Riesgo Compartido

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719
Disponible en www.sciencedirect.com
Pgina web de la publicacin: www.elsevier.com/locate/jval
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INFORMES DEL GRUPO DE TRABAJO DE ISPOR
Acuerdos de riesgo compartido en base al desempeo - Buenas prcticas para el diseo, la
implementacin y la evaluacin: informe del Grupo de trabajo de ISPOR sobre Buenas
Prcticas para los Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeo
Louis P. Garrison Jr., PhD (copresidente)1,*, Adrian Towse, MA, MPhil (copresidente)2, Andrew Briggs, MSc, DPhil3, Gerard de Pouvourville,
PhD4, Jens Grueger, PhD5, Penny E. Mohr, MA6, J.L.(Hans )Severens, PhD7, Paolo Siviero, BA8, Miguel Sleeper, ACMA9
1Pharmaceutical
OutcomesResearch & Policy Program, Department of Pharmacy, University of Washington, Seattle, WA, EE.UU.; 2 Office of Health Economics, Londres, Reino Unido;
of Health and Wellbeing, University of Glasgow, Glasgow, Reino Unido; 4ESSEC Business School, Cergy Pontoise, Francia; 5F. Hoffmann-LaRoche AG, Basel, Suiza; 6Center
for Medical Technology Policy, Baltimore, Maryland, EE.UU.; 7Institute of Health Policy & Management, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, Pases Bajos; 8Agenzia Italiana
del Farmaco, Roma, Italia; 9Access to Medicines GlaxoSmithKline plc, Brentford, Reino Unido
3Institute
Traduccion validada por: Javier Eslava-Scmalbach, PhD, MD, MSc, Director, Instituto de Investigaciones Clnicas, Profesor Titular, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia y Editor, Revista Colombiana de Anestesiologa, Bogot, Colombia
Virginia Becerra, Gerente de Aceso al Mercado , Abbvie, Uruguay & Paraguay
Erwin Hernando Hernadez Rincon, MD, Ms, Universitario en Investigacin en Atencin Primaria, Gobierno y Direccin Sanitaria, Candidato a Doctor en Investigacin Clnica, Centro
de Estudios en Salud Comunitaria - Facultad de Medicina, Universidad de La Saban, Bogot, Colombia
RESUMEN
Existe un inters considerable y cada vez mayor entre pagadores
y productores de frmacos por celebrar acuerdos que impliquen
un elemento del tipo pago por desempeo o riesgos
compartidos. Estos esquemas de pago, denominados acuerdos
de riesgo compartido basado en el desempeo (PBRSA por su
sigla en ingls), implican un plan a travs del cual se realiza un
seguimiento del producto en una poblacin definida de pacientes
durante un perodo de tiempo especfico y el monto o nivel de
reembolso se basa en los resultados obtenidos en lo que respecta
a salud y costos. Siempre ha existido una incertidumbre
considerable en el lanzamiento de un producto acerca del
verdadero desempeo clnico y econmico en el mundo real de
un producto nuevo, pero esto parece haberse incrementado en
los ltimos aos. Los PBRSA representan un mecanismo para
reducir esta incertidumbre a travs de una mayor inversin en
recoleccin de evidencia mientras se utiliza una tecnologa
dentro de un sistema de salud. El objetivo de este informe del
Grupo de Trabajo consisti en establecer los estndares que
deberan aplicarse a las "buenas prcticas", tanto de investigacin
como operativas, en el uso de un PBRSA, incluyendo preguntas
acerca de la conveniencia, el diseo, la implementacin y la
evaluacin de un acuerdo de estas caractersticas. Este informe
brinda recomendaciones prcticas para el desarrollo y aplicacin
de mtodos de ltima generacin que deberan utilizarse al
momento de considerar, usar o revisar PBRSA. Los hallazgos y
recomendaciones ms importantes incluyen lo siguiente. La
recoleccin de evidencia adicional es costosa y hay muchos
obstculos para establecer PBRSA factibles y costo-efectivas: la
negociacin, el monitoreo y los costos de evaluacin pueden ser
considerables. Para una buena prctica de investigacin en el
mbito de los PBRSA, es fundamental vincular correctamente el
diseo del estudio y la investigacin con las incertidumbres que
se apuntan a resolver. Tambin es fundamental contar con
buenos procesos de gobernanza.
La informacin generada como parte de los PBRSA tiene aspectos

de bien pblico, agregando obligaciones ticas y profesionales
que deben considerarse desde una perspectiva poltica. La
conveniencia social de un PBRSA es fundamentalmente un
problema respecto de si el costo adicional de la recoleccin de
datos se justifica por los beneficios de mejores decisiones sobre
asignacin de recursos, respaldado por evidencia adicional
generada y la correspondiente reduccin en la incertidumbre. No
obstante, la evaluacin ex post de un PBRSA debera ser un
ejercicio multidimensional que evala muchos aspectos,
incluyendo no slo el impacto sobre el costo-efectividad a largo
plazo y si se gener la evidencia adecuada, sino tambin
indicadores de proceso, tales como si se utiliz la evidencia en las
decisiones sobre cobertura o reembolso y de qu manera, si el
presupuesto y el tiempo fueron los correctos y si los acuerdos de
gobernanza funcionaron bien. Hay una deficiencia importante en
la literatura sobre evaluacin ex post estructurada de PBRSA.
Como innovacin en si mismos, los PBRSA deberan tambin ser
evaluados desde la perspectiva social a largo plazo, en trminos
de su impacto sobre la eficiencia dinmica (obteniendo la
cantidad ptima de innovacin).
Palabras clave: acceso con desarrollo de la evidencia,
autorizacin condicional, cobertura con desarrollo de la
evidencia, esquemas de ingreso gestionado, basados en
resultados, esquemas de acceso de pacientes, pago por
desempeo, acuerdos de riesgo compartido basado en el
desempeo, riesgo compartido
Copyright 2013, International Society for Pharmacoeconomics
and Outcomes Research (ISPOR). Publicado por Elsevier Inc.
_________________
* Dirigir correspondencia a: Louis P. Garrison Jr. Pharmaceutical Outcomes Research & Policy Program, Department of Pharmacy, Health Sciences Building, H3751 959
NE Pacific Street, H -375A, Box 357630, University of Washington, Seattle, WA98195,USA.
Correo electrnico: lgarrisn@u.washington.edu.
1098-3015/$36.00 ver pgina preliminar Copyright 2013, Sociedad Internacional de Farmacoeconoma e Investigacin de Resultados (ISPOR).
Publicado por Elsevier Inc.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2013.04.011
Antecedentes del grupo de trabajo

Desde 2007, ha existido un inters cada vez mayor en la
diversidad de acuerdos entre fabricantes de productos mdicos y
pagadores que vinculan la recoleccin de datos posteriores al
lanzamiento de un frmaco con los pagos. El Grupo de Trabajo
de ISPOR sobre Buenas Prcticas para los Acuerdos de Riesgo
Compartido basado en el Desempeo fue aprobado por la
Junta Directiva de ISPOR en marzo de 2011 para establecer
los estndares que deberan aplicarse a estos acuerdos,
incluyendo el diseo, la implementacin y la evaluacin de un
acuerdo de estas caractersticas. El informe se basa en los
trabajos previos realizados por Banff, en el Esquema de
Regulacin de Precios Farmacuticos del Reino Unido, y por
otros, como as tambin en trabajos relevantes a cargo de
otros Grupos de Trabajo de ISPOR sobre Buenas Prcticas,
especficamente aquellos sobre cmo solucionar problemas
de diseo, recoleccin y uso de datos observacionales para
mejorar la calidad en la toma de decisiones.
Los profesores Lou Garrison y Adrian Towse, copresidentes
del grupo de trabajo, eligieron a los miembros de su grupo en
base a su conocimiento y experiencia en lo que respecta a la
modelacin de decisiones, el diseo de estudios, el acceso al
mercado, la cobertura con desarrollo de evidencia y los
acuerdos de precios basado en el desempeo. Los miembros
respresentaban una gran variedad de prcticas y
perspectivas, incluyendo agencias gubernamentales (Agenzia
Italiana del Frmaco [AIFA]), universidades, organizaciones
de investigacin en polticas y economa de la salud, as como
la industria farmacutica. El grupo de trabajo fue
internacional ya que inclua a miembros de Francia, Italia,
Pases Bajos, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos.
El grupo de trabajo se reuni aproximadamente una vez por
mes a travs de teleconferencias para desarrollar y revisar el
bosquejo y el borrador, y para debatir sobre temas que
surgieron durante el proceso. Se realiz una reunin cara a
cara en noviembre de 2011 para desarrollar
recomendaciones y para llegar a un consenso acerca de los
temas de contenido.
Introduccin
Existe un inters considerable y cada vez mayor entre pagadores
y productores de frmacos por celebrar acuerdos que impliquen
un elemento del tipo pago por desempeo o riesgos
compartidos. Estos esquemas de pago, denominados acuerdos
de riesgo compartido basado en el desempeo (PBRSA por su
sigla en ingls), implican un plan a travs del cual se realiza un
seguimiento del producto en una poblacin definida de pacientes
durante un perodo de tiempo especfico y el monto o nivel de
reembolso se basa en los resultados obtenidos en lo que respecta
a salud y costos. Un estudio de bases de datos identific 116
casos de este tipo de acuerdos para medicamentos y otros
productos mdicos desde el ao 1997 [1], con cifras de
crecimiento lento en los ltimos aos. (Consulte [2] y [3] para ver
listas completas de ejemplos de PBRSA). Esta tendencia amplia
en muchos pases desarrollados representa, en parte, una
respuesta al costo cada vez mayor de nuevos frmacos y otros
productos mdicos innovadores, y el deseo de los pagadores de
obtener una certeza mayor y ms valor por el dinero que gastan.
Siempre ha habido una incertidumbre considerable en el
lanzamiento de un producto acerca de su desempeo clnico y
econmico en el mundo real. La incertidumbre y el riesgo
financiero concomitante que implican para el pagador un nuevo
tratamiento mdico que no funciona como se haba anticipado
han aumentado junto con el precio creciente de los nuevos
tratamientos, ya sea un frmaco, un dispositivo u otra tecnologa
mdica. Si los pagadores no estn dispuestos a adoptarlos, los
fabricantes se enfrentan al riesgo de un ingreso reducido por un
producto que, consideran, generar
desarrollar recomendaciones y para lograr consenso sobre las

cuestiones de contenido, Adems, los presidentes del grupo de
trabajo tuvieron una serie de teleconferencias individuales para
revisar secciones del manuscrito. Todos los miembros del grupo
de trabajo revisaron y dieron sus opiniones, ya sea a travs de
comentarios orales o escritos, sobre los borradores del
manuscrito.
Los hallazgos preliminares se presentaron en un foro en el 14
Congreso Anual Europeo de ISPOR 2011 en Madrid, Espaa.
Los hallazgos actualizados se presentaron en la tercera sesin
plenaria de la 17 Reunin Anual Internacional de ISPOR
realizada en junio de 2012 en Washington, DC. Adems de los
comentarios orales recibidos durante las dos presentaciones, se
distribuy un borrador de este artculo a ms de 100 personas que
constituan el Grupo de Revisin del Grupo de Trabajo de ISPOR
sobre Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeo
en enero de 2012. Durante la ronda de comentarios del grupo de
revisin y en la revisin final del manuscrito enviado a todos los
miembros de ISPOR, se recibieron cientos de comentarios
escritos de parte de 104 miembros y organizaciones de ISPOR.
Todos los comentarios, muchos de los cuales fueron sustantivos y
constructivos, fueron tomados en cuenta. Estos fueron revisados
y debatidos por el grupo de
trabajo en una serie de
teleconferencias, y fueron abordados consecuentemente en un
manuscrito revisado. Una vez que todos los autores alcanzaron el
consenso, el informe final fue enviado a Value in Health en abril
de 2013.
Todos los comentarios escritos, como as tambin las respuestas
del grupo de trabajo, estn publicados en el sitio web de ISPOR,
en
la
pgina
web
del
grupo
de
trabajo
http://www.ispor.org/Taskforces/performance-based-risksharing-arrangements.asp. Tambin se puede acceder al informe
y a la pgina web del grupo de trabajo a travs de la pgina de
inicio de ISPOR (www.ispor.org) a travs del men violeta de
Herramientas de Investigacin, Buenas Prcticas para la
Investigacin de Resultados. Tambin hay disponible una lista de
revisores a travs de la pgina web del grupo de trabajo.
un valor. Los PBRSA representan un mecanismo para reducir la

incertidumbre a travs de una mayor inversin en recoleccin de
evidencia mientras una tecnologa est en uso dentro de un
sistema de salud.
La informacin acerca de lo que funciona en la atencin mdica
es, en trminos econmicos, un bien pblico: el uso que una
persona haga de la informacin generalmente no evita que otros
la usen, ya sea que sta sea generada por entidades privadas o
pblicas. Las autoridades pblicas que negocian y financian
acuerdos de generacin de evidencia necesitan respetar buenas
prcticas de investigacin (GRP por su sigla en ingls) para
mejorar la calidad de la informacin obtenida y para hacer
pblicos los resultados de dicha investigacin, siempre que sea
posible. Las aseguradoras privadas, que pueden tener una menor
obligacin legal de transparencia, tambin pueden beneficiarse
con las GRP durante la bsqueda de respuestas cientficas vlidas
a las preguntas sobre resultados incluidos en los acuerdos que
negocian. Si se los motiva a colocar sus hallazgos disponibles al
pblico, se puede generar un mayor beneficio pblico, siempre y
cuando no impidan incorrectamente que cumplan con los PBRSA.
El objetivo de este informe del Grupo de Trabajo consisti en
establecer los estndares que deberan aplicarse a las "buenas
prcticas", tanto de investigacin como operativas, en el uso de
un PBRSA, incluyendo preguntas acerca de la conveniencia, el
diseo, la implementacin y la evaluacin de un acuerdo de estas
caractersticas. Este informe brinda recomendaciones prcticas
para el desarrollo y aplicacin de mtodos de vanguardia que
deberan utilizarse durante la consideracin, uso y revisin de
PBRSA.
es relevante. Williamson [15] informa sobre una encuesta a

