FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Elvira Tello Fernandez

Ocupacin: Ama de casa
Edad: 66 aos
Fecha y Lugar de nacimiento:
Sexo: Femenino
Procedencia: Cutervo
Domicilio: Los eucaliptos Mz C Lt 3 Victor Larco
Estado Civil: Separada
Persona Responsable:
Grado de Instruccin:
Fecha de ingreso a emergencia: 18/4/15
Fecha de hospitalizacin : 19/4/15
PERFIL DEL PACIENTE
Datos biogrficos:
Paciente nacida por parto eutcico,

Modo de vida actual:

Desde su nacimiento ha vivido en cutervo y se dedicaba a su chacra, pero
desde hace seis meses vive en Trujillo por motivos de salud.
Vivienda:
Situacion econmica: sustentada por sus hijos.
Desayuno: Yuca sancochada con dos tazas de avena
Almuerzo: Sopa,una porcin de arroz, menestras, pollo, pescado.
Cena: Arroz, huevo,
Dia rutinario: Se despierta 6 am y realiza su aseo personal, a las 7:30 am toma
su desayuno. Desde las 10 am se pone a realizar labores del hogar, a las 11:30
ayuda a su hija a preparar el almuerzo. A la 1 almuerza y posteriormente
reposa, se despierta a las 4 y se pone a planchar hasta las 7 pm que ayuda a
preparar la cena, luego se acuesta a las 9 y ve Tv hasta quedarse dormida.
MOLESTIA PRINCIPAL: Disnea y dolor
ENFERMEDAD ACTUAL :
T.E: 2 aos
Curso: Progresivo

Forma de Comienzo: Insidioso

6 m.a.i. Paciente refiere cansancio al caminar 2 a 4 cuadras, por lo que viene a

Trujillo. Donde acude a farmacia y le dan tratamiento, notando ligera mejora
(no refiere tratamiento).

3 m. a.i. Paciente refiere dificultad respiratoria cuando camina en su casa,

agregndose dolor opresivo de moderada intensidad en hombro derecho que
se irradia a cuello y se le agrega adormecimiento de dicho hombro, por lo cual
toma analgsicos sediendo el dolor de forma parcial.
1 m.a.i. Paciente refiere presentar disminucin del peso, ortopnea adems el
dolor en hombro derecho se acentua y se irradia a hemiabdomen derecho, por
lo cual a acude a medico particular donde le indican ibuprofeno y radiografia
de torax donde se evidencia un derrame pleural, por lo cual es referida al
hospital Belen de Trujillo.
5 d.a.i. Paciente es llevada a consulta externa de neumologa del hospital
Belen de Trujillo, donde se decide hospitalizarla, pero al tener el SIS de Cutervo
acude al hospital regional de Trujillo. Donde le expresaron que no era necesaria
la hospitalizacin.
1 d.a.i. Aumenta la dificultad respiratoria y el dolor de hombro derecho, por lo
cual deciden llevarla al centro de salud Liberacion, donde la afilian al SIS y es
trasladada al hospital Belen de Trujillo.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito:
Diuresis:

Sed:

Deposiciones:
Sueo:

ANTECENDENTES PATOLGICOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:
Presin arterial:
Temperatura:
Aspecto general

Pulso:
Peso:

Respiracin:
Talla:

Piel:

Uas:
Sistema Piloso:
Linfticos:

EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Ojos:

Nariz y Senos paranasales:

Odos: