Manual

de urgencias
psiquitricas

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NUEVAS GENERACIONES EN NEUROCIENCIAS

Formacin continuada en psiquiatra

Manual
de urgencias
psiquitricas
2.a edicin
Coordinador
Alfonso Chinchilla
Jefe de Seccin, Servicio de Psiquiatra,
Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid;
Profesor Asociado de Psiquiatra,
Universidad de Alcal de Henares, Madrid

Javier Correas
Psiquiatra, Jefe de Seccin, Servicio de Psiquiatra,
Hospital del Henares, Madrid

Francisco Javier Quintero

Psiquiatra, Jefe de Seccin, Servicio de Psiquiatra,
Hospital Infanta Leonor, Madrid

Miguel Vega
Psiquiatra Adjunto, Servicio de Psiquiatra,
Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid

ELSEVIER
MASSON

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ELSEVIER
MASSON
Ilustracin de cubierta: Hirlesteanu Constantin-Ciprian/istockphoto
2010 Elsevier Espaa, S.L.
Es una publicacin MASSON
Travessera de Grcia, 17-21
08021 Barcelona, Espaa

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correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su
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lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en
particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin y
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ISBN: 978-84-458-2024-7
Depsito legal: NA 2.886-2009
Produccin editorial:
Impreso en GraphyCems

Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que
introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que
analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar las dosis recomendadas, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del
mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicados para cada paciente, en funcin de su experiencia y
del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por
los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor

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ndice de captulos

Autores ix
Prefacio a la segunda edicin

xi

Prefacio a la primera edicin

xiii

Introduccin

Parte I

xvii

Conceptos bsicos

CAPTULO 1

psiquitricas

Conceptos y peculiaridades de las urgencias

3

A. Chinchilla Moreno
CAPTULO 2 Aproximaciones nosolgicas, criterios de ingreso
y derivacin y variables clinicoepidemilgicas que conviene
tener en cuenta 17
A. Chinchilla Moreno, E. Barbudo del Cura y M. Navo Acosta
CAPTULO 3 Historia clnica psiquitrica en urgencias
E. Barbudo del Cura y A. Chinchilla Moreno

Parte II

Los grandes sndromes

149

CAPTULO 4 El paciente agitado o violento

J. Correas Lauffer y L. Villoria Borrego
CAPTULO 5 El paciente suicida
E. Garca Resa y D. Barquehais Conesa

39

151

165

CAPTULO 6 Sndrome alucinatorio

E. Barbudo del Cura y J. Correas Lauffer

197

CAPTULO 7 El paciente psictico en urgencias 217

M. Huerta Gonzlez, M. Leira San Martn, J. Correas Lauffer
y A. Chinchilla Moreno

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ndice de captulos

CAPTULO 8 El paciente afectivo

A. Cebollada Gracia y H. Blasco Fontecilla

229

CAPTULO 9 Urgencias y trastornos de la personalidad 247

F. J. Quintero Gutirrez del lamo, M. Navo Acosta y B. Jimnez Gmez
CAPTULO 10 El paciente alcohlico
J. Correas Lauffer y A. Ramrez Garca

263

CAPTULO 11 El paciente drogodependiente

L. Jimnez Trevio y J. Correas Lauffer

279

CAPTULO 12 El cuadro confusional agudo 299

F. J. Quintero Gutirrez del lamo, A. Chinchilla Moreno y E. Chapela Herrero
CAPTULO 13 Sndrome demencial
A. Chinchilla Moreno y L. Villoria Borrego

311

CAPTULO 14 Trastornos de la conducta alimentaria 339

A. Chinchilla Moreno, L. Villoria Borrego, C. Riaza Bermudo-Soriano
y R. Puente Garca
CAPTULO 15 Cuadros psiquitricos debidos
a la patologa orgnica 359
M. Leira San Martn y H. Blasco Fontecilla
CAPTULO 16 Trastornos somatomorfos 375
D. Braquehais Conesa, E. Garca Resa y R. Largo Gmez
CAPTULO 17 Estados crepusculares 387
D. Braquehais Conesa, E. Garca Resa y R. Largo Gmez
CAPTULO 18 Trastornos de ansiedad
M. Vega Piero y L. Jimnez Trevio

393

CAPTULO 19 Urgencias psicogeritricas

A. Ramrez Garca y E. Barbudo del Cura

409

CAPTULO 20 Urgencias en psiquiatra infantojuvenil 437

F. J. Quintero Gutirrez del lamo, J. San Sebastin Cabass y M. Coro Lpez
CAPTULO 21

Urgencias psiquitricas en situaciones especiales 449

A. Embarazo, parto y lactancia 449

A. Chinchilla Moreno, B. Rodrguez Salgado, L. Pina Camacho
y A. Prez Escudero

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ndice de captulos

B. Paciente con patologa mdica 470

H. Blasco Fontecilla y L. Jimnez Trevio
C. Paciente frecuentador de los servicios de urgencias
L. Jimnez Trevio

504

D. Paciente en crisis 512

M. Navo Acosta, M. Leira San Martn y F. J. Quintero Gutirrez del lamo
E. El duelo 516
M. Navo Acosta, M. Leira San Martn y F. J. Quintero Gutirrez del lamo
F. Otros cuadros o situaciones

523

F.1. Pacientes extranjeros. Terminales y moribundos.

Problemtica social 523
A. Ramrez Garca
F.2. Urgencias psiquitricas en el paciente culturalmente
diferente 529
F. Mora Mnguez y F. J. Quintero Gutirrez del lamo
G. Intervencin psiquitrica en catstrofes
I. Gobernado Fernndez y M. F. Pando Velasco

545

CAPTULO 22 Efectos secundarios de los tratamientos

psiquitricos 555
A. Efectos secundarios y utilizacin de los psicofrmacos
en situaciones especiales 555
M. Vega Piero
B. Efectos adversos de los antipsicticos 581
B. Rodrguez Salgado, H. Dolengevich Segal, R. Puente Garca
y C. Riaza Bermudo-Soriano
C. Efectos adversos de los antidepresivos, antiepilpticos
y nuevos eutimizantes 591
C. Riaza Bermudo-Soriano, B. Rodrguez Salgado y R. Puente Garca
D. Efectos adversos del tratamiento con benzodiacepinas y litio
R. Puente Garca, C. Riaza Bermudo-Soriano y B. Rodrguez Salgado

609

CAPTULO 23 Alteraciones psicopatolgicas provocadas

por frmacos no psicotropos 623
M. Vega Piero
CAPTULO 24 Uso y abuso de la urgencia psiquitrica
E. Barbudo del Cura y A. Chinchilla Moreno

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639

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viii

Parte III

ndice de captulos

Aspectos teraputicos

653

CAPTULO 25 Farmacopea esencial para urgencias y manejo prctico

de psicofrmacos 655
C. Riaza Bermudo-Soriano, A. Conejo Garca y M. D. Picouto Gonzlez
CAPTULO 26 Psicoterapia en el servicio de urgencias
M. Leira San Martn y M. Navo Acosta

Parte IV

Aspectos medicolegales

689

705

CAPTULO 27 Urgencias en psiquiatra. Aspectos eticolegales

J. J. Arechederra Aranzadi, J. Correas Lauffer y M. Navo Acosta

707

APNDICE Protocolo de asistencia en urgencias psiquitricas 735

C. Riaza Bermudo-Soriano, A. Chinchilla Moreno, J. Correas Lauffer,
F. J. Quintero Gutirrez del lamo, A. Conejo Garca y M. D. Picouto Gonzlez

ndice alfabtico

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743

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Autores

Juan Jos Arechederra Aranzadi

Alfonso Chinchilla Moreno

Psiquiatra Adjunto, Hospital

Universitario Ramn y Cajal, Madrid

Jefe de Seccin, Servicio de Psiquiatra,

Hospital Universitario Ramn y Cajal,
Madrid; Profesor Asociado de
Psiquiatra, Universidad de Alcal de
Henares, Madrid

Hilario Blasco Fontecilla

Psiquiatra, FEA, Fundacin Jimnez
Daz, Madrid

Eduardo Barbudo del Cura

Psiquiatra Adjunto, Servicio de
Psiquiatra, Hospital Infanta Leonor,
Madrid

Dolores Braquehais Conesa

Psiquiatra, FEA, CSM, Barcelona

Alberto Cebollada Gracia

Psiquiatra Adjunto, Hospital
Universitario Ramn y Cajal,
Madrid

Ana Conejo Garca

Psiquiatra, FEA, CSM, Madrid

Mercedes Coro Lpez

Psiquiatra, FEA, Hospital Provincial
de Guadalajara

Javier Correas Lauffer

Psiquiatra, Jefe de Seccin, Servicio
de Psiquiatra, Hospital del Henares,
Madrid

Esther Chapela Herrero

Psiquiatra Adjunto, Servicio de
Psiquiatra, Hospital Infanta Leonor,
Madrid

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Hellen Dolengevich Segal

Psiquiatra Adjunto, Hospital
del Henares, Madrid

Eloy Garca Resa

Psiquiatra, Clnica Mediterrnea
de Neurociencias, Elche (Alicante)

Isabel Gobernado Fernndez

MIR de Psiquiatra, Hospital
Universitario Ramn y Cajal,
Madrid

Marcos Huerta Gonzlez

Psiquiatra, rea de Salud Mental,
Asturias

Beln Jimnez Gmez

Psiquiatra Adjunto, Servicio de
Psiquiatra, Hospital Infanta Leonor,
Madrid

Luis Jimnez Trevio

Profesor Asociado, Departamento
de Psiquiatra, Universidad
de Oviedo

Raquel Largo Gmez

Psiquiatra, FEA, Guadalajara

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Autores

Mnica Leira San Martn

Rodrigo Puente Garca

Psiquiatra, FEA, CSM,

Madrid

Psiquiatra Adjunto, Servicio de

Psiquiatra, Hospital del Henares, Madrid

Fernando Mora Mnguez

Javier Quintero Gutirrez

Psiquiatra Adjunto, Servicio de

Psiquiatra, Hospital Infanta Leonor,
Madrid

Psiquiatra Jefe de Seccin, Servicio de

Psiquiatra, Hospital Infanta Leonor,
Madrid

Mercedes Navo Acosta

Antonio Ramrez Garca

Psiquiatra Adjunto, Hospital

Universitario 12 de Octubre, Madrid

Psiquiatra, FEA, CSM, Ciudad Real

Mara Fuencisla Pando Velasco

Psiquiatra, FEA, CSM, Madrid

MIR de Psiquiatra, Hospital

Universitario Ramn y Cajal,
Madrid

Beatriz Rodrguez Salgado

Adela Prez Escudero

Javier San Sebastin Cabass

Carlos Riaza Bermudo-Soriano

Psiquiatra, FEA, CSM, Madrid

MIR de Psiquiatra, Hospital

Universitario Gregorio Maran,
Madrid

Psiquiatra Adjunto, Servicio de

Psiquiatra, Hospital Universitario
Ramn y Cajal, Madrid

Mara Dolores Picouto Gonzlez

Miguel Vega Piero

Research Associated, Psychiatry,

Imperial College, London

Laura Pina Camacho

MIR de Psiquiatra, Hospital
Universitario Gregorio Maran,
Madrid

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Psiquiatra Adjunto, Servicio de

Psiquiatra, Hospital Universitario
Ramn y Cajal, Madrid

Luca Villoria Borrego

Psiquiatra Adjunto, Servicio
de Psiquiatra, Hospital Ciudad Real

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Prefacio a la segunda edicin

Preparar la segunda edicin de Manual de urgencias psiquitricas ha

supuesto para todos los autores un atractivo especial por la gran demanda y acogida que tuvo la primera edicin, lo que demuestra el inters
para todos los profesionales a los que iba dirigida.
En esta segunda edicin hemos retocado algunos captulos respecto a
la primera. Seguimos pensando que, en la actualidad, el tema es de gran
vigencia y necesidad, tanto para psiquiatras como para todos aquellos
que estn interesados en la salud mental
El contenido del libro no es nada fcil, porque est orientado hacia lo
urgente, con las caractersticas y peculiaridades que esto conlleva. Son
bsicos los conocimientos clinicopsicopatolgicos, as como la metodologa de trabajo y el manejo de las urgencias psiquitricas que, aunque
de entrada no sea lo ms importante, s es lo ms urgente a resolver.
En todos los captulos de este manual ofrecemos criterios orientativos, de forma integrada, sencilla y didctica, as como pedaggica y de
utilidad para todos, siempre muy cercanos al gran avance de las neurociencias.
Los autores, diseminados por diferentes centros de trabajo, tuvieron su
formacin en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Ramn y Cajal. Su
denominador comn era y contina siendo su amor por la buena clnica;
tanto esto como su experiencia continuada es lo que han aportado a esta
obra. Para todos mi agradecimiento y gratitud por el inters, tesn y
entusiasmo que han demostrado.
Esperamos que tenga la misma acogida que recibi la primera edicin.
Sin intentar predicar, nos interesara que fuese un libro abierto, inacabado, atractivo y, a su vez, criticable.
Madrid, 2009
ALFONSO CHINCHILLA MORENO

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Prefacio a la primera edicin

Cabe considerar las urgencias psiquitricas como un servicio de suma

importancia dentro del engranaje asistencial, tanto en el mbito de las
urgencias generales hospitalarias como extrahospitalarias (centros de
atencin primaria, de salud mental e incluso en las zonas rurales). Es un
servicio importante por algunas de sus peculiaridades diferenciadas,
como suelen ser la gravedad, el dramatismo y la necesidad de resolucin
lo ms inmediatamente posible de la consulta del paciente.
Se trata de un rea que ha ido creciendo en los ltimos aos con tipos
de demandas variadas y que, sin embargo, no ha conseguido que en todos
los centros existan las coberturas necesarias para el abordaje y manejo
adecuados, o con los medios suficientes, ni tampoco la formacin suficiente, al menos en lo elemental, de los mdicos no psiquiatras, aun a
pesar de la alta confluencia entre lo psicopatolgico y lo somtico.
En este Manual de urgencias psiquitricas hemos querido plasmar y dar
respuesta a las necesidades asistenciales psiquitricas de esa rea tan
importante, como es la de las urgencias, y los mltiples problemas que
conlleva, desde las dificultades diagnsticas hasta las orientaciones teraputicas o derivaciones, a veces con implicaciones medicolegales importantes y generadoras de tensiones.
La obra es la traduccin de nuestra experiencia clnica, que intentamos
sea til para todos, psiquiatras y no psiquiatras, en medios hospitalarios
o extrahospitalarios. Nos interesa que este proyecto, inconcluso, sea una
gua orientativa de lo que el profesional puede encontrar en las urgencias
psiquitricas con ms frecuencia, desde lo tpico a lo atpico.
La realidad cotidiana nos dice que cada vez son ms frecuentes las
demandas de urgencias psiquitricas, tanto hospitalarias como extrahospitalarias, y que debemos saber afrontarlas desde una formacin adecuada y continuada.
De una u otra manera, las urgencias han ido creciendo, as como tambin ha ido creciendo el perfil de los pacientes ms frecuentes: con
intoxicaciones, intentos de suicidio, agitaciones, psicoticismos, patologa
psicosomtica, trastornos de personalidad y del control de impulsos,
crisis en general, hasta las dificultades de inmigrantes, sin techo, etc.
Cada vez acuden ms jvenes (drogas, intento de suicidio, trastornos de

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xiv

Prefacio a la primera edicin

personalidad, inicio de psicosis, etc.) y tambin ms adultos (depresiones, ansiedad, trastornos delirantes, cuadros crnicos con problemtica
social, defectuados, demencias, etc.). En muchos de estos casos el diagnstico suele ser el resultado de una mala o inadecuada red asistencial y
educacin sanitaria.
Nos movemos en terrenos complicados, resbaladizos a veces, difciles
por la falta de especificidad de muchos sntomas o conductas psicopatolgicas, con frecuentes mscaras de atipicidades, solapamientos de lo somtico en lo psquico, y viceversa, cuadros fronterizos (ms de colorido social
que mdico), sobrecarga social habitual, difciles lindes de algunos cuadros
con la normalidad, etc., y por lo poco acostumbrada que est el resto de la
medicina a atender las urgencias, quiz por la persistencia de miedo, prejuicios o desconocimiento formativo.
Gravedad, dramatismo, crisis agudas, desconocimiento, soluciones
rpidas para enfermos de todo tipo, desde el psictico agudo al enfermo
agitado, a los intentos suicidas, a las consecuencias graves de las adicciones, etc., todos cuadros del da a da, y otros muchos ante los que hay que
actuar. Esto es lo habitual en la praxis de las urgencias psiquitricas
cotidianas, y en otras ocasiones cuando no lo son.
Sumemos, adems, la actitud de los pacientes con urgencias psiquitricas, quienes en ocasiones no tienen conciencia de enfermedad, se tornan
resistentes o evitativos, o constituyen un riesgo para ellos y los dems, con
todas las implicaciones medicolegales que ello conlleva y que debemos
saber, teniendo especial precaucin con los casos de altas voluntarias.
La sociedad actual y la medicina moderna exigen cada vez ms a los
mdicos una atencin ms completa y holstica a todo tipo de demandas
asistenciales y, sobre todo, en las urgencias. Dentro de estas tienen particular inters las urgencias psiquitricas que, como dijimos anteriormente y ms adelante repetiremos, tienen unas caractersticas diferenciadas del resto de las urgencias mdicas, tanto en lo clnico como en lo
teraputico, as como en el inters epidemiolgico; adems, segn se
aborden y solucionen, pueden influir en la posible evolucin de los cuadros y en los organigramas de las redes asistenciales. No obstante, conviene recordar tambin el uso/abuso frecuente no slo de las urgencias
en s, sino tambin de la excesiva psicologizacin/psiquiatrizacin
de los problemas inherentes a la condicin humana, que no son problemas mdicos pero s demandan asistencia, aunque en algunos casos slo
el contacto con el mdico pueda solucionar la crisis en cuestin. Tambin es verdad que con cierta frecuencia existe excesiva medicina defensiva en la urgencia, y que incluso a veces podemos generar iatrogenia

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Prefacio a la primera edicin

xv

cuando nuestro nivel de comunicacin con el paciente y/o con la familia

no es claro y desenvuelto. Enfermos problema, hipocondracos, psicosomticos, supuestas somatizaciones de la angustia, etc., son grupos con
los que hay que tener gran habilidad clnica y teraputica.
Hasta hace muy pocas dcadas no exista una cultura de lo psiquitrico integrado en el hospital general en enlace interactivo permanente,
como sucede en la urgencia psiquitrica, donde hay que verlo todo y
bien S, es verdad que las cosas estn mejor en la actualidad y que
desde luego la formacin psiquitrica de los mdicos de familia, y en
general de todos los mdicos residentes, es mucho mejor, lo que facilita
las cosas.
En este volumen hemos querido abarcar los temas ms sobresalientes
o frecuentes de las urgencias psiquitricas, desde la perspectiva de la
urgencia de un hospital general, pensando que todos los planteamientos
que exponemos, as como las orientaciones que damos, pueden servir
tambin para las urgencias extrahospitalarias, all donde se presenten o
se demanden. Faltarn temas, y algunos sern criticables o vistos desde
diferentes puntos de vista, pero al menos ofrecemos guas generales para
actuaciones rpidas diagnosticoteraputicas.
Si bien yo he coordinado este Manual de urgencias psiquitricas, la verdad es que en l han trabajado con entusiasmo antiguos y actuales compaeros del servicio de psiquiatra del Hospital Universitario Ramn y
Cajal. De ellos es realmente el mrito con que se han dedicado generosamente a este proyecto. Mi mayor agradecimiento para todos.
Nuestro inters, en definitiva, es que este manual pueda ser til y estar
abierto a la crtica.
Madrid, enero de 2003
ALFONSO CHINCHILLA MORENO

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Introduccin

La asistencia psiquitrica urgente est sufriendo un aumento en los ltimos aos con una mayor prevalencia de patologa menor en estos servicios. Probablemente en esto est influyendo, entre otras, el aumento de
la psicologizacin o psiquiatrizacin de los problemas cotidianos
de la vida, el aumento de la utilizacin de psicofrmacos, el incremento de la oferta asistencial con mayor accesibilidad a tratamientos psiquitricos dentro del contexto de la sanidad pblica. Actualmente, los
psicofrmacos se encuentran entre los tratamientos ms prescritos dentro de los frmacos utilizados por los mdicos de Atencin Primaria, lo
que demuestra la gran prevalencia de sntomas psiquitricos sin que en
la gran mayora de los casos lleguen a cumplir criterios de ninguna entidad diagnstica.
Es verdad que cada vez hay una mayor presin de urgencias de atencin tanto primaria como especializada, extrahospitalaria o intrahospitalaria. Hemos pasado de tener pacientes a usuarios frecuentes, a que
gran porcentaje de aspectos triviales o la tendencia a la psiquiatrizacin o psicologizacin de problemas tensionales de la vida cotidiana, la intolerancia mnima ante el estrs por parte de los jvenes y el uso/
abuso de txicos por parte de estos puedan, si no colapsar, s generar una
gran presin en las urgencias, por su uso o abuso, su inadecuada organizacin asistencial extrahospitalaria, sus listas de espera, etc. Tambin
porque muchas patologas aparentemente orgnicas tienen un trasunto
psicopatolgico y se trata de pacientes que suelen estar hartos de peregrinar por otras consultas; o porque algunas patologas autnticamente
orgnicas tienen tambin un componente psiquitrico, tributario de
enlace psiquitrico.
Desde lo psiquitrico urgente, la desinstitucionalizacin de los hospitales psiquitricos a veces ha contribuido a un aumento de la demanda,
ya que muchos pacientes al estar fuera se pueden haber sentido ms
desprotegidos o ms vulnerables ante la realidad cotidiana y necesitan
ms atencin frecuente y urgente; a esto se suma la desdramatizacin de
la enfermedad mental y la menor estigmatizacin, lo que facilita la ayuda y la demanda asistencial. Ante el aumento de las urgencias psiquitricas y en su resolucin, la mayor y creciente formacin psiquitrica del

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xviii

Introduccin

resto de los mdicos en general cobra una singular importancia. La

comorbilidad mdica en general y las patologas duales son tambin
factores patogenticos a tener en cuenta a la hora de evaluar las urgencias psiquitricas. Asimismo, cmo no, el uso/abuso o el mal uso de los
sistemas asistenciales psiquitricos ambulatorios y el de los consumidores/frecuentadores de los servicios de urgencias influyen en el creciente
aumento de las demandas de urgencias.
De una u otra manera, dado que un alto porcentaje de urgencias psiquitricas ingresan, estas no han de ser tan banales como muchos creen;
es algo ms que nervios o problemas cotidianos inespecficos.
La atencin en los servicios de urgencias constituye una parte muy
importante de la asistencia psiquitrica en nuestro medio, tanto por el
volumen de pacientes atendidos como por las frecuentes situaciones crticas que se presentan; esta modalidad de atencin constituye, adems,
la principal fuente de ingresos psiquitricos (60-70%). Desde un punto
de vista terico, lo ideal sera que un paciente psiquitrico acudiese al
servicio de urgencias slo en situaciones muy especiales, pues ello indicara que las necesidades estaran cubiertas en su mayor parte por los
servicios de Atencin Primaria o por los especialistas de los Centros de
Salud Mental. Sin embargo, en la prctica las cosas no ocurren as, a lo
que sin duda contribuyen tanto la escasa formacin/educacin sanitaria
de la poblacin como la falta de formacin continuada o la existencia de
listas de espera, que propician que el paciente acuda directamente al
servicio de urgencias, lo que con suma frecuencia provoca una duplicidad en la asistencia que repercute negativamente en la atencin recibida.
Esto implica que se hace necesaria una mejor coordinacin con los centros de Atencin Primaria o los Centros de Salud Mental para conseguir
una mejor derivacin de estos pacientes, ya que muchos de ellos acuden
directamente al servicio de urgencias sin haber pasado previamente por
tales centros. Asimismo, los criterios de derivacin se deberan adecuar
al psiquiatra de guardia, como patologa que no precisa tratamiento en
un servicio de urgencias, incluyendo a pacientes que busquen una
segunda opinin, para evitar as el consiguiente mal seguimiento teraputico y la confusin que podramos causar (incluso con la mejor intencin) en los pacientes que atendamos. Resulta necesario, por tanto, considerar la formacin en salud mental de los mdicos en general,
especialistas o no, ya que al psiquiatra se derivan pacientes que no precisan tratamiento psiquitrico (o al menos no de forma urgente) debido
en parte al desconocimiento del manejo de psicofrmacos y en parte al
miedo al enfermo mental.

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Introduccin

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En numerosas ocasiones, ante cuadros psiquitricos, el mdico generalista acta como si fueran urgencias por lo aparatoso y difcil de manejar que resultan, por la demanda apremiante o por no estar acostumbrado al anlisis de ciertas conductas. Por ello, para conseguir una
disminucin de la derivacin al psiquiatra o a la urgencia, el mdico
generalista debe solicitar a los psiquiatras informacin sobre somatizaciones, mscaras atpicas psquicas, pacientes difciles, abordajes del
estrs, manejo de psicofrmacos, pacientes crnicos, problemas de drogodependencias (especialmente de alcoholismo), ansiedad y depresin,
pacientes agitados, trastornos de alimentacin (sobre todo anorexia y
bulimia nerviosas), etc.; en definitiva, unos conocimientos mnimos para
dirigir la praxis ante cuadros delirantes o psicticos, y sobre criterios de
diagnstico precoz y derivacin. De ah que una formacin continuada
sea necesaria.
Por esta razn el propsito de este volumen es orientar hacia los
hechos psiquitricos, especialmente hacia las urgencias psiquitricas,
tanto las que se ven y cmo se ven en los hospitales generales, como las
que se tratan ambulatoriamente y, de manera especial, en los medios
rurales. En este sentido, queremos dejar plasmadas nuestras orientaciones de manejo desde las situaciones ms habituales hasta las ms atpicas, teniendo en cuenta que no siempre se dispone de los suficientes
medios de diagnstico, teraputicos o de derivacin.
Las preguntas que debemos plantearnos ante una urgencia psiquitrica son: cmo es la presin de la misma?; cmo manejarla?; cul es la
exploracin mnima que debe realizarse?; es un caso problema?; de qu
orientaciones y posibilidades teraputicas dispongo o cules he de usar?;
el paciente cumple criterios de ingreso y/o de derivacin?; desde el inicial empirismo con lo que me encuentro, se puede considerar nuevo?;
cmo se tipifica dimensional o categorialmente desde el punto de vista
patogentico para producir los sntomas o la posible enfermedad psquica subyacente?; y por qu se produce y cmo se valora etiopatognicamente toda esta relacin para hacer un diagnstico?
Se debe valorar la forma de presentacin del paciente; determinar cules son las quejas principales y el problema actual, con explicaciones
libres, no dirigidas de entrada ni apresuradas; observar la conducta y la
apariencia personal; hacer preguntas exploratorias y un examen psicopatolgico; pedir pruebas si se consideran necesarias; y realizar una valoracin final diagnosticoteraputica.
Por tanto, en toda urgencia psiquitrica hay que considerar unas
exploraciones psicopatolgicas necesarias, un despistaje de organici-

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xx

Introduccin

dad, una orientacin clinicodiagnstica y un manejo teraputico, as

como elaborar un informe de todo ello.
A travs del anlisis de las caractersticas de la demanda, podemos
obtener unas orientaciones tiles con vistas a conseguir una mejor planificacin de todas las urgencias, plantear unos objetivos epidemiolgicos, centrar la demanda y la oferta segn cuadros concretos, y conocer la
orientacin asistencial y la repercusin zonal.
ALFONSO CHINCHILLA MORENO

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