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Enfermagem Em Clinica Medica II 1

“Penso noventa e nove vezes e nada descubro; deixo de pensar,


mergulho em profundo silêncio - e eis que a verdade se me revela”.
Albert Einstein
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CAPÍTULO I
1 – EXAMES DIAGNÓSTICOS: TÉCNICAS E ROTINAS SOBRE A COLETA
DE MATERIAIS E ACONDICIONAMENTO
A coleta deve ser feita dentro de uma técnica asséptica, utilizando recipientes de
boca larga e materiais estéreis e evitando ou diminuindo ao máximo a contaminação
com a microbiota não representativa do processo infeccioso. Conforme o estabelecido
nas normas de biossegurança2 para manipulação de sangue e outras substâncias
corporais, independentemente do diagnóstico do paciente, todo material será colhido,
acondicionado, transportado, processado e descartado como potencialmente infectante.
Utilizar barreiras de proteção necessárias a cada procedimento. Evitar a
contaminação da superfície externa do frasco de coleta (se acontecer, fazer a
desinfecção da superfície, com três aplicações de álcool 70%). Não contaminar o pedido
de exame.

1.2 – Coleta do Material:


A coleta deve ser realizada, sempre que possível, antes do início ou da
modificação da terapia antimicrobiana. O material colhido deve ser representativo do
processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o melhor sitio da lesão. Por
exemplo: as crostas das feridas devem ser removidas, uma vez que a melhor amostra vai
localizar-se abaixo dessa crosta.

1.3 – Acondicionamento e tempo adequado para entrega da amostra ao


Laboratório
Acondicionamento
Respiratória (escarro, aspirado traqueal, LAB3, BEP4): 30 minutos Frasco seco
estéril Hemocultura 30 minutos (não refrigerar) Frascos com meio de cultura Fezes 30
minutos Frasco seco estéril – Fezes em meio de transporte 12 horas Meio Cary Blair.
Urina 30 minutos Frasco seco estéril - Urina refrigerada (4° C ) 4 horas Frasco
seco estéril Swab em meio de transporte Conforme o meio e a especificação do
Laboratório Meio Stuart, Amies Swab sem meio de transporte Imediatamente Cateter
vascular (segmento) Imediatamente Frasco seco estéril Líquor Imediatamente (não
refrigerar) Frasco seco estéril / Kit do LACEN Líquido pleural e outros líquidos de
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cavidade estéril Imediatamente (não refrigerar) Frasco seco estéril ou frascos com meio
de cultura Fragmento de tecido, ósseo Imediatamente Frasco seco estéril.

 1.4 – Meio de transporte


Serve para manter a viabilidade das bactérias, porém sem permitir a multiplicação.
Exemplos de meios especiais: Stuart, Amies, Cary Blair.
2 Normas de Precauções para Isolamento Hospitalar. SES-DF, 2002.
3 LAB : Lavado broncoalveolar
4 BEP : Broncoscopia com escovado protegido

1.5 – EXAMES ESPECIALIZADOS ULTRASONOGRAFIA ABDOMINAL,


PÉLVICA E TRANSVAGINAL ABDOME TOTAL.
Indicação: avaliação de fígado, pâncreas, vesícula biliar, vias biliares, baço, rins,
retroperitônio e bexiga.

Preparo/Orientações para a realização:


Jejum de 8 horas;
Dieta leve no dia anterior (sopa de legumes, verduras, frutas, Chá com bolacha água-e-
sal), devendo evitar refrigerante, água com gás, sucos, leite e derivados, pão, macarrão,
ovo, doces e alimentos gordurosos;

TOMAR 8 COPOS DE ÁGUA 2 HORAS ANTES DO EXAME;


Manter a bexiga cheia até a realização do exame; o se possível, tomar 1 comprimido de
Dimeticona (Flagaz ou Luftal), via oral, de 6/6 horas, iniciando 2 (dois) dias antes do
exame.

• ABDOME SUPERIOR
Indicação: avaliação de fígado, pâncreas, vesícula biliar, vias biliares e baço.

Preparo/Orientações:
Jejum de 8 horas;
Dieta leve no dia anterior (sopa de legumes, verduras, frutas, Chá sem açúcar
com bolacha água-e-sal), devendo evitar refrigerante, água com gás, sucos, leite e
derivados, pão, macarrão, ovo, doces e alimentos gordurosos;
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NÃO É NECESSÁRIO TOMAR ÁGUA, NEM MANTER BEXIGA CHEIA;


Se possível, tomar 1 comprimido de Dimeticona (Flagaz ou Luftal), via oral, de
6/6 horas, iniciando 2 (dois) dias antes do Exame.

