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Unidad temtica
Fundamentos de Electrocardiografa
Autores
Alicia Prez Repraz
Milagros Esquiroz Salas
Loreto Gandul Hurtado
__________________________________________
ndice de la Unidad
1.
Introduccin
2.
Electrofisiologa bsica
3.
10
4.
Electrocardiograma normal
21
5.
Tcnica de realizacin de un
electrocardiograma
6.
7.
24
26
Bibliografa
31
1. Introduccin
Definicin
Anatoma cardiaca
1.1.
Definicin
1.2.
Anatoma cardiaca
El corazn es un rgano muscular hueco con cuatro cavidades,
recubierto por el pericardio. De forma parecida a un cono, el
corazn ocupa una posicin oblicua en el trax entre los
pulmones y sus dos terceras partes se localizan a la izquierda de
la lnea media (esternn).
Una membrana de dos capas, denominada pericardio
envuelve el corazn como una bolsa. La capa externa del
pericardio rodea el nacimiento de los principales vasos
Fundamentos de electrocardiografa
sanguneos del corazn y est unida a la espina dorsal, al diafragma y a otras partes
del cuerpo por medio de ligamentos. La capa interna del pericardio est unida al
msculo cardaco. Una capa de lquido separa las dos capas de la membrana,
permitiendo que el corazn se mueva al latir a la vez que permanece unido al
cuerpo.
El corazn pesa entre 200 y 425 gramos y es un poco ms grande que una mano
cerrada. Al final de una vida larga, el corazn de una persona puede haber latido (es
decir, haberse dilatado y contrado) ms de 3.500 millones de veces. Cada da, el
corazn medio late 100.000 veces, bombeando aproximadamente 7.571 litros de
sangre.
Su parte inferior, llamada punta, se dirige abajo y delante hacia el lado izquierdo y
descansa sobre el diafragma. Su parte superior, llamada base, se encuentra
inmediatamente por debajo de la 2 costilla.
Cavidades
Figura: 1
Ventrculo derecho
Forma la mayor parte de la superficie esternocostal y del borde inferior del corazn,
situndose detrs del esternn.
Ventrculo izquierdo
Forma la punta del corazn y parte del borde izquierdo, as como de la cara
diafragmtica. Es la cavidad ms grande y fuerte del corazn. El tabique
interventricular separa a los dos ventrculos.
Vlvulas
Vlvula tricspide
Con sus tres valvas triangulares controla el flujo sanguneo entre la aurcula derecha
y el ventrculo derecho.
Vlvula mitral
Es bicspide, permite que la sangre rica en oxgeno proveniente de los pulmones
pase de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo.
Vlvula pulmonar
Controla el flujo sanguneo del ventrculo derecho a las arterias pulmonares, las
cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla.
Vlvula artica
Con sus tres valvas permite que la sangre rica en oxgeno pase del ventrculo
izquierdo a la aorta, la cual transporta la sangre al resto del organismo.
Arterias
Las dos arterias coronarias principales rodean en forma de corona al corazn. Se
originan en los senos articos coronarios derecho e izquierdo en la aorta
ascendente.
Durante la contraccin del ventrculo izquierdo, se expulsa sangre hacia la aorta y se
llenan las aberturas coronarias.
Fundamentos de electrocardiografa
Figura: 2
Venas
Las principales venas tienen un trayecto superficial y paralelo a las arterias; drenan
la sangre venosa desde el miocardio.
Estas venas no rodean al corazn como las arterias. Se les llama venas cardiacas y
no coronarias.
La vena ms grande es el seno coronario, que se sita en la parte posterior del surco
coronario y acaba en la aurcula derecha. El seno coronario es la porcin final de casi
todas las principales venas cardiacas, con excepcin de las dos o tres venas
cardiacas anteriores que llegan directamente a la aurcula derecha.
Sistema de conduccin
Las clulas musculares cardacas deben activarse siguiendo un orden preestablecido
para que su contraccin sea hemodinmicamente efectiva. Al objeto de conseguir
una secuencia fisiolgica de activacin, el estmulo debe propagarse por el tejido
especfico de conduccin.
Nodo sino auricular (NSA)
El Nodo sino auricular (NSA): Se localiza en la parte alta de la aurcula derecha cerca
del tracto de salida de la vena cava superior. Sirve como el principal marcapasos del
corazn porque posee la frecuencia inherente ms alta de las fibras marcapasos del
corazn. En reposo, el NSA inicia 60-110 latidos por minutos (lpm).
Tractos internodales y Haz de Bachmann
Tractos internodales y Haz de Bachmann: Desde el NAS, el impulso pasa por los tres
tractos internodales anterior, medio y posterior en la aurcula derecha, y por el
haz de Bachmann en la aurcula izquierda.