farmacuticos oncolgicos en 31 hospitales del NHS. Los
costos de transaccin para el NHS fueron la mayor
preocupacin. La variacin entre los requisitos
administrativos de distintos esquemas sum algo ms al
problema. Exista la preocupacin de que, en algunos casos,
el dinero adeudado tal vez no era reclamado. En otros casos,
el dinero volva al hospital proveedor, pero el comprador
(secretario de salud) no estaba al tanto de esto. Los dos
esquemas vinculados con la medicin de la respuesta clnica,
cetuximab (Erbitux) y bortezomib (Velcade) mostraron
una tendencia a ser los peores.
Los esquemas basados en respuesta suponen desafos para
realizar un seguimiento de los pacientes y asegurarse de que
se realicen facturas para el reembolso a los pacientes que no
responden al tratamiento [15]. No obstante, y en contraste
con esto, una revisin a cargo del Departamento de Salud
(DH) apunt a las cantidades de pacientes que reciban un
acceso a frmacos que el NICE consideraba costo-efectivos
(luego de incluir los costos de transaccin). [16].
Un ejemplo de un PBRSA en el Reino Unido.
El esquema de riesgo compartido (RSS) sobre frmacos para
la esclerosis mltiple (EM) en el Reino Unido aborda la
incertidumbre de los resultados a travs de un estudio
observacional del estado de salud de los pacientes con el
precio relacionado con un umbral de ao de vida ajustado al
costo por calidad. El RSS de EM del Reino Unido fue
negociado en 2002 entre el Departamento de Salud del
Reino Unido y cuatro empresas farmacuticas que
suministraban frmacos para la EM luego de que el NICE
rechazara el uso de cualquiera de estos frmacos por parte
del NHS. Es un estudio observacional de 10 aos con una
cohorte histrica como control. Llev 3 aos en vez de los 18
meses esperados reclutar a 5000 pacientes en 73 centros.
Los resultados de la evaluacin de 2 aos de la discapacidad
acumulada de los 5000 pacientes reclutados no se
informaron hasta el ao 2009, 7 aos luego de acordado un
esquema. En el informe de resultados, Boggild et al. [17]
dijeron que los resultados obtenidos hasta el momento en el
anlisis primario pre-especificado sugieren una ausencia de
retraso en la progresin de la enfermedad". No obstante, los
precios no fueron ajustados hacia abajo sobre la base de que
la evidencia no fue concluyente. Esto gener problemas en lo
que respecta a: diseo del estudio y retrasos de tiempo en la
generacin de evidencia, ejecutabilidad del acuerdo en
relacin con el vnculo entre precios y resultados, problemas
de gobernanza del esquema, incluyendo la independencia
del Grupo Cientfico Asesor (que fue firmemente defendido
por este presidente) [18]; la utilidad de la Expanded
Disability Status Scale como la medicin del resultado; y el
impacto sobre la eleccin del comparador cuando se evalan
nuevos frmacos posteriores para las mismas indicaciones.
Definicin de PBRSA
Los PBRSA pueden denominarse de diversas maneras y pueden
incluirse en muchas categoras: esquemas basados en resultados,
acuerdos de riesgo compartido, cobertura con desarrollo de
evidencia (CED por su sigla en ingls), acceso con desarrollo de
evidencia, esquemas de acceso de pacientes (PAS por su sigla en
ingls), autorizacin condicional y esquemas de ingreso
gestionado [2, 4-10]. Para efectos de esta discusin, agrupamos a
todos ellos bajo el trmino "acuerdos de riesgo compartido
basados en el desempeo" (PBRSA).
Cuadro 1 Reino Unido
Qu entidades estn involucradas en el proceso?
El Reino Unido tiene Esquemas de Acceso de Pacientes
(PAS) definidos por el Esquema de Regulacin de Precios
Farmacuticos (PPRS) de 2009. Los PAS son especficos para
cada acuerdo. NO obstante, la mayora son acuerdos
"financieros" cuyo objetivo es brindar al Servicio Nacional de
Salud (NHS) del Reino Unido descuentos efectivos del precio
de lista, y no tanto vincularse con los resultados en salud.
Los PAS del Reino Unido incluyen acuerdos de reembolso
relacionados con el desempeo y cobertura con desarrollo
de evidencia, slo con esquemas de investigacin, pero
principalmente son acuerdos de descuento.
Cul es el enfoque general y la experiencia en el Reino
Unido?
Algunos ejemplos de esquemas del Reino Unido incluyen lo
siguiente:
El acuerdo de tope de dosis que el Instituto Nacional de
Salud y Excelencia Clnica (NICE) celebr respecto del

ranibizumab (Lucentis) para la degeneracin macular
podra considerarse como un descuento de precio efectivo
o una garanta de desempeo. La costo-efectividad para el
NICE slo era aceptable si el NHS pagaba hasta 14
inyecciones por ojo en pacientes elegibles. Novartis
asumir los costos del tratamiento luego de esto [12]
NICE
recomend el ustekinumab (Stelara) para la

psoriasis en placa grave sobre la condicin de que
Janssen-Cilag garantizara que los costos de tratamiento de
los pacientes que pesaran ms de 100 kg no fueran
superiores a los costos de los pacientes que pesaran
menos de 100 kg [13]
El
acuerdo de bortezomib (Velcade) garantiza la

identificacin de los pacientes que responden al
tratamiento. Hay un reembolso retrospectivo para el
pagador por los pacientes que no responden al
tratamiento. Los pacientes que responden al tratamiento
reciben dosis posteriores del producto al precio normal.
El
pazopanib (Votrient) para el cncer renal avanzado

incluye un descuento sobre el precio de lista para lograr
una paridad de precio con el sunitinib (Sutent). GSK
acord adems darle al NHS un descuento financiero si el
pazopanib demostraba ser inferior al sunitinib en lo que
respecta a su eficacia, en un ensayo simultneo. Los
resultados del estudio COMPARZ (Comparacin de la
eficacia, la seguridad y tolerabilidad del pazopanib versus
sunitinib) se informaron en octubre de 2012 y mostraron
una no inferioridad en la sobrevida libre de progresin.
En total, hay 28 esquemas a marzo de 2013, de los cuales 15

son descuentos simples, 7 implican productos gratuitos, 2
incluyen tope de dosis y 4 son ms complejos (los que
incluyen los esquemas de bortezomib y pazopanib [14]).
La evidencia sobre los costos y efectos de los esquemas es
limitada. Si bien los PAS del Reino Unido son principalmente
acuerdos de descuento ms que acuerdos de riesgo
compartido basado en el desempeo (PBRSA), la experiencia
Conforme a nuestra definicin de trabajo, un PBRSA exhibe las

siguientes caractersticas principales:
1.
2.
Hay un programa de recoleccin de datos acordado entre el

fabricante (o el proveedor en algunas instancias) y el
pagador. Puede ser iniciado o exigido por el pagador para
abordar incertidumbres sobre la efectividad a largo plazo
(ms all de la duracin del ensayo e incluyendo
consecuencias posibles adversas o accidentales), reduciendo
as la incertidumbre acerca de la costo-efectividad esperada
de un medicamento (o dispositivo o diagnstico) en el
sistema de atencin mdica. En algunos casos, la recoleccin
de datos es para estudios basados en grupos/poblaciones de
pacientes; en otros casos, se hace un seguimiento de
pacientes individuales.
Esta recoleccin de datos generalmente se inicia durante el
perodo de tiempo posterior a la aprobacin regulatoria (que
puede ser total, condicional o adaptativa) y vinculada a las
3.
4.
decisiones de cobertura posteriores al lanzamiento. Por ende,

est destinada a informar a los pagadores, proveedores y
personal sanitario como encargados de la toma de decisiones, y
no como requisito de autorizacin posterior al registro para
brindar mayor evidencia.
El precio, reembolso y/o ganancia por el producto estn
vinculados al resultado de este programa de recoleccin de
datos, ya sea explcitamente a travs de una regla acordada o
implcitamente a travs de una opcin de renegociar la
cobertura, el precio o la ganancia en una fecha posterior. En
algunos casos, el reembolso est ligado directamente al
desempeo del frmaco en un paciente en particular, un tipo de
garanta de desempeo individual.
La recoleccin de datos apunta a resolver la incertidumbre
acerca de una o ms de las siguientes cuestiones:
Eficacia o efectividad en la poblacin evaluada segn se la

compare con el estndar de cuidado actual;
La eficacia o efectividad en una poblacin ms amplia y

heterognea que la utilizada en los ensayos de registro o en
la evaluacin de pacientes previa a la autorizacin;
Los efectos a largo plazo o criterios clnicamente ms

significativos que los incluidos en los ensayos de registro
(los cuales, en el caso de un frmaco, pueden haber
utilizado marcadores indirectos) o estudios previos a la
autorizacin (ej: para procedimientos o dispositivos);
Todo efecto adverso y problemas de adherencia
Si el manejo del paciente a cargo de los proveedores de

atencin mdica cambiar los beneficios relativos y daos
bajo las condiciones de cuidado usual;
La magnitudy valor de las compensaciones de costos,

debido a menos visitas al hospital;
La proporcin de pacientes que responder, es decir,

lograr un resultado preestablecido (mnimo), que pueda
ser un criterio intermedio/indirecto;
Las cantidades y tipos de pacientes que tienen

probabilidades de ser tratados en el mundo real con el
nuevo tratamiento; y
Si los pacientes tratados son los correctos, es decir,

tienen atributos que coinciden con aquellos pacientes a
quienes, sobre la base de la evidencia actual, el pagador
est dispuesto a financiar (que pueden incluir o no un uso
no indicado)
5.
Estos acuerdos brindan una distribucin diferente del riesgo

entre el pagador y el fabricante que la tradicional relacin entre
fabricante y pagador.
Los acuerdos que simplemente son descuentos de precios

disfrazados (y que no se preocupan por el desempeo clnico) estn
excluidos de esta definicin. Los PAS del Reino Unido incluyen una
cantidad de estos [11]. No obstante, se puede aplicar una cantidad de
aspectos operativos que apuntalan un PBRSA exitoso. (El Cuadro 1
muestra ms informacin sobre los PBRSA del Reino Unido).
Desde una perspectiva social ms amplia [19], un PBRSA puede
considerarse como una inversin para obtener ms datos con el
objetivo de resolver una o ms de las incertidumbres mencionadas
anteriormente. Pueden participar cualquier cantidad de interesados en
el desarrollo de los PBRSA, incluyendo fabricantes de frmacos y
dispositivos, pagadores y aseguradoras del tipo pblico o privado,
empleadores que financian un seguro, hospitales y mdicos,
autoridades de establecimiento de precios y responsables de
presupuestos regionales.
Para el propsito de este informe, el debate est genricamente
enmarcado en trminos de fabricantes y pagadores como las dos
partes principales involucradas, reconociendo que puede haber
acuerdos de proveedor-pagador y proveedor-fabricante, como as
tambin otras variantes. La motivacin fundamental para celebrar un
PBRSA es que el fabricante y el pagador tienen distintas perspectivas
acerca del valor potencial de una nueva intervencin o acerca de su
disposicin a aceptar la incertidumbre alrededor de ese valor. El
fabricante quiere un mayor precio o utilizacin del que el pagador
considera que se justifica, dada la evidencia. El pagador se preocupa
por la "incertidumbre de la decisin" (la probabilidad de pagar por un
producto que puede no ser efectivo o costo-efectivo en algunos o
todos los pacientes que lo reciben luego de su adopcin en su sistema
sanitario [20]).
La inversin en un PBRSA debera generar un acuerdo que alinear
mejor las ganancias para el fabricante con el valor que los pacientes
(representados por los pagadores) asignaran a la nueva intervencin.
Para evaluar una inversin de estas caractersticas, en teora, un
analista debera comparar los costos de la generacin de evidencia
adicional con los beneficios en trminos de tomar mejores decisiones
sobre asignacin de recursos. Los beneficios de eficiencia esttica a
corto plazo, incluyendo la posibilidad de asegurar que la nueva
intervencin se utilice en la poblacin correcta, sern ms fciles de
Fig. 1. Taxonoma de un PBRSA. PBRSA: acuerdo de riesgo compartido basado en el desempeo
medir que los beneficios de eficiencia dinmica a largo plazo, que

provienen de alinear los incentivos en una forma que promueva la
investigacin y el desarrollo ptimos. De hecho, slo los primeros
beneficios se consideran, generalmente, de modo explcito y los
ltimos son implcitos.
Taxonoma de los PBRSA
Taxonomas previas
Tal como se indic en la seccin anterior, hay muchos trminos que
se han utilizado para describir los tipos de acuerdos considerados en
este artculo. Es til distinguir aquellos que se ajustan a nuestra
definicin de aquellos que no. Para ilustrar estas distinciones,
podemos basarnos en taxonomas previas que se han publicado en
literatura especializada [2, 8, 21, 22]. Por ejemplo, McCabe et al. [8]
reconocen que dichos esquemas no siempre incluyen un componente
de investigacin y puede centrarse en los resultados en salud logrados
para el paciente individual, y no tanto a nivel poblacional.
Otra taxonoma desarrollada por Carlson et al. [2] se bas en un
inventario de esquemas publicados, categorizados en trminos de
tiempo, ejecucin y resultados en salud. Esta taxonoma realiz una
distincin clara entre esquemas que estn basados en resultados en
salud y los que no lo estn. En su taxonoma, Towse y Garrison [21]
tambin realizaron la distincin entre esquemas basados en resultados
y esquemas no basados en resultados, y tambin entre 1) aquellos con
acuerdos que especificaban cmo se traducira la evidencia en
revisiones de precios, ingresos y/o uso, y 2) aquellos que, por el
contrario, especifican un punto de revisin de la evidencia en la cual
ocurrira la negociacin. Destacaron que la evidencia de resultados
puede provenir de diversas fuentes y diseos de estudios, incluyendo
un ensayo aleatorizado realizado sobre un sub-conjunto de pacientes
(que pueden no necesariamente estar en el mismo sistema de salud) o
un estudio observacional de los pacientes tratados. Tambin
incluyeron una distincin entre 1) incertidumbre sobre el desempeo
del frmaco dentro de un subgrupo de pacientes, e 2) incertidumbre
acerca de los subgrupos de pacientes que recibiran el frmaco en la
prctica.
Con el propsito de definir una GRP, distinguimos los acuerdos entre
pagadores y fabricantes que miden los resultados en salud
caracterizando el desempeo de aquellos otros que se concentran en
los costos (no en resultados relacionados con la salud) (Fig. 1).
Consideramos a estos ltimos como acuerdos de costo compartido"
nicamente, por lo cual quedan fuera de nuestra definicin de un
PBRSA. Algunos ejemplos de dichos acuerdos son los de tope de
presupuesto o utilizacin, descuentos variables o fijos, y acuerdos de
precio-volumen no relacionados con la costo-efectividad subyacente
de los tratamientos en distintos subgrupos de pacientes [23]. Se puede
argumentar que algunos de estos acuerdos incluyen un elemento de
resultados en salud de la poblacin porque estn diseados para
poner un tope de pago en el punto en el cual la poblacin de usuarios
es igual a la poblacin objetivo indicada, para el cual el pagador
considera al frmaco como de un buen valor. Los acuerdos de preciovolumen en Australia tienen esta justificacin [21]. Pero, dado su
foco en la contencin de costos en vez de en la medicin de
resultados, las GRP son menos relevantes.
Entre los PBRSA, seguimos a McCabe et al.[8] y distinguimos aun
ms aquellos que apuntan a gestionar directamente la utilizacin y
garantizar la costo-efectividad (es decir, basados en la utilizacin)
de los que incluyen un elemento importante de investigacin (es
decir, basados en la investigacin). Los primeros, que son acuerdos
reales relacionados con el desempeo, tienen el objetivo principal de
evaluar la utilizacin (para lo cual los pacientes son tratados) y/o los
resultados al nivel del paciente (se ha logrado un resultado objetivo
para un paciente?). Dichos esquemas ajustan los pagos y precios con
la intencin de garantizar el uso costo-efectivo de la tecnologa. Sin
embargo, los acuerdos orientados a la investigacin se concentran en
cubrir el procedimiento durante un perodo de tiempo para desarrollar
ms evidencia que reduzca la incertidumbre en la decisin acerca de,
por ejemplo, los resultados a largo plazo que se esperan lograr en
grupos de pacientes.
Taxonoma actual
Utilizando las taxonomas previas, la Figura 1 tambin ilustra estas
distinciones. A partir de esta figura podemos ver que los PBRSA son
un grupo especfico de esquemas entre todos los acuerdos posibles

entre pagador y fabricante. Los acuerdos de costos compartidos
puros mostrados en gris a la izquierda no se incluyen en nuestra
definicin de PBRSA ni en el alcance de este informe.
La taxonoma separa dos tipos de esquemas de PBRSA:
Esquemas de CED cuyo objetivo es brindar cobertura

mientras se desarrolla la evidencia y
Esquemas de reembolso relacionados con el desempeo
cuyo objetivo es gestionar la utilizacin, apuntando a
controlar la costo-efectividad de una nueva tecnologa en el
mundo real a travs de reembolso ligado con el desempeo.
Cuadro 2 Estados Unidos
Cul es el enfoque general y la experiencia en los Estados