• U.S.G DAS VIAS URINÁRIAS


Indicação: avalia rins e bexiga

Preparo/Orientações:
TOMAR 8 COPOS DE ÁGUA 2 HORAS ANTES DO EXAME;
Manter a bexiga cheia até a realização do exame;

• PÉLVICA
Indicação: avalia bexiga, útero e anexos.

Preparo/Orientações:
TOMAR 8 COPOS DE ÁGUA 2 HORAS ANTES DO EXAME;
Manter a bexiga cheia até a realização do exame;

OBSTETÉRICA ATÉ 4 MESES (16 semanas)


Indicação: avaliação da sonoanatomia fetal

Preparo/Orientações:
TOMAR 8 COPOS DE ÁGUA 2 HORAS ANTES DO EXAME;
Manter a bexiga cheia até a realização do exame

• OBSTÉTRICA APÓS 4 MESES COMPLETOS (após 16 semanas)


Indicação: avaliação da sonoanatomia fetal
Preparo/Orientações:
NÃO HÁ PREPARO ESPECÍFICO

• TRANSVAGINAL
Indicação: bexiga, útero e anexos.
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Preparo/Orientações:
NÃO HÁ PREPARO ESPECÍFICO

• MAMA (COM OU SEM BIÓPSIA)


Indicação: avalia mama e seus prolongamentos axilares

Preparo/Orientações:
NÃO HÁ PREPARO ESPECÍFICO
Levar exames anteriores de mama (USG e Mamografia)

• TIREÓIDE (COM OU SEM BIÓPSIA)


Indicação: avalia tireóide

Preparo/Orientações:
NÃO HÁ PREPARO ESPECÍFICO

• CERVICAL
Indicação: avalia glândulas parótidas, sub-mandibulares, sub-linguais e nódulos
cervicais

Preparo/Orientações:
NÃO HÁ PREPARO ESPECÍFICO

• PRÓSTATA SUPRA-PÚBICA
Indicação: avalia próstata, vesículas seminais e bexiga

Preparo/Orientações:
TOMAR 8 COPOS DE ÁGUA 2 HORAS ANTES DO EXAME;
Manter a bexiga cheia até a realização do exame;

• ECODOPPLER DE CARÓTIDAS
Indicação: avalia carótidas
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Preparo/Orientações:
NÃO HÁ PREPARO ESPECÍFICO

• ECODOPPLER DE MEMBROS INFERIORES


Indicação: avalia fluxo arterial e/ou venoso de membros inferiores

Preparo/Orientações:
NÃO HÁ PREPARO ESPECÍFICO

CRIANÇA
• ABDOME TOTAL PEDIÁTRICO
Indicação: avaliação de fígado, vesícula biliar, vias biliares, baço, rins e bexiga.

Preparo/Orientações:
• Crianças menores de 1 (um) ano = jejum de 3 horas;
• Crianças de 1 (um) a 4 (quatro) anos = jejum de 4 horas;
• Crianças maiores de 5 (cinco) anos = jejum de 8 horas;
• Levar mamadeira ou lanchinho para pós-exame.

• ABDOME SUPERIOR PEDIÁTRICO


Indicação: avaliação de fígado, vesícula biliar, vias biliares e baço.

Preparo/Orientações:
• Crianças menores de 1 (um) ano = jejum de 3 horas;
• Crianças de 1 (um) a 4 (quatro) anos = jejum de 4 horas;
• Crianças maiores de 5 (cinco) anos = jejum de 8 horas;
• Levar mamadeira ou lanchinho para pós-exame.

VIAS URINÁRIAS PEDIÁTRICO


Indicação: avalia rins e bexiga.

Preparo/Orientações:
TOMAR LÍQUIDO (EXCETO GASEIFICADOS) 1 HORA ANTES DO EXAME.
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• ELETROCARDIOGRAMA
Eletrocardiograma (ECG) registra a atividade elétrica do coração, permitindo
diagnosticar uma vasta gama de distúrbios cardíacos. Eletrodos são conectados aos
pulsos, tornozelos e peito. São ativados 2 eletrodos de cada vez. Cada registro
representa a atividade elétrica de uma região do coração. Quando auxiliar este
procedimento, oriente a pessoa a ficar relaxada e imóvel, isto poderá acalmá-la.

Hollter – É o aparelho utilizado para registrar a atividade elétrica do coração durante 24


horas.

Cintilografia miocárdica – Consiste na introdução de radioisótopos (substâncias


detectadas por radiação) por via intravenosa com o objetivo de detectar o infarto agudo
do miocárdio.

Cateterismo cardíaco – Consiste na introdução de um ou mais cateteres pelas artérias


até o coração, a fim de medir as pressões nas diversas câmaras.

