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Vol.

22 | n 1 | 2013
ISSN 0871 - 6099

revista da Sociedade Portuguesa de

ANESTESIOLOGIA
Journal of the Portuguese Society of Anesthesiology
rgo Oficial da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

Primeiro Inibidor Direto Oral do Fator Xa

Proteo Simples para Mais Doentes

Tratamento da trombose
venosa profunda
Com um s medicamento oral
Nome: Xarelto 15 mg, 20 mg. Composio: Cada comprimido revestido por pelcula contm 15 mg ou 20 mg de rivaroxabano. Forma Farmacutica: Comprimido revestido por pelcula. Indicaes teraputicas Preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico em doentes adultos com fibrilhao auricular no-valvular com um ou mais fatores de risco, tais como insuficincia cardaca congestiva, hipertenso, idade 75 anos, diabetes mellitus, antecedentes de acidente vascular cerebral ou acidente isqumico transitrio. Tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e preveno da TVP recorrente e embolismo pulmonar (EP) aps uma TVP aguda em adultos. Posologia e modo de administrao: Preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico: A dose recomendada, que tambm a dose mxima recomendada, de 20 mg uma vez por dia.
No caso de esquecimento de uma dose, o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, conforme recomendado. No deve ser
tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compensar uma dose esquecida. Tratamento da TVP e preveno da TVP recorrente e EP: A dose recomendada para o tratamento
inicial da TVP aguda de 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras trs semanas, seguida de 20 mg uma vez por dia para continuao do tratamento e preveno da TVP
recorrente e EP. A experincia com Xarelto nesta indicao durante mais de 12 meses limitada. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de 15 mg duas vezes
por dia (dia 1 - 21), o doente deve tomar imediatamente Xarelto para assegurar a toma de 30 mg de Xarelto por dia. Neste caso podem tomar-se dois comprimidos de 15 mg ao mesmo tempo. O
doente deve continuar no dia seguinte a toma diria e regular de 15 mg duas vezes por dia, conforme recomendado. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de uma toma
diria (dia 22 e seguintes), o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma diria, conforme recomendado. No deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para
compensar uma dose esquecida. Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto: Em doentes tratados para preveno do acidente vascular cerebral e embolismo sistmico, o tratamento com
AVK deve ser interrompido e a teraputica com Xarelto deve ser iniciada quando o INR for 3,0. Em doentes tratados para TVP e na preveno da TVP recorrente e EP, o tratamento com AVK deve ser interrompido e a
teraputica com Xarelto deve ser iniciada assim que o INR for 2,5. Passagem de Xarelto para os Antagonistas da Vitamina K (AVK): Em doentes que passam de Xarelto para um AVK, o AVK deve ser administrado
simultaneamente at o INR ser 2,0. Durante os dois primeiros dias do perodo de passagem, deve utilizar-se a dose inicial padro do AVK, seguida de uma dose do AVK baseada nas determinaes do INR. Enquanto
os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto e o AVK, o INR no deve ser determinado antes das 24 horas aps a dose precedente de Xarelto e antes da dose seguinte. Passagem de anticoagulantes
parentricos para Xarelto: Em doentes atualmente a serem tratados com um anticoagulante parentrico, Xarelto deve ser iniciado 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administrao seguinte do medicamento
parentrico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupo de um medicamento parentrico em administrao contnua (ex.: heparina no fracionada intravenosa). Passagem de Xarelto para anticoagulantes parentricos:
Administrar a primeira dose do anticoagulante parentrico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto. Os comprimidos devem ser tomados com alimentos. Compromisso renal moderado ou grave:
Na preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico em doentes com fibrilhao auricular no-valvular, a dose recomendada de 15 mg uma vez por dia; No tratamento da TVP e preveno da TVP
recorrente e EP: os doentes devem ser tratados com 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 semanas. Aps isto, a dose recomendada 15 mg uma vez ao dia com base em modelos farmacocinticos. Xarelto
deve ser utilizado com precauo em doentes com compromisso renal grave. No necessrio ajuste posolgico: compromisso renal ligeiro, populao idosa, sexo, peso corporal. No recomendada a utilizao em
doentes com taxa de depurao da creatinina <15 ml/min. Est contra-indicado em doentes com doena heptica associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante, incluindo doentes com cirrose
com Child Pugh B e C. Populao peditrica: no recomendada a sua utilizao em crianas com idade inferior a 18 anos. Contra-indicaes: Hipersensibilidade substncia ativa ou a qualquer um dos excipientes.
Hemorragia ativa clinicamente significativa. Gravidez e aleitamento. Doena heptica associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C.
Advertncias e precaues especiais de utilizao: Risco hemorrgico, compromisso renal, doentes com risco aumentado de hemorragia. Os doentes com problemas hereditrios raros de intolerncia galactose,
deficincia de lactase Lapp ou malabsoro de glucose-galactose no devem tomar este medicamento. Doentes com vlvulas protsicas. Doentes com embolismo pulmonar agudo. Procedimentos invasivos e intervenes cirrgicas. Interaces medicamentosas: Inibidores do CYP3A4 e da gp-P: no recomendada em doentes submetidos a tratamento sistmico concomitante com antimicticos azlicos tais como cetoconazol,
itraconazol, voriconazol, posaconazol ou inibidores da protease do VIH; Anticoagulantes: deve ter-se precauo se os doentes so tratados concomitantemente com quaisquer outros anticoagulantes; AINEs/ inibidores
da agregao plaquetria: deve ter-se precauo nos doentes tratados concomitantemente com AINEs (incluindo cido acetilsaliclico) e inibidores da agregao plaquetria; Indutores do CYP3A4; Os parmetros de
coagulao (ex.: TP, aPTT, HepTest) so afetados. Efeitos indesejveis: Anemia (incl. parmetros laboratoriais respetivos), tonturas, cefaleias, sncope, hemorragia ocular (incl. hemorragia conjuntival), taquicardia,
hipotenso, hematoma, epistaxe, hemorragia do trato gastrointestinal (incl. hemorragia gengival, hemorragia retal), dores gastrointestinais e abdominais, dispepsia, nuseas, obstipao, diarreia, vmitos, prurido (incl.
casos raros de prurido generalizado), erupo cutnea, equimose, dor nas extremidades, hemorragia do trato urogenital (incluindo hematria e menorragia), febre, edema perifrico, diminuio da fora e energia de
um modo geral (incl. fadiga, astenia), aumento das transaminases, hemorragia ps-procedimento (incluindo anemia ps-operatria e hemorragia da ferida), contuso, trombocitemia (incl. aumento da contagem de
plaquetas), reao alrgica, dermatite alrgica, hemorragia cerebral e intracraniana, hemoptise, boca seca, anomalias da funo heptica, urticria e hemorragia cutnea e subcutnea, hemartrose, compromisso renal
(incl. aumento da creatinina no sangue, aumento de ureia no sangue), sensao de mal-estar, edema localizado, aumento da bilirrubina, aumento da fosfatase alcalina sangunea, aumento da HDL, aumento da lipase,
aumento da amilase, aumento da GGT, secreo da ferida, ictercia, hemorragia muscular, aumento da bilirrubina conjugada (com ou sem aumento concomitante da ALT), formao de pseudoaneurisma aps interveno percutnea, sndrome compartimental secundrio a hemorragia, insuficincia renal/insuficincia renal aguda secundria a hemorragia suficiente para causar hipoperfuso Nmero da A.I.M.: 5132956, 5132964,
5132972, 5423918, 5423926, 5423934, 5424403. Data de reviso do texto: Dezembro 2011

No comparticipado nas doses de 15 mg e 20 mg. Medicamento sujeito a receita mdica.


Para mais informaes dever contactar o titular da AIM
2 RevistaBayer
SPA | Vol.
22 - n1 | S.A.,
2013
Portugal,

Rua Quinta do Pinheiro, n 5, 2794-003 Carnaxide NIF 500 043 256

L.PT.GM.02.2012.0192

Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia Vol 22 - N 1

revista da Sociedade Portuguesa de

ANESTESIOLOGIA

FICHA TCNICA
EDITOR

Antnio Augusto Martins

EDITORES ASSOCIADOS

Isabel Arago, Lucindo Ormonde, Rosrio Orfo

CONSELHO EDITORIAL

Vol. 22 | n1 | 2013 - ISSN 0871-6099


Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Daniela Figueiredo, Fernado Abelha, Hugo Vilela, Joana Carvalhas,


Jorge Reis, Jorge Tavares, Jos Lus Ferreira, Lus Agualusa, Paulo S
Rodrigues, Rui Arajo, Slvia Neves
DIRECO DA SPA
Presidente
Lucindo Palminha do Couto Ormonde
Vice Presidente
Isabel Maria Marques de Arago Fesh
Secretrrio
Maria do Rosrio Lopes Garcia Matos Orfo
Tesoureiro
Maria de Ftima da Silva Dias Costa Gonalves
Vogal
Rui Nuno Machado Guimares
ASSEMBLEIA GERAL
Presidente
Jos Antnio Benito Bismark de Melo
1 Secretrio
Maria Rosrio Santos Rocha Tavares Fortuna
2 Secretrio
Antnio Manuel Coelho Marques Costa
CONSELHO FISCAL
Presidente
Maria Manuela Marques Proena
1 Vogal
Pedro Augusto da Conceio Santos Garcia
2 Vogal
Maria Lusa Graa Teixeira Almeida Gomes
SPA
Centro de Escritrios do Campo Grande
Av. do Brasil, n 1, 5 andar, sala 7
1749-028 Lisboa
Tel.: (+351) 913 609 330
E-mail: spa@spanestesiologia.pt
ISSN 0871-6099
Tiragem: 2500 exemplares - Publicao peridica
Propriedade e Administrao da Sociedade Portuguesa
de Anestesiologia
Depsito Legal n 65830/93
Preo Avulso: 7,5 / nmero
Assinatura: 4 edies / 30
Distribuio: Gratuita aos Scios da Sociedade Portuguesa
de Anestesiologia
Design, Concepo Grfica e Paginao:
Letra Zen Comunicao
isabelteixeira@letrazen.com
(+351) 936 206 030

Editorial 06

Antnio Augusto Martins

Artigo de Opinio

A Anestesiologia e a Medicina Intensiva

07

Joana Estilista | Pais Martins

Consensos

Errata

09

Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidado 10


Declarao de Coimbra 11
Artigo de Reviso

Profilaxia do tromboembolismo
venoso no doente cirrgico

12

Cristina Amaral, Jorge Tavares


Casos Clnicos

Abordagem anestsica de doente


com angioedema hereditrio

20

Lus Conceio, Hlder Martinho, Marta Azenha

Edema Pulmonar de presso negativa 24


Ftima Pinhal , Lcia Rebelo, Vera Mondim,
Manuela Botelho

Artigo Histrico
Histrias da Histria da Anestesiologia Portuguesa

28

A consulta da Dor no Servio


de Anestesiologia do IPO, Lisboa
Jos Manuel Caseiro, Jorge Tavares

Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

A via area supragltica I-gel est agora indicado para reanimao e pode ser inserido em
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4 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

Editorial
Caros colegas,
A necessidade de participao ativa dos anestesiologistas em projetos fundamentais para a nossa especialidade pode e deve traduzir-se em propostas concretas. Neste sentido, publicamos neste
nmero da Revista, em artigo de opinio, o texto A Anestesiologia e a Medicina Intensiva / Seco
da Medicina Intensiva da SPA fundamentos para a sua criao. As origens ou causas do relativo
distanciamento da especialidade por esta rea so do conhecimento de todos. A proposta em causa
a criao da Seco da Medicina Intensiva da SPA pode constituir um passo importante para o
congregar de vontades e expresso da Anestesiologia nesta competncia tal como est definida pela
Unio Europeia dos Mdicos Especialistas / Seco de Anestesiologia.
A multidisciplinariedade um conceito integrante da vivncia hospitalar. A sua prtica diria visa proporcionar o mais elevado nvel de cuidados a prestar ao doente. Um dos aspetos mais relevantes,
Antnio Augusto Martins
Editor da Revista da SPA
em paralelo com os aspetos clnicos, sublinhado na introduo do artigo de reviso Profilaxia do
tromboembolismo venoso no doente cirrgico. Salienta-se, aqui, o conceito de responsabilidade multidisciplinar (no s clnica, mas com potenciais implicaes mdico-legais) que o Programa Cirurgia
Segura, Salva Vidas vem reforar.
Neste mbito de responsabilidade partilhada e, na qual o tema da profilaxia do tromboembolismo venoso est includa na Lista de Verificao
de Segurana Cirrgica e o ndice de Apgar Cirrgico, a recente Norma da Direo-geral da Sade (n 02/2013 de 12/02/2013) torna esta check-list um procedimento obrigatrio em todos os blocos operatrios do Servio Nacional de Sade e das entidades com ele contratadas, sendo
considerado o padro mnimo de qualidade clinica. 1 Esta norma vem referida no Dirio da Repblica, 2 srie N 38 22 de fevereiro de 2013,
por Despacho n 2905 que refora o carcter obrigatrio da referida norma, atravs de sistemas informticos, e responsabiliza o diretor do Bloco
Operatrio na aplicao do programa. 2
Na seco de casos clnicos reportam-se duas situaes:
- Uma patologia rara, o Angioedema Hereditrio, entidade de transmisso autossmica hereditria dominante. O episdio de crise na sua apresentao clnica mais grave envolve o edema das estruturas da via area com uma elevada taxa de mortalidade. So revisitados aspetos relevantes
de teraputicas, atualmente disponveis, que permitem abordar esta patologia com alguma segurana.
- Um edema pulmonar de presso negativa, entidade clnica de baixa frequncia que ocorreu no ps-operatrio imediato em doente jovem e sem
patologia associada.
Na continuidade das Histrias da Histria da Anestesiologia Portuguesa relata-se a implementao da Consulta da Dor no Instituto Portugus de
Oncologia Francisco Gentil Lisboa e no que representou de importncia para a abordagem especfica da teraputica da dor, em particular da
crnica.
E, por fim, duas notas finais:
O Congresso Nacional da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia de 15 a 17 de Maro 2013 realiza-se em Cascais sob o tema do Doente
Crtico. Um tema abrangente e transversal para a nossa especialidade.
A conjuntura econmica adversa em que vivemos produz constrangimentos de toda a ordem pelo que o esforo solicitado, neste aspeto, ser de
uma dimenso maior.
Apela-se participao dos anestesiologistas para o maior evento anual da Sociedade e de grande importncia para todos.
Uma nota de apreenso pela suspenso da publicao em papel da Revista do CAR. Um veculo de comunicao com uma histria importante
na divulgao da Anestesia Regional (e no s) em lngua portuguesa e, que por razes que o seu editor enquadra em editorial, vai deixar de nos
acompanhar na sua verso impressa. Esperamos que tal situao seja transitria e de curta durao.
Os meus melhores cumprimentos,

