Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

12/13

Pedoman
Dokumen.

PENILAIAN DAN KELENGKAPAN

REKAM MEDIS
Puskesmas
Berbah

SPO

No. Kode

Terbitan

:01

No. Revisi

:0

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Berbah

Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman

: 1- 2

drg. Dwi Prastowo S

19630326 200003 1 002

1.Pengertian

Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana

tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam
Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.

2.Tujuan

Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian.
Semua rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik.

3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur

6.Distribusi

PERMENKES NO 269 TAHUN 2008

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
Petugas Pendaftaran.

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman
Dokumen.

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Puskesmas
Berbah

SPO

No. Kode

Terbitan

:01

No. Revisi

:0

Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman

Dokter.
Paramedis.
Tenaga kesehatan lainnya
7.Dokumen

Terkait

: 2- 2