Você está na página 1de 14

Fernando Mota

1. INTRODUO
O carcinoma do endomtrio a neoplasia ginecolgica mais frequente nos pases desenvolvidos. De entre todos os cancros que afectam a mulher o quarto mais comum, aps
os tumores da mama, clon e pulmo e o
dcimo cancro mais letal. Duas a trs mulheres em cada 100 iro desenvolver um carcinoma do endomtrio no decurso da sua vida1.
O carcinoma do endomtrio , tipicamente,
um tumor dos pases ricos com a incidncia
mxima a registar-se nos Estados Unidos e
na Europa Ocidental e a mais baixa no Japo
e nos pases em desenvolvimento de frica,
sia e Amrica Latina. As taxas de incidncia apresentam variaes regionais considerveis e oscilam entre os 24 na populao
branca dos Estados Unidos e os quatro em
Bombaim, na ndia, por 100.000 mulheres e
por ano. As taxas de mortalidade so paralelas s da incidncia, variando entre os 5,7
nos EUA e os 0,6 na ndia por 100.000 mulheres e por ano2. A grande divergncia entre
as elevadas taxas de incidncia e as baixas
taxas de mortalidade explicada pelo diagnstico precoce da maioria dos carcinomas
do endomtrio, razo por que considerado
um tumor de bom prognstico.
Em Portugal a incidncia foi estimada, para
1995, de 17,4 novos carcinomas do corpo
uterino e a mortalidade foi de 3,4 bitos por
100.000 mulheres e por ano2. Contudo, o Registo Oncolgico do Norte refere, em relao
a 2004, uma taxa de incidncia padronizada
para o corpo do tero de 7,7 por 100.000 mu-

lheres por ano e para o Registo Oncolgico do


Centro essa taxa foi, no mesmo ano, de 8,3.
O carcinoma do endomtrio predomina
nas mulheres ps-menopusicas, na sexta
e stima dcada de vida, atingindo um pico
de incidncia por volta dos 62 anos. A sua
incidncia tem vindo a aumentar devido
obesidade e longevidade crescentes das populaes. Apesar da agressividade do tumor
aumentar com o avanar da idade, a maioria
so diagnosticados nos estdios iniciais, visto que as metrorragias so um sinal de alerta
muito frequente. A biopsia do endomtrio,
orientada por ecograa ou histeroscopia,
continua a ser o meio de diagnstico indispensvel no esclarecimento das hemorragias uterinas anormais ou suspeita de patologia endometrial.

2. ETIOPATOGENIA
Existem dois tipos distintos de carcinoma do
endomtrio3. O mais comum (tipo I) corresponde a 75 a 85% dos casos, surge em mulheres mais jovens, habitualmente obesas,
com antecedentes de estimulao estrognica isolada e prolongada seja endgena ou
exgena e associa-se s hiperplasias endometriais. So tumores de tipo endometriide,
bem diferenciados, com invaso supercial
do miomtrio, com receptores para estrognios e melhor prognstico. As alteraes genticas precoces mais frequentes neste tipo
de carcinomas so as mutaes e deleces
no gene supressor tumoral PTEN, mutaes

365

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

22 Cancro do endomtrio

(uso de contraceptivos orais) so protectores para neoplasia endometrial. A progesterona tem um efeito antiproliferativo sobre o
endomtrio e pode induzir a apoptose das
clulas endometriais.
O hiperestrogenismo absoluto ou relativo,
por ausncia ou insucincia da progesterona, determina uma estimulao contnua do
endomtrio que pode conduzir hiperplasia
endometrial. As hiperplasias complexas com
atipia celular so verdadeiras leses pr-malignas, precursoras do carcinoma do endomtrio. No quadro 2 apresentada a classicao das hiperplasias endometriais e as
respectivas taxas de progresso para carcinoma do endomtrio4. Um estudo recente5,
documentou a coexistncia de carcinoma
do endomtrio e hiperplasia endometrial
com atipia em 62,5% dos casos estudados.

3. PREVENO
3.1. PREVENO PRIMRIA
A preveno primria do carcinoma do endomtrio assenta no controlo do peso, prtica de exerccio fsico, controlo adequado da
diabetes e hipertenso arterial.

Quadro 1. Factores de risco para o carcinoma do endomtrio


Factor

Risco relativo

Hereditariedade

3-20

Obesidade

3-10

Estrognios exgenos exclusivos

4-8

Tamoxifeno

2-4

Nuliparidade

2-3

Diabetes

2,8

Menopausa tardia (> 52 anos)

2,4

Plula combinada

0,5

Tabagismo

366

~ 0,5

Captulo 22

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

nos oncogenes K-ras e -catenina e instabilidade dos microssatlites devida a inactivao


dos genes de reparao do ADN.
O outro tipo de carcinoma do endomtrio
(tipo II) independente da estimulao estrognica, coexiste com um endomtrio atrco,
ocorre em mulheres ps-menopusicas mais
idosas e magras e corresponde a tumores
menos diferenciados ou no endometriides,
com invaso profunda do miomtrio, metstases ganglionares frequentes, baixa sensibilidade aos progestativos e mau prognstico.
Estes tumores do tipo II esto habitualmente
associados a mutaes do importante gene
supressor tumoral p53, identicadas em
aproximadamente 90% dos casos.
A maioria dos factores de risco para o desenvolvimento de carcinoma do endomtrio
(Quadro 1) est relacionada com estmulos
estrognicos isolados e actuando de modo
prolongado sobre a mucosa uterina: ciclos
anovulatrios, nuliparidade, menopausa tardia, obesidade (converso perifrica de andrognios endgenos em estrognios), uso
prolongado de tamoxifeno e uso exclusivo
de estrognios na mulher ps-menopusica. Pelo contrrio, factores que diminuam a
exposio aos estrognios (fumo de tabaco)
ou aumentem os nveis de progesterona

Tipo de hiperplasia

Progresso para cancro

Simples (qustica sem atipia)

1%

Complexa (adenomatosa sem atipia)

3%

Atpica simples (qustica com atipia)

8%

Atpica complexa (adenomatosa com atipia)

29%

A teraputica hormonal substitutiva na mulher ps-menopusica no histerectomizada


dever incluir, obrigatoriamente, um progestativo para neutralizar a aco proliferativa
dos estrognios sobre o endomtrio.
3.2. PREVENO SECUNDRIA
A preveno secundria rastreio do carcinoma do endomtrio no exequvel por
no existir um teste aceitvel, em termos de
custo/benefcio e abilidade, que permita a
reduo da incidncia e da mortalidade por
esta neoplasia.
A citologia endometrial tem pouca sensibilidade e especicidade para ser usada como
mtodo de rastreio, mesmo em populaes
de alto risco.
O teste com progestativo, administrado s
mulheres ps-menopusicas, apenas permite concluir acerca da estimulao do endomtrio pelos estrognios, mas no identica
patologia endometrial.
A ecograa por via vaginal e posterior histeroscopia com biopsia orientada so excessivamente dispendiosas e invasivas para
serem empregues como testes de rastreio.
Contudo, o rastreio do carcinoma do endomtrio e das suas leses precursoras pode
justicar-se num limitado grupo de mulheres de alto risco, como:
Mulheres submetidas a tratamento prolongado com tamoxifeno.
Mulheres com histria familiar de cancro hereditrio no-polipide do clon
Cancro do endomtrio

(HNPCC), tambm conhecido como sndrome de Lynch II.


As mulheres sob teraputica com tamoxifeno talvez possam beneciar de ecograa
com sonda vaginal. J a histeroscopia com
biopsia obrigatria na presena de uma
metrorragia. As mulheres com histria familiar de HNPCC sero sujeitas a ecograa endovaginal e/ou histeroscopia, anualmente,
a partir dos 30 anos. Para estas mulheres, a
histerectomia total e anexectomia bilateral
recomendada aps os 35 anos.

4. HISTOPATOLOGIA
4.1. CARCINOMAS DO TIPO ENDOMETRIIDE
Os carcinomas do tipo endometriide representam aproximadamente 80% dos cancros
do endomtrio. Estes tumores so constitudos por proliferaes celulares com hiperplasia e anaplasia dos elementos glandulares e
com invaso do estroma subjacente, miomtrio e espaos linfovasculares. Os tumores
bem diferenciados (G1) tm uma arquitectura glandular preservada e evidenciam poucas
atipias celulares. Quando so menos diferenciados, os tumores contm mais formaes
slidas e menos estruturas glandulares e
apresentam mais atipias citolgicas e o seu
grau de diferenciao ser G2 ou G3 consoante a gravidade destas duas determinantes.
Os carcinomas do tipo endometriide apresentam algumas variantes. Cerca de 2% so

367

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

Quadro 2. Classicao das hiperplasias do endomtrio

4.2. CARCINOMAS DO ENDOMTRIO


NOENDOMETRIIDES
Os carcinomas do endomtrio no-endometriides so biologicamente mais agressivos,
independentes dos estrognios, correspondem a aproximadamente 20% de todos os
cancros do endomtrio e subdividem-se nos
tipos histolgicos a seguir descritos.
O carcinoma seroso papilar representa 4 a 5%
dos carcinomas do endomtrio e assemelhase a um carcinoma do ovrio ou da trompa.
constitudo por eixos brovasculares circundados por clulas altamente atpicas. Ao contrrio dos carcinomas do tipo endometriide,
biologicamente mais indolentes, os carcinomas serosos so muito agressivos, esto normalmente associados a invaso linfovascular
e invaso profunda do miomtrio e exibem
metastizao intraperitoneal e ganglionar
frequente, simulando o comportamento de
um carcinoma do ovrio.

368

O carcinoma de clulas claras corresponde a


aproximadamente 2% de todos os carcinomas do endomtrio e mais frequente em
mulheres muito idosas. O tumor constitudo por clulas altamente atpicas com citoplasma abundante, claro e eosinlo e tem
um prognstico semelhante ao carcinoma
seroso papilar, com o qual frequentemente
coexiste.
Os carcinomas mucinosos representam cerca de 1% dos carcinomas do endomtrio.
So tumores bem diferenciados, com uma
arquitectura dominante glandular ou viloglandular e onde as clulas contm mucina
intracitoplasmtica. , por vezes, necessrio
fazer o diagnstico diferencial com o carcinoma endocervical.
O carcinoma escamoso do endomtrio
raro, habitualmente de grau 3 (G3) e de mau
prognstico.
O carcinoma indiferenciado do endomtrio
apresenta reas extensas de necrose e hemorragia, monomorfo, sem diferenciao glandular ou escamosa. Corresponde a 10% dos
cancros do endomtrio e exige diagnstico
diferencial com o sarcoma do estroma endometrial de baixo grau e o leiomiossarcoma.
Finalmente, os carcinomas mistos so constitudos por dois tipos histolgicos associados em proporo varivel e o prognstico
depende do componente mais agressivo.
5. DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
5.1. SINAIS E SINTOMAS
A maioria das pacientes com carcinoma do
endomtrio acorre consulta sem demora
no curso do desenvolvimento da neoplasia,
com sinais e sintomas facilmente reconhecveis, que impem uma avaliao diagnstica adequada e clere. Os sinais principais de
cancro do endomtrio so as hemorragias
genitais anormais e/ou leucorreia, surgindo
numa mulher peri ou ps-menopusica. As
causa destas hemorragias podem ser, contudo, extragenitais ou genitais e, de entre estas,
Captulo 22

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

ditos viloglandulares, quando as clulas esto dispostas ao longo de eixos brovasculares. So sempre tumores bem diferenciados
e devem ser distinguidos dos carcinomas
serosos papilares.
Quinze a vinte e cinco por cento dos carcinomas endometriides tm reas de diferenciao escamosa. No passado, estes tumores
eram designados por adenoacantomas e
carcinomas adenoescamosos. Actualmente,
prefere-se a designao carcinoma do endomtrio com diferenciao escamosa, visto
que o comportamento biolgico do tumor
depende do grau de diferenciao do componente glandular.
Finalmente, o carcinoma secretor uma
variante rara do carcinoma endometriide,
aproximadamente 1% dos casos. Estes tumores, constitudos por glndulas com vacolos, so bem diferenciados arquitectura glandular uniforme e rara atipia citolgica
e devem ser distinguidos do carcinoma
de clulas claras. Tm, geralmente, um bom
prognstico.

Cancro do endomtrio

numa mulher assintomtica. Tal facto pode


ser sugerido pela presena de clulas endometriais num esfregao exfoliativo do colo
do tero, descoberta do cancro num tero
removido por patologia benigna ou, ainda,
diagnstico acidental da neoplasia aps realizao de exame imagiolgico plvico, seja
ecograa, TC ou RM.
5.2. EXAME CLNICO E EXAMES
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
O exame fsico geral da mulher com cancro
do endomtrio frequentemente normal.
Contudo, a obesidade, a hipertenso arterial e a diabetes so morbilidades associadas
comuns. Muito raramente, metstases num
gnglio linftico supraclavicular ou inguinal
podem ser detectadas.
O exame do abdmen usualmente normal,
excepto nas situaes de doena avanada
em que a ascite ou massas tumorais abdominais podem estar presentes. A vulva, a
vagina e o colo do tero devem ser cuidadosamente inspeccionados e palpados para
excluir doena disseminada. Este exame
habitualmente normal.
O toque vaginal bimanual encontra um
corpo uterino geralmente pequeno. Pode,
contudo, estar aumentado por pio-hematometra, miomas associados, ou pelo prprio
tumor. Na doena avanada, o tero pode
no s estar aumentado de volume como ter
uma forma irregular e estar xo aos tecidos
adjacentes. As regies anexiais devero ser
avaliadas procura de massas tumorais. Finalmente, o toque vaginal procurar avaliar
os fundos-de-saco e o toque rectal os paramtrios, para a deteco de endurecimento
ou ndulos suspeitos de invaso neoplsica.
A ecograa com sonda vaginal o meio mais
simples de visualizar o endomtrio, a cavidade uterina e o miomtrio e, um exame de
rotina, em mulheres ps-menopusicas que
apresentam metrorragias. A ecograa pode
ser complementada com o exame Doppler
para estudo da vascularizao uterina. Na

369

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

extra-uterinas ou uterinas. Um diagnstico


diferencial , pois, obrigatrio, devendo ser
salientado que, regra geral, no levanta grandes diculdades. As hemorragias com sede
extragenital sero reconhecidas pela histria
e exame clnico. Os tumores do colo do tero,
vulva e vagina so evidentes ao exame clnico
e devero ser sujeitos a biopsia.
O sinal predominante e caracterstico do cancro do endomtrio a hemorragia uterina
da mulher ps-menopusica metrorragias
da ps-menopausa. Aproximadamente 85 a
90% dos cancros do endomtrio surgem neste grupo etrio e, em 90% das ocasies, as hemorragias genitais so o motivo da consulta.
Numa minoria de pacientes com cancro do
endomtrio, a hemorragia genital pode no
ocorrer em consequncia de estenose do orifcio interno do canal cervical, particularmente em doentes muito idosas. Estas mulheres
podem referir desconforto e/ou dor plvica
devido a contraces uterinas, ou aumento
de volume do corpo uterino e eventual infeco associada. Raramente, nestas circunstncias, os sinais iniciais de cancro do endomtrio consistem num corrimento vaginal ftido
e purulento piometra, corrimento aquoso
hidrorreia, ou um corrimento vaginal ensanguentado hematometra.
Felizmente, s 7 a 12% das hemorragias uterinas na ps-menopausa so devidas a cancro
do endomtrio6, mas a probabilidade aumenta com o avanar da idade. A atroa do endomtrio o achado mais frequente, sendo
responsvel por 60 a 80% das hemorragias na
ps-menopausa. Outras causas possveis de
hemorragia uterina, neste grupo etrio, so
a teraputica hormonal de substituio, a hiperplasia e os plipos endometriais.
As mulheres pr-menopusicas com hemorragias genitais anormais persistentes ou recorrentes devem, tambm, ser submetidas
a avaliao endometrial, visto que 10 a 15%
dos cancros do endomtrio so diagnosticados neste grupo etrio.
O carcinoma do endomtrio tambm pode
ser diagnosticado, em 1 a 5% dos casos,

5.3. EXAMES COMPLEMENTARES


PRTERAPUTICOS
Aps a conrmao histopatolgica de carcinoma do endomtrio, vrios testes laboratoriais so requisitados para avaliar o estado
geral da doente, nomeadamente, alteraes
metablicas, renais, hepticas ou cardiorrespiratrias que possam contra-indicar a cirurgia.
O marcador tumoral CA 125 dever ser obtido, apesar do seu valor limitado nos estdios
iniciais. Contudo, valores elevados correlacionam-se com doena avanada e metastizao
ganglionar. Quando elevado til, tambm,
na avaliao da resposta teraputica.

Figura 1. A ecograa endovaginal com Doppler mostra


cavidade uterina com uma massa heterognea e muito
vascularizada.

370

Figura 2. A histeroscopia correspondente gura 1 evidencia massa tumoral irregular, com vascularizao marcada e
anormal, fortemente sugestiva de corresponder a carcinoma
do endomtrio, o que foi conrmado por biopsia dirigida.

A cistoscopia, rectossigmoidoscopia, urograa endovenosa e cintigrama osteo-articular s


sero solicitados se a sintomatologia da doente o justicar, ou os achados do exame fsico
e os testes laboratoriais o sugerirem. Pacientes com antecedentes familiares da sndrome
HNPCC deveriam ser sujeitas a colonoscopia.
J o Rx do trax um exame requisitado por
rotina, porque til na avaliao da funo cardiorrespiratria da doente e, na doena avanada, pode revelar metstases pulmonares.
No nosso departamento requisitada sistematicamente uma ressonncia magntica
plvica (RM), o que pode ser controverso
pelos custos que implica. A RM avalia, com
grande abilidade, a extenso da doena
(profundidade da invaso do miomtrio,
extenso do tumor ao colo, paramtrios ou,
mais raramente, bexiga e ao recto e, ainda,
sugere a invaso dos gnglios linfticos regionais) e, deste modo, contribui para a individualizao da estratgia teraputica. A ecograa
endovaginal de alta denio pode substituir,
em mos experimentadas, a RM na avaliao
da profundidade da invaso do miomtrio e
extenso do tumor ao colo do tero.
Captulo 22

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

presena de um espessamento endometrial


superior a 5 mm, na mulher ps-menopusica, reteno de lquido na cavidade uterina,
ou de um endomtrio heterogneo (Fig 1)
deve realizar-se uma histeroscopia diagnstica (Fig. 2). Este exame permite identicar as
leses endometriais e realizar uma ou vrias
biopsias dirigidas. Alternativas menos veis
histeroscopia, consistem na colheita de
tecido endometrial s cegas, atravs da
biopsia aspirativa executada em ambulatrio aspirao Vabra ou, em meio hospitalar,
com recurso curetagem endometrial.

Os gnglios linfticos mais vezes sede de


metstases, no carcinoma do endomtrio,
so os obturadores.

5.4. VIAS DE DISSEMINAO

5.4.4. DISSEMINAO VASCULAR

5.4.1. INVASO DIRECTA


a via mais comum de disseminao tumoral e resulta na penetrao do miomtrio e,
eventualmente, serosa uterina. O colo do
tero, as trompas e, de seguida, a vagina e
os paramtrios podem ser invadidos.

responsvel por metstases pulmonares,


hepticas, sseas e cerebrais por ordem
decrescente de frequncia. As metstases
vaginais ocorrem por disseminao linftica
e/ou vascular e so frequentes, mesmo em
tumores aparentemente limitados ao corpo
uterino.

5.4.2. DISSEMINAO TRANSTUBAR

5.5. ESTADIAMENTO

Clulas esfoliadas a partir do tumor primitivo podem ser transportadas atravs das
trompas e levarem ao desenvolvimento de
metstases intra-abdominais.

Nos anos 80, a FIGO (Federao Internacional


de Ginecologia e Obstetrcia) substituiu o estadiamento clnico (Quadro 3) pelo estadiamento cirrgico dos carcinomas do endomtrio (Quadro 4), o que permitiu uma melhor
individualizao da teraputica adjuvante em
funo do risco de recorrncia (Quadro 5, ver
Tratamento). Contudo, o estadiamento clnico
continua a ser usado nas doentes com contraindicao para cirurgia, com doena avanada
(invaso dos paramtrios, bexiga ou recto) ou
disseminada. O estadiamento clnico apoia-se
no exame plvico sob anestesia, histerometria, curetagem fraccionada, histeroscopia,
rectossigmoidoscopia e Rx do trax e esqueleto, conforme estipulado pela FIGO.

5.4.3. INVASO LINFTICA


No carcinoma do endomtrio frequente a
presena simultnea de metastizao ganglionar plvica e para-artica. Contudo, e
apesar da existncia de vasos linfticos que
drenam a partir do fundo do tero directamente para os gnglios para-articos, atravs do ligamento infundibulo-plvico, raro
encontrar gnglios para-articos positivos
na ausncia de gnglios plvicos invadidos.

Quadro 3. Classicao clnica do carcinoma do endomtrio (FIGO, 1971)


Estdio I

Tumor limitado ao corpo

IA

Cavidade uterina < 8 cm

IB

Cavidade uterina > 8 cm

Estdio II

O tumor atinge o corpo e o colo, mas no se estende para alm do tero

Estdio III

Extenso para fora do tero, mas limitado cavidade plvica

Estdio IV

Extenso para alm da cavidade plvica ou invaso da mucosa da bexiga e/ou do recto

IVA

Extenso para os rgos adjacentes

IVB

Extenso para rgos distncia

Cancro do endomtrio

371

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

Na doena avanada, a TC pode identicar


massas tumorais extra-uterinas, metstases
hepticas e pulmonares.

Estdio I
IA

Tumor limitado ao endomtrio

IB

Invaso da metade interna do miomtrio

IC

Invaso da metade externa do miomtrio

Estdio II
IIA

Extenso mucosa endocervical

IIB

Invaso do estroma do colo do tero

Estdio III
IIIA

Invaso da serosa uterina e/ou anexos e/ou citologia peritoneal positiva

IIIB

Metstases vaginais

IIIC

Metstases em gnglios plvicos e/ou para-articos

Estdio IV
IVA

Invaso da mucosa da bexiga e/ou do recto

IVB

Metstases distncia incluindo intra-abdominais e/ou gnglios inguinais

6. FACTORES DE PROGNSTICO
O prognstico da maioria das pacientes com
carcinoma do endomtrio relativamente
bom com uma taxa de sobrevivncia global
aos cinco anos de 80%7. Este facto explicado
pela precocidade dos sinais clnicos (metrorragias) que alertam para a eventualidade da
neoplasia e, tambm, pela circunstncia do
tumor invadir o miomtrio de modo progressivo e durante um longo perodo de tempo e
s permear os gnglios linfticos tardiamente.
No , pois, surpreendente que 71% dos carcinomas do endomtrio sejam diagnosticados
no estdio I cirrgico (limitados ao corpo uterino). Doze por cento encontram-se no estdio
II e os restantes 13% e 3% so diagnosticados
nos estdios III e IV, respectivamente7. Porm,
como estes tumores so heterogneos, factores de prognstico clnicos, histolgicos e
moleculares tm sido estudados para ajudar
a determinar as caractersticas biolgicas do
tumor e tentar prever a evoluo da doena.

372

Estas determinantes prognsticas so tambm


usadas como critrios de seleco teraputica
ao identicarem as pacientes que, mais provavelmente, podero beneciar de tratamento
adjuvante.
Os principais factores de prognstico, que
intimamente se correlacionam entre si, so o
estdio da doena, idade e raa, tipo e grau
histolgicos, invaso do miomtrio, invaso
dos espaos linfovasculares e metastizao ganglionar. O estdio do carcinoma do
endomtrio o factor de prognstico mais
signicativo. A sobrevivncia aos cinco anos
para os carcinomas no estdio I cirrgico
de 85 a 91%, 74 a 83% para o estdio II, 57
a 66% para o estdio III e, por m, 20 a 26%
para as doentes no estdio IV7.
As mulheres mais jovens e de raa branca
tm um melhor prognstico em comparao
com as mais idosas8 e de raa negra9. Os tumores endometriides, bem diferenciados,
com invaso supercial do miomtrio e sem
permeao dos espaos linfovasculares tm
Captulo 22

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

Quadro 4. Classicao cirrgica do carcinoma do endomtrio (FIGO, 1988)

7. TRATAMENTO CIRRGICO
A cirurgia o tratamento primrio recomendado do carcinoma do endomtrio. Sempre
que possvel, as doentes com carcinoma do
endomtrio devero ser submetidas a uma
laparotomia exploradora que permite um
estadiamento cirrgico, de acordo com a
classicao da FIGO de 1988. Trata-se de
uma laparotomia mediana, infra, para e supra-umbilical, que possibilita uma explorao completa da cavidade abdominal. O
estadiamento cirrgico inclui a aspirao
de lquido peritoneal do fundo-de-saco de
Douglas ou, na sua ausncia, realizao de
um lavado peritoneal com 300 ml de soro siolgico para estudo citolgico. De seguida,
feita a inspeco e palpao dos rgos genitais internos e paramtrios, bem como de
todas as estruturas da cavidade abdominal:
fundo-de-saco de Douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-clicas, intestino e seus
mesos, omento, superfcie heptica e diafragma. Qualquer leso suspeita dever ser
biopsada ou excisada. Finalmente, realizada a linfadenectomia plvica e para-artica
sistemtica ou, mais vezes e em alternativa,
a exciso dos gnglios plvicos e para-articos volumosos ou suspeitos de invaso
tumoral. Factores que podem inuenciar deCancro do endomtrio

cisivamente a extenso da linfadenectomia


ou mesmo a sua realizao, compreendem:
tamanho, grau e profundidade do tumor,
bem como idade, obesidade e co-morbilidades da paciente.
A via abdominal permite realizar o tratamento cirrgico padro do carcinoma do endomtrio, que consiste numa histerectomia
total extrafascial com anexectomia bilateral
e estadiamento cirrgico, incluindo a linfadenectomia. A linfadenectomia s no est
indicada nos adenocarcinomas endometriides G1 ou G2 intra-endometriais (estdio
IA) ou invadindo a metade interna do miomtrio (IB). Em todas as outras circunstncias, o estadiamento cirrgico completo
necessrio: adenocarcinomas do tipo endometriide G3, ou invaso profunda do
miomtrio, ou invaso do colo do tero, ou
presena de tumor extra-uterino. O estadiamento cirrgico tambm obrigatrio nos
carcinomas serosos papilares, de clulas
claras e escamosos, pela elevada frequncia de disseminao extra-uterina e invaso
ganglionar, neste grupo de tumores. O comportamento biolgico destes tumores exige,
ainda, a realizao de citologia das cpulas
diafragmticas, biopsias peritoneais mltiplas e omentectomia infraclica, como se de
um cancro do ovrio se tratasse.
A linfadenectomia plvica e para-artica
desempenha um importante papel no estadiamento cirrgico do cancro do endomtrio. Contudo, o seu papel teraputico permanece controverso, para alm de provocar
morbilidade no despicienda num grupo
de mulheres frequentemente obesas, muito
idosas e com vrias patologias associadas.
Nestas circunstncias, a absteno cirrgica
ou uma colheita aleatria de alguns gnglios
plvicos e para-articos parece ser a atitude
sensata a tomar. J a exciso de adenopatias
volumosas e suspeitas de invaso neoplsica
consensual, se exequvel, pela incapacidade da radioterapia em as esterilizar.
Nos centros onde no realizada, por rotina,
RM, o tero aberto no bloco operatrio e a

373

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

tambm melhor prognstico. A profundidade da invaso do miomtrio e o grau histolgico esto correlacionados com a metastizao ganglionar plvica e para-artica.
Doentes com tumores G3 e com invaso profunda do miomtrio apresentam metstases
em aproximadamente 35% dos gnglios plvicos e 10 a 20% dos para-articos10, o que
tem importantes implicaes na planicao
da teraputica adjuvante, dado o elevado risco de recorrncia. Para concluir, realce-se que
a metastizao ganglionar representa o factor de prognstico mais importante, quando
considerado individualmente, nos carcinomas iniciais do endomtrio8,11.

Figura 3. Carcinoma do endomtrio ocupando toda a


cavidade uterina, em pea operatria. Havia indicao
para linfadenectomia plvica e para-artica.

sena de metstases pulmonares, hepticas,


sseas ou invaso da parede plvica12.
A via vaginal exclusiva no tratamento do
carcinoma do endomtrio s ser realizada
quando se preveja que o estadiamento cirrgico dispensvel, ou contra-indicado,
como na obesidade mrbida ou na doente com alto risco cirrgico. Com o desenvolvimento das tcnicas de laparoscopia,
cada vez mais frequentemente realizada
a histerectomia total e anexectomia bilateral por via laparoscpica, ou utilizada
uma via mista, quando a histerectomia
vaginal assistida por laparoscopia. Esta
tcnica endoscpica permite, tambm,
a execuo de linfadenectomia plvica e
para-artica. Estudos prospectivos iniciais
no mostraram diferenas na sobrevivncia quando a laparotomia era comparada
com a laparoscopia em doentes com carcinoma do endomtrio. As pacientes submetidas a laparoscopia apresentavam uma
estadia hospitalar de mais curta durao,
menor perda de sangue durante a cirurgia
e menos complicaes13. Todavia, ainda se
desconhecem as taxas de sobrevivncia a
longo prazo.

8. RADIOTERAPIA
A histerectomia total com anexectomia bilateral exclusiva est indicada nos tumores
endometriides de baixo risco G1 ou G2
no estdio IA ou IB. A histerectomia radical
modicada (tipo II de Piver), seguida de linfadenectomia plvica e para-artica, est
indicada nos carcinomas endometriides no
estdio IIB (invaso do estroma cervical).
Na doena avanada (estdios III e IV), a teraputica deve ser individualizada, mas a
reduo tumoral seguida por uma combinao de quimioterapia e radioterapia, parece melhorar a sobrevivncia global e livre
de doena. A exenterao plvica pode ser
considerada em mulheres com extenso tumoral limitada bexiga e/ou recto. So, contudo, contra-indicaes a esta cirurgia: pre-

374

A radioterapia primria est indicada nas


pacientes com contra-indicao cirrgica
ou com tumor invadindo os paramtrios,
vagina, bexiga ou recto. Contudo, a sobrevivncia das mulheres tratadas com intuito
curativo por radioterapia signicativamente inferior das tratadas por cirurgia, para
o mesmo estdio da doena. Por exemplo,
taxas de sobrevivncia 30% inferiores foram
reportadas para a radioterapia quando comparada com a radioterapia e cirurgia, nas
doentes com carcinoma do endomtrio no
estdio II clnico14.
No tratamento do cancro do endomtrio, a
radioterapia predominantemente uma teraputica adjuvante ps-cirrgica e consiste
Captulo 22

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

pea enviada para estudo extemporneo


(avaliar tamanho do tumor, invaso miometrial
e cervical), que ajudar a decidir sobre a necessidade ou no da linfadenectomia (Fig. 3).

lhorou as taxas de controlo local, nomeadamente as recorrncias plvicas e na cpula


vaginal, mas no aumentou a sobrevivncia,
como demonstrou Creutzberg, et al. num
estudo randomizado16. Doentes com factores de alto risco, como sejam carcinomas
endometriides com invaso profunda do
miomtrio, grau de diferenciao G3, invaso dos espaos linfovasculares, extenso
ao colo ou paramtrios, invaso ganglionar,
bem como carcinomas serosos papilares, de
clulas claras e escamosos, parecem beneciar da radioterapia ps-operatria, tanto em
termos de sobrevivncia sem doena como
sobrevivncia global.
A teraputica adjuvante, aps estadiamento
cirrgico, a propor s doentes com carcinoma do endomtrio foi discutida na Reunio
de Consenso Nacional, organizada pela Sociedade Portuguesa de Ginecologia em 2007
e apresentada no quadro 5.

Quadro 5. Modalidades teraputicas usadas no tratamento adjuvante do carcinoma do endomtrio do tipo endometriide aps estadiamento cirrgico completo
Estdio cirrgico

Teraputica adjuvante

IA G1 ou G2
IB G1 ou G2

Vigilncia

IIIA (s citologia ) G1 ou G2
IA ou IB G3
IC G1 ou G2 (tumor < 2cm)

Braquiterapia vaginal

IIA G1 ou G2 (invaso miomtrio < 50%)


IC G2 (tumor > 2cm) ou G3
IIA G1 ou G2 (invaso miomtrio > 50%)

Braquiterapia vaginal +

IIA G3 ou IIB

+ Radioterapia externa plvica

IIIA (s citologia ) G3
IIIA, IIIB ou IIIC

Braq. vaginal + radiot. externa plv. quimioterapia

IIIC com gnglios para-articos

Braq. vaginal + radiot. plv. e artica quimioterapia

IV

Individualizada

Cancro do endomtrio

375

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

na braquiterapia vaginal isolada ou associada radioterapia externa. Esta teraputica


baseia-se nos achados do estadiamento
cirrgico-patolgico e tem por objectivo
prevenir as recorrncias vaginais e esterilizar
tumor plvico oculto. Assinale-se, porm,
que as complicaes severas da radioterapia
adjuvante variam entre 2 e 8% e, so signicativamente superiores, quando o estadiamento cirrgico inclui a linfadenectomia
plvica e para-artica.
Na doena localizada ao tero e com baixo
risco de recorrncia (tumores endometriides nos estdios IA G1 ou G2 e IB G1 ou G2)
no h indicao para teraputica adjuvante
ps-operatria e as doentes so mantidas
em controlo clnico15. Na doena localizada
ao tero e com risco intermdio de recorrncia (para alguns denida como tumores
endometriides IB G2 ou G3 e IC G1 ou G2),
a radioterapia externa plvica adjuvante me-

10. TRATAMENTO MDICO ADJUVANTE


O tratamento hormonal adjuvante ps-operatrio, com progestativos, mostrou-se inecaz na doena inicial e no isento de risco
tromboemblico e cardaco, pelo que no
recomendado17.
A quimioterapia adjuvante ps-operatria
exclusiva, seja com o uso isolado da doxorrubicina, como com a associao cisplatina,
doxorrubicina e ciclofosfamida, mostrou-se
inecaz no tratamento do carcinoma do endomtrio nos estdios I e II com factores de
alto risco. J na doena avanada (estdios
III e IV) e aps reduo tumoral, a associao doxorrubicina e cisplatina demonstrou
superiores taxas de sobrevivncia global

376

e livre de doena, em comparao com o


uso exclusivo de radioterapia abdominal18.
A combinao de carboplatina e paclitaxel
mostrou um ainda superior ndice teraputico (ecaz taxas de resposta de 40
a 60% e menos txica), passando a ser a
associao citotxica adoptada por muitos
centros no tratamento mdico sistmico
do carcinoma avanado ou recidivante do
endomtrio19,20.

11. TRATAMENTO DAS RECORRNCIAS


O tratamento cirrgico pode estar indicado
na presena de metstases hepticas ou pulmonares isoladas e na obstruo intestinal. A
cirurgia tambm pode melhorar a qualidade
de vida de pacientes com fstulas enterocutneas ou com adenopatias volumosas isoladas antes da radioterapia. A exenterao
plvica pode, tambm, ser considerada nas
recorrncias plvicas isoladas.
Doentes com recorrncia vaginal ou plvica isolada, previamente tratadas por cirurgia exclusiva, beneciam da associao da
radioterapia externa e braquiterapia com
intuito curativo. As doentes previamente
irradiadas sero sujeitas a uma laparotomia
exploradora com vista a exciso cirrgica.
O tratamento mdico sistmico, habitualmente com intuito paliativo, est indicado
na doena avanada ou recidivante quando
a cirurgia e/ou a radioterapia se mostrem ultrapassadas.
Os progestativos (medroxiprogesterona e
megestrol) proporcionam taxas de resposta
que rondam os 15 a 30% nas recorrncias
tardias de carcinomas do endomtrio bem
diferenciados que expressam receptores
para os estrognios ou progesterona. Resultados similares foram obtidos na doena
avanada21. Contudo, as respostas so breves com uma sobrevivncia global mdia
de 10 meses. Se uma resposta objectiva for
documentada, o progestativo dever ser
mantido at recorrncia. A inexistncia de
Captulo 22

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

Um estudo clnico randomizado da EORTC (European Organization for Research and


Treatment of Cancer), concludo em 2007,
demonstrou que mulheres com carcinomas
do endomtrio maioritariamente nos estdios iniciais I e II e com factores de alto risco,
apresentavam taxas de sobrevivncia livre
de doena e sobrevivncia global signicativamente superiores quando a radioterapia
adjuvante era associada quimioterapia, em
comparao com o uso exclusivo de radioterapia ps-operatria (Hogberg T, et al.).
Aguardam-se os resultados de vrios ensaios clnicos randomizados em curso, para
que a quimioterapia passe a ser includa nos
protocolos da teraputica adjuvante na doena inicial de alto risco e doena avanada.
A quimioterapia, habitualmente carboplatina e paclitaxel, associada radioterapia j
usada como teraputica adjuvante nas doentes com tumores do endomtrio serosos
papilares e de clulas claras.
Por vezes, a radioterapia com intuito paliativo necessria para controlar uma hemorragia uterina aguda e intensa. As metstases sseas ou cerebrais tambm podem ser
controladas com recurso a esta modalidade
teraputica.

12. SEGUIMENTO
As recorrncias no carcinoma do endomtrio surgem habitualmente nos primeiros
trs anos aps o tratamento e interessam a
vagina, plvis, pulmo, abdmen, gnglios
(articos, supraclaviculares, inguinais), fgado, crebro e osso11.
No nosso departamento, as doentes assintomticas e de baixo risco (carcinomas
endometriides IA G1 ou G2 e IB G1 ou G2)
so examinadas cada seis meses nos dois
primeiros anos e, depois, o controlo anual.
As restantes doentes so sujeitas a vigilncia semestral durante os primeiros quatro
anos e, depois, anual. As doentes sintomticas so aconselhadas a acorrer de imediato
ao Servio.
A vigilncia apoia-se no interrogatrio, exame clnico e exames complementares: citologia vaginal, CA 125 (que no consensual) e imagiologia (adaptada aos achados
clnicos ou sintomas). Como as mulheres
com carcinoma do endomtrio tm um risco
acrescido para cancro da mama, ovrio e clon devero realizar mamograa e colonoscopia anuais.
Cancro do endomtrio

Bibliograa
1. Jemal A, Siegel R, Ward F, et al. Cancer statistics. CA
Cancer J Clin. 2008;58:71-96.
2. Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995. Eur J
Cancer. 2002;38:99-166.
3. Bokhman JV. Two pathogenetic types of endometrial
carcinoma. Gynecol Oncol. 1983;15:10-7.
4. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hiperplasia: a long term study of untreated
hyperplasia in 170 patients. Cancer. 1985;56:403-12.
5. Karamursel BS. Which surgical procedure for patients
with atypical endometrial hyperplasia? Int J Gynecol
Cancer. 2005;15:127-31.
6. Lidor A, Ismajovich B, Conno E, et al. Histopathological
ndings in 226 women with post-menopausal uterine
bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65:41-3.
7. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the corpus uteri. FIGO Annual Report, volume
26. Int J Gynecol Obstet. 2006;95(1):S105-43.
8. Lurain JR, Rice BL, Rademaker AW, et al. Prognostic factors associated with recurrence in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol.
1991;78:63-9.
9. Connell PP, Rotmens J, Waggoner SE, Mundt AJ. Race
and clinical outcome in endometrial carcinoma. Obstet Gynecol. 1999;94:713-20.
10. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical
pathologic spread patterns of endometrial cancer.
Cancer. 1987;60:2035-41.
11. Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in
clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a
GOG study. Gynecol Oncol. 1991;40:55-65.
12. Go BA, Goodman A, Muntz HG, et al. Surgical stage IV
endometrial carcinoma: a study of 47 cases. Gynecol
Oncol. 1994;52:237-40.
13. Zullo F, Palomba S, Russo T, et al. A prospective randomized comparison between laparoscopic and laparotomic approaches in women with early stage endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1344-52.
14. Grigsby PW, Perez CA, Camel HM, et al. Stage II carcinoma
of the endometrium: results of therapy and prognostic
factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1985;11:1915-21.
15. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, et al. Adjuvant
radiation therapy is not necessary in the management
of endometrial carcinoma stage I, low-risk cases. Int J
Gynecol Cancer. 1996;6:38-43.
16. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Surgery
and postoperative radiotherapy versus surgery alone
for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Lancet.
2000;355:1404-11.
17. Vergote I, Kjorstad K, Abeler V, Kolstad P. A randomized
trial of adjuvant progestagen in early endometrial cancer. Cancer. 1989;64:1011-6.
18. Randall ME, Filiaci VL, Muss H, et al. Randomized phase III
trial of whole abdominal irradiation versus doxorubicin
and cisplatin chemotherapy in advanced endometrial
carcinoma: a GOG study. J Clin Oncol. 2006;24:36-44.
19. Hoskins PJ, Swenerton KD, Pike JA, et al. Paclitaxel and
carboplatin, alone or with irradiation, in advanced or
recurrent endometrial cancer: a phase II study. J Clin
Oncol. 2001;19:4048-53.
20. Arimoto T, Nakagawa S, Yasugi T, et al. Treatment with
paclitaxel plus carboplatin, alone or with irradiation, of
advanced or recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2007;104:32-5.

377

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

resposta teraputica hormonal uma indicao para iniciar quimioterapia. Taxas de


resposta por volta dos 15% foram tambm
observadas para drogas como o tamoxifeno,
agonistas da GnRH e mifepristone.
A doxorrubicina, cisplatina, carboplatina
e paclitaxel so as drogas citotxicas mais
activas no carcinoma do endomtrio recidivante. Contudo, as taxas de resposta de 20 a
30% so de curta durao (quatro a oito meses) e a sobrevivncia mdia geralmente
inferior a 12 meses22. A combinao carboplatina e paclitaxel, seja isolada ou associada
radioterapia, parece proporcionar o melhor
ndice teraputico com taxas de resposta
maioritariamente parciais na ordem dos
50%, mas de curta durao19. Novos agentes
e suas associaes esto a ser testados em
ensaios clnicos prospectivos.

378

22. Elit L, Hirte H. Current status and future innovations of


hormonal agents, chemotherapy and investigational
agents in endometrial cancer. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14:67-73.

Captulo 22

Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011

21. Thigpen JT, Brady MF, Alvarez RD, et al. Oral medroxyprogesterone acetate in the treatment of advanced
or recurrent endometrial carcinoma: a dose-response
study by the GOG. J Clin Oncol. 1999;17:1736-44.