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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL


FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS: PSIQUIATRIA

DISSERTAO DE MESTRADO

A RELAO ENTRE OS MECANISMOS DE DEFESA E


A QUALIDADE DA ALIANA TERAPUTICA EM PSICOTERAPIA
DE ORIENTAO ANALTICA DE ADULTOS:
UM ESTUDO EXPLORATRIO

FERNANDO GRILO GOMES

PORTO ALEGRE, JULHO DE 2003

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL


FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS: PSIQUIATRIA

A RELAO ENTRE OS MECANISMOS DE DEFESA E


A QUALIDADE DA ALIANA TERAPUTICA EM PSICOTERAPIA
DE ORIENTAO ANALTICA DE ADULTOS:
UM ESTUDO EXPLORATRIO

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Cincias Mdicas: Psiquiatria da


Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como
requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre
em Psiquiatria.

FERNANDO GRILO GOMES

ORIENTADORA:
PROF. DRA. LCIA HELENA CEITLIN

PORTO ALEGRE, JULHO DE 2003

AGRADECIMENTOS

Professora Doutora Lcia Helena Freitas Ceitlin, minha orientadora, colega do


Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, FAMED, UFRGS, por sua capacidade e
incentivo, minha profunda gratido.

Ao Professor Doutor Cludio Laks Eizirik, amigo e colega do Departamento de


Psiquiatria e Medicina Legal, FAMED, UFRGS, por sua ajuda e colaborao com seus
comentrios valiosos.

Professora Doutora Psicloga Maria Lcia Tiellet Nunes, por sua orientao e
ajuda em sugestes e na traduo do instrumento de pesquisa HAqII.

Meu agradecimento ao Professor Doutor Lester Luborsky pela gentileza de


autorizar o uso do instrumento HAqII na realizao deste trabalho.

A todos os Residentes em Psiquiatria que participaram deste trabalho, desejando


que possa ser til como incentivo em suas vidas acadmicas, em especial ao Cristiano
Frank, Gabriela Favali, ao Roberto Pierobon e nossa colega e ex-monitora de nosso
Departamento Desir Bortolanza.

Aos colegas do Programa de Ps-Graduao em Psiquiatria, pelo companheirismo


no qual transformamos os momentos de aprendizado em um convvio agradvel e
inesquecvel.

Ao Centro de Estudos Lus Guedes na pessoa de sua bibliotecria Viviane


Castagno, por sua disponibilidade e parceria.

Aos colegas, alunos e funcionrios do Departamento de Psiquiatria e Medicina


Legal, Faculdade de Medicina, UFRGS, e Servio de Psiquiatria do Hospital de Clnicas
de Porto Alegre, pelo estmulo e tolerncia para que esta tarefa pudesse ser efetivada.

Aos meus filhos e netos, em especial minha esposa Solange, por sua
compreenso na troca de momentos de convvio e lazer pelo incentivo concluso desta
tarefa.

DIVULGAO PARCIAL DA INVESTIGAO

Primeiro Simpsio Gacho de Pesquisa em Psiquiatria: Semana Cientfica do


Hospital de Clnicas de Porto Alegre - setembro de 2002.

SUMRIO

1 INTRODUO ...................................................................................................... 9
2 OBJETIVOS ...........................................................................................................12
2.1 Objetivo Principal ..............................................................................................12
2.2 Objetivos Secundrios ........................................................................................12
3 LITERATURA .......................................................................................................13
3.1 O Conceito de Aliana Teraputica ....................................................................14
3.2 O Conceito de Mecanismos de Defesa ...............................................................20
4 SUJEITOS E MTODOS .......................................................................................26
4.1 Delineamento da Pesquisa ..................................................................................26
4.2 Seleo da Amostra ...........................................................................................26
4.3 Avaliao dos Fatores em Estudo........................................................................27
4.4 Avaliao do Desfecho em Estudo: Aliana Teraputica ....................................31
4.5 Sistema de Escore ...............................................................................................32
4.6 Anlise Estatstica ..............................................................................................33
5 RESULTADOS ......................................................................................................34
5.1 Descrio da Amostra ........................................................................................34
5.2 Anlise da Aliana Teraputica ..........................................................................37
5.3 Anlise dos Escores Totais pelo Teste do Qui-quadrado: Efeito Nmero de
Sesses, Tempo de Terapia e Sexo ....................................................................39
5.3.1 Nmero de sesses ...................................................................................39
5.3.2 Tempo de terapia ......................................................................................40
5.3.3 Diferenas entre os sexos .........................................................................40
5.4 Anlise do Nvel dos Mecanismos de Defesa dos Pacientes em Relao
Qualidade da Aliana Teraputica ..................................................................41
5.5 Anlise da Qualidade da Aliana Teraputica em Relao aos Sintomas
Psiquitricos .....................................................................................................42
5.6 Anlise dos Sintomas Psiquitricos dos Pacientes em Relao ao Nvel de
Defesas .............................................................................................................42
5.7 Anlise da Aliana Teraputica do Paciente em Relao Aliana Teraputica
do Terapeuta .....................................................................................................43
6 DISCUSSO .........................................................................................................46
7 LIMITAES DO ESTUDO ................................................................................51

8 CONCLUSES ......................................................................................................53
9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .....................................................................55
ARTIGO - A RELAO ENTRE OS MECANISMOS DE DEFESA E A
QUALIDADE DA ALIANA TERAPUTICA EM PSICOTERAPIA
DE ORIENTAO ANALTICA .........................................................59
ANEXO 1 - FICHA DE IDENTIFICAO ..............................................................81
ANEXO 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (PACIENTE) ...........82
ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (TERAPEUTA) .......83
ANEXO 4 - HAq II (VERSO DO PACIENTE) .......................................................84
ANEXO 5 - HAq II (VERSO DO TERAPEUTA) ...................................................85
ANEXO 6 - MECANISMOS DE DEFESA - DSM IV / FORMULRIO
PARA REGISTRO - ESCALA DE FUNCIONAMENTO
DEFENSIVO .......................................................................................86
ANEXO 7 - SCL 90 ...................................................................................................89

LISTA DE TABELAS E GRFICO

Tabela 1 - Diagnsticos em Eixo I ........................................................................... 35


Tabela 2 - Diagnsticos em Eixo II ................................................................................ 36
Tabela 3 - Freqncia mdia (X) da Qualidade da AT Considerada (HAqII) - Verso
Paciente e Terapeuta .................................................................................... 38
Tabela 4 - Comparao entre as Questes cujas Mdias da AT Verso Paciente versus
as Mdias da AT Verso Terapeuta ............................................................. 39
Grfico - Amostra dos pacientes por nvel dos mecanismos de defesa ............................ 41
Tabela 5 - Sintomas Psiquitricos mais Freqentes Encontrados nos Pacientes
Utilizando o SCL 90 .................................................................................... 42

1 INTRODUO

Os resultados das psicoterapias de orientao analtica vivem um momento de


confrontao com a prtica; por um lado s pesquisas em psiquiatria se concentram em
instrumentos com caractersticas quantitativas que dificilmente nos levam ao
reconhecimento da relao humana existente entre paciente e terapeuta, ou seja, a
dificuldade de quantificar e qualificar a subjetividade das relaes humanas. Por outro, h
necessidade de testar e desenvolver instrumentos que avaliem estas condies e
demonstrem a real importncia desta relao paciente-terapeuta no resultado das
psicoterapias de orientao analtica.
Dentro das mais variadas vicissitudes desta relao, foi escolhido como objeto de
estudo, para esta investigao, a aliana teraputica (AT) conceito delineado por Freud1
(1912), como transferncia positiva e, posteriormente, complementado por Sterba2, j com
a denominao de aliana teraputica, em 1934. A opo deveu-se ao fato de ser um
fenmeno com existncia comprovada por diversos pesquisadores, como Bordin3 (1975),
Luborsky4,5 (1976, 1996), Piper6,7, (1991, 1993), entre outros, j existindo metodologia
cientfica validada internacionalmente e pelo fato de dispormos de material clnico de
pesquisa em nosso ambulatrio de psicoterapia da FAMED-HCPA.
Autores atuais seguem enfatizando o que props Freud, quando destacou que a AT,
que se estabelece durante o tratamento, influenciada "pelas imagens das pessoas por
quem foi acostumado a ser tratado com afeio", Freud1 (1912, apud). Horvath8 (1958), e

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que comprovadamente repercute nos resultados de uma psicoterapia de orientao


analtica. Qualidades da AT, incluem as caractersticas do paciente, do terapeuta e de
como a interao entre ambos permite estabelecer a referida aliana, bem como o tempo
que despendido para que isto acontea; se precoce ou tardio. Desta forma, supe a
existncia de uma ligao entre a qualidade e a capacidade do paciente estabelecer uma
AT com o nvel de funcionamento dos mecanismos de defesa inconscientes utilizados pelo
paciente durante o tratamento, fatores influentes nos resultados de uma psicoterapia de
orientao analtica.
O presente estudo, teve como objetivo principal, investigar a existncia de uma
relao entre aspectos da personalidade prvia do paciente, traos ou transtornos, atravs
dos mecanismos de defesa utilizados predominantemente pelo mesmo, e a capacidade de
estabelecer uma AT durante o desenvolvimento de uma psicoterapia de orientao
analtica.
A hiptese de origem que pacientes que utilizam defesas menos regressivas,
seriam capazes de desenvolver uma melhor qualidade de aliana teraputica com seus
terapeutas e, conseqentemente, apresentariam melhores resultados em psicoterapia de
orientao analtica.
Como objetivo secundrio, foi tentar estabelecer uma relao entre os transtornos
em Eixo I e a sintomatologia que o paciente apresenta no incio do tratamento, com a
qualidade da AT.
Para avaliarmos estas hipteses, foram realizados os procedimentos abaixo listados:
-

Reviso do conceito de AT e de mecanismos de defesa.

Utilizao dos seguintes instrumentos para verificao das hipteses em estudo.

Para a avaliao da AT, o Questionrio Revisado de Aliana Teraputica (The


Revised He1ping Alliance Questionnaire HAq-II34).

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Para avaliao do Eixo I e II, o diagnstico registrado no pronturio dos


pacientes do Ambulatrio de Psiquiatria do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre.

Para avaliao dos sintomas, o SCL 90 (Symptom Checklist-90 Revised).

Para avaliao dos mecanismos de defesa foi realizada uma investigao clnica
pelos mdicos assistentes, com os critrios utilizados no DSM-IV-TR9
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Principal

Verificar a existncia de uma relao entre o nvel dos mecanismos de defesa


predominantes nos pacientes e a qualidade da aliana teraputica durante uma psicoterapia
de orientao analtica.

2.2 Objetivos Secundrios

Avaliar outros fatores, possveis interferentes, relacionando o diagnstico no Eixo I


e Eixo II, assim como a intensidade da sintomatologia, com os nveis dos mecanismos de
defesa e a qualidade da aliana teraputica.

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3 LITERATURA

Inicialmente, antes de abordar a literatura psicanaltica, propriamente dita,


necessrio tecer algumas consideraes importantes quanto psicoterapia de orientao
analtica, um tipo de tratamento psicolgico, baseado na teoria e na tcnica da
psicanlise, porm, difere da psicanlise clssica. Ambas utilizam o conceito de
inconsciente postulado por Freud10, assim como a associao livre, a compreenso dos
sonhos, humor e atos falhos, para entender e dar um significado aos conflitos
inconscientes.
Porm, a psicanlise caracteriza-se no uso do div, maior freqncia de sesses e
na sistemtica da interpretao transferencial estimulando a neurose de transferncia. A
diferena que na psicoterapia de orientao analtica, embora a interpretao tambm
esteja baseada em uma compreenso transferencial ela expressa, a priori, extratransferencialmente, assim como habitual realizar-se um menor nmero de sesses
semanais e no usar o div.
Tambm existem diferenas quanto aos objetivos, entre estes, dois tratamentos e ao
processo teraputico que cada um desenvolve. Eizirik, Schestatsky e Aguiar37, referem-se
de forma didtica a certos aspectos diferenciais entre uma psicoterapia de orientao
analtica e a psicanlise clssica:

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Ao contrrio da psicanlise a psicoterapia de orientao analtica


no se prope a promover (ao invs, trata de evitar), no paciente o
desenvolvimento de uma neurose transferencial regressiva plena, que
ento procure resolver pelo trabalho interpretativo sistemtico que leve ao
insight e elaborao dos conflitos; embora utilizando a tela
transferencial [...] no se procura pelos desdobramentos genticos destes
conflitos ou se tenta a recriao de seus prottipos primitivos [...]; a
psicoterapia de orientao analtica estaria indicada naqueles pacientes
com neuroses sintomticas, neuroses de carter ou transtornos fronteirios
de personalidade [...] com o trabalho psicoterpico restrito ao nvel da
capacidade do paciente [...]; na psicoterapia de orientao analtica os
objetivos de mximo beneficio teraputico vm em primeiro lugar,
acima da prioridade psicanaltica do mximo de conhecimento de si
mesmo; pode-se discriminar nfases tcnicas diferentes entre estas duas
formas de psicoterapia: enquanto na psicanlise a interpretao segue
sendo o agente supremo na hierarquia dos princpios teraputicos[...], a
psicoterapia de orientao analtica utiliza amplamente diversas
combinaes de interpretaes transferenciais e extra-transferenciais,
clarificaes, confrontaes, manipulaes e ab-reaes.