Unidos?
El proceso para decidir cundo realizar un acuerdo de costo
compartido basado en el desempeo (PBRSA) en los Estados
Unidos, tanto por parte de pagadores pblicos como de
pagadores privados, ha sido oportunista y ad hoc hasta la fecha.
Dentro del programa Medicare, esto se debe principalmente a
dos obstculos importantes para desarrollar un enfoque
coherente para la cobertura con desarrollo de evidencia (CED):
autoridad legal poco clara y falta de una fuente de
financiamiento exclusivo.
Hasta la fecha, ha habido ms de 20 iniciativas de PBRSA
documentadas en los Estados Unidos [26]. Estas iniciativas se
concentran principalmente en dispositivos y procedimientos
quirrgicos [2]. Slo cuatro de estas iniciativas estaban
destinadas a frmacos. Cinco fueron iniciadas por el sector
privado y el resto por pagadores pblicos o privados. La forma
principal es un CED sin un acuerdo explcito entre el fabricante
y el pagador, pero implcitamente se supone que los datos se
utilizarn para tomar decisiones sobre cobertura en el futuro.
A diferencia de la experiencia en buena parte de Europa, ms de
la mitad de los PBRSA de EE.UU han sido ensayos
aleatorizados controlados donde el acceso se concede slo en la
investigacin (OIR por su sigla en ingls). La recoleccin de
datos ha recibido el apoyo de diversas fuentes privadas y
pblicas, y la mayora de los ensayos clnicos han sido
financiados por el organismo federal de investigacin clnica, el
Instituto Nacional de Salud (NIH). Se han desarrollado
asociaciones complejas entre el sector pblico y privado para
gobernar y soportar los costos de establecer y mantener registros
prospectivos utilizados para esquemas slo con investigacin
(OWR por su sigla en ingls).
Las aseguradoras privadas fueron innovadoras en el concepto
de riesgo compartido basado en el desempeo, explorando una
variante conocida, a mediados de 1990, como cobertura
condicional (ajustndose a nuestra taxonoma como OIR). Los
planes Blue Shield de Blue Cross, con afiliados en el Programa
de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP por
su sigla en ingls) comenzaron un proyecto colaborativo de
demostracin que examinaba el uso del trasplante autlogo de
mdula sea para el tratamiento de tres enfermedades: cncer de
mama metastsico, carcinoma epitelial y mieloma mltiple [30].
Los ensayos financiados por los NIH demostraron que los
riesgos superaban a los beneficios para el tratamiento del cncer
de mama metastsico, por lo cual se elimin la cobertura para
dicha indicacin. Sin embargo, los miembros del FEHBP
iniciaron una demanda exitosa para obtener acceso al
procedimiento fuera de los ensayos clnicos. Este precedente ha
hecho que los pagadores privados sean ms cautos acerca de
exigir la participacin en un ensayo clnico aleatorizado para
obtener cobertura.
Ha habido pocos intentos posteriores de PBRSA en el sector
privado en los Estados Unidos. Ninguno de estos ha tomado la
forma de un OIR. Ha habido cuatro PBRSA de resultados
basados en el desempeo o garantas de procesos,
documentados, entre los fabricantes de frmacos o pruebas y los
pagadores privados desde fines de 1990. Estos acuerdos
examinaban los frmacos para disminucin de lpidos, frmacos

para la diabetes, frmacos para la osteoporosis y una prueba de
perfil de expresin gentica utilizado para identificar a los
posibles pacientes que responden al tratamiento de
quimioterapia para el cncer de mama [31]. La cobertura
condicional (OWR) tambin fue ofrecida por un pagador en un
acuerdo con un fabricante de dispositivos, para examinar la
durabilidad a largo plazo de los procedimientos
intervencionistas para el tratamiento de fibromas uterinos [26].
El grupo ms comnmente asociado con los PBRSA en los
Estados Unidos es el programa Medicare, que inici un
programa CED [32]- Medicare distingue entre plizas en la que
se brinda cobertura slo a los participantes del estudio
(cobertura bajo el protocolo de estudio, es decir, OIR) y aquellas
que ofrecen un acceso mayor pero que requieren de una
recoleccin adicional de datos (cobertura con determinacin
apropiada, es decir, OWR). Esta distincin se manifiesta
ampliamente como plizas que requieren de ms estudios
aleatorizados y aquellos que exigen la participacin en un
registro. Desde 1995, la agencia ha emitido 15 plizas CED, de
las cuales slo 2 han sido cobertura bajo el protocolo de estudio
y la mayora se han dirigido a dispositivos o diagnsticos. La
gua en borrador ms reciente eliminara la variante OWR,
permitiran que la agencia extendiera los CED a tecnologas ms
antiguas y ya establecidas, y reiteraran la capacidad de que
quienes hacen los contratistos administrativos regionales
realicen evaluaciones individuales acerca de la cobertura de
tecnologas experimentales en la investigacin, bajo las polticas
de ensayos clnicos de la agencia [33]. Desde entonces, el que
haee los contratos administrativo regionales de Medicare emiti
su propia poltica sobre CED [34].
Adems del programa Medicare, hay dos programas de base
estatal que estn experimentando con CED: Washington (con
ciruga de columna) [35] y Minessota (con servicios de
rehabilitacin para el autismo) [36].
Ejemplos de PBRSA
Notablemente, Medicare ha utilizado evidencia generada de las
plizas de CED para informar determinaciones posteriores de
cobertura slo en tres ocasiones. Estos tres casos ofrecen
perspectivas sobre la estructura de las iniciativas CED de
Medicare y algunos de los obstculos financieros, legales y
operativos que la agencia ha tenido que superar en su
implementacin exitosa. La primera iniciativa CED de Medicare
fue proveer un reembolso temporal para la ciruga de reduccin
de volumen pulmonar para el tratamiento del enfisema, slo a
los beneficiarios que haban participado en un ensayo clnico.
Esta iniciativa tuvo un impacto importante sobre los patrones de
tratamiento [37]. Este ensayo financiado por el NIH y muy bien
diseado descubri que, excepto en una pequea sub-poblacin,
la ciruga aumentaba potencialmente el riesgo de mortalidad y
ofreca pocas mejoras para la calidad de vida. Incluso con esta
evidencia, Medicare extendi la cobertura para este
procedimiento a todos los beneficiarios. Aun as, la cantidad de
procedimientos disminuy considerablemente, ya que los
mdicos respondieron a la evidencia del ensayo.
La incertidumbre acerca del beneficio de la tomografa por
emisin de positrones (PET) para el diagnstico, estadificacin
y monitoreo del cncer, a pesar de una presin cada vez mayor
de recibir cobertura por parte de la comunidad clnica, llev a la
creacin del Registro Nacional Oncolgico de PET. La
cobertura de Medicare para diagnsticos especficos de cncer
slo se suministr a aquellos establecimientos que ofrecan
servicios de PET y que participaban en el registro [38]. Los
datos que respaldaban la hiptesis de que el uso de PET
modificaba el control del paciente eran dbiles [28]. No
obstante, Medicare extendi la cobertura para el diagnstico
inicial y la estadificacin del cncer. Tanto la ciruga de
reduccin del volumen pulmonar como la PET para los casos de
cncer demuestran la dificultad que implica rescindir una
cobertura una vez que se ofrece provisionalmente a travs de
CED.
En 2006, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
emitieron una pliza CED que permita la cobertura de
angioplastia e implantacin de stent transluminal percutneo

(PTAS por su sigla en ingls) para la prevencin de un segundo
evento cerebro vascular (ECV) en beneficiarios de Medicare con
alto riesgo, slo cuando estuvieran inscritos en un ensayo
aprobado por la Food and Drug Administration (es decir, OIR).
Los resultados de este estudio, publicados en 2011, mostraron
que los pacientes que se someten a una PTAS tienen un ndice
mucho mayor de ECV o muerte (14.7%) que los pacientes que
reciben slo el control (5.8%) [39]. Como resultado de ello, el
registro de pacientes en el ensayo fue interrumpida con
anticipacin debido al alto riesgo de ECV temprano en pacientes
que se sometan a una PTAS y Medicare retir la cobertura para
los pacientes de alto riesgo.
El uso de datos para la toma de decisiones en otras iniciativas
CED de Medicare ha estado obstaculizado por la falta de
financiamiento, y por este motivo, algunos estudios nunca se
realizaron o tuvieron una inscripcin mucho ms lenta de lo
anticipado, y por el uso oportunista de estudios en curso que
brindaron evidencia que no era el tipo de evidencia que
Medicare necesitaba para tomar decisiones informadas [26].
Una ilustracin de un programa de base estatal es el estudio del
estado de Washington utilizado para informar una pliza de
cobertura estatal para la estimulacin de la mdula espinal (SCS
por su sigla en ingls) para el sndrome de ciruga lumbar
fallida. Este estudio prospectivo, controlado y de cohorte de
CED fue iniciado por el estado de Washington para comprender
la efectividad y los riesgos del SCS para el dolor crnico de
espalda y piernas luego de ciruga lumbar [40]. Este estudio
evaluaba los resultados de los beneficiarios de la compensacin
laboral con sndrome de ciruga lumbar fallida que recibieron
SCS con aquellos que, o 1) recibieron una evaluacin clnica del
dolor sin SCS, o 2) no recibieron SCS ni evaluacin clnica del
dolor. El procedimiento SCS se cubri slo a los pacientes
inscritos en el estudio (es decir, OIR) [35]. Luego de una
evaluacin de la seguridad y la eficacia del tratamiento, no haba
evidencia de una mayor efectividad de la SCS comparada con
tratamientos alternativos. A los 6 meses, la SCS mostraba una
pequea ventaja en la disminucin del dolor de piernas, pero
slo con un mayor uso de opiceos, y el efecto desapareca a
largo plazo. Como este procedimiento no estaba asociado con
ningn beneficio luego de los 6 meses y supona riesgos,
incluyendo un evento con riesgo de muerte, los encargados de la
elaboracin de polticas del estado continuaron sin brindar
cobertura para la SCS en casos de sndrome de ciruga lumbar
fallida.
PBRSA de CED
El CED es un acuerdo entre pagador y fabricante que apunta a reducir
la incertidumbre respecto de las polticas de cobertura. En resumen:
dichos esquemas vinculan el pago o reembolso al nivel poblacional
con una recoleccin prospectiva de datos. Pueden diferir sobre la
cantidad de pacientes dentro de la poblacin objetivo que estn
expuestos a la tecnologa. Un esquema CED con un ajuste
previamente acordado o una renegociacin posterior podra llevar a
un cambio en el uso (es decir, en la cantidad de sub-poblaciones) y/o
un cambio de precios. El resultado puede ser ms eficiente, enviando
a los fabricantes una seal clara sobre la voluntad social de pagar,
como as tambin, restringiendo o aumentando el uso para la
poblacin correspondiente.
Los PBRSA de CED pueden subdividirse en dos grupos. Los PBRSA
en el primer grupo aplican a todos los nuevos pacientes con
diagnstico que pueden ser tratados usando la nueva tecnologa,
donde la investigacin slo se realiza sobre un subgrupo o incluso en
otro sistema de salud (esto se denomina "slo con investigacin",
OWR). Los PBRSA en el segundo grupo se basan slo en aquellos
pacientes que fueron incluidos voluntariamente en un estudio
observacional o ensayo [24] (esto se denomina "slo en
investigacin", OIR). En el caso OIR, no todos los pacientes con el
diagnstico tendrn acceso o exposicin a la nueva tecnologa.
Incluimos ambos como ejemplos de PBRSA que dependen de CED.
Walker et al. describen los criterios que podran llevar al uso de un
esquema OWR o un esquema OIR [25]. Los esquemas CED pueden
existir con un acuerdo pre-especificado o sin l: por ejemplo, un

