ENTROCOLITIS NECROTIZANTE

DEFINICION
Proceso inflamatorio intestinal agudo que se produce generalmente en neonatos co bajo
peso al nacer, caracterizado por necrosis isqumica de la mucosa gastrointestinal, que
puede conducir a perforacin y peritonitis.
ETIOLOGIA
Las causas exactas de la enterocolis necrotizante no estn claramente definidas. Se
considera que los tejidos intestinales resultan, en cierto modo, debilitados debido a la
escasa cantidad de oxgeno o flujo sanguneo. Cuando comienzan a administrarse los
alimentos y stos se desplazan en el rea debilitada del tracto intestinal, las bacterias de los
alimentos pueden daar los tejidos intestinales. Es posible que los tejidos se daen
severamente y mueran, lo cual puede hacer que se forme un orificio en el intestino que
puede ocasionar una infeccin abdominal severa.
FISIOPATOLOGIA
Aunque no est bien comprendida, se ha propuesto que la perfusin intestinal, la
colonizacin entrica por microorganismos y la alimentacin enteral son tres pilares
fundamentales en su patognesis, considerando como primera instancia la mayor
susceptibilidad del RNPT.
DAO DE LA MUCOSA INTESTINAL: inflamacin y apoptosis
El factor activador de plaquetas ha sido encontrado como un mediador primario en la
patognesis de ECN que se relaciona con los tres factores implicados en su aparicin. Este
factor estimula la liberacin de complemento, radicales libres de oxgeno, catecolaminas,
prostaglandinas, tromboxano y leucotrienos; en modelos animales su administracin causa
agregacin de neutrfilos y plaquetas, hipotensin sistmica y necrosis intestinal.
La barrera mucosa, que est conformada por una monocapa de clulas epiteliales a lo largo
de la luz intestinal, est an inmadura en el recin nacido, lo que puede favorecer la
traslocacin bacteriana y la penetracin de antgenos alimentarios no procesados hacia la
lmina propia, donde podran activar las clulas inflamatorias. Este epitelio se recambia
peridicamente por la remocin sucesiva de clulas que mueren por apoptosis y son
reemplazadas por clulas que proliferan desde las criptas. Para investigar el papel de la
apoptosis en la ECN se desarroll un modelo animal con ratas, en el que se demostr que la
alimentacin con frmula y el estrs hipxico produce incremento de la apoptosis del
epitelio intestinal, y esto precede a los grandes cambios morfolgicos en la pared intestinal.
La evidencia actual sugiere que la apoptosis es un evento temprano en la patognesis de
ECN que podra predisponer a la traslocacin bacteriana con activacin de los mediadores

inflamatorios, los que a su vez amplifican el estmulo apopttico crendose un crculo

vicioso.
ISQUEMIA INTESTINAL
Su papel se ve soportado por una mayor incidencia entre nios con Apgar bajo,
cateterizacin de vasos umbilicales y flujo artico reducido. Adems se han implicado
como factores de riesgo en la aparicin de ECN condiciones que limitan la circulacin
intestinal como policitemia e hiperviscosidad, asfixia perinatal, exanguinotransfusin,
enfermedad cardiaca congnita y restriccin del crecimiento intrauterino con flujo de final
de distole invertido en arteria umbilical
Se postula que cuando un RNPT se somete a estrs por hipoxia o hipotensin como la que
ocurre durante episodios de apnea, cuando hay ductus arterioso persistente, oxigenacin
con membrana extracorprea o hipotermia durante ciruga cardiaca, hay una redistribucin
del flujo mediado por el sistema adrenrgico, que disminuye la perfusin del lecho
esplcnico y deriva la sangre a otros rganos vitales (cerebro, corazn, etc).Sin embargo,
algunos estudios sugieren que estos eventos neurognicos son limitados a uno o dos
minutos por cambios vasculares locales, que constituyen el llamado mecanismo de escape
autorregulatorio con restitucin de la oxigenacin tisular, y slo una isquemia severa podra
alterar estos mecanismos compensadores.
COLONIZACIN BACTERIANA
El feto tiene esterilidad en la luz intestinal y no se han descrito casos de ECN in tero. En
los nios con alimentacin materna el tracto gastrointestinal es colonizado especialmente
por bacterias anaerobias facultativas, como bifidobacterias y lactobacilos. Los nios
prematuros expuestos a leches diferentes a la humana tienen variaciones significativas en
los microorganismos colonizadores, encontrndose en ellos predominio de
microorganismos Gram positivos, Gram negativos y enterobacterias. La alta incidencia de
enterobacterias puede deberse a una disminucin en la secrecin de cido gstrico que
caracteriza al RN.
PRESENTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO
La ECN se presenta con signos y sntomas digestivos y sistmicos. El hallazgo ms precoz
suele ser un cambio en la tolerancia alimentaria en un nio prematuro, con buena evolucin
hasta ese momento y que comienza a presentar restos gstricos.
Los sntomas sistmicos asociados son inespecficos y con un rango amplio de agudeza y
gravedad en su presentacin. Desde aparicin de apneas, alteracin del patrn respiratorio,

distermia, inestabilidad hemodinmica con bradicardias, hasta hipotensin, letargia, llenado

capilar aumentado, shock sptico,
Desde el punto de vista gastrointestinal, la ECN se presenta con distensin y eritema
abdominal, restos gstricos, abdomen doloroso, vmitos, diarrea o hematoquecia.
Etapa I: sospecha.
Etapa II: enfermedad definida (signos radiolgicos positivos)
Etapa III: enfermedad avanzada: shock sptico y neumoperitoneo.
TRATAMIENTO
El tratamiento para un beb que pueda tener enterocolitis necrosaste incluye:

Suspender las alimentaciones regulares.

Sacar los gases del intestino introduciendo un tubo en el estmago.

Administrar lquidos intravenosos y medicamentos antibiticos.

Vigilar el estado del beb con radiografas abdominales, exmenes de sangre y

gasometra arterial.

El beb necesitar ciruga si hay una perforacin intestinal o inflamacin de la pared

abdominal.
En la ciruga

Extrae el tejido intestinal muerto.

Realiza una colostoma o una ileostoma.

CUIDADOS DE ENFEMERIA
Asegurar la perfusin y oxigenacin.
Controlar los signos vitales, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,
presin arterial, saturacin de oxgeno.
Administrar oxgeno, se puede realizar a travs de un halo, cnula nasal
Mantener al recin nacido en ayuno prolongado.
Control de ingesta y elinacion
Es necesario valorar la necesidad de accesos venosos centrales para la administracin
de nutricin parenteral total.

RETARDO DE CRECIMEINTO SIMETRICO Y ASIMETRICO

CONCEPTOS
Restriccin del crecimiento intrauterino
Crecimiento fetal por debajo de su potencial para una edad gestacional dada. Desde el
punto de vista prctico, es difcil determinar si esto est ocurriendo, por lo que se debe
comparar el crecimiento del feto con estndares poblacionales.
Feto pequeo para la edad gestacional
Es el feto cuyos parmetros ecogrficos biomtricos, incluyendo el peso fetal estimado, se
encuentran por debajo de un valor para la edad gestacional. Tradicionalmente, el lmite se
ha establecido en el percentil 10. Un punto de corte ms riguroso, como el percentil 5 o el
percentil 3, es ms especfico pero menos sensible, pudiendo ocasionar que no se vigile en
forma adecuada a fetos en riesgo de presentar RCIU. Debe tenerse en cuenta que no todos
los fetos que estn creciendo por debajo del percentil 10 tienen riesgo de presentar
resultados adversos y simplemente pueden ser constitucionalmente pequeos; esto ocurre
aproximadamente en el 70% de los fetos que crecen por debajo del percentil 10.
Recin nacido pequeo para la edad gestacional
Es el recin nacido cuyo peso al nacer est por debajo del percentil 10 para su edad
gestacional.
CLASIFICACION
RCIU simtrico (tipo I)
Se refiere a un patrn de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen estn
disminuidos proporcionalmente y es causado por una alteracin de la fase de hiperplasia
celular en todos los rganos fetales, como aneuploidas cromosmicas e infecciones
congnitas de inicio precoz. Ocurre en el 20 al 30% de los casos de
RCIU. Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son ms altas en este tipo de RCIU.
RCIU asimtrico (tipo II)
Se refiere a mayor disminucin en el tamao del abdomen que de la cabeza. Representa el
70 al 80% de los casos de RCIU. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la

hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio. Puede ser secundario a
insuficiencia placentaria.
La disminucin desproporcionada en el tamao de los rganos fetales es debida a la
capacidad del feto para adaptarse y redistribuir su gasto cardaco a favor de rganos vitales

ETIOLOGIA
Los factores de riesgo pueden subdividirse en:
Factores preconcepcionales:
1. Bajo nivel socioeconmico- educacional de la mujer.
2. Edades extremas (menores de 18 aos y mayores de 30)
3. Sin gestacin previa.
4. Talla baja
5. Enfermedades crnicas: Hipertensin arterial, nefropatas, diabetes.
Factores concepcionales
1. Embarazo mltiple
2. Aumento de peso materno (menor de 8 Kg. al trmino del embarazo)
3. Corto intervalo intergensico (menor de 12 meses)
4. Hipertensin arterial inducida por el embarazo.
5. Hemorragias frecuentes que producen anemia.
6. Infecciones.
7. Malformaciones congnitas.
Factores ambientales y del comportamiento:
1. Hbito de fumar durante el embarazo.
2. Consumo exagerado de alcohol y cafena.
3. Elevada altitud sobre el nivel del mar.
4. Stress.
5. Control prenatal ausente o inadecuado.
6. Consumo indebido de drogas.
CUIDADOS DE ENFEMERIA
ETAPA PRENATAL
1. Realice, complete o revise la Historia Clnica Perinatal y el Carn Perinatal.
2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento.
3. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares.
4. Identificar y tratar de ser posible, los factores de riesgo para el peso bajo al nacimiento.

5. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es

intratero.
ETAPA POSNATAL
6. Valoracin inicial e inmediata por el personal de mayor experiencia (no estudiante de
pregrado).
7. Determinar la edad gestacional y las horas/das de vida del recin nacido.
8. Aplicar medidas generales:
Abrigar (temperatura axilar entre 36,5C y 37C),
Monitorear signos vitales,
Administrar oxgeno de ser necesario (mantener saturacin entre 88% y 92%),
Colocar Vitamina K (0.5 mg intramuscular en muslo derecho),
Realizar profilaxis ocular.
Mantener ambiente trmico neutro.
Evitar los estmulos fuertes (ruido, luz, manipulacin, etc.)
9. Registrar temperatura axilar cada 8 horas. Mantener temperatura entre 36,5 y 37C.
10. Determinar cada 3 horas (hasta que el RN se estabilice): FC, FR, presin arterial, Escala
de Downes (ver Captulo Trastornos respiratorios ) y saturacin de oxgeno. Mantener
saturacin oxgeno entre 88% y 92% para recin nacido
11. Exmenes bsicos: tipificacin, bilirrubinas. De ser necesario realizar los exmenes
para tratar la patologa subyacente (BH, gases arteriales, etc).
12. Registrar glicemia una vez al da y por razones necesarias. Si existe dificultad
respiratoria moderada o severa, realizar gasometra. Si existe dificultad respiratoria
moderada o severa: realizar radiografa de trax.
13. Administrar oxgeno, si RN presenta signos de dificultad respiratoria (taquipnea,
cianosis, quejido espiratorio, o retracciones subcostales o subxifoideas).
14. Identificar y registrar en la Historia Clnica signos de peligro: hipoactividad, mala
succin, distensin abdominal, frecuencia respiratoria a 60 x; frecuencia respiratoria < a
40 x.
15. Una vez estabilizado el RN, realizar antropometra completa: medir peso, talla,
permetro ceflico. Graficar las curvas correspondientes. X X X
16. Si el RN pesa menos de 2 000 gramos, edad estimada < a 34 semanas,necesit de
reanimacin o presenta algn signo de peligro requiere inmediata referencia al Nivel III de
acuerdo a las normas
17. Vigilar la temperatura y registrarla en la Historia Clnica. Si existe fiebre (temperatura
axilar > 37C), bajar por medios fsicos. Si existe hipotermia (temperatura axilar < 36,5C)
abrigar. Si no controla temperatura refiera al nivel III de acuerdo a las normas
18. Si presenta inestabilidad trmica temperatura <35 C o > de 37.5C, mal estado general,
taquipnea, taquicardia, letargia sospeche infeccin y si necesita ser referido a otra unidad de

mayor complejidad, administrar la primera dosis de antibiticos (Ampicilina 50 mg/Kg IM

y Gentamicina 5 mg/Kg IM) y t ransfiera al nivel III de acuerdo a las normas.
19 Alimentacin
20. Requerimientos energticos y de lquidos
Aporte de glucosa: entre 5 y 7 mg/kg/min (Ver Hipoglicemia )Lquidos intravenosos:
100 140 cc/kg/da; prematuros extremos (<
Prevenir la hipotermia: secar y abrigar al RN inmediatamente luego del parto, si amerita
colocar en incubadora, no baar. Si no se cuenta con incubadora, optar por el Mtodo
Canguro
Prevenir la hipoglicemia: iniciar lactancia materna lo antes posible si las condiciones del
RN prematuro lo permiten; de lo contrario administrar lquidos intravenosos (ver Captulo:
Lquidos Intravenosos )
Si est indicada la alimentacin enteral y la FR es menor de 60 x, dar leche materna
exclusiva por succin.
Si la FR est entre 61 x y 80 x dar leche materna exclusiva por sonda orogstrica.
Si la FR es mayor a 80 x, NPO.
Si es necesario, administrar la leche por sonda orogstrica, en especial enRNs de peso
menor a 1 800 gramos (succin y deglucininmaduras).
Comenzar con volmenes pequeos (5-10 cc/kg/da) y fraccionados cada
3 horas. Se aumentar el volumen diariamente en forma paulatina, de acuerdo a la
condicin clnica del RN.
Completar los requerimientos con lquidos intravenosos. Vigilar latolerancia gstrica,
midiendo el residuo gstrico (> 1 cc/kg o si sobrepasa el 50% de la toma anterior por dos o
tres tomas consecutivas, suspender la alimentacin).
Si la frecuencia respiratoria sobrepasa las 80 rpm, suspender la alimentacin.
No dar suero glucosado ni otro lquido va oral.
21. Suspender los lquidos cuando la ingesta oral sea de 110 cc/kg/da.
22. Para el mantenimiento del peso, el requerimiento energtico es de 100 kcal/kg/da. Para
el crecimiento el requerimiento energtico es de 120 - 160 kcal/kg/da.
Realizar balance hdrico diario.
Para detalles, ver Captulo Lquidos y Electrolitos
24. Egreso: Se debe tomar en cuenta los siguientes criterios de alta (independientemente de
peso o edad):
Coordinacin de la succin y deglucin.
23. Regulacin de la temperatura.
24. Condicin clnica estable: FC, frecuencia respiratoria, presin, etc.Hto > 30%
25. Alimentacin por succin, sin sonda, con ganancia de peso consistente de 20 a 30
gramos por da.
Sin apneas por ms de 7 das.

El RN si amerita en Mtodo Canguro debe haber dormido con su madre en el hospital al

menos por una ocasin.
26. Registro completo en la Historia Clnica de todos los eventos.
27. El seguimiento debe comprende r evaluacin estricta del crecimiento (velocidad de
crecimiento) y del desarrollo, adems terapias de estimulacin temprana.
28. Programe una cita para la primera visita de seguimiento o proceda a contrarreferencia a
la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia
la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre
legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin
apropiada.