la eleccin, siempre que sea posible, de actividade
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mo
constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientale
Ajusfar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad
caso.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de cal
Ajusfar la iluminacin de forma que se adapte a las activida
en los ojos.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad d
cremas drmicas, o limpieza corporal, del pelo y la cavidad
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (u
corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulacione
inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo).
Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, p
irritacin.
Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores
Ofrecer recursos educativos relevantes y tiles respecto al
pacientes y sus familias, si procede.

65

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (1) Fisiolgico: Bsico. Cuidados que apoyan al buen funcionamiento fsico
CLASE: (F) Facilitacin del autocuidado
Pg. 605

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (3) Conductual
CLASE: (R) Ayuda para el afrontamiento
Pg. 136

ACTIVIDADES

Determinar el esquema de sueo/vigilia del paciente.


Incluir el ciclo regular de sueo/vigilia del paciente en la planificacin de cuidados.
Explicar la importancia de un sueo adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las
situaciones de estrs psicosocial, etc.
Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema de sueo.
Observar/registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente.
Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las circunstancias fsicas
(apnea del sueo, vas areas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y / o
psicolgicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueo.
Ensear al paciente a controlar las pautas de sueo.
Controlar la participacin en actividades que causan fatiga durante la vigilia para evitar
cansancio en exceso.
Ajusfar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchn y cama) para favorecer el sueo.
Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la
transicin del estado de vigilia al de sueo.
Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la
cama, indicios de presueo y objetos familiares (para los nios su manta/juguete favorito,
ser mecidos, chupete o cuento; para los adultos leer un libro, etc.), si procede.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Instruir al paciente y a los seres queridos acerca de los factores (fisiolgicos, psicolgicos,
estilo de vida, cambios frecuentes de turnos de trabajo, cambios rpidos de zona horaria,
horario de trabajo excesivamente largo y dems factores ambientales) que contribuyan a
trastornar el esquema del sueo.
Identificar las medicaciones que el paciente est tomando para el sueo.
Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase
REM.
Regular los estmulos del ambiente para mantener los ciclos da-noche normales.
Comentar con el paciente y la familia tcnicas para favorecer el sueo.
Proporcionar folletos informativos sobre tcnicas favorecedoras del sueo.

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (4) Seguridad
CLASE: (V) Control de riesgos
Pg. 624

ACTIVIDADES

Comentar la experiencia emocional con el paciente.


Explorar con el paciente qu ha desencadenado las emocio
Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo.
Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansie
Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimien
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Facilitar la identificacin por parte del paciente de esquema
Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y
de pena.
Identificar la funcin de la ira, la frustracin y rabia que pue
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de dismin
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de
ansiedad.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuand
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

INTERVENCIN (NIC)
CAMPO: (3) Conductual
CLASE: (R) Ayuda para el afrontamiento
Pg. 657

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

66

Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si


procede.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
Controlar la presin sangunea mientras el paciente est acostado, sentado y de pie antes
y despus de cambiar de posicin, si procede.
Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome las medicaciones, si es
posible.
Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y comparar, si procede.
Controlar la presin sangunea, pulso y respiraciones antes, durante y despus de la
actividad, si procede.
Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si
procede.
Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
Observar la presencia y calidad de los pulsos.
Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede.
Observar si hay pulso paradjico.
Observar si hay pulso alternante.
Observar si hay disminucin o aumento de la presin del pulso.
Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardacos.
Controlar peridicamente los tonos cardacos.
Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetra).
Controlar peridicamente los sonidos pulmonares.
Controlar peridicamente la pulsioximetra.
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul,
Biot, apnestico, atxico y suspiros excesivos).
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Observar si hay cianosis central y perifrica.
Observar si hay relleno capilar normal.
Observar si se presenta el tro de Cushing (presin de pulso ancha, bradicardia y
aumento de la presin sistlica).
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de

Disponer un ambiente no amenazador.


Mostrar calma.
Pasar tiempo con el paciente.
Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interaccio
Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad du
Presentar los cambios de forma gradual.
Discutir los cambios que se avecinen (una transferencia de
Evitar producir situaciones emocionales intensas.
Proporcionar un chupete al beb, si procede.
Coger al nio o beb, si es el caso.
Facilitar la permanencia del padre/madre con el nio hospit
Facilitar el mantenimiento de los rituales habituales del pac
Animar a la familia a que proporcione objetos personales p
Escuchar los miedos del paciente/familia.
Fomentar la exploracin de la oscuridad, si procede.
Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario.
Discutir situaciones especficas o sobre personas que ame
Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimien
Responder a las preguntas sobre su salud de una manera
Ayudar al paciente/familia a identificar los factores que aum
Ayudar al paciente a identificar las respuestas habituales a
problemas.
Ayudar al paciente a utilizar las respuestas de capacidad d
resultado con xito en el pasado.

los datos del paciente.

67

Ejecucin

68

1. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin del ritmo cardiaco
manifestado por arritmias: Mantiene bajo observacin en cuanto a constantes
vitales haciendo nfasis en frecuencia cardiaca y respiratoria y toma de EKG.
2. Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con problemas cardiacos: Se
le brinda orientacin tanto al usuario como a los familiares de las consecuencias que
pueden aparecer al realizar ciertos ejercicios y se explica que debe obedecer las
indicaciones del cardilogo en cuanto a ejercicio se refiere.
3. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biolgicos) manifestado por
cambios de la frecuencia cardiaca: Se hace referencia de lo que sucedi en el
primer episodio de dolor y se menciona que debe referir de manera inmediata si
existe una reaparicin de este para valoracin de constantes vitales y toma de EKG.
4.

69

Evaluacin
70

1. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin del ritmo cardiaco
manifestado por arritmias: Se observa que en cuanto a constantes vitales se
mantiene dentro de los parmetros normales de acuerdo a su edad.
2. Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con problemas cardiacos: Se
le hace un interrogatorio sobre lo que le ha indicado su mdico terapeuta en cuanto
a ejercicios para aclarar dudas y reducir la aparicin de un evento adverso a la
patologa.
3. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biolgicos) manifestado por
cambios de la frecuencia cardiaca: Existe una ausencia del dolor que apareci en
el momento de su ingreso y se mantiene estable y se considera que debe ser
trasladado a un tercer nivel para una atencin especializada.

71

Plan de
Alta

72

El usuario por motivos necesarios relacionados con la patologa fue trasladado a un tercer
nivel en el cual se le comenzar a dar seguimiento y tratamiento por mdicos especialistas
en el hospital de Tuxtla Gutirrez.
Se orienta a la familia al respecto de esta accin para que entre usuario-familiares
coordinen el cuidado de su familiar y se evite una aparicin de un nuevo episodio de infarto
y referir de manera inmediata a una unidad clnica de manera inmediata si existe una
posible reaparicin del dolor.

73

Bibliograf
a
74

BIBLIOGRAFA:
1.- NANDA I, Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2012-2014. Editorial Elsevier. Madrid
Espaa, Pginas 238
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de resultados de enfermera (NOC) 5 Edicin. Editorial
Elsevier-Mosby. Madrid Espaa
3.- McCloskey D.J, Buleckek G.M, Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 5 Edicin. Editorial
Elsevier-Mosby. Madrid Espaa 2009, Pginas
4.- Temas de Medicina Interna, Reinaldo Roca Goderich, Tomo 2, 4 Edicin, Editocial Ciencias Mdicas, La
Habana 2002, Pginas 457 463
5.- Principios de Medicina Interna, Harrison 16 Edicin, Capitulo 359

75

Hoja de
firmas
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HOJA DE FIRMAS

D.A. Nelva Glvez Garca


Subjefe de enseanza

E.P.S.S. Pedro Ivn Lpez Espinosa

77

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