Antnio Augusto Martins


Editor da Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Bibliografia
1. Direo Geral de Sade. Normas e orientaes. Disponvel em www.dgs.pt/?cr=23652
2. Dirio da Repblica. Disponvel em dre.pt/pdf2sdip/2013/02/038000000/0718007180.pdf
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Artigo de Opinio

A Anestesiologia e a Medicina Intensiva


Seco de Medicina Intensiva da SPA fundamentos para a sua criao
Joana Estilista 1, Antnio Pais Martins 2

1
Assistente Hospitalar de Anestesiologia, UCI Polivalente, Centro
Hospitalar do Barlavento Algarvio, Portimo
2
Chefe de Servio de Anestesiologia, Coordenador da UCI, Hospital S.
Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental

inquestionvel a importncia do papel da Anestesiologia moderna como vasta rea da cincia mdica que rene o conhecimento no mbito da Anestesia e Medicina do
Peri-operatrio, da Medicina Intensiva, da Medicina da Dor
e da Medicina de Emergncia.
Em Portugal, na ausncia de mdicos diferenciados em
Medicina Pr-Hospitalar, verifica-se que mais de 65 % dos
mdicos que trabalham nas Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao so Anestesiologistas. Da mesma
forma, a grande maioria das Unidades de Dor so parte
integrante dos Servios de Anestesiologia. Os Anestesiologistas foram, adicionalmente, pioneiros no desenvolvimento da Medicina do Doente Crtico, muito embora representem actualmente uma pequena percentagem de mdicos
vocacionados para os Cuidados Intensivos. A sondagem
COMPACCS (Commitee on Manpower for Pulmonary and
Critical Care Medicine),1 desenvolvida entre 1996 e 1999,
verificou que os Anestesiologistas representavam apenas
6,1 % de todos os Intensivistas a exercerem nos Estados
Unidos, apesar de se encontrarem particularmente treinados para a abordagem do Doente Crtico. Esta tendncia
tambm se verifica na Europa e surge numa altura em que
h uma recorrente necessidade de Intensivistas.
Na maior parte dos Estados-Membros da Unio Europeia os Cuidados Intensivos so um componente integral
do Internato de Anestesiologia. Adicionalmente, os Anestesiologistas so frequentemente chamados para papis
organizacionais na maioria das Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs).

As Necessidades da Medicina Perioperatria


Em entrevista dada ao jornal Pblico em Outubro de
2010, por ocasio das comemoraes do Dia Mundial da
Anestesiologia, o Presidente da Sociedade Portuguesa de
Anestesiologia Dr. Lucindo Ormonde referia que, poca
em Portugal, existiam menos de metade dos Anestesiologistas necessrios. Esta poder ser uma das razes que
fez diminuir a representao dos Anestesiologistas nas
UCIs, uma vez que, na escassez, so muitas vezes redireccionados para o Bloco Operatrio, onde a sua ausncia
pode acarretar perdas mais visveis para as Instituies
Hospitalares. Estas medidas economicistas podem, em l-

tima anlise, fazer com que a Anestesiologia se torne uma


Especialidade mais limitada.
Como reconhecimento da importncia da Medicina Intensiva nas boas prticas do Anestesiologista, foi recentemente modificada a estrutura do Internato de Especialidade: A Portaria n. 49/2011 de 26 de Janeiro, tendo em
considerao o desenvolvimento da especialidade e a sua
diferenciao em novas reas, aumentou para cinco anos
o tempo mnimo de formao e o estgio de Medicina Intensiva para 9-12 meses sendo que, pelo menos 6 meses
consecutivos em Unidade/Servio Polivalente. 2
Esta importante medida, um reforo do peso do Anestesiologista, no tratamento do doente crtico e na sua formao como Especialista do peri-operatrio.

A Realidade dos Cuidados Intensivos em Portugal


Em Portugal existem mais de 150 Servios Hospitalares
que prestam Cuidados Intensivos, no entanto o nmero de
Unidades de nvel C substancialmente menor.
Desconhece-se o nmero exacto de Anestesiologistas a
exercerem a sua actividade em tempo total ou parcial nas
Unidades de Cuidados Intensivos, Unidades de Cuidados
Intermdios e Unidades de Cuidados Ps-Operatrios.
contudo uma realidade, que o nmero de Anestesiologistas afeto a to importante actividade e a uma rea
onde a Anestesiologia perita, tem vindo a diminuir ao longo dos ltimos anos. Em Fevereiro de 2011, encontravam-se apenas 68 Anestesiologistas inscritos no Colgio de
Medicina Intensiva e destes, um nmero significativo, no
dedicado aos Cuidados Intensivos.
No pode ser ignorado o desejo de vrios autores 3 e
da atual direo do Colgio da Subespecialidade de Medicina Intensiva da Ordem dos Mdicos, (composta por
sete elementos, no sendo nenhum Anestesiologista), da
criao da Especialidade Primria de Medicina Intensiva.
A Sociedade Europeia de Anestesiologia (ESA), o Conselho Europeu de Anestesiologia da UEMS (EBA) e o Comit
Multidisciplinar dos Cuidados Intensivos da UEMS (MJCIM)
so contra esta proposta. O Colgio de Anestesiologia da
Ordem dos Mdicos e a Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, concomitantemente, manifestaram tambm publicamente, a sua discrdia contra esta iniciativa.
Como referem Hugo Van Aken, Jannicke Mellin-Olsen
e Paolo Pelosi no editorial do N28 do European Journal
of Anaesthesiology de 2011,4 os Cuidados Intensivos so
considerados como uma rea demasiado complexa para
ser abordada por uma nica especialidade. A estreita cooRevista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

perao entre mdicos de vrias especialidades , indiscutivelmente, um valor acrescido nos cuidados a prestar
ao doente crtico e um patrimnio que no pode ser delapidado.
A Medicina Intensiva como uma especialidade primria,
em vez de subespecialidade, tenderia a impedir esta mtua comunicao e colaborao entre profissionais de diferentes reas, com conhecimento especfico, experincia e
habilidades complementares.
Por isso, nesta altura conturbada, recebemos com agrado a notcia do Tema do prximo Congresso Anual da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, intitulado Doente
Crtico. Acreditamos que se trata de um reconhecimento
merecido por parte da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia aos Anestesiologistas que desenvolvem a sua actividade nas Unidades de Cuidados Crticos, em todas as
suas vertentes.
A criao da Seco de Medicina Intensiva da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, como plo aglutinador e
dinamizador de todos os interessados nesta rea do saber mdico, torna-se assim imperativa no contexto actual,
onde a influncia, o interesse e a participao dos Anestesiologistas na rea da Medicina Intensiva tem vindo a
decrescer de ano para ano.

Referncias
1. Cooper RA. The COMPACCS Study: questions left unanswered.
The Committee on Manpower for Pulmonary and Critical Care Societies. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jan;163(1):10-1.
2. Dirio da Repblica, 1. srie N. 18 26 de Janeiro de 2011.
3. Moreno RP, Rhodes A. Intensive care medicine: a specialty coming to LIFE. Lancet 2010; 376:12751276.
4. Hugo Van Aken, Jannicke Mellin-Olsen and Paolo Pelosi: Intensive care medicine: a multidisciplinary approach! Eur J Anaesthesiol
2011; 28:313-315.

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Consensos

ERRATA
Na edio da Revista da SPA Vol 21, N4, 2012 o ndice referenciava na seco de Consensos dois textos:
Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidado
Declarao de Coimbra
Estes textos foram elaborados e apresentados durante as comemoraes do Dia Mundial da Anestesiologia a
16 de Outubro, 2012.
Por lapso, na edio da Revista o texto relativo Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidado ficou omisso
facto que lamentamos.
De igual modo, na Declarao de Coimbra, na sua introduo Ns, Diretores de Servio e Departamentos de
Anestesiologia Portugueses, reunidos em Coimbra , foi apontada a necessidade de objetivar os subscritores
efetivos.
A Revista da SPA, pela necessidade de corrigir estas lacunas, reproduz a totalidade dos textos em causa e
solicitou Coordenao deste projeto os respetivos subscritores dos documentos.
A Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia

Diretores de Servio e de Departamento de Anestesiologia subscritores dos documentos:


Centro Hospitalar Alto Ave, EPE
Centro Hospitalar de Leiria-Pombal, EPE
Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE
Centro Hospitalar de Oeste Norte
Centro Hospitalar de Setbal, EPE
Centro Hospitalar de Torres Vedras
Centro Hospitalar de Vila Nova Gaia-Espinho, EPE
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Aveiro
Centro Hospitalar do Porto, EPE
Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, EPE
Centro Hospitalar Mdio Tejo, EPE
Centro Hospitalar So Joo-Porto, EPE
Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE
Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro, EPE
Hospital Central do Funchal
Hospital de Braga
Hospital de Faro, EPE
Hospital de Santo Esprito Angra Herosmo-Aores
Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE
Hospital Distrital de Santarm, EPE
Hospital do Divino Esprito Santo Ponta Delgada Aores
Hospital Dr. Francisco Zagalo, EPE Ovar
Hospital Joo Crisstomo Cantanhede
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE
Instituto Portugus de Oncologia Dr. Francisco Gentil, EPE Porto
Instituto Portugus de Oncologia, Dr. Francisco Gentil, EPE Coimbra
Instituto Portugus de Oncologia, Dr. Francisco Gentil, EPE Lisboa
Unidade Local de Sade de Castelo Branco, EPE
Unidade Local de Sade Matosinhos, EPE
Unidade Local de Sade Nordeste, EPE
Unidade Local de Sade Norte Alentejano, EPE
Presidente da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
Presidente do Conselho de Administrao do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

Consensos

Carta da Anestesiologia
e Direitos do Cidado
O mdico anestesiologista perito nas reas da Anestesia
para procedimentos cirrgicos e exames complementares,
Medicina Peri-operatria, Medicina Intensiva, Medicina de
Emergncia e Medicina da Dor. o mdico responsvel pela
segurana do cidado doente nas situaes crticas e de
grande vulnerabilidade, no mbito das suas competncias.

Direitos do cidado
Acesso sem discriminao Medicina Peri-operatria, Medicina Intensiva, Medicina de Emergncia e
Medicina da Dor;
Receber cuidados prestados por anestesiologistas
com competncia e treino nas diversas reas;
Aceder a estes cuidados em tempo til;
Privacidade e intimidade no decurso da assistncia
anestesiolgica prestada;
Confidencialidade de toda a informao clnica e
elementos identificativos;
Fim de vida com dignidade, apoiado por mdicos
com competncia em Medicina da Dor e formao em
cuidados paliativos;
Respeito pelo testamento vital;
Apresentar sugestes e reclamaes.

Informao adequada
Ser avaliado e informado numa consulta de Anestesia;
Ser informado sobre a tcnica anestsica, analgsica,
cuidados peri-operatrios e complicaes possveis.

Ato anestesiolgico de qualidade e seguro


Cuidados peri-operatrios prestados por um anestesiologista;
Vigilncia intraoperatria assegurada por um anestesiologista que controle as suas funes vitais;
Vigilncia ps-operatria em Unidades de Cuidados
Ps-anestsicos, onde o anestesiologista possa dar continuidade prestao de cuidados relacionados com a recuperao das funes vitais e com o controlo da dor;
Avaliao e orientao no ps-operatrio em consulta
de follow-up, por anestesiologistas.
Teraputica da dor, qualquer que seja a sua causa, por
forma a evitar sofrimento desnecessrio e reduzir a morbilidade que lhe est associada
Garantia de adequado controlo da dor aguda ps-operatria proporcional agressividade do ato cirrgico e adotando modelos organizados de interveno (Unidades de
Dor Aguda);
Ter acesso preveno e controlo da dor provocada ou
consequente aos exames de diagnstico e tratamentos
mdicos;
10 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

Adequado controlo doutras formas de dor aguda resultantes de trauma ou de patologia de qualquer origem;
Escolha informada entre vrias tcnicas de analgesia
de trabalho de parto prestada por anestesiologistas;
Preveno da dor crnica ps-operatria;
Ser referenciado, em tempo til, para consulta de Medicina da Dor dotada de recursos humanos e materiais adequados.

Medicina Intensiva e de Medicina de Emergncia


Receber assistncia mdica pr e intra-hospitalar de
emergncia, adequada e clere;
Receber o mximo tratamento disponvel desde que
proporcional s suas necessidades, e com real beneficio
para si;
Ser informado, bem como os familiares prximos, sobre
o diagnstico, prognstico e eficcia dos meios teraputicos utilizados;
A teraputica que produza amnsia, com ponderao
e de acordo com quadro clnico de dor e ansiedade, tendo
em conta a perda de autonomia e de memria resultantes;
suspenso de tratamentos fteis e absteno do
encarniamento teraputico;
A ser acompanhado pelos familiares, na morte consciente, quando o conhecimento mdico e os meios tcnicos
disponveis no permitem salvar a vida ou evitar sequelas
compatveis com uma qualidade de vida eticamente aceitvel.

O mdico anestesiologista deve:


Fornecer ao cidado todas as informaes relativas aos
cuidados anestesiolgicos, de modo claro e esclarecedor,
dentro dos limites legais da sua prtica profissional e tendo
em conta os recursos disponveis. Obter o consentimento
informado para o procedimento proposto;
Assegurar a confidencialidade de toda a informao clnica e elementos identificativos do cidado;
Manter-se treinado e atualizado cientificamente.

