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Bolsista: Amanda Jacques

Distrbios do equilbrio cido-base (EAB):


Os desvios da concentrao de ons hidrognio so ocorrncias relativamente comuns nas prticas
de emergncia, terapia intensiva e grandes cirurgias.
O pH indica o estado cido-base do organismo. O pH normal do sangue oscila dentro da faixa de
7,35 a 7,45. Quando o pH do sangue inferior a 7,35, existe acidose; quando o pH superior a 7,45
existe alcalose. Os valores de pH abaixo de 6,85 ou acima de 7,95 indicam acidose e alcalose
extremas, respectivamente e, de um modo geral, so incompatveis com a vida.
Os distrbios do equilbrio cido-base podem ser produzidos por alteraes respiratrias ou por
alteraes metablicas. Os desvios do tipo respiratrio devem-se alteraes da eliminao do
CO2. Os desvios do tipo metablico no sofrem interferncia respiratria na sua produo;
correspondem produo excessiva de cidos, dificuldade de eliminao de cidos, perda excessiva
de bases do organismo ou perda de cidos.
As acidoses (pH inferior a 7,35), portanto, podem ser: respiratria ou metablica. As alcaloses (pH
superior a 7,45), tambm podem ser respiratrias ou metablicas, conforme a natureza da sua
produo.
A avaliao do equilbrio cido-base feita pela determinao do pH, da PCO2, do bicarbonato e
da diferena de bases em amostras de sangue arterial. Para que o resultado seja confivel, a amostra
de sangue deve ser coletada em heparina, em condies anaerbicas, refrigerada e imediatamente
analisada. A verificao do pH indica o estado do equilbrio cido base. Um pH abaixo de 7,35
indica a existncia de acidose, enquanto o pH superior a 7,45 indica a presena de alcalose. A
verificao da PCO2 demonstra o estado do componente respiratrio do equilbrio cido-base. Se a
PCO2 est anormal, a origem do distrbio respiratria. A PCO2 acima de 45mmHg significa
reteno de CO2 no sangue e indica acidose de origem respiratria. A PCO2 est abaixo de
35mmHg, significa que h excessiva eliminao de CO2 do sangue e indica alcalose de origem
respiratria.
A verificao do bicarbonato demonstra o estado do componente metablico do equilbrio cidobase. Se o bicarbonato est anormal, a origem do distrbio metablica. Se o bicarbonato real (BR)
inferior a 22mM/L, significa que parte das bases foram consumidas e indica acidose de origem
metablica. Se o bicarbonato real superior a 28mM/L, significa que h excesso de bases no sangue
e indica alcalose de origem metablica.
A verificao da diferena de bases permite avaliar a severidade do distrbio metablico. Uma
deficincia de bases (BD) indica a existncia de acidose metablica. Quanto maior o dficit de
bases, tanto mais severa a acidose. Um excesso de bases (BE) indica alcalose metablica. Quanto
maior
o
excesso
de
bases,
tanto
mais
severa

a
alcalose.
A diferena de bases representa o nmero de miliequivalentes de bases que faltam ou que excedem
para que o pH do sangue seja normal.

ESTUDODECASOSSELECIONADOS
CASO 1.
Paciente de 30 anos chega Emergncia do HU em estado de coma, apenas respondendo aos
estmulos dolorosos. Sua respirao superficial e com frequncia normal. Familiares encontraram
prximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2=
80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s),

seu(s) mecanismo(s), causa mais provvel?


Como o pH est menor que 7,35 trata-se de uma acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg mostra
que existe um importante componente respiratrio. O BR normal mostra que no h compensao
metablica.
Portanto
o
distrbio
cido-bsico

acidose
respiratria
aguda.
O mecanismo do distrbio nesta paciente a diminuio da eliminao de CO2 por reduo da
ventilao
alveolar;
insuficincia
respiratria
aguda,
tipo
hipoventilao.
A causa provvel, em funo da histria, depresso do centro respiratrio por excesso de
tranquilizantes.
CASO 2.
Aps 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra torporosa e submetida
a ventilao artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE=
+1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, e a causa mais
provvel?
Como o pH est maior que 7,45, trata-se de uma alcalose. A PaCO2 est menor que 35 mmHg,
sugerindo um componente respiratrio. O BR normal mostra no haver componente metablico,
nem tentativa de compensao. Em funo disto o distrbio cido-bsico alcalose respiratria
aguda. O mecanismo mais provvel neste caso ventilao alveolar excessiva, que aumenta a
eliminao de CO2, embora a diminuio da produo de CO2 pelo organismo tambm tenha que
ser considerada, com uso de tranquilizantes potentes. A causa mais provvel a regulagem
inadequada do ventilador mecnico, gerando ventilao alveolar muito elevada.

CASO 3.
Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergncia desidratado, com respirao profunda, pausa
inspiratria e aumento da frequncia respiratria. Ao exame clnico nota-se hlito cetnico.
Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. Qual(is) o(s)
distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa e tratamento?
A anlise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor que 35 mmHg
exclui causa respiratria, sugerindo ao contrrio, ser uma compensao. O BR muito baixo
confirma ser de origem metablica. O distrbio uma acidose metablica com tentativa de
compensao respiratria. Este padro gasomtrico e o exame clnico so tpicos de pacientes
diabticos descompensados com cetoacidose. Nestes casos h uma grande produo de cidos fixos
- cetocidos - responsveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hlito cetnico. A acidose
primariamente metablica e ativa o centro respirtorio bulbar que, tentando normalizar o pH,
aumenta a ventilao alveolar eliminando CO2 em excesso, mas sem conseguir compensar o
distrbio. Se no houvesse a participao respiratria, o pH estaria muito mais baixo.
O tratamento visa a correo da causa, ou seja, reduzir a produo de cetocidos atravs da
utilizao da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao paciente. Paralelamente e
igualmente importante a reidratao do paciente com volumes generosos de soro fisiolgico com
potssio e fosfato. Este um dos casos de acidose metablica em que o bicarbonato de sdio
somente necessrio quando o baixo nvel de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo de
7,00).
CASO 4.
Atleta de 20 anos est sendo submetido a avaliao funcional respiratria em repouso. Aps ser
colhida amostra de sangue arterial, verifica-se que o analisador de gases sanguneos est com
defeito e leva-se a amostra a outro laboratrio. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 50 mmHg;
BR= 19 mM/L; BE= -3,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s)?
O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente

respiratrio. O BR menor que 22 aponta para causa metablica. O distrbio cido-bsico acidose
mista (respiratria e metablica). Por se tratar e pessoa assintomtica, com bom preparo fsico e em
repouso no se espera nenhuma alterao cido-bsica. A histria sugere demora no processamento
da amostra, o que pode ter permitido a produo de CO2 e de cidos fixos pelas clulas do sangue,
principalmente
pelos
leuccitos,
alterando
o
resultado
do
exame.
Nos casos em que a amostra no puder ser rapidamente analizada, sugere-se guard-la e transportla em recipiente trmico com gelo, para reduzir a atividade metablica do sangue.
CASO 5.
Paciente jovem chega ao Centro Cirrgico com histria de traumatismo abdominal h duas horas.
No local do acidente foi encontrado lcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolmico. Foi
reposto rapidamente com soluo fisiolgica, albumina humana e bicarbonato de sdio. Chegou
Emergncia estvel e equilibrado, o que permitiu avaliao adequada e pronta indicao cirrgica.
Gasometria arterial: pH= 7,55; PaCO2= 35 mmHg; BR= 32 mM/L; BE= +5,8. Qual(is) o(s)
distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s)?
O pH est maior que 7,45 configurando alcalose. A PaCO2 est normal, mostrando no haver
componente respiratrio. O BR est aumentado, indicando componente metablico. O distrbio
cido-bsico

alcalose
metablica
pura.
Nos casos de choque hipovolmico a alterao cido-bsica esperada acidose metablica com
compensao respiratria devida hipoperfuso sistmica levando a metabolismo celular
anaerbico. Quando se restaura a perfuso com reposio volmica adequada, ocorre rpida
normalizao cido-bsica. Neste caso houve desnecessria administrao de bicarbonato de sdio,
o que acarretou excesso de bicarbonato circulante que, enquanto no for eliminado pelos rins leva
alcalose metablica. Neste distrbio normalmente no h compensao respiratria.
No h necessidade de nenhuma conduta teraputica, a no ser manter perfuso renal adequada para
permitir a eliminao do excesso de base.
CASO 6.
Paciente de 23 anos est no CTI com quadro de choque sptico consequente a peritonite e
insuficincia respiratria grave, tipo sndrome de angstia respiratria aguda (SARA) em fase
avanada. Suporte circulatrio, reposio de volume e suporte respiratrio com ventilador mecnico
esto sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54 mmHg; BR= 19 mM/L; BE=
-6,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s)?
O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente
respiratrio. O BR menor que 22 mM/L sugere componente metablico. O distrbio cido-bsico
acidose mista (respiratria e metablica). Nos casos de choque circulatrio, as clulas do organismo
no recebem a quantidade de oxignio necessria ao seu metabolismo, transformando-o em
anaerbico, o que causa acmulo de cido lctico (cido fixo). Este o mecanismo do componente
metablico desta acidose. Na SARA s costuma ser observada reteno de CO2, responsvel pelo
componente respiratrio nas fases mais avanadas, quando a complacncia pulmonar est muito
diminuida ou quando se usa a tcnica de hipercapnia permissiva. Esta uma tcnica ventilatria em
que se empregam pequenos volumes correntes (3-5 mL/kg) para evitar leso pulmonar pelo
ventilador,
comum
nesta
sndrome.

CASO 7.
Paciente de 70 anos em ps-operatrio de cirurgia abdominal queixa-se de caimbras e prostrao.
Ao exame clnico minucioso observam-se abalos musculares. Gasometria arterial: pH= 7,62;
PaCO2= 40 mmHg; BR= 36 mM/L; BE= +8,0. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s)

apresentado(s)?
O pH maior que 7,45 indica alcalose. A PaCO2 normal exclui componente respiratrio. O BR
aumentado sugere componente metablico como o responsvel. O distrbio alcalose metablica
pura.
CASO 8.
Criana de 7 anos chega ao hospital com histria de reduo do volume urinrio e edema de
membros inferiores. H histria prvia de vrios episdios de amigdalite. Gasometria arterial: pH=
7,30; PaCO2= 28 mmHg; BR= 18 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s)
apresentado(s)?
O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 menor que 35 mmHg, sugere que a causa da
acidose no seja respiratria e que haja tentativa de compensao. O BR diminuido sugere que a
causa seja metablica. O distrbio acidose metablica com compensao respiratria parcial.
Neste caso h dificuldade de eliminao pelos rins de cidos fixos produzidos pelo metabolismo. A
reduo de pH estimula o centro respiratrio, aumenta a ventilao alveolar e reduz a PaCO2,
tentando normalizar o pH. A causa da alterao nesta criana insuficincia renal aguda, secundria
a
provvel
glomerulonefrite
aguda
de
etiologia
bacteriana.

CASO 9.
Paciente de 80 anos com septicemia secundria a pneumonia de aspirao est sendo ventilada
artificialmente. Ocorre queda sbita do nvel de conscincia sugestiva de acidente vascular cerebral.
Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36 mmHg; BR= 27,6 mM/L; BE= +1,3. Qual(is) o(s)
distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s)?
O pH normal, bem como a PaCO2 e o BR. No h distrbio cido-bsico. O exame normal.
Embora seja uma paciente muito grave e instvel, seu quadro cido-bsico est sendo mantido
normal pelo suporte oferecido. O exame em nada contribuiu para a avaliao do episdio agudo.
CASO 10.
Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatrio queixando-se de dispnia, cansao e tosse
acompanhada por secreo clara. Gasometria arterial: pH= 7,40; PaCO2= 58 mmHg; BR= 34
mM/L; BE= +7,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e
conduta?
O pH normal. A PaCO2 est elevada indicando acidose respiratria. O BR tambm est elevado
indicando alcalose metablica. Em funo da histria e do exame fsico o diagnstico acidose
respiratria
com
compensao
metablica
completa.
Neste caso o distrbio inicial foi a reteno de CO2 pela doena pulmonar. Face sua cronicidade,
os rins baixaram seu limiar de reabsoro de bicarbonato a fim de normalizar o pH, conseguindo
com
uma
alterao
secundria
compensar
totalmente
a
primria.
A causa dos distrbios a doena pulmonar obstrutiva crnica que inclui enfisema e bronquite
crnica, levando a alteraes de trocas gasosas pelos pulmes que ativam alteraes renais,
hematolgicas, cardcas, sseas etc. A conduta, neste caso, dirigida causa e no ao distrbio
cido-bsico.
CASO 11.
Paciente em ps-operatrio de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal desenvolveu insuficincia
renal aguda. Embora estvel do ponto de vista hemodinmico e respiratrio, est dependente de
hemodilise em dias alternados. Avaliaes cido-bsicas dirias mostram acidose metablica
compensada. A ltima gasometria arterial foi: pH= 7,14; PaCO2= 30 mmHg; BR= 19 mM/L; BE=

-2,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta?


O pH est extremamente baixo, sugerindo acidose metablica grave. A PaCO2 est levemente
diminuida, sugerindo tentativa de compensao respiratria. O BR est levemente diminuido,
revelando pequeno dficit de bicarbonato.
CASO 12.
Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocrdio est na Unidade Coronariana em choque
cardiognico. Apesar de suporte farmacolgico com dobutamina, dopamina e adrenalina, a perfuso
inadequada, apresentando extremidades frias, cianose perifrica, anria e sonolncia. Gasometria
arterial: pH= 7,10; PaCO2= 35 mmHg; BR= 12 mM/L; BE= -15. Qual(is) o(s) distrbio(s) cidobsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa?
O pH baixo sugere acidose grave. A PaCO2 est normal no havendo alterao respiratria. O BR
est baixo indicando distrbio metablico. O distrbio acidose metablica sem tentativa de
compensao.O mecanismo da acidose metablica o mesmo dos outros tipos de choque;
metabolismo celular anaerbico com acmulo de cido lctico e dificuldade de eliminao de
cidos fixos em decorrncia da hipoperfuso renal.
CASO 13.
Paciente de 17 anos chega Emergncia sem falar, apresentando batimento palpebral e frequncia
respiratria de 50 incurses por minuto. Gasometria arterial: pH= 7,63; PaCO2= 18 mmHg; BR= 26
mM/L; BE= -5,9. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e
conduta?
O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2 reduzida sugere componente respiratrio. O
BR normal, no indicando alterao metablica. O distrbio alcalose respiratria pura.
O mecanismo hiperventilao de origem central aumentando muito a eliminao de CO2,
reduzindo a PaCO2 e aumentando o pH. Distrbios de origem psicolgica, alm de algumas leses
do sistema nervoso central so causas frequentes de alcalose respiratria aguda. Se o distrbio se
mantiver por tempo suficiente, pode-se observar compensao metablica atravs de eliminao
renal de bicarbonato. A conduta nestes casos deve ser simplesmente sedar a paciente e observar a
sua evoluo.