• Ecocardiograma
O ecocardiograma é um exame complementar usado em cardiologia, que utiliza
ultra-som para gerar No ecocardiograma, o examinador manipula o transdutor na parede
torácica do paciente, procurando direcionar os feixes de ultra-som para a região do
coração que deseja estudar. imagens. Estuda os sons cardíacos.

OBS: A angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, a punção


lombar e o Dopller ultra-sônico de carótidas são exames que têm por finalidade
definir o tipo de AVC, a extensão e a localização da lesão e decidir se o tratamento será
clínico e ou cirúrgico. A existência de distúrbios motores de um lado do corpo costuma
refletir lesão do lado oposto do cérebro.

• Broncoscopia
A broncoscopia é um exame visual direto da laringe e das vias aéreas com a
utilização de um tubo de visualização de fibra óptica (broncoscópio). O broncoscópio
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possui uma fonte luminosa em sua extremidade, permitindo ao médico observar dentro
do pulmão as grandes vias aéreas (brônquios). Esse exame pode auxiliar o médico no
estabelecimento do diagnóstico e no tratamento de determinadas doenças. Pode-se
utilizar um broncoscópio flexível para a remoção de secreções, sangue, pus e corpos
estranhos, para instilar medicamentos em áreas específicas dos pulmões e para a
investigação da origem de hemorragia.
No caso de suspeita de um câncer pulmonar, o médico pode examinar e coletar
amostras de qualquer área suspeita. A broncoscopia é utilizada para a coleta de
microrganismos causadores de pneumonia e cuja coleta é difícil com outras técnicas. A
broncoscopia é particularmente útil para a obtenção de amostras de indivíduos com
AIDS ou outras deficiências imunológicas. No caso de indivíduos com queimaduras ou
que inalaram fumaça, a broncoscopia ajuda a avaliar o estado da laringe e das vias
aéreas.

Preparo:
O paciente não deve comer nem beber durante as 4 horas que antecedem a
broncoscopia. Freqüentemente, são administrados um sedativo para reduzir o nível de
ansiedade do paciente, e atropina para reduzir os riscos de espasmo da laringe e de
redução da freqüência cardíaca, a qual ocorre algumas vezes durante o procedimento. A
garganta e a via nasal são anestesiadas com um spray anestésico e, em seguida, o
broncoscópio flexível é introduzido através da narina até as vias aéreas dos pulmões. A
lavagem broncoalveolar é um procedimento que os médicos podem utilizar para coletar
amostras das vias aéreas menores, que não podem ser observadas com o broncoscópio.

1.6 – EXAMES DE ROTINA


• Hemograma
Para que serve – Através do sangue, é possível detectar a existência de infecções e
anemia. Quando severa, ela precisa ser tratada com suplementos vitamínicos. Se isto for
descuidado, pode trazer prejuízos para o desenvolvimento do feto. Como se faz -
Colhendo sangue (10ml, em média) de uma veia do braço. O resultado sai em poucas
horas.

Quando se faz - Obrigatoriamente, no começo da gestação. Será repetido outras


vezes, a critério médico.
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Preparação – Jêjum de quatro horas, no mínimo, exceto para água. Informe ao


laboratório se estiver tomando qualquer medicação, pois pode alterar o resultado.

• Tipo Sanguíneo:
Para que serve – Saber se há incompatibilidade entre o sangue materno e o
paterno. Dependendo da combinação, o tipo sangüíneo do feto pode não ser o mesmo de
seu pai e nem de sua mãe.
Como se faz – Aproveita-se, de preferência, parte do sangue colhido para o
hemograma. Resultado no mesmo dia.
Quando se faz – Logo no começo da gravidez.
Preparação – Jejum de quatro horas, menos para água

• Prova de Coombs
Para que serve – Avaliar se a mãe, que tem Rh negativo, produz anticorpos contra o
sangue do bebê. Caso confirmado e, dependendo da quantidade de sangue do feto
destruída durante a gravidez, faz-se uma transfusão intra-útero ou logo que ele nasce.
Como se faz – Através de coleta de sangue. O resultado demora cerca de dois dias.
Quando se faz – É indispensável sempre que a mulher tem Rh negativo e o futuro pai,
positivo.
Preparação – Jejum de quatro horas, menos para água.

• Urina – EAS
Para que serve – Detectar uma possível infecção urinária. Se não for tratada, pode
desencadear anemia, ruptura prematura das bolsas amnióticas e parto prematuro.
Como se faz – Lave a região genital, para que as bactérias da vagina não sejam
confundidas com os microorganismos da infecção, e colha a urina em frasco apropriado
(o laboratório fornece). Não utilize o primeiro jato. O resultado sai no mesmo dia.
Quando se faz – PRaticamente durante toda a gravidez, em intervalos de um a dois
meses. E sempre que houver queixas como ardor ao urinar acompanhado ou não de
febre.
Preparação – Beba bastante água na véspera e colha a primeira urina da manhã. Caso
contrário, será necessário ficar duas horas sem tomar qualquer líquido.
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Para que serve – Verificar se existem vermes roubando sangue e nutrientes da


gestante, o que ocasiona anemia.
Como se faz – Colha as fezes em recipiente esterilizado. Os laboratórios distribuem
gratuitamente. O resultado sai no dia seguinte.
Quando se faz – Normalmente o obstetra pede logo na primeira consulta. E avalia a
necessidade de se repetir o exame.
Preparação – Na véspera, orientar que o paciente evite alimentar-se demais ou ingerir
comidas condimentadas e gordurosas.

BACTERIOSCOPIA DE SECREÇÃO URETRAL


• Secreção uretra
Preparação: Estar há pelo menos 2 hs sem urinar. Evitar relações sexuais e
medicamentos tópicos nas 24 hs que antecedem o exame – Preferencialmente não usar
antibiótico nos 3 dias que antecedem o exame (ou seguir orientação médica)

BACTERIOSCOPIA DE SECREÇÃO VAGINAL


• Secreção vaginal
Evitar relações sexuais nas 24 hs anteriores ao exame. Evitar uso de
cremes/óvulos vaginais, ducha/lavagem vaginal, ultrassom vaginal ou toque
ginecológico nas 48 hs que antecedem o exame – Preferencialmente não estar
menstruada e não usar antibiótico nos 3 dias que antecedem o exame (ou seguir
orientação médica)

• BACTERIOSCOPIA DE URINA
Urina Colher urina no laboratório devido à necessidade de assepsia - Estar há pelo
menos 2 hs sem urinar - Preferencialmente não usar antibiótico nos 3 dias que
antecedem o exame (ou seguir orientação médica)

• COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA / PAPANICOLAOU


Material cérvico vaginal
Preparo: Evitar relação sexual, uso de cremes/óvulos vaginais, ducha/lavagem vaginal,
ultrassom vaginal ou toque ginecológico nas 48 hs que antecedem o exame
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• SOROLOGIA PARA CHAGAS – Sangue Jejum de 4 hs


SOROLOGIA PARA CHLAMYDIA – Sangue Jejum de 4 hs
SOROLOGIA PARA CITOMEGALOVÍRUS - IgG / IgM – Sangue Jejum de 4 hs
SOROLOGIA PARA HEPATITE A – IgG / IgM – Sangue Jejum de 4 hs
SOROLOGIA PARA HEPATITE B – 6 TESTES – Sangue Jejum de 4 horas
SOROLOGIA PARA HEPATITE C – ANTI-HCV – Sangue Jejum de 4 hs
SOROLOGIA PARA HERPES VÍRUS SIMPLES – IgG / IgM – Sangue Jejum de 4
hs
SOROLOGIA PARA HIV – Sangue Jejum de 4 hs
SOROLOGIA PARA LUES / SÍFILIS – Sangue Jejum de 4 hs
SOROLOGIA PARA RUBÉOLA – IgG / IgM – Sangue Jejum de 4 hs
SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE – IgG / IgM – Sangue Jejum de 4 hs

• SWAB ANAL
Material perianal: Não usar medicamentos anti-parasitários (anti-helmínticos) nos 30
dias que antecedem o exame
T3 LIVRE - TRIIODOTIRONINA LIVRE – Sangue Jejum de 4 hs
T4 – TIROXINA – Sangue Jejum de 4 hs
T4 LIVRE - TIROXINA LIVRE – Sangue Jejum de 4 hs
TC - TEMPO DE COAGULAÇÃO – Sangue Nenhuma
TESTE DE ESTÍMULO COM CLONIDINA - Sangue Jejum de 4 hs – Necessário
agendar previamente (consultar)

CAPÍTULO II – DOENÇAS CRÔNICOS DEGENERATIVAS


1 - DIABETES: O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por
hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos,
especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de
defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos
específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de
insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.

• CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
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Há duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificação em tipos de diabetes


(etiológica), definidos de acordo com defeitos ou processos específicos, e a
classificação em estágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos,
este último incluindo estágios avançados em que a insulina é necessária para controle ou
sobrevivência.

• Tipos de diabetes (classificação etiológica)


Os tipos de diabetes mais freqüentes são o diabetes tipo 1, anteriormente
conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o
diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende
cerca de 90% do total de casos.

• Diabetes tipo 1
O termo tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao
estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é
necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte..

• Diabetes tipo 2
O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. A
administração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose,
mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando
presente, é acompanhada de infecção ou estresse muito grave.
A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura.

