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ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, GENEBRA

ALIMENTAO INFANTIL
BASES FISIOLGICAS
James Akr
Editor

IBFAN Brasil

Instituto
de Sade

A verso original, em ingls, foi publicada no suplemento do volume 67, 1989 do Bulletin
of The World Health Organization, The Scientific Journal of WHO sob o ttulo Infant
Feeding: The Physiological Basis. Os Direitos da edio oficial para lngua portuguesa
foram concendidos IBFAN Brasil e Instituto de Sade, sob a responsabilidade de Anna
Volochko e Tereza Toma.
Traduo:

Anna Volochko - Instituto de Sade

Reviso tcnica:

Tereza Toma - IBFAN Brasil

Reviso ortogrfica:

Nelson Bedin e Rosana Batista Monteiro

Editorao e diagramao:

Nelson Francisco Brando - Instituto de Sade

1 edio: 1994 (esgotada)


2 edio: 1997 (revista)
Apoio financeiro 1 edio: IBFAN Brasil, OMS, OPAS E UNICEF Brasil
Apoio financeiro 2 edio: WABA, UNICEF Brasil e SOH-DIA

ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, GENEBRA

ALIMENTAO INFANTIL
BASES FISIOLGICAS
James Akr
Editor

IBFAN Brasil

Instituto
de Sade

IBFAN Brasil

A IBFAN Brasil faz parte da Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar


(IBFAN - Inernational Baby Food Action Network), associao de pessoas, profissionais
ou no, e/ou grupos voluntrios em vrios pases desenvolvidos e em desenvolvimento
que trabalham pela melhoria da nutrio e sade infantil atravs do incentivo da
amamentao e fiscalizao de prticas irresponsveis de comercializao de alimentos
substitutos do leite materno, mamadeiras e bicos.

O Instituto de Sade, unidade da Coordenao dos Institutos de Pesquisa da Secretaria


de Estado da Sade de So Paulo, desenvolve pesquisas, estudos, assessorias, alm de
material e programas educativos em sade, em parceria com servios de sade,
universidades e outras instituies.

Instituto
de Sade

Atualmente, trabalha com temas relacionados a envelhecimento, nutrio, mulher e criana,


educao, organizao de sistemas e servios e polticas pblicas na rea de sade.

As publicaes da OMS so protegidas por direitos autorais de acordo com o Protocolo


2 da Conveno Internacional de Direitos Autorais, mas publicaes especializadas em
resumos e outras revistas podem reproduzir o resumo inicial de cada artigo do Bulletin
sem necessidade de autorizao.
So bem-vindos pedidos de autorizao para reproduo e traduo parcial ou total das
publicaes da OMS, a ser dirigidas ao Office of Publications, WHO, 1211 Geneva 27,
Switzerland.
ORGANIZAO
MUNDIAL DE SADE

Somente os autores so responsveis pelas opinies expressas nos artigos assinados.


As designaes empregadas e a apresentao do material nesta publicao no constituem
expresso de qualquer opinio, por parte da Secretaria da OMS, sobre o estatuto legal de
qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou de suas autoridades, ou sobre a delimitao de
fronteiras ou limites.
Citao de indstria especfica ou de produtos de determinado fabricante no significa
que sejam endossados ou recomendados pela OMS em detrimento de similares no
mencionados. Exceto erros e omisses, nomes comerciais so destacados por letra
maiscula inicial.

A WABA-World Alliance for Breastfeeding Action (Aliana Mundial para Ao em


Aleitamento Materno) uma rede de organizaes e indivduos que acredita ser a
amamentao um direito de todas as crianas e mes. A WABA dedica-se a proteger,
promover e apoiar este direito, implementando a Declarao de Innocenti. Desde 1991
vem promovendo a Semana Mundial de Aleitamento Materno.
WABA

NDICE
Agradecimentos
Introduo
1. Pr-natal e puerprio imediato
Aspectos nutricionais ....................................................................................................... 1
Custo energtico da gestao ..................................................................................... 1
Necessidades nutricionais na gestao ...................................................................... 2
Aumento de peso na gestao .................................................................................... 3
Transferncia de nutrientes na gestao ..................................................................... 3
Alteraes do metabolismo materno que promovem crescimento fetal adequado ...... 4
Placenta ............................................................................................................................. 4
Funo placentria e crescimento fetal ........................................................................ 4
Recm-nascido .................................................................................................................. 5
Necessidades nutricionais .......................................................................................... 5
Perda neonatal de peso ............................................................................................... 5
Outras preocupaes no puerprio ............................................................................. 6
A alimentao do recm-nascido ................................................................................. 6
2. Lactao
Desenvolvimento da mama feminina ............................................................................... 10
Na vida intra-uterina e infncia .................................................................................. 10
Na puberdade e adolescncia .................................................................................... 11
Anatomia e morfologia da mama madura ................................................................... 11
Alteraes do mamilo na gestao ............................................................................ 11
Alteraes da mama na gestao e no puerprio ...................................................... 12
Lactao .......................................................................................................................... 12
Incio ......................................................................................................................... 12
Manuteno .............................................................................................................. 13
Cessao ................................................................................................................... 15
Composio do leite materno .......................................................................................... 16
Protenas ................................................................................................................... 16
Gorduras .................................................................................................................... 17
Lactose ...................................................................................................................... 18
Vitaminas ................................................................................................................... 19
Minerais .................................................................................................................... 20
Oligoelementos .......................................................................................................... 21
Outras substncias .................................................................................................... 21
Qualidades imunolgicas do leite materno ..................................................................... 22
Efeitos sobre a me ......................................................................................................... 23
Quantidade de leite .................................................................................................... 23
Necessidades nutricionais das lactantes ................................................................... 25
Lactao e contracepo ........................................................................................... 26

3. Fatores de sade que podem interferir na amamentao


Possveis contra-indicaes amamentao .................................................................. 32
Situaes associadas sade infantil ....................................................................... 32
Situaes associadas sade materna ...................................................................... 33
Situaes que no so normalmente contra-indicao ................................................... 36
Condies associadas ao beb ................................................................................. 36
Condies associadas me ..................................................................................... 37
4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas implicaes para a alimentao suplementar
Funes gastrointestinais ............................................................................................... 44
Ingesto de alimentos ............................................................................................... 44
Digesto de alimentos ............................................................................................... 45
Sistema excretor .............................................................................................................. 46
Alimentao infantil ........................................................................................................ 48
Necessidades nutricionais ........................................................................................ 48
Necessidades de energia ........................................................................................... 48
Alimentao suplementar ................................................................................................ 49
Riscos da suplementao muito precoce ................................................................... 50
Riscos a curto prazo .................................................................................................. 50
Riscos a longo prazo ................................................................................................. 51
5. Bebs de baixo peso ao nascer
Tcnicas de alimentao e cuidados ............................................................................... 56
Ingestes recomendadas de nutrientes para bebs de baixo peso ................................. 59
gua ......................................................................................................................... 59
Energia ...................................................................................................................... 59
Protenas ................................................................................................................... 60
Taurina ...................................................................................................................... 60
Lipdios ...................................................................................................................... 61
Carnitina .................................................................................................................... 61
Carboidratos .............................................................................................................. 62
Minerais .................................................................................................................... 62
Vitaminas lipossolveis ............................................................................................. 65
Vitaminas hidrossolveis ........................................................................................... 65
6. O beb e a criana pequena nos perodos de infeco aguda
Efeitos das infeces sobre o estado nutricional ............................................................ 69
Anorexia e outras condies ..................................................................................... 70
Absoro prejudicada e perda de nutrientes ............................................................ 71
Demandas metablicas aumentadas .......................................................................... 72
Infeces gerais .............................................................................................................. 72
Doenas diarricas .................................................................................................... 72
Outras doenas ......................................................................................................... 74
Convalescena .......................................................................................................... 75
Anexo 1. Listagem de pontos para avaliao da adequao das aes de incentivo
amamentao nas maternidades, enfermarias e clnicas. ............................................. 79
Anexo 2. Estudando o processo de desmame. ........................................................................... 81
Anexo 3. Sugestes de leitura e de recursos educativos. .......................................................... 87

PREFCIO
da edio em portugus

A iniciativa da IBFAN Brasil, em colaborao com o Instituto de Sade, de eleger um texto como o que
se segue para traduzir ao Portugus e divulg-lo entre os leitores brasileiros, portugueses e africanolusofonos, deve-se a razes muito precisas: so poucas as publicaes sobre alimentao infantil em
nossa lngua, particularmente de natureza abrangente, selecionada, discutida e til como esta.
A origem desta seleo bem cuidada est no trabalho rduo de um cientista muito importante nesta
rea, Dr. Moises Behar, por muitos anos da Unidade de Nutrio da Organizao Mundial de Sade em
Genebra, hoje um simples cidado da Guatemala. Os agradecimentos a ele por iniciar este trabalho devem
ser sempre reiterados, assim como deve ser manifestado nosso orgulho por ele ser um latino-americano.
Conheci Dr. Behar em 1985, quando pela primeira vez fui convidada pela OMS a participar de uma
reunio de especialistas para definir Infants who have to be fed on breast milk substitutes. Nesta
ocasio seu papel foi fundamental, sendo o autor das bases do documento por ns discutido, posteriormente
aprovado na Assemblia Mundial de Sade de 1986 como Resoluo WHA 39.28 e cujo texto em resumo
diz: Nenhuma maternidade deve receber doaes de substitutos do leite materno, pois o pequeno
nmero de bebs que deles necessita justifica sua compra atravs de mecanismos normais de suprimentos
hospitalares. A Resoluo reafirma que para a imensa maioria de bebs (mais de 95%) leite materno o
alimento ideal no incio da vida, chamando ateno para a inadequao da presena de seus substitutos
na maternidade. Anos depois ao conhecer o texto que ora se publica, percebi que muitos dos comentrios
do Dr. Behar estavam presentes nesta publicao. Novos conhecimentos cientficos surgiram tendo sido
aqui incorporados.
Conhecer hoje o alimento leite humano, nas suas vrias especificidades (colostro, leite posterior,
leite do beb prematuro, etc) difcil. Os estudos mais aprofundados sobre seus componentes bioqumicos
e as conseqncias para o ser humano de sua presena ou ausncia so recentes. Por outro lado,
conhecer o processo de amamentar, prtica biolgica histrica e socialmente determinada, tambm
bastante complicado. Esta reviso procura avanar e aprofundar as bases fisiolgicas da alimentao
infantil, dando um passo importante tanto no conhecimento do leite humano como do processo de
amamentar. Temos certeza de que trar aportes importantes para profissionais de sade ligados ateno
de mes e crianas e tambm ao pblico em geral.
Agradecemos Organizao Mundial de Sade a autorizao para verso oficial em lngua portuguesa.
Agradecemos tambm s vrias pessoas e instituies que nos ajudaram a buscar os recursos necessrios
para esta edio e s agncias que nos financiaram (OPAS, OMS, UNICEF e IBFAN). O apoio do Instituto
de Sade, rgo de pesquisas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, foi essencial para a
realizao deste trabalho.
Dra. Marina Ferreira Rea
Ncleo de Investigao em Sade da Mulher e da Criana - Instituto de Sade
IBFAN Brasil-Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar
So Paulo, maro de 1994.

AGRADECIMENTOS
(edio original)
Esta reviso originou-se de solicitaes feitas pela Assemblia Mundial de Sade para que a
Organizao Mundial de Sade proporcionasse aos seus Estados-membros informaes
atualizadas sobre as raras circunstncias em que bebs no podem ou no devem ser
amamentados, seu desenvolvimento fisiolgico e implicaes para a alimentao suplementar.
Os documentos originais sobre estes tpicos, que constituem a base dos cap. 3 e 4,
respectivamente, foram preparados em 1985-86 pelo Dr. Moises Behar, chefe anterior da Unidade
de Nutrio da OMS, Genebra (end. atual - Tronco 8 L-22, El Encinal, Mixco III, Guatemala),
que tambm assentou os fundamentos dos cap. 5 e 6, alm de contribuir para a estrutura
conceitual geral que unifica a reviso.
Agradecimentos especiais a Maureen Minchin, consultora de lactao, conferencista e autora
sobre alimentao infantil (end.: 5 Saint Georges Road, Armadale 3143, Australia), que contribuiu
substancialmente para o cap. 2 e reviu outros captulos quanto preciso tcnica e abrangncia;
e a Dra. Mary J. Renfrew, obstetriz e pesquisadora (National Perinatal Epidemiology Unit,
Radcliffe Infirmary, Oxford, OX2 6HE, Inglaterra), pelas suas valiosas sugestes.
James Akr, o editor, Assessor Tcnico da Unidade de Nutrio, Diviso de Proteo e
Promoo da Sade, OMS, Genebra.
Tambm agradecemos a contribuio das seguintes pessoas em um ou mais captulos:
- Dr Peter Aggett, Department of Child Health, University of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen,
AB9 2ZD, Scotland.
- Dr Peter Hartmann, Professor de Bioqumica, University of Western Australia, Perth,
Western Australia, Australia.
- Dr. Tahire Kotrk-Runefors, Nutricionista e Pediatra, Mariehllsvgen 40, 18400
Akersberg, Sweden.
- Dra. Felicity Savage, Conferencista Senior, Institute of Child Health, 30 Guilford Street,
London W1, EngIand.
- Dr. Eberhard Schmidt, Diretor, Paediatric Clinic II, University of Dsseldorf, Moorenstrasse
5, Dsseldorf, Federal Republic of Germany.
- Dr. A. M. Tomkins, Professor de Sade Infantil Tropical,Institute of Child Health, 30
Guilford Street, London W1, EngIand.

INTRODUO
A amamentao dos recm-nascidos humanos
tem sido uma caracterstica comum a todas as
culturas em todos os tempos, pois nossa prpria
sobrevivncia tem dependido dela. Por outro lado,
outros modos de alimentao infantil - o que,
quando, como e por quem oferecido - tm diferido
de acordo com a poca e o lugar. Assim, vrios
costumes alimentares evoluram historicamente por
tentativa e erro, adequados ao ambiente especfico
e freqentemente constituindo a melhor opo
nutricionalmente esperada.
A amamentao constitui-se, portanto, em
imperativo natural universal que assegurou a
sobrevivncia e sade do beb. No fim do sculo
XIX, todavia, os avanos da cincia, especialmente
da bioqumica, conduziram a percepes novas
sobre as necessidades nutricionais das populaes
das regies que se industrializavam e se
reurbanizavam rapidamente na Europa e Estados
Unidos. Os desafios incluam ento como alimentar
bebs e crianas pequenas com segurana e
concomitantemente evitar complicaes
decorrentes da mudana no estilo de vida, valores
culturais e papis sociais das mes e mulheres
responsveis pelos cuidados s crianas.
No incio do sculo XX e por muitos anos, a
nfase na alimentao infantil refletia abordagem
principalmente quantitativa, considerada mais
precisa e, portanto, mais cientfica. Por exemplo,
a anlise dos leites humano e de vaca, embora
exibindo diferenas, pareciam sugerir que este
poderia ser modificado com segurana para
satisfazer as necessidades nutricionais dos bebs.
Os primeiros substitutos do leite materno e os
primeiros alimentos suplementares ou de desmame
comercialmente produzidos usavam como modelo
o conhecimento disponvel, bastante limitado, sobre
o valor nutricional do leite de peito e a fisiologia e
necessidades nutricionais do recm-nascido e do
beb pequeno. O critrio bsico para avaliar
adequao nutricional era o crescimento e, no raro,
noes como, mais alimento e alimentao mais
precoce, tornaram-se sinnimos de nutrio melhor.
Atualmente est claro que prticas adequadas
de alimentao no primeiro ano de vida devem levar

em conta gama maior de consideraes. Os fatores


principais so as necessidades nutricionais do beb,
seu grau de maturidade funcional, particularmente
quanto ao tipo de alimento oferecido; processos
de excreo e defesa contra infeco. Esta reviso
rene as informaes cientficas mais recentes sobre
o desenvolvimento fisiolgico dos bebs na
gestao e primeiro ano de vida e implicaes para
a alimentao infantil. Mostra porque o leite
materno, naturalmente adaptado para as
necessidades nutricionais em evoluo dos bebs
pequenos a nica fonte universal de nutrio.
Mostra tambm que, posteriormente, no primeiro
ano, quando outros alimentos tornam-se
necessrios, eles podem ser to variados quanto a
dieta da famlia. O essencial atender as
necessidades nutricionais e quanto maior a
variedade de alimentos ingeridos mais facilmente
este objetivo ser alcanado. Mesmo nesta fase do
desenvolvimento infantil o leite materno uma fonte
significativa de energia e nutrientes, bem como de
proteo contra infeces e doenas.
O trabalho proporciona as bases cientficas para
elaborar diretrizes sobre alimentao infantil,
levando em conta alimentos disponveis e costumes
locais. destinado principalmente a generalistas,
obstetras, pediatras, obstetrizes, nutricionistas,
enfermeiras e profissionais de sade coletiva.
Tambm interessa ao pblico geral que desejar
atualizar conhecimentos sobre o assunto.
Por ltimo, os anexos apresentam uma srie de
informaes de natureza prtica. O Anexo 1 traz
uma listagem para avaliao da adequao das aes
de incentivo amamentao nas maternidades,
enfermarias e clnicas, extrada da declarao
conjunta OMS/UNICEF sobre o assunto, publicada
em 1989. O Anexo 2 sugere um marco conceitual
emprico para estudar o processo de desmame,
passo importante no planejamento, realizao e
avaliao do impacto de programas destinados a
melhorar o estado nutricional de bebs e crianas
pequenas. O Anexo 3 sugere ttulos de leitura
adicional, incluindo publicaes selecionadas da
OMS e fontes de informao e ensino.

Pr-natal e puerprio imediato

1. Pr-natal e puerprio imediato


O estado nutricional da me durante a gestao tem implicaes importantes tanto para sua sade quanto para
sua capacidade de produzir leite e amamentar beb sadio. O conhecimento cientfico sobre nutrio adequada
na gravidez , todavia, incompleto e ainda h considervel controvrsia sobre a quantidade extra de energia
necessria. A ingesto nutricional habitual da mulher deve aumentar na gestao para atender a demanda
crescente sua e do feto em desenvolvimento. Energia adicional necessria devido ao aumento do metabolismo
basal, maior custo da atividade fsica e deposio de gordura como reserva energtica. Tambm aumentam as
necessidades de protenas, vitaminas e minerais, embora a quantidade exata dos dois ltimos, ainda seja tema
de debate. Alm de clcio, fsforo e ferro, a me fornece quantidades considerveis de protenas e gorduras
para o crescimento fetal. Metabolismo e fluxo sangneo placentrios, fenmenos inter-relacionados, so fatores
crticos no desenvolvimento fetal.
As demandas nutricionais do recm-nascido saudvel variam de acordo com peso, idade gestacional, velocidade
de crescimento, bem como com fatores ambientais. Recomendaes para alguns componentes podem ser
derivados da composio mdia do leite humano precoce e das quantidades consumidas no puerprio normal
de bebs maduros e saudveis. A necessidade de gua relaciona-se ao consumo calrico, atividade, velocidade
de crescimento e temperatura ambiente. Perda de 5 a 8% do peso comum nos primeiros dias em recmnascidos maduros, mas bebs com desnutrio intra-uterina perdem pouco ou nenhum peso.
O processo dinmico da interao me-beb desde as primeiras horas de vida est intimamente ligado ao
sucesso da amamentao precoce. Se adiado, o vnculo pode ser mais demorado e difcil de ser conseguido.
Contato ntimo entre me e filho imediatamente aps o nascimento tambm ajuda o beb a se adaptar ao novo
meio ambiente no estril. Medicamentos interferem no estabelecimento do vnculo e da amamentao e s
devem ser administrados se e quando necessrios e seus efeitos avaliados. Em geral, bebs novos, especialmente
recm-nascidos tm intervalos irregulares de alimentao. Por inmeras razes, aconselha-se aliment-los
sempre que indiquem esta necessidade.

Introduo
O enfoque dual deste captulo - atender a necessidade
nutricional do feto com custo mnimo para a me e
assegurar interao me-filho imediata e adequada no
puerprio pode parecer disparatado primeira vista.
Todavia, como ficar claro, estes aspectos esto
intimamente relacionados, crticos que so na promoo
da sade materna e infantil. A primeira influencia o
resultado da gestao, protegendo o estado nutricional
da me, enquanto a segunda o fator preponderante para
o incio e estabelecimento bem sucedido da
amamentao. Nos primeiros 12 meses de vida, perodo
coberto por este e demais captulos, estes temas
representam os primeiros passos do recm-nascido no
caminho de uma vida produtiva e saudvel.

Aspectos nutricionais
Custo energtico da gestao
O estado nutricional da me na gestao tem
implicaes importantes na sua sade e capacidade de
produzir e amamentar beb saudvel. O saber sobre o
que seja nutrio adequada na gestao incompleto e
ainda h controvrsias sobre a ingesto energtica
necessria gestante.1 Por exemplo, no se sabe o

suficiente sobre alteraes metablicas na gravidez,


quando ocorrem, quando so armazenados energia e
nutrientes para o feto em crescimento, nem quando o
tero, mamas, sangue e outros fluidos corpreos sofrem
transformaes. Tambm no est claro como a gestante,
regulando a atividade fsica, compensa a crescente
necessidade de energia e aumento do metabolismo basal.
Ao comparar as recomendaes alimentares de pases
industrializados com a situao das gestantes nos pases
em desenvolvimento,2 percebe-se o quanto a pesquisa
neste campo est incompleta.
Resultados de estudos longitudinais recentes, usando
mtodos mais diretos, comeam a ser publicados, como
o estudo multicntrico na Gmbia, Holanda, Filipinas,
Esccia e Tailndia que mostrou que os custos
energticos da gestao no so satisfeitos por ingesto
equivalente de energia. Os pesquisadores concluram que
a recomendao da Consulta Conjunta de especialistas
FAO/OMS/ UNU, 1981, para as gestantes aumentarem
a ingesto alimentar para proporcionar excedente de 1MJ
(240kcal)/dia3 e a recomendao escocesa de 1987 de
excedente de 1,2MJ (285kcal)/dia4 para populaes
saudveis de pases industrializados no so realistas.
Nas Filipinas os dados sugerem que o produto
gestacional pode ser bem sucedido apesar de aumento
marginal na ingesto energtica,5 enquanto, no Gabo,

Captulo 1.

as mulheres parecem beneficiar-se de um extraordinrio


ajuste fisiolgico. Ao engravidar, economizam tanta
energia no metabolismo basal, que terminam a gestao
com balano energtico positivo de cerca de 46MJ
(11.000kcal).5
A concluso geral do estudo - o custo energtico
total da gestao de cerca de 250MJ (60.000kcal) sugere que as recomendaes FAO/OMS/UNU eram
superestimadas em 25%. Mais marcante o fato de os
250MJ de energia excedentes geralmente no provirem
da dieta.5 Outra pesquisa usando o protocolo do estudo
multicntrico integrado, mostrou que a energia total
consumida por 57 holandesas saudveis foi 285MJ
(68.000 kcal)6 na gestao .
Graas ao avano sistemtico do conhecimento,
incluindo o estudo mencionado, as recomendaes dos
vrios grupos de especialistas internacionais
freqentemente divergem em aspectos importantes.
Assim como a recomendao em 1981 era menor que a
do Comit de 1971, parece certo que as futuras diferiro,
medida que os resultados dos estudos atuais forem
conhecidos. Portanto, os dados do custo energtico real
da gestao so parciais, no contexto de conhecimento
em evoluo.

Necessidades nutricionais na gestao


A necessidade nutricional da mulher normal aumenta
na gravidez para satisfazer as necessidades do feto em
crescimento e dos tecidos maternos associados
gestao. Tambm necessrio energia excedente para
cobrir aumento do metabolismo basal, custo aumentado
da atividade fsica e acmulo esperado de gordura como
reserva energtica. O total de energia adicional da
gestao normal foi estimado em 335MJ (80.000kcal)
em 9 meses,3 mas como discutido, esta cifra atualmente
considerada superestimada. No se sabe ao certo quanto
da necessidade adicional fornecida via dieta, fato que
varia com circunstncias especficas. Como citado, h
inmeras adaptaes metablicas pelas quais gestantes
usam mais eficientemente a energia da dieta. O grau de
atividade fsica tambm influencia significativamente as
necessidades energticas; algumas mulheres reduzem
atividade fsica enquanto outras mantm trabalho fsico
pesado. O estado nutricional inicial importante; as
obesas no precisaro acumular gordura excedente como
as magras.
preciso equilbrio diettico adequado para garantir
ingesto energtica suficiente ao crescimento timo do
feto sem depletar tecidos maternos. Mostrou-se, por
exemplo, que mulheres bem nutridas, alimentadas com
dieta variada e balanceada e pequena atividade fsica,
podem ter gestao normal, ganhar peso adequado e
produzir beb sadio sem alterao significante da

ingesto anterior gravidez.3 Por outro lado, mulheres


cronicamente desnutridas, com dieta marginalmente
adequada ou claramente insuficiente, que ademais
mantm atividade fsica pesada, geralmente ganham
pouco peso, tem bebs de baixo peso e experimentam
deteriorao do estado nutricional. Estudos clssicos, na
Colmbia64 e Guatemala,65 mostraram impacto positivo
significante da suplementao alimentar de gestantes com
risco de desnutrio sobre o peso ao nascer,
natimortalidade e mortalidade neo e perinatal.
Anteriormente pensava-se que a necessidade
energtica era maior no fim da gestao quando o
crescimento fetal significante. Descobriu-se, entretanto,
que normalmente a gordura para atender as necessidades
energticas extras tardias, especialmente na lactao,
comea a se acumular desde o incio da gravidez. Assim,
recomenda-se que a ingesto de energia necessria na
gestao distribua-se por todo o perodo. A Consulta da
FAO/OMS/UNU3 recomendava, em condies normais,
adio de 1200kJ (285 kcal)/dia na gravidez. Se as
mulheres so bem nutridas e diminuem a atividade fsica
na gestao, a necessidade extra pode cair para 200kcal
(840kJ) dirias. Embora estas cifras superestimem a
energia necessria para obter bom produto gestacional,
aconselhvel, se possvel, aumentar a ingesto
energtica de mulheres desnutridas para permitir
deposio significante de gordura ou pelo menos impedir
deteriorao maior do estado nutricional. Ganho de peso
na gestao um bom indicador para regular ingesto
de energia.
A ingesto de protenas tambm crtica, estimandose necessidade de consumo adicional mdio de 3,3g
dirias para gestante que aumenta 12,5kg de peso no
perodo e produz beb de 3,3kg.3 No incio a necessidade
pequena aumentando no decorrer da gestao, devendo
ser corrigida de acordo com a eficincia da converso
de protena da dieta em protena tissular. Em 1981 a
FAO/OMS/UNU recomendava 6g extra dirias de
protena de origem animal no decorrer da gestao com
margem de segurana para variaes individuais.
Diferentemente de energia, excedentes de protena
no so armazenados. Mulheres de sociedades afluentes
freqentemente consomem em dieta habitual mais
protenas do que o necessrio atendendo as necessidades
extraordinrias da gestao sem alterao significante
na ingesto diettica. Para as cronicamente desnutridas,
cuja dieta freqentemente tem no apenas quantidade
total de protenas como tambm valor biolgico baixo,
correes durante a gestao so importantes. A adio
de protenas de alto valor biolgico (maioria das protenas
de origem animal), mesmo em pequena quantidade, pode
aumentar a utilizao das protenas dietticas totais e
portanto melhorar significativamente o estado
nutricional. Para evitar desequilbrio protico em

Pr-natal e puerprio imediato

populaes de dieta variada, inclusive protenas, mas cuja


ingesto energtica total baixa, as necessidades
adicionais de energia na gestao devem ser
proporcionadas atravs de aumento na dieta geral e no
apenas pela adio de amidos ou gorduras.
As demandas de vitaminas e minerais tambm
aumentam neste perodo, embora se discutam as
quantidades exatas. Em dietas equilibradas, que
satisfaam as necessidades nutricionais normais da
mulher adulta, a ingesto extra para compensar a
crescente demanda energtica da gestao tambm
atende, normalmente, as exigncias aumentadas de
vitaminas e minerais. O ferro, nutriente freqentemente
deficiente em mulheres, pode ser uma exceo mesmo
nas bem nutridas.7
Quantidades adicionais significantes de ferro so
necessrias na gestao - cerca de 1.000mg no total,8
desigualmente distribudas ao longo da gravidez, mais
importantes no segundo e terceiro trimestres.8 Estas
demandas no podem ser satisfeitas apenas com ferro
diettico, mesmo que de alta biodisponibilidade. A
menos que a reserva de ferro pr-gestacional seja de cerca
de 500mg, ferro suplementar deve ser administrado para
evitar falha no aumento esperado da massa de
hemoglobina materna. 8 prefervel, medida do
possvel, aumentar ingesto de ferro diettico, pois se
descreve diminuio importante de zinco srico em
conseqncia da suplementao de ferro medicinal
(cap.2). Fatores que estimulam absoro de ferro no
ligado hemoglobina esto presentes na carne, aves,
frutos do mar e cidos orgnicos, especialmente cido
ascrbico. Por outro lado, grande nmero de substncias,
como polifenis, inclusive tanino, fitato, certas formas
de protena e algumas fibras dietticas diminuem sua
absoro.8
Quando a dieta deficiente, mesmo marginalmente,
em minerais e vitaminas, sua ingesto pode atingir nveis
crticos na gestao. Por exemplo, populaes residentes
em regies deficientes em iodo sofrem vrias
conseqncias, que incluem bcio, baixo peso ao nascer
(ver cap.5), funo mental reduzida e letargia
generalizada. Formas irreversveis de deficincia mental
e neurolgica, cretinismo, so observadas em
deficincias acentuadas.9 De forma semelhante, mulheres
e bebs correm risco em reas onde h deficincia de
vitamina A ou tiamina.

Aumento de peso na gestao


O aumento de peso na gestao varia entre
comunidades privilegiadas e no privilegiadas; a tabela
1.1 mostra ganho de peso mdio por idade gestacional
no primeiro grupo.

Tabela 1.1 Ganho mdio de peso na gestao, pases


industrializados.*
Idade gestacional (semanas) Ganho de peso (kg)
1 - 12
0,0
13 - 20
2,4
21 - 24
1,5
25 - 28
1,9
29 - 32
2,0
33 - 36
2,0
37 - 40
1,2
Total
10 - 12
* Referncia 10.

Proporo considervel do peso ganho na gestao


compe-se de protena e gordura. Gestantes de
comunidades carentes geralmente tm ganho de peso
menor do que as de boa situao econmica. Se sua
ingesto energtica inadequada, correm risco maior
de perder gordura e dar luz bebs de baixo peso2 (ver
cap. 5). Pode-se assumir que a reduo de reservas
adiposas na gestao aponta para deficincia nutricional
grave; aumento no tecido adiposo, fenmeno comum
em sociedades afluentes, no todavia essencial para
que o produto gestacional seja normal. A gordura
depositada na gravidez tem grande utilidade para cobrir
as altas exigncias energticas da lactao. Se estas
reservas no existirem, a lactao consumir os tecidos
da me, em detrimento de seu estado nutricional.

Transferncia de nutrientes na gestao


A tabela 1.2 mostra a transferncia de nutrientes da
me para o feto. Ao fim da gestao o feto recebeu cerca
de 30g de clcio, 17 de fsforo e 300mg de ferro. Ao
mesmo tempo, quantidades apreciveis de minerais
devem estar disponveis para satisfazer as necessidades
maternas de aumento do tero e mamas.
Tabela 1.2 Substncias transferidas da me para o
feto e placenta na gestao.*
Recm-nascido(g) Placenta e lquido
amnitico (g)
Peso total
3.500
1.450
gua
2.530
1.350
Protenas
410
40,0
Gorduras
480
4,0
Sdio
5,7
3,9
Potssio
6,4
1,1
Cloro
6,0
3,1
Clcio
29,0
0,2
Fsforo
16,9
0,6
Magnsio
0,8
0,06
Ferro
0,3
0,01
* Referncia 11

Captulo 1.

Alteraes do metabolismo materno que


promovem crescimento fetal adequado
Alm de clcio, fsforo e ferro, da me provm
quantidades considerveis de protenas e gorduras,
suficientes para promover crescimento adequado. Como
a transferncia da maioria destas substncias ocorre mais
ativamente no fim do 3 trimestre, seu suprimento deve
estar disponvel na poca adequada. Isto implica ciclo
bifsico do metabolismo intermedirio materno,
comandado pelas influncias endcrinas na gestao.12
Assume-se que o balano energtico dos tecidos
maternos seja positivo na primeira metade da gravidez,
sugerido pela aparente reduo na excreo de 3metilhistidina. 13 A fase anablica, com sntese
aumentada de protenas e deposio de tecido adiposo,
seguida de processo catablico, caracterizado pela
rpida formao de tecidos fetais e depleo de reservas
maternas, no cobertas pela ingesto de nutrientes
habituais,14,15 que continua na lactao. O feto, que
guarda algumas caractersticas de parasita no organismo
materno, bem protegido pelas reservas nutricionais da
me, que compensam variaes sazonais na ingesto
diettica e so ativadas pelas alteraes hormonais da
gravidez. O feto tambm protegido pelo mecanismo
de transporte ativo da placenta, capaz de mobilizar contra
gradiente de concentrao, nutrientes, vitaminas e
minerais em favor do feto.

Placenta
Funo placentria e crescimento fetal
Crescimento e desenvolvimento adequados do feto
dependem do funcionamento de quatro aspectos de
grande importncia17 da placenta - concentrao de
substratos e hormnios da circulao materna; fluxo
sanguneo tero-placentrio; mecanismos de
transferncia placentria e metabolismo placentrio.
Concentraes de substrato e hormnios. - A
glicose o principal combustvel do metabolismo fetal18
e sua incorporao placentria depende da glicemia
materna.19 Isto no se aplica a aminocidos20 mas h
alguma correlao quanto aos cidos graxos livres. Os
hormnios placentrios regulam os processos
metablicos modulando a concentrao materna de
substratos pela alterao da ao da insulina sobre tecidos
maternos ou regulando a mobilizao de cidos graxos
livres da me.21 Assim, diminuda a sensibilidade dos
tecidos maternos insulina, possvel direcionar no fim

da gestao a glicose ao feto.


Fluxo sanguneo tero-placentrio. Prximo do
termo o fluxo tero-placentrio varia entre 500 a 700
ml/min. 22 Pouco se sabe sobre ele nas fases mais
precoces da gravidez. As bases fisiolgicas da
transferncia de oxignio e aminocidos ao feto so:
aumento dos vasos uterinos, do dbito cardaco e da
resistncia vascular uterina.23 A utilizao de glicose
placentria s gravemente reduzida quando o fluxo
sanguneo proporcionalmente restringido.24 Assim,
hipotenso materna uma ameaa ao crescimento fetal.25
Mecanismos de transferncia placentria. So trs
os mecanismos principais de transferncia atravs da
placenta: 16 difuso passiva - depende do fluxo
sanguneo; difuso facilitada por transportador e
transporte ativo contra gradiente de concentrao,
processo que consome energia.
A glicose transportada por difuso facilitada26 e
os aminocidos, aparentemente, por transporte ativo pois
sua concentrao maior no sangue fetal. O transporte
de aminocidos neutros seletivo enquanto outros (cido
glutmico e asprtico) no so transportados.26 Embora
cidos graxos livres maternos e fetais estejam
relacionados, seu transporte depende do gradiente.
Maturao da placenta com reduo marcada na
espessura das membranas ao longo da gravidez pode
facilitar difuso e transporte.
Metabolismo placentrio. A placenta, especialmente
o trofoblasto, um tecido muito ativo
metabolicamente. 17 Somente 30 a 40% da glicose
incorporada pela placenta transferida ao feto, sendo o
restante retido nos tecidos placentrios,17 bem equipados
com receptores de insulina.27 Por outro lado, produo
de lactato para circulao fetal humana representa quase
40% da utilizao de glicose. O metabolismo de lipdios
da placenta menos conhecido - a hipertrigliceridemia
materna do fim da gestao pode servir para aumentar a
incorporao de cidos graxos livres pelo feto.28 A
concentrao de aminocidos da placenta, uma proporo
considervel da qual retorna circulao materna como
amnia, supera os valores maternos e fetais.29 A sntese
protica placentria constituda primordialmente por
sntese de hormnios, especialmente receptores de
insulina, 27 cujo papel fisiolgico no foi ainda
totalmente esclarecido.
O metabolismo e fluxo sanguneo placentrio, fatores
crticos do desenvolvimento fetal, so inter-relacionados
e aparentemente a placenta modula, atravs da sntese
de hormnios, o metabolismo materno visando satisfazer
as necessidades de crescimento fetal .

Pr-natal e puerprio imediato

Recm-nascido
Necessidades nutricionais
As necessidades nutricionais de recm-nascidos
sadios variam com peso, idade gestacional, velocidade
de crescimento e fatores ambientais. A grande
variabilidade de volume e composio do leite materno
no perodo puerperal imediato no permite
recomendaes baseadas apenas na sua ingesto.30
Entretanto, recomendaes de ingesto de alguns
componentes podem ser derivadas do que se sabe
atualmente sobre a composio mdia do leite humano
precoce e as quantidades consumidas no puerprio
normal por bebs maduros e saudveis.
O estudo da OMS sobre a concentrao da maioria
dos micro-nutrientes do leite materno realizado na
Guatemala, Hungria, Nigria, Filipinas, Sucia e Zaire
concluiu que as condies ambientais parecem ter papel
determinante na sua concentrao. Para alguns deles,
contudo, como clcio, cloro, magnsio, fsforo, sdio e
potssio, parece haver diferena pequena entre grupos e
pases e suas concentraes no so significantemente
influenciadas pelo estado nutricional da me.
A variao da concentrao sob condies usuais,
isto , aps excluir reas de valores excepcionalmente
altos ou baixos, pode ser til na determinao da
quantidade desejvel de micro-nutrientes nos substitutos
do leite materno. O estudo tambm concluiu que
oportuno rever a recomendao do Comit de
Especialistas da OMS de 197332 de que frmulas infantis
devem conter todos os nutrientes menores e micronutrientes essenciais, pelo menos na mesma quantidade
em que so encontrados no leite humano. A nfase, na
poca, era atingir as necessidades nutricionais mnimas.
Hoje contudo, a preocupao que os nveis de alguns
oligoelementos nas frmulas excedem muito as
necessidades normais dos bebs nos primeiros meses de
vida. A composio do leite materno e as necessidades
nutricionais maternas sero detalhadas no cap.2.
A necessidade hdrica dos bebs relaciona-se ao
consumo de calorias, temperatura ambiente, atividade e
velocidade de crescimento. A densidade da urina
influenciada pela alimentao. Infantes amamentados
apresentam baixa carga de soluto e, portanto, baixa
densidade urinria, ao passo que o oposto verdadeiro
para bebs alimentados com substitutos do leite materno.
As demandas mdias de gua dos bebs, sob condies
ambientais normais, so mostradas na tabela 1.3,
enquanto a tabela 1.4 mostra a interdependncia entre
necessidade de gua e densidade da urina.

Tabela 1.3 Necessidade mdia de gua de bebs*


Idade
Peso (kg)
gua (ml/kg)
3 dias
3,0
80 - 100
10 dias
3,2
125 - 150
3 meses
5,4
140 - 160
* Referncia 33.
Tabela 1.4 Necessidade mdia de gua de bebs de
3 kg*
Densidade
Volume
da urina
ml
ml/100kcal ml/kg
1.005
650
217
220
1.015
339
113
116
1.020
300
100
100
1.030
264
88
91
* Referncia 33
Estes nmeros distribuem-se como se segue: 30ml
de perda transcutnea, 50ml de perda pelo aparelho
respiratrio e 50-70ml/kcal atravs da excreo de urina
no concentrada. Bebs exclusivamente amamentados
no precisam de gua adicional, mesmo em climas muito
quentes,34 a menos que recebam algum outro alimento
altamente osmtico, percam volumes excessivos de gua
por diarria ou fiquem gravemente superaquecidos.
Nestes casos, pequena quantidade de gua dada na xcara
ou colher apaziguar a irritabilidade infantil causada pela
sede. Oferecer gua regularmente ao beb pode,
entretanto, diminuir a freqncia e intensidade da
amamentao ou condicionar inadequadamente o
comportamento oral da criana, com impacto negativo
sobre a produo e remoo de leite materno. Alm disso,
a gua pode estar contaminada e/ou a mamadeira pode
ser fonte de infeco.35 Por ltimo, a gua diluir os
efeitos protetores e o valor nutricional do leite materno,
associando-se ictercia neonatal36 mais elevada.

Perda neonatal de peso


Nos primeiros dias de vida do recm-nascido de
termo comum perda de 5 a 8% do peso corpreo por
diminuio, aps o nascimento, do lquido intracelular,
especialmente da pele. Este fenmeno influenciado pelo
tipo de alimentao, umidade, temperatura ambiente e
at certo ponto, pela perda de mecnio.
Bebs com desnutrio intra-uterina, isto , pequenos
para idade gestacional, por outro lado, perdem pouco
ou nenhum peso. A mobilizao de lquido para o
compartimento extracelular se estabiliza aps o terceiro
dia, quando o contedo de gua intracelular comea a
voltar ao nvel anterior. Em jejum, infantes mobilizam e

Captulo 1.

excretam gua. Se a osmolaridade plasmtica permanecer


estvel pode haver mobilizao de sdio do espao intra
ao extracelular.37 Fornecer gua nesta fase acelera as
perdas.38 Sabe-se, a partir de experincias com animais,
que baixa ingesto de lquido provoca reteno de gua
intracelular, enquanto ingesto elevada acelera
liberao.39 Isto particularmente crtico em prematuros,
que tendem a reter quantidades considerveis de fluido
intracelular ao se restringir sua ingesto de gua (Ver
cap. 5).

Outras preocupaes no puerprio


Importncia do contato entre me e beb
imediatamente aps o nascimento. A importncia do
perodo puerperal imediato para o desenvolvimento do
infante normal tem sido revelada atravs de estudos
cientficos desde a dcada de 60, que assumiu ser este
um perodo altamente moldvel, uma fase precoce
crtica e sensvel em que ocorre o apego repentino e
duradouro entre beb e me. O fenmeno inicialmente
observado em animais,40,41 foi depois postulado para
me humana e seus filhos.42-45 O pai tambm pode
contribuir na fase precoce do estabelecimento do vnculo.
Embora sua influncia direta seja geralmente limitada,
todavia, significante pelo impacto que o comportamento
do pai tem sobre a me.46
O incio imediato da interao me-filho e sua
evoluo so estruturadas pela experincia de vida da
me e suas atitudes conscientes e inconscientes. No
processo interativo que se inicia no nascimento os recmnascidos no so to passivos quanto sugere seu limitado
desenvolvimento.47 A maioria das muitas interaes que
ocorrem nas primeiras horas de vida associam-se
intimamente ao sucesso da amamentao precoce. O
contato imediato pode ser de incio mais efetivamente
proporcionado colocando o recm-nascido sobre o
abdmen da me, antes de clampear o cordo
umbilical.48 Outra maneira colocar o beb ao lado da
me, olhando para ela. Ambas as posies facilitam o
contato visual e cutneo, to importantes para o
sentimento de satisfao da me.49
Evidentemente o puerprio imediato no o nico
momento em que o vnculo pode se desenvolver, mas se
ele for adiado, seu estabelecimento pode ser mais
demorado e difcil de alcanar. Estudos clssicos
mostraram que, inicialmente, contato imediato entre me
e beb aps o nascimento influi positivamente sobre
comportamentos afetivos como acariciar, beijar, observar
e conversar com o beb, posteriormente induz a pegar o
beb no colo mais freqentemente, manter proximidade
crescente e maior habilidade para acalmar o beb em
situaes de estresse; e mais tarde ainda, maior

efetividade nos contatos verbais.43,45 A despeito do


ceticismo recentemente levantado quanto aos efeitos de
longo prazo do contato precoce,50,51 no h dvida sobre
sua influncia positiva na iniciao e manuteno bem
sucedidos da amamentao (ver cap. 2). importante,
todavia, distinguir entre contato precoce sem
amamentao e contato precoce com amamentao
irrestrita.
O contato ntimo entre me e beb logo aps o
nascimento, alm de contribuir para o desenvolvimento
precoce do vnculo afetivo, tambm ajuda os bebs a se
adaptarem ao novo meio ambiente no estril,
favorecendo a colonizao de sua pele e trato
gastrointestinal com os micro-organismos da me, que
tendem a ser no patognicos e contra os quais o leite
materno proporciona anticorpos. Assim, os bebs so
simultaneamente expostos e protegidos contra microorganismos aos quais a imunidade ativa s se
desenvolver mais tarde.
Efeitos da anestesia ou medicamentos no puerprio
sobre o beb . Face importncia do contato precoce
entre me e filho para o sucesso da amamentao,
importante compreender que os medicamentos
administrados no parto podem interferir neste
processo.52 A abertura de olhos do recm-nascido pode
ser retardada pelo efeito da anestesia ou medicao,
afetando assim sua interao com a me. Mesmo doses
pequenas de medicamentos podem perturbar gravemente
o padro de comportamento neurolgico da criana e,
portanto, a qualidade do relacionamento precoce entre
me e filho. 53 Drogas dadas me podem afetar
desfavoravelmente a capacidade dos recm-nascidos
mamarem por muitos dias aps o parto pois sua excreo
pelo infante muito pequena devido imaturidade do
fgado.54 Os efeitos da analgesia ou anestesia sobre o
comportamento alimentar neonatal foram revistos em
outro trabalho.55
A maioria das drogas passa facilmente da me para
o feto atravs da barreira placentria na gestao e
nascimento. Analgsicos, tranqilizantes e outros
medicamentos que afetam o sistema nervoso central
passam rapidamente, pois a troca sangue-crebro tem as
mesmas caractersticas da barreira placentria. Tm sido
observadas alteraes do sono e viglia; padres
eletroencefalogrficos; ateno a estmulos visuais;
comportamento oral face a estmulos auditivos e tcteis;
resposta a vrios testes neurolgicos e capacidade de
mamar bem 24 horas aps o nascimento de recmnascidos sob a influncia de vrios medicamentos. Entre
as drogas testadas esto a petidina,56,57 tranqilizantes,
barbitricos53,58 e derivados da morfina.57 Todas afetam
o estado fisiolgico do recm-nascido. Vrias
investigaes mostraram que mesmo anestsicos espinais
dados me alteram o estado neurolgico,55 embora

Pr-natal e puerprio imediato

isto possa em parte ser devido a pr-medicao.


