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REVISIONES

Evaluacin del riesgo de cadas. Protocolos de valoracin clnica

M. Lzaro del Nogal, A. Gonzlez-Ramrez y A. Palomo-Iloro
Unidad de Cadas. Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

RESUMEN
Las cadas son una de las principales causas de lesiones, de incapacidad e incluso de muerte en los pacientes ancianos. En todo
paciente que se cae, se deben valorar las consecuencias, los factores de riesgo de las cadas y el riesgo de presentar nuevas cadas. La valoracin de los factores de riesgo de cadas debe incluir los siguientes aspectos: anamnesis rigurosa, valoracin
geritrica exhaustiva, exploracin fsica general, exploracin de
los rganos de los sentidos, exploracin del equilibrio y la marcha, evaluacin del entorno y realizacin de determinadas exploraciones complementarias (posturografa). Los protocolos de evaluacin permiten identificar el mayor nmero de factores de
riesgo. Numerosos tests clnicos (Tinetti, timed and go) permiten
valorar el riesgo de nuevas cadas y de presentar consecuencias
severas.
La creacin de unidades de cadas como equipos multidisciplinarios destinados de forma especfica a la valoracin de anciano
con cadas de repeticin y a la prevencin de cadas es muy importante.
Palabras clave
Cadas. Valoracin del riesgo de cadas. Posturografa. Tests clnicos. Unidades de cadas.

Evaluating the risk of falls. Clinical evaluation

protocols
ABSTRACT
Falls are one of the main causes of lesions, disability and even death in elderly patients. In all patients who fall, the repercussions
and risk factors for falls and their recurrence should be evaluated.
Evaluation of risk factors for falls should include the following: thorough medical history, exhaustive geriatric evaluation, general
physical examination, examination of sense organs, balance and
gait, evaluation of the environment, and complementary examinations (posturography). Evaluation protocols allow a greater number of risk factors to be identified. Numerous clinical tests (Tinetti,
timed and go) allow the risk of new falls and of severe consequences to be assessed.

Correspondencia: Dra. M. Lzaro del Nogal.

Unidad de Cadas. Servicio de Geriatra.
Hospital Clnico San Carlos.
Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: mlazaro.hcsc@salud.madrid.org
Recibido el 29-04-05; aceptado el 15-09-05.

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The creation of falls units with multidisciplinary teams specifically

designated to evaluate the elderly with recurrent falls and the prevention of falls is highly important.
Key words
Falls. Evaluation of risk of falls. Posturography. Clinical tests. Falls
units.

INTRODUCCIN
Las cadas representan uno de los problemas ms importantes dentro de la patologa geritrica y son una de
las principales causas de lesiones, de incapacidad e incluso de muerte en este grupo de poblacin. Constituyen, tal vez, el prototipo ms caracterstico de los llamados sndromes geritricos. Son tambin un reto para
todo profesional que atiende a pacientes de edad avanzada. Datos globales, corroborados tambin en nuestro
pas, apuntan que aproximadamente un tercio de las
personas mayores que viven en la comunidad se caen
cada ao y cerca de la mitad de ellas se caen ms de
una vez1,2. En instituciones, la incidencia y prevalencia
de cadas es mayor3.
Las cadas, especialmente si se repiten, deben considerarse como indicadoras de una situacin de fragilidad
o tendencia a la discapacidad, y son tanto el resultado
como la causa de patologas diversas, e incluso pueden
suponer causa directa de muerte para el individuo o bien
a travs de sus complicaciones mrbidas4.
Importa destacar desde aqu que las cadas no son un
fenmeno inevitable en el anciano. Tienen sus propios
factores de riesgo perfectamente identificados. La contribucin relativa de cada factor de riesgo difiere segn la
situacin mdica individual subyacente, la situacin funcional y las caractersticas del entorno5. En la prctica
clnica tiene mucho inters la valoracin cuidadosa del
anciano que ha tenido una cada6. Mediante la evaluacin completa se conseguir distinguir un mayor nmero
de factores de riesgo para poder actuar de manera individualizada sobre cada uno de ellos. Tras un episodio de
cada se debe evaluar urgentemente si existe dao fsico
y/o problemas mdicos agudos y se debe proporcionar
el tratamiento que sea indicado. Una vez realizada esta
valoracin inicial los objetivos primordiales de la evaluacin clnica son descubrir los factores causantes de ca-

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Etapa 1
Evaluar si existe dao fsico y/o problemas mdicos agudos
Lesin inmediata (contusin,fractura, herida,esguince,TCE...).
Enfermedad mdica aguda
Etapa 2
Valorar circunstancias de las cadas previas
Nmero de cadas/lugar/actividad/tipo de calzado

Etapa 3
Valorar factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos

Valoracin geritrica

Biomdica (problemas mdicos y revisin

farmacolgica)/asociacin de sndromes
geritricos
Funcional (niveles de movilidad)
Mental (MMES, GDS)
Social

Exploracin fsica

Neurolgica bsica (fuerza reflejos, nervios

perifricos, funcin cognitiva)
Cardiovascular (hipotensin ortostatica
Aparato locomotor (funcin articular)

Exploracin de los
rganos de los sentidos

Examen visual (agudeza,campo visual)

y auditivo

Exploracin del
equilibrio y la marcha

Test Romberg, estacin unipodal

Test Tinetti, test timed and go/prueba de
alcance funcional, tipo de marcha

Exploraciones
complementarias

Analtica
ECG, EEG, TC,
Posturografia (WBS, MCT, WA,SS, SO)
Densitometria

Valoracin
del entorno

Suelo, iluminacin, mobiliario, escaleras.

Etapa 4
Modificar los factores de riesgo (intervenciones y hojas de recomendaciones)
y ubicar en el nivel asistencial geritrico adecuado (hospital de da)

Etapa 5
Figura 1. Valoracin del anciano con cadas.
Protocolo de la Unidad de Cadas del Servicio
de Geriatra del Hospital Clnico San Carlos
de Madrid.

Monitorizar las intervenciones

Grado de cumplimento de las recomendaciones y eficacia de stas
Programacin de nuevas revisiones

das e identificar a las personas que tienen un riesgo de

presentar nuevas cadas y lesiones severas tras estos
episodios7.
En todo paciente que se cae se debe valorar: a) las
consecuencias y los factores de riesgo de las cadas (fig.
1); b) el riesgo de presentar nuevas cadas, y c) el riesgo
de presentar lesiones severas tras una cada.

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VALORACIN DE LAS CONSECUENCIAS

Y DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS CADAS
En la evaluacin y valoracin clnica de los pacientes
que presentan cadas se pueden definir varias etapas
(fig. 1).
A continuacin se expondrn los pasos que se realizan
en la Unidad de Cadas del Servicio de Geriatra del Hos-

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pital Clnico San Carlos de Madrid8. Siempre que se produce una cada es importante valorar las consecuencias
inmediatas y si existe algn problema mdico agudo responsable de esa cada (etapa 1). El paciente debe recibir
atencin mdica inmediata. Una vez proporcionado el
tratamiento mdico y/o quirrgico que sea indicado se
proceder a valorar la historia de las circunstancias de
las cadas previas (etapa 2). En este apartado se recogen:
Nmero de cadas que ha presentado el paciente en
los 3 y 6 ltimos meses. Los pacientes que ya han tenido
una cada tienen un riesgo mayor de volver a caerse que
los que nunca han cado9. Este dato no siempre es fcil
de obtener, ya que con frecuencia el anciano olvida las
cadas previas o no comunica que las ha presentado si
no han tenido alguna consecuencia seria10.
Lugar de la ltima cada. La mayora de las cadas
ocurren en el domicilio habitual del paciente. Tambin es
importante recoger en la anamnesis la iluminacin del lugar de la cada, las condiciones del suelo y si estaba presente algn objeto o animal capaz de favorecer la cada.
La mayora de las cadas ocurren en el domicilio habitual
del paciente. Los factores de riesgo difieren si el anciano
vive en la comunidad o est institucionalizado11.
Actividad que estaba realizando en el momento de
tener la cada. Igualmente se debe preguntar sobre la
mecnica de la cada y si todas las cadas se producen
de la misma manera.
Sntomas que han acompaado a la caida: disnea,
sensacin de inestabilidad, debilidad, dolor torcico,
prdida de conocimiento, dficit neurolgicos, movimientos involuntarios, relajacin de esfnteres.
Consecuencias de las cadas previas (miedo a volver
a caer). Se recogern tanto las fsicas como las psquicas. Una cada previa puede producir dficit fsicos y
miedo a una nueva cada y dar lugar a un deterioro de la
movilidad que favorecer nuevos episodios. Un dato importante es el tiempo de permanencia en el suelo, ya que
es un marcador de mal pronstico12.
La valoracin del anciano con cadas se inicia con la
bsqueda e identificacin de los factores de riesgo individuales (etapa 3) y debe incluir los siguientes aspectos8:
Valoracin geritrica exhaustiva (biomdica,
funcional, mental, social)
Va a permitir una mayor exactitud diagnstica y una
ptima realizacin de un plan teraputico13. Dentro de la
valoracin geritrica se realizar:
Evaluacin biomdica. Se recogen las patologa agudas y crnicas, especialmente las que afectan al sistema
cardiovascular, neurolgico, osteomuscular (tabla 1). Se
68

TABLA 1. Principales procesos patolgicos que facilitan

las cadas
Patologa neurolgica-psiquitrica
Sndromes de disfuncin del equilibrio y de la marcha
Accidente isqumico transitorio (AIT)/accidente
cerebrovascular (ACV)
Deterioro cognitivo
Sndrome de Parkinson
Crisis epilpticas
Hidrocefalia a presin normal
Masa intracraneal
Depresin
Ansiedad
Patologa del aparato locomotor
Osteoporosis
Artrosis
Patologa inflamatoria
Patologa del pie
Patologa cardiovascular
Sncope
Trastornos del ritmo
Cardiopata isqumica
Lesiones valvulares
Insuficiencia cardaca
Hipotensin ortosttica
Patologa sensorial mltiple
Patologa ocular, del equilibrio y del sistema propioceptivo
Patologa sistmica
Infecciones, trastornos endocrinometablicos y
hematolgicos

debe anotar tipo de frmacos y se comprobar si se estn consumiendo a las dosis adecuadas y que el paciente no se est automedicando. Asimismo, se debe interrogar al paciente sobre el consumo de alcohol y tabaco
por sus consecuencias tan negativas sobre diversos sistemas del organismo. El estado nutricional es tambin
fundamental en los pacientes con este sndrome geritrico. La situacin nutricional influye sobre la masa y la
fuerza musculares14.
Evaluacin funcional. La situacin fsica del paciente
va a influir en el riesgo de cadas que presenta. Diversos
estudios han puesto de manifiesto la asociacin que
existe entre la dependencia para las actividades bsicas
de la vida diaria y un mayor riesgo de cadas15,16. Se utiliza el ndice de Katz para las actividades bsicas de la
vida diaria (lavado, vestido, uso del retrete, movilizacin,
continencia, alimentacin)17 y el ndice de Lawton para
las actividades instrumentales de la vida diaria18. Se debe detectar si el paciente presenta o no deterioro funcional. El Physical Perfomance Test (PPT) es una escala
muy utilizada en los estudios sobre el riesgo de cadas19.

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Evaluacin mental y psicoafectiva. El deterioro cognitivo de cualquier origen y los estados depresivos son
situaciones que se asocian a cadas20,23. La escala de
depresin geritrica (GDS) ha demostrado su utilidad para discriminar los ancianos deprimidos de los no deprimidos24.
Evaluacin social. Se recogern datos sobre el cuidador principal, las caractersticas de la vivienda y los recursos sociales que dispone el paciente.
Asociacin de sndromes geritricos. Es importante
conocer la presencia de otros sndromes geritricos25 y
su asociacin con cadas de repeticin.
Exploracin fsica general exhaustiva
Es imprescindible realizar una exploracin fsica completa que haga especial nfasis en la exploracin cardiovascular, neurolgica y del aparato locomotor8. Existe
gran variedad de mtodos de exploracin estandarizados que pueden ayudar a valorar el trastorno funcional
del sistema esqueltico26. Para la evaluacin de la fuerza
muscular en miembros inferiores se utiliza:
Prueba de los flexores plantares. El paciente se mantiene de pie sobre una pierna y se pone de puntillas entre
5 y 10 veces. Se repite con la pierna contraria.
Prueba de los extensores de la cadera. El paciente
se coloca en decbito prono sobre una camilla y levanta
una pierna hacia el techo entre 3 y 5 veces. Se repite con
la pierna contraria.
Prueba de los abductores de la cadera. El paciente
permanece de pie detrs del respaldo de una silla y, mientras utiliza sus dedos para apoyarse levemente sobre el
respaldo, lentamente levanta una pierna durante 5 s. Se
repite con la pierna contraria. La cada de la pelvis hacia el
lado que no carga el peso indica debilidad muscular.
Existen otras pruebas clnicas para la patologa sea,
articular y muscular que se deben realizar en funcin de
los sntomas que presente el paciente que ha tenido una
cada27.
Exploracin de los rganos de los sentidos8
Exploracin del sistema visual. Se valoran la agudeza visual, la visin cercana y el campo visual. Se medir
la agudeza visual en cada ojo por separado y si el paciente utiliza gafas, con ellas puestas. Para valorarla se
necesita un optotipo sencillo en forma de cartel con letras. La campimetra por confrontacin permite detectar
alteraciones en el campo visual groseras: cuadrantanopsias, hemianopsias y la disminucin concntrica del
campo visual (glaucoma crnico). El examen del fondo
de ojo permitir detectar la presencia de retinopata diabtica o hipertensiva. Es importante realizar preguntas

57

de cribado con el fin de descartar patologa oftalmolgica. Se interrogar sobre las siguientes cuestiones: a) antecedentes patolgicos sistmicos: diabetes, hipertensin arterial, enfermedad vascular neurolgica que
repercuta en la visin; b) antecedentes patolgicos oftalmolgicos: traumatismo o ciruga ocular previa, y c) historia farmacolgica: es preciso estar alerta de los posibles efectos secundarios de algunos frmacos.
Exploracin del sistema auditivo. Hay que explorar la
percepcin a travs de la va area y de la va sea y
comparar ambas.
a) Percepcin de la va area. Mide la transmisin del
sonido en el conducto auditivo externo. Se puede valorar
midiendo la percepcin de la voz humana (la voz cuchicheada debe orse en condiciones normales a 20 m y la
voz alta a 50 m).
b) Percepcin sea. Se utiliza un diapasn de 128
Hertz que se coloca en la lnea media del crneo. Cuando la audicin es normal se oye igual por los 2 lados. Si
hay una sordera unilateral de transmisin (por afectacin
de la va area), el paciente oir mejor en el lado sordo.
Si hay una sordera de percepcin (por afectacin neurosensorial) oir mejor por el odo sano.
c) Comparacin de la percepcin area y sea. Se coloca el diapasn delante del pabelln auricular y cuando
deja de orse se coloca en la lnea media del crneo. En
condiciones normales, la percepcin area es mejor que
la sea: es lo que se denomina Rinne positivo. Cuando
se trata de una sordera de transmisin, el paciente oye
mejor por la va sea que por la va area: Rinne negativo. Si el paciente tiene una sordera de percepcin, se
afecta tanto la va sea como la area, y si la relacin entre ambas se mantiene normal: es el denominado Rinne
positivo patolgico.
Exploracin del equilibrio y la marcha
La etiologa de los trastornos del equilibrio es multifactorial. La historia clnica sigue siendo fundamental para el
diagnstico. Se debe interrogar al paciente sobre los antecedentes personales y realizar una anamnesis dirigida,
para delimitar perfectamente las caractersticas del cuadro. Se ha de incidir sobre aspectos tan fundamentales
como manifestaciones clnicas, duracin, desencadenantes y sntomas acompaantes.
La exploracin fsica permitir realizar un diagnstico
topogrfico. Las pruebas bsicas que se han de realizar
son las siguientes: evaluacin del nistagmo, deteccin
de asimetras, valoracin de la marcha, evaluacin neurolgica y exploracin de las limitaciones osteomusculares, tanto mecnicas como dolorosas. Existen 5 pruebas
sencillas y rpidas que en un primer tiempo permiten
examinar el estado del equilibrio del paciente de edad
avanzada y son las que se utilizan en nuestra unidad:

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Test de Romberg28. El paciente se coloca en ortostatismo y bipedestacin, con los ojos cerrados. La duracin mxima de la prueba es de 30 s y se valora la cada
rpida o lenta hacia un lado, hacia ambos de manera variable o hacia atrs.
Evaluacin cronometrada de la estacin unipodal29.
Se mide la duracin mxima del equilibrio mantenindose sobre un solo pie, sin ningn apoyo y sin separar los
brazos. Se permiten hasta 5 ensayos, y la duracin mxima de la prueba es de 30 s. A partir de los 60 aos, el
paciente debe permanecer como mnimo 5 s con los
ojos cerrados. En el estudio de Vellas et al30, se relacion la incapacidad para mantener el equilibrio ms de 5 s
con las cadas que dan lugar a lesiones, pero no con todas las cadas globalmente. En el estudio de Hurvitz et
al31, se consider que una estancia sobre un solo pie
menor de 30 s se asociaba a una historia de cadas (sensibilidad del 91% y especificidad del 75%)31.
Test de Tinetti del equilbrio32. Es muy completo; evala 13 pruebas y permite valorar el equilibrio esttico y
dinmico. Punta segn 3 valores: normal, adaptado y
anormal. Puntuaciones bajas en el test son predictoras
de cadas de repeticin.
Test get up and go33. Consiste en observar al individuo mientras se levanta de una silla, camina 3 m y vuelve a ella. Punta de 1 a 5 segn la percepcin del examinador sobre el riesgo de cadas del paciente, se
considera 1 como normal y 5 como alterado, pero esta
escala es imprecisa ya que depende de la subjetividad
de quien lo realiza.
Test timed get up and go (TUG)34. Modificacin del
test anterior. Se cronometra el tiempo que tarda el anciano en levantarse de una silla con apoyabrazos, caminar 3
m, dar la vuelta y volver a sentarse en la silla. El TUG posee una correlacin muy alta con respecto a la velocidad
de la marcha (r = 0,55) y la puntuacin en la escala de Tinetti (r = 0,55)35,36. El resultado del TUG en una poblacin
de sujetos sanos, autnomos y no hospitalizados es de 8
s (desviacin estndar [DE]: 2), 9 s (DE: 3) y 10-11 s (DE:
3) en grupos de edad de 60-69, 70-79 y 80-89 aos, respectivamente37. Al comparar una poblacin control con
otra de sujetos que se haban cado en 1 o ms ocasiones, el valor del TUG es significativamente diferente, y el
punto de corte que diferencia ambas poblaciones es de
20 s. Para los pacientes que se haban cado en varias
ocasiones el valor fue de 29 s38. Los factores que influyen
en los resultados son: empleo de ayudas tcnicas, tipo
de calzado, tipo de silla desde la que se inicia el movimiento y postura que adopta el tronco del sujeto. En relacin con esto ltimo, la capacidad funcional del sujeto es
mucho peor en los que tienen una cifosis torcica exagerada con un TUG claramente patolgico39,40.
Prueba de alcance funcional41. Mide la distancia que
un individuo puede alcanzar con su brazo extendido ha70

cia delante mientras permanece de pie, y mantiene una

base de sustentacin fija. Los individuos que no son capaces de superar 25 cm son muy frgiles y limitados en
sus actividades de la vida diaria, y presentan mayor riesgo de cadas. Este test se ha validado como predictor de
cadas de repeticin.
Al establecer sus posibles causas e identificar la topografa del trastorno del equilibrio, se podr realizar un enfoque certero de la patologa del mareo. Llegados a
este punto, seremos capaces de valorar otras pruebas
complementarias dirigidas, como la electronistagmografa (tests vestibulares) o la posturografa (valoracin integral de sistemas visual, vestibular y propioceptivo).
La posturografa es una tcnica de incorporacin relativamente reciente que representa un instrumento til para detectar a los pacientes con riesgo de cadas. El posturgrafo cuantifica la posicin del centro de gravedad
corporal y su desplazamiento u oscilaciones corporales
en relacin con la vertical (estabilidad esttica), as como la relacin entre las fuerzas horizontales y verticales
ejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba,
con la determinacin del tipo de estrategia postural utilizada. Se puede valorar si las respuestas de adaptacin
que ejerce el individuo ante los desplazamientos es correcta, es decir, realiza pequeos movimientos del centro
de gravedad sobre la base de sustentacin (estrategia
de tobillos) o bien, esta respuesta es inadecuada, esto
es, el sujeto realiza movimientos bruscos del centro de
gravedad y sobrepasa los lmites de la base de sustentacin con inclinaciones de la cadera (estrategia de cadera). Los movimientos realizados por el paciente, originan alteraciones de la presin de la base de
sustentacin de los pies, que permiten representar en la
pantalla del ordenador su posicin en el espacio, con el
fin de evaluar la estabilidad dinmica42,43.
La posturografa evala la habilidad del paciente en la
realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria.
Para ello, cuantifica la simetra de peso en extremidades
inferiores, el rango de movilidad y el control sobre el movimiento; componentes, todos ellos, del desarrollo de la
actividad diaria. Estos datos se pueden comparar con
los de poblacin sana de la misma edad, lo que permitira detectar a los sujetos con elevado riesgo de cadas.
Mediante la prueba denominada weight bearing-squat
se valora la capacidad del individuo para mantener la bipedestacin sobre una plataforma firme, a diferentes
grados de flexin de las extremidades inferiores (flexin
de las rodillas a 0, 30, 60 y 90). Las grficas donde se
obtienen los resultados representan el porcentaje de peso corporal que se desplaza a izquierda y derecha durante el ejercicio de flexin de los miembros inferiores.
La prueba denominada Modified Clinical Test for the
Sensory Interaction on Balance (MCT) estudia la influencia de los rganos sensoriales sobre el equilibrio estti-

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TABLA 2. Valor de la posturografa en ancianos con cadas de repeticin44

Grupo cadas n = 57
Prueba MCT
Superficie firme, ojos abiertos
Superficie firme, ojos cerrados
Almohadillado, ojos abiertos
Almohadillado, ojos cerrados
MCT, % de cadas
Superficie firme, ojos abiertos
Superficie firme, ojos cerrados
Almohadillado, ojos abiertos
Almohadillado, ojos cerrados
Marcha (WA), media cm/s (DE)

0,30 (0,20-0,58)
0,40 (0,20-0,70)
1,20 (0,90-1,75)
3,35 (2,25-6,00)

Grupo control n = 38

0,20 (0,18-0,30)
0,30(0,10-0,40)
0,90 (0,78-1,23)
2,55 (1,68-3,15)

0,034
0,003
0,002
0,015

0
0
10
44,9
33,34 (18,46)

0
0
0
18,4
48,59(19,48)

0,4
0,4
0,06
0,009
< 0,001

DE: desviacin estndar; MCT: Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance.

co. Se trata de valorar cmo se desplaza el centro de

gravedad del sujeto cuando realiza la prueba, primero
sobre plataforma firme y luego sobre un almohadillado, y
en ambas ocasiones, con ojos abiertos y ojos cerrados.
Con esta prueba se logra disminuir la aferencia propioceptiva (mediante el almohadillado) y se anula la aferencia visual (al cerrar los ojos). Las grficas nos dan una representacin visual del desplazamiento del centro de
gravedad en las 4 situaciones (plataforma firme-ojos
abiertos, plataforma firme-ojos cerrados, almohadilladoojos abiertos, almohadillado-ojos cerrados).
La prueba rhythmic weight shift evala la capacidad
del individuo de mover el centro de gravedad voluntariamente siguiendo un estmulo visual, y se mide la velocidad del balanceo y la concordancia en la direccin.
Las pruebas de posturografa dinmica que valoran algunas de las actividades bsicas de la vida diaria son las
siguientes:
Sit to stand. Se contabiliza el tiempo que tarda el individuo en adoptar la bipedestacin desde la posicin de
sentado y sin utilizar apoyos para adquirir la postura.
Walk across. Se tiene en cuenta la trayectoria y la velocidad de la marcha a lo largo de la plataforma del posturgrafo.
Step up over. Se valora el equilibrio y la coordinacin
mediante la fuerza ejercida por las extremidades inferiores al subir y bajar un escaln.
En el trabajo realizado en nuestra Unidad de Cadas,
los pacientes con cadas de repeticin presentaban
nuevas cadas al realizar la prueba MCT. La anulacin
conjunta de las aferencias visuales y propioceptivas facilit los nuevos episodios de cadas44. En los pacientes con cadas, la velocidad de la marcha fue ms lenta que en los ancianos que formaban el grupo control.

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Los resultados alterados de las pruebas que valoraron

las actividades bsicas de la vida diaria en los pacientes que presentaron cadas podran estar relacionados
con el sndrome poscada que tenan estos pacientes
(tabla 2).
Evaluacin del entorno
Se deben revisar las caractersticas de los suelos, el
mobiliario y la iluminacin. El terapeuta ocupacional establecer las modificaciones ambientales orientadas a
disminuir el riesgo de cadas45.
Realizacin de exploraciones complementarias
No deben ser rutinarias, hay que adecuarlas a cada
caso concreto. La evaluacin clnica orientar sobre el tipo de exploraciones complementarias necesarias: hemograma, glucemia, iones, hormonas tiroideas, vitamina
B12, electrocardiograma, etc. En algunos pacientes son
necesarias pruebas de laboratorio en el estudio de los
trastornos del equilibrio y la marcha (audiometra, electronistagmografa, posturografa)46.
Una vez identificados los factores de riesgo hay que
modificarlos (etapa 4).
Tras la realizacin de una valoracin completa, las
anomalas detectadas en el paciente se deben recoger o
modificar al mximo: alteraciones visuales, propioceptivas, vestibulares, osteomusculares, consumo de frmacos. Actuar sobre los factores de riesgo de una manera
personalizada constituye la base para cualquier programa de intervencin y prevencin.
Es fundamental el seguimiento de los pacientes que se
caen para saber si nuestra intervencin ha sido eficaz
(etapa 5). Se deben registrar las nuevas cadas y detectar si el paciente presenta consecuencias a largo plazo
(sndrome poscada) durante el seguimiento. Tras la valo-

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TABLA 3. Instrumentos de valoracin multifactorial en ancianos

de la comunidad47
1. Caledonia Home Health Care Fall Risk Assessment Tool.
Laferriere RH (1998). Estados Unidos
Test de 9 tems que incluye factores intrnsecos y
extrnsecos para valoracin integral y posterior
planificacin de estrategias de intervencin
Laferriere RH (1998). Rural research: piloting a tool to
identify home care clients risk of falling. Home Care
Provider. 1998;3:162-9
2. Eldery Fall Screening Test (EFST). Cwikel JG et al
(1998). Israel
Test de 5 tems que incluye cadas en el ltimo ao, cadas
con lesin asociada en el ltimo ao, frecuencia de
cadas, velocidad de la marcha disminuida, marcha
inestable. Duracin estimada: 17 min. Sensibilidad 93%.
Especificidad 78%.
Cwikel JG, Fried AV, Galinsky D, Ring H. Gait and activity
in the elderly: implications for community fallsprevention and treatment programes. Disabil Rehabil.
1995;17:277-80
3. Home Assessment Profile. Chandler JM et al (1991).
Estados Unidos
Identifica los obstculos ms frecuentes y punta la
dificultad de los pacientes en relacin con ellos, y asigna
un punto de corte para establecer el riesgo de cada
Chandler JM, Prescott B, Duncan PW. Special Feature: The
Home Assessment Profile- a reliable and valid
assessment tool. Top Geriatric Rehabilitation.
2001;16:77-88
4. HOME FAST: Home Falls and Accidents Screening
Tool. Mackenzie L et al (2000). Australia
Contiene informacin para identificar obstculos en
relacin con el ambiente fsico, la valoracin de la
funcionalidad y el comportamiento individual que
sugieran estudios ms exhaustivos, estrategias de
actuacin y medidas preventivas. Se valoran un total de
25 tems
Mackenzie L, Byles J, Higginbotham N. Designing the
Home Falls and Accidents Screening Tool (HOME
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Escala ordinal que evala las principales reas domsticas,
aplicando un ndice en funcin de la necesidad de
asistencia y la dificultad manifestada por cada paciente
Anemaet WK, Motta-Trotter E. The user friendly home care
handbook. Learn Publications; 1997.
6. We HSA: Westmead Home Safety Assessment. Clemson
L (1997). Australia
Lista de 4 pginas que contiene obstculos potenciales
agrupados de acuerdo a 72 categoras. Una puntuacin
final resume los hallazgos del listado
Clemson L. Home Fall Hazards and the Westmead Home
Safety Assessment. West Brunswick. Coordinates
Publications; 1997

72

racin completa del anciano que presenta cadas de repeticin, hay que ser capaces de saber ubicar al paciente en el nivel asistencial ms adecuado: consultas externas, hospital de da, unidad de media estancia, unidad
de agudos. La ubicacin depender de la clnica y situacin social del paciente.
Actualmente, existen varios protocolos de valoracin
clnica y se utilizan diversos tests para identificar a los
ancianos con riesgo de cadas (tabla 3)47.
En la valoracin del anciano con cadas, tambin se
debe valorar el riesgo que tiene de presentar nuevas cadas y lesiones severas tras una cada. En atencin primaria y especializada se deben identificar ancianos con
riesgo de cadas para actuar de forma individualizada
(fig. 2)47.

VALORACIN DEL RIESGO DE NUEVAS CADAS

Los siguientes tests permiten valorar si el paciente
presenta riesgo de nuevas cadas:
Test timed and go34. Los pacientes que tardan en realizar este test entre 20 y 29 s tienen riesgo de cadas y
precisan una valoracin ms detallada. La duracin superior a 29 s indica un elevado riesgo de cadas. El trabajo realizado por Shummay-Cook et al otorga a esta
prueba una alta especificidad y sensibilidad (ambas del
87%)48.
Evaluacin cronometrada de la estacin unipodal29.
Una estancia < 5 s es un factor de riesgo para nuevas
cadas.
Test de alcance funcional41. Si la distancia que puede alcanzar el paciente es < 25 cm implica un riesgo elevado de nuevas cadas.
Test de Tinetti32. Una puntuacin < 19 puntos indica
un alto riesgo de cadas. Una puntuacin < 12 puntos
implica riesgo de lesiones severas tras una cada.
Estas pruebas son accesibles para su realizacin en
una consulta de atencin primaria y son de gran utilidad
para detectar ancianos con riesgo de presentar cadas
de repeticin.

VALORACIN DEL RIESGO DE LESIONES SEVERAS

TRAS UNA CADA
En todo anciano que se cae es fundamental valorar si
presenta o no osteoporosis y tratar adecuadamente esta
patologa para prevenir fracturas.
Numerosos factores se asocian a riesgo elevado de
fractura osteoportica. Podemos clasificarlos en seos

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Lzaro del Nogal M, et al. EVALUACIN DEL RIESGO DE CADAS. PROTOCOLOS DE VALORACIN CLNICA

Identificacin de pacientes en riesgo en atencin primaria

Preguntar por antecedentes de cadas y su frecuencia en el ao

anterior, as como el contexto y las caractersticas de stas
Observar dficit en la estabilidad y la marcha, valorando
el beneficio potencial de intervenciones posteriores

Atencin especializada/unidad de cadas

Todo profesional de la salud en relacin con pacientes en

riesgo de cada debe desarrollar y mantener habilidades
profesionales especiales en cuanto a valoracin y prevencin
de este subgrupo de pacientes

Intervenciones multifactoriales
Riesgo/caso identificado
en cribado general

Valoracin multifactorial
del riesgo de cadas

Ofrecer al anciano en riesgo intervencin

global e individualizada que incluya:
C

sta debe escoger:

ATENCIN
PRIMARIA
Riesgo/caso identificado
tras cada/otro problema
de salud

Riesgo/caso identificado
tras cada/otro problema
de salud
ATENCIN
ESPECIALIZADA
Cada con lesiones que
precisaron atencin
sanitaria

Historial personal de cadas

Marcha, estabilidad,
movilidad y fuerza muscular
Factores de riesgo para
osteoporosis
Autopercepcin de la
habilidad funcional
Sndrome poscada/terror
a caer
Dficit visual
Deterioro cognitivo
Exploracin neurolgica
Incontinencia
Obstculos domsticos
Exploracin cardiovascular
Revisin de la medicacin
habitual

Servicios especializados en cadas y osteoporosis han de estar operativamente

vinculados con los distintos niveles asistenciales

Entrenamiento en estabilidad y fuerza muscular

Intervencin domiciliaria sobre obstaculos
domsticos
Derivacin a especialistas para tratamiento
de dficit visual
Ajustar/retirar medicacin predisponente
Entrenamiento fuerza/estabilidad

Intervencin domiciliaria y posterior seguimiento

A
Retirada/revisin de medicacin B
Marcapasos

Educacin sanitaria/promocin de salud

Fomentar la participacin de la poblacin anciana en

programas de prevencin de cadas/foros de discusin
Han de ser programas flexibles, adaptados a las
distintas necesidades, que proporcionen informacin
detallada sobre las medidas concretas a tomar, la
importancia de la prevencin y la naturaleza evitable
de algunas de las cadas, as como de los beneficios
fsicos y psicolgicos de la modificacin de los
riesgos y las pautas de actuacin frente a una cada

Figura 2. Gua Clnica 2004. Disponible en: http://www.nice.org.uk (adaptada).

(relacionados con la resistencia sea) y extraseos (relacionados con riesgo de cadas o traumatismo). La prevencin de las fracturas incluye reducir el nmero de cadas, minimizar el traumatismo asociado a stas y
aumentar la resistencia sea en todas las edades49.
Las Guas de Prctica Clnica tienen como objetivo
conseguir unos adecuados cribado y tratamiento de los
enfermos con factores de riesgo para osteoporosis que
acuden al hospital. La SEIOMM (Sociedad Espaola de
Investigaciones seas y Metabolismo Mineral) ha desarrollado una gua de prctica clnica para la osteoporosis
posmenopusica que presenta algoritmos de decisin en
funcin de la presencia o no de fractura y tipo de fractura, y segn el riesgo elevado de fractura no vertebral50.

RECOMENDACIONES DE LAS GUAS CLNICAS

PARA LA VALORACIN DEL ANCIANO CON CADAS
Las guas para la prevencin de cadas elaboradas por
las Sociedades Americanas de Geriatra y la Academia

61

de Cirujanos Ortopdicos y la Britnica de Geriatra51 sealan las siguientes recomendaciones especficas para la
valoracin del anciano con cadas o con riesgo de presentarlas:
A todas las personas mayores se les debe preguntar
al menos 1 vez al ao sobre la incidencia de cadas.
A los pacientes que refieren al menos 1 cada es importante realizarles el test get up and go. Las personas
que presenten dificultades necesitan una mayor evaluacin.
A los ancianos que presentan una o ms cadas, que
tienen trastornos del equilibrio o refieren cadas de repeticin, se les debe realizar una evaluacin exhaustiva que
incluya: anamnesis sobre circunstancias de las cadas,
historia farmacolgica, recogida de todos los problemas
mdicos agudos y crnicos, valoracin funcional (grados
de movilidad), evaluacin de la visin, valoracin del
equilibrio, exploracin del aparato locomotor, exploraciones neurolgica y cardiovascular.

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Atencin
primaria

Unidad
de agudos

Consultas externas
Prevencin primaria
Unidad de cadas
Prevencin secundaria
Prevencin terciaria

Hospital de da

Unidad de media
estancia

Residencias

Figura 3. Relacin de la unidad de cadas con los diferentes niveles

asistenciales geritricos.

Tambin se ha de preguntar al paciente sobre el miedo a nuevas cadas y sobre la autopercepcin de la funcionalidad. La Falls Efficacy Scale (FES) es la herramienta ms utilizada internacionalmente para la valoracin
integral del sndrome poscada52.
Otros mltiples instrumentos valorativos se han desarrollado a lo largo de las ltimas dcadas para evaluar al
anciano con cadas de repeticin con el fin de identificar
y actuar de forma preventiva sobre los sujetos en situacin de riesgo. Dada la heterogeneidad del grupo a estudio, no todos los tests son igualmente vlidos y aplicables al conjunto de la poblacin anciana47. El test TUG
es la prueba ms sencilla y til para detectar el anciano
con riesgo de cadas en un primer tiempo. Para una correcta valoracin del test es fundamental la medida del
tiempo y el nmero de pasos efectuados, que sern
comparados con los valores de referencia establecidos37. Otras pruebas como el test de Tinetti, la escala
de Berg y la prueba de alcance funcional as como los
test dinmicos y posturogrficos, ofrecen una valoracin
ms detallada y diagnstica, pero implican un mayor
equipamiento y tiempo de realizacin, por lo que se
aconseja su uso en un segundo tiempo por parte del especialista, una vez efectuado cribado en la poblacin general (fig. 2).

IMPORTANCIA DE LAS UNIDADES DE CADAS

EN LOS SERVICIOS DE GERIATRA
La prevencin de las cadas en el anciano es el objetivo bsico de las unidades de cadas. La meta global de
todas las estrategias de prevencin debe ser minimizar
el riesgo de cada sin comprometer la movilidad y la independencia funcional del anciano, y cuando esto no
sea posible, evitar la gravedad de sus consecuencias.
La formacin de unidades de cadas como equipos
multidisciplinarios destinados de forma especfica a la
74

valoracin del anciano con cadas de repeticin y a la

prevencin de nuevas cadas es muy importante53,54.
La atencin preventiva en estas unidades incluye intervenciones primarias, secundarias y terciarias. En estas
unidades se intenta identificar los factores de riesgo extrnsecos e intrnsecos mediante el seguimiento de un
protocolo exhaustivo; tratar las patologas que favorezcan las cadas; valorar las consecuencias a corto y largo
plazo, y prevenir las cadas en este grupo de poblacin.
Para lograr esto se requiere un trabajo interdisciplinario
de atencin primaria, atencin especializada y servicios
sociales, y es recomendable la presencia de un especialista clnico experto en cadas que coordine los servicios54.
En la figura 3 se detalla la relacin de la Unidad de Cadas del Servicio de Geriatra del Hospital Clnico San
Carlos de Madrid con el resto de niveles asistenciales
geritricos y atencin primaria. La intervencin multifactorial e interdisciplinaria es la clave de una prevencin
eficaz.

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