• Diabetes gestacional
É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente
se resolvendo no período pós-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos
casos. Seu diagnóstico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo com os mesmos
procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes
gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de
tolerância à glicose diminuída.

• Principais sintomas de diabetes


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Os sintomas clássicos de diabetes são:


• Poliúria,
• Polidipsia,
• Polifagia e
• Perda involuntária de peso (os “4 Ps”).

• Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são:


Fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de
repetição.
Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como
neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.

• Exames laboratoriais para o diagnóstico de diabetes e de regulação


glicêmica alterada
Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita
de diabetes ou regulação glicêmica alterada são:
• Glicemia de jejum: nível de glicose sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas;
• Teste este oral de tolerância à glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75
g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão;
• Glicemia casual: tomada sem padronização do tempo desde a última refeição. Pessoas
cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por
apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliação por TTG-75g
em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com
alto risco para diabetes ou doença cardiovascular podem merecer avaliação por TTG.

PARÂMETROS DO DIABETES:
• GLICEMIA em jejum maior que 200.
2-Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um problema grave de saúde pública no
Brasil e no mundo.
Com o critério atual de diagnóstico de hipertensão arterial (PA 140/90 mmHg),
A principal relevância da identificação e controle da HAS reside na redução das
suas complicações, tais como:
• Doença cérebro-vascular
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• Doença arterial coronariana


• Insuficiência cardíaca
• Doença renal crônica
• Doença arterial periférica

Os profissionais de saúde da rede básica têm importância primordial nas


estratégias de controle da hipertensão arterial, quer na definição do diagnóstico clínico e
da conduta terapêutica, quer nos esforços requeridos para informar e educar o paciente
hipertenso como de fazê-lo seguir o tratamento.

Procedimento para a medida da pressão arterial


1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que não fale e descanse por 5-10
minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento, para
atenuar o efeito do avental branco (elevação da pressão arterial pela tensão provocada
pela simples presença do profissional de saúde, particularmente do médico).
2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios
físicos há 60- 90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até
30 minutos antes; e não está com as pernas cruzadas.
3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm
acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A
largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o
seu comprimento, envolver pelo menos 80%.
4. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da
mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
5. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do
manômetro aneróide.
6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa
do nível a pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar
novamente.
7. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa
antecubital, evitando compressão excessiva.
8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível
estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de
2 a 4 mmHg por segundo.
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Após identificação do som que determinou a pressão sistólica, aumentar a velocidade


para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.
9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I
de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da
velocidade de deflação.
Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos
persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons
(fase IV de Korotkoff).
10. Registrar os valores das pressões sistólicas e diastólica, complementando com a
posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não
arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco.
11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a
possível necessidade de acompanhamento.

A importância do tamanho do manguito para a medida adequada da pressão


arterial
Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurácia das medidas de
pressão arterial é a utilização de manguitos de dimensões recomendadas para o uso nas
diversas faixas etárias e locais de medida da PA. A utilização de aparelhos de pressão
com manguitos de dimensões fora das recomendadas acarretará imprecisão dos
resultados obtidos.

• Situações especiais para a medida da pressão arterial


Em crianças:
A determinação da pressão arterial em crianças é recomendada como parte
integrante de sua avaliação clínica. Critérios a serem observados:
• A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da
circunferência do braço;
• O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% da
circunferência do braço;
• A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.
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Em Idosos:
No idoso, há dois aspectos importantes:
• Maior freqüência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na
ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da
fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica
ou superestimar a pressão diastólica;

• Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado


em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da
manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito no braço até o desaparecimento
do pulso radial. Se a artéria for palpável após esse procedimento, sugerindo
enrijecimento, o paciente é considerado Osler-positivo.

Em gestantes:
Recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na posição
sentada. A determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase V de
Korotkoff.

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO:
• Controle de peso
O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão. Estima-se que
20% a 30% da prevalência da hipertensão pode ser explicada pela presença do excesso
de peso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas
de redução de peso. A meta é alcançar um índice de massa corporal (IMC) inferior a 25
kg/m2 e circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para
mulheres, embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja capaz de
produzir redução da pressão arterial.

• Adoção de hábitos alimentares saudáveis


A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertensão arterial.
Uma dieta com conteúdo reduzido de teores de sódio (<2,4 g/dia, equivalente a 6
gramas de cloreto de sódio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais,
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leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas,


trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a pressão arterial em indivíduos
hipertensos.

• Redução do consumo de bebidas alcoólicas


A relação entre o alto consumo de bebida alcoólica e a elevação da pressão
arterial tem sido relatada em estudos observacionais e a redução da ingestão de álcool
pode reduzir a pressão arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem
grandes quantidades de bebidas alcoólicas.