Em vista destes fatos importante esclarecer porque, ao ser abordada a Literatura


Psicanaltica, estaro sendo referidos tanto a Psicanlise em si, como a Psicoterapia de
Orientao Analtica.

3.1 O Conceito de Aliana Teraputica

A idia de aliana teraputica fcil de ser entendida intuitivamente, mas difcil de


ser colocada em conceitos. A aliana teraputica estabelecida com base em uma
experincia prvia na qual foi possvel interagir com outra pessoa, como o beb com a
me, para nos remetermos s suas origens. Etchegoyen11, no chama esse fenmeno de
transferncia, porque uma experincia do passado que serve para que o indivduo se situe
no presente e no em algo que se repete irracionalmente do passado em sua apresentao
do presente. Dessa forma, Greenson e Wexler12 e Etchegoyen11, separam a aliana
teraputica da transferncia; porm, esto totalmente de acordo com Melaine Klein13, para
a qual a aliana teraputica tem sua origem nas relaes precoces de objeto, na relao da

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criana com o seio ao que Zetzel14 chega s mesmas concluses por seu prprio caminho.
J em 1893, Freud15 dizia que: [...] em anlise transformamos o paciente num
colaborador [...], afirmando, necessariamente ter como primeiro objetivo ligar o paciente
ao tratamento para que posteriormente, o possamos tratar analiticamente.
Desde que Freud1 discorreu sobre a transferncia positiva inobjetvel, para
diferenciar da transferncia excessivamente positiva ou ertica e da negativa, referindo-se
a uma parte consciente e racional do paciente que colabora com o analista para a
efetivao do processo teraputico, vrios autores tm tentado estabelecer um conceito
sobre o que acontece na relao entre analista e paciente. Relatava ento, a uma
transferncia diferente do conceito anterior da transferncia como resistncia que havia
descrito anteriormente.
Etchegoyen11 destaca que haveria uma dissociao teraputica do ego: o conceito
de que alm das resistncias o paciente colabora com o analista tipicamente freudiano e o
veremos atravessar toda sua obra. Em 1932, no Congresso de Wiesbaden em 1934, no
International Journal of Psichoanalysis The fate of ego in analytic therapy (O destino
do ego na terapia analtica), Sterba2 menciona concretamente a aliana teraputica e a
explica com base em uma dissociao teraputica do ego em que se destacam duas partes;
a que colabora com o analista e a que se ope a ele; aquela a que est voltada para a
realidade, esta compreende os impulsos do id, as defesas do ego e as ordens do superego.
A dissociao teraputica do ego se deve a uma identificao com o analista, cujo
prottipo o superego.
As coincidncias entre os ensaios de Sterba2 e de Strachey16, publicados no mesmo
nmero do International Journal de 1934 so dignas de nota. Enquanto para Sterba2, o
decisivo no processo analtico a dissociao teraputica do ego, para Strachey16 a chave
que o psicanalista assuma o papel de superego auxiliar. Os dois comeam a destacar a

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importncia da interveno na (resistncia de) transferncia. De acordo com o modelo


freudiano de 1912, do qual parte Sterba, a transferncia se estabelece como resistncia ao
trabalho de investigao da anlise, j que o paciente atua para no lembrar as fantasias e
experincias infantis, o que promove uma defesa do ego frente ao analista, transformandoo em representante das mesmas tendncias aos quais o ego do analisado tem que se opor.
O analista coloca-se em uma difcil situao, porque se transforma no destinatrio da
repetio emocional que se opera no paciente para obstruir justamente as lembranas que
ele, o analista, procura.
Zetzel14, no 19 Congresso Internacional de Genebra, onde ocorreu uma discusso
sobre problemas de transferncia, refere que a transferncia entendida como a unio da
neurose de transferncia com a aliana teraputica. Segundo Sterba2 e Bibring17 o ego
sofre um splitting, o que leva Zetzel a distinguir teoricamente a transferncia, ainda que
ela dependa da existncia de um ego suficientemente maduro, o que no existiria nos
pacientes severamente perturbados e nas crianas pequenas. A exposio de Zetzel no
Congresso de Genebra o ponto de partida de uma investigao penetrante sobre o papel
que cumpre no processo psicanaltico a aliana teraputica.
A aliana teraputica continua a ser entendida como assentada nas funes do ego
e, concretamente, na autonomia secundria, mas alm disto, remetida s primeiras
relaes de objeto da criana com os pais, em especial a me. Mantm-se ntegro o
conceito de que a aliana teraputica a base indispensvel do tratamento baseado na
teoria psicanaltica, e volta-se a defini-la como uma relao positiva e estvel entre
terapeuta e paciente, que permite levar a termo uma psicoterapia de orientao analtica.
consenso, na literatura atual, que aliana teraputica relaciona-se muitas vezes,
com a transferncia positiva e at negativa (quando fatores de rivalidade levam o paciente
a colaborar), apesar de ser legtima a tentativa de separar conceitualmente os dois

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fenmenos. Para Greenson18 (1979) e Etchegoyen11 (1987), a aliana teraputica (ou de


trabalho) um aspecto da transferncia que no se separou claramente de outras formas de
relao transferencial; A aliana de trabalho um fenmeno de transferncia
relativamente racional, dessexualizado e desagressivado.
A aliana teraputica depende do paciente, do terapeuta e do enquadre. O paciente
colabora enquanto lhe possvel estabelecer um vnculo relativamente racional, a partir de
seus componentes instintivos neutralizados, vnculos do passado que agora surgem na
relao com o terapeuta. Este contribui por seu constante empenho em tentar entender e
superar a resistncia por sua empatia, sua atitude de aceitar o paciente sem julg-lo ou
domin-lo. Podemos deduzir ento, que a aliana teraputica contm sempre uma mescla
de elementos racionais e irracionais,
Greenson e Wexler no Congresso de Roma de 1976 (apud Etchegoyen11, 1987),
apresentaram suas idias de que a relao analtica dividida em transferencial e notransferencial. A aliana teraputica fica definida como uma interao real (s vezes, entre
aspas e outras, sem elas para mostrar a vacilao dos autores), que pode requerer por parte
do terapeuta intervenes diferentes da interpretao. Seria a relao racional, no
neurtica com o analista.
Meltzer19, afirma que sempre existe em cada enfermo, ainda que no seja acessvel,
um nvel mais maduro da mente que deriva da identificao introjetiva com objetos
internos adultos e pode ser chamado com razo parte adulta. Com essa parte se
constituiria a aliana teraputica, embora este autor no utilize tal conceito.
Heimann21, no mesmo Congresso de Roma de 1976, preferiu chamar de aliana
bsica o que Greenson e Wexler (1976), chamaram de aliana de trabalho. Heimann
reconheceu que a transferncia positiva sublimada um fator indispensvel ao tratamento;
aspecto que se liga confiana bsica e simpatia que fazem parte da condio humana.

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Mackie22 (1981), considera que o paciente desenvolve um vnculo e uma


dependncia no transferencial com o terapeuta, o que seria parte da AT. Dickes23 (1975),
refere-se a uma distino entre aliana de trabalho e aliana teraputica, sendo esta uma
relao mais ampla envolvendo tanto aspectos racionais como irracionais. Dentre os
racionais esto as expectativas realsticas em relao ao tratamento, o desejo de aliviar-se
dos sofrimentos e entre os irracionais menciona as expectativas no realsticas (infantis,
mgicas, etc.), a transferncia positiva, bem como o desejo de livrar-se do sofrimento sem
seu prprio esforo.
Etchegoyen11, ainda menciona o conceito de pseudo-aliana teraputica de Rabih,
considerando que uma expresso do que Bion (1957), chama de personalidade psictica
ou parte psictica da personalidade que assume, s vezes, a forma da reverso da
perspectiva como a aparente colaborao do paciente.
Kaplan24, sugere que nenhuma anlise pode avanar sem a formao de uma
aliana teraputica racional e confivel, e seu estabelecimento a primeira tarefa antes que
a neurose de transferncia mais profunda possa a ser facilitada. A inevitvel irrupo de
elementos transferenciais exige que o terapeuta restaure repetidamente, a aliana
teraputica de modo a evitar que a irracional idade e a regresso desorganizem o paciente e
ameacem o tratamento. importante para o estabelecimento de uma boa aliana
teraputica que o paciente tenha a capacidade de enquanto uma parte de sua mente
inconscientemente repete os conflitos psquicos, outra parte deve ser capaz de manter-se
livre de conflitos e racional e de se distanciar a fim de reconhecer a natureza irracional de
suas respostas.
Hausner25, examina as diferenas entre aliana teraputica e aliana de trabalho.
Desde a sua introduo, os conceitos de aliana teraputica e aliana de trabalho vm
provocando polmica quanto natureza e funo dessas alianas, assim como

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aplicabilidade e validade dos conceitos. So delineados aspectos destes conceitos tal como
colocados originalmente por Zetzel14 e Greenson26, com nfase nas distines
significativas entre elas. A relao destes conceitos com o grau de psicopatologia
examinada especialmente, no que diz respeito ao que pode ser entendido como os aspectos
mais silenciosos da aliana teraputica. Identificao mtua, empatia e responsividade
funo so enfatizadas como aspectos constituintes da aliana teraputica. A aliana de
trabalho s vista como possvel (terica e clinicamente), aps uma aliana teraputica terse estabelecido em certo grau. Ambas as alianas so entendidas como estruturas
intrnsecas dentro do processo analtico.
Meissner27, em seu livro The therapeutic alliance, aborda exaustivamente o tema
quanto natureza e diferenas entre a transferncia e contratransferncia, aliana de
trabalho, a relao real entre terapeuta e paciente, a empatia e as qualidades e fatores
pessoais, numa das mais completas revises sobre o tema. Muitas de suas referncias so
as citadas acima.
Na Parte I, onde discorre sobre a natureza da AT, quanto definio do termo,
destaca que ainda existe uma considervel confuso; uns apontam que seria s a
colaborao do paciente, outros que seria a transferncia tambm, ou seja, poderia ser um
aspecto da transferncia. Lacan se refere a uma ligao entre o ego do paciente e o ego do
terapeuta, uma aliana de trabalho. Para Meissner, contudo, a AT algo especfico,
dinmico, que evolui com o desenvolvimento da terapia. Baseia seus conceitos em Zetzel
(1956) e Greenson (1965). Baseia-se em Winnicot (1960b e 1965), na comparao com o
conceito de holding, e a Anna Freud (1965) quando esta coloca que determinadas
crianas se relacionam com seus analistas como pessoas reais.
Seu conceito, no entanto, fundamentado em dois aspectos: o primeiro que a AT
se implementa no processo teraputico com o envolvimento dos elementos transferenciais

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e contratransferenciais, assim como as histrias do paciente e do analista, e evolui durante


o tratamento mais no paciente que no terapeuta. O segundo que a AT se relaciona com o
setting, na manuteno das regras da terapia, no desenvolvimento de uma ressonncia
emptica do entendimento e das descobertas, das formulaes e das explicaes das
interpretaes e responsvel pelo desenvolvimento de um papel crtico em todos os
nveis do processo teraputico; extremamente dinmica e se desenvolve e modifica de
acordo com o carter e o significado do progresso teraputico.
Um estudo brasileiro recente foi realizado por Marcolino36 (2003). Este trabalho
avaliou o impacto da aliana teraputica em um programa de psicoterapia individual
psicodinmica breve e considerou a aliana teraputica como um conceito central do
processo psicoterpico. Os resultados demonstraram que nos pacientes que tiveram uma
pontuao maior na capacidade de perceber o terapeuta como capaz de entender seu ponto
de vista e seu sofrimento, tiveram uma reduo maior da sintomatologia, e os pacientes
com maior capacidade para aliana de trabalho atingiram os melhores resultados em
psicoterapia.
Embora o conceito de aliana teraputica possa ser discutido por alguns autores,
muitos o colocam como de importncia fundamental na relao teraputica e ressaltam que
o estabelecimento desta aliana, em maior ou menor intensidade, poder influenciar nos
resultados de uma psicoterapia.

3.2 O Conceito de Mecanismos de Defesa

A partir da obra de Freud foi possvel fundamentar a relao existente entre os


mecanismos de defesa e a formao de sintomas, ou seja, as doenas mentais. Em uma

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compreenso mais ampla, como a prpria equao etiolgica freudiana das doenas
mentais se ressalta, a etiologia multifatorial, constituio (herana + vivncias maternas),
vivncias infantis e problema atual. Porm, sua compreenso da utilizao dos mecanismos
de defesa inconscientes permite relacionar o surgimento da doena assim como sua
gravidade, dependendo do grupo de mecanismos mais ou menos regressivos utilizados.
Destaca Freud28 (p.503):
Os mecanismos de defesa servem ao propsito de manter
afastados os perigos. No se pode discutir que so bem-sucedidos
nisso, e de duvidar que o ego pudesse passar inteiramente sem
esses mecanismos durante seu desenvolvimento. Mas certo
tambm que eles prprios podem transformar-se em perigos. s
vezes, se v que o ego pagou um preo alto demais pelos servios
que eles lhe prestam. O dispndio dinmico necessrio para
mant-las, e as restries do ego que quase invariavelmente
acarretam, mostram ser um pesado nus sobre a economia
psquica. Ademais, esses mecanismos no so abandonados aps
terem assistido o ego durante os anos difceis de seu
desenvolvimento. Nenhum indivduo, naturalmente, faz uso de
todos os mecanismos de defesa possveis. Cada pessoa no utiliza
mais do que uma seleo deles, mas estes se fixam em seu ego.
Tornam-se modalidades regulares de reao de seu carter, as
quais so repetidas durante toda a vida, sempre que ocorre uma
situao semelhante original. O ego do adulto, com sua fora
aumentada, continua a se defender contra perigos que no mais
existem na realidade; na verdade, v-se compelido a buscar na
realidade as situaes que possam servir como substituto
aproximado ao perigo original, de modo a poder justificar, em
relao quelas, o fato de ele manter suas modalidades habituais
de reao. Assim, podemos facilmente entender como os
mecanismos defensivos, por ocasionarem uma alienao cada vez
mais ampla quanto ao mundo externo e um permanente
enfraquecimento do ego, preparam o caminho para o
desencadeamento da neurose e o incentivam.
Em outro trabalho, Freud29 (p.13-17) continua:
O que nos resta agora considerar a relao entre a
formao de sintomas e a gerao de ansiedade. Parece haver
duas opinies amplamente sustentadas sobre esse assunto. Uma
que a ansiedade um sintoma de neurose. A outra que existe
uma relao muito mais ampla entre as duas. De acordo com a
segunda opinio, os sintomas s se formam a fim de evitar a
ansiedade: renem a energia psquica que de outra forma seria

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descarregada como ansiedade. Assim este seria o fenmeno


fundamental e o principal problema da neurose.
Podemos tambm acrescentar que a gerao de ansiedade
pe a gerao de sintomas em movimento e , na realidade, um
requisito prvio dela, pois se o ego no despertasse a instncia de
prazer-desprazer gerando ansiedade, no conseguiria a fora
para paralisar o processo que se est preparando no id e que
ameaa com perigo.
Seria, contudo, mais correto atribuir ao processo
defensivo o que acabamos de dizer sobre a formao de
sintomas e empregar a segunda expresso como sinnimo de
formao de substitutos. Tornar-se- ento claro que o processo
defensivo anlogo fuga por meio da qual o ego se afasta de
um perigo que o ameaa de fora. O processo defensivo uma
tentativa de fuga de um perigo instintual.
Cumpre assinalar ento, que a utilizao de mecanismos de defesa um ponto
comum entre os indivduos na tentativa de controlar a ansiedade conseqente do conflito
intrapsquico. Quando o uso destes mecanismos acontece de forma agrupada e sistemtica
podem, ou caracterizar o jeito de ser de um indivduo, seus traos e transtornos de
personalidade, ou uma patologia psicolgica, quando sua utilizao seria de maneira mais
intensa, mais freqente e inflexvel.
Poderamos dizer ento que o uso de uma variedade de mecanismos de defesa
acontece em todas as pessoas, e o que diferenciaria de uma melhor capacidade adaptativa
at uma patologia mais severa, seria a intensidade e a freqncia do uso de determinado
grupo de mecanismos, sejam mais ou menos maduros.
Anna Freud30 (1936), em seu livro O ego e os mecanismos de defesa, descreve
detalhadamente a importncia e o papel destes mecanismos, na formao de sintomas e no
estabelecimento das doenas mentais. Comea a delinear a concepo de uma classificao
na qual os mecanismos de defesa teriam um continuum desde os mais primitivos, como
a represso e a projeo, at outros mais evoludos que se desenvolvem a partir da
maturao das estruturas, ego e superego, como a sublimao e o altrusmo.
Fenichel31 (1945), ressaltou que os principais mecanismos de defesas psicolgicos

23

seriam: represso, negao, racionalizao, formao reativa, isolamento, projeo,


regresso e sublimao, sendo que estes mecanismos poderiam ser encontrados em
indivduos saudveis, e sua presena excessiva seria, via de regra, indicao de possveis
sintomas neurticos.
Outros autores como Fadiman32, tambm se referem sobre o tema:
Os mecanismos de defesa so um conjunto de operaes que
permitem reduzir ou suprimir estmulos que possam causar
desprazer, tentando, assim, manter o equilbrio do aparelho
psquico. Este conceito importante e complexo atinge tanto o
conceito de normalidade como de patologia, uma vez que uma
pessoa no adoece por possuir defesas, mas sim por sua ineficcia
ou pelo mau uso que faz delas. Dessa forma, a reestruturao da
pessoa (em relao aos mecanismos de defesa) consiste, em parte,
utilizar esses mecanismos de forma flexvel e adequada. Os
principais mecanismos de defesa so: represso, negao, ciso,
projeo, sublimao e formao reativa.
Gabbard38 ao citar o trabalho de Anna Freud, descreve que embora Freud
reconhecesse a existncia de outros mecanismos de defesa dedicou maior ateno
represso, e que foi ela que ampliou este trabalho descrevendo detalhadamente nove
mecanismos de defesa especficos: regresso, formao reativa, anulao, introjeo,
identificao, projeo, voltar-se contra si mesmo, reverso e sublimao. Refere ainda
outra grande importncia deste trabalho, no qual a autora ao desviar a nfase da psicanlise
das pulses para as defesas do ego, antecipou o movimento da psicanlise e da
psiquiatria dinmica de afastamento da formao do sintoma neurtico rumo a patologia
do carter.
Retomando Anna Freud30 (p.36-37), ao reportar-se ao termo defesa, cita que:
[...] a palavra defesa que empreguei [...] a mais antiga
representante do ponto de vista psicodinmico, na teoria
psicanaltica. Surge pela primeira vez em 1984, no estudo de
Freud The Defence Neuro-Psychoses, sendo a empregada e em
muitos de seus trabalhos subseqentes [...] para descrever a luta
do ego contra idias ou afetos dolorosos ou insuportveis.
Relata ainda que este termo foi abandonado por Freud, sendo substitudo por

24

represso, sendo que em Inibies, sintomas e ansiedade (1926) retomou ao antigo


conceito de defesa, [...] desde que o empreguemos explicitamente como uma designao
geral para todas as tcnicas de que o ego se serve em conflitos que possam redundar em
neurose, ao passo que retemos a palavra represso para aquele mtodo especial de
defesa [...].
A partir deste momento, a autora sugere uma maior investigao de outros modos
especficos de defesa e uma comparao com os demais que j haviam sido descobertos
por outros investigadores psicanalticos. Tentou ainda uma classificao cronolgica dos
mecanismos de defesa (p.45), mas conclui que:
Portanto, uma classificao dos mecanismos de defesa de
acordo com a posio no tempo inevitavelmente compartilha de
todas as dvidas e incertezas que ainda hoje afetam os
pronunciamentos cronolgicos em anlise. Ser talvez melhor
abandonar as tentativas para assim os classificarmos e, ao invs
disso, estudar em detalhe as situaes que provocam as reaes
defensivas.
George Vaillane3, em seu livro Adaptation to life, reporta-se aos trabalhos de
Freud e Anna Freud para, no captulo 5 - Mecanismos adaptativos do ego, uma hierarquia classificar 18 mecanismos de defesa em 4 nveis: mecanismos psicticos (comuns nas
psicoses, sonhos e nas crianas pequenas), mecanismos imaturos (comuns nas depresses
severas, transtornos de personalidade e adolescncia), mecanismos neurticos (comuns em
todas as pessoas) e mecanismos maduros (comuns em adultos sadios), de acordo com a
evoluo do processo adaptativo, sua maturidade e importncia patolgica. Sugere ainda
que o amadurecimento da vida humana acompanhado pela evoluo destes processos
adaptativos. Refere ainda que a hierarquia descrita no reflete somente um continuum da
criana ao adulto, mas tambm da doena at a sade.
Em pesquisa recente Kipper39 (2003) evidenciou que, em pacientes com pnico,
havia uso de mecanismos de defesa mais desadaptativos comparados com controles

25

normais, assim como diferenas aps o tratamento psicofarmacolgico. Ressalta que:


As defesas maduras so consideradas defesas adaptativas
pois considera-se que so as defesas que conseguem maximizar a
gratificao do impulso e permitem o conhecimento consciente
dos sentimentos, idias e suas conseqncias, envolvendo um
balano adequado entre manter a idia e o afeto na mente,
enquanto simultaneamente atenua-se o conflito.
Considera ainda que:
[...] as defesas imaturas so aquelas que envolvem uma
maior distoro de si mesmo, do corpo, ou de outros, podendo
ser empregadas para regular a auto-estima, ou ainda
caracterizam-se por manter os estressores, impulsos, idias,
afetos ou responsabilidades desagradveis ou inaceitveis fora
da conscincia, fazendo ou no uma atribuio incorreta destes a
causas externas.
Na presente investigao a escolha da Escala de Funcionamento Defensivo
proposto no DSM-IV-TRTM9, como instrumento de pesquisa, levou em considerao estes
autores no sentido de haver uma hierarquia, isto , dentro de uma idia da utilizao de
mecanismos mais primitivos por pacientes portadores de doenas mentais de maior
gravidade a de mecanismos maduros, que seriam usados de maneira mais freqente nos
casos de menor intensidade. Alm disso, considerando a ego-sintonia inerente ao conceito
de mecanismos de defesa foi avaliado como relevante, o fato da mesma ser respondida
pelo terapeuta, conforme exame do funcionamento defensivo de seus pacientes.

26

4 SUJEITOS E MTODOS

4.1 Delineamento da Pesquisa

Estudo transversal.

4.2 Seleo da Amostra

Participaram do estudo os pacientes que tiveram indicao para Psicoterapia de


Orientao Analtica no Ambulatrio de Psicoterapia do HCPA, pelo perodo de um ano
durante o qual foi realizada a coleta dos dados.
Foram selecionados os pacientes que receberam indicao de Psicoterapia de
Orientao Analtica no Ambulatrio de Psiquiatria pelos residentes e cursistas do segundo
ao terceiro ano do Programa de Residncia e Curso de Especializao em Psiquiatria do
Departamento de Psiquiatria, treinados para a aplicao dos critrios de indicao desta
modalidade teraputica. Um pesquisador snior independente, com experincia em
psiquiatria e psicanlise, confirmava a indicao ou contra-indicao de psicoterapia.
Os critrios usados para indicao da psicoterapia foram os descritos por Cordioli20
(1998):

27

- sofrimento psquico,
- motivao,
- capacidade de estabelecer um vnculo e uma aliana de trabalho com o terapeuta,
- capacidade para insight,
- nvel de adaptao prvia razovel,
- idade mnima de 18 anos e mxima de 65 anos.
Foram critrios de contra-indicao para a psicoterapia e portanto, de excluso da
amostra:
- problemas de natureza aguda (psicoses, transtorno de humor e de ansiedade, etc.),
- pacientes severamente comprometidos, nos quais a busca de insight pode
provocar regresses graves,
- retardo mental,
- incapacidade para simbolizar, expressar seus sentimentos e emoes ou sem
interesse em procurar fazer modificaes por meio da compreenso de seus
conflitos.

4.3 Avaliao dos Fatores em Estudo

1. Ficha de Identificao (ANEXO 1);


2. Termo de Consentimento do Paciente (ANEXO 2);
3. Termo de Consentimento do Terapeuta (ANEXO 3);
4. Mecanismos de Defesa, utilizando-se a Escala de Funcionamento Defensivo do
DSM IV-TR9. A diviso dos mecanismos de defesa realizada de maneira
conceitual e empiricamente em grupos correlatos, denominados Nveis de

28

Defesa. Com o objetivo de viabilizar a anlise estatstica, foram agrupados os 7


nveis em que esto divididos nesta escala, em 3 nveis de acordo com
hierarquia adaptativa. Para o uso da Escala de Funcionamento Defensivo, o
terapeuta deveria listar at 7 defesas ou formas de manejo especficas
(iniciando com a mais proeminente) e depois indicar o nvel de defesa
predominante exibido pelo indivduo. Para este registro, foi utilizado um
formulrio especfico (ANEXO 6). O terapeuta, ao realizar o registro, colocava
o nmero correspondente descrio da defesa identificada. Este nmero
corresponde, no formulrio, ao mecanismo de defesa abaixo relacionado. Para
elaborao da escala, a ordem de descrio dos mecanismos de defesa foi
disposta aleatoriamente e o nome da defesa de cada item suprimida. A
finalidade foi de tornar menos enviesada a avaliao por parte dos terapeutas.
-

Nvel 1 - Defesas Maduras (alto nvel adaptativo) - Este nvel de


funcionamento defensivo resulta em adaptao muito favorvel no manejo
de estressores. Essas defesas geralmente maximizam a gratificao e
permitem a conscientizao de sentimentos, idias e suas conseqncias.
Elas tambm promovem um equilbrio favorvel entre motivos conflitantes.
Neste nvel estariam includos os seguintes mecanismos de defesa:
01. Sublimao
15. Humor
05. Supresso
23. Afiliao
26. Altrusmo
13. Antecipao
14. Auto-afirmao

29

10. Auto-observao
-

Nvel 2 - Defesas Intermedirias (nvel das inibies mentais - formao


de compromisso - nvel de leve distoro da imagem e nvel da negao) Nestes nveis o funcionamento defensivo mantm idias, sentimentos,
recordaes, desejos ou temores potencialmente ameaadores, fora da
conscincia. Tambm se caracteriza por distores da imagem de si
mesmo, do corpo ou de outros, podendo ser empregado para regular a autoestima. Igualmente podem atribuir, de forma correta ou no, a causas
externas a origem destes fatos. Esto includas neste nvel, as seguintes
defesas:
03. Desvalorizao
02. Onipotncia
21. Anulao
07. Deslocamento
19. Dissociao
11. Formao Reativa
8. Intelectualizao
9. Isolamento afetivo
12. Represso
20. Idealizao
24. Negao
04. Projeo
22. Racionalizao

Nvel 3 - Defesas Primitivas (nvel de importante distoro da imagem,


nvel de ao, nvel de desregulagem defensiva) - So defesas

30

caracterizadas por uma ampla distoro ou descrio incorreta da imagem,


prpria ou de outros, ou que lida com os estressores internos ou externos
pela ao ou pelo retraimento, ou ainda, pelo fracasso de regulagem
defensiva em conter a reao do indivduo a estressores levando a uma
ruptura pronunciada com a realidade. Esto includas neste nvel as
seguintes defesas:
17. Ciso da auto-imagem ou da imagem dos outros
06. Fantasia autista
16. Identificao projetiva
25. Atuao
18. Queixas com rejeio de ajuda
5. Eixo I - Utilizao do diagnstico do mdico assistente.
6. Eixo II - Utilizao do diagnstico do mdico assistente.
7. Nveis da sintomatologia pela aplicao da escala Symptom Checklist-90Revised - SCL 90-R42,43 (ANEXO 7). Esta escala utilizada como um
instrumento de uma viso rpida, como uma medida para alta ou nvel da
psicopatologia e como uma quantificao da psicopatologia atual atravs de
nove expresses de sintomas: somatizao, obsessivo-compulsivo, sensibilidade
interpessoal, depresso, ansiedade, hostilidade, ansiedade fbica, ideao
paranide e psicose. Trata-se de um questionrio de 90 questes autorespondidas.
8. As aplicaes das escalas sero realizadas atravs de entrevistas realizadas por
mdicos residentes em Psiquiatria devidamente treinados para esta finalidade,
alm de um psicoterapeuta snior supervisor, com especializao em psiquiatria
e psicanlise.

31

4.4 Avaliao do Desfecho em Estudo: Aliana Teraputica

O desenvolvimento e a qualidade da AT, foi avaliado pelo instrumento HAqII,


verso do paciente e do terapeuta (ANEXOS 4 e 5), elaborado por Luborsky et a1.34
(1996). Este estudo publicado foi uma reviso da escala HAq-I, aplicada em pacientes
dependentes de cocana e comparada com a Escala Californiana da Aliana em
Psicoterapia (CALPAS), com uma convergncia validada nos escores totais.
Em outro trabalho Barber et a1.41 utilizaram este instrumento, assim como o
CALPAS, em um estudo randomizado, no qual documentaram uma aliana teraputica
alta. Embora a informao da aliana teraputica estabelecida no influa no prognstico
ps-alta do paciente em relao s drogas, apareceram medidas da existncia de uma
aliana forte aos 6 meses de tratamento o que no aconteceu no primeiro ms. A medida da
aliana, entretanto, previu uma diminuio de sintomas depressivos aos 6 meses de
tratamento.
Luborsky40 (2000), em data mais recente, publicou a convite dos editores do
Journal of Psychotherapy Research, um artigo de reviso de seus trabalhos de pesquisa e o
impacto destes, desde 1976. Retrata uma ampla evoluo das pesquisas a respeito da
aliana teraputica, assim como compara a validao a outros instrumentos semelhantes
como o Core Conflictual Relationship Theme (CCRT), o Helping Alliance Counting Signs
(HAcs), o Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS), o Working Alliance Inventory
(WAI), a California Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS),
O HAqII, nos foi cedido para o uso nesta pesquisa pelo autor da mesma e traduzido
para o portugus e, posteriormente, retraduzido para o ingls, e comparada a equivalncia.
Houve uma boa compreenso da escala em portugus pelos indivduos que participaram do

32

estudo piloto como deste trabalho. No momento encontra-se em processo de validao.


O questionrio HAqII auto-respondido e contm dezenove itens que avaliam em
uma escala de 1 a 6 dimenses essenciais do relacionamento paciente-terapeuta,
sentimentos de compreenso, confiana, interesse, objetivos comuns e desejo de
progresso. O instrumento foi aplicado em todos os pacientes e terapeutas que realizavam
Psicoterapia de Orientao Analtica no Ambulatrio do HCPA, por um perodo de um
ano.

4.5 Sistema de Escore

O ponto de corte da escala calculado pela mdia e desvio padro para cada uma
das questes e para o escore total. considerada uma aliana fraca quando o resultado
menor do que o valor obtido pela equao: mdia menos o desvio padro (X-DP) e forte
quando maior ou igual mdia menos o desvio padro (X-DP). Nas questes 1, 2, 3, 5, 6,
7, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 17, 18, so considerados os escores diretos, enquanto que as de
nmeros 4, 8, 11, 16, 19 possuem escores invertidos em suas respostas, ou seja, quando
maior os escores no primeiro grupo e menores os do segundo grupo, melhor a Aliana
Teraputica. No entanto, para a anlise, o segundo grupo tem seus escores invertidos, de
tal forma que para todas as questes fica padronizado que quanto maior o escore, melhor
considerada a qualidade da aliana teraputica.

33

4.6 Anlise Estatstica

A amostra foi seqencial conforme demanda de casos encaminhados, com


indicao dentro dos critrios j descritos, e seus respectivos terapeutas, para
tratamento em nosso Ambulatrio de Psicoterapia Psicanaltica. Significou em
torno de 40 duplas pacientes/terapeutas durante o ano de 2001. Partimos do
princpio de que haveria em torno de 80% de concordncia com nossa hiptese
principal.

Os resultados foram examinados atravs de anlise descritiva das variveis e


pelos testes Qui-quadrado, ANOVA-uma via, teste t de Student-NewmanKeuls e Mann-Whitney Test.

34

5 RESULTADOS

5.1 Descrio da Amostra

Foram investigados um total de 37 duplas pacientes/terapeutas das 40 duplas que


realizavam Psicoterapia de Orientao Analtica no Ambulatrio do Servio Psiquiatria do
Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Em trs duplas, os pacientes no concordaram em
participar da pesquisa.
A composio da amostra de pacientes ficou assim caracterizada:
Quanto ao sexo, a maioria eram mulheres (27) e a minoria de homens (10), com
idade mdia de 38 anos (DP=13), todos alfabetizados. Em relao situao conjugal a
maior parte eram casados (45,9%), sendo seguidos dos solteiros (35,1%) e separados
(18,9%).
No referente aos diagnsticos de Eixo I, bastante variado, a freqncia, foi
Depresso Maior (10,8%), seguido de Transtorno Afetivo Bipolar e Transtorno ObsessivoCompulsivo com igual freqncia (5,4%).

35

Tabela 1 - Diagnsticos em Eixo I

Diagnsticos

Freqncia

Porcentagem

Sem diagnstico
Abuso/abstinncia de lcool

9
1

24,3
2,7

T. Ans. Generalizada/Depresso

2,7

T. Bipolar/Anorexia Nervosa

2,7

10

27,0

T. Depressivo Moderado

5,4

T. Distmico

2,7

T. Afetivo Bipolar em Remisso

8,1

Sndrome de Ansiedade

2,7

T. Ansiedade Generalizada

2,7

T. Pnico com Agorafobia

2,7

T. Afetivo Bipolar 1

2,7

T. Afetivo Bipolar 2

2,7

T. Afetivo Bipolar 3

2,7

T. Obsessivo Compulsivo

5,4

1
37

2,7
100,0

T. Depressivo Maior

T. Pnico
Total

Em relao aos diagnsticos em Eixo II, foram bastante mistos, sendo que a maioria
dos pacientes no preenchia critrios de transtornos e, sim, de traos de personalidade. Dos
transtornos a maior prevalncia foi de Transtornos Histrinicos (5,4%) e de traos de
personalidade, os narcisistas (5,4%).

36

Tabela 2 - Diagnsticos em Eixo II

Diagnsticos
Sem diagnstico
T. Personalidade Depressiva

Freqncia

Porcentagem

15
2

40,5
5,4

T. Personalidade Evitativa/Fbica

2,7

T. Personalidade Histrinica

13,5

Luto Patolgico

2,7

T. Personalidade Obsessiva

5,4

T. Personalidade Dependente

2,7

T. Personalidade Esquizide

2,7

Traos Histrinicos

5,4

Traos Narcisistas

8,1

Traos Histrinicos/Masoquistas

2,7

Traos Histrinicos/Obsessivos

2,7

Traos Obsessivos

5,4

37

100,0

Total

Quanto freqncia de sesses, a maioria dos pacientes (59,5%) realizava duas


sesses semanais, ao passo que os demais (40,5%) realizavam uma sesso semanal;
Em relao ao tempo de terapia, 25 pacientes (67,5%) estavam em terapia h mais
de 6 meses, enquanto que os outros 12 (32,5%), a menos de 6 meses.
Os resultados da predominncia dos mecanismos de defesa apresentados, em sua
maioria foram intermedirios (40,5%) seguidas pelas maduras (29,7%) e primitivas
(29,7%).
A composio da amostra de terapeutas foi assim constituda:
Os terapeutas envolvidos no estudo foram em nmero de 12, residentes ou
cursistas, com no mnimo um ano e meio de formao psiquitrica, 7 terapeutas eram do

37

sexo masculino e 5 do sexo feminino. A distribuio dos pacientes foi feita de forma
aleatria por ordem de admisso em psicoterapia no Ambulatrio de Psiquiatria do HCPA.
Cada residente/cursista tinha seu supervisor psicoterapeuta snior, alm de um
coordenador psicoterapeuta/psicanalista, coordenador do estudo.

5.2 Anlise da Aliana Teraputica

Na escala de aliana teraputica, verso paciente, foram consideradas como


aliana forte por 100% da amostra nas questes 1, 2, 3, 5, 7, 9, 12, 14, enquanto nas
demais os pontos de corte se dividam entre forte e fraco porm, mantendo freqncia
maior a percepo de qualidade de aliana forte: questes 4 (fraca 29%, forte 70,3%); 6
(fraca 2,7%, forte 97,3%); 8 (fraca 16,2% forte 83,8%); 10 (fraca 2,7% forte 97,3%); 11
(fraca 21,6% forte 78,4%); 13 (fraca 2,7% forte 97,3%); 15 (fraca 2,7% forte 97,3%); 16
(fraca 18,9% forte 81,1%); 17 (fraca 16,2% forte 83,8); 18 (fraca 16,2% forte 97,3%); 19
(fraca 16,2% forte 83,8). No escore total verso paciente, 13,5% dos pacientes
consideraram a aliana como fraca e 86% como forte.
Na escala de aliana teraputica, verso terapeuta, as questes 2, 3, 7, 9, 12, 14
como forte por 100% dos mesmos, as quais coincidem com a percepo dos pacientes,
exceto pela questo 15. Nas seguintes questes a percepo se dicotomizou: questo 1
(fraca 2,7% forte 97,3%); 4 (fraca 43% forte 56,8%) nesta houve uma distribuio mais
parelha; 5 (fraca 8,1% forte 91,9%); 6 (fraca 24% forte 75,7%); 8 (fraca 5,4% forte
94,6%); 11 (fraca 16% forte 94%); 19 (fraca 2,7% forte 97,3%). Em contraste, os
terapeutas consideraram um vnculo fraco no que se refere ao contedo das questes de
nmeros 16 (fraca 64,9% forte 35,1%) e 19 (fraca 54,1% forte 45,9%). No escore total da

38

escala verso terapeuta, encontrou-se uma freqncia de fraca para 10,8% para forte com
89,2%.

Tabela 3 - Freqncia Mdia (X) da Qualidade da AT Considerada (HAqll) - Verso


Paciente e Terapeuta (conforme ponto de corte calculado em AT Fraca e AT
Forte)

Questes
01

AT Verso Paciente
Fraca
Forte
37 (100%)

AT Verso Terapeuta
Fraca
Forte
01 (02,7%)
36 (97,3%)

02

37 (100%)

37 (100%)

03

37 (100%)

37 (100%)

04
05
06
07
08
09

11 (29,7%)
01 (02,7%)
06 (16,2%)
-

26 (70,3%)

16 (43,2%)

21 (56,8%)

37 (100%)

03 (08,1%)

34 (91,9%)

36 (97,3%)

09 (24,3%)

28 (75,7%)

37 (100%)
31 (83,8%)
37 (100%)

02 (05,4%)
-

37 (100%)
35 (94,6%)
37 (100%)

10

01 (02,7%)

36 (97,3%)

01 (02,7%)

36 (97,3%)

11

08 (21,6%)

29 (78,4%)

02 (05,4%)

35 (94,6%)

12
13
14

01 (02,7%)
-

37 (100%)
36 (97,3%)

08 (21,6%)

37 (100%)
29 (78,4%)

37 (100%)

37 (100%)

37 (100%)

15

01 (02,7%)

36 (97,3%)

16

07 (18,9%)

30 (81,1%)

24 (64,9%)

13 (35,1%)

17

06 (16,2%)

31 (83,8%)

05 (13,5%)

32 (86,5%)

18

01 (02,7%)

36 (97,3%)

01 (02,7%)

36 (97,3%)

19

06 (16,2%)

31 (83,8%)

20 (54,1%)

17 (45,9%)

05 (13,5%)

32 (86,5%)

04 (10,8%)

33 (89,2%)

Total

39

Tabela 4 - Comparao entre as Questes cujas Mdias da AT - Verso Paciente


versus as Mdias da AT - Verso Terapeuta (com seus respectivos desvios
padres, foram significativas, sendo considerado significativo o valor p igual
ou menor que 0,05)

Questes

Mdias

Desvio Padro

Valor de P

01
02

5,5135 vs. 5,0811


5,2703 vs. 4,8108

,5588
,5602

vs.
vs.

,6823
,5695

0,004
0,001

03

5,5676 vs. 5,1621

,5548

vs.

,5534

0,002

05

5,4054 vs. 4,7027

,8777

vs.

,7633

0,001

06

4,9730 vs. 3,9459

,7633

vs.

1,0527

0,001

09

5,2703 vs. 5,0270

,5082

vs.

,4992

0,041

11

2,2973 vs. 1,7838

1,4694

vs.

,7865

(tendncia) 0,066

13

5,1081 vs. 4,1351

,6986

vs.

,9764

0,001

14

5,8919 vs. 5,5405

,3148

vs.

,6496

0,004

16
19

2,4865 vs. 3,9730


2,0541 vs. 3,6216

1,2388
1,2235

vs.

1,2130
1,3815

0,001
0,001

vs.

5.3 Anlise dos Escores Totais pelo Teste do Qui-quadrado: Efeito Nmero de
Sesses, Tempo de Terapia e Sexo

5.3.1 Nmero de sesses

Na anlise da percepo pelos pacientes de aliana forte ou fraca conforme nmero


de sesses semanais (1 ou 2) no houve diferena significativa (p=0,266). O mesmo foi
demonstrado para os escores totais na escala verso terapeuta (p=0,897). Desta forma, a

40

qualidade da aliana teraputica em forte ou fraca pelos pacientes e terapeutas foi


independente do nmero de sesses semanais.

5.3.2 Tempo de terapia

O tempo de terapia de at 6 meses ou mais de 6 meses identificou que a


classificao no escore total em forte e fraco uma diferena estatisticamente significativa
na percepo dos pacientes (p=0,016). Quanto maior o tempo de terapia melhor era
considerada a AT pelos pacientes. A mesma anlise no escore total dos terapeutas mostrou
um escore muito prximo ao significativo: (p=0,053), podemos dizer que houve uma
tendncia.
Assim, atravs dos resultados foi possvel verificar que houve uma influncia do
tempo que o paciente encontra-se em psicoterapia em relao qualidade da AT
estabelecida, tanto do paciente em relao ao terapeuta como do terapeuta em relao a
seus pacientes.

5.3.3 Diferenas entre os sexos

Houve uma diferena estatisticamente significativa (p=0,001) em relao


qualidade da AT estabelecida por pacientes de sexo diferente em relao a seus terapeutas,
sendo que os pacientes homens relataram uma aliana mais forte em relao aliana
estabelecida por pacientes mulheres.
Quando considerado escore total da AT estabelecida pelo terapeuta em relao ao
sexo do paciente, no houve diferena significativa (p=0,50).

41

Na anlise da qualidade da AT, levando em considerao a diferena de sexo entre


os participantes por dupla, em todas as variveis de paciente vs. terapeuta, o valor
(p=0,206) no foi significativo para esta amostra.

5.4 Anlise do Nvel dos Mecanismos de Defesa dos Pacientes em Relao


Qualidade da Aliana Teraputica

Grfico - Amostra dos pacientes por nvel dos mecanismos de defesa

Na anlise dos escores do nvel dos mecanismos de defesa dos pacientes


versus a qualidade da AT, foram utilizados os mtodos de anlises estatsticas
descritivas, Anova de uma via e teste t de Student-Newman-Keuls.
Na anlise da relao das mdias dos nveis de mecanismos de defesa utilizados
pelos pacientes e a mdia da qualidade da AT estabelecida pelos mesmos, o resultado
de p=0,797 indicou que no existe diferena estatisticamente significativa para a amostra.
Na anlise da relao das mdias dos nveis de mecanismos de defesa utilizados
pelos pacientes e a mdia da qualidade da AT estabelecida pelos terapeutas, o
resultado de p=0,925 tambm demonstrou no existir diferena estatisticamente
significativa.

42

Na anlise estatstica da qualidade da AT (HAqll), por questes, tanto dos


pacientes como dos terapeutas, em relao aos nveis dos mecanismos de defesa
utilizados

pelos

pacientes,

tambm

no

existiram

resultados

estatisticamente

significativos, p=0,788 e p=0,934 respectivamente.

5.5 Anlise da Qualidade da Aliana Teraputica em Relao aos Sintomas


Psiquitricos

Na anlise estatstica da qualidade da AT (HAqIl), tanto a verso paciente como a


verso terapeuta, cruzadas com os sintomas psiquitricos mais freqentes (SCL 90),
tiveram como valores de p=0,136 e p=0,436, respectivamente, o que no demonstra
significado estatstico.

5.6 Anlise dos Sintomas Psiquitricos dos Pacientes em Relao ao Nvel de Defesas

Tabela 5 - Sintomas psiquitricos mais freqentes encontrados nos pacientes


utilizando o SCL 90
Mdia
Somatizao
Obsessivo-Compulsivo
Interpessoal
Depresso
Ansiedade
Hostilidade
Fobia
Ideao paranide
Psictico

1,14
1,45
1,36
1,67
1,14
0,90
0,73
1,16
0,89

Desvio Padro
0,1153
0,5256
0,1690
0,6474
0,7451
0,9167
0,4499
0,2939
0,9662

43

Considerando os sintomas psiquitricos mais freqentes avaliados nos pacientes


(SCL 90), em relao ao nvel de defesas utilizadas pelos pacientes: maduras (1),
intermedirias (2), primitivas (3), a anlise estatstica (p=0,966) no demonstrou resultados
significativos.

5.7 Anlise da Mdia Aliana Teraputica do Paciente em Relao Mdia da


Aliana Teraputica do Terapeuta

Na anlise, questo por questo, da mdia dos resultados do HAqII - verso


paciente, em relao mdia dos resultados do HAqII - verso terapeuta, a maioria das
mdias por questo, 11 em 19, apresentou resultados estatisticamente significativos
(p<0,05).

Questo n 1: p=0,004
Verso paciente: Sinto que posso confiar

Verso terapeuta: O(A) paciente sente que

no(na) meu (minha) terapeuta.

pode confiar totalmente em mim.

Os pacientes sentem que podem confiar totalmente nos terapeutas mais do que os
terapeutas sentem que os pacientes podem confiar totalmente neles.
Questo n 2: p=0,001
Verso paciente: Sinto que meu(minha)

Verso terapeuta: Ele(Ela) sente que o(a)

terapeuta me entende.

entendo.

Os pacientes sentem que os terapeutas os entendem mais do que os terapeutas


pensam que os pacientes sentem que os terapeutas os entendem.

44

Questo n 3: p=0,002
Verso paciente: Sinto que meu(minha)

Verso terapeuta: O(A) paciente sente que

terapeuta

quero que ele atinja seus objetivos.

quer

que

eu

atinja

meus

objetivos.
Os pacientes sentem que os terapeutas querem que eles atinjam seus objetivos mais
do que os terapeutas acham que os pacientes sentem que os terapeutas querem que
eles atinjam seus objetivos.
Questo n 5: p=0,001
Verso

paciente:

Verso terapeuta: O(A) paciente sente que

meu(minha) terapeuta estamos trabalhando

est trabalhando num esforo conjunto

num esforo conjunto.

comigo.

Sinto

que

eu

Os pacientes sentem que esto trabalhando num esforo conjunto com os terapeutas
mais do que os terapeutas pensam que os pacientes sentem que esto trabalhando
num esforo conjunto com eles.
Questo n 6: p=0,001
Verso paciente: Acredito que temos

Verso terapeuta: Acredito que temos

idias semelhantes sobre a natureza dos

idias semelhantes a respeito da natureza

meus problemas.

de seus problemas.

Os pacientes sentem que eles e os terapeutas tm idias semelhantes sobre a natureza


de seus problemas mais do que os terapeutas pensam que eles e os pacientes sentem
que tm idias semelhantes quanto natureza dos problemas dos pacientes.
Questo n 9: p=0,041
Verso paciente: Gosto do meu(minha)

Verso Terapeuta: O(A) paciente gosta

terapeuta como pessoa.

de mim como pessoa.

Os pacientes gostam dos terapeutas como pessoa mais que os terapeutas


acham que os pacientes gostem deles como pessoa.

45

Questo n 11: p=0,066 (tendncia)


Verso paciente: Meu(Minha) terapeuta

Verso terapeuta: O(A) paciente acredita

se relaciona comigo de uma maneira que

que me relaciono com ele(ela) de uma

prolonga o andamento da terapia.

maneira que prolonga o andamento da


terapia.

Os pacientes sentem que seus terapeutas se relacionam com eles de uma maneira
que prolonga a terapia mais que os terapeutas pensam que os pacientes sentem que
se relacionam com eles de uma maneira que prolonga a terapia.
Questo n 13: p=0,001
Verso paciente: Meu (Minha) terapeuta

Verso terapeuta: O(A) paciente acredita

parece

que

ser

experiente

em

ajudar

pessoas.

sou

experiente

em

ajudar

as

pessoas.

Os pacientes sentem que os terapeutas parecem ser experientes em ajudar as


pessoas mais que os terapeutas acham que os pacientes acreditam que so
experientes em ajudar as pessoas.
Questo n 14: p=0,004
Verso paciente: Quero muito resolver

Verso terapeuta: Quero muito que o(a)

meus problemas.

paciente resolva seus problemas.

Os pacientes querem muito resolver seus problemas mais do que os terapeutas querem
que os pacientes resolvam seus problemas.
Questo n 16: p=0,001
Verso paciente: Meu(Minha) terapeuta e

Verso terapeuta: O(A) paciente e eu, s

eu,

vezes,

vezes,

trocamos

informaes

improdutivas.

trocamos

informaes

improdutivas.

Os pacientes sentem que eles e o terapeuta, s vezes, trocam informaes


improdutivas mais que os terapeutas sentem que, s vezes, trocam
informaes improdutivas com seus pacientes.
Questo n 19: p=0,001
Verso

paciente:

Algumas

vezes

meu(minha) terapeuta me parece distante.

Verso

terapeuta:

Algumas

vezes

meu(minha) paciente me sente distante.

Os pacientes sentem seus terapeutas, algumas vezes, distantes mais que os terapeutas
pensam que seus pacientes os acham, algumas vezes, distantes.

46

6 DISCUSSO

A anlise dos resultados obtidos, nesta amostra e utilizando os instrumentos


relacionados, mostraram que o objetivo geral da pesquisa, ou seja, a hiptese de que
pacientes que utilizam mecanismos de defesas em nvel maduro fossem capazes de
desenvolver uma aliana teraputica mais forte do que aqueles que utilizam mecanismos
de defesa em nvel mais primitivo, no foi confirmada.
Os achados levam a considerar outras como: se o treinamento recebido pelos
terapeutas possa ter levado ao desenvolvimento de uma capacidade qualificada de
interao com seus pacientes independente do diagnstico, da sintomatologia e dos nveis
dos mecanismos de defesa? Ou o fato de se tratar de terapeutas jovens, em incio de
carreira os fazem investir na AT com maior disposio? Ou o instrumento no foi
suficientemente sensvel para captar esta diferena na presente amostra? Trata-se de
hipteses para outros trabalhos de pesquisas.
Uma outra possibilidade bastante importante a ser considerada que o
estabelecimento de uma AT forte no dependa do nvel dos mecanismos de defesa usados
e, sim, do tipo de relao transferencial estabelecida e da necessidade do paciente e a
disponibilidade do terapeuta.
Malan47 (1963), em sua pesquisa pioneira sobre psicoterapia breve dinmica
evidenciou que o entusiasmo dos terapeutas jovens, era o fato mais importante para a

47

obteno de resultados positivos. possvel que algo semelhante possa ter ocorrido nesta
amostra, no que se refere AT, talvez estimulado pelo fato de que se tratava de um grupo
que participava de um trabalho de pesquisa e isto, poderia aumentar seu interesse e
motivao.
Despland46 (2001), em sua pesquisa a respeito dos mecanismos de defesa e das
intervenes do terapeuta para o desenvolvimento de uma aliana teraputica precoce,
refere que a aliana desenvolve-se rapidamente, em torno da terceira sesso,
independentemente das intervenes ou das defesas do paciente. Entretanto, o ajustamento
das intervenes do terapeuta ao nvel dos mecanismos de defesa do paciente, podem
influenciar em tornar uma aliana pior em uma aliana melhor. O ajustamento das
intervenes teraputicas ao nvel defensivo dos pacientes, um fato promissor no
desenvolvimento da aliana teraputica.
Hersoug45 (2002), em seu trabalho da relao de mecanismos de defesa e qualidade
da aliana teraputica, em um estudo multicntrico, demonstra que as defesas no
influenciam nem a qualidade da aliana teraputica nem as melhoras em psicoterapia breve
dinmica. Relata que os sintomas cedem no incio da terapia e as defesas podem mudar ao
longo do tratamento.
Ackerman44 (2003), relata em sua pesquisa sobre como as caractersticas do
terapeuta e sua tcnica podem influenciar positivamente na aliana teraputica. Neste
trabalho, ressalta alguma caracterstica do terapeuta como; flexibilidade, respeito,
honestidade, confiabilidade, confidncia, calor humano, interesse e tolerncia podem
contribuir positivamente para a aliana. Tcnicas do terapeuta como explorao, reflexo,
valorizao de resultados, interpretaes acuradas, facilitar a expresso dos afetos e
valorizar a experincia do paciente, tambm contriburam positivamente na aliana.
Marcolino36 (2003), em seu trabalho, refere-se a achados positivos de que a melhor

48

qualidade de uma AT, influencia em melhores resultados, na diminuio da


sintomatologia, dos pacientes em um programa de psicoterapia breve, porm, no faz a
relao com o nvel dos mecanismos de defesa e, sim, com a sintomatologia. Esta pesquisa
demonstrou que pacientes com escores mais altos na medida da aliana no incio do
tratamento, apresentaram melhores resultados para depresso. Pacientes com melhores
resultados na escala da aliana teraputica tambm tiveram mudanas significativas na
melhora de seus sintomas.
Tambm quanto ao nmero de sesses semanais, se uma ou duas vezes por semana,
no apresentou diferena estatisticamente significativa quanto qualidade da AT.
Pensamos que talvez por tratar-se de Psicoterapia de Orientao Analtica, nas quais os
aspectos transferenciais no so estimulados mas, sim, compreendidos e levados em
considerao, o contato semanal, independente, se uma ou duas sesses, possa ser
suficiente para manter em bom nvel a AT.
Quanto ao tempo de tratamento, se menor ou maior que 6 meses, apareceram
resultados significativos, tanto em relao AT desenvolvida pelos pacientes (p=0,016)
como uma tendncia na qualidade da AT dos terapeutas (p=0,053), o que se compreende
da necessidade de tempo para confirmar ou corrigir as fantasias transferenciais e
contratransferenciais e conseqentemente influir na qualidade da AT.
Em relao ao sexo do paciente e do terapeuta, fazendo a anlise de todas as
correlaes, todos os resultados foram sem significado estatstico, com a exceo de que os
pacientes homens desenvolveram uma AT com melhor qualidade em comparao s
pacientes mulheres, com resultado estatisticamente significativo.
Sabe-se que um maior nmero de mulheres do que homens procuram atendimento
mdico e psicoterpico. Em nosso ambulatrio, Schestatsky et a1.48 (1997), demonstraram
de uma proporo praticamente de trs mulheres para um homem que procuram nosso

49

servio de ambulatrio.
Pode acontecer que os pacientes homens, que procuram em menor nmero
atendimento psicoterpico quando o fazem, o sofrimento psquico estaria em nveis muito
intensos, insuportveis, o que poderia explicar o fato de investirem com maior disposio
no estabelecimento de uma AT do que as pacientes mulheres. Ou ser que os homens desta
amostra vencendo uma resistncia relacionada ao gnero e suas caractersticas poderiam
ter apresentado maior motivao e maiores resultado na AT?
Quanto a no haver resultados significativamente estatsticos na relao entre o
sexo dos pacientes e terapeutas nos surpreenderam de alguma forma pois, na literatura
psicanaltica contempornea, existem trabalhos recentes, Meissner27 (p. 107-110),
demonstrando a valorizao da diferena de gnero na psicanlise e nas psicoterapias de
orientao analtica,
Porm, o que nos chamou a ateno com maior nfase, foi quanto aos resultados de
algumas questes do instrumento HAqII, que serve para medir a qualidade da AT, os quais
demonstraram como estatisticamente significativas s diferenas entre a qualidade da AT
desenvolvida pelos pacientes em relao a seus terapeutas e o inverso, isto , a qualidade
da AT desenvolvida pelos terapeutas em relao a seus pacientes.
Das 19 questes do instrumento HAqII aplicado em nossa amostra de 37 pares,
terapeutas-pacientes, as mdias das 11 questes apresentaram resultados significativos, nas
quais a qualidade da AT dos pacientes em relao de seus terapeutas significativamente
maior do que a qualidade da AT dos terapeutas em relao a seus pacientes. Como vemos,
trata-se da mdia da maioria das questes que compem o instrumento, indicando uma
assimetria de qualidade na AT estabelecida entre os terapeutas e seus pacientes.
Este fato nos leva a pensar nestas questes de uma relao assimtrica
estabelecida na relao, na qual o paciente investiria mais catexias do que o terapeuta,

50

provavelmente originada de uma maior necessidade deste em virtude de seu sofrimento e


seu desejo de alvio e de resoluo de seus problemas. Do outro lado o terapeuta que, por
mais que invista afetivamente na relao, s consegue imaginar o sofrimento do paciente e
de suas necessidades, no sentindo o que o paciente sente, mantm-se menos envolvido
na relao.
Poderamos tambm inferir que esta menor qualidade da AT do terapeuta em
relao ao seu paciente, como disse Freud35, possa ser conseqncia de uma necessidade
inconsciente para mant-lo um pouco mais afastado, no sentido de contaminar-se menos
com o sofrimento do paciente, para poder manter seu pensar assptico e desta maneira
utilizar plenamente sua capacidade psicoterpica.
Porm, outros autores como Etchegoyen (citado por Cordioli et a1.20), referem-se
AT como simtrica e que a assimetria ocorreria na relao transferencial. Estes resultados
no poderiam ser uma evidncia de aspectos diferentes do mesmo fato? Ou seja, que seria
impossvel separar de maneira estanque a AT da transferncia e contratransferncia?
H uma pesquisa psicanaltica recente, no ltimo IJPA (Leutzinger-Bohleber et
a1.49, 2003), que evidenciou as diferenas na avaliao do follow-up, entre analistas e
pacientes. Estes tendem a reportar melhores resultados obtidos do que aqueles, que
reportam insucessos teraputicos em casos que os pacientes descrevem como tendo
atingido seus objetivos.
Esta outra evidncia da assimetria que pode ser relacionada tambm a possveis
temores dos terapeutas de maior envolvimento emocional, dificuldade por estarem numa
etapa inicial da formao e possvel confuso terica e clnica pelo fato de estarem sendo
expostos a diferentes tcnicas clnicas e psicoterpicas, no seu curso ou residncia de
psiquiatria.

51

7 LIMITAES DO ESTUDO

Embora todos os casos desta amostra tenham sido avaliados conforme os critrios
preconizados, atualmente (Cordioli20), a questo seria se todos eles teriam indicao de
psicoterapia de orientao analtica. Outro fator seria o fato de que os residentes e cursistas
utilizam vrias tcnicas de psicoterapia, tanto de orientao analtica como de apoio e
cognitiva. Poderiam os resultados serem conseqncia do efeito destas vrias tcnicas?
Quanto ao nmero de duplas consideravelmente pequeno, 37, um n maior
modificaria os resultados?
Quanto ao diagnstico, um paciente deprimido poderia estimular respostas ligadas
posio cognitiva decorrente da depresso?
O fato dos pacientes serem examinados por terapeutas diferentes, em idades, sexo,
experincia,

caractersticas

pessoais,

como

refere

Meissne27,

poderiam

alterar

significativamente as caractersticas da aliana teraputica?


A no existncia de um manual preconizado de psicoterapia de orientao analtica
poderia provocar diferenas significativas quanto a uniformidade dos padres de
procedimentos. Embora Luborsky (citado por Marcolino36, 2003), enfatize que em
psicoterapia de orientao analtica, o uso de um manual poderia estreitar o planejamento
da psicoterapia, e que realmente o maior agente para uma psicoterapia efetiva a
personalidade do terapeuta, particularmente na criao de uma relao afetiva e suportiva

52

capaz de adaptar-se s necessidades dos pacientes e indo ao encontro da variabilidade e


complexidade da relao teraputica.

53

8 CONCLUSES

No incio deste trabalho foram referidas as dificuldades da existncia de mtodos


de pesquisa em psicoterapia de orientao analtica, com instrumentos quantitativos para
avaliar emoes. A utilizao do HAqII pode, dentro de suas limitaes, ter proporcionado
um exerccio neste sentido, porm, o desenvolvimento de novos instrumentos para
pesquisa nesta rea do conhecimento, s acontecer como produto dos j consagrados.
Um dos fatores que tambm deve ser levado em considerao nestes resultados, o
numero de casos em estudo. Fica o questionamento se uma amostra maior poderia alterar
os resultados obtidos, o que certamente s poder ser respondido em futuros estudos.
Ficaram questionamentos quanto influncia do gnero, da freqncia das sesses
e da experincia dos terapeutas que no puderam ser aprofundadas neste estudo.
Destacaram-se como resultados de maior impacto, em primeiro lugar que, as
evidncias deste estudo demonstraram no haver uma correlao significativa entre os
mecanismos de defesa utilizados pelos pacientes e a capacidade de ser estabelecida,
predominantemente, uma AT de boa qualidade e em segundo lugar, a existncia de uma
assimetria na qualidade da AT dos pacientes em relao qualidade da AT dos terapeutas.

54

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58

ARTIGO

A relao entre os mecanismos de defesa e a qualidade da aliana


teraputica em psicoterapia de orientao analtica

59

Ttulo:
A relao entre os mecanismos de defesa e a qualidade da aliana teraputica em
psicoterapia de orientao analtica
The relation between defense mechanisms and the quality of therapeutic alliance in
analytic psychotherapy
Autores:
Fernando Grilo Gomesa, Luciana Terrab, Simone Hauckc e Lucia Helena Ceitlind
a

Psiquiatra, Psicanalista, Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal FAMED


UFRGS.
b
Psicloga, mestranda em Psiquiatria pela UFRGS
c
Psiquiatra, Mestre em Psiquiatria pela UFRGS, Mdica contratada do Servio de Psiquiatria do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre.
d
Psiquiatra, Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal FAMED UFRGS e do
Servio de Psiquiatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Professora Orientadora do Ps-Graduao de
Clnica Mdica: Psiquiatria da UFRGS.

Local de Realizao: Servio de Psiquiatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e


Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da FAMED/UFRGS. Porto Alegre, RS,
Brasil.
Endereo da Instituio: Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Servio de Psiquiatria.
Rua Ramiro Barcelos, 2350. Largo Eduardo Zaccaro Faraco. CEP 900035-903. Fone:
21018294.
Autor responsvel pela correspondncia: Prof. Fernando Grilo Gomes
Endereo: Prof. Fernando Grillo Gomes
Hospital de Clnicas de Porto Alegre - Servio de Psiquiatria.
Rua Ramiro Barcelos, 2350. Largo Eduardo Zaccaro Faraco.
CEP 900035-903.
E-mail: gomes.nho@terra.com.br
Fone: (51) 21018294

Estudo referente ao mestrado do Dr. Fernando Gomes, realizado no Programa de Psgraduao em Cincias Mdicas: Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

60

Resumo

Introduo: O estabelecimento de uma aliana teraputica de boa


qualidade em uma psicoterapia psicanaltica fundamental para o
processo teraputico. Este estudo avaliou a influncia do nvel de
funcionamento defensivo do paciente na qualidade da aliana teraputica
estabelecida durante a psicoterapia.
Mtodo: Pacientes em psicoterapia psicanaltica e seus respectivos
terapeutas responderam ao Helping Alliance Questionary (HAq II). Os
sintomas dos pacientes foram avaliados atravs do Symptom Checklist90-R (SCL 90), e seu o nvel defensivo atravs da Escala de
Funcionamento Defensivo do DSM-IV-TR.
Resultados: No houve associao entre o estabelecimento de uma
aliana teraputica de boa qualidade e o nvel defensivo do paciente. No
entanto houve diferena significativa quando a verso do terapeuta foi
comparada com a respondida pelo paciente: os pacientes estabeleceram
uma aliana teraputica de melhor qualidade em relao a seus terapeutas
do que o inverso.
Discusso: O fato da aliana teraputica de boa qualidade ter se
estabelecido independentemente do nvel defensivo do paciente sugere
que o treinamento e as caractersticas pessoais dos terapeutas podem levar
a uma capacidade de conectar-se com o paciente, apesar do grau de
comprometimento do seu funcionamento psquico.

Descritores: Psicoterapia, Psicanlise, Mecanismos de Defesa, Aliana Teraputica.

61

Abstract

Backgroud: The establishment of a therapeutic alliance of good quality in


analytic psychotherapy is crucial for the process an results. This study
evaluated the relashionship between level of defense mechanisms and the
quality of the therapeutic alliance established during the psychotherapy.
Methods: Patients in psychotherapy and their respective therapists
answered the Helping Alliance Questionnaire (HAq II patient version
and HAQ II therapist version respectively). The symptoms were accessed
by means of SCL-90, and the level of defenses through the Defensive
Style Questionnaire of DSM-IV-TR.
Results: There were no association between the quality of the therapeutic
alliance and the patient level of defense mechanisms in this sample. On
the other hand, it was found a significant difference when the HAqII
answered by patients and therapist versions were compared: patients
established a stronger therapeutic alliance in relation to their therapists.
Discussion: The independence of levels of defense mechanisms used by
the patients in relation to the quality of the established therapeutic alliance
leads to the idea that training and personal characteristics of the therapists
may lead to the development of an ability to connect well with patients in
spite of their psychic functioning.

Key-words: Psychotherapy, Psychoanalysis, Defense Mechanisms, Therapeutic


Alliance

62

INTRODUO

A psicoterapia psicanaltica (PSCPA) uma modalidade de tratamento psicolgico


que se baseia na teoria e na tcnica da psicanlise, utilizando-se do o conceito de
inconsciente postulado por Freud1, da associao livre, da compreenso dos sonhos, do
humor e dos atos falhos para entender e dar um significado aos conflitos inconscientes.
No entanto, enquanto a psicanlise caracteriza-se pelo uso do div, por uma maior
freqncia de sesses (3 a 5 sesses por semana) e pelo uso freqente da interpretao
transferencial com o objetivo de desenvolver a neurose de transferncia, a PSCPA.
Embora considerando o padro transferencial/contratransferial no entendimento do
paciente e na elaborao das interpretaes, utiliza-se predominantemente de
interpretaes extra-transferenciais, e uma freqncia menor de sesses (uma a duas por
semana), alm de no fazer uso do div.
Ao longo dos anos, diversos estudos vm tentando definir os fatores que estariam
associados a um melhor desfecho em PSCPA, com o intuito de melhorar a indicao desse
tipo de tratamento e aprimorar a tcnica2-6. Dentre os aspectos que vm sendo ressaltados
como bons indicadores de prognstico, a Aliana Teraputica (AT), primeiramente
delineada por Freud7 em 1912 como transferncia positiva, parece ter papel central2, 8.
Define-se AT como uma relao positiva e estvel entre terapeuta e paciente, que
permite levar a cabo uma psicoterapia de orientao analtica. Segundo Melanie Klein9,
essa aliana origina-se, a partir das relaes precoces de objeto, sendo necessria para sua
construo pelo menos uma experincia na qual foi possvel interagir com outra pessoa de
modo saudvel, como, por exemplo, uma relao afetiva e continente do beb com seu
cuidador (comumente citada como relao me-beb).

63

Marcolino10 constatou que uma melhor qualidade da AT esteve associada a


melhores resultados e a um grau maior de diminuio da sintomatologia em pacientes de
um programa de psicoterapia breve.
Kaplan11 sugere que nenhuma anlise pode avanar sem o estabelecimento de uma
boa AT, sendo necessrio, para o seu estabelecimento, a existncia dentro da mente do
paciente de uma parte capaz de se manter livre de conflitos e racional, que se distancie a
fim de reconhecer a natureza irracional de outra parte de sua mente que inconscientemente
repete os conflitos psquicos.
Um dos aspectos freqentemente mencionados como determinante da qualidade da
AT a personalidade do paciente, que, dentre outros aspectos, manifesta-se atravs do
padro defensivo do mesmo. Fadiman12 argumenta que os mecanismos de defesa so um
conjunto de operaes que permite reduzir ou suprimir estmulos que possam causar
desprazer, tentando, assim, manter o equilbrio do aparelho psquico. O uso de mecanismos
de defesa est presente em todas as pessoas e vital para o funcionamento psquico. O que
define uma melhor ou pior capacidade adaptativa a natureza, a intensidade e a freqncia
do uso de mecanismos de defesa mais, ou menos maduros.
Embora exista, a priori, uma hiptese terica de que o uso de mecanismos de defesa
mais maduros facilitaria o estabelecimento da AT, alguns estudos, como um estudo
multicntrico realizado por Hersoug13 que investigou a associao entre os mecanismos de
defesa utilizados pelo paciente e a qualidade da AT, demonstraram que o padro defensivo
no influenciou nem a qualidade da AT, nem a melhora em psicoterapia breve dinmica,
concluindo que os sintomas cedem no inicio da terapia e que as defesas podem mudar ao
longo do tratamento.
O presente estudo busca investigar a relao entre a capacidade do paciente em
estabelecer uma AT (conforme a percepo do prprio paciente e do seu terapeuta) e o
nvel dos mecanismos de defesa inconscientes utilizados pelo paciente durante o

64

tratamento em uma amostra de pacientes atendidos no Programa de Psicoterapia


Psicanaltica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

65

MTODO

O delineamento do estudo foi transversal, sendo a amostra selecionada por


convenincia: foram convidados a participar os pacientes que estavam realizando
psicoterapia psicanaltica no Ambulatrio de Psicoterapia do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre no perodo de realizao do estudo e seus terapeutas (residentes do Servio de
Psiquiatria do HCPA e alunos do Curso de Especializao em Psiquiatria do Departamento
de Psiquiatria e Medicina Legal - FAMED - UFRGS do 2 e 3 ano).
Os pacientes so encaminhados para o Programa de Psicoterapia por outros
ambulatrios do HCPA, inclusive o ambulatrio de triagem, que recebe os pacientes
encaminhados da rede municipal de sade de atendimento primrio, quando h uma
possvel indicao de tratamento em psicoterapia de orientao analtica. A indicao desta
psicoterapia confirmada pelo terapeuta com auxlio de seu supervisor e leva em
considerao critrios como a existncia de um foco de trabalho, capacidade de pensar
psicologicamente, motivao para realizao de psicoterapia, nvel de adaptao prvio,
entre outros.
Os pacientes foram alocados para os terapeutas de forma aleatria de acordo com a
ordem de chegada no ambulatrio e disponibilidade de horrios.
Todos os terapeutas realizaram as seguintes atividades de superviso com
freqncia semanal durante a realizao do estudo: uma hora de superviso individual com
psicoterapeuta experiente (> 15 anos de experincia em psicoterapia psicanaltica), uma
hora de superviso em grupo de 80 minutos, na qual um paciente era entrevistado por um
dos supervisores sendo o caso discutido, logo a seguir, quanto ao diagnstico e
planejamento teraputico.
Exceto a indicao de psicoterapia de orientao analtica, no houve critrios de
excluso. Todos os pacientes que participaram do estudo e seus respectivos terapeutas

66

assinaram consentimento livre e esclarecido aprovado pelo comit de tica do HCPA.


Para avaliar os mecanismos de defesa, utilizou-se a Escala de Funcionamento
Defensivo do DSM IV-TR, em que o terapeuta deve escolher, pontuando de forma
hierrquica, os sete mecanismos de defesa usados com maior freqncia dentre os 25
listados. O funcionamento defensivo do paciente classificado, posteriormente, em um dos
seguintes nveis: alto nvel adaptativo, nvel de inibies mentais (formao de
compromisso), nvel de leve distoro da imagem, nvel da negao, nvel de importante
distoro da imagem, nvel da ao e nvel da desregulao defensiva. Um glossrio
padronizado utilizado para homogeneizar a conceitualizao de cada um dos mecanismos
de defesa, bem como dos diferentes nveis defensivos

14

. Estes sete nveis foram

posteriormente agrupados em nveis de defesas maduras (nvel 1), intermedirias (nvel 2)


e imaturas ou primitivas (nvel 3).
Os sintomas dos pacientes foram avaliados pelo terapeuta atravs do Symptom
Checklist-90-R (SCL 90), um questionrio com noventa questes auto-respondidas.

28

Esta escala utilizada como um instrumento de uma viso rpida, como uma medida para
alta de terapias ou nvel da psicopatologia e tambm como uma quantificao da
psicopatologia atual.
O diagnstico utilizado foi o registrado no pronturio dos pacientes, utilizando os
critrios do DSM-IV-TR15. O diagnstico foi realizado pelos terapeutas, com a superviso
dos respectivos preceptores, a partir das entrevistas clnicas de avaliao diagnstica e
indicao teraputica.
A Aliana Teraputica foi avaliada pelo instrumento Helping Alliance Questionary
(HAq II)15, verso do paciente e do terapeuta, elaborado por Luborsky et all em 1996, que
consiste em um questionrio auto-respondido que contm 19 itens que avaliam, em uma
escala tipo Likert (1 a 6), dimenses essenciais do relacionamento paciente-terapeuta, tais
como sentimentos de compreenso, confiana, interesse, objetivos comuns e desejo de

67

progresso.
A anlise estatstica foi realizada atravs do SPSS 13.0 com o auxlio do Grupo de
Pesquisa e Ps-Graduao do HCPA. Os grupos foram comparados atravs do teste t de
Student e o teste exato de Fisher, enquanto as correlaes foram investigadas atravs dos
testes de Pearson e Spearman.

68

RESULTADOS

A amostra foi composta por 37 duplas (pacientes/terapeutas), sendo que em 3 das


40 duplas que realizaram Psicoterapia de Orientao Analtica no Ambulatrio do Servio
Psiquiatria de Adultos do HCPA no perodo da pesquisa os pacientes no concordaram em
participar do estudo.
A composio da amostra de pacientes ficou assim caracterizada: a maioria eram
mulheres (27), a mdia de idade foi 38 anos (DP=13) e todos eram alfabetizados. Em
relao situao conjugal, 45,9% eram casados, 35,1% solteiros e 18,9% separados.
A composio da amostra de terapeutas foi assim constituda: os terapeutas envolvidos
no estudo foram em nmero de doze residentes (Residncia em Psiquiatria do HCPA) ou
cursistas (Curso de Especializao em Psiquiatria do Departamento de Psiquiatria e
Medicina Legal - FAMED - UFRGS), estando seis no segundo ano de formao e seis no
terceiro ano, resultando em um mnimo de um ano e meio de formao psiquitrica. Sete
terapeutas eram do sexo masculino e cinco do sexo feminino. Como os terapeutas
atenderam mais de um paciente durante o perodo, deduz-se que cada terapeuta participou
de mais de uma dupla.
Considerando

nvel

defensivo

dos

pacientes,

11

deles

utilizavam

predominantemente defesas do nvel 1 ou grupo de defesas maduras, 15 pacientes do nvel


2 ou grupo de defesas intermedirias e 11 pacientes do nvel 3 ou grupo das defesas
primitivas.
O diagnstico, segundo DSM-IV-TR, foi realizado a partir de entrevista clnica e
discutido em superviso, estando descrita a freqncia de diagnsticos nos EIXOS I
(TABELA I) e EIXO II (TABELA 2).

69

Quanto freqncia de sesses, a maioria dos pacientes (59.5%) realizava duas


sesses semanais, ao passo que 40.5% realizavam uma sesso semanal.
Na anlise da percepo pelos pacientes de aliana forte ou fraca conforme
nmero de sesses semanais (1 ou 2) no houve diferena significativa (p=0.266).
O mesmo foi demonstrado para os escores totais na escala verso terapeuta
(p=0.897). Desta forma, a percepo da qualidade da aliana teraputica forte ou fraca
pelos pacientes e terapeutas foi independente do nmero de sesses semanais.
Em relao ao tempo de terapia, vinte e cinco pacientes (67.5%) estavam em
terapia h mais de seis meses. Estar em psicoterapia h mais de 6 meses esteve associado a
uma percepo maior de aliana forte (p= 0.016), indicando que quanto maior o tempo de
terapia melhor foi considerada a AT pelos pacientes. Na anlise da percepo dos
terapeutas houve uma tendncia de um resultado semelhante (p=0.053).
Houve uma diferena estatisticamente significativa (p=0.001) em relao
qualidade da AT desenvolvida por pacientes de sexos diferentes em relao a seus
terapeutas, sendo que os pacientes homens estabeleceram uma aliana mais forte do que a
referida pelas pacientes mulheres.
Quando considerado o escore total da AT estabelecida pelo terapeuta em relao
ao sexo do paciente, no houve diferena significativa (p=0.50).
Quando investigada a associao entre a qualidade da AT (HAqII), verso
paciente e verso terapeuta, e os sintomas psiquitricos mais freqentes (SCL 90) no
houve associao significativa (P=0.136 e P=0.436, respectivamente).
Considerando os sintomas psiquitricos mais freqentes avaliados nos pacientes
(SCL 90) e o nvel de defesas utilizadas pelos pacientes (maduras-1, intermedirias-2,
primitivas-3), a anlise estatstica (p=0.966) no demonstrou resultados significativos.
Tanto na anlise da relao entre os nveis de mecanismos de defesa utilizados
pelos pacientes e a qualidade da AT percebida pelos mesmos (P= 0,797), quanto entre

70

os nveis de mecanismos de defesa utilizados pelos pacientes e a qualidade da AT


percebida pelos terapeutas (P= 0,925) no houve diferena estatisticamente significativa
nessa amostra, de acordo com resultados encontrados por outros pesquisadores16.

ausncia de significncia se manteve, mesmo quando as dimenses da escala Helping


Alliance Questionary (HAq II) foram consideradas separadamente.
Tambm

observou-se

que

percepo

da

AT

pelo

paciente

foi

significativamente mais forte (escores maiores) do que pelo terapeuta, sendo esse
achado significativo em 11 das 19 questes da HAqII, quando analisadas em separado.

71

DISCUSSO

A ausncia de associao entre o padro defensivo do paciente e a formao da


aliana teraputica poderia sugerir que essa varivel est de fato mais relacionada a fatores
ditos inespecficos, reforando a importncia dos fatores relacionados ao terapeuta em
relao aos fatores determinantes de prognstico em psicoterapia psicanaltica 17-21.
Esses achados tambm apontam para a considerao de outras hipteses: ser
possvel que o treinamento recebido pelos terapeutas possa ter levado ao desenvolvimento
de uma capacidade qualificada de interao com seus pacientes independentemente do
diagnstico, da sintomatologia e dos nveis dos mecanismos de defesa?
Despland22, em sua pesquisa a respeito dos mecanismos de defesa e das
intervenes do terapeuta no desenvolvimento de uma aliana teraputica precoce, refere
que a aliana desenvolve-se rapidamente, em torno da terceira sesso, independentemente
das intervenes ou das defesas do paciente. Entretanto, o ajustamento das intervenes do
terapeuta ao nvel dos mecanismos de defesa do paciente poderia melhorar a qualidade da
AT. O ajustamento das intervenes teraputicas parece ser de fato, um fator promotor do
desenvolvimento da AT.
Por outro lado, Ackerman23 demonstrou, em sua pesquisa sobre a influncia das
caractersticas do terapeuta e de sua tcnica no desenvolvimento da AT, que algumas
caractersticas do terapeuta como flexibilidade, respeito, honestidade, confiabilidade,
confidncia, calor humano, interesse e tolerncia contriburam positivamente para a
formao da AT. Alm disto, o uso de tcnicas de explorao, reflexo, valorizao de
resultados, interpretaes acuradas, facilitao da expresso dos afetos e valorizao da
experincia do paciente, tambm contriburam positivamente na aliana.

72

Outro ponto a ser considerado o fato dos pacientes serem examinados por
terapeutas com caractersticas especficas (com idades, sexo, experincia e caractersticas
pessoais diversas), o que poderia comprometer tanto a validade interna (pelas diferenas
entre eles) como a validade externa por se tratar de terapeutas jovens.
Poderia o fato de se tratar de terapeutas jovens, em incio de carreira, propiciar um
maior investimento na AT e uma maior disposio? Malan24 em sua pesquisa pioneira
sobre psicoterapia breve dinmica evidenciou que o entusiasmo dos terapeutas jovens
era o fato mais importante para a obteno de resultados positivos.
Poderamos considerar vrias limitaes no presente estudo. Embora todos os casos
tenham sido avaliados de forma subjetiva conforme os critrios referidos por Cordioli25 e
discutidos com os supervisores, no possvel afirmar com certeza absoluta se todos os
pacientes teriam de fato indicao de psicoterapia psicanaltica.
Outro fator a ser considerado especificidade da tcnica utilizada pelos terapeutas:
so de fato tcnicas de Psicoterapia de Orientao Analtica ou existe tambm o uso de
tcnicas cognitivas ou de apoio com uma compreenso analtica, apesar da superviso
sistemtica? Poderiam os resultados encontrados ter sofrido influncia destas variveis?
Tambm o nmero de duplas envolvidas nessa amostra pode ser considerado
pequeno, mesmo considerando a magnitude dos resultados e concordncia com outros
estudos, o que poderia levar a uma limitao da validade externa por um aumento da
chance de erro tipo beta.
A no existncia de um manual de psicoterapia psicanaltica poderia resultar em um
comprometimento da uniformidade do procedimento, no entanto, vale lembrar que
Luborski26,

27

ressaltou que, em psicoterapia psicanaltica, o uso de um manual e de

parmetros muito rgidos poderia estreitar o planejamento da psicoterapia e que realmente


deve-se considerar que um dos maiores agentes para a efetividade de uma psicoterapia a
personalidade do terapeuta.

73

possvel que o estabelecimento de um AT de melhor qualidade no dependa


exclusivamente do nvel dos mecanismos de defesa usados e sim do tipo de relao
transferencial estabelecida, da necessidade do paciente e da disponibilidade do terapeuta,
apontando a necessidade de estudos que considerem essas varveis na investigao dos
fatores promotores de uma AT de qualidade.

74

CONCLUSO

Os achados deste estudo demonstraram no haver uma correlao significativa entre


os mecanismos de defesa utilizados pelos pacientes e a capacidade de estabelecer uma AT
de boa qualidade, confirmando achados de outros estudos que sugerem ser os fatores ditos
inespecficos mais importantes, inclusive, que as caractersticas do paciente e a tcnica
utilizada17-21. Surge, ento, a partir dessa hiptese, a necessidade (e o desafio) de elaborar
instrumentos e metodologias de pesquisa que viabilizem a caracterizao e a investigao
do real impacto de tais fatores.

75

Agradecimentos
Ao Professor Doutor Lester Luborsky pela gentileza de autorizar o uso do instrumento
HaqII, aos residentes e cursistas em psiquiatria que participaram deste trabalho e aos
Professores Doutor Cludio Laks Eizirik e a Doutora Psicloga Maria Lcia Tillet Nunes
por sua ajuda e colaborao com seus comentrios valiosos.

76

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78

Tabela 1 - Diagnsticos em Eixo I

Diagnsticos

Freqncia

Porcentagem

Sem diagnstico

24,3

Abuso/abstinncia de lcool

2,7

T. Ans. Generalizada/Depresso

2,7

T. Bipolar/Anorexia Nervosa

2,7

10

27,0

T. Depressivo Moderado

5.4

T. Distmico

2,7

T. Afetivo Bipolar em Remisso

8,1

Sndrome de Ansiedade

2,7

T. Ansiedade Generalizada

2,7

T. Pnico com Agorafobia

2,7

T. Afetivo Bipolar 1

2,7

T. Afetivo Bipolar 2

2,7

T. Afetivo Bipolar 3

2,7

T. Obsessivo Compulsivo

5,4

T. Pnico

2,7

37

100,0

T. Depressivo Maior

Total

79

Tabela 2 - Diagnsticos em Eixo II

Diagnsticos

Freqncia

Porcentagem

15

40,5

T. Personalidade Depressiva

5.4

T. Personalidade Evitativa/Fbica

2,7

T. Personalidade Histrinica

13,5

Luto Patolgico

2,7

T. Personalidade Obsessiva

5,4

T. Personalidade Dependente

2,7

T. Personalidade Esquizide

2,7

Traos Histrinicos

5,4

Traos Narcisistas

8,1

Traos Histrinicos/Masoquistas

2,7

Traos Histrinicos/Obsessivos

2,7

Traos Obsessivos

5,4

37

100,0

Sem diagnstico

Total

80

ANEXOS

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90