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Criptococose

uma micose rara, cosmopolita, com comportamento oportunista,


causada pelo Cryptococcus neoformans.

Etiologia

O fungo Cryptococcus neoformans apresenta uma fase sexuada, na


qual a reproduo ocorre aps conjugao de duas cepas compatveis, o
que possibilita a grande diversidade gentica. Nesse caso, forma-se
pseudomiclio que d origem a basdios e a basidisporos, de cuja
germinao podem originar clulas leveduriformes.
Nas clulas leveduriformes ocorre a reproduo assexuada, por meio
de brotamento nico ou duplo, raramente mltiplos. Essa fase leveduriforme
a habitualmente encontrada na doena humana ou animal. Apresenta-se
como estruturas esfricas ou globosas, geralmente com uma cpsula
espessa que est relacionada com a capacidade invasiva e patognica do
fungo.
O Cryptococcus neoformans pode ser dividido em duas variedades,
sendo a variedade neofarmans a mais comum, inclusive no Brasil, e
tambm a associada com a doena em imunossuprimidos. A variedade
gattii limitada a regies tropicais e subtropicais, reas em que apresenta
associao com doena em hospedeiros imunocompetentes. As
caractersticas da doena causada por essas duas variedades so as
mesmas, bem como a sensibilidade a anfotericina B.

Epidemiologia

A criptococose ocorre mais frequentemente em homens e em adultos,


sendo rara no grupo peditrico.
O fungo causador da doena encontrado no mundo todo, em
diversos tipos de solo e em tecidos, secrees e excrees de animais e do
prprio homem;alguns estudos valorizam o encontro em hbitats de
pombos. No entanto, o pombo raramente se infecta, provavelmente por ser
a sua temperatura corprea elevada, podendo inibir o crescimento do fungo.
No h contgio inter-humano e vem aumentando em frequncia em
decorrncia do aumento do nmero dos casos de indivduos
imunossuprimidos.
O carter oportunista existe em relao ao comprometimento da
imunidade celular, sendo comuns nos linfomas, leucemias crnicas,
sarcoidose, uso de corticosteroides, transplante de rgos e na AIDS. Na coinfeco com a AIDS, a criptococose incurvel e requer teraputica
supressiva antifngica. A raridade da criptococose em crianas com AIDS

outra faceta inexplicvel desta micose e vem reforar a hiptese de que nos
adultos o que ocorre a reativao e no a infeco primria.
A mortalidade na doena criptocccica elevada, mesmo com o
tratamento disponvel, e, nos casos de cura, so frequentes as sequelas
neurolgicas. A recrudescncia grande nos co-infectados aps o
tratamento, necessitando teraputica de manuteno.

Patogenia e patologia

A infeco humana geralmente ocorre pela inalao das formas


leveduriformes no-encapsuladas ou com cpsula pouco espessa, uma vez
que uma levedura encapsulada pode ter dimetro que a impea de atingir
as pequenas vias areas dos pulmes. No parnquima pulmonar podem
determinar reaes tissulares e de defesa imunitria, principalmente a
mediada por clula, que solicitada lentamente, e normalmente bloqueia a
infeco. Nos casos em que no ocorre este bloqueio, a infeco pode
permanecer localizada ou disseminar-se para outros rgos.
Outras formas de infeco como a via gastrintestinal ou inoculao
cutnea so raras. Este fungo apresenta neurotropismo importante, cujo
mecanismo no conhecido.
Diferente de outras micoses, no tm ocorrido relatos de grandes
surtos de pneumonia criptocccica associados a uma fonte ambiental
comum. Isto sugere que a maioria das infeces primrias pode ser
subclnica. A resistncia natural humana ao Cryptococcus neoformans to
importante que, muitas vezes, a criptococose pode ser o primeiro sinal
de ima imunodepresso.
Dois fatores so fundamentais na patognese desta micose profunda:
a virulncia do fungo e a resposta imunolgica do hospedeiro.
Os principais fatores de virulncia do fungo so a cpsula composta
por
material
mucopolissacardeo
e
produo
de
enzimas.
O
mucopolissacride possui propriedade antifagocitria permitindo que o
fungo se albergue e prolifere no tecido, tambm induzindo efeitos deletrios
no sistema imune. A produo de enzimas em grande quantidade protege o
fungo dos radicais livres sintetizados pelas clulas efetoras do hospedeiro.
A resposta do hospedeiro a este patgeno a mais importante no
aparecimento da doena, pois o espectro desta resposta muito amplo.
Uma resposta imune normal do hospedeiro elimina ou sequestra o fungo,
que pode permanecer latente no organismo. Alteraes importantes na
vigilncia imunolgica podem determinar imunodepresso transitria ou
permanente, permitindo que a infeco primria pelo fungo ou, mais
comumente, a reativao do fungo sequestrado em local orgnico especifico
leva disseminao secundria, acometendo outros rgos. A disseminao
hematognica
nos
pacientes
imunossuprimidos
pode
determinar
manifestaes disseminadas ou focais.os locais do organismo mais

acometidos so: SNC, pulmes, miocrdio, pericrdio, gnglios linfticos,


TGI, fgado, bao, medula ssea, articulaes, sangue, olhos, pele e a
prstata, sendo esta reservatrio critico, mesmo nos pacientes tratados.
A infeco criptocccica acompanhada de uma resposta
inflamatria mnima. As leses orgnicas esto correlacionadas com a
durao da doena. Leses mais recentes so gelatinosas, e as mais
antigas, granulomatosas; embora possam ter necrose caseosa, a cavitao
raramente observada.
As alteraes histopatolgicas pulmonares iniciais caracterizam-se
por ndulos gelatinosos (criptococomas) constitudos por criptococos
encapsulados com brotamento; a resposta inflamatria discreta. Com a
evoluo, os ndulos assumem aparncia de granulomas com poucos
fungos, geralmente intracelulares, acompanhados pelas mesmas clulas
inflamatrias. Quando no h resoluo local, pode ocorrer a disseminao
para os gnglios linfticos hilares. Caso haja disseminao hematognica,
outras estruturas podem ser acometidas com as mesmas caractersticas
histopatolgicas.
No SNC, os criptococomas ou granulomas geralmente se localizam na
substancia cinzenta periventricular e do aqueduto, e nos gnglios da base.
As meninges podem ser acometidas com disseminao pelo lquor para o
espao subaracnde; h acumulo de exsudato mucinoso, principalmente na
base do crnio e ao redor do cerebelo.

Quadro clnico
As principais formas da doena so a pulmonar e a do SNC.

Na criptococose pulmonar ocorre desde colonizao assintomtica


das vias areas at formas graves de disseminao local, causando
sndrome do desconforto respiratrio do adulto.
As manifestaes clnicas mais frequentes, quando existem, so:
febre, tosse, expectorao, dor do tipo pleural e emagrecimento. O exame
radiolgico dos pulmes pode mostrar desde ndulos solitrios at
consolidao ou pneumonias intersticiais extensas e derrame pleural.
O comprometimento pulmonar pode ser isolado ou associado a outras
localizaes, e pode no ser evidente mesmo em casos de criptococcemia e
meningite.
A criptococose do SNC a mais frequente manifestao clnica da
doena. Apresenta incio brusco ou insidioso. No primeiro caso so comuns
cefalia, febre, vmitos, alteraes visuais, rigidez de nuca e outros sinais
menngeos, com durao de dias. No segundo caso, quadro de cefalia e
alteraes mentais com durao de semanas ou meses. Em qualquer dos
casos, pode ocorrer evoluo para torpor e coma.

A frequncia do comprometimento do SNC torna obrigatria a puno


liqurica em doentes com criptococose de qualquer localizao. As
alteraes que geralmente esto presentes no lquor so: hipercelularidade
com predomnio de neutrfilos , aumento de protenas e diminuio noacentuada de glicorraquia. Nos casos de Aids as alteraes do lquor pode
mostrar pouco alterao ou at normalidade.
A criptococose cutnea pode apresentar manifestaes variveis,
desde ppulas, pstulas, abcessos e ulceraes de pele at ndulos e
lceras de mucosas.
O acometimento sseo acompanha-se de doe e edema locais,
podendo evoluir para fistulizao e associar-se artrite.

Diagnstico

Para o diagnstico, h necessidade de pesquisa do Cryptococcus


neoformans em material orgnico suspeito. Essa pesquisa pode ser a fresco
ou aps coloraes especiais que ressaltam a cpsula do fungo. No entanto
a pesquisa direta negativa no exclui o diagnstico.
A cultura auxilia no acompanhamento do doente, sobretudo nas
meningites para avaliao da viabilidade do fungo aps o uso das drogas
antifngicas.
Existem, ainda, testes sorolgicos. Entretanto, todos pode, apresentar
reaes cruzadas com outras micoses, bem como alguns resultados falsonegativos nas formas localizadas da doena.
A reao intradrmica com antgenos do fungo pode ter importncia
em estudos epidemiolgicos.

Tratamento

O tratamento da criptococose deve levar em conta a apresentao


clnica da doena, a presena e o tipo de imunossupresso e as drogas
disponveis.
A localizao pode ser avaliada na forma pulmonar, em que o simples
achado do agente, em indivduos assintomticos, no indicao para o uso
de drogas.
A presena de imunossupresso deve levar anlise da possibilidade
de tratamento da doena de base ou da reduo ou suspenso de drogas,
principalmente corticosteroides. A associao com a Aids leva
necessidade de tratamentos prolongados e esquemas de manuteno ou
supressivos a longo prazo.
Forma Pulmonar

Leve a moderada
ou nos
assintomticos

-Fluconazol 200
indefinidamente

400mg/dia,

VO,

com cultura
positiva

Doena
pulmonar grave
HIV negativo

-Itraconazol 200
indefinidamente

400mg/dia,

-Fluconazol+Flucitosina (esta
no disponvel no Brasil)
Mesmo tratamento
meningoencefalite

VO,

ltima

empregado

na

Anfotericina B 0,7 a 1mg/Kg/dia, EV,


por 2 semanas, seguida de Fluconazol
400mg/dia por 10 semanas
Induo/Consolidao:
-Anfotericina B por 2 semanas, seguida
de Fluconazol por 10 semanas

Meningite
HIV positivo

-Anfotericina 6 a 10 semanas (com ou


sem flucitosina)
Manuteno:
-Fluconazol at reconstituio imune