pagador pblico puede ser capaz de exigirlos. Los PBRSA sin un
acuerdo pre-especificado requerirn de una negociacin (para ajustar
el precio, la cobertura o los ingresos) en una instancia posterior, en
base a los resultados de la investigacin [26-29]. (Consulte el Cuadro
2 para ver ms informacin sobre CED en los Estados Unidos).
PBRSA de reembolso ligado con el desempeo
En contraste con estos acuerdos CED, la otra categora de PBRSA es
la que apunta a gestionar la utilizacin para lograr un uso costoefectivo de una nueva tecnologa en el mundo real. En principio,
dichos esquemas vinculan el desempeo al nivel del paciente
individual con el pago o reembolso por una nueva tecnologa. En
algunos esquemas, el pago est relacionado con el proceso de
cuidado, y estos PBRSA tambin pueden considerarse como
programas para promover la buena calidad del cuidado. Esto significa
que el reembolso se especifica ex ante dependiendo del proceso de
toma de decisiones clnicas, por ejemplo, el cumplimiento de un
proveedor con las pautas clnicas o la seleccin de pacientes
individuales sobre la base de un bio-marcador, tales como una prueba
gentica.
Otros esquemas relacionados con el desempeo se concentran en el
reembolso ex post, midiendo los resultados clnicos o intermedios.
Estos acuerdos incluyen 1) el resultado garantiza (es decir, pago
slo para los que responden al tratamiento), o 2) continuacin
condicional del tratamiento (es decir, pago por el uso continuo del
producto en base a criterios intermedios). Por ende, en contraste con
CED, el reembolso en estos esquemas generalmente se determina
para cada paciente individual, ya sea prospectivamente por regla o
retrospectivamente por resultado. No obstante, generalmente sera
posible, en teora, acumular los datos recolectados en dicha
utilizacin en el mundo real al nivel de la poblacin para ajustar los
pagos generales post hoc. Adems, a los fines de la investigacin, los
anlisis post hoc para respaldar la toma de decisiones al nivel de la
poblacin, son una posibilidad si se han recolectado datos relevantes
al nivel del paciente.
GRP para PBRSA: descripcin general de las preguntas clave
sobre buenas prcticas
Para los PBRSA cuyo objetivo es brindar cobertura mientras se
desarrolla evidencia, ya sea slo el pagador o bien el pagador y el
fabricante juntos tendrn que responder cuatro preguntas sobre
buenas prcticas relacionadas a la investigacin acerca de lo
siguiente: P1) la conveniencia del PBRSA (en oposicin a algn otro
tipo de acuerdo de reembolso o de acuerdo de investigacin), P2) la
opcin del diseo de la investigacin, P3) el enfoque de la
implementacin, y P4) el mtodo de evaluacin a utilizar. En algunas
instancias, el pagador y el fabricante (o proveedor de servicio) tal vez
deban llegar a un acuerdo legal formal respecto de por qu es
conveniente el PBRSA y bajo qu condiciones no seguir adelante.
En otros, el pagador puede decidir unilateralmente retrasar la
aprobacin y recolectar datos adicionales, o recomendar o requerir
que otra parte los recolecte. Para aquellos PBRSA que apuntan a
gestionar la utilizacin en el mundo real y garantizar la costoefectividad de una nueva tecnologa, algunas o todas las preguntas
sobre buenas prcticas sern relevantes tambin, dependiendo de la
naturaleza del acuerdo.
P1. Conveniencia: Es un PBRSA un modo adecuado de proceder
dada la incertidumbre y los mtodos alternativos para reducir la
misma?
Cundo es conveniente o vale la pena ejecutar un PBRSA?
El tema principal es que en el lanzamiento del producto el pagador
puede tener una incertidumbre considerable respecto de si el producto
o servicio ofrece un buen valor por el dinero pagado. En teora, un
pagador tiene cuatro opciones principales [21, 41]:
1.
2.
Adoptar (o adoptar parcialmente) a pesar de las incertidumbres,

con la opcin de revisar la decisin si hay ms informacin
disponible luego.
Rehusarse a adoptar hasta que el fabricante brinde mejor
evidencia para solucionar las incertidumbres.
3.
4.
Exigir o demandar un precio menor tal que se reduzca la

incertidumbre sobre el valor para el pagador.
Ejecutar un PBRSA que a) gestione la utilizacin/resultado al
nivel del paciente, o b) sea un tipo de CED en el que la
evidencia se recolecte con los pacientes para una revisin,
llevando potencialmente a ajustes pre-especificados o ajustes ad
hoc posteriores en el precio o la utilizacin
Cada una de estas opciones se asocia con costos y beneficios. Se

puede utilizar un marco de Valor de la Informacin (VOI), que
compare los costos de la recoleccin de datos adicionales con los
beneficios de mejores decisiones de asignacin de recursos, para
ponderar estas opciones [42, 44]. La pregunta general sobre la
conveniencia es si un PBRSA puede solucionar efectiva y
eficientemente las incertidumbres que permanecen luego de la
autorizacin de comercializacin.
Los temas que deberan considerarse incluyen lo siguiente:
El/los valor/es esperado/s de las opciones de investigacin

en trminos de reduccin de las incertidumbres para las
partes del acuerdo. El valor de toda investigacin adicional
(y por lo tanto, de un PBRSA basado en CED o
investigacin) depender, en parte, del precio del producto
mdico y su uso esperado en la poblacin de pacientes
El costo directo (en trminos de costos de bolsillo y carga
administrativa) de la recoleccin de evidencia
El costo de oportunidad (en trminos de costos de bolsillo y
carga administrativa) de cualquier demora en el acceso que
pudiera resultar del uso de un esquema, y
La existencia de cualquier irreversibilidad en el proceso,
por ejemplo, si una decisin de adopcin har que el retiro
posterior del producto sea mucho ms difcil o que la
investigacin sea menos viable o incluso imposible en
algunas circunstancias [3, 25]. En el caso en el que la
investigacin se vuelva menos viable por la adopcin,
entonces la investigacin en otro sistema de salud podra
permitir que la investigacin se realizara en simultneo con
el uso (es decir, OWR) o, en otros casos, el PBRSA puede
restringir la adopcin a una forma de OIR.
Un PBRSA basado en la utilizacin puede modificar el costoefectividad que se espera modificando el precio vigente o el uso del
producto a travs de, por ejemplo, una garanta de resultado o el uso
de una respuesta intermedia como parte de una continuacin
condicional del tratamiento. Habr costos de implementacin
asociados con un esquema tal. Debern evaluarse los mritos
relativos de los PBRSA basados en la investigacin y los PBRSA
basados en la utilizacin junto con otras opciones de a) adopcin sin
esperar otra posterior recoleccin de evidencia, b) negacin a adoptar
hasta que haya ms evidencia disponible, o c) adopcin a un menor
precio.
Conveniente para quin?
Cuando un fabricante y un pagador negocian cobertura y reembolso,
un fabricante que considere un PBRSA tendr que ponderar las
ventajas y desventajas del costo y la complejidad adicionales de un
PBRSA respecto de sus alternativas, por ejemplo, ofrecer una
reduccin de precio por anticipado [22]. Pero para evaluar
complejidad y costo, el fabricante tambin necesitar responder las
preguntas P2 a P4 (recoleccin de evidencia, implementacin y
evaluacin) prestando atencin a las perspectivas de los pagadores,
personal sanitario, proveedores y pacientes.
En estas instancias, el hecho de proponer o aceptar un PBRSA ser
una decisin comercial para el fabricante y una decisin comercial
y/o poltica para el pagador. Cuando una de las partes propone el uso
de un PBRSA, debera establecer que es viable un proceso vlido y
eficiente de recoleccin de evidencia que respete las buenas prcticas
profesionales, y debera ser realista respecto de los niveles aceptables
de incertidumbre, como as tambin sobre el costo de la recoleccin
de datos y los desafos de implementacin del esquema. Ninguna de
las partes est sujeta per se a un debate sobre GRP, aunque un
pagador puede indicar los criterios de investigacin cientfica que
deberan cumplirse. En cualquier caso, los datos resultantes deben ser
lo suficientemente robustos como para solucionar las incertidumbres
clave acerca de si el esquema opera al nivel del paciente individual

(un tipo de reembolso basado en el desempeo) o al nivel poblacional
(un tipo de CED).
Los PBRSA pueden ser convenientes desde la perspectiva del
fabricante porque pueden ser un modo de superar la aversin de los
pagadores al riesgo y reducir el tiempo de acceso al mercado. Si la
alternativa extiende el tiempo de desarrollo clnico antes del
lanzamiento, esto pone en riesgo, 1) no demostrando un beneficio o
mejora suficiente en el efecto, 2) reduciendo el perodo de
exclusividad asociado con la proteccin de la patente, y 3)
permitiendo que un competidor salga al mercado con resultados
similares o mejores antes de que el fabricante haya ingresado al
mercado.
Cuadro 3 Francia
En Francia, las dos entidades involucradas en los acuerdos de
riesgo compartido basados en el desempeo (PBRSA) son la
Comisin de Transparencia (TC) y el Comit de Precios (PC).
La TC da consejos sobre acceso a reembolsos al Service
Mdical Rendu (SMR; Servicio Mdico Provisto) y califica la
efectividad relativa de los frmacos (Amlioration du Service
Mdical Rendu [AMSR: Mejora del Servicio Mdico Provisto]),
Y a menudo requerir de un estudio observacional posterior al
lanzamiento que se concentre en el uso de un nuevo producto en
la vida real. Los resultados de dichos estudios tambin son de
inters para el PC, que ajustar sus requisitos de precio-volumen
a los resultados de los estudios observacionales. El PC puede,
independientemente de la TC, pedir tambin la realizacin de
estudios especficos. Los fabricantes deben obtener la
aprobacin previa de la TC para su diseo planificado del
estudio posterior al lanzamiento. Este consejo lo da un grupo
interno de expertos de la Agencia HTA francesa (Haute Autorit
de Sant [HAS]), pero no compromete al HAS. Al finalizar, los
resultados del estudio son evaluados por la Direccin de
Evaluacin de HAS, que puede solicitar consejos externos. Los
resultados de la evaluacin se transmiten a la TC y al PC si este
ltimo est involucrado. Al momento de la reevaluacin, la TC
puede usar otros datos junto con el estudio posterior al
lanzamiento, y la empresa tambin puede brindar a la TC datos
complementarios, y por eso es difcil evaluar el impacto
especfico del estudio posterior al lanzamiento.
Las autoridades pblicas a menudo reclaman que los fabricantes
retrasan innecesariamente el lanzamiento de los estudios. En la
nueva ley sobre frmacos, que est bajo consideracin
legislativa, se aumentarn las multas monetarias para los
fabricantes que no cumplan con el requisito de la TC en el
momento correspondiente. Los fabricantes a menudo se quejan
de que a) los estudios pedidos por la TC no son adecuados (los
estudios observacionales rara vez generan una evaluacin de la
eficacia, por ejemplo), o no realistas (el uso de una cierta
molcula cambiar), o demasiado amplios (pedir un estudio de
todos los tratamientos disponibles para la misma indicacin), y
b) los retrasos en los estudios se deben principalmente a la lenta
evaluacin de protocolos a cargo del grupo interno de expertos.
Cul es el enfoque general y la experiencia en Francia?
Los tipos principales de productos que estn sujetos a dichos
requisitos son a) productos caros, con muchas incertidumbres al
momento del lanzamiento, o b) frmacos para el tratamiento de
enfermedades de alta prevalencia y, por ende, con un impacto
alto potencial sobre el presupuestos, como las enfermedades
cardiovasculares y sus factores de riesgo asociados, diabetes,
frmacos para la salud mental y antibiticos.
Los resultados de dichos estudios se utilizan en la reevaluacin a
5 aos de cada frmaco a cargo de la TC, y tambin para el
reajuste de precios. No obstante, a menudo no hay una relacin
pre-especificada entre los resultados del estudio (desempeo) y
la reevaluacin). Se han solicitado aproximadamente 140
estudios posteriores al lanzamiento desde el ao 2000, pero hay
poca evidencia pblica acerca de cmo sus resultados han
afectado a la reevaluacin, aunque un estudio tal, que compare
la primera evaluacin de la TC con las siguientes, es posible.
Pero es ms difcil evaluar el impacto sobre los precios porque

los acuerdos de precios basados en los estudios posteriores al
lanzamiento se mantienen en confidencialidad.
En algunos casos, la TC pedir a los fabricantes de productos
rivales que colaboren en un estudio de registro comn o cohorte.
En un estudio mucho ms publicitado sobre inhibidores de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2) llamado CADEUS (Frmacos
inhibidores de la COZ-2 y frmacos antiinflamatorios no
esteroides: descripcin de los usuarios), al momento del
lanzamiento del rofecoxib (Vioxx) y el celecoxib (Celebrex), se
pidi a los fabricantes involucrados que financiaran un estudio
de investigacin pblica para evaluar el reclamo de una mejor
seguridad gastrointestinal de los COX-2 en relacin con los
frmacos antiinflamatorios no esteroides. Antes de que se
publicaran los resultados del estudio, el rofecoxib fue retirado
del mercado, y al celecoxib se le redujo el precio.
Otro ejemplo tpico de este tipo de estudios es cuando las
autoridades pblicas anticipan que habr un uso no autorizado
del frmaco, con un alto impacto sobre el presupuesto. En este
caso, la TC pedir un estudio del uso real del frmaco para
identificar el uso en casos no indicados, y el PC en ltima
instancia establecera un objetivo de uso aceptable no indicado,
que (si no se cumple) tendra un impacto sobre los descuentos de
precios.
El PC puede cambiar esta postura sobre los PBRSA. El director
anterior del PC argument que, si hay demasiadas
incertidumbres, los fabricantes deberan invertir ms en su
desarrollo clnico antes de pedir un reembolso, y deberan
esperar un rechazo o recibir un precio bajo para manejar la
incertidumbre. No obstante, si el frmaco es prometedor, los
fabricantes tendrn que suministrar al pagador datos
observacionales adicionales, y el reembolso y los precios se
renegociarn conforme a los resultados del estudio. Si los
fabricantes reclaman razonablemente un atributo de un nuevo
tratamiento (que no pueda ser demostrado en un ensayo) para
pedir un precio Premium, y si pueden brindar suficientes datos
especficos posteriores al lanzamiento para respaldar este
reclamo, entonces el PC puede aceptar un precio mayor. El
nuevo director del PC ha declarado pblicamente un inters en
los PBRSA, indicando que se podra dar un mejor precio si los
resultados de los estudios fueran positivos. Espera que estos
acuerdos sean lo ms simples posible, de modo de tener una
respuesta rpida a las preguntas de incertidumbre hechas al
momento del lanzamiento.
Ejemplos de PBRSA en Francia
Entre los 140 estudios posteriores al lanzamiento, 3 han recibido
algo de publicidad porque son especficamente PBRSA. En cada
caso, el PC fue el propulsor principal de los acuerdos.
Uno involucra a los inhibidores de la dipeptil peptidasa-4
(DPP4) (gliptinas) para los pacientes con diabetes tipo 2. Los
inhibidores de la DPP4 son un tipo relativamente nuevo de
medicamento antidiabtico oral. Han buscado reembolso como
una alternativa a las sulfonamidas en asociacin con la
metformina cuando la metformina de primera lnea falla. No han
demostrado una mejor eficacia en el control de la glucemia, pero
pueden brindar un mejor perfil de tolerabilidad. Tambin hay
datos experimentales que sugieren que su eficacia en la
reduccin de la hemoglobina A1C dura ms, retrasando el
escalamiento del tratamiento. En la primera ronda de
negociacin, el PC estaba listo para ofrecer slo un pequeo
precio premium sobre las alternativas existentes para la terapia
dual. Los fabricantes pudieron convencer al PC de dejarlos
proceder con un estudio ms grande en un entorno real para
demostrar su argumento sobre la durabilidad. Por lo tanto,
pudieron obtener un mejor precio del esperado, pero con la
condicin de que si el estudio no respaldaba lo que
argumentaba, tendran que devolver la diferencia entre el precio
acordado y el precio inicial, retrospectivamente para todas las
ventas. Todos los nuevos inhibidores de la DPP4 han estado
sujetos al mismo acuerdo. Los resultados para las primeras
gliptinas deberan estar disponibles en la primera mitad de 2013.
Se realiz un acuerdo similar para las glitazonas: tambin se
argument que este tipo de frmacos antidiabticos retrasara el
escalamiento en la terapia con insulina. El objetivo no se

alcanz, y los precios fueron ajustados hacia abajo.
El tercero implica un tipo de risperidona de liberacin
controlada para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia.
En este caso, la TC concluy que no haba un avance notable en
comparacin con el tratamiento convencional, y le dio un
puntaje de ASMR 5, por lo cual se obtuvo el mismo precio que
el de los medicamentos existentes. La empresa pidi una mejor
calificacin, argumentando que el frmaco de liberacin
controlada permitira un mejor cumplimiento de los pacientes y,
por ende, menos ingresos al hospital. El PC acept un precio
inicial ms alto sujeto al desempeo de un estudio posterior al
lanzamiento que demostrara una reduccin potencial en la
cantidad de ingresos al hospital. Los resultados del estudio
respaldaron el argumento de la empresa.
Desde octubre de 2012, las empresas han tenido la exigencia de
enviar un anlisis de costo-efectividad (CEA) en el primer
pedido de cobertura para los frmacos que se consideran
innovadores (ASMR 1-3) y con un impacto esperado alto sobre
el presupuesto. Para dichos productos, tambin se exigir un
CEA en la revisin a 5 aos, en base a "datos reales", junto con
otra evidencia posterior al lanzamiento requerida sobre
efectividad y seguridad. En ninguno de estos casos estos
requisitos de evidencia complementaria pre-especifican lo que
debe suministrarse.
Para los pagadores, negar un reembolso sobre la base de una

incertidumbre significativa conlleva el riesgo de privar a los
pacientes de los beneficios potenciales de un nuevo producto mdico.
Por un lado, pueden estar sujetos a la crtica poltica por cualquier
prdida de bienestar social si, ms adelante, se descubre que el
producto es costo-efectivo. Por el otro, pueden enfrentar
consecuencias financieras y crticas por cualquier prdida si el
producto no es costo-efectivo y/o brinda un beneficio escaso o nulo
para los pacientes. En estas circunstancias, tambin puede
constituirse como un mal punto de referencia como estndar de
cuidado en la comparacin con tratamientos futuros.
Cabe destacar que estas perspectivas pueden no ser simtricas: los
pagadores pueden perder menos en el corto plazo renunciando a un
acuerdo. Un alto nivel de incertidumbre respecto de la efectividad
puede justificar fcilmente una negacin de reembolso o restricciones
severas sobre las indicaciones, lo cual es polticamente sustentable y
puede considerarse como financieramente prudente. Los PBRSA
pueden considerarse ms deseables para los fabricantes que para los
pagadores. Sin embargo, el uso de un PBRSA (en oposicin a una
negacin) puede ser algo ptimo desde el punto de vista social, y
tambin interesar al fabricante desde el punto de vista comercial
(consulte el Cuadro 3 sobre estudios posteriores al lanzamiento en
Francia).
Si no estn bien diseados, los PBRSA pueden facilitar la bsqueda
de estrategias sub-ptimas, ya sea por parte de los fabricantes o de los
pagadores. Por ejemplo, en un esquema CED sin un acuerdo preespecificado sobre el cambio de un precio (prospectiva o
retrospectivamente) o acerca de cmo cambia el uso conforme a los
hallazgos de los estudios, ambas partes pueden tener un
comportamiento sub-ptimo. Los fabricantes pueden definir su precio
objetivo segn el riesgo anticipado de no cumplir con el objetivo (es
decir, buscar el precio ms alto posible si piensan que el estudio no
respaldar lo que argumenta) y retrasar la recoleccin de evidencia
tanto como sea posible. Los pagadores, si tienen un poder de
negociacin suficiente, pueden establecer su oferta de precio baja, es
decir, muy por debajo de su precio de reserva (el ms alto) y
establecer un resultado objetivo alto para el estudio para aumentar la
probabilidad de que un producto no cumpla con su objetivo. Pueden
rehusarse a aumentar el precio (bajo) que han ofrecido pagar, incluso
si el estudio muestra que los resultados exceden el objetivo vinculado
con el precio previamente establecido. El rendimiento de dichos
comportamientos puede reducirse a travs de acuerdos preespecificados (por ejemplo, solicitando descuentos retrospectivos
para desalentar este comportamiento de los fabricantes o pidiendo
que los precios aumenten cuando se exceden los resultados objetivos
para desalentar este comportamiento de los pagadores).
Finalmente, es importante recordar que el pagador es el agente de los

beneficiarios del plan, que tambin pueden ser pacientes: los PBRSA
son eficientes slo si permiten la mejora de todos los beneficiarios
en general, en trminos de resultados en salud y costos del plan. Por
supuesto, la equidad y otros factores sociales pueden jugar un papel
importante en solucionar el tema de la disponibilidad de aceptar la
incertidumbre, por ejemplo, con respecto a frmacos hurfanos.
P2. Recoleccin de evidencia: Qu diseo de investigacin de
PBRSA es el ms adecuado para recolectar evidencia que
solucione las incertidumbres relevantes?
La respuesta depender de la naturaleza y el tipo de incertidumbre
que la recoleccin de evidencia del PBRSA est tratando de
solucionar:
La incertidumbre acerca de si el producto o servicio mdico

se utilizar sobre los pacientes correctos, la cual puede ser
una pregunta importante porque no todos los pacientes
respondern, o porque la efectividad y costo-efectividad
difieren entre indicaciones o grupos de pacientes.
La incertidumbre en el lanzamiento acerca de los resultados
clnicos o econmicos (efectividad versus eficacia,
resultados finales versus subrogados, o acerca de la
magnitud de las compensaciones de costos).
El diseo preferente del estudio diferir para las preguntas tales como
el subgrupo ptimo de pacientes en una indicacin versus preguntas
acerca de la capacidad de transferencia de un resultado de eficacia a
la efectividad en el mundo real.
Las GRP para la recoleccin de evidencia en los PBRSA deberan
basarse en GRP previas para tipos especficos de estudios. Anteriores
Grupos de Trabajo de ISPOR han definido las GRP en diversas reas
relevantes: modelizacin, estudios no aleatorizados de efectos de
tratamiento, ensayos aleatorizados controlados (RCT), anlisis
retrospectivo de bases de datos y estudios observacionales
prospectivos [45-49]. Si bien ISPOR y otras organizaciones han
desarrollado GRP acerca de una amplia variedad de diseos de
estudio, se ha trabajado mucho menos en la vinculacin de diseos
particulares con preguntas especficas de investigacin. Esta
vinculacin o traduccin es un rea de investigacin activa,
particularmente en el rea de investigacin de efectividad
comparativa [50, 51].
Tabla 1 Factores que afectan a la seleccin del diseo
aleatorizado versus observacional
Factores que favorecen el diseo
aleatorizado
Factores que favorecen el diseo

observacional
La eficacia relativa sigue siendo una

cuestin de inters, incluso luego de
estudios previos a la salida al
mercado
Factible de aleatorizar
Las variables de prognosis son poco
claras, la mayor parte de la variacin
en los resultados no se puede explicar
El proceso biolgico de la
enfermedad no se comprende bien
El riesgo de obtener una respuesta
incorrecta es grande (gran impacto
sobre la mortalidad, el uso de
recursos o los patrones de
tratamiento)
Las variables de prognosis son poco
claras, la mayor parte de la variacin
en los resultados no se puede explicar
Diferencias modestas anticipadas en
el tamao de los efectos
La efectividad relativa es de inters

El tamao de los efectos es
relativamente grande y/o el sesgo en
la seleccin puede controlarse
razonablemente
Los eventos adversos relativamente
raros y graves son los resultados de
inters ms importantes
El enfoque principal est en la
adhesin o cumplimiento del
tratamiento
Inters en las asociaciones de
resultados por paciente, por
subgrupos, por patrones de prcticas
observadas
El riesgo de obtener una respuesta
incorrecta es bajo
El costo o la utilizacin de recursos
es el inters principal
Adaptado de J Comprar Effect Res 2012; 1 (3): 28192 con permiso de Future Medicine
Ltd.
La cantidad de opciones generales sobre el diseo de la investigacin

para recolectar datos luego del lanzamiento de productos nuevos est
bastante limitada y razonablemente bien definida . Ellas incluyen las
siguientes:
Un RCT especfico tradicional, centrado en la eficacia;

Un ensayo clnico pragmtico ms amplio, aleatorizado
pero con criterios iniciales de inclusin o exclusin menos
rigurosos y una interferencia mnima en el seguimiento
habitual asistencial;
Un estudio prospectivo observacional de pacientes sin
aleatorizacin incluyendo un comparador; y
Un diseo hbrido que incluya el uso de cohortes
observacionales prospectivas y datos retrospectivos para
brindar una comparacin.
Cada uno de estos diseos tiene fortalezas y debilidades en el

contexto de los PBRSA. La Tabla 1, adaptada de Cliklich et al. (50),
resume los factores que favorecen un diseo aleatorizado o un diseo
observacional. Lo importante para un PBRSA es que el estudio est
diseado para responder la cuestin que nos ocupa, esto es, abordar la
incertidumbre especfica que ms incrementa la posibilidad de tomar
una mala decisin. Histricamente, ha existido un consenso
generalizado acerca de que los RCT con el tamao adecuado son el
mtodo ms slido para determinar el efecto de un tratamiento. Sin
embargo, se les puede criticar por tener una capacidad limitada de
aplicacin generalizada entre los diferentes mbitos de prctica y por
medir la eficacia en lugar de la efectividad. Los ensayos clnicos
pragmticos grandes pueden ser costosos y difciles de gestionar,
pero pueden ofrecer un mejor clculo de efectividad en el mundo
real. Los estudios observacionales prospectivos, por ejemplo, que
usan recoleccin de datos de registros de pacientes o registros de
enfermedades de tipo electrnico, pueden ser tiles para calcular la
efectividad en el mundo real y la relacin entre criterios de
valoracin intermedios y resultados a largo plazo. (Vase Cuadro 4
para ms informacin sobre PBRSA en Italia).
Estos estudios pueden ser comparativos si incluyen un comparador o
usando controles histricos o pareados. Mtodos tales como
propensity scoring pueden ser usados para corregir por el posible
sesgo de seleccin. Los diseos de estudios retrospectivos pueden ser
tiles para medir controles histricos o relaciones entre criterios de
valoracin intermedios y resultados a largo plazo. Tambin requieren
de un ajuste por el sesgo de seleccin.
En el diseo aleatorizado, existe una continuidad entre diseos ms
explicativos y ms pragmticos. Para evaluar la efectividad y la
relacin costo-efectividad comparativa orelativa se prefieren los
diseos ms pragmticos, incluido el uso parsimonioso de criterios de
inclusin/exclusin,
resultados
clnicamente
significativos,
protocoles que interfieren mnimamente con los patrones de las
prcticas y mbitos de atencin habituales.
Los estudios observacionales, por ejemplo, vinculados a un registro
de pacientes o a estudios de cohorte de vigilancia posterior a la
comercializacin, podran ser viables para monitorear la efectividad y
seguridad de los frmacos investigados en la prctica clnica.
Despus del perodo de observacin del estudio, se pueden modelar
los resultados para investigar si el uso continuado de un PBRSA es
costo-efectivo.
Si bien la mayora de los PBRSA realizados hasta la fecha (con la
excepcin de un nmero de ellos realizados en los Estados Unidos)
no se han basado en un diseo del RCT, esto constituye una opcin
importante. Un RCT puede ser diseado para esclarecer un aspecto
de la eficacia o para explorar los efectos de un sub-grupo clave de
pacientes o en la validacin de un biomarcador. Si no es posible
realizar un RCT junto al uso del producto por parte del pagador,
entonces se podra realizar un RCT en un esquema OIR o en un
esquema OWR en el cual el PBRSA dependa de los datos
recolectados por el RCT en otra jurisdiccin, siempre que se hagan
los ajustes necesarios para que los datos puedan ser transferibles
(52,53).
Las GRP, tal como lo han enfatizado Hutton et al. (5), requieren que
las mediciones de resultados sean seleccionadas con cuidado. Deben
ser claras, medibles, objetivas, alcanzables de manera realista, y
relevantes.
Cuadro 4 - Italia
En Italia, las dos entidades que participan en los acuerdos de
riesgo compartido basado en el desempeo (PBRSA) son
la Agencia de Frmacos de Italia (Agenzia Italiana del
Farmaco [AIFA]) y el Servicio de Salud Nacional. Para
garantizar la asequibilidad de frmacos innovadores y
costosos, tener un enfoque que vincule el uso de un
frmaco con los resultados clnicos obtenidos es
considerado fundamental. La falta de evidencia en el
mbito clnico real, en particular para los frmacos
innovadores, ha motivado a la AIFA a usar esquemas de
reembolso condicional (tambin conocidos como
acuerdos de ingreso gestionado [MEA, por su sigla en
ingls]) y registros de monitoreo para recolectar datos
sobre seguridad y efectividad. Dentro de un contexto de
MEA, se usan varios instrumentos como acuerdos de
precio-cantidad,
costos
compartidos,
lmite
de
presupuesto, registros de monitoreo, paga por resultados,
riesgos compartidos, planes teraputicos y pagars de
AIFA para gestionar el impacto en el presupuesto, la
incertidumbre acerca de la efectividad clnica y la
rentabilidad, y la utilizacin apropiada de los frmacos.
Cul es el enfoque general y la experiencia en Italia?
Uno de los instrumentos ms importantes para los MEA en
Italia son los registros de monitoreo de frmacos. Por
ejemplo, el Registro de frmacos oncolgicos abarca todos los
centros de venta de frmacos bajo receta en Italia para una
poblacin de ms de 100.000 pacientes oncolgicos.
Estos registros buscan evaluar y rastrear la elegibilidad de los
pacientes, evaluar la utilizacin en la prctica clnica,
recolectar datos epidemiolgicos incluidos datos sobre el
perfil de seguridad, u recolectar informacin adicional faltante
en la primera etapa de evaluacin. Esto debera garantizar el
uso adecuado de los frmacos conforme a sus indicaciones
teraputicas.
Los registros de monitoreo de la AIFA son herramientas en
lnea. Los formularios de informe de caso de los pacientes se
deben llenar usando un registro de monitoreo especfico
basado en la Web. Desde 2006, se registraron un total de 78
indicaciones teraputicas relacionadas con 66 compuestos
activos en los registros de monitoreo, distribuidos de la
siguiente manera: 30 para frmacos antineoplsicos, 14 para
frmacos hurfanos, 1 proyecto para el tratamiento de la
psoriasis, 1 para un frmaco cardiovascular, 2 para frmacos
oftlmicos, 2 para frmacos para la artritis reumatoidea, 2
para frmacos para la diabetes, 2 para frmacos
dermatolgicos, 2 para frmacos para afecciones respiratorias,
1 para un frmaco para la osteoporosis y 2 proyectos
especficos para la esclerosis mltiple y el trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad. De las 78 indicaciones
teraputicas que usaban un registro de monitoreo, 28 tambin
forman parte de un acuerdo de reembolso condicional. La
AIFA usa los trminos costos compartidos (cuando hay una
reduccin en el precio para los ciclos de tratamiento iniciales
hasta que queda claro si un paciente est respondiendo), paga
por resultados (cuando el fabricante reembolsa al pagador
por los pacientes que no responden) y riesgos compartidos
(cuando slo el 50% de los costos de los pacientes que no
responden son reembolsados por el fabricante). La nocin de
costos compartidos aplica una un descuento general a todos
los pacientes elegibles al inicio del tratamiento, mientras que
los conceptos de riesgos compartidos y paga por resultados
usan un mecanismo de devolucin para compensar los costos
del tratamiento de los pacientes que no responden. En
trminos de implementacin, el sistema de aplicar un
descuento inicial a todos los pacientes elegibles usado en el
esquema de costos compartidos es ms simple de administrar
que el sistema de reembolso por los pacientes que no
responden usado en los esquemas de riesgo compartido y

devolucin.
En trminos de la mezcla de esquemas, hay 12 indicaciones
reembolsadas bajo un esquema de costos compartidos, y 14
indicaciones bajo el esquema de paga por resultados. Los tres
modelos incluyen un elemento de resultados de salud en la
forma de evaluacin de la eficacia del tratamiento y
continuacin del tratamiento condicionada a una respuesta
positiva al frmaco. Las principales diferencias se encuentran
en los arreglos financieros.
Ejemplos de PBRSA en Italia