• Recomenda-se
Limitar a ingestão de bebida alcoólica a menos de 30 ml/dia de etanol para
homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente com as
refeições.

• Abandono do tabagismo
O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e
à profundidade da inalação. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Em
avaliação por MAPA, a PA sistólica de hipertensos fumantes foi significativamente
mais elevada do que em não-fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo
transitório do fumo. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetidamente
estimulados a abandonar esse hábito por meio de aconselhamento e medidas
terapêuticas de suporte específicas.

TRATAMENTO:
• Agentes anti-hipertensivos
Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ação terapêutica através de distintos
mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertensão arterial. Basicamente,
podem ser catalogados em cinco classes,

• Classes de anti-hipertensivos
• Diuréticos.
• Inibidores adrenérgicos.
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• Vasodilatadores diretos.
• Antagonistas do sistema renina-angiotensina.
• Bloqueadores dos canais de cálcio.

CÂNCER OU NEOPLASIA
O câncer é a denominação genérica para as neoplasias malignas. Apresenta
algumas características que o diferenciam do tecido normal, tais como distúrbio na
maturação, imortalidade e perda de inibição por contato, que levam a um crescimento
desordenado e descontrolado. Isto compromete o equilíbrio normal do organismo, com
o aparecimento de sintomas e, muitas vezes, leva a pessoa à morte.
O câncer é, atualmente, a segunda causa de morte no mundo.
As causas do câncer ainda não estão claramente definidas, mas existem
evidências de que as influências de fatores ambientais sejam as principais. Acredita-se
que 80 a 90% dos cânceres tenham alguma influência desses fatores, os quais
determinam, direta ou indiretamente, modificações no material genético das células, que
resultam no câncer. Além dos fatores ambientais, as alterações genéticas podem ser
herdadas e transmitidas de uma geração à outra, aumentando muito as chances de câncer
nos descendentes.
Dessa forma, pode-se dizer que todo câncer é originado por modificações nos
genes, as quais podem ser herdadas ou adquiridas ao longo da vida. Existem inúmeros
fatores ou agentes carcinogênicos, alguns claramente relacionados ao desenvolvimento
do câncer e outros com forte associação. Muitos dos agentes têm comprovação in vitro
(laboratório) e em animais.
Os agentes carcinogênicos podem ser divididos em: químicos, radiação, vírus e
outros. Entre os agentes químicos, temos os alquilantes, hidrocarbonetos aromáticos
policíclicos, aminas aromáticas, corantes azo, nitrosaminas, amidas, afloxina, asbestos,
etc. Nesta categoria, encontram-se o cigarro e outros produtos do tabaco, relacionados
com mais de 30% das mortes por câncer. O cigarro é responsável por cerca de 80% dos
cânceres de pulmão e laringe, sendo a maior causa de câncer de boca e esôfago e está
envolvido no desenvolvimento de câncer de bexiga, rim, pâncreas e colo de útero.
A metástase é uma das principais características do câncer. É a capacidade de o
tumor emitir células na circulação sangüínea e linfática e para superfícies cavitárias,
determinando a formação de um novo foco tumoral independente, à distância. É um
Enfermagem Em Clinica Medica II 19

indicativo de doença avançada e marca inequivocamente uma neoplasia maligna, sendo


uma das principais causas de morte no paciente oncológico.
Os sinais e sintomas indicadores de neoplasia geralmente são:
• Manchas na pele e pintas escuras com crescimento anormal de pêlos,
• Feridas superficiais de difícil cicatrização e manchas esbranquiçadas e
avermelhadas que podem indicar um câncer de pele ou de mucosas.
• Azia, dispepsia, queimação no estômago,
• Flatulência, constipação ou diarréia crônicas, dor abdominal, alteração no
formato das fezes.
• E perda de sangue, tudo isso pode ser sintomas de neoplasia no sistema
digestivo.
• Corrimento, sangramento e secreção no mamilo, alteração na cor da urina
podem ser indicativos de câncer geniturinário, bem como rouquidão e afonia
(vias aéreas), aumento do tamanho de gânglios (linfomas), anemia e astenia
(leucemia), entre outros.
Para a maior parte das neoplasias, após o exame clínico, o principal fator de
diagnóstico é a biópsia, associada ao estudo anatomopatológico do material, que pode
ser obtido através de cirurgia, por punção com agulha, guiado ou não por método de
imagem (tomografia, ultra-sonografia, endoscopia, etc.).
Os métodos diagnósticos por imagem são instrumentos de avaliação dos
tumores em geral, visando o foco primário e metástases. Ultrasonografia (USG),
tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética nuclear (RMN), raios-X
(RX) simples ou contrastado e cintilografia são os principais métodos de imagem
disponíveis para auxiliar no diagnóstico e estadiamento e definição de ressecabilidade.
Métodos laboratoriais também são utilizados no diagnóstico de neoplasias. Um
simples hemograma poderá indicar uma leucemia que deverá ser confirmada por um
mielograma (análise, através do microscópio, da medula óssea retirada por punção do
esterno ou crista ilíaca).
Estadiamento – É a determinação da extensão ou magnitude da doença.
Ressecabilidade – É a retirada do tumor. Existem dois níveis de prevenção do câncer: o
primário e o secundário. A prevenção primária engloba a atuação da equipe de saúde
junto aos principais fatores de risco do câncer: tabaco, hábitos alimentares e ocupação,
enquanto a secundária visa à detecção precoce do câncer.
Enfermagem Em Clinica Medica II 20

São medidas de prevenção relativas ao tabaco:


• Informar a população sobre os riscos do tabaco;
• Esclarecer as crianças sobre os efeitos do tabaco na saúde, visando reduzir o
número de jovens que adquirem o hábito de fumar;
• Criar um ambiente livre de fumaça do cigarro.
Com relação à dieta, deve-se reduzir a ingestão de gordura, incluir frutas,
vegetais e fibras na alimentação; manter o peso corpóreo ideal com ingestão calórica
moderada e exercícios físicos adequados.
No ambiente do trabalho, devem ser identificados e avaliados os fatores de
risco, a fim de que sejam eliminados ou atenuados, determinando-se medidas protetoras
individuais nos casos em que a exposição a agentes cancerígenos seja inevitável. A
prevenção secundária pode ser alcançada através da conscientização da população sobre
os sintomas da doença e dos benefícios do diagnóstico precoce e do treinamento dos
profissionais de saúde, quanto aos sintomas e sinais iniciais do câncer.
O tratamento do câncer pode se dar através da radioterapia, da cirurgia ou da
quimioterapia, isoladamente ou associadas.
A radioterapia tem seu fundamento na destruição das células, através da
radiação ionizante, sendo sua ação limitada ao campo de irradiação. Pode ser externa
(teleterapia), onde a fonte emissora encontra-se a distância do indivíduo; braquiterapia,
onde a fonte emissora de radiação situa-se próxima ou em contato com a área a ser
tratada.
Na primeira, existe o envolvimento maior de estruturas normais que estarão
sujeitas aos efeitos da irradiação. A segunda tenta diminuir estes efeitos e aumentar a
dose no local desejado.
A cirurgia é o método mais antigo de tratamento do câncer, e continua sendo
uma das principais modalidades de tratamento para a maioria dos tumores sólidos.
Infelizmente, uma grande parcelados tumores já se apresenta com micrometástases ao
diagnóstico, o que impossibilita a cirurgia, sendo responsável pelas recidivas locais,
regionais ou à distância. Habitualmente, a cirurgia se estende além dos limites do tumor
macroscopicamente identificado, englobando margem de tecido normal, dentro do
mesmo órgão e, eventualmente, com ressecção de órgãos circunjacentes aderidos ou
próximos.
Enfermagem Em Clinica Medica II 21

CAPÍTULO IV
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE:
• Insuficiência Renal Aguda
Caracteriza-se por perda súbita e quase completa da função renal causada pela
diminuição da filtração glomerular, resultando em retenção de substâncias que
normalmente seriam eliminadas na urina, como a uréia, a creatinina, o excesso de sódio,
de potássio, de água e de outras substâncias tóxicas.
De um modo geral, as principais causas de insuficiência renal aguda são a
hipovolemia e hipotensão por períodos prolongados e a obstrução dos rins ou das vias
urinárias. Se estas situações forem devidamente diagnosticadas e tratadas a tempo, os
rins serão preservados da ausência de fluxo sangüíneo e não sofrerão danos. Caso tais
situações não sejam revertidas em tempo hábil, os rins sofrem lesões que podem
prejudicar seu funcionamento de maneira aguda ou crônica.
A insuficiência renal crônica é uma deterioração progressiva e irreversível da
função renal. Geralmente ocorre como conseqüência da insuficiência renal aguda, de
glomerulonefrites e de intoxicações graves.
Os sinais e os sintomas da insuficiência renal variam de acordo com a causa e o
nível de prejuízo renal. O indivíduo, geralmente, apresenta-se letárgico, com náuseas,
vômitos e diarréia. A pele e mucosas apresentam-se secas por desidratação, e a
respiração pode ter o mesmo odor da urina, denominado de hálito urêmico. É um
paciente sonolento, com queixas constantes de cefaléia, podendo apresentar abalos
musculares, convulsões, arritmias e parada cardíaca nos casos graves. O volume
urinário apresenta-se diminuído e os valores de uréia e creatinina no sangue aumentam
gradativamente.
É, portanto, responsabilidade da equipe de enfermagem em relação ao cliente:
• Monitorizar a função renal através do balanço hídrico e da pesagem diária ;
• Avaliar freqüentemente seu estado, observando e registrando sinais de
comprometimento cardíaco, como dispnéia, taquicardia e distensão das veias do
pescoço;
Enfermagem Em Clinica Medica II 22