Como medicamentos interferem com o
estabelecimento do vnculo afetivo e da amamentao,
devem ser dados apenas quando necessrio e seus efeitos
avaliados. A aplicao de colrios de antibiticos ou
nitrato de prata para evitar conjuntivite no recm- nascido
retardam o contato visual imediato. 59 Onde for
necessria a administrao destas drogas, ela pode ser
adiada por algum tempo para permitir contato visual logo
aps o nascimento. 60 Ver cap. 3 e Anexo 1 para
discusso da terapia medicamentosa na lactao.

A alimentao do recm-nascido
Como ser discutido mais detalhadamente no cap.2,
a habilidade de mamar vigorosamente nas primeiras duas
horas de nascimento, uma das capacidades neurolgicas
mais admirveis do recm- nascido, mesmo em idades
gestacionais em que a alimentao pela mamadeira
difcil. Geralmente, bebs jovens, especialmente recmnascidos, apresentam intervalos alimentares muito
variveis podendo mamar de 6 a 12 ou at 18 vezes em
24 horas. Pode ser necessrio reassegurar s mes que
esta fase inicial, de mamadas muito freqentes,
geralmente se regulariza em uma rotina mais predizvel

e espaada, medida que a lactao se estabelece. Na


verdade ela se regulariza mais rapidamente se a me for
encorajada a alimentar o beb to freqente e
demoradamente quanto ele queira. Posicionamento
correto do recm-nascido importante para evitar
traumatismo do mamilo.
Recomenda-se, por vrias razes,61,62 alimentar
bebs jovens sempre que eles queiram. As mes podem
confiar neles para saber se mamaram o suficiente, pois
regulam muito bem seu apetite. Para um observador
experiente, o estado clnico e o padro de comportamento
da criana antes e depois da mamada podero tambm
indicar saciedade ou fome. Pode ser necessrio
aconselhar as mes a no interpretar irritabilidade do
beb como insuficincia de leite (ver cap.3), pois muitas
outras causas so possveis. No se deve pesar o beb
antes e depois de cada mamada. Pesagem diria ser
suficiente nos primeiros dias para monitorar a ingesto
de leite, se necessrio. Nas primeiras semanas pesagens
semanais so suficientes para detectar precocemente
qualquer problema nutricional permitindo instaurao
de aes adequadas.63 Quando relevante, o crescimento
compensatrio pode ser extremamente rpido neste
perodo, mesmo para bebs que pararam de crescer por
algumas semanas antes da adoo de medidas corretivas.

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Captulo 2.

2. Lactao
A lactao, do ponto de vista energtico, a maneira mais eficiente de atender as necessidades alimentares dos mamferos
jovens, sendo o leite materno ativamente protetor, imunomodulador e ideal para suas necessidades. O desenvolvimento
intra-uterino da glndula mamria j aparente na fmea humana ao fim da 6 semana de gestao. Na puberdade e
adolescncia a secreo hormonal da hipfise anterior estimula a maturao dos folculos de Graaf do ovrio e a
secreo de estrgenos foliculares, os quais por sua vez estimulam o desenvolvimento dos ductos mamrios. A gestao
exerce o efeito mais dramtico sobre as mamas, embora o desenvolvimento do tecido glandular e a deposio de
gordura e tecido conectivo continuem sob a influncia de estimulao hormonal cclica. Na gestao e parto ocorrem
muitas alteraes nos mamilos e mamas prenunciando a lactao. O preparo das mamas to efetivo, que a lactao
comea mesmo que a gestao termine na 16 semana.
Aps o nascimento, cessa a inibio placentria sobre a sntese de leite e o nvel de progesterona no sangue da mulher
declina rapidamente. A mama se enche de leite de alta densidade e pequeno volume chamado colostro em at 30 horas
aps o parto. Como no o nvel hormonal da me, mas a eficincia da suco do beb, ou seja, a remoo de leite que
governa o volume produzido em cada mama, mes que permitem que seus bebs mamem vontade freqentemente
observam grandes volumes de leite 24 a 48 horas aps o nascimento. Os reflexos maternos envolvidos na lactao so:
produo e ejeo de leite. Vrios reflexos complementares so acionados quando o beb se alimenta: reflexo de
rotao ou busca (induz o beb a procurar o mamilo), de suco (ao mandibular rtmica que permite a criao de
presso negativa e ao peristltica da lngua) e de deglutio. As aes instintivas da criana se consolidam no puerprio
em comportamento aprendido. O uso de bicos de mamadeira e chupetas pode condicionar o beb a aes orais diferentes,
inadequadas para amamentao.
A comparao entre leite materno e leite de vaca falha na descrio das muitas e importantes diferenas entre eles, por
exemplo, diferenas estruturais e qualitativas de protenas, gorduras e biodisponibilidade de minerais. A proteo
contra infeces e alergias conferida ao beb, impossvel de ser alcanada por outro tipo de alimento, a qualidade
mais proeminente do leite de peito. O efeito mximo sobre o espaamento inter-gestacional alcanado enquanto o
beb exclusiva ou quase exclusivamente amamentado e a me permanecer amenorrica.

Introduo
Lactao uma caracterstica nica dos mamferos
e esta capacidade de proporcionar alimento ideal para
filhos, independente da estao do ano, confere-lhes
vantagens evolutivas sobre outras espcies. Mesmo onde
o alimento abundante, a lactao a maneira mais
eficiente, energeticamente, de cobrir as necessidades
nutricionais dos bebs. Em situaes de falta de alimento,
a capacidade de usar eficientemente recursos alimentares
de baixa qualidade, capazes de manter a fmea viva, para
proporcionar nutrio de alta qualidade ao beb e regular
a fertilidade crucial para a sobrevivncia tanto da me
quanto da criana. Isto to verdadeiro para humanos
quanto para os demais mamferos que desenvolveram
muitas estratgias para otimizar a contribuio da
lactao no desenvolvimento de bebs, reduzindo a carga
metablica sobre a fmea, um importante mecanismo
de sobrevivncia .
A lactao humana uma rea relativamente
negligenciada da pesquisa cientfica. Na verdade,
conhece-se menos sobre lactao humana do que a de
animais comercialmente explorados, e muitas das crenas
e prticas que s vezes impedem a lactao humana bem
sucedida no encontram paralelo na pecuria. Este
captulo dever ser atualizado regularmente, pois ainda
restam questes no respondidas sobre fisiologia da
lactao humana, no explicando muitos aspectos
clinicamente relevantes.

10

Desenvolvimento da mama feminina


Na vida intra-uterina e infncia
O desenvolvimento intra-uterino da glndula
mamria se inicia no fim da 6 semana de gestao. No
local da glndula aparece uma crista ectodrmica com 4
a 6 camadas de clulas, que gradualmente se espessa e
invade o tecido mesenquimtico nas semanas seguintes,
enquanto simultaneamente o msculo liso da arola e
do mamilo se desenvolve.
Ao redor da 15 semana as clulas invadem o broto
mesenquimal formando 15 a 25 fitas epiteliais, que se
transformaro nos segmentos mamrios. A
vascularizao e formao de glndulas apcrinas
especficas (de Montgomery) ocorrem ao mesmo tempo.
Aos oito meses a canalizao se completa e ocorre
diferenciao em estruturas alveolares, aumento da
vascularizao e formao de tecido adiposo e conectivo.
O ltimo serve para conduo dos vasos sangneos e
suporte da musculatura lisa da arola e mamilos. As
camadas internas envolvem os ductos mamrios e do
apoio a elementos glandulares.
Os estgios precoces do desenvolvimento mamrio
intra-uterino independem de efeito hormonal especfico.
Somente os ductos lactferos principais esto presentes
ao nascimento. Apesar disto, os hormnios sexuais
placentrios, que entram na circulao fetal nas ltimas

Lactao

fases da gestao, podem estimular a mama neonatal a


secretar o leite de bruxa no 2 ou 3 dia de puerprio.
A secreo termina espontaneamente em dias ou semanas
e deve ser ignorada, pois a manipulao das mamas do
beb pode causar mastite. A mama neonatal regride para
o pequeno disco mamrio da infncia e permanece em
repouso at a pr-puberdade.1

Na puberdade e adolescncia
Com a maturao hipotalmica, que se inicia nas
meninas em torno dos 10 a 12 anos, as gonadotrofinas
(FSH, LH) da hipfise anterior estimulam a maturao
dos folculos de Graaf ovarianos. Estas iniciam, por sua
vez, a secreo de estrgenos foliculares, que estimulam
o desenvolvimento dos ductos mamrios. O volume e
elasticidade do tecido conectivo ao redor dos ductos
aumentam, bem como a vascularizao e deposio de
gorduras. Estes fenmenos evidenciam-se como
alargamento do disco mamrio ao redor dos 12 anos.
Assim, estrgenos so os principais responsveis pelo
desenvolvimento mamrio nos primeiros 2 a 3 anos aps
o incio da puberdade. Desenvolvimento completo da
mama para tamanho e estrutura adolescente, bem como
pigmentao da arola necessitam da ao combinada
de estrgenos e progesterona. Embora a diferenciao
do tecido mamrio ocorra na adolescncia ela continua
durante a vida toda. A gestao causa o efeito mais
dramtico (ver abaixo), mas o desenvolvimento do tecido
glandular mamrio e a deposio de gordura e tecido
conectivo continuam sob a influncia do estmulo cclico
dos hormnios sexuais.

Anatomia e morfologia da mama madura


Na mulher madura a mama contm entre 15 a 25
segmentos ou lbulos de tecido glandular, envolvidos
pelo tecido conectivo. Nem todos os lbulos funcionam
em cada lactao ou no decurso de qualquer lactao;
alguns podem regredir antes do que outros. As mulheres
podem alimentar com sucesso um beb com apenas uma
mama funcionando,2 ou com parte das duas mamas
funcionando totalmente. Isto bem documentado em
vrios tipos de cirurgia, inclusive mamoplastia redutiva,
bipsia ou aumento de mama. Amamentar com sucesso
mais de um beb requer maior quantidade de tecido
glandular funcionante. Os valores registrados de leite
produzido por amas de leite e mes de gmeos e
trigmeos3 deixa claro que muitas mulheres nunca
atingem a produo potencial de leite. Cada lactao
sucessiva geralmente aumenta o tecido mamrio
funcionante.
A estrutura da mama tem sido comparada rvore

com tronco, ramos e folhas: os ductos de leite ligados


aos pequenos alvolos saculares so as folhas.4 O leite
secretado nos alvolos, aglomerados em nmero de 10
a 100 em cada segmento e, envoltos por lminas de
colgeno, prolongam os pequenos ductos abrindo-se no
ducto principal. Sob a lmina de colgeno clulas
mioepiteliais contrcteis envolvem a estrutura glandular,
contraindo-se sob influncia das oxitocinas e ajudando
o leite a escorrer dos alvolos para os ductos (ver abaixo).
Os ductos mamrios principais distendem-se na rea
bem sob a arola. O leite coletado nos seios lactferos,
que so comprimidos tanto na amamentao quanto na
ordenha manual. Alguns ductos mamrios podem fundirse antes de alcanar o mamilo. Assim o nmero de
aberturas pode no corresponder ao de lbulos mamrios.
O mamilo, estrutura circular pigmentada, localizase no meio da arola e serve, provavelmente, como
marcador visual para o beb. Geralmente eleva-se alguns
milmetros da superfcie da pele mas seu tamanho e forma
varia amplamente, no se relacionando funo. A arola
varia de 3 a 5cm na mulher adulta, e contm msculo
liso e tecido conectivo dispostos circular e radialmente.
Algumas mulheres no possuem rea pigmentada visvel
enquanto em outras ela pode ocupar metade da mama.
Ambos os grupos amamentam com sucesso.
Tanto a arola quanto o mamilo so profusamente
enervados. A sensibilidade mamilo-arolar aumenta na
gestao e alcana o pico nos primeiros dias aps o
nascimento. 5 O mamilo (como a crnea) possui
terminaes nervosas no mielinizadas ficando
extremamente dolorosos se traumatizados por beb
inadequadamente posicionado para mamar6 (ver abaixo).
Estimulao adequada das terminaes nervosas causa
ereo do mamilo e aciona o mecanismo hipofisrio
reflexo que libera oxitocina e prolactina. A arola
tambm contm estruturas relacionadas s glndulas
apcrinas de Montgomery, que provavelmente atuam
como glndulas lubrificantes e odorferas durante a
lactao.7

Alteraes do mamilo na gestao


Aumento da sensibilidade no mamilo um dos
primeiros sinais de gestao em muitas mulheres.
Durante a gestao a arola pode aumentar e os
tubrculos ou glndulas de Montgomery crescem e
passam a secretar uma substncia sebcea com
propriedades antibacterianas. As mudanas descritas a
seguir podem influir na eficincia da remoo de leite
pelo beb. Os mamilos aumentam e tornam-se mais
protrcteis, o que pode ser medido pela compresso da
arola imediatamente posterior ao mamilo. Quanto mais
protrctil o mamilo e o tecido mamrio posterior a ele,

11

Captulo 2.

mais facilmente o beb mamar. a protractibilidade


do tecido mamrio (e no a forma ou tamanho do
mamilo) que determina se o mamilo poder adentrar
suficientemente a boca do beb para evitar trauma pela
atividade oral infantil ou se sua boca conter poro
suficiente de mama para extrair leite eficientemente (ver
abaixo). O mamilo o conduto atravs do qual flui o
leite e provavelmente serve como estmulo oral para
iniciar o comportamento alimentar. Mamilo invertido
extremo, intratvel, envolvendo freqentemente tambm
espessamento e sinquia de tecido mamrio, pode tornar
a amamentao difcil e at impossvel. (ver captulo 3).
Felizmente isto muito raro. Todavia no raro que se
tome, erroneamente, mamilo chato, esmaecido pelo
ingurgitamento mamrio como mamilo invertido.

Alteraes da mama na gestao e no puerprio


Durante a gestao ocorre intenso desenvolvimento
lobular sob influncia do lactognio e esterides luteais
e sexuais placentrios. A crescente liberao de prolactina
contribui para o desenvolvimento da mama. Ductos e
alvolos multiplicam-se to rapidamente, que entre 5 e
8 semanas de gestao as mamas de muitas mulheres
aumentam visivelmente e ficam mais pesadas, a
pigmentao da arola se intensifica e as veias
superficiais dilatam-se. Todavia, medida que o
desenvolvimento glandular continua, em muitas
mulheres as reservas adiposas so mobilizadas resultando
em mudanas pouco perceptveis, que no interferem
no sucesso subseqente da amamentao. Aps o parto,
o volume de cada mama aumenta em mdia 225ml8
devido duplicao do fluxo sanguneo, aumento da
secreo e desenvolvimento do tecido glandular,
parcialmente preenchido por colostro, s vezes desde a
metade da gestao. O colostro pode vazar, dependendo
de fatores como temperatura ambiente e tnus dos
msculos esfincterianos que controlam o fluxo
espontneo. H uma grande variao interpessoal destes
fenmenos, que no tem valor preditivo no sucesso na
amamentao.
Nos primeiros meses de gestao pronunciado o
aparecimento de brotos ductulares pela influncia de
estrgenos. Com o aumento do nvel de progesterona
aps o 3 ms, o desenvolvimento dos alvolos ultrapassa
a formao de ductos e o progressivo aumento da
prolactina estimula a atividade glandular e a secreo de
colostro. O momento em que as mamas adquirem a
capacidade de sintetizar os constituintes do leite
chamado lactognese I.9 A produo de grandes volumes
de leite inibida pelos esterides sexuais placentrios,
particularmente progesterona. Este fenmeno to
poderoso, que mesmo pequenos fragmentos de placenta

12

podem retardar a lactognese II, produo mais copiosa


de leite, que se inicia no puerprio. A preparao das
mamas para lactao muito efetiva e a produo de
leite pode comear at mesmo na 16 semana, se a
gravidez se interromper.

Lactao
Incio
A sntese de leite nos alvolos um processo
complexo que envolve quatro mecanismos secretrios:
exocitose; sntese e transferncia de gordura; secreo
de ons e gua e transferncia de imunoglobulinas do
espao extracelular, de pequena relevncia clnica direta
e revistos em outro trabalho.10
Aps o nascimento a inibio placentria da sntese
de leite desaparece e o nvel de progesterona no sangue
da me cai rapidamente. As mamas enchem-se de
colostro em at 30 h aps o nascimento. Entre 30 e 40 h
depois do parto11 h uma mudana rpida na composio
do leite, com aumento da concentrao de lactose e
conseqentemente do volume de leite, pois ela o
componente osmoticamente mais ativo. Este aumento
de volume ocorre geralmente antes da percepo de
aumento ou ingurgitao das mamas ou outro sinal
subjetivo de desconforto, freqentemente descrito como
descida do leite.
Mes que permitem que seus bebs mamem
vontade, freqentemente observam que tm grande
volume de leite 24 a 48 h aps o parto sem apresentar
ingurgitao. Atualmente se aceita que o fenmeno
descrito como descida do leite marca a mudana do
controle endcrino para o autcrino da lactao,12
situao em que a remoo de leite, em meio hormonal
favorvel, que governa a produo. Algumas mes
podem perceber esta transio como uma sensao de
mamas cheias e quentes, enquanto o aumento da presso
intramamria que acompanha a liberao dos peptdios
supressores nas glndulas comea a adequar o volume
de leite produzido ao necessrio ao beb (isto , igual ao
que est sendo retirado). Sensao de enchimento
progressivo da mama decorre da combinao de retirada
ineficiente de leite e aumento do fluxo sanguneo
mamrio causando edema linftico, que por sua vez
limita o fluxo de leite, permitindo acmulo de peptdios
supressores e eventual diminuio da sua secreo (ver
abaixo).
Como a lactao um processo de uso intensivo de
energia, faz sentido evolutivamente a existncia de
mecanismos inerentes de segurana que salvaguardem
contra superproduo e desperdcio, bem como
mecanismo de resposta imediata a necessidades

Lactao

aumentadas do beb. Pesquisa recente confirmou a


existncia de tais mecanismos em humanos e outros
mamferos. No o nvel de hormnios maternos mas a
eficincia da suco do infante e/ou da remoo de leite
que governa o volume produzido por cada mama. Ambas
esto sujeitas s mesmas influncias hormonais, mas o
volume que cada uma produz corresponde ao retirado
pelo beb. Muitas mulheres amamentam com sucesso
de apenas uma mama; nestes casos a mama no utilizada
sofre involuo.

Manuteno
Reflexos maternos. Os reflexos maternos envolvidos
na lactao so o da produo e o da ejeo de leite.
Ambos envolvem ao de hormnios (prolactina e
oxitocina, respectivamente) e so sensveis fora
motora da lactao, a suco. A estimulao das
terminaes nervosas do complexo mamilo-areolar pelo
beb envia impulsos pela via neuronal reflexa aferente
para o hipotlamo, resultando na secreo de prolactina
pela hipfise anterior e oxitocina pela hipfise posterior.
Outros hormnios (cortisol, insulina, hormnios da
tireide, paratireide e do crescimento) tambm apiam
a lactao.13 A prolactina o hormnio chave da
lactognese, estimulando a produo alveolar inicial;
induz o RNA mensageiro e de transferncia a sintetizar
protenas do leite e influencia a sntese de alfalactalbumina e, portanto, lactose nas clulas alveolares.
Suas outras funes incluem mecanismos de reteno
de gua e sal atravs dos rins e possivelmente o
prolongamento da amenorria puerperal pela ao sobre
os ovrios. Ambas as funes reduzem o estresse
metablico da lactao.
Diversamente de seu papel na iniciao da lactao,
a importncia da prolactina na sua manuteno tema
de grande controvrsia cientfica. 14 Os nveis de
prolactina srica de mulheres no grvidas so de
aproximadamente 10ng/ml; sua concentrao aumenta
gradualmente na gestao e cai abruptamente aps o
parto. Na 4 semana de puerprio sua concentrao mdia
de 20-30ng/ml em lactantes e 10ng/ml nas no
lactantes. O nvel basal de prolactina, no qual se alcana
e se mantm produo satisfatria de leite, varia muito
de mulher para mulher aps o puerprio precoce.15
Algumas mes produzem leite com nveis basais iguais
s no lactantes. No incio da lactao a suco induz
um pico de prolactina 10 vezes maior que o basal prlactacional em 20 a 30 minutos. Aos 3 meses esta resposta
diminui muito e aos 6 j desapareceu na maioria das
mulheres. A suco e remoo de leite permitem contudo
a manuteno da produo no regime de demanda,
satisfazendo as necessidades do beb. Ainda no se sabe

bem porque a desnutrio materna se associa elevao


do nvel basal de prolactina.16
Alm de induzir a liberao de prolactina pela
hipfise anterior, a amamentao tambm excita as fibras
colinrgicas do hipotlamo e estimula liberao de
oxitocina pela hipfise posterior. A oxitocina tem vida
mdia curta e secretada predominantemente em
pequenos pulsos. Como difcil de dosar,17 pouco se
sabe sobre sua concentrao em mulheres grvidas, nogrvidas e lactantes. Estima-se, entretanto, que cerca de
100mU de oxitocina so liberados em 10 minutos de
amamentao.18 No se sabe se isto afetado pelas altas
doses de oxitocina usadas para potencializar o trabalho
de parto. A oxitocina contrai as clulas mioepiteliais,
forando o leite para fora dos ductos. As contraes
podem ser muito fortes e dolorosas no incio, ejetando
leite a muitos centmetros de distncia do peito, embora
na maioria das vezes cause apenas o gotejamento de uma
mama enquanto o beb mama na outra.
A liberao de oxitocina aumenta a presso
intramamaria e a termomamografia mostra aumento
evidente do fluxo sanguneo. As mes podem sentir o
reflexo de ejeo ou descida do leite como sensao
de calor e formigamento, presso no seio ou podem nem
perceb-lo, a menos que acompanhem o ritmo de
alimentao do beb. Tambm so induzidas contraes
uterinas que auxiliam a rpida e completa involuo
uterina. Estas contraes podem ser muito dolorosas,
especialmente em multparas, durando alguns dias.19 A
purpera pode precisar de apoio e orientao e, em casos
graves, alvio para dor.
A importncia da oxitocina para liberao de leite
varia com a espcie. Animais tradicionalmente
fornecedores de leite tm seios lactferos grandes, as
cisternas, que permitem que at 50% do leite seja obtido
independentemente do reflexo de ejeo. Nas espcies
sem cisternas - rato, coelho, porco, co e humanos pouco leite pode ser obtido na ausncia deste reflexo.
Felizmente so clinicamente raros defeitos graves no
reflexo mencionado, embora ele parea ser mais sensvel
perturbao no puerprio precoce, o que refora a
importncia de condies confortveis para as mes
amamentarem.
O reflexo de ejeo no responde apenas a estmulos
tcteis, podendo ser deflagrado por estmulos visuais,
olfatrios ou auditivos20 (especialmente nos primeiros
dias da lactao). Ele tambm pode ser condicionado.21
Proximidade fsica ou pensar no beb pode, em algumas
mes, desencadear ejeo de leite pela contrao das
clulas mioepiteliais. Em algumas mulheres isto pode
ocorrer anos aps a lactao ter cessado, mesmo que
ejeo seja impossvel na ausncia de leite. Por outro
lado, pode ser transitoriamente inibido pela ao da

13

Captulo 2.

adrenalina22 em mulheres submetidas a estmulos fsicos


ou psicolgicos repentinos, extremamente desagradveis
ou dolorosos.
Demonstrou-se que estresse leve ou crnico apenas
retarda um pouco o reflexo . Algumas mes apresentam
incapacidade verdadeira de liberar leite, mesmo quando
suas mamas esto evidentemente cheias. A explicao
mais freqente no psicolgica mas fsica; devido
suco limitada, as mamas ficam superdilatadas e a alta
presso intraductal impede que as clulas mioepiteliais
se contraiam mesmo sob a ao da oxitocina. Calor e
esvaziamento da mama por bomba ou ordenha manual
habilidosa podem diminuir a presso e permitir a atuao
do reflexo. Inibio temporria ou atraso na ejeo
relativamente comum. Pode ser rapidamente superada
convencendo o beb a insistir durante os segundos que
leva para o estmulo de suco funcionar. Infelizmente
mulheres sujeitas a mensagens negativas sobre sua
capacidade de amamentar freqentemente interpretam
esta inibio temporria como sinal de insuficincia de
leite. A introduo de mamadeira suplementar apenas
contribui para transformar a to temida falta de leite em
realidade (ver cap.3).
A sensibilidade do reflexo de ejeo explica porque
a amamentao bem sucedida tem sido descrita como
um estratagema de auto-confiana. Se a me acredita
que poder amamentar seu beb ter poucos problemas
com o reflexo de descida, mesmo nas condies de
trabalho rduo e extenuante experimentado pela maioria
das lactantes do mundo. Pesquisa em Gmbia confirma
esta assero.2 Se, por outro lado, a mulher acreditar
que a vida moderna incompatvel com amamentao
exclusiva, ela estar mais inclinada a interpretar qualquer
dificuldade - ironicamente mesmo as decorrentes de
superproduo de leite - como devida a volume escasso.
As mes precisam de informaes bsicas sobre a
mecnica da amamentao e a confiabilidade da lactao;
como mecanismo de sobrevivncia no fcil perturblo a no ser por foras fisiolgicas poderosas ou
interferncia no mecanismo bsico - a suco adequada.
No sculo XIX o desconhecimento da fisiologia
bsica e das condies adversas sob as quais a lactao
se mantm sem problemas no mundo inteiro explica a
tradicional insistncia, originada na poca, em que
secreo do leite ocorre melhor em estado de esprito
relaxado e ambiente alegre.23 Interao relaxada e
tranqila com o filho sem dvida prefervel por uma
srie de razes, mas tambm um luxo no disponvel
para muitas mulheres. Mesmo experincias dolorosas
repentinas usadas para demonstrar a inibio da ejeo
de leite sob estresse mostraram efeito fugaz,24 reduzindo
e inibindo a liberao de oxitocina.
Tanto a oxitocina quanto a prolactina afetam o estado
psicolgico e fsico da me, sendo o ltimo considerado

14

crucial, em muitas espcies, para comportamento


materno adequado. Os efeitos da bromocriptina e outros
antagonistas da prolactina sobre as interaes me-filho
no foram estudadas. Novas pesquisas sobre oxitocina25
sugerem que ela tambm seja o hormnio do vnculo,
com importantes conseqncias para o relacionamento
tanto entre parceiros sexuais quanto entre me e filho.
Estudos recentes comeam a explorar como a forma de
alimentar escolhida afeta o subseqente ajustamento
entre me e beb.26.
Reflexos infantis. O beb normal humano de termo
est equipado para mamar com sucesso ao nascer. Como
outros mamferos recm-nascidos, deixados a seu prprio
engenho, os humanos seguiro um programa inato de
comportamento pr-alimentar nas primeiras horas aps
o parto, que inclui arrastar-se do abdmen para o seio
da me, atividade mo-boca coordenada, procura ativa
do mamilo concomitante com ampla abertura da boca e,
finalmente, fixao firme ao seio e mamada vigorosa
antes de dormir - tudo em um intervalo de 120 a150
minutos aps o nascimento.27 A chave da manuteno
da lactao o comportamento alimentar adequado do
beb, que significa esvaziar o peito eficiente e
freqentemente por perodos de tempo longos o
suficiente para manter os nveis dos hormnios
lactognicos e impedir o aumento na mama da
concentrao de substncias que suprimem a lactao
(ver abaixo).
Quando o infante se alimenta so mobilizados
reflexos complementares. O reflexo de busca programa
o beb a procurar o mamilo enquanto abre bem a boca
para abocanhar a maior poro possvel de tecido
mamrio. Ao se tocar a bochecha ou boca do beb ele se
volta na direo do estmulo, de boca aberta, tentando
abocanh-lo. O reflexo de suco deflagrado quando
algo toca o plato. Na verdade, sugar uma palavra
inadequada para descrever a ao que consiste de
movimentos rtmicos da mandbula criando presso
negativa e ao peristltica da lngua, que ordenha leite
da mama e o leva para a garganta, onde estimula o reflexo
de deglutio. Mamar tambm estimula a sntese e
secreo de hormnios lactognicos, que evocam os
reflexos de produo e ejeo de leite da me e removem
os pptides supressores da sntese alveolar de leite.
Estudos ultrassonogrficos recentes fornecem excelentes
ilustraes do processo de amamentao,28 diferindo
substancialmente tanto das descries verbais de como
bebs mamam, quanto das descries publicadas sobre
a fisiologia de sua alimentao com bicos artificiais.
Os reflexos da amamentao so bem pronunciados
em recm-nascidos normais. De fato, evidncias atuais
confirmam que alguns bebs de 32 semanas e 1.200g
so capazes de mamar eficientemente mesmo antes de

Lactao

conseguir alimentar-se por bicos artificiais, que se associa


hipxia e bradicardia em prematuros.29 Os reflexos
podem, todavia, ser fracos ou ausentes em prematuros
extremos, de muito baixo peso (ver cap.5) ou em bebs
doentes. Dano cerebral, anomalias congnitas, infeces
generalizadas (septicemia) e ictercia grave tambm
podem causar dificuldades de alimentao. Anomalias
como lbio leporino ou fissura palatina (ver cap.3) trazem
desafios especficos, dependendo da interao entre a
anomalia e a mama da me. As causas mais comuns de
diminuio dos reflexos so porm de origem
iatrognica: sedao ou analgesia obsttrica (ver cap. 1
e 3) e interferncia no processo de aprendizado no
puerprio, pois as aes instintivas do beb precisam
ser consolidadas em comportamento aprendido. Uso de
objetos orais como bicos ou chupetas no perodo neonatal
pode condicionar o beb a aes orais diferentes,
inadequadas amamentao.
Os reflexos lactacionais so particularmente
responsivos a mudanas da freqncia, durao e
adequao da amamentao. No puerprio precoce, para
iniciar a amamentao com sucesso, deve-se permitir
que os neonatos mamem na primeira hora de vida,
quando tanto seus reflexos quanto a sensibilidade
materna a estmulos tcteis do mamilo e arola so mais
pronunciados. Para manter a amamentao com sucesso
devem ser eliminados, na medida do possvel, fatores
que diminuam a durao, eficincia e freqncia da
suco do infante.30 Estes fatores incluem limitao do
tempo de mamada, horrios fixos, posicionamento
inadequado, uso de objetos orais e fornecimento de
lquidos como gua, solues aucaradas, chs, leites e
outros produtos vegetais. Dar a frmula no apenas
diminui o apetite do beb para leite materno como
tambm aumenta o risco de infeces e alergias.31
Idealmente, mes e bebs devem ficar em contato cutneo
ntimo logo aps parto normal sem uso de drogas.
Estudos suecos recentes mostraram que a separao da
me e a analgesia de parto32 foram os fatores mais
associados a dificuldades de mamar. Depois do contato
precoce, deve-se encorajar as mes a amamentarem seus
bebs por tanto tempo e tantas vezes quanto eles queiram.
Mamadas muito longas ou trauma no mamilo indicam
necessidade de ajuda.33,34 O uso de cremes, loes,
sprays e outras aplicaes nos mamilos doloridos tm
pouco fundamento comprovado e podem apenas criar
problemas adicionais, potencializando os riscos de
trauma.35 (ver anexo 1).

Cessao

continuar em cada mama enquanto dela se retire leite.


medida que o volume de leite produzido diminui sua
composio se altera - geralmente apresentando teores
maiores de gorduras, sdio e imunoglobulinas e nveis
menores de lactose.36 Embora a maioria das fmeas
mamferas sequem em 5 dias aps a ltima mamada, a
involuo leva em mdia 40 dias nas mulheres. Dentro
deste perodo relativamente fcil restabelecer
amamentao plena se a criana voltar a mamar
freqentemente. Em muitas sociedades crianas recmdesmamadas revertem para amamentao plena quando
ameaadas por doenas e assim a involuo gradual tem
vantagens bvias para beb e me. No desmame abrupto,
em 2 dias a concentrao de imunoglobulina e
lactoferrina atinge nveis normais, deixando neste nterim
a mama vulnervel a infeces. Este , sem dvida, um
dos fatores que explica a maior incidncia de abscessos
na mama afetada de mulheres com mastite que param de
amamentar (ver cap.3).
Como discutido anteriormente, depois do perodo
inicial, as mamas ficam sob controle autcrino e o
aumento da concentrao de peptdios inibidores no
tecido glandular que causa a parada da secreo de leite.
Assim a conduta adotada para iniciao da lactao e
tratamento da mastite so particularmente importantes.
Sempre que prticas no fisiolgicas impedem a remoo
eficiente de leite, a secreo diminuir. No comeo,
praticamente todas as mes produzem mais leite do que
seus infantes conseguem consumir. Em nenhum
momento da primeira semana de lactao deve-se
permitir que as mamas fiquem excessivamente cheias,
distendidas ou encaroadas. Deve-se ensinar s mes
como vigiar a formao de ndulos (especialmente nas
axilas e margens das mamas); como reconhecer o
aumento da obstruo do fluxo e alivi-la atravs de
ordenha manual delicada ou outros meios. Se no se
alivia a obstruo, lbulos inteiros de tecido mamrio
podem parar de secretar, como acontece em leses
permanentes como cicatrizes resultantes de queimaduras
ou cirurgia reconstrutiva. (Na maioria das mes com
cirurgia recomenda-se teste de lactao cuidadosamente
supervisionado, pois muitos lbulos podem ainda ter
condutos que permitam lactao total ou parcial).
Felizmente a diminuio da secreo provisria em
purperas normais se o beb continuar a mamar e se a
me no suplementar com alimentos artificiais. A
produo de leite parece ser mais sensvel ao estmulo
da suco e do volume removido nas primeiras semanas,
embora em todos os estgios aumento de suco resultar
em produo aumentada de leite em aproximadamente
48 horas.37

A secreo de leite continua por algum tempo aps


o beb parar de mamar. Normalmente a lactao

15

Captulo 2.

Composio do leite materno


O leite materno e seu precursor, o colostro, permitem
a adaptao do recm nascido e sua transio bem
sucedida para a vida ps-natal independente. O colostro
um fluido amarelado, viscoso, que preenche as clulas
alveolares no ltimo trimestre da gestao, sendo
secretado por alguns dias aps o nascimento.38 Mesmo
quando durante a gravidez, a me amamenta outra criana
seu leite passar por uma fase de colostro imediatamente
antes e depois do novo nascimento. O volume secretado
varia amplamente, de 10 a 100ml/dia, com mdia em
torno de 30ml. A secreo aumenta gradualmente e atinge
a composio do leite maduro 30 a 40 h aps o
nascimento.
O colostro um alimento de alta densidade e pequeno
volume. Contm menos lactose, gordura e vitaminas
hidrossolveis e mais protenas, vitaminas lipossolveis
(incluindo E, A e K) e minerais como sdio e zinco.
Tem concentrao to alta de imunoglobulinas e uma
srie de outros fatores protetores, que pode ser descrito
como uma prescrio mdica da natureza, alm de
alimento natural. O colostro est bem adaptado s
necessidades especficas do recm-nascido; seus rins
imaturos no conseguem processar grandes volumes de
lquido sem estresse metablico; a produo de lactase e
outras enzimas intestinais est apenas comeando, antioxidantes e quinonas so necessrios para proteo
contra dano oxidativo e doena hemorrgica; as
imunoglobulinas forram a imatura mucosa intestinal do
beb, impedindo aderncia de bactrias, vrus, parasitas
e outros patgenos; os fatores de crescimento estimulam
os sistemas vitais do beb de forma que a cincia apenas
agora comea a compreender. O colostro, semelhana
do leite, atua como modulador do desenvolvimento
infantil. Diluir seus efeitos oferecendo gua ou negandoos pela adio de substncias estranhas no fcil de
justificar.
O colostro evolui para leite maduro entre 3 e 14 dias
aps o parto. O leite maduro possui dezenas de
componentes conhecidos. Sua composio varia no
apenas entre mes, como na mesma me entre mamas,
em mamadas diferentes e at no decurso da mesma
mamada. Estas variaes so tidas como funcionais e
tem-se crescentemente considerado importante o papel
do beb na determinao da variabilidade do leite.
O leite humano tem o potencial de atender as
necessidades do beb individual assim como vrias
espcies de mamferos (por exemplo, o canguru
vermelho, que proporciona leites diferentes em cada
mama para filhotes de idades distintas). Mulheres que
amamentam gmeos que tem preferncia consistente por
determinada mama, descobrem que cada seio produz leite

16

personalizado. Quando a lactao vai terminando e as


mamas involuem, o leite terminal assemelha-se ao
colostro, com alto teor de imunoglobulinas, que
protegem tanto o beb quanto a mama.
Comparaes entre a composio do leite materno e
de vaca, bem como de substitutos habituais no ocidente
so amplamente disponveis. Embora listem algumas das
centenas de componentes dos leites, no descrevem as
muitas diferenas entre eles. Por exemplo, as protenas
do leite bovino, casena ou protenas do soro so
estrutural e qualitativamente diferentes das protenas do
leite humano e podem gerar respostas antignicas.
Lactoferrina bovina age diferentemente no beb humano
e no bezerro; diferenas na estrutura externa dos
carboidratos proticos podem significar que os receptores
para lactoferrina humana podem no se unir e liberar
minerais ligados lactoferrina bovina. A
biodisponibilidade relativa dos micronutrientes minerais
(ver abaixo) no evidente a partir da mera listagem
quantitativa. Como tambm no so bvias, a partir das
tabelas por categorias de gorduras as diferenas
qualitativas entre gorduras saturadas do leite humano e
gorduras vegetais saturadas aterognicas como gordura
de coco.39 Leites de mamferos so fluidos de grande
complexidade, especificamente adequados s
necessidades dos jovens da espcie considerada.

Protenas
O leite humano maduro apresenta a menor
concentrao de protenas entre os mamferos. Baseandose em dados dos estudos da OMS sobre a quantidade e
qualidade do leite materno,40 aceita-se que o contedo
mdio de protenas seja 1,15g/100ml, salvo no primeiro
ms, quando 1,3g/100ml, calculado a partir do
nitrognio total x 6,25.41 Existem, todavia, amplas
variaes entre mes, como no caso das 10 mes cujo
contedo total de protena no 8 dia variou de 1,13 a
2,07g/100ml.42 Tais diferenas na composio ajudam
a explicar a igualmente ampla variao na ingesto de
leite observada em bebs amamentados que se
desenvolvem bem, aos quais se permite autoregulao
da ingesto. Alguns estudos demonstraram que o
contedo real de protena do leite humano determinado
com base em aminocidos, de 0,8 a 0,9g/100ml;43
nitrognio no protico (a maior parte uria)44 compe
outros 25 a 30% do nitrognio total. A protena
nutricionalmente disponvel pode ser ainda menor que
0,8g/100ml se corrigida para protenas do soro (protenas
anti-infecciosas como IgA, lisozima e lactoferrina) que
resistem protelise e portanto no so absorvveis. Estas
baixas concentraes de protenas do leite materno so,
contudo, mais do que adequadas para o crescimento

Lactao

normal de infantes jovens e resultam em carga de soluto


adequadamente baixa para os rins imaturos do beb.
luz destas novas informaes atualmente se
recomenda que o contedo total de protenas dos
substitutos seja reduzido ainda mais. Bebs
artificialmente alimentados, tanto com frmulas em que
predomina a protena de soro, quanto naquelas em que
predomina a casena, tm nveis elevados de uria e
aminocidos no sangue e, portanto, cargas maiores de
soluto renal;45 as conseqncias disto a curto e a longo
prazo so desconhecidas. At a dcada de 70 o alto teor
de protenas e sal (e conseqentemente da carga de soluto
renal) dos substitutos do leite materno associavam-se
desidratao hipernatrmica.46 Embora a maioria dos
bebs parea extraordinariamente capaz de se adaptar a
curto prazo a este estresse no fisiolgico, pouco se
pesquisou sobre sua possvel relao com doenas
circulatrias ou renais do adulto (ver cap. 4).
A relao protena do soro/casena do leite humano
aproximadamente 80/20, a do leite bovino 20/80
enquanto que a dos substitutos do leite materno varia
entre 18/82 a 60/40. No se sabe, porm, se modificando
a relao das protenas do leite de vaca para aproximla da relao de protena do leite humano resultar em
absoro melhor e nvel de aminocidos plasmticos mais
prximos do beb amamentado. 47 Alguns estudos
mostraram que substitutos em que predomina a casena
apresentam perfil plasmtico mais fisiolgico do que os
que apresentam predomnio das protenas do soro.47
Embora existam semelhanas, nenhuma protena do leite
bovino idntica a alguma do leite humano; na verdade
elas so bem diferentes. As protenas do soro humano
consistem principalmente de -lactoalbumina humana,
componente importante do sistema enzimtico da sntese
de lactose. A protena do soro dominante no leite bovino
a -lactoglobulina bovina, sem similar no leite humano
e capaz de contaminar o leite produzido por mes que
bebem leite de vaca provocando resposta antignica em
bebs atpicos.48 A alta relao protenas do soro/casena
no leite humano resulta na formao de coalho gstrico
mais suave, que reduz o tempo de esvaziamento
gstrico49 e facilita a digesto.
O leite humano apresenta concentraes maiores de
aminocidos livres e cistina e menores de metionina do
que o de vaca. A relao cistina/metionina do leite
humano 2/1, quase nica em tecidos animais,
lembrando a composio de tecidos vegetais.40 A cistina
essencial para fetos e prematuros pois a cistationase,
enzima que catalisa a trans-sulfurao de metionina em
cistina est ausente no crebro e fgado. 50 A
concentrao de taurina, outro aminocido, tambm
alta no leite humano. necessria para conjugao de
sais biliares (e portanto para absoro de gorduras),51

alm de exercer papel de neurotransmissor e


neuromodulador no desenvolvimento do sistema nervoso
central. Como os bebs, diferentemente dos adultos, so
incapazes de sintetizar taurina a partir de cistina e
metionina, tem-se sugerido consider-la aminocido
essencial para crianas pequenas.52 O leite materno
satisfaz esta necessidade e taurina tem sido adicionada a
alguns de seus substitutos desde 1984. Muitas outras
diferenas na qualidade e quantidade de protenas do
leite so consideradas em outras revises.53

Gorduras
Com raras excees, o contedo de gorduras do leite
materno maduro idealmente adequado ao recmnascido humano provocando uma resposta fisiolgica
nica. 54 As concentraes de gordura passam de
aproximadamente 2g/100ml no colostro para 4 a 4,5g/
100ml 15 dias aps o parto, permanecendo a seguir
relativamente estveis, embora com considervel
variao inter-individual tanto no contedo total de
lipdios quanto na composio de cidos graxos.55 A
gordura o componente mais varivel do leite humano,56
com flutuaes circadianas na concentrao e picos no
fim da manh e comeo da tarde.57 Variaes tambm
ocorrem na mesma refeio; em algumas mulheres a
concentrao de gordura no leite final 4 a 5 vezes maior
do que no leite inicial. Acredita-se que concentrao alta
de gordura no leite final age como regulador de apetite,
embora no se tenha demonstrado isto em bebs
alimentados com mamadeiras com contedo varivel de
gordura.58 Como a fase final da mamada, quando o
volume de leite menor, pode estar fornecendo uma
proporo considervel da ingesto calrica total da
refeio, no se deve limitar arbitrariamente a durao
de nenhuma mamada.59 Os infantes regulam sua ingesto
calrica atravs de mecanismos ainda desconhecidos.
Porque o leite final proporciona ingesto maior de caloria
importante que a ordenha manual no se limite a coletar
apenas leite inicial, (como o leite que goteja
espontaneamente em conchas) pois seu contedo calrico
insuficiente e especialmente inadequado para
prematuros, a menos que enriquecido com gordura de
outras partidas de leite humano.60
A gordura do leite humano secretado em glbulos
microscpicos, menores que as gotculas de gordura do
leite de vaca. Os triglicrides predominam, perfazendo
98% dos lipdios dos glbulos. As membranas globulares
so compostas por fosfolpides, esteris (especialmente
colesterol) e protenas. A composio de cidos graxos
relativamente estvel, cerca de 42% de cidos graxos
saturados e 57% de cidos graxos insaturados.61 Embora
a concentrao de cido linolico e de outras gorduras

17

Captulo 2.

poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto


pela composio dos lipdios corpreos da me, o leite
materno rico em cidos graxos insaturados de cadeia
longa, importantes para o desenvolvimento e
mielinizao do crebro. A maioria dos substitutos do
leite materno contm pouco ou nada destes lipdios,6264 embora em 1989 algumas indstrias planejassem
adicion-los. Leite de vaca apresenta concentrao maior
de cidos graxos de cadeia curta e mdia que combinados
com contedo maior de casena dos substitutos do leite
materno formam, s vezes, sabes insolveis,
responsveis nas dcada de 60 e 70, por obstrues e
perfuraes intestinais por leite em bebs de termo.
Infelizmente este problema reapareceu recentemente em
prematuros doentes alimentados com substitutos de alta
densidade.65,66
cidos araquidnico e linoleico so particularmente
importantes entre as gorduras poliinsaturadas. O primeiro
considerado essencial na infncia porque o cido
linoleico no to prontamente conversvel in vivo em
cido araquidnico. O contedo de ambos quase 4 vezes
maior no leite humano do que no de vaca (0,4g e 0,1g/
100ml, respectivamente). As prostaglandinas, cuja
sntese depende da disponibilidade destes cidos graxos
essenciais, distribuem-se amplamente pelo trato
gastrointestinal.67 Elas afetam uma srie de funes
biolgicas que atuam sobre a digesto e a maturao das
clulas intestinais, contribuindo para os mecanismos
globais de defesa. Leite humano pode conter quantidades
significantes de prostaglandinas68 e tambm outros
compostos antivirais associados a lpides enquanto seus
substitutos no os contm.
Embora a glicose seja a principal fonte de energia
do feto, o beb depende muito das gorduras para este
fim. O leite materno proporciona de 35 a 50% da ingesto
energtica diria na forma de gorduras. O beb comea
a consumir esta dieta rica em gorduras em uma poca
em que tanto a secreo de lipase pancretica quanto a
eficincia da conjugao de sais biliares so imaturas.69
A imaturidade parcialmente compensada por lipases
linguais e gstricas, mas a presena de lipase no
especfica no leite humano particularmente significante.
Esta enzima, ativada por sais biliares no duodeno,
contribui para a digesto das gorduras no beb,
caracterstica ausente da maioria dos outros leites. Na
verdade, os humanos e gorilas so os nicos mamferos
que proporcionam a seus bebs o substrato e a enzima
no mesmo fluido. Se o leite humano fresco a principal
fonte de energia, estima-se que a lipase estimulada pelos
sais biliares contribui com a digesto de 30 a 40% dos
triglicerdeos em 2 horas. Este processo ocorre tanto in
vitro quanto in vivo e particularmente importante na
alimentao de prematuros, cuja produo de sais biliares
e lipase pancretica ainda menor (ver cap. 5). Deve-se,

18

entretanto, usar leite humano no aquecido pois a lipase


destruda pelo calor.70 A lipase apenas uma das
dezenas de enzimas presentes no leite humano que atuam
como moduladores metablicos de uma forma que
nenhum outro alimento capaz de reproduzir.
O leite humano rico, no uniformemente, em
colesterol, fenmeno cuja importncia ainda no se
conhece. Evidncias conflitantes, a partir de animais de
laboratrio, sugerem que exposio precoce ao colesterol
pode afetar a utilizao deste importante lipdio na idade
adulta. No se sabe se a presena ou ausncia de
colesterol bovino nos substitutos do leite materno uma
vantagem para bebs artificialmente alimentados. Sem
pesquisa adicional nesta rea no podem ser formuladas
normas dietticas confiveis para crianas com menos
de 2 anos, apesar das evidncias acumuladas sugerirem
que fatores dietticos na infncia esto envolvidos no
desenvolvimento posterior de doena cardiovascular71
(ver cap. 4).

Lactose
A lactose o principal carboidrato do leite humano,
embora tambm estejam presentes pequenas quantidades
de galactose, frutose e outros oligossacardios. um
acar encontrado apenas no leite e o leite humano o
que apresenta a maior concentrao (em mdia 4% no
colostro e at 7% no leite maduro). A lactose parece ser
um nutriente especfico da infncia, pois a enzima lactase
encontrada apenas nos filhotes de mamferos. A lactase
persiste entre a populao europia e algumas outras,
mas a maioria das pessoas no tolera lactose depois da
metade da infncia e os alimentos que a contm podem
causar distrbios intestinais.
A lactose fornece aproximadamente 40% das
necessidades energticas e tambm tem outras funes.
metabolizada em glicose (usada como fonte de energia)
e galactose, um constituinte dos galactolipdeos,
necessrios para o desenvolvimento do sistema nervoso
central. Facilita a absoro de clcio e ferro e promove a
colonizao intestinal com Lactobacillus bifidus,
bactrias fermentativas que promovem meio cido no
trato gastrintestinal, inibindo o crescimento de bactrias
patognicas, fungos e parasitas. O crescimento de L.
bifidus estimulado ademais pela presena, no leite
humano, de um carboidrato nitrogenado, o fator bfidus,
no encontrado nos derivados do leite de vaca.
Suplementos alimentares fornecidos nos primeiros dias
aps o nascimento interferem com este mecanismo
protetor.72 Os ruminantes necessitam de flora e ecologia
intestinal diferentes; assim, infantes alimentados
artificialmente so colonizados predominantemente por
coliformes e bactrias putrefativas e as fezes possuem

Lactao

pH mais alto. comum encontrar substncias redutoras


como acares, nas fezes de bebs amamentados
saudveis que contribuem para a manuteno do meio
cido, retardando o crescimento dos patgenos. Em
contraste, o trnsito intestinal lento dos leites
industrialmente preparados73 permite o metabolismo
quase total destes acares.
Intolerncia primria lactose uma anomalia
congnita muito rara (ver abaixo). Graus variveis de
intolerncia transitria podem ocorrer em qualquer
condio que danifique a borda em escova da mucosa
intestinal e resulte em perda de lactase (por exemplo
infeco por rotavirus, Giardia lamblia ou intolerncia
protena do leite). Sem lactase para metaboliz-la, a
lactose fermentada por bactrias intestinais produzindo
fezes muito cidas, que danificam ainda mais a mucosa
intestinal. Nestes casos o beb tem dor abdominal, fezes
freqentes, espumosas e lquidas e em casos extremos
pode parar de crescer ou sofrer risco de desidratao. S
raramente ser necessrio interromper brevemente a
amamentao; na verdade a amamentao deve quase
sempre ser mantida e at aumentada durante os perodos
de diarria (ver cap. 6).
Tem sido postulada recentemente outra condio de
intolerncia relativa lactose, cuja cura obtida pela
simples mudana na maneira de amamentar. Ela ocorre
em bebs irritveis, manhosos, com clicas, fezes
freqentes e lquidas, que urinam e regurgitam
freqentemente mas que crescem e ganham pouco peso
ou at peso normal. A hiptese que se a me que tem
muito leite no permite que o beb esvazie a primeira
mama mudando para a outra depois de determinado
tempo, o beb pode ingerir refeio muito rica em lactose
e pobre em gordura.74 s vezes, a intolerncia se resolve
em 24 h se a me deixar a criana terminar um seio antes
de oferecer o outro. Depois de 1 ou 2 dias mamando por
escolha de uma s mama, a produo de leite diminuir
e o beb voltar a mamar de ambas, mas sem os sintomas
de intolerncia lactose. Esta teoria apoia-se na
observao que muitos bebs inquietos apresentam nvel
de hidrognio respiratrio maior que o mdio.75
Apesar da evidente importncia da lactose para o
beb normal, nem todos os substitutos do leite materno
possuem este carboidrato, compreensvel em frmulas
de uso teraputico de curta durao para bebs com
intolerncia lactose. As conseqncias de curto e longo
prazo de alimentar infantes saudveis desde o nascimento
com substitutos sem lactose so desconhecidas. Tambm
pouco se sabe sobre a funo de outros oligossacardios
no leite humano, embora totalizem 25% do colostro e
pelo menos um deles - o fator bfidus - impea a
colonizao microbiana.

Vitaminas
A concentrao de vitaminas no leite humano quase
sempre adequada s necessidades dos bebs, embora
varie com a ingesto materna. A ingesto de vitaminas
lipossolveis oscila marcadamente dada a variabilidade
da concentrao de gorduras no leite humano e sua
relao com a dieta materna. A concentrao de vitamina
A maior no leite humano do que no de vaca, exceto em
populaes deficientes.76 Sua quantidade no colostro
o dobro da do leite maduro. A deficincia de vitamina A
no segundo ano de vida mais comum entre infantes
desmamados precocemente do que entre os que ainda
mamam.
No puerprio imediato a concentrao de vitamina
K maior no colostro e leite inicial77 do que no final,
mas aps duas semanas a flora intestinal que fornece
vitamina K est instalada nos bebs amamentados.
Quando no se d colostro ou leite final para bebs o
risco de doena hemorrgica maior do que para os
alimentados artificialmente, a menos que se d vitamina
K logo aps o nascimento. Alguns clnicos do doses
orais (ver cap. 3). Pesquisas sobre a eficcia da ingesto
oral de vitamina K poderiam beneficiar bebs cuja
condio contra-indique injees.
O contedo de vitamina E do leite humano
geralmente atende as necessidades dos infantes, a menos
que a me esteja consumindo excesso de gordura
poliinsaturada sem o concomitante aumento na ingesto
de vitamina E.
A concentrao de vitamina D no leite humano
baixa (mdia de 0,15g/100ml), tendo sido considerada
por muitos anos insuficiente para as necessidades do
beb, embora os exclusivamente amamentados no
desenvolvessem deficincia. Mais tarde descobriram-se
concentraes de at 0,88g/100ml de vitamina D
hidrossolvel na fase aquosa do leite.78 Seguiu-se debate
sobre o significado biolgico da vitamina D
hidrossolvel. Sabe-se atualmente que a melhor via de
ingesto de vitamina D no o trato gastrointestinal,
por permitir absoro de quantidades txicas. A pele, na
presena de luz solar adequada tanto para fabricar
potencialmente grandes quantidades de vitamina D
quanto para impedir a absoro de quantidades maiores
do que a capacidade de uso e armazenagem do
organismo. Pequena exposio luz do sol basta para
produzir vitamina D suficiente para a necessidade de
uma semana de um beb branco residente em cidade do
meio oeste americano (10 minutos sem roupa ou 30
minutos com exposio apenas da cabea e as mos).79
Os nicos grupos com risco de deficincia de vitamina
D so mulheres e crianas que no ingerem leos
marinhos, vestem-se totalmente e no se expem ao sol.

19

Captulo 2.

Variaes nas vitaminas hidrossolveis dependem


da dieta da me, mas as concentraes no leite das bem
nutridas so geralmente mais que suficientes. Relatos
de deficincia em bebs so raras, mesmo entre mes
desnutridas ou vegetarianas estritas, que tm risco maior
de deficincia de vitaminas B. A concentrao de
vitamina B12 muito baixa no leite humano, mas sua
biodisponibilidade aumentada pela presena de fator
de transferncia especfico. A concentrao de niacina,
cido flico e cido ascrbico geralmente maior do
que no leite de ruminantes. Em ambientes onde a
deficincia de algumas vitaminas endmica, por
exemplo vitamina A ou tiamina, cuidados especiais so
necessrios.80 Mulheres que usam anticoncepcionais
orais por muito tempo tambm podem ter nveis
diminudos de vitamina B6 no leite. Embora as mes
possam no apresentar sinais clnicos de deficincia, seu
leite pode ser deficiente com conseqncias adversas para
o beb. A maneira mais eficiente de evitar qualquer
deficincia vitamnica no beb amamentado melhorar
a dieta materna, por si s uma prioridade.

Minerais
A concentrao da maioria dos minerais no leite
materno, como clcio, ferro, fsforo, magnsio, zinco,
potssio e flor no significantemente afetada pela dieta
materna. Mecanismos compensatrios, como diminuio
da excreo urinria de clcio, entram em cena e somente
em casos extremos tecidos ou reservas da me sero
significantemente depletados. O perodo de recuperao
ps-lactacional de grande importncia nestes casos.
Quanto ao flor, parece que as mamas somente permitem
passagem de quantidades vestigiais.81
A concentrao de minerais menor no leite materno
do que nos substitutos e melhor adaptada s necessidades
nutricionais e capacidades metablicas dos bebs. O
clcio absorvido mais eficientemente devido alta
relao clcio:fsforo do leite humano (2:1). A maior
proporo de fsforo no leite de vaca determina sua
absoro preferencial causando hipocalcemia neonatal,
mais comum entre bebs artificialmente alimentados. A
disponibilidade de clcio do leite de vaca ainda menor
pela formao de sabes insolveis no intestino, que
podem causar obstruo intestinal e perfurao (ver
acima). A proporo clcio:fsforo dos substitutos do
leite materno tem sido modificada para melhorar a
absoro de clcio, embora a variabilidade ainda seja
muito grande.
A alta biodisponibilidade do ferro do leite humano
tambm resulta de uma srie de interaes complexas
entre os componentes do leite materno e organismo do
beb. A maior acidez do trato gastrointestinal, a presena
de quantidades adequadas de zinco, cobre e lactoferrina

20

(fator de trasferncia que impede a disponibilidade do


ferro s bactrias intestinais pois ele somente liberado
quando os receptores especficos destravam a molcula
de lactoferrina) todos so fatores importantes para
aumentar a absoro de ferro. Quase 70% do ferro do
leite materno absorvido contra 30% do leite de vaca e
10% dos substitutos do leite materno.82 Para compensar
a baixa biodisponibilidade grandes quantidades de ferro
devem ser adicionadas s frmulas, o que favorece o
desenvolvimento de bactrias intestinais patognicas.
Anemia ferropriva muito rara em bebs
exclusivamente amamentados nos primeiros 6 a 8 meses
de vida. Bebs de termo sadios nascidos de mes bem
nutridas tm reserva heptica de ferro suficiente para
atender as necessidades da maior parte do primeiro
ano.83 Introduo precoce de outros alimentos na dieta
dos bebs amamentados pode, porm, alterar este quadro
(ver cap. 4). Tem-se mostrado, por exemplo, que pras
quelam o ferro do leite humano, tornando-o insolvel e
no disponvel. 84 Ferro suplementar pode causar
problemas ao saturar a lactoferrina, diminuindo seu efeito
bacteriosttico e permitindo crescimento de patgenos,
que podem causar dano intestinal e sangramento
microscpico suficiente para produzir anemia
ferropriva.85 Fornecimento adicional de ferro pode
concomitantemente reduzir absoro de zinco ou cobre.
Embora haja indicaes especficas para suplementao
de ferro em infantes, tais como prematuridade e perda
neonatal considervel de sangue, ela no sem riscos
(ver cap.5).
Em populaes com grande deficincia de ferro
muitas mulheres iniciam a gravidez sofrendo anemia de
graus variados. Nestas situaes, doses teraputicas de
sal de ferro bem absorvvel so obviamente
necessrias.86 Por outro lado, a maioria das mulheres
nos pases desenvolvidos comea a gravidez no apenas
com hemoglobina normal mas com reserva de 200 a
300mg de ferro. Assim, a suplementao necessria
menor. Uma dose diria suficiente para atender as
necessidades aumentadas da gestao, cerca de 5 a 6mg
dirios no segundo e terceiro trimestres.86 Mais estudos
so necessrios sobre os efeitos da suplementao
rotineira de ferro na gravidez de mulheres sadias, no
anmicas. Estudo recente mostrou que suplementos de
folato e ferro-folato diminuam zinco plasmtico em 24
horas.87
As recomendaes acima, entretanto, dizem respeito
exclusivamente nutrio de ferro da me. A maioria
dos estudos, quer baseados nas medidas de ferritina do
recm-nascido88,89 ou no aparecimento de anemia
depois,90,91 sugerem que a situao de ferro ao nascer
pouco depende da nutrio da me. Tambm no h
evidncias de que o estado nutricional materno tenha
relao com o contedo de ferro do leite materno.83

Lactao

O zinco essencial na estrutura de enzimas e


funcionamento, crescimento e imunidade celulares. As
quantidades de zinco no leite humano so pequenas, mas
suficientes para as necessidades do beb sem perturbar
a absoro de cobre e ferro. Sua biodisponibilidade
alta comparada aos substitutos do leite materno. Leite
humano teraputico na acrodermatite enteroptica,
doena associada deficincia de zinco. Embora
ocasionalmente relatada em infantes amamentados,
muito mais freqente entre os alimentados
artificialmente. O nvel de zinco disponvel varia muito
nos substitutos do leite materno e leites de soja so
deficientes.92 Altas propores zinco:cobre tm sido
associadas doena coronariana isqumica. A relao
correspondente no leite materno, menor do que nos
substitutos habituais.

Oligoelementos
Novamente as diferenas entre os oligoelementos do
leite humano e de qualquer substituto so substanciais e
somente algumas sero mencionadas nesta reviso. Em
geral o leite humano apresenta pouco risco tanto de
deficincia quanto de excesso de oligoelementos. Os
nveis de cobre, cobalto e selnio do leite de vaca so
geralmente maiores do que no leite humano. A
biodisponibilidade aumentada do cobre no leite humano
resulta da ligao a protenas de massa molecular
relativamente baixas. Deficincia de cobre com anemia
hipocrmica microctica e distrbios neurolgicos ocorre
apenas em infantes alimentados artificialmente.93,94 Aos
trs meses de idade a situao nutricional de selnio
melhor nos bebs exclusivamente amamentados do que
nos alimentados artificialmente ou com dieta mista.95
O selnio ligeiramente menor no leite materno em reas
onde os solos so deficientes neste mineral, mas o do
leite bovino afetado mais marcadamente pela ingesto
dietria, variando em at 100 vezes. A polmica sobre a
concentrao adequada de selnio nos substitutos do leite
materno considervel. 96 As concentraes de
crmio,97 mangans98 e alumnio99 podem ser at 100
vezes maiores do que no leite humano e tm sido
postulados efeitos sobre o aprendizado tardio e o
crescimento dos ossos. Recentemente demonstrou-se
contaminao por chumbo e cdmio de frmulas
armazenadas em latas soldadas. 100 A ingesto de
chumbo em bebs amamentados muito menor mesmo
que a gua exceda os padres recomendados pela OMS
(0,1g/ml).101 O iodo pode se concentrar no leite. Uso
tpico (por exemplo para higiene da pele) pode afetar o
funcionamento da tireide do beb amamentado.102
H muitas diferenas significantes entre leite humano
e seus substitutos tanto em relao aos minerais quanto

a outros nutrientes. Nas ltimas dcadas ocorreram


grandes avanos no conhecimento sobre as interaes
entre minerais e sua biodisponibilidade.103 Atualmente
se reconhece que a capacidade dos substitutos
proporcionar nveis adequados de nutrientes no pode
ser predita apenas da anlise da sua composio e que o
crescimento por si s no indicador suficientemente
sensvel de todos os possveis resultados adversos por
deficincia ou excesso. So necessrios estudos mais
detalhados destes e outros componentes, incluindo
nquel, vandio, zinco, silcio, arsnico e cdmio.

Outras substncias
Leite humano no apenas uma fonte de nutrientes
especificamente adaptado capacidade metablica do
beb; pesquisa recente indica que ele pode at exercer
certo grau de controle sobre o metabolismo, desde a
sutileza das divises celulares at o comportamento do
beb, 104 assim como sobre o desenvolvimento e
manuteno da funo mamria. Alguns hormnios
presentes no leite j foram mencionados (oxitocina,
prolactina, esterides adrenais e ovarianos e
prostaglandinas). A lista completa inclui tambm
hormnio liberador da gonadotrofina (Gn-RH), fator de
liberao do hormnio do crescimento (GRF), insulina,
somatostatina, relaxina, calcitonina e neurotensina em
nveis maiores do que os do sangue materno e hormnio
liberador de tireotrofina (TRH), hormnio estimulante
da tireide (TSH), tiroxina, triiodotironina, eritropoietina
e bombesina em concentraes menores. A evidncia
de que a resposta endcrina difere entre bebs
amamentados e alimentados artificialmente revista em
outro trabalho.106 Alm disso a liberao de hormnio
pode ser influenciada por componentes do leite tais como
-endorfinas humanas, peptdios com atividade opiide
que podem afetar o sistema nervoso central do recmnascido. Nucleotdeos (afetam a absoro de gorduras)
e numerosos fatores de crescimento tambm esto
presentes no leite humano. Os ltimos incluem fatores
de crescimento epidrmico (EGF), de crescimento
semelhante insulina (IGF-I); de crescimento especfico
do leite humano (HMGF-I, II e III) e de crescimento dos
nervos (NGF). Seu papel no desenvolvimento do beb
comea agora a ser elucidado.107
A dezena de enzimas do leite humano tem origem
multi-funcional. Algumas refletem mudanas
fisiolgicas das mamas; outras so importantes no
desenvolvimento neonatal (enzimas proteolticas,
peroxidase, lisozima, xantino-oxidase); outras ainda
potencializam enzimas digestivas do beb (-amilase e
lipase estimulada pelos sais biliares). Muitas tm
concentrao muito maior no colostro do que no leite

21

Captulo 2.

maduro como a lisozima, enzima bacterioltica contra


bactrias Gram-positivas e que tambm confere proteo
especfica contra alguns vrus, cuja concentrao 5000
vezes maior no leite humano do que no de vaca. Acreditase que algumas enzimas tenham funes imunolgicas
diretas, enquanto outras agem indiretamente promovendo
maturao celular.108,109

Qualidades imunolgicas do leite materno


O leite humano muito mais do que uma simples
coleo de nutrientes, uma substncia viva de grande
complexidade biolgica, ativamente protetora e
imunomoduladora. No apenas proporciona proteo
exclusiva contra infeces e alergias,110-112 como
estimula o desenvolvimento adequado do sistema
imunolgico do beb, alm disso, contm muitos
componentes antiinflamatrios cujas funes no so
completamente conhecidas. 113 O resultado mais
imediatamente aparente a menor morbimortalidade de
bebs amamentados comparados aos artificialmente
alimentados, fenmeno com impacto particularmente
dramtico em comunidades pobres.114,115 Os benefcios
imunolgicos do leite materno no so, todavia, menos
reais em populaes relativamente afluentes.116,117
Pesquisas recentes em comunidades abastadas indicam,
por exemplo, riscos imunolgicos sutis em bebs
alimentados artificialmente quando comparados aos
amamentados, com incidncia maior de otite mdia,118
doena celaca,119 doena de Crohn,120 diabetes121 e
cncer,122 alm de problemas decorrentes da mecnica
da alimentao artificial, como defeitos ortodnticos.123
Morbidade menor entre bebs amamentados tem sido a
regra nos pases industrializados, mesmo quando eram
os menos privilegiados os que eram amamentados.124
Os problemas metodolgicos dos primeiros estudos
sobre os efeitos protetores do leite materno em pases
desenvolvidos serviram para confundir a questo. Dada
a importncia da flora intestinal nas doenas, essencial
diferenciar cuidadosamente bebs exclusivamente
amamentados desde o nascimento; bebs que receberam
suplementos neonatalmente e depois s leite materno,
bebs amamentados e suplementados desde o nascimento
com substitutos e bebs alimentados artificialmente desde
o nascimento.125 Em estudos destinados a avaliar o efeito
da alimentao infantil sobre a sade, todos os demais
fluidos e slidos fornecidos ao beb devem ser
registrados.
Investigao recente em Dundee, Esccia,
acompanhou 674 binmios me-filho por 2 anos em um
esforo para resolver estes problemas metodolgicos.
Descobriu-se que bebs amamentados por 3 meses ou
mais tinham substancialmente menos doenas

22

gastrointestinais no primeiro ano de vida do que os


artificialmente alimentados desde o nascimento ou
completamente desmamados em tenra idade. Esta
reduo na morbidade, encontrada independentemente
da introduo de suplemento antes da 13 semana,
manteve-se alm da cessao da amamentao sendo
acompanhada por reduo na taxa de admisso
hospitalar. Em contraste, bebs amamentados por menos
de 13 semanas apresentavam taxas de doena
gastrointestinal semelhante s observadas nos
alimentados por mamadeira.126
A proteo conferida pela amamentao mais
evidente em idade precoce, sendo proporcional
freqncia e durao. Ao nascer, o beb luta contra vrios
problemas: colonizao por microorganismos, toxinas
produzidas pelos patgenos; ingesto de antgenos
macromoleculares. Qualquer destes pode causar reaes
patolgicas se lhe for permitido cruzar a barreira
intestinal. Os mecanismos de defesa do hospedeiro so
imaturos ao nascer, mas a profuso de substncias
imunolgicas e fatores de crescimento no colostro e leite
humano protegem a mucosa intestinal contra invaso,
modificam o meio ambiente intestinal, suprimem o
crescimento de alguns microorganismos patognicos
matam outros, estimulam a maturao epitelial e
aumentam a produo de enzimas digestivas. 127
As propriedades antiinfectivas do colostro e leite
materno manifestam-se tanto atravs dos componentes
solveis quanto dos celulares. 128 Os componentes
solveis incluem imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG),
lisozimas e outras enzimas, lactoferrina, fator bfidus e
outras substncias imunoreguladoras. 39,48 Os
componentes celulares so os macrfagos (contm IgA,
lisozima e lactoferrina), linfcitos, granulcitos
neutrfilos e clulas epiteliais. A concentrao destes
componentes muito alta no colostro e diminui no leite
maduro. Entretanto como a concentrao menor
compensada por volumes crescentes de leite, a ingesto
infantil de fatores imunoprotetores permanece mais ou
menos constante durante a lactao (tabela 2.1).
Tabela 2.1 Distribuio das imunoglobulinas e outras
substncias solveis no colostro e leite fornecidos pela
amamentao em um perodo de 24 horas.*
Produtos
Concentrao em mg/dia no puerprio:
solveis
< 1 sem
1-2sem
3-4sem
>4sem
IgG
50
25
25
10
IgA
5000
1000
1000
1000
IgM
70
30
15
10
Lisozima
50
60
60
100
Lactoferrina 1500
2000
2000
1200
* Referncia 129

Lactao

A proteo conferida ao beb substancial. Estimouse que beb totalmente amamentado recebe 0,5g de IgA
secretria (IgAs) por quilo de peso por dia, quase 50
vezes a dose de globulina dada paciente com
hipoglobulinemia. A frao mais importante da
globulina, a IgAs produzida pelas clulas plasmticas
subepiteliais do trato intestinal, exceto nas primeiras 4 a
6 semanas de vida (ou mais em indivduos alrgicos).
As glndulas mamrias tambm produzem IgAs,130 que
os bebs obtm do leite materno. Ela resiste a enzimas
proteolticas e pH baixo e quantidades considerveis
podem ser recuperadas das fezes do beb.131 IgAs
recobre a mucosa intestinal como uma tinta branca,
tornando-a impermevel a patgenos. Acredita-se que
ela se ligue a toxinas, bactrias e antgenos
macromoleculares, impedindo seu acesso ao epitlio.
Leite materno tambm estimula a produo de IgA do
beb.132,133
Tambm outras substncias tm papel imunolgico.
A lactoferrina, uma glicoprotena insaturada resistente
atividade proteoltica, se liga a ferro competindo com
microorganismos
ferro-dependentes,
sendo
bacteriosttica. O fator bfidus, presente no colostro e
leite materno fresco um carboidrato nitrogenado
facilmente destrudo pelo calor, 69 que promove a
colonizao intestinal com lactobacilos na presena de
lactose. O baixo pH resultante na luz intestinal inibe o
crescimento de E. coli., bactrias Gram-negativas e
fungos como Candida albicans. Em bebs prematuros e
de baixo peso pH no estmago igualmente baixo pode
ser particularmente importante134,135 (ver cap.5). O
crescimento de patgenos no estmago pode levar
liberao de alimento altamente contaminado para o
intestino 136 e risco aumentado de doenas
potencialmente fatais como enterocolite necrotizante,
rara em bebs exclusivamente amamentados desde o
nascimento. Estudo na unidade neonatal em Helsinki
(mais de 7000 bebs doentes), por exemplo, encontrou
apenas 5 casos, dos quais 3 eram recm-nascidos de
termo que sofreram exsangneo-transfuso. Todos os
bebs falecidos foram autopsiados e todos os prematuros
radiografados. 136 A unidade neonatal em Manila
(comunicao pessoal, R. Gonzales, 1989) no
apresentou nenhum caso de enterocolite necrotizante
desde que adotou alimentao com leite materno e
maternidades em Estocolmo136 e Oslo (R. Lindemann,
comunicao pessoal, 1989) relatam resultados
semelhantes.
Investigaes recentes indicam presena de outros
fatores com funes imunolgicas especficas. Est clara

agora a existncia de circulao broncomamria e enteromamria, que assegura que qualquer patgeno que
ameaa a me estimula a produo de anticorpo
especfico encontrvel no leite materno. Demonstrou-se
que leite materno ativo, in vitro, contra muitos
patgenos,137 (tabelas 2.2 a 2.4) conferindo proteo
especfica contra muitos (inclusive rotavirus138 e G.
lamblia).139,140 O leite contm tambm fragmentos
virais no replicveis que estimulam respostas
antignicas nos bebs, imunizando-os efetivamente antes
da exposio aos agentes ativos ou aumentando sua
resposta imunolgica. Atualmente, com a
disponibilidade dos testes de reao em cadeia de
polimerase, capazes de detectar e ampliar traos de certos
vrus, deve-se ter em mente que a prova da presena de
fragmentos antignicos revela pouco sobre sua funo
no leite. Ainda no h estudos sobre o potencial
preventivo ou teraputico do leite humano nas infeces
por HIV (ver cap. 3).
A atividade dos componentes celulares do leite ainda
no bem conhecida. A maior concentrao de
macrfagos, seguidos por linfcitos e granulcitos
neutrfilos. Estas clulas ajudam a evitar infeces tanto
por fagocitose quanto pela secreo de substncias
imunes com alguma especificidade a micro-organismos
com os quais a me tem contato.130

Efeitos sobre a me
Quantidade de leite
O volume de leite materno varia com a demanda do
beb, a freqncia da amamentao, a fase da lactao e
a capacidade glandular. Somente em casos de grande
privao que o estado nutricional da me pode ter efeito
adverso sobre o volume de leite produzido. No estudo
da OMS sobre quantidade e qualidade do leite materno,40
observou-se efeito limite em mes de zona rural no
Zaire, com menos de 30g/l de albumina plasmtica
(normal entre 35 e 45g/l). Exceto este achado, no se
estabeleceram correlaes entre volume de leite e
caractersticas antropomtricas maternas, nveis de
protena e albumina plasmtica e contagem de eritrcitos
e hemoglobina. Mes suecas entretanto apresentam
volume consideravelmente maior de leite nos 4 primeiros
meses de lactao. O volume das mamadas de 15 minutos
tambm foi maior entre mes hngaras e suecas, dois
grupos com padro scio-econmico elevado se
comparados s mes da Guatemala, Filipinas e Zaire.

23

Captulo 2.

Tabela 2.2 - Fatores antibacterianos do leite humano*


Fator

Ativos in vitro

Efeito do calor

IgA secretora

E. coli (tambm antgenos de clios e


cpsula) C . Tetani, C. diphtheriae, K.
pneumoniae, Salmonella (6 grupos),
Shigella (2 grupos), Streptococcus, S.
mutans, S. sanguis, S. mitis, S.
salivarius, S. pneumoniae, C. burnetti,
H. influenzae, Enterotoxina do E.
Coli, V. cholerae, Toxinas do C.
difficile, Capsula do H. influenzae

Estvel a 56C (30min);at 30% de


perda a 62,5C (30min);destrudo
por fervura

IgM, IgG

polissacardeos do V. cholerae ; E.
coli

IgM destruda e IgG cai 1/3 a


62,5C (30min)

IgD

E. coli

Fator de crescimento z do
Bifidobacterium bifidum

Enterobactrias e patgenos entricos

estveis fervura

Fator de ligao de protenas


(zinco, vit B12, folato)

E. coli dependente

destruda pela fervura

Complemento C1 - C9
(especialmente C3 e C4)

efeito desconhecido

destrudo a 56C (30min)

Lactoferrina

E. coli

2/3 destruda a 62,5C (30min)

Lactoperoxidase

Streptococcus, Pseudomonas, E. coli,


S. typhimurium

destrudos por fervura

Lisozima

E. coli, Salmonella, Micrococcus


lysodeikticus

at 23% de perda a 62,5C (30min)


destrudos por fervura (15min)

Fatores no identificados

S. aureus, toxina B de C .difficile

estvel na autoclavagem; estvel a


56C (30min)

Carboidratos

enterotoxinas de E. coli

estvel a 85C (30min)

Lipdios

S. aureus

estvel a fervura

Gangliosdios (tipo GMI)

enterotoxinas de E. Coli e V. cholerae

estvel a fervura

Glicoprotenas(tipo receptor)+
oligosacardios

V. cholerae

estvel a fervura por 15min

Anlogos a receptor de clulas


epiteliais (oligosacardios)

S. pneumoniae, H. influenzae

estvel a fervura

Clulas do leite (macrfagos,


neutrfilos e linfcitos B e T)

por fagocitose e destruio: E. coli,


S.aureus, S. enteritidis.
Por estimulao de linfcitos: E. coli.
Por fagocitose: C. albicans, E. coli.
Por estimulao de linfcitos: E. coli,
antgeno K, PPD, tuberculina.
Produo de fator quimiotctil dos
moncitos: PPD

destrudas a 62,5C (30min)

Referncia 137

24

Lactao

Tabela 2.3 - Fatores antivirais do leite humano*


Fator

Ativos in vitro contra

Efeito do calor

IgA

Poliovrus tipo 1, 2, 3. Coxsackie tipo A9, B3,B5.


Echovirus tipo 6,9. Vrus Semliki Forest, Ross
River, rotavirus, citomegalovirus, reovirus 3,
rubola, herpes simplex, caxumba, influenza e vrus
sincicial respiratrio

estvel a 56C (30min) at 30% de


perda a 62,5C (30min) destrudo
por fervura

IgM

IgG, rubola, citomegalovrus, vrus sincicial


respiratrio

IgM destruda e IgG cai 1/3


62,5C (30min)

Lpides (cidos graxos


insaturados e
monoglicrides)

Vrus Semliki Forest, herpes simples, influenza,


dengue, Ross River, vrus da encefalite japonesa B,
Sindbis, West Nile.

estvel fervura (30min)

Macromolculas no
imunoglobulnicas

Vrus Semliki Forest, herpes simples, estomatite


vesicula, Coxsackie B4, reovirus 3, Polio tipo 2,
citomegalovirus, vrus sincicial respiratrio,
rotavirus

maior parte estvel a 56C(30 min)


destrudo por fervura

Macromolculas tipo **2

hemaglutinina do vrus influenza e parainfluenza

estvel fervura (15min)

Ribonuclease

vrus da leucemia murina

estvel a 62,5C (30min)

Inibidores da hemaglutinina

vrus da caxumba e influenza

destrudo por fervura

Clulas do leite

interferon induzido: vrus ou PHA, linfoquina


induzido(LDCF): fitohemaglutinina (PHA)
citoquina induzido: herpes simples. Estimulao
de linfcitos: citomegalovrus, rubola herpes,
sarampo, caxumba, vrus sincicial respiratrio

destrudo a 62,5C (30min)

*Referncia 137.

Tabela 2.4 - Fatores antiparasitrios do leite humano*


Fator
Ativos in vitro
Efeito do calor
contra
IgA
G. Lamblia,
estvel a 56oC (30min) ,
E. histolytica,
at 30% de perda a
S. mansoni,
62,5oC (30min),
Cryptosporidium destrudo por fervura
Lpides
G. Lamblia
estvel fervura
(livres)
E. histolytica,.
T. vaginalis,
No
T. rhodesiense
identificado
*Referncia 137.
O volume de leite, todavia, no se correlaciona com
contedo de energia; algumas mes que produzem
grandes volumes descobrem que, quando o volume
ingerido se reduz, os bebs mamam por mais tempo e
menos freqentemente, ganhando mais peso. Ademais,
pesquisa recente demonstrou que se o volume cai, o leite

se torna mais denso em energia, s custas das reservas


maternas, se necessrio. Dados sobre volume, entretanto,
revelam pouco sobre o valor energtico do leite fornecido
e os bebs crescem ingerindo amplas variaes de
volume e energia.
So altamente significativos os dados recentes que
mostram que bebs exclusivamente amamentados por
mes bem nutridas que se desenvolvem normalmente,
regulam sua ingesto dentro de amplos parmetros; que
este volume est dentro da capacidade de produo at
mesmo de mes com nutrio pobre e que os volumes
ingeridos so relativamente estveis entre 1 e 4 meses
de idade.141 Em contraste, bebs alimentados com
substitutos aumentam o volume de ingesto em cerca de
200ml/dia a mais no mesmo perodo. 142 As
conseqncias metablicas desta ingesto maior, bem
como seu significado para problemas relacionados
dieta, como obesidade, so desconhecidas (ver cap. 4).

Necessidades nutricionais das lactantes


As necessidades nutrionais das mes variam muito
na lactao. preciso energia para cobrir o contedo

25

Captulo 2.

energtico do leite secretado e energia para sua produo.


O custo nutricional em protenas, vitaminas e minerais
para a me considervel, 143 e a menos que as
necessidades adicionais sejam supridas, a lactao
ocorrer s custas dos tecidos maternos. Como discutido
antes, mudanas na eficincia metablica durante a
gravidez respondem antecipadamente pelos gastos da
lactao. Me adequadamente nutrida acumula na
gestao reservas que sero usadas para compensar as
necessidades aumentadas nos primeiros meses da
lactao.
A magnitude destas necessidades tem sido objeto
de considervel discusso (ver cap. 1). Desde 1981 temse investido esforos nos problemas metodolgicos de
se determinar uma amostra representativa de leite
materno.144 Em primeiro lugar o valor calrico mdio
estimado do leite materno foi revisto e diminuido (de 70
para 65kcal), afetando o clculo da energia de reposio
e produo necessrias. Em segundo lugar, parece que a
eficincia metablica das mulheres melhora
consideravelmente na lactao, sendo a alimentao
materna mais efetivamente usada do que o normal.145
Estudos de mes cujo leite a nica fonte de nutrio
dos filhos e com acesso a quanto alimento extra
desejarem, mostraram padres variados de ingesto
calrica na lactao. Praticamente nenhuma mulher
alcanou as recomendaes de 1981, 146 incluindo
aquelas cujo peso permaneceu estvel e cujos bebs
obviamente cresceram. Algumas no perderam peso,
apesar de ingestes teoricamente inadequadas para
lactao integral. Tambm suplementao substancial
(cerca de 750kcal alm do consumo dirio normal de
1500kcal) de mulheres desnutridas na Gmbia no fez
diferena na produo de leite;2 a ingesto mdia de
bebs de 3 meses foi 750ml tanto dos gambienses quanto
dos ingleses e comparvel aos texanos (EUA)
exclusivamente amamentados.142 Embora possa haver,
durante a lactao, depleo seletiva das reservas
nutricionais de mes adequadamente nutridas h pouca
evidncia de que seja clinicamente significativa,
ocorrendo dentro de padres normais de variao.
Pesquisas sobre a recuperao das reservas na fase final
da lactao ou no perodo ps-lactacional sugerem
incorporao aumentada de nutrientes naquela fase e nas
gestaes subseqentes. Todavia, so necessrias mais
pesquisas para lanar luz sobre o intervalo
intergestacional ideal para a recuperao das perdas
lactacionais maternas.
Parecem existir mecanismos compensatrios que
permitem a manuteno da lactao com ingestes
energticas e nutricionais mais baixas que as
recomendadas e at sem aumento calrico em relao
dieta da mulher no grvida, no lactante. Isto no
significa, evidentemente, que as lactantes em geral no

26

devam aumentar a ingesto de alimentos; ao contrrio,


sugere que o estado nutricional antes e durante a gravidez
tenha papel importante no desempenho lactacional.
Devido s grandes diferenas individuais no estado
nutricional, eficincia metablica e gasto de energia, no
se pode lavrar uma declarao universal quanto s
necessidades nutricionais maternas. Estimativas das
necessidades mdias tm sido revistas e paulatinamente
reduzidas nos ltimos anos (ver cap. 1). Obviamente a
intensidade da atividade fsica diria das mes afeta os
clculos.
Dieta mista e variada, que satisfaa as necessidades
normais do perodo no gestante no lactante, geralmente cobrir as necessidades extraordinrias da lactao
se o consumo total aumentar o suficiente para satisfazer
as necessidades adicionais de energia. Monitorizao do
peso materno proporciona indicaes sobre a adequao
da ingesto de energia. Mulheres em todo o mundo
amamentam satisfatoriamente consumindo dietas muito
diversas e freqentemente sub-timas. Pouca pesquisa
tem sido realizada para definir dieta lactacional tima;
atualmente a principal rea de interesse parece ser sobre
o padro timo de ingesto de cidos graxos.
Ressalta-se na literatura ingesto aumentada de
lquidos. Todavia no h evidncias de que aumentar ou
restringir ingesto de fluidos afete o sucesso da
lactao.147 Se a ingesto pequena a urina torna-se
concentrada e a me ter sede. As mes devem beber o
suficiente para satisfazer a sede e manter a urina diluda.

Lactao e contracepo
A grande importncia da lactao como o
contraceptivo mais significante do mundo, 148 ser
mencionada resumidamente. A declarao de consenso
recentemente adotada149 resume o conhecimento atual
sobre as condies de uso seguro e efetivo da
amamentao como anticoncepcional. Efeito mximo de
espaamento intergestacional alcanado quando o beb
exclusiva ou quase exclusivamente amamentado e a
me permanece amenorrica. Se ambas as condies
esto presentes a amamentao proporciona mais de 98%
de proteo nos primeiros 6 meses de puerprio. Quando
se inicia a suplementao ou retornam as regras, o risco
de gestao aumenta, embora permanea baixo enquanto
a amamentao se mantiver no mesmo nvel (ver
cap. 3).
Em qualquer discusso sobre alimentao infantil
importante compreender o impacto da amamentao
sobre o intervalo intergestacional e, suas conseqncias
para possibilitar nutrio tima para me, beb e filhos
subseqentes. significante que o perodo de
amamentao exclusiva necessrio para maximizar a

Lactao

proteo da me contra nova gestao, sem necessidade


de meios contraceptivos artificiais, seja idntico ao
recomendado para maximizar a proteo do beb contra
doenas infecciosas e alrgicas. Amenorria prolongada
tambm permite que a me recupere as reservas de ferro,
melhorando seu estado nutricional e imunolgico sua
perspectiva de proporcionar nutrio adequada em
gestao futura.

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31

Captulo 3.

3. Fatores de sade que podem interferir na amamentao


A amamentao o mtodo alimentar de escolha para todos os bebs normais por suas inmeras vantagens tanto para
a sade da criana quanto da me. Existem, todavia, situaes - felizmente bastante raras - em que bebs no podem ou
no devem ser amamentados, situaes estas relacionadas sade do infante, da me ou de ambos. Em qualquer dos
casos, substitutos do leite materno podem ser necessrios por longos perodos. Assim, til distinguir bebs que no
devem, de maneira nenhuma, receber leite humano dos que no conseguem mamar no peito, mas para os quais o leite
materno permanece sendo o alimento de escolha. H tambm uma parcela mnima de bebs que no devem ser alimentados
com leite materno nem substituto lcteo. Nestes casos, devem-se usar frmulas especiais no lcteas. Por fim so
discutidas inmeras situaes que frequentemente se supe impedimento amamentao, mas que de fato no o so.

Introduo
Nos primeiros dias de vida, dieta adequada mais
crtica do que em qualquer outra poca, graas maior
necessidade nutricional do beb em proporo ao peso
corpreo (ver cap. 4) e influncia que tem nos primeiros
meses dieta apropriada ou no sobre o desenvolvimento
e sade futuros. Ademais, o infante mais sensvel a
situaes anormais de nutrio e menos adaptvel a
diferentes tipos, formas, propores e quantidades de
alimentos do que mais tarde .
Como dito anteriormente, a amamentao um modo
inigualvel de proporcionar alimento ideal para
crescimento e desenvolvimento sadios de bebs normais.
Alm disto, como se discute nos captulos 2 e 6, as
propriedades antiinfecciosas do leite materno ajudam a
proteger o infante contra doenas e ainda h importante
relao entre amamentao e espaamento
intergestacional. Contudo, em algumas situaes felizmente infreqentes - os bebs no podem ou no
devem ser amamentados, necessitando fontes alternativas
de nutrio segura e adequada. Este captulo discute as
situaes em que a amamentao no possvel ou
contra-indicada, por razes da sade fsica da criana
ou da me, e em que substitutos do leite humano podem
ser necessrios por longos perodos. Outras situaes,
incluindo o exerccio da escolha quanto ao modo de
alimentar o beb, no so aqui consideradas.
Em primeiro lugar til distinguir bebs que no
devem jamais receber leite humano dos que no
conseguem mamar no peito, mas para quem ele ainda
o alimento de escolha. Uma nfima minoria de recmnascidos no deve receber leite materno nem qualquer
substituto lcteo, necessitando de preparados especiais.
Por ltimo tambm sero analisadas situaes
consideradas impeditivas amamentao, mas que
geralmente no o so. O cap. 5 trata de bebs de baixo
peso com necessidades nutricionais especiais decorrentes
de sua imaturidade e rpida velocidade de crescimento.

32

Possveis contra-indicaes
amamentao
Situaes associadas sade infantil
Erros inatos do metabolismo. Algumas doenas
metablicas congnitas e hereditrias, caracterizadas por
deficincias enzimticas especficas, limitam gravemente
ou tornam impossvel a utilizao de certos componentes
do leite, podendo causar distrbios graves de sade se
sua ingesto no for restrita ou, em alguns casos,
completamente eliminada. Algumas doenas, como
hiperplasia congnita da supra-renal ou acidemia
propinica, se manifestam geralmente como uma leve
deficincia de crescimento at que o beb seja
desmamado, ocasio em que os sintomas pioram
abruptamente. 1 Outras so atenuadas pela
amamentao. 2 Neste contexto h 3 condies
metablicas de particular interesse: galactosemia,
fenilcetonria e sndrome do xarope de bordo.
Galactosemia. H duas formas principais, uma
caracterizada pela deficincia de galactoquinase, enzima
necessria para cindir molcula de galactose, um
componente da lactose. Se estes bebs so alimentados
com leite humano ou frmula com lactose, o nvel
sanguneo de galactose aumenta, aparece acar na urina
e clinicamente desenvolvem catarata.
A outra forma, mais grave ainda, decorre da
deficincia da enzima galactose-1-fosfato uridil
transferase, necessria ao metabolismo da galactose. Os
metablitos resultantes acumulados no sangue produzem
danos mais graves do que na primeira forma. Os sinais
incluem diarria, vmitos, ictercia e hepato
esplenomegalia. Se a lactose no for eliminada ocorre
catarata, cirrose heptica e retardo mental.
Em caso de suspeita, a galactosemia pode ser
diagnosticada por exames de laboratrio, tanto intratero
quanto logo aps o nascimento. Como a lactose deve

Fatores de sade que podem interferir na amamentao

ser eliminada da dieta destes bebs, eles no podem ser


alimentados com leite humano nem nenhum outro,
incluindo substitutos habituais. So necessrias frmulas
especiais, baseadas em leite isento de lactose ou frmulas
de soja. Alguns bebs se beneficiam usando leite humano
com lactose hidrolisada.3 Felizmente a doena rara e a
prevalncia varia entre 1/20.000 e 1/200.000 bebs (0,5
a 5/100.000 hab)4 em pases industrializados.
Fenilcetonria. Condio caracterizada por falha do
metabolismo do aminocido fenil-alanina devido
ausncia da enzima fenil-hidroxilase no fgado. Sua
manisfestao clnica mais sria retardo mental
moderado a grave. O diagnstico pode ser feito logo
aps o nascimento atravs de teste, rotineiro em muitos
pases. As manifestaes clnicas so evitadas usando
dieta com baixa concentrao de fenil-alanina. Leite
humano tem baixa concentrao deste aminocido, muito
menor que leite de vaca. Assim, bebs com fenilcetonria
podem ser amamentados monitorando-se a concentrao
de fenil-alanina no sangue. Se o nvel sanguneo alcanar
concentraes perigosas, o leite materno deve ser
suplementado por frmula especial de baixa
concentrao5,6 de fenil-alanina. A prevalncia nos
pases industrializados varia entre 1/5000 e 1/100.000
crianas. (1 a 20/100 000 da populao).7
Sndrome do xarope de bordo. Doena devida a
defeito no metabolismo dos aminocidos de cadeia
ramificada valina, leucina e isoleucina, componentes
normais das protenas naturais. A deficincia enzimtica
especfica ainda no est bem identificada,
caracterizando-se pelo odor tpico de xarope de bordo
da urina, recusa da alimentao, vmito, acidose
metablica e deteriorao neurolgica e mental
progressiva. Foram desenvolvidas frmulas sintticas
especiais, com baixo teor dos aminocidos no tolerados
para alimentar estas crianas, embora o prognstico seja
freqentemente sombrio.8 Como na fenilcetonria, leite
materno pode ser combinado a outros produtos sendo,
portanto, possvel amamentao parcial.6 A doena, fatal
no primeiro ms se no tratada, muito rara, com
prevalncia de cerca de 1/200.000 infantes (0,5/100.000
da populao).9
Lbio leporino e fissura palatina. Infantes com lbio
leporino ou fissura palatina podem ter dificuldades para
criar a presso negativa necessria para mamar ou
ordenhar leite da mama pela compresso do mamilo
contra o plato (ver cap. 2). A gravidade depende da
extenso da leso e da protractibilidade da mama. A
maioria dos bebs com lbio leporino e plato intacto
conseguem mamar e suas mes aprendem rapidamente
a ajud-los, fechando com o seio a fenda entre boca e
nariz; a protractibilidade do tecido mamrio determina
a extenso em que isto ocorre. Para estas crianas a
amamentao pode, de fato, ser mais fcil do que a

mamadeira, pois a mama ejeta leite ativamente (ver cap.


