R Revista Peruana de

P
P Parasitologa
Volumen 19, Nmero 1, Ao 2011
ISSN 2219-0848 (Versin Electrnica)

Caso Clnico / Clinical Case

Amebic liver abscess in travelers:
case report and review of the literature
Absceso heptico amebiano en viajeros: reporte de casos y revisin de la literatura
1

Roberto J Bernardo M , Orlando R Buenda P , Jorge D Machicado ,

3
1
Luis A Marcos , Pedro A Bedoya P
1

Clnica Angloamericana, Lima, Per

Internal Medicine Department, University of Texas Health Science, Houston, TX, USA
3
Infectious Diseases Department, Forrest General Hospital, Hattiesburg, MS, USA
2

Resumen La amebiasis es la infeccin producida por

Entamoeba histolytica. La mayora de infecciones son
asintomticas; sin embargo puede presentarse como
colitis amebiana o enfermedad extraintestinal. El absceso
heptico amebiano (AHA) es la forma extraintestinal ms
frecuente. Dado la alta morbilidad que causa esta
infeccin en el hgado y la alta endemicidad en ciertas
regiones del Per, la amebiasis es un ejemplo de otra
enfermedad tropical desatendida, que afecta
principalmente a las poblaciones de menos recursos.
Presentamos tres casos de AHA observados en viajeros a
nuestro pas cuyo diagnstico fue realizado en una zona
urbana (no endmica), junto con una revisin de la
literatura.

Abstract
Amebiasis is caused by Entamoeba histolytica. Most
infections are asymptomatic, but its clinical
presentations can include amebic colitis or
extraintestinal disease. Amebic liver abscess (ALA) is the
most frequent extraintestinal presentation. Due to its
high morbidity when presented as liver abscess and the
high endemicity in certain Peruvian regions, amebiasis is
another example of neglected tropical disease that mainly
affect low income populations. We present three cases of
amebic liver abscess in travelers in whom the diagnosis
was performed in an urban (non- endemic) area. We also
included a comprehensive review of the literature.

Palabras clave: Amebiasis| absceso heptico

amebiano| diagnstico | epidemiologa.

Key words: Amebiasis | anebic liver abscess |

diagnosis | epidemiology

Introduccin

manifestaciones clnicas que incluyen la

disentera o colitis amebiana y la enfermedad
gastrointestinal. 4 - 5 El absceso heptico
amebiano (AHA) es la presentacin ms comn
de este ltimo grupo. Presentamos una
extensiva revisin de la literatura con respecto a
la epidemiologa, diagnstico y tratamiento de
pacientes con AHA a propsito de tres casos de
turistas diagnosticados en una zona urbana (no
endmica) del Per.

a amebiasis es la infeccin por Entamoeba

histolytica,1-2 despus de la malaria o
esquistosomiasis, es la tercera causa de
mortalidad por enfermedades parasitarias.3 Es
especialmente frecuente en pases en vas de
desarrollo dado las pobres condiciones de
sanidad. La mayora de estas infecciones son
asintomticas; el parsito tiene el potencial de
invadir la mucosa colnica, con

Suggested citation: Bernardo MRJ, Buenda POR, Machicado RJD, Marcos RLA, Bedoya PP. Absceso heptico amebiano en viajeros: reporte de casos y
revisin de la literatura. Rev peru parasitol. 2010;19(1).e26-e34 .
Acceso gratuito en lnea a texto completo. Todos los derechos reservados. Asociacin de Parasitlogos del Per. Copyright 2011
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Reporte de casos

meses antes. Al examen fsico, la temperatura

era de 38,7 C; el hgado era doloroso y palpable
a 2 cm por debajo del reborde costal derecho. La
ecografa abdominal revel una lesin focal
qustica y de bordes gruesos que media
6x5,2x6,2 cm localizada en el segmento 6
heptico. Otros exmenes auxiliares se
mencionan en la tabla 1

Caso 1
Paciente varn de 24 aos, natural y procedente
de Blgica, acude a la clnica por presentar
fiebre asociada a diarrea, sin moco ni sangre,
acompaada de dolor en hipocondrio derecho.
El paciente refiri haber viajado a Tarapoto 5

Table 1. Exmenes auxiliares de los casos de amebiasis.

Hemoglobina (g/dL)
(V.N. 11.6-15.7)
Leucocitos (/mm3)
(V.N. 4100-10900)
TGO (UI)
(V.N. 0-40)
TGP (UI)
(V.N. 0-38)
Fosfatasa Alcalina
(UI)
(V.N. 40-129)
Albmina (g/dL)
(V.N. 3.5-5)
Anticuerpos
E. h isto lytica (U/mL)
0-60 no detectable
60-120 sugestivo
>120 muy sugestivo

Caso 1
Admisin
Da 12 de
(Da 2 de
enfermedad
enfermedad)
13.7
14520

Caso 2
Admisin
12.8
8340

Caso 3
Admisin (Da
Da 15 de
11 de
enfermedad
enfermedad)
13.2
14380

18

35

18

71

75

183

194

3.08

3.5

189.9

165

28.9

120.9

180

V.N. Valores normales.

Caso 2

Se inici terapia antibitica emprica con

ertapenem y metronidazol por va endovenosa.
La serologa para E. histolytica (tomada a los 2
das de iniciada la enfermedad) fue negativa.
Dado que el paciente persista febril despus de
7 das de tratamiento, se procedi al drenaje
percutneo del absceso heptico, con mejora
notable del cuadro. El cultivo del absceso fue
positivo para Klebsiella pneumoniae. La serologa
para E. histolytica a los 12 das de iniciada la
enfermedad fue positiva (Tabla 2).

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Acceso gratuito en lnea a texto completo.

Paciente varn de 34 aos, natural y procedente

de Francia, acude por tos, fiebre y dolor en
hipocondrio derecho de 8 das de evolucin.
Refera haber viajado en el ltimo ao dentro
del Per a Cusco, Puno, Arequipa e Ica; y en los
3 ltimos aos viaj a otros pases como India,
Canad y Mxico. Al examen, la temperatura
era de 38C; haba dolor a la palpacin en
hipocondrio derecho, con un hgado palpable a
3 cm por debajo del reborde costal derecho. La
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Table 2.Sensibilidad de las pruebas diagnsticas para amebiasis .

Prueba4

Colitis

Absceso heptico

Microscopa: heces

25-60%

10-40%

Deteccin de antgeno en heces

80%

? 40%

Deteccin de antgeno en suero

65%

>95%

Microscopa: fluido del absceso

N/A

? 20%

PCR en tiempo real

>95%

>95%

Serologa (hemaglutinacin
indirecta)
Fase Aguda

70%

70-80%

Fase Convalescente

>90%

>90%

N/A, no aplica; PCR, reaccin en cadena de la polimerasa.

Discusin

ecografa abdominal revel 2 lesiones

compatibles con abscesos en hgado; el mayor
meda 8x6 cm. Se inici tratamiento emprico
con ertapenem y metronidazol por va
endovenosa. La serologa para E. histolytica fue
positiva. Debido al tamao de la lesin, se
indic drenaje percutneo con resolucin del
cuadro. El cultivo del lquido en medio
anaerbico fue negativo para bacterias.

Se denomina amebiasis a la infeccin

producida por el parsito protozoario E.
histolytica, independientemente de la presencia
1,2
de sintomatologa. E. dispar y E. moshkovskii
son parsitos no patgenos morfolgicamente
idnticos a E. histolytica.2 El ciclo de vida se
inicia al ingerir agua o comida contaminada
con los quistes de E. histolytica, o tambin
mediante prcticas sexuales oro-anales. 2 En el
intestino grueso, el organismo se desenquista
produciendo trofozotos activos, los cuales se
multiplican y reenquistan conforme pasan por
el tracto intestinal. Los quistes son excretados
en las heces y pueden permanecer viables en un
ambiente hmedo por meses e incluso aos. 2,4
Sin embargo, en algunos casos, los trofozotos se
adhieren al epitelio colnico, produciendo lisis
celular e invasin del colon, con el riesgo
potencial de diseminacin hacia el peritoneo,
hgado u otros rganos.2,4-5

Caso 3
Paciente varn de 45 aos, natural y procedente
de Lima, acude por dolor abdominal
inespecfico y fiebre de 11 das de evolucin.
Refera haber viajado hace 1 mes a la ciudad de
Guayaquil en Ecuador. Al examen, la
temperatura era de 38C y se not discreto
dolor a la palpacin en epigastrio. Una
tomografa abdominal con contraste
endovenoso mostr una lesin nica,
trabeculada, en el lbulo heptico derecho, de
6,5x4,6 cm, compatible con un absceso
heptico. Se inici terapia antibitica emprica
c o n c i p ro f l ox a c i n o y m e t ro n i d a z o l
endovenosos. La serologa fue positiva para E.
histolytica. Se realiz drenaje percutneo de la
lesin y el paciente se mantuvo asintomtico
tras 2 meses de seguimiento. El cultivo del
lquido en medio anaerbico fue negativo para
bacterias.
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No se conoce la real prevalencia de amebiasis,

dado que gran parte de los datos existentes se
realizaron con tcnicas que no distinguan E.
histolytica de las formas no patgenas E. dispar y
4-6
E. moshkovskii.
Mediante estudios que
distinguen entre estas dos especies y E.
histolytica, se concluye que la infeccin por E.
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dispar y E. moshkovskii es 10 veces ms frecuente

que la forma patgena en individuos
asintomticos residentes en reas endmicas.2,4,810
Se estima que amebiasis resulta en 34 a 50
millones de casos sintomticos en todo el
mundo cada ao; la mayora de los casos
5-6
ocurren en frica, India, centro y Sudamrica.
Un estudio en Mxico, mediante pruebas
serolgicas encontr que 8,4 % de la poblacin
tena anticuerpos para E. histolytica.11 En los
suburbios de Fortaleza, Brasil; 25 % de la
poblacin tena anticuerpos presentes para esta
ameba; la prevalencia aumentaba hasta 40 % en
12
poblacin infantil . En el Per, la prevalencia
13
de amebiasis se estima en 53% para Junn,
14
15 16
38,6 % en Cuzco, 30 % en Arequipa y % en
Puno.16 Un estudio en 128 pobladores de un
asentamiento humano en Lima encontr una
prevalencia de 9 % para E. histolytica/E. dispar
empleando la tcnica de deteccin de antgeno
en heces; mas al emplear el ELISA especfico
para E. histolytica, la prevalencia fue de 0 %.17

tratamiento.

Diarrea amebiana sin disentera es la

manifestacin clnica ms comn de la
infeccin. Se define como diarrea en un
individuo infectado por E. histolytica y que no
est asociada a la presencia de moco o sangre
visible o microscpica;4 la duracin promedio
de la enfermedad es de 3 das.24 Disentera o
colitis amebiana, por otro lado, s est asociada
a la presencia de moco o sangre;4 se caracteriza
adems por dolor abdominal, pujo y
tenesmo.2,21,25 Dado que tras invadir la mucosa
los trofozotos se mueven lateralmente en la
submucosa, est asociada a lceras colnicas
con un pice ms corto que la base, conocidas
2
como lceras en botn de camisa . Fiebre se
presenta en 8 a 36 % de casos.26 La enterocolitis
necrotizante fulminante es la forma intestinal
ms severa de la enfermedad, con una tasa de
5,21,27
mortalidad mayor al 40 %.
Los pacientes
tpicamente estn en mal estado general, con
fiebre, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal
y signos de irritacin peritoneal. Entre las
posibles complicaciones de la enfermedad
intestinal se mencionan amebomas o
tumoraciones endoluminales (1.5 %), 28
megacolon txico (0,5 %),5 ulceracin cutnea
perianal (0,03 - 0,07 %),29 fstulas rectovaginales, estenosis, obstruccin intestinal,
perforacin, peritonitis, shock y muerte.2,21,25

En pases desarrollados, la infeccin es ms

frecuente en viajeros o emigrantes de pases
endmicos, personas institucionalizadas y en
personas infectadas con el virus del VIH. 4,18-21
Entre 1996 y 2004 se registraron en el sistema
GeoSentinel (clnicas especializadas que
colectan informacin epidemiolgica
relacionada a medicina del viajero) 3,859 casos
de diarrea en viajeros. Diarrea asociada a
parsitos fue la causa ms comn y la amebiasis
es la segunda causa ms frecuente (despus de
giardiasis), con una incidencia estimada de 120
casos por 100 000 pacientes (142 por 100 000
para el caso de Amrica Latina).22

AHA es la presentacin extraintestinal ms

4-5
frecuente y usualmente se manifiesta con
fiebre, escalofros, diaforesis y dolor abdominal
en hipocondrio derecho.30-34 Puede asociarse a
dolor tipo pleurtico del lado derecho o dolor
referido a escpula si hay irritacin
diafragmtica. Entre 10 a 15 % de pacientes
presentan sntomas gastrointestinales como
nuseas, vmitos, dolor abdominal tipo clico,
distensin abdominal, diarrea y constipacin.45,35-36
Se ha descrito sncope, probablemente
34
asociado a irritacin vagal. Hepatomegalia
dolorosa2,21,31-34 y dolor a la dgito presin
intercostal o puo percusin heptica pueden
estar presentes.4-5,31,35-37 La ictericia es inusual;7,21,25

La infeccin con E. histolytica puede ser

asintomtica, o puede producir disentera o
2
enfermedad extraintestinal. La forma ms
frecuente de infeccin es la forma
asintomtica;4 estos individuos asintomticos
son una potencial fuente de propagacin de la
infeccin, y adems estn en riesgo de
eventualmente desarrollar la forma invasiva de
la enfermedad, 8,23 por lo que requieren
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literatura mdica casos de absceso amebiano

sobreinfectado por Klebsiella pneumoniae,52-53 tal
como se observ, en el caso 1. Otras
manifestaciones extraintestinales de amebiasis
son raras y secundarias a diseminacin directa o
hematgena, e incluyen compromiso de pleura,
2,4-5,25,37-38,40-41
pericardio, cerebro, piel, entre otros.

y se ha descrito hasta en un tercio de los casos.33

Algunos pacientes refieren un antecedente de
4
disentera en el ao previo. Entre los hallazgos
de laboratorio, es frecuente la leucocitosis.4 La
forma aguda de la enfermedad suele asociarse a
elevaciones discretas de transaminasas y valores
normales de fosfatasa alcalina (FA); lo opuesto
suele verse en las formas crnicas.5,38 Ocurre 10
veces ms frecuentemente en hombres y es
inusual en nios.4-5,36-38 En poblacin peditrica,
el 85% de casos se presenta en preescolares39.
En hasta un 80% de los casos, el absceso es
nico y localizado en el lbulo heptico derecho
(dado que recibe el drenaje venoso colnico); 4,3538,40-41
sin embargo, pueden verse abscesos
3,4,21
mltiples. Es raro encontrar a las amebas en
los aspirados del lquido pues suelen localizarse
en la periferia de la lesin; generalmente
tampoco se ven clulas blancas porque
probablemente han sido destruidas o
fagocitadas por los trofozotos.2,21 La distincin
entre AHA de uno pigeno es importante pues
el manejo es distinto en cada entidad.

Las formas severas son ms frecuentes en

poblaciones inmunocomprometidas como en
nios menores de 2 aos,54 ancianos, mujeres
embarazadas, pacientes desnutridos44 o que
2,25
44,55
reciben esteroides, alcohlicos y pacientes
con algn tipo de malignidad. Un estudio
retrospectivo encontr asociacin entre
55
hacinamiento y AHA.
En un estudio en
Tarapoto, Per; el 60 % de afectados por AHA
eran agricultores, constituyendo esta profesin
un potencial factor de riesgo33. La asociacin
con el virus de VIH es controversial.56-57 Por
ejemplo, en Estados Unidos y Europa, varones
homosexuales estn principalmente
colonizados por E. dispar; VIH no constituye en
estas regiones un factor de riesgo para la
enfermedad intestinal o extraintestinal.57-58 Por
otro lado, en Japn y Taiwn, E. histolytica es
ms frecuente entre varones homosexuales y las
formas invasivas extraintestinales son ms
frecuentes en personas infectadas por VIH.56,58

Caractersticas clnicas que sugieren etiologa

42-49
pigena incluyen edad mayor a 50 aos, la
42-43,48-49
presencia de diabetes mellitus,
ictericia o
elevacin de bilirrubinas42-43,45,47-48 (generalmente
42
por encima de 2 mg/dL) y la presencia de
43-44
lesiones mltiples.
Caractersticas que
sugieren etiologa parasitaria incluyen sexo
45,48-50
43-44
masculino,
pacientes jvenes (entre 20 a
43
40 aos), viaje o residencia en rea
42-43
44-45,49endmica, lesiones en el lbulo derecho
50
43-44,49
43
y nicas
(80% de los casos), as como
42,45-48
diarrea.
Un estudio encontr que la
elevacin en los valores de FA era ms frecuente
en AHA,46 pero esto no se ha confirmado en
otros estudios.42,45,48-49 An ms, un estudio
encontr que la elevacin de FA era ms
frecuente en los abscesos pigenos.47

El diagnstico tradicionalmente se ha realizado

mediante el examen directo en heces, pero es
una prueba poco sensible o especfica, y que no
permite distinguir E. histolytica de las formas no
patgenas.4-5 El cultivo del parsito tiene mayor
sensibilidad que el examen directo, pero es
menos sensible que las pruebas de deteccin de
antgeno en heces o Reaccin en Cadena de la
Po l i m e r a s a ( P C R ) . 5 9 Ad e m s , p o c o s
laboratorios ofrecen esta prueba.4 PCR en
tiempo real es superior en sensibilidad en
comparacin a la deteccin de antgeno en
4,25,60-61
heces
y puede emplearse incluso para la
deteccin de E. histolytica en pus del absceso
4,62
heptico. Otro mtodo diagnstico es la
deteccin de antgeno en heces. Dentro de estas
pruebas, la nica que permite distinguir E.

Las complicaciones del absceso amebiano

incluyen infeccin bacteriana secundaria (10-20
%),3 diseminacin a pleura (6-40 %),51
37
peritoneo (2-7 %) o pericardio (2 %), shock
2-3,22
sptico y muerte.
De hecho, se reporta en la
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histolytica de las formas no patgenas es el

ELISA TechLab E. histolytica II, que detecta a la
lecitina especfica Gal/GalNAc; tiene mayor
sensibilidad que el parasitolgico directo o el
cultivo, y es rpido (menos de 2 horas), 4,59
aunque requiere realizarse en heces frescas o
congeladas, lo que constituye una limitacin.4
Otras pruebas de deteccin de antgeno no
distinguen entre E. histolytica y las otras
entamoebas, por lo cual suelen emplearse como
pruebas de screening, quedando el ELISA
TechLab E. histolytica II como prueba
confirmatoria.4,59 Con respecto a la serologa
para amebiasis, esta tiene buena sensibilidad y
especificidad; 63-65 dado que las pruebas
serolgicas actuales persisten positivas por
varios aos despus de la infeccin, es difcil
distinguir entre infeccin antigua y reciente en
reas de alta endemicidad.5 La serologa, por
tanto, resulta til en reas de baja endemicidad
y es la prueba de eleccin para el diagnstico de
absceso amebiano,4,66 aunque debe tenerse en
cuenta que pueden obtenerse resultados
falsamente negativos en los primeros 7 a 10 das
de la infeccin,4,59,67 como en el caso 1, en quien
la serologa fue positiva recin en el da 12 de la
enfermedad. PCR en la pus del absceso es una
prueba de referencia en residentes de zonas
endmicas que ya desarrollaron anticuerpos
contra E. histolytica.42 La sensibilidad de las
diferentes tcnicas diagnsticas puede
apreciarse en la tabla 2.

sntomas y resolucin de la fiebre fue de 2 das;

las alteraciones de las pruebas de funcin
heptica haban resuelto en al menos un 50 % al
34
tercer da de tratamiento mdico. El drenaje
quirrgico o percutneo se reserva para
aquellos casos en los que haya incertidumbre
diagnstica (descarte de absceso pigeno),
pobre respuesta al tratamiento luego de 4 a 5
das, riesgo de ruptura inminente (lesiones
mayores a 5 cm), lesiones localizadas en el
lbulo izquierdo (por el riesgo de
desembocadura a pericardio) o en casos de
sobreinfeccin bacteriana.3-4,43-44,71-72 Se prefiere el
drenaje percutneo; el drenaje quirrgico se
reserva para los casos en los que no hay
respuesta al drenaje percutneo.34,42,73
En conclusin, la amebiasis debe considerarse
en el diagnstico diferencial de viajeros
expuestos a zonas endmicas que se presentan
con absceso heptico. Los mtodos serolgicos
en heces y suero, y el PCR son tiles para
confirmar el diagnstico. El tratamiento de
eleccin contina siendo el metronidazol. El
drenaje quirrgico y percutneo tiene un rol
limitado en el manejo de los pacientes con
3-4,43AHA.n casos de sobreinfeccin bacteriana.
44,71-72
Se prefiere el drenaje percutneo; el
drenaje quirrgico se reserva para los casos en
los que no hay respuesta al drenaje
percutneo.34,42,73
En conclusin, la amebiasis debe considerarse
en el diagnstico diferencial de viajeros
expuestos a zonas endmicas que se presentan
con absceso heptico. Los mtodos serolgicos
en heces y suero, y el PCR son tiles para
confirmar el diagnstico. El tratamiento de
eleccin contina siendo el metronidazol. El
drenaje quirrgico y percutneo tiene un rol
limitado en el manejo de los pacientes con
AHA.

En cuanto al tratamiento, las formas

asintomticas se tratan con amebicidas
2
luminales como paromomicina (25 a 30 mg/kg
68
por da, va oral dividido en 3 dosis por 7 das).
Las formas intestinales o invasivas requieren el
uso de amebicidas tisulares como los
2
nitroimidazoles, seguido de amebicidas de
accin luminal. Metronidazol (750 mg, 3 veces
al da, por 5 a 10 das) es la droga ms usada.2,5
AHA suele manejarse mdicamente, con tasas
de curacin de ms del 90 %.26,69 La respuesta al
tratamiento suele ser evidente en las primeras
72 horas.70 En un estudio retrospectivo en 49
pacientes, el tiempo promedio entre el inicio de
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Financiamiento: Por los propios autores.

Conflicto de inters: Los autores declaran no
tener ningn conflicto de inters para este
artculo.
31

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Author's addresses: Roberto J. Bernardo, Lima 41. Telefono:(01)9947-94338 Email: rbernardo@gmail.com

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