Nodo auriculoventricular (NAV)
Nodo auriculoventricular (NAV): Est situado en la parte baja del septo auricular.
Aqu se produce un ligero retardo (0,04 seg.) en la conduccin del impulso elctrico,
permitiendo as que las aurculas se contraigan. Enseguida se restablece la
conduccin rpida por el Haz de His y hacia abajo por sus ramas. La frecuencia nodal
es de 45 a 60 latidos por minuto.
Haz de His
Haz de His: Su funcin fundamental es conducir el estmulo elctrico, y adems
tiene capacidad automtica, con una frecuencia intrnseca entre 30 y 40 lpm; se
divide en ramas derecha e izquierda, extendindose hacia abajo por el tabique
interventricular. La rama izquierda se subdivide en dos fascculos principales:
anterior y posterior.
La velocidad de conduccin del haz izquierdo es mayor que la del derecho, por lo
que el ventrculo izquierdo, de mayor masa, tiene el tiempo suficiente para
contraerse de manera simultnea con el ventrculo derecho.
Fibras de Purkinje
Fibras de Purkinje: Forman una red difusa que acaba haciendo llegar el estmulo
elctrico hasta las fibras musculares debajo del endocardio.
Fundamentos de electrocardiografa
Figura: 3
Inervacin
Consta de los nervios cardacos del sistema nervioso autnomo que controlan el
sistema de conduccin y la contractilidad del corazn. La estimulacin de las fibras
simpticas que inervan tanto a los NAS y NAV, como a las cuatro cavidades,
aumentan la frecuencia y fuerza de contraccin. La estimulacin de las fibras
simpticas que inervan las arterias coronarias las dilata. Los estmulos de las fibras
vagales (Parasimpticas) que inervan el NSA y las aurculas disminuyen la frecuencia
cardaca.
2. Electrofisiologa bsica
Propiedades de las clulas miocrdicas
Potencial de accin transmembrana (PAT)
Fases del PAT
Fase 0 del PAT: Despolarizacin
Fase 1: Repolarizacin inicial
Fase 2: Meseta
Fase 3: Repolarizacin
Fase 4: Potencial de reposo (polarizacin)
Conductos rpidos y lentos
La actividad del corazn se basa en la repeticin sucesiva de dos movimientos, la
distole o relajacin y la sstole o contraccin. Ambos constituyen el denominado
ciclo cardiaco. En la distole, el corazn se llena de la sangre que llega al mismo a
travs de las venas (cavas y pulmonares), mientras que con la sstole sta es enviada
hacia la circulacin a travs de las arterias (aorta y pulmonar). La sstole auricular se
produce algo antes que la ventricular, de forma que la contraccin de la aurcula
6
2.1.
2.2.
Los cambios peridicos que se producen en el voltaje de la clula a lo largo del ciclo
cardaco constituyen el potencial de accin transmembrana (PAT). El PAT consta de
5 fases.
2.2.1.
Fundamentos de electrocardiografa
Figura: 4
Figura: 5
Fase
Cuando la clula se activa, bien de forma espontnea o por transmisin del estmulo
generado en otra clula, se dice que se despolariza. La clula pasa a estar cargada
positivamente en su interior. La despolarizacin se produce de forma espontnea en
las clulas automticas (ndulo sinusal o ndulo auriculoventricular), y tras la accin
de algn estmulo en el resto de las clulas cardiacas. El aumento de voltaje en el
interior de la clula se debe a la apertura sbita de los canales rpidos de sodio, a
travs de los cuales entra en la clula una gran cantidad de iones de Na+.
Fase
2: Meseta
Fase : Repolarizacin
El PAT vuelve a la situacin basal de negatividad intracelular gracias a la salida de
iones K+.
Fase
Durante las fases 0, 1, 2 y parte de la fase 3 del PAT, las clulas cardiacas son
inexcitables (perodo refractario)
2.2.2.
Los potenciales de accin son diferentes en varias partes del corazn porque las
fibras cardacas se despolarizan a diferentes velocidades. La velocidad con que se
despolarizan estas fibras depende de si en ellas predominan conductos rpidos o
lentos.
Los conductos rpidos y lentos son los caminos por los cuales los iones de sodio y
calcio, respectivamente, circulan hacia las fibras. La corriente de iones de sodio
entra rpidamente a la membrana a travs de conductos rpidos mientas que la
corriente lenta de iones de calcio pasa por los conductos lentos. Si predominan los
conductos rpidos, la fibra se despolariza rpidamente; si prevalecen los conductos
lentos, lo hace lentamente.
Las respuestas de potenciales de accin lentos son tpicas de las fibras de los NSA y
NVA, fibras que se despolarizan por una corriente lenta de entrada de iones de
calcio.
Los potenciales de accin rpidos se encuentran en el miocardio auricular y
ventricular.