2) e a me pode ordenh-lo medida que o beb se
alimenta. Esforo muito maior ser preciso para extrair
leite da mamadeira, a menos que o orifcio do bico seja
grande ou ele seja ejetado de mamadeira especial.
Substituto antignico do leite materno pode, todavia,
trazer problemas em caso de aspirao.
Como no lbio leporino, a possibilidade de mamar
com fissura palatina depende de seu tamanho. Se pequena
e unilateral, a me pode ser capaz de posicionar a mama
de forma a possibilitar amamentao que mesmo assim,
pode no ser muito eficiente, caso em que a lactao
tende a diminuir. Nestas circunstncias, deixar o beb
sugar a mama e depois ordenhar o leite manualmente
satisfar as necessidades nutricionais do infante e ajudar
a manter a lactao.
Em m formao bilateral extensa tanto a
amamentao quanto a alimentao por bico artificial
podem ser impossveis, sendo necessrio usar colher,
xcara pequena, seringa ou instrumento similar para
alimentar o beb. Um sistema suplementar de
alimentao tambm pode ser o uso de tubo fino,
colocado ao lado do mamilo, que libere leite materno
previamente ordenhado enquanto o beb mama no peito.
O problema da fissura palatina menos escolher
entre leite materno ou substituto do que resolver a
incapacidade de sugar que este beb tem. O alimento de
escolha continua sendo leite materno, pelas vantagens
nutricionais e imunolgicas e a manuteno da lactao
essencial para que os bebs possam mamar
normalmente quando o defeito for corrigido. Na verdade
a alta incidncia de otites e defeitos da linguagem neste
grupo sugere ser prefervel que s recebam leite materno,
evitando, o quanto possvel, protenas antignicas e
atividade oro-facial associada a alimentao artificial.
Resultados melhores so documentados em bebs
amamentados que nos alimentados artificialmente.10 A
incidncia do lbio leporino da ordem de 1/1.000 e da
fissura palatina 1/2.500 bebs (respectivamente 1 e 0,4/
1.000 habitantes).11

Situaes associadas sade materna


Insuficincia lactacional. Insuficincia lactacional
significa incapacidade de a me produzir quantidades
significantes de leite aps dar a luz, devendo ser
diferenciada da falta de leite percebida, a ser discutida
posteriormente. Insuficincia lactacional uma das
razes mais freqentemente apontadas pelas mes para
no amamentar; parece ocorrer quase exclusivamente em
pases industrializados e grupos scio-econmicos mais
elevados das reas urbanas de pases em
desenvolvimento. Todavia, a maioria das mulheres em

33

Captulo 3.

questo saudvel e bem nutrida, com bebs saudveis


e fortes, no existindo razo fisiolgica aparente para
que no sejam capazes de lactar.
Em contraste, nas sociedades tradicionais, mesmo
mulheres mal nutridas e muitas vezes doentes, morando
em condies insalubres, com trabalho fsico extenuante,
que do luz nmero maior de bebs de baixo peso,
geralmente no tm insuficincia lactacional. No estudo
colaborativo da OMS sobre amamentao, 12 por
exemplo, entre as 3.898 mes estudadas na Nigria e
Zaire nenhuma apresentou insuficincia lactacional. A
amostra inclua tanto mulheres da elite urbana quanto as
pobres das populaes urbanas e rurais. Estudo
prospectivo em aldeia indgena pobre, nas montanhas
da Guatemala,13 acompanhou as crianas nascidas
durante 8 anos. Todos os 448 nascidos vivos e os que
sobreviveram por 48 horas foram amamentados com
sucesso.
A incidncia de insuficincia lactacional como
fenmeno fisiopatolgico primrio no fcil de estimar,
pois depende de se saber a proporo de mulheres
incapazes de secretar leite sem influncia externa que
interfira na lactao. A performance lactacional muito
sensvel suplementao precoce e a fatores
psicossociais freqentemente difceis de identificar (ver
cap. 2 para discusso da inibio do reflexo da oxitocina).
Nos pases industrializados a incapacidade de lactar
est fortemente associada a mulheres com pouca ou
nenhuma informao e experincia sobre amamentao
e seu mecanismo; insegurana sobre sua capacidade de
amamentar, e sem familiares, amigos ou outro tipo de
apoio social para ajud-las a vencer os obstculos que
se apresentam ao iniciar a amamentao.
Concomitantemente elas esto freqentemente expostas
a uma srie de influncias sociais, econmicas e culturais
contrrias amamentao. Coincidentemente ou no, a
maioria d a luz em hospitais onde atitudes e prticas
que levam supresso da lactao so comuns.14,15 (ver
anexo 1).
Por outro lado, nas sociedades em que a
amamentao vista como funo fisiolgica natural,
maneira nica de alimentar um beb, e onde esta
atividade valorizada e fortemente encorajada e apoiada
pela sociedade em geral e famlias em particular, a
insuficincia lactacional virtualmente desconhecida.
L as mulheres tambm so menos expostas a sistemas
de sade capazes de minar a lactao.
A partir de observaes clnicas limitadas em pases
industrializados, parece que no mximo 1 a 5% das mes
experimentam insuficincia puramente fisiolgica na
lactao.16 Observaes em sociedades tradicionais
sugerem nmero ainda maior. Nenhuma tentativa foi feita
para explicar esta discrepncia e assim no h nada

34

publicado sobre possveis etiologias.


Doenas maternas. admirvel como a lactao se
mantm a despeito da presena de vrios problemas de
sade maternos. contra-indicada apenas em patologias
maternas como doenas cardacas, renais, pulmonares
ou hepticas graves. Nos raros casos de psicose ou
depresso puerperal em que a vida do beb pode correr
risco se for cuidado por me perturbada, a separao
me/beb torna a amamentao difcil. Todavia, os
mtodos teraputicos atuais de depresso puerperal
sugerem que a separao no deva ser total. Se as drogas
usadas no forem incompatveis com amamentao (ver
abaixo) e se as mes desejarem amamentar, no h razo
para desmamar os bebs, embora a amamentao, assim
como os demais contatos, deva ser supervisionada. Isto
pode ser importante na sua recuperao, fazendo com
que no sinta que falhou nesta rea como nas demais.17
As doenas maternas mais comuns no impedem,
por si s, a amamentao, mas a possvel transmisso de
infeces merece considerao mais detalhada.
Mastite. A inflamao da mama caracteriza-se por
edema, dor, rubor e febre no necessriamente de origem
infecciosa.18 Ocorre com maior freqncia nas primeiras
semanas de lactao e sempre que se produza mais leite
do que se remova. As causas no infecciosas da mastite
obstrutiva so revistas em outro trabalho.19 Uma forma
no epidmica de mastite puerperal a celulite do tecido
conectivo mamrio interlobular, geralmente por
Staphylococcus aureus. Os microorganismos
encontrados no leite durante a infeco so os mesmos
freqentemente encontrados no leite de mes no
infectadas, isto , bactrias maternas comuns da pele e
boca, que ela compartilha, sem conseqncia negativa,
com o beb horas aps o nascimento.
Sugere-se que infeco precoce do beb por este tipo
de microorganismo no patognico seja importante na
construo de seus mecanismos de defesa.20 Neste tipo
de mastite no se deve interromper a amamentao, ao
contrrio, a drenagem da mama essencial e se observa
que a inflamao dura menos e se complica mais
raramente por abscessos quando se mantm a
lactao.21,22 Se amamentar na mama afetada for muito
doloroso, deve-se ordenhar manualmente, com bomba
ou vcuo produzido por recipiente de vidro aquecido,
aplicada mama e deixado esfriar. Assim, os sintomas
desaparecem geralmente em 36 a 48h, embora em casos
graves possa ser necessrio usar antibiticos.
A forma epidmica de mastite uma infeco
hospitalar por bactria patognica. Quando se observam
os sintomas, me e beb j foram infectados. Terapia
necessria para ambos, mas novamente deve-se manter
a amamentao. O desmame privar o beb j infectado
dos muitos fatores anti-microbianos do leite materno e

Fatores de sade que podem interferir na amamentao

os substitutos encorajam o crescimento de patgenos


intestinais. Nenhuma destas conseqncias desejvel
para beb j exposto ao risco.
Abscesso mamrio. Abscesso mamrio uma
complicao possvel da mastite que ocorre com
probabilidade maior quando se interrompe abruptamente
a amamentao.21,22 Deve-se amamentar da mama no
infectada, ordenhando suavemente a infectada at que
ela possa novamente ser oferecida ao beb.
Infeces urinrias. Infeco bacteriana freqente
no puerprio e seu tratamento no oferece problemas ao
beb. A amamentao deve ser mantida.
Tuberculose. Tuberculose ativa deve ser investigada
e tratada na gestao, eliminando o perigo de infectar o
beb aps o nascimento. Por isso os contatos tambm
devem ser investigados, e se necessrio, tratados. Quando
se descobre me com infeco bacterioscopicamente
positiva somente aps o parto, h risco de infeco para
o infante, no pela amamentao mas pelo contato
ntimo, caracterstica muito benfica em outras
circunstncias. A me deve ser tratada, de preferncia
com esquema curto (pelo menos 3 drogas nos dois
primeiros meses de tratamento)23 tornando-se no
infectante logo depois. O beb deve receber dose
profiltica de isoniazida por 6 a 12 meses (10mg/kg de
peso em dose nica diria).24 Tambm se recomenda
vacinar o beb com BCG.23 Manter a amamentao
ainda mais importante, pois tuberculose na me,
diagnosticada aps o parto, ocorre mais freqentemente
entre mulheres de grupos scio-econmicos
desprestigiados, que vivem em ambientes pobres. Nestas
circunstncias, no amamentar o beb representa risco
adicional desnecessrio. Ademais, do ponto de vista
essencialmente prtico, pode ser impossvel separar me
e beb no geralmente limitado espao das moradias destas
mulheres.
Infeces virais. Doenas virais comuns como
rubola, varicela, sarampo e caxumba, apesar de raras,
podem ser observadas em lactantes. A caxumba pode
causar mastite muito dolorosa, para a qual no h remdio
a no ser continuar amamentao e tempo.25 Por ocasio
do diagnstico o beb j ter tido todas as oportunidades
de se infectar ou se imunizar, no havendo razo para
isol-lo da me ou cessar a amamentao. Ao contrrio,
as propriedades antiinfecciosas especficas do leite
materno protegem o beb que, embora infectado, na
maior parte das vezes no desenvolver a doena.
Outras infeces virais tambm merecem uma breve
discusso.
Citomegalovrus. Infeco intra-uterina por
Citomegalovrus (CMV) causa freqente de anomalia
congnita. A infeco, porm, no perigosa para o beb
aps o nascimento. Proporo considervel de mes

saudveis (14% em estudo americano) tem CMV na


secreo vaginal. Seus bebs se infectam no parto, mas
no desenvolvem nenhuma patologia.26 O CMV (e
anticorpo especfico) igualmente secretado pela me
no leite e saliva, infectando inevitavelmente o beb, de
novo sem conseqncias adversas.27,28 A descoberta
de CMV em lactante no constitui, portanto, razo para
parar de amamentar, ao contrrio, leite materno
considerado a forma primria de imunizao contra
virose. Embora bebs artificialmente alimentados sejam
infectados menos freqentemente do que os
amamentados, as conseqncias para eles so mais
srias.29
Herpes simples. Infeco do recm-nascido com
vrus herpes humano (1 ou 2), resultando doena grave
ocorre na passagem pelo canal de parto de me com
leses ativas de herpes genital. Se as leses so detectadas
a tempo, isto , no incio do trabalho de parto, indicada
cesariana.30 Nestas circunstncias o leite no infectivo,
no havendo razo para no amamentar. Cuidados
redobrados de higiene todavia so necessrios no
manuseio do beb, para impedir que a infeco se espalhe
das mos, boca e roupa da me. Parceiros sexuais devem
evitar contato boca-seio na vigncia de leses herpticas
orais ativas. Leses na mama devem ser cobertas durante
a amamentao.
Hepatite B. A possibilidade de me ativamente
infectada ou portadora de vrus da hepatite B transmitilo ao recm-nascido pela amamentao no pode ser
excluda. Mas o beb j foi exposto ao risco maior de
infeco atravs do sangue materno, fluido amnitico e
secrees vaginais durante o nascimento.31 Ademais,
em reas de alta endemicidade, com grande prevalncia
de portadores sos, a exposio ambiental to freqente,
que evitar a amamentao protege pouco contra hepatite
B, enquanto expe o infante aos riscos, muito maiores,
de outras infeces. 32 Estudos ingleses, onde a
prevalncia da doena baixa, demonstram que a
amamentao no aumenta a taxa de infeco entre
bebs. 32 Nos Estados Unidos, cuja prevalncia de
portadores menos de 1% da populao total, a
Academia Americana de Pediatria recomenda
administrao de globulina hiper imune hepatite B a
bebs de lactantes portadoras.33 Assim, face s inmeras
vantagens do leite humano e do risco negligencivel de
transmisso de vrus da hepatite B por esta via, mes
ativamente infectadas ou portadoras da maior parte do
mundo devem ser encorajadas a amamentar
exclusivamente, pois um estudo relata que o clearance
de antgeno da hepatite B muito maior neles.34
Vrus da imunodeficincia humana (HIV). Vrus da
imunodeficincia humana tem sido cultivado no leite de
mes infectadas35 e h vrios relatos de bebs que

35

Captulo 3.

adquiriram, aps o parto, HIV de lactantes infectadas


por transfuso de sangue.36,37 Isto ocorre porque logo
aps a primo-infeco as concentraes de vrus no
sangue podem ser muito altas sem que hajam ainda
anticorpos. Em mulheres j infectadas entretanto, o risco
adicional de transmisso de HIV atravs da amamentao
considerado muito baixo, se que existe.
Em junho de 1987 a OMS organizou uma reviso
tcnica das informaes disponveis sobre a relao
amamentao/leite materno e transmisso de HIV para
identificar as necessidades de pesquisa na rea. As
recomendaes apresentadas, revistas e endossadas em
seminrio de especialistas em dezembro de 1989, so
resumidas abaixo.38
Deve-se continuar a incentivar, apoiar e proteger a
amamentao tanto nos pases em desenvolvimento
quanto nos desenvolvidos face os benefcios gerais deste
mtodo de alimentao infantil. (ver cap. 2) Leite
materno importante para prevenir infeces
intercorrentes que agravam o prognstico da AIDS em
bebs infectados. Todavia necessrio pesquisa
epidemiolgica e laboratorial adicional sobre riscos da
transmisso pelo leite materno e tambm sobre os
possveis benefcios do leite materno para crianas
expostas ou infectadas pelo HIV.
Se a me biolgica no puder amamentar, ou se seu
leite no for disponvel e se considerar o uso de leite
armazenado, deve-se levar em conta a possibilidade da
presena de HIV no leite humano. Relata-se que
pasteurizao a 56o por 30 minutos inativa o vrus,
embora sejam necessrios dados mais detalhados sobre
a efetividade dos diversos mtodos de pasteurizao.
Como precauo adicional, deve-se considerar a
possibilidade de testar as doadoras de acordo com os
critrio da OMS,39 especialmente em reas de alta
prevalncia de infeco por HIV. Se, por impedimento
da me biolgica, se recorrer ama de leite, tomar
cuidado na sua escolha, levando em conta a possibilidade
dela e do beb a ser nutrido serem portadores.
Em situaes individuais, considerando-se me
infectada e reconhecendo-se as dificuldades de avaliar o
estado de infeco do recm-nascido, os benefcios
conhecidos e potenciais da amamentao devem ser
comparados ao risco torico aumentado, aparentemente
pequeno, da infeco pela amamentao. Levar em conta
o meio scio-econmico e ecolgico do binmio mefilho e a extenso em que alternativas podero ser usadas
segura e efetivamente. Em muitas situaes,
especialmente se no for possvel usar alternativas
seguras e efetivas, a amamentao pela me biolgica
deve continuar sendo o mtodo de escolha,
independentemente de seu estado de infeco por HIV.

36

Situaes que no so normalmente


contra-indicao
Condies associadas ao beb
Gemelaridade. A alimentao de gmeos no
problema para me sadia e bem nutrida no que tange
quantidade de leite.40 A capacidade de produo da
lactante quase sempre maior do que a produo real.
Como a secreo determinada primordialmente pela
demanda, suco vigorosa pelos gmeos estimular o
desempenho lactacional e permitir que a me produza
o suficiente para amament-los. Este fenmeno tem sido
freqentemente observado nas amas de leite.
Em gmeos de baixo peso (<1200g) ou com suco
fraca deve-se inicialmente ordenhar leite para alimentlo manualmente, visando manter a lactao at que sejam
capazes de mamar diretamente (ver cap.2 e 5). Nem todas
as mes desnutridas conseguem alimentar
adequadamente dois bebs, embora mulheres gambienses
marginalmente nutridas amamentem com sucesso seus
gmeos. 41,42 Ocasionalmente pode ser necessria
alimentao suplementar enquanto se mantm a
amamentao.
H muitos relatos de amamentao bem sucedida de
trigmeos, mas, freqentemente, seu peso ao nascer
baixo e sua capacidade de mamar pequena, necessitando
de formas adicionais de obter leite da me. Enquanto os
bebs so pequenos e fracos, as quantidades necessrias
so geralmente pequenas e as mes podem produzir este
volume com assistncia adequada. Se elas no
ordenharem o leite freqentemente (5 a 6 vezes por dia
e uma vez noite) nas primeiras semanas h tendncia
do volume diminuir.43 Bomba de ordenha adequada
pode ser uma ajuda valiosa em alguns casos.
Ictercia da amamentao. Alm da ictercia comum
do recm-nascido, que no constitui razo para
suplementao, 44 h um tipo raro, associado
amamentao, que aparece quando o beb tem uma
semana.45 Dura cerca de 2 meses, caracterizando-se por
nveis altos de bilirrubina no conjugada no sangue.
Ingesto de leite materno maduro (no colostro) de
algumas mes desencadeia o metabolismo anormal de
bilirrubina, embora o mecanismo especfico ainda esteja
por ser identificado. Esta ictercia no necessariamente
prejudicial. Pesquisa recente indica que a bilirrubina
talvez seja um antioxidante fisiologicamente importante
para o beb.46 Apesar da ictercia, passageira e sem
efeitos danosos, o beb geralmente saudvel e cresce
bem, no havendo razo para interromper a
amamentao. , importante estabelecer diagnstico
diferencial para eliminar causas com conseqncias mais
graves.

Fatores de sade que podem interferir na amamentao

Diagnstico positivo obtido suspendendo


amamentao por 24 a 36 hs. Observa-se queda rpida e
acentuada da bilirrubina sangunea seguida por aumento,
embora em menor grau ao se reiniciar a amamentao.
Durante o teste deve-se manter a lactao por ordenha.
Se os nveis de bilirrubina ultrapassarem 15mg/100ml/
256(mol/l) pode ser necessria breve interrupo da
amamentao,47 a ser continuada depois com segurana.
Doena hemorrgica do recm-nascido. A
concentrao dos fatores de coagulao dependentes de
vitamina K baixa no sangue de recm-nascidos de
termo e ainda menor em prematuros (ver cap. 5). No 2
ou 3 dia de vida diminui ainda mais, retornando
gradualmente aos valores normais entre o 7 e 10 dia.
Esta condio associa-se a tempo de protrombina e
coagulao prolongado. No se conhece o significado
fisiolgico deste fenmeno para o beb. O nvel de
vitamina K no leite depende da ingesto materna no fim
da gestao.48 Como o colostro e o leite terminal contm
altas concentraes de vitamina K, os bebs devem ser
amamentados sem restries desde o nascimento.
Embora rara em infantes de termo, deficincia
transitria de fatores dependentes da vitamina K
ocasionalmente grave ou prolongada em prematuros e
causa hemorragias gastrointestinais, nasais,
intracranianas ou aps a circunciso. A sndrome no
observada em bebs artificialmente alimentados. Nestes
a flora intestinal predominantemente acidfila dos bebs
amamentados substituda por flora alcalina abundante
em Escherichia coli e bactrias anaerbias que sintetizam
vitamina K na luz intestinal e sua absoro corrige os
defeitos de coagulao. Entretanto, mesmo deficincia
grave de vitamina K facilmente corrigvel por injeo
intramuscular de dose nica de 0,5 a 1mg de vitamina K
ou 1 a 2 mg via oral,49 no sendo razo para abandonar
a amamentao.
Diarria. Os profissionais de sade freqentemente
diagnosticam erroneamente diarria em bebs
amamentados por desconhecerem a grande variedade de
freqncia e fluidez normal das fezes de bebs sadios
amamentados, especialmente nas primeiras semanas.
Evacuaes freqentes de grande volume podem apontar
para amamentao inadequada (ver cap. 2). Embora mais
rara entre bebs amamentados, a diarria pode ocorrer.
No h razo para parar de amamentar um beb com
diarria, mesmo temporariamente. Ao contrrio, bebs
que continuam mamando usam uma proporo
considervel dos nutrientes ingeridos e geralmente saram
mais depressa do que os bebs aos quais se nega o
benefcio nutritivo e teraputico do leite materno. De
qualquer modo, substitutos do leite materno no so
desejveis nestas circunstncias, pois o seu uso que
freqentemente causa diarria. O cap. 6 apresenta reviso
detalhada da literatura sobre infeco aguda no beb e

na criana pequena.

Condies associadas me
Cncer de mama. Evidncias epidemiolgicas
sugerem que, controladas outras variveis, cncer de
mama pr-menopausal menos freqente entre mulheres
que amamentaram. 51 Estudos americanos recentes
sugerem que amamentar pode reduzir pela metade o risco
de cncer de mama em relao a mulheres que deram
mamadeira aos bebs; quanto maior a durao da
amamentao maior a proteo.52,53
De qualquer modo, gestao e lactao no
constituem risco adicional se a me desenvolver
concomitantemente cncer de mama. Entretanto, cncer
de mama tratado com cirurgia pode ser uma razo para
evitar gestao. Se a mulher ficar grvida, a amamentao
pode ser permitida dependendo da sua sade geral e da
adequao da funo mamria. Anos atrs foram
encontradas no leite partculas virais semelhantes s
associadas ao cncer de mama em ratos. Pensou-se ento
que as mes pudessem transmitir a potencialidade da
doena s filhas amamentadas, mas as evidncias
epidemiolgicas afastaram esta hiptese.54
Mamilos invertidos. Mamilos invertidos so uma
m formao relativamente rara; casos leves podem ser
tratados no pr-natal e para a maioria das mulheres
afetadas a amamentao factvel, dependendo da
protractibilidade do tecido mamrio, maior sob a
influncia hormonal da gravidez e a amamentao (ver
cap. 2). Exerccios simples que a me pode fazer no
ltimo trimestre da gestao ajudam a preparar mamilos
para amamentar com sucesso.55-57
Terapia medicamentosa. A necessidade de terapia
medicamentosa da lactante pode, por vezes, causar
dificuldades. Embora quase todas as drogas sejam
secretadas no leite humano, sua concentrao e possveis
efeitos sobre o beb variam consideravelmente. A
concentrao das drogas no leite humano depende de
suas caractersticas e farmacocinese especficas58 e das
propriedades do leite. A informao disponvel sobre
muitos medicamentos insuficiente para julgar
adequadamente, e o lanamento contnuo de novos
remdios no mercado traz novos problemas. Geralmente
a concentrao de droga no leite humano semelhante
ao do plasma materno e assim a quantidade de droga
ingerida pelo beb uma funo do consumo de leite.60
A dose total de droga ingerida, entretanto, no
suficiente por si s, para avaliar o risco de efeitos
colaterais.
Algumas drogas, embora presentes no leite humano,
no so absorvidas pelo beb. Por outro lado, o infante
pode ter idiossincrasia a quantidades mnimas de outra

37

Captulo 3.

ou apresentar hipersensibilidade especfica a


medicamentos no particularmente txicos para crianas
maiores e adultos. As drogas podem se acumular nos
recm-nascidos dada sua reduzida capacidade de
clearance. Assim, apesar de se poder prescrever s
lactantes os remdios mais comuns com segurana de
no causar risco significante ao beb, deve-se sempre
tomar precauo mxima60 como se recomenda a seguir.
Evitar sempre que possvel terapia medicamentosa
em lactantes e, quando indicada, escolher drogas com
menos repercusses negativas sobre o beb. Tomar a
medicao durante ou logo aps a mamada para evitar
que o beb mame no pico de concentrao da droga no
sangue (e no leite). Se houver indicao absoluta de
remdio sabidamente nocivo ao beb, interromper
temporariamente a amamentao, mantendo-se a
lactao.
A deciso de usar drogas novas mais difcil se as
informaes sobre seus efeitos forem escassas ou nulas.
A conduta mais segura interromper a amamentao.
Se, porm, em determinadas circunstncias, a
mamadeira, por si s, colocar o beb em risco, pode ser
prefervel monitor-lo para detectar efeitos indesejveis
da medicao. De qualquer forma, se beb amamentado
por me que toma medicao apresentar sintomas no
explicveis de outra maneira, a possibilidade de relao
com a droga deve ser detalhadamente investigada.
O Comit de Medicamentos da Associao
Americana de Pediatria realizou extensa reviso da
literatura publicando uma lista que inclui:
- drogas contra-indicadas na amamentao como
amethopterina, ergotamina, sais de ouro e tiouracil,
conhecidos por causar danos para o beb;
- drogas que requerem interrupo temporria da
amamentao, como, qualquer preparado que
provoque por perodo determinado radioatividade do
leite;
- medicamentos compatveis com a amamentao,
(maioria das drogas usadas).
Reviso mais completa e detalhada sobre efeitos dos
remdios na lactante e seu lactente foi publicada em 1988,
baseada em estudo de 3 anos do Escritrio Regional
Europeu, da OMS. 60 As evidncias originais que
fundamentavam o conhecimento corrente foi
reexaminado. Rejeitando as que no se sustentavam face
anlise crtica, a reviso fornece imagem clara do que
se sabe e, igualmente importante, do que ainda no se
sabe sobre drogas no leite materno e seu efeito sobre a
lactao e o beb. Grande parte do material
tranqilizador; riscos reais e incertezas foram definidos
de forma a serem evitados. A reviso proporciona a
fundamentao para reavaliao crtica das
recomendaes que orientam profissionais de sade no

38

uso de medicamentos na gestao e lactao.


Uso de anticoncepcionais hormonais pelas lactantes
traz problemas especiais.62 Plulas com estrgenos
freqentemente acarretam queda significante do volume
de leite secretado, e os que contm progesterona
diminuem a concentrao de gorduras do leite. Estes
esterides passam para o leite materno embora as
quantidades ingeridas de fato pelo beb sejam muito
pequenas, um pouco maiores em plulas progestnicas.63
Apesar disto como os esterides sintticos usados nos
anticoncepcionais no so to rapidamente
metabolizadas quanto os naturais, podem causar
engurgitamento mamrio e outras alteraes sexuais
secundrias no beb.
Nos primeiros meses de lactao, geralmente, no
necessria contracepo devido amenorria lactacional
e anovulao das mes que amamentam
exclusivamente.64 Quando se deseja proteo total, ou
se tem dvidas sobre quando a ovulao pode se iniciar,
deve-se usar mtodos contraceptivos no hormonais.
Contudo, se mtodos hormonais devem ser usados,
preferir os que contenham apenas progesterona. (Ver cap.
1 discusso sobre efeito de anestsicos e medicamentos
sobre o beb).
Poluentes ambientais. Componentes qumicos
indesejveis podem ser encontrados no leite humano
como resultado de contaminaes ambientais. Inseticidas
clorados, especialmente diclorodifenol tricloroetano
(DDT) e similares so os mais facilmente detectados
embora no necessariamente os mais txicos. DDT
um composto qumico solvel em gordura, no
biodegradvel, que se acumula no tecido adiposo de
animais expostos. A nica via significante de excreo
do produto o leite, concentrando-se no componente
lipdico.
Encontrou-se DDT no leite materno em diversas
partes do globo. Concentraes particularmente altas
foram observadas onde o DDT amplamente usado sem
nenhum controle, pela aspero area de lavouras.65 Em
pases industrializados a concentrao de DDT no leite
humano diminuiu significativamente desde a
promulgao de restries severas a seu uso. Na maioria
dos pases em desenvolvimento, onde foi muito usado
como inseticida agrcola e no controle da malria,
atualmente menos usado graas resistncia
desenvolvida pelos mosquitos. Em reas muito
contaminadas tambm se encontra DDT no leite bovino.
Os substitutos industrializados contm pouco ou nenhum
DDT se for usada gordura no contaminada e houver
controle da poluio por outras fontes.
Embora tenha toxicidade relativamente baixa para
adultos humanos, DDT pode causar efeitos indesejveis
e graves como disfuno heptica e carcinognese em
animais e alteraes na funo reprodutiva de aves, com

Fatores de sade que podem interferir na amamentao

diminuio da espessura da casca dos ovos e morte


fetal.66 O principal efeito conhecido em mamferos,
morcegos por exemplo, aumentar mortalidade de
adultos migrantes.66 No h informaes sobre possveis
efeitos deletrios destes nveis de DDT em infantes. No
se observaram efeitos negativos associados
amamentao, mesmo em reas de alta contaminao, o
que no afasta possibilidade de conseqncias a longo
prazo.
A OMS e outras agncias tm fixado os limites na
ingesto diria mxima de DDT e compostos
relacionados 67,68 muito abaixo dos de toxicidade
conhecida, explicando como bebs que podem estar
ingerindo quantidades maiores de DDT ainda no esto
afetados.
Quando h grande poluio qumica em ambiente
simultaneamente contaminado por bactrias, a escolha
no simplesmente entre leite humano contaminado e
substituto livre de risco.69,70 Ao contrrio, a escolha
informada baseia-se na avaliao dos riscos conhecidos
e no conhecidos da alimentao artificial versus riscos
desconhecidos, mas potenciais da contaminao qumica
do leite materno. A possvel toxicidade do DDT e
compostos similares requer investigaes mais
detalhadas. Entretanto, muito mais importantes so
medidas efetivas de proteo do ambiente atravs do
controle do uso de produtos txicos.
Enquanto ocorre em pases industrializados reduo
marcante na presena e concentrao de DDT no leite
humano, outros poluentes ambientais de natureza similar
comeam a preocupar, tais como os bifenis clorinados
(PCB), substncias txicas no biodegradveis e solveis
em gordura, muito usadas na fabricao de equipamento
eletrnico e mquinas hidrulicas. A contaminao
ambiental pelo PCB comum no mundo todo,
acumulando-se no corpo e sendo excretado apenas no
leite.71 Embora seu uso venha sendo restringido, a
contaminao persistir por algum tempo, pois no h
meios prticos e econmicos de eliminar estas
substncias qumicas altamente estveis.
Produtos mais txicos ainda como dioxinas
policloradas (PCDD) e furanas (PCDF)72 podem ser
acidentalmente produzidas por incndio e exploso de
equipamento eltrico. Descobriu-se que a maioria dos
incineradores tambm produz estes contaminantes.
No h evidncias cientficas de efeito danoso em
bebs resultante da ingesto destes poluentes via leite
materno, no qual so encontrados geralmente em
concentraes baixas. Todavia, insuficiente a
experincia acumulada para excluir efeitos a longo prazo,
particularmente atravs da amamentao prolongada.
Entrementes, ainda se considera que as vantagens da
amamentao so maiores que os riscos potenciais,

especialmente nos primeiros meses de vida.


Nos pases industrializados, onde se assume que
amamentar depois dos 4 meses no to crtico para o
beb como em outras sociedades, tem surgido
controvrsias sobre aconselhar mes contra amamentao
prolongada para impedir acmulo de contaminantes
lipossolveis nos bebs. Tal medida todavia, parece no
se justificar a luz do conhecimento cientfico. Na verdade,
a concentrao de contaminantes lipossolveis diminui
medida que a lactao avana e a paridade
aumenta.72,73
O fumo aumenta a exposio de mes e bebs a
muitos compostos qumicos, incluindo resduos de
pesticidas e carcingenos conhecidos. Associa-se maior
contaminao qumica do leite, reduo da durao da
amamentao74 e maior sofrimento do beb (clicas).75
Dadas a conseqncias adversas bem conhecidas sade
de me e beb,76 as fumantes devem ser encorajadas a
amamentar e eliminar, ou pelo menos reduzir o fumo na
gestao e lactao.
Outra gravidez. Embora existam muitos tabus e
crenas culturais contra amamentar se a mulher engravida
novamente, a amamentao durante a gravidez uma
prtica bastante comum em vrias sociedades. As
supostas alteraes de volume e composio do leite na
nova gestao no foram confirmadas por observaes
factuais. No se detectaram efeitos nocivos para me ou
beb, embora muitas desmamem porque os filhos perdem
o interesse, ou elas apresentam mamilos doloridos. A
principal preocupao saber se as necessidades
nutricionais adicionais da me esto sendo atendidas.
(ver cap. 1 e 2).
improvvel que uma lactante engravide antes de
desmamar seu beb. Geralmente, isto ocorre s se a
criana receber quantidade significativa de suplemento
e, portanto, quando a freqncia e intensidade da suco
diminui. Em sociedades tradicionais isto raramente
ocorre antes dos 6 meses. Em geral, outros 3 meses se
passam antes que as mes percebam que esto grvidas,
e somente ento se defrontam com a deciso de continuar
a amamentar. Neste nterim o beb j se beneficiou das
vantagens maiores da amamentao e os alimentos da
famlia podem ser introduzidos mais fcil e seguramente.
Neste contexto os problemas surgem entre
populaes que consomem principalmente alimentos
nutricionamente inadequados ou no apropriados para
alimentao infantil como mandioca, bananas e milho,
sem praticamente nenhum produto de origem animal.
Nestas condies, o problema identificar alimentos
mais adequados para desmame do que substituir o leite
materno. Suplementar a alimentao materna com
alimentos disponveis certamente melhor do que
interromper a lactao devido a uma nova gestao,

39

Captulo 3.

especialmente quando no se podem assegurar alimentos


adequados de desmame.
Desnutrio. Em mes extremamente desnutridas,
por exemplo sob condies de fome, a secreo de leite
diminui e pode cessar completamente. Do ponto de vista
prtico, todavia, mais importante compreender se e
quanto o volume e composio do leite afetado em
mes com desnutrio crnica leve a moderada.
Acredita-se que grande proporo das mulheres de
alguns pases em desenvolvimento, embora no
apresentem sinais evidentes de desnutrio, tem
deficincias nutricionais ou de energia em graus
variveis. Seus efeitos sobre o desempenho da lactao
so difceis de avaliar, e quantificar pela ausncia de
mtodos adequados de diagnstico de formas subclnicas
leves a moderadas de desnutrio. Ademais, a
desnutrio no ocorre isoladamente, sendo em geral
observada simultaneamente com outras variveis que
podem influir sobre o desempenho da lactao. Algumas
tero peso positivo, por exemplo, o fato de a
amamentao ser a maneira tradicional de alimentar
bebs e por isso protegida e apoiada pela sociedade.
Outras, como trabalho excessivo e estresse ambiental
exercem influncia negativa.
Ambos os tipos de variveis tendem a invalidar
comparaes entre populaes com condies de vida
scio-econmica e ambiental muito diferentes. H relatos
de bebs vivendo em condies de pobreza cujo
crescimento pra antes do esperado nos exclusivamente
amamentados77 e variaes sazonais na produo de leite
associadas a mudanas na ingesto alimentar das mes.78
No obstante, permanece a vasta maioria das mes que
vivendo em circunstncias de privao social e
econmica e sofrendo graus variados de desnutrio
crnica capaz de amamentar com sucesso por longo
tempo.
As dificuldades de avaliar o estado nutricional
materno (ver cap. 1), junto com a influncia de outras
variveis, podem responder pelos resultados
inconclusivos dos estudos sobre efeitos da
suplementao alimentar das mes sobre o desempenho
lactacional. M nutrio materna na gestao ajuda a
determinar o desempenho lactacional. Assim,
suplementao alimentar na lactao pode no produzir
os efeitos desejados se a alimentao foi deficiente na
gravidez.
No estudo da OMS sobre a quantidade e qualidade
do leite materno em diversos pases e vrios nveis scioeconmicos,79 encontraram-se indicaes de produo
diminuda de leite, possivelmente associada a baixo
estado nutricional das mes, somente entre mulheres
pobres da rea rural do Zaire. Estas mulheres eram
capazes de secretar consistentemente a mesma

40

quantidade de leite nos 18 primeiros meses de vida de


suas crianas. Mulheres guatemaltecas e filipinas pobres
no produziam menos leite que compatriotas bem
situadas scio-economicamente e, como acontecia no
Zaire, mantinham a lactao at bem depois do 1 ano
de vida. Introduo de outros alimentos na dieta parecia
ser o principal fator associado diminuio da secreo.
Assim, o desempenho lactacional era fraco no 1 ms
entre mes filipinas urbanas de boa situao scioeconmica, coincidentemente usurias mais freqentes
dos substitutos do leite materno.79
Quanto composio, as evidncias existentes
sugerem que a dieta materna e o estado nutricional tm
pouca influncia sobre o contedo de macro-nutrientes
(carboidratos, protenas e lipdios) e por conseguinte
sobre a concentrao de energia do leite materno.79
Parece que, embora a quantidade possa diminuir se no
houver suficiente matria prima disponvel para a
glndula mamria, sua composio no se altera
significantemente.
A situao outra no que tange os micro-nutrientes
(vitaminas e minerais) e sua presena no leite
diretamente influenciada pelo estado nutricional da me.
Exemplo tpico o aparecimento de beribri em bebs
de mes deficientes em tiamina. Na investigao da
OMS,79 no se encontrou diferena significante entre
os vrios grupos quanto a contedo de energia e
principais constituintes do leite materno. A nica exceo
regra contedo energtico maior entre mes urbanas
em boa situao econmica, comparadas a mes rurais
pobres foi identificada na Sucia mas no na Guatemala
ou Filipinas.
Concluindo, as deficincias nutricionais que se
acredita amplamente distribudas entre as mulheres no
mundo devem continuar merecendo ateno contnua
para melhoria de sua sade, bem como a de seus filhos.
Como regra geral, contudo, formas subclnicas leves ou
moderadas de desnutrio no constituem contraindicao para amamentar bebs. Nestas circunstncias,
no amamentar s piora a situao do beb, privado dos
benefcios do leite materno, e dos demais membros da
famlia, que devem repartir os escassos recursos para
proporcionar substituto nutricionalmente adequado.
Insuficincia percebida de leite. Como mencionado
anteriormente, somente em circunstncias excepcionais,
por exemplo, erros inatos do metabolismo, o leite
materno ser inadequado para crescimento e
desenvolvimento do beb. Todavia, muitas mes
decidem suplementar filhos amamentados ou at deixar
de amament-los porque acreditam que no esto
produzindo leite suficiente adequado para atender s
necessidades nutricionais dos bebs. Mes que
consideram seu leite muito ralo, por exemplo, podem

Fatores de sade que podem interferir na amamentao

estar comparando-o ao leite de vaca, cujo aspecto bem


diferente.
Da mesma maneira que a insuficincia lactacional,
a insuficincia percebida de leite ocorre mais
freqentemente entre mes instrudas, saudveis e bem
nutridas, para as quais no h evidncia fisiolgica de
baixa produo e menos ainda de composio
inadequada. O principal obstculo freqentemente se
relaciona a fatores emocionais e psicossociais ou
compreenso incompleta dos mecanismos de lactao e
tcnicas de amamentao. O estado de sade e ganho de
peso do beb proporciona a estas mes evidncia
convincente da suficincia quantitativa e nutricional de
seu leite.

O problema da insuficincia percebida de leite,


todavia, no menos real nas suas conseqncias do
que o resultante do estresse, que pode interferir no reflexo
de descida do leite (ver cap. 2). Suco inadequada do
beb por tcnica de amamentao imprpria (por
exemplo, posicionamento imperfeito)80 e dificuldades
secundrias associadas amamentao no resolvidas
por falta de assistncia e apoio adequados tambm podem
levar insuficincia de leite. Freqentemente, o
suplemento alimentar introduzido pelo medo infundado
sobre a qualidade e quantidade do leite materno
contribuem diretamente para a diminuio de sua
secreo.

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43

Captulo 4.

4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas


implicaes para a alimentao suplementar
Dar outro alimento alm de leite materno antes de 4 meses de idade desnecessrio do ponto de vista da necessidade
nutricional, maturao fisiolgica e segurana imunolgica, alm de potencialmente prejudicial. Alguns bebs precisam
de alimento suplementar ao atingir 6 meses. H inmeras desvantagens e riscos na introduo precoce de alimento
suplementar, entre os quais, interferncia no comportamento alimentar do beb, diminuio da produo de leite materno,
reduo da absoro de ferro do leite materno, aumento do risco de infeces e alergias para o beb e risco aumentado
de uma nova gestao para a me. Vrios suplementos, como leite de vaca no diludo, trazem o risco de dficit de gua
causando hiper-osmolaridade e hipernatremia que pode levar, em casos graves, a letargia, convulses e danos neurolgicos
residuais. Outras implicaes possveis so desenvolvimento de obesidade, hipertenso e arterioesclerose a longo prazo.
A deciso de quando iniciar a suplementao no depende s da idade do beb, mas do estgio de desenvolvimento,
alimento disponvel, condies sanitrias de preparao, oferta do alimento e histria familiar de doena atpica.

Introduo
No perodo intra-uterino o feto alimentado
atravs da circulao placentria. Como discutido
brevemente no cap.1, a placenta filtra do sangue materno
os nutrientes necessrios, que entram na circulao fetal
em forma imediatamente utilizvel. A glicose a
principal fonte de energia e os aminocidos livres so
usados na sntese de protenas. Devido a este mecanismo,
o feto no precisa ingerir, digerir ou absorver alimentos,
nem de sistema excretor. Os excretas passam circulao
materna. O trato gastrointestinal e funes renais se
desenvolvem progressivamente antes do nascimento,
preparando-se para serem usados.
Nas ltimas fases da gestao, o feto apresenta
movimentos de deglutio e ingere lquido amnitico,
sem significado nutricional, embora importantes para o
desenvolvimento anatmico e funcional do sistema
gastrointestinal fetal. Da mesma forma, o feto produz e
elimina urina, que passa ao lquido amnitico, embora
os rins estejam em desenvolvimento e no exeram papel
vital.
A situao se altera radicalmente ao nascer, quando
o beb passa a se alimentar, digerir e absorver nutrientes
e ter rins funcionantes, que excretam metablitos e
mantm a homeostasia de gua e eletrlitos. Entretanto,
como o sistema digestivo e excretor no esto
completamente maduros, a margem de tolerncia para
gua e solutos especficos muito restrita comparada
de bebs maiores e crianas. Dada a incapacidade dos
rins em concentrar urina ao nascer e por vrios meses
depois, o recm-nascido e o beb necessitam de maior
quantidade de gua do que crianas mais velhas para
excretar carga comparvel de soluto.
O processo de adaptao a essas mudanas drsticas
ocorre nos primeiros meses de vida extra-uterina, perodo
em que o beb tambm cresce rapidamente e portanto
tem grandes necessidades nutricionais. Os reflexos de
suco e extruso, presentes ao nascimento e atuantes

44

nos primeiros meses de vida, condicionam o beb


nutrio lquida. Outros alimentos oferecidos nessa fase
so geralmente regurgitados.
Prticas adequadas de alimentao nos primeiros
anos de vida so condicionadas pelas necessidades
nutricionais dos bebs e seu grau de maturidade
funcional, especialmente quanto ao tipo de alimento,
mecanismo de excreo e defesa contra infeces. Este
captulo rev o desenvolvimento do trato gastrointestinal
e das funes renais na vida extra-uterina precoce e as
correspondentes necessidades nutricionais. Tambm
aborda prticas alimentares infantis, especialmente de
suplementao alimentar.

Funes gastrointestinais
Ingesto de Alimentos
Ao nascer, o beb normal capaz de extrair leite do
peito da me, lev-lo ao fundo da boca e engoli-lo. Ele
pode faz-lo por 5 a 10 minutos contnuos enquanto
respira normalmente. As aes de sugar e engolir so
vitais para o recm-nascido e o beb nos primeiros meses
de vida e so realizadas graas configurao
morfolgica especial da boca, em particular do plato
mole, proporcionalmente maior, e pela presena de
reflexos de suco e deglutio, que direcionam uma
srie de movimentos coordenados dos lbios, bochechas,
lngua e faringe. Aos 6 meses inicia-se a capacidade de
engolir lquidos oferecidos em xcaras.
Alimento slido ou semi-slido colocado na boca
de beb jovem , normalmente, rejeitado com vigor pela
ao de outro reflexo normal do infante. S entre 4 e 6
meses, quando o reflexo de extruso desaparece, que a
criana consegue transportar alimentos semi-slidos ao
fundo da boca e engoli-los.1 Os movimentos para isso
so diferentes dos necessrios para sugar e engolir
lquidos. Posteriormente, entre 7 e 9 meses, iniciam-se

4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas implicaes para a alimentao suplementar

movimentos rtmicos de morder, concomitantes


erupo dos primeiros dentes: comea a mastigao.
Assim, nos primeiros 4 a 6 meses de vida, o beb
normal encontra-se em estgio de desenvolvimento
funcional que lhe permite aceitar dieta essencialmente
lquida. Este um perodo de transio entre a nutrio
fetal in utero e a alimentao mista, slida, predominante
durante a vida. Embora se possa forar bebs a comer
semi-slidos desde os primeiros dias de vida, no se pode
considerar isso normal ou desejvel.

Digesto de alimentos
Carboidratos. A digesto comea na boca. Os
alimentos so misturados saliva durante a mastigao,
permitindo o incio da digesto de amidos sob ao da
amilase. Embora se encontre amilase na saliva de bebs,
no h digesto de carboidratos na boca ou esfago nos
primeiros meses.
Carboidratos so digeridos principalmente no
intestino delgado proximal. Polissacardios, a exemplo
dos amidos, so decompostos em mono e dissacardeos
pela ao das delta-amilases secretadas pelo pncreas.
A glicoamilase, secretada pela mucosa intestinal, tambm
contribui para a digesto de amidos, mas atua em especial
sobre oligossacardeos e alguns dissacardeos. A mucosa
do intestino delgado tambm secreta dissacaridases, que
hidrolisam dissacardeos em monossacardeos, forma em
que carboidratos podem ser absorvidos.
Sabe-se que a atividade de amilase no intestino
delgado2 de bebs de termo corresponde a cerca de 10%
da adulta, devido principalmente ao da glicoamilase.
Dados atuais indicam que a amilase pancretica no
secretada nos 3 primeiros meses de vida e est presente
em nveis muito baixos ou totalmente ausente at os 6
meses.3
Existem evidncias, contudo, de que bebs podem
digerir amido antes dos 3 meses, provavelmente devido
atividade da glicoamilase, normalmente inativa nesta
idade, mas ativada pela presena de substncias ou
substratos sobre os quais age.4 Tambm possvel
produo de amilase pancretica em reao presena
de amido no intestino delgado, embora isso ainda no
tenha sido comprovado. Seja como for, preciso um
processo de adaptao para que o beb jovem digira
amido, o que pode levar dias ou semanas e explica a
freqncia de distrbios gastrointestinais,
particularmente diarria, em bebs que recebem alimento
com amido. J se sugeriu que amido no digerido pode
interferir na absoro de outros nutrientes e resultar em
falha do crescimento em bebs alimentados com dietas
ricas de amido.5
Diferentemente da imaturidade do sistema digestivo

dos bebs para digerir e usar amidos nos primeiros meses,


a atividade das dissacaridases total. Delta-glicosidases
(hidrolisam sacarose e maltose) e beta-galactosidases
(hidrolisam lactose) esto presentes ao nascer na mesma
proporo que em crianas mais velhas6 e portanto
digesto e uso de acares do leite no problema nessa
idade.
Protenas. A secreo gstrica de cido clordrico e
pepsina bem desenvolvida no recm-nascido de termo,
embora as concentraes sejam pequenas, aumentando
progressivamente nos primeiros meses.7,8 De qualquer
modo, a digesto de protenas ocorre principalmente no
intestino delgado, onde a atividade proteoltica do beb
tem a mesma intensidade da do adulto.9 Assim, embora
ele possa ter dificuldades com protenas como casena,
para a qual importante atividade gstrica para iniciar
digesto, a capacidade do recm-nascido de digerir
protenas est totalmente desenvolvida ao nascer.
Ingesto muito elevada deve, todavia, ser evitada,
particularmente no prematuro jovem, no qual carga renal
excessiva de soluto pode produzir desequilbrios cido
bsicos e acidose metablica.
Outro problema quanto ao uso de protena pelo beb
jovem diz respeito permeabilidade da mucosa intestinal
a molculas de grande tamanho. Em bebs mais velhos,
como nos adultos, protenas so absorvidas como
aminocidos e peptdeos pequenos. A maior parte
digerida ao passar pela mucosa, sendo essencialmente
aminocidos livres os que entram na circulao.
Molculas grandes, que podem atuar como antgenos,
normalmente no atravessam a mucosa intestinal. No
perodo neonatal, contudo, e durante tempo varivel, o
beb capaz de absorver molculas intactas de
protenas, 10 fato comprovado pela absoro de
anticorpos e resposta imunolgica a antgenos proticos
oralmente administrados.
Esta caracterstica fisiolgica do beb jovem parece
ser um dos mecanismos pelos quais, s vezes,
desenvolvem-se reaes alrgicas ao leite de vaca. Suas
implicaes para o desenvolvimento de alergia a outros
alimentos no esto claras, mas devem ser lembradas ao
se decidir sobre a alimentao de recm-nascidos.
Gorduras. Como mencionado, a glicose a principal
fonte de energia do desenvolvimento fetal no perodo
intra-uterino. Aps o nascimento, todavia, as gorduras
tornam-se importantes fontes de energia. Entre 40 e 50%
da energia do leite humano est na forma de gordura.
Assim, logo depois do nascimento, necessrio ajuste
drstico no metabolismo de energia, comeando pela
digesto e absoro de gorduras.
Em crianas maiores e adultos as gorduras so
inicialmente hidrolisadas no intestino delgado,
principalmente pela ao das lipases pancreticas. Os

45

Captulo 4.

produtos da liplise so solubilizados pela ao dos sais


biliares. No recm-nascido de termo a funo pancretica
e heptica ainda no est totalmente desenvolvida e a
quantidade de lipase pancretica e sais biliares na luz
intestinal muito baixa.11,12
Observa-se, contudo, absoro adequada de lipdios
em bebs jovens, sobretudo dos originados do leite
materno, o que surpreendente, considerando-se que as
gotculas de gordura so muito resistentes atividade
lipoltica da lipase pancretica, por estarem envoltas por
fosfolpides e protenas. A digesto e absoro de lpides
aumentada pela ao de lipases lnguais13 e por lipases
presentes no leite humano.14
Lipases linguais so secretadas pelas papilas da parte
posterior da lngua e atuam no estmago. Os produtos
da liplise (cidos graxos e monoglicerdios) contribuem
na emulsificao, compensando a baixa concentrao de
sais biliares. Este mecanismo de liplise pr-duodenal
completado pela lipase do leite materno (estimulada por
sais biliares), importante tambm para digesto e
absoro de gorduras e que ademais possui atividade de
esterase, vital para o uso da vitamina A do leite,
encontrada na forma de ster de retinol.
Assim, apesar da imaturidade da funo pancretica
e heptica, o beb jovem est bem equipado para usar a
gordura do leite materno, que lhe proporciona
praticamente metade das necessidades calricas e outros
importantes nutrientes lipossolveis. Estes mecanismos
compensatrios de utilizao de gorduras so menos
eficientes quando se introduz gordura de leite de vaca
ou outra na dieta.15
Vitaminas e minerais. Parece no haver problemas
maiores na utilizao de vitaminas e minerais da dieta
no comeo da vida. Todavia, este assunto no foi to
estudado quanto a digesto e uso dos macro-nutrientes
mencionados. A absoro de vitaminas lipossolveis est
intimamente ligada absoro de gorduras.
Particularmente para vitamina A ainda no se sabe o
suficiente sobre como bebs jovens usam as diversas
formas em que ela e seus precursores ocorrem nos
alimentos. J se comentou sobre o grande potencial de
absoro desta vitamina a partir do leite humano.
A situao do ferro semelhante, com absoro
maior em bebs do que em crianas ou adultos, o que
parece estar relacionado com a maior necessidade de
minerais no comeo da vida. Ademais, a
biodisponibilidade do ferro muito maior no leite
materno do que no de vaca ou em preparaes
adicionadas a alimentos. 16 O mecanismo
desconhecido, embora se observe que ela diminui
drasticamente quando se do alimentos slidos de origem
vegetal a bebs amamentados. A situao foi confirmada
experimentalmente, medindo-se, em adultos, a absoro

46

de ferro do leite materno ou junto com suplemento


alimentar (pur de pera). A absoro foi de 23,8% no
primeiro grupo e 5,7% no segundo.17
gua e eletrlitos. A permeabilidade da mucosa
intestinal gua e eletrlitos maior na infncia, o que
normalmente no tem maior significado, mas se torna
importante em situaes de alta osmolaridade do
contedo intestinal, circunstncia em que desequilbrios
hidroeletrolticos tendem a se desenvolver mais
facilmente e portanto suas implicaes para a alimentao
infantil devem ser cuidadosamente consideradas.

Sistema excretor
Manuteno da quantidade e composio dos fluidos
corpreos e excreo de catablitos so algumas das
funes vitais dos rins. A formao de urina comea cedo
no desenvolvimento fetal in utero, ao redor da 9 ou 10
semana de gestao. Nesta fase, a excreo de urina serve
para a manuteno do fluido amnitico e embriognese
do sistema urinrio. As funes reguladoras e excretoras
renais so, todavia, mnimas antes do nascimento, pois
a manuteno da homeostasia fetal exercida pela
placenta. As excrees metablicas so praticamente
inexistentes, uma vez que o metabolismo fetal
fundamentalmente anablico e qualquer excreta passa
da circulao placentria para a materna, o que
confirmado pela inexistncia de insuficincia renal em
beb com agenesia renal.
Ao nascer, os rins executam as funes de forma
limitada, atendendo s necessidades do recm-nascido
normal, cujo metabolismo permanece predominantemente anablico se alimentado com alimento
equilibrado, totalmente utilizvel, com pouco resduo,
como leite materno. Sua capacidade funcional se
desenvolve rapidamente nos primeiros meses, fato
demonstrado por quase dobrarem de peso (12,5g/rim ao
nascer para cerca de 20g aos 13 meses).
Os rins do neonato caracterizam-se por baixa
velocidade de filtrao glomerular e pequena capacidade
de concentrao.18 So, todavia, muito eficientes como
mecanismo conservador de gua, evitando desidratao
e no tm dificuldade em eliminar os resduos
metablicos do beb amamentado. O sistema pode falhar
se a ingesto de gua for muito pequena ou a de soluto
muito elevada. Como o infante humano tem necessidades
nutricionais muito distintas das do bezerro, leite de vaca
no diludo pode causar hiperosmolaridade
hipernatrmica no beb jovem que, se no percebida,
pode evoluir para letargia, convulses e at leses do
SNC. Leite de vaca em beb jovem pode causar dficit
de gua de 80ml/dia. A situao torna-se especialmente
crtica quando h perda extra-renal de gua, como na

4. Desenvolvimento
fisiolgico
do beb
e suas implicaes
para a alimentao suplementar
Tabela 4.1 Contedo
nutritivo de alguns
alimentos
suplementares
para bebs.

A. Macronutrientes: contedo mdio por 100g


Produtosa

Pas

Pur de cenouras1
Pur de mas2
Mingau de farinha de arroz e leite3
Cereais mistos4
Cereal alto teor protenas5e
Frango/vegetais/batata1
Batata doce6
Favas7
Mamo6
Pssego7
Fruta5f
Farinha de arroz7/leite/acar
Farinha de milho/gua8
Arroz/leo/manteiga/gua9
Amndoas/manteiga/mel/gua9

Industrial (I) Energia


Domstico (D)
kcal
Sucia
I
50
Inglaterra
I
59
Alemanha
I
423
Holanda
I
354
EUA
I
360
Sucia
I
75
Jamaica
D
119
Turquia
D
32
Jamaica
D
39
Turquia
D
38
EUA
I
85
Turquia
D
140
Tanznia
D
73
ndia
D
141
Arabia Saudita
D
562

kJ
200
253
1795
1505
1512
320
477
130
160
160
357
586
304
591
2350

(%)
77,6
6,8
70,6
90,1
88,7
89,1
78,2
31,4
2,4
3,1
11,2

(g)
1,0
0,2
10,7
10,0
35,2
3,0
1,7
1,9
0,6
0,6
0,4
2,8
1,6
1,9
9,5

total
2,0
NDd
8,9
2,0
4,6
3,0
0,4
0,2
0,1
0,1
0,2
1,2
0,5
5,5
47,1

AGPIb
0,12
ND
1,3
0,07
0,05
0,07
0,04
1,58
6,01

Total
7,0
15,6
75,0
74,0
44,3
8,5
26,3
6,1
10,0
9,7
20,4
28,8
15,4
20,3
30,4

Po de trigo/ch de hortel9

Marrocos

1210

33,1

8,6

3,8

0,48

53,0

288

gua

Protenas Gorduras (g)

Carbohidratos (g)
Fibra Amido
0,77
1,17
0,1
33,6
6,5
2,4
0,7
1,0
3,5
0,5
0,6
0,1
0,5
0,07
19,3
0,14
12,8
0,05
20,3
1,3
9,8
0,2

53,0

B. Minerais: quantidade mdia por 100g


Produtosa
Pur de cenouras1
Pur de mas2
Mingau de farinha de arroz e leite3
Cereais mistos4
Cereal alto teor protenas5e
Frango/vegetais/batata1
Batata doce6
Favas7
Mamo6
Pssego7
Fruta5f
Farinha de arroz/leite/acar7
Farinha de milho/gua8
Arroz/leo/manteiga/gua9
Amndoa/manteiga/mel/gua9
Po de trigo/ch de hortel9

Cinza

Clcio

Fsforo

Potssio

Sdio

Ferro

Cobre

Magnsio

Zinco

(mg)

(mg)

(mg)

(mg)

(mg)

(mg)

(mg)

(mg)

35
12
440
50
811
20
32
56
20
9
8
45
1
15
118
28

30
5
230
280
849
30
47
44
16
19
12
53
33
50
254
94

100
107
430
280
1492
170
243
243
234
202
79
76
ND
38
403
125

50
17
130
260
68
140
10
7
3
1
17
16
ND
53
131
406

0,6
0,4
5,0
4,2
80,0
0,7
0,7
0,8
0,3
0,5
0,4
0,2
0,4
7,0
2,5
5,3

0,06
0,1
0,05
0,13
0,01
0,06
0,01
0,03
0,11
0,13

10
20
80
10
75
32
8
10
9
17
7
2
104

0,20
0,30
0,80
0,40
0,15
0,50
0,28
0,46
1,65
4,49

0,7
6,7
1,0
0,7
0,6
0,5
0,3
0,4
0,1
0,2
1,9
1,5

C. Vitaminas: contedo mdio por 100g


Produtosa

Retinol

Vit D

Vit E

Vit B6

Vit B12

Ac Flico

Vit C

(eqv.mg)

(g)

(mg)

(mg)

(mg)

(mg)

(g)

(g)

(mg)

(mg)

Mingau de farinha de arroz e leite3


Cereais mistos4
Cereal alto teor protenas5e
Frango/vegetais/batata1
Batata doce6
Favas7
Mamo6
Pssego7
Fruta5f
Farinha de arroz/leite/acar7
Farinha de milho/gua8
Arroz/leo/manteiga/gua9
Amndoa/manteiga/mel/gua9

1,00
3,30
0,10
0,03
0,06
0,18
0,13
0,12
0,01
ND
0,02
0,17

ND
4,75
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0,25

3,3
0,09
ND
0,07
ND
0,44
12

0,03
1,3
0,3
3,22
0,04
0,10
0,08
0,04
0,02
0,02
0,03
0,04
0,11
0,12

0,03
0,28
0,1
1,85
0,02
0,06
0,11
0,04
0,05
0,02
0,06
0,01
ND
0,48

0,4
2,6
21,0
0,7
0,6
0,5
0,3
1,0
0,2
0,4
0,3
0,9
1,9

0,24
0,20
0,56
0,21
0,15
0,04
0,02
0,05
0,04
0,08
0,03
0,06

ND
0,47
ND
ND
ND
ND
0,06
ND
ND
ND
ND

47,1
88,4
27,5
1,1
0,4
1,07
5,3
0,9
23

5
25
28
ND
21
19
56
7
6,8
ND
ND
ND
ND

Po de trigo/ch de hortel9

ND

ND

1,8

0,27

0,15

3,0

0,26

ND

29

ND

Pur de cenouras1
Pur de mas2

Tiamina Riboflavina Niacina

a As fontes esto numeradas de 1 a 9 e identificadas abaixo. b AGPI = cidos graxos poli-insaturados. c - = sem informao disponivel. d ND = No detectvel. e Valor mdio de 3 produtos

f Valor mdio de 33 produtos.

Fonte: 1. Brown, R.E. Weaning foods in developing countries. Am. j. clin. nut., 31: 2066-72, 1978.
2. Cow & Gate Ltd., Trowbridge, !England
3. Fomom, S.J.Infant nutrition, Philadelphia, Sauders, 1967
4. Jelliffe, E.F.P. A new look at weaning multimixies for the Caribbean - means of improving child nutrition. Jamaica, Caribbean Food and Nutrition Instuitute, 1971.
5. KKsal, O. Nutrition in Turkey, Ankara, UNICEF, 1977.
6. Marchione, T.J. & Helsing, E. Rethinking infant nutrition policies under chaning socieconomic conditions. University of Oslo, Institute for Nutrition Research, 1981.
7. International Division/Scientific Departament, Milupa, Ag., Friedrichsdorf, Federal Republic of Germany.
8. Nutricia Produktinformatie, Zoetemeer, Netherlands.
9. Semper Produktinfomatiion, Stockholm, Semper AB, June 1984.

47

Captulo 4.

presena de febre ou temperatura ambiente elevada.


Rins de beb jovem tm capacidade limitada de
eliminar ons de hidrognio19 e so, portanto, mais
susceptveis de desenvolver acidose.
A excreo de fosfato um bom exemplo de como
os rins adaptam sua capacidade funcional demanda.
Nesta idade eles normalmente funcionam com baixa
ingesto de fosfato, como in utero, situao que
permanece inalterada enquanto o beb amamentado.
Quando, porm, ele alimentado com dieta rica em
fosfato, leite de vaca, por exemplo, os rins devem ajustarse a outro nvel de funcionamento e embora geralmente
respondam nova situao, isso leva algum tempo.
Entrementes, o beb pode desenvolver hiperfosfatemia
transitria e hipoparatireidismo funcional, que podem
associar-se hipocalcemia e tetania neonatal20 como
resultado da imaturidade renal.
Parece que a imaturidade relativa do sistema renal
do neonato se deve apenas ao fato de o nvel de
funcionamento corresponder demanda esperada.
Subseqentemente, os rins amadurecem muito rpido
nos primeiros meses de vida e so capazes de se
adaptarem a variaes significativas na dieta.
Assim, a partir dos 4 meses, os rins esto aptos a
excretar a carga de soluto resultante do metabolismo dos
alimentos recm introduzidos. De fato, modificaes
progressivas na ingesto alimentar, com aumento de uria
e outros solutos estimulam os rins a funcionar em nveis
mais elevados. O sistema renal imaturo se sobrecarrega
facilmente em situaes de estresse - doenas,
desidratao ou alteraes alimentares drsticas, como
altas doses de sdio (minerais) ou soluto (protenas), que
aumentam a necessidade de suplementao de gua (ver
Tabela 4.1, partes A e B). Por isso no desejvel usar
gua com contedo mineral elevado na preparao da
frmula infantil.

Alimentao infantil
Necessidades nutricionais
O incio da vida um perodo de crescimento rpido
e o peso do beb normal dobra aos 4 meses de vida.
Energia e nutrientes so necessrios no s para manter
as funes e atividades do organismo, mas
principalmente para deposio tissular. Conseqentemente, as necessidades nutricionais do beb so
quantitativa e qualitativamente diferentes das de crianas
mais velhas e adultos. A necessidades de energia e
nutrientes no 1 ms de vida so o triplo das de adultos
por kg de peso. Tambm h outras diferenas
importantes, relacionadas a necessidades nutritivas reais
ou a especificidades fisiolgicas do infante.

48

As necessidades de aminocidos essenciais do


neonato so proporcionalmente muito maiores do que
de crianas mais velhas ou adultos.21,22 Seria difcil,
portanto, seno impossvel, satisfazer suas necessidades
de nitrognio com protenas de baixo valor biolgico.
Gorduras em si mesmas no so necessrias, exceto
pequena quantidade de cidos graxos essenciais.
Contudo, so importantes como fonte concentrada de
energia, permitindo ingesto de grande quantidade de
energia atravs de volume relativamente pequeno.
Necessidades minerais so particularmente crticas
nesta idade. Ferro para formao de hemoglobina e clcio
para calcificao de ossos so exemplos notveis.
Sabe-se que o organismo humano precisa de mais
de 50 nutrientes, embora no haja informaes precisas
sobre as necessidades de mais da metade deles. Para
muitos existem no apenas dados sobre ingesto mnima
abaixo da qual ocorre deficincia, como tambm o limite
mximo acima do qual ocorrem efeitos indesejveis.
Embora o diferencial entre os extremos seja bastante
amplo na maioria dos casos, s vezes ele pode ser bem
estreito. Por exemplo, ingesto energtica ligeiramente
abaixo do normal resultar em deficincia, e ligeiramente
acima acarretar, com o tempo, obesidade.
Assim, para assegurar nutrio e sade adequada do
beb necessrio um delicado equilbrio entre ingesto
de energia e de grande nmero de nutrientes. Por sorte,
a dieta adequada depende menos de nutrientes
individuais do que de uma ampla gama de alimentos a
serem oferecidos.
Para bebs at 4 a 6 meses o leite materno a mistura
completa e perfeitamente equilibrada dos nutrientes
necessrios (ver cap. 2 sobre a qualidade nutricional do
leite materno). Se as necessidades de energia do beb
forem atendidas com leite materno, as demais
necessidades nutricionais sero automaticamente
satisfeitas. Exceo so os bebs de muito baixo peso
ao nascer, que podem precisar de suplementao de ferro
(ver cap. 5), e os amamentados por mes com deficincias
especficas de vitaminas e minerais. Nesses casos o leite
materno pode ter valores baixos de determinado
nutriente, e o beb dever ser suplementado.
A situao outra para os alimentados com
substitutos do leite materno, que normalmente precisam
de suplementao precoce de ferro (se o substituto no
for enriquecido), vitamina C e D (quando por razes
ambientais ou outras os bebs no forem suficientemente
expostos luz solar) (tabela 4.1, parte B e C).

Necessidades de energia
A necessidade de energia pode ser definida como a
quantidade de energia proveniente de alimentos que

4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas implicaes para a alimentao suplementar

repor o gasto energtico de indivduos saudveis, o que


inclui metabolismo basal, o gasto com atividades e o
custo energtico da utilizao de alimentos. Para
gestantes e lactantes deve-se acrescentar o custo
energtico da gestao e lactao, e para crianas, a
energia para o crescimento.
As necessidades de energia so idealmente
determinadas atravs da pesagem precisa dos
componentes da dieta. Embora isso seja possvel com
crianas mais velhas e adultos, no h informaes
fidedignas sobre a energia necessria para o crescimento
adequado e a atividade fsica de bebs. Mas, como
geralmente se aceita que bebs saudveis, crescendo
dentro de padres aceitos, esto em equilbrio energtico,
tem-se usado sua ingesto como base para o clculo das
necessidades energticas do grupo.
Tabela 4.2 Necessidades de energia de bebs.23
Idade (meses)
0-3
3-6
6-9
9 - 12

kcal/kg/dia
120
115
110
105

MJ
0,502
0,481
0,460
0,439

O comit de especialistas Ad Hoc em Necessidades


Energticas e Proticas23 da FAO/OMS usou em 1971
dados sobre ingesto de bebs alimentados com leite
humano atravs de mamadeiras 24 para estimar
necessidades energticas dos menores de 6 meses. Entre
6 e 12 meses usaram-se dados referentes a bebs
americanos e ingleses sadios, alimentados com dieta
mista.25 Embora os parmetros tenham limitaes, eram
os melhores disponveis. Para bebs de 9 a 12 meses, o
comit recomendou 120 kcal (0,502MJ)/g/dia. (Tabela
4.2) A partir desses dados julgou-se que leite de mes
saudveis fosse insuficiente para satisfazer as
necessidades energticas de bebs normais com mais de
3 meses.26
Uma segunda consulta, patrocinada pela FAO, OMS
e Universidade das Naes Unidas para rever as
necessidades de energia e protenas, foi feita em 1981.27
O grupo teve acesso a quantidade maior de estudos sobre
ingesto alimentar de bebs saudveis do Canad, Sucia,
Gr-Bretanha e Estados Unidos, que cresciam dentro dos
padres da OMS.28 Intencionalmente no foram usados
dados de pases em desenvolvimento, para excluir bebs
com crescimento abaixo do padro, fenmeno mais
freqentemente associado dieta inadequada e infeces
repetidas do que a diferenas genticas.29 Resultados
interessantes dos dados do Comit de 1981 esto
resumidos na Tabela 4.3.

Tabela 4.3: Ingesto de energia em bebs*


Ingesto
Idade (meses)
kcal/kg/dia
MJ
0,5
118
0,494
1-2
114
0,477
2-3
107
0,448
3-4
101
0,423
4-5
96
0,402
5-6
93
0,390
6-7
91
0,381
7-8
90
0,337
8-9
90
0,377
9 - 10
91
0,381
10 - 11
93
0,390
11 - 12
97
0,406
12
102
0,427
*Baseado na referncia 28.

Embora os valores de ingesto de energia se iniciem


em nveis semelhantes aos recomendados em 1971, eles
caem rapidamente nos primeiros meses de vida,
recomeando a crescer aps o 10 ms. Esta curva em U
difere bastante da linha decrescente da recomendao
de 1971. , todavia, considerada mais precisa e
provavelmente relaciona-se ao rpido declnio da energia
necessria para o crescimento. Por outro lado, o gasto
energtico com atividade, inicialmente baixo, aumenta
progressivamente na segunda metade do primeiro ano
de vida.
As diferenas entre esses valores e as recomendaes
de 1971 so considerveis, especialmente no perodo
crtico do incio do desmame, e explicam por que, em
condies normais, leite materno exclusivo satisfaz as
necessidades de energia do beb mdio nos primeiros 6
meses.30

Alimentao suplementar
Entende-se por processo de desmame a transio
progressiva da alimentao com leite materno para
alimentao com a dieta da famlia. Do ponto de vista
da maturao fisiolgica e da necessidade nutricional
no s geralmente desnecessrio dar outros alimentos
alm do leite materno para o beb antes dos 4 meses
como isto pode trazer riscos, por exemplo, torn-lo mais
vulnervel diarria e outras doenas (cap. 6). Ademais,
devido aos efeitos sobre o comportamento alimentar do
beb e, portanto, sobre a secreo de leite, qualquer
alimento ou bebida oferecidos antes de serem
nutricionalmente necessrios podem interferir na
iniciao ou manuteno da amamentao.

49

Captulo 4.

Por outro lado, por volta dos 6 meses de idade, muitos


bebs amamentados precisam de suplementao e esto
fisiologicamente prontos para ela. Tradicionalmente, o
perodo entre 4 e 6 meses tem sido visto como adequado
para que os bebs comecem a se adaptar a diferentes
alimentos, texturas alimentares e modos de alimentao.
Todavia, a deciso sobre quando iniciar a
suplementao no pode ser tomada apenas com base
na idade. Devem tambm ser considerados os tipos de
alimentos normalmente utilizados para esse fim ou
facilmente disponveis, condies do meio ambiente e
equipamentos no domiclio para a preparao e
alimentao dos bebs com segurana. Por exemplo, se
os alimentos disponveis tem baixo valor nutricional, se
so muito duros ou difceis de preparar na forma semislida, ou se as condies ambientais favorecem
contaminao com microorganismos ou substncias
indesejveis, melhor adiar a introduo de alimentos
complementares at que seja estritamente necessrio por
critrios nutricionais.
Pode-se determinar o estgio de desenvolvimento
do beb observando-se sua capacidade neuromuscular.
Quando ele mantm a cabea ereta, coloca as mos na
boca e aceita alimentos semi-slidos sem dificuldade
(indicando o desaparecimento do reflexo de extruso),
ento est pronto para receber alimentos suplementares.
Evidentemente, deve-se tambm levar em conta a
velocidade de crescimento. Se um beb amamentado no
estiver crescendo adequadamente e no se encontre
nenhuma outra razo, pode estar na hora de comear a
suplementao. Na prtica, no h necessidade de inicila antes de ser nutricionalmente necessria e nem esperar
atraso no crescimento.
Leite materno o nico alimento padro para o
beb. Uma vez iniciados outros alimentos, eles podem
ser to variados quanto a dieta da famlia e preparados
no domiclio de maneira normal. Nutricionalmente os
alimentos suplementares substituem progressivamente
o leite materno, um alimento completo e bem balanceado.
No incio da suplementao, quando o beb ainda
predominantemente amamentado, esses alimentos so
importantes como fonte adicional de energia. Entretanto,
devem tambm ajudar a satisfazer as necessidades dos
nutrientes essenciais, uma vez que a contribuio do leite
materno ser cada vez menor. Ateno particular deve
ser dada a protenas, ferro e vitaminas A e C, nutrientes
freqentemente deficientes na dieta de infantes jovens.
A tabela 4.1 proporciona alguns exemplos de
alimentos suplementares disponveis, caseiros e
industriais. As variedades caseiras so geralmente mais
coerentes com as condies scio-econmicas e culturais
da famlia alm de conter menos sdio.

50

Riscos da suplementao muito precoce


Atualmente se reconhece que nem os bebs esto
prontos para receber alimentos semi-slidos antes dos 4
meses nem, exceto em circunstncias extraordinrias
(cap. 3), eles so necessrios em bebs amamentados.
At recentemente, todavia, costumava-se iniciar a
suplementao, em alguns pases industrializados, antes
de 1 ms de vida com preparados cereais, frutas e vegetais
peneirados, ovos e carne. Conquanto essa prtica tenha
sido em grande parte abandonada, ainda comum dar
semi-slidos a bebs com menos de 3 meses.
No h dvidas de que, em termos de capacidade
funcional, a maioria dos bebs se adapta a esta situao.
Eles podem inicialmente recusar o alimento, vomitar ou
ter fezes amolecidas, mas terminaro comendo sem
maiores problemas. Eles e suas mes rapidamente
aprendem a lidar com alimentos semi-slidos mesmo
que os reflexos orais do beb no estejam prontos. Como
discutido anteriormente neste mesmo captulo, a
produo de enzimas digestivas, em particular amilase,
ainda normalmente baixa, mas o potencial de reagir a
estmulos est presente e sua produo aumenta quando
amido e outros substratos so incorporados dieta. Os
rins, estimulados pela uria proveniente do excesso de
protenas, reagem aumentando sua capacidade de
excreo e filtrao.
Evidentemente o argumento de que o beb pode se
adaptar a um alimento nutricionalmente desnecessrio
uma razo muito pobre para seu uso. Ao contrrio, so
bem conhecidas as desvantagens e riscos imediatos da
alimentao suplementar muito precoce, alm da suspeita
de efeitos indesejveis a longo prazo, ainda que difceis
de provar incluindo contribuio para a patognese de
obesidade, hipertenso, arterioesclerose e alergias
alimentares. Apresentamos a seguir possveis problemas
imediatos.

Riscos a curto prazo


Est bem demonstrado que a introduo de outros
alimentos na dieta de infantes diminui a freqncia e
intensidade da suco e consenqentemente a produo
de leite. Nessas circunstncias o alimento oferecido no
ser, a rigor, um suplemento, mas um substituto parcial.
Como, na maioria dos casos, o valor nutricional do
suplemento menor que o do leite materno, a criana
sair perdendo, efeito oposto ao desejado.
Tambm se observou que a introduo de cereais, e
especialmente vegetais, pode interferir na absoro de
ferro do leite materno 17 , cuja concentrao

4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas implicaes para a alimentao suplementar

normalmente baixa, mas altamente absorvvel. Como o


balano de ferro muito delicado no infante jovem,
interferncia na sua absoro pode resultar em deficincia
e anemia. A deficincia pode ser evitada, claro, atravs
do uso de preparaes de cereais enriquecidos, mas isto
preveniria um problema inicialmente inexistente.
Como amplas camadas da populao dos pases em
desenvolvimento tm dietas restritas e vivem em
ambientes insalubres, o maior risco imediato de dar
suplementao alimentar muito precocemente
desencadear a doena diarrica31 ( cap. 6).
Estudos longitudinais em reas rurais de
Bangladesh,32 onde 41% das amostras de alimentos e
50% das de gua estavam contaminadas por Escherichia
coli, demonstram associao entre introduo precoce
de alimentos contaminados e infeces intestinais nos
bebs. A proporo de amostras de gua contaminada
por E. coli associava-se diretamente prevalncia anual
de diarria por E. coli da criana. A temperatura ambiente
e a durao da armazenagem do alimento
correlacionavam-se diretamente com a contagem
bacteriana, assim como com a incidncia mensal de
diarria associada a E.coli enterotxica na comunidade.
No Qunia, onde a suplementao comea aos 3
meses, estudo encontrou at 104 entero-bactrias/g nos
alimentos. A contagem aumentou aps armazenamento,
mesmo em perodos to curtos quanto 3 horas.33
Microorganismos patognicos podem no estar
necessriamente presentes nos alimentos de desmame
antes de ser consumidos; podem entrar no trato alimentar
na hora da alimentao. Por exemplo, foi detectado
rotavirus na gua de lavagem das mos de 79% das
atendentes dos pacientes hospitalizados por diarria
associada ao vrus em Bangladesh.34 A importncia da
contaminao microbiana das mos da gnese de diarria
tambm foi demonstrada pela interrupo da transmisso
de Shigella pela implantao da lavagem de mos, aps
a defecao e antes das refeies, entre membros de
famlias de casos confirmados de Shigellose.35 Na
anlise final a qualidade e quantidade de gua pode ser
o fator mais importante na morbidade por diarrias entre
bebs menores de 3 anos.36,37

Riscos a longo prazo


A longo prazo, prticas de suplementao
inadequadas podem tambm ter impacto negativo na
sade atravs de dois mecanismos. Um o efeito
cumulativo de alteraes que, embora se iniciem
precocemente na vida, s resultem em morbidade anos
depois. O outro a criao de hbitos alimentares que
conduzam a prticas dietticas indesejveis, contribuindo
para problemas de sade. Na prtica, ambos os
mecanismos podem inter-relacionar-se. Por exemplo, o

gosto de um adulto por alimentos excessivamente


salgados pode resultar de experincias precoces na vida
e se constituir portanto em prtica aprendida, enquanto
o efeito cumulativo da hipernatremia, por muitos anos,
leva ao desenvolvimento da hipertenso.
Obesidade. Embora os riscos da obesidade na sade
do adulto sejam bem conhecidos, sua etiologia
complexa e mltipla. O difcil tratamento da obesidade
estabelecida torna importante uma melhor compreenso
da sua etiologia e histria natural. Uma das questes
ainda sem resposta diz respeito relao entre prticas
alimentares e excesso de peso na infncia e adolescncia
e obesidade no adulto. Embora estudos prospectivos de
longo prazo no tenham sido realizados, estudos
retrospectivos e prospectivos de curta durao tendem a
confirmar a hiptese de uma estreita relao.
Investigaes sobre excesso de peso ao nascer e
obesidade na infncia mostram em geral correlao
pequena.38 Associao maior foi encontrada, entretanto,
entre obesidade aos 12 meses e em idade mais avanada,
demonstrando tambm que obesidade grave nesta idade
tem maior tendncia a persistir. Uma das limitaes
destes estudos que usam situaes prevalentes em um
ponto na infncia, por exemplo, o nascimento ou 12
meses como base de comparao, todavia muitos fatores
no dietticos podem explicar a situao em dado
momento.
A correlao entre ganho de peso na infncia e
excesso de peso mais tarde maior. 40 Estudo
retrospectivo recente mostrou que, embora bebs
amamentados e alimentados com frmula apresentem
padres de crescimento similares nos 3 primeiros meses,
o ganho de peso foi maior nos artificialmente alimentados
(410g a mais em meninos e 750g nas meninas41 no 1
ano). Superalimentao um dos maiores riscos
associados mamadeira e alimentao suplementar
precoce.
Bebs amamentados parecem regular a ingesto
segundo a necessidade (cap. 2). Quando a me assume a
responsabilidade pela quantidade de alimento que o filho
recebe, torna-se possvel a superalimentao.
Preocupao desmedida com a alimentao pode
contribuir para a superalimentao, particularmente nas
sociedades em que a imagem do beb sadio a de um
beb rechonchudo. As conseqncias posteriores podem
relacionar-se ao excesso de peso do beb, aquisio de
hbitos alimentares indesejveis ou ambos.
Hipertenso. Um dos principais fatores na etiologia
da hipertenso essencial certamente a ingesto elevada
de sdio. No fcil provar correlao direta, pois parece
que fatores genticos contribuintes tornam alguns
indivduos mais vulnerveis que outros. Todavia, a
relao entre alta ingesto de sdio e hipertenso foi
comprovada experimentalmente em ratos. Mais

51

Captulo 4.

preocupantes ainda so os experimentos que mostram


que ratos sensveis, com ingesto elevada somente nas
primeiras 6 semanas de vida, desenvolvem hipertenso
1 ano depois.42
Leite materno possui pouco sdio (cerca de 15mg/
100ml ou 6,5mmol/l). A ingesto de sdio do beb pode,
todavia, aumentar drasticamente quando se introduz
suplemento (Tabela 4.1, parte B), especialmente os
preparados segundo o paladar da me, cuja ingesto de
sal alta. Embora no haja dados que demostrem que
alta ingesto precoce de sdio tenha para os humanos as
mesmas conseqncias que em animais de experincia,
tem-se sugerido que o gosto pelo sal pode ser
estabelecido pela introduo precoce de substitutos do
leite materno. A manuteno do hbito pode, por sua
vez, ter efeito cumulativo, resultando em sade deficiente
anos depois.
Evidncias experimentais e epidemiolgicas indicam
que o potssio tem papel protetor na associao entre
alta ingesto de sdio e hipertenso.43 Embora a maioria
das frutas frescas e vegetais contenha altos teores de
potssio, o processamento que sofre para ser usado como
alimento suplementar pode reduzir drasticamente seu
valor como fonte deste mineral e tambm de vitamina
C.
Embora hipertenso e obesidade possam ser
etiologicamente no relacionadas e observadas
independentemente, tambm se encontrou associao
entre elas. Prticas alimentares precoces podem ser o
fator comum que cria hbitos alimentares que favorecem
o aparecimento de ambas as condies.
Arterioesclerose. No h mais dvidas sobre o papel
de fatores dietticos na patognese da arterioesclerose e
da doena cardaca isqumica, um dos maiores problemas
de sade nos pases industrializados e crescentemente
nos em desenvolvimento. Os fatores dietticos
envolvidos incluem dietas ricas em energia, colesterol e
gorduras saturadas e pobres em gorduras insaturadas.
Tambm se encontrou associao entre alto consumo de
protenas e estas condies, embora a dieta seja fator
contribuinte em indivduos predispostos. A relao entre
fatores dietticos e desenvolvimento de doena tem sido
comprovada tanto em comparaes prospectivas quanto
transversais de diferentes populaes.
Esta ligao , todavia, difcil de estabelecer no plano
individual, seja porque os indivduos respondem
diferentemente dieta rica em gorduras saturadas, seja
porque muitas outras variveis esto envolvidas. ainda
mais difcil estabelecer o nexo entre hbitos alimentares
na infncia e doena que se manifesta 30 a 40 anos
depois. No obstante, tem sido demonstrado que infantes
situados no percentil superior quanto a nveis de lipdios
sanguneos tendem a mant-lo 2 anos depois.44 Assim,
na suplementao s faz sentido evitar excessos

52

alimentares comprovadamente indesejveis mais tarde


na vida.
Alergia Alimentar. H evidncias de que
amamentao prolongada e introduo oportuna de
suplementos cuidadosamente selecionados contribuem
para prevenir alergias alimentares, especialmente em
bebs predispostos.45 Isto verdade no s quanto
alergia ao leite de vaca, que se manifesta clinicamente
por sintomas gastrointestinais, dermatolgicos ou
respiratrios de gravidade varivel, e at choque
anafiltico, como tambm em relao a outros alimentos.
Mtodos imunolgicos sensveis demonstraram que
a maioria dos bebs alimentados com frmulas baseadas
no leite de vaca reagem a protenas estranhas. Todavia,
como apenas a minoria exibe manifestaes clnicas, e
habitualmente s os que apresentam sintomatologia grave
so diagnosticados como alrgicos a ele, difcil saber
sua incidncia real. Nos pases industrializados, onde a
maioria recebe frmulas baseadas no leite de vaca desde
a mais tenra infncia, vrios estudos demonstram
prevalncia estimada de manifestaes clnicas de 1%.46
Na maioria das vezes a alergia pode ser totalmente
prevenida evitando-se sua ingesto nos primeiros meses
de vida.
Demonstrou-se que a amamentao prolongada
tambm tem papel protetor na alergia a outros alimentos.
Estudo de bebs de pais com eczema, por exemplo,
mostrou reduo significante na incidncia da doena
com amamentao exclusiva por pelo menos 3 meses e
evitando uso de alimentos alrgenos nas fases iniciais
da suplementao. 47 Estudo prospectivo de bebs
acompanhados desde o nascimento at 3 anos
demonstrou que os amamentados por 6 meses,
especialmente os com histria familiar de alergia, tinham
incidncia menor de doenas atpicas do que os
alimentados artificialmente. Neste ltimo grupo a
alimentao suplementar era iniciada com vegetais e
frutas cozidas aos 3 meses e meio, cereais aos 5, carne e
ovos aos 6. Dieta mais variada era oferecida aos 9
meses.45 Estudo de 135 bebs amamentados, filhos de
famlias com histria de doena atpica, mostrou que a
absteno de alimentos slidos antes dos 6 meses reduziu
muito a proporo de eczema e intolerncia alimentar
aos 12 meses. Destes, 70 receberam exclusivamente leite
materno durante os 6 primeiros meses e 65 iniciaram
alimentos slidos aos 3 meses. A dieta era semelhante
em ambos os grupos entre 6 e 12 meses. Bebs com
histria familiar semelhante recebendo slidos entre 4 e
6 meses serviram de controle. A incidncia relativa de
eczema e intolerncia alimentar para o grupo
exclusivamente amamentado comparada ao que recebeu
slidos aos 3 meses foi respectivamente 14% e 35% e
7% e 37%.48

4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas implicaes para a alimentao suplementar

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5. Bebs de baixo peso ao nascer

5. Bebs de baixo peso ao nascer


Bebs de baixo peso (BBP) ao nascer tm necessidades nutricionais especiais decorrentes de sua alta velocidade de
crescimento e imaturidade funcional. BBP podem ser de vrios tipos. Por exemplo, as necessidades nutricionais e o
grau de maturidade funcional do beb de termo pequeno para idade gestacional no a mesma do prematuro de muito
baixo peso. Ainda no foram estabelecidos os critrios ideais para lidar com sua nutrio. Assim, as necessidades
nutricionais apresentadas no representam necessidades fisiolgicas comprovadas, mas uma base geradora de
recomendaes mais refinadas.
Embora no se pretenda discutir as tcnicas de alimentao dos BBP, difcil e artificial divorciar estes dois aspectos
to interligados das vrias necessidades deste grupo altamente vulnervel. A escolha das tcnicas de alimentao deve
considerar cuidadosamente o meio ambiente e os conhecimentos especficos disponveis, sendo que nenhuma delas
est livre de risco. essencial compensar a imaturidade dos bebs evitando comprometer as vias areas e a aspirao do
contedo gstrico.
A deciso entre leite humano ou frmula para alimentar BBP complexa, tanto nutricional e imunologicamente quanto
por razes prticas. Como a maioria dos BBP (90%) nascem em pases em desenvolvimento, o leite materno fresco da
prpria me pode ser a nica opo realista. Todavia, independente do nivel de desenvolvimento tecnolgico, da
disponibilidade de servios de sade e de frmulas alternativas, estudos apontam muitas razes para a recomendao
universal de uso do leite da prpria me nos BBP.

Introduo
Cerca de 16% dos nascidos vivos do mundo, quase
20 milhes de bebs por ano, apresentam baixo peso ao
nascer (BBP <2,5kg)1, sendo classificados em bebs de
muito baixo peso (BMBP < 1,5 - 1kg) e de extremo baixo
peso (BEBP <1kg). Mais de 90% nascem em pases em
desenvolvimento 1 e apresentam necessidades
nutricionais especiais decorrentes de sua rpida
velocidade de crescimento (15-20g/kg/dia entre a 24 e
36 semanas de idade ps- concepcional) e
desenvolvimento imaturo. As necessidades de cada tipo
de BBP variam muito. Assim, as necessidades
nutricionais e a capacidade funcional de bebs de termo
pequenos para idade gestacional (PIG) no so as
mesmas das do prematuro de mesmo peso, nascido antes
da 37 semana de gestao.2
De maneira geral, bebs de 35 ou mais semanas (a
maioria dos prematuros) podem e devem ser
amamentados. Embora possa ser necessria
suplementao do leite materno para alguns bebs
menores (entre a 32 e 35 semanas), virtualmente todos
podem ser amamentados com sucesso ou pelo menos
alimentados com leite humano. Bebs com menos de 32
semanas, a maioria com peso < 1.500g, formam um
grupo excepcional pela alta necessidade nutricional.
Podem inicialmente precisar de nutrio parenteral, no
se devendo subestimar sua importncia em circunstncias
especficas.
Foram feitas revises bibliogrficas sobre os avanos
no tratamento nutricional de BBP3-5 e publicadas as
recomendaes nutricionais, 3-7 fontes a serem

consultadas para informaes mais detalhadas. Uma


delas particularmente, o relatrio da Sociedade Europia
de Gastroenterologia e Nutrio Peditrica (ESPGAN),
Nutrition and feeding of preterm infants, reavalia
cuidadosamente as recomendaes nutricionais para
prematuros, cujos pontos principais so resumidos
abaixo.5
Critrios ideais para avaliao nutricional de BBP5
no foram ainda estabelecidos. Como as demandas
metablicas aps o nascimento diferem das in utero,
critrios baseados nos padres de crescimento intrauterino, composio corprea e avaliao fatorial de
deposio nutricional no so os ideais. Tais inferncias
no so confiveis, no s pela qualidade varivel dos
dados em que se baseiam, mas tambm porque bebs
pr-termo perdem rapidamente fluido extracelular aps
o nascimento, apresentando relao lquido extracelular/
intracelular semelhante ao do beb de termo. A perda de
8 a 10% do peso corpreo aps o parto torna a deposio
nutricional intra-uterina um referencial no fidedigno
para o BBP. Ingestes recomedadas de alguns nutrientes
foram empiricamente derivadas a partir da quantidade
fornecida pelo leite materno.
A adequao do aporte de nutrientes tambm pode
ser avaliada monitorando as conseqncias bioqumicas
da ingesto ideal de nutrientes. Novamente h
dificuldades decorrentes do desconhecimento de se so
mais adequados valores bioqumicos intra ou extrauterinos. A soluo destes problemas no emergir
apenas da preveno de desastres bioqumicos a curto

55

Captulo 5.

prazo, sendo necessrio acompanhamento sistemtico


dos BBP por longo tempo.
As ingestes apresentadas no representam
necessidades fisiolgicas comprovadas, mas prorcionam
uma base para elaborao de recomendaes mais
refinadas.

Tcnicas de alimentao e cuidados


Como nos demais captulos, o objetivo desta reviso
descrever as caractersticas fisiolgicas do beb, suas
demandas metablicas e a ingesto recomendada de
energia e nutrientes baseadas nas evidncias cientficas
disponveis. No se pretende discutir tcnicas de
alimentao aplicveis aos BBP. Seria, todavia, difcil e
artificial separar inteiramente estes aspectos to interrelacionados das necessidades deste grupo altamente
vulnervel de bebs.
Uma srie de princpios norteiam a alimentao de
BBP. Primeiramente, as tcnicas alimentares3-5 devem
ser avaliadas no contexto ambiental especfico em que
os bebs nascem. O uso de determinada tcnica depende,
evidentemente, de ser conhecida por quem cuida dos
bebs e nenhuma delas totalmente isenta de risco em
qualquer circunstncia.
A nutrio umbelical do feto levou alguns autores a
propor, simplistamente, que seria desejvel alimentar
todos bebs muito prematuros, inicialmente por via
parenteral. Assim seriam evitadas complicaes da
alimentao enteral, como pneumonia aspirativa e
enterocolite necrotizante (inflamao intestinal grave
com necrose regional que necessita remoo cirrgica).
Contudo a nutrio parenteral apresenta seu prprio
repertrio de complicaes infeco sistmica e
desequilbrio metablico, alm de ser cara e necessitar
cuidados permanentes, devendo ser reservada a
prematuros com problemas digestivos clnicos ou
cirrgicos que impeam alimentao enteral por mais
de 3 dias.8
essencial compensar a imaturidade do BBP e evitar
comprometer as vias areas ou aspirar o contedo
gstrico. No incio, especialmente em BMBP e BEBP a
alimentao oral ou intra-gstrica pode no ser possvel
ou no tolerada. No obstante, os bebs precisam de
energia, protena e carboidratos para minimizar
catabolismo tissular e prevenir hipoglicemia. Assim,
pode ser necessria uma fase inicial de nutrio parenteral
total sendo considerada o procedimento eletivo por
muitos. Bebs mais maduros, porm, podem tolerar
alimentao intragstrica. Em bebs gravemente doentes,
independente de estarem sendo ventilados, a nutrio
parenteral total a melhor forma de aliment-los,
devendo ser mantida at que sejam extubados ou o

56

quadro clnico se estabilize.


Embora a deglutio in utero ocorra a partir da 16
semana e elementos de motilidade intestinal sejam
detectveis no fim do 2 trimestre, a atividade esofgica
organizada s se desenvolve a partir da 34 semana,
quando o feto pode manter suco nutricional efetiva.9
No BBP com 28 semanas a baixa presso no antro
intestinal perturba o esvaziamento gstrico, e combinada
a presses menores no esfncter esofagiano, pode
favorecer refluxo esofagiano.
Grandes ingestes entricas podem no ser bem
toleradas. Persistncia nas tentativas de alimentao
enteral pode ocasionar refluxo, regurgitao, aspirao
gstrica, apnia, leo e enterocolite necrotizante,
especialmente se a motilidade esfago-gastrintestinal no
estiver adequadamente desenvolvida. Alm disso, a
capacidade gstrica limitada nos BBP e a distenso do
estmago pode interferir na funo pulmonar. O
esvaziamento gstrico mais rpido com leite materno
do que com frmulas e pode ser melhorado alimentando
o beb na posio pronada ou lateral. Assim, em alguns
BBP a nutrio tima s alcanada pela combinao
das tcnicas enteral e parenteral. De qualquer modo,
mesmo que a nutrio parenteral seja a forma dominante,
pequena quantidade de alimento no tubo digestivo
benfico para estimular resposta endcrina mais
fisiolgica, fluxo de bile e maturao da mucosa
intestinal.8,9 O leite humano traz vantagens adicionais
evidentes o amplo espectro de hormnios e fatores do
crescimento, por exemplo, podem ser particularmente
importantes para estes recm-nascidos (cap. 2).
Mesmo que os bebs tolerem alimentao enteral,
pode haver necessidade de aliment-los atravs de tubo.
O uso de tubos silsticos prefervel aos de
polivinilcloreto, pois reduzem o risco de perfurao
intestinal. As vantagens da alimentao transpilrica
sobre a intra-gstrica so tema de controvrsias. A
alimentao transpilrica provavelmente no predispe
enterocolite necrotizante e a colocao do tubo no
duodeno em vez de no jejuno evita absoro deficiente,
especialmente de gorduras.
A alimentao intermitente ou infuso contnua de
alimentos igualmente controversa. A primeira requer
mais tempo da enfermagem, enquanto a segunda
necessita monitorizao constante para evitar refluxo
gstrico. A alimentao enteral intermitente parece ser
mais fisiolgica. Estudos recentes indicam que efeitos
metablicos adversos e composio corprea alterada
podem resultar da alimentao contnua, provavelmente
devido ao sobre o metabolismo endcrino.
A deciso entre escolher leite materno e frmula
comercial para alimentar BBP difcil. Alm das
implicaes nutricionais e outras, de cada regime

5. Bebs de baixo peso ao nascer

alimentar no crescimento e desenvolvimento normal,


existem as implicaes prticas de os bebs serem ou
no capazes de mamar.
Uma srie de estudos realizados h uma dcada
demonstrou que BBP, alguns com menos de 1500g ao
nascer, podem ser amamentados.10,11 O sucesso foi
atribudo a mes altamente motivadas com acesso
irrestrito aos bebs, enfermagem otimista e competente
nas atitudes em relao amamentao e ausncia virtual
da mamadeira no hospital. A ordenha do leite materno
era manual ou atravs de bombas manuais e no
mecnicas. Ocasionalmente as mes amamentavam
outros bebs para estimular a secreo de leite.
O primeiro estudo clnico detalhado sobre efeitos
do leite humano no diludo dado precocemente a
prematuros foi relatado em 1964.12 Os bebs estudados
pesavam entre 1.000 e 2.000g ao nascer e foram
alimentados com leite materno no diludo 2h aps o
nascimento, em volumes crescentes, iniciando com 60ml/
kg no 1 dia e alcanando 160ml no 4 dia. Este grupo,
chamado de alimentao precoce, foi comparado a 2
outros: bebs de peso comparvel nascidos no perodo
de estudo, alimentados entre 4 e 32h aps o parto e que
receberam consideravelmente menos volume na semana
seguinte (alimentao tardia); e bebs entre 1.000 e
2.000g nascidos antes do perodo de estudo, submetidos
a jejum de pelo menos 24h (jejum). Os resultados
impressionam. O grupo alimentao precoce perdeu
menos e recuperou o peso ao nascer antes dos demais,
os nveis de bilirrubina foram menores, houve menos
hipoglicemia sintomtica e a incidncia de pneumonia
por aspirao no aumentou.
Outros estudos confirmam os benefcios da
amamentao precoce na reduo da perda de peso,
aumento dos nveis de glicose no sangue e diminuio
da bilirrubina no conjugada no soro. Os primeiros a
mostrar benefcios de mais longo prazo (1968), relatam,
na idade mdia de 2 anos, desenvolvimento intelectual,
neurolgico e crescimento fsico consideravelmente
maior de BBP precocemente amamentados comparados
aos que nasceram quando se praticava alimentao
tardia,13 achado confirmado uma dcada depois, quando
se demonstrou glicemia maior, menor bilirrubinemia e
desidratao e retorno mais rpido do peso ao nascer no
grupo alimentao precoce do que no tardio.14
Estudo ingls15 mais recente investigou em 771 BBP
a associao entre a me fornecer seu leite ao beb e
desenvolvimento aos 18 meses. O grupo que recebeu
leite materno apresentou escores mentais
significantemente maiores, mesmo aps ajuste para
fatores sociais e demogrficos. Saber se esta ligeira
vantagem no desenvolvimento se deve a fatores parentais
grau de preocupao com o bem-estar do beb e

percepo diferenciada do papel de me (dar o prprio


leite) ou a efeitos benficos do leite humano sobre o
desenvolvimento do crebro tem implicaes
importantes no tratamento nutricional dos prematuros.
No incio da dcada de 80 demonstrou-se que BBP
que recebem leite humano ganham peso quase na mesma
velocidade dos alimentados com frmulas que
proporcionam ingesto de protenas de pelo menos
2,25g/kg/dia (ver abaixo) e no desenvolvem algumas
de suas anomalias metablicas.16 Mais recentemente,
estudos clnicos mostraram que bebs alimentados com
leite da me crescem mais que os alimentados com leite
de doadora, devido ao maior teor de protenas (cerca de
30%)17, sdio, cloreto, magnsio e ferro18 no leite de
mes com partos prematuros do que nos de parto a termo.
Os nutrientes obtidos por prematuro de 33 semanas
ingerindo 200ml/kg/dia de leite prematuro mdio
excedem as necessidades intrauterinas de protenas e
minerais, exceto de clcio, fsforo e ferro.18 Assim,
embora a hiponatremia seja rara em prematuros
alimentados com leite da prpria me, sua mineralizao
esqueltica subtima.16 Ademais, questiona-se se o
leite humano possui vitamina D suficiente para atender
as necessidades destes bebs.19
Do ponto de vista prtico e econmico, porm, usar
leite fresco da me pode ser essencial, dada a
preponderncia de BBP nos pases em desenvolvimento.
Apesar do leite prematuro poder ter desvantagens em
relao ao leite de termo, pelo contedo varivel e
imprevisvel de nutrientes, ele mantm todos os
benefcios do leite humano cru sobre as frmulas (cap.
2), sobrepujando qualquer desvantagem oriunda da
incerteza de saber exatamente a ingesto de nutrientes
do beb e do risco de desnutrio, especialmente de
energia, gua, sdio, clcio, fsforo, zinco, vitamina C
e cido flico. De qualquer modo, conhecer os riscos
permite monitorar manifestaes adversas e corrigir
imediatamente qualquer deficincia atravs da
suplementao culturalmente adequada do leite de peito.
Na Finlndia, onde frmulas comerciais nunca foram
amplamente aceitas na alimentao de prematuros, usase leite materno continuamente. Assim, a atividade dos
bancos de leite atuam em ampla escala coletando
anualmente cerca de 5000l/1 milho de habitantes para
alimentar prematuros.20 Quase metade das mes de
BMBP (peso < 1.500g) produzem leite suficiente para
alimentar seus bebs.20
Alimentar BMBP com leite humano enriquecido
com protena especfica melhora a concentrao de
protenas totais do soro e hemoglobina do sangue no 2
ms de vida.21 Estudo finlndez mostra que BMBP
alimentados nas primeiras semanas com leite humano
enriquecido com protena especfica apresentam mais

57

Captulo 5.

velocidade de crescimento e que a concentrao de


protenas no leite estocado em bancos insuficiente para
crescimento adequado.22
A rotina do Royal Childrens Hospital de Melbourne,
Austrlia, alimentar BMBP com leite materno
manualmente ordenhado, sempre que possvel. Com
tcnicas relativamente simples, mes podem produzir
constantemente leite com contaminao bacteriana
mnima, embora o crescimento seja mais lento do que o
dos alimentados com frmulas especiais.23
As unidades neonatais de pases em desenvolvimento
comearam a adotar, motivados inicialmente pela
necessidade econmica, o uso exclusivo de leite humano
pr-termo combinado a intervenes simples na
assistncia dos BBP, com resultados encorajadores. Em
recente estudo em Kota (ndia),24 onde 30 a 40% do
total de nascimentos so de baixo peso,25 os resultados
so especialmente importantes pelas implicaes sobre
o uso de tecnologias econmica e nutricionalmente
adequadas em pases em desenvolvimento. Procurou-se
oferecer quantidade adequada de calorias para o
crescimento timo de 21 BBP entre 1.000 e 1.750g de
28 a 35 semanas fortificando-se o leite humano
prematuro com triglicrides de cadeia mdia (gordura
de coco) e sacarose. Nenhum beb apresentou diarria,
vmitos ou enterocolite necrotizante. A frmula
fortificada (triglicrides de cadeia mdia + acar + leite
pr-termo + vitaminas + ferro), inicialmente fornecida
por gavagem intermitente e depois com colherinha ou
conta-gotas, foi suficiente para proporcionar ganho de
peso e comprimento similares velocidade intra-uterina.
Adio extra de protenas pareceu desnecessria. A
performance dos marcos de desenvolvimento motor e
mental a longo prazo foram normais em 90% dos bebs
acompanhados por 10 a 12 meses.
Em hospital de Bombain enfatiza-se a participao
das mes nos cuidados aos bebs, com mnimo de
manipulao e interveno. Os pontos essenciais da
assistncia incluem:
alimentao exclusiva com leite humano;
estabelecer cadeia de calor, iniciada na sala de
parto, para garantir regulao trmica do beb;
estabilizar bebs no berrio atravs de reaquecimento e oxigenao rpidos quebrando o ciclo
hipotermia hipoxia hipoglicemia;
estabelecer auditoria perinatal;
desenvolver normas de tratamento para condies
como angstia respiratria e asfixia;
treinar enfermeiras e parteiras da unidade neonatal
e enfermaria de puerprio;
usar enfermaria de puerprio como unidade
intermediria.

58

Esta estratgia reduziu significativamente a


mortalidade de 3 categorias de prematuros (<1.250g;
1.251-1.500g e > 1.500g), bem como a mortalidade
neonatal total; diminuiu a freqncia dos episdios de
diarria (passaram de endmicos a auto-limitantes) e o
gasto com assistncia mdica. O acompanhamento dos
bebs de alta mostrou que a mortalidade ps-natal deste
grupo foi menor que o da populao geral de Bombain,
possivelmente devido ao fato de poucas mes terem
desmamado seus bebs com 1 ano.26
Tanto o National Kenyatta Hospital quanto a
Maternidade Pumwani de Nairobi possuem unidades
especiais de tratamento para bebs doentes e os de menos
de 2.000g, muitos dos quais BMBP (<1.500g).27 As
mes se alojam em dormitrios nas redondezas e vm
unidade a cada 3h, dia e noite, para ordenhar
manualmente o leite para recipientes esterilizados,
geralmente alcanando volumes adequados para as
necessidades dos bebs. Elas participam ativamente dos
cuidados ao recm-nascido. Estimula-se contato pele a
pele antes mesmo dos prematuros estarem prontos para
sugar. At que possam engolir, as enfermeiras os
alimentam por gavagem com leite materno fresco
suplementado com clcio e outros nutrientes, se
necessrio. Quando o beb atinge 1.600g as mes passam
a cuidar dele dando-lhe quantidade medida do prprio
leite atravs de xcara esterilizada. No se usa mamadeira
em nenhuma das unidades. Amamentao direta ad
libitum inicia-se quando o beb alcana cerca de 1.700g.
Uso exclusivo do leite fresco da me diminuiu
dramaticamente a diarria neonatal e outras infeces.
A maioria tem alta com amamentao exclusiva antes
de alcanar 2.000g.
Amamentar BBP apresenta outras vantagens. Vrios
estudos compararam bebs amamentados e alimentados
por mamadeira com leite da me: nos primeiros, a
temperatura e oxigenao permaneceu estvel enquanto
nos outros elas caram significativamente depois de
alguns minutos.28
Exemplos acima e outros de Helsinki, Manila, Oslo
e Estocolmo (cap. 2 - Importncia especfica das
qualidades imunolgicas do leite materno para
prematuros e BBP) oferecem contribuies importantes
sobre como alimentar estes bebs. Tambm demonstram
que, independentemente dos servios de sade, nvel
tecnolgico ou frmulas alternativas disponveis, h
muitas razes para recomendar a amamentao,29 tanto
nos pases em desenvolvimento quanto nos
industrializados. Finalmente esta tcnica apresenta a
vantagem adicional de envolver a me diretamente no
cuidado ao filho enquanto ajuda, ao mesmo tempo, a
estabelecer a lactao.

5. Bebs de baixo peso ao nascer

Ingestes recomendadas de nutrientes


para bebs de baixo peso
A dieta tima para BBP ainda est por ser definida.30
Como discutido acima, as ingestes recomendadas no
representam necessidades fisiologicamente comprovadas
dos BBP. Proporcionam, no obstante, uma base a partir
da qual recomendaes mais refinadas podem ser
elaboradas.

gua
Entre a 26 e 36 semana de gestao a gua constitui
70 a 80% do ganho de peso. Aps o parto, independente
da idade gestacional, a proporo cai para 50 - 70%.
Assim, em cada 20g, 12g correspondem gua,
quantidade pequena se comparada s perdas, principal
determinante das necessidades de gua.
A gua perdida pelas vias renais e extra-renais.
Das ltimas, a perda insensvel pela pele (transepidrmica) e pulmes alcana 30 a 60ml dirios. A perda
insensvel aumenta com atividade, stress respiratrio,
baixa umidade ambiente e alta temperatura. Aps a 32
semana a perda trans-epidrmica nos 3 primeiros dias
de vida pode chegar a 2 a 6ml/kg/h (8g/m2/h). As perdas
so maiores em bebs de idade gestacional menor.31,32
Como a epiderme amadurece rapidamente, independente
da idade gestacional a perda transepidrmica 1 a 2
semanas aps o parto a mesma de bebs de termo.
Encubadora e fototerapia podem aumentar a perda transepidrmica 2 a 3 vezes e 50%, respectivamente,
aumentando conseqentemente a necessidade hdrica.
A perda precoce de gua pode ser reduzida mantendo o
BBP agasalhado e umidade relativa do ar de 80% ou
mais. Escudo de calor pode aumentar a umidade local e
reduzir perda trans-epidrmica em 30%. A perda de gua
pela respirao maior em beb ventilado com ar no
umidificado. A perda fecal 5 a 20ml/kg/dia.
O volume urinrio depende da carga osmtica
excretada. Mesmo com estimulao argininavasopressina (hormnio antidiurtico, ADH) mxima,
os recm-nascidos no conseguem osmolaridade urinria
maior que 500mosm/kg, geralmente 60 a 200mosm/kg.10
Assim, assumindo-se que a maioria dos BBP pode
alcanar osmolaridade urinria de 170mosm/kg, a carga
de soluto habitual (14 a 15mosm/kg/dia) seria excretada
em 90ml/kg/dia. A soma das perdas indica necessidade
diria de 150 a 200ml/kg de gua. Parte produzida
endogenamente pela oxidao de nutrientes (cerca de
12ml/ 100kcal/kg). Com ingesto diria de energia de
120- 130kcal/kg, seriam produzidos 15ml de gua.
A prtica evoluiu para fornecer volumes crescentes

de 60, 90, 120 e 180ml/kg/d (150-200) de gua a BBP.


Bebs toleram ingestes de 90 a 260ml/kg/dia a partir
do 3 dia de vida.33 A adequao da ingesto deve ser
monitorada atravs da avaliao clnica, pesagem regular,
determinao do sdio plasmtico e gravidade especfica
ou osmolaridade da urina. A perda insensvel deve ser
mnima e devem sempre ser levadas em conta as
crescentes necessidades decorrentes de tcnicas clnicas
e de enfermagem. Secreo inadequada de argininavasopressina induzida por stress (asfixia ou angstia
respiratria) pode reduzir o volume urinrio e causar
sobrecarga lquida,34 necessitando restrio hdrica. No
pode ser desconsiderado o risco coincidente de restrio
da ingesto de outros nutrientes.

Energia
Energia gasta no metabolismo basal (em repouso)
e como resultado de atividade, regulao trmica, sntese
tissular e perda de gua por evaporao; armazenada
em tecidos de sntese recente e perdida pelas fezes e urina.
Independente do tamanho para idade gestacional,
BBP precisam de quantidades relativamente maiores de
energia que bebs mais pesados ou de termo pois tm
metabolismo basal maior, absoro intestinal ineficiente,
regulao trmica menos eficiente e ndice de
crescimento aumentado.35 O metabolismo basal requer
36 a 60kcal/kg/dia, aumenta no perodo neonatal, maior
em PIGs do que nos que cresceram adequadamente, nos
de alta ingesto de energia, bem como nos que estejam
crescendo rpido ou se recuperando de jejum.
O custo energtico do crescimento compreende o
custo da sntese de tecidos novos e a energia neles
armazenada. Estimativas do custo da sntese de tecidos
variam muito com a composio e hidratao do novo
tecido, velocidade de crescimento e suprimento de outros
nutrientes, por exemplo, protenas, aminocidos
essenciais, magnsio e zinco, necessrios para
crescimento eficiente e sntese de tecidos magros. O custo
energtico do crescimento genericamente 5kcal (3 a
5,7).3,5,35,36 Assim, com ganho de peso de 15g/kg/dia,
corrigido para o contedo hdrico dos tecidos, a
necessidade de energia para sntese seria de 10 a 25kcal
e a armazenada nos tecidos de 20 a 30kcal.
A energia perdida nas fezes varia com a eficincia
da absoro intestinal e composio da dieta. Pode-se
obter absoro tima prestando-se ateno especial
qualidade e quantidade de lipdios (ver abaixo) e
composio dos carboidratos. Em condies ideais
espera-se eficincia de absoro de 80% ou mais no BBP
estvel, resultando em perda fecal diria de 10 a 30kcal/
kg.35 A energia gasta em atividade espontnea e choro
5 a 10kcal/kg/dia.

59

Captulo 5.

A perda de gua por evaporao aumenta a


necessidade de energia, sendo redutvel por medidas que
minimizem perda insensvel. A energia necessria para
regulao trmica pode diminuir tomando-se cuidados
rgidos para manter o beb em ambiente termo-neutro,
evitando perda de calor durante o manuseio. Bebs em
ambiente ligeiramente abaixo da neutralidade trmica
perdem 7 a 8kcal/kg/dia. Portanto, em clima quente ou
temperado importante atribuir 10kcal/kg/dia para
termo-regulao.
Para compensar as perdas descritas necessria
ingesto diria de 95 a 165kcal/kg. possivel que o limite
mximo seja superestimado e atualmente considera-se
mais adequado suprir 120-130kcal/kg/dia.3,5,35 Como
o leite humano tem densidade energtica de 65-70kcal/
dl, a necessidade energtica alcanada com volumes
de 180-200ml/kg/dia. No h evidncias claras de que a
densidade energtica do leite de mes com parto
prematuro seja maior do que a das de termo. Frmulas
comerciais com densidade energtica de 65 a 85kcal/dl
alcanam as necessidades com volumes entre 200 e
150ml/kg/dia. O leite humano pasteurizado no permite
a mesma velocidade de crescimento do leite cru.
Provavelmente no h benefcio na ingesto de
quantidades maiores de energia; o BBP torna-se apenas
gordo. Embora PIGs cresam mais rapidamente do que
os de peso adequado, eles o fazem com menor deposio
de energia (gordura) e maior deposio de gua nos
tecidos237 no se beneficiando de ingesto aumentada
de energia.

Protenas 3-5
Cerca de 90% do nitrognio protico absorvido
incorporado aos tecidos, mas a eficincia da operao e
a tolerncia protena da dieta dependem de sua
qualidade, disponibilidade de energia e outros nutrientes
(por exemplo, magnsio, zinco, fsforo) que asseguram
uso eficiente, maturao do metabolismo de aminocidos
e do mecanismo de excreo renal.
O contedo de nitrognio fetal aumenta de 14,6g/kg
na 24 semana de gestao para 18,6g/kg na 36; as
respectivas velocidades de incorporao so 252 e
320mg/kg/dia.38 A estimativa da incorporao bruta
diria de protena 1,6 e 2g/kg obtida multiplicando o
valor acima por 6,25. Glicina, cistena e taurina podem
ser aminocidos essenciais em BBP devido necessidade
aumentada e imaturidade de seus processos sintticos
endgenos.
Via de regra, a protena totaliza cerca de 10% da
ingesto de energia. Ingesto excessivamente elevada
(>4g/kg/dia), utilizao inadequada de aminocidos e
protenas por deficincia de outros nutrientes, estresse e

60

infeces predispem ao catabolismo de protenas,


hiperamonemia, acidose, aumento de uria no sangue e
da carga de soluto renal. A sensibilidade da integrao
destes metabolismos demonstra a vulnerabilidade
bioqumica do BBP. Mesmo BBP estveis,
especialmente os submetidos a dieta altamente protica,
podem desenvolver altas concentraes plasmticas de
fenilalanina, tirosina e metionina, provavelmente
secundrias atividade imatura da hidrolase do cido
para-hidroxifenilpirvico e da cistionase.
Calcula-se que as necessidades de protena dos BBP
sejam 2,9 e 3,5g/kg/dia na 24 e 36 semana,
respectivamente, correspondendo a 2,2 e 2,7g/100kcal
em refeio que proporcione 130kcal/kg/dia. Sugere-se
que a frmula proporcione ao menos 2,25g/100kcal, isto
, 2,9g/kg/dia com ingesto de 130 kcal/kg. Ingestes
maiores que 4g/kg/dia (3,1g/100kcal) podem no ser
efetivamente usadas,39 devendo ser evitadas.
O leite materno dos primeiros dias contm cerca de
25g/l de protenas. Quando a lactao se estabelece, o
equivalente de nitrognio cai para cerca de 12g/l, dos
quais 25% como nitrognio no protico, uria e
nucleotdios. Nem toda protena contudo absorvida;
IgA secretria (10% da protena presente), lactoferrina
e lisozima podem ser excretadas intactas nas fezes.
Assim, a protena efetivamente disponvel de cerca de
7g/l.
O significado metablico dos compostos
nitrogenados no proticos uma fascinante questo no
resolvida. A protena do leite materno cru melhor
utilizada que a da frmula. No obstante, mesmo com
ingestes de 180 a 200ml/kg de leite materno os bebs
podem no receber a quantidade necessria de protenas,
especialmente se ganham peso rapidamente. Estuda-se
suplementao de leite materno40 com protena ou
casena hidrolisada.
Levando todos estes pontos em considerao,
recomenda-se que frmulas comerciais baseadas no leite
de vaca usem predominantemente soro e contenham de
1,8 a 2,4g de protena/dl e 2,2 a 3,2g/ 100kcal,
proporcionando 2,9 a 4,0g/kg/dia. O contedo protico
do leite humano pode no fornecer a quantidade
recomendada de protenas, firmando-se assim a prtica
de suplementar leite humano com frmula de soro de
leite de vaca ou, mais raramente, com protena de leite
humano40 (exemplos acima).

Taurina42
A taurina, um aminocido sulfurado, pode ser um
fator de crescimento. Os prematuros possuem
concentrao plasmtica e urinria baixa de taurina,
talvez por ineficincia relativa da enzima de sntese que

5. Bebs de baixo peso ao nascer

controla a velocidade, descarboxilase cisteno-sulfnica


cida. Suplementos de taurina em BBP alimentados
parenteralmente aumentam a concetrao plasmtica e
normalizam o eletroretinograma. Mesmo assim, a
necessidade de suplementao rotineira no
universalmente aceita, apesar da recomendao de que
as frmulas comerciais sejam fortificadas para alcanar
o teor do leite humano (cerca de 5mg/dl).

Lipdios5
Os lipdios so responsveis por 50% da energia do
leite materno, tanto nas mes com parto prematuro quanto
nas de termo. Baixa secreo de lipase pancretica e baixa
concentrao intraintestinal de sais biliares limitam a
absoro intestinal de lipdios no beb prematuro mais
que no de termo. A gordura representa 1% do peso
corpreo na 26 semana e quase 16% no termo,
alcanando deposio de quase 550g nas 14 ltimas
semanas de gestao.
A concentrao de cidos graxos insaturados de
cadeia longa (linolico- C18:2w6; linolnico-C18:3w3;
araquidnico - C20:4w6 e docosahexanico - C22:6w3)
maior no leite humano do que no de vaca onde
predomina o cido palmtico (C16:0). cidos graxos
insaturados so mais efetivamente absorvidos que os
saturados de mesmo tamanho. No leite materno, 60 a
70% dos cidos graxos de cadeia longa so insaturados
enquanto no de vaca, cerca de 60% so saturados. O
papel dos cidos polienicos do leite materno
desconhecido, mas sabe-se que rapidamente se acumulam
no crebro no ltimo trimestre da gestao.43
Triacilgliceris com cidos graxos na posio 2(beta)
so hidrolisados mais lentamente pela lipase pancretica
do que os de posies 1 e 3. No leite materno mais de
95% dos lipdios so triacilglicerois, o ster beta
predominante o cido palmtico e o produto da
hidrlise, palmitato monoacilglicerol, bem absorvido.
No leite de vaca, ao contrrio, o palmitato uma forma
menos absorvvel porque s 30% esterificado na
posio beta.
Como o leite de todas as mes, inclusive das que
do luz BBP, tem contedo varivel de gordura ao
longo da mamada (cap.2), BBP no devem ser
alimentados apenas com leite inicial. Estudo recente,
comparando velocidade de crescimento de grupo de
bebs alimentados com pool de leite humano colhido
por gotejamento, conhecido por sua baixa concentrao
de gorduras, e outro, alimentado com frmula
experimental de alto contedo calrico, enfatizou este
aspecto. No houve grupo controle alimentado com leite

materno de composio lipdica equilibrada. O


crescimento foi maior nos alimentados com frmula
experimental44.
Quando a ingesto de cido linolico do BBP
menor que 1% da ingesto energtica, surgem evidncias
clnicas, bioqumicas e histolgicas de deficincia de
cidos graxos essenciais. Em conseqncia, sugere-se
que o cido linolico corresponda a pelo menos 4,5%
(0,5g/100kcal) e o linolnico a pelo menos 0,5% (55mg/
100kcal) do total de calorias das frmulas comerciais.
Como h vantagens evidentes na presena de cidos
graxos insaturados na alimentao infantil, muitas
frmulas comerciais so agora preparadas a partir de
leos vegetais. Medidas que melhoram a eficincia da
absoro de gorduras tambm melhoram a utilizao de
energia, minerais (clcio, magnsio e zinco, por exemplo)
e nitrognio.
cidos graxos de cadeia mdia (AGCM - C8-12)
so mais facilmente absorvidos que os de cadeia longa e
podem entrar para oxidao na mitocndria sem a
presena do sistema carnitina de transferncia. Por isso
e porque leite prematuro tem 2 a 3 vezes mais AGCM
que o de termo, eles tm sido usados para alimentar BBP.
A presena de triglicrides de cadeia mdia (TCM) em
frmulas infantis melhora em at 20% a eficincia da
absoro, embora no se associe a equilbrio energtico
ou ganho de peso significantemente maior, que talvez
nem sejam os parmetros adequados de monitorar. TCM
e cidos graxos constituintes so incorporados em tecidos
adiposos e membranas, no se verificando efeito adverso
em bebs alimentados com frmulas contendo at 80%
da gordura na forma de TCM.
O comit ESPGAN recomendou que as frmulas no
tenham mais que 40% de gorduras como TCM. Em
trmos quantitativos, ingerindo 130kcal/kg/dia e o
mximo recomendado de carboidrato e protena, a
ingesto recomendada de lipdios 4,7g/kg (3,6g/
100kcal). Os limites recomendados variam de 4 a 9g/
kg/dia com densidade mxima de 7g/100kcal).

Carnitina5
A carnitina (aminocido quaternrio - cido betahidroxitrietilamino butrico) essencial no transporte de
cidos graxos de cadeia longa atravs da membrana
interna da mitocndria. Concentraes plasmticas e
tissulares reduzidas em alguns prematuros sugerem
sntese endgena baixa, embora no se tenha detectado
ainda nenhuma sndrome de deficincia, no havendo
razo para suplementao. Como o leite materno contm
de 39 a 63mol/l, prope-se que frmulas comerciais
sejam suplementadas para fornecer de 60 a 90mol/l.

61

Captulo 5.

Carboidratos
A atividade das dissacaridases intestinais inicia-se a
partir da 14 semana e, no meio da gestao, as atividades
de lactase, sucrase, isomaltase e maltase alcanam
aproximadamente 50 a 70% da do termo. A clnica
mostra que prematuros toleram bem os dissacardios
correspondentes. Embora a lactose no seja essencial (a
galactose, necessria para sntese de cerebrosdios e as
glicosaminagliconas podem ser sintetizadas no fgado a
partir da glicose) h razes para dar ao prematuro
alimentado por frmula, carboidratos nesta forma pois
melhora absoro de minerais e promove crescimento
de lactobacilos intestinais. A hidrlise intraluminal de
polissacardios de cadeia curta do leite humano
facilitada pela alfa-amilase endgena e do prprio leite.
A primeira pode no estar desenvolvida nos prematuros,
limitando sua ao reduo da osmolalidade dos
polmeros de glicose e amido parcialmente hidrolizados
como fonte de energia da frmula.
Incluso de sacarose no se associa a desvantagem
metablica demonstrvel embora induza resposta
insulnica maior do que a lactose. Outras possveis fontes
de carboidratos so os hidrolisados de amido (slidos
de xarope de milho e maltodextrinas).
O metabolismo glicognico est estabelecido nos
prematuros embora menos eficiente e limitado pela
disponibilidade de substrato. BBP tm necessidades
maiores de glicose que os de termo e as respectivas
velocidades de processamento metablico so 5 a 6mg/
kg/min e 3 a 5mg/ kg/min.45 A glicose o principal
substrato oxidativo do crebro e o BBP vulnervel
hipoglicemia. Como mesmo hipoglicemia moderada (isto
, glicose plasmtica <2,6mmol/l) pode-se associar a
desenvolvimento neurolgico subseqente inadequado,46
deve-se envidar todos esforos para evitar sua ocorrncia.
O leite materno no requer suplementao de lactose,
contendo 7 a 8g/dl (7,7g/100kcal). Prope-se 3,2 a 12g/
100kcal de lactose nas frmulas comerciais no
ultrapassando 8g/dl, com contedo total recomendado
de 7 a 14g/100kcal e mximo de 11g/dl. Ingestes
maiores podem causar diarria osmtica e distorcer a
proporo energia:protena.

Minerais
Clcio e Fsforo3-5 - Entre a 26 e a 36 semana o
feto acumula 120 a 150mg/kg/dia (3 a 3,25mmol) de
clcio e 60 a 75mg/kg/dia (1,94 a 2,42mmol) de fsforo,
dos quais 99 e 80% respectivamente so encontrados
nos ossos e o resto em tecidos moles. Nem o leite materno
nem as frmulas comerciais possuem a concentrao
tima necessria para atender a velocidade de

62

incorporao desejvel destes minerais, constituindo-se


o maior problema dos bebs de menos de 34 semanas.
A deficincia neonatal precoce de clcio pode causar
hipocalcemia assintomtica, estimulando liberao de
paratormnio e mobilizando clcio do esqueleto. Sua
incidncia diminui com introduo precoce de alimentos
ou clcio parenteral. Hipocalcemia neonatal tardia (entre
3 a 15 dias), se no detectada bioquimicamente, pode se
manifestar inicialmente por convulses.
Aps o nascimento, a intensa e extensa reciclagem e
remodelagem dos ossos, combinada ao crescimento
contnuo, reduz a densidade ssea, por vezes descrita
como osteoporose fisiolgica. As alteraes sseas
variam desde hipomineralizao marginalmente visvel
radiologicamente at raquitismo grave com fraturas.
difcil avaliar o grau de mineralizao ssea.47 Os
parmetros usados para avaliar a mineralizao ssea e
o metabolismo de clcio incluem: balano de clcio,
ndices bioqumicos de metabolismo sseo e de clcio,
atividade plasmtica da fosfatase alcalina, concentrao
plasmtica de clcio, fsforo e paratormnio, densidade
ssea radiolgica, anlise posmortem e densimetria
atravs de ftons.
Esta ltima tcnica pode ser particularmente til no
futuro, especialmente se combinada com monitorizao
bioqumica da homeostasia sistmica de clcio e fsforo.
Cerca de 57% dos bebs com menos de 1.000g podem
desenvolver franco raquitismo48 e quase todos com
menos de 1.500g desenvolvero mineralizao ssea
reduzida, pois sua deposio diminuda
independentemente da ingesto de clcio.
Deposio adequada de clcio esqueltico depende
da concentrao de fsforo, determinante principal,
embora no o nico, do desenvolvimento de doena
ssea metablica.49,50 Embora tambm possa haver
deficincia de vitamina D, ingesto normal de vitamina
D e concentrao plasmtica normal ou aumentada de
seus metablitos podem no prevenir a doena ssea
metablica.50
A sndrome da deficincia de fsforo pode ocorrer
em bebs amamentados. As necessidades de fsforo so
calculadas a partir da frmula especfica de fsforo
necessrio para sntese de tecidos moles:

RETENO DE
FSFORO (mg)

RETENO DE
CLCIO

RETENO DE
NITROGNIO
17,4

Se a necessidade de fsforo, aproximadamente


0,6mmol/kg/dia, no atendida por ingesto diria, a
quantidade disponvel insuficiente para manter o nvel
de fosfato inorgnico plasmtico, que pode cair abaixo
de 1,5mmol/l e necessrio para depositar clcio no osso.
Assim, a sndrome de depleo de fosfato associa-se a

5. Bebs de baixo peso ao nascer

alta concentrao de clcio plasmtico, hipercalciria


(>0,4mmol/kg/dia), hipofosfatria (<0,1mmol/kg/dia) e
alta atividade de fosfatase alcalina (freqentemente acima
de 1000UI/l). Embora a alterao da atividade de
fosfatase alcalina no tenha valor prognstico especfico
para pacientes individuais, grupos com esta elevao no
perodo perinatal e infantil tm altura menor do que os
que no a tiveram.
Suplementos de fosfato (0,3mmol/kg/dia) melhoram
a deposio de clcio e eliminam hipercalciria,51 mas
excesso pode acarretar fosfatria e hipercalciria.52 O
crescimento melhora, embora no se evite a
hipomineralizao. A sndrome de depleo de fosfato
rara entre BBP alimentados por frmula porque
ingesto de fsforo maior que a dos amamentados.
Assim, ingesto de clcio e fsforo deve ser
cuidadosamente equilibrada. Clcio no efetivo na
formao ssea se fsforo est ausente e no h
evidncias de que ingestes de clcio maiores que
140mg/kg/dia melhorem a mineralizao. Ingestes
elevadas podem ser prejudiciais, pois podem causar
precipitao intraintestinal de clcio, hipercalcemia,
absoro diminuda de gorduras, acidose metablica e
depleo de fsforo.
O teor de clcio - 25 a 34mg/l (0,62-0,85mmol/l) e
de fsforo - 11,6mg/l (0,37mmol/l) do leite materno
prematuros semelhante ao do leite de termo.
O ESPGAN recomenda que os limites de clcio e
fsforo das frmulas sejam respectivamente 1,72 a
3,5mmol/100kcal e 1,6 a 2,9mmol/100kcal. Para
utilizao tima de ambos a relao clcio/fsforo ideal
varia entre 1,4 a 2,0:1,0.
Se a ingesto de clcio baixa, especialmente no
BBP, a relao de fsforo para clcio deve ser maior
para permitir sntese de tecidos moles, o que pode ser
deduzido da equao acima e igualmente relaes
clcio:fsforo menores so toleradas.
Magnsio.5 Feto de 1 kg possui 0,2g de magnsio e
beb de termo (3,5kg) 0,8g, dos quais 65% no esqueleto.
Depois do fsforo, o magnsio o ction intracelular
mais importante, essencial na sntese adequada de
protena e tecidos moles.
Hipomagnesemia em prematuros se manifesta por
convulses e hipocalcemia persistente e pode se associar
a aumento rpido de peso. Abordagem fatorial sugere
que BBP de 1kg deveriam acumular 10mg/ kg/dia de
magnsio, e bebs de 1,5kg deveriam incorporar 8,5mg.
O leite materno proporciona 3,0mg/dl. Sugere-se que
frmulas comerciais para prematuros contenham 612mg/100kcal (0,25-0,5mmol/100kcal) de magnsio.
Sdio.3-5 Feto de 25 semanas tem 94mmol/kg de
sdio. No termo, a concentrao cai para 74mmol/kg. A
deposio diria na segunda metade da gestao 0,51,1mmol/kg.

Nos primeiros 4 a 5 dias, os BBP perdem cerca de


12% do peso corpreo e 6,6mmol/kg de sdio, apesar
da reteno de sdio e potssio e independente de
ingestes de sdio de 1 a 6mmol/kg/dia. Entre 70 e 80%
da perda de peso de bebs de cerca de 1kg se deve a
perda isotnica de fluido extracelular perda esta que no
resposta. Assim, no perodo ps-natal, os BBP
apresentam a mesma relao fluido extracelular/
intracelular dos bebs de termo. A causa mais provvel
da hiponatremia nos primeiros 5 dias reteno de gua
secundria secreo inadequada de vasopressinaarginina (hormnio antidiurtico, ADH).
A maioria dos BBP alcana equilbro positivo de
sdio na 2 semana. Ingestes de 1,6mmol/kg/dia podem
proporcionar equilbrio mas no necessariamente
impedem hiponatremia (<130mmol/l) pois cerca de 50%
dos bebs alimentados com leite humano armazenado e
20% dos alimentados com frmula podem desenvolver
hiponatremia tardia, corrigvel pela ingesto de 33mmol/
dia de sdio. Bebs, especialmente com menos de 30
semanas e reabsoro imatura de sdio pelo tbulo renal,
podem precisar de 8 a 12mmol/kg/dia. Pode-se ajustar a
ingesto de sdio para manter concentrao plasmtica
(130-135mmol/l) normal medida que a funo renal
se desenvolva. Aps a 32, 34 semana, os BBP tm
necessidades menores de sdio, sendo a maioria capaz
de manter a concentrao plasmtica com frmula de
beb de termo, que proporciona 1,2mmol/kg/dia ou com
a prematuros, contendo 3,9mmol/kg/dia.
Como leite humano maduro contm somente
6,5mmol/l de sdio, pode no fornecer o suficiente para
crescimento e manuteno da concentrao plasmtica
em PIGs, mesmo com ingestes de 200ml/kg/ dia, sendo
preciso monitorar continuamente a concentrao
plasmtica de sdio e suplement-la, se necessrio, na
forma de cloreto de sdio (2 a 4mmol/ kg/dia). Bebs
alimentados com leite da me podem apresentar risco
menor de hiponatremia, pois possvel que leite
prematuro contenha mais sdio, mas, como a quantidade
varia, necessrio monitorar a concentrao plasmtica.
difcil assegurar ingesto tima de sdio em todos
BBP a partir de uma nica frmula, pois as necessidades
variam tanto nas idades ps-natais quanto nas psconcepcionais. Recomenda-se que o teor de sdio das
frmulas comerciais prprias para BBP seja semelhante
s das destinadas a bebs de termo, ou seja, entre 6,5 e
15mmol/l (1 a 2,3mmol/100kcal) assegurando ingesto
no menor que 1,3mmol/kg/dia. Se for preciso, deve-se
suplementar adicionalmente.
Potssio.5 Deficincia de potssio rara, mesmo em
perodos de crescimento rpido. Ingestes semelhantes
s proporcionadas pelo leite materno atendero as
necessidades de todos BBP, alcanando ingesto diria
de 2 a 3,5mmol/kg com concentraes de 10 a 17,5mmol/

63

Captulo 5.

l (1,5 a 2,6mmol/100kcal). Assim, a quantidade de


potssio da maioria das frmulas para prematuros (15 a
25mmol/l) adequada.
Cloro.4,5 Cloro o nion mais encontrado no lquido
extracelular e junto com sdio contribui com 80% da
atividade onctica. Na 25 semana (500g de peso) o feto
contm 70mmol/kg de cloro, caindo para 46mmol/kg
no termo(3,5kg). Calcula-se a deposio diria de cloro
em 0,7mmol/kg/dia.
Embora no descrita em BBP, j se encontrou
deficincia de cloro em bebs de termo alimentados com
leite de soja ou frmula de leite de vaca com menos de
3mmol/l. As manifestaes incluem falta de
desenvolvimento, fraqueza muscular, hipotonia, vmitos,
desidratao, anorexia, hipocloremia, hiponatremia,
hipocalemia, hipocalcemia e alcalose metablica. A urina
apresenta traos de cloro.
Deve-se evitar, de rotina, ingesto baixa de cloro no
BBP. Como o leite humano tem 11 a 22mmol/l (1,6 a
3,3mmol/100kcal), a quantidade da maioria das frmulas
(11 a 16mmol/l ou 1,6 a 2,5mmol/100kcal) parece
suficiente para evitar deficincia. Ingestes de 130kcal/
kg/dia de energia proporcionam 2,1 a 3,3mmol/kg/dia.
Com a ingesto recomendada de energia, ambos os leites
fornecem de 2,2 a 4,3mmol/ kg/dia.
Ferro. Feto de 1kg tem 64mg de ferro, ganhando a
seguir 1,8mg/kg/dia. A reserva de ferro de bebs de
menos de 1,4kg se exaure em 6 a 8 semanas, enquanto
que a de bebs mais pesados dura aproximadamente 12
semanas. Freqentes exames de sangue podem depletar
a reserva de ferro (1g de hemoglobina contm 3mg de
ferro5), embora os bebs paream capazes de compensar
bem esta perda.53
Anemia ferropriva extremamente rara em bebs
normais exclusivamente amamentados nos primeiros 6
a 8 meses, como ressaltado no captulo 2. Todavia,
ocorre queda fisiolgica na concentrao de Hb nos dois
primeiros meses, com conseqente redistribuio de ferro
nos compartimentos de reserva.20 Os prematuros tm
queda ainda maior neste perodo, que varia com o peso
ao nascer, mesmo com suplementao adequada. Assim,
a chamada anemia precoce da prematuridade Hb baixa
aos 2 meses no evitvel por suplementao de ferro,
devendo ser considerada fisiolgica.20
Prematuros tm capacidade maior de absorver ferro
de qualquer leite do que bebs de termo.54 Mesmo
BMBP (<1.250g) so aparentemente capazes de absorver
o ferro necessrio para suas enormes necessidades, dada
a impressionante velocidade de crescimento ps-natal.20
Observa-se que BMBP exclusivamente alimentados com
leite humano e suplementados com ferro a partir dos 2
meses tinham concentrao maior de Hb e ferritina srica
aos 4 meses do que os alimentados com frmula e
suplemento de ferro desde o nascimento, indicando que

64

BBP absorvem ferro suplementar mais efetivamente se


alimentados com leite humano do que com frmula.20
Alguns estudos indicam que o prematuro no
mantm nutrio adequada de ferro aps o 2 ms sem
suplementao. 20 difcil indicar dose ideal de
suplemento, pois as necessidades individuais variam com
peso ao nascer, doena neonatal e perda de sangue.
Estudos indicam que bebs com peso ao nascer entre 1 e
2kg, recebendo 2mg/kg/dia de ferro no apresentam
sinais clnicos de deficincia. 55 A dose era
provavelmente adequada e certamente no excessiva para
manter as reservas, mas se encontraram muitos valores
marginais de ferritina srica, embora no anemia.55
Argumenta-se que doses mais elevadas (3mg/kg/dia)
proporcionam margem de segurana maior,
especialmente em bebs entre 1 e 1,5kg. Alguns dados
indicam que 4mg/kg/dia administrados a BMBP (<1kg)
podem evitar a maioria dos sinais laboratoriais de
deficincia de ferro.53 Houve, contudo, diminuio
acentuada na ferritina srica apesar da alta dose de ferro
administrada.
Algumas frmulas comerciais contm ferro
suficiente para alcanar ingesto recomendada sem
suplementao. possvel que excesso de ferro se associe
a risco maior de peroxidao lipdica, anemia hemoltica,
alterao da flora intestinal e septicemia por Gram
negativos, o que no foi totalmente comprovado.
Frmulas devem conter cerca de 1,5mg/100kcal para
proporcionar ingestes de ferro de 2-2,5mg/kg/ dia que,
dentro dos limites recomendados de ingesto calrica,
forneceriam 1,7 a 2,5mg/kg/dia com frmula de 1 a 1,28
mg/dl. A maioria das frmulas contm 0,6-0,7mg/dl e
bebs alimentados com elas podem precisar
suplementao ao redor da 8 semana. A dose mxima
de ferro deve ser de 15mg/dia.
Transfuses de sangue proporcionam quantidade
significante de ferro e bebs cuja concentrao de Hb
assim mantida no necessitam suplementao.
Cobre.4,56 O feto acumula 51g/kg/d de cobre e no
termo o beb apresenta 14mg, a metade do qual
depositado no fgado no ltimo trimestre da gestao.
Deficincia ocasional de cobre ocorre em BBP. Suas
manisfestaes mais evidentes so anemia resistente a
ferro e alteraes esquelticas. As necessidades de cobre
dos prematuros no foram ainda estabelecidas e parece
no haver necessidade de suplementao rotineira de
bebs amamentados. O contedo timo em frmulas
comerciais 90 a 120g/100kcal, proporcionando entre
120 e 150g/kg/dia.
Zinco. 4,5 A quantidade de zinco do feto
razoavelmente constante em 19 5mg/kg de tecido livre
de gordura. No ltimo trimestre a deposio de 149g/
kg/dia. Beb de termo possui cerca de 66mg do elemento,
dos quais 25% no fgado e 40% no esqueleto. Embora

5. Bebs de baixo peso ao nascer

no haja rgo de reserva especfico em bebs prematuros


ou de termo, a redistribuio do zinco heptico ou
esqueltico pode ser suficiente para atender as
necessidades correntes de sntese do tecido magro.
Todavia, ocasionalmente ocorre deficincia sintomtica
em BBP de 2,5 a 4,5 meses. No se sabe se ela decorre
do baixo contedo de zinco do leite humano ou se a
velocidade de crescimento excede a ingesto.
Provavelmente ambos fatores sejam importantes.
Deficincia de zinco (anorexia, ganho lento de peso,
irritabilidade, dermatite, fezes soltas freqentes,
nervosismo e s vezes convulses) desaparece
rapidamente com suplementos orais (15 a 61mol/kg/
dia). Frmulas para prematuros devem conter 0,55 a
1,1mg/100kcal de zinco (0,72-1,44mg/kg/dia e 130kcal/
kg/dia).

Vitaminas lipossolveis
Vitamina A.3,5 A relao molar entre retinol:
protena para ligao do retinol menor em prematuros
do que em bebs de termo. Embora deficincia evidente
de vitamina A seja rara nos primeiros, nveis baixos de
retinol plasmtico podem associar-se a evidncias
bioqumicas de deficincia funcional, sugerindo
necessidade de suplementao, reforada pelo aumento
da necessidade decorrente de sua deposio no tecido
adiposo. A utilizao maior em bebs submetidos a
ventilao, associando-se ao desenvolvimento de
displasia broncopulmonar,57 embora no existam ainda
evidncias de relao causal.
Sugere-se que prematuros recebam 200 a 1000g
de vitamina A por dia. O leite humano contm cerca de
90g/100kcal e recomenda-se que frmulas comerciais
para prematuros no contenham menos que isto e no
mximo 150g/100kcal. No se sabe em que nvel de
ingesto ocorre toxicidade. Certamente muitos bebs
recebem doses muito maiores ao, concomitantemente,
usar multivitaminas para assegurar ingesto adequada
de vitamina D.
Vitamina D.5,58 A vitamina D do feto depende da
ingesto e exposio da me luz solar. Descreve-se
raquitismo neonatal congnito em BBP de mes
deficientes em vitamina D; do contrrio, deficincia
evidente s se manifesta mais tarde. Como a mucosa
intestinal responde fracamente a 1-25-dihidroxicolecalciferol antes da 32 semana e por dificuldades de
otimizao do metabolismo de clcio e fsforo, BBP
podem necessitar suplementao de vitamina D. Nos
amamentados a dose tima 1000UI (25g/dia),
variando de 800 a 1600UI/dia. Em frmulas
suplementadas com vitamina D h risco de
hipercalcemia, sendo prefervel que estes produtos no

contenham mais que 120UI (3g)/100kcal como


colecalciferol ou ergocalciferol, permitindo regular mais
facilmente a suplementao e proporcionando doses
semelhantes aos bebs amamentados.
Vitamina E. 3,5 A vitamina E ativa contm 8
componentes distintos, todos lipossolveis, relacionados
a membrana, destruidores de radicais livres ou
antioxidantes. Suas necessidades no foram ainda
estabelecidas, variando com estresse oxidativo, por sua
vez relacionado ingesto de ferro e susceptibilidade
das membranas tissulares a danos por oxidao; assim,
bebs com alta ingesto de cidos graxos poli-insaturados
(PUFA) tm necessidade aumentada de vitamina E,
freqentemente expressa em relao ingesto dos
PUFA.
A preveno de hemorragia intra-ventricular,
retinopatia da prematuridade e displasia broncopulmonar
por doses farmacolgicas de vitamina E no foi ainda
comprovada e no deve servir como base de
recomendao de ingesto. O leite humano com 0,29 a
0,54mg/dl eqivalentes de tocoferol (TE) tem relao
tocoferol:cidos graxos poli-insaturados (TE:PUFA) de
0,7 a 1,1mg/g, excedendo o valor que evita peroxidao
lipdica e deficincia sintomtica de vitamina E
(hipersensibilidade eritroctica hemlise por peroxidase
e funo plaquetria alterada). Assim, prope-se que o
contedo de vitamina E das frmulas comercias no seja
menor que 0,4mg TE/dl (0,6mg/100kcal) em relao
tocoferol/ PUFA de 0,9mg/g.
Vitamina K.5 A vitamina K necessria para uma
srie de mecanismos de carboxilao que envolvem
formao de carboxiglutamato, encontrado nos fatores
de coagulao protrombina, VII, IX e X; na osteocalcina,
possvel locus de interao com vitamina D, e em uma
protena do tbulo renal, que pode ser a responsvel pela
solubilizao do clcio urinrio.
BBP precisam de suplementao de vitamina K
graas sua rpida utilizao sistmica, baixa ingesto
alimentar e produo intestinal limitada. A prtica
habitual injetar 0,5 a 1mg intramuscularmente em todos
os bebs no 1 dia de vida, repetindo semanalmente at
que eles se alimentem adequadamente, proporcionando
2-3g/kg/dia. A maioria das frmulas contm 3-10g/
dl e a quantidade no leite humano ligeiramente menor:
1-2g/dl.

Vitaminas hidrossolveis
Tiamina.5 A deficincia de tiamina (beribri) rara
em BBP a menos que tomem leite de me deficiente ou
sejam alimentados com frmulas base de soja.
Normalmente o teor de tiamina no leite humano
suficiente para as necessidades dos bebs mas como

65

Captulo 5.

inativada pelo calor, seu teor no leite pasteurizado baixo


e pode ser necessrio suplemento para assegurar ingesto
de 25g/kg/dia. As frmulas comerciais devem conter
tiamina suficiente para ingesto de 20g/100kcal (15g/
dl). Ingestes 10 vezes maior tm sido tolerados por BBP.
Riboflavina. 5,59 A necessidade de assegurar
consumo mnimo de riboflavina se baseia na
demonstrao de deficincia bioqumica e na evidncia
de que ela pode aumentar a eficcia da fototerapia.
Ingestes de 40 a 60g/100kcal so provavelmente
adequadas. O leite humano contm 30 a 50g/dl (40 a
70g/ 100kcal), enquanto a maioria das frmulas tem
contedo maior. Como fotossensvel, argumenta-se que
a exposio do leite humano luz resulta em perda
varivel da atividade. Alm disso, a fototerapia pode
causar deficincia bioqumica transitria da vitamina em
bebs amamentados, embora no haja relato de
sintomatologia clnica.
cido nicotnico (niacina).5 Vitamina sintetizada
endogenamente a partir do triptofano: 60mg de triptofano
fornecem 1mg de niacina - definido como 1 eqivalente
de niacina (EN). O total de EN na dieta equivale a niacina
(mg) + [0,017 x triptofano (mg)]. Como no se
observaram pelagra nem toxicidade por cido nicotnico
em BBP, provavelmente no necessrio suplementar
bebs amamentados. O leite humano contm 0,6EN/dl
(0,85EN/100kcal), sugerindo-se que frmulas comerciais
contenham 0,5 a 1,0mg de niacina/dl, alm de contedo
varivel de triptofano para alcanar ingesto mnima de
0,8NE/ 100kcal.
Piridoxina (vitamina B 6 ). 5 Piridoxina,
piridoxamina e piridoxal tm atividades semelhantes.
Deficincia especfica em BBP se manifesta por vmitos,
irritabilidade, dermatite, retardo no crescimento e
convulses e a probabilidade de aparecer aumenta com
uso de drogas como penicilamina e isoniazida. A
necessidade de piridoxina melhor calculada pela
ingesto de protena. O leite humano contm 35g/
100kcal ou cerca de 15g/g de protena e se sugere que
leites comerciais contenham quantidades semelhantes.
O limite mximo no est estabelecido nem se observou
toxicidade com ingestes de at 250g/ 100kcal.
cido Pantotnico. 5 No se observou ainda
deficincia clnica ou toxicidade por esta vitamina em
BBP. Sugere-se que frmulas comerciais contenham

cerca de 200g/dl (330g/100kcal), semelhante ao leite


humano.
Biotina.5 A biotina, produzida pela microflora
intestinal facilmente absorvida. Com exceo de bebs
totalmente alimentados por via parenteral, ainda no se
observou sua deficincia. Como leite humano contm
0,8ug/dl, sugere-se o mesmo para frmulas comercias
(cerca de 1g/dl ou 1,5g/100kcal).
cido flico.5 Deficincia de cido flico na infncia
tem efeito importante na diviso celular podendo causar
anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia,
retardo do crescimento, alterao da maturao do SNC
e atrofia das vilosidades intestinais, sendo rapidamente
corrigida com suplementao diria 60-65g, embora
os critrios para dose adequada no sejam claros. A
quantidade no leite materno varia situando-se, em geral,
em torno de 65g/dia. A maioria das frmulas comerciais
contm pelo menos 40g/dl (cerca de 60g/100kcal).
Como sensvel ao calor, a possibilidade de deficincia
de folato em bebs alimentados com frmulas tratadas
pelo calor no deve ser desconsiderada.
Vitamina B12.6 Frmulas comerciais contm mais
vitamina B12 (0,1-2g/dl) que leite humano (0,1g/ dl).
Todavia, deficincia clnica no foi evidenciada em BBP,
a no ser nos amamentados por mes deficientes ou
vegetarianas estritas. Por isso no h necessidade de
suplementao.
cido ascrbico (vitamina C).3,5 Vitamina C
essencial para converter cido flico em folnico e
hidroxilar prolina, lisina, adrenalina e triptofano. Agente
redutor potente um de seus efeitos pode ser o de evitar
hiperfenilalaninemia e hipertirosinemia transitria dos
BBP, se ingerida em dose adequada, especialmente nos
com alta ingesto elevada de protenas. Apresenta a
vantagem adicional de ser antioxidante sistmico.
O leite humano contm cerca de 4mg/dl de vitamina
C, contedo redutvel em at 90% por tratamento
trmico. Frmulas comerciais fornecem 5 a 30mg/dl. Sua
ingesto ideal ainda no foi estabelecida mas prudente
que seja adequada. Recomenda-se que bebs alimentados
com leite humano recebam pelo menos 20mg dirias e
que frmulas comerciais contenham pelo menos 5mg/dl
de vitamina C (7,5mg/100kcal). Pode ser preciso
aumentar esta ingesto em bebs alimentados com
frmulas onde predomine a casena.

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6. O beb e a criana pequena nos perodos de infeco aguda

6. O beb e a criana pequena nos perodos de


infeco aguda
A imunidade passiva, conferida a bebs atravs de anticorpos maternos e leite humano, ajuda a proteg-los contra
infeco nos primeiros meses de vida. Mais tarde, medida que a imunidade passiva diminui e o contato com o meio
ambiente aumenta, a incidncia de infeces cresce rapidamente, persistindo elevada durante o 2 e 3 anos de vida.
Infeces e alimentao inadequada podem no ter conseqncias importantes em crianas bem nutridas. Entre as
desnutridas, porm, cada episdio de infeco causa impacto progressivamente maior sobre a sade e se torna mais
prolongado. Durante as infeces a necessidade de nutrientes maior, apesar da ingesto e absoro diminuda de
alimentos. Bebs exclusivamente amamentados tm risco menor de doenas diarricas, mas os alimentados por
mamadeiras e os que recebem alimentos outros que no leite, especialmente em ambientes sem saneamento bsico,
apresentam risco muito maior de se infectar atravs de utenslios e alimentos contaminados. A convalescena de diarrias
e outras doenas caracteriza-se pela volta do apetite normal e por necessidades nutricionais aumentadas, acarretando
crescimento compensatrio e a deposio de reservas nutricionais. Uma necessidade bsica que as crianas recebam
da dieta oferecida energia e nutrientes suficientes para alcanar seu potencial de crescimento.

Introduo
Os bebs esto relativamente bem protegidos contra
a maioria das doenas nos primeiros meses de vida
atravs da imunidade passiva de anticorpos maternos
transmitidos pela placenta e que persistem no sangue
por 3 ou 4 meses. A proteo maior e dura mais em
bebs amamentados. Como discutido no cap. 2, a
amamentao protege recm-nascidos contra doenas
infecciosas mais comuns atravs de uma srie de
mecanismos muito eficientes.1,2
Na segunda metade do 1 ano de vida do beb
amamentado, a proporo de leite materno diminui em
relao ao total da dieta e o contato com o ambiente
aumenta. Conseqentemente, a incidncia de infeces,
particularmente de doenas diarricas aumenta
rapidamente persistindo elevada no 2 e 3 anos.3,4 Onde
as condies de vida se caracterizam por saneamento
precrio e superpopulao, as doenas infecciosas agudas
constituem a maior causa de morbi-mortalidade nas
crianas.5 A incidncia de infeces geralmente diminui
aps o 3 ano, medida que a resistncia infatil aumenta.
O mesmo ocorre em crianas no amamentadas, mas
a incidncia da diarria muito maior e comea mais
cedo, devido a ausncia da proteo conferida pelo leite
materno e pelo risco maior de infeco associado a
mamadeira.6
Geralmente difcil saber se a principal causa de
retardo no crescimento se deve a infeces ou a dieta
inadequada. O que se sabe, porm, que atuam
sinergicamente, uma agravando os efeitos da outra.7 O
impacto combinado de infeces e alimentao
inadequada durante a doena pode ter poucas
conseqncias em crianas bem nutridas, nas quais tais
incidentes so, na maioria das vezes, raros, curtos e autolimitantes. Ademais, essas crianas tm oportunidade de

se recuperar inteiramente aps o episdio e geralmente


recebem alimentao saudvel na convalescena. Em
crianas desnutridas, entretanto, os episdios infecciosos
so freqentemente prolongados.
Estudos na Gmbia8 e Sudo9 mostram impacto
pequeno da diarria sobre o crescimento de bebs
exclusivamente amamentados. o que ocorre em pases
em desenvolvimento com crianas desmamadas que, ao
mesmo tempo em que sofrem infeces, so alimentadas
com produtos ricos em fibras, saciando-lhes a fome, mas
possuindo baixo valor nutritivo. Infeces freqentes so
os maiores responsveis pelas altas taxas de mortalidade
entre bebs e infantes nos pases perifricos e pelo atraso
no crescimento e desenvolvimento de muitos dos
sobreviventes.

Efeitos das infeces sobre o estado


nutricional
Os mecanismos pelos quais as infeces podem
prejudicar o estado nutricional incluem10:
ingesto reduzida de gua ou alimentos devido
anorexia e/ou outra razo para pausa alimentar;
absoro e utilizao diminuda dos alimentos
ingeridos;
perda aumentada de nutrientes e gua;

demandas metablicas aumentadas e consequentemente, necessidades nutricionais maiores;

alterao dos mecanismos metablicos;


reduo ou pausa alimentar completa intencional.

69

Captulo 6.

Anorexia e outras condies


fato clnico comum crianas comerem menos na
vigncia de infeco. Estudos experimentais11,12 tentam
apreender o mecanismo responsvel pela reduo de
apetite que acompanha as doenas infecciosas. Ao injetar
endotoxina em animais de laboratrio, observa-se
ocorrncia de febre e reduo de apetite. Mesmo
controlando a febre atravs de antipirticos, a ingesto
alimentar menor do que em controles. Quando se
confere tolerncia a endotoxinas atravs de injees
prvias, os animais tm reao atenuada ao serem
novamente inoculados, inclusive com aumento menor
na temperatura e ingesto alimentar semelhante a dos
controles, sugerindo que, longe de ser causada pela febre,
a anorexia parte do mecanismo de defesa do organismo.
Outros estudos sugerem que a anorexia mediada
pela interleucina-1, substncia liberada por macrfagos
infectados. Muitos de seus efeitos metablicos tm sido
revistos13 e uma ao particularmente interessante
liberao, pelos grnulos neutroflicos especficos, de
lactoferrina que se liga ao ferro causando reduo da
sua concentrao plasmtica. De forma semelhante
estimula a sntese de metalotionina, diminuindo zinco
plasmtico e produo de ceruloplasmina, com aumento
do cobre srico ligado durante a infeco.
Sabe-se que o crescimento microbiano estimulado
pela presena de zinco e ferro, cuja reduo plasmtica
talvez seja um mecanismo protetor nos estgios precoces
da infeco. Recentemente, foi apresentada uma
explicao da fisiopatologia do kwashiorkor atravs da
ao de radicais livres,14 substncias qumicas como
superxidos e perxidos de hidrognio, capazes de lesar
tecidos atravs de ao sobre a membrana lipdica. O
corpo produz, atravs de toxinas e leuccitos
estimulados, radicais livres em quantidade suficiente para
eliminar organismos invasores. O ferro o grande
catalisador das reaes com radicais livres, alternando a
forma ferrosa e frrica atravs da oxirreduo. Assim, a
presena de abundante reserva de ferro, potencializa os
efeitos destruidores dos radicais livres.
Deficincia de ferro associada imunidade celular
e atividade bacteriana prejudicadas, podendo aumentar
a prevalncia de infeces respiratrias e diarria15 entre
habitantes de ambientes altamente contaminados.
Contudo, quando altas doses de ferro so administradas,
especialmente por injees na perna, a prevalncia de
infeces pode aumentar. Deixar a febre morrer de
fome uma prtica comum em muitas sociedades
tradicionais, freqentemente aconselhada por
profissionais de sade. Embora com implicaes
nutricionais evidentes, possvel que esta estratgia
cultural de controle de infeces complemente

70

estratgias biolgicas.
Mesmo infeces leves, sem febre, podem causar
anorexia. Os efeitos gerais sobre a ingesto alimentar
podem ser significantes, caso elas sejam prolongadas
ou freqentes. Estudo para quantificar a reduo da
ingesto alimentar associada infeco em crianas17
encontrou reduo mdia de 20% na ingesto de energia
e protenas, ainda maior nas diarrias. Os resultados
ocorreram a despeito de esforos para manter
alimentao adequada atravs de suplementao
alimentar e educao nutricional das mes.
Outro estudo, em centro de terapia de hospital rural
de Bangladesh,18 mostrou reduo mdia de 40% na
ingesto alimentar em bebs com diarria. Alguns eram
amamentados e interessante notar que o consumo de
leite materno no foi afetado. A concluso que a prtica
tradicional de pausa alimentar de crianas doentes
menos importante como causa de reduo da ingesto
durante a diarria do que a recusa da criana em se
alimentar. Todavia, como os estudos se basearam em
observaes de campo com a criana vivendo no
domiclio, impossvel determinar em que medida a
reduo da ingesto alimentar deveu-se anorexia ou
pausa alimentar proposital praticada pelas mes.
Em estudo melhor controlado, 19 bebs
hospitalizados por diarria de curta durao, associada
desidratao leve ou moderada, foram alimentados
vontade aps correo da desidratao. A ingesto
alimentar na fase aguda variou, dependendo da etiologia,
entre 45 e 64% da necessidade nutricional estimada. A
maior reduo ocorreu nas infeces por rotavrus.
Assim, parece haver base fisiolgica real de reduo da
ingesto alimentar pelas crianas durante infeces
agudas.
Podem existir outras razes para baixa ingesto
alimentar, como vmito, sinal freqentemente presente
na fase inicial de infeces agudas em crianas, e uma
das principais razes pelas quais as mes temem
aliment-los nas infeces agudas, eventualmente
contribuindo para a reduo da ingesto alimentar,
embora no existam estudos controlados sobre seu
significado. Durante diarria intensa a desidratao pode
causar grande secura da mucosa bucal. Monilase oral
comum entre crianas com desnutrio calrico-protica
grave, especialmente associada a sarampo. Infeco
lingual e labial diminui a ingesto, pois, nestas
circunstncias, alimentos slidos so mais dificilmente
deglutidos que lquidos. Uma infeco pode ter impacto
pequeno em bebs que derivam a maior parte das calorias
do leite materno, mas acarreta reduo considervel da
ingesto energtica de crianas maiores, que recebem
mais da metade da energia atravs de slidos.

6. O beb e a criana pequena nos perodos de infeco aguda

Absoro prejudicada e perda de nutrientes


A fisiologia da absoro intestinal relativamente
bem conhecida e muitos mecanismos de mal absoro
tm sido descritos. A destruio das vilosidades
intestinais, com conseqente diminuio da rea de
absoro e produo de enzimas de grande importncia.
Ademais, a desconjugao de sais biliares e reduo de
sua concentrao no fluido luminal pode produzir
esteatorria. A resposta secretria na mucosa intestinal,
estimulada por toxinas bacterianas, tambm pode causar
m absoro.
A m absoro normalmente no causa preocupao
em um nico episdio infeccioso agudo. Pode, contudo,
tornar-se nutricionalmente significante, se a condio
for persistente ou os episdios agudos freqentes,
associados a trnsito intestinal acelerado, deficincia
enzimtica transitria e alteraes morfolgicas da
mucosa intestinal comuns na diarria. A m absoro de
gorduras, carboidratos e protenas est bem
documentada.20,21 Tambm se demonstrou diminuio
da absoro de certas vitaminas (folatos, vitaminas A e
B12 ) e minerais (magnsio, zinco e possivelmente
outras).
Nestas condies, a desnutrio pode desenvolverse como resultado da reduo da ingesto, alteraes na
digesto, diminuio na absoro de nutrientes, perdas
exsudativas de nutrientes internos e alterao no
metabolismo intraluminal.22 No decurso da infeco
ocorre uma vasta gama de respostas metablicas, com
profundos efeitos sobre a utilizao dos alimentos
ingeridos e dos depsitos endgenos de nutrientes. H
um aumento no gasto de energia de 10 a 15% por 1oC
de aumento de temperatura corprea. A febre apresenta
grandes vantagens imunolgicas, embora no sem
conseqncias nutricionais para indivduo anortico ao
qual no se oferea muito alimento. A maioria dos
sistemas imunolgicos mais ativo a 39oC do que a
37oC. Alteraes metablicas durante infeces so
revistas em outro trabalho, mas evidente que as reservas
de carboidratos como combustvel so rapidamente
esgotadas e o uso efetivo de gorduras inibido, tornando
obrigatrias a neoglicognese e a mobilizao de
msculo esqueltico, essenciais para fornecer o substrato
para sntese de protenas de fase aguda, necessrias nas
vrias etapas da infeco. Muitos destes processos
parecem ser controlados pela interleucina-1.
Estudos recentes identificaram a caquexina, isolada
a partir de macrfagos ativados pelas endotoxinas e
propriedades moleculares semelhantes interleucina-1,
como importante fator de controle. Depresso das lipases
lipoproticas importante entre os efeitos da caquexina,
causando clearance anormal de triglicerdios na

circulao. A interleucina estimula liberao de insulina,


o que provavelmente explica a hiperglicemia e
hiperinsulinismo durante nas infeces sistmicas.
Argumenta-se que interleucina e caquexina so
responsveis pela perda de peso nas infeces crnicas,
mas as evidncias so todavia inconclusivas.
Demonstrou-se que o jejum por si s pode ser
responsvel, em um prazo to curto quanto 3 a 5 dias,
por m-absoro de acares, aminocidos, sal e gua23
antes mesmo de se observarem alteraes histolgicas
na mucosa intestinal. Os efeitos do jejum e diarria
associados podem ser cumulativos e levar desnutrio
grave. A perda direta de nutrientes para a luz intestinal
tambm pode contribuir para balano negativo durante
a doena, fenmeno documentado especialmente em
relao a protenas, na vigncia de sarampo24 (ver
abaixo) e que muito provavelmente tambm ocorre na
desinteria com ulcerao.
A mucosa intestinal formada por clulas que se
reproduzem e que, no perodo de dias, so descamadas
para a luz intestinal, onde se rompem, liberando
nutrientes. Assim, h uma circulao enterossistmica
contnua de nutrientes endgenos que se perdem quando
aumenta o trnsito intestinal, como nas diarrias. Em
condies normais estes nutrientes so bem absorvidos
e as perdas fecais mnimas. Durante infeces, porm,
pode haver aumento da perda e/ou reabsoro diminuda.
Qualquer dano ao intestino incrementa a descamao de
clulas intestinais.
Ademais, pode ocorrer aumento da permeabilidade
da mucosa intestinal permitindo vazamento de nutrientes
endgenos das clulas intestinais.25 Parasitas podem
causar perdas microscpicas de sangue. Em crianas
gambienses com diarria demonstravam-se alteraes da
permeabilidade intestinal. Tambm h alteraes
marcantes nas infeces sistmicas graves como
sarampo, que pode acompanhar-se de perda considervel
de a1-antitripsina nas fezes, sugerindo perda elevada de
nutrientes endgenos.25 Se os mecanismos de absoro
esto ntegros e o dano ocorre na poro inicial do
intestino, a maior parte do vazamento ser reabsorvida.
Se, todavia, a leso estiver abaixo da zona de absoro
mxima, haver considervel perda de nutrientes pelas
fezes.
Os mecanismos fisiopatognicos que causam efeitos
negativos no estado nutricional podem ser agravados pela
reduo intencional da ingesto alimentar do beb
decidida pela me ou pessoa que toma conta dele. Esta
prtica associa-se crena, comum na maioria das
culturas e infelizmente apoiada por muitos mdicos, de
que restries alimentares so benficas durante a
doena.
A presena de alimentos no digeridos ou excesso

71

Captulo 6.

de gordura nas fezes tambm freqentemente tida como


uma boa razo para limitar ingesto alimentar da criana.
A prtica persiste, apesar de estudos20 mostrarem que o
essencial no a composio das fezes, mas o que
retido pelo organismo. Assim, mesmo nos casos mais
graves, em que 30-40% dos nutrientes ingeridos so
perdidos, importante lembrar que 60 a 70% so
absorvidos e utilizados.

Demandas metablicas aumentadas


Alm da diminuio da ingesto alimentar e absoro
de nutrientes, as demandas nutricionais aumentam
durante as doenas infecciosas. Essas demandas ligamse, em graus diversos, em funo da natureza e da fase
da infeco, aos seguintes fatores:
aumento da necessidade calrica em presena de
febre;
anabolismo aumentado para sntese de tecidos e
substncias de defesa como linfcitos e
imunoglobulinas;
catabolismo aumentado pela destruio de tecidos
na fase aguda da infeco;
necessidade aumentada de nutrientes para
reconstruo de tecidos no processo de recuperao.
O balano nutricional pode ser negativo na fase
aguda, podendo se prolongar na convalescena se
no corrigido por ingesto alimentar adequada.

Infeces gerais
Estudos prospectivos sobre crescimento e morbidade
de bebs identificaram infeces particularmente
importantes no retardo do crescimento, como infeces
diarricas e respiratrias e malria, entre as mais
prevalentes. Seu impacto no crescimento varia com
estado nutricional da criana, a disponibilidade de
alimentos (textura, volume, tempo de preparo), crenas
culturais e acesso a servios de sade26.

Doenas diarricas
Em crianas com diarria leve sem desidratao a
dieta habitual pode ser mantida se adequada ou deve ser
corrigida se insuficiente; restrio diettica no indicada
nem por perodos curtos. Nos casos graves a dieta
habitual e a idade determinaro a composio adequada
da dieta durante a infeco. Sero considerados abaixo
os seguintes casos: bebs exclusivamente amamentados,
os alimentados com substitutos do leite materno
amamentados ou no e bebs e crianas pequenas

72

alimentados com dieta mista. Finalmente so tecidas


breves consideraes sobre as necessidades alimentares
na convalescena.
Bebs exclusivamente amamentados. Como
mostrado no cap. 2, bebs exclusivamente amamentados
tm risco muito menor de doenas diarricas,27 graas
ao efeito combinado de menor exposio a agentes
infectantes e s propriedades protetoras do leite humano.
Eles podem, todavia, ter diarria, especialmente viral
(cap. 3). Nesses casos, como em pacientes de qualquer
idade e dieta habitual, a preveno da desidratao e do
desequilbrio hidroeletroltico ou sua correo, quando
presentes, tem prioridade. Deve-se tratar estes bebs
aumentando a freqncia da amamentao28.
Estudo recente29 comparou efeitos da interrupo
ou manuteno da amamentao durante as 24 horas
iniciais da terapia de hidratao oral. Bebs amamentados
na fase inicial da diarria aguda tiveram menos fezes
diarricas e em menor volume, precisaram de menos
fluido de reidratao oral e se recuperaram mais
rapidamente do que bebs cuja amamentao foi
interrompida. Parece que os benefcios da amamentao
se relacionam presena, na luz intestinal, de produtos
da digesto do leite humano (aminocidos, dipptides e
hexoses) que aumentam a absoro de sdio e gua,
reduzindo a freqncia e volume das evacuaes. Assim,
parece que a amamentao benfica, tanto
nutricionalmente quanto em relao ao resultado clnico
do episdio de diarria.
H risco de hipernatremia quando se fornecem sais
de reidratao oral a bebs pequenos,30 particularmente
aos alimentados com substitutos do leite materno com
alto teor de sdio, embora estudos recentes sugiram que
seja mnimo.31 O risco menor se a amamentao
mantida, graas baixa concentrao de sdio do leite
materno e pequena quantidade de soluo de reidratao
necessria nestas circunstncias.
Bebs alimentados com substitutos do leite
materno. Em contraste, bebs alimentados com fmula
ou outros alimentos que no leite materno, especialmente
em condies de saneamento precrio, apresentam risco
muito maior de infeco a partir de utenslios e alimentos
contaminados. No passado era habitual submeter bebs
alimentados s com substitutos do leite materno ou dieta
mista a jejum de 24 a 48h enquanto se corrigia o
desequilbrio hidro-eletroltico. A frmula era
reintroduzida em pequena quantidade em metade da
concentrao habitual, progressivamente aumentada at
alcanar, em 3 a 5 dias, a concentrao e volumes prvios
ao episdio diarrico. Interrompia-se concomitantemente
a amamentao.
O objetivo era dar tempo para o trato gastrointestinal
descansar, enquanto se procedia reidratao

6. O beb e a criana pequena nos perodos de infeco aguda

endovenosa. Pensava-se que isso era benfico para a


recuperao das alteraes anatmicas e funcionais da
mucosa intestinal. Tambm se assumia ser necessrio
afastar o leite, dada a intolerncia lactose e protenas
do leite comuns durante a diarria. Ademais, no difcil
manter jejum em criana anortica, que pode tambm
estar vomitando. Esta prtica foi desenvolvida em bases
clnicas, na ausncia de demonstraes experimentais
objetivas de sua vantagem sobre outros esquemas. A
efetividade da terapia de reidratao oral levou, em anos
recentes, a se reconsiderar toda a manipulao alimentar
da criana durante a diarria.
O jejum tem impacto negativo no estado nutricional
da criana, especialmente nas desnutridas. Se
recomendada por profissional de sade, refora a crena
da me sobre os perigos de alimentar crianas com
diarria. O perodo de jejum pode-se prolongar alm do
recomendado, com danos adicionais ao estado
nutricional. No apenas se demonstrou que o jejum no
benfico, como tambm que pode ter efeito negativo
na concentrao de enzimas intestinais. Isto
significante, pois a presena de substrato na luz intestinal
estimula a recuperao das deficincias enzimticas
transitrias.32
H muito tempo se sabe que a intolerncia a lactose
e protenas do leite so manifestaes fisiopatolgicas
da diarria a serem vencidas.33 Alimentar bebs nestas
circunstncias no necessariamente causa mais dano.
Estudos controlados recentes34-37 sugerem que se pode
recomear a alimentar o beb com leite de concentrao
normal aps intervalo no maior que 6 a 8 h, durante o
qual reidratado. Se no estiver desidratado e mantiver
o apetite, a alimentao com frmula no deve ser
interrompida. Geralmente vmitos so freqentes mas
no graves o suficiente para justificar mudana na dieta.
A correo da desidratao e desiquilbrio hidroeletroltico essencial para a rpida reintroduo de leite
de concentrao normal. Se os bebs no forem
completamente reidratados e permanecerem anorticos,
forar leite de concentrao normal pode causar acidose
agravando os vmitos.
importante notar que os estudos foram realizados
essencialmente entre crianas bem nutridas que sofriam
de formas leves de diarria de alguns dias de durao.
preciso cautela nos primeiros estgios da diarria,
particularmente em casos graves e em crianas
desnutridas. Estudos mais detalhados sobre a influncia
das diversas etiologias so necessrios, no obstante
evidncias disponveis indiquem que, com correo
inicial adequada da desidratao, bebs alimentados com
substitutos do leite materno podem voltar rapidamente
dieta normal, no sendo necessrios perodos
prolongados e perigosos de jejum. Alguma diluio das

primeiras refeies conveniente e gua de arroz parece


ser particularmente adequada para isso. O uso de cereais
misturados frmula tambm pode ser benfico,
especialmente em crianas cuja idade requeira
alimentao suplementar.
De qualquer modo, no h justificativa para
interromper a amamentao, nem mesmo por horas, em
bebs que recebem substitutos do leite materno. Ao
contrrio, a melhor alternativa aumentar a ingesto de
leite materno de modo a substituir outros alimentos.
Bebs alimentados por dieta mista. Bebs e crianas
pequenas que j recebem dieta mista e variada, incluindo
slidos, tambm esto sujeitos a restries alimentares
severas quando tm diarria. Com freqncia leite e
slidos (em geral os de maior valor nutritivo) so
totalmente suspensos e a alimentao se limita a chs,
gua de arroz ou mingaus ralos de amido. Embora
restries dietticas possam ser recomendadas por alguns
dias, no raro que a me as prolongue, com
conseqncias potencialmente graves, tanto para a
evoluo da diarria quanto para o estado nutricional da
criana.
Entretanto, estudos controlados34,35 demonstram
que realimentao rpida da criana com dieta habitual,
algumas horas aps reidratao oral, no piora seu estado
nem aumenta o risco de complicaes. Ao contrrio,
diminui a durao da diarria e a permanncia hospitalar,
resultando em menor perda de peso e melhora mais rpida
do estado geral. Parece que uma boa correo do
desequilbrio hidro-eletroltico inicial, que geralmente
resulta na recuperao do apetite, essencial para a
reintroduo rpida e bem sucedida da dieta habitual da
criana.
Estas observaes foram feitas em pases centrais
em casos de diarria aguda, a maioria leve e com menos
de 7 dias de durao. Os bebs em questo, cuja dieta
tinha baixo teor de resduos e alto valor nutritivo, habitual
em bebs de pases industrializados, provavelmente
tiveram restrio alimentar antes de chegar ao hospital.
Em estudo similar na Indonsia, 38 bebs com
diarria, alguns desnutridos, eram realimentados com
dieta original entre 2 e 4 dias, contrastando com os 9 a
11 dias dos controles (abordagem habitual). No houve
diferena na durao da diarria entre os grupos, e
crianas realimentadas tiveram aumento de peso maior,
sugerindo que observaes em pases centrais so
universalmente vlidas.
Esta concluso importante devido alta incidncia
de doenas infecciosas e diarricas nos pases em
desenvolvimento e pela extenso do agravamento do j
comprometido estado nutricional de tantos bebs,
causado pela pausa alimentar associada. Por outro lado,
na convalescena, estes infantes podem no recuperar

73

Captulo 6.

as perdas de peso sofridas, devido ausncia de alimentos


nutritivos altamente energticos. Assim, essencial que
as observaes sejam repetidas sob condies locais,
inclusive alimentares.
Com freqncia os alimentos disponveis para bebs
caracterizam-se por alto contedo de fibras, baixo teor
de energia e digeribilidade dficil (razes e tuberosas
farinhosas, cereais no refinados, sementes de
leguminosas e verduras). muito importante para a sade
dos bebs com diarria descobrir como eles reagem
realimentao rpida com estes alimentos, a uma seleo
destes ou a modificaes para torn-los mais digerveis
e com maior densidade energtica.

Outras doenas
H menos estudos controlados sobre alimentao em
outras infecces. Mas no h razo para pensar que os
princpios discutidos com relao a diarrias no se
apliquem a outras infeces agudas. Quando a questo
a dieta, o melhor guia o apetite da criana. Pequenas
quantidades dos alimentos nutritivos prediletos devem
ser freqentemente oferecidas.
Crianas com febre alta so geralmente anorticas e
vomitam facilmente, no sendo recomendvel for-los
a comer. No tratamento da infeco importante baixar
a temperatura atravs de compressas frias, aliviar a dor
com cuidados apropriados, tratamento tpico (violeta de
genciana em Monlia oral) e analgsicos. A prioridade
tratar a doena e prevenir a desidratao. O resultado
o retorno rpido do apetite, permitindo alimentao
normal e melhora do estado geral. Como nas diarrias, a
convalescena uma boa oportunidade para compensar
perdas nutricionais e corrigir deficincias na dieta
habitual.
Sarampo. Descreve-se com freqncia perda de peso
na vigncia do sarampo. Estudos iniciais sobre sarampo
na frica Ocidental mostraram considervel perda de
peso39 e freqentemente foi apontado sarampo como
infeco precipitante de marasmo ou kwashiorkor na
Nigria.40 O retardo no crescimento muitas vezes
prolongado em crianas bangladesas,41 especialmente
nas que desenvolvem disenteria ps-sarampo. Por razes
vrias o sarampo parece ser o evento crtico na vida da
criana em crescimento. No apenas porque pode ser,
por si s, uma doena grave, como a supresso
imunolgica que induz pode persistir por 3 a 4 meses,
criando oportunidades para que vrias outras infeces
se estabeleam e criem seus prprios problemas
nutricionais.
A baixa ingesto alimentar resultante da anorexia,
desidratao, febre e leses bucais pouco documentada,
embora bem conhecida por profissionais de sade

74

experientes. Algumas prticas culturais recomendam


pausa alimentar no tratamento do sarampo. O vrus pode
lesar a mucosa intestinal o suficiente para causar m
absoro e perda de protenas.42 Distrbios metablicos
graves tm sido documentados no sarampo agudo.43 A
velocidade da sntese e catabolismo proticos aumentam
e o ltimo geralmente excede o primeiro, com diminuio
da reserva protica corprea. Estas anomalias podem
persistir na convalescena.
Estudos de sarampo agudo no Qunia mostram que
os gastos energticos durante a infeco assemelham-se
aos da convalescena,44 resultados que parecem conflitar
com trabalhos que mostram aumento do gasto de energia
durante infeco grave. Todavia, as crianas do estudo,
no Qunia, estavam doentes h dias e sua ingesto
alimentar era muito pequena. Conseqentemente, seu
menor gasto de energia durante a doena pode ser um
mecanismo adaptativo. Assim, h um grande
descompasso entre a ingesto e o gasto de energia no
sarampo grave.
Malria. O impacto da malria sobre o estado
nutricional varia com a idade e estado imunolgico do
beb e a intensidade da infeco. H efeitos importantes
sobre peso ao nascer e a reserva de ferro e folato,45
enquanto que em crianas maiores e adolescentes pode
ocorrer anemia e retardo no crescimento. Igualmente
importante a supresso imunolgica, que permite o
desenvolvimento de outras infeces, que podem, por
sua vez, levar desnutrio.
Infeces respiratrias. Embora estudos na
Gmbia46 e Guatemala47 mostrem associao entre
vrias infeces respiratrias e retardo de crescimento,
h poucos dados sobre mecanismos de causa e efeito
relevantes. Anorexia, febre, dor, vmitos (especialmente
na coqueluche) e diarria associadas podem ser fatores
contribuintes importantes, particularmente em crianas
menores de 1 ano.48
Parasitas intestinais. H forte associao entre
parasitas intestinais e desnutrio. Os mais comuns so
Ascaris lumbricides, Schistosoma, Trichiurus
trichiura, Strongilides stercoralis, Ancylostoma e
Giardia lamblia. Vrias revises se concentram sobre
os efeitos intestinais49,50 e sistmicos51 das verminoses.
Muitos fatores dificultam a avaliao do impacto dos
parasitas intestinais. H por exemplo, evidncias
crescentes de que alguns indivduos tm cargas muito
altas de parasitas. A menos que se leve em conta este
fato nos estudos de interveno pode ser difcil avaliar o
impacto de programas comunitrios de eliminao de
vermes.
Ascaris. A eliminao bem sucedida dos vermes na
ascaridase produziu efeitos nutricionais diversos de
acordo com os estudos considerados. A eliminao de

6. O beb e a criana pequena nos perodos de infeco aguda

vermes nas crianas indianas, por exemplo, produziu


melhora pequena mas significante no peso por idade.52
A situao foi semelhante em crianas quenianas,53
enquanto as tanzanianas,54 que receberam levamisole
trimestralmente, mostraram ganho de peso considervel.
Por outro lado, crianas etopes no tiveram ganho de
peso nem aumento da circunferncia do antebrao aps
tratamento com piperazina.55
Estudos na Guatemala56 e Bangladesh57 mostram
ausncia de impacto de vermfugos sobre o crescimento,
embora em ambos os casos a eliminao de vermes no
tenha sido bem feita. Estudos na Papua, Nova Guin58
e Brasil59 no mostraram impacto significante do uso
de vermfugos sobre o estado nutricional, mas nestes
casos as crianas eram relativamente bem nutridas.
Schistosoma. Problemas nutricionais distintos
associam-se s vrias espcies. O Schistosoma
haematobium, por exemplo, associa-se com magreza,
como o baixo ndice de massa corprea dos meninos
nigerianos infestados.60 Assim, um grupo de crianas
do Qunia infestadas por S. haematobium e tratadas
com metrifonato 61 apresentou melhora no ndice
antropomtrico.
No se estudou o mecanismo que produz retardo do
crescimento, mas interessante saber que animais com
esquistossomase tm anorexia. %062 S. mansoni
associa-se com anemia e crescimento deficiente, e por
vezes com baixos nveis de protenas plasmticas e
ferritina.63 Entretanto parece no haver estudo que avalie
o impacto do uso de vermfugos sobre o estado
nutricional. Associao entre S. japonicum e desnutrio
(parada de crescimento e anemia) so bem descritos,64
mas no h dados sobre como estas caractersticas se
alteram aps tratamento.
Ancilostomase. A deficincia de ferro e protena
resultante da ancilostomase bastante conhecida,65
assim como a perda de peso, embora no esteja ainda
explicada. Sugere-se que a anorexia associada coceira
e os sintomas respiratrios sejam importantes.66
Trichiurus trichiura no muito valorizado como
causa de desnutrio,67 mas vrios estudos indicam que
pode causar anemia, perda de peso68 e retardo crnico
no crescimento.67
Strongiloides stercoralis associa-se com anorexia,
desnutrio e perda de nutrientes endgenos.69 Em casos
graves pode ocorrer atrofia subtotal das vilosidades
intestinais,70 mas so desconhecidas as conseqncias
das infestaes moderadas.
Giardia lamblia parece causar diarria e mabsoro mais em algumas pessoas, 71 talvez por
diferenas individuais na resposta imunolgica ao
parasita; a resposta intestinal primeira exposio parece
ser mais grave do que as subseqentes. Estudos na

Guatemala72 mostram que a Giardia se associa a retardo


de crescimento em crianas mais novas, acontecendo o
mesmo com as mais velhas.
Estudos longitudinais mostram que apenas alguns
dos infestados apresentam sintomas, sugerindo cepas de
patogenicidade diferente. Crianas com marasmo ou
kwashiorkor tm alta prevalncia de cargas elevadas de
Giardia no intestino delgado. Presena de
Enterobacteriaceae na parte superior do intestino
delgado dos portadores de Giardia pode ser responsvel
pela m-absoro grave de alguns casos.73
Virus da imuno-deficincia humana. A infeco
por HIV se manifesta de vrias formas, desde
assintomtica at a Sndrome de Imunodeficincia
Adquirida associada a infeces graves e cncer.74-76
O vrus afeta o sistema imunolgico atacando linfcitos
e destruindo a capacidade de auto-defesa do corpo.
Perda de peso, crescimento anormalmente lento,
diarria crnica e febre prolongada (por mais de 1 ms)
so sinais importantes de AIDS em bebs e crianas.77
Uma das mais deletrias conseqncias da desnutrio
a perda de massa muscular, atrofia e diminuio da
funo cardaca. O jejum tambm pode alterar a digesto
como resultado indireto da produo inadequada de
enzima pancretica. Dficit de ferro, zinco, magnsio,
piridoxina, folato e vitaminas A, C, D e E alteram a
imunidade.78

Convalescena
O perodo de convalescena da diarria e outras
doenas caracteriza-se pela volta do apetite normal e
necessidades nutricionais aumentadas que permitem
crescimento compensatrio e recuperao das reservas
nutricionais. Dieta variada e balanceada, rica nos
alimentos mais nutritivos disponveis importante, pois
mesmo doena curta pode afetar seriamente o
crescimento de bebs, causando significante perda de
peso e depleo importante da reserva nutricional de,
por exemplo, energia, ferro e vitamina A.
Assim a convalescena uma boa oportunidade para
corrigir deficincias na dieta habitual e tambm para
introduzir suplementos slidos ou semi-slidos para
bebs de 4 a 6 meses, especialmente nos alimentados
com substitutos do leite materno. Pode haver necessidade
de quantidades farmacolgicas de micronutrientes.
Existem indcios de que a mortalidade por sarampo em
regies com deficincia de vitamina A na Tanznia pode
ser reduzida com sua suplementao.79 No claro,
todavia, at que ponto isto pode ser extrapolado para
outros meios ambientes.
O fato de, nestas circunstncias, mes serem mais
receptivas a conselhos, e de seus filhos terem bom apetite,

75

Captulo 6.

ajudar a satisfazer necessidades aumentadas e assegurar


continuidade de prticas alimentares adequadas.
A primeira condio que a criana receba energia
e nutrientes em quantidade suficiente para permitir
crescimento potencial. Quando o deficit de peso
considervel, as necessidades para compens-las so
normalmente elevadas. Em ambiente ideal, em geral, no
h porque se preocupar com crescimento compensatrio.
Quando porm, as crianas esto sujeitas a episdios
repetidos de infeces agudas, se o crescimento
compensatrio entre infeces lento, acumula-se dficit
crescente,80 e a prevalncia de crescimento deficiente

associado a alta morbimortalidade aumenta.


A ingesto satisfatria de nutrientes pode depender
do alimento oferecido criana. Tecnologias caseiras
como fermentao e germinao 81 parecem ser
importantes. A germinao diminui a viscosidade dos
alimentos atravs da produo de amilase, que hidrolisa
amido. O uso de alimentos fermentados, uma prtica de
desmame tradicional em muitas sociedades, apresenta
muitas vantagens, tanto para inibir o crescimento de
patgenos, quanto pelo sabor, alta densidade energtica
e digeribilidade.81

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Anexos

ANEXO 1
Listagem de pontos para avaliao da adequao das aes de incentivo
amamentao nas maternidades, enfermarias e clnicas.
Em 1989 a OMS e o UNICEF divulgaram declarao
conjunta. Sobre o papel das maternidades na proteo,
incentivo e apoio amamentao. Levando em
considerao a atitude da comunidade, que ora apoia
ora restringe a amamentao, a declarao traduz o
conhecimento cientfico e a experincia prtica mais
atualizadas sobre lactao em recomendaes precisas,
universalmente aplicveis, sobre a assistncia s mes,
antes, durante e aps a gestao e o parto. A informao
dirigida aos trabalhadores de sade, especialmente
clnicos, obstetrizes e pessoal de enfermagem, mas
tambm para quem elabora as polticas e diretrizes e aos
administradores de servios de sade materno-infantis
e planejamento familiar.
A declarao termina com uma relao de 20 itens
na forma de listagem para conferir (ver abaixo), que pode
ser usada em enfermarias e clnicas para avaliar o quanto
a amamentao est sendo incentivada e apoiada. A lista
pretende reunir sugestes e no ser um inventrio
exaustivo das medidas prticas que podem ser adotadas
nos e atravs dos servios obsttricos. Em circunstncias
ideais as respostas a todas as questes ser sim.
Resposta negativa pode indicar prtica inadequada que
dever ser modificada de acordo com as recomendaes
da OMS/UNICEF.

Diretrizes
1. O servio de sade tem diretriz explcita para proteo,
incentivo e apoio amamentao?
2. Esta diretriz levada ao conhecimento dos
responsveis pelo gerenciamento e proviso de
servios obsttricos (por exemplo, atravs de
mensagens orais na admisso de funcionrios novos;
em manuais, normas de procedimento e outros
materiais escritos; ou pela superviso)?
3. H um mecanismo para a avaliao da efetividade das
diretrizes sobre amamentao? Por exemplo:
H coleta de dados sobre a incidncia da
amamentao e prevalncia da amamentao por
ocasio da alta?
Existe sistema para avaliao das prticas de sade
relacionadas, material educativo e de treinamento,

incluindo os habitualmente usados pelos servios


de pr-natal e puerprio?
4. Busca-se cooperao e apoio das partes interessadas,
particularmente os provedores de servios de sade,
conselheiros de amamentao, grupos de apoio mes
e tambm do pblico em geral para desenvolver e
implementar diretrizes de incentivo a amamentao
no servio?

Treinamento de pessoal
5. Todos os profissionais de sade esto bem
conscientizados da importncia e vantagens da
amamentao, conhecem as diretrizes da instituio e
os servios disponveis para incentiv-la, promov-la
e apoi-la?
6. A instituio proporciona treinamento especializado
em assistncia amamentao para membros
especficos da equipe?

Estrutura e funcionamento de servios


7. Os pronturios de pr-natal registram se houve
discusses sobre amamentao com a gestante? Est
anotado se:
a gestante indicou inteno de amamentar?

suas mamas foram examinadas?


sua histria de amamentao foi feita?
por quanto tempo e quo freqentemente

ela j
amamentou?
teve problemas para amamentar anteriormente, e
quais foram eles?
que tipo de ajuda recebeu e de quem?
8. O pronturio de pr-natal est disponvel no parto?
se no estiver, a informao mencionada no item 7
comunicada equipe da maternidade?
a me que nunca amamentou ou que apresentou
dificuldades para amamentar anteriormente recebe
ateno e apoio especiais da equipe de sade?
9. O servio de sade leva em conta a inteno de
amamentar da me ao decidir sobre o uso de sedativos,

Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services. Declarao conjunta OMS/UNICEF,
Genebra, OMS, 1989 (disponvel em Alemo, rabe, Coreano, Espanhol, Francs, Holands, Ingls, Nepals, Portugus e
Turco; as verses em Bahasa, Chins, Farsi, Grego, Hngaro, Indonsio, Italiano, Malaio, Sueco, Tailands e Tcheco esto em
andamento.)

79

Anexos

analgsicos ou anestesia no trabalho de parto e no


parto?
a equipe est familiarizada com os efeitos destes
medicamentos sobre a amamentao?
10. Os recm-nascidos so em geral :
mostrados s mes nos 5 primeiros minutos aps o
nascimento?
mostrados ou oferecidos s mes antes de pingar
nitrato de prata ou colrio antibitico nos olhos do
beb ?
oferecidos s mes para segurar e colocar para
mamar ao peito na primeira meia hora aps o parto.
Permite-se que eles permaneam com a me por
pelo menos 1 hora?
11. A maternidade possui alojamento conjunto? Isto ,
os bebs permanecem junto de suas mes durante a
permanncia hospitalar?
permite-se que as mes fiquem com os bebs no
leito ?
se os bebs ficam em beros, estes situam-se perto
do leito das mes?
se o alojamento conjunto s disponvel no horrio
diurno, os bebs so trazidos freqentemente para
suas mes noite, (cada 3 a 4 horas)?
12.O servio restringe o fornecimento de alimentos prlcteos, isto , qualquer outro alimento ou bebida
que no leite materno, antes do estabelecimento da
amamentao?

Educao em sade
13. As gestantes so aconselhadas sobre as necessidades
nutricionais da gravidez e lactao e sobre os perigos
associados ao uso de drogas?
14. No pr-natal so dadas rotineiramente para as
gestantes informaes e educao sobre
amamentao?
15. H membros da equipe ou conselheiros em
amamentao com formao especializada em
assistncia lactao disponveis em tempo integral
para ajudar as mes na estadia hospitalar e preparlas para a alta? As mes so informadas sobre:

80

fisiologia da lactao e como mant-la?

prematuros?

como prevenir e tratar problemas comuns como


ingurgitamento da mama e mamilos doloridos ou
rachados?
a quem recorrer para, ter acesso a grupos de apoio a
amamentao para resolver os problemas
mencionados ou outros? (H grupos de apoio
amamentao em contato com a unidade?)
16.H apoio e aconselhamento rotineiro sobre como
iniciar e manter a amamentao em:
cesrias?
bebs de baixo peso?

bebs mantidos na unidade especial por qualquer


razo?
17. fornecido material educativo impresso com
informaes e conselhos relevantes para as
lactantes?

Alta
18. diretriz da unidade assegurar que os pacotes de
presente com produtos de uso pessoal para o beb
oferecidos s mes por ocasio da alta no contenham
objetos que possam interferir com o incio e a
manuteno bem sucedida da amamentao, como
mamadeiras, bicos de mamadeiras, chupetas ou latas
de leite?
19. So dadas, quando necessrio, instrues adequadas
para as mes ou outros membros da famlia de bebs
no amamentados sobre a maneira correta de preparar
e dar substitutos do leite materno e uma advertncia
sobre os problemas de sade advindos do preparo
incorreto?
diretriz da unidade no fornecer estas instrues
na presena de lactantes?
20. fornecido para cada me um agendamento da sua
primeira visita de acompanhamento do puerprio e
puericultura?
A me instruda sobre como resolver problemas
que possam ocorrer na amamentao, entre as
consultas?

Anexos

ANEXO 2
Estudando o processo de desmame*
Entende-se por processo de desmame a
substituio progressiva do leite de peito como nica
fonte de nutrio do beb para dieta habitual da famlia.
So muitas as razes pelas quais pode ser importante
estudar o desmame. Pode ser necessria, por exemplo,
informao para planejar programa para melhorar estado
nutricional das crianas, e o primeiro passo saber como
elas so desmamadas. Pode ser til saber se o estado
nutricional dos bebs pode ser melhorado mudando
prticas de desmame, ou para verificar os resultados da
adoo de prticas novas pelas mes. O conhecimento
sobre desmame pode tambm ajudar na avaliao do
sucesso de determinado programa ou atividade quanto
ao impacto sobre o estado nutricional. importante
saber, por exemplo, se as prticas de desmame
consideradas nocivas para a sade e o estado nutricional
foram alterados atravs de campanha pblica de
informao e se isto consubstanciou-se em melhoria do
bem estar infantil.

Definindo os objetivos do estudo


Quaisquer que sejam as finalidades do estudo, a
primeira tarefa definir claramente as questes a serem
indagadas, que podem ser as seguintes:
1. Como as mes desmamam os bebs na comunidade
(isto , quando comea e termina o desmame, que
tipo de alimentos so usados, mtodos de preparao
e alimentao e nmero de refeies por dia)? O foco
sobre prticas habituais, mas tambm podero ser
exploradas variaes sazonais e mudanas
introduzidas quando as crianas adoecem.
2. Em que medida as vrias prticas de desmame afetam
a sade e o estado nutricional das crianas? Algumas
prticas facilitam a transio do leite materno dieta
habitual da famlia; outras podem aumentar a
probabilidade dos infantes ficarem doentes e/ou
desnutridos, como introduo tardia de alimentos
slidos, mudana abrupta ou precoce do leite materno
para outros alimentos e uso de alimentos
contaminados. Um levantamento geral das prticas de
desmame da comunidade pode proporcionar

informaes sugestivas da associao entre


determinadas prticas e problemas de sade infantil.
Tcnicas epidemiolgicas como estudos de tipo casocontrole ou coorte so particularmente teis para
investigar estas associaes, buscando isolar fatores
de risco associados ao desmame.
3. O que influencia o modo como as mes desmamam
seus filhos? importante conhecer o espectro de
prticas que as mes adotam e dispor de informaes
culturais bsicas, precisas e adequadas sobre as
condies de desmame para desenvolver as hipteses
relativas s influncias que afetam o processo.
4. Se as influncias que parecem determinar as prticas
de desmame forem alteradas, as prticas tambm se
alteraro? Por exemplo, mes com pequena ou
nenhuma escolaridade tm maior probabilidade de dar
alimentos menos nutritivos aos bebs? Este fenmeno
resulta de diferenas na escolaridade ou associa-se
capacidade econmica de mes individuais comprarem
alimento mais nutritivos?
5. Se as prticas de desmame forem mudadas, a sade e
o estado nutricional das crianas melhoraro? Para
responder esta questo so necessrios estudos
experimentais e grupo controle. Crianas desmamadas
a partir de prticas novas devem ser comparadas a
grupo controle, cujas prticas de desmame
permaneam inalteradas.
6. O programa estabelecido para mudar a maneira pela
qual as crianas so desmamadas tem sido efetivo?
Quando se suspeita que determinadas prticas de
desmame so nocivas sade e ao estado nutricional,
pode-se desenvolver um programa para mud-lo.
Tanto o investigador quanto o patrocinador
necessitaro saber se o programa est sendo efetivo
para a mudana das prticas e em que medida isto
est ocorrendo.
7. O programa ocasionou tambm mudanas no estado
de sade e nutrio das crianas da comunidade?
Assumindo que as mes mudaram o modo de
desmame, ser til determinar se o esforo
desenvolvido para conseguir estas alteraes valeram
a pena. Talvez outros fatores, como doenas
infecciosas, tenham influncia maior sobre a sade

*(Adaptado de Nabarro, D. et al. Finding out how children are weaned: guidelines prepared for staff of health, nutrition and
development programmes who want to find out more about weaning practices and their possible consequences for childrens
well-being. Documento no publicado NUT/83.1, Genebra, OMS, 1983.

81

Anexos

das crianas do que as prticas de desmame. Por outro


lado, as mudanas nas prticas podem piorar
indiretamente o estado de sade. Por exemplo, a
introduo precoce de alimentos semi-slidos pode
aumentar a incidncia de doenas diarricas.

Realizando um estudo como parte do


trabalho de campo
Estudos sobre prticas de desmame vm sendo
realizados habitualmente por pessoas mais envolvidas
em programas de sade comunitria ou nutrio do que
como atividade isolada de pesquisa. Este arranjo
vantajoso, pois os membros do programa tendem a
assegurar que as questes levantadas sejam relevantes
para o trabalho rotineiro. Tambm provvel que eles
sejam mais conhecidos pela populao local, tenham sua
confiana e conheam melhor as prticas em uso na
comunidade. A equipe de campo localiza-se em posio
privilegiada para coletar informaes por perodos
prolongados, podendo atualizar continuamente dados
domiciliares como parte da rotina do programa.
Fazer pesquisa no contexto de programas de sade
ou desenvolvimento no deixa contudo de ter suas
desvantagens.
A equipe pode ser tentada a rejeitar informaes que
no lhes sejam favorveis e podem achar particularmente
difcil estudar uma amostra aleatria ou coletar dados
de grupo controle. Os residentes de domiclios omitidos
da amostra podem ficar ressentidos com a omisso,
enquanto os escolhidos podem se perguntar o que h de
errado com eles. Um estudo que no traga benefcio
aparente para a equipe ou a populao pode no ser bem
recebido, especialmente se consumir muito tempo de
coleta de dados do grupo controle no atendido pelo
programa. provvel que a equipe do programa d
prioridade coleta de dados.

Obtendo informaes necessrias


Uma vez decididas as questes a perguntar, o
prximo passo trabalhar o tipo de informaes
necessrias para respond-las. Uma descrio da prtica
de desmame adotada pelas mes pode incluir idade de
incio e fim do desmame, tipos de alimentos usados,
nmero de refeies diriais, quantidade de nutrientes
consumidos, custo dos alimentos, mtodos de
preparao, tempo gasto no preparo e alimentao dos
bebs, grau de contaminao dos alimentos e qualidade
da superviso criana.
A informao provir de vrias fontes, embora se
coloque nfase maior no que se sabe ser confivel. A

82

equipe de programas comunitrios, treinada para coleta


de dados, geralmente proporciona informaes de boa
qualidade, devendo ser chamada para interpretar dados
brutos provenientes de grandes surveys, que podem
parecer mais cientficos primeira vista, pelo volume
de dados produzido. Ao mesmo tempo, porm, eles
podem esconder uma srie de informaes vitais que s
poder ser proporcionada por pessoas que conhecem a
situao. Assim, a equipe do programa na comunidade
e os membros da prpria comunidade so informantes
muito valiosos.

Explorando as consequncias das prticas


de desmame.
Depois de saber como a criana desmamada, a fase
seguinte examinar como as prticas especficas afetam
sua sade e estado nutricional. Por exemplo, bebs
amamentados por mais de 6 meses ganham mais peso
do que os que no o so? O ganho de peso depende do
tipo de suplemento alimentar ou da freqncia diria da
alimentao? H diferena na morbidade de bebs
amamentados e no amamentados? Para responder estas
questes necessrio examinar as associaes entre
prticas de desmame e estado de sade e nutrio da
criana, que requerem um espectro de informaes que
inclui velocidade de crescimento de bebs individuais
(definida como aumento no peso ou altura no tempo),
freqncia com que os bebs adoecem durante certo
perodo de tempo, durao da doena e nmero de
crianas que morrem ou tornam-se deficientes na
populao.

Analisando as influncias sobre como as


mes desmamam seus filhos
As prticas de desmame adotadas pelas mes so
afetadas por vrias influncias. Uma maneira de analislas agrup-las sob cabealhos que correspondam s
disciplinas em estudo. Por exemplo, as influncias
biolgicas incluem sade das mes e bebs e nascimento
de um novo beb. Influncias culturais abrangem valores
e ritos tradicionais, educao e propaganda. Influncias
econmicas incluem a capacidade de a famlia produzir
alimento em quantidade ou ganhar dinheiro suficiente
para compr-lo, e as demandas sobre o tempo da me
afetam sua possibilidade de preparar a comida da famlia.
As influncias sobre as prticas de desmame
evidentemente operam juntas e pode-se preferir agruplas quanto aos nveis em que atuam. Cinco so os nveis
identificados: criana individual, binmio me-criana,
domiclio, comunidade e nao.

Anexos

No plano da criana, as influncias so o resultado


direto das funes fisiolgicas, incluindo apetite,
alteraes na disponibilidade de nutrientes e doenas.
Outras influncias operam na me da criana, incluindo
seus conhecimentos e crenas, experincia, habilidade e
capacidade de alimentar e cuidar do beb, da sua prpria
sade e de seu estado nutricional. No terceiro nvel,
considera-se a famlia como um todo, examinando as
prticas de desmame no contexto dos recursos
disponveis e das demandas dos demais membros,
inclusive os economicamente no produtivos, sobre os
recursos e o impacto da opinio de membros importantes

da famlia (figuras com autoridade). O quarto nvel diz


respeito s relaes econmicas e polticas na
comunidade e compreenso de como eles agem sobre
os recursos disponveis no domiclio e no modo pelo
qual os recursos so usados. O quinto e ltimo nvel
considera os problemas nutricionais a partir de uma
perspectiva nacional e internacional, focalizando como
as relaes entre pases influenciam padres de
alimentao dos bebs e das crianas. A figura 1
apresenta os nveis de influncia, sobre o modo de
desmame citados, exceto o ltimo, de acordo com este
marco conceitual.

Figura 1. Organograma para anlise individual da criana, domiclio e as influncias da comunidade no modo pelo
qual as mes desmamam seus bebs.
Demanda sobre o trabalho
economicamente produtivo
da me

Demanda domsticas
sobre o tempo da me

Estado de sade e
Nutrio da me

Tempo disponvel
para outros membros
da famlia

Disponibilidade de
alimentos da famlia

Prioridades familiares e
de grupo
Conselhos da famlia,
figuras com autoridade
Conhecimentos e
crenas da me

NECESSIDADES DO BEB
EM RELAO A OUTRAS
DEMANDAS SEGUNDO
AVALIO DA ME

Tempo destinado pela me


e outros membros da famlia
no preparo da refeio,
alimentao e cuidados
proporcionados ao beb.

Potencial inovador da
me
Composio, frequncia e
durao das refeies
Estgio de crescimento,
desenvolvimento,
nutrio e sade da
criana

Demanda da
criana

Apetite
da criana

INGESTO DE ALIMENTOS
DA CRIANA

Avaliando efetividade e impacto dos


programas

O que faz o programa e o que pretende alcanar ?


Quem tem acesso aos servios oferecidos e quem os

provvel que operem na comunidade inmeros


programas cujo objetivo promover bem-estar social e
econmico geral ou proporcionar servios bsicos para
grupos especficos, por exemplo, assistncia sade de
mes e crianas. Estes programas e seus resultados devem
ser sistematicamente reavaliados. Para isto as seguintes
perguntas podem ser teis:

Como so usados os servios?


O programa teve impacto positivo sobre o bem-estar

usa de fato ?

da comunidade?
Dependendo da situao, buscar as evidncias do
impacto de um programa sobre a situao de sade e

83

Anexos

nutrio das crianas pode ser desnecessrio e um


desperdcio de recursos. Por exemplo, se a abrangncia
de servios proporcionados, a cobertura da populao
alvo ou sua utilizao so mnimos, improvvel que o
programa tenha amplo impacto.
Muitos so os dados sugeridos para serem usados
em estudos de desmame, embora nem todos sejam
necessrios ao mesmo tempo. No planejamento da
investigao, se as questes importantes forem
claramente definidas, ser mais fcil listar as informaes
necessrias para respond-las. medida que aumenta a
compreenso do processo de desmame, a lista de dados
necessrios atualizada, levando gradualmente reduo
do nmero de itens necessrios.

Construindo um modelo
Para organizar os dados colhidos ser necessrio
desenvolver um modelo do processo de desmame,
mutvel com o tempo, s vezes radicalmente, para
acomodar as novas informaes. Deve-se decidir qual a
estrutura geral do modelo. Para facilitar pensar as
questes gerais a serem levantadas usar as informaes
existentes para avaliar as respostas possveis s questes
iniciais. Os detalhes de cada aspecto que descrevem as
circunstncias que governam a adoo das vrias prticas
devem ser preenchidos, levando em conta como elas
afetam o estado de sade e nutrio das crianas em idade
de desmame. Um diagrama simples ilustrando algumas
das possveis ligaes entre fatores, prticas adotadas e
conseqncias sade ou nutrio da criana pode ajudar
(fig. 1).
Inicialmente nem todas as informaes necessrias
estaro disponveis, podendo-se acrescentar os detalhes
durante o processo. Deve-se continuar a trabalhar o
modelo tentando predizer quais fatores tm peso maior
nas prticas adotadas e quais afetam mais o estado de
sade e nutrio. Pode ento ser til incorporar ao modelo
as diferentes atividades de sade, nutrio e
desenvolvimento que possam afetar as prticas de
desmame adotadas ou o estado nutricional.
Ao desenhar o estudo, sugere-se que se gaste tempo
colocando o modelo no papel, junto com diagramas e
desenhos. Deve-se tambm manter um dirio de como
ele vai alterando. O modelo ser usado para ajudar a
decidir as informaes que so necessrias e como elas
podem facilitar enfocar nas prticas de desmame mais
relevantes. Devem ser montados estudos para testar
partes do modelo e sua adequao realidade. medida
que mais e mais informaes disponveis so coletadas,
o modelo se torna crescentemente mais abrangente e
pode, por sua vez, ajudar na deciso sobre as informaes
extras necessrias.

84

Fontes de informao
Enquanto se decidem as questes gerais a serem
estudadas e as informaes necessrias para respondlas, importante determinar que dados j esto
disponveis. Podem ser obtidas informaes de
levantamentos anteriores sobre estado nutricional,
padres de morbidade, consumo de alimentos e dados
de mortalidade. Se a comunidade no foi estudada
anteriormente, os resultados de estudos em locais
semelhantes pode ajudar. Dados antropolgicos e
econmicos podem identificar grupos scio-econmicos.
Registros pluviomtricos, sobre colheitas, preos de
mercado, venda de alimentos e produtos agrcolas e de
importao e exportao podem ser fontes valiosas.
Universidades, institutos de pesquisa e escritrios
nacionais, regionais e internacionais de agncias
multilaterais ou bilaterais tambm podem ser teis.
Vale a pena discutir o projeto com pessoas que
conheam a populao e seus problemas, como lderes
comunitrios, funcionrios do governo, gerentes e
membros de equipes de pesquisa. Trabalhadores de
sade, professores e agentes de extenso agrcola, cujo
trabalho dirio os coloca prximos da comunidade,
tambm podem servir como fontes teis. Os pobres e
desprivilegiados normalmente tm oportunidades
limitadas de apresentar sua viso, embora suas
experincias possam trazer grande variedade de
informaes importantes. O sucesso do estudo pode
muito bem depender do interesse e cooperao ativos
de pessoas contactadas nos estgios iniciais da
investigao. Da mesma forma, mesmo um perodo curto
de observao no local pode ser mais til do que uma
longa pesquisa bibliogrfica.
A importncia da abordagem multidisciplinar no
pode deixar de ser enfatizada. Os conhecimentos tcnicos
de uma disciplina podem ser insuficientes para estudar
todos os aspectos da vida domiciliar que afetam a
alimentao do beb e da criana. Um antroplogo, por
exemplo, busca entender o significado dos tabus
alimentares como extenso das crenas e valores das
pessoas que os praticam. Um economista pode ser til
para compreender as opes alimentares a partir da
disponibilidade de recursos. O historiador explora o
passado para avaliar a possibilidade da aceitao atual
de novas idias. O ideal pessoas de diversas disciplinas
trabalharem juntas. Se isto no for possvel, deve-se
envidar os esforos para pelo menos entender e aplicar
os princpios bsicos das disciplinas mais relevantes para
a compreenso das foras que moldam o cotidiano das
pessoas.

Anexos

Organizando e planejando estudo sobre


prticas de desmame
Antes de comear o estudo preciso elaborar um
plano de ao, que indicar os recursos necessrios
incluindo pessoal, suprimentos e equipamentos e custo
estimado. Iniciado o estudo, o plano servir como
lembrete do que fazer, ocasio em que, podem ser
necessrias delimitaes para cumprir oramento
previsto, por exemplo, limitar a rea geogrfica ou o
nmero de domiclios estudados.
No planejamento importante considerar todas as
diferentes atividades a serem realizadas. No apenas
deve-se decidir sobre coletar ou no todos os dados
necessrios mas tambm sobre se ser possvel convertlos em informaes significativas e aes programticas
adequadas. A mera coleo de enormes quantidades de
dados facilmente traz dificuldades inesperadas no
processamento e uma deciso tardia de analisar apenas
parte deles. Resultados publicados depois de muito tempo
so geralmente desatualizados e de pouco valor para reprogramao.
Mesmo quando h recursos suficientes para estudo
em larga escala, recomenda-se fortemente a realizao
de um piloto. Por mais bem preparado que um estudo
esteja, sempre existe a possibilidade de haver alguma
dificuldade a cada estgio da implementao. As chances
de obter resultado significante so potencializadas com
piloto modesto e bem controlado. Alguns resultados
podem ser obtidos sem maiores problemas e os
pesquisadores e equipe de campo ganharo experincia
importante. Muitas questes ficaro sem resposta, mas
o piloto sugerir temas sobre os quais mais informao
ser til. Ento, poder-se- desenhar estudo mais
detalhado para inclu-las.
Aps o piloto, deve-se decidir sobre o tamanho e
abrangncia do estudo principal. Mais uma vez, os
recursos disponveis podem impedir a realizao do
estudo ideal e podem ser necessrias adaptaes. Por
exemplo, pode no ser possvel fazer levantamentos
epidemiolgicos analticos detalhados para explorar as
relaes entre cada fator individual e as prticas de
desmame ou entre as prticas individuais e as
conseqncias sade e nutrio. Um estudo casocontrole cuidadoso de pequeno nmero de domiclios,
todavia, poder fornecer uma boa idia das condies
sob as quais as crianas esto sendo desmamadas e os
fatores combinados que atuam sobre o estado de sade e
nutrio resultante.
Estudos caso-controle podem, s vezes, produzir
resultados de difcil interpretao pela ausncia de
padronizao se o nmero de casos for pequeno. Devese tomar cuidado ao generalizar os resultados de tal

estudo para a populao, especialmente se os domiclios


foram escolhidos deliberadamente, pois podem no ser
representativos da populao total. Por outro lado, apesar
do volume de dados proporcionados por levantamentos
por amostragem, que podem rapidamente ser
transformados em tabelas e grficos, na prtica se obtm
deles concluses limitadas. impossvel coletar e
analisar dados sobre cada aspecto do domiclio, embora
se possam fazer afirmaes gerais sobre as influncias e
possveis conseqncias das prticas de desmame sobre
a populao como um todo. Ao mesmo tempo,
importante evitar a simplificao da vida das pessoas
tentando expressar tudo atravs de nmeros.
Deve-se preparar plano de estudo breve, porm
completo, sobre a integrao da coleta de dados na
atividade rotineira do programa de desenvolvimento ou
implantar estudo especial. A Introduo deve incluir
detalhes sobre os objetivos do estudo e as questes
especficas que se prope examinar. Os Mtodos devem
inventariar os dados a serem coletados, domiclios ou
indivduos entrevistados e frequncia da coleta. A seo
sobre Recursos Humanos deve listar a equipe necessria
bem como a qualificao desejvel, breve descrio do
trabalho e necessidades de treinamento. A logstica deve
apontar necessidades de transporte, acomodao,
alimentao, processamento de dados e outros. O plano
deve incluir Cronograma especificando a data provvel
das diferentes fases de coleta, anlise e elaborao do
relatrio.
O desenho detalhado da coleta de dados dever ser
realizada com a ajuda do pessoal de campo por ela
responsvel. Eles podem conhecer a rea ou j ter feito
estudo semelhante sendo valiosa fonte de informaes e
conselhos sobre as questes a serem examinadas, dados
e grupos a serem estudados.
Os entrevistadores necessitam habilidades especiais
quando se usa abordagem caso-controle. Espera-se que
coletem no apenas dados quantitativos mas tambm
informaes detalhadas sobre atitudes e opinies que
embasem o comportamento. Tambm sero necessrios
chefes de equipe e supervisores de campo capazes de
assumir a responsabilidade por tarefas especficas. Em
estudo realizado no contexto de programa de sade ou
desenvolvimento, freqentemente os dados so coletados
pela equipe do programa, o que pode ser uma vantagem.
H outras circunstncias, entretanto, em que pessoas de
fora colhem maior quantidade e melhor qualidade de
dados do que a equipe local, como por exemplo os dados
de instituio impopular.
O tempo a ser gasto com o treinamento da equipe de
campo ser determinado, em grande parte, pela escala
do estudo, tamanho da equipe, sua experincia prvia e
a variedade de tcnicas e instrumentos de coleta de dados

85

Anexos

a serem usados. Os supervisores necessitam de


experincia pessoal com as tcnicas antes de poderem
instruir a equipe na sua aplicao. A equipe de campo
dever ser cuidadosamente treinada em tcnicas de
entrevista para que produzam dados facilmente
manipulveis, de boa qualidade e mnimo de
inconvenincia para o respondente.
No treinamento da equipe de campo podem ser
identificadas 5 etapas:
1 fase - explicao dos objetivos da investigao.
Deve-se convidar a equipe de campo a contribuir com
seu conhecimento, idias e experincia e particularmente
para adequar a linguagem a ser utilizada nas perguntas
desde o incio.
2 fase - os treinandos devem praticar a coleta de
dados por si mesmos. A dramatizao um instrumento
valioso para proporcionar equipe a oportunidade de
entrevistar e observar os respondentes com cuidado e
sensibilidade, enquanto constroem sua auto-confiana e
habilidade em tcnicas de entrevistas.
3 fase - realizao de entrevista supervisonada sob
o olhar no intrusivo do treinador, que monitoriza a
interao entrevistador/entrevistado e confere a qualidade
do dado obtido.
4 fase - entrevistas de treinamento em domicliosteste, que podero ser enriquecidas pelo uso de gravador
ou video-tape.
5 fase (e mais importante) - mesclar entrevistadores
novos com mais experientes, em entrevistas piloto para
aperfeioar o aprendizado e ganhar a confiana
necessria que s a prtica pode trazer.
Tanto para projeto pequeno quanto para um de larga
escala necessrio gerenciamento adequado para
assegurar que a coleta de dados seja completada nos
limites de tempo e oramento e que no cause
perturbaes comunidade. O responsvel pela coleta

86

de dados dever gerenciar seu fluxo, bem como os


recursos alocados. As tarefas de coleta de dados da equipe
de campo devem ser claramente explicitadas e cumpridas
no prazo previsto. Os dados devero ser conferidos na
chegada para verificar erros e vieses, atentando-se
especialmente para soluo imediata de qualquer
problema com a equipe de campo. Deve-se manter
contato entre todos os membros da equipe, incluindo
retroalimentao rpida de qualquer problema que possa
ter ocorrido e bem como dos resultados parciais da
pesquisa.
Devem-se estabelecer sistemas de contabilidade do
fluxo de caixa. Os financiadores querem contabilidade
precisa de como o recurso foi gasto. Tambm dever ser
feita anlise para saber se o tempo, a equipe e os recursos
esto sendo usados com a mxima eficincia. Estudos
sobre prticas de desmame necessitam de contato
prximo entre equipe de campo e domiclios da
populao em estudo. Uma necessidade crucial, para
evitar mal-entendidos, um sistema eficiente de
divulgao de planos, idias e necessidades entre o
gerente e a equipe do projeto, membros da comunidade
e financiadores.
Tambm necessrio estabelecer e manter contatos
com os membros da comunidade no includos na
pesquisa, que podem estar preocupados com o que est
acontecendo ou como os resultados sero usados. Pessoas
influentes na comunidade devem ser consultadas e devese explicar-lhes os objetivos e resultados do estudo.
Deve-se tambm fazer esforo para se comunicar com
todas as camadas da comunidade e no apenas com as
autoridades.
A qualidade do levantamento depende do entusiasmo
e motivao da equipe de campo. Reciclagens regulares
durante o perodo de estudo podem ajudar a manter a
motivao e o entusiasmo.

Anexos

ANEXO 3
Sugestes de leitura e de recursos educativos
Publicaes selecionadas da OMS
Aldrin and dieldrin. Environmental Health Criteria, No.
91. 1989 (335 p), ISBN 92 a 154291 8, $30.60.
Contemporary patterns of breastfeeding. Report on the
WHO Collaborative Study on Breast-feeding. 1981
(211 p), ISBN 92 4 156067 3, $21.60.
Jelliffe, D. B.& Jelliffe, E. F. P. Dietary management of
young children with diarrhoea. A practical manual
for district programme managers. 1989 (28 p), ISBN
92 4 154246 2, $7.20. Revised edition in preparation.
DDT and its derivatives. Environmental Health Criteria
No. 9.1979 (33 p), ISBN 92 4 154069 9, $14.40.
Energy and protein requeriments. Report of a Joint FAO/
WHO/UNU Expert Consultation. WHO Technical
Report Series, No 724. 1985 (206 p), ISBN 92 4
120724 8, $15.30.
The growth chart. A tool for use in infant and child health
care. 1986 (33 p), ISBN 92 4 154208 X, $10.80.
Beghin, I., Cap, M. & Dujardin, B. A guide to nutritional
assessment. 1988 (80 p), ISBN 92 4 154221 7,
$12.60.
Guidelines for training community health worhers in
nutrition. Second edition 1986 (121 p), ISBN 92 4
154210 1, $14.40.
Having a baby in Europe. Report on a study. Public
Health in Europe, No. 26. 1985 (157 p),ISBN 92
890 1162 9, $11.70.
James, W.P.T. et al. Healthy nutrition. preventing
nutrition-related diseases in Europe. 1988 (150 p),
ISBN 92 890 1115 7, $18.00.
Iodine-deficiency disorders in South-East Asia. SEARO
Regional Healt Papers, NO. 10. 1985 (96 p), ISBN
92 9022 179 8, $6.30.
The management of diarrhoea and use of oral
rehydhration therapy. A Joint WHO/UNICEF
Statement. Second edition. 1985 (25 p), ISBN 92 4
156086 X, $2.70.
Maternal care for the reduction of perinatal and
neonatal mortality. A Joint WHO/UNICEF
Statement. 1986 (22 p)ISBN 92 4 156099 1, $2.70.
Measuring change in nutritional status. Guidelines for
assessing the nutritional impact of suplementary
feeding programmes for vulnerable groups. 1983
(101 p), 92 4 154166 0, $12.60.

Minor and trace elements in breast milk. Report of a


Joint WHO/IAEA Collaborative Study. 1989
(171pg) , ISBN 92 4 156121 1, $27.00.
Nutrition learning packages. Joint WHO/UNICEF
Nutrition Support Programme. 1989 (170 p), ISBN
92 4 154 251 9, $27.00.
Gopalan, C. Nutrition-problems and programmes in
South-East Asia. SEARO Regional Health Papers,
No. 15. 1987 (174 p)ISBN 92 9022 184 4, $15.30.
Mason, J.B. et al. Nutritional Surveillance. 1984 (194
p), ISBN 92 4 156078 9, $20.70.
Prenatal and perinatal infections. EURO Reports and
Studies, No. 93. 1985 (147 p), ISBN 90 890 1259 5,
$10.80.
DeMaeyer, E. et al. Preventing and controlling iron
deficiency anaemia through primary health care. A
guide for health administrators and programme
managers. 1989 (58 p), ISBN 92 4 154249 7, $9.90.
Prevention in childhood and youth of adult
cardiovascular diseases. Time for action . Report
of a WHO Expert Committee. WHO Technical
Report Series No. 792 1990 (105 p), ISBN 92 4
120792 2, $10.80.
Protecting, promoting and supporting breastfeeding. The
special role of maternity services. A Joint WHO/
UNICEF Statement. 1989 (32 p), ISBN 92 4 156
130 0, $5.40.
The quantity and quality of breast milk. Report on the
WHO Collaborative Study on Breast-feeding. 1985
(148 p), ISBN 92 4 154201 2, $15.30.
Selenium. Environmental Health Criteria, No. 58. 1987
(306 p), ISBN 92 4 154201 2, $21.60.
Treatment and prevention of acute diarhoea. Practical
guidelines. Second edition. 1989 (54 p), ISBN 92 4
154243 8, $9.90.
Vitamin A supplements. A guide to their use in the
treatment and prevention of vitamin A deficiency
and xerophthalmia. 1988 (24 p), ISBN 92 4 154236
5, $7.20.
Weaning-from breast milk to family food. A guide for
health community workers. 1988 (36 p), ISBN 92 4
154237 3, $8.10.

Outras informaes sobre estas e outras publicaes da OMS podem ser obtidas do Distribution and Sales
Dept., Word Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.

87

Anexos

Outras Publicaes
Lawrence, R.A. Breastfeeding: A guide for the medical
profession. Saint Louis: C. V. Mosby Co. 1989.
Renfrew, M. J., Fisher, C. & Arms , S. Bestfeeding:
getting breastfeeding right for you. Berkley,
California: Celestial Arts, 1990.
Minchin, M. K. Breastfeeding matters: what we need to
knoow about infant feeding. Melbourne: Alma
Publications, 1989.
Chalmers, I., Enkim, M. W., Kierse, M.J.N.C.(ed).
Effective care in pregnancy and childbirth. Cap. 21,
80, 81 & 89. Oxford: Oxford University Press, 1989.
Francis, D. E.M. Diets for sich children. Oxford:
Blackwell Scientific Publication, 1987.
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human lactation. Amsterdan: Elsevier, 1988.
Jensen, R.G. & Neville, M.C. Human lactation: milk
components and methodologies. New York: Plenum
Press, 1985.
Homosh, M. & Goldman, A. (ed.). Human lactation 2:
maternal and environmental factors. New York:
Plenum Press, 1986.

Goldman, A.S., Atkinson, S.A. & Hanson, L.A. (ed.).


Human lactation 3: effects on the recipient infant.
New York: Plenum Press, 1987.
Howell, R.R., Morris, F.H. & Pickering, L.K. Human
milk in infant nutritionand health. Springfield: C.C.
Thomas, 1986.
Jelliffe, D.B. & Jelliffe, E.F.P. Human milk in the modern
wolrd. Oxford: Oxford University Press, 1978
(edio revista em preparao).
Williams, A.F. & Baum, J.D. Human milk banking. New
York: Raven Press, 1984.
Hanson, L. The imunology of the neonate. Berlin:
Springer Verlag, 1988.
Tsang, R.C. & Nichols, B.L. Nutrition during infancy.
Saint Louis: C.V.Mosby Co., 1988
Jelliffe, D.B. & Jelliffe, E.F.P. Programmes to promote
breast-feeding. Oxford: Oxford University Press,
1988.
Chandra, R.K. (ed.). Trace elements in the nutrition of
children. New York: Raven Press, 1985.

Informaes e recursos
American Public Health Association, 1015 Fifteenth
Street, N.W., Washington, DC 20005,USA.
Appropriate Health Resources and Technology Action
Group (AHRTAG), 1 London Bridge Street, London
SE1 9SG, England.
Center for Breast-feeding Information, La Leche League
International, 9616 Minneapolis Avenue, Franklin
Park Illinois 60131, USA.
Lactation Resource Centre , Nursing Mothers
Association of Australia, P.O Box 231, Nunawading
3131, Victoria, Australia.

88

Midwives Information and Resource Service, Institute


of Child Health, Royal Hospital for Sick Children,
Saint Michaels Hill, Bristol BS2 8BJ, England.
Oxford Database of Perinatal Trials, National Perinatal
Epidemiology Unit, Radcliffe Infirmary, Oxford,
England.
TALC (Teaching Aids at Low Coast), P.O. Box 49, Saint
Albans, Herts. AL1 4AX, England.

Anexos

Publicaes e vdeos em portugus


Publicaes
Defenda a amamentao: conhea a Norma Brasileira
para Comercializao de Alimentos para Lactentes
- Cadernos ORIGEM n 1, Grupo ORIGEM-PE/
IBFAN Brasil, maio 1993.
Amamentao: Direito da Mulher no Trabalho Cadernos ORIGEM n 2, Grupo ORIGEM-PE/
IBFAN Brasil, junho 1993.
Vamos Proteger a Sade de Nossas Crianas? - Manual
para explicar ao pessoal de sade o Cdigo
Internacional de Comercializao de Substitutos do
Leite Materno, IBFAN Brasil, outubro 1988.
King, F. S. - Como Ajudar as Mes a Amamentar Universidade Estadual de Londrina, 1997.
Proteo, Promoo e Apoio ao Aleitamento Materno:
o papel especial dos servios materno-infantis, OMS/
UNICEF, 1989.
Hardy, E. - Mulher, Trabalho e Amamentao: legislao
e prtica - CEMICAMP, 1991.

Recomendaes Tcnicas para o Funcionamento


de Bancos de Leite Humano - INAN/MS, 2
edio revisada, 1993.
Normas Gerais para Bancos de Leite Humano INAN/MS, 1993.
Manual de Rotinas para Bancos de Leite Humano
- INAN/MS, 1993.
Normas Bsicas para Alojamento Conjunto INAN/MS, 1993.
Norma Brasileira para Comercializao de
Alimentos para Lactentes - INAN/MS, 2
edio, 1993.
Atualidades em Amamentao - 2 nmeros ao ano,
IBFAN Brasil.
Documento do Ms sobre Amamentao
10 textos ao ano, IBFAN Brasil, 1997.
Amamentao e Medicao Materna
IS/IBFAN Brasil, 1996

Vdeos
Como alimentar Bebs de Baixo Peso ao Nascer dirigido a profissionais de sade, mostra a
experincia bem sucedida de dois hospitais no
Qunia na alimentao de bebs de baixo peso com
leite materno. AMREF/ UNICEF. Traduzido por
IBFAN Brasil, VHS-NTSC, 29 minutos.
Amamentao: Quem Ganha, Quem Perde - dirigido a
profissionais de sade, discute o perigo do uso da
mamadeira na alimentao infantil e a importncia
de se conhecer e defender a Norma Brasileira para
Comercializao de Alimentos para Lactentes.
IBFAN Brasil, VHS-NTSC, 22 minutos.
Amamentao: Direito e Prazer - aborda a importncia
da amamentao e o direito de exerc-la nos locais
de trabalho. Apresenta a experincia vivida por duas
mulheres trabalhadoras de empresas que incentivam
a amamentao. MCCS/IBFAN Brasil, VHSNTSC, 18 minutos.

Iniciativa Hospital Amigo da Criana - discute a


importncia da adoo dosDez Passos para o
Sucesso do Aleitamento Materno como rotina nas
maternidades. UNICEF, VHS-NTSC, 8 minutos.
Amigo da Criana: a Experincia Fabella - mostra a
experincia de um hospital de grande porte nas
Filipinas, na implementao de suas rotinas pramamentao. UNICEF, VHS-NTSC, 12 minutos.
Viciados em Mamadeira - reportagem sobre o impacto
das estratgias de marketing das indstrias de
alimentos infantis sobre a sade das crianas.
Produo Four Corners, Australia. Traduo MCCSIBFAN Brasil, VHS-NTSC, 30 minutos.

89

ENDEREOS TEIS

z IBFAN Brasil
Coordenao Nacional
A/C SONIA COUTO - SOALMA
R. Machado Sidney 160, apto 206
Centro, So Jos dos Campos, SP
CEP: 12245-650
fone/fax: 012-3419006
e-mail: soalma@intervale.com.br

z PNIAM-Programa Nacional de Incentivo ao


Aleitamento Materno
Ministrio da Sade - Secretaria de Projetos
Especiais de Sade
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar,
sala 656 - Braslia, DF
CEP: 70058-900
fone: 061- 2260106 / 2260196
fax: 061-2260434 / 2263192

z INSTITUTO DE SADE
N.I. Sade da Mulher e da Criana
R. Santo Antonio 590, 2 andar
Bela Vista, So Paulo, SP
CEP: 01314-000
fone-fax: 011-6067328
e-mail: nismc@saude.sp.gov.br

z UNICEF Brasil
Av. W3 Norte, Quadra 510, Bloco A, 1 andar
Braslia, DF
CEP: 70750-530
fone: 061-3401212
fax: 061-3490606

z IBFAN Rio
R. Visconde de Piraj 414, sala 1019
Ipanema, Rio de Janeiro, RJ
CEP: 22410-002
e-mail: ibfanrio@ax.apc.org
website: http://www.ax.apc.org/~ibfanrio

z OPAS-Organizao Panamericana de Sade


Setor Embaixadas Norte, Lote 19
Braslia, DF
CEP: 70800-400
fone: 061-3126565 / 3126511
fax: 061-3211922

z GRUPO ORIGEM
Av. Beira Mar 3661, loja 18
Casa Caiada, Olinda, PE
CEP: 53130-540
fone-fax: 081-4321599
e-mail: origem@elogica.com.br
website: http://www.elogica.com.br/waba

z WABA-World Alliance for Breastfeeding Action


PO Box 1200
10850, Penang, Malaysia
fone: 60 4 6584816
fax: 60 4 6572655
e-mail: secr@waba.po.my

ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, GENEBRA

ALIMENTAO INFANTIL
BASES FISIOLGICAS

Prticas adequadas de alimentao infantil so condicionadas pela


necessidade nutricional e maturidade do beb, especialmente quanto
sua capacidade excretora e de defesa contra infeces e o tipo
de alimento administrado. Esta uma reviso das ltimas
informaes cientficas sobre o desenvolvimento fisiolgico dos
bebs durante o perodo pr-natal e o primeiro ano de vida e as
implicaes para a alimentao infantil. Enfatiza padres dietticos
adequados e prticas baseadas na adequao nutricional dos
alimentos e das necessidades nutricionais em evoluo dos bebs.
A publicao proporciona bases cientficas para elaborao de
normas sobre alimentao infantil, levando em considerao os
alimentos disponveis e os costumes tradicionais. Dirige-se
principalmente a mdicos generalistas, obstetras, pediatras,
obstetrizes, nutricionistas e enfermeiras e para profissionais de
sade pblica. Tambm ser de interesse ao pblico em geral que
queira atualizar seus conhecimentos sobre o assunto.