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Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book

2009 - 2014

COMORBIDADES

A DAIICHI SANKYO SE DEDICA PESQUISA


PERMANENTE EM FIBRILAO ATRIAL

HISTRICO DE
NO-ADESO

IDADE AVANADA

BAIXO PESO

A Daiichi Sankyo dedica-se ao mximo no estudo de fibrilao


atrial em todo o mundo, sempre observando fatores relacionados
ao paciente. Conduzimos pesquisas clnicas com o objetivo
de oferecer informaes essenciais para que os profissionais
mdicos tomem as melhores decises para seus pacientes.

Para saber mais, visite nosso site:


www.CoagulationCenter.com.

USO CONCOMITANTE
DE MEDICAMENTOS

DISFUNES RENAIS

2014 Daiichi Sankyo Brasil Farmacutica Ltda.


Todos os Direitos Reservados.
Material destinado exclusivamente classe mdica.
LX(008) Setembro/2014 - 550569

Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book
2009-2014

Projeto grfico, capa e diagramao


SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno de
Publicao

Produo Editorial
SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno de Publicao
Impresso: Grfica Grafitto
Tiragem: 8.000

Material de distribuio exclusiva classe mdica. A Sociedade


Brasileira de Cardiologia no se responsabiliza pelo acesso indevido
a seu contedo e que contrarie a determinao em atendimento
Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 96/08 da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que atualiza o regulamento tcnico sobre
Propaganda, Publicidade, Promoo e informao de Medicamentos.
Segundo o artigo 27 da insgnia, "a propaganda ou publicidade de
medicamentos de venda sob prescrio deve ser restrita, nica e
exclusivamente, aos profissionais de sade habilitados a prescrever ou
dispensar tais produtos (...)".

Sociedade Brasileira de Cardiologia


Av. Marechal Cmara, 160 - 3 andar - Sala 330 - CEP: 20020-907 Centro

Os anncios veiculados nesta publicao so de exclusiva responsabilidade


dos anunciantes.

Rio de Janeiro, RJ Brasil

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Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida sem autorizao
prvia por escrito dos Editores, sejam quais forem os meio empregados:
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Tel.: (21) 3478-2700


Telefone: (11) 3411-5500
e-mail: comercialsp@cardiol.br

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia


Pocket Book
6 edio 2009-2014
Coordenao e edio
Luiz Carlos Bodanese

Estruturao
Luiz Carlos Bodanese
Angelo Amato Vincenzo de Paola

Elaborao e sntese (novos resumos)


Marianna Deway Andrade
Ariane Vieira Scarlatelli Macedo
Andre Gualberto Jafeth Alves
Daniel Arajo Marotta
Flvio Antnio de Oliveira Santos

Luciana Marques Maia


Mnica Hermont Faleiros
Patricia Tavares Felipe
Rita de Cassia Lacerda

Bruno Caramelli
Carlos Vicente Serrano Junior
Cludia F. Gravina
Fernando Nobre
Hermes Toros Xavier

Conselho de Diretrizes

Jos Carlos Nicolau

Luiz Carlos Bodanese


Alvaro Avezum Junior
Anis Rassi
Carisi Anne Polanczyk
Gilson Soares Feitosa

Leopoldo Soares Piegas


Luiz Antonio Machado Cesar
Marcelo Westerlund Montera
Maria Margarita Gonzalez
Maria Vernica Cmara Santos
Raul Dias dos Santos Filho

Editores consultados

Roberto A. Franken

Antnio Felipe Simo

Ronaldo F. Rosa

Sumrio

I Diretriz sobre Aspectos Especficos de Diabetes Mellitus (tipo 2)


Relacionados Cardiologia............................................................................................................. 12
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem
supradesnvel do segmento ST (II Edio, 2007) Atualizao 2013/2014).................................. 60
Diretriz de Doena Coronria Estvel............................................................................................. 112
I Diretriz Brasileira de Preveno Cardiovascular........................................................................... 166
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose.............................................. 206
Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade
Brasileira de Cardiologia.................................................................................................................. 240
I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites............................................................................ 354

I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia Peditrica da Sociedade Brasileira de Cardiologia......... 390


Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia.............. 484
I Diretriz sobre o Consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular ................................................. 534
I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar (HF)................................................................ 544
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)............................................................................... 564
IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com
Supradesnvel do Segmento ST (2009).......................................................................................... 596
II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)............................. 634

Apresentao

Prezados Associados,
A complexidade das informaes relacionadas prtica cardiovascular encontra nas Diretrizes um instrumento que organiza com
qualidade as evidncias relacionadas profilaxia, diagnstico e teraputica das doenas cardacas.
Mais de uma centena de diretrizes foram elaboradas pela SBC ao longo de duas dcadas pelos nossos experts e seus departamentos
cientficos, obedecendo meritocracia acadmica, s peculiaridades da nossa cardiologia, ao comprometimento com a alta qualidade
assistencial, harmonizao da educao continuada, treinamento da especialidade e, finalmente, misso de contribuir para melhora
do conhecimento, da prtica clnica e dos desfechos dos nossos pacientes.
Este Pocket Book 2009-2014 contm 5 novas diretrizes que foram necessrias para albergar novas aquisies cientficas das fronteiras
do conhecimento e 9 atualizaes para a compatibilizao com as novas conquistas tecnolgicas e conceituais da rea cardiovascular.
Um dedicado conselho de diretrizes competentemente, coordenado pelo Dr. Luiz Carlos Bodanese, nos traz aqui um precioso manual
auxiliar da educao continuada do nosso cardiologista.
Angelo A. V. de Paola
Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Prezados Associados,
com grande satisfao que elaboramos e apresentamos a todos a nova verso do Pocket Book 2012-2014 das Diretrizes da nossa
SBC. Nessa edio, apresentamos, de maneira prtica e objetiva, as ltimas Diretrizes que foram concludas: Diretriz sobre Aspectos
Especficos de Diabetes Mellitus (tipo 2) Relacionados Cardiologia; Diretrizes sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem
Supradesnvel do Segmento ST; Diretriz de Doena Coronria Estvel; Diretriz Brasileira de Preveno Cardiovascular e Diretriz Brasileira
de Cardio-Oncologia Peditrica da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Inclumos tambm as ltimas edies, que, pela sua relevncia, devem ser revisitadas: Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno
da Aterosclerose; Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade Brasileira de
Cardiologia; Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites; Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em
Cardiologia; Diretriz sobre o Consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular; Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar (HF); VI
Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010); IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do
Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009) e II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010).
Entendemos que essa forma de apresentao facilita a consulta do cardiologista clnico em sua rotina de consultrio, contribuindo para
implementar as melhores condutas frente as melhores evidncias disponveis.
Deve-se salientar que foram elaboradas com a colaborao dos renomados especialistas em cada uma de suas reas, com a participao
efetiva dos departamentos da nossa sociedade. Tambm se envolveram nessa edio, com grande denodo, os diferentes setores da SBC.
A todos agradecemos e dividimos o sucesso dessa publicao.
Espero que todos possam fazer uso desse documento para implementar na prtica as melhores condutas aos nossos pacientes.
Abrao e boa leitura.
Luiz C. Bodanese
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC
7

Diretoria SBC

Presidente

Diretor de Qualidade Assistencial

Angelo Amato Vincenzo de Paola

Pedro Ferreira de Albuquerque

Vice-Presidente

Diretor de Comunicao

Sergio Tavares Montenegro

Maurcio Batista Nunes

Diretor Financeiro

Diretor de Tecnologia da Informao

Jacob Ati

Jos Carlos Moura Jorge

Diretora Cientfica

Diretor de Relaes Governamentais

Maria da Consolao V. Moreira

Luiz Cesar Nazrio Scala

Diretor Administrativo

Diretor de Relaes com Estaduais e Regionais

Emlio Cesar Zilli

Abraho Afiune Neto

Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular SBC/


FUNCOR

Diretora de Pesquisa
Fernanda Marciano Consolim-Colombo

Carlos Costa Magalhes

Diretor de Departamentos Especializados

Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia


Luiz Felipe P. Moreira

Jorge Eduardo Assef

Definies das recomendaes e evidncias*

10

Classes (Graus) de recomendao:


Classe I - Condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro e til/eficaz.
Classe II - Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/eficcia
do procedimento.
Classe IIa - Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb - Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III - Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns casos,
pode ser prejudicial.

Nveis de evidncia:
Nvel A - Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise robusta de estudos
clnicos randomizados.
Nvel B - Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos no randomizados
(observacionais).
Nvel C - Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
*A SBC adota em suas diretrizes as mesmas recomendaes utilizadas nas diretrizes elaboradas pelo European Society of Cardiology (ESC) e pelo American
College of Cardiology (ACC).

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I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

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Realizao

Autores

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Alexandre de Matos Soeiro, Antonio de Pdua Mansur, Beatriz D.


Schaan, Bruno Caramelli, Carlos Eduardo Rochitte, Carlos Vicente
Serrano Jr., Cibele Larrosa Garzillo, Daniela Calderaro, Danielle M.
Gualandro, Eduardo Gomes Lima, Fabiana G. Marcondes-Braga, Felipe
Gallego Lima, Felipe Martins de Oliveira, Fernanda Reis Azevedo,
Hiteshi Chauhan, Joo Eduardo Nunes Salles, Jos Soares Junior, Juliano
Novaes Cardoso, Lucia Campos Pellanda, Luciana Sacilotto, Luciano
Baracioli, Luiz A. Bortolotto, Luiz Antonio Machado Csar, Marcelo Eidi
Ochiai, Marcio H. Minami, Martina Battistini Pinheiro, Miguel Antonio
Moretti, Mucio Tavares de Oliveira, Paulo Cury Rezende, Pedro Alves
Lemos Neto, Sharon Nina Admoni, Simo Augusto Lottenberg, Viviane
Z. Rocha, Whady Hueb, Wilson Mathias Jr.

Conselho de Normatizaes e Diretrizes


Alvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk,
Gilson Soares Feitosa

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes


Luiz Carlos Bodanese

Editor
Bruno Caramelli

Referncia

Comit de Redao
Bruno Caramelli, Danielle Menosi Gualandro, Daniela Calderaro,
Fabiana G. Marcondes-Braga e Fernanda Reis de Azevedo

Gualandro DM, Azevedo FR, Calderaro D, Marcondes-Braga


FG, Caramelli B, Schaan BD, et al. I Diretriz de sobre Aspectos
Especficos de Diabetes Melito (tipo 2) Relacionados Cardiologia.
Arq Bras Cardiol 2014; 102(5Supl.1):1-30

Volte ao Sumrio

1. Epidemiologia
Tabela 1 A presena de Diabetes Mellitus (DM) um fator de risco independente para
Doena arterial coronariana (DAC)
Acidente vascular enceflico (AVE)
Doena arterial perifrica (DAP)
Insuficincia cardaca (IC)
Tabela 2 Fatores de risco clssicos para DAC que tem seu potencial de risco aumentando quando associado a DM
Hipercolesterolemia
Fumo
HAS
Tabela 3 DAP
Acomete duas a quatro vezes mais pacientes com DM
Prevalncia de 12% a 16% quando avaliada por meio da medida do ndice tornozelo-braquial (ITB)
Maior risco de desenvolver isquemia crtica dos membros com DAP
Associada ao DM a principal causa de amputao no traumtica de membros inferiores nos Estados Unidos. A durao do DM e
a hiperglicemia se associam positivamente presena e gravidade da DAP
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I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

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Tabela 4 DM afeta a distribuio da aterosclerose nos membros inferiores, atingindo tipicamente


As artrias tibiais
Peroneais
Femorais
Poplteas

2. Aterosclerose
2a. Peculiaridades da estratificao do risco cardiovascular no DM
Tabela 5 Peculiaridades da estratificao do risco cardiovascular no DM
O DM aumenta significativamente o risco de doena aterosclertica
O DM se associa DCV de maior morbidade
A avaliao do risco cardiovascular em pacientes com DM deve ser individualizada por meio de escores de estratificao de risco
(Framinghan, UKPDS, score de risco global)
O escore de risco global apresentou melhor performance na estimativa de eventos cardiovasculares gerais
Est indicado um nvel mais rigoroso de metas lipdicas, independente dos demais fatores de risco cardiovascular nesta populao

Tabela 6 UKPDS risk engine e o escore de risco global


Estratificao de risco cardiovascular em 10 anos utilizando o escore de risco
UKPDS risk engine e o escore de risco global

Recomendao

Nvel de evidncia

2a.1 Escore de clcio


Tabela 7 Escore de clcio
A calcificao nas artrias coronrias, quantificada pela tomografia utilizando o mtodo do escore de clcio de Agatston (CAC),
um marcador da presena e extenso da doena aterosclertica do indivduo, com forte associao com a ocorrncia de
eventos cardiovasculares futuros
Tabela 8 CAC
Est associado com alterao perfusional na cintilografia miocrdica
O escore de clcio uma ferramenta til na avaliao de risco cardiovascular de pacientes com DM assintomticos
Permite a identificao de indivduos de maior risco que eventualmente se beneficiariam do rastreamento de isquemia silenciosa e
tratamento clnico mais agressivo

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I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

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Sua realizao pode ser considerada em pacientes com DM com mais de 40 anos de idade
A tomografia para avaliao do escore de clcio um exame sem contraste
Est associado com alterao perfusional na cintilografia miocrdica
Tabela 9 Recomendao para a solicitao de escore de clcio
Avaliao de risco cardiovascular em pacientes com idade
superior a 40 anos

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

2a.2 Angiotomografia de coronrias


Tabela 10 Angiotomografia de coronrias
Mtodo cada vez mais consistente e disponvel para a avaliao no invasiva da DAC
Alta acurcia diagnstica para a deteco de estenose coronariana significativa em comparao com a angiografia invasiva
A informao da presena de doena coronariana obstrutiva e no obstrutiva pela angio-TC tem claro impacto prognstico

Tabela 11 Recomendao para solicitao de tomografia de artrias coronrias em pacientes com DM


Avaliao de risco cardiovascular em pacientes assintomticos

Recomendao
III

Nvel de evidncia
C

2a.3 Ultrassom Doppler de cartidas


Tabela 12 Ultrassom Doppler de cartidas
O ultrassom Doppler de cartidas um mtodo no invasivo
Baixo risco de eventos adversos
Custo relativamente baixo
Permite a avaliao da cartida em dois aspectos:

Aferio da espessura ntima-mdia carotdea (EIMC)


Avaliao de estenose carotdea em caso de placa obstrutiva

Tabela 13 Recomendao para solicitao de Ultrassom Doppler de cartida


Ultrassom Doppler de cartidas
Avaliao de risco cardiovascular em assintomticos com
mais de 40 anos

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

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I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

18

Tabela 14 Microalbuminria
preditor independente de mortalidade por todas as causas e cardiovascular
Prediz eventos cardiovasculares nos pacientes com DM, com hipertenso arterial sistmica (HAS) ou na populao geral
Tabela 15 Grau de recomendao microalbuminria
A dosagem de microalbuminria deve ser feita anualmente em
todo paciente com DM2

Recomendao

Nvel de evidncia

2a.5 ndice tornozelo-braquial


Tabela 16 ITB
A doena arterial perifrica caracterizada como doena aterosclertica oclusiva de membros inferiores, sendo frequentemente
acompanhada de doenas coronariana e cerebrovascular
O DM e o tabagismo so os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DAP
A pesquisa de DAP deve ser feita em todo paciente com DM sintomtico

Tabela 17 Recomendao para solicitao de ITB


Medida do ITB em pacientes com mais de 50 anos de idade
Medida do ITB em pacientes com menos de 50 anos de idade
que apresentem outros fatores de risco para doena arterial
perifrica (como tabagismo, hipertenso arterial, dislipidemia ou
durao do DM superior a 10 anos)
Pacientes com ITB normal, repetir a cada cinco anos

Recomendao
IIa

Nvel de evidncia
C

IIa

IIa

2b. Preveno primria da aterosclerose no DM: mito ou realidade?


Tabela 18 Preveno primria da aterosclerose no DM: mito ou realidade?
Pacientes com DM tm um risco de eventos cardiovasculares 2-4 vezes maior do que indivduos sem DM da mesma faixa etria e sexo1
1. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people
with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert
consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(24):2694-701.

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I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

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2b.1 Dislipidemias e uso de hipolipemiantes


Tabela 19 Anormalidades lipdicas mais frequentes entre pacientes com DM
Hipertrigliceridemia
HDL baixo
Embora vrios estudos tenham demonstrado associao entre as concentraes de triglicrides (TG) e HDL com risco vascular,
as intervenes que reduzem os nveis de TG e/ou aumentam o HDL-C no mostraram benefcio consistente
Tabela 20 Recomendaes do tratamento com hipolipemiantes para indivduos com DM, alm das intervenes no estilo de vida
Em indivduos com TG 500 mg, a reduo dos TGs deve ser a primeira
medida teraputica, sendo que fibrato e niacina so opes de tratamento
Aps controle dos TGs, a reduo do LDL-C deve ser o alvo seguinte
Estatinas devem ser administradas a pacientes com doena cerebrovascular (DCV)
conhecida ou com idade > 40 anos, independente dos nveis de colesterol

Recomendao

Nvel de evidncia

Para pacientes com idade < 40 anos e sem DCV, o tratamento com estatina
deve ser considerado na presena de mltiplos fatores de risco, independente
dos nveis de colesterol
Para pacientes com idade < 40 anos, sem DCV e sem mltiplos fatores de
risco, a estatina deve ser administrada quando LDL-C > 100 mg/dl

Tabela 21 Monitorizao do tratamento com estatinas em pacientes com DM


Para pacientes com DM nos quais foi iniciado o tratamento com estatinas segundo
os critrios citados anteriormente, o objetivo deve ser a reduo de LDL-C para
menos de 70 mg/dl ou de pelo menos 30%-50% do valor inicial do LDL-C

Recomendao

Nvel de evidncia

2b.2 cido acetilsaliclico (AAS)


Tabela 22 AAS
Indiscutvel benefcio para preveno secundria de eventos cardiovasculares
Seu uso em preveno primria sempre deve ser questionado e bem avaliado, uma vez que ele est associado ao maior risco de
sangramento gastrointestinal (mesmo as doses menores), sem reduo na mortalidade
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RELACIONADOS CARDIOLOGIA

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Outros fatores de risco independentemente associados a sangramento foram idade, sexo masculino, HAS e histria de DCV
Os resultados de dois principais estudos randomizados sobre o uso do AAS em pacientes com DM levantaram dvidas sobre a
eficcia do uso de AAS para preveno primria
Tabela 23 Recomendaes para o uso do AAS como preveno primria em pacientes com DM
Uso de AAS 81-100 mg/dia especificamente para pacientes com risco
estimado de eventos cardiovasculares em 10 anos > 10%, como
homens acima de 50 anos e mulheres acima de 60 anos com um ou
mais fatores de risco (tabagismo, HAS, dislipidemia, histria familiar
de DAC precoce e microalbuminria), desde que no tenham risco
aumentado de sangramento (histria de lcera gstrica/duodenal
ou sangramento gastrointestinal prvio ou uso de medicaes
que aumentem o risco de sangramento, como anticoagulantes ou
antiinflamatrios no hormonais)
Uso de AAS 81-100 mg/dia para pacientes com risco de
complicaes cardiovasculares em 10 anos entre 5-10%, como
pacientes mais jovens com fatores de risco ou mais idosos sem fatores
de risco, desde que no tenham risco aumentado de sangramento

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

IIb

Uso de AAS 81-100 mg/dia para pacientes com risco de


complicaes cardiovasculares em 10 anos entre 5-10%, como
pacientes mais jovens com fatores de risco ou mais idosos sem fatores
de risco, desde que no tenham risco aumentado de sangramento
Uso de AAS para pacientes com risco estimado de eventos cardiovasculares
em 10 anos < 5%, como homens com idade inferior a 50 anos ou
mulheres abaixo de 60 anos sem os fatores de risco descritos anteriormente

IIb

III

2.c Peculiaridades no diagnstico e tratamento da doena coronariana crnica em pacientes com DM


2c.1 Diagnstico
Tabela 24 Diagnstico
A relao entre DCV e DM j bem estabelecida
A DCV ocorre numa frequncia significativamente maior nos indivduos com DM do que na populao em geral
A deteco precoce da DAC torna-se muito importante (grupo de maior risco, por apresentarem formas mais graves de DAC e por se
beneficiarem de um tratamento precoce e mais agressivo)
As manifestaes clnicas da DAC podem ser diferentes nos pacientes com DM em relao aos sem DM
Prevalncia de isquemia silenciosa foi avaliada em muitos estudos, mas ainda existe controvrsia sobre o benefcio da sua pesquisa rotineira

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I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

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2c.1.a Teste ergomtrico


Tabela 25 Teste ergomtrico
a modalidade mais comum para a avaliao cardiovascular no invasiva porm tem valor limitado nesta populao, que pode ter
uma capacidade fsica frequentemente prejudicada por doena vascular ou neuropatia perifrica
Em pacientes que tenham sintomas que podem ser devidos isquemia miocrdica, o teste de esforo pode ser, sim, um exame til
em no havendo limitao da capacidade de caminhar rpido do paciente
As indicaes respeitam as mesmas dos pacientes sem DM
At o momento no h evidncias de que a pesquisa rotineira de isquemia silenciosa em pacientes assintomticos reduza a
mortalidade nesse grupo de pacientes como um todo
Tabela 26 Recomendao para realizao do teste ergomtrico em assintomticos
Avaliao antes do incio de atividade fsica moderada a intensa
em pacientes com mais de 40 anos

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

2c.1.b Cintilografia de perfuso miocrdica


Tabela 27 Cintilografia de perfuso miocrdica
Importante na deteco de isquemia induzida por estresse em pacientes com DM
A cintilografia de perfuso miocrdica com estresse e repouso tem uma boa acurcia, sendo similar em indivduos com e sem DM
A prevalncia de isquemia assintomtica detectada por imagens no invasivas em pacientes com DM varia de 16% a 59%
Estudos mostram que pacientes com DM com score de clcio alto (acima de 400) apresentam mais isquemia miocrdica do
que aqueles com score baixo
Portanto, em pacientes assintomticos com CAC > 400, podemos considerar a realizao de cintilografia de perfuso miocrdica
Tabela 28 Recomendaes de cintilografia de perfuso miocrdica para pacientes com DM assintomticos
Avaliao de risco cardiovascular em assintomticos com escore
de clcio 400

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

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I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

26

2c.1.c Ecocardiograma com estresse


Tabela 29 Ecocardiograma com estresse
um importante mtodo de diagnstico
No invasivo
Seguro
Factvel
Boa acurcia
2c.1.d Angiotomografia de coronrias
Tabela 30 Angiotomografia de coronrias
No h estudos em pacientes com DM que sustentem a indicao deste exame no diagnstico de pacientes sintomticos
Assim, conforme a diretriz brasileira de imagem em cardiologia, no deve ser indicado com este fim para pacientes ambulatoriais

2c.1.e Hemodinmica
Tabela 31 Hemodinmica
O preparo e a interpretao da cineangiocoronariografia e mtodos invasivos adjuntos no diferem fundamentalmente entre
pacientes com e sem DM
Pacientes com DM e indicao de cineangiocoronariografia, particularmente aqueles com disfuno renal, apresentamse mais
predispostos a desenvolver nefropatia induzida por contraste (NIC)
Diversos estudos tm avaliado o impacto de estratgias de nefroproteo com o intuito de reduzir o risco de insuficincia renal aps
contraste iodinado
Na populao geral, o risco de NIC inversamente proporcional funo renal basal, tornando-se clinicamente relevante quando o
clearance de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2
Desidratao, volume de contraste e utilizao concomitante de medicaes nefrotxicas (p. ex., anti-inflamatrios no esteroidais)
so outros fatores de risco para a piora da funo renal ps-contraste
A presena de DM configura-se um fator de risco adicional e independente para a ocorrncia de NIC. O risco para o
desenvolvimento de NIC pode ser estimado por diferentes algoritmos, como demonstrado na Tabela 33, de acordo com a qual o
risco de NIC aumenta em pacientes com escores 6 e substancial naqueles com escores 8
Pacientes sem risco elevado podem realizar procedimentos com contraste iodado sem a utilizao de estratgias preventivas

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I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

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Tabela 32 Escore de risco para desenvolvimento de NIC


Caracterstica
Idade > 80 anos
Sexo feminino
DM
Procedimento de urgncia*
Procedimento de emergncia**
Insuficincia cardaca
Creatinina 1,3-1,9 mg/dl
Creatinina 2 mg/dl
Balo intra-artico pr-angioplastia

Escore
2
1,5
3
2,5
3,5
4,5
5
10
13

*Urgncia: circunstncias clnicas que indicam necessidade de permanncia no hospital at que a angioplastia seja realizada; sem risco de mortalidade
ou morbidade imediata. **Emergncia: circunstncias clnicas que indicam angioplastia de imediato, a fim de evitar morbidade ou mortalidade2.
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes,2011. Diabetes Care. 2011;34( Suppl 1):S11-61.

Tabela 33 Recomendaes para a preveno de NIC em pacientes com alto risco


Expanso volmica com soluo salina isotnica ou de bicarbonato
Administrao de N-acetilcistena
Administrao de estatina
Administrao de teofilina

Recomendao
I
IIb
IIb
IIb

Nvel de evidncia
A
A
A
A

2c.2 Tratamento
2c.2.a Tratamento clnico
Tabela 34 Tratamento clnico
O tratamento clnico fundamental no manejo do paciente com DM portador de DAC crnica
Mudanas no estilo de vida
O que entendemos por tratamento clnico :
Uso de tratamento farmacolgico apropriado
Na teraputica no farmacolgica, as medidas recomendadas so semelhantes s indicadas aos demais pacientes portadores de DAC

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I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

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2c.2.a.1 Tratamento medicamentoso do DM no contexto da DAC


Tabela 35 Tratamento farmacolgico do DM2
Efeito
Aumenta a sensibilidade
insulina

Classe da droga

Medicaes

Hipoglicemia

Metformina

Metformina

No

Tiazolinedionas

Pioglitazona

No

Sulfonilureias
Estimula a secreo
de insulina

Meglitinidas
Agonistas de GLP-1

Clorpropamida
Glibenclamida
Gliclazida
Glimepirida
Glipizida
Repaglinida
Nateglinida
Exenatida
Liraglutida

Sim

Sim
No

Observaes
EC gastrointestinais, acidose
ltica, deficincia de B12.
CI: IRC, hipxia e desidratao
Insuficincia cardaca, edema,
fraturas, cncer de bexiga
Alergia, risco de hipoglicemia e
ganho de peso
Dosagens frequentes, risco de
hipoglicemia
EC gastrointestinais,
pancreatite, injetvel

Estimula a secreo
de insulina

Insulina
Inibe a absoro de
glicose

Inibidores de DPP-4

Sitagliptina
Vidagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Alogliptina

No

Insulina
Inibidores de
alfa-glicosidase

Sim
Acarbose

No

Pancreatite

Injetvel, risco de
hipoglicemia e ganho de peso
EC gastrointestinal, dosagens
frequentes

EC: efeitos colaterais; CI: contraindicao; GLP-1: peptdeo semelhante ao glucagon. Adaptado de Rydn et al.3.
3. Ryden L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, et al;ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases
developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J.2007;28(1):98-136.

Tabela 36 Tratamento medicamentoso da insuficincia coronria em pacientes com DM Grau de recomendao


Medidas no farmacolgicas como cessao do tabagismo, perda de
peso, atividade fsica regular, controle diettico e de fatores de risco
esto indicadas para todos os pacientes com DM portadores de DAC
A preveno secundria com uso de AAS e estatinas (com alvo de
LDL-C < 70 mg/dl) est indicada para todos, salvo contraindicaes

Recomendao

Nvel de evidncia

31

I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA
O uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) est
recomendado (salvo contraindicaes) para pacientes portadores de
DAC e DM para reduo de risco cardiovascular
Bloqueadores de receptor de angiotensinas (BRA) devem substituir
IECAs quando o paciente apresentar tosse relacionada com o IECA
Betabloqueadores esto indicados para pacientes portadores de
DAC e DM com disfuno ventricular esquerda, observando-se
as indicaes da diretriz de IC
Betabloqueadores aps IAM por at trs anos, sujeito a reavaliao
Betabloqueadores para tratar angina e/ou isquemia silenciosa

32

I
I

A.
B.

Tabela 37 Tratamento medicamentoso da insuficincia coronria em pacientes com DM Grau de recomendao


A metformina est indicada como droga de primeira escolha para
pacientes portadores de DM2 e DAC
Sulfonilureias, acarbose ou insulina esto indicadas como segunda
droga para pacientes portadores de DM2 e DAC, escolhendo-se a
mais adequada caso a caso

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

IIa

Tabela 38 Tratamento medicamentoso da insuficincia coronria em pacientes com DM Grau de recomendao


Deve-se considerar incio precoce de terapia com insulina nessa
populao para reduo de eventos cardiovasculares
razovel o uso de inibidores de DPP-4 e/ou anlogos de GLP-1 em
associao a metformina para melhor controle glicmico

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

IIb

2c.2.b Tratamento intervencionista


Tabela 39 Tratamento intervencionista
As indicaes de terapia intervencionista para revascularizao em pacientes portadores de DAC estvel so normatizadas por
diretrizes especficas
A presena de DM fator de pior prognstico entre pacientes portadores de DAC, mesmo aqueles que se submetem a
procedimentos de revascularizao

33

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RELACIONADOS CARDIOLOGIA

34

Tabela 40 Tratamento intervencionista - Grau de recomendao


Para pacientes portadores de DAC extensa, est indicado
procedimento de revascularizao para preveno de eventos
cardiovasculares maiores
Na populao de pacientes multiarteriais com indicao de
interveno, a cirurgia deve ser preferida sobre a angioplastia
para reduo de eventos cardiovasculares maiores
Quando definido por tratamento intervencionista percutneo,
deve-se preferir o uso de stents farmacolgicos para reduo da
incidncia de reestenose e de revascularizao adicional
Em pacientes portadores de DAC com sintomas bem controlados
e funo ventricular preservada, razovel a manuteno do
tratamento medicamentoso exclusivo com controle de fatores de
risco e terapia de metas

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

2d. Peculiaridades no diagnstico e tratamento da doena coronariana aguda no paciente com DM


Tabela 41 Recomendaes para o manejo da sndrome coronariana aguda em pacientes com DM
Pacientes com DM e sndrome coronariana aguda (SCA) com ou
sem supradesnvel de ST devem ser considerados de alto risco
para morte e eventos cardiovasculares
A dosagem de troponina deve ser solicitada na chegada,
podendo ser repetida 6 a 9 horas aps, caso o resultado inicial
no seja conclusivo ou se no houver tempo hbil em relao ao
incio da dor
A apresentao clnica atpica de dor torcica deve ser
considerada possibilidade de SCA
O eletrocardiograma (ECG) deve ser solicitado em at 10 minutos
depois da chegada do paciente ao setor de emergncia e
repetido pelo menos uma vez em 6 a 9 horas

Recomendao

Nvel de evidncia

35

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RELACIONADOS CARDIOLOGIA

36

2d.2 Tratamento
Tabela 42 Tratamento
Tratamento
DM se relaciona com pior prognstico a curto e longo prazos, inclusive mortalidade (IAM com ou sem supra de ST)
O manejo dos pacientes com coronariopatia aguda com ou sem DM deve ser muito semelhante, seguindo as diretrizes especficas
de SCA, IAM e a mais recente sobre antiplaquetrios e anticoagulantes
Tabela 43 Tratamento par pacientes com DM - Grau de recomendao
A realizao de estratgia invasiva precoce recomendada
Em pacientes com SCA com supradesnvel de ST, a angioplastia
primria, quando disponvel, deve ser preferencialmente adotada
Em pacientes com SCA com supradesnvel de ST a realizao de
tromblise deve ser adotada quando o tempo portabalo for
superior a 90 minutos, principalmente nas primeiras 12 horas do
quadro, desde que excludas as contraindicaes mesma
Uso de IECA ps SCA

Recomendao
I

Nvel de evidncia
A

Uso de bloqueador da aldosterona em pacientes no ps-IAM


com frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) 40%,
mesmo na ausncia de sinais de IC, em homens com creatinina
< 2,5 mg/dl, em mulheres com creatinina < 2 mg/dl e em
ambos os sexos com K < 5 mEq/L
O tratamento antitrombtico nos pacientes com DM e SCA o
mesmo indicado para aqueles sem DM
Ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao
dia) em pacientes com SCA ou infarto agudo do miocrdio (IAM),
independente da estratgia de tratamento posterior (clnico,
cirrgico ou percutneo), por 12 meses
Prasugrel (60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia) em
pacientes portadores SCA com anatomia coronariana conhecida
(que ser submetido intervenao coronariana percutnea [ICP])
ou naqueles com IAM submetidos ICP primria e sem fatores
de risco para sangramento por 12 meses (fatores de risco para
sangramento: 75 anos de idade; menos de 60 kg; AVE ou
ataque isqumico transitrio [AIT] prvios)

37

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RELACIONADOS CARDIOLOGIA
Em pacientes que no receberam dupla antiagregao
plaquetria oral, o uso do tirofiban antes da estratificao invasiva
deve ser considerado em situaes de alto risco
Quando indicado tratamento percutneo, devem-se utilizar
stents farmacolgicos
Dosar glicemia na chegada em todos pacientes com SCA
Manter a glicemia abaixo de 180mg/dL nos pacientes com DM2
que internam por IAM, evitando ocorrncia de hipoglicemias
Em pacientes com SCA, em vigncia de dupla antiagregao
plaquetria oral, a adio de inibidor da glicoprotena IIbIIIa
pode ser considerada, caso o paciente apresente alta carga
trombtica durante a cineangiocoronariografia

38

IIa

3. Miocardiopatias
3.a Fisiopatologia
Tabela 44 Fisiopatologia
A etiologia mais frequente das miocardiopatias a isqumica
Pode chegar a 70% segundo os registros e ensaios clnicos
A presena de DM importante fator de risco para doena coronariana aterosclertica
Assim, a relao entre miocardiopatia e DM pode ser constatada em estudos epidemiolgicos e em grandes ensaios clnicos
Tais estudos revelam alta prevalncia de pacientes com DM entre os portadores de IC (26% a 47%)
Alm disso, a IC no paciente com DM mais intensa e apresenta pior prognstico quando em comparao com o paciente sem DM
O DM acelera o desenvolvimento da aterosclerose, do infarto do miocrdio e da doena coronariana
Outros fatores que contribuem para o aumento da prevalncia da IC entre os indivduos com DM so maior frequncia de
hipertenso arterial, hiperlipidemia e hipertrofia cardaca que so fatores predisponentes para o desenvolvimento da IC
O DM pode afetar a estrutura cardaca e as funes sistlica e diastlica de maneira independente dos fatores de risco
A hiperglicemia pode levar a piora da funo diastlica, principalmente quando associada a aumento de triglicrides sricos
Adicionalmente, a hiperglicemia pode reduzir os efeitos vasodilatadores das medicaes utilizadas para o tratamento da IC

39

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RELACIONADOS CARDIOLOGIA

40

3.b Diagnstico
Tabela 45 Diferentes mtodos podem nos auxiliar no diagnstico da cardiomiopatia diabtica
Estima-se que aproximadamente 40-75% dos pacientes com DM tem disfuno diastlica e 30-50% daqueles que evoluem com
sintomas de IC tem FE preservada
Alteraes ecocardiogrficas so fundamentais para o diagnstico da cardiomiopatia diabtica
O mtodo de perfuso miocrdica Gated-SPECT pode acrescentar informao prognstica, sendo possvel predizer eventos
cardacos futuros (IAM no fatal, morte cardaca e IC grave com necessidade de internao) nesta populao
O valor de 34 pg/ml foi o melhor ponto de corte de BNP para predizer disfuno diastlica em pacientes com DM que
apresentavam HbA1c > 8 mg%

Tabela 46 Diferentes mtodos podem nos auxiliar no diagnstico da cardiomiopatia diabtica - Grau de recomendao
Ecodopplercardiograma na avaliao de pacientes com suspeita de IC
BNP/NTproBNP na avaliao de pacientes com suspeita de IC
Avaliao da relao E/E por ecodopplercardiograma para definir
disfuno diastlica em pacientes assintomticos

Recomendao
I
I

Nvel de evidncia
C
C

IIa

3.c Tratamento
Tabela 47 Tratamento
25% a 40% dos pacientes com IC tm DM
DM eleva em 10% a 15% o risco de IC a cada aumento de 1% da HbA1c
3c.1 Influncia de medicamentos utilizados no tratamento da IC no DM
3c.1.a Betabloqueadores
Tabela 48 Betabloqueadores
Diversos estudos j demonstraram que o uso de betabloqueadores est associado ao aumento de sobrevida em pacientes com DM e IC
Subestudo do Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET):
Hiperglicemia
P diabtico
Avaliou o desenvolvimento de DM ou eventos relacionados
com o DM:
Intolerncia glicose
Coma diabtico
Em uma coorte de pacientes com IC (n = 2.298) tratados com carvedilol e tartarato de metoprolol

41

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RELACIONADOS CARDIOLOGIA

42

Houve menor incidncia de DM (10% 12%, p = 0,048) e menor taxa de eventos relacionados com o DM (10% 13%, p = 0,039)
com o uso de carvedilol
Embora este estudo sugira certa preferncia pelo carvedilol para uso em pacientes com IC e DM, devemos lembrar que o grande
estudo (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial [MERIT]) que revelou o metoprolol como um dos betabloqueadores
capazes de aumentar sobrevida de pacientes com IC utilizou o succinato de metoprolol, e no o tartarato de metoprolol
At o presente no temos evidncia suficiente para definir o melhor betabloqueador para pacientes com DM e IC
Bisoprolol
Recomendamos o uso dos trs betabloqueadores liberados para
Succinato de metoprolol
tratamento de IC sistlica:
Carvedilol
3c.1.b Inibidores da enzima de converso de angiotensina (IECA)/ bloqueadores do receptor de angiontensina (BRAs)
Tabela 49 IECAs/ BRAs
O uso de IECAs melhora a sobrevida de pacientes com DM e IC
A utilizao de IECA e BRAs mostrou-se eficaz em reduzir a incidncia de DM em pacientes com IC ou hipertenso
Esta diminuio de incidncia deve-se provvel melhora da sensibilidade perifrica insulina por aumento do fluxo muscular

3c.1.c Antagonistas de aldosterona


Tabela 50 Antagonista de Aldosterona
O uso de antagonistas de aldosterona mostrou-se eficaz na diminuio do risco de morte e de hospitalizao em pacientes com
IC e sintomas leves
Alguns estudos tm demonstrado efeitos da espironolactona em aumentar a HbA1c em pacientes com DM
Aumenta a HbA1c
Em pacientes com IC crnica, a espironolactona:
Aumenta os nveis de cortisol
Reduz a adiponectina
Achados esses que podem aumentar o risco de desenvolver DM
Em contraste, o uso de eplerenona no parece influenciar o controle glicmico
Tal fato sugere a possibilidade de efeitos distintos dependendo da seletividade do mineralocorticoide
Demonstram que o uso de eplerenona no influencia o desenvolvimento de DM em pacientes com IC (EMPHASIS)
Tabela 51 Antagonista da Aldosterona - Grau de Recomendao
Pacientes em uso de espironolactona devem receber controle
glicmico otimizado

Recomendao

Nvel de evidncia

43

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RELACIONADOS CARDIOLOGIA

44

3c.2 Influncia de medicamentos utilizados no tratamento do DM na IC


3c.2.a Metformina
Tabela 52 Metformina
Seu uso em pacientes com IC era contraindicado at pouco tempo atrs devido ao potencial risco de acidose ltica
Evidncias recentes sugerem que o uso de metformina em pacientes com IC seguro e pode colaborar para reduzir a
morbimortalidade quando em comparao com a utilizao de sulfonilureia isoladamente

Tabela 53 Metformina Grau de recomendao


O uso de metformina para tratamento de DM seguro em
pacientes com IC e pode diminuir a morbimortalidade
O uso de metformina deve ser evitado na IC aguda
descompensada em pacientes com risco de m perfuso tecidual
e piora da funo renal

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

3c.2.b Secretagogos de insulina


Tabela 54 Sulfonilurias
Glipizida
Glibenclamida
Gliclazida
Como tratamento isolado de pacientes com DM e IC, no se observou aumento de mortalidade entre os pacientes tratados,
independente da classe
Deve-se considerar individualmente a no utilizao da Glibenclamida como primeira escolha na classe das sulfunilreias
Sulfonilureia:

Tabela 55 Sulfonilurias - Grau de recomendao


As sulfonilureias podem ser usadas em pacientes com IC

Recomendao
IIa

Nvel de evidncia
C

45

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RELACIONADOS CARDIOLOGIA

46

3c.2.c Tiazolinedionas
Tabela 56 Tiazolinedionas
So agentes que melhoram a sensibilidade da insulina
So associadas ao aumento de edema e do risco de desenvolver IC
Para uso mais seguro desta classe de medicao no tratamento de DM, importante avaliar os sinais e sintomas de IC congestiva (ICC)
Para pacientes com IC o uso de tiazolinedionas (TZD) est contraindicado
Tabela 57 TZD Grau de recomendao
O uso de TZD no tratamento de DM em pacientes com IC classe
funcional III ou IV contraindicado
O uso de TZD no tratamento de DM em pacientes com IC
classes funcionais I e II contraindicado

Recomendao

Nvel de evidncia

III

III

3c.2.d Incretinas
Tabela 58 Incretinas
Agentes agonistas do GLP-1 (exenatida e liraglutida)
Inibidores da enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP4) sitagliptina
O principal benefcio desta classe a melhora do controle glicmico, minimizando riscos de hipoglicemia, quando usada em monoterapia
No caso dos agonistas de GLP-1, levar a uma perda de peso; no entanto, ocasionam nusea em at 50% dos pacientes
Estudos em modelos animais de IC demonstraram um potencial efeito benfico do uso de agonistas de GLP-1 na funo ventricular
Em humanos, h poucos estudos com tratamento de incretinas cujo foco seja a funo cardaca
Pancreatite
Riscos do uso de Exenatida:
CA de pncreas
CA de tireoide
Hipersensibilidade medicao
Cetoacidose
Contraindicao ao uso de incretinas:
Doenas gastrointestinais sintomticas
Filtrao glomerular < 30 ml/min
composta por:

47

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RELACIONADOS CARDIOLOGIA

48

3c.2.e Inibidores da alfa-glicosidase


Tabela 59 Inibidores da alfa-glicosidase
A acarbose o principal representante desta classe
Agem inibindo a digesto de carboidratos complexos e, com isso, diminuindo a incurso glicmica ps-prandial sabidamente um
risco cardiovascular
O uso desta classe de medicamentos em pacientes com prDM diminui o risco de hipertenso e de doena cardiovascular
No tem ao aparente no desenvolvimento de IC
No h estudos randomizados cujo objetivo seja avaliar a ao do uso da acarbose em pacientes com IC
Para os pacientes que fazem uso de digoxina, importante atentar para a possvel interao medicamentosa entre estes dois medicamentos
3c.2.f Insulina
Tabela 60 Insulina
Nos estudos em que foi avaliada a relao entre o uso de insulina e IC, verificou-se um impacto nulo ou de aumento de mortalidade
Nenhum estudo foi realizado, entretanto, com o objetivo de comparar objetivamente o impacto do tratamento com e sem insulina
provvel que a insulina represente apenas um confundidor, tendo em vista que muitas vezes a sua indicao de tratamento representa
um DM avanado ou a presena de contraindicao para o uso de medicao oral (como insuficincia renal avanada), o que por si j
demonstra status clnico mais grave

4. Disautonomia
Tabela 61 A neuropatia autonmica diabtica (NAD)
uma complicao pouco reconhecida
Possui grande importncia clnica e do impacto negativo na morbimortalidade de pacientes com DM
Quando detectada NAD sintomtica, estima-se mortalidade cardiovascular de 50% em cinco anos
A prevalncia cerca de 25% dos pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) e 34% daqueles com DM2
O sistema nervoso autnomo (SNA) acometido de forma ampla, tanto o setor simptico quanto o parassimptico
A manifestao clnica resultante da disfuno de um ou mais rgos (cardiovascular, gastrointestinal, genitourinrio, sudomotor e ocular)
Tempo de doena
Os fatores de risco para NAD so:
Controle glicmico
A neuropatia mais comumente relacionada com a NAD a polineuropatia perifrica (PNP) clssica (simtrica, distal e com
predomnio sensitivo)
Estresse oxidativo
Trata-se de uma polineuropatia de fibras finas, cujo mecanismo
Disfuno de microcirculao por perda de xido ntrico
multifatorial:
Leso da clula de Schwann por acmulo de radicais livres
A diretriz norte-americana de endocrinologia recomenda investigao da NAD em todos os pacientes com diagnstico na DM2 e
aps cinco anos no DM1

49

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RELACIONADOS CARDIOLOGIA

50

4a. Testes autonmicos cardiovasculares


Tabela 62 Testes Autonmicos Cardiovasculares - Grau de recomendao
Pesquisar sintomas disautonmicos e hipotenso ortosttica
(anamnese e exame fsico) em todos os pacientes com DM
Solicitar testes autonmicos a pacientes sintomticos
Solicitar testes autonmicos a pacientes assintomticos ao
diagnstico do DM

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

IIa

4b Tratamento
4b.1 Medidas comportamentais
Tabela 63 Medidas comportamentais

As medidas no farmacolgicas incluem:

Controles glicmico
Controle lipmico
Dieta
Exerccio fsico importante para reduzir o desenvolvimento da neuropatia

Ingesto hdrica de 2 litros de liquido por dia


Uso de meias elsticas de mdia compresso

So recomendveis para pacientes sintomticos

4b.2 Terapia medicamentosa


Tabela 64 Terapia medicamentosa
Terapia medicamentosa
No h estudos com nmero de pacientes e seguimento suficientes para analisar o impacto clnico da interveno sobre o balano
autonmico em pacientes com DM e disautonomias
Antioxidantes (Ex.cido tictico)
Tem aparente benefcio em pequenos estudos
Betabloqueadores adrenrgicos
Parecem melhorar o balano autonmico
IECAs
Demonstrou resultados conflitantes

51

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RELACIONADOS CARDIOLOGIA

52

5. Hipertenso arterial sistmica


5.a. Definio e epidemiologia
Tabela 65 Hipertenso arterial sistmica
Definio e epidemiologia
HAS definida quando os valores da presso arterial (PA) so 140 mmHg e/ou 90 mmHg em pelo menos duas ocasies distintas,
na presena ou no de DM
HAS e DM frequentemente coexistem na prtica clnica
Elevao das taxas de sobrepeso e obesidade
Ocorre aumento atual na prevalncia das duas condies,
provavelmente por:
Aumento populao de idosos
Cerca de 70% dos pacientes com DM so hipertensos
A prevalncia de HAS duas a trs vezes maior em indivduos com DM do que na populao geral

5.b Avaliao clnica e laboratorial


Tabela 66 Avaliao clnica e laboratorial
Moderado risco
Valores abaixo de 130/85
Alto risco
Valores entre 130/85 e 180/110
Muito alto
Acima de 180/110
A avaliao clnica e laboratorial do paciente com DM hipertenso feita da mesma maneira que a recomendada para todos
os hipertensos em geral
Como a hipotenso postural mais comum em pacientes com DM, a PA deve ser medida sempre nas posies supina e ortosttica
O exame de fundo de olho pelo especialista deve ser recomendado na primeira avaliao, visto que a associao de hipertenso em
pacientes com DM aumenta a chance de complicaes oculares
A estratificao de risco cardiovascular do paciente com DM com
base na PA considera:

Tabela 67 Avaliao laboratorial pacientes em geral


Colesterol total e fraes
Glicemia
Triglicrides
Creatinina
Clculo do ritmo de filtrao glomerular
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RELACIONADOS CARDIOLOGIA
Urina tipo 1
Potssio
cido rico
Eletrocardiograma
Tabela 68 Exames adicionais para paciente com DM e HAS
Ecocardiograma
Teste ergomtrico
Pesquisa de microalbuminria em amostra isolada ou de 24 horas

5.c. Tratamento
5.c.1. Metas
Tabela 69 Metas do tratamento
As metas de PA recomendadas pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso so de 130/80 mmHg
A meta independe da presena de complicaes

54

As recomendaes europeias mais recentes padronizaram que a PA deve ser inferior a 140/90 mmHg independente da condio
clnica associada
Redues maiores no demonstraram benefcios em pacientes com DM e no so recomendadas
5.c.2. Tratamento no medicamentoso
Tabela 70 Tratamento no medicamentoso
Reduo do peso corporal se o paciente for obeso ou estiver com sobrepeso
Consumo de no mximo 5 gramas de sal (ou 2.000 mg de sdio)
Dieta rica em frutas e vegetais
O tratamento no medicamentoso da HAS associada
Dieta pobre em gorduras saturadas
a DM inclui:
Exerccios fsicos (30 minutos, cinco vezes por semana)
Abandono do fumo e do consumo de lcool
Tratamento da apneia obstrutiva do sono, se existente
A eficcia da reduo do contedo de sal na dieta em populao especfica de pacientes com DM no conhecida, sendo as
indicaes nesta populao baseadas nos estudos que incluram hipertensos com e sem DM

55

I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

56

5.c.3 Tratamento medicamentoso TABELA


Tabela 71 Tratamento medicamentoso
Recomendam-se modificaes do estilo de vida por um tempo
mximo de trs meses
Se neste perodo no houver reduo adequada da presso, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado
Alm do tratamento no farmacolgico, o uso de medicaes
PA estiverem 140/90 mmHg
anti-hipertensivas deve ser iniciado imediatamente
Para se atingirem as metas de controle da PA no paciente com DM, quase sempre necessrio iniciar o tratamento anti-hipertensivo
com dois ou mais frmacos de classes diferentes
PA entre 130-139 mmHg e 80-89 mmHg

Tabela 72 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso recomendam:


Pacientes com DM sem nefropatia, todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados (exceto vasodilatadores diretos)
Na presena de doena renal instalada, vrios estudos tm demonstrado os benefcios dos IECAs e dos BRAs, sobretudo nos
portadores de microalbuminria (30-300mg/24 h)
Assim, estas classes so as de primeira escolha para o incio do tratamento de pacientes com DM e HAS e alteraes renais

Tabela 73 Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)
Diurticos e antagonistas dos canais de clcio (ACC) podem ser usados como primeira escolha para o tratamento de pacientes com
DM e HAS, pois tambm tm efeito protetor similar aos observados com IECA
Tabela 74 Tratamento
A meta para o controle da HAS deve ser uma PA < 140 90 mmHg
Os IECAs devem ser a primeira escolha teraputica

Recomendao
I
I

Nvel de evidncia
A
A

6. Cirurgia baritrica e metablica e reduo do risco cardiovascular


Tabela 75 Cirurgia baritrica e metablica e reduo do risco cardiovascular
A perda ponderal sustentada pela cirurgia baritrica est associada reduo da incidncia de DM2 e a mortalidade total, sendo
responsvel pela diminuio da estimativa do risco cardiovascular
Revises sistemticas demonstraram uma remisso nos casos de DM2 aps a cirurgia baritrica na ordem de at 90%, alm da
remisso da HAS e dislipidemia observada

57

I DIRETRIZ SOBRE ASPECTOS ESPECFICOS DE DIABETES MELLITUS (TIPO 2)


RELACIONADOS CARDIOLOGIA

58

Tabela 76 Cirurgia baritrica e metablica e reduo do risco cardiovascular com relao aos desfechos cardiovasculares
Em relao ao risco cardiovascular especfico, o estudo SOS demonstrou que 16 pacientes portadores de DM2 precisariam ser
submetidos a cirurgia baritrica para evitar a ocorrncia de um IAM em 15 anos
No existem evidncias contundentes com relao indicao de cirurgia baritrica especificamente para preveno cardiovascular em DM
Pacientes com DM e IMC > 40 kg/m2 ou > 35 kg/m2 podem se beneficiar da cirurgia baritrica, a depender da avaliao
multiprofissional individualizada

59

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE ANGINA INSTVEL E INFARTO AGUDO


DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (II EDIO, 2007) ATUALIZAO 2013/2014

Realizao

60

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Departamento de Cardiologia Clnica da


Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)

Conselho de Normatizaes e Diretrizes

GECETI: Grupo de Estudos em Coronariopatias, Emergncias e


Terapia Intensiva do Departamento de Cardiologia Clnica da SBC

Alvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk, Gilson


Soares Feitosa

Comit de Redao

Luiz Carlos Bodanese

Jos Carlos Nicolau, Ari Timerman, Jos Antonio Marin-Neto,


Leopoldo Soares Piegas, Carlos Jos Dornas G. Barbosa,
AndreFranci

Editor

Referncia

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Jos Carlos Nicolau

Editores Associados
Ari Timerman, Leopoldo Soares Piegas, Jos Antonio Marin-Neto

Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa


CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto
Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST. Arq Bras
Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1-61

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Parte I Estratificao de risco e condutas nas primeiras 12 horas aps a chegada do


paciente ao hospital
Tabela 1 Histria da doena atual/escores de risco para eventos isqumicos
Recomendaes
Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermediria
ou baixa de apresentarem sindromes isquemicas miocardicas instaveis sem supradesnivel do
segmento ST (SIMISSST)
Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados e classificados em risco alto,
intermedirio ou baixo de desenvolverem eventos cardacos maiores
recomendvel a classificao por mais de um mtodo, e o pior cenrio deve ser levado em
conta nas decises quanto a condutas
Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados e classificados em risco alto,
intermedirio ou baixo de desenvolverem sangramento

Classe

Nvel de evidncia

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Tabela 2 Classificao de Braunwald para angina instvel


1. Gravidade dos sintomas
Classe I Angina de incio recente (menos de dois meses), frequente ou de grande intensidade (trs ou mais vezes ao dia),
acelerada (evolutivamente mais frequente ou desencadeada por esforos progressivamente menores)
Classe II Angina de repouso subaguda (um ou mais episdios em repouso nos ltimos 30 dias, o ltimo episdio ocorrido h mais
de 48 horas)
Classe III Angina de repouso aguda (um ou mais episdios em repouso nas ltimas 48 horas)
2. Circunstncias das manifestaes clnicas
Classe A Angina instvel secundria (anemia, febre, hipotenso, hipertenso no controlada, emoes no rotineiras, estenose
artica, arritmias, tireotoxicoses, hipoxemia etc.)
Classe B Angina instvel primria
Classe C Angina ps-infarto do miocrdio (mais de 24 horas e menos de duas semanas)
3. Intensidade do tratamento
Classe 1 Sem tratamento ou com tratamento mnimo
Classe 2 Terapia antianginosa usual
Classe 3 Terapia mxima

Tabela 3 Probabilidade de os sinais e sintomas serem devidos a sndromes isqumicas miocrdicas instveis secundrias a
doena obstrutiva coronariana
Variveis

Histria

Exame fsico

ECG
Marcadores
bioqumicos

Probabilidade alta
Sintomas sugestivos de isquemia
miocrdica prolongada
(>20minutos), em repouso, ou
dor similar a quadro anginoso
prvio. Histria de DAC, incluindo
infarto agudo do miocrdio (IAM)
IC transitria, hipotenso, sudorese,
edema pulmonar ou estertores
Infradesnvel do segmento
ST (>0,5mm) novo ou
presumivelmente novo, ou inverso
da onda T>2mm com sintomas
TnT, TnI ou CK-MB elevados.

Probabilidade intermediria

Probabilidade baixa

Sintomas sugestivos de isquemia


miocrdica como principal
manifestao. Idade > 70 anos.
Diabetes melito. Doena vascular
perifrica

Sintomas no sugestivos de
isquemia miocrdica.
Uso recente de cocana

Presena de ondas Q. Segmento ST ou


ondas T anormais antigas
Marcadores normais

Desconforto torcico
reproduzido pela palpao
Achatamento ou inverso da
onda T em derivaes com
ondas R predominantes.
ECG normal
Marcadores normais

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Tabela 4 Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com sndrome isqumica aguda sem supradesnvel do
segmento ST
Alto
Varivel
prognstica

Histria

Dor precordial

Exame fsico

Pelo menos uma das caractersticas seguintes


deve estar presente:

Agravamento dos sintomas nas ltimas 48 horas.


Idade > 75 anos

Dor prolongada (> 20 min) em repouso

Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro


de regurgitao mitral, B3, novos estertores,
hipotenso, bradicardia ou taquicardia

Moderado
Baixo
Nenhuma caracterstica de
Nenhuma carctersca de risco
alto risco, mas com alguma das intermedirio ou alto, mas com
seguintes:
alguma das seguintes:
Idade 70-75 anos
Infarto prvio, doena
cerebrovascular ou perifrica,
diabetes melito, cirurgia de
revascularizao, uso prvio de
cido acetilsaliclico (AAS)
Angina de repouso > 20 min,
Novo episdio de angina
resolvida, com probabilidade
classe III ou IV da CCS nas
de DAC moderada a alta.
ltimas duas semanas sem
Angina em repouso 20 min,
dor prolongada em repouso,
com alvio espontneo ou
mas com moderada ou alta
com nitrato.
probabilidade de DAC

ECG
Marcadores
sricos de
isquemia*

Infradesnvel do segmento ST 0,5 mm (associado


ou no a angina), alterao dinmica do ST, bloqueio
completo de ramo, novo ou presumidamente novo.
Taquicardia ventricular sustentada

Inverso da onda T > 2 mm;


ondas Q patolgicas

Normal ou inalterado durante o


episdio de dor

Acentuadamente elevados (p. ex.,


TnTC>0,1ng/ml)

Discretamente elevados (p. ex.,


TnTc entre 0,03 e 0,1 ng/ml)

Normais

*Troponina I cardaca (Tnlc), Troponina T cardaca (TnTc) ou creatinoquinase MB (CK-MB) (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99;
elevao discreta = acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99.

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Escores de risco para eventos isqumicos


Tabela 5 Escore de risco do grupo TIMI
Idade 65 anos
Elevao de marcadores bioqumicos
Depresso do segmento ST 0,5 mm
Uso AAS nos ltimos sete dias
Presena de trs ou mais fatores de risco tradicionais para DAC
(hipertenso, hipercolesterolemia, diabetes melito, tabagismo, histria familiar)
DAC conhecida
Angina grave recente (< 24 horas)

Pontuao(0-7)
1
1
1
1
1
1
1

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Figura 1 Escore de risco TIMI

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Tabela 6 Escore de risco GRACE

Idade em anos
Frequncia cardaca (FC/bpm)
Presso arterial sistlica (PAS/mmHg)
Creatinina (mg/dl)
Insuficincia cardaca (classe Killip)
Parada cardaca na admisso
Desvio do segmento ST
Elevao de marcadores de necrose cardaca
Risco
Baixo
Intermedirio
Alto

Pontuao
0 ponto (< 30) a 100 pontos (> 90)
0 ponto (< 50) a 46 pontos (> 200)
0ponto (> 200) a 58 pontos (< 80)
1 ponto (<0,40) a 28 pontos (> 4)
0ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV)
0 ponto (no) a 39 pontos (sim)
0 ponto (no) a 28 pontos (sim)
0 ponto (no) a 14 pontos (sim)
Pontos
% Mortalidade hospitalar
1-108
<1
109-140
1-3
>140
>3

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Escores de risco para sangramento


Tabela 7a Escore de risco de sangramento CRUSADE:
Fator prognstico
Hematcrito basal (%)

< 31 (9)

31-33,9 (7)

34-36,9 (3)

37-39,9 (2)

Clearance de creatinina (ml/min)

< 15 (39)

16-30 (35)

31-60 (28)

FC (bpm)

< 70 (0)

71-80 (1)

81-90 (3)

Sexo

Masculino
(0)

Feminino
(8)

Sinais de insuficincia cardaca


(IC) na apresentao

No (0)

Sim (7)

Doena vascular prvia

No (0)

Sim (6)

Diabetes melito

No (0)

Sim (6)

< 90 (10)

91-100 (8)

101-120 (5)

121-180 (1)

181-200 (3)

> 200 (5)

Presso arterial sistlica (mmHg)

> 40 (0)

61-90 (17)

91-120 (7)

> 120 (0)

91-100 (6)

101-110 (8) 111-120 (10)

> 120 (11)

1-20 risco muito baixo (3,1%); 21-30 risco baixo (5,5%); 31-40 risco moderado (8,6%); 41-50 risco alto (11,9%); 51-91 risco muito alto (19,5%)

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Tabela 7b Escore de risco de sangramento proposto por Mehran e cols.


Soma
Sexo
Idade (anos)
Creatinina srica (mg/dl)
Leuccitos totais (giga/ml)
Anemia*
Apresentao da
sindrome coronariana
aguda (SCA)
Medicaes
antitrombticas

< 50
0
<1
0
< 10
0

Homens
0
50-69
+3
11,2+2
+3
1012+2
+3
No
0

IAM com supra


+6

60-69
+6
1,4+5
14+5

IAM sem supra


+2

Heparina + Iinibidor de glicoprotena (IGP) IIb/IIIa


0

Mulheres
+8
70-79
+9
1,6+6
16+6
Sim
+6

1,8+8
18+8

80
+12
2
+10
20
+10

Angina instvel
0
Bivalirudina
-5
Valor total

* (*Hb < 13 em homens e Hb < 12 em mulheres)

Tabela 8 Risco de sangramento maior em 30 dias no relacionado CRM proposto por Mehran e cols.
Uso de heparina + IGP IIb/IIIa

Uso de bivalirudina

Baixo (<10)

1,9 %

0,7 %

Intermedirio (10 14)

3,3 %

2,0 %

Alto (15 19)

6,9 %

3,7 %

Muito alto ( 20)

12,4 %

8,4 %

Angina instvel no idoso


Quadro 1


Cerca de 85% das mortes por IAM ocorrem na populao idosa. At os 65 anos, a DAC mais prevalente nos homens, mas a
partir dos 80 anos, sua prevalncia equivalente em ambos os sexos.
A populao idosa tem maior prevalncia de hipertenso arterial, diabetes melito, infarto do miocrdio prvio, angina, doena
vascular perifrica, acidente vascular enceflico (AVE), doena multiarterial e insuficincia cardaca.
O idoso se apresenta para o atendimento mdico mais tardiamente aps o incio dos sintomas. Frequentemente apresentam os
chamados equivalentes isqumicos, como dispneia, mal-estar, confuso mental, sncope ou edema pulmonar. Nas SIMIs, os
idosos tm maior incidncia de complicaes, o que resulta na necessidade de tratamento mais intensivo.

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Quadro 2 Pacientes submetidos a procedimentos de revascularizao miocrdica - intervenao coronaria percutnea (ICP) e/ou
cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM)



A recorrncia de angina aps CRM ou ICP pode significar o desenvolvimento de complicaes agudas, novas leses, trombose
tardia do stent ou reestenose. Dor torcica at 48 horas aps interveno percutnea indicativa de obstruo aguda, espasmo
coronariano transitrio, trombo no oclusivo, ocluso de ramo ou embolizao distal.
A dor torcica recorrente at seis meses depois do procedimento est mais provavelmente relacionada com reestenose. O aparecimento
de angina aps este perodo geralmente se associa a nova leso coronariana.
No caso da CRM, o aparecimento precoce de dor geralmente se associa obstruo trombtica do enxerto; do primeiro ms
at o primeiro ano ps-CRM, o mecanismo geralmente o de hiperplasia fibrosa da ntima. Aps este perodo, indicativo de
nova leso aterosclertica e/ou degenerao no trombtica do enxerto.
Aos pacientes com sintomas sugestivos de angina instvel que j tenham sido submetidos revascularizao miocrdica,
especialmente nos que se apresentam com dor em repouso, est indicada a conduta intervencionista.

Quadro 3 Fatores de risco para doena arterial coronariana


Trs ou mais dos seguintes fatores em conjunto constitui marcador independente de pior prognstico: hipertenso arterial
sistmica, diabetes melito, dislipidemia, histria familiar e tabagismo.

Quadro 4 Exame fsico




A avaliao isolada do exame fsico normal ou com discretas alteraes insuficiente para a estratificao de risco, porque
mesmo pacientes com leses multiarteriais ou de tronco de coronria esquerda podem apresentar exame fsico normal.
A constatao de sopro durante os episdios dolorosos ou a intensificao de sopro preexistente refora sobremaneira o
diagnstico de isquemia ou mesmo rotura de msculo papilar. A presena de rotura de msculo papilar com importante
regurgitao mitral configura uma situao por vezes dramtica, na qual a estratificao invasiva imediata se impe.
A presena de taquicardia (FC > 100 bpm), taquipneia, hipotenso, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores
pulmonares durante os episdios dolorosos indica grande comprometimento miocrdico, levando falncia cardaca.

Quadro 5 Utilizao prvia de medicamentos



O uso prvio de AAS um fator de maior gravidade em pacientes com suspeita ou diagnstico confirmado de SIMI sem
supradesnvel do segmento ST.
O uso prvio de betabloqueadores, nitratos e bloqueadores dos canais de clcio est associado a pior evoluo. Sinalizam que se a
instabilizao clnica ocorreu a despeito do uso prvio destes medicamentos, em geral, as condies subjacentes so de maior gravidade.

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Quadro 6 Eletrocardiograma


O diagnstico de IAM no transmural se baseia mais na combinao de achados clnicos e na elevao das enzimas sricas do
que no ECG. Pacientes com IAM no Q podem apresentar depresso do segmento ST, inverso da onda T ou at mesmo um
ECG de 12 derivaes sem uma anormalidade bem definida.
Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto atendimento apresentam ECG de 12 derivaes normal ou
no diagnstico. Durante a fase inicial de hospitalizao, aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alteraes
consistentes com leso transmural. Assim, o ideal nesta fase realizar ECGs seriados
Monitorizao contnua do ECG: sempre que possvel, recomenda-se a monitorizao contnua do ECG durante o perodo de
observao do paciente com suspeita de coronariopatia aguda no setor de emergncia.

Tabela 9
Recomendaes
Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem realizar ECG. Idealmente o ECG deve
ser realizado em at 10 minutos aps a chegada do paciente ao hospital
O ECG deve ser repetido nos casos no diagnsticos, pelo menos uma vez, em at 6 horas
Na presena de ECG prvio, o mesmo deve ser utilizado para comparao. Qualquer alterao
nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T est associada a maior chance de
doena coronariana. Presena de infradesnvel de ST > 0,5 mm est associada a alto risco de
eventos cardacos em pacientes com SIMI. Indivduos com inverso da onda T > 2 mm ou ondas
Q patolgicas apresentam risco intermedirio de eventos
Alteraes dinmicas do segmento ST (depresso ou elevao do ST 1 mm, e/ou inverses
da onda T que se resolvem pelo menos parcialmente quando os sintomas so aliviados so
marcadores de prognstico adverso)
Arritmias: taquicardia (FC > 100 bpm), bradicardia (FC < 50 bpm) ou bloqueio completo de
ramo novo ou presumidamente novo so marcadores de pior prognstico. Presena de ondas Q
patolgicas novas ou antigas no ECG implicam risco intermedirio

Classe

Nvel de evidncia

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4. Definio e classificao de IAM: marcadores bioqumicos de necrose miocrdica


Quadro 7 Definio e classificao
O termo IAM deve ser utilizado quando h evidncia de necrose miocrdica em um contexto clnico de isquemia com elevao
de marcadores de necrose miocrdica (preferencialmente troponina) acima do percentil 99 do limite mximo de referncia e, pelo
menos, um dos seguintes parmetros:
1) Sintomas sugestivos de isquemia miocrdica;
2) Desenvolvimento de novas ondas Q no ECG;
3) Novas ou presumivelmente novas alteraes significativas no segmento ST, na onda T, ou BRE novo;
4) Evidncia, em exame de imagem, de perda de miocrdio vivel ou de nova alterao segmentar de contratilidade ventricular;
5) Identificao de trombo intracoronariano por angiografia ou necropsia. O diagnstico diferencial entre IAM com ou sem supradesnvel
do segmento ST depende exclusivamente do aparecimento ou no deste tipo de alterao ao ECG; o diagnstico diferencial do IAM sem
supradesnvel de ST e angina instvel depende da presena (IAM sem supra) ou no (AI) de marcadores de necrose miocrdica elevados.
Deve-se considerar IAM relacionado com ICP quando houver aumento de pelo menos cinco vezes acima do percentil 99 da
troponina; no caso de IAM associado a CRM, este valor deve ultrapassar 10 vezes.

Tabela 10 Classificao do IAM segundo as situaes contemporneas relacionadas com o seu desenvolvimento
Classificao

Descrio

IAM espontneo relacionado com a isquemia devido a evento coronariano como ruptura, fissura ou disseco de placa aterosclertica coronariana

IAM secundrio a isquemia por inadequao de oferta/demanda de oxignio pelo miocrdio, como em espasmo coronariano, anemia,
arritmias, hipotenso e hipertenso

Morte cardaca sbita. Diagnstico obtido em necropsia

4a

IAM associado a ICP

4b

IAM associado a trombose documentada de stent

IAM associado a CRM

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Tabela 11 Marcadores Bioqumicos


Recomendaes
Marcadores bioqumicos de necrose miocrdica devem ser mensurados em todos os pacientes
com suspeita de SIMI. Os marcadores devem ser medidos na admisso e repetidos pelo menos
uma vez, 6-9 horas aps (preferencialmente 9-12 horas aps o incio dos sintomas), caso a
primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada
Creatinoquinase MB (CK-MB) massa e troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha
Obs: Idealmente, caso estejam disponveis, troponina e/ou CK-MB massa devem ser
dosadas em todos os pacientes com suspeita clnica de SIMI
CK-MB atividade isolada ou em associao a CK total pode ser utilizada se CK-MB massa ou
troponina no estiverem disponveis
Para pacientes que chegam precocemente emergncia (antes de 6 horas do incio dos
sintomas), mioglobina e troponina ultrassensvel podem ser consideradas em adio a um
marcador mais tardio (CK-MB ou troponina)
Utilizao de desidrogenase lactica (LDH), aspartato aminotransferase (TGO) ou BNP/proBNP
para deteco de necrose miocrdica em pacientes com suspeita de SIMI

Classe

Nvel de evidncia

IIb

III

Quadro 8 Eletrocardiograma de esforo


Indicaes
Ausncia de anormalidades no ECG basal que possam interferir na interpretao do teste ergometrico (TE), como depresso do
segmento ST 1 mm ou sua elevao. Ausncia de hipertrofia ventricular esquerda, BRE, arritmias complexas, sndrome de
WolffParkinson-White ou outra variante de prexitao, uso de MP ou efeito de digoxina.
Ausncia de angina, dispneia ou sinais indicativos de doena da aorta, de miocardite, pericardite e de tromboembolismo pulmonar.
Nveis normais dos marcadores de necrose miocrdica em 6 e 12 horas depois do incio dos sintomas.
Completa estabilidade hemodinmica e ausncia de limitaes fsicas ou psicolgicas.

Tabela 12
Recomendaes
Pacientes de risco baixo (clnica e ECG) e com marcadores bioqumicos normais devem ser
encaminhados para teste ergomtrico aps 9 horas, idealmente at 12 horas, em regime ambulatorial
Na impossibilidade de realizao do teste ergomtrico ou nos casos de ECG no interpretvel, o
paciente pode ser estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem
Protocolos em esteira rolante ou cicloergmetro devem ser adaptados s condies clnicas e
biomecnicas de cada paciente

Classe

Nvel de evidncia

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Tabela 13 Ecocardiografia
Recomendaes
O ecocardiograma transtorcico deve ser realizado no diagnstico diferencial com outras doenas quando
houver suspeita clnica de doenas de aorta, CCSs do pericrdio, embolia pulmonar e valvopatias
Nos casos de complicaes decorrentes de SIMI, como comunicao interventricular e
insuficincia mitral
Ecocardiografia de estresse uma alternativa ao teste ergomtrico nos pacientes com
impossibilidade de o realizarem
Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser avaliados por ecocardiograma em repouso para
determinar a origem isqumica ou no da dor
Pacientes com infarto no complicado de parede anterior a fim de determinar o tamanho exato da
injria isqumica

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 14 Cardiologia nuclear


Recomendaes
Cintilografia miocrdica de perfuso em estresse e repouso uma alternativa ao teste ergomtrico
nos pacientes com impossibilidade para o mesmo
Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser avaliados pela cintilografia miocrdica de
perfuso em repouso para determinar a origem isqumica ou no da dor

Classe

Nvel de evidncia

IIa

Classe

Nvel de evidncia

Tabela 15 Angiografia por tomografia computadorizada das artrias coronrias


Recomendaes
Em pacientes com dor torcica aguda de risco baixo a intermedirio, com ECG no diagnstico
e marcadores de necrose miocrdica negativos

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Quadro 11 Critrios de alta para pacientes de baixo risco nas primeiras 12 horas de estratificao

Sem dor, clinicamente estvel, ECG normal ou sem alteraes agudas, marcadores bioqumicos no elevados.
Caso seja submetido a teste provocativo de isquemia, este deve se mostrar negativo.

Parte II - Condutas nos pacientes de risco cardiovascular intermedirio e alto


Tabela 1 Internao e alta da unidade coronria de terapia intensiva
Recomendaes

Classe

Nvel de evidncia

Todos os pacientes com SIMI de risco intermedirio e alto devem ser internados em unidade
coronria de terapia intensiva (UCO)
Pacientes encaminhados ICP, devem voltar UCO aps o procedimento
Pacientes com indicao de revascularizao miocrdica direta cirrgica devem permanecer
na UCO at o momento da cirurgia
Pacientes nos quais a opo foi por tratamento clnico devem receber alta da UCO no dia seguinte
ao da tomada desta deciso, desde que estveis e sem necessidade de medicao intravenosa

Tabela 2 Oxigenoterapia
Recomendaes

Classe

Nvel de evidncia

Oxigenioterapia em pacientes com risco intermedirio e alto (2 a 4 L/min) por 3horas, ou por
tempos maiores na presena de dessaturao (Sat O2 < 90%)
Quadro 1 Analgesia e sedao



Nos pacientes refratrios teraputica antianginosa com nitrato sublingual ou com recorrncia de dor, o sulfato de morfina o
analgsico de eleio.
Medicamento administrado por via intravenosa (IV), na dose de 2 a 4 mg diludos a cada 5 minutos at, no mximo, 25mg,
monitorandose a presso arterial.
Em caso de hipersensibilidade morfina, deve-se administrar meperidina em doses fracionadas de 20-50 mg por via IV.
O uso rotineiro de ansiolticos parece no trazer benefcio.

Tabela 3 Analgesia e sedao


Recomendaes
Administrar sulfato de morfina a pacientes de risco intermedirio e alto
Administrar benzodiazepnicos a pacientes de alto risco
Administrar benzodiazepnicos a pacientes de risco intermedirio

Classe

Nvel de evidncia

IIa

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4. Nitratos
Quadro 2 Nitratos






Iniciar o tratamento na sala de emergncia, com o nitrato por via sublingual. Caso no haja alvio rpido da dor, pode haver
benefcio da administrao IV.
O uso sublingual de nitroglicerina (0,4 mg/comp.), dinitrato de isossorbida (5 mg/comp.) ou mononitrato de isossorbida (5 mg/comp.)
no deve ultrapassar trs comprimidos, com intervalos de 5 minutos.
A nitroglicerina IV empregada na dose de 10 g/min com incrementos de 10 g a cada 5 minutos at obter-se melhora
sintomtica ou reduo da presso arterial (queda da presso arterial sistlica - PAS - no deve ser superior a 20 mmHg ou PAS
no atingindo110mmHg), ou aumento da FC (> 10% da basal).
Esto contraindicados na presena de hipotenso arterial importante (PAS < 100 mmHg) ou uso prvio de sildenafil nas ltimas 24 horas.
Aparecimento de tolerncia aos efeitos hemodinmicos do medicamento aps 24 horas de uso.
Na administrao por VO, a tolerncia poder ser reduzida com o emprego de doses menores e espaadas (no mnimo 8 horas)
e, na via IV, ser necessrio o incremento peridico das doses administradas.
Manter o tratamento IV por 2448horas depois da ltima dor anginosa e suspender de forma gradual.

Tabela 4
Recomendaes
Uso de nitrato em pacientes com risco intermedirio e alto

Classe

Nvel de evidncia

5. Betabloqueadores adrenrgicos
Quadro 3 Betabloqueadores





Diminuem a FC, a presso arterial e a contratilidade miocrdica, provocando reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio.
Recomenda-se o uso rotineiro de betabloqueador por VO nos pacientes sem contraindicao. Iniciar tratamento com o
paciente estvel, em doses pequenas, aumentando-as gradualmente.
Objetivo: manter a FC ao redor de 60 bpm.
No utilizar inicialmente (primeiras 24-48h) doses IV em pacientes com quadro clnico de disfuno ventricular esquerda pelo risco
aumentado de choque cardiognico. Uso liberado em pacientes com dor isqumica ou taquicardia persistentes aps uso por VO.
Durante a administrao IV, devero ser monitorados, cuidadosamente, a FC, a presso arterial, o ECG e a ausculta pulmonar.
No existem evidncias de superioridade de um betabloqueador sobre outro.

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Quadro 4 Betabloqueadores - Posologia







Metoprolol:
IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a dose mxima de 15 mg.
VO 50-100 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima administrao IV.
Atenolol:
IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a dose mxima de 10 mg.
VO 25-50 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima administrao IV.

Tabela 5
Recomendaes

Classe

Nvel de evidncia

Administrar betabloqueadores VO a pacientes de risco intermedirio e alto

Administrar betabloqueadores IV a pacientes de risco intermedirio e alto

IIb

6. Antagonistas dos canais de clcio


Quadro 5 Antagonistas dos canais de clcio






Efeitos benficos nas SIMISSSTs por diminuio do consumo miocrdico de oxignio, da ps-carga, da contratilidade e da FC,
alm de aumentarem a oferta de oxignio ao miocrdio.
Os di-hidropiridnicos causam mais vasodilatao arterial perifrica e produzem taquicardia reflexa (importante na nifedipina de
ao curta).
Verapamil (fenilalquilamina) e Diltiazem (benzodiazepnico) causam bradicardia, podendo levar a bloqueios atrioventriculares (AV).
Evitar em pacientes com comprometimento da funo ventricular esquerda e/ou alteraes na conduo AV.
Indicados nos pacientes com sintomas isqumicos refratrios j em uso de nitratos e betabloqueadores em doses adequadas, ou
em pacientes que no toleram o uso destes.
Nos casos de angina variante (sndrome de Prinzmetal) e em pacientes com placas aterosclerticas instveis que manifestam
vasoconstrio lbil, recomendvel acrescentar um antagonista dos canais de clcio terapia bsica com betabloqueador
adrenrgico (evitando a taquicardia reflexa).
contraindicado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de clcio.
A dose padro da nifedipina de ao prolongada de 1020mg trs vezes ao dia, verapamil 80120mg trs vezes ao dia,
diltiazem 60 mg trs a quatro vezes ao dia. O ltimo o mais usado na AI.

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Tabela 6
Recomendaes
Pacientes com risco intermedirio e alto. Uso de derivado no dihidropiridnico em casos
de contraindicao aos betabloqueadores
Pacientes com angina variante (Prinzmetal)
Di-hidropiridnicos de ao prolongada na presena de isquemia refratria para pacientes
em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfuno ventricular
Derivados no di-hidropiridnicos de ao prolongada como substitutos dos betabloqueadores
e derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida para pacientes de alto risco j em uso
adequado de betabloqueadores
Derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de
betabloqueadores

Classe

Nvel de evidncia

I
IIa
IIb
III

7. Agentes antiplaquetrios
A) cido acetilsaliclico
Quadro 6 AAS


AAS deve ser sempre prescrito, exceto nos raros casos de reao alrgica grave previamente conhecida e na vigncia de
sangramentos digestivos ativos, em que a medicao pode ocasionar quadros hemorrgicos graves.
Para pacientes com reaes de hipersensibilidade cutneas e respiratrias existem protocolos eficazes e seguros de dessensibilizao
ao frmaco.
O AAS deve ser administrado na dose de ataque de 150 a 300 mg, seguido por uma dose de manuteno de 75 a 100 mg ao dia.

Tabela 7
Recomendaes
Uso de AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia)
em todos os pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento,
continuando por tempo indeterminado

Classe

Nvel de Evidncia

89

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B) Dupla antiagregao plaquetria oral: tienopiridnicos (clopidogrel e prasugrel) e


ciclopentiltriazolopirimidinas (ticagrelor)
Quadro 7 Tienopiridnicos




Ocorre reduo na inibio plaquetria induzida por clopidogrel quando da associao deste ao inibidor de bomba de prtons
(IBP), especialmente com o omeprazol.
Os pacientes com maior risco de sangramento gastrointestinal (antecedente de hemorragia digestiva, lcera pptica diagnosticada,
infeco por H. pylori, idade 65 anos, uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides) podem empiricamente receber
bloqueadores dos receptores H2 (p. ex., ranitidina). Caso seja necessrio o uso de um IBP, sugere-se o pantoprazol.
Prasugrel mostrou benefcios em relao ao Clopidogrel por obter bloqueio de agregao plaquetria mais rpido, mais efetivo
e mais homogneo.
Idealmente o clopidogrel deve ser continuado por 12 meses independentemente do tratamento recebido (clnico, percutneo
ou cirrgico).
Necessidade de suspenso do tienopiridnico com antecedncia mnima de cinco dias para o clopidogrel e a ticlopidina e
sete dias para o prasugrel, caso o paciente v submeter-se a revascularizao miocrdica cirrgica de rotina, dado o risco de
sangramento grave peroperatrio. Em condies de emergncia, deve-se recorrer transfuso de plaquetas.

Tabela 8
Recomendaes
Tienopiridnicos em pacientes com contraindicao ao AAS
Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes
Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75 mg/dia) em adio ao AAS,
em pacientes portadores de SIMISSST de risco intermedirio ou alto por 12 meses
Ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao dia) em pacientes portadores
de SIMI sem elevao do ST de risco intermedirio ou alto, independente da estratgia de
tratamento posterior (clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses
Prasugrel 60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia em pacientes portadores de SIMI sem elevao do
ST de risco moderado ou alto, com anatomia coronria conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco
para sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou ataque isqumico transitrio AIT prvios)
Clopidogrel (600 mg em dose de ataque seguidos por 150 mg ao dia por sete dias e dose posterior
de 75 mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos
isqumicos e baixo risco de sangramento
Reincio de ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim
que seguro
Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes genticos (genotipagem) em casos selecionados
Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios (no AINEs).

Classe

Nvel de evidncia
B
A

I
B

B
IIa
B
IIb
III

B
C

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C) Antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa (Abciximabe e Tirofiban)


Quadro 8 Antagonistas dos receptores de glicoprotena IIb/IIIa



Dose recomendada de Abciximabe: 0,25 mg/kg em bolus, seguido da administrao de 0,125 mg/kg durante 12 horas.
Dose recomendada de Tirofiban: de 0,4 mg/kg/min por 30 minutos seguida da dose de manuteno de 0,1 mg/kg/min por 4896horas.
No caso de se iniciar a utilizao do medicamento na sala de hemodinmica, deve-se iniciar com a dose de 10 mg/kg administrada em
bolus em 3 min, seguida de 0,15 mg/kg/min durante 48-96 horas.
Os bloqueadores GP IIb/IIIa tendem a aumentar o risco de hemorragia, sendo a trombocitopenia complicao rara, mas que
no deve ser negligenciada.
O emprego dos bloqueadores da GP IIb/IIIa, como um terceiro antiagregante plaquetrio, deve ser reservado para pacientes
que no apresentem alto risco hemorrgico e que possuam alto risco isqumico/trombtico clnico (marcadores de necrose
positivos, isquemia recorrente ou refratria, infradesnvel do segmento ST). Seu uso geralmente restrito a cenrios em que
a ICP complexa seja parte integrante do tratamento dos pacientes (p. ex., quando h carga trombtica coronria elevada,
mltiplos stios de instabilizao de placas).

Tabela 9
Recomendaes

Estratgia
intervencionista
precoce

Estratgia
conservadora

Classe
Abciximabe ou tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por no
ministrar tienopiridnicos
Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco
hemorrgico, sob dupla antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto
risco (presena de trombos, complicaes trombticas da ICP)
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla
antiagregao plaquetria antes do cateterismo
Tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por no administrar
tienopiridnico.
Adio de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que apresentam recorrncia
de sintomas isqumicos na vigncia de dupla antiagregao plaquetria oral e
anticoagulao.
Uso de abciximabe de rotina em pacientes de alto risco.
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de
dupla antiagregao plaquetria antes do cateterismo

Nvel de evidncia

I
A
III
B
IIa
C
B
III

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8. Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona


Tabela 10
Recomendaes
Administrar inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECAs)
a pacientes de risco intermedirio e alto com disfuno ventricular
esquerda, hipertenso ou diabetes melito
Administrar bloqueadores dos receptores da angiotensina II a pacientes
de risco intermedirio e alto com contraindicao aos IECAs
Administrar IECA a todos os pacientes de risco intermedirio e alto

classe

Nvel de evidncia
A

I
C
IIb

9. Antitrombnicos
Quadro 9 Heparinas



Nos pacientes que receberam enoxaparina para tratamento de SIMISSST e so enviados para ICP em at 8 horas aps a ltima
dose SC, no h necessidade de anticoagulao adicional. Naqueles que vo ICP entre 8 e 12 horas, uma dose adicional de
0,3 mg/kg IV deve ser administrada imediatamente antes do procedimento.
Sugerese manter a heparina inicialmente utilizada durante todo o perodo de heparinizao, evitandose o uso de HBPM e
HNF concomitante ou alternadamente.
No paciente de alto risco submetido a tratamento com bloqueadores IIb/IIIa e estraficao invasiva precoce, deve-se dar
preferncia utilizao da HNF ou da enoxaparina, j que so as heparinas com estudos especficos nesta situao.
No sentido de minimizar o problema de sangramento, a enoxaparina deve ter sua dose de manuteno diminuda em
25% (0,75 mg/kg de 12/12 horas, em vez de 1 mg/kg de 12/12 horas) em idosos, e em 50% em pacientes com clculo do
clearance de creatinina (ClCr) 30 (1mg/kg uma vez ao dia). A monitorizao de seu efeito anticoagulante rotineiramente
no se faz necessria.

Quadro 10 Fondaparinux


Contraindicado nos pacientes com ClCr < 20 ml/min.


Atinge seu pico plasmtico em 2 horas, possui meia-vida de 17 horas.
Dose de 2,5 mg SC uma vez ao dia.

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96

Tabela 11
Recomendaes

Classe

Uso de HNF em todos os pacientes

Uso de HBPM em todos os pacientes


Uso de fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia por oito dias ou at a alta hospitalar
Aos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85 UI/kg EV, no momento da ICP,
ou 60 UI/kg queles que estiverem recebendo IGPs IIb/IIIa
Uso de enoxaparina preferencialmente HNF, a no ser que cirurgia de revascularizao miocrdica
esteja planejada para as prximas 24 horas
Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP, exceto se houver outra indicao para
mant-la
Troca de heparinas (HNF e enoxaparina)

Nvel de evidncia

I
B
A
IIa
C
III

10. Diagnstico e estratificao de risco com mtodos complementares


A) Exames hemodinmicos intravasculares, com realizao de cinecoronariografia, ventriculografia de
contraste radiolgico e medida das presses intracardacas.
Quadro 11 Cinecoronariografia


Permite a visibilizao direta da luz coronria, com avaliao da extenso e gravidade das obstrues, e anlise das funes
ventriculares diastlica e sistlica, global (FE) e regional.
Pode ainda incluir avaliao do significado funcional das leses anatomicamente detectadas, por mensurao direta da reserva
fracionada de fluxo coronrio (FFR), que ainda tem aplicabilidade limitada no contexto de SIMIs.
Este permite identificar imediatamente:
os cerca de 10-20% de pacientes sem leses ou com obstrues coronrias no significativas hemodinamicamente (< 50%) e
que podem ter alta hospitalar precoce, com excelente prognstico desde que controlem adequadamente seus fatores de risco;
os 5-10% de pacientes com leso significativa de tronco de coronria esquerda e os 20-30% dos pacientes com
envolvimento multiarterial complexo (com ou sem disfuno global ventricular), que usualmente so mais bem tratados
por revascularizao miocrdica cirrgica.

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Figura 1
Pacientes de
Risco Moderado
a Alto

Estratgia no
Invasiva ou
Conservadora

Estabilizao Clnica e Exames


Funcionais: Teste Ergomtrico,
Cintilografia, Eco de Estresse, RM
de Miocrdio
No Sugestivo de
Isquemia Aguda

Seguimento Clnico

Estratgia
Intervencionista

Sugestivo de
Isquemia Aguda
Cineangiocoronariografia

98

Tabela 12
Recomendaes
Realizao precoce de estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico de contraste radiolgico
em pacientes com risco intermedirio e alto
No se deve indicar a angiografia coronria de rotina mesmo para pacientes com risco
intermedirio/alto nas seguintes situaes: pacientes com comorbidade importante ou reduzida
expectativa de vida (p. ex., insuficincia respiratria, renal ou heptica e cncer de prognstico
fechado) aqueles que, a priori, recusam perspectivas de tratamento por revascularizao miocrdica

Classe

Nvel de evidncia

II

99

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100

B) Exames no invasivos para diagnstico de isquemia e avaliao prognstica


Teste ergomtrico
Quadro 12 Teste ergomtrico




Procedimento econmico, seguro e de fcil aplicao em homens e mulheres.


Testes positivos associam-se a maior incidncia de eventos coronrios em um ano, quando em comparao com testes negativos.
Seu valor preditivo negativo muito elevado, de 98% a 100%, embora com valor preditivo positivo modesto, de aproximadamente 50%.
O exame no deve ser realizado em pacientes com alteraes persistentes de ST-T e T.
Estabelece o prognstico para cinco anos de sobrevida, classificando-se os pacientes em trs grupos distintos:
a) alto risco: mortalidade anual > 4%;
b) mdio risco: mortalidade anual entre 2% e 3%;
c) baixo risco: mortalidade anual 1%.
Os principais preditores independentes de sobrevida livre de eventos (morte e IAM) em um ano, em anlise de regresso
multivariada, foram o nmero de derivaes com depresso do segmento ST e a carga mxima alcanada.
Em pacientes com risco intermedirio, com o objetivo de estimar o prognstico e auxiliar na deciso clnica, o TE est
indicado 24 a 48 horas aps completa estabilizao clnica (estabilidade hemodinmica, ausncia de isquemia ativa clnica ou
eletrocardiogrfica, de novas ondas Q, de sinais clnicos de insuficincia cardaca e enzimas sorolgicas normais) e desde que
haja capacidade para o exerccio.

Tabela 13
Recomendaes

Classe

Nvel de evidncia

Realizao de TE em pacientes de alto risco aps 48 horas

IIb

Realizao de TE em pacientes de alto risco antes de 48 horas

III

Realizao TE em pacientes de risco intermedirio

101

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102

Ecocardiografia com estresse


Quadro 13 Ecocardiografia com estresse

O estresse farmacolgico com administrao de dobutamina permite a verificao das anormalidades regionais transitrias da
contrao, indicativas de isquemia induzida.
Respostas indicativas de maior risco: incapacidade de aumentar a FE ou a diminuio da mesma > 5% ao esforo e defeitos
regionais de contrao durante o estresse. Respostas de melhora de contrao segmentar em reas dissinrgicas, com doses iniciais
de dobutamina (5a 10 mg/kg/min), identificam viabilidade miocrdica nessas regies atordoadas pela isquemia pregressa.

Tabela 14
Recomendaes
Na estratgia no invasiva, para avaliao da funo ventricular global e da contratilidade
regional, derivando elementos prognsticos muito relevantes e precoces
Ecocardiografia de estresse em pacientes nos quais persistem dvidas aps serem
submetidos a TE
Ecocardiografia de estresse como alternativa ao TE
Ecocardiografia de estresse em pacientes de alto risco

Classe
I
IIa
III

Nvel de evidncia

Estudos com avaliao da perfuso miocrdica


Quadro 14 Ecocardiograma contrastado

O ecocardiograma contrastado em pacientes com SIMI de risco intermedirio extremamente til para o diagnstico de IAM
beira do leito. Permite a avaliao da microcirculao miocrdica.

Tabela 15
Recomendaes
Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem
subtima ou ecocardiografia transtorcica contrastada para delineamento de margens endocrdicas
durante a ecocardiografia sob estresse em pacientes com imagens subtimas em repouso
Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com risco intermedirio nos
quais persistem dvidas aps a realizao de TE
Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com alto risco

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIb

III

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104

Quadro 15 Mtodos de medicina nuclear





A cintilografia miocrdica de perfuso (CMP) indicada fundamentalmente aos casos de impossibilidade de realizao do TE e
a pacientes nos quais h dificuldades para a interpretao adequada do ECG de esforo.
Tem ampla margem de segurana, empregando-se agentes vasodilatadores como o dipiridamol e a adenosina.
A CMP pode ser realizada precocemente nas SIMIs, inclusive na sala de emergncia, em vigncia de dor anginosa. Neste caso
sem uso de medicaes estressoras.
Os mtodos de CMP, principalmente base de tlio, so muito valiosos para a deteco de viabilidade miocrdica em regies
ventriculares dissinrgicas. Isso pode ocorrer em condies de miocrdio atordoado (stunned myocardium), aps isquemia
aguda e subsequente recanalizao arterial, ou de hibernao miocrdica, em vigncia de isquemia crnica.

Tabela 16
Recomendaes
CMP em pacientes com risco intermedirio nos quais persistem dvidas aps a realizao de
TE, ou impossibilitados de submeter-se ao TE
CMP para identificao da presena/extenso de isquemia em pacientes que no
podem realizar cateterismo, ou quando os resultados deste no so suficientes para o
estabelecimento de condutas
CMP aps o cateterismo, para identificao da artria relacionada com o evento (regio
a ser revascularizada), e/ou estratificao complementar de risco
Avaliao da viabilidade miocrdica em pacientes com regies ventriculares dissinrgicas, em
que se torna necessrio comprovar ou excluir a presena de miocrdio vivel para guiar a
conduta teraputica
CMP como primeira opo na estratificao de risco em pacientes com SIMI de
intermedirio/alto risco
CMP em pacientes de alto risco antes das primeiras 48 horas de estabilizao do paciente
Em pacientes de risco intermedirio e alto para avaliar as funes ventriculares esquerda
e direita
Em pacientes de risco intermedirio e alto para identificao de envolvimento do
ventrculo direito

Classe

Nvel de evidncia

B
I
A

IIb

III

IIa

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106

Quadro 16 Ressonncia magntica cardiovascular






til para a avaliao cardaca morfolgica e funcional.


um mtodo altamente acurado para a deteco de isquemia miocrdica.
A avaliao da viabilidade miocrdica pela tcnica do realce tardio tambm j foi estudada e validada nas SIMIs. Fornece
importantes informaes diagnsticas e prognsticas.
til na diferenciao das miocardiopatias isqumicas das no isqumicas, sendo utilizada para o diagnstico de miocardite e
Takotsubo. Na situao de elevao de marcadores de necrose miocrdica e cateterismo normal, a ressonncia magntica
cardiovascular (RMC) pode confirmar a presena do infarto.
til em outros diagnsticos diferenciais, como a hipertrofia ventricular esquerda (primria da cardiomiopatia hipertrfica ou
secundria) e a pericardite aguda isolada, sem miocardite associada.

Tabela 17
Recomendaes
Na avaliao da funo ventricular, da presena/extenso da rea de necrose e viabilidade
Na pesquisa de eventuais alteraes mecnicas
No diagnstico diferencial de pacientes que apresentam quadro clnico compatvel
com coronariopatia aguda, porm com ECG apresentando alteraes inespecficas e
marcadores bioqumicos de necrose negativos
Como adjuvante no diagnstico de SIMI, principalmente nos pacientes com probabilidade
intermediria ou alta

Classe

Nvel de evidncia

IIa

IIb

11. Revascularizao miocrdica


Quadro 17 Revascularizao cirrgica


Na angina instvel ou IAM sem supradesnvel de ST, a primeira deciso a ser tomada em relao estratgia conservadora ou invasiva.
Se for optado pela estratgia invasiva e realizao da coronarioangiografia, esta vai definir a manuteno do tratamento clnico
ou a indicao de revascularizao.
A deciso entre a revascularizao cirrgica e percutnea tem se baseado em uma avaliao mais refinada da anatomia
coronria utilizando-se o SYNTAX Score. Pacientes com SYNTAX Score > 22 (intermedirio ou alto) tm maior benefcio em
longo prazo com a revascularizao cirrgica.

Quadro 18 Interveno coronria percutnea


A deciso quanto revascularizao coronria deve ser tomada aps definio de 3 questes:
1. estratgia invasiva ou conservadora;
2. uma vez invasiva, se precoce ou seletiva (tardia, aps estabilizao do quadro e restrita queles pacientes que apresentem
provas funcionais alteradas);
3. tratamento exclusivo da leso culpada ou revascularizao multivascular (completa).

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108

Quadro 19

O escore SYNTAX estratifica os pacientes em trs tercis de complexidade, aos quais se conferem prognsticos diferenciados conforme
a revascularizao seja percutnea ou cirrgica. Pacientes classificados como do tercil de menor complexidade (primeiro tercil) podem
ser encaminhados ao tratamento percutneo, com resultados superiores aos da cirurgia. Os pacientes pertencentes ao terceiro tercil, de
maior complexidade, devem ser, predominantemente, encaminhados para tratamento cirrgico. Aqueles classificados no segundo tercil,
de complexidade intermediria, devem ser avaliados pela equipe clnica, intervencionista e cirrgica, hoje conhecida como heart team.

Tabela 18
Recomendaes

Doena arterial
coronria complexa

Classe
Equipe cardiolgica multidisciplinar (heart team clnico, cirurgio e
hemodinamicista)
Conhecimento do risco cirrgico do paciente (escore prprio da
instituio e/ou STS Score e/ou EuroSCORE)

Nvel de evidncia
C

Conhecimento da anatomia coronria (SYNTAXScore)


Leso em tronco de
coronria esquerda
Leso em trs vasos com
ou sem doena arterial

Cirurgia
Angioplastia: se paciente com alto risco para cirurgia ou se com AI ou
IAMSST e no candidato para cirurgia

IIa

Cirurgia

Cirurgia tem maior benefcio do que angioplastia, se SYNTAX Score > 22

IIa

Angioplastia

IIb

109

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Cirurgia

110

Leso de dois vasos com


doena arterial proximal

Angioplastia

Leso de dois vasos sem


doena arterial proximal

Angioplastia

Leso de um vaso com


doena arterial proximal

Angioplastia

Leso de um vaso sem


doena arterial proximal

Cirurgia

III

--------------------

Angioplastia

--------------------

--------------------

IIa

--------------------

III

--------------------

A tomada de deciso
para a revascularizao
(considerando angina)
deve ter como base:

Cirurgia
IIa

Cirurgia

Um ou mais vasos comprometidos e persistncia da angina apesar do


tratamento clnico otimizado revascularizao cirrgica ou percutnea
Doena multiarterial complexa com ou sem DA proximal (SYNTAX
Score > 22) cirurgia prefervel em relao angioplastia
Coronrias sem condies anatmicas para revascularizao ou
ausncia de isquemia

12. Preveno secundria e cessao do tabagismo


Tabela 19
Recomendaes

Classe

Instrues detalhadas devem ser fornecidas aos pacientes com SIMISSST e incluir educao
sobre medicamentos, dieta, esforo fsico, retorno s atividades laborativas e encaminhamento
para unidade de reabilitao cardaca/programa de preveno secundria. Pacientes tratados
clinicamente de baixo risco e revascularizados devem ter seu primeiro retorno em duas a seis
semanas, e aqueles de maior risco devem retornar dentro de 14 dias
Recomenda-se a cessao do tabagismo e evitarse exposio a ambientes com fumantes, tanto
no trabalho quanto no lar. Acompanhamento no longo prazo, encaminhamento a programas
especficos ou farmacoterapia (incluindo reposio de nicotina) so teis quando associados s
clssicas estratgias no farmacolgicas

Nvel de evidncia

C
I
B

Tabela 20
Recomendaes
A abordagem teraputica lipdica deve incluir a avaliao de perfil lipdico em jejum de
todos os pacientes ainda nas primeiras 24horas de hospitalizao
Para pacientes com SIMISSST e LDL-C 100 mg/dl, as estatinas devem ser utilizadas na
ausncia de contraindicaes, visando alcanar uma meta de LDL-C < 100 mg/dl
Meta de nveis de LDL-C < 70 mg/dl razovel

Classe

Nvel de evidncia
C

I
A
IIa
111

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

112

Realizao

Coordenador da Diretriz

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Luiz Antonio Machado Cesar

Conselho de Normatizaes e Diretrizes

Redator Chefe

Alvaro Avezum Junior, Anis Rassi, Carisi Anne Polanczyk,


Gilson Soares Feitosa

Joo Fernando Monteiro Ferreira

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes


Luiz Carlos Bodanese

Referncia
Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur
AP, Bodanese LC, et al. Diretriz de Doena Coronria Estvel.
ArqBras Cardiol 2014; 103(2Supl.2):1-60

Presidente GECETI
Joo Fernando Monteiro Ferreira

Volte ao Sumrio

Parte I Diagnstico e Estratificao de Risco


1. Introduo
Quadro 1

A doena cardiovascular, incluindo uma de suas principais formas de apresentao, a doena arterial coronria, permanece
com uma das principais doenas do sculo XXI por sua morbidade e mortalidade. Estima-se a prevalncia de angina em 12 a
14% dos homens, e em 10 a 12% das mulheres com idades entre 65 a 84 anos.

2. Diagnstico
2.a. Diagnstico em pacientes com sintomas
Quadro 2



Pacientes sintomticos e com fatores de risco, a histria clnica e o exame fsico so suficientes para o diagnstico.
Pacientes apresentando dor torcica, recomenda-se que sejam observados em sua histria clnica, com levantamento detalhado
dos sintomas, alm do exame fsico completo e pesquisa dos fatores de risco relacionados.
De posse das informaes, torna-se possvel estimar a probabilidade de existir doena aterosclertica coronria (DAC)
significativa, podendo-se presumir um risco baixo, moderado ou alto.
Grau de recomendao I, nvel de evidncia B.
113

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114

2.b. Angina
Quadro 3



A angina uma sndrome clnica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigstrio,
mandbula, ombro, dorso ou membros superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade fsica ou estresse emocional, e atenuada com uso de
nitroglicerina e derivados.
A angina uma sndrome clnica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigstrio,
mandbula, ombro, dorso ou membros superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade fsica ou estresse emocional, e atenuada com uso de
nitroglicerina e derivados.
2.b.1. Avaliao clnica dos pacientes com dor torcica

Quadro 4

O exame clnico um dos mais importantes passos para a avaliao do paciente com dor torcica, orienta o mdico, com um
alto grau de acurcia, a estimar a probabilidade de DAC significativa.

Tabela 1 Classificao clnica da dor torcica


Angina tpica (definitiva)
Angina atpica (provvel)
Dor torcica no cardaca

Desconforto ou dor retroesternal


Desencadeada pelo exerccio ou estresse emocional
Aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina
Presena de somente dois dos fatores acima
Presena de somente um ou nenhum dos fatores acima

Tabela 2 Graduao da angina de peito, segundo a Sociedade Canadense Cardiovascular


Classificao
Classe I

Classe II

Classe III
Classe IV

Manifestao
Atividade fsica habitual, como caminhar, subir escadas, no provoca angina. Angina ocorre com
esforos fsicos prolongados e intensos
Discreta limitao para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas
rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas aps refeies, ou no frio, ou ao vento,
ou sob estresse emocional, ou apenas durante poucas horas aps o despertar. A angina ocorre aps
caminhar dois quarteires planos ou subir mais de um lance de escada em condies normais
Limitao com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteiro plano ou subir
um lance de escada
Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto os sintomas anginosos podem
estar presentes no repouso
115

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116

Tabela 3 Angina instvel: trs principais apresentaes


Tipo de Angina
Angina em repouso
Angina de aparecimento
Angina em crescendo

Apresentaes
Usualmente com durao maior que 20 minutos, ocorrendo h cerca de 1 semana
Com, pelo menos, gravidade CCS* III e recente com incio h 2 meses
Angina previamente diagnosticada, que se apresenta mais frequente, com episdios de
maior durao, ou com limiar menor

*Canadian Cardiovascular Society.

2.b.2. Diagnstico diferencial da dor torcica: condies associadas, provocadores e fatores de alvio da angina
Tabela 4 Condies que podem provocar ou exacerbar isquemia por consumo aumentado ou oferta diminuda de oxignio
Tipos/Causas

Causas no cardacas

Condies
Anemia
Hipertermia
Pneumonia
Asma
Doena pulmonar obstrutiva crnica

Causas no cardacas

Causas cardacas

Hipoxemia
Hipertenso pulmonar
Fibrose pulmonar intersticial
Apneia do sono obstrutiva
Policitemia e hiperviscosidade
Leucemia
Doenas falciformes
Trombocitose
Hipertireoidismo
Toxidade simpatomimtica (por exemplo: uso de cocana)
Hipertenso
Fstula arteriovenosa
Hipergamaglobulinemia
Ansiedade
Cardiomiopatia hipertrfica
Taquicardia ventricular
Estenose artica
Taquicardia supraventricular
Cardiomiopatia dilatada
117

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118

Tabela 5 Diagnsticos diferenciais em pacientes com dor torcica


Cardiovascular no
isqumica

Pulmonar

Disseco da aorta

Embolia

Pericardite

Pneumotrax
Pneumonia
Pleurite

Gastrintestinal
Esfago: esofagite,
espasmo e refluxo
Vescula biliar: clica,
colecistite, litase,
colangite, lcera pptica
Pancreatite

Parede torcica

Psiquitrica

Costocondrite

Distrbios de ansiedade:
hiperventilao

Fibrose

Distrbios de pnico

Fratura de costela

Ansiedade primria
Distrbios de afetividade:
depresso etc.
Distrbios somticos

Artrite esternoclavicular
Heper-zster ps-rush

2.b.3. Testes no invasivos


2.b.3.1. Eletrocardiograma
Quadro 5

O eletrocardiograma (ECG) tem utilidade limitada na DAC crnica, j que alteraes da repolarizao no implicam
obrigatoriamente em DAC. Entretanto, apresenta importncia diagnstica:
(1) as alteraes indicativas da presena de reas inativas prvias (ondas QS ou Qr, acompanhadas de ondas T negativas
nas derivaes que exploram a necrose) permitem o diagnstico de DAC;
(2) as alteraes da repolarizao ventricular so sugestivas de isquemia subepicrdica (onda T negativa, pontiaguda e
simtrica), em determinada rea (conforme a derivao exploradora/parede miocrdica):

Anterosseptal (VI, V2, V3, V4),

Anterolateral (V4, V5, V6, DI e A VL),

Lateral alta (DI e A VL),

Anterior extensa (VI a V6 em DI e A VL),

Inferior (D2, D3 e A VF)

Dorsal (V7 e V8 com imagem recproca em VI, V2 e V3
indicado nos pacientes com suspeita de causa cardaca para dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B);
Durante um episdio de dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B).

119

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120

2.b.3.2. Teste ergomtrico


Quadro 6

O Teste Ergomtrico (TE) o mtodo no invasivo utilizado com maior frequncia na angina estvel, visando especialmente
confirmao diagnstica, determinao prognstica e definio de conduta teraputica.

Tabela 6 Utilizao do TE para diagnstico de obstruo coronariana

Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B

Pacientes com probabilidade intermediria pr-teste de ter


obstruo coronariana com base em idade, sexo e sintomas,
incluindo aqueles com bloqueio do ramo direito ou
depresso < 1 mm do segmento ST no ECG
1. Pacientes com suspeita de angina vasoesptica
2. Pacientes aps realizao de coronariografia para tomada de
deciso em leses intermedirias
3. Avaliao de indivduos assintomticos com mais de dois
fatores de risco

Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao III

1. Pacientes com alta ou baixa probabilidade pr-teste de ter


obstruo da coronria, com base em idade, sexo e sintomas
2. Avaliao de risco em cirurgia no cardaca em pacientes de
baixo risco cardiovascular
Pacientes com anormalidades do ECG basal: sndrome de
pr-excitao ou de Wolff-Parkinson-White (WPW), ritmo de
marca-passo, depresso do segmento ST > 1 mm no repouso e
bloqueio completo de ramo esquerdo

2.b.3.3. Ecocardiografia
Quadro 7

O ecocardiograma pode fornecer auxlio diagnstico importante, especialmente quando a histria clnica e o ECG no so
conclusivos, ao demonstrar anormalidades, reversveis ou no, da motilidade segmentar em pacientes com quadro clnico de DAC.

Tabela 7 Recomendaes da utilizao do ecocardiograma transtorcico para o diagnstico de DAC


Recomendaes
Avaliao inicial da funo do ventrculo esquerdo
Avaliao da funo do ventrculo esquerdo quando h sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC) ou com
mudana do quadro clnico ou exame fsico

Classe
I
I
121

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Suspeita de complicaes, como pseudoaneurisma, aneurismas e insuficincia mitral
Avaliao inicial de assintomticos com baixa probabilidade de DAC
Reavaliao peridica rotineira de pacientes estveis sem mudana na terapia

122
I
III
III

Tabela 8 Recomendaes da utilizao do ecocardiograma sob estresse na DAC crnica


Recomendaes
Estratificao de risco de pacientes com DAC
Estresse farmacolgico na avaliao de isquemia miocrdica em indivduos com precordia tpica estvel que no
podem realizar TE mximo ou quando o TE no diagnstico
Avaliao de isquemia miocrdica em indivduos assintomticos com TE positivo ou duvidoso
Estresse farmacolgico na avaliao pr-operatria de cirurgia no cardaca de pacientes com trs ou mais
fatores de risco para DAC, e que no podem se exercitar
Avaliao do significado funcional de leses coronrias no planejamento de angioplastia trasluminal percutnea
ou cirurgia de revascularizao
Avaliao de isquemia miocrdica na presena de bloqueio do ramo esquerdo ou alteraes que impeam
adequada anlise eletrocardiogrfica de isquemia
Estresse farmacolgico na avaliao de viabilidade miocrdica (miocrdio hibernado) para planejamento de
revascularizao

Classe
I
I
I
I
I
I
I

Avaliao de reestenose aps revascularizao em pacientes com recorrncia de sintomas tpicos


Diagnstico de isquemia miocrdica em pacientes selecionados com baixa probabilidade pr-teste
Diagnstico de isquemia miocrdica em pacientes selecionados com alta probabilidade pr-teste
Substituio rotineira do TE em pacientes nos quais a anlise eletrocardiogrfica adequada
Avaliao de rotina em pacientes assintomticos aps revascularizao

IIa
IIa
IIIb
III
III

2.b.3.4. Radioistopos
Quadro 8


A cardiologia nuclear avalia o corao enfocando os aspectos de perfuso miocrdica, integridade celular, metabolismo
miocrdico, contratilidade miocrdica e funo ventricular global ou segmentar.
Tm importante espao no diagnstico da doena isqumica, por usarem mtodo no invasivo.
Pode-se confirmar ou excluir doena arterial coronria com altos valores de sensibilidade e especificidade.

Tabela 9 Recomendaes do uso da cintigrafia de perfuso miocrdica (CPM) para o diagnstico de doena aterosclertica
coronariana DAC
Classificao
Classe I
Classe I

Recomendaes
CPM est recomendada para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou alta e que tenham
eletrocardiograma no interpretvel (Nvel de evidncia B)
CPM com estresse farmacolgico est recomendada para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou
alta e que tenham eletrocardiograma no interpretvel ou incapacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia B)
123

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Classe IIa
Classe III

124

CPM razovel para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou alta e que tenham
eletrocardiograma interpretvel e capacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia B)
CPM no recomendada como teste inicial em pacientes com probabilidade pr-teste baixa e que tenham
eletrocardiograma interpretvel e capacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia C)

2.b.3.5. Angiografia coronariana


Quadro 9

As leses coronarianas so significativas quando h obstruo de uma ou mais artrias epicrdicas, com, no mnimo, 70% de
estenose e/ou tronco da coronria esquerda (TCE) com, no mnimo, 50%, sendo tais obstrues avaliadas e mensuradas pela
cineangiocoronariografia (CATE), exame diagnstico com baixas taxas de complicaes1.
Mtodo mais acurado para diagnstico de leses coronarianas obstrutivas e causas no aterosclerticas para angina, como
espasmo coronariano, anomalia coronariana, doena de Kawasaki e disseco primria da coronria.
O mais simples e mais usado mtodo para descrever a extenso da DAC separa os pacientes em uniarterial, biarterial,
triarterial ou leso em TCE2-4.
1. Wyman RM, Safian RD, Portway V, Skillman JJ, McKay RG, Baim DS. Current complications of diagnostic and therapeutic cardiac catheterization.
J Am Coll Cardiol. 1988;12(6):1400-6.
2. Harris PJ, Harrell FE, Lee KL, Behar VS, Rosati RA. Survival in medically treatedcoronary artery disease. Circulation. 1979;60(6):1259-69.141.
3. Gersh BJ, Califf RM, Loop FD, Akins CW, Pryor DB, Takaro TC. Coronary bypass surgery in chronic stable angina. Circulation. 1989;79(6 Pt 2):I46-59.
4. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, Harrell FE, Lee KL, Jones RH, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Initial results from the
era of coronary angioplasty. Circulation. 1994;89(5):201-25.

Tabela 10 Complicaes em cateterismo cardaco


Evento
Morte
Infarto do miocrdio
Eventos neurolgicos
Transitrios
Persistentes
Revascularizao do miocrdio de urgncia
Perfurao cardaca
Arritmias necessitando de cardioverso
Complicaes vasculares com cirurgia
Reaes vaso-vagais
Reaes anafilticas/hipotenso

Taxa n (%)
2 (0,12)
0
2 (0,1)
2 (0,1)
0
0
5 (0,3)
26 (1,6)
33 (2,1)
1 (0,1)

125

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126

Tabela 11 Recomendaes para angiografia coronariana em pacientes com DAC


Classificao
Classe I

Classe IIa

Classe IIb
Classe III

Recomendaes
Angina estvel (CCS III ou IV) a despeito do tratamento clnico (B)
Alto risco em testes no invasivos, independentemente da angina (B)
Angina e sobreviventes de parada cardaca ou arritmia ventricular grave (B)
Angina e sintomas/sinais de insuficincia cardaca congestiva (C)
Diagnstico incerto aps testes no invasivos nos quais o benefcio de um diagnstico preciso supera os riscos e
custos da cinecoronariografia (C)
Impossibilidade de se submeter a testes no invasivos por incapacidade fsica, doena ou obesidade (C)
Profisses de risco que requerem um diagnstico preciso (C)
Pacientes com informaes prognsticas inadequadas aps testes no invasivos (C)
Mltiplas internaes por dor torcica em que o diagnstico definitivo julgado necessrio (C)
Comorbidades significativas em que o risco da angiografia supera os benefcios do procedimento (C)
Angina estvel (CCS I ou II) que responde ao tratamento medicamentoso e sem evidncias de isquemia em
testes no invasivos (C)
Preferncia por evitar a revascularizao (C)

2.b.3.6. Tomografia Coronria


Quadro 10

A Tomografia Computadorizada (TC) cardaca oferece duas principais modalidades de exame, as quais empregam tcnicas
diferentes e fornecem informaes distintas: o Escore de Clcio (EC) e a angiotomografia coronariana.
a) Escore de clcio

Quadro 11






A quantificao da calcificao nas artrias coronrias, pelo EC, se correlaciona com a total de carga de aterosclerose.
EC tem forte associao com risco de eventos cardiovasculares futuros de maneira independente dos fatores de risco
tradicionais e da presena de isquemia miocrdica.
Em metanlise publicada pela American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC) com 27.622
pacientes sem manifestao prvia de doena cardiovascular, a presena de qualquer EC coronrio indicou um risco relativo de
4,3 de eventos coronrios maiores (Intervalo de Confiana de 95% IC 95% = 3,5 - 5,2).
Pacientes com EC zero tiveram risco de morte ou infarto de 0,4% num seguimento de 3 a 5 anos.
Para escores de clcio de 400 a 1.000 e > 1.000, os riscos absolutos de morte coronria e IAM foram de 4,6% e 7,1%,
respectivamente, o que significou um risco relativo de 7,2 (IC 95% = 5,2 - 9,9; p < 0,0001) e 10,8 (IC 95% = 4,2 - 27,7;
p < 0,0001) quando comparado a EC igual a zero.
Atualmente, a principal utilizao do EC como ferramenta para estratificao de risco cardiovascular por meio da deteco de
aterosclerose subclnica, especialmente em pacientes assintomticos de risco intermedirio.
O EC considerado um fator agravante que, quando presente, reclassifica o indivduo para um risco cardiovascular mais alto.
127

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128

Tabela 12 Recomendao de escore de clcio


Classe de recomendao
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B


Grau de recomendao IIB, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao III, Nvel de evidncia B

Critrios de indicao
Pacientes assintomticos de risco intermedirio pelo escore de
risco de Framingham (ERF) (10 a 20% em 10 anos) ou pelo escore
de risco global (homens: 5 a 20%; mulheres: 5 a 10% em 10 anos)
Pacientes assintomticos de baixo risco pelo ERF (< 10% em
10 anos) ou pelo escore de risco global (homens ou mulheres:
< 5% em 10 anos) e com antecedente familiar de DAC precoce
Pacientes com suspeita de sndrome coronariana aguda (SCA)
de baixo risco
1. Pacientes assintomticos de alto risco pelo ERF (> 20%
em 10 anos) ou pelo escore de risco global (homens: > 20%;
mulheres: > 10% em 10 anos) ou DAC j conhecida
2. Seguimento da evoluo da calcificao coronria
3. Pacientes sintomticos

b) Angiotomografia coronariana
Quadro 12

A Angiotomografia Computadorizada das Artrias Coronrias (angio-TC) permite a avaliao da luz das artrias coronrias de
maneira no invasiva, permitindo a visualizao detalhada da luz das artrias coronrias com alta acurcia diagnstica quando
comparada ao cateterismo cardaco (o padro-ouro), porm de maneira no invasiva, rpida e segura.
As principais indicaes clnicas do mtodo na avaliao da doena coronria crnica so para pacientes sintomticos de
risco intermedirio.

Tabela 13 Recomendao de Angiotomografia coronariana


Classe de recomendao

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia A

Critrios para indicao


Pacientes com suspeita de DAC crnica com:
a) testes de isquemia prvios conflitantes ou inconclusivos
b) sintomas contnuos e testes de isquemia prvios normais ou
inconclusivos
c) discordncia entre a clnica e os resultados de testes de
isquemia prvios

129

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Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao III, Nvel de evidncia B

130
1. Avaliao da patncia de enxertos de revascularizao
miocrdica em indivduos sintomticos com probabilidade prteste
intermediria calculada pelos critrios de Diamond-Forrester
2. Opo angiografia invasiva na diferenciao entre
cardiopatias isqumicas e no isqumicas
1. Pacientes sintomticos com probabilidade intermediria de
DAC e com testes de isquemia positivos
2. Pacientes sintomticos com probabilidade baixa de DAC
(< 10% calculada pelos critrios de Diamond-Forrester) com
testes de isquemia negativos
3. Avaliao de reestenose intra-stent em indivduos sintomticos
com probabilidade pr-teste intermediria (10 a 50%) calculada
pelos critrios de Diamond-Forrester
1. Pacientes sintomticos com probabilidade alta de DAC (> 50%
calculada pelos critrios de Diamond-Forrester)
2. Avaliao inicial de DAC em indivduos assintomticos com
capacidade de realizar exerccio fsico e com ECG interpretvel
3. Seguimento de leses aterosclerticas coronrias em
indivduos assintomticos

2.b.3.7. Ressonncia magntica cardiovascular


Quadro 13



A ressonncia um excelente mtodo diagnstico, pois permite a avaliao da anatomia cardaca e vascular, da funo
ventricular, da perfuso miocrdica e a caracterizao tecidual de forma acurada, reprodutvel, sendo capaz de fornecer todas
essas informaes juntas, em um nico exame.
A ressonncia magntica , hoje, considerada o exame padro-ouro para a quantificao de volumes ventriculares, frao de
ejeo (FE) e massa miocrdica.
Extremamente acurada para a avaliao das funes global e segmentar biventriculares.
Pode ser aplicada para a pesquisa de isquemia miocrdica, deteco de fibrose/infarto/viabilidade miocrdica.

Tabela 14 Ressonncia magntica cardiovascular (RMC) na avaliao de isquemia miocrdica e realce tardio.

Isquemia
miocrdica

As tcnicas mais frequentemente utilizadas para a pesquisa da DAC envolvem a visualizao direta
dos efeitos da isquemia induzida por estresse farmacolgico sobre a contratilidade segmentar e sobre a
perfuso miocrdica
Os defeitos perfusionais presentes apenas no estresse, e no no repouso, em rea sem infarto,
correspondem s reas de heterogeneidade de fluxo, que so relacionadas, com boa acurcia, s reas
miocrdicas com irrigao por coronrias com obstrues significativas
A capacidade prognstica da avaliao de isquemia miocrdica pela ressonncia tambm tem sido
amplamente demonstrada nos ltimos anos
131

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

Isquemia
miocrdica


Realce tardio

Angiorresonncia
das artrias
coronrias

132

Pacientes com disfuno segmentar induzida por dipiridamol apresentam alto risco para eventos adversos
maiores e parecem ter maior benefcio ao serem revascularizados
A utilizao da ressonncia magntica uma ferramenta importante para o estabelecimento diagnstico e
prognstico de pacientes com suspeita ou diagnstico de doena miocrdica isqumica estvel
Por meio da tcnica do realce tardio, a RMC permite avaliar no apenas os pacientes com infarto do
miocrdio na fase aguda, mas tambm aqueles nas fases subaguda e crnica (necrose e fibrose)
Considerado o padro-ouro na avaliao da viabilidade miocrdica
Permite a caracterizao detalhada no apenas dos grandes infartos transmurais, mas tambm dos
pequenos infartos subendocrdicos
Permite identificar regies de obstruo microvascular (fenmeno de no-reflow)
Seu uso clnico atualmente se concentra na avaliao de anomalias congnitas de origem e trajeto das
artrias coronrias

Tabela 15 Recomendaes da ressonncia magntica


Classe de recomendao



Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A

Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B

Isquemia miocrdica
Avaliao da funo ventricular global, volumes e massa
(esquerda e direita)
Deteco de isquemia
Avaliao da perfuso miocrdica sob estresse com
vasodilatadores
Avaliao da contratilidade ventricular sob estresse
com dobutamina
Infarto do miocrdio (agudo e crnico)
Deteco e quantificao de fibrose miocrdica e
massa infartada
Avaliao da viabilidade miocrdica
Diferenciao de cardiopatias isqumicas e no isqumicas
Angio-RMC de artrias coronrias
Avaliao de anomalias congnitas
Angio-RMC de artrias coronrias
Deteco de estenose luminal coronria
Avaliao de patncia de enxertos

133

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134

3. Estratificao do risco cardiovascular na DAC


Tabela 16 TE para avaliao do prognstico da doena aterosclertica coronariana
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B

Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B

Pacientes com probabilidade intermediria ou alta de


DAC, aps avaliao inicial; pacientes que apresentem
modificaes de sintomas
Pacientes portadores de pr-excitao, depresso do segmento
ST > 1 mm no ECG de repouso, ritmo de marca-passo e
bloqueio completo de ramo esquerdo

Tabela 17 Resultados de testes no invasivos e risco anual de morte


Risco anual de morte

Alto risco
(> 3% morte/ano)

Resultados de testes no invasivos






Disfuno do ventrculo esquerdo em repouso grave (FE < 0,35)


Escore de risco elevado ao TE (escore de Duke < -11)
Disfuno ventricular esquerda grave ao teste de imagem com estresse (< 0,35)
Grandes defeitos de perfuso durante teste de imagem com estresse
Mltiplos defeitos de perfuso de tamanho moderado durante teste de imagem com estresse


Alto risco
(> 3% morte/ano)

Moderado risco
(1 a 3% morte/ano)

Baixo risco
(< 1% morte/ano)

Grandes defeitos fixos de perfuso com dilatao do ventrculo esquerdo ou aumento na


captao pulmonar usando a angiografia com radionucldeos com tlio
Moderados defeitos com dilatao do ventrculo esquerdo ou aumento na captao pulmonar
durante teste de imagem com estresse utilizando o tlio
Defeitos em mais de dois segmentos com baixa frequncia cardaca (FC) (< 120 bpm) ou com
baixa dose de dobutamina (= 10 g/kg/minuto) durante teste do ecocardiograma com estresse
Evidncia de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse
Leve a moderada disfuno ventricular esquerda em repouso (FE 0,49 a 0,35)
Risco intermedirio no TE (escore de Duke entre 4 e -10)
Moderados defeitos de perfuso sem dilatao ventricular esquerda ou captao pulmonar
durante teste de imagem com estresse
Defeitos de perfuso limitados, envolvendo dois segmentos e com doses de dobutamina
> 10 g/kg/min durante teste de ecocardiogramacom estresse
Escore baixo ao TE (escore de Duke > 5)
Teste normal ou pequenos defeitos de perfuso em repouso ou em teste de imagem com estresse
Contrao miocrdica normal ou nenhuma mudana em limitada poro do miocrdio durante
teste do ecocardiograma com estresse

135

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

3.a. Estratgias para o diagnstico e estratificao da doena aterosclertica coronariana


Figura 1 Algoritmo de diagnstico e estratificao da DAC

136

137

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

Parte II Tratamento Medicamentoso


1. Tratamento para reduzir risco de infarto do miocrdio e mortalidade
1.a. Antiagregantes plaquetrios
a) cido Acetilsaliclico (AAS)
Quadro 14


Os efeitos antitrombticos advm da inibio irreversvel da ciclo-oxigenase-1, com consequente bloqueio da sntese do
tromboxano A2.
Continua sendo o antiagregante plaquetrio de excelncia, devendo ser sempre prescrito exceo a raros casos de
contraindicao (alergia ou intolerncia, sangramento ativo, hemofilia e lcera pptica ativa) ou alta probabilidade de
sangramento gastrintestinal ou geniturinrio.
A aspirina est indicada para todos os pacientes: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A.

138

b) Derivados tienopiridnicos
Tabela 18
A ticlopidina e o clopidogrel so antagonistas da ativao plaquetria mediada pela Adenosina Difosfato (ADP). Bloqueiam
parcialmente os receptores de glicoprotena IIb/III, impedindo sua ligao ao fibrinognio e ao fator von Willebrand.
Clopidogrel
Ticlopidina
Na contraindicao absoluta do uso de aspirina; e associado com Na contraindicao absoluta ao uso de aspirina; e associado com
aspirina aps interveno com stents, por, pelo menos, 30 dias.
aspirina aps interveno com stents, por 30 dias.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
c) Anticoagulantes
Quadro 15
O uso de varfarina pode ser considerado como substituto aspirina, na total intolerncia a essa ltima.
Presena de alto risco trombtico, para ser usada associada aspirina; especialmente aps infarto do miocrdio.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Como alternativa completa intolerncia aspirina.

139

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

140

1.b. Preveno secundria: hipolipemiantes


Tabela 19 Recomendaes para o tratamento farmacolgico das dislipidemias
Indicao
Estatinas como primeira opo medicamentosa nas prevenes primria e secundria
Uso de fibratos em monoterapia ou em associao estatina para preveno de doenas microvasculares em
diabticos tipo 2
Associao de ezetimiba ou resinas s estatinas quando a meta de LDL-c no alcanada
Associao de niacina s estatinas
Uso de cidos graxos mega-3 para preveno cardiovascular

Classe - Nvel de
evidncia
I-A
I-A
IIa - C
III - A
IIII - A

Tabela 20 Tratamento farmacolgico das dislipidemias


Medicamento
Estatinas
Fibratos

Indicao
Constituem a melhor opo teraputica para o controle dos nveis sricos da LDL-c, sendo os
medicamentos de escolha para reduzi-lo em adultos
So indicados quando a hipertrigliceridemia for muito elevada (> 500 mg/dL)

Ezetimibe
cidos graxos mega -3
Niacina

Tem ao intensamente sinrgica quando usado associadamente s estatinas em suas doses menores
(10 mg para todas), levando a redues de at 50 a 60% no LDL-c
No so recomendados para preveno cardiovascular
Usada para reduo dos triglicrides e aumento do HDL-c. No se observa benefcio cardiovascular na
associao de niacina estatina em pacientes dentro da meta preconizada de LDL

1.c. Bloqueio do sistema renina-angiotensina


Quadro 16
a)

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA):


Benefcio confirmado mesmo em populao com DAC considerada de risco menor.
De rotina, quando h disfuno ventricular, e/ou insuficincia cardaca e/ou diabetes melito. Grau de recomendao I,
Nvel de evidncia A.
De rotina em todos os pacientes com DAC. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B.
b) Bloqueadores do receptor de angiotensina:
So alternativa para os pacientes que no toleram iECA.

141

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

142

2. Tratamento para reduzir os sintomas e a isquemia miocrdica


a) Bloqueadores beta-adrenrgicos:
Quadro 17




Isoladamente ou em associao com outros agentes antianginosos, os bloqueadores beta-adrenrgicos constituem os


medicamentos de primeira escolha no tratamento da angina estvel.
Benefcios quanto mortalidade e reduo de infarto aps evento agudo coronrio.
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estvel sem infarto do miocrdio prvio e/ou disfuno de ventrculo
esquerdo (VE). Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B.
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estvel com infarto do miocrdio prvio e/ou disfuno de VE at
aps 2 anos. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A.
Para alvio sintomtico em pacientes com angina vasoespstica. Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C.

b) Antagonistas dos canais de clcio:


Tabela 21
Como agentes de primeira linha para alvio sintomtico em pacientes
com angina vasoespstica
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de
betabloqueadores (diidropiridnicos)
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de
betabloqueadores (verapamil ou diltiazem)
Em pacientes com angina estvel e contraindicao ao uso de
betabloqueadores (preferencialmente verapamil ou diltiazem)
Em pacientes com angina estvel sintomtica (diidropiridnicos de
ao rpida)

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B


Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia: B

143

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144

c) Nitratos:
Tabela 22
Nitratos de ao rpida

Nitratos de ao prolongada

Para alvio sintomtico das crises agudas de angina.


Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Como agente de primeira linha em pacientes com angina estvel.
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C
Como agente de terceira linha em pacientes com angina estvel
ainda sintomticos aps o uso de outros agentes antianginosos
associados. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
Para alvio sintomtico em pacientes com angina vasoespstica
aps o uso de bloqueadores dos canais de clcio. Grau de
recomendao IIa, Nvel de evidncia B

d) Trimetazidina:
Tabela 23
uma substncia com efeitos metablicos e anti-isqumicos sem qualquer efeito na hemodinmica cardiovascular.
A administrao desse agente no modifica a FC e a presso arterial (PA) durante o repouso

Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de


betabloqueadores isoladamente ou associados a outros
agentes antianginosos
Em pacientes com angina estvel e disfuno de VE associado
terapia clnica otimizada
Em pacientes com angina estvel durante procedimentos de
revascularizao miocrdica (percutnea ou cirrgica)

Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B


Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B

e) Ivabradina:
Tabela 24
um inibidor especfico da corrente If no n sinusal (X). Como resultado, trata-se de uma droga exclusivamente redutora da FC, sem
afetar os nveis pressricos, a contratilidade miocrdica, a conduo intracardaca e a repolarizao ventricular
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de betabloqueadores,
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
isoladamente ou associados a outros agentes antianginosos e FC > 60 bpm
Em pacientes com angina estvel sintomtica intolerantes ao uso de
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B
betabloqueadores, isoladamente ou associado a outros agentes antianginosos
Em pacientes com angina estvel, disfuno de VE (frao de ejeo do ventrculo
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
esquerdo - FEVE < 40%) e FC 70 bpm em terapia clnica otimizada

145

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

146

f) Alopurinol:
Quadro 18
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de terapia antianginosa maximamente tolerada.
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B.
g) Nicorandil:
Quadro 19

um derivado da nicotinamida, com duplo mecanismo de ao. Ele um ativador do canal de potssio e tambm compartilha
a ao de relaxamento da musculatura lisa com os nitratos, causando vasodilatao e reduo da pr-carga. Melhora na
tolerncia o exerccio, bem como aumento no tempo para incio das alteraes eletrocardiogrficas durante o TE.
h) Ranolazina:

Quadro 20

um derivado da piperazina. Semelhante trimetazidina, tambm protege da isquemia por meios do aumento do
metabolismo da glicose em relao aos cidos graxos. Porm, seu maior efeito parece ser a inibio da corrente tardia de sdio.

Figura 2 Algoritmo de utilizao de agentes antianginosos para alvio de sintomas e melhora na qualidade de vida.

147

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

148

Figura 3 Algoritmo para reduo de eventos cardiovasculares na presena de disfuno ventricular esquerda. Detalhes, graus de
recomendao e nvel de evidncia: vide texto correspondente.

Tabela 25
Controle dos fatores agravantes e/ou precipitantes da angina
Primeira linha
Segunda linha (associado a betabloqueadores e/ou entre si)

Nitratos de ao rpida
Betabloqueadores
Bloqueadores de canais de clcio

Parte III Tratamento com medidas invasivas


1. Tratamento com medidas invasivas
1.a. Cirurgia de revascularizao direta
1.a.1. Recomendaes para cirurgia de revascularizao direta
Grau de recomendao I
Tabela 26
1. Estenose 50% em tronco da coronria esquerda (TCE) ou na situao de tronco equivalente
[Descendente Anterior (DA) e Cx no stio, ou antes da sada de ramos importantes]
2. Estenoses proximais (> 70%) nos trs vasos principais, com ou sem envolvimento de DA
proximal, principalmente nos pacientes com FE < 50%, ou com prova funcional mostrando
isquemia moderada a importante

Nvel de evidncia A
Nvel de evidncia B
149

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3. Estenose em dois vasos principais, com leso proximal de DA, em pacientes com FE < 50%, ou com
prova funcional com isquemia de grau moderado a importante
4. Estenoses em uma ou duas artrias principais, sem envolvimento da DA, mas com prova funcional com
isquemia de grau importante
5. Angina incapacitante, com qualquer nmero de artrias envolvidas, esgotadas todas as opes teraputicas
no invasivas, mesmo sendo artria secundria, e na impossibilidade tcnica de tratamento por cateter
6. Estenoses em uma ou duas artrias, sem comprometimento da DA, aps evento de morte sbita
reanimada ou taquicardia ventricular sustentada

150
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B

Grau de recomendao IIa


Tabela 27
1. Estenoses de artrias e enxertos em pacientes j operados, com isquemia ao menos moderada
em testes funcionais ou angina incapacitante, com comprometimento do enxerto para a DA e na
impossibilidade tcnica de tratamento com cateter
2. Utilizao de enxerto arterial de mamria esquerda para pacientes com estenose significativa (> 70%)
em DA proximal e evidncia de isquemia em territrio extenso, visando melhora de sobrevida

Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B

3. Realizao de cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM) em detrimento de interveno coronria


percutnea (ICP) para pacientes com DAC multivascular e diabetes melito, particularmente com utilizao
de enxerto arterial de mamria esquerda para DA proximal
4. Realizao de CRM em detrimento de ICP para pacientes com DAC multivascular complexa (por
exemplo, escore Syntax > 22), com ou sem comprometimento de DA proximal

Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B

Grau de recomendao III


Tabela 28
1. Assintomticos, com funo ventricular normal e sem reas extensas de isquemia, especialmente sem
comprometimento proximal da DA
2. Pacientes assintomticos sem leses coronrias significativas anatmicas (< 70%, ou < 50% no
TCE) ou funcionais [por exemplo: reserva de fluxo fracionada (RFF) > 0,8 ou disquemia discreta em
provas no invasivas)
3. Uma ou duas artrias comprometidas, exceto DA proximal, sem nenhuma rea importante de isquemia
em teste funcional ou com irrigao de pequena rea de miocrdio vivel
4. Leses moderadas (entre 50 a 60%), exceto TCE, sem isquemia pelo menos moderada, demonstrvel em
teste funcional
5. Leses insignificantes (< 50%)

Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B

151

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

152

1.a.2. Conceito time do corao para deciso de revascularizao miocrdica.


Tabela 29
Classe I
Classe IIa

Uma equipe composta por cardiologista, hemodinamicista e cirurgio


recomendada para individualizar a deciso do melhor tratamento nos pacientes
com leses de TCE ou DAC complexa
O clculo do escore Syntax e do escore Society of Thoracic Surgeons (STS)
adequado para pacientes com leses de TCE ou DAC complexa

Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B

1.b. Revascularizao por cateter: indicaes clnicas


1.b.1. Pacientes uniarteriais
Tabela 30 Fatores considerados na tomada de deciso da melhor estratgia de tratamento na DAC estvel
Anatmicos
Clnicos
Tcnicos
Ambientais

DAC uniarterial/multiarterial/TCE, DAC em vaso derradeiro, DAC em DA proximal, OTC, e escore Syntax
Idade, sexo, diabetes melitos, comorbidades, fragilidade, funo ventricular, tolerncia a frmacos e escores clnicos
Revascularizao completa/incompleta, ps-CRM, ps-ICP, tortuosidade e/ou calcificao extensas
Volume/qualidade do centro/operador, preferncia do paciente, custos locais, disponibilidade e lista de espera

Quadro 21

Os resultados de ensaios clnicos e revises sistemticas de ICP vs. Tratamentos mdicos otimizados (TMO) podem ser sintetizados
como segue:
ICP reduz a incidncia de angina;
ICP no demonstrou melhorar sobrevivncia de pacientes estveis;
ICP aumenta o risco de infarto do miocrdio em curto prazo;
ICP no diminui o risco de infarto do miocrdio em longo prazo.

Tabela 31 Indicao para interveno coronria percutnea/cirurgia de revascularizao miocrdica em pacientes com DAC
estvel uniarterial
Indicao (em pacientes assintomticos, a deciso guiada
pela extenso de isquemia em testes de estresse)
Estenose > 50% em TCE
Estenose > 50% em DA proximal
Estenose > 50% em vaso derradeiro
rea isqumica no VE > 10%
Estenose > 50% e angina limitante a despeito de TMO
Estenose > 50% relacionada com isquemia/viabilidade > 10%
e sinais de ICC

Melhorar prognstico

Melhorar sintomas

Classe
I
I
I
I
NA

Evidncia
A
A
C
B
NA

Classe
I
I
I
I
I

Evidncia
A
A
A
B
A

IIb

IIa

B
153

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

154

As recomendaes atuais para revascularizao por meio de ICP na DAC estvel uniarterial podem ser resumidas como
prossegue:
Tabela 32 Para melhora da sobrevida
Classe I
Classe IIb

Classe III

ICP benfica em sobreviventes de morte sbita cardaca com suspeita de


taquicardia ventricular isqumica presumidamente causada por estenose
significativa ( 70%) em artria coronria principal
A utilidade da ICP incerta em pacientes com DAC em um vaso (DA proximal)
ICP no deve ser realizada com a inteno de melhorar a sobrevida de
paciente com DAC estvel e estenose coronariana que no anatmica ou
funcionalmente significativa (por exemplo: leso < 70% em artria coronria
principal; RFF > 0,80; e isquemia ausente ou leve em teste no invasivo),
em DAC apenas na artria Cx ou artria coronria direita, ou apenas em uma
pequena rea de miocrdio vivel

Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B

Nvel de evidncia B

1.b.2. Pacientes biarteriais


1.b.2.1. Avaliao intracoronria de gravidade da estenose (reserva de fluxo fracionada, ultrassom intravascular e tomografia
de coerncia ptica)

Figura 4 ICP ou CRM na doena aterosclertica coronariana estvel sem envolvimento do tronco da coronria esquerda. a 50% de
estenose e comprovao de isquemia, leso > 90% por dois mdicos ou reserva de fluxo fracionada de 0,80; b CRM a opo preferida
na maioria dos pacientes, a menos que eles apresentem comorbidades ou particularidades que meream a discusso com o Heart Time
da equipe cardiolgica. Conforme prtica local (limitaes de tempo e carga de trabalho, por exemplo), a transferncia direta para a
CRM pode ser permitida para pacientes de baixo risco, quando a discusso formal em uma equipe multidisciplinar no for necessria.

Nmero de artrias coronrias com estenosea relevante no segmento proximal


Uni ou biarterial

Triarterial

Envolvimento artria DA
esquerda proximal
No

Pontuao sintaxe
escore 22

Sim
Discusso com a equipe cardaca

ICP

Pontuao sintaxe
escore 23

Baixo risco
cirrgicob
CRM
155

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

156

Tabela 33 Indicao de revascularizao miocrdica em pacientes com DAC estvel em terapia mdica otimizada.
Indicaoa
A avaliao da Equipe Cardaca para deciso sobre
revascularizao recomendada em pacientes com leso
de tronco desprotegido, bi ou triarterial, diabetes ou outras
comorbidades
Tronco da coronria esquerda > 50% de dimetro de estenosed
Qualquer leso > 50% de dimetro de estenose em proximald
Doena bi ou triarterial com comprometimento da funo
de VE/ICC
Leso uniarterial remanscente
(> 50% de dimetro de estenosed)
Grande rea de isquemia comprovada
(> 10% VEe)
Qualquer estenose significativa com sintomas limitantes ou
sintomas no responsivo/intolerantes a TMO

Para melhorar prognstico

Para melhorar
sintomas persistente em TMO
Classe b
Nvel c

Classeb

Nvelc

I
I

A
A

I
I

A
A

IIa

NA

NA

Presena de dispneia/insuficincia cardaca com > 10% de


isquemia/viabilidadec causado por uma estenose > 50%
Ausncia de sintomas limitantes com OMT em leses outras
que do tronco da coronria esquerda ou artria interventricular
anterior esquerda (AIAE) proximal ou leso remanescente isolada
ou leso responsvel por rea de isquemia < 10% do miocrdio
ou com RFF 0,80

IIb

IIa

III

III

NA: no avaliado.

Tabela 34 Mtodo de revascularizao: DAC multiarterial, angina classe III Canadian Cardiovascular Society (CCS) e/ou
evidncia de achados de risco intermedirio a alto de isquemia em testes no invasivos.

1.
2.
3.
4.

Uni ou biarterial sem envolvimento proximal da artria DA e/ou sem teste no invasivo
Biarterial com estenose proximal de artria DA
Triarterial com baixa carga aterosclertica
(por exemplo: trs estenoses focais, baixa pontuao no sintaxe escore)
Triarterial com sintaxe escore de intermedirio a elevado risco (por exemplo: mltiplas
leses difusas, presena de ocluso crnica total (OCT) ou alta pontuao no escore)
Leso de tronco da coronria esquerda isolada

Escore de
adequao
ICP
I (3)
A (7)

CABG
(1-9)
I (3)
A (8)

A (7)

A (9)

U (4)

A (9)

U (6)

A (9)
157

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL


5.
6.

Leso de tronco e adicional doena de baixo risco


(por exemplo: envolvimento uni ou biarterial adicional, baixo Syntax escore)
Leso de tronco e adicional doena de intermedirio alto risco (por exemplo:
envolvimento de trs vasos, presena de OCT ou alta pontuao de escore de sintaxe)

158
U (5)

A (9)

I (3)

A (9)

Fonte: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASCN/HFSA/SCCT 2012 appropiate use criteria for coronary revascularization focused update. I: inadequado;
A: adequado; U: incerto.

Tabela 35 Indicao de ICP em bi-arteriais para melhorar sobrevida.


Grau de recomendao Ib,
Nvel de evidncia B.

Grau de recomendao I,
Nvel de evidncia C.

1. Benefcio incerto em bi-arteriais com envolvimento ou no da artria descendente anterior,


sintomticos ou no, com funo ventricular normal e no diabticos
2. Sem leso significativa na DA quando associada a uma grande rea de miocrdio em risco ou
moderada rea de miocrdio em risco
1. CRM ou ICP para melhorar sobrevida so benficas para sobreviventes de morte sbita, cuja
causa seja a princpio decorrente de taquicardia ventricular mediada por isquemia, causada por
leso significativa (> 70%) em pelo menos uma artria principal coronariana
2. Em leses anatmicas e funcionalmente no significantes (leso < 70% ou RFF > 80) sem ou
com discreta isquemia (teste no invasivo), envolvendo a artria Cx e a coronria direita e/ou com
pequena rea vivel

Tabela 36 Indicao de ICP em bi-arteriais para melhorar sintomas.


Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A
Para melhora de sintomas, CRM ou ICP so benficas para pacientes com uma ou mais artrias envolvidas com leso
significante (estenose > 70%), que sejam passveis de tratamento e que apresentem angina refratria, apesar do tratamento
medicamentoso otimizado
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C
1. CRM ou ICP para melhorar sintomas razovel em pacientes com uma ou mais leses significativas (> 70% dimetro) e angina
refratria, para quem a otimizao do tratamento clnico no for possvel, ou por contraindicao, ou por efeito colateral, ou por
preferncia do paciente
2. ICP para melhorar sintomas razovel em pacientes com CRM prvia, com uma ou mais leses significativas (> 70% de dimetro)
associadas com isquemia e angina refratria, apesar do tratamento medicamentoso otimizado
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C
CRM ou ICP para melhorar os sintomas no devem ser realizadas em pacientes que no preencham critrios anatmicos (> 50%
dimetro no TCE ou > 70% de estenose em qualquer outra artria) ou fisiolgico (RFF > 0,80) para revascularizao
Grau de recomendao III, Nvel de evidncia B
ICP com implante de stents coronarianos (convencional ou recoberto) no deve ser executada se for provvel que o paciente no
capaz de tolerar e/ou respeitar a durao da terapia com dupla inibio plaquetria necessria para cada tipo de stent implantado,
independente do nmero de artrias comprometidas

159

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

160

1.b.3. Pacientes triarteriais


Tabela 37
Grau de recomendao IIb,
Nvel de evidncia B
Grau de recomendao III,
Nvel de evidncia A

Pacientes triarteriais, com ou sem doena proximal da artria DA, com anatomia favorvel,
escore Syntax 22 e possibilidade de revascularizao completa
Pacientes triarteriais com escore Syntax > 22 e impossibilidade de revascularizao completa

1.b.4. Pacientes com leso de tronco da coronria esquerda


Tabela 38
Classe IIa, Nvel de evidncia B: pacientes estveis com estenose significativa ( 50%) no TCE com: (1) condies anatmicas
associadas a risco baixo de complicaes na ICP e probabilidade alta de bom resultado a longo prazo (leso em stio ou corpo
do TCE; Syntax 22) e (2) caractersticas clnicas que preveem risco cirrgico elevado (STS 5%)
Classe IIb, Nvel de evidncia B: pacientes estveis com estenose significativa ( 50%) no TCE com: (1) condies anatmicas
associadas a risco baixo/intermedirio de complicaes na ICP e probabilidade intermediria/alta de bom resultado a longo prazo
(leso em bifurcao do TCE; Syntax < 33) e (2) caractersticas clnicas que preveem aumento do risco cirrgico (STS > 2%)

3. Situaes especiais
3.a.1. Pacientes diabticos
Quadro 22

A resistncia insulina, a hiperglicemia crnica e a dislipidemia predispem disfuno endotelial, inflamao sistmica e
estado pr-trombtico, fatores estes associados aterognese acelerada caracterstica desses pacientes.
3.a.2. Comparao das estratgias de revascularizao em diabticos com doena coronria multiarterial

Quadro 23

O nico estudo especificamente desenhado para comparar tcnicas contemporneas de ICP e de CRM em diabticos
com doena multiarterial foi o FREEDOM. O benefcio da CRM foi guiado por diferenas nas taxas de infarto do miocdio
(13,9% vs 6,0%; p < 0,001) e de morte por qualquer causa (16,3% vs 10,9%; p = 0,049). O AVC foi mais frequente
no grupo CRM (2,4% vs 5,2%; p = 0,03) e o maior nmero desses eventos ocorreu nos primeiros 30 dias aps a
randomizao. A necessidade de nova revascularizao em 1 ano foi maior no grupo ICP (12,6% vs. 4,8%; RR = 2,74;
IC 95% = 1,91 - 3,89; p < 0,001).

161

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

162

3.a.3. Aspectos da interveno coronria percutnea em diabticos


Quadro 24

OS stents farmacolgicos em diabticos so recomendados para reduzir a reestenose e a necessidade de nova revascularizao
do vaso-alvo (RVA). No h dados consistentes para apoiar o uso de um stent farmacolgico (SF) em detrimento de outro, em
diabticos. Entretanto, em cenrios anatmicos associados a maior probabilidade de reestenose, como leses longas e/ou vasos
de fino calibre, recomendada a escolha de SF de segunda gerao com maior poder de inibio da hiperplasia intimal.
O AAS e o clopidogrel a combinao de antiplaquetrios orais mais utilizada na teraputica antiplaquetria dupla em nosso
meio, por ser eficaz na maioria dos pacientes, ter baixo custo e estar amplamente disponvel. O prasugrele o ticagrelor tm
demostrado maior grau de inibio plaquetria, incio de ao mais rpido e reduo de eventos isqumicos comparados
ao clopidogrel, mas esto associados a maior risco de sangramentos, tm maior custo e esto aprovados para uso apenas em
pacientes portadores de sndrome coronria aguda.

3.b. Doena crebro-vascular: avaliao sistemtica de cartidas


A doena cerebrovascular responsvel por mais bitos do que a doena coronria, fato que diferencia nosso pas dos demais no
hemisfrio ocidental.

Tabela 39 Mortalidade de homens e mulheres por causas cardiovasculares


Homens
n (%)
126.773 (27%)
128.750 (27,4%)
255.523 (54,5%)

Cerebrovascular
Coronria
Total

Mulheres
n (%)
119.549 (25,5%)
94.102 (20,1%)
213.651 (45,5%)

Total
n (%)
246.322 (52,5%)
222.852 (47,5%)
469.174 (100,0%)

Tabela 40 Recomendaes

Classe I

Classe IIa

1. Testes de imagem no invasivos so recomendados para deteco de Doena


Extracraniana de Artrias Cartidas ou Vertebrais (DECV) em pacientes com
sintomas sugestivos de comprometimento neurolgico de origem isqumica
2. Duplex color ultrassonografia o exame inicial recomendado para detectar
leses estenticas vasculares quando houver suspeita de DECV
3. Quando necessrio complementar as informaes iniciais coletadas ou
existirem sinais focais isqumicos neurolgicos sugestivos de comprometimento
das artrias cartidas e/ou vertebrais, est indicada a realizao de
angiorressonncia magntica ou angio-TC, para melhor esclarecimento do
comprometimento vascular
1. Em candidatos a revascularizao na presena de DECV: estudo angiogrfico
baseado em cateter pode ser til quando a avaliao por exames no invasivos de
imagem no forem suficientes

Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C

Nvel de evidncia C

Nvel de evidncia C
163

DIRETRIZ DE DOENA CORONRIA ESTVEL

164

3.c. Insuficincia vascular perifrica


Quadro 25

A associao da DAC com insuficincia vascular perifrica (IVP), inclusive em pacientes assintomticos, confere pior prognstico
no ps-operatrio da CRM, provavelmente pela alta carga aterosclertica.
No escore de risco, a extensa calcificao na aorta ascendente e a IVP foram includos entre os dez preditores independentes
de mal prognstico no ps-operatrio precoce e tardio dos pacientes submetidos CRM.

165

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

166

Realizao

Conselho de Redao

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Harry Correa Filho, Antnio Felipe Simo, Dalton Bertolim


Prcoma, Glucia Maria Moraes de Oliveira

Conselho de Normatizaes e Diretrizes


Antnio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vincius Bolivar Malachias, Mrio Srgio de Carvalho Bacellar

Coordenador do Conselho de Normatizaes e


Diretrizes
Harry Correa Filho

Editores
Jadelson Pinheiro de Andrade, Andrei de Carvalho Sposito,
Dalton Bertolim Prcoma, Jose Francisco Kerr Saraiva, Oscar
Pereira Dutra e Glucia Maria Moraes de Oliveira

Referncia
Simo AF, Prcoma DB, Andrade JP, Correa Filho H, Saraiva
JFK, Oliveira GMM et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
I Diretriz Brasileira de Preveno Cardiovascular. Arq Bras
Cardiol. 2013: 101(6Supl.2):1-63

Coordenador
Antnio Felipe Simo

Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia


(Gesto 2012-2013)
Jadelson Pinheiro de Andrade

Volte ao Sumrio

Tabela 1 Estratificao de risco para eventos cardiovasculares


Escore de Framingham estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocrdio ou morte por doena coronria no perodo de 10
anos em indivduos sem diagnstico prvio de aterosclerose clnica
Escore de Reynolds inclui a protena C-reativa (PCR) e o antecedente familiar de doena coronria prematura e estima a
probabilidade de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral (AVC), morte e revascularizao em 10 anos
Escore Risco Global estima o risco de infarto do miocrdio, acidente vascular enceflico (AVE), insuficincia vascular perifrica e
insuficincia cardaca (IC) em 10 anos
Escore pelo tempo de vida avalia probabilidade de um indivduo, a partir de 45 anos, apresentar um evento isqumico
Tabela 2 Estratificao de risco por fases
Fase 1: Presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes
Fase 2: Escore de risco
Fase 3: Fatores agravantes
Fase 4: Estratificao do risco pelo tempo de vida

167

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

168

Tabela 3 Critrios de identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (fase 1)1
Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas (eventos
cardiovasculares), e ainda na forma subclnica documentada por metodologia diagnstica
Procedimentos de revascularizao arterial
Diabete melito tipo 1 e tipo 2
Doena renal crnica
1. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; European Association for Cardiovascular Prevention Rehabilitation.
ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias the Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.

Tabela 4 Atribuio de pontos de acordo com o risco global, para mulheres


Pontos
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Pontos

Idade
(anos)

Colesterol da lipoprotena
de alta densidade (HDL-C)

30-34

60+
50-59
45-49
35-44
< 35

35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75+

Colesterol
total (CT)

Presso arterial sistlica


PAS
(PAS) - (no tratada)
(tratada)
< 120

Fumo Diabetes

< 120
< 160
160-199
200-239
240-279
280+

120-129
130-139
140-149
150-159
160+

No
120-129
130-139

No

Sim
Sim

140-149
150-159
160+

Total
169

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

170

Tabela 5 Risco cardiovascular global em 10 anos, para mulheres


Pontos
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Risco (%)
<1
1,0
1,2
1,5
1,7
2,0
2,4
2,8
3,3
3,9
4,5
5,3
6,3
7,3
8,6

Pontos
13
14
15
16
17
18
19
20
21+

Risco (%)
10,0
11,7
13,7
15,9
18,5
21,6
24,8
28,5
> 30

Tabela 6 Atribuio de pontos de acordo com o risco global, para homens


Pontos

Idade (anos)

-2

PAS (no tratada)

PAS (tratada)

Fumo

Diabetes

< 120

No

No

< 120

50-59
30-34

1
2

CT

60+

-1
0

HDL-C

35-39

45-49

< 160

120-129

35-44

160-199

130-139

< 35

200-239

140-159

120-129

240-279

160+

130-139

280+

40-44

45-49

140-159

Sim
Sim

160+

7
8

50-54

9
10

55-59

11

60-64

12

65-69

13
14

70-74

15

75+

Pontos

Total
171

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

172

Tabela 7 Risco cardiovascular global em 10 anos, para homens


Pontos
-3 ou menos
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Risco (%)
<1
1,1
1,4
1,6
1,9
2,3
2,8
3,3
3,9
4,7
5,6
6,7
7,9
9,4
11,2
13,2

Pontos
13
14
15
16
17
18+

Risco (%)
15,6
18,4
21,6
25,3
29,4
> 30

Tabela 8 Risco cardiovascular global em 10 anos, para homens


Pontos
-3 ou menos
-2
-1
0
1

Risco (%)
<1
1,1
1,4
1,6
1,9

Pontos
13
14
15
16
17

Risco (%)
15,6
18,4
21,6
25,3
29,4

2,3

18+

> 30

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

2,8
3,3
3,9
4,7
5,6
6,7
7,9
9,4
11,2
13,2

173

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

174

Tabela 9 Critrios diagnsticos de SM


Critrios
Obesidade abdominal
Homens
Brancos de origem europeia e negros
Sul-asiticos, amerndios e chineses
Japoneses
Mulheres
Brancas de origem europeia, negras, sul-asiticas, amerndias e chinesas
Japonesas
Triglicrides
HDL-C
Homens
Mulheres
Presso arterial
Sistlica
Diastlica
Glicemia

Definio

94
90
85 cm
80 cm
90 cm
150 mg/dL
< 40 mg/dL
< 50 mg/dL
130 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
Jejum 100 mg/dL

Tabela 10 Classificao dos fatores de risco, de acordo com o controle e/ou a importncia do(s) mesmo(s)
Fator de risco

Fatores de risco timos

Colesterol total

< 180 mg/dl

1 Fator de risco
no timos
180-190 mg/dl

Fatores de risco elevados


200-239 mg/dl

PAS

No tratada < 120 mmHg

No tratada
120-139 mmHg

No tratada
140-159 mmHg

Presso arterial
diastlica(PAD)

No tratada < 80 mmHg

No tratada 80-89 mmHg

No tratada 90-99 mmHg

No
No

No
No

No
No

Fumo
Diabetes

Fatores de risco
principais
> 240 mg/dl
Tratamento para
hipertenso arterial
sistmica (HAS) ou PAS
no tratada 160 mmHg
Tratamento para HAS
ou PAD no tratada
100 mmHg
Sim
Sim

175

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

176

Tabela 11 Risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais pelo Tempo de Vida em homens, de acordo com a exposio aos
fatores de risco ao longo da vida
Varivel

Risco a partir dos


45 anos
Doena arterial
coronariana (DAC)
fatal ou infarto
agudo do miocrdio
(IAM) no fatal
AVC fatal ou no fatal
Morte por doena
cardiovascular(DCV)
Total de eventos
relacionados DCV
aterosclertica

Situao de acordo com os fatores de risco


Todos os fatores de
1 Fator(es) de
2 Fator(es) de
1 Fator de risco
risco timos
risco no timo(s)
risco elevado(s)
principal
Risco percentual (Intervalo de confiana 95%)

2 Fatores de risco
principais

1,7 (0-4,3)

27,5 (15,7-39,3)

32,7 (24,5-41,0)

34,0 (30,4-37,6)

42,0 (37,6-46,5)

6,7 (1,4-11,9)

7,7 (5,0-10,4)

8,5 (6,9-15,6)

8,4 (7,5-9,4)

10,3 (9,0-11,7)

9,1 (0-18,6)

13,1 (9,9-16,3)

15,3 (13,3-17,3)

20,7 (19,4-22,2)

32,5 (30,5-34,5)

1,4 (0-3,4)

31,2 (17,6-44,7)

35,0 (26,8-43,2)

39,6 (35,7-43,6)

49,5 (45,0-53,9)

Tabela 12 Risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais pelo Tempo de Vida em mulheres, de acordo com a exposio
aos fatores de risco ao longo da vida
Varivel

Risco a partir dos


45 anos
DAC fatal ou IAM
no fatal
AVC fatal ou no fatal
Morte por DCV
Total de eventos
relacionados DCV
aterosclertica

Situao de acordo com os fatores de risco


Todos os fatores de
1 Fator(es) de
2 Fator(es) de
1 Fator de risco
risco timos
risco no timo(s)
risco elevado(s)
principal
Risco percentual (Intervalo de confiana 95%)

2 Fatores de risco
principais

1,6 (0-4,3)

9,3 (3,0-15,6)

9,3 (5,0-13,7)

12,7 (10,3-15,0)

21,5 (17,5-25,5)

8,3 (3,8-12,8)
4,8 (0,8-8,7)

8,9 (6,5-11,3)
4,9 (3,1-6,7)

9,1 (7,5-10,9)
6,9 (5,4-8,3)

9,1 (7,9-15,9)
11,2 (9,9-12,5)

11,5 (9,5-13,5)
21,9 (19,4-24,5)

4,1 (0-8,2)

12,2 (4,6-19,7)

15,6 (10,3-20,9)

20,2 (17,2-23,2)

30,7 (26,3-35,0)

177

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

178

Tabela 13 Grau de recomendao e Nvel de evidncia para a estratificao de risco na preveno cardiovascular
Recomendao
Manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes (como a presena de diabetes
melito tipos 1 ou 2, ou de doena renal crnica significativa, mesmo em preveno primria) possuem
risco > 20% em 10 anosde apresentar novos eventos cardiovasculares ou de um primeiro evento
cardiovascular
Os pacientes classificados como risco intermedirio e que apresentem histrico familiar de DCV
prematura sero reclassificados para risco alto
So considerados como de risco intermedirio, homens com risco calculado 5% e 20% e mulheres
com risco calculado 5% e 10% de ocorrncia de algum dos eventos citados
So considerados de Alto Risco, aqueles com risco calculado > 20% para homens e > 10% para
mulheres no perodo de 10 anos
Nos indivduos de risco intermedirio, devem-se utilizar os fatores agravantes, que, quando presentes
(pelo menos um desses fatores), reclassificam o indivduo para a condio de alto risco
Uso do Risco pelo Tempo de Vida em indivduos de baixo risco e de risco intermedirio, a partir dos 45 anos

Classe

Nvel de
evidncia

IIa

IIa

IIa

Tabela 14 Fatores que contribuem para a iniciao de fumar


Atitudes e crenas
Dependncia da nicotina
Depresso
Desempenho escolar insuficiente
Experincias adversas
Abuso de substncia
Tabela 15 Grau de recomendao e nvel de evidncia para o tratamento do fumo na preveno cardiovascular
Recomendao
O fumo um fator de risco independente para DCV, portanto deve ser evitado
A exposio passiva ao tabaco aumenta o risco de doenas cardiovasculares e deve ser evitada
Tratamento farmacolgico do tabagismo
Repositor de nicotina
Cloridrato de bupropiona
Tartarato de vareniclina

Classe
I
I
I
I
I
I

Nvel de
evidncia
B
B
A
A
A
A

179

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

180

Tabela 16 As recomendaes para preveno de obesidade so as seguintes


Trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches saudveis por dia. No pular as refeies
Evitar comer entre as refeies
Ficar atento aos rtulos dos alimentos e escolher aqueles com menores quantidades de gorduras trans
Evitar refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas
Dar preferncia ao consumo de gua nos intervalos das refeies
Fazer pelo menos 30 minutos de atividade fsica todos os dias
Porm, aqueles com tendncia a obesidade ou com perfil familiar, devem fazer 45-60 minutos de atividade fsica de intensidade
moderada por dia; os que foram obesos e perderam peso devem fazer 60-90 minutos para evitar recuperar o peso
Mesmo em idosos a prtica de atividades fsicas e exerccios podem prevenir o ganho de peso e a obesidade
Evitar o consumo excessivo de bebidas alcolicas

Tabela 17 Resumo das recomendaes para no consumo de suplementos de vitaminas para a preveno da DCV
Indicao
No h evidncia de benefcio da suplementao de vitamina A ou beta-caroteno para preveno
primria ou secundria de DCV
Suplementos de vitamina B e cido flico no so efetivos para preveno de DCV primria ou secundria
No h evidncia de benefcio da suplementao de vitamina C para preveno, progresso ou
mortalidade por DCV
No recomendada a suplementao de vitamina D para preveno de DCV em pessoas com nveis
sanguneos normais desta vitamina. Da mesma forma, no h evidncias que sua suplementao em
indivduos com deficincia prevenir a DCV

Classe

Nvel de
evidncia

III

III

II

III

181

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

182

Tabela 18 Recomendaes para consumo de produtos ricos em cido graxo mega-3


Indicao
Suplementao com mega-3 marinho (2-4 g/dia) ou at em doses mais elevadas deve ser
recomendada para hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dl), com risco de pancreatite, refratria
a medidas no-farmacolgicas e tratamento medicamentoso
Pelo menos 2 refeies a base de peixe por semana, como parte de uma dieta saudvel, devem ser
recomendadas para diminuir o risco cardiovascular. Tal recomendao particularmente dirigida para
indivduos de alto risco, como os que j apresentaram infarto do miocrdio
No se recomenda a suplementao de eicosapentaenoico (EPA) + docosaexaenoico (DHA) para
indivduos sob risco de DCV utilizando tratamentos preventivos baseados em evidncias

Classe

Nvel de
evidncia

III

Classe

Nivel de
evidncia

IIb

III

Tabela 19 Recomendao para consumo de produtos ricos em cido graxo mega-3 de origem vegetal
Recomendao
Estimular o consumo de cidos graxos poliinsaturados mega-3 de origem vegetal, como parte de uma
dieta saudvel, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular, embora o real benefcio desta
recomendao seja discutvel e as evidncias no sejam conclusivas
No se recomenda a suplementao com cido alfa-linolnico (ALA) para a preveno da DCV

Tabela 20 Resumo das recomendaes para obesidade e sobrepeso na preveno primria da DVC
Indicao
Trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches saudveis por dia
Ficar atento aos rtulos dos alimentos e escolher aqueles com menores quantidades de gorduras trans
Evitar refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e
outras guloseimas
Dar preferncia ao consumo de gua nos intervalos das refeies
Fazer pelo menos 30 minutos de atividade fsica todos os dias
Aqueles com tendncia a obesidade ou com perfil familiar devem fazer 45-60 minutos de
atividade fsica de intensidade moderada por dia; os que foram obesos e perderam peso devem
fazer 60-90 minutos para evitar recuperar o peso
Evitar o consumo excessivo de bebidas alcolicas

II
II

Nvel de
evidncia
A
A

II
I

A
A

Classe

183

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

184

Tabela 21 Resumo das recomendaes para obesidade e sobrepeso na preveno secundria da DCV
Indicao
Dieta com uma reduo calrica de aproximadamente 500 kcal/dia
Intensificao de exerccios fsicos como caminhada, ciclismo, natao, aerbica, 30 a 45 minutos,
3 a 5 vezes na semana
Minimizar atividades sedentrias, como ficar sentado por longos perodos assistindo televiso, no
computador ou jogando videogames
Incentivar a alimentao saudvel para crianas e adolescentes
Usar sibutramina para perda de peso em pacientes com DCV
Cirurgia baritrica para pacientes selecionados

Nvel de
evidncia
A

I
III
I

B
B
B

Classe

Tabela 22 Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso


Recomendao
Anlise de Urina
Potssio plasmtico
Creatinina plasmtica
Estimativa do ritmo de filtrao glomerular
Glicemia de jejum
CT, HDL-C, triglicerdeos plasmticos
cido rico plasmtico
Eletrocardiograma convencional

Classe
I
I
I
I
I
I
I
I

Nvel de
evidncia
C
C
B
B
C
C
C
B

185

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

186

Tabela 23 Avaliao complementar para o paciente hipertenso


Recomendao
Radiografia de trax
Ecocardiograma-hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda (HVE) no ECG
Hipertensos com suspeita clnica de IC
Microalbuminria-hipertensos e diabticos
Hipertensos com sndrome metablica
Hipertensos com dois ou + fatores de risco
Ultrassonografia de cartida
Teste ergomtrico na suspeita de doena coronariana
Hemoglobina glicada
Velocidade de onda de pulso

Classe
IIa
IIa
I
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb

Nvel de
evidncia
C
C
C
A
C
C
B
C
B
C

Tabela 24 Tratamento no farmacolgico no paciente hipertenso


Recomendao
Dieta
- DASH
- Mediterrneo
- Vegetariana
Sdio - consumo dirio de 2 g
lcool - noultrapassar 30 g de etanol ao dia
Atividade fsica - 30 minutos/dia
dia/3 vezes por semana (mnimo)
Controle do peso - ndice de massa corporal (IMC) entre 18,5 a 24,9 kg/m2
Controle do estresse psicossocial
Equipe multiprofissional

Classe

Nvel de
evidncia

I
I
IIa
I
I

A
B
B
A
B

I
IIa
I

A
B
B

187

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

188

Tabela 25 Deciso teraputica HAS


Categoria de risco
Sem risco adicional
Risco adicional baixo
Risco adicional mdio, alto e
muito alto

Considerar
Tratamento no medicamentoso isolado
Tratamento no medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir a meta, associar
tratamento medicamentoso
Tratamento no medicamentoso + medicamentoso

Tabela 26 Metas a serem atingidas em conformidade com as caractersticas individuais


Categoria
Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio
Hipertensos e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais fatores de
risco, DM, sndrome metablica (SM) ou leses em rgos-alvo (LOA)
Hipertensos com insuficincia renal comproteinria> 1,0 g/l

Considerar
< 140/90 mmHg
130/80 mmHg
130/80 mmHg

Tabela 27 Recomendaes para o tratamento no medicamentoso da dislipidemia na preveno cardiovascular


Indicao
Controle do LDL-C
Atingir o valor recomendado do LDL-C (meta primria)
No so propostas metas para o HDL-C
Reduo da ingesto de cidos graxos saturados, cidos graxos trans e ingesto de fitosteris (2- 3 g/dia)
e de fibras solveis
Aumento da atividade fsica
Reduo do peso aumento da ingesto de protenas de soja e substituio dos cidos graxos saturados
pelos mono e poliinsaturados
Atingir o valor recomendado do colesterol no-HDL (meta secundria)
Terapia apropriada quando triglicrides acima de 500 mg/dl para reduo do risco de pancreatite e
terapia individualizada quando triglicrides entre 150 e 499 mg/dl
No so propostas metas para asapolipoprotenasou para a lipoprotena (a)

I
I
I

Nvel de
evidncia
A
A
A

II

II

II

Classe

189

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

190

Tabela 28 Recomendaes para o tratamento farmacolgico das dislipidemias


Indicao

Nvel de
evidncia
A

IIa
III
III

C
A
A

Classe

Estatinas como primeira opo medicamentosa nas prevenes primria e secundria


Uso de fibratos em monoterapia ou em associao a estatina para preveno de doenas
microvasculares em diabticos tipo 2
Associao de ezetimiba ou resinas s estatinas quando a meta de LDL-C no alcanada
Associao de niacina s estatinas
Uso de cidos graxos mega 3 para preveno cardiovascular
Tabela 29 Metas lipdicas de acordo com o risco cardiovascular
Nvel de risco
ALTO
INTERMEDIRIO
BAIXO

Meta primria (mg/dl)


LDL-C < 70
LDL-C < 100
Meta individualizada

Meta secundria (mg/dl)


Colesterol no-HDL < 100
Colesterol no-HDL< 130
Meta individualizada

Tabela 30 Recomendaes para o tratamento no medicamentoso da dislipidemia na preveno cardiovascular


Indicao
Controle do LDL-C
Atingir o valor recomendado do LDL-C (meta primria)
No so propostas metas para o HDL-C
Reduo da ingesto de cidos graxos saturados, cidos graxos trans e ingesto de fitosteris (2- 3 g/dia)
e de fibras solveis
Aumento da atividade fsica
Reduo do peso e da ingesto de protenas de soja e substituio dos cidos graxos saturados pelos
mono e poliinsaturados
Atingir o valor recomendado do colesterol no-HDL (meta secundria)
Terapia apropriada quando triglicrides acima de 500 mg/dl para reduo do risco de pancreatite e
terapia individualizada quando triglicrides entre 150 e 499 mg/dl
No so propostas metas para as apolipoprotenas ou para a lipoprotena (a)

I
I
I

Nvel de
evidncia
A
A
A

II

II

II

Classe

191

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

192

Tabela 31 Recomendaes para o tratamento farmacolgico das dislipidemias


Indicao
Estatinas como primeira opo medicamentosa nas prevenes primria e secundria
Uso de fibratos em monoterapia ou em associao a estatina para preveno de doenas
microvasculares em diabticos tipo 2
Associao de ezetimiba ou resinas s estatinas quando a meta de LDL-C no alcanada
Associao de niacina s estatinas
Uso de cidos graxos mega 3 para preveno cardiovascular

Nvel de
evidncia
A

IIa
III
III

C
A
A

Classe

Tabela 32 Intervenes na dieta e atividade fsica no diabete para preveno de doenas cardiovasculares
Indicao
Pelo menos 150 minutos de exerccios comedidos associados dieta moderada e restrio energtica
para prevenir diabetes mellitus (DM) em indivduos de risco
Em razo dos efeitos da obesidade na resistncia insulina, a perda de peso um importante objetivo
teraputico emindivduos com risco de desenvolver DM
Reduo das gorduras para menos de 30% da ingesto energtica e reduo na ingesto energtica nos
indivduos acima do peso

Classe

Nvel de
evidncia

Tabela 33 Preveno da SM
Reduo do peso
Reduo da Obesidade Abdominal
Dieta saudvel
Exerccio Fsico
Modificaes no estilo de vida versus terapia farmacolgica
Tabela 34 Critrios diagnsticos de SM
Critrios
Obesidade abdominal
Homens
Mulheres
Triglicrides
HDL-C
Homens
Mulheres
Presso arterial
Sistlica
Diastlica
Glicemia

Definio
94 cm
80 cm
150 mg/dl
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
130 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
Jejum 100 mg/dl
193

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194

Tabela 35 Intervenes na SM para preveno de doenas cardiovasculares


Indicao
Recomenda-se a reduo de 5% a 10% do peso em um ano e manuteno da perda do peso posteriormente
Dieta com baixa quantidade de gordura total e saturada, assim como de gorduratrans, alm de incluir
quantidades adequadas de fibras
Atividade fsica por um perodo no inferior a 30 min/dia, preferencialmente de 45-60 min/dia,
5 dias/semana
Indivduos com comprometimento da tolerncia glicose em terapia medicamentosa podem ter
reduo maisexpressiva na incidncia de SM ou diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
Para indivduos com risco metablico e circunferncia abdominal alm dos limites preconizados
recomenda-se a reduo de 5% a 10% do peso em um ano
Sugere-se a ingesto de menos de 7% do total de calorias de gordura saturada e menos de 200 mg/dia
de colesterol na dieta

Nvel de
evidncia
B

IIa

IIa

Classe

Tabela 36 Nveis recomendados de exerccio fsico para promoo e manuteno da sade (adaptado de Powell KE et al.2)
Caractersticas do exerccio
< 150 min/semanais de
intensidade leve a moderada
150-300 min/semanais de
intensidade moderada
> 300 min/semanais de
intensidade moderada a alta

Benefcios sade

Comentrio

Algum

Algum exerccio certamente prefervel ao sedentarismo

Substancial

Exerccio de maior durao e/ou intensidade confere maiores benefcios

Adicional

Informao cientfica atual no delimita claramente um limite superior


para os benefcios ou para que se torne danoso para um dado indivduo
aparentemente saudvel

2. Powell KE, Paluch AE, Blair SN. Physical activity for health: What kind? How much? How intense? On top of what? Annu Rev Public Health.
2011;32:349-65

195

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196

Tabela 37 Mtodos de prescrio de intensidade moderada dos exerccios fsicos aerbicos


Mtodo
Sensao Subjetiva de Esforo (Borg)

Teste da Fala

Utilizao dos percentuais da FC pico

Utilizao da FC de Reserva (Karvonen)


Utilizao dos Limiares Ventilatrios no Teste Cardiopulmonar

Descrio
Execuo dos exerccios com a autopercepo de esforo como
mdio/moderado ou algo pesado
2 a 4 na escala de Borg 0-10 ou 10-13 na escala 6-20
Execuo dos exerccios em uma intensidade em que se sinta
a respirao algo ofegante, porm controlada, de modo que se
consiga completar uma frase sem pausas
Execuo dos exerccios em intensidade que atinja 60% a 85%
da FC pico*
FC alvo = FC pico* x percentual
Execuo dos exerccios em intensidade que atinja 50% a 80% da
FC de reserva (FC pico* - FC repouso)
FC alvo = FC repouso + (FC pico* - FC de repouso) x percentual
Execuo dos exerccios em intensidade entre os limiares ventilatrios
1 e 2 (limiar anaerbico e ponto de compensao respiratrio)

* preferencial a utilizao da FC pico obtida em um teste de esforo mximo, visto que pode haver variaes individuais que levam a erros na predio
da FC por idade, especialmente em pacientes em uso de medicaes com efeito cronotrpico negativo3,4.
3. Powell KE, Paluch AE, Blair SN. Physical activity for health: What kind? How much? How intense? On top of what? Annu Rev Public Health. 2011;32:349-65.
4. Desfechos clnicos em 30 dias dos Registros Brasileiros Cardiovasculares nas Sndromes Coronarianas Agudas ACCEPT Luis A.P. Mattos,
O. Berwanger, E.Silva Santos e col. Arq. Bras. Cardiol. 2013;100(1):6-13

Tabela 38 Fatores de risco psicossociais


Condio socioeconmica
Depresso
Ansiedade
Hostilidade e raiva
Personalidade tipo D
Tabela 39 Classe de recomendao e nvel de evidncia na abordagem dos fatores psicossociais na preveno primria
Recomendao
Mudana comportamental com estratgia cognitivo-comportamental (motivacional)
Integrao de educao eestratgias motivacionaiscom equipemultiprofissional sempre que possvel
Consulta psicolgica ou psiquitrica para casos mais graves
Avaliao de fatores de risco psicossociais
Tratamento farmacolgico e psicoterpico nos pacientes com depresso, ansiedade, hostilidade de
grande repercusso objetivando melhor qualidade de vida, apesar da falta de evidncias

I
I
I
IIa

Nvel de
evidncia
A
A
C
B

IIb

Classe

197

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198

Tabela 40 Estratgia clnica para melhorar a adeso estratgia de preveno cardiovascular, mudana do estilo de vida e terapia
medicamentosa
Estratgias para melhorar a adeso
Simplificar a posologia
Diminuir os custos

Comunicao adequada

Estratgias comportamentais

Diminuir o nmero de comprimidos e de doses ao dia


Medicamentos de menor custo
Medicamentos genricos
Subsdios governamentais e programas de baixo custo
Prestar informaes claras sobre os benefcios, possveis efeitos adversos e durao do tratamento
Avaliar, sem julgar ou criticar, a presena de m adeso
Verificar ativamente a presena de possveis efeitos colaterais (Ex.: disfuno sexual, tosse, sangramento)
Evitar utilizar termos tcnicos e sobrecarregar o paciente com muita informao
Incorporar o uso de medicaes rotina dos pacientes, adequando a posologia s atividades,
refeies e horrio que costuma dormir
Utilizar porta-comprimidos, dispositivos eletrnicos de alerta, dirios, embalagens com calendrio
Grupos de suporte pela internet
Reforo positivo (incentivos, recompensas)
Orientarautomonitoramento
Aconselhamento motivacional

Tabela 41 Classe de recomendao e nvel de evidncia na adeso s estratgias em preveno cardiovascular, estilo de
vida e medicamentosa
Recomendao

Classe

Avaliao e identificao das causas da falta de adeso para definir orientaes adequadas
Uso de estratgias comportamentais e motivacionais para os pacientes com falta de adeso persistente

I
IIa

Nvel de
evidncia
A
A

Tabela 42 Valores de referncia para lpides e lipoprotenas em crianas e adolescentes


Parmetro
CT
LDL-C
n-HDL-C
TG (0-9a)
TG (10-19a)
HDL-C
Apo A1
Apo B

Aceitvel
< 170
< 110
123
< 75
< 90
> 45
> 120
< 90

Limtrofe
170-199
110-129
123-143
75-99
90-129
35-45
110-120
90-109

Alto (p95)
> 200
> 130
> 144
> 100
> 130

Baixo (p5)

< 35
< 110
> 110

199

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200

Tabela 43 Dez passos estratgicos para melhorar o aconselhamento para mudanas comportamentais
Desenvolver uma aliana teraputica
Aconselhar todos os indivduos em situao de risco ou com DCV
Ajudar as pessoas a compreender a relao entre comportamento e sade
Ajudar as pessoas a avaliar as barreiras mudana de comportamento
Obter compromissos dos indivduos para promover a mudana de comportamento
Envolver pessoas em identificar e selecionar os fatores de risco a serem modificados
Combinar estratgias, incluindo o reforo da capacidade individual para a mudana
Projetar um plano de modificao do estilo de vida
Envolver a equipe de sade sempre que possvel
Monitorar o progresso durante o seguimento
Tabela 44 Classificao da presso arterial em crianas e adolescentes
Classe
Normal
Pr-hipertenso(9) / Normal alta (10)
HAS estgio 1
HAS estgio 2

Percentil de PAS ou diastlica


< 90
90 a < 95 ou PA 120 x 80 mmHg
95 a 99 acrescido de 5 mmHg
> 99 acrescido de 5 mmHg

Tabela 45 Grau de recomendao e nvel de evidncia da presena de doenas cardiovasculares em crianas e adolescentes
Recomendao
Rastreamento da obesidade
Rastreamento da obesidade por meio do IMC em crianas a partir dos 6 anos, oferecendo ou
encaminhando a intervenes comportamentais intensivas dirigidas obteno de um peso saudvel
Incluir pergunta sobre histria familiar de DAC precoce na anamnese para identificar crianas em risco
Se identificada histria familiar, est indicada a avaliao de todos os membros da famlia,
principalmente os pais
Em crianas a partir de 2 anos com IMC percentil 85%
Reforar as orientaes preventivas (ver adiante)
Identificar complicaes e fatores de risco: PAS, sintomas de doena da vesicular biliar, diabetes, apneia
do sono, hipotireoidismo, problemas ortopdicos, perfil lipdico
Em crianas a partir de 2 anos com IMC percentil 85-94%
Todas as medidas acima mais:
Regulao do ganho de peso e da ingesto de gorduras, com ateno para nutrio e desenvolvimento
Tratamento dos fatores de risco e complicaes
Abordagem multidisciplinar de moderada a alta intensidade
Testar aspartato transaminase (AST), aspartato alanina transaminase (ALT) e glicemia em crianas
10 anos de idade

Classe

Nvel de
evidncia

201

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Em crianas a partir de 2 anos com IMC percentil 95%
Todas as medidas acima, mais:
Objetivo de longo prazo manter IMC < 85
Considerar abordagens mais agressivas se estratgias conservadoras falharem
Testar ureia e creatinina 2/2 anos
Nutrio
Leite/outras bebidas
Aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de idade
Dos 12 aos 24 meses, transio para leite com teor reduzido de gordura (2% ou desnatado) no aromatizado
Dos 2 aos 21 anos, a principal bebida deve ser o leite desnatado no aromatizado
Evitar bebidas aucaradas, estimular a ingesto de gua
Gorduras na dieta
A ingesto de gorduras por crianas com menos de 12 meses de idade no deve ser restringida sem
indicao mdica
Dos 12 aos 24 meses, transio para refeies da famlia, com gorduras 30% da ingesto calrica total,
sendo 8-10% de gorduras saturadas
Dos 2 aos 21 anos, gorduras 25-30% da ingesto calrica total, sendo 8-10% de gorduras saturadas
Evitar gorduras trans
Colesterol < 300 mg/dl

202

I
I
I
I

B
B
A
B

I
I
I

A
B
A

Outros
Dos 2 aos 21 anos, estimular a ingesto de fibras na dieta, limitar ingesto de sdio e estimular hbitos
saudveis: refeies em famlia, caf da manh, limitar lanches rpidos
Atividade fsica
Pais devem criar um ambiente que promova a atividade fsica e limite as atividades sedentrias,
e servirem como modelos
Limitar as atividades sedentrias, especialmente TV/vdeo
Atividade fsica moderada a vigorosa todos os dias

I
I

B
A

203

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENO CARDIOVASCULAR

204

Tabela 46 Triagem perfil lipdico em crianas e adolescentes


Devemos triar o perfil lipdico em criana entre 2 e 10 anos, quando:
Tenham familiares (pais ou avs) do sexo masculino com histria de doena arterial isqumica com menos de 55 anos e do sexo
feminino com menos de 65 anos
Tenham pais com CT superior a 240 mg/dl
Apresentem outros fatores de risco, como HAS, obesidade, tabagismo, DM, nascidos pequenos para a idade gestacional
Sejam portadoras de doenas que cursam com dislipidemia (sndrome da imunodeficincia humana, colestases crnicas,
hipotireoidismo, sndrome nefrtica, obesidade, doenas inflamatrias crnicas)
Utilizem medicamentos que alteram perfil lipdico (cido valproico, betabloqueador, tabagismo, anticoncepcionais, corticosteroides,
nutrio parenteral, amiodarona)
Possuam manifestaes clnicas de dislipidemias (xantomas, xantelasma, arco corneal, dores abdominais recorrentes, pancreatite)
Acima de 10 anos, toda criana deve ter dosado ao menos uma vez seu CT, independentemente da presena de fatores de risco
Tabela 47 Fatores de risco - DCV
Comprovadamente reduzem: tabagismo, LDL-C, dietas ricas em gorduras/colesterol, HAS, HVE, fatores trombognicos
Claramente reduzem: diabetes, sedentarismo, HDL-C; triglicerdeos, LDL, obesidade, perodo ps-menopausa
Podem reduzir: fatores psicossociais, lipoprotena (a), homocistena, estresse oxidativo; no consumo de lcool
No modificveis: idade, sexo masculino, baixa condio socioeconmica, histria de DCV precoce

Tabela 48 Recomendao para a abordagem de situaes especiais de preveno cardiovascular


Classe

Nvel de
evidncia

IIa

Pacientes com doena renal crnica devem ser considerados de risco muito alto para a abordagem dos
fatores de risco cardiovascular, sendo necessrio avaliar fatores como o grau de reduo da taxa de filtrao
glomerular (TFG) e a presena de comorbidades

Pacientes com doena arterial obstrutiva devem ser considerados de risco muito alto, semelhante ao da
doena coronariana manifesta, para a abordagem dos fatores de risco cardiovascular

Os indicadores socioeconmicos devem ser investigados na avaliao clnica e considerados na abordagem do


paciente para melhorar a qualidade de vida e o prognstico das doenas do aparelho circulatrio.

IIa

Todos os pacientes com apneia obstrutiva do sono devem ser considerados potenciais candidatos a preveno
primria, ser submetidos a estratificao do risco cardiovascular e tratados conforme estimativa de risco observada

IIa

Todos os homens com disfuno ertil devem ser considerados como potenciais candidatos a preveno
primria e devem ser submetidos a estratificao do risco cardiovascular e tratados conforme estimativa de
risco observada

IIa

Pacientes com periodontite devem ser considerados para estratificao do risco cardiovascular e tratamento
intensivo local

IIa

Recomendao
Indicar a vacinao contra influenza anualmente para pacientes com doena coronariana ou cerebrovascular
estabelecida, independentemente da idade
Indicar a vacinao contra influenza anualmente para pacientes com alto risco para eventos coronarianos,
porm sem doena cardiovascular estabelecida, independentemente da idade

205

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

206

Coordenao geral

Fonseca, Hermes Toros Xavier, Jayme Diament, Jos Antonio F.


Ramires, Jos Ernesto dos Santos, Jos Rocha Faria Neto, Marcelo
C. Bertolami, Marcelo H. Assad, Maria Cristina O. Izar, Neusa A.
Forti, Otvio Rizzi Coelho, Raul Dias dos Santos Filho, Tania L. R.
Martinez, Viviane Z. Rocha

Hermes Toros Xavier, Maria Cristina de Oliveira Izar, Jos Rocha


Faria Neto, Marcelo H. Assad, Viviane Z. Rocha

Referncia

Harry Correa Filho

Xavier H.T., Izar M.C., Faria Neto J.R., Assad M.H., Rocha V.Z.,
Sposito A.C. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz
Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras
Cardiol. 2013; 101(4Supl.3):1-22

Editor
Hermes Toros Xavier

Membros do Comit
Andr A. Faludi, Andrei C. Sposito, Antonio Carlos P. Chagas,
Armnio Guimares, Emlio H. Moriguchi, Francisco A. H.

Volte ao Sumrio

Introduo
Tabela 1 - Classes de recomendao
Classe
I

Recomendao
Existe consenso e evidncia em favor da indicao

IIa

Existe divergncia, mas a maioria aprova

IIb

Existe divergncia e diviso de opinies

III

No se recomenda

Tabela 2 - Nvel de evidncia


Nvel de evidncia

Recomendao

Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados

Um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados, ou estudos


observacionais bem desenhados

Srie ou relato de casos

207

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208

Avaliao laboratorial dos parmetros lipdicos e das apolipoprotenas



A coleta de sangue dever ser realizada aps jejum de 12 horas para anlise das concentraes de triglicrides (TG) como
tambm para o clculo do LDL-C.
A medida de colesterol total (CT) e LDL-C constitui o principal alvo teraputico na preveno da doena cardiovascular (CV),
visto que a maioria dos estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre o risco CV e estudos com frmacos se basearam
na anlise do CT e do LDL-C.

Tabela 3 - Valores referenciais do perfil lipdico para adultos maiores de 20 anos


Lpides
CT

LDL-C

Valores (mg/dL)

Categoria

< 200

timo

200-239

Limtrofe

240

Alto

< 100

timo

100-129

Desejvel

130-159

Limtrofe

160-189

Alto

190

Muito Alto

HDL-C

TG

Colesterol no-HDL

> 60

timo

< 40

Baixo

< 150

timo

150-200

Limtrofe

200-499

Alto

500

Muito Alto

< 130

timo

130-159

Desejvel

160-189

Alto

190

Muito Alto

209

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

210

Classificao das dislipidemias


Tabela 4 - Classificao das dislipidemias
Classificao
Hipercolesterolemia isolada
Hipertrigliceridemia isolada
Hiperlipidemia mista
HDL-C baixo

Conceito
Elevao isolada do LDL-C ( 160 mg/dL)
Elevao isolada dos TG ( 150 mg/dL)
Valores aumentados de LDL-C ( 160 mg/dL) e TG ( 150 mg/dL). Nos casos onde os TG 400 mg/dL,
considerar a hiperlipidemia mista, quando o CT for 200 mg/dL
Reduo do HDL-C (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associao com
aumento de LDL-C ou de TG

Estratificao do risco CV para preveno e tratamento da aterosclerose


Determinao da presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes
Tabela 5 - Identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes
Determinada como presena de diabete melito tipo 1 ou 2, de doena renal crnica
ou da presena de aterosclerose na forma subclnica documentada por metodologia
diagnstica, mesmo em preveno primria. Indivduos assim identificados, possuem
risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos CV ou de um primeiro
evento CV

Recomendao

Nvel de evidncia

211

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

212

Utilizao dos escores de predio do risco


Escore de risco:
Framingham: estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocrdio ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos em
indivduos sem diagnstico prvio de aterosclerose clnica. Identifica adequadamente indivduos de alto e baixo risco.
Reynolds: estima a probabilidade de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, morte e revascularizao do miocrdio
em 10 anos.
Global: estima o risco de infarto do miocrdio, acidente vascular enceflico, insuficincia vascular perifrica ou insuficincia
cardaca em 10 anos.
Tempo de Vida: utilizado a partir dos 45 anos, avalia a probabilidade de um indivduo a partir dessa idade apresentar um
evento isqumico.
A combinao de um escore de curto prazo e outro de longo prazo permite melhor estimativa de risco.
Tabela 6 - Definio de risco CV
Risco

Definio

Recomendao

Nvel de evidncia

Baixo

Probabilidade < 5% de apresentarem os


principais eventos CV [doena arterial coronria
(DAC), acidente vascular cerebral (AVC), doena
arterial obstrutiva perifrica ou insuficincia
cardaca] em 10 anos

Intermedirio

Alto

Pacientes de baixo risco com histrico familiar de


doena cardiovascular prematura

IIa

Homens com risco calculado 5% e 20% e


mulheres com risco calculado 5% e 10% de
ocorrncia de algum dos eventos citados

Risco calculado > 20% para homens e > 10%


para mulheres no perodo de 10 anos

Tabela 7 - Critrios de identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (fase 1)
Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas (eventos CV)
Ateroclerose na forma subclnica, significativa, documentada por metodologia diagnstica
Procedimentos de revascularizao arterial
Diabete melito tipo 1 e tipo 2
Doena renal crnica
Hipercolesterolemia familiar (HF)

213

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214

Tabela 8 - Escore de risco global


Recomendaes
O Escore de risco global deve ser utilizado na avaliao inicial entre os indivduos que no foram enquadrados nas condies de alto risco
Tabela 9 - Atribuio de pontos de acordo com o risco CV global para mulheres
Pontos

Idade (anos)

HDL-C

CT

-3

Diabetes

No

No

60+

-1

50-59
30-34

1
2

Fumo

< 120

-2
0

Presso arterial sistmica


PAS (tratada)
(PAS) (no tratada)

35-39

< 120

45-49

< 160

120-129

35-44

160-199

130-139

< 35

140-149

120-129

200-239

130-139

40-44

240-279

150-159

45-49

280+

160+

Sim
Sim

140-149
150-159

50-54

55-59

60-64

10

65-69

11

70-74

12

75+

160+

215

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216

Tabela 10 - Risco CV global em 10 anos para mulheres


Pontos

Risco (%)

Pontos

Risco (%)

-2

<1

13

10,0

-1

1,0

14

11,7

1,2

15

13,7

1,5

16

15,9

1,7

17

18,5

2,0

18

21,6

2,4

19

24,8

2,8

20

28,5

3,3

21+

> 30

3,9

4,5

5,3

10

6,3

11

7,3

12

8,6

Tabela 11 - Atribuio de pontos de acordo com o risco CV global para homens


Pontos

Idade (anos)

-2

PAS (no tratada) PAS (tratada)

Fumo

Diabetes

No

No

< 120

50-59
30-34

1
2

CT

60+

-1
0

HDL-C

35-39

45-49

< 160

120-129

35-44

160-199

130-139

< 35

< 120

200-239

140-159

120-129

240-279

160+

130-139

280+

40-44

45-49

140-159

Sim
Sim

160+

7
8

50-54

9
10

55-59

11

60-64

12

65-69

217

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218

13
14

70-74

15+

75+

Tabela 12 - Risco CV global em 10 anos para homens


Pontos

Risco (%)

Pontos

Risco (%)

-3 ou menos

<1

13

15,6

-2

1,1

14

18,4

-1

1,4

15

21,6

1,6

16

25,3

1,9

17

29,4

2,3

18+

> 30

2,8

3,3

3,9

4,7

5,6

6,7

7,9

10

9,4

11

11,2

12

13,2

Reclassificao do risco predito pela presena de fatores agravantes do risco


Tabela 13 - Reclassificao de risco
Nos indivduos de risco intermedirio deve-se utilizar os fatores agravantes, que quando
presentes (pelo menos um desses fatores) reclassificam o indivduo para a condio de alto risco

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

219

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

220

Tabela 14 - Fatores agravantes de risco


Recomendao

Nvel de evidncia

Histria familiar de doena arterial coronria prematura (parente de primeiro grau


masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)

IIa

Critrios de sndrome metablica de acordo com a International Diabetes Federation (IDF)1,2

IIb

Microalbuminria (30-300 g/min) ou macroalbuminria (> 300 g/min)

IIb

Hipertrofia ventricular esquerda

IIa

Protena-C-Reativa de alta sensibilidade > 2 mg/L3

IIa

Espessura ntima-mdia de carotidas > 100 ou > 75% para idade ou sexo4

IIb

Escore de clcio coronrio > 100 ou > 75% para idade ou sexo5

IIa

ITB < 0,95

IIa

1. IDF Task Force. The Lancet 2005; 366:1059-62. 2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for
standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med. 2006; 23(6): 579-93. 3. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Trial Study Group.
Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial.
Lancet 2009;373(9670):1175-82. 4. Huijter HM, Peters SA, Anderson TJ, et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular
risk prediction. A meta-analysis. JAMA. 2012;308:796-803. 5. Yeboah J, McClelland LR, Polonski TS, et al. Comparison of novel risk markers for
improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308:788-795.

Tabela 15 - Critrios diagnsticos de sndrome metablica


Critrios

Definio
Homens

Obesidade abdominal
Mulheres

Brancos de origem europeia e negros

94 cm

Sul-asiticos, amerndios e chineses

90 cm

Japoneses

85 cm

Brancas de origem europeia, negras,


sul-asiticas, amerndias e chinesas

80 cm

Japonesas
Triglicrides
HDLcolesterol
Presso arterial
Glicemia

90 cm
150 mg/dL

Homens

< 40 mg/dL

Mulheres

< 50 mg/dL

Sistlica

130 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial

Diastlica

85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial


Jejum 100 mg/dL

221

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

222

Tabela 16 - Risco absoluto em 10 anos


Classificao
Baixo risco
Risco intermedirio
Alto risco

Risco (%)
< 5 em homens e mulheres
5 e 10 nas mulheres
5 e 20 nos homens
> 10 nas mulheres
> 20 nos homens

Tabela 17 - Escore de risco pelo tempo de vida

Nos indivduos com 45 anos ou mais, com risco CV baixo e intermedirio, deve-se
utilizar o escore de risco pelo tempo de vida

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 18 - Classificao dos fatores de risco (FR) de acordo com o controle e/ou importncia do(s) mesmo(s)
FR
Colesterol total

FR timos

1 FR no timo

FR elevados

FR principais

< 180 mg/dL

180-199 mg/dL

200-239 mg/dL

> 240 mg/dL

PAS

No tratada <120mmHg

No tratada
120139mmHg

No tratada
140159mmHg

Tratamento para
hipertenso arterial
sistmica (HAS) ou PAS
no-tratada 160mmHg

Presso arterial
diastlica (PAD)

No tratada < 80 mmHg

No tratada 8089mmHg

No tratada 90-99 mmHg

Tratamento para HAS


ou PAD no-tratada
100mmHg

Fumo

No

No

No

Sim

Diabetes

No

No

No

Sim

223

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

224

Tabela 19 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em homens de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco

Situao de acordo com os FR


Todos os FR timos

1 FR no
timo(s)

2 FR elevado

1 FR principal

2 FR principais

1,7 (0-4,3)

27,5 (15,7-39,3)

32,7 (24,5-41,0)

34,0 (30,4-37,6)

42,0 (37,6-46,5)

Risco % (IC 95%)


A partir dos 45 anos
DAC fatal ou infarto agudo
do miocrdio (IAM) no-fatal
AVC fatal ou no-fatal

6,7 (1,4-11,9)

7,7 (5,0-10,4)

8,5 (6,9-15,6)

8,4 (7,5-9,4)

10,3 (9,0-11,7)

Morte CV

9,1 (0-18,6)

13,1 (9,9-16,3)

15,3 (13,3-17,3)

20,7 (19,4-22,2)

32,5 (30,5-34,5)

Eventos CV aterosclerticos

1,4 (0-3,4)

31,2 (17,6-44,7)

35,0 (26,8-43,2)

39,6 (35,7-43,6)

49,5 (45,0-53,9)

Tabela 20 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em mulheres de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco

Situao de acordo com os FR


Todos os FR timos

1 FR no
timo(s)

2 FR elevado

1 FR principal

2 FR principais

Risco % (IC 95%)


A partir dos 45 anos
DAC fatal ou IAM no-fatal

1,6 (0-4,3)

9,3 (3,0-15,6)

9,3 (5,0-1370)

12,7 (10,3-15,0)

21,5 (17,5-25,5)

AVC fatal ou no-fatal

8,3 (3,8-12,8)

8,9 (6,5-11,3)

9,1 (7,5-10,9)

9,1 (7,9-15,9)

11,5 (9,5-13,5)

Morte CV

4,8 (0,8-8,7)

4,9 (3,1-6,7)

6,9 (5,4-8,3)

11,2 (9,9-12,5)

21,9 (19,4-24,5)

4,1 (0-8,2)

12,2 (4,6-19,7)

15,6 (10,3-20,9)

20,2 (17,2-23,2)

30,7 (26,3-35,0)

Eventos CV aterosclerticos

O risco predito pelo escore de risco por tempo de vida acima de 39% em homens ou acima de 20,2% em mulheres caracteriza
condio de alto risco pelo tempo de vida.

225

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

226

Figura 1 - Algoritmo de estratificao do risco CV


ERF < 5% em homens e mulheres

Condio de alto risco


ERF 5% e 10% nas mulheres
e 5% e 20% nos homens

ou

ERF < 5% em homens e mulheres


e AF+ de DAC prematura

BAIXO RISCO

RISCO
INTERMEDIRIO

ERF: escore de risco global; AF: antecedentes familiares; DAC: doena arterial coronria.

ou
ERF > 10% nas mulheres
e 20% nos homens
ou
ERF 5% e 10% nas mulheres e
5% e 20% nos homens e pelo
menos 1 fator agravante

ALTO RISCO

Metas teraputicas

A mortalidade por DAC a principal causa de morte no pas e o colesterol elevado considerado o principal FR modificvel.

Tabela 21 - Recomendaes
Recomendao

Nvel de evidncia

Meta primria: meta para LDL-C

Meta secundria: meta para o colesterol


no-HDL

II

No so propostas metas para o HDL-C, embora se reconhea seu valor como FR CV

Indivduos com triglicredes acima de 500 mg/dL devem receber terapia apropriada
para reduo do risco de pancreatite e aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL
devem receber terapia individualizada, com base no risco CV e condies associadas

II

Variveis como nveis de apolipoprotenas ou para a Lp(a) no so especificadas metas


teraputicas, embora se reconhea que apo B e Lp(a) possam adicionar informao
prognstica em relao ao LDL-C em alguns subgrupos de pacientes

II

Redues de colesterol, principalmente nos nveis de LDL-C, atravs de mudanas no


estilo de vida e/ou frmacos, ao longo da vida, tem grande benefcio na reduo de
desfechos CV
Recomenda-se para os indivduos de
risco alto, intermedirio ou baixo, metas
teraputicas, primria e secundria

227

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

228

Tabela 22 - Meta lipdica de acordo com risco CV*


Nvel de Risco
Alto
Intermedirio
Baixo

Meta primria: LDL-C (mg/dL)

Meta secundria (mg/dL)

LDL-C < 70

Colesterol no-HDL < 100

LDL-C < 100

Colesterol no-HDL < 130

Meta individualizada

Meta individualizada

*Pacientes de baixo risco CV devero receber orientao individualizada, com as metas estabelecidas pelos valores referenciais do perfil lipdico
(apresentados na Tabela 3) e foco no controle e preveno dos demais fatores de risco CV.

Tratamento no medicamentoso das dislipidemias


A terapia nutricional deve sempre ser adotada. O alcance das metas de tratamento varivel e depende da adeso dieta, s
correes no estilo de vida perda de peso, atividade fsica e cessao do tabagismo e, principalmente, da influncia gentica
da dislipidemia em questo. A utilizao de tcnicas adequadas de mudana do comportamento diettico fundamental.

Tabela 23 - Impacto de mudanas alimentares e de estilo de vida


Hipercolesterolemia (CT e LDL-C)

Trigliceridemia

Interveno no
medicamentosa

Magnitude

Nvel de evidncia

Magnitude

Reduo de peso

+++

Reduzir a ingesto de
cidos graxos (AG)
saturados

+++

Reduzir a ingesto de AG
trans
Ingesto de fitosteris

Nvel de evidncia Magnitude

+++

+++

+++

++

+++

+++

++

Ingesto de protenas da
soja

Nvel de evidncia

++

Ingesto de fibras solveis

Cessar tabagismo
Reduzir a ingesto de
bebidas alcolicas
Aumento da atividade fsica

Nveis de HDL-C

+++

++

229

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

230

Tratamento farmacolgico das dislipidemias


Tabela 24 - Recomendaes
Recomendao

Nvel de evidncia

Estatinas

Est indicada em terapias de preveno primria e secundria como


primeira opo

Resinas

Adio de colestiramina (resina disponvel no Brasil) ao tratamento com


estatinas recomendado quando a meta de LDL-C no obtida apesar
do uso de estatinas potentes em doses efetivas

IIa

Ezetimiba

Recomendada adio quando a meta de LDL-C no atingida com o


tratamento com estatinas

IIa

Niacina

No h evidncia de benefcio com esse frmaco em indivduos com


LDL-C controlado

III

Terapia com fibratos reduziu o risco relativo de eventos CV em 10%,


eventos coronarianos em 13%, sem benefcio em mortalidade CV

IIa

Nos pacientes diabticos tipo 2 o uso de fibratos para preveno de


doenas microvasculares tem evidncia de estudos em monoterapia e
em associao com estatina

Indicao na terapia de preveno CV no est recomendada

III

Fibratos

AG mega 3

Tabela 25 - Efeito dos fibratos sobre o HDL-C e TG


Medicamento

Dose (mg/dia)

HDL-C

TG

Bezafibrato

400 a 600

+ 5% a 30%

- 15% a 55%

Ciprofibrato

100

+ 5% a 30%

- 15% a 45%

Etofibrato

500

+ 5% a 20%

- 10% a 30%

Fenofibrato

160 e 200 (micronizado) ou 250

+ 5% a 30%

- 10% a 30%

Genfibrozila

600 a 1200

+ 5% a 30%

- 20% a 60%

231

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

232

Novos frmacos
Tabela 26 - Novos frmacos
Medicamento
Inibidores da cholesterol
ester transfer protein (CETP)

A CETP aumenta a concentrao de colesterol na HDL e diminui nas lipoprotenas que contm apo B
incluindo VLDL e LDL. No se observou reduo dos ateromas e houve excesso de mortes e eventos
CV aparentemente relacionados ativao adrenal e elevao da presso arterial

Protena de transferncia
microssomal de
triglicerdeos (MTP)

Reduo dos nveis de colesterol e triglicrides plasmticos. Pacientes homozigotos para


hipercolesterolemia familiar tiveram reduo do LDL-C em at 50,9% aps 4 semanas de tratamento.
Porm associou-se ao acmulo de triglicrides hepticos e, consequentemente, esteatose heptica, e
por isso sua indicao tem sido proposta para dislipidemias graves

Inibidores do Proprotein
convertase subtilisin kexin
type 9 (PCSK9)

Diminuem o LDL-C de 20% a 50%. Anticorpos e oligonucleotdeos antissenso para a PCSK9 esto
sendo testados em estudos em fase II e III. No existe, contudo, evidncia disponvel de benefcio
clnico at o momento

Inibidores da sntese de
apolipoprotena B

Reduzem as concentraes plasmticas de VLDL, LDL e Lp(a). At o momento, no existe evidncia de


benefcio CV e seu uso tem sido proposto para formas graves de hipercolesterolemia

Dislipidemia em grupos especiais


Tabela 27 - Dislipidemias graves
Condies

Recomendao

Nvel de evidncia

HF deve ser cogitada sempre que o valor de LDL-C estiver igual


ou acima de 190 mg/dL

Os critrios diagnsticos, a conduta e as possibilidades


teraputicas para esta grave dislipidemia esto disponveis na
IDiretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar

Nveis de TG acima de 1.000 mg/dL, representam risco


importante de pancreatite aguda e justificam prontas medidas
de interveno de restrio alimentar e farmacolgica aps
investigadas as possveis doenas metablicas no compensadas
e/ou frmacos em uso

Associao de
hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia

Nesta condio de dislipidemia mista, com taxas elevadas, est


indicada, alm de restrio alimentar, associao de frmacos, a
depender da experincia do mdico ou grupo responsvel

Resistncia ao
tratamento

Esta situao justifica o encaminhamento dos pacientes de alto


risco a grupos ou centros especializados

Hipercolesterolemia
isolada

Hipertrigliceridemia
isolada

233

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

234

Tabela 28 - Idosos (> 65 anos)


Para a hipercolesterolemia, as estatinas so a primeira escolha
Estudos de preveno primria e secundria demonstraram benefcios do tratamentos de
reduo de eventos coronrios, AVC e preservao de funes cognitivas

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 29 - Crianas e adolescentes


Recomendaes
Recomenda-se a determinao do perfil lipdico a partir dos 2 anos de idade quando: (1) avs, pais, irmos e primos de primeiro grau
apresentem dislipidemia, principalmente grave ou manifestao de aterosclerose prematura; (2) h clnica de dislipidemia; (3) tenham
outros fatores de risco; (4) h acometimento por outras doenas, como hipotireoidismo, sndrome nefrtica, imunodeficincia etc; (5) h
utilizao de contraceptivos, imunossupressores, corticoides, antirretrovirais e outras drogas que possam induzir elevao do colesterol6,7
6. Santos RD, Gagliardi AC, Xavier HT, Casella Filho A, Araujo DB, Cesena FY, Alves RJ. [in process citation]. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2012;99:1-28.
7. Giuliano IC, Caramelli B, Pellanda L, Duncan B, Mattos S, Fonseca FH, Sociedade Brasileira de C. [i guidelines of prevention of atherosclerosis in childhood
and adolescence]. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2005;85 Suppl 6:4-36.

Tabela 30
Variveis lipdicas

Valores (mg/dL)
Desejveis

Limtrofes

Elevados

CT

< 150

150-169

170

LDL-C

< 100

100-129

130

HDL-C

45

TG

< 100

100-129

130

Dislipidemias secundria e na presena de outras comorbidades


Tabela 31
Condies
Hipotireoidismo

Recomendao Nvel de evidncia


Estatina s dever ser iniciada aps a regularizao dos nveis
hormonais, em funo do risco aumentado de miosite nesses pacientes

235

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

Hepatopatias

Doenas
Autoimunes

Ps-transplante

236

A cirrose biliar, a colangite esclerosante e outras hepatopatias que cursam


com colestase, podem ser acompanhadas de hipercolesterolemia
significativa, mas a colesterolemia no se correlaciona aos nveis plasmticos
de bilirrubina. Com relao s doenas hepticas no colestticas crnicas
e cirrose heptica, no h contraindicao terapia com estatinas.
Entretanto, no surgimento de ictercia, elevao de bilirrubina direta ou
aumento do tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa

IIb

Estatina tambm dever ser suspensa no surgimento de nova doena


heptica, quando no for possvel exclu-la como agente causal

IIb

Pacientes com doenas autoimunes podem apresentar risco CV


mais elevado

No h indicao de terapia com estatinas em preveno primria


baseada exclusivamente na presena da doena autoimune

III

Caso seja necessrio o uso de frmacos hipolipemiantes, sua utilizao


deve ser baseada pelas recomendaes para as populaes no
portadoras de doenas autoimunes

As anormalidades lipdicas so frequentes ps-transplante cardaco e


esto associadas maior incidncia de doena vascular do enxerto

O tratamento com estatinas o tratamento de escolha, devendo-se


iniciar com baixas doses

IIa

Doena
renal crnica

Sndrome
coronria aguda

A doena renal crnica (DRC) nos estgios mais avanados,


considerada como risco-equivalente DAC, e a reduo de LDL-C
dever ser o objetivo principal no tratamento

Tratamento com estatinas no deve ser iniciado em pacientes que j se


encontrem em tratamento hemodialtico

III

Nos demais pacientes, em especial naqueles com DRC avanada,


meta de LDL-C < 70mg/dL deve ser atingida com estatina isolada ou
associada ezetimiba

IIa

Recomenda-se instituio precoce do tratamento com altas doses de


estatina entre o primeiro e o quarto dia da sndrome coronria aguda (SCA)

Preferencialmente atorvastatina na dose 80 mg

Pacientes indicados interveno percutnea, angioplastia, podem


experimentar benefcio adicional quando a dose de estatina for
administrada at 12 horas antes do procedimento

IIa

A dose de estatina apropriada para manter o LDL-C na meta


teraputica (LDL-C < 70 mg/dL) dever ser mantida

237

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

238

Situaes especiais nas mulheres


Tabela 32
Condies

Idade frtil e
gestao

Menopausa e
climatrio

Recomendao

Nvel de evidncia

A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade frtil


e sem contracepo adequada ou que desejem engravidar, gestantes e
mulheres amamentando

Os fibratos podero ser considerados nos casos de hipertrigliceridemia


muito grave (TG > 1000 mg/dL), sob a anlise de risco/benefcio para as
gestantes (alta mortalidade me e feto por pancreatite aguda durante a
gravidez). Entretanto, o controle diettico deve ser o tratamento de eleio
em gestantes, e em casos extremos, a afrese poder ser recomendada

IIa

A terapia de reposio hormonal (TRH) aps a menopausa pode reduzir o


LDL-C em at 20-25% e aumentar o HDL-C em at 20%

Porm, a TRH no est recomendada com a finalidade exclusiva de reduzir o


risco CV em mulheres nesse perodo, seja em preveno primria ou secundria

III

239

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Harry Correa Filho

Coordenadores da Diretriz
Maria Margarita Gonzalez, Manoel Fernandes Canesin, Sergio
Timerman

Comisso de Redao e Planejamento

240

Participantes: Ana Paula Quilici, Elaine Peixoto, Manoel Fernandes


Canesin, Maria Margarita Gonzalez, Renan Gianotto-Oliveira, Tatiane
Christine Nunes Barral, Thatiane Facholi Polastri, Willian Nazima
Grupo 03 - Terapias Eltricas: Desfibrilao, Cardioverso e
Marcapasso Transcutneo
Participantes: Antonio Pazin-Filho, Carlos Henrique Miranda,
Glaucylara Reis Giovanini

Thatiane Facholi Polastri, Maria Margarita Gonzalez

Grupo 04 - Dispositivos que Auxiliam a Ressuscitao Cardiopulmonar

Grupos de Trabalho

Participantes: Carlos Franchin Neto, Flvio Tarasoutchi, Luiz


Francisco Cardoso, Tarso D. Accorsi

Grupo 01 - Epidemiologia da Parada Cardiorrespiratria.


Apresentao da diretriz
Participantes: Flvio Rocha Brito Marques, Roberto Kalil Filho
Grupo 02 - Suporte Bsico de Vida no Adulto

Grupo 05 - Suporte Avanado de Vida em Cardiologia no Adulto


Participantes: Andr Schmidt, Elerson Arfelli, Fernando Ramos de
Mattos, Frederico Jos Neves Mancuso, Joo Batista de Moura Xavier
Moraes Junior, Manoel Fernandes Canesin, Maria Helena Favarato,
Maria Margarita Gonzalez, Maria Lcia Ribeiro Cury Pavo, Sebastio
Arajo, Sergio Timerman, Thiago Luis Scudeler, Willian Nazima

Volte ao Sumrio

Grupo 06 - Cuidados Ps Ressuscitao Cardiorrespiratria

Grupo 10 - Suporte Bsico de Vida em Pediatria

Participantes: Claudia Bernoche, Leonardo Nicolau Geisler Daud


Lopes, Luis Augusto da Palma Dallan, Srgio Timermann, Silvia
Gelas Lage, Weiber Silva Xavier

Participantes: Ana Maria Santos, Dirley Glizt Sant Ana, Renan


Gianotto Oliveira, Thatiane Facholi Polastri, Yara Kimiko Sako
Grupo 11 - Suporte Avanado de Vida em Pediatria

Grupo 07 - Manejo da Sndrome Coronariana Aguda


Participantes: Ari Timerman, Gilson Soares Feitosa-Filho,
Leopoldo Soares Piegas, Mrcia M. Noya Rabelo, Nivaldo Menezes
Filgueiras Filho, Pedro Silvio Farsky, Rodrigo Marques Gonalves
Grupo 08 - Diretrizes para Tratamento da Fase Aguda do Acidente
Vascular Cerebral Isqumico
Participantes: Alexandre Longo, Alexandre Pieri, Eli Faria Evaristo,
Gabriel Rodriguez de Freitas, Jamary Oliveira-Filho. Jefferson
Gomes Fernandes, Joo Jos Freitas de Carvalho, Octvio Marques
PontesNeto, Rubens Jos Gagliardi, Sheila Cristina Ouriques Martins
Grupo 09 - Ressuscitao Cardiopulmonar em Situaes Especiais
Participantes: Hlio Penna Guimares, Renato Delascio Lopes

Participantes: Adailson Wagner Siqueira, Amlia Reis, Ana Cristina


Sayuri Tanaka, Anna Christina de Lima Ribeiro, Estela Azeka, Filomena
G. Galas, Jos Fernando Cavalini, Ludhmila A. Hajjar, Mnica Satsuki
Shimoda, Nana Miura, Sonia Meiken Franchi, Tnia Shimoda
Grupo 12 - Ressuscitao Neonatal
Participantes: Maria Fernanda Branco de Almeida, Ruth Guinsburg
Grupo 13 - Suporte Avanado de Vida em Insuficincia Cardaca
Participantes: Antonio Carlos Pereira Barreto, Manoel Fernandes
Canesin, Mcio Tavares de Oliveira Jr., Willian Nazima
Grupo 14 - Times de Resposta Rpida e Registro de Parada
Cardiorrespiratria

241

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

242

Participantes: Fatima Gil Ferreira, Diego Manoel Gonalves,


Felipe Gallego Lima, Juliana de Lima Lopes, Ludimila Brunrio,
Maria Francilene Silva Souza, Patricia Ana Paiva Corra Pinheiro,
Rita de Cassia Gengo e Silva, Vavessa Santos Sallai

Participantes: Carlos Roberto de Medeiros, Ceila Maria SantAna


Malaque, Fan Hui Wen, Heberth Csar Miotto, Maria Margarita
Gonzalez, Renan Gianotto-Oliveira, Thatiane Facholi Polastri,
Thiago Arthur Oliveira Machado

Grupo 15 - Atendimento Pr-Hospitalar e Transporte

Grupo 17 - Princpios ticos na Ressuscitao Cardiopulmonar

Participantes: Agnaldo Pspico, Gisele Corra Barbosa, Samir


Lisak, Valria Cristina Lima

Participantes: Eduardo Atsushi Osawa

Grupo 16 - Primeiros Socorros: Emergncias Clnicas, Traumticas


e Ambientais

Esta diretriz dever ser citada como: Gonzalez M.M., Timerman


S., Gianotto-Oliveira R., Polastri T.F., Canesin M.F., Lage S.G., et
al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Ressuscitao
Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia
da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013;
101(2Supl.3):1-221

Sequncia do SBV do adulto para profissionais da sade


Tabela 1
Segurana do Local: certifique-se o local seguro para voc e a vtima. Caso no seja seguro, torne o local seguro
Checar responsividade e respirao da vtima
Chamar por ajuda
Checar o pulso da vtima (< 10 segundos)
Compresses (30 compresses)
Abertura das vias areas
Boa ventilao (2 ventilaes)
Desfibrilao

243

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

244

Orientao para a abordagem de vtima inconsciente pelo profissional de sade


Tabela 2
Recomendao

Nvel de evidncia

Avaliao da responsividade e respirao da vtima

Acionamento de ajuda

Realizao de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) antes de acionar ajuda em casos de


hipxia e vtima criana

IIa

Checagem de pulso e incio da RCP se pulso ausente ou se estiver em dvida

IIa

Realizao de 30 compresses e 2 ventilaes se dispositivo de barreira disponvel em


vtimas com suspeita de parada cardiorrespiratria (PCR)

IIa

Orientao para realizao das compresses torcicas em adultos


Tabela 3
Recomendao Nvel de evidncia
Realizao de compresses torcicas efetivas em todos os pacientes em parada cardaca

Posicionamento da regio hipotnar de uma das mos sobre o esterno e da outra mo sobre a
primeira, entrelaando-as

Realizao de compresses na frequncia mnima de 100 compresses/minuto

IIa

Realizao de compresses na profundidade mnima de 5 cm

IIa

Permitir retorno completo do trax aps cada compresso, sem retirar contato das mos

IIa

Minimizar interrupes das compresses

IIa

Revezamento da RCP a cada dois minutos para evitar fadiga e diminuir qualidade das compresses

IIa

Realizao de duty cycle de 50%

IIb

Utilizao de equipamentos que avaliam a qualidade das compresses durante a RCP

IIa

As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto se a vtima se movimentar, durante a


fase de anlise do desfibrilador, na chegada da equipe de resgate, posicionamento de via
area avanada ou exausto do socorrista

IIa

245

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

246

Orientao para a realizao de ventilaes


Tabela 4
Recomendao Nvel de evidncia
Aplicao de ventilaes com fornecimento da quantidade de ar suficiente para promover a
elevao do trax

IIa

Evitar hiperventilao, pois aumenta o risco de insuflao gstrica, podendo causar


regurgitao e aspirao

III

Abertura da via area com a inclinao da cabea/elevao do queixo ou elevao do


ngulo da mandbula

IIb

Inclinao da cabea quando o socorrista no conseguir realizar a manobra de elevao do ngulo


da mandbula, e o mesmo apenas suspeita de trauma cervical, sem evidncia de leso na cabea

IIa

Ao ventilar com bolsa-vlvula-mscara, pressionar a vlvula durante 1 segundo para cada


ventilao, que geralmente suficiente para produzir elevao do trax e manter oxigenao
em pacientes sem respirao

IIa

Ventilao a cada 6 a 8 segundos quando na presena de via area avanada

IIb

No se deve pausar as compresses para aplicar ventilaes quando h via area avanada instalada

III

Orientao para uso do desfibrilador externo automtico (DEA)


Tabela 5
Recomendao

Nvel de evidncia

Desfibrilao o tratamento de escolha para fibrilao ventricular (FV) de curta durao

Se possvel, a RCP deve ser realizada enquanto o desfibrilador preparado

As quatro posies das ps (anterolateral, anteroposterior, direita-anterior infraescapular,


esquerda-anterior infraescapular) so equivalentes quanto eficcia do choque

IIa

Para facilitar a memorizao e educao, considerar a posio das ps anterolateral um


padro aceitvel

IIa

Para crianas de 1 a 8 anos, recomenda-se utilizar atenuador de carga se disponvel

IIa

Para crianas < 1 ano de idade, um desfibrilador manual prefervel; se no estiver


disponvel, um DEA com atenuador de carga pode ser usado; se nenhuma dessas opes
estiverem disponveis, poder utilizar o DEA com ps para adultos

IIb

Se houver um desfibrilador/cardioversor implantado no local onde posicionada uma


das ps do DEA, deve-se manter uma distncia de pelo menos 8 cm ou optar por outra
posio das ps

IIb

Em pacientes com excesso de pelos no trax, necessrio remover o excesso somente


no local onde sero aplicadas as ps do DEA

IIb

C
247

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

248

Se a vtima estiver com o trax molhado, antes de aplicar as ps do DEA, dever sec-lo

IIb

Remover adesivos medicamentosos/hormonais, caso estiverem no local onde sero


posicionadas as ps do DEA

IIb

Recomendam-se programas de acesso pblico desfibrilao em locais onde exista


grande chance de ocorrer parada cardaca (aeroportos, cassinos, clubes)

IIa

Programas de acesso pblico desfibrilao devem ser implementados continuamente


para socorristas leigos

Algoritmo do atendimento PCR pelo profissional de sade

Aproxime-se da vtima somente


se o local for seguro

Vtima irresponsiva, sem respirao


ou respira anormalmente (gasping)

Avalie a responsividade da vtima


Vtima responsiva:
Apresente-se e pergunte
se precisa de ajuda

Vtima irresponsiva com


respirao normal:
Aguarde e observe

Pea uma pessoa que ligue para


192 e consiga um DEA/desfribrilador
Verifique o pulso da vtima em
menos de 10 segundos

Pulso ausente:
Inicie ciclos de 30 compresses
e 2 ventilaes

Assim que o DEA chegue, ligue-o


e siga suas orientaes

Se a vtima parar
de respirar
Pulso presente:
Aplique 1 ventilao a
cada 5 a 6 segundos
Reavalie o pulso cada
2 minutos

Continue at que o SME chegue ou a vtima


retome a conscincia
A cada dois minutos o DEA ir analisar o
ritmo da vtima (reveze as compresses
com outro socorrista para evitar fadiga)

Ritmo chocvel:
Aps afastar todos da vtima, aplique o
choque e reinicie a RCP imediatamente
Ritmo no chocvel:
Reinicie a RCP
249

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

Atendimento a uma PCR por um leigo

Aproxime-se da vtima somente se o local for seguro

Vtima irresponsiva:
Pea a uma pessoa que ligue para 192 e
consiga um DEA
Verifique se a vtima respira

No respira ou respira anormalmente:


Inicie compresses torcicas contnuas

Avalie a responsividade da vtima

Vtima responsiva:
Apresente-se e pergunte
se precisa de ajuda
Respira normalmente:
Aguarde e observe

250

Assim que o DEA chegue, ligue-o e siga suas instrues


Ritmo chocvel:
Aps afastar todos da vtima, aplique o
choque e reinicie a RCP imediatamente

Ritmo no chocvel:
Reinicie a RCP

Continue at que o SME chegue ou a


vtima retome a conscincia.
A cada dois minutos o DEA ir analisar o
ritmo da vtima (reveze as compresses
com outro socorrista para evitar fadiga)
RCP: ressuscitao cardiopulmonar; DEA: desfibrilador externo automtico; SME: Sistema Mdico de Emergncia.

251

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

252

Recomendaes para seleo do desfibrilador/cardioversor


Tabela 6
Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Os desfibriladores bifsicos apresentam maior taxa de sucesso na reverso de fibrilao


ventricular quando comparados aos monofsicos

Os desfibriladores monofsicos podem ser utilizados quando no estiver disponvel


um desfibrilador bifsico

IIa

Parece no haver diferenas entre a utilizao das ps manuais e das ps adesivas nas
taxas de sucesso de reverso das arritmias

IIa

IIa

Os DEA devem ser empregados no ambiente pr-hospitalar


Os DEA podem ser utilizados no ambiente hospitalar, principalmente em locais com
pouca experincia na identificao de graves arritmias

A posio anterolateral a mais adequada para colocao das ps


Posies alternativas podem ser utilizadas; principalmente em pacientes portadores de
marca-passo ou cardioversor desfibrilador implantvel

Indicaes para desfibrilao/cardioverso


Tabela 7
Recomendao

Nvel de evidncia

A desfibrilao dever ser utilizada no tratamento da fibrilao ventricular, taquicardia


ventricular sem pulso e taquicardia ventricular polimrfica sustentada

A cardioverso dever ser utilizada no tratamento das taquiarritmias associadas a sinais


de instabilidade

A presena de hipotenso associada a sinais de choque define a presena de instabilidade

A presena de dispneia associada congesto pulmonar, dor torcica anginosa ou


rebaixamento do nvel de conscincia indicam a presena de instabilidade

IIa

A cardioverso poder ser empregada para reverso de taquiarritmias estveis refratrias ao


tratamento farmacolgico

IIa

A cardioverso eltrica poder ser empregada para reverso de fibrilao atrial persistente
quando for optado pela estratgia de controle do ritmo

IIa

Tentativa de cardioverso na vigncia de taquicardia sinusal e outras arritmias nas quais a


reentrada no o mecanismo fisiopatolgico

III

253

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254

Aspectos tcnicos para realizao da cardioverso/desfibrilao


Tabela 8
Recomendao

Nvel de evidncia

Sempre utilizar sedativos antes da cardioverso eltrica

Sempre acionar o sincronismo antes da realizao da cardioverso eltrica

Utilizar energia mxima (200 J no desfibrilador bifsico e 360J no desfibrilador monofsico)


durante o procedimento de desfibrilao

Utilizar a sequncia de energia de 100 J, 200 J, 300 J e 360 J durante a cardioverso


eltrica, utilizando-se do cardioversor monofsico

IIa

O nvel de energia no est padronizado para os cardioversores bifsicos; devendo-se


utilizar nveis de energia inferiores queles padronizados para o desfibrilador monofsico

IIa

Sempre realizar um ciclo de ressuscitao cardiopulmonar (2 minutos) aps cada


procedimento de desfibrilao

IIa

Realizar choques sucessivos se o paciente mantm o mesmo ritmo aps a tentativa de


cardioverso inicial

IIa

A intubao orotraqueal obrigatria antes da realizao da desfibrilao ou


cardioverso eltrica

III

Orientaes quanto s tcnicas utilizadas durante a ressuscitao cardiopulmonar


Tabela 9
Recomendao

Nvel de evidncia

Realizao de massagem cardaca interna em pacientes em PCR durante cirurgia com trax
ou abdome abertos

IIa

Realizao de massagem cardaca interna em situaes de atendimento pr-hospitalar de


ferimento por trauma perfurante, com tempo de transporte elevado at servio avanado

IIb

Realizao de compresso torcica e abdominal intercalada em ambiente hospitalar, com


equipe treinada

IIb

Utilizao de tosse vigorosa, permitindo que o paciente fique consciente por breves
perodos, durante prcedimentos percutneos em laboratrio de hemodinmica

IIb

Realizao de soco precordial em PCR presenciada em ritmo de taquicardia ventriculare (TV)


sem pulso, em paciente monitorizado na ausncia de um desfibrilador

IIb

255

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256

Orientaes quanto aos equipamentos utilizados durante a ressuscitao cardiopulmanar


Tabela 10
Recomendao

Nvel de evidncia

Utilizao de um equipamento que aplica compresso-descompresso ativa (CDA). CDA aplica


compresso e descompresso por suco, pode ser usado por um nico socorrista treinado

IIb

Utilizao da vlvula de impedncia respiratria (VIR) por equipe treinada. (VIR equipamento
acoplado ao tubo endotraqueal que impede a entrada de ar inspiratrio durante a fase de
descompresso da RCP, o que provoca um aumento do retorno venoso para o corao)

IIb

Uso do pisto mecnico (produz a depresso do esterno por meio de um pisto acionado
por gs ou por eletricidade) substituindo as compresses torcicas externas em RCP
prolongada e difcil onde existe pessoal treinado

IIb

Uso da faixa de distribuio de fora (bomba de perfuso no invasiva promove


compresses consistentes e contnuas) por pessoa treinada

IIa

Uso de circulao extracorprea durante a ressuscitao cardiopulmonar

IIb

Orientao de ventilao com via area avanada


Tabela 11
Recomendao

Nvel de evidncia

Intubao orotraqueal na parada cardiorrespiratria intra-hospitalar por fibrilao


ventricular/taquicardia ventricular sem pulso refratria ou atividade eltrica sem
pulso/assistolia

IIa

A ventilao com cnula orotraqueal um mtodo aceitvel de manejo da via area


durante a PCR extra-hospitalar

IIa

Treinamento dos socorristas para realizao de intubao orotraqueal

Capnografia quantitativa para checagem do posicionamento do tubo orotraqueal

Detectores esofgicos para checagem do posicionamento do tubo orotraqueal na


ausncia de capnografia quantitativa

IIa

IIb

Fixao do tubo orotraqueal aps posicionamento do mesmo


Manter uma ventilao a cada 6 a 8 segundos aps intubao orotraqueal

257

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258

Orientao para alternativas de intubao orotraqueal durante a parada cardiorrespiratria


Tabela 12
Recomendao

Nvel de evidncia

Mscara larngea como alternativa intubao orotraqueal

IIa

Mscara larngea como alternativa ao dispositivo bolsa-valva-mscara

IIa

Tubo larngeo como alternativa intubao orotraqueal

IIb

Tubo larngeo como alternativa ao dispositivo bolsa-valva-mscara

IIb

Combitube como alternativa intubao orotraqueal

IIa

Combitube como alternativa ao dispositivo bolsa-valva-mscara

IIa

No existem evidncias at o momento para indicar o uso rotineiro deste mtodo nos
pacientes em PCR

III

Orientao para monitorizao da PCR


Tabela 13
Recomendao

Nvel de evidncia

Utilizao de dispositivos visuais ou auditivos que ofeream retorno da realizao das


manobras de RCP para melhorar a qualidade da reanimao

IIa

Monitorizao do dixido de carbono exalado (> 10 mmHg) como indicador de


qualidade de reanimao

IIa

Monitorizao do dixido de carbono exalado (35-40 mmHg) como indicador de


retorno circulao espontnea

IIa

Utilizao de aferio invasiva de presso arterial (PA) diastlica (> 20mmHg) como
parmetro de qualidade de compresses e utilizao adequada de drogas vasoativas

IIb

Monitorizao de saturao venosa central (> 30%) como indicador da qualidade


da reanimao

IIb

Utilizao de ecocardiografia transtorcica na identificao de possveis causas


tratveis de parada cardiorrespiratria

IIb

259

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260

Algoritmo das condutas em vtimas de PCR


Sequncia do suporte bsico de vida (SBV) (CABD): vtima
inconsciente
Checar responsividade e checar respirao da vtima
Chamar por ajuda
Checar pulso carotdeo ( 5 a 10 seg)
Compresses torcicas efetivas, 30 compresses com frequncia
maior de 100 por minuto, com fora suficiente para deprimir o
trax em 5 cm em adultos, permitindo o completo retorno do trax
Abrir via area, aps a realizao de 30 compresses torcicas
Boa ventilao (2 ventilaes de 1 seg)
Boca-a-boca
Boca-barreira

Bolsa valva mascara (BVM)
Assim que possvel, coloque o desfibrilador: se ritmo chocvel,
fornea choque de 200 J de energia bifsica ou 360 J de energia
monofsica (desfibrilar de preferncia com energia bifsica)

Qualidade da RCP
Comprima com fora (> 2 pol [5 cm]) com rapidez
(100/min) e aguarde o retorno total do torx.
Minimize interrupes nas compresses.
Evite ventilao excessiva.
Alterne a pessoa que aplica as compresses a cada
2minutos.
Se sem via area avanada, relao
compressoventilao de 30:2.
Capnografia quantitativa com forma de onda.
Se PETCO2 < 10 mmHg, tente melhorar a qualidade
da RCP.
Presso intra-arterial.
Se h presso na fase de relaxamento [diastlica]
<20mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP.
Retorno da circulao espontnea (RCE)
Pulso e PA.
Aumento abrupto prolongado PETCO2 (normalmente,
40 mmHg).

Mantenha RCP de boa qualidade e avalie o ritmo


a cada 2 minutos; se ritmo chocvel, fornea
novo choque de 120-200 J de energia bifsica ou
monofsica equivalente

Terapia medicamentosa
Acesso endovenoso (EV) ou intrasseo (IO)
Administre Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos
Amiodarona se FV/TV sem pulso for refratria ao vasopressor

Considere uma via area avanada


Capnografia quantitativa com forma de onda
Trate as causas da Parada

Variabilidade espontnea na PA com monitorizao


intra-arterial.
Energia de choque
Bifsica: recomendao do fabricante (120a200J):
se desconhecida, usar mximo disponvel. A segunda
carga e as subsequentes devem ser equivalentes,
podendo ser consideradas cargas mais altas.
Monofsico 360 J.
Terapia medicamentosa
Dose EV/IO de epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5 minutos.
Dose EV/IO de vasopressina: 40 unidades podem
substitur a primeira ou a segunda dose de epinefrina.
Dose EV/IO de amiodarona: Primeira dose: blus de
300 mg. Segunda dose: 150 mg.
Via area avanada
Via area avanada supragltica ou intubao
endotraqueal.
Capnografia com forma de onda para confirmar e
monitorar o posicionamento do tubo ET.
8 a 10 ventilaes por minuto, com compresses
torcicas contnuas.

261

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EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

Possveis causas em todas as modalidades de PCR


Tabela 14
- Hipxia

- Txicos

- Hipovolemia

- Tamponamento cardaco

- Hidrognio (acidose)

- Tenso no trax (pneumotrax hipertensivo)

- Hiper/hipocalemia

- Trombose coronria (infarto agudo do miocrdio - IAM)

- Hipotermia

- Tromboembolismo pulmonar

Tratamento da PCR conforme o ritmo


FV/TV sem Pulso

262

Algoritmo do tratamento de PCR em FV/TV sem pulso (SP)


Avalie a responsividade da vtima

Vtima irresponsiva, sem respirao ou


respira anormalmente (gasping)

Chame ajuda 192 e DEA para ambiente extra-hospitalar


Ative o Time de Resposta Rpida, solicite carrinho de parada hospitalar

Iniciar compresses torcicas de alta qualidade (mos posicionadas no centro do trax,


frequncia > 100/min, abaixando 4 a 5 cm do trax, permitindo retorno posio original)
Aps 30 compresses, abra as vias areas e faa 2 ventilaes, elevando o trax
Retome imediatamente as compresses, em ciclos de 30 compresses/2 ventilaes

ASSIM QUE DISPONVEL, VERIFIQUE O RITMO COM O DESFIBRILADOR MANUAL


Afastar todos para anlise do ritmo, inicialmente usando as ps. Aplicar gel nas mesmas

Checar pulso carotdeo por 5 a 10 s

FV/TVSP
Desfibrilao imediata com energia recomendada (120-200 J bifsico ou 360 J monofsico)
Afastar todos para segurana do choque. Desconectar fontes de oxignio
Retomar imediatamente as compresses aps o choque

A cada 2 minutos, nova anlise do ritmo, em no mximo 10 s:


FV/TVSP: Desfibrilao
Se Assistolia = retomar RCP
Ritmo organizado: checar pulso se Ausente = retomar RCP. Protocolo de
atividade eltrica sem pulso (AESP)
Se Presente = cuidados ps-ressucitao
Drogas:
Adrenalina 1 mg a cada 3-5 min
Amiodarona 300 mg para FV/TVSP refratria no responsiva desfibrilao e vasopressor. 2 dose: 150 mg
Devem ser feitas em bolus, seguidas de flush de 20 ml de soluo fisiolgia

Aps retomar as compresses:


Monitorizao com eletrodos
Acesso venoso para infuso de drogas
Considerar a via area avanada
Insero no pode comprometer as manobras de RCP
Checar posio clinicamente e com dispositivo secundrio (capnografia
quantitativa de onda)
Fixar o dispositivo de vias areas
Diagnstico diferencial das causas que levaram PCR

263

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264

Orientao para desfibrilao


Tabela 15
Recomendao

Nvel de evidncia

Choque bifsico (120-200 J) seguindo as recomendaes do fabricante

Realizar RCP enquanto se prepara a desfibrilao

Choque bifsico com carga mxima, se desconhecidas as orientaes do fabricante

IIb

Atrasar desfibrilao para realizar RCP por 2 minutos

IIb

Choques subsequentes devem ser com energia equivalente ou superior

IIb

Algoritmo do tratamento da parada cardaca em atividade eltrica sem pulso ou assistolia


Avalie a responsividade da vtima

Vtima irresponsiva, sem respirao ou


respira anormalmente (gasping)
AESP
Retomar imediatamente as compresses torcicas
Desfibrilao no indicada

Linha Reta no Monitor


Realize protocolo para confirmar Assistolia (protocolo da linha reta)
Se Assistolia confirmada, retomar imediatamente
as compresses torcicas
Desfibrilao no indicada

Chame ajuda 192 e DEA para ambiente extra-hospitalar


Ative o Time de Resposta Rpida, solicite carrinho de
parada, se atendimento hospitalar

Checar pulso
carotdeo por
5 a 10 s

Iniciar compresses torcicas de alta qualidade (mos posicionadas no centro do trax,


frequncia > 100/min, abaixando 4 a 5 cm do trax, permitindo retorno posio original)
Aps 30 compresses, abra as vias areas e faa 2 ventilaes, elevando o trax
Retome imediatamente as compresses, em ciclos de 30 compresses/2 ventilaes

Aps retomar as compresses:


Monitorizao com eletrodos
Acesso venoso para infuso de drogas
Considerar a via area avanada
Insero no pode comprometer as manobras de RCP
Checar posio clinicamente e com dispositivo secundrio
(capnografia quantitativa de onda)
Fixar o dispositivo de vias areas
Diagnstico diferencial das causas que levaram PCR

A cada 2 minutos, nova anlise do ritmo, no mximo 10 s:


FV/TVSP: Desfibrilao
Se Assistolia = retomar RCP
Ritmo organizado: checar pulso se Ausente = retomar RCP
Protocolo AESP
Se Presente = cuidados ps-ressuscitao

Drogas:
Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 min
Devem ser feitas em bolus, seguidas de flush de 20 ml de soluo fisiolgica
A 1 ou 2 dose de adrenalina pode ser substituda por vasopressina 40 U

265

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266

Orientao de medicaes para assistolia e AESP


Tabela 16
Recomendao

Nvel de evidncia

Iniciar vasopressor assim que disponvel para AESP/Assistolia

IIb

Atropina rotineiramente recomendada para AESP/Assistolia

III

Hipotermia teraputica para pacientes com RCE comatosos em pacientes com ritmo
inicial de AESP/Assistolia

IIb

Na AESP, quando existe a suspeita de um tromboembolismo pulmonar, a administrao


emprica de trombolticos deve ser considerada

IIa

Cessao de esforos

No existe recomendao clara quanto ao momento de cessao dos esforos durante a RCP. A determinao de cessar esforos
difcil e deve basear-se em consenso entre os membros da equipe.

Para PCR de atendimento intra-hospitalar, diversos fatores devem ser considerados: PCR presenciada ou no; estado pr-PCR;
se RCE ocorreu em algum ponto do atendimento; tempo at iniciar RCP e tempo de RCP; ritmo inicial detectado. No h
regras determinadas e estas devem ser prospectivamente validadas antes de serem adotadas.

Orientao para acesso de medicaes


Tabela 17
Recomendao

Nvel de evidncia

Acesso IO, se intravenoso (IV) no estiver disponvel durante RCP

IIa

Insero de acesso venoso central durante RCP, se no houver contraindicaes

IIb

Uso da via endotraqueal na impossibilidade de acesso IV ou IO

IIb

Orientao do uso de medicaes na PCR


Tabela 18
Recomendao

Nvel de evidncia

Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 minutos durante RCP

IIb

Vasopressina 40U em substituio primeira ou segunda dose de adrenalina

IIb

Amiodarona para FV/TVSP refratria desfibrilao, RCP e vasopressor. Dose 300 mg,
seguida de dose 150 mg, se necessrio

IIb

Lidocana para FV/TVSP, quando amiodarona no estiver disponvel

IIb

Sulfato de magnsio 1 a 2 g para FV/TVSP associado toro das pontas

IIb

Uso rotineiro de sulfato de magnsio

III

A
267

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268

Intervenes no recomendadas rotineiramente durante a PCR


Reposio volmica

Considerar infuso quando houver suspeita de PCR por hipovolemia.

Atropina


Neurotransmissor parassimptico que age nos receptores muscarnicos.


Antagoniza a ao da acetilcolina > bloqueia o efeito do nervo vago tanto no n sinoatrial (NSA) como no n atrioventricular (NAV),
aumentando a frequncia de disparos do n SA e facilitando a conduo atrioventricular (AV).
No recomendada na PCR.

Bicarbonato de sdio
Durante a PCR/RCP, a gasometria arterial no se correlaciona com o estado metablico tecidual.
O uso de bicarbonato pode ter alguns efeitos deletrios como:
Aumento na gerao de CO2, exacerbando a acidose intracelular;
Efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico;
Aumento da osmolaridade srica e desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda, entre outros.
Em acidose metablica prvia, hipercalemia e intoxicao por antidepressivos tricclicos; a administrao de bicarbonato
pode ser benfica.
A dose inicial de 1 mEq/kg.

Clcio
Papel importante no mecanismo celular de contrao miocrdica e da musculatura lisa vascular.
Altos nveis sricos de clcio podem ser deletrios para o miocrdio isqumico, alm de piorar a recuperao neurolgica.
Seu uso pode ser considerado, na dose de 0,5 a 1 g (Gluconato de Clcio 10% 15 a 30 ml ou Cloreto de Clcio 10% 5 a 10 ml) em:
Hiperpotassemia;
Hipocalcemia;
Intoxicao por agentes bloqueadores dos canais de clcio.
No utilizar solues de clcio e bicarbonato de sdio simultaneamente na mesma via de administrao.
269

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270

Orientao para as intervenes no recomendadas rotineiramente durante a PCR


Tabela 19
Recomendao

Nvel de evidncia

Atropina de rotina para PCR em AESP/Assistolia

III

Uso rotineiro de bicarbonato na PCR

III

Uso rotineiro de clcio na RCP

III

Uso rotineiro de fibrinoltico na RCP

III

Uso de fibrinoltico na suspeita de tromboembolismo pulmonar como causa da PCR

IIa

Uso de marca-passo durante RCP

III

O soco precordial pode ser considerado para finalizao de taquicardia


ventricular instvel em pacientes monitorizados quando um desfibrilador no est
imediatamente pronto para uso

IIb

Terapia nas bradicardias


Algoritmo de Bradicardia

Avalie a estabilidade da condio clnica

Atropina
Se atropina ineficaz
Marcapasso transcutneo
ou
Infuso de dopamina
ou
Infuso de adrenalina

Identifique e trate a causa subjacente:


Matenha a via area patente; auxilie a respirao conforme a necessidade
Oxignio (se SatO2 94%)
Monitor cardaco para identificar ritmo; monitorar a PA e a oximetria
Acesso venoso
Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes, se disponvel; no retarde o tratamento

Monitorizao e observao

No

Considere:
Consultar um especialista
Marca-passo transvenoso

Sim

Bradicardia persistente causando:


Hipotenso/Choque?
Alterao aguda do estado mental?
Dor torcica isqumica?
Insuficincia cardaca aguda?
Sncope?
Insuficincia cardaca aguda?
Bloquei atrioventricular (BAV) total?

271

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272

Tabela 20 - Orientao para o tratamento farmacolgico e no farmacolgico das bradicardias sintomticas


Recomendao

Nvel de evidncia

Atropina

IIa

Marca-passo transcutneo

IIa

Adrenalina e Dopamina

IIb

Recomendao atual para bradicardia sintomtica com pulso


Atropina 0,5 mg IV, enquanto aguarda o marca-passo. Pode ser repetida at um total de 3 mg. Se no eficaz, inicie o marcapasso
transcutneo (MPTC).

Epinefrina (2 a 10 g/min) ou infuso de dopamina (2 a 10 g/Kg/min) enquanto aguarda a colocao do MPTC, ou se este no for eficaz.

Como utilizar o MPTC


1.

Verifique se h a opo de MPTC em seu monitor/desfibrilador/cardioversor.

2.

Monitorize o paciente por meio dos eletrodos, assegurando-se de que o monitor mostre o ritmo adequadamente.

3.

Aps a deciso por utilizar o marca-passo transcutneo, no se esquea de avisar ao paciente sobre o procedimento, se possvel.

4.

Considere analgesia e sedao do paciente, tendo o cuidado com a ventilao do paciente, deixando prximos a bolsa-valvamscara e o material para uma possvel intubao orotraqueal.

5.

Fixe as ps autoadesivas no trax despido da vtima. Colocar o eletrodo anterior esquerda do esterno, centralizado e o mais
prximo possvel do ponto de mximo impulso cardaco. Colocar o eletrodo posterior nas costas, diretamente atrs do eletrodo
anterior e esquerda da coluna torcica. Alternativa a essa posio dos eletrodos a colocao semelhante a do DEA: uma das
ps deve ser posicionada na regio sobre o pice do corao e a outra sobre a regio paraesternal direita.

6.

Ligue o marca-passo transcutneo com o paciente j previamente monitorizado pelos eletrodos. Procure a opo PACER ou
MARCA-PASSO.

7.

Selecione inicialmente a frequncia cardaca (FC) desejada (geralmente em torno de 80 batimentos por minuto, em casos
de bradicardias).

8.

Em seguida, ajuste a corrente eltrica a ser administrada, aumentando gradualmente o valor de corrente eltrica a partir do valor
mnimo, at que se obtenha captura eltrica. Geralmente, a captura se caracteriza pelo alargamento do complexo QRS com
uma onda T larga e oposta polaridade do QRS.

9.

Observe qual o ponto de corte para que haja captura de praticamente todas as espculas do marca-passo. A partir desse
ponto, deixe o valor da corrente eltrica com margem de segurana de 10% acima desse limiar.

10. Avalie a resposta hemodinmica do marca-passo pelo pulso e pela PA.


11. Fornea analgesia e sedao, conforme necessrio.

273

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274

Algoritmo para diagnstico diferencial das taquicardias com QRS estreito de acordo
com a resposta infuso de adenosina
Taquicardia QRS
Estreito regular

Adenosina

Nehuma mudana

Diminuio da FC

Trmino sbito

Frequncia atrial maior


que ventricular

Administrao incorreta
TV Fascicular

Taquicardia sinusal

TRN
TRAV
TA

Flutter
TA

FC: frequncia cardaca; TV: taquicardia ventricular; TRN: taquicardia por reentrada nodal; TRAV: taquicardia dependentes do n AV;
TA:taquicardia atrial.

Tabela 21 - Indicaes, doses e efeitos colaterais dos antiarrtmicos


Medicao

Adenosina

Bloqueadores de Canal
de Clcio

Betabloqueadores

Quando
Taquiarritmia
supraventricular (TSV)
estvel

TSV estvel com funo


ventricular preservada

TSV estvel com funo


ventricular preservada

Como

Efeitos Colaterais (EC)

6 mg, IV, em bolus rpido


Caso no haja resposta, repetir 12 mg
Dose total - 30 mg
Cada dose deve ser seguida de 20 ml
de soluo salina EV rpido

EC: rubor facial, tosse, dispneia,


broncoespasmo
Efeitos so transitrios
Evitar em pacientes com asma
No eficaz nos pacientes em uso
de metilxantinas

Verapamil - 2,5 a 5 mg IV lento. Pode se


repetir 5 a 10 mg aps 15 a 30 minutos
EC: Bradicardia
da primeira dose at total de 20 mg
Contraindicaes: Graus avanados de
Diltiazem - 0,25 mg/kg IV em 2 minutos BAV, insuficincia cardaca (IC), choque
Pode-se repetir 0,35 mg/kg aps
cardiognico, hipotenso arterial
15minutos da primeira dose
Metoprolol
5 mg IV lento at 15 mg
Propranolol
1 mg IV a cada 5 min at 5 mg

EC: Bradicardia
Contraindicaes: Graus avanados
de BAV, IC, choque cardiognico,
hipotenso arterial
Pode precipitar/agravar
broncoespasmo

275

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276

Amiodarona

TSV
Fibrilao atrial aguda
(FA)/ flutter
FV/TV sem pulso

Ataque Fora da PCR


EC: Hipotenso arterial
150 mg em 100 ml em 15 minutos,
Bradicardia
podendo ser repetido a cada 15 minutos Diminui metabolismo da digoxina e
Manuteno 1 mg/min nas primeiras
da varfarina
6h e 0,5 mg/min nas 18 h consecutivas Efeito aditivo com outras medicaes
Dose mxima diria: 2,2 g
que prolongam QT

Digital

TSV
Controle de frequncia
em FA flutter

Toxicidade determina:
graus variados de BAV e Bradicardia
Interaes medicamentosas:
quinidina, antagonista do clcio,
amiodarona, espironolactona,
eritromicina, tetraciclina

Procainamida

Lanatosdeo C
0,8 a 1,6 mg em 4 doses fracionadas

Ataque
20 mg/min at resoluo da arritmia,
TSV estvel
hipotenso, alargamento do
Reverso de FA e flutter QRS>50% do basal ou dose mxima
Controle de FC em WPW
de 17 mg/kg
Manuteno
1 a 4 mg/min

Contraindicaes: Lupus Eritematoso


Sistmico, QT longo e
reao de hipersensibilidade a
procanas

Proprafenona

Reverso de FA flutter atrial


Controlar FC e reverso
de FA em WPW

450 a 600 mg via oral (VO)


Primeiro uso sempre intra-hospitalar

Contraindicaes:
IC, doena do n sinusal, bradicardia
grave, BAV, doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC),
hipotenso, choque cardiognico

Sotalol

TSV estvel
Controlar FC e reverso
de FA na WPW

1 a 1,5 mg/kg EV lento a no mximo


10 mg/min

Contraindicaes: Asma, bradicardia,


BAV de grau avanado, Sd. QT longo,
choque cardiognico, insuficincia
cardaca congestiva (ICC)
Pacientes com hipocalemia ou
hipomagnesemia - predisposio a TV
polimrfica

Lidocana

TV monomrfica estvel

1 a 1,5 mg/kg em bolus. Manuteno


de 1 a 4 mg/min

Efeito pr-arrtmico descrito

Fibrilao atrial e flutter atrial



Sinais de comprometimento hemodinmico: cardioverso eltrica sincronizada.


Em pacientes estveis, dados como frao de ejeo, tempo de durao da arritmia (menor ou maior que 48 horas) e presena de
pr-excitao ventricular (Sndrome de Wolf-Parkinson-White) so imprescindveis para tomada de decises acerca de indicao de
anticoagulao, reverso do ritmo ou controle da resposta ventricular e avaliao da segurana para a reverso do ritmo.
277

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278

Tabela 22



FA/ flutter: incio < 48 hs

Incio > 48 horas ou


durao desconhecida

Terapia de escolha: cardioverso eltrica, tendo em vista o baixo risco de embolismo neste perodo
Terapia farmacolgica pode ser recomendada, para casos em que a cardioverso eltrica e o seu
preparo (sedao) impe risco para o paciente
Flecainida IV (no disponvel no Brasil): efetiva na FA com < 24 horas, sendo mais efetiva que
demais drogas. A apresentao oral, plula de bolso, tambm mostrouse eficaz
Ibutilida IV, antiarrtmico classe III, no disponvel no Brasil, eficaz na reverso de FA. Vantagem de
poder ser utilizado em paciente com doena cardaca estrutural, mas sem IC
A eficcia da amiodarona na cardioverso qumica da FA controversa. Uso reservado para controle
de frequncia e para pacientes com doena estrutural
Digoxina est indicada apenas para o controle da resposta ventricular

Iniciar anticoagulao e decidir posteriormente sobre a reverso do ritmo


Aumenta-se o risco de formao de trombo em trio esquerdo
Duas opes teraputicas:
1. Anticoagular (INR teraputico) por 3 semanas, proceder cardioverso e manter anticoagulao
por mais 4 semanas
2. Realizar ecocardiograma transesofgico para excluir trombo, iniciar anticoagulao e realizar
cardioverso no mesmo tempo. Manter anticoagulao por mais 4 semanas
Controle de frequncia em pacientes com disfuno ventricular; a droga recomendada a
digoxina. Betabloqueadores e amiodarona tambm podem ser usados

Tratamento de escolha a cardioverso eltrica


Proprafenona, amiodarona, procainamida e ibutilida para reverso farmacolgica e controle de
Tratamento de FA/Flutter em
frequncia nos pacientes estveis com FA/Flutter com durao menor de 48 horas
pacientes com Sndrome de
Adenosina, betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio e digoxina esto contraindicados
Wolf Parkinson White
pela ao predominante no n AV
FA/Flutter > 48 horas e estabilidade hemodinmica; o especialista deve ser consultado

Orientao para reverso farmacolgica de FA com menos de 48 horas


Tabela 23
Recomendao

Nvel de evidncia

Amiodarona EV

IIa

Digoxina, Sotalol, Dronedarona

III

Proprafenona VO

279

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Algoritmo do tratamento da taquicardia com QRS largo


TAQUICARDIA QRS LARGO

Monitorizao do eletrocardiograma, PA e oximetria


de pulso
Oxignio (se hipoxmico)
Acesso venoso

QRS Regular

ESTVEL

INSTVEL

ECG 12
derivaes

CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA


se TV Monomrfica
ou
DESFIBRILAO se TV Polimrfica

QRS Irregular

280

Taquicardia Ventricular Monomrfica

Taquicardia Ventricular Polimrfica

1 escolha AMIODARONA 150 mg EV em 10


minutos
Repetir se no houver reverso
Se reverso dose de manuteno:
1 mg/min por 6 horas e a seguir 0,5 mg/min nas
prximas 18 horas
2 escolha PROCAINAMIDA at 17 mg/kg EV a
20-50 mg/min

Se Torsades de Pointes - administre Sulfato de


Magnsio e elimine fatores que causam aumento do
intervalo QT

Se Sinais de instabilidade hemodinmica

Se no houver reverso ou se houver sinais de


instabilidade hemodinmica

281

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282

Orientao para abordagem teraputica de taquicardias QRS largo


Tabela 24
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

A lidocana IV opo aceitvel para o tratamento inicial dos pacientes com TV sustentada,
estvel hemodinamicamente, especialmente se associado isquemia miocrdica aguda

IIb

Os bloqueadores de canais de clcio, verapamil e diltiazem, devem ser evitados para


pacientes com taquicardia de QRS largo de origem desconhecida, especialmente em
pacientes com histria de disfuno ventricular

III

A taquicardia de QRS largo deve ser interpretada como TV se o diagnstico ainda no


estiver esclarecido
Em pacientes com taquicardia de QRS largo, instveis hemodinamicamente, a cardioverso
eltrica (CVE) a terapia de escolha
Em pacientes com taquicardia de QRS largo, estveis hemodinamicamente, a CVE, sob
sedao adequada, uma conduta usualmente apropriada
Amiodarona IV opo aceitvel para o tratamento inicial dos pacientes com TV
sustentada, estvel hemodinamicamente
Amiodarona IV opo para paciente com TV sustentada, refratria CVE e/ou com
recorrncia da taquiarritmia

Resumo dos principais cuidados ps-parada cardiorrespiratria


A. Otimizao da ventilao e oxigenao
Aquisio de via area avanada.
Manter a saturao de oxignio entre 94 e 99%.
Evitar hiperventilao.
Utilizao de capnografia se disponvel.
B. Otimizao hemodinmica
Procurar manter presso arterial sistlica (PAS) 90 mmHg.
Obteno de acesso venoso/intrasseo rpido.
Administrao de fluidos endovenosos.
Administrao de drogas vasoativas se necessrio.
Realizao de eletrocardiograma de 12 derivaes.
Tratar causas reversveis de PCR: 5 Hs e 5 Ts.
Monitorizao de PA invasiva.
Obteno de acesso venoso central aps a estabilizao inicial do paciente.
C. Terapia Neuroprotetora
Considerar hipotermia para pacientes no responsivos.
Evitar hipertermia.

283

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284

D. Suporte de rgos Especficos


Evitar hipoglicemia.
Considerar sedao aps PCR em pacientes com disfuno cognitiva.
Considerar investigao coronria invasiva em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocrdio.
E. Prognstico Ps-PCR
Avaliao neurolgica 72 horas aps a PCR.

Manejo da sndrome coronariana aguda (SCA)


Nvel de recomendao para analgesia na SCA
Tabela 25
Recomendao

Nvel de evidncia

Morfina IV para alvio da dor em SCA com supra do segmento ST

Morfina IV para alvio da dor em SCA sem supra do segmento ST

IIa

Uso de benzodiazepnicos

IIb

Anti-inflamatrios no hormonais (exceto aspirina), tanto COX-2 seletivos como no


seletivos, no devem ser administrados durante a hospitalizao de portadores de IAM

III

Recomendao para oxigenioterapia em SCA


Tabela 26
Recomendao

Nvel de evidncia

Todos os pacientes nas primeiras 3 horas

IIb

Todos os pacientes aps 6 horas

III

Congesto pulmonar ou saturao de oxignio abaixo de 94%

Recomendao para uso de nitrato em SCA


Tabela 27
Recomendao

Nvel de evidncia

Nitrato por via endovenosa, por at 48 horas; e, aps, por VO, para recorrncia da dor de
origem isqumica, hipertenso arterial ou congesto pulmonar

Nitratos no tratamento do infarto de ventrculo direito

III

Contraindicao do nitrato: hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg
da PA basal), bradicardia (FC < 50 bpm), taquicardia na ausncia de IC (FC>100bpm),
uso de inibidor da fosfodiasterase (por exemplo, sildenafil) nas ltimas 24 h (48 h se
tadalafila) e em pacientes com infarto do ventrculo direito

285

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286

Antiagregantes plaquetrios
Tabela 28
Recomendao

Nvel de evidncia

cido Acetilsaliclico (AAS - 100-325 mg) a todos os pacientes com SCA

Clopidogrel para SCA, sem supra, de moderado a alto risco

Clopidogrel em substituio a AAS para os pacientes intolerantes ou com hipersensibilidade

IIa

Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs - exceto AAS) para os pacientes com SCA

III

Uso dos anticoagulantes em IAM sem supra ST


Tabela 29
Recomendao

Nvel de evidncia

Uso de heparina no fracionada com monitorizao do tempo de tromboplastina parcial


ativada (TTPa)

IIb

Uso de enoxaparina em pacientes com SCA sem supra de ST

IIb

Uso de foundaparinux em pacientes com SCA sem supra de ST que no sero


encaminhados hemodinmica

IIa

Uso de foundaparinux em pacientes com SCA sem supra de ST que sero encaminhados
hemodinmica

III

Uso de bivalirudina em pacientes com SCA sem supra de ST

IIa

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

IIa

Uso de betabloqueadores
Tabela 30

Uso de betabloqueadores orais em pacientes com SCA e estabilidade hemodinmica


Na ausncia de contraindicaes, devemos iniciar o uso de betabloqueadores por VO nas
primeiras 24 horas a todos os pacientes com suspeita de SCA
Betabloqueador em baixa dose por VO, aps estabilizao inicial, antes da alta hospitalar

287

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288

Outros medicamentos usados na SCA


Tabela 31
Recomendao

Nvel de evidncia

Uso rotineiro de bloqueadores do canal de clcio

III

Uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) em pacientes com


estabilidade hemodinmica aps a estabilizao inicial

Uso de estatinas potentes nas maiores doses possveis nas primeiras 24 horas da
chegada ao hospital

Uso rotineiro de antiarrtmicos

III

Nvel de recomendao para estratgia conservadora inicial versus estratgia


invasiva inicial
Tabela 32
Recomendao

Nvel de evidncia

Estratgia invasiva precoce (ou seja, angiografia diagnstica com inteno de realizar
revascularizao) em pacientes com angina instvel/infarto com supradesnivelamento
de ST (AI/IAMSST) e angina refratria ou instabilidade hemodinmica ou eltrica (sem
comorbidades importantes ou contraindicaes para estes procedimentos)

Estratgia invasiva precoce (ou seja, angiografia diagnstica com inteno de realizar
revascularizao) em pacientes com AI/IAMSST inicialmente estabilizados (sem comorbidades
importantes ou contraindicaes para estes procedimentos) e que tenham um elevado risco
para eventos clnicos

IIb

Estratgia conservadora inicial (ou seja, invasiva seletiva) pode ser considerada
como uma estratgia de tratamento para pacientes com angina estvel/infarto com
supradesnivelamento de ST - AI/IAMSST - sem (sem comorbidades importantes ou
contraindicaes para tais procedimentos), com risco elevado de eventos clnicos,
incluindo aqueles que so troponina positiva (grau de recomendao B). A deciso de
implementar uma estratgia conservadora inicial naqueles pacientes (vs. invasiva inicial)
pode considerar a preferncia do mdico e do paciente

289

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290

Estratgia invasiva pode ser razovel em pacientes com insuficincia renal crnica

IIb

Estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de


realizar revascularizao) no recomendada em pacientes com comorbidades
extensas (por exemplo, insuficincia heptica ou pulmonar, cncer), nos quais os
riscos da revascularizao e as condies de comorbidades so maiores do que
benefcios da revascularizao

III

Uma estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de
realizar revascularizao) no recomendada em pacientes com dor torcica aguda e
baixa probabilidade de SCA

III

Estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de realizar
revascularizao), no deve ser realizada em pacientes que no concordem com a
revascularizao, independentemente dos achados angiogrficos

III

IAM com supradesnvel de ST


Terapias de Reperfuso



Fibrinlise restaura o fluxo coronrio normal (TIMI 3) em 50% a 60% de indivduos.


Interveno coronria percutnea primria (ICPP) capaz de restaurar o fluxo em 90% dos sujeitos.
As taxas de patncia obtidas com ICPP se traduzem em reduo da mortalidade e das taxas de reinfarto em relao
terapia fibrinoltica.
ICPP diminui o risco de hemorragia intracraniana e acidente vascular enceflico (AVE), tornando a estratgia de reperfuso de
escolha em idosos e naqueles com risco de complicaes hemorrgicas.

291

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292

Fibrinolticos
Tabela 33
Recomendao

Nvel de evidncia

Na ausncia de contraindicaes, a teraputica fibrinoltica recomendada para IAM


com elevao do segmento ST (IAMCST) se o incio dos sintomas for inferior a 12 horas
de apresentao e ICPP no estiver disponvel no prazo de 90 minutos do primeiro
contato mdico

Se a fibrinlise escolhida para a reperfuso, o mdico deve administrar aos pacientes


elegveis to cedo quanto possvel de acordo com um protocolo pr-determinado pela
equipe de cardiologia

A terapia fibrinoltica geralmente no recomendada para pacientes que se apresentam


entre 12 e 24 horas aps o incio dos sintomas, a menos que a dor isqumica persistente
esteja presente e associada elevao do segmento ST

IIb

A terapia fibrinoltica no deve ser administrada para pacientes que se apresentam com
mais de 24 horas aps o incio dos sintomas

III

A meta um tempo porta-agulha inferior a 30 minutos, com esforo concentrado na


reduo do tempo de terapia

Terapia fibrinoltica
Tabela 34
Contraindicaes absolutas
Qualquer hemorragia intracraniana prvia
Conhecida leso vascular cerebral estrutural (por exemplo, malformao arteriovenosa - MAV)
Conhecida neoplasia maligna intracraniana (primria ou metasttica)
Acidente vascular cerebral (AVC) isqumico dentro de 3 meses, salvo AVC isqumico em at 3 horas
Suspeita de disseco artica
Sangramento ativo ou ditese hemorrgica (excluda menstruao)
Traumatismo craniano significativo ou traumatismo facial nos ltimos 3 meses
Contraindicaes relativas
Histria da hipertenso arterial crnica, grave, mal controlada
Hipertenso arterial grave no controlada, na apresentao (PAS 180 mmHg ou presso arterial diastlica - PAD - 110 mmHg)**
Histria de AVC isqumico prvio de 3 meses, demncia, ou patologia intracraniana conhecida no abrangida nas contraindicaes
Ressuscitao cardiopulmonar traumtica ou prolongada (10 minutos) ou cirurgia de grande porte (3 semanas)
Hemorragia interna recente (dentro de 2 a 4 semanas)
293

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Punes vasculares no compreensveis
Para estreptoquinase/anistreplase: exposio prvia (5 dias antes) ou reao alrgica prvia a estes agentes
Gravidez
lcera pptica ativa
O uso atual de anticoagulantes: quanto maior a Razo Normalizada Internacional (INR), maior o risco de sangramento.
** Poderia ser uma contraindicao absoluta em pacientes de baixo risco com infarto do miocrdio.

Riscos da terapia fibrinoltica


Tabela 35
Hemorragia intracraniana
Regimes fibrinolticos mais eficazes, como o rtPA (alteplase) e heparina, representam um risco maior do que a estreptoquinase
associada aspirina
Dados clnicos que ajudam a estratificar pacientes de risco no momento so a idade (< 65 anos), baixo peso corporal (< 70kg),
hipertenso arterial na apresentao (180/110 mmHg), e uso de rtPA

294

Interveno coronria percutnea (ICPP)


Tabela 36

A angioplastia coronria com ou sem colocao de stent o tratamento de escolha para o


manejo do IAMCST, quando pode ser realizada de forma eficaz dentro de 90 minutos (tempo
porta-balo), por um profissional qualificado (75 ICPPs/ano) em um laboratrio qualificado.
(200 ICPPs anualmente, dos quais pelo menos 36 so ICPP primria para IAMCST)

Recomendao

Nvel de evidncia

ICPP aps retorno da circulao espontnea


Tabela 37
Recomendao

Nvel de evidncia

Um ECG de 12 derivaes deve ser realizado o mais rapidamente possvel aps retorno da
circulao espontnea (RCE)

O tratamento adequado da SCA ou IAMCST, incluindo ICPP ou fibrinlise, deve ser


iniciado independentemente da presena de coma

295

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296

Pacientes com 12 horas do incio dos sintomas e achados eletrocardiogrficos


compatveis com IAMCST, a reperfuso deve ser iniciada to logo possvel independente do mtodo escolhido

ICPP primria realizada em um centro de alto volume dentro de 90 minutos do primeiro


contato mdico por um experiente operador razovel, pois melhora a morbidade e
mortalidade, comparados com fibrinlise imediata (30 minutos porta-agulha)

Se a ICPP no pode ser realizada dentro de 90 minutos do primeiro contato mdico,


independente da necessidade de transferncia de emergncia, ento a fibrinlise
recomendada, supondo-se que o paciente no tenha contraindicaes para a fibrinlise

Para aqueles pacientes com contraindicao para fibrinlise, a ICPP recomendada,


apesar do atraso, ao invs da terapia de reperfuso

Para aqueles pacientes que apresentam IAMSST, em choque, ICPP (ou CRM) o
tratamento de reperfuso preferido. A terapia tromboltica deve ser considerada apenas se
houver um atraso considervel para ICPP

Anticoagulantes e sndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do


segmento ST
Anticoagulantes em IAMSST tratados com fibrinolticos
Tabela 38
Recomendao

Nvel de evidncia

Uso de enoxaparina em pacientes com IAMSST submetidos a tratamento fibrinoltico

IIa

Uso de heparina no fracionada em pacientes com IAMSST submetidos a


tratamento fibrinoltico

IIb

Uso de fondaparinux em pacientes com IAMSST submetidos a tratamento fibrinoltico

IIb

Uso de bivalirudina em pacientes com IAMSST submetidos a tratamento fibrinoltico

IIb

Troca do tipo de heparina inicialmente administrada (no fracionada ou baixo peso)

III

297

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298

Anticoagulantes em IAMSST encaminhados angioplastia primria


Tabela 39
Recomendao

Nvel de evidncia

Uso de heparina no fracionada ou enoxaparina em pacientes com IAM com supra


submetidos angioplastia primria

IIb

Uso de fondaparinux associado heparina no fracionada em pacientes com IAMSST


submetidos angioplastia primria

IIb

Uso isolado de fondaparinux em pacientes com IAMSST submetidos angioplastia primria

III

Uso de bivalirudina em pacientes com IAM com supra submetidos angioplastia primria

IIa

Paciente com dor


torcica tpica

1. Estabilizao hemodinmica
2. Monitorizao com cardioversor/desfibrilador
3. Oxignio (se Saturao O2 < 94% ou desconhecida ou
desconforto respiratrio)
4. Acesso venoso calibroso
5. Administrar AAS 200-300 mg
6. ECG de 12 derivaes em menos de 10 min da
chegada no hospital
7. Histria Clnica e exame fsico direcionados (exame
fsico do sistema respiratrio e cardiovascular e palpao
de pulso nos 4 membros)
8. Coletar amostra de sangue para avaliar marcadores de
necrose miocrdica

Supradesnivelamento do
Segmento ST ou Bloqueio
de Ramo Esquerdo novo

Alterao Sugestiva
de Isquemia

ECG normal

Terapia de reperfuso imediata:


Porta-agulha < 30 min
Porta balo < 90 min

Alto e mdio risco:


Avaliao invasiva

Estratificar risco com


parmetros clnicos e
escores de risco

Realizar ECG e coletar


marcadores de necrose
miocrdica seriados

Baixo risco:
Avaliao no invasiva

299

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Recomendaes dos tempos ideais no tratamento do AVC na emergncia


Tabela 40
Da admisso avaliao mdica

10 minutos

Da admisso tomografia computadorizada (TC) de crnio (trmino)

25 minutos

Da admisso TC de crnio (interpretao)

45 minutos

Da admisso infuso do rt-PA

60 minutos

Disponibilidade do neurologista

15 minutos

Disponibilidade do neurocirurgio

2 horas

Da admisso ao leito monitorizado

3 horas

300

Imagem na fase aguda do AVC


Tabela 41
Recomendao

Nvel de evidncia

Pacientes com AVC agudo, uma TC de crnio sem contraste deve ser realizada de urgncia

Alternativa, ressonncia magntica (RM) de crnio com difuso e percusso e sequncia de


eco gradiente

II

Imagem cerebral deve ser interpretada por um mdico treinado na avaliao de TC/RM
de crnio

II

Neuroimagem multimodal pode ser utilizada na seleo de pacientes para terapia tromboltica
com incio dos sintomas indefinido ou alm de janela de 4,5 horas

II

301

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302

Tratamento da fase aguda do AVC isqumico


Antiagregantes plaquetrios na fase aguda do AVC isqumico
Tabela 42
Recomenda-se o incio da administrao oral de cido acetilsaliclico na dosagem diria
de 160 a 300 mg em 48 horas aps a instalao de um AVC isqumico

Recomendao

Nvel de evidncia

Estatinas na fase aguda do AVC isqumico


Tabela 43
Recomendao

Nvel de evidncia

Pacientes com AVC agudo que j estejam em uso de estatinas devem seguir com
seu tratamento

O uso de estatinas aps 48 horas do AVC seguro

Protocolo de tromblise intravenosa


Tabela 44
Recomendao

Nvel de evidncia

O uso do ativador de plasminognio tecidual recombinante (rt-PA), quando


administrado ao paciente nas primeiras 4 horas e 30 minutos, por via intravenosa,
revelou diminuio na incapacidade funcional no grupo que utilizou a droga em relao
ao placebo, sendo, no momento, uma das intervenes especficas recomendadas para
o tratamento na fase aguda do AVC isqumico

Trombolticos tambm mostraram benefcio em diabticos com AVC prvio

II

No so considerados critrios absolutos de excluso, caso o neurologista responsvel


pelo tratamento tromboltico esteja convicto de que no esto relacionados ao
dficit neurolgico agudo: glicemia > 400 mg/dl, crise epilptica no incio do dficit
neurolgico e diagnstico de aneurisma cerebral

II

303

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304

Tabela 45
Critrios de incluso para rt-PA
AVC isqumico em qualquer territrio enceflico
Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos do incio dos sintomas (para isso, o horrio do
incio dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o
ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal)
Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem evidncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
Tabela 46
Critrios de excluso
Uso de anticoagulantes orais com tempo de pr-trombina (TP) > 15 segundos (RNI > 1,5)
Uso de heparina, nas ltimas 48 horas, com tempo de TTPa elevado, AVC isqumico ou traumatismo cranioenceflico grave nos
ltimos 3 meses
Histria pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular cerebral
TC de crnio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um tero do territrio da artria cerebral mdia
PAS 185 mmHg ou PAD 110 mmHg (em 3 ocasies, com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento anti-hipertensivo

Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio da tromblise
Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das ltimas 2 semanas
Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal (nas ltimas 3 semanas), ou histria de varizes esofagianas
Puno arterial em local no compressvel na ltima semana
Coagulopatia com TP prolongado (INR > 1,5), TTPa elevado, ou plaquetas < 100000/mm3
Glicemia < 50mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo
Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez
Infarto do miocrdio recente (3 meses)
Suspeita clnica de hemorragia subaracnoide ou disseco aguda de aorta
Tabela 47
Determinados fatores que interferem no risco-benefcio da terapia tromboltica, no sendo, contudo, contraindicao de seu uso
NIHSS > 22
Idade > 80 anos
Hiperglicemia

305

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306

O uso de rt-PA para o tratamento do AVC isqumico agudo implica na necessidade de um controle rigoroso da PA, pois o risco
de hemorragia cerebral correlaciona-se com os nveis pressricos.
Em pacientes candidatos teraputica tromboltica, recomenda-se seguir o protocolo do NINDS rt-PA Stroke Study Group, pelo
qual so aceitos os seguintes nveis de PA nas primeiras 24 horas: PAD 105 mmHg e PAS 180 mmHg.

Cuidados gerais
Tabela 48
Rotina de uso do rt-PA
O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9 mg/kg, at um total mximo de 90 mg
Injetar 10% da dose EV em at 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infuso
O paciente dever estar monitorado por perodo mnimo de 24 horas para a deteco de quaisquer mudanas no quadro neurolgico,
sinais vitais ou evidncia de sangramento
O tratamento deve ser realizado preferencialmente por um neurologista experiente na terapia da fase aguda do AVC ou outro profissional
mdico orientado por neurologista com auxlio da telemedicina

Rotina do uso de trombolticos em AVCi


Tabela 49
Recomendao

Nvel de evidncia

Segundo o estudo CASES, Angioedema orolingual pode ocorrer em cerca de 5% dos


pacientes submetidos tromblise endovenosa, especialmente em pacientes com infarto
em crtex insular e frontal, associado ao uso de IECA. Em geral, o quadro assinala boa
evoluo. recomendvel ateno a essa possvel complicao visando sua pronta
correo, sobretudo nos pacientes com perfil favorvel ocorrncia dessa complicao

IIa

O rt-PA intravenoso recomendado dentro das primeiras 4 horas e 30 minutos do incio


dos sintomas de AVC isqumico

Seguir rigorosamente os critrios de incluso e excluso para o tratamento tromboltico

IIa

O uso de neuroimagem multimodal pode ser til na seleo de pacientes para terapia
tromboltica em pacientes com incio dos sintomas com tempo indeterminado ou alm das
4 horas e 30 minutos

IIa

A telemedicina pode ser utilizada para orientao da tromblise em centros sem especialista

IIa

A tromblise deve ser realizada em leito monitorado, na sala de emergncia ou, preferencialmente,
em unidades de AVC

IIa

307

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308

Protocolo de tromblise intra-arterial


Tabela 50
Recomendao

Nvel de evidncia

A terapia tromboltica intra-arterial uma opo de tratamento para pacientes selecionados


com AVCI, com tempo inferior a 6 horas de durao, decorrente de ocluso da artria
cerebral mdia, cartida ou basilar

IIa

A droga utilizada, por extrapolao dos estudos de tromblise endovenosa, o rt-PA

IIa

O tratamento requer que o paciente esteja em um centro capacitado, com intervencionistas


experientes em tratamento cerebrovascular e que possibilite um rpido acesso ao
laboratrio de hemodinmica

IIa

A terapia tromboltica intra-arterial pode ser considerada em pacientes que apresentam


contraindicaes para o uso de tromboltico intravenoso

IIb

A terapia tromboltica intravenosa, em casos elegveis, no deve ser preterida em relao


terapia tromboltica intra-arterial

IIb

A terapia tromboltica intra-arterial recomendada na ocluso aguda da artria basilar em


pacientes selecionados

IIb

Protocolo de tromblise combinada


Tabela 51
Recomendao

Nvel de evidncia

O uso da tromblise combinada no apresenta nvel de evidncia suficiente para ser


recomendado como primeira linha

IIb

Pacientes submetidos tromblise combinada, preferencialmente, devem ser estudados


em ensaios clnicos controlados

IIb

Em casos individuais com alto risco de sequelas permanentes e ocluso arterial persistente,
a tromblise combinada pode ser oferecida a pacientes mediante consentimento
informado

III

309

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310

Manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontnea


Presso arterial
Tabela 52
Monitorizao da PA: no invasiva ou invasiva se houver infuso contnua de medicaes anti-hipertensivas
Tratamento mais agressivo e o mais rpido possvel com o objetivo terico de evitar a expanso do sangramento
Algumas medicaes: metoprolol, diltiazen ou esmolol, pois o labetalol e nicardipina no so disponveis para uso no Brasil. Para
casos mais graves ou refratrios: infuso intravenosa de nitroprussiato de sdio. Os medicamentos anti-hipertensivos, por via oral,
devem ser institudos e titulados assim que possvel

Hipertenso intracraniana

Pacientes comatosos com sinais de hipertenso intracraniana podem se beneficiar de medidas, como elevao da cabeceira
a 30 graus, analgesia, sedao, doses moderadas de manitol a 20%, soluo salina hipertnica e hiperventilao para atingir
PaCO2 entre 28 e 32 mmHg.

Drogas antiepilpticas

O tratamento de crises epilpticas ou estado de mal epilptico por hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) deve ser
prontamente institudo com medicaes intravenosas, de forma semelhante ao do estado de mal epilptico por outras etiologias.

Recomenda-se o tratamento profiltico com anticonvulsivantes em pacientes torporosos e comatosos, em pacientes com hemorragias
lobares e naqueles em que existam sinais de hipertenso intracraniana. As drogas mais recomendadas fenitona e fenobarbital, que
devem ser mantidas em nveis sricos teraputicos, durante um ms, e, posteriormente, retiradas de forma gradual.

Controle da temperatura

A temperatura corporal deve ser mantida em nveis normais. Febre comum em pacientes com HIC, principalmente quando h
hemorragia intraventricular, e deve ser investigada e tratada agressivamente.

311

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312

Tratamento cirrgico
Tabela 53
Recomendao

Nvel de evidncia

Sugere-se que pacientes, na fase aguda de HIC, sejam internados em leitos monitorizados
em unidades de AVC ou unidades de terapia intensiva; ideal seria em unidades de terapia
intensiva neurolgica

IIb

Sugere-se o uso de drogas antiepilpticas de rotina apenas em pacientes com HIC que
apresentam evidncias clnicas ou eletroencefalogrficas de crises epilpticas

IIb

Sugere-se a utilizao profiltica de droga antiepilptica, por um perodo curto, em


pacientes com hemorragia lobar

IIb

Sugere-se que a hipertermia (temperatura axilar 37,5C) seja tratada na fase aguda da HIC

IIb

Mobilizao e reabilitao precoce so recomendadas para pacientes com HIC

IIb

Sugerimos que o tratamento inicial da hipertenso intracraniana inclua medidas simples


como elevao da cabeceira, analgesia e sedao

IIb

Para o diagnstico de uma HIC necessria a realizao de um exame de neuroimagem


por tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de crnio

Adicionalmente, em casos selecionados, podem ser empregados agentes osmticos


(manitol, salina hipertnica etc.), drenagem liqurica por cateter ventricular, bloqueio
neuromuscular e hiperventilao

IIb

Tratamento para reduo da PA nos seguintes casos:


Em pacientes com PAS acima de 180 mmHg ou PA mdia (PAM) acima de
130mmHg, sem evidncia de hipertenso intracraniana; proceder reduo da PA
para nveis prximos a 160/90 mmHg (PAM em torno de 110mmHg)
Em pacientes com evidncia de hipertenso intracraniana, considerar a
monitorizao da presso intracraniana (PIC) e evitar reduo da presso de
perfuso cerebral abaixo de 70 mmHg
Evitar reduo brusca da PA mdia e hipotenso, especialmente em pacientes previamente
hipertensos e com evidncias de hipertenso intracraniana

IIa

Em pacientes com HIC restrito ao leito, sugerimos a instituio de dispositivos de


compresso pneumtica intermitente dos membros o mais breve possvel, para a profilaxia
de trombose venosa profunda

Aps as primeiras 48 horas e aps a documentao da estabilidade do volume do


hematoma, sugerimos considerar o uso de profilaxia para trombose venosa profunda com
heparina subcutnea ou heparina de baixo peso molecular

IIb

Em pacientes com HIC associada ao uso de heparina, sugerimos que o sulfato de protamina
deva ser utilizado para reverter o efeito da heparina

IIb

313

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314

Em pacientes com HIC associada ao uso de anticoagulantes orais, sugerimos o uso de


plasma fresco congelado associado vitamina K para reverter o efeito do cumarnico, at
normalizao do INR

IIa

Alternativamente, o complexo protrombnico e o fator VII ativado podem ser utilizados


neste contexto

IIb

Em pacientes com HIC sintomtica associada ao uso de trombolticos, sugerimos a


administrao de plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas

IIb

Pacientes com hematoma cerebelar > 3cm de dimetro com alterao do nvel de
conscincia, que estejam evoluindo com deteriorao neurolgica ou que apresentem sinais
de compresso de tronco cerebral ou hidrocefalia sintomtica no comunicante, devem ser
submetidos evacuao cirrgica o mais rpido possvel

IIb

A evacuao cirrgica de hematomas supratentoriais atravs de craniotomia convencional


pode ser considerada em pacientes jovens com Glasgow entre 9 e 12, com hematomas
lobares volumosos at 1 cm da superfcie do crtex cerebral

IIa

Sugerimos que a escolha sobre o reincio dos antitrombticos aps uma HIC deva ser
individualizada de acordo com o risco de hemorragia recorrente e o risco de eventos
tromboemblicos subsequentes

IIb

Recomendaes para controle da PA na hemorragia intracerebral


Tabela 54
Presso arterial
PA sistlica > 200 mmHg ou
PAM > 150 mmHg
(duas leituras com intervalo de 5 minutos)
PA sistlica > 180 mmHg
PAM > 130 mmHg
Suspeita de aumento da PIC
PA sistlica > 180 mmHg
PAM > 130 mmHg
Sem suspeita de aumento da PIC
PA sistlica < 90 mmHg

Conduta recomendada
Iniciar reduo agressiva da PA por infuso contnua de anti-hipertensivo
intravenoso, com monitorizao da PA a cada 5 minutos
Considerar monitorizao da PIC. Iniciar reduo da PA por infuso contnua ou
intermitente de anti-hipertensivo intravenoso com monitorizao da PA a cada
5minutos. Manter presso de perfuso cerebral (PPC) > 60-80 mmHg
Iniciar reduo moderada da PA por infuso contnua ou intermitente de
antihipertensivo intravenoso com monitorizao da PA a cada 15 minutos (PA alvo
160/90 mmHg ou PAM alvo 110 mmHg)
Expanso com cristaloides por via intravenosa e infuso de aminas vasoativas:
Dopamina 2-20 g/kg/min
Noradrenalina 0,05-0,2 g/kg/min

Adaptado de Broderick J e cols.1001 2007.

315

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316

Parada cardiorrespiratria associada a situaes especiais


PCR na asma brnquica
Tabela 55 - Tratamento
Recomendao

Nvel de evidncia

Os beta-2-agonistas de rpido efeito promovem broncodilatao dose-dependente, como


mnimos efeitos adversos, sendo a dose liberada dependente do volume pulmonar e fluxo
inspiratrio, no havendo diferenas entre infuso endovenosa ou inalatria, bem como
uso de espaador ou nebulizador; a administrao IV contnua oferece melhores resultados
em quadros de exacerbao das crises mais graves

IIb

A associao de anticolinrgicos ao tratamento -agonista, principalmente nas primeiras


horas de tratamento, pode ser favorvel, particularmente associada aos -agonistas de
curta durao, promovendo discreta melhora da funo pulmonar, comparando-se ao uso
isolado do -agonista

IIb

A precocidade do uso de corticosteroides sistmicos pode reduzir a necessidade de


internao hospitalar como seu principal desfecho, mesmo sem diferena entre seu uso
oral ou IV. Para adultos, recomenda-se metilprednisolona 125 mg (dose mdia: 40 mg a
250 mg) ou dexametasona 10 mg

IIa

O brometo de ipratrpio um frmaco anticolinrgico broncodilatador, sendo utilizado


sob a forma de nebulizao de 500 mcg. Incio de ao em torno de 20 minutos, com
pico de efeito de 60 a 90 minutos e sem efeitos sistmicos. Habitualmente, administrado
apenas uma vez, por seu prolongado efeito, porm h estudos que recomendam doses
repetidas de 250-500 mcg a cada 20 minutos

IIb

Associado ao uso de inalao com agentes -agonistas e corticosteroides, o sulfato de


magnsio IV pode otimizar de forma moderada a funo pulmonar. Promove o relaxamento
da musculatura lisa brnquica, independente do nvel srico de magnsio, tambm reduz
a necessidade de admisso hospitalar em pacientes com asma grave. A dose padro
considerada de 2 g em tempo mnimo de infuso de 20 minutos

IIa

Epinefrina ou terbutalina podem ser administradas em doses subcutneas de 0,01mg/kg,


dividida em trs doses de aproximadamente 0,3 mg, em at 20 minutos de intervalo.
Em razo de suas propriedades adrenrgicas no seletivas, a epinefrina pode gerar
taquicardia, isquemia miocrdica e aumento da demanda de oxignio, sendo bem
tolerada apenas para pacientes com menos de 35 anos de idade
A terbutalina pode ser administrada subcutnea (SC) na dose de 0,25 mg, em at trs
doses com intervalo de 20 minutos

IIb

Ketamina um anestsico com propriedades broncodilatoras, que estimula a secreo


brnquica de forma copiosa. No h, ainda, evidncias slidas para seu uso regular e pode
ser opcional o seu uso como sedativo ou analgsico caso seja necessria a intubao

IIb

317

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318

Relatos de casos em adultos e crianas tm demonstrado que o uso de anestsicos


inalatrios, como sevoflurano e isoflurano, pode ter sucesso em pacientes refratrios aos
demais tratamentos indicados para a crise grave de asma. Esses agentes podem ter efeito
broncodilatador direto, alm de facilitarem a adaptao do paciente ventilao mecnica
e reduo da demanda de oxigenao e produo de dixido de carbono. Esta conduta
ainda no foi adequadamente avaliada em ensaios clnicos randomizados

III

A ventilao mecnica no invasiva (VMNI) pode reduzir a necessidade de intubao


orotraqueal e ventilao mecnica invasiva, desde que o paciente se mantenha com
adequado nvel de conscincia e demanda respiratria espontnea. H recomendao
maior de uso do Bilevel positive airway pressure (BIPAP), que permite a utilizao de nveis
pressricos distintos na inspirao e expirao, o que possibilita maior adequao do
paciente ventilao e menor dificuldade expiratria

IIb

PCR em pacientes com asma grave


Tabela 56
Recomendao

Nvel de evidncia

Para o suporte bsico e avanado em um paciente vtima de PCR, decorrente de asma


grave, uma srie de casos descrevendo uma tcnica de compresses laterais do trax
que tem sido aplicada a esta condio de PCR ainda demanda de melhor evidncia para
sua recomendao

III

H a descrio dos efeitos do auto-PEEP - presso expiratria final positiva - sob a presso de
perfuso coronria e sucesso da desfibrilao, mesmo em pacientes no asmticos, e, para
tais condies, a despeito da carncia de melhores evidncias, recomenda-se o emprego,
durante a PCR, de estratgicas de ventilao com menores frequncias e volumes-corrente

IIa

A breve desconexo da bolsa-valva-mscara ou tubo endotraqueal, durante a compresso


torcica e permitido, visando reduo de auto-PEEP

IIa

Sublinha-se, ainda, que o pneumotrax pode ser causa frequente de PCR nos pacientes com
asma grave e considerado como prioridade em seu tratamento

319

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PCR na anafilaxia




A anafilaxia uma reao alrgica multissistmica mediada por imunoglobulinas IgE e IgG e um antgeno imunoglobulina
especfico que envolve pele, vias areas, sistema vascular e trato gastrointestinal. Em casos mais graves, pode promover a
obstruo completa e total das vias areas, bem como o colapso cardiovascular com choque distributivo grave.
Os agentes farmacolgicos, ltex, alimentos e insetos so descritos como agentes mais comuns associados anafilaxia.
A urticria costuma ser o mais comum achado de exame fsico.
Sinal inicial de envolvimento das vias areas normalmente a rinite.
Comprometimento mais grave est associado ao estridor larngeo e sibilo.

320

Tabela 57
Recomendao

Nvel de evidncia

Vias areas: como o quadro em geral, h possibilidade de manifestao grave e rpido


edema de orofaringe e/ou laringe; a presena de um profissional que saiba manusear as vias
areas de forma invasiva e com segurana se faz necessria, incluindo interveno cirrgica

Circulao: a administrao intramuscular de epinefrina pode promover picos de absoro


mais indicados nas situaes emergenciais e deve ser administrada em todos os pacientes com
sinais de reao alrgica. A dose recomendada 0,2 a 0,5 mg (1:1000) intramuscular (IM) e
pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos na ausncia de melhora clnica. A caneta injetora de
epinefrina para adultos e crianas, h pouco disponvel no Brasil, oferece dose de 0,3 mg para
adultos e 0,15 mg para crianas, sendo sua recomendao de uso para anafilaxia grave ou PCR

Ressuscitao volmica e vasopressores


Tabela 58
Recomendao

Nvel de evidncia

Reposio volmica com 1000 ml de soluo isotnica cristaloide para manter a presso
sistlica mnima de 90 mmHg tem sido usada com sucesso e repetida sempre que necessrio

IIa

Se o uso de epinefrina IM no se faz suficiente, inicialmente, para estabilizao do quadro, a


via IV para epinefrina (5-15 mcg/min) contnua pode ser alternativa

IIa

C
321

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322

Adequada necessidade de monitorao hemodinmica devido aos efeitos deletrios deste


frmaco em overdoses

A vasopressina e metaraminol tambm foram considerados para uso em caso de anafilaxia


com ou sem PCR se no responsivo epinefrina

IIb

Recomendao

Nvel de evidncia

PCR na gravidez
Tabela 59

Posicionar a grvida em decbito lateral esquerdo, objetivando a descompresso da veia


cava inferior. O aumento do tero promove a reduo do retorno venoso por compresso
venosa e precipita hipotenso e hipovolemia relativa, com reduo da pr-carga funcional,
motivando a PCR
fundamental atentar condio de hipotenso prvia da me definida como PAS inferior a
100 mmHg ou 80% da presso arterial basal
Ofertar o mximo de frao inspirada de oxignio possvel (preferencialmente 100%)
Estabelea um acesso IV acima do diafragma

O deslocamento uterino feito de forma manual, com o paciente em posio supina, demonstrou
ser semelhante ou at melhor que o decbito lateral para a descompresso da aortocava
Assim, o deslocamento manual, durante a manobra de RCP na grvida, torna-se mais vivel
e adequado que o decbito lateral esquerdo. Esta manobra realizada com duas mos
tracionando o tero para a esquerda ou uma das mos com o socorrista posicionado
direita, empurrando o tero para a esquerda

IIa

Se tal tcnica se demonstra ineficiente, deve-se posicionar a paciente em decbito lateral de


27 a 30, utilizando um coxim para pelve e trax que possa suportar esta posio

IIb

Ventilao
Tabela 60
Em grvidas pode haver alteraes da anatomia da via area, com edema, friabilidade
de mucosa, hipersecreo e hiperemia, tornando as vias areas superiores mais estreitas,
particularmente, no primeiro trimestre de gestao e oferecendo maior risco de aspirao
e desaturao. O uso de bolsa-valva-mscara tambm oferece menor eficincia, e
deve ser usada sempre com oxignio em 100%, bem como os procedimentos de
intubao orotraqueal que, por vezes, so feitos com maior dificuldade, sendo relevante
disponibilizar o acesso a dispositivos supraglticos

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

323

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324

Circulao

As compresses torcicas devem ser realizadas em regio do esterno um pouco mais alta que a posio habitual, normalmente
recomendada, considerando o ajuste do contedo torcico, a elevao diafragmtica e aumento do volume abdominal devido
ao tero gravdico.

Tabela 61
A desfibrilao deve ser executada em prioridade seguindo as recomendaes habituais
de seu uso
O risco maior associado a evento adverso inclui a passagem de corrente pelo tero e lquido
amnitico, que se constitui em adequado meio condutor. Todavia, tanto a cardioverso
como a desfibrilao oferecem baixo risco para leso fetal e so considerados procedimentos
seguros a todos os estgios da gestao, sendo recomendada apenas a retirada de monitores
fetais internos ou externos acoplados me durante a realizao do procedimento

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

Tabela 62
Causas da PCR em gestantes
As causas mais comuns so de origem cardaca (IAM e disseco de aorta)
Toxicidade pelo uso de magnsio pode promover aumento do espao PR e QT e alargamento do QRS com nveis de 2,5-5 mmol/L
e chegar at bloqueios atrioventriculares, bradicardia, hipotenso e PCR em nveis at 6-10 mmol/L. A administrao emprica de
clcio o antdoto para esta condio
A pr-eclampsia e eclampsia desenvolvem-se aps a vigsima semana de gestao e podem produzir grave hipertenso e disfuno
de mltiplos rgos e sistemas, com elevada mortalidade materno-fetal
O tromboembolismo pulmonar causa comum de PCR em grvidas
A embolia por lquido amnitico tem sido abordada com sucesso utilizando circulao extracorprea e cesrea imediata
Tabela 63
Para os cuidados ps-PCR, h documentao pequena da segurana de hipotermia,
recomendando-se, quando utilizada, a monitorao fetal intensa
A ativao do grupo que ir realizar a cesria deve ser imediata, to logo ocorra a PCR
Considerar cesria caso no ocorra RCE em at 4 minutos

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

IIb

325

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326

PCR na embolia pulmonar


Tabela 64
Recomendao

Nvel de evidncia

O uso de trombolticos no atendimento PCR em pacientes sem embolia pulmonar


diagnosticada ou reconhecida no demonstrou benefcio e no recomendado

III

Para pacientes em PCR, com provvel associao com embolia pulmonar, o uso de
fibrinolticos oferece chance de sobrevivncia maior, apesar de aumentar o risco de
sangramentos, sendo considervel sua indicao neste cenrio

IIa

PCR nos distrbios hidroeletrolticos


Potssio - hipercalemia


As alteraes de potssio constituem-se em uma das dez mais frequentes causas de PCR.
A hipercalemia grave (definida como potssio srico acima de 6,5 mEq/L) ocorre, em geral, por insuficincia renal ou extensa
leso celular e pode promove arritmias e parada cardaca.
A presena de ondas T apiculadas a primeira manifestao eletrocardiogrfica que demanda maior gravidade; com a progresso
possvel determinar a ausncia de ondas P, prolongamento do intervalo PR, alargamento do complexo QRS e, por fim, ritmos
idioventriculares at assistolia.

Tabela 65
Tratamento
Estabilizao da condio instvel de membrana, forando a entrada de potssio para seu espao intracelular e removendo o potssio
do organismo
Em ordem de prioridade de urgncia, recomenda-se
Estabilizar a membrana da clula miocrdica com
Gluconato de Clcio (10%): 15-30 ml IV de 2 a 5 minutos

327

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328

Transportar o potssio para dentro da clula


Bicarbonato de Sdio: 50 mEq IV em 5 minutos
Glicose mais insulina: soluo polarizante: 25 g (50 ml G50%) glicose e 10 U de insulina regular IV de 15-30 minutos
Nebulizao com Albuterol: 10 a 20 mg nebulizao em 15 minutos
Excreo de potssio
Furosemida 40 a 80 mg IV
Kayexalate: 15 a 50 g via oral ou retal
Dilise
Tabela 66
Em caso de PCR, deve-se administrar terapias IV de forma adjuvante

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

Hipocalemia



A hipocalemia grave ocorre com perdas renais e gastrointestinais e est associada hipomagnessemia.
Pode produzir alteraes ao ECG, como ondas U, onde T achatada e arritmias (especialmente quando associada intoxicao
digitlica), podendo progredir para FV, assitolia ou AESP.
A correo de potssio pode ser prolongada, particularmente, em casos de taquicardia polimrfica.
A administrao do potssio em bolus tem efeito desconhecido, nesta situao contraindicada.

Magnsio (Mg)



Eletrlito essencial cofator para mltiplas enzimas. fundamental na regulao do movimento transmembrana do sdio,
potssio e clcio.
Hipermagnessemia: nvel srico est superior a 2,2 mEq/L (normal: 1,3 a 2,2 mEq/L).
Em nveis extremos, pode produzir rebaixamento do nvel de conscincia, bradicardia, arritmias, hipoventilao e PCR.
Hipomagnessemia: nvel srico de magnsio inferior a 1,3 mEq/L. Perdas renais ou intestinas, disfuno tireoidiana,
medicamentos como pentamidina, diurticos, consumo de lcool e desnutrio podem induzir taquicardia ventricular
polimrfica, incluindo torsades de pointes.

329

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

330

Tebala 67
Hipermagnesemia: a conduta deve consistir da administrao de gluconato de clcio (10%)
15 a 30 ml IV em 2 a 5 minutos
Na PCR o magnsio deve ser administrado em dose de 1 a 2 g de MgSO4 IV

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

Clcio (Ca)
Tabela 68

O papel da hiper ou hipocalcemia associado PCR no est bem definido, mas o uso do
gluconato de clcio considerado dentro de teraputicas empricas para a PCR em situaes
de hipercalemia e hipermagnessemia

PCR na hipotermia acidental





A hipotermia grave (< 30C), com intensa disfuno e depresso orgnica, pode oferecer risco de bito j em seu manuseio
inicial. A abordagem inicial consiste em manter um ritmo organizado com perfuso, priorizando o controle da perda de calor e
promovendo o reaquecimento imediatamente.
Este reaquecimento pode ser passivo quando a hipotermia leve (34C); para pacientes com hipotermia moderada (30C a
34C), sem PCR, as tcnicas de aquecimento externo so apropriadas para uso.
Para os pacientes com hipotermia grave ( 30C), ainda que sem PCR, faz-se necessrio o aquecimento central, alm do
aquecimento externo.
Para os pacientes em PCR, o uso de circulao extracorprea promove o aquecimento central mais adequado, assim, tcnicas
alternativas, como lavagem da cavidade torcica com lquido aquecido, podem ser eficientes, e tambm terapia adjunta de
aquecimento central com infuso de solues aquecidas por IO ou IV e oferta de oxignio umidificado aquecido.

331

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


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332

PCR no choque eltrico





Leses por alta voltagem oferecem maiores riscos de bito e danos mais grave.
Os acidentes com corrente alternada habitualmente promovem tetania e, em casos mais graves, podem gerar fibrilao
ventricular, particularmente, ao atingirem as fases vulnerveis do ciclo cardaco e promoverem fenmeno R sobre T.
As correntes de alta voltagem contnuas, como os raios, promovem a ocorrncia de PCR em modalidade assistlica.
O maior cuidado no atendimento aos acidentados por choque eltrico deve seguir os preceitos de segurana de cena e
atendimento ao trauma, garantindo que a vtima no esteja mais em contato com a fonte de alimentao de carga eltrica e
haja adequada proteo cervical e de via area.

Toxicidade por opioides


Tabela 69
Nos casos de intoxicao com depresso respiratria sem PCR, o uso do naloxone
(antagonista) gera melhor resultado
Naloxone pode promover retirada rpida e intensa dos efeitos do opioide, como agitao,
hipertenso e comportamento violento; desta forma, deve ser administrado em pequenas
doses (0,04 a 0,4 mg) IM, IV ou IN e escalonado at 2 mg

Recomendao

Nvel de evidncia

Benzodiazepnicos
Tabela 70
Recomendao

Nvel de evidncia

Flumazenil um potente antagonista da ligao de benzodiazepinas em nvel do


SNC. Pode, rapidamente, reverter a depresso respiratria e do SNC. Sua utilizao
em pacientes em coma de origem indeterminada oferece riscos e no recomendada
Pode precipitar convulses, arritmia e hipotenso, particularmente, se associado a
antidepressivos tricclicos

III

Pode ser usado nas diversas situaes que demandem antagonizao de receptores
diazepnicos ou para triagem clnica do diagnstico diferencial de encefalopatias metablicas

IIa

333

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

334

Betabloqueadores
Tabela 71
Recomendao

Nvel de evidncia

Geralmente, necessitam de antdoto glucagon, altas doses de insulina ou cloreto/gluconato


de clcio

IIb

Glucagon: bolus de 3 a 10 mg, lentamente IV de 3 a 5 minutos, seguido de 3 a 5 mg/h (0,05 a


0,15 mg/kg e infuso contnua de 0,05 a 0,10 mg/kg por hora), sem exceder 100 mg em 24 horas
Insulina em altas doses IV, acompanhada da suplementao de glicose e eletrlitos,
promove estabilizao de energia da membrana

IIb

Cocana
Tabela 72
Recomendao

Nvel de evidncia

A principal complicao, alm de hiperexcitabilidade e hipertenso, d-se pela manifestao


de sndromes coronrias agudas, as quais devem ser abordadas com nitratos, fentolamina,
benzodiazepnicos antagonistas do clcio para controle da hipertenso e agitao
No h agentes preferenciais superiores em relao aos outros

IIb

Nos casos de SCA, deve-se utilizar benzodiazepnicos, nitroglicerina e morfina

IIa

A administrao de betabloqueadores pode piorar o quadro e produzir vasoespamos do


stio coronrio e piora do quadro e no est indicada para uso habitual

IIb

Antidepressivos tricclicos
Tabela 73
Podem alargar o complexo QRS por seu mecanismo similar a antiarrtmicos e
bloqueadores dos canais de sdio. Sendo o bicarbonato de sdio utilizado no
tratamento da overdose

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

C
335

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EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

336

Algoritmo SBV peditrico

Aproxime-se da vtima somente


se o local for seguro

Avalie a responsividade da vtima

Vtima irresponsiva com


respirao normal:
aguarde e observe

Vtima irresponsiva, sem respirao ou respira anormalmente (gasping)

Pea a uma pessoa que


ligue para 192 e solicite
um DEA

Verifique o pulso da vtima


em menos de 10 segundos

Socorrista sozinho
para colapso sbito:
Ligue para 192 e solicite um DEA
Se pulso < 60/min com perfuso
inadequada, apesar da oxigenao
e ventilao adequadas, realize
compresses e verifique o pulso a
cada 2 minutos

Pulso ausente:
1 socorrista: inicie ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes
2 socorristas: inicie ciclos de 15 compresses e 2 ventilaes

Aps 2 minutos, ligue para 192 e consiga


um DEA/desfibrilador (se isto ainda no
tiver sido feito). Assim que o DEA cheguar,
ligue-o e oua as instrues

Ritmo chocvel:
Aps afastar todos da vtima,
aplique o choque e reinicie a
RCP imediatamente

Ritmo no chocvel:
Reinicie a RCP

Continue at que o SAV chgue ou a vtima


retorne a conscincia
A cada dois minutos o DEA ir analisar o
ritmo da vtima (reveze as compresses
com outro socorrista para evitar fadiga)

Suporte bsico de vida no afogamento


Tabela 74
Ventilaes de Resgate: primeiro e mais importante tratamento para a vtima de afogamento o alvio da hipoxemia. Administre
cinco ventilaes/respiraes de resgate assim que possvel
Compresses torcicas
RCP numa relao de 30 compresses para duas ventilaes. A maioria dos pacientes vtima de afogamento ter parada cardaca
sustentada secundria hipxia. Nestes pacientes, RCP apenas com compresses parece ser menos efetiva e deve ser evitada
DEA
No curso da RCP, se um DEA estiver disponvel, seque o trax da vtima, fixe as ps do desfibrilador e ligue o DEA; administre os
choques conforme solicitao do DEA
Regurgitao durante a ressuscitao
Esteja preparado para aspirao devido alta probabilidade de vmitos pela gua engolida; vire o paciente de lado e descomprima o
estmago, de preferncia com uma sonda nasogstrica ou orogstrica, aps assegurar a via area

337

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338

Suporte avanado de vida no afogamento


Tabela 75
Via area e respirao
Oxignio de alto fluxo: mscara com reservatrio durante o cuidado inicial de uma vtima de afogamento que est respirando
espontaneamente
Considere ventilao no invasiva ou presso positiva contnua em vias areas na falha de resposta com oxignio de alto fluxo
Considere intubao endotraqueal precoce nos pacientes que falharam com as medidas iniciais e naqueles com depresso do
nvel de conscincia
Circulao e desfibrilao
Os gaspings ps-parada, muitas vezes, so difceis de distinguir dos esforos respiratrios iniciais da recuperao de uma vtima de
afogamento
A palpao de pulso como nico indicador de presena ou ausncia de parada cardaca incerta
Quando disponvel, deve ser utilizado ECG, ETCO2 e ecocardiograma para confirmao da parada cardaca
Se parada cardaca, siga os protocolos do SAV. Temperatura corporal for abaixo de 30C, limite as tentativas de desfibrilao em trs
apenas e limite a administrao de drogas endovenosas somente se a temperatura corporal estiver acima de 30C

Disfuno miocrdica aguda em ps-operatrio - oxigenao por membrana


extracorprea (ECMO)
Tabela 76
Forma alternativa de prover oxigenao tecidual, por perodos prolongados de tempo, a pacientes com falncia pulmonar e/ou cardaca
Suporte cardiopulmonar usado enquanto ocorre a recuperao desses rgos
A aplicao da ECMO permite a reduo de outras opes teraputicas e seus efeitos iatrognicos, como uso de altas fraes
inspiradas de oxignio, altas presses de ventilao mecnica e altas doses de agentes inotrpicos e vasopressores
Ocorre a drenagem de sangue da circulao venosa que e bombeado por uma membrana de oxigenao artificial, capaz tambm de
remover o gs carbnico e, ento, o retorno de sangue aquecido para a circulao arterial ou venosa do paciente
As taxas de sobrevida so melhores em patologias respiratrias, quando comparadas s etiologias cardacas
Populaes de pacientes tratados com ECMO

Neonatos: as causas respiratrias so as mais frequentes indicaes de ECMO nesse grupo de pacientes

O surgimento da ventilao de alta frequncia e de teraputicas como o xido ntrico, o surfactante, as melhorias no manejo
de pacientes infectados com Streptococcus do grupo B e da falncia cardiorrespiratria por sndrome de aspirao de mecnio
reduziram o uso de ECMO
Houve expanso de sua utilizao, porm, nos neonatos com outros tipos de choque sptico
Crianas: indicaes de ECMO so de etiologia cardiocirculatria
Paciente com patologias cardacas o grupo que mais est crescendo como indicao de ECMO
339

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340

Indicaes relativas para suporte extracorpreo cardaco


Baixo dbito aps circulao extracorprea (CEC) - Falncia no desmame ou evoluo progressiva da disfuno no ps-operatrio.
Cardiomiopatia.
Miocardite.
Parada cardiorrespiratria.
Hipertenso pulmonar.
Arritmias refratrias.
Ponte para transplante.
Doenas no cardacas (choque sptico, sndrome do desconforto respiratrio agudo).

Contraindicaes relativas para suporte extracorpreo cardaco






Doena inopervel ou terminal.


Dano neurolgico significativo.
Sndrome de disfuno multiorgnica estabelecida.
Sangramento incontrolvel.
Limitao para o acesso vascular devido anatomia ou tamanho.

Suporte avanado de vida em insuficincia cardaca

Baixa perfuso
no repouso

No

Sim

No

A
Quente & seco

B
Quente & mido

Sim

(Baixo perfil)
L
Frio & seco

(Complexo)
C
Frio & mido

Sinais/sintomas de congesto:
Ortopneia/DPN
Disteno veia jugular
Hepatomegalia
Edema
Estertores (raro na ICC)
Presena da artria pulmonar
Onda larga de valsalva
Estimativa da presso de art. pulm. elevada

Possveis evidncias da baixa perfuso:


Presso de pulso reduzida
Sonolncia/obnubilado
Baixo nvel de sdio

Extremidades frias
Hipotenso com inibidor da ECA
Disfuno renal

341

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342

Algoritmo manejo inicial da insuficincia cardaca descompensada


ICC descompensada

A Boa oxigenao/ventilao

Diurticos/nitratos
vasodilatador

Definir perfil (B/C/L)

B Boa oxigenao/ventilao

Cateter/mscara/CPAP
BIPAP/VMI

Perfil B

C Circulao/volemia

SF 0,9% - 250 ml e reavaliar


sinais de congesto

No
90 mmHg

D Diurticos

Furosemida 1 mg/kg em bolus

Diagnstico SCA
Arritimias, bloqueios

Diurticos/inotrpicos
vasodilatador
Algortimo
perfil C

Perfil C
< 90 mmHg

E ECG

No

Algortimo
perfil B

Diurticos/inotrpicos
vasodilatador

F Frequncia cardaca

Controle de bradi/taquicardia,
arritmias, bloqueios

Perfil L

90 mmHg

Inotrpicos
vasodilatador

< 90 mmHg

Inotrpicos
vasodilatador

Sim
G Garanta a no suspenso de drogas

No suspender
betabloqueadores, IECA, BRA

Volemia
adequada
No

H Heparina

Algortimo
perfil L

Reposio vomia

Profilaxia de TVP/TEV

ECG: eletrocardiograma; CPAP: presso positiva contnua nas vias areas; BIPA: dois nveis de presso positiva nas vias areas; VMI: ventilao
mecnica invasiva; SO: soro fisiolgico; SCA: sndrome coronariana aguda; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA:
bloqueadores dos receptores da angiotensina; TVP: trombose venosa profunda; TEV: tromboembolismo venoso.

343

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344

Algoritmo perfil B (quente e mido)


Perfil B
(quente e mido)
A

Sem Melhora
G

Adicionar inotrpico ou vasodilatador


Aumentar ou adicionar IECA, BRA,
HDZ, isossorbida

Diurtico furosemida 1 mg/kg, EV, em bolo Nitrato SL


Repetir ambos de 2 e 3 vezes
No suspender meditaes
Melhora

Sem Melhora

Melhora

Manter conduta at
melhora ou compensao

Profilaxia TEP e TVP

Aumentar dose de furosemida + tiazdico


ou infuso contnua (10 a 40 mg/hora)

No usa betabloqueador

Usa betabloqueador

Dobutamina
Levosimendana
Milrinona

Levosimendana
Milrinona

ou

ou

Nitroglicerina
Nitroprussiato

Nitroglicerina
Nitroprussiato

EV: endovenoso; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina;
BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; HDZ: hidroclorotiazida.

Algoritmo perfil C (frio e mido)


Perfil C
(frio e mido)
A

PAS 90 mmhg

Diurtico furosemida 1 mg/kg, EV, em bolo


Avaliar suspender meditaes

Profilaxia TEP e TVP

Melhora do
baixo dbito

Sem Melhora do baixo dbito

PAS 90 mmhg

Usa ou no betabloqueador
Manter diurtico e
monitorar sinais do
baixo dbito

Adicionar inotrpico ou vasodilatador


Avaliar aumento da dose de diurticos

Usa betabloqueador

No usa betabloqueador

Inotrpico no
adrenrgico:
Levosimendana Milrinona

Dobutamina
Levosimendana
Milrinona

ou

ou

Vasodilatadores EV:
nitroglicerina ou nesiritida

Inotrpico adrenrgico:
Dopa dobutamina

EV: endovenoso; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; PAS: presso arterial sistlica.
345

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346

Algoritmo perfil L (frio e seco)


Perfil L
(frio e seco)
A

Trata causas reversveis, avaliar e tratar isquemia


Profilaxia TEP e TVP
PAS 90 mmhg
Melhora do
baixo dbito

PAS < 90 mmhg

Usa ou no betabloqueador

Inotrpico adrenrgico:
Dopa dobutamina
Manter volume EV
e monitorar sinais
do baixo dbito

Sem Melhora do baixo dbito

Adicionar inotrpico

Usa betabloqueador

No usa betabloqueador

Inotrpico no
adrenrgico:
Levosimendana Milrinona

Dobutamina
Levosimendana
Milrinona

Se refratrio, avaliar: noradrenalina, BIA,


tratar complicao mecnica

TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; PAS: presso arterial sistlica; BIA: balo intra artico.

Algoritmos de primeiros socorros


Algoritmo atendimento em caso de OVACE (obstruo de vias areas por corpo estranho)
Se acha que uma pessoa
est engasgada pergunte:
"Voc est engasgado?"
A vtima responde ou tosse

Incentivar a tosse

A vtima NO responde e no
consegue emitir nenhum som

Realizar a manobra de Heimlich

Sim

Voc conseguiu mover


o corpo estranho?

Observe a vtima

No
(perdeu conscincia)
Acione o SME

Comece a RCP, inciando pelas


compresses estorcias

Verifique se encontra o objeto na boca,


a cada srie de 30 compresses

SME: Sistema Mdico de Emergncia; RCP: ressuscitao cardiopulmonar.


347

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EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

Algoritmo de atendimento em caso de crise asmtica


A vtima est com sinais e sintomas de crise asmtica

Sim

A vtima possui inalador (bombinha)?

Pergunte se a quantidade de puffs que deve ser administrado


Se a vtima no conseguir se medicar, ajude-a

Houve melhora dos sinais e sintomas?

Sim

No

Observe a vtima

Acione o SME

SME: Sistema Mdico de Emergncia.

No

Acione o SME

348

Algoritmo de atendimento em caso de anafilaxia


A vtima apresenta sinais de reao alrgica grave.
Pergunte se ela possui uma caneta Injetora de Epinefrina

Sim

Acione o SME

Pegue a caneta injetora de Epinefrina.


Se a vtima no conseguir se medicar, ajude-a

No

Fique com a vtima no local.


Se ela se tornar inconciente, incie a RCP

Houve mellhora?

Sim

No

Observe a vtima

Fique com a vtima no local.


Se ela se tornar inconciente, incie a RCP

SME: Sistema Mdico de Emergncia; RCP: ressuscitao cardiopulmonar.


349

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

Algoritmo de atendimento em caso de convulso


A vtima apresenta convulso generalizada

Acione o SME

Projeta a vtima, retirando mveis ou objetos,


do local, que possam machuc-la

Aps melhora da convulso, a


vtima est consciente e respira?
Sim

No

Coloque a vtima em
posio de recuperao

Incie a RCP

SME: Sistema Mdico de Emergncia; RCP: ressuscitao cardiopulmonar.

350

Algoritmo de atendimento em caso de hipoglicemia


A vtima apresenta sinais de hipoglicemia

Faz tempo que ela se alimentou

Sim

No

Administre 20 g (2 colheres de sobremesa)


de acar em meio copo d'gua, via oral

Acione o SME

Se no houver melhora da vtima


aps 15 min, acione o SME

SME: Sistema Mdico de Emergncia.


351

I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE


EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

Algoritmo de atendimento em caso de envenenamento


Em caso de intoxicao ou exposio
da vtima a produtos toxicos

Coloque os equipamentos de
proteo individual necessrios

A vtima est consciente e respira?

Sim

No

Acione o SME e CCI para orientaes

Acione o SME e inice RCP


*no realizar ventilao boca-boca

SME: Sistema Mdico de Emergncia; RCP: ressuscitao cardiopulmonar; CCI: centro de controle de intoxicaes.

352

Algoritmo de abordagem vtima em situao de trauma


Avalie a seguran;a do local e responsividade da vtima

Sim

Sinais e sintomas:
Alergias
Medicaes:
Passado mdico
Lquidos
Eventos relacionados

Acione o SME

Respirao adequada

Respirao Inadequada

Imobilize manualmente a coluna


cervical at a chegada do SME

Aguarde orientaes do SME


e imobilize manualmente a
coluna cervical

Procure por hemorragias ou


deformidades visveis

A vtima responde (est consciente?)

No

Acione o SME

Se ela no respirar inicie RCP

Inicie a coleta de informaes

SME: Sistema Mdico de Emergncia; RCP: ressuscitao cardiopulmonar.


353

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

354

Marcelo Westerlund Montera

Antnio de Almeida Campos (12,13), Marcelo Imbroinise Bittencourt


(1,12), Mrcia de Melo Barbosa (14), Maria da Consolao Vieira
Moreira (15), Maria de Lourdes Higuchi (3), Pedro Schwartzmann
(16), Ricardo Mourilhe Rocha (1,12), Sabrina Bernardez Pereira
(2), Sandrigo Mangini (3,17), Silvia Marinho Martins (18), Solange
Bordignon (19,20), Vitor Agueda Salles (21,22)

Comisso de Redao e Planejamento

Instituies

Harry Correa Filho

Coordenador da Diretriz

Sabrina Bernardez Pereira, Vitor Agueda Salles e Pedro Schwartzmann

Autores
Marcelo Westerlund Montera (1), Evandro Tinoco Mesquita (1,2),
Alexandre Siciliano Colafranceschi (1), Amarino Carvalho de
Oliveira Jr. (1), Arnaldo Rabischoffsky (1), Barbara Maria Ianni (3),
Carlos Eduardo Rochitte (1,3,4), Charles Mady (1), Claudio Tinoco
Mesquita (1,2), Clerio Francisco Azevedo (5), Edimar Alcides Bocchi
(3), Eduardo Benchimol Saad (1), Fabiana Goulart Marcondes Braga
(3), Fbio Fernandes (3), Felix Jos Alvarez Ramires (3), Fernando
Bacal (3), Gilson Soares Feitosa (6), Hlio Roque Figueira (7,8), Joo
David de Souza Neto (9), Ldia Ana Zytynski Moura (10,11), Luiz

1. Hospital Pr-Cardaco; 2. Universidade Federal Fluminense; 3.


Instituto do Corao - FMUSP; 4. Hospital do Corao - HCOR; 5.
Labs D'Or - Grupo Fleury / Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino; 6.
Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericrdia da Bahia; 7.
Hospital TotalCor; 8. Clnica So Vicente; 9. Hospital de Messejana Dr.
Carlos Alberto Studart Gomes; 10. Santa Casa de Curitiba; 11. Pontifcia
Universidade Catlica do Paran; 12. Universidade do Estado do Rio
de Janeiro - UERJ; 13. Hospital Unimed-Rio; 14. Ecocenter - Hospital
SOCOR (MG); 15. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais; 16. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto - USP; 17. Hospital Israelita Albert Einstein; 18. ProntoSocorro Cardiolgico de Pernambuco, Universidade de Pernambuco;
19. Instituto de Cardiologia, Fundao Universitria de Cardiologia

Volte ao Sumrio

(RS); 20. Hospital Nossa Senhora da Conceio; 21. Instituto Nacional


de Cardiologia; 22. Hospital Federal dos Servidores do Estado (RJ)

Revisores
Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vinicius Bolvar Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar

Referncia
Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior
A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites.
Arq Bras Cardiol 2013; 100(4Supl.1):1-36

355

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

356

Figura 1 - Fluxograma de avaliao diagnstica da miocardite

Suspeita de clnica de
miocardite

Bipsia endomiocrdica
do ventrculo direito

Biomarcadores (inflamao, necrose


miocrdica, doenas infecciosas e autoimunes)
ECG; ECO; RMC

CAT com DAC


negativo

Indicao Nvel I
ou IIa de bipsia
endomiocrdica

Anlise histolgica +
imuno-histoqumica +
pesquisa viral
ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; RMC: ressonncia magntica cardaca; CAT: cateterismo cardaco; DAC: doena arterial coronariana.

Manifestaes clnicas
1. Dilatao e disfuno ventricular assintomtica (subaguda)
2. Manifestaes clnicas agudas de insuficincia cardaca descompensada, fulminante com quadro de choque cardiognico
3. Dor precordial, mimetizando doena coronariana
4. Palpitaes
5. Sncope ou lipotmia
6. Morte sbita (MS)
7. Formas mais especficas: (1) rash, febre, eosinofilia perifrica sugerem miocardite por hipersensibilidade; (2) cardiomiopatia
dilatada associada com timoma, distrbios autoimunes, taquicardia ventricular ou bloqueios avanados sugerem miocardite de
clulas gigantes; (3) arritmias ventriculares e bloqueios avanados tambm podem estar presentes na sarcoidose
Indicao
Investigao de doenas inflamatrias sistmicas na miocardite aguda

Recomendao Nvel de evidncia


I

Troponina como diagnstico e prognstico na miocardite aguda

IIa

Marcadores inflamatrios inespecficos [velocidade de hemossedimentao (VHS), protena C


reativa (PCR), leucometria] para diagnstico na miocardite aguda

IIa

Sorologias virais

IIb

357

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

358

Alteraes eletrocardiogrficas na miocardite


Fase aguda
1. Distrbios de repolarizao e bloqueios atrioventriculares
2. Infra ou supradesnvel do segmento ST de regio cardaca especfica ou difusa (onda Q, pior prognstico)
3. Arritmias supraventriculares ou ventriculares (frequentes)
Fase subaguda ou crnica (pior prognstico)
4. Sobrecarga ventricular
5. Bloqueio de ramo esquerdo
6. Supradesnvel do segmento ST difuso e infra do segmento PR (perimiocardite)
Tabela 1 - Recomendaes de eletrocardiograma para avaliao de miocardite
Indicao
Eletrocardiograma (ECG) na suspeita de miocardite

Recomendao

Nvel de evidncia

Tabela 2 - Recomendaes de ecocardiograma para avaliao de miocardite


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Ecocardiograma (ECO) para avaliao funcional

ECO no auxlio a bipsia endomiocrdica (BEM)

IIa

Recomendao

Nvel de evidncia

RMC na investigao diagnstica de miocardite aguda, crnica e/ou suspeita de miocardite prvia

IIa

RMC no acompanhamento de 4 semanas a 12 semanas do episdio agudo

IIa

RMC na miocardite fulminante com instabilidade hemodinmica

III

Tabela 3 - Recomendaes de ressonncia magntica cardaca (RMC) na avaliao de miocardite


Indicao
RMC na avaliao da funo, geometria e morfologia ventricular na suspeita de miocardite
aguda, subaguda e crnica

Tabela 4 - Recomendaes de angiotomografia de coronrias na avaliao de miocardite


Indicao
AngioTC de coronrias para excluso de coronariopatia obstrutiva grave na
investigao de miocardite

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

359

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

360

Tabela 5 - Recomendaes de cintilografia miocrdica na avaliao de miocardite


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

Cintilografia com Glio na pesquisa de miocardite


Tabela 6 - Indicaes de bipsia endomiocrdica
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Insuficincia cardaca (IC) de incio recente (< 2 semanas), sem causa definida, no responsiva
ao tratamento usual e com deterioao hemodinmica

IC de incio recente (2 semanas a 3 meses), sem causa definida e associada a arritmias


ventriculares ou bloqueios atrioventriculares de segundo ou terceiro graus

IC com incio (> 3 meses e < 12 meses), sem causa definida e sem resposta terapia-padro otimizada

IIa

IC decorrente de cardiomiopatia dilatada de qualquer durao, com suspeita de reao alrgica


e/ou eosinofilia

IIa

Arritmias ventriculares sem causa definida

IIb

Tabela 7 - Patologia

Miocardite fulminante

A miocardite fulminante tem como causa mais comum uma miocardite linfoctica
difusa, com edema intersticial e miocitlise, com boa resposta ao tratamento
imunossupressor. O diagnstico diferencial atravs da BEM com miocardite de clulas
gigantes ou miocardite eosinoflica necrotizante tem importncia prognstica

Miocardite de clulas gigantes

Inflamao crnica difusa acompanhada de clulas gigantes, ocorrendo usualmente em


pacientes com outras doenas autoimunes

Miocardite necrotizante eosinoflica

uma condio rara, com infiltrado inflamatrio difuso, predomnio de eosinfilos e


extensa necrose

Miocardite aguda

A BEM revela diferentes intensidades de inflamao, geralmente um infiltrado linfohistiocitrio,


edema intracelular e intersticial, com presena de miocitlise focal ou difusa

Miocardite crnica ativa

a forma frequente de miocardite em adultos. A BEM mostra miocardite linfoctica ativa ou


borderline, alteraes degenerativas da fibra com hipertrofia e fibrose intersticial. A contagem
de linfcitos pode melhorar a acuidade do diagnstico: mais de 7 linfcitos/mm2 miocardite
discreta e mais de 14 mm2 de miocardite moderada

Doenas de depsito
Cardiotoxicidade

Coloraes especficas para amiloide, ferro, mucopolissacardeos e outras devem ser


realizadas. A microscopia eletrnica auxilia e muitas vezes confirma o diagnstico
A microscopia eletrnica fundamental para diagnosticar precocemente as alteraes,
como as induzidas por antraciclina, com extensa lise miofibrilar, ruptura mitocondrial e
vacuolizao intramicito, gradao de toxicidade

361

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

362

Tabela 8 - Podemos estabelecer o diagnstico de miocardite atravs de um escore de pontos que combina a expresso do antgeno
de histocompatibilidade (HLADR) com a presena de infiltrado inflamatrio
Pontos

Critrio

Ausncia ou leve deteco de HLADR em clulas endoteliais e intersticiais

Presena focal de HLADR em clulas endoteliais e intersticiais

Presena multifocal de HLADR restrita s clulas endoteliais

Presena de HLADR difusa nas clulas endoteliais e focal nos cardiomicitos

Presena de HLADR difusa nas clulas endoteliais e cardiomicitos

Tabela 9 - Indicao de imuno-histoqumica para o diagnstico de miocardite


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Imuno-histoqumica com HLADR tipo I e II na investigao diagnstica de inflamao miocrdica

Imuno-histoqumica para pesquisa e contagem de infiltrado por linfcitos T, B e macrfagos

Tabela 10 - Recomendaes de medidas no farmacolgicas na miocardite


Indicao
Ingesto de 2 a 3 g de sdio/dia em pacientes com IC
Restrio hdrica de 1000 a 1500 ml/dia em pacientes com IC

Recomendao

Nvel de evidncia

Vigilncia do peso corpreo, evitando caquexia e obesidade

IIa

Vacinao fora de atividade de doena

IIa

Exerccios durante ou at 6 meses aps a fase aguda

III

Uso de anti-inflamatrios no hormonais na fase aguda ou na permanncia de disfuno


ventricular na fase crnica

III

Tabagismo

III

Tabela 11 - Recomendaes de medidas farmacolgicas gerais na miocardite


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Inibidores da enzima de converso (IECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA)


em todos os pacientes, salvo contraindicaes

Betabloqueadores (BB) com disfuno ventricular

Anticoagulante oral (ACO) na fiblilao atrial (FA) paroxstica ou permanente

IECA/BRA aps normalizao da funo ventricular

IIa

BB aps normalizao da funo ventricular

IIa

C
363

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

364

Figura 2 - Fluxograma teraputico da miocardite viral

Bipsia endomiocrdica

Inflamao negatica

Teraputica
convencional

Anlise histolgica +
Imuno-histoqumica +
Pesquisa viral

Inflamao positiva

com persistncia
viral

sem persistncia
viral

Imunoglobulina
Interferon-

Imunossupresso

Tabela 12 - Indicaes da teraputica imunossupressora na miocardite


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Na presena de miocardite positiva por clulas gigantes, doenas autoimunes, sarcoidose e


hipersensibilidade associada a disfuno ventricular

Na presena de miocardite positiva com pesquisa viral negativa, comprovada por bipsia
endomiocrdica, em pacientes com insuficincia cardaca crnica, com objetivo de melhora
clnica e da funo ventricular

IIa

Na IC aguda no responsiva teraputica usual

III

Tabela 13 - Teraputica imunossupressora com prednisona e azatioprina


Prednisona
Primeiras 4 semanas

1 mg/Kg/dia

5 a 12 semanas

Reduzir a posologia em 0,08 mg/kg/semana

13 a 20 semanas

Manter a dose em 0,3 mg/kg/dia

21 a 24 semanas

Reduzir a dose em 0,08 mg/kg/semana

Azatioprina
1 a 24 semanas

2 mg/kg/dia

365

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

366

Tabela 14 - Recomendao teraputica de antiviral com imunoglobulina nas miocardites


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Na presena de miocardite positiva com pesquisa viral positiva para adenovrus,


citomegalovrus (CMV) e parvovrus-B19, comprovada por bipsia endomiocrdica com
objetivo de melhora clnica e da funo ventricular

IIa

Na presena de miocardite positiva com pesquisa viral positiva para adenovrus,


enterovrus e parvovrus-B19, comprovada por bipsia endomiocrdica em pacientes
com IC crnica, com objetivo de melhora clnica e da funo ventricular

IIb

Uso de imunoglobulina em pacientes com IC aguda no responsiva a teraputica

III

Tabela 15 - Recomendao de utilizao de pentoxifilina como imunomodulador


Indicao
Utilizao de pentoxifilina na cardiomiopatia inflamatria crnica ou cardiomiopatia
periparto, para melhora clnica e da funo ventricular

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

Situaes especiais
Tabela 16 - Tratamento de arritmias e preveno de MS na miocardite
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Implante de marcapasso transvenoso provisrio em pacientes com bradicardia sintomtica e/ou


bloqueio atrioventricular (AV) durante a fase aguda da miocardite

Teraputica com betabloqueador em doses otimizadas para preveno de MS em pacientes


com miocardite

Implante de cardiodesfibrilador (CDI) na Preveno Primria de MS em pacientes com


cardiomiopatia dilatada na fase crnica da miocardite, classe funcional (CF) II-III, com frao
de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano

IIa

Implante de CDI na preveno primria de MS em pacientes com cardiomiopatia dilatada na


fase crnica da miocardite (> 6 meses), CF III-IV, QRS 150 ms, com FEVE 35%, para os
quais tenha sido indicada terapia de ressincronizao cardaca (TRC) e expectativa de vida de
pelo menos 1 ano

IIa

Terapia antiarrtmica com amiodarona na taquicardia ventricular no sostenida (TVNS)


sintomtica ou taquicardia ventricular (TV) sustentada durante a fase aguda de miocardite

IIa

Atividade fsica durante a fase aguda da miocardite

III

Indicao de CDI nas fases aguda e subaguda de miocardite (> 6 meses)

III

C
367

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

368

Tabela 17 - Indicaes na miocardite fulminante


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Suporte hemodinmico e com dispositivos de assistncia ventricular temporrios na suspeita


de miocardite em sua forma fulminante, no insucesso teraputico com drogas vasoativas e
balo intra-artico

Transplante cardaco em situao de prioridade, para pacientes que no apresentam


melhora clnica e hemodinmica, a despeito do tratamento institudo

Suporte circulatrio com dispositivos de longa permanncia quando no ocorre melhora do


quadro clnico e hemodinmico mesmo com suporte temporrio por mais de 10 dias

Realizao de bipsia endomiocrdica na apresentao fulminante de miocardite

Utilizao de imunoglobulina endovenosa em pacientes com apresentao clnica


de miocardite fulminante, aps comprovao de infeco viral por meio de bipsia
endomiocrdica, no responsiva s medidas de suporte iniciais

IIb

Indicao de teraputica imunossupressora em pacientes com presea clnica de miocardite


fulminante, aps comprovao de inflamao e ausncia viral por meio de bipsia
endomiocrdica, no responsiva s medidas de suporte iniciais

IIb

Tabela 18 - Indicaes para o diagnstico de Takotsubo


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Cinecoronariografia em pacientes com suspeita diagnstica de sndrome de Takotsubo com


apresentao clnica com dor precordial e supradesnivelamento do segmento ST

Ecocardiograma transtorcico para avaliao diagnstica inicial de suspeita de sndrome de Takotsubo

Ressonncia nuclear magntica (RNM) para confirmao diagnstica de sndrome de


Takotsubo quando houver dissociao entre anormalidades segmentares com leses na
anatomia coronariana

Tabela 19 - Indicaes para o diagnstico e tratamento da miocardite chagsica


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Teste sorolgico (2 tcnicas distintas) para o diagnstico de miocardite chagsica em crianas


acima de 7meses de idade

Pesquisa do T. cruzi (por bipsia endomiocrdica, de leso de pele ou de outro rgo quando
houver acometimento) em casos de reativao de miocardite chagsica

Tratamento especfico com benzonidazol em casos de reativao de miocardite chagsica

Tratamento com alopurinol na ausncia de disfuno ventricular em pacientes com reativao


de miocardite chagsica

IIa

Teste sorolgico de rotina para diagnstico de reativao da infeco do T. cruzi

IIb

C
369

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

370

Tabela 20 - Miocardites e correlao dos seus cenrios clnicos e prognsticos


Cenrio clnico
Sndrome semelhante ao infarto agudo do miocrdio
com coronrias normais
IC com comprometimento hemodinmico
IC com dilatao do ventrculo esquerdo (VE) e novas
arritmias ventriculares, bloqueios avanados ou ausncia
de resposta ao tratamento usual em 1 a 2 semanas
IC com dilatao do VE sem arritmias ventriculares
ou bloqueios avanados
IC com eosinofilia

Pericardites
Classificao das pericardites
Pericardite aguda
Pericardite crnica

Prognstico
Bom, se a miocardite linfoctica est presente na bipsia
Bom na miocardite linfoctica fulminante, mas o suporte pode envolver terapia
inotrpica ou assistncia circulatria mecnica
Ruim, alta probabilidade de morte ou necessidade de transplante cardaco
se miocardite de clulas gigantes encontrada na bipsia. Caso se encontre
sarcoidose, aumenta o risco da necessidade de marca-passo ou desfibrilador
Bom nos primeiros anos, mas com o risco de progresso tardia da doena com
IC e cardiomiopatia caso genoma viral esteja presente
Ruim

Derrame pericrdico e tamponamento cardaco


Pericardite constritiva
Pericardite recorrente

Causas de pericardite
Infecciosas
Viral (cocksackie, herpes, enterovrus, CMV, vrus da imunodeficincia humana (HIV), Epstein-Barr (EBV), varicela, rubola, influenza
etc.)
Bacteriana (pneumococo, meningococo, hemophilus, chlamydia, micobactrias, micoplasma, leptospira etc.)
Fngica (cndida, histoplasma)
Parasitria (toxoplasma, entamoeba hystolitica etc.)
Doenas do sistema autoimune
Lupus eritematoso sistmico, artrite reumatoide, febre reumtica, esclerodermia, espondilite anquilosante, esclerose sistmica,
dermatomiosite, periarterite nodosa, polimiosite, poliarterite nodosa, prpura trombocitopnica, sndrome ps-cardiotomia e
psinfarto do miocrdio, dentre outras
Doenas de rgos adjacentes
Miocardites, infarto do miocrdio, disseco artica, infarto pulmonar, pneumonia, empiema, doenas do esfago, hidropericrdio
na IC, sndromes paraneoplsicas
371

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

372

Doenas metablicas
Insuficincia renal (uremia), dilise, mixedema, doena de Addison, cetoacidose diabtica
Doenas neoplsicas
Primrias: mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma e outros
Secundrias: neoplasias de pulmo, mama, estmago e clon, leucemia e linfoma, melanoma, sarcoma, dentre outras
Trauma
Direto: ferimento penetrante de trax, perfurao de esfago, corpo estranho
Indireto: trauma de trax no penetrante, irradiao mediastinal
Outras situaes ou sndromes
Sndromes de injria pericrdica e miocrdica, doena inflamatria de Bowel, sndrome de Loffler, sndrome de Stevens-Johnson,
aortite de clulas gigantes, sndrome eosinoflica, pancreatite aguda, gravidez, dentre outras
Idioptica

Diagnstico clnico
Suspeita de Pericardite:
Dor tpica
Atrito pericrdico
Pericardite de alto risco:
Elevao de TnI
Pericardite recorrente
Trauma
Uso de anticoagulantes
Suspeita de purulenta
Derrame volumoso

NO

SIM

Tratamento
ambulatorial

Internao
hospitalar

Ecocardiograma

DP
leve a moderado

RMC RT +/-

DP Tamponamento
com ou sem
Tamponamento

Disfuno
do VE

Internao
hospitalar

DP: derrame pericrdico; RMC: ressonncia magntica cardaca; AINH: anti-inflamatrio no hormonal; RT: realce tardio; TnI: Troponina I.

373

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

Marcadores laboratoriais
Marcadores de necrose miocrdica
1. Mais frequente a elevao de troponina I (TnI) do que de Creatinoquinase frao MB (CK-MB)
2. A elevao da TnI marcador de comprometimento miocrdico associado (miopericardite)
Marcadores de atividade inflamatria
1. VHS, leucocitose e PCR encontram-se elevados em aproximadamente 75% dos pacientes
2. Tendem a normalizar ao fim de duas semanas
3. Valores persistentemente elevados indicam a necessidade de teraputica anti-inflamatria prolongada e maior risco de
recorrncia da pericardite
BNP/NT-proBNP
1. Podem estar elevados em doenas pericrdicas (sem estudos que comprovem)

374

Indicaes de marcadores laboratoriais na pericardite


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Dosagem de PCR para diagnstico e seguimento de pericardite aguda

Dosagem de hormnios tireoidianos, autoanticorpos e avaliao de funo renal na


investigao etiolgica de pericardite aguda

Dosagem de troponina para diagnstico de pericardite aguda

IIa

Dosagem de CK-MB para diagnstico de pericardite aguda

IIb

Dosagem de BNP/NT-proBNP para auxiliar no diagnstico diferencial entre pericardite


constritiva e cardiomiopatia restritiva

IIb

Dosagem de BNP/NT-proBNP para diagnstico de pericardite aguda

III

Alteraes eletrocardiogrficas na pericardite


Estgio I: supradesnvel do segmento ST cncavo e difuso, exceto em aVR e V1, aonde ocorre infradesnvel; onda T apiculada, com
leve aumento da amplitude; infradesnvel do segmento PR (exceto em aVR, aonde ocorre supradesnvel). Essas alteraes
acontecem em mais de 80% dos casos
Estgio II: normalizao do segmento ST e PR, alm do achatamento da onda T
Estgio III: inverso da onda T difusa, simulando isquemia miocrdica
Estgio IV: retorno normalidade da onda T. Pode ocorrer semanas ou meses aps o evento inicial
375

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

376

Indicao de eletrocardiograma na pericardite


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Eletrocardiograma para diagnstico de pericardite aguda

Indicao de radiografia de trax nas afeces pericrdicas


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Radiografia de trax como complementao diagnstica na suspeita clnica de afeces pericrdicas

Ecocardiograma
Derrame pericrdico
Leve
Moderado
Grave

< 10 mm
Entre 10 e 20 mm
> 20 mm

Tamponamento cardaco
1. Dilatao das cavas com pouca variao respiratria
2. Colapso diastlico da parede livre do ventrculo direito (VD), do trio direito (AD), do trio esquerdo e raramente do VE
3. Colapso do AD um sinal mais sensvel de tamponamento
4. Colpapso do VD dura > 1/3 da distole o mais especfico
Pericardite constritiva
1. Movimentao anormal do septo interventricular
2. Aumento moderado biatrial do fluxo restritivo
3. Variao respiratria maior que 25% na velocidade do fluxo mitral
4. Presena de velocidade normal da onda e ao Doppler tecidual (> 8 cm/seg)

Indicaes de ecocardiograma na pericardite


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Ecodopplercardiograma para o diagnstico de afeces pericrdicas

Ecodopplercardiograma para a monitorao da pericardiocentese nas afeces pericrdicas

B
B

Ecodopplercardiograma para o acompanhamento de afeces pericrdicas

C
377

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378

Indicaes da tomografia computadorizada do corao na pericardite


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Pericardite aguda (apresentao aguda tipo infarto ou associada a quadro viral agudo ou
subagudo; < 3meses)

IIa

Pericardite crnica > 3 meses

IIa

Pericardite constritiva com suspeita de calcificao pericrdica associada

IIa

Pericardite constritiva sem suspeita de calcificao pericrdica associada

IIb

Recomendao

Nvel de evidncia

Indicaes da RMC na pericardite


Indicao
Pericardite aguda (apresentao aguda tipo infarto ou associada a quadro viral agudo ou
sub-agudo; < 3 meses)

IIa

Pericardite crnica > 3 meses

IIa

Pericardite constrictiva sem suspeita de calcificao pericrdica associada

IIa

Pericardite constrictiva com suspeita de calcificao pericrdica associada

IIa

B
B

Medicina nuclear
1. Diagnstico diferencial em pacientes atendidos com dor torcica e alteraes eletrocardiogrficas sem curva enzimtica
caractersticas, em especial na ausncia de RMC disponvel ou em pacientes com contraindicaes RMC
2. Diagnstico de pericardite por Bacilo de Koch (BK) em atividade
3. Diagnstico de pericardite em pacientes com doenas sistmicas como meningite, sepse pneumoccica, artrite reumatoide, lpus
4. Acompanhamento de pacientes com pericardite induzida por quimioterpicos ou radioterapia
5. Suspeita clnica de pericardite em que h indefinio diagnstica aps investigao com ecocardiograma e RMC

Indicaes de pericardiocentese com bipsia pericrdica


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Na suspeita de tuberculose, neoplasia ou etiologia bacteriana ou fngica

Associada videopericardioscopia para aumentar a sensibilidade diagnstica

IIa

No diagnstico de derrames pericrdicos importantes assintomticos

379

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

380

Figura 4 - Fluxograma de indicao de pericardiocentese e bipsia pericrdica


Pericardite aguda

Ecocardiograma
DP > 20 mm

DP Moderado

S/Tamponamento

C/Tamponamento

S/Tamponamento

Resoluo

Purulento

> 3 semanas

Purulento

AINH

Pericardiocentese

Pericardiocentese
+ Bipsia

Pericardiocentese

DP: derrame pericrdico; AINH: anti-inflamatrio no hormonal.

C/Tamponamento

Neoplsico

Recidiva

Pericardiocentese
+ Bipsia

Anlise histolgica
Pericardite fibrinosa

Graus variados de espessamento por edema, discreto infiltrado inflamatrio e fibrina na


superfcie, com espessamento do colgeno e tecido de granulao nos casos mais crnicos.
Por vezes h proliferao exuberante de clulas mesoteliais

Pericardite fibrino-purulenta

Infiltrado neutroflico, por vezes formando abscessos, em meio a fibrina e restos celulares na
superfcie serosa. O encontro do agente etiolgico frequente

Pericardite crnica inespecfica


Pericardite hemorrgica

Infiltrado linfo-histiocitrio associado a fibrose de grau varivel. Acredita-se que pode estar
associada infeco viral
Encontrada em associao com pericardites agudas, acompanhada de componente
hemorrgico expressivo. As principais causas so: tuberculose, infiltrao neoplsica e
cirurgia cardaca

Pericardite granulomatosa

O principal agente causal a tuberculose, mas tambm micobactrias atpicas e fungos


como histoplasma e cndida. Na tuberculose, comum necrose caseosa, e pode evoluir
para pericardite constritiva

Pericardite constritiva

o resultado da cicatrizao de uma pericardite prvia. Caracteriza-se por espessamento


fibroso acentuado e aderncias entre os folhetos visceral e parietal. s vezes coexiste
calcificao extensa ou em placas

Pericardite ps-infarto do miocrdio


e sndrome de Dressler

Admite-se que a vizinhana com o miocrdio necrtico possa causar inflamao do


pericrdio ps-infarto do miocrdio, que quando ocorre tardiamente denominado de
sndrome de Dressler. A histologia uma pericardite crnica inespecfica
381

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

382

Indicao de imuno-histoqumica para o diagnstico de pericardite


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Imuno-histoqumica com HLADR tipo I e II na investigao diagnstica de inflamao


epimiocrdica e pericrdica

IIa

Imuno-histoqumica para pesquisa e contagem de infiltrado por linfcitos T, B e macrfagos


epimiocrdica e pericrdica

IIa

Tratamento
Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) (drogas de escolha)
1. cido acetil saliclico (AAS), 500 a 750 mg a cada 6 ou 8 horas, por 7 a 10 dias, seguido de reduo gradual de 500 mg por
semana, durante trs semanas
2. Ibuprofeno, 400 a 800 mg a cada 6 ou 8 horas, por 14 dias
3. Indometacina, 75 a 150 mg ao dia [evitar aps infarto agudo do miocrdio (IAM)]
4. Colchicina 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a cada 24 horas nos pacientes com menos de 70 kg, pelo perodo de trs meses no
primeiro evento e 6 meses na pericardite recorrente (evitar na insuficincia renal severa, disfuno heptica, discrasia sangunea
e distrbios da motilidade gastrointestinal)

Indicaes para teraputica imunossupressora e antiviral na pericardite


Indicao
Anti-inflamatrio no hormonal (AINH) no tratamento da pericardite aguda

Recomendao Nvel de evidncia


I

Prednisona na ausncia de resposta aos AINH e colchicina na ausncia de infeco viral ou


outro agente etiolgico, comprovada por bipsia epimiocrdica e pericrdica

Prednisona na ausncia de infeco viral ou outro agente etiolgico, comprovada por bipsia
epimiocrdica e pericrdica nas seguintes situaes clnicas: presena de pericardite autoimune,
doena do tecido conectivo ou pericardite urmica

Prednisona oral nos pacientes com pericardite recorrente na ausncia de fator causal
identificado ou infeco viral ou outro agente etiolgico, comprovada por bipsia
epimiocrdica e pericrdica

IIa

Azatioprina nos pacientes com pericardite recorrente apesar do uso da prednisona

IIa

Triancinolona intrapericrdica na pericardite autorreativa na ausncia de infeco viral ou outro


agente etiolgico, comprovada por bipsia epimiocrdica e pericrdica

IIb

IIb

Imunossupresso na pericardite aguda

Antivirais na pericardite aguda


Uso de imunoglobulina na pericardite viral

383

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

384

Indicaes do tratamento cirrgico nas afeces pericrdicas


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Pericardiocentese ou drenagem pericrdica aberta teraputica em pacientes com


tamponamento cardaco

Pericardiectomia nos pacientes com pericardite constritiva sintomticos refratrios ao


tratamento clnico

IIa

Janela pericrdica em derrames pericrdicos recorrentes

Situaes especiais
Doena renal crnica (urmica e dialtica)
1. A maioria dos pacientes responde prontamente dilise, com resoluo da pericardite em cerca de uma a duas semanas.
No manuseio do quadro lgico e inflamatrio, podem ser utilizados AINH e corticosteroides, sendo que demonstraram
menor eficcia nos pacientes refratrios dilise
2. Os pacientes que evoluem com tamponamento pericrdico ou derrame pericrdico de volume persistente sintomtico devem ser
tratados com pericardiocentese, associada instilao intrapericrdica de corticoide (triamcinolona 50 mg, 6-6 horas por 3 dias
3. Pericardiectomia est indicada na pericardite recorrente com dor persistente refratria ao tratamento anti-inflamatrio

Ps-pericardiotomia
1. A preveno primria com colchicina por curto perodo (sem estudos)
2. O tratamento semelhante ao da pericardite aguda
Neoplasias
1. Para alvio imediato de sintomas: drenagem percutnea e abordagem cirrgica
2. Preveno da recorrncia: esclerose local, janela pericrdica, quimioterapia sistmica e/ou local, radioterapia

Doses teraputicas e manejo da pericardite tuberculosa


Medicao/ procedimento

Dose/ indicao

Isoniazida

300 mg VO 1x/dia

Rifampina

600 mg VO 1x/dia

Pirazinamida

15 a 30 mg/kg/dia

Etambutol

15 a 20 mg/kg VO 1x/dia

Prednisona

1-2 mg/kg/dia podem ser administrados simultaneamente com a terapia antituberculosttica por
5a7dias e, progressivamente, reduo e descontinuao em 6 a 8 semanas

Aps 2 meses
Pericardiectomia

Interromper o regime de 4 drogas e manter 2 drogas (isoniazida e rifampicina) por um total de 6 meses
Se, apesar da terapia combinada, h o desenvolvimento de constrio e/ou tamponamento
385

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

386

Indicaes para diagnstico e tratamento da pericardite purulenta


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Na suspeita clnica de pericardite purulenta, realizar pericardiocentese para o diagnstico

Pericardiotomia para o tratamento de pericardite purulenta

O uso de antimicrobiano preferencialmente guiado pelos achados da pericardiocentese para o


tratamento de pericardite purulenta

AINH para o tratamento de pericardite purulenta

IIa

Colchicina para o tratamento de pericardite purulenta

IIa

Tromboltico intrapericrdico para o tratamento de pericardite purulenta com derrames


pericrdicos com vrias lojas e muita fibrina

IIa

Pericardiectomia para o tratamento das formas recorrente e persistente de pericardite purulenta

IIa

Corticoesteroides orais no tratamento das formas persistentes de pericardite purulenta para


atenuar sintomas

IIa

Corticosteroides no tratamento da pericardite purulenta

IIb

Indicaes de tratamento da pericardite autoimune


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

AINE no tratamento inicial de pericardite autoimune

Colchicina no tratamento das recidivas de pericardite autoimune

Corticosteroides sistmicos em dose baixa para o tratamento de casos refratrios de pericardite


autoimune (no responsivos a AINEs ou colchicina)

Indicao cirrgica de derrame pericrdico refratrio secundrio a quilotrax ps-cirurgia cardaca

Possibilidade de uso de corticosteroide intrapericrdico em casos de refratariedade

IIa

Corticosteroides sistmicos em dose alta para o tratamento de casos refratrios de


pericardite autorimune

III

Indicaes no quilopericrdio e no hipotireoidismo


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Cirurgia em casos refratrios de quilopericrdio ps-cirurgia cardaca

Tratamento do derrame pericrdico em hipotireoidismo com reposio tireoidiana

387

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES

388

Ps IAM:
1. Ibuprofeno, 1600-3200 mg/dia, por at 2 semanas, tem sido o frmaco de escolha por aumentar o fluxo sanguneo coronariano
e apresentar menor incidncia de efeitos adversos
2. AAS, 2-4 g/dia, por 2 a 5 dias, tambm pode ser utilizado com igual eficcia
3. Colchicina, 0,6 mg, duas vezes ao dia (casos refratrios)

Indicaes para o tratamento da pericardite recorrente


Indicao
Colchicina para tratamento de pericardite recorrente

Recomendao Nvel de evidncia


I

AINE para o tratamento de pericardite recorrente

IIa

Colchicina para o tratamento de pericardite ps infarto agudo do miocrdio

IIa

Pericardiectomia no tratamento de pericardite recorrente para casos refratrios e muito sintomticos

IIb

Corticosteroides sistmicos no tratamento da pericardite recorrente aps falha no tratamento com


AINEs e colchicina

IIb

Utilizao de outros agentes imunossupressores (azatioprina e ciclosporina) nas recorrncias


por doenas autoimunes ou do colgeno

IIb

389

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA

390

Realizao

Autores

Sociedade Brasileira de Oncologia Peditrica (SOBOPE) e


Departamento de Cardiopatias Congnitas e Cardiologia Peditrica
da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Adriana Seber1,2, Adriana Siviero Miachon2, Ana Cristina Sayuri


Tanaka4, ngela Maria Spnola e Castro2, Antnio Carlos Carvalho3,
Antnio Sergio Petrilli2, Carla Renata Donato Pacheco Macedo1,2,
Clarissa Carvalho Fongaro Nars2, Claudia Naufel Terzian2, Claudio
Galvo de Castro Junior1,5, Cleusa Cavalcanti Lapa Santos6,
Cristina Chaves dos Santos Guerra7, Dafne Cardoso Bourguignon
da Silva2, Dbora Ugayama Bassi1, Estela Azeka4, Fabiana Arago
Feitosa8, Fernando Hamamoto2, Gilberto Szarf2, Henrique Manoel
Lederman2, Humberto Joo Rigon Junior9, Ieda Biscegli Jatene10,11,
Isabele Coelho Fonseca da Mota12, Jeferson Adriano Perrud2; Jos
Soares Junior4; Julin Arango Gutierrez13; Juliana Pepe Marinho
Perin2; Juliana dos Santos Soares2; Liane Hulle Catani14; Liliana
Yu Tsai2; Livia Cristina Vianna2; Marcelo Goulart Paiva15; Marcelo
Jos Santos4; Marcia Marcelino de Souza Ishigai16; Maria Suely
Bezerra Digenes3; Maria Teresa de Seixas Alves2,16; Maria Tereza
Castro Piedade2; Mariana Parreiras17; Mnica Cypriano2; Nilce da

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Harry Correa Filho

Coordenadora Geral
Maria Vernica Cmara Santos

Editores
Antnio Sergio Petrilli, Carla Renata Donato Pacheco Macedo,
Claudio Galvo de Castro Junior, Estela Azeka, Ieda Biscegli Jatene,
Marcelo Goulart Paiva

Volte ao Sumrio

Silva Negrini3; Orlando Campos Filho3; Paula Andrade Figueiredo2;


Paulo Eduardo Novaes2; Paulo Roberto Camargo4; Priscila dos
Santos Maia2; Renata Petrilli2; Rodrigo Genaro Arduini2; Roseane
Vasconcelos Gouveia2; Suzana Barbosa Miranda Teruya2; Valdir
Ambrosio Moiss3; Vera Lcia Lins de Morais8

Instituies
Sociedade Brasileira de Oncologia Peditrica SOBOPE1;
Instituto de Oncologia Peditrica da Universidade Federal de So
Paulo GRAACC2; Disciplina de Cardiologia da Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP3; Instituto do Corao do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo4; Hospital de Clnicas de Porto Alegre - Universidade
Federal do Rio Grande do Sul5; Instituto MaternoInfantil de
Pernambuco - IMIP; 7 Hospital de Base de Braslia DF7; Hospital
Universitrio Oswaldo Cruz - Universidade de Pernambuco
UPE8; Hospital A.C. Camargo - So Paulo SP9; Hospital do
Corao - So Paulo SP10; Departamento de Cardiopatias

Congnitas e Cardiologia Peditrica da Sociedade Brasileira


de Cardiologia11; Instituto Nacional de Cncer - INCA - Rio de
Janeiro RJ12; Hospital Pequeno Prncipe - Curitiba PR13; Santa
Casa de Misericrdia de So Paulo - SP; 15 Instituto do Cncer
do Estado de So Paulo ICESP15; Departamento de Patologia da
Universidade Federal de So Paulo16; Hospital Infantil Joana de
Gusmo - Florianpolis SC17

Revisores
Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vinicius Bolivas Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar

Referncia
Santos M.V.C., Paiva M.G., Macedo C.R.D.P., Petrilli A.S., Azeka
E., Jatene I.B. et al. I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia
Peditrica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras
Cardiol. 2013; 100(5Supl.1):1-68

391

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA

392

1. Introduo
Quadro 1




Cerca de 80% das crianas e adolescentes sobrevivem ao cncer. Nas ltimas dcadas, as taxas de cura aumentaram
significativamente.
O objetivo alm da cura o de promover uma boa qualidade de vida e adequadas possibilidades de reintegrao social.
A mortalidade por cncer no inclui somente os bitos relacionados ao cncer propriamente dito, mas tambm os bitos
decorrentes do tratamento. Atribui-se como causa de bito precoce (primeiro ms) mais a toxicidade da quimioterapia do que
a progresso da doena.
Dentre os efeitos adversos decorrentes do tratamento do cncer, as complicaes cardiovasculares ocupam lugar de
destaque, s perdendo em frequncia para as complicaes infecciosas e recidiva da prpria doena.
A incidncia de insuficincia cardaca congestiva, evidenciada clinicamente, tem sido reportada entre 2,8 a 10,0%, outras
formas de manifestao cardiovascular tambm so reportadas.

2. Cardiotoxicidade
2.1. Conceito
Quadro 2

Achado de sinais e sintomas clnicos de insuficincia cardaca no atribuda a outras conhecidas causas como sepsis, insuficincia
renal ou disfuno cardaca prvia ao tratamento, documentada por exames complementares.

Tabela 1 Manifestaes de Cardiotoxicidade

Manifestaes
Variao da presso arterial (PA)
Alteraes eletrocardiogrficas, incluindo arritmias
Pericardite
Miocardite
Cardiomiopatia com falncia funcional do ventrculo esquerdo (VE) e insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Eventos tromboemblicos
Isquemia e infarto agudo do miocrdio (IAM)
393

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA


Tabela 2 Fatores de risco para cardiotoxicidade associada s antraciclinas1
Fatores de risco
Idade
Sexo
Modo de administrao
Dose cumulativa
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Irradiao mediastinal
Doenas cardiovasculares prvias
Distrbios eletrolticos

Maior risco
Menor idade
Feminino
Injeo rpida
Dose acima de:
550 a 800 mg/m2
400 a 550 mg/m2
900 a 1.000 mg/m2
150 a 225 mg/m2
Precoce ou concomitante
ICC, miocardite, hipertenso arterial sistmica (HAS),
tromboembolia venosa (TEV), doena arterial coronariana (DAC)
Hipocalemia, hipomagnesemia

1. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, Diz M del P, Galas FRBG, et al. I Diretriz brasileira de cardio-oncologia da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011;96(2 supl.1):1-52

394

2.2. Ecocardiografia
Quadro 3

ndices Ecocardiogrficos utilizados: porcentagem de encurtamento sistlico do ventrculo esquerdo e frao de ejeo do
ventrcul o esquerdo.
A disfuno ventricular associada s drogas quimioterpicas desenvolve-se por dois mecanismos: diminuio na contratilidade
e/ou aumento na ps-carga.

Tabela 3 - ndices ecocardiogrficos


Conceito
Frao de encurtamento do VE < 28% ou; diminuio, em valor absoluto, > a 10 unidades em relao ao valor basal prquimioterapia
Frao de ejeo ventricular esquerda (FEVE):
Grau I: reduo assintomtica da FEVE em 10 a 20% do exame basal
Grau II: reduo da FEVE mais que 20% do exame basal ou reduo abaixo dos limites normais
Grau III: insuficincia cardaca (IC) clinicamente sintomtica
Frao de ejeo menor que 50% contraindica o uso do antracclico

395

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA

396

2.3. Classificao
Tabela 4 Classificao
Classificao

Aguda

Subaguda

Crnica

Ocorrncia
Rara
Imediatamente aps dose ou no curso da terapia
quimioterpica
Manifestaes clnicas se apresentam dentro da
primeira semana de tratamento
Insidiosa
Semanas ou meses aps o incio do tratamento

Precoce: Dentro do primeiro ano ps-tratamento


Tardia: depois do primeiro ano, at anos aps o
trmino da terapia

Caractersticas
Geralmente alteraes transitrias: eletrocardiogrficas,
sndrome miopericrdica ou falncia aguda do VE. Ao
eletro pode-se encontrar alteraes inespecficas da
repolarizao, diminuio da voltagem dos complexos
QRS, prolongamento do intervalo QT. Arritmias,
taquicardia sinusal a mais frequente
Apresenta-se como disfuno ventricular sistlica ou
diastlica.
Cardiomiopatia dilatada (disfuno sistlica do VE):
pode ocorrer imediatamente aps altas doses de
quimioterpicos ou no decorrer de meses ou anos
Cardiomiopatia restritiva (disfuno diastlica do VE):
mais frequentemente ps-radioterapia, desenvolvese em muitos sobreviventes ao longo do tempo,
podendo levar IC com funo sistlica normal

2.4. Aspectos anatomopatolgicos


Tabela 5 Agentes quimioterpicos e radioterpicos e respectivas alteraes cardiovasculares

Agentes

Dano
Cardiovascular

Antraciclinas (adriamicina
Agentes alquilantes
ou doxorrubincina;
(ciclofosfamida, cisplatina
daunorrubicina)
ifosfamida, busulfan)
Pericardite, miocardite,
derrame e fibrose
pericrdicos, alteraes
degenerativas de
micitos (Adria cells),
necrose mioctica,
hipertrofia miocrdica,
fibrose endocrdica
e miocrdica,
cardiomiopatia
usualmente dilatada

Antimetablicos
(5-Fluorouracil)

Anticorpos
monoclonais
(trastuzumabe)

Agentes biolgicos
(desatinibe, imatinibe,
inibidores TKinase,
IF, IL, sorafenibe,
sunitinibe

Dano a microcirculao,
Miocardite linfoctica e
Alteraes
edema e hemorragia
eosinoflica, alteraes
vaso-oclusivas,
intersticial, focos de
degenerativas de
IM, alteraes
necrose isqumica,
Cardiomiopatia micitos, apoptose e
isqumicas com
pericardite/miocardite,
dilatada
necrose miociticas,
ou sem doena
fibrose endomiocrdica,
hemorragia e edema
coronria, infarto
tamponamento cardaco,
intersticial, infarto
miocrdico
hipertrofia miocrdica
miocrdico

397

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Agentes

Dano
Cardiovascular

398

Radiao

Antimicrotubulos
(paclitaxel, docetaxel)

Alcaloides
da vinca
(vimblastina,
vincristina)

Miscelania
(bleomicina,
talidomida)

Pericardite, fibrose
pericrdica e miocrdica,
tamponamento
cardaco, cardiomiopatia
predominantemente
restritiva, DAC, doena
valvar, fibrose mediastinal

Alteraes isqumicas e
infarto do miocrdio

Vasoespasmo
coronrio e
alteraes
isqumicas do
miocrdio

Alteraes
isqumicas

3. Tumores cardacos
Quadro 4

As neoplasias cardacas so raras tm prevalncia de 0,001% a 0,3% em sries de autpsias.


Existem associaes com sndromes genticas e os tumores secundrios so mais frequentes que os primrios.

4. Avaliao cardiovascular inicial da criana oncolgica


Tabela 6 Avaliao cardiolgica inicial
Anamnese
Exame fsico
Eletrocardiograma (ECG)
Radiografia do trax PA e
perfil esquerdo
Dosagem de
biomarcadores
(TroponinaT, NTpr-BNP)

Ecocardiografia

Anamnese peditrica; antecedentes patolgicos; presena de cardiopatia congnita; antecedentes


familiares, principalmente os relacionados aos fatores de risco cardiovascular; medicamentos de uso
rotineiro e reaes alrgicas
Aspectos gerais, dados antropomtricos; sinais vitais; semiologia cardiovascular clssica (inspeo geral;
palpao dos pulsos perifricos, precrdio, abdome, membros; ausculta cardaca)
ECG com 12 derivaes com os devidos clculos de intervalos de tempo dos eventos eltricos e clculo
do QT corrigido
Avaliao do arcabouo sseo; relao das vias areas; vasculatura e parnquima pulmonar; situs, rea
cardaca e silhueta das estruturas
Conhecimento dos nveis basais para consequente comparao evolutiva durante e aps a infuso de
quimioterpicos sabidamente cardiotxicos (principalmente doxorrubicina)
Avaliao anatmica; Dopplerfluxometria espectral com mapeamento de fluxo em cores; avaliao
da funo diastlica e sistlica por meio da observao da contratilidade global e segmentar, alm da
quantificao da frao de encurtamento e da frao de ejeo pelos mtodos de Teichholz e Simpson
e, se possvel, avaliao da deformidade miocrdica pelo mtodo do speckle tracking; estimativa da
presso sistlica arterial pulmonar e dbito cardaco (DC)
Avaliaes subsequentes so recomendadas antes dos ciclos quimioterpicos, radioterpicos ou
properatrios, ou sempre que sinais ou sintomas forem suspeitos.
399

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA

400

5. Agentes quimioterpicos e cardiotoxicidade


5.1 Agentes alquilantes
Tabela 7 Agentes alquilantes
Classe

Drogas

Ciclofosfamida
(Oxazafosforina)
Agentes
alquilantes

Derivados
da
mostarda
nitrogenada
Ifosfamida

Caractersticas
Utilizado: linfoma no Hodgkin, leucemia, doena de Hodgkin, linfoma de
Burkitt, mieloma mltiplo, dentre outros
Manifestaes: cardiotoxicidade aguda (dentro de 10 dias da administrao),
com uso de altas doses. Miocardiopatia hemorrgica complicaes
potencialmente fatais, nefrotoxicidade por efeito cumulativo de dose tem
maior susceptibilidade nas crianas menores pode causar sndrome de Fanconi
Estruturalmente similar ciclofosfamida
Utilizado: sarcomas de partes moles, dentre outros
Manifestaes: cardiotoxicidade relacionada eliminao retardada de seus
metablitos cardiotxicos, arritmia aguda e alterao no segmento ST e onda T.
As alteraes so reversveis aps descontinuao do tratamento. A reexposio
ifosfamida pode levar arritmia refratria e irreversvel2

Agentes
alquilantes

Derivados
da
mostarda
nitrogenada

Melfalano

Nitrosureias

Carmustina
(BCNU)

Bussulfano

Utilizado: Isolado ou em combinao em regimes de condicionamento


mieloablativo para transplante de medula ssea (TMO)
Manifestaes: cardiotoxicidade rara. Sndrome de secreo inapropriada do
hormnio antidiurtico like, hipotenso, dor precordial e at parada cardaca.
Associao do melfalano com fludarabina (usada nos TMO alognico) provoca
o desenvolvimento de insuficincia grave do VE
Derivado sinttico da nitrosureia.
Utilizado: doena de Hodgkin refratria, linfoma no Hodgkin e mieloma mltiplo
Usado em combinao com outros agentes no regime preparatrio para TMO
autlogo de neuroblastoma, gliomas, sarcomas, dentre outros
Manifestaes: cardiotoxicidade rara. Pode estar relacionada isquemia
miocrdica (por aumento da demanda de oxignio, espasmo coronariano ou
alteraes na distribuio do fluxo sanguneo regional
Atividade antitumoral limitada
Utilizado: leucemia mieloide crnica; em combinao com ciclofosfamida,
no regime preparatrio de TMO para leucemia, linfomas e tumores slidos
peditricos
Manifestaes: fibrose do endocrdio e tamponamento cardaco so raros.
Fibrose pulmonar pode ocorrer de 4 meses at 10 anos aps o incio da
terapia, necessitando de especial ateno quanto repercusso cardaca
direita em longo prazo

401

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA

Derivados
da platina

Cisplatina

Agentes
alquilantes
Carboplatina

402

Utilizado (Grande espectro de atividade): tumores cerebrais peditricos e


osteossarcoma, dentre outros
Manifestaes: cardiotoxicidade incomum. Fibrilao atrial (FA), taquicardia
supraventricular, bloqueio de ramo esquerdo e infarto do miocrdio. No
parecem relacionados dose e podem ocorrer desde horas aps a primeira
infuso at 18 meses aps o trmino do tratamento. Pode haver alterao
de enzimas cardacas, especialmente CK-MB3
Derivado de platina de segunda gerao. mais hidrossolvel e produz menos
reaes adversas que seu anlogo cisplatina
Utilizado: Similar a cisplatina.
Manifestaes: geralmente desconhecidas. Toxicidade cardaca pode, muitas
vezes, ser subestimada, por normalmente ser utilizada em combinao com
outros agentes. A nefrotoxicidade e os distrbios hidroeletrolticos podem
exercer riscos ao sistema cardiovascular.

2. Kandylis K, Vassilomanolakis M, Tsoussis S, Efremidis AP. Ifosfamide cardiotoxicity in humans. Cancer Chemother Pharmacol. 1989;24(6):395-6.
3. Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents: incidence, treatment and prevention. Drug Saf. 2000;22(4):263-302.

5.2. Antimetablicos
Tabela 8 Antimetablicos
Classe

Antimetablicos

Drogas

Caractersticas
Antagonista de folato
Utilizado: neoplasias hematolgicas e tumores slidos como osteossarcoma
Metotrexato
Manifestaes: sncope, miocardite e arritmias supraventriculares e ventriculares j
foram reportados
Antagonista de pirimidina
Utilizado: leucemias (especialmente mieloide aguda)
Citarabina (Ara-C)
Manifestaes: pericardite com derrame pericrdico e tamponamento j foram
relatados, especialmente com uso de altas doses (> 3 g/m)
Antagonista da purina
Utilizado: linfoma no Hodgkin e recadas de leucemia
Fludarabina
Manifestaes: hipotenso, dor torcica. Toxicidade cardaca grave reportada em
6casos. Relato de uso em TMO com utilizao de fludarabina e melfalano no regime de
condicionamento com um caso de cardiotoxicidade fatal

403

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA

Antimetablicos

Fluorouracil
(5-FU)

404

Inibe a timidilato sintase, levando depleo do nucleosdeo timidina


Utilizado: hepatoblastoma, carcinoma de rinofaringe e tumores de clulas germinativas
Manifestaes: isquemia miocrdica, dor anginosa, arritmias, IC e choque
cardiognico (ocorrem de dois a cinco dias do incio da terapia, com durao de
aproximadamente 48 horas). Isquemia geralmente reversvel aps a suspenso do
frmaco e a introduo de terapia anti-isqumica. Com a reintroduo do 5-FU,
geralmente h recorrncia dos sintomas
Fatores de risco: altas doses (> 800 mg/m2), infuso contnua do frmaco, irradiao
mediastinal prvia, DAC prvia e o uso concomitante de quimioterapia cardiotxica
Patognese desconhecida. Mecanismos propostos: trombose coronariana, arterite,
vasoespasmo, toxicidade direta por ativao endotelial, ativao da coagulao,
depleo dos fosfatos de alta energia e apoptose dos micitos e das clulas endoteliais

5.3. Alcaloides da vinca


Tabela 9 Alcaloides da Vinca
Classe

Drogas
Vincristina

Alcaloides
da vinca

Vimblastina
Vinorelbine

Caractersticas
Utilizado: leucemias agudas (LLA), linfomas, tumor de Wilms,
sarcoma de Ewing, neuroblastoma e rabdomiossarcoma
Utilizado: tumor de clulas germinativas, linfoma de Hodgkin
avanado, dentre outros.
Utilizado: glioma de baixo grau

Compostos naturais ou
semissintticos derivados da
pervinca Catharantus roseus
Manifestaes: hipertenso,
isquemia do miocrdio, infarto do
miocrdio e outras complicaes
veno-oclusivas

405

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA

406

5.4. Inibidores da topoisomerase e epipodofilotoxinas


Tabela 10 Inibidores de topoisomerase e epipodofilotoxinas
Classe

Drogas

Irinotecano
(CPT-11)

Inibidores de
topoisomerase e
epipodofilotoxinas

Topotecano

Etoposido

Teniposido

Caractersticas
Derivado semissinttico da camptotecina. Metabolizado pela enzima carboxilesterase no
composto ativo SN-38, responsvel pela ao citotxica do CPT-11
Utilizado: tumores infantis de mal prognstico (meduloblastoma/PNET - primitive
neuroectodermal tumors, rabdomiossarcoma e neuroblastoma)
Manifestaes: toxicidades dose-limitantes so leucopenia e diarreia. Toxicidade cardiovascular
rara e pode estar relacionada aos seus efeitos colinrgicos
Estabilizam o complexo covalente topoisomerase I, no qual a enzima se liga ao DNA
Utilizado: combinao com ciclofosfamida para o tratamento de rabdomiossarcoma,
neuroblastoma e sarcoma de Ewing
Derivado semissinttico da podofilotoxina
Utilizado: doenas hematolgicas e tumores slidos
Manifestaes: toxicidade dose-limitante a mielossupresso. Toxicidade cardaca: Infarto do
miocrdio e angina.
Mecanismos: espasmo de artria coronria, dano direto parede do miocrdio ou induo de
resposta imune
Manifestaes: eventos cardacos, associados administrao incluem hipotenso e arritmias
(pode resultar em morte sbita)

5.5. Terapia alvo


Tabela 11 Terapia alvo
Classe

Drogas

Caractersticas
Anticorpo monoclonal quimrico contra o antgeno CD20 em linfcitos B
Utilizado: doenas hematolgicas benignas e malignas
Rituximabe
Manifestaes: raros relatos de toxicidade cardaca (arritmias e angina). Mortes relacionadas
a reaes infusionais agudas (por hipxia, infiltrado pulmonar, infarto do miocrdio, fibrilao
ventricular e choque cardiognico)
Anticorpos
Anticorpo monoclonal humanizado cujo alvo o antgeno CD52 presente na membrana celular da
monoclonais
maioria dos linfcitos T e B
Utilizado: LLC refratria fludarabina, tem se mostrado promissora em outras doenas
Alemtuzumabe
mieloproliferativas, como a sndrome de Sezary
Efeitos colaterais: febre, nusea, vmito, rash, eventos pulmonares (broncoespasmo, edema) e
cardacos (hipotenso, arritmias, isquemia ou infarto do miocardio). Total ou parcial resoluo dos
sintomas aps a descontinuao do tratamento
Inibe potencialmente a atividade de quinase do BCR-ABL
Imatinibe
Utilizado: LMC (>70% dos pacientes tratados apresentaram remisso citogentica completa).
Inibidores
Manifestaes: Edema perifrico (63-66%), dispneia (12-16%). Podendo ocorrer grave disfuno do VE e IC
de tirosinaquinase
Utilizado: LMC refratria imatinibe
Nilotinibe
Manifestaes: prolongamento do intervalo QT e morte sbita
Manifestaes: dor no peito, derrame pericrdico, disfuno ventricular, IC, prolongamento do
Dasatinibe
intervalo QT
407

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA

408

5.6. Agentes biolgicos


Tabela 12 Agentes Biolgicos
Drogas

Interferons

Interleucina-2
(IL-2)

Caractersticas
Famlia de glicoprotena que exibe um amplo espectro de atividade biolgica
Classes de interferon: interferon-alfa, derivado de leuccitos; interferon-beta,
derivado de fibroblastos; e interferon-gama, derivado de linfcitos T
Manifestaes: isquemia e infarto do miocrdio, arritmias (taquicardia e
fibrilao ventricular, flutter e FA, bloqueio trio-ventricular, ectopias atriais ou
ventriculares) e cardiomiopatia (administrao prolongada, incluindo diminuio
Agentes que estimulam a
da frao de ejeo e IC, a cardiomiopatia foi reversvel com a suspenso da
imunidade do paciente ou
infuso da droga)
alteram as interaes da clula
tumoral induzindo regresso
Glicoprotena produzida pelo linfcito T helper com mltiplos efeitos
tumoral
imunomoduladores Manifestaes: Sndrome de extravasamento vascular,
caracterizada por um aumento da permeabilidade vascular e hipotens (pico
destes sintomas ocorre 4 horas aps cada dose e piora com tratamentos
subsequentes). Toxicidade miocrdica direta em pacientes com doena
coronariana preexistente, isquemia, infarto do miocrdio e arritmias, quando
bitos tm sido reportados

5.7. Miscelnia
Tabela 13 Miscelnia
Caractersticas
Glicoprotena que foi inicialmente isolada do fungo Streptomycesverticillus
Utilizado: linfoma de Hodgkin, inserida no complexo ABVD (adriamicina, bleomicina, vimblastina e
Bleomicina
dacarbazina), tumores de clulas germinativas e carcinomas
Manifestaes: pericardite (incomum). No causam sequela cardaca em longo prazo, e geralmente
no necessria a suspenso da droga. Relatos de isquemia miocrdica e infarto
Agente de diferenciao
Utilizado: leucemia promieloctica aguda (LMA-M3)
Manifestaes: sndrome de cido retinoico (10 a 15%) que se manifesta por febre, dispneia, derrame
cido trans-retinoico (ATRA):
pleural e/ou pericrdico com potencial para tamponamento cardaco, infiltrado pulmonar, edema
perifrico e isquemia miocrdica ou infarto. Manifestaes so geralmente mais graves durante as duas
primeiras semanas de tratamento e os sintomas so amenizados com o uso de dexametasona4
Agente de diferenciao
Utilizado: recadas de leucemia promieloctica aguda (LMA-M3)
Trixido de arsnio:
Manifestaes: sndrome do cido retinoico, prolongamento do intervalo QT (at 63% dos pacientes) e
Torsades de Pointes
So recomendados eletrocardiogramas seriados e monitorizao eletroltica cuidadosa
Drogas

4. Cheng CF, Juan SH, Chen JJ, Chao YC, Chen HH, Lian WS, et al. Pravastatin attenuates carboplatin-induced cardiotoxicity via inhibition of oxidative
stress associated apoptosis. Apoptosis. 2008;13(7):883-94.
409

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6. Radioterapia e cardiotoxicidade
Quadro 5


Um dos pilares do tratamento oncolgico multidisciplinar em pediatria.


Cerca de 40% das crianas, adolescentes e adultos jovens utilizam radioterapia em alguma etapa do tratamento.
Efeitos cardiovasculares so frequentes em sobreviventes de cncer, geralmente atribudas inflamao e fibrose das
estruturas individuais.
O risco de morte por infarto do miocrdio aumenta de 1,5 a 3 vezes em pacientes que receberam irradiao mediastinal e
tambm maior a ocorrncia de isquemia miocrdica e doena coronariana.
Com a melhora da tcnica em radioterapia, o risco tem declinado com o tempo, em particular nas duas ltimas dcadas.
Tabela 14 Alteraes cardacas induzidas por radioterapia
Alteraes
Arterioesclerose coronariana
Pericardite
Miocardiopatia
Pancardite
Doena valvular
Distrbios de conduo

410

Tabela 15 Fatores de risco associados ao dano cardaco por radioterapia


Fatores de risco
Dose > 30-35 Gy
Dose por frao > 2 Gy
Grande volume de corao irradiado
Idade baixa exposio radioterapia
Tempo longo decorrido da exposio
Uso de quimioterapia citotxica, hormonioterapia ou trastuzumab
Presena de diabetes, hipertenso, dislipidemias, obesidade, tabagismo
Tabela 16 Recomendaes para reduzir a toxicidade cardaca relacionada radioterapia
Recomendaes radioterapia
Dose liberada ao corao deve ser a mais baixa possvel e o volume do rgo englobado nos campos de radioterapia o menor
possvel, mantendo a dose adequada ao volume-alvo planejado (PTV)
Tcnicas conformadas tridimensionais com mltiplos campos ou radioterapia de intensidade modulada (IMRT) so desejveis e
preferenciais para a irradiao do trax. Tambm o emprego de eltrons de alta energia pode ser de extrema valia em algumas situaes
Planejamento teraputico computadorizado tridimensional (dose liberada a todo o rgo e a cada estrutura cardaca, seja
estimada precisamente)
Delineamento de regies clinicamente relevantes do corao (ainda um desafio, devido a sua definio estrutural por
intermdio dos sistemas de planejamento ser imprecisa). Novas ferramentas de imagem (RNM), podem identificar melhor as
sub-regies do corao, mas a sua aplicabilidade ainda limitada
411

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412

6.1. Tratamento das complicaes e monitorao da funo cardaca aps a radioterapia


Quadro 6

A doena cardaca induzida por radioterapia tratada da mesma forma que a no relacionada radiao, mas com especial
ateno s alteraes eventualmente provocadas ao corao e s estruturas torcicas.

Tabela 17 Distribuio das alteraes cardacas e respectivos exames recomendados


Alterao
Doena coronariana
Pericardite
Miocardiopatia
Arritmias
Doena valvular

Exames
Perfil lipdico, ECG, teste ergomtrico, ecocardiograma (ECO), radionucldeo, angiografia
Rx Trax, ECG, ECO
ECG, ECO, angiografia Radioisotpica
ECG, Holter de 24 horas
ECO, cateterismo cardaco

Quadro 7

Biomarcadores cardacos no so recomendados para identificao de pacientes de alto risco ou para predizer os eventos
futuros. Similarmente, na ausncia de fatores de risco, o papel da terapia preventiva antiplaquetria, de agentes redutores de
lipdios e ACE inibidores permanece incerto.
O emprego de CT-scan cardaco e estudos perfusionais tem permitido identificar alteraes coronarianas radioinduzidas em
pacientes assintomticos, possibilitando o tratamento precoce e reduzindo a ocorrncia de eventos cardiovasculares futuros.

413

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414

6.2. Graduao de toxicidade


Tabela 18 Graduao dos efeitos da radioterapia no corao
Escore

1
Assintomtico, mas com
objetiva evidncia de
alteraes ao ECG ou
anormalidade pericrdica,
sem evidncia de outra
doena cardaca

Sintomtico, com alteraes ao


ECG e achados radiolgicos de
ICC ou doena pericrdica/SNT

ICC, angina
pectoris, doena
pericrdica
responsvel
terapia

Insuficincia
cardiorespiratria
severa, necessitando
de oxignio contnuo
ou ventilao assistida

Corao

Normal

Arritmia

Ausente

Assintomtica, SNT

Recorrente ou persistente, SNT

Requer terapia

Hipotenso,
arritmia ventricular,
desfibrilao

Funo
miocrdica

Normal

Assintomtica. Reduo FS
em repouso > 10% mas
<20% valor basal

Assintomtica
Reduo FS em repouso
abaixo do limite superior
da normalidade ou reduo
FS<20% valor basal

Disfuno
moderada,
compensada por
terapia

Disfuno severa,
refratria ao
tratamento ou
necessidade de
intubao

Ecocardio:
FS % ou D

30

24 < 30

20 < 24

15 <20

< 15

SNT: Sem Necessidade de Terapia; FS: Frao de Encurtamento do VE ou D.

7. Apresentaes clnicas da cardiotoxicidade


7.1. Insuficincia cardaca
7.1. Definio
Quadro 8

Entidade complexa e dinmica que ocorre na infncia como resultado de patologia congnita ou adquirida. Desencadeia uma
srie de eventos morfolgicos e hemodinmicos que podem levar a sinais e sintomas clnicos decorrentes da injria miocrdica.
Vrias patologias podem levar a IC por doenas do miocrdio. No caso da criana oncolgica, o acometimento se deve
particularmente ao uso de frmacos quimioterpicos, mais frequentemente as antraciclinas.

415

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7.2. Fisiopatologia da insuficincia cardaca
Tabela 19 - Principais mecanismos responsveis pela cardiotoxicidade dos antracclicos
Mecanismos de cardiotoxicidade dos antracclicos
Alta afinidade pela cardiolipina
Desregulao de fatores enzimticos intracelulares
Alterao no metabolismo intracelular do clcio
Instabilidade da membrana mitocondrial
No acoplamento da cadeia de transporte de eltrons com prejuzo na fosforilao oxidativa e na produo de ATP
Liberao de radicais livres
Injria do DNA e peroxidao lipdica
Induo apoptose
Morte celular: Apoptose, autofagia, necrose e senescncia

416

7.3. Manifestao clnica da insuficincia cardaca aguda


Quadro 9

Principais sinais e sintomas da IC so: Taquicardia, extremidades frias, palidez, taquidispneia, oligria, dor abdominal e edema.
Diagnsticos diferenciais na criana oncolgica, em regime de quimioterapia (QT): Infeco, distrbios hidroeletrolticos e
sndrome de lise tumoral.
7.4. Insuficincia cardaca crnica

Tabela 20 Classificao de Ross


Classe
I
II

III
IV

Caractersticas
Assintomtico
Taquipneia leve ou sudorese s mamadas
Dispneia ao exerccio em crianas maiores
Taquipneia ou sudorese s mamadas em lactentes
Prolongamento do tempo das mamadas
Dficit pndero-estatural
Dispneia acentuada ao esforo em crianas maiores
Sintomas como taquipneia, retrao e sudorese em repouso
417

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418

Tabela 21 Estgios da IC crnica5


Estgios
A
B
C
D

Caractersticas
Pacientes com risco de desenvolver ICC, porm com funo normal e ausncia de sobrecarga volumtrica de cmaras.
Exemplos: agentes cardiotxicos, histria familiar, corao univentricular, TCGVB
Pacientes com morfologia cardaca anormal ou funo cardaca, ausncia de sintomas no passado ou presente IAo com
VE aumentado, antraciclina com diminuio da funo sistlica
Pacientes com doena cardaca funcional ou estrutural, e histria ou recorrncia de sintomas de IC
Pacientes com ICC final e drogas endovenosas, suporte mecnico e transplante cardaco ou cuidados hospitalares

5. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz
brasileira de insuficincia cardaca crnica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.

7.4.1. Tratamento da insuficincia cardaca crnica


Quadro 10

O tratamento medicamentoso tem como objetivo atuar no remodelamento ventricular e incluem a ao de drogas que atuam na
diminuio da pr-carga com aumento da diurese (diurticos), reduo da ps-carga e aumento da contratilidade miocrdica.

7.4.2. Transplante cardaco


Quadro 11




Transplante cardaco tem sido indicado em crianas que evoluem com IC refratria.
A indicao de transplante cardaco em crianas por cardiotoxicidade a agentes quimioterpicos ocorre pela disfuno
ventricular que estes pacientes podem apresentar levando IC refratria a teraputica convencional.
Deve-se ter, no entanto, avaliao em relao cura do cncer e o rastreamento da doena avaliados pela oncologia.
H controvrsias na literatura em relao ao momento de indicao do transplante cardaco na populao peditrica pelo risco
de recidiva da doena ou surgimento de segunda neoplasia secundria imunossupresso.
Em adultos, recomendado aps 5 anos livre de evento.

419

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420

Tabela 22 Tratamento farmacolgico da IC na criana


Recomendao
Classe I

Classe I

Classe IIa

Classe III

Indicaes
Nvel de evidncia
Para pacientes com disfuno sistlica assintomtica
Inibidores da ECA
B
Para pacientes com disfuno ventricular sintomtica
Diurticos no caso de reteno hdrica
C
Inibidores da ECA
B
Beta-bloqueadores estveis, exceto contraindicao
B
Digoxina para sintomas
C
Espironolactona no caso de classe IV recente ou atual com funo renal preservada e
B
potssio normal
Bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) naqueles j em uso de digoxina, diurtico,
B
betabloqueador e que no toleram inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)
Anticoagulao na presena de FA ou evento tromboemblico prvio
B
Inotrpico EV intermitente a longo prazo
C
BRA em lugar de IECA em pacientes que toleram ou que no tenham experimentado IECA
C
Bloqueadores de canal de clcio
B

7.5. Insuficincia cardaca descompensada


7.5.1. Insuficincia cardaca aguda descompensada
Quadro 12

O paciente oncolgico pode apresentar IC aguda por sobrecarga volmica (graas hiper-hidratao necessria em diversos esquemas
quimioterpicos), toxicidade por quimioterpicos (ciclofosfamida, cido transretinoico, antracclicos, 5-fluoracil, citarabina, cisplatina etc.),
infeces do tecido miocrdico secundrias leucopenia induzida pela quimioterapia, sendo mais comuns as virais (Coxsackie e outros
enterovrus, H1N1), bacterianas (Streptococcus) e fungos (Candida e Aspergillus).

Tabela 23 Indicao de transplante cardaco na criana


Recomendao

Classe I

Classe Iia

Indicaes

Nvel de evidncia

Pacientes portadores de cardiopatia congnita complexa e/ou cardiomiopatia refratria


teraputica convencional

IC estgio C e VO2 < 50% do predito para a idade

IC estgio C e dficit pndero-estrutural atribudo cardiopatia

IC estgio C e risco de morte sbita

IC pacientes com ndice de resistncia vascular pulmonar (IRVP) < 6 W/m2 ou gradiente de
presso transpulmonar < 15 mmHg

IC em classe C em cardiomiopatia restritiva e hiperreatividade pulmonar

B
421

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422

Tabela 24 Perfil de IC
Perfil
Congesto presente com perfuso
perifrica normal
(Quente e mido)

Congesto presente com perfuso


perifrica lentificada
(Frio e mido)

Congesto ausente com perfuso


lentificada (Frio e Seco)

Conideraes teraputicas
Maioria dos casos
Boa resposta ao manejo farmacolgico, diurticos para reduzir a congesto, sempre se
evitando a hipovolemia [manter presso venosa central (PVC) de 8-12 mmHg] a fim de no
causar sndrome cardiorrenal
Geralmente o uso de inotrpicos endovenosos desnecessrio
Introduzir betabloqueadores e IECA aps a compensao do quadro
Importante reduzir a ps-carga, com utilizao de vasodilatadores (nitroprussiato, nitroglicerina)
e diurticos
Inotrpicos (dopamina, dobutamina, milrinone) devem ser utilizados com cautela por causa
da possibilidade de induzir taquiarritmias e piorarem o quadro clnico. Milrinone (pelo efeito
lusinotrpico) pode ser uma opo nesses casos
Nesiritide, um peptdio natriurtico B recombinante, est sendo utilizado no tratamento de IC
descompensada em adultos, porm ainda no h evidncias para uso peditrico
Prognstico ruim
Geralmente necessita de suporte mecnico para a recuperao da funo miocrdica
Inotrpicos e reposio dos estoques endgenos de clcio na fase aguda parecem ser a melhor
escolha teraputica. A utilizao de adrenalina em baixas doses (0,1-0,2 mcg/kg/min) pode ser
benfica se utilizada isoladamente

Tabela 25 Drogas no manejo da IC Aguda


Drogas
Diurticos
Inotrpicos

Vasopressores

Vasodilatadores

Sensibilizador de
canal de clcio

Consideraes traputicas/dose
Furosemida: infuso contnua ou intermitente. Dose: 0,5 a 8 mg/kg/dia
Dobutamina: preferencialmente em acesso venoso central. Dose: 5 a 20 mcg/kg/min
Milrinone: acesso venoso central. Ataque: 50 mcg/kg. Manuteno: 0,25 a 0,75 mcg/kg/min
Dopamina: pode ser utilizada em veia perifrica. Dose: 5 a 10 mcg/kg/min
Adrenalina: acesso central. Primeira escolha na hipotenso do choque frio. Dose: 0,1 a 1 mcg/kg/min
Noradrenalina: acesso central. Primeira escolha na hipotenso do choque quente. Dose: 0,1 a 1 mcg/kg/min
Vasopressina: uso habitual ainda no recomendado. Dose: 0,0003 a 0,02 U/kg/min
Nitroprussiato de sdio: ateno quanto possibilidade de poder levar intoxicao por tiocianato. Dose: 0,3a
10 mcg/kg/min
Nitroglicerina: efeito venodilatador preponderante. Dose: 5 a 200 mcg/min
Levosimendan: estudos iniciais em crianas no oncolgicas com IC refratria dobutamina mostraram
resultados encorajadores em termos de frao de ejeo e descontinuao de terapia com catecolaminas e
efeitos adversos, mas ainda no h recomendao como terapia habitual. Dose: 3 a 6 mcg/kg em 10 minutos,
repetir em 24h. Efeito com durao de at 7 dias

423

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424

7.5.2. Insuficincia cardaca crnica descompensada


Tabela 26 Drogas vasoativas na IC crnica descompensada
Droga

Indicaes clnicas

Dose/margem
teraputica

DA

Efeitos colaterais principais

5+

Hipertenso grave (principalmente em


pacientes em uso de betabloqueadores
no seletivos), arritmias ventriculares,
isquemia cardaca, isquemia
tissular/gangrena (altas doses ou
extravasamento)

Catecolaminas

Dopamina

Choque (cardiognico,
vasodilatado), IC,
bradicardia sintomtica
no responsiva atropina
ou marcapasso (MP)

Dobutamina

Baixo DC (IC
descompensada,
choque cardiognico,
disfuno miocrdica
secundria, sepse),
bradicardia sintomtica
no responsiva atropina
ou MP

2-20 g/kg/min

2-20 g/kg/min

3+

4+

2+

5+

Taquicardia,
aumento da taxa de resposta ventricular
em pacientes com FA, arritmias
3+ N/A
ventriculares, isquemia cardaca,
hipertenso (principalmente em
pacientes em uso de betabloqueadores
no seletivos), hipotenso

Noradrenalina

Adrenalina

Isoproterenol

Choque (cardiognico,
vasodilatado)

0,01-3 g/kg/min

Infuso:
Choque (cardiognico,
0,01-1 /kg/min
vasodilatado),
Blus: 1 mg
parada cardiorrespiratria
endovenoso (EV)
(PCR), broncoespasmo/
3-5min (adultos)
reao anafilltica,
0,1 mg EV 3-5min
bradicardia sintomtica
(crianas)
ou bloqueio cardaco no
Intramuscular (IM)
responsivos atropina
(1:1000): 0,1-0,5 mg
ou MP
(mx: 1 mg)
Bradiarritmias
(especialmente torsade
2-10 /min
des points),
sndrome de Brugada

5+

3+

2+ N/A

Arritmias, taquicardia,
isquemia perifrica (extremidades),
hipertenso (principalmente em
pacientes em uso de betabloqueadores
no seletivos)

5+

4+

3+ N/A

Arritmias ventriculares, hipertenso


grave [podendo levar a sangramento de
sistema nervoso central (SNC)],isquemia
cardaca, morte sbita

5+

5+ N/A

Arritmias ventriculares, isquemia


cardaca, hipertenso, hipotenso

Inibidores PD

425

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Milrinone

Amrinone

426

Baixo DC (IC
descompensada,
pscardiotomia)

Bolus: 50-75 g/kg


em 10-30 min
Infuso:
0,25-0,75 g/kg/min
(corrigir dose na IRA)

Arritmias venticulares, hipotenso,


isquemia cardaca, Torsade de points,
plaquetopenia

Baixo DC (IC refratria)

Bolus: 0,75 mg/kg


em 2-3min
Infuso:
5-10 /kg/min

Arritmias, hipotenso, plaquetopenia,


hepatotoxicidade

Choque (vasodilatado,
cardiognico), PCR

Infuso:
0,01-0,1 U/min
Bolus: 40U EV

IC descompensada

Dose ataque: 6-12


g/kg por 10 min
Infuso: 0,05-0,2 g/
kg/min

Outras categorias

Vasopressina

Levosimendan

Arritmias, hipertenso,
sndrome de baixo DC (doses
> 0,4 U/min), isquemia cardaca,
vasoconstrio perifrica grave (necrose de
extremidades), vasoconstrio esplnica
Taquicardia,
aumento na conduo, atrioventricular
(AV),
hipotenso

1: receptores 1; 1: receptores 1; 2: receptores 2; DA: receptores dopaminrgicos; g: microgramas; 0 a 5+: afinidade relativa aos receptores, de
ausente ao mximo; N/A: no aplicvel.

7.2. Hipertenso arterial sistmica


7.2.1. Definio
Quadro 13


HAS na infncia definida como PA maior ou igual ao percentil 95 de distribuio da PA para sexo, altura e idade.
Na infncia, a HAS est, na maioria das vezes, associada a causas secundrias.
Crianas portadoras de leucemias e linfomas tm uma prevalncia de HAS de at 60%.

7.2.2. Fisiopatologia
Tabela 27 Agentes mais envolvidos/fisiopatologia
Drogas/fatores causais
Inibidores da angiognese (bevacizumabe,
sunitinibe, sorafenibe, vatalanibe)

Fisiopatologia
A inibio do fator de crescimento endotelial vascular diminui a produo de xido
ntrico na parede das arterolas e outros vasos de resistncia. Estas drogas atuam em
fatores neuro-hormonais como no sistema renina-angiotensina-aldosterona e na
liberao de catecolaminas, resultando no aumento da PA
427

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Cisplatina

428

Efeito adverso: nefrotoxicidade, hiper-hidratao, necessria para diminuir este efeito


indesejado, bem como a prpria leso renal podem induzir ao aparecimento de
hipertenso.

Outras drogas/adjuvantes: corticoides,


ciclosporina, anti-inflamatrios no hormonais,
inibidores da cicloxigenase e eritropoetina
Fatores relacionados ao prprio tumor

Infiltrao leucmica renal ou da liberao de catecolaminas por tumores como o


neuroblastoma e tumores adrenais

7.2.3. Manifestaes clnicas/diagnstico


Quadro 14

Na maioria dos casos, a HAS assintomtica.


Recomendao: a PA deve ser aferida em toda criana maior de 3 anos na consulta peditrica de rotina, pelo menos uma
vez ao ano, ou antes desta idade em situaes especiais.

Tabela 28 Condies em que a PA deve ser aferida em crianas abaixo de 3 anos


Histria de prematuridade, muito baixo peso ao nascimento, outra complicao no perodo neonatal que necessite de terapia intensiva
Cardiopatia congnita (corrigida ou no)
Infeces urinrias de repetio, hematria ou proteinria
Doena renal previamente conhecida ou malformaes urolgicas
Histria familiar de doena renal congnita
Transplante de rgo slido
Tumor ou TMO
Tratamento com drogas que sabidamente elevam a PA
Outra doena sistmica associada com hipertenso (neurofibromatose, esclerose tuberosa)
Evidncia de elevao da presso intracraniana

429

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430

7.2.4. Tratamento
Quadro 15



Meta: manter a PA abaixo do percentil 95 e, quando h alguma comorbidade como doena renal, diabetes, insuficincia
cardaca ou hipertrofia ventricular esquerda, manter abaixo do percentil 90.
As indicaes para tratamento medicamentoso da HAS em crianas incluem resposta inadequada a mudanas do estilo de
vida ou hipertenso secundria (CR: I NE: C).
Os grupos de drogas atualmente aceitos para o tratamento em crianas so: IECA, BRA, betabloqueadores, bloqueadores
dos canais de clcio e diurticos, vasodilatadores arteriais (prazosin).
Pacientes em uso de sorafenib ou sunitinibe no devem receber como teraputica anti-hipertensiva os bloqueadores de canais de clcio
dihidropiridnicos como verapamil e diltiazem, pois estas drogas competem entre si na inibio da isoenzima CYP3A4 (CR: 2 NE: B).

7.3. Arritmias
7.3.1. Incidncia no paciente oncolgico
Quadro 16

Arritmia mais frequentemente encontrada a FA e o quimioterpico mais relacionado com arritmias so as antraciclinas.

7.3.2. Fisiopatologia

Quadro 17

Causas: o cncer como fator arritmognico, infeces, distrbios hidroeletrolticos, drogas quimioterpicas, medicaes
coadjuvantes a esse tratamento e perodo ps-operatrio.
Contribuindo ainda para a arritmognese a fibrose, inflamao crnica, efeitos das drogas sobre o sistema de conduo, IC,
miocardiopatia dilatada com disfuno ventricular.

Tabela 29 Distribuio dos agentes quimioterpicos e respectivas arritmias


Grupo de
quimioterpico
Antraciclinas*

Antimicrotbulos**

Tipo de
quimioterpico
Doxorrubicina
Epirrubicina
Alcaloides da vinca,
taxanos (paclitaxel,
docetaxel)

Arritmia e incidncia
Extrassstoles supraventriculares (41,4%), EV (31,0%), FA paroxstica (10,3%), BAV do 2o
grau transitrio, BAVT, prolongamento QT, TV e FV raras
Bradicardia sinusal (29%), arritmias atriais, BAV do 1o grau (25%), VT e VF (0,26%)

431

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Antimetablicos

Agentes
alquilantes

metotrexate***

Extrassstoles atrial EV, VT/VF, e bradicardia sinusal

5-fluorouracil

Arritmias supraventricular , bradicardia, prolongamento do intervalo QT.


EV polimrficas, arritmia ventricular e parada cardaca quando elevao do segmento ST
marcada. Alteraes ST-desvio; inverso da onda T ocorreu em 65%

Capecitabina
Gencitabina****
Citarabina

Similar 5-fluoracilo
Tem efeito txico direto sobre o n sinusal e conduo AV
Bradicardias

Cisplatina

FA, taquicardia supraventricular (12 a 32%) e bradicardia sinusal marcada, com FC de 35bpm.
FA em 12 a 32% dos pacientes e TVNS em 8% quando intrapericrdica ou intrapleural

Melfalano
Ciclofosfamida
Ifosfamida

Inibidores da
tirosina-quinase

432

Trastuzumabe*****
Sunitinibe, cetuximab
e alemtuzumabe
Rituximabe

FA
Altas doses, com arritmias relacionadas a miocardite e ICC, taquicardias
supraventriculares, flutter atrial e FA
Altas doses: EA, taquicardia supraventricular, FA, FLA, EV e TV, geralmente em pacientes
que desenvolveram cardiomiopatias
EV, TV FA, ritmo juncional acelerado e taquicardia atrial
FA
Associado com a infuso, incluindo arritmias como FA, AF, EV e TV reversvel aps a
descontinuao da medicao

Outros

Trixido de
arsnio******
Talidomida*******
Histona de acetilase
Inibidores
Depsipeptide
Panobinostat
Amsacrina
interleucina-2

Taquicardia sinusal, EVs e TVNS foram observados como prolongamento do intervalo QT


(38,4-50%), QTc = 500 ms (26,5%) e BAV
Bradicardia sinusal observada em at 27% dos pacientes
QT prolongado, TV assintomtica e morte cardaca sbita
FA associada infuso rpida
Prolongamento QTc (6-33%) depende da dose
Prolongamento do intervalo QT, arritmias atriais e ventriculares e morte sbita
Bradicardia, TV, SVT (0,2 a 11%), FA (4,3% a 8%) e 1,7% arritmias atriais

*Antraciclinas: taxa de 3% de arritmia, principalmente extrassstoles na primeira hora aps a infuso de doxorrubicina e 24% nas primeiras 24 horas
aps a infuso.
**Paclitaxel: induz arritmias e bradicardia em doses aproximadamente 10 vezes maior que a teraputica; h relatos raros de arritmias ventriculares,
quase todas no sustentadas.
***5-Fluorouracil: a cardiotoxicidade est representada por vasoespasmo coronariano ou varia efeitos citotxicos. Ocorrem casos de arritmia na
presena isqumica.
****Gemcitabina: arritmias em 12,2% dos doentes, cada episdio ocorreu dentro de 18 a 24h aps cada infuso do agente quimioterpico.
*****Trastuzumabe: associada com disfuno sistlica VE assintomtica, mas no considerada arritmognico, porm h relatos de taquicardia
ventricular com pr-sncope em um paciente com frao de ejeo preservada 6 meses aps o uso. Ectopia ventricular resolvida aps a interrupo em
paciente com disfuno ventricular esquerda.
******Trixido de arsnio: sinais ECG de envenenamento por arsnio incluem QRS com alargamento, prolongamento do intervalo QT, depresso ST e
da onda T. Pacientes com doena preexistente do corao, hipocalemia. Prolongamento do intervalo QT foi significativo, mas reversvel, e aumentou em
30-60 ms em 36,6% dos cursos de tratamento e por 60 ms em 35,4% dos pacientes.
*******Talidomida: esta associada com BAVT com hipotenso e sncope.
433

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434

7.3.3. Manifestaes clnicas


Tabela 30 Manifestaes clnicas
Bradicardias
Taquicardias (sinusal a mais frequente, pode representar
disfuno autonmica)

Fadiga, limitao da atividade fsica, pr-sncope e sncope


Palpitaes, dor no peito, dor abdominal, pr-sncope
Os sintomas geralmente desaparecem quando a terapia interrompida

7.3.4. Diagnstico
Quadro 18


ECG basal, a identificao prvia de alguma alterao do ritmo indica a realizao de Holter 24 horas. Recomenda-se a
realizao do ECG antes de cada ciclo quimioterpico.
Durante o tratamento quimioterpico na suspeita de arritmia, deve-se realizar um novo ECG e Holter 24 horas com monitorizao
cardaca contnua nestes pacientes.
Alteraes eletrocardiogrficas mais frequentes: alteraes no especficas do segmento ST e alteraes de onda T, diminuio da
amplitude QRS e intervalo QT prolongado, bradicardias, arritmias atriais e ventriculares. A frmula de Bazett ainda a mais utilizada
para a determinao do QTc, sendo considerado aumentado o QTc maior de 450 ms em homens e maior de 460 ms em mulheres.

7.3.5. Tratamento
Quadro 19

Excluir e tratar fatores agravantes como: distrbios hidroeletrolticos, infeces, hipovolemia e interao medicamentosa.

Tabela 31 Tratamento das arritmias


Arritmias
Taquiarritmias com
QRS estreito
Taquiarritmia
de QRS largo
(considerar como
taquicardia
ventricular)
QT prolongado e
Torsades de Pointes

Recomendacoes de tratamento
Estabilidade hemodinmica: manobra vagal, adenosina (no deve ser utilizada em pacientes sabidamente
portadores de Wolff-Parkinson-White), e no caso de no reverter a utilizao de outras drogas antiarrtmicas
(amiodarona, propafenona, procainamida)
Instabilidade hemodinmica: cardioverso eltrica sincronizada
Estabilidade hemodinmica:
QRS organizado: adenosina, amioadarona, lidocana
Instabilidade hemodinmica:
QRS organizado: cardioverso eltrica sincronizada
QRS desorganizado: desfibrilao (sem sincronizar)
Sulfato de Magnsio = 25 a 50 mg/kg em 10 a 20 min, independentemente do nvel srico
Potssio srico deve ser mantido na faixa normal alta (4,5-5 mmol/L)
Marcapasso provisrio com estimulao altamente eficaz para encurtar o QTc e altamente eficaz na
preveno de recorrncias. especialmente til em casos refratrios ao magnsio ou quando TdP precipitada
por uma pausa ou bradicardia
435

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436

Tabela 32 Arritmias severas e recomendaes de tratamento


Arritmia
Taquiarritmia supraventricular, QRS estreito
(Classe IIb)
Taquiarritmia ventricular, QRS largo (Classe I)
TV polimrfica e Torsades de Pointes
Flutter e fibrilao ventricular

Tratamento

Quantidade de energia

Cardioverso sincronizada (QRS estreito


ou largo organizado com paciente
hemodinamicamente instvel)

0,5 a 1 J/kg (2 dose em dobro, 2 J/kg)6

Desfibrilao (no sincronizada), QRS


desorganizado

2 J/kg(IIb) a 4J/kg(IIa)66,7

6. Strevel EL, Ing DJ, Siu LL. Molecularly targeted oncology therapeutics and prolongation of the QT interval. J Clin Oncol. 2007;25(22):3362-71.
7. Gupta A, Lawrence AT, Krishnan K, Kavinsky CJ, Trohman RG. Current concepts in the mechanisms and management of drug-induced QT
prolongation and torsade de pointes. Am Heart J. 2007;153(6):891-9.

7.4. Eventos tromboemblicos


7.4.1. Agentes mais envolvidos/fisiopatologia
Quadro 20

Condies clnicas relacionadas : cirurgias recentes, doena cardaca congnita, imobilizao, trauma, sndrome nefrtica, uso
de contraceptivos orais, trombofilia congnita e a presena de cateter venoso central (CVC), que o fator predisponente isolado
mais importante.
Mecanismos: estase sangunea pela imobilizao, secreo de pr-coagulantes, fibrinolticos, liberao de citocinas inflamatrias
pelas clulas tumorais, leso vascular como resultado do uso de cateter, quimioterapia, invaso tumoral etc.

Tabela 33 Fatores Relacionados ao estado pr-coagulante associado ao cncer


Liberao de micropartculas que carregam o fator tecidual
Ativao direta do fator X na superfcie do tumor
Expresso nas clulas tumorais de fator V e fator XIII like
Resposta inflamatria do hospedeiro
Induo de ativao e agregao plaquetria

437

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438

7.4.2. Manifestaes clnicas


Tabela 34 Manifestaes clnicas
Fenmenos emblicos
TEV
Trombose da veia cava inferior
Trombose de veia cava superior
Trombose de veia porta e a trombose
de veia renal
Trombose de seio venoso

Manifestaes
TVP: edema, dor e descolorao das extremidades so sinais e sintomas agudos
Tromboembolismo pulmonar (TEP): dor torcica aguda e dispneia
Veias proeminentes cutneas e possivelmente disfuno heptica ou renal,
dependendo da extremidade e extenso do trombo
Cianose e edema da cabea e trax superior, com veias colaterais importantes,
podem finalmente resultar em IC aguda.
Maioria dos casos causada por cateteres centrais
Hematria podem resultar em prejuzo da funo heptica e renal, respectivamente
Cefaleia, deficincia visual, convulses cerebrais e sinais de congesto venosa

7.4.3. Diagnstico
Quadro 21


Doppler venoso o exame recomendado como mtodo de imagem para avaliao inicial de uma suspeita de TEV.
Doppler negativo e forte suspeita clnica de TEV, realizar angiotomografia com contraste, ecocardiograma transtorcico, venografia
por ressonncia magntica e venografia invasiva.
O ecodopplercardiograma deve ser realizado em todos os casos de trombose associado ao cateter venoso central (CVC),
trombo intracardaco e tromboembolismo pulmonar.

7.4.4. Tratamento
7.4.4.1. Anticoagulantes
Quadro 22

Os principais anticoagulantes utilizados so a heparina no fracionada (HNF), a heparina de baixo peso molecular (HBPM) e os
antagonistas da vitamina K (AVK).
A HNF e HBPM podem ter o efeito reverstido com sulfato de protamina.
439

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440

Tabela 35 Protocolo para administrao de HNF, ajuste da dose e reverso em crianas


I - Bolus = 75 UI/kg em 10min
II - Dose inicial de manuteno < 1ano 28 UI/kg/h. > 1ano 20 UI/kg/h
III - TTPa 1,5-2 x
IV - TTPa 4 horas aps bolus e 4 horas aps cada alterao de dose
V - TTPa dirio aps estabilizao
TTPa
Bolus
Espera
< 1,5 x
50
0
1,5-1,75
0
0
1,76-2,5
0
0
2,6-3,0
0
0
3,1-4,0
0
30min
> 4,0
0
60min

% de mudana
+10
+10
0
-10
-10
-15

Repetir TTPa
4 horas
4 horas
Dia seguinte
4 horas
4 horas
4 horas

Tabela 36 Dose recomendada da HBPM


Dose
Dose inicial
Dose profiltica

Idade 2 meses
1,75 mg/kg/dose SC 12/12h
0,75 mg/kg/dose SC 12/12 h ou 1,5 mg/kg/dose SC 24/24h

Idade > 2 meses a 18 anos


1 mg/kg/ dose SC 12/12h
0,5 mg/kg/dose SC 12/12 h ou 1 mg/kg/dose 24/24h

Tabela 37 Ajuste da dose da HBPM


Anti-Xa
< 0,35
0,35-0,49
0,5-1,0
1.01-1,5
1,6-2,0
> 2,0

Suspender
No
No
No
No
Por 3 horas
Sim (a anti-Xa < 0,5)

Alterao da dose
Aumentar 25%
Aumentar 10%
0
Reduzir 20%
Reduzir 30%
Reduzir 40%

Repetir anti-Xa
4 horas aps nova dose
4 horas aps nova dose
1 vez por semana
4 horas aps nova dose
4 horas aps nova dose
At atingir nvel < 0,5 e 4 horas aps a nova dose

Quadro 23


AVK tm atividade monitorada pelo tempo de protrombina e a relao padro internacional (INR) que deve ser mantida entre
2e3. O uso de vitamina K ou plasma so usados para reverter a ao deste anticoagulante.
O uso profiltico de antitrombticos em crianas com CVC no recomendado (CR:I NE:B).
Em crianas com peso corporal acima de 10 quilos com o diagnstico de TEV em membros inferiores e com contraindicao
para a anticoagulao (sangramento ativo, histria de sangramento em SNC ou leso espinal, com plaquetopenia menor que
50.000 mm3), recomenda-se o uso de filtros de veia cava inferior (CR: II NE:C).
A durao e intensidade do tratamento ainda permanecem controversas. Deve-se manter profilaxia secundria por pelo menos
6 meses ou enquanto durar o tratamento do cncer, o que acontecer por ltimo. HBPM mais segura que o uso de AVK neste
grupo de pacientes.

441

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442

7.5. Isquemia miocrdica


Tabela 38 Isquemia miocrdica
Fatores de risco
Tabagismo: fator de risco mais comum nos pacientes jovens
Histria familiar: alta incidncia de doena isqumica familiar
Dislipidemia: nos jovens com doena isqumica, a incidncia de dislipidemia semelhante aos pacientes mais velhos
Diabetes mellitus e a hipertenso arterial parecem ter uma importncia menor como fatores de risco para isquemia do miocrdio nos
pacientes jovens
Obesidade: ndice de massa corprea aumentado est associado com um maior risco de aterosclerose em coronrias8
Outros fatores: contraceptivos, adio de cocana, doena de Kawasaki (leso da camada ntima com risco de estenose e aneurisma
de coronria em jovens e crianas)
Antecedente de quimioterapia sistmica ou radioterapia de trax
8. McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, Tracy RE, Malcom GT, Herderick EE, et al. Association of coronary heart disease risk factors with microscopic
qualities of coronary atherosclerosis in youth. Circulation. 2000;102(4):374-9.

7.5.1. Isquemia do miocrdio no paciente oncolgico


7.5.1.1. Radioterapia
Quadro 24

Risco de infarto agudo trs vezes maior na populao submetida radioterapia torcica que na populao geral.
Ecocardiograma ou cintilografia miocrdica deve ser instituda nos pacientes que receberam a dose de 35 Gy ou mais de
radiao mediastinal, a partir de cinco anos aps o tratamento.
7.5.1.2. Quimioterapia

Tabela 39 Principais drogas quimioterpicas associadas isquemia/mecanismo de isquemia


Drogas

Mecanismos
Espasmo de coronria, proliferao fibrosa da camada ntima, trombognese, disseco hemorrgica da camada
Cisplatina
mdia, resultando num falso lmen e isquemia distal
Fluoracil
Injria miocrdica, trombognese, reao imunolgica ou espasmo da coronria (mecanismo mais aceito)
O tratamento com fluoracil ou capecitabine deve ser suspenso se o paciente apresentar angina durante a infuso ou IAM, recomendando-se a
monitorizao eletrocardiogrfica contnua durante sua infuso
443

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444

7.5.1.3. Tratamento
Tabela 40 Tratamento

Doena coronariana
aguda

Doena coronariana
crnica

Elevao do segmento ST no ECG: angioplastia ou tromblise qumica (caso a angioplastia no esteja disponvel)
Dor torcica, alterao de enzimas, sem alterao no ECG (elevao do segmento ST ou onda de necrose):
tratamento medicamentoso
Angina instvel, alteraes dinmicas no ECG, alteraes cinticas no ECO, disfuno ventricular severa,
instabilidade hemodinmica ou taquicardia ventricular sustentada: indica-se cinecoronariografia,
angioplastia e implante de stent
Angina estvel: no indicamos estudo cinecoronariogrfico
Quando necessrias, tanto a angioplastia como a cirurgia de revascularizao do miocrdio so eficazes e
associadas a baixas complicaes nos pacientes jovens

7.6. Pericardiopatias
Quadro 25

Dentre as pericardiopatias, o derrame pericrdico pode atingir at 21% de incidncia, dependendo do tipo de cncer, do seu
comportamento e do tipo de tratamento submetido.
Drogas que podem determinar o aparecimento de pericardite e derrame pericrdico: doxorrubicina, ciclofosfamida, imatiniba,
busulfan, citarabina, cido transretinoico e bleomicina.

7.6.1 Maniestaes Clnicas


Tabela 41 Manifestaes clnicas
Doenas neoplsicas afetam o pericrdio de quatro maneiras
Neoplasias secundrias: metastticas e/ou causadas pela extenso de leses em estruturas vizinhas (relativamente comum)
Tumores pericrdicos primrios: benignos ou malignos (incomuns)
Efuses pericrdicas: no neoplsicas com etiologia desconhecida (supostamente autoimunes), porm com algum componente
neoplsico em outra parte do corpo
Relacionadas a complicaes da terapia: associadas com radioterapia, quimioterapia e imunossupresso
7.6.2. Diagnstico
Tabela 42 Diagnstico

ECG

Rx torax

Pode haver sobrecarga de cavidades ventriculares: esquerda, quando a compresso se d nas


cmaras direitas (mais frequente); e direita em casos de compresso das cavidades esquerdas
(mais rara). Quando o quadro predominante o de derrame, a baixa voltagem dos complexos
eletrocardiogrficos, alm das alteraes na repolarizao ventricular, levantam a suspeita.
rea cardaca aumentada e silhueta cardaca e o pedculo vascular deformados, dependendo de
sua extenso e localizao
445

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ECO com Doppler colorido


Tomografia computadorizada e
ressonncia nuclear magntica

Mtodo diagnstico inicial mais til. Na maioria dos casos, evidencia a presena de lquido patolgico
entre os folhetos do pericrdio (derrame), definindo seu grau de repercusso hemodinmica
(comprometimento restritivo) e grau de comprometimento sistlico da funo miocrdica
Usadas como adjuntos ao ECO

7.6.3. Tratamento
Quadro 25

446

Tratamento visa o alvio dos sintomas e a estabilizao hemodinmica.


Pode-se usar anti-inflamatrios no esteroides ou at mesmo uso de corticoides, mediante discusso antecipada com a
equipe oncolgica.

8. Cardioproteo
Tabela 43 Preveno de injria miocrdica
Trs formas de prevenir a injria miocrdica
1 - Reduo da concentrao celular das antraciclinas ou de seus metablitos, quer por limitao da dose acumulada ou pelo
aumento do tempo de infuso
2 - Utilizao de drogas ou formulaes menos cardiotxicas, modificadas estruturalmente (epirrubicina, idarrubicina, antraciclina lipossomal)
3 - Administrao de drogas consideradas cardioprotetoras
Tabela 44 Cardioproteo
Recomendao
Associao do dexrazoxane, preferencialmente desde o incio da terapia, na proporo
de 10:1, 30 minutos antes da infuso do antracclico. Considerando-se que no
h dose totalmente segura de antracclicos, a cardioproteo dever ser avaliada
individualmente, mesmo em protocolos teraputicos com baixa dosagem cumulativa

Recomendao

Nivel de evidncia

II

447

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448

9. Endocrinopatias e o corao no tratamento do cncer infanto-juvenil


9.1. Efeitos endcrinos do tratamento do cncer na infncia
Tabela 45 Causas de ganho de peso nos pacientes tratados por cncer na infncia9
Causas de Ganho de Peso
Deficincia de hormnio do crescimento ou leso hipotalmica (causado por)
Radiao cranial (12-24 Gy)
Quimioterapia (menos frequente)
Rebote precoce de adiposidade
Desregulao da leptina
Outros mecanismos
Histria familiar positiva
Dieta inadequada
Sedentarismo
Atividade fsica reduzida
9. Siviero-Miachon AA, Spinola-Castro AM, Guerra-Junior G. Adiposity in childhood cancer survivors: insights into obesity physiopathology. Arq Bras
Endocrinol Metabol. 2009;53(2):190-200.

Tabela 46 Principais alteraes hormonais e no hormonais, decorrentes do tratamento do cncer na infncia, e consequentes
alteraes metablicas10
Principais alteraes hormonais e no hormonais e consequentes alteraes metablicas
Deficincias hormonais
Alteraes metablicas
Ganho de peso
Obesidade visceral
Deficincia de GH
Resistncia insulina
Hipotireoidismo
Hipertenso arterial
Hipogonadismo
Dislipidemia
Alterao de adipocinas e citoquinas inflamatrias
Disfuno endotelial
Sistemas no hormonais
Resistncia insulina
Deficincia de magnsio
Hipertenso arterial
Disfuno endotelial
Outros
Atividade fsica diminuda
Sndrome da criana vulnervel
Obesidade
Alteraes de comportamento e
Resistncia insulina
sono Estresse
10. Siviero-Miachon AA, Spinola-Castro AM, Guerra-Junior G. Detection of metabolic syndrome features among childhood cancer survivors: a target to
prevent disease. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(4):825-36.
449

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450

9.2. Intervenes para reduo do risco cardiovascular


Quadro 26

Preveno primria: preveno de deficincias hormonais e/ou leso endotelial direta com medidas, tais como cirurgias mais
limitadas, reduo da dose da QT, evitar QT gonadotxica, alm da administrao de medicamentos alternativos.
Preveno secundria: reposio das deficincias hormonais, o tratamento da disfuno endotelial relacionada com a terapia
(resistncia insulina, dislipidemia, suplementao de Mg+2) e a triagem para Sndrome Metablica, alm do tratamento
especfico da condio alterada.

10. Nefropatias e o corao no tratamento do cncer infanto-juvenil


Quadro 27

fundamental a avaliao anatmica e funcional renal previamente ao incio do protocolo teraputico como forma
comparativa da evoluo durante todo o processo do tratamento. Alteraes basais iniciais deixam esses pacientes mais
susceptveis a leses adicionais.

Tabela 47 Categorias de nefropatia


Pacientes nefropatas podem ser divididos em trs categorias
Nefropatia conhecida, causada pela baixa excreo de agentes antineoplsicos, apresentam um limiar mais sensvel, mesmo em
doses abaixo das indicadas em seu protocolo
Funo renal normal, mas que, por causa da nefrotoxicidade da quimioterapia, desenvolve nefropatia; alguns revertem o quadro
Funo renal normal, que permanecem bem (no mximo com leve microalbuminria ou leve elevao da creatinina srica)
Tabela 48 Fatores adicionais no estabelecimento das nefropatias
Fatores adicionais importantes no estabelecimento das nefropatias
Mudana no volume corporal
Uso de contrastes venosos
Uso de anti-inflamatrios no hormonais
Infeces
Uso de antibiticos (oxacilina, vancomicina, aminoglicosdeos)
Cardiopatia prvia
HAS
Diabetes mellitus

451

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452

Tabela 49 Agentes e situaes comumente relacionadas interao nefrocardaca


Agentes/Situaes
Metotrexato
Ifosfamida

Cisplatina

Interferon
Sndrome hemoltico-urmica
Sndrome de lise tumoral
Sndrome de secreo
inapropriada do hormnio
antidiurtico

Alteraes
Nefropatia, hepatopatia, derrame pericrdico
Tubulopatia proximal aguda e reversvel: sndrome de Fanconi. Tubulopatia proximal crnica,
comum em crianas (at 90%). Tubulopatia distal mais rara, dependente da dose cumulativa ou
quando associada cisplatina. Disfuno miocrdica severa (rara, dependente da dose cumulativa).
Mesna (2-mercaptoetano sulfonato): neurotoxicidade, cistite hemorrgica
Nefrotoxicidade; porm, quando h incorporao desta dentro de complexo molecular contendo
carbono (carboplatina), o risco diminui. Disfuno miocrdica. IC por sndrome de secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico. Ototoxicidade que poder ser exacerbada quando
houver associao com furosemida. Arritmias cardacas provocadas pela expoliao de eletrlitos
(magnsio, potssio e clcio)
Glomerulonefrite; cardiotoxicidade, HAS
Anemia hemoltica microangioptica associada insuficincia renal
Fragmentao rpida de grande parte tumoral induzida pela quimioterapia, com elevao srica
de cido rico, fsforo, potssio e desidrogenase lctica, levando oligria; pode ser evitada pela
hidratao e pela alcalinizao da urina (alopurinol)
Hiponatremia severa com hipervolemia; leva insuficincia renal e IC. Pode ser ocasionada por
cisplatina, ciclofosfamida, melfalano, vincristina

Sobrecarga volumtrica
Anemia

IC, hiponatremia relativa


Acentua a deteriorao cardiorrenal
Provocada por perdas tais como vmitos, diarreia, sudorese excessiva e aumento de perdas
insensveis (febre, perda para o terceiro espao, ingesto inadequada) levam ao aumento da ureia
nitrogenada e da creatinina, e queda da filtrao glomerular, taquicardia e alteraes na PA

Hipovolemia

10.1. Sndrome cardiorrenal


Tabela 50 Classificao da sndrome cardiorrenal11
Mecanismo de leso
Tipo 1 (aguda)

Piora aguda da funo cardaca


leva leso renal aguda (LRA)

Tipo 2 (crnica)

IC crnica levando LRA

Tipo 3 (sndrome
renocardaca aguda)

LRA leva piora aguda da


funo cardaca

Exemplos
Choque cardiognico,
descompensao aguda
da IC

Comentrios
Pode levar resistncia a diurticos
Prediz mau prognstico em crianas

Associada com maior tempo de internao e


risco aumentado de mortalidade
Glomerulonefrite,
Hipervolemia, uremia, hipercalemia e
necrose tubular aguda (NTA)
acidemia afetam a funo cardaca
IC congestiva crnica

453

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Tipo 4 (sndrome
renocardaca
crnica)
Tipo 5 (secundria)

Doena renal crnica leva


piora na funo cardaca
Doena sistmica leva
disfuno cardaca e renal

454

Doena glomerular crnica,


Alto risco para eventos cardiovasculares
insuficincia renal crnica
Risco de calcificao coronariana
(IRC) terminal
Sepse,
No existem terapias capazes de prevenir ou
lpus eritematoso sistmico
atenuar a leso renal desses pacientes
(LES), diabetes

11. Siviero-Miachon AA, Spinola-Castro AM, Guerra-Junior G. Detection of metabolic syndrome features among childhood cancer survivors: a target to
prevent disease. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(4):825-36.

10.2. Leso Renal Aguda (leso renal aguda; sndrome cardiorrenal tipo 1)
Quadro 28

Critrio RIFLE: utiliza mudanas nos valores de creatinina [ou na taxa de filtrao glomerular (TFG)] a partir dos nveis basais ou
alterao do dbito urinrio (utilizando-se o pior dos dois critrios), definindo trs nveis crescentes de disfuno renal (Rrisk/risco,
I injury/ leso, F failure/falncia) e dois critrios clnicos e evolutivos (L loss/perda e E end/estgio final).
A incidncia de LRA varia entre 4,5 a 82% em pacientes internados em m unidades de terapia intensiva (UTI), com mortalidade
crescente conforme a classificao (R < I < F).

Tabela 51 Critrios RIFLE modificados para pacientes peditricos (pRIFLE)12


Risk risco (disfuno renal)
Injury leso renal
Failure insuficincia renal
Loss perda de funo renal
End doena final

Clearence de creatinina (Clcrea)* estimado


Diminudo em 25%
Diminudo em 50%
Diminudo em 75% ou < 35 ml/min/1,73 m2
Persistncia da falncia > 4 semanas
Persistncia da falncia > 3 meses

Dbito urinrio
< 0,5 ml/kg/h por 8h
< 0,5ml/kg/h por 16h
< 0,3ml/kg/h por 24h ou Anria por 12h

*Calculado pela equao de Schwartz com creatinina dosada at 3 meses antes da internao na UTI. Caso ausente/desconhecida, considerar de base
o valor de 100 ml/min/1,73 m2. 12. Meacham LR, Chow EJ, Ness KK, Kamdar KY, Chen Y, Yasui Y, et al. Cardiovascular risk factors in adult survivors of
pediatric cancer--a report from the childhood cancer survivor study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19(1):170-81.

10.3. Biomarcadores da leso renal aguda


Quadro 29

O incio precoce da terapia renal substitutiva em crianas com disfuno de mltiplos rgos est associado melhora na
sobrevida. Sendo assim, a deteco precoce da LRA tem implicaes importantes no prognstico final.

455

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456

Tabela 52 Biomarcadores utilizados


Biomarcadores

Caractersticas
Limitaes: nveis sricos so determinados pela massa muscular do paciente e pela oferta diria de protenas
Creatinina
na dieta (pacientes amputados ou desnutridos podem demonstrar nveis sricos baixos, enquanto eventos como
trauma ou febre podem elevar tais nveis)
Parece ter elevao mais precoce que a creatinina em quadros de LRA, alm de ter pouca variao em relao
ao sexo, idade e raa; aparentemente muito til em pacientes submetidos cirurgia cardaca. Seus nveis podem
Cistatina C13
sofrer alteraes em pacientes com altos valores de protena C-reativa, em uso de corticoide, com disfuno
tiroidiana ou com diabetes mellitus descompensado. Custo elevado e no est facilmente disponvel no mercado
Outros marcadores promissores (necessitam maiores estudos para validao)
Molcula de injria renal 1 (KIM-1), N-acetil--D-glucosaminidase (NAG), Lipocalina gelatinase associda a neutrfilos (NGAL),
Interleucina 18 urinria (IL-18)

10.4. Tratamento
Quadro 30


Otimizar a teraputica buscando a compensao cardaca, e os diurticos de ala so a principal droga para tal.
Uso de vasodilatadores sistmicos (nitroprussiato) ou inotrpicos com propriedades vasodilatadoras, como o milrinone, so
capazes de reduzir a sobrecarga cardaca sem comprometer a perfuso renal.
Dilise peritoneal uma alternativa para remoo de fluidos em pacientes com IC descompensada que desenvolvem resistncia
a diurticos. Em casos ainda mais refratrios, deve-se considerar a utilizao de hemodilise com ultrafiltrao veno-venosa.

11. Exames complementares no diagnstico das cardiopatias decorrentes do


tratamento do cncer infanto-juvenil
11.1. Biomarcadores
Tabela 53 Monitoramento por meio de biomarcadores
Classe
IIa
IIa
IIb

Indicao
Dosagem precoce de troponinas (0h, 24h, 72h aps cada ciclo) e fator natriurtico cerebral
(BNP) (ou NT-pr-BNP) para pacientes de alto risco para cardiotoxicidade
Dosagem tardia de troponina e BNP (ou NT-pr-BNP) 1 ms aps o ciclo
Dosagem de peptdeos natriurticos para seguimento ambulatorial de cardiotoxicidade

Nvel de evidncia
B
C
C

457

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458

11.2. Mtodos de imagem


Tabela 54 Mtodos de Imagem
Radiografia do
trax (RX)

Eletrocardiografia

Ecocardiografia

Acompanhamento da rea cardaca


Avaliao dos sinais de congesto pulmonar, derrames pericrdicos
Diagnstico de arritmias cardacas, bloqueios de ramos, AV, hemibloqueios, isquemia miocrdica e necrose,
sobrecarga de cmaras cardacas, cardiopatias congnitas, valvopatias, miocardiopatias, miopericardites,
distrbios eletrolticos, acompanhamento do intervalo QTc (prolongamento acima de 450 ms ou aumento do
QTc > 60 ms em relao ao ECG basal) e ao de drogas sobre o miocrdio
Todos os pacientes submetidos ao tratamento quimioterpico devero realizar ECG antes, durante e aps o
tratamento como complemento do exame cardiolgico clnico
Realizar como parte da avaliao anatmica e funcional inicial do processo de diagnstico e estadiamento
oncolgico antes que o paciente seja submetido aos procedimentos quimio ou radioterpicos, sabidamente ou
potencialmente cardiotxicos
Realizar aps metade da dose total acumulada prevista no protocolo de tratamento ou ao atingir 200 mg/m2 de
doxorrubicina; posteriormente, a cada 100mg/m2 em diante
Em indivduos sem disfuno detectada, devem ser realizados de rotina, aps 6 meses a 1 ano e,
depois, periodicamente

1 - Anatmicos: dilatao das cavidades cardacas, reduo da espessura miocrdica e do


ndice de massa ventricular; alteraes funcionais das valvas cardacas; espessamento e/ou
derrame pericrdico
2 - Funo diastlica: disfuno leve ou alterao de relaxamento (grau I) em 50% dos
casos; disfuno diastlica moderada ou fluxo pseudonormal (grau II); e disfuno
importante ou fluxo restritivo (grau III)
3 - Funo sistlica: disfuno com queda na frao de ejeo global [mtodo de
Simpson ou mtodo de Teichholz (valor de referncia > 55%)], e frao de encurtamento
(valor de referncia > 28%); alteraes na contratilidade segmentar
4 - Alteraes nas presses venocapilar e arterial pulmonar
Seguimento de pacientes, sem disfuno ventricular pr-quimioterapia (frao de ejeo basal > 50%)
Frao de ejeo basal abaixo de 30%, devemos avaliar risco-benefcio em relao ao tratamento proposto,
sendo desaconselhado o uso de drogas cardiotxicas, em especial de antraciclinas. J nos pacientes com
frao de ejeo basal entre 50 e 30%, a avaliao ecocardiogrfica dever ser realizada antes de cada ciclo de
quimioterapia So critrios aceitos e validados para a interrupo do tratamento oncolgico vigente, a reduo
maior que 10% (valor absoluto) em relao frao de ejeo basal ou redues menores, porm atingindo
uma frao de ejeo inferior a 50%13
Devemos estar atentos ao risco de infeco e trombos. A investigao de endocardite inclui avaliao do
cateter, do seu trajeto venoso, comportamento do fluxo local, cavidades e valvas cardacas
Pericrdio: determina o tipo de leso (efuso, espessamento, massa), localizao, dimenso, extenso para
estruturas vizinhas, alm de informar sobre a presena e gravidade de sinais de restrio diastlica tanto pelo
aspecto bidimensional quanto pela anlise Dopplerfluxomtrica
Os achados
ecocardiogrficos
utilizados e
relacionados
aos efeitos
cardiovasculares
do tratamento
oncolgico so:

Ecocardiografia

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TE ou o teste cardiopulmonar ou ergoexpiromtrico (TCP) podem elucidar anormalidades, geralmente ausentes


ou pouco expressivas em exames de repouso, avaliando a capacidade fsica com a finalidade de definir sua
potencialidade para as atividades dirias de trabalho e lazer
Aplicao importante na pesquisa de tromboembolismo pulmonar, uma vez que aincidncia de trombose
encontra-se aumentada em pacientes com diversos tipos de neoplasias e frequentemente estes pacientes
apresentam fatores de risco conhecidos, como cateteres venosos centrais, imobilizao, desidratao e
Tomografia
tratamento quimioterpico. A TC do trax com a injeo de contraste iodado endovenoso desempenha papel
computadorizada
central no diagnstico de tromboembolismo pulmonar, sendo o exame de escolha para esta pesquisa
(TC)
A TC do corao tambm apresenta alta acurcia na excluso de doena coronariana, pelo alto valor
preditivo negativo
Avaliao dos tumores primrios do corao e na suspeita de invaso do corao e dos grandes vasos
mediastinais por parte de tumores extracardacos que se encontrem adjacentes
Pode ser considerada no acompanhamento dos pacientes em tratamento oncolgico com suspeita para IC.
Ressonncia nuclear recomendvel que se obtenha um primeiro estudo antes do incio do tratamento e que o acompanhamento da
magntica
funo cardaca seja realizado com o mesmo mtodo
Permite a avaliao das afeces do pericrdio e do miocrdio, no tendo limitaes relacionadas
janela acstica e nem ao biotipo do paciente, tornando-se uma excelente opo diagnstica para este
tipo de indicao
Teste ergomtrico
(TE)

Radioistopos

Imagem neural
MIBG-Iodo 123: imagem neuronal cardaca mapeia a funo adrenrgica; contribui no entendimento da
patognese da cardiotoxicidade induzida pelos antracclicos, bem como na funo adrenrgica anormal que se
instala no corao. O estudo desta inervao poder mostrar seu envolvimento na regulao da contratilidade e da
possvel associao entre a hipersensibilidade s catecolaminas e arritmias ventriculares. Classe de recomendao
IIa nvel de evidncia C
Ventriculografia radioisotpica ou cintilografia das camaras cardacas
Mtodo padro-ouro para a aferio da FEVE. Permite a anlise de vrios parmetros da funo ventricular,
possibilitando uma fina avaliao das regies de melhor desempenho contrtil e o momento temporal em
que esta contrao ocorreu, detectando a presena de assincronismo contrtil entre os ventrculos direito
e esquerdo e intraventricular esquerdo. Ao contrrio do ECG, h uma baixa variao de interpretao
intraindividual e intraobservador. No entanto, em relao funo diastlica, as informaes fornecidas so
limitadas. Classe de recomendao IIa, nvel de evidncia B
Monitorizao
Recomendado realizar pelo menos trs semanas aps a terapia com antraciclina quando os pacientes esto
afebris e com hemoblobina superior a 9 g/dL

13. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, Diz M del P, Galas FRBG, et al. I Diretriz brasileira de cardio-oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arq Bras Cardiol. 2011;96(2 supl.1):1-52.

461

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462

Tabela 55 Frequncia para realizao da ventriculografia radioisotpica, aps terapia, no acompanhamento de crianas,
adolescentes e adultos jovens, sobreviventes ao cncer14
Idade do
tratamento
< 1 ano

Radiao com potencial impacto


no corao
Sim
No
Sim

1 a 4 anos
No
Sim
5 anos
No
Qualquer idade com decrscimo seriado da funo

Dose de antracclico

Frequncia recomendada do exame

Qualquer dose
< 200 mg/m2
200 mg/m2
Qualquer dose
< 100 mg/m2
100 mg/m2 a < 300 mg/m2
300 mg/m2
< 300 mg/m2
300 mg/m2
< 200 mg/m2
200 mg/m2 a < 300 mg/m2
300 mg/m2

Anual
Bienal
Anual
Anual
A cada 5 anos
A cada 2 anos
Anual
Bienal
Anual
A cada 5 anos
Bienal
Anual
Anual

14. Albini A, Donatelli F, Noonan D, DElios MM, Prisco D. Bringing new players into the field: onco-pharmacovigilance in the era of cardio-oncology.
Intern Emerg Med. 2012;7(2):99-101.

11.3. Bipsia endomiocrdica


Tabela 56 Sistematizao de carditoxicidade da antraciclina
Grau
0
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0

Morfologia histopatolgica
Morfologia normal do miocrdio
Efeitos isolados no micito por distenso do sistema sarcotubular (vacuolizao) ou perda de miofibrilas; destruio at
<5% de todos os micitos
Alteraes semelhantes s encontradas no grau 1,0, mas com destruio de 6 a 15% dos micitos
Perda miofibrilar ou vacuolizao com perda de 6 a 25% de todos os micitos
26 a 35% dos micitos afetados por vacuolizao ou perda miofibrilar
Envolvimento severo e difuso, com > 35% dos micitos apresentando vacuolizao ou perda miofibrilar

Tabela 57 Comprometimento miocrdico na radioterapia


Comprometimento miocrdico na fase inicial da radioterapia
1) Agresso aos pequenos vasos do miocrdio
2) Inflamao aguda das artrias de pequeno e mdio calibre, seguida de infiltrao de neutrfilos que envolvem todas as camadas
do corao e que podem se desenvolver aps seis horas de exposio
3) Fase latente, que se inicia dois dias aps a exposio, pode acarretar discreto grau de fibrose, tanto no miocrdio como no
pericrdio. Nas fases tardias, pode ocorrer isquemia, que acarreta morte celular e fibrose extensa, comprometendo tanto a funo
sistlica como a diastlica do msculo cardaco
463

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464

Quadro 31

Atualmente no se recomenda a bipsia endomiocrdica como exame de rotina, ela poder ser utilizada em situaes
especiais, principalmente quando os achados dos mtodos no invasivos, em especial da ressonncia nuclear magntica, no
forem conclusivos.

12. Avaliao perioperatria da criana oncolgica


12.1. Abordagem Inicial
Quadro 32

Como na criana saudvel, no existem dados na literatura que recomendem uma rotina de exames pr-operatrios na criana
com cncer. A solicitao dos exames laboratoriais e de imagem deve ser guiada pela histria clnica, exame fsico do paciente
e tipo de cirurgia a ser realizada.

12.2. Avaliao Cardiovascular


Quadro 33



Tumores de mediastino podem levar sndrome da veia cava superior (SVCS), ou sndrome do mediastino superior, com
compresso da traqueia.
Sinais e sintomas mais frequentes na criana so: dispneia, tosse, rouquido, chiado e estridor.
Tomografia de trax e avaliao das curvas e volumes pulmonares ajudam na quantificao do grau de compresso da traqueia,
carina e brnquios.
A presena de algum dos sinais e sintomas da tabela 58 sugere uma avaliao cuidadosa antes do procedimento anestsico.

Tabela 58 Fatores de risco perioperatrio em pacientes com tumor de mediastino anterior


Sinais e Sintomas
Ortopneia
Edema de membros superiores
Estridor
Chiado
Diagnstico por Imagem
Compresso de traqueias brnquios e carina
Compresso de grandes vasos
Derrame pericrdico
Disfuno ventricular
465

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466

12.3. Avaliao respiratria


Quadro 34



Em estados de imunossupresso e de transplante de medula ssea, a criana muitas vezes apresenta insuficincia respiratria.
Os testes de funo pulmonar so utilizados para quantificar o grau de comprometimento pulmonar.
Bleomicina o quimioterpico que mais comumente induz a toxicidade pulmonar, causando pneumonia intersticial, fibrose
pulmonar e edema pulmonar no cardiognico.
Pneumonite por radiao reportada nos pacientes que receberam radioterapia para tumores de pulmo, linfomas de Hodgkin
e no Hodgkin, dentre outros, numa incidncia entre 5 e 15%.
Avaliao da via area no pr-operatrio mandatria em qualquer paciente.

12.4. Avaliao da funo renal


Quadro 35


Os rins podem ser acometidos por tumores primrios ou por tumores de origem no renal, sendo o mais comum o
neuroblastoma. Linfomas e leucemias tambm podem infiltrar e obstruir o trato urinrio.
A insuficincia renal aguda (IRA) , na maioria das vezes, resultado da toxicidade do tratamento. Quase todas as drogas
quimioterpicas podem levar nefrotoxicidade nas crianas. Cisplatina, carboplatina e ifosfamida so os agentes que mais
comumente causam comprometimento renal. Porm, a ciclofosfamida em altas doses e o methotrexate podem levar IRA.
Pacientes submetidos a transplante de medula sea apresentam IRA com relativa frequncia.

12.5. Avaliao do sistema hematolgico


Quadro 36


Mielossupresso e sua manifestao com diversos graus de anemia, neutropenia e trombocitopenia so muito comuns nos diversos
tipos de cncer nas crianas. A anemia a mais comumente encontrada na fase inicial de investigao diagnstica.
O tromboembolismo um evento raro na populao infantil, mas a trombofilia e a trombose aguda podem estar presentes nas
crianas com cncer, especialmente nos sarcomas e nas doenas hematolgicas.
Administrao de plaquetas, plasma fresco ou outros fatores de coagulao dependem do exame laboratorial pr-operatrio,
assim como do tipo de cirurgia a ser realizada.

12.6. Consideraes anestsicas


Tabela 59 Agentes anestsicos
Agentes anestsicos
Cetamina e o etomidato
Opioides morfina e fentanil
Tramadol
Propofol

Caracteristicas
Agentes de escolha quando funo cardaca comprometida e instabilidade hemodinamica
Inibem a atividade das clulas natural killers
Estimula atividade das clulas natural killers
Aumento da atividade das clulas T citotxicas e inibe o fator de transcrio nuclear Kappa, que est
relacionado com o crescimento tumoral
467

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468

12.7. Manuteno do estado hemodinmico e monitorizao


Quadro 37

Monitorizaco do dbito cardaco e da perfuso tecidual como medida da saturao venosa central ajudam na avaliao do
estado volmico e na teraputica com reposio de fluidos, hemocomponentes e drogas vasoativas.

Tabela 60 Recomendaes analgsicas e anestsicas no paciente peditrico com cncer


Classe
II
II
III
II
III

Nvel de evidncia
A
B
A
AeB
A

Indicao
Uso de cetamina e etomidato na induo de pacientes
Com instabilidade hemodinmica ou cardiopatias
Uso de propofol para induzir pacientes com instabilidade ou disfuno cardaca
Analgesia ps-operatria adequada, levando reduo de complicaes pulmonares
Anestesia regional em pacientes com coagulopatia ou plaquetopenia

13. Transplante de medula ssea e complicaes cardiovasculares


Quadro 38







Transplantes de medula ssea (TMO) autlogos so os mais seguros.


Regimes de condicionamento com altas doses de quimioterapia mieloablativos e a irradiao corporal total [total body
irradiation (TBI)] tm mais riscos que aqueles com intensidade reduzida.
Todos os pacientes que recebem clulas-tronco alognicas esto sujeitos a desenvolver a doena do enxerto contra o
hospedeiro (DECH).
rgos mais afetados (fase aguda): pele, fgado e trato gastrointestinal. Profilaxia realizada: ciclosporina ou tacrolimus e
metotrexate e o tratamento com associao de metilprednisolona.
DECH (fase crnica): assemelha-se a doenas autoimunes, envolve pele, fgado, olhos e mucosa oral, mas tambm pode
acometer pulmo e sistema neuromuscular. A DECH crnica representa uma das principais causas de morbidade aps
transplantes alognicos.
DECH cardaca muito rara, ocorrem em pacientes mais jovens do que na populao em geral e esto principalmente relacionados
HAS, doenas cerebrovasculares e coronarianas, derrame pericrdico, disritmia (principalmente bradicardia) e cardiomilise.
Alm dos fatores de risco habituais (fumo, hipertenso arterial, obesidade, diabetes, dislipidemias e o sedentarismo), pacientes
transplantados tm riscos adicionais, como irradiao corporal total, dano endotelial causado pela quimioterapia, DECH, uso
prolongado de corticoide e de outros imunossupressores.
Eventos cardiovasculares so a segunda causa de bito tardio em algumas sries, perdendo apenas para a recidiva da
doena neoplsica.

469

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470

Tabela 61 Recomendaes para avaliao e acompanhamento da funo cardiovascular em crianas e adolescentes submetidos
a TMO
Classe
I
I
I

Nvel de evidncia
C
B
B

IIa

I
I

C
B

IIa

IIa

Indicao
Avaliar clinicamente em busca de sinais e sintomas de cardiopatia
Analisar dose acumulada de antracclicos e uso de radioterapia mediastinal pr-TMO
Avaliar se h histrico de eventos tromboemblicos na famlia
Analisar risco-benefcio antes do TMO em pacientes com fatores de risco e s realizar TMO em
pacientes com frao de ejeo de VE < 55% se houver benefcio significante
Realizar ECG pr-TMO, antes do uso de ciclofosfamida no condicionamento, na infuso das clulas
tronco e periodicamente aps TMO (3 meses, 6 meses, 12 meses e depois anualmente, ou a
qualquer momento se houverem modificaes clnicas)
Avaliar periodicamente pacientes submetidos TMO quanto a sinais e sintomas de IC congestiva
Avaliar a funo ventricular por ECO transtorcico antes do transplante
Realizar ECO transtorcico periodicamente aps o transplante (3 meses, 6 meses, 12 meses e depois
anualmente, ou a qualquer momento se houverem modificaes clnicas)
Realizar ECO tridimensional ou ressonncia nuclear magntica cardaca em casos de limitao do
ECO transtorcico
Realizar testes de esforo em pacientes com alterao no ECO ou com sintomas sugestivos de
disfuno cardaca ou que tenham fatores de risco

IIa

IIa

Realizar ECO e ECG a cada 3 meses nos pacientes com DECH crnica pelo maior risco de
disritmias, leso endotelial e derrame pericrdico
Controle endocrinolgico pr-TMO e anual ps-TMO: ndice de massa corprea, glicemia,
triglicrides, colesterol, hormnios tireoidianos, insulina
Controle de ferritina pr e ps-TMO (6 meses, 1 ano ps-TMO e depois anualmente at atingir valores
dentro da normalidade) e realizar sangria teraputica ou uso de quelantes de ferro se necessrio
Realizar ressonncia nuclear magntica cardaca ps-TMO em pacientes que fazem ou faro
tratamento para reduzir o depsito de ferro no corao

Classe I: consenso; Classe IIa: evidncias conflitantes, mas que favorecem o procedimento; B: estudos no randomizados; C: sries de casos; D: opinio
de especialistas.

471

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472

14. Seguimento tardio dos pacientes fora de tratamento oncolgico (follow up)
Tabela 62 Monitoramento de doena cardiovascular aps o tratamento oncolgico15
Agente
teraputico

Antracclicos

Efeito tardio

Cardiomiopatia
Arritmia
Disfuno subclnica
de VE

Fatores de risco

Recomendaes

< 5 anos de idade na poca do tratamento Histria clnica e exame fsico


Sexo feminino
anual
Raa negra ou afrodescendente
ECO de base e periodicamente
Dose cumulativa: 300mg/m
frequncia de acordo com a
(< 18 anos na poca do tratamento),
idade ao tratamento, dose de
550 mg/m ( 18 anos na poca do
radioterapia
tratamento), qualquer dose em lactentes
e dose cumulativa de
Radioterapia trax: 30Gy
antraciclinas
Tempo decorrido do trmino do
ECG de base para avaliao
tratamento
de QTc

Score

Radioterapia
mediastinal

Radioterapia
de pescoo
40 Gy

Sexo feminino
Histria clnica e exame fsico
Raa negra ou afro-descendente
anual
ICC
< 5 anos de idade na poca do tratamento ECO de base e periodicamente
Cardiomiopatia
Campo de RXT anterior
frequncia de acordo com a
Pericardite
Radioterapia sem escudo subcarinal
idade ao tratamento, dose de
Fibrose pericrdica
Doses 30 Gy em pacientes que
radioterapia e dose cumulativa
Doena valvar
receberam antraciclinas
de antraciclinas
IAM
Doses 40 Gy em pacientes que no
ECG de base para avaliao
Arritmia
receberam antraciclinas
de QTc
Doena aterosclertica
Tempo decorrido do trmino do
Glicemia de jejum e perfil
tratamento
lipdico a cada 3-5 anos
Histria clnica e exame fsico
Doena de artria
anual
ND
coronria e subclvia
Ultrassonografia Doppler
conforme indicao clnica

Radioterapia
de pescoo
40 Gy

15. Kremer LC, Mulder RL, Oeffinger KC, Bhatia S, Landier W, Levitt G, et al. A worlwide collaboration to harmonize guidelines for the long-term
followup of chilhood and young adult cancer survivors: a report from the international late effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization
Group. Pediatr Blood Cancer. 2012 Dec 31. [Epub ahead of print].

473

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474

Tabela 63 Categorias de consenso das diretrizes do Childrens Oncology Group (COG)16


Categoria
1
2
2B
3

Estado do consenso
H consenso uniforme entre os especialistas do painel de que existe alto nvel de evidncia associando o efeito tardio
exposio teraputica, e a triagem recomendada apropriada baseada na experincia clnica dos membros do painel
H consenso uniforme entre os especialistas do painel de que existe baixo nvel de evidncia associando o efeito tardio
exposio teraputica, e a triagem recomendada apropriada baseada na experincia clnica dos membros do painel
H consenso no uniforme entre os especialistas do painel de que existe baixo nvel de evidncia associando o efeito tardio
exposio teraputica, e a triagem recomendada apropriada baseada na experincia clnica dos membros do painel
H considervel divergncia de que a recomendao apropriada

16. Winn RJ, Botnick WZ. The NCCN Guideline Program: a conceptual framework. Oncology (Williston Park). 1997;11(11A):25-32.

15. Profilaxia contra endocardite infecciosa


Tabela 64 Pacientes com risco de adquirir endocardite infecciosa grave
Pacientes com risco de adquirir endocardite infecciosa grave
Categoria de alto risco
Presena de prteses cardacas
Endocardite bacteriana prvia
Sndromes cardacas congnitas cianticas (tetralogia de Fallot), transposio de grandes artrias e outras
Shunts cirrgicos

Categoria de risco moderado


Maioria de outras malformaes congnitas no citadas acima ou abaixo
Disfunes valvares adquiridas (ex: febre reumtica)
Cardiomiopatia hipertrfica
Prolapso de vlvula mitral com regurgitao
Categoria de baixo risco
Malformaes isoladas do septo atrial
Correes cirrgicas de defeitos do septo atrial, septo ventricular ou persistncia do ducto arterial
Correes cirrgicas com enxertos coronrios (bypass pontes)
Prolapso da vlvula mitral sem regurgitao
Sopro fisiolgico, funcional ou inocente
Doena de Kawasaki prvia sem disfuno valvar
Febre reumtica prvia sem disfuno valvar
Implantes de MP (intravascular ou epicrdico) ou de desfibrilador

475

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Tabela 65 Indicao de profilaxia nos procedimentos odontolgicos
Atos odontolgicos quando a profilaxia da EI indicada
Extrao dentria
Procedimentos periodontais incluindo cirurgias, raspagem e aplainamento radicular, sondagens e controles
Implantes dentrios ou reimplante de dentes avulsionados
Tratamentos endodnticos ou cirurgias periapicais
Colocao de antibiticos subgengivais (todas as formas)
Colocao de bandas ortodnticas (exceto se apenas brackets)
Anestesia injetvel intraligamentar (periodontal)
Profilaxia dental ou de implantes quando sangramento provvel
Atos odontolgicos quando a profilaxia da EI no indicada
Dentstica restauradora com ou sem retrao gengival
Anestesia injetvel local (no intraligamentar)
Manipulao intracanal aps a obturao (ncleos)
Colocao de isolamento absoluto
Remoo de suturas
Instalao de aparelhos protticos ou ortodnticos removveis
Moldagens
Aplicao de flor
Tomadas radiogrficas
Ajustes de aparelhos ortodnticos
Extrao de dentes decduos
Esfoliao de dentes decduos

476

Tabela 66 Regime profiltico para endocardite bacteriana


Situao
Odontolgico
Profilaxia pdro
Odontolgico Inaptos
medicao oral
Odontolgico Alrgicos
penicilina
Odontolgico
Alrgicos penicilina e
inaptos medicaco oral
Trato geniturinrio e trato
gastrointestinal
Trato geniturinrio e trato
gastrointestinal
(alrgico penicilina)

Droga

Posologia

Amoxacilina

Crianas: 50 mg/kg Via oral 1h antes do procedimento

Ampicillina
Clindamicina ou Cefalexina ou
cefadroxil ou Azitromicina ou
claritromicina

Crianas: 50 mg/kg Via IM ou intravenoso (IV) 30min antes


do procedimento
Crianas: 20 mg/kg Via oral 1h antes do procedimento
Crianas: 50 mg/kg Via oral 1h antes do procedimento
Crianas: 15 mg/kg Via oral 1h antes do procedimento

Clindamicina ou cefazolina
Ampicilina + Gentamicina

Crianas: 20 mg/kg IV 30min antes do procedimento


Crianas: 25 mg/kg IM/IV30 min antes do procedimento
50 mg/kg (reforo 1 g 6h aps)
1,5 mg/kg IM/IV 30min antes

Vancomicina
+
Gentamicina

20mg/kg IV 30min antes


1,5mg/kg IM/IV 30min antes

A dose peditrica no deve ultrapassar a adulta.

477

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Tabela 67 Profilaxia na endocardite bacteriana


Recomendao
I

IIa

IIb

Profilaxia
Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a
procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de bacteremia significativa
Profilaxia para pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita risco moderado
e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de
bacteremia significativa
Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a
procedimentos geniturinrios ou gastrointestinais associados a leso de mucosa
Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a
procedimentos esofagianos ou do trato respiratrio associado a leso de mucosa
Profilaxia para pacientes com valvulopatia ou cardiopatia congnita de risco
moderado e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos que no se
enquadrem no risco de adquirir endocardite infecciosa grave
Profilaxia para pacientes com valvulopatia ou cardiopatia congnita de risco
moderado (Tabela 63) e que sero submetidos a procedimentos geniturinrios ou
gastrointestinais associados a leso de mucosa
Profilaxia para pacientes com valvulopatia ou cardiopatia congnita de risco
moderado e que sero submetidos a procedimentos esofagianos ou do trato
respiratrio associado a leso de mucosa

Nivel de evidncia
C
C
C
C
C

III

No h indicao para profilaxia de EI em pacientes com comunicao interatrial


(CIA) isolada; comunicao interventricular ou persistncia do canal arterial
corrigidas e sem fluxo residual; cirurgia de revascularizao miocrdica; prolapso
de valva mitral sem regurgitao; aps colocao de stents; sopros cardacos
inocentes; portadores de MP ou CDI; histria de doena de Kawasaki ou
febre reumtica sem disfuno valvar, que sero submetidos a procedimentos
odontolgicos, esofagianos, trato respiratrio, geniturinrio ou gastrointestinal
No h indicao para procedimentos que no envolvam risco de bacteremia.

16. Reabilitao fsica nos sobreviventes ao cncer infanto-juvenil


Tabela 68 Reabilitao17,18
Pacientes sem
cardiomiopatia
Pacientes com
cardiomiopatia

Realizar exerccio aerbico de 30 a 40min com 65 a 80% da frequncia cardaca, trs vezes por semana.
Exerccios de fortalecimento de grandes grupos musculares com 8 a 12 repeties, duas vezes por semana, com
aumento gradativo (5%) da resistncia
Iniciar o treinamento com 40 a 60% do VO2 max, observando-se a presena de sintomas como angina,
hipotenso, arritmias e dispneia. A durao da atividade aerbica deve ser aumentada gradualmente at atingir
30min de atividade ou mais, de acordo com a tolerncia do paciente, com frequncia de 2 a 3 vezes por semana

17. Rathe M, Carlsen NL, Oxhj H. Late cardiac effects of anthracycline containing therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood
Cancer. 2007;15 48 (7):663-7.
18. Pizzo PA, Poplack DG. Rehabilitation of the child with cancer. In: Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of pediatric oncology. 6th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
479

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA

480

Quadro 39

Reabilitao cardiovascular: classe de recomendao I; nvel de evidncia B.

17. Abordagem multiprofissional


17.1 Enfermagem
Tabela 69 Enfermagem
1. Identificar, atravs de sinais e/ou sintomas, quais so as manifestaes clnicas presentes
2. Identificar dentre as medicaes administradas (quimioterpicos, analgsicos, antibiticos, interaes medicamentosas) quais
oferecem riscos de cardiotoxicidade
3. Monitorar o paciente atravs dos sinais vitais (temperatura, verificao do ritmo cardaco, frequncia cardaca e respiratria, PA,
saturao de oxignio)
4. Realizar o ECG de maneira tecnicamente correta, identificando e interpretando possveis alteraes significativas antes da
apresentao deste paciente equipe mdica
5. Identificar outros fatores de risco relacionados ao comprometimento cardiovascular (insuficincia respiratria, insuficincia renal,
distrbios hidroeletrolticos e alteraes do SNC)
6. Realizar anotao de enfermagem corretamente, lembrando-se de anotar o horrio da realizao dos procedimentos para situar a
equipe acompanhante quanto aos fatos precedentes e posteriores

17.2. Nutrio
Quadro 40

O tratamento clnico oncolgico exerce riscos para problemas cardacos e que, provavelmente aliado a maus hbitos alimentares,
resulta em alto nmero de pacientes ps-tratamento com obesidade e suas doenas associadas.
Aconselhamento nutricional adequado pode promover um hbito alimentar saudvel, prevenindo o aparecimento da aterosclerose
ou minimizando este processo.

Tabela 70 Recomendaes dietticas


Nutrientes

Ingesto recomendada

Gordura total

25 a 35% das calorias totais

cidos graxos saturados

7% das calorias totais

cidos graxos poliinsaturados

10% das calorias totais

cidos graxos monoinsaturados

20% das calorias totais

Carboidratos

50 a 60% das calorias totais

Protenas

15% das calorias totais


481

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE CARDIO-ONCOLOGIA PEDITRICA

482

Colesterol

< 200 mg/dia

Fibras

20 a 30 g/dia

Sdio

2 g/dia

Caloria:eEstimada de acordo com o peso, estatura, sexo e idade.

17.3. Psicologia A psicologia e os pacientes oncolgicos marcados pelo efeito da cardiotoxicidade


Quadro 41

Durante o tratamento, so realizadas diversas intervenes no corpo que deixam marcas. Alm disso, os pacientes sofrem perdas
sociais, problemticas na relao parental, entre outras. Retomar suas vidas e ao mesmo tempo, por vezes, ter que aderir ao tratamento
cardiolgico em funo da cardiotoxicidade, torna-se mais uma questo, o que enfatiza a importncia da atuao da psicologia.

19. Consideraes finais


Quadro 42



As complicaes cardiovasculares decorrentes do tratamento do cncer na infncia e adolescncia podero manifestar-se clnica ou
laboratorialmente de modo subclnico, precoce ou tardio, decorrentes tanto do tratamento quimioterpico, radioterpico, cirrgico,
ou da associao entre estes.
Essa populao apresenta oito vezes mais chances de morte por eventos cardiovasculares que a populao geral.
Cerca de 30 anos ou mais aps o diagnstico, aproximadamente 75% dos sobreviventes ao cncer nessa faixa etria podero sofrer
alguma condio cardiovascular crnica como IC, HAS, arritmias, tromboembolismo isquemia ou infarto do miocrdio.
As crianas tratadas com antraciclinas so particularmente susceptveis aos efeitos txicos, apresentando significativo risco de
desenvolverem IC, no havendo, no entanto, dose considerada segura nessa populao.

483

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

484

Realizao

Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Coordenao

Coordenador Geral

Departamento de Cardiologia Clnica (SBC/DCC)

Carlos Vicente Serrano Jnior

Apoio

Comisso de Redao e Sntese

Grupo de Estudo em Coronariopatias, Emergncias Cardiovasculares


e Terapia Intensiva da SBC/DCC (GECETI)

Alexandre de Matos Soeiro, Andr Franci, Barbara Rubim Alves,


Carlos Jos Dornas Gonalves Barbosa, Eberth Alves Machado
Neto, Fernando Ramos de Mattos, Marcus Vinicius Burato Gaz,
Rafael Alves Franco e Thiago Luis Scudeler

Grupo de Estudos de Valvopatias da SBC/DCC (GEVAL)


Grupo de Estudos de Avaliao Perioperatria da SBC/DCC (GAPO)
Departamento de Insuficincia Cardaca da SBC (DEIC)
Sociedade Brasileira de Hemodinmica e

Grupos de trabalho

Cardiologia Intervencionista (SBHCI)

Grupo 1 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes


no Infarto Agudo do Miocrdio com Elevao do Segmento ST

Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas (SOBRAC)

Coordenador: Roberto Rocha Corra Veiga Giraldez

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV)

Participantes: lvaro Avezum Jnior, Andr Manica, Anielo Itajub


Leite Greco, Antnio Eduardo Pereira Pesaro, Carlos Jos Dornas

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Volte ao Sumrio

Gonalves Barbosa, Expedito E. Ribeiro da Silva, Iran Gonalves


Jnior, Leopoldo Soares Piegas, Luciano Moreira Baracioli, Luiz
Alberto Piva e Mattos, Marcus Vincius Burato Gaz, Pedro Alves
Lemos Neto, Pedro Beraldo Andrade, Renato Delascio Lopes, Rui
Fernando Ramos e Vera Lcia Portal
Grupo 2 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Anticoagulantes na Sndrome Coronria Aguda sem Elevao do
Segmento ST
Coordenadores: Oscar Pereira Dutra e Rogrio Eduardo Gomes
Sarmento Leite

Grupo 4 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e


Anticoagulantes na Fibrilao Atrial
Coordenador: Guilherme Fenelon
Participantes: Adalberto Menezes Lorga Filho, Dalmo Antonio
Ribeiro Moreira, Fernando Ramos de Mattos, Francisco Darrieux,
Jacob Ati, Leandro Ioschpe Zimerman, Luiz Pereira de Magalhes,
Mrcio Jansen de Oliveira Figueiredo e Thiago da Rocha Rodrigues
Grupo 5 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Anticoagulantes na Valvopatia
Coordenador: Flvio Tarasoutchi

Participantes: Alexandre Quadros, Andr Franci, Antonio Carlos


Neves Ferreira, Antonio Felipe Simo, Ari Timerman, Fbio Sandoli
Brito Junior, Joo Fernando Monteiro Ferreira, Jos Antonio Marin
Neto, Jos Carlos Nicolau, Luiz Alberto Piva e Mattos, Mariana
Deway Andrade, Otvio Rizzi Coelho, Rafael Alves Franco,
Roberto Esporcatte e Roberto Kalil Filho

Participantes: Antnio Sergio de Santis Andrade Lopes, Auristela


Isabel de Oliveira Ramos, Frederico Penna Campos Abreu, Gilson
Soares Feitosa, Lucas Jos Tachotti Pires, Paulo de Lara Lavtola,
Tarso Augusto Duenhas Accorsi e Valdir Ambrsio Moiss

Grupo 3 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes


no Acidente Vascular Cerebral e Ataque Isqumico Transitrio

Coordenador: Andr Volschan e Edson Stefanini

Coordenadora: Carisi Anne Polanczyk


Participantes: Airton Massaro, lvaro Avezum Jnior, Eberth Alves
Machado Neto, Eli F. Evaristo, Fernando Ganem, Rubens Jos
Gagliardi e Thiago Lus Scudeler

Grupo 6 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e


Anticoagulantes no Tromboembolismo Venoso
Participantes: Alexandre de Matos Soeiro, Edison Ferreira de
Paiva, Fernando Luiz Torres Gomes, Jos Rocha Faria Neto, Joyce
Maria Annichino-Bizzacchi e Thiago de Souza Veiga Jardim
Grupo 7 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Anticoagulantes na Insuficincia Cardaca
485

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA
Coordenador: Fernando Bacal
Participantes: Edimar Alcides Bocchi, Joo David de Souza Neto,
Luis Beck da Silva, Marcelo W. Montera e Nadine Clausell
Grupo 8 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e
Anticoagulantes no Perodo Perioperatrio de Cirurgia Cardaca
e no Cardaca

486

Eduardo Lucena Montenegro, Ceclia Cavalcanti Lins de Melo,


Cyrillo Cavalheiro Filho, Dikran Armaganijan, lbio DAmico,
Fabio Fernandes, Gustavo Rique Morais, Luiz Eduardo San Thiago,
Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes, Mauricio de Rezende
Barbosa e Rodrigo Cantarelli Alves

Coordenador: Cludio Pinho

Revisores

Participantes: Andr Coelho Marques, Bruno Caramelli, Daniela


Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Fernando Ribeiro de Moraes
Neto, Luiz Augusto Ferreira Lisboa, Pai Ching Yu, Pedro Slvio Farsky,
Renato Abdala Karam Kalil e Roberto Henrique Heinisch

Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vinicius Bolivas Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar

Grupo 9 Peculiaridades dos Antiagregantes Plaquetrios e


Anticoagulantes
Coordenador: Srgio Tavares Montenegro
Participantes: Alexandre Azmus, Angelo Amato Vincenzo de
Paola, Brbara Rubim Alves, Bruno de Alencar Mendes, Carlos

Referncia
Serrano Junior CV, Fenelon G, Soeiro AM, Nicolau JC, Piegas LS,
Montenegro ST, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes
Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em
Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3):1-93

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no infarto agudo do


miocrdio com elevao do segmento ST
Tabela 1 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios no infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST (IAMCEST)
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

cido acetilsaliclico (AAS 162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de


81100mg/dia), independente da terapia de reperfuso

Clopidogrel 300 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos a terapia tromboltica h


menos de 24horas e seguem a estratgia invasiva e interveno coronria percutnea (ICP)

Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos a terapia tromboltica h


mais de 24horas e seguem a estratgia invasiva e ICP

Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos interveno coronria


percutnea primria (ICPP)

Ticagrelor 180 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 90 mg 12/12 horas em


pacientes submetidos ICPP

Prasugrel 60 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 10 mg 1x/dia em pacientes virgens


de tratamento com clopidogrel, com anatomia coronria conhecida, submetidos ICPP e
sem fatores de risco para sangramento [maior ou igual a 75 anos de idade, menos de 60 kg,
acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isqumico transitrio (AIT) prvios]

487

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA
Clopidogrel 75 mg/dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos a terapia tromboltica ou no

488

Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manuteno com 150 mg/d durante 1 semana, em
adio ao AAS, nos pacientes com baixo risco de sangramento submetidos ICPP

IIa

Inibidores da glicoprotena (GP) IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregao


plaquetria submetidos ICPP com alta carga de trombo, slow/no reflow e outras
complicaes trombticas

IIa

Abciximab intracoronrio durante a ICPP

IIb

Ticagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos a terapia tromboltica ou no reperfundidos

III

Dose de ataque de clopidogrel de 300 mg em idosos com 75 anos ou mais submetidos


terapia tromboltica

III

Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob dupla antiagregao plaquetria

III

Tabela 2 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos terapia tromboltica
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Enoxaparina 30 mg endovenoso (EV) em bolus, seguido por 1 mg/kg subcutneo (SC)


a cada 12 horas durante 8 dias ou at a alta hospitalar em pacientes com menos
de 75 anos. No administrar a dose EV em pacientes acima de 75 anos e manter
enoxaparina 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas. Utilizar 1mg/kg/dia em pacientes com
depurao de creatinina 30 ml/min

Heparina no fracionada (HNF) 60 UI/kg EV (ataque), mximo de 4.000 UI, seguido


por infuso contnua de 12 UI/kg/hora, mximo de 1.000 UI/hora, inicialmente. Manter
por um perodo mnimo de 48 horas com ajustes na infuso para que o tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa) permanea entre 1,5 a 2,0 vezes o controle

Fondaparinux 2,5 mg EV, seguido por 2,5 mg SC 1x/dia durante 8 dias ou at a alta hospitalar

IIa

Tabela 3 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos ICPP
Indicao
HNF ajustada pelo tempo de coagulao ativada (TCA) durante a ICPP, associada ou no a
inibidores da GP IIb/IIIa

Recomendao Nvel de evidncia


I

Enoxaparina 0,5 mg/kg EV (ataque), associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa em substituio


HNF. Manter enoxaparina 1,0 mg/kg SC a cada 12 horas aps a ICPP a critrio clnico

IIa

Fondaparinux no deve ser utilizada em pacientes submetidos ICPP

III

B
489

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

490

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na sndrome coronria


aguda sem elevao do segmento ST
Tabela 4 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia), a todos os
pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento e por tempo indeterminado

Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75 mg/dia) em adio


ao AAS, em pacientes portadores de angina instvel de risco intermedirio ou alto, alm de
infarto agudo do miocrdio sem elevao do segmento ST (IAMSEST), por 12 meses

Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes

Ticagrelor (180 mg de ataque seguido por 90 mg 2x/dia) em pacientes portadores de angina


instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, independente da estratgia de
tratamento posterior (clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses

Prasugrel 60 mg de ataque seguido por 10 mg ao dia em pacientes portadores de angina


instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, com anatomia coronria conhecida,
submetidos angioplastia e sem fatores de risco para sangramento (maior ou igual a 75 anos
de idade; menos de 60 kg; AVC ou AIT prvios)

Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco hemorrgico, sob dupla
antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto risco (presena de trombos, complicaes
trombticas da ICP)

Clopidogrel (600 mg em dose de ataque, seguida por 150 mg ao dia por 7 dias e dose posterior
de 75mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos
isqumicos e baixo risco de sangramento

IIa

Reincio de ticagrelor ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim que seguro

IIa

Tirofiban em adio ao AAS em pacientes com alto risco isqumico (troponina positiva,
isquemia recorrente) antes do cateterismo

IIa

Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes genticos (genotipagem) em casos selecionados

IIb

Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios no esteroides (AINEs)


Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregao
plaquetria antes do cateterismo

B
C

III

491

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

492

Tabela 5 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

HNF 60 a 70 UI/kg (ataque) EV, mximo de 5.000 UI, seguido por infuso contnua de 12 a
15 UI/kg/hora, mximo inicial de 1.000 UI/hora, durante um perodo mnimo de 48 horas.
Manter TTPa de 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle

Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12 horas (se >75 anos, 0,75 mg/kg SC 12/12 horas; se
ClCr<30ml/min, 1 mg/kg SC 1x/dia). Durante 8 dias ou at a alta hospitalar

Nos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85 UI/kg EV no momento da ICP ou


60 UI/kg naqueles que estiverem recebendo inibidores da GP IIb/IIIa

Em pacientes que permanecero em tratamento clnico, manter anticoagulao por 8 dias ou at


a alta hospitalar

Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP, exceto se houver outra indicao para mant-la

IIa

Rivaroxabana 2,5 mg a cada 12 horas em adio dupla antiagregao plaquetria com AAS
e clopidogrel

IIb

Troca de heparinas (HNF e enoxaparina)

III

Tabela 6
Contraindicaes ao uso de AAS
Hipersensibilidade conhecida (urticria, broncoespasmo ou anafilaxia)
lcera pptica ativa
Discrasia sangunea
Hepatopatia grave
Tabela 7
Contraindicaes ao uso de Prasugrel
Idade maior ou igual a 75 anos
Peso menor que 60 kg
Antecedentes de acidente vascular enceflico/ataque isqumico transitrio
Terapia tromboltica e naqueles sem reperfuso
Tabela 8
Contraindicaes ao uso de Ticaglelor
Em associao com terapia tromboltica ou pacientes no reperfundidos (sem estudos nessa populao)

493

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

494

Tabela 9
Efeitos colaterais mais comuns do Ticaglelor (geralmente transitrios)
Dispneia
Bradicardia
Aumento dos nveis sricos de creatinina e cido rico
Tabela 10
Droga

Vantagem

Posologia

Reduo significativa de trombose de stent

300 mg ataque 75 mg/dia de


manuteno por 12 meses

Prasugrel

Reduo de trombose de stent. Significativamente


menos bito cardiovascular, IAM no fatal, AVC,
comparado ao clopidogrel

60 mg ataque 10 mg/dia de
manuteno por 12 meses

Ticaglelor

Sndromes coronrias agudas (SCA) com ou sem elevao


do segmento ST, independente da anatomia coronariana.
Efeito antiagregante mais intenso, rpido e consistente em
relao ao clopidogrel

180 mg ataque 90 mg BID de


manuteno por 12 meses

Clopidogrel

Tabela 11
Suspenso do frmaco em caso de procedimento cirrgico
Frmaco

Dias antes do procedimento

Clopidogrel

5 dias

Prasugrel

7 dias

Ticaglelor

5 dias

Tabela 12
Uso de IBP (principalmente omeprazol) em conjunto com o clopidogrel
Antecedente de hemorragia digestiva
lcera pptica
Infeco por H. pylori
Idade maior ou igual a 65 anos
Uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides

495

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

496

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no acidente vascular


cerebral e ataque isqumico transitrio
Tabela 13 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na preveno secundria do acidente vascular cerebral
isqumico ou ataque isqumico transitrio no cardioemblico
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

AAS (81-300 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT

Clopidogrel (75 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT,
ou como alternativa quando h contraindicao para AAS

Ticlopidina (250 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou
AIT, ou como alternativa quando h contraindicao para AAS

IIa

Cilostazol (100 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT

IIb

AAS mais clopidogrel para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT

III

Inibidores da GP IIb/IIIa para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT

III

Tabela 14 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes aps acidente vascular cerebral isqumico ou ataque
isqumico transitrio no cardioemblico
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Retorno anticoagulao aps 10 a 30 semanas de um evento cerebral hemorrgico

IIb

Varfarina em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico

III

Heparina no fracionada em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico

III

Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em pacientes aps AVC isqumico ou AIT
no cardioemblico

III

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na fibrilao atrial (FA)


Tabela 15 - Escore de CHA2DS2VASc. No critrio de doena vascular so considerados: infarto do miocrdio prvio, doena arterial
perifrica ou placas na aorta. Se maior ou igual a 2 pontos h indicao a anticoagulao crnica
CHA2DS2-VASc
Sigla

Parmetro

Pontuao

CHF = insuficincia cardada crnica (ICC)

Hypertension = hipertenso arterial sistmica (HAS)

A2

Age = Idade (> 75 anos)

2
497

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA
D

498

Diabetes

S2

Stroke = AVC ou AIT pregresso

Vascular disease = Doena vascular

Age = Idade (entre 65-74 anos)

Sc

Sex category = Sexo feminino

Tabela 16 - Escore de CHA2DS2VASc e taxa anual de risco de AVC de acordo com a pontuao. *Derivado de anlise multivariada
assumindo a no utilizao de AAS
Pontuao no escore de CHA2DS2VASc

Taxa anual de AVC (%)

1,3

2,2

3,2

4,0

6,7

9,8

9,6

6,7

15,2

Tabela 17 - Indicaes de anticoagulao de acordo com o escore de CHA2DS2VASc


Categoria de risco

Escore CHA2DS2VASc

Terapia recomendada

Ausncia de fatores de risco

Nada ou AAS 81-300 mg

1 fator de risco clinicamente no maior

Anticoagulao oral (ACO) ou AAS 81-300 mg

1 fator de risco maior ou 2 clinicamente


relevantes no maiores

ACO

499

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

500

Tabela 18 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na FA


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

A seleo da terapia antitrombtica deve ser considerada independente da forma de


apresentao da FA (paroxstica, persistente ou permanente)

Recomenda-se que a seleo da terapia antitrombtica deve ser baseada no risco absoluto de
eventos emblicos (CHA2DS2VASc) e sangramentos [HAS-BLED - Hypertension, Abnormal renal/
liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65 anos), Drugs/
alcohol concomitantly], risco relativo e benefcios para cada paciente, especialmente nos idosos,
sendo que na maioria dos pacientes deve ser considerada a terapia anticoagulante oral

Em pacientes com escore de CHA2DS2VASc = 1 esto igualmente recomendados:


Varfarina (RNI entre 2,0 e 3,0)

AAS (81-300 mg/dia)

A
C

Nos pacientes com escore CHA2DS2VASc 2, a terapia anticoagulante est indicada. No caso
de escolha por antagonistas da vitamina K, deve-se manter o RNI entre 2,0 e 3,0

Em pacientes estveis, com FA persistente, que vo se submeter cardioverso eltrica ou


qumica, recomenda-se a ACO por pelo menos 3 semanas pr e 4 semanas ps-cardioverso
com RNI na faixa teraputica (2,0-3,0). Aps 4 semanas da cardioverso, a manuteno da
ACO deve ser feita de acordo com o escore de risco de CHA2DS2VASc

Em pacientes com FA portadores de prteses valvares mecnicas, recomenda-se manter


varfarina, com RNI de pelo menos 2,5 (prtese mitral e/ou prtese artica)

O uso de ACO est indicado nos pacientes com flutter atrial nas mesmas consideraes da FA

IIa

A combinao de AAS 81-100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerada para
preveno de AVC em pacientes que se recusam terapia anticoagulante ou quando a
mesma contraindicada
Tabela 19 - Recomendaes de terapia com dabigatrana em FA
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

A dabigatrana recomendada como alternativa varfarina para pacientes com FA no valvar


nos quais a anticoagulao oral indicada

A dose preferencial da dabigatrana deve ser a de 150 mg 2x/dia, especialmente nos


pacientes de maior risco de AVC e/ou fenmeno tromboemblico, desde que tenham baixo
risco de sangramento

Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para
controle, ou por opo do paciente

A dabigatrana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no valvar e
escore de risco CHA2DS2VASC = 1

IIa

501

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

502

Em pacientes com maior risco de sangramento (idade maior ou igual a 75 anos, depurao
de creatinina entre 30 e 50 ml/min, histria de sangramento gastrointestinal ou intracraniano
prvio, uso concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona, uso crnico ou abusivo de AINH,
IMC <18 kg/m2) a dose preferencial da dabigatrana deve ser de 110 mg 2x/dia

IIa

Em pacientes estveis, com FA persistente, que vo se submeter cardioverso eltrica ou


qumica, recomenda-se pelo menos 3 semanas de uso contnuo da dabigatrana (preferencialmente
150mg2x/dia), sem a necessidade de exames de monitorizao. O ecocardiograma transesofgico
(ETE) opcional. Durante 4 semanas da cardioverso a manuteno da dabigatrana deve ser feita e
sua continuidade deve ser decidida de acordo com o escore de risco de CHA2DS2VASc

III

Dabigatrana, no foi adequadamente testada e no deve ser usada em portadores de prteses


valvares, doena valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez

III

A dabigatrana no est indicada na preveno de AVC e tromboembolismo (TE) sistmico em


pacientes com FA e escore de risco CHA2DS2VASc = 0

III

Tabela 20 - Recomendaes de terapia com rivaroxabana em FA


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

A rivaroxabana no est indicada na preveno de AVC e TE sistmico em pacientes com


FA e escore de risco CHA2DS2VASC = 0

A dose preferencial da rivaroxabana deve ser a de 20 mg 1x/dia, desde que tenham baixo
risco de sangramento

Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para
controle, ou por opo do paciente

A rivaroxabana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no


valvar e escore de risco CHA2DS2VASc = 1

IIa

Em pacientes com depurao de creatinina entre 30 e 49 ml/min, a dose preferencial da


rivaroxabana deve ser de 15 mg 1x/dia

IIa

A rivaroxabana, no foi adequadamente testada e no deve ser usada emportadores de


prteses valvares, doena valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez

III

A rivaroxabana no est indicada na preveno de AVC e TE sistmico em pacientes com


FA e escore de risco CHA2DS2VASC = 0

III

503

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

504

Tabela 21 - Recomendaes de terapia com heparina no fracionada em FA


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

A administrao de HNF deve ser considerada durante o primeiro trimestre e no ltimo ms


de gravidez para pacientes com FA e fatores de risco para TE. A dose deve ser suficiente para
prolongar o TTPa em 1,5 2 vezes o tempo controle basal ou de modo intermitente por via
subcutnea com dose de 10.000 a 20.000 U a cada 12 horas, ajustada para prolongar o intervalo
mdio (6 horas aps a injeo) do TTPa em 1,5 vezes o tempo de controle basal

Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos, HNF
EV (bolus seguido de infuso contnua) recomendada antes da cardioverso e deve ser
mantida at que a anticoagulao oral plena seja atingida

Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, HNF EV


(bolus seguido de infuso contnua) recomendada

Tabela 22 - Recomendaes de terapia com heparina de baixo peso molecular em FA


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos,


dose plena de HBPM recomendada antes da cardioverso e deve ser mantida at que
anticoagulao oral plena seja atingida

Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, dose plena HBPM
recomendada

Apesar dos estudos limitados, a administrao subcutnea de HBPM deve ser considerada no
primeiro trimestre e no ltimo ms da gestao em pacientes com FA e fatores de risco para TE

IIa

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na valvopatia


Tabela 23 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com valva nativa
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Anticoagulao oral em pacientes com doena valvar e ritmo de FA

Anticoagulao oral em paciente com doena valvar e episdio prvio de TE, mesmo em ritmo sinusal

Anticoagulao oral na presena de trombo em trio esquerdo

505

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

506

Profilaxia antitrombtica com aspirina em pacientes com doena valvar e ritmo de FA com
contraindicaes aos anticoagulantes orais

IIa

Anticoagulao em paciente com trio esquerdo 55 mm na presena de contraste


espontneo em ritmo sinusal

IIa

Tabela 24 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com prtese mecnica


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Manter RNI entre 2,0 e 3,0 em pacientes com prtese mecnica artica em ritmo sinusal

Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica artica em FA

Associar AAS 81-100 mg/dia anticoagulao oral em pacientes com prtese mecnica
artica ou mitral e algum fator de risco para TE

Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica mitral independente do
ritmo cardaco

Tabela 25 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com prtese biolgica


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Anticoagulao oral em pacientes com prtese biolgica em qualquer posio e ritmo de FA

Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em posio
mitral ou em qualquer posio se for evidenciado trombo intracavitrio durante o ato operatrio

Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em
posio artica e mitral em pacientes em ritmo sinusal

IIb

Profilaxia antitrombtica com anticoagulante oral a longo prazo em pacientes com prtese
biolgica em ritmo sinusal, na ausncia de outras condies que indiquem anticoagulao

III

Tabela 26 - Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no tromboembolismo venoso (TEV)


Fatores de risco para TEV
TEV prvio
Idade avanada
(especialmente >55 anos)
Cirurgia
Trauma maior ou leso de membro inferior

Cncer

Agentes estimuladores de eritropoiese

Terapia oncolgica (hormonioterapia,


quimioterapia, radioterapia, inibidores
de angiognese

Enfermidade aguda

Desordens mieloproliferativas

Doena infecciosa aguda

Compresso venosa (hematoma, tumor,


anormalidade arterial)

Insuficincia cardaca (IC) congestiva classe


III ou IV
507

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA
Imobilidade
Paresia de membros inferiores

508

Gravidez e puerprio

Infarto agudo do miocrdio

Terapia com estrognio

Doena respiratria aguda

Moduladores do receptor de estrognio

Acidente vascular cerebral

Doena reumtica

Doena inflamatria intestinal

Sndrome nefrtica

Insuficincia renal

Hemoglobinria paroxstica noturna

Obesidade

Trombofilias herdadas

Trombofilias adquiridas

Veias varicosas

Cateter venoso central


Tabela 27
Indicao de profilaxia para TEV
Pacientes clnicos internados com mais de 40 anos
Expectativa de mobilidade limitada por 3 ou mais dias

Pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva
Pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas, urolgicas, torcicas ou neurocirurgias
Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos pequenos que apresentam um fator de risco adicional

Pacientes entre 40-60 anos que sero submetidos a anestesia geral por mais de 30 minutos sem outros fatores de risco adicionais
Pacientes com idade > 60 anos submetidos a procedimentos cirrgicos maiores
Pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais
Pacientes submetidos a artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia por fratura plvica ou de quadril, cirurgia colorretal, cirurgia oncolgica
Trauma maior
Leso medular
Tabela 28 - Recomendaes para utilizao de heparina no fracionada como profilaxia de TEV
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Uso de heparina em baixas doses (5.000 UI SC a cada 8 ou 12 horas) em pacientes hospitalizados


com pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento

Anticoagulao profiltica em pacientes cirrgicos de risco moderado ou alto

Contagem plaquetria a cada 2-3 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a
heparina, nos pacientes recebendo HNF profiltica e pacientes em ps-operatrio recebendo
flush de cateter com HNF

IIa

Contagem plaquetria a cada 2 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a


heparina nos pacientes em ps operatrio recebendo HNF profiltica

IIa

509

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

510

Tabela 29 - Recomendaes para utilizao de heparina no-fracionada como tratamento de TEV


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) com HNF EV ou SC com monitoramento do


TTPa (1,5 a 2,5 vezes o valor de controle laboratorial) ou SC com dose fixa

HNF SC com administrao de 17.500 UI ou 250 UI/kg 2x/dia, com ajuste de dose para
se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle
laboratorial quando medido 6horas aps a administrao

HNF EV com administrao de bolus de 80 UI/kg ou 5.000 UI seguido de infuso contnua de


18UI/kg/h com ajuste de dose para se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a
2,5 vezes o valor do controle laboratorial

Incio simultneo de HNF e da anticoagulao oral com antagonista da vitamina K

Tratamento de pacientes com alta suspeio clnica de TVP enquanto aguarda por exames diagnsticos

IIa

Suspenso da HNF aps 5 dias, desde que a RNI esteja 2,0 por pelo menos 24 horas

IIa

Tabela 30 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como profilaxia de TEV
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 40 mg ao dia em pacientes considerados de alto


risco para TVP

Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 20 a 30 mg ao dia em pacientes considerados de


alto risco para TVP, com depurao de creatinina < 30 ml/min

IIa

Tabela 31 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como tratamento de TEV
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 1 mg/kg a cada 12 horas em pacientes com TEV

Enoxaparina deve ser utilizada na dose de 1 mg/kg uma vez ao dia em pacientes com TEV
com depurao de creatinina < 30 ml/min

IIa

Em paciente com depurao de creatinina < 30 ml/min, recomenda-se a dosagem do fator


anti-Xa para monitorizao teraputica

IIa

Tabela 32 - Recomendaes para utilizao de varfarina como profilaxia de TEV


Indicao
Varfarina pode ser utilizada como alternativa em profilaxia de TVP em pacientes
submetidos a cirurgias ortopdicas

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

A
511

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

512

Tabela 33 - Recomendaes para utilizao de varfarina como tratamento de TEV


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Varfarina pode ser utilizada para tratamento de TEV na dose inicial de 5 mg ao dia por um
perodo mnimo de trs meses com RNI alvo entre 2,0 e 3,0, podendo ser estendido caso
haja a presena de sndrome tromboflica ou neoplasia

O uso de medicaes subcutneas ou parenterais deve ser suspenso aps perodo mnimo de
5 dias ou quando houver pelo menos duas medidas de RNI 2,0 com intervalo de 24 horas

IIa

Doses de varfarina menores que 5 mg devem ser consideradas em pacientes idosos,


desnutridos, hepatopatas, com IC ou com alto risco de sangramento
Tabela 34 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux como profilaxia de TEV
Indicao
Fondaparinux pode ser utilizada na dose de 2,5 mg ao dia em pacientes considerados de
alto risco para TVP

Recomendao

Nvel de evidncia

Tabela 35 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux como tratamento de TEV


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Para o tratamento de TVP, a dose preconizada de 7,5 mg/dia, para pacientes com peso
entre 50 e 100 kg. Para pacientes com peso menor do que 50 kg, a dose de 5 mg/dia e
para os maiores de 100 kg, a dose preconizada de 10 mg/dia
contraindicado o uso de fondaparinux para o tratamento de TVP em pacientes com
clearance de creatinina < 30 ml/min

IIa

Tabela 36 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana como profilaxia de TEV


Indicao
Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de
150 mg ou 220mg ao dia

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 37 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana como tratamento de TEV


Indicao
Tratamento de TEV agudo e crnico na dose de 150 mg 2x/dia

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

513

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

514

Tabela 38 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana como profilaxia de TEV


Indicao
Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de
10mg ao dia

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 39 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana como tratamento de TEV


Indicao
Tratamento de TEV agudo e crnico na dose de 15 mg 2x/dia durante as trs primeiras
semanas, e aps, 15mg uma vez ao dia

Recomendao Nvel de evidncia


IIa

Tabela 40 - Recomendaes para utilizao de apixabana como profilaxia de TEV


Indicao
Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de 2,5 mg 2x/dia

Recomendao Nvel de evidncia


IIa

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na IC


Tabela 41 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC e FA
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Anticoagulante oral antagonista da vitamina K para pacientes com FA e IC com piora


recente ou reduo da frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) para < 0,35, e
escore CHADS2/CHA2DS2VASc 2

AAS ou clopidogrel para pacientes com FA e IC em risco de eventos tromboemblicos


intermedirio e/ou alto (CHADS2 1) e com contraindicao para anticoagulante oral
por sangramento

IIa

Anticoagulante oral antagonista da vitamina K para pacientes com FA e IC com piora


recente ou reduo da FEVE para < 0,35, e escore CHADS2/CHA2DS2VASc = 1, sem
fatores de risco adicionais

Tabela 42 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC em ritmo sinusal
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Anticoagulante oral antagonista da vitamina K antagonista da vitamina K para trombos intracavitrios

AAS para cardiomiopatia isqumica com risco moderado ou alto de evento coronrio, com
reduzido risco de hospitalizao por IC

515

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

516

Anticoagulante nos primeiros 6 meses aps infarto do miocrdio (IM) de parede anterior com
disfuno sistlica sem trombo

IIa

Medicao antitrombtica para preveno primria em pacientes com IC no


hospitalizados ou sem estar imobilizado, sem fator de risco adicional*, sem episdio prvio
tromboemblico, sem trombo intracavitrio, e em ritmo sinusal

III

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 43 - Recomendaes para o uso de novos anticoagulantes orais em pacientes com IC


Indicao
Anticoagulante oral no antagonista de vitamina K para pacientes no aderentes ou sem
disponibilidade para controle adequado de RNI para ajuste de dose do antagonista ou
variabilidade no controlada do RNI > 3 ou < 2
Inibidor competitivo da trombina, ou inibidor do fator X ativado como alternativa ao
antagonista de vitaminaK, em pacientes com indicao de uso de anticoagulante oral com
antagonista de vitamina K

Tabela 44 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes orais na IC de etiologia chagsica


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

FA com disfuno sistlica ou escore CHADS2 > 2

Trombose mural

AVC emblico prvio

Escore IPEC/FIOCRUZ (Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas/Fundao Osvaldo Cruz) 3

IIb

Aneurisma de ponta de ventrculo esquerdo sem trombose

IIb

Tabela 45 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na insuficincia cardaca de etiologia chagsica
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

FA com escore CHADS2 = 1

IIa

Escore IPEC/FIOCRUZ 2

IIb

517

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

518

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no perodo perioperatrio


de cirurgia cardaca e no cardaca
Tabela 46 - Recomendaes para utilizao de AAS em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

AAS deve ser mantido em pacientes com SCA que vo cirurgia de revascularizao miocrdica

Suspenso pr-operatria de AAS poderia beneficiar pacientes de alto risco para sangramento
ou para complicaes transfusionais, ou ainda aqueles que se recusam a receber transfuses,
como os Testemunhas de Jeov

IIa

Em pacientes sem SCA e que vo para cirurgias absolutamente eletivas, razovel suspender
AAS para reduzir riscos de sangramento

IIa

Tabela 47 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Frmacos tienopiridnicos (ticlopidina e clopidogrel) devem ser retirados por 5 a 7 dias,


antes da cirurgia de revascularizao miocrdica

Administrao de heparina no fracionada e AAS til para prevenir eventos isqumicos


aps supresso de clopidogrel, no perodo pr-operatrio imediato

IIb

Testes de agregao plaquetria (point-of-care testing) podem ser teis para identificar
pacientes no responsivos ao clopidogrel

Tabela 48 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Em SCA e pacientes sob risco de eventos isqumicos, tirofiban e eptifibatide podem ser
mantidos at o momento da cirurgia, sendo suspensos aps seu incio e precaues tomadas
para reverso de sangramento por deficincia da agregao plaquetria ao final da cirurgia

IIa

Tirofiban e eptifibatide podem ser utilizados como ponte para cirurgia nos pacientes de SCA
que tiveram clopidogrel suspenso pr-operatoriamente

IIb

Em pacientes estveis, inibidores da GP IIb/IIIa devem ser suspensos por 48 horas antes de
cirurgia de revascularizao

519

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

520

Tabela 49 - Recomendaes para utilizao de bloqueadores do receptor P2Y12 em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

No h grandes estudos comparando o uso, ou no, do prasugrel e do ticagrelor durante as


operaes coronrias. Ticagrelor deve ser suspensa de 3-5 dias antes da cirurgia e prasugrel por
sete dias antes do procedimento

Nas situaes de urgncia e emergncia, em que a suspenso do bloqueador do receptor P2Y12 no


ocorre, o paciente apresenta risco aumentado de sangramento, com o ticagrelor um risco similar ao
dos usurios de clopidogrel, e com o prasugrel um risco at quatro vezes maior. Se for possvel, parar
o prasugrel ou o ticagrelor 24horas antes

O uso dos bloqueadores do receptor P2Y12 est indicado aos pacientes com alguma
contraindicao para o uso do AAS no ps-operatrio. Nos casos em que o paciente for
obrigado a utiliz-los, seu uso deve ser reiniciado aps 48 horas do trmino da operao

IIa

No h benefcio na reintroduo precoce ou no uso sistemtico dos bloqueadores do


receptor P2Y12 no ps-operatrio de revascularizao do miocrdio

III

Tabela 50 - Recomendaes para utilizao de cilostazol em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao
H pouca literatura relacionando o cilostazol com cirurgia cardaca. Trata-se de um
agente inibidor plaquetrio e como tal, seu uso deve ser suspenso por no mnimo
72horas antes da cirurgia
No h na literatura relatos de sangramento aumentado em pacientes que necessitaram
de cirurgia de urgncia e emergncia. O seu uso no perodo ps-operatrio, quando
associado ao AAS, parece trazer algum grau de proteo quanto ocluso de enxertos,
podendo ser iniciado no ps-operatrio imediato

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tabela 51 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol e terapia tripla em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

No h na literatura relatos de sangramento aumentado em pacientes que necessitaram de


cirurgia cardaca em uso de dipiridamol

Em relao terapia tripla, deve-se respeitar as indicaes para suspenso de cada agente
individualmente

521

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

522

Tabela 52 - Recomendaes para utilizao de heparina em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Em pacientes que esto recebendo heparina no fracionada por SCA ou como transio de
anticoagulao oral ou de antiagregantes plaquetrios aconselhvel suspender a heparina
no fracionada 4 a 6 horas antes da cirurgia

IIa

Em pacientes em uso de HBPM por SCA ou em situaes de transio de anticoagulao oral


ou de antiagregantes plaquetrios, a HBPM deve ser suspensa 24 horas antes da cirurgia

IIa

Tabela 53 - Classificao de risco de eventos emblicos no perodo perioperatrio


Risco

Situaes clnicas
Prteses mecnicas: qualquer prtese mecnica em posio mitral, prtese mecnica antiga em posio artica
ou com AVC/AIT nos 3 ltimos meses

Alto

FA com CHADS2 5, associada doena valvar ou com AVC/AIT nos ltimos 3 meses
TEV recente nos ltimos 3 meses ou associado trombofilia grave (deficincia de protena C ou S ou de
antitrombina, ou presena de anticorpo antifosfolpide)

Intermedirio

Prteses mecnicas articas com FA, AVC/AIT prvio, idade > 70 anos, IC, hipertenso arterial (HA) ou diabetes

Baixo

TEV nos ltimos 3 a 12 meses, trombofilias leves (mutaes heterozigticas do fator V de Leiden ou do fator II),
TEV recorrente ou neoplasia ativa

FA com CHADS2 = 3 ou 4

Prtese mecnica artica sem fatores de risco para AVC


FA com CHADS2 = 0 a 2, sem AVC/AIT prvios
Tabela 54 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5

Iniciar heparina no-fracionada ou HBPM dose plena quando RNI < 2,0

Suspender heparina no-fracionada endovenosa 4 horas antes do procedimento e a


HBPM subcutnea 24horas antes

IIa

Pacientes de alto risco para TE

Pacientes de risco intermedirio para TE


Dependendo da avaliao individual de cada paciente, podem ser seguidas as orientaes
tanto para o alto como para o baixo risco

523

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

524

Pacientes de baixo risco para TE


Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5 para a realizao
do procedimento

IIa

No pr-operatrio, pode ser usada heparina no-fracionada ou HBPM profiltica

IIa

No ps-operatrio, se indicado, usar heparina no-fracionada ou HBPM profiltica pelo tipo


de procedimento e reiniciar o anticoagulante 12 a 14 horas aps o procedimento cirrgico

IIa

Tabela 55 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca em situaes de urgncias e
orientaes para reintroduo no perodo ps-operatrio
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Em cirurgias de urgncia, deve ser realizada a suspenso do agente anticoagulante,


administrao de vitamina K (2,5 a 5,0 mg) por via endovenosa, ou vitamina K oral e
reposio dos fatores deficientes como concentrado de complexo protrombnico ou plasma
fresco congelado (PFC)

Em cirurgias eletivas, deve-se realizar a suspenso do agente antivitamina K associada ao uso


de vitamina K1, na dose de 2,5 a 5 mg por via endovenosa

Para reintroduo do agente no perodo ps-operatrio, em pacientes de alto risco para TE,
reiniciar heparina no fracionada ou HBPM em dose plena e a varfarina, 12 a 24 horas aps o
procedimento, e suspender a heparina somente quando o RNI estiver dentro da faixa teraputica

Recomenda-se iniciar o anticoagulante oral 12 a 24 horas depois da cirurgia (noite ou na


manh seguinte)

Tabela 56 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Pacientes com doena coronria em uso de fondaparinux, dose teraputica, e que


necessitem de tratamento cirrgico, aconselhvel suspender o agente 4 dias antes do
procedimento, ao invs de 2 dias antes

IIa

Tabela 57 - Recomendaes para utilizao de bivalirudina em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Pacientes com SCA e em uso de bivalirudina, que necessitem de tratamento cirrgico para
revascularizao do miocrdio, aconselhvel a suspenso do agente 4 horas antes da
cirurgia, ao invs de suspend-la no centro cirrgico

IIa

Pacientes que apresentaram trombocitopenia induzida pela heparina (aguda ou subaguda)


na presena de anticorpo positivo e que necessitam de cirurgia cardaca de urgncia
aconselhvel o uso da bivalirudina, ao invs de outros anticoagulantes que no a heparina

IIa

C
525

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

526

Tabela 58 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
dabigatrana pode ser suspensa 48 horas antes e assegurar uma adequada hemostasia

IIa

Em procedimentos considerados de baixo risco de sangramento, a dabigatrana pode ser


suspensa 24 horas antes

IIa

Em pacientes com comprometimento da funo renal (depurao de creatinina < 50%), o


perodo de interrupo do agente varia de 4 a 6 dias

IIa

Tabela 59 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana em pr-operatrio de cirurgia cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
rivaroxabana deve ser suspensa pelo menos 24 horas antes da cirurgia

IIa

Em pacientes com comprometimento da funo renal (depurao de creatinina < 50%), o


perodo de interrupo do agente deve ser de 4 dias

IIa

Indicaes de antiagregantes plaquetrios em cirurgia no cardaca


Tabela 60 - Recomendaes para utilizao de AAS em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Pacientes em uso de AAS para preveno secundria em programao de operaes no


cardacas, manter uso do AAS em dose reduzida (75 a 100 mg/dia), exceto nas neurocirurgias e
resseco transuretral de prstata

Pacientes em uso de AAS para preveno primria, suspender 7 dias antes

Tabela 61 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina como preveno primria, eles devem ser
suspensos 5 dias antes do procedimento cirrgico

Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina para preveno secundria, considerar


o risco de sangramento. Quando o risco de sangramento for moderado ou alto, deve-se
suspender o tienopiridnico 5 dias antes do procedimento

IIa

Em preveno secundria, quando o risco de sangramento for baixo, deve-se manter o


antiagregante no perioperatrio

527

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

528

Tabela 62 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com colocao de stent
coronrio recente
Indicao
Manter uso de AAS em todo perodo perioperatrio, suspenso do tienopiridnico 5 dias
antes da operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente
complete 10 dias da suspenso
Manuteno de dupla antiagregao em procedimentos de baixo risco de sangramento

Recomendao Nvel de evidncia


I

IIa

Tabela 63 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Indicao

Recomendao

Nvel de evidncia

Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano com fatores de risco para
trombose do stent que sero submetidos a operaes de urgncia com risco de sangramento
intermedirio ou alto

IIb

Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano que sero submetidos


a operaes de urgncia com risco de sangramento intermedirio ou alto quando for
necessrio a suspenso simultnea do AAS e do clopidogrel

IIb

Tabela 64 - Recomendaes para utilizao de cilostazol em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Em pacientes com doena vascular perifrica que utilizam cilostazol, suspender o seu uso no
dia anterior operao no cardaca planejada

Tabela 65 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao
Em pacientes que utilizam a combinao dipiridamol + AAS para preveno secundria de isquemia
cerebral, suspender o uso de dipiridamol no dia anterior operao no cardaca planejada

Recomendao

Nvel de evidncia

Tabela 66 - Recomendaes para utilizao de heparina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

A heparina no fracionada e a HBPM so estratgias efetivas e seguras para uso como


profilaxia de TEV no perioperatrio de operaes no cardacas

A utilizao de heparina no fracionada para profilaxia de TEV no perioperatrio deve ser


iniciada a primeira dose duas horas antes da cirurgia e manter no ps-operatrio intervalo de
8/8 horas ou de 12/12 horas, se hemostasia efetiva

A profilaxia estendida com HBPM (4 semanas) deve ser indicada para os pacientes com alto
risco de TEV, principalmente aqueles submetidos a cirurgias de quadril

A
529

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

530

Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a heparina no fracionada deve ser
administrada por um perodo de 5 a 7 dias para cirurgias gerais e de 7 a 10 dias para
cirurgias ortopdicas

Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de heparina no fracionada (ponte)
recomenda-se suspender este tratamento 4 a 6 horas antes do procedimento

Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a HBPM deve ser administrada por um perodo
de 7 a 10 dias

A profilaxia do TEV com HBPM no perioperatrio pode ser iniciada 12 horas tanto no pr ou
como no psoperatrio, com eficcia semelhante

IIa

Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) recomenda-se
administrar a ltima dose 24 horas antes

IIa

Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) e que sero
submetidos a intervenes de alto risco de sangramento, recomenda-se reiniciar o tratamento
com HBPM 48 a 72 horas aps a interveno

IIa

A profilaxia de fenmenos tromboemblicos arteriais ou venosos com HBPM no


perioperatrio pode ser iniciada no ps-operatrio, de 4 a 6 horas do fim do procedimento
cirrgico, em casos onde h hemostasia efetiva e baixo risco de sangramento

IIa

Tabela 67 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Para realizao de exame de colonoscopia, no qual pode haver necessidade de bipsia de


plipo de maior dimenso (> 1,2 cm de comprimento), deve haver suspenso da varfarina
5dias antes da interveno

Pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) nos ltimos 3 meses, FA de alto risco
(AVC/AIT prvio ou mltiplos fatores de risco), prtese valvar mecnica em posio mitral
devem receber ponte com heparina

No ps-operatrio de operaes de alto risco hemorrgico, a ponte com heparina para


posterior reintroduo da varfarina no deve iniciar antes de 48 horas

Para pacientes com FA de baixo risco (sem AVC/AIT) a varfarina pode ser suspensa sem
necessidade de "ponte" com heparina

No ps-operatrio de cirurgias no cardacas, nas quais houve adequada hemostasia, est


indicado o reincio do tratamento com varfarina de 12 a 24 horas depois da operao

IIa

Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a alto risco de TE,
necessrio realizao de "ponte" com heparina

IIa

Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a baixo risco de TE, no
necessrio realizao de "ponte" com heparina

IIa

Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a risco moderado de TE, a
opo pela realizao de "ponte" com heparina deve ser individualizada, pesando os fatores de
risco inerentes ao caso

IIa

C
531

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES


EM CARDIOLOGIA

532

Tabela 68 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com baixo risco de sangramento
Indicao
Para alguns procedimentos invasivos como injees intra-articulares, catarata,
procedimentos endoscpicos (incluindo bipsia de mucosa em indivduos com baixo risco
de sangramento e elevado risco trombtico) no preciso realizar a suspenso da varfarina
nem h necessidade de realizar procedimento de ponte. Esta recomendao vale,
entretanto, somente para indivduos com RNI na faixa teraputica (entre 2 e 3)

Recomendao

Nvel de evidncia

Tabela 69 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

A profilaxia com fondaparinux deve ser iniciada no ps-operatrio, idealmente de 6 a 9 horas


do trmino do procedimento cirrgico

A fondaparinux pode ser utilizada em situaes onde est contraindicado o uso de heparinas
como substituto para profilaxia de TEV, apesar de um risco maior de sangramento

IIa

Tabela 70 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Pacientes em uso crnico de dabigatrana devem ter a medicao suspensa 24 horas antes da
cirurgia. Nos casos de disfuno renal moderada (depurao de creatinina < 50 ml/min) ou de
operaes de alto risco de sangramento, como neurocirurgias, a dabigatrana deve ser suspensa
pelo menos 48 horas antes da operao

Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 2 horas aps a
retirada do cateter para a primeira dose profiltica de dabigatrana

IIb

A reintroduo da anticoagulao plena com dabigatrana deve ocorrer pelo menos 24 horas
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada

Tabela 71 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana em pr-operatrio de cirurgia no cardaca


Indicao

Recomendao Nvel de evidncia

Pacientes em uso crnico de rivaroxabana devem ter a medicao suspensa pelo menos 24 horas
antes da cirurgia

Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6 horas aps a
retirada do cateter para a prxima dose profiltica de rivaroxabana. Nos casos de cateter epidural
mantido no ps-operatrio para analgesia, a retirada deve ocorrer aps 18 horas da ltima dose

IIb

A reintroduo da anticoagulao plena com rivaroxabana deve ocorrer pelo menos 24 horas
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada

533

I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Editor

Harry Correa Filho

Raul Dias dos Santos Filho

Editores

Membros do Comit

Guilherme Fenelon e Silvana A. D. Nishioka

Coordenao Geral
Ana Carolina Moron Gagliardi
Ana Maria Lottenberg
Antonio Casella Filho
Daniel Branco Araujo
Daniel Magnoni
Fernando Y. Cesena
Hermes Toros Xavier
Raul Dias dos Santos Filho
Renato Jorge Alves
Roberta Soares Lara Cassani

534

Andr Arpadi Faludi; Bruno Geloneze; Carlos Scherr;


Cristiane Kovacs; Cristina Tomazzela; Cyntia Carla; Daniel
Barrera-Arellano; Dennys Cintra; Eder Quinto; Edna Regina
Nakandakare; Francisco A. H. Fonseca; Isabella Pimentel; Jos
Ernesto dos Santos; Marcelo Chiara Bertolami; Marcelo Rogero;
Maria Cristina de Oliveira Izar; Miyoko Nakasato; Ngila Raquel
Teixeira Damasceno; Raul Maranho; Roberta Soares Lara
Cassani; Rosana Perim; Silvia Ramos

Esta diretriz dever ser citada como:


Santos R.D., Gagliardi A.C.M., Xavier H.T., Magnoni C.D.,
Cassani R., Lottenberg A.M.P. et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. I Diretriz sobre o consumo de Gorduras e Sade
Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40

Volte ao Sumrio

Aspectos gerais


Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a Doena Cardiovascular (DCV) a principal causa de morte no mundo,
perfazendo 30% das mortes globais, taxa praticamente idntica encontrada no Brasil.
A base fisiopatolgica para os eventos cardiovasculares a aterosclerose, processo que se desenvolve ao longo de dcadas de
maneira insidiosa, podendo os primeiros sinais serem fatais ou altamente limitantes.
Hoje est claro que diferentes padres dietticos modulam diversos aspectos do processo aterosclertico e fatores de
risco cardiovasculares, como nveis lipdicos no plasma, resistncia a insulina e metabolismo glicdico, presso arterial,
fenmenos oxidativos, funo endotelial e inflamao vascular. Consequentemente, o padro alimentar interfere no risco
de eventos cardiovasculares.

Tabela 1 - Recomendao para consumo de colesterol diettico


O consumo de colesterol alimentar deve ser < 300 mg/dia para auxiliar controle da colesterolemia
O consumo de ovo deve ser moderado (at 1 por dia) para populao em geral e restrito
para diabticos

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

535

I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR

536

Tabela 2 - Recomendao para consumo de cidos graxos saturados (SAF)


O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com a
alterao no perfil lipdico (aumento de LDL, aumento de HDL)
O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com o
aumento de eventos cardiovasculares
A ingesto recomendada de cidos graxos saturados para adultos sem comorbidades
deve ser < 10% do Valor Energtico Total (VET). Indivduos adultos que apresentam
fatores de risco associados a doena cardiovascular como: hipertenso arterial
sistmica, diabetes, sobrepeso ou obesidade, circunferncia da cintura aumentada,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, sndrome metablica, intolerncia a glicose ou
aterosclerose significativa o consumo deve ser < 7% (VET)
Para crianas maiores de dois anos e adolescentes e perfil lipdico normal,
recomendase que a ingesto de gordura esteja entre 25% e 35% (VET) e < 10%
de cidos graxos saturados. Para crianas maiores de dois anos e adolescentes com
perfil lipdico alterado, a ingesto de gorduras deve se manter entre 25% e 35% para
manuteno de ganho de peso e para crescimento normal. A recomendao de
cidos graxos saturados deve, nesses casos, ser 7% do VET
Para adultos, o consumo de quantidades menores que 10% do VET em cidos graxos
saturados na alimentao est relacionado reduo do LDL-c

Recomendao

Nvel de evidncia

Ia

Ia

Ia

O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com o


desenvolvimento e/ou progresso de diabetes mellitus tipo 2 e da obesidade
O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com o
aumento da presso arterial
O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com o
aumento da inflamao
A substituio de SFA por cidos graxos monoinsaturados (MUFA) recomendada por
ocasionar melhora no perfil lipdico
A substituio de SFA por cido graxo poli-insaturado (PUFA) recomendada por
ocasionar melhora no perfil lipdico
O consumo de cidos graxos saturados para gestantes com dislipidemia prvia ou
desenvolvida durante a gestao dever ser limitado a < 7%
A substituio de SFA por carboidrato simples pode ocasionar piora no perfil lipdico

IIa

IIa

IIa

IIa

IIa

IIc

III

537

I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR

538

Tabela 3 - Recomendao sobre temas selecionados


Recomendao

Nvel de evidncia

O consumo de queijo deve ser feito com cautela, dando-se preferncia para queijos
com menor teor de gordura saturada. O consumidor deve observar nas embalagens o
teor dessa gordura e evitar o consumo irrestrito de queijos brancos

II

Recomenda-se consumo controlado de carne vermelha, midos e aves com pele,


alm da restrio de cortes gordurosos. Deve-se observar o modo de preparo para
minimizar o consumo de gordura saturada

II

A relao do consumo de manteiga e colesterolemia controverso; porm, se for


moderado e dentro das recomendaes de gordura saturado, poder fazer parte da dieta

II

No se recomenda coco e leo de coco para tratamento de hipercolesterolemia, sendo


necessrios estudos adicionais para orientar seu uso em demais alteraes metablicas

III

O consumo de leo de palma ou de alimentos contendo grande quantidade desse


leo no recomendado para indivduos com dislipidemia ou na preveno da
dislipidemia e das doenas cardiovasculares

II

O consumo de chocolate rico em cacau no est relacionado ao aumento do colesterol

II

Tabela 4 - Recomendao para consumo de MUFA


Recomendao

Nvel de evidncia

Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA deve ser recomendado para
otimizar a reduo dos nveis plasmticos de LDL-c

Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA, perfazendo 15% da energia
total, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular

IIa

Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA pode ser recomendado para
melhorar a sensibilidade a insulina e reduzir o risco de diabetes mellitus

IIa

Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA pode ser recomendado para
melhorar o controle da presso arterial

IIa

Tabela 5 - Recomendao para consumo de PUFA


Recomendao

Nvel de evidncia

Suplementao com mega-3 marinho (2-4 g/dia) deve ser recomendada para
hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dL), com risco de pancreatite, refratria a medidas
no farmacolgicas e tratamento medicamentoso

Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados, incluindo mega-6, deve ser
recomendado para otimizar a reduo dos nveis plasmticos de LDL-colesterol

539

I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR

540

Pelo menos duas refeies a base de peixe por semana, como parte de uma
dieta saudvel, devem ser recomendadas para diminuir o risco cardiovascular. Tal
recomendao particularmente dirigida para indivduos de alto risco, como os
que j apresentaram infarto do miocrdio

Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados mega-6, perfazendo


5% a 10% da energia total, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular

IIa

Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados mega-6 pode ser
recomendado para melhorar a sensibilidade insulina e reduzir o risco de diabetes
mellitus, embora as evidncias no sejam absolutamente conclusivas

IIa

As recomendaes dietticas devem ser feitas com base no consumo total de


poliinsaturado mega-6 e no apenas com base na relao mega-6/mega-3

IIa

Suplementao com mega-3 marinho (~1 g/dia) pode ser recomendada para
diminuir o risco cardiovascular em indivduos de alto risco, como os sobreviventes de
infarto do miocrdio ou insuficincia cardaca sistlica, embora o real benefcio dessa
recomendao seja discutvel. O benefcio parece ser menor ou nulo quando o paciente
recebe tratamento otimizado, de acordo com as recomendaes vigentes, e tem seus
fatores de risco bem controlados

IIb

Suplementao com mega-3 marinho (~1 g/dia) pode ser recomendada para
diminuir o risco cardiovascular em indivduos de risco baixo a moderado que no
consomem duas refeies a base de peixe por semana, embora o real benefcio dessa
recomendao seja discutvel

IIb

Estimular o consumo de cidos graxos poli-insaturados mega-3 de origem vegetal,


como parte de uma dieta saudvel, pode ser recomendado para reduzir o risco
cardiovascular, embora o real benefcio dessa recomendao seja discutvel e as
evidncias no sejam conclusivas

IIb

Tabela 6 - Recomendao para consumo de cidos graxos trans


Recomendao

Nvel de evidncia

O consumo de cidos graxos trans est relacionado com a alterao no perfil lpico
(aumento de colesterol total e LDL e diminuio de HDL)

O consumo de cidos graxos trans est relacionado com o aumento de risco para
doena cardiovascular

IIa

O consumo de cidos graxos trans est relacionado com a diminuio de triglicrides e


aumento de partculas de LDL pequenas e densas

IIa

O consumo de cidos graxos trans proveniente de produtos industrializados deve ser


mnimo possvel, no ultrapassando 1% do VCT

IIa

541

I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR

542

O consumo de cidos graxos trans est relacionado ao aumento da inflamao

IIb

O consumo de cidos graxos trans est relacionado com o aumento da sensibilidade


insulnica, especialmente em indivduos com predisposio a resistncia insulnica,
elevando risco para desenvolvimento e/ou progresso de diabetes mellitus tipo 2

IIb

Recomendao

Nvel de evidncia

IIb

Tabela 7 - Recomendao para consumo de cidos graxos interesterificados


O consumo de gordura interesterificada pode alterar lpides plasmticos, e mais estudos
so necessrios para concluses da ao dessa gordura sobre metabolismo dos humanos

543

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Harry Correa Filho

Coordenadores Geral
Ana Carolina Moron; Antonio Casella Filho; Daniel Branco de
Arajo; Fernando Cesena; Hermes Toros Xavier; Raul Dias dos
Santos Filho e Renato Jorge Alves

544

Flexa Ribeiro Filho; Francisco Antonio Helfenstein Fonseca;


Isabela de Carlos Back Giuliano; Liane Hlle Catani; Marcelo
C. Bertolami; Marcio Hiroshi Miname; Maria Cristina de
Oliveira Izar; Osmar Monte; Raul C. Maranho; Tania L. R.
Martinez; Valeria Arruda Machado; Viviane Zorzanelli Rocha;
Wilson Salgado Filho

Referncia
Santos R.D., Gagliardi A.C.M., Xavier H.T., Casella Filho A.,
Arajo D.B.; Cesena F.Y., Alves R.J. et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar
(HF). Arq Bras Cardiol 2012; 99(2Supl.2):1-28

Editor
Raul Dias dos Santos Filho

Membros do Comit
Alexandre Costa Pereira; Ana Maria P. Lottemberg; Ana Paula
M. Chacra; Andr Arpad Faludi; Andrei C. Sposito; Fernando

Volte ao Sumrio

Aspectos gerais




A hipercolesterolemia familiar (HF) doena grave caracterizada por elevao do LDL-colesterol (LDL-C) e responsvel por
5-10% dos casos de eventos cardiovasculares em pessoas abaixo de 50 anos.
Sua transmisso autossmica dominante, afetando 50% dos familiares de primeiro grau.
O risco de um portador de HF na forma heterozigotica nao tratado de desenvolver doenca coronaria ou morrer chega a 50%
nos homens e 12% das mulheres aos 50 anos de idade.
Estima-se que no mundo todo existam mais de 10.000.000 de indivduos portadores de HF; no entanto, menos de 10% destes
tm diagnstico conhecido de HF, e menos de 25% recebem tratamento hipolipemiante. No Brasil certamente no diferente,
sendo que devemos ter entre 250.000-300.000 portadores dessa doena.
O ponto de partida para se considerar a possibilidade diagnostica de HF e a concentracao de LDL-c 190mg/dL em adultos,
alm de histria familiar de dislipidemias ou doena arterial coronria (DAC) precoces. Sinais clinicos, como espessamento
dos tendoes ocorre em 63% dos portadores de HF; alteracoes na ecogenicidade dos tendoes estao presentes em 90% dos
portadores de HF; xantomas sao detectados em 68% dos portadores de HF com mutacoes do gene LDLR.
A identificao e tratamento de familiares afetados (triagem em cascata), quando se diagnostica um caso ndice de HF,
extremamente importante, custo eficaz e reduz a morbimoralidade por doena cardiovascular.

545

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

546

Diagnstico
Tabela 1 - Critrios diagnsticos da HF (baseado nos critrios da Dutch Lipid Clinic Network [Dutch MEDPED])
Parmetro

Pontos

Histria familiar
Parente de 1 grau portador de doena vascular/coronria prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) OU

Parente adulto de 1 ou 2 grau com colesterol total > 290 mg/dL*


Parente de 1 grau portador de xantoma tendinoso e/ou arco corneano OU

Parente de 1 grau < 16 anos com colesterol total > 260 mg/dL*
Histria clnica
Paciente portador de doena arterial coronria prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos)

Paciente portador de doena arterial cerebral ou perifrica prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos)

Exame fsico
Xantoma tendinoso

Arco corneano < 45 anos

Nvel de LDL-c (mg/dL)


330 mg/dL

250-329 mg/dL

190-249 mg/dL

155-189 mg/dL

Anlise do DNA
Presena de mutao funcional do gene do receptor de LDL, da apoB100 ou da PCSK9*

Diagnstico de HF
Certeza se

> 8 pontos

Provvel se

6-8 pontos

Possvel se

3-5 pontos

*Modificado do Dutch MEDPED adotando um critrio presente na proposta do Simon Broome Register Group.

Tabela 2 - Recomendao para rastreamento de HF


Recomendao

Nvel de evidncia

Sinais clnicos de HF e histria familiar de doena aterosclertica precoce e/ou dislipidemia


devem ser pesquisados em todos os indivduos

O perfil lipdico deve ser obtido em todos os indivduos acima dos 10 anos de idade

C
547

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

548

A determinao do perfil lipdico deve ser considerada a partir dos 2 anos de idade na
presena de fatores de risco, sinais clnicos de HF ou doena aterosclertica, bem como na
presena de histria familiar de doena aterosclertica prematura e/ou de dislipidemia

O perfil lipdico deve ser obtido em todos os parentes de primeiro grau dos indivduos
diagnosticados como portadores de HF

Estratificao de risco
Tabela 3 - Estratificao de risco cardiovascular
Recomendao

Nvel de evidncia

O risco cardiovascular na hipercolesterolemia familiar est aumentado e estratificao de


risco cardiovascular deve ser estimulada a ser realizada

Os fatores de risco clssicos [diabetes, tabagismo, hipertenso arterial, sndrome metablica


(SM), atividade fsica (AF) de DAC precoce, HDL baixo, valores muito elevados de LDL-c,
sexo, idade, colesterol no HDL] tambm apresentam papel importante na HF e devem ser
pesquisados de forma ativa

IIa

O xantoma de tendo de Aquiles parece estar relacionado a risco cardiovascular mais


alto na HF

A dosagem rotineira de Lp(a) na HF pode ser considerada

IIb

Nao existem evidncias para dosagem rotineira da protena C reativa (PCR) na HF

IIb

No usar o escore de Framingham ou outros escores de risco clnicos na HF

IIb

Tabela 4 - Caracterstica dos pacientes portadores de HF de maior risco cardiovascular


Pacientes portadores de HF com qualquer uma dessas caractersticas deve ser considerado de muito alto risco
Doena coronariana ou doena cardiovascular estabelecida

Histria prvia de infarto agudo do miocrdio, acidente vascular


enceflico, doena arterial perifrica, revascularizao miocrdica,
angina estvel ou instvel, ataque isqumico transitrio, estenose
carotdea maior que 50%, aneurisma de aorta

Tabagistas
Diabete melito
Histria familiar de doena coronariana prematura
2 ou mais fatores de risco

Parentes de primeiro ou segundo graus com incio da doena antes


dos 45 anos no sexo masculino e antes dos 55 anos no sexo feminino
Tabela 5

549

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

550

Tabela 5 - Fatores de risco em indivduos com HF


Fator de risco
Idade
LDL-c basal
Sexo
Tabagismo
Histria familiar de doena arterial coronariana prematura
Sndrome metablica
HDL-c baixo
Hipertenso arterial sistmica

Se mais de 2 fatores de risco estiverem presentes, recomenda-se


intensificar o tratamento
Homem com mais de 30 anos
Mulher com mais de 40 anos
> 250 mg/dL
Sexo masculino
Tabagismo atual
Parentes de primeiro grau:
Homem < 55 anos
Mulheres < 65 anos
Considerar os critrios da International Diabetes Federation (IDF)
HDL-c < 40 mg/dL para homens e 50 mg/dL para mulheres
Presso arterial (PA) > 140 x 90 mmHg ou tratamento medicamentoso
da hipertenso arterial sistmica (HAS)

Aumento de lipoproteina(a)

Nveis 60 mg/dL

Exame fsico

Xantoma de tendo

Figura 1 - Recomendaes para testes de pesquisa de isquemia miocrdica em portadores de hipercolesterolemia familiar
Teste Ergomtrico

Normal

No aplicvel devido
a alteraes no ECG

Anormal

Teste de Cintilografia
miocrdica

Normal

Anormal

No aplicvel devido
a alteraes motoras

Ecocardiografia
de estresse
(dobutamina/adenosina)

Anormal

Normal

Angiocoronariografia

Repetir em 3-5 anos

551

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

552

Tratamento da hipercolesterolemia familiar


Tabela 6 - Recomendaes nutricionais
Recomendao

Nvel de evidncia

O consumo de colesterol alimentar deve ser < 300 mg/dia para auxiliar controle da
colesterolemia

O consumo de cidos graxos saturados deve ser < 7% do Valor Calrico Total (VCT) para
controle da colesterolemia

O alto consumo de cido palmtico e mirstico aumentam o colesterol total e o LDL


colesterol

A adequao do consumo de cidos graxos saturados auxilia no controle do LDL-c

O consumo de cidos graxos monoinsaturados deve ser < 20% do VCT, juntamente
com dieta rica em frutas, vegetais, gros e carnes magras e laticnios desnatados, que se
relacionam com menor concentrao plasmtica de LDL-c

O consumo de cidos graxos trans eleva o colesterol total e o LDL- c e reduz o HDL-c

O consumo dirio de 2 g de fitosterol est relacionado diminuio do LDL-c

O alto consumo de fibra solvel est associado reduo no LDL-c

O consumo de chocolate rico em cacau no est relacionado ao aumento do colesterol

II

O consumo de ovo ou alimentos ricos em colesterol tem pouca influncia sobre nveis de
lipdeos plasmticos; no entanto, recomenda-se consumo moderado de alimentos fontes
de colesterol

II

O consumo de cidos graxos poli-insaturados deve ser < 10 % do VCT

II

No se recomenda coco e leo de coco para tratamento de hipercolesterolemia, sendo


necessrios estudos adicionais para orientar seu uso em demais alteraes metablicas

III

O consumo de protena de soja em substituio da protena animal est relacionado a


maior controle dos nveis de lipdeos plasmticos

III

Tabela 7 - Tratamento farmacolgico


Recomendao

Nvel de evidncia

Portadores HF devem ter redues de pelo menos 50% no LDL-c

Estatinas potentes em doses adequadas so a primeira escolha para reduo do LDL-c em


portadores de HF

Em intolerantes a estatinas pode-se tentar doses reduzidas em combinao com outros


hipolipemiantes, como ezetimiba, niacina (ou cido nicotnico), ou colestiramina

A niacina pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para reduo adequada
do LDL-c em portadores de HF

553

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

554

A colestiramina pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para maior reduo
do LDL-c quando essas em uso isolado no so suficientes

A ezetimiba pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para reduo
adequada do LDL-c e preveno da doena cardiovascular em portadores de HF

Para pacientes que no podem usar estatina est indicada a terapia combinada de
niacina, ezetimiba e/ou colestiramina

IIa

Uso de fibratos, cidos graxos mega-3, monascus e vitaminas antioxidantes para controle
da hipercolesterolemia e reduo dos eventos cardiovasculares em portadores de HF

III

Tabela 8 - Terapias alternativas


Recomendao

Nvel de evidncia

Afrese de LDL como alternativa de tratamento para casos graves e refratrios

IIb

Bypass ileal: no se recomenda de rotina esse procedimento em portadores de HF


refratria ao tratamento farmacolgico

IIb

O transplante heptico pode ser uma alternativa para casos de HF refratria ao


tratamento farmacolgico, especialmente nos portadores de forma homozigtica

IIb

Hipercolesterolemia familiar na criana


Tabela 9 - Triagem
Devemos triar o perfil lipdico em criana entre 2 e 10 anos, quando:

Recomendao

Nvel de evidncia

IIa

Tenham pais ou avs com histria de doena arterial isqumica em homens com menos
de 55 anos, e em mulheres com menos de 65 anos
Tenham pais com colesterol total superior a 240 mg/dL
Apresentem outros fatores de risco, como hipertenso arterial sistmica, obesidade,
tabagismo, diabete melito, nascidos pequenos para a idade gestacional, dieta rica em
gorduras saturadas e/ou cidos graxos trans
Utilizem drogas ou sejam portadoras de doenas que cursam com dislipidemia (sndrome
da imunodeficincia humana, hipotireoidismo, doena de Cushing etc.)
Possuam manifestaes clnicas de dislipidemias (xantomas, xantelasma, arco corneal,
dores abdominais recorrentes, pancreatites)
Acima de 10 anos, toda criana deve ter dosado, ao menos uma vez, seu colesterol total,
independentemente da presena de fatores de risco

555

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

556

Tabela 10 - Tratamento
Recomendao

Nvel de evidncia

Objetivo de alcanar a meta de valores de 110 mg/dL de LDL-c ou no mnimo


130mg/dL e reduzir xantomatose, diminuir os risco de pancreatite e prevenir o
aparecimento de doena arterial coronariana

Estatinas: Podem diminuir o LDL-c em cerca de 30% e aumentar o HDL-c em 5%, e


consequentemente atenuar o espessamento mdio-intimal e melhorar a funo endotelial

Pelo risco de desnutrio relacionado s vitaminas lipossolveis, recomenda-se


monitorao nutricional e suplementao segundo critrios objetivos de deficincia

Em crianas e adolescentes, sugere-se a utilizao inicial da menor dose possvel de


estatinas, preferencialmente associada a inibidores da absoro do colesterol

IIa

No h evidncias suficientes para consenso de quando comear estatinas na infncia ou


qual a meta de LDL-c a ser alcanada nessa faixa etria

IIb

A suplementao de 1,2 a 1,5 g de fitosteris pode diminuir os nveis de colesterol total e


LDL-c em crianas portadoras de hipercolesterolemia familiar heterozigtica em cerca de 10%

IIb

O uso de ezetimibe como monoterapia diminui em cerca de 28% os valores de LDL-c


em crianas com hipercolesterolemia familiar heterozigtica. Recomenda-se seu uso
como monoterapia a partir dos 5 anos e em associao com estatina acima de 8 anos,
diminuindo os efeitos colaterais dessas

IIb

O tratamento mais eficaz para a HF monozigtica o transplante heptico, com


bons resultados

IIb

Tabela 11 - Doses de hipolipemiantes utilizados em crianas e adolescentes (Classe IIa, Nvel B)


Frmaco

Doses (mg/d)

Lovastatina

10-40

Pravastatina

10-40

Sinvastatina

10-40

Rosuvastatina

5-20

Atorvastatina

10-20

Colestiramina

4-16*

Ezetimiba

10

*Gramas.

557

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

558

Figura 2 - Algoritmo para tratamento


Criana de risco com menos de
10 anos ou criana com mais de
10 anos independente de risco

CT < 170

170-199

> 199

Repetir CT
Criana com HF + para
doena cardiovascular

CT < 170

170-199

EV saudvel

Mdia de 2 perfis lipdicos

LDL-c < 100

LDL-c 100-129

LDL-c > 130*

EV saudvel
dosar em 5a

Dieta tipo I***


dosar em 1a

Dieta tipo II****

LDL-c > 160**


e ICO precoce

LDL-c > 190

Dieta tipo II e hipolipemiantes

Notas:
* Na presena de diabete melito, infeco pelo HIV, doena de Kawasaki, sndrome nefrtica e lpus eritematoso sistmico, o tratamento medicamentoso
deve ser institudo com valores de LDL-c acima de 130 mg/dL, aps mudanas do estilo de vida.
** A presena de fatores de risco emergentes valores elevados de lipoprotena (a), homocistena e protena C-reativa so considerados como
determinantes do uso de hipolipemiantes em crianas com nveis de LDL-c acima de 160 mg/dL, por alguns autores.
*** Dieta tipo I: at 30% de calorias de gorduras, at 10% de gorduras saturadas, at 100 mg/1000 Cal de colesterol, no mximo 300 mg/d.
**** Dieta tipo II: at 20% de calorias de gorduras, at 7% de gorduras saturadas, at 60 mg/1000 Cal de colesterol, no mximo 200 mg/d.
***** Toda criana com diagnstico de hipercolesterolemia deve ter afastada causa secundria para a dislipidemia e/ou a triagem lipdica de seus
familiares de primeiro grau.
559

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

560

Figura 3 - Algoritmo para monitorizao do uso de estatina em crianas


Critrio para uso de estatinas

Idade de incio depende do


n e magnitude de outros

Observar interao com


ciclosporina, fibratos,
niacina, eritromicina

Incio com a < dose, 1x/dia;


dosagem de CK, TGO e TGP

Mialgia? CK?

Idealmente acima de 8a

Orientao sobre risco


de teratognese

Cessar uso

Reutilizar aps resoluo


4 semanas

Risco
CK > 10x/ basal

Alterao* enzimas

Diminuir a dose ou trocar de


estatina; reavaliar em 2 sem.

Lpides, TGO, TGP, CK

Mnimo LDL-c < 130


Ideal LDL-c < 100

Alvo atingido

Alvo no atingido

Monitorao
8 sem. e 3/3 meses

Dobrar a dose e
exames em 4 sem.

*CPK: sintomtico + 3 a 10 x.
Assintomtico > 10 x.
561

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

562

Tratamento da hipercolesterolemia familiar na gravidez


Tabela 12 - Uso de medicaes hipolipemiantes em gestantes com HF
Recomendao

Nvel de evidncia

Resinas

IIb

Afrese

IIb

Estatinas, ezetimiba, cido nicotnico, fibratos

III

563

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

564

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Jadelson Pinheiro de Andrade

Coordenador Geral
Fernando Nobre

Participantes da Reunio Plenria

Agostinho Tavares (SP), Andra A. Brando (RJ), Antonio Felipe


Sanjuliani (RJ), Armando da Rocha Nogueira (RJ), Carlos Alberto
Machado (SP), Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS), Carlos Eduardo
Negro (SP), Celso Amodeo (SP), Cibele I. Saad Rodrigues (SP), Dante
Marcelo Artigas Giorgi (SP), Dcio Mion Jnior (SP), Denizar Vianna
(RJ), Fernanda Consolim-Colombo (SP), Fernando Antonio Almeida
(SP), Fernando Nobre (SP), Frida Liane Plavnik (SP), Gilson Feitosa
(BA), Heno Lopes (SP), Hilton Chaves (PE), Jos Luiz Santello (SP),
Jos Mrcio Ribeiro (MG), Ktia Coelho Ortega (SP), Luiz Aparecido
Bortolotto (SP), Marco A. Mota Gomes (AL), Marcus Vincius B.
Malachias (MG), Maria Eliane Campos Magalhes (RJ), Maria Tereza
Zanella (SP), Mario Fritsch Neves (RJ), Maurcio Wajngarten (SP),
Osvaldo Kohlmann Jr. (SP), Osvaldo Passarelli (SP), Paulo Csar Veiga
Jardim (GO), Roberto Jorge da Silva Franco (SP), Rogrio A. Mulinari
(PR), Rogrio Baumgratz de Paula (MG), Sebastio Ferreira Filho
(MG), Weimar Kunz Sebba B. de Souza (GO), Wille Oigman (RJ)

Grupos de Trabalho

Grupo 1 - Conceituao, Epidemiologia e Preveno Primria:


Coordenadora: Andra A. Brando (RJ); Secretria: Maria Eliane
Campos Magalhes (RJ); Participantes: Adriana vila (SP), Agostinho
Tavares (SP), Carlos Alberto Machado (SP), rika Maria Gonalves
Campana (RJ), Ines Lessa (BA), Jos Eduardo Krieger (SP), Luiz Cesar
Scala (MT), Mario Fritsch Neves (RJ), Rita de Cssia Gengo e Silva (SP),
Rosa Sampaio (DF) - Ministrio da Sade, Sandra Fuchs (RS); Grupo 2 Diagnstico e Classificao: Coordenadora: Cibele I. Saad Rodrigues
(SP); Secretria: Ktia Coelho Ortega (SP); Participantes: Angela Maria
Geraldo Pierin (SP), Audes Magalhes Feitosa (PE), Csar Pontes (CE),
Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP), Dcio Mion Jnior (SP), Emilton de
Lima (PR), Hilton Chaves (PE), Josiane Lima Gusmo (SP), Leda Lotaif
(SP), Lilian Soares da Costa (RJ), Marcio Kalil (MG), Maria Eliete Pinheiro
(AL), Natalino Salgado Filho (MA), Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP);
Grupo 3 - Avaliao Clnica e Laboratorial e Estratificao de Risco:
Coordenadora: Fernanda Consolim-Colombo (SP); Secretrio: Luiz
Aparecido Bortolotto (SP); Participantes: Alexandre Alessi (PR), Ayrton
Pires Brando (RJ), Eduardo Cantoni Rosa (SP), Eliuden Galvo de Lima
(ES), Jos Carlos Aidar Ayoub (SP), Jos Luiz Santello (SP), Jos Mrcio
Ribeiro (MG), Luiz Carlos Bodanese (RS), Paulo Roberto B. Toscano
(PA), Raul Dias dos Santos (SP), Roberto Jorge da Silva Franco (SP), Wille

Volte ao Sumrio

Oigman (RJ); Grupo 4 - Deciso Teraputica e Metas: Coordenadora:


Frida Liane Plavnik (SP); Secretrio: Antonio Felipe Sanjuliani (RJ);
Participantes: Abro Cury (SP), Antonio Carlos Palandri Chagas (SP),
Antnio Felipe Simo (SC), Carlos Scherr (RJ), Giovnio Vieira da
Silva (SP), Joo Carlos Rocha (SP), Jos Xavier de Mello Filho (MA),
Marco A. Mota Gomes (AL), Maria Ftima de Azevedo (RN), Oswaldo
Passarelli (SP), Paulo Csar Veiga Jardim (GO), Rafael Leite Luna (RJ),
Srgio Baiochi (GO) Grupo 5 - Tratamento No-Medicamentoso e
Abordagem Multiprofissional: Coordenador: Marcus Vincius Bolvar
Malachias (MG); Secretrio: Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza
(GO); Participantes: Ana Maria Pita Lottenberg (SP), Armnio Costa
Guimares (BA), Carlos Eduardo Negro (SP), Claudia Lucia de Moraes
Forjaz (SP), Heno Lopes (SP), Jos Ernesto dos Santos (SP), Luciana
Ferreira ngelo, Marcelo Lima Gusmo (SP), Marilda Lipp (SP), Nrcia
Elisa B. Kohlmann (SP), Rui Pvoa (SP), Thales Carvalho (SC); Grupo
6 - Tratamento Medicamentos: Coordenador: Osvaldo Kohlmann Jr.
(SP); Secretrio: Miguel Gus (RS); Participantes: Artur Beltrame Ribeiro
(SP), Denizar Vianna (RJ), Eduardo B. Coelho (SP), Eduardo Barbosa
(RS), Fernando Antonio Almeida (SP), Gilson Feitosa (BA), Heitor
Moreno (SP), Jorge Ilha Guimares (RS) - SBC, Jorge Pinto Ribeiro (RS),
Jos Antonio Franchini Ramirez (SP), Jos Fernando Vilela Martins
(SP), Robson Augusto S. dos Santos (MG); Grupo 7 - Hipertenso
Arterial Sistmica Secundria: Coordenador: Celso Amodeo (SP);
Secretrio: Armando da Rocha Nogueira (RJ); Participantes: Adelaide

A. Pereira (SP), Antonio Carlos Cordeiro Jr. (SP), Armando Nogueira


(RJ), Eduardo Pimenta (SP - Austrlia), Flvio Antonio Borelli (SP), Jos
Gasto Rocha Carvalho (PR), Luciano Ferreira Drager (SP), Pedro Jabur
(SP), Rogrio A. Mulinari (PR); Grupo 8 - Hipertenso em Situaes
Especiais: Coordenador: Carlos E. Poli de Figueiredo (RS); Secretrio:
Agostinho Tavares (SP); Participantes: Elizabete Viana de Freitas (RJ)
- SBGG, Emmanuel de Almeida Burdmann (SP), Ivan Luiz Cordovil
de Oliveira (RJ), Luclia C. Magalhes (BA), Nelson Sass (SP), Nilzete
Liberato Bresolin (SC) - SBP, Romero Bezerra (DF), Vera Koch (SP),
Virginia Genelhu Fagundes (RJ); Grupo 9 - Hipertenso e Condies
Clnicas Associadas: Coordenador: Sebastio Ferreira Filho (MG);
Secretrio: Rogrio Baumgratz de Paula (MG); Participantes: lvaro
Avezum (SP), Gabriel R. de Freitas (SP) - ABN, Emlio Francischetti (RJ),
Marcelo Batista (SP), Maria Helena Catelli Carvalho (SP), Maria Tereza
Zanella (SP), Marlia de Brito Gomes (RJ) - SBD, Maurcio Wajngarten
(SP), Nilson Roberto de Melo (SP) - FEBRASGO, Otvio Rizzi Coelho
(SP), Ricardo M. da Rocha Meirelles (SP) - SBEM, Roberto Miranda (SP),
Rosangela Milagres (MG)

Referncia

Esta diretriz dever ser citada como: Sociedade Brasileira de


Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertenso / Sociedade
Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso.
Arq Bras Cardiol 2010; 95(1Supl.1):1-51
565

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

566

Conceituao
Hipertenso arterial uma condio clnica de natureza multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados da presso arterial.
Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos chamados rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos)
e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais.

Tabela 1 - Preveno da hipertenso arterial


Medidas

Descrio

Indicao

No-medicamentosas

Alimentao saudvel, consumo controlado de


sdio e de lcool, ingesto de potssio, combate ao
sedentarismo e ao tabagismo

Para todos, em especial aqueles com PA


limtrofe. Comear desde a infncia e
adolescncia

Medicamentosas

Estudos TROPHY (candesartana) e PHARAO (ramipril)

Indivduos com PA limtrofe e risco CV alto


ou muito alto

Diagnstico e classificao da HAS


Definio
PA sistlica 140 mmHg eou de PA diastlica 90 mmHg em medidas de consultrio, validado por medidas repetidas, em
condies ideais, em, pelo menos, 3 ocasies.

567

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

568

Tabela 2 - Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial (D)


Preparo do Paciente
1. Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instrudo a
no conversar durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou aps o procedimento
2. Certificar-se de que o paciente NO:
est com a bexiga cheia
praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos
ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos
fumou nos 30 minutos anteriores
3. Posicionamento do paciente:
Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve
estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4o espao intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da
mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido
Para a medida propriamente
1. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital
3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial
4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder PA sistlica

5. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem compresso excessiva
6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido pela palpao
7. Proceder a deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que em geral fraco seguido de batidas
regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao
9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflao
rpida e completa
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e
anotar valores da sistlica/diastlica/zero
12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso10,11
13. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente
14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida

569

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

570

Tabela 3 - Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes (modificado do The Fourth Report on the Diagnosis,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)
Classificao

Percentil* para PAS e PAD

Frequncia de medida da presso arterial

Normal

PA < percentil 90

Reavaliar na prxima consulta mdica agendada

Limtrofe

PA entre percentis 90 a 95 ou se
PA exceder 120/80 mmHg sempre
< percentil 90 at < percentil 95

Reavaliar em 6 meses

Hipertenso estgio 1

Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg

Paciente assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertenso


confirmada encaminhar para avaliao diagnstica
Paciente sintomtico: encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso estgio 2

PA > percentil 99 mais 5mmHg

Encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso do
avental branco

PA > percentil 95 em ambulatrio


ou consultrio e PA normal em
ambientes no relacionados
prtica clnica

*Para idade, sexo e percentil de estatura.

Tabela 4 - Recomendaes para o seguimento: prazos mximos para reavaliao*


Presso arterial inicial (mmHg)**

Seguimento

Sistlica

Diastlica

<130

< 85

Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanas de estilo de vida

130-139

85-89

Reavaliar em 6 meses***
Insistir em mudana do estilo de vida

140-159

90-99

Confirmar em 2 meses***
Considerar MAPA/MRPA

160-179

100-109

Confirmar em 1 ms***
Considerar MAPA/MRPA

180

110

Interveno medicamentosa imediata


ou reavaliar em 1 semana***

*Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente. **Se as presses sistlicas ou diastlicas forem de estgios diferentes, o
segmento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso. ***Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de
risco maiores, doenas associadas a leso em rgos-alvo).

571

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

572

Fluxograma para o diagnstico da hipertenso arterial (modificado de sugesto do Canadian Hypertension Education Program)
Visita 1
Medida da PA
Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial
Prazo mximo de reavaliao: 2 meses

Emergncia/urgncia
hipertensiva

Visita 2
PA 140/90 com risco cardiovascular
alto, muito alto ou PA 180/110
No

PA = 140-179/90-109
Hipertenso estgio 1 ou 2
e risco cardiovascular baixo ou mdio
Prazo mximo de reavaliao: 2 meses

Sim

Diagnstico de
hipertenso

Presso arterial casual


de consultrio

ou

Visita 3

Visita 3

PA < 140/90

PAS 140 ou
PAD 90

Normotenso

Normotenso

MAPA/MRPA:
na suspeita de
hipertenso
mascarada

MAPA/MRPA:
na suspeita de
hipertenso do
avental branco

Continuar medidas
de presso arterial

Continuar medidas
de presso arterial

Considerar MAPA

Visita 3

Visita 3

PA viglia < 130/85

PA 24 horas
PAS > 125
ou PAD > 75

Hipertenso do
avental branco

Considerar MAPA

ou

Diagnstico de
hipertenso

Visita 3

Visita 3

PA < 130/85

PAS > 130 ou


PAD > 85

Hipertenso do
avental branco

Diagnstico de
hipertenso

573

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

574

Tabela 5 - Valores de presso arterial no consultrio, MAPA, AMPA e MRPA que caracterizam normotenso ou HAS controlada,
hipertenso arterial, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada
Consultrio

MAPA viglia25

AMPA

MRPA

Normotenso ou hipertenso controlada

< 140/90

130/85

130/85

130/85

Hipertenso

140/90

> 130/85

> 130/85

> 130/85

Hipertenso do avental branco

140/90

< 130/85

< 130/85

< 130/85

Hipertenso mascarada

< 140/90

> 130/85

> 130/85

> 130/85

Tabela 6 - Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)
Classificao

Presso sistlica (mmHg)

Presso diastlica (mmHg)

tima

< 120

< 80

Normal

<130

< 85

Limtrofe*

130-139

85-89

Hipertenso estgio 1

140-159

90-99

Hipertenso estgio 2

160-179

100-109

Hipertenso estgio 3

180

110

Hipertenso sistlica isolada

140

< 90

*Presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na literatura.

Avaliao clnica e laboratorial e estratificao de risco


Tabela 7 - Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso
Recomendao

Classe

NE

Anlise de urina

Potssio plasmtico

Creatinina plasmtica e estimativa do ritmo de filtrao glomerular (tabela 4)

B10, 11

Glicemia de jejum

Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos*

Acido rico plasmtico

Eletrocardiograma convencional

*O LDL-C calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C + triglicrides/5) (quando a dosagem de trigicerdes for abaixo de 400 mg/dL).
575

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

576

Tabela 8 - Avaliao complementar para o paciente hipertenso: exames recomendados e populao indicada
Recomendao

Classe

NE

IIa

IIa

Pacientes hipertensos diabticos

Hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco

IIa

IIa

Radiografia de trax
Recomendada para paciente com suspeita clnica de insuficincia cardaca, quando demais exames no
esto disponveis; e para avaliao de acometimento pulmonar e de aorta
Ecocardiograma17,18
Hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco
Hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca
Microalbuminria

19-21

Ultrassom de cartida22
Pacientes com soro carotdeo, com sinais de doena cerebrovascular, ou com doena aterosclertica em
outros territrios
Teste ergomtrico
Suspeita de doena coronariana estvel, diabetes ou antecedente familiar para doena coronariana em
paciente com presso arterial controlada

Hemoglobina glicada23

IIa

Na impossibilidade de realizar hemoglobina glicada sugere-se a realizao do teste oral de tolerncia


glicose em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL

IIa

IIb

MAPA, MRPA e medida domiciliar segundo as indicaes convencionais para os mtodos


Outros exames
Velocidade de onda de pulso (se disponvel)24
Investigao de hipertenso secundria, quando indicada pela histria, exame fsico ou avaliao
laboratorial inicial (captulo 7)
NE: nvel de evidncia.

Tabela 9 - Fatores de risco cardiovascular adicionais nos pacientes com HAS


Idade (homens > 55 e mulheres > 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemias: triglicrides 150 mg/dL; LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL
Diabetes melito
Histria familiar prematura de doena cardiovascular: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos

577

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO


Tabela 10 - Identificao de leses subclnicas de rgos-alvo
ECG com HCE (Sokolow-Lyon > 35mm; Cornell > 28mm para homens (H); > 20 mm para mulheres (M)
ECO com HVE (ndice de massa de VE > 134 g/m2 em H ou 110 g/m2 em M)
Espessura mdio-intimal de cartida > 0,9 mm ou presena de placa de ateroma
ndice tornozelo braquial < 0,9
Depurao de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m2
Baixo ritmo de filtrao glomerular ou clearance de creatinina (< 60 ml/min)
Microalbuminria 30 - 300 mg/ 24h ou relao albumina/creatinina > 30 mg por g
Velocidade de onda de pulso (se disponvel) > 12 m/s
Tabela 11 - Condies clnicas associadas a hipertenso
Doena cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alterao da funo cognitiva)
Doena cardaca (infarto, angina, revascularizao coronria, insuficincia cardaca)
Doena renal: nefropatia diabtica, dficit importante de funo (clearance < 60 ml/min)
Retinopatia avanada: hemorragias ou exsudatos, papiledema
Doena arterial perifrica
AVE: acidente vascular enceflico; AVEI: AVE isqumico; AVEH: AVE hemorrgico.

578

Tabela 12 - Estratificao do risco cardiovascular global: risco adicional atribudo classificao de hipertenso arterial de
acordo com fatores de risco, leses de rgos-alvo e condies clnicas associadas
Normotenso

Hipertenso

Outros fatores
de risco ou
doenas

timo
PAS < 120
ou PAD < 80

Normal
PAS 120-129 ou
PAD 80-84

Limtrofe
PAS 130-139 ou
PAD 85-89

Estgio 1
PAS 140-159
PAD 90-99

Estgio 2
PAS 160-179
PAD 100-109

Estgio 3
PAS 180 PAD
110

Nenhum fator
de risco

Risco basal

Risco basal

Risco basal

Baixo risco
adicional

Moderado risco
adicional

Alto risco
adicional

1-2 fatores
de risco

Baixo risco
adicional

Baixo risco
adicional

Baixo risco
adicional

Moderado risco
adicional

Moderado risco
adicional

Risco adicional
muito alto

3 fatores de
risco, LOA ou
SM-DM

Moderado risco
adicional

Moderado risco
adicional

Alto risco
adicional

Alto risco
adicional

Alto risco
adicional

Risco adicional
muito alto

Condies
clnicas
associadas

Risco adicional
muito alto

Risco adicional
muito alto

Risco adicional
muito alto

Risco adicional
muito alto

Risco adicional
muito alto

Risco adicional
muito alto

LOA: leso de rgos-alvo; SM: sndrome metablica; DM: diabetes melito.


579

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

580

Deciso teraputica e metas


Tabela 13 - Deciso teraputica
Categoria de risco

Considerar

Sem risco adicional

Tratamento no-medicamentoso isolado

Risco adicional baixo

Tratamento no-medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir a meta,


associar tratamento medicamentoso

Risco adicional mdio, alto ou muito alto

Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso

Tabela 14 - Metas a serem atingidas em conformidade com as caractersticas individuais


Categoria
Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio

Considerar
< 140/90 mmHg

Hipertensos e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais
fatores de risco, DM, SM ou LOA

130/80 mmHg

Hipertensos com insuficincia renal com proteinria > 1,0 g/l

130/80 mmHg

DM: diabetes melito; SM: sndrome metablica; LOA: leses em rgos-alvo.

Tratamento no-medicamentoso e abordagem multiprofissional


Medidas no-farmacolgicas com potenciais benefcios para o controle da hipertenso

Dietas: DASH, mediterrnea, vegetariana

Alicina (alho)

Controle de peso

Caf e ch

Reduo consumo de sdio/sal

Chocolate amargo

Alimentos ricos em cidos grxos mono e polinsaturados

Atividade fsica regular*

Alimentos ricos em fibras

CPAP, em caso de apneia do sono

Soja e derivados (exceto shoyo)

Tcnicas de respirao lenta

Oleaginosas

Controle do estresse (relaxamento, yoga, musicoterapia etc.)

Laticnios magros

Abordagem multiprofissional

*Em hipertensos, a sesso de treinamento no deve ser iniciada se as presses arteriais sistlica e diastlica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmHg,
respectivamente.

581

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

582

Tabela 15 - Algumas modificaes do estilo de vida e reduo aproximada da presso arterial sistlica*
Reduo aproximada
na PAS**

Modificao

Recomendao

Controle de peso

Manter o peso corporal na faixa normal


(ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2)

Padro alimentar

Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa


densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais.
Adotar dieta DASH

8 a 14 mmHg

Reduo do consumo
de sal

Reduzir a ingesto de sdio para no mais que 2 g


(5 g de sal/dia) = no mximo 3 colheres de caf rasas de sal
= 3 g + 2 g de sal dos prprios alimentos

2 a 8 mmHg

Moderao no
consumo de lcool

Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens


e 15 g/dia para mulheres

2 a 4 mmHg

Exerccio fsico

Habituar-se a prtica regular de atividade fsica aerbica, como


caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 vezes por
semana, para preveno e diariamente para tratamento

4 a 9 mmHg

5 a 20 mmHg para cada


10 kg de peso reduzido

*Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. **Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.

Tratamento medicamentoso
Tabela 16 - Caractersticas importantes do anti-hipertensivo
Ser eficaz por via oral

Ser seguro e bem tolerado e com relao de risco/benefcio


favorvel ao paciente

Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas,


com preferncia para dose nica diria

Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas


para cada situao clnica, podendo ser aumentadas
gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose,
maiores sero as probabilidades de efeitos adversos

No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia


de informaes adequadas de contorle de qualidade,
bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos

Ser considerado em associao para os pacientes com


hipertenso em estgios 2 e 3 e para pacientes de alto e
muito alto risco cardiovascular que, na maioria das vezes, no
alcanam a meta de reduo de presso arterial preconizada
com a monoterapia

Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas, salvo


em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da
monoterapia ou mudana das associaes em uso

Ter demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidade


de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares
associadas hipertenso arterial (caracterstica para preferncia
de escolha)

583

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO


Tabela 17 - Classes de anti-hipertensivos disponveis para
uso clnico
Diurticos

584
Tabela 18 - Associaes reconhecidas como eficazes
Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanismos
de ao

Inibidores adrenrgicos
Ao central - agonistas alfa-2 centrais
Betabloqueadores - bloqueadores beta-adrenrgicos
Alfabloqueadores - bloqueadores alfa-1 adrenrgicos

Diurticos com simpatolticos de ao central

Vasodilatadores diretos

Diurticos com betabloqueadores do receptor AT1


da agiotensina II

Bloqueadores dos canais de clcio


Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Inibidor direto da renina

Diurticos com betabloqueadores


Diurticos com inibidores de ECA

Diurticos com inibidor direto da renina


Diurticos com betabloqueadores dos canais de clcio
Bloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de clcio com inibidores de ECA
Bloqueadores dos canais de clcio com bloqueadores do
receptor AT1
Bloqueadores dos canais de clcio com inibidor direto da renina

Fluxograma para tratamento de hipertenso arterial


Hipertenso arterial - Estgio 1

Risco CV baixo e moderado

Hipertenso arterial - Estgios 2 e 3

Risco CV alto e muito alto

Monoterapia

Combinaes

Todas as classes de anti-hipertensivos, com


exceo dos vasodilatadores diretos

Dois anti-hipertensivos de classes


diferentes e em baixas doses

Resposta inadequada ou eventos adversos no-tolerveis

Aumentar a dose
da monoterapia

Trocar a
monoterapia

Acrescentar o 2o
frmaco

Aumentar a dose da
combinao

Trocar a
combinao

Acrescentar o 3o
frmaco

Resposta inadequada

Acrescentar outros anti-hipertensivos


585

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

586

Tabela 19 - Anti-hipertensivos: interaes medicamentosas


Anti-hipertensivos
Diurricos
Tiazdicos e de ala

Poupadores de potssio

Medicamentos

Efeitos

Digitlicos
Anti-inflamatrios esteroides e noesteroides
Hipoglicemiantes orais
Ltio
Suplementos de potssio e
inibidores da ECA

Intoxicao digitlica por hipopotassemia


Antagonismo do efeito diurtico

Inibidores adrenrgicos
Ao central
Antidepressivos tricclicos
Betabloqueadores
Insulina e hipoglicemiantes orais
Amiodarona quinidina
Cimetidina
Cocana

Efeito diminudo pelos tiazdicos


Aumento dos nveis sricos do ltio
Hipercalemia

Reduo do efeito anti-hipertensivo


Reduo dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilizao
de glicose
Bradicardia
Reduo da depurao heptica de propranolol e metoprolol
Potencializao do efeito da cocana

Betabloqueadores

Vasoconstritores nasais
Diltiazem, verapamil
Dipiridamol
Anti-inflamatrios esteroides e noesteroides
Diltiazem, verapamil,
betabloqueadores e medicamentos
de ao central

Facilitao do aumento da presso pelos vasoconstritores nasais


Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular
Bradicardia
Antagonismo do efeito hipotensor

Suplementos e diurticos
poupadores de potssio
Ciclosporina
Anti-inflamatrios esteroides e noesteroides
Ltio
Anticidos
Hipoglicemiantes da classe dos
inibidores da enxima DPP4

Hipercalemia

Hipotenso

Inibidores da ECA

Aumento dos nveis de ciclosporina


Antagonismo do efeito hipotensor
Diminuio da depurao do ltio
Reduo da biodisponibilidade do captopril
Aumento do risco de angioedema associado ao uso de IECA

587

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO


Bloqueadores dos canais de clcio
Digoxina
Bloqueadores de H2
Ciclosporina
Teofilina, prazosina
Moxonidina
Bloqueadores do receptor AT1
Moxonidina
Suplementos e diurticos
poupadores de potssio
Inibidor direto da renina
Ciclosporina e cetoconazol
Furosemida
Suplementos e diurticos
poupadores de potssio

588

Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina


Aumento dos nveis dos bloqueadores dos canais de clcio
Aumento do nvel de ciclosporina, com exceo de anlodipino e
felodipino
Nveis aumentados com verapamil
Hipotenso
Hipotenso com losartana
Hipercalemia

Aumento da concentrao plasmtica de alisquireno


Reduo da biodisponibilidade da furosemida
Reduo do efeito natriurtico
Hipercalemia

Tabela 20 - Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas
Medicamentos e dose
Nitroprussiato de sdio (vasodilatador
arterial e venoso)
0,21-10 mg/kg/min EV
Nitroglicerina (vasodilatador
arterial e venoso)
5-100 mg/min EV
Hidralazina (vasodilatador
de ao direta)
10-20 mg EV ou 10-40 mg IM 6/6 h
Metropolol (bloqueador
-adrenrgico seletivo)
5 mg EV (repetir 10/10 min se necessrio,
at 20 mg)
Esmolol (bloqueador -adrenrgico
seletivo de ao ultrarrpida)
Ataque: 500 g/kg; infuso intermitente:
25-50 g/kg/min 25 g/kg/min cada 1020 min; Mx.: 300 g/kg/min

Incio e
durao
Imediato
1-2 min

2-5 min
3-5 min
10-30 min
3-12 h
5-10 min
3-4 h

1-2 min
1-20 min

Efeitos adversos e precaues

Indicaes

Nuseas, vmitos, intoxicao por cianeto


Cuidado na insuficincia renal e heptica e
na presso intracraniana alta
Hipotenso grave
Cefaleia, taquicardia reflexa, taquifilaxia,
flushing, meta-hemoglobinemia

Maioria das emergncias


hipertensivas

Insuficincia coronariana,
insuficincia venticular
esquerda
Eclmpsia

Taquicardia, cefaleia, vmitos


Piora da angina e do infarto
Cuidado com presso intracraniana elevada
Bradicardia, bloqueio atrioventricular
Insuficincia coronariana
avanado, insuficincia cardaca,
Disseco aguda de aorta
broncoespasmo
(em combinao com NPS)
Nuseas, vmitos, BAV 1o grau, espasmo
brnquico, hipotenso

Disseco aguda de aorta


(em combinao com NPS)
Hipertenso ps-operatria
grave

589

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO


Furosemida (diurtico)
20-60 mg (repetir aps 30 min)
Fentolamina (bloqueador -adrenrgico)
Infuso contnua: 1-5 mg; Mx.: 15 mg

2-5 min
30-60 min
1-2 min
3-5 min

590
Hipopotassemia

Taquicardia reflexa, flushing, tontura,


nuseas, vmitos

Insuficincia verticular
esquerda
Situaes de hipervolemia
Excesso de catecolaminas

NPS: nitroprussiato de sdio.

Hipertenso arterial sistmica secundria


Tabela 21 - Achados que sugerem hipertenso arterial secundria
Achados
Ronco, sonolncia diurna, sndrome metablica (ver
item 7.10 do texto integral)
Hipertenso resistente ao tratamento e/ou com
hipocalemia e/ou com ndulo adrenal
Insuficincia renal, doena cardiovascular
aterosclertica, edema, ureia elevada, creatinina
elevada, proteinria/hematria

Suspeita diagnstica
Apneia obstrusiva
do sono
Hiperaldosteronismo
primrio
Doena renal
parenquimatosa

Estudos diagnsticos adicionais


Polissonografia
Relao aldosterona/atividade de renina
plasmtica
Taxa de filtrao glomerular, ultrassonografia
renal, pesquisa de microalbuminria ou
proteinria

Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar


sbito, alterao de funo renal por medicamentos
que bloqueiam o sistema renina-angiotensina
Uso de simpaticomimticos, perioperatrio, estresse
agudo, taquicardia
Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, raios-x de
trax anormal
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo,
amenorreia, face em lua cheia, corcova dorsal,
estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia
Hipertenso paradoxstica com cefaleia, sudorese e
palpitaes
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso
diastlica, fraqueza muscular
Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes,
hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia
Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia,
fraqueza muscular
Cefaleias, fadiga, problemas visuais, aumento de mos,
ps e lngua

Doena renovascular

Hipotireoidismo

Angiografia por ressonncia magntica ou


tomografia computadorizada, ultrassonografia
com Doppler, renograma, arteriografia renal
Confirmar normotenso em ausncia de
catecolaminas
Doppler ou tomografia computadorizada de
aorta
Determinaes: cortisol urinrio de 24 horas
e cortisol matinal (8h) basal e 8 horas aps
administrao de 1 mg de dexametasona s 24h
Determinaes de catecolaminas e seus
metablitos em sangue e urina
Determinaes de T4 livre e TSH

Hipertireoidismo

Determinaes de T4 livre e TSH

Catecolaminas em
excesso
Coarctao da aorta
Sndrome de Cushing

Feocromocitoma

Hiperparatireoidismo
Acromegalia

Determinaes de clcio srico e PTH


Determinao IGF-1 e de hormnio do
crescimento basal e durante teste de tolerncia
oral glicose
591

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

592

Tabela 22 - Medicamentos e drogas, lcitas e ilcitas, relacionadas com o desenvolvimento ou agravamento da hipertenso
arterial sistmica
Classe de medicamentos
Imunossupressores
Ciclosporina, tacrolimus

Glicocorticoide
Anti-inflamatrios no-esteroides
Inibidores da ciclooxigenase 1 e
coclooxigenase 2
Anorexgenos/Sacietgenos
Anfepramona e outros
Sibutramina
Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot
Hormnios

Efeito sobre a PA
e frequncia

Ao sugerida

Intenso e frequente

Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio


(nifedipino/anlodipino)
Ajustar nvel srico
Reavaliar opes

Eventual, muito relevante


com uso contnuo

Observar funo renal e informar efeitos adversos

Intenso e frequente
Moderado, mas pouco
relevante
Varivel, mas transitrio

Suspenso ou reduo de dose


Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a
reduo de peso
Usar por perodo determinado

Eritropoietina humana
Anticoncepcionais orais
Terapia de reposio estrognica (estrognios
conjugados e estradiol)
Hormnio de crescimento (adultos)
Antidepressivos
Inibidores da monoaminoxidase
Tricclicos
Drogas ilcitas e lcool
Anfetamina, cocana e derivados
lcool

Varivel e frequente
Varivel, prevalncia de
hipertenso at 5%
Varivel

Avalair hematcrito e dose semanal


Avaliar a substituio do mtodo com especialistas

Varivel, uso cosmtico

Suspenso

Intenso, frequente
Varivel e frequente

Abordar com crise adrenrgica


Abordar como crise adrenrgica
Vigiar interaes medicamentosas

Efeito agudo, intenso


Dose-dependente
Varivel e dose-dependente
Muito prevalente

Abordar como crise adrenrgica

Avaliar risco e custo-benefcio

Vide tratamento no-medicamentoso

593

VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO

594

Hipertenso e condies clnicas associadas


Diabetes melito
Metas a serem atingidas: 130/80 mmHg.
Tratamento medicamentoso: Bloqueadores do SRAA, com ou
sem a associao dos antagonista dos canais de clcio. IECA
associado ao BRA II promove reduo da proteinria. BRA II
com alisquireno resulta em reduo adicional
Sndrome metablica (sm)/ Obesidade e sndrome metablica
Mudanas no estilo de vida e reduo de peso corporal.
Tratamento medicamentoso: Diurticos tiazdicos em baixas
doses deve ser o tratamento inicial.
IECA, BRA II e ACC podem ser usados com segurana,
isoladamente ou em associaes.
Doena Renal Crnica (DRC)
Doena renal crnica estgios 1 e 2
Preveno de progresso do dano renal, independentemente
da classe da medicao anti-hipertensiva utilizada.

Bloqueio do SRAA nos pacientes com proteinria.


Doena renal crnica estgios 3, 4 e 5 (no-dialtica)
Tratamento medicamentoso: Os diurticos tiazdicos so mais
eficazes nos estgios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os diurticos
de ala nos estgios 4 e 5. IECAs e/ou BRAs tm comprovada
eficcia. O duplo bloqueio do SRAA no est indicado nos
pacientes sem proteinria.
Transplantados renais
Tratamento medicamentoso: Os ACC constituem a primeira
escolha. Os diurticos podem ser prescritos, mas o seu uso
requer monitorizao dos eletrlitos sricos e da funo renal.
Doena arterial coronariana
Metas: Em pacientes idosos ou diabticos com DAC obstrutiva
e evidncia de isquemia, reduzir a PAD lentamente e evitar
valores muito baixos.
Tratamento medicamentoso: Betabloqueadores para os
pacientes com angina ou com infarto do miocrdio prvio,

exceto se houver contraindicao formal. Os IECA e os


BRA II na preveno primria de pacientes com alto risco
cardiovascular, DAC estvel ou infarto do miocrdio prvio.
Diurticos tiazdicos demonstraram proteo contra eventos
coronarianos. Bloqueadores dos canais lentos do clcio no
so recomendados para preveno secundria.
Acidente vascular enceflico
Acidente vascular enceflico isqumico
Metas: PA no deve ser reduzida na fase aguda do AVE

isqumico, a no ser quando a PAS 200 mmHg e a


PAD > 120 mmHg, ou, ainda, na presena de complicaes
em outros rgos. Antes da infuso do tromboltico, a PAS
deve ser < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg e mantidos nas
primeiras 24 horas aps a realizao da tromblise.
Tratamento medicamentoso: BRA II previne a recorrncia de
eventos vasculares em pacientes com AVE do tipo isqumico.
Labetolol ou lisinopril reduz a mortalidade geral.
Hemorragia intracerebral
As diretrizes atuais sugerem PA da ordem de 160 x 90 mmHg

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br


595

IV DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO


AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (2009)

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Jadelson Pinheiro de Andrade

Editor

Leopoldo Soares Piegas

Coeditores

Ari Timerman
Gilson Feitosa
Joo Manoel Rossi Neto
Jos Carlos Nicolau
Luiz Alberto Mattos

Participaes

lvaro Avezum, Andr Feldman, Antonio Carlos C. Carvalho,


Antonio Carlos Sobral Souza, Antonio de Pdua Mansur, Armnio
Costa Guimares, Augusto Elias Z. Bozza, Brivaldo Markman Filho,
Carisi A. Polanczyk, Carlos Gun, Carlos Vicente Serrano, Csar
Cardoso de Oliveira, Claudia M. Rodrigues Alves, Dalmo Moreira,
Dalton Bertolim Prcoma, Denilson Campos de Albuquerque,

596

Edson Renato Romano, Edson Stefanini, Elias Knobel, Elizabete


Silva dos Santos, Epotamenides M. Good God, Expedito E. Ribeiro
da Silva, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Feres, Gilmar Reis, Gustavo
B. Oliveira, Gustavo Glotz de Lima, Hans Dohman, talo Souza
O. Santos, Jos Antonio Marin-Neto, Jos Francisco Kerr Saraiva,
Leonardo Vieira da Rosa, Lilia Nigro Maia, Luiz Felipe Moreira,
Magaly Arraes, Marianna Deway Andrade, Mrio Z. Coutinho,
Nabil Ghorayeb, Oscar Dutra, Otvio Rizzi Coelho, Paulo Ernesto
Lees, Paulo Roberto Ferreira Rossi, Pedro Albuquerque, Pedro
Lemos, Roberto Bassan, Roberto Esporcatte, Roberto Giraldez,
Romeu S. Meneghelo, Rui F. Ramos, Srgio Ferreira, Srgio
Timerman, Wilson Mathias

Referncia

Esta diretriz dever ser citada como: Piegas LS, Feitosa G, Mattos
LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do
Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2009; 93(6Supl.2):e179-e264

Volte ao Sumrio

Atendimento inicial
Atendimento pr-hospitalar
A maioria das mortes por infarto agudo do miocrdio (IAM) ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo 40% a 65%
dos casos na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas.

Medidas na fase pr-hospitalar


Histria clnica direcionada, caractersticas dos sintomas atuais (momento do incio, tempo de durao, qualidade, intensidade, relao
com o esforo e repouso) e a presena de doena coronria estabelecida.
O eletrocardiograma (ECG) executado no local de atendimento e interpretado por um mdico habilitado (na ambulncia ou em local remoto).

Procedimento
Fibrinlise pr-hospitalar
Recomendao
Na impossibilidade de angioplastia ou expectativa de transporte/transferncia (tempo
ambulncia-balo) > 90 minutos para hospital com angioplastia

Classe

NE

IIa

NE: nvel de evidncia.


597

IV DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO


AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (2009)

598

Atendimento inicial
Recomendao
Oxigenoterapia:
Congesto pulmonar e/ou saturao de oxignio abaixo de 90%
Todos os pacientes nas primeiras 6 horas
Todos os pacientes aps 6 horas
cido acetilsaliclico
Clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico:
Dose de ataque de 300 mg seguida de 75 mg/dia como dose de manuteno para pacientes com
at 75 anos de idade
Dose de 75 mg/dia de clopidogrel sem dose de ataque em pacientes acima de 75 anos
Antitrombnico:
Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinoltico
Heparina no fracionada
Analgesia com morfina
Anti-inflamatrio no esteroide (AINES) ou inibidores da ciclooxigenase (COX-2):
Se em uso crnico, descontinuar o uso de AINES ou inibidores da ciclooxigenase (COX-2)
Uso de AINES ou inibidores da COX-2

Classe

NE

I
IIa
IIb
I

C
C
C
A

I
I
I

A
B
C

I
III

C
C

Nitrato sublingual
Betabloqueador:
Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes de baixo risco de desenvolver
choque cardiognico
Betabloqueador IV, apenas em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia na ausncia de
disfuno ventricular esquerda sistlica
Betabloqueador IV de rotina
Antiarrtmico profiltico
Realizao de eletrocardiograma na ambulncia

IIa

III
III
IIa

A
C
C

Atendimento na unidade de emergncia: clnico e eletrocardiogrfico


Diagnstico e estratificao de risco
Recomendao

Classe

Histria e exame fsico

Eletrocardiograma em at 10 minutos aps a chegada ao servio de emergncia

Obs.: nvel de evidncia informao no contamplada no documento original.

599

IV DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO


AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (2009)

600

Atendimento na unidade de emergncia: marcadores bioqumicos de leso miocrdica


Marcadores bioqumicos de leso miocrdica na fase hospitalar
Recomendao
Diagnstico de reinfarto

Classe
I

Utilizao para avaliao prognstica

IIa

Utilizao da mioglobina para afastar o diagnstico em pacientes com eletrocardiograma (ECG) que sugira infarto
agudo do miocrdio (IAM) nas 6 primeiras horas

IIa

Utilizao para o diagnstico de reperfuso beira do leito

IIb

Utilizao para o diagnstico de infarto com supradesnvel do ST

III

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.

Eletrocardiografia dinmica - Sistema Holter


Recomendao
Sncopes, palpitaes, pr-sncopes ou tonturas
Avaliao de teraputica antiarrtmica em pacientes em que a frequncia e a reprodutibilidade da arritmia no so
suficientes para permitir concluses sobre eficcia

Classe
I
I

Estratificao de risco para arritmias graves, morte sbita e morte cardaca em paciente ps-infarto com disfuno
de ventrculo esquerdo (frao de ejeo < 35%)
Recuperados de parada cardiorrespiratria
Sncope, pr-sncope, tontura ou palpitaes em que causa no arrtmica provvel tenha sido identificada, mas com
persistncia de sintomas apesar do tratamento dessa causa
Deteco de respostas pr-arrtmicas em pacientes com arritmias de alto risco, sob teraputica farmacolgica
Deteco de isquemia silenciosa ps-tromblise, se no est disponvel estudo cinecoronariogrfico
Estudo da variabilidade da frequncia cardaca (FC) em pacientes com disfuno do ventrculo esquerdo
Avaliao de controle da FC em pacientes com fibrilao atrial (FA)
Avaliao da variabilidade da FC em pacientes ps-IAM com funo ventricular esquerda normal
Episdios paroxsticos de dispneia, dor precordial ou fadiga que no so explicados por outras causas
Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto
Avaliao da variabilidade da FC em pacientes com FA ou marca-passo

IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
III

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.

601

IV DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO INFARTO


AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (2009)

602

Estudo eletrofisiolgico
Recomendao

Classe

Diagnstico diferencial das taquiarritmias de complexo largo quando persiste dvida por mtodos no invasivos

IIa

Taquicardia ventricular (TV) no sustentada repetitiva em pacientes com IAM prvio (duas semanas a 6 meses),
associada disfuno ventricular (frao de ejeo (FE) >30% e <40%)

IIa

Avaliao de pacientes com sintomas sugestivos de taquiarritmia ventricular (ex.: palpitao, pr-sncope, sncope)

IIb

Para guiar ablao de TV em paciente com mltiplos choques pelo cardioversor desfibrilador implantvel (CDI)

IIb

Expectativa de vida reduzida por doenas concomitantes

III

Parada cardiorrespiratria relacionada fase aguda do infarto do miocrdio (< 48 horas) e/ou associada a
fatores reversveis

III

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.

Ecocardiografia Doppler
Recomendao

Classe

Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes sem ventriculografia obtida por outra tcnica

Suspeita de defeitos mecnicos, como ruptura de parede livre, comunicao interventricular (CIV) e insuficincia mitral

Derrame pericrdico ou embolia pulmonar no diagnstico diferencial de disseco aguda da aorta

Ecocardiografia sob estresse farmacolgico ou sob esforo antes da alta hospitalar para pacientes estveis no
submetidos cinecoronariografia, para avaliao de risco

Avaliao complementar aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com vistas a eventual
revascularizao miocrdica

Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes com ventriculografia obtida por outra tcnica

IIa

Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler, avaliao da funo ventricular esquerda
global e segmentar em pacientes com imagens subtimas

IIa

Ecocardiografia sob estresse farmacolgico contrastada em pacientes com imagens subtimas em repouso

IIa

Ecocardiografia contrastada para determinao da rea infartada e do prognstico

IIb

Ecocardiografia sob estresse entre o segundo e o terceiro dias aps IAM; avaliar angina ps-infarto e em
pacientes instveis

III

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.

603

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604

Teste ergomtrico
Recomendao
Indicado antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos cinecoronariografia para avaliao de risco

Classe
I

Pacientes que apresentam anormalidades no eletrocardiograma (ECG) basal [bloqueio de ramo esquerdo (BRE),
hipertrofia ventricular esquerda (HVE), ritmo de marca-passo, pr-excitao, depresso de ST, uso de digital] no
sentido de determinar a capacidade funcional

IIb

Angina ps-IAM, insuficincia cardaca, instabilidade hemodinmica, arritmias graves, comorbidades graves que
limitem o paciente para o exerccio e candidatos revascularizao

III

Medicina nuclear
Recomendao

Classe

Indicado antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos cinecoronariografia para avaliao de risco

Avaliao complementar aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com vistas a eventual
revascularizao miocrdica

Avaliao da dor torcica com suspeita de IAM em pacientes com ECG normal ou no diagnstico

IIa

Cinecoronariografia
Recomendao

Classe

Pacientes com isquemia espontnea (angina aos pequenos esforos) ou induzida em teste provocativo

Presena de instabilidade hemodinmica, complicaes mecnicas, insuficincia cardaca congestiva estabelecida ou


episdica (reverso completa), depresso da frao de ejeo (< 0,40) ou arritmia ventricular grave

Pacientes diabticos; com revascularizao cirrgica prvia; doena renal crnica estgio 1, 2 ou dialticos; doena
arterial perifrica

IIa

Cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais com laboratrio de hemodinmica disponvel

IIa

Encaminhamento para cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais sem laboratrio de
hemodinmica

IIb

Pacientes assintomticos, sem evidncia de isquemia na investigao no invasiva, nos quais a cinecoronariografia
pode agravar a funo renal (doena renal crnica estgio 3 ou 4)

III

605

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606

Antiplaquetrios
cido acetilsaliclico e derivados tienopiridnicos
Recomendao

Classe

NE

Dose de ataque de 300 mg de clopidogrel seguido de 75 mg/dia como dose de manuteno em


pacientes com at 75 anos de idade

Dose de 75 mg/dia de clopidogrel sem dose de ataque em pacientes acima de 75 anos

Tienopiridnicos, de preferncia o clopidogrel, em substituio aspirina nos casos de intolerncia


ou hipersensibilidade

Tienopiridnicos, de preferncia o clopidogrel, com interveno coronria percutnea (ICP)


primria com implante de stent por um tempo mnimo de 4 semanas e pelo menos 12 meses
nos stents farmacolgicos

cido acetilsaliclico em todos os pacientes com IAM


Clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico

Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa (abciximab)


Recomendao

Classe

NE

Na interveno coronria percutnea primria com stent em leses com alto risco de trombose

IIa

Na interveno coronria percutnea primria com stent para todos

IIb

Como terapia isolada

III

Na interveno coronria percutnea primria com balo

Heparinas
Recomendao

Classe

NE

Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinoltico

Heparina no fracionada como adjuvante ao tratamento fibrinoltico

IIa

Revascularizao percutnea ou cirrgica


Todos os pacientes no tratados com fibrinolticos

607

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608

Uso de anticoagulao oral em longo prazo


Recomendao

Classe

NE

Fibrilao atrial persistente ou paroxstica

Presena de trombo no ventrculo esquerdo com caractersticas embolignicas

Alterao da contratilidade envolvendo extensamente a parede miocrdica nos primeiros trs meses

IIa

Disfuno sistlica grave do ventrculo esquerdo com ou sem insuficincia cardaca congestiva
aps os trs primeiros meses

IIb

Classe

NE

Nitratos por via endovenosa por at 48 horas e aps por via oral para dor de origem isqumica,
hipertenso arterial ou congesto pulmonar

Nitratos no tratamento do infarto de ventrculo direito

III

Nitratos
Recomendao

Obs.: O uso de nitrato est contraindicado em pacientes que fizeram uso de inibidores da fosfodiesterase para disfuno ertil nas ltimas 24 horas (48 horas
para tadalafila).

Betabloqueadores
Recomendao

Classe

NE

Betabloqueador IV apenas em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia na ausncia de


disfuno ventricular esquerda sistlica

IIa

Betabloqueador IV de rotina

III

Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes com baixo risco de desenvolver
choque cardiognico

Bloqueadores dos canais de clcio


Recomendao

Classe

NE

Diltiazem ou verapamil em pacientes sem sinais de insuficincia cardaca ou bloqueio


atrioventricular e com contraindicao aos betabloqueadores ou que no respondem a estes

IIa

Nifedipina de incio de ao rpida

III

609

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610

Inibidores da enzima de conversora da angiotensina (IECA)


Recomendao

Classe

NE

Uso de rotina por tempo indeterminado na disfuno ventricular, diabetes ou doena renal crnica

Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com: idade > 55 anos e, pelo menos, um dos seguintes fatores de
risco: hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do HDL-colesterol, tabagismo ou microalbuminria

IIa

Fase inicial do infarto:


Uso de rotina em todos os pacientes, desde as primeiras 24 horas do quadro
Aps fase inicial do infarto

Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com sintomas e fatores de risco bem controlados pelo
tratamento clnico ou procedimento de revascularizao miocrdica bem-sucedido
Bloqueadores dos recepetores AT1
Recomendao

Classe

NE

Se houver frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) < 40% e sinais clnicos de
insuficincia cardaca (IC)

Se houver hipertenso arterial associada

Fase inicial do infarto:

Aps fase aguda do infarto:


Como alternativa ao IECA nos seguintes casos: nos pacientes com idade > 55 anos e pelo
menos um dos seguintes fatores de risco: hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do
HDL-colesterol, tabagismo ou diabetes

Classe

NE

Classe

NE

IIa

Bloqueadores da aldosterona
Recomendao
Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou diabetes melito (DM) em
homens com creatinina < 2,5 mg/dL; em mulheres, FEVE < 2,0 mg/dL; e em ambos os sexos,
com K < 5,0 mEq/L

Agentes hipolipemiantes
Estatinas
Recomendao
Incio do tratamento aps constatao de LDL 100 mg/dL
Fase aguda do infarto lipoprotena de baixa densidade (LDL) 70-100 mg/dL

Obs.: No paciente em uso crnico de estatina, o tratamento deve ser mantido. Evidncias recentes (PROVE-IT) sugerem que, em pacientes mantidos com
LDL colesterol < 100 mg, quanto menor a taxa de colesterol plasmtico, mais eficaz o resultado.
611

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612

Terapias de reperfuso
Recomendao

Classe

NE

Dor sugestiva de IAM:


Durao > 20 minutos e < 12 horas, no responsiva a nitrato sublingual

ECG :
Com supradesnvel do segmento ST > 1,0 mm em pelo menos duas derivaes contguas
Bloqueio de ramo (considerado novo ou presumivelmente novo)
Ausncia de contraindicao absoluta

Pacientes com IAM em hospitais com capacidade de ICP devem ser tratados com ICP primria at
90 minutos do primeiro contato mdico

Pacientes com IAM em hospitais sem capacidade de ICP e que no podem ser transferidos
para um centro com ICP at 90 minutos do primeiro contato mdico devem ser tratados com
fibrinolticos at 30 minutos da admisso hospitalar, a menos que contraindicado

IIa

ECG caracterstico de IAM com persistncia do supra de ST e da dor entre 12-24 horas
(fibrinoltico ou angioplastia)

Fibrinolticos
Recomendao

Classe

NE

Dor sugestiva de IAM em pacientes com menos de 75 anos:


Durao > 20 minutos e < 12 horas, no responsiva a nitrato sublingual

ECG:
Supradesnvel do segmento ST > 1,0 mm em pelo menos duas derivaes precordiais contguas
ou duas perifricas adjacentes
Bloqueio de ramo (novo ou presumivelmente novo)
Impossibilidade de realizar reperfuso mecnica em tempo adequado
Ausncia de contraindicao absoluta
Em hospitais sem recurso para realizar imediata interveno coronria (dentro de 90 minutos)

IIa

Acima de 75 anos (preferencialmente SK)

613

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614

Regime de doses dos fibrinolticos


Agente

Tratamento

Estreptoquinase (SK)

1,5 milhes UI em 100 mL de SG5% ou SF 0,9% em 30-60 minutos Heparina no fracionada (HNF) ajustada ao
peso por 48 horas ou enoxaparina por at 8 dias

tPA

15 mg via endovenosa (EV) em bolo, seguidos por 0,75 mg/kg em


30 minutos e, ento, 0,50 mg/kg em 60 minutos
A dose total no deve exceder 100 mg

HNF ajustada ao peso por 48 horas ou


enoxaparina por at 8 dias

TNK-tPA

Bolo nico:
30 mg, se < 60 kg
35 mg, se entre 60 kg e 70 kg
40 mg, se entre 70 kg e 80 kg
45 mg, se entre 80 kg e 90 kg
50 mg, se maior que 90 kg de peso

HNF ajustada ao peso por 48 horas ou


enoxaparina por at 8 dias

Aspirina e clopidogrel devem ser dados para todos desde que no haja contraindicao ao seu uso.

Terapia antitrombtica

Interveno coronria percutnea primria


Recomendao

Classe

NE

Pacientes com diagnstico de IAM com sintomas iniciados < 12 horas e com a viabilidade de
efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos aps o diagnstico*

Transferncia para um centro de cardiologia intervencionista em pacientes com contraindicao


formal para a fibrinlise, desde que a ATC possa ser realizada em at 12 horas do incio do quadro
agudo

IIa

Transferncia de um centro clnico para um de cardiologia intervencionista com retardo > 3


horas do incio dos sintomas, expectativa de realizar ICP primria em < 90 minutos e com
disponibilidade logstica reconhecida e ativa

*Suporte cirrgico presencial no obrigatrio, desde que exista um sistema de suporte distncia funcionante e ativo, com retardo < 60 minutos. A
classificao recomenda que os centros intervencionistas pratiquem > 75 casos de ICP/ ano e > 12 casos no IAM/ano.

Interveno coronria percutnea de resgate


Recomendao
Insucesso da fibrinlise comprovado por ausncia de sinais clnicos e/ou eletrocardiogrficos de
reperfuso e persistncia de sintomas isqumicos ou instabilidade hemodinmica

Classe

NE

IIa

615

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616

Interveno coronria percutnea eletiva aps a fibrinlise


Recomendao

Classe

NE

Em pacientes com evidncia de isquemia miocrdica espontnea (dor ou alteraes


eletrocardiogrficas do segmento ST) ou induzida

Em pacientes com leso residual significativa e presena de viabilidade miocrdica

IIa

Classe

NE

III

Facilitao da reperfuso coronria


Recomendao
Administrao sistemtica de inibidores do complexo IIb/IIIa e ou fibrinolticos prvio ICP no
infarto agudo do miocrdio

Revascularizao cirrgica
Recomendao

Classe

NE

Leso de tronco de coronria esquerda

Insucesso da ICP com instabilidade hemodinmica e/ou grande rea em risco

Associada existncia de complicaes mecnicas do infarto, como ruptura do ventrculo


esquerdo, comunicao interventricular e insuficincia valvar mitral por disfuno ou ruptura de
msculo papilar

Na presena de choque cardiognico, quando a anatomia desfavorvel angioplastia

Pacientes estveis candidatos revascularizao cirrgica

Tratamento das complicaes


Revascularizao na angina ps-infarto
Recomendao

Classe

NE

Cinecoronariografia objetivando a revascularizao miocrdica em pacientes que no respondem


rapidamente s teraputicas farmacolgicas anti-isqumicas clssicas

Revascularizao miocrdica cirrgica recomendada nos casos de insucesso ou impossibilidade


de correo por ICP, desde que com anatomia favorvel

C
617

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618

Disfuno venricular grave


Recomendao

Classe

Suplementao de oxignio

Morfina

IECA para aqueles que no apresentem hipotenso arterial

Nitratos para aqueles que no apresentem hipotenso arterial

Diurticos se houver sobrecarga volumtrica associada

Betabloqueadores VO se no houver instabilizao hemodinmica

Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou DM em homens com creatinina < 2,5 mg/dL, em
mulheres < 2,0 mg/dL e em ambos os sexos com K < 5,0 mEq/L

Balo intra-artico

IIb

Betabloqueadores ou antagonistas de clcio na presena de insuficincia cardaca grave e/ou sinais de baixo
dbito cardaco

III

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.

Choque cardiognico
Recomendao

Classe

NE

Oxignio

Suporte com ventilao mecnica de acordo com a gasometria arterial

Balo intra-artico como suporte hemodinmico

Revascularizao precoce por intermdio de ICP, preferencialmente, ou por cirurgia de


revascularizao miocrdica

Avaliao hemodinmica com cateter de Swan-Ganz

IIa

Frmacos inotrpicos: dopamina e dobutamina

IIa

Fibrinolticos podero ser utilizados quando os procedimentos invasivos no estiverem disponveis


ou forem contraindicados

IIa

Dispositivos de assistncia ventricular esquerda

IIb

Betabloqueadores e antagonistas do clcio

III

619

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620

Evoluo e prognstico
Monitorizao hemodinmica beira do leito
Recomendao

Classe

IC grave ou com piora

Hipotenso grave ou com piora progressiva ou choque cardiognico

Complicaes mecnicas ps-IAM tipo comunicao interventricular (CIV), insuficincia mitral grave ou derrame
pericrdico grave/tamponamento cardaco

Hipotenso que no responde rapidamente a volume em paciente sem congesto pulmonar

IIa

IAM sem evidncia de complicaes cardacas ou pulmonares

III

Balo intra-artico
Recomendao

Classe

Choque cardiognico que no reverte rapidamente com medicamentos; para estabilizao do paciente antes de
procedimentos intervencionistas

Insuficincia mitral aguda ou CIV, como teraputica adjuvante para cinecoronariografia e cirurgia

Arritmia ventricular de difcil controle, com instabilidade hemodinmica

Angina de difcil controle ps-IAM

Sinais e sintomas de instabilidade hemodinmica, disfuno ventricular grave e/ou isquemia persistente em
pacientes com grande extenso de miocrdio sob risco

IIa

Angioplastia de salvamento com sucesso ou em triarteriais, para reduzir a chance de reocluso

IIb

Grande rea de miocrdio sob risco, com ou sem isquemia

IIb

621

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622

Tratamentos clnicos e cirrgico


Complicaes mecnicas ps-infarto agudo do miocrdio
Recomendao
Cirurgia de urgncia na presena das seguintes complicaes mecnicas: ruptura do septo
interventricular, ruptura do msculo papilar, ruptura da parede livre do ventrculo esquerdo
Cirurgia para correo de aneurisma do ventrculo esquerdo durante evoluo inicial do infarto,
quando apresentar: taquiarritmia ventricular grave e/ou falncia ventricular esquerda, no
responsivos ao tratamento medicamentoso

Classe

NE

IIa

Classe

NE

Taquiarritmias supraventriculares
Taquicardia supraventricular no IAM - no farmacolgico - cardioverso eltrica
Recomendao
Taquicardia paroxstica supraventricular e fibrilao ou flutter atrial na presena de acentuada
repercusso hemodinmica, dor isqumica intratvel ou insucesso na teraputica farmacolgica

Taquicardia supraventricular no IAM - farmacolgico


Recomendao

Classe

NE

Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV):


Adenosina ou verapamil na ausncia de repercusso hemodinmica

Diltiazem ou betabloqueadores na ausncia de repercusso hemodinmica

IIa

Digital nas TPSV na ausncia de repercusso hemodinmica

IIb

Amiodarona na ausncia de instabilidade hemodinmica

Diltiazem ou betabloqueadores IV para controle da FC na ausncia de disfuno de VE,


broncoespasmo ou bloqueio atrioventricular

Anticoagulao com heparina no fracionada ou de baixo peso molecular

Digital para controle da FC e melhora da funo ventricular quando existe grave disfuno de VE

IIa

Uso de frmacos antiarrtmicos do grupo I-C (Vaughan Williams) no IAM

III

Fibrilao atrial:

Obs.: Tentativas de cardioverso medicamentosa ou eltrica em pacientes sem instabilidade hemodinmica devem ser realizadas nas primeiras 48 horas do
incio da arritmia.

623

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624

Taquicardia ventricular - implante de CDI


Recomendao
Implante de cardioversor-desfibrilador nos primeiros 40 dias ps-IAM*

Classe

NE

III

Classe

NE

IIa

*Para outras indicaes, reportar-se s Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI).

Tratamento da taquicardia ventricular monomrfica sustentada (TVMS) no IAM


Recomendao
TVMS associada a hipotenso grave, angina do peito ou insuficincia cardaca aguda deve ser
submetida a cardioverso eltrica sincronizada com energia de 100 J, seguidos de 200 J e 360 J, se
necessrio; taquicardia ventricular polimrfica (TVP) sustentada com colapso hemodinmico deve
ser tratada com desfibrilao eltrica no sincronizada, com choque monofsico de 360 J (bifsico de
200 J) podendo ser repetido, se necessrio
TVMS em vigncia de estabilidade hemodinmica dever ser tratada com: a) Tratamento
farmacolgico com amiodarona 150 mg/10 minutos, repetindo 150 mg a cada 10-15 minutos, se
necessrio; dose alternativa: 360 mg em 6 horas (1,0 mg/min), seguido de 540 mg nas prximas 18
horas (0,5 mg/min). A dose total cumulativa, incluindo doses adicionais, no deve ultrapassar 2,2 g
nas 24 horas. b) Choque monofsico sincronizado, comeando com intensidade de 100 J
Tratamento da TVP refratria:
Tratamento da isquemia e da hiperatividade adrenrgica com betabloqueadores por via venosa e
balo intra-artico, devendo-se considerar a angioplastia ou a revascularzao miocrdica de urgncia

Normalizao dos nveis de potssio (> 4,0 mEqL) e de magnsio (> 2,0 mg/dL)
Em caso de bradicardia (frequncia cardaca < 60 bpm) ou intervalo QTc longo, a utilizao de
marca-passo temporrio deve ser considerada
Uso de interveno invasiva em casos de TVMS repetitiva ou incessante, como
revascularizao de urgncia, ablao por radiofrequncia, ablao qumica ou uso de
dispositivos de suporte circulatrio
Tratamento de extrassstoles ventriculares isoladas e ritmo idioventricular acelerado

IIa

IIa

IIb

III

Tratamento da fibrilao ventricular no IAM


Recomendao

Classe

NE

Fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso deve ser tratada com choque
monofsico no sincronizado, com carga de 360 J (dose equivalente a metade desta quando da
utilizao de choques bifsicos); em caso de insucesso, devem ser aplicados novos choques de
360 J, se necessrio

Quando refratria aos choques, o tratamento da FV ou da TV sem pulso pode ser realizado com
amiodarona venosa (300 mg em bolo), seguida do choque no sincronizado. Uma dose extra de
150 mg de amiodarona poder ser feita se FV/TV refratria

IIa

Deve ser considerada a correo de distrbios eletrolticos e cido-basicos (potssio > 5,0 mEq/L e
magnsio > 2,0 mg/dL) para a preveno de recorrncias de fibrilao ventricular

IIa

625

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626

Bradiarritmias, bloqueio atrioventricular total e indicaes para marca-passo provisrio e permanete


Placas transcutneas* e estimulao transcutnea**
Recomendao
Bradicardia sinusal (FC < 50 bpm) com sintomas de hipotenso (presso arterial sistlica < 80 mmHg) no responsiva s
medicaes**
Bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo II**
Bloqueio atrioventricular total**
Bloqueio de ramo bilateral (alternncia dos bloqueios de ramo ou bloqueio do ramo direito alternando com
bloqueio divisional anterior ou posterior, independentemente do momento do incio)*
Presena ou aparecimento de bloqueio do ramo direito, bloqueio do ramo esquerdo e bloqueio divisional nterosuperior, bloqueio do ramo direito e bloqueio divisional pstero-inferior**
Bloqueio do ramo direito ou do ramo esquerdo associado a bloqueio atrioventricular de primeiro grau*
Bradicardia estvel (presso sistlica > 90 mmHg, sem comprometimento hemodinmico ou que esse
comprometimento tenha respondido s medicaes)*
Bloqueio do ramo direito recente ou com incio indeterminado*
Bloqueio atrioventricular de primeiro grau recente ou de incio indeterminado*
IAM sem complicaes e sem evidncia de doena do sistema de conduo
Para as notas * e **, vide texto completo da diretriz.

Classe
I
I
I
I
I
I
IIa
IIa
IIb
III

Parada cardiorrespiratria medicamentos


Recomendao
Atropina na bradicardia sinusal sintomtica
Epinefrina na dose de 1,0 mg
Bicarbonato de sdio na hipercalemia
Atropina na assistolia
Epinefrina em doses maiores (0,1 mg/kg) no insucesso de doses menores
Vasopressina como alternativa a epinefrina na fibrilao ventricular refratria
Bicarbonato de sdio na superdosagem de antidepressivos tricclicos, overdose de drogas e acidose prvia
Sais de clcio na hipercalemia, na hipermagnesemia e na hipocalcemia
Amiodarona na fibrilao ventricular persistente aps desfibrilao
Lidocana aps amiodarona
Magnsio na hipomagnesemia e na torsades de pointes
Procainamida na taquicardia ventricular recorrente (quando no se sabe se taquicardia ventricular ou supraventricular)
Procainamida na fibrilao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso quando outros medicamentos falharam
Bicarbonato de sdio na acidose lctica hipxica
Atropina no bloqueio atrioventricular no sistema His-Purkinje (com QRS largo)
Sais de clcio como rotina na parada cardiorrespiratria

Classe
I
I
I
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
III
III
III

NE
B
C
B
B
B
B
B
B
B
C
B
B
B
B
B
B

627

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628

Parada cardiorrespiratria
Recomendao

Classe

Intubao orotraqueal

Desfibrilao eltrica na fibrilao ventricular

Administrao de oxignio

IIa

Compresso abdominal intercalada com presso torcica como alternativa s manobras clssicas

IIb

Automatic manual breathing unit (AMBU) na ventilao da parada cardiorrespiratria

IIb

Compresso torcica interna (direta)

IIb

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.

Preveno secundria
Tabagismo
Recomendao
Abolio de tabagismo

Classe

NE

Hipertenso arterial
Recomendao

Classe

NE

Controle pressrico com cifras pressricas < 140/90 mmHg

Controle pressrico com cifras pressricas < 130/80 mmHg na presena de diabetes melito,
insuficincia renal ou insuficincia cardaca

Betabloqueador na presena de isquemia miocrdica

IECA com ou sem disfuno de ventrculo esquerdo (VE)

Bloqueadores AT1 com ou sem disfuno do VE e intolerncia aos IECA

Combinao de frmacos, quando necessrio, para alcanar metas de controle

Bloqueadores AT1 com ou sem disfuno do VE como alternativa aos IECA

IIa

Antagonistas do clcio nos intolerantes aos betabloqueadores

IIa

Vasodilatadores diretos usados isoladamente

III

Classe

NE

Diabetes melito
Recomendao
Controle da glicemia

629

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630

Dislipidemias
Recomendao
Reduo de ingesto de cido graxo saturado na dieta
Manuteno do LDL-colesterol 70 mg/dL
Manuteno do Colesterol no HDL 130 mg/dL
Manuteno do colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol) > 45 mg/dL e
triglicrides (TG) < 150 mg/dL

Classe
I
I
I

NE
A
A
B

IIa

Obesidade
Recomendao
Reduo do excesso de peso

Classe
I

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.

Sedentarismo
Recomendao
Prtica regular de exerccios
Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.

Classe
I

Fatores de risco indefinidos


Recomendao

Classe

NE

Preveno secundria atualmente recomendada: aspirina, betabloqueadores, inibidores da enzima


conversora da angiotensina e estatinas

Medidas no farmacolgicas de preveno secundria: interrupo do hbito de fumar, controle


da hipertenso arterial sistmica, controle dos nveis glicmicos nos diabticos, dieta alimentar
saudvel (baseada em frutas, legumes, verduras e cereais e com baixos teores de gorduras
saturadas e sal) e atividade fsica regular

Dosagem da protena C-reativa (PCRus) nos casos de risco intermedirio (10%-20% de chance de
eventos vasculares nos prximos 10 anos pelos critrios de Framingham)

IIa

Uso de vitaminas para preveno primria ou secundria de doenas cardiovasculares

III

631

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632

Prescrio ps-hospitalar
Recomendao

Classe

NE

cido acetilsaliclico

Clopidogrel (entre 2-4 semanas)

Clopidogrel (por at um ano)

IIa

Betabloqueadores

IECA

Bloqueadores dos receptores AT1 para casos de intolerncia aos IECA

Hipolipemiantes estatinas se LDL > 100 mg/dL

Hipolipemiantes fibratos na hipertrigliceridemia e HDL reduzido

IIa

Antagonistas do clcio diltiazem/verapamil para casos de contraindicao aos betabloqueadores


e na ausncia de disfuno ventricular esquerda

IIa

Nitratos orais

IIb

Anticoagulantes orais de rotina

III

Retorno s atividades profissionais e sexuais


Recomendao

Classe

NE

Retorno s atividades sexuais: pacientes de baixo risco, estveis, com parceiros habituais, em 7-10
dias aps a alta hospitalar

Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam assintomticos aps IAM no complicado
podem retornar a suas atividades aps 2-4 semanas, com avaliao cardiolgica

IIa

Retorno s atividades sexuais: pacientes de risco intermedirio, em 7-10 dias depois da


estabilizao do quadro
Reabilitao ps-hospitalar
Recomendao
Reabilitao

Classe
I

Reabilitao na insuficincia cardaca

IIa

Atividade esportiva aps o infarto

IIa

Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.

Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br

633

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

Realizao

Sociedade Brasileira de Cardiologia e Departamento de Cardiogeriatria

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Jadelson Pinheiro de Andrade

Editores

Cludia F. Gravina, Ronaldo F. Rosa


Roberto A. Franken

Grupos de Trabalho

Grupo I - Preveno de fatores de risco/ Doena na mulher/


Doena aterosclertica no coronariana: Coordenadores: Cludia F.
Gravina, Roberto Franken, Nanette Wenger; Participantes: Alexandre
Pieri, Alvaro Avezum, ngela H. Sichinel, Aristoteles C. Alencar Filho,
Carlos C. Magalhes, Elizabeth R. Duarte, Jairo Borges, J. Bonifcio
Barbosa, Jorge Amorim, Gustavo Oliveira, Otvio Gebara, Marcelo
Bertolani, Marcia P. Makdisse, Mrio Issa, Neire N. F. Arajo, Rafael
Luna, Ricardo Vivacqua, Stela Grespan, Nilo Izukawa. Grupo II Insuficincia cardaca: Coordenadores: Elizabete Viana de Freitas,
Michel Batlouni, Michel Rich; Participantes: Ablio Fragata, Antonio
Carlos Carvalho, Argemiro Scatolini Neto, Augusta L. Campos, Felcio
Savioli Neto, Fernando Bacal, Giselle Rodrigues, Luis Antonio Almeida

634

Campos, Teresa Cristina Rogrio da Silva. Grupo III - Insuficincia


coronariana aguda e crnica: Coordenadores: Alberto Liberman,
Amit Nussbacher, Daniel Forman; Participantes: Abraho Afiune
Neto, Amanda M. R. Sousa, A. C. Sobral Sousa, Ari Timerman, Carlos
Vicente Serrano, Cludio Tinoco Mesquita, Dikran Armaganijan,
Fausto Feres, Ibraim Pinto, Jos Carlos Nicolau, Jos Carlos R. Iglzias,
Jos Ribamar Costa, Josmar C. Alves, Joo Rossi, Leopoldo Piegas, Luis
Antonio Machado Cesar, Luis Alberto Mattos, Luis Fernando Tanajura,
Noedir Stolf, Otvio Coelho, Rodrigo Barretto, Roberto R. C. Giraldez,
Rui Ramos, Khalil Mohalen. Grupo IV - Arritmia cardaca/ Marcapasso/ Desfibriladores: Coordenadores: Martino Martinelli, Silvio
Carlos Santos; Participantes: Angela Cristina Santos, ngelo Paola,
Adalberto Lorga, Antonio Cludio Nobrega, Cludio Cirenza, Dalmo
Moreira, Denise Hachul, Eduardo Saad, J. Carlos Pachon, Leandro
Zimerman, Paulo Medeiros, Renata Castro, Silas Galvo Filho. Grupo
V - Valvulopatias: Coordenadores: Gilson Soares Feitosa, Zilda
Machado Meneghello; Participantes: Alvaro Cattani, Antonio Felipe
Simo, Csar Esteves, Fernando Medeiros, Ilnei Pereira Filho, Pablo
Pomerantzef, Roberto Gamarky, Roney Sampaio, Max Grinberg,
Ceclia M. Quaglio Barroso, Zilda Machado Meneghelo. Grupo VI
- Hipertenso arterial: Coordenadores: Ronaldo Rosa, Maurcio
Wajngarten, Jeanne Wei; Participantes: Airton P. Brando, Almir

Volte ao Sumrio

Adena, Andria A. Brando, Antonio A. Cavalieri, Antonio Travessa,


Brivaldo Markman, Celso Amodeo, Flvio Borelli, Jssica Garcia, Joo
Batista Serro-Azul, Kerginaldo Torres, Mrcia Holanda, Mrcia Cristina
Silva, Marcos Motta, Mauro Gonalves, Oswaldo Passarelli, Paulo
Toscano, Ricardo Maia, Rui Povoa, Roberto D. Miranda. Comisso
de redao: Alberto Liberman, Amit Nussbacher, Cludia F. Gravina,
Daniel Forman, Elizabete Viana de Freitas, Gilson Feitosa, Jeanne Wei,
Martino Martinelli, Mauricio Wajngarten, Michel Batlouni, Michel Rich,

Nanette Wenger, Roberto A. Franken, Roberto D. Miranda, Ronaldo F.


Rosa, Roney Sampaio, Silvio Carlos Santos, Zilda Meneghello

Referncia

Esta diretriz deve ser citada como: Gravina CF, Rosa RF, Franken RA,
Freitas EV, Liberman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
II Diretrizes Brasileiras em Cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol 2010;
95(3Supl.2):1-110

Grupo I
I - Preveno dos principais fatores de risco:
1 - Diabetes
Recomendao

Classe

NE

Mudana de estilo de vida e controle de fatores de risco

Controle glicmico para prevenir complicaes

Meta de HbA1c: < 7% para idosos saudveis e 8% para idosos frgeis


ou expectativa de vida < 5 anos

NE: nvel de evidncia.


635

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

636

Grfico 1 - Sequncia teraputica para manejo do DM tipo 2 segundo glicemia de jejum


Glicemia de Jejum

< 110 mg/dl

HbA1c
normal

HbA1c
aumentada

Manter
conduta

Metformina
ou gliptina ou
glitazona
Resposta inadequada

Acarbose ou glinida

110-150

151-270 Sintomas

> 270 Sintomas

Metformina ou
gliptina ou glitazona

Metformina ou gliptina ou
glitazona + sulfonilureia

Insulina +
sensibilizador de
insulina

Resposta inadequada

Resposta inadequada

Acrescentar gliptina
ou 2o sensibilizador ou
glinida ou acarbose

Acrescentar 2o sensibilizador

Resposta inadequada

Adicionar
Sulfonilureia

Resposta inadequada

Adicionar insulina

2 - Tabagismo
Classe

NE

O abandono do tabagismo indicado

Recomendao

Utilizao de abordagem multidisciplinar

IIa

Adesivos transdrmicos ou goma de mascar de nicotina e/ou bupropiona podem ser utilizados
3 - Obesidade
Recomendao
Critrios diagnsticos em idosos: Peso normal: IMC 18,5-27; Sobrepeso: IMC > 27-29,9; Obesidade: IMC >30;
Circunferncia abdominal: 102 em homens e 88 em mulheres;
Relao cintura-quadril: em homens > 0,99 cm; mulheres >0,97 cm.
Dieta hipocalrica e exerccio fsico precedido por avaliao mdica

Classe

NE

Classe

NE

IIa

4 - Sedentarismo/Atividade fsica
Recomendao
Recomenda-se exerccio fsico
Avaliao pr-exerccio: Exame clnico e ECG. (I, C); ecocardiograma, teste de esforo ou cintilografia
miocrdica em paciente de mdio risco ou em exerccio moderado a intenso

637

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

638

5 - Dislipidemia
Meta de LDL-c em idosos com um fator de risco: 130 mg/dL
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida, com tratamento farmacolgico opcional: 130-159 mg/dL
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida e tratamento farmacolgico: 160 mg/dL
Meta de LDL-c em idosos de alto risco: 100 mg/dL
Idoso de alto risco identificado pela presena de multiplos FR:
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida e tratamento farmacolgico: 100 mg/dL
Meta de LDL-c em idosos de risco muito alto: 70 mg/dL
Idoso de risco muito alto identificado pela presena de DAC associada a um ou mais fatores de risco de difcil correo, como
diabetes ou tabagismo; ou com sndrome coronria aguda:
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida, com tratamento farmacolgico opcional: 70-99 mg/dL
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida e tratamento: 100 mg/dL
Meta de HDL-c: > 40 mg/dL
Meta de triglicridios: 150 mg/dL

Recomendao
Dieta e atividade fsica para dislipidemia
Estatina se LDL elevado para preveno primria e secundria

Classe

NE

Atividade fsica e niacina se HDL-c reduzido isolado

IIa

Estatinas se LDL-c elevado e triglicerdios < que 400 mg/dL

IIa

Fibratos se triglicerdios em jejum > 400 mg/dL

IIa

Classe

NE

IIa

IIa

IIa

6 - Pesquisa de aterosclerose subclnica


Recomendao
Ultrassonografia das
artrias cartidas

Escore de clcio

ndice tornozelo-braquial

Obstruo da cartida > 50% determina aterosclerose significativa e, portanto,


alto risco de eventos coronrios
Considera-se como fator agravante quando houver aumento da espessura
ntima-mdia da cartida, sem obstrues acima de 50% com elevao da
categoria de risco superior
Escore zero associa-se possibilidade nula da ocorrncia de evento. Se o escore
de clcio for acima > 400, o paciente deve ser considerado alto risco e tratado
agressivamente
ndice tornozelo-braquial < 0,9 associa-se a maior risco de complicaes
cardiovasculares, como morte e IAM. Recomenda-se pesquisa desse ndice em idosos

639

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)


Aneurisma de aorta
abdominal

PCR de alta sensibilidade

Determina alta probabilidade de doena aterosclertica em outros territrios.


Recomenda-se ultrassom de abdome para aqueles que tm exame clnico sugestivo
e a cada 5 anos para: (1) todos os homens entre 60-85 anos; (2) mulheres de 60-85
anos com FR cardiovascular; (3) homens ou mulheres > 50 anos com histria familiar
de aneurisma de aorta abdominal
til em pacientes de risco intermedirio (entre 10%-20%) para melhorar a
estratificao de risco
Monitorizao de efeitos da teraputica ao longo do tempo em preveno
primria ou secundria com base na PCR so insuficientes

640

IIa

III

II - Doena cardiovascular na mulher


Preveno cardiovascular em mulheres
Recomendao

Classe

NE

Abandono do tabagismo, prtica de atividade fsica regular, reabilitao para idosas que apresentaram
evento cardiovascular

Dieta rica em frutas, fibras e vegetais; o consumo de peixe deve ser feito > 2 vezes por semana. Gorduras
saturadas em, no mximo, 10% da energia total diria e gorduras trans-saturadas devem ser evitadas. O
consumo de lcool deve ser limitado a, no mximo, 1 dose por dia

Ingesto de protena da soja (25 gramas /dia) pode reduzir o colesterol e, portanto, pode ser considerada
como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia.

IIa

cidos graxos mega-3: Podem ser utilizados como terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em
substituio a fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes.

IIb

cido acetilsaliclico (AAS) 75-325 mg/dia em todas as mulheres de alto risco

Clopidogrel 75 mg/dia em todas as mulheres de alto risco com intolerncia ao AAS

AAS em todas as mulheres > 65 anos, se os riscos de sangramento digestivo forem menores que o risco de
acidente vascular cerebral

IIa

Suplementos antioxidantes - vitaminas C, E e betacaroteno

III

AAS em mulheres < 65 anos

III

Teraputica de reposio hormonal (TRH) em mulheres idosas: > 60 anos no se indica TRH. Para aquelas que estejam em uso prvio de TRH, recomenda-se,
a partir dos 60 anos, que seja realizada tentativa de suspenso a cada 6 meses at a retirada com sucesso.

641

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

642

III - Doena aterosclertica no coronariana


A - Doena carotdea assintomtica
Recomendao

Classe

NE

Pacientes com estenose de 70%-99% podem ser indicados para endarterectomia (EAC)

Pacientes com estenose de cartida interna 80%, de alto risco para AVE, com contraindicaes para
endarterectomia, podem ser considerados para angioplastia

II

No se recomenda interveno em cartida externa, exceto em casos selecionados

III

No se recomenda interveno em indivduos com estenose de cartida interna < 70% (comprovado por 2
mtodos) e baixo risco de evento cerebrovascular por aterosclerose

III

No se recomenda ATC em pacientes com estenose assintomtica da cartida interna e leso < 80%

III

B - Doena carotdea sintomtica (evento isqumico cerebral h < 6 meses.)


Recomendao

Classe

NE

Recomenda-se endarterectomia em sintomticos com estenose de 70%-99% realizada apenas em centros


com taxa de complicaes perioperatrias (AVE ou morte) < 6%

Recomenda-se EAC em estenose de 50%-69%, principalmente para homens com sintomas hemisfricos
recentes e placas complexas

Recomenda-se que a EAC seja executada preferencialmente em at 2 semanas aps o evento isqumico
cerebral agudo

IIa

Recomenda-se angioplastia com estenose > 70%. Deve ser indicada preferencialmente em estenose
carotdea sintomtica grave e de alto risco para EAC, estenose cirurgicamente inacessvel, reestenose aps
EAC, estenose ps-radiao e pacientes com traqueostomia ou esofagostomia

IIb

No se recomenda EAC para estenose < 50%

III

643

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

644

C - Aneurisma de aorta torcica (AAT)


Recomendao
Recomenda-se controle agressivo da PA e da dislipidemia
Betabloqueadores podem ser usados para reduzir a velocidade de expanso do AAT
Tomografia computadorizada, em todos os indivduos com suspeita de AAT e que no apresentem
contraindicaes para uso de contraste, para diagnstico e controle evolutivo; diagnstico em quadros de
ruptura e disseco
Ressonncia magntica para diagnstico e controle dos AAT, nos casos em que a tomografia est
contraindicada por alergia ao contraste iodado
Ecocardiografia transtorcica em todos os portadores de AAT, para avaliao da anatomia das valvas e da
funo ventricular esquerda; diagnstico da AAT e seguimento evolutivo
Ecocardiografia transesofgica para diagnstico das dores torcicas, visualizao de lceras penetrantes de
aorta, hematomas e disseces agudas de aorta torcica
Aortografia em pacientes direcionados a endoprteses vasculares
Tratamento cirrgico em idosos assintomticos
Idosos portadores de AAT ascendente com dimetro > 5,5 cm
Idosos portadores de AAT ascendente com dimetro > 5,0 cm, se houver crescimento anual > 1,0 cm ou
semestral > 0,5 cm

Classe
I
IIa

NE
C
C

Idosos portadores de AAT nulo/ascendente associado valva artica bicspide com dimetro > 5,0 cm ou
progresso das dimenses > 0,5 cm/ano
Idosos com AAT nulo/ascendente associado valva artica bicspide com dimetro > 4,5 cm e
insuficincia artica associada
No se deve realizar cirurgia em indivduos com curta expectativa de vida ou com graves comorbidades que
possam elevar o risco cirrgico a nveis proibitivos, sem a anuncia do paciente
No se deve realizar ressonncia magntica na fase de disseco aguda e em pacientes claustrofbicos, portadores
de marca-passo definitivo ou temporrio e de implantes metlicos cerebrais
Tratamento cirrgico em idosos sintomticos
Aos portadores de AAT com sintomas de dor ou compresso de estruturas adjacentes
Aos portadores de AAT associado insuficincia artica sintomtica
Aos pacientes com AAT e histria de embolia por trombo mural
Pacientes com rotura ou disseco de aneurisma de aorta do tipo A de Stanford (disseco da aorta
ascendente) devem ser submetidos cirurgia de imediato
Pacientes com disseco crnica de AAT descendente, com complicaes e com anatomia favorvel, podem
obter benefcio com procedimentos abertos convencionais ou endovasculares

III

III

I
I
I

C
C
C

IIb

645

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

646

D - Aneurisma de aorta abdominal (AAA)


Recomendao
Idosos assintomticos
Correo cirrgica em homens com AAA infra ou justarrenal >5,5 cm e mulheres com AAA > 5,0 cm
Submeter homens com AAA infrarrenal entre 4,0-5,4 cm e mulheres com 4,0-4,9 cm USG ou TC a cada
6-12 meses para detectar expanso do aneurisma
Correo cirrgica com AAA > 5,0 cm com > 1,0 cm por ano ou > 0,5 cm por semestre
A correo cirrgica pode ser benfica aos homens portadores de AAA infrarrenal ou justarrenal com
dimetros entre 5,0-5,4cm
Cirurgia em idoso com AAA suprarrenal ou toracoabdominal tipo IV, > 5,5 cm. recomendvel monitorar por
USG a cada 2 anos com dimetro < 4,0 cm
Idosos sintomticos
Cirurgia em pacientes com AAA sintomtico, independentemente do dimetro do aneurisma
Correo cirrgica aberta dos AAA infrarrenal em pacientes com risco cirrgico baixo ou mdio. Em pacientes
submetidos cirurgia endovascular do AAA infrarrenal, realizar exames de imagem peridicos, para monitorar
vazamentos ou a reduo e estabilidade do saco aneurismtico excludo
justificvel indicar correo endovascular de AAA infrarrenal em pacientes de alto risco para cirurgia aberta.
A correo endovascular de AAA infrarrenal pode ser considerada em indivduos de baixo ou mdio risco
cirrgico. Os betabloqueadores podem ser considerados no tratamento clnico dos pacientes com AAA, a fim
de reduzir seu grau de expanso

Classe

NE

IIa

IIa

IIa

E - Doena arterial perifrica de membros inferiores


Recomendao
Rastreamento da DAP
Anamnese
Pesquisar dificuldade de marcha, claudicao, dor isqumica em repouso e feridas que
no cicatrizam, em indivduos com 65-69 anos com pelo menos 1 fator de risco e em
todos os idosos com mais de 70 anos
ITB (manual ou
Realizar exame dos membros inferiores e medida do ITB, na populao de risco para
ausculta com Doppler) DAP, listada no item VII, visando a tratamento para reduo do risco de infarto do
miocrdio, acidente vascular cerebral e morte
Controle de fatores de risco
Diabetes
Controle agressivo do diabetes (hemoglobina glicada A1c < 7%.)
Orientar nos cuidados com ps: calados adequados, podiatria, inspeo diria, uso de
hidratantes tpicos e tratamento imediato de leses de pele
Tabagismo
Orientao sobre interrupo do tabagismo e encaminhamento a programa de
apoio,terapia comportamental e farmacolgica (nicotina e bupropiona)
Dislipidemia
Modificao diettica e estatinas para controle de colesterol
Estatina, fibratos e/ou niacina para baixar triglicrides e aumentar HDL-c
Hipertenso arterial
Presso arterial < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg, na presena de diabetes,
insuficincia renal

Classe

NE

IIa

I
IIa

A
C

647

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)


Hipertenso arterial

Reduo risco CV
Anti-plaquetrio

Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) e diurticos tiazdicos para iniciar o


tratamento da hipertenso
Betabloqueadores no esto contraindicados em portadores de DAP na ausncia de
isquemia grave do membro

AAS 75 a 325 mg para reduzir risco cardiovascular em portadores de DAP


Clopidogrel (75 mg/dia) como alternativa ao AAS. Nos casos nos quais o clopidogrel no
possa ser utilizado, usar ticlopidina (500 mg/dia)
Anti-plaquetrio
Terapia antiplaquetria no pr-operatrio da cirurgia ou procedimento endovascular para
tratamento da DAP. Manter indefinidamente
Estatinas
Estatina em DAP para atingir LDL-c < 100 mg/dL
Estatina para pacientes com DAP e doena arterial em outro territrio (coronrio,
crebro-vascular etc.) para atingir LDL-colesterol < 70 mg/dL
Inibidores da ECA
Pode ser usado para reduzir evento cardiovascular em DAP sintomtica
Pode ser usado para reduzir evento cardiovascular em DAP assintomtica
Tratamento da claudicao intermitente
Exerccios
Programa de exerccios preferencialmente supervisionado deve fazer parte do tratamento
supervisionados
inicial da claudicao intermitente

648
I

IIa

I
I

B
C

Exerccios
supervisionados
Cilostazol

Programas mais efetivos utilizam treinamento em esteira ou caminhada em pista, de


intensidade suficiente para provocar claudicao, seguidos por repouso e recomeo do
exerccio. Sesses de 30 a 60 minutos, 3 vezes por semana, por no mnimo 12 semanas
Cilostazol 100 mg duas vezes ao dia para alvio de claudicao, melhora da capacidade
funcional. Contraindicao: insuficincia cardaca

Classe

NE

Grupo II - Insuficincia cardaca no idoso


Disfuno sistlica: tratamento no farmacolgico
Recomendao
Nutrio e monitorao do peso corpreo

Em hiponatremia dilucional (Na < 130 mEq/L), a restrio hdrica necessria

IIa

Restrio de sdio: dieta com 4,0 g de NaCl alvo para insuficincia cardaca leve e moderada. Dieta com 2,0 g
de NaCl deve ser restrita aos casos mais graves

IIa

lcool deve ser evitado

IIa

Atividade fsica: importante atentar para os riscos da imobilidade em idosos pela possibilidade de
complicaes, como declnio da capacidade funcional, perda dos reflexos vasomotores posturais, atrofias
musculares, osteoporose, reteno urinria, obstipao intestinal e infeces pulmonares
Imunizao: Os idosos com IC crnica devem ser imunizados contra influenza e pneumococo

649

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

650

Disfuno sistlica tratamento farmacolgico


Recomendao
Digitlicos: primeira linha no tratamento da IC associada FA

Classe

NE

Digitlicos: Em pacientes com ritmo sinusal, til para melhorar os sintomas, bem como reduzir as
hospitalizaes por IC

IIa

Inotrpicos no digitlicos: agonistas beta-adrenrgicos (dobutamina) e inibidores da fosfodiesterase


(milrinone), utilizados por curto prazo, podem ser teis em algumas condies: IC aguda, sndrome de baixo
dbito, aps IAM, aps cirurgia de revascularizao miocrdica e IC refratria ao tratamento convencional

IIb

Diurticos: so os nicos capazes de controlar a reteno de fluidos e o balano de sdio na IC

A espironolactona deve ser considerada em IC III/IV, com potssio < 5,0 mEq/L e creatinina < 2,5 mg/dL para
homens e 2,0 para mulheres. recomendao III C no haver uso concomitante, especificamente em idosos,
de 3 drogas: IECA, BRA e inibidores de aldosterona

III

Inibidores da ECA - devem ser iniciados em todos os pacientes sem contraindicaes

Indicao em portadores de IC crnica com disfuno sistlica com intolerncia aos IECA ou em
substituio aos IECA

A associao IECA/BRA no deve ser usada rotineiramente

III

Bloqueadores dos receptores de angiotensina II:

Betabloqueadores: Devem ser usados em pacientes com IC crnica, CF II/IV, FE < 0,40, estveis e com doses
adequadas de diurticos, alm dos IECA, com ou sem digital

Vasodilatadores: em pacientes que no podem usar IECA ou BRA

IIa

Vasodilatadores: As diretrizes tambm recomendam o uso da associao para reduzir hospitalizaes por IC

IIa

Vasodilatadores: Aumentar a funo ventricular e a tolerncia ao exerccio

IIa

Classe

NE

I
I
I
IIa

A
B
C
C

IIb
IIa

C
C

IIb

Insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada (ICFEP)


Recomendao
Tratamento de pacientes com ICFEP
Controle adequado da HAS
Controle da frequncia ventricular em pacientes com FA
Diurticos para o controle da congesto pulmonar e edema perifrico
Revascularizao miocrdica aconselhvel em pacientes com ICFEP e doena arterial coronria, cuja isquemia
miocrdica comprovada seja a causa de alteraes da funo cardaca
A restaurao do ritmo sinusal em pacientes com FA poder melhorar os sintomas
O uso de betabloqueadores, IECA, BRA ou antagonistas de canal de clcio em hipertensos controlados pode ser
eficaz para minimizar os sintomas
O uso de digital no est bem estabelecido, exceto em presena de FA com alta resposta

651

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

652

Anticoagulantes
Na existncia de FA no ocasionada por valvopatias, o risco de tromboembolismo deve ser calculado pelo escore CHADS 2 em que se
atribui uma pontuao a cada um dos seguintes fatores: insuficincia cardaca -1; HAS -1; idade > 75 anos -1; diabetes -1; antecedentes
de AVE e/ou AIT -2.
Os resultados avaliam o risco de eventos/pacientes/ano:
0 1: risco baixo e no h necessidade de anticoagulao oral;
2 3: risco moderado e necessidade de anticoagulao oral;
4 6: risco alto e necessidade de anticoagulao oral (IIa, C).
Antiarrtmicos
Recomendao
Na IC com FA, a reverso, quando indicada, deve ser feita com amiodarona, e para prevenir sua recorrncia
Quando se opta pelo controle da frequncia cardaca e h disfuno sistlica, deve-se utilizar betabloqueadores
(carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol) e/ou digoxina
Na presena de ICFEP e FA, o controle da frequncia pode ser obtido com bloqueadores dos canais de clcio
(no diidropiridnicos) e/ou digoxina
Na presena de arritmia ventricular complexa, o tratamento farmacolgico, quando indicado, deve ser feito
com amiodarona

Classe
IIa

NE
C

Marca-passo/ Ressincronizador/ Desfibrilador


Recomendao

Classe

NE

FE < 35%, QRS > 0,12 segundos e ritmo de fibrilao atrial para o tratamento da ICC em classe
funcional III ou IV ambulatorial, associado terapia farmacolgica tima

IIa

FE < 35% em classe funcional III ou IV ambulatorial em pacientes que esto recebendo terapia
farmacolgica tima e tm dependncia de estimulao ventricular

IIa

FE < 35% em classe funcional III ou IV ambulatorial em pacientes que esto recebendo terapia
farmacolgica tima e que sero submetidos a implante de MP definitivo ou desfibrilador
implantvel, cuja dependncia de estimulao ventricular previsvel

IIb

O ressincronizador no est indicado em pacientes assintomticos com reduo da frao de


ejeo na ausncia de outra indicao de estimulao ventricular

III

O ressincronizador cardaco no est indicado em pacientes cujo estado funcional e expectativa


de vida esto limitados por doena no cardaca

III

Indicaes para ressincronizador cardaco


FE < 35%, QRS > 0,12 segundos e ritmo sinusal, para o tratamento da ICC em classe funcional III
ou IV ambulatorial, associado terapia farmacolgica tima

653

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

654

Grupo III - Doena arterial coronariana aguda e crnica


I - Angina estvel (AE)
Solicitao de teste ergomtrico (TE)
Recomendao

Classe

NE

Pacientes com probabilidade intermediria de AE e ECG normal e capazes de realizar o exame

Pacientes com probabilidade pr-teste intermediria para DAC, incluindo os portadores de bloqueio completo
de ramo direito ou depresso do segmento ST < 1,0 mm em repouso

IIa

Avaliao da teraputica farmacolgica

IIa

Pacientes com baixa probabilidade pr-teste, para avaliao para atividade fsica

IIb

Pacientes com alta probabilidade pr-teste, para estratificao de risco

IIb

Pacientes em uso de digoxina com depresso do ST < 1,0 mm no ECG de repouso

IIb

Pacientes com critrios eletrocardiogrficos de HVE e depresso do ST < 1,0 mm no ECG de repouso

IIb

Avaliao seriada de pacientes com DAC em programas de reabilitao cardiovascular

Investigao de alteraes da repolarizaco ventricular no ECG de repouso

IIb

Pacientes com sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW), em uso de MP, depresso do ST > 1,0 mm ou
bloqueio completo do ramo esquerdo

III

Pacientes incapazes de realizar o exame

III

Solicitao do ES, CM e RM
Recomendao

Classe

NE

Pacientes com probabilidade intermediria pr-teste para DAC que apresentem WPW ou
depresso do ST > 1,0 mm no ECG de repouso

Pacientes com revascularizao miocrdica prvia

ES, CM e RM com estresse farmacolgico em pacientes com probabilidade intermediria de DAC


e incapazes de se exercitar

Pacientes com baixa ou alta probabilidade pr-teste para DAC que apresentem WPW ou
depresso do ST > 1,0 mm no ECG de repouso

IIb

Pacientes com probabilidade intermediria de DAC, em uso de digoxina e depresso do ST < 1,0 mm

IIb

Portadores de HVE, com depresso do ST < 1,0 mm no ECG de repouso

IIb

655

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

656

Angiotomografia computadorizada de artrias coronrias (angioTC)


Angiotomografia de coronria
Recomendao

Classe

NE

Exames no invasivos com resultados discordantes

IIa

Idosos, com dificuldades de realizar esforo fsico e comorbidades que limitam a realizao de outros exames
indutores de isquemia

IIa

Pacientes com comprometimento da funo renal

III

Rastreamento de idosos assintomticos

III

Paciente no candidato revascularizao pela gravidade de suas comorbidades

III

Cinecoronariografia
Recomendao

Classe

NE

Pacientes com AE possvel ou estabelecida que sobreviveram morte sbita ou apresentam taquicardia
ventricular sustentada

Pacientes com testes no invasivos de alto risco para leso de tronco de coronria esquerda ou de
doena multiarterial

Pacientes com AE classe III ou IV (CCS) com resposta inadequada teraputica medicamentosa

Pacientes com ICC e AE ou isquemia

Idosos que requerem cirurgia de valva cardaca

Pacientes com AE ou equivalentes anginosos recorrentes dentro de 9-12 meses da interveno coronria percutnea

IIa

Pacientes com alta probabilidade de DAC, que no conseguem realizar teste no invasivo

IIa

Pacientes com hospitalizaes recorrentes por dor precordial, nos quais se julga necessrio um diagnstico definitivo

IIb

Pacientes portadores de comorbidades significativas, nos quais o risco do exame suplanta seu benefcio e ou
baixa expectativa de vida

III

Paciente recusa revascularizao

III

Pacientes com diagnstico impreciso de DAC aps teste no invasivo, no qual o benefcio da confirmao
diagnstica suplanta os riscos e custos do exame

657

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

658

Tratamento farmacolgico da angina estvel


Recomendao

Classe

NE

Controle rigoroso de fatores de risco (ver Grupo I Preveno)

Aspirina para todos os pacientes, sem contraindicaes: 75-162 mg por dia

Clopidogrel ou ticlopidina em pacientes intolerantes ou alrgicos aspirina

Betabloqueadores como terapia inicial na ausncia de contraindicaes em portadores de IAM prvio ou sem
antecedentes de IAM

IECA devem ser prescritos para pacientes com FE < 40%, hipertenso arterial ou diabetes melito

BRA para pacientes intolerantes a IECA, FE < 40%, hipertenso arterial ou diabetes melito

Estatina em pacientes com DAC para atingir meta de LCL-c 100 mg/dL em idoso de alto risco (identificado
pela presena de mltiplos fatores de risco) ou 70 mg/dL em idoso de risco muito alto (identificado pela
presena de DAC associada a um ou mais fatores de risco de difcil correo, como diabetes ou tabagismo, ou
com sndrome coronariana aguda)

Nitrato sublingual para alvio ou preveno de sintoma anginoso

IECA para pacientes com DAC sem disfuno ventricular, hipertenso arterial ou diabetes melito

IIa

Nitrato oral de longa durao para pacientes cuja angina no controlada com betabloqueador

IIa

Diltiazem ou verapamil para pacientes com AE que no podem utilizar betabloqueador

IIa

Bloqueador de clcio diidropiridnico de ao prolongada quando a monoterapia com betabloqueador no


suficiente para controlar AE

IIa

Agentes metablicos (trimetazidina) em AE no controlada com agentes antianginosos convencionais

IIa

II - Sndrome isqumica miocrdica instvel sem supradesnvel segmento ST (SIMI-SEST)


Solicitao de ECG
Recomendao

Classe

NE

Deve ser realizado preferencialmente nos primeiros 10 minutos aps a entrada na emergncia com
desconforto precordial, equivalentes anginosos ou outros sintomas sugestivos de SIMI

Se o exame inicial no for diagnstico, repetir aps 4 e 8 horas da admisso, ou a qualquer momento
em instabilidade hemodinmica ou precordialgia recorrente

So recomendveis derivaes suplementares (V7-V9) naqueles com ECG inicial no diagnstico

IIa

Monitorizao ECG contnua por 12 horas nos pacientes com ECG inicial no diagnstico

IIa

659

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

660

Solicitao de exames laboratoriais


Recomendao

Classe

NE

Marcadores de leso miocrdica devem ser solicitados em todos na admisso e repetidos pelo
menos 1 vez, aps 6-9 horas (preferencialmente aps 9-12 horas do incio dos sintomas), caso a 1
dosagem seja normal ou discretamente elevada

CPK-MB massa e troponinas so os marcadores de escolha

Solicitao de TE
Recomendao

Classe

NE

Idosos com SIMI-SEST de baixo risco (clnica e ECG) e com marcadores normais, em condies de
realizar o exerccio, devem ser encaminhados para TE aps 9 horas (idealmente at 12 horas) em
regime ambulatorial

Idosos com SIMI-SEST antes da alta hospitalar no submetidos a procedimentos invasivos para
estratificar o risco e prescrever atividade fsica

Em idosos com SIMI-SEST no estabilizados clnica ou hemodinamicamente ou com persistentes


alteraes eletrocardiogrficas ou marcadores de necrose no normalizados

III

Solicitao de cinecoronariografia
Recomendao

Classe

NE

Realizao da cinecoronariografia em pacientes com risco intermedirio e alto

Pacientes encaminhados para estratgia conservadora com testes indutores de isquemia alterados
na alta hospitalar

Pacientes com comorbidades importantes ou reduzida expectativa de vida (insuficincia respiratria,


renal, heptica, cncer de prognstico fechado); e pacientes que, a priori, recusam perspectivas de
tratamento por revascularizao miocrdica

III

Tratamento farmacolgico da SIMI SEM supradesnvel do segmento ST


Recomendao
Aspirina em todos os pacientes sem contraindicaes
Clopidogrel para pacientes intolerantes ou alrgicos aspirina
Adio de clopidogrel aspirina em pacientes de risco intermedirio ou alto
Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa (abciximab ou tirofiban) em adio aspirina em pacientes de alto risco em
que se adote estratgia invasiva precoce quando se optar por no ministrar tienopiridnicos
Heparina no fracionada ou de baixo peso molecular em todos os pacientes
Betabloqueador oral a todos os pacientes com risco intermedirio ou alto
IECA para pacientes com risco intermedirio ou alto com DM, hipertenso arterial ou disfuno ventricular esquerda

Classe
I
I
I

NE
C
C
C

I
I
I

C
C
C
661

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)


Bloqueador de receptor de angiotensina II para pacientes com risco intermedirio ou alto com diabetes melito,
hipertenso arterial ou disfuno ventricular esquerda e contraindicao IECA
Diltiazem ou verapamil para pacientes com risco intermedirio ou alto em casos de contraindicao
aos betabloqueadores
Nitrato via sublingual e intravenosa em pacientes com dor recorrente, hipertenso arterial ou insuficincia cardaca
Estatina a todos os pacientes
Oxigenioterapia na presena de desconforto respiratrio e SpO2 < 90%
Morfina na persistncia de dor
Tirofiban em pacientes de alto risco em que se adote estratgia conservadora quando se optar por no
ministrar tienopiridnicos
No mudar de uma heparina para outra e no realizar uso alternado ou concomitante de heparina no
fracionada e de baixo peso molecular
IECA para pacientes com risco intermedirio ou alto sem diabetes melito, hipertenso arterial ou disfuno
ventricular esquerda
Bloqueador de receptor de angiotensina II para pacientes com risco intermedirio ou alto, sem diabetes melito,
hipertenso arterial ou disfuno ventricular esquerda e com contraindicao ao IECA
Diidropiridnicos de ao prolongada em idosos com isquemia refratria, em uso adequado de nitratos e
betabloqueadores e sem disfuno ventricular esquerda

662
I

I
I
I
I

C
C
C
C

IIa

IIa

IIa

IIa

IIa

Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa em pacientes de alto risco em associao aspirina e clopidogrel (teraputica
antiplaquetria tripla), independente de estratgia invasiva precoce (tirofiban ou abciximab) ou conservadora
(somente tirofiban)
Enoxaparina preferencialmente heparina no fracionada, a no ser que cirurgia de revascularizao miocrdica
esteja planejada para as prximas 24 horas
Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa (tirofiban ou abciximab) em pacientes de risco baixo ou intermedirio
Abciximab em pacientes em que se adote estratgia conservadora
Derivados diidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores
Fibrinolticos

IIb

IIb

III
III
III
III

C
C
C
C

Ajustes de doses recomendadas no tratamento de idosos com sndromes isqumicas miocrdicas instveis sem supradesnvel
do segmento ST
Aspirina: 87-325 mg ao dia (sem ajuste)
Clopidogrel: 75 ao dia (sem ajuste). Se utilizar dose de ataque, dose mxima de 300 mg
Heparina no fracionada:
Dose mxima de bolus de 4.000 U
Dose mxima de manuteno de 900 U/hora

663

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

664

HBPM (Enoxaparina):
Reduzir a dose 25% (0,75 mg/kg 12/12 horas) no idoso com idade de 75 anos ou mais. No utilizar dose de ataque
Reduzir a dose pela metade em pacientes com ndice estimado de depurao de creatinina < 30 mL/min - 1 mg 24/24 h. No
utilizar dose de ataque
Bloqueadores de glicoprotena IId/IIIa:
Tirofiban: reduzir a dose de bolus e da infuso pela metade em pacientes com ndice estimado de depurao de creatinina < 30 mL/min

III - Sndromes isqumicas miocrdicas instveis com supradesnvel do segmento ST


Solicitao de cinecoronariografia
Recomendao

Classe

NE

Cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar deve ser avaliada de maneira individualizada

IIa

Pacientes com comorbidades importantes ou reduzida expectativa de vida (por exemplo, insuficincia
respiratria, renal, heptica e cncer de prognstico fechado)

III

Pacientes candidatos ICPP, em choque cardiognico ou insuficincia mitral grave ou ruptura de septo
interventricular e naqueles com instabilidade eltrica ou hemodinmica persistente

Reperfuso do miocrdio na SIMI com supradesnvel de ST


Recomendao

Classe

NE

Pacientes com at 80 anos de idade com SIMI-CEST com at 12 horas de evoluo e critrios de
eligibilidade para fibrinlise e que se apresentam para tratamento em local em que angioplastia primria
no pode ser realizada em at 90 minutos devem receber terapia fibrinoltica

ICP primria o procedimento de excelncia para reperfuso coronariana em hospitais que disponham
dessa facilidade, desde que realizada por pessoal habilitado dentro de 90 minutos da apresentao

Pacientes com at 12 horas de evoluo de IAM devem ser submetidos ICP primria, sempre que disponvel

Pacientes com idade de 80 anos ou mais, com SIMI-CEST com at 12 horas de evoluo e critrios de
eligibilidade para fibrinlise e que se apresentam para tratamento em local em que a angioplastia primria no
pode ser realizada em at 90 minutos devem receber terapia fibrinoltica

IIa

Tratamento associado da SIMI com supradesnvel do segmento ST em idosos


Recomendao
O AAS deve ser utilizado em todos os pacientes com SIMI-CEST
Pacientes submetidos ICPP devem receber dose de ataque de clopidogrel de 300 mg, seguido
de 75 mg/dia por pelo menos 1 ms aps implante de stent no farmacolgico e 1 ano ps stent
farmacolgico
Em pacientes > 75 anos que no receberam stent, o clopidogrel deve ser associado ao AAS, na
dose de 75 mg/dia, sem dose de ataque, independentemente do uso de terapia fibrinoltica

Classe
I

NE
C

C
665

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)


Heparina, com ajuste da dose, associada AAS e outros antiplaquetrios para pacientes que
receberam fibrinolticos fibrino-especficos e os submetidos ICPP
IECA deve ser administrado e mantido por tempo indeterminado em pacientes com SIMI-CEST e
FEVE < 40%, infarto extenso, hipertenso arterial ou DM
Estatina deve ser utilizada em todos pacientes com SIMI-CEST
Em pacientes < 75 anos que no receberam stent coronrio, o clopidogrel deve ser associado
aspirina na dose de ataque de 300 mg, seguido de 75 mg/dia, independentemente do uso de
terapia fibrinoltica
Bloqueadores de glicoprotena IIb/IIIa podem ser utilizados em pacientes submetidos a interveno
coronria percutnea primria
Heparina associada a aspirina e outros antiplaquetrios para idosos no reperfundidos
O betabloqueador oral pode ser utilizado no idoso, titulando-se a dose gradualmente.
Nitrato est indicado em pacientes com dor, hipertenso arterial ou insuficincia cardaca
IECA para paciente no diabtico, no hipertenso, com IAM no extenso e sem disfuno de VE
Uso de betabloqueador endovenoso no paciente com idade > 75 anos
Uso de nitratos em pacientes que usaram inibidores de fosofodiesterase-5 nas 48 horas anteriores
Uso de bloqueadores de glicoprotena IIb/IIIa em associao terapia fibrinoltica

666
I

IIa

IIa

IIa
IIa
IIa
IIa
III
III
III

C
C
C
C
C
C
C

Cirurgia de revascularizao do miocrdio em idosos


Indicao da cirurgia de revascularizao do miocrdio na angina estvel
Recomendao

Classe

NE

Leso crtica do tronco de coronria esquerda

Doena crtica equivalente de tronco: >70% de estenose das ADA e ACX

Doena crtica triarterial com frao de ejeo do VE < 50%

Doena crtica biarterial com frao de ejeo do VE < 50% ou extensa isquemia

Angina incapacitante, apesar do tratamento clnico otimizado e risco aceitvel da CRM

Leses valvares ou sequelas no ventrculo que precisam ser corrigidos

Leso crtica proximal da ADA, com isquemia extensa ou FEVE < 50%

IIa

Leso crtica biarterial sem acometimento da ADA, mas com miocrdio vivel e isquemia

IIa

Leso uni ou biarterial, sem doena da ADA, sintomas discretos ou incaractersticos ou que no receberam
tratamento clnico adequado, alm de:
pequena rea de msculo vivel;
sem isquemia nos exames funcionais.

III

Leso de artria coronria limtrofe (50%-60%), exceto no tronco da coronria esquerda

III

Leso de artria coronria < 50%

III

C
667

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

668

Grupo IV - Arritmia cardaca


A - Sncope
1. Hipersensibilidade do seio carotdeo
A prevalncia de hipersensibilidade do seio carotdeo nos idosos de aproximadamente 10%, dos quais entre 5%-20%
apresentam sncope. A sncope geralmente abrupta, sem prdromos e associada a traumatismo fsico. Apresenta-se
sob trs formas:
A. Cardioinibitria (29%): Pausa sinusal > 3 segundos ou bloqueio atrioventricular transitrio durante estimulao do seio carotdeo;
B. Vasodepressora (37%): Queda da PAS > 50 mmHg durante massagem do seio carotdeo;
C. Mista (34%): Associao dos dois componentes.
2. Sncope neurocardiognica ou vasovagal clssica
menos frequente em idosos do que em jovens.

Fluxo de investigao da sncope


Avaliao diagnstica da sncope

Histria
Exame fsico
ECG

Causa reversvel

Doena cardaca

Correo da causa

Avaliao cardiolgica

Avaliao autmica

Corao normal
(recorrncia)

Avaliao autmica

Monitor de eventos:
Implantvel
Externo
669

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)


Recomendaes para tratamento da sncope no idoso
Sndromes neuromediadas
Classe I

Educao sobre benignidade, evitar eventos precipitantes, reconhecimento dos sintomas premonitrios,
manobras para abortar o episdio (ex.: assumir posio supina; manobras de contrapresso muscular)

Sncope vasovagal
Classe I - NE C

Evitar depleo volmica, longos perodos em ortostase, ambientes fechados e quentes, punes venosas

Classe IIa - NE B

Aumentar ingesta hidrossalina (na ausncia de HAS)

Classe IIa - NE B

Exerccio moderado, Tilt training


Drogas (midodrine, fludrocortisona)
Marca-passo AV (> 5 episdios; refratria)

Sndrome do seio carotdeo


Classe I - NE B

Marcapasso cardaco nas formas cardioinibitrias ou mistas

Obs.: Para as formas vasodepressoras Tratamento semelhante ao da sncope vasovagal

670

Sncope situacional
Classe I - NE C

Evitar ou aliviar o evento deflagrador: tosse, defecao, mico, estresse emocional, dor interna
Quando no possvel evitar evento deflagrador: manter volemia adequada, evitar ortostase longa

Hipotenso ortosttica
Classe I - NE C

Evitar diurticos, vasodilatadores e lcool

Classe II - NE B

Evitar mudana brusca de postura, perodo prolongado em posio supina, ambientes quentes, exerccio
extenuante, refeies copiosas, aumento da ingesta hidrossalina; elevar cabeceira de cama durante o sono
Tratamento farmacolgico (fludrocortisona, midodrine, em casos refratrios a medidas gerais)

671

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

672

B - Fibrilao atrial (FA) e Flutter (FLA) - Tratamento no invasivo


Cardioverso farmacolgica
Recomendao
Propafenona VO ou EV para reverso da FA, na ausncia de cardiopatia estrutural. Esse frmaco deve ser
evitado em > 80 anos ou em idosos com disfuno grave de VE
Amiodarona EV para reverso da FA, na presena de disfuno ventricular moderada ou grave
Amiodarona EV para a reverso da FA, na ausncia de disfuno ventricular moderada ou grave
Dose nica oral de 600 mg de propafenona para reverso da FA paroxstica ou persistente fora do hospital,
desde que o tratamento j tenha sido demonstrado como eficaz e seguro durante internao hospitalar, sem
disfuno do n sinusal ou atrioventricular, bloqueio de ramo, prolongamento do intervalo QT, sndrome
de Brugada ou doena cardaca estrutural. Antes do incio da medicao antiarrtmica, deve-se administrar
betabloqueador ou antagonista dos canais de clcio no diidropiridnico a fim de prevenir a conduo
atrioventricular rpida, na eventual ocorrncia de FLA
Amiodarona VO em pacientes ambulatoriais com FA paroxstica ou persistente, quando a reverso ao ritmo
sinusal no imediatamente necessria
Quinidina para reverso farmacolgica da FA. Contraindicada quando houver cardiopatia
Digoxina e sotalol para reverso farmacolgica da FA
Quinidina iniciada fora do hospital, para reverso farmacolgica da FA

Classe

NE

I
IIa

C
C

IIa

IIb

IIb
III
III

C
C
C

Cardioverso eltrica
Recomendao

Classe

NE

FA com frequncia ventricular rpida sem resposta imediata a medidas farmacolgicas ou acompanhada de
isquemia miocrdica, hipotenso, angina ou insuficincia cardaca

FA associada pr-excitao ventricular com taquicardia muito rpida e instabilidade hemodinmica

FA muito sintomtica, mesmo no havendo instabilidade hemodinmica. No caso de recorrncia precoce,


esta dever ser repetida aps a administrao de antiarrtmicos

Como parte de estratgia de longo prazo na conduta de pacientes com FA recorrente

IIa

Cardioverses repetidas para o controle de FA recorrente ou sintomtica, caso seja a preferncia do paciente

IIa

Repetio frequente de CV eltrica em pacientes com perodos relativamente curtos de ritmo sinusal,
devido a recorrncias de FA, apesar da terapia profiltica com drogas antiarrtmicas

III

CV eltrica em pacientes com intoxicao digitlica ou hipopotassemia

III

673

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

674

Manuteno do ritmo sinusal


Recomendao
No utilizao de frmaco antiarrtmico para a manuteno de ritmo sinusal em pacientes com FA sem
fatores de risco para recorrncias e cujo fator desencadeante tenha sido corrigido
Antes de iniciar o tratamento antiarrtmico, deve-se identificar e tratar as causas potencialmente removveis da FA
Teraputica farmacolgica para a manuteno do ritmo sinusal e preveno da taquicardiomiopatia
Teraputica antiarrtmica para o tratamento de recorrncias infrequentes e bem toleradas de FA
Incio ambulatorial da teraputica antiarrtmica em pacientes com FA sem cardiopatia e que apresentam boa
tolerncia ao agente farmacolgico empregado
Propafenona iniciada ambulatorialmente na FA paroxstica idioptica em pacientes sem cardiopatia e que
esto em ritmo sinusal quando do incio do tratamento
O sotalol administrado ambulatorialmente em pacientes com discreta ou nenhuma cardiopatia
Ablao por cateter como alternativa teraputica farmacolgica na preveno de recorrncias de FA, em
pacientes sintomticos com pouca ou nenhuma sobrecarga atrial esquerda
Teraputica antiarrtmica para manuteno do ritmo sinusal com um frmaco antiarrtmico em pacientes
com fatores de risco bem definidos para pr-arritmia
Teraputica farmacolgica para manuteno do ritmo sinusal em pacientes com doena do ndulo sinusal
avanada ou disfuno da conduo atrioventricular significativa, a menos que os pacientes tenham suporte
de um marca-passo artificial

Classe

NE

I
IIa
IIa

C
C
C

IIa

IIa

IIa

IIa

III

III

Terapia antitrombtica da fibrilao atrial (FA) e flutter atrial (FLA)


Estratificao de risco e uso de antibitico
Alto risco de AVEI
Tromboembolismo prvio (AVEI, AIT, embolismo sistmico);
Estenose mitral reumtica;
Mais de um FR: idade 75 anos, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, disfuno
ventricular esquerda ou diabetes melito

Tratamento - IA
Anticoagulante oral
RNI 2,5 (2,0-3,0)

Moderado risco de AVEI


Apenas um FR: idade 75 anos, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, disfuno
articular esquerda ou diabetes melito

Anticoagulante oral RNI 2,5 (2,0-3,0)


ou Aspirina 31-325 mg/dia

Baixo risco de AVEI


FA sem doena valvular ou cardiopatia (lone AF) e sem outros fatores de risco

Aspirina 31-325 mg/dia

Modificado de Turpie AG. Eur Heart J 2008(2); 29:155-65

675

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

676

Tratamento invasivo da fibrilao atrial (FA) e flutter atrial (FLA)


Ablao do FLA e FA em pacientes idosos
Recomendao

Classe

NE

Ablao da FA (isolamento das veias pulmonares) sintomtica refratria a uma droga antiarrtmica, sem
comorbidades significativas (controle do ritmo)

IIa

FA sintomtica, refratria a tratamento clnico, evoluindo com taquicardiomiopatia: ablao do n AV + implante


de marca-passo (controle de frequncia)

IIa

Ablao da FA com controle adequado e bem tolerado da frequncia cardaca

III

Ablao do circuito do flutter tpico, sintomtico

* Informao no contemplada no documento original.

C - Tratamento das arritmias ventriculares


Tratamento farmacolgico das arritmias ventriculares
Tipo de arritimia

Classes de antiarrtmicos*

Classe

NE

N/A**

III

Extrassstole ventricular e taquicardia ventricular no sustentada (TVNS)


Assintomtica em pacientes sem cardiopatia
Assintomtica em pacientes com cardiopatia: tratamento individualizado

II, III

IIb

Sintomtica em pacientes sem cardiopatia

II

IIa

Sintomtica em pacientes sem cardiopatia

I, III, IV

IIb

Sintomtica em pacientes com cardiopatia

II, III

IIa

III

N/A**

I-III

Sintomtica ou assintomtica em pacientes com cardiopatia


Taquicardia ventricular menomrfica sustentada: reverso da crise
Com instabilidade hemodinmica: CVE
Sem instabilidade hemodinmica; em caso de refratariedade ou instabilizao
hemodinmica, proceder CVE

*Classes de antiarrtmicos: I - bloqueador de canal de sdio; II - betabloqueador; III - bloqueador de canal de potssio; IV - bloqueador canal de sdio.
**N/A: no se aplica.
677

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

678

D - Tratamento das bradicardias- marca-passo cardaco definitivo


Doena do n sinusal (DNS)
Recomendao

Classe

NE

Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes


documentadas de sncopes, pr-sncopes ou tonturas, ou com IC relacionadas bradicardia

Intolerncia aos esforos, claramente relacionada incompetncia cronotrpica

IIa

Sncope de etiologia indefinida, na presena de DNS documentada ao EEF

IIa

Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC, angina ou taquiarritmias

IIb

Pacientes oligossintomticos com FC < 40 minutos na viglia

IIb

DNS assintomtica ou com sintomas comprovadamente no relacionados bradicardia

III

DNS na presena de bradicardia sintomtica por uso de frmacos no essenciais ou substituveis

III

Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes de sncopes,
pr-sncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas no documentadas

Sndrome do seio carotdeo


Recomendao

Classe

NE

Sncope recorrente em situaes cotidianas com estimulao mecnica do seio carotdeo provocando
assistolia > 3 segundos documentada, na ausncia de medicamentos depressores da funo sinusal ou da
conduo AV

Sncope recorrente, no documentada, em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do


seio carotdeo e com resposta cardioinibitria massagem do seio carotdeo (MSC)

IIa

Sncope recorrente de etiologia indefinida reprodutvel por MSC

IIa

Sncope recorrente de etiologia indefinida na presena de resposta cardioinibitria MSC

IIb

Resposta cardioinibitria MSC na ausncia de manifestaes clnicas de baixo fluxo cerebral

III

Resposta vasodepressora exclusiva MSC, independentemente das manifestaes clnicas

III

679

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

680

BAV 2 Grau
Recomendao
Permanente ou intermitente, irreversvel ou causado por drogas necessrias e insubstituveis,
independentemente do tipo e localizao, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC
Tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel
Com flutter atrial ou FA, com perodos de resposta ventricular baixa, com sintomas definidos de baixo fluxo
cerebral ou IC
Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel ou persistente aps 15 dias de
cirurgia cardaca ou IAM
Tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel
Com flutter atrial ou FA, assintomtico, com frequncia ventricular mdia < 40 bpm em viglia, irreversvel
ou por uso de frmaco necessrio e insubstituvel
Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel, no relacionado cirurgia
cardaca ou IAM
Tipo 2:1, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel, associado a arritmias ventriculares que
necessitam de frmacos insubstituveis depressores da conduo AV
Tipo I, persistente, em viglia, com pausas significativas, que no pode ser controlado farmacologicamente
com claudicao de equilbrio
Tipo I, assintomtico, com normalizao da conduo AV com exerccio ou atropina

Classe

NE

IIa

IIa

IIa

IIb

IIb

IIb

III

BAV do 3 grau (total)


Recomendao

Classe

NE

Permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral ou IC

Assintomtico, consequente a IAM, persistente > 15 dias

Assintomtico, com QRS largo aps cirurgia cardaca, persistente > 15 dias

Assintomtico, irreversvel, com QRS largo ou intra/infra- His, ou ritmo de escape infra-His

Assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com indicao de depressores do ritmo de escape

Adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia < 40 bpm na viglia, com pausas > 3 segundos e sem
resposta adequada ao exerccio

Irreversvel, assintomtico, com assistolia > 3 segundos na viglia

Irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva

Adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou degenerativa

Irreversvel, permanente ou intermitente, consequente ablao do n AV

Consequente cirurgia cardaca, assintomtico, persistente > 15 dias, com QRS estreito ou ritmo de escape
nodal e boa resposta cronotrpica

IIa

Consequente cirurgia cardaca, sem perspectiva de reverso < 15 dias

IIa

Transitrio por ao medicamentosa, processo inflamatrio agudo, cirurgia cardaca, ablao ou outra causa reversvel

III

C
681

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

682

E - Preveno de morte sbita cardaca - Cardiodesfibrilador implantvel (CDI)


Recomendao

Classe

NE

Ressuscitados de FV/TV ou de TV monomrfica hemodinamicamente instvel de causa no reversvel FE > 35%

TV sustentada com comprometimento hemodinmico com cardiopatia estrutural e FE < 35%

Preveno primria com IAM h > 40 dias, FE < 35% e CF II e III, ou FE < 30% e CF I, II, III

FE < 40%, TVNS espontnea e TVS indutvel ao EEF

TV sustentada com comprometimento hemodinmico em portador de cardiopatia e FE > 35%

IIa

Preveno secundria em pacientes recuperados de PCR de causa no reversvel, com FE < 35%

IIa

Sncope de origem indeterminada com induo de TVS hemodinamicamente instvel

IIa

Preveno primria em cardiomiopatia dilatada no isqumica, CF II-III, com FE < 35% e expectativa de
vida > 1 ano

IIa

Preveno primria com cardiopatia isqumica ou no isqumica, CF III-IV, FEVE < 35%, QRS > 120 ms,
para os quais tenha sido indicado terapia de ressincronizao cardaca e expectativa de vida > 1 ano

IIa

Presena de cardiopatia passvel de correo cirrgica ou percutnea

III

Presena de cardiopatia isqumica e FEVE < 35%

III

Presena de taquicardia ventricular incessante

III

GRUPO V - Valvopatias
A - Insuficincia mitral
Tratamento clnico - Recomendaes para o uso de vasodilatadores na insuficincia mitral (IM)
Recomendao

Classe

NE

Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, sintomticos, com ou sem disfuno
ventricular, enquanto aguardam cirurgia

Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, sintomticos, com disfuno ventricular,
quando cirurgia no indicada por fatores cardacos ou no

Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave e hipertenso arterial

IIb

Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, assintomticos, com disfuno do


ventriculo esquerdo

683

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

684

Cirurgia na insuficincia mitral (IM)


Recomendao
Pacientes em classe funcional (CF) III-IV da New York Heart Association (NYHA) com IM aguda grave
Pacientes em CF III-IV da NYHA com IM crnica grave e funo ventricular esquerda normal (frao de
ejeo > 0,60 e dimetro sistlico final < 40 mm)
Pacientes em CF II da NYHA com IM crnica grave e funo ventricular esquerda normal definida como
frao de ejeo > 0,60 e dimetro sistlico final < 40 mm
Pacientes assintomtico com IM crnica grave e funo ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e
dimetro sistlico final < 40 mm) e fibrilao atrial recente
Pacientes em CF I da NYHA com IM crnica grave e disfuno ventricular esquerda discreta (FE entre 0,450,54 e dimetro sistlico final 40 mm)
Pacientes assintomticos com IM crnica grave e funo ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e dimetro
sistlico final < 40 mm) e hipertenso pulmonar (presso sistlica da artria pulmonar 60 mmHg em repouso)
Pacientes assintomticos com IM crnica grave e funo ventricular esquerda preservada, fibrilao atrial
recente e idade > 75 anos
Pacientes assintomticos com IM crnica grave e funo ventricular esquerda preservada e hipertenso
pulmonar (presso sistlica da artria pulmonar 60 mmHg em repouso) e idade > 75 anos
Pacientes assintomticos com IM grave e funo ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e dimetro
sistlico final < 40 mm)

Classe
I

NE
C

IIa

IIa

IIa

IIa

IIb

IIb

III

B - Estenose mitral
Tratamento clnico
Recomendao

Classe

NE

Betabloqueador em paciente sintomtico em ritmo sinusal

Digoxina, diltiazem ou verapamil para controle de frequencia cardaca na presena de FA

Anticoagulante em pacientes com fibrilao atrial

Anticoagulante na presena de trombo ou de contraste espontneo intenso (III/IV)

Betabloqueador em paciente assintomtico com estenose mitral moderada/grave em ritmo sinusal

IIb

Anticoagulante no paciente com estenose mitral, ritmo sinusal e trio esquerdo > 55 mm

IIb

685

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

686

Valvotomia percutnea na estenose mitral (EM)


Recomendao

Classe

NE

Pacientes em classe funcional III ou IV da NYHA, com EM grave (< 1,2 cm2), morfologia favorvel e
ausncia de refluxo mitral moderado a grave

Pacientes em classe funcional III ou IV da NYHA, com EM moderada (1,2-1,5 cm2), morfologia favorvel e
ausncia de refluxo mitral moderado a grave

Pacientes assintomticos, com EM grave (< 1,2 cm2), morfologia favorvel, ausncia de refluxo mitral
moderado a grave e hipertenso pulmonar (> 60 mmHg)

Pacientes assintomticos, com EM moderada a grave (1,0-1,5 cm2), fibrilao atrial recente, morfologia
favorvel e ausncia de refluxo mitral moderado a grave

IIb

Pacientes assintomticos, com EM discreta (> 1,5 cm2), morfologia favorvel e ausncia de refluxo mitral
moderado a grave

III

Pacientes assintomticos, com EM (< 1,0 cm2), com refluxo mitral moderado a grave

III

Comissurotomia mitral cirrgica para pacientes com EM


Recomendao

Classe

NE

Pacientes em classe funcional III e IV da NYHA, EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,2 cm2) e
morfologia da valva favorvel correo, se no houver disponibilidade de valvotomia por cateter balo

Pacientes em classe funcional III e IV da NYHA, EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,2 cm2),
morfologia da valva favorvel correo percutnea, na presena de trombo atrial esquerdo, apesar do uso
adequado de anticoagulante oral

Classe

NE

Substituio da valva mitral para estenose mitral (EM)


Recomendao
Paciente com EM moderada a grave (rea da valva mitral 1,2 cm2), CF III e IV da NYHA, que no so
considerados candidatos valvotomia por cateter balo ou comissurotomia mitral cirrgica

687

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

688

C - Insuficincia artica
Uso de vasodilatadores na insuficincia artica (IAo)
Recomendao

Classe

NE

Paciente com IAo grave, sintomtico, com ou sem disfuno ventricular enquanto aguarda cirurgia

Paciente com IAo grave, sintomtico, com disfuno ventricular sem indicao cirrgica devido a fatores
cardacos ou no cardacos

Paciente com IAo grave associada HAS

Paciente com IAo grave, assintomtico, com dilatao do ventrculo esquerdo e funo ventricular normal

IIb

Paciente com IAo grave, sintomtico, em substituio troca valvar artica

III

Substituio da valva artica na insuficncia artica moderada/grave


Recomendao

Classe

NE

Paciente em classe funcional III ou IV da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo

Paciente com IAo moderada a grave e indicao de cirurgia de revascularizao miocrdica ou cirurgia da aorta
ou de outras valvas do corao

Pacientes em classe funcional II da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo, mas com
dilatao progressiva do ventrculo esquerdo ou menor tolerncia a esforo no teste de esforo

IIb

Paciente assintomtico com IAo grave e disfuno do ventrculo esquerdo (frao de ejeo 0,50 em repouso)

IIb

D - Estenose artica
Interveno percutnea na estenose artica
Recomendao

Classe

NE

Como ponte para cirurgia definitiva em casos de especial gravidade cirrgica, como em EAP ou choque

IIa

Valvotomia por balo em situaes especiais de baixa perspectiva de sobrevivncia por outras afeces

IIb

689

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

690

Substituio de valva artica na estenose artica (EA)


Recomendao

Classe

NE

Pacientes sintomticos com EAo grave

Pacientes assintomticos com EAo grave com indicao cirrgica de revascularizao do miocrdio

Pacientes assintomticos com EAo grave com indicao de cirurgia para a aorta ou em outras valvas cardacas

Pacientes com EAo moderada com indicao de cirurgia de revascularizao do miocrdio ou cirurgia da
aorta ou de outras valvas cardacas

IIa

Pacientes assintomticos com EAo grave:


disfuno sistlica do ventrculo esquerdo
resposta anormal a esforo (por exemplo, hipotenso)
taquicardia ventricular
importnte hipertrofia do ventrculo esquerdo ( 15mm)
rea valvar < 0,6 cm2

IIb

Endocardite infecciosa
Tratamento - grau de recomendao I, nvel de evidncia C
Esquemas teraputicos recomendados para endocardite41,43: endocardite em valva nativa causada por estreptococos do grupo
viridans altamente susceptveis penicilina ou por S. bovis (CIM 1,0 g/mL)44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Dose (funo renal normal) e via

Durao

Pecicilina G cristalina

12-18 milhes UI/24 h IV em infuso contnua ou em doses divididas


4/4 h

4 semanas

ou ceftriaxone

2,0 g/24 horas IV ou IM

4 semanas

Penicilina G cristalina

12-18 milhes UI/24 h IV em infuso contnua ou em doses divididas


4/4 h

2 semanas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 horas

2 semanas

Vancomicina (em caso de


hipersensibilidade penincilina)

30 mg/kg/24 horas IV em duas doses, no ultrapassando 2,0 g/24 horas

4 semanas

691

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

692

Esquemas teraputicos recomendados para endocardite em valva nativa causada por estreptococos do grupo viridans
relativamente resistentes penicilina (CIM > 1,0 g/mL e < 0,5 g/mL)44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Dose (funo renal normal) e via

Durao

Penicilina G cristalina

18 milhes UI/24 h IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 h

4 semanas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

2 semanas

Vancomicina (em caso de


hipersensibilidade penincilina)

30 mg/kg/24 horas IV em duas doses, no ultrapassando 2,0 g/24 h

4 semanas

Esquemas teraputicos recomendados para endocardite por enterococos43


Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Dose (funo renal normal) e via

Durao

Penicilina G cristalina

18 milhes UI/24 h IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 h

4-6 semanas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

4-6 semanas

Ampicilina

12 g/24 horas IV em insfuso ou em doses divididas 4/4 h

4-6 semanas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

4-6 semanas

Vancomicina

30 mg/kg/24 horas IV em duas doses, no ultrapassando 2,0 g/24 h

4-6 semanas

Com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

4-6 semanas

Esquemas teraputicos recomendados para endocardite causada por estafilococos sem material prottico44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade)

Dose (funo renal normal) e via

Oxacilina

2,0 g IV 4/4 h

Com gentamicina opicional

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

Cefazolina (ou outra cefalosporina de primeira gerao em dosagem equivalente)

2,0 g IV 8/8 h

Com gentamicina opicional

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

Vancomicina (em caso de hipersensibilidade penicilina ou em infeces


causadas por cepas resistentes oxacilina)

30 mg/kg/24 horas IV em duas


doses, no ultrapassando 2,0 g/24 h

Durao
4-6 semanas
3-5 dias
4-6 semanas
3-5 dias
4-6 semanas

Esquemas teraputicos recomendados para endocardite causada por estafilococos com material prottico44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade)

Dose (funo renal normal) e via

Durao

Vancomicina

30 mg/kg/24 horas IV em 2-4 doses, no ultrapassando 2,0 g/24 h

6 semanas

Com rifampicina

300 mg VO 8/8 h

6 semanas

E com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

Oxacilina (em caso de cepas sensveis)

2,0 g IV 4/4 h

6 semanas

Com rifampicina

300 mg VO 8/8 h

6 semanas

E com gentamicina

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 h

2 semanas

2 semanas
693

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

694

Endocardite causada por agentes do grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae)44
Antibitico
Ceftriaxona
Ampicilina (para cepas no
produtoras de -lactamase)
Com gentamicina

Dose (funo renal normal) e via


2,0 g/24 horas IV ou IM
12 g/24 horas IV em infuso contnua ou em doses divididas 4/4 horas

Durao
4 semanas

1,0 mg/kg IM ou IV 8/8 horas

4 semanas

4 semanas

Profilaxia para endocardite46,48


Recomendao
Endocardite prvia
Prtese valvar
Cardiopatia congnita no corrigida ou com condutes artificiais
Transplantado cardaco
Cardiopatia reumtica com refluxo valvar
Prolapso com refluxo moderado/importante
Cardiopatia reumtica com estenose valvar
Cardiopatia degenerativa com estenose valvar

Classe
I
I
I
I
IIa
IIa
IIb
IIb

NE
C
C
C
C
C
C
C
C

GRUPO VI - Hipertenso arterial


Classificao brasileira diagnstica da hipertenso arterial12
PAD em mmHg

PAS em mmHg

Classificao

< 80

< 130

Normal

85-89

130-139

Normal limtrofe

90-99

140-159

Hipertenso estgio 1

100-109

160-179

Hipertenso estgio 2

> 100

> 180

Hipertenso estgio 3

< 90

> 140

Hipertenso sistlica isolada

Quando PAS e PAD situam-se em categorias diferentes, o paciente deve ser classificado pela mais alta.

695

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)

696

Leses em rgos-alvo da hipertenso arterial


Corao

Vasos

Hipertrofia do ventrculo esquerdo

Doena vascular arterial de extremidades

Angina do peito ou infarto agudo do miocardio prvio

Retinopatia hipertensiva

Revascularizao miocrdica prvia


Insuficincia cardaca
Rins
Perda de funo renal
Proteinria (> 300 mg/24 h)
Encfalo

Marcadores de leso subclnica de rgos-alvo


Microalbuminria (ndice albumina/creatinina em amostra
isolada de urina ou urina de 24 horas)
Parmetros ecocardiogrficos: remodelao ventricular, funo
sistlica e diastlica
Aumento da espessura do complexo mdio-intimal da cartida
ou placa

Acidente vascular cerebral

Rigidez arterial atravs da velocidade de onda de pulso

Isquemia cerebral transitria

ndice tornozelo-braqial < 0,9

Alteraes cognitivas ou demncia vascular

Funo endotelial

Tratamento no medicamentoso e mudana no estilo de vida


Ingesto de sdio de 4-6 g/dia. Evita-se reduo drstica para que o idoso no diminua sua alimentao, com consequente desnutrio
Ingesto de lcool ao limite mximo de 30 ml/dia (homens) e 15 ml (mulheres)
Reduzir peso corporal
Praticar atividade fsica regular
Ingerir quantidades adequadas de K, Mg, Ca, fibra, e alimentos pobres em gordura saturada
Suspender o tabagismo
Identificar o uso de todos os frmacos pois alguns elevam a PA

697

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)


Fluxograma para o tratamento farmacolgico da hipertenso

Diagnstico de HA

Estgio 1 e risco cardiovascular mdio

Estgio 2 ou 3 ou risco cardiovascular alto ou muito alto

Monoterapia

Tratamento combinado em baixas doses

Diurtico
Bloqueador de canais de clcio
IECA ou BRA

Diurtico + IECA ou BRA


ACC + IECA ou BRA
ACC, IECA ou BRA + betabloqueador (se coronariopatia)

Resposta inadequada

Efeitos adversos

Ajustar doses ou adicionar


outro frmaco

Trocar frmaco

698

Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento12


Categorias de risco

Meta

Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular mdio

< 140/90 mmHg

Hipertensos limtrofes com risco cardiovascular alto

< 130/85 mmHg

Hipertensos limtrofes com risco cardiovascular muito alto

< 130/80 mmHg

Hipertensos nefropatas com proteinria > 1,0 g/L

< 125/75 mmHg

699

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)


Esquema para incio de tratamento no idoso hipertenso
PAS 160 mmHg
ou PAD 100 mmHg
(HAS estgios 2 e 3)

PAS 140-159 mmHg


ou PAD 90-99 mmHg
(HAS estgio 1)

MEV

MEV

Tratamento
medicamentoso

DCV prvia

No

Sim

Avaliar grupo de risco cardiovascular


(FR e leso de rgos-alvo)

Risco 20% (grupos de risco mdio e alto)


ou leso de rgo-alvo ou diabetes melito

Tratamento
medicamentoso

700

Escolha da droga anti-hipertensiva inicial no idoso com comorbidade


Comorbidades
DPOC

Diurticos
0

Betabloqueadores

Antagonistas do
canal de clcio

Inibidores da
Bloqueadores
enzima conversora do receptor de
da angiotensina angiotensina II

Contraindicado se
broncoespasmo
++
(carvedilol, bisoprolol,
metoprolol)

++

++

Contraindicado
(exceto amlodipina
e felodipina)

++

++

++

Possivelmente
benfico

Possivelmente
benfico

++

++

++
++
0
0
++
0
0

++
++
0
0
++
0
0

Insuficincia cardaca
sistlica

++

Insuficincia cardaca
diastlica

++

Diabetes melito

Com insuficinca renal


Com proteinria
Arritmia
Angina
Ps-infarto
Isquemia silenciosa
Doena osteoarticular

+
0
0
0
0
0
0

0
0
+
+
++
++
0

Possivelmente
benfico
0
0
+
+
0
++
+

701

II DIRETRIZES EM CARDIOGERIATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (2010)


Osteoporose

HPB sintomtica*

++
+
(evitar tiazdicos se
Clearance de creatinina
< 30 mL/min e
diurticos poupadores
de potssio)
0

Tremor essencial

Dislipidemia
Gota e hiperuricemia
Doena heptica

0
0
+

Doena arterial
perifrica

Disfuno renal

702

++

++

0
++
(no cardiosseletivos)
0
0
evitar labetalol
+ (no usar apenas se
isquemia em repouso
ou isquemia crtica)

++

+
+
+

+
+
+

+
+
+

Fonte: Adaptado de Revista Brasileira de Hipertenso. 2006;4:150 e JAMA. 2003;289:2560. 0 - Ao neutra ou pouco favorvel; + - ao adequada;
++ - uso preferencial. Nota: *Em pacientes com protatismo deve-se ter cuidado com hipotenso postural acentuada com o incio do tratamento com
alfabloqueadores, se concomitante uso de betabloqueadores.
Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br

703

704

Anotaes

Anotaes

705

706

Anotaes

Anotaes

707

708

Anotaes

Anotaes

709

710

Anotaes

Anotaes

711

712

Anotaes

Anotaes

713

714

Anotaes

Anotaes

715

716

Anotaes

Anotaes

717

718

Anotaes

Anotaes

719

720

Anotaes

Anotaes

721

722

Anotaes

LINHA ANTI-HIPERTENSIVA

Potncia superior,

*1-14

para mais pacientes.

15

*Na reduo da PA.

BENICAR (olmesartana medoxomila) Apresentaes: embalagem com comprimidos revestidos de 20 mg ou 40 mg. Uso adulto. Composio: cada comprimido revestido contm 20 mg ou 40 mg de olmesartana
medoxomila (OM) e excipientes qsp 1 comprimido. Indicaes: tratamento da hipertenso arterial, em monoterapia ou combinado com outros anti-hipertensivos. Contra-indicaes: hipersensibilidade aos componentes da
frmula, coadministrao com alisquireno em pacientes diabticos ou durante a gravidez. Cuidados e advertncias: em pacientes cujo sistema renina-angiotensina esteja ativado, como aqueles com depleo de volume e/ou
sal, pode ocorrer hipotenso sintomtica aps o incio do tratamento. Em pacientes cuja funo renal possa depender da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), por exemplo ICC, o tratamento com inibidores da ECA
e BRAs foi associado com azotemia, oligria ou, raramente, com insuficincia renal aguda. Em pacientes com estenose uni ou bilateral de artria renal tratados com medicamentos que afetam o SRAA h risco aumentado do desenvolvimento de insuficincia renal. Gravidez: quando diagnosticada, deve-se interromper a administrao o mais rpido possvel. Lactao: descontinuar a amamentao ou o uso do frmaco levando em conta a
importncia deste para a me. Crianas: no foi estabelecida a segurana e eficcia em crianas. Idosos: observar as precaues e advertncias mencionadas. Interaes medicamentosas: os seguintes frmacos podem interagir com
a olmesartana: antiinflamatrios no esteroidais, colesevelam e alisquireno em pacientes diabticos. Interaes com o lcool: no so conhecidas interaes entre o medicamento e o lcool. Interaes com alimentos: os
medicamentos podem ser administrados com ou sem alimentos. Reaes adversas: tontura, dor abdominal, nuseas, vmitos, diarria, enteropatia semelhante doena celaca, aumento de enzimas hepticas, tosse, insuficincia renal
aguda, aumento dos nveis de creatinina srica, rash cutneo, prurido, angioedema, edema perifrico, cefalia, hipercalemia, mialgia, astenia, fadiga, letargia, indisposio e reao anafiltica. Posologia: 20 mg uma vez ao dia como dose
inicial, podendo-se aumentar a dose para 40 mg uma vez ao dia. Doses acima de 40 mg no aparentaram ter efeito superior. O incio do efeito usualmente se manifesta dentro de 1 semana e a reduo mxima da PA em geral obtida com
2 a 4 semanas. No necessrio ajustar a dose inicial para idosos, pacientes com insuficincia renal leve a moderada, ou com disfuno heptica leve a moderada. Pacientes com possvel depleo de volume intravascular, insuficincia renal
grave ou insuficincia heptica grave, iniciar o tratamento sob superviso e considerar uma dose inicial inferior. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. Informaes
adicionais disposio da classe mdica. Benicar 20 mg ou 40 mg: MS 1.0454.0172.. Farm. Resp.: Dr. Rodrigo Martins CRF-SP n 39031. Daiichi Sankyo Brasil Farmacutica Ltda.SAC 0800556596. MBV 14
Referncias bibliogrficas: 1. Swindle JP et al. Long term clinical and economic outcomes associated with angiotensin II receptor blocker use in hypertensive patients. Curr Med Res Opin. 2011;27:1719-31. 2. Ichikawa S et al. Long-term effects of olmesartan, an Ang II receptor antagonist, on blood pressure and the renin-angiotensin-aldosterone system in hypertensive patients. Hypertens
Res. 2001;24(6):641-6. 3. Oparil S et al. Role of angiotensin receptor blockers as monotherapy in reaching blood pressure goals. Am J Hypertens. 2005;18(2 Pt 1):287-94. 4. Zannad F et al. Blood pressure-lowering efficacy of olmesartan relative to other angiotensin II receptor antagonists: an overview of randomized controlled studies. Fundam Clin Pharmacol. 2007;21(2):181-90. 5. Giles
TD et al. Comparison of increasing doses of olmesartan medoxomil, losartan potassium, and valsartan in patients with essential hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):187-95. 6. Greathouse M. Olmesartan medoxomil cmbined with hydrochlorothiazide for the treatment of hypertension. Vascular Health and Risk Management. 2006;2(4):401-9. 7. Izzo JL et al. Efficacy and
safety of treating stage 2 systolic hypertension with olmesartan and olmesartan/HCTZ: results of an open-label titration study. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(1):36-44. 8. Gomes MA et al. Based treatment algorithm for essencial hypertension with olmesartan medoxomil. Arq Bras Cardiol. 2008;91(3):168-76, 185-93. 9. Kereiakes DJ et al. The effects of an olmesartan medoxomil-based
treatment algorithm on 24-hour blood pressure levels in elderly patients aged 65 and older. J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11(8):411-21. 10. Chrysant SG et al. The combination of olmesartan medoxomil and amlodipine besylate in controlling high blood pressure: COACH, a randomized, double-blind, placebo-controlled, 8-week factorial efficacy and safety study. Clin Ther.
2008;30(4):587-604. 11. Barrios V et al. Olmesartan Medoxomil plus Amlodipine Increases Efficacy in patients with Moderate-to-Severe Hypertension after Monotherapy. Clin Drug Invest. 2009;29(7):427-39. 12. Mourad JJ & Jeune SL. Effective Systolic Blood Pressure Reduction with Olmesartan Medoxomil/Amlodipine Combination Therapy. Post Hoc Analysis of Data from a Randomized,
Double-Blind, Parallel-Group, Multicentre Study. Clin Drug Invest. 2009;29(6):419-425. 13. Punzi H et al. Efficacy of Amlodipine and Olmesartan Medoxomil in Hypertensive Patients With Diabetes and Obesity. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011; 10.1111/j.1751-7176.2010.00422.x. 14. Weir MR et al. A titrate-to-goal study of switching patients uncontrolled on antihypertensive monotherapy
to fixed-dose combinations of amlodipine and olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13(6):404-12. 15. Lista de preos de medicamentos http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/4b5d8e80452c5d599bf5dbde16baedaf/LISTA+CONFORMIDADE_2014-08-20.pdf?MOD=AJPERES
Material destinado exclusivamente classe mdica.
BHA(71) Setembro/2014 - 550569

EFFIENT (cloridrato de prasugrel) Indicaes: EFFIENT (associado com cido acetilsaliclico, salvo contraindicaes) indicado para a reduo de eventos aterotrombticos (morte cardiovascular, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral) nas sndromes
coronarianas agudas (SCA), conforme segue: pacientes com angina instvel ou infarto do miocrdio sem elevao do segmento ST submetidos a uma interveno coronariana percutnea (ICP); pacientes com infarto do miocrdio com elevao do segmento ST
submetidos interveno coronariana percutnea (ICP) primria ou de resgate. Contraindicaes: EFFIENT contraindicado em pacientes com: sangramento patolgico ativo, histria conhecida de ataque isqumico transitrio ou acidente vascular
cerebral e insucincia heptica grave (Child Pugh Classe C). EFFIENT no deve ser usado em pacientes com conhecida hipersensibilidade ao cloridrato de prasugrel ou a qualquer componente do comprimido. Advertncias e precaues: Usar EFFIENT com
cautela em pacientes com: 75 anos de idade; uma propenso para sangramento (por exemplo, trauma recente, cirurgia recente, hemorragia gastrintestinal recente ou recorrente, lcera pptica ativa), com insucincia renal de moderada a grave e em pacientes com
IAM sem supra de ST antes do estudo angiogrco; peso corporal < 60 kg; a administrao concomitante de medicamentos que possam aumentar o risco de hemorragia, incluindo anticoagulantes orais, anti-inamatrios no esteroidais (AINEs) e brinolticos. EFFIENT
no deve ser iniciado em pacientes que sero submetidos cirurgia para revascularizao do miocrdio, devendo ser descontinuado 7 dias antes do procedimento, quando possvel. Lactose EFFIENT no deve ser administrado a pacientes com problemas hereditrios
raros de intolerncia galactose, decincia de lactase LAPP ou de m absoro de glicose ou galactose. Gravidez (Categoria B) - Nenhum estudo clnico foi realizado em grvidas ou lactantes. Efeitos sobre a capacidade de dirigir e utilizar mquinas - No foram realizados
estudos sobre os efeitos de EFFIENT na capacidade de dirigir e utilizar mquinas. Insucincia heptica EFFIENT no deve ser utilizado em pacientes com insucincia heptica grave. Interaes medicamentosas: Varfarina - Devido ao potencial de aumento do
risco de sangramento, varfarina (ou outros derivados cumarnicos) e EFFIENT devem ser coadministrados com cautela. Anti-inamatrios no esteroidais (AINEs) - Devido ao potencial de aumento do risco de sangramento, a coadministrao de EFFIENT e o uso
crnico de AINEs devem ser feitos com cautela. Uso concomitante de EFFIENT com outros medicamentos - EFFIENT pode ser administrado concomitantemente com medicamentos metabolizados pelas enzimas do citocromo P450 (incluindo as estatinas) ou
medicamentos que sejam indutores ou inibidores das enzimas do citocromo P450. EFFIENT pode tambm ser administrado concomitantemente com cido acetilsaliclico (AAS), heparina, digoxina e medicamentos que elevam o pH gstrico, incluindo inibidores da bomba
de prtons e bloqueadores H2. Embora no tenha sido avaliado em estudos especcos de interao, EFFIENT foi coadministrado, em estudos clnicos Fase 3, com heparina de baixo peso molecular, bivalirudina e inibidores da GPIIb/II a sem evidncia de interaes
adversas clinicamente signicativas. Reaes Adversas: Reaes comuns (>1/100 e < 1/10): contuso, hematoma, epistaxe, hematoma no local da puno, hemorragia no local da puno, hemorragia gastrintestinal, equimose, hematria, exantema e anemia. Reaes
incomuns (> 1/1.000 e < 1/100): hematoma subcutneo, hemorragias aps procedimentos, hemoptise, hemorragia retal, hemorragia gengival, hematoquesia, hemorragia retroperitoneal e hemorragia ocular. Posologia e modo de usar: Administrao em Adultos - EFFIENT
deve ser iniciado com uma dose de ataque de 60 mg e, em seguida, prosseguir com uma dose de 10 mg, administrada uma vez ao dia. EFFIENT pode ser administrado com ou sem alimentos. No foram detectadas interaes com o lcool que sejam clinicamente
relevantes nos estudos de farmacologia clnica. Pacientes que estejam sob tratamento com EFFIENT tambm devem tomar cido acetilsaliclico diariamente (75 mg a 325 mg), salvo contraindicaes. Administrao em pacientes idosos ( 75 anos) - Geralmente, EFFIENT
no recomendado em pacientes com 75 anos de idade devido ao maior risco de sangramento fatal e intracraniano e seu benefcio incerto, exceto em situaes especcas de alto risco em que seu efeito parea ser maior e seu uso possa ser considerado, como em
pacientes com histrico de infarto agudo do miocrdio ou portadores de diabetes. EFFIENT deve ser iniciado com dose de ataque de 60 mg e, em seguida, considerar a administrao de uma dose diria de 5 mg como alternativa dose de 10 mg. O aumento da
exposio ao metablito ativo do cloridrato de prasugrel na dose de 10 mg diria e, possivelmente, uma maior sensibilidade ao sangramento em pacientes 75 anos de idade, indica a considerao por uma dose de 5 mg ao dia. Administrao em pacientes com peso
< 60 kg - EFFIENT deve ser iniciado com uma dose de ataque de 60 mg e, em seguida, prosseguir com uma dose diria de 5 mg, uma vez que indivduos com peso corporal < 60 kg tm risco aumentado de sangramento por um aumento da AUC do metablito ativo
de cloridrato de prasugrel. Utilizao na insucincia renal - No necessrio ajuste de dose em pacientes com insucincia renal, incluindo pacientes com doena renal em fase terminal. Utilizao na insucincia heptica - No necessrio ajuste de dose em indivduos
com insucincia heptica leve a moderada (Child Pugh Classe A e B). A experincia teraputica limitada nestes grupos de pacientes. Crianas e adolescentes - Devido falta de dados sobre segurana e eccia, o uso de EFFIENT no recomendado em pacientes
com idade inferior a 18 anos. Forma farmacutica e apresentao: EFFIENT apresentado na forma de comprimidos revestidos, equivalente a 5 mg ou 10 mg de cloridrato de prasugrel, para administrao oral. Registro MS-1.0454.0178. VENDA SOB PRESCRIO
MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. Informaes adicionais disposio da classe mdica. Farm. Resp.: Dr. Rodrigo Martins CRF-SP n 39031. Daiichi Sankyo Brasil Farmacutica Ltda. SAC 0800556596. MBV08.
Referncia bibliogrca: 1. Duggan ST & Keting GM. Prasugrel. A review of is use in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention. Drugs. 2009; 69 (12): 1707-26.

Material destinado exclusivamente classe mdica.


EF(130) Setembro/2014 - 550569

O PRIMEIRO ROUND FOI MUITO DIFCIL!

EU NO QUERO UM SEGUNDO EVENTO.


EFFIENT PROMOVE PROTEO SUPERIOR*
PARA O FUTURO DO SEU PACIENTE.1
Rpido incio de ao1
Comodidade posolgica,1 comprimido ao dia1
Menos interaes medicamentosas1*

Novos padres para o tratamento


da sndrome coronariana aguda
vs terapia atual com clopidogrel, atravs de uma ao mais rpida e consistente ao longo do tempo
*comparado ao tratamento com clopidogrel

Indicaes: EFFIENT (associado com cido acetilsaliclico, salvo contraindicaes) indicado para a reduo de eventos aterotrombticos (morte cardiovascular,
infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral) nas sndromes coronarianas agudas (SCA), conforme segue: pacientes com angina instvel ou infarto do miocrdio
sem elevao do segmento ST submetidos a uma interveno coronariana percutnea (ICP); pacientes com infarto do miocrdio com elevao do segmento ST
submetidos interveno coronariana percutnea (ICP) primria ou de resgate. Contraindicaes: sangramento patolgico ativo, histria conhecida de ataque
isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral e insuficincia heptica grave (Child Pugh Classe C). Interaes medicamentosas: derivados cumarnicos.

VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
As informaes obrigatrias completas e referncias bibliogrficas encontram-se no final do material.

LINHA ANTI-HIPERTENSIVA

Mais acessvel, para mais pacientes

15

Potncia superior,*1-14
para mais pacientes.15

Sem 0800 - Sem burocracia


Menor preo = Maior Adeso ao tratamento**
Sem a necessidade de cadastro em programas
de fidelizao
*Na reduo da PA. **Who report. Adherence to long-term therapies, evidence for action.2003:11

Indicaes: tratamento da hipertenso arterial, em monoterapia ou combinado com outros anti-hipertensivos. Contra-indicaes: hipersensibilidade
aos componentes da frmula, coadministrao com alisquireno em pacientes diabticos ou durante a gravidez. Gravidez: quando diagnosticada,
deve-se interromper a administrao o mais rpido possvel. Lactao: descontinuar a amamentao ou o uso do frmaco levando em conta a
importncia deste para a me. Interaes medicamentosas: antiinflamatrios no esteroidais.

VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
As informaes obrigatrias completas e as referncias bibliogrficas encontram-se no final do material.