Fundamentos de electrocardiografa
Figura: 6
10
3.1.
Figura: 7
Onda P
Expresa la despolarizacin (activacin) de ambas aurculas, derecha e izquierda
superpuestas, indica el tiempo necesario para que un impulso elctrico del NSA se
transmita a toda la musculatura auricular.
Es de bajo voltaje, normalmente monofsica. Tiene una duracin < 0,12 seg y una
altura < 2,5 mm.
Figura: 8
Intervalo P-R
Corresponde al perodo que va desde el comienzo de la despolarizacin auricular,
hasta el comienzo de la de la activacin ventricular, por lo tanto representa
fundamentalmente el retraso fisiolgico de la conduccin que se lleva a cavo en el
nodo AV.
Desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS. Lo forman la
onda P y el segmento PR. Tiene una duracin que vara de 0.12 a 0.20 seg.
Figura: 9
Fundamentos de electrocardiografa
11
Complejo QRS
Corresponde a la despolarizacin ventricular y tiene una duracin de 0,06 a 0,12 seg.
Figura: 10
Figura: 11
Segmento ST
Se inicia al finalizar el QRS (el punto de unin del segmento ST con el QRS de
denomina punto J) y termina en el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico,
es decir que est al mismo nivel que la lnea de base del ECG, sin voltaje.
Figura: 12
Onda T
Deflexin positiva que sigue el segmento ST. Corresponde a la repolarizacin
ventricular. Es asimtrica, siendo ms rpida la rama ascendente. De la misma
polaridad que el QRS que le precede.
Figura: 13
12
Onda U
Se registra despus de la onda T y que suele ser positiva. De significado incierto,
parece que se debe a la estimulacin de las fibras de Purkinje. Es de pequeo voltaje
y no siempre est presente.
Figura: 14
Intervalo QT
Incluye la activacin y la recuperacin ventricular (sstole ventricular). Se mide desde
el inicio del QRS hasta el final de la T. Su duracin depende de la frecuencia
cardaca, acortndose al aumenta sta, y suele ser < 0.40 seg.
Figura: 15
3.2.
Fundamentos de electrocardiografa
13
I: diferencia entre brazo izquierdo (BI) positivo y brazo derecho (BD) negativo.
II: pierna izquierda (PI) positiva y brazo derecho (BD) negativo.
III: pierna izquierda (PI) positiva y brazo negativo.
Figura: 16
Derivaciones unipolares
Tambin se denominad monopolares o aumentadas
Registran las variaciones de potencial con respecto a otro que se considera 0. Slo
se usa 1 electrodo el cual es positivo. Son: aVR, aVL, aVF.
14
Figura: 17
Tringulo de Einthoven
El tringulo de Einthoven es un tringulo hipottico situado sobre el cuerpo y est
formado por los ejes (lnea que une los polos positivos y negativos) de las
derivaciones bipolares. Est formado por los brazos, piernas y tiene el corazn en el
centro.
Las derivaciones I, II, III forman los 3 lados del tringulo. Las derivaciones
monopolares estn situadas en los vrtices del tringulo.
Figura: 18
Fundamentos de electrocardiografa
15
Figura: 19
Figura: 20
16
Figura: 21
Fundamentos de electrocardiografa
17
Figura: 22
Figura: 23
18
Derivaciones posteriores
Fundamentos de electrocardiografa
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20
4. Electrocardiograma normal
Ondas
Valoracin del ECG
Figura: 24
Fundamentos de electrocardiografa
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4.1.
Ondas
Onda P
Expresa la despolarizacin auricular, indica el tiempo necesario para que un impulso
elctrico del NSA se transmita a toda la musculatura auricular.
Intervalo PR
Es el tiempo empleado por el estimulo en propagarse desde el nodo sinusal hasta el
punto donde comience la despolarizacin ventricular, es constante y comprendido
entre 012 y 020 segundos.
Complejo QRS
Expresa la despolarizacin ventricular, son complejos estrechos.
Ondas Q
Se llama onda Q a toda onda negativa que precede a una onda R y que empieza
desde la lnea isoelctrica.
Ondas T
Suele ser concordante con el complejo QRS, siendo positiva cuando ste lo es y
viceversa. Son asimtricas, negativas en aVR y positivas en derivaciones
precordiales de V2 a V6 y en II y III; en III, aVL, aVF, V1 puede ser negativa, positiva o
aplanada; en V2 aplanada.
Espacio PR
Es el tiempo empleado por el estmulo en propagarse desde el nodo sinusal hasta el
punto donde comience la despolarizacin ventricular. Debe oscilar entre 012-020
seg. Se mide en II desde el inicio de la onda P al comienzo del QRS.
Segmento QT
Coincide con la duracin de la sstole elctrica ventricular. Se mide desde el inicio
del QRS al final de la onda T. Debe ser < 044 seg.
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Segmento ST
Es la distancia que hay entre el final del QRS y el inicio de la onda T. El punto donde
comienza el segmento ST, se denomina punto J, siendo isoelctrico, con
oscilaciones por encima y por debajo de menos de 05 mm.
Onda U
Es una pequea onda de bajo voltaje que cuando se registra sigue a la onda T y suele
tener la misma polaridad que esta. La bradicardia, hipokalemia, hipercalcemia y
algunos frmacos (digital, quinidina, amiodarona y otros) aumentan su voltaje y la
suelen hacer visible.
4.2.
Edad
Sexo y raza
Constitucin fsica
Deportistas
Fundamentos de electrocardiografa
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Antecedentes clnicos
Hay que tener en cuenta:
Variaciones de la normalidad
Fundamentos de electrocardiografa
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Consideraciones especiales
Criterios de estandarizacin
Lo primero de todo, comprobaremos los criterios de estandarizacin y errores en la
realizacin del registro (electrodos cambiados, artefactos).
Estandarizacin
Interpretacin
Los pasos a seguir en la interpretacin son los siguientes:
1). Frecuencia cardiaca
2). Ritmo
3). Intervalo PR
Onda P
4).QRS
Eje
Morfologa
Duracin
5). Segmento ST
6). Onda T
7). QT
8). Onda U: verificar presencia
6.1.
Frecuencia cardiaca
Clculo de la frecuencia
Para calcular la FC tenemos 3 mtodos:
Mtodo 1
Aprenderse la serie 300, 150, 100, 75, 60, 50 porque ser uno u otro segn
cuantos cuadrados grandes haya en un ciclo R-R. (Frecuencia Cardiaca= latidos
por minuto)
Entonces debe buscarse 1 una onda R que coincida con una lnea gruesa del
papel milimetrado, luego contar 300, 150, 100, 75, 60, 50 para cada
lnea gruesa siguiente, hasta llegar a la siguiente onda R.
Fundamentos de electrocardiografa
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Figura: 25
Mtodo 2
Contar los cuadrados grandes entre un ciclo R-R y hacer la siguiente operacin
Mtodo 3
Frecuencia/minuto
Ejemplo 60/0,40 segundos saldra 150lpm
Diagnstico
Bradicardia: <60 lpm
Taquicardia: >100 lpm
6.2.
Ritmo
Diagnstico
Ritmo sinusal
El ritmo normal se llama ritmo sinusal, (nace en el nodo SA).
Es un ritmo regular, la distancia entre ondas semejantes es siempre igual.
En un ritmo sinusal siempre debe haber ondas P, que van seguidas de un complejo
QRS.
Arritmia
Un ritmo irregular se conoce como arritmia, ritmo ectpico o no sinusal.
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6.3.
Intervalo PR
Onda P
Representa la despolarizacin auricular, estar alterada en:
6.4.
QRS
Eje
A continuacin mediremos el eje elctrico (tridimensional) y veremos si es normal o
est desviado (a la derecha o izquierda). Por eje entendemos la direccin del
estmulo elctrico y obtenemos datos sobre la situacin del corazn en el plano
frontal u horizontal. Eje desviado a la izquierda aparece en el hemibloqueo anterior
izquierdo, bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular izquierda. Un eje
desviado a la derecha aparece con hipertrofia ventricular derecha, bloqueo de rama
derecha.
Morfologa
La onda Q patolgica est vinculada a la necrosis miocrdica. Existen criterios de
patologa: anchura mayor de 0,04 ms, profundidad mayor de 25% de la altura de la
onda R en esa derivacin, si aparece en por lo menos dos derivaciones contiguas, si
existe clnica de infarto agudo de miocardio (IAM).
Un QRS mellado aparece en ancianos y en defectos de la conduccin
intraventricular; un QRS ancho mayor de 0,12 ms aparece en bloqueos, hipertrofias,
hiperpotasemia, ritmos ventriculares e hipotermia.
Duracin
Siempre hay que verificar la duracin del QRS cuando se estudie el ritmo.
6.5.
Segmento ST
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6.6.
Onda T
alteraciones
6.7.
QT
6.8.
Onda U
30
7. Bibliografa
Curso bsico de electrocardiografa. Bases tericas y aplicacin diagnostica. Luis
Rodrguez Padial. 2 edicin. Ed. Edicomplet. 2004.
Actualizacin prctica en electrocardiografa. Feliz Plaza Moreno. Ed. Formacin
Alcal. 2003.
Fundamentos de electrocardiografa. Antonio Bayes de Luna. Ed. Cientficomdica. 1983.
Electrocardiografa
Interamericana.
prctica.
Dale
Dubin.
edicin.
Ed.
Mcgraw-Hill
Fundamentos de electrocardiografa
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