Discusin Caso Clnico

Primera Visita
Mujer de 51 aos de edad que acude para una evaluacin de rutina
Se queja de astenia y somnolencia y refiere que ha aumentado de

peso unos 2-3 kg/ao despus de los 45 aos.

Estilo de vida sedentario en el trabajo (secretaria) y en su casa
Peso actual: 92 kg

Talla: 163 cm
Circunferencia abdominal: 105 cm
IMC: 34.7
Edema en miembros plvicos

Antecedentes
Hace 10 meses le determinaron en su trabajo en una campaa

de salud su glucosa y los resultados fueron de 115 mg/dL

La enfermera que le realiz la prueba le dijo que no estaba bien

su nivel de glucosa pero ella no le dio importancia

Desde hace unos 3 meses se ha sentido mal, con mucha

somnolencia

Resultados de laboratorio
Glucosa plasmtica en ayunas: 1.166 mg/dL

y 2 183mg/dL
HbA1c: 8,1%

Colesterol total : 210 mg/dL

C- HDL: 35 mg/dL

Triglicridos: 257 mg/dL

Pregunta para discusin del grupo

Cules son los diagnsticos de la paciente ?

De acuerdo a la OMS en que grado de

obesidad se encuentra esta paciente?
1) Sobrepeso

2) Obesidad grado II
3) Obesidad grado III
4 )Obesidad grado I

Clasificacin OMS

Fuente: OMS y Panel de expertos para la identificacin,

evaluacin y tratamiento del sobrepeso y obesidad

Diagnstico del Sndrome Metablico de acuerdo a los

criterios del NCEP-ATPIII
El diagnstico se establece cuando estn presentes 3
ms de los siguientes factores.
Factores de Riesgo

Adultos

Adolescentes

Obesidad Abdominal
(Circunferencia de Cintura
(cm))
Hombres
Mujeres
TG (mg/dl)
C-HDL (mg/dl)
Hombres
Mujeres
Tensin Arterial (mmHg)
Glucosa de Ayuno (mg/dl)
.

>102
>88
150

< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
130 / 85
100

percentila 90
percentila 90
110

40 mg/dl
40 mg/dl
percentila 90
100

CRITERIOS DE LA OMS
Diabetes, GAA,IG resistencia a la insulina+ 2
de los siguientes:
Indice cintura/cadera >0.90 hombres >0.85
mujeres
TG> de 150 o Col-HDL <35 en hombres,<45 en

mujeres
Presin arterial 140/90
Excrecin urinaria de albmina >20ug/min o
rel.albmina/creatinina 30mg/g

FEDERACION INTERNACIONAL DE
DIABETES (CONSENSO)

Obesidad central (circunferencia de cintura 94 en

hombres 80 cm en mujeres)
+ 2 o ms de los siguientes:
TG > 150mg/dl o tratamiento farmacolgico
Col-HDL bajo: <40 mg/dl en hombres y < de 50
mg/dl en mujeres o tratamiento farmacolgico
Elevacin de la TA: 130/85 mmHg
Elevacin de la glucemia de ayuno: 100 mg/dl o Dx
previo de DM tipo 2.
IDF. Abril 14, 2005.

Diagnsticos

Obesidad Grado II
Diabetes Mellitus tipo 2
Dislipidemia mixta

Sndrome
Metablico

Cules son los criterios

diagnsticos para diabetes?
1) Glucemia de ayuno mayor de 100mg/dl , curva de tolerancia a la

glucosa con 75g mayor a 140 mg/dl y hemoglobina glucosilada A1c

mayor de 7%
2) Glucemia de ayuno mayor de 140mg/dl, curva de tolerancia a la
glucosa con 75g mayor de 200 mg/dl y hemoglobina glucosilada mayor
de 6.5%
3) Glucemia de ayuno mayor o igual a 126 mg/dl, curva de tolerancia a
la glucosa con 100g mayor de 200 y hemoglobina glucosilada A1c de
6.5%
4) Glucemia de ayuno mayor o igual a 126mg/dl, curva de tolerancia a
la glucosa con 75g mayor de 200mg/dl y hemoglobina glucosilada
mayor de 6.5%
5) Sintomatologa clsica de hiperglucemia y glucemia al azar mayor o
igual a 200 mg/dl
6) 5 y 3 son correctas
7) 4 y 5 son correctas.

Desde el punto de vista

fisiopatognico qu patrn presenta
esta paciente?
1) Dficit parcial de insulina con mayor

insulinoresistencia
2) Dficit absoluto de insulina

3) Solo resistencia a la insulina

Una vez que se diagnostica la Diabetes que

grado de prdida de la reserva pancretica
de insulina esta afectada?
1) 50%

2) 90%
3) 10 %
4) 30%

Cules son los mecanismos fisiopatognicos que

ocurren en forma temprana en la evolucin de la
Diabetes mellitus tipo 2?
1) Dficit absoluto de insulina

2) Ataque autoinmune con anticuerpos

antidescarboxilasa del cido glutmico positivo

3) Hiperglucagonemia por dficit de efecto incretina y

prdida de la primera fase de secrecin de insulina

Pregunta de discusin

Qu tratamiento recomendara en esta

paciente para el control glucmico?

Al diagnstico
Algoritmo del consenso de la ADA/EASD:
paso 1
PASO 1

Estilo de
vida
+
metformina
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

19

Cambio de estilo de vida

Prdida de peso

Cambios en la alimentacin para estimular la

prdida de peso
Actividad fsica con regularidad

American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

 Glucosa de ayuno de 183 mg/dL

Se prescriben cambios en el estilo de vida de la paciente

Se indica metformina 500 mg c/12 h y se fue

incrementando la dosis de metformina hasta 1500 mg en

un perodo de 2 meses ya que la paciente no toler dosis
superiores por irritacin gstrica

La dosis de metformina * debe ser incrementada

gradualmente durante 1-2 meses
INICIA

Inicia con
500 mg x1 x2,
850 mg x1

1 a 2 meses

5-7 das

INCREMENTA

Si es bien tolerada, incremente la

dosis a

850mg x2,
1,000mg x2

DOSIS MAX

Dosis mxima efectiva:

Generalmente 850 mg x2
Puede ser hasta 1,000 mg x2
Beneficio modesto hasta 2,500
mg

* Se puede administrar una formulacin de larga accin una vez al da

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Si hay efectos GI,

disminuya a la dosis
previa e intente
incrementar la dosis
posteriormente

Si hay efectos GI,

disminuya a la dosis
previa e intente
aumentar la dosis
posteriormente

22

3 Meses despus
Esta vez la paciente regresa a consulta con:

Peso: 90 Kg
Peso anterior: 92 Kg
Glucosa en ayunas: 152 mg/dL
HbA1c: 7.6 %
Refiere que se ha apegado al plan de alimentacin aunque en ocasiones
confiesa que come algn antojito y que comenz a caminar todos los
das cuando sale de trabajar

Qu recomendara para mejorar el control de la paciente

en esta ocasin?

Initial drug
monotherapy
Efficacy ( HbA1c)
Hypoglycaemia
Weight
Major side effect(s)
Costs

Two-drug
combinationsa

Healthy eating, weight control, increased physical activity

Metformin
high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If needed to reach individualised HbA1c target after ~3 months, proceed to two-drug
combination(order not meant to denote any specific preference):

Metformin +
Sulfonylurea

Efficacy ( HbA1c)
Hypoglycaemia
Weight
Major side effect(s)
Costs

Three-drug
combinations

high
moderate risk
gain
hypoglycaemia
low

Metformin +
Thiazolidinedione
high
low risk
gain
oedema,HF,Fc
high

Metformin +

Metformin +

DPP-4 Inhibitor
intermediate
low risk
neutral
rare
high

GLP-1 Receptor
Agonist

high
low risk
loss
GIc
high

Metformin +
Insulin( basal)
highest
high risk
gain
hypoglycaemiac
variable

If needed to reach individualised HbA1c target after ~3 months, proceed to three-drug

combination(order not meant to denote any specific preference):

Metformin +
Sulfonylurea

Metformin +
Thiazolidinedione

TZD

SU

DPP-4i

DPP-4i

GLP-1RA
Insulin

GLP-1RA

Metformin +
DPP-4
Inhibitor

Metformin +

Metformin +

GLP-1 Receptor
Agonist

Insulin( basal)

SU

SU

TZD

TZD

Insulin

Insulin

TZD
DPP-4i
GLP-1RA

Insulin

If combination therapy that includes basal insulin has failed to achieve HbA1c target after
36 months,proceed to a more complex insulin strategy, usually in combination with one or
two non-insulin agents

More complex
insulin strategies

Insuline
(multiple daily doses)

Diabetologia, Feb 2012

Se decidi en consulta:
Enfatizar en los cambios de estilo de vida
Aadir al tratamiento una sulfonilurea:

Como la paciente tiene problemas de obesidad se decidi iniciar

con Glimepirida 2 mg que se ajust a las 2 semanas segn
monitoreo a 4 mg.

Inicio y Ajuste de dosis con Glimepirida

1-2 mg de glimepirida
por 1 2 semanas

GPA100mg/dL

GPA < 100mg/dL

Mantener la dosis
y repetir el
control cada mes

3 mg de glimepirida
por 1 2 semanas

GPA 100mg/dL

Con metformina

4 mg de glimepirida
por 1 2 semanas
HbaA1c 7%

Glimepirida/
Metformina

Con otras
combinaciones

Despus de 3 meses
La paciente regresa a consulta con:
Peso: 87 Kg
Glucosa de ayuno: 93 mg/dL

HbA1c: 6.8 %
TG: 148 mg/dL
Colesterol-HDL: 38 mg/dL

Colesterol total: 202 mg/dL

Despus de 2 aos
La paciente no acude a su consulta subsecuente, ya que por
cuestiones familiares cambi de residencia
Acude a consulta despus de 2 aos, esta vez refiere que ha perdido

de peso aproximadamente 4 Kg, que no ha dejado de tomarse el

medicamento (Glimepirida/metformina), pero que se ha sentido muy
cansada, por lo que comenz a tomarse un multivitamnico que le
recomendaron sin notar mejora.

Peso actual: 83 Kg
Trae resultados de anlisis:

Glucosa de ayuno: 232 mg/dL

HbA1c: 8.9 %

Qu tratamiento recomendara en este caso?

CONSIDERACIONES PARA ESTABLECER UNA

TERAPIA ANTIHIPERGLUCEMIANTE
Las metas glucmicas y el tratamiento deben ser individualizados
Ajuste alimentario, ejercicio y educacin son las piedras angulares del

tratamiento
A menos que hayan contraindicaciones, la metformina es el agente de
primera lnea
Terapia combinada con 1-2 agentes orales o inyectables
En algn momento los pacientes requerirn insulina sola o en combinacin
para mantener control glucmico
Las decisiones deben ser tomadas en acuerdo con el paciente considerando
sus necesidades, recursos y comorbilidades

Un objetivo primordial del tratamiento debe ser la reduccin del

cardiovascular.