• Estar atenta e preparada para situações de emergências que podem ocorrer, como
arritmias e parada cardíaca.
• Manter a família informada a respeito de suas condições, auxiliando-os na
compreensão do tratamento.
• Intervenções, como diálise peritoneal e hemodiálise, podem ser utilizadas no
sentido de substituir os rins insuficientes, promovendo a eliminação das
substâncias tóxicas.
• A diálise peritoneal é um método pelo qual se introduz um líquido estéril
(líquido dialisador) na cavidade abdominal por meio de um cateter. O peritônio é
banhado com este líquido dialisador, que faz a remoção das substâncias tóxicas
presentes no organismo. A quantidade de líquido infundido e a duração das
infusões variam de acordo com as necessidades de cada um.

A hemodiálise é um processo pelo qual, através de uma fístula arteriovenosa ou


catéter de longa ou curta duração, o sangue do indivíduo passa por uma máquina que
contém um sistema de filtro artificial, simulando os rins, eliminando assim as
substâncias tóxicas do corpo.
De modo a oferecer uma qualidade de vida melhor, o transplante renal tornou-se
o tratamento de escolha para a maioria dos portadoresde doença renal crônica. O rim
pode ser proveniente de um doador vivo ou de cadáver humano. Geralmente, a diálise
peritoneal e a hemodiálise são tratamentos utilizados pelos doentes renais crônicos até
se conseguir o transplante.

• Acidente vascular encefálico ou cerebral


As doenças cérebro-vasculares estão entre as primeiras causas de morte em todo
o mundo. No Brasil, representam a terceira “causa mortis”, sendo os acidentes
vasculares cerebrais (AVC), a principal manifestação. O AVC, além de ser uma doença
prevalente, apresenta uma alta taxa de mortalidade, sendo a incapacidade permanente,
que às vezes pode ser regenerada, a principal seqüela. O acidente vascular cerebral ou
encefálico, popularmente conhecido como “derrame”, é o resultado da insuficiência do
suprimento de sangue a nível cerebral.
O fluxo sangüíneo cerebral é responsável pelo fornecimento de oxigênio e
nutrientes, como a glicose, para que ocorra um perfeito funcionamento cerebral. Isso
Enfermagem Em Clinica Medica II 23

ocorre devido a um processo de evolução crônica de endurecimento da parede da


artéria, relacionado à arteriosclerose. O episódio agudo do AVC acontece quando há
interrupção do fluxo sangüíneo às células cerebrais por trombose, embolia, hemorragia
ou espasmo.
A trombose tem relação com a arteriosclerose, a aterosclerose e a hipertensão
arterial. A embolia cerebral costuma ser decorrente de doenças cardíacas, arritmias,
doenças das válvulas cardíacas, entre outras. A hemorragia cerebral está relacionada à
hipertensão, é mais grave, apresentando evolução rápida com alterações da consciência,
podendo chegar ao coma e à morte.
O acidente vascular cerebral isquêmico ou transitório caracteriza-se por
episódios súbitos da perda de função motora, sensitiva ou visual com recuperação em
24 horas. A maioria tem duração de minutos até uma hora, e a minoria pode durar mais
de 4 horas. Entre os principais sinais e sintomas, podemos destacar: parestesia
(alteração da sensibilidade), disfasia (dificuldade de fala), vertigens, diplopia (visão
dupla), zumbidos e cefaléia.
Os fatores de risco para o AVC são semelhantes aos da hipertensão arterial, da
angina e do infarto do miocárdio, tendo em vista que a patologia básica é o ateroma.
Esses dizem respeito à história familiar e à idade, associados à hipertensão arterial,
diabetes, obesidade, tabagismo, colesterol alto e doenças cardíacas como as arritmias.
O AVC é identificado quando o indivíduo apresenta déficit neurológico de
início abrupto, caracterizado por disfunções motoras, sensitivas e autônomas, como:
disartria, disfagia, diplopia, desequilíbrio, perda do tônus postural e da consciência,
cegueira transitória, parestesia, paresia, hemiplegia. Podem ocorrer, ainda, cefaléia
occipital grave, tonteira, vômitos, confusão mental e alteração da memória.
As manifestações estão diretamente relacionadