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Acomodacin:
Es la forma con que entra en contacto la cabeza con el estrecho superior de
la pelvis. Dado que a este nivel el dimetro mayor de la pelvis es el transversal, aunque
casi de las mismas dimensiones son los oblicuos, la cabeza fetal orientar su dimetro
sagital en este sentido transversal u oblicuo para mantener el principio general de
adaptacin. El punto gua, la fontanela menor, no se situar aun en este momento muy
centrada en la pelvis, sino que quedar ms o menos lateralizada. Esto se debe a que
aun no es preciso que la cabeza este flexionada al mximo, sobra espacio, y esta
mantiene cierto grado de subflexin que se muestra por este desplazamiento perifrico
de la fontanela lambdoidea. Las posiciones ms frecuentes en que ocurre la
acomodacin en orden de frecuencia decreciente serian la OIIT, la fontanela menor
quedara a las 3 horarias, mirando la pelvis desde abajo, la OIIA a las 2, la OIDT, a las
9, la OIDA, a las 10, la OIIP, a las 4, la OIDP, a las 8.
La acomodacin va usualmente asociada a cierto grado de flexin lateral del
cuello fetal, lo que hace que la sutura sagital de su cabeza no quede totalmente centrada
en la pelvis, sino que se lateralice hacia un lado, lo que hace que el parietal del otro lado
quede ms centrado y descendido en la pelvis, es lo que se denomine asinclitismo de la
cabeza fetal. Cuando la sutura sagital se dirige ms hacia el promontorio y desciende
ms el parietal anterior se habla de asinclitismo anterior o de Naegele mientras que en la
condicin opuesta se habla de asinclitismo posterior o de Litzmann. Aunque es raro la
cabeza puede estar sincltica, con la sutura sagital centrada y los dos parietales con el
mismo grado de descenso. La alternancia de los asinclitismo ayuda al paso de la cabeza
fetal por el canal del parto.
Descenso:
La presin del miometrio, contraido en la zona del fondo y cuerpo uterinos,
cuando existe una zona de menor resistencia, que se constituir en el canal del parto, va
empujando al feto hacia la salida de la pelvis. En los momentos finales tambin la
contraccin de la prensa abdominal colaborar a la expulsin del feto al exterior. Este
fenmeno de descenso es constante por lo que ocurre de forma simultnea a todos los
otros movimientos de la cabeza fatal que vamos a estudiar.
Flexin:
En la acomodacin el espacio plvico suele ser amplio, por lo que no se
necesita que la cabeza se flexione en grado mximo, en realidad la flexin mxima solo
se produce en aquellos casos en que la relacin entre los dimetros plvicos y los fetales
estn prximos a una situacin crtica, pero a medida que la cabeza desciende los
dimetros se hacen ms angostos, lo que hace que el ecuador de la presentacin que
desciende choque y est sometido a un fuerte rozamiento con las paredes del canal del
parto. Estas fuerzas actan sobre una "palanca biolgica" formada por el dimetro
anteroposterior del ecuador de la presentacin, cuyo punto de apoyo o fulcro es la
articulacin atloocciptal. Como el brazo anterior de esta palanca tiene ms longitud que
el posterior, por la ley fsica de la palanca, la cabeza fetal se flexiona ms.
Si se alcanza el grado de flexin mxima, lo que no suele ser necesario, el
dimetro mayor del ecuador de la presentacin es el suboccipitobregmtico, que es el
dimetro anteroposterior menor de la cabeza fetal y el punto gua, la fontanela menor
quedara en el centro de la pelvis, lo que no es habitual.
Rotacin interna:
A medida que en su descenso la presentacin se acerca al estrecho medio de
la pelvis, el dimetro mayor va dejando de ser el transverso y es el anteroposterior. Para
acomodarse a esta circunstancia la presentacin tiene que realizar un giro hasta colocar
el occipucio detrs de la snfisis del pubis, dejando orientado el dimetro mayor de su
ecuador segn el principio de mecanismo del parto enunciado al principio del tema. Esta
rotacin es de solo unos 45 en las posiciones OIIA y OIDA, de 90 en las OIIT e OIDT
y de casi 135 en las OIIP e OIDP, por lo que son estas dos ltimas posiciones las que
proyectan un peor pronstico a una buena evolucin del parto (la rotacin necesaria es
la ms extensa) y las dos primeras las de pronstico ms favorable (la rotacin necesaria
es la menos amplia).
Mientras sigue el descenso la arquitectura plvica no varia, por lo que no se
necesitaran otras rotaciones para el transito de la cabeza pero, ms adelante veremos,
que si ser necesaria otra rotacin para ajustar a la pelvis el dimetro bisacromial y
permitir el parto de los hombros.
Extensin:
La flexin de la cabeza continua hasta su expulsin, pero flexionndose
progresivamente ms por el efecto de palanca antes mostrado. Tras atravesar el perin, y
quedar liberada la presentacin del rozamiento con el canal del parto, la cabeza se
deflexiona tomando una actitud neutra cuando ya est completamente en el exterior.
No es infrecuente leer en algunos textos que la expulsin final de la cabeza
se produce por un movimiento de extensin activa que ocurre tomando como apoyo la
parte inferior de la snfisis del pubis. Aunque la apariencia de esta extensin es
manifiesta, realmente esta no ocurre hasta que ha atravesado el suelo perineal y
difcilmente podra ser de otra forma, por la gran resistencia de suelo perineal para
permitir esta accin, y por que sus consecuencias serian antinaturales al llevar a la
presentacin a contraponer al perin unos dimetros progresivamente mayores, con un
mayor riesgo de lesiones perineales.
Rotacin externa:
Cuando la cabeza ya esta fuera el nico dimetro que puede presentar
problemas para permitir la salida del resto del feto es el bisacromial. Afortunadamente
al estar orientado este dimetro en ngulo de 90 con el anteroposterior de la cabeza,
hace que este dimetro bisacromial est perfectamente orientado cuando la cabeza se
est expulsando, pues este est atravesando, de forma favorable, el estrecho superior de
la pelvis, pero para atravesar el resto del canal del parto se deber orientar en sentido
anteroposterior, dejando un hombro detrs de la snfisis del pubis y el otro delante del
sacro. A consecuencia de este ajuste vemos que el cuerpo fetal, pero de forma visible la
cabeza, que est ya fuera, mirando el feto hacia atrs, gira en sentido opuesto al de la
rotacin interna, viendo que el feto queda mirando a uno de los muslos de la madre.
IV.- Alumbramiento
Tras la expulsin del feto, termina el II periodo del parto, y se inicia el III
periodo o de alumbramiento en el que se desprender la placenta de su insercin
uterina y se expulsar al exterior junto a las membranas.
La placenta se halla sujeta a la decidua basal mediante los tabiques y
vellosidades de anclaje que se extiende en profundidad hasta parte de la capa esponjosa
de la decidua. El desprendimiento placentario hay que comprenderlo a partir de la
expulsin del feto y la enorme reduccin del contenido uterino que produce, junto a la
persistencia de una contractilidad uterina casi idntica a la fase final del expulsivo. La
reduccin del volumen contenido en el tero, conllevar una gran disminucin de la
superficie de insercin placentaria, que provoca el plegamiento de la placenta, lo que
produce fuertes tracciones en la zona de insercin, que terminaran desgarrando la zona
de insercin por el punto ms dbil, la parte inferior de la capa esponjosa de la decidua.
La rotura en este punto involucrar vasos, por lo que el desprendimiento seguir
progresando por el aumento de volumen del hematoma que se forma en la superficie de
desinsercin, con la ayuda de las contracciones uterinas. La placenta queda en pocos
minutos totalmente desprendida, libre en la cavidad uterina.
Tras el desprendimiento placentario las contracciones uterinas persiguen su
expulsin, pero la posicin de decbito en que esta la mujer y la baja transmisin de su
fuerza, cuando la placenta ha alcanzado ya el segmento uterino inferior, limita las
posibilidades de expulsin. Esto se facilita en el parto en cuclillas (pero hay ms
hemorragia) o mediante traccin del cordn y presin sobre el segmento uterino inferior.
El mayor volumen de la placenta y la fuerte insercin del corioamnios a la
misma, hace que sea la propia evolucin espacial de la placenta la que vaya arrastrando
a las membranas, ya que estas apenas estn fijadas a la decidua. Si el desprendimiento
placentario se inicia por su parte central y progresa centrfugamente, la placenta ir
protudiendo en la cavidad uterina de forma parecida a la inversin de un dedo de guante,
por lo que el hematoma quedar contenido detrs de la placenta, por las membranas
circundantes, saliendo al exterior sin que se haya puesto de manifiesto la hemorragia del
desprendimiento. Este es el mecanismo de desprendimiento de Schultze. Si el
desprendimiento ha avanzado desde una zona lateral, el hematoma ser patente en el
exterior antes de que salga la placenta, que asomar al exterior por uno de sus bordes, es
el mecanismo de desprendimiento de Duncan.