Diabetologia, Feb 2012

riesgo

Initial drug
monotherapy
Efficacy ( HbA1c)
Hypoglycaemia
Weight
Major side effect(s)
Costs

Two-drug
combinationsa

Healthy eating, weight control, increased physical activity

Metformin
high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If needed to reach individualised HbA1c target after ~3 months, proceed to two-drug
combination(order not meant to denote any specific preference):

Metformin +
Sulfonylurea

Efficacy ( HbA1c)
Hypoglycaemia
Weight
Major side effect(s)
Costs

Three-drug
combinations

high
moderate risk
gain
hypoglycaemia
low

Metformin +
Thiazolidinedione
high
low risk
gain
oedema,HF,Fc
high

Metformin +

Metformin +

DPP-4 Inhibitor
intermediate
low risk
neutral
rare
high

GLP-1 Receptor
Agonist

high
low risk
loss
GIc
high

Metformin +
Insulin( basal)
highest
high risk
gain
hypoglycaemiac
variable

If needed to reach individualised HbA1c target after ~3 months, proceed to three-drug

combination(order not meant to denote any specific preference):

Metformin +
Sulfonylurea

Metformin +
Thiazolidinedione

TZD

SU

DPP-4i

DPP-4i

GLP-1RA
Insulin

GLP-1RA

Metformin +
DPP-4
Inhibitor

Metformin +

Metformin +

GLP-1 Receptor
Agonist

Insulin( basal)

SU

SU

TZD

TZD

Insulin

Insulin

TZD
DPP-4i
GLP-1RA

Insulin

If combination therapy that includes basal insulin has failed to achieve HbA1c target after
36 months,proceed to a more complex insulin strategy, usually in combination with one or
two non-insulin agents

More complex
insulin strategies

Insuline
(multiple daily doses)

Diabetologia, Feb 2012

El mdico decidi adicionar insulina basal,

10 unidades en la noche que fue titulando segn
los niveles de Glucosa Plasmtica de ayuno
requiriendo 24 unidades.

Iniciar con una inyeccin nica de insulina basal

Una manera sencilla de agregar y ajustar la insulina
basal
Al acostarse o por la maana
con insulina de accin prolongada o
INICIAR

Al acostarse, con insulina de accin intermedia

Dosis diaria: 10 unidades 0.2 unidades/kg
revisar
GPA
diario

AJUSTAR

VIGILAR

Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 das

hsta que la GPA sea (70130 mg/dL)
Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis
en 4 unidades cada 3 das

En un evento de hipoglucemia o
GPA < 70 mg/dL
Reduzca la dosis de insulina
de la noche en 4 unidades, o
un 10% si > 60 unidades

Continuar regimen y
revisar HbA1c cada 3 meses

GPA, glucosa plasmtica en ayuno

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

32

Despus de 3 meses
Finalmente llega a consulta con una glucosa de

ayuno de 98 mg/dL y una Hemoglobina glucosilada

de 7.4 %
Est controlada la paciente?
Cul sera tu recomendacin?

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD:

Intensificar la terapia con insulina
Nivel 1: Terapias bien validadas

PASO 1

PASO 2

Estilo de vida
+ metformina
+ insulina basal
Al diagnstico:
estilo de vida
+ metformina

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

PASO 3
HbA1c 7%

Estilo de vida
+ metformina
+ insulina intensiva

Estilo de vida
+ metformina
+ sulfonilurea

34

Intensificar la insulina si la HbA1c an es 7%

La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la
insulina prandial, para intensificar el rgimen de insulina
basal
Si la glucosa plasmtica en ayuno
(GPA) est en rangos de objetivo pero la
HbA1c es 7%, revisar la glucosa sangunea antes de la comida, cena y al
acostarse y

Agregar

Si la glucosa sangunea precomida est fuera de rango...

Adicionar una insulina

de accin corta o rpida
en el desayuno
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Si la glucosa sangunea precena est fuera de rango...

Adicionar insulina NPH en el

desayuno o una insulina de
corta o rpida accin en la
comida

Si la glucosa sangunea preacostarse est fuera de rango...

Adicionar una insulina de

corta o rpida accin en la
cena

35

 Se le indica monitoreo preprandial y se interroga a la

paciente sobre sus hbitos de alimentacin, por lo

que nos refiere su alimento ms abundante es la
comida principal

Automonitoreo
Antes del
desayuno
mg/dL

Antes de la
comida
mg/dL

Antes de la
cena
mg/dL

A la hora de
dormir
mg/dL

LUN

83

138

156

80

MAR

94

118

180

88

MIR

98

122

192

112

JUEV

100

98

176

120

Inicio y ajuste de la insulina prandial

Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades

Ajustar con 2 unidades cada 3 das hasta que la glucosa

plasmtica se encuentre en rango

Cuando se inicia la insulina prandial, se deben

descontinuar los secretagogos de insulina (SU o glinidas)

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

38

Se decide iniciar con 4 unidades

de un anlogo de accin rpida
antes de comida
Que fue titulando segn monitoreo hasta llegar
una dosis de 10 unidades
Se mantiene comunicacin con la paciente

3 meses despus
Nos llega la paciente con los siguientes resultados

HbA1c- 6.6 %
Glucosa de ayuno: 88 mg/dL

Glucosa antes de comida: 122 mg/dL

Glucosa precena: 118 mg/dL

Glucosa antes de acostarse: 128 mg/dL

Una aproximacin lgica escalonada

Basal Bolo
Basal plus

Basal +
3 prandial

Basal +
2 prandial

Basal plus
Insulina basal
SU

Basal +
1 prandial

Una vez al da
(Tratamiento
hasta objetivo)

Estilo de vida
+
metformina
HbA1c 7.0%

HbA1c 7.0%, GPA en rango

GPP 160 mg/dL

Tiempo
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.

41

Cul es la meta propuesta por la ADA para

control metablico intensivo?
1) Hb A1c 7% , glucemia de ayuno de 80-130 y

posprandial menor de 140

2) Hb A1c 7%, glucemia de ayuno de 80-130 y

posprandial 180 mg/dl

3) Hb A1c 6.5%, glucemia de ayuno 70 -100 y

posprandial 140 mg(dl

Metas de Control de la
Glucemia
Indicador

ADA

IDF

ACE

Glucemia en
ayunas
Preprandial

80-130
mg/dl

<100 mg/dl

<110 mg/dl

Glucemia
Posprandial

<180 mg/dl

<135 mg/dl

<140 mg/dl

A1C

<7.0%

6.5%

6.5%

Cules son las metas de control en lpidos

en los pacientes con diabetes?
1) colesterol total 180mg/dl, LDL 100m/dl,

triglicridos 150 y HDL 50

2) colesterol total 200mg/dl , Triglicridos 150

mg/dl, LDL 130

3) colesterol total 180mg/dl, LDL 100, HDL 45 y

Triglicridos 200

MENSAJES CLAVE
Recuerda que:
La Diabetes es una enfermedad progresiva
La HbA1c debe realizarse cada 3 meses
La meta propuesta por la ADA de hemoglobina glucosilada es (HbA1c
menor a 7%)

El inicio de la dosis de insulina basal debe ser calculada a 0.2 UI x Kg de

peso real o iniciar con 10 unidades.
Para ajustar la dosis con insulina basal debemos tener en cuenta la
glucosa plasmtica de ayuno
Debemos agregar una insulina prandial: Si la glucosa de ayuno est en
meta (GPA menor a 100 mg/dL) pero la HbA1c es mayor de 7 %

Caso Clnico

 Masculino de 30 aos de edad. Padre y Madre con

diabetes mellitus tipo2 e hipertensin arterial.

Tabaquismo desde los 18 aos.No
alcoholismo.Obesidad desde la infancia. Estuvo hace 4
aos en tratamiento nutricional y baj 22 kg.
Posteriormente hubo prdida de seguimiento y
recuper peso hasta 110Kg. Inici con hipertensin
arterial hace 2 aos y se encuentra en tratamiento con
candesartn/HCT 16/12.5mg en la maana y aspirina
protect. Como sintomatologa unicamente fatiga.
Acude para reduccin de peso.
A la exploracin fsica TA 135/85mmHg, tiroides 20g,
piel seca, clinicamente eutiroideo, FC 76/min, cintura
126cm Talla 1.76 peso 112.500, acantosis nigricans en
cuello, codos y axilas.

 Estudios de laboratorio
Glucosa basal 96mg/dl, insulina basal 29.09 uU/ml,

glucosa poscarga 75 g de 95mg/dl, insulina poscarga

105, anticuerpos antitiroideos negativos, TSH 2.3
uUI/ml T4 total 9.45 ug/dl T3 total 160.10 ng/dl, T3l
4.33pg/ml. Bilirrubian total 0.80, bilirrubina indirecta
0.53 mgU/dl, bilirrubina directa 0.2mg/dl, Fosfasata
alcalina 83, TGP 119 uI/l, TGO 84 uI/l. Colesterol total
234, HDL 28, LDL no medible, Triglicridos 560.

Qu componentes de sndrome metablico

tiene este paciente de acuerdo al ATP III?
1) Obesidad abdominal, hipertensin arterial ,

hipertrigliceridemia con HDL bajo y diabetes

2) Obesidad abdominal, Resistencia a la
insulina,microalbuminuria
3) Dao heptico, hipertrigliceridemia, diabetes
4) Obesidad abdominal, hipertensin,
hipertrigliceridemia y resistencia a la insulina.

Diagnstico del Sndrome Metablico de acuerdo a los

criterios del NCEP-ATPIII
El diagnstico se establece cuando estn presentes 3
ms de los siguientes factores.
Factores de Riesgo

Adultos

Adolescentes

Obesidad Abdominal
(Circunferencia de Cintura
(cm))
Hombres
Mujeres
TG (mg/dl)
C-HDL (mg/dl)
Hombres
Mujeres
Tensin Arterial (mmHg)
Glucosa de Ayuno (mg/dl)
.

>102
>88
150

< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
130 / 85
100

percentila 90
percentila 90
110

40 mg/dl
40 mg/dl
percentila 90
100

En relacin a las enzimas hepticas se le solicit

un panel viral para hepatitis y un ultrasonido de
hgado y vias biliares
El panel viral para hepatitis fue negativo

Reporte Ultrasonogrfico

Cul es la causa ms probable de

dao heptico?
1) Esteatohepatitis

2) Secundaria a alcohol
3) Secundaria a frmacos
4) Autoinmune

Factores de Riesgo Asociados a Higado Graso

No Alcohlico

Cul es el estandar de oro para el diagnstico de

Esteatohepatitis no Alcohlica?
1) Elastografa
2) Ultrasonido de hgado y vias biliares

3) PET scan
4) Biopsia de hgado

Cules son los riesgos a largo

plazo?
1) Cirrosis

2) Hepatocarcinoma
3) Insuficiencia heptica
4) Todos los anteriores

Qu tratamiento inicial dara a este

paciente?
1) Ajuste nutricional, estatina y pioglitazona

2) Reduccin de peso con alimentacin y ejercicio,

fibrato, metformina y omega 3

3) Vitamina E 800U diarias
4) 2 y 3 son correctas

AGA.GASTROENTEROLOGY 2012.Vol. 142, No. 7

Caso clnico
Femenino de 50 aos de edad hipertensa desde hace 10 aos. Obesa con IMC de 28.
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia sin tratamiento farmacolgico.En
evaluacin general se encuentra con glucosa de 140mg/dl ,TA de 150/90,colesterol
de278 mg/dl y triglicridos de 350 mg/dl.

Preguntas
1 Cules son los factores de riesgo cardiovascular de la
paciente?
2 Cules son las metas de control en glucosa, lpidos y
presin arterial de acuerdo a la NOM,ADA?
3 Cmo manejara la glucosa, la presin y los lpidos?
4 En cuanto tiempo se deben alcanzar metas de
control. De no ser as que ajustes hara?

Discusin Caso Clnico 2

El Sr. Cle de 75 aos

Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 12 aos

Tratamiento con glibenclamida/metformina 5/500
1-1-1
No se automonitorea
Sintomatologa: fatiga y adelgazamiento progresivo,
hipoestesia en ambos pies

Peso: 59.500 Talla 1.57 TA 150/70 circunferencia

abdominal 87

Marzo del 2011 se detecta glucemia de ayuno de 423 mg/dl

Resultados de laboratorio

Hemoglobina glucosilada A1c 10.4%

colesterol 199 Tg 318 HDL 44 LDL 112
TSH 3.36 PSA 4.14, creatinina 1.1 urea 30
EGO datos de infeccin de vas urinarias

Cules son los diagnsticos?

Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada

Neuropatia periferica distal
Hipertensin arterial sistlica
Hiperlipidemia mixta
Infeccin de vias urinarias

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD

Resumen
Terapia basal con insulina con el transcurso del
tiempo, en pacientes que no alcanzan los objetivos
PASO 1

Intervencin en el estilo de vida + metformina

PASO 2

Agregar insulina basal o SU

PASO 3

Intensificar la terapia

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

67

Se implement hipoglucemiante oral sensibilizador

Combinado con 10 U de insulina basal

Se inici captopril
Ajuste en alimento con alimentacion 40% de
carbohidratos

La dosis fue titulada hasta 18 U con lo que el

monitoreo de ayuno se mantena entre 90 y 115

En Agosto del 2011 HbA1c 7.5%

Colesterol 198 triglicridos 235,
LDL 118 TA. 130/80

Noviembre del 2011 Hb A1c 6.6%

colesterol total 171 Tg 104 HDL 62 LDL 88

Y la NAAAVIDAD LLEGO.

Y el Urlogo tuvo a bien decirle. Nos vemos despus de los tamales.

Hemoglobina glucosilada A1c 7.5%

PESO 64.500

Cintura 98

Esta historia continuar

Masculino de 82 aos

Debut hace 18 meses con poliuria, polidipsia y glucemia al azar de

510mg/dl
Se inici manejo con insulina intermedia 10 unidades en la comida
A las 3 semanas la glucemia de ayuno se encontr en 240 por lo que se inici
Insulina regular en el desayuno y la comida ( no especifica dosis)

Presenta a las 2 semanas diaforesis profusa, temblor en manos y

ansiedad,acude a unidad hospitalaria y se infunde glucosa iv.
Se ajusta tratamiento con 10 U de insulina intermedia en la comida y
glibenclamida en la noche

Acude con su oftalmlogo para ciruga de catarata y se encuentra glucemia

posprandial 243.
Por este motivo es referido a control metablico
El paciente refiere que su monitoreo en ayuno esta entre 90-115.
No cuenta con hemoglobina glucosilada A1c%.

Exploracin fsica:
Talla 1.58 peso 61.500 TA 150/90
Tiene restos radiculares como focos infecciosos
Glucemia capilar 2 hrs . posprandial de 197mg/dl.

Laboratorio:
glucosa 131
urea 45.27
Creatinina 1.0
ac urico 4.7
Colesterol total 174
Triglicridos 163

 Cmo est la reserva pancretica del paciente?

Por qu razn el paciente esta descontrolado?

Qu ajustes haran al manejo?

Ajuste

Glibenclamida 5 - -0

Metformina 850 -1/2 -0

Insulina intermedia 0-0-8.

Caso Clnico
Femenino de 23 aos de edad. Madre con DM tipo2, HAS. Menarca: 12 aos,
baches de amenorrea de 6 meses.Utero infantil. Obesidad desde la infancia.
Acude por tener lesiones nodulares axilares dolorosas, con secrecin purulenta
y ftida. A la EF: Peso: 121.500 T:1.75m TA 130/70mmHg, cintura 115,FC:78/min
glucosa 222mg/dl.Acantosis nigricans severa en cuello, codos, y axilas, secrecin
purulenta en axila derecha, ftida con trayectos de fistulizacin, clinicamente eutiroidea
acn en nariz, no hirsutismo.

Cual es su impresin diagnstica?

a) Diabetes mellitus tipo 1

b) Diabetes mellitus tipo 2

c) Sndrome de Cushing

De acuerdo a las caractersticas clinicas de la paciente y los siguientes

resultados que tratamiento dara de inicio:
Glucosa srica: 153mg/dl, urea 41.9 mg/dl, crea: 1.0 mg/dl,
Colesterol total 179mg/dl, Triglicridos 209mg/dl, LDL:116.5mg/dl,
HDL 52.2 mg/dl.
a) Insulina
b) Antibiticos de amplio espectro, ajuste alimentario y metformin
c) Antibitico y dieta
d) Drenaje quirrgico, antibiticos de amplio espectro, ajuste alimentario y
Metformin
e) Sulfonilurea y antibitico

 Cual es la meta de control en HbA1c en esta

paciente? De acuerdo a los criterios de la ADA
a) HbA1c de 7.5%
b) HbA1c de 8%

c) HbA1c de <7%
d) HbA1c de <6.4%

Caso Clnico

Caso Clnico
Femenino de 24 aos. Padre con Diabetes mellitus tipo

2. Obesidad grado I, IMC de 27. G:2 P:1, Peso del

primer hijo al nacer de 4.100 kg. Cursa la semana 26 de
gestacin y en estudio de revisin se encuentra glucosa
de ayuno de 103.
1 La glucemia es normal para la edad gestacional ?
Mandara a realizar algn estudio y cul?

Qu factores de riesgo tiene esta paciente

para desarrollo de diabetes gestacional?
1) Edad
2) Hijo macrosmico

3) Obesidad
4) Carga gentica para diabetes en primera lnea
5) Todas las anteriores

6) 2,3 y 4 son correctas

Qu estudio mandara a hacer?

1) Hemoglobina glucosilada A1c %

2) Carga con 60g de glucosa

3) Carga con 75g de glucosa

 Se realiza una CTOG con 75 con los siguientes

resultados:
Basal 98, 60 min 193 mg/dl, 120 min 158mg/dl
Cul es el diagnstico?
Cules son las metas de control?

DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1,

JANUARY 2011

Prueba de Escrutinio
Prueba:

50g de glucosa y medir glucemia 1 hr

despus
Se realiza en cualquier momento del da
Interpretacin: mayor de 140mg/dl sensibilidad 80%
mayor de 130 mg/dl sensibilidad 90%
En persona de riesgo alto el escrutinio se hace al inicio

y a las 24-28 semanas. Riesgo moderado solo a las 2428 semanas. Riesgo bajo no requieren escrutinio.

Diagnstico de DMG
Curva de tolerancia oral a la glucosa con 100g a 3 hrs.
Criterios de Carpenter y Coustan
Tiempo

Glucosa mg/dl
Ayuno

95

1h

180

2h

155

3h

140

Diagnstico con 2 o ms cifras de glucosa por arriba de los valores normales

Cmo la manejara?
1) Pioglitazona

2) Inhibidor de DPP-IV
3) Dieta e insulinizacin de ser necesario
4) Metformina

Cules son las metas de control

glucmico?
1) Glucemia de ayuno de 70 -100 y 2 hrsposprandial

menos de 140
2) Glucemia de ayuno de 120 y 2 hrs posprandial
menor de 180
3) Glucemia de ayuno menor de 95 y 2 hrs posprandial
menor de 120

Metas Terapeticas en DMG

Automonitoreo
Glucosa sangunea

Automonitoreo glucosa
plasmtica

En ayunas y antes de la
comida

95

105

1 hr posprandial

140

155

2 hrs posprandial

120

135

Cmo sera el seguimiento ya

resuelto el embarazo?
1) Reestadificar con CTOG de 75g alas 6 semanas

2) Checar glucosa de ayuno al ao

3) CTOG con 75 a los 6 meses

Cul es la fisiopatologa de la
diabetes gestacional?
1) Aumento de insulina en la semana 24 a la 28

2) Aumento de GLP-1 en la semana 30-34 y

normoinsulinemia
3) Aumento de lactgeno placentario y hormonas

contrarreguladoras en la semana 24-28 con dficit

relativo de insulina

En la semana 24-28 de gestacin:

Glucagn
Cortisol
Somatotropina corinica humana

Liplisis

Gluconeognesis
Glucogenolisis

Incapacidad de la
Clula B para compensar
Estos cambios
DIABETES GESTACIONAL

Complicaciones
Feto: muerte perinatal 7%, polihidramnios 10%,

prematurez 8%, macrosoma 25%, trauma obttrico.

Madre: hipertensin gestacional y preeclampsia,

urosepsis

Cul es la prevalencia de diabetes

gestacional en Mxico?
1) 2 de cada 100 mujeres

2) 50 de cada 100 mujeres

3) 12-13 de cada 100 mujeres
4)20 de cada 100 mujeres

Cul es la incidencia de diabetes

gestacional en Mxico?
1) 4.3-12.8%

2) 30%
3) 2%
4)60%

Clasificacin de Diabetes y Embarazo

Clase

Edad de Inicio

Duracin
(aos)

Enfermedad
vascular

Requiere
Insulina

Diabetes
gestacional
A1

A2

Diabetes
pregestacional
B

Mayor de 20

Menor 10

10-19

10-19

Menor 10

Mayor 20

Retinopata
benigna o HAS

Cualquiera

Cualquiera

Nefropatia

Cualquiera

Cualquiera

Retinopata
proliferativa

FR

Clases RF

Cualquiera

Cualquiera

Postransplante
renal

Cualquiera

Cualquiera

Cardiopata
isqumica

Caso Clnico

Caso Clnico
Femenino de 17 aos con Dx de Diabetes tipo 1 desde

los 4 aos de edad en tratamiento con insulina NPH

20u matutinas y 16 nocturnas. Inici con
faringoamigdalitis hace 6 das e inici 24 hrs antes de
su ingreso a urgencias con dolor abdominal y vmito.
A la exploracin fsica glucosa de 250mg/dl,
taquipnica, mucosas secas, arqueo, dolor abdominal
difuso, rebote negativo.Laboratorio K:5.5mEq/l, Na
142mEq/l. Gasometra con pH:7.2 HCO3:12.Cetonas en
orina+++.

El diagnstico es
1) Estado hiperosmolar no cetsico

2) Cetoacidosis diabtica

3) Acidosis lctica

En la fisiopatologa del EHNC y la Cetoacidosis cul es el

determinante de que un paciente evolucione a una u
otra complicacin aguda?
1) El factor precipitante

2) El nivel de hormonas contrarreguladoras

3) El grado de dficit de insulina
4) El grado de deshidratacin

Cul es la fisiopatologa?
1)Aumento de hormonas contrarreguladoras con

dficit parcial de insulina, hiperglucemia severa

2) Aumento de hormonas contrarreguladora con
dficit severo de insulina que ocasiona produccin de
cetonas
3) se debe a un factor precipitante

Fisiopatologa
Insulina

Catabolismo
protico

Poliuria
Polidipsia

Gluconeognesis
Glucogenolisis

Factor precipitante

Hormonas contrarreguladoras
Cortisol, Hormona de crecimiento y
catecolaminas

cetosis

Hiperglucemia
Diuresis
Osmtica

Deshidratacin

Anorexia
Nausea
Vmito
Dolor Abdominal

Cetoacidosis
Reserva alcalina
Acidosis metablica
Trastornos electroliticos

Taquicardia, Hipotermia

Hiperventilacin

Qu molcula representa el paso limitante para

la biosntesis de cidos grasos?
1) Hidroximetilglutaril reductasa

2) Lipasa lipoprotica
3) Malonyl Co-A
4) Biotina

Desde el punto de vista bioqumico cuales

son los criterios diagnsticos de
cetoacidosis diabtica
1) ph 7.3, HCO3 18-20mEq/l, cetonas 80mg/dl,

osmolaridad srica 320 mOsm/l, glucemia 600

mg/dl
2) ph 7.3, HCO3 15 mEq/l, cetonas 80mg/dl,
osmolaridad srica 320mOsm/l, glucemia 250mg/dl
3) ph 7.3, Osmolaridad 320 mOsm/l, HCO3 1820mEq/l, cetonas negativas.
4) ph 7.3, HCO3 18-20mEq/l, osmolaridad 320
mOsm/l, glucemia600mg/dl

Cmo iniciara el tratamiento de

sta paciente?
1) Hidratacin con solucion mixta 500 ml en 2 hrs
2) Hidratacin con solucin salina 0.9% 250ml/hr las

primeras 4 hrs
3) Infusin de insulina a 0.05 U/Kg /hr
4) Infusin de insulina 25 U/hr Hidratacin solucin
fisiolgica 1000 ml para una hora
5) Hidratacin con sol Fisiolgica 0.9% 1000ml
infusin de insulina 0.05 U/Kg/hr

Qu utilizara para la correccin

de la acidosis?
1) Bicarbonato de Sodio

2) Hidratacin e insulina
3) Cloruro de potasio

Cul es la principal alteracin

electroltica en la CAD?
1) Hipercalemia

2) Hiponatremia
3) Hipernatremia
4) Hipocalemia

A qu ritmo debe bajar la

glucemia?
1) 75-100 mg /dl/hr

2) 25-50 mg/dl/hr
3) 250 mg/dl / hr
3) No importa el ritmo

Qu complicaciones se pueden presentar en

relacin al tratamiento?
1) Hipoglucemia e hipocalemia

2) Hipoglucemia e hipercalemia
3) Hipoglucemia, hipocalemia y edema cerebral
4) Acidosis, hipoglucemia e hipernatremia

Cul es actualmente la mortalidad por

cetoacidosis diabtica?
1) 10 %

2) 50%
3) 25%
4) 70%

Cul es la mortalidad asociada al

EHNC?
1) 2%

2) 80%
3) 75%
4) 50%

Diagnstico Diferencial
CAD

SHHNC

Edad

Menor de 40 aos

Mayor de 40 aos

Inicio de sntomas

Abrupto. en horas

insidioso

Enfermedades
concomitantes

ninguna

varias

Deshidratacin

10% del peso corporal

20% ms

glucemia

Mayor de 250mg/dl

Mayor de 600 mg/dl

Osmolaridad srica

Menor de 320mOsm/l

Mayor de 320mOsm/l

pH

Menor de 7.3

Mayor de 7.3

cetonuria

Mayor de 80 mg/dl

Menor de 80 mg/dl

Na+ srico

Menor de 140 mEq/l

Mayor de 140 mEq/l

K+ srico

Normal o elevado

Normal

HCO3-

Menor 15 mEq/l

18-20 mEq/l

Nitrgeno urico

Menor 60 mg/dl

Mayor de 60 mg/dl

Mortalidad

10%

50%

Caso Clnico

 Femenino de 24 aos de edad. Diagnstico de Diabetes

mellitus tipo 1 desde los 12 aos de edad. Debut con

Cetoacidosis diabtica. Curs con tuberculosis pulmonar a
los 21 aos que amerit tratamiento durante 1 ao con
antifmicos. Desconoce el esquema recibido. Hace 1 ao
curs con absceso perirrenal derecho que amerit drenaje y
colocacin de cateter doble J. Ha mantenido descontrol
glucmico en forma crnica con hemoglobinas glucosiladas
promedio de 9%. Inici hace 6 meses con edema
progresivo de miembros inferiores, fatiga, disnea y
presencia de hipoglucemias a media maana y cifras de
tensin arterial que han llegado a 160/100mHg. Su esquema
de insulinizacin es con insulina aspart 70/30 40-0-30. Las
hipoglucemias han llegado a ser de 50 a media maana.

 Su tratamiento actual es con atorvastatina 40 mg 0-0-

1,aspirina protect 100 0-0-1, pregabalina 75 0-0-1,

candesartn 16 mg 1-0-0, furosemide 40mg 1-1-0,
enalapril 10mg 1-1-1, metoprolol 100 -0-0.
Exploracin Fsica:
TA 130/95mmHg, glucemia capilar 358 peso 66 Kg talla
1.64m, % grasa corporal 16.2 cintura 82cm. Aspecto
edematoso, edema palpebral, plida, tiroides 25g, FC
78/min. No se encuentran zonas de lipohipertrofia.
Edema de ambos miembros plvicos mayor en el
izquierdo. Pulsos 3/4 bilateral, atrofia de faneras, piel
dura, godete . Dedos en garra ambos pies.
Sensibilidad a monofilamento disminuida en ciertas
zonas de ambos miembros plvicos.

 Estudios de Laboratorio:
Hemoglobina 10 mg/dl, Hto 30.2% Leucocitos 9500,

glucosa srica 81 mg/dl Nitrgeno urico 26.4, creatinina

1.4mg/dl, cido rico 4.2, Calcio srico 9.6mg/dl Fsforo
3.9, colesterol total 324mg/dl , HDL 50.8 LDL 247.6mg/dl
VLDL 25.6, Troglicridos 128, protenas totales 4.9mg/dl,
albmina 2.5mg/dl, bilirrubina total 0.21 , bilirrubina
directa 0.03, bilirrubina indirecta 0.18 TGO 19 TGP 16
Fosfatasa alcalina 84 GGT 13. Hemoglobina glucosilada
9.7%, TSH 1.98 T3 total 0.92 ng/ml t3l 2.45 T4 total
8.32ug/dl T4l 0.85 ng/dl
Exmen General de Orina: hemoglobina positivo,

protenas 100.2, glucosuria 250-499 Leucos 10-25 por

campo.

Cul es la causa del edema de esta

paciente?
1) Sndrome nefrtico

2) Sndrome nefrtico
3) Insuficiencia Renal Mogensen V
4) Insuficiencia cardiaca

Cules son las caractersticas del

sndrome nefrtico?
1) Edema, hipertensin, hematuria
2) hematuria, edema , proteinuria

3) edema, hipercolesterolemia, hematuria e

hipercoagulabilidad
4) proteinuria, hipoproteinemia,
edema,hipercolesterolemia e hipercoagulabilidad

 Se le solicit depuracin de creatinina que report:

Depuracin 37.37ml/min
Proteiuria 7527.8 mg/ 24 hrs

En qu etapa de Mogesen se encuentra la

paciente?
1) Hiperfiltracin

2) Mogensen IV avanzada
3) Microalbuminuria
4) Mogensen III

Cundo se considera proteinuria

en rangos nefrticos?
1) Proteinuria 30-300mg/dl

2) Proteinuria 20-200mg/dl
3) Ms de 3.5g de proteinuria en 24 hrs
4)Ms de 2.5 g de proteinuria en 24 hrs

Cul sera el tratamiento para la

glucemia?
1) Esquema basal :bolo por conteo de carbohidratos

2) Premezcla 50/50
3) Premezcla 70/30
4) Exenatide
5) Metformina

Qu tratamiento nefroprotector
instalara?
1) Combinacin IECA con bloqueador AT1

2) Diurtico tiazdico, y calcio antagonista

3) Betabloqueador, furosemide

Cul es el mecanismo fisiopatognico no

relacionado con el dao microvascular?

1) La formacin y acumulacin de productos de

glucosilacin avanzada(AGE) y activacin de la via de
los polioles

2)Acmulo de Malonyl Co A

3) Activacin de la via de la protein quinasa C

4) Sobreproduccin de factores de crecimiento y

mediadores vasoactivos

Mecanismos fisiopatognicos

Cul es histolgicamente el dao glomerular

ms frecuente en Diabetes tipo 1?
1) Glomeruloesclerosis

2) Nefropata tbulo intersticial

3) Glomerulonefritis de cambios mnimos.

Qu porcentaje de los pacientes con Diabetes

tipo 1 y tipo 2 desarrollarn IRC Terminal?
1) 20 % en ambos

2) 20% y 80% respectivamente

3) 75% y 20% respectivamente
4) 100% en ambos casos

Cules son los haplotipos HLA asociados a

riesgo de Diabetes tipo 1?
1) DQA1*0501
2) DQB1*0602

3) DR3
4) DQ2
5) 1 y 3 son correctas

6) 3 y 4 son correctas

Cul es el valor predictivo positivo de un familiar en

primera lnea de un paciente con Dm tipo1 de
desarrollar la enfermedad si tiene 2 o ms anticuerpos
positivos AntiGAD, antiinsulina y anti IA-2?
1) 15%

2)50%
3) 90%
4) 5%