O cidado deve:
Fornecer ao anestesiologista todas as informaes necessrias, nomeadamente doenas e teraputicas associadas
incluindo as alternativas, para a obteno de um correto dia-gnstico e adequada abordagem anestesiolgica;
Colaborar com o anestesiologista, respeitando as indicaes que lhe so recomendadas e por ele livremente
aceites.

Consensos

DECLARAO DE COIMBRA
Ns, Diretores dos Servios e Departamentos de Anestesiologia Portugueses, reunidos em Coimbra no dia 16 de
Outubro de 2012, no mbito das comemoraes do Dia
Mundial da Anestesiologia, sob a gide da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia e, em torno do tema A Anestesiologia e os Direitos dos Cidados,
Conscientes dos contributos sociais, humanistas e personalistas que esta especialidade d aos direitos de cidadania.
Reafirmando a importncia do direito de todas as mulheres analgesia do trabalho do parto, com vista a um
parto sem dor,
Destacando a importncia da segurana do doente, da
segurana da anestesia e do tratamento da dor.
Reafirmando o nosso compromisso com a emergncia
mdica e os cuidados intensivos,
Enaltecendo o direito a um final de vida com dignidade,
Levando em considerao as reas em que os Anestesiologistas so peritos, reconhecidas no seio da UEMS
- Unio Europeia dos Mdicos Especialistas Anestesia,
Medicina Peri-operatria, Medicina Intensiva, Medicina
de Emergncia e Medicina da Dor,

ACORDAMOS
1. Reforar a nossa interveno junto dos cidados, criando laos de proximidade que reforcem o conhecimento
dos avanos e da excelncia da Anestesiologia Portuguesa.
2. Reafirmar que os mdicos anestesiologistas so peritos nas reas da Anestesia para procedimentos cirrgicos
e exames complementares de diagnstico, Medicina Peri-Operatria, Medicina Intensiva, Medicina de Emergncia e
Medicina da Dor.
3. Considerar a importncia do conhecimento destes
mdicos especialistas na actividade de cuidados paliativos, destacando o papel da sociedade e do Estado no
acesso dos cidados a estas unidades, contribuindo para a
dignidade no fim da vida.
4. Destacar a importncia do acesso de todos os cidados
s mais modernas tcnicas anestsicas, independentemente da regio, do hospital ou do procedimento, com o
objectivo de contribuir para a coeso nacional.
5. Promover a criao ou desenvolvimento de unidades
de tratamento de dor aguda, integradas nos servios de
anestesiologia.
6. Insistir na referenciao dos cidados com dor crnica
para a consulta de medicina da dor dotada com os recursos humanos e materiais adequados situao clnica.
7. Reafirmar os valores e os princpios dos direitos dos
cidados a:
a. Acesso sem discriminao Medicina da Dor, Medicina Peri-operatria, Medicina Intensiva e Medicina de

Emergncia;
b. Receber cuidados prestados por Anestesiologistas que
tenham competncia e treino nas diversas reas;
c. Acesso a estes cuidados em tempo til.
8. Que todos os hospitais portugueses disponham de
Servios de Anestesiologia com autonomia e independncia funcional, administrativa, tcnica e cientfica.
9. Destacar o requerido papel do Estado para incentivar
as polticas de investigao e de ensino em Anestesiologia.
10. Reiterar junto de todas as Faculdades de Medicina
Portuguesas a importncia e a exigncia cientfica da integrao do ensino da Anestesiologia nos programas curriculares do curso de medicina.
11. Realizar os esforos necessrios para que se possam duplicar em 3 anos o nmero de doutorandos em Anestesiologia.
12. Valorizar as melhores prticas para responder adequadamente aos desafios colocados pelas dificuldades financeiras do Pas, apoiando os esforos de rigor oramental e de execuo financeira das instituies, atravs da
reorganizao dos servios, do rigor na prescrio clnica e
da valorizao do trabalho em equipa.
13. Promover junto das administraes hospitalares a
necessidade de acreditao dos servios e das prticas
clnicas, como instrumento de qualidade.
14. Que, em consequncia, se disponibilizem os meios
organizacionais que permitam a constituio de servios
ou departamentos consistentes e abrangendo as reas em
que os anestesiologistas so peritos.
15. Estimular o intercmbio com servios congneres
nacionais e internacionais, atravs de uma plataforma a
implementar com os vrios agentes sociais profissionais.
16. Valorizar a participao dos anestesiologistas em
misses humanitrias e atividades de solidariedade e
compromisso social.
17. Defender o fortalecimento do investimento dos hospitais em equipamentos mais seguros e em estruturas
mais modernas e adequadas para as diversas reas de
actividade da Anestesiologia, enfatizando o papel chave
que deve cumprir, nesse contexto, o financiamento internacional atravs dos programas de coeso existentes.
18. Promover franco dilogo junto das administraes
hospitalares para que estas tomem conscincia da importncia essencial e crescente no contexto da economia, da organizao, da cidadania e da qualidade de que
os servios de Anestesiologia so promotores da melhoria
da qualidade assistencial e da eficincia hospitalar.
19. Reafirmar o apoio da Anestesiologia portuguesa
Declarao de Helsnquia sobre a segurana do doente.

Coimbra, 16 de Outubro, 2012


Diretores de Servio de Anestesiologia Portugueses
Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

11

Artigo de Reviso

PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO DOENTE CIRRGICO


o papel da anestesiologia numa responsabilidade multidisciplinar
Cristina Amaral 1, Jorge Tavares 2

Palavras-chave:
- Profilaxia;
- Tromboembolismo venoso;
- Doente cirrgico;
- Fatores de risco;
- Anestesia;
- Recomendaes

Resumo
A eficcia da profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico est demonstrada
e tem um grande impacto epidemiolgico e econmico.
Os recursos e indicaes em termos de teraputica profiltica devem ter em conta os
fatores de risco especficos do doente, aqueles inerentes ao procedimento cirrgico e os
relacionados com a prpria anestesia.
Apesar do evidente contributo para a melhoria do prognstico, as recomendaes de
profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico continuam a no estar
completamente implementadas nos hospitais. Este facto prende-se com vrias barreiras,
desde o desconhecimento das recomendaes, dificuldade em avaliar diferentes
graus de risco e populaes de risco adicional, ao receio de complicaes associadas,
at ainda no integrada responsabilidade multidisciplinar. Acresce a necessidade de
reforar a importncia do registo de execuo e do controle de processo. Os reguladores
j puseram em prtica programas no sentido de vencer estas barreiras, mas estamos
longe de um nvel de excelncia transversal a todo o doente cirrgico.
O objectivo deste artigo apresentar as mais recentes recomendaes de preveno
do tromboembolismo venoso no doente cirrgico, nomeadamente as do nono consenso
do American College of Chest Physicians e as suas implicaes na conduta anestsica,
procurando estratgias para vencer algumas das barreiras existentes sua implementao.

THE SURGICAL PATIENT PROPHYLAXIS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM

Anesthesiologys role of a multidisciplinary responsibility


Cristina Amaral 1, Jorge Tavares 2

Keywords:

- Prophylaxis;
- Venous Thromboembolism;
- Risk factors;
- Anesthesia;
- Recommendations

Abstract
The effectiveness of prophylaxis of venous thromboembolism in surgical patients is
demonstrated and has great economic and epidemiological impact.
The features and indications in terms of prophylactic therapy should take into account the
specific risk factors of the patient, those inherent to the surgery and related to anesthesia itself.
Despite the obvious contribution to improving the prognosis, the recommendations of
venous thromboembolism prophylaxis in surgical patient is still not fully implemented
in hospitals. This relates to various barriers since the lack of recommendations and
the difficulty of assessing different degrees of risk and additional risk populations, the
fear associated complications, to the still not integrated multidisciplinary responsibility.
Furthermore theres a need to reinforce the importance of execution and registration of
process control. The regulators have already implemented programs in order to overcome
these barriers, but we are far from a level of excellence across the entire surgical patient.
The purpose of this article is to present the latest recommendations for the prevention
of venous thromboembolism in surgical patient, including the ninth consensus of the
American College of Chest Physicians and the implications for anesthetic management,
seeking strategies to overcome some of the barriers to their implementation.

1
Assistente Hospitalar Graduada, Servio de Anestesiologia, Centro
Hospitalar de S. Joo EPE, Porto.
2
Chefe de Servio, Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar de S. Joo
EPE, Porto. Professor Catedrtico, Anestesiologia, Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto.

Em 2009, o Departamento de Segurana do Paciente


da Organizao Mundial de Sade, aps o Programa de
12 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

Higienizao das Mos, lanou um segundo desafio com o


objetivo de prevenir os eventos adversos relacionados com
a cirurgia escala global sob o lema A Cirurgia Segura Salva Vidas.1 O programa pretendia implementar uma Lista
de Verificao de Segurana Cirrgica (LVSC), da qual fazia
parte a enumerao de itens relacionados comunicao
interdisciplinar efetiva, anestesia, cirurgia e aos procedimentos de enfermagem. Portugal teve o mrito de ade-

Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico

rir a este programa a 15 de Dezembro de 2009 com um


aditamento relevante, que foi o da introduo da profilaxia
tromboemblica.2
A Entidade Reguladora da Sade (ERS) em parceria com
a Siemens - Joint Commission e uma Comisso de Acompanhamento de peritos nacionais, implementaram o primeiro Sistema Nacional de Avaliao na rea da Sade
(SINAS), em 2010. 3 A avaliao de desempenho comeou nas reas cirrgicas de ortopedia e ginecologia. As
recomendaes da Joint Comission4 abrangem mltiplos
indicadores, nos quais est includa a profilaxia tromboemblica.
Esto criados dois programas, redundantes como convm, ao processo de preveno do tromboembolismo venoso (TEV) no doente cirrgico em Portugal.
Reconhecidamente uma responsabilidade multidisciplinar,5 esta atribuio no per-operatrio tem recado sobre a
responsabilidade dos anestesiologistas, quer ao elaborarem a LVSC, quer ao avaliarem os diferentes graus e populaes de risco com adaptaes teraputicas ao ndice de
massa corporal ou insuficincia renal para a preveno
do TEV. Acresce a necessidade de adaptar esses regimes
posolgicos anestesia loco-regional, to frequente em
algumas das especialidades cirrgicas avaliadas e que
se estende ao ps-operatrio. O facto de alguns dos pacientes submetidos a cirurgia estarem hipocoagulados no
pr-operatrio refora a necessidade de uma colaborao
mais estreita da anestesiologia no sentido de otimizar os
doentes para tcnicas loco-regionais. Sendo que, estas
mesmas tcnicas demonstraram contribuir para uma si-gnificativa reduo do TEV quando comparadas anestesia geral.6
anestesiologia compete atuar como um catalisador de
eficincia das fases do peri-operatrio, pelo que a sua interveno no processo de preveno da trombose venosa
no pode ser ignorada, sob risco de criar um hiato. A nvel
mdico-legal comea a haver casos de atribuio de culpa
parcial ao anestesiologista pela omisso da teraputica
preventiva adequada. 7
Ultrapassar as barreiras implementao das recomendaes, requer uma reflexo sobre epidemiologia, patofisiologia, racional da preveno, fatores de risco e hiatos,
ainda existentes, na profilaxia do TEV. Tratando-se de um
importante problema de sade pblica, que ao contrrio
de muitos outros pode ser significativamente reduzido pela
boa prtica mdica, necessrio sensibilizar todos os intervenientes.

EPIDEMIOLOGIA
A trombose venosa profunda (TVP), mais frequente a
nvel dos membros inferiores, e a embolia pulmonar (EP),
constituem duas preocupantes apresentaes do TEV.
A TVP tem uma incidncia intra-hospitalar de cerca de 25 %
em doentes com fatores de risco, em cerca de um tero dos
quais d origem a EP, sendo, que noutros tantos, a longo pra-

zo, tm como sequela a sndrome ps-trombtico (SPT).7


De acordo com o estudo ENDORSE, a EP responsvel
por cerca de 10 % das mortes hospitalares e constitui a
maior causa de morte intra-hospitalar evitvel. 8 A sua profilaxia uma estratgia prioritria para melhorar a segurana dos pacientes nos hospitais.9
O ENDORSE foi um estudo de avaliao do cumprimento
internacional das recomendaes do stimo consenso do
American College of Chest Physicians (ACCP) sobre preveno do TEV.8 O estudo revelou, que nos hospitais portugueses o risco de TEV de 52,7 %, dos quais 68,9 % no
doente cirrgico e 38.5 % no mdico.10 A taxa de profilaxia
adequada nos doentes em risco foi de 58,5 % ( 59 % doentes cirrgicos e 57,6 % doentes mdicos). Cerca de 38 % dos
doentes cirrgicos, que no preenchiam critrios, receberam profilaxia anticoagulante, ficando expostos a riscos
desnecessrios. O estudo mostra tambm, que o TEV
motivo de internamento em 1 % dos doentes.
Comparativamente, a taxa de profilaxia no doente cirrgico de outros pases participantes no ENDORSE foi superior portuguesa: Alemanha (94 %), Hungria (87 %), Sua
(85 %), Repblica Checa (84 %) e Espanha (83 %).
A prevalncia do TEV desconhecida.7 Em cerca de 50 %
dos casos assintomtico7 e 25 % dos doentes com EP
tm morte sbita como manifestao inicial da doena.11
Aps um primeiro episdio de tromboembolismo alguns
pacientes tm episdios recorrentes. Em alguns destes o
primeiro episdio no foi diagnosticado e noutros surge
quando param a teraputica anticoagulante.12
Como complicao do TEV surgem duas sequelas crnicas relacionadas recorrncia. Uma delas o SPT, que na
maioria dos doentes ocorre um a dois anos aps o primeiro
evento.13 Outra a hipertenso tromboemblica pulmonar
crnica.8 Esta ocorre em cerca de 2-4 % de doentes aps
EP e definida por uma presso arterial pulmonar mdia
superior a 25 mmHg, que persiste por seis meses aps o
diagnstico de EP.12
Sem tromboprofilaxia, a incidncia de TVP varia entre
10-20 % para o total de doentes, mdicos e cirrgicos; sobe
para 15-40 % naqueles submetidos a cirurgia major geral,
ginecolgica, urolgica ou neurocirrgica e nas artroplastias do joelho e da anca, que atinge o seu valor mais alto
entre 40-60 %.9
Em 2007, cerca de 12 % das mortes anuais na Unio
Europeia estavam associadas ao TEV.14 Este considerado um importante problema de sade pblica na Europa,
tendo grande impacto econmico e estando o seu custo
direto nos cuidados hospitalares avaliado em mais de 3 mil
milhes de euros por ano.15 Nos EUA a proporcionalidade
dos nmeros semelhante.15, 16

PATOFISIOLOGIA
Virchow descreveu uma trada, classicamente aceite, de
fatores responsveis pela trombose: alteraes do fluxo
Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

13

Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico

sanguneo e da coagulao e injria endotelial.7,17


Os trombos ocorrem em reas de estase ou turbulncia, como cspides valvulares, seios venosos da pelve e
regio gemelar, veia cava superior, sistema porta, cmaras
cardacas direitas e zonas de trauma vascular e insero
de cateteres.7 Um trombo no resolvido endogenamente
pode estreitar o lmen do vaso ou migrar. A sua massa
formada por glbulos rubros, fibrina e menos frequentemente plaquetas e leuccitos.7
O TEV partilha com a aterotrombose fatores de risco e
patofisiologia (inflamao, hipercoagulabilidade e injria
endotelial).12,18 Nesta abordagem mais recente, reforado o papel do TEV na contribuio para uma sndrome
panvascular, que consiste em doenas coronria, arterial
perifrica e cerebrovascular.12 Alguns dos seus fatores de
risco so comuns aterosclerose.19 O estudo Atherosclerosis Risk In Communities, 20 mostra que concentraes de
protena C- reativa acima do percentil 90 esto associadas
a um aumento significativo do risco de TEV, evidenciando o
papel da inflamao neste processo.

RACIONAL PARA A PROFILAXIA DO TEV


Os fundamentos da preveno do TVE baseiam-se na
sua eficcia, natureza silenciosa da doena, elevada prevalncia nos hospitais e suas consequncias potencialmente fatais. 21 Esta preveno constitui uma das medidas
com melhor custo/eficcia da medicina e tem sido alvo das
recomendaes de vrios organismos responsveis pela
avaliao da qualidade da sade a nvel mundial.4,21,22,23,24
Em 2010, o National Institute for Healt and Clinical Excellence (NICE) do Reino Unido, formulou orientaes para
a preveno do TEV, com base em intervenes eficientes.
Nelas ficou sublinhada a necessidade de validar modelos
de predio de risco. 22
As recomendaes de 2012 do ACCP 25 enfatizam a ponderao do risco individual do paciente na deciso da teraputica profiltica. Em alguns estudos, 8 a presso para
fazer profilaxia a todos os doentes, resultou em que alguns
deles fizessem teraputica desnecessria.
Outro fator a ponderar o risco de hemorragia e a relao de benefcio com a hipocoagulao, que pode ficar
condicionada, quer pela cirurgia, quer pela anestesia. 25 As
recomendaes da European Society of Anaesthesiology26
e da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, 27 ambas de
2010, em relao hipocoagulao, nem sempre so respeitadas no peri-operatrio, pelo que a incidncia de complicaes e potencial averso teraputica podem conduzir a um aumento da morbilidade dos pacientes.
Uma das inovaes do nono consenso do ACCP a considerao dos valores e preferncias do paciente e restrio
dos outcomes somente aqueles, que para ele so importantes. 23,28
Contrariamente verso anterior, nesta, o ACCP indica a
aspirina como uma opo, embora no de primeira linha,
14 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

na preveno do TEV, mesmo em cirurgia major ortopdica (evidncia de qualidade moderada). 23,29 Tambm so
includas recomendaes em relao aos novos anticoagulantes apixabam, rivaroxabam, ambos inibidores diretos
do fator Xa e etexilato de dabigatrano, inibidor direto da
trombina.25,29,30
O ACCP estrutura as recomendaes em trs tipos de
pacientes: no cirrgico,31 cirrgico no ortopdico25 e cirrgico ortopdico. 29 A esta estruturao, no alheia a diferente incidncia de TEV nos trs grupos. Esta abordagem,
que tambm utilizada nas orientaes do NICE, simplifica a aplicao de protocolos, o que contribui para uma
mais fcil implementao. Alm disso, no doente cirrgico
em per e ps-operatrio imediato, a ponderao do risco
de hemorragia um fator limitante de regimes teraputicos de anticoagulantes em substituio dos profilticos.

FATORES DE RISCO DE TEV


ESPECFICOS DO PACIENTE
O risco de TEV aumenta exponencialmente com a idade. Com uma incidncia anual de 1/10.000 abaixo dos 40
anos, comparativamente, aumenta dez vezes entre os 6069 anos e 100 vezes acima dos 80 anos. 21,32,33
A malignidade est associada a um aumento do risco de
TEV, 22,25 de 5 a 7 vezes comparativamente populao
geral; agravado pela cirurgia, quimioterapia e cateterismo
venoso central. 21 Caprini refere um risco, somente, 2 a 5
vezes superior em cirurgia oncolgica, que varia com o tipo
de cancro (gstrico, pancretico, ginecolgico, renal e coloretal, com maior risco).34
Alguns autores atribuem obesidade um aumento do
risco de TEV de 2 a 3 vezes, para um ndice de massa corporal (IMC) superior a 30 Kg.m-2. 21,35 Esta associao pode
estar relacionada a outros fatores especficos do doente,
como a idade35 ou ter maior influncia em certos procedimentos como a cirurgia baritrica. 25 A EP foi a principal
causa de morte ps- operatria encontrada neste ltimo
grupo. Caprini associa o aumento de risco a um IMC superior a 25 Kg.m-2.34 Independentemente do peso da obesidade no risco de TEV, a profilaxia farmacolgica nestes
doentes deve estar ajustada em funo do IMC, sob pena,
de ela prpria se converter numa barreira s boas prticas.
Um grupo especial de risco a gravidez e puerprio.
Comparativamente a mulheres no grvidas, h um aumento de risco de TEV de 10 vezes na gravidez e de 25
vezes no puerprio. 21 A co-existncia de trombofilia um
fator aditivo de risco. 21 O aumento da idade da primeira
gravidez, tambm em Portugal outro fator adicional de
risco.36
A teraputica hormonal na mulher21,22,37 e o uso de anti-psicticos 37,38 esto associados ao aumento do risco de
TEV.

Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico

Histria pessoal de TEV no provocada, representa no


s um fator de risco, como tambm de recorrncia de TEV
(taxa de 5 % por ano). 22,25 Outros fatores de recorrncia
so: sexo masculino, obesidade e trombofilias. 21
A doena cardiovascular, coronariopatia, insuficincia
cardaca congestiva e acidente vascular cerebral (AVC)
tambm aumentam o risco de TEV.21 A trombose venosa
cerebral (TVC) responde por cerca de 0.5 % do AVC. Numa
pesquisa feita em Portugal, 87 % dos doentes atingidos por
TVC tinham fatores de risco vascular.39
Outros fatores envolvidos no TEV so a existncia de
veias varicosas, 21,22 doena pulmonar obstrutiva crnica, 25
infeo aguda severa21,22,25 e doena inflamatria intestinal.21,22
No Quadro 1 esto enunciados os fatores de risco especficos do paciente, entre outros.
Fatores de risco de TEV
- Idade > 60 anos 21,22,25
- Malignidade 21,22,25
- Obesidade (IMC> 30Kg.m-2) 21,22
- Veias varicosas 21,22
- Histria pessoal 21,22,25 ou familiar (1 grau) de TEV 21,22
- Trombofilias 21,22,25
- Doena cardiovascular (AVC, Coronariopatia, ICC) 21
- Doena pulmonar obstrutiva crnica 25
- Infeo aguda severa 21,22,25
- Doena inflamatria intestinal 21,22
- Outros estados trombticos (S. metablico, Infeco crnica
HIV, Anemia falciforme, S. nefrtico) 21,22
- Contracetivos 21,22,25
- Teraputica de substituio hormonal 21,22,25
- Tamoxifeno, 21,22 raloxifeno 21
- Gravidez e puerprio 21,22,25
- Antipsicticos 37,38
- Imobilidade (>3 dias) 21,22
- Internamento 21,25
- Anestesia (> 2h) 25
- Anestesia geral 21,25
- Cateterismo venoso central 21,22,25
- Complicaes cirrgicas 25
- Desidratao 22
Quadro 1 Fatores de risco de TEV

RELACIONADOS COM O INTERNAMENTO


O internamento hospitalar, se superior a dois dias, condiciona um aumento do risco de TEV de 10 vezes. 25,22 A
imobilidade se superior a 3-4 dias tem igual impacto.21 A
admisso em cuidados intensivos aumenta o risco. 22

RELACIONADOS COM A ANESTESIA

menta.25 O NICE refere que um procedimento anestsicocirrgico superior a 90 minutos ou a 60 se envolver a pelve
e membros inferiores aumenta o risco de TEV.22
O cateterismo venoso central, tambm contribui para o
TEV, sendo que o acesso femoral tem um risco 11,5 vezes
superior ao subclvio.40 As recomendaes da American
Society of Anesthesiologists Task Force de 2012 podem
ajudar a ultrapassar alguns riscos, nomeadamente preferir
acessos na parte superior do corpo, usar ecografia, sobretudo, em alguns casos, confirmar presses diretas e fazer
controlo radiolgico sempre que necessrio.41
A desidratao referida como fator de risco de TEV.22
No per- operatrio, perdas relacionadas exposio ou
hemorragia obrigam a fazer reposio ou compensar estado prvio.
Outros fatores independentes de risco relacionados com
complicaes cirrgicas como infeo urinria, insuficincia renal aguda, transfuses, enfarte de miocrdio perioperatrio e pneumonia, 25 podem ser modificados pelo desempenho da anestesiologia.

RELACIONADOS COM A CIRURGIA


As recomendaes de 2012 do ACCP, classificam o risco
cirrgico do doente no ortopdico em quatro categorias:
muito baixo, baixo, moderado e alto. 25 Ao muito baixo risco corresponde a maior parte da cirurgia de ambulatrio.
O risco baixo o que est associado apendicectomia,
colecistectomia laparoscpica, prostatectomia transuretral, herniorrafia inguinal, mastectomia e cirurgia da coluna
para doena no maligna. J a laparotomia, cirurgia ginecolgica para doena no maligna, cirurgia cardaca e a
maior parte da cirurgia torcica (exceto pneumectomia ou
cirurgia alargada) tm risco moderado. O risco elevado engloba a cirurgia baritrica, ginecolgica para malignidade,
pneumectomia, craniotomia, traumatismo cranioenceflico e medular e outros traumatismos major.
A admisso cirrgica urgente por doena inflamatria ou
intra-abdominal, aumenta o risco de TEV.22
Em cirurgia plstica e reconstrutiva, estudos observacionais mostram, que a TEV uma complicao frequente
na abdominoplastia e reconstruo mamria.42 Nos queimados, quanto maior o tamanho da superfcie de rea
corporal atingida e o nmero de intervenes cirrgicas
necessrias, maior o risco. O internamento em cuidados
intensivos tambm agrava o risco de TEV.43
A diviso das orientaes em doente cirrgico no ortopdico e cirrgico ortopdico, enfatiza o alto risco associado cirurgia ortopdica major. O TEV a causa mais
comum de readmisso ao hospital aps artroplastia da
anca e o risco no doente ortopdico mantem-se elevado
pelo menos nos dois primeiros meses de ps-operatrio.9

A anestesia geral comporta um risco 2 a 3 vezes superior


ao do bloqueio do neuro-eixo, relativamente ao TEV. 21 Se
a durao da anestesia superar as duas horas, o risco auRevista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

15

Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico

ESTRATIFICAO DO RISCO E RECOMENDAES


PARA O DOENTE CIRRGICO NO ORTOPDICO
Uma das dificuldades na implementao das guidelines
a estratificao adequada dos doentes nas respetivas
classes de risco. Tm sido elaborados alguns mtodos de
avaliao de risco (MAR) dependentes de fatores de risco especficos do doente e de risco cirrgico. As limitaes
destes modelos so a complexidade, dificuldade de aplicao ou falta de validao. 25
O ACCP considera dois MAR. O de Rogers, mais difcil de
aplicar e no validado externamente;44 e o de Caprini, validado atravs de um grande estudo retrospetivo de doentes de cirurgia geral, vascular e de urologia45 e modificado
pelo autor em 2009.46 Este tambm foi validado em cirurgia plstica e reconstrutiva.47 Nenhum dos dois foi validado especificamente em ginecologia.25 O Quadro 2 mostra
o MAR de TEV modificado de Caprini.

Por motivos prticos, consideraremos o MAR de Caprini,


ao qual feita correspondncia quantitativa com o MAR de
Rogers pelo ACCP.
A estimativa do risco base atravs dos grupos a validada no estudo de Bahl et al.48 No Quadro 3 esto relacionados o risco base e o MAR de Caprini para o doente cirrgico
no ortopdico, bem como as respetivas recomendaes
teraputicas.
Anderson e Spencer descreveram uma relao aditiva,
segundo a qual um paciente com cinco ou mais fatores de
risco tem um risco de TEV prximo de 100 %.49
Doente cirrgico no ortopdico
Risco de TEV

Muito baixo (<


0,5%)

Fator de risco

Idade 61-74 anos


Malignidade
Previso de alectuamento (> 72h)
Imobilizao por gesso
Cirurgia aberta major
Cirurgia laparoscpica (>45min)
Cirurgia artroscpica
Cateter venoso central
Idade 75 anos
Histria de TEV
Histria familiar de TEV
Fator V Leiden
Protrombina 20210A
Anticoagulante lpico
Anticorpos anticardiolipina
Outras trombofilias
Elevao da homocistena srica
Trombocitopenia induzida pela heparina
AVC
Artroplastia
Fratura da pelve, anca ou perna
Traumatismo medular agudo (< 1 ms)

1-2
Pontos

Moderado
(~3%)

- com risco de
hemorragia
major ou contra-indicao
farmacolgica

HBPM ou HNF (Grau


1B)
Profilaxia mecnica
(Grau 2C)

- associado a
malignidade
sem risco de
hemorragia
- com contraindicao /
indisponibilidade de HBPM
ou HNF

Profilaxia mecnica
prefervel com CPI

Apendicectomia, colecistectomia laparoscpica, prostatectomia


transuretral, herniorragia
inguinal, mastectomia
uni ou bilateral, cirurgia
da coluna para doena
no maligna

Profilaxia mecnica
prefervel com CPI
(Grau 2C)

- sem risco de
hemorragia

Maior parte da cirurgia


de ambulatrio

34

Elevado (~6%)

Tipo de cirurgia

Deambulao
precoce
(Grau 1B)

HBPM, HNF (Grau


2B) ou Profilaxia
mecnica prefervel
com CPI (Grau 2C)

- sem risco de
hemorragia

Recomendao

Baixo (~1,5%)

MAR de TEV de Caprini


Idade 41-60 anos
IMC > 25 Kg.m-2
Gravidez ou puerprio
Histria de feto morto espontneo inexplicado ou aborto
recorrente
Contracetivos orais ou teraputica hormonal de substituio
Veias varicosas
Edema dos membros interiores
Spsis (< 1 ms )
Doena pulmonar grave, incluindo pneumonia (< 1 ms)
Enfarte agudo do miocrdio
Insuficincia cardaca congestiva (< 1 ms)
Histria de doena inflamatria intestinal
Alectuamento de paciente mdico

MAR
Caprini

Laparatomia, cirurgia
ginecolgica para doena
no maligna
Cirurgia cardaca, maior
parte da cirurgia torcica
Cirurgia da coluna para
malignidade

Cirurgia baritrica , cirurgia ginecolgica para


malignidade, pneumectomia, craniotomia, TCE,
traumatismo medular
e outros traumatismos
major

HBPM ou HNF +

Profilaxia mecnica
e HBPM durante 4
semanas
Baixa dose de aspirina (160mg) (Grau
2C) ou fondaparinux
(Grau 2C)
Profilaxia mecnica
(se risco de hemorragia ou consequencia graves da
mesma) prefervel
com CPI ou ambas

Recomendaes do nono consenso do American College of Chest Physicians


2012. Neste quadro tido em conta o MAR de estratificao de risco de Caprini.
4

CPI = compresso pneumtica intermitente.


HBPM = Heparina de baixo peso molecular.
HNF = Heparina no fraccionada.

Quadro 2 - Modelo de avaliao do risco de TEV modificado


de Caprini
16 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

Quadro 3 Recomendaes para a preveno de TEV no doente cirrgico


ortopdico em funo do risco base, MAR de Caprini e tipo de cirurgia

Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico

RISCO DE HEMORRAGIA
Alguns estudos identificaram maior risco de hemorragia
em pacientes submetidos a cirurgia gstrica para malignidade, duodenopancreatectomia, resseo heptica parcial
e cirurgia abdominal complexa.25
Noutros procedimentos, como a craniotomia e a cirurgia
da coluna vertebral e medular temida a severidade das
complicaes hemorrgicas.
Em cirurgia cardaca, sobretudo no programada, h
maior risco de hemorragia com a associao a antiagregantes ou se mais de cinco enxertos vasculares. 25 A cirurgia torcica alargada tambm comporta aumento do risco.
O bloqueio do neuro-eixo deve respeitar as recomendaes existentes relativamente aos intervalos de administrao de anticoagulantes e antiagregantes pr e ps
procedimento. 26,27,29 O hematoma epidural pode causar
invalidez permanente, se no for evitado ou diagnosticado
atempadamente.
As guidelines existentes, incluindo as do ACCP, referem
que a administrao pr-operatria de anticoagulante
uma opo e no uma condio. Situaes excecionais,
podero requerer alternativa de tcnica anestsica.
A regra adotada que o tempo de intervalo entre a suspenso do anticoagulante e a execuo do bloqueio seja
duas vezes a semivida de eliminao do frmaco. 26 As
doses teraputicas de anticoagulante, tomando a enoxaparina como exemplo, exigem 24H de intervalo, quer para
a introduo, quer para a remoo de cateteres ( Classe
IIC, nvel B). 26,27 A tromboprofilaxia bidiria tambm deve
respeitar 24h de intervalo (Classe IIb, nvel C). 26 A profilaxia
em dose nica diria requer 12h de intervalo (Classe IIa,
nvel C). 27 necessria monitorizao neurolgica no ps-operatrio, at remoo dos cateteres. 26
A administrao de anticoagulante seguinte puno do
neuro- eixo ou remoo do cateter deve cumprir pelo menos quatro horas de diferena (Classe IIa, nvel C). 26 Tendo
em conta a associao de potenciais complicaes psoperatrias o ACCP recomenda, que o anticoagulante seja
administrado 12 horas aps a cirurgia.
Como a maior parte dos anticoagulantes tm eliminao
renal, o anestesiologista deve proceder ao ajuste da dose
em funo do clearance de creatinina.
A aprovao de novos anticoagulantes para cirurgia major ortopdica implica adaptaes semivida plasmtica
destes frmacos (exemplo: rivaroxabam t de 5-9H, dabigatran t de 12-17H, fondaparinux t de 18H).26
Em relao antiagregao com aspirina ou anti-inflamatrios no esteroides, em monoterapia, a American Society of Regional Anesthesia (ASRA), no condiciona o bloqueio.50 J relativamente ao clopidogrel e ticlopidina, e
tendo em conta as recomendaes da ASRA, as Nrdicas51
e a semi-vida dos frmacos, aconselhvel suspender o
primeiro cinco dias antes e a segunda dez dias. 27
Outros fatores condicionantes da profilaxia tromboembli-

ca pelo risco de hemorragia encontram-se no Quadro 4.

Fatores de risco para hemorragia Major


- Hemorragia ativa
- Hemorragia major prvia
- Discrasia sangunea
- Falncia heptica ou renal
- Trombocitopenia
- HTA no controlada
- Enfarte agudo
- Anticoagulante, antiagregante ou trombolticos
- Bloqueio do neuro-eixo (recomendaes das sociedades
de anestesiologia)
- Cirurgia abdominal complexa ou para malignidade
- Pancreaticoduodenotomia
- Resseo heptica
- Cirurgia cardaca (AAS, clopidogrel nos ltimos 3 dias,
IMC>25kg.m-2, cirurgia no programada, 5 ou mais enxertos, geriatria)
- Cirurgia Torcica (Pneumectomia, resseo alargada)
- Procedimentos cuja hemorragia > severidade das complicaes
- Craniotomia
- Cirurgia da coluna
- Trauma Medular

Baseado nos fatores de risco enunciados pelo nono consenso do American College of Chest Physicians 2012

Quadro 4 Fatores de risco para hemorragia Major a ponderar na teraputica anticoagulante

RECOMENDAES PARA A PROFILAXIA DO


TEV NO DOENTE ORTOPDICO
Embora no se consiga quantificar de que forma dois
ou mais fatores de risco interagem e contribuem para o
risco global de TEV do paciente, estes esto classificados
em funo dos odds ratio (OR) em major (> 10), moderado
(2- 9) e minor (< 2).52
A cirurgia ortopdica da anca e joelho, fratura da bacia e
membros inferiores, cirurgia plvica e abdominal major e os
traumatismos major, nomeadamente o vertebro-medular,
tm um OR superior a dez. 52
O risco minor inclui idade, obesidade, imobilidade, gravidez, cirurgia laparoscpica e veias varicosas.
Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

17

Profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico

No Quadro 5 esto as recomendaes para tromboprofilaxia no doente cirrgico ortopdico em funo dos vrios
tipos de cirurgia.
Doente cirrgico ortopdico
Tipo de cirurgia

Pontos

gio e ao enfermeiro. Articular essa informao com o


clnico de medicina familiar para assegurar, que as recomendaes pr-operatrias e a durao ps-operatria da
teraputica so cumpridas.
6. Criar programas ao longo da cadeia de execuo do
processo, idnticos aqueles que os anestesiologistas hoje
praticam, nomeadamente com tempo preciso da administrao e dose de frmaco. Cultivar uma poltica de aprendizagem com o erro.
7. Introduzir sistemas de alerta eletrnicos,53,54,55 se possvel ligados aos protocolos de profilaxia.
8. Validar modelos de avaliao de risco para a populao interessada, que sejam simples e fceis de aplicar.

Leses isoladas distais ao joelho


requerendo imobilizao

No fazer profilaxia farmacolgica


(Grau 2C)

Artroscopia do joelho sem histria


de TEV

No fazer profilaxia farmacolgica


(Grau 2B)

Cirurgia Major

Sugerida profilaxia teraputica


35 dias

Artroplastia total da anca e joelho

HBPM, fondaparinux, apixaban,


dabigatran, rivaroxaban, HNF, AVK,
aspirina (Grau 1B) ou CPI (Grau 1C)
no mnimo 10-14 dias

Bibliografia

HBPM, fondaparinux, HNF, AVK,


aspirina (Grau 1B) ou CPI (Grau 1C)
no mnimo 10-14 dias

1. World Alliance for Patient Safety. Who surgical safety checklist


and implementation manual. Disponvel em: www.who.int/safesurgery

Cirurgia para fratura da anca

Recomendaes do nono consenso do American College of Chest Physicians


2012.
HBPM = Heparina de baixo peso molecular.
HNF = Heparina no fracionada.
CPI = Compresso pneumtica intermitente.
AVK = Antagonistas da vitamina K.

2. Direo Geral de Sade. Normas e orientaes. Programas e


projetos. Disponvel em: www.dgs.pt/Qualidade
3. Sistema Nacional de Avaliao em Sade. Disponvel em:
www.websinas.com/sinas/about.html
4. The Joint Commission. Specifications Manual for National Hospital Quality Measures. Disponvel em: http://www.jointcomission

Quadro 5 Recomendaes para a profilaxia do TEV no doente cirrgico


ortopdico

5. Paiva EF, Rocha ATC. Como implementar uma diretriz. Da teoria prtica. Exemplo da profilaxia para tromboembolismo venoso.
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ESTRATGIAS PARA MELHORAR A PREVENO DO TEV

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results from overview of randomized trials. Br Med J 2000; 321:
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1. Erradicar hiatos relacionados prescrio, aqui analisados, como sejam: conhecimento da farmacocintica
e da farmacodinmica dos frmacos; ajuste da dose de
frmaco ao peso e insuficincia renal; cumprimento do
tempo necessrio de suspenso do anticoagulante, antes
e depois da cirurgia e do bloqueio do neuro-eixo; profilaxia
do TEV durante o perodo recomendado; estratificao do
risco e majorao pelo OR, na presena de fatores de risco
isolados. Assegurar que a preveno mecnica cumpre as
regras teraputicas relativamente presso pretendida e
ao tempo de utilizao diria.
2. Informao do paciente. Uma das melhores tcnicas
de preveno, para assegurar o cumprimento da teraputica e diagnosticar deteriorao da condio clnica.
3. Consulta do paciente em relao ao esquema teraputico que prefere (exemplo: anticoagulantes orais versus
subcutneos) para garantir adeso. Consulta ainda, sobre
o objetivo em termos de qualidade de vida. 23,28
4. Cultivar uma poltica de melhoria contnua da qualidade em relao ao TEV nas instituies hospitalares, atravs da criao de protocolos de preveno, diagnstico e
tratamento.53 Avaliao da performance.38,53,54
5. Sensibilizar, atravs de aes de formao53,55 todos
os profissionais envolvidos, desde o anestesista, ao cirur18 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

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Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

19

Caso Clnico

Abordagem anestsica de doente com angioedema hereditrio


proposto para cirurgia electiva
Lus Conceio1, Hlder Martinho2, Marta Azenha3

Palavras-chave:
- Anestesia;
- Angioedema Hereditrio;
- Inibidor de C1;

Resumo
O angioedema hereditrio uma entidade rara, com transmisso autossmica dominante,
causada por deficincia no inibidor de C1. Esta condiciona uma ativao descontrolada da
via clssica do complemento e da cascata das cininas, sendo responsvel por episdios de
angioedema com possvel comprometimento da via area.
Os autores descrevem um caso clnico de um doente com 36 anos com angioedema
hereditrio tipo I proposto para colecistectomia electiva sob anestesia geral, tendo
sido tomadas algumas medidas preventivas para evitar o angioedema da via area,
nomeadamente a administrao pr-operatria de 1000 unidades de concentrado de
inibidor de C1. Descrevem sucintamente a fisiopatologia, clnica e implicaes anestsicas
na abordagem de doentes com esta patologia.

Anesthesia management for elective surgery in a patient with


hereditary angioedema
Lus Conceio1, Hlder Martinho2, Marta Azenha3

Keywords:

- Anesthesia;
- Hereditary angioedema;
- C1 Inhibitor

Summary
The hereditary angioedema is an uncommon disease with dominant autossomic
transmission, caused by a C1 inhibitor deficiency. This causes an uncontrolled activation
of the classic pathway of the complement and of the cascade of kinins, being implicated
in episodes of angioedema with possible involvement of the superior airways.
The authors describe the anesthetic management of a 36 year old patient diagnosed
with hereditary angioedema type I submitted to a general anesthesia for an elective
cholecystectomy. Some preventive measures like the preoperative administration of 1000
units of C1 inhibitor concentrate were taken to avoid the angioedema of the airways. The
authors briefly expose the pathophysiology, clinical manifestations and the anesthetic
implications in the management of patients with this pathology.

1
Interno Complementar de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade
de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra,
2
Assistente Hospitalar Graduado de Anestesiologia dos Hospitais da
Universidade de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Assistente Hospitalar de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de


Coimbra, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra
3

Servio de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra,


Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

O angioedema hereditrio (AH) uma patologia rara


(1/50.000 1/150.000) de transmisso autossmica dominante causada por uma mutao no gene que codifica a
produo do inibidor da frao C1 do complemento) levando a deficincia quantitativa (AH tipo I) ou qualitativa (AH
20 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

tipo II) do inibidor de C1.1,2 Esta patologia manifesta-se habitualmente durante a segunda dcada de vida, por episdios de angioedema no pruriginoso, rapidamente progressivo e bem demarcado das estruturas da face e pescoo,
extremidades, genitais e parede intestinal (podem simular
um ventre agudo). As crises podem surgir espontaneamente (a maioria) ou ser precipitadas por traumatismos fsicos
e psicolgicos, infeces, consumo de anti-inflamatrios
no esteroides (AINEs), Inibidores da Enzima de Converso
de Angiotensina (IECAs) ou Antagonistas dos Receptores II
da Angiotensina (ARA II). Habitualmente perduram por 2 a
5 dias antes da sua resoluo espontnea.1,3,4,5,6 O edema
das estruturas da via area constitui, sem dvida, a sua
apresentao mais grave, com mortalidade em 30 40 %
dos casos.1,3,4,5,7 Por isto, pela necessidade frequente de
manipulao da via area, estes doentes apresentam um

Abordagem anestsica de doente com angioedema hereditrio proposto para cirurgia electiva

risco anestsico consideravelmente acrescido, pelo que o


Anestesiologista ao confrontar-se com um caso destes dever ter uma ideia da conduta a implementar de modo a
evitar que a condio evolua para uma situao dramtica
e de difcil resoluo. Os relatos sobre abordagem anestsica de doentes com AH no abundam. Este caso, apesar
de ter decorrido sem intercorrncias, pretende servir para
alertar para os perigos e cuidados a implementar.

Caso clnico
Doente do sexo masculino, de 36 anos, ASA II, proposto para
colecistectomia por via laparoscpica. Tinha antecedentes de
litase vesicular e crises espordicas de dor abdominal associada a angioedema da face (aproximadamente um episdio
por ano, desde os 20 anos de idade). Aos 26 anos foi submetido a orquidectomia esquerda por seminoma, no se tendo
registado qualquer intercorrncia durante o internamento. H
5 anos, a sua irm teve um episdio de edema sbito da via
area, tendo necessitado de receber suporte ventilatrio no
Servio de Medicina Intensiva. Na sequncia da investigao
etiolgica deste episdio, foi estabelecido o diagnstico de
AH Tipo I. O estudo do complemento do doente revelou baixo
nvel de C4 (0,02 g/L, N: 0,16-0,38 g/L), baixo nvel de inibidor
de C1 (< 0,045 g/L, N: 0,319-0,385 g/L) e actividade funcional do inibidor de C1 normal (45,65 %, N: >41 %). O doente
tem outros familiares afectados por esta patologia, nomeadamente a sua me, a tia materna e respetiva filha.
Ao exame objectivo, o doente no apresentava sinais sugestivos de via area difcil. Pesava 70 Kg, media 1,70 m e
o restante exame fsico era normal. Estava medicado com
danazol 50 mg dirios e 2 semanas antes do internamento aumentou-se a dose diria para 100 mg e assegurou-se a sua manuteno para os 3 primeiros dias de ps-operatrio.
No dia da cirurgia a medicao pr-anestsica foi diazepam 5 mg oral e antes do transporte para o bloco operatrio, administrou-se ao doente 1000 U de concentrado de inibidor de C1 por via endovenosa. Foi submetido a
anestesia geral endovenosa com propofol e remifentanil
em perfuso, curarizado com atracrio e entubado sob laringoscopia clssica com tubo orotraqueal de calibre 8,5
mm cujo cuff foi insuflado a uma presso de 20 cm H2O.
A profilaxia de nuseas e vmitos ps-operatrios foi assegurada com ondansetron 4 mg ev e a analgesia com
paracetamol 1g ev e tramadol 150 mg ev. Para alm da
monitorizao standard, vigiou-se a profundidade anestsica recorrendo ao Bispectral Index System (Active Medical Systems) e a funo neuro muscular ao Train-of-four
(TOF Watch). No final da cirurgia, a reverso do bloqueio
neuromuscular foi alcanada com neostigmina 30 g.kg-1
e atropina 15 g.kg-1. O despertar foi rpido e aps a extubao, com o doente completamente desperto e colaborante, este no apresentava qualquer sinal de dificuldade
respiratria nem disfonia. A cirurgia teve uma durao de
50 minutos e durante os atos anestsico e cirrgico no
houve qualquer intercorrncia a registar. Aps a cirurgia, o

doente permaneceu em vigilncia na Unidade de Cuidados


Ps-Anestsicos (UCPA) por 4 horas, foi depois transferido
para a Unidade de Cuidados Cirrgicos Intermdios (UCCI),
tendo tido alta para o domiclio ao fim de 48 horas.

Discusso
Para se entender a doena e os meios de atuao a promover h que haver uma clara compreenso da sua fisiopatologia e isto comea pela noo da funo biolgica do
inibidor de C1, a primeira frao a ser ativada na via clssica do complemento (Figura 1). Este consiste num sistema funcional de 20 protenas plasmticas que interagem
entre si formando uma cascata enzimtica, permitindo a
amplificao da resposta humoral que culmina na formao do complexo de ataque membrana e eliminao do
agente agressor. Esta cascata controlada apertadamente por inibidores para que uma reaco excessiva no lese
o prprio hospedeiro.
O inibidor de C1 (C1-INH) uma importante protena reguladora daquela cascata, uma vez que controla a activao do Complexo de C1 da Via Clssica do Complemento.
Em doentes com dficit deste inibidor h uma activao
descontrolada que cursa com consumo exagerado de C4
e C2. 1,5

Figura 1 Sistema complemento (adaptado de Robbins & Cotran.


Patologia Bases Patolgicas das Doenas, Elsevier 2005) 8

Mas o Inibidor de C1 tem tambm papel regulador do sistema calicrena-cinina, que fundamental para o desenvolvimento das crises. Embora inicialmente se pensasse
que as crises de AH se deviam produo de fragmentos
de C2 cinina libertados aquando da formao de C4b2a
do Complemento, estudos mais recentes comprovaram
que eles se devem ao efeito da bradicinina produzida pela
ativao descontrolada da cascata das cininas perante o
deficit de Inibidor de C1. Na realidade, a produo desequilibrada da bradicinina o mecanismo que est na gnese das crises de AH pelos seus efeitos vasodilatadores e
aumento marcado da permeabilidade vascular, causando
edema e inflamao (Figura 2).1,9,10
Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

21

Abordagem anestsica de doente com angioedema hereditrio proposto para cirurgia electiva

Figura 2 Fisiopatologia do AH (adaptado de Kaplan AP. J Allergy


Clin Immunol 2010) 11

O AH classificado em 3 tipos. O tipo I o mais comum


(80 85 % dos casos) e caracteriza-se por marcada supresso dos nveis de Inibidor de C1. O tipo II corresponde a
15-20 % dos casos e caracteriza-se por nveis normais de
Inibidor de C1, mas a sua funo est diminuda.12 Ambos
os tipos so causados por mutaes em 11q11-q23, o gene
que codifica a produo de Inibidor de C1, estando descritas mais de 200 mutaes diferentes, e a sua transmisso
hereditria autossmica dominante.1,4 Recentemente foi
descrita uma terceira apresentao, mais frequente em
mulheres. Esta no est relacionada com deficincia de
Inibidor de C1, mas sim com uma mutao no gene F12,
que codifica o Factor de Hageman (XII), que provavelmente
resulta numa produo exagerada de bradicinina.1,2,4,6 Tem
uma transmisso ligada ao cromossoma X e a sua prevalncia ainda desconhecida. Aproximadamente 20-25 %
dos doentes no apresentam histria familiar prvia, pelo
que a doena devida a mutao de novo.1,13
O diagnstico de AH baseia-se nos dados obtidos pela
histria clnica e em exames laboratoriais (doseamento de
C4 e teste quantitativo e de avaliao funcional do inibidor
de C1). No caso exposto o doente manifestava episdios
sugestivos da enfermidade crises recorrentes de dores
abdominais associadas a angioedema facial. Alm disto
havia antecedentes familiares concretos. Os exames laboratoriais revelaram baixos nveis de C4, alterao presente
em 99 % dos doentes com esta patologia provocada pelo
consumo daquela fraco do complemento por falha na
inibio da cascata. Constatou-se tambm uma queda dos
valores do inibidor de C1, tendo o teste qualitativo comprovado que a sua funo era normal. Tudo isto permite-nos
afirmar que o nosso doente sofria da AH do tipo I.
No tratamento do AH podem considerar-se 3 nveis de
actuao: a profilaxia a longo prazo, profilaxia de curto
prazo para procedimentos de alto risco e o tratamento de
episdios agudos.
A profilaxia a longo prazo est indicada para doentes que
sofrem crises frequentes e graves e quando h ansiedade
significativa com perda de qualidade de vida.1,7 Consiste
na medicao com andrognios atenuados (danazol ou es22 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

tanazolol), que atuam aumentando a sntese heptica de


C2, C4 e de inibidor de C1. Dado os seus efeitos adversos
(hirsutismo, teratogenia, surgimento de adenomas hepticos), a administrao destes frmacos desaconselhada
em crianas e mulheres em idade frtil e deve ser titulada
menor dose possvel para prevenir crises.1,4,9
A profilaxia de curto prazo necessria quando vo
ocorrer procedimentos que iro implicar risco de desenvolvimento de uma crise (estomatolgicos, endoscopia, cirurgia otorrinolaringolgica, entre outros).3 Caso os doentes j
faam profilaxia com andrognios atenuados, a dose diria
deve ser aumentada para o dobro com pelo menos 5 dias
de antecedncia at 3 dias aps o procedimento. Mas para
alm disto fundamental recorrer infuso de concentrado de inibidor de C1 (15-20 Unidades.Kg-1 de peso corporal) que deve ser administrado cerca de 1 a 2 horas antes
do incio do procedimento. A utilizao do concentrado de
inibidor de C1 segura e na maioria dos casos obtm-se
um excelente resultado. O seu incio de aco estabelece-se em aproximadamente 15 minutos e o efeito protetor
perdura por 2 dias.4,9 No entanto, trata-se de uma terapia
dispendiosa e disponvel em poucos centros.9
Quanto ao tratamento dos episdios agudos, nas crises graves com atingimento da via area, face, pescoo
ou manifestaes intestinais, o tratamento de escolha
a injeco subcutnea de 30 mg de icatibant (que um
antagonista dos receptores B2 da bradicinina) ou a infuso
endovenosa de concentrado de inibidor de C1.14 Se o episdio agudo ocorrer num centro em que esta teraputica
no est disponvel pode optar-se pela administrao de
plasma humano (10 ml Kg-1 peso corporal) que contm inibidor de C1. Contudo, o plasma humano pode exacerbar o
quadro clnico uma vez que tambm contm cininas e C2
e C4, substracto para a activao da cascata das cininas e
do sistema complemento.1,2
A adrenalina e os corticosteroides no so eficazes, uma
vez que o mediador em causa no a histamina, mas sim a
bradicinina.1 Quando a obstruo respiratria grave e no
responde teraputica mdica, h que proceder intubao
traqueal. O edema das vias areas pode agravar-se durante
as tentativas de entubao, pelo que pode haver necessidade
de recorrer cricotirotomia ou traqueostomia.7
Os doentes com AH apresentam risco anestsico acrescido pelo risco de desenvolvimento de edema da via area,
pelo que a sua preveno essencial. Pensa-se que o trauma e o stress provoquem uma queda dos nveis de inibidor
de C1 abaixo de um nvel crtico, provocando ativao da
cascata das cininas. Assim sendo, neste caso clnico em
particular, foram tomados os cuidados apropriados e as
medidas preventivas imperativas que, acreditamos, contriburam para que houvesse um bom desfecho:
O doente estava medicado com danazol 50 mg dirios.
Esta dose foi aumentada para o dobro, 2 semanas antes,
e continuada at 3 dias aps o procedimento.
Foi assegurada a disponibilidade de concentrado de inibidor de C1 na farmcia do hospital, o qual foi administra-

Abordagem anestsica de doente com angioedema hereditrio proposto para cirurgia electiva

do aproximadamente 1 hora antes da induo anestsica.


necessrio ter em mente que a profilaxia medicamentosa geralmente protectora, mas pode no o ser em todas as situaes, nomeadamente quando a manipulao
das estruturas da via area intensa, como em procedimentos otorrinolaringolgicos.15
A medicao pr-anestsica torna-se importante nestes
doentes para diminuir o stress, possvel causa de crise.
Sempre que possvel, o anestesiologista dever preferir tcnicas de Anestesia Locorregional, em detrimento da
Anestesia Geral, para evitar a manipulao da via area,
que um importante desencadeador de crise. No caso referido havia necessidade de realizar Anestesia Geral com
intubao orotraqueal, tendo esta sido efectuada delicadamente, de forma a minimizar o traumatismo das estruturas da via area.
No h limitaes na escolha dos frmacos anestsicos,
nomeadamente em relao aos relaxantes musculares, incluindo succinilcolina. Est desaconselhada a utilizao de
IECAs uma vez que a Enzima de Converso da Angiotensina um catabolizante da bradicinina. A utilizao de AINEs
deve ser evitada pois estes inibem a sntese de prostaglandinas, causando desgranulao cutnea dos mastcitos,
podendo desencadear crise de Angioedema,4,6 razo pela
qual no os empregmos apesar da sua utilidade na cirurgia laparoscpica.
Deve estar disponvel material para acesso invasivo da
via area (cricotirotomia, traqueostomia).16 No nosso caso,
no dispnhamos do mesmo dentro da sala operatria,
mas ele est includo num dos carros de via area difcil
do bloco operatrio que estaria acessvel em breves segundos.
Previamente foi assegurada vaga na UCPA e na UCCI
para uma vigilncia adequada no perodo ps-operatrio.
A cirurgia em regime de ambulatrio no recomendada
nos doentes com esta patologia.
Seria totalmente imprudente proceder ao acto cirrgico
num centro em que no se encontrassem disponveis os
meios de profilaxia e tratamento aqui expostos.
Concluindo: o angioedema hereditrio uma doena
rara e potencialmente fatal. O Anestesiologista deve ter
uma noo da sua fisiopatologia de modo a alicerar os diferentes nveis de actuao. Havendo uma adequada planificao dos actos anestsicos e cirrgicos ser de esperar
um resultado excelente.

with hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol October 2010;


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Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

23

Caso Clnico

Edema pulmonar de presso negativa aps extubao traqueal


FTIMA PINHAL1, LCIA REBELO2, VERA MONDM1, MANUELA BOTELHO3

Palavras-chave:

- Anestesia;
- Edema pulmonar de presso
negativa;
- Laringospasmo

Resumo
O edema pulmonar de presso negativa (EPPN) tambm descrito na literatura como
edema agudo do pulmo ps-obstrutivo ou ps-extubao traqueal, uma entidade rara,
com uma incidncia de aproximadamente 0.1 % em doentes anestesiados.
Os autores descrevem o caso, ocorrido aps extubao traqueal, de um doente submetido
a orquidectomia por via laparoscpica sob anestesia geral balanceada. Relatam a
fisiopatologia, o padro radiolgico e broncoscpico e as medidas teraputicas institudas.