Un ejemplo de un frmaco para el cual se creo un registro es
el aliskiren (Rasilez) usado para tratar la hipertensin
esencial. En Italia, el aliskiren fue reembolsado por la NHS
slo despus de la compilacin de un registro por parte de
centros especializados. La AIFA tambin incluy al aliskiren
en su Registro de monitoreo de frmacos cardiovasculares
para investigar el perfil de seguridad. Dos aos de datos
observacionales mostraron que el alsikiren reduce la presin
arterial sistlica y la presin arterial diastlica en los
pacientes incluidos y que tenan un buen perfil de seguridad.
El registro fue una herramienta muy til para examinar la
utilizacin del aliskiren como tratamiento de segunda lnea.
Sobre la base de los datos presentados en el registro, se
tomaron las siguientes decisiones: el cambio en la
responsabilidad de la prescripcin a los mdicos generales,
una reduccin en el precio del aliskiren para alinear su precio
con el otros frmacos para la hipertensin, y la introduccin
de un techo para los gastos farmacuticos. Para definir un
posible techo para los gastos farmacuticos, se complet un
anlisis del impacto en el presupuesto, proyectando la
utilizacin del aliskiren como tratamiento de segunda lnea.
Un ejemplo de un esquema de costos compartidos en
oncologa involucra a dos frmacos de administracin por va
oral para el carcinoma de clulas renales: sorafenib y
sunitinib. En este esquema, el hospital recibe un descuento de
50% durante los primeros 2/3 meses del tratamiento. Si un
paciente responde, el tratamiento es reembolsado y se retira el
descuento (2).
Todas las partes debern preguntarse acerca de la medicin de

resultados y el diseo del estudio:
El tipo de evidencia que se promete, es suficiente para

abordar la incertidumbre en trminos cuantitativos y
cualitativos?
Los criterios de valoracin representan los resultados

deseados (o son sustitutos aceptables)?
En el caso de los esquemas CED, la duracin del estudio

es suficiente para entregar un resultado frente a las
mediciones, y es la poblacin del estudio lo
suficientemente representativa?
Las elecciones de resultados para los PBRSA tambin estarn
influidas por el alcance de la aprobacin regulatoria, en especial para
los frmacos. Si el fabricante desea usar los resultados de un PBRSA
para promocin, todas las afirmaciones deben ser coherentes con la
indicacin.
P3. Implementacin: Cmo se debe implementar, regir e informar

un PBRSA?
Implementacin
Los aspectos de la buena implementacin surgen de la claridad en la
pretensin de usar un PBRSA y del tipo de evidencia que se est
recolectando como parte del PBRSA. Estos aspectos han sido
abordados en la literatura, de manera notable en los principios del
2009 Banff Summit (54), y por Hutton et al. (5). Ellos incluyen los
siguientes:
El esquema, est midiendo los resultados apropiados?

Los PBRSA deben ser clnicamente robustos, clnicamente
plausibles, apropiados y posibles de monitorear. Por

ejemplo, si el esquema se basa en la respuesta de un
paciente, debe existir una manera relativamente directa de
medir la respuesta clnica de un paciente. Se debern seguir
procedimientos estndar para la presentacin de informes y
el anlisis de eventos adversos.
Son aceptables los costos? El costo para el organismo
responsable o el sistema de cuidado de la salud que surja
del PBRSA debe ser proporcional a las ganancias
potenciales. Por ejemplo, mencionamos los requisitos
expresados en el Esquema de regulacin de precios
farmacuticos del Reino Unido que se relacionan con el
CED y los esquemas de reembolso ligados al desempeo
(11):
Al tomar en cuenta la carga, el costo total (en trminos

tanto de costos monetarios directos como de costo de
oportunidad del tiempo del personal) para el sistema
sanitario de cualquier PAS debe ser incluido en los
costos considerados por el organismo responsable.
Cualquier esquema debe ser gestionable desde lo

operativo y no debe incluir un monitoreo debidamente
complejo, costos adicionales desproporcionados y
burocracia.
Toda carga para el sistema sanitario debe ser

proporcional a los beneficios ofrecidos por el esquema
al sistema.
El horizonte temporal es realista? Un proceso de PBRSA
debera establecer fechas objetivo claras en las que se
tomar la decisin de acceso contingente. Si bien esto
puede variar por enfermedad, Hutton et al. [5] sugieren que
un estudio PBRSA de ms de 3 aos de duracin corre el
riesgo de convertirse en algo cada vez ms irrelevante a la
luz de los avances cambiantes en la prctica clnica y la
tecnologa. An as, pueden surgir fcilmente dificultades
si, por ejemplo, el reclutamiento de pacientes para los
estudios es ms lento de lo planeado. Explican adems que,
si un PBRSA contina indefinidamente, sin el beneficio de
una nueva evidencia, meramente replica la situacin
insatisfactoria que dio lugar a l en primer lugar (es decir,
cobertura con evidencia inadecuada). Es importante que
todos los participantes del PBRSA se aseguren de que la
recoleccin de nuevos datos relevantes pueda cumplirse
dentro de un perodo de tiempo realista antes de ingresar en
un esquema.
Los acuerdos de financiamiento son claros? Hay una
presuposicin general de que los fabricantes y auspiciantes
de tecnologas financiarn la recoleccin extra de datos,
pero esto no siempre es as. Hay ejemplos en los que los
gobiernos han aceptado financiar acuerdos (como el
Comit Asesor de Servicios Mdicos en Australia y la
Agencia Catalana de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
en Espaa). El Esquema de riesgos Compartidos de
Esclerosis Mltiple del Reino Unido (UK MS RSS) fue
financiado conjuntamente por el Departamento de Salud y
las empresas involucradas [17, 55].
Cmo se asigna la responsabilidad de realizar la
recoleccin y anlisis de datos? En un esquema CED, la
misma debera estar sujeta a acuerdos de gobernanza de
investigacin, tal como se describe en la siguiente seccin.
Es eficiente la recoleccin de datos? A los fines de la
eficiencia y para responder las preguntas sobre efectividad,
el diseo a menudo har uso de datos recolectados
rutinariamente (ej.: datos de facturacin, datos de
laboratorio y farmacia y registros mdicos electrnicos y
del hospital). Pero los diseos prospectivos de estudios para
los PBRSA que dependen de estos registros presentan
varios problemas y desafos en trminos de
implementacin.
Cul ser el proceso para revisar y analizar la evidencia,
de modo de tomar una decisin revisada sobre precio,
ingresos o cobertura? Un PBRSA debera contar con un
proceso para basar una decisin con mayor evidencia [5].
En algunos acuerdos, habr un vnculo pre-acordado entre
la evidencia y la decisin final (ej.: un ajuste en el precio

para garantizar el costo del ao de vida ajustado por calidad
de un monto especfico) que estar sujeto a arbitraje y
acuerdos de apelacin. En otros, el uso del anlisis para
modificar el precio, los ingresos o la cobertura estar sujeto
a la negociacin.
Se pagarn descuentos durante el transcurso del esquema
(ej.: basado en resultados provisionales)? En los esquemas
de reembolso ligados con el desempeo, como el
reembolso basado en los pacientes que responden al
tratamiento, esto es fundamental para el esquema, siempre
y cuando dichos acuerdos provisionales apoyen las
necesidades de la organizacin sanitaria y eviten ser
excesivamente costosos.
Gobernanza
Algunos PBRSA son acuerdos comerciales bilaterales entre un
pagador privado y un fabricante, como en el caso entre Merck y
Cigna para frmacos antidiabticos especficos en los Estados Unidos
[31]. En estas situaciones, no es esencial contar con una estructura
formal de gobernanza. Esto tambin se aplica cuando los acuerdos
son entre un pagador pblico y un fabricante para los esquemas de
utilizacin (como en Italia [Cuadro 4] o en el Reino Unido [1]) o
cuando un acuerdo entre el pagador pblico y el fabricante implica un
ajuste de precios vinculado con el resultado de la investigacin
dentro de una estructura formal existente para dichos acuerdos (como
en el caso del esquema de acceso CED para pacientes slo con
investigacin para el pazopanib en Reino Unido (Votrient)].
En otros casos, los PBRSA implican acuerdos entre mltiples
interesados, y es mayor la necesidad de contar con estructuras
formales de gobernanza. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la
creacin del registro de desfibriladores cardacos implantables para
apoyar la decisin de CED de Medicare en 2005 implic una
asociacin entre asociaciones profesionales, aseguradoras pblicas y
privadas y patrocinantes federales de investigacin clnica,
hospitales, una agencia de calidad y otros [26]. El registro de
desfibriladores cardacos implantables es gestionado por el Colegio
Americano de Cardiologa. El financiamiento del registro se sostiene
a travs de tarifas cobradas a los hospitales participantes. La
financiacin de la investigacin provino de diversas fuentes como los
planes de seguro mdico, los Institutos Nacionales de Salud y la
Agencia para la Investigacin y Calidad de la Atencin Mdica. Con
los fondos de Medicare se pagan slo los dispositivos implantados. El
UK MS RSS fue dirigido por un Grupo Directivo que incluy a
cuatro patrocinadores de los medicamentos involucrados, la
Asociacin de Neurlogos Britnicos, la Sociedad y Fundacin para
la Esclerosis Mltiple, el Colegio Real de Enfermera y la Asociacin
de Enfermeras de Esclerosis Mltiple [56].
Aquellos PBRSA que tienen mltiples participantes y/o implican el
financiamiento de la investigacin a cargo de un contribuyente, como
as tambin el pago por la intervencin, deberan estar gestionados
por un comit directivo que incluya a pacientes, fabricantes, grupos
de apoyo a la enfermedad, asociaciones profesionales y otros
interesados importantes, con un canal para recibir los comentarios del
pblico en general.
En estas circunstancias, es fundamental que haya una estructura de
gobernanza formal para garantizar la transparencia de la naturaleza y
los objetivos del esquema, la responsabilidad y los medios para
resolver conflictos. Hasta la fecha, muchos esquemas han fallado
cuando el objetivo original, el diseo de la investigacin o la
recoleccin de datos tuvo que cambiarse como resultado de objetivos
rivales en la arena poltica entre los interesados [55, 57].
La transparencia del proceso tambin es importante. Un tema ms
controversial es la transparencia acerca de cualquier acuerdo de
precios de CED. El valor de los nuevos productos (y por ende su
precio) variar entre los distintos pagadores y entornos, y el hecho de
revelar los precios puede hacer que algunos pagadores referencien
precios ms bajos en otro lugar en vez de buscar pagar por el valor
establecido por el esquema en su propio sistema de salud. Por ende,
la transparencia del precio probablemente contribuya poco a la
eficiencia de un PBRSA.
Una gobernanza eficaz requerir de lo siguiente:
El comit de gobernanza debera tener un organigrama

claro que especifique quin esta involucrado y sus
respectivos roles. Se recomienda contar con procesos de
aprobacin del diseo de la investigacin y los protocolos
del estudio, entre el comit de gobernanza y los
investigadores principales.
Los acuerdos de gobernanza deberan especificar los
objetivos del PBRSA, quin tiene acceso a los datos, quin
puede publicar, el proceso para vetar manuscritos y los
pasos finales para gestionar y distribuir la investigacin, es
decir, las reglas de interrupcin de la recoleccin de datos y
cmo se usarn los resultados.
Los acuerdos de financiamiento deben especificarse
claramente con anticipacin, con informacin clara sobre
los tipos de informacin o productos que cada financiador
recibir como resultado de su participacin
Los acuerdos deben describir un proceso para garantizar la
calidad de los datos, incluyendo la realizacin de auditoras
peridicas
Deberan declararse todos los conflictos de intereses y, para
prevenir una influencia poltica indebida sobre el resultado
y lograr los objetivos iniciales del esquema claramente
definidos, es conveniente contar con un proceso para la
revisin independiente de diseos de investigacin y la
realizacin de una investigacin neutral e independiente.
Informe de los resultados

La mayora de los PBRSA involucran a un pagador pblico. Se
podra argumentar que los contratos PBRSA entre pagadores
privados y fabricantes tienen un estado diferente en lo que respecta a
la informacin pblica de los resultados. Recientemente, por motivos
ticos y tambin legales, tanto las entidades pblicas como las
privadas que patrocinan ensayos clnicos controlados aleatorizados
prospectivos han cumplido con requisitos de informe pblico ms
importantes, por ejemplo, deben informar si una intervencin
funcion o no. No obstante, desde el punto de vista de la
evaluacin, como las obligaciones o prcticas de informe varan entre
pagadores pblicos y privados, es probable que los tipos de
informacin disponibles a terceros para cualquier evaluacin difieran.
Dado que la evidencia generada podra ser un bien pblico, parecera
haber un fundamento para algunos requisitos explcitos de revelacin
de dicha informacin pblica. Cuando un pagador privado y un
fabricante acuerdan celebrar un PBRSA, puede no haber requisitos de
informe claros en trminos de lo que debe hacerse pblico. De hecho,
histricamente, la mayora de estas transacciones se consideraban
confidenciales y privadas.
Pero, en los ltimos aos, con el advenimiento de requisitos de
informes pblicos, como en clinical trials.gov, aparentemente hay un
reconocimiento cada vez mayor al hecho de que, cuando estas
actividades involucran la participacin voluntaria de pacientes, hay
una obligacin tica y profesional de informar los resultados de
investigacin, al menos en el caso de los ensayos clnicos
prospectivos.
Los aspectos de bien pblico de la informacin generada por los
PBRSA no deberan desestimarse. Los incentivos para los
fabricantes, pagadores pblicos y pagadores privados que dependen
de la evidencia de la investigacin generada por otros siempre estn
ah [4, 58-60]. Desde una perspectiva global (social), el
aprovechamiento de la evidencia ya generada es algo bueno a corto
plazo, pero reduce los incentivos de inversin en recoleccin de
nueva evidencia a cargo de cualquier pagador individual y/o
fabricante, si la apropiacin de la evidencia afecta a su posicin
competitiva. Incluso cuando hay pagadores y/o fabricantes que no
compiten, no invertirn lo suficiente porque no reconocen el valor
para los otros que tiene la evidencia que podran generar a travs de
un PBRSA. Tal vez deban subsidiarse o incentivarse nuevos PBRSA
que sigan las GRP para superar esta falta de motivacin.
P4. Evaluacin El PBRSA ha cumplido con sus objetivos? Tuvo
un buen valor desde la perspectiva del sistema de salud?
Esta pregunta se relaciona nuevamente con las expectativas/supuestos
de la P1, lo cual puede abordarse desde perspectivas mltiples:
fabricante, pagador, paciente, proveedor y sociedad. Podemos hacer
distintas preguntas, incluyendo las siguientes: Tenemos ms
conocimientos sobre la tecnologa en cuestin? Los pacientes se han

beneficiado del acceso? De qu manera los costos del esquema se
relacionan con el valor de los beneficios?
En este caso, una evaluacin integral necesita considerar perspectivas
mltiples. Ciertamente, deber evaluarse la satisfaccin del paciente,
el proveedor, el fabricante y el pagador respecto del esquema. Desde
la perspectiva social, un PBRSA podra verse como una decisin de
inversin para recolectar ms datos acerca del desempeo de un
producto, y puede evaluarse respecto de las alternativas. Algunos
sistemas nacionales de salud (y algunos planes privados) tienen el
objetivo explcito o implcito de maximizar la salud y los beneficios
relacionados de la poblacin cubierta, dado un presupuesto anual fijo.
Toda evaluacin de un PBRSA en estos esquemas debera considerar
el costo de la oportunidad de los recursos de atencin mdica, en
trminos de la salud y las ganancias relacionadas perdidas.
Algunos de los costos adicionales de la recoleccin de datos,
incluyendo negociacin, monitoreo y evaluacin, pueden medirse con
relativa facilidad. Ser ms difcil medir otros costos, como los
beneficios perdidos para los pacientes que no reciben acceso durante
la recoleccin de datos si el diseo se basa en un esquema OIR. Una
evaluacin completa tambin deber considerar los efectos reversos,
es decir, si la evidencia recolectada gener cambios en el uso de la
tecnologa o en su precio. Puede ser difcil cambiar el
comportamiento del proveedor y el paciente en respuestas a una
restriccin posterior en el uso, y puede evidenciarse una resistencia al
cambio de precio por parte de los fabricantes (si ste se reduce) o los
pagadores (si el precio aumenta).
Si bien un esquema PBRSA (ya sea un esquema de reembolso ligado
al desempeo o un esquema CED) puede haber estado desarrollado
teniendo en cuenta los principios de VOI (que los beneficios
asociados con la generacin de evidencia adicional exceden los
costos de generar dicha evidencia), hay desafos en el uso de estas
tcnicas en la etapa de evaluacin en el caso de un esquema CED. En
ltima instancia, es imposible evaluar el VOI generado ex post para
un nico esquema CED. (Consulte el Cuadro 5 para ver un debate
sobre este tema).
Preguntas de evaluacin
Como no se puede evaluar el VOI generado por un nico esquema
CED directamente post hoc, es necesario confiar en los indicadores
de proceso que sealan el xito del esquema. Ser una parte
importante del diseo de cualquier esquema PBRSA (reembolso
ligado al desempeo o CED) definir las mtricas a travs de las
cuales se puede evaluar el xito de dicho esquema. Conforme al
debate anterior, un esquema de desarrollo de evidencia debera
reducir, sin ambigedades, la incertidumbre sobre el parmetro: por
lo tanto, mejorar la precisin de las estimaciones de los parmetros es
un indicativo de xito. Los indicadores de proceso que sealan el
xito del esquema deberan relacionarse con las tres primeras
preguntas de la investigacin, incluyendo lo siguiente:
Se recolectaron las medidas de resultados pretendidas?
Se redujo la incertidumbre en el clculo de parmetros

asociados para los resultados que fueron el foco del
esquema?
El esquema se ajust al presupuesto y el tiempo?
Se mantuvo la integridad del diseo/estimacin?
Funcionaron bien los ajustes de gobernanza?
Fue exitoso el proceso para apuntalar una decisin con

ms evidencia?
El ltimo punto es muy importante. En ltima instancia, por
supuesto, para cumplir los objetivos de un esquema CED, es
necesario mostrar que la toma de decisiones posterior a la
presentacin del informe del esquema fue informada por la evidencia
adicional. All donde se implement un esquema OWR con una
posterior revisin, ser necesario demostrar que se tom la decisin
correcta a la luz de la evidencia generada: esto podra llevar a una
decisin de no cambiar all donde corresponda, o una inversin de
las recomendaciones previas o, en el caso de la negociacin de un
precio, que el precio sea ajustado. All donde se implement un
esquema OIR, la pregunta es si la generacin de evidencia adicional
condujo a una recomendacin confiable (ya sea positiva o negativa)
para todo el grupo de pacientes luego de completar el esquema.
Cuando est en marcha un esquema ligado al desempeo, la correcta
toma de decisiones requerir de la habilidad para mostrar que se

hicieron los ajustes en el resultado acordados para mejorar la
rentabilidad de la intervencin.
Cuadro 5- Valor de la informacin y de la evaluacin de los
acuerdos de riesgo compartido basado en el desempeo
(PBRSA)
Para que cualquier esquema PBRSA sea viable ex ante, pero
particularmente para la cobertura con esquemas de desarrollo de
evidencia (pero slo con investigacin y slo en investigacin), debe
existir un potencial de generacin de valor a travs de la generacin
de ms evidencia, y el valor esperado de esa informacin debe
superar el costo esperado del esquema diseado para generar esa
evidencia. Ms all de esto, el rol de las tcnicas de valor de la
informacin (VOI) formales en la etapa de evaluacin ex post de un
esquema es limitado. Esto se debe a que uno no debera, como punto
de partida para un anlisis de ese tipo, tomar simplemente la
evaluacin del valor esperado de la informacin perfecta (EVPI)
antes de que sea implementado el esquema y restarle el EVPI que
queda despus de la generacin de evidencia para calcular el valor de
los datos que fueron recolectados. El motivo de esto es que el EVPI
describe el valor esperado de la informacin perfecta a travs de
todas las posibles realizaciones en donde se resuelve la
incertidumbre. Sin embargo, en cualquier realizacin dada de un
estudio particular, si bien la incertidumbre del parmetro
habitualmente se reducir, se debe tomar en cuenta el efecto de esa
realizacin sobre la incertidumbre sobre la decisin, que tambin
impulsa el clculo del EVPI. En algunas circunstancias, el VOI que
sigue a un esquema PBRSA puede aumentar, no a causa de la
incertidumbre del parmetro, sino debido a una mayor incertidumbre
sobre la decisin.
Por ejemplo, tomemos el primer panel de la Figura 2, que muestra la
rentabilidad estimada de una nueva tecnologa como una distribucin
del beneficio monetario neto incremental (INMB) antes de un
PBRSA. La rentabilidad potencial se muestra a travs de un INMB
promedio positivo, pero con una varianza amplia y un 16% de
posibilidades de que la decisin haya sido incorrecta (la medida de la
incertidumbre de la decisin). Luego de un PBRSA, la incertidumbre
en el INMB se reduce segn se indica en la ms precisamente
calculada distribucin del INMB en el segundo panel de la figura. Sin
embargo, como la ubicacin de la distribucin ahora se acerca ms al
umbral de decisin (INMB= 0) (el INMB promedio esperado es
inferior al del clculo anterior), la incertidumbre de la decisin ha
aumentado al 28%. En el caso ilustrado, el EVPI posterior al PBRSA
es aproximadamente 50% ms grande que el que exista antes del
PBRSA. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el EVPI se calcula
como la integracin de la probabilidad de una decisin incorrecta y
las consecuencias (prdida de INMB) asociadas con esa decisin. En
otras palabras, si bien la incertidumbre de la decisin apunta a la
probabilidad de una decisin equivocada, el clculo del EVPI
pondera esa probabilidad por la prdida consecuente. Entonces, si
bien la Figura 2 ilustra un escenario en el cual hay un incremento de
la incertidumbre de la decisin y el EVPI posterior al PBRSA, es
posible mostrar ejemplos en los cuales la incertidumbre de la
decisin aumenta pero sin embargo el EVPI disminuye (debido a que
la mayora de las malas decisiones provocan prdidas pequeas) y
viceversa.
La evidencia disponible en otro esquema CED OWR no

perteneciente a los EE.UU. (esquema bosentan (Tracleer)
en Australia) sugiere que fue exitoso. Los pacientes fueron
incluidos en un registro. Los resultados sugeran que
resultaba apropiada cierta disminucin del precio. Un
producto competidor estaba listado con un descuento del
15% en el precio, y el patrocinador acept un pedido del
gobierno respecto de ofrecer el mismo descuento (63). No
obstante, queda claro que la interpretacin de los resultados
fue mucho ms complicada que lo esperado, llevando a una
serie de posibles reducciones en el precio (63).
Cuadro 6 Pases Bajos
Fig. 2 Incertidumbre del parmetro y de la decisin antes

de un PBRSA (a) y despus de los informes del esquema (B).
PBSA, acuerdos de riesgo compartido basado en el
desempeo.
Experiencia de evaluacin
La evidencia sobre los PBRSA hasta la fecha es limitada:
Puig-Peir et al. (41) llev a cabo una revisin sistemtica

de la literatura para identificar el conocimiento existente
acerca de los costos y beneficios, evaluados tanto
cuantitativamente como cualitativamente, de los PBRSA.
Descubrieron que ms del 40% de las publicaciones se
refera al UK MS RSS, y que no haba estudios capaces de
evaluar el impacto econmico general de un PBRSA.
Todos los estudios incluan solamente debates cualitativos
sobre costos y beneficios, con la excepcin de UK MS
RSS, en donde se informaron algunos clculos de costos.
En el caso de UK MS RSS, los resultados del esquema se

discuten en el Cuadro 1. Surgieron problemas en torno al
diseo del estudio y las demoras para generar la evidencia,
la exigibilidad del contrato en relacin con el vnculo entre
precios y resultados, y los problemas en la governanza del
esquema (61).
Neumann et al. (62) revisaron cinco PBRSA en los Estados

Unidos y el Reino Unido y concluyeron que son difciles de
implementar en la prctica.
Los esquemas italianos de utilizacin de PBRSA parecen

haber tenido buena recepcin. Esto podra reflejar en parte
el uso de un sistema de registro electrnico de pacientes
nacional que reduce los costos de transaccin (ver el
Cuadro 4).
La experiencia con los PBRSA en los Pases Bajos hasta la

fecha sugiere que en algunos casos la calidad de la
evidencia recolectada ha sido mala (ver el Cuadro 6).
La experiencia de CED en los Estados Unidos se trata en el

Cuadro 2. La forma principal no cuenta con un acuerdo
explcito entre el fabricante y el pagador, pero s cuenta con
un supuesto implcito de que los datos se usarn para
futuras decisiones sobre cobertura. Han surgido dificultades
en torno al financiamiento y el diseo de los estudios, pero
lo que es ms importante, tambin en torno a la toma de
decisiones basada en ms evidencia.

En 2006, en los Pases Bajos, se instituy una poltica para la
cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para los
medicamentos costosos (es decir; los gastos totales en el
frmaco representan el 0,5% de los gastos de los hospitales de
toda la nacin en medicamentos, lo que equivale a 2,5
millones de euros) y los frmacos hurfanos. Las
organizaciones (a saber, la industria o asociaciones de
profesionales del cuidado de la salud) podan enviar
formalmente un pedido para la inclusin de un medicamento
en la reglamentacin de la poltica ante la Autoridad Sanitaria
Holandesa (Nederlandse Zorgau- toriteit [NZa]). La NZa le
solicit asesoramiento a la Junta del Seguro Mdico (College
voor zorgverzekeringen [CVZ]) sobre la inclusin de un
medicamento en las reglamentaciones de la poltica. La CVZ
bas su consejo al Ministerio de Salud, Bienestar y Deportes
(Volksgezondheid, Welzijn en Spor [VWS]) en una evaluacin
del frmaco realizada por el Comit de Reembolsos de
Productos Medicinales (College Farm- aceutische Hulp
[CFH]) (a partir de 2013, Wetenschappelijke Adviesraad
[WAR]) y/o el Comit Asesore del Paquete Asegurado
(Adviescommissie Pakket [ACP]. La CVZ evalu el valor
teraputico del nuevo frmaco en comparacin con el
tratamiento estndar o usual (ya sea medicinal o no
medicinal) para una indicacin dada en Pases Bajos.
Cul es el enfoque general y la experiencia en los Pases
Bajos?
La determinacin del valor teraputico se basa en la eficacia,
el costo-efectividad, el perfil de efectos secundarios, la
experiencia, la aplicabilidad y la facilidad de uso. Adems, la
CVZ evalu a la primera estimacin del potencial costoefectividad del solicitante, junto con una propuesta de estudio
para la recoleccin de datos reales para la reevaluacin de la
efectividad, el costo-efectividad y el uso eficiente. Si el
frmaco est incluido en la pliza, esta propuesta de estudio
con sugerencias de la CVZ brinda un punto de inicio para la
investigacin de resultados. Los fabricantes, proveedores e
instituciones de atencin mdica tenan que asegurarse
conjuntamente de que se recolectaran suficientes datos dentro
de los 3 aos para reevaluar los resultados, pero el perodo de
evaluacin fue cambiado a 4 aos, luego de que encontraron
que 3 aos era un perodo demasiado corto.
Para fines de 2011, haba 26 frmacos caros para 34
indicaciones en la lista positiva de esta regulacin de plizas,
como as tambin 10 frmacos hurfanos. Para ese momento,
cinco frmacos haban llegado a la etapa de reevaluacin
luego de 4 aos. Para dos de estos, no se envi un manual de
reevaluacin a la CVZ, y posteriormente estos frmacos
fueron retirados de la lista positiva, y el financiamiento
adicional para estos frmacos dentro de los hospitales se
interrumpi. Para los otros tres frmacos, se enviaron los
manuales a la CVZ en 2011, presentando la efectividad, el
costo-efectividad y el uso real en base a los hallazgos de un
perodo de 4 aos. Ninguno de estos manuales que
presentaban la efectividad en un entorno real, el costoefectividad y el uso real fueron considerados de calidad
adecuado. Estos hallazgos fueron presentados al comit ACP
(parte de la CVZ), que evalu los aspectos sociales de las
intervenciones. Hata la fecha, la CVZ ha aconsejado
positivamente sobre slo uno de estos productos, al VWS,

ms especficamente, un esquema relacionado con el
desempeo para omalizumab (Xolair) bajo el cual el frmaco
se reintegrara slo si la efectividad para un paciente
individual poda demostrarse luego de un perodo fijo. El
Omalizumab est indicado para pacientes que tienen asma
persistente grave. Debido al precio relativamente alto del
frmaco, el costo-efectividad se consider desfavorable. En
base a una iniciativa del fabricante (Novartis), la Sociedad
Holandesa de Neumlogos (Nederlandse Vereniging van
Artsen loor Longziekten en Tuberculose [NVALT]) y el
Longfond (Fundacin del Pulmn) representando a los
pacientes, y el VWS y la CVZ, llegaron a un acuerdo en el
que el fabricante reintegrara los costos de adquisicin del
frmaco en los casos en los que un paciente no respondiera al
omalizumab. Esto se define en un acuerdo general, y el
fabricante firmar contratos individuales con cada hospital.
Este esquema se evaluar luego de 2 aos.
Ejemplos de PBRSA en los Pases Bajos
Los primeros dos frmacos a incluir (diciembre de 2006) en la
lista positiva de regulacin de plizas fueron infliximab
(Remicade) para la indicacin de psoriasis y alemtuzumab
(Mabcampath) para la leucemia linfoctica crnica (CLL)
avanzada. En 2008, el alemtuzumab fue colocado nuevamente
en la lista positiva para la indicacin de tratamiento de
primera y segunda lnea de la CLL. Este ejemplo demuestra
que la decisin de reembolso para los frmacos en los Pases
Bajos se relaciona con indicaciones especficas y que el
mismo frmaco puede ser evaluado para su inclusin en la
poltica de medicamentos costosos muchas veces. Adems,
por ejemplo, el rituximab (Mabthera) est en la lista para la
artritis reumatoidea, el linfoma no Hodgkins y la CLL.
Recientemente, el ranibizumab (Lucentis) para el tratamiento
de la degeneracin macular neovascular relacionada con la
edad fue evaluado nuevamente por la CVZ. Se propuso a la
VWS excluir al ranibizumab de los reembolsos a partir de
2015 a menos que se aportara evidencia adicional que
demostrara que los pacientes que no responden o son
contraindicados por el uso fuera de la indicacin de
bevacizimab (Avastin) tengan un beneficio clnico en
comparacin con las opciones de tratamiento actuales. Hasta
la fecha, el ministerio no ha indicado si seguir este consejo
de la CVZ.
Nueva regulacin de 2012
A partir de 2012, la poltica sobre medicamentos costosos y
frmacos hurfanos fue suspendida y reemplazada por un
esquema CED para todas las tecnologas sanitarias que se
encuentran dentro del paquete de reembolsos (llamado
voorwaardelijke toelating). Anteriormente, el CED para los
frmacos costosos tena el propsito de complementar el
presupuesto de los hospitales. Desde 2012, el CED debe
cubrir las intervenciones que todava no forman parte del
paquete bsico de debido a la falta de evidencia sobre su
efectividad. El reembolso condicional tiene la intencin
explcita de reunir evidencia sobre la efectividad. Sobre la
base de esta regulacin, un nmero restringido de tecnologas
puede ser incluido de forma temporal en el paquete nacional
de reembolsos por un perodo de 4 aos. Se considera
necesaria una restriccin de las cantidades porque tanto los
presupuestos como la capacidad de investigacin para reunir
la evidencia necesaria son limitados. Ms all de la inclusin
temporaria en el paquete de reembolsos, los frmacos pueden
ser financiados temporalmente (mientras estn excluidos del
paquete) sobre la base de un efecto positivo del tratamiento
sin contar con evidencia sustantiva sobre la rentabilidad y el
uso apropiado. Los criterios para elegir tecnologas
especficas para el sistema CED de los Pases Bajos se basan
fundamentalmente en: la definicin de dficit de evidencia
esencial; la cuestin de investigacin especfica y la calidad
de un protocolo de investigacin detallado; la viabilidad de
recolectar evidencia relevante durante el perodo de 4 aos; y
el saldo del valor de la evidencia en relacin con el

presupuesto para investigacin necesario.
El VWS decide qu intervenciones sern reembolsadas
temporalmente, dependiendo del presupuesto para
investigacin disponible.
La experiencia en la regin Asia-Pacfico es

dominada por Australia, que ha tenido numerosos
acuerdos confidenciales de precio-volumen con
ingreso gestionado, donde el volumen se basa en
una utilizacin esperada costo-efectiva. Al menos
cuatro PBRSA se han implementado en Australia:
slo el bosentan ha sido reseado en la literatura
publicada. En muchos otros pases de la regin
Asia-Pacfico (en particular, China, Taiwn, Corea
del Sur y Japn) se han iniciado unos pocos PBRSA
de continuacin del tratamiento condicional,
mientras que otros estn bajo consideracin activa,
pero no existe evidencia para su evaluacin (64).
Si bien los PAS del Reino Unido incluyen acuerdos
de descuentos y esquemas de PBRSA con
reembolsos ligados al desempeo y CED OWR, la
experiencia es relevante. Williamson (15) informa
sobre una encuesta realizada a farmacuticos
oncolgicos que trabajan en hospitales del National
Health Service (Servicio Nacional de Salud). Los
costos de transaccin para el National Health
Service eran la principal preocupacin. Sin
embargo, en contraste, una revisin realizada por el
Departamento de Salud se centr en las cantidades
adicionales de pacientes que tenan a los que se les
daba acceso a frmacos considerados costoefectivos por el Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia Clnica (despus de incluir los costos de
transaccin) (16).
Suecia ha implementado 17 PBRSA, de los cuales
16 fueron CED, aunque no se han publicado
evaluaciones formales (1).
Los resultados de otros pases de la Unin Europea
son poco claros, y los esquemas se encuentran en
evolucin (14, 65-68). En una encuesta reciente
sobre esquemas oncolgicos en Europa, se
descubri que seis pases europeos estaban usando
esquemas basados financieramente o esquemas
basados en resultados, si bien la mayora estaban
basados financieramente. No obstante, se descubri
que los pases variaban en la manera en que los
implementaban. Se encuestaron las opiniones sobre
argumentos a favor y las limitaciones de tales
esquemas, pero no se realiz ninguna evaluacin
formal (68).
En general, la literatura sugiere que existe un dficit importante en

las evaluaciones ex post estructuradas de los PBRSA. Los
esquemas de reembolso ligados al desempeo parecen tener ms
xito hasta la fecha que los esquemas CED. La evidencia, sin
embargo, es limitada, variada, cualitativa y parcial.
Conclusiones
Este informe del Grupo de Trabajo ha revisado los problemas
asociados con la definicin de las buenas prcticas de
investigacin y funcionamiento para los PBRSA. Los analistas,
comentaristas y grupos de trabajo anteriores han identificado,
debatido y tratado muchos de estos problemas. Los anteriores
grupos de trabajo sobre mtodos de ISPOR y otras organizaciones
profesionales han definido las GRP para los principales diseos de
estudios relevantes.
Nuestra intencin es avanzar en el debate definiendo el alcance del
problema e identificando los problemas con mayor claridad. Los
principales mensajes de este informe son los siguientes:
Los PBRSA son una respuesta entendible y lgica a la

presin creciente por mayor evidencia sobre efectividad
en el mundo real y la rentabilidad a largo plazo de los
nuevos frmacos y otras tecnologas sanitarias en etapas
tempranas de adopcin y difusin.
En algunos casos, los PBRSA usan reembolsos ligados al
desempeo a nivel de los pacientes, realizando un
seguimiento de lo que sucede con cada paciente. En
contraste, el otro tipo principal de PBRSA est basado en
la investigacin y usa el CED con investigacin, ya sea
junto al uso del producto (es decir OWR) o con el
producto usado exclusivamente en el contexto de una
investigacin (es decir, OIR).
Los PBRSA que usan CED puede utilizar estudios
observacionales o ensayos clnicos aleatorizados (RCT)
en un mbito de OWR o uno de OIR. Cuando se prefiere
un RCT pero ste puede no ser viable con OWR, se
puede reunir evidencia de un RCT de otra jurisdiccin,
siempre que los resultados se puedan traducir al mbito
de inters de las partes interesadas.
Todos los PBRSA, incluidos aquellos que realizan un
seguimiento de pacientes en esquemas de reembolso
lligados al desempeo, pueden aportar evidencia valiosa
que potencialmente representa un bien pblico global. El
valor de esa evidencia aumentar si se siguen buenas
prcticas cientficas en el diseo, la implementacin y la
evaluacin de las investigaciones.
La recoleccin de evidencia adicional es costosa. Es
crtico que la misma est diseada para abordar las
principales incertidumbres que vuelven refractarios a los
pagadores a reembolsar o recomendar el uso del
producto. Las GRP requieren combinar el diseo del
estudio adecuado con estas incertidumbres.
Existen numerosos obstculos para el establecimiento de
PBRSA viables y costo-efectivas: la negociacin, el
monitoreo y los costos de evaluacin pueden ser
sustantivos. Los PBRSA deben incluir un proceso
deliberativo especificado previamente que establezca
cundo y cmo las decisiones futuras deben ligarse a la
evidencia adicional que se est desarrollando. Tambin
son esenciales buenos procesos de gobernanza.
Como pueden generar evidencia que representa un bien
pblico, los PBRSA tienen probabilidades de ser
infrautilizados. Esta tendencia puede ser contabilizada si
los pagadores pblicos asumen una responsabilidad
mayor para el mayor bienestar de la sociedad (global) y
los pagadores y fabricantes privados son obligados o
incentivados al uso de estos acuerdos cuando resulta
apropiado.
La deseabilidad de la sociedad de PBRSA especficos es
una cuestin de VOI fundamentalmente, comparando los
costos sociales de la recoleccin de datos adicionales con
los beneficios para la sociedad de mejores decisiones de
asignacin de recursos. Sin embargo, la evaluacin del
xito de un PBRSA debe ser un ejercicio
multidimensional que no slo rastrea si la incertidumbre
acerca de la efectividad esperada se reduce, sino tambin
la calidad del proceso de investigacin y la evidencia
generada. Debe prestar atencin al impacto sobre la
incertidumbre de la decisin y si existe un proceso
efectivo para apoyar la toma de decisiones con evidencia
adicional.
Existe un dficit importante en la literatura sobre
evaluacin estructurada ex post de los PBRSA. Los
esquemas de reembolsos ligados al desempeo parecen
haber tenido ms xito que los esquemas CED. La
evidencia, no obstante, es limitada, variada, cualitativa y
parcial.
La capacidad para ejecutar esquemas PBRSA exitosos
usando el reembolso ligado al desempeo o el CED
brindar una herramienta adicional importante para
aumentar la eficiencia en el cuidado de la salud. Una
evaluacin slida de tales esquemas ser importante para
el aprendizaje
Como una innovacin en si mismos, los PBRSA en

ltima instancia deben ser evaluados desde una
perspectiva social en el largo plazo en trminos de su
impacto sobre la eficiencia dinmica (obteniendo la
cantidad ptima de innovacin).
Agradecimientos
Agradecemos a los ms de 100 revisores de ISPOR por sus tiles
comentarios: sus nombres se pueden encontrar junto con nuestras
respuestas en el sitio Web de ISPOR. Sus opiniones ayudaron
mucho a enfocar el manuscrito y nuestros pensamientos, y
contribuyeron a la naturaleza consensual de un informe de un
grupo de trabajo de ISPOR. Les agradecemos su tiempo, pericia y
conocimiento. Tambin le agradecemos a Elizabeth Molsen de
ISPOR por su trabajo duro y apoyo dedicado a nuestro Grupo
deTrabajo durante toda la preparacin de este informe.
Fuente de apoyo financiero: No se recibi ningn apoyo
financiero.
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VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

Pgina web de la publicacin: www.elsevier.com/locate/jval

La informacin generada como parte de los PBRSA tiene aspectos

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

Antecedentes del grupo de trabajo

desarrollar recomendaciones y para lograr consenso sobre las

un valor. Los PBRSA representan un mecanismo para reducir la

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

es relevante. Williamson [15] informa sobre una encuesta a

El acuerdo de tope de dosis que el Instituto Nacional de

Salud y Excelencia Clnica (NICE) celebr respecto del

recomend el ustekinumab (Stelara) para la

acuerdo de bortezomib (Velcade) garantiza la

pazopanib (Votrient) para el cncer renal avanzado

En total, hay 28 esquemas a marzo de 2013, de los cuales 15

Conforme a nuestra definicin de trabajo, un PBRSA exhibe las

Hay un programa de recoleccin de datos acordado entre el

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

decisiones de cobertura posteriores al lanzamiento. Por ende,

Eficacia o efectividad en la poblacin evaluada segn se la

La eficacia o efectividad en una poblacin ms amplia y

Los efectos a largo plazo o criterios clnicamente ms

Todo efecto adverso y problemas de adherencia

Si el manejo del paciente a cargo de los proveedores de

La magnitudy valor de las compensaciones de costos,

La proporcin de pacientes que responder, es decir,

Las cantidades y tipos de pacientes que tienen

Si los pacientes tratados son los correctos, es decir,

Estos acuerdos brindan una distribucin diferente del riesgo

Los acuerdos que simplemente son descuentos de precios

Fig. 1. Taxonoma de un PBRSA. PBRSA: acuerdo de riesgo compartido basado en el desempeo

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

medir que los beneficios de eficiencia dinmica a largo plazo, que

un grupo especfico de esquemas entre todos los acuerdos posibles

Esquemas de CED cuyo objetivo es brindar cobertura

Cuadro 2 Estados Unidos

Cul es el enfoque general y la experiencia en los Estados

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

examinaban los frmacos para disminucin de lpidos, frmacos

angioplastia e implantacin de stent transluminal percutneo

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

existir con un acuerdo pre-especificado o sin l: por ejemplo, un

Adoptar (o adoptar parcialmente) a pesar de las incertidumbres,

Exigir o demandar un precio menor tal que se reduzca la

Cada una de estas opciones se asocia con costos y beneficios. Se

El/los valor/es esperado/s de las opciones de investigacin

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

clave acerca de si el esquema opera al nivel del paciente individual

Pero es ms difcil evaluar el impacto sobre los precios porque

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

escalamiento en la terapia con insulina. El objetivo no se

Para los pagadores, negar un reembolso sobre la base de una

Finalmente, es importante recordar que el pagador es el agente de los

La incertidumbre acerca de si el producto o servicio mdico

Factores que favorecen el diseo

La eficacia relativa sigue siendo una

La efectividad relativa es de inters

La cantidad de opciones generales sobre el diseo de la investigacin

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

Un RCT especfico tradicional, centrado en la eficacia;

Cada uno de estos diseos tiene fortalezas y debilidades en el

VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703719

responden usado en los esquemas de riesgo compartido y

Ejemplos de PBRSA en Italia