VIH

Enfermedad inflamatoria crnica: sntomas que no se asocian al sistema inmunolgico

Trasmisin sexual en adultos.
En pediatra:
Edades tempranas: trasmisin vertical
Edades tardas: trasmisin sexual
EPIDEMIOLOGIA

EEUU: manejo con zidovudina ha disminuido la trasmisin. Actualmente uso de 3

antiretrovirales como tto durante el embarazo, el trabajo de parto y las primeras 6
semanas del RN.

Aumento de nios infectados

Falta de acceso a ARV

Aumentan los nios VIH hurfanos.

Predomina la trasmisin vertical: aumenta la exposicin y resistencia primaria: por

lo tanto se recomienda hacer genotipificacion temprana.
TRASMISION VERTICAL
Feto es mas vulnerable. Mayor impacto en la pediatra
La eliminacin de la trasmisin vertical es posible.
Trasmisin progresiva si la mama es VIH (+)

5-10% infeccin in tero

10-20% mas, en trabajo de parto

10-20% mas, en Lactancia materna: tienen 30-45% de posibilidad de trasmitir el

virus vs las madres que no dan lactancia materna que tienen una posibilidad de 1530%. Se aumenta un 15% mas el riesgo.
MECANISMOS DE TRASMISION
Trasmisin In tero
La infeccin ocurre en las ultimas etapas de embarazo, inicialmente la placenta acta
como barrera.
Trasmisin en Trabajo de parto

Microtrasfusiones en el desprendimiento de la placenta

Exposicin de gran inoculo en secreciones vaginales y/o cervicales por adquisicin

via oral.

Lesiones genitales que presentan las mujeres, lo que facilita el contacto sanguneo
con la mucosa conjuntival del RN.
El de mayor riesgo de trasmisin.
Trasmisin por Lactancia Materna
Virus libre y/o unido a macrfagos y linfocitos en la leche materna. De ello depende la
implementacin de medidas especificas.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE TRASMISION VERTICAL:

Factores virales:
o carga viral es proporcional (CV>1000 Copias tienen mas riesgo de las que
tienen CV indetectable)
o fenotipo, genotipo
o tropismo
o capacidad replicativa
o resistencia

Factores inmunolgicos:
o HLA
o Fenotipo de rta inflamatoria.
o CD4 (entre menos CD4+ mas riesgo de trasmisin por que se asocia a
mayor carga viral)
o Esterilidad de la mucosa (coexistencia de otras ETS: VHS, sfilis, gonorrea)

Factores obsttricos
MOMENTOS PARA ACTUAR Y DISMINUIR LA TRASMISION VERTICAL

PRECONCEPCIONAL (Idealmente: mujer debe conocer su estado inmunolgico).

ANTE PARTO

INTRA PARTO

POSTPARTO

ANTES DEL PARTO

1. el Dx debe ser lo antes posible (HCL completa, factores de riesgo, Elisa, WB)
2. Aquellas mujeres que tienen VIH se les aplica PROFILAXIS (disminuir la trasmisin
vertical) una vez tenga el parto se suspende a menos que tenga indicacin de continuar.
Se realiza con 3 antiretrovirales.
o evitar el Efavirem: teratgeno
o AZT (zidobuvidina): eje central. Todas las mujeres embarazadas deben
usarlo. cuidado con zidobudina en ptes con CD4 bajos. Alto riesgo de
hepatotoxicidad.
o el mejor manejo es con el triconjugado antirretroviral.
o si se hace dx de VIH durante el embarazo, dejar libre el periodo de
organognesis (primer trimestre) e iniciar en el 2 trimestre.
6. META: lograr que en el 3 bimestre este indetectable o <1000 copias CV (mnimo requiere
12 semanas por tanto es importante la deteccin temprana).

Profilaxis temprana

menor carga viral

7. MONITOREO

Carga vira: 2-4 semanas despus de iniciar tto, luego al mes y finalmente cada 3
meses.

Recuento de CD4+: a la semana 36: con esto se decide el modo de parto.

Ecografa.
INTRAPARTO
1. IMPORTANTE: goteo continuo de antirretroviral con zidovudina (independiente que este
recibindolo VO).

Si pte recibe D4T (ITRN) antagonista de ZDV, se suspende durante Trabajo

de parto, se continua con goteo de ZDV (reemplaza transitoria y tiene
mayor efecto sobre la circulacin placentaria)

Si el conteo de CV>1000 copias: Cesaria. Evitar procesos invasivos, ruptura

de membrana, frceps, esptula, a menos que sea indicado. Que lo realiza
personal preparado.

Si mujer presenta atonia uterina que lleve hemorragia postparto: el

consumo de Ergoticos (sndrome de ergotismo: vasoconstriccin aguda y
exagerada de vasos sanguneos llevando a ACV isquemico, s. rainoud). La
ergotamina se usa en atonia uterina, en estos casos hay que tener cuidado.
POSTPARTO
MADRE:

antiretrovirales:
o indicado continuar: si CV alta y CD4+ bajos.
o indicado no continuar: si asintomtico, CV baja, CD4+ altos.
Continuar por dos semanas despus del embarazo y suspender
No Lactancia materna
Consejera anticonceptiva

NIO RN

iniciar DX mientras tanto es potencialmente infectado

iniciar profilaxis: ZDV por 6 semanas (iniciar en las primeras 6-12h para
que haya efecto).

FISIOPATOLOGIA Y CLINICA EN PEDIATRIA

Diferencias con adultos:

mayor exposicin vertical y resistencia primaria.

Linfocitosis relativa de nios <5 aos: masa potencial para recibir el virus
VIH.

Variabilidad absoluta de cd4+ es muy grande por lo cual se asume el valor

en porcentajes.

El tiempo de latencia desde la adquisicin hasta presentar sntomas es mas

corto que en adultos

La CV en nios es mas elevada: >1millon en los primeros 2 aos y

disminuye mas lentamente (en adultos cae abruptamente).

Se manifiesta con:
o Alteracin en crecimiento y desarrollo

o
o
o
o

Mayores infecciones bacterianas severas (raro en adultos, solo en

SIDA): los LT alteradas llevan a deficit de LB.
Oportunistas son mas extracerebrales (adultos son mas
intracerebrales).
Menos neoplasias que en adultos
Sntomas crnicos inespecficos (diarrea crnica, tos crnica, fiebre
crnica).

SIGNOS DE ALARMA
1. Madre VIH (+): activar alarma y sistema de DX,
a. Forma precoz de presentacin de sntomas 20% casos (4-8 meses, mayor
mortalidad temprana)
b. Forma tarda de presentacin de sntomas (asintomticos) 80% casos (>12
meses, evolucin mas insidiosa)
2. Crecimiento y desarrollo: fallo de medro.
a. 2-4 meses se empieza a detener el crecimiento.
b. Avanza la edad -> se nota mayormente el retraso de crecimiento
c. Cada de la velocidad de crecimiento en peso y talla es simultanea.
d. Desarrollo: afecta mielinizacin y maduracin> encefalopatia progresiva.
i. Retraso de DPM
ii. Regresin del DPM
iii. Alteraciones motrices: hiperreflexicos, babinsky, caminan en
puntas.
3. Infecciones recurrentes anormales
a. Episodios graves
b. Mala rta a tto
c. Grmenes inusuales u oportunistas (bacterias >TBC, oportunistas
diseminadas >localizados)
Evaluar si tiene:

problema no inmunolgico (FQ, Catter)

problema inmunolgico (evaluar primero VIH)

manifestaciones respiratorias:
1. componente de neumonitis (taquipnea, desaturacin, infiltrados
intersticiales). Dos circunstancias:
a. Patrn inicio agudo, primeros 2 aos de vida. Peligro: falla
respiratoria en 12-24h (Neumona por 1. Neumocistis jirovecci vs 2.
CMV) profilaxis con TMP-SMX.
b. Patrn crnico en nios mayores: 1. neumona de infiltrados
linfoides vs Neumona por N. Jirovecci)
2. componente de neumona (semiologa de consolidacin + ocupacin
alveolar) hacen sospechar VIH por:
a. neumona recurrente (>2 episodios en ao)
b. que hagan bacteriemia (riesgo 19 veces mayor que los no VIH)
c. neumonas de lenta resolucin
DIAGNOSTICO

estructura del VIH

Pruebas Dx:
o Deteccin de AC:
Indicaciones: >18meses (que negativizaron Ac maternos)

ELISA (acortar el tiempo de ventana) pide anticuerpos totales.

1 y 2 generacin: deteccin de IgG

3 y 4 Generacin: deteccin de IgG e IgM, 4 generacin:

IgG IgM y antigeno p24.

WB: bandas dadas por la formacin de complejos antigenos

anticuerpos dirigidos especficos.
Deteccin de Ag
Indicaciones: <18 meses.

Carga viral DNA: mide clulas infectadas

Carga viral RNA: mide partculas virales libres. USO.

PCR RNA
Sensiblidad entre 20 copias y 1 millon copias. Sensibilidad varia de acuerdo
a la edad por lo cual hay que pedir pruebas repetidas.
Deteccin de CD4.
Hay que pedir CD3, CD4 Y CD8 y se calcula el %CD4=CD4/CD3 (LTtotales)
En <5 aos: CD4+ %
En nios > 5 aos: CD4+ absolutos

ABORDAJE DX
1. RN con sospecha de VIH: prueba inicial para deteccin de Ag (no modifica tto)
a. Deteccin (+) pedir siguiente prueba inmediatamente
i. Deteccin (+): dx: VIH se hace con 2 pruebas (+). Pte inicia
programa antirretroviral
b. Deteccin () esperar 2 semanas, 6 semanas, 3 meses y 6 meses para
pedirla de nuevo, respectivamente, hasta positividad o confirmar la
seroreversion. Ya que la sensibilidad es de 90% sensibilidad.
c. El nio sale del programa cuando a los 18-24 meses con pruebas negativas
y seroreversion.
2. Pte VIH
a. Estatificacin clnica
i. Categora clnica C: oportunistas o infecciones severas
ii. Categora clnica B: infecciones moderadas, alteraciones
hematologicas.
iii. Categora clnica A: afectacin del sistema retculoendotelial
b. Estatificacin de la deficiencia (segn CV y CD4+)
i. No inmunosupresin: CD4+ >25%
ii. Deficiencia moderada: CD4+ entre 15-24 %
iii. Deficiencia severa: CD4+ <15%
TRATAMIENTO
Antiretrovirales: actan en la diferentes etapas.

ITRN (inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos de nucletidos)

ITRNNN (inhibidores de la transcriptasa reversa no anlogos de nucletidos)

IP
Lugares de accin:
1. evitar la entrada del virus a la clula por interaccin con las protenas de fusin
(enfuvirtide) y CCR5 (maraviroc)
2. antagonizar la accin de la retrotrascriptasa: ITRN y ITRNN
3. antagonizar la integrasa (raltegravir)
4. evitar el ensamble de las protenas mediante inhibicin de la proteasa: IP.
Indicaciones: Cuando iniciar?

Independiente de la edad, ptes con sntomas de categora B o C

Ptes que tengan <25% CD4+ (o <300 CD4 absolutos).

Nios menores de 12meses a TODOS! (mayor riesgo de progresin, no hay

predoctores al momento, mayor riesgo de encefalopata).
Como se inicia?
1. columna vertebral: ITRN (AZT 3TC).
2. ITRNN
<3 aos: Kaletra penetra mejor BHE, evita encefalopata, mejor tolerancia.
>3 aos: efavirens.
RAMS
A corto plazo:

Nevirapina o efavirens: rash, hepatopatias.

AZT o d4T, ritonavir: Acidosis metablica, toxicidad mitocondrial, pancreatitis,
hiperlipidemias
IP: dislipidemia
A largo plazo: dislipidemia, lipodistrofia.
SEGUIMIENTO
1. Valoracin peditrica: crecimiento y desarrollo:
a. Progresin
b. Estado nutricional
c. DPM
d. Vacunas que debe o no dar (vacunas vivas replicativas NO DAR, vacunas
complementarias SI)
2. Valoracin viral
a. Seguimiento clnico
b. Seguimiento virolgico (cada 3 meses)
c. Seguimiento inmunolgico (cada 3 meses)
3. Valoracin del medicamento
a. Adherencia al tto
b. Toxicidad a largo, mediano y corto plazo (CH, pruebas de fx heptica,
pancretica, fx renal).
Es un manejo integral con pediatra (mensual), infectopediatra (cada 3 meses).