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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira

Abuso e Dependncia de Inalantes

Autoria: Associao Brasileira de Psiquiatria


Elaborao Final: 10 de outubro de 2012
Participantes: Marques ACPR, Diehl A, Cordeiro DC, Ratto LRC,

Ramos AAM, Ribeiro M, Laranjeira RR,

Andrada NC

O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associao Mdica Brasileira, tem por objetivo conciliar informaes
da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico.
As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico,
responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes
de pesquisa, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-se em
perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno,
Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores: Inhalant Abuse, Inhalation Exposure, Administration, Inhalation; Street Drugs, Street Drugs/poisoning;
Amyl Nitrile, Vasodilator Agents, Nitrites, Solvents, Volatile Organic Compounds,
Toluene, Anesthetics, Inalation, Isoflurane, Nitrous Oxide, Violence, Homeless Youth,
Substance-related Disorders, Behavior, Addictive; Severity of Illness Index, Incidence,
Prevalence, Risk, Occupational Exposure/adverse effects, diagnosis, Signs and Symptoms, Chronic Disease, Emergency Service, Hospital; Abnormalities, Drug-Induced;
adverse effects, complications, toxicity, Substance Withdrawal Syndrome; Central
Nervous System Depressants, Bone Marrow/drug effects; Hematopoiesis, Leukopenia/
chemically induced, rehabilitation, Ambulatory Care, Comorbidity, Mental Disorders,
Alcohol-Related Disorders, Ethanol, Antisocial Personality Disorder, Suicide, Suicide
Attempted, Pregnancy, Pregnancy Outcome, Pregnancy Complications, Prenatal
Exposure Delayed Effects, Substance Abuse Detection, Infant, Newborn; Infant Premature, Child Development/drug effects, Child Behavior/drug effects, Developmental
Disabilities/chemically induced. Esses descritores foram usados para cruzamentos
de acordo com o tema proposto, em cada tpico das perguntas P.I.C.O. Aps anlise
desse material, foram selecionados os artigos relativos s perguntas que originaram
as evidncias que fundamentaram a presente diretriz.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Atualizar sobre as especificidades na deteco precoce e abordagem do usurio de
inalantes.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

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Introduo
As apresentaes mais comuns dos inalantes so os fluidos de
gs, tner, colas, verniz, tintas, removedores de esmalte, adesivos,
propulsores de aerossol, alguns agentes de limpeza seco, spray de
pintura e fluidos de correo de mquina de escrever1(D). So
inalados propositalmente ou por exposio no ambiente de trabalho, e quando ocorre a intoxicao, os relatos so de sensaes
prazerosas, como euforia e desinibio1,2(D). Os inalantes so
divididos em trs grupos3(D):
Grupo I
Solventes volteis: butano, propano, tolueno, cloreto de metila,
acetato de etila, tetracloroetileno (encontrados em sprays diversos,
tintas, removedores de manchas, lquido para correo de texto,
desengraxantes, colas e cimento de borracha);
Combustveis: butano e propano (encontrados nos isqueiros,
gasolina e propulsores de carros de corrida);
Anestsicos: ter, cloreto de etila e halotano.
Grupo II
xido nitroso (encontrado no gs hilariante, anestsicos e
aerossis).
Grupo III
Volteis nitritos de quila, ciclohexil, nitrito de butila, lcool
isoproplico, nitrito isobutil (encontrados em poppers, limpadores
de cabeote, purificadores de ar e odorizadores de ambiente).
Pesquisas indicam que a inalao de substncias volteis
produz efeitos similiares ao lcool (etanol like) por meio do cido
gama-aminobutrico (GABA) e efeitos anestsicos dissociativos
no sistema de receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Outras
evidncias sugerem que os inalantes aumentam a liberao de
dopamina no ncleo acumbens, responsvel pelo abuso dessas
substncias4(B)5(D).

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1. Como incide o uso e qual a prevalncia de dependncia de inalantes?

examinados em estudos cientficos que permitam


comparao entre os diversos pases6(B).

Os inalantes tm sido largamente reconhecidos como drogas de abuso muito comum entre os
adolescentes6(B)7,8(D). A idade mdia de experimentao entre os 14 e 15 anos, mas parece
haver diminuio da idade de experimentao em
populaes mais vulnerveis, tais como meninos
de rua, adolescentes com transtornos do humor
ou de ansiedade, em conflito com a lei, onde a
experimentao tende a ser ainda mais precoce,
entre 7 e 9 anos9,10(A)6(B)7(D).

Vrios estudos epidemiolgicos, conduzidos


em diferentes pases (Brasil, Mxico, Paraguai,
Espanha, Canad, Nova Zelndia, Austrlia,
Chile, Colmbia, Nicargua) do mundo, tm
apontado que uso, abuso e dependncia de substncias inalantes so especialmente prevalentes
entre adolescentes e crianas muito jovens, com
uma variedade de desfechos e consequncias
negativas para essa populao15,16(A)6,17(B)7(D).

Os meninos usurios so mais prevalentes que as meninas, variando de 74,2% a


84,6%11(A)6(B). A dependncia ocorre mais em
indivduos com baixo desempenho escolar, com
baixo nvel socioeconmico e socialmente marginalizados, com famlias desestruturadas sem
superviso parental, envolvidos com lcool e outras drogas, com histrico de abuso sexual12(B).
Entre as principais razes para o uso dessas
substncias pelos adolescentes destacam-se:
curiosidade, acesso fcil, por diverso ou busca
de relaxamento, a ideia de que esse tipo de droga
no perigoso, para esquecer os problemas, por
tristeza, aborrecimento ou ansiedade, por presso
dos seus pares, para impressionar terceiros, por
estar com raiva de algum ou de si mesmo, por
problemas familiares, e porque gosta dessa droga
mais do que outras13(B). Acontece tambm para
se juntar s pessoas que esto usando no mesmo
ambiente, assim como por ter ouvido algum falar sobre os efeitos prazerosos dos inalantes14(B).
Possveis fatores culturais e diferenas tnicas e
regionais que podem influenciar variaes tanto
nas razes para uso quanto nos diferentes contextos de uso de inalantes no tm sido devidamente

Nos Estados Unidos da Amrica (EUA),


os quatro grandes levantamentos populacionais
que investigaram uso, abuso e dependncia de
substncias volteis, como National Survey on
Drug Use and Health (NSDUH), Youth Risk
Behavior Survey (YRBS), Monitoring the Future
(MTF) e o National Epidemiologic Survey and
Related Conditions (NESARC), apontam taxas
que variam em mdia de 12% a 19% de prevalncia de uso na vida, com mais de 22 milhes
de americanos com histrico de abuso dessas
substncias11(A)6(B).
Apesar da considervel prevalncia e dos
importantes danos sade fsica e mental associados ao uso de inalantes, alguns autores tm
chamado a ateno para o fato de que uso, abuso
e dependncia de inalantes uma epidemia
silenciosa, que ainda pouco compreendida,
negligenciada e esquecida como um problema
de droga, tanto do ponto de vista de estudos
sobre boas prticas clnicas como de polticas
baseadas em evidncias cientficas12(B)18,19(D).
Talvez uma das explicaes para essa escassez
de interesse se deva ao fato de que as substncias
pertencentes a esse grupo em sua maioria no

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so consideradas como drogas ilegais, apesar de


produzirem efeitos psicoativos1(D). No sendo
consideradas substncias ilegais, acabam sendo
de fcil acesso, de baixo custo e fcil armazenamento pelo usurio em casa, como o caso
da acetona ou lata de cola, pois no produzem
grandes conflitos quando encontradas pelos
familiares3(D). Alm disso, no existe fiscalizao formal por parte de autoridades, nem
mesmo polticas restritivas de venda na maioria
dos pases6(B)20(D).
Portanto, parece de suma importncia a
observao clnica por parte dos profissionais
da sade em vrios ambientes de sade (especialmente servios de emergncia), a fim de
aumentar no somente a identificao precoce
desse tipo de usurio, mas tambm de ampliar
acesso e avaliao de tratamentos, j que existe
imensa carncia de evidncia cientfica sobre o
que realmente eficaz para usurios dessa classe
de droga de abuso21,22(A).

ocorre de forma bastante rpida e progressiva,


em mdia um ano aps o incio da inalao23(B).
No Brasil, os primeiros levantamentos sobre o consumo de drogas entre estudantes com
idades entre 12 a 18 anos foram feitos pelo
Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas
Psicotrpicas (CEBRID), em 1987. Os achados
do ltimo levantamento feito em 27 capitais
brasileiras demonstraram que os solventes foram as drogas com maior uso na vida (exceto
tabaco e lcool). Teresina apresentou a maior
porcentagem (19,2%) e a menor foi observada
em Aracaj, com 6,4% dos estudantes fazendo
uso na vida de solventes. O Brasil teve o maior
uso na vida de solventes, com 15,4%, no sendo
ultrapassado por nenhum outro pas, tanto das
Amricas como da Europa24(A). Em relao s
crianas em situao de rua, o CEBRID encontrou no ltimo levantamento ndices muito
elevados de consumo de substncias: 44,4% j
experimentaram algum solvente (cola, lol, tner,
entre outros)10(A).

Dos 14.103 escolares (entre 9 e 12 sries)


avaliados nos EUA, em 2007, 13,3% tinham
experimentado substncias inalantes6(B). Estudos epidemiolgicos sobre inalantes encontraram
tendncia ao aumento da incidncia de uso entre
as mulheres tanto de pases desenvolvidos como
em desenvolvimento7(D).

Embora a incidncia de uso de inalantes seja


maior entre as crianas e os adolescentes, adultos
com baixo nvel socioeconmico associado a problemas sociais, encarceramento, comorbidades
psiquitricas e poliusurios de outras drogas de
abuso tambm so usurios frequentes7 (D).

Em estudo de 43.093 pessoas, observou-se


que 1 em cada 5 indivduos que experimentam
inalantes desenvolveram abuso e/ou dependncia. Esse ndice pode ser considerado baixo se
comparado a outras drogas de abuso, como hero
na, cocana e crack, mas to importante quanto
as demais substncias, pelos danos associados.
A transio do uso experimental para um tpico
padro de abuso e/ou dependncia, em geral,

O Levantamento Domiciliar Brasileiro de


2005 revelou que os inalantes so a quarta droga
mais prevalente abusada (atrs do lcool, maconha e tabaco). O uso na vida dessa substncia
foi de 6,1% e a dependncia de 0,2%15(A). A
dependncia de inalantes no Brasil baixa, porm, como observado em outros pases como os
EUA, por exemplo, existem subgrupos em que
essas taxas podem ser consideradas endmicas,

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especialmente se a dependncia de inalantes


co-ocorre com algum outro transtorno mental
grave, com outros transtornos por uso de substncias psicoativas e em indivduos com traos e
comportamentos antissociais15(A)6(B).
Recomendao
O uso na vida de inalantes na populao
mundial oscila entre 12% a 19%16(A) e, no
Brasil, atinge 6%, principalmente por crianas
e adolescentes, com dependncia estimada de
0,2% da populao brasileira15(A). A investigao deve ser adotada de forma sistemtica por
todos os profissionais que esto envolvidos na
abordagem desse grupo populacional, principalmente nas crianas em situao de rua, onde o
consumo pode chegar a 44,4%10(A).
2. Existem grupos de usurios com rituais
especficos de consumo de inalantes sem
desenvolver a dependncia?

Parecem existir tipos especficos de inalantes,


cujo uso ocorre dentro de um ritual recreativo,
em um contexto especfico e com propsito bem
definido para dois grandes subgrupos de usurios.
O primeiro inalante o lana-perfume,
utilizado por folies em pocas carnavalescas.
Uma das muitas brincadeiras vistas no carnaval
brasileiro desde o seu surgimento foi a utilizao de limes cheirosos' e guas de cheiro
jogadas entre os folies. Portanto, no causa
estranheza o sucesso que o lana-perfume (uma
mistura de ter, clorofrmio, cloreto de etila e
essncias perfumadas) fez ao ser comercializado
em 1897. No Brasil, os primeiros relatos de sua
utilizao nos bailes e carnaval de rua so do
ano de 1906, como um produto aromatizador,
comercializado em frasco sob presso, para

brincadeiras de esguichar o produto nos outros


folies, causando uma sensao fria, agradvel e
perfumada. Foi amplamente usado nas dcadas
de 1930 e 1940, quando essas brincadeiras foram dando lugar ao uso do lana-perfume como
droga de abuso e os indivduos aspiravam lenos
molhados embebidos pelo lquido, para obteno de sensao de euforia e entorpecimento.
Aps vrios casos de morte, principalmente por
parada cardaca, o uso do lana-perfume acabou
sendo proibido no Brasil pelo Presidente Jnio
Quadros, em 1961. Como a sua produo e a
comercializao so livres em pases vizinhos
como Argentina e Paraguai, o produto acaba
sendo contrabandeado para o Brasil, principalmente em pocas de carnaval. No Brasil,
festas de carnaval popularizaram a utilizao do
lana-perfume e a carncia de estudos sobre o
assunto no possibilita quantificar a dependcia
desse inalante3(D).
O segundo inalante o nitrato, popularmente conhecido como Popper ou Incenso
lquido. Trata-se de uma substncia que emergiu em ambientes de sex-shops, e que, muito
embora seja ilcita, pode ser facilmente comprada nesses locais. A busca pela droga tem
sido a suposta capacidade de aumentar o desejo
e desempenho sexual, facilitar a masturbao
e levar a um orgasmo bombstico, como tem
sido descrito em mdias informais3(D). O uso
do Popper tem se popularizado entre o pblico
gay25(B)26(D), talvez por facilitar as relaes
sexuais, principalmente anais, uma vez que
h relatos de que a substncia potencializa
o prazer e suprime a dor e, assim, facilita a
penetrao19(D), aumentando o risco de relaes sem preservativos26(D).
Recomendao

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O uso de inalantes pode estar inserido dentro


de um ritual recreativo e com propsito bem
definido, cujo consumo no desenvolve dependncia, mas no necessariamente est isento de
riscos25(B)3,19,26(D).
3. Quais

so os sinais e sintomas encon-

trados em situaes de intoxicao


aguda/abuso por inalantes e como
manej-los?

Aps a inalao pela boca ou pelo nariz, em


segundos surgem os sintomas, que perduram por
cerca de 5 a 15 minutos. Alcanam os alvolos
e capilares pulmonares e so distribudos pelas
membranas lipdicas do organismo, com pico
plasmtico entre 15 e 30 minutos. Seus efeitos
intensos e efmeros esto entre os fatores que
estimulam o uso continuado (rush)27(D).
Depressor do sistema ner voso central
(SNC), tem efeito bifsico, iniciando com
euforia, excitao, desinibio, risos imotivados
e alteraes sensoriais semelhantes intoxicao alcolica. Algumas das sensaes agudas
relatadas por jovens usurios de inalantes
so euforia, relaxamento, vertigem, cefaleia,
batimentos cardacos acelerados, confuso
mental, verborreia, diminuio do apetite e
amnsia. Esses autorrelatos ocorrem durante
intoxicaes agudas e dependem da frequncia
de uso6(B)18(D).
Os sintomas fsicos podem ser expressos
como voz pastosa, cefaleia, tontura, tinidos nos
ouvidos, nuseas, vmitos, diminuio de reflexos e da fora muscular, alm de descoordenao
motora6(B)3(D).
Nitritos tambm podem provocar sensa-

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es de calor, com aumento da frequncia


cardaca e dilatao de vasos sanguneos.
Causam anestesia, com perda de conscincia,
sendo que doses mais altas podem causar
quadros confusionais e delirantes. Aps a
cheirada, podem ocorrer arritmias cardacas,
parada cardiorrespiratria, traumas associados
descoordenao motora e distratibilidade na
vigncia da intoxicao aguda e morte, uma
vez que a grande maioria dos solventes causa
depresso cardaca (por ao miocrdica direta)
e respiratria27,28(D).
Nos EUA, cerca de 100 jovens morrem
por ano em decorrncia de parada cardaca
associada ao uso de inalantes29(D). No Brasil,
esses dados no so conhecidos, apesar de
todos os anos manchetes de jornais impressos
ou notcias na TV relatarem o falecimento
de pessoas devido utilizao de substncias
inalantes. As notcias no ficam restritas s
crianas em situao de rua; nos ltimos anos,
mortes de jovens de classe mdia/alta em festas
em cruzeiros, micaretas, carnaval e raves tm
sido associadas ao uso de inalantes3(D).
O manejo da intoxicao aguda por
inalantes depender da sintomatologia, mas
geralmente no grave. Em casos de intoxicaes graves, que produzem emergncias
mdicas como depresso respiratria, arritmias
cardacas, convulses e coma, devem receber
atendimento imediato e em local apropriado,
seguindo procedimentos de rotina de manejo
dessas situaes clnicas agudas27(D). Portanto,
a chance de utilizao de servios de emergncias alta, podendo ser mais frequente do que
a busca por tratamento em outros ambientes.
Da a necessidade do adequado treinamento
de profissionais de pronto-socorros (PS), para

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que haja interveno no somente clnica, mas


tambm motivao e encaminhamento para o
tratamento formal em diversos servios destinados a usurios de substncias. Isso auxilia a
melhorar o trabalho em rede dos sistemas de
sade, diminuindo as recidivas de visitas ao
PS, que so settings de efetividade sabidamente
reconhecida para intervenes com esses usurios, porm com custo elevado21(A).
Pesquisa que avaliou a utilizao dos servios e barreiras para iniciar o tratamento entre
usurios de inalantes revela que 15% deles
relatam pelo menos uma barreira de acesso e/
ou dificuldade ao tratamento, entre essas razes
estavam a impossibilidade de pagar por servios
de tratamento, a ideia de que seriam fortes o
bastante para lidar com essa situao sozinhos,
vergonha ou simplesmente no queriam ir buscar
ajuda29(D).
Recomendao
O manejo da intoxicao aguda por inalantes
depender da sintomatologia, que geralmente
no grave27(D), porm necessita de tratamento
de emergncia21(A).
4. Quais

so os sinais e sintomas da sn-

drome de dependncia e de abstinncia de

inalantes e como iniciar o tratamento?

Existem controvrsias entre os pesquisadores ao descrever o quadro tpico de uso e


dependncia de inalantes, pois a confiabilidade e a validade dos critrios diagnsticos
da dependncia presentes no Diagnostic and
Statistical Manual, 4 th edition (DSM-IV),
quando comparadas a outras substncias, so
baixas30(D). Essa escassez de conhecimento
est refletida na mnima descrio dos trans-

tornos relacionados ao uso de inalantes no


DSM-IV, sobre prevalncia, curso, subtipo,
condies de sade fsica e mental, idade especfica, gnero e caractersticas sociodemogrficas, o que sugere a necessidade de uma reviso
sobre a temtica, que at bem pouco tempo
questionava a prpria evidncia da existncia
de tolerncia e de uma verdadeira sndrome
de abstinncia a inalantes, assim como a
ampliao da discusso sobre a utilizao do
diagnstico dimensional versus o categorial,
principalmente entre adolescentes31(B)7,28(D).
Entretanto, novas evidncias apontam para a
necessidade da incluso do critrio de sndrome
de abstinncia relacionada aos inalantes na nova
verso do DSM-V, uma vez que estudo de base
populacional apontou que 47,8% das pessoas
que preencheram critrios para dependncia
de inalantes relataram experimentar trs ou
mais sintomas de abstinncia relacionados aos
inalantes clinicamente significativos. Ao comparar a abstinncia de inalantes com cocana,
observa-se prevalncia significativamente maior
de sintomas com inalantes, do tipo hiperssonia
(63,6%), cansao (55,4%) e nusea (46%).
Entre os sintomas menos comuns relatados
esto: convulso (2,4%), comer mais e ganhar
peso (4,8%) e sonhos vvidos (7,7%).
Existe grande necessidade de extenso de
pesquisas relacionadas ao tratamento do uso,
abuso e dependncia de inalantes, uma que vez
que, na literatura, h poucos estudos publicados
avaliando os efeitos de potenciais medicaes
no tratamento dessa condio, assim como
reportando estratgias bem sucedidas de modelos de tratamento psicossociais dirigidos a esse
pblico2,7(D).

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Os potenciais medicamentos a serem utilizados para esse grupo de substncias indicados


pelos autores basearam-se no conhecimento
dos efeitos dos neurotransmissores que mediam os efeitos reforadores dos inalantes, e,
por conseguinte, poderiam ajudar os usurios
a alcanar a abstinncia2(D). As dosagens teraputicas mencionadas abaixo no foram ainda
avaliadas para o uso/abuso/dependncia de
inalantes, mas sim para a primeira ou principal
indicao das medicaes descritas19(D). Entre
as possibilidades teraputicas medicamentosas
para dependentes de inalantes citam-se:
Antipsicticos atpicos: clozapina (200 a
500 mg/dia), olanzapina (5 a 20 mg/dia),
risperidona (4 a 8 mg/dia) e quetiapina
(300 a 900 mg/dia) estariam relacionadas
possibilidade de reduo do uso de inalantes
pelo bloqueio do circuito de recompensa
dopaminrgico mesocortical estimulado
pelos inalantes2,19(D).
Anticonvulsivantes: medicaes como
valproato (750 a 1800 mg/dia), topiramato (200 a 600 mg/dia), gabapentina
(900 a 1800 mg/dia), vigabatrim (2 g/
dia) e tiagbine (12 a 24 mg/dia) estariam
indicadas para tratar a sndrome de abstinncia, por antagonizar os efeitos reforadores dos inalantes pela inibio da
liberao de dopamina mesocorticolmbica por meio da facilitao da atividade
GABA2,19(D).
Acamprosato (999 mg a 1988 mg/dia): a
indicao estaria relacionada capacidade
de prevenir a neurotoxicidade associada ao
uso dos inalantes2,19(D).

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Antagonistas 5-HT3: devido ao fato dos


receptores 5HT3A poderem estar envolvidos
nos efeitos reforadores dos inalantes,
possvel que essa medicao antagonize esse
complexo receptor. Dois so os medicamentos com esse perfil: o ondasetron (4 mg/dia)
e a mirtazapina (30 a 45 mg/dia)2,19(D).
Ao analizar a utilizao de servios e as
barreiras para tratamento de usurios de inalantes, em uma amostra populacional de 43.093
pessoas acima de 18 anos, nos EUA, criou-se
um modelo de 12 passos, tais como Narcticos
Annimos (NA) e Alcolicos Annimos (AA),
estratificando em que nvel de dificuldade o usurio de inalantes encontra-se: desde no quero
utilizar nenhum servio, tenho muita vergonha
de conversar sobre isso com algum at estou
forte o suficiente para lidar com essa situao
sozinho. Os achados parecem sugerir que futuras intervenes desenhadas para esse pblico
devem incluir a combinao de estratgias com
o modelo de grupos de mtua ajuda21(A).
Recomendao
No existem critrios claros e tratamento
especfico para o transtorno por uso dependente
de inalantes30(D). Medicamentos para combater
os sintomas devem ser utilizados de acordo com
a necessidade2,19(D).
5. Quais so as morbidades mais comuns,
psiquitricas e clnicas, relacionadas ao
uso agudo e crnico de inalantes?
importante ressaltar que, apesar dos avanos na caracterizao da neurofarmacologia da
intoxicao aguda por inalantes, pouco ainda se
sabe sobre as consequncias psicolgicas, sociais,
comportamentais e de sade. Por motivos ticos,

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poucos estudos contemporneos realizados em


laboratrio com seres humanos tm examinado
os efeitos deletrios da intoxicao aguda por
estas drogas. Mesmo que tais estudos estivessem amplamente disponveis, seus resultados
provavelmente teriam limitaes relacionadas
capacidade de generalizao dos achados; isso
porque muitos eventos adversos relacionados
s experincias com o uso de inalantes so observados somente em stettings naturalsticos,
onde o uso desse tipo de substncia ocorre mais
comumente6(B)18(D).

comprometimento da coordenao motora, com


ataxia da marcha e demncia2(D).
Recomendao
O uso crnico de inalantes associa-se com
sintomas psicticos, transtornos de humor e de
ansiedade, uso de outras drogas, suicdio, contaminao por HIV, delinquncia e transtornos
de personalidade. Alteraes cognitivas leves e
at demncia so registradas6(B).
6. Quais

so as complicaes mais gra-

ves relacionadas ao uso crnico de

A maioria dos estudos sobre as morbidades


psiquitricas relacionadas ao uso agudo de inalantes foi realizada em amostras de adolescentes
e adultos e jovens demonstrou uma correlao
com uso agudo de inalantes e diversos comportamentos de risco durante a intoxicao aguda,
tais como: manter relao sexual sem proteo,
envolvimento em brigas, comportamentos antissociais, maior probabilidade de experimentao
e uso de outras drogas de abuso, assim como
ideao e tentativa de suicdio9(A)6(B)18(D).
A administrao contnua de forma crnica
de solventes e inalantes tem estreita relao
com sintomas psicticos, transtornos de humor e de ansiedade. Entre os grupos mais
vulnerveis de usurios de inalantes observa-se
maior risco para uso de drogas injetveis, de
contaminao por HIV, suicdio, desenvolvimento de outros transtornos psiquitricos,
principalmente delinquncia, e transtornos de
personalidade6(B)7(D).
Do ponto de vista clnico, o uso crnico de
inalantes est associado a danos cerebrais, tais
como: prejuzo de memria, comprometimento
cognitivo, perda auditiva e da sensao olfativa,

10

inalantes?

O sistema nervoso parece ser o mais comumente afetado pelo uso crnico de inalantes,
porm outros rgos e sistemas tambm podem
sofrer leses, como sistema hematolgico, fgado, rins, pulmes e corao. Os transtornos
neurotxicos produzidos podem se assemelhar a
alteraes metablicas, doenas desmielinizantes, alteraes nutricionais e doenas degenerativas. Por exemplo, pacientes com histrico de
uso crnico de tolueno apresentam, dentre os
achados neurolgicos, quadro muito semelhante
esclerose mltipla32(D).
Na exposio ocupacional, indivduos so
tipicamente expostos aos solventes nos processos de trabalho que utilizam essas substncias.
Essa exposio pode ser continuada ao longo da
jornada de trabalho e/ou acidental. A categoria
profissional de pintores tem sido sistematicamente associada a sintomas neuropsiquitricos
atribudos exposio ocupacional a solventes.
Com relao exposio ocupacional a solventes, descreve-se o quadro de encefalopatia
txica crnica, cujos critrios diagnsticos
foram propostos em 1985, quando um grupo

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de trabalho da Organizao Mundial de Sade


(OMS) apresentou critrios diagnsticos e uma
classificao para encefalopatia txica crnica
(ETC). Ainda h controvrsias relacionadas
a esses critrios diagnsticos, que tm sido
utilizados para avaliaes de auxlios doena,
auxlios acidente, aposentadorias por invalidez e
penses (benefcios) concedidos pelos sistemas
previdencirios de diversos pases33(B).
A neuroimagem (tomografia computadorizada e ressonncia magntica) raramente apresenta
algum achado especfico em pacientes que usaram
por curto perodo de tempo ou em doses baixas,
mas o uso crnico poder levar a mudanas difusas
da substncia branca, gnglios basais e tlamo
com sinais de baixa intensidade32(D). Pessoas
que foram expostas a concentraes extremamente altas tero efeitos no especficos, como
os apresentados em encefalopatias: quadro com
dficit cognitivo, ataxia cerebelar, espasticidade
e miopatias. Duas sndromes neurotxicas mais
especficas podem ser observadas nesses casos, a
ototoxicidade e a neuropatia perifrica32(D).
Recomendao
Os transtornos neurotxicos produzidos podem se assemelhar a alteraes metablicas, doenas desmielinizantes, alteraes nutricionais e
doenas degenerativas e so os mais graves32(D).
7. Q uais

so as repercusses do uso

de inalantes na gravidez e no recmnascido?

Poucos estudos tm sido conduzidos analisando as repercusses do uso de solventes e


inalantes durante a gravidez e os possveis riscos
para as mes e para o feto. Os atuais estudos
sobre toxicidade fetal relacionados ao abuso de

Abuso e Dependncia de Inalantes

solventes tm sido desenvolvidos com modelos


animais (por exemplo, roedores), em virtude da
dificuldade em se estudar as populaes expostas. Como os solventes so lipoflicos, passam
facilmente a barreira placentria, ocasionando
aumento do risco de aborto espontneo e malformaes fetais. Roedores expostos a solventes
como o tolueno tiveram crias com baixo peso
ao nascer e malformaes importantes, como
anormalidades craniofaciais, malformao em
dedos ou mesmo a supresso destes, alm de
reduo da ossificao do esqueleto34(B)35(D).
No entanto, h alguns relatos da ocorrncia
de uma sndrome neonatal semelhante quela
encontrada em gestantes usurias de lcool, com
crianas com anormalidades, principalmente
com baixo peso ao nascer32,36(D).
Tm sido encontradas algumas alteraes,
decorrentes da exposio ao tolueno, no sistema ginecolgico e reprodutor, dentre as quais
se destacam distrbios menstruais, aumento
na incidncia de prolapso uterino e da parede
vaginal, malformaes fetais e distrbios do
crescimento fetal. Os recm-nascidos apresentam alteraes dismrficas, como microcefalia,
e retardo no crescimento. J o xido nitroso tem
sido associado capacidade de produzir diminuio do crescimento do esqueleto e aumento do
crescimento de vsceras dos fetos expostos a essa
substncia durante a gestao32(D).
Recomendao
Distrbios do crescimento e malformaes
fetais podem ocorrer, assim como microcefalia e
retardo no crescimento nos recm-nascidos34(B).
8. Existem prejuzos nos filhos de usurias
crnicas de inalantes?

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Estudos que fizeram seguimento de crianas cujas mes usaram tolueno na gravidez,
demonstraram que estas tinham atraso no
desenvolvimento intelectual e fsico, comprometimento da linguagem, sintomas de
hiperatividade e disfuno cerebelar, apresentado vrias semelhanas com a sndrome fetal
alcolica34(B).
Recomendao
Existem na literatura cientfica casos descritos de anormalidades em recm-nascidos
e subsequente comprometimento no desenvolvimento de filhos de mulheres que usaram
cronicamente solventes34(B).
9. H

evidncias que os fatores genti-

cos tenham papel no uso crnico de


inalantes?

12

A maioria dos estudos sobre essas substncias presente na literatura cientfica


retrospectiva ou do tipo cross section, que
no podem estabelecer causalidade6,37(B). Por
outro lado, existem autores que especulam
modelos empricos preditores de frequncia de
uso de inalantes entre adolescentes, baseado
no perfil da maioria dos abusadores, os quais
incluem marginalizao, pobreza, isolamento
social e diversos outros desafios familiares
e intrapessoais, levando etiologia do uso
com a interao de genes patognicos at as
primeiras experincias de adversidade da vida
desses indivduos37(B)18(D).
Recomendao
No foi encontrada evidncia de estudos
que tenham avaliado o papel da gentica no uso
crnico de solventes e inalantes.

Abuso e Dependncia de Inalantes

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Referncias
1. Organizao Mundial da Sade. Neurocincia do uso e da dependncia de
substncias psicoativas. So Paulo: Roca;
2006.
2. Hernandez-Avila C, Pierucci-Lagha A.
Inhalants. In: Kranzler HR, Ciraulo DA,
eds. Clinical manual of addiction psychopharmacology. Washington: American
Psychiatric Publishing; 2005. p.269-314.
3. Cordeiro DC, Diehl A. Inalantes e outras
drogas de abuso. In: Diehl A, Cordeiro DC,
Laranjeira R, eds. Dependncia qumica:
preveno, tratamento e polticas pblicas.
Porto Alegre: Artmed; 2011. p.230-42.
4. Yamakura T, Harris RA. Effects of gaseous
anesthetics nitrous oxide and xenon on
ligand-gated ion channels. Comparison
with isourane and ethanol. Anesthesiology 2000;93:1095-101.
5. Riegel AC, Zapata A, Shippenberg TS,
French ED. The abused inhalant toluene
increases dopamine release in the nucleus accumbens by directly stimulating
ventral tegmental area neurons. Neuro
psychopharmacology 2007;32:1558-69.
6. Garland EL, Howard MO, Vaughn MG,
Perron BE. Volatile substance misuse in
the United States. Subst Use Misuse
2011;46(Suppl 1):8-20.
7. Medina-Mora ME, Real T. Epidemiology
of inhalant use. Curr Opin Psychiatry
2008;21:247-51.

Abuso e Dependncia de Inalantes

8. Kulberg A. Substance abuse: clinical identification and management. Pediatr Clin


North Am 1986;33:325-61.
9. Howard MO, Perron BE, Vaughn MG,
Bender KA, Garland E. Inhalant use,
inhalant-use disorders, and antisocial
behavior: findings from the National
Epidemiologic Survey on Alcohol and
Related Conditions (NESARC). J Stud
Alcohol Drugs 2010;71:201-9.
1 0. Noto AR, Galdurz JC, Moura Y,
Carlini EA. Levantamento nacional
sobre o uso de drogas entre crianas e
adolescentes em situao de rua nas 27
capitais brasileiras (2003). So Paulo:
CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas/
UNIFESP; 2004.
11. Perron BE, Glass JE, Ahmedani BK,
Vaughn MG, Roberts DE, Wu LT. The
prevalence and clinical significance of
inhalant withdrawal symptoms among a
national sample. Subst Abuse Rehabil
2011;2011:69-76.
1 2. Perron BE, Howard MO, Maitraa S,
Vaughn MG. Prevalence, timing, and
predictors of transitions from inhalant
use to Inhalant use disorders. Drug
Alcohol Depend 2009;100:277-84.
1 3. Perron BE, Vaughn MG, Howard MO.
Reasons for using inhalants: evidence
for discrete classes in a sample of incarcerated adolescents. J Subst Abuse
Treat 2008;34:450-5.

13

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira

14. Vaughn MG, Perron BE, Howard MO.


Variations in social contexts and their
effect on adolescent inhalant use: a latent
prole investigation. Drug Alcohol Depend
2007;91:129-33.
15. Carlini EA, Galduroz JC, Noto AR, Nappo SA. II levantamento domiciliar sobre
o uso de drogas psicotrpicas no Brasil:
estudo envolvendo 108 maiores cidades
do pas. So Paulo: CEBRID Centro
Brasileiro de Informaes sobre Drogas
Psicotrpicas/ UNIFESP; 2005.
16. Howard MO, Perron BE, Sacco P, Ilgen
M, Vaughn MG, Garland E, et al. Suicide
ideation and attempts among inhalant
users: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related
conditions. Suicide Life Threat Behav
2010;40:276-86.
17. Seth R, Kotwal A, Ganguly KK. Street
and working children of Delhi, India,
misusing toluene: an ethnographic exploration. Subst Use Misuse 2005;40:165979.
18. Garland EL, Howard MO. Adverse consequences of acute inhalant intoxication. Exp
Clin Psychopharmacol 2011;19:134-44.
19. Diehl A. Inalantes. In: Diehl A, Cordeiro
DC, Laranjeira R, eds. Tratamentos farmacolgicos para dependncia qumica: da
evidncia cientfica prtica clnica. Porto
Alegre: Artmed; 2010. p.140-6.
20. Williams JF, Storck M; American Academy of Pediatrics Committee on Subs-

14

tance Abuse; American Academy of


Pediatrics Committee on Native American
Child Health. Inhalant abuse. Pediatrics
2007;119:1009-17.
21. Perron BE, Mowbray O, Bier S, Vaughn
MG, Krentzman A, Howardf MO. Service
use and treatment barriers among inhalant
users. J Psychoactive Drugs 2011;43:6975.
22. Konghom S, Verachai V, Srisurapanont
M, Suwanmajo S, Ranuwattananon A,
Kimsongneun N, et al. Treatment for inhalant dependence and abuse. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD007537.
23. Perron BE, Howard MO, Vaughn MG,
Jarman CN. Inhalant withdrawal as a
clinically signicant feature of inhalant
dependence disorder. Med Hypotheses
2009;73:935-7.
24. Galdurz JC, Noto AR, Fonseca AM,
CarlinI EA. V Levantamento sobre o uso
de drogas psicotrpicas entre estudantes
do ensino fundamenral e mdio da rede
pblica de ensino nas 27 capitais brasileiras, 2004. So Paulo: CEBRID Centro
Brasileiro de Informaes sobre Drogas
Psicotrpicas/ UNIFESP; 2005. 398p.
25. Colfax G, Coates TJ, Husnik MJ, Huang
Y, Buchbinder S, Koblin B, et al; EXPLORE Study Team. Longitudinal patterns of
methamphetamine, popper (amyl nitrite),
and cocaine use and high-risk sexual behavior among a cohort of San Francisco men
who have sex with men. J Urban Health
2005;82:i62-70.

Abuso e Dependncia de Inalantes

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira

26. Wilson H. The poppers-HIV connection.


Focus 1999;14:5-6.
27. Laranjeira R, Oliveira RA, Nobre MRC,
Bernardo WM. Usurios de substncias
psicoativas: abordagem, diagnstico e
tratamento. 2 ed. So Paulo: Conselho
Regional de Medicina do Estado de So
Paulo/ Associao Mdica Brasileira,
2003. p.120.
28. Perron BE, Howard MO. Inhalants: extend
of use and complications. Encyclopedia of
drugs, alcohol and addictive behavior. 3rd
ed. 2009. p.285-7.
29. Connolly S. Inhalants. 1st ed. Washington:
Library of Congress; 2007. 46p.
30. Associao Americana de Psiquiatria.
Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM IV TR). Porto
Alegre: Artmed; 2002.
31. Per ron BE, Vaughn MG, Howard
MO, Bohnert M, Guerrero E. Item
response theory analyses of DSM-IV
criteria for inhalant-use disorders in
adolescents. J Stud Alcohol Drugs
2010;71:607-14.

Abuso e Dependncia de Inalantes

32. First MB, Tasman A. Inhalants. In: Clinical guide to the diagnosis and treatment
of mental disorders. 2nd ed. West Sussex:
John Wiley & Sons; 2010. p.203-9.
33. Ramos A. Estudo de morbidade neuropsiquitrica em pintores dos setores de
manuteno da Universidade Federal do
Rio de Janeiro expostos a solventes [Tese
de Doutorado]. Rio de Janeiro: Instituto
de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio
de Janeiro; 2004. 138p.
34. Arnold GL, Kirby RS, Langendoerfer S,
Wilkins-Haug L. Toluene embryopathy:
clinical delineation and developmental
follow-up. Pediatrics 1994;93:216-20.
35. Bowen SE, Irtenkauf S, Hannigan JH,
Stefanski AL. Alterations in rat fetal morphology following abuse patterns of toluene
exposure. Reprod Toxicol 2009;27:161-9.
36. Jones HE, Balster RL. Inhalant abuse in
pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am
1998;25:153-67.
37. Garland EL, Howard MO. Phenomenology
of adolescent inhalant intoxication. Exp Clin
Psychopharmacol 2010;18(6):498-509.

15