Documento Pamec 202012-2015v2

DOCUMENTO PAMEC
Con enfoque en Acreditacin
ADRIANA PATRICIA ROJAS ESLAVA

Jefe Oficina Asesora
NATALIA PELAEZ MIYAR
ANGELA ESPINOSA PINEDA
Profesionales especializados
Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional
Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

Conmutador: 511 75 05
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Tabla de contenido
PLATAFORMA ESTRATGICA ........................................................................................................................ 5
MISIN 5
VISIN 5
NUESTRA VENTAJA COMPETITIVA .............................................................................................................. 5
NUESTRA PROMESA DE SERVICIO ............................................................................................................... 6
OBJETIVOS CORPORATIVOS........................................................................................................................ 6
DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS ................................................................................................. 7
Derechos ......................................................................................................................................................... 7
Deberes 8
PRINCIPIOS ORIENTADORES ........................................................................................................................ 9
ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA...................................................................................................................10
ESTRUCTURA DE PROCESOS ........................................................................................................................11
POLTICA DE CALIDAD .................................................................................................................................12
POLTICA DE GESTIN DE RIESGOS ...........................................................................................................12
POLTICA DE HUMANIZACIN ...................................................................................................................13
POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ..................................................................................................13
POLTICA DE EVALUACIN Y CONTROL ..................................................................................................14
POLTICA DE MEJORAMIENTO ....................................................................................................................14
INTRODUCCIN.............................................................................................................................................15
JUSTIFICACIN ..............................................................................................................................................18
ANTENCEDENTES ...........................................................................................................................................20
MARCO JURDICO ........................................................................................................................................23
MARCO TERICO..........................................................................................................................................26

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EQUIPO DIRECTIVO
MARTHA CECILIA CASTRILLN SUREZ
Gerente E.S.E.
JUAN MANUEL LEMA HURTADO
Subgerente Red de Servicios
OLGA CECILIA MORALES RENDN
Subgerente Financiera
ADRIANA PATRICIA ROJAS ESLAVA
Jefe Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo
Organizacional
MARIA PAULINA BEDOYA LONDOO
Jefe Oficina Asesora Jurdica
GLORIA EUGENIA GONZLEZ MADRID
Jefe Oficina de Control Interno y Evaluacin
SANDRA MARA LAVERDE RESTREPO
Jefe Oficina de Mercadeo y Negocios Institucionales
LINA MARA VALENCIA CORREA
Directora Operativa de Talento Humano
OLGA CECILIA MEJA JARAMILLO
Directora Operativa Administrativa
JAIME ALBERTO HENAO ACEVEDO
Director Operativo de Sistemas de Informacin
NATALIA LPEZ DELGADO
Directora Gestin Clnica y de la Promocin y
Prevencin
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EQUIPO UPSS
CARLOS ALBERTO ROMERO BOTERO
Director UPSS San Javier
IVN DE JESS GARCA RINCN
Director UPSS Manrique
BERTHA INS ZAPATA LPEZ
Directora UPSS Doce de Octubre
GLADIS PATRICIA RENDN CASTRILLN
Directora UPSS Castilla
CECILIA MARA TABORDA PREZ
Directora UPSS Santa Cruz
NATALIA MONTOYA PALACIO
Directora UPSS San Antonio de Prado
VALENTINA SOSA CARVAJAL
Directora UPSS San Cristbal
FRANCISCO JAVIER LOPEZ BERNAL
Director UPSS Beln
IVN DARIO OCHOA PELEZ
Director UPSS Buenos Aires

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PLATAFORMA ESTRATGICA
MISIN
Somos una organizacin de carcter pblico, comprometida con generar
cultura de vida sana en la poblacin de la ciudad de Medelln y de la
regin, que brinda servicios de salud integrales y competitivos a travs de
una amplia y moderna red hospitalaria, un talento humano con vocacin
de servicio, altamente calificado, cimentado en los principios
institucionales y en armona con el medio ambiente.
VISIN
Al 2020 seremos la primera referencia en redes de servicios de salud de
Colombia con procesos eficientes, innovadores y seguros, con un talento
humano reconocido por su integridad, coherencia y compromiso en la
promesa de valor con nuestros clientes, nuestros usuarios y su familia, la
sociedad y el medio ambiente.
NUESTRA VENTAJA COMPETITIVA
Prestar servicios de salud seguros, humanizados e integrales, con enfoque
en la estrategia de APS, diferencindonos por:
Un talento humano competente y altamente calificado.
La ubicacin y distribucin de nuestra red de servicios.
La innovacin en nuestros procesos
La calidad de nuestros productos

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NUESTRA PROMESA DE SERVICIO

Orientada a resultados
Somos una organizacin del sector salud comprometida activamente con
generar valor, desarrollo y liderazgo en Redes Integradas de Servicios de
Salud y Atencin Primaria en Salud.
Diferenciable
Nos caracterizamos por el diseo y desarrollo constante de servicios de
salud, un talento humano competente y la cercana a los usuarios, las
universidades, los proveedores y dems entidades del sector.
Sostenible
Con nuestras acciones, con la contribucin decidida al desarrollo de
nuestra sociedad, con la conservacin del medio ambiente y con la
conviccin firme en nuestros valores y principios, lograremos el xito.
OBJETIVOS CORPORATIVOS
Convertirnos en la red integrada de servicios de salud lder en

Colombia.
Asegurar los recursos financieros para el crecimiento y la operacin
futura.
Generar servicios de alta calidad, a un costo razonable para el cliente.
Tener sistemas de informacin integrales e integrados en red con los
hospitales del rea Metropolitana.
Promover la investigacin y la innovacin como pilares fundamentales
del desarrollo.
Mejorar el conocimiento y las competencias del talento humano,
manteniendo alta su motivacin.
Maximizar los niveles de satisfaccin de los clientes (EPSS, SSM, otros).

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Incrementar de manera sostenida la participacin de Metrosalud en el

mercado de la prestacin servicios de salud.
Fidelizacin con la marca Metrosalud.
Maximizar los niveles de satisfaccin de los usuarios.
Prestar una atencin humanizada.
Generar valor social.
Fomentar el desarrollo ambiental sostenible y sustentable, para
preservar el hbitat de las generaciones futuras.
Desarrollar relaciones de mutuo beneficio con los grupos de inters.
DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS

Derechos
A conocer mis deberes y derechos como usuario en salud.

A recibir una atencin segura y de calidad.
A recibir un trato digno, humano y amable por parte de los servidores
de la salud.
A recibir atencin en sitios tranquilos, limpios e higinicos y en
condiciones de privacidad.
A ser atendido oportunamente.
A la privacidad y al manejo adecuado y confidencial de mi historia
clnica.
A recibir informacin clara, y comprensible sobre mi enfermedad,
procedimientos, tratamientos, riesgos y costos del servicio prestado.
A que sea respetada mi voluntad para realizar o no procedimientos y
tratamientos (consentimiento informado y/o disentimiento).
A tener la compaa de un familiar o acudiente cuando mi
condicin de salud lo amerite.
A ser escuchado y obtener respuesta oportuna a mis quejas,
reclamos, sugerencias y reconocimientos relacionados con el
proceso de atencin.

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A participar activamente de las acciones del hospital a travs de la

Asociacin de Usuarios, Comit de Participacin y Veeduras en
Salud (Decreto 1757 de 1994).
Deberes
A cumplir y seguir las instrucciones, recomendaciones y enseanzas

del servidor de la salud (Mdico, Enfermera, Auxiliar de Enfermera,
Odontlogo y Bacterilogo, entre otros).
A la autoproteccin y cuidado de la salud: personal, familiar y de la
comunidad.
A tratar con amabilidad, dignidad y respeto a los servidores de salud,
a los dems pacientes y a sus acompaantes.
A cuidar y hacer uso racional de los recursos del hospital.
A llegar oportunamente a los servicios en los cuales est citado o a
cancelar debidamente la cita pendiente.
A suministrar y actualizar informacin al personal de la salud, veraz,
clara, completa y oportuna.
A realizar oportunamente los trmites pertinentes para la afiliacin al
Sistema de Salud y a pagar las cuotas recuperadoras y/o de
contribuciones.
A firmar consentimiento de aprobacin o negacin de realizacin
de procedimientos.
A que mi familia o acudiente me acompae y asuma
con responsabilidad mi cuidado, atencin y tratamiento.
A presentar oportunamente mis quejas, reclamaciones, sugerencias
y reconocimientos sobre los servicios recibidos.
A representar apropiadamente a las comunidades, familias y
usuarios del hospital ante las diferentes instancias de participacin.

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PRINCIPIOS ORIENTADORES
Promover la Gestin del Talento Humano. Con programas de educacin,

competencia del talento humano, trabajo en equipo, liderazgo, la gestin
del conocimiento, la humanizacin en la atencin, la motivacin y la toma
de conciencia, que promueva prcticas favorables en pro del crecimiento
y desarrollo empresarial.
La Gestin Administrativa y Financiera. Con estrategias claras y certeras
para la contencin de los costos y gastos y la generacin de ingresos en
proporcin o superior a las erogaciones, a fin de buscar el equilibrio
financiero y la efectividad en la utilizacin de los recursos.
La Prestacin de los Servicios de Salud. Con enfoque en la Atencin
Primaria en Salud, Las Redes Integradas de Atencin, la realizacin de
alianzas pblico privadas, y El desarrollo y especializacin de los servicios,
con procesos y procedimientos con calidad, centrados en el usuario y su
familia, teniendo como factor primordial la gestin del riesgo en la
atencin.

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ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA
Fuente: Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional-2013

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ESTRUCTURA DE PROCESOS

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LOGO DE CALIDAD:
POLTICA DE CALIDAD
Construir la calidad con nuestra actitud, conocimiento, capacidad y
destreza para aportar diariamente al mejoramiento de nuestros procesos,
promoviendo la excelencia, aunando esfuerzos para satisfacer las
necesidades y expectativas de los usuarios, clientes, familias, proveedores y
grupos de inters, generando valor social y desarrollo en la sociedad.
POLTICA DE GESTIN DE RIESGOS

La ESE Metrosalud se compromete a gestionar los riesgos, desarrollando y
poniendo en operacin mecanismos efectivos que acten sobre las
situaciones que impiden el normal desarrollo de los procesos y las
funciones, con el fin de asegurar el cumplimiento de los objetivos
misionales y mitigar el impacto negativo de las decisiones tomadas frente a
los usuarios, familia, servidores, proveedores, comunidad y grupos de
inters.

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POLTICA DE HUMANIZACIN
Brindar una atencin en salud con calidez y afecto, fundamentada en los
principios ticos y en los valores institucionales que permitan una relacin
de empata, entre el usuario, la familia y el personal de la salud; buscando
satisfacer las necesidades fsicas, emocionales y espirituales.
La atencin a los usuarios y a sus familias, as como el trato entre servidores
y otros grupos de inters estar fundamentada en el respeto a la
sacralidad de la vida. La humanizacin de los servicios est orientada a la
concepcin del individuo como un ser integral en cuerpo y alma.
Metrosalud se compromete a generar una comunicacin asertiva, clara y
veraz, a respetar el derecho a consentir y disentir, a fomentar la integracin
de la familia, a desarrollar la sensibilidad social, a brindar confort y
comodidad, a respetar la diferencia y la dignidad humana, a servir con
amor y compromiso para lo cual dispondr de la capacitacin
permanente en el desarrollo de las competencias corporativas para
mantener unas relaciones armnicas entre pacientes, familiares y
compaeros.
POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Metrosalud se compromete a brindar atenciones seguras que generen
confianza en el usuario y su familia, enmarcadas en los contenidos
definidos en el Modelo de Seguridad del Paciente con enfoque en
Humanizacin, el cual est fundamentado en el desarrollo de sus ejes
temticos, en la promocin de la corresponsabilidad y la participacin de
los usuarios, familias, proveedores y grupos de inters durante el proceso de
atencin, en la generacin de una cultura de la seguridad en sus
servidores, en el aseguramiento de los procesos y procedimientos
mediante su mejoramiento continuo, para fortalecer el aprendizaje
organizacional.

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POLTICA DE EVALUACIN Y CONTROL

Metrosalud se compromete a aplicar el Sistema de Evaluacin y Control de
la ESE y velar por su cumplimiento por parte de todos los servidores, para
que desarrollen estrategias que conduzcan a una administracin eficiente,
eficaz, imparcial, integral y transparente, por medio de la autorregulacin,
la autogestin, el autocontrol, la autoevaluacin y el mejoramiento
continuo para el cumplimiento de los fines del Estado.
POLTICA DE MEJORAMIENTO
Metrosalud se compromete con el fomento de la cultura del mejoramiento
en los servidores, usuarios, familias, proveedores y grupos de inters
orientada a alcanzar los cierres de ciclos de mejora, la disminucin de
brechas y el aseguramiento de los procesos y procedimientos.

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INTRODUCCIN
Con el Decreto 752 del 23 de junio de 1994, la ESE Metrosalud se adapt a

las nuevas disposiciones legales establecidas en la Ley 100 de 1993,
convirtindose en una Empresa Social del Estado, entidad descentralizada
de carcter municipal con personera jurdica, patrimonio propio y
autonoma administrativa bajo la tutela de una Junta Directiva y un
Gerente. A partir de entonces, el objetivo misional de Metrosalud se
enfoc en convertirse en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud
para la atencin de la poblacin ms vulnerable de la ciudad de Medelln
y la regin.
La ESE Metrosalud es la red de servicios ms grande del pas, presta
servicios de salud en el primer y segundo nivel de complejidad.
Para dar cumplimiento a lo establecido en la Resolucin 710 de marzo del
2012 y 743 de marzo del 2013 se formula y ajusta el Plan de Gestin 20122015 y se define en la Lnea de Direccionamiento y Gerencia la ejecucin
del Programa de Auditora para el mejoramiento de la Calidad PAMEC
con enfoque en acreditacin, el cual es aprobado por Acuerdo de Junta
Directiva No 200 del 2012, Acuerdo No 209 del 2012 y Acuerdo No 231del
2013.
Despus de un trabajo participativo y bajo la orientacin de la Oficina
Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional se aprueba por parte
de la Junta Directiva mediante Acuerdo No 205 del 2012 la nueva
Plataforma Estratgica, mediante Acuerdo No 207 ajustado por Acuerdo
No 228 de junio del 2013 la Estructura Administrativa de la empresa y
mediante Acuerdo No 206 del 2012 y ajustado mediante Acuerdo No 229
del 2013 se aprueba la nueva Estructura de Procesos.

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El Plan de Desarrollo 2012-2020: Metrosalud: Saludable y Comprometida

con la vida es aprobado mediante Acuerdo de Junta Directiva No 208 del
2012 y ajustado por Acuerdo No 230 de junio del 2013. En la Lnea 2 del
Plan de Desarrollo 2012-2020 se encuentra incluido el proyecto: Gestin de
la mejora organizacional (PAMEC con enfoque en acreditacin).
Esta nueva proyeccin institucional obliga a la empresa a alcanzar el

Aprendizaje Organizacional del Programa de Mejoramiento de la CalidadPAMEC que se vena ejecutando desde al ao 2005 y dando respuesta a
los lineamientos establecidos por el Ministerio de la Proteccin Social definir
el nuevo Programa de Mejoramiento de la Calidad-PAMEC con enfoque
en acreditacin ajustndolo a la nueva estructura administrativa y por
procesos de tal manera que se convierta en una una gua que posibilite la
gestin administrativa, la toma de decisiones y que genere valor agregado
para los usuarios orientado al Mejoramiento Continuo.
Mediante Resolucin 285 de marzo del 2012 se establece el Sistema
Integrado de Gestin, ajustada mediante Resolucin 505 de mayo del
2013.

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JUSTIFICACIN
El Sistema Obligatorio de la Calidad la auditora se define como un
mecanismo de evaluacin que permite el mejoramiento continuo de las
organizaciones, implica que su accionar est orientado a la obtencin de
los mejores resultados centrados en el cliente, que los mejoramientos se
enfocan a alinear la estructura, el proceso y los resultados de manera
integral y armnica, que la evaluacin de procesos involucra a toda la
organizacin y no a dependencias aisladas.
La auditora se basa en la evidencia que se encuentre del proceso
evaluativo, promueve el autocontrol y la autoevaluacin y su impacto
debe verse reflejado en la contencin de los costos de la no calidad, el
mejoramiento de los resultados de los indicadores, el mejoramiento en la
satisfaccin de los usuarios y en la mejora de los procesos organizacionales
buscando las causas races que originan los problemas.
El mejoramiento continuo debe ser visto como un proceso de autocontrol
que involucra al usuario y sus necesidades que generan grandes beneficios
a las instituciones pues a bajos costos se pueden generar grandes
transformaciones mediante el trabajo continuo y sistemtico. El enfoque
del mejoramiento continuo se fundamenta en el ciclo PHVA.
Cuando la auditora se centra en el mejoramiento continuo se convierte en
un proceso que interacta con todos los componentes del Sistema
Obligatorio de la Calidad, del Programa de Seguridad del Paciente y de
otros sistemas fundamentados en el ciclo PHVA.

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La metodologa utilizada en Acreditacin est orientada a la prevencin

de los problemas y la metodologa utilizada en la auditora est orientada
a la evaluacin de problemas, pero ambas metodologas confluyen en el
enfoque hacia resultados, hacia el mejoramiento del desempeo de las
organizaciones.
La auditora es el mecanismo que asegura el que las medidas obtenidas a
travs de los procesos de acreditacin se conviertan en promotores de
mejoramiento hacia niveles nuevos y superiores de cumplimiento.
Metrosalud toma la decisin gerencial de caminar hacia el Mejoramiento
Continuo mediante la reorganizacin interna de sus procesos y de su
estructura administrativa de tal manera que d respuesta a las nuevas
necesidades planteadas en el entorno de ah la necesidad de ajustar su
Programa de Auditora con enfoque hacia la acreditacin.

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ANTENCEDENTES
Como en todas las empresas sociales del estado el avance en el tema de
la calidad ha sido un proceso lento que se inici en el ao 1996 con la
expedicin del Decreto 2174 y la Resolucin 4252 de 1997 del Ministerio de
Salud en las cuales se planteaban los primeros lineamientos del Sistema
Obligatorio de Garanta de la Calidad. Metrosalud acogindose a esta
nueva reglamentacin realiza la medicin de los Requisitos esenciales para
la prestacin de los servicios de salud, la cual es posteriormente
modificada por los Decretos 2309 del 2002.
Desde el ao 2003 la ESE Metrosalud inici el proceso de cumplimiento de
requisitos esenciales en la empresa y en el ao 2004-2005 se realiz la
primera autoevaluacin de estndares de acreditacin en respuesta a la
expedicin de la Resolucin 1474 del 2002 y se obtuvo una calificacin de
2.
De acuerdo a este diagnstico en el ao 2005 se define el Programa de
Auditora para el Mejoramiento de la Calidad- PAMEC Institucional,
aplicando la Metodologa establecida por el Ministerio de la Proteccin
Social en el ao 2004 y se obtuvo la priorizacin de 5 procesos
institucionales y uno administrativo:
Atencin Clnica por Control Prenatal

Atencin Clnica por Hipertensin diabetes
Atencin Clnica por Partos

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Atencin Clnica por Hospitalizacin

Atencin Clnica por Urgencias
Ingreso del Usuario
En el ao 2006 se defini una nueva estructura administrativa de la

empresa y se consolid la Direccin de Auditora y Calidad quienes deben
dar cumplimiento a los tres componentes del Sistema Obligatorio Garanta
de la calidad: Habilitacin, PAMEC y Sistema de Informacin.
Aunque se presentaron situaciones administrativas que no permitieron un
desarrollo sistemtico y continuo en el tiempo del Programa de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad planteado en el ao 2006, desde el
ao 2010 la Oficina de Gestin del Control Organizacional lider la
implementacin de la ruta crtica del PAMEC en la ESE Metrosalud.
En el ao 2009 se desarroll el Programa de Seguridad del Paciente, se
define la Poltica de Seguridad del Paciente mediante Resolucin 1368 de
Septiembre 07 de 2009, se defini el foco de seguridad orientado hacia la
maternidad segura. Paralelamente y con asesora del Centro de Gestin
Hospitalaria se realiz una nueva autoevaluacin de acreditacin
obteniendo una calificacin de 1.
Durante los aos 2008 al 2012 la Secretara de Salud de Medelln ha
brindado asesora y asistencia tcnica a la implementacin del PAMEC y
del Programa de Seguridad del Paciente en la empresa a travs de la
firma Asesoras y Soluciones Integrales.
En el ao 2009 se aprueba una nueva estructura administrativa y de
procesos lo que obliga a la empresa a realizar un ajuste en los procesos
definidos. En el ao 2012 y 2013 Metrosalud ajusta nuevamente su
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estructura de procesos y administrativa respondiendo al proceso de

modernizacin liderado desde la Administracin Municipal. Se define en
este proceso que el desarrollo del Sistema Integrado de Gestin
Organizacional ser liderado desde la Oficina Asesora de Planeacin y
Desarrollo Organizacional.
En el ao 2012, Metrosalud realiza el cierre de su ciclo PAMEC 2005-2012

con su documento: Metrosalud, un camino hacia el Aprendizaje
Organizacional. Aunque en el desarrollo del PAMEC planteado en el ao
2005 se obtienen resultados que evidencian mejoramientos institucionales,
an no se cierran las brechas existentes entre la calidad observada y
esperada.
En el ao 2012-2013, se realiza la nueva autoevaluacin de acreditacin y
se da inicio a la implementacin de la nueva ruta crtica del PAMEC con
enfoque en Acreditacin.
Los indicadores que permitirn monitorear el avance en la ejecucin del
Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad son los
establecidos en la Resolucin 710 del 2012 y 743 del 2013, en el Plan de
Gestin 2012-2015 y en el Plan de Desarrollo 2012-2020:
Nombre
Unidad
Lnea de
base al
2011
Calificacin
de
autoevaluacin
con
estndares de acreditacin
Calificacin
Promedio cumplimiento en
la ejecucin de los planes
de
mejoramiento
institucionales
(Plan
de
Porcentaje
83%
Meta 2012 - 2020
Calificacin de
1 en el 2012 y
2013; para el
2014 de 2 y a
partir del 2015
de 3
Porcentaje 80%
80% para el
2012 y 2013,
85% para el

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Responsable/
Corresponsable
Comit
de
Gerencia
Lderes de Equipos
de mejoramiento y
de procesos
Comit
de
Gerencia
Lderes de Proceso
mejoramiento
de
los
Sistemas, de los Procesos,
del
PAMEC y de la
Contralora)
2014 al 2016,
90% del 2017 en
adelante.
MARCO JURDICO
El modelo de Auditora Clnica se apoya en la normatividad legal vigente,
que obliga a todos los participantes del sistema a darle cumplimiento,
siendo esta actividad parte del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad, el cual se basa en las siguientes disposiciones:
LEY 100 de 1993: En el Artculo 153, se determina que El Sistema
establecer mecanismos de control de los servicios para garantizar a los
usuarios, calidad en la atencin oportuna, personalizada, humanizada,
integral, continua y de acuerdo con estndares aceptados en
procedimientos y prctica profesional...
LEY 23 de 1981: Cdigo de tica Mdica que regula el ejercicio mdico y
la calidad de los registros que se desprenden de l.
LEY 035 de 1989 por medio de la cual se reglamenta la ley de tica
Odontolgica.
LEY 911 de 2004 reglamenta el ejercicio de la enfermera y su rgimen
disciplinario.
RESOLUCIN 752 de 1996: Por medio de la cual se crea la Empresa Social
del Estado Metrosalud.
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RESOLUCIN 5261 de 1994: Establece una serie de definiciones que

determinan la calidad en la prestacin de los servicios, incluyendo la
Evaluacin de Calidad como La medicin del nivel de calidad de una
actividad, procedimiento o gua de atencin...
RESOLUCIN 1995 de 1999: Por la cual se establecen las normas para el
manejo de la Historia Clnica.
RESOLUCIN 412 de 2000 y 3384 de 2002 que la complementa: Por la cual
se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de
demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas
tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de
proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de
enfermedades de inters en salud pblica.
RESOLUCIN 1043 de 2006: La cual reemplaza la resolucin 1439 de 2002:
la cual establece las condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin.
CIRCULAR EXTERNA No. 030 de 2006 en la cual se dan instrucciones en
materia de calidad para evaluar oportunidad, accesibilidad, continuidad,
pertinencia y seguridad en la prestacin de los servicios de salud.
DECRETO 1011 de Abril de 2006 el cual establece el Sistema Obligatorio de
Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y la cual reemplaza el Decreto 2309 del 2002.
LEY 872 de 2004 por la cual se crea el sistema de gestin de la calidad en
la rama ejecutiva del poder pblico y en otras entidades prestadoras de
servicios y su respectiva norma tcnica de calidad en la gestin pblica.
(NTCGP 1000/2004)
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DECRETO 1599 de 2005 MECI 1000/2005 por el cual se define el modelo

estndar de control interno para el Estado Colombiano.
CIRCULAR 049 del 2008 de la Supersalud.
LEY 1122 del 2007 por medio de la cual se le realizan modificaciones al
Sistema General de Seguridad Social en Salud
LEY1438 del 2011 por medio de la cual se reforma el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
Resolucin 123 del 2012
ambulatorios y hospitalarios.
Manual
de
estndares
Circular 009 de la Superintendencia Nacional de Salud.

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de
acreditacin
MARCO TERICO
El Sistema Obligatorio de la Garanta de la Calidad nace con la Ley 100 de
1993, ha tenido una serie de modificaciones a travs de los aos siempre
buscando mejorar la calidad de la atencin en salud para la poblacin
usuaria de los servicios de salud.
Con la Ley 100 de 1993, la salud se percibe como un negocio sujeto a
reglamentaciones del mercado cuyo objetivo es crear competencia entre
los prestadores, quienes deben desarrollar estrategias de atencin
encaminadas a mejorar la calidad de los servicios prestados con el objeto
de conservar las preferencias del usuario.
En el ao 2006 se expide el Decreto 1011 que precisa el Sistema Obligatorio
de Garanta de la Calidad en Salud y aplica a los Prestadores de Servicios
de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Promotoras de
Salud, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y las
Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
Dentro de sus componentes estn:
Sistema nico de Habilitacin.

Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin de Salud.
Sistema nico de Acreditacin.
Sistema de Informacin para la Calidad.
Antes de la implementacin del Sistema Obligatorio de la Calidad, la

prestacin del servicio se consideraba de mala calidad, los usuarios se

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sometan a los maltratos por parte de los prestadores. Las instituciones

brindaban servicios sin las condiciones tcnicas adecuadas.
Con la aparicin de la Ley 100 en 1993, la Ley1122 de 2007 y la Ley 1438 del
2011, desde el Ministerio de la Proteccin Social se condicionan a las
Instituciones Prestadoras de Servicios y a la Entidades Administradoras de
Planes de Beneficios a brindar una atencin en salud garantizando la
calidad, buscando siempre satisfacer las necesidades de los usuarios.
La prestacin de servicios de salud est llena de condiciones para que los
usuarios no puedan acceder al servicio por trmites administrativos que
demoran e impiden obtener atenciones de manera oportuna y con
calidad. Las EPS internamente crean polticas de atencin y control de
utilizacin de los servicios siempre buscando la solvencia econmica y
retardando as la prestacin de los servicios.
Desde el Ministerio de Salud y Proteccin Social se hacen esfuerzos para
cambiar el enfoque policivo y de cuentas de la auditora hacia el enfoque
de calidad y del mejoramiento continuo para lo cual en el ao 2007
expide la Gua Bsica para la implementacin del Programa de Auditora
para el mejoramiento continuo, brinda lineamientos generales que
fundamentan la implementacin del programa de auditora de manera
que sea coherente con el desarrollo del mismo sistema.
El Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad propuesto en
esta reglamentacin obliga a los diferentes actores del sistema a poner en
marcha un programa de auditora que cumpla en su totalidad con el ciclo
PHVA con un enfoque preventivo, proactivo y que permita el
mejoramiento continuo de los procesos centrados en el cliente.
El modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin
(PAMEC) est concebido como un modelo de atencin con calidad
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basado en estndares medibles que permitan comparar la calidad

observada con la calidad esperada en los diferentes procesos de las
organizaciones.
Dentro de la metodologa establecida por el Ministerio de la Proteccin
Social se tiene definido unos pasos a seguir los cuales son vitales en el
desarrollo del modelo:
La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento
de procesos definidos como prioritarios.
La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada la cual
debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas,
cientficas y administrativas.
La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros
previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora
realizadas.
El Programa de Auditora para el Mejoramiento continuo (PAMEC) debe ser
implementado de manera obligatoria por todos los prestadores de
servicios de salud, sin importar su carcter pblico, privada o mixto ni el
nivel de complejidad.
Se entiende la auditora como una herramienta del Sistema de Gestin
para la Calidad y sta a su vez es una herramienta de la Gestin Gerencial
que impacte en el mejor desempeo del sistema.
La auditora se define como un mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin y mejoramiento de la calidad durante la atencin prestada a
los usuarios y se fundamenta en dos pilares: el mejoramiento continuo y la
atencin centrada en el cliente.
Medelln - Colombia
Definir la auditora para el mejoramiento de la calidad como un

componente de mejoramiento continuo implica que la auditora se
interprete siempre con un enfoque sistmico y como un proceso tcnico
que va inmerso en la misma prestacin de los servicios.
El programa est conformado por tres mecanismos de evaluacin que se
describen a continuacin:
Autocontrol:
Cada servidor de la empresa debe planear, ejecutar, verificar y ajustar los
procedimientos en los cuales participa para realizarlos de acuerdo con los
estndares de calidad definidos dentro de la planeacin estratgica de la
empresa.
Auditora Interna:
Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin,
por el equipo de auditora de la empresa. Su propsito es contribuir a que
la institucin adquiera la cultura del autocontrol.
Auditora Externa:
Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la
empresa que generalmente son las EPS con las que se tiene contrato o as
entidades territoriales que ejercen sus funciones de vigilancia y control. Su
propsito es verificar la realizacin de los procesos de auditora interna y
autocontrol, implementando el modelo de auditora de segundo orden.
En el modelo se tiene definido que la empresa aplicar tres tipos de
acciones:
Acciones Preventivas:
Definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios definidos por la
Medelln - Colombia
empresa que deben realizar los funcionarios, en forma previa a la atencin

de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
Acciones de Seguimiento
mecanismos de auditora, que deben realizar los funcionarios a la
prestacin de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad.
Acciones Coyunturales.
mecanismos de auditora que deben realizar los servidores
retrospectivamente para alertar, informar y analizar la ocurrencia de
eventos adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar la
aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los
problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia.

Medelln - Colombia
DESARROLLO DEL CICLO PHVA EN EL PAMEC

La formulacin del Programa de Auditora para el Mejoramiento continuo
de la Calidad- PAMEC inicia con la autogestin y su mecanismo de
actuacin se da especficamente mediante la retroalimentacin de los
resultados de la medicin del desempeo comparado con estndares
superiores de calidad.
Esta herramienta le permite a la organizacin implementar procesos de
mejoramiento que le permitan optimizar la utilizacin de los recursos
destinados a la atencin (eficiencia clnica y administrativa), mejorar el
impacto en la salud de los usuarios y ofrecer al cliente los servicios que
espera y a los cuales tenga derecho en un ambiente de respeto e
interaccin en la que se genera satisfaccin (aceptabilidad) pero tambin
buscando incentivar un justo y ptimo equilibrio entre la satisfaccin de las
expectativas de los individuos y las necesidades de la sociedad
(optimizacin).

Medelln - Colombia

Organizacional
PLANEAR:
Identificar las oportunidades de mejoramiento, identifica estndares

y relaciona los procesos a los cuales deben estar previamente
caracterizados.
Evaluar estos
stos procesos los cuales deben estar alineados a los
lineamientos
ntos estratgicos de la empresa y respondiendo
respo
a los
estndares de acreditacin.
Definir de manera cuantitativa el nivel de calidad esperada que se
pretende alcanzar los cuales deben estar alineados al sistema
sist
de
medicin y de evaluacin con el objetivo de alcanzar la
estandarizacin del proceso
proceso y el cumplimiento de los estndares de
acreditacin.
Medelln - Colombia
Los indicadores de calidad se constituyen en los sensores a travs de

los cuales se medir el desempeo real de los procesos de una
manera estandarizada para toda la entidad.
Los instrumentos de evaluacin, son las herramientas tcnicas que le
permiten obtener, de una manera estandarizada, los datos
necesarios para calcular los indicadores de desempeo de los
procesos prioritarios. Definir autnomamente guas de atencin,
procedimientos y estndares de calidad, basados en evidencias
cientficas y en medicina basada en la evidencia.
Disear acciones coyunturales: Definir los referenciales de calidad a
tener en cuenta para la formulacin de las acciones coyunturales:
Plataforma estratgica, las polticas de calidad, el manual de
procesos y procedimientos prioritarios y los estndares de calidad.
Disear la estrategia de despliegue: Elaborar cronograma de
reuniones o mecanismos de divulgacin.
Documentar el PAMEC: Elaborar el documento tcnico y darlo a
conocer a toda la organizacin y a los entes de control.
HACER:
Divulgar procesos e instrumentos a los servidores

Evaluar conocimiento preliminar: Aplicar pruebas de conocimiento a
los lderes de procesos.
Entrenar: Todos los servidores deben recibir la capacitacin y el
entrenamiento necesario para operar como lderes permanentes del
mejoramiento.
Constatar apropiacin de conceptos: Anlisis tcnico de los
resultados de las mediciones y el diseo y aplicacin de estrategias
de fortalecimiento de los procesos prioritarios en todas las reas y
niveles de la entidad.
Validar procesos en el terreno: Esta amplia presencia de personas
comprometidas con la calidad es la que permite que la evaluacin
y el anlisis de la informacin conduzcan al diseo y oportuna

Medelln - Colombia
puesta en marcha de estrategias proactivas, creativas y acordes

con la realidad de las diferentes reas de la entidad.
Concertar y aplicar ajustes: Realizar actividades de evaluacin,
seguimiento y mejoramiento de los procesos definidos como
prioritarios dentro de la empresa. Comparar la calidad observada
con la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida
mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas.
VERIFICAR:
Aplicar mecanismos de evaluacin: A travs del seguimiento a los

indicadores definidos en la empresa, a los procesos, modelos y
sistemas.
Identificar, localizar y medir brechas: Fortalecer el autocontrol como
herramienta que permite prevenir y detectar los potenciales errores
en los procesos. El escuchar y atender la voz del cliente nos permite
evaluar continuamente sus necesidades y expectativas.
Aplicar mtodos de anlisis: El programa de evaluacin suministra a
todos los procesos informacin importante sobre la gestin
desarrollada en cada uno de ellos, identificando fortalezas y
oportunidades de mejoramiento..
Concertar estrategias de intervencin: Fortalecer las actividades de
vigilancia y control al generar procesos auto reguladores en la
institucin. Promover el desarrollo de Sistemas de Informacin que
fortalecen la capacidad de gestin.
AJUSTAR:
Tomar acciones correctivas oportunas y seguras que permitan el

mejoramiento de los procesos y el cierre de brechas, alcanzando las
metas establecidas y cumpliendo con los planes de accin
definidos.
Medelln - Colombia
Monitorear todo el funcionamiento del Sistema Integrado de Gestin

Organizacional.
Adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas
con respecto a los parmetros previamente establecidos y a
mantener las condiciones de mejora realizadas.
Implementar acciones preventivas.
Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento
Retroalimentar a los servidores los resultados obtenidos como parte
del aprendizaje organizacional.
DEFINICIN GENERAL DE INDICADORES DEL SISTEMA

OBLIGATORIO GARANTA DE LA CALIDAD
Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atencin de Salud, el
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, tendr las siguientes
caractersticas:
Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los

servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los
servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en
riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la
organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda, y
con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a
los servicios.
Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente
probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento

Medelln - Colombia
adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus

consecuencias.
Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios
que requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica, y sus efectos
secundarios son menores que los beneficios potenciales.
Continuidad.. Es el grado en el cual los usuarios reciben las
intervenciones
ones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional
de actividades, basada en el conocimiento cientfico.
RUTA CRTICA DEL PAMEC
Autoevaluacin
Seleccin
procesos
mejorar
Aprendizaje
Organizacional
Evaluacin de
Mejora
Priorizacin
procesos
Definicin
calidad
esperada
Ejecucin del
Plan
Plan accin
Medicin
desempeo
Paso 1: Es un diagnstico bsico para identificar problemas de calidad o

los procesos a mejorar.
Medelln - Colombia
Paso 2: Seleccin de procesos a mejorar: Definicin de prioridades. La

priorizacin busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el
cambio de las condiciones existentes, tenga como consecuencia, un
mayor beneficio.
Paso 3: Definicin de la Calidad Esperada: La Organizacin define el nivel
de calidad esperado.
Paso 4: Medicin inicial del desempeo de los procesos prioritarios.
Identificacin de la calidad observada.
Paso 5: Formulacin del Plan de Mejoramiento o Plan de accin mediante
la identificacin de causas.
Paso 6: Ejecucin del Plan de Mejoramiento.
Paso 7: Evaluacin del Plan de Mejoramiento.
Paso 8: Realizar el seguimiento a travs de comits, auditoras internas,
externas o autocontrol.
Paso 9: Generar el aprendizaje organizacional.

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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Propender por el mejoramiento continuo a travs del seguimiento,
medicin y control de los procesos priorizados teniendo en cuenta los
atributos de la calidad: accesibilidad, seguridad, oportunidad,
continuidad, pertinencia y satisfaccin del usuario.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Servir de gua de evaluacin de los procesos priorizados definidos por

la institucin orientada a mejorar la gestin de la calidad y la
gestin gerencial.
Comparar la calidad observada y la calidad esperada de los
indicadores definidos por la empresa para la medicin de los
procesos priorizados.
Estimular la cultura de la calidad y el autocontrol.
Apoyar la toma de decisiones en la gestin de los procesos.
Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan a
la entidad al logro de niveles superiores de calidad en sus procesos
de atencin.
Lograr la satisfaccin de los usuarios en forma eficiente (costobeneficio)
Promover
el
aprendizaje
organizacional
mediante
la
retroalimentacin de los resultados.
AUTOEVALUACIN

Medelln - Colombia
La autoevaluacin le permite a la ESE Metrosalud realizar un diagnstico

bsico de la organizacin identificando aquellos aspectos objeto del
mejoramiento de la calidad los cuales bsicamente se relacionan con los
procesos, momentos de verdad y resultados que ms impacto tienen sobre
el funcionamiento de la empresa y la satisfaccin de las necesidades y
expectativas de los usuarios durante la atencin.
Comprometida con el mejoramiento continuo y la atencin centrada en el
usuario, la Gerencia de Metrosalud tom la decisin de realizar la
autoevaluacin basada en los estndares de Acreditacin definidos en la
Resolucin 123 del 2012, la cual le permitir buscar mejores niveles de
calidad durante la prestacin de los servicios y fomentar el liderazgo de los
equipos de trabajo.
Este proceso se desarroll con el acompaamiento y asesora tcnica de
la Secretara de Salud de Medelln y la firma consultora Asesoras y
Soluciones Integrales como facilitador en el aprendizaje de los diferentes
equipos seleccionados.
PLANEACIN DEL TRABAJO
Las actividades realizadas durante esta fase fueron:
Mediante Resolucin 285 del 2012 se define el Sistema de Gestin
Organizacional como un mecanismo que permita alinear, desarrollar,
implementar, monitorear los diferentes sistemas: SOGC, MECI, Premio de la
Calidad entre otros.
Formulacin y aprobacin dentro del Plan de Gestin 2012-2015 el
proyecto de autoevaluacin de acreditacin como uno de los elementos
para definir el Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad
con enfoque en acreditacin.

Medelln - Colombia
Identificacin del lder organizacional por parte de la Gerencia: Se defini

que la Oficina Asesora de Planeacin sera la responsable de la
coordinacin del proceso de autoevaluacin, tal y como lo establece la
Resolucin 285 del 2012. El desarrollo del proyecto contar con el
acompaamiento estratgico y tcnico del equipo SIGO conformado por
profesionales de la Oficina Asesora de Planeacin, Oficina de Gestin del
Control Organizacional, profesionales de la Direccin de Talento Humano y
de la Direccin de Sistemas de Informacin.
Conformacin de equipos de mejoramiento para la realizacin de la
autoevaluacin de cada uno de los grupos de estndares, de tal manera
que fuera participativa e involucrara a los lderes de los diferentes procesos
y profesionales con la suficiente experticia y conocimiento tcnico.
Se establecen los siguientes equipos de mejoramiento:
DIRECCIONAMIENTO
CARGO
Gerente (Lder del Estndar)
Subgerente red de servicios
Subgerente financiera
Jefe Oficina Relaciones Corporativas
Jefe Oficina Procesos Disciplinarios
Jefe Oficina Asesora Planeacin
Jefe Oficina Gestin del Control
Director Talento Humano
Directora Administrativa
Directora Servicios y Mercadeo
Director Sistemas de Informacin
Directora de Promocin y Prevencin

Medelln - Colombia
Director UPSS Santa Cruz

Directora UPSS San Antonio de Prado
Directora UPSS San Cristbal
Director UPSS Beln
Director UPSS San Javier
Director UPSS Castilla
Directora UPSS Buenos Aires
Coordinador Asistencial HICM
GERENCIA
CARGO
Gerente (Lder del Estndar)
Subgerente red de servicios
Subgerente financiera
Jefe Oficina Procesos Disciplinarios
Jefe Oficina Asesora Planeacin
Jefe Oficina Gestin del Control
Director de Promocin y Prevencin
(invitada)
ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL-SEDES

INTEGRADAS EN RED
CARGO
Subgerencia Red de Servicios (Lder del
Estndar)
Director UPSS Santa Cruz
Medelln - Colombia

Director UPSS Buenos Aires
Director UPSS San Antonio Prado
Coordinador asistencial Doce de octubre
Coordinador asistencial Castilla
Coordinador asistencial San Cristbal
Lder Equipo Laboratorio Clnico
Lder Participacin Social
Trabajadora Social Doce de Octubre
Lder Referencia y contra referencia
Profesional Especializado Gestin del
Control
Coordinadora Salud Oral
ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL-SEDES

INTEGRADAS EN RED
INVITADOS
Mdico UPSS Castilla
Coordinador Centro de Salud Popular
Enfermera UPSS Beln
Mdico UPSS Manrique
Profesional
Especializado
Servicios
y
Mercadeo
Profesional
Especializado
Servicios
y
Mercadeo
Directora Promocin y Prevencin
Enfermera Vigilancia Epidemiolgica
Coordinadora Centro de Salud Guayaquil

Medelln - Colombia
GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

CARGO
Director Talento Humano (Lder del
Estndar)
Profesional Capacitacin
Profesional
Especializado
Salud
Ocupacional
Profesional Cultura Corporativa
Profesional Bienestar Laboral
Profesional Administracin de Salarios
Profesional Gestin del Desempeo
Coordinador Administrativo San Javier
Jefe de la Oficina de Relaciones
Corporativas
Lder Docencia Servicio e Investigacin
GERENCIA DE LA INFORMACIN
CARGO
Director Sistemas de Informacin (Lder del
Estndar)
Profesional Informacin DOSI
Profesional Informacin DOSI
Tcnico Administrativo Buenos Aires
Tcnico Administrativo Beln
Tcnico Administrativo Manrique
Tcnico Operativo DOSI
Auxiliar Administrativo Estadstica DOSI
Tcnico Operativo Beln
Coordinador Centro de Salud Moravia
Coordinador Administrativo de Buenos
Medelln - Colombia
Aires
GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO Y
GESTIN TECNOLGICA
LA
CARGO
Directora
Administrativa
(Lder
del
Estndar)
Profesional
Contratacin
Insumos
Generales
Profesional Mantenimiento
Profesional Biomdica
Profesional Aseguramiento
Coordinador Administrativo San Antonio
de Prado
Profesional
Contratacin
Insumos
Hospitalarios
Profesional
Universitaria
(Qumica
farmacutica)
Lder
de
Programa
Vigilancia
Epidemiolgica
Fuente: Oficina Asesora de Planeacin 2012
Los equipos de mejoramiento se ajustaron respondiendo a Modernizacin
mediante Resolucin 478 del 2013.
Articulacin con otros proyectos: La autoevaluacin de acreditacin se
articula a la evaluacin y seguimiento a la implementacin del Programa
de Seguridad del Paciente y al Programa de Auditora para el
Mejoramiento de la Calidad 2005-2012 liderado por la Secretaria de Salud

de Medelln con la asesora de la firma Asesoras y Soluciones integrales.
Medelln - Colombia
Elaboracin de las matrices de correlacin del Sistema Integrado de

Gestin Organizacional.
Cronograma de trabajo el cual se anexa al presente documento.
AUTOEVALUACIN ESTNDARES DE ACREDITACIN EN SALUD

Actividad 1: Capacitacin y entrenamiento.
Para el desarrollo de la autoevaluacin, se defini como actividad de
inicio, la realizacin de una sesin acadmica sobre los conceptos bsicos
que fundamentan el Sistema obligatorio de Garanta de la Calidad con la
participacin de los integrantes de cada
uno de los equipos de
mejoramiento definidos en el proceso de autoevaluacin de los
estndares.
En forma terica se abordaron los elementos conceptuales de la
acreditacin y su diferencia con otros modelos de evaluacin externa de
calidad, se explic el manual de estndares de la Resolucin 123 del 2012
resaltando el objetivo de cada uno de ellos y los elementos conceptuales
de apoyo al cumplimiento de estndares especficos, tal y como los
conceptos de mejoramiento continuo, ciclo PHVA e indicadores as como
la armona existente entre el enfoque, la implementacin y los resultados.
Se explicaron cada una de las dimensiones, variables y escalas de
calificacin as como la forma de identificar y definir fortalezas y
oportunidades de mejoramiento.
Actividad 2. Acompaamiento a los equipos de mejoramiento
Para el cumplimiento del ejercicio de autoevaluacin se realiz
acompaamiento permanente de los profesionales que integran el equipo

Medelln - Colombia
SIGO y de los asesores de la firma consultora Asesoras y Soluciones

Integrales.
Las sesiones de trabajo para cada equipo de mejoramiento se
programaron y desarrollaron semanalmente en sesiones de trabajo de
cinco horas de acuerdo al cronograma establecido por el equipo SIGO.
Los equipos de mejoramiento de los estndares de Cliente Asistencial,
Gerencia del Talento Humano, Gerencia de la Informacin, Gestin del
Ambiente fsico y Gestin de la Tecnologa se reunieron una vez por
semana y realizaron la autoevaluacin cuantitativa y durante las
discusiones se identificaron de las brechas existentes entre la calidad
esperada y la realidad institucional las cuales fueron tenidas en cuenta al
momento de evaluar cada estndar.
La retroalimentacin del consultor de Asesoras y Soluciones Integrales a los
equipos de mejoramiento se orient a hacer nfasis en:
Interpretacin adecuada de los estndares y sus criterios.

Anlisis de las evidencias que soportan la calificacin de cada uno
de los estndares
Aprendizaje organizacional en temas como el ciclo PHVA,
mejoramiento continuo y enfoque de la atencin centrada en el
cliente.
Entendimiento de la organizacin bajo los conceptos de Enfoque,
Implementacin y Resultado.
El desarrollo de la capacidad de anlisis crtico y observacin
objetiva de la realidad institucional.
Enfoque de los nuevos estndares de acreditacin: Gestin del
riesgo, seguridad del paciente, humanizacin, responsabilidad social
empresarial, gestin de la tecnologa, mejoramiento continuo y
gestin por procesos.

Medelln - Colombia
La definicin de las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas

identificadas por los equipos fue realizada por los consultores de Asesoras y
Soluciones Integrales, posteriormente fueron avaladas por el equipo SIGO
(se realizaron los ajustes pertinentes en caso de requerirse) y luego fueron
validadas por el lder de cada grupo de estndares.
RESULTADOS INSTITUCIONALES
Como soporte de la autoevaluacin de acreditacin de la ESE Metrosalud
realizada en el ao 2012 la firma consultora Asesoras y Soluciones
Integrales elabor un Documento Tcnico que da cuenta de los resultados
institucionales obtenidos, consolida la autoevaluacin realizada por los
equipos de mejoramiento y describe las fortalezas y oportunidades de
mejora de manera detallada, por estndar y sub estndar, criterios o sub
criterios a evaluar. Este documento hace parte anexa de este Documento
PAMEC con enfoque en acreditacin y es el insumo principal para
determinar la priorizacin de procesos a intervenir.
CALIFICACIN CUANTITATIVA GENERAL DE LA INSTITUCIN

A continuacin se presenta la calificacin global para cada uno de los
grupos de estndares del Sistema nico de Acreditacin. La escala de
calificacin es de 1 a 5 y se obtiene un resultado global de 1,1.

Medelln - Colombia
Fuente: Oficina Gestin del Control Organizacional-2013

Organizacional
CONSOLIDADO CUANTITATIVO GLOBAL AUTOEVALUACIN ESE

METROSALUD-2012

Medelln - Colombia
Estndares de Estndares de Estndares de

Mejoramiento Direccionamiento Gerencia
Estndares
Cliente
Asistencial
Estndares Estndares de Estndares

Estndares
ESE
Gestin del
Ambiente
Gestin de la
de Tecnologa METROSALUD
Talento Humano
Fsico
informacin
SISTEMATICIDAD Y AMPLITUD DEL

ENFOQUE
PROACTIVIDAD DEL ENFOQUE
2,6
2,8
2,9
1,5
2,7
2,0
2,7
2,0
2,4
3,0
2,8
3,0
1,6
2,7
2,0
2,7
2,0
2,5
CICLO DE EVALUACIN Y MEJORAMIENTO
2,8
2,2
2,5
1,3
2,7
1,4
2,7
1,7
2,2
DESPLIEGUE EN LA INSTITUCIN
DESPLIEGUE HACIA LOS CLIENTES
INTERNOS Y EXTERNOS
PERTINENCIA DE LOS RESULTADOS
2,6
2,8
2,9
1,3
2,9
1,7
2,9
1,8
2,4
CONSISTENCIA DE LOS RESULTADOS

AVANCE DE LA MEDICIN
TENDENCIA DE LOS RESULTADOS
COMPARACIN
2,2
2,5
2,9
1,3
2,8
1,6
2,8
2,0
2,3
2,4
2,4
2,4
2,0
1,0
2,7
2,7
2,7
2,6
1,0
2,9
3,3
3,3
3,3
1,1
1,2
1,3
1,2
1,2
1,1
2,4
2,9
2,4
2,3
1,1
1,6
1,7
1,4
1,4
1,0
2,4
2,9
2,4
2,3
1,1
2,0
2,0
1,8
1,7
1,3
2,2
2,4
2,2
2,1
1,1
Fuente: Oficina Gestin del Control-2013

En el enfoque la organizacin cuenta con un claro Direccionamiento
Estratgico definido en su Plataforma Estratgica, en el Plan de Desarrollo
2012-2020, en el Plan de Gestin 2012-2015 y cuya formulacin est basada
en los resultados obtenidos en el Plan de Gestin 2008-2012. Sin embargo,
el enfoque desarrollado hasta el momento no es totalmente sistemtico,
no abarca la totalidad de la intencin de los estndares y de los criterios
definidos, no se encuentra totalmente presente en todas las reas, la
informacin de los ciclos de mejoramiento no est articulada ni
claramente definida. Aunque el enfoque avanza hacia la proactividad
todava se evidencia reactividad.
En cuanto a la implementacin se avanza en el despliegue pero an no se
abarca la totalidad de las reas, la comprensin es incipiente tanto en la
organizacin como en los clientes internos, externos y grupos de inters y
por ende no se puede asegurar su sistematicidad.
Finalmente, en relacin con los resultados se evidencia que la informacin
generada en su mayora es pertinente, consistente, con algunos
indicadores que demuestran avances en su medicin y tendencias
positivas. Sin embargo, an no se cuenta con referentes de comparacin,
Medelln - Colombia
algunas reas presentan indicadores incipientes y con resultados no

favorables para el cumplimiento de los estndares.
No est asegurada una alineacin y armona entre el enfoque, la
implementacin y los resultados en la totalidad de los estndares
evaluados.
Los datos e informacin generada en la organizacin no se gestiona de
manera sistemtica y contina por los responsables y aunque se presentan
tendencias de mejoramiento an se debe fortalecer los anlisis, la toma de
decisiones orientadas a la definicin de acciones preventivas o correctivas
y a la gestin de los ciclos de mejoramiento lo que en ltima instancia se
debe reflejar en el mejoramiento de los procesos organizacionales, en la
satisfaccin de los clientes internos, externos y grupos de inters y en la
generacin de valor para el desarrollo social y econmico.
Los resultados obtenidos para cada uno de los grupos de estndares se
reflejan en las siguientes grficas radar:

Medelln - Colombia
Fuente: Oficina Gestin del Control

Control-2013
Los estndares de mejoramiento presentan en el enfoque, en la
implementacin y en los resultados una calificacin superior a 2. Se
evidencia que es necesario fortalecer la comparacin de los resultados
con referentes nacionales o internacionales.

Medelln - Colombia

Control-2013
Los estndares de direccionamiento presentan en el enfoque, en la
implementacin y en los resultados una calificacin superior a 2. Se
evidencia que es necesario fortalecer la comparacin de los resultados
con referentes nacionales o internacionales.

Medelln - Colombia

Control-2013
Los estndares
stndares de direccionamiento presentan en el enfoque, en la
implementacin y en los resultados una calificacin que limita con la
calificacin de 3. Se evidencia que es necesario fortalecer la comparacin
de los resultados con referentes nacionales o int
internacionales.
ernacionales.

Medelln - Colombia

Organizacional
Los estndares de cliente asistencial presentan en el enfoque se acerca al
2 pero en la implementacin y en los resultados una calificacin que limita
con la calificacin de 1. Se evidencia que es necesario entre otras
fortalecer el enfoque y los resultados de acuerdo a lo que solicitan los
estndares y fortalecer la comparacin de los resultados con referentes
nacionales o internacionales.

Medelln - Colombia
Fuente: Oficina Gestin del Control Organizacional

ganizacional-2013
Los estndares de gestin del talento humano presentan en el enfoque
una calificacin que apensa supera el 1, en la implementacin y en los
resultados una calificacin que limita con la calificacin de 2. Se evidencia
que es necesario fortalecer
rtalecer el avance en la medicin, las tendencias en el
tiempo y la comparacin de los resultados con referentes nacionales o
internacionales.

Medelln - Colombia

Organizacional
Los estndares de gerencia del ambiente fsico presentan
presentan en el enfoque y
en la implementacin un resultado que se acerca al 2 y en los resultados
una calificacin que limita con la calificacin de 1. Se evidencia que es
necesario fortalecer el avance en la medicin, las tendencias en el tiempo
y la comparacin
in de
los resultados con referentes nacionales o
internacionales.

Medelln - Colombia

Organizacional
Los estndares de gestion de la tecnologa presentan en el enfoque y en la
implementacin un resultado que se acerca al 2 y en los
los resultados una
calificacin que limita con la calificacin de 1. Se evidencia que es
y la comparacin de
internacionales.

Medelln - Colombia
Fuente: Oficina
ficina Gestin del Control Organizacional-2013
Organizacional
Los estndares de gerencia de la informacin presentan en el enfoque y
en la implementacin un resultado que se supera el 2 y en los resultados
una calificacin que limita con la calificacin de 1. Se evidenc
evidencia que es
y la comparacin de
internacionales.

Medelln - Colombia
SELECCIN Y PRIORIZACIN DE PROCESOS

La organizacin debe tener claro que dentro de la metodologa de
formulacin del PAMEC con enfoque en acreditacin se realiza
PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO identificadas para
cada uno de los estndares evaluados de acuerdo a la matriz de
priorizacin. Posteriormente se realiza la identificacin de los procesos
relacionados a las oportunidades de mejoramiento priorizadas.
Para alcanzar el mejoramiento de los procesos es necesario intervenir la
totalidad de oportunidades de mejoramiento priorizadas.
Los equipos de mejoramiento realizaron un anlisis de cada una de las
oportunidades de mejoramiento identificadas para cada uno de los
estndares antes de proceder a calificar; se llegaron a acuerdos al
momento de realizar la priorizacin teniendo en cuenta preguntas claves:
Al no intervenirse la oportunidad de mejoramiento identificada se puede
generar un riesgo para los usuarios?
La oportunidad de mejora identificada se presenta frecuentemente y
genera problemas al interior de la organizacin?
La oportunidad de mejora es fcilmente intervenible y con ellos se genera
valor agregado a la organizacin?
En el anexo No se evidencia la matriz utilizada para realizar la calificacin.
Cada oportunidad de mejoramiento identificada se calific teniendo en
cuenta los cuatro criterios definidos. La multiplicacin del resultado de
todos los criterios arroj el valor total de la calificacin.
Para realizar la priorizacin se utiliz la siguiente matriz de priorizacin:

Medelln - Colombia
RIESGO
VAL
OR
FRECUENCIA
VAL
OR
COSTO
VAL
OR
POSIBILIDADE
MEJORA
VAL
OR
No representa
ningn riesgo
para
los
usuarios,
clientes
internos o la
organizacin
El
estndar
desarrolla
procedimiento
s
que
se
ejecutan
algunas veces
en el ao
Si
falla
el
proceso es poco
costoso para la
organizacin
(imagen,
demandas,
costos de la no
calidad)
El procedimiento
no es fcilmente
mejorable en el
tiempo.
Representa un
riesgo mnimo
para
los
usuarios,
clientes
internos o la
organizacin
El
estndar
desarrolla
procedimiento
s
que
se
ejecutan
varias
veces
en el mes
Si
falla
el
proceso
trae
costos
importantes
para
la
organizacin
(imagen,
demandas,
costos de la no
calidad)
El procedimiento
es
medianamente
mejorable en el
tiempo.
Representa un
riesgo
alto
para
los
usuarios,
clientes
internos o la
organizacin
El
estndar
desarrolla
procedimiento
s
que
se
ejecutan
muchas veces
en el da
Si
falla
el
proceso es muy
costoso para la
organizacin
(imagen,
demandas,
costos de la no
calidad)
El procedimiento
es
fcilmente
mejorable en el
tiempo.
La metodologa de priorizacin utilizada permiti que se pudiesen calificar

oportunidades de mejoramiento con calificaciones intermedias.
Para el ejercicio de priorizacin se tuvo en cuenta la siguiente tabla de
intervencin de acuerdo a la calificacin obtenida en la matriz.

Medelln - Colombia
Puntaje obtenido por las

OM en la priorizacin
Fecha planteada para desarrollar la

actividad a un ao
Mayor de 500
Primer trimestre
Entre 400 a 499
Segundo trimestre
Entre 300 a 399
Tercer trimestre
Menor a 300
Cuarto trimestre
Los equipos de mejoramiento en consenso y con el objetivo de realmente

cumplir con el estndar, realizaron la priorizacin con la misma calificacin
del 100% de las oportunidades de mejoramiento relacionadas con los
estndares, las cuales se anexan al presente documento y se obtuvieron
los siguientes resultados:
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO
Nmero del Estndar
Calificacin
Prioridad
Estndar
(MCC1)
154:
Cdigo
625
Primer trimestre
Estndar
(MCC2)
155:
Cdigo
300
Tercer trimestre
Estndar
(MCC3)
156:
Cdigo
300
Tercer trimestre
Estndar
(MCC4)
157:
Cdigo
335
Tercer trimestre
Estndar
(MCC5)
158:
Cdigo
225
Cuarto trimestre

ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
Nmero del Estndar
Calificacin
Prioridad
Estndar
(DIR1)
75:
Cdigo
225
Cuarto trimestre
Estndar
(DIR2)
76:
Cdigo
375
Tercer trimestre
Estndar
77:
Cdigo
500
Primer trimestre

Medelln - Colombia
(DIR3)
Estndar
(DIR4)
78:
Cdigo
500
Primer trimestre
Estndar
(DIR5)
79:
Cdigo
400
Segundo semestre
Estndar
(DIR6)
Estndar
(DIR7)
80:
Cdigo
500
Primer trimestre
81:
Cdigo
500
Primer trimestre
Estndar
(DIR8)
82:
Cdigo
500
Primer trimestre
Estndar
(DIR9)
83:
Cdigo
400
Segundo semestre
Estndar
(DIR10)
84:
Cdigo
60
Cuarto trimestre
Estndar
(DIR11)
85:
Cdigo
75
Cuarto trimestre
Estndar
(DIR12)
86:
Cdigo
375
Tercer trimestre
Estndar 87:
(DIRMCC1)
Cdigo
320
Tercer trimestre

ESTNDARES DE GERENCIA
Nmero del Estndar
Calificacin
Prioridad
Estndar
(GER1)
88:
Cdigo
60
Cuarto trimestre
Estndar
(GER2)
89:
Cdigo
180
Cuarto trimestre
Estndar
(GER3)
90:
Cdigo
625
Primer trimestre
Estndar
(GER4)
91:
Cdigo
625
Primer trimestre
Estndar
(GER5)
92:
Cdigo
90
Cuarto trimestre
Estndar
93:
Cdigo
240
Cuarto trimestre

Medelln - Colombia
(GER6)
Estndar
(GER7)
94:
Cdigo
375
Tercer trimestre
Estndar
(GER8)
95:
Cdigo
375
Tercer trimestre
Estndar
(GER9)
Estndar
(GER10)
96:
Cdigo
625
Primer trimestre
97:
Cdigo
108
Cuarto trimestre
Estndar
(GER11)
98:
Cdigo
375
Tercer trimestre
Estndar
(GER12)
99:
Cdigo
625
Primer trimestre
Estndar
(GER13)
100:
Cdigo
400
Segundo trimestre
Estndar
(GER14)
101:
Cdigo
192
Cuarto trimestre
Estndar 102:
(GERMCC1)
Cdigo
320
Tercer Trimestre
ESTNDARES CLIENTE ASISTENCIAL

Nmero del Estndar
Calificacin
Prioridad
DERECHOS DE LOS PACIENTES

Estndar
(AsDP1)
1:
Cdigo
225
Cuarto trimestre
Estndar
(AsDP2)
2:
Cdigo
128
Cuarto trimestre
Estndar
(AsDP3)
3:
Cdigo
375
Tercer trimestre
Estndar
(AsDP4)
4:
Cdigo
625
Primer trimestre
625
Primer trimestre
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Estndar
(AsSP1)
5:
Cdigo

Medelln - Colombia
Estndar
(AsSP2)
6:
Cdigo
45
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSP3)
7:
Cdigo
45
Cuarto Trimestre
Estndar
8:
(AsAC1)
Estndar9:
(AsAC2)
Cdigo
375
Tercer Trimestre
Cdigo
375
Tercer Trimestre
ACCESO
Estndar
(AsAC3)
10:
Cdigo
500
Primer Trimestre
Estndar
(AsAC4)
11:
Cdigo
10
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsAC5)
12
Cdigo
32
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsAC6)
13:
Cdigo
16
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsAC7)
14
Cdigo
48
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsAC8)
15:
Cdigo
48
Cuarto Trimestre
REGISTRO E INGRESO
Estndar
(AsREG1)
16:
Cdigo
200
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsREG1)
17:
Cdigo
100
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsREG1)
18:
Cdigo
500
Primer Trimestre
EVALUACIN DE NECESIDADES AL INGRESO

Estndar
(AsEV1)
19:
Cdigo
400
Segundo Trimestre
Estndar
(AsEV2)
20:
Cdigo
500
Primer Trimestre
Estndar
(AsEV3)
21:
Cdigo
300
Cuarto Trimestre
PLANEACIN DE LA ATENCIN
Estndar
(AsPL1)
21:
Cdigo
180

Medelln - Colombia
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsPL2)
22:
Cdigo
625
Primer Trimestre
Estndar
(AsPL3)
23:
Cdigo
32
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsPL4)
24:
Cdigo
240
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsPL5)
25:
Cdigo
144
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsPL6)
26:
Cdigo
400
Segundo Trimestre
Estndar
(AsPL7)
27:
Cdigo
500
Primer Trimestre
Estndar
(AsPL8)
28:
Cdigo
400
Segundo Trimestre
Estndar
(AsPL9)
29:
Cdigo
180
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsPL10)
30:
Cdigo
400
Segundo Trimestre
Estndar
(AsPL11)
31:
Cdigo
225
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsP12)
32:
Cdigo
320
Tercer trimestre
Estndar
(AsPL13)
33:
Cdigo
225
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsPL14)
34:
Cdigo
200
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsPL15)
35:
Cdigo
300
Segundo Trimestre
Estndar
(AsPL16)
36:
Cdigo
300
Segundo Trimestre
Estndar
(AsPL17)
37:
Cdigo
200
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsPL18)
38:
Cdigo
500
Primer Trimestre
Estndar
(AsPL19)
39:
Cdigo
375
Tercer trimestre
EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

Estndar
40:
Cdigo
400

Medelln - Colombia
Segundo Trimestre
(AsEJ1)
Estndar
(AsEJ2)
41:
Cdigo
135
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsEJ3)
42:
Cdigo
400
Segundo Trimestre
Estndar
(AsEJ4)
Estndar
(AsEJ5)
43:
Cdigo
135
Cuarto Trimestre
44:
Cdigo
48
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsEJ6)
45:
Cdigo
180
Cuarto Trimestre
EVALUACIN DE LA ATENCIN
Estndar
(AsEV1)
46:
Cdigo
300
Segundo Trimestre
Estndar
(AsEV2)
47:
Cdigo
48
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsEV3)
48:
Cdigo
108
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsEV4)
49:
Cdigo
180
Cuarto Trimestre
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Estndar
(AsSAL1)
Estndar
(AsSAL2)
50:
Cdigo
180
Cuarto Trimestre
51:
Cdigo
54
Cuarto Trimestre
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Estndar
(AsREF1)
52:
Cdigo
400
Segundo Trimestre
Estndar
(AsREF2)
53:
Cdigo
160
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsREF3)
54:
Cdigo
200
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsREF4)
55:
Cdigo
225
Cuarto trimestre
Estndar
(AsREF5)
56:
Cdigo
225
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsREF6)
57:
Cdigo
375
Segundo trimestre

Medelln - Colombia
SEDES INTEGRADAS
Estndar
(AsSIR1)
58:
Cdigo
120
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSIR2)
59:
Cdigo
320
Segundo Trimestre
Estndar
(AsSIR3)
Estndar
(AsSIR4)
60:
Cdigo
500
Primer Trimestre
61:
Cdigo
120
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSIR5)
62:
Cdigo
60
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSIR6)
63:
Cdigo
300
Segundo Trimestre
Estndar
(AsSIR7)
64:
Cdigo
60
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSIR8)
65:
Cdigo
300
Segundo Trimestre
Estndar
(AsSIR9)
66:
Cdigo
72
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSIR10)
67:
Cdigo
144
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSIR10)
68:
Cdigo
192
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSIR11)
69:
Cdigo
120
Cuarto trimestre
Estndar
(AsSIR12)
70:
Cdigo
240
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSIR13)
71:
Cdigo
120
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSIR14)
72:
Cdigo
48
Cuarto Trimestre
Estndar
(AsSIR15)
73:
Cdigo
300
Segundo Trimestre
Estndar 74:
(AsMCC1)
Cdigo
320
Segundo Trimestre

Medelln - Colombia
ESTNDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

Nmero del Estndar
Calificacin
Prioridad
Estndar
(TH1)
103:
Cdigo
45
Cuarto trimestre
Estndar
(TH2)
104:
Cdigo
125
Cuarto trimestre
Estndar
(TH3)
105:
Cdigo
625
Primer trimestre
Estndar
(TH4)
106:
Cdigo
75
Cuarto trimestre
Estndar
(TH5)
Estndar
(TH6)
107:
Cdigo
240
Cuarto trimestre
108:
Cdigo
375
Tercer trimestre
Estndar
(TH7)
109:
Cdigo
128
Cuarto trimestre
Estndar
(TH8)
110:
Cdigo
375
Tercer trimestre
Estndar
(TH9)
111:
Cdigo
30
Cuarto Trimestre
Estndar
(TH10)
112:
Cdigo
125
Cuarto Trimestre
Estndar
(TH11)
113:
Cdigo
240
Cuarto Trimestre
Estndar
(TH12)
114:
Cdigo
50
Cuarto Trimestre
Estndar
(TH13)
115:
Cdigo
180
Cuarto Trimestre
Estndar
(TH14)
116:
Cdigo
240
Cuarto Trimestre
Estndar
(TH15)
117:
Cdigo
60
Cuarto Trimestre
Estndar
118:
Cdigo
192
Cuarto Trimestre

Medelln - Colombia
(TMCC1)
ESTNDARES GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO

Nmero del Estndar
Calificacin
Prioridad
Estndar
(GAF1)
119:
Cdigo
225
Cuarto trimestre
Estndar
(GAF2)
120:
Cdigo
108
Cuarto trimestre
Estndar
(GAF3)
121:
Cdigo
32
Cuarto trimestre
Estndar
(GAF4)
122:
Cdigo
72
Cuarto trimestre
Estndar
(GAF5)
123:
Cdigo
400
Segundo trimestre
Estndar
(GAF6)
124:
Cdigo
48
Cuarto trimestre
Estndar
(GAF7)
125:
Cdigo
144
Cuarto trimestre
Estndar
(GAF8)
126:
Cdigo
Cuarto trimestre
Estndar
(GAF9)
127:
Cdigo
60
Cuarto trimestre
Estndar
(GAF10)
128:
Cdigo
64
Cuarto trimestre
Estndar 129:
(GAFMCC1)
Cdigo
320
Segundo Trimestre
ESTNDARES GESTIN DE LA TECNOLOGA

Nmero del Estndar
Calificacin
Prioridad
Estndar
(GT1)
130:
Cdigo
72
Cuarto Trimestre
Estndar
(GT2)
131:
Cdigo
16
Cuarto Trimestre

Medelln - Colombia
Estndar
(GT3)
132:
Cdigo
320
Segundo Trimestre
Estndar
(GT4)
133:
Cdigo
16
Cuarto Trimestre
Estndar
(GT5)
134:
Cdigo
144
Cuarto Trimestre
Estndar
(GT6)
135:
Cdigo
24
Cuarto Trimestre
Estndar
(GT7)
136:
Cdigo
18
Cuarto Trimestre
Estndar
(GT8)
137:
Cdigo
36
Cuarto Trimestre
Estndar
(GT9)
138:
Cdigo
500
Primer Trimestre
Estndar 139:
(GTMCC1)
Cdigo
320
Segundo Trimestre
ESTNDARES GERENCIA DE LA INFORMACIN

Nmero del Estndar
Calificacin
Prioridad
Estndar
(GI1)
140:
Cdigo
625
Primer Trimestre
Estndar
(GI2)
Estndar
(GI3)
141:
Cdigo
625
Primer Trimestre
142:
Cdigo
240
Cuarto Trimestre
Estndar
(GI4)
143:
Cdigo
60
Cuarto Trimestre
Estndar
(GI5)
144:
Cdigo
500
Primer Trimestre
Estndar
(GI6)
145:
Cdigo
240
Cuarto Trimestre
Estndar
(GI7)
146:
Cdigo
400
Segundo Trimestre
Estndar
(GI8)
Estndar
147:
Cdigo
500
Primer Trimestre
148:
Cdigo
625
Primer Trimestre

Medelln - Colombia
(GI9)
Estndar
(GI10)
149:
Cdigo
625
Primer Trimestre
Estndar
(GI11)
150:
Cdigo
Cuarto Trimestre
Estndar
(GI12)
Estndar
(GI13)
151:
Cdigo
180
Cuarto Trimestre
152:
Cdigo
300
Tercer Trimestre
Estndar
(GI13)
153:
Cdigo
320
Cuarto Trimestre
DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA

Los resultados de la calidad esperada que se definieron para la ESE
Metrosalud estn orientados al cumplimiento de los estndares de
acreditacin tanto en enfoque, implementacin y resultados que permitan
obtener una calificacin mnima de 3 en la escala de valoracin.
La planificacin de la calidad esperada tiene como objetivo primario
obtener los mejores resultados de calidad esperados: calidad tcnicacientfica, seguridad, costo racional, servicio, disposicin del talento
humano, que tengan un impacto en la salud de los usuarios, con el menor
riesgo posible. Incluye tambin definir los criterios y estndares de calidad,
a travs de los cuales se definir el desempeo de los procesos crticos
priorizados.
DEFINICIN DE INDICADORES:
Para la definicin de los indicadores con los cuales se van a realizar las
diferentes mediciones de la calidad observada el equipo realizar una
preseleccin de los mismos de acuerdo a la pertinencia, consistencia y
teniendo en cuenta los indicadores que se encuentran definidos en el
Medelln - Colombia
Sistema de Medicin de la empresa: Indicadores del Plan de Desarrollo, del

Plan de Gestin, del Plan de Accin, del Tablero de Indicadores
(indicadores de procesos, de calidad y de produccin), as como los
indicadores definidos en el Balance Scorecard, indicadores de reporte
obligatorio a la Superintendencia Nacional de Salud, los indicadores de
maternidad segura, vigilancia epidemiolgica, seguridad del paciente,
seguimiento al riesgo, PAMEC 2005-2012 entre otros.
A los nuevos indicadores identificados y definidos se les realizarn las fichas
tcnicas antes de iniciar la medicin del desempeo.
Los indicadores definidos para cada grupo de estndares y de
oportunidades de mejoramiento seleccionados sern avalados por los
equipos de mejoramiento.
Los indicadores seleccionados se relacionan a continuacin:
ESTANDAR
NOMBRE DEL INDICADOR
META
ATRIBUTO
DE
LA CALIDAD
TH3
Proporcin
de
cumplimiento
de
la
planeacin
de
la
suficiencia
de
recurso
humano.
Proporcin de servidores
con
calificacin
de
Desempeo
Laboral
Satisfactorio Alto.
Proporcin
de
conocimiento del plan de
Emergencias y Desastres
Nivel de estandarizacin
> 98%
EFICACIA
>= 82%
EFICACIA
>= 80%
EFICACIA
>= 3
EFICACIA
TH3 DIR3 DIR9
GAF5
GAF5

Medelln - Colombia
del
procedimiento
de
emergencias y desastres
DIR3 DIR7 DIR9 Porcentaje
de
GER12
cumplimiento de las lneas
estratgicas (o plan de
desarrollo)
DIR3 DIR11 DIR9
Proporcin
de
conocimiento
del
direccionamiento
estratgico
DIR 4 DIR5 GER9
Proporcin
de
conocimiento del cdigo
de tica
DIR 4 DIR5
Cobertura del despliegue
del cdigo de tica y buen
gobierno
DIR 4 DIR5
Proporcin de vulneracin
de derechos.
DIR 4 DIR6 AsSP1
ndice de Hospital seguro
DIR 4
Cobertura programa de
cultura organizacional
DIR5
Proporcin
de
usuarios
satisfecho
con
las
condiciones
de
la
infraestructura
DIR6
Proporcin de comprensin
de los colaboradores frente
a la poltica de prestacin
de los servicios
DIR6 AsPL8
Tasa de mortalidad en
menores de cinco aos
(por 1.000 nacidos vivos)
Medelln - Colombia
>= 90%
EFICACIA
>= 80%
EFICACIA
>= 80%
EFICACIA
> 95%
EFICACIA
<= 1
EFICACIA
6,447
>= 50%
SEGURIDAD
EFICACIA
>= 94%
SATISFACCIN
>= 80%
EFICACIA
a 4,6 EFECTIVIDAD
por
1000
DIR6 AsPL8
DIR6 AsPL8
DIR6 AsPL8
DIR6
DIR6 AsPL8
DIR6 AsPL8
DIR6 AsAC3
DIR6 AsEV2 AsAC3
DIR7 GER12
DIR7 GER12 DIR11
DIR7 GER12
Tasa de mortalidad infantil

Tasa de mortalidad por
desnutricin en menores de
5 aos (por 1.000 nacidos
vivos)
neumona en menores de
cinco aos (por 1.000
nacidos vivos)
Cobertura de vacunacin
en nios menores de 1 ao
(por cada 100)
Tasa
de
mortalidad
materna
Tasa de embarazo en
adolescentes (por 1.000
mujeres de 10 a 19 aos)
Gestin del Modelo de
prestacin servicios por
ciclo vital
ndice de oportunidad para
la atencin en la ESE
Metrosalud
Proporcin
de
cumplimiento del plan de
gestin
Proporcin
de
accin.
Equilibrio presupuestal con
recaudo.

Medelln - Colombia
<=4 por EFECTIVIDAD

1000 nv
12 / EFECTIVIDAD
100000
12,7 / EFICACIA
100000
95%
ACCESIBILIDAD
<= 15 / SEGURIDAD
100000
42 / EFICACIA
1000
>= 90%
EFICACIA
84%
OPORTUNIDAD
>= 70%
EFICACIA
90%
EFICACIA
>= 1
EFICIENCIA
DIR7 GER12
Margen de rentabilidad
neto
GER12
Recuperacin de cartera
DIR8 DIR11 GI1 GI2 Proporcin
de
GI8
cumplimiento de anlisis de
indicadores
DIR9 GER12 AsAC3 Nivel de estandarizacin de
los procesos
GER3
Porcentaje
de
mercadeo
GER3
Proporcin
de
ventas
generadas
por
nuevos
servicios.
GER4 GER12 GI5
Cumplimiento
plan
de
intervencin de riesgos
GER4 AsSP1 AsPL6 Gestin
de
eventos
adversos
GER4
al
sistema
de
administracin de riesgos
GER9
Proporcin de satisfaccin
frente
a
los
servicios
ofrecidos en cuanto al trato
y respeto
GER9
Proporcin
de
manifestaciones
relacionadas con maltrato
GER12
Rotacin de inventarios
GER13
Proporcin
de
conocimiento del Manual
Medelln - Colombia
>= 1
EFICIENCIA
>= 93%
>=90%
EFICIENCIA
EFICACIA
EFICACIA
> 90%
EFICACIA
>= 5%
EFICIENCIA
>= 90%
EFICACIA
90%
SEGURIDAD
>= 80%
EFICACIA
>= 94%
SATISFACCIN
<=10%
EFICACIA
>= 80%
EFICACIA
GER13 AsDP4
GT9
GI1 GI2
GI2
GI2
GI5
GI5
GI5
GI5
de
contratacin
y
el
Manual de Interventoria
Nivel de Estandarizacin del
proceso de contratacin
Proporcin
de
eventos
adversos
prioritarios
relacionados
con
dispositivos mdicos
Cumplimiento
en
la
rendicin de cuentas.
% de Satisfaccin del
cliente interno con el
sistema de informacin
% Oportunidad de la
entrega de reporte de
informacin
a la poltica de seguridad
de la informacin
Proporcin
de
cumplimiento
del
cronograma de copias de
seguridad
Proporcin de restauracin
exitosa de copias de
seguridad
Oportunidad de atencin a
contingencias relacionadas
con fallas en el sistema de
informacin
Proporcin de adherencia
Medelln - Colombia
>=3
EFICACIA
< 10
SEGURIDAD
>=99%
OPORTUNIDAD
>= 94%
SATISFACCIN
>= 99%
OPORTUNIDAD
>= 80%
EFICACIA
>95%
EFICACIA
>95%
EFICACIA
60 OPORTUNIDAD
minutos
>95%
EFICACIA
GI7
GI8
GI9
GI9
MC1
MC1
AsDP4
AsSP1
a la asignacin de perfiles
de usuarios del sistema de
informacin
Proporcin
de
informes
estandarizados
(Pcc, pyp, 3384)
Adherencia a los planes de
trabajo de los comits
institucionales en cuanto
anlisis de la informacin
al
adecuado
diligenciamiento
de
la
historia clnica.
Proporcin
de
cumplimiento de los puntos
de
control
en
los
procedimientos de archivo.
Porcentaje
de
Cumplimiento
Plan
de
mejora
Porcentaje
de
intervencin x UPSS
del usuario frente a los
servicios
contratados
(alimentacin)
Proporcin
de
cumplimiento de requisitos
evaluados en las rondas de
seguridad

Medelln - Colombia
>= 80%
EFICACIA
>= 80%
EFICACIA
>= 95%
EFICACIA
100%
EFICACIA
90%
EFICACIA
90%
EFICACIA
>= 94%
SATISFACCIN
>= 90%
SEGURIDAD
AsREG3
Proporcin de cancelacin < 10

de ciruga programada por
mala preparacin
AsREG3
Proporcin de calidad en >= 95%
los
registros
clnicos
desagregada
por
educacin
y
recomendaciones dadas
AsREG3
AsEV2 Proporcin de adherencia >= 95%
AsPL2 AsPL7 AsPL8 a guas
AsPL18
AsEJ1
AsEJ3
AsREF1
AsSIR3
AsEV1
Proporcin de satisfaccin >= 94%
del
usuario
con
la
informacin
brindada
durante el proceso de
atencin.
(encuestas)
DIR6 AsEV2 AsPL8
Proporcin
de >= 85%
cumplimiento de metas de
PyP
AsPL6
Control de Calidad
AsPL6
Proporcin
de <=
2
cumplimiento
en
la HORAS
oportunidad de la entrega
de
resultados
del
laboratorio
clnico
(por
servicio)
AsPL10
Proporcin de adherencia 95%
al
correcto
diligenciamiento
del

Medelln - Colombia
SEGURIDAD
EFICACIA
PERTINENCIA
SATISFACCIN
EFICACIA
OPORTUNIDAD
EFICACIA
consentimiento informado
AsPL10
Proporcin
de
diligenciamiento
del
AsPL10
Proporcin de usuarios que
comprenden los riesgos y
beneficios
de
los
procedimiento que se le
van a realizar
AsPL18
Tasa
de
infecciones
intrahospitalarias
AsPL18
al
uso
racional
de
antibiticos
AsPL18
a los protocolos de limpieza
y desinfeccin
AsEJ1
AsREF1 Proporcin de continuidad
AsSIR3
de la atencin de la
poblacin priorizada (ciclo
vital)
AsREF1 AsSIR3
Proporcin de incidencia
de
eventos
adversos
relacionados
con
la
remisin de pacientes
AsREF1 AsSIR3
de los usuarios frente a la
informacin
suministrada
sobre
el
proceso
de
remisin
y
los
procedimientos
administrativos
a
seguir

Medelln - Colombia
95%
EFICACIA
>= 94%
SATISFACCIN
<= 5%
SEGURIDAD
>85%
PERTINENCIA
>85%
SEGURIDAD
>= 90%
EFICACIA
< 10
SEGURIDAD
>= 94%
SATISFACCIN
AsREF1 AsSIR3
AsSIR3
AsSIR3
AsSIR3
para obtener el servicio

donde se refiere
Proporcin de pacientes
remitidos
con
contrarreferencia
Oportunidad en la remisin
de pacientes
urgentes remitidos en la
primera hora
Proporcin de usuarios con
referencia
urgente
satisfecha
>= 60%
EFICACIA
<= 360 OPORTUNIDAD

Minutos
>80%
OPORTUNIDAD
>=90%
SEGURIDAD
MEDICIN DEL DESEMPEO

Desde la Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional y los
equipos se definirn los instrumentos y el cronograma para de medicin a
utilizar para realizar la primera medicin de aquellos indicadores que no
contaban con resultados histricos.
Los resultados obtenidos de la medicin inicial del desempeo son los
siguientes:
ESTANDAR
NOMBRE DEL INDICADOR
TH3
Proporcin
cumplimiento
planeacin
de
de
META
de > 98%
la
la

Medelln - Colombia
RESULTADO
OBTENIDO
PARA
LA
LINEA
DE
BASE
99,30%
suficiencia
de
recurso
humano.
TH3 DIR3 DIR9
Proporcin de servidores
con
calificacin
de
Desempeo
Laboral
Satisfactorio Alto.
GAF5
Proporcin
de
conocimiento del plan de
Emergencias y Desastres
GAF5
Nivel de estandarizacin
del
procedimiento
de
emergencias y desastres
DIR3 DIR7 DIR9 Porcentaje
de
GER12
cumplimiento de las lneas
estratgicas (o plan de
desarrollo)
DIR3 DIR11 DIR9
Proporcin
de
conocimiento
del
direccionamiento
estratgico
DIR 4 DIR5 GER9
Proporcin
de
conocimiento del cdigo
de tica
DIR 4 DIR5
Cobertura del despliegue
del cdigo de tica y buen
gobierno
DIR 4 DIR5
Proporcin de vulneracin
de derechos.
DIR 4 DIR6 AsSP1
ndice de Hospital seguro
DIR 4
Cobertura programa de
cultura organizacional
DIR5
Proporcin
de
usuarios
Medelln - Colombia
>= 82%
83,40%
>= 80%
90,15%
>= 3
>= 90%
88%
>= 80%
78,79%
>= 80%
75,54%
> 95%
100%
<= 1
0,91
6,447
>= 50%
6,659
100%
>= 94%
94,5%
satisfecho
con
las
condiciones
de
la
infraestructura
DIR6
a la poltica de prestacin
de los servicios
DIR6 AsPL8
Tasa de mortalidad en
menores de cinco aos
DIR6 AsPL8
Tasa de mortalidad infantil
DIR6 AsPL8
desnutricin en menores de
5 aos (por 1.000 nacidos
vivos)
DIR6 AsPL8
neumona en menores de
cinco aos (por 1.000
nacidos vivos)
DIR6
Cobertura de vacunacin
en nios menores de 1 ao
(por cada 100)
DIR6 AsPL8
Tasa
de
mortalidad
materna
DIR6 AsPL8
Tasa de embarazo en
adolescentes (por 1.000
mujeres de 10 a 19 aos)
DIR6 AsAC3
Gestin del Modelo de
prestacin servicios por
ciclo vital
DIR6
AsEV2 ndice de oportunidad para
Medelln - Colombia
>= 80%
68,56%
a 4,6 0,57
por 1000
<=4 por 0,19
1000 nv
12 / 0
100000
12,7 / 0
100000
95%
262,88%
<= 15 / 0
100000
42 / 57,60%
1000
>= 90%
N.L.B
84%
94,40%
AsAC3
la atencin en la ESE
Metrosalud
DIR7 GER12
Proporcin
de
gestin
DIR7 GER12 DIR11 Proporcin
de
accin.
DIR7 GER12
Equilibrio presupuestal con
recaudo.
DIR7 GER12
Margen de rentabilidad
neto
GER12
Recuperacin de cartera
DIR8 DIR11 GI1 Proporcin
de
GI2 GI8
cumplimiento de anlisis de
indicadores
DIR9
GER12 Nivel de estandarizacin de
AsAC3
los procesos
GER3
Porcentaje
de
mercadeo
GER3
Proporcin
de
ventas
generadas
por
nuevos
servicios.
GER4 GER12 GI5
Cumplimiento
plan
de
intervencin de riesgos
GER4 AsSP1 AsPL6 Gestin
de
eventos
adversos
GER4
al
sistema
de
administracin de riesgos
Medelln - Colombia
>= 70%
91%
90%
88%
1.03%
>=1%
>=1%
-1,96%
>= 93%
>=90%
95%
18%
> 90%
N.L.B
>= 5%
N.L.B
>= 90%
79%
90%
99,40%
>= 80%
58,95%
GER9
GER9
GER12
GER13
GER13 AsDP4
GT9
GI1 GI2
GI2
GI2
GI5
GI5
frente
a
los
servicios
ofrecidos en cuanto al trato
y respeto
Proporcin
de
manifestaciones
relacionadas con maltrato
Rotacin de inventarios
Proporcin
de
conocimiento del Manual
de
contratacin
y
el
Manual de Interventoria
Nivel de Estandarizacin del
proceso de contratacin
Proporcin
de
eventos
adversos
prioritarios
relacionados
con
dispositivos mdicos
Cumplimiento
en
la
rendicin de cuentas.
% de Satisfaccin del
cliente interno con el
sistema de informacin
% Oportunidad de la
entrega de reporte de
informacin
a la poltica de seguridad
de la informacin
Proporcin
de
cumplimiento
del
Medelln - Colombia
>= 94%
97,60%
<=10%
24,70%
>= 80%
N.L.B
>=3
< 10
62.9
>=99%
100%
>= 94%
55%
>= 99%
100%
>= 80%
94,99%
>95%
N.L.B
GI5
GI5
GI7
GI8
GI9
GI9
MC1
MC1
cronograma de copias de
seguridad
Proporcin de restauracin
exitosa de copias de
seguridad
Oportunidad de atencin a
contingencias relacionadas
con fallas en el sistema de
informacin
a la asignacin de perfiles
de usuarios del sistema de
informacin
Proporcin
de
informes
estandarizados
(Pcc, pyp, 3384)
Adherencia a los planes de
trabajo de los comits
institucionales en cuanto
anlisis de la informacin
al
adecuado
diligenciamiento
de
la
historia clnica.
Proporcin
de
cumplimiento de los puntos
de
control
en
los
procedimientos de archivo.
Porcentaje
de
Cumplimiento
Plan
de
mejora
Porcentaje
de
Medelln - Colombia
>95%
N.L.B
60 139
minutos
>95%
N.L.B
>= 80%
N.L.B
>= 80%
55%
>= 95%
94,30%
100%
57%
90%
83%
90%
N.L.B

intervencin x UPSS
AsDP4
del usuario frente a los
servicios
contratados
(alimentacin)
AsSP1
Proporcin
de
cumplimiento de requisitos
evaluados en las rondas de
seguridad
AsREG3
Proporcin de cancelacin
de ciruga programada por
mala preparacin
AsREG3
Proporcin de calidad en
los
registros
clnicos
desagregada
por
educacin
y
recomendaciones dadas
AsREG3
AsEV2 Proporcin de adherencia
AsPL2
AsPL7 a guas
AsPL8
AsPL18
AsEJ1
AsEJ3
AsREF1 AsSIR3
AsEV1
del
usuario
con
la
informacin
brindada
durante el proceso de
atencin.
(encuestas)
DIR6 AsEV2 AsPL8 Proporcin
de
cumplimiento de metas de
PyP

Medelln - Colombia
>= 94%
80,70%
>= 90%
84,30%
< 10
>= 95%
88,20%
>= 95%
87%
>= 94%
90,70%
>= 85%
68%
AsPL6
AsPL6
Control de Calidad
Proporcin
de
cumplimiento
en
la
oportunidad de la entrega
de
resultados
del
laboratorio
clnico
(por
servicio)
AsPL10
al
correcto
diligenciamiento
del
AsPL10
Proporcin
de
diligenciamiento
del
AsPL10
Proporcin de usuarios que
comprenden los riesgos y
beneficios
de
los
procedimiento que se le
van a realizar
AsPL18
Tasa
de
infecciones
intrahospitalarias
AsPL18
al
uso
racional
de
antibiticos
AsPL18
a los protocolos de limpieza
y desinfeccin
AsEJ1
AsREF1 Proporcin de continuidad
AsSIR3
de la atencin de la
poblacin priorizada (ciclo
vital)
AsREF1 AsSIR3
Proporcin de incidencia
Medelln - Colombia
<=
2 1,5
HORAS
95%
72,70%
95%
90,90%
>= 94%
75,50%
<= 5%
0,69%
>85%
N.L.B
>85%
86%
>= 90%
N.L.B
< 10
1,14
AsREF1 AsSIR3
AsREF1 AsSIR3
AsSIR3
AsSIR3
AsSIR3
de
eventos
adversos
relacionados
con
la
remisin de pacientes
de los usuarios frente a la
informacin
suministrada
sobre
el
proceso
de
remisin
y
los
procedimientos
administrativos
a
seguir
para obtener el servicio
donde se refiere
remitidos
con
contrarreferencia
Oportunidad en la remisin
de pacientes
urgentes remitidos en la
primera hora
Proporcin de usuarios con
referencia
urgente
satisfecha
>= 94%
91.8%
>= 60%
N.L.B
<=
360 672,58
Minutos
>80%
16,20%
>=90%
85,64%
Los indicadores sern aplicados de acuerdo a lo establecido en las fichas

metodolgicas y los equipos de mejoramiento deben monitorear su
desempeo.
DEFINICIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

A cada oportunidad de mejoramiento se le definirn las acciones
pertinentes utilizando la Metodologa de Gestin de Ciclos de Mejora

Medelln - Colombia
establecida desde la Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo

Organizacional la cual se encuentra alineada a lo establecido por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social teniendo en cuenta las 5 W (Qu,
cmo, quin cundo, dnde).
Despus de realizado el monitoreo a los indicadores y si se presentan
desviaciones en los resultados, se elaborarn los planes de mejora o de
intervencin identificando las posibles causas de las brechas identificadas
con las metodologas del por qu, por qu, por qu.
Se tendr en cuenta las siguientes categoras para determinar la
causalidad.
Medio ambiente: Agrupa las causas relacionadas con recursos

fsicos.
Mano de obra: Agrupa las causas relacionadas con el talento
humano.
Maquinaria: Agrupa las causas relacionadas con los recursos
tecnolgicos, equipos.
Mtodo: Agrupa las causas relacionadas con los procedimientos,
informacin, instruccin.
Materia prima: Agrupa las causas relacionadas con insumos,
proveedores.
Institucional: Agrupa las causas polticas, financieras o legales.
EJECUCIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

El plan de mejoramiento permite visualizar el proceso de mejora que se
inicia siguiendo la ruta de la auditora para el mejoramiento de la calidad
de la atencin en salud en los procesos auditados. En l se establecen las
acciones de mejora en la que se deben describir las actividades que se
han definido como parte de este, generando responsabilidades en cuanto
a personas, tiempo estimado para su ejecucin, espacio, motivo y forma

Medelln - Colombia
para desarrollarlas para garantizar el cumplimiento del plan que se pone

en marcha.
El seguimiento a la ejecucin de los planes de mejoramiento formulados
por los equipos se realizar de acuerdo a la metodologa establecida por
la Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional, los
seguimientos se realizarn trimestralmente para poder monitorear los
avances en su cumplimiento.
Al evaluar el cumplimiento del Plan de mejoramiento se monitorear el
siguiente indicador:
Porcentaje de cumplimiento del Plan de Mejoramiento PAMEC:
Total acciones cumplidas (verde)/ Total de acciones programadas *

100.
Los avances en el cumplimiento del plan de mejoramiento y el

mejoramiento en el desempeo se representarn en las grficas radar
para cada uno de los estndares.
En la medida en que se den por cumplidas las acciones de mejoramiento
planteadas cada equipo de mejoramiento deber incluir en los planes de
mejoramiento nuevas oportunidades de mejoramiento no priorizadas y
realizar la definicin de las acciones de mejoramiento.
EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO

Es el mecanismo que permite identificar la brecha existente entre la
calidad esperada y la calidad observada. Es en este paso de la ruta
crtica es donde se inicia la aplicacin de los procedimientos de auditora
comnmente aceptados, dado que se tiene parmetros para evaluar y
comparar.

Medelln - Colombia
El soporte documental para la realizacin de la evaluacin se encuentra

definido en el PROCESO de GESTIN DEL CONTROL ORGANIZACIONAL y sus
procedimientos de planeacin de la evaluacin, evaluacin
organizacional y autoevaluacin.
SEGUIMIENTO MEDIANTE AUDITORAS

AUDITORA INTERNA:
Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin,
por una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es
contribuir a que la institucin adquiera la cultura del autocontrol.
Como parte del fortalecimiento de la auditora interna en la organizacin y
con la capacitacin de los auditores internos se pretende realizar la
Evaluacin Organizacional en dos niveles:
Auditora Interna cruzada:
Para la realizacin de este nivel de auditora se proceder a realizar por
cada proceso priorizado la priorizacin de los procedimientos a evaluar.
Se realizar la evaluacin de los procesos priorizados con instrumentos y
metodologas estandarizadas las cuales sern aplicadas por los auditores
internos. Los auditores internos presentarn los informes de auditora de
acuerdo a los instructivos definidos desde la Oficina de Gestin del Control
Organizacional.
Auditora por pares:
Es un tipo de auditora interna que permite evaluar la calidad de los
registros de la Historia Clnica y la calidad tcnica de los procedimientos
Medelln - Colombia
realizados a los usuarios. Esta auditora tambin responde a un cronograma

de actividades el cual debe ser ejecutado de manera organizada por los
lderes de equipos de trabajo.
Auditora Independiente:
La Oficina de Control Interno y Evaluacin realizar la auditora
independiente las cuales sern incluidas en el Programa de Evaluaciones
de la empresa y respondern a un cronograma preestablecido.
La auditora interna incluir la evaluacin del desempeo de los procesos
priorizados, el monitoreo de los indicadores y puntos de control as como su
cumplimiento frente al estndar establecido.
AUDITORIA EXTERNA:
Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la
institucin, con base en acuerdos previamente pactados. Estos acuerdos
podrn referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a los usuarios,
a los instrumentos e indicadores que se van a utilizar para medir tales
niveles, a los criterios, y mtodos de evaluacin, entre otros.
El proceso de auditora externa es realizado por las entidades contratantes
y por los entes de Vigilancia y Control como son la Secretara de Salud de
Medelln y la Secretara de Salud y Proteccin de Antioquia.
Se tiene establecido que estos entes externos enviarn los planes de
auditora externa con anticipacin, los cuales deben detallar el objetivo,
los criterios, el equipo auditor y el cronograma. Todo proceso de auditora
externa es desplegado en la organizacin a travs de la Oficina de
Gestin del Control Organizacional.
AUTOCONTROL:
Medelln - Colombia
Los servidores aplicarn los puntos de control de los procesos de acuerdo a

las metodologas establecidas desde la Oficina Asesora de Planeacin y
Desarrollo Organizacional.
Los resultados de los puntos de control sern sujetos de definicin de
acciones de intervencin las cuales sern evaluadas en los diferentes
comits de la empresa.
TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORA:
El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad define que la auditora
para el mejoramiento de la calidad se lleva a cabo a travs de tres tipos
de acciones, segn la parte del ciclo de mejoramiento donde actan:
ACCIONES PREVENTIVAS: Estn definidas como el conjunto de
procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora sobre los
procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las
personas y la organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios
para garantizar la calidad de la misma. Las acciones preventivas tienen
como propsito establecer de manera explcita los criterios de la calidad
deseada por la organizacin que sern la base para el actuar del
autocontrol y de las auditoras internas.
Dentro de las acciones preventivas planteadas en el Plan de Desarrollo
2012-2020 para la ESE Metrosalud se encuentran:
Implementacin del Sistema Integrado de Gestin.

Fortalecimiento del Sistema de Planeacin, de medicin y de
evaluacin y control.
Definicin, divulgacin e implementacin de procesos y
procedimientos y definicin de indicadores.
Medelln - Colombia
Estandarizacin de procesos y procedimientos.

Divulgacin e implementacin de derechos y deberes de los
usuarios.
Adopcin, divulgacin e implementacin del Plan de Capacitacin.
Divulgacin e implementacin del Programa de estmulos e
Incentivos
Implementacin y seguimiento del Modelo Propio de Evaluacin del
desempeo.
Definicin del Sistema de Administracin de Riesgos y seguridad
clnica que incluya todos los componentes.
Fortalecimiento del Programa de Seguridad del Paciente.
Diseo e implementacin del Programa de uso racional de
medicamentos, frmaco y tecno vigilancia.
Fortalecimiento del programa de Induccin y re induccin.
Divulgacin e implementacin de las guas clnicas de manejo
basadas en la evidencia.
Implementacin de la historia clnica digital.
Implementacin del SIAU en todos los puntos de atencin de la red.
Difusin del Manual de funciones y competencias.
Fortalecimiento de la Liga de Usuario.
Ejecucin del Programa Integral de Evaluacin.
Definicin e implementacin de los puntos de control.
Definicin del mapa de riesgos institucional.
Definicin de planes, polticas, manuales y otros que orienten el qu
hacer institucional.
ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Estn definidas como el conjunto de

procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora, que deben
realizar las personas y la organizacin, durante la prestacin de sus
servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su
calidad.

Medelln - Colombia
Dentro de esta categora se incluyen todas las actividades de control que

se realizan para valorar la ejecucin de los procesos definidos como
prioritarios, con el objeto de conocer su desempeo. Estas acciones son
realizadas tanto por el personal que interviene en los procesos
(autocontrol), como por los grupos de auditora interna para velar que el
autocontrol se est llevando a cabo.
Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identifican
brechas de desempeo sobre las cuales la organizacin formula los planes
de mejoramiento.
Una de las herramientas fundamentales para hacer seguimiento a los
procesos prioritarios son los indicadores del sistema de gestin de calidad
de la institucin; para ello, se elabor el Tablero de Indicadores,
herramienta que permite hacer seguimiento al cumplimiento de los
objetivos de cada proceso y su contribucin al cumplimiento de los
objetivos de la institucin.
Dentro de las acciones de seguimiento en Metrosalud se encuentran:
Evaluacin de Guas y Normas Tcnicas (adherencia, auditora por

pares)
Evaluacin de Historia Clnica
Encuestas de Satisfaccin de los Usuarios
Seguimiento a Planes de mejoramiento/intervencin
Evaluacin de Desempeo
Seguimiento a indicadores
Seguimiento a puntos de control
Evaluacin a Comits
Evaluacin a los procesos priorizados
ACCIONES COYUNTURALES: Estn definidas como el conjunto de

procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora que deben

Medelln - Colombia
realizar las personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar,

informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos
de atencin de salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas
a la solucin inmediata de los problemas detectados, y a la prevencin de
su recurrencia. Este tipo de acciones se consideran alertas que indican la
necesidad de tomar intervenciones inmediatas de la institucin.
Dentro de las acciones coyunturales de la ESE Metrosalud se encuentran:
Auditoras coyunturales con intervenciones inmediatas.

Acciones que se definan en caso de presentarse eventos adversos
(centinelas).
Cada auditora tiene definido su plan de auditora y de cada auditora se

genera un informe de auditora cualitativo y cuantitativo donde se
relacionan los resultados, se definen oportunidades de mejora y fortalezas.
INSTRUMENTOS DE MEDICIN
Para realizar la autoevaluacin de acreditacin y de habilitacin se
utilizar los instrumentos de evaluacin definidos por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social y por la Secretaria Seccional de Salud y Proteccin de
Antioquia.
Para la realizacin de las auditoras de procesos y procedimientos cada
equipo de trabajo elaborar de manera estandarizada los instrumentos de
evaluacin a utilizar siguiendo los instructivos definidos en la empresa.
Para la aplicacin de puntos de control cada equipo de trabajo elaborar
los instrumentos de medicin de acuerdo a los riesgos identificados y se

Medelln - Colombia
definirn las fichas metodolgicas las cuales debern ser aprobadas por la
Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional.
Para la auditora de Historias Clnicas y adherencia a guas se utilizarn los
instrumentos de medicin definidos en la empresa.
Para la realizacin de las auditoras independientes cada auditor con su
equipo de auditores elaborar los instrumentos de medicin que requiera
para cumplir con el alcance definido para cada auditora.
SEGUIMIENTO A TRAVS DE LOS COMITS:
Los comits son equipos inter funcionales que tienen una responsabilidad
directa de contribuir a que las instituciones de salud presten servicios con
calidad y establezcan acciones para garantizarla; su funcionamiento
afectan a la institucin en general y a los usuarios.
Es necesario tener total claridad de la responsabilidad de cada comit y
de cmo encaja en el funcionamiento, planes, metas y logros de la
organizacin.
Estos comits son equipos productivos que requieren instrumentos y planes
de trabajo adecuados; mtodos para documentacin de reuniones y
avances; interaccin entre los miembros; abordaje tcnico y anlisis y
solucin de problemas, entre otros.
El primer trabajo que el responsable de auditora interna en una institucin
deber emprender es trabajar con los comits existentes para analizar,
fortalecer o definir sus mecanismos de operacin, clarificar en forma
explcita el propsito, alcance y responsabilidades de cada comit y el
rea dentro de la estructura organizacional a la que pertenece, definir las
estrategias de reunin y mtodos rigurosos de trabajo para que las

Medelln - Colombia
reuniones sean efectivas y productivas y contribuyan al sistema de

autocontrol de la institucin.
Se realizar el monitoreo y evaluacin al cumplimiento de las funciones
asignadas dentro de cada Comit Institucional.
Los resultados de las auditoras, los resultados de los puntos de control, los
resultados de los indicadores y la definicin de acciones de intervencin
as como el seguimiento a los planes de mejoramiento sern analizados en
los diferentes comits establecidos en la empresa.
Semestralmente el Comit de Gerencia realizar una evaluacin del
Sistema Integrado de Gestin Organizacional y los resultados sern
presentados por el Gerente a la Junta Directiva para que se tomen las
decisiones que sean necesarias en bsqueda del mejoramiento continuo.
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Y ESTANDARIZACIN DE

PROCESOS
El Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad tiene como
fin ltimo desarrollar la capacidad de autogestin y autocontrol en todos
los miembros de la organizacin con el objetivo de generar aprendizajes
organizacionales que permitan el mejoramiento continuo de los procesos.
El aprendizaje organizacional se alcanza cuando una organizacin
alcanza sus metas propuestas, cumple las acciones formuladas en el Plan
de mejoramiento y se evidencia estandarizacin y mejoramiento de los
procesos, aumento en la satisfaccin de los usuarios.
Los principales mejoramientos que se pueden generar del cumplimiento de
los planes de mejoramiento son:

Medelln - Colombia
Fortalecimiento del soporte documental de calidad: La empresa

realizar una revisin permanente de toda la plataforma
documental con el fin de expresarla desde la perspectiva misma del
usuario, debido a que se basa en la identificacin de sus
necesidades y expectativas.
Ajuste de procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente: La

organizacin realizar revisin y actualizacin de todos sus
procedimientos para enfocarlos hacia la satisfaccin de las
necesidades y expectativas de sus clientes, con base en el concepto
de estandarizacin avanzada.
La estandarizacin y actualizacin de procesos y procedimientos

pretende aumentar la probabilidad de obtener resultados previsibles,
y as mejorar la satisfaccin de las expectativas del cliente y la
eficiencia de los procesos.
Elaboracin y divulgacin de polticas, programas, manuales y

modelos que permitan orientar el qu hacer organizacional
mediante el fortalecimiento del Sistema de Gestin Organizacional.
Autoevaluacin y aplicacin de puntos de control en los procesos

priorizados por parte de los lderes de equipos de trabajo los cuales
deben facilitar el mejoramiento de los procesos.
Seguimiento a los indicadores de los procesos por parte de los lderes

de procesos y lderes de equipos de trabajo para fortalecer la cultura
del autocontrol.
Generar aprendizaje organizacional significa entrenar y capacitar las

personas de la organizacin en la obtencin de estndares sobre los
cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se produzca
Medelln - Colombia
una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada. En este

sentido, la ruta establecida por la auditora para el mejoramiento de la
atencin en salud ha surtido claramente las etapas previas a la
estandarizacin. Lo que se pretende, entonces, es mantener y mejorar los
resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el
mejoramiento continuo.
La estandarizacin de procesos y procedimientos constituye un
mecanismo de formalizacin y documentacin de los procesos que han
sido mejorados. Es decir el grado de conocimiento y adherencia est en
un 100% por parte de los responsables del proceso, obtenindose los
resultados esperados y cumplindose el objetivo del proceso.
Un estndar en un conjunto de pasos definidos para el desarrollo de un
proceso, de tal manera que este cumpla o alcance las metas sealadas.
La estandarizacin de procesos trae los siguientes beneficios para la
organizacin:
Mantener la calidad y mejorarla para:
Asegurar el desempeo y su funcin
Asegurar la confiabilidad y su mantenimiento
Garantizar la seguridad.
Eliminar las dificultades o problemas durante el proceso.
Prevenir problemas recurrentes.
Establecer procedimientos estndar de operacin.
Tener reduccin de costos para:
Utilizacin de los componentes mnimos.
Simplificacin.
Mantener la productividad y mejorarla para:
Mejorar el proceso.
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Mejorar la operacin automatizada.

Tener informacin/divulgar
Transferir tecnologa y habilidades.
Notificar al cliente
Notificar internamente
Educar y entrenar.
Mejorar la moral, el comportamiento tico de acuerdo a los valores
institucionales
Tener contribuciones sociales para:
Garantizar la seguridad del cliente.
Control y prevencin de la contaminacin.
Seguridad de los empleados.
La estandarizacin conlleva a que los procesos y procedimientos sean
permanentemente actualizados y documentados y sean ejecutados de la
misma manera por todo el personal cumpliendo con toda la normatividad
exigida.
Para lograr una mejor estandarizacin de los procesos y procedimientos se
pretende involucrar en su documentacin a las personas que los ejecutan.
Los mecanismos utilizados por la ESE Metrosalud para la divulgacin
permanente del aprendizaje organizacional son:
Capacitacin y entrenamiento del personal con base en lo

establecido en el Programa de Capacitacin Institucional.
Difusin de procesos y procedimientos en las jornadas de
inducciones y re inducciones.
Publicaciones va correo electrnico (Mail Master, L@tidos.com y el
boletn electrnico Av@ances en Calidad, cpsulas informativas)
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Utilizacin de las redes sociales como el Facebook, Twitter.

Publicaciones escritas.
Acceso a la pgina web para la consulta del personal de la
documentacin requerida.
Asistencia a reuniones de personal y comits.
Para la medicin del Nivel de estandarizacin de los procesos y

procedimientos se utilizar el instructivo definido desde la Oficina Asesora
de Planeacin y Desarrollo Organizacional.
ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC

La E.S.E Metrosalud ha desarrollado tres tipos de estrategias, las cuales
forman un conjunto de lineamientos sinrgicos que permiten orientar los
esfuerzos de la organizacin en la implementacin del Programa de
Auditora para el Mejoramiento de la Calidad. Se presentan, a
continuacin, las estrategias aplicadas.
ESTRATEGIAS DE DIVULGACIN
La implementacin y actualizacin que se realice al PAMEC, requiere que
la institucin disee e implemente una campaa de lanzamiento, con el fin
de orientar los esfuerzos de la organizacin en un mismo sentido para que
los responsables conozcan el contenido del PAMEC.
Se realizar presentacin al equipo directivo y a los equipos de
mejoramiento del Documento PAMEC con enfoque en acreditacin.
Se entregar el Documento PAMEC con enfoque en acreditacin en
medio electrnico a cada uno de los lderes de procesos y lderes de
equipos de trabajo para que stos lo repliquen con sus equipos de trabajo.

Medelln - Colombia
Divulgacin de su contenido bsico a travs del Boletn virtual Latid@s.com y

Av@nces en Calidad.
Se realizarn jornadas de sensibilizacin y transferencia del conocimiento
por parte del equipo SIGO en cada una de las Unidades Hospitalarias de la
empresa con la participacin de representantes de los centros de salud.
El Documento PAMEC-2012-2015 estar disponible en la pgina WEB.
ESTRATEGIAS DE CAPACITACIN
Induccin: Se le brindar informacin al servidor pblico sobre las funciones
generales del Estado y las especficas de la Entidad. Se garantiza que en
esta modalidad de capacitacin, el empleado que ingresa a la institucin
conozca el funcionamiento del Sistema de Gestin de Calidad de la
empresa, del cual hacen parte el PAMEC y los programas relacionados.
Re induccin: Permite actualizar al empleado en las polticas, planes y
programas de la entidad y a la vez renovar el compromiso institucional.
Actualizacin: Orientada a promover nuevos conocimientos relacionados
con las funciones y el oficio que desempea. En cuanto al PAMEC, esta
actualizacin se brindar de acuerdo al Plan de Capacitacin Institucional
anual. Igualmente, en las reuniones de personal se incluirn
capacitaciones anuales en temas relacionados con el PAMEC.
Adiestramiento (entrenamiento): Complementa los conocimientos y
desarrolla las destrezas, con el fin de que se adquieran las habilidades
necesarias para adaptarse a nuevas situaciones tcnicas, administrativas y
sociales.
ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIN

Medelln - Colombia
Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados para cerrar

las oportunidades de mejora detectadas en las diferentes auditoras.
Anualmente, se realizar una jornada de trabajo en la cual se evaluar el
impacto del PAMEC como herramienta de mejoramiento continuo y se
implementarn los correctivos que sean necesarios.
BIBLIOGRAFA
ANEXOS
CRONOGRAMA DEL PAMEC CON ENFOQUE EN ACREDITACIN 20122015

DOCUMENTO AUTOEVALUACIN DE ACREDITACIN 2012
RESULTADOS DE LA MATRIZ DE PRIORIZACIN 2012
FICHAS TCNICAS DE LOS INDICADORES
PROGRAMA DE EVALUACIN INTEGRAL 2013/2014/2015
INSTRUMENTOS DE MEDICIN DEL DESEMPEO

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DOCUMENTO PAMEC

Con enfoque en Acreditacin

ADRIANA PATRICIA ROJAS ESLAVA

Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

NUESTRA PROMESA DE SERVICIO

Convertirnos en la red integrada de servicios de salud lder en

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

Incrementar de manera sostenida la participacin de Metrosalud en el

DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS

A conocer mis deberes y derechos como usuario en salud.

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

A participar activamente de las acciones del hospital a travs de la

A cumplir y seguir las instrucciones, recomendaciones y enseanzas

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Promover la Gestin del Talento Humano. Con programas de educacin,

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

Fuente: Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional-2013

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Fuente: Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional-2013

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

POLTICA DE GESTIN DE RIESGOS

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Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

POLTICA DE EVALUACIN Y CONTROL

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

Con el Decreto 752 del 23 de junio de 1994, la ESE Metrosalud se adapt a

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

El Plan de Desarrollo 2012-2020: Metrosalud: Saludable y Comprometida

Esta nueva proyeccin institucional obliga a la empresa a alcanzar el

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Fuente: Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional-2013

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La metodologa utilizada en Acreditacin est orientada a la prevencin

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Atencin Clnica por Control Prenatal

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

Atencin Clnica por Hospitalizacin

En el ao 2006 se defini una nueva estructura administrativa de la

estructura de procesos y administrativa respondiendo al proceso de

En el ao 2012, Metrosalud realiza el cierre de su ciclo PAMEC 2005-2012

Meta 2012 - 2020

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Fuente: Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional-2013

RESOLUCIN 5261 de 1994: Establece una serie de definiciones que

DECRETO 1599 de 2005 MECI 1000/2005 por el cual se define el modelo

Circular 009 de la Superintendencia Nacional de Salud.

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Sistema nico de Habilitacin.

Antes de la implementacin del Sistema Obligatorio de la Calidad, la

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sometan a los maltratos por parte de los prestadores. Las instituciones

basado en estndares medibles que permitan comparar la calidad

Definir la auditora para el mejoramiento de la calidad como un

empresa que deben realizar los funcionarios, en forma previa a la atencin

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

DESARROLLO DEL CICLO PHVA EN EL PAMEC

Edificio El Sacatn Cra. 50 No 44 27

Fuente: Oficina Asesora de Planeacin y Desarrollo Organizacional-2013