INSTITUTO

POLITECNI
ESCUELA
CO NACIONAL DE CIENCIA
BIOLOGICAS
NACIONAL UNIDAD SANTO TOMAS

QUIMICO BACTERIOLGO
PARASITLOGO
COMPUTACIN APLICADA

PERFILES DE RESISTENCIA BACTERIANA

EN HOSPITALES DE TERCER NIVEL DE LA
CIUDAD DE MXICO

STEPHANY LOPEZ
RAMIREZ
4QM1

03-MARZO2015

INTRODUCCION:
El problema de la resistencia a los antibiticos es global, complejo, incluye un gran
nmero de especies bacterianas de importancia mdica y es de difcil control por su
multicausalidad. El consumo masivo de antibiticos en los ltimos 50 aos ha
creado un ambiente favorable a la seleccin de bacterias que soportan los efectos
txicos de los antimicrobianos. Los cambios en la ecologa de las infecciones
nosocomiales observadas en los hospitales desde la introduccin de los agentes
antimicrobianos han sido ampliamente documentados. Entre los factores que han
contribuido al aumento de la resistencia a los antibiticos estn la concentracin de
la poblacin en centros urbanos, el inadecuado control de las infecciones en los
hospitales, la tendencia a internar en hospitales a los pacientes seriamente
enfermos, la migracin masiva a travs de las regiones del globo y el uso
inadecuado de los antibiticos, entre otros.3
Las bacterias patgenas de la poca preantibiticos eran raramente
resistentes. Actualmente 70% de las bacterias responsables de las infecciones
nosocomiales son resistentes al menos a uno de los antibiticos ms comnmente
utilizados para tratarlas. En el siglo XX el descubrimiento de los antibiticos se
convirti en la solucin a las mltiples enfermedades producidas por agentes
infecciosos. Las bacterias como todos los seres vivos exhiben mecanismos
biolgicos, que las facultan para adecuarse a diversas presiones ambientales.
Aunque la resistencia a los antibiticos es una expresin natural de la evolucin y
gentica bacteriana, ciertos factores tambin contribuyen al aumento de la
expresin y diseminacin de esta caracterstica inherente. El incremento en el uso
de antibiticos y la respectiva presin selectiva que ejercen, es el factor ms
importante.

FUNDAMENTO:
Mecanismos de accin de los antibiticos
Los agentes antimicrobianos actan por una serie de mecanismos, muy diferentes
entre ellos y cuyos blancos se encuentran en diferentes regiones de la clula
atacada. Las diversas regiones de ataque antibacteriano en general son
consideradas:

Pared bacteriana

Membrana bacteriana

Sntesis de protenas

Sntesis de cidos nucleicos

Las drogas antibacterianas pueden actuar en una o ms reas del funcionamiento

del microorganismo y producir dos principales efectos: la muerte de la bacteria,
designndose entonces como agentes bactericidas o slo inhibir el desarrollo y
reproduccin, llamndose entonces agentes bacteriostticos.

Clasificacin de los antibiticos y mecanismo de accin.

De acuerdo al mecanismo de accin que presentan los antibiticos, se clasifican en
siete grandes grupos:
Mecanismo de accin

Ejemplos

Penicilinas,
Inhibicin de la sntesis de la pared
vancomicina,
celular
nafcilina

cefalosporinas,
bacitracina, oxacilina,

Dao a la membrana plasmtica

Polimixina, nistatina, anfotericina B

Inhibicin de la sntesis de protenas

Aminoglucsidos,
eritromicina, tetraciclina

cloranfenicol,

Inhibicin de la sntesis de cidos Rifamicina, actinomicina D, cido

nucleicos
nalidxico, ciprofloxacina, norfloxacina
Antimetabolitos

Trimetoprim, sulfonamidas

Inhibidores de betalactamasas

Sulbactam, clavulanato, tazobactam

Antifmicos

Etambutol, pirazinamida,
estreptomicina, rifampicina

isoniazida,

Figura 1: Blancos de los antimicrobianos.

La resistencia de bacterias a antibiticos, una manifestacin de los

mecanismos de supervivencia y adaptacin:
Desde el descubrimiento de los primeros antibiticos, los microorganismos han sido
capaces de evadir su accin. Un ejemplo que ofrece muestras evolutivas de
resistencia, es la bacteria Staphylococcus aureus, que en 1946 presentaba la
mayora de sus cepas sensibles a la penicilina; en la actualidad casi todas las cepas
hospitalarias, son resistentes a bencilpenicilina y algunas lo son a meticilina,
gentaminicina o a ambas y slo se pueden tratar con vancomicina.

Algunos factores que contribuyen al desarrollo de la resistencia son:

1.- Las medidas ineficientes para el control de infecciones en los centros
hospitalarios
2.- La falta de campaas educativas en el uso y manejo de los medicamentos,
debido a las condiciones de pobreza e ignorancia en las prescripciones.
3.- La severidad de las enfermedades y el manejo de pacientes en las unidades de
cuidados intensivos.
4.- La colonizacin previa por microorganismos con resistencias mltiples.
5.- Los procedimientos invasivos como cateterizacin y dilisis
6.- El uso de antibiticos en agricultura y acuacultura ocasiona la presencia de
residuos de antibiticos en la carne de los animales y la seleccin de bacterias
resistentes en los intestinos de los animales de consumo humano, llevan a una
exposicin directa de los consumidores a estos frmacos. Adems, se pueden
encontrar grmenes resistentes en los alimentos de origen vegetal cuando se irrigan
con aguas residuales o cuando se aplican antibiticos a los cultivos.
7.- Factores del medio: La presencia de bacterias resistentes en nacimientos de
agua se ha documentado en varias partes del mundo. La resistencia se puede deber
a la produccin natural de antibiticos por bacterias del suelo, que actan como
reservorios naturales de genes de resistencia y suministran el principio de genes
transferibles.

Mecanismos de resistencia bacteriana a antibiticos

Las bacterias pueden presentar resistencia a antibiticos como resultado de
mutaciones cromosomales o por intercambio de material gentico mediante el
transporte de genes de resistencia a travs de varios mecanismos como:
Transduccin: Transferencia de cualquier parte de un genoma bacteriano, cuando
un fago atemperado (genoma del virus que se encuentra inserto en el ADN
bacteriano) durante su fase de ensamblaje, encapsula este material. Si el fragmento
de ADN que queda envuelto es totalmente bacteriano se denomina transduccin
generalizada y si slo se encapsula parte del genoma bacteriano pero se conserva
el genoma viral se habla de transduccin especializada.
Conjugacin: Transferencia de material gentico contenido en plsmidos de una
bacteria a otra a travs de una hebra sexual; estos plsmidos usualmente contienen
genes que le confieren resistencia a drogas, antispticos y desinfectantes.
Transformacin: Transferencia de genes desde un ADN desnudo de una bacteria
previamente lisada a otra que lo recibe y lo incorpora a su genoma.
Transposicin: Movimiento de una seccin de ADN (transposon) que puede
contener genes para la resistencia a diferentes antibiticos y otros genes casete
unidos en equipo para expresin de un promotor en particular. Existen cinco
mecanismos de resistencia adquirida.

Las bacterias pueden utilizar ms de un mecanismo:

Modificacin enzimtica o destruccin del antibitico: Es el mecanismo de
resistencia que utilizan algunas bacterias contra medicamentos betalactmicos
(penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes y monobactmicos). El ejemplo ms
representativo son las betalactamasas, enzimas que inactivan el antibitico al
hidrolizar el anillo betalactmico de la molcula. Otra clase importante de
antibiticos que son destruidos por enzimas, son los aminoglicsidos. Se sabe que
hay tres tipos de modificaciones catalizadas por O-fosfotransferasas (OPH),
Oadeniltransferasas (ANT) y N-acetiltransferasas (ACT) que inactivan estos
medicamentos:
Se reconocen cuatro clases de betalactamasas:
a. Clase A: penicilinasas
b. Clase B: betalactamasas
c. Clase C: cefalosporinasas
d. Clase D: oxacilinasas

La resistencia surge de estmulos naturales o mutaciones en los cromosomas de los

genes o de la adquisicin de elementos genticos extracromosomales (plsmidos o
transposones) que portan los genes de transferencia . Los genes que codifican para
estas enzimas se encuentran generalmente en elementos mviles como
transposones y plsmidos, por ejemplo en S. aureus; algunas veces se han
encontrado en el cromosoma bacteriano en P. aeruginosa.

Impermeabilidad al antibitico: Existen diferencias en la composicin de la

envoltura celular de las bacterias y en especial en la cantidad del peptidoglicano.
Adems de una capa pequea de peptidoglicano en las bacterias gramnegativas, se
conoce una estructura de membrana consistente en lipopolisacrido y lipoprotena
anclados al peptidoglicano junto
con
grandes
protenas
de
membrana
externa
llamadas
porinas (OMP). Estas porinas
varan en nmero y tamao y
funcionan como canales acuosos
que generan una ruta hidroflica a
travs de la estructura de la
membrana hacia el espacio
periplsmico.
La
resistencia
intrnseca de bacterias como P.
aeruginosa y Enterococcus sp se
relaciona con la poca cantidad de
molculas
de
porina,
las
mutaciones que resultan por la
alteracin de la forma y el nmero
de las ya existentes, influyen en la
permeabilidad a los antibiticos,
por lo cual se presentan diversos
tipos de resistencia a travs de la
membrana.
Alteracin o produccin de
nuevos
sitios
blanco: Los
cambios en los sitios blanco del
antibitico son uno de los
mecanismos ms importantes de
resistencia a los antibiticos que
se usan en clnica, pues evitan el
efecto bactericida/bacteriosttico
que estimula la resistencia. Por
ejemplo, el mecanismo ms
comn de resistencia a macrlidos (eritromicina) por bacterias gramnegativas,
implica la modificacin del sitio blanco en el ribosoma, especficamente la metilacin
de un residuo de adenina en el dominio V del ARNr. La resistencia a
fluoroquinolonas es otro ejemplo donde se atribuye a los efectos debidos a la
mutacin que afectan los sitios blanco (ADNgirasa y topoisomerasa) del

medicamento. En el caso de S. aureus resistente a meticilina, la bacteria altera las

protenas que unen penicilina y evita as la accin del antibitico.
Presencia de bombas de eflujo que expulsan el antibitico: El mecanismo de
eflujo para mltiples agentes antimicrobianos contribuye a la resistencia intrnseca y
adquirida contra tales agentes. El anlisis del genoma de bacterias gram positivas y
gram negativas ha confirmado la amplia distribucin de estos sistemas. Este modo
de resistencia puede llegar a disminuir o inclusive suprimir la susceptibilidad a un
amplio rango de antimicrobianos. El
diseo de eflujo (bomba) es mediado Figura 2: Estrategias de resistencias a
por protenas de transporte, que antibiticos.
confieren resistencia a los componentes txicos.

Sobre-expresin del sitio blanco: La sobre-expresin del sitio blanco, slo se ha

descrito en aislados clnicos de micobacterias. La duplicacin gnica o las
mutaciones de los promotores implicados en la transcripcin de estos genes, son
probablemente el mecanismo responsable. La hiper-produccin de betalactamasas
induce resistencia al clavulanato y se podra considerar la sobreexpresin del blanco
del antibitico.

Resultados:
Se trata de un estudio cuya poblacin objetivo fueron seis hospitales de tercer nivel
pertenecientes al sector salud, que aceptaron participar. Se seleccion al sector
pblico por la facilidad de acceder a la informacin y por su gran cobertura en la
Ciudad de Mxico.
Del total de 669 aislamientos bacterianos, 86% fue resistente a alguna clase de
antibiotico.

Cuadro 1: Resistencia microbiana a antibiticos por hospital

Grafica 1: Resistencia microbiana a antibiticos por hospital

El nmero de cepas que se sealaron como no identificadas fue muy bajo. Se

detectaron 19 gneros bacterianos resistentes en este grupo de hospitales:
Acinetobacter, Branhamella, Citrobacter, Haemophilus, Moraxella, Proteus,
Salmonella, Serratia, Staphylococcus, Streptococcus y Xanthomonas. Enterobacter,
Enterococcus, Escherichia, Klebsiella y Pseudomonas estuvieron presentes en las
seis instituciones. Mientras que Alcalgenes, Flavobacterium y Shigella se
encontraron en un solo hospital. Acinetobacter, Enterobacter, Enterococcus,
Escherichia, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus y
Xanthomonas, resultaron responsables de 80% de la resistencia observada, y
variaron en frecuencia segn el hospital. En el hospital F, dos gneros,
Pseudomonas y Staphylococcus, constituyeron 84.7% de la resistencia observada
en ese nosocomio. Los antibiticos contra los que presentaron resistencia las
principales cepas Gram positivas y negativas en el grupo de hospitales se muestra
en el siguiente cuadro.

Los antibiticos contra los que presentaron resistencia las principales cepas Gram
positivas y negativas en el grupo de hospitales se muestra en el siguiente cuadro.

Tabla 2: Resistencia de gneros bacterianos por antibitico, por tipo de Gram en los 6 hospitales.
Grupos de antibiotico: Ag (aminoglucosidos), Bl (betalactamicos), Mb (monobactamicos), Cb
(carbapenems), Ce (cefalosporinas), Gp (glucopeptido), Li (lincosaminas), Ma (macrolidos), Su
(sulfonamidas), Qu (quinolonas)
Antobioticos: Ak (amikacina), Gm
(amoxicilina/Ac.
clavulanico), P
(aztreonam), Imp
(imipenem), Cf
(cefazolina), Cax (ceftriaxona), Caz
(clindamicina), E (eritromicina), T/S
(norfloxacina).

(gentamicina), To (tobramicina), Am (ampicilina), Au

(penicilina), Tim
(ticarcilina-Ac.
clavulanico),Azt
(cefalotina), Cfx
(cefotixina), Cft
(cefotaximina) Cfz
(ceftazidima), Cxm (cefuroxima), Va (vancomicina), Cd
(trimetorpim-sulfametoxazol), Cip (ciprofloxacina), Nxn

NOTA: Celdas vacas indican inexistencia del dato.

Multiresistencia de los principaes generos bacterianos aislados en seis hospitales.

Grafica 2: Resistencia de gneros bacterianos por antibitico, por tipo de Gram en los 6

Tabla 3: Multirresisitencia de principales gneros bacterianos.

Grafica 3: Multirresisitencia de principales gneros bacterianos.

Conclusin:
Fue notoria la predominancia de Gram negativos entre los gneros resistentes a los
antibiticos en los hospitales estudiados, representados por: Pseudomonas,
Enterobacter, Escherichia, Acinetobacter, Klebsiella y Xanthomonas, con resistencia
mayor contra: Ak, Gm, Cip, ceftazidima (Caz), Cf, Am y T/S, principalmente. El
gnero Gram negativo resistente, con ms amplia distribucin, fue Pseudomonas,
cuya resistencia era mayor a Ak, Gm y Cip, y menor contra cefazolina (Cfz) y
cefoxitina (Fox).
Los gneros Gram positivos ms resistentes en este grupo de hospitales
fueron: Staphylococcus, Enterococcus y Streptococcus, que presentaron resistencia
fundamentalmente contra penicilina (P), Am, eritromicina (E), Gm, Cf y Cip. El
gnero Gram positivo ms resistente fue Staphylococcus, presente en seis
instituciones; con mayor resistencia contra P, Am y E; y menor a vancomicina V y
norfloxacina (Nxn).
Respecto a la resistencia por grupo de antibiticos, los betalactmicos y las
cefalosporinas tuvieron el mayor nmero de cepas resistentes, seguidos de los
aminoglucsidos y las quinolonas; entre los que se detect menor resistencia estn
los glucopptidos, los nitrofuranos y los anfenicoles.

La vigilancia continua del uso de antibiticos y del perfil de resistencia bacteriana a

estos medicamentos es un rea relativamente nueva. Debido a la importancia del
problema se han integrado grupos de trabajo multidisciplinarios que han emitido
recomendaciones a escala local e internacional para desarrollar planes tendientes a
disminuir la resistencia a los antimicrobianos.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public, en septiembre de 2001,
su WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, como
resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud en 1998, e invit a los pases
miembros a la adopcin de medidas para limitar la diseminacin de la resistencia a
los antibiticos. Se propuso entonces la inclusin de la vigilancia de la resistencia a
los antibiticos, y la obligatoriedad del reporte sobre resistencia a estos frmacos en
las revisiones de las regulaciones internacionales de la salud.

Bibliografa:

Nagai I, Ogase H. Absence of role for plasmids in resistance to multiple

disinfectants in three strains of bacteria. J Hosp Infect 1990; 15: 149-155.
Pitt TL, Gaston M, Hoffman PN. In vitro susceptibility of hospital isolates in
various bacterial genera to chlorhexidine. J Hosp Infect 1983; 4: 173-176.
Martin TDM. Sensitivity of the genus Proteus to chlorhexidine. J Med
Microbiol 1969.
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
pid=S003636342005000300005&script=sci_arttext