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2012

o guia
do jovem
internista

1. Doenas do aparelho respiratrio


1.1 Pneumonia

2012
6
6

1.2 Abordagem da agudizao da asma

12

1.3 Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

16

2. Doenas do aparelho cardiovascular

19

2.1 Abordagem das taquidisritmias (excepto fibrilhao auricular)

19

2.2 Abordagem das bradiarritmias

21

2.3 Fibrilhao auricular

22

2.4 Crise hipertensiva

25

2.5 Sndromes coronrios agudos

30

2.6 Embolia pulmonar

34

2.7 Edema pulmonar agudo

38

3. Doenas metablicas

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NDICE

41

3.1 Critrios de diagnstico de mellitus

41

3.2 Insulinoterapia em internamento

41

3.3 Cetoacidose diabtica e coma hiperosmolar

42

3.4 Alteraes inicas

46

3.5 Desequilbrios cido-base

55

3.6 Intoxicaes medicamentosas e no medicamentosas

59

3.7 Sndrome de abstinncia a opiceos

68

3.8 Sndrome de abstinncia etanlica

69

2012
8. Outras

126

72

8.1 Reaco anafiltica

126

4.2 Acidente vascular cerebral isqumico

75

8.2 Teraputica anti-coagulante

129

4.3 Agitao psicomotora

78

8.3 Indicaes para produtos sanguneos

134

8.4 Avaliao pr-operatria

137

80

8.5 Teraputica da dor

141

5.1 Encefalopatia porto-sistmica

80

8.6 Lupus Eritematoso Sistmico

147

5.2 Ascite e peritonite bacteriana espontnea

82

8.7 Artrite Reumatide

151

5.3 Sndrome hepato-renal

85

5.4 Pancreatite aguda

87

5.5 Hemorragia digestiva alta

89

5. Doenas do aparelho gastrointestinal

9. Tabelas

155

9.1 Perfuso de frmacos

155

9.2 Escalas de avaliao do estado de conscincia

163

94

9.3 Marcadores tumorais

164

6.1 Endocardite infecciosa

94

9.4 Outros

164

6.2 Meningite bacteriana

98

6. Doenas infecciosas

6.3 Malria

101

6.4 Infeces urinrias

106

6.5 Profilaxia ps exposio ocupacional

108

6.6 Profilaxia ps exposio no ocupacional

112

7. Medicina Intensiva

72

4.1 Abordagem crise convulsiva

10. Algoritmo de Suporte Avanado de Vida

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4. Doenas sistema nervoso

166

113

7.1 Avaliao do choque

113

7.2 Spsis

118

7.3 Ventilao no invasiva e parmetros do ventilador

123

1.1 PNEUMONIA
- Pneumonia adquirida na comunidade: incio fora do meio hospitalar ou
nas primeiras 48h do internamento.
Etiologia: S. pneumoniae, H. influenzae (especialmente se doena pulmonar crnica), vrus respiratrios (Influenza, parainfluenza, VSR), microorganismos atpicos
(Mycoplasma, Chlamydia, Legionella);
- Pneumonia nosocomial: inicio 48h aps admisso e aparentemente sem
estar em perodo de incubao na altura da admisso (precoce se at ao 4dia de
internamento, tardia aps o 5); inclui Pneumonia associada ao ventilador: incio
48-72h aps entubao endotraqueal
- Pneumonia associada aos cuidados de sade: hospitalizao durante 2
dias nos 90 dias prvios; residentes em lar; tratamento antibitico EV, quimioterapia, tratamento de ferida, tratamento em clnicas hemodilise ou em hospital
nos 30 dias prvios.
Etiologia: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, anaerbios. UCI: Pseudomonas, Acinetobacter
spp., Enterobacter spp., MRSA da comunidade
Factores de risco para multiresistncia: pneumonia tardia, AB prvio, elevada
prevalncia de microorganismos multiresistentes no meio; Factores de risco
para MRSA e Pseudomonas: alteraes estruturais graves (incluindo DPOC com
FEV1<30%) e imunossupresso (incluindo corticoterapia)
- Pneumonia de aspirao: considerar anaerbios se expectorao com cheiro ftido, doena periodontal, cirurgia toraco-abdominal prvia, leso destrutiva
da via area.
- Imunossupresso: para alm dos restantes Pneumocystis jirovecii, CMV,
Aspergillus.

- Exame objectivo:

t4JOUPNBTFTJOBJTSFTQJSBUSJPT
tosse e 1 de: toracalgia, dispneia ou
taquipneia;

tFR, uso de msculos acessrios,


frmito toracovocal, submacicez
(condensao) ou macicez (derrame)
percusso, fervores, sopro bnquico,
atrito pleural

t.BOJGFTUBFTTJTUNJDBT 1): febre (


38C), sudorese, arrepios ou mialgias;
t"MUFSBFTGPDBJTJEFOUJmDBEBT EFOPWP 
por imagem (Rx trax ou outra tcnica);
t/PTJEPTPTQPEFBQSFTFOUBSTFBQFOBT
com alteraes inespecficas (nomeadamente confuso) e, sobretudo, por
descompensao de patologia associada

- Exames complementares:
t)FNPHSBNB GVOPSFOBMFIFQUJDB 
glicmia, PCR;
t3YUSBYQTUFSPBOUFSJPSFQFSmM
t(BTJNFUSJBBSUFSJBMFNEPFOUFTDPN
histria de patologia crnica pulmonar,
TJOBJTEFEJmDVMEBEFSFTQJSBUSJB 
confuso mental ou oximetria de pulso <
95% sob ar ambiente.

2012

- Manifestaes clnicas:

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1. DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO

- Deciso de Internamento
Index CURB-65
Confuso mental
Ureia 20 mg/ dL
Frequncia Respiratria 30 cpm
PAS 90 ou PAD 60mmHg
Idade 65 anos
Score: 0-1 (baixo risco) ambulatrio
Score 2 Internamento
Score 3 (especialmente 4 ou 5)

UCI

Institucionalizao

10

Comorbilidades
/FPQMBTJB
Doena heptica
Insuficincia cardaca
Insuficincia renal
Doena cerebrovascular

30
20
10
10
10

Sinais vitais
Confuso mental
Taquipneia 30
PASist 90mmHg
Temp <35 ou 40C
Taquicardia 125 bpm

20
20
20
15
10

Alteraes analticas
UreiaNHE- #6/30)
/BUSNJB130mEq/L
(MJDNJB250 mg/dL
Hematcrito<30%

20
20
10
10

Gasimetria arterial
pH<7,35
pO 60mmHg ou Oxim 90%

30
10

Derrame pleural

10

Score 70 Ambulatrio
Score 71- 90 Internamento curto/ observao
Score 91 Internamento

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Idade
Idade - 10

Critrios PAC grave


MAJOR
/FDFTTJEBEFEFWFOUJMBPJOWBTJWB
Choque sptico

2012

Pneumonia Severity Index


Idade
Homerm
Mulher

MINOR
Taquipneia 30
PaO2/FiO2 250
Infiltrados multilobulares
Confuso mental/ desorientao
6SFNJB #6/20)
Leucopenia (leuc4000)
Trombocitopenia (plaq100.000)
Hipoglicmia no no diabtico
Hipotermia <36C
Hipotenso
1 critrio major ou 3 minor considerar UCI

- Teraputica antibitica emprica recomendada


para PAC em adultos
Tratamento em Ambulatrio (7-10 dias, teraputica oral )
Indivduos previamente Saudveis e sem uso de AB
nos ltimos 3 meses
1 Opo
Macrlido
- Claritromicina 500mg 12/12h
- Azitromicina 500mg seguido de 250mg/d

Alternativas
Doxiciclina (200mg seguido
de 100mg/d)
ou
Fluoroquinolona
- Levofloxacina 500mg /d
- Moxifloxacina 400mg/d

1 Opo
Beta-lactmico
- Amoxicillina-clavul. 875/125mg 12/12h
- Amoxicillina 1g 8/8h
- Cefuroxime 500mg 12/12h
+ Macrlido (Azitromicina ou Claritromicina)
ou
Fluoroquinolona (Moxifloxacina ou Levofloxacina)

Alternativas
Beta-lactmico
+ Doxiciclina

Tratamento em Internamento (10-14 dias, teraputica endovenosa inicial )


1 Opo
Beta-lactmico antipneumoccico
- Cefotaxime 1-2g 8/8h
- Ceftriaxone 2g/d
- Amoxicilina+ clavulanato 1,2 g 8/8h
+
Macrlido
- Claritromicina 500 mg 12/12h EV
- Azitromicina 500mg/d
ou
Fluoroquinolona:
- Levofloxacina 500 a 750mg/d
- Moxifloxacina 400mg/d

Alternativas
Beta-lactmico antipneumoccico
(cefotaxime,ceftriaxone,amoxicilina+ clavulanato )
+
Doxiciclina 200mg no 1 dia (1 ou 2 tomas),
seguido de 100mg/ d ou 100mg 12/12h

Antes de suspender a teraputica o doente dever estar apirtico h pelo menos


48-72 h, no necessitar de O2 suplementar e no ter mais de 1 factor de instabilidade clnica (FC> 100 bpm, FR >24 cpm, PAS 90 mmHg)

Com factores de risco para Pseudomonas


Beta-lactmico/inibidor -lactamases (Piperacillina-tazobactam 4,5g 6/6h) ou Cefalosporina
( DFGFQJNFHI DFGUB[JEJNBH
8/8h) ou Carbapenem
(Imipenem 500mg 6/h6h ou meropenem 1g 8/8h)
+
Quinolona:
Ciprofloxacina ou Levofloxacina

Beta-lactmico/inibidor -lactamases Piperacillina-tazobactam


ou$FGBMPTQPSJOB( DFGFQJNF DFGUB[JEJNF

ou Carbapenem (imipenem ou meropenem)


+
Quinolona ou Macrlido
+
Aminoglicosdeo
(FOUBNJDJOBNHLHTFHVJEPEF NHLHI
PVNHLHE
"NJDBDJOBNHLHFNPVEPTFTEJSJBT

2012

Tratamento em UCI (10-14, at 21 dias)


Beta-lactmico/inibidor -lactamases (amoxicilina/clavulanato,piperacilina/tazobactam 4,5g 8/8h) ou
Cefalosporina 3 gerao (cefotaxime , ceftriaxone))
+
Fluoroquinolona (Ciprofloxacina 400mg 12/12h, Levofloxacina, Moxifloxacina) ou Macrlido (Claritromicina, Azitromicina)

o guia do jovem internista

Tratamento em Ambulatrio (7-10 dias, teraputica oral )


Comorbilidades: doena crnica (cardaca, pulmonar, renal, heptica, neoplasia, DM) alcoolismo; asplenia; imunossupresso; uso de antibiticos nos ltimos 3 meses (dever optar-se por uma classe AB diferente); a considerar em reas com elevada incidncia (>25%) de infeco com Streptococcus pneumoniae
macrlido-resistente (MIC 16 g/mL)

Se provvel infeco MRSA adquirido na comunidade:


Adicionar vancomicina (15 mg/Kg 12/12h-ajuste funo renal) ou linezolide (600 mg 12/12h)

- Teraputica antibitica emprica


na pneumonia nosocomial
Sem factores de risco de multi-resistncia
Amoxicilina + clavulanato
Ceftriaxone, Cefotaxime ou Fluoroquinolona (Levofloxacina)
Com factores de risco de multi-resistncia
Piperacillina-tazobactam, Cefepime, Ceftazidime, Imipenem, Meropenem
+
Aminoglicosdeo: gentamicina, amicacina ou
Quinolona: ciprofloxacina ou levofloxacina
Se suspeita de MRSA
Associar vancomicina (considerar linezolide se vancomicina recente, disfuno renal ou impossibilidade
de monitorizar nveis de vancomicina)

10

11

Risco de anaerbios
Clindamicina (600 mg EV 12/12h seguido 300 PO 6/6h) ou
Amoxicilina-clavulanato (2,2g 8/8h ev) ou
Carbapenems
Piperacilina+tazobactam

(Fonte: Recomendaes de abordagem diagnstica e teraputica da PAC em adultos imunocompetentes e Documento de consenso sobre pneumonia nosocomial.
Sociedade Portuguesa de Pneumologia)

1.2 ABORDAGEM DAS AGUDIZAES DA ASMA


- Histria clnica:
Sinais de agravamento recente: utilizao + frequente dos 2-agonistas, tosse nocturna, aperto torcico matinal recorrente; controlo prvio da asma (frequncia de
utilizao de 2-agonistas de aco curta, nmero de internamentos nos 2 ltimos
anos, internamentos em UCI, melhor VEMS conhecido nos 2 ltimos anos);
Investigar factores desencadeantes (infeco, exposio a alergenos, ar frio ou
exerccio, alterao da medicao ou toma de outros frmacos)

Grave
tVEMS 33-50%
t4BU02 <90%
t6UJMJ[BNTDVMPT
acessrios
t'3>30cpm
t'$>120bpm
t%J[QBMBWSBTJTPMBEBT

- Exames complementares de diagnstico


Hemograma, funo renal e heptica, glicemia, PCR, teofilinmia (se indicado)
Radiografia de trax, gasimetria arterial, VEMS

12

Moderada
tVEMS 50-75%
t4BU02 91-95%
t1PEFVTBSNTDVMPT
acessrios
t'3 DQN

t'$CQN
t%J[GSBTFTDVSUBT

Ligeira
tVEMS >75%
t4BU02 >95%
t/PVTBNTDVMPT
acessrios
t'3MJHFJSBNFOUF
t'$CQN
t%JTQOFJBEFFTGPSP

- Risco Acrescido
Asma grave ou refractria, agudizaes prvias quase fatais, condicionantes comportamentais ou psicossociais (m adeso teraputica, patologia psiquitrica,
alcoolismo ou toxicofilia), obesidade
Critrios de Internamento em UCI
t)JQPYFNJBSFGSBDUSJB 1B02 <60mmHg mesmo com FiO2 de 60%)
t1B$02 a subir ou PaCO2 >45mmHg
t&YBVTUP QSPTUSBPPVDPNB
t1BSBHFNSFTQJSBUSJB
t.BOVUFOPEBTRVFJYBTBQTUFSBQVUJDBBEFRVBEB

- Exame objectivo:
Sinais vitais (FR, FC, TA, temperatura), auscultao pulmonar, saturao de O2,
VEMS (antes da teraputica)

2012

Graus de Agudizao
Potencialmente fatal
t7&.4
t$JBOPTF trax
mudo
t.PWJNFOUPTUPSDJcos paradoxais
t&YBVTUP
t#SBEJDBSEJBFTA
t$POGVTPFDPNB

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- Teraputica antibitica emprica


na pneumonia de aspirao

Agudizao Potencialmente Fatal


VEMS <33%
Referenciar UCI
O2 em alto dbito
Salbutamol 2,5-5mg em nebulizao (pode ser necessria perfuso contnua)
Brometo de ipratrpio 0,25-0,5mg em nebulizao
Hidrocortisona 200mg iv
MgSO4 2g iv (em 100cc SF, dose nica) em 20
Aminofilina 240mg iv (em 100cc SF) em 20

13

2012

Agudizao Moderada

VEMS 33-50%

VEMS 50-75%

O2 em alto dbito
Salbutamol 2,5-5mg neb
Brometo de ipratrpio 0,25-0,5mg neb
Prednisolona 30-60mg po / Hidrocortisona 200mg iv

Salbutamol 2,5-5mg em nebulizao


Brometo de ipratrpio 0,25-0,5mg em nebulizao
Prednisolona 30-60mg po / Hidrocortisona 200mg iv

Reavaliar aps 15
Melhoria clnica?

Mesmo estado
ou agravamento?

INTERNAMENTO
Salbutamol
+ brometo de
ipratrpio
de 4/4 ou 6/6h neb
Prednisolona 40-50
mg po/dia

Repetir salbutamol
2,5-5mg neb (a cada
15-30, at haver
melhoria)
Repetir brometo
de ipratrpio
0,25-0,5mg neb
MgSO4 1,2-2g iv (em
100cc SF, dose nica)
em 20
GSA

Reavaliar aps 15

Reavaliar aps 15-30


VEMS 50-75%
e doente estvel?

VEMS <50% ou
agravamento clnico?

Repetir salbutamol
2,5-5mg neb

Tratar como
Agudizao Grave

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Agudizao Grave

Reavaliar aps 30

PaCO2 normal ou
Hipoxemia grave
(PaO2 <60mmHg)
pH
Tratar como
Agudizao
Potencialmente Fatal

Melhoria clnica?

Mesmo estado ou agravamento?

INTERNAMENTO
Salbutamol
+ brometo de ipratrpio
de 2/2 ou 4/4h neb
Prednisolona 40-50mg po/dia, ou
Hidrocortisona 200mg iv de 6/6h

Aminofilina 240mg iv
(em 100cc SF) em 20
Tratar como
Agudizao
Potencialmente Fatal
Ponderar referenciao UCI

VEMS >50%
e doente estvel?

VEMS <50%
ou agravamento clnico?

Aguardar 2h

Tratar como
Agudizao Grave

Estabilidade
mantida?

Agravamento clnico?

ALTA

Tratar como
Agudizao Grave

Agudizao Ligeira
VEMS >75%
Administrar broncodilatador habitual
Reavaliar aps 15-30
VEMS >75%
e doente estvel?

VEMS <75%
mas doente estvel?

Aguardar 2h

Tratar como
Agudizao Moderada

Estabilidade clnica mantida?


ALTA

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- Reduzir ansiedade do doente (e o seu esforo respiratrio)

Histria clnica

- Vigiar os doentes de forma apertada e avaliar a necessidade de Cuidados Intensivos

Agravamento de dispneia de esforo pr-existente, tosse produtiva ou com alterao na cor da expectorao, pieira com baixa resposta a broncodilatadores,
confuso mental ou alterao do estado de conscincia.

- Tratar a hipoxemia
- Tratar broncospasmo e inflamao; tratar causa(s) subjacente(s)

1.3 DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA


- Classificao por estadios e teraputica da DPOC
estvel
Aps a teraputica broncodilatadora, em todos os estadios FEV1/FVC < 0,7
Estadio I
Ligeira

Estadio II
Moderada

Estadio III
Grave

Estadio IV
Muito grave

FEV180% previsto

50FEV1<80%
previsto

30FEV1<50%
previsto

FEV1<30% previsto ou
FEV1<50% e IR crnica

Reduo dos factores de risco (tabagismo) e vacinao anti-influenza anual


Broncodilatadores aco curta se necessrio
Broncodilatador aco longa
Corticide inalado se exacerbaes frequentes
O2 longa durao se IR
crnica

Broncodilatadores aco curta: salbutamol 200-400g 3-4xd, brometo de ipratrprio 100-500g at 4xd

Quantificar a gravidade da DPOC quando estvel (metros percorridos em plano


e degraus at desencadear dispneia; n de exacerbaes; n de internamentos;
necessidade de VMI); frequncia e dose de teraputica realizada diariamente. Investigar histria de tabagismo crnico (caso no exista, pensar em asma tardia)
e co-morbilidades.
Causas
Exacerbao infecciosa / Pneumonia adquirida na comunidade (Streptococcus
pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), exposio a alergenos (DPOC e asma alrgica podem coexistir). Outros: pneumotrax, expectorao
acumulada com atelectasia lobar ou segmentar (pneumonia subjacente, sedao
excessiva, analgesia com opiides, diminuio do nvel de conscincia), descompensao cardio-respiratria (cardiopatia isqumica, EAP, TEP)
Exames complementares de diagnstico
Hemograma, funo renal e heptica, glicemia, PCR, teofilinmia (se indicado)
Radiografia de trax, gasimetria arterial
Hemoculturas (se houver histria de febre)
&$(

Broncodilatadores aco longa: brometo de tiotropium 1in/d, formoterol 12-24g


2x/d, salmeterol 50-100g 2x/d
Corticides inalados: budenosido 200-800g/d 1-2 doses, fluticasona 100-250g
2xd, beclometasona 200-800g /d em 3-4 doses

16

2012

- Abordagem das agudizaes da DPOC

o guia do jovem internista

- Tratamento

Critrios de Deciso
t%JTQOFJB
t*OTUBMBPEPRVBESP
t4BU02 <90%
t$POGVTPNFOUBM
t/WFMEFDPOTDJODJB
t&EFNBQFSJGSJDP
t$POUFYUPTPDJBM
t&TUBEPHFSBMQSWJP
t$PNPSCJMJEBEFT
t"MUFSBFTSBEJPHSGJDBT
tQ)BSUFSJBM

Tratar em ambulatrio
Ligeira
(SBEVBM
/P
/P
/PSNBM
/P
Bom
Bom
/P
/P
>7,35

Tratar no Hospital
(SBWF
Rpida
Sim
Sim
Diminudo
Sim
Difcil
Mau/razovel
Sim
Sim
<7,35

17

Oxigenoterapia
- Evitar hipoxemia sem causar hipercapnia (manter Sat.O2 ~90%)


"KVTUBSEFBDPSEPDPN(4"

Broncodilatadores nebulizados
- Salbutamol 5mg + brometo de ipratrpio 0,5mg
Corticosterides
- Prednisolona 30mg po/dia, ou
- Hidrocortisona 100mg iv de 6/6h
- Manter teraputica durante 7-14 dias
Metilxantinas
- Se broncodilatadores e corticosterides no forem bem sucedidos
- Dose de induo (doente previamente sem metilxantinas):
- Aminofilina 240mg iv em 100cc SF, a correr em 30
- Dose de manuteno:
- AminofilinaNHJWFNDD4' B  NHLHI
- Monitorizar o doente
- Dosear teofilinemia diariamente (nveis teraputicos: 8-20g/ml
Ventilao mecnica no-invasiva
- Se a farmacoterapia for insuficiente (pH <7,35 e PaCO2 >45mmHg)
- IPAP 10-12mmH2O / EPAP 4-5mmH2O
- Melhora parmetros ventilatrios e reduz mortalidade
- Decidir, caso a caso, se h indicao para VMI
Tratamento da(s) causa(s) da exacerbao
- Antibitico se infeco provvel
- Se pneumotrax, aspirar ou colocar dreno intercostal
 /PEFTDBSUBSIJQUFTFEF5&1TVCKBDFOUF

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2012

2.1 ABORDAGEM DAS TAQUIDISRITMIAS


(excepto fibrilhao auricular)
Histria clnica
Assintomtica ou palpitaes, fadiga, tonturas, desconforto pr-cordial, dispneia,
cansao fcil, dispneia, sncope

o guia do jovem internista

- Tratamento

2. DOENAS DO APARELHO
CARDIOVASCULAR

MEDIDAS GERAIS
1. Oxigenioterapia
2. Correco de distrbios electrolticos (ex: Mg2+, K+, Ca2+)
3. Heparina baixo peso molecular (0.5 - 1 mg/Kg sc)

SINAIS DE GRAVIDADE:
t*OTUBCJMJEBEFIFNPEJONJDB 1"4NN)H

t"MUFSBPEPFTUBEPEFDPOTDJODJB
t&WJEODJBJOTVGJDJODJBDBSEBDB
t4JOBJTJTRVNJBDBSEBDB

SIM

NO

Cardioverso elctrica
sincronizada
(choques de crescente
intensidade)

Teraputica farmacolgica

t*OJDJBSDPN+ BU+

- Se Taquicardia supra ventricular/ Flutter auricular
t*OJDJBSDPN+ BU+

- Se Fibrilhao Auricular/
Taquicrdia Ventricular

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Tratamento:
1. Tratamento causa subjacente

Sndrome de pr-excitao com taquicardia paroxstica, taquicardia de complexos largos, intolerncia ou resistncia aos frmacos, sintomas graves (dispneia,
sncope) durante os episdios de taquicardia

2. Se sintomtico:
 t-bloqueante:
- Metoprolol (5mg/5ml ev lento durante 3-5 minutos; repetir em
intervalos de 5 minutos at 10-15mg);
- Propranolol (1mg/1ml ev lento durante 1minuto; repetir em
intervalos de 2 minutos at total de 10mg)

TAQUICRDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA


Tratamento:
1. Manobras Vagais:
 t.BTTBHFNTFJPDBSPUEFP TFBVTODJBEFTPQSPDBSPUEFP


2.2 ABORDAGEM DAS BRADIARRITMIAS


MEDIDAS GERAIS
1. Controlo causas reversveis:
Parar frmacos (ex: -bloqueantes, digitlicos, bloqueadores canais clcio)
Correco de distrbios electrolticos (ex: Mg2+, K+, Ca2+)

 t-bloqueante:
- Metoprolol (5mg/5ml ev lento durante 3-5minutos; repetir em
intervalos de 5minutos at 10-15mg);
- Propranolol (1mg/1ml ev lento durante 1minuto; repetir em
intervalos de 2minutos at total de 10mg);
- Verapamil (2.5mg a 5mg ev em 2 minutos) - se adenosina
contra-indicada

TAQUICRDIA VENTRICULAR
Tratamento:
1. Teraputica farmacolgica:
 t"NJPEBSPOB NHDD%)FNNJOVUPT QFSGVTPEF
600mg/50cc D5H);
TV polimrfica:
1. Parar frmacos que provocam prolongamento do QT;
2. Corrigir alteraes electrolticas (K+ e Mg2+);
3. Teraputica farmacolgica:
 t4VMGBUP.BHOTJP HNMEFTPMVPBFWMFOUPFNNJO
repetir mais 2.5g em 30min);
 t$MPSFUPQPUTTJP N&RFNDD4'FW


20

2012

2. Oxigenoterapia

 t.BOPCSBT7BMTBMWB&YQJSBPGPSBEBDPNHMPUFGFDIBEB
2. Teraputica farmacolgica:
 t"EFOPTJOB NHFNCMVTTFHVJEPEFNH NHFW

contra-indicada se histria de asma grave

o guia do jovem internista

- Referenciao para estudo electrofisiolgico


TAQUICRDIA SINUSAL

SINAIS DE GRAVIDADE:
t'$CQN
t"SSJUNJBTWFOUSJDVMBSFT
t*OTUBCJMJEBEFIFNPEJONJDB 1"4NN)H

t"MUFSBPEPFTUBEPEFDPOTDJODJB
t&WJEODJBJOTVGJDJODJBDBSEBDB
t4JOBJTJTRVNJBDBSEBDB
SIM

NO

Atropina 0,5mg ev

Avaliao do risco
de assistolia:

Repetir cada
3-5min at 3mg

Resposta
satisfatria

t#MPRVFJP"7UJQP
Mobitz II;

Resposta insatisfatria

1BDFNBLFSDBSEBDP
externo

t&QJTEJPTBOUFSJPSFT
assistolia;

SIM

t#MPRVFJP"7DPNQMFUP
com QRS largos;
t1BVTBTWFOUSJDVMBSFT
>3seg
NO
Vigilncia

21

1. Atropina 0,5mg ev ; repetir cada 3-5min at 3mg


2. Outras opes farmacolgicas:
 t*TPQSFOBMJOBEJMVJSNHFNDD%) NDHNM
JOJDJBSDPN
1.5ml/h (1mcgg/min) e titular at 15ml/h (ampolas de 1mg/5ml)
 t"ESFOBMJOBEJMVJSNHDD4'PV%) NDHNM
FJOGVOEJSBB
10ml/h (2-10mcg/min)
 t"NJOPGJMJOB NHDDFNNJO TFHVJEPEFJOGVTP

 t/BJOUPYJDBPQPS-bloqueantes ou BECs:
  (MVDBHPOCPMVTNH NDHLH
FJOGVTPNHI
  (MVDPOBUP$B2+ bolus 1-2g e infuso 0,5-1g/h
 t/BJOUPYJDBPQPSEJHJUMJDPTBOUJDPSQPTBOUJEJHPYJOB

2012

- Abordagem teraputica
Objectivos Reduzir sintomas; prevenir complicaes
1. Teraputica antitrombtica
2. Controlo do ritmo
3. Controlo da frequncia cardaca
A gravidade dos sintomas guia a deciso de restaurar o ritmo sinusal (doente
gravemente comprometido) ou controlar a FC. Outras indicaes para controlo
do ritmo incluem idade jovem, actividade fsica ou sintomatologia presente aps
DPOUSPMPEBGSFRVODJB/PIEJGFSFOBFNSFMBPQSPCBCJMJEBEFEFFWFOUPT
cardiovasculares entre as duas abordagens.

o guia do jovem internista

TRATAMENTO
(at pacemaker ou alternativas se no indicado)

1. Teraputica antitrombtica

2.3 FIBRILHAO AURICULAR


- Manifestaes clnicas
%JTQOFJB UPSBDBMHJB QBMQJUBFT BOTJFEBEF"TTJOUPNUJDB EFUFDUBEBFN&$(
de rotina ou durante investigao de intercorrncia).
/PFYBNFGTJDPQVMTPJSSFHVMBS WBSJBPOBJOUFOTJEBEFEF4F5"4 EJTDSFQOcia entre FC e pulso perifrico (+ se RVR)
- ECG: arritmia completa (Intervalos RR irregulares). Ausncia ondas P

- Classificao temporal
1. Paroxstica episdica, autolimitada, tipicamente< 48h mas podendo durar
at 7 dias

- A fibrilhao auricular paroxstica acarreta risco idntico persistente ou permantente.


-Em todos os doentes deve ser feito o clculo do risco de AVC segundo o score
CHADS2. Se este for baixo 1 considerar outros factores de risco, aplicando o
CHA2DS2-VASc.
Escalas de risco de AVC nos doentes com fibrilhao auricular
CHADS2

Score

CHA2DS2-VASc SCORE

Score

Insuficincia Cardaca

Insuficincia Cardaca

Hipertenso

Hipertenso

Idade (Age)75 anos

A2

Idade (Age)75 anos

2. Persistente - durao > 7 dias ou necessidade de cardioverso elctrica /


qumica

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus

S2

AVC (SUSPLF

S2

AVC (SUSPLF
"*55&1

3. Persistente de longa durao durao pelo menos 1 ano at deciso de


controlo ritmo

Score 0.1: calcular CHA2DS2-VASc SCORE

Doena Vascular

Score BOUJDPBHVMBOUFPSBM */3

Idade (Age) 65-74 anos

Sexo feminino

4. Permanente Ritmo aceite; sem estratgia de controlo do ritmo

Score 0: aspirina 75-325mg/d ou nada


Score 1: anticoagulante oral ou aspirina
ScoreBOUJDPBHVMBOUFPSBM */3

22

23

HASBLED
H

Hipertenso (PAS >160mmHg)

Funo renal Anormal (HD, Tx ou creat


>2,3mg/dL) ou
funo heptica Anormal (DHC ou alteraes analticas)

Score
1

 tAmiodarona - 300 mg em 100ccD5H, em 30 minutos (Induo); 600 mg/50


ccD5W (0,2 0,9 mg/Kg/h) (Manuteno)

1 ou 2 (1 ponto cada)

 tPropafenona - 450-600mg PO ou  NHLH FW MFOUP  NJO


 SFQFUJS B
mesma dose 2h depois; 140 mg/100 ml D5W (0.5-2 mg/min) (Manuteno)
 tFleicanida - 200-300mg PO ou NHLH NBYNH
FWMFOUP FNNJO

NHNM4' NHNM
BNHLHIOBIPSB NHLHIOBTIPSBT
seguintes)

"7$ 4USPLF

Histria de hemorragia (Bleeding)

*/3-CJM

Idade>65 anos (Elderly)

%SPHBT BOUJBHSFHBOUFT  "*/&T


 PV Mcool (1 cada)

1 ou 2 (1 ponto cada)

Score3: alto risco hemorrgico, requer vigilncia apertada (tanto na antiagregao como ACO)

2. Controlo do ritmo
- */45"#*-*%"%&)&.0%*/.*$"
 $"3%*07&340&-$53*$"4*/$30/*;"%" QSFDFEJEBQPSHEPARINA no
fraccionada 5000 a 10.000U ev em blus, seguida de perfuso (25.000/50 mL de
%8 B6ITFQFTPLH PV6ITFQFTPLH
QBSBNBOUFSB155
1.5 a 2x o tempo controle)
- &45"#*-*%"%&)&.0%*/.*$"
 t4FNDBSEJPQBUJBF'"I Propafenona/Flecainida
 t$BSEJPQBUJBFTUSVUVSBM - Amiodarona
3. Controlo da frequncia cardaca
(frequncia cardaca alvo no controlo agudo: 80-100)
 t%PFOUFFTUWFM-bloqueante oral (bisoprolol, atenolol, carvedilol)

 tDiltiazemCPMVTFWNHFNNJOVUPT  NHLH
DPNSFQFUJPBPT
min se no controlada; se persistir perfuso 15mg/h (manuteno)
 tVerapamil - 5 mg ev durante 2- 3 min (em idosos mais lento), repetir aps 1530 min se necessrio (mximo 20 mg de dose total - 4 ampolas de 5mg/2ml
cada)

2012

Doses

o guia do jovem internista

Escala de risco hemorrgico

 tDigoxina - 0.25 -0.5mg ev lento, seguidos de 0.25mg ev 6/6h at dose 1-1.5


mg/24h
 tB - Metoprolol - 2.5 a 5 mg ev/ 2 min (repetir, se necessrio, at 3X)
Propanolol - 1 mg/10 ml SF; Dose Teste 0.25 a 0.5 mg ev lento (1 mg a
DBEBNJOBUFGFJUPEFTFKBEPPVBUEPTFNYJNBEFNHLH


2.4 CRISE HIPERTENSIVA


Urgncia hipertensiva (UH)
Elevao crtica da presso arterial Sem evidncia de leso aguda ou rapidamente
QSPHSFTTJWBEFSHPBMWP(FSBMNFOUFIVNBFMFWBPBDFOUVBEBEB1" 1"4
>180 e PAD >110 mmHg. H risco de vida potencial. A PA deve ser reduzida em
24h.
Emergncia hipertensiva (EH)
(FSBMNFOUFIVNBFMFWBPBDFOUVBEBEB1" 1"%NN)H)FWJEODJBEF
EJTGVOPQSPHSFTTJWBPVBHVEBEFSHPTBMWP 4/$ DBSEJPWBTDVMBS SFOBMy

com risco de vida eminente. A PA deve ser reduzida em minutos a horas.

 t4FN$PNPSCJMJEBEFT -bloqueante/ Diltiazem/ Verapamil


 t*OTVGJDJODJBDBSEBDB -bloqueante /Amiodarona/ Digoxina
 t%10$ Diltiazem/ Verapamil/ Digoxina/ -bloqueante cardioselectivo
24

25

- Encefalopatia hipertensiva com vmitos, cefaleias, alteraes visuais e do


estado conscincia, convulso, coma; muito importante a realizao de fundoscopia no diagnstico de hipertenso maligna com papiledema (retinopatia
hipertensiva)
- Acidente vascular cerebral; Hemorragia sub aracnoideia;
- Enfarte agudo miocrdio; edema agudo do pulmo hipertensivo; disseco da
aorta;
- IRA/Hematria;
- Pr-eclampsia/eclampsia;
- Associada ao excesso catecolaminas (feocromocitoma, simpaticomimticos).
Excluso de causas secundrias de hipertenso (fcies, sopro abdominal, estrias,
diferena entre pulsos)

- Exames complementares de diagnstico


tAnalticos: hemograma, funo renal, ionograma, glicose, coagulao, urina II;
eventualmente marcadores cardacos, funo tiroideia, catecolaminas na urina,
UFTUFTUPYJDPMHJDPT BOGFUBNJOBTy
TFKVTUJGJDBEP
t&$(
tImagiolgicos
- RX trax
 5$$&3./$&TFTVTQFJUBEFBDJEFOUFWBTDVMBSDFSFCSBM
- TC-torcica/ecocardiograma transesofgico/angiografia artica, se suspeita de
disseco da aorta.

- Urgncia hipertensiva:
- De preferncia usar frmacos de administrao oral. Idealmente a reduo da
PA deve ser feita <24h (horas/dias) mas no h provas que demonstrem o
benefcio de tratar no SU. Manter vigilncia nas primeiras horas e assegurar
follow-up em ambulatrio.
Anti-hipertensores

Dose

Incio aco

Durao

Efeitos adversos/
precaues

12,5-50mg PO

15-60min

6-8h

CI: estenose artria


SFOBM (SBWJEF[

Amlodipina

5-10mg PO

1-2h

30-50h

Cefaleia, taquicardia,
edema membros
inferiores, flushing

Furosemida

20-40mg

1-2h

6-8h

Hipovolmia,
IJQPLBMJNJB

Labetalol

200-400mg PO

20-120min

3-8h

Broncospasmo,
#MPRVFJP"7 /BVTFBT 
inotropismo negativo

Clonidina

0.1-0.2mg PO;
repetir em 1h
se necessrio,
max 0.6mg

30-60min

6-8h

Hipotenso postural,
sonolncia, boca seca

Captopril

2012

 /BFNFSHODJBIJQFSUFOTJWBBSFEVPJOJDJBMOBIOPEFWFVMUSBQBTTBS FN
mdia, os 20% dos nveis prvios da PA mdia e nas seguintes 2 a 6h tentar
BUJOHJSNN)H/BVSHODJBIJQFSUFOTJWBBSFEVPQPEFTFSGFJUB
em 24-48h.

o guia do jovem internista

- Manifestaes clnicas

/PUBT0JODJPEFBDPNBJTSQJEPQPSWJBTVCMJOHVBMNBTBWBOUBHFNEFTUBWJBFTUQPSEFNPOTUSBS/P
administrar nifedipina de aco rpida!! risco de hipotenso grave imprevisvel!!

- Tratamento
tPrincpios importantes
- Evitar reduo drstica da PA abaixo do limiar de auto-regulao do rim, crebro e/ou corao, pois pode levar a hipoperfuso grave desses rgos.

26

27

 3FRVFSSFEVPEB1"FNNJOVUPTBIPSBT(FSBMNFOUFWBJEFQFOEFSEBTJUVao clnica presente (ver quadro). Deve-se evitar a reduo abrupta e intensa
da PA.
Situao clnica
Sindrome coronrio agudo

Tratamento
Reduo PA em 20-30%
/JUSPHMJDFSJOB-BCFUBMPM/JDBSEJQJOB

Frmaco

Dose

/JUSPQSVTTJBUPEF
sdio

NDHLHNJO
reavaliar a cada 2min

/JUSPHMJDFSJOB

Durao
de aco

Reaces adversas;
precaues

Imediato

1-2 min

/VTFBT WNJUPT 
intoxicao por
cianeto (IR, IH);
fotossensvel

NDHLHNJO
reavaliar a cada
5-10min

2-3 min

5-10 min

Cefaleias, vmitos,
taquicrdia; CI:
enfarte VD

Hidralazina

10-20mg EV ou
10-40mg IM, a cada
6horas

10-20 min ev
20-30 min im

1-4 horas ev
4-6 horas im

Cefaleias,vmitos,
taquicrdia;CI: SCA,
disseco Ao

Edema agudo do pulmo

/JUSPHMJDFSJOB/JUSPQSVTTJBUPTEJP'VSPTFNJEB
IECAs;

Disseco aguda da aorta

Reduo imediata PA lifesaving


-BCFUBMPM /JUSPQSVTTJBUPTEJP .PSGJOB

Hemorragia intracraniana
Tratar se PAS>180 e PAD >130 mmHg

Reduzir em 20% a PA
/JUSPQSVTTJBUPTEJP -BCFUBMPM /JDBSEJQJOB

Fentolamina

5-20mg EV; repetir se


necessrio

1-2 min

10-30 min

AVC isqumico:
-Baixar a PA s se PAS > 220 ou PAD >120
mmHg. Se candidado a fibrinlise PAS>185 ou
PAD>110 mmHg

Taquicrdia,
flushing, dor abdominal, agravamento
da angina

Reduzir a PA em 10-15%
-BCFUBMPM /JUSPQSVTTJBUPTEJP /JDBSEJQJOB

Labetolol

20-80mg EV, repetir


cada 10min ou infuso
0,5-2mg/min ev

5-10 min

2-4 horas

/BVTFBT WNJUPT 
Bloqueio AV,
broncospasmo

Feocromocitoma /Overdose cocana

Fentolamina, Labetalol

Insuficincia renal aguda

'FOPMEPQBO /JDBSEJQJOB #CMPRVFBOUFFW

Metoprolol

5mg EV, repetir cada


10 min (mx: 20mg)

5-10 min

3-4 horas

Encefalopatia hipertensiva

Reduzir a PA em 25%
-BCFUBMPM /JUSPQSVTTJBUPTEJP

Hipotenso,
nuseas, bradicrdia, broncospasmo,
bloqueio AV

Esmolol

NDHLHNJO
e depois 50-300mcg/
LHNJO

1-5 min

15-30 min

Hipotenso,
nuseas, bradicrdia, broncospasmo,
bloqueio AV

Furosemida

20-60mg EV, repetir


aps 30 min

2-5 min

30-60 min

Hipocalimia,
Hipovolmia

/JDBSEJQJOB

2-10mg/h

5-10mn

2-4h

Pr-eclampsia/Eclampsia

Hidralazina, Labetalol, Sulfato


magnsio,metildopa

Sulfato magnsio

28

Incio de aco

4g/100ml em
10-20mn. Perfuso
1-2g/h

2012

Propriedades dos frmacos usados nas emergncias hipertensivas

o guia do jovem internista

- Emergncia hipertensiva:

Taquicardia, flushing
Depresso reflexos
osteotendinosos,
depresso respiratria

29

Classificao das sndromes coronrias agudas


Troponinas
EAM com supra-desnivelamento ST
(EAM ST)
EAM sem supra-desnivelamento ST
(EAM SST)

ou

(ocasionalmente )

ECG
Elevao ST
Bloqueio completo ramo esquerdo
de novo
/PSNBM
Alteraes da repolarizao excepto
elevao ST
Inverso onda T

- Tratamento imediato (todos os SCA)


 tOxignio: 2-4 L/min se sinais de insuficincia cardaca ou dispneia;
 t"TQJSJOBNH NBTUJHWFM TFHVJEPEFNHEJB
 t$MPQJEPHSFMPVNHQP TFHVJEPEFNHEJB
 t.PSGJOBNHFWDPNEPTFTBEJDJPOBJTEFNHBDBEBNJOBUBMWJP
dor;
 t.FUPDMPQSBNJEBBNHFW TFOVTFBTPVUFSBQVUJDBDPNNPSGJOB

EAM COM SUPRA-DESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST


- Teraputica de reperfuso
- Todos os doentes com dor <12h e elevao persistente do segmento ST ou
BCRE de novo;
- Deve ser considerada se clnica/electrocardiograficamente existir isqumia em
evoluo mesmo que, de acordo com o doente, os sintomas tenham comeado
h> 12h;
- Considerar PTCA em doentes estveis com evoluo superior a 12-24h;
t&TUSBUHJBTEFSFQFSGVTP
- Interveno coronria percutnea primria (PTCA);
- Fibrinlise

30

O tempo que decorre desde o primeiro contacto mdico at insuflao do balo


deve ser <2h em qualquer caso e <90min nos doentes que tm queixas h menos
de 2h, com enfarte extenso e baixo risco de hemorragia.
/PTEPFOUFTFNDIPRVFDPNFOGBSUFINFOPTEFIFOBRVFMFTDPNDPOUSB-indicao para teraputica fibrinolitica.
- Fibrinlise
Se PTCA no for possvel no tempo recomendado e no existirem contra-indicaes.
 t"MUFQMBTF U1"
CMVTFWEFNH TFHVJEPEFQFSGVTPBNH,HFN
min e depois a 0.5 mg/Kg em 60 min (dose total <100 mg);

2012

- Interveno coronria percutnea primria (PTCA)

o guia do jovem internista

2.5 SNDROME CORONRIO AGUDO

 t3FUFQMBTF S1"
CMVT6 6FW TFQBSBEPTEFNJO "MUFSOBUJWBTTUSFQtoquinase ou tenecteplase)
A fibrinlise tem que ser sempre acompanhada de anti-coagulao (heparina no
fraccionada, HBPM ou fondaparinaux).
Se fibrinlise mal sucedida (reduo da elevao de ST<50% aps 60-90 min ou
no resoluo da dor torcica) o doente candidato a PTCA de resgate.
Se a fibrinlise inicial for bem sucedida deve realizar angiografia coronria num
perodo entre 3-24h.
Doentes sem indicao para teraputica de reperfuso devem realizar angiografia
coronria antes da alta hospitalar, se no existirem contra-indicaes.

- Tratamento adicional reperfuso


 t*&$"BJOJDJBSOBTQSJNFJSBTI TF5"4NN)H
 t&TUBUJOB
 t#FUBCMPRVFBOUFPSBM BENJOJTUSBPFWTFNCFOFGDJPDPNQSPWBEP

 t"OUJBHSFHBOUF QMBRVFUSJP BTQJSJOB F DMPQJEPHSFM OPT EPFOUFT TVKFJUPT B
PTCA pode considerar-se abciximab peri-procedimento
/05"/JUSBUPTOPTPSFDPNFOEBEPTOBGBTFBHVEBQFMBBVTODJBEFFGJDDJBOB
reduo da mortalidade.

31

Frmacos anti-isqumicos
- Beta-bloqueante: titulados para atingir frequncia cardaca 50-60bpm; contra-indicados se alterao conduo AV ou falncia VE aguda; (Ex: atenolol 50
mg/d po ou metoprolol 25-50 mg, po 12-12h)

Urgente se dor refractria ou recorrente associada a alterao ST, arritmia, insuficincia cardaca ou instabilidade hemodinmica; precoce (<72h) nos doentes de
mdio e alto risco.
Frmacos PTCA
Aspirina

 /JUSBUPTFOEPWFOPTPTPVTVCMJOHVBJTQBSBDPOUSPMPEBEPS
- Bloqueadores canais de clcio: doentes com contra-indicao para beta-bloqueantes ou com angina sintomtica apesar de beta-bloqueantes e nitratos;
(ex: diltiazem; evitar nifedipina e outras dihidropiridinas).

Clopidogrel

- Fondaparinaux: no pode ser usado isoladamente se PTCA


Antiagregantes plaquetrios
- Aspirina: 160-325 mastigvel, seguido de 75-100mg/d;

Anti-agregantes plaquetrios

- Heparina no fraccionada

- Clopidogrel: 300 mg po (600mg se se considerar interveno percutnea),


seguido de 75mg/ dia, durante 12 meses;

Antagonistas
EB(1**C
IIIa

Heparina

32

Frmacos anti-trombina

- Abciximab logo a seguir PTCA (se no fizeram pr-tratamento com inibidor


EB(1**C***B

Sem teraputica
revascularizao

150-325mg oral ou
250-500mg ev se via oral no disponvel
600mg oral (pelo
menos 300mg)

300mg se
idade 75
anos 75mg
se idade >75
anos

75mg

Eptifibatide:bolus180mcg/
Kg (max 22.6mg); perfuso
2 mcg/

Kg/min (mximo 15mg/h)


durante 18-24h
Tirofiban:blus 0.4 cg/Kg/
min em 30 min, perfuso
0.1 mcg/Kg/min durante
12-24h

 *OJCJEPSFTEB(1**C***B
- Eptifibatide ou tirofiban nos doentes de mdio e alto risco (troponinas elevadas, depresso de ST ou diabetes)

Fibrinlise

Abciximab: blus 0.25mg/


Kg perfuso a 0.125 mcg/
Kg/min (mximo 10mcg/
min em 12h)

Anticoagulantes: mantidos at 24h aps PTCA ou at alta se teraputica conservadora.


- HBPM: enoxaparina, dalteparina (120UI/Kg 12/12hsc), nadroparina (86UI/Kg
12/12hsc)

2012

- Teraputica de revascularizao

o guia do jovem internista

EAM SEM SUPRA-DESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST


- Tratamento na fase aguda

#MVT6,H 6LH TF


BOUBHPOJTUBEB(1**C***B

seguido de perfuso at
final do procedimento

HBPM

Fondaparinaux

Blus ev 60U/Kg (mximo 4000U),


seguido de perfuso ev a 12U/Kg,
num24-48h (aPTT alvo: 50-70s, com monitorizao
s 3,6,12 e 24h)
Enoxaparina:
75 anos, creatinina <2,5(homem) e <2(mulher):
30mg blus ev, seguido de 1 mg/Kg (max 100) sc,
15 min depois e de 12-12h at alta ou 8 dias;
BOPT NHLHTDI .BYOBTas duas
doses) at alta ou 8 dias
Clearance creat< 30: iguais doses mas administrar
24/24h
Blus 2,5mg ev seguido de 2,5mg/d sc at alta ou 8
dias (se creat3mg/dL)

33

tD-dmeros: se negativos excluem TEP (mais de 95% dos doentes sem TEP)

Viagens areas recentes, obesidade, tabagismo, uso de anticoncepcionais orais,


gravidez, terapia hormonal de substituio, cirurgia, traumatismo, sindroma de
anticorpo antifosfolipdico, cancro, HTA e DPOC; factores genticos.

- Manifestaes clnicas
Dispneia, sncope, cianose, tosse, hemoptise, dor pleurtica (mais frequente nos
pequenos mbolos perifricos subpleurais), dor abdominal.
Taquipneia (FR> 20/min), taquicardia (FC> 100/min), sinais de TVP, hipotenso,
febre, cianose, diaforese, fervores crepitantes, galope S3 ou S4, P2 aumentado,
sopro cardaco de novo, edema dos membros inferiores (unilateral).

+1
+3
+2
+2

Sintomas
- Dor unilateral membro inferior
- Hemoptise

+3
+2

Probabilidade clnica
-Baixa
- Moderada
- Alta

34

t3Y USBY OPSNBM PV BUFMFDUBTJB  IJQPUSBOTQBSODJB  EFSSBNF QMFVSBM  TJOBM EF
8FTUFSNBSL #PTTBEF)BNQUPO TJOBMEF1BMMB
t"OHJP5$
t$JOUJHSBGJBQVMNPOBSOPTEPFOUFTRVFOPUPMFSFNDPOUSBTUF TFOPSNBMFYDMVJ
TEP)
t&DP%PQQMFSEPT.*T

Escala de Wells

Factores predisponentes
- Idade65 anos
- TEP ou TVP prvio
- Cirurgia/fractura1 ms
- Cancro activo

Sinais
- Fc 75-94bpm
- Fc 95bpm
- Dor no trajecto venoso membro
inferior e edema unilateral

t&MFDUSPDBSEJPHSBNBUBRVJDBSEJBTJOVTBM '"EFOPWP POEBQQVMNPOBSFN%** 


desvio direito do eixo, bloqueio ramo direito, inverso da onda T em V1 a V4,
padro S1Q3T3

t&DPDBSEJPHSBNB TJOBJT EF TPCSFDBSHB 7% JOEJDBP EJBHOTUJDB F OP QSPHnstico)

- Escalas de probabilidade de TEP


Escala de Genebra
modificada

t(BTJNFUSJBBSUFSJBMIJQPYFNJBFIJQPDBQOJB BMDBMPTFSFTQJSBUSJB JOFTQFDGJDB 


varivel e sem utilidade diagnstica); normal em 10-15% dos casos

2012

- Exames complementares

o guia do jovem internista

2.6 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR


- Factores de risco

Factores predisponentes
- TEP ou TVP prvio
- Cirurgia/imobilizao recente
- Cancro
Sintomas
- Hemoptise

+3
+5

Sinais
- Fc 100bpm
- Sinais TVP

+4

TEP diagnstico mais provvel

- Marcadores de mau prognstico


+1,5
+1,5
+1

+1

+1,5
+3

Clnicos

Disfuno ventrculo direito

Marcadores de leso cardaca

Choque
Hipotenso (PAS90mmHg ou descida40mmHg durante
+ 15min, no causada por arritmia de novo, hipovolemia
ou spsis)
Ecocardiograma:
- dilatao, hipocinsia ou presso aumentada do VD
- movimento paradoxal do septo interventricular
- regurgitao pulmonar e tricspide
TAC espiral: dilatao VD
&MFWBPQS#/1
Elevao troponina

+3

Probabilidade clnica
0-3
4-10
11

-Baixa
- Alta

0-4
>4

35

Escala de probabilidade

Probabilidade
alta a moderada

Probabilidade
baixa

Angio TAC espiral

D-dmeros

Anticoagulao
- HBPM: ajuste de dose em obesos ou se IR.
- EnoxaparinaNHLHIPV NHLHE
- Fraxiparina 85,5 U/Kg 12/12h

Positivo

/FHBUJWP

Elevado

/PSNBM

- Fondaparinux:NHTD QFTPLH
NHTD QFTPLH
NHTD
QFTPLH
I BKVTUFEFEPTFTF*3

- Heparina endovenosa: indicada se tromblise/embolectomia cirrgica
(semi-vida curta com rpida reverso), IR (clearance <30) ou risco hemorrgico elevado.

2012

t.FEJEBTHFSBJT
Oxigenoterapia, estabilizao PA com uso criterioso de fluidoterapia e inotrpicos positivos, meias de compresso vascular a longo prazo.

o guia do jovem internista

- Tratamento

- Blus ev: 5000 a 10000U (80UI/Kg)


Eco-Doppler dos
membros inferiores

- Perfuso contnua: 1000 a 1500U/h (18UI/Kg); Avaliar aPTT a cada 4-6h,


depois 3h aps cada ajuste, at aPTT 1,5 a 2,5 o controlo

Positivo

aPTT

/FHBUJWP

Angiografia pulmonar

TEP
confirmado

Positivo

TEP
excludo

/FHBUJWP

Ecocardiograma

36

Perfuso

6LH

6LHI

35-45s (1,2-1,5 x controle)

6LH

46-70s (1,5-2,3 x controle)

6LHI
Mantem

71-90s (2,3-3,0 x controle)

>90s (>3 x controle)

6LHI
Pra 1hora

6LHI

A anticoagulao parentrica deve ser mantida pelo menos durante 5 dias.

Estratificao
risco

/PSNPUFOTP

Blus

<35s (1,2 x controle)

Choque

Fibrinlise
Anticoagulao

- Anticoagulantes orais: iniciar varfarina 5mg/d (7,5 ou 10mg em obesos ou


BOPT
EFTEFPJODJPEB)#1.GPOEBQBSJOPVY TF)/'EFWFTFEPDVNFOtar um aPTT teraputico antes do incio); manter anticoagulao parentrica at
*/3BMWPEVSBOUFEJBTDPOTFDVUJWPT

Discinsia VD

37

- Indicaes:
- Choque/ hipotenso grave persistente
- Disfuno ventricular direita associada com TEP (controverso, requer individualizar a teraputica, ponderando risco trombtico vs risco de hemorragia
caso a caso)
- Frmacos
- Alteplase rt-PA: NHFNIPVNHLHFNNJO EPTFNYJNB
mg), iniciando heparina aps a perfuso desde que aPTT> 2 normal.
- Uroquinase: 6LHFNNJO TFHVJEPEF6LHIFNI

Incumprimento teraputico, infeco, anemia, hipertiroidismo, arritmias, miocardite, endocardite infecciosa, hipertenso arterial sistmica, isqumia miocrdica,
FNCPMJBQVMNPOBSy

- Exames complementares:
 t&YBNFTMBCPSBUPSJBJTEFSPUJOB JODMVJOEPFO[JNPMPHJBDBSEBDBFQS#/1
 t(4"IJQPYNJB
 t3YUSBY$FGBMJ[BPEBWBTDVMBUVSBQVMNPOBS&EFNBJOUFSTUJDJBM MJOIBT#F"
Kerley; cisurite) edema alveolar, cardiomeglia e/ou derrame pleural
 t&$(JTRVNJB UBRVJDSEJB IJQFSUSPGJBBVSJDVMBSFPVWFOUSJDVMBS

- Estreptoquinase: 250.000U em 30 min., seguido de perfuso de 100.000U/


LHIQPSI

 t&DPDBSEJPHSBNB EJNFOTFT F GVOP EPT WFOUSDVMPT  DJOUJDB TFHNFOUBS


identificao de estenose/regurgitao valvular, patologia do pericrdio; FE
estimada

As contra-indicaes para tromblise so, no contexto de embolia pulmonar com


instabilidade hemodinmica, quase todas relativas. As nicas contra-indicaes
absolutas so a existncia de hemorragia interna activa e hemorragia intracraniana
recente.

- Tratamento:

2012

- Causas precipitantes

o guia do jovem internista

t5SPNCMJTF

 t.FEJEBTHFSBJT
- Sentar o doente com as pernas pendentes

2.7 EDEMA PULMONAR AGUDO


- Manifestaes clnicas
Dispneia com taquicardia, hipersudorese, agitao, quadro confusional, cianose,
diaforese, dor torcica, extremidades frias, tosse e expectorao rosada, oligoanria;
Auscultao cardaca: ritmo de galope; pulmonar: fervores crepitantes, roncos,
sibilos
Se insuficincia ventricular direita tambm aumento da presso venosa central:
ingurgitamento jugular, hepatomeglia, edemas perifricos

- Permeabilizao de via endovenosa perifrica; monitorizao cardaca e da


presso arterial; colocao de sonda vesical
- O2 a 60-100 % por mscara (at obter SatO2>95 % ou PaO2>60mmHg); em
doentes com DPOC precauo com hipercapnia
- Ventilao no invasiva (CPAP ou BIPAP) nos doentes conscientes; risco de
agravamento da IC direita, pneumotorax, aspirao, hipercapnia ou desadaptao;
  /PT EPFOUFT JODPOTDJFOUFT PV FN FYBVTUP  DPN IJQPYNJB HSBWF NBOUJda PaO2<50mmHg), ou com acidose respiratria progressiva EOT com VM
(4<PEEP<8).
 t'SNBDPT
- Morfina: 2 a 5 mg EV (ou SC), repetidamente (10/10 min). Possveis efeitos
secundrios: hipotenso, depresso respiratria (rara; revertida
com naloxona)

38

39

3.1 CRITRIOS DE DIAGNSTICO DE DIABETES


Teste

- Nitratos:/5(BNH4-PV%/*NH&7FNCMVTEFNJOTFHVJEP
EF%/*NHDD4'FNQFSGVTPDPOUOVBNHI EPTFB
ajustar mantendo PAS>100). Diminui o preload e afterload. Efeitos
secundrios: hipotenso, cefaleias
- Aminofilina 240mg em 100cc SF EV em 30 min. Se broncospasmo acentado sem taquidisritmia pode seguir-se dose de manuteno
(0.2 a 0.9mg/Kg/h)
- Digitlicos: digoxina 0,25-0,5mg em 100cc; pode ser til sobretudo nos
doentes com edema pulmonar e fibrilhao auricular com resposta rpida.
Se as medidas iniciais no melhorarem o edema pulmonar ou se houver hipotenso mantida (PASist<90 mmHg) e sinais de hipoperfuso (oligria, confuso
mental, acidose metablica) administrar inotrpicos:
Dobutamina: se PAS100mmHg; 2 a 3 HLHNJO DPNBVNFOUPQSPHSFTTJWP
BU HLHNJO OPT EPFOUFT USBUBEPT DPN CMPRVFBOUFT QPEF
SFRVFSFSBUHLHNJO
Dopamina: TF1"4NN)HHLHNJOFGFJUPEPQBNJOSHJDPNBTJOFGJDB[
DPNPQSPNPUPSEBEJVSFTFHLHNJOFGFJUPJOPUSQJDPQPTJUJWP
HLHNJOJOPUSQJDPQPTJUJWPFWBTPDPOTUSJUPSQFSJGSJDP
Levosimendan:CPMVTHLHFNNJOJOGVTP  HLHNJO
durante 24h. Risco de hipotenso; no administrar bolus se
PAS<100

2012

3. DOENAS METABLICAS
Risco acrescido

Diagnstico

(MJDNJBKFKVN I

100-125 mg/dL

126mg/dL

Hemoglobina A1c*

5,7-6,4%

6,5%

15(0TI

140-199 mg/dL2

200mg/dL

200mg/dL

(MJDFNJB PDBTJPOBM DPN TJOUPmas de hiperglicmia

o guia do jovem internista

- Furosemido B NH FN CMVT &7 BU  NHLH PV  NH

pode continuar-se a administrao por perfuso contnua:
40mg/400cc a 1-2 cc/h; A dose total deve ser <100mg nas 1
IFNHOBTI/PTEPFOUFTDPNSFTJTUODJBBDP
dos diurticos pode ser til associar espironolactona (2550mg PO) ou hidroclorotiazida (25mg PO);

*Critrio sugerido apenas pela ADA


15(01SPWBEFUPMFSODJBHMJDPTFPSBMJOHFTUPEFFRVJWBMFOUFEFHHMJDPTFFNHVB
1
(MJDFNJBBMUFSBEBFNKFKVN
2

Tolerncia diminuda glicose

3.2 INSULINOTERAPIA EM INTERNAMENTO


Esquema de insulina de aco rpida
(MJDFNJBDBQJMBS

Dose de insulina de aco rpida (unidades)

<180

180-240

240-320

320-400

400-500

>500

10

Nos insuficientes renais: dilise/ hemofiltrao de urgncia


A maioria dos doentes mantm nveis aceitavelmente controlados com dieta hipoglucdica e esquema de insulina rpida (3 pesquisas+administrao dirias).
/PFOUBOUPBMHVOTEPFOUFT RVFSQPSNBVDPOUSPMPQSWJPRVFSQPSBHSBWBNFOUP
em contexto de hiperglicmia de stress ou utilizao de frmacos predisponentes
(corticides em dose elevada), necessitam de insulina de aco intermdia para o
correcto controlo metablico.

40

41

A dose de insulina intermdia dever ser administrada em duas tomas, habitualmente 2/3 do valor de manh (pequeno-almoo) e 1/3 noite (jantar).

 t%PSBCEPNJOBM

 t1PMJSJB DPNDPOTFRVFOUFTTJOBJTEFEFTJESBUBP
QPMJEJQTJB QPMJGBHJB
 t/VTFBTFWNJUPT NBJTGSFRVFOUFOB$"

 t 3FTQJSBP EF ,VTTNBVM IJQFSWFOUJMBP OB UFOUBUJWB EF DPNQFOTBP EB
acidose na CA);
 t)MJUPGSVUBEPDFUOJDP BDFUPOB
OB$"

3.3 CETOACIDOSE E COMA HIPEROSMOLAR


- Cetoacidose diabtica (CAD): coexistncia de hiperglicmia (>250mg/dL),
acidose metablica (pH< 7.2 e HCO3 < 18mEq/L) e cetose (> 5mEq/L);
- Estado hiperosmolar hiperglicmico (EHH): coexistncia de hiperglicmia (>600mg/dL), osmolaridade plasmtica> 320mOsm/Kg, pH> 7.3 na ausncia (ou discreta) cetose.
A CAD e o EHH representam extremos opostos do espectro de diabetes descompensada que diferem na durao de tempo de instalao (EHH >CA), no grau de
desidratao (EHH>CA) e na gravidade da cetose (CA >EHH). A CAD, embora mais
frequentemente associada diabetes tipo 2, sendo o oposto verdade para o EHH.

- Causas:
Mais frequentes: infeco, insulinoterapia em dose insuficiente ou m adeso
teraputica, diabetes de novo. Outras: doenas coexistentes (EAM, AVC, TEP,
trombose da mesentrica, pancreatite, tumores produtores de hormonas de stress,
queimaduras, tirotoxicose), frmacos imunosupressores (corticides, tacrolimus),
antipsicticos atpicos (olanzapina, clorpromazina), simpaticomimticos (dopamina, dobutamina), betabloqueantes (propranolol), diurticos (tiazidas, furosemida),
antiepilpticos (fenitona).

 t"MUFSBPEPFTUBEPEFDPOTDJODJB DPOWVMTFTFDPNB NBJTGSFRVFOUFOB


HH);
 t4JOUPNBUPMPHJBBTTPDJBEBDPNQPTTWFMDBVTBEFEFTDPNQFOTBP

2012

- Manifestaes clnicas:

o guia do jovem internista

A dose de Insulina de aco Intermdia calculada com base no somatrio das


unidades administradas diariamente de insulina de aco rpida (dose total diria
de insulina de aco rpida administrada dever ser igual dose de insulina intermdia a administrar).

- Avaliao laboratorial:
 t)FNPHSBNB VSFJB DSFBUJOJOB JPOPHSBNB GTGPSP NBHOTJP
 t(MJDFNJB
 t1FTRVJTBEFDPSQPTDFUOJDPTOPTBOHVFUJMOPEJBHOTUJDPNBTOPOBNPnitorizao da teraputica a qual dever ser feita pela avaliao do equilbrio
cido-base em gasimetrias arteriais seriadas; a pesquisa na urina menos
correcta porque h falsos positivos;
 t(BTJNFUSJBBSUFSJBMDPNBOJPOHBQBVNFOUBEP
 t0TNPMBSJEBEFQMBTNUJDBY</B +> HMJDFNJB /PSNBMN0TN
Kg)
 t&TUVEPT EJSJHJEPT  DBVTB EB EFTDPNQFOTBP IFNPDVMUVSBT  VSPDVMUVSB 
SBEJPHSBGJB EF USBY  &$(  NBSDBEPSFT DBSEBDPT  BNJMBTF  MJQBTF BNJMBTF
elevada comum- origem salivar).

- Tratamento:
 t3FIJESBUBP
O dfi ce de gua habitualmente de 100mL/Kg (4-5L na CAD e 9-10L no
EHH);
   -/B$- OBTQSJNFJSBTI SJUNPN-LHI
BQTFTUBSFQPsio inicial diminuir ritmo para 200-300mL/h;

42

43

Ao atingir estado euvolmico, a escolha de soro deve ser guiada aps determinao da concentrao corrigida de sdio (por cada aumento de 100mg
EF HMJDFNJB  P TEJP EFTDF GBMTBNFOUF N&R-
 4EJP TSJDP  < Y
(glicemia-100)]/100
   4FOPSNPPVIJQFSOBUSNJB/B$M
   4FIJQPOBUSNJBo/B$M 
  2
 VBOEPHMJDFNJB $"
PV &))
oQBTTBSB%Y)PV/B$M
0.45% para evitar manuteno da cetose (CA) e evitar descida rpida da osmolaridade podendo levar a edema cerebral (EHH).
 t*OTVMJOPUFSBQJB
Administrao endovenosa atinge efeito mais rpido que sub-cutnea mas
no existe diferena na morbi ou mortalidade da CA;
  /P&&)BIJESBUBPPQBTTPJOJDJBMGVOEBNFOUBM
A insulinoterapia deve iniciar-se apenas quando existe evidncia do dbito
urinrio estar restabelecido;
- Insulina de aco rpida: 0.1U/Kg ev em blus
Manuteno: 0.1U/Kg/h ev em perfuso contnua (ajustar para descida glicemia 75 - 100mg/ hora);
  2
 VBOEPOB$"HMJDFNJBNHE- )$0F"( PVOP&))HMJcemia < 300mg/dL, reduzir dose de manuteno (habitualmente para metade,
procedendo a ajustes progressivos de descida de dose de 0.5U/h) com vista a
manter glicemias 150-200mg/dL (CA) ou 200-300mg/dL (EHH) at equilbrio
metablico atingido;
Quando o doente readquire via oral, reiniciar esquema de insulina lenta subcutnea ou antidiabticos orais consoante o caso, sobrepondo a perfuso de
insulina endovenosa at que se atinjam nveis adequados de insulina administrada por via subcutnea.

44

- Potssio
Se K+<3.3mEq/L: diluir 40-60mEq no balo de soro horrio
s iniciar insulina quando >3.3mEq/L risco de agravar hipocalimia e
consequente disrritmias (a hidratao por si s baixa a glicemia);
soro;

Se K+ <5mEq/L e diurese mantida iniciar correco: 10mEq/h no balo de


Monitorizar hora-a-hora e suspender se K+> 5mEq/L

- Bicarbonato

2012

 t$PSSFDPFMFDUSMJUPT

o guia do jovem internista

Monitorizao consoante grau de hidratao, dbito urinrio e, se disponvel,


PVCs;

Se pH <6.9: balo de 100cc a 8.4%; pode ser repetido aps reavaliao a


intervalos de 30 minutos;
Pode levar a hipocalimia: se K+ <3.3mEq/L iniciar imediata correco se
necessidade de HCO3.
- Fosfato
/WFJTIBCJUVBMNFOUFCBJYPTOB$"F&))NBTTFNOFDFTTJEBEFJNQFSBUJWB
de correco excepto se <1mg/dL ou disfuno cardaca, depresso respiratria ou anemia: dar 1/3 a 1/2 da dose de potssio sob forma de fosfato
de potssio (cuidado com valores de calcmia); monitorizar pelo menos
cada 4horas.
- Magnsio
Se <1.8mg/dL e sintomas (disrritmias, parestesias, convulses, agitao,
tremor) considerar sulfato de magnsio: 2g ev em 100cc de SF em 30 miOVUPTPVHFNDD/B$MFNIPSBTNPOJUPSJ[BSQFMPNFOPT
cada 4 horas.

45

Pseudohiponatrmia

Osmolalidade

2012

(sintomticos);
- Hipervolmia: restrio ingesto gua (ingestaEJVSFTF
F/B 'VSPTFNJEB
 "RVBOUJEBEFEFGMVJEPJTPUOJDPPVIJQFSUOJDPHVJBEBQFMPEGJDFEF/B

Osmolaridade

- Hiperlipidmia

normal

- Hiperproteinmia

Osmolaridade

- Hiperglicmia

aumentada

- Manitol

Com

- Insuficincia cardaca

Hipervolmia

- Cirrose heptica

 $PODFOUSBP/BOP/B$MIJQFSUOJDP  
N&R-

- Insuficincia renal, sndrome nefrtico

 $PODFOUSBP/BOP/B$MJTPUOJDP  
N&R-

Com

- SIADH

/PSNPWPMNJB

- Hipotiroidismo
- Insufi cincia suprarenal

plasmtica

- Hiponatrmia ps-operatria
- Diurticos tiazdicos
Com

1FSEBFYUSBSFOBM</B >VSJOBNNPM-

Hipovolmia

- Hemorragia 3 espao
- Sudorese, vmitos, diarreia
1FSEBSFOBM</B >VSJOBNNPM- Diurticos osmticos ou de ansa

Dfice Na (mEq) = H20 total x (130-[Na+]plasma)


(H20 total = 50%peso no homem e 40% na mulher)

- Risco de desmielinizao osmtica ou mielinlise pontina se correco muito


rpida (paralisia flcida, disartria e disfagia).

o guia do jovem internista

3.4 ALTERAES INICAS


a) HIPONATRMIA (Na134mEq/L)

- Objectivo:
- Sintomtico: /B NNPM-IPSBOBTQSJNFJSBTI<8mmol/L/24h;
- Assintomtico: /B BNNPM-IPSB8mmol/L/24h.

b) HIPERNATRMIA (Na146 mEq/L)


Ingesto diminuda

/FGSPQBUJBFYQPMJBEPSBEFTEJP

Hipodipsia primria
/PSFOBM

Perdas insensveis (febre, exerccio, hipertermia, queimadura, VMI)

- Hipoaldosteronismo
Vmitos, diarreia
Renal

- Manifestaes Clnicas
- Assintomtico ou manifestaes neurolgicas, dependendo da velocidade de
instalao da hiponatrmia: nuseas, cefaleias, letargia, confuso mental, obOVCJMBP FTUVQPS DPOWVMTP DPNB /B NNPM-


Diurese osmtica: hiperglicmia (glicosria), manitol, hiperurmia


Diurese no osmtica: diabetes inspida neurognica

Perda de gua

(destruio neurohipfise por trauma, neurocirurgia, doena


granulomatosa, neoplasia, acidente vascular ou infeco)

- Tratamento
- Hipovolmia: repor a volmia com fluidos isotnicos (doentes assintomticos)
PVIJQFSUOJDPT /B$M  TFTJOUPNBUPMPHJB
FMJNJUBSVUJMJ[BPEFGMVJEPT
hipotnicos (500-1500ml gua/dia);

Diabetes inspida nefrognica (resistncia aco vasopressina)


(BOIPEFTEJP

Soros salinos hipertnicos, bicarbonato de sdio

  /PSNPWPMNJB GVSPTFNJEP /B$M JTPUOJDP BTTJOUPNUJDPT


 PV IJQFSUOJDP

46

47

2012

- Tratamento

- Quadro clnico dominado pela doena subjacente;


 4JOUPNUJDPRVBOEP</B >QMBTNB 158mEq/L: alterao estado mental, astenia, irritabilidade neuromuscular,ce neurolgico focal, convulso e coma.

- Tratamento:

- Soro Fisiolgico 0,9% + KCl 40mEq (veia perifrica) ou 60mEq (veia central),
a 20mEq/h;
 $POTJEFSBSDPFYJTUODJBEFIJQPNBHOFTNJBOBIJQPLBMJNJBSFGSBDUSJB

d) HIPERKALIMIA (K5,0 mEq/L)

- Se instabilidade hemodinmica corrigir hipovolmia com colides ou soro


JTPUOJDP /B$M 
FEFTFHVJEBDBMDVMBSPEGJDFEFHVB
Dfice H20 = ([Na+]plasma140/ 140) x H20 total
- Correco lenta do dfice de gua (48 a 72 horas) /B   NNPM-I 
mximo 12mmol/L/24h;
  2VBOUJEBEF EF GMVJEP  %GJDF )20 Y  DPODFOUSBP /B+ no lquido de
reposio);

1TFVEPIJQFSLBMJNJB

Hemlise ps-colheita, trombocitose, leucocitose

Alterao mecanismo renal de


excreo K+

Drepanocitose, LED, ps-transplante renal, uropatia


obstrutiva, diurticos poupadores de potssio

Aumento K+ plasmtico

Exgeno

Dieta, substituto sal, dieta hipossalina

Endgeno

)FNMJTF IFNPSSBHJB(* FTUBEPDBUBCMJDP MFTP


traumtica

Leso eixo renina-aldosterona

Doena de Addinson, hipoaldosteronismo primrio


Frmacos: beta-bloqueantes, IECA, heparina, inibidores
prostaglandinas

Shift transcelular

Sndrome lise tumoral, rabdomilise, exerccio fsico


intenso
Acidose metablica (excepto anies orgnicos)
Dfice insulina e hipertonicidade (hiperglicmia)

 HVBQPSWJBPSBMBWJBNBJTTFHVSBBMUFSOBUJWB/B$M PV%YUFN)20.

c) HIPOKALIMIA (K3,4 mEq/L)


- Manifestaes Clnicas
 /FVSPNVTDVMBSFT'BEJHB NJBMHJB GSBRVF[BNVTDVMBS QBSBMJTJBGM%JHFTUJWBT
leus paraltico;
- Cardacas: arritmia, sensibilidade aumentada para os digitlicos;
 &$(POEBT6 QSPMPOHBNFOUP25FPOEBT5BQMBOBEBTPVEFQSJNJEBT
Redistribuio

Alcalose metablica
Insulinoterapia
Actividade beta-adrenrgica (aminas vasoactivas, isqumia coronria,

o guia do jovem internista

- Manifestaes Clnicas

Insuficincia renal oligrica

- Manifestaes Clnicas
- Toxicidade cardaca &$(#"7HSBV 1BDIBUBEBPVJOFYJTUFOUF POEBT5
pontiagudas, prolongamento PR e QT, depresso ST, QRS > 0,12s, TV, Bradicardia, DEM, assistolia, FV;
- Adinamia, hipereflexia tendinosa, confuso mental.

hipertiroidismo)
Ingesto insuficiente

Dieta carencial

Perdas

Renais

Aumentadas

Hiperaldosteronismo 2rio associado a diurticos, HTA


maligna, S. Bartter, estenose artria renal

(BTUSPJOUFTUJOBJT

48

- Tratamento
Hiperaldosteronismo 1rio

 t4F  K+ < 6

Hipercalcmia, S. Liddle, hipoMg2+,ATR tipo 1, LMA

- Resina permutadora ies: 15-25g + 50ml Sorbitol 20% qid. (Ef lat: hipernaUSNJB BMU(*


Vmitos, diarreia (aguda/crnica), laxantes

- Furosemida 1mg/Kg.

49

- Insulina actrapid 50u + 50cc Dx 50% W


 t4F,  6,5 ou alterao ECG: medidas prvias e
  (MVDPOBUP PVDMPSFUPEFDMDJPTFDPNQSPNJTTPIFNPEJONJDP
NMB
10% em 2-5ev ou diludo em SF 100cc em 20 se doente sob digitlicos;
repetir 2vez aps 10 se no resposta;
  /B)$0NMB  N&R-
OPBENJOJTUSBSBQTDMDJP
- Hemodilise

e) HIPOCALCMIA (Ca4,2mEq/L ou 8,5mg/dL)


- Causas
Insuficincia renal, hipoparatiroidismo, hipomagnesmia grave, pancreatite aguda, rabdomilise, spsis, sndrome lise tumoral, dfice vit.D, pseudohipoparatiroidismo.
 /BIJQPBMCVNJONJBIIJQPDBMDNJBUPUBMNBT$BJPOJ[BEP

- Manifestaes Clnicas
- Aumento excitabilidade muscular: parestesias, tetania;
- Sinal Trousseau (espasmo do carpo se esfingomanmetro insuflado acima da
TAS mais de 3);
 4JOBM$IWPTUFLFTQBTNPNTDVMPTGBDJBJTTFQFSDVTTPOFSWPGBDJBMOBBSDBEB
zigomtica.
- Letargia, confuso, laringospasmo (raro), convulso;
- Hipocalcmia crnica: cataratas e calcificao gg. base;
- Hipotenso, diminuio dbito cardaco;
 &$(1SPMPOHBNFOUPJOUFSWBMP25 CMPRVFJP"7 FDUPQJBWFOUSJDVMBS UBRVJDBSEJB
ventricular.

  (MVDPOBUP EF $MDJP  NM TPMVP  FN 4' DD FW  
BNQPMBNMNH
PV
- Cloreto de Clcio: 8ml de soluo a 10% em SF 100cc ev 10
BNQPMBNMNH

 t"QTCMVT JOGVTPDPOUOVBEF BNHLHIDMDJPEVSBOUFIDPSSFDP


sob monitorizao;
 t5SBUBSIJQPNBHOFTNJBTFDPODPNJUBOUF
 t3FQPTJPPSBMMPOHPQSB[PEEJB TPCGPSNBEFDBSCPOBUPPVHMVDPOBUP
de clcio.

2012

- Tratamento: (s indicado se sintomas ou clcio ionizado0,65mmol/L):


 t#MVTNHEF$MDJPFWFN

o guia do jovem internista

 t4F K+< 6,5: medidas prvias e

f) HIPERCALCMIA (Ca12mg/dL ou Ca
ionizado 3,5mmol/L)
- Causas
 t)JQFSQBSBUJSPJEJTNPSJP
 t/FPQMBTJB
- Hipercalcmia local osteoltica: invaso ssea pelo tumor (carcinoma
mama, mieloma, linfoma);
- Hipercalcmia humoral neoplsica: actuao a nvel sistmico (carcinoma
pavimento-celular do pulmo, cabea, pescoo ou esfago, ou carcinoma
renal, vesical ou ovrio);
 t4BSDPJEPTF  UPYJDJEBEF WJU%  IJQFSUJSPJEJTNP  MUJP  JNPCJMJ[BP QSPMPOHBEB
(raros).

- Manifestaes Clnicas: (Ca2+ 12mg/dl)


 t1PMJSJB OFGSPMJUBTF BOPSFYJB OVTFBT WNJUPT PCTUJQBP MFVT QBODSFUBUJUF
 t"TUFOJB GBEJHB DPOGVTP FTUVQPS DPNB
 t*OTVGJDJODJBSFOBMFEFQTJUPFDUQJDPEFDMDJP $B 13mg/dl);
 t&$(%FQSFTTP45 BMBSHBNFOUPPOEBT5 FODVSUBNFOUPJOUFSWBMP25 CSBEJcardia, PCR.

50

51

 t5FSBQVUJDBEFVSHODJBTFDBMDNJBNHEM TJOUPNUJDP JOUPMFSODJBPSBM 


alterao funo renal;
 t4PSPGJTJPMHJDP NMIB-OBTQSJNFJSBTI
 t'VSPTFNJEBBNHDBEBI NBTSJTDPEFEFTJESBUBP
- Objectivo: Diurese 100-200ml/h (soros e furosemida);
 t1BNJESPOBUPNHDD4' FWI
 t$BMDJUPOJOB*6,H*.PV4$RI
 t(MVDPDPSUJDJEFTQSFEOJTPOBNH10CJE FGJDDJBOBIJQFSDBMDNJBBTsociado a mieloma, sarcoidose, insuficincia renal e intoxicao vit.D);
 t)FNPEJMJTF

g) HIPOMAGNESMIA (Mg1,4mEq/L ou 1,7mg/dL)


- Causas
Frmacos (diurticos, aminoglicosdeos, digitlicos), diarreia, alcoolismo, dfice nutritivo, cirrose, pancreatite.

- Manifestaes Clnicas
Depresso, vertigens, ataxia, tremores, hipereflexia tendinosa, tetania, arritmias,
aumento efeito digitlico, hipotermia.
Manifestaes associadas ao dfice de outros minerais: clcio, potssio e fsforo.

Insuficincia renal, ingesto excessiva magnsio (anticidos).

- Manifestaes Clnicas
 t.H  N&R-SFGMFYPTUFOEJOPTPTQSPGVOEPTEFTBQBSFDFN GSBRVF[BNVTDVMBS
 t.H N&R-IJQPUFOTPFCMPRVFJP"7HSBV
 t.H N&R-CMPRVFJP"7HSBV QBSBHFNSFTQJSBUSJB

 t)JESBUBPDPN4'  GVSPTFNJEBFW TFGVOPSFOBMQFSNJUJSVTPEF


fluidos);
 t(MVDPOBUP$MDJPHFWFNPV$MPSFUPDMDJPNM BNQPMB
FN
2-3;
 t)FNPEJMJTF

i) HIPOFOSFATMIA (PO42,5mg/dl ou 0,8mmol/L)


- Causas
 t10NHEMBMDPPMJTNP BMDBMPTFSFTQJSBUSJB NBCTPSP IJQFSBMJNFOUBo, alimentao aps desnutrio, queimadura severa, sepsis;

- Tratamento
 t-JHFJSBFBTTJOUPNUJDBGPSNVMBFTPSBJTPVN&RLHFNIF N&RLH
dia durante 3-5 dias;

- Manifestaes Clnicas:

 t(SBWF PVBMDPPMJTNPFEFMJSJVNUSFNFOT.H40HDDFWFNI TFHVJEP


de 6g/500cc em 6h, seguido de MgSO4 5g em 500cc 12/12h durante 5 dias.

2012

- Tratamento

 t 10 NHEMJOGVTPHMVDPTF EGJDFPVNBCTPSPEFWJU% QFSEB


renal fosfato (hiperparatiroidismo, transplante renal, S. Fanconi, osteomalcia
oncognica), -agonistas.

 t.PEFSBEB .H1,0mEq/L): MgSO4 6g em 500cc SF em 3h, seguido de


MgSO4 5g em 500ccSF em 6h, seguido de MgSO4 5g em 500cc 12/12h
durante 5 dias;

52

h) HIPERMAGNESMIA (Mg2mEq/L)
- Causas

o guia do jovem internista

- Tratamento

(ocasionalmente sintomtico com PO4<1,0mg/dl)

Musculares: fraqueza, rabdomilise, disfuno diafragmtica, insuficincia respiratria;


 /FVSPMHJDBTQBSFTUFTJBT EJTBSUSJB DPOGVTP FTUVQPS DPOWVMTPFDPNB
Hemlise, disfuno plaquetria e acidose metablica (raros).
53

 t4F  10 NHEM 4VQMFNFOUPT DPN GPTGBUP PSBM   H 10 CJEUJE 
monitorizar Ca e PO4;
 t4F10 NHEMGPTGBUPQPUTTJDP  N&R, NNPM10
PVGPTGBUPTEJDP
 N&R/B NNPM10
 o NNPM,HFNDD4' FNI
 t%PTFTTVCTFRVFOUFTCBTFBEBTOPTTJOUPNBTFWBMPSFTEFDBMDNJB GPTGBUNJB
e calimia; Suspender quando PO4>1,5mg/dl ou quando teraputica PO
possvel;
 t"UFOP B IJQFSGPTGBUNJB JBUSPHOJDB IJQPDBMDNJB  DBMDJGJDBP UFDJEVMBS
ectpica, insuficincia renal, hipotenso e morte.

j) HIPERFOSFATMIA (PO41,4mEq/L ou 1,7mg/dL)


- Causas
Insuficincia renal, hipoparatoroidismo, pseudo-hipoparatiroidismo, rabdomilise, sndrome lise tumoral, acidose metablica e respiratria.

2012

3.5 DESIQUILBRIOS CIDO-BASE


- Definies
 tAcidmia: pH 7,35 (acidose: aumento de H+)
 t"MDBMNJBQ)x  BMDBMPTFEJNJOVJPEF)

 t(BQBOJOJDP BOJPOHBQ
EJGFSFOBFOUSFPDBUJP/B FPTBOJFT$MF
)$07BMPSOPSNBMN&RM4FBVNFOUPEP(BQBOJOJDPN&R-
acidose metablica

Valores normais na gasometria

Concentraes dos ies

Sdio

142 mEq/L ou
142 mmol/L

pH

7,36-7,44

Potssio

4,3 mEq/L ou 4,3 mmol/L

pCO2

36-44 (40)

Clcio

2,5 mEq/L ou 1,25 mmol/L

HCO3

22-26 (24)

Magnsio

1,1 mEq/L ouo,55 mmol/L

Gap aninico [Na (HCO3 + Cl-)]

8-12

Cloro

104 mEq/L ou 104 mmol/L

o guia do jovem internista

- Tratamento

- Manifestaes Clnicas
Sintomas e sinais atribuveis a hipocalcmia aguda (tetania) e calcificao metasttica do tecido mole (vasos, crnea, pele, rim, tecido periarticular): pode
causar isqumia tecidular ou calcifilaxia.

- Tratamento
 t3FTUSJPEPGPTGBUPOBEJFUB NHE

 t$BSCPOBUPEFDMDJP HUJE BVNFOUBSEFTFNBOBTNYJNPHUJE

 t4FIJQFSGPTGBUNJBQFSTJTUJS)JESYJEPBMVNOJPNH FGFJUPTTFDVOESJPT
nusea e obstipao) ou sucralfato.

54

55

Acidose
metablica

Causas

Clnica

Com GAP aninico aumentado

Hiperventilao estado hiperadrenrgico com pele fria,


estase capilar, taquicardia,
sobrecarga direita, alterao
do estado de conscincia

Adio de cidos endgenos (acidose lctica, cetoacidose diabtica ou etanlica, insuficincia renal)
ou de cidos exgenos (ingesto de txicos, lcool)
Com GAP aninico normal
Perdas de HCO3- (diarreia, acidose tubular renal,
acetazolamida, acidose dilucional a soro fisiolgico)
Incapacidade do rim para formar HCO3- (acidose
tubular renal; insuficincia renal)

Alcalose
metablica

Perda de valncias cidas por via gastrointestinal


(vmitos, drenagem gstrica, adenoma viloso)
ou por via renal (diurticos de ansa e tiazidas, hipercalimia, hipocalimia, hipomagnesmia)

Hipoventilao, hipovolmia,
disritmias, alteraes do estado de conscincia.

- Central: drogas (morfina, sedativos), AVC, infeco


- Respiratria: obstruo via area, pneumoconiose,
%10$ "3%4y

- Central: febre, ansiedade, AVC, ansiedade, meOJOHJUFy


- 2hipoxmia: pneumonia, altitude, edema pulmonar, anemia grave
- Drogas: salicilatos, progesterona (gravidez)
- Outros: embolia pulmonar, IC, insuficincia heptica, spsis

56

2012

HCO3- elevado: alcalose metablica

PaCO2 baixa: alcalose respiratria


2. Calcular as compensaes:
Pele quente, sudorese, taquicardia, disritmias, cefaleias,
confuso, delrio. Raro: convulses, mioclonias, asterixis,
flapping, papiledema

- Outras: obesidade
Hiperventilao de causa:

1. Identificar o desvio primrio:

PaCO2 elevada: acidose respiratria

/FVSPNVTDVMBS QPMJPNJFMJUF  NJBTUFOJB  DJGPMFTcoliose..

Alcalose
respiratria

PaCO2 identifica presena de hipoventilao; gradiente lveolo-arterial identifica alteraes nas trocas/alteraes de barreira; resposta ao aumento da FiO2
identifica shunts.

HCO3- diminuido: acidose metablica

Excesso de mineralocorticoides por hiperaldosteronismo primrio, Sndrome de Cushing, Sndrome


de Liddle, estenose da artria renal, tumor secretor
de renina
Hipoventilao de causa:

 t0YJHFOBP

 tEquilibrio cido-base:

(BOIPEF)$0QPSBENJOJTUSBPEFCJDBSCPOBUP 
ps-hipercpnia

Acidose
respiratria

 " WBMJBPEFQBSNFUSPTPYJHFOBP FRVJMJCSJPDJEPCBTF JPOPHSBNB /B+,


K+, Cl-)

o guia do jovem internista

- Avaliao da gasometria arterial

- Etiologia e manifestaes clnicas

Parestesias, confuso, convulses, tonturas. Pode provocar


disritmias com aumento das
resistncias vasculares, diminuio do dbito cardaco e
hipoperfuso perifrica

Compensao dos distrbios primrios


Acidose respiratria aguda

por cada aumento de 10mmHg da PaCO2 deve haver um aumento de


1mEq/L de HCO3-

Acidose respiratria crnica

por cada aumento de 10mmHg da PaCO2 deve haver um aumento de


3,5 mmol/L de HCO3-

Alcalose respiratria aguda

por cada diminuio de 10mmHg da PaCO2 deve haver uma diminuio de 2mEq/L de HCO3-

Alcalose respiratria crnica

por cada diminuio de 10mmHg da PaCO2 deve haver uma diminuio de 4mEq/L de HCO3-

Acidose metablica

por cada diminuio de 10mEq/L de HCO3 espera-se uma diminuio


de 12mmHg da PaCO2

Alcalose metablica

por cada aumento de 10mEq/L de HCO3- espera-se um aumento de


7mmHg da PaCO2

57

 t(BTPNFUSJBTBSUFSJBJTTFSJBEBTOBTQSJNFJSBTIPSBT

  "WBMJBSP("1BOJOJDP

 t"WBMJBPOPTBOHVFHBTFT JPOPHSBNB BMCVNJOB HMJDPTF PTNPMBSJEBEF 


ureia, creatinina.

   "VNFOUPEP("1BDJEPTFNFUBCMJDB

 t"WBMJBPVSJOSJBTFEJNFOUP JPOPHSBNB PTNPMBSJEBEF VSFJB DSFBUJOJOB

   /
 PSNBM("1QFTRVJTBS("1BOJOJDPOBVSJOB ("1PTNUJDPEBVSJOBFP
seu pH

 t.POJUPSJ[BSPTEPFOUFTDSUJDPTSJUNPDBSEBDP PYJNFUSJB EJVSFTF FTUBEPEF


conscincia, balano hdrico, gasometria, parmetros vitais.

- Tratamento dos distrbios cido-bas

3.6 INTOXICAES MEDICAMENTOSAS


E NO MEDICAMENTOSAS
- Medidas gerais

 tReconhecimento e tratamento imediato de situaes de perigo iminente:


- Choque
- PaO2 < 50mmHg
- Acidmia grave (pH < 7,1)

 tAvaliao e monitorizao de sinais vitais, status mental, pupilas, glicemia, oximetria e electrocardiograma

- Hipocalimia (K < 2,5) ou hipercalimia (K > 7)mmol/L

 t"TTFHVSBSWJBBSFBFFTUBCJMJEBEFIFNPEJONJDB

  )JQPOBUSNJB /B
PVIJQFSOBUSNJB /B
NNPM- Clcio ionizado > 1,5mmol/L
 t"ENJOJTUSBPEFCJDBSCPOBUP
  "DJEPTFNFUBCMJDBDPN("1BOJOJDPFMFWBEPTEBS)$0FNDBTPTEF
acidmia extrema (pH<7,1)
  "DJEPTFNFUBCMJDBDPN("1BOJOJDPOPSNBMDPSSFDPEPEJTUSCJPQSJmrio e administrao de HCO3-.
Administrao de HCO3- calculo do peso corporal, doses de 1mEq/Kg
Reavaliar pH aps administrao
Riscos da administrao de HCO3: sobrecarga de
volume, hipoCa2+, hipoK+, hipoglicmia, excesso
de produo de CO2.

2012

- Monitorizao e avaliao da resposta ao tratamento:

Distrbio misto: quando a compensao no a que seria de esperar.

o guia do jovem internista

Distrbio simples: quando os nveis de compensao so os esperados.

 tCarvo activadoHLHNBJTFGJDB[BUIBQTJOHFTUPFTFBTTPDJBEPBMBvagem gstrica prvia e/ou catrticos; Todos os agentes excepto ltio, arsnico
e ferro. Contra-indicado na ocluso ou perfurao intestinal ou em caso de
cidos no absorvveis ou alcalinos corrosivos. Complicaes: clicas, obstipao, diarreia, ocluso intestinal mecnica;
 tLavagem gstrica: no recomendada por rotina, s se ingesto1h ou 1h
mas elevada toxicidade e pouca ligao ao carvo activado; contra-indicada
em corrosivos ou hidrocarbonetos de baixa viscosidade, alterao estado
conscincia ou risco de hemorragia.
 t4FDPNBEFDBVTBEFTDPOIFDJEB
- 100 mg de tiamina EV; 25 g de dextrose (50 mL de dextrose 50%)
- Se suspeita de intoxicao por opiides: naloxona 0,4 2 mg EV
- Se suspeita de intoxicao por benzodiazepinas: flumazenil 0,5mg EV
- Proceder a investigao com meios imagiolgicos se indicado

Objectivo manter HCO3 > 20mEq/L.

58

59

Dose teraputica (adultos): 325 1000 mg cada 4 6h.


%PTFUYJDBBQBSUJSEFH PVNHLH
EPTFTTVQFSJPSFTBHDBVTBNIFpatite aguda fulminante.
Doses mais baixas em alcolicos, VIH, malnutridos, malabsoro, drogas indutoras enzimticas (carbamazepina, fenitona,rifampicina)

- Manifestaes clnicas:
tGBTF BUTI
OVTFBTPVBTTJOUPNUJDPBOMJTFTTFNBMUFSBFT
 tGBTF I
BTTJOUPNUJDPNBTTVCJEBUSBOTBNJOBTFT TPCSFUVEP"45 
com pico s 72-96h;
 tGBTF 72h): evidncia clnica e laboratorial de insuficincia heptica, com
ou sem insuficincia renal;
 tGBTF EJB
NPSUFQPSJOTVGJDJODJBIFQUJDB
/P I WBOUBHFN OP EPTFBNFOUP EB ESPHB OBT QSJNFJSBT I BQT JOHFTUP "
avaliao do risco de toxicidade faz-se de acordo com os nveis sricos s 4h-24h
BQTJOHFTUP/WFJTTVQFSJPSFTBFTUFTUNJOEJDBPQBSBUFSBQVUJDBFTQFDGJDB

- Tratamento:
 tCarvo activado (1g/Kg): s til nas primeiras 4h aps ingesto;
 t/BDFUJMDJTUFOB:
- Maior eficcia quando administrada at s 8h; sem eficcia comprovada aps 24h;
- Administrao oral tem eficcia semelhante ev, mas difcil por sabor
desagradvel;
- Indicaes: valor srico10g/mL com tempo aps ingesto desconhecido
ou factores de risco para doena heptica; valor srico acima do nvel
txico; ingesto  H PVNHLH
IJTUSJBEFEPTFTFYDFTTJWBTEF
paracetamol e evidncia analtica de leso heptica;

  /PGJOBMEBJOGVTPEPTFBS*/3 "-5FDSFBUJOJOB4FEPFOUFBTTJOUPNUJDPF
anlises normais pode ter alta com indicao para regressar se vmitos ou
dor abdominal.
- Doentes com mltiplas ingestes de doses txicas num curto perodo devem ser
considerados para teraputica. Podem ter alta aps 24h da ltima ingesto desde
RVFBTTJOUPNUJDPTFDPN"-5 DSFBUJOJOBF*/3OPSNBJT
  /PTEPFOUFTDPNBQSFTFOUBPBQTBTIBWBMJBS*/3 "-5 DSFBUJOJOBF
equilbrio cido base

2012

  3FHJNFPSBMNHLH EJMVEPFNHVB
NHLHDBEBI EPTFT
UPUBMNHLHFNI


o guia do jovem internista

a) INTOXICAES MEDICAMENTOSAS
1) PARACETAMOL (Acetaminofeno)

2. CIDO ACETILSALICLICO

Dose txica: 10-30g; nvel srico txico40mg/dL

- Manifestaes clnicas:
/VTFBT WNJUPT GFCSF EJBSSFJB IJQPUFOTP BMUFSBPEPFTUBEPEFDPOTcincia/coma, edema do pulmo no cardiognico, alcalose respiratria (1),
acidose metablica com anion gap aumentado (2).

- Tratamento:
t"TTFHVSBSWJBBSFBNBTFWJUBSFOUVCBPPSPUSBRVFBM
 t.BOUFSFTUBCJMJEBEFIFNPEJONJDB GMVJEPTFWBTPQSFTTPSFT

 t$BSWPBDUJWBEPHLH BUH
TFHVJEPEFHQPS4/(DBEBI EPTFT

ou 50g cada 4h (2 doses);
 t/B)$0CMVTN&RLHFW TFHVJEPEFQFSGVTPN&R/B$0FN-
Dxt 5% a 250cc/h;
 t)FNPEJMJTFFEFNBDFSFCSBMPVDPNB FEFNBQVMNPOBS JOTVGSFOBMPVTPbrecarga hemodicmica, nvel srico100mg/dL.

  3FHJNFFOEPWFOPTPNHLHFNDD%YUFN)0FNNH
LHFNDD%YFN)0FNINHLHFN%YFN)0FNI
UPUBMNHLHFNI

60

61

 t$BSWPBDUJWBEPTFJOHFTUP2h;

/WFJTUYJDPT*OUPYJDBPMFWF o N&R-

 t"TTFHVSBSWJBBSFBFNBOUFS1"DPNGMVJEPUFSBQJBBNJOBTWBTPQSFTTPSFTTF
necessrio;

Intoxicao moderada 2,5 3,5 mEq/L


Intoxicao grave> 3,5 mEq/L

 t4F234NTFHBENJOJTUSBS/B)$03 23 mEq/Kg; se no regredir administrar 132 mEq em 1 L de Dxt5% em H2O a 250cc/h (Objectivo: pH 7,5);

- Manifestaes clnicas:

 t$POWVMTFTOPVTBSGFOJUPOB USBUBSDPNCFO[PEJB[FQJOBT CBSCJUSJDPTPV


propofol.

Irritabilidade, excitabilidade neuromuscular, tremores, agitao psicomotora,


ataxia, delrio, nuseas, v leucocitose, bradicardia sinusal, coma, leses neurolgicas permanentes (10% dos casos).

- Tratamento:

5. BENZODIAZEPINAS
- Manifestaes clnicas:

2012

- Tratamento:

/WFJTTSJDPTUFSBQVUJDPTo N&R-

o guia do jovem internista

3. LTIO

Depresso do estado de conscincia, bradicrdia, hipotenso.

 t)JESBUBPDPNTPSPTTFMUJPN&R-SFBWBMJBPEPTOWFJTDBEBI
 t)FNPEJMJTFJOEJDBEBTFMUJP4 mEq/L ou ltio> 2,5 mEq/L em doentes sintomticos Aps HD o nvel de ltio sobe por redistribuio do ltio intracelular,
pelo que se recomenda repetir sesses de 8-12h at estabilizar nveis em
1mEq/L aps 6-8h de HD.

- Tratamento:
tFlumazenil: 0,2mg ev; repetir cada 2-5 at efeito ou dose mxima 1mg;
Inicio efeito 1-2, pico 6-10, durao 60;
Manter perfuso 0,3-0,4mg/h (se necessrio).

4. ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
- Manifestaes clnicas:
Confuso, delrio, convulses, coma, clonus, coreoatetose, hiperreactividade
PTUFPUFOEJOPTB CBCJOTLJ
FGFJUPTBOUJDPMJOSHJDPT GFCSF CPDBTFDB SFUFOo urinria, leus);
Hipotenso grave, pode ser refractria (causa de morte mais frequente);
 & $(QSPMPOHBNFOUPJOUFSWBMPT13 234 25CMPRVFJPEFSBNP57F'7FN
associao com acidose, hipotenso e prolongamento extremo do QRS. Desvio
do QRS direita, ondas S profundas em I e AVL; ondas R elevadas em AVR (> 3
mm), R/S > 0,7 em AVR.

62

6. DIGITLICOS
- Manifestaes clnicas:
Sintomas inespecficos: fadiga, viso amarela, alterao na percepo das cores,
anorexia, n diarreia, dor abdominal, cefaleia, tonturas, desorientao, delrio,
alucinaes. Bradicardia, taquiarritmias (pouco frequentes), hipotenso.
 & $(&47QSFNBUVSBTEFNPSGPMPHJBWBSJWFMTPPTJOBMNBJTQSFDPDFCJHFNJnismo, taquicardia ventricular, taquicardia auricular com bloqueio AV varivel.
 )JQFSLBMFNJBSFGMFDUFPHSBVEFJOUPYJDBP
 ' BDUPSFTRVFQSFEJTQFNQBSBJOUPYJDBPEJHJUMJDBJEBEFBWBOBEB IJQPLBMJFmia, hipomagnesemia, hipoxemia, hipercalcemia, isquemia miocrdio, miocardite, doena renal crnica.

63

Agente

 t"USPQJOBTFCSBEJDSEJBFWJUBSQBDFUSBOTWFOPTPPVBHPOJTUBT-adrenrgicos;
 t$PSSFDPIJQFSLBMJNJB OPVTBSTBJTEF$MDJP

 t"OUJDPSQPTBOUJEJHPYJOB

Monxido de
Carbono

- Intoxicao crnica:
   %PTF OBNQPMBT
OWFMEFEJHPYJOB OHNM
Y QFTPLHT

Etanol

Isopropil

Metanol

lcoois

Etilenoglicol

64

Fontes

Clnica

Diagnstico

Fumos,
motores,
sistemas
de aquecimento
(zonas
mal ventiladas)

Cefaleias,
nuseas,
vmitos,
tonturas,
alterao
do estado
de conscincia

(4"
(COHb)

Bebidas
alcolicas
(volume
ingerido
vs
%
lcool)

Discurso
arrastado,
nistagmo,
alterao
comportamento
e estado
conscincia,
desequilbrio,
hipotenso,
hipoglicmia

Doseamento
srico
electrolitos
com clculo
de anion
gap
(4"

Depresso
estado de
conscincia,
nuseas,
vmitos, dor
abdominal,
hlito a fruta
(acetona)

Doseamento
srico
electrolitos
com anion
gap
Cetonas (S)
e (U)
(4"

Leso
retina:
hipermia
disco ptico, edema
retina,
amaurose;
viso turva,
escotomas

Doseamento
srico

Tratamento
O2 100%
(Mscara de
alto dbito)

Antdotos

Cmara
hiperbrica
(HBO)

(BTFT

- Intoxicao aguda:
   %PTF OBNQPMBT
NHEJHPYJOBJOHFSJEB OHNM
Y 

2012

b) INTOXICAES NO MEDICAMENTOSAS

 t$BSWPBDUJWBEPHLH BUH
TFHVJEPEFHQPS4/(DBEBI EPTFT
PV
50g cada 4h (2doses);

Desinfectantes,
anticoagulantes e
solventes

Anticongelantes,
solventes,
produtos
de
limpeza,
leos,
descongelantes

Leso renal:
oligoanria,
lombalgia,
hematria

Tiamina
100mg ev
Hidratao ev
(cristalides,
dextrose)
Monitorizao
respiratria
e glicemia
capilar

Outros
Indicaes
para HBO:
- COHb >
25% (ou
> 20% na
grvida)
- Depresso
do estado de
conscincia
-Isqumia de
orgo alvo
-pH <7,1
Ateno
possibilidade
de cointoxicao com
metanol e/ou
etilenoglicol
(acidose
metablica
grave com
anion gap )

o guia do jovem internista

- Tratamento:

Recuperao
em 24h

Electrolitos
com
anion gap,
funo renal,
osmolalidade
plasma
(4"
Acidose
metablica
com anion
gap (HCO3< 8 mEq/l

Hidratao ev
(cristalides,
dextrose)

NaHCO3
(objectivo:
ph>7.35)
. 1-2 mEq/Kg
ev bolus se
ph<7.3
. 133 mEq em
1000cc Dx5
em gua a
150-250 cc/h
c. Flico
50 mg ev
6-6h
Tiamina
100 mg ev,
Piridoxina
50 mg ev

Etanol:
1/3 da
concentrao
plasmtica
de metanol /
etilenoglicol
(100mg/
E-NH
LHEFFUBOPM
numa soluo
10%vol
Dx5H2O

Cetonmia
e cetonria
sem acidose
metablica
Recuperao
em 24h

Fomepizole:
15mg/Kg ev
+
10mg/Kg
12-12h

Hemodilise:
acidose
metablica e
leso de rgo
alvo
Administrar
antdotos at
que pH N ou
concentrao
lcool seja
< 20mg/dl
ou < 10mg/
dL se leso
retina/rim
Elevada
toxicidade e
mortalidade
(absoro
rpida apos
ingesto, com
pico s 2h)

65

Clnica
Depresso
do estado de
conscincia,

Opiides

FR, VC,
RHA
Herona

LSD
Ectasy

Alucinogneos

Mescalina

Plantas,
derivados
animais,
drogas
sintticas,
colas,
cogumelos

Fenciclidina

Cocana

66

Diagnstico
Clnico
Doseamento
opiides (U)

Tratamento

Antdotos

Outros

Vigiar via area


e frequncia
respiratria

Naloxona:
Se
ventilao
esponUOFB
0,05mg
(at
FR>12)
Se apneia
 B
1mg
Paragem
respiratria 2mg

Objectivo naloYPOBWFOUJMBP
adequada
Perfuso (2/3 da
dose total inicial
necessria para
normalizar FR
/ hora)
Suspender perfuso se sintomas
de abstinncia,
se necessrio
reiniciar faz-lo
com metade
da dose

Acidificao
da urina na
intoxicao por
fenciclidina, para
aumentar a excreo, salvo se
rabdomilise ou
leso heptica/
renal

O2 por mscara
facial
Naloxona
(e.v., s.c., i.m.,
intra-TOT)

Miose

Midrase,
taquicardia,
sudorese,
palpitaes,
hipertenso,
arritmias,
tremor,
hipertermia,
ansiedade,
depresso,
parania,
alucinaes,
intensificao
da percepo,
ideias de
referncia,
despersonalizao,
sinestesia

Clnico

FC,
PA dose
dependente,
Hipervigilncia, euforia,
sensao de
bem-estar e
auto-confiana, isqumia
miocrdio,
arritmias,
ICC, agitao
psico-motora,
cefaleias,
convulses,
hipertermia,
coma,
midrase

&$(
CK, funo
renal e
heptica
Doseamento
(U)
(+ at
10 aps
consumo)

Doseamento
de CK,
funo renal
e heptica

Tratamento
de suporte,
ambiente calmo, contacto
fsico
Agitao/
Ansiedade
#;%o
lorazepam
1-2mg e.v.)
Hipertermia
(arrefecimento,
#;%

Hipertenso
(evitar BB,
nitroprussiato
sdio)
Surto Psictico
(haloperidol)
O2
Agitao/
Ansiedade
(Diazepam
5-10mg e.v.
3/5min. ou
Lorazepam
1mg 5/10min
i.m. ou e.v.)
Hipertermia
(arrefecimento
rpido, gua
gelada)
Hipertenso
(Fentolamina 5-10mg
e.v. 5/15min;
BB contraindicados)

Agente

Organofosforados

Diagnstico

Tratamento

Outros

Insecticidas,
pesticidas,
alimentos
contaminados

Bradicardia,
miose, lacrimejo,
sialorreia,
broncorreia,
broncoespasmo,
poliria, vmito,
diarreia, diaforese, fasciculaes,
fraqueza muscular, paralisia,
convulses,
coma, arritmias,
pancreatite
aguda

Clnico
Odor a alho/
petrleo
Em caso
de dvida
atropina 1mg
e.v. (sugestivo
se ausncia de
resposta anticolinrgica)

O2 - 100% EOT
Atropina 2-5mg
e.v. (bolus) a cada
3-5min.
At cessao de
broncoespasmo e
broncorreia

Ingesto/ inalao
incio dos sintomas at
3 horas

Toxicidade local:
Ulcerao
lbios, lngua,
orofaringe, esfago, perfurao
esofgica, rash
cutneo, epistaxis, hemoptises,
lcera da crnea
Toxicidade sistmica (ingesto
oral):
4-30mL
IRA, insuficincia cardaca,
arritmias, acidose
metablica,
edema pulmonar,
ARDS, fibrose
pulmonar
>30mL
Falncia
multiorgnica
Morte

Doseamento
sanguneo
Paraquat

carbamatos

Herbicida
(SBNPYPne)

Paraquat

Se alargamento
QRS - NaHCO3
1-2mEq/Kg/e.v.
(bolus)

Clnica

O2
(se intoxicao
por inalantes
volteis)

Se necessrio
EOT, no utilizar
succinilcolina

Fontes

Actividade
da acetilcolinesterase
eritrocitria
(doseamento
seriado)

Radiografia
trax
(4"

Pralidoxima - 2g
e.v. em 30 (30mg/
L(
1FSGVTP 8mg/
LHI EFQFOEFOEPEB
resposta)

Exposio Cutnea
incio mais tardio dos
sintomas (at 12h)
TAQUICRDIA E
.*%3"4&/0
$0/53"*/%*$".0
640%&"5301*/"

#;% Diazepam
  NHLHFW

Medidas de remoo:
&/(MBWBHFNHTUSJDB
com 3 a 5 L de SF;
Carvo activado
HLH
PVterra de
Fuller (300 g de soluo a 30%) + sulfato
de magnsio (250
NHLH
DPNSFNPP
ao fim de 20 a 30 min.
(de 3 em 3, ou de 4
em 4 horas, at s
48 horas)

2012

Fontes

o guia do jovem internista

Agente

Concentraes
letais sanguneas de
paraquat:
>2 mg/ml 4 h aps a
ingesto
> 1,6 mg/ml aps 12 h
> 0,6 mg/ml aps 16 h
> 0,16 mg/ml aps
24 h

Medidas de excreo:
Hemoperfuso
com filtro de carbono
(at nveis sricos
indetectveis)
Desferroxamina,
NHLHFN
perfuso contnua
durante 24 horas;
N-acetilcistena,
NHLHEJBFN
perfuso
contnua durante
48 horas, aps a
desferroxamina.
Metilprednisolona,
1 g/dia durante 3 dias;
Ciclofosfamida, 1 g/
dia durante 2 dias.

67

A intensidade do quadro dependente de factores individuais, do opiceo utilizado, da dosagem e do tempo de uso.

- Manifestaes clnicas
Entre 8 e 15
horas desde o
ltimo consumo

Entre 16 e 24
horas desde o
ltimo consumo

Lacrimejo, sudorese;
Rinorreia, obstruo
nasal;
Bocejos e espirros;
Ansiedade, inquietao;

Midriase, piloereco
Espasmo e dor muscular
Dores difusas
Anorexia
Irritabilidade
Calafrios

Primeiras horas
Craving;
Ansiedade;
Busca de droga

Posteriormente
Insnia, febrcula
Lentificao motora
Dor abdominal
/VTFBTFWNJUPT
Diarreia;
Taquipneia;
FC PA

Sintomas causados por ausncia de estmulo directo do lcool em clulas adaptadas a antagonizar a sua aco. Inicio entre 4 a 12 horas aps ultima ingesto.
O risco para desenvolvimento de SAE est relacionado com a quantidade e frequncia da ingesto de lcool mas no existe padro de consumo considerado
seguro. Todos os dependentes apresentam sintomas em maior ou menor grau
aps a interrupo do uso de lcool.

- Manifestaes clnicas
O diagnstico depende da identificao de evidncia de consumo de lcool por
perodos prolongados e da clara interrupo/reduo do seu consumo juntamente com pelo menos trs dos seguintes sintomas:

2012

3.8 SNDROME DE ABSTINNCIA ETANLICA


- Definio

o guia do jovem internista

3.7 SNDROME DE ABSTINNCIA A OPICEOS

- Tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas

- Diagnstico diferencial

- Sudorese, nusea e/ou vmitos

- Abstinncia de lcool ou benzodiazepinas;

- Taquicrdia ou hipertenso

- Etiologia psicognica;

- Agitao Psicomotora, cefaleia, insnia

- Simulao de privao

- Mal estar ou fraqueza


- Alucinaes visuais, tcteis ou auditivas transitrias
- Convulses tipo grande mal

- Tratamento

68

Frmaco

Dose

Aco

Clonidina

- 0,2 mg PO 4/4h, mx 1,2 mg/dia;


- Manter a dose estabelecida PO 3 dias;
- Descontinuar 0,2 mg/dia at suspenso

Alvio nos sintomas autonmicos


(lacrimejo, rinorreia, sudorese, diarreia,
calafrios, piloereco)
Efeitos adversos: sedao, hipotenso

Benzodiazepina

Clonazepam 2mg PO 8/8h


Diazepam 5-10 mg PO 8/8h
Lorazepam 1-2 mg PO 8/8h

Melhoria das dores musculares, insnia,


inquietao e craving

Metadona

- 10 mg PO cada 2/4h, de acordo


com os sintomas de abstinncia nas
primeiras 24h.
- A dose total nas 24h a dosagem de
estabilizao;
- Retirar lentamente 5mg/dia da
dosagem de estabilizao

- Alvio global dos sintomas de abstinncia;


Indicao:
- doentes internados;
- consumidores IV;
- doentes com comorbilidades ms ou
psiquitricas;
- elevado risco de recada

 t4"&OPDPNQMJDBEP: presente em 90% dos dependentes, nas primeiras


24h. Agitao psicomotora leve a moderada, tremores das extremidades,
sudorese, nuseas, vmitos, alteraes de humor, sensorpercepo, sono e
apetite. Taquicrdia, hipertenso e hipertermia podem estar presentes. 5%
evoluem para formas graves com tremores generalizados, alucinaes auditivas e visuais (raras na fase inicial) e desorientao temporo-espacial.
 tQuadros tnico-clnicos: nas 1as horas aps a interrupo do consumo
(pico entre as 12h e as 24h). 3-15% dos casos de SAE, so auto-limitados e
sem indicao para teraputica especfica fora das crises
 tAlucinose Alcolica: pode acontecer durante o consumo ou durante a abstinncia s 12-24h, podendo preceder o Delirium Tremens. Quadro de psicose
paranide sem tremor, confuso ou agitao psicomotora.
69

Droga

Apresentao

Dose (1dia)

Diazepam

Ampolas 10mg/2ml
Comprimidos 5mg e 10mg

1 ampola IM ou EV (4 minutos)
10mg a 20mg Oral 4-6h

Clordiazepxido

Ampola 100mg
Comprimidos 5mg e 10 mg

1 amp. 100mg EV (em 4 min.)


50 a 100mg Oral 50-100mg 4-6h

- Electrocardiograma

Lorazepam

Ampolas 2mg/ml e 4 mg/ml


Comprimido 1 e 2 mg

1 ampola 4 mg EV lento
1 a 2mg 6/6h, at 2 a 4 mg PO 4-6h

- TC-CE (apenas quando existe trauma, diminuio do estado de conscincia ou


exame neurolgico com sinais focais)

Oxazepam

Comprimido 15 e 50mg

15-50mg PO 8/8h

- Exames Complementares de Diagnstico


)FNPHSBNBDPNQMFUP JNQPSUODJBEP7(.
FDPBHVMBP 51 B155 */3

- Bioqumica: glicemia, ionograma, enzimas e funo heptica, amilase e lipase


- Telerradiografia do Trax PA.

2012

  tSAE GRAVE: internamento imediato em unidade diferenciada e incio de


altas doses de benzodiazepinas, preferencialmente por via endovenosa no
caso de doente agitado e sintomtico (ex: diazepam 5 a 10mg ev, administrao lenta, de hora em hora). Em alguns casos pode-se optar por via oral
com estabilizao do quadro (Diazepam 20mg, de hora em hora, via oral).

o guia do jovem internista

 tDelirium Tremens (DT): s 48-72h. uma psicose orgnica reversvel


e auto-limitada que se inicia com desorientao, iluses, ideaes paranides, alucinaes predominantemente visuais e febre que se acompanha de
IJQFSUFOTP UBRVJDBSEJBFTVEPSFTF4JOBJTDPNP5"xNN)H '$x
CQNF5FNQFSBUVSBx$EFWFNGVODJPOBSDPNPTJOBJTEFBMBSNF%VSBP
de 2-10 dias e a mortalidade 5%.

3. Outras drogas

- Teraputica
1. Medidas gerais
- Reposio electroltica (se vmitos, diarreia ou hemorragia recentes)
- Tiamina (ampola 100mg): blus 200 a 300mg ev, seguido de dose diria
de 300mg ev ou 300 a 600mg PO, dividido em 3 tomas, durante 7 a 15
dias (via ev preferencial por absoro errtica); objectivo a preveno de
4JOESPNFEF8FSOJDLF,PSTBLPGG FODFGBMPQBUJBEF8FSOJDLFF1TJDPTFEF
,PSTBLPGGUSBEFDMTTJDBEFPGUBMNPQMFHJB BUBYJBFDPOGVTPNFOUBM

- cido flico 1mg/d PO ou ev


- Sulfato de magnsio 1g im 6/6h num total de 4 doses
2. Benzodiazepinas
- Drogas de 1 linha, reduzem a gravidade dos sintomas e melhoram o prognstico.
  tSAE LEVE: tratamento ambulatrio. Doses baixas de benzodiazepinas
(Diazepam 20-40mg) por dia por via oral.
  tSAE MODERADA: iniciar benzodiazepinas (Diazepam 10mg) de hora a hora at
atingir a sedao pretendida, reduzindo gradualmente at atingir dose mnima
70

- B-Bloqueantes: reduzem os sintomas autonmicos do SAE mas podem


mascarar outros sinais de gravidade. Usar sempre em conjunto com benzodiazepinas. Ex atenolol 50 mg/dia se FC 50-79ppm ou 100 mg/dia se
FC>80
- Agonistas Alfa-Adrengicos (Clonidina 0,2mg 2xd): crises leves a moderadas. Podem mascarar sinais de gravidade. Usar sempre em conjunto
com benzodiazepinas.
4. Tratamento do Delirium Tremens
- Requer Haloperidol em associao com altas doses de benzodiazepinas
(haloperidol pode diminuir o limiar convulsivo).
- Uma alternativa a Clonidina ou -bloquenates associados ao Diazepam ou
Lorazepam.
Droga

Apresentao

Dose

Haloperidol

Comprimido 5 mg
Ampolas 5mg/ml

1 comp. 5 mg Via Oral 4x/dia

Clonidina

Comprimido 0,15 mg

1 comp. 0,15 mg Via Oral 1x/dia

71

4.1 ABORDAGEM DA CRISE CONVULSIVA


- Definio
Episdio de disfuno neurolgica causado por uma anormalidade da actividade
neuronal que resulta numa alterao sbita do comportamento, da percepo
sensorial ou da actividade motora.
Convulso focal ou parcial: actividade elctrica anormal numa rea ou num
hemisfrio do crebro, resultando em actividade convulsiva numa extremidade
ou num lado do corpo.
Parcial simples sem alterao do estado de conscincia; Parcial complexa
com alterao do estado de conscincia
Convulso generalizada: actividade elctrica anormal envolvendo ambos os
hemisfrios cerebrais, causando uma alterao do estado de conscincia
Estado de mal epiltico: 5 min de actividade convulsiva generalizada ou 2
ou mais episdios convulsivos sem retorno ao estado basal (Definio clssica:
30 min de actividade convulsiva ininterrupta ou vrias convulses consecutivas
sem recuperao total do estado de conscincia entre elas)

- Causas (+ frequentes)
 tDoentes com histria prvia de convulses: nveis subteraputicos
de anticonvulsivantes (m adeso teraputica, doena sistmica
ex:infeco), stress, privao de sono, cafena
 tDoentes sem histria prvia de convulsesEPFOBEP4/$ "7$ OFPQMBTJBT 
trauma, hipoxia, malformao vascular), distrbio metablico (hipoglicmia,
hiperglicmia, hiponatrmia, hipernatrmia, hipercalcmia, encefalopatia heptica), txicos (privao alcolica, cocana, isoniazida, teofilina), infeces
(meningite, encefalite, abcesso cerebral, neurocisticercose, malria)

- Exames complementares de diagnstico


 tPrimeira crise convulsiva: hemograma, glicmia, ionograma, clcio, magnsio, funo renal, funo heptica, teste de gravidez (mulheres em idade frtil)
 tHistria prvia de convulses: doseamento srico de anticonvulsivantes
72

 tOutros exames(4" 5"$$& &$( IJQPQFSGVTPDFSFCSBMQPSBSSJUNJB


&&(
(em casos seleccionados), puno lombar (imunocomprometidos, febre persistente, cefaleia severa, alterao persistente do estado de conscincia)

- Complicaes: leucocitose, pleocitose no LCR, hipoxia, hipertenso arterial, hipertermia, hipoglicmia, acidose lctica, arritmias cardacas, rabdomilise, compromisso ventilatrio, aspirao ou edema pulmonar

- Tratamento

2012

 tHistria de neoplasia: calcmia

o guia do jovem internista

4. DOENAS DO SISTEMA NERVOSO

1. Medidas gerais:
A (Airway); B (Breathing); C (Circulation)
Oxignio, temperatura, glicmia capilar, acesso venoso
Monitorizao (vigiar depresso respiratria e cardaca)
2. Controle da crise convulsiva:
  t1 Linha
Benzodiazepinas (endovenoso ou intramuscular se ausncia de acessos venosos)
At parar convulso, monitorizando depresso respiratria e cardiovascular
- Lorazepam IV: 0,1 mg/Kg (2 mg/min)
   

%JB[FQBN*7 NHLH NHNJO

   /
 BQSUJDBBNQPMBN- DD4'NHEJB[FQBNDD QFMPRVFDBEB
1 cc administrado corresponder a 1 mg diazepam
 t2 linha
Se falncia de frmacos de 1 linha (crise no cessa ou recorre):
  'FOJUPOBBNHLH&7 NBYNH
FNQFSGVTP NHNJO

   /
 BQSUJDB EPFOUF,H
BNQPMBT NHEFGFOJUPOB
FNDDEF
SF a correr em nunca menos do que 30 minutos
   /
 VODBEJMVJSGFOJUPOBFNTPSPDPNHMVDPTFFBENJOJTUSBSFNBDFTTPEJGFrente do diazepam
73

  'FOPCBSCJUBMBNHLH&7FNNJOVUPT
Ateno hipotenso e depresso respiratria

Territrio

Sintomas

Artria Cerebral Anterior (ACA)

Hemiparsia contralateral MI>MS, face frequente/ poupada;


Incontinncia anal e vesical; apraxia ideomotora esquerda
Abulia e outras alteraes do comportamento se leso
frontal extensa.

  DJEPWBMQSJDPBNHLHBNHNJO
Contra-indicado na insuficincia heptica (hepatotoxico)
O seu papel no controle estado de mal epilptico no est bem definido,
pode ser til em doentes em que se requer uma subida rpida do seu nvel
no sangue

Artria Cerebral Mdia (ACM)

 t3 linha
Se falncia de frmacos de 1 e 2linha
Perfuso contnua de teraputica anti-epiltica

Artria Cerebral Posterior (ACP)

Implica entubao orotraqueal + monitorizao contnua de parmetros vitais


  .JEB[PMBNNHLHFNCMVTTFHVJEPEFQFSGVTPDPOUOVBB
NHLHI

Artria Basilar

  1SPQPGPMNHLHFNCMVTTFHVJEPEFQFSGVTPDPOUOVBBNHLHI
Artria Vertebral

74

Sup: hemiparsia contralateral (face e MS >MI); perda


sensorial contralateral; afasia de expresso se hemisfrio
dominante (esquerdo + freq), neglect contralateral se
hemisfrio no dominante; desvio conjugado olhar p/ lado
da leso
Inf: hemianpsia homnima contralateral; afasia de compreenso se hemisfrio dominante (esq); incapacidade p/escrita
ou desenho se hemisfrio no dominante

2012

4.2 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO


- Manifestaes clnicas (exame neurolgico)

o guia do jovem internista

Ateno a hipotenso e arritmias cardacas (bradicardia)


- Diazepam IV em blus (como descrito anteriormente) ou em perfuso (diluir
1 ampola 10 mg em 100 cc SF e correr a 25-100 cc/h)

Hemianpsia homnima contralateral;


Perda sensorial e parestesias no hemicorpo; alterao fora
mto rara
Tetra ou hemiparsia com achados contralaterais (hiperreGMFYJB 3$1y

disartria, disfonia, disfagia; nistagmo, ptose, miose,
alteraes dos movimentos oculares; alterao de conscincia, coma
Cerebelo: vertigens, nuseas, vmitos, nistagmo, ataxia
Outros: hiposensibilidade lgica e trmica na face homolateral e corpo contralateral; disfagia, disartria, disfonia.
Hemiparsia contralateral

75

1. Medidas gerais de suporte

 t&$(QSPMPOHBNFOUPTEP25D EFQSFTTo de ST e inverso de ondas T;


deteco de fibrilhao auricular (FA) como causa de AVC.

 t/B$M QBSBBQPSUFEFGMVJEPTEVSBOUFBTQSJNFJSBTIPSBT

 t5$PV3./FYDMVJSIFNPSSBHJBPVMFTPPDVQBOEPFTQBP5$NFOPTTFOTWFM EP RVF B 3./ QBSB MFTP JTRVNJDB QSFDPDF 3./ NFOPT BEFRVBEB
para doentes agitados ou para os que esto em risco de vomitar e aspirar.
Avaliao imagiolgica IMEDIATA se: indicao para tromblise, doente sob
BOUJDPBHVMBPPSBMPVDPNDPOEJPQSIFNPSSHJDBDPOIFDJEB (MBTHPX
13, sintomas flutuantes ou progressivos, papiledema, febre ou rigidez cervical, cefaleia intensa no inicio dos sintomas
Quando indicado:
t&DPDBSEJPHSBNB TVTQFJUB EF GPOUF DBSEBDB FNCPMHFOB OPNFBEBNFOUF '" 
EAM ou enfartes em mltiplos territrios cerebrais ou arteriais sistmicos),
doena artica, embolismo paradoxal ou sem outra causa identificvel de AVC.
t&DPEPQQMFSEPTWBTPTDBSPUEFPTFEPQQMFSUSBOTDSBOFBOP
t3BEJPHSBGJBEFUSBY QVOPMPNCBS &&( BWBMJBPUPYJDPMHJDB

 t0YJHFOPUFSBQJBTFBTBUVSBPEFPYJHOJPFTUJWFSBCBJYPEF
 t%JNJOVJP DBVUFMPTB EB QSFTTP BSUFSJBM  OBT QSJNFJSBT I
 TF 5"
220/120 mmHg
 t(MJDNJBTNHEM NNPMM
DPNUJUVMBPEFJOTVMJOB
 t)JQFSQJSFYJBBOUJQJSUJDPTFNFEJEBTEFBSSFGFDJNFOUPQFSJGFSJDPFJOWFTUJHBo de foco infeccioso;
 t1SFWFOP571NFJBTEFDPNQSFTTPFMTUJDBFIFQBSJOBEFCBJYPQFTPNPlecular (HBPM), excepto nas 24h aps tromblise e em leses de grandes
dimenses.

2012

- Tratamento:

 t-BCPSBUSJP IFNPHSBNB  DPBHVMBP  JPOPHSBNB  HMJDNJB  GVOP SFOBM F


heptica, PCR

o guia do jovem internista

- Exames complementares de diagnstico:

2. Tromblise
At 4,5h aps o incio dos sintomas (ou hora a que o doente foi visto sem dfices
pela ltima vez), sendo que, no perodo entre as 3 e as 4,5h so critrios de
FYDMVTPJEBEFBOPT BOUJDPBHVMBPPSBM /*)44PVEJBCFUFTNFMMJUVT
Antes de iniciar tromblise manter TA< 185/110:
- Labetalol 10 a 20mg ev em 1-2; repetir 1x se necessrio

/PEPFOUFKPWFN
Patologia

76

Exames a considerar

  /JDBSEJQJOBJOJDJBSQFSGVTPDPNNHIFTVCJS NHIDBEBNJOBU
15mg/h; quando PA<185/110 reduzir para 3mg/h

Trombofilia

Anticoagulante lpico, Ac anti-cardiolipina, (def) antitrombina III, Resistncia


proteina C activada (frequente/ com factor V Leiden), (def) Proteina C e S,
(mutao) gene protrombina

Vasculites

*H" *H( *H. $R $ $ "/$" &/"4 "/" "OUJ%/"

Doena Infecciosa

Serologia HIV, Sfilis (TPHA, VDRL)

/PJOJDJBSBOUJBHSFHBPPVBOUJDPBHVMBPOBTQSJNFJSBTI

Doena Metablica

Homocistena, cocana

%PTFSU1" NHLH NBYJNPNH




Cardiopatia

Ecocardiograma TE: CIA, CIV (FOP e prolapso mitral controverso)

Administrar 10% da dose em bolus durante 1 minuto, seguida por infuso durante 60.

Durante a tromblise e nas 24h aps o procedimento


- Labetalol 10 mg ev em 1-2, cada 10-20min at aos 300mg ou iniciar perfuso 2 a 8 mg/min

77

 t*OUPYJDBP MDPPM DPDBOB OFVSPMQUJDPT BOUJEFQSFTTJWPTy




"7$HSBWF /*)4425)

- Traumatismo CE ou AVC isqumico nos ltimos 3 meses;

 t4OESPNFTEFBCTUJOODJBMDPPM EFMJSJVNUSFNFOT
CFO[PEJB[FQJOBT 
opiceos..

- Alteraes isqumicas precoces extensas em TC (enfarte multilobar com


>1/3 do hemisfrio cerebral)

- EAM nos ltimos 3 meses;

 t1BUPMPHJB1TJRVJUSJDBTVCKBDFOUF

- Convulso, se no estiver directamente relacionada com AVC

- Cirurgia major nos ltimos 14 dias;


- Hemorragia gastrointestinal ou
genitourinria nos ltimos 21 dias;
- Puno arterial em local no compressvel nos ltimos 7
dias;
- Hemorragia intracerebral prvia;
- Hemorragia activa ou fractura;
5SBUBNFOUPBOUJDPBHVMBOUFDPN*/31,7;
- Toma de heparina nas 48 horas prvias com aPTT prolongado;
- Plaquetas100.000
(MJDNJB50mg/dL

3. Antiagregao plaquetria
 t"TQJSJOBEPTFJOJDJBMNHBQTFYDMVTPEFIFNPSSBHJB TFNQSFOBTQSJmeiras 24h)

- Se patologia mdica desencadeadora tratar em conformidade

- Teraputica aguda
Frmaco

Administrao

Haloperidol (Haldol)

5 mg (1F) i.m. ; repetir a cada 30/40


min at conteno; dose mx adulto
100mg/dia

Diminui limiar convulsivo;


sintomas extrapiramidais; pouco
sedativo

Cloropromazina
(Largactil)

25 a 50 mg i.m.

Muito sedativos; risco de hipotenso, delirium anticolinrgico e


alteraes cardacas

0,25-0,5 mg/dia at dose-alvo


0,5-1,5 mg/dia

Menores efeitos extra-piramidais,


estes so relacionados com dose e
param com descontinuao

Levopromazina
/P[JOBO

Risperidona (Risperdal)

2,5 a 15 mg/dia

Manter 50 a 325mg/d

0MBO[BQJOB ;ZQSFxa)

Alternativa aspirina+dipiridamol de aco longa (mais eficaz) ou clopidogrel


(se alergia aspirina)

Lorazepam

Se AVC extenso e FA manter antiagregao 2 semanas e ponderar anticoagulao

4.3 AGITAO PSICOMOTORA


Agitao psicomotora pode ser definida como actividade motora ou verbal
excessiva

Efeitos Adversos

2012

Contra-indicaes absolutas para tromblise

o guia do jovem internista

Contra-indicaes para
tromblise no AVC

Delirium tremens, abstinncia a bzd


e/ou opiceos
1 a 2 mg

- Doente Idoso: preferir risperidona a haloperidol por menores efeitos adversos; comear com doses baixas (0,25-0,5 mg/dia) e ir aumentando lentamente at efeito
Ateno! Hidroxizina no tem efeito ansioltico d sonolncia sem retirar
ansiedade pelo que pode agravar agitao se esta estiver relacionada com
quadro ansiognico preferir benzodiazepinas.

- Causas
 tSndrome demencial e delirum sobreposto, hipoxia, hipoglicmia, encefalopatia VIH, infeco (no doente idoso, no esquecer a ITU);

78

79

5.1 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA


- Manifestaes clnicas
Doena heptica aguda ou crnica associada a alteraes da conscincia/ raciocnio/
personalidade, distrbio do sono (inverso do ciclo sono/viglia), sinais neurolgicos
(asterixis, reflexos vivos, convulses), faetor hepaticus.

- Factores precipitantes:
Hemorragia digestiva (+freq), hipovolmia (diurticos, vmitos, paracentese), alteraFTIJESPFMFDUSPMUJDBT BMDBMPTFNFUBCMJDB IJQPLBMJNJB IJQPOBUSNJB
JOGFDP
aguda (PBE, pneumonia), obstipao, aumento de aporte proteico na dieta, frmacos
EFQSFTTPSFT EP 4/$ CBSCJUSJPT  CFO[PEJB[FQJOBT
 TIVOUT QPSUPTJTUNJDPT FY
TIPS), outros (hepatoma, trombose da veia porta ou veia heptica, hipoglicmia,
hipoxmia, cirurgia).

2012

- Classificao - Critrios de West Haven:


Estadio

Estado mental

- Euforia ou depresso
- ateno
- Hipersnia, insnia ou inverso do padro do sono

II

Asterixis

EEG

+/-

Ondas trifsicas

- Letargia ou apatia
- Desorientao
- Comportamento inapropriado

Ondas trifsicas

III

- Desorientao marcada
- Comportamento bizarro
- Semi-estupor a estupor

Ondas trifsicas

IV

- Coma

Actividade delta

o guia do jovem internista

5. DOENAS DO APARELHO
GASTROINTESTINAL

- Tratamento
1. Medidas gerais:
 t&ODFGBMPQBUJBQSPGVOEBFOUVCBPFOEPUSBRVFBM 4$(
4/(;
 t$PSSFDPEFGBDUPSFTQSFDJQJUBOUFT
  )JQPLBMJNJBBVNFOUBBQSPEVPEFBNOJBSFOBM


- Exames complementares de diagnstico:

- Hidratao: interrupo de diurticos e hidratao ev;

 tAvaliao laboratorial completa

  &WJUBSGSNBDPTEFQSFTTPSFTEP4/$

 t%PTFBNFOUPEBBNOJBTBOHVOFB SFTVMUBEBJOTVGJDJODJBIFQUJDB BUSPGJB


muscular): controverso! O doseamento arterial mais preciso.

2. Reduo das substncias nitrogenadas intestinais:

Pode ser til no diagnstico, sem utilidade na monitorizao de teraputica


 t5"$3./$& FEFNBDFSFCSBMOBJOTVGJDJODJBIFQUJDBWTFYDMVTPEFPVUSBT
causas)

 tLactulose (30ml/dia ou 12/12h per os; EH grave: 30ml 4/4h ou 2/2h) at


evacuar: 2 a 3 dejeces/dia
 t$MJTUFSFTEFMJNQF[B FODFGBMPQBUJBHSBV*7
DDEFMBDUVMPTF -EF)
seguido de Tredelenburg para reteno de lquido durante 1 h.
3. Antibiticos:
 t/FPNJDJOB (+ usada): EH aguda: 2-6g/dia (1-2 sem.); EH crnica: 1-2g/dia PO
 tMetronidazol (alternativa): 250 mg (2x/dia) PO
 tRifaximina 550mg (2xdia): diminui a recorrncia da encefalopatia em doentes
cm mltiplos episdios prvios e diminui o risco de hospitalizao por EH.

80

81

 t3FTUSJPQSPUFJDBDPOUSPWFSTP.Y H,HEJBQSPUFOBT1SFGFSWFJTBNJOPcidos de cadeia ramificada.


 t4VQMFNFOUP;JODPNHEEVSBOUFNFTFT

Agentes mais frequentes: E. Coli; Pneumococcus; Klebsiella; outros gram


negativos entricos.

5. Frmacos que afectam os neurotransmissores:

- Tratamento

 'MVNB[FOJM CPMVTNHFW
*OEJDBPOB&) JOHFTUP#;%T

1. Medidas gerais:

- Bromocriptina (30 mg per os 2x/dia).

 t"CTUJOODJBBMDPMJDB
 t3FTUSJP/B  HEJB NNPM
SFTUSJPIESJDBTF/B+<120-125 mmol/L

5.2 ASCITE E PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA


- Manifestaes clnicas (PBE)
Febre/ hipotermia, encefalopatia, dor/ defesa abdominal, hipotenso, vmitos,
diarreia, ileus paraltico ou assintomtico (alteraes laboratoriais discretas)
Hemorragia digestiva alta na DHC risco elevado de infeco!

- Exames complementares de diagnstico:


Hemograma (leucocitose); funo renal (IRA/ IRC agudizada); gasimetria (acidose metablica)
Ecografia abdominal
1"3"$&/5&4& (em todos os doentes com ascite de novo, com agravamento rpido ou suspeita de infeco)
 tExame citoqumico: contagem de clulas, albumina (albumina soro - ascite
 HE-)5QPSUBM
QSPUFOBTUPUBJT
 tExames citoqumicos adicionais (no rotina): LDH, amilase, glicose; CEA (suspeita
de perfurao de vscera oca)
 tExame bacteriolgico cultural: inoculao directa em frascos hemocultura.
Diagnstico se PMN > 250 cl/mm3 no lquido asctico e exame
cultural positivo;
Se cultura negativa e 1./: tratar como PBE;

 t&WJUBS"*/&T *&$"T "3"** CMPRVFBEPSFT IJQPLBMJNJB

2012

tratar s se sintomtico (febre, dor abdominal ou encefalopatia) ou subida


1./

o guia do jovem internista

4. /VUSJP

2. Diurticos
 tEspironolactona: 100 - 200mg /dia; Mx. 400mg /dia.
 tFurosemido 40mg/dia; Mx.160mg/dia.
(Razo: 100mg E: 40mg F para manter o K+ normal)
ObjectivoQFSEBEFQFTP LHEJBLHEJBTFFEFNBQFSJGSJDP
Suspender seFODFGBMPQBUJB /B+<120mmol/L, creatinina> 2mg/dL
3. Paracentese evacuadora
Acompanhar drenagem com infuso de albumina 8g/L drenado; uso de albumina em paracenteses <5L controverso
4. Teraputica emprica para PBE:
 t$FGPUBYJNFHFWIEVSBOUFEJBTPVUSBDFGBMPTQPSJOBEFHFSBP
Alternativa: Ciprofloxacina (200mg 12/12h ev durante 2 dias, seguido de
500mg 12/12h per os durante 5 dias), Ofloxacina ou Amoxicilina+c. clavulnico
+
 t"MCVNJOB  HLHOBTasITFHVJEPEFHLHBPEJB


Se cultura positiva e 1./  : Bacterascite- repetir contagem celular e

82

83

Se a febre/ dor abdominal persistir repetir paracentese e equacionar AB: suspender


TF 1./
 NBOUFS QPS I TF 1./
 JOWFTUJHBS JOEJDBP DJSSHJDB TF
1./


Disfuno renal funcional reversvel que ocorre na doena heptica avanada na


ausncia de uma causa identificvel de insuficincia renal.
CRITRIOS DIAGNSTICOS (INTERNATIONAL ASCITES CLUB, 2007):
1. Presena de cirrose e ascite
2. Cr> 1.5 mg/dL (133 mol/L)

- Profilaxia nos grupos de risco:


Protenas no liq. asctico< 1,5g/dl

3. Ausncia de choque

/PSGMPYBDJOBNH10EJB

e pelo menos 1 de
Child-Pugh9 + Bilir T 3mg/dL,
Creat1,2mg/dL, BUN25mg/dL,
Na+130mEq/L

- Sulfametoxazol+Trimetoprim (960mg PO/dia)

5. Ausncia de uso actual ou recente de frmacos nefrotxicos


- Ausncia de doena parenquimatosa renal: ecografia renal normal, proteinria< 500 mg/d e microhematria< 50 clulas/campo

Considerar antibioterapia a longo prazo


- Ceftriaxone 1g ev/d*;

Hemorragia por varizes GE

4. Ausncia de da Cr para valores a 1.5 mg/dL aps 48h de cessao de diurticos e expanso de
volume com albumina (1g/Kg/dia, mx 100g/dia)

2012

5.3 SNDROME HEPATO-RENAL

o guia do jovem internista

/PVTBSRVJOPMPOBTFPEPFOUFFTUTPCQSPGJMBYJBDPNVNEFTUFTBHFOUFTPVSFB
com elevada prevalncia de estirpes resistentes ou PBE nosocomial.

Alternativas:

- Classificao do tipo de SHR

/PSGMPYBDJOB NHI10EJB


- SHR tipo I:

- Ofloxacina 400mg/d ev

IRA rapidamente progressiva com da Cr para o dobro e valor>2,5 mg/dL ou 50%


da CrCl, sendo < 20 ml/min num perodo inferior a 2 semanas. A PBE o factor
precipitante + comum

- Sulfametoxazol + Trimetoprim 960mg/d


(PO quando hemorragia controlada/ tolerncia da dieta)
Completar no total 7 dias de antibioterapia
/PSGMPYBDJOB NHEJB

Alternativas:
PBE anterior (1 episdio)

- Ciprofloxacina (750mg 1xsemana)


- Sulfametoxazol+Trimetoprim (800mg+160mg/dia)
Considerar antibioterapia a longo prazo

- SHR tipo II:


IR moderada, estvel ou lentamente progressiva, com Cr srica>1.5 mg/dl (133
mol/l). Surge espontaneamente e associa-se ascite refractria. Estes doentes
podem eventualmente desenvolver SHR tipo I.

*1 escolha se cirrose avanada (2 ou mais de: ascite, malnutrio, encefalopatia ou bilirrubina>3mg/dL)


(Fonte: Management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis.
EASL guidelines)

- Tratamento
1. Medidas gerais (SHR tipo I)
 t&YDMVTPEFJOGFDPIFNPDVMUVSBT VSPDVMUVSBFDVMUVSBEFMRVJEPBTDUJDPDPN
tratamento precoce das infeces bacterianas; manter profilaxia AB caso prescrita;
 t&WJUBSTPCSFDBSHBIESJDB IJQPOBUSNJBEJMVDJPOBM
FFTQJSPOPMBDUPOB6TBSGVSPsemida para manuteno do dbito urinrio e em caso de sobrecarga de volume
 t1BSBDFOUFTFEFHSBOEFWPMVNFDPNSFQPTJPEFBMCVNJOBOPDBTPEFBTDJUF
sob tenso

84

85

 t5FSMJQSFTTJOB BOMPHPEBWBTPQSFTTJOB
NHoIFWCPMVT "MCVNJOB 
HLHOPEJB TFHVJEPEFHEJB
oFGJDB[FNBEPTEPFOUFT BU
70% no SHR II)
Objectivo no SHR I: Cr<1.5 mg/dl, de preferncia 11.2 mg/dl (resposta completa)
Se ao 3 dia Cr no pelo menos 25% a dose de terlipressina (mx 2 mg/4 h)
Doentes com resposta parcial ou no respondedores devem interromper ao
14 dia
Maior probabilidade de resposta: valores <de Cr e Bil<10mg/dl previamente
ao tratamento e PAM>5mmHg ao 3 dia do tratamento
Efeitos secundrios: insuficincia coronria, agravamento HTA, bradicardia,
dor abdominal, diarreia, cefaleias, acrocianose
Contra-indicaes absolutas: gravidez, choque sptico; Relativas: cardiopatia
isqumica, HTA no controlada, arritmia, asma, insuficincia respiratria, doena cerebrovascular e idade>70 anos

Dor abdominal (50% com irradiao em cinturo), nuseas, vmitos e anorexia.


Antecedentes: litase biliar, consumo alcool, frmacos, realizao recente de
CPRE, traumatismo.
EO: febre baixa, taquicrdia, dor palpao abdominal; nos casos graves defesa
e distenso abdominal, ausncia de RHA, sinais sistmicos de hipotenso e
QPTTWFMDIPRVF JDUFSDJB BDIBEPTQVMNPOBSFT 4JOBMEF$VMMFOF(SFZ5VSOFS

- Diagnstico diferencial

- Exames complementares de diagnstico


- Laboratrio: hemograma, amilase, lipase (mais especfico), PCR, glicose, ureia,
creatinina, AST, ALT, fosfatase alcalina, (5 CJMJSSVCJOB DMDJP USJHMJDSJEPT 
(4" TFEJTQOFJB


3. Teraputica de substituio renal

- Rx abdominal: ansa sentinela, calcificaes pancreticas; diagnstico diferencial com leus, pneumoperitoneu;

K+, acidose metabolica e sobrecarga de volume no so frequentes no SHR


tipo I
4. Transplante heptico
Tratamento de escolha para ambos os tipos de SHR.
Dever tratar-se o SHR tipo I previamente (Level A1).
Doentes que necessitam de suporte renal por> 12 semanas, considerar duplo
transplante heptico e renal

2012

Clica biliar, colecistite aguda, colangite, doena ulcerosa, pptica, doenas


hepticas agudas, subocluso intestinal, pneumonia, isqumia mesentrica,
perfurao e lcera, ruptura de aneurisma artico, EAM.

 t"MUFSOBUJWBTUFSMJQSFTTJOB/PSBESFOBMJOB BNHIQFSGVTPDPOUOVB
 
octretido (10 a 200 g 8/8 h sc) + albumina

Hemodilise e hemofiltrao venosa contnua em doentes que no melhoram


com os vasoconstritores.

86

5.4 PANCREATITE AGUDA


- Manifestaes clnicas

o guia do jovem internista

2. Teraputica farmacolgica

- Ecografia abdominal: diagnstico de litase biliar, coleducolitase; possveis


alteraes da ecoestrutura pancretica, lquido peripancretico;
- TC abdominal c/contraste: melhor mtodo: edema da cabea pncreas, heterogeneidade do parnquima e coleces peri-pancreticas
- CPRE: microlitase, disfuno do esfncter de Oddi, pncreas divisum, estenose
do canal pancretico.

- Diagnstico
Presena de dois de 3 critrios: dor abdominal + amilase e/ou lipase3 x limite
superior do normal + alteraes imagiolgicas tpicas na TAC

87

Critrios de Ranson
(1 ponto por cada)
admisso:
- Idade > 55 anos
- Leucocitose > 16.0x109/L
(MJDNJBNHE- LDH srico >350U/L
- AST > 250 U/L
s 48h:
- Descida do hematcrito>10%
- Subida da ureia srica>5mg/dL
- Clcio srico <8mg/dL
- Dfi ce de bases >4mEq/L
- Sequestro de fluidos>6 L
- PaO2 <60mmHg

Escala de Imrie
(1 ponto por cada s 48h
de admisso)

Critrios de Atlanta
de Pancreatite aguda grave

- Idade >55 anos


- Leucocitose >15.0x109/L
(MJDNJBNHE-FN
no-diabticos
- LDH srica >600 U/L
- AST > 100U/L
- Clcio srico <8mg/dL
- PaO2 <60mmHg
- Albumina srica <3.2g/dL
- Ureia srica > 45mg/dL

Sinais precoces
- Ranson 3
- APACHE II8
Falncia rgo
- Choque/PAS<90mmHg
- PaO260mmHg
- Creat>2mg/L ps hidratao
)FNPSSBHJB(*DDI
Complicaes locais
/FDSPTF
- Abcesso
- Pseudoquisto

- Classificao
Hemorragia digestiva de causa hipertensiva
Hipertenso portal (varizes esofgicas, varizes gstricas e gastropatia hipertensiva)
Hemorragia digestiva de causa no hipertensiva

- Estratificao de risco

- Tratamento

88

Hemorragia com ponto de partida no tubo digestivo proximal ao ngulo de Treitz,


manifesta por hematemeses, melenas ou hematoquzias. Causas: lcera pptica,
varizes esofgicas, sndrome de Mallory Weiss, eroses gastroduodenais, esofagite, leso Dieulafoy, neoplasia

2012

5.5 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

o guia do jovem internista

- Escalas de prognstico

Critrios de Ranson/
Imrie 0 a 2
- Pancreatite Ligeira
Moderada <5%

- Critrios de Ranson/ Imrie 3


- Pancreatite aguda grave

- Hidratao ev at diurese
adequada;
- Alvio da dor: paracetamol,
tramadol, morfina;
&/(TFWNJUPT
- Dieta zero at melhoria da
dor e anorexia (nvel de
amilase no deve condicionar
reintroduo dieta oral);
- Dieta lquida hipolipdica
entre 3 e 6 dia, geral ao
7 dia;
- Monitorizao dos parmetros vitais, laboratoriais
e diurese.

- Hidratao EV intensiva at diurese >30ml/h;


- Alvio da dor: paracetamol, tramadol, morfina;
- Monitorizao dos parmetros vitais e avaliao da necessidade de
suporte ventilatrio ou dilise (considerar transferncia para UCI);
- Dieta zero nas primeiras 48h; suporte nutricional (de preferncia
entrica) assim que haja estabilizao dos fluidos e parmetros
hemodinmicos;
- Considerar CPRE urgente quando suspeita de spsis biliar, obstruo biliar, colangite ou agravamento/ persistncia de ictercia;
- TC abdominal ao 3 ou 5 dia, depois semanalmente para despiste
de complicaes (necrose, abcesso, pseudoquisto);
/PBENJOJTUSBSBOUJCJUJDPQSPGJMUJDP
- Se suspeita de necrose infectada: Imipenem 500mg 8/8h EV 7
dias (interromper se aspirao por agulha fina e/ou hemoculturas
excluirem infeco);
/FDSPTFJOGFDUBEB BCDFTTPQBODSFUJDPPVQTFVEPRVJTUPJOGFDUBEP
confirmar aps aspirao por agulha fina guida por TC e complementar com drenagem percutnea/cirurgica ou desbridamento;
- Pseudoquisto (desenvolvimento 4sem) s necessrio cirurgia
se sintomtico (dor, hemorragia, infeco), tamanho >7cm ou em
crescimento rpido.

Factores de risco clnicos

Factores de risco endoscpicos

1. Idade > 60 anos

1. Diagnstico endoscpico (varizes, lcera


QQUJDBy

2. Estado hemodinmico
- Choque
- Instabilidade hemodinmica
- Hipotenso ortosttico
3. Apresentao com hematemeses de sangue vivo,
hematoquzias ou sangue vivo no aspirado naso
gstrico

2. Estigmas de hemorragia
a. Hemorragia activa
b. Vaso visvel
c. Cogulo aderente
d. Pigmento hemossidrico

4. Co morbilidades
5. Valor de hemoglobina
6. Hemorragia em doente hospitalizado
7. Medicao: antiagregao ou hipocoagulao

89

Parmetros/
Pontos

Hemorragia

Forrest

Estigmas
endoscpicos

Recidiva

Tratamento

Idade

59 anos

60-70 anos

80 anos

Activa

FI a

Hemorragia em jacto

55%

Ter. endoscpica

FI b

Hemorragia em
toalha

FIIa

Vaso visvel

FIIb

Cogulo aderente

FIIc

Pigmento hemossidrico

FIII

Base limpa

Choque

Comorbilidades

Diagnstico
endoscpico

/P

/P

Mallory
Weiss
Sem leso

FC
100bpm

Todos os
outros diagnsticos

TAS
100mmHg
Insuficincia
cardaca
Cardiopatia
isqumica

/FPQMBTJB(*

Insuficincia
renal
Insuficincia
heptica
/FPQMBTJB

Recente

Sem hemorragia

Perfuso inibidor bomba H+


at s 72h, depois oral
10-43%

5%

Dieta lquida s 6h

Inibidor bomba H+ oral

2012

Classificao de Forrest (lcera pptica )

o guia do jovem internista

Score Rockall

Dieta slida s 6h

Sangue
Evidncia de
hemorragia

/P

Cogulo
aderente
Vaso visvel

Hemorragia
activa
Score inicial mximo 7 pontos (0 pontos mortalidade 0.2%, 7 pontos mortalidade 50%)
Score final mximo 11 pontos ( 2 pontos mortalidade desprezvel, 8 pontos mortalidade 41-46%)

4FEPFOUFDPNTDPSF3PDLBMMQSFOEPTDPQJBEFQPEFQPOEFSBSTFOPJOUFSOBmento ou alta precoce, se no se presenciar hematemese ou hematoquzia na urgncia; Doentes com mais de 70 anos, hematemese ou hematoquzia confi rmada,
EPFOBIFQUJDBPVWBSJ[FTDPOIFDJEBTPVTDPSF3PDLBMM1 devem ser internados
e sujeitos a EDA precocemente.

90

91

2012

- Tratamentos de segunda linha


t&SSBEJDBP)FMJDPCBDUFSQZMPSJ
Frmacos

Hemorragia Digestiva Alta


Avaliao Inicial
Histria
Exame fsico
Analises + tipagem
4/(

Estabilizao
Monitorizao
Acessos venosos ou CVC
Soros ou Coloides
Oxigenoterapia
Transfuso
Correco coagulopatia
e trombocitopenia

DHC/HTPortal conhecida ou suspeita


Terlipressina 2mg bolus ev
Octreotido 50mcg bolus ev seguido de infuso 25-50mcg/h ev
Somatostatina 250mcg bolus ev seguida da infuso a 250 mcg/h ev
Estratificao do risco pr endoscpico
Endoscopia digestiva alta
12- 24h

lcera pptica
- Teraputica endoscpica local (se
indicado) e vigilncia 24h
- IBP 80mg ev blus seguido de infuso
8mg/h durante 72h
4/(OBTQSJNFJSBTIFEJFUB
zero 12-24h
- Hemograma cada 12h nas primeiras 48h
- Se recidiva: 2 EDA ou cirurgia

Outro diagnstico

Varizes esofgicas
- Teraputica endoscpica local e vigilncia 24h; balo esofgico se hemorragia
incontrolvel, temporrio, por perodo
mximo de 24h
- Octreotido 50mcg ev blus seguido
de infuso 25-50mcg/h durante 3-5 dias
- Profilaxia antibitica durante 7 dias
- Hemograma cada 6h nas primeiras 48h
(manter Hb prximo a 8g/dL)
- Dieta oral aps 24h, na ausncia de
hemorragia
- Se recidiva: 2 EDA ou cirurgia/TIPS

Dose

Durao

Teraputica tripla
2 semanas

Dose standard 12/12h

Bloqueador bomba H+

500mg 12/12h

Claritromicina

1g 12/12h (500mg 12/12h)

Amoxicilina (ou Metronidazol)

Teraputica qudrupla
Dose standard 12/12h (150mg 12/12h)

2 semanas;

Salicilato de bismuto

525mg 6/6h

Anti-cido 4

Metronidazol

250mg 6/6h

semanas

Tetraciclina

500mg 6/h

Inibidor bomba H+ (ou ranitidina)

o guia do jovem internista

- Abordagem/Tratamento Imediato

t7BSJ[FTFTPGHJDBT (pequenas <5mm, grandes>5mm)


Dimenses

Outros factores

Hemorragia

Teraputica

Pequenas

Child A; sem pontos


vermelhos

/P

EDA 2/2 anos

Pequenas

Child B ou C; com pontos


vermelhos

/P

-bloqueantes

/P

-bloqueantes (1 linha)

Mdias/ grandes

ou -bloqueantes

Teraputica endoscpica se
intolerncia

Qualquer

Sim

Teraputica endoscpica +
-bloqueantes
-bloqueantes+ mononitrato
de isossorbido (se no elegvel
para EDA)

- -bloqueantes: comear com dose baixa e aumentar at dose mxima tolerada ou


frequncia cardaca +-55bpm.
 %PTFTJOJDJBJT1SPQBOPMPMNHI /BEPMPMNHE

92

93

- Doentes com hemorragia recorrente aps optimizao teraputica devem ser


considerados para TIPS ou transplante

Procedimentos dentrios
Intervenes cirrgicas ao nvel da gengiva ou regio periapical do dente ou perfurao da mucosa oral

6. DOENAS INFECCIOSAS
6.1 ENDOCARDITE INFECCIOSA
CLASSIFICAO de ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI)
Por localizao

EI vlvula nativa esquerda


EI vlvula protsica esquerda (Precoce:<1ano, Tardia>1 ano)
EI direita
&*BTTPDJBEBBEJTQPTJUJWP $%*PV1BDFNBLFS

Por modo de
transmisso

EI associada aos cuidados de sade (EI nosocomial: incio sintomas +48h aps internamento, EI no nosocomial: hospitalizao <90 dias, HD, QT ou outra teraputica
ev <30 dias, residente em lar)

Sem alergia pencilina

Amoxicilina ou Ampicilina

2 g po ou ev 30-60 min antes

Alergia penicilina

Clindamicina

600 mg po ou ev 30-60 min antes

A profilaxia antibitica no est recomendada para os restantes procedimentos


dentrios, respiratrios, gastro-intestinais, gnito-urinrios, dermatolgico ou
msculo-esquelticos, excepto quando envolve manipulao de tecidos infectados em doentes de alto risco.
PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM QUE SE RECOMENDA PROFILAXIA DA EI PARA
DOENTES DE ALTO RISCO
Tipo

Respiratrio

EI adquirida na comunidade
EI associada a drogas injectveis

Gastro-intestinal
Gnito-urinrio

- Profilaxia
PROFILAXIA ANTIBITICA

Dermatolgico

Doentes com alto risco para EI

Msculo-esqueltico

1. Prtese valvular ou material protsico usado em reparao cirrgica de vlvula cardaca


2. Endocardite Infecciosa prvia
3. Doena cardaca congnita
- cardiopatia ciantica complexa congnita sem reparao cirrgica ou com defeito residual
- cardiopatia congnita com correco cirrgica com material protsico <6M

2012

PROCEDIMENTOS COM ALTO RISCO DE BACTERIMIA EM QUE SE PRECONIZA


PROFILAXIA
NOS DOENTES DE ALTO RISCO

o guia do jovem internista

- Doentes com cirrose e sem varizes no tm indicao para teraputica dirigida


(-bloqueantes), devendo manter vigilncia com EDA cada 3 anos

Cirurgia
cardaca ou
vascular

Procedimentos
S se realizado para tratamento de
infeco estabelecida (ex: drenagem
abcesso)

S se infeco estabelecida ou AB
administrado para preveno sepsis
ou infeco de cicatriz

S se envolver tecido infectado (ex.


abcesso)

Iniciar antes da cirurgia e prolongar


at s 48h aps a mesma

Antibioterapia
Penciilina anti-Staphylococcus ou
Cefalosporina
Vancomicina se alergia aos
-lactmicos ou suspeita de MRSA
Ampicilina, amoxicilina
Vancomicina se alergia aos
-lactmicos
Penciilina anti-Staphylococcus ou
Cefalosporina
Vancomicina se suspeita de MRSA
ou alergia aos -lactmicos (Clindamicina opo)
Amoxicilina/ampicilina ou Cefazolina/Ceftriaxone;
Vancomicina, se alergia a -lactmicos

- defeito residual persistente aps implantao de material protsico (via cirrgica ou percutnea)

94

95

 tSopro de novo
 tEventos emblicos de etiologia desconhecida
 t4QTJTEFFUJPMPHJBEFTDPOIFDJEB

- Diagnstico
 tDPDBSEJPHSBNBBUPEPTPTEPFOUFTUSBOTUPSDJDPPVUSBOTFTPGHJDP
 t)FNPDVMUVSBTQFMPNFOPTUSTDPMIFJUBT DBEBVNBDPNDPMIFJUBQBSBPSHBnismos aerbios, outra para anaerbios; no necessrio ser em pico febril;
evitar colheita de acessos centrais.

Critrios minor

2 Hemoculturas positivas p/ agente tpico:

Predisposio:

- S. viridans, S. bovis, HACEK, S.aureus

Situao cardaca predisponente ou uso de


drogas injectveis

- Enterococcus adquirido na comunidade, sem


foco primrio
MICROBIOLGICOS

 tFEBRE mais: material protsico intracardaco (prtese valvular, CDI, paceNBLFSy


 IJTUSJB QSWJB EF &* PV EPFOB DBSEBDB PV WBMWVMBS DPOHOJUB 
ICC, alterao de conduo elctrica de novo, hemoculturas positivas para
agentes de EI ou serologia positiva para febre Q crnica, eventos vasculares ou imunolgicos, alteraes neurolgicas, embolia/infiltrao pulmonar,
interveno recente associada a bacterimia, doente imunocomprometido,
abcessos perifricos.

Critrios Major

ou
HC persistentemente positivas para agente compatvel com IE em:
- Pelo menos 2 HC positivas colhidas com >12h
de inervalo
- 3 ou a maioria de 4 hemoculturas colhidas
com mais de 1h de intervalo entre a primeira
e a ltima
ou
t6NBIFNPDVMUVSBDPN$PYJFMMBCVSOFUJJPV
*H(GBTF*l

Febre (TT>38C)
Fenmenos vasculares
Embolia arterial major, enfarte pulmonar
sptico, aneurisma mictico, hemorragia inUSBDSBOJBOB  MFTFT EF +BOFXBZ  IFNPSSBHJB
conjuntival

2012

Critrios de Duke modificados para diagnstico

$-*/*$".&/5& TVTQFJUBSEF&*TF

o guia do jovem internista

-Manifestaes clnicas

Fenmenos imunolgicos
(MPNFSVMPOFGSJUF OEVMPTEF0TMFS 
manchas de Roth, factor reumatide

Evidncia de envolvimento endocrdico


Ecocardiograma positivo
- Vegetao, abcesso ou deiscncia de novo
numa prtese valvular

Microbiolgico

ou
Regurgitao valvular de novo

major ou evidncia serolgica de infeco


activa por microorganismo tpico

Diagnstico definitivo

Diagnstico possvel

- 2 Critrios Major

- 1 Critrio Major + 1 minor

- 1 Critrio Major + 3 minor

- 3 Critrios minor

Hemocultura positiva sem critrios

- 5 Critrios minor

96

97

Antibitico

Posologia

Durao

Vvulas nativas e prteses com 1 ano


Amoxicilina+c. clavulnico

12 g/d EV em 4 doses

(ou ampicilina+sulbactam)

(ou 12g/d EV em 4 doses)

4-6 semanas

(FOUBNJDJOB
Vancomicina

4-6-semanas

NHLHE&7FNEPTFT

4-6 semanas

- Exames Complementares de Diagnstico

NHLHE&7PV*.FNPVEPTFT

4-6 semanas

t Hemograma com plaquetas, coagulao, PCR, glicmia, gasimetria arterial,


funo renal e heptica, ionograma

800mg/d EV ou 1000mg/d PO em 2 doses

4-6 semanas

t)FNPDVMUVSBT

NHLHE&7FNEPTFT

6 semanas

NHLHE&7PV*.FNPVEPTFT

2 semanas

tTC-CE: antes de puno lombar, se situaes suspeitas de aumento


da presso intracraniana: alterao do estado de conscincia, sinais focais,
papiledema, histria de TCE recente, convulso; imunossupresso, >60 anos,
sinusite ou neoplasia;

+
Ciprofloxacina

Prteses com <1 ano


Vancomicina
+
(FOUBNJDJOB
+
Rifampicina

Alterao do estado de conscincia (de sonolncia a coma) ou do comportamento,


fotofobia, nuseas, vmitos, convulses, petquias, rash purprico, papiledema
(suspeitar de abcesso cerebral)

NHLHE&7PV*.FNPVEPTFT

+
(FOUBNJDJOB

Cefaleias, febre, rigidez da nuca

&YBNFPCKFDUJWPGFCSF SJHJEF[EBOVDB 4JOBMEF#SVE[JOTLZ 4JOBMEF,FSOJH

Alergia aos
-lactmcicos

2012

- Manifestaes clnicas

1200mg/d PO em 2 doses

'POUF(VJEFMJOFTPOUIFQSFWFOUJPO EJBHOPTJTBOEUSFBUNFOUPGJOGFDUJWFFOEPcarditis. ESC 2009)

o guia do jovem internista

- Tratamento

tPuno lombar (PL) (contra-indicada se alteraes conhecidas da coagulao, teraputica anticoagulante, suspeita de distrbio da hemostase, risco de
herniao cerebral, instabilidade hemodinmica)
Parmetros LCR

Meningite Bacteriana

Meningite Viral

Meningite Tuberculosa

Presso

180 cm H20

/PVMJHFJSBNFOUF

/PVMJHFJSBNFOUF

6.2 MENINGITE BACTERIANA


- Etiologia

Leuccitos

100-10.000 cl./L
QSFEPNOJP1./

25-500 cl./L
(predomnio
linfcitos)

25-500 cl./L
(predomnio
linfcitos)

t Streptococcus pneumoniae: 50% (pneumonia coexistente, alcoolismo, sinusite ou otite mdia, DM, esplenectomia)

(MJDPTF

40mg/dL

40mg/dL

(MJDPTF-$3TBOHVF

0,4

0,4

tNeisseria meningitidis: 25% (mais frequentes se <20 anos)

Protenas

45mg/dL

/PVNHE-

45mg/dL

t4USFQUPDPDDVTEP(SVQP# NBJTGSFRVFOUFFNJEPTPT


1PTJUJWJEBEF(SBNDVMUVSB

60%/80%

40%

tListeria monocytogenes (mais frequente em idosos)


t#BDJMPT(SBNOFHBUJWPT JEPTPT %. DJSSPTF BMDPPMJTNP JOGFDFTVSJOSJBT
crnicas)

98

99

Definio: infeco causada por protozorios do genero Plasmodium, em que


cada espcie determina aspectos clnicos diferentes; a transmisso desta doena,
nas reas endmicas, encontra-se associada a variveis humanas, como a idade, o
sexo e as condies econmicas; a variveis de lugar e varivel temporal, em que
a maior e menor intensidade das infeces encontra-se dependente dos diferentes
perodos do ano e do dia.

- Iniciar teraputica emprica *.&%*"5".&/5& aps colheita de hemoculturas, mesmo que antes de PL
Situao Clnica

Agentes
potenciais

Crianas 3M e
Adultos 60

S. pneumoniae

Ceftriaxone

2g ev 12/12h

/NFOJOHJUJEJT

(ou Cefotaxime)

(3g ev 6/6h)

H. influenzae

Antibitico

Dose

Durao

Vancomicina

2g 12/12h

Ciclo de
vida

S. pneumoniae

Ceftriaxone

2g ev 12/12h

2 semanas

Alcoolismo

/NFOJOHJUJEJT

(ou Cefotaxime)

(3g ev 6/6h)

(3 se Listeria)

Imunodepresso

H. influenzae

L. monocytogenes

Vancomicina

2g ev 12/12h

Ampicilina

2g ev 4/4h

Vancomicina

2g ev 12/12h

Meropenem ou
Cefatzidima

(6g ev 8/8h)

Ps-neurocirurgia

S. aureus

TCE

Staph. coagulase negativos

Espcies de Plasmodium

2 semanas

Adultos 60

Shunt de LCR

3 semanas

2g 8/8h

- Dexametasona: 1 dose (adulto: 10mg ev) simultnea ou 20 antes da primeira


dose de antibitico, mantendo esquema 10mg ev 6/6h durante 4 dias.
- Critrios para internamento em UCI: prpura extensa ($4 8, sinais
focais, Status epilepticus, instabilidade hemodinmica

Falciparum

Vivax

Ovale

Malariae

F.intraheptica
5.5d;

Fase i. hep 8d;

Fase i. hep 9d;

Fase i. hep 15d;

$JDMP(7I

$JDMP(7I

$JDMP(7I

$JDMP(7I

Morfologia: irregular; Pigmento


acastanhado

Morfologia:
ovalada; Pontos
de Schuffners;
Pigmento castanho escuro

Morfologia:
bandas ou
trophozoites
rectangulares.

Amrica Central

frica;

Amrica do Sul,
ndia, Extremo
Oriente e Ocenia

Raramente sia e
Amrica do Sul

reas
endmicas de
malria: frica
sub-sahariana

Morfologia: forma
de anel; Pigmento
preto.
Distribuio
geogrfica

(Fonte: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. IDSA guidelines 2004)

100

2012

6.3 MALRIA

- A (airway), B (breathing proteco das vias areas, O2 a alto dbito), C


(circulation), dois acessos venosos perifricos, monitorizao sinais vitais e
glicmia

frica,
Carabas;
Amrica do Sul,
ndia, Extremo
Oriente e Ocenia

o guia do jovem internista

- Tratamento

Manifestaes clnicas
Aps perodo de incubao varivel (9 a 40 dias, at 6-12 meses no P.vivax e
anos no P.ovale e malariae) incio de quadro tipo sndrome gripal inespecfico
com sensao de mal estar, astenia, anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal,
diarreia, mialgias, arrepios, cefaleias, taquicardia, hipotenso ortosttica, taquipneia ou tosse.
Com a destruio dos eritrcitos so libertados merozotos e restos celulares, levando aos clssicos paroxismos de febre, calafrios e tremores. (1 fase fria com
calafrio 15-60 antes, 2 fase quente com febre e sintomas acompanhantes acima
descritos e 3 fase de defervescncia com regresso da febre aps 2-6h). comum
IBWFSBOFNJBMJHFJSB FTQMFOPNFHMJB BQTBMHVOTEJBT
FMJHFJSBJDUFSDJB/P1
vivax os paroxismos repetem-se cada 48h, no P. ovale em 72h.

101

t.BMSJB DFSFCSBM DPNB QFSTJTUFOUF BQT NJO EF VNB DPOWVMTP HFOFSBMJzada.

O resultado da parasitmia dado em n eritrcitos parasitados/1000 eritrcitos


e n parasitas/microlitro.
Existem testes rpidos para deteco de anticorpos (alguns dos quais tm um
segundo Ac que permite identificar o P.falciparum), mas so mais caros, no
quantificam parasitmia e no so teis em reas endmicas (porque permanecem
positivos semanas aps a infeco aguda).

Laboratrio
Parasitemia: <5000 parasitas/microlitro de sangue; < 0,1% RBCs, anemia, trombocitopenia, elevao da LDH e bilirrubina no conjugada, elevao das transaminases, coagulopatia discreta, elevao da ureia e creatinina; proteinria e hemoglobinria.

MALRIA COMPLICADA/ GRAVE (malria a P. falciparum)


A mortalidade aumenta a partir de parasitmias> 2%. Doentes com malria severa
podem apresentar hiperparasitmia > 100.000 parasitas/L, com > 510% de
RBCs afectadas.

Manifestaes clnicas
Alteraes do estado neurolgico incluindo convulses, ARDS, colapso circulatrio, hipoglicmia grave, acidose metablica, anemia grave ou hemlise, insuficincia renal, hemoglobinria, falncia heptica, coagulopatia com ou sem CID

102

t"DJENJB"DJEPTFQ)BSUFSJBM PV)$0NNPM-MBDUBUPWFOPTP
5mmol/L
t"OFNJB//HSBWF)DUPV)CHE-DPNQBSBTJUNJBt'BMODJBSFOBMEbito urinrio/IN-OPTBEVMUPTPVN-LHOBT
crianas, sem resposta hidratao; Creatinina srica > 3.0 mg/dL
t&EFNB QVMNPOBS"3%4 FEFNB QVMNPOBS OPDBSEJPHOJDP  GSFRVFOUFNFOUF
agravado com excesso de fluidoterapia
t)JQPHMJDNJBHMJDPTFQMBTNUJDBNHE-

2012

Critrios de Malria complicada

0CTFSWBPEFFTGSFHBPEFTBOHVFDPSBEPDPN(JFNTB HPUBFTQFTTBNBJTTFOsvel que a fina); no P.falciparum deve obter-se o sangue logo aps o pico febril,
nos outros pode obter-se noutro perodo; entre crises pode no estar presente
parasita no sangue perifrico, pelo que pode ser necessrio examinar amostras de
sangue em 3 ou 4 dias sucessivos.

o guia do jovem internista

Diagnstico

t)JQPUFOTPDIPRVF 1"4 NN)H EJGFSFOB UFNQFSBUVSB DFOUSBMQFSJGSJDB


10C; tempo preenchimento capilar> 2seg
t)FNPSSBHJB$*%IFNPSSBHJBOBTBM USBDUPHBTUSPJOUFTUJOBMPVFWJEODJBEF$*%
t$POWVMTFTNBJTEFDPOWVMTFTHFOFSBMJ[BEBTFNITJOBJTEFBDUJWJEBde epilptica contnua, por vezes subtis (ex: movimentos tnico-clnicos dos
olhos)
t)FNPHMPCJOVSJBVSJOBEFDPMPSBPDBTUBOIB WFSNFMIBPVQSFUB/PBTTPDJBda a efeitos de drogas oxidantes nem dfices enzimticos (como a deficincia
(1%

tOutros critrios no Major: incapacidade de se manter em ortostatismo ou sentado sem apoio, prostrao acentuada, parasitmia> 5% em no imunes (ou
>20% em qualquer doente); bilirrubina> 3mg/dL se combinada com outra evidncia de disfuno de rgo.
tOutros factores de mau prognstico: agitao psico-motora, hiperventilao,
hipotermia, elevao das enzimas hepticas (AST/ALT 3xlimite superior do
normal); elevao de enzimas musculares (CPK, mioglobina). Leucocitose (>
12.000/uL); coagulopatia (plaq< 50.000/uL; tempo protrombina >3seg; prolongamento de aPTT; diminuio do fibrinogneo <200mg/dL). Hiperparasitmia,
>5% neutrfilos com pigmentos visveis.

103

Complicao:

Adultos

Grvidas

Crianas

Anemia

++

+++

Convulses

+++

Hipoglicmia

+++

+++

Ictercia

+++

+++

Falncia renal

+++

+++

Edema pulmonar

++

+++

Teraputica
Todo o doente deve ser tratado como tendo infeco por P. falciparum resistente
cloroquina:
Quinino 650 mg 8/8h 3 a 7 dias + doxiciclina 200mg 12/12h durante 3 dias,
depois passa a 100mg 12/12h durante 4 dias.

Zonas com estirpes cloroquino-sensveis*

Cloroquina

/BNBMSJBHSBWF:
2VJOJOPFW EPTFEFDBSHBNHEFTBMEFRVJOJOPLHFNI TFHVJEPEFNHLH
em 2h de 8/8h, durante 3 dias ou o doente ter via oral restabelecida + doxiciclina
(mesmas doses)
Se houver certeza absoluta de que se trata de uma espcie sensvel (proveniente da
Amrica Central acima do canal do Panam, Haiti e algumas zonas do Mdio Oriente),
pode usar-se Cloroquina: 600mg de base (1000mg fosfato de cloroquina), seguido 6h
EFQPJTEFNHEFCBTF NHEFGPTGBUP
EPTFSFQFUJEBOPFEJB/PP. vivax
e P. ovale necessrio associar Primaquina 15mg base cada 24h durante 2 semanas,
para evitar recidiva.

Comprimidos

Posologia

Incio (pr
viagem)

Fim (aps
regress)

Ef. adversos principais

250mg fosfato/ 150mg


base

300mg base
(2cp) semana

2 semanas

4 semanas

Alt. Psiquitricas,
alt. Viso,
tonturas

Zonas com estirpes cloroquino-resistentes

Mefloquina

250mg/
228mg base

250mg/
semana

1 semana
(ideal 2-3)

4 semanas

Alt. Psiquitricas,
nuseas,
vmitos

Doxiciclina

100mg

100mg/dia

1-2 dias

4 semanas

/VTFBT 
diarreia,
fotossensibilidade

100mg

100mg/d

1-2 dias

1 semana

Cefaleia, dor
abdominal,
nuseas,
diarreia

Atovaquona/

104

2012

Profilaxia

Proguanil

o guia do jovem internista

Malria grave

* Amrica Central (acima do canal do Panam), Haiti e algumas zonas do Mdio


Oriente
frica, Amrica do Sul, ndia, Extremo Oriente

105

E. coli (80%), S. saprophyticus (nas cistites), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, outros gram negativos (Enterobacter, Pseudomonas, Serratia).

- Classificao
t*OGFDFTVSJOSJBTBMUBTQJFMPOFGSJUF QSPTUBUJUF BCDFTTPSFOBMFQBSBSFOBM
t*OGFDFTVSJO- Diagnstico
t%PFOUFTJOUPNUJDPFVSPDVMUVSBDPN105 colnias de uma nica bactria (mas
por vezes bastam 102-104 colnias);
t%PFOUFBTTJOUPNUJDPFVSPDVMUVSBT105 colnias de uma nica bactria;

- Suspeita clnica de pielonefrite;


- Antecedentes de cistite recorrente (3 episdios/ ano ou 2 episdios/ 6 meses);
- Falha teraputica (recorrncia 2 semanas) ou re-infeco (recorrncia 2
semanas).
Infeco

Clnica

Antibitico

Durao

Cistite em
mulher pr-menopausica,
no grvida*

Disria, poliaquiuria, urgncia


micciona

/JUSPGVSBOUPOBNHI
Ciprofloxacina 250mg 12/12h
Levofloxacina 250mg 1xd
/PSGMPYBDJOBNHI
Ofloxacina 200mg 12/12h
Cotrimoxazol 960mg 12/12h

7 dias
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias
3 dias

Pielonefrite em
ambulatrio
(oral)

Febre, nuseas,
vmitos, lombalgia
Murphy renal

Ciprofloxacina 500-750mg 12/12h


Levofloxacina 250-500mg 1xd
Levofloxacina 750mg 1xd
Cefpodoxime 200mg 12/12h
Cotrimoxazol 960mg 12/12h
Amoxiclav 625mg 8/8h

7-10 dias
7-10 dias
5 dias
10 dias
14 dias
14 dias

Ciprofloxacina 400mg 12/12h


Levofloxacina 750mg 1xd
Ceftriaxone 2g/d
Amoxiclav 1,2g 8/8h
Tazobactam+piperacilina 2,25-4,5g 8/8h
(FOUBNJDJOBNHLHE
Meropenem 1g 8/8h

Aps 72h
e melhoria
clnica passar
a via oral at
aos 14 dias

t6SPDVMUVSBDPMIJEBQPSDBUFUFSJ[BPWFTJDBMUSBOTJUSJBDPN102 colnias de
uma nica bactria;
t6SPDVMUVSBQPTJUJWB RVBMRVFSWBMPS
FNBTQJSBEPTVQSBQCJDP
t%PFOUFTJOUPNUJDPFTFEJNFOUPDPNQJSJBPVUJSBSFBDUJWBDPNMFVDDJUPTF
ou nitritos;
A presena de piria na ausncia de bacteriria constitui uma entidade designada
Sndrome Uretral Agudo; pode indicar infeco por C. trachomatis, U. urealyticum, Mycobacterium tuberculosis ou fungos.
Doentes algaliados cronicamente esto frequentemente colonizados, s devendo
ser tratados se desenvolverem sintomas ou se patologia debilitante associada
(controverso).

2012

- Indicaes para urocultura

103 colnias

104 colnias
Pielonefrite em
internamento
(endovenosa)

Realizar ecografia
para descartar
litase ou obstruo
tracto

Doente algaliado

/0USBUBSJOGFDPBTTJOUPNUJDB DPOTJEFSBSUSBUBSBQFOBTNVMIFSFTJEPTBTTF
bacteriria persistente 7 dias aps retirar alglia)
Candiduria: trocar alglia, no dar anti-fngico excepto se infeco sistmica
Antes de AB colher UC e HC e trocar alglia; usar AB de largo espectro segundo
padres locais e ajustar consoante TSA

Bacteriria
assintomtica

Mulher e 105 colnias


Homem e 103colnias
Algaliao e 105 colnias

o guia do jovem internista

6.4 INFECES URINRIAS


- Etiologia

Tratar s em mulheres
grvidas e em doentes
sujeitos a procedimentos
genito-urinrios com risco de
hemorragia

(VJEFMJOFTPOUIFNBOBHFNFOUPGVSJOBSZBOENBMFHFOJUBMUSBDUJOGFDUJPOT&VS"TPD6SPMPHZ

* Em mulheres ps menopusicas usar os mesmos AB mas regimes de 7 dias; em homens durao mnima
de 7 dias e, se infeco prosttica concomitante (frequente no doente febril, confirmado por aumento volume
prstata e PSA), 2 semanas, de preferncia com quinolona.

106

107

t5JQPEFFYQPTJP picada com agulha (se oca maior risco; com/sem


envolvimento de vaso), ferimentos com material ou instrumentos cortantes
(leso percutnea) contacto directo de mucosas (nasal, oral ou ocular) e pele
no integra com sangue ou materiais orgnicos contaminados, mordedura com
exposio de sangue.

t"OUJ7*) &MJTB

t"H)#T "DBOUJ)#T "DBOUJ)#D


t"OUJ7)$
t)FNPHSBNBFUSBOTBNJOBTFTIFQUJDBT

t5JQPEFGMVJEPCJPMHJDP
- Elevado risco: sangue, lquor, lquido pleural, pericrdico, peritoneal, sinovial,
e amnitico, smen e fluido vaginal;
- Baixo risco: suor, lgrimas, fezes, urina (sem sangue), vmito, secrees nasais, saliva e expectorao contactos com estes no requerem profilaxia

- Medidas gerais
t3FTQFJUPQFMBTOPSNBTEFTFHVSBOB
t1TFYQPTJPFNQFMFOUFHSBPVMFTPQFSDVUOFBMBWBSPMPDBMDPNHVBF
sabo ou soluo antisptica; ps-exposio de mucosa lavar com SF 0.9%
ou gua corrente.
t/PFGFDUVBSFTQSFTTPEPMPDBMMFTBEP BVNFOUBSFBEFFYQPTJP
OPVTBS
solues irritantes (ter ou hipoclorito de sdio).

- Abordagem diagnstica (aps consentimento


informado)

a) Vrus da Hepatite B:
t3JTDPNEJPEFJOGFDPQTFYQPTJPQFSDVUOFB 1-6% se fonte
AgHBe-, 22-30% se fonte AgHBe+);

2012

Indivduo exposto:

o guia do jovem internista

6.5 PROFILAXIA PS EXPOSIO OCUPACIONAL


- Avaliao do risco:

t1SPGJMBYJBQSFYQPTJP mais efectiva para impedir a transmisso da


hepatite B ou quebrar a cadeia de transmisso da infeco;
tProfilaxia ps-exposio:
Vacinao recomendada nos no imunizados com exposio a sangue/ fluidos
corporais
Imunoglobulina e 1 dose vacina recomendada em no imunizados com exposio a sangue/ fluidos de fonte com infeco VHB activa ou aguda
Administrao o mais precoce possvel (idealmente at 24 h); no dar imunoglobulina aps 14 dias.
Vacina anti VHB: preconizadas 3 doses (0, 1-2 e 6 meses) e quantificao Ac
anti-HBs aos 1-2 meses aps a ltima dose
tFollow-up: AgHBs, antiHBs e antiHBc total no momento e ao 6 ms.

t'POUFserologias virais para VHB (AgHBs), VHC (antiVHC) e VIH (teste rpido
e antiHIV-1); se positivos pedir carga viral; investigar histria de TARVC (Teraputica antiretroviral combinada).
t/PUJGJDBPEB$PNJTTPEF$POUSPMPEF*OGFDP)PTQJUBMBS.FEJDJOBEP
Trabalho.
t"BOMJTFEBGPOUF TFDPOIFDJEB GVOEBNFOUBM4FOFHBUJWBBQSPGJMBYJBOP 
obviamente necessria e pode ser interrompida.
t/PDBTPEFJOGFDP7*)EBGPOUFJNQPSUBOUFEFGJOJSPFTUBEPJNVOPMHJDP 
teraputica TARVc em curso, resistncias prvias.

108

109

AgHBs negativo

No vacinado

Imunoglobulina 0.06 ml/Kg


IM + 1 dose vacina (1)

Infeco VHB
prvia conhecida

AgHBs desconhecido

Iniciar vacinao com administrao 1 dose

- 24 semana: anti-VHC e transaminases


4FEFUFDUBEBFMFWBP"-5EPTFBS3/"7)$QBSBEJBHOTUJDPEFJOGFDPBHVEB
se confirmada considerar tratamento com Interferon (eficcia at 95%)

c) Vrus imunodeficincia humana

Anti-HBs 10 mUI/ml

/PJNVOJ[BS

Anti-HBs <10 mUI/ml)

1 dose de Ig + revacinao2 ou
2 doses de Ig (2 aps
1 ms)

Vacinao incompleta

1 dose de Ig + completar
doses de vacinao

Resposta Anti-HBs
desconhecida

Doseamento de antiHbs:
- Anti-HBs 10 mUI/ml:
no imunizar
- Anti-HBs <10 mUI/ml): 1
dose de Ig + 1 dose vacina
Sem doseamento disponvel: 1 dose de Ig + 1 dose
vacina

/PJNVOJ[BS

Se fonte com alto


risco3 tratar como
AgHBs positivo

Completar doses de vacinao

/PJNVOJ[BS

Doseamento de
antiHbs:
- Anti-HBs 10 mUI/
ml: no imunizar
- Anti-HBs <10 mUI/
ml): 1 dose de Ig +
1 dose vacina

A administrao da Ig + 1 dose da vacina pode ser simultnea, mas em locais diferentes.

Quando no completou a srie de vacinao (3 doses)

Fonte com alto risco: toxicodependente, promiscuidade sexual ou origem de rea com incidncia

t3JTDPNEJPEFJOGFDPQTFYQPTJPQFSDVUOFB  ; risco


maior se leso profunda com agulha oca contendo sangue de doente com
carga viral alta) e ps-exposio de mucosas e pele no intacta a fluidos
biolgicos (0,09%).
t5SBUBEBDPNPFNFSHODJBNEJDBJODJPOBTQSJNFJSBTI ps-exposio
(idealmente at 2h ps-exposio); a eficcia aps as 36h menos provvel.
t"QTBTINBOUFSWJHJMODJBFTUSFJUBEFTJOUPNBTFTJOBJTEFJOGFDP7*)
aguda; considerar incio imediato de TARVC se seroconverso aguda
tProfilaxia indicada em:
- Ferida na pele com objecto cortante/ perfurante contaminado com sangue,
fluido corporal sanguinolento ou outro fluido potencialmente infectante, ou
que tenha estado em vaso sanguneo da fonte
- Salpico de sangue, fluido corporal sanguinolento ou outro fluido potencialmente infectante sobre superfcie mucosa (olhos, boca, nariz)

AgHBs2%

- Exposio de pele no intacta (ex: dermatite, pele gretada, ferida aberta, abraso) a
sangue, fluido corporal sanguinolento ou outro fluido potencialmente infectante

b) Vrus da Hepatite C:

- Mordedura de fonte VIH positiva com presena de sangue na boca do mesmo


e da qual tenha resultado ferida no exposto

t3JTDPNEJPEFJOGFDPQTFYQPTJPQFSDVUOFB ,8%), principalmente com agulha oca; rara na exposio de mucosas e no documentada
na exposio cutnea (mesmo na pele no ntegra);

tEsquema profiltico: manter durante 4 semanas

t4FNQSPGJMBYJBQSFYQPTJPPVQTFYQPTJP

Preferencial

t'PMMPXVQ

;JEPWVEJOBNHI

4FGPOUFBOUJ7)$OFHBUJWBOPSFRVFSGPMMPXVQTFBOUJ7)$QPTJUJWP DPN3/"
VHC positivo ou negativo, ou fonte desconhecida, avaliar no indivduo exposto:

+ Lamivudina 150mg 12/12h

  /PNPNFOUPEBFYQPTJPUSBOTBNJOBTFT BOUJ7)$ TFQPTJUJWP3/"7)$

  TFNBOB3/"7)$FUSBOTBNJOBTFT

110

  TFNBOB3/"7)$FUSBOTBNJOBTFT

/PJNVOJ[BS

Vacinado:

2012

AgHBs positivo

o guia do jovem internista

Fonte
Profissional

+ Tenofovir 300mg 1xdia

Alternativo
Combivir 1cp 12/12h

;JEPWVEJOBNHI
+ Emtricitabina 200mg 1xd
+ Tenofovir 300mg 1xdia

Truvada 1xd

'POUF3FDPNFOEBFT1PSUVHVFTBTQBSBP5SBUBNFOUPEB*OGFDP7*)4*%"$PPSEFOBP/BDJPOBMQBSB
a Infeco VIH/SIDA. 2009)

111

- Reavaliao s 72h: reviso das serologias da fonte e exposto e avaliao da


adeso teraputica e efeitos adversos dos frmacos
- Anti-VIH no momento, 4-6 semanas, 3 ms e 6 ms (eventualmente 12 ms).
- Hemograma e transaminases no momento, 2 e 4-6 semana.

6.6 PROFILAXIA PS-EXPOSIO NO OCUPACIONAL


- Procedimentos
Independentemente da realizao de teraputica ps exposicional realizar serologias virais para VIH, VHC e VHB no momento, 6 semana, 3ms e 6 ms (considerar VHC ao 12ms).

t&TRVFNBUFSBQVUJDP
;JEPWVEJOBNHI
+ Lamivudina 150mg 12/12h

Combivir 1cp 12/12h

2012

t$POUSBJOEJDBFT>72 horas ps-exposio, indivduos com comportamentos de risco mantidos (eg, toxicodependentes ou relaes sexuais desprotegidas
com companheiro VIH+), indivduos com infeco VIH+ de exposio anterior,
risco de contaminao baixo/improvvel (contacto sexual com uso de preservativo que permanece intacto ou qualquer exposio a lquidos biolgicos no
infectados), fonte VIH negativo.

o guia do jovem internista

tFollow-up

+ Tenofovir 300mg 1xdia

/B FYQPTJP TFYVBM DPOTJEFSBS TFSPMPHJBT QBSB $IMBNZEJB  HPOPSSFJB F TGJMJT


SFQFUJSTFOFDFTTSJPBPVTFNBOBFFGFDUVBS%*(OBNVMIFS
Os procedimentos em relao infeco VHB e VHC so semelhantes aos preconizados na exposio ocupacional.

t'PMMPXVQ
- Hemograma, funo renal e heptica 2 e 4-6 semanas.
- Serologia VIH ao 1, 3 e 6 ms

t7SVTJNVOPEFGJDJODJBIVNBOB
Se indicada profilaxia deve ser iniciada at 72h aps exposio, preferencialmente
nas primeiras 2h e deve ser mantida durante 4 semanas
t*OEJDBFT
- Acto sexual sem proteco ou ruptura preservativo em parceiros sero-discordantes;
- Picada acidental com seringa infectada com sangue de fonte VIH;
- Traumatismo com exposio a sangue de fonte VIH
- Mordedura humana com ferida profunda e sangue (risco pode envolver ambos
os intervenientes)
- Considerar profilaxia em:
- Partilha de material de consumo ou agulhas com fonte VIH
- Picada com agulha abandonada ou agresso com agulha
- Sexo oral receptivo com ejaculao de fonte VIH ou contacto ocular com esperma (profilaxia recomendada se violao)

112

7. MEDICINA INTENSIVA
7.1 ABORDAGEM DO CHOQUE
- Definies
Choque: estado fisiolgico caracterizado por uma reduo significativa da perfuso sistmica com insuficiente aporte de oxignio aos tecidos. Os efeitos da
privao de oxignio, inicialmente reversveis, rapidamente se tornam irreversveis
e provocam a morte, sendo, portanto, essencial identificar e tratar precocemente
esta condio.
O dbito cardaco (DC) e a resistncia vascular sistmica (RVS) determinam a perfuso tecidular. O dbito cardaco determinado pela frequncia
cardaca e o volume sistlico, sendo este relacionado com a prcarga, contractilidade miocrdica e pscarga.

113

Pr-choque (choque clinicamente compensado, choque quente): compensao rpida da hipxia tecidular, sem colapso cardio-circulatrio porque h
activao do sistema adrenrgico (taquicardia, vasoconstrio (excepto no
choque distributivo com vasodilatao), taquipneia) e do SRAA (reteno de
gua e sdio TA).
Choque com colapso cardio-circulatrio: ultrapassa-se a capacidade
compensatria e surgem as manifestaes tpicas de choque com disfuno de
rgos (oligria, hipotenso, sinais de m perfuso perifrica, acidose metablica, ileus, coagulopatia, hiperbilirrubinmia, alterao do estado de conscincia).
Choque refractrio: leso de rgos irreversvel, apesar do tratamento e
fluidoterapia adequedos. Apesar da svcO2 poder normalizar com O2 suplementar, os nveis de lactato continuam a aumentar, traduzindo a incapacidade
de utilizao celular de O2 mau prognstico.

- Classificao
t)JQPWPMNJDP: resulta da perda de volume intravascular, com reduo da
prcarga e do DC, resultando no aumento da RVS compensatria. A presso
capilar pulmonar baixa.
Hemorrgico
Por perdas de fluidos (diarreia, vmitos, queimaduras, perda de volume
QBSBPFTQBPQBODSFBUJUF PCTUSVPJOUFTUJOBMy

 t$BSEJPHOJDP Resulta da falncia da bomba cardaca que diminui o DC,


aumentando a RVS compensatoriamente. A presso capilar pulmonar , ao
contrrio da anterior, alta.
Cardiomiopatias (EAM, depresso miocrdica por spsis, cardiomiopatias
EJMBUBEBTy

  o"SSJUNJBT '" 'MVUUFSBVSJDVMBS 57 '7 CSBEJBSSJUNJBTy

Anomalias mecnicas (Ruptura de corda tendinosa, ruptura de parede carEBDB EFGFJUPTEPTFQUP BOFVSJTNBDBSEBDPy

  o"OPNBMJBTFYUSBDBSEBDBT 5&1 UBNQPOBNFOUP 1OFVNPUSBYIJQFSUFOTJWPy

114

Sptico e Sndrome da resposta inflamatria sistmica


Sndrome do choque txico
Outras causas: anafilaxia e reaces anafilides, crise Addisoniana, mixedema, choque neurognico aps leso neurolgica, sndrome psressuscitao
 t$PNCJOBEP Os diferentes tipos de choque podem coexistir. Por exemplo,
no choque sptico h um componente distributivo (devido aos efeitos das
cascatas inflamatria e anti-inflamatria na permeabilidade vascular e vasodilatao), um componente hipovolmico (diminuio do aporte oral, diarreia,
vmitos, perdas insensveis) e um componente cardiognico (devido disfunso miocrdica relacionada com a spsis).

2012

 t%JTUSJCVUJWP Resulta de uma diminuio marcada da RVS; o DC aumenta numa


tentativa de compensao e a presso capilar pulmonar pode ser normal ou baixa.

o guia do jovem internista

- Fases do choque

- Manifestaes clnicas
t"DIBEPTDBSEJOBJT
Hipotenso: PAM <60mmHg. Absoluta (TAS <90 mmHg); Relativa ( TAS
>40 mmHg)
Oligria (<0,5 ml/Kg/h)
Alterao do estado mental (agitao confuso/delirium obnubilao/coma)
Pele plida e fria (excepes: choque distributivo; choque terminal)
Acidose metablica
 tAchados sugestivos
Choque hipovolmico: Histria clnica (hematemeses, hematoquzias,
melenas, vmitos, diarreia, dor abdominal, trauma penetrante, pos-opeSBUSJPy
 4JOBJT QFMF TFDB  TVEPSFTF  MOHVB EFTJESBUBEB  CBJYP UVSHPS
DVUOFP CBJYBQSFTTPWFOPTBDFOUSBMy

Pode ser evidente se h hemorragia visvelter em conta que Hb e Ht


mantm-se normais inicialmente. Se as perdas forem de plasma so pode
ser menos evidente: analiticamente helevao Ht e hipernatrmia.
115

Choque distributivo: Histria clnica (dispneia, tosse, disria, mialgias,


SBTI  DFGBMFJBT  GPUPGPCJB  EPSy
 4JOBJT UBRVJDBSEJB  UBRVJQOFJB  GFCSF 
BMUFSBPEPFTUBEPNFOUBM TJOBJTNFOOHFPTy


- Avaliao rpida e correco da causa: isqumia, bradiarritmia, taquidisritNJB UBNQPOBNFOUPy&$(FNPOJUPSJ[BPFDPDBSEJPHSBNBTFQPTTvel; Rx e anlises


- Parar nitratos, CMPRVFBOUFT *&$"Ty
- Ventilao no invasiva (CIPAP, BIPAP) ou invasiva se necessrio para diminuir o trabalho cardaco, melhorar oxigenao e corrigir acidose.

- Tratamento
- Controlo da causa desencadeante
- ABC: Administrar O2 e assegurar via area (EOT se necessrio); optimizar DC
 t$IPRVFIJQPWPMNJDP
- Se choque hemorrgico: PARAR HEMORRAGIA!
- Rpida reposio de volume:
- Colide (Hemacel (FMBGVOEJOB): 10ml/Kg ou 1000ml em 20
- Cristalide (SF, LR): 5ml/Kg ou 500ml a perfundir em 20 fluid challenge
Os colides aumentam mais rapidamente a volmia e promovem reteno
de fluidos no espao intravascular mas no h estudos que demonstrem a
sua vantagem em relao aos cristalides, podendo aumentar a mortalidade
nos doentes com traumatismos graves
- Hemoderivados se h perdas hemorrgicas continuadas com diminuio progressiva da hemoglobina transfundir se Hb<10g/dL. Aps estabilizao e hemorragia controlada no transfundir se Hb7g/dL.
-Suporte aminrgico:
- Noradrenalina: iniciar perfuso como medida de suporte enquanto se esUPBSFQPSPTGMVJEPTQFSEJEPT EFNBOFJSBBTVQPSUBSB5"/PVTBSBQTB
volmia estar reposta.
- Dobutamina, dopamina, vasopressina: no caso de hipovolmia prolongada e grave pode ser necessrio, aps a reposio da volmia, melhorar
inotropismo.

116

  0QUJNJ[BSQSDBSHBOPTEPFOUFT4&.&%&."16-.0/"3"(6%0VTBS
fluid challenge cauteloso (SF 500ml em 30); se melhoria manter aporte de
fluidos mais lento

2012

 t$IPRVFDBSEJPHOJDP

o guia do jovem internista

Choque cardiognico: Histria clnica (dispneia, precordialgia, palpitaFTy


 4JOBJT GFSWPSFT DSFQJUBOUFT  TPQSPT DBSEBDPT  UPOT DBSEBDPT
EJNJOVEPT FMFWBPEB17$y

- Optimizar inotropismo (objectivo PAM60mmHg)


- Dopamina: primeira escolha em doentes com PAS<90mmHg.
Iniciar com 2-5 g/kg/min (dose vasopressora e cronotrpica) e
escalar cada 2-5 minutos at 20-50 g/kg/min
- Noradrenalina: se hipotenso refractria; iniciar a 2-4g/min at 15g/
min (no h vantagem em escalar a dose acima deste valor)
- Dobutamina:HLHNJO
Droga de escolha em doentes com PAS 90mmHg. Pode exacerbar hipotenso ou ser arritmognica pelo que se associa frequentemente a dopamina
- LevosimendanQFSGVTP B HLHNJO
um inotrpico positivo que tal como a dobutamina pode causar hipotenso pelo que no aconselhado o uso em monoterapia no choque (associar vasopressor)
 t$IPRVFBOBGJMDUJDP
- Adrenalina 0,3-0,5mg (3-5ml de adrenalina a 1:10.000- 0,1mg/dL) em blus ev, seguido de perfuso a 2-8 g/min).
- Reposio de volume, de preferncia com Colide (10ml/Kg) em 30
- Dopamina (5-15 g/kg/min )ou noradrenalina (2-8 g/kg/min ) se hipotenso refractria.

117

Critrios de diagnstico

Infeco: Presena de microorganismos num local normalmente estril


Bacterimia/Fungmia : bactrias/fungos presentes no sangue, confirmado
por hemocultura
Septicmia: presena de um microorganismo ou das suas toxinas no sangue
(maior gravidade)
Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica: conjunto de manifestaes
de etiologia infecciosa ou no com pelo menos 2 dos seguintes parmetros:

Infeco
documentada
ou suspeita
e alguns
dos critrios
seguintes

 t5FNQFSBUVSBC OU < 36C


 t3JUNPDBSEBDPCQN
 t'SFRVODJBSFTQJSBUSJBDQNOU PaCO2 <32 mmHg
 t-FVDPDJUPTOU < 4.000 OU >10% imaturos
Disfuno de rgo

Spsis: SRIS que de origem infecciosa (evidncia clnica de infeco)


Spsis grave: spsis acompanhada de disfuno de 1 ou + rgos vitais
Choque Sptico: Spsis grave com hipotenso apesar de ressuscitao com
fluidos adequada ou lactatos 4mmol/L.
Choque Sptico Refractrio: choque sptico que dura mais de 1h e no responde administrao de fluidos ou vasopressores

Perfuso tecidular

(FSBM

t5FNQFSBUVSB $PV$
t'SFRVODJBDBSEBDBCQN
t5BRVJQOFJB
t"MUFSBPEPFTUBEPEFDPOTDJODJB
t)JQFSHMJDNJB HMJDNJBDBQJMBSNHN-
FNOPEJBCUJDP
t&EFNBTJHOJGJDBUJWPPVCBMBPIESJDPQPTJUJWP NMLH
em 24h)

Parmetros
laboratoriais

t-FVDDJUPTPV
t-FVDPHSBNBOPSNBMDPNEFGPSNBTJNBUVSBT
t1$3WF[FTPWBMPSTVQFSJPSEBOPSNBMJEBEF
t1SDBMDJUPOJOBWF[FTPWBMPSTVQFSJPSEBOPSNBMJEBEF

Parmetros
hemodinmicos

t)JQPUFOTP1"4NN)H 1".NN)HPVEJNJOVJo da PAS em mais de 40mmHg

2012

-Critrios de diagnstico de spsis

o guia do jovem internista

7.2 SPSIS
- Definies

t)JQPYNJB 1B02/FiO2< 300)


t0MJHVSJB ECJUPVSJOSJP N-LHPVNNPM-EVSBOUF
pelo menos 2h apesar de adequada ressuscitao com fluidos
t"VNFOUPDSFBUJOJOB NHE-  NNPM-

t"OPNBMJBEBDPBHVMBP*/3 PVB155TFH
t*MFVT
t5SPNCPDJUPQOJB QMBRVFUBT

t)JQFSCJMJSSVCJONJB CJMJSSVCJOBUPUBMNHE-PVNNPM-

t&MFWBPEPTMBDUBUPTBDJNBEPMJNJUFTVQFSJPSEPOPSNBM
t%JNJOVJPEPQSFFODIJNFOUPDBQJMBSPVMJWPSFTDVUOFPT

- Outras manifestaes
- Sistema nervoso: desorientao, confuso, sinais focais, tonturas, paralisias dos
nervos cranianos, polineuropatia/ miopatia
- Sistema hematopoitico e coagulao: leucocitose (inicialmente, posteriormente
leucopnia), trombocitopnia, coagulopatia CID (trombocitopnia, D-Dimeros, TP, de inibidores da coagulao)

118

119

- Sistema respiratrio: hiperventilao (alcalose respiratria inicialmente, evoluo


para acidose respiratria posteriormente), leso pulmonar aguda (hipoxmia arterial e infiltrados bilaterais), ARDS (infiltrados bilaterais, PaO2/FiO2<200mmHg)
- Disfuno imune: reactivao de herpes simplex ou CMV
- Pele: reaco no local de inoculao (pstulas, escaras), gangrenas perifricas
simtricas (por CID, trombos fibrinticos), leses necrticas e hemorrgicas,
sinais especficos eritema difuso (TSS por S. aureus ou S. pyogenes), petquias ou prpuras cutneas (Neisseria meningitidis), celulite (Streptococcus
pyogenes), ecthyma gangrenosoum (Pseudomonas aeruginosa)

- Tratamento
*/*$*"353"5".&/50*.&%*"50 TFOEPPTPCKFDUJWPTBBUJOHJSOBT6h:

2012

- Administrar Cristalides> 1000 mL ou Colides> 300 500 mL em 30 min


- Repetir administrao de fluidos at atingir alvo hemodinmico ou sobrecarga
- Se PVC atingida mas SO2venoso central ou venoso pode tentar-se associar
perfuso de dobutamina ou transfuso de eritrcitos para atingir Ht 30%
- Manter PAM 65mmHg com suporte aminrgico com noradrenalina ou dopamina (primeiras escolhas):
   /PSBESFOBMJOB  HLHNJO
   %PQBNJOBHLHNJO OPVTBSCBJYBTEPTFTQBSBiQSPUFDPSFOBMw

  /PDIPRVFTQUJDPSFGSBDUSJPEPQBNJOBFOPSBESFOBMJOBDPOTJEFSBSWBTPpressina 0,01 a 0,04 U/min.


 tDiagnstico e antibioterapia

 t1".65mmHg

- Incio de AB aps a colheita de amostras de sangue ou qualquer outro produto biolgico. Pelo menos 2 hemoculturas (ou pelo menos 1 perifrica e 1
de cada lmen do CVC se este tiver mais de 48h)

 t%JVSFTF N-LHI

- Iniciar AB endovenoso o mais precocemente possvel e sempre na 1 hora

 t4BUVSBPEF02 venoso central 70% ou Saturao de O2 de sangue venoso


misto65%

- Escolha baseada no conhecimento dos agentes provveis, locais de infeco


e caractersticas dos frmacos

 t17$NN)H NN)HOPEPFOUFWFOUJMBEP

Primeiras 6h

Ressuscitao e suporte
hemodinmico

Diagnstico

Antibioterapia

120

 tRessuscitao e suporte hemodinmico

Teraputica
adjuvante

o guia do jovem internista

- Metabolismo: HDL e LDL, 7-%- 5("F"(TMJWSFTIJQPHMJDNJBSBSB 


hiperglicmia frequente em diabticos

Origem

Esquema preferencial

Esquema alternativo

Desconhecida

Meropenem 1g 8/8h ou Tazobactam/


piperacilina 4,5g 6/6h

Ciprofloxacina 400mg 12/12h ou Levofloxacina 500mg/d


+ Clindamicina 600mg 8/8h

Pulmonar

Levofloxacina 500mg/d ou
Moxifloxacina 400mg/d ou
Ceftriaxone 2g/d

$FGBMPTQPSJOB(FSBPPV
Cefepime 2g 12/12h

Urosepsis

Meropenem 1g 8/8h ou Tazobactam/


piperacilina 4,5g 6/6h

Ciprofloxacina 400mg 12/12h ou Levofloxacina 750mg/d


0V(FOUBNJDJOBNHE WBODPNJDJOB
1g 12/12h

Pneumonia
nosocomial

Meropenem 1g 8/8h ou
Pipe/tazo 4,5g 6/6h +Amicacina 1g/d

Levofloxacina 750mg/d

121

- Considerar pesquisa de possveis locais ocultos de infeco (pulmes,


tracto urinrio, infees intra-abdominais, artrite sptica, endocardite, osUFPNJFMJUF y

 tTeraputica adjuvante
- Corticoterapia
- Actualmente s recomendados nos doentes em choque com necessidade
de vasopressores: Hidrocortisona 200-300mg em 2-3 doses durante 7
dias
- Administrao de hemoderivados
- Administrar CE se Hb < 7,0 g/dL; manter Hb 7,0 - 9,0 g/dL, ou superior
em casos especiais (isqumia miocrdica, hipoxmia grave, hemorragia
aguda, acidose lctica)
   /PVTBSFSJUSPQPFJUJOBPVUFSBQVUJDBBOUJUSPNCOJDB
- Considerar administrao plaquetas se <5.000 ou <30.000 e necessidade
de procedimento invasivo
   /PVTBSQMBTNBGSFTDPDPOHFMBEPQBSBDPSSFDPEBTBMUFSBFTEBDPBgulao excepto se hemorragia activa
- Controlo da glicemia
- Iniciar insulina endovenosa quando glicmia180 mg/dL: objectivo mater
glicemia cerca de 150mg/dL, com monitorizao 2/2h
- Outros: no usar bicarbonatos de pH> 7,15 por acidose lctica
   1SPGJMBYJBEF571DPN)/'FNCBJYBEPTFPV)#1.
Profilaxia de lcera de stress com bloqueadores de H2 ou IBP

122

 t*OTVGJDJODJBSFTQJSBUSJBBHVEBDSOJDBBHVEJ[BEB
- Dispneia em repouso e frequncia respiratria > 25
- PaCO2> 45mmHg, pH< 7,35
- PaO2< 55mmHg ar ambiente ou PaO2/FiO2 <250 com FiO2>50%

2012

7.3 VENTILAO NO INVASIVA


E PARMETROS DO VENTILADOR
a) Ventilao No Invasiva
- Indicaes

o guia do jovem internista

- Remoo ou drenagem de uma fonte de infeco local: remoo da alglia,


tubo naso-traqueal, cateteres endovenosos, drenagem de abcessos, tratamento de leses ulceradas.

 t*OTVGJDJODJBSFTQJSBUSJBDSOJDB%10$ BQOFJBEPTPOP EPFOBTOFVSPNVTculares


 t"BQMJDBPEF7/*JNQMJDBBJOEB
- Capacidade de mobilizar secrees brnquicas
- Estabilidade hemodinmica
- Capacidade de cooperar com o tratamento
Situaes com maior evidncia de sucesso: DPOC agudizada, edema agudo do
pulmo, pneumonia em doente imunocomprometido
Menor evidncia de sucesso em: ARDS, pneumonia da comunidade, fibrose
qustica

- Contra indicaes
Absolutas

Relativas

/FDFTTJEBEFJNFEJBUBEFFOUVCBP QBSBHFNSFTQJratria)
- Instabilidade hemodinmica grave (necessidade de
vasopresores)
- Falncia de mais de dois rgos
- Funo bulbar severamente deprimida com aspirao
de secrees
- Trauma facial extenso ou obstruo das vias reas
superiores
- Coma devido a traumatismo craniano

- Coma (se causa narcose CO2)


- Doente muito confuso ou no colaborante
- Enfarte miocrdio/ Angina instvel
- Insuficincia bulbar moderada
- Reflexo tosse diminudo ou ausente
- Cirurgia esofgica ou gstrica recente
- Deformao facial

123

IPAP (Inspiratory positive airway pressure)- 10-14 cmH2O


EPAP (Expiratory positive airway pressure)- 4cmH2O
O2- 1-2L/min se PaO2<50 mmHg , se necessrio subir at SatO2>88%

Em doentes com baixa compliance e/ou patologia obstrutiva


Parmetros:
FiO2 40-50%, ajustando com objectivo SatO2> 90%

Tempo IPAP- 3s (no exceder 50% do ciclo respiratrio)

PEEP-5-10 cmH2O

Trigger -0.5cmH2O para Trigger inspiratrio

PC- 20-40 cmH2O

Modo S/T (spontaneous/timed: frequncia respiratria 12-14 c/min)

b) Ventilao invasiva
- Indicao para entubar
 /
 P FYJTUFN SFHSBT BCTPMVUBT /B JOTVGJDJODJB SFTQJSBUSJB BHVEB PV DSOJDB
agudizada h que ter em conta os sinais clnicos (fadiga, exausto, apneia ou
paragem respiratria eminente) e laboratoriais (gasometria arterial)
 t0CKFDUJWBNFOUF
- SatO2 <90% com FiO2>60%

FR-12-16 c/min
 tPresso Assistida (PA)
Suporte ventilatrio parcial e desmame, implica estimulo respiratrio intacto.

2012

 tPresso controlada (PC)

o guia do jovem internista

- Parmetros ventilatrios BiPAP iniciais:

Parmetros:
FiO2, 40-50%, ajustando com objectivo SatO2> 90%
PEEP- 5 cmH2O
Presso suporte (PS)- 10-30 cmH2O
Trigger- -1-3 cmH2O

- PaCO2>50 mmHg e pH arterial <7,30


- FR>35c/min

- Desmame ventilatrio
 tCritrios de desconexo do ventilador:

- Modos ventilatrios
 tVolume controlado (VC)
Em doentes sem patologia pulmonar e sem estmulo respiratrio.
Parmetros:
FiO2- 40-50%, ajustando com objectivo SatO2> 90%
PEEP (Positive end-expiratory pressure)-5 cmH2O
Volume corrente (Vt)- 6-8mL/Kg de peso ideal
Frequncia respiratria (FR)- 12-16 c/min
Presso Plateau deve ser <30 cmH2O sob risco de causar barotrauma

- Presena de estmulo respiratrio eficaz


  /FDFTTJEBEFEF1SFTTP"TTJTUJEB 1"
DN)2O
- Volume minuto inferior a 10L/min (12L/min se rea superfcie corporal
maior)
- PaO2> 60mmHg (90% saturao) com FiO2< 45%
- Frequncia respiratria inferior a 30c/min
- Shallow breathing ndex (SBI- razo entre Fr e Volume corrente)< 80
tCritrios de extubao
 &TUBEPEFDPOTDJODJBBEFRVBEP (MBTHPX

- Estmulo de tosse eficaz e quantidade de secrees adequada

124

125

8.1 REACO ANAFILTICA


- Definio
Reaco de hipersensibilidade grave, de instalao sbita, que traduz um episdio
de edema subcutneo ou submucoso, e que se manifesta por um ou mais dos
seguintes sintomas: urticria, rubor, prurido, angioedema, estridor, broncoconstrio, dispneia, dor abdominal, vmitos, diarreia ou choque. Mais de 90% dos
doentes com anafilaxia desenvolvem sintomas cutneos (urticria/prurido/angioedema), o que ajuda no diagnstico diferencial.

- Assegurar:
"7JB"SFBEJTGBHJB SPVRVJEP FTUSJEPS yTPJOEJDBEPSFTQBSBJOUFSWFOP
de desobstruo imediata. Situaes de urgncia: entubao orotraqueal. Situaes de emergncia: cricotirotomia/traqueostomia
B - Respirao: realizar gasimetria com FiO2 a 21% e optimizar O2 a 100% por
mscara de alto dbito. Eventual necessidade de suporte ventilatrio mecnico.
C - Circulao: prevenir e controlar a instabilidade hemodinmica (garantir 1-2
BDFTTPT(
FNPOJUPSJ[BPDBSEBDB
 t"ESFOBMJOB

- Causas precipitantes:
5-20% dos casos com etiologia indeterminada
Em ambulatrio:
t'SNBDPTBTQJSJOBFPVUSPT"*/&T OBQSPYFOP JOEPNFUBDJOB JCVQSPGFOP QJroxicam, diclofenac), antimicrobianos (em particular -lactmicos e sulfonamidas);
t1JDBEBTEFJOTFDUPT FYWFTQFT WFTQBT BCFMIBT GPSNJHBT
BQFTBSEFOB
primeira sensibilizao se limitarem a produzir reaces locais, numa segunda
exposio ao alergeno podem desencadear reaco rapidamente fatal (10-15
min) por colapso cardio-circulatrio;
t"MJNFOUPT FN QBSUJDVMBS GSVUPT TFDPT F NBSJTDPTo USBEV[TF OB NBJPSJB EBT
vezes por broncoconstrio, angioedema, obstruo da via area;
Em contexto hospitalar:
t'SNBDPTBOFTUTJDPT FYSFMBYBOUFTNVTDVMBSFT FNQBSUJDVMBSPTVYBNFUnio), -bloqueantes, contrastes radiolgicos;

- Tratamento
tMedidas gerais:

2012

- Monitorizar continuamente os parmetros vitais: PA, FC, FR, temperatura, saturao de O2;

o guia do jovem internista

8. OUTRAS

- Se estridor/ broncospasmo/ cianose/ choque: administrao imediata de


0,3 - 0,5 mL de soluo a 1:1000, via IM na regio da coxa (prefervel via
SC), repetindo-se a sua administrao aps 3 min. caso- Se choque grave:
administrao imediata de 0,3 0,5 mL de soluo a 1:10.000, via EV, a
correr lentamente, sob monitorizao cardaca contnua (diluir 1 mg em 10
NM NHNM

- Administrar com precauo nos idosos, e doentes com cardiopatia isqumica, HAT, arritmia, hipertiroidismo, aneurismas, DM, glaucoma, HBP; infuses EV rpidas podem causar morte por hemorragia cerebrovascular ou
arritmia cardaca;
 t'MVJEPUFSBQJBJOGVTPSQJEBEFDSJTUBMJEF B-
OPDIPRVFSFGSBDUSJP
adrenalina.
tTratamentos subsequentes (controlo dos restantes sintomas e preveno de reaces
tardias ou prolongadas):
- Anti-Histamnicos
  $MFNBTUJOB JODJPEFBDPSQJEP I
NHFWPVJN BNQPMBNMNH

- Hidroxizina: 25 mg PO 8/8h;
- Manter teraputica durante 2 semanas, com eventual substituio por frmacos de nova gerao (menos sedativos): cetirizina 10 mg/d, desloratadina 5
mg/d, levocetirizina 5 mg/d, ebastina 10-20 mg/d

- Afastar, se possvel, o factor precipitante;


126

127

- Hidrocortisona: 100 a 400 mg EV lento ou IM (habitualmente 200mg EV,


com eventual repetio da dose aps 15min, e posteriormente de 6/6h ou
8/8h); numa fase ps-crtica, pode ser substituda por prednisolona oral 50
mg PO dia;
- Metilprednisolona (tem actividade 5x superior mas absorvido lentamente, no sendo indicado quando se pretende um efeito imediato): 1-2 mg/Kg/
EPTF&7MFOUP IBCJUVBMNFOUFNHFN4' FNNJO
 BNQPMBNM
mg);
- Broncodilatadores
- Salbutamol inalado: 2,5 a 5 mg de soluo respiratria em 2,5 mL de SF
- Brometo de ipratrpio inalado: 500 g de soluo respiratria em 2,5 mL de
SF; esta alternativa ularmente importante nos tratados com -bloqueantes;

Idade > 40 anos e situao aguda:

Factores de risco

- EAM

- Baseados na evidncia

*OTVGJDJODJBDBSEBDBBHVEB/:)"****7

Antecedentes de TEV

- Cancro activo

Antecedentes de neoplasia

- Infeco aguda

Idade 75 anos

- Doena respiratria (insuficincia respiratria,


DPOC agudizada)

- Consensuais

- AVC isqumico (de acordo com risco de


transformao hemorrrgica)

Idade > 60 anos

- Paraplegia

Obesidade

- Doena reumtica
- Doena inflamatria com imobilidade

2012

8.2 TERAPUTICA ANTI-COAGULANTE


- Anticoagulao profiltica

o guia do jovem internista

- Costicosterides

Imobilidade prolongada
Veias varicosas
Hormonoterapia

- Relaxantes Musculares
  #VUJMFTDPQPMBNJOBNH&7 BNQPMBNMNH
TFEPSBCEPNJOBMJOUFOTB
tMonitorizao
A maioria dos episdios de anafilaxia tem durao inferior a 8h, havendo risco de
recorrncia at s 24h, independentemente da resposta ao tratamento, pelo que se
recomenda vigilncia nas primeiras 24h, mesmo para reaces ligeiras, e sugere-se manuteno do doente em observao hospitalar das 8-24h se:

EnoxaparinaNHETD PCFTPTNHLHETD

Nadroparina 0,3ml/d sc
Dalteparina 5000 UI/d sc

- histria de reaces graves com incio lento por anafilaxia idioptica;


- histria de asma grave e recorreram ao SU com crise grave;
- houver risco de continuao de absoro do alergeno;
- houver histria prvia de reaco bifsica.

128

129

Indicaes

INR alvo

Durao

2,5 (2 3)
2,5 (2 3)

Crnica
Crnica

2,5 (2 3)

Crnica

2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)

Crnica
4 semanas
3 semanas
4 semanas

2,5 (2 3)

Crnica

2,5 (2 3)

At 4 anos

2,5 (2 3)

3 meses

2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)

3 meses
Crnica
3 meses
Crnica
At 12 meses
4 semanas

2,5 (2 3)
2,5 (2 3)
2,5 (2 3)

FIBRILHAO/FLUTTER AURICULAR
>75 anos
Histria Prvia de AVC, AIT ou Embolia Sistmia
2 dos seguintes critrios: 65 74 anos, sexo feminino, insuficincia
cardaca/disfuno sistlica, HTA, diabetes mellitus doena vascular
(EAM, DAP, placa artica)
C/ estenose mitral ou prtese biolgica
Aps Cirurgia Cardaca
Pr-Cardioverso
Ps-Cardioverso
AVC ISQUMICO / AIT
Cardioemblico
ENFARTE DO MIOCRDIO (EM)
Aps EM
Aps EM em doentes de alto risco (EM anterior, IC significativa, trombo
intracardaco, histria de tromboembolia)
TROMBOEMBOLIA
FR transitrios
1 Episdio/Sem FR Proximal/TEP
1 Episdio/Sem FR Distal
2 Episdio/Sem FR, com neoplasia ou HTAP crnica
Trombose dos seios venosos cerebrais
Trombose espontnea de veia superficial

 t"KVTUBSEPTFEFBDPSEPDPN*/3BMWPEFTFKBEP
 t"QTFTUBCJMJ[BPEP*/3 NPOJUPSJ[BPDPNGSFRVODJBOPTVQFSJPSB
semanas
- Heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
   &OPYBQBSJOBNHLHYEPV NHLHETF*3DPN$S$MNMNJO
 NHLHYE
   /BESPQBSJOB NMLHTI
   %BMUFQBSJOB6*LHEPV6*,HI BUE

A monitorizao por rotina do efeito teraputico no recomendada, podendo ser


til em doentes obesos ou na IRC (na qual prefervel a Heparina no fraccionada).
O controle faz-se com doseamento do factor anti-Xa, s 4h da ltima dose.
Ajuste enoxaparina
Alterao
dosagem

Repetio anti-Xa

Crnica
Crnica

<0,35

/P

25%

4h aps prxima dose

0,35-0,49

/P

10%

4h aps prxima dose

Crnica

0,5-1,0

/P

Semanalmente 4h aps dose

1,1-1,5

/P

20%

4h aps prxima dose

1,6-2,0

3 horas

30%

Antes da prxima dose e depois 4h aps

>2,0

At Xa<0,5

40%

Antes da prxima dose e se anti-Xa0,5


repetir ajuste

Mitral

2,5 (2 3)

Trombo na AE

2,5 (2 3)

Com histria prvia de embolia sistmica


FR adicionais para TE (FA, trombofilia, FEVE baixa)

2,5 (2 3)
2,5 (2 3)

3 meses
At desaparecer
3 meses
Crnica

2,5 (2 3)
3,5 (3 4)
3,0 (2,5 3,5)
4,0 (3,5 4,5)
3,0 (2,5 3,5)
3,0 (2,5 3,5)

Crnica
Crnica
Crnica
Crnica
Crnica
Crnica

PRTESE VALVULAR MECNICA

130

 t"WBMJBS*/3BQTPVUPNBEF"$0

Interrupo de dose

PRTESE VALVULAR BIOLGICA

Artica, 2 folhetos, RS e com AE normal


Artica, aps trombose da prtese
Mitral, 2 folhetos ou disco
Mitral, aps trombose da prtese
(BJPMB BSUJDBPVNJUSBM

Com FR para TE (FA, EM, dilatao da AE, trombofilia, FEVE diminuda)

 t*OJDJBSDPN)#1.FTPCSFQPSBOUBHPOJTUBEBWJUBNJOB,BUBUJOHJS*/3BMWP
em duas medies com intervalo> 24 horas

Anti- Xa

DOENAS VALVULARES
Prolapso mitral com AIT recorrente sob AAS
Calcificao do anel mitral com FA
Doena mitral reumtica com FA, histria de embolia sistmica, trombo
na AE, AE > 55 cm

2012

- Esquemas teraputicos

o guia do jovem internista

- Anticoagulao teraputica

- Heparina no fraccionada (prefervel s HBPM apenas nos insuficientes renais)


- Blus ev: 5000 a 10000U (80UI/Kg)
- Perfuso contnua: 25.000 UI/50cc a 18UI/Kg
- Avaliar aPTT a cada 4-6h, depois 3h aps cada ajuste, at aPTT 1,5 a 2,5
o controlo
131

Perfuso

<35s (1,2 x controle)

6LH

6LHI

35-45s (1,2-1,5 x controle)

6LH

6LHI

46-70s (1,5-2,3 x controle)

- Ajuste da teraputica:
Dia de
Teraputica

Mantem

71-90s (2,3-3,0 x controle)

>90s (>3 x controle)

6LHI
Pra 1hora

3
6LHI

- Reverso do efeito da heparina no fraccionada: 1 mg de sulfato de protamina ev (neutraliza cerca de 100 U de heparina administrada por via ev)
4

- Antagonistas da vitamina K

INR

Dose Varfarina
(INR 2 3)

Dose Varfarina
(INR 2,5 3,5)

<1,5

1 1,5 x dose inicial

1,5 x dose inicial

1,5 1,9

Manter dose inicial

Manter dose inicial

2,0 2,5

0,5 1 x dose inicial

Manter dose inicial

2,6 3,0

0,5 x dose inicial

0,5 1 x dose inicial

> 3,0

Suspender toma

0,5 x dose inicial

<1,5

1,5 2 x dose inicial

2 x dose inicial

1,5 1,9

1 1,5 x dose inicial

1,5 2 x dose inicial

2,0 2,5

Manter dose inicial

Manter dose inicial

2,6 2,9

0,75 x dose inicial

Manter dose inicial

3,0 3,5

Suspender toma

Manter dose inicial

>3,5

Suspender toma

Suspender toma
2,5 x dose inicial

- Idosos, malnutrio, insuficincia cardaca, ps-operatrio de cirurgias


major, frmacos que potenciam a warfarina comear com dose 5 mg/d
(geralmente 2,5 mg/d)

<1,5

2 x dose inicial

1,5 1,9

1,5 2 x dose inicial

2 x dose inicial

- Doentes jovens, ausncia de comorbilidades comear com 5 a 10 mg/d

2,0 2,5

Manter dose inicial

1,5 x dose inicial

2,6 2,9

0,75 x dose inicial

Manter dose inicial

3,0 3,5

0,5 x dose inicial

Manter dose inicial

>3,5

Suspender toma

0,75 x dose inicial

<1,5

2 x dose inicial

2,5 x dose inicial

1,5 1,9

1,5 2 x dose inicial

2 x dose inicial

2,0 2,5

Manter dose inicial

1,5 x dose inicial

2,6 2,9

Manter dose inicial

Manter dose inicial

3,0 3,5

0,75 x dose inicial

Manter dose inicial

>3,5

Suspender toma

0,75 x dose inicial

<2,0

2 x dose inicial

2,5 x dose inicial

2,0 2,5

Manter dose inicial

1,5 2 x dose inicial

2,6 2,9

Manter dose inicial

Manter dose inicial

3,0 3,5

0,8 0,9 x dose inicial

Manter dose inicial

>3,5

0,8 x dose inicial

0,8 0,9 x dose inicial

132

2012

Blus

o guia do jovem internista

aPTT

133

Hemorragia

Sem hemorragia significativa

INR

Ajuste

*/3

Reduo da dose ou omisso de uma toma


.POJUPSJ[BPNBJTBQFSUBEBBKVTUBSEPTFBP*/3EFTFKBEP

5*/3

*/3 9
Hemorragia
grave

Qualquer

Hemorragia
potencialmente
fatal

Qualquer

Omisso de uma ou duas tomas, monitorizao mais apertada;


BKVTUBSEPTFBP*/3EFTFKBEP
Ou, omisso de uma toma + vitamina K oral (1 a 2,5 mg)
4FOFDFTTSJPDPSSFDPSQJEBEP*/3WJUBNJOB, 5 mg) PO
DPSSFDPEP*/3FNITFOFDFTTSJP SFQFUJSWJUBNJOB, B
mg PO)
Suspender varfarina + vitamina K (2,5 a 5 mg) po: reduo substanDJBMEP*/3FNBI
.POJUPSJ[BPBQFSUBEBFBKVTUBSEPTFBP*/3EFTFKBEP
4VTQFOEFSBWBSGBSJOB WJUBNJOBL NH
FW JOGVTPMFOUB
 1'$
PV$$1PVS7**B WJUBNJOB,ITF*/3FMFWBEP
Suspender varfarina + PFC/CCP/rVIIa + vitamina K (10 mg) ev
(infuso lenta)
3FQFUJSWJUBNJOB,EFBDPSEPDPNP*/3

8.3 INDICAES PARA PRODUTOS SANGUNEOS


- Indicaes para concentrado de eritrcitos
O valor ideal de hemoglobina para cada doente varia segundo a situao clnica.

 t%PFOUFDSUJDPDPNEFGJDJFOUFPYJHFOBP JTRVNJBEPNJPDSEJPPVMFTP
cerebral aguda
 t'VOPQVMNPOBSJOTVGJDJFOUF
 t"VNFOUPEFDPOTVNPEFPYJHOJP GFCSF BSSFQJPT

 t%PFOBEBTBSUSJBTDPSPOSJBTTOESPNFTDPSPOSJPTJOTUWFJT
 t)FNPSSBHJBOPDPOUSPMBEBJNQSFWJTWFM
No adulto normal, cada UCE dever aumentar a hemoglobina em
cerca de 1g/dL e hematcrito em 3%.

2012

Deve ter-se em considerao a manuteno de um nvel de hemoglobina mais


elevado em doentes com:

o guia do jovem internista

   */3TVQSBUFSBQVUJDP

tDoentes com Anemia Crnica:


- Deve determinar-se a causa da anemia, sempre que for apropriado.
- Devem administrar-se glbulos vermelhos em intervalos para aliviar os sintomas da anemia e para manter a hemoglobina num nvel razovel e seguro para
compensar uma perda de sangue inesperada.
- De uma forma geral devem ser transfundidos doentes com Hb< 6g/dL; entre 6
e 8 g/dL a deciso deve ser individualizada
Nota: Estes doentes so normovolmicos ou hipervolmicos, pelo
que o volume da transfuso deve ser considerado para evitar sobrecarga de volume, sobretudo em doentes com patologia cardiovascular.

Doente estvel, sem hemorragia activa ou previsvel

tDoentes com Anemia Aguda

134

Doentes com patologia cardiovascular

Doentes sem patologia cardiovascular associada

Manter Hb entre 9-10 g/dl

Manter Hb ente 7- 8g/dl

Para alm do suporte transfusional necessrio, no doente com hemorragia


aguda, garantir o suporte ventilatrio e hemodinmico (segundo ABC) e, simultaneamente, iniciar medidas para diagnstico e controle da mesma (endoscopia,
DPMPOPTDPQJB DJSVSHJBy

135

Classe

Sinais Clnicos

% de perda

Taquicardia

15%

II

Hipotenso ortosttica

20-25%

III

I+II+ Oligria

30-40%

IV

Alteraes da conscincia; choque

>40%

Se planeada cirurgia devem ser transfundidos doentes com contagens <50.000,


no requerendo transfuso se >100.000; entre os 50 e 100.000 a deciso deve
ser individualizada.

/PDPOUFYUPEFIFNPSSBHJBBHVEBBTQFSEBTEFWFNTFSJOJDJBMNFOUFDPNQFOTBEBT
com fluidos, que podem ser suficientes em perdas at 40% em doentes jovens
sem comorbilidades, s sendo necessria transfuso acima desse valor. O objectivo manter Hb prxima aos 9g/dL ou aos 7g/dL nos doentes mais jovens
(nveis mais baixos de Hb em doentes jovens com hemorragia aguda associam-se
a menor mortalidade)

- Indicaes para Plasma Fresco Congelado


Indicaes

2012

Em geral procedimentos invasivos, incluindo colocao de CVC, biopsia gasUSPJOUFTUJOBM JODMVJOEPIFQUJDB


PVPVUSB UPSBDPDFOUFTF QBSBDFOUFTFySFRVFrem contagens entre 40 e 50.000 plaquetas. Endoscopia e broncofibroscopia sem
biopsias podem ser feitas sem risco desde que plaquetas superiores a 20.000.

o guia do jovem internista

- Estimativa das perdas sanguneas

Dfices mltiplos de factores de coagulao


Coagulao Intravascular disseminada (COM hemorragia)
Reverso rpida de anticoagulao oral (em conjunto com Vit K)

Dose: 12 a 15 ml/kg

Coagulopatia dilucional

Considerar a necessidade de outros componentes sanguneos nomeadamente


plaquetas ou plasma/complexo protrombnico para reverso de coagulopatia. DoFOUFTDPN*/31,4 e hemorragia activa grave, TCE ou necessidade de cirurgia
JNFEJBUBEFWFNGB[FS$PNQMFYPQSPUSPNCODP6*LH/PEPFOUFOPRVBMBDJSVSgia urgente (a realizar dentro de 4h) pode fazer-se vitamina K 10mg/ev, seguido
EFDPNQMFYPQSPUSPNCJOJDPBU*/3 

- Indicaes para transfuses de plaquetas


Indicaes
Trombocitopnia <100.000/mm3

Hemorragia intracraniana

Trombocitopenia <50.000/mm3

Hemorragia activa

Trombocitopenia entre 10.000 a


50.000/mm3

Doentes pr-operatrios

Trombocitopenia <10.000/mm3

Se planeados procedimentos
invasivos

Todos os casos com trombocitopenia< 5.000/mm3, exceptuando doentes


com PTI ou PTT

136

Dose: 1U/10kg
de peso
/PUB6EFQMBRVFUBT
aumenta a contagem
sangunea entre 7.000 a
10.000/mm3 (exceptuando
spsis, CID, hiperesplenismo por diminuio da
sobrevida mdia)

Hemorragia na doena heptica


At plasmaferese em doentes com PTT

O uso de PFC no est indicado e no deve ser utilizado para reposio da volmia, correco de alteraes da coagulao sem hemorragia concomitante ou
alteraes que podem ser tratadas com administrao de vitamina K.

8.4 AVALIAO PR-OPERATRIA


Doente com <50 anos e sem antecedentes patolgicos conhecidos histria clnica detalhada, exame fsico (especial nfase no status funcional, tolerncia ao
esforo, sintomas e sinais de doena cardiopulmonar, factores sugestivos de discrasia hemorrgica) avaliao de rotina no indicada.

- Histria Clnica
- Histria da doena actual
- Antecedentes patolgicos (em particular doena pulmonar aguda ou crnica,
HTA, cardiopatia isqumica, refluxo gastro-esofgico), actividades da vida diria

137

- Medicao (lista pormenorizada, eventuais interaces com anestsicos)


- Histria social e hbitos (tabaco, drogas e lcool)
- Alergias e reaces a frmacos
- Frmacos anticoagulantes e antiagregantes
- Antecedentes anestsicos e cirrgicos (incluindo reaces adversas, complicaes)
- Histria familiar (complicaes anestsicas prvias (hipertermia maligna)

 tPatologia cardiovascular
- Continuar medicao (excepes: IECA, medicao de libertao lenta ou
longa aco, diurticos), incluindo -bloqueantes
- Clonidina pequenas doses no pr-operatrio podem ter efeitos cardioprotectores
- Estatinas reduo da mortalidade em doentes para cirurgia vascular
- Profilaxia de endocardite quando indicada
- Considerar ansiolticos

- Exame fsico
- Sinais vitais, sistema cardiovascular, pulmonar, msculo-esqueltico
- Via area (abertura de boca, distncia tiromentoniana, dentio, prteses,
mobilidade cervical, desvio da traqueia, massas cervicais, distenso venosa
jugular)

- Exames complementares de diagnstico


- Hematologia (Hb e Htc; tipagem e reserva de componentes ou derivados se
for prevista perda de sangue no pr e intra-operatrio; funo plaquetaria se
histria de equimoses, propenso para hemorragia, histria familiar; estudo de
coagulao se histria de ditese hemorrgica, hemorragia activa, teraputica
com anticoagulantes, AAS, doena heptica ou doena sistmica grave)

 tPatologia pulmonar
- Pr-medicao: reduzir ansiedade, minimizar broncoconstrio reflexa e
facilitar induo anestsica
- Considerar oxigenoterapia no pr-operatrio; manter/consolidar anticolinrgicos inalados; benzodiazepinas e opiides devem ser usados com precauo
- Antecipar possibilidade de suporte ventilatrio; controlo da dor
 tPatologia renal
- Determinar etiologia; estimar clearence de creatinina

- &$( (doentes com factores de risco para cardiopatia isqumica; homens > 45
anos e mulheres > 55 anos)

- Ter em considerao farmacocintica dos anestsicos; pr-medicao administrada com precauo; fluidoterapia com precauo, avaliar PVC

- Provas de Funo Respiratria (avaliao da doena pulmonar; teis para


prever necessidade de suporte ventilatrio no ps-operatrio; avaliao de
doentes para cirurgia torcica

138

- Pacemakers e CDI pode ser necessrio aplicar magneto para reduzir interferncia com material elctrico cirrgico

- Bioqumica (determinada pela clnica e exame fsico)

- Radiografia de trax (grandes fumadores, idosos, sintomas respiratrios ou


doena sistmica major)

2012

- Abordagem particular em doentes com antecedentes


patolgicos

o guia do jovem internista

- Reviso por aparelhos e sistemas (funo cardiopulmonar, endcrina, heptiDB SFOBM OFVSPMHJDB y

 tPatologia heptica
- Incluir na avaliao bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina, albumina,
protenas totais, coagulao, serologias para vrus hepatotrpicos
- Corrigir alteraes encontradas no pr-operatrio

139

Frmaco

- Suspender antidiabticos orais no dia da cirurgia


  1SPGJMBYJBEBBTQJSBPFNEPFOUFTDPNHBTUSPQBSTJBF3(&

Classe 1
Classe 2

Doente saudvel
Doena sistmica ligeira (sem limitaes)

Colocao de
cateter epidural

Remoo de
cateter epidural

Reincio da
medicao

AAS

7 dias

24h

24h

Clopidogrel

7 dias

24 h

24 h

Ticlopidina

14 dias

14 dias

24 h

Heparina no fraccionada

2-4 h, APTT<35

2-4 h, APTT<35

1h

HBMP profilctica

12 h

12 h

2h

HBPM teraputica

24 h

24 h

2h

Varfarina

E */3

*/3

Mesmo dia

- Rastrear isqumia miocrdica silenciosa

Classificao do estado fsico ASA

2012

Intervalo de tempo entre ltima toma de antiagregante/anticoagulante

- Corrigir descompensaes

Classe 3

Doena sistmica grave (algumas limitaes funcionais)

Classe 4

Doena sistmica grave que uma constante ameaa vida (funcionalmente incapacitante)

Classe 5

Doente moribundo, que no se espera que sobreviva sem cirurgia

Classe 6

Morte cerebral, para doao de rgos

Hemoglobina

10g/dL

Procedimento emergente (acrescentar letra E ao ASA)

Plaquetas

>100.000

Coagulao

*/31,4

o guia do jovem internista

 tDiabetes mellitus

Valores mnimos para cirurgia

Factores sugestivos de discrasia hemorrgica


Equimose no traumtica do tronco > 5 cm de dimetro
Epistxis ou gengivorragias frequentes
Menorragias com sideropenia
Hemartrose com trauma ligeiro
Histria de cirurgia com hemorragia excessiva/reinterveno por hemorragia

8.5 TERAPUTICA DA DOR


- Escalas de quantificao da intensidade da dor
t&TDBMBWJTVBMBOBMHJDB

Histria familiar
Sem Dor

Doena renal ou heptica graves

Dor Mxima

t&TDBMBOVNSJDB
0
Ausncia de
Dor

140

Dor Leve
No atrapalha as
actividades

Dor Moderada

Dor Forte
ou Incapacitante

Atrapalha mas no
impede as actividades Impede as actividades

10
Dor
Insuportvel
Impede as actividades e causa
descontrolo

141

- Analgsicos Opiceos Fracos

- Escada analgsica da OMS

/PFTRVFDFSBTTFHVJOUFTSFHSBT
Opiceo forte + no opiceo
Adjuvantes

Opiceo fraco + no opiceo

Degrau 3

Adjuvantes

DOR INTENSA (7-10)

/PPQJDFP

Degrau 2

Adjuvantes

DOR MODERADA (4-6)

Degrau 1
DOR LIGEIRA (0-3)

- Analgsicos No-Opiceos
t1BSBDFUBNPM
1g PO/rectal/EV cada 6-8h (dose mxima: 4g/dia).
t AINEs e Salicilatos:
- Ibuprofeno: 400-800 mg PO cada 8h ( o menos lesivo para o estmago)
- Diclofenac: 50 mg PO cada 8h
- Cetorolac: 10-30 mg IM/EV cada 6h (risco de insuficincia renal: no administrar mais de 4 semanas)

- Um opiceo fraco deve ser adicionado a um no opiceo e no ser substitudo


por um destes; no adicionar dois opiceos; n opiceo fraco em opiceo fraco.
Se um opiceo fraco for inadequado deve ser substitudo por um opiceo forte.

2012

Inconvenientes: necessrio ajustar a dose em doentes idosos ou com insuficincia


renal; provocam reteno de gua e sdio, antagonizando a aco dos diurticos;
podem provocar insuficincia renal (aguda/crnica agudizada), especialmente em
doentes com hipovolmia devida a qualquer causa (ex: diurticos, febre, desidratao, vmitos, diarreia, hemorragia, cirurgia) e nefriteintersticial ( sndrome
nefrtico ou necrose papilar).

o guia do jovem internista

t&TDBMBEBTGBDFT

- Prescrever um laxante desde o incio, de forma profilctica: lactulose, sene, bisacodilo, picossulfato de sdio. Objectivo 2 a 3 dejeces dirias. Se necessrio
aumentar laxante (sobretudo com opiceos fortes, que causam maior obstipao): lactulose 15 ml PO 2-3xdia, bisacodilo 5-10 mg PO/d ou 10 mg via rectal/
dia, sene 12-24 mg PO/dia, picossulfato de sdio: 10-20 gotas/d ao deitar.
- Codena: 15 mg PO cada 4h + 15 mg PO cada hora em caso de necessidade
de dose de resgate; titular posteriormente para 30 mg PO cada 6-8h (aumentos de dose >400 mg/dia raramente resulta em melhor controlo da dor)
- Tramadol: 50-100 mg da formulao de aco rpida PO/rectal/EV cada
4-6h ou 100-200 mg PO da formulao prolongada/controlada (retard) cada
12h.
Vantagens: eficaz em diversos tipos de dor moderada, incluindo a dor neuroptica;
provocam menos obstipao do que a codena.
Inconvenientes: reaces adversas, que so muitas vezes transitrias (ex: nuseas/vmitos: metoclopramida 10 mg PO/SC/EV cada 6-8h durante 3-5 dias;
sonolncia e tonturas: no medicar e aguardar habituao ao frmaco); tendem a
diminuir o limiar convulsivo (evitar ou utilizar com cuidado em doentes sob antiFQJMQUJDPTPVBOUJQBSLJOTOJDPT


- Etoricoxib: 60-120 mg PO em toma nica diria (na dor osteoarticular)


Vantagens: particularmente benficos nas dores associadas a inflamao, infiltraes nos tecidos moles e metstases sseas.

142

143

Os opiides fortes no causam depresso respiratria assinalvel nos doentes


com dor!
Equianalgesia consoante a via de administrao: PO:SC ou IM1:1/2,
PO:EV1:1/3, PO: rectal1:1, infuso contnua SC:infuso contnua EV1:1.
t.PSGJOB
- Morfina de libertao imediata (Sevredol: 10 e 20 mg): dose inicial de 5-10
mg PO cada 4h, com uma dose de resgate de 2,5 a 5 mg PO por hora se
necessrio.
- Morfina de libertao prolongada (MST: 1 (10 mg), 3 (30 mg), 6 (60 mg) e 10
(100 mg)
A morfina no tem tecto teraputico. A dose pode ser limitada por efeitos adversos intolerveis: mioclonias multifocais, delirium, alucinaes, sonolncia
persistente (sedao), diaforese profusa, nuseas/vmitos persistentes. A insuficincia renal o factor de risco mais relevante para a toxicidade por morfina;
t"EPTFEFSFTHBUFDPSSFTQPOEFBBEBEPTFUPUBMEJSJB TPCBGPSNB
de morfina de libertao imediata, e dever ser administrada com uma periodicidade horria sempre que necessrio; se o doente estiver a necessitar de 2
doses de resgate (SOS) em 24h, recalcular a dose diria a cada 1-2 dias do
seguinte modo: somar as doses correspondentes ao esquema fixo com as
doses de resgate e depois dividir por 6 para manter administraes de morfina
de libertao imediata de 4/4h OU caso no seja possvel calcular as doses de
resgate, fazer incrementos de 33% na escalada da dose diria.
t2VBOEPBEPSFTUJWFSDPOUSPMBEBDPNVNiFTRVFNBGJYPwEFNPSGJOBEFMJCFStao imediata de 4/4h, efectuar a transio para a formulao de morfina de
libertao prolongada dividindo a dose total diria por 2 e estabelecendo um
novo esquema fixo de 12/12h;

- Fentanilo transdrmico (Durogesic: 12, 25, 50, 75 e 100g/h): dose inicial de


25 g/h cada 72h; caso o doente esteja medicado previamente com morfina,
consultar tabela de equivalncias (reduzir 30% da dose quando se faz rotao
de opiide).
t&TUFTQFDJBMNFOUFJOEJDBEPFNEPFOUFTDPNEJTGBHJBPEJOPGBHJBFBMUFSBFT
do trnsito intestinal (nomeadamente obstipao) uma vez que produz menos
obstipao que a morfina;
t4FPEPFOUFFTUJWFSQSFWJBNFOUFNFEJDBEPDPNNPSGJOB10 EFWFSIBWFSVNB
justaposio de aproximadamente 12h a contar da altura em que o adesivo
aplicado e quando o opiide anterior descontinuado; do mesmo modo, quando descontinuamos o adesivo, dever ser dado um intervalo de aproximadamente 12h antes de recomear uma dose regular de outro opiide;

2012

t'FOUBOJMP

o guia do jovem internista

- Analgsicos Opiceos Fortes

t"EPTFEFSFTHBUFQPEFTFSBENJOJTUSBEBTPCBGPSNBEFNPSGJOBEFMJCFSUBP
imediata (dose correspondente ao equivalente a metade da dose diria de morfina) ou sob a forma de fentanilo transmucosa oral (dose mais frequente 400 g);
t"KVTUFEFEPTFTFOBTQSJNFJSBTIEFBQMJDBPEPBEFTJWPPEPFOUFUJWFS
necessitado de 3 doses de resgate, ento ser necessrio aumentar a dose
do prximo adesivo em 25 g; cerca de 15% dos doentes necessitam trocar de
adesivo precocemente (s 48h);
- Fentanilo transmucosa oral (Actiq: 0.2 mg): dose inicial 200-400 g, podendo-se repetir a dose aps 5-10 minutos; especialmente indicado para a dor
irruptiva/incidental.
t#VQSFOPSGJOB
- Buprenorfina transdrmica (Transtec: 35, 52.5 e 70 g/h): dose inicial de a
1 adesivo de 35 g/h cada 72h, com dose de resgate de buprenorfi na 0.2 mg
SL; se o doente estiver previamente medicado com morfina PO, fazer justaposio de 24h a contar da altura em que o adesivo aplicado e quando o opiide
anterior uma justaposio de 12h); estes adesivos podem ser recortados.
- Buprenorfina sublingual (Buprex: 0.2 mg ; Subutex: 0.4, 2 e 8 mg): dose
inicial de 0.2 mg PO cada 8h; titular posteriormente para 0.4 mg PO cada 8h e
assim sucessivamente.
Vantagens: no precisa de ajuste da dose em doentes com insuficincia renal ou
heptica.

144

145

- Dexametasona: 4-8 mg PO 2-3x/dia. Aps controle da dor iniciar desmame

DOR LEVE A MODERADA (Opiide mg/24horas)


Tramadol (PO/rectal)

150 300 450 600

Tramadol (SC/IM/EV)

100 200 300 400 500

tAnti-espasmdicos/Anti-secretores: recomendados para a dor visceral de


tipo clica devida obstruo intestinal ou ao envolvimento da vscera (ex: dor
heptica)

DOR MODERADA A SEVERA (Opiide mg/24horas)


Morfina (PO)

30

60

90

120 150 180 210 240 270 300 330 360 390

Morfina (IM/EV)

10

20

30

40

50

60

70

Morfina (SC)

15

30

45

60

75

90

105 120 135 150 165 180 195

80

90

- Butilescopolamina: 10 mg EV ou SC cada 4-6h; octretido: 100-200 g SC cada


8-12h

100 110 120 130

Fentanilo TTS (g/h)


(transdrmico)

12,5

25

50

75

100

125

150

Buprenorfina TDS
(g/h)
(transdrmico)

17,5

35

52,5

70

105

122,5

140

Analgsicos Adjuvantes:
tAntidepressivos tricclicos: recomendados quando a dor tem uma qualidade
contnua de ardor, acompanhada ou no por alteraes sensoriais, ou como agentes
de 2 linha na dor do tipo neuroptica nevrlgica lancinante, tipo choque (amitriptilina, desipramina, nortriptilina); so geralmente iniciados em doses baixas, 10 a 25
mg PO e gradualmente titulados no decurso de 1-2 semanas para limitar os efeitos
secundrios; os efeitos analgsicos normalmente manifestam-se com doses mais
baixas do que aquelas administradas para o controlo da depresso; a desipramina e
a nortriptilina tendem a causar menos efeitos secundrios anticolinrgicos do que a
amitriptilina e so preferidos em doentes frgeis; um teste adequado dura entre 3-6
semanas com pelo menos 1-2 semanas na mxima dosagem tolerada);
tAnticonvulsivantes, recomendados para a dor neuroptica de natureza mais
lancinante, tipo choque
(BCBQFOUJOBNH10BPEFJUBSPVNH10YEJBTFUPMFSBEBUJUVMBS
cada 1-4 dias 100 mg a 300 mg at 900 mg/dia)

tRelaxantes musculares (diazepam, baclofeno)

2012

tCorticoesterides: recomendados para a dor neuroptica, visceral e ssea

o guia do jovem internista

Quadro de converso de opiides

t Radioterapia externa ssea: entre 5 a 10 dias de tratamento mas pode


demorar at 4 semanas a manifestar os seus efeitos totais
tBifosfonatos: recomendados na preveno de fracturas patolgicas em doentes com mltiplas metstases sseas e, indirectamente, para o controlo da dor
ssea oncolgica.
- Pamidronato: 90 mg EV em perfuso durante 2h cada 4 semanas;
- cido zoledrnico: 4 mg EV em perfuso durante 15 minutos cada 4-6 semanas
- Clodronato: 1500 mg EV em perfuso durante 4-6h cada 2-3 semanas

8.6 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


Definio: doena autoimune multissistmica crnica de etiologia desconhecida.
Clnica: o curso da doena marcado por perodos de reactivao (flares) e
remisso; factores precipitantes: exposio solar (UVB), infeces, stress, cirurgias, gravidez. Lupus nos idosos: induzido por frmacos; formas clnicas mais
moderadas
Sintomas constitucionais: fadiga (80-100%), febre (50%), mialgias, alterao peso.

- Carbamazepina: 100 mg PO 2x/dia, com doses mximas at 400 mg 3x/dia


- Outros: lamotrigina, topiramato
146

147

- Musculo esquelticos (90%): artralgias (artrite migratria, simtrica e poliarticular; mos (IFP, carpo) e joelhos); rigidez matinal, tenossinovites, artrite de
+BDPVE 
OFDSPTFBTTQUJDBEPPTTP PTUFPQPSPTF FOWPMWJNFOUPNVTDVMBS
adjacente

3) Bipsia: pele e rim (casos seleccionados)

- Muco-cutneos (80%) rash malar (asa de borboleta), leses discides


(25%), fotossensibilidade, lceras cavidade oral e nasal (12-45%), Fenmeno
Raynaud (10-15%), livedo reticular, telangiectasias, leses vasculticas (pontas
dedos, faces extensoras), risco lceras MI, pitting ungueal, leses bolhosas

4) Anlises especficas:

- Renais (50-70%): nefrite lpica classificada em 6 classes (I-VI da OMS),


consoante gravidade envolvimento renal. Importante no prognstico da doena.
(MPNFSVMPOFGSJUFQSPMJGFSBUJWBEJGVTB DMBTTF*7
DPNQJPSQSPHOTUJDP BU
doentes com IR terminal em 5 anos)

  "DBOUJET%/"FBOUJ4N 4&
QPTTJWFMEFUFDPEF
BOUJ%/"FNNEJBBOPTBOUFTEPEJBHOTUJDP

- Gastrointestinais (25-40%): dor abdominal inespecfica (30%), gastrite/


doena pptica; pancreatite (2-8%), vasculite mesentrica; hepatite lupide, hipomotilidade esofgica, efeitos secundrios de medicao anti-lpica
- Pulmonares (18%) dor torcica pleurtica, pneumonite aguda (1-12%), doena pulmonar intersticial (9%), hemorragia alveolar, hipertenso pulmonar (<1%),
4ISJOLJOH-VOH4ZOESPNF
- Cardiovasculares: Doena valvular (16-44%) regurgitao mitral e artica,
FOEPDBSEJUFEF-JCNBO4BDLT QFSJDBSEJUF BMUFSBFT&$( POEB5 QSPMPOHBmento PR), EAM, estenose coronria (arterite), aterosclerose avanada, envolvimento do miocrdio raro.
- Neuro-psiquitricos (10-80%) cefaleias, alterao humor, psicoses, polineuropatia, convulses, mielite transversa, meningite
- Hematolgicos: anemia normoctica normocrmica ou hemolitica (10%), leucopnia relacionada com actividade da doena, trombocitopnia, pancitopnia
(falencia M.O), Hipocomplementmia, VS elevada, linfadenopatia (50%), esplenomegalia

Exames complementares de diagnstico:


1)Laboratrio geral: hemograma com contagem diferencial de clulas, PCR
F74 DSFBUJOJOB VSFJB JPOPHSBNB 5(0 5(1 ((5 '" -%) $, 6SJOBUJQP** 
doseamento urinrio de creatinina e protenas, urina 24h com determinao clearance creatinina

148

- Anticorpos Antinucleares "/"


o
- titulos> 1:160 (IF)

  $PSSFMBPEPUJUVMPBOUJET%/"DPNiGMBSFMQJDPw

2012

2) Imagem: 3Y BSUJDVMBFT  &DPHSBGJB BCEPNJOPQMWJDB F SFOBM  &$( F FDPcardiograma.

o guia do jovem internista

Sintomas orgo especficos:

- Ac anti-Ro (SS-A) e antiLa (SS-B)


- Associado a S. lpico neonatal e lupus cutneo subagudo
- Ac anti-Ro mais associado a leucopenia, trombocitopenia, pneumonite
intersticial e vasculites
  "DBOUJ3/1BTTPDJBEPB-&4EFNFOPSHSBWJEBEF
- Doseamento factores do complemento diminuidos (C3, C4)
Critrios ACR diagnstico LES (4 ou mais dos seguintes):
- rash malar
- rash discoide
- fotosensibilidade
- lceras orais ou nasofaringeas
- artrite no erosiva envolvendo pelo menos duas articulaes perifricas
- serosite pericardite, pleurite
- alteraes renais: proteinria> 500 mg/24h; cilindros no sedimento urinrio.
- alteraes neurolgicas: convulses ou psicose
- alteraes hematolgicas: anemia hemoltica, leucopenia< 4000, trombocitopnia<100.000
BMUFSBFTJNVOPMHJDBT"DBOUJ%/"QPTJUJWP "DBOUJ4N"DBOUJGPTGPMQJEPQPTJUJWP
"OUJDPSQPBOUJOVDMFBS "/"
QPTJUJWP

149

Doena inflamatria crnica sistmica, autoimune, caracterizada por poliartrite


simtrica e insidiosa das pequenas articulaes, rigidez matinal, astenia...

- Evitar exposio solar; controlo peso, vitamina D, cessao tabgica; exercicio


fisico

Frequncia 3x superior no sexo feminino (pico 40-50 anos). Raro em homens <45A.

- Vacinao: gripe sazonal, vacina pneumnica


- Tratamento co-morbilidades: aterosclerose, hipertenso pulmonar, osteoporose
- Evitar engravidar durante fase activa da doena. Evitar ACO com estrogenios
em alta dose
Teraputica dirigida:
"*/&4}TRVFJYBTPTUFPBSUJDVMBSFT GFCSF DFGBMFJBT TFSPTJUFT
- Hidroxicloroquina: 200 -400 mg/dia; uso nas manifestaes cutneas e osteoarticulares. Reduz episdios de flares da doena. Vigilncia hemograma, funo
renal e heptica, oftalmolgica e fora muscular.
$PSUJDJEFTVTPOPTFQJTEJPTBHVEPTEBEPFOBFNBOJGFTUBFTHSBWFT 4/$ 
renal, trombocitopenia, anemia hemoltica); isolado ou combinao com outros
imunossupressores
Terapeutica imunossupressora:
- Metotrexato: dose 7.520 mg/semana. Vigilncia toxicidade heptica e renal,
pneumonite, supresso medular. Administrao 5 mg cido flico semanal reduz
efeitos txicos
"[BUJPQSJOBNHLHEJB
- Micofenolato de mofetil e ciclofosfamida quadros graves de LES, nomeadaNFOUFFOWPMWJNFOUP4/$ SFOBM QVMNPOBSFIFNBUPMHJDP
- Teraputica biolgica: rituximab, infliximab, adalimumab
- Outras terapeuticas: Imunoglobulinas

Prognstico:
- 90% sobrevivencia a longo prazo
$BVTBTNPSUBMJEBEFDPNQMJDBFT-&4 SFOBM 4/$ DBSEJPWBTDVMBS QVMNPOBS

infeces (imunodepresso); estadio final da doena (doena coronria, linfoma
)PEHLJO DBODSPQVMNPFNBNB

150

- Manifestaes clnicas
Sintomas constituicionais: astenia, febre baixa, perda de peso, mialgias
Sintomas osteo- articulares: poliartrite simtrica envolvendo pequenas articulaes das mos e ps (2 e 3 MCF, IFP), punhos e tornozelo de modo progressivo ou abrupto. Outras articulaes: coluna cervical, cotovelos, ombros, anca,
joelhos. Menos comum: articulao temporomandibular.

2012

8.7 ARTRITE REUMATIDE

Medidas gerais:

o guia do jovem internista

Teraputica:

Articulaes com sinais inflamatrios e derrame intra-articular, membrana sinovial


palpvel (sinovite). Rigidez articular matinal >1h correlaciona-se com actividade
da doena
Envolvimento extra-articular (mais frequente em doentes com FR(+)): ndulos reumatides (superficies extensoras cotovelos; menos comum: pulmo,
pleura, pericrdio, esclertica; Sndrome de Caplan); pericardite, pleurite, fibrose
pulmonar intersticial (menos comum: hemorragia pulmonar); vasculite cutnea
(lceras e necrose); neuropatia perifrica; sndrome de Sjgren secundrio; sindrome Felty (esplenomegalia, leucopenia, infeces pulmonares frequentes); aterosclerose acelerada.
Com evoluo da doena (meses anos): evoluo com destruio tecidos
moles-deformidade articular e tenosinovites: desvio ulnar das articulaes MCF
e subluxaes, deformidade em pescoo de cisne e em botoeira das articulaes
IFP; ruptura tendes dos msculos extensores antebrao; sndrome do tnel crpico; subluxao C1-C2 com compresso da medula cervical; ruptura de quistos
EF#BLFS %%DPN571 DFMVMJUF

Evoluo clnica com episdios +/- variveis de exacerbaes mono ou poliarticulares.

- Exames complementares de diagnstico


- Factor Reumatide (FR): em 70-80% dtes com AR. Pode ser negativo no
incio da doena; pode ser positivo tambm LES, S. Sjgren, endocardite, sarcoidose, doenas pulmonares e hepticas (Hepatite B e C); pessoas saudveis
> 50A e fumadores; doseamento no se correlaciona com actividade da doena;
mais comum em doentes com artrite mais erosiva e doena extra-articular.

151

- Protenas de fase aguda (VS, PCR): elevadas nos perodos de exacerbao,


no especficos.
- Lquido sinovial (artrocentese): excluso de infeco ou artropatia por cristais
em casos seleccionados
- Imagiologia: Rx articulaes auxiliar no diagnstico e monitorizao da teraputica eroses e osteopenia justa-articular.

- AINE: reduo dor e sinais inflamatrios articulares. Raramente usados isoladamente.


 /PBMUFSBNFWPMVPOBUVSBMEBEPFOBSJTDPFGFJUPTBEWFSTPT(*
- Corticides: reduo rigidez matinal, dor e inflamao. teis na fase inicial da
doena. Reduo progressiva da dose para evitar efeitos adversos. Uso de doses
mais elevadas no caso de complicaes: vasculite, anemia hemoltica, serosite,
envolvimento ocular, perodos de agudizao.
Administrao endovenosa, oral ou peri/intraarticular em casos seleccionados.
- Medicamentos modificadores do curso da doena (DMARDS) (uso
isolado ou associao)

- Diagnstico

Para estabelecer uniformidade para ensaios clinicos.

 t.FUPUSFYBUP: melhoria clnica, analtica e radiolgica das leses. Pode originar remisses parciais ou totais da doena. Dose: 7,5 20 mg/semana.
Toxicidade pulmonar e hepatica (fibrose), citopenias, mucosites, erupes
cutneas: Administrao de cido flico (5 mg/semana) previne efeitos txicos.

2 Requisitos mnimos: doente com pelo menos 1 articulao com tumefaco


articular (sinovite), no explicada por outra causa. Pontuao final> 6: Artrite Reumatoide definitiva.

 t)JESPYJDMPSPRVJOBdose: 200-400 mg/dia p.o. Toxicidade reduzida - deposio na retina avaliao peridica por oftalmologia. Reavaliao analtica
peridica (renal e heptica).

Essencialmente clnico; ausncia de exame laboratorial ou imagiolgico patgnomnico.


Critrios de classificao AR (ACR 2010)

A- Envolvimento articular

Pontuao

-- 1 grande articulao

-- 2-10 grandes articulaes

-- 1-3 pequenas articulaes ( c/ ou s/ gr artic)

-- 4-10 pequenas articulaes ( c/ ou s/ gr artic)

-- >10 articulaes (c/ 1 pequena articulao)

2012

- Tratamento

o guia do jovem internista

- Ac anti-CCP: Especificidade 95%, sensibilidade 68-80%. Detectveis at 5


anos antes da clnica. Marcador de gravidade da doena, leso radiolgica e
de pior prognstico.

 t4BMB[PQJSJOB- Dose 500 mg at 2-3g/dia. Toxicidade rara: dispepsia, citopenias, alteraes hepticas. Reavaliao analtica peridica: funo renal e
heptica
 t-FGMVOPNJEBo 20 mg/dia. Toxicidade heptica.
 t$JDMPTQPSJOB- dose: 2-5-5 mg/Kg/dia p.o. Toxicidade renal importante.

B Serologia
-- FR negativo e CCP negativo

-- FR ou CCP fracamente positivo

-- FR ou CCP fortemente positivo

C Reagentes de fase aguda


-- PCR e VS normal

-- alterao PCR ou VS

D Durao dos sintomas

152

-- < 6 semanas

-- > 6 semanas

153

2012

9. TABELAS

Melhoria sinais e sintomas; atrasam progresso da doena, com regresso de


leses radiolgicas

9.1 PERFUSO DE FRMACOS

"OUJ5/'BMGB
- infliximab
- etanercept

Efeitos adversos

Monitorizao

Reaco no local injeco;


reaces alrgicas, reactivao
tuberculose, doenas desmielinizantes

Hemograma

- abatacept
Depleo celulas B (anti- CD20)
Rituximab
Bloqueador da coestimulao
de clulas T
Abatacept
Inibidor de IL-1
"OBLJOSB

Reaco local injeco, risco


infeco, infeces vricas,
citopenia

Funo heptica
Tuberculose (t. tuberculina no
incio) e inf fungicas
De 2-2 meses

Reaco local injeco,


infeces, hipersensibilidade,
exacerbao de DPOC

Tuberculose e outras infeces

Reaco no local injeco,


leucopenia, hipersensibilidade,
infeces

Hemograma 3-3 meses

Hemograma, bioquimica e
funo renal em cada infuso

- rituximab: tratamento de AR moderada e grave. Uso em doentes sem resposta


JOJDJBMBPTBOUJ5/'BMGB
BOBLJOSBFGFJUPTDMOJDPTJOGFSJPSFTBPTBOUJ5/'BMGB6TPOBEPFOBSFGSBDUSJB

Prognstico:

- Aminofilina

D. Imp: 5-6 mg / Kg em 100 ml em 30'


D. Man: 0,2 - 0,9 mg / Kg / h
Dil: 480 mg / 50 mL (9,6 mg / ml)

mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

mg/Kg/hora
0,2
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
2,2
2,3
2,4
2,5

0,3
1,1
1,3
1,4
1,6
1,7
1,9
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,8
3,0
3,1
3,3
3,4
3,6
3,8

0,4
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0

0,5
1,8
2,1
2,3
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,9
4,2
4,4
4,7
4,9
5,2
5,5
5,7
6,0
6,3

0,6
2,2
2,5
2,8
3,1
3,4
3,8
4,1
4,4
4,7
5,0
5,3
5,6
5,9
6,3
6,6
6,9
7,2
7,5

0,7
2,6
2,9
3,3
3,6
4,0
4,4
4,7
5,1
5,5
5,8
6,2
6,6
6,9
7,3
7,7
8,0
8,4
8,8

0,8
2,9
3,3
3,9
4,2
4,6
5,0
5,4
5,8
6,3
6,7
7,1
7,5
7,9
8,3
8,8
9,2
9,6
10,0

0,9
3,3
3,8
4,2
4,7
5,6
5,6
6,0
6,6
7,0
7,5
8,0
8,4
8,9
9,4
9,8
10,3
10,8
11,3

o guia do jovem internista

- Teraputicas biolgicas:

- Factores de mau prognstico: n articulaes envolvidas, idade, declnio funcional precoce, envolvimento extra-articular, elevao mantida das protenas de fase
aguda, atingimento radiolgico inicial.

154

155

peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

mg/Kg/min
5
0,9
1,0
1,1
1,3
1,4
1,5
1,6
1,8
1,9
2,0
2,1
2,3
2,4
2,5
2,6
2,8
2,9
3,0

10
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0

15
2,6
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
7,9
8,3
8,6
9,0

20
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
12,0

%*NQ NH% NHLHFNCMVT&7


D. Man: 0,2 - 0,9 mg / Kg / hora
Dil: 500 mg / 50 mL (10 mg / mL)

peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

156

g/Kg/min
5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
3,2
3,3
3,5
3,6

6
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,1
4,3

mL/h

2
3
4
5
6
7
8
9
10

2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0

- Dobutamina

- Atracurium

mL/H

g/min

o guia do jovem internista

%JMNHN-<NHN->

D. Imp: 300 mg / 100 ml durante 30'


D. Man: 0,2 - 0,9 mg / Kg / hora
Dil: 600 mg / 50 mL (12 mg / mL)

mL/H

2012

- Dinitrato de isossorbida

- Amiodarona

7
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0

8
1,7
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,6
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8

9
1,9
2,2
2,4
2,7
3,0
3,2
3,5
3,8
4,1
4,3
4,6
4,9
5,1
5,4
5,7
5,9
6,2
6,5

10
2,1
2,6
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2

%JMNHN-<NHN->
g/Kg/hora

mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

2,5
0,5
0,6
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,4
1,5
1,6
1,7
1,7
1,8

5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
3,2
3,3
3,5
3,6

7,5
1,6
1,8
2,0
2,3
2,5
2,7
2,9
3,2
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,5
4,7
5,0
5,2
5,4

10
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2

12,5
2,5
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
7,9
8,3
8,6
9,0

15
3,2
3,6
4,1
4,5
5,0
5,4
5,9
6,3
6,8
7,2
7,7
8,1
8,6
9,0
9,5
9,9
10,4
10,8

20
4,2
4,8
5,4
6,0
6,6
7,2
7,8
8,4
9,0
9,6
10,2
10,8
11,4
12,0
12,6
13,2
13,8
14,6

25
5,3
6,0
6,8
7,5
8,25
9,0
9,8
10,5
11,2
12,0
12,8
13,5
14,3
15,0
15,8
16,5
17,3
18,0

30
6,3
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,0
18,9
19,8
20,7
21,6

35
7,4
8,4
9,5
10,5
11,6
12,6
13,7
14,7
15,8
16,8
17,9
18,9
20,0
21,0
22,1
23,1
24,2
25,2

40
8,4
9,6
10,8
12,0
13,2
14,4
15,6
16,8
18,0
19,2
20,4
21,6
22,8
24,0
25,2
26,4
27,6
28,8

157

Dil: 400 mg / 50 mL (8 mg / ml)

mL/H
peso
25
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
120

g/Kg/min
2,5
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
2,3

5
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
3,9
4,1
4,5

7,5
2,0
2,2
2,5
2,8
3,1
3,4
3,7
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,3
5,6
5,9
6,2
6,8

- Flumazenil

%*NQ  NH<.BYNH>


D. Man: 0,1 - 0,5 mg/hora
%JMNHN-< NHN->

158

10
2,6
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
7,9
8,3
9,0

12,5
3,3
3,8
4,2
4,7
5,2
5,6
6,1
6,6
7,0
7,5
8,0
8,4
8,9
9,4
9,8
10,3
11,3

20
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,9
13,5
16,3
15,0
15,8
16,5
18,0

25
6,6
7,5
8,4
9,4
10,2
11,3
12,2
13,1
14,1
15,0
15,9
16,9
17,8
18,8
19,7
20,6
22,5

30
7,9
9,0
10,1
11,2
12,4
13,5
14,6
15,8
16,9
18,0
19,1
20,3
21,4
22,5
23,6
24,8
27,0

- Heparina

D. Imp: 5.000-10.000 U
D. Man: 700 - 2.000 U / h
%JM6N-<6N->

g/h

mL/h

U/h

mL/h

3,0

6,0

9,0

12,0

700
800
900
1.000
1.100
1.200
1.300
1.400
1.500
1.600
1.700
1.800
1.900
2.000

1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0

D. Imp: 0,02 - 0,06 mg


D. Man: 0,6 - 20 g / min
%JMNHN-<HN->

2012

- Labetolol

D. Imp: 20 mg durante 2'


D. Man: 0,5 - 2,0 mg / min
%JMNHN-<NHN->

g/min

mL/h

mg/min

mL/h

0,6

0,9

0,5

6,0

1,0

1,5

0,6

7,2

2,0

3,0

0,8

9,6

3,0

4,5

1,0

12,0

4,0

6,0

1,2

14,4

5,0

7,5

1,4

16,8

6,0

9,0

1,6

19,2

8,0

12,0

1,8

21,6

10,0

15,0

2,0

24,0

12,0

18,0

14,0

21,0

16,0

24,0

18,0

27,0

20,0

30,0

o guia do jovem internista

- Isoprenalina

- Dopamina

- Lidocana

D. Imp: 1 mg / Kg EV
D. Man: 1 - 4 / h
%JMHN-<NHN->
mg/h

mL/h

0,1
0,2
0,3
0,4

1,0
2,0
3,0
4,0

159

Dil: 16 mg / 50 mL

mg/kg/hora
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

0,05
0,6
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,8
1,9
2,0

0,07
0,8
0,9
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,8
1,9
2,0
2,1
2,2
2,3
2,5
2,6
2,7
2,8

0,1
1,2
1,3
1,5
1,7
1,8
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,8
3,0
3,2
3,3
3,5
3,7
3,8
4,0

0,12
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8

0,15
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0

0,18
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2

0,2
2,3
2,7
3,0
3,3
3,7
4,0
4,3
4,7
5,0
5,3
5,7
6,0
6,3
6,7
7,0
7,3
7,7
8,0

- Nitroprussiato de sdio
%JMNHN-<NHN->

g/Kg/hora

mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

160

0,3
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
2,2

0,5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
3,2
3,3
3,5
3,6

0,8
1,7
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,6
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8

1
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
6,3
6,6
6,9
7,2

2
4,2
4,8
5,4
6,0
6,6
7,2
7,8
8,4
9,0
9,6
10,2
10,8
11,4
12,0
12,6
13,2
13,8
14,4

3
6,3
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,0
18,9
19,8
20,7
21,6

4
8,4
9,6
10,8
12,0
13,2
14,4
15,6
16,8
18,0
19,2
20,4
21,6
22,8
24,0
25,2
26,4
27,6
28,8

5
10,5
12,0
13,5
15,0
16,5
18,0
19,5
21,0
22,5
24,0
25,5
27,0
28,5
30,0
31,5
33,0
34,5
36,0

6
12,6
14,4
16,2
18,0
19,8
21,6
23,4
25,2
27,0
28,8
30,6
32,4
34,2
36,0
37,8
39,6
41,4
43,2

8
16,8
19,2
21,6
24,0
26,4
28,8
31,2
33,6
36,0
38,4
40,8
43,2
45,6
48,0
50,4
52,8
55,2
57,2

10
21,0
24,0
27,0
30,0
33,0
36,0
39,0
42,0
45,0
48,0
51,0
54,0
57,0
60,0
63,0
66,0
69,0
72,0

g/min

mL/h

2
4
6
8
10
12,5
15
17,5
20
22,5
25
27,5
30
32,5
35
37,5
40
45
50

0,4
0,8
1,2
1,5
1,9
2,4
2,8
3,3
3,8
4,2
4,7
5,2
5,6
6,1
6,6
7,0
7,5
8,4
9,4

2012

- Noradrenalina

Ind: 0,05 - 0,1 mg / Kg em bolus lento ou em 10 ml


D. Man: 0,03 - 0,5 mg / Kg / h
Dil: 150 mg / 50 ml (3 mg/ml)

- Propofol

D. Imp: 1-2 mg / Kg EV
D. Man: 0,5 - 4 mg / Kg / hora
Dil: 500 mg / 50 mL

mL/H
peso
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120

mg/Kg/hora
0,5
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
5,3
5,5
5,8
6,0

1
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
12,0

1,5
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,8
13,5
14,3
15,0
15,8
16,5
17,3
18,0

2
7,0
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
13,0
14,0
15,0
16,0
17,0
18,0
19,0
20,0
21,0
22,0
23,0
24,0

2,5
8,8
10,0
11,3
12,5
13,8
15,0
16,3
17,5
18,8
20,0
21,3
22,5
23,8
25,0
26,3
27,5
28,8
30,0

3
3,5
4
10,5 12,3 14,0
12,0 14,0 16,0
12,5 15,8 18,0
15,0 17,5 20,0
16,5 19,3 22,0
18,0 21,0 24,0
19,5 22,8 26,0
21,0 24,5 28,0
22,5 26,3 30,0
24,0 28,0 32,0
25,5 29,8 34,0
27,0 31,5 36,0
28,5 33,3 38,0
30,0 35,0 40,0
31,5 36,75 42,0
33,0 38,5 44,0
34,5 40,3 46,0
36,0 42,0 48,0

o guia do jovem internista

- Midazolam

- Salbutamol

D. Imp: 5-6 g / Kg EV durante 5'


%JMNHN-< NHN->
g/min

mL/h

3
4
5
6
7
8
9
10
12
14
15
16
18
20

0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
3,6
4,2
4,5
4,8
5,4
6,0

161

#MVTNHLHFNNJO BUNH
PVNJO TF 1500mg), seguida de perfuso
Doseamentos 12h aps incio da perfuso e 2 s 24h; manter entre 15-25g/
NPM BUHNPMOBTJOGFDFTEP4/$
BKVTUBSFNNHETFHVOEPOWFJT

Clearance creatinina

75

40-74

30-39

20-29

Dose diria

2g/d

1g/d

0,5/d

0,25/d

Diluio
Ritmo seringa

Escala de coma de Glasgow


Abertura
dos olhos

250 mg/50cc
16,6cc/h

8,3cc/h

4,1cc/h

2cc/h

Resposta
verbal

- Vasopressina

D. Imp: 20 U / 100 mL EV durante 20'


%JM6N-<6N->
U/min

mL/h

0,1

1,0

0,2

2,0

0,3

3,0

0,4

4,0

0,5

5,0

0,6

6,0

0,7

7,0

0,8

8,0

0,9

9,0

Resposta
motora

Dose de carga

Diluio

Perfuso

4,5g

9g/50cc

4,2cc/h

Cefepime

2g

2g/50cc

4,2cc/h (at 6,3cc/h)

Ceftazidima

2g

2g/50cc

6,3cc/h

Cefotaxime

2g

2g/50cc

8,3cc/h (at 12,5cc/h)

2g

2g/50cc

8,3cc/h (at 12,5cc/h)

3.000.000U

12.000.000U/500cc

43cc/h

Piperacilina-Tazobactam

Flucloxacilina
1FOJDJMJOB(

162

chamada

estimulao dolorosa

/FOIVNB

Orientada

Confusa

Inapropriada

Incompreensvel

/FOIVNB

Obedece ordens

Localiza a dor

Fuga dor

Resposta dor em flexo

Resposta dor em extenso

/FOIVNB

Escala de Sedao de Ramsay

- Outros Antibiticos de perfuso contnua


Antibitico

Espontnea

2012

9.2 ESCALAS DE AVALIAO DO ESTADO


DE CONSCINCIA

o guia do jovem internista

- Vanomicina

Ansioso e agitado

Calmo e colaborante

Cumpre ordens

Reage prontamente ao estmulo auditivo e da glabela

Reage mas lentamente

Sem resposta aos estmulos

163

Tipo tumor

Valor normal

-fetoprotena

Carcinoma hepatocelular, tumor clulas germinais e


trofoblsticos

<10mg/mL

Clearance creatinina (ml/min):


< JEBEF
YQFTP LHT
> YDSFBUJOJOBTSJDB
TFNVMIFSNVMUJQMJDBSQPS 

-antitripsina

Carcinoma hepatocelular

B2-microglobulina

Linfoma, LLC, mieloma

CA125

Ovrio, endomtrio, mama

<35U/mL

CA 15.3

Mama, ovrio

<35U/mL

CA 19.9

Clon e recto, pncreas, estmago, vias biliares

<37U/mL

Superfcie corporal:

CEA

Clon, pulmo, mama, pncreas, cervix, tero, ovrio,


vias urinrias

<5,2ng/mL

 YQFTP LH
0,725 x altura (cm)0,425

I$(

Trofoblstico, mama, testculo

/4&

Pulmo, melanoma

<12mg/mL

ndice de massa corporal:

PSA

Prstata

<7,5ng/mL

Protena S100

Melanoma, sarcomas (neurognico, cartilagem)

1FTP LH
BMUVSB N
2

Tiroglobulina

Tiride

<2,5mcg/mL

Clculo do anion gap:


/B$M )$03

<5U/mL

IMC

<10ng/mL

9.4 OUTROS
a. Distino exsudado-transudado

<18,5

Abaixo do peso ideal

18,5-24,9

Peso ideal

25-29,9

Excesso de peso

30

Obesidade

40

Obesidade mrbida

Exsudado

Transudado

Protenas lquido/sricas

>0,5

< 0,5

LDH lquido/ srica

>0,6

< 0,6

Osmolaridade plasmtica:

LDH lquido

>2/3 limite srico superior

<2/3 limite srico superior

 Y/a) + glicemia/18 + ureia/5,6

b. Diagnstico diferencial insuficincia renal aguda


pr-renal e renal

164

2012

c. Frmulas

Marcador tumoral

Pr-renal

Renal

Ureia/ Creat plasm

>20:1

10-15:1

/BVSJOSJP N&R-

< 20

>40

Osmolaridade urina (mosmol/L H20)

>500

< 350

'SBDPEFFYDSFPEF/B+
(U/B x PCre) / (P/B x UCr) x 100

<1%

>2%

Creatinina Urina/Srica

>40

<20

o guia do jovem internista

9.3 MARCADORES TUMORAIS

Clculo LDL:
Colesterol total - (HDL+Trig/5)

165

- Adrenalina 1mg ev cada 2 ciclos de SBV (3-5min); se ritmo desfibrilhvel iniciar


aps o 3 choque
- Amiodarona: 300mg blus ev; durante os 2 minutos de SBV que seguem o 3
choque se mantiver ritmo desfibrilhvel

Paragem cardio-respiratria
Activao da equipa
de emergncia

Suporte Bsico de Vida (SBV)


30:2

- Considerar causas reversveis: 4H (Hipoxmia, Hipotenso, Hipotermia, Hipo/


)JQFSLBMJNJB
 F 5 QOFVNP5PSBY  5BNQPOBNFOUP DBSEBDP  5SPNCPFNCPMJTmo, Txicos/ iaTrogenia medicamentosa

2012

Durante a reanimao:

o guia do jovem internista

10. ALGORITMO DE SUPORTE


AVANADO DE VIDA

Ritmo desfibrilhvel
(Fibrilhao ventricular FV/ Taquicardia ventricular sem pulso TVsp)

Sim

DESFIBRILHAO (1X)
+ TFTFHVJOUFT+

Ritmo no desfibrilhvel
Assistolia (Ass)/ Dissociao
electomecnica (DEM)

SBV 30:2
2 minutos

SBV 30:2
2 minutos

Verificar ritmo

FV/ TVsp

166

/P

Ass/DEM

FV/ TVsp

Verificar ritmo

Ass/DEM

167

AUTORES
Antnio Martins Baptista (Edio)
4PGJB-PVSFOP $PPSEFOBP(FSBM

Ana Carolina Arajo, Ana Catarina Rodrigues, Ana Margarida Antunes, Ana Rafaela Alves, Andr Valente, Agostinho Monteiro, Antnio Figueiredo, rcia Chipepo,
Brgida Ferro, Carla Arajo, Carlos Pimentel, Catarina Amorim, Clia Henriques,
'JMJQB-PVSFOP *TB"HVEP +PP'JHVFJSB$PFMIP +PP3VJ4JMWB +VOJPS1BTJOJ .BSJB+PP#BQUJTUB .BSJB+PP0MJWFJSB /BOEJ3PESJHVFT /VOP.FMP 0MHB
1FSFJSB 1FESP$VOIB 1FESP(VFEFT 3FOBUP(POEBS 3JDBSEP-PVSP STVMB.BSRVFT 7BOEB+PSHF 7BOEFS4BCJOP 7FSB#FSOBSEJOP ;MJB/FWFT
168

Com o apoio