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1.
Introduccin
El traumatismo craneoenceflico (TCE) ha sido
llamado la epidemia silenciosa y constituye la
primera causa de muerte y discapacidad en individuos
menores de 40 aos. En la sociedad moderna, el TCE y
el dao cerebral asociado representan un considerable
problema de salud, con un elevado costo
socioeconmico e importantes conflictos ticos y
Definicin
El TCE (Traumatismo Craneoenceflico) se ha definido
como una lesin traumtica del cerebro capaz de
producir daos fsicos, cognitivos, conductuales,
emocionales, sociales y laborales. Muchas de las
personas afectadas por un TCE padecen posteriormente
un cambio de personalidad como patologa psiquitrica
ms prevalente (lvarez 2011).
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin
en la funcin neurolgica u otra evidencia de patologa
cerebral, a causa de una fuerza traumtica externa que
ocasione un dao fsico en el encfalo.
El (TCE) se refiere normalmente a lesiones adquiridas
que implican al cerebro tras recibir un impacto. Los
TCE constituyen un importante problema de salud en
todos los pases industrializados. Es la primera causa de
muerte en las personas de menos de 45 aos y es la
causa ms comn de incapacidad neurolgica
(Neuropsicologa. s.f.)
Diagnostico
El diagnstico, tratamiento y pronstico de este tipo de
lesiones se ha visto modificado, en los ltimos aos en
base a la introduccin de nuevas tcnicas, como la
monitorizacin de la presin intracraneal (PIC), la
tomografa axial computarizada (TAC) y a un mayor
nfasis sobre el concepto de lesin secundaria dirigido,
principalmente, a su prevencin y tratamiento. Segn
TAC Craneal
Clasificacin.
El traumatismo craneoenceflico (TCE) se clsica
y lesiones vasculares.
Lesiones secundarias de causa extracraneal:
Hipoxia, hipotensin, Hipercapnia, fiebre,
hipoglucemia, alteraciones electrolticas, sepsis,
anemia.
De manera mas detallada se pueden clasificar estas
lesiones descritas por (Garca & los Arcos, 2012)
Lesiones especficas:
1. Scalp o laceracin del cuero cabelludo.
2. Fracturas craneales:
1)Lineales: Constituyen el 90%, la mayora no revisten
complicaciones. Una situacin exclusiva de la
poblacin infantil, es el quiste leptomeningeo que
puede darse fundamentalmente en los menores de tres
aos cuando hay una rotura sea y la duramadre se
interpone entre los extremos de la fractura impidiendo
la consolidacin.
2) Fracturas con hundimiento: El tratamiento consiste
en el desbridamiento y limpieza de la zona afectada,
elevacin de fragmentos deprimidos y eliminacin de
cuerpos extraos, hemostaxia y antibioterapia.
3) Fracturas de la base del crneo: frecuentes
especialmente en los golpes en la parte posterior del
crneo. La actitud ante el paciente incluye la
observacin y la exploracin frecuentes de signos
vitales y neurolgicos, vigilar aparicin de equmosis
retroauricular, o drenaje de LCR por nariz, u odos. La
mayora de los casos cursan sin complicaciones y rara
Escala de Glasgow
La escala de Glasgow, una de las ms utilizadas, fue
elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un
mtodo simple y fiable de registro y monitorizacin del
nivel de conciencia en pacientes con traumatismo
craneoenceflico. Originalmente, se desarroll como
una serie de descripciones de la capacidad de apertura
ocular y de repuesta motora y verbal. Puntuacin
mxima y normal 15 puntos, puntuacin mnima 3
puntos(Castelo. 2010)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Ojos
Abre espontneamente
Abre a orden
Abre al dolor
No abre
Mejor Respuesta
Motora
4
3
2
1
Obedece rdenes
Localiza dolor
Flexin por retirada
Flexin anormal
Extensin
No responde
5
4
3
2
1
5
4
3
2
No responde
TOTAL
1
3-15
Cefaleas
Vrtigos
Hipersensibilidad a la luz
Tinitus
Visin doble
Visin borrosa
Intranquilidad
Insomnio
Bradipsiquia
Pensamiento concreto
Problemas de comunicacin.
Sndrome disejecutivo
Trastornos visuoespaciales
Epilepsia
2.
3.
4.
5.
S00-S09
6.
7.
8.
9.
10. J.
11. Mendelow,
12. L.,Moscote.V
13. L.,Gordillo
2012. Traumatismos
craneoenceflicos, vertebrales, medula espinal,
cerebro, cerebelo y nervio perifrico. Neurociruga
integral
14. M.,Cuervo.
15. A.,Prez.
16. O.,
17. Grupo
18. I.,
19. J.,Gutierrez.
20. M.,Cuervo.
21. A.,Brcena.
22. R.,Domnguez,
23. Neuropsicologa.
(s.f.).Recuperado el 29 de enero
de 2012 desde: http://ocw.um.es/cc.sociales/neuropsicologia/material-de-clase-1/tema3.-patologia-cerebral.pdf
24. Neuropsicologa.
(s.f.).Recuperado el 3 de Abril de
2012 desde:
http://www.neurowikia.es/content/manejo-de-lospacientes-con-traumatismo-craneal
25. Biopsicologia.
(s.f.).Recuperado el 4 de Abril de
2012 desde: http://www.biopsicologia.net/nivel-5discapacidad/2.2.08.06.-evolucion.html
26. Neuropsicologa.
(s.f.).Recuperado el 20 de
Febrero de 2012 desde:
http://www.youtube.com/watch?
v=SLC_LMk7N4I
27. Neuropsicologa.
(s.f.).Recuperado el 9 de Abril de
2012 desde: http://www.youtube.com/watch?
v=e9pgCZY2yEg
28. M.,
29. J.,Tllez.
30. C.,
31. S.,
32. M.,
33. J.,
34. F.,
35. R.,
36. A.,
37. G.,
38. L.,
39. P.,
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Descarga
of 13
1
97
Definicin
El traumatismo
craneoenceflic
o (TCE)como
toda lesin
orgnica o
funcional
delcontenido
craneal,
esdecir, partes
blandas
pericraneales
(cuero
cabelludo) y
esqueleto
subyacente
(crneo),aunqu
e pueden existir
lesiones
traumticascere
brales sin que se
vean afectadas
ni las par-tes
blandas ni el
esqueleto.
Epidemiol
oga
La incidencia de
TCE en la edad
peditricaes
realmente alta;
en nuestro pas
la demandade
atencin en un
rea primaria es
del 3,6% ydel
5,2% en
urgencias
hospitalarias.
Estascifras
coinciden con el
resto de la
ComunidadEuro
pea. Se seala
que al menos
uno de cada10
nios sufrir
durante su
infancia un
TCEimportante.
Esta elevada
incidencia en
laedad
peditrica viene
dada por una
serie
defactores,
como son el
menor sentido
del peli-gro,
necesidad
continua de
explorar su
hbi-tat, el
natural
aumento de la
motilidad y
ladeficiente
maduracin de
la estabilidad.
Losnios
menores de 1
ao poseen
doble morbimortalidad que
los nios entre
1-6 aos y tri-
cada
100.000habitan
tes,
observndose
que casi 1/3 de
lasmuertes
acaecidas en
nios entre 1-14
aosde edad
son debidas a
accidentes, y de
ellas el50%
corresponden a
TCE. La
mortalidad global de los TCE
vara entre el
5% y el 20%.
1.Etiologa.
Los accidentes
de
trafico
ocu-pan el
primer lugar en
todas las
estadsti-cas;
mencin
especial
merecen los
TCE delos
ciclistas
en los que su
incidencia parece haber
disminuido
desde la
obligatorie-dad
del casco (la
posibilidad de
TCE enlos
ciclistas que
llevan casco
respecto a
losque no es de
20:1). Las
precipitacion
es ocadas
son causa del
20-25% de los
TCE,en general
por accidentes
deportes
contribu-yen,
aunque en
escasa
proporcin
cuanti-tativa, a
producir TCE.
2.Sexo.
Son mucho ms
frecuentes en
varo-nes que en
mujeres, en
proporcin de 23varones por
cada mujer.
Hasta los 6
aosestas
diferencias son
mnimas, pero
apartir de esta
edad existe ya
una ms
clarapredisposic
in en varones
que en mujeres
3.Edad.
En el lactante y
nio que
estaempezando
a caminar, la
desproporcinde
l crneo
respecto a su
talla corporal
faci-lita el riesgo
de lesiones
craneoenceflic
as.En nios de
5-14 aos son
muy
frecuenteslos
accidentes de
trafico como
peatn.Observ
ndose que por
debajo de los
18aos la
mayor parte de
los TCE son
porcadas y
accidentes
deportivos.
Traumat
ismos
craneoe
nceflic
os en
pediatr
a
Ignacio
Manrique
Martnez
25
Manifestac
iones
clnicas
El nio que ha
sufrido un TCE
puede presentar tres tipos de
manifestaciones
:1.Alteraciones
de la
conciencia.2.Si
gnos
neurolgicos.3.
Alteracin de
las funciones
vitales.
1.Alteracion
es de la
conciencia.
Es el
signoprincipal
que presentan
los nios
conTCE, siendo
la
manifestacin
ms cons-tante
y en muchos de
ellos la nica o
lams aparente.
Las variaciones
en el nivelde
conciencia son
el mejor
indicador dela
intensidad del
traumatismo y
de la fun-cin
general del
cerebro. La
evolucin
delestado de la
conciencia a lo
largo del tiempo tiene gran
inters y
constituye un
pilarimportante
para el
diagnstico de
compli-caciones
(tabla I).Para la
exploracin del
estado de consciencia
utilizaremos el
test de
Glasgow,como
veremos en el
apartado de
explora-cin
neurolgica.
2.Signos
neurolgicos
.
Son
extraordinariamente variados
y dependen de
las
reascerebrales
lesionadas. Se
detectanmedia
nte una
sistematizada
exploracinneur
olgica como se
ver
posteriormente,
teniendo un
gran valor su
exploracinperi
dica y la
vigilancia de su
evolucin.Los
signos
neurolgicos
pueden
acompa-ar a la
alteracin de la
conciencia
desdeel mismo
momento en
que se produjo
eltraumatismo,
o bien pueden
aparecerdesde
el primer
momento del
traumatismosin
que exista
alteracin de la
misma.Otras
veces tras un
intervalo libre
sin sn-tomas, o
bien de forma
continuada con
lasintomatolog
a inicial, hace
su aparicinun
sndrome de
hipertensin
intracraneal(HIC
) junto con los
signos focales
evoca-dores de
la localizacin
de la lesin.
3.Alteracin
de las
funciones
vitales.
En lamayor
parte de los
TCE, en los
momentosinicial
es se producen
alteraciones
transi-torias que
se normalizan
en un corto
espa-cio de
tiempo
(reaccin
vagal). Pasado
98Protocolos
diagnsticos y
teraputicos en
pediatra
TABLA I.
Panormica
de los TCE
segn la
evolucin de
la perdida de
conciencia
TCEAlteracin
de la
conciencia
Corta
duracinMa
yor
duracinInt
ervalo
libreProlon
gacin
o empeoramiento
progresivoR e c u
peracinRe
cuperacin
Alteracin
de la
sin
signos neurolog.
con
signos
neurolog.conc
ienciaf o c a l
e s f o c a l e
s
CONMOCI
N
CONTUSIN
COMPRESI
N DAO
C E R E B RA L
este primer
momento, las
alteraciones
delritmo
cardiaco,
frecuencia
respiratoria,etc.
, deben
considerarse
como un
motivode
alarma.
Diagnstic
oy
valoracin
de losTCE
El diagnostico
de los TCE se
basa, como
entodo proceso
patolgico, en
la trada
clsica:anamnes
is, exploracin y
pruebas complementarias.Las
dos primeras
son de suma
importancia
enespecial
cuando nos
encontramos en
reaextrahospit
alaria, en donde
una correcta
uti-lizacin
permitir, por
un lado,
catalogar ade-
cuadamente
ese gran grupo
de los TCE mnimos y leves,
evitando un alto
nmero de traslados a los
centros
hospitalarios
para realiza-cin
de pruebas
complementaria
s, y por
otrolado, la
actuacin
rpida ante
procesos expansivos graves,
previamente a
la realizacin
deTAC y/o
ingreso en
planta o UCI.
Anamnesis
En sumamente
importante el
obtener
lamayor
informacin
posible respecto
a
lascaracterstica
s del
traumatismo,
aprovechan-do
el relato de las
personas que
presenciaronel
accidente o que
acompaan al
nio.
Esimportante
conocer:
hora y lugar
del accidente,
mecanismo
de
produccin
, si existi ono
prdida
inicial de
conciencia
, si el
niopresenta
alguna
enfermedad
neurolgica,
lagravedad de
las
lesiones de
los
acompaantes
, etc.
Exploracin
La secuencia de
actuacin ms
aceptada es
lade ABCDE. Las
etapas que se
describen
acontinuacin
tienen un
carcter
didctico,debid
o a que en la
prctica real no
existenlmites
claros entre
ellas, de forma
que en
lamayora de los
casos la
evaluacin y las
medi-das se
llevan a cabo de
forma
simultnea.A.V
a area +
control de la
columna cervical.B.Ventilaci
n.C.Circulacin
.D.Evaluacin
neurolgica.E.E
xamen fsico.
1.Constante
s vitales (A,
B, C)
La evaluacin
de los signos
vitales es
unamedida
elemental y
esencial, que
debe convertirse en una
rutina ms,
cuando llega
unnio con un
TCE, puesto que
constituye
unbuen
indicador de la
funcin del
tronco cerebral. No
obstante, como
estos signos
puedenverse
alterados
tambin por el
compromiso
deotro sistema,
nunca deben
atribuirse a
undeterioro del
SNC sin haber
excluido
otrascausas.
Asimismo
podemos
encontrarnos
connios con
sintomatologa
leve (los
vmitos,cefalea
s y obnubilacin
leves), referidos
enlos primeros
momentos tras
el TCE, que
enmuchas
ocasiones son
ms bien reflejo
delcortejo vagal
que expresin
de la
importanciadel
TCE.Antes de
iniciar cualquier
exploracin
debe-remos
valorar el estado
y permeabilidad
de la
va area (A)
, pero siempre
bajo el ms
estric-to control
de la columna
cervical,
debiendopresup
onerse que
puede existir
lesin
cervicalmientras
no se
demuestre lo
contrario.El
control de la
ventilacin
(B)
como la
realizacin dela
auscultacin de
ambos campos
pulmonares.
99Reumatologa