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Todos sobre quatro Conceito de funo imediata com

implantes BRANEMARK SYSTEM para mandbulas


completamente edentulas: Uma retrospectiva de estudo clnico.
Paulo Malo, DDS, Bo Raugert, PHD, Mecheng, Miguel Nobre, RDH

Resumo
PRTICA: Funo imediata implantes BRANEMARK SYSTEM (Nobel Biocare
AB, Gothenburg, Sucia) tornou-se uma alternativa aceitvel para restauraes
fixas em mandbulas edentulas, baseadas em alta taxa de sucesso
documentada. Um progresso contnuo conduzido para achar protocolos
simples para seu uso.
PROPSITO: A finalidade desse estudo foi desenvolver e documentar um
simples, seguro e efetivo protocolo cirrgico e prottico para funo imediata
(dentro dos limites de 2 horas) de quatro implantes BRANEMARK SYSTEM
suportando prteses fixas em mandbulas completamente edentulas: O
conceito Todos sobre quatro.
MATERIAIS E MTODOS: Essa retrospectiva de estudo clnico incluram 44
pacientes com 176 implantes com carga imediata, colocados na regio anterior
suportando prtese fixa em acrlico completa no arco mandibular. Em adio
para os implantes com carga imediata, 24 dos 44 pacientes tem 62 implantes
preservados no incorporados nas prteses provisrias mas incorporados mais
tarde na prtese definitiva.
RESULTADOS: Cinco implantes com carga imediata foram perdidos em 5
pacientes antes dos 6 meses subseqentes, dando taxas de sucesso de 96.7 e
98.2% para desenvolvimento e grupos de rotina respectivamente. O sucesso
das prteses foi 100% e a mdia de absoro ssea foi baixa.
CONCLUSES: A alta taxa cumulativa de sucesso de implantes e prteses
mostram que Todos sobre quatro conceito imediato funcional com implantes
BRANEMARK SYSTEM usados em mandbulas completamente edentulas
um conceito vivel.
PALAVRASCHAVE: prtese acrlica, pilar angulado, implantes BRANEMARK
SYSTEM, arco completo, local de extrao recente, funo imediata, carga
imediata, mandbula, estudo retrospectivo, guia cirrgico, implantes inclinados,
estrutura de titnio.
Carga imediata em implante, suportando prtese dental documentado com
altas taxas e prognsticos de sucesso para mandbulas edentulas. O desafio
hoje no provar funcionalmente, mas sim desenvolver protocolos simples e
custo efetivo. Uma tentativa assim BRANEMARK NOVUM (Nobel Biocare AB,
Gothemburg ,Sucia), no qual todos componentes so pr-manufaturados. O
desenvolvimento de protocolos para carga imediata tem mudado o foco da
colocao de vrios implantes, no qual alguns eram inclusos e includos na
prtese em uma segunda cirurgia para imediatamente carregar alguns

implantes. O desenvolvimento para alguns implantes estimulado pelos


resultados das anlises de carga em implantes, demonstrando que 4 implantes
um bom nmero para confeco de prtese completa da arcada, eles so
colocados como pedras de canto: dois posteriormente e dois anteriormente,
todos bem espalhados. Se esses implantes so bem ancorados, a
probabilidade de sucesso alta. Assim como tem sido apresentado em recente
estudo, no qual demonstrou que a inclinao dos implantes pode ser vantajosa,
e que implantes longos devem ser colocados com boa ancoragem cortical em
boas posies para suporte prottico. O protocolo apresentado usa uma guia
simples para o melhor posicionamento e inclinao dos implantes dando
superior condio de carga para os implantes e uma tcnica simples.
A finalidade desse artigo demonstrar o desenvolvimento desses conceitos
padronizados, Todos sobre quatro e apresentar essa documentao clnica.
Acredita-se que esses resultados vo encorajar os dentistas a oferecer um
procedimento simples e de baixo custo para pacientes com mandbulas
edentulas.
MATERIAIS E MTODOS
Esse estudo clnico retrospectivo foi feito em uma clnica particular, CLNICA
MALO(CM), em Lisboa, Portugal. De Abril de 1998 a Junho de 2002, 44
pacientes foram tratados com carga imediata e prtese completa da arcada da
mandbula suportada por 4 implantes por paciente colocada anterior ao forame
no total 176 implantes. Quarenta e cinco desses implantes (em 12 pacientes)
foram colocados em local de extrao recente.
O critrio de seleo foi mandbulas edentulas ou mandbulas com dentes
condenados, com falta de implante requerido pelo paciente. Os pacientes eram
includos consecutivamente se aceitavam o tratamento.
Em adio para os 176 implantes com carga imediata, 24 dos primeiros 30
pacientes tinham 62 implantes preservados colocado ambos anterior e
posterior ao forame. Esses implantes foram providos com pilar final no
consultrio mas no foram incorporados prtese provisria.
Esse grupo em desenvolvimento incluiu 11 homens e 19 mulheres no qual
variavam de 30 a 79 anos de idade (mdia de 59 anos). Encorajados pelo
resultado do grupo em desenvolvimento , os 14 pacientes subseqentes (56
implantes), o grupo de rotina no teve implantes preservados. Esse grupo
incluiu 4 homens e 10 mulheres no qual variavam em idade de 41 a 78 anos
(mdia de 60 anos).
O antagonista para 18 pacientes era prteses removveis, para 14 pacientes
eram implante com prtese fixa suportada, para 7 pacientes eram dentes
naturais e para 5 pacientes eram dentes com prtese fixa.
- PROTOCOLO CIRRGICO
Anestesia bilateral inferior da polpa e nervo mentoniano foi feita com cloridrato
de mepivacana com epinefrina 1:100.000 (Scandinibsa 2%, Laboratrio Inibsa,
Barcelona, Espanha). A maioria dos pacientes foi sedada com DIAZEPAM
(Valium 10 mg, Roche, Amadora, Portugal) antes da cirurgia. Antibiticos
(CLAVAMOX DT 1g, Laboratrio Bial, S.Mamede do Coronado, Portugal) foram
dados s 8 horas e 1 hora antes da cirurgia e ento diariamente por 10 dias
seguidos da cirurgia. Corticide (prednisone, Meticorten, Shering Plough

Farma, Cacem, Portugal) foi tambm dado s 8 horas e 1 hora antes da


cirurgia e foi prescrito no ps-operatrio por 4 dias. Medicao antiinflamatria
(Nimed, Aventis Pharma, Mem Martins, Portugal) foi prescrito ps-operatrio
por 5 a 10 dias. Analgsicos (Clonix, Janssen - Cilag, Barcarena, Portugal)
foram dados antes da cirurgia e foi prescrito no ps-operatrio se necessrio
em caso de dor. Depois da cirurgia, Clorexidine 0,2% gel (Elugel, Pierre Fabre
Laboratrio, Boulogne, Frana) foi colocado em torno dos implantes.
A insero do implante (BRANEMARK SYSTEM MKII E MK III, Nobel Biocare
AB) seguiu procedimento padro, exceto que pouco preparo foi empregado
quando precisar conseguir torque final acima de 40 Ncm antes do
assentamento final do implante.
Contra-perfurao foi omitida para preservar o osso marginal. O comprimento
do implante com carga imediata (todos anteriores ao forame) variou de 10 a 18
mm.
Os dois implantes mais anteriores seguiram a anatomia da mandbula em
direo; em casos de severa reabsoro do osso da mandbula, isso significou
uma inclinao posterior. Dois implantes adicionais foram inseridos apenas
anterior ao forame e foram angulados distalmente em torno de 30 em relao
ao plano oclusal (Figuras 1 e 2).

- FIGURA 1 Caso do paciente antes do tratamento.

- FIGURA 2 - Paciente da figura 1 : posies anguladas dos quatro implantes


colocados entre os forames. Repare que o implante anterior esquerdo foi
colocado para evitar o alvolo do dente 33.
Essas medidas levaram em considerao boa ancoragem do implante,
comprimento cantilver pequeno, e distncia interimplante grande. Os
implantes posteriores, nos quais eram 4 mm em dimetro, emergiam
tipicamente na posio do segundo pr-molar. Implantes anteriores foram

tambm de 4 ou 3.75 mm de dimetro. Algum implante preservado foi colocado


no lado remanescente de ambos os lados do forame.
A colocao do implante foi assistida por uma guia especial, projetada por um
dos autores (P.M) (Figura 3 A e B).
- FIGURA 3 A e B, guia cirrgico Mal no lugar.

A guia foi colocada em um orifcio feito na linha mdia da mandbula, e a


banda de titnio foi inclinada at que a linha central oclusal do maxilar
antagonista fosse seguida. Desse modo foi possvel guiar os implantes para
serem colocados no centro da prtese antagonista e conseqentemente achar
a melhor posio e inclinao para a melhor ancoragem do implante e suporte
prottico.
No caso de extrao imediata, os alvolos eram desocupados de tecido mole
remanescente e limpos para evitar infeco. Implantes colocados entre
alvolos no eram avaliados para colocao em local de extrao. Se
periodontite era presente nos quatro incisivos inferiores, extrao, curetagem e
osteoplastia eram executadas e praticamente nenhum alvolo era esquecido.
Novamente, os implantes no eram classificados quando colocados em local
de extrao.
A curva inferior do pescoo do implante foi visado posicionar no nvel sseo, e
ancoragem bicortical foi estabilizada quando possvel. O implante na funo
imediata teve um torque de insero final de pelo menos 40 Ncm. Os tecidos
moles eram readaptados e suturados de volta na posio com fio de sutura no
reabsorvvel 4 0.
Pilar angulado (BRANEMARK SYSTEM) para implantes anteriores foi colocado
em 17 ou 30 e aqueles para implantes posteriores em 30. Essa angulao
do pilar foi escolhida quanto orifcio espiral parafuso de acesso da prtese
estavam em uma localizao oclusal ou lingual.
Os pacientes foram informados que a rea cirrgica deveria se manter fria e
sob ligeira presso pelas primeiras 48 horas depois da cirurgia, apenas
comidas pastosas e frias deveriam ser ingeridas durante esse perodo.

- PROTOCOLO PROTTICO IMEDIATO


Uma prtese em acrlico reforada por uma tira de metal foi entregue dentro de
duas horas depois da cirurgia.

- FIGURA 4 Correo da angulao do implante por meio de pilares


angulados.
O aparecimento da posio do orifcio espiral (Parafuso) de acesso nos
implantes posteriores das prteses foi normalmente no nvel do segundo
pr - molar e as prteses foram projetadas para envolver um mnimo de 10
dentes por causa da posio favorvel alcanada pela inclinao posterior dos
implantes distais.

- FIGURA 5 Prtese em acrlico colocado dentro de 2 horas aps cirurgia.


Devido aos resultados com as prteses em acrlico no grupo em
desenvolvimento, as prteses para o grupo de rotina foram feitas com material
em dimenses aumentadas, e o procedimento de polimerizao do acrlico foi
aumentado pelo uso de presso alta.
- PROTOCOLO PROTTICO FINAL
Para o grupo em desenvolvimento, prtese final foi feita 4 a 6 meses depois da
cirurgia, incorporando os implantes preservados. Os primeiros 7 pacientes
tiveram prtese fixa convencional com estrutura de metal fundido, e outros 23
tiveram estrutura prottica em titnio de alta preciso fresado (PROCERA

IMPLANT BRIDGE, Nobel Biocare) (Figura 6A-C).

- FIGURA 6 A C, Prtese definitiva confeccionada dentro dos limites de 6


meses aps cirurgia,usando ponte implante PROCERA.
Por causa da posio favorvel dos implantes angulados posteriormente a
prtese final incluiu 12 dentes.
No grupo de rotina, uma prtese provisria de acrlico foi mantida at o fim do
perodo de estudo, exceto em 2 pacientes que receberam estrutura prottica
em titnio.
- TAXA DE EVASO E CRITRIOS DE SUCESSO DO IMPLANTE
Nenhum paciente se retirou do estudo. O sucesso foi baseado na funo,
estabilidade individual do implante (avaliada normalmente), ausncia de dor ou
infeco e anlises radiogrficas na hora da avaliao.
- PERDA MARGINAL DE OSSO
O nvel sseo marginal avaliado em radiografias panormicas ou periapicais,
foi registrado nas ltimas visitas subseqentes dentro dos limites da estrutura
de tempo do estudo. Um posicionador de radiografia convencional foi usado, e

essa posio foi ajustada manualmente para uma estimada posio de filme
ortogonal. Devido ao alto grau de reabsoro da crista, foi difcil obter um
posicionamento ortogonal do posicionador em alguns pacientes. Um
radiologista independente fez os laudos radiogrficos.
RESULTADOS
- SUCESSO DO IMPLANTE
Quatro implantes com carga imediata em 4 pacientes do grupo em
desenvolvimento estavam perdidos antes de 6 meses seguintes. O resto dos
implantes (120 4 = 116) passou do primeiro ano seguinte, e 69 (58%)
passaram dos 2 anos seguintes dando uma taxa de sucesso cumulativa de
96.7% (Tabela 1).

Trs implantes preservados estavam perdidos antes da carga em 3 desses


mesmos pacientes, dando uma taxa de sucesso cumulativa de 95.2%
(Tabela 2).

Ambas as prteses provisria e definitiva, a taxa de sucesso foi de 100%.


No grupo de rotina, 1 implante foi perdido nos primeiros 3 meses. O resto dos
implantes (56 1= 55) passou os 6 meses seguintes, e 12 (20%) passaram o
primeiro ano seguinte. As taxas de sucesso foram 98.2% para os implantes
(Tabela 3) e 100% para as prteses respectivamente.

- FIGURA 7 Implante mostrando sinais de desintegrao.

- FIGURA 8 Paciente da figura 7: implantes estveis em consulta controle 3


meses mais tarde.
Dos 45 implantes colocados em local de extrao recente em ambos os grupos
de paciente (todos anterior ao forame e todos com carga imediata), 2 foram
perdidos em 2 pacientes dentro de 1 ms, dando uma taxa de insucesso de
4.4%. Trs dos 131 implantes de carga imediata, colocados em locais
cicatrizados em ambos os grupos, foram perdidos em 3 pacientes (2.3% taxa
de insucesso). A diferena de taxa de sucesso entre implantes colocados em
alvolos com extrao recente e implantes colocados em locais cicatrizados foi
avaliada por um longo teste de classificao e descobriu-se no ser
estatisticamente significante. (p > 30).
- DESCRIO DE DEFICINCIAS E REPAROS
Um paciente com dentes antagonistas perdeu implante com carga imediata
(posio do 42) e
um implante preservado (posio do 46) depois de 3 meses, mas a prtese
provisria teve xito sobre os 3 implantes remanescentes. A substituio para o
implante de carga imediata que foi perdido, foi colocada carga 5 meses mais
tarde na insero da prtese definitiva. A prtese definitiva era suportada por 5

implantes (os 3 de carga imediata, o implante preservado remanescente, e o


implante extra-inserido). Esse paciente tambm tinha um afrouxamento do
parafuso em ouro na prtese provisria, no qual foi ajustado reapertando o
mesmo.
Outro paciente, usando uma prtese removvel como antagonista, perdeu um
dos implantes com carga imediata (posio 31) e um implante preservado
(posio 33) depois de um ms. A ponte provisria obteve sucesso sobre os
trs implantes remanescentes. Os implantes perdidos foram substitudos 4
meses mais tarde e colocado carga no posicionamento da prtese definitiva. A
prtese definitiva foi suportada por 3 implantes com carga imediata, um
implante preservado, e dois implantes substitudos.
O terceiro paciente, que tinha como antagonista uma prtese sobre implante,
perdeu um implante com carga imediata (posio 43) e um implante
preservado (posio 33) depois de um ms, mas a prtese provisria obteve
sucesso sobre os trs implantes remanescentes. Substituies para os dois
implantes perdidos, foram carregados na colocao da prtese definitiva 4
meses mais tarde. A prtese definitiva foi suportada por trs implantes com
carga imediata, o implante preservado remanescente, e dois implantes
substitudos. Esse paciente tambm teve uma fratura reparvel da prtese
provisria.
O quarto paciente com prtese removvel como antagonista, perdeu o implante
com carga imediata (posio 34) depois de 4 meses, mas a prtese provisria
obteve sucesso sobre os 3 implantes remanescentes. O implante perdido foi
substitudo e carregado 3 meses mais tarde na colocao da prtese definitiva.
A prtese definitiva foi finalmente suportada por 3 implantes com carga
imediata, dois implantes preservados, e um implante substitudo. Esse paciente
tambm teve uma fratura reparada da prtese provisria.
Um paciente do grupo de rotina com dentes naturais como antagonista perdeu
um implante (posio 31) depois de 3 meses, mas a prtese obteve sucesso
sobre os 3 implantes remanescentes. O implante perdido foi substitudo 2
meses mais tarde e o esquerdo descarregado. Uma prtese de titnio
suportada por 4 implantes (os 3 com carga imediata e o implante extra inserido)
foi entregue 9 meses mais tarde.
- COMPLICAES BIOLGICAS E REPAROS
Em um paciente foi observado no primeiro acompanhamento que o osso em
torno dos quatro implantes com carga imediata mostrava sinais de
desintegrao: mobilidade do implante e pigmentao presente apicalmente ao
implante era visvel na radiografia (Figura 7). Um rigoroso protocolo de
manuteno com controle mensal foi empregado. A prtese foi removida
temporariamente, a rea foi desinfectada, e clorexidine e cido hialurnico em
gel foi aplicado em volta dos implantes. A ponte foi reinserida e a ocluso
controlada. O paciente foi instrudo sobre cuidados especiais incluindo uma
dieta leve, antibiticos e antiinflamatrios. Sobre controle, em consulta 3 meses
depois, os implantes mostravam boa reposio ssea nas radiografias (Figura
8). Os implantes passaram desde ento de 1 ano de acompanhamento sem
nenhum problema e so tidos como sucesso na classificao.

- COMPLICAES MECNICAS
Nove das prteses em acrlico do grupo em desenvolvimento (30%) teve
fraturas reparveis, mas no grupo de rotina no ocorreram fraturas. Alm disso,
fratura do parafuso ou afrouxamento na unio com a fratura das prteses,
tiveram poucas complicaes nesse ltimo grupo.
- MENSURAO DA PERDA DE OSSO MARGINAL DO PANORAMA
PERIAPICAL
Radiografias de qualidade foram tiradas dos 26 dos 30 pacientes do grupo em
desenvolvimento. O nvel sseo estava em mdia 1,2 mm(SD 1,2 mm) abaixo
da interface do implante pilar. Todas radiografias (14 paciente) eram de
qualidade no grupo de rotina. O nvel sseo era em mdia 0.6 mm (SD 0.6 mm)
abaixo da interface do implante pilar. Esses resultados so comparveis aos
valores para carga precoce em prtese mandibular completa do arco.
DISCUSSO
As taxas de sucesso cumulativo do implante de 96.7% e 98.2% para protocolo
com carga imediata so comparveis aos resultados dos protocolos de dois
estgios. O mais importante para o paciente entretanto, que a taxa de
sucesso das prteses foi de 100%, entretanto algumas das prteses do grupo
de desenvolvimento tiveram fraturas reparveis.
Apenas um implante carregado foi perdido por paciente no qual encontrou-se
falha no implante, e todas as prteses obtiveram sucesso sobre os 3implantes
remanescentes at que mais implantes fossem carregados. O uso dos quatro
implantes carregados parece ser uma boa estratgia com o protocolo presente
enquanto isso, leva em considerao a falha de um implante sem falhas nas
prteses.
Durante o tempo de estudo, foi determinado que os implantes preservados no
eram necessrios, assim, o ltimo um tero dos pacientes receberam apenas
os 4 implantes com carga imediata. Os resultados dos pacientes sem implantes
preservados confirmaram esse resultado. De fato quando implantes
preservados eram colocados em pontos sseos menos favorveis uma alta
taxa de falha ocorria do que os com carga imediata. Eles foram includos na
prtese definitiva apenas por uma razo tica: os pacientes tinham dor por
causa deles e os pilares estavam proeminentes do tecido gengival, ento eles
tiveram que ser conectados.
Com essa modificao do protocolo, a prtese de acrlico foi reforada,
eliminando o problema de fratura que foi encontrado inicialmente. O resultado
indica que reforar a prtese acrlica foi uma boa soluo longo prazo e no
s apenas durante o processo de cicatrizao e poderia ser usado como uma
prtese definitiva de baixo custo.
Tem sido reparado que implantes nos locais de extrao so mais sensveis
perdas precoces em carga imediata, entretanto isso no significante
estatisticamente. A diferena de taxas de insucesso entre os dois tipos de local
foi pequeno nesse estudo, isso poderia ser uma conseqncia do
compreensvel protocolo de antiinflamatrio usado. No caso de mandbulas
com prteses sobre implantes completas no arco, entretanto, isso mais

freqentemente possvel de evitar os locais de extrao e colocar os implantes


em osso cicatrizado, especialmente se apenas quatro implantes so usados.
Essa abordagem recomendada.
Como a maioria dos implantes perdidos com o BRANEMARK SYSTEM foi
colocada durante a cicatrizao ou primeiro ano de funo, acredita-se que os
implantes perdidos relatados para o procedimento, teriam sido mostrados
dentro da estrutura de tempo do estudo. Portanto, o prognstico para o
sucesso do implante depois de 1 ano de funo, acredita-se ser equivalente
para os da tcnica de dois estgios.
Um programa de acompanhamento considerado de grande importncia. Um
paciente apresentou sinais de desintegrao na primeira visita de
acompanhamento e vrias medidas foram tomadas para salvar os implantes.
CONCLUSES
A alta taxa de sucesso dos implantes (96.7% e 98.2% para os dois grupos de
pacientes), a taxa de sucesso das prteses de 100% e a baixa reabsoro
ssea marginal demonstraram a viabilidade do conceito proposto de prtese
fixa completa da arcada mandibular suportada por quatro implantes com carga
imediata, dentro dos limites de 2 horas depois da cirurgia. A inclinao do
implante posterior leva em considerao a prtese definitiva sustentar to mais
quanto 12 dentes com apenas uma pequena cantilver (um molar) e uma
distncia interimplante favorvel. Os resultados tambm indicam que a prtese
em acrlico reforada pode ser usada como uma prtese definitiva de baixo
custo.

Carga Funcional Imediata dos Implantes BRANEMARK


SYSTEM com estabilidade inicial aumentada:
Uma expectativa de 1 a 2 anos de estudo clnico e radiogrfico
Roberto Calandriello, DDS, Massimiliano Tomatis, DDS, Bo Rangert, PHD,
Mech Eng

Resumo
PRTICA: O interesse nos benefcios dos implantes de titnio com carga
imediata tem recentemente envolvido prteses fixas para reas parcialmente
edentulas. As vantagens dessa abordagem justificam bem a necessidade de
estender o procedimento para todas as regies da boca. A Literatura clnica
disponvel usual sobre esse tema incompleto.
PROPSITO: A finalidade desse estudo investigar as conseqncias clnicas
dos implantes BRANEMARK SYSTEM com carga imediata (Nobel Biocare AB,
Gothenburg, Sucia) inserido com estabilidade inicial aumentada,
principalmente em reas posteriores (78%).
MATERIAIS E MTODOS: O presente estudo foi conduzido em 26 pacientes
tratados consecutivamente. Um total de 50 implantes de superfcie fundida
BRANEMARK SYSTEM foram colocados suportando 30 prteses parciais fixas
provisrias em ocluso suave. Todos implantes foram acompanhados por um
mnimo de 1 ano de funo. Os requisitos mnimos para carga imediata foram
propostos. A qualidade e quantidade de osso foram classificadas de acordo
com os critrios Lekholm e Zarbs. A estabilidade do nvel sseo marginal,
ambos, mesial e distal foi medido com base nas anlises radiogrficas. A taxa
de sucesso do implante foi calculada de acordo com as anlises Kaplan
Meier. O pico do torque de insero empregado durante a colocao do
dispositivo foi entre 40 e 72 Ncm, exceto no caso de um implante que foi
perdido.
RESULTADOS: O total da taxa de sucesso foi 98%. Um teste separado T
revelou remodelao ssea conforme a largura ssea estabelecida (p<.005).
CONCLUSO: Dentro dos limites desse estudo, carga imediata parece ser um
procedimento vivel na rea posterior e para um nmero crescente de
indicaes clnicas. Estabilidade inicial aumentada e ocluso suave mostraram
ser fatores seguros. Apesar de condies desfavorveis, assim como a
presena de osso de tipo 4 e falta de esplintagem, todos os implantes com
aumento da estabilidade primria obtiveram sucesso.
PALAVRAS-CHAVE: Reabsoro ssea, implante dental BRANEMARK, funo
imediata, carga imediata, zona posterior, estabilidade primria, estudo em
perspectiva.
Um processo de cicatrizao sem micro movimento na interface do osso do
implante essencial para a realizao do sseointegrao do implante dental.

Portanto, uma estabilidade inicial firme e perodo de cicatrizao livre de


problemas foram originalmente defendidos como dois pr-requisitos para obter
conseqncias clnicas bem sucedidas. Um recente trabalho demonstrou que
sseointegrao e bons resultados clnicos podem ser alcanados tambm
quando implantes dentais so carregados imediatamente ou logo um pouco
depois de colocados. Esses resultados indicam que integrao do implante e
cicatrizao ssea podem ocorrer durante o tempo com carga. Estabilidade alta
inicial tem sido afirmada como pr - condio para carga precoce, significa que
volume e densidade suficiente do osso so necessrios, mas estabilidade
mnima do implante nunca foi esclarecida. Alm disso, visto que as condies
de carga so provavelmente crticas, a esplintagem de mltiplos implantes com
uma conexo rgida tm tambm sido sugerido ser importante. O uso de tempo
de cicatrizao reduzido foi demonstrado para implantes esplintados via uma
barra Dolder para estabilizao OVERDENTURE por Ledermann em 1979.
Desde ento o interesse tem mudado para prtese fixa, e existem relatos
clnicos que discutem a colocao na zona anterior da mandbula, entretanto a
regio posterior tem tambm sido usada. Em estudo prospectivo recente, foi
achado que resultados de prognstico similar para esse de protocolo padro foi
obtido dos implantes BRANEMARK SYSTEM com carga imediata colocados
entre o forame mentoniano. A maioria dos artigos publicados tratando de carga
imediata falhou em quantificar a estabilidade primria do implante. A colocao
do implante foi freqentemente feita de acordo com o protocolo padro com
pr-perfurao da regio ssea. Como j se sabe, pr-perfurao reduz a
capacidade do implante de desenvolver adaptao por presso durante a
insero. Muitos autores limitam pr-perfurao em seus protocolos de carga
imediata ou evitam completamente. De acordo com Malo e colaboradores, uma
insero com torque de 32 Ncm antes do engajamento do flanco do implante
necessria para alcanar a estabilidade primria necessria para implantes
anteriores com carga imediata. Horiuchi e colaboradores relatam implantes
mandibulares com carga imediata excedendo o limiar de 40 Ncm e aqueles
inclusos com baixa estabilidade. Hui e colaboradores implantaram seus
implantes anteriores entre 40 e 50 Ncm. Chow e colaboradores pouco
prepararam o local de osteotomia, entretanto, eles no especificaram o
dimetro da ltima broca espiralada usada. Vale notar que o aperto excessivo
comumente presumido levar a osteocompresso e conseqentemente necrose
ssea, essa prsuposio, entretanto no tem sido investigado.
As vantagens de carga imediata ou precoce so bem conhecidas: isso
simplifica o tratamento e reduz o tempo sem dentes, evitando usar uma prtese
removvel, e faz o tratamento mais aceitvel para o paciente. Portanto, o
interesse em estender esse procedimento para todas as regies da boca bem
justificado. O relato clnico presente foca principalmente a regio posterior na
qual a literatura presente incompleta. Mais precisamente a proposta desse
estudo avaliar a hiptese que estabilidade inicial aumentada um fator
determinante para funo imediata, como foi apresentado por Skalak e Zhao, e
de onde viabilizou um crescente nmero de indicaes clnicas.
MATERIAIS E MTODOS
O presente estudo foi conduzido em 26 pacientes tratados consecutivamente
com uma idade mdia de 52.3 anos (variando de 31.5 78 anos). Os pacientes
foram tratados entre Setembro de 1998 e Dezembro de 2000 em consultrio

odontolgico particular e acompanhado por um mnimo de 12 meses (mdia


18.1 + - 6.1 meses, variao de 12 36 meses). Todos os pacientes
compareceram nas consultas de acompanhamento.

Pacientes com preocupao esttica ou que apresentaram forte resistncia


sobre usar prtese removvel foram informados sobre a possibilidade do
implante com carga imediata. Opes de tratamento alternativo foram dadas, e
todos os pacientes deram consentimento para a carga imediata. Quantidade e
qualidade ssea de acordo com Lekholm and Zarb foram avaliadas com base
nas radiografias prcirrgicas e tambm as de durante a cirurgia. Tratamento
periodontal foi feito previamente no dente envolvido no tratamento com
implante.
Um total de 50 implantes dentais com a superfcie fundida (BRANEMARK
SYSTEM, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) e quatro padres diferentes
(padro fixo, MKII, MKIII e MK IV) foram colocados. Quarenta e um implantes
com um dimetro de 3.75 (plataforma regular [RP]) e nove implantes com um
dimetro de 5 mm (plataforma larga [WP]) foram usados. A distribuio dos
modelos de implante e maxilar superior e mandbula listada na tabela 2.

Os implantes foram usados para tratamento de espaos unitrios e ausncia


de dentes total e parcial (tabela 3).

A localizao do implante mostrada na tabela 4.

A quantidade e qualidade ssea so resumidas na tabela 5.

O torque de insero para cada tipo de desdentado e padro do implante


tambm foi calculado.

As figuras 1 a 3 ilustram os protocolos cirrgicos e protticos nos trs casos


(ver pginas 14 a 16).

- PARMETROS DE ESTUDO
Os implantes foram monitorados seguindo:
Quantidade e qualidade ssea do local receptor de acordo com a
classificao de Lekholm e Zarb.
Estabilidade primria do implante pela significncia das medidas do
torque de insero.
Estabilidade do nvel sseo marginal com base na mensurao das
radiografias de boa qualidade.
Taxa de sucesso do implante de acordo com as anlises Kaplan Meier.
Os critrios de incluso consistiram em seguir requerimentos mnimos.
Altura ssea vertical adequada para colocao de um comprimento
mnimo de 13 mm no caso de RPs (3.75 4 mm) e de 10 mm no caso
de WPs (5 mm).
Proporo coroaimplante adequada, de 2:1 no espao unitrio do dente
e de 1:1 em espaos edentulos parciais ou completos.
Adequado torque de insero da ponta do dispositivo de um mnimo de
60 Ncm para implantes unitrios, e de 45 Ncm para restauraes
parciais e de 32 Ncm para restauraes completas do arco.
Pacientes altamente tabagistas (> 10 cigarros/dia) e pacientes com
histria de diabetes sem controle, doenas de imunodeficincia e
bruxismo foram excludos do tratamento.
- PROTOCOLO CIRRGICO
Anestesia local (Xilestesin s, ESPE Dental AG, Seefeld, Alemanha) com 2%
de adrenalina foi administrado. Antibitico Profiltico (Zimox, 1g, Pharmacia e
Upjohn, Milo, Itlia) foi administrado 1 hora antes da cirurgia e por 3 dias
depois da cirurgia, e foi dado ao paciente antiinflamatrio e analgsico (Synflex
Forte, 550 mg, Recordati, Milo Itlia). Uma prmedicao sedativa (Valium,
Roche, Milo, Itlia) foi administrada para os pacientes ansiosos. Pacientes
usaram digluconato de clorexidine 0,12% (Plak Out, Byk Gulden, Milo, Itlia)
como colutrio e aplicao de gelo no ps-operatrio.

Uma inciso no meio da crista foi feita em cada caso (veja figuras 1 A e B, 2 A e
B e 3 A).

Depois da reflexo do retalho, foi feita a avaliao da crista ssea. Um


dispositivo controlador do torque (ATR, Pistoia, Itlia) foi usado para ambos os
pontos de preparao e instalao do dispositivo. A qualidade e quantidade do
osso foram determinadas o mais prximo possvel de acordo com os critrios
de Lekholm e Zarb. A perfurao foi sempre feita com jogo novo de brocas
espiraladas. Contraperfurao foi evitada para engajar o mximo de crista
ssea possvel. De um modo geral, em osso de baixa densidade o flanco foi
colocado em uma posio ligeiramente superior a crista (veja figuras 1 C e 3
C). A colocao do implante foi sempre feita em pontos pouco preparados.
Na mandbula, a osteotomia foi feita por meio de brocas espiraladas de 2 mm e
dimetro para determinao final do tipo do osso ambos em pontos pretendidos
para RPs e WPs ; e foi acompanhado por broca piloto 2/2.7 mm. No caso de
RPs, uma broca final foi usada com dimetro de 3.0 mm para osso tipo 1 , 2.85
mm para osso tipo 2, e 2.7 mm para osso tipo 3. Osso tipo 4 foi raramente
encontrado na mandbula. No caso de Wps, a seqncia de perfurao
requereu o uso de broca 2 mm seguida de uma broca piloto 2/3 mm para todos
os tipos sseos. O calibre da broca final foi determinado pelo seguinte: broca e
perfurao de 4.3 mm para osso tipo 1 , 3.85 mm ou 4.3 m para osso tipo 2,
3.85 para osso tipo 3, e apenas broca piloto 3/3.85 para osso tipo 4.

No maxilar superior, a preparao do local comeou com osteotomia com um


ostetomo
(H e H Company, Ontrio, Califrnia, USA). A osteotomia foi empregada para
evitar perfurao, para o teste de qualidade ssea, e para aproveitar a camada
ssea adjacente do local de osteotomia (ver figura 3 B).

No caso de osso tipo 3, uma broca espiralada de 2 mm para ambos implantes


RP e WP. Para implantes WP, o local foi finalmente preparado com uma broca
piloto 3/3.85 mm. Em osso tipo 4, depois da osteotomia, apenas uma broca
esfrica 1.8 mm foi empregada para testar a qualidade da cortical ssea. No
caso de osso formato C, a preparao do local foi melhorada por uma
osteotomia de expanso da crista e uso da tcnica de diviso de crista.
Ao contrrio do protocolo tradicional, esse protocolo pra preparao das reas
de implante (tabela 6 e 7) permite o desenvolvimento de um desejvel nvel de
torque de insero. Para evitar o superaquecimento do tecido sseo durante o
preparo e instalao, uma irrigao com soro fisiolgico 4C foi feita
abundantemente em todos os casos para no exceder o limiar crtico de 47C.
Em adio, durante a insero do dispositivo, a velocidade foi limitada em 12
rotaes/min. e fio de sutura PTFE monofilamentado no absorvvel GORE
TEX (W.L. Gore e Associates Inc., Flags Taff , AZ, USA) foi empregado para
fechar o retalho. A sutura foi removida depois de 10 dias.

- MEDIDAS DO TORQUE DE INSERO


Para a instalao do dispositivo o torque foi colocado em 20 Ncm e foi
aumentado progressivamente assim que o implante parava de girar (veja figura
2 C). O limite do dispositivo controlador do torque era de 72 Ncm, ento uma
chave manual (Nobel Biocare AB) nos casos de adaptao incompleta do
dispositivo. Repreparao com broca espiralada larga nunca foi feito sob essas
condies.
- PROTOCOLO PROTTICO
Depois da colocao do dispositivo e cilindro temporrio (Nobel Biocare AB),
coroas temporrias de acrlico prfabricadas foram unidas a cilindros de
acetato temporrio atravs de compsito fludo (Tetric Flow, Vivadent, Shaan,
Liechtenstein) (veja figuras 1 E I, 2 D F, 3 D F), reembasado e
aparafusado diretamente por cima da plataforma depois da cirurgia. Cantilver
nunca foram usadas.
A ocluso das prteses foi projetada em ocluso cntrica suave e descarga em
excurses laterais exceto em situaes de arco completo. Foi sugerido que os

pacientes comessem apenas comidas macias no primeiro ms. Nenhuma


restaurao com implante foi conectada em dentes naturais. A moldagem foi
feita depois de no mnimo 3 meses na mandbula, e depois de 5 meses no
maxilar superior. Nesse contexto a estabilidade do implante foi checada
manualmente por moldagem de transferncia como uma alavanca. As
restauraes finais foram colocadas em ocluso normal. Um total de 50
implantes BRANEMARK SYSTEM foram colocados, 30 nos quais foram
restauraes parciais fixas e 2 nas quais foram restauraes completas do
arco.
- DETERMINAO DO NVEL SSEO MARGINAL.
Um exame radiogrfico foi realizado para a instalao do implante e para cada
acompanhamento. Uma mudana no tamanho da crista ssea foi avaliada com
base nas radiografias periapicais, feitas perpendicular ao longo eixo do
dispositivo onde a plataforma e a rosca eram claramente visveis, usando
posicionador radiogrfico convencional (veja figura 1 J, 2 G e 3 G). As
radiografias foram repetidas quando a qualidade era ruim. A medida da altura
ssea foi feita por um radiologista independente. No programa de anlise de
imagem (NIH Scion Image Corporation 4.0.2, Frederick, MA, USA) foi usado
para medir a distncia entre a plataforma do implante e o ponto mais coronal
do osso (DIB) considerado ser em contato com a superfcie do dispositivo. O
primeiro contato implante-osso, como as medidas da cirurgia, foi definido como
as linhas base. A mudana da crista ssea expressada por uma diferena em
valores DIB entre a linha base e o ltimo exame. As medidas do osso mesial e
distal foram acrescentadas e os valores mdios foram calculados e,
determinado s diferenas em valores DIB.

- ANLISE ESTATSTICA
Taxa de sucesso cumulativo foram calculadas de acordo com o mtodo
Kaplan Meier. Teste T ou anlises no paramtricas por valores mdios
testados, quando a variao no era normalmente distribuda, era requerida
para testar as diferenas entre amostras dependentes ou independentes; valor
p<a/c (onde a = 0.05 e C o nmero total de comparao) foi considerado
significante estatisticamente. Anlises estatsticas foram feitas usando o SPSS
Statistical Package, Verso 8.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
RESULTADOS
Depois da colocao do implante, a cicatrizao foi significativa em todos os
pacientes. Pacientes relataram se sentir bem sem dor, e a maioria mencionou
uma melhora na funo mastigatria logo depois da carga imediata sem
complicao alguma.

-TAXA DE SUCESSO CUMULATIVO


A taxa de sucesso cumulativo depois de 1 a 2 anos de carga funcional foi de
98%.
O acompanhamento foi conduzido por um perodo de 12 meses sobre 50
implantes (100%), por 18 meses sobre 30 implantes (60%) e por 24 meses
sobre 11 implantes (22%), e por 36 meses sobre 1 implante (figura 4).

Dos 50 implantes, 1 implante foi perdido depois de 13 meses no maxilar


superior do paciente que usava uma prtese temporria completa do arco.
Esse implante foi removido mas no foi reinstalado por causa da configurao
completa do arco. Aos 18 meses de acompanhamento, 6 implantes foram
retirados do estudo por motivo de falecimento do paciente, no qual foi
desassociado da terapia com implantes.
- MEDIDAS DO TORQUE DE INSERO
O pico do torque de insero durante a fixao do dispositivo foi entre 40 e 72
Ncm, exceto em um implante, em que o pico foi em torno de 15 Ncm no nico
alvolo psextrao do estudo. O artefato foi colocado no contexto de
reabilitao completa da boca e foi conseqentemente esplintado com 5 outros
implantes via prtese temporria de acrlico. O torque de insero para cada
tipo de edentulo e modelo de implante foi calculado e mostrado na tabela 8 e 9,
respectivamente. No foi possvel comparar o torque para cada plataforma (RP
e WP) por causa do nmero insuficiente de WPs.

- ESTABILIDADE SSEA MARGINAL


A no reabsoro ssea como resposta ao alto estresse em torno do flanco
cnico do implante foi observado em formato mandibular A e B e nos quatro
tipos de qualidade de osso. As anlises estatsticas revelaram nenhuma
correlao entre perda de osso marginal e qualidade ssea, quantidade de
osso e torque de insero (figura 5).

Depois de 1 ano, as perdas significativas de osso foram 1.22 mm + - SD). O


nvel sseo foi mantido todo tempo (tabela 10).

DISCUSSO
A taxa total de sucesso de 98% depois de 1 a 2 anos de carga funcional no
estudo presente conferem com os resultados relatados na literatura para
tratamentos em uma e duas etapas. Collaert e De Bruyn compararam as taxas
de sucesso nos procedimentos cirrgicos convencionais de uma e duas etapas
e relataram taxas de sucesso de 92.9% e 97.6% respectivamente. Becker e
colaboradores relataram uma taxa de sucesso de 95.6% usando o protocolo
cirrgico de uma etapa. Taxas de sucesso similar para funo imediata tambm
tem sido relatada por outros autores.
Entretanto, uma taxa de sucesso diferente foi notada por Glauser e
colaboradores, eles avaliaram o curto perodo de implantes que obtiveram
sucesso em vrias regies da mandbula com vrios tipos de prteses, fixas e
removveis. Todas as superestruturas protticas estavam em total contato em
ocluso cntrica. A taxa de sucesso aps 1 ano foi de 82.7%.
A importncia de radiografia apropriada como um mtodo de diagnstico clnico
no invasivo ao invs de anlises histomtricas tem sido recentemente
enfatizado, fazendo com que o mencionado primeiro , fornea as mesmas
informaes que o ltimo. O comportamento da crista ssea no aceso incluso
ou no incluso com implantes BRANEMARK tem sido o objetivo de um nmero
de estudos conduzidos por Ericsson e colaboradores. Nenhuma reabsoro
ssea extra foi observada depois de um perodo de 18 meses para nenhum
dos dois acessos, inclusos ou no inclusos. A reabsoro ssea exigida nos
moldes dos critrios de sucesso original preconizado por Albrektsson e
colaboradores tem sido recentemente considerado inaplicvel para carga
imediata, fazendo com que a linha base para o protocolo de duas etapas seja
determinado na colocao da prtese (alguns meses depois da cirurgia) e
nenhuma reabsoro ssea seja ocultada. Na funo imediata, entretanto,
reabsoro inicial registrada. Em nosso estudo, a mdia de reabsoro ssea
foi de 1.2 mm, e esse valor cumpre com as exigncias para estabilizar um
selamento do tecido conjuntivo ao implante sobre o osso de acordo com a
literatura. Esses valores tambm esto de acordo com os achados por Malo
para implantes com carga imediata em regies estticas. O nvel sseo
apresenta-se, portanto, provavelmente para ser mantido em um alto nvel com
o protocolo de carga imediata do que com o protocolo tradicional de duas
etapas. Astrand e colaboradores relataram uma reabsoro ssea em torno de
2 mm para os dois sistemas de implantes diferentes com o protocolo de duas
etapas.
Em um paciente com implantes colocados em osso mandibular em forma C, a
perda ssea de 3.51 mm foi relatada na regio mesial. Em outro paciente a
perda ssea da crista de 2.3 mm foi observada em 2 implantes no exame de
acompanhamento no stimo ms. Esse paciente no qual tinha uma histria de
periodontite, foi o primeiro a ser tratado de acordo com esse protocolo. Um
desses implantes foi colocado em 6 mm de osso basal em osso classe 3 B
usando um ostetomo para levantamento de seio, o provisrio foi fixado. Como
o exame de plaquetas era excelente, no houve sinais clnicos de inflamao
marginal ou infeco purulenta periimplante apesar das roscas expostas. O
nico implante perdido (um dispositivo MK II) no qual era parte de uma

restaurao fixada em arco completo, no atingiu o torque de insero


requerido para uma restaurao de arco completo (mnimo de 32 Ncm) e foi
colocado no nico alvolo psextrao do estudo presente. A falha do
implante foi detectada no procedimento de impresso final 13 meses depois da
cirurgia, portanto pode ser que ele j teria sido perdido previamente h algum
tempo. A respeito da forma do osso, a maioria dos implantes foi registrada no
grupo A. Com referncia qualidade do osso, a mais alta reabsoro foi notada
na rea de formato C. A relao entre rea ssea preparada e resultado da
fora de adaptao da carga parece ser afetada pela variao de comprimento
do implante. Todavia, o processo de perfurao proposto aqui mostra ser
compatvel com o torque de insero aumentado medido por ns.
Um mtodo usando um torque resistente cortante tem sido baseado em uma
tcnica eficaz para identificao da qualidade do osso durante a insero do
osso. Friberg e colaboradores mediram o torque de insero de 412 implantes
colocados em vrios tipos de osso, eles encontraram uma correlao positiva
entre qualidade do osso e o valor do torque cortante.
Trs fatores de segurana tm sido introduzidos nesse protocolo: (1) O
planejamento da ocluso da prtese em ocluso cntrica suave e
descarregamento em excurso lateral (no qual provavelmente contribui para a
limitao da carga durante a funo), (2) a recomendao dada para o paciente
para comer apenas comidas macias no primeiro ms, e (3) o aumento da
estabilidade do implante (no qual mostra ser possvel para resistir a carga
funcional imediata e provavelmente contribuir extremamente para a contrastar
o micro movimento durante a funo). difcil determinar a extenso de qual
desses fatores realmente contribuem para as conseqncias positivas
relatadas nesse estudo. Essas medidas so essencialmente aquelas
adaptadas por Malo e colaboradores para a regio esttica, mas no presente
estudo elas foram implementadas para restaurao na regio posterior.
CONCLUSO
Em vista do limitado nmero de pacientes tratados, deve-se tomar cuidado ao
interpretar esses resultados.
Apesar de tudo, a estabilidade do implante aumentada e ocluso suave
resultam em uma alta taxa de sucesso em condies sseas desfavorveis
como o tipo 3 e o osso formato C. No houve reabsoro ssea como
resultado do alto torque de insero (55 65 Ncm). As taxas de sucesso
cumulativo de 98% depois de 1 a 2 anos mostraram, portanto, proporcionar
suporte para a hiptese que estabilidade primria aumentada uma vantagem
clnica.
AGRADECIMENTOS
Ns gostaramos de agradecer ao Dr. Sottili pelos dados estatsticos da anlise
e Sra. Ciffolilli pelo suporte tcnico oferecido nas anlises radiogrficas.
-Figura 1 A, Caso properatrio de edentulo parcial inferior. B, Osteostomia
feita com broca espiralada de 2 mm para determinao de qualidade do osso.
C, Implantes colocados em bom osso receptor. D, Cilindro aparafusado
temporariamente sobre a plataforma. E, Coroa temporria em estrutura sem

metal em prova. F, Aspecto oclusal da coroa temporria. G, Coroas temporrias


sendo unidas ao cilindro com compsito fludo. H, Coroa temporria no foi
colocada sobre o implante do primeiro molar pelo fato dele no ter alcanado
alta estabilidade suficiente. I, Cicatrizao da mucosa no terceiro ms. J,
Nenhuma mudana na crista ssea foi notada depois de 2 anos de carga.
-Figura 2 A, Aparncia clnica do espao interoclusal favorvel. B, Rebordo
alveolar do osso alveolar formato A (de acordo com a classificao de Lekholm
e Zarb). C, Assentamento incompleto de um dispositivo com 72 Ncm. Uma
chave manual foi subseqentemente empregada. D, Cilindro temporrio
aparafusado e em prova temporria no local. E, Sutura no local. F, A
restaurao final depois de 6 meses. G, Radiografia tirada na consulta de 12
meses.
-Figura 3 A, Apesar de uma extrao de longo tempo, um rebordo alveolar
forma A presente (de acordo com a classificao Lekholm e Zarb). B, Um
ostetomo espaador usado na rea classificada como osso qualidade tipo 3.
C, Assentamento completo do dispositivo depois do uso de uma chave de
torque manual. D, Cilindro temporrio aparafusado sobre a plataforma. E,
Coroa temporria unida ao cilindro. F, Restaurao final depois de 1 ano. G,
Radiografia foi tirada depois de 2 anos de carga. Nenhum sinal radiolcido
detectado.

Funo Prematura dos implantes esplintados nas maxilas e


nas regies posteriores das mandbulas usando implantes com
superfcie fundida BRANEMARK SYSTEM, uma prospectiva de
estudo clnico
multicentralizado de 18 meses.
Leonardo Vanden Bogaerde, DDS, Giorgio Pedretti, DDS, Paolo Dellacasa,
DDS, Marco Mozzati, DDS, Bo Rangert, PHD, Mech Eng.

Resumo
PRTICA: Existem dados clnicos disponveis limitados para implantes com
carga imediata ou prematura colocados nos maxilares e na regio posterior das
mandbulas. Isso provavelmente porque a densidade ssea freqentemente
baixa nessas reas, sendo difcil conseguir uma boa estabilidade inicial do
implante. Por eliminao da contra perfurao usando implantes ligeiramente
cnicos (BRANEMARK SYSTEM, MK IV, Nobel Biocare AB, Gothenburg,
Sucia), entretanto, implante com estabilidade inicial alta poderia ser realizado
nessas regies.
PROPSITO: O propsito desse estudo foi investigar a possibilidade da
aplicao prematura da funo do implante em regio oral onde a densidade
ssea foi freqentemente baixa, isto , no maxilar e posterior na mandbula.
MATERIAIS E MTODOS: Trinta e um pacientes foram includos
consecutivamente no estudo, e 36 reas edentulas na maxila e posterior na
mandbula foram tratadas. Todos os pacientes no eram fumantes e estavam
em boa sade geral. Bruxismo e doena periodontal fora de controle foram
critrios de excluso. Cento e vinte e quatro implantes com superfcie fundida
foram colocados usando um torque de insero de pelo menos 40 Ncm.
Prteses temporrias com plataforma oclusal estreita, cspides planas, e
contato oclusal suave eram geralmente colocados com 1 semana e no
excedendo 20 dias da colocao do implante.
RESULTADOS: Dos 124 implantes instalados, 4 falharam, 1 em cada um dos
quatro pacientes, dando uma taxa de sucesso total de 96.8% depois de 18
meses. Dois implantes falharam na maxila e dois na mandbula. Um implante
na maxila e um na mandbula estavam perdidos em um estgio precoce, e os
outros dois foram perdidos em poucos meses depois de colocados. A taxa de
sucesso da prtese foi de 100%.
CONCLUSO: Esse estudo mostra que funo prematura dos implantes para
reabilitao em maxilas e posteriormente nas mandbulas vivel usando o
presente protocolo clnico. Os resultados so comparados com aquele do
protocolo convencional de duas etapas.
PALAVRASCHAVE: Implantes BRANEMARK SYSTEM, funo precoce, carga
precoce, estabilidade do implante, MK IV, regio posterior, prospectiva de
clnico multicentralizado, prtese provisria.

O protocolo tradicional para colocao de implante, definido por BRANEMARK


e colaboradores em 1977, incluiu um perodo de cicatrizao de 3 a 6 meses,
durante o qual os implantes permaneceram em uma posio de incluso. Esse
protocolo tem sido aplicado por mais de 20 anos em tratamento com implantes
dentais, e numerosos estudos clnicos tm confirmado a legitimidade da
abordagem.
As razes iniciais para o uso da tcnica de duas etapas incluem a proteo dos
implantes de ocluso, reduo dos riscos de infeco, e preveno de retrao
apical do epitlio gengival. O primeiro passo alm do esperado tratamento com
implantes foi tcnica de uma etapa: colocando pilares na cirurgia.
Num estudo histolgico em macacos, Gotfredsen e colaboradores avaliaram o
contato implanteosso em torno dos implantes inclusos e no inclusos. Eles
no acharam diferenas entre os dois grupos tratados e concluram que
sseointegrao pode ser alcanada no procedimento de uma etapa. Ericsson
e colaboradores trataram 11 pacientes empregando uma diviso padro da
boca: um lado foi tratado de acordo com o procedimento tradicional incluso; o
lado oposto foi tratado com a conexo dos pilares ao implante na mesma
sesso. A avaliao clnica em 12 e 18 meses falharam em demonstrar alguma
diferena entre dois grupos em tratamento. Esses resultados foram
confirmados em 5 anos de acompanhamento e por Bernard e colaboradores.
Um passo a mais na reabilitao com implantes foi a introduo do conceito de
funo imediata/precoce, que a aplicao de uma supra estrutura ao implante
mais cedo que depois do tradicional perodo de cicatrizao de 3 a 6 meses.
Schnitman e colaboradores instalaram 46 implantes BRANEMARK SYSTEM
(Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) em 7 pacientes, com edentulismo total
ou parcial na mandbula. Desses implantes 20 eram carregados imediatamente
e 26 eram inclusos. Depois do perodo de cicatrizao, todos implantes
inclusos provaram estar integrados com sucesso, enquanto que trs falhas com
implantes ocorreram no grupo com carga imediata. Os implantes que falharam
foram colocados em regies de prmolar e molar. Nos 10 anos de
acompanhamento desses e dos trs pacientes adicionais, Schnitman e
colaboradores mostraram uma taxa de sucesso de 100% para implantes sem
carga e de 85% para implantes carregados imediatamente. A maioria das
falhas ocorreu em regies posteriores.
Em um estudo piloto, Henry e Rosenberg trataram cinco pacientes com
mandbulas edentulas, colocando seis implantes entre o forame mentoniano.
Dois implantes foram deixados inclusos e quatro foram carregados
imediatamente com overdenture removvel. De 7 a 9 semanas depois da
instalao do implante, a prtese permanente fixa foi entregue. Todos os
implantes instalados obtiveram sucesso at o perodo do segundo ano de
observao. Randow e colaboradores tambm limitaram o posicionamento do
implante entre o forame para mandbulas totalmente edentulas e relataram
resultados igualmente bons. Cada uma das 16 pessoas envolvidas no estudo
revelou 5 ou 6 implantes com dispositivo conectado ao implante dentro de 20
dias depois da cirurgia do implante. Em 18 meses de acompanhamento, todos
os implantes estavam estveis. Em 5 anos de acompanhamento os resultados
foram confirmados.
Ericsson e colaboradores sobrepuseram carga imediata para substituio de
dente unitrio com um perodo de acompanhamento de 18 meses. A maior
parte dos implantes foi colocada na maxila, e a taxa de sucesso total foi de
86%. Mais resultados encorajadores sobre carga imediata em substituio de

dentes unitrios foram relatados por Malo e colaboradores, no qual obteve uma
taxa total de sucesso do implante de 96% em um estudo clnico retrospectivo
que trata de zonas estticas nas mandbulas e maxilas, e por Cooper e
colaboradores e Hui e colaboradores, nos quais obtiveram taxa total de
sucesso de 96% e 100% respectivamente.
Tarnow e colaboradores relataram uma taxa de sucesso cumulativa de 97% na
reabilitao dos 4 arcos completos maxilar. Grunder colocou 48 implantes em
maxilas completamente edentulas. E no segundo ano de acompanhamento,
seis implantes tiveram falha na regio posterior, dando uma taxa de sucesso
cumulativo de 86%. Rocci e colaboradores apresentaram um estudo de funo
imediata em 25 rebordos maxilares parcialmente edentulos, alcanando uma
taxa de sucesso cumulativo de 94% sobre o primeiro ano. No primeiro ano de
estudo clnico, Glauser e colaboradores trataram vrias regies sseas
mandibular conforme procedimento para carga imediata com ocluso completa.
Os autores acharam que 91% dos implantes colocados em outra regio que a
maxilar posterior foi bem sucedida, comparada com a taxa de sucesso de 66%
para implantes colocados em regio posterior na maxila.
A concluso sobre o estudo que com uma boa estabilidade inicial do
implante, e carga oclusal controlada, protocolos de carga imediata/prematura
so viveis. Essa abordagem seguida no estudo presente, no qual objetivou
investigar a possibilidade de aplicar funo prematura ao implante em regio
oral onde a densidade ssea freqentemente baixa, isto , maxilares e regio
posterior da mandbula ao forame mentoniano.
MATERIAIS E MTODOS
- Seleo do Paciente
Um total de 31 pacientes (18 mulheres e 13 homens com idade mdia de 51
anos, variando de 23 71 anos) foi consecutivamente includo no estudo em
quatro centros privados ao norte da Itlia durante o ano 2000. Trinta e seis
reas edentulas foram tratadas: 3 arcos superiores completos, 14 rebordos
parciais em maxilas, e 19 rebordos parciais em mandbulas (tabela 1).
O critrio de incluso era no ser fumante, bom estado qual de sade, e
edentulismo total ou parcial da maxila ou edentulismo parcial na regio
posterior da mandbula no qual uma quantidade de osso suficiente para
colocao dos implantes com um comprimento mnimo de 8.5 mm.
Nenhum critrio especfico considerando qualidade ssea foi aplicado, mas o
torque de insero antes da colocao do flanco era de pelo menos 40 Ncm.
Foi critrio de excluso o bruxismo e doena periodontal sem controle. Os
pacientes foram informados em detalhes dos benefcios e riscos hipotticos do
procedimento com carga imediata, todos consentiram o tratamento. Eles
tambm aceitaram programar as anlises radiogrficas do implante e
manuteno.
Ao todo 124 implantes de superfcie fundida (BRANEMARK SYSTEM) foram
colocados, variando em comprimento de 10 a 18 mm nas maxilas e de 8.5 a 18
mm nas mandbulas (tabela 2 e 3). Cento e sete implantes eram MK IV, no qual
teve um ligeiro formato cnico para compactao no osso durante instalao,
isso faz possvel alcanar uma alta estabilidade inicial, at mesmo em reas de
osso poroso (menos compacto).

- PROCEDIMENTOS CIRRGICOS E PROTTICOS


A inciso inicial mediana da crista foi confirmada, desprendendo na distal e
vertical, seguindo o levantamento da espessura completa do retalho
mucoperiosteal. Usando uma guia cirrgica, poucos locais iniciais
correspondem a futuras posies de implantes, onde perfurou com uma broca
esfrica. Os pontos iniciais servem como guias para uma srie de brocas
espiraladas de dimetro aumentado, permitindo uma adaptao individual do
dimetro local para densidade ssea local (sem preparao).
Prperfurao foi completamente eliminada para preservar a camada cortical
e permitir um assentamento estvel do flanco do implante. Em alguns ossos
compactos (todos em mandbula) o implante MK III foi usado (n = 17).
Os pilares finais (Multi Unit e Procera, Nobel Biocare AB) foram conectados aos
implantes na cirurgia e ajustados at 30 Ncm com o uso de um dispositivo
medidos de torque. As prteses de transferncia foram conectadas aos pilares,
e o retalho mucoperisteo foi cuidadosamente adaptado aos pilares e mantido
no lugar atravs de suturas interruptas. As prteses de transferncias foram
ento unidas usando resina acrlica, e as moldagens foram feitas de modo
tradicional usando uma moldeira e material elstico politer (Impregum NF,
ESPE, Germany). Quando a pasta de moldagem tomou presa, foram ento
removidas da boca e as coroas de cicatrizao imediatamente aparafusadas
sobre os pilares. A relao cntrica foi registrada com mordida em cera.
Os pacientes receberam antibiticos ps cirrgico (Amoxicillin
Trihydrate/Potassium Clavulanate {Augmentin} 1 grama 2 vezes ao dia por uma
semana comeando apenas antes da cirurgia) e medicamento antiinflamatrio
(Aulin, 2 vezes ao dia por 4 dias) e foram instrudos fazer bochecho com
soluo de clorexidine 0.2% duas vezes por dia por 20 dias.
A maioria das prteses provisrias foi instalada dentro de 20 dias de instalao
do implante. Durante esse perodo os pacientes foram instrudos a no usar
nenhum tipo de prtese removvel. As prteses tinham estrutura em metal sem
cantilver distal, superfcie oclusal em acrlico com plataformas estreitas, e
cspides planas. O contato oclusal era suave. Tiras de carbono foram usadas
para deixar marcas sobre a superfcie oclusal da prtese sobre implante mas
menos evidente que sobre o dente vizinho. Os contatos foram em ocluso
cntrica, nenhum contato lateral ou em protuso foi evitado.
As prteses permanentes fixas foram entregues depois do tempo convencional
de cicatrizao de 3 a 6 meses. As prteses para os casos de edentulos
parciais foram fabricadas com porcelana fundida liga em ouro, entretanto a
prtese total do arco superior era tambm uma ponte clssica Toronto ou uma
ponte em porcelana em liga de ouro.

- EXAME RADIOGRFICO
Radiografias intraorais padronizadas foram tiradas na instalao do implante
(linha base), primeiro ms pscirurgia, terceiro e sexto ms de cirurgia, e um
ano depois de entregar a prtese definitiva. As radiografias foram tiradas
usando um modificador RINN, dispositivo colimador (Dentsply, USA) para
alcanar alta reprodutibilidade sobre o tempo com a tcnica do paralelismo.

As radiografias foram analisadas por um radiologista independente e


interpretadas atravs de uma lente de aumento com uma rgua fixa. O nvel de
referncia foi superfcie
pilarimplante. Os nveis sseos foram registrados mesialmente e distalmente
ao implante, e os valores significativos das duas medidas foram localizados em
tabelas e grficos. Nenhuma anlise estatstica foi feita.
- CRITRIO DE SUCESSO DO IMPLANTE
Sucesso relacionado funo do implante no tempo de check-up,
entretanto Sucesso adicionalmente inclui a probabilidade do implante
permanecer estvel, assim julgado de acordo com a perda anual de osso.
Assim como os pacientes no presente estudo foram acompanhados por apenas
18 meses, a classificao de sucesso no poderia ser encontrada. Portanto, os
implantes foram classificados como bem sucedidos quando eles eram
clinicamente estveis e completos em suas funes significativas sem qualquer
desconforto para o paciente.
- FUNO PREMATURA
Esse artigo usa o termo Funo prematura. O termo funo expressa o
cumprimento dos requisitos funcionais do paciente, mesmo se a carga oclusal
reduzida. Nesse estudo, a funo foi restabelecida dentro de poucos dias
depois da cirurgia (em torno de 11 dias, mximo, 20 dias), no qual
relativamente prematuro ao protocolo convencional de 3 a 6 meses.
- INTERRUPO DO PACIENTE
Todos pacientes foram acompanhados por 18 meses e nenhum paciente foi
retirado do estudo.
RESULTADOS
Dois casos de pacientes so ilustrados. Figura 1 A-F mostra um paciente com
edentulismo parcial da maxila, Figura 2 A-F ilustra o caso de um paciente com
edentulismo parcial na mandbula.
- EXAME CLNICO
Dos 124 implantes instalados, 4 falharam um em cada um dos 4 pacientes
(veja tabela 1), dando uma taxa de sucesso do implante de 96.8% em 18
meses. Dois implantes falharam no maxilar e dois na mandbula. As falhas dos
implantes na maxila ocorreram na regio distal (veja tabela 2). Um implante na
maxila e um na mandbula foi perdido em estgio prematuro. Nesses casos
pilares de cicatrizao foram usados ao invs de pilares definitivos na cirurgia.
Na sua remoo em poucos dias depois da colocao do implante, 2 implantes
foram perdidos. As outras duas falhas ocorreram por razes desconhecidas em
um estgio tardio, em poucos meses depois da instalao do implante.
Nenhuma complicao prottica foi relatada durante o perodo de observao,
e todos pacientes tiveram prteses funcionais at o fim do estudo.

- ANLISES DAS FALHAS


Um paciente recebeu 3 implantes no lado direito da maxila, depois de 1
semana o implante mais distal falhou (falha prematura). A prtese provisria foi
modificada e permaneceu em funo at a colocao da prtese definitiva. O
implante foi substitudo por um novo, usando o protocolo de uma etapa, e
obteve sucesso.
Outro paciente recebeu 3 implantes no lado esquerdo da mandbula, mas
depois de 2 semanas o implante do meio falhou (falha prematura). O implante
no foi substitudo porque a ponte estava efetivamente suportada pelos
implantes remanescentes.
J outro recebeu 3 implantes no lado direito da mandbula, o implante do meio
falhou depois de 6 meses (falha tardia). O implante no foi substitudo porque a
ponte estava efetivamente suportada pelos implantes remanescentes.
O quarto paciente, no qual perdeu um implante inicialmente recebeu 5
implantes na maxila. O mais distal do lado esquerdo desintegrou pelo tempo
para instalao da prtese definitiva. O implante no foi substitudo porque os
implantes remanescentes suportaram a ponte.
- EXAME RADIOGRFICO
Nem todas radiografias eram de boa qualidade. Dos 124 implantes, 68 tinham
interpretao da linha base, 60 no primeiro ms, 52 no sexto ms, e 79 aos
dezoito meses. Os resultados so mostrados na tabela 4 e 5 e so
sumarizados na figura 3 A e B. A figura 3 A inclui as interpretaes de todos
implantes, figura 3 B incorpora apenas os implantes com interpretao em
ambas linhas base e da visita de acompanhamento aos 18 meses. Os
resultados mostram que a plataforma do implante foi colocada em torno de 0.8
mm acima da crista, no qual uma conseqncia de no usar a contra
perfurao. A reabsoro ssea significativa aos 18 meses foi de 1.6 mm (SD
1.3 mm).
DISCUSSO
Um pr-requisito para carga imediata/prematura a alta estabilidade inicial do
implante. Isso pode ser facilmente alcanado na parte anterior da mandbula
onde o osso comumente compacto. Em outras regies o desafio encontrar
um tratamento conceito que garanta suficiente estabilidade inicial do implante.
Baseado nos conhecimentos descritos na literatura cientfica, a investigao
presente objetivou examinar a possibilidade de obter uma alta taxa de sucesso
na funo prematura do implante em reas onde a densidade ssea
freqentemente baixa, isto na maxila e na parte posterior da mandbula.
O conceito de alta estabilidade inicial do implante usado nesse estudo foi
baseado na preparao da tcnica e padro implantado. A taxa de sucesso
total do implante foi de 96.8%, no qual est em concordncia com os dados
relatados na literatura usando o procedimento cirrgico de 2 etapas. Esse
resultado tambm compara favoravelmente com aqueles de um estudo piloto
no qual implantes com superfcie fundida foram carregados imediatamente em
todas as regies sseas da mandbula (A taxa de sucesso foi de 82.7% depois
de 1 ano). Duas diferenas importantes que bruxismo no foi aceito no
presente estudo e os contatos oclusais eram leves.

De 124 dispositivos, 4 foram perdidos durante o perodo de observao. Os


implantes que falharam foram facilmente lidados sem qualquer complicao, e
os pacientes tiveram prteses funcionais em todo o tempo. Isso demonstra o
baixo risco para o paciente com o protocolo de carga prematura A vasta
maioria dos pacientes so submetidos a uma cirurgia apenas.
As anlises radiogrficas demonstraram uma reabsoro ssea marginal
significativa de 1.6 mm durante os primeiros 18 meses de carga, a maioria
ocorreu durante os primeiros 6 meses.Esse valor comparvel com o do
estudo no qual carga imediata foi aplicada em implantes fundidos em todas as
regies da boca, porm mais altos que os resultados relatados para a regio
anterior. A reabsoro tambm comparvel para aquelas encontradas no
protocolo de implantes com duas etapas. O mais importante, o nvel sseo
parece essencialmente estvel depois dos primeiros 6 meses, indicando uma
integrao estvel.
A inteno com o procedimento clnico foi alcanar alta estabilidade inicial do
implante (implantes ligeiramente cnicos, eliminao da contra perfurao e
sem preparo) e carga oclusal controlada (bruxismo excludo, cantilver distal
no eram aceitas, plataformas oclusais estreitas, e contatos oclusais suaves
com cspides planas). A importncia de cada um desses fatores chave para os
resultados do estudo no pode ser determinada, provavelmente a combinao
de carga para as conseqncias bem sucedidas. Mais estudos so necessrios
para mais anlises detalhadas, mas o protocolo presente demonstra que
funo prematura em implantes podem dar as mesmas taxas de sucesso que
os protocolos de duas etapas em regio posterior da mandbula e maxila.

CONCLUSO
Esse estudo ilustra que funo prematura em implantes para reabilitao em
maxilas e regies posterior da mandbula e vivel usando o presente protocolo
clnico. Os resultados do estudo so comparados com aqueles do protocolo
convencional de duas etapas.
AGRADECIMENTOS
O autor agradece ao Dr. Inger Wendelhag e Dr. Asa Taylor, Nobel Biocare,
Sucia, pela assistncia em colecionar e formatar dados.
- FIGURA 1 Paciente com edentulismo parcial na maxila. A, rea edentula
antes do tratamento; B, implantes em adaptao; C, prtese temporria em
adaptao; D, condio dos tecidos delicada aps 3 meses de cirurgia; E,
radiografia em linha base; F, radiografia depois de 1 ano.
- FIGURA 2 Paciente com edentulismo parcial na mandbula; A, rea
edentula antes do tratamento; B, implantes em adaptao; C, prtese
temporria em adaptao; D, condio do tecido delicada aps 3 meses de
cirurgia; E, radiografia em linha base; F, radiografia depois de 1 ano.

Carga imediata na maxila empregando cirurgia sem retalho,


implantes colocados em posies pr determinadas e
prteses provisrias pr fabricadas:
Um estudo clnico retrospectivo de 3 anos.
Antnio Rocci, DDS, Massimiliano Martignoni, DDS, Jan Gottlow, DDS, PHD.

Resumo
PRTICA: Carga imediata em implantes dentais encurta o tempo de tratamento
e possibilita dar ao paciente uma aparncia esttica durante todo o perodo de
tratamento.
PROPSITO: O objetivo do estudo apresentado foi avaliar o protocolo de
tratamento com carga imediata, no qual incluiu cirurgia sem retalho,
implantes colocados em posies
pr- determinadas e conectados s prteses provisrias prfabricadas e os
resultados clnicos de 3 anos.
MATERIAIS E MTODOS : Um total de 97 implantes BRANEMARK SYSTEM
MK IV
(Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) com superfcie fundida foi inserido na
maxila de 46 pacientes. Foi criado um modelo prcirrgico
tridimensional do tecido mole do paciente e a anatomia do osso alveolar
subjacente, no qual permitia ao clnico colocar o implante em posies
prdeterminadas e conect-los s prteses provisrias
prfabricadas. Uma guia cirrgica com perfurao guia correspondendo a
cada implante foi usado. A parte apical do guia mestra foi provida com
um muctomo circular no qual perfurava um orifcio de 5 mm na
mucosa para eliminar a necessidade de levantar retalho. Os pacientes
receberam 25 prteses fixas e 27 restauraes unitrias. A qualidade e
quantidade ssea foram avaliadas. Exames radiogrficos foram feitos no
dia da cirurgia/colocao de carga e visitas de acompanhamento de 1.2
e 3 anos.
RESULTADOS: Todos os pontos do implante mostraram paredes sseas,
vestibular e lingual, intactas durante a cirurgia, confirmando a preciso do
procedimento de mapeamento sseo. As prteses pr-fabricadas temporrias
ajustadas tinham o propsito de que os implantes fossem clinicamente
posicionados do mesmo modo que sobre o modelo. Nove implantes em oito
pacientes falharam durante as primeiras oito semanas de carga. Isso resulta
em uma taxa cumulativa de sucesso de 91% depois de 3 anos de carga
prottica. A taxa de sucesso de implantes esplintados foi de 94%. O nmero de
implantes que falharam foi significantemente alto nos casos de substituio de
dentes unitrios e colocao em regies sseas porosas e fumantes. Os
implantes que falharam foram substitudos com sucesso de acordo com o
protocolo de duas etapas. Todos os pacientes finalmente receberam a prtese
esperada. A reabsoro ssea marginal foi em mdia 1.0 mm durante o
primeiro ano de carga, e 0.4 mm durante o segundo ano e 0.1 durante o
terceiro ano.

CONCLUSO: O estudo confirmou a possibilidade do tratamento com o


protocolo com carga imediata na maxila, no qual inclui cirurgia sem retalho,
implantes e pilares colocados em posies pr determinadas, e prteses
provisrias prfabricadas. Todas as falhas ocorreram dentro dos limites de 2
meses com carga. A taxa de sucesso estvel e a mdia baixa de perda ssea
encontrado durante o seguido perodo de estudo de 34 meses indicam um bom
prognstico a longo termo para o tratamento feito com carga imediata.
PALAVRAS-CHAVE: Qualidade ssea, implantes dentais BRANEMARK, funo
imediata, carga imediata, superfcie fundida, maxila, fumar.
O desejo dos pacientes por curtos perodos de tratamento e preservao da
aparncia esttica em todos os estgios do tratamento tem estimulado os
clnicos a explorar implantes dentais com carga imediata. A vasta maioria dos
estudos com carga imediata tm limitado nossos interesses na regio
interforames. Nessa regio tanto qualidade quanto quantidade ssea
normalmente excelente, e na maioria dos casos possvel obter uma
ancoragem bicortical e estabilidade primria do implante inserido. Os autores
tm considerado estabilidade primria como sendo a chave para carga
imediata.
Malo e colaboradores apresentaram um estudo clnico retrospectivo sobre os
implantes Nobel Biocare 94 (Gothenburg, Sucia) na funo imediata com uma
taxa cumulativa de sucesso de 96% depois de 2 anos. Os implantes foram
posicionados em zona esttica de ambos maxilares. O estudo envolveu
substituies de dentes unitrios e pontes pequenas. A maioria dos implantes
foi colocada em osso tipo 2. Glauser e colaboradores avaliaram 127 implantes
MK IV com carga imediata (Nobel Biocare AB) em 41 pacientes. Os implantes
foram colocados em diferentes tipos sseos em ambos os maxilares, superior e
inferior, abrangendo regies anteriores e posteriores. Uma taxa de sucesso
cumulativo de 83% foi relatada (90% para mandbula e 78% para a maxila)
depois de 1 ano com carga. A maior incidncia de falha foi encontrada em rea
de osso poroso na regio posterior da maxila em pacientes com hbitos pra
funcionais com exceo da regio posterior da maxila, o somatrio da taxa de
sucesso foi de 92%.
O objetivo do estudo apresentado foi avaliar um protocolo de tratamento com
carga imediata, no qual incluiu cirurgia sem retalho, implantes colocados em
posies
prdeterminadas e conectadas s prteses provisrias prfabricadas, e os
resultados clnicos de 3 anos.
MATERIAIS E MTODOS
Entre janeiro de 1998 e Maro de 2000, 46 pacientes foram tratados com 97
implantes
MK IV com carga imediata na maxila. Todos pacientes foram inscritos depois
de terem recusado o procedimento padro de duas etapas para tratamento
com implantes. Todos assinaram uma autorizao consentindo o protocolo de
tratamento. O estudo envolveu 20 homens e 26 mulheres com idade mdia de
51 anos (variando de 24 77 anos). Trinta e oito pacientes eram no fumantes

e oito fumavam mais que 10 cigarros por dia. Os pacientes receberam 25


prteses parciais fixas e 27 restauraes unitrias do dente.
Implantes com comprimento de 8.5 a 18 mm (tabela 1) foram inseridos em
todas as reas da maxila (tabela 2) e em tipos e quantidades sseas variadas
(tabela 3). A maioria dos implantes (69%) foi colocada nas regies posteriores.
- CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO
Todos pacientes marcados para prtese suportada por implantes na clnica
foram perguntados se queriam participar. Os pacientes foram
consecutivamente includos no estudo, se tinham (1) altura ssea em
quantidade adequada para colocao do implante com um comprimento
mnimo de 7 mm; (2) uma regio de implante livre de infeco aguda; e (3)
suficiente estabilidade primria do implante. Fumantes eram aceitos no estudo.
Pacientes eram excludos do estudo se (1) fosse suspeito que o tratamento
poderia afetar sua condio de sade; (2) sua cooperao era aparentemente
questionvel; (3) tinham bruxismo; ou (4) no deram sua autorizao para
participar.
Um sistema prcirrgico tridimensional planejado do tecido mole do paciente
e, da anatomia do osso alveolar subjacente foi usada, no qual o clnico seguiu
para colocar precisamente o implante em posies prdeterminadas e
conect-los s prteses provisrias prfabricadas.
- MODELO ANATMICO TRIDIMENSIONAL
As regies de implante pretendidas eram marcadas sobre o modelo estudado
montado em articulador. Ento um laboratrio fabricou um molde acrlico
com uma srie de orifcios calibrados (2 mm) correspondendo ao local
do implante da regio vestibular palatina da crista alveolar (figura 1).
Com o paciente sob anestesia local, a anatomia do osso foi traada
atravs da insero de limas endodnticas com cursor em todo orifcio
do molde; as medidas foram registradas (figura 2). O modelo de estudo
foi seccionado em correspondncia ao local do implante. Atravs das
medidas registradas, o volume de tecido mole foi removido do modelo
(figura 3) e recolocado com uma rplica de silicone. Baseado no modelo
sseo anatmico (suportado por radiografias convencionais), a posio,
o comprimento e dimetro dos implantes foram determinados, e
anlogos laboratoriais foram inseridos (figura 4). O modelo sseo
alveolar, junto com exame radiogrfico convencional, foi tambm usado
para determinar a quantidade ssea e cada local do implante.
- GUIA CIRRGICO
Um molde cirrgico com perfurao guia correspondendo a cada implante foi
fabricado. Essas guias eram constitudas por um anel mestre, no qual uma
srie de anis menores era calibrada para todo dimetro de perfurao no
sistema BRANEMARK (figura 5); isso resultou em uma seqncia de
perfurao completamente controlada. A parte apical da guia mestre foi
equipada com um muctomo circular, no qual perfurou um orifcio de 5 mm na
mucosa para eliminar a necessidade de levantamento de retalho e para
diminuir o trauma total cirrgico (figura 6). A preparao completa do local e

posicionamento do dispositivo foi executada atravs do tnel de tecido mole


obtido.
- PILARES E PRTESE PROVISRIA
Depois do posicionamento do anlogo no laboratrio, o tcnico selecionou e
preparou os pilares prprios (figura 7) e preparou a prtese provisria (figura
8).
- PROCEDIMENTO CLNICO
Nenhum retalho foi levantado. Ao invs o tecido mole foi perfurado e cada
local de implante planejado (figura 9 e 10) para preservar a existncia de tecido
mole e duro e para minimizar sangramento ps-operatrio e edema de tecido
mole. O tipo sseo foi registrado para cada local do implante durante a cirurgia.
Um dimetro reduzido da broca final foi escolhido nas situaes de osso
poroso para alcanar uma estabilidade primria alta. A preciso do processo de
traado sseo foi avaliada durante a cirurgia examinando se o local de implante
preparado mostrava parede ssea vestibular ou lingual intactas. Implantes com
superfcie fundida BRANEMARK SYSTEM MK IV foram usados. Depois da
insero dos implantes (figura 11 13) e dos pilares (figura 14 e 15), a prtese
provisria foi posicionada e aumentada (figura 16 e 17). Pilares de Titanium
preparados TiAdapt (Nobel Biocare AB) foram usados. Ajustes menores dos
pilares e da prtese provisria foram feitos ao lado da cadeira.
Checkup semanais foram feitos no primeiro ms; os pacientes eram
reconvocados mensalmente at 6 meses depois da insero do implante. A
prtese final foi entregue depois de 6 a 12 meses (figura 18). Radiografias
intraorais padro foram tiradas no final do procedimento de insero e depois
de 1.2 (figura 19) e 3 anos. As radiografias foram analisadas por um
radiologista independente.
- CRITRIOS DE SUCESSO E FALHA
Os critrios de sucesso para os implantes foram (1) nenhuma regio
radiolcida em torno do implante; (2) o implante atuando como ancoragem
para prtese funcional; (3) estabilidade individual do implante confirmada (> 6
meses de carga da prtese temporria); (4) nenhuma supurao, ou processo
patolgico em atividade. Todos implantes que no preencheram os critrios de
sucesso foram classificados como falhos.
- ANLISE ESTATSTICA
A taxa de sucesso cumulativo do implante foi calculada usando anlise de
uma tabela vital baseada sobre todos implantes colocados. Anlises de
variao foi usada para avaliar a influncia da esplintagem, qualidade ssea, e
fumo sobre as conseqncias do tratamento. Testes significantes foram duas
vezes seguidos e conduziram nvel de significncia de 5%.

RESULTADOS
Todos os locais de implantes preparados tiveram paredes sseas vestibulares
e linguais intactas, confirmando a preciso do procedimento de mapeamento
sseo. A prtese
prfabricada temporria mostrou uma excelente adaptao, confirmando que
os implantes tm sido clinicamente posicionados do mesmo modo que sobre o
modelo. Discrepncias pequenas do prprio posicionamento do pilar com o
engajamento do HEX foram facilmente ajustadas ao lado da cadeira. Isso foi
facilitado pelo protocolo cirrgico sem retalho, com sangramento diminudo.
Todos os pacientes tiveram cicatrizao com pouco ou nenhum edema. Dos 97
implantes com carga imediata inseridos, 9 tiveram mobilidade em 8 pacientes
com 8 semanas de carga, resultando em uma taxa de sucesso cumulativo de
91% (tabela 4). Os implantes falhos foram removidos e depois do perodo de
cicatrizao de 6 a 8 semanas, foram recolocados com sucesso de acordo com
o protocolo de duas etapas. Todos pacientes finalmente receberam suas
prteses planejadas. Cinco de oito pacientes perderam implantes de dentes
unitrios, no qual tinham sido inseridos em reas de extrao recente. Trs
pacientes perderam 4 implantes incorporados em prteses parciais. Uma das
prteses falhou completamente, porque ambos implantes de suporte foram
perdidos. Esse paciente tinha qualidade e quantidade ssea pobre, entretanto
os outros pacientes tinham a maioria das condies ideais. A taxa de sucesso
em implantes para prteses parciais foi de 94% e para restauraes unitrias
de 81%, uma diferena significante estatisticamente (p=.04).
Cinco dos 27 implantes colocados em osso compacto foram perdidos. Quatro
dos pacientes com implantes que falharam eram fumantes, e quatro no
fumantes. A alta taxa de falha em osso poroso e em fumantes foram
significantes estatisticamente (p=.02 e p=.03, respectivamente).
As anlises radiogrficas de reabsoro ssea marginal so mostradas na
tabela 5. Nem todas as radiografias foram julgadas como de boa qualidade
pelo radiologista por causa de problemas de inclinao. A quantidade mdia de
perda ssea foi de 1.0 mm durante o primeiro ano, 0.4 mm durante o segundo
ano, e 0.1 mm durante o terceiro ano. Nenhuma diferena significante foi
encontrada entre perda ssea em implantes unitrios e implantes incorporados
pontes parciais fixas.
DISCUSSO
O protocolo de tratamento apresentado com carga imediata seguido pelo
clnico para colocar todos os implantes e pilares em posies pr
determinadas usando cirurgia sem retalho e para conect-los prteses pr
fabricadas. A preciso do procedimento de mapeamento sseo e o resultado do
modelo de osso alveolar vazado foram confirmados durante a cirurgia. Todos
os locais de implante preparados mostraram paredes sseas linguais e
vestibulares intactas. Pelo fato de as prteses prfabricadas serem feitas
sobre implantes e pilares em posies prdeterminadas, nenhum
reembasamento foi necessrio durante o procedimento cirrgico. A cirurgia sem
retalho minimizou o sangramento e edema. Esses fatores e a adaptao das
prteses facilitou a adaptao de tecidos moles e cicatrizao.
O protocolo de tratamento com carga imediata demonstrou uma taxa de
sucesso cumulativo de 91% depois de 3 anos. Nove implantes foram perdidos.

Todas as falhas ocorreram dentro das primeiras 8 semanas. O mnimo de


implantes que falharam foi significantemente alto para as substituies de
dentes unitrios e implantes colocados em local de osso poroso (definido como
osso tipo 3 e , veja tabela 3) e fumantes.
Prteses parciais (suportada por 70 implantes) mostraram uma taxa de
sucesso de 94%, entretanto restauraes unitrias (27 implantes) tiveram uma
taxa de sucesso de 81%. A diferena foi significante estatisticamente (p=.04).
Uma explicao poderia ser que, para substituio de dentes unitrios, a
estabilidade de cada implante individual determina as conseqncias do
tratamento, entretanto as reconstrues parciais tm sido tambm suportadas
por esplintagem.
Trs implantes unitrios e trs implantes suportando prteses parciais foram
colocados em local de extrao recente. Dois das trs restauraes unitrias
falharam. Nenhum dos implantes esplintados falhou . As altas taxas de falha
em local de extrao tem sido relatado por Malo e colaboradores e Chaushu e
colaboradores.
Quase 20% dos implantes colocados em osso poroso falharam (5/27
implantes) em contraste aos 6% de implantes colocados em osso compacto
(4/70 implantes). A influncia da qualidade ssea sobre as conseqncias do
tratamento foi estatisticamente significante (p=.02).
Oito pacientes eram fumantes e perderam 4 implantes, entretanto 32 no
fumantes perderam 5 implantes. Assim, 17% dos participantes foram
responsveis por 44% das perdas. A alta taxa de falha em fumantes
comparada com a de no fumantes foi estatisticamente significante (p=.03).
O estudo apresentado teve uma taxa de sucesso mais baixa que a relatada por
Malo e colaboradores, entretanto, nesse estudo a maioria dos implantes foi
colocada em osso de qualidade ssea tipo 2 e foram limitados a zonas
estticas, porm o estudo presente tambm incluiu regies posteriores e em
grande nmero de regies com osso tipo 3. Por outro lado, as conseqncias
do estudo presente mostraram uma alta taxa de sucesso que aquele do estudo
de Glauser e colaboradores. Entretanto, o estudo mais recente teve at mais
locais em regies posteriores e com osso tipo 4. Assim, parece que mais
pontos em regies posteriores e mais pontos tendo qualidade ssea pobre,
menos favorecem a taxa de sucesso. Isso parece lgico em vista da alta carga
oclusal em regies posteriores.
A reabsoro ssea marginal significativa foi de 1.0 mm depois do primeiro ano
de funo, 0.4 mm durante o segundo arco, e 0.1 mm durante o terceiro ano.
Essa situao est em acordo com aquela relatada por Malo e colaboradores.
Os critrios de sucesso de acordo com Albrektsson e colaboradores para
tcnica de duas etapas permite uma perda ssea anual de 0.2 mm durante o
segundo ano de carga e posteriormente. Em estudo usando o protocolo de
duas etapas, a avaliao da linha base de nvel sseo foi feita na hora da
colocao da carga. Isso significa que perda ssea ocorrendo durante o
perodo da cicatrizao incluso (>3 6 meses) e perda ssea relatada
cirurgia de duas etapas
(conexo do pilar) no foram levadas em conta. De acordo com Robert e
colaboradores, a cicatrizao ssea e ciclo de remodelao so em torno de 18
meses. Assim, um estudo de carga imediata, a remodelao do osso ou perda
ssea durante o segundo arco, pode ser esperada mais alta que o sugerido 0.2
mm proposto por Albrektsson e colaboradores, entretanto perda ssea durante
o terceiro ano e posteriormente deve sr dentro da mdia proposta.

No caso de falha do implante, um novo implante foi colocado de acordo com o


protocolo de dois estgios. Todos pacientes finalmente receberam a prtese
esperada.
CONCLUSES
O estudo confirmou a praticabilidade do protocolo de tratamento com carga
imediata na maxila, no qual incluiu cirurgia sem retalho, implantes e pilares
colocados em posies
pr determinadas, e prteses provisrias prfabricadas. Todas as falhas
ocorreram dentro dos primeiros 2 meses de carga. A taxa de sucesso estvel e
a baixa mdia de perda ssea encontrada durante o perodo estudado de 34
meses seguintes indicam um bom prognstico a longo termo dos tratamentos
realizados com carga imediata.
AGRADECIMENTOS
O autor gostaria de expressar sua gratido ao Staff e prottico de sua clnica.
- FIGURA 1 Molde em acrlico com uma srie de orifcios calibrados (todos 2
mm).
- FIGURA 2 Modelo com mapeamento sseo (molde).
- FIGURA 3 A camada correspondente ao tecido mole removida.
- FIGURA 4 Implante anlogo em posio.
- FIGURA 5 Molde cirrgico (substituio de dente unitrio) com perfurao
guia e muctomo.
- FIGURA 6 Perfurando tecido mole.
- FIGURA 7 Preparao do pilar.
- FIGURA 8 Prtese provisria.
- FIGURA 9 Campo cirrgico.
- FIGURA 10 - Poro de tecido mole perfurado removida.
- FIGURA 11 Guia cirrgico.
- FIGURA 12 Implantes inseridos.
- FIGURA 13 Vista oclusal de implantes inseridos (procedimento sem
retalho).
- FIGURA 14 Colocao dos pilares (viso oclusal).
- FIGURA 15 Colocao dos pilares (viso vestibular).
- FIGURA 16 Ponte provisria cimentada (viso vestibular).
- FIGURA 17 Ponte provisria cimentada (viso oclusal).
- FIGURA 18 Ponte definitiva cimentada.
- FIGURA 19 Avaliao radiogrfica depois de 2 anos de carga.

Funo prematura imediata dos implantes BRANEMARK


SYSTEM em zona esttica: Uma prospectiva de estudo clnico
multicentralizado de 1 ano.
Paulo Malo, DDS, Bertil Friberg, DDS, MDS, PHD, Giovanni Polizzi, MD, DDS,
Frederico Gualini, DDS, Jorbjorn Vighagen, DDS, Bo Rangert, PHD Mech Eng.

Resumo
PRTICA: Funo do implante imediata/prematura representa grandes
benefcios para os pacientes e clnicos porque o tempo do tratamento e custo
podem ser substancialmente reduzidos. Esse conceito tornou-se uma
alternativa aceitvel para prteses fixas completas do arco na mandbula, e
documentaes clnicas esto surgindo para outras indicaes.
PROPSITO: A finalidade dessa prospectiva de estudo clnico
multicentralizado, foi avaliar as conseqncias dos implantes colocados em
regies de incisivos, caninos e prmolares em maxilas ou mandbulas. Os
implantes foram carregados com coroas e pontes provisrias no mesmo dia ou
dentro de poucos dias e foram acompanhadas por um ano durante a funo.
MATERIAIS E MTODOS: Quatro centros trataram 76 pacientes, cada um com
necessidade de um implante prottico incluso nas regies de anterior e de pr
molares na maxila ou mandbula. Um total de 116 implantes de titnio com
superfcie fundida (BRANEMARK SYSTEM, Nobel Biocare AB, Gothenburg,
Sucia) foram colocados: 74 nas maxilas e 42 nas mandbulas. Oitenta e sete
prteses foram feitas, no qual 63 eram coroas unitrias e 24 eram pontes
(suportada por 53 implantes esplintados). Vinte e dois implantes em 14
pacientes foram colocados em local de extrao recente. O objetivo com a
tcnica de preparao e insero era alcanar uma boa estabilidade primria
do implante e um torque mnimo de insero do implante de 30 Ncm antes que
o implante fosse completamente assentado. A ocluso foi ajustada para
eliminar contato direto com a prtese provisria. Aps 6 meses, os pacientes
receberam suas prteses permanentes. Sessenta e seis pacientes foram
acompanhados por 1 ano.
RESULTADOS: Cinco implantes foram perdidos em cinco pacientes, trs na
maxila e dois na mandbula. Quatro dos implantes perdidos eram substituies
de dentes unitrios e um era esplintado. A taxa de sucesso cumulativo (CSR)
foi de 95.7% para todos implantes depois de 1 ano e 93.7% e 98.1% para
dentes unitrios e implantes esplintados, respectivamente. No houve perda de
implantes nos locais de extrao.
CONCLUSES: A CSR de 96% em 1 ano indica que funo imediata dos
implantes BRANEMARK SYSTEM colocados em regies de incisivos pr
molar em ambos maxilares um conceito vivel. Mais falhas ocorreram em
substituies de dentes unitrios (6.3%) do que com implantes esplintados
(1.9%).
PALAVRAS-CHAVE: Carga imediata, implantes BRANEMARK SYSTEM, zona
esttica, carga prematura, dente unitrio, pontes de extenso curta.

O uso de implantes dentais sseointegrados tem feito possvel reabilitar


maxilares edentulos para nveis prximos do normal em relao esttica e
funo. O prognstico dos implantes dentais ad modum BRANEMARK tem
mostrado ser alto quando seguido o procedimento cirrgico de duas etapas,
com um perodo de cicatrizao incluso de 3 meses na mandbula e de 6
meses na maxila.
Durante os ltimos anos, tem sido demonstrado que isso possvel alcanar
comparando tambm os resultados com o procedimento cirrgico de uma
etapa onde o implante permitido cicatrizar enquanto a mucosa penetrada
com um pilar. Posicionando ao paciente uma soluo imediata, tempo de
tratamento mais curto e aumentar o conforto do paciente. A viabilidade dessa
modalidade tem sido demonstrada em muitos estudos clnicos. Esses estudos
demonstraram altas taxas de sucesso para implantes com funo imediata em
prteses completas do arco nas mandbulas. Entretanto, existem poucas
informaes e avaliaes em substituies de dentes unitrios e pontes de
pequena extenso em regies orais diferentes, assim como para prteses de
arco completo na maxila. A taxa de sucesso relatada para substituio de
dentes unitrios em zonas estticas varia entre 86 e 100%. A razo para essa
variao pode ser os diferentes critrios de incluso e o uso de diferentes
protocolos e tipos de implantes.
A necessidade para implante com funo imediata provavelmente mais bvia
em regies anteriores para restaurar a aparncia esttica aps perda ssea.
Malo e colaboradores relataram sobre um conceito de implante com funo
imediata em zona esttica em um estudo clnico retrospectivo de uma clnica,
dando uma taxa de sucesso de 95.7%. Entretanto, ao conhecimento dos
autores presentes, nenhuma prospectiva de estudo multicentralizado sobre
implantes com funo imediata em regies anteriores tinha sido publicada.
A prospectiva de estudo multicentralizado presente baseada no protocolo
clnico descrito por Malo e colaboradores.
MATERIAIS E MTODOS
Quatro centros participaram do estudo. Setenta e seis pacientes consecutivos,
41 homens e 35 mulheres (mdia de 41 anos, variando de 18 a 81 anos) foram
includos no estudo. O primeiro paciente foi tratado em Abril de 1999 e o ltimo
paciente em Agosto de 2000. O protocolo de estudo foi aprovado pelo comit
tico. Vinte e cinco pacientes tinham estado edentulos por menos que 1 ano,
18 entre 1 a 5 anos, e outros 18 pacientes por mais que 5 anos, extraes
imediatas foram feitas em 14 pacientes (dados de 1 paciente sumido). Vinte e
quatro pacientes fumavam 10 cigarros ou mais por dia. Dois pacientes estavam
com doena sria, como asma e hipertenso, e em 8 pacientes tinha sido
prescritos medicamentos, incluindo insulina oral assim como medicamentos
cardacos e respiratrios. A higiene oral foi boa em 24 dos pacientes e aceitvel
para os 52 remanescentes.
Um total de 116 implantes de titnio fundido de vrios padres e dimetros
(BRANEMARK SYSTEM, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) foram
colocados, 74 em maxilares e 42 em mandbulas. Oitenta e sete prteses
foram feitas, das quais 63 eram coroas unitrias e 24 eram pontes (suportada
por 53 implantes esplintados). Vinte e dois implantes em 14 pacientes foram
colocados em local de extrao recente.

- CRITRIO DE INCLUSO
O seguinte critrio de incluso especfico foi usado: (1) A necessidade de
implante unitrio ou parcial retendo prtese na maxila ou mandbula; (2) Uma
quantidade suficiente de osso para colocao do implante com um
comprimento de pelo menos 10 mm; (3) Uma crista que permita proteticamente
uma correta colocao do implante sagital; (4) Local do implante livre de
infeco e/ou extrao remanescente; (5) estabilidade primria do implante alta
(de preferncia um torque mnimo de insero de 30 Ncm antes do
assentamento final do implante).
- CRITRIO DE EXCLUSO
Se algum dos seguintes critrios fosse aplicvel o paciente no era includo no
tratamento: (1) Pacientes em circunstncias onde o tratamento poderia afetar a
sade do paciente ou a cooperao do paciente; (2) Alguma desordem na rea
de implante planejada tal como tumores prvios, doena crnica do osso, ou
irradiao prvia; (3) Impedimento do paciente em dar sua autorizao para
participao; (4) lcool e outros abusos de drogas; (5) Indivduos com bruxismo
severo; (6) Infeco ou problemas endodndicos ou periodontais em dentes
adjacentes ao local do implante.
- PROTOCOLO CIRRGICO
Os pacientes receberam antibiticos 1 hora antes da cirurgia. O tratamento
cirrgico foi realizado seguindo os princpios para procedimento com
BRANEMARK SYSTEM, porm mnima ou nenhuma contraperfurao foi
realizada. Ao todo oito cirurgies colocaram os implantes e empenharam-se
em alcanar a alta estabilidade do implante e um torque de insero do
implante mnimo de 30 Ncm na colocao. O torque de insero foi registrado
pela unidade de perfurao, e a estabilidade do implante foi avaliada por
avaliao clnica. Sempre que possvel uma ancoragem bicortical era tentada.
Nos casos de local de extrao, os alvolos eram bem limpos antes da
perfurao. Os tipos de implantes e dimenses e a qualidade e quantidade
ssea (de acordo com a classificao de Lekholm e Zarb) foram registrados na
hora da colocao do implante para cada ponto individual.
- PROTOCOLO PROTTICO
O pilar final pretendido foi inserido na hora da cirurgia. Sessenta e oito
pacientes receberam uma coroa temporria ou ponte no dia da cirurgia, e cinco
pacientes receberam um ou outro no dia seguinte. Todos pacientes receberam
a prtese dentro de uma semana depois da colocao do implante.
A ocluso foi ajustada para eliminar contato direto com a prtese, e os
pacientes foram instrudos a evitar morder ou mastigar diretamente sobre o
implante que suportava coroa ou ponte. Na primeira ou segunda semana de
acompanhamento, a ocluso foi reavaliada. Aps 5 meses uma moldagem foi
feita, e depois de 6 meses os pacientes receberam suas reconstrues
protticas permanentes. Vinte e dois pilares em 13 pacientes foram mudados
antes da prtese final ser fabricada para ajustar o comprimento do pilar ao
tecido mole marginal.

A figura 1 A-G mostra um caso envolvendo substituio de dente unitrio:

figura 2 A-G mostra um caso envolvendo uma ponte esplintada, incluindo o


procedimento do tratamento da cirurgia prtese final e acompanhamento
radiogrfico.

- ACOMPANHAMENTO E CUIDADOS PS OPERATRIOS


Visitas de acompanhamento foram realizadas com 1 e 2 semanas, 6 meses e 1
ano aps a insero do implante. Na primeira visita de acompanhamento, as
suturas foram removidas. A estabilidade individual do implante foi checada com
6 meses e 1 ano de acompanhamento. Esttica e avaliaes funcionais foram
feitas pelo dentista e paciente com 6 meses e 1 ano de acompanhamento. A
avaliao do dentista foi medida em quatro valores (excelente, bom,
aceitvel e inaceitvel), e o paciente escolheu entre satisfeito e no
satisfeito.

- CRITRIOS DE FALHAS E SUCESSO


Os implantes foram classificados como bem sucedidos quando clinicamente
estveis e satisfaziam o contedo funcional sem nenhum desconforto para o
paciente, sem sinais de infeco ou processos patolgicos, e nenhum ponto
radiolcido presente em torno dos implantes. Todos os outros implantes foram
classificados como falhos.
- EXAME RADIOGRFICO
Radiografias intraorais da hora da colocao do implante, de 6 meses (entrega
da prtese final) e na visita de acompanhamento de 1 ano foram tiradas para
avaliao. As radiografias foram tiradas perpendicularmente com a tcnica de
paralelismo, mostrando todo o implante e pelo menos 2 mm de cada lado dele.
Um radiologista independente examinou todas as radiografias. A plataforma
pilar implante foi usada como referncia para os registros de nvel sseo.
- PACIENTES SUSPENSOS
Cinco pacientes foram suspensos do estudo: um morreu, quatro mostraram
falta de colaborao, e outros quatro perderam seus implantes de dentes
unitrios.
RESULTADOS
Todos116 implantes foram considerados estveis na hora da insero. Pr
perfurao com um parafuso furando foi aplicado em 21 dos pontos (18%), o
torque de insero variou de 30 a 50 Ncm em todos, mas em 2 locais ele foi de
20 Ncm. Em 96 dos pontos (83%), a ancoragem bicortical foi alcanada. Trs
eventos inesperados foram relatados na colocao do implante: Duas
fenestraes vestibulares e um caso de crista ssea extremamente fina. Um
paciente relatou ter uma tendncia a cerrar os dentes (pra-funo).
Cinco implantes foram perdidos em cinco pacientes, trs na maxila e dois na
mandbula. Todos implantes que falharam foram colocados em osso tipo 2 ou 3
(tabela 1).

Especificaes de comprimento do implante e dimetro so mostrados na


tabela 2.

Quatro dos implantes perdidos eram substituies de dentes unitrios (no


esplintados) e o implante perdido remanescente foi esplintado em uma ponte. A
taxa de sucesso cumulativo (CSR) foi de 95.7% para todos implantes depois de
1 ano e 93.7% e 98.1% para no esplintados (unitrios) e implantes esplintados
respectivamente (tabela 3).

A maioria das falhas ocorreu em regies de incisivos (tabela 4).

Nenhum dos implantes que falharam foram colocados em local de extrao


recente (22 locais), e nenhuma falha foi encontrada entre os fumantes (32%
dos pacientes). Exceto o nono paciente suspenso, todos os pacientes
atenderam visita do primeiro ano de acompanhamento.
- NVEL SSEO MARGINAL
A perda ssea marginal significativa durante o primeiro ano de
acompanhamento depois da colocao do implante foi 1.20 mm (SD 0.94 mm,
n=85, tabela 5 e figura 3).

- AVALIAO SUBJETIVA DO TRATAMENTO


As conseqncias funcionais e estticas do tratamento baseada ambas nas
avaliaes dos dentistas e pacientes, so detalhadas nas tabelas 6 e 7. Os
registros mostram um alto grau de satisfao subjetiva.

- EVENTOS ADVERSOS
Nenhum advento adverso srio ou severo foi relatado. Fistulas foram
relatadas em dois pacientes (quatro eventos) na visita de acompanhamento de
6 a 12 meses. Perda de sutura resultando em retrao gengival foi relatada
para um paciente no acompanhamento de 1 a 2 semanas. Parestesia de um
dente adjacente foi relatado em um paciente no acompanhamento de 1 a 2
semanas. Nesse paciente o implante foi removido 7 meses depois por causa
de perda de sseointegrao.

- ESPECIFICAO DE IMPLANTES NO INTEGRADOS


Todos cinco implantes perdidos foram imediatamente carregados no dia da
insero. Mais detalhes para os implantes perdidos so dados na tabela 8.

Duas clnicas tiveram 2 falhas cada e uma clnica teve uma falha. As cinco
situaes com falhas foram as seguintes:
1- Um paciente do sexo masculino recebendo tratamento com implante por
causa de trauma no dente 22. A regio tinha sido edentula em torno de 8
semanas at a hora da insero do implante. Na consulta para moldagem 6
meses depois da insero do implante, o implante foi encontrado com
mobilidade e foi removido.
2- Um paciente do sexo masculino com o elemento 12 perdeu mais que 5 anos
previamente, devido a leses cariosas e inflamaes periapicais. Parestesia foi
notada sobre um dente adjacente 1 semana aps insero, e o implante foi
perdido na consulta para moldagem 5 meses depois.
3- Um paciente do sexo masculino com o dente 44, extrado por causa de
fratura na raiz menos que 1 ano antes da insero do implante. O implante foi
removido 1 ms depois da insero por causa de dor persistente.
4- Um paciente do sexo masculino com o dente 21 perdido como resultado de
trauma alguns anos antes. Na consulta para moldagem 3 meses depois da
insero do implante, o implante foi encontrado com mobilidade e foi removido.
5- Uma paciente do sexo feminino com os dentes 31 e 41 perdidos por causa
de periodontite alguns anos antes. O implante na posio 31 foi removido 9
meses depois da insero. Nenhum evento adverso foi relatado em visitas de
acompanhamento. Os implantes foram esplintados no momento da carga.
Todos os pacientes com implantes perdidos foram sucessivamente retratados
com novos implantes colocados com tcnicas de uma ou duas etapas.
DISCUSSO
O resultado desse estudo prospectivo multicentralizado (CSR 96%) confirma
resultados de um estudo retrospectivo prvio unicentrado, no qual um protocolo
clnico similar foi usado.
A taxa de sucesso para prteses esplintados (98.1%), comparado a
resultados com procedimentos de duas etapas, entretanto a taxa de sucesso
para substituio de dente unitrio (93.7%) um pouco baixa. Essa diferena
pode ser devido distribuio de carga mais vantajosa na configurao da
ponte comparada com a do dente unitrio. Esplintagem do implante
freqentemente reduz a foca de flexo transferida para o implante de foras
laterais.

A reabsoro ssea (1.2 mm no primeiro ano) est em concordncia com o que


normalmente encontrado para protocolos de duas etapas porm ligeiramente
maior que aquela do estudo prvio de Mal e colaboradores (0.8 mm depois do
primeiro ano). No estudo presente, entretanto, os implantes foram colocados
ligeiramente mais profundos, com um valor mdio de 0.3 mm acima da crista;
no estudo prvio, os implantes foram colocados 0.8 mm acima da crista, em
relao a plataforma do implante, entretanto, o nvel sseo era bastante similar
nos dois estudos, em torno de 1.5 mm abaixo da superfcie pilar implante.
Nenhum dos implantes que falharam foram colocados em local de extrao
recente (22 locais), no qual indica que alvolos bem limpos de extrao recente
no so contra indicao para carga imediata, contanto que os implantes
tenham estabilidade inicial suficiente. Um tero dos pacientes eram fumantes
(mais de 10 cigarros por dia), mas eles no tiveram perdas dos implantes. Isso
indica que o potencial de reduo da vascularizao que fumantes podem
induzir no foi importante para o sucesso do implante no protocolo presente.
Provavelmente a estabilidade inicial do implante foi mais importante.
Todos fracassos, porm um ocorreu antes da prtese ser colocada. As falhas
prematuras eram casos de implantes unitrios, enquanto que as falhas tardias
eram em situaes esplintadas. Poderia ser especulado que , a razo para
falhas foi que os implantes nunca ficaram integrados, um fato que foi registrado
antes nas situaes de implantes unitrios. Porm, mais importante que um
ponto de vista prtico clnico, o fato que a maioria dos fracassos ocorreram
antes da prtese final ser manufaturada.
importante notar que todos os casos com falhas no implante foram retratados
de um modo direto. Isso significa que a maioria dos pacientes foi beneficiada
de uma cirurgia apenas, e apenas os pacientes com implantes que falharam
precisaram de uma segunda cirurgia. Isso est em contraste com o protocolo
cirrgico de duas etapas, no qual todos os pacientes so submetidos a uma
segunda cirurgia.
A alta taxa de sucesso dos implantes nesse estudo, assim como a do estudo
piloto, e a favorvel avaliao esttica e funcional tanto do dentista quanto do
paciente, indica que o protocolo de funo imediata pode ser considerado um
procedimento padro.
Recentes resultados clnicos tm demonstrado que modificao da superfcie
do implante por oxidao andica (TiUnite, Nobel Biocare AB) ajuda manter a
estabilidade mecnica inicial do implante durante a cicatrizao ssea e
aumenta o sucesso do implante com carga imediata. Entretanto altas taxas de
sucesso do implante tm sido alcanadas com implantes de superfcie fundida,
possvel que carga imediata/prematura possa ser igualmente mais seguro
com implantes TiUnite. Entretanto isso precisa ser confirmado em experimentos
clnicos controlados.
CONCLUSES
As conseqncias da prospectiva presente de 1 ano de estudo indicam que
funo imediata dos implantes BRANEMARK SYSTEM em zona esttica um
conceito clnico vivel. Uma alta taxa de insucesso foi vista para substituio de
dentes unitrios do que para implantes esplintados.

- FIGURA 1 Paciente com implantes unitrios com carga imediata


substituindo ambos laterais do maxilar. A, Extrao dos laterais; B, Casquete
de moldagem no lugar seguindo colocao do implante; C, Coroas temporrias
no lugar; D, Condies do tecido mole 6 meses depois da cirurgia; E, Coroas
PROCERA ALL CERAM (Nobel Biocare AB) no lugar 6 meses aps cirurgia; F,
Radiografias tiradas em linha base; G, Radiografias tiradas aps 1 ano.
- FIGURA 2 Paciente com uma ponte implante com carga imediata na parte
anterior da maxila. A, rea edentula antes do tratamento; B, implantes no lugar
esto sendo preparados para moldagem; C, Prtese temporria no lugar; D,
Condies do tecido mole 6 meses aps cirurgia; E, ponte definitiva no lugar;
F, Radiografias tiradas em linha base; G, Radiografias tiradas aps 1 ano.

Carga oclusal imediata em implantes BRANEMARK TiUnite


colocados predominantemente em osso poroso: Resultados de
um ano de estudo clnico prospectivo.
Roland Glauser, DDS; AnnaKarin Lundgren, DDS; PHD, Jan Gottlow, DDS,
PHD; Lars Sennerby, DDS, PHD; Michael Portmann, DDS; Petra Ruhstaller,
DDS; Christoph H.F Hammerle, DDS

Resumo
PRTICA: O protocolo BRANEMARK original para tratamento com implantes
dentais foi baseado sobre cicatrizao inclusa antes de carregar. Entretanto,
carga imediata tem sido relatada possvel com altas taxas de sucesso para
vrias indicaes, contanto que boa qualidade e quantidade ssea estejam
presentes. Em muito desses estudos, implantes de superfcie fundida tm sido
usados. Recentemente uma textura da superfcie tem sido desenvolvida,
baseada sobre um processo de oxidao, que objetiva intensificar a primeira
resposta ssea (BRANEMARK SYSTEM MK IV TiUnite, Nobel Biocare AB,
Gothenburg, Sucia). Tem sido documentado que essa textura da superfcie
pode ajudar a manter melhor a estabilidade primria do implante durante o
perodo de cicatrizao primria, e que a estabilidade secundria do implante
pode ser alcanada mais cedo comparada com resultados quando se usa uma
superfcie fundida. Assim uma influncia positiva sobre a estabilidade do
implante deve ser uma vantagem quando se aplica o protocolo de carga
imediata, especialmente em regies de osso poroso, onde a tendncia para
reduzidas taxas de sucesso tem sido relatada.
PROPSITO: O objetivo desse estudo foi apresentar as taxas de sucesso
curto prazo dos implantes MK IV BRANEMARK SYSTEM de superfcie TiUnite
com carga oclusal imediata, colocados em vrias regies dos maxilares.
MATERIAIS E MTODOS: Trinta e oito pacientes receberam um total de 51
reconstrues protticas, todos os quais eram conectados no dia que os
implantes eram inseridos. Desses, 20 eram restauraes em dente unitrio, 30
eram prteses parciais fixas, e 1 era uma restaurao fixa completa da
mandbula. Essas prteses eram suportadas por 102 implantes BRANEMARK
SYSTEM MK IV TiUnite (38 maxilares e 64 mandibulares), a maioria dos quais
eram colocadas em regies posteriores (88%) e principalmente em osso
poroso (76%). Medidas reduzindo a resistncia eram realizadas durante a
insero do implante, e medidas da freqncia da ressonncia foram
conduzidas durante o curso do estudo. Alm disso, exames radiogrficos foram
realizados em conjunto com a entrega das prteses e nas visitas de
acompanhamento de 1 ms, 6 meses e 12 meses. Esse artigo relata sobre os
resultados depois de 1 ano de carga.
RESULTADOS: Trs implantes maxilares foram removidos, embora estveis,
em um paciente na oitava semana de acompanhamento por causa de infeco
psoperatria na adjacncia da rea de regenerao ssea guiada (GBR).
Isso resultou em uma taxa de sucesso cumulativo do implante de 97.1% depois

de 1 ano de carga prottica. A reabsoro ssea marginal significativa depois


de um ano de carga foi de 1.2 +- 0.9 mm (SD).
CONCLUSES: O protocolo de carga imediata aplicada em combinao com
um implante ligeiramente cnico e um implante com a textura da superfcie
modificada, mostrou ser uma alternativa de tratamento de sucesso at mesmo
em regies exibindo osso poroso.
PALAVRASCHAVE: Qualidade ssea, implantes dentais BRANEMARK,
regenerao ssea guiada, carga imediata, superfcie oxidada.
Implantes com carga imediata tm sido relatados ultimamente como possvel,
com alta taxa de sucesso, contanto que existam boa quantidade e qualidade
ssea. A tendncia para reduzir a taxa de sucesso tem sido relatada para
implantes com carga imediata colocados em reas de osso poroso. Quando
revemos artigos relatando protocolos de carga imediata, torna-se claro que a
maioria dos autores considera uma cuidadosa e rigorosa seleo de paciente,
e medidas tomadas para alcanar alta estabilidade primria (alto torque de
insero), e medidas resultando em um implante com carga controlada
(esplintagem do implante via supraestrutura e contatos oclusais reduzidos) por
ser essencial para obter altas taxas de sucesso.
Resultados encorajadores foram apresentados em um estudo prvio, no qual
um implante em forma de parafuso ligeiramente cnico com superfcie fundida
(BRANEMARK SYTEM MK IV, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia), foram
imediatamente carregados em vrios tipos sseos em ambos maxilares,
superior e inferior na regio anterior, assim como na regio posterior. Nesse
estudo, uma taxa total de sucesso cumulativo de 82.7% foi relatada (90.2%
para mandbulas e 77.6% para maxilas) depois de um ano de carga. A alta taxa
de insucesso foi encontrada em reas de osso poroso na regio maxilar
posterior. Recentemente, uma modificao da superfcie do implante tem sido
desenvolvida (TiUnite, Nobel Biocare AB) para acentuar a primeira resposta
ssea. Essa superfcie tem sido mostrada para melhor manter a estabilidade
inicial do implante e para ajudar a alcanar a estabilidade secundria mais
cedo comparada com a superfcie fundida. Esses efeitos da superfcie
relatados podem ser benficos quando aplicamos um protocolo com carga
imediata, especialmente em regies de osso poroso.
O objetivo desse estudo apresentar uma taxa de sucesso curto prazo dos
implantes com superfcie modificada, com carga oclusal imediata colocados em
vrias regies dos maxilares depois de 1 ano de carga oclusal.
MATERIAIS E MTODOS
- RECRUTAMENTO DO PACIENTE
Essa foi uma prospectiva de estudo aberta no qual 38 pacientes (21 homens e
17 mulheres) foram includos. Desses 38 pacientes, 12 eram fumantes (32%).
A idade mdia era de 51 anos (variando de 19 a 77 anos). Os pacientes foram
acompanhados por 1 ano aps o incio do implante com carga prottica, no
qual foi feito no mesmo dia da colocao do implante.

Todos pacientes tinham no mnimo 18 anos e foram marcados para as prteses


suportadas por implantes na clnica onde foram convidados a participar. Os
pacientes foram consecutivamente includos no estudo contanto que tivessem:
uma quantidade suficiente de altura ssea para colocao de implantes com
um comprimento mnimo de 7 mm em uma tima posio prottica, (2) uma
aparncia saudvel do sinus (avaliado quando os implantes foram instalados
na parte posterior da maxila), (3) um local de implante livre de infeco aguda
e/ou extrao de dente remanescente, e (4) estabilidade primria do implante
suficiente.
Fumo, assim como tratamento com procedimentos regenerativos locais
(regenerao ssea guiada [GBR]) em conexo com a instalao do implante
foi aceito dentro dos moldes do estudo.
Os critrios de excluso foram os seguintes:
Quando suspeito que o tratamento poderia afetar as condies de sade do
paciente.
A cooperao do paciente aparentava ser questionvel.
O paciente no deu sua autorizao para participar.
A rea previamente planejada do implante tinha sido submetida a leses,
assim como tumores ou irradiaes, ou mostrava sinais de doena ssea
crnica.
O aumento sseo prvio tinha sido realizado no local de implante.
O paciente mostrava sinais de hbitos oclusais parafuncionais, assim como
apertar os dentes e/ou rudos, e sinais de desgaste oclusal.
A prospectiva proporo coroa implante foi esperada ser >1.
- PROTOCOLO CIRRGICO
Planejamento de tratamento properatrio, exames radiogrficos, e
tratamento cirrgico foram realizados de acordo com o protocolo descrito
previamente. A colocao do implante foi guiada proteticamente, ou seja, os
implantes foram colocados em uma melhor posio prottica atenta largura
ssea. Os implantes no foram inclinados intencionalmente para evitar a
necessidade de pilares angulados e para permitir o uso de provisrios
prfabricados. Um implante em forma de parafuso ligeiramente cnico
(BRANEMARK SYSTEM MK IV) com uma camada de xido espessa (TiUnite)
foi selecionado. Dois dimetros diferentes (4.0 mm e 5.0 mm) foram usados, e
o comprimento variou de 7 a 18 mm. Uma tcnica de perfurao modificada foi
empregada e envolveu um baixo torque de insero durante os primeiros dois
teros da trajetria de insero e um aumento do torque durante o ltimo tero.
O torque de insero foi avaliado usando um dispositivo para medir a
resistncia de corte (equipamento de perfurao Osseocare, DEC 600, Nobel
Biocare AB). Contraperfurao foi realizada para uma extenso normal em
osso de boa qualidade (tipo 1 e 2) mas foi limitado em osso de qualidade pobre
(tipo 3 e 4).
A avaliao da qualidade e quantidade ssea foi de acordo com a classificao
de Lekholm e Zarb e foi feita durante a cirurgia para cada ponto. Os implantes
foram colocados usando baixa velocidade de rotao (30 RPM). Os implantes
que poderiam ter mais rotao quando assentados ou na colocao do pilar
usando um nvel de torque de 10 Ncm no foram includos no estudo. Locais
com exposio da rosca do implante foram substitudos GBR. Nesse caso a
membrana de colgeno bioabsorvvel (Bio Gide, Gei Stlich Sohne AG,

Wolhusen, Sua), foi colocada para cobrir a rea exposta. Material de enxerto
foi colocado para suportar a membrana; para isso osso autgeno foi coletado
durante a preparao do local usando um coletor de ossos (Astra Tech, Astra
Tech AB, Mo Lndal, Sucia); se mais volume fosse necessrio uma mistura de
osso autgeno e xenograft (Bio Oss, Gei Stlich Sohne AG) era usado. Se
necessrios pinos reabsorvveis de cido poliacrlico (Resorpin, Gei Stlich
Sohne AG) eram usados para fixao da membrana. Todas as feridas
cirrgicas fecharam com a adaptao do retalho livre de tenso usando suturas
Goretex (W.L. Gore e Associates Inc, Flagstaff, AZ, USA). No psoperatrio,
cada paciente recebeu analgsico sistmico/antiflogstico (cido mefenmico
[Ponstan, Laboratrios Pfizer, Auckland, Nova Zelndia], 500 mg) por 4 dias, e
antibiticos sistmicos (amoxacilina [Azillin, Spirig Pharma AG, Egerkingen,
Sua], 375 mg) por 5 dias. Os pacientes foram instrudos a usar clorexidina
0.2% para fazer bochecho trs vezes ao dia por 2 semanas. As suturas foram
removidas de 7 a 10 dias de psoperatria.
- PROTOCOLO PROTTICO
A escolha do pilar dependeu da reconstruo prottica (dente unitrio:
CeraOne, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia, ponte Multiunit, pilares
Multiunit [Nobel Biocare AB]). A juno entre o pilar e o implante foi localizada
entre a mucosa marginal em todos os casos. Todos pacientes receberam uma
reconstruo prottica provisria no dia da cirurgia. A reconstruo do dente
unitrio consistiu de coroa provisria em acrlico, enquanto que a reconstruo
da prtese parcial fixa provisria consistiu de estrutura reforada de fibra ou
metal e revestimento em acrlico. No grupo com prtese parcial fixa, 77
implantes foram colocados para suportar 30 reconstrues, cantilver e pntico
foram evitados em todas reconstrues. Todas reconstrues protticas
estavam em contato total em ocluso cntrica. Contatos excursivos sobre as
reconstrues por implantosuportadas foram evitadas sempre que possvel.
Para ilustrao de um caso, veja figuras de 1 a 11.

- ACOMPANHAMENTO CLNICO E RADIOGRFICO


Exames de acompanhamento foram realizados com 1, 2, 4 e 6 semanas e com
2, 3, 6 e 12 meses aps a entrega das prteses. Medidas da freqncia de
ressonncia foram realizadas na insero do implante, conexo da prtese, e
em todos, porm a visita de acompanhamento de 2 semanas foi para avaliao
da estabilidade individual do implante. Radiografias foram tiradas no momento
da entrega da prtese e nas visitas de acompanhamento de 1 a 6 meses, e de
1 ano. As radiografias foram tiradas perpendicularmente ao longo eixo do
implante com a tcnica do paralelismo, mostrando todo implante e pelo menos
2 mm de tecido em cada lado do implante. A radiografia de um ano de
acompanhamento mostrada na figura 11, o ponto de referncia tambm

mostrado. Todos eventos adversos que ocorreram durante o curso do estudo


foram registrados.
- CRITRIOS DE SUCESSO E INSUCESSO
Os critrios de sucesso para os implantes foram os seguintes: (1) Nenhuma
zona radiolcida em torno do implante; (2) O implante atuando como uma
ncora para a prtese funcional; (3) Estabilidade individual do implante
confirmada; e (4) nenhuma supurao, dor, ou processos patolgicos.
Todos os implantes que no preencheram os critrios de sucesso foram
classificados como falhos.
- MTODOS ESTATSTICOS
A taxa de sucesso cumulativa do implante foi calculada usando anlise em uma
tabela atual baseada em todos os implantes colocados. Testes estatsticos
sobre perda ssea marginal foram baseados sobre os pacientes quanto
unidade (no sobre implantes), isto , o significado de todos implantes em
reconstrues esplintadas foi calculado por paciente. O teste Mann Whitney
U foi usado para comparar os pacientes com splint e os pacientes sem
implantes esplintados e tambm com reconstrues na mandbula versus
maxilares. O mesmo teste foi usado para comparar pacientes com implantes
colocados em osso tipo 3 ou 4 e pacientes cujos implantes foram colocados em
osso tipo 2. se o paciente tivesse ambas categorias de tipo sseo, ele era
randonizado a um dos grupos de qualidade ssea do teste estatstico (apenas
os implantes colocados nesse tipo de osso foram includos na anlise). A
varivel t distribuda foi usada para calcular 95% de CLS para diferenas.
Testes significantes foram duas vezes seguidos, onde conduziram a um nvel
de significncia de 5%.
RESULTADOS
Um total de 102 implantes (38 maxilares e 64 mandibulares) foi carregado
imediatamente. Nenhum implante pode ser mais rotacionado, quando
assentado, e todos implantes foram estveis com nvel de torque de 10 Ncm
quando os pilares foram colocados, o que significa que nenhum foi excludo do
estudo por acusa deles no alcanaram a estabilidade primria suficiente do
implante.
Os dimetros do implante e comprimentos so apresentados separadamente
para a mandbula e maxila na tabela 1.

Dos 102 implantes, 71 foram colocados em locais cicatrizados (mais que 6


meses aps a extrao), 23 foram colocados imediatamente aps extrao, e
oito foram colocados de 1 6 meses aps a extrao. Dos 102 implantes, 99
foram julgados como bem sucedidos depois de 1 ano de carga, 3 implantes
(todos maxilares) foram removidos em 1 paciente. Esse paciente era um
homem de 37 anos, no qual recebeu uma reconstruo unidade 3 suportada
por 3 implantes colocados na regio esquerda do maxilar superior (posio de
canino e prmolar). Seguindo a insero do implante, todos 3 implantes
exibiram deiscncia do osso vestibular e foram portanto sujeitos a tratamento
GBR.
Na primeira semana de acompanhamento, uma deiscncia de retalho com
supurao na rea GBR foi diagnosticada. Apesar de continuar com o restrito
regime de antibiticos sistmicos e medidas locais, todos os 3 implantes, assim
como o material BioOss tiveram que ser removidos na oitava semana de
acompanhamento reconhecendo a infeco. Depois do perodo de um ano de
acompanhamento, uma taxa de sucesso cumulativo de 97.1% foi calculada
para todos os implantes (tabela 2).

O nmero de implantes colocado de acordo com a qualidade e quantidade


ssea apresentado na tabela 3

. O nmero de implantes colocados e removidos em relao a posio


apresentado na figura 12.

No teve desligamento ou suspenso do paciente ao longo do estudo.


GBR foi realizado em 64 dos 102 locais de implante, por causa de defeito
infrasseos (15 locais), ou uma combinao desses problemas (12 locais). O
tamanho estimado da rea da superfcie do implante exposta foi de 5 a 30% da

rea total da superfcie do implante em 54 locais, 30 a 50% em 7 locais, e mais


que 50% em 3 locais.
No total, 51 reconstrues protticas foram inseridas, o nmero de casos por
tipo de reconstruo dado na tabela 4.

Todas reconstrues protticas foram conectadas aos implantes, no dia em


que os implantes foram inseridos. Vinte e trs reconstrues exibiram funo
em grupo, e 28 reconstrues guia canina.
A medida do torque de insero durante a colocao do implante na regio
ssea preparada dada como trs valores medidos, correspondendo ao
torque usado na colocao do tero inferior (apical) do implante, do tero
mdio, e do tero superior (coronal) do implante. O torque de insero para o
primeiro tero foi de 2 Ncm (SD2 Ncm, n=98), do segundo tero foi de 4 Ncm
(SD4 Ncm, n=98), e para o ltimo tero foi 13 Ncm (SD5 Ncm, n=98). O valor
significativo do ltimo quarto da ltima volta (torque final) foi 27 Ncm (SD8
Ncm, n=95).
Os resultados da avaliao radiogrfica so presentes na tabela 5 e na figura
13.

A remodelao ssea marginal significativa 1 ano depois da carga imediata foi


1.2 mm
(SD 0.8 mm). Nenhuma diferena foi encontrada quando se comparou a
remodelao ssea depois de 1 ano para implantes esplintados versus no
esplintados (diferena de 0.08 mm, CI 0.33 0.48 mm, p>.30) ou quando se

comparam implantes colocados na maxila versus os da mandbula (diferena


0.02 mm, CI 0.34 0.42 mm, p>.30). A perda ssea marginal depois de 1 ano
foi 1.4 mm (SD 0.9 mm, n=24) em torno de implantes colocados em osso tipo
2, enquanto foi 1.1 mm (SD 0.8 mm, n=74) em torno dos implantes colocados
em osso tipo 3 e 4 (CI 0.12 0.90 mm, p=23).
As anlises de freqncia de ressonncia (RFA) revelaram um valor mdio de
quociente de estabilidade do implante (ISQ) de 71 (SD 8 ISQ) na colocao do
implante. Na primeira semana de acompanhamento, uma diminuio no valor
ISQ de 8 unidades foi detectado, medidas realizadas na quarta e sexta
semana, e no segundo e terceiro ms de acompanhamento indicou uma
estabilizao do valor significativo ISQ. Subseqentemente um aumento no
ISQ de 5 unidades ocorreu entre a medida RFA no check-up do terceiro e sexto
ms. O aumento continuou at a medio feita no acompanhamento de um
ano, quando o valor ISQ (70 ISQ, SD5 ISQ) foi comparvel ao valor da
colocao do implante (figura 14).

Exceto para os trs implantes removidos, as seguintes complicaes foram


relatadas: um pilar aparafusado perdido, um paciente apresentou reao
alrgica generalizada penicilina, e trs coroas provisrias perdidas. Alm do
mais, uma necrose parcial do retalho palatino seguindo a cirurgia do implante
foi detectada em um paciente, levando a reabsoro ssea marginal em torno
dos dois implantes. No primeiro ano de acompanhamento, esses implantes
foram estveis, mas avaliaes radiogrficas revelaram um nvel sseo
marginal no nvel da segunda e terceira rosca.

DISCUSSO
Uma taxa de sucesso cumulativo de 97.1% depois de um ano de carga oclusal
imediata comparada com o que tem sido relatado usando a original tcnica
inclusa.
Comparada com um estudo prvio de implantes fundidos com carga oclusal
imediata (BRANEMARK SYSTEM, MK IV), a taxa de sucesso cumulativo
quando se usa uma superfcie modificada aumentou em 14%. Entretanto,

importante notar que os pacientes onde a futura proporo coroaimplante foi


esperada ser >1, no foi includa no estudo presente por causa desses
aspectos serem considerados fatores de risco. Assim, apenas alguns implantes
curtos foram colocados no estudo.
Alm do mais, quando em vista dos resultados relatados no outro estudo de
carga imediata, os resultados presentes so comparveis. Porm, deve ser
levado em considerao que na maioria dos estudos, os implantes tm sido
colocados em osso denso, mais comum na mandbula, anterior ao forame
mentoniano. Malo e colaboradores alargou o campo de localizao do implante
para envolver a zona esttica (regio anterior e de pr molares) tanto na
maxila quanto na mandbula. A maioria dos locais de implante era de osso tipo
2; nenhum dos implantes era colocado em osso tipo 4. Assim, a maior parte
dos implantes era ainda colocada em osso denso. Apenas 4 dos 94 implantes
foram perdidos nesse material. Alm disso, Rocci e colaboradores trataram
locais do maxilar, predominantemente na regio de prmolar e molar. A
maioria desses pontos tinha osso tipo 2 ou 3 e apenas 4 locais tinham osso tipo
4. Nove dos 97 implantes colocados foram perdidos (9%). O estudo de Glauser
e colaboradores abriu caminho para realizao de carga imediata em locais
com ambos ossos porosos (osso tipo 3 e 4) e pequena quantidade ssea (D)
assim como defeitos sseos. A taxa de falha em osso denso (osso tipo 1 e 2)
foi 10% comparada, enquanto que foi de 22% em osso poroso (osso tipo 3 e 4).
Similarmente, a taxa de falha em quantidade ssea A e B foi 12%, e foi 22% em
quantidade ssea C e D. Assim, parece que a taxa de falha em implante foi alta
com osso de qualidade porosa, especialmente na parte posterior da maxila.
Com isso na cabea, o fato de que apenas trs implantes foram removidos
parece especialmente promissor, especialmente porque a razo para remoo
do implante foi uma infeco na adjacente rea GBR, os implantes deles
mesmos eram estveis.
O hbito de fumar no pareceu influenciar as taxas de sucesso ou insucesso
no estudo presente. O paciente no qual perdeu os 3 implantes era fumante,
mas esse paciente tambm teve duas outras reconstrues (oito implantes)
includos no estudo sem nenhuma complicao.
No presente estudo, 88% dos implantes eram colocados em regies
posteriores e 76% era colocado em regio ssea porosa. Isso pode ser
considerado para ponderar o grupo normal de paciente com implantes dentais;
hoje em dia como muitos pacientes esto perdendo dentes na regio posterior
parcial ou um dente maxilar unitrio, melhor que um edentulismo completo.
Todos implantes foram conectados com a reconstruo prottica no dia da
colocao do implante, resultando em todos implantes suportando
reconstrues de unidades mltiplas (82%) sendo esplintado imediatamente.
Esplintagem tem sido considerado uma vantagem, e em um estudo prvio de
Rocci e colaboradores uma alta taxa no maxilar com carga imediata do que
para reconstrues em dentes unitrios (94.2% versus 81.4%).
A tcnica de perfurao modificada envolveu um baixo torque de insero
durante os primeiros dois teros e um aumento de torque durante o ltimo tero
para reduzir a energia aplicada ao osso durante a insero do implante sem
alterar o torque final ou estabilidade do implante. Os valores da insero de
torque obtidos confirmaram que esse objetivo foi alcanado. Se alguma
modificao na preparao do local benfica para sseointegrao por acusa
da diminuio da frico e gerao de calor, no conhecido e precisa ser
investigado em estudos futuros.

Quando sumarizamos os valores das interpretaes radiogrficas, notou-se


que o aumento na remodelao ssea marginal foi em grande parte devido aos
resultados no paciente com necrose parcial do retalho palatino. Contudo, a
remodelao ssea marginal registrada durante o primeiro ano de carga no
estudo presente foi comparvel aos do estudo anterior avaliando o mesmo
modelo de implante em cirurgia de duas etapas. Foi tambm descoberto ser
comparvel aos resultados dos estudos na mesma rea indicada. Entretanto,
difcil fazer comparaes por causa dos dados radiogrficos serem tambm
no relatados na memria dos estudos com carga imediata ou o nmero de
radiografias analisadas/interpretadas, representa apenas a menor parte do
material de estudo. No estudo presente, 98 dos 102 locais de implante oram
possveis ser avaliados.
As medidas da freqncia de ressonncia revelaram um valor significativo ISQ
alto de 71 na colocao de implantes. Tem sido declarado que um ISQ de 60
reflete um baixo limite quando se realiza carga imediata. Por causa da maioria
dos implantes serem colocados em situaes de osso poroso (76%), a
interpretao de ISQ pode ser atribuda ao uso de implantes ligeiramente
cnicos, resultando em um aumento da estabilidade primria. A gota inicial no
ISQ provavelmente relacionada a diversos fatores como a relaxao ssea
seguida de compresso, mudanas biolgicas associadas com cicatrizao
ssea precoce, iniciao da reabsoro ssea marginal, e condies com
carga imediata, seguido por remodelao ssea (formao, reabsoro e
maturao do osso), conduzindo a um aumento contnuo da estabilidade do
implante at um nvel comparvel para a estabilidade na colocao seja
alcanado. No estudo presente, assim como no estudo prvio, um grande
nmero de locais de implantes foram tratados de acordo com os procedimentos
GBR em um esforo para colocar o implante em uma tima posio prottica.
Os achados do presente estudo esto em acordo com o estudo prvio em que
tratamento GBR no parece comprometer o resultado do tratamento, apesar do
fato que as trs remoes de implante no estudo presente foram associados
com o procedimento GBR.
CONCLUSO
Foi concludo que a aplicao do protocolo com carga imediata em combinao
com implante ligeiramente cnico e implante com a textura da superfcie
modificada, um tratamento alternativo de sucesso, at mesmo em regies
exibindo ossos porosos.
- FIGURA 1 Vista oclusal properatria de uma prtese parcial fixa de 28
anos in situ. Implantes foram planejados para posies de canino e pr molar
devido fratura da raiz do canino.
- FIGURA 2 Espessura completa do retalho levantado; a raiz do canino
mostra uma fratura longitudinal.
- FIGURA 3 Vista oclusal de defeito sseo remanescente seguindo a extrao
da raiz.
- FIGURA 4 Trs implantes BRANEMARK SYSTEM MK IV TiUnite colocados
de acordo com a melhor posio prottica.
- FIGURA 5 Superfcie do implante exposta coberta com osso autgeno
coletado do local da preparao.

- FIGURA 6 Material de enxerto adicional (BioOss) colocado para


adequadamente suportar a membrana.
- FIGURA 7 Material de enxerto coberto com uma dupla camada de
membrana de colgeno (BioGide).
- FIGURA 8 Prtese parcial fixa provisria retida aparafusada inserida, e o
retalho reposicionado usando material de sutura GORETEX.
- FIGURA 9 Vista lateral do contorno do tecido sseo em 1 ano de
acompanhamento.
- FIGURA 10 Vista oclusal do tecido mole periimplante com um ano de
acompanhamento.
- FIGURA 11 Radiografia com 1 ano de acompanhamento com a
reconstruo final do lugar.
- FIGURA 12 Ilustrao esquemtica do nmero de implantes colocados
(nmeros dentro dos dentes) e removidos (nmeros na lingual dos dentes) em
relao posio.
- FIGURA 13 Ilustrao dos resultados das avaliaes radiogrficas
(mudanas em milmetros significativos e SE).

Implantes de superfcie fundida e BRANEMARK SYSTEM


TiUnite com carga imediata em regio posterior da mandbula:
uma experincia clnica aleatria iniciada e concluda.
Antonio Rocci, DDS; Massimiliano Martignoni, DDS; Jan Gottlow, DDS, PHD.

Resumo
PRTICA: Implantes sseointegrados com carga imediata encurtam o tempo
de tratamento e possibilita dar ao paciente uma aparncia esttica durante todo
o perodo de tratamento. Um estudo clnico retrospectivo prvio mostrou uma
taxa de sucesso de 94.2% depois de 1 ano com prtese parcial fixa com carga
imediata na maxila suportada por implantes de superfcie fundida.
PROPSITO: O objetivo do estudo presente foi comparar os implantes
BRANEMARK SYSTEM de superfcie fundida e TiUnite quando aplicada ponte
fixa parcial com carga imediata na regio posterior da mandbula.
MATERIAIS E MTODOS: Quarenta e quatro pacientes foram escolhidos
aleatoriamente para teste e terapia de controle. No grupo teste, 22 pacientes
receberam 66 implantes BRANEMARK SYSTEM de superfcie TiUnite
suportando 24 pontes parciais fixas, todas nas quais foram conectadas no dia
da insero do implante. No grupo de controle, 22 pacientes receberam 55
implantes BRANEMARK SYSTEM de superfcie fundida suportando 22 pontes
parciais fixas, no qual tambm foi conectado no dia da insero do implante.
Todas as construes foram pontes de 2 a 4 elementos. A qualidade e
quantidade ssea foram avaliadas. Exames radiogrficos foram realizados no
dia da cirurgia/carregados e na visita de acompanhamento de 1 ano.
RESULTADOS: Trs implantes TiUnite e oito implantes de superfcie fundida
falharam durante as primeiras 7 semanas de carga. Isso resultou em uma taxa
de sucesso cumulativo de 95.5% para implantes com superfcie TiUnite aps 1
ano de carga prottica na regio posterior da mandbula. A taxa correspondente
de sucesso cumulativo para implantes com superfcie foi de 85.5%. Quando se
usou os implantes de superfcie fundida, o nmero de implantes que falharam
foi significantemente maior em fumantes e locais com osso tipo 4. Tal achado
no foi visto com o uso dos implantes TiUnite, apesar do fato de haver mais
fumantes e mais implantes colocados em osso tipo 4 nesse grupo. A
reabsoro ssea marginal depois de um ano de carga foi em mdia 0.9 mm
(SD 0.7 mm) com os implantes TiUnite e 1.0 mm (SD 0.9 mm) com os
implantes fundidos.
CONCLUSES: O estudo presente demonstrou uma taxa de sucesso 10%
maior seguindo ponte parcial fixa com carga imediata na regio posterior da
mandbula suportada por implantes de superfcie TiUnite, comparado com
sucesso com implantes fundidos. Quando usamos os implantes fundidos, o
nmero de implantes com falhas foi significantemente maior em fumantes e em
osso tipo 4. Tais achados no foram vistos seguindo o uso de implantes
TiUnite.

PALAVRASCHAVE: Qualidade ssea, implantes dentais BRANEMARK,


funo imediata, carga imediata, superfcie fundida, superfcie oxidada, regio
posterior da mandbula, fumo.
Implantes sseointegrados com carga imediata encurtam o tempo de
tratamento e torna possvel prover o paciente com uma reconstruo esttica
durante todo o perodo de tratamento. Um estudo clnico retrospectivo prvio
pela nossa equipe avaliou carga imediata em substituies de dentes unitrios
e pontes parciais fixas na maxila. Quarenta e seis pacientes foram tratados
com 97 implantes fundidos com carga imediata (MK IV, BRANEMARK
SYSTEM, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia). Nove implantes em oito
pacientes foram perdidos, resultando em uma taxa de sucesso de 90.7%. A
taxa de sucesso para implante com prtese parcial foi 94.2% e para
restauraes unitrias de 81.4%. Esses resultados indicaram que esplintagem
em implantes foi benfica quando aplicada carga imediata.
A recentemente introduzida superfcie TiUnite (BRANEMARK SYSTEM) tem
sido mostrada para melhor manter a estabilidade primria do implante e para
encurtar o tempo necessrio para realizar a estabilidade secundria comparada
com superfcie fundida. Foi suposto que isso poderia aumentar o resultado do
tratamento quando aplicado o protocolo de carga imediata, especialmente em
regies de osso poroso. O objetivo do estudo presente foi comparar os
resultados com implantes de superfcie fundida e TiUnite quando aplicada
ponte parcial fixa com carga imediata na regio posterior da mandbula.
MATERIAIS E MTODOS
Essa experincia clnica aleatria iniciada e concluda, foi realizada de acordo
com a declarao de Helsink. O estudo foi realizado em 44 pacientes, 30
homens e 14 mulheres, com uma idade mdia de 51 anos (variando de 20 a 69
anos). No grupo teste, 22 pacientes receberam 66 implantes de superfcie
TiUnite BRANEMARK SYSTEM suportando 24 pontes parciais fixas, todos nos
quais foram conectados no dia da insero do implante. No grupo controle, 22
pacientes receberam 55 implantes de superfcie fundida BRANEMARK
SYSTEM suportando 22 pontes parciais fixas, no qual tambm foi conectado
no dia da insero do implante. Vinte dos pacientes fumavam mais que 10
cigarros por dia (7 fumantes no grupo teste e cinco no grupo controle).
Todos pacientes marcados para prteses suportadas por implantes na clnica
foram convidados a participar. Os pacientes eram consecutivamente includos
no estudo contanto que eles preenchessem os seguintes critrios de incluso:
(1) quantidade adequada de altura ssea para colocao de implantes com um
comprimento mnimo de 7 mm, (2) local do implante livre de infeco aguda, e
(3) estabilidade primria suficiente do implante.
Os pacientes eram excludos do estudo se (1) fosse suspeito que o tratamento
poderia afetar as condies de sade do paciente, (2) a cooperao do
paciente aparentava questionvel, (3) o paciente no deu sua autorizao para
participar.
Um sistema de mapeamento tridimensional prcirrgico do tecido mole de
cada paciente e da anatomia ssea alveolar subjacente foi usada, isso permitir

ao clnico precisar o lugar do implante em posies pr determinadas e


conecta-los a prteses provisrias prfabricadas (Figura 1 A D).

O sistema envolve o uso de uma srie de guias cirrgicas para posicionar os


implantes, perfurao do tecido mole, e a seqncia de perfurao necessria
para o comprimento e dimetro para o implante designado (Figura 1 E). O
modelo do osso alveolar, junto com exame radiogrfico convencional, foi usado
para determinar a quantidade ssea em cada local de implante.
Nenhum retalho foi levantado. Ao invs o tecido mole foi perfurado em cada
local de implante planejado para preservar a existncia de tecido mole e duro,
e para minimizar o sangramento psoperatrio e edema do tecido mole.
Implantes BRANEMARK SYSTEM MK II, MK III, e MK IV com superfcie TiUnite
ou fundida foram usados no estudo. Cada segundo paciente recebeu implante
com superfcie TiUnite e os outros receberam fundidos. O tipo sseo foi
registrado para cada implante durante a cirurgia. Um dimetro reduzido da
broca final foi escolhido para situaes de osso poroso para alcanar uma
estabilidade primria alta. A preciso do procedimento de mapeamento sseo
foi avaliada durante a cirurgia, atravs de exame se o local preparado para
implante tinha paredes ssea lingual e vestibular intactas. Depois da insero
dos implantes e pilares, a prtese provisria foi posicionada e cimentada.
Pilares de titnio preparados TiAdapt, e em alguns casos pilares CeraOne
(Nobel Biocare AB) foram usados. Ajustes menores para os pilares e prtese
provisria foram feitas ao lado da cadeira. Isso foi facilitado pelo protocolo
cirrgico sem retalho, no qual minimizou o sangramento.

Implantes com comprimento de 7 a 18 mm (Tabela 1)

foram inseridos nas reas de prmolar e molar da mandbula (Tabela 2)

em diferentes tipos sseos (Tabela 3).

A maioria dos pontos era de osso tipo 3. Todos os pontos de implante tinham
boa quantidade de osso (A e B). Todos os pontos de implante preparados
tinham parede ssea lingual e vestibular intactas.

Todas prteses eram pontes de 2 a 4 elementos (Tabela 4).

Dois dos pacientes do grupo teste (TiUnite) receberam duas prteses.


Check-up semanais era feito no primeiro ms, subseqentemente os pacientes
eram novamente chamados mensalmente at os 6 meses deps da insero
do implante. A prtese final foi entregue aps 6 a 12 meses. Radiografias
intraorais padro foram tiradas no fim do procedimento de insero e aps 1
ano. As radiografias foram analisadas por um radiologista independente. Dois
exemplos clnicos so ilustrados nas figuras 2 A-D e 3 A-F.

- CRITRIOS DE SUCESSO E INSUCESSO


Os critrios de sucesso para os implantes foram (1) nenhuma zona radiolcida
em torno do implante, (2) implantes agindo como ancoragem para as prteses
funcionais, (3) estabilidade individual do implante confirmada no momento da
cimentao da prtese final (mnimo de 6 meses de carga da prtese
temporria), (4) nenhuma supurao, dor, ou processos patolgicos. Os
implantes que no preencheram os critrios de sucesso foram classificados
como falhos.
- ANLISES ESTATSTICAS
A taxa de sucesso do implante foi calculada baseada sobre todos os implantes
colocados. Anlise da variante foi usada quando estimativa da influncia da
superfcie do implante, qualidade ssea e fumo sobre o resultado do
tratamento. Testes significantes foram 2 vezes seguidos e conduziram nvel
de significncia de 5%. Todas anlises foram baseadas sobre o implante como
a unidade computacional.
RESULTADOS
Todos pacientes cicatrizaram com nenhum ou mnimo edema. Nenhum
paciente abandonou o estudo. Todos os pacientes participaram do exame de
acompanhamento de 1 ano. No grupo teste, 3 dos 66 implantes TiUnite
colocados falharam, resultando em uma taxa de sucesso cumulativo em 1 ano
de 95.5%. No grupo controle, 8 dos 55 implantes fundidos foram perdidos, e a
taxa de sucesso correspondente foi de 85.5%. Havia uma forte tendncia para
alta taxa de sucesso no grupo teste comparada com o grupo controle
(p=.0575). As caractersticas do local dos implantes perdidos so mostradas na
Tabela 5.

Cinco dos onze implantes fundidos colocados em osso tipo 4 falharam (46%;
p=.001), enquanto foi 1 de 12 implantes TiUnite (8%; p=.49). Fumar influenciou
significantemente a taxa de falha nos implantes fundidos (p =.02), mas no
influenciou no resultado para implantes TiUnite (p =.15). Trs dos quatro
pacientes no grupo controle, nos quais perderam implantes, eram fumantes.
Um paciente perdeu todos os quatro implantes. Todas as falhas em implantes
ocorreram ao longo das primeiras 7 semanas de carga.
Os implantes que falharam foram removidos e, depois do perodo de
cicatrizao de 6 semanas, foram recolocados com sucesso e carregados
imediatamente. Todos os implantes substitutos tinham a superfcie TiUnite.

Durante o perodo interino de 6 semanas, os implantes remanescentes


permaneceram carregados. No caso de um implante que falhou em uma ponte
de dois elementos, a ponte foi convertida a uma coroa unitria. Todos os
pacientes finalmente receberam suas prteses planejadas.
As anlises radiogrficas da perda ssea marginal aps o primeiro ano de
carga foram em mdia 0.9 mm (SD 0.7 mm, mximo 2.3 mm) no grupo TiUnite
e 1.0 mm (SD 0.9 mm, mximo 3.25 mm) no grupo fundido (Tabela 6).

Trs dos implantes TiUnite e cinco dos implantes fundidos tiveram uma perda
ssea excedendo a 2 mm. A diferena entre teste e controle do implante no foi
significante.
DISCUSSO
O presente estudo demonstrou uma taxa de sucesso maior que 10% seguindo
pontes parciais fixas com carga imediata na regio posterior da mandbula
suportada por implantes de superfcie TiUnite comparado com implantes
fundidos. No uso de implantes de superfcie fundida, o nmero de implantes
que falharam foi significantemente alto em fumantes e em locais com osso tipo
4 nesse grupo.
Cinco dos 11 implantes fundidos (46%) colocados em osso tipo 4 falharam,
mas apenas 1 dos 12 implantes TiUnite (8%) falharam. Um achado similar
encontrando uma alta taxa de falha seguindo implantes fundidos com carga
imediata em osso tipo 4 tem sido relatado por Glauser e colaboradores,
enquanto que o mesmo autor relatou uma alta taxa de sucesso quando usou a
superfcie TiUnite no mesmo tipo sseo.
Em estudo prvio feito pela nossa equipe, 8 pacientes eram fumantes e
perderam 4 implantes fundidos, enquanto que 32 no fumantes perderam 5
implantes. Assim, 17% dos participantes foram responsveis por 44% das
perdas. No estudo presente, 23% dos pacientes que receberam implantes
fundidos eram fumantes e justificam 73% das perdas. Assim ambos estudos
encontraram uma alta taxa de falha para implantes fundidos em fumantes. Tal
achado no foi visto com o uso dos implantes TiUnite.
Estudos tm mostrado que a superfcie TiUnite mantm a estabilidade primria
melhor que a superfcie fundida, e que encurta o tempo de cicatrizao

necessrio para realizar a estabilidade secundria. Avaliaes histolgicas da


superfcie TiUnite revela nova formao ssea direta sobre a superfcie durante
a cicatrizao, enquanto que a formao ssea em superfcie fundida mais
uma aposio para o osso antigo da osteotomia. A formao de osso recente
dependente da ativao plaquetria e reteno de fibrina pela superfcie do
implante. A ativao plaquetria antecede e acelera a migrao de clulas
osteognicas atravs da rede de fibrina. Assim, a habilidade da superfcie do
implante para reter um cogulo de sangue estvel e rede de fibrina crucial, e
mostra ser favorvel para a superfcie microtexturizada. A estabilidade do
implante em osso poroso dependente de nova formao ssea. Rocci e
colaboradores realizaram uma anlise histolgica de um implante TiUnite com
carga imediata restabelecida. O implante tinha sido colocado em osso poroso
(osso tipo 3) na regio do primeiro molar na mandbula. Aps 6 meses de
carga, as anlises histolgicas mostraram nova formao de osso denso em
torno do implante e um contato implanteosso de 94%. As caractersticas de
cicatrizao da superfcie TiUnite podem ser at mais importante em osso de
qualidade porosa e em fumantes. Essa especulao mais suportada pelo fato
de que quando os implantes fundidos falharam no estudo presente, foram
substitudos com implantes TiUnite, o novo implante foi bem sucedido em osso
tipo 4 e em pacientes fumantes.
Um fator crtico para o sucesso com carga imediata o controle de carga, isso
, controle da ocluso e outras foras com carga funcional. Essa tambm o
parmetro de maior dificuldade para avaliar, porque nos faltam instrumentos
objetivos de medida. Um dos pacientes mostrando falhas dos implantes TiUnite
(veja tabela 5)

perdeu 2 dos implantes de 18 mm, ambos agindo como suporte posterior


(regio do primeiro molar) e prteses de dois elementos. Os implantes
anteriores (regio de prmolar) em ambas construes tiveram um
comprimento do implante curto e foram bem sucedidos. Assim, o resultado no
pode ser atribudo apenas ao hbito de fumar do paciente, mas tambm podem
ser relacionados a fatores de carga sem controle.
O protocolo cirrgico sem retalho usado no presente estudo levado em
considerao uma no eventual cicatrizao com nenhuma ou mnimo edema.
A preciso do procedimento de mapeamento sseo foi confirmada durante
cirurgia, pois todos locais de implantes preparados mostraram paredes sseas
linguais e vestibulares intactas. Isso est em acordo com os achados de nosso
estudo prvio avaliando carga imediata na maxila. Esse estudo prvio mostrou
um taxa de sucesso de 94.2% para carga imediata e implantes fundidos
esplintados na maxila (taxa de sucesso total de 90.7%). O presente estudo (em

mandbulas) teve uma taxa de sucesso de apenas 85.5%. Entretanto, o estudo


prvio incluiu apenas alguns pontos de molar (12%) e locais de ossos porosos
(28%), enquanto que as regies de molar, e pontos de osso poroso foram
maioria (71% e 94% respectivamente) no estudo presente. Esses fatores
podem explicar as diferenas no resultado, especialmente porque as foras
oclusais so altas na regio de molar.

A remodelao ssea marginal aps 1 ano de carga foi similar no grupo teste e
no grupo controle, mdia de 0.9 mm (SD 0.7 mm) no grupo TiUnite e 1.0 mm
(SD 0.9 mm) no grupo fundido. Esses nmeros esto em concordncia com
outros estudos de carga imediata de Rocci e colaboradores e Glauser e
colaboradores e cumprem com o critrio de sucesso publicado para a tcnica
de duas etapas.
CONCLUSES
O presente estudo demonstrou uma taxa de sucesso 10% maior, seguindo
pontes parciais fixas com carga imediata na regio posterior da
mandbula suportada por implantes de superfcie TiUnite comparados
com aqueles com superfcie fundida. Quando foram usados os implantes
de superfcie fundida o nmero de implantes que falharam foi
significantemente maior em fumantes e em locais sseos tipo 4. Tais
achados no foram vistos seguindo o uso de implantes TiUnite.
AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de expressar suas gratides ao Staff e prottico de suas
clnicas. A anlise radiogrfica foi conduzida por Kerstin Grondahl, DDS, PHD,
da universidade de Gothenburg, Sucia.
- FIGURA1 A, modelo de mapeamento sseo; B, molde do osso alveolar
com planejamento do dimetro e comprimento do implante; C, planejamento
dos pilares incluindo preparao; D, prtese provisria pr fabricada; D, guia
cirrgico com perfurao do tecido mole integrado.

- FIGURA 2 Caso do paciente do grupo teste. A, implantes TiUnite inseridos;


B, qualidade do tecido mole aps 1 ms de cicatrizao (vista oclusal); C,
radiografia tirada no dia da cirurgia; D, radiografia tirada com um ano de
acompanhamento.
- FIGURA 3 Caso de paciente do grupo controle. A, implantes e pilares
fundidos com 1 semana de acompanhamento, note a rpida adaptao do
tecido mole e cicatrizao seguindo cirurgia sem retalho; B, qualidade do
tecido mole aps 1 ms de cicatrizao; C, ponte temporria com 6 meses,
note a excelente adaptao do tecido mole e sade; D, prtese final em 1 ano
de acompanhamento, note a excelente adaptao do tecido mole e sade; E,
radiografia tirada no dia da cirurgia (implantes fundidos); F, radiografia tirada
em 1 ano de acompanhamento (implantes fundidos).

Implante esttico festonado Nobel Perfect:


Fundamentos para um novo planejamento.
Resumo
PRTICA: Nos ltimos 20 anos, tem havido relativamente poucas mudanas
no planejamento de implantes. A maioria dos sistemas fabricada de titnio
comercialmente puro rosqueavel, so pulverizados com plasma, so revestidos
com hidroxiapatita, ou tem uma superfcie oxido. A maioria dos implantes
dentais no tem sido planejada para diferir a morfologia ssea. Hoje os
pacientes tm grande exigncia esttica que requer modificao do
planejamento do implante para preencher suas expectativas.
PROPSITO: Esse artigo avalia os problemas encontrados quando se tenta
alcanar um timo resultado esttico com implantes dentais. O planejamento
dos implantes e pilares, largura biolgica, anatomia do rebordo, e ajuste da
colocao do implante afetam os resultados estticos.
MTODOS: Documentao clnica de pacientes tratados com implante
festonado apresentada. Os resultados estticos podem ser determinados por
comparao de documentao clnica antes e depois do tratamento.
CONCLUSES: O implante festonado oferece ao clnico e ao paciente a opo
de melhorar os resultados estticos. Colocao e restaurao desse implante
importante quando planejamos o tratamento com implantes em zona esttica.
PALAVRAS CHAVE: Largura biolgica, preservao ssea, colocao
imediata do implante, planejamento do implante, implante esttico, implante
festonado.
O implante original BRANEMARK (Nobel Biocare AB, Zurich, Sua) foi
primeiramente planejado para tratamento de pacientes completamente
edentulos. Pacientes completamente edentulos normalmente exibem um
volume reduzido de osso, tanto em altura como largura, e uma topografia do
rebordo residual achatada, resultado da perda de dente. O implante
BRANEMARK planejado caracteristicamente consiste de um eixo de titnio
fundido rosqueado paralelo e um pilar conectado externamente.
Nos ltimos 15 anos, mudanas mnimas no planejamento clssico de
implantes dentais ocorreram. O planejamento da rosca do implante e a
superfcie do implante tm sido modificados. Implantes largos tm sido
introduzidos para substituir molares perdidos.
Protocolos cirrgicos de implantes tm sido modificados, permitindo aos
cirurgies colocar os implantes em um ou dois estgios.
Dois aspectos caractersticos do planejamento dos implantes desenvolvidos
para pacientes totalmente edentulos permanecem sem modificao a interface
plana pilarimplante, e a rea pretendida para aposio (sseointegrao)
termina paralelo a interface pilar implante, 360 graus em torno do implante.
A morfologia do tecido sseo de pacientes parcialmente edentulos difere
significantemente daqueles pacientes completamente edentulos. A crista ssea

menor no aspecto facial e oral, entretanto aumenta nas reas interproximais.


O contorno do tecido mole segue de perto as estruturas sseas subjacentes.
O perfil sseo fisiolgico classificado como plano, festonado, ou festonado
pronunciado. Hirschfeld foi um dos primeiros periodontistas a discutir a relao
da anatomia ssea alveolar e a forma gengival. Ele notou que um contorno
alveolar diminudo era provavelmente coberto por uma forma gengival similar.
O grau de festonado varia para os trs tipos morfolgicos, mas cada tipo pode
ter uma interproximal festonada. Em estado saudvel, o tecido mole segue o
contorno sseo. A morfologia ssea fisiolgica revela uma arquitetura
festonada em torno do dente antes da perda do dente. Com o tempo, o perfil
sseo muda para um rebordo plano. Isso especialmente notado como um
acontecimento de perda ssea adicional.
O padro do implante avaliado comercialmente no se diferencia entre
morfologias de tecido sseo. O osso plano reabsorvido de um paciente
totalmente edentulo tratado com o mesmo implante padro que o osso
morfologicamente festonado de um paciente parcialmente edentulo. A
aparncia tridimensional do osso e tecido mole adjacente, tm sido ignoradas
com padres de implantes comuns.
O implante festonado foi desenvolvido especificamente para o tratamento de
pacientes exibindo topografia do rebordo tridimensional (Nobel Perfect, Nobel
Biocare AB, Zurich, Sua) (Figura 1).

O ltimo objetivo do padro de implante festonado minimizar a remodelao


vista em torno dos implantes, assim aumentando significantemente a qualidade
do sucesso por manter o osso tridimensional e contorno do tecido mole. Outros
tm discutido a necessidade de um padro de implante parablico para
alcanar o melhor perfil sseo.

- COLOCAO DO IMPLANTE EM PACIENTES PARCIALMENTE


EDENTULOS.
Durante a dcada passada, a colocao de implante em pacientes
parcialmente edentulos tem sofrido uma transformao significante. Os
implantes presentes tm sido colocados no momento da extrao do dente. A
razo preservar o osso em largura e altura. Esse procedimento conta com o
alcance da estabilizao do implante do osso apical nativo ao pice da raiz. A
profundidade coronalapical do implante tornou-se um fator crtico quando
tentamos estabilizar o tecido circundante mole e duro.
- ADEQUAO AO TEMPO DE COLOCAO DO IMPLANTE.
De 15 a 20 anos atrs, os implantes eram colocados aps um perodo de
cicatrizao de 9 a 12 meses depois da extrao do dente. Mudanas em
ambas morfologias do tecido mole e duro que foram observados depois da
perda do dente tem conduzido a mudanas na adequao do tempo de
colocao do implante. Carlsson e colaboradores avaliaram as mudanas
histolgicas das dimenses na parte anterior do maxilar depois da remoo do
dente. Vinte dias aps a extrao, havia extrema reabsoro da lmina
vestibular marginal, e por 40 dias pequenos fragmentos da lmina vestibular
eram visveis.
A colocao do implante na hora da extrao ou ao longo de apenas algumas
semanas seguida da extrao recomendada quando a colocao do implante
em zona esttica. Uma srie de casos tem sido publicada descrevendo um
mtodo para colocao do implante e provisrio na hora da extrao. O
fundamento para esse procedimento a preservao do osso e manuteno
da esttica do contorno do tecido mole. Esse relato focou sobre prevenir
mudanas primrias da arquitetura do tecido duro; entretanto, o sucesso na
zona esttica depende muito de harmonia e continuidade de ambos os tecidos
moles e duros.
O principal objetivo da colocao do implante em zona esttica oferecer
suporte pra uma prtese que imite a dentio natural, promovendo harmonia e
continuidade da forma. Para essa populao de paciente, uma mudana na
avaliao do sucesso do tratamento tem ocorrido. O foco hoje tem mudado
apenas para o sucesso do implante para incluir a qualidade de tecido mole que
obteve sucesso. Hoje existe uma tendncia em implante odontolgico para
manter o mximo da naturalidade na topografia do tecido mole e duro quanto
possvel. Da, um pouco cedo que tarde a colocao do implante indicada.
- PROFUNDIDADE CORONAL APICAL DO IMPLANTE NA HORA DA
COLOCAO.
O desenvolvimento correto na zona esttica tornou-se um importante aspecto
de sucesso na terapia com implantes. Posio do implante coronalapical ideal
multifatorial e depende do tamanho da plataforma prottica (interface pilar
implante). Os fatores chave para um resultado esttico so: tamanho
apropriado da prtese e como ela emerge dos tecidos moles, o tipo de
queratinizao do tecido presente (denso fibroso versus tecido festonado
altamente delgado), a altura desejada do tecido mole marginal livre, e interno
versus componentes antirotacionais externos do implante.

A discrepncia de tamanho entre a plataforma prottica e o tamanho do dente


no tecido mole marginal livre determina quanto espao prottico vertical
necessrio para fazer uma transio adequada na cavidade oral. Idealmente,
essa discrepncia de tamanho mostra a diferena no dimetro da raiz do dente
tanto sai de osso e dimetro do dente quanto o que sai de tecido mole.
Na regio anterior do maxilar, uma diferena de 2 mm comumente
observada. Nessa rea um mnimo de 2 mm da cabea do implante ao tecido
mole marginal necessrio para adequado espao prottico. Se a plataforma
prottica significantemente menor que a largura da prtese no tecido mole
marginal livre, mais altura vertical e necessria para fazer uma transio
aceitvel, e a necessidade do implante ser colocado profundo.
O tipo dos componentes antirotacional sobre o implante tambm influencia a
profundidade da colocao do implante. De um ponto de vista esttico, o
aspecto mais importante a margem da restaurao. Por necessidade esttica
bvia, a porcelana deve ser abaixo do tecido mole marginal livre. Para alcanar
isso, um pilar tem que ser preparado para receber a coroa. Na maioria dos
exemplos uma conexo externa no permite o pilar ser preparado to prximo
da interface implante pilar quanto uma conexo interna. A altura do
componente antirotacional (hex head) reduz a quantidade de porcelana ou
material de restaurao que pode ser aplicado no pilar, desse modo limitando
como a restaurao surge da cabea do implante. Sobre essas circunstncias
a borda da coroa fica mais distante do osso quando assentada. Uma conexo
interna permite a interface pilarimplante estar aproximadamente 1 mm
distante da crista ssea do que com uma conexo externa.
A posio coronal apical ideal uma interao complexa entre o dimetro da
plataforma prottica, coroa no tecido marginal livre, tipo de conexo, e tipo de
tecido presente. Estudos tm mostrado que tecidos altamente festonado
retraem mais quando comparado com tecido mole liso. Esses autores
demonstraram que pacientes com um dente com forma longa e estreita do
incisivo central superior tem uma zona reduzida de gengiva queratinizada
quando comparado com indivduos com dentes curtos e largos. Pacientes com
dentes longos cnicos tendem maior retrao do que aqueles com dente em
forma quadrada. O suporte da papila dependente da distncia entre o nvel
sseo interproximal e o ponto mais apical da rea de contato dos dentes. Em
relao a dente unitrio, o nvel sseo interproximal mais coronal encontrado
sobre as razes dos dentes adjacentes. Se implantes mltiplos so colocados,
o osso interproximal entre os implantes serve como suporte para a papila
interimplante. A posio do implante coronalapical ideal em pacientes com
perfil festonado pronunciado 1 mm mais profundo que em pacientes com um
tipo morfolgico fibrtico denso.
A maioria dos padres de implantes dentais tem a interface pilarimplante
fundida perpendicular ao longo eixo do implante. Esse padro necessita chegar
em acordo quando topografia ssea irregular ou fenestada encontrada. Se o
cirurgio elege colocar a plataforma prottica perto da crista ssea para
permitir a cobertura do ombro do implante, a interface pilarimplante est
abaixo do nvel de osso interproximal. Esse posicionamento causa reabsoro
ssea e mais suporte de acordo para o tecido mole que ultimamente determina
o resultado esttico. Portanto, o resultado esttico inicial favorvel pode
deteriorar sobre o tempo porque o implante colocado muito profundo em
relao ao osso adjacente do dente natural.

Se a interface pilar-implante colocada interproximal acima do osso para evitar


processo de reabsoro, um inaceitvel colar de metal vestibular compromete
a restaurao esttica.
- RAZES PARA PERDA SSEA EM TORNO DO PESCO DO IMPLANTE:
LARGURA BIOLGICA
Uma das marcas da pesquisa recente de sseointegrao de BRANEMARK e
colaboradores foi a demonstrao cientfica de manuteno ssea a longo
tempo em torno do implante BRANEMARK SYSTEM. Padres estabelecidos
para a populao de pacientes totalmente edentulos foram 1 mm de perda
ssea durante o primeiro ano de instalao do dispositivo, com subseqente
perda ssea de 0.1 mm/ano. O padro de perda ssea em torno do pescoo do
implante colocado em pacientes parcialmente edentulos mostra ser diferente
dos observados em pacientes totalmente edentulos. Remodelao em torno do
pescoo do implante tradicional de dois estgios observada como perda
ssea para a primeira rosca. Paradoxalmente, esse osso perdido
considerado normal. notado que aps um ano de carga, a perda ssea inicial
estabiliza, com perda ssea mnima logo aps.
Resultados de avaliaes radiogrficas indicam que a interface do implante
lisa/rugosa e a localizao da microfenda do implante tm um efeito
significativo sobre a formao ssea marginal como avaliados em radiografias
padronizadas longitudinais. Remodelao ssea ocorre rapidamente durante a
fase de cicatrizao recente aps a colocao do implante para implantes no
inclusos e aps conexo dos pilares para implantes inclusos. Essa perda ssea
ultimamente leva a perda de suporte de tecido mole, no qual tem uma
significativa influncia sobre o resultado esttico da prtese implante
suportado. Tecido mole estvel desejado em torno de dentes naturais, assim
como em torno de implantes dentais. Isso permite a criao de harmonia e
forma de continuidade, um prrequisito para alcanar uma aparncia esttica.
O conceito de largura biolgica em torno dos dentes foi introduzido a mais de
40 anos atrs por Gargiulo e colaboradores. Avaliao de espcime humana
indicou que a mdia da profundidade do sulco 0.69 mm, o epitlio juncional
o 0.97 mm, e a juno do tecido conjuntivo 1.8 mm. H algumas variaes
dessas medidas, mas o conceito de largura biolgica demonstra claramente
que h uma zona de tecido conjuntivo entre o osso epitlio juncional e sulco
gengival. O resultado desse estudo e outros enfatizam a importncia da largura
biolgica e isso se relaciona com a dentstica.
Cochran e colaboradores mostraram que o princpio de largura biolgica
tambm vlido em torno dos implantes colocados em um estgio. Aps 12
meses de implante com carga em cachorros, a mdia de profundidade do sulco
foi 0.16 mm, do epitlio juncional di 1.88 mm, e a zona de tecido conjuntivo foi
1.05 mm. O valor dessas medidas foi similar em diferentes pontos e foi similar
para dimenses em torno dos dentes. Aps colocao do implante o
comprimento do sulco, epitlio juncional, e tecido conjuntivo maduro. Ao longo
do tempo, esses compartimentos permanecem estveis. Experimentos
subseqentes tm mostrado que remodelao dependente sobre pelo menos
dois valores: a localizao da interface pilarimplante em relao ao osso e ao
estado da superfcie do implante (liso versus superfcie rugosa). O recente
estudo clnico relatou que a mdia da dimenso facial da mucosa periimplante
para implantes colocados em dois estgios ligeiramente maior do que a do

complexo dento gengival (3 mm). A altura da papila interproximal do implante


independente do nvel sseo proximal perto do implante, mas isso
relacionado para o nvel sseo interproximal perto do dente adjacente.
Dimenses da mucosa periimplante maior foram notadas na presena de
bitipo periimplante denso comparado com dimenses com um bitipo delgado.
O implante colocado profundo no osso, a maior perda ssea observada. Isso
lgico porque contra perfurando o implante introduz a interface pilar
implante profundo no osso. Sobre troca de componentes para restaurar um
caso usando o corrente protocolo aceito para pacientes parcialmente
edentulos, a camada epitelial alcana o ombro externo da interface pilar
implante. Subseqentemente, o osso imediatamente por baixo do ombro passa
por remodelao devido aos princpios de largura biolgica. Altura ssea
reduzida para fazer espao para a zona de tecido conjuntivo, no qual precisa
separar o epitlio do osso.
A presena de osso dentro dos limites de 1.5 a 2 mm da interface pilar
implante pode conduzir a remodelao ssea. Dentro dos limites dessa
distncia o estado da superfcie do implante (rugoso versus liso) irrelevante.
Isso no tem uma influncia sobre a manuteno ssea. A repetida montagem
e remontagem dos componentes como a cicatrizao dos pilares, moldagem
do casquete, pilares definitivos, e prova das estruturas conduzem a
epitelizao do sulco periimplante acima do menor nvel desses componentes,
tipicamente o ombro do implante.
Ao natural a zona de tecido conjuntivo separa o epitlio das estruturas sseas
subjacentes. Um epitlio estabilizado no nvel pilarimplante, a zona de
tecido conjuntivo precisa ser restabelecida para separar o osso do epitlio. Isso
pode ser alcanado apenas por remodelao de estruturas sseas, desse
modo fazendo espao para a zona de tecido conjuntivo. O osso pode no ser
mantido imediatamente abaixo do epitlio sem uma interface de tecido
conjuntivo (dentro dos limites de 1.5 2 mm), apesar da topografia da
superfcie do implante.
A proposta desse artigo apresentar o fundamento e resultado clnico que
pode ser obtido com um padro de implante festonado. Triagem clnica
multicentralizada prospectiva avalia o padro do implante festonado em termos
de mudar em nveis sseos e tecido mole so correntes caminho e vo ser
apresentadas no futuro.
PADRO DE IMPLANTE FESTONADO: NOBEL PERFECT
Os implantes festonados exibem numerosos padres caractersticos
desejveis. Cada uma dessas caractersticas tenta dirigir-se a problemas
comuns encontrados no tratamento de uma morfologia ssea tridimensional
com a plataforma prottica do implante lisa.
- REA DE APOSIA DE TECIDO DENSO FESTONADA
O contorno sseo fisiolgico em torno dos dentes tem sido descrito
extensivamente na literatura. O aumento e diminuio da crista ssea de ameia
facial para uma posio interproximal mais comum na dentio anterior
maxilar e diminui posteriormente. Na regio do primeiro molar superior, a
diferena vertical de estruturas ssea diminui para apenas 0.6 mm. O
festonado da juno cementoesmalte e o contorno sseo tem sido encontrado

para ser paralelo para um ao outro. A rea de aposio de tecido denso, a


superfcie onde a sseointegrao toma lugar, tem sido planejada para levar a
aparncia fisiolgica tridimensional em considerao. A diferena vertical entre
facial inferior e tecido denso interproximal superior em rea de aposio foi 2
mm. Isso representa uma diferena vertical clnica aceitvel que pode ser
usada na maioria das aplicaes. Em adio, a forma da crista interproximal,
especificamente largura, importante para a manuteno do osso.
O padro presente usa uma base de largura elevada, na qual passa
interproximalmente em um festonado suave. Esse padro oferece largura
suficiente para aposio do osso, enquanto mantm estreito suficiente para
facilitar o alinhamento interproximal. A superfcie do implante (TiUnite, Nobel
Biocare AG, Zurich, Sua) pode ser sseocondutora e promover aposio
ssea.
- REA DE APOSIO DO TECIDO MOLE FESTONADO
Inserido entre a rea de aposio do tecido denso e a margem da coroa a
rea de aposio de tecido mole. A altura da rea de aposio do tecido mole e
contorno baseada sobre consideraes da largura biolgica. Uma rea
aproximada de tecido mole de 1.5 mm corre paralela a rea de aposio de
tecido denso festonado em torno da circunferncia inteira do implante. Isso
significa que a margem da coroa, agora o plano de referncia mais apical para
o estabelecimento da largura biolgica, eqidistante ao longo da
circunferncia inteira da estrutura ssea. A rea de aposio do tecido mole
permite a aproximao da zona de tecido conjuntivo sem a necessidade para
remodelao ssea, isso concomitantemente oferece uma margem subgengival para a restaurao.
- PLATAFORMA PROTTICA FESTONADA
A margem da coroa sobre o implante Nobel Perfect sua interface mais apical.
A conexo pilar implante dentro dos limites da coroa. A margem da coroa
tem uma distncia de 1.5 mm da estrutura ssea adjacente, 360 graus em
torno do implante inteiro, enquanto mantm uma margem sub-gengival. Porque
a anatomia ssea exibe uma aparncia tridimensional com crista interproximal,
o ombro do implante no qual tambm o ombro da restaurao, necessita ter
uma configurao tridimensional (Figura 1).

Pilares retos pr-fabricados ou angulados so assentados ao longo do limite do


ombro do implante e restaurados usando o protocolo tradicional. Em adio,
coroa em cermica pr-fabricada avaliada. A coroa pode ser colocada sobre
o implante uma vez que o pilar tenha sido assentado e a moldagem feita. O
modelo principal fabricado com a coroa cermica no lugar. Por adio de
porcelana a coroa cermica, a prtese final pode ser feita sem o uso de
implante anlogo. A prtese final cimentada sobre o implante usando o
protocolo padro.
- COLOCAO DO IMPLANTE FESTONADO
O implante projetado festonado possibilita ao cirurgio colocar o implante em
osso residual, no qual caracterizado por crista ssea interproximal
remanescente e crista vestibular e lingual inferior (Figura 2 A H).

A superfcie do implante pretendida para aposio ssea est em contato com


o osso, e a superfcie pretendida para aposio de tecido mole est em contato
com o tecido mole. O implante alinhado mesmo que a vista interproximal da
rea de aposio do osso esteja em contato com a crista interproximal do osso

residual (Figura 3 A E).

Duas posies rotacionais so possveis com esse projeto de implante,


entretanto, ele pode ser alinhado com eficincia durante a colocao do
implante. O cirurgio essencialmente coloca a margem da coroa (o ombro do
implante) onde a margem da coroa sobre um dente natural deveria estar:
subindo na interproximal e caindo na vestibular e lingual
(Figura 4 A E).

A rea de aposio do tecido mole estende acima da crista ssea. Em um caso


onde existe uma morfologia ssea diferente, o cirurgio pode escolher entre
enxertar a regio deficiente ou colocar o implante em relao crista inferior.
Nesse caso algumas remodelaes sseas ocorrem no local com mais osso
embora a margem da coroa esteja colocada perto da crista ssea e o osso
passe por remodelao para estabilizar sua largura biolgica nessa rea.
Contudo, a remodelao significantemente menor comparada com a
remodelao que ocorre quando um implante com uma plataforma prottica
plana colocado.
- INDICAES DE USO
O implante festonado o implante de escolha para pacientes com largura
morfolgica tridimensional. Claramente, esse planejamento melhora o resultado
esttico em pacientes no qual manter as estruturas sseas interproximal
benfica. A manuteno dessas estruturas melhora o prognstico a longo
tempo do tecido mole de suporte, e assim o resultado esttico. Pacientes que
tem a anatomia do rebordo plano reabsorvida no se beneficia desse projeto
de implante, a menos que seja feito enxerto para recuperar a morfologia
anterior.
Em substituies de dentes unitrios, resultados aceitveis podem ser
alcanados com a tradicional plataforma prottica plana. Isso porque o osso
sobre as razes adjacentes mantm o osso interproximal. Claramente, um
projeto unidimensional nessa indicao um compromisso. A crista
interproximal deve reabsorver com osso de um dente adjacente, resultando em
um problema esttico potencialmente srio. Usando um implante festonado em
dentes unitrios, tem o potencial de manter o osso interproximal at mesmo
depois que o dente adjacente tenha sido perdido.
Em pacientes com perfil festonado, os benefcios mencionados so bastante
intensificados. Usando o implante festonado nessa aplicao, significantemente
diminui a remodelao ssea interproximal. Projetos de implantes correntes e
colocao profunda coroa-apical significantemente viola os princpios de
largura biolgica (Figura 5).

Implantes com uma interface unidimensional pilar-implante precisa ser


colocado perto do nvel da crista ssea vestibular inferior, mesmo que o tecido
mole possa ocultar a estrutura de metal. Como resultado, a interface pilarimplante pe colocada profunda ao longo do osso festonado.
O maior impacto pode ser esperado em regies onde mltiplos implantes so
colocados. Esse projeto de implante no apenas leva em considerao a
conservao da crista interproximal existente, ele tambm oferece o potencial
para recuperar a estrutura ssea proximal previamente perdida. Tem sido
mostrado que aps colocao de implantes guiados proteticamente, o enxerto
sseo acrescentado entre a rea de aposio ssea exposta de implantes
adjacentes e cobertas com uma membrana. Aps um perodo de cicatrizao
inclusa, a crista interproximal tridimensional do osso pode ser produzida entre
os implantes, no qual subseqentemente suporta o tecido mole entre o
implante, criando a papila.
CONCLUSO
O fundamento para colocao de implante festonado compelido. Esse
implante pode ser usado para zona esttica, para colocao de implante
imediato aps a extrao do dente, e quando implantes mltiplos so
colocados em um rebordo cicatrizado. As vantagens desse implante so
preservao do osso interproximal, quando o implante colocado entre os
dentes, e produo do osso da crista quando os dentes so extrados antes da
colocao do implante. Quando o implante festonado colocado corretamente,
excelente contorno dos tecidos moles mantido ou criado como resultado da
preservao do projeto de preservao ssea festonada. Estudos so
presentes sob o caminho que iremos avaliar o prognstico esttico a longo
termo do implante festonado.
- FIGURA 1 Projeto de implante festonado Nobel Perfect. O contorno
vermelho mostra a demarcao tridimensional do osso e rea de aposio do
tecido mole.
- FIGURA 2 A, Radiografia pr-operatria de segundo pr-molar esquerdo
inferior fraturado; B, Vista intraoral de pr-molar fraturado; C, Retalho adjacente
levantado do pr-molar fraturado; D, pr-molar extrado note a morfologia
ssea ps-extrao tridimensional; E, Implante festonado inserido em relao a
existncia de osso morfolgico; F, 3 meses de cicatrizao ps-operatria do
tecido mole aps colocao do implante festonado de uma etapa; G, Prtese
final inserida note a conservao do contorno do tecido mole; H, Radiografia
final demonstrando conservao do osso interproximal.
- FIGURA 3 A, Radiografia pr-operatria de rebordo previamente
aumentado; B, Aparncia de osteotomia em rebordo cicatrizado antes de
colocao de implante; C, Dois implantes festonados colocados sobre locais
preparados; D, Vista lateral demonstrando relao do tecido denso para o
implante festonado; E, Vista vestibular aps insero de pilares cicatrizados,
antes do fechamento da semiincluso.
- FIGURA 4 A, Radiografia pr-operatria de rebordo edentulo de incisivo
central direito; B, Relao do contorno da prtese futura para implante
festonado; C, Aparncia clnica final antes da cicatrizao semiinclusa; ,
Restaurao note a excelente preservao do tecido interproximal; E,

Radiografia final demonstrando preservao do osso adjacente interproximal


para implante festonado.
- FIGURA 5 Comparao de um implante festonado com um implante
convencional na hora da colocao. O implante com a interface pilar-implante
plana foi colocado com finalidade apenas de comparao e foi removido em
cirurgia e recolocado com um implante festonado (Veja figura 36).

Carga oclusal imediata em molares inferiores unitrios usando


implantes BRANEMARK SYSTEM de plataforma larga TiUnite:
Um relatrio interino de uma prospectiva de estudo
multicentrado clnico iniciado terminado.
Roberto Calandrielo, DDS; Massimiliano Tomatis, DDS; Roberto Vallone, DDS;
Bo Rangert, PHD Mech Eng; Jan Gottlow, DDS, PHD.

Resumo
PRTICA: Os primeiros e segundos molares inferiores so os dentes mais
comumente perdidos. Como em outras regies da mandbula com perda de
dente, a terapia com implante um conceito atrativo. Devido a grande
dimenso dos dentes molares, implantes largos so a escolha natural.
Entretanto, implantes largos em regies posteriores da mandbula s vezes
apresentam problema. Como uma superfcie oxidada parece facilitar a
integrao do implante e resulta em uma forte fixao ao osso,
hipoteticamente, essa superfcie poderia melhorar o desempenho de implantes
largos na regio posterior da mandbula. Uma alta estabilidade inicial mais
freqentemente alcanada nessa regio, era uma hiptese que a carga por si
no era um problema.
PROPSITO: O propsito do estudo presente avaliar implantes de
plataforma larga com carga imediata do sistema BRANEMARK TiUnite (Nobel
Biocare AB, Gothenburg, Sucia) suportando coroas de molares unitrios na
mandbula.
MATERIAIS E MTODOS: O estudo inclui 44 pacientes tratados em trs
consultrios particulares separados entre Maro de 2001 e Junho de 2002. Um
total de 50 implantes foi colocado, e todos os implantes tiveram 6 meses de
acompanhamento; 24 foram acompanhados por 1 ano. Em todos os implantes
foram feitas coroas provisrias em ocluso cntrica na hora da cirurgia.
RESULTADOS: Nenhum implante foi perdido. O nvel sseo marginal
encontrado estava em acordo com os requisitos de largura biolgica normal.
Anlise da freqncia de ressonncia mostrou alta e consistente estabilidade
do implante. Nenhum problema biomecnico foi encontrado associado com o
uso de implantes largos, e o problema fisiolgico potencial em densidade ssea
mandibular foi eliminado.
CONCLUSO: Embora limitado por ser um estudo a curto prazo, o resultado
encoraja implantes de plataforma larga TiUnite do sistema unitrio
BRANEMARK com carga imediata, colocados em regio de molares na
mandbula.
PALAVRAS-CHAVE: Carga imediata, carga oclusal, freqncia de ressonncia,
molar unitrio, TiUnite, sem esplinte, plataforma larga.

Edentulismo parcial tem se tornado comumente crescente, e pacientes


parcialmente dentados representam a maioria dos pacientes tratados com
implante hoje em dia. De acordo com um exame da populao dos Estados
Unidos, o primeiro e segundo molares so os dentes com perdas mais comuns,
e so tambm os dentes que mais freqentemente so perdidos devido
cries e doena periodontal. Entretanto, no indispensvel os molares mantm
sua importncia em termos de estabilidade funcional da mandbula, oposio
ao dente antagonista, suporte da altura vestibular, e s vezes esttica.
Em outras regies da mandbula com dentes perdidos, a terapia com implantes
um conceito atrativo. Por causa da largura doas dentes perdidos e crista
ssea e a alta fora aplicada, implantes de dimetros largos podem ser o
implante de escolha na regio de molar. Eles do uma grande rea de suporte
para o pilar do dente e melhor adaptao para o alvolo. Resultados clnicos de
implantes de plataforma larga com um formato geomtrico usado nesse estudo
so apresentados para protocolos cirrgicos de dois estgios com resultados
variados. Um estudo relatado sobre 57 implantes com 11 falhas (19% dos
implantes perdidos), enquanto que outros tm mostrado um melhor
prognstico, 92 a 100% de taxa de sucesso.
Um problema fisiolgico potencial com implantes largos tem sido demonstrado
quando usados em mandbulas. Entretanto, uma alta estabilidade inicial
facilmente alcanada nessa regio; s vezes uma baixa taxa de sucesso e/ou
alta reabsoro ssea marginal tem sido relatada. As razes, acredita-se ser a
baixa vascularizao em osso denso em combinao com o dimetro da
largura, resultando em uma grande parte da superfcie do implante presa ao
osso denso comparada com implantes de dimetro regular. Outra razo para
perda ssea poderia ser o trauma cirrgico adicional da segunda cirurgia.
Nossa hiptese que, o potencial obstculo fisiolgico com implantes largos
poderia ser neutralizado de duas maneiras: reduzindo o trauma cirrgico com o
uso de um protocolo cirrgico de um estgio e por intensificao da
cicatrizao ssea com o uso de superfcie oxidada. Como a estabilidade inicial
do implante por si no parece ser um problema nessa regio, e em hiptese os
implantes poderiam ser carregados imediatamente. O objetivo desse relato
avaliar o uso dos implantes de plataforma larga MK III TiUnite BRANEMARK
SYSTEM (Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) colocados na regio de
molar inferior, sem esplinte, e carregados imediatamente com contato oclusal
cntrico completo.
MATERIAIS E MTODOS
O presente estudo incluiu 44 pacientes em ordem consecutiva ministrado que
eles preencheram os critrios de incluso e aceito o tratamento. Os pacientes
tinham uma mdia de idade de 52 anos (variando de 26 73 anos) e eram
tratados entre Maro de 2001 e Junho de 2002. Sete dos pacientes eram
fumantes (mais que 10 cigarros por dia). O tratamento foi realizado em trs
consultrios odontolgicos particulares em Bologna, Itlia.
Um total de 50 implantes de plataforma larga MK III TiUnite foram colocados na
regio da rea do primeiro (n=42) e ou segundo (n=8) molar. Desses 50
implantes, 16 eram pilares distais do arco e 34 estavam em posio
intermediria entre o segundo pr-molar e segundo molar.

Todos os dentes envolvidos periodontalmente foram tratados antes do


tratamento com implantes, e todos os pacientes eram inscritos no programa de
manuteno.
CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO
Os critrios de incluso foram (1) locais de extrao cicatrizados de pelo
menos 4 meses; (2) altura ssea vertical levando em considerao colocao
dos implantes com um comprimento de 10 mm; (3) comprimento
implante-coroa mnimo 1:1; (4) torque de insero mnimo de 35 Ncm antes do
assentamento final do pescoo do implante ao osso.
Pacientes com diabete descontrolada, doenas imunes, ou bruxismo foram
excludos.
- PROTOCOLO CIRRGICO
Anestesia local, articana com 2% de adrenalina (Ultracain, ESPE, Seefeld, Up
John, Milo, Itlia) foi administrado 1 hora antes da cirurgia e por 3 dias
consecutivos, e foi dado aos pacientes antiinflamatrio e medicao analgsica
(Naproxen Sodium [Synflex Forte], 550 mg, Recordati, Milo, Itlia). Alm disso,
uma pr-medicao sedativa (diazepam [Valium], Roche, Milo, Itlia) foi
administrada para pacientes ansiosos. Bochecho com digluconato de
clorexidine 0.12% (cossodyl, Smith Kline Beecham, Milo, Itlia)e aplicao de
gelo foi feita no ps-operatrio.
Uma inciso festonada no meio da crista foi feita. Aps levantamento do
retalha, a avaliao ssea do rebordo foi feita e qualidade e quantidade ssea
foram registrados (Tabelas 1 e 2).

Contra-perfurao foi evitada tanto que o implante se prenderia a crista ssea o


mximo possvel. Os locais eram geralmente ligeiramente sobpreparado no
comprimento completo para assegurar a alta estabilidade do implante: 3.85 mm
e 4.3 mm onde se usou como ltimo dimetro de broca em osso tipo 3 e 2

respectivamente. Um controlador de torque (Osseocare, Nobel Biocare AB) foi


usado para insero do implante. O limite do torque foi 50 Ncm, e uma chave
manual teve que ser empregada no caso de assentamento incompleto do
implante.
Sete locais terminaram com a rosca do implante exposta e foram tratados com
regenerao ssea guiada (GBR). Membranas bioreabsorvveis (Biogide,
Geistlich, Thiene, Itlia) onde adotaram para cobrir o enxerto, auto-enxerto, ou
xenograft (Bio-Oss, Geistlich, Thiene, Itlia). No caso de auto-enxerto, um
raspador (Meta, Reggio Emilia, Itlia) foi usado para colher osso cortical.
- PROTOCOLO PROTTICO
Pilares de titnio (Cera One, TiAdapt, ou cilindro temporrio de titnio, Nobel
Biocare, Gothenburg, Sucia) foram colocados imediatamente aps colocao
do implante. O procedimento prottico foi feito com retalhos levantados. O
procedimento seguido passo a passo foi executado para desenvolver uma
soluo rpida e segura:
O espao edentulo do modelo foi preenchido com um dente acrlico comercial e
coberto com um disco termo-moldado (Erkopress-Erkodent, Pfalzgrafenweiler,
Alemanha). O disco comprimido sobre a rea, resultando em um stent
transparente, no qual incluiu um dente temporrio em acrlico. O dente em
acrlico foi removido e o stent foi coberto na superfcie interna com compsito,
formando uma cpsula na coroa em compsito. O orifcio na direo do longo
eixo do implante foi criado para adaptar o pilar e o parafuso prottico.
O stent foi usado como guia cirrgico e removido (figura 1 A-B). Aps
colocao do pilar o stent foi reposicionado e ancorado no dente adjacente e
preso ao pilar com compsito (figura 1C-D).

O stent, o pilar, e a coroa temporria foram removidos da boca e a cpsula foi


separada do stent. A coroa foi completada com compsito e reembasada, e
finalmente, o retalho foi adaptado para o perfil de emergncia da restaurao e
suturado (figuras 1E-H). O objetivo dessa tcnica original foi usar um stent
cirrgico para prover restaurao guiada do implante cimentado e uma coroa
de compsito temporrio com alta performance.
A coroa temporria foi colocada em contato oclusal cntrico e um projeto
oclusal simplificado foi escolhido como uma linha guia oclusal. A ocluso foi
checada com carbono. Foi pedido ao paciente para exercitar a funo
mastigatria normal, evitando alimentos muito duros.
Seis meses ps-cirurgia, 31 implantes receberam pilares PROCERA com
coroas cimentadas e 8 implantes receberam coroas retidas a parafuso
PROCERA (Nobel Biocare, Gothenburg, Sucia). Todas as coroas foram
revestidas com cermica de baixa fundio (Triceram, Dentaurum, Ispringen,
Alemanha). Os 11 implantes remanescentes conservaram s coroas temporrias
por diversas razes no relatadas no tratamento com implantes.
- ACOMPANHAMENTO
Radiografias periapicais foram tiradas na cirurgia e 6 e 12 meses aps. A
estabilidade do implante foi registrada por anlise da freqncia da ressonncia
e relatado como valores ISQ (Osstell, Integrao diagnstico, Gothenburg,
Sucia) na cirurgia. As prteses foram desparafusadas e o transdutor foi
afixado ao implante para cada medida.

Figura 2 A e D apresentam um caso na cirurgia e com 1 ano de


acompanhamento, mostrando as radiografias na colocao do implante (linha
base), com 6 meses e 1 ano.

- DETERMINAO DO NVEL SSEO MARGINAL


A mudana do osso marginal foi avaliada com base nas radiografias periapicais
feitas perpendicular ao longo eixo do implante onde a plataforma do implante e
roscas foram claramente visveis, usando posicionadores de filme convencional
ou frceps manuais. Um radiologista independente fez a medida do
comprimento sseo. Um programa de anlise de imagem (NIH Scion Image
Coporation 4.0.2, Frederick, Maryland, USA) foi usado para medir a distncia
entre a plataforma do implante e o nvel mais coronal do osso considerado
estar em contato com a superfcie do implante. O primeiro contato
osso-implante na cirurgia foi definido com a linha base. A modificao do osso
marginal foi calculada como a diferena entre a interpretao do exame e o
valor da linha base. As medidas do comprimento do osso distal e mesial foi
medida para cada implante.
- SUSPENSO E CRITRIOS DE SUCESSO
No houve suspenso ao longo do estudo. Os implantes que obtiveram
sucesso foram definidos como os implantes que estavam em funo, estavam
estveis na inspeo clnica, tiveram valores ISQ estveis a todo tempo, e no
mostraram nenhum sintoma de dor ou infeco.
RESULTADOS
- EXAME CLNICO
A cicatrizao foi no eventual em todos pacientes. Os pacientes se sentiram
confortveis, sem dor ou qualquer outra complicao. Nenhum implante foi
perdido, resultando em um sucesso de 100% (Tabela 3). Todos os implantes
foram acompanhados por 6 meses (50 implantes), e 24 implantes passaram do
primeiro ano de acompanhamento.
- ANLISE RADIOGRFICA
A perda de osso marginal total foi 1.0 mm (std +-0.5) em 6 meses (n=50) e 1.3
mm (std +-0.6) em 1 ano (n=22).
Perda ssea marginal para implantes sem GBR foi 0.9 mm (std +-0.5) em 6
meses (n=43) e 1 mm (std +-0.5) em 1 ano (n=18).
Perda ssea marginal para 7 implantes com GBR foi 1.3 mm (std +-0.4) em 6
meses (n=7) e 1.8 mm (std +-0.4) em 1 ano (n=4).
- ANLISE DA ESTABILIDADE DO IMPLANTE
Anlise da freqncia de ressonncia para todos os 50 implantes mostrou alta
estabilidade inicial, na qual foi mantida a todo tempo. Todos implantes tinham
um valor ISQ acima de 58 nos 6 meses de acompanhamento. Os valores ISQ
significativos foram 76 em linha base, 72 em 3 meses e 75 em 6 meses.

Para implantes sem GBR (n=43) os valores foram 77,77 e 77 em 0,3 e 6


meses, respectivamente, e para implantes com GBR (n=7) os valores foram
68,66 e 75.
- COMPLICAES
Inicialmente a coroa em acrlico foi usada como uma coroa temporria, mas
algumas fraturas ocorreram, e o mtodo foi modificado e as coroas foram feitas
de compsito, como descrito. As coroas fraturadas foram sucessivamente
substitudas por essa tcnica. Nenhuma outra complicao foi notada.
DISCUSSO
Todos os implantes tiveram sucesso, com comparao favorvel com os
resultados de outros estudos clnicos em molares unitrios, incluindo aqueles
com protocolo cirrgico de duas etapas.
Na maioria dos locais, a qualidade e quantidade de osso eram favorveis para
tratamento com implantes (2 ou 3 e A ou B, respectivamente), no qual pode ser
uma boa explicao para o bom resultado do estudo.
Repetida desconexo do pilar foi realizada durante os primeiros 6 meses de
acompanhamento devido a registros de estabilizao. Essa manipulao pode
ter atrapalhado a formao do selamento no tecido mole da interface implanteosso. Ainda o nvel sseo marginal estava baixo pra os pacientes no GBR, 1.1
mm aps 1 ano, e comparado com os resultados de outros estudos clnicos
com implantes oxidados com carga imediata.
Os pacientes com tratamento GBR mostraram mais reabsoro ssea em cada
intervalo de tempo comparado com pacientes com locais no GBR. Um longo
perodo de acompanhamento necessrio para ver se a reabsoro marginal
alcanou equilbrio para esses pacientes.
O nvel ISQ determinado pela rigidez na interface osso-implante e o nvel
sseo marginal. A medida da freqncia de ressonncia mostrou uma
consistente e alta estabilidade durante todo o perodo de acompanhamento, no
qual est em analogia com o alto torque de insero do implante e o nvel
sseo marginal estvel.
As roscas expostas talvez expliquem porque os implantes GBR tiveram um
nvel ISQ baixo na colocao e 3 meses, e a maturao do osso aumentado
talvez explique o aumento da estabilidade de 3 para 6 meses nesse grupo.
Baseado nos resultados de outros estudos clnicos, o prognstico para esses
implantes estaria bem.
Implantes unitrios de molar so relativamente submetidos a grandes foras, e
isso pode ser visto desafiando a carga imediata desses implantes com contato
oclusal completo, especialmente como resultado de estudo clnico prvio ter
frisado problemas potenciais. Entretanto a hiptese de reduo do trauma
cirrgico por um protocolo de um estgio, e facilitando a cicatrizao ssea
com superfcie oxidada, intensificaria a performance clnica suportada por
esses resultados preliminares. Os achados desse estudo sustentam a hiptese
de outro estudo de carga imediata, incluindo situaes com substituio do
molar: Contanto que a estabilidade mecnica inicial do implante seja alta e a
superfcie do implante seja tima para uma perspectiva de cicatrizao, carga
imediata por si no contesta o sucesso do implante. As fraturas de algumas
coroas provisrias que ocorreram, indica que os implantes foram sujeitos

foras significantes, no qual suporta a concluso de que a carga por si no


probe o uso de carga imediata.
CONCLUSO
Com a limitao de um estudo a curto termo, o resultado encoraja carga
imediata em implantes com plataforma larga TiUnite unitrios BRANEMARK
SYSTEM colocados em regio de molar na mandbula.
AGRADECIMENTOS
O autor gostaria de agradecer a Sra. Ciffolilli pelo suporte tcnico dado com as
anlises radiogrficas.
- FIGURA 1 A e B, O stent foi revestido na superfcie interna com compsito,
formando uma cpsula na coroa de compsito. Um orifcio na direo do longo
eixo do implante foi criado para adaptar o pilar e o parafuso prottico, e o stent
foi usado com o guia cirrgico. C e D, aps colocao do pilar, o stent foi
reposicionado e ancorado ao dente adjacente e fixado ao pilar com o
compsito. E-H, O stent foi removido da boca e o revestimento da coroa foi
separado do stent. A coroa foi completada com compsito e reembasada, e
finalmente o retalho foi adaptado e suturado.
- FIGURA 2 A, o implante na cirurgia; B, coroa permanente com um ano de
acompanhamento; C-E, radiografias na cirurgia (linha base), 6 meses na
colocao da coroa definitiva, e em 1 ano de acompanhamento.

Carga prematura de prtese dental esplintada fixa no maxilar


suportado por seis ou oito implantes de titnio oxidados:
Resultado aps 1 no de carga, srie de casos.
Morgan Olsson, DDS; Goran Urde, DDS; Jan B. Andersen, DDS; Lars
Sennerby, DDS, PHD

Resumo
PRTICA: Relatos recentes tm demonstrado que carga imediata/prematura
em implantes dentais um conceito clnico vivel, com resultados similares
daqueles com procedimentos de duas etapas, pelo menos em osso de boa
qualidade. Entretanto, documentao dos resultados de carga
imediata/prematura em maxilas totalmente edentulas escasso.
PROPSITO: A presente investigao foi aceita para avaliar os resultados de 1
ano dos implantes de oxidado de titnio quando carregados com uma ponte
fixa de arco completo na maxila 1 a 9 dias aps a colocao do implante.
MATERIAIS E MTODOS: Dez pacientes com maxilas totalmente edentulas
foram tratados com 61 implantes de oxidado titnio , e uma ponte fixa

provisria foi entregue aps 1 a 9 dias (mdia de 2.5 dias). Nove pacientes
tinham seis implantes e um paciente tinha oito implantes suportando a ponte. A
ponte provisria foi substituda com uma ponte permanente aps 2 a 7 meses
(mdia de 4.1 meses) de carga. Anlises da freqncia de ressonncia (RFA)
para medidas da estabilidade do implante foram feitas na colocao do
implante em oito pacientes e em conjuno com conexo de ponte permanente
em cinco pacientes. Os pacientes foram acompanhados por 1 ano com exames
clnicos e radiogrficos.
RESULTADOS: Quatro implantes (6.6%) foram perdidos em um paciente aps
10 semanas de carga devido a uma infeco. Todos outros implantes foram
clinicamente estveis com uma perda ssea marginal mdia de 1.3 +- 0.6 mm
aps 1 ano de carga. RFA mostrou uma estabilidade primria mdia de
60.1 +-3.6 ISQ (quoeficiente de estabilidade do implante), no qual aumentou
para 62.8 +-1.6 ISQ aps 4 meses em mdia.
CONCLUSO: Os resultados desse estudo limitado de 10 casos indicam que
protocolo de carga prematura pode ser aplicado para pontes dentais com arco
esplintado suportado por 6 a 8 implantes na maxila. Entretanto, mais triagens
clnicas so necessrias para estabelecer o prognstico do tratamento a longo
termo.
PALAVRAS-CHAVE: Oxidao andica, estudo clnico, implantes dentais,
carga imediata, maxila.
Implantes dentais sseointegrados so amplamente usados e so, para muitos
dentistas, a primeira escolha de tratamento para reabilitao prottica do
paciente edentado. As experincias a longo tempo com implantes em forma de
parafuso de superfcie fundida que o prognstico dos resultados podem ser
obtidos na maioria dos pacientes e na maioria das indicaes, embora
situaes com altas taxas de falhas tambm tm sido identificadas. Colocao
de implantes inclusos e cicatrizao antes da carga foram antecipados como
uma pr-condio para obter um resultado prognstico de acordo com o
primeiro protocolo para implantes sseointegrados. Entretanto, os dois
procedimentos cirrgicos e tratamento longo prazo tem sido o principal
obstculo com a terapia de implantes. Existe um nmero crescente de
evidncias clnicas sugerindo que a cirurgia de um estgio e carga imediata
prematura de implantes dentais podem ser um conceito vivel, Schnitman e
colaboradores trataram 10 pacientes com prteses suportadas por implantes
na mandbula e usaram 28 implantes para uma ponte provisria durante a
cicatrizao de 75 implantes inclusos. Eles acharam que a maioria dos
implantes carregados imediatamente manteve a estabilidade acima do perodo
de 10 anos, entretanto, alguns implantes foram perdidos (n=4) durante o
perodo de carga prematura. Desde vrios estudos usando vrios sistemas de
implantes para pontes fixas ou overdentures, tem mostrado resultados
similares de dois estgios na mandbula. Uma explicao para os bons
resultados ,tem sido a possibilidade de alcanar alta estabilidade primria
devido a boa densidade ssea na mandbula. Outro fator que contribui para o
resultado a situao biomecnica favorvel obtida por colocao de cinco ou
seis implantes na forma do arco, no qual impede e minimiza as foras de

flexo. Estudos clnicos recentes tm avaliado o uso de carga


imediata/prematura para substituio de dentes unitrios e pontes parciais na
mandbula e maxila. Malo e colaboradores relataram uma alta taxa de sucesso
para implantes fundidos na parte anterior da mandbula e maxila quando se
usa uma tcnica cirrgica adaptada para alcanar uma alta estabilidade
primria e reduzir o contato oclusal. Alm disso, Glauser e colaboradores
testaram um protocolo com carga imediata em todas regies onde a coroa e
ponte provisria estavam em ocluso cntrica. Eles tiveram com experincia
uma alta taxa de insucesso (17.3%) e anlises dos implantes perdidos
mostraram que a maior parte das falhas ocorreu na parte posterior da maxila,
uma regio com osso poroso, e um paciente com bruxismo.
O resultado do estudo de Malo e colaboradores e Glauser e colaboradores
apontam que, densidade ssea e estabilidade primria so determinantes para
o resultado de carga imediata, pelo menos em implantes fundidos.
Em analogia com a situao biomecnica favorvel da forma do arco
mandibular, pode ser antecipado que carga imediata pode ser aplicada com
sucesso tambm na maxila. Uma preocupao a caracterstica porosa do
osso maxilar e a dificuldade de obter uma estabilidade primria alta como no
osso mandibular. Entretanto, isso pode ser especulado que o uso de implantes
longos, uma tcnica cirrgica objetivando uma alta estabilidade primria e
esplintagem da ponte, pode compensar pelo osso poroso. Alm do mais, o uso
de implantes com superfcie modificada pode facilitar a integrao do implante
como isso mostrado em estudos experimentais. Carga imediata em maxilas
totalmente edentulas tem sido apresentada na literatura com resultados
promissores, entretanto, o nmero de casos documentados pequeno (16
pacientes e 122 implantes).
A presente investigao foi aceita em 10 pacientes consecutivos para avaliar o
resultado em mais de 1 ano com implantes TiUnite BRANEMARK SYSTEM
(Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) quando carregados com uma ponte de
arco completo fixa na maxila 1 a 9 dias aps a colocao do implante.
MATERIAIS E MTODOS
- PACIENTES
Dez pacientes (6 mulheres, 4 homens), com maxilar edentulas, com uma idade
mdia de 59 nos (variando de 50-86 anos), foram includos no estudo. Os
pacientes foram consecutivamente recrutados com referncia da clnica para o
tratamento com implantes; eles foram includos se eles preenchiam os critrios
de incluso, aceitavam a incluso, e consentiam com o protocolo.
A avaliao pr-cirrgica incluiu exames clnicos e radiogrficos, com
radiografias periapicais, ortopantomografia e tomografia. Os critrios de
incluso foram: (1) A necessidade de uma ponte suportada por implante fixo
esplintado na maxila, (2) A possibilidade de colocar pelo menos 6 implantes, de
preferncia com comprimento de 10 mm ou maior, (3) estabilidade primria
suficiente sendo clinicamente julgado, (4) Nenhum relato de contra-indicao
de problema de sade local ou geral para a cirurgia do implante, e (5) O
paciente consentir o protocolo.
Cinco pacientes tinham dentes naturais, trs pacientes tinham dentes naturais
e prtese parcial removvel, e dois pacientes tinham uma ponte suportada por
implante na mandbula. Nove pacientes eram saudveis, e um era diabtico.

- CIRURGIA E IMPLANTES
Foi dado aos pacientes 3 g de amoxicilina (Aminox, Tika Lakemedel AB, Lund,
Sucia) e diazepam (0.3 mg/kg por peso, Stesolid, Alpharma, Stockholm,
Sucia) por via oral 1 hora antes da cirurgia. Anestesia local foi feita por
infiltrao com articana/epinefrina (Septocain,Septodont, Saint-Maur-DesFosses, France). O processo alveolar foi exposto via uma inciso contnua
sobre o topo da crista e inciso de alvio vertical na regio de molar. Retalho
mucoperiosteal foi levantado para identificar as bordas anteriores dos seios
maxilares, o orifcio do nariz, e o canal naso palatino. Cinco a oito pontos de
implante foram preparados o mais largo possvel em distribuio
antero-posterior (Figura 1 A).

Um paciente teve um implante colocado previamente na maxila e recebeu


outros cinco implantes. Um paciente recebeu oito implantes, e oito pacientes
tinham seis implantes colocados. Brocas de dimetro final de 2.85, 3.0 e 3.15
mm foram usadas dependendo da densidade ssea. Nenhum ou mnima
contra-perfurao foi realizada. Um total de 61 implantes de oxidos auto
perfurados (TiUnite) foram colocados com um torque de insero de 20 a 40
Ncm seguido pelo aperto manual. Ambos implantes, retilneo (RP MK III, n=50)
e cnico (RP= MK IV, n=11) de diferentes comprimentos (8.5 18mm) foram
usados (Tabela 1).

Pilares (Multi-Unit Abutment, Nobel Biocare AB) foram conectados, e o


parafuso de fixao foi apertado com um controlador de torque em 20 Ncm. Os
pilares foram ajustados aos pilares, reposicionados, e suturados com sutura
reabsorvvel (Vicryl, Ethicon, Inc. Somerville, NJ, USA).

-PRTESES E ACOMPANHAMENTO
Uma ponte provisria aparafusada acrlica foi fabricada e entregue ao paciente
1 a 9 dias (mdia de 2.5 dias) ps-operatrio (veja figura 1 B).

O objetivo incluiu a funo em grupo e um plano com contatos oclusais acima


dos implantes. Check-ups foram feitos aps 2 semanas, quando suturas foram
removidas, e aps 1 a 2 meses, quando a ocluso foi checada e ajustada se
necessrio.

Uma ponte aparafusada permanente (PROCERA Implant Bridge, Nobel Biocare


AB) foi fabricada e entregue de 2 a 7 meses (mdia de 4.1 meses) aps a
cirurgia, depois disso os pacientes eram checados a cada 3 meses (veja figura
1 C).

Ortopantomografia foi tirada imediatamente aps a cirurgia.

Radiografias periapicais e ortopantomografias foram tiradas aps 1 ano de


carga (veja figura 1 D e 2 A e B).

Nveis sseos marginais em relao a juno pilar-implante foi medido usando


um sistema computadorizado para anlises de imagem. Em breve, a
radiografia foi capturada de um negatoscpio por uma cmera de vdeo dentro
de um programa de anlise de imagem (Image Access, Micro Macro AB,
Gothenburg, Sucia). Medidas foram feitas em dcimos de milmetros sobre
uma tela com tima regulagem de brilho e contraste. Um valor mdio foi
calculado para cada implante baseado nos implantes mesiais e distais.
Anlise da freqncia de ressonncia {RFA} (OssTell, Integration Diagnostics
AB, Savedalen, Sucia) foi realizada em oito pacientes para medir a
estabilidade do implante aps a colocao do mesmo e em cinco pacientes em
associao com a conexo da ponte permanente (mdia de 4 meses). O
transdutor da freqncia de ressonncia foi afixado aos pilares do implante
perpendicular a crista alveolar. Medidas foram feitas em unidades ISQ
(quoeficiente de estabilidade do implante), na qual foi dada em uma escala de
1 a 100, com 100 sendo o grau de estabilidade mais alto. A unidade ISQ

baseada sobre a freqncia de ressonncia adjacente do transdutor, no qual


ligado determinado pela rigidez da superfcie osso-implante.
RESULTADOS
Todos os pacientes atenderam o primeiro ano de acompanhamento . Quatro
(6.6%) dos 61 implantes foram perdidos. Todas 4 perdas ocorreram em um
paciente aps 10 semanas de carga e conseqentemente a ponte foi tambm
perdida (Figura 3).

Esse paciente tinha uma infeco nessa rea, na qual foi diagnosticada como
Actinomicose.
Outras poucas complicaes foram registradas. Fratura da ponte provisria
ocorreu em 2 pacientes.
O nvel sseo marginal foi 1.3 +- 0.6mm do ponto de referncia aps um ano
de carga. RFA mostrou uma estabilidade mdia de 60.1 +- 3.6 ISQ, na qual
aumentar de 62.8 +- 1.6 ISQ depois, em mdia, 4 meses. Foi suposto que a
estabilidade do implante com baixos valores aumentou, e que os implantes
com altos valores diminuiu da colocao da conexo da ponte permanente.

DISCUSSO
O presente estudo demonstrou a possibilidade de aplicar carga precoce em
seis a oito implantes usados para suporte de uma ponte fixa de arco completo
em maxilas totalmente edentulas. Quatro dos 61 implantes foram perdidos em
um paciente por causa de infeco na rea. O sucesso do resultado nos 9
pacientes remanescentes, indica que o uso de 6 a 8 implantes, com a maioria
dos implantes sendo de 13 a 15 mm de comprimento, pode servir como

ancoragem para a ponte e possibilitar a distribuio de carga para o osso


maxilar sem causar a perda do implante. As medidas RFA indicaram que a
estabilidade do implante aumentou com o tempo; isso pode ser interpretado
como um efeito de no interrupo da formao de osso, remodelando, e uma
rigidez aumentada da superfcie osso-implante. Assim como um aumento tem
sido previamente descrito para a maxila quando usamos o procedimento de
duas etapas.
Em um estudo prvio por Tarnow e colaboradores, 4 pacientes foram tratados
com 10 ou 11 implantes, no qual 6 a 10 foram carregados no mesmo dia com
uma ponte provisria. Nenhuma perda do implante ocorreu do primeiro at os 3
anos de acompanhamento. O autor concluiu que fatores como o uso de
mltiplos implantes longos (pelo menos 10 mm), estabilizao do arco
esplintado, e nenhuma cantilver distal contriburam para o sucesso do
resultado. Horiuchi e colaboradores relataram sobre carga imediata nas
maxilas edentulas. Eles colocaram de 8 a 10 implantes com comprimento de 10
a 18 mm em 5 pacientes e carregaram os implantes, no qual alcanou um
torque de insero de pelo menos 40 Ncm, com uma ponte provisria. Trinta e
seis dos 44 implantes foram carregados imediatamente aps a cirurgia. Dois
implantes carregados imediatamente foram perdidos durante o
acompanhamento de 12 meses. Esses implantes foram servidos como os
pilares mais distais, e o autor especulou que sobrecarga resultada de uma m
adaptao da ponte provisria foi a causa das perdas. Baseado sobre essas
experincias, Horiuchi e colaboradores propuseram linhas guias para carga
imediata que incluiu o uso de mltiplos implantes (pelo menos oito), o uso de
implantes longos (de pelo menos 10 mm para implantes de dimetro regular), e
um torque de insero de pelo menos 40 Ncm.
Baseada sobre nossa prpria experincia clnica, a maioria das maxilas
edentulas tem osso suficiente para 6 implantes na regio de pr-molar
pr-molar, mas talvez possa at 8 ou 10 serem colocados. Alm disso, o uso de
muitos implantes aumenta o custo do tratamento dramaticamente. As linhas
guia de Horiuchi e colaboradores e Tarnow e colaboradores exclui muitos
pacientes de carga imediata na maxila. No estudo presente, 6 implantes foram
usados em 9 ou 10 pacientes. Nossos resultados dessa srie de casos
sugerem que carga imediata/prematura possa ser considerada para pacientes
tratados com 6 implantes.
O uso de implantes com superfcie modificada pode ter desempenhado um
importante papel em resultados favorveis no estudo presente. Estudos
experimentais tm mostrado uma rpida e forte resposta do tecido sseo com
implantes de superfcie modificada. Os implantes usados no estudo presente
tm sido tratados com oxidao andica, na qual causa uma camada de xido
nativa e resulta em uma topografia com grandes buracos. Estudo em animais
tem demonstrado mais osso em contato e um alto torque de remoo para

implantes oxidados que para os fundidos. Tambm investigaes clnicas


tm demonstrado diferenas. Por exemplo, Glauser e colaboradores
compararam valores RFA para implantes imediatamente carregados oxidados e
fundidos colocados na parte posterior da maxila em pacientes e acompanhados
por 6 meses. Eles observaram uma queda da estabilidade durante os primeiros
3 meses para ambos os tipos de implantes, no qual, entretanto foi
significantemente menor nos oxidados. Em um estudo prospectivo clnico sobre
implantes fundidos com carga imediata, colocados em todas as regies da
mandbula, Glauser e colaboradores relataram uma taxa de falha de 17.3%
aps 1 ano. Em estudo recente, o mesmo grupo usou implantes oxidados com
um protocolo similar e experimentaram apenas 3% de falha. No qual pode ser
suposto que crescimento de osso dentro das irregularidades da superfcie
oxidada e cria uma fixao rpida e forte com o osso comparado com a
fixao de superfcie fundida. Isso pode explicar as diferenas observadas.
Entretanto, outros autores tm relatado alta taxa de sucesso com implantes
fundidos carregados imediatamente/prematuro quando colocados em
situaes contestveis como a da maxila ou para substituio de dentes
unitrios/pontes parciais. Em contraste a Glauser e colaboradores, a maioria
dos autores tem usado reduzida ou nenhuma ocluso, no qual pode explicar
em parte os bons resultados. Eles tambm tm sido preocupados em alcanar
alta estabilidade primria e tem includo poucos pacientes com osso tipo 4, em
adio, alguns investigadores tm usado vrias tcnicas para permitir a
insero do implante com alto torque.
Os resultados desse estudo limitado indicam que carga prematura pode ser
aplicada em pontes dentais com arco esplintado suportado por seis a oito
implantes oxidados na maxila. Entretanto, mais triagens clnicas so
necessrias para estabelecer um prognstico de tratamento ao longo termo.
- FIGURA 1 A, radiografai tirada depois da colocao do implante; B, viso da
ponte provisria; C, viso da ponte permanente; D, radiografias periapicais
mostrando mnima reabsoro ssea aps 1 ano de carga.

- FIGURA 2 A, radiografia tirada aps colocao do implante; B, radiografia


mostrando o tamanho da ponte permanente.
- FIGURA 3 Radiografia de um caso que falhou aps remoo dos quatro
implantes.

Histologia de implantes oxidados recuperados carregados


imediatamente e antecipadamente: Observaes em luz
microscpica aps 5 a 9 meses de carga na regio posterior da
mandbula.
Antonio Rocci, DDS; Massimiliano Martignoni, DDS; Patrcia Miranda Burgos,
DDS; Jan Gottlow, DDS, PHD; Lars Sennerby, DDS, PHD.

Resumo
PRTICA: Um crescente nmero de publicaes relata que cirurgia de um
estgio e carga imediata/antecipada em implantes dentais pode ser uma
abordagem vivel para reconstruo prottica de pacientes edentados.
Entretanto, pouco se sabe sobre a resposta histolgica para implantes sujeitos
a carga imediata/precoce em pacientes.
PROPSITO: O objetivo do estudo presente foi avaliar histologicamente
implantes tratados com oxidos de titnio sujeitos a carga imediata depois da
cirurgia ou aps 2 meses da cicatrizao e removida aps 5 a 9 meses de
carga.
MATERIAIS E MTODOS: Cinco pacientes participaram do estudo, cada um foi
consultado para tratamento na parte posterior da mandbula e
subseqentemente para ter um implante extra-inserido com a finalidade de
pesquisa histolgica. Nove implantes tratados com xidos de titnio
(BRANEMARK SYSTEM, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sucia) foram
recuperados aps 5 a 9 meses de funo. Dois implantes foram carregados no
mesmo dia, enquanto sete implantes foram carregados aps 2 meses de
cicatrizao. Anlise da freqncia de ressonncia foi realizada em sete
implantes. Sesses de conhecimento foram preparadas para histologia e
anlise usando um microscpio de luz morfomtrico.
RESULTADOS: Sete implantes de 8.5 mm foram colocados,
predominantemente em osso tipo 3 e 4. Quatro implantes eram retos (MK III) e
cinco eram cnicos (MK IV). Todos implantes eram clinicamente estveis e
recuperados e mostravam valores ISQ de 65 a 79 com uma mdia de 71 +-4.4.
Oito dos implantes eram aptos a serem usados em histologia. O exame
histolgico ao todo mostrou uma cicatrizao sem pertubaes do tecido mole
e sseo com nenhuma diferena aparente entre a resposta a implantes
carregados imediatamente ou precocemente. O osso lamelar circundando o
implante, e remodelando era evidente e mais marcante prximo a superfcie do
implante. A condensao do osso em direo a superfcie do implante foi
observada; isso resultou em uma lmina dura como estrutura no osso
trabecular. Uma margem fina de novo osso formado era freqentemente vista
seguindo o contorno da superfcie do implante. As medidas morfomtricas
mostraram um contato significante osso-implante com valor de 84.2 +-10.5% e

uma rea ssea significativa com valor de 79.1 +-6.8%. Os dois implantes
imediatamente carregados mostraram contato osso-implante e valor de rea
ssea de 92.9 +-0.1% e 84.9- 0.9%, respectivamente. Os valores
correspondentes para os seis implantes carregados precocemente foram
81.4 +-10.6% e 77.1 +- 6.8%, respectivamente.
CONCLUSO: O estudo presente demonstrou que implantes com tratamento
de oxido sujeitos a carga imediata ou prematura faz integrao com os tecidos
mole e sseo na regio posterior da mandbula.
PALAVRAS-CHAVE: Implantes dentais, carga precoce, histologia, carga
imediata, superfcie de oxido.
Um crescente nmero de publicaes e relatos de congressos cientficos ilustra
que cirurgia de um estgio e implantes dentais ad modum BRANEMARK
carregados imediatamente/precocemente podem ser usados com sucesso em
muitas indicaes. Esses achados contestam o protocolo de tratamento
anterior, no qual era baseado sobre a concepo que um implante tinha que
ser integrado ao osso antes de ser carregado. Achados clnicos mais recentes
demonstram que implantes podem cicatrizar sob a influncia de carga oclusal e
carga monoclusal e manter a estabilidade a todo tempo, pelo menos em tipos
de ossos densos e avaliados com exames clnicos e radiogrficos. As
experincias clnicas tm tambm indicado que carga imediata/precoce em
ossos do tipo poroso, em substituies de dentes unitrios, e implantes
colocados em alvolos de extrao recente podem resultar em aumento das
falhas que em implantes colocados em osso denso, e implantes esplintados, e
implantes colocados em osso cicatrizado. A maioria dos estudos referiu ter
usado implantes aparafusados fundidos, e possvel que a modificao da
superfcie possa facilitar a cicatrizao do implante e aumentar os resultados
clnicos. Oxidao andica uma tcnica de superfcie modificada que resulta
em aumento da superfcie de oxido do implante para uma espessura em torno
de 1 a 10 Mm e uma estrutura de superfcie porosa. Estudos experimentais tm
demonstrado valores de contato osso-implante alto e valores do torque de
remoo para implantes com oxidos comparados com aqueles para implantes
fundidos, indicando um rpido desenvolvimento de uma forte fixao
osso-implante para implantes com oxidos. Realmente o presente autor
encontrou algumas diferenas em uma recente avaliao de implantes de
titnio com oxido e fundidos quando usados com carga imediata na regio
posterior da mandbula em 44 pacientes. Mais implantes fundidos falharam
do que implantes com oxidos (14.4% versus 4.5%). Perdas de implantes
fundidos ocorreram predominantemente em osso tipo 4 e em fumantes, um
tipo que no foi observado para os implantes com oxidos. Diferenas similares
em taxas de sucesso tm sido relatadas em dois estudos por Glauser e
colaboradores. Assim, esse estudo indica que o uso de implantes com oxidos
pode melhorar o resultado em situaes de desafios. Embora estudos
experimentais e casos relatados tm sido publicados, pouco se sabe sobre a
qualidade do tecido da superfcie de implantes com oxidos sujeitos a carga
imediata em pacientes.
Essa investigao foi aceita para avaliao histologicamente a resposta do
tecido para implantes com oxidos sujeitos a carga imediata aps cirurgia ou

aps 2 meses de cicatrizao no inclusa e recuperados aps 5 a 9 meses de


carga.

MATERIAIS E MTODOS
- SELEO DO PACIENTE
Cinco pacientes, trs mulheres e dois homens com idade de 43 a 56 anos
participaram do estudo. Eles foram todos consultados para tratamento com
implantes na regio posterior da mandbula. O plano de tratamento incluiu
colocao de implantes e carga imediata com uma ponte provisria no mesmo
dia ou aps o perodo de cicatrizao de dois meses. Os pacientes foram
voluntrios a ter implantes extras inseridos para serem recuperados mais tarde
para exame histolgico. Uma autorizao de consentimento de acordo com a
declarao de Helsinki foi assinada pelos pacientes. Isso garantia que o
paciente poderia se retirar do estudo a qualquer hora sem conseqncias para
o tratamento.
Implantes de titnio aparafusados (BRANEMARK SYSTEM TiUnite, Nobel
Biocare AB, Gothenburg, Sucia) destinou-se a serem removidos estando
colocados em regies do segundo e terceiro molar e estando 7 a 8.5 mm de
comprimento (Tabela 1).

Implantes retos (MK III, 3.75 mm de dimetro) e cnicos (MK IV, 4 mm de


dimetro) foram usados (veja tabela 1). Quantidade e qualidade ssea e torque
de insero foram registrados para esses implantes (veja tabela 1). Em um
paciente, pilares temporrios e uma ponte acrlica provisria pr-fabricada foi
entregue no mesmo dia. Em quatro pacientes pilares foram colocados e pontes
provisrias foram conectadas aps 2 meses de cicatrizao (Figura 1).

- FIGURA 1 A, Radiografia do paciente 5 mostrando cinco implantes


carregados aps dois meses de cicatrizao na regio posterior da mandbula.
As setas mostram os implantes a serem removidos. B, Radiografia aps
recuperao de dois implantes.
As pontes estavam em contato completo em ocluso cntrica, mas ajustado
para evitar contatos em movimentos laterais. Os pacientes atenderam a checkups semanais durante o primeiro ms e mensalmente logo depois da avaliao
final.
- BIPSIA DOS RECUPERADOS E HISTOLOGIA.
Os implantes foram recuperados de 7 a 9 meses aps sua colocao (veja
tabela 1). Dois implantes tinham sido imediatamente carregados por 9 meses, e
sete implantes tinham sido carregados por 5 a 7 meses aps 2 meses de
cicatrizao inicial (veja tabela 1). No dia da recuperao, as pontes foram
removidas e anlise da freqncia de ressonncia (RFA) (OssTell, Integration
Diagnostics AB, Savedalen, Sucia) foi realizado sobre 7 implantes em 4
pacientes para medir a estabilidade do implante. A estabilidade foi medida pela
unidade de quoeficiente de estabilidade do implante (ISQ) de 1 a 100.

Pilares cicatrizando foram unidos aos implantes selecionados, e um perfurador


foi usado para remover o implante com o tecido mole e sseo circundante.
As bipsias foram fixadas por imerso em formaldedo tamponado a 4%.
As espcimes foram ento desidratadas em banhos de lcool e finalmente
embebidas em resina polimerizada. Sesses fundamentais foram preparadas
com corte e desgaste (Exakt Apparateban, Nordestedt, Alemanha). Uma
seco dental foi feita de cada modelo, levando a uma espessura em torno de
10 Mm, e corados com azul de toluidina O, e pironina G.
Os slides foram vistos e fotografados em um microscpio Leitz Orthoplan
equipado com uma unidade Microvid, Esselte-Leitz, Stuttgart, Alemanha, para
medidas morfomtricas. Uma descrio anatmica total foi registrada. Medidas
morfomtricas foram realizadas nas roscas situadas no tecido sseo. O grau de
contato osso-implante e a rea de rosca do implante ocupada por osso foram
medida para cada implante. Um nmero significativo foi calculado para cada
parmetro e implante.

- ESTATSTICAS
O teste de correlao Spearman foi usado para achar possveis correlaes
entre parmetros morfomtricos e medidas ISQ em implantes resgatados. Uma
significante correlao estatstica foi considerada se p<.05.
RESULTADOS
Todos os nove implantes foram resgatados com sucesso. Um implante no
pode ser usado por causa de contratempos durante o processo histolgico. Os
oito implantes remanescentes foram circundados por tecido mole e sseo nas
sees fundamentais. Quatro implantes retos e quatro cnicos foram
analisados. O processo de resgate causou alguns dilaceramentos do tecido
nas partes perifricas das espcimes. O osso foi algumas vezes separado da
superfcie do implante. Isso foi interpretado como um artefato devido
diminuio do tecido e/ou um resultado de manipulao durante resgate e
processamento histolgico porque o osso estava congruente com a superfcie
do implante na maioria das reas.
- ANATOMIA TOTAL
A mucosa periimplante tinha um epitlio oral ceratinizado que era contnuo
com a face do epitlio juncional da superfcie do pilar (Figura 2).

- FIGURA 2 A, Imagem microgrfica mostrando um implante carregado por 5


meses aps cicatrizao inicial de 2 meses. Mucosa periimplante (M) e tecido
sseo (B) so presentes. Distncia entre duas roscas = 0.6 mm (x 10 aumento
original, pigmentadas com azul de toluidina e pironina G). B, Tomada a curta
distncia da mucosa periimplante. A = pilar, JE = epitlio juncional; MB = osso
marginal, OE = epitlio oral; seta = terminao apical do epitlio juncional; bar
= 0.5 mm (x 16 aumento original, pimentadas com azul de toluidina e pironina
G).
O epitlio juncional parecia terminar prximo da juno pilar-implante. O tecido
conjuntivo sub-epitelial contm fibras colgenas, vasos e numerosas clulas. O
nmero de clulas inflamatrias variou entre as espcimes de moderado a
extensivo. Fibras colgenas correm paralelas perto da superfcie do pilar e em
direes ocasionais em pores profundas do tecido mole. A interface tecido
mole-osso marginal mostrou ambos sinais de reabsoro e formao ssea,
indicando remodelao ativa numa regio. O nvel do osso marginal foi situado
apenas abaixo da cabea do implante, ou na primeira rosca em cinco
implantes, e em 3 espcimes o nvel sseo marginal estava abaixo da primeira
rosca.
Osso lamelar amadurecido foi observado na espcime. Sete dos implantes
eram circundados por osso trabecular e cortical (Figuras 2 A e 3-5).

- FIGURA 3 Viso geral de um implante cnico carregados precocemente.


Setas = nvel sseo marginal, distncia entre duas roscas = 0.6 mm (x 16
aumento original; pigmentadas com azul de toluidina e pironina G).
- FIGURA 4 Viso geral do implante reto carregado precocemente. Setas =
nvel sseo marginal; distncia entre duas roscas = 0.6 mm (x 16 aumento
original; pigmentadas com azul de toluidina e pironina G).
- FIGURA 5 Viso geral de um implante reto com carga imediata. Setas =
nvel sseo marginal; distncia entre duas roscas = 0.6 mm (x16 aumento
original; pigmentada com azul de toluidina e pironina G).
Um implante imediatamente carregado foi circundado por apenas osso cortical
(Figura 6). As superfcies do implante estavam em contato com osso
periimplante denso nos primeiros 4 a 5 mm e eram quase totalmente cobertos
com osso. Remodelao era evidente e aparecia mais ativa prximo da
superfcie dos implantes (Figuras 7 e 8). Isso foi visto como formao de
steons secundrios ou reabsoro e formao ssea na superfcie do osso
trabecular.

- FIGURA 6 Viso geral de um implante cnica carregados imediatamente.


Setas = nvel sseo marginal, distncia entre duas roscas = 0.6 mm (x 16
aumento original, pigmentadas com azul de toluidina e pironina G).
- FIGURA 7 Detalhe da figura 6 mostrando remodelao de osso cortical (B)
na superfcie do implante (I). Setas mostram algumas reas de remodelao;
distncia entre duas roscas = 0.6 mm (x 40 aumento original, pigmentadas com
azul de toluidina e pironina G).
- FIGURA 8 Detalhe de um implante reto carregado precocemente mostrando
remodelao ativa do osso (B) adjacente superfcie do implante (I). Setas
mostram algumas reas de remodelao ativa; distncia entre duas roscas =
0.6 mm (x 40 aumento original; pigmentadas com azul de toluidina e pironina
G).
Em osso trabecular era evidente que formao ssea tinha resultado em
compactao do osso atravs da superfcie do implante, no qual apareceu

como uma lmina dura como estrutura normalmente vista em torno dos dentes
(Figura 9 e 10).
- FIGURA 9 Imagem de condensao de osso em direo a superfcie do
implante reto com carga imediata (I). CT = tecido conjuntivo, distncia entre
duas roscas = 0.6 mm (x 40 aumento original, pigmentados com azul de
toluidina e pironina G).
- FIGURA 10 Imagem mostrando condensao de osso trabecular (B) em
direo a um implante cnico com carga precoce (I). Distncia entre duas
roscas = 0.6 mm (x 40 aumento original, pigmentadas com azul de toluidina e
pironina G).

Em pores profundas margem fina do osso revestida com osteoblasto e


osteide so freqentemente observados seguindo o contorno das superfcies
do implante (Figura 11 e 12). Osteoblastos eram observados formando
osteide na superfcie do implante em relao ao tecido medular (Figura 13).
Nenhuma rea mineralizada era ocupada por tecido medular, ou seja, perda de
tecido conjuntivo rico em clulas hematopoticas, vasos/sinuside , e clulas
gordurosas.

- FIGURA 11 A e B; Dois exemplos de margem delgada do osso (B) seguindo


o contorno da superfcie do implante (I). CT = tecido conjuntivo, bar = 50 Mm (x
100 aumento original; pigmentao com azul de toluidina e pironina G).
- FIGURA 12 Imagem de contato ntimo entre margem delgada do osso
lamelar (B) e o xido (*) de um implante (I). CT = tecido conjuntivo; bar = 25
Mm (x250 aumento original; pigmentados com azul de toluidina e pironina G).

- FIGURA 13 Formao de osteide (O) por osteoblastos (setas) na


superfcie do osso e implante. I = implante; bar = 20 Mm (x 500 aumento
original, pigmentados com azul de toluidina e pironina G).
Em reas sem contato sseo, perda de tecido conjuntivo era presente, e
algumas vezes macrfagos e clulas multinucleadas poderiam ser distinguidos
prximos ou na superfcie.
No haviam diferenas aparentes entre implantes retos ou cnicos em nenhum
aspecto, tampouco haviam alguma observada para implantes com carga
imediata (n=2) e precoce (n=6).

- MORFOMETRIA
As medidas morfomtricas mostraram um contato osso-implante significativo
de 84.2 +-10.5% (Tabela 2)

para todos implantes e 92.9 +-0.1% e 81.4 +-10.6% para implantes carregados
imediatamente e precocemente respectivamente (Tabela 3).

Implantes retos tinham 82.2 +- 11.0% e implantes cnicos tinham 86.4 +-11.1%
de contato osso-implante (veja Tabela 3).
- RFA
RFA mostrou um valor ISQ de 71.4 +- 4.4 com uma mdia de 65 a 79 (veja
Tabela 2). Nenhuma correlao pode ser encontrada entre alguns dos
parmetros morfomtricos e valores ISQ.
DISCUSSO

O estudo presente avaliou a resposta do tecido para implantes com tratamento


de oxidos com carga imediata e precoce aps 5 a 9 meses de carga na regio
posterior da mandbula. A maioria dos locais de implante desse estudo era de
qualidade ssea 3 e 4, e as prteses eram em ocluso cntrica completa, o
que significa que os implantes tm sido desafiados biomecanicamente para
uma extenso maior. Apesar disso, a totalidade de exames histolgicos
mostrou uma cicatrizao sem problemas aparentes em todas as espcimes
examinadas. Os locais de implantes mostraram sinais de remodelagem ativa
que era mais marcante prximo da superfcie do implante, possivelmente como
resposta cicatrizao.
Nossos resultados so comparveis com as medidas histomorfomtricas em
uma publicao prvia sobre implante BRANEMARK fundidos clinicamente
recuperados em duas etapas. Nesse estudo 30 implantes carregados
removidos em mdia 7.2 anos aps cirurgia mostraram um valor de contato
osso implante significativo de 84.9% e um valor de rea ssea significativa de
81.8% similar aos valores correspondentes de 84.3% e 79.1% do estudo
presente. Nossos achados esto tambm em acordo com um caso prvio
relatado, embora examinando uma superfcie de implante diferente, no qual
Testori e colaboradores avaliaram a resposta do tecido sseo para implantes
por ataque qumico aps 4 meses de carga imediata na mandbula e
encontraram valores de contato osso-implante de 78% e 85%. Balleri e
colaboradores colocaram 45 implantes BRANEMARK de superfcie fundida em
duas etapas em 14 pacientes parcialmente edentulas e avaliaram a
estabilidade do implante com medidas RFA aps 1 ano de carga. Eles
observaram uma mdia ISQ de 72.8 para implantes mandibulares, no qual
similar ao valor ISQ significativo de 71.4 medidos no estudo presente. Em
comparao com o estudo acima mencionado, nossos resultados indicam uma
integrao normal dos implantes ambos de um ponto de vista histolgico e
biomecnico.
Isso pode ser especulado que carga dentro dos limites fisiolgicos estimula a
formao de osso como resultado da adaptao do osso carga, como foi
mostrado em estudos com animais. Piatelli e colaboradores compararam
implantes atomizados com plasma-titnio com carga imediata, com implantes
sem carga em macacos. A histologia aps 9 meses mostrou estatisticamente
mais osso no implante carregado. Romanos e colaboradores estudaram
implantes jateados sujeito a carga imediata aps 3 meses de cicatrizao.
Medidas histomorfomtricas aps 3 meses de carga mostraram nenhuma
diferena nos valores de contato osso-implante, porm mais osso ao longo das
roscas dos implantes com carga imediata. No estudo presente, altos valores de
contato osso-implante e valores de rea foram observados para implantes com
carga imediata, embora as espcimes sejam poucas para anlises estatsticas.
Em um recente caso relatado, Testori e colaboradores compararam um
implante com carga imediata com dois implantes atacados com cido inclusos
e encontraram mais osso no que tinha carga imediata (64.2% versus 38.9%
para implantes inclusos), no qual tambm indicou um efeito estimulante da
carga.
No estudo presente, a cicatrizao resultada na comparao de osso em
relao superfcie do implante, e a lmina dura como estrutura foi observada
para implantes colocados em osso trabecular. Em comparao do osso
provavelmente tem influncia sobre a estabilidade do implante por causa de um
aumento da rigidez do sistema implante-osso; isso pode explicar porque

implantes colocados em osso poroso podem mostrar um aumento da


estabilidade com o tempo. Friberg e colaboradores avaliaram a estabilidade
dos implantes maxilares em nove pacientes com pilares colocados e
conectados e aps 1 ano de carga usando RFA. A densidade ssea foi baixa
(tipo 3 e 4) e foi tambm caracterizado por medidas do torque cortante na
colocao do implante. Eles encontraram uma correlao entre torque cortante
e estabilidade primria do implante. Com o tempo, entretanto, todos os
implantes alcanaram um grau similar de estabilidade apesar da densidade
ssea do comeo. Os valores RFA aumentaram na conexo do pilar, no qual
foram realizados 8 meses aps a colocao do implante. Um aumento maior foi
visto no pilar de 1 ano de carga, no qual indica que carga pode estimular mais
formao ssea, como discutido acima. A mucosa periimplante tinha uma
morfologia com caractersticas previamente descrita, que um epitlio oral
ceratinizado que era contnuo com o epitlio juncional da superfcie do pilar e
um compartimento de tecido conjuntivo. Nenhuma tentativa foi feita para
caracterizar essa rea morfologicamente porque avaliao de tecido mole e
componente celular difcil fazer em sesso relativamente densa (10 Mm).
Pareceu que o epitlio juncional terminado apenas sobre ou abaixo da juno
pilar-implante. Pelo fato de os pilares serem mudados uma vez para carga
imediata e duas para implantes carregados precocemente, possvel que a
morfologia fosse assim influenciada. Um estudo prvio em cachorros por
Abrahamssom e colaboradores mostrou que pilares disconectado e
reconectados resultavam em mais terminao apical do epitlio juncional.
Infiltrados de clulas inflamatrias foi observado nas espcies, provavelmente
como uma resposta ao desafio bacterial da regio, como foi previamente
relatado por outros autores.
Os implantes usados aqui eram modificados por oxidao andica, o que
resultou em um xido policristalino espesso com uma estrutura especfica
microporosa spera. Experimentos com animais tm mostrado uma forte
resposta ssea para implantes com trayamento de oxidos comparado com a
resposta de implantes fundidos e cido-condicionados. Ambos com alto valor
de contato osso-implante e torque de remoo tem sido demonstrados. Em
estudo recente, Ivanoff e colaboradores inseriram 20 pares de micro-implantes
com tratamento de oxidos e fundidos e avaliaram a resposta ssea aps 3 a 6
meses de cicatrizao inclusa em 20 pacientes. Eles encontraram diferenas
significantes no grau de contato osso-implante em favor do implante com
tratamento de oxido, 34% versus 13%. Como tambm observou no estudo
presente, o autor descreveu a formao de margem delgada de osso na
superfcie dos implantes com trat. de oxidos, no qual no foi detectado para os
implantes fundidos. A questo , entretanto, se isso tem algum impacto sobre
a estabilidade do implante e resultados clnicos. Em um estudo clnico, Glauser
e colaboradores compararam a estabilidade de implantes com trat. de oxidos e
fundidos submetidos a carga imediata em regio posterior da maxila durante 6
meses com RFA significante. Os implantes com trat. de oxidos foram mais
estveis aps 1,2 e3 meses mas no aps 6 meses. Os resultados indicam que
o efeito favorvel da modificao da superfcie visto durante a fase de
cicatrizao precoce. Estudos clnicos recentes frisam para uma melhor
performance de implantes com trat. de oxidos quando submetidos a carga
imediata/precoce.
O presente autor tem experimentado mais falhas com implantes fundidos do
que com implantes com trat. de oxidos quando submetidos a carga imediata na

regio posterior da mandbula (14.4% versus 4.7% de falhas). Glauser e


colaboradores relataram diferenas similares quando aplicou carga imediata
em todas as regies da mandbula, 17.3% e 3% de falhas para implantes
fundidos e oxidados, respectivamente. Entretanto, outros autores tm
demonstrado alta taxa de sucesso com implantes fundidos quando usados com
carga imediata/precoce.
CONCLUSO
Se conclui que a cicatrizao do implante pode ocorrer em torno do implante
com tratamento de oxido colocado na parte posterior da mandbula e sujeito a
carga imediata aps cirurgia ou aps dois meses de cicatrizao.