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El nodo AV es la estructura que conecta elctricamente las aurculas y los ventrculos y es una regin
donde el impulso elctrico es oligado pasar para que produzca la contraccin ventricular.
Su funcin principal es impedir que el ritmo de los ventrculos alcance frecuencias elevadas, como que
ocurre en las arritmias auriculares rpidas como la fibrilacin y el flter auricular.
El potencial de accin de las clulas del nodo AV se inicia por la entrada de calcio, y tiene un ascenso
lento y una menor amplitud en comparacin con las clulas miocrdicas. Ademas este retraso esta
relacionado con el tejido fibroso por donde se conduce el potencial elctrico hasta que alcance haz de his.
En presencia de taquicardia, el ascenso del potencial de accin es todava ms lento y ello condiciona un
retardo progresivo e incluso el bloqueo de la conduccin intranodal.
En condiciones patolgicas como, por ejemplo: fibrosis del nodo AV o por uso de frmacos como la digital
y betabloqueantes ( frmacos usados para tratamiento de insuficiencia cardiaca e HTA ), puede producir
un bloqueo de la conduccin auriculoventricular.
Se distinguen tres grados de bloqueo intranodal:
Bloqueo auriculoventricular 2.grau 2:1. Se distingue por el bloqueo de una de cada dos ondas
P.
El Bloqueo Completo de Rama se produce cuando hay una obstruccin total del impulso en la rama
derecha o en la rama izquierda antes de subdividirse.
Esto est provocado porque el estmulo elctrico despolariza primero el ventrculo de la rama sana, y
despus, a travs del miocardio, al ventrculo de la rama afectada.
Esto incrementa el tiempo de despolarizacin ventricular y por tanto un ensanchamiento del QRS.
Como comentamos en Bloqueos de Rama, el Haz de His se divide en dos, la rama derecha y la izquierda.
El Bloqueo Completo de Rama Derecha (BRD) se produce por un trastorno que impide la conduccin
del estmulo por la Rama Derecha.
Al estar "bloqueada" la Rama Derecha del Sistema de Conduccin interventricular, la despolarizacin se
producir de forma anmala.
El estmulo elctrico desciende por la Rama Izquierda, despolarizando primero el miocardio dependiente
de esta y posteriormente despolarizar las regiones de la rama derecha, provoncando un ensanchamiento
del QRS.
Las caractersticas del Electrocardiograma del Bloqueo de Rama Derecha son un reflejo de estas
alteraciones de la conduccin interventricular.
EKG de Bloqueo completo de Rama Derecha
rSR': Presencia de una onda R pequea, seguida de una Onda S profunda y una segunda onda R alta
(R'). Es caracterstico del Bloqueo de Rama Derecha y del Bloqueo incompleto de Rama Derecha.
Tambin se observa en el Sndrome de Brugada.
aVL:
Slo necesitas valorar las Derivaciones V1 y V6 para determinar si un electrocardiograma con QRS ancho
es por Bloqueo de Rama Derecha.
Electrocardiograma normal: QRS estrecho. V1 con morfologa de rS. V6 con morfologa qR. Onda T
normal.
Electrocardiograma con Bloqueo de Rama Derecha: Ensanchamiento del QRS, con morfologa en V1
de rQR (R ancha) y V6 con morfologa de qRS (S ancha).
El Bloqueo de Rama Derecha provoca cambios sobre todo al final de la despolarizacin ventricular.
El comienzo del complejo QRS es igual al normal, (rS en V1 y qR en V6), pero en vez de concluir ah,
aparece los vectores dirigidos hacia la derecha, producidos por la despolarizacin tarda del Ventrculo
Derecho. Apareciendo al final del QRS una segunda onda R ancha (R') en V1 y una S ancha en V6.
La despolarizacin anmala de ambos Ventrculos por el Bloqueo de Rama Derecha provoca que la
repolarizacin est afectada tambin. Observndose ondas T negativas en derivaciones derechas (V1 y
V2) y normales en el resto de derivaciones precordiales.
Ayuda: En el Bloqueo de Rama Derecha la Onda T suele ser contraria a la onda predominante del QRS.
Esta alteracin impide que el estmulo elctrico despolarice al Ventrculo Izquierdo de forma normal.
La despolarizacin del Ventrculo Izquierdo se realizar desde la Rama Derecha pasando por el
miocardio, aumentando el tiempo de despolarizacin de los ventrculos (QRS ancho) y generando
alteraciones en el Electrocardiograma que describiremos a continuacin.
Recuerda: Para determinar si un QRS ancho es Bloqueo de Rama Izquierda o Derecha, slo hay que
fijarse en V1 y V6.
Obs: La onda T siempre es contraria al complejo QRS, o sea cuando el complejo QRS es positivo la onda
T es negativa, y viceversa.
V1 siempre es negativo
Electrocardiograma con Bloqueo de Rama Izquierda: QRS ancho. V1 con onda QS ancha y V6 con
onda R ancha. Onda T negativa en derivaciones izquierdas.
En el EKG normal, las ondas iniciales pequeas (r en V1 y q en V6), son reflejo de la despolarizacin de
la regin izquierda del septo (primera zona en despolarizarse). Posteriormente se despolarizan ambos
ventrculos, donde predominan las fuerzas izquierdas, produciendo la onda S profunda en V1 y la onda R
alta en V6.
En el EKG de Bloqueo de Rama Izquierda, el septo se despolariza desde la Rama Derecha en direccin
derecha-izquierda (contraria a lo normal), desapareciendo las ondas r y q iniciales de V1 y V6
respectivamente.
El Flutter o Aleteo Auricular, es una arritmia causada por un circuito de macrorreentrada en las aurculas
(ms frecuente en aurcula derecha), que se auto-perpeta de forma circular en el interior de la misma.
Durante el Flutter se produce una estimulacin auricular con frecuencias muy elevadas, entre 240 y 350
lpm, pero, como en otras Taquicardias Supraventriculares, la Frecuencia Cardiaca (frecuencia ventricular)
normalmente es menor porque el nodo aurculo-ventricular no suele tener la capacidad de conducir
impulsos al ventrculo con frecuencias tan elevadas 1.
Los pacientes con Aleteo Auricular, presentan riesgo de sufrir eventos tromboemblicos similar a los
pacientes conFibrilacin Auricular, especialmente eventos cerebrales. Se debe calcular este riesgo en
todo paciente con Flutter Auricular y decidir la necesidad de anticoagulacin oral 2.
No existen ondas P, observndose ondas auriculares en diente de sierra (ondas F de Flutter) con
frecuencias en torno a 300 lpm.
En determinados casos puede tener conduccin variable y es arrtmico, pudiendo confundirse con
la Fibrilacin Auricular, diferencindose por las ondas en dientes de sierra.
Ondas en "Diente de Sierra" (Ondas F)
Es la onda clsica del Flutter Auricular, sobre todo es muy reconocible en el Flutter Tpico (ver abajo).
Se le llama en "diente de sierra" por la morfologa que presenta en las derivaciones donde es
predominantemente negativa.
En estas derivaciones se caracteriza por un inicio descendente lento, seguido de una fase descendente
rpida que pasa a un ascenso rpido, terminando por encima de la lnea isoelctrica enlazada con el
inicio de la siguiente onda F (generando el pico del diente de sierra) 3.
Suele visualizarse entre la onda T y el QRS siguiente. Tambin suele provocar ondulaciones de los
segmentos isoelctricos, facilitando el diagnstico a frecuencias cardiacas elevadas.
Ritmo Rtmico con Frecuencia Cardiaca en torno a divisores de 300 (150 lpm,
100lpm, 75 lpm).
Ausencia de ondas P.
El Flutter Auricular Tpico es fcilmente reconocible en el Electrocardiograma por sus ondas F bien
definidas, observando las derivaciones inferiores podemos determinar la direccin del estmulo y
clasificarlo en Antihorario u Horario.
Flutter Tpico Antihorario
El estmulo asciende por el septo interauricular hasta el techo de la Aurcula Derecha, desciende por la
cara anterolateral y completa el circuito pasando entre la Vlvula Tricspide y la Vena Cava Inferior (Istmo
Cavo-Tricuspdeo) llegando al septo nuevamente 3.
Podemos diagnosticarlo en el Electrocardiograma por presentar ondas F bien definidas, que son
negativas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF).
En el Electrocardiograma observamos ondas F bien definidas, que son positivas en las derivaciones
inferiores (II, III y aVF).
El Flutter Auricular atpico tiene orgenes menos, a veces secundarias a cirugas cardiacas previas o a
procesos de ablacin auricular previos.
La Ibutilida (no disponible en Espaa) es el frmaco con ms efectividad para revertir el Flutter Auricular,
hasta en un 80% de los casos, pero presenta riesgo de Torsades de Pointes, por lo que es necesario
monitorizar al paciente durante su administracin.
El tratamiento ms eficaz del Flutter Auricular es la Cardioversin Elctrica, aunque en episodios agudos
se suele usar en pacientes con inestabilidad hemodinmica.
En pacientes agudos y estables se puede optar por un tratamiento de control de la Frecuencia Cardiaca
con Betabloqueantes o Verapamilo.
El tratamiento definitivo del Flutter Auricular Tpico es la Ablacin por catter del Istmo Cavo-Tricuspdeo
(ICT). Procedimiento que provoca una interrupcin del ciclo de la macroreentrada y que presenta altas
tasas de eficacia y pocas complicaciones.
Fibrilacin Auricular
La Fibrilacin Auricular (FA), es la arritmia sostenida ms frecuente en la prctica clnica, teniendo una
prevalencia cercana al 2% de la poblacin general.
Consiste en la aparicin de estmulos desorganizados a nivel auricular con frecuencias en torno a 350600 lpm.
Estas frecuencias tan elevadas generan prdida de la contraccin de las aurculas y estasis de la sangre
en ellas, favoreciendo la aparicin de trombos intrauriculares aumentando el riesgo de
tromboembolismos.
El Nodo AV disminuye la cantidad de impulsos trasmitidos a los ventrculos, producindose una
estimulacin ventricular absolutamente irregular con Frecuencia Cardiaca inferior a la auricular.
Adems, al existir una estimulacin auricular catica no existen ondas P. Aunque se pueden observar
ondas auriculares pequeas, con diferentes morfologas denominadas ondas f (de fibrilacin).
La conduccin a los ventrculos se realizar por sistema de conduccin normal, por lo que el QRS ser
estrecho, salvo otras alteraciones (Bloqueo de Rama, va accesoria) o conduccin aberrante.
Frecuencia Cardiaca
La frecuencia cardiaca en la Fibrilacin Auricular es muy variable, como todo en esta arritmia.
En pacientes sin tratamiento antiarrtmico es frecuente que presente frecuencias cardiacas elevadas,
mientras que con un tratamiento ajustado, la Fibrilacin Auricular suele cursar con frecuencias dentro de
la normalidad o incluso bajas.
Cuando observamos FA con FC mayores de 110 lpm suele ser porque el paciente no tiene tratamiento,
este no est optimizado, o por descompensacin de otra patologa (infeccin respiratoria, anemia,
hipoxemia).
En pacientes con FA permanente, aparece en los mismos casos que la taquicardia sinusal en pacientes
normales.
Suele observarse en pacientes con exceso de tratamiento. Tambin hay que descartar Enfermedad del
nodo Aurculoventricular ante la presencia de Fibrilacin Auricular con FC muy lentas (menores de 40 lpm
o pausas prolongadas).
Si en el Electrocardiograma encontramos FA con respuesta ventricular lenta, con QRS rtmicos, se debe
sospechar Fibrilacin Auricular con Bloqueo AV completo y Ritmo de Escape (Ver Fibrilacin Auricular y
Bloqueo AV completo).
Fibrilacin Auricular de reciente diagnstico: Primer episodio de FA, sea cual sea la duracin,
la gravedad o los sntomas relacionados.
Fibrilacin Auricular Permanente: Ritmo estable en FA, donde no es un objetivo el control del
ritmo.
En pacientes con FA Permanente en los que se adopte una estrategia de control del ritmo,
se redefine como Fibrilacin Auricular persistente de larga duracin.
Prevencin de Tromboembolismos
Control de Frecuencia Cardiaca
Valorar si es necesario restaurar el Ritmo Sinusal
Este riesgo se incrementa si se acompaa con otros factores de riesgo como la edad,
Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, entre otros.
En todo paciente con Fibrilacin Auricular se debe calcular el riesgo de ACV isqumico
para decidir la necesidad de tratamiento anticoagulante.
Cardioversin Urgente
Se realizar Cardioversin Urgente en todo paciente con Fibrilacin Auricular
acompaada de las siguientes situaciones si no hubiese respuesta rpida al
tratamiento mdico:
Infarto en curso
Inestabilidad hemodinmica
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
El Haz de Kent suele estar formado por fibras de miocardio normales y no presenta el retraso fisiolgico
del nodo AV, por lo que parte del miocardio ventricular se despolariza por ella antes que por el sistema de
conduccin.
Habitualmente la despolarizacin por la va accesoria ocurre antes, por lo que el intervalo PR se acorta y
aparece una onda Delta al inicio del QRS, provocando un ensanchamiento del mismo.
Cuando hay un grado alto de preexcitacin (conduce ms por la va accesoria que por el sistema de
conduccin), el QRS toma morfologa de Bloqueo de Rama, siendo ms ancho y apareciendo
tambin alteraciones del ST y ondas T negativas.
Resumiendo:
Wolff-Parkinson-White:
EKG que alterna latidos normales y otros con preexcitacin (PR corto, QRS ancho, alteraciones de la
onda T).
Vas Accesorias ocultas
Cuando la va accesoria slo presenta conduccin retrgrada (de Ventrculo a Aurculas) contina
presentando capacidad para producir taquicardia ortodrmicas por reentrada AV (ver abajo).
Pero al no haber conduccin desde las aurculas a los ventrculos no se producen las alteraciones
caractersticas de la preexcitacin, por lo que el electrocardiograma en Ritmo Sinusal es normal.
Por ello se le denomina Va Accesoria Oculta, porque no se pueden diagnosticar con un
Electrocardiograma en Ritmo Sinusal.
Taquicardia en el Wolff-Parkinson-White
En el sndrome de Wolff-Parkinson-White, existe un macrocircuito formado las aurculas, el sistema de
conduccin, los ventrculos y la va accesoria. A travs de este circuito se pueden generar Taquicardias
por Reentrada Aurculo-Ventricular
Taquicardia ortodrmica: