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Introduccin

En el que hacer odontolgico nos enfrentaremos en ms de una ocasin a pacientes


portadores de alguna enfermedad limitante y/o discapacitante para su vida normal, frente a
los cuales deberemos tener una conducta mucho mas cuidadosa y seguir algunas
recomendaciones o protocolos para asegurarnos una atencin lo ms ptima posible, con el
menor riesgo de complicaciones y molestias pos operatorias. Como profesionales de la
salud, nuestra labor ser darles alivio y solucin a sus problemas dentales, sin descuidar
todas las precauciones a seguir para seguridad del paciente y de nosotros mismos.
Estos paciente complicados deben ser abordados conjuntamente con el o los
mdicos tratantes, con los cuales se debera acordar o discutir el plan de tratamiento, pues
solo estos estn capacitados para autorizar una accin odontolgica invasiva y as
establecer el o los das para las intervenciones mas complicadas.
Muchas veces estos pacientes enfermos de insuficiencia renal o heptica, sern
pacientes no diagnosticados e ignorantes de su condicin de enfermo, por lo cual debemos
conocer algunos signos y sntomas tpicos de cada una de estas patologas que nos permitan
sospechar que estas personas estn enfermas, para as derivarlos a los especialistas mdicos
para su evaluacin.
En este trabajo intentaremos darles una visin completa de cmo se debern abordar
odontolgicamente los enfermos portadores de patologas renales y hepticas, dos
patologas con una prevalencia importante en la poblacin.
Tambin revisaremos las limitaciones de la medicacin farmacolgica que
presentan estos pacientes, as como la modificacin en su farmacocintica y posologa,
como tambin las posibles interacciones con los diferentes medicamentos que puedan estar
ingiriendo.

ANATOMIA Y FISIOLOGA RENAL


El rin pesa 150gr y posee una corteza y una mdula, con una unidad estructural
que es el nefrn, el que est conformado por: glomrulo, tbulos proximal y distal,
conectados por el asa de henle. Los tbulos distales se conectan a su vez por un sistema de
tbulos colectores que vacan hacia los clices renales y de ah a la uretra. El glomrulo
est formado por un ramo de capilares que se contina con la cpsula de Bowman.
La principal caracterstica de la filtracin glomerular es su alta permeabilidad al
agua( este es uno de los elementos que ms se reabsorbe en el tbulo proximal) y los
solutos pequeos e impermeabilidad a molculas del tamao de la albmina.
Funciones: su funcin es mantener la homeostasis.
Regula el balance cido base
Excrecin de metabolitos, frmacos y sustancias extraas
Produccin y secrecin de hormonas( renina encargada de la presin arterial y del balance
de Na y K)
Funcionalmente el glomrulo permite el paso libre de sustancias neutras con un
dimetro de hasta 4nm y excluye casi por completo aquellas cuyos son mayores a 8nm.
ALTERACIONES RENALES

Insuficiencia renal crnica:


Definicin:
Es una lesin mantenida que suele no ser reversible y que da lugar a la destruccin
progresiva de masa de nefrones. La reduccin de la masa renal produce hipertrofia
estructural y funcional de los nefrones que quedan. A pesar de tratar con xito la
hipertensin, la obstruccin e infeccin de las vas urinarias y enfermedades sistmicas,
muchas formas de lesin renal progresan a la insuficiencia crnica.
Etiologa:
Las principales causas de esta enfermedad son la hipertensin arterial y la diabetes
mellitus.
Diabetes: Los trastornos de micro circulacin asociada a la diabetes pueden generar
nefropata.
Hipertensin: o elevada presin arterial no tratada, la cual causa daos en los pequeos
vasos sanguneos de los riones. La nefroesclerosis es el dao sufrido por el rin a causa
de la hipertensin.
Infecciones: una infeccin severa de la vejiga puede llevar a una infeccin en el rin. La
repeticin en las infecciones renales puede dar lugar a la insuficiencia renal.

Medicamentos: Nefrotxicos como los aminoglucsidos o frmacos que disminuyen la


perfusin renal como los AINE.
Lesiones o traumatismos
Enfermedades renales: inflamacin de la unidad funcional del rin (glomrulo nefritis) y
nefropatas en general.
Arteriosclerosis.
Uremia es el trmino que generalmente se aplica al sndrome clnico de los
pacientes que padecen grave prdida de la funcin renal. Se adopt este trmino debido a la
presencia de urea y otros productos finales del metabolismo en la sangre de estos enfermos.
La presentacin y gravedad de los signos y sntomas dependen de la magnitud de la
reduccin de la masa renal funcionante y de la rapidez con que se pierde la funcin renal.
Diagnstico
Antes de atender a un paciente debemos fijarnos en toda sus caracterstica
clnicas para poder detectar si estamos frente a un paciente enfermo o sano.Como hemos
visto, un paciente que padezca I. renal crnica es un paciente que requiere de toda nuestra
atencin y cuidado por lo tanto debemos ser capaces de detectar esta patologa.Para esto, a
continuacin, nombraremos algunos exmenes que nos pueden servir tanto para
diagnosticar la enfermedad como para determinar el nivel de avance de esta.
-Examen de orina(aumenta la osmolaridad de la orina).
-Examen de sangre: -perfil bioquimico;creatinina srica aumentada, BUN
aumentado, hiperfosfatemia, hipocalcemia.
-Tiempo de sangra(aumentado).
-Recuento de plaquetas(disminuido).
-Ecografa renal:riones de pequeo tamao.
-Radiografa:erosiones subperiostales.

Fisiopatologa:
El suero de los pacientes con uremia ejerce efectos txicos, se ha encontrado que las
toxinas responsables son los subproductos del metabolismo de las protenas y de los
aminocidos. Estos subproductos dependen mucho de los riones para su excrecin. Sin
embargo se desconoce la importancia concreta de estas sustancias en la patogenia del
sndrome urmico. La urea, que no es la nica causa de toxicidad urmica puede favorecer
algunas anomalas clnicas como veremos ms adelante. (ver semiologa. Adems los
niveles plasmticos de muchas hormonas polipeptdicas aumentan a medida que avanza la
insuficiencia renal, no slo por la alteracin del catabolismo renal, sino tambin por el
aumento de la secrecin. De stas, el exceso de PTH puede constituir una importante toxina
urmica debido a su efecto sobre tejidos y rganos

Agentes nefrotxicos ms frecuentes:


Metales pesados
El que ms interesa es el mercurio, presente en las obturaciones de amalgama. Estas
obturaciones liberan continuamente vapores de mercurio, los cuales se depositan en el rin
produciendo una reduccin del flujo renal, necrosis del tbulo proximal y nefritis
glomerular, como indican ciertos estudios.
Antibiticos
Se debe evitar la utilizacin de: amino glucsidos, anfotericina B, neomicina,
rifampicina, sulfamidas, entre otros.
Analgsicos
No deben utilizarse salicilatos,
antiinflamatorios no esteroidales, etc.

fenacetina,

fenilbutazona,

paracetamol,

Frmacos antineoplsicos
No se recomiendan la ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexato y doxorrubicina
Hipnticos y sedantes
No se deben prescribir fenobarbital y antihistamnicos
Estos agentes nefrotxicos pueden por s mismos iniciar una IRC y por supuesto
deben ser evitados en un tratamiento dental para una persona con IRC. Sin embargo, el
paciente puede desarrollar procesos infecciosos orales y para ellos disponemos de otros
frmacos para combatirlos.
Se pueden administrar frmacos disminuyendo la dosis, como bencilpenicilinas,
ampicilinas, amoxicilinas, meticilina, metronidazol, cotrimazol, aciclovir, paracetamol.
Hay otros frmacos, que por su va de eliminacin se pueden usar sin variar las
dosis, como la cloxacilina, eritromicina, doxiciclina, diazepam.
Es importante saber que procedimientos quirrgicos realizados en la clnica, como
resultado de la lesin causada a los tejidos pueden producir hiperpotasemia, la cual
predispone al paro cardaco. Los efectos antianablicos de las tetraciclinas causan un
aumento de la retencin de nitrgeno y pueden causar una ruptura del equilibrio bioqumico
de la IRC, por lo que deben ser evitadas.
La excrecin de los analgsicos, salicilatos y AINE se encuentra retrasada en la
IRC. Las hemorragias secundarias a una lcera pueden ser provocadas por estos
antiinflamatorios, por lo que nunca deben ser administrados como medicacin dental.
Dentro de los sedantes e hipnticos puede utilizarse el diazepam y el hidrato de
cloral. Los antihistamnicos, cuando se usan como sedantes, pueden mostrar como efecto
colateral un aumento de las acciones anticolinrgicas (boca seca, retencin urinaria, etc.)
No se debe usar anestesia general en la atencin dental, debido a la frecuente
depresin miocrdica que produce. La utilizacin de anestesia local es segura y
satisfactoria.
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Finalmente es importante, al realizar la Historia Clnica del paciente, anotar todos


los frmacos que est recibiendo, porque cabe la posibilidad que prescribamos
medicamentos que generen interacciones, La lista de medicamentos que puede estar
recibiendo es larga: antihipertensivos, antiulcerosos, digoxina, diurticos, terapia
inmunosupresora, etc.

Complicaciones
Producto de la Insuficiencia renal crnica se va a desencadenar distintas y
mltiples complicaciones que que van a deteriorar la calidad de vida del paciente y que nos
pude presentar algn problema grave al momento de realizar un procedimiento dental.
Trastornos hematolgicos
El paciente va a presentar una hemostasia alterada debido a la lesin plaquetaria. Hay un
defecto en la agregacin plaquetaria que, al parecer, estara producido por un aumento en la
concentracin de las prostaglandinas. Por lo tanto el paciente no va a tener una coagulacin
normal y su tiempo de hemorragia se va a ver aumentado.
Adems de esto un paciente que est en hemodilisis recibe Heparina durante estas
sesiones por lo tanto no sera bueno que el procedimiento odontolgico se realizara el
mismo da si no que se podra realizar al da siguiente porque no se tendran los efectos de
la Heparina.
La anemia es una patologa muy frecuente en la I. renal crnica. El tipo de anemia es
una anemia monoctica y normocrmica. Esto es producto de un dficit en la eritropoyetina,
presencia de inhibidores de la eritropoyesis medular, hemlisis perifrica, prdidas
hemticas, dfit de fierro y vitaminas, intoxicacin por aluminio y cobre al realizar dilisis
e hiperparatiroidismo.
Se puede presentar una alteracin inmunolgica debido a un deterioro en la funcin de
los granulocitos(en la quimiotaxis y en la capacidad bactericida), anomalas en la funcin
linfocitaria y linfopenia.
Trastornos cardiovasculares
En los pacientes con Insuficiencia renal crnica tenemos que hay una aceleracin en el
proceso arteriosclerosis. Esto se debe a una hiperlipemia con hipertrigliceridemia, junto a
una calcificacin vascular producido por una hiperparatiroidismo y sobre todo por la
hipertensin arterial.
La Insuficiencia cardiaca congestiva se produce como consecuencia de la Hipertensin
arterial.

Tambin se puede producir lo que se llama Pericarditis urmica, esto se caracteriza por
la reaccin inflamatoria generalizada que afecta a las hojas parietal y visceral del
pericardio.
Se puede producir tambin cardiopata isqumica, por lo tanto hay que tener precaucin
con un posible infarto al miocardio.
El paciente tambin es muy comn que padezca arritmias producto al desbalance de
electrolitos que ocurre en la Insuficiencia renal crnica.

Trastornos neurolgicos
Se produce una encefalopata urmica lo que que va a producir en el paciente graves
alteraciones como perdida de la concentracin, trastornos en la conducta e insomnio.
Podemos encontrar polineuritis urmica, que se va a presentar ms comnmente en las
extremidades inferiores. Es distal y simtrica, sensitiva y motora.
Trastornos gastrointestinales
El paciente puede presentar sintomas como anorexia, nuseas y vmitos. Esto nos va a
traer problemas al momento de administrarle medicamentos debido a que si falla el
tratamiento no vamos a saber si fall porque el paciente no fue capaz de retener el
medicamento el tiempo suficiente para su adecuada absorcin o fue por otros motivos.
Tambin se pueden producir hemorragias digestivas altas, lceras ppticas o gastritis
erosivas difusas.
Trastornos del aparato locomotor
En la I. Renal crnica se produce una disminucin en la funcin renal, por lo tanto hay
alteraciones en el metabolismo del calcio, el fsforo, la hormona paratiroidea, la
paratohormona y la vitamina D.A medida que se reduce la filtracin renal hay un aumento
de la paratohormona y una disminucin en el calcitrol, lo que va a llevar a una
hipocalcemia e hiperfosfatemia. Todo este conjunto de alteraciones van a provocar el
desarrollo de trastornos como la osteodistrofia renal, ostetis fibrosa u osteomalacia.

En resumen, en la I. Renal crnica se produce una serie de eventos que van a llevar a
mltiples signos clnicos que debemos ser capaces de detectar para poder identificar esta
patologa y as poder determinar un tratamiento adecuado para el paciente. A continuacin
haremos un resumen con todas las condiciones clnicas que podremos encontrar.

Infecciones
Como decamos anteriormente el paciente con I. renal crnica padece de alteraciones en
su sistema inmunolgico, lo que va a llevar a un aumento en la susceptibilidad a
infecciones de distinto tipo. Principalmente podemos encontrar tres tipos de infecciones; las
infecciones producto de transplante renal o fstulas arteriovenosa permanentes que se
utilizan en la dilisis; infecciones que aparecen sin relacin a un procedimiento dental,
propias de la I. renal crnica; y por ltimo, infecciones que estn relacionadas con un
procedimiento odontolgico.
En el primer tipo de infeccin es una de las mayores causas de muerte tanto en la I.
renal crnica como en los transplantes. En estos ltimos hay un periodo de riesgo mximo
de seis meses en que la depresin del sistema inmunologico alcanza un nivel mximo,
debido a la acumulacin de los frmacos que se utilizan para evitar el rechazo. Hay que
cuidar de hacer una profilaxis antibitica debido a que el paciente rpidamente va a
desarrollar una septicemia por la depresin inmunolgica, que adems enmascara los signos
y sintomas de la inflamacin y de la infeccin.
Se pueden producir infecciones localizadas en el acceso vascular para la hemodilisis.
Estas producen hasta un 10% de mortalidad.
En el tercer tipo de infeccin tenemos que las bacteremias son muy frecuentes luego de
una atencin dental, sobre todo cuando hay hemorragia gingival. Las bacterias ms
frecuentes son los Estafilococos y los Estreptococos. Para evitar esto podemos realizar una
profilaxis antibitica que puede consistir en Penicilina por va oral en dosis de 2g. una hora
antes del procedimiento dental, 1g. Una hora antes y 500mg. una hora despus. Tambin
podemos administrar Vancomicina, 1g. por va intravenosa en forma lenta una hora antes
del tratamiento dental. Hay que tener precaucin con esta ltima por su nefrotoxicidad.
Adems de las infecciones por bacterias se pueden producir infecciones por hongos, por lo
cual podremos administrar soluciones de Nistatina de uso oral o en pastillas para disolver
en la boca de Clotrimazol, en dosis de 1 pastilla de 10mg. cinco veces al da. Si existe
posibilidad de diseminacin se administrarn 200mg/da de Ketoconazol, que tomados
durante 20 das proporcionan una cobertura adecuada.
El paciente puede presentar
Arritmias,hipertensin arterial,disminucin en su capacidad de concentracin,trastornos de
la
conducta,insomnio,irritabilidad(debido
al
insomnio),alteraciones
del
lenguaje,mioclonas,convulsiones,anorexia,nauseas,vmito,hemorragias digestivas altas,
lceras ppticas, gastritis erosiva difusa, algn tipo de pancreatitis, hepatitis A,B o C,
infeccin por citomegalovirus,infeccin por candidiasis, infeccin por virus EpsteinBarr,infeccin por cndida, infeccin por virus herpes simplex y por VIH,formacin de
trombos, osteodistrofia renal, osteomalacia, mucosa oral plida(debido a la anemia), fatiga,
sabor de boca desagradable, color de piel pardo - amarillenta, prurito, nicturia, ulceraciones
orales, sequedad bucal, halitosis, lesiones seas como prdida de la lmina dura, lesiones
osteoltica y osteoporticas.

Conducta del Odontlogo con el paciente insuficiente renal


Aunque el odontlogo piense que el rin es un rgano muy alejado de la boca, pesa
sobre l parte de la responsabilidad para evitar la aparicin de la insuficiencia cuando el
rin compensa el estado deficitario de filtracin o bien cuando el paciente recibe un
trasplante renal.
Durante la fase de Insuficiencia renal crnica (IRC) compensada, el control para
conseguir una buena higiene oral y la erradicacin de focos spticos evitar situaciones que
puedan iniciar o predisponer a un fracaso renal agudo o hacer fracasar un trasplante renal a
causa de una infeccin intercurrente. En el caso del paciente anciano renal, existen otros
procesos que pueden haber actuado como agentes crnicos etiolgicos, como la diabetes y
la hipertensin (ver etiologa), que no debemos olvidar a la hora del tratamiento dental.
Tratamiento dental del paciente renal:
Es de esperar en pacientes con IRC la presencia de alteraciones bucales. Son frecuentes las
mal oclusiones, hipoplasias del esmalte y la coloracin oscura tipo tetraciclina de la
dentina. Sin embargo, la prevalencia de caries y enfermedad periodontal est reducida en
los nios.
Se han visto cambios con relacin a la obliteracin o no de los conductos pulpares. Se
piensa que el problema guarda una relacin directa con los tratamientos inmunosupresores
y con los corticoides que reciben estos pacientes. Esto propicia la aparicin de procesos
infecciosos en la cavidad oral.
A la hora de realizar el tratamiento dental, este se puede complicar debido a alteraciones en
la excrecin de frmacos, infecciones en general, alteraciones hematolgicas, osteodistrofia
renal, alteraciones cardiovasculares, etc.
El problema de los frmacos en la IRC radica en que, debido a la disminucin de la funcin
excretora del rin, son retenidos por ms tiempo en el organismo, y por tanto aumenta su
tiempo de actividad. Este problema se debe considerar al prescribir frmacos que tengan
como efecto indeseable colateral una accin nefrotxica.

Trasplante Renal
Definicin: Sustitucin de un rin nativo o enfermo por uno sano (injerto), obteniendo
obtenida de un donante por su muerte cerebral o de uno voluntario vivo, que suelen ser
familiares, que son compatible mnimo parcialmente (antgeno HLA).
Todos los pacientes en IRC deben ser considerados candidatos a un transplante
renal. La mejora de su estado general y la libertad que recuperan, as como su mejor
calidad de vida, son el resultado del transplante. Es decir el individuo queda libre de las
peridicas sesiones de dilisis, casi por completo se restablece su funcin renal, quedando
libre de los sntomas residuales y adems recibe los beneficios de la funcin endocrina del
rin.

El trasplante puede realizarse con rganos de donante vivos emparentados o de


cadveres. Los ndices de supervivencia son magnficos, con ms de un 90-95% de la
supervivencia al ao. Posteriormente se pierden entre un 3 y un 5% anualmente. Estos
pacientes recibirn tratamiento inmunosupresor el resto del tiempo que dure el transplante,
con sus secuelas y efectos colaterales correspondientes.
Existen como en todo el orden de las cosas contraindicaciones absolutas y relativas
para poder recibir un trasplante, estas son:
Contraindicaciones absolutas: Lesin renal variable, Infeccin activa, Glomerulonefritis
activa, Capacidad de las medidas conservadoras de mantener el estilo de vida normal,
Formas avanzadas de las principales complicaciones extra renales (enfermedades cerebro
vascular o coronarias, neoplasias)
Contraindicaciones relativas: Edad, Oxalosis, Problemas psiquitricos, Presencia de
anomalas vesicales o uretrales, Enfermedad oclusiva iliofemoral.
Las complicaciones derivadas del rechazo agudo, generalmente justo despus del
transplante, a nosotros no nos afectan, ya que el paciente puede demandar asistencia dental
antes o despus del transplante, y a su salida del hospital. Lo que ms nos interesa y
obviamente debemos conocer son las complicaciones tardas derivadas del transplante.
Siempre se teme el rechazo crnica acompaado de una hipertensin progresiva y un
deterioro gradual de la funcin renal. A estos pacientes debemos realizarle tomas seriadas
de su tensin arterial en las diferentes visitas a la clnica dental. La toxicidad farmacolgica
por la inmunosupresin continuada, as como el aporte de corticoides por la supresin
suprarrenal que existe, deben ser constantemente tenidos en cuenta a la hora de planificar el
tratamiento dental.
La incidencia de tumores malignos en transplantes renales est significativamente
aumentada en relacin con la poblacin normal. Los linfomas y los tumores de pile son las
lesiones que ms a menudo afectan a estos pacientes. Aunque la causa de ste fenmeno no
es conocida, el tratamiento inmunosupresor combinado con otros irritantes como virus
oncognicos, metabolitos que afecten el genoma celular y radiaciones ultravioletas, est en
la primera lnea de las causas del desarrollo de estos procesos. La combinacin del
tratamiento inmunosupresor y exposicin a la luz solar produce un aumento de la
incidencia de cncer de ms de 36 veces en relacin con la incidencia de la poblacin
normal. La zona del bermelln del labio inferior es el lugar con ms posibilidad de
aparicin de carcinoma espino celular en esta poblacin inmunodeprimido, no existe
evidencia de un aumento de la incidencia de los cnceres intraorales en este grupo de
pacientes. El problema de los cnceres en el labio inferior reside en la relativa apariencia de
benignidad de la lesin, lo que dificulta su diagnstico y nos obliga a su seguimiento y a la
prctica de una biopsia si en un plazo de 2 o 3 semanas no ha desaparecido la lesin.
Debemos tener en cuenta esta posibilidad conforme transcurra el tiempo postrasplante, pues
la incidencia aumenta anualmente en torno al 5%, reflejando algunas estadsticas hasta un
40% de desarrollo de procesos neoplsicos corporales en personas con trasplante renal de
ms de 10 aos de duracin.
Se han sugerido diferentes teoras para explicar esta incidencia de malignidad en los
pacientes inmunodeprimidos. Se han encontrado altas concentraciones de 6-tioguanina, un
metabolito de la azatioprina, en los glbulos rojos de las personas receptoras de un
trasplante renal. Este metabolito puede actuar como un carcingeno qumico cuando se
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incorpora al ADN celular, desempeando en este proceso un papel importante la radiacin


ultravioleta. El papilomavirus humano tambin se ha descrito como factor a tener en
cuenta.
El aumento de la aparicin de carcinomas epiteliales es mayor, como ya hemos
visto, en los receptores de trasplantes renales, pero hay otro tipo de procesos neoplsicos
que superan ampliamente la incidencia de los tumores epiteliales, son los linfomas. Aparte
el hecho de que un paciente trasplantado ya presenta un problema por su propio trasplante,
la aparicin de un proceso neoplsico complica todava ms el proceso y, por tanto,, nuestra
labor de mantener una salud dental lo ms aceptable posible. En el caso de tumores
epiteliales el problema no es tan grave, ya que el enfermo puede ser tratado de su
carcinoma espinocelular y seguir manteniendo su teraputica inmunosupresora para evitar
el rechazo renal. Si es un linfoma, el pronstico se oscurece, ya que el tratamiento del
proceso linfomatoso, que ya por s pone en grave aprieto la vida del trasplantado, obliga a
la suspensin del tratamiento de inmunosupresin del trasplante renal con el grave riesgo
que conlleva el rechazo renal.
En aquellos pacientes trasplantados que reciben ciclosporina como parte de su
tratamiento para evitar el rechazo puede aparecer una hiperplasia gingival. Aparte de este
efecto colateral, est aumentado el riesgo de desarrollar linfoma, alteraciones electrolticas,
parestesias e hirsutismo. El crecimiento gingival se observa en ms del 33% de los
pacientes que reciben ciclosporina, afectndose el grado de higiene oral, lo cual puede
provocar focos spticos, potencialmente peligrosos en estos pacientes inmunodeprimidos.
No se ha demostrado una correlacin entre el grado y la gravedad de la hiperplasia con los
niveles sricos del frmaco, siendo la respuesta variable en cada persona, aunque parece
que es ms marcada cuando hay acumulacin de placa bacteriana y gingivitis establecida.
Aunque la ciclosporina s esta imponiendo en algunos, se sigue utilizando an la
azatioprina, que produce en un 5% sobrecrecimiento gingival. La nifedipina, utilizada junto
con la ciclosporina, aumenta la prevalencia de la hiperplasia gingival, pero parece que
disminuye los efectos nefrotxicos de la ciclosporina.
Es muy importante considerar que los procesos infecciosos pueden derivarse de la
manipulacin dental cuando hay un proceso de base, como es el caso de los trasplantes. En
los trasplantados la profilaxis antibitica es esencial, ya que la mayor causa de muerte en
trasplantados e individuos con IRC son las infecciones y enfermedades cardiovasculares.
Las infecciones locales en el acceso vascular para la hemodilisis son la secuela ms
frecuente de la hemodilisis, causa un 10% de mortalidad.
La infeccin es el enemigo nmero uno del trasplante renal. El periodo mximo
coincide con los 6 meses posteriores al trasplante. Durante este periodo se alcanza el nivel
mximo de inmunosupresin por la acumulacin de estos frmacos en un intento de evitar
el rechazo. La infeccin ms frecuente es la causada por citomegalovirus.
La profilaxis antibitica consiste en:
Penicilina por va oral 2g 1 horas antes del procedimiento dental y 1g y 6 horas
despus.
en caso de alergia se puede administrar eritromicina, 1g 1 hora antes y 500 mg
despus.
Se puede tambin utilizar vancomicina, ya que no es dializada, dando una buena
cobertura antibitica. Su dosis es de 1g antes del tratamiento dental, no siendo necesaria

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una segunda dosis.. La nica desventaja de la vancomicina es la nefrotoxicidad, por lo tanto


su dosis final depende de su determinacin srica.
El da optimo para la atencin dental es el da despus de la dilisis
Aparte de profilaxis se debe guardar ciertas normas mnimas de prevencin en
relacin con ala posible infeccin de hepatitis que puede presentar el paciente, en general
como resultado de la hemodilisis.
Se debe realizar una evaluacin de coagulacin de los pacientes antes del
procedimiento dental.
A causa de la alta susceptibilidad a las infeccione por hongo que estos pacientes
presentan se aconseja utilizar medidas profilcticas en forma de soluciones de nistatina para
uso oral o en forma de pastillas para disolver en la boca el clotrimazol, en dosis de 1
pastilla de 1 mg cinco veces a da. Si existe posibilidad de diseminacin, se administraran
200 mg/da de Ketoconazol, que administrados durante 20 das proporcionan una cobertura
adecuada.
En los pacientes trasplantados deben pasar por controles rigurosos e intervalos no
muy grandes que permitan el mantenimiento de una excelente salud bucal.
Los pacientes sometidos a hemodilisis reciben heparina para evitar la coagulacin
durante las sesiones de hemodilisis. Ya que el mejor da para realizar un tratamiento oral
es el posterior a la hemodilisis, ya que podemos utilizar sus efectos beneficiosos, en
relacin con la hemostasia conseguida, debemos extremar los cuidados en el tratamiento
dental en el sentido de ser lo menos traumtico posible, extremar las medidas hemostticas
y aunque hallan desaparecido los efectos de la heparina, se debe evaluar la posibilidad de
una consulta previa con el hematlogo. Cuando hay tendencia a la hemorragia la
utilizacin de criopresipitados que desmopresina mejora la hemostasia..
La presencia de anemia es frecuente y su tratamiento consiste en transfusiones de
sangre en cuanto la hemoglobina alcance niveles indeseables, con un hematocrito menor a
18%, esto trae como consecuencia que un porcentaje elevado de pacientes en dilisis sean
portadores del virus de la hepatitis B y el VIH
ORGANO TRANSPLANTADO
Etiologa
Fracaso del rgano
Rin - nefritis
Hgado cirrosis
CONSECUENCIAS POR CUIDADO DENTAL
Susceptibilidad a infeccin odontognico
Susceptibilidad a infecciones orales de origen viral y fngicas.
Causa y Consecuencias
Inmunosupresin causada por medicamento baja la resistencia del organismo a infeccin
por dbil funcin de clulas T y baja produccin de las inmunoglobulinas.
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Manejo
1. Idealmente, los pacientes deben tener tratadas las enfermedades orales antes de ser
transplantadas
2. Si el tratamiento dental es requerido durante primeros 6 meses despus de ciruga,
prescribe antibiticos como profilaxis, normalmente penicilina.
3. Por infecciones del periodonto, particularmente los con contenido purulento, deben
tratarse con antibiticos, generalmente penicilina. Normalmente la administracin al
comienzo debe ser intravenosa, el problema dental una vez tratado debe entonces el
paciente debe comenzar con terapia antibitica oral. Se debe mantener con una sepsis
oral mnima en pacientes con trasplantes.
4. Se deben tratar lesiones de los herpes Orales con administracin sistmica de
aciclovir y las infecciones de candidiasis con antifngicos tpico.
Manifestaciones orales:
Herpes, estomatitis, Candidiasis.
ORGANO TRANSPLANTADOS / AUTOIMMUNE
Se prescriben los medicamentos inmunosupresores, esta categora de drogas inhiben
funciones de ambos linfocitos B y T. Principalmente su uso en terapia corta es para evitar
reacciones alrgicas; se usa terapia del trmino larga en enfermedades autoimmune y
enfermedades del colgeno as como dejar aceptacin del rgano trasplantado
Prolongar la imunosupresin predispone a infecciones de piel y membranas mucosas. Una
infeccin existente del periodonto pueden volverse ms severo.
NOMBRES GENRICOS: cortisona, dexametasona, metilprednisolona, prednisona
NOMBRES COMERCIALES: Dalalone, Decadron, Delta-Corte; Depo-Medrol, Dexasone, Dexone, Duralone, Hexadrol, Kenalog, Medralone, Medrol, Soin-Medrol
FARMACOLOGIA: Las acciones de los corticoides y [protean], con efectos de
antinflamatorio en leucocitos, clulas del endotelio y fibroblastos.
Se atena sntesis,
lisosomal de los neutrofilos y en otro se inhiben protenas antimicrobianas, y se inhiben
interacciones de los linfocitos.
IMPACTO EN CUIDADO DENTAL: Alto nivela predispone a infecciones,
particularmente candidiasis. Infecciones odontognicas y periodontales se volveran ms
severo y prolongadas. Se indican Antibiticos y medicaciones antifungicos
INTERACCIONES de la DROGA: NSAIDs agrava lceras ppticas Efectos barbitricos
decrece el efecto de esteroides
Inmunosupresor no esteroidal

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NOMBRES GENRICOS: [azathioprine], [cyclosporine]


NOMBRES del COMERCIO: Imuran, Sandimmune
FARMACOLOGIA: Tiene efectos complejos en linfocitos B y T con inhibicin de
sntesis del anticuerpo, mecanismos inmunoregulador, y citosina relase
IMPACTO EN CUIDADO DENTAL: inmunosupresin predispone a pacientes a la
candidiasis acenta infecciones bacterianas de pulpar y periapical y de origenperiodontal.
Ciclosporina causa agrandamiento gingival en los pacientes.
INTERACCIONES de la DROGA: Crnico usa de otro inmunosupresor incrementa la
susceptibilidad de la infeccin y predispone a pacientes a desarrollar cncer. Eritomicina
aumenta efecto de la ciclosporina. Vancomicina, [ketoconazole], [dapsone], y NSAIDs
aumenta riesgo de toxicidad renal.
TRANSPLANTES
Las 2 mayores causas de complicaciones y muerte luego de un transplante son: infeccin
y rechazo al rgano transplantado.
Por esto para prevenir una infeccin a causa de un procedimiento dental se recomienda
que el dentista se interese en el desarrollo del paciente desde antes del transplante.
Si hay piezas que necesitan tratamiento largos y extensos podran ser extrados para
prevenir atrasos en el transplante o que afecte negativamente en la salud del paciente
Cualquier tratamiento dental rutinario debe posponerse hasta 3 meses despus del
transplante, hasta que l medica nos indique la estabilidad del transplante
Luego del transplante el paciente toma de por vida inmunosupresores para evitar el
rechazo.
EFECTOS DE LOS FARMACOS
CICLOSPORINA
Hiperplasia gingival
Anemia y hemorragia por dao heptico
Hipertensin por dao renal por lo que se debe tomar la presin antes de cada sesin.
AZATHIOPINE
Anemia leucopenia y tombocitopenia por represin medular
CORTICOIDES
Hipertensin aumento del porcentaje de infeccin
Diabetes, represin glandular
Por lo tanto las personas con corticoides, necesitan un aumento de la dosis de esteroides
antes y despus de la atencin
13

TANOLIMUS trabaja similar a la Ciclosporina pero es menos toxico para el hgado y


rin
Hay un riesgo inherente a los agentes y por lo tanto un aumento del porcentaje de las
infecciones, por lo que un diagnostico precoz y tratamientos a infecciones con antibitico
y antifungicos orales pueden prevenir septicemias
Hay que tener cuidado ya que los inmunosupresores reduce los signos clnicos de las
infecciones y tambin un aumento en las hemorragias por la trombocitopenia
Los pacientes transplantados de rin que tuvieron hemodilisis en el pasado, las
hemorragias pueden continuar

Dilisis
Podemos definir en trminos qumicos a la dilisis como un proceso en el cual el
agua y las molculas de soluto difunden a travs de una membrana semipermeable de un
rea en que la concentracin es mayor a otra en que la concentracin es menor. Este
principio fsico qumico se descubri hace mas de un siglo, cuando los qumicos observaron
que el agua y las pequeas molculas se podan mover a travs de ciertas membranas las
cuales retenan a las molculas mayores. Sin embargo solo en dcadas relativamente
resientes se ha han aplicado estos conocimientos en el tratamiento de la insuficiencia renal,
esto ha sido posible gracias a los avances tecnolgicos y mdicos.
Entonces el objetivo de la dilisis clnica ser limpiar la sangre de el enfermo de
insuficiencia renal de las sustancias que no se han podido excretar(urea, fosfato y en
ocasiones potasio).
En la dilisis clnica se dispone la situacin de manera tal que la sangre del paciente
este a un lado de la membrana semi permeable y al otro lado de esta membrana se
encuentre una solucin que carezca (o las contenga en concentraciones inferiores al plasma
sanguneo)de las sustancias que nos interesa disminuir en el torrente de este paciente.
Debido a la gradiente de concentraciones muchas molculas de urea, fosfato y potasio
pasen del plasma a esta solucin que llamaremos el dializado.
Cuando la concentracin de los productos en el dializado aumenta hasta igualar la
concentracin del plasma la difusin se vuelve la misma en ambas direcciones y por lo
tanto se detiene el aclaramiento de la sangre, pero en este punto se puede desechar el
dializado y cambiarlo por otro limpio permitiendo que contine el proceso.
La naturaleza semi permeable de las membranas involucradas en este proceso es
sumamente importante pues evita que molculas de mayor tamao se pierdan en este
proceso de difusin (protenas plsmaticas, glbulos rojos, blancos, plaquetas etc.).
Por otro lado en el paciente uremico hay muchas sustancias en el plasma que se
encuentran en concentraciones adecuadas y cuya masiva perdida seria catastrfica y hasta
mortal. Entre estas sustancias se encuentran el cloruro de sodio, calcio, y glucosa. La
perdida de estos solutos se evita mediante la incorporacin de ellos en el dializado (el
liquido), aadindolos a concentraciones relativamente similares a las del plasma

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producindose una difusin aproximadamente igual en ambos sentidos, no verificndose


perdida neta.
Necesitaremos pues, una membrana que cumpla bsicamente con dos cualidades ser
semi permeable y tener un rea de difusin suficientemente amplia como para darnos un
tiempo de difusin adecuado, muchas investigaciones y pruebas se han encontrado dos
membranas adecuadas.
1) Membrana artificial: es una membrana externa al cuerpo, puede usarse todo el tiempo
que sea necesario cuando se utiliza esta membrana el procedimiento se llama
hemodilisis extracorporal o simplemente hemodilisis.
2) El peritoneo: es la membrana que cubre la cavidad peritoneal y envuelva todos los
rganos alojados en ella es muy extensa (1,5-2.0 Metros cuadrados) y en muchos sitios
la sangre que la irriga esta separada de la cavidad peritoneal por solamente dos capas de
clulas cualidades que le dan excelentes cualidades para la difusin de sustancias de la
sangre al liquido del dializado. El procedimiento que ocupa esta membrana se llama
Dilisis Peritoneal.
Hemodilisis
El equipo utilizado para este procedimiento esta formado bsicamente por tres
componentes. El sistema de suministro de sangre, el sistema de composicin y suministro
de dializado, y el propio dializador. La sangre es bombeada por el dializador mediante una
bomba rotatoria a travs de cables equipados de forma adecuada para medir el flujo y las
presiones dentro del sistema el flujo de sangre varia entre 300-450 mL/min.
Las membranas de dilisis poseen diferentes coeficientes de ultrafiltracion, cuya
seleccin, junto con las variaciones de presin hidrosttica, determinan la extraccin del
liquido.
En la mayora de los equipos para la hemodilisis el dializado pasa a travs de la
membrana a contracorriente(respecto al flujo sanguneo) a una velocidad de 500mL/minuto
La composicin del dializado es mas menos igual a la del plasma sanguneo normal pero
puede ser alterada dependiendo de las necesidades del momento. Sin embargo el calcio el
acetato el sodio y el bicarbonato tienden a mantenerse constantes entre una y otra dilisis.
El diseo de dializador mas comn es el de fibra hueca o capilar que consiste en
miles de fibras huecas empaquetadas en ases en las cuales circula por dentro la sangre y por
fuera el liquido dializador. El tamao de la superficie y el tipo de membrana determinan la
ultrafiltracin y depuracin de la sangre.
Con las tcnicas actuales de dilisis, la mayora de los pacientes requieren de 9 a 12
horas de dilisis por semana divididas uniformemente en varias sesiones. El tiempo
depende del tamao corporal, de la funcin renal residual, de la ingesta diettica de las
enfermedades complacientes y del grado de anabolismo o catabolismo. El tiempo, la
frecuencia de los tratamientos el tipo y el tamao del dializador y la composicin del
dializado o el flujo de dializado se pueden alterar para satisfacer necesidades especificas.
Un problema a enfrentar fue la activacin de los mecanismos de coagulacin, ya
que estos mecanismos se activan dondequiera que la sangre salga del cuerpo incluso si
estn en contacto con un material membranoso relativamente no trombognico, por lo tanto
la introduccin en el huso clnico de la heparina contribuyo de manera considerable a hacer
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posible la realizacin de las dilisis, inhibiendo los mecanismos de la coagulacin evitando


el taponamiento de los sistemas de dilisis, la administracin de la heparina debe ser
cuidadosa pues muy poca hara que se produjera coagulacin y demasiada hara que el
paciente sufriera una hemorragia severa.
Es necesario para este tipo de dilisis conectarse a un flujo mayor sanguneo que
nos aporte el volumen adecuado para el intercambio.
La fstula arteriovenosa interna es el mtodo que se usa mas frecuentemente para
establecer el acceso vascular, se efecta la anastomosis de una arteria la que es
generalmente la arteria radial en la mueca izquierda, hacia una vena vecina se transmite la
presin arterial a la vena.
Problemas relacionados con la hemodilisis:
1) Amenazas al acceso vascular: las infecciones y coagulo por la mantencin de la va
permeable durante el proceso son las principales complicaciones potenciales a
enfrentara enfrentar.
2) Hemorragia y perdida sangunea: es el uso obligado de la heparina para evitar la
coagulacin en el dializador predispone al paciente a complicaciones hemorrgicas,
esto es especialmente critico en pacientes con patologas que los predisponen a las
hemorragias como una enfermedad ulcerosa subyacente o un paciente diabtico
predispuesto a hemorragias retinales, adems incluso en las mejores condiciones de
dilisis se pierde una cierta cantidad de sangre que para una persona con insuficiencia
crnica renal puede ser de suma importancia pues frecuentemente sufren de anemia.
3) Desequilibrio hipotensin y calambres: la dilisis pretende eliminar en horas los
productos de desecho que se han acumulado durante dos o tres das y por lo tanto se
produce un abrupto cambio en el medio interno, con una aguda cada de la
concentracin de urea, variaciones del ph y perdida del volumen plasmtico.
4) Hepatitis: se han verificado mltiples contagios entre pacientes dializados y entre
pacientes y personal hospitalario que pueden ser prevenidos mediante el aislamiento de
individuos portadores o sospechosos de ser portadores de el virus de la hepatitis.
5) Demencia. En algunos pacientes con hemodilisis prolongadas se presenta un deterioro
neurolgico que progresa gradualmente desde problemas de deambulacin y
tartamudeos hasta cambios mentales ausencia de respuesta consciente y muerte
Otros problemas derivados de la hemodilisis son la produccin de citosinas,
especialmente IL-1 y IL-6 y TNF alfa por la exposicin de la sangre frente a algunas
membranas, la estimulacin de los sistemas del complemento y las citosinas probablemente
desempeen un papel en la anorexia y el hipercatabolismo que presentan los pacientes en
dilisis.
Dilisis peritoneal
En este tipo de dilisis se debe colocar un catter especialmente diseado en la
cavidad peritoneal, insertndose este bajo anestesia local, este puede ser temporal o semi

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permanente, en cualquiera de los casos se realiza el procedimiento bajo una escrupulosa y


estricta tcnica estril.
El liquido que se utiliza en este tipo de dilisis es similar al de la hemodilisis ero se
diferencia por un aspecto importante, el porcentaje de glucosa es mas alto, el exceso de
glucosa hace al dializado (el liquido) hipertnico haciendo que se produzca la ultrafiltracin
del plasma en la cavidad peritoneal.
Problemas relacionados directamente con la dilisis peritoneal:
1) Peritonitis: un pequeo descuido en la tcnica estril durante la manipulacin del catter
puede arrastrar a las bacterias dentro de la cavidad peritoneal esto es mas comn en
pacientes con catteres semi permanentes.
2) Mal funcionamiento de los tubos esto puede ocurrir por diferentes razones tales como
mal posicin del catter, una semi obstruccin de la entrada del tubo por los rganos o
un taponamiento con fibrina de este mismo.
3) Accidentes al colocar el catter: tales como la ruptura de un vaso sanguneo perforacin
del intestino etc.
4) Hiperglicemia ya que una cantidad significativa de glucosa difunde a travs de la
membrana peritoneal al torrente.
5) Perdida de protenas: todos los pacientes con este tipo de dilisis pierden cantidades
significativas de protenas y por lo tanto requieren una dieta mucho mas proteica que
los pacientes sometidos a hemodilisis.
Manejo odontolgico de un paciente con dilisis
La mayora de estos pacientes esta siendo tratado con heparina para la
hemodilisis(la dilisis peritoneal no requiere anticoagulantes) y el efecto anticoagulante
persiste por 6 horas aproximadamente adems hay que tomar en cuenta la constante
exposicin y vulnerabilidad a las infecciones bacterianas.
Por lo tanto es de importancia extrema el manejo del profesional odontolgico al
atender un paciente que esta bajo un rgimen protocolar de dilisis. Es as como se deber
evaluar e estado de coagulacin y retrasar la atencin dental hasta un da despus de la
dilisis, adems se recomienda pedir exmenes de tiempo de tromboplastina y no realizar
ningn procedimiento quirrgico si los valores de la misma estn aumentados dos o mas
veces de lo normal.
Por otro lado es recomendable tomar medidas profilcticas indicando antibioterapia,
para prevenir posibles infecciones cruzadas.
Tambin es apropiado tomar debida precaucin ante la posibilidad e que el paciente
sea un portador de hepatitis.
ANATOMIA Y FISIOLOGA HEPATICA
Introducin
El hgado es uno de los mayores rganos del cuerpo, el que est situado en la
cavidad abdominal por debajo del diafragma. Recibe la mayor parte del riego sanguineo, el
75% del total, a travs de la vena porta y una porcin menor por la arteria heptica. Por la
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vena porta llega al hgado todo aquello absorbido en el intestino, con excepcin de parte de
los lpidos que son transportados por va linftica. Gracias a estas caractersticas el rgano
est en una posicin privilegiada para metabolizar, almacenar nutrientes, neutralizar y
eliminar sustancias txicas absorbidas. Esta eliminacin tiene lugar a travs de la bilis,
secrecin exocrina del parnquima heptico.
El hgado es un verdadero centro metablico, en el cual se sintetizan las protenas
del plasma como inmunoglobulinas y exclusivamente la albmina srica, responsable de la
generacin de la presin onctica del plasma y del transporte de ligandos endgenos como
hormonas y exgenos como medicamentos.
Muchos de los factores de la coagulacin, de naturaleza proteica son sintetizados en
el hgado, como es el caso del fibringeno o factor I, protrombina o factor II y los factores
V, VII, VIII, IX, X, XII, XIII. Con excepcin de los factores V, XII y XIII la produccin de
protenas con capacidad funcional exige la presencia como cofactor a la vitamina K. Dado
que la concentracin de la mayora de estos factores suele ser excesiva, slo se observan
alteraciones de la coagulacin en las enfermedades hepticas graves.
Tambin tiene un rol importante en la homeostasis de la glucosa al almacenar sta
en forma de glicgeno por el proceso de glucognesis, pudiendose revertir esto a travs de
la glucogenlisis obteniendo nuevamente glucosa y elevar as la glicemia, procesos
regulados minuciosamente por hormonas.
As un sinnmero de otras funciones son realizadas por el hgado como actuar como
glndula exocrina, endocrina, funcin excretora y muchas otras que en estados patolgicos
producen un deterioro de la calidad de vida del individuo.
Funcion hepatica
El higado es un organo de vital importancia debido a que este cumple variadas
funciones como:Sntesis de factores de la coagulacin: factores I,II,V,VIII,IX,X,XI y XII.
Eliminacin de amonio; metabolito toxico de la sntesis de aminocidos,
Homeostasis de la glucosa, Formacin de colesterol y de lpidos, Produccin de
hormonas, metabolismo de los medicamentos y alcohol.
INSUFICIENCIA HEPTICA
La Insuficiencia heptica es un concepto funcional, que indica la existencia de un
dao hepatocelular, pero que no siempre se correlaciona con un patrn histopatolgico
constante.
El hgado posee gran reserva funcional, de modo que se requiere de un dao
funcional severo para que ste se traduzca en alteracin de las pruebas de funcin heptica.
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

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Sindrome clnico y de laboratorio con deterioro muy importante de la funcin


heptica, acompaado de encefalopata, que Aparece antes de 8 semanas de la evolucin de
la enfermedad heptica.
Se presenta en ausencia de enfermedad heptica previa.
La lesin anatomopatolgica es una necrosis masiva de los hepatocitos.
Es grave y suele tener mal pronstico, pero siempre es potencialmente reversible e
incluso puede mejorar sin dejar secuelas.
Sinnimos: insuficiencia heptica aguda grave, falla heptica fulminante, hepatitis
fulminante, necrosis heptica masiva, atrofia amarilla aguda del hgado.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA
VIRUS: Hepatitis: A-B-C-D-E.
No hepatotropos: herpes-citomegalovirus-Epstein-Barr
TXICOS: Industriales: Tetracloruro de carbono.
Vegetales: hongos-aflatoxinas.
FRMACOS:halotano-tetraciclina-isoniazida-antitiroideos-ketoconazol-metildopaparacetamol.
VASCULAR: Shock-insuficiencia cardaca- sindrome de Budd-Chiari.
ESTEATOSIS AGUDA DEL EMBARAZO.
OTRAS: sepsis-hepatitis alcohlica-enfermedad de Wilson-sindrome de Reye.
CUADRO CLNICO DE LA INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA
Sntomas de Encefalopata heptica.
Edema cerebral: es muy frecuente (80%). Son sugerentes de edema cerebral: hipertensin
arterial sistlica, trismus facial, alteracin de los reflejos pupilares, hiperventilacin.
Sntomas digestivos: ictericia progresiva, reduccin del tamao heptico, nuseas y
vmitos.
Alteraciones metablicas: insuficiencia renal aguda, hiponatremia, hipokalemia,
hipofosfemia e hipoglicemia.
Hemorragias: tubo digestivo, tracto respiratorio alto, pulmones y retroperitoneo.
Alteraciones Respiratorias: Infecciones bacterianas o micticas: respiratorias (50%),
traco urinario (25%), accesos vasculares.
Alteraciones Cardiovaculares: arritmias.
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE

19

Tratamiento de la encefalopata heptica.


Edema cerebral: evitar hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, hipotensin arterial.
Uso de Manitol.
Tratar infecciones con esquema antibitico adecuado.
Prevenir hipoglicemia: uso de glucosa al 10% Mantener glicemia >100 mg/dl.
Coagulopatas y hemorragias: uso de plasma fresco y concentrado de plaquetas. Vitamina
K parenteral.
Soporte Nutricional: Aportar 40-80 caloras/Kg/da (nutricin enteral y parenteral).
Corregir hipocalcemia, hiponatremia, acidosis metablica. Dficit de cido flico,
tiamina, vitamina C.
Prevenir Falla Renal: evitar hipotensin, hipovolemia. Uso cuidadoso de drogas
nefrotxicas.
Manejo: hemodilisis (respuesta depende de la funcin heptica).
Transplante heptico: considerarlo en casos severos.
Medidas especficas: en sobredosis de paracetamol: n-acetil-cistena por va e.v.

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INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA


Es la consecuencia de un dao heptico crnico, independiente de su etiologa y del
tipo de lesin existente. Aparece slo en afecciones intensas y difusas del hgado, en
especial la cirrosis y hepatitis crnicas.
Es un proceso irreversible, que cursa con remisiones y reagudizaciones.
Se caracteriza por variadas manifestaciones clnicas que se expresan con diferente
intensidad.
CAUSAS MS FRECUENTES DE INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA
Enfermedad heptica alcohlica (cirrosis heptica = 90% de los casos en Chile).
Hepatitis crnica viral: virus C y B.
Hepatitis crnica autoinmune.
Hepatitis crnica por drogas.
Cirrosis biliar Primaria.
Cirrosis biliar secundaria.
OTRAS: Enfermedad de Wilson, Hemocromatosis, Dficit de alfa1 antitripsina, Diabetes,
obesidad, Porfirias, Congestin heptica pasiva.

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FORMAS DE PRESENTACIN DE INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA


Enfermedad Subclnica: diagnstico por autopsia, laparotoma o hallazgo de exmenes.
Formas Asintomticas: no motivan consulta pero hay signos fsicos y de laboratorio.
Formas Clnicas: combinan manifestaciones que derivan de la insuficiencia heptica,
hipertensin portal y sntomas generales producidos por el agente etiolgico o
mecanismo patognico.
SINTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA HEPTICA CRONICA
ICTERICIA:
Hiperbilirrubinemia de tipo conjugado por falla en la funcin excretora del hepatocito a los
canalculos biliares. Se acompaa de coluria, ya que predomina la bilirrubina directa.
Su intensidad indica mal pronstico.
ALTERACIONES CUTNEAS:
Piel seca e hiperpigmentada, Araas vasculares, Telangiectasias, Eritema Palmar (palma
heptica), Disminucin del vello corporal, Contractura palmar
de Dupuytren.
ALTERACIONES ENDOCRINAS:Existe un hipogonadismo que se manifiesta como:
ginecomastia, atrofia testicular e impotencia en el hombre.
Irregularidad menstrual, amenorrea y esterilidad en la mujer.
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL:
Astenia, adinamia, anorexia, Baja de peso, Disminucin del panculo adiposo y atrofia
muscular.

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ALTERACIONES CIRCULATORIAS:
Estado hiperkintico (aumento del dbito cardaco y disminucin de resistencia vascular
perifrica): taquicardia, pulso irregular, manos calientes.
FETOR HEPATICUS:
Olor caracterstico por eliminacin en el aliento de compuestos voltiles derivados de la
metionina (mercaptanos), cuya desmetilacin heptica est alterada.
HIPOALBUMINEMIA (e hipoproteinemia):
por sntesis heptica disminuda.
Contribuye a la produccin de ascitis y edemas y altera el metaboliosmo de frmacos
ASCITIS:
Producto de la hipertensin portal e hipoalbuminemia. El lquido asctico tiene
caractersticas de transudado.
EDEMAS:
Por la hipoalbuminemia y ayudado por factores mecnicos compresivos.
HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIN:
Producto de la menor sntesis heptica de protrombina, fibringeno y otros factores
de la coagulacin. Hay hemorragias de piel, mucosas y aparato digestivo.
Existe una marcada disminucin de la protrombina (hipoprotrombinemia) generalmente
bajo 50%.
(V.N.70-100% )
SINDROME HEPATO-RENAL:
Insuficiencia renal funcional que aparece en casos de insuficiencia heptica grave.
Aparece oliguria u oligoanuria y baja concentracin de Na+ en la orina (menos de
10 mEq/lt)
ENCEFALOPATA PORTAL
Irritabilidad insomnio, Trastornos conductuales, Prdida de memoria, Confusin
de objetos y personas, Desorientacin tmporo-espacial, Dislalia disgrafa,
Incontinencia de esfnteres, Hiperventilacin, Sopor y coma.
MANIFESTACIONES ORALES:
-Purpura trombocitopenica
-Ictericia

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CLASIFICACIN DE CHILD-PUGH PARA SEVERIDAD DE INSUFICIENCIA


HEPTICA

Bilirrubina
Protrombina

1 punto
<2 mg/dl
>50%

2 puntos 3 puntos
2-3 mg
>3mg
30-50
<30%

Albumina
Ascitis

>305 mg/dl
Ausente

208-305
Leve

Encefalopatia

I-II

<2.8mg/dl
Moderada
a severa
III-IV

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Grupo A: 5 6 puntos.
Grupo B: 7 9 puntos.
Grupo C: 10 15 puntos.
Para la cirrosis biliar primaria los niveles de bilirrubina (mg/dl) son:
< 4,4 10 y
> de 10 respectivamente.
ALCOHOL Y DAO HEPTICO
El consumo exagerado de alcohol es conocido como factor desencadenante de
efectos nocivos sobre numerosos parnquimas: hgado, pulmn, pncreas, corazn, SNC y
perifrico, gnadas, tracto digestivo, etc.
El hgado es particularmente sensible al alcohol y la enfermedad heptica alcohlica
es una de las principales causas de muerte en numerosos pases: Chile, Francia, Espaa,
Portugal, Estados Unidos, etc.
Existe estrecha relacin con el tiempo y la cantidad de alcohol ingerido diariamente.
El dao heptico es ms frecuente entre quienes beben ms y por mayor tiempo. Es tn en
alto riesgo de hepatopata alcohlica quienes consumen en promedio ms de 100 grs.
diarios de etanol durante 10 aos (con variacin individual).
Efectos del Alcohol en el Hgado:
Esteatosis: por efecto directo del alcohol y debida a la desnutricin.
Balonamiento de hepatocitos: por acumulacin de agua intracelular.
Necrosis celular de predominio centrolobulillar.
Megamitocondrias (alteracin del hepatocito ms especfica del dao por alcohol).
Inflamacin: a expensas de PMN.
Fibrosis.
Cuerpos de Mallory : material hialino (glicoprotenas)
Depsito de Hierro en hepatocitos y clulas de Kpffer.
Acumulacin de colgeno.
ESTEATOSIS HEPATICA (HIGADO GRASO)
Es la consecuencia del cambio del metabolismo lipdico ocasionado por el alcohol.
Consiste en la acumulacin de vacuolas de grasa en el citoplasma de los hepatocitos
que desplazan el ncleo hacia la periferia. Es la lesin ms frecuente y se observa en mayor
o menor grado en la mayora de los alcohlicos
Puede tener diferente intensidad de uno a otro paciente, dependiendo de su alimentacin y
de la cuanta del consumo de alcohol.
Cuadro clnico:
La esteatosis puede ser asintomtica o presentar manifestaciones clnicas mnimas:
Examen fsico: hepatomegalia blanda e indolora.
Ecotomografa: hgado aumentado de tamao, con estructura hiperecognica.
Laboratorio: las pruebas de funcin heptica pueden ser normales o mostrar discreto
aumento de transaminasas. Hay aumento de la GGT.

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HEPATITIS ALCOHLICA
Consecuencias clnicas, biolgicas y morfolgicas de la accin txica del alcohol
sobre los hepatocitos. Es una inflamacin heptica aguda, potencialmente reversible,
pero que puede progresar hacia la cirrosis.
La histopatologa muestra necrosis celular centrolobulillar con infiltrado inflamatorio
de PMN. En el interior de los hepatocitos hay acmulo de material acidfilo
( sustancia hialina alcohlica o cuerpos de Mallory).
Cuadro clnico:
Formas asintomticas: hallazgo de biopsia heptica por alteracin de pruebas de
funcin heptica.
Hepatitis alcohlica aguda: anorexia, dolor abdominal en H.D., nuseas y vmitos,
ictericia, fiebre y hepatomegalia dolorosa tras ingesta alcohlica exagerada.
Examenes de laboratorio:
Elevacin de transaminasas (especialmente SGOT que aumenta ms que la SGPT).
GGT muy elevada.
Aumento de fosfatasas alcalinas.
Hiperbilirrubinemia conjugada.
Leucocitosis intensa con desviacin izqda.
VHS elevada.
Hipoprotrombinemia.
A veces hay anemia y trombocitopenia.
Indicadores de mal pronstico:
ascitis
bilirrubina sobre 10 mg/dl
hipoprotrombinemia bajo 30%
creatininemia sobre 2,5 mg/dl
Causas ms frecuentes de muerte: insuficiencia heptica y hemorragia digestiva.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS ALCOHLICA
El pilar del tratamiento es que el paciente deje de beber alcohol.
No existen terapias especficas aceptadas que detengan la progresin de la hepatitis
alcohlica o de la cirrosis. Los progresos teraputicos se refieren a la prevencin y
tratamiento de las complicaciones: insuficiencia heptica, ascitis, infecciones y HDA por
ruptura de vrices esofgicas.
CIRROSIS HEPTICA

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Afeccin difusa del hgado caracterizada por destruccin y regeneracin del


parnquima heptico con presencia de fibrosis y ndulos regenerativos,
Adems suele existir esteatosis, inflamacin, degeneracin y necrosis de los hepatocitos.
Los cambio estructurales conducen a la distorsin de la estructura lobulillar y de la
red vascular, lo que determina insuficiencia funcional y defecto circulatorio con
hipertensin del sistema portal.
El cuadro clnico es similar en cualquier etiologa y puede variar desde las formas
asintomticas a aquellas con sntomas mas marcados.
CLASIFICACIN DE LA CIRROSIS HEPTICA
Macroscpica:
Micronodular
Macronodular
Mixta
Histolgica:
Portal
Post-necrtica
Post-hepattica
Biliares
Etiolgica:
Toxica:
alcohol-drogas (HIN-metildopa), Infecciones:
virus B, C y D de hepatitis.
Enfermedad Biliar:
cirrosis biliar primaria atresia biliar obstrucciones biliares
Congestiva:
pericarditis constrictiva, estenosis tricuspdea, Budd-Chiari
Autoinmune: hepatitis cr. Autoinmune
Metabolicas:
enfermedad de Wilson
Idiopaticas: (criptognicas)
CUADRO CLNICO DE LA CIRROSIS HEPTICA
Compromiso del estado general, hemorragias y alteraciones de la coagulacin sangunea,
palma heptica, araas vasculares, hipertrofia parotdea,
ginecomastia, prdida del vello corporal, hepatomegalia, esplenomegalia.
Ictericia, ascitis edemas, encefalopata portal HEPATITIS CRONICA

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Presencia de una enfermedad inflamatoria del hgado, degeneracin necrosis,


fibrosis heptica, con caractersticas morfolgicas especficas que se las distinguen de otras
hepatopatas, como alcohlicas y algunas enfermedades de vas biliares en que tambin
existen necrosis e inflamacin, cuya evolucin sin mejora se mantiene por ms de 6
meses.
HEPATITIS B
Causada por un virus ADN, el cual es 100 veces mas contagioso que el virus del
SIDA, produciendo una severa patologa que genera un gran dao heptico e incluso la
muerte, su forma de contagio es por medio vias sanguneas y sexual, su periodo de
incubacin varia entre los 30 a 180 dias
Sus sntomas son: coloracin amarillenta en piel y ojos, perdida de apetito y
nauseas, vomito, fiebre,adinamia,astenia, hepatomegalia, dolor y molestias en el
hipocondrio derecho
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA
1.-Corticoides: disminuye actividad inflamatoria, favorece replicacin viral, debe usarse
por tiempos no prolongados.
2.-Monofosfato de arabinsido de adenina: inhibe replicacin viral. Esta en estudio.
3.-Interferon: son protenas que liberan distintos tipos de clulas como respuesta a la
infeccin viral.
HEPATITIS C
No se conoce con mucha precisin pues la identificacin de este virus ha sido
reciente. Su via de contagio tambien es por contacto con sangre o por relaciones sexuales
con una persona infectada. En la actualidad no existe una vacuna efectiva debido a la gran
cantidad de sub tipos virales existentes.
Su periodo de incubacin varia entre los 15 a 160 dias. Puede haber una transicin
de aguda a crnica alrededor del 70 a 80 % y una transicin a la cirrosis en alrededor de
20 % de los casos con seguimiento a 10 aos. El
70 % de los pacientes con CA hepatocelular presentan infeccin de HC.
HEPATITIS A
Este agente se transmite en forma casi exclusiva en forma casi exclusiva por la via
fecal oral . la diseminacin de una a otra persona de VHA aumenta con la deficiente
higiene personal y el asinamiento , asi como tambien por ingerir alimentos , agua , leche y
moluscos contaminados . es muy frecuente en nios los cuales pueden llegar a desarrollar
una insuficiencia heptica aguda requiriendo transplante.
Es el virus mas frecuente que ataca el higado pero el mas benigno, puede ser
prebenida por medio de una vacuna que es muy eficaz. La hepatitis a nunca dura mas alla
de 6 meses y no existe su forma crnica.
La hepatitis a aguda tiene un periodo de incubacin de 15 a 45 dias.
Frecuentemente los pacientes afectados por este virus se recuperan sin secuelas.
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UTILIZACIN DE FRMACOS EN EL ENFERMO HEPTICO


El hgado es el rgano en donde se metabolizan la mayor parte de los frmacos y
donde tienen lugar su excrecin biliar, por lo que es predecible que las alteraciones
hepticas alteren sus funciones. Adems en el enfermo heptico suele estar reducida la
funcin renal de excrecin de los frmacos. Aunque es frecuente que los enfermos
hepticos usen dosis ms bajas, el hecho de que la eliminacin heptica dependa de
mltiples factores que se alteran de forma distinta en cada enfermo se hace difcil prever la
direccin e intensidad de los cambios que se van a producir.
La s alteraciones en la respuesta a los frmacos en estos enfermos se deben a
cambios en la farmacocintica y o en la farmacodinamia de stos.
Factores farmacocinticos:
Absorcin: Este proceso del paso del frmaco a la sangre se ve aumentado para el caso de
los frmacos con un importante primer paso heptico, o sea, aquellos de administracin
oral, ya que, al estar el metabolismo heptico disminuido permite un aumento del paso del
frmaco a la sangre. Por esta razn la lidocana, morfina y nifedipina debern ajustar su
dosis, ya que las dosis comunes producirn efectos adversos por un relativo efecto de
sobredosis por aumento brusco de su absorcin.
Distribucin: En estos pacientes al disminuir su masa de tejido adiposo, se ve disminuido
el volumen de distribucin de los frmacos liposolubles y se ve aumentado el de los
hidrosolubles, pero el mayor aumento del volumen de distribucin se produce por el
descenso de la formacin de protenas plasmticas en el hgado, generando un cuadro de
hipoalbuminemia, hecho que afecta la unin de los ligandos endgenos y exgenos a las
protenas plasmticas como la albmina y la alfa glucoprotena, lo que limita el uso de
diazepm en la terapia sedativa y de eritromicina en la antibioterapia en la clnica
odontolgica, as como el uso de la bupivacana por el aumento de la porcin libre del
frmaco a nivel sanguineo.
Metabolismo: El parnquima heptico a sufrido daos como la capilarizacin sinusoidal o
una disminucin del riego sanguineo que disminuye el aclaracin de los frmacos por el
hgado, generando una funcin heptica disminuida, por lo que los frmacos de
metabolizacin heptica y que sufren un importante primer paso, ven aumentada su vida
media, siendo de este grupo en general los frmacos de administracin oral; por esto la
administracin de lidocana en este tipo de enfermos produce un aumento del tiempo de
accin farmacolgica, ya que, la metabolizacin del frmaco se ve disminuido, permanece
ms tiempo en la sangre y al unirse a menor cantidad de protenas plasmticas por la
hipoalbuminemia, el efecto de anestesia local se prolonga en el tiempo. Aquellos frmacos
que se unen poco a las protenas plasmticas se ven menos afectados en su metabolizacin,
como por ejemplo el paracetamol, el que al producirse este efecto genera gran cantidad de
metabolitos txicos que producen hepatotoxicidad, por lo que sus dosis deben ser
disminuidas o suspendidas en casos graves
Entre los procesos metablicos que se ven afectados estn los de oxidacin,
conjugacin y excrecin. Entre los frmacos de uso odontolgico que estn afectados por la
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disminucin de su metabolizacin estn: la clindamicina, cloranfenicol, lidocana,


lincomicina, diazepam, paracetamol, procana, etc.
Factores farmacodinmicos:
Se ven aumentados los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC, por lo que la
terapia sedativa debe realizarse cuidadosamente disminuyendo las dosis del frmaco ya que
existe en estos estados una mayor sensibilidad a los receptores GABAergicos en el cerebro.
Existe tambin una mayor sensibilidad hacia los anticoagulantes orales por la disminucin
de la produccin de factores de la coagulacin de origen heptico como el fibringeno y la
protrombina o por falta de absorcin de vitamina K.
Hepatotoxicidad de frmacos:
En estados patolgicos el hgado frente a dosis normales de algunos frmacos,
reacciona generando hepatotoxicidad al alcanzar concentraciones txicas de stos en el
organismo, especialmente cuando el frmaco se administra oralmente. Los efectos
hepatotxicos pueden ser directos o idiosincrsicos o alrgicos. Los directos producen
necrosis del hepatocito y el idiosincrsico genera mltiples daos en el hgado. Los
frmacos de importancia en la clnica que producen mayor hepatotoxicidad son:
Paracetamol, AINES, halotano, isofluorano, tetraciclina, ibuprofeno y eritromicina, ya que
producen acmulo de metabolitos txicos al verse disminuda su conjugacin en el hgado.
Ajuste de las dosis en pacientes hepticos:
En la prctica como regla general, se deben evitar el uso de frmacos hepatotxicos
y usar con precaucin aquellos frmacos en que se ha constatado la existencia de un riesgo
en enfermos hepticos, se deben utilizar dosis ms bajas y vigilar posibles apariciones de
reacciones adversas. Las dosis debern ser de 50 a 90% ms bajas para los frmacos orales
y 50% ms bajas para los parenterales

Frmacos que se deben evitar en la clnica odontolgica para estos


pacientes:
AINES: por riesgo de sndrome Hepatorrenal.
Aminoglucsidos: Peligro de nefrotoxicidad.
Cloranfenicol: alteraciones hematolgicas.
Lidocana: riesgo de convulsiones.
Paracetamol: hepatotoxicidad en diferentes grados.
Preoperatorio para enfermos hepticos en general:
Luego de haber realizado una acuciosa historia mdica, dentro de un plan de
tratamiento quirrgico en odontologa, se debe tener en cuenta consideraciones
preoperatorios para un correcto manejo de este tipo de pacientes. Lo primero es hacer una
interconsulta con su medico tratante,como tambin solicitar al enfermo una serie de
exmenes de laboratorio para tener una referencia del estado fisiolgico en que se
encuentra el enfermo antes de someterlo a un acto quirrgico, entre los cuales estn:

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-Bilirrubinemia: su valor normal es de 1,2 mg/dl por lo que un aumento de ella


puede deberse a un aumento en el proceso de hemlisis, lo que evidencia sntomas de
anemia hemoltica, por lo que una intervencin quirrgica podra descompensar la salud del
paciente.
Urobilingeno: normalmente en la orina se encuentra en una concentracin de 10 mg/l y su
aumento en estos pacientes es signo de un aumento de la bilirrubina o una reduccin de su
excrecin.
-fosfatasa alcalina: su nivel normal es de 21 a 85 UI y en enfermos hepticos esta cifra
puede llegar a cuadruplicarse.
-Albmina: esta protena plasmtica es formada por el hgado en razn de 10 a 15 gr.
diarios y en la patologa heptica esta produccin se ve disminuida.
.
-Tiempo de Protrombina o TP: este tiempo se ve aumentado a ms de 2 unidades sobre su
valor normal. En el enfermo heptico, por lo que en la ciruga se debe tener en cuenta los
problemas de coagulacin del paciente.
Luego de revisar cada uno de los parmetros que arrojan los exmenes de
laboratorio, el siguiente paso es la premedicacin del paciente a fin de suplir las
deficiencias que posee:
a-El paciente heptico de cuidado al ser inmunodeprimido debe someterse a una
antibioterapia profilctica con 2 g de amoxicilina una hora antes del procedimiento.
b-Si el tiempo de protrombina es elevado se debe premedicar con 10 mg de vitamina K una
semana antes del procedimiento, supliendo as las deficiencias de coagulacin. En casos
ms severos es utilizado el crioprecipitado, el cual se define como la fraccin que
permanece insoluble cuando el PCF (plasma congelado en fresco) se descongela a baja
temperatura, una vez eliminado el plasma sobrante, el crioprecipitado se vuelve a congelar
y se almacena a 80C hasta un mximo de 12 meses contados a partir de la fecha de
donacin de la sangre de la que posee. En el se encuentra la mayor parte del fibringeno,
del factor VIII, del factor de Von Willembrand y de la fibronectina del plasma original, as
como el 30% del factor XIII. Cada unidad posee 75 a 100 unidades de factor VIII y unos
250 mg de fibringeno. El crioprecipitado deber ser utilizado en pacientes cuya capacidad
de coagulacin est en desmedro por la insuficiencia heptica, que produce una evidente
disminucin de los factores de coagulacin sanguinea, acompaado por un descenso en el
recuento plaquetario.
As tambin es indicado el uso de cido tranexmico para el manejo del
sangramiento profuso durante el procedimiento quirrgico, administrado oralmente en dosis
de 10 a 15 mg /kg o por va intravenosa de 30 a 50 mg/kg por da fraccionado cada 6 a 8
horas.
c- el valor mnimo de albmina para que un paciente sea sometido a un acto quirrgico es
de un 50% de su valor normal o sea hasta 3g/dl, ante valores menores se debe premedicar
tambin con vitamina K.

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d- Algunos pacientes presentan una presin arterial aumentada debido a que sufren de
hipertensin portal, lo que obliga al cirujano a controlar la presin sangunea hasta el
momento previo al acto quirrgico y durante ste, por lo que si la presin aumenta por
sobre los rangos normales se debe premeditar con frmacos cono Nifedipino oral en dosis
menores a las normales, ya que este frmaco posee absorcin elevada en estados
patolgicos del hgado y podra generar toxicidad por concentraciones elevadas en la sangre
durante tiempo prolongado.
e- Los estados anmicos e hipoplaquetarios severos requieren de transfusin previa.
Periodo operatorio:
El manejo del paciente en este lapso de tiempo debe concentrarse en parmetros
como la hemostasia, controlando ste al utilizar dentro del anestsico local un
vasocontrictor evitando as el excesivo sangramiento en pacientes con dficit en la
coagulacin sangunea. Tambin se puede utilizar topicamente sobre el rea operatoria un
goteo de cido tranexmico para llegar al mismo fin. Otra medida de tipo local para el
manejo de la hemorragia durante el procedimiento quirrgico es la utilizacin de gelita
dentro de la superficie sangrante y retentiva para que as la sangre se agregue alrededor y se
favorezca la formacin de un coagulo por mecanismo mecnico. La cantidad de anestsico
que se administra debe ser ajustado ya que su metabolizacin est disminuida y su vida
media aumentada en estos pacientes por lo cual se utilizan anestsicos derivados de los
ESTERES por su inactivacion en el plasma (Benzocaina, Procaina, Clorprocaina,
Propoxicaina, Tetracaina, Proporacaina).
La cantidad de vasocontrictor debe ser analizada en presencia de hipertensin portal,
por lo que la presin sangunea de ser monitoreada durante la intervencin.
Tambin es de gran importancia en este periodo extremar las medidas de
bioseguridad para evitar un contagio paciente-odontlogo con el virus de la Hepatitis B.
Periodo postoperatorio:
En este periodo el tratamiento de la inflamacin, dolor y cicatrizacin debe ser
adecuado para cada tipo de patologa, ya que en cada caso las contraindicaciones para los
frmacos en el tratamiento de estos parmetros son distintas. Los AINES en el tratamiento
del dolor postoperatorio deben ser administrados en dosis bajas o sustituirlos por otros
antiinflamatorios como la meperidina, morfina, codena o hidroxicodona. Como
antiinflamatorio propiamente tal se debe usar acetaminofen en sustitucin de los AINES.

Trasplante Heptico
El trasplante ortotpico del hgado consiste en el tratamiento de las afecciones
hepticas con la sustitucin del rgano enfermo por un hgado sano, cuya finalidad es
conseguir un aumento de la supervivencia de los pacientes que padecen una enfermedad
heptica irreversible y progresiva. Este tratamiento se inicia con la eleccin y los estudios
del receptor, a quien se mantiene en el mejor estado posible hasta la aparicin del donante.

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La tcnica del acto quirrgico consta de cuatro fases:


1.- Hepatectoma del donante
2.- Hepatectoma del receptor
3.- Implantacin del injerto
4.- Reconstruccin de la va biliar principal.
Las indicaciones del trasplante heptico est basado en una serie de apartados que
comprenden.
a.- Enfermedades hepticas crnicas avanzadas, neoplsicas, hepatitis fulminantes y
enfermedades metablicas congnitas.
b.- Existencia de datos clnicos y analticos que muestren lo avanzado de la enfermedad,
de forma que la oferta del trasplante suponga una mejora del pronstico respecto al de la
enfermedad original.
.- Ausencia de ciertas contraindicaciones que modifiquen la eficacia que se intenta
conseguir con este tipo de intervencin como enfermedades asociadas graves, metstasis
extrahepticas, etc.
Existen adems numerosas complicaciones que pueden aparecer una vez efectuada
la intervencin y que suponen la especializacin y dedicacin del personal que interviene
en este tratamiento para conseguir supervivencias prolongadas con una calidad de vida
aceptable.
En la actualidad el trasplante ortotpico del hgado supone, dentro de la hepatologa,
uno de los principales avances en la teraputica de las enfermedades hepticas, y la mejora
en el tratamiento de las complicaciones y sobre todo en evitar el rechazo abre una
esperanza a gran nmero de pacientes que, hasta ahora, no tenan expectativas de
supervivencia.
Manejo de Transplantados Hepticos
Profilaxis antibitica preparatoria con penicilina o amoxicilina, en caso de alergia
eritromicina.
La penicilina se dan 2 mg 1 hora antes del procedimiento y 2 mg 6 horas despus.
Pos- extracciones suturar.
No dar analgsico.

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Conclusin
El paciente con problemas hepticos y renales merece toda consideracin dentro de
la consulta odontolgica, al ser un individuo que por sus caractersticas fisiopatolgicas
distan mucho de considerarlo como un paciente de rutina. No slo se debe tomar las
medidas pertinentes porque responde de manera diferente a todo plan de tratamiento
establecido para el paciente ASA I, sino que las medidas a tomar tambin se realizan como
parte de la prevencin de posibles contagios odontlogo-paciente y en ltimo caso como
parte de una cuestin legal, al quedar todo procedimiento y autorizacin de intervencin
quirrgica postulado en la ficha clnica, documento nico de carcter legal, en donde deber
figurar la interconsulta previa que har recaer parte de la responsabilidad tambin en el
mdico tratante. Por esto se hace necesario y perentorio el profundo conocimiento a cerca
de las caractersticas de estos pacientes y sus mltiples respuestas frente al universo de
tratamientos posibles a dar. As entonces se sugiere un protocolo a seguir con ambos tipos
de pacientes, el cual entre uno y otro, las diferencias slo se evidencian en el manejo
farmacolgico; este protocolo se estructura de la siguiente manera:
a-Realizar una interconsulta previa en que los resultados queden por escrito en la ficha
clnica y no realizarlas en forma telefnica.
b-Solicitar los exmenes de laboratorio que sean necesarios para cada caso.
c-Premedicar al paciente antes de la intervencin y valorar parmetros fisiolgicos como la
presin arterial.
d-Realizar un buen manejo de medidas locales como tcnica anestsica, tcnicas
atraumticas, medidas de prevencin de contgio, manejo de la hemostasia, tcnica
asptica, monitorear la presin y otras dentro del periodo intraoperatorio.
e-Procurar un post operatorio normal, realizando un plan de tratamiento del dolor,
inflamacin, coagulacin y posibles infecciones, adecuado al estatus fisiopatolgico en que
se encuentra el paciente.
f-Realizar los controles inmediatos y mediatos que requiera.

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Bibliografa
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Fisiopatologa renal, Avery R. Harrington y Stephen W. Zimmerman editorial Limusa
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Farmacologa humana , Jess Flores , 1989.
Enfermera medica quirrgica, de Smeltzer y Suzane 1995

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