Post-tracheal extubation negative pressure pulmonary edema


FTIMA PINHAL1, LCIA REBELO2, VERA MONDM1, MANUELA BOTELHO3

Keywords:

- Anesthesia;
- Pulmonary Edema ;
- Laryngospasm

Summary
Pulmonary edema negative pressure (NPPE) also described in the literature as acute
pulmonary edema or post-obstructing after extubation, corresponds to an unusual event,
with an incidence of approximately 0.1% in anesthetized patients.
The authors describe the case of NPPE occurred after tracheal extubation in a patient
undergoing laparoscopic orchidectomy under general anesthesia. They report the
pathophysiology, radiological and bronchoscopic pattern and therapeutic measures
instituted.

1
Interna do Internato Complementar de Anestesiologia do Centro
Hospitalar de Lisboa Central, EPE
2
Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Lisboa
Central, EPE

Responsvel do Plo Hospital Curry Cabral do Centro Hospitalar de Lisboa


Central, EPE
3

O edema pulmonar de presso negativa (EPPN) tambm


descrito na literatura como edema agudo do pulmo ps-obstrutivo ou ps-extubao traqueal, corresponde a um
acontecimento raro, com uma incidncia de aproximadamente 0.1 % em doentes anestesiados. Trata-se de uma
entidade clnica atualmente bem descrita que ocorre tipicamente aps desobstruo da via area superior, obstruda por um factor mecnico ou por dor.
O laringospasmo e a mordedura do tubo orotraqueal so
os fatores desencadeantes mais frequentes. 1-4

Caso Clnico
Doente do sexo masculino, de 19 anos, de raa negra
admitido no Servio de Urologia do Hospital de Curry Cabral para orquidectomia por via laparoscpica.
Na avaliao anestsica pr-operatria no foram encontrados antecedentes patolgicos ou cirrgicos relevan24 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

tes. Apresentou-se consciente, orientado e colaborante,


com bom estado geral, porte atltico, IMC de 24 Kg.m- ,
PA 116/52 mmHg, FC 65 bpm, eupneico, SpO2 99 % (FiO2
21 %), exame fsico cardiopulmonar normal e sem sinais
preditivos de via area difcil.
Dos exames complementares de diagnstico apuraram-se os seguintes resultados:
Estudo analtico: sem alteraes
Amostra

Resultados

Amostra

Resultados

Eritrcitos

5,01 x 1012/L

aPTT

2,6 s

Hemoglobina

15,2 g/dL

Glicose

62 mg/dL

Hematcrito

45,3%

45,3%

38 mg/dL

Leuccitos

3,1.109/L

Creatinina

1,1mg/dL

Plaquetas

153 x 109/L

Na

140 mmol/L

TP

12,9 s/80,4%

4,8 mmol/L

INR

1,2

Cl

104 mmol/L

Quadro 1 - Exames analticos hematolgicos, bioqumicos e de coagulao

ECG: ritmo sinusal, 66 bpm, sem desvio axial do eixo

Edema pulmonar de presso negativa aps extubao traqueal

QRS e sem alteraes sugestivas de isqumia.


RX do trax: ndice cardio-torcico (ICT) normal,
sem leses pleuro-parenquimatosas evidentes ou derrame pleural (Figura 1).

Figura 1 - Radiografia do trax pr-operatria, sem evidncia de leses pleuro-parenquimatosas ou infiltrado intersticial

ferido para a Unidade de Recuperao Ps-Anestsica


(URPA). chegada a esta, queixou-se de dor abdominal
e revelou um quadro de intensidade progressivamente
maior de agitao psicomotora, dificuldade respiratria e
tosse produtiva com expetorao hemoptoica. Ao exame
objetivo apresentou: PA 158/49 mmHg, FC 111 bpm, SPO2
88 % (FiO2 21 %), polipneia, tiragem intercostal e auscultao pulmonar com aumento do tempo expiratrio, roncos e
fervores crepitantes dispersos bilateralmente. Foi institudo tratamento com salbutamol e beclometasona por via
inalatria, 100 mg de hidrocortisona e 1 gr de paracetamol
por via ev e implementadas medidas de suporte como aspirao de secrees brnquicas, suplemento de O2 (FiO2
a 100 %) por mscara facial e posio semi-sentada. Por
persistncia do quadro clnico foi administrado 2 mg de
morfina e 4 mg de dexametasona por via ev.
Nesta fase a gasometria revelou acidose respiratria
(Quadro 2) e a telerradiografia do trax evidenciou um
infiltrado pulmonar intersticial difuso, de predomnio peri-brnquico, bilateralmente e sem apagamento dos seios
costofrnicos (Figura 2).

QUADRO 2
Amostra

O doente foi classificado como apto, ASA I e foi estabelecido o seguinte plano anestsico:
1. Medicao pr-anestsica: lorazepam 1mg p.o.,
na vspera e na manh da interveno cirrgica
2. Jejum de 8 horas
3. No bloco operatrio:
Monitorizao standard da ASA
Monitorizao do relaxamento neuromuscular
Dois acessos venosos G18
Intubao oro-traqueal (tubo traqueal 8 com cuff)
Ventilao mecnica controlada por volume
Sonda nasogstrica (SNG)
Anestesia geral balanceada (AGB)
Analgesia multimodal endovenosa (ev)
A induo anestsica realizou-se por via endovenosa
com 1,5 mg de midazolam, 0,6 mg de droperidol, 200mg
de propofol, 0,6mg de alfentanil e 35mg de atracrio. A
anestesia foi mantida com sevoflurano a 2 % e blus de
0,3 mg de alfentanil. Para analgesia do ps-operatrio foi
administrado 30 mg de cetorolac e 100 mg de tramadol
por via ev ainda no perodo intraoperatrio.
A interveno cirrgica decorreu sem intercorrncias e
teve uma durao de 75 minutos durante os quais o doente manteve estabilidade dos sinais vitais. Foi administrado
um total de 500mL de cristaloides.
No foi efetuada descurarizao porque o doente apresentou uma sequncia de quatro estmulos (SQE) com
um rcio T4/T1> 0.9. Imediatamente aps a extubao
traqueal foram evidentes sinais de depresso respiratria
pelo que foi efetuado apoio ventilatrio com mscara facial e O2 a 100 % e administrado 0,3 mg de flumazenil ev.
Houve melhoria do quadro respiratrio e o doente foi trans-

pH
pO2
pCO2
BE(B)

HCO3

Resultados

7,26
65,5mmHg
52,5mmHg
-4,4mmol/L

HCO3

23,3mmol/L

SpO2

89,8%

Quadro 2 - Gasometria arterial imediatamente aps o incio do quadro de dificuldade respiratria

Figura 2 - Radiografia do trax 30 minutos aps a instalao do


quadro de insuficincia respiratria evidenciando infiltrado intersticial
difuso bilateral
Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

25

Edema pulmonar de presso negativa aps extubao traqueal

Foi colocado o diagnstico de edema agudo do pulmo


(EAP), por provvel presso negativa, pelo que foi pedida
a transferncia do doente para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Nesta, foi submetido a broncofibroscopia
que revelou sinais inflamatrios e ponteado hemorrgico
disperso em toda a rvore brnquica.
Durante as primeiras horas manteve sinais vitais estveis, em ventilao espontnea com oxignio suplementar por mscara facial e registou-se melhoria gradual do
quadro clnico. s 12 horas de ps-operatrio estava sem
queixas e evidenciando melhoria clnica - auscultao
pulmonar sem rudos adventcios, oximetria de 98 % (FiO2
21 %) e gasometria confirmando oxigenao e ventilao
adequadas (Figura 3).

Figura 3 - Radiografia de trax realizada 14 horas aps o diagnstico


de EPPN, com melhoria do padro radiolgico de edema intersticial

As hemoculturas, os exames direto e cultural do lavado


brnquico e as pesquisas de antignios Legionella pneumophila e W na urina foram negativos.
O doente foi transferido da UCI para a enfermaria ao fim
de 17 horas e teve alta hospitalar no 2 dia de ps-operatrio. Foi orientado para a consulta externa de Urologia
e de Dermatologia para despiste de alergia aos frmacos
administrados no perodo intraoperatrio mas os resultados foram inconclusivos.

Discusso
Descrevemos o caso clnico de um jovem, saudvel, submetido a AGB para orquidectomia por via laparoscpica
que, aps um quadro de depresso respiratria revertido
com apoio ventilatrio e flumazenil, apresentou sinais evidentes de EAP.
No diagnstico diferencial do EAP h a considerar a causa cardiognica e a no-cardiognica - reao anafiltica associada a frmacos anestsicos, sobrecarga hdrica,
26 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

pneumonite de aspirao e EPPN.1,2


No presente caso, sendo o doente jovem, ASA I, sem
ingurgitamento jugular, edema perifrico, hepatomegalia,
oligria ou alteraes eletrocardiogrficas (por exemplo,
arritmias) a etiologia cardiognica foi descartada.
Tendo em conta o volume de cristaloides infundido durante a interveno assim como a ausncia de edema
tecidular, rash cutneo, pieira ou sinais de colapso cardiovascular, a possibilidade de se tratar de uma reao
anafiltica ou de sobrecarga hdrica tambm foi excluda.
Por se tratar dum procedimento eletivo, com jejum prvio
de 8 horas, com colocao de SNG pela qual no houve
drenagem de qualquer contedo, pela falta de evidncia de
regurgitao ou de vmito alimentar e ainda pela ausncia
de padro radiolgico tpico (infiltrado pulmonar unilateral
e inicialmente localizado) o diagnstico de pneumonite de
aspirao pareceu pouco consistente.
O facto de o doente ser um indivduo jovem, do sexo
masculino, saudvel e de porte atltico, com maior probabilidade de gerar grandes presses intratorcicas negativas perante qualquer evento obstrutivo da via area,
despertou para a possibilidade de se tratar de um caso de
EPPN. O diagnstico foi reforado pela constatao de incio sbito no perodo ps-operatrio imediato, aps a administrao do flumazenil, pela evidncia clnica, radiolgica e laboratorial, pela rpida evoluo favorvel (em cerca
de 12 horas) e ainda pelos achados na broncofibroscopia
- sinais inflamatrios e ponteado hemorrgico disperso em
toda a rvore brnquica.
De acordo com a literatura, o principal fator desencadeante do EPPN o laringospasmo, originado por um
mecanismo lgico ou mecnico.3,4 No doente em causa o
mecanismo lgico parece a causa mais provvel tendo em
conta que foram administradas no intraoperatrio doses
subteraputicas de analgsicos.
A compreenso do mecanismo fisiopatolgico envolvido
neste processo importante para uma adequada abordagem diagnstica e teraputica. Perante uma glote fechada, o esforo inspiratrio acentuado gera uma presso
subatmosfrica de -50 a -100mmHg que transmitida
ao interstcio pulmonar, levando a um aumento do retorno venoso e consequente aumento da presso hidrosttica, transudao capilar pulmonar e alterao da relao
ventilao-perfuso.3,4 Um outro mecanismo implicado
o aumento da estimulao adrenrgica desencadeado
por fatores como a hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratria. Todos estes estavam presentes no doente, eventualmente desde a fase de depresso respiratria que o
doente apresentou.
A hipoxemia isoladamente tambm contribui para a disrupo da microvasculatura pulmonar, responsvel pelas
secrees hemoptoicas.5
A abordagem teraputica consiste no tratamento da
causa e em medidas de suporte - permeabilizao da via
area, administrao de O2 suplementar por mscara facial a 100 % (fluxo=15l/min), broncodilatadores e, se neces-

Edema pulmonar de presso negativa aps extubao traqueal

srio, ventilao mecnica no-invasiva ou invasiva.1,3,4 A


ventilao no invasiva (CPAP/BIPAP) vem assumindo progressivamente um papel preponderante no tratamento
da insuficincia respiratria aguda no peri-operatrio pois
constitui uma alternativa eficaz ventilao invasiva.
O EPPN, uma complicao de ocorrncia principalmente ps-operatria, tido na literatura como uma entidade
bem definida mas pouco diagnosticada, possivelmente
pela sua evoluo, frequentemente transitria e autolimitada.1,2,4
O objetivo deste trabalho consistiu em relatar um caso
de EPPN aps extubao traqueal dando relevo avaliao clnica, analtica e radiolgica para um diagnstico precoce e tornar evidente a importncia de uma teraputica
analgsica eficaz em todo o peri-operatrio.
Quando diagnosticado e tratado adequadamente o
EPPN tem um prognstico favorvel com um nmero reduzido de complicaes.

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Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

27

Artigo Histrico

Notas sobre a histria da anestesiologia portuguesa: A Consulta da Dor


no Servio de Anestesiologia do Instituto Portugus de Oncologia
Francisco Gentil, Centro de Lisboa
Jos Manuel Caseiro1, Jorge Tavares2

Sumrio
O Servio de Anestesiologia do Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil, Centro
de Lisboa, foi criado em 1972 sob a direo de Nair Azevedo. No desenvolvimento das
actividades clnicas, teraputicas e de investigao da consulta de Neurologia e do Servio
de Anestesiologia, foi criada uma Consulta da Dor no Instituto Portugus de Oncologia
(IPO) Francisco Gentil, Centro de Lisboa, em 1978. A actividade da consulta ficou sob
a responsabilidade de Vasco Chichorro e a teraputica da dor, principalmente crnica,
praticada no Servio de Anestesiologia ficou a cargo do especialista em Anestesiologia
Jos Lus Portela, no mbito dos planos de trabalho deste servio. Esta iniciativa pioneira
foi o ponto de partida para o desenvolvimento em Portugal da abordagem especfica
da dor crnica em outros hospitais do pas, oncolgicos e no oncolgicos. Na evoluo
do Hospital, a Anestesiologia passou por diferentes enquadramentos institucionais, nos
quais sobressai a incluso das unidades da abordagem da dor.

Notes on the history of Portuguese anesthesiology: Pain consultation in Anesthesiology Department of Portuguese Oncologic Institute Francisco Gentil, Lisbon
Jos Manuel Caseiro1, Jorge Tavares2

Summary
The first pain treatment clinic was created at the Portuguese Oncologic Institute in Lisbon
on 1978, July 24th for development of the therapeutic, diagnostic and research activities
of the respective Departments of Anesthesiology and Neurology. Jos Luis Portela,
an anaesthesiologist consultant, was appointed responsible for pain activities at the
Department of Anesthesiology. This was the first pain treatment facility created in an
oncologic hospital in Portugal, soon followed by many others in other oncologic and nononcologic hospitals.

1
Diretor do Servio de Anestesiologia, Instituto Portugus de Oncologia
Francisco Gentil, Centro de Lisboa, Lisboa, Portugal
2
Professor Catedrtico e Assistente Hospitalar Snior Unidade de
Anestesiologia e Cuidados Peri-anestsicos,Departamento de Cirurgia,
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e Servio de Anestesiologia,
Centro Hospitalar S. Joo, E.P.E., Porto, Portugal

O Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil foi


fundado em 1923. Os primeiros anestesistas que nele trabalharam e tiveram a responsabilidade de organizar a sua
atividade anestsica foram Joo Lemos Gomes e Francisco Branco.
O Servio de Anestesiologia foi criado em 1972 sob a direo de Nair de Azevedo. No desenvolvimento espectvel
de um servio de Anestesiologia num hospital oncolgico,
as preocupaes com a dor quando falha o tratamento
do cancro deu lugar a um interesse individualizado pelo
tratamento da dor, tal como vinha a acontecer por todo o
mundo civilizado.
O Servio de Anestesiologia em breve comeou a alinhar
por estas tendncias do tratamento multidisciplinar da dor
crnica, comeadas logo a seguir Segunda Guerra Mun28 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

dial (1939/45) por John Bonica a que a criao da IASP


(International Association for the Study of Pain) em 1974
deu um decisivo impulso. As tcnicas de neuroestimulao
e os bloqueios do neuroeixo ou de nervos perifricos foram
uma das bases da interveno nesses doentes.
Em conferncia na Sociedade de Cincias Mdicas de
Lisboa em 28 de Junho de 1978, Jos Lus Rodrigues Portela, especialista do servio de Anestesiologia do IPO, comunicou os resultados que obtivera no tratamento da dor,
em 14 meses da atividade. Apresentou 373 tratamentos
em 89 doentes, segundo 4 tcnicas distintas bloqueios
nervosos (40 % dos tratamentos), infiltraes de zonas
trigger, soro gelado intratecal e estimulao transcutnea (56 %). 1
Em 48 doentes foram realizados bloqueios neurolticos
(com sulfato de amnio, fenol e lcool absoluto) sobre situaes dolorosas em tumores malignos, tendo os resultados sido de bons em 35 % dos casos e parciais em 40 %
(em contraste com os 53 % e 22 %, respetivamente, no total dos doentes includos).
Esta comunicao foi a demonstrao pblica de que o
Centro de Lisboa do Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil, atravs do Servio de Anestesiologia, bem como

Notas sobre a Histria da Anestesiologia Portuguesa: O Servio de Anestesiologia do IPO

da consulta de Neurologia, desenvolvia atividades clnicas, teraputicas e de investigao suficientes para justificarem a
criao de uma consulta multidisciplinar de dor, o que veio a
ser determinado pela Ordem de Servio n 53/78, Srie A, de
24 de Julho, assinada pelo Delegado do Ministrio da Educao e Cincia, o Major Raul da Costa Dionsio.

tesiologia, a Unidade de Tratamento da dor, a Unidade


de Cuidados Intensivos (ento criada) e a Unidade da Dor
Aguda, criada no ano anterior com a designao de Servio
Permanente de Apoio Dor Aguda. Jos Luis Portela foi
nomeado Diretor do Departamento, Maria do Rosrio Ferro responsvel pelo Servio de Anestesiologia, Ana Giro
coordenadora da Unidade de Cuidados Intensivos e Jos
Manuel Caseiro coordenador da Unidade de Dor Aguda.

Nair de Azevedo, a primeira diretora do Servio de Anestesiologia no IPO


de Lisboa, homenageada como um dos pioneiros da Anestesiologia em
Fotografia 1. Conferncia em que foram comunicados os primeiros resultados dos primeiros bloqueios nervosos usados em Portugal no tratamento da dor.

Esta Ordem de Servio considerou ainda que a interveno especfica no domnio da dor se iria desenvolver nas
teraputicas neurocirrgica (a realizar por elementos diferenciados em Cirurgia), anestesiolgica (a realizar por elementos diferenciados do Servio de Anestesiologia), neurolgica (medicamentosa), psicolgica e psiquitrica.
Nesta linha de orientao, disps ainda que a atividade
da consulta da dor ficasse sob a responsabilidade do Especialista em Neurologia, Chefe de Consulta, Vasco Artur
Navarro Andrade Sousa Chichorro e que a equipa indispensvel ao seu funcionamento fosse organizada de acordo
com as necessidades efectivamente apuradas e com os
recursos humanos disponveis. Disps ainda que a teraputica da dor a praticar no Servio de Anestesiologia fique
a cargo do Especialista [em Anestesiologia] Jos Lus Rodrigues Portela, no mbito dos planos de trabalho daquele
Servio. Ficou assim criada e a funcionar a primeira Consulta Multidisciplinar de Dor em Portugal. Jos Lus Portela
realizara um longo estgio especfico no domnio da dor
crnica no Istituto Regina Elena, em Roma, sob a orientao de Guido Morica.
A criao da consulta do IPO de Lisboa despoletou o interesse dos anestesiologistas portugueses pelo assunto.
Realizaram-se logo a seguir reunies multitudinrias com
equipas docentes que integravam anestesiologistas e investigadores estrangeiros de renome, maioritariamente
europeus, que se dedicavam dor, de forma especial dor
crnica. Outras unidades da dor foram assim sendo criadas
por todo o pas, no s nos Hospitais Oncolgicos, como
tambm em Hospitais Gerais e de todos os nveis). 2
Nair de Azevedo reformou-se em 1992 e foi substituda na Direo do Servio de Anestesiologia por Jos Luis
Portela. Em 1994, foi criado o Departamento de Anestesiologia do IPO, que englobava, alm do Servio de Anes-

Portugal (Hospital S. Joo, Porto, 1989)

O Departamento foi extinto em 2003 (como todos os


outros do IPO), passando a existir o Servio de Anestesiologia, com a Unidade de Dor Aguda, dirigido por Jos Manuel
Caseiro, a Unidade de Tratamento da Dor (que passou a
denominar-se Unidade Autnoma de Clnica da Dor) dirigida por Jos Lus Portela e a Unidade de Cuidados Intensivos (que passou a denominar-se Unidade Autnoma de
Cuidados Crticos) dirigida por Maria Jos Bouw.
Atualmente, o Servio de Anestesiologia uma Estrutura
Departamental que engloba o Servio de Anestesiologia,
dirigido por Jos Manuel Caseiro, a Unidade de Dor Aguda,
coordenada por Isabel Serralheiro e a Unidade de Urgncia
Mdica, criada em 2006 e coordenada por Lus Medeiros.
A Unidade Autnoma de Clnica da Dor continua a ser independente do Servio de Anestesiologia e dirigida por
Matilde Raposo, anestesiologista com a competncia em
Medicina da Dor.

Agradecimentos:
A Jos Lus Portela que facultou a JT, em 7 de Abril
de 2008, os elementos que permitiram a concretizao da parte do texto referente criao da Consulta
Multidisciplinar da Dor.

Bibliografia
1. Portela, J Lus. Bloqueios nervosos no tratamento
da dor. Revista da Sociedade de Cincias Mdicas de
Lisboa 1979; Tomo XLIII (Junho / Julho): 385-396.
2. Neves da Costa, Antnio da Cruz. O Meu Percurso na Anestesia. Algumas Memrias. Edio do autor.
Coimbra. 2008.
3. Tavares, Jorge. Histria da Anestesiologia Portuguesa. Edio da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. 2 Edio (em preparao) Lisboa. 2013.
Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

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ou experimental, pela sua originalidade, objetivo e qualidade de metodologia,
representa um esforo de contribuio concreto na esfera do conhecimento
cientifico. Quando pressuponha uma anterior investigao ou tratamento dos
dados colhidos, para esclarecimento das concluses, deve ser referenciado
com o subttulo comunicao prvia.O artigo de reviso todo aquele que
resulta de uma sntese crtica de informao contida em publicaes existentes, apoiando-se fundamentalmente as afirmaes nele referidas em
citaes bibliogrficas recentes (ltimos cinco anos). O caso clnico consiste
na apresentao de uma histria clnica, cuja evoluo apresenta particularidades dignas de registo.
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explcito que os ensaios foram conduzidos de acordo com as normas ticas
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devem estar atentos ao Decreto- lei l29/72, de 6/7/92 e Portaria I005/92,
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portuguesa. As folhas devem ser dactilografadas de um s lado, a dois espaos, com margens no inferiores a 2,5 cm e paginadas. A primeira pgina
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constar o resumo e as palavras-chave em portugus, seguindo-se-lhe o ttulo, o resumo e as palavras-chave em ingls. Estas devero basear-se, sempre
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ARTIGO ORIGINAL
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trabalho, sem necessidade de recorrer ao texto.
Introduo: no deve ser referenciada com ttulo. Deve ser concisa e conter as razes e objetivos do trabalho, podendo incluir referncias sucintas e
informao considerada pertinente para o tema tratado e com bibliografia
devidamente referenciada.
Metodologia: devem ser descritos os mtodos utilizados, de modo claro e
objetivo, de forma a que a experincia possa ser devidamente interpretada
e reproduzida pelo leitor. Igualmente, no que se refere a anlise estatstica,
deve ser referido, neste captulo, o mtodo usado.
30 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013

Resultados: a apresentao de resultados deve ser feita de forma clara,


reportando a significncia a nveis de probabilidade e evitando repeties
desnecessrias do texto, quadros e grficos.
Discusso: devem ser relacionados e interpretados os factos observados, assim como o seu significado em relao a estudos j publicados. Os dados
considerados de interesse para as concluses devem tambm ser discutidos.
Os artigos originais no devem ultrapassar as quinze pginas.
ARTIGO DE REVISO
Para alm do ttulo, pode subdividir-se em sub-captulos e alneas, segundo
o critrio dos autores. Os artigos de reviso no podem ultrapassar quinze
pginas.
CASO CLNICO
Para alm do ttulo e resumo, deve conter uma introduo sucinta, sem ttulo,
focando a razo de ser do relato clnico, podendo conter referncias bibliogrficas pertinentes. A esta introduo, segue-se a descrio do caso, sob
o ttulo Caso Clnico, em que se relatam os dados relevantes da doena
actual, antecedentes pessoais e familiares, exames auxiliares, teraputica
e tcnicas. Relatando o caso segue-se a Discusso, em que se analisam as
caractersticas especiais do caso e se aprecia o seu significado, luz da bibliografia existente. Os casos clnicos no devem ultrapassar as seis pginas.
QUADROS
Os quadros representam uma relao de dados em linhas horizontais. Se
neles figurarem unidades (referentes aos resultados), devem ser colocadas no
topo das colunas (no as repetindo nas linhas horizontais).Devem numerar-se
com algarismos romanos, segundo a ordem de citao no texto, identificados
com legendas na parte superior e apresentados em pginas separadas.
ILUSTRAES
Por ilustraes, consideram-se os esquemas, grficos e fotografias. Numeram-se com algarismos rabes, pela ordem de citao no texto. Os esquemas
e grficos devem ser executados em papel branco e a sua identificao, com
nmero de citao, autor e titulo do artigo, deve ser feita no reverso, a lpis.
As legendas devem ser apresentadas em pginas separadas.
AGRADECIMENTOS
Se existem, devem ser curtos.
BIBLIOGRAFIA
As referncias bibliogrficas devem ser numeradas pela ordem em que so
mencionadas no texto e identificadas neste por algarismos rabes, entre
parnteses rectos. Os ttulos das revistas ou jornais devem ser abreviados
de acordo com o modelo utilizado no ndex Medicus. As referncias de ma
nuscritos ainda no publicados no devem ser consideradas como fontes
bibliogrficas.
Exemplos de referncias bibliogrficas correctas:
Revista: Jaeger MJ, Scheultetus RR.The effect of Brain circuit on gas exchange.
Can J Anaesth 1897; 34:26-34.
Livro: Greene NM. Key words in anaesthesiology, 3rd ed. New York, Elsevier,
1988.
Capitulo de Livro: Hull CJ. Opioid Infusions for the management of post operative pain. In: Smith G, Covino BG, eds. Acute pain. Butterworths,1985:155-179.
CARTAS AO EDITOR
Podero ou no referir-se a material publicado na revista. Ser, no entanto,
dada prioridade de publicao s relacionadas com material j editado.
NOTA

Estas normas de publicao representam apenas uma orientao para os Autores


que pretendem dar o seu contributo para a edio desta Revista. Para informao
mais detalhada do modo de elaborao de um artigo cientifico, podero ser consultados diversos textos dedicados a este tema, dos quais de destacam:
-Bailar JC, Mosteller F. Guidelines for statistical reporting in articles for medical Journals. Annals of Internal Medicine 1988: 266-273
-Baron DN. Units, symbols and abbreviations: a guide for biological and medical editors and authors. 4th ed. London: Royal Society of Medicine Services, 1988:64
-Dudley H.The presentation of original work in Medicine and Biology. Churchill Livingstone, 1977.
-Huth EH, Kinning K, Lock SP et al. eds. Uniform requirements of manuscripts submmited to Biomedical Journals. Annal of Internal Medicine, 1988; 108: 258-265.
-Smith G. ed. Extended guide to contributors. British Journal of Anaesthesia,1990;
64: 129-136.

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