Gestin en servicios de

Enfermera
ENF 348
Unidad I
Gestin y Funcionamiento del Sistema de Salud en
Chile.
Garantas explcitas en Salud GES
Equipo docente ENF 348 2015

Se publica la ley que

establece las
3 de septiembre de 2004

Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud

Garantas Explcitas en Salud

Su aplicacin en la prctica clnica

La Reforma
CHILE
Pas Saludable

Equidad en Salud

Enfrentar cambios
demogrficos y sociales

Objetivos

Satisfaccin de expectativas
de la poblacin

Mejorar logros sanitarios

alcanzados

Estrategias
Separacin Funciones
Garantas Explicitas
Cambio Modelo

Ley del Rgimen General de Garantas en

Salud. 19.966/2005
Crea el sistema de Garantas Explcitas, haciendo
jurdicamente exigible para los ciudadanos las
siguientes garantas:

Acceso
Oportunidad
Calidad
Proteccin Financiera.

GES

Las garantas explicitas en salud estn insertas en un

marco de proteccin social a lo largo del ciclo de vida.

Los problemas abordados dan cuenta de gran parte de la

carga de enfermedad.

Sin embargo sus caractersticas dificultan un

enfoque Biopsicosocial mas integral que privilegie
lo promocional y preventivo.

En qu consiste?

Se garantizan 80 problemas de salud priorizados, (cubiertos

desde Julio de 2013).
Son obligatorias tanto para el sistema pblico como el privado,
e irrenunciables por las personas.

Aplicacin Progresiva e incremental

Consejo consultivo que propone inclusiones al GES

Co-pagos conocidos y regulados
Topes de gasto en funcin al ingreso del usuario
Redes cerradas y modelo administrado
Arancel de referencia
Protocolos de atencin para disminuir la variabilidad de la
prctica clnica

En qu consiste ?
Se hace exigible el cumplimiento de las garantas expresadas en la
ley:
Atencin de Salud

Sin discriminacin

Equidad

En acceso y oportunidad

Proteccin Financiera

Copagos conocidos con anticipacin

Prestadores garantizados

Acreditados ante la SIS

Premisas en GES
Las patologas seleccionadas causan aproximadamente el 80%
de las muertes de la poblacin chilena.
El que estas patologas estn priorizadas no significa que los
pacientes que requieran atencin por otro problema de salud
no sern atendidos.

Elaboracin y revisin GES

Aporte Tcnico Minsal

Aporte de
organizaciones,
acadmicos, sociales y
cientficos
Necesidades de
usuarios

Propuesta GES

Consejo
Consultivo

Ministro de
Salud

Recursos disponibles

GES
Ajuste Peridico

Caractersticas GES
Los mdicos tendrn la obligacin de notificar a los pacientes
que su diagnstico es patologa GES.

Las atenciones sern exclusivamente con prestadores del

territorio nacional.
En caso de urgencia, el establecimiento que no est como
prestador acreditado y que reciba pacientes con patologas
GES, deber avisar a Superintendencia de salud en plazo de 24
hrs.

Cronologa
Piloto (Sector Pblico):
2002: 3 Problemas de Salud y sus Garantas Explcitas
2003: 5 Problemas de salud
2004:17 nuevas patologas
Obligatorio Sector Pblico y Privado
2005: 25 nuevas patologas
2006: 15 ms, hasta completar 40
2007: hasta 56 patologas
2010: completa 69 patologas
2013: 11 problemas mas, para completar 80.

Garantas Explcitas en Salud: Incorporacin

Progresiva
66
56

56

56
40
25

12

E
AUG

EN

RE

25

EN
GIM

15

16

9
7

17
5
3

S
OTO
L
I
P

E
AUG
2002

2003

2004

2005

DFL 170

2006

DFL 228

2007

2008

DFL44/69

2009

2010

Rgimen General de Garantas en Salud

Fonasa
Rgimen General de Garantas en Salud
Atencin Mdica Curativa
GES
Garantas
Explcitas en
Salud

Modalidad
Atencin
Institucional
Modalidad
Libre
Eleccin

Atencin Mdica Preventiva

EMP
Examen de Medicina
Preventiva

Rgimen General de Garantas en Salud

Isapres
Rgimen General de Garantas en
Salud
Atencin Mdica
Curativa

Atencin Mdica
Preventiva

GES
Garantas Explcitas
en Salud (+ GESCAEC)

EMP
Examen de
Medicina
Preventiva

Plan de Salud
Complementario
Modalidad Atencin Cerrada
Modalidad Prestadores
preferentes
Modalidad Libre Eleccin
+
Seguro catastrfico (CAEC)
+
Beneficios adicionales

Informacin Relevante Registro SIGGES

Prestacin
Tipo: CONSULTA MDICA

SIGGES

NO

Sospecha?

SI

Solicitud de
Interconsulta

Prestacin
Tipo: BIOPSIA
Cdigo:

CONSULTA ESPECIALISTA
Cdigo Prestacin:
Tipo Establecimiento:
Especialidad:
Unidad:

Prestacin
Tipo: ANTGENO PROSTTICO
Cdigo:

SIGGES
Informe Proceso
Diagnstico
DESCARTE

NO

Confirma?

SIGGES

SI
Informe Proceso
Diagnstico
CONFIRMA

Ej: Cncer
de Prstata
SIGGES

SIGGES

Prestacin
Tipo: ETAPIFICACIN
Cdigo:
Responsable:
Tipo Establecimiento:
Especialidad:
Unidad:

Prestacin
Tipo: CINTIGRAFA
Cdigo:

Prestacin
Tipo: TAC
Cdigo:

Prestacin
Tipo: ESTUDIO HISTOPATOLGICO
Cdigo:

SIGGES
Orden de
Atencin

Solicitud de
Interconsulta

SIGGES

Prestacin
Tipo: RADIOTERAPIA
Cdigo:

Prestacin
Tipo: TRATAMIENTO QUIRRGICO EXT
TU PROSTTICO
Cdigo:

Prestacin
Tipo: ORQUIDECTOMA
Cdigo:

SIGGES

SIGGES
Orden de
Atencin

Solicitud de
Interconsulta

Excluyentes

SIGGES

Prestacin
Tipo: HORMONOTERAPIA
Cdigo:

CONSULTA ESPECIALISTA
Cdigo Prestacin:
Tipo Establecimiento:
Especialidad:
Unidad:

Prestacin
Tipo: CINTIGRAMA
Cdigo:

Prestacin
Tipo: ANTGENO PROSTTICO
Cdigo:

Qu hitos es necesario registrar?

Sospecha de un problema
Sospecha en Hoja APS o
Solicitud de Interconsulta

Indicacin de realizacin de
exmenes
Orden de Atencin

Realizacin de Exmen

Confirmacin o
Descarte del Problema
de salud sospechado

Prestacin otorgada

Hoja APS o Informe de Proceso Diagnstico

Atenciones de
seguimiento
Prestaciones
otorgadas

Indicacin de seguimiento

Indicacin de
tratamiento
Orden de Atencin
Tratamiento realizado
Prestacin otorgada

Solicitud de
Interconsulta o orden de
atencin

Alta Cierre de Caso

Centrado en la persona
Sra Adela, 65 aos

Don Luis, 73 aos

28 MARZO
2008

Don Jos, 79 aos

Criterios de elaboracin del Rgimen

de Garantas Explcitas en Salud
Magnitud, trascendencia y gravedad de los principales
problemas de salud presentes y proyectados.
Efectividad de las prestaciones necesarias para su control.
Infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles
en el pas.
Eficiencia del Fonasa e Isapres.
Costo asociado y sustentabilidad financiera.
Valores sociales y culturales.

Cules son las Garantas?

Acceso
Oportunidad

Obligacin del Fonasa y de Isapres de asegurar el

otorgamiento de las prestaciones de salud
garantizadas a sus beneficiarios.
Plazo mximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas.

Proteccin Financiera

Pago que debe efectuar el afiliado por prestacin o grupo

de prestaciones, ser de un 20% del valor determinado
en el arancel de referencia del rgimen.

Calidad

Otorgamiento de las prestaciones por un prestador

registrado o acreditado.

21

Examen de Medicina Preventiva

Las garantas explcitas en la salud contempla que
toda persona se efecte un examen de salud
preventivo en determinados momentos de su vida.
Los afiliados a FONASA accedern a esta garanta
en el consultorio en el que estn inscritos y los que
pertenecen a ISAPRE se podrn atender en la red de
prestadores que sta disponga.

Bono AUGE
Quienes pertenecen a FONASA y no han recibido la atencin dentro de
los plazos que fija el AUGE para tratar el problema de salud garantizado.
Una vez confirmado el incumplimiento se le entregar el Bono AUGE, que
detalla el prestador de salud elegido para resolver la atencin en un
mximo de 10 das, contados desde la emisin del bono.
Las prestaciones sern cobradas de acuerdo a las condiciones de entrega
de la proteccin financiera definida por FONASA. La cobranza se efecta a
travs de una carta enviada al domicilio del titular afiliado.
Los tramos C y D con un tope mximo del 10% y 20% respectivamente,
slo por aquellas atenciones garantizadas y prestaciones que tengan
asociado algn copago.

1 de Julio2013, Agrega 11 Patologas

Trastorno Bipolar
Lupus
Cncer Colorectal
Cncer de Ovario
Cncer de Vejiga
Osteosarcoma
Hipotiroidismo
Tratamiento para la Sordera en nios
Reemplazo de Vlvulas cardacas (Artica, Mitral y
Tricspide)
Tratamiento para prevenir la lcera y el cncer gstrico.

Auge 80
Contiene un 60% de la carga de enfermedades que ms afectan
a los chilenos.
Se estima que ms de 9 millones de chilenos harn uso de las
garantas establecidas
Mejoras de las prestaciones existentes con inclusin de nuevos
medicamentos, exmenes, o consultas mdicas en algunas
patologas (Hiperplasia Benigna de la Prstata, cncer
cervicouterino, Epilepsia en el nio y VIH/Sida)
Se incorpora la garanta de Calidad. A partir del 01 de julio de
este ao slo podrn otorgar prestaciones los prestadores
individuales inscritos en el registro de la Superintendencia de
Salud.

Casos GES acumulados por FONASA e

ISAPRES
100%

782.412

4,1%

5,4%

4,9%

5,1%

5,2%

5,2%

5,0%

95,9%

94,6%

95,1%

94,9%

94,8%

94,8%

95,0%

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

80%

60%

40%

20%

0%
Fonasa

Inostroza, 2013

Isapre

14.795.568

Hospitales y Clnicas de Alta

Complejidad
La Acreditacin Individual se har exigible a partir del 01 de julio del
2014 a establecimiento que otorguen alguno de los 24 tratamientos
considerados de alta complejidad.
Las Cardiopatas Congnitas Operables en Menores de 15 aos
Cncer de Mama en mayores de 15 aos
Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en personas menores de 25
aos,
Ciruga de Cataratas y Fisura Labio palatina
Cnceres Infantiles, Cncer Gstrico, de Prstata, Colorectal
Trauma Ocular Grave
01 de julio del 2015 la garanta de calidad ser exigible para todos
los prestadores de atencin cerrada .

Desafos Futuros
Fortalecer y consolidar las GES
Promover un abordaje promocional y preventivo de los
problemas de salud
Consolidar el enfoque de Salud Familiar y comunitario en
Atencin Primaria
Reforzar las acciones de Salud Publica
Perseverar en asegurar una Red de proteccin social

Prof. Vernica Badilla 2011