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Gua para la historia psicosocial

1- Datos personales (Nombre, sexo, edad):
a) Nacimiento y desarrollo:
-

Si naci de parto a trmino.

Si naci de parto eutsico o distsico.
Si naci de parto en casa o institucional.
Explorar elementos del desarrollo psicomotor que puede conocer la
persona por relatos de sus padres:
.Edad en que camino.
.Edad en que domin el lenguaje.
.Edad en que control los esfnteres.

b) Historia familiar:
-

Indagar relacin con la familia de origen.

Prdida de algunos de sus padres.
Posible divorcio de sus padres.
Relaciones con los padrastros.
Nmeros de hermanos y posicin cronolgica del paciente entre ellos.
Procedencia social.
Clima general de la familia, si hay creencia, alcoholismo, drogadiccin.
Familia actual, explorar dnde, cmo, con quin, problemas existentes.

c) Evolucin escolar. Grado alcanzado. Metas y frustraciones

c) Historia ocupacional:
-

Trabajo.
Estabilidad laboral.
Relaciones grupales.
Metas laborales.
Sanciones administrativas.
Posible relacin ocupacin enfermedad.

d) Sexualidad:
-

Menarquia.
Primera relaciones sexuales.
Noviazgos.
Matrimonio.
Satisfaccin en el coito.

e) Hbitos de vida:

Si realiza ejercicios fsicos.

Empleo del tiempo libre.
Intereses culturales y recreativos.
Relaciones sociales.
Alimentacin(nmero, calidad, variedad y regularidad)

2- Problemas que afecten en la actualidad(especialmente que ayuden a comprender

su actitud ante tratamiento y diagnstico.
a) Problemas econmicos.
b) Problemas de viviendas.
c) Nivel de realizacin de sus aspiraciones.
3- Rasgos de la personalidad del paciente. Perseccin de la enfermedad(adecuada,
subestimacin, sobre estimacin

Gua de Sntomas y Sndromes

1- Gua de observacin:
1.1 Hbito externo(ropa, limpieza, uas, piel, peinado)
1.2 Facie(depresiva, tensa, perplejidad)
1.3 Tonalidad y modalidad de la voz(baja, alta, lenta, acelerada)
1.4 Hbito de vida hospitalario(bao, cama, mesa, lectura)
1.5 Relacin con los acompaantes(autovalidismo, pide ayuda)
1.6 Nivel de desarrollo verbal(vocabulario amplio, correcto, fcil)
1.7 Relacin con otros pacientes.
1.8 Labilidad afectiva.
1.9 Ambivalencia afectiva(sentimientos de acepto o rechazo a la enfermedad)
1.10 Indicadores de ansiedad.
2- Cuestionario:
Esfera cognoscitiva
2.1 Orientacin(tiempo, espacio, y persona)
2.2 Atencin
a) Distractibilidad.
- Le resulta difcil concentrarse en lo que hace?
- Cundo lee se da cuenta de que no asimila nada?
- Se distrae con facilidad?
- Le resulta difcil comentar algo que acaba de leer?
2.3- Memoria.
- Cmo considera usted que es su memoria?
a) Hipoannesia
- Considera que se olvidan las cosas fcilmente?
- Qu recuerda mejor lo pasado o lo actual?
Nota: Tcnica que evala memoria: Recordar 10 palabras en tres repeticiones, como
mnimo debe recordar 7
rbol, da, casa, leche, llave, aj, club, vino, lpiz, flor.
2.4- Sensacin
a) Hiperestesia
- Le molesta el tono de voz de las personas cuando hablan ,msica o algn
ruido?
- Le molesta la luz de la habitacin?
2.5- Pensamiento
a) Idea fija
- Le vienen ideas constantemente a la cabeza que aunque quiera no puede
apartar de s?
- Tiene barrenillo?
b) Idea sobrevalorada
- Cree usted que le da a las cosas mayor importancia de la que realmente
tienen?
- Se preocupa excesivamente por cosas que realmente no lo merecen?
c) Idea hipocondraca.
- Piensa con frecuencia en su salud?
- Teme con frecuencia estar enferma?

Cree que la enfermedad es ms severa de lo que dice el doctor?

Se realiza numerosos anlisis para saber ms acerca de la enfermedad?

d) Idea obsesiva.
- Le vienen ideas absurdas o ilgicas que no pueda apartar?
- Realiza diariamente ritual o acciones que de no hacerlo le generan
malestar?
- Ha sentido necesidad de contar objetos o rebisar muchas veces las cosas
terminadas?
Esfera afectiva.
2.6- Ansiedad
-

Le sudan las manos?

Tiene saltos en el estmago?
Siente que el corazn le late a prisa?
Tiene sensacin de falta de aire?
Orina mucho?
Se siente inquieto?
Contantemente espera que le den noticias o que sucede algo malo sin
poder precisar que es?

2.7- Tristeza
- Le dan deseos de llorar con frecuencias?
- Llora con facilidad?
- Nada lo entretiene?
- Se siente solo en la vida?
- Se siente desanimado o pesimista frecuentemente?
2.8- Irritabilidad
- Tiene a menudo explosiones de mal genio sin razn?
- Discute con frecuencia con familias o amigos?
- Se siente molesto cuando no obtiene metas de poca importancia?
- Se explota con facilidad?
- Nota que ha empeorado su relaciones con las dems personas?
2.9- Lbilidad afectiva
- Cambia de estado de nimo frecuentemente?
- A veces se siente triste y al rato alegre sin razn para ello?
Esfera conativa
2.10- Alimentacin(anorexia, bulimia)
- Cmo estas comiendo?
- Te gusta la comida del hospital?
- Su apetito ha disminuido o aumentado en los ltimos tiempos?
- Come y se queda con hambre?
2.11- Sueo
- Cmo esta durmiendo?
- Le es difcil quedarse dormido cuando se acuesta?
- Duerme toda la noche o se despierta varias veces?
- Si se despierta demora en conciliar el sueo?
- Se despierta muy temprano?
2.12 Sexualidad
- Considera que su enfermedad ha alterado su vida ntima o sexual?

- Le preocupa que su enfermedad lo limite en este aspecto?

- Siente satisfaccin en sus relaciones sexuales?
- Ha consultado alguna vez al doctor por disfuncin sexuales?
2.13- Astenia
- Ha notado que se cansa ms que antes?
- Se agota y se siente dbil an para realizar las tareas cotidianas?
- Nota que se queda dormido frente al televisor?
2.14- Hipoabulia
- Se siente sin deseos de realizar las cosas?
- Se siente desmotivado para realizar las actividades que antes le agradaba
hacer?
- Hace las cosas por que no le queda otro remedio?
2.15- Hiperquinesia
- Cambia frecuentemente de actividad?
- Realiza constantemente diferentes tareas sin concluir la que comenz?
- Se siente apurado al enfrentar diferentes tareas?
3- Gua de preguntas indirectas.
3.1- Refiera en orden de importancia los aspectos que mas le preocupan en la
actualidad(Argumente):
- trabajo, familia, enfermedad, economa.
3.2- Qu le preocupa ms en relacin con su enfermedad?:
- Limitaciones que puede ocasionar.
- Vida futura.
- estar hospitalizado
- situacin econmica.
- otras situaciones(Argumente)
3.3- Cules de las cosas que haca diariamente extraa ms:
- comida de la casa
- familia
- cama
- bao
- distraccin
- otras(argumente)

Objetivos
1- Caracterizar los factores psicosociales que influyen en la enfermedad.
2- Determinar las alteraciones psquicas presentes en el paciente atendiendo a la esfera que
pertenezcan.
3- Ofrecer resumen sindrmico de existir los elementos.
4- Establecer las relacin existente entre las alteraciones psquicas y enfermedad del
paciente.
Desarrollo
El desarrollo del trabajo se realiza con la paciente AAM, sexo femenino de 15 aos de
edad, color de la piel blanca ingresada en la sala B(Medicina Interna), cama 27.
Historia Psicosocial
Datos personales: Paciente AAM de sexo femenino de 15 aos de edad de color de la piel
blanca que naci de un parto a trmino, eutsico e institucional. Comenz a caminar a los 9
meses, al ao comienza a decir las primeras palabras y entre el ao y ao y medio control
los esfnteres.
Historia Familiar: Sus padres estn divorciados hace 6 aos mantiene buenas relaciones con
su madrastra y padrastro a pesar de no vivir con ellos. Tiene un hermano mayor de 24 aos
de edad y se desarrolla en un clima familiar armnico. Actualmente vive con su mam,
hermano y ta en la calle H nmero 115 entre Narciso Lpez y Mart; la casa tiene buenas
condiciones y las relaciones con la familia son magnificas.
Esta paciente tubo una evolucin escolar satisfactoria, desde el crculo infantil aprenda
rpidamente y mantena buenas relaciones con sus compaeros a pesar de ausentarse en
numerosas ocasiones a causa de su enfermedad lo que le impidi continuar estudiando
despus de alcanzar el noveno grado.
Metas propuestas: Comenzar a estudiar en la facultad para obtener 12 grado y trabajar.
Frustraciones: No poder estudiar la carrera que ella quera ni disfrutar las vacaciones pues
el asma le impide estar en lugares hmedos, fros, con polvo, como son el campismo, el ro
y campo.
Sexualidad: Menarquia a los 13 aos, Ha tenidos novios y aunque con el primero las
relaciones no eran muy buenas pues este era obsesivamente celoso y no saba bailar lo que
originaba continuas discusiones entre ellos, con el segundo si mantena buenas relaciones.
Hbitos de Vida: No dedica su vida a realizar ejercicios fsicos habitualmente pues el asma
se lo impide. Disfruta a plenitud el vdeo, revistas, libros, el baile y las fiestas populares; le
place relacionarse con personas de todas partes, manteniendo as buenas relaciones
sociales. Su alimentacin es adecuada(desayunos, meriendas, almuerzos y comidas
variadas).
Problemas que afectan en la actualidad: No se siente realizada y se muestra insatisfecha con
su modo de vida pues le impiden constantemente hacer cosas que le haran sentir mejor.

Rasgos de la personalidad: Se aprecian rasgos compulsivos dependiente de la madre que en

ocasiones ha llorado por la ausencia de sta, tambin se aprecia inmadurez.
Tiene una perseccin adecuada de la enfermedad, acepta la misma y conoce mucha sobre
sta cumpliendo a cabalidad el tratamiento (ver anexo 1).

Gua de sntomas y sndromes

Paciente que mantiene una adecuada limpieza, organizacin y aspecto personal con facie no
caractersticas de alteraciones, de voz normal en cuanto a tono y modalidad, que practica un
adecuado hbito de vida hospitalario, que le es fcil relacionarse con familiares y dems
pacientes, vocabulario amplio y correcto, acepta su enfermedad y presenta indicadores de
ansiedad(sudoracin, intranquilidad)
Esfera cognoscitiva: Paciente orientada en tiempo y espacio, con distractibilidad de la
atencin, con buena memoria que en la tcnica realizada recuerda 8 palabras la primera vez
y 9 las 2 siguientes, sin alteraciones de la sensacin pero en el pensamiento mantiene una
idea fija que se manifiesta con barrenillo.
Esfera afectiva: Muestra notables rasgos de ansiedad, le sudan las manos, siente que el
corazn le late a prisa en numerosas ocasiones, sensacin de falta de aire, inquietud, que a
veces siente temor sin poder precisar a que es; tambin presenta tristeza, llora con facilidad
y frecuentemente, en cuantiosas ocasiones se torna irritable con explosiones de mal genio.
Manifestando tambin una labilidad muy relacionado con el estado de salud.
Esfera conativa: Su alimentacin es adecuada, cuando duerme se despierta varias veces en
la noche, no refiere alteraciones en cuanto a Sexualidad, no tiene Astenia, Abulia, ni
Hiperquinesia.
Preguntas indirectas: En la actualidad lo que ms le preocupa en orden de importancia es:
- Familia, enfermedad, economa y trabajo.
Lo que ms extraa de las cosas habituales son las distracciones y la familia siendo ambas
muy necesarias para su bienestar.(ver anexo 2)
Una vez aplicado el test de ansiedad, cuando se evala estado de ansiedad obtiene la
calificacin de 22 puntos que demuestra una ansiedad moderada, cuando se aplica ansiedad
peculiar obtiene 17 puntos para un total de 39 despus de sumado ambos aspectos y nos
permite diagnosticar una ansiedad moderada.
En la prueba de ZUNG-CONDE que evala depresin obtiene 30 puntos que representa un
valor normal.
Una vez aplicado el test de stress obtiene una calificacin de 11 puntos que se encuentra
dentro de los valores normales.

Conclusiones

1- Existen factores psicosociales que influyen en la enfermedad del paciente entre

estos se puede citar:
Factores predisponentes
- Tipo de personalidad: Dependiente de la madre, compulsiva, ansiosa,
agresiva, inmadura y susceptible.
- Sueo deficiente: Insomnio intermitente
Factores desencadenantes
- Divorcio de los padres
- Frustracin
2- Tambin presentan alteraciones psquicas en las distintas esferas:
Esfera cognoscitiva
- Distractibilidad de la atencin
- Idea fija
Esfera afectiva
- Ansiedad
- Tristeza
- Irritabilidad
- Labilidad afectiva
Esfera conativa
- Insomnio intermitente
3- Teniendo en cuenta los signos y sntomas que presenta el paciente unido al
resultado de los test aplicados se puede apreciar que la paciente presenta un
Sndrome Ansioso Moderado.
4- Existe una estrecha relacin entre las alteraciones psquicas y la enfermedad del
paciente pues realmente se aprecia un componente alrgico y otros psquicos ambos
muy combinados reforzando la dependencia marcada que posee la respuesta alrgica
y el estado emocional, el cul puede reprimir o potencializar en grado notable dicha
respuesta. Muchos autores plantean que:Las sustancias devienen alergenos con la
mediacin de componentes emocionales.