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y el cuidado de enfermera
Chronic kidney disease in children and nursing care
Resumo da doena crnica renal em crianas e os cuidados
de enfermagem
Anyela Astrid Navarrete B.1
Herly Ruth Alvarado R.2
RESUMEN
La enfermedad renal es un problema de salud pblica en el mundo. Se estima que aproximadamente el 30% de los
pacientes peditricos que ingresan al servicio de cuidado intensivo presenta enfermedad renal crnica (ERC), la cual
provoca diferentes alteraciones tanto en el nio como en sus cuidadores. Esta revisin expone las principales alteraciones que presenta el nio con ERC, su tratamiento y las actividades que se desarrollan durante el cuidado de
enfermera con el fin de lograr disminuir complicaciones y evitar cambios negativos en su calidad de vida.
Palabras clave: enfermedad renal crnica, nio, intervenciones de enfermera.
ABSTRACT
RESUMO
INTRODUCCIN
Las enfermedades crnicas se han estudiado en
los adultos por considerar que estas son responsables de aproximadamente 35 millones de muertes
al ao en el mundo (1). Entre las enfermedades
crnicas de mayor prevalencia estn: problemas
cardiovasculares, diabetes, trastornos respiratorios
(como el EPOC y el asma); sin embargo, entre ellas
no se mencionan otras patologas que no solo estn
presentes en el adulto sino en el nio como los trastornos metablicos y las enfermedades renales,
entre otras. En la actualidad, por ejemplo, se estima
que entre el 10 y 20% de los adolescentes padecen
alguna enfermedad crnica importante (2).
Se define como enfermedad crnica la alteracin
de salud que se mantiene por un periodo mayor de
seis meses y que interfiere con el diario vivir del
individuo (1); sin embargo, es importante contemplar tambin la historia individual (3). Este tipo de
enfermedad es un problema de salud pblica debido
a las repercusiones que tiene sobre la persona que
la padece y su familia tanto a nivel de salud como
social y econmico. El impacto de tener una enfermedad crnica es significativo y puede ser mayor en
los nios, entendiendo por nio el individuo que se
encuentra entre los cero y diez y ocho aos de edad;
actualmente se considera que las enfermedades
crnicas son responsables del 54% de las muertes
en los pases de bajos y medianos ingresos (3).
ENFERMEDADES CRNICAS EN LA
INFANCIA
Las muertes registradas en Colombia por enfermedades crnicas durante el periodo 1990-2005
se incrementaron del 59 al 62,6%, respecto a
las cifras registradas en aos anteriores (4). Las
enfermedades crnicas en el nio pueden afectar
aproximadamente al 10% de la poblacin infantil
mundial (5). Actualmente es claro que se presenta
mayor supervivencia en los nios con problemas
congnitos o problemas durante el parto debido a
los avances tcnico-cientficos, aspecto que mejora
su expectativa de vida. Sin embargo, en el paciente
peditrico esto se refleja de alguna manera en
problemas posteriores; por ejemplo, ceguera relacionada con el uso del oxgeno como consecuencia
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ETIOLOGA DE LA ERC
La ERC se origina como consecuencia de una o
varias complicaciones de algunas enfermedades
que varan segn los grupos de edad, pero se asocia
sobre todo a aquellas que producen alteraciones
en los fluidos, como la diarrea, la deshidratacin
y los politraumatismos que causan alteraciones
hidroelectrolticas. Generalmente si se detecta
tempranamente, puede ser reversible (13). Segn la
Asociacin Estadounidense de Enfermera Nefrolgica, en la actualidad las principales causas de
enfermedad renal crnica en nios siguen siendo
las nefropatas y uropatas obstructivas, las enfermedades de tipo hereditario y congnito como las
hipoplasias y las aplasias renales, la nefropata por
reflujo y la enfermedad por rin poliqustico; solo
un pequeo porcentaje son causadas por glomerulonefritis (enfermedad nefrtica y nefrtica) y la
enfermedad renal asociada a nefropata diabtica
(15, 16).
Nefropatas y uropatas obstructivas
En el caso de obstruccin de las vas urinarias,
el dao renal se origina debido al aumento de la
presin intraluminal y su repercusin sobre el
parnquima, lo cual ocasiona tres graves consecuencias:
1. Disminucin del flujo sanguneo a nivel renal.
2. Desarrollo de inflamacin intersticial
secundaria, desbalance entre sustancias
vasodilatadoras y vasoconstrictoras (especialmente renina-aldosterona y prostaglandinas).
3. Presencia de hipoplasia renal segmentaria.
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Hipoplasia renal
La hipoplasia renal se presenta cuando el tamao
de los riones es ms pequeo de lo normal sin
que haya sido producido por alguna lesin. El
rin conserva la arquitectura histolgica de uno
normal, pero su peso y volumen son menores. La
disminucin de volumen es congnita y puede ser
de tres tipos: hipoplasia renal unilateral, hipoplasia
renal bilateral, hipoplasia renal segmentaria (17).
Enfermedad poliqustica
Alteraciones metablicas
TRATAMIENTO
Como primera medida, es primordial que el profesional de enfermera realice un excelente examen
fsico y una completa anamnesis ya que estos
permitirn de alguna manera conocer tambin
el pronstico. Para el manejo de la ERC, se debe
tener en cuenta la prevencin, el tratamiento
conservador y, por ltimo, el tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Durante la prevencin, se
debe identificar pacientes en riesgo, como aquellos
con alteraciones congnitas de las vas urinarias,
infecciones de dichas vas a repeticin o con medicacin de nefrotxicos, entre otros, para evitar la
aparicin del dao renal. En el tratamiento conservador es frecuente el uso de medicamentos como
diurticos para aumentar el flujo urinario (22,
23). El tratamiento sustitutivo con dilisis peritoneal es necesario aproximadamente en el 20% de
los pacientes con ERC. Las tcnicas ms usadas en
el nio son la dilisis peritoneal intermitente y la
hemodilisis (13).
Dilisis renal
La dilisis es un proceso mediante el cual se modifica la composicin de solutos de una solucin al
pasarla por una membrana semipermeable; su
resultado es una solucin con una concentracin
ms baja de dichos solutos. Este proceso se realiza
por medio de procesos fisicoqumicos como difusin, gradiente de concentraciones, diferencias del
peso molecular, ultrafiltracin y eliminacin de
compuestos unidos a protenas (24).
Es importante recordar que las indicaciones y las
consecuencias de las dilisis en los nios son exclusivas, y que el cuidado en el paciente peditrico con
enfermedad renal crnica no es fcil. Por tanto, es
urmica
y/o
pericarditis
urmica.
Sndrome de lisis tumoral despus de trata-
forma similar a la que se obtiene en la dilisis peritoneal; ofrecen mayor estabilidad hemodinmica
y se realizan por medio de un catter insertado
en una va venosa de gran calibre (25). Tienen un
amplio uso en pacientes peditricos. Los principios
fisiolgicos no varan de los adultos; permiten un
mejor aclaramiento de urea, creatinina y fsforo,
adems de una ultrafiltracin ms eficaz que la
terapia de la dilisis convencional. Para la implementacin de esta terapia se necesita un acceso
vascular que usualmente es un catter para hemodilisis de corta estancia.
Apoyo social
Un aspecto de vital importancia durante el tratamiento es el apoyo social que se brinde tanto al
nio como a su familia: en el campo de la biomedicina de las enfermedades crnicas, se reconoce
cada vez ms la importancia de la familia, los
amigos, grupos y redes sociales como apoyo en el
tratamiento y manejo cotidiano de estas patologas (26).
Se considera que las redes sociales brindan apoyo
formal e informal e incluso pueden aumentar
la adherencia al tratamiento de las personas con
enfermedades crnicas. Dichos medios de comunicacin son indispensables para que el enfermo
pueda comprender su enfermedad y logre aprender
a adaptarse a los cambios que debe asumir y en
consecuencia desarrolle estrategias para su cuidado
(27).
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Intervenciones
Verificacin y control del cumplimiento de las indicaciones de dilisis entregadas por el mdico
Optimizar la dosis de dilisis y la ultrafiltracin en funcin de las necesidades individuales del paciente
Vigilancia del patrn respiratorio para evaluar signos de disnea y ortopnea
Monitorizar la saturacin capilar de oxgeno en bsqueda de alteraciones
Auscultacin de campos pulmonares en bsqueda de estertores y crepitaciones
Vigilar la aparicin de edema
Valorar la aparicin de ingurgitacin yugular y signos de sobrecarga circulatoria
Poner al paciente en posicin semifowler para facilitar la ventilacin
Administrar oxgeno en sistema de bajo flujo segn necesidad
Realizar valoracin neurolgica de acuerdo a las alteraciones encontradas
Proporcionar una dieta hiposdica para disminuir la retencin de lquidos
Restringir la ingesta de lquidos de acuerdo a la prescripcin mdica
Pesar a diario a los pacientes en ayuno y despus de la terapia sustitutiva
Realizar y registrar el balance hdrico para las 24 horas
Valorar la ingesta de lquidos y educar acerca de la ingesta adecuada
Administrar dieta hiposdica de acuerdo a la funcin renal residual
Recomendar una ingestin lquida de 500cc/da como mximo, ms la cantidad equivalente a las prdidas corporales y su diuresis
Determinar cada mes el valor del peso seco del paciente teniendo en cuenta el aporte calrico y las necesidades metablicas de
este
Perfusin tisular renal inefectiva (28, 29)
Relacionado con:
Hipovolemia/hipervolemia
Envenenamiento enzimtico
Vasoconstriccin de la arteria renal
Hallazgos
Alteracin de la presin arterial, hematuria, oliguria o anuria, elevacin del BUN (nitrgeno ureico en sangre) y la creatinina, hipovolemia, acidosis metablica, antecedentes de enfermedad renal
Intervenciones
Vigilar cifras de tensin arterial
Valoracin de niveles de azoados y medicin de tasa de filtracin glomerular
Tomar interpretar y registrar los niveles de protenas en orina
Valorar la rata urinaria cada hora en pacientes con riesgo de lesin renal
Administracin de nefroprotectores para disminuir el riesgo de dao renal
Toma y valoracin de resultados de depuracin de creatinina en 24 horas
Proporcionar dieta hiperproteica o hipoproteica de acuerdo a la restriccin indicada por nutricionista
Riesgo de desequilibrio electroltico (28, 29)
Relacionado con:
Deterioro de los mecanismos reguladores (35)
Dificultades en el seguimiento del tratamiento diettico (alto consumo de alimentos ricos en potasio, dosis de dilisis por debajo de las necesidades clnicas) (36)
Administracin de medicamentos e infusiones
Hallazgos
Debilidad muscular, dificultad motora, parestesias, arritmias cardiacas, bradicardia
Intervenciones
Vigilar el estado de conciencia en busca de somnolencia confusin, delirio estupor y coma
Identificar y registrar alteraciones en el ritmo cardiaco
Tomar muestras sanguneas, registrar y analizar los resultados de laboratorio
Tomar, interpretar y registrar los gases arteriales para prevenir complicaciones cido-bsicas derivadas de niveles de bicarbonato elevados
Monitorizar electrolitos azoados y estado cido base (37, 38)
Alteracin del desarrollo (28, 29)
Relacionado con enfermedad crnica
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Hallazgos
Declinacin de las funciones corporales, frecuente exacerbacin de problemas de salud crnicos, declinacin o pobre desarrollo
cognitivo no acorde con la edad cronolgica, disminucin o pobre desarrollo de las habilidades sociales acordes para la edad,
disminucin o pobre desarrollo de la comunicacin verbal, pobre participacin en actividades de autocuidado, apata, expresin
de sentimientos de tristeza, ira, frustracin o enojo, expresin de deseos de morir (39)
Intervenciones
Hablar de forma clara con el fin de estimular el lenguaje
Atender afectuosamente y propiciar el desarrollo de juegos en el nio para de esta manera aumentar su sociabilidad
Aumentar tonicidad muscular y estimular la sedestacin y la deambulacin con juegos y ejercicios
Proporcionar juguetes para los nios de acuerdo a su edad
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades fsicas, psicolgicas y sociales
Facilitar la sustitucin de actividades cuando el paciente tenga limitaciones de tiempo, energa o movimiento
Ayudar al paciente en las actividades fsicas normales en la sala de hemodilisis
Ayudar al paciente a aceptar la necesidad de depender de otros para su cuidado
Proporcionar ayuda hasta que el paciente tenga mayor independencia en su autocuidado
Ensear a la familia/cuidadores a fomentar la independencia para intervenir solamente cuando el paciente no lo pueda realizar
(40)
Temor (28, 29)
Relacionado con:
Separacin del sistema de soporte o red de apoyo en una situacin potencialmente estresante (hospitalizacin, terapia dialtica)
Falta de familiaridad con la experiencia de salud enfermedad
Experiencias dolorosas
Hallazgos
Aprehensin, aumento de la tensin fsica y emocional, excitacin, nerviosismo, identificacin del objeto de miedo, identificacin
de todos los estmulos como una amenaza, disminucin del desarrollo, conducta agresiva o de evitacin, llanto, taquicardia, taquipnea, traspiracin
Intervenciones
Proporcionar seguridad al nio mediante una actitud tranquila y cariosa, explicando en forma sencilla toda intervencin que
signifique invadir su intimidad o tocarlo
Mantener una actitud tranquila y afectuosa, permitiendo a la vez que el nio exprese sus emociones
Mantener una actitud relajada y tranquila para proporcionar seguridad al paciente durante los procedimientos invasivos
Favorecer durante la terapia dialtica la distraccin y el manejo del tiempo libre proporcionando actividades ldicas
Fomentar la relacin enfermera-paciente-familia
Ayudar a identificar las situaciones que incrementan o agravan el temor y la ansiedad
Disponer un ambiente de aceptacin
Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento
Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad,
intensidad y factores desencadenantes
Determinar la frecuencia del impacto del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, humor relaciones)
Controlar los factores ambientales que puedan influir en el dolor (ruido, temperatura), si es posible
Disminuir los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga)
Seleccionar aquellas medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que faciliten el alivio del dolor
CONCLUSIONES
La enfermedad renal crnica es una enfermedad
de alta prevalencia en la poblacin infantil; por lo
tanto, se requiere que los profesionales de enfermera se preparen para lograr su prevencin y
proporcionar un cuidado de alta calidad al paciente
y su familia.
6. Pinto Afanador Nd. Bienestar espiritual de los cuidadores familiares de nios que viven enfermedad
crnica. Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo. 2007; 9: 20-37.
El cuidado de enfermera debe ser holstico y humanizado, y tener presente no solo las necesidades
fisiolgicas del nio, sino tambin las sociales,
psicolgicas y pedaggicas, entre otras; adems, el
acompaamiento le permitir mantener o alcanzar
un adecuado crecimiento y desarrollo segn su
ciclo vital.
7. Morales LC, Castillo Em. Vivencias de los(as) adolescentes en dilisis: una vida con mltiples prdidas pero
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[consultado el 11 de mayo de 2012] Sup 244-53. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/src/inicio/
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Durante el cuidado del nio con ERC es importante considerar tambin el ncleo familiar ya que
este debe afrontar cambios en su dinmica debido
a las necesidades propias del nio que padece esta
enfermedad.
El proceso de atencin de enfermera es indispensable para identificar necesidades, establecer metas
y planear actividades que permitan ofrecer al nio
y su familia mejores condiciones de salud.
Recalcar la importancia del profesional de enfermera en el tratamiento, prevencin y manejo de la
ERC ambulatorio u hospitalizado, ya que de este
depender en gran parte la adherencia del nio y su
familia a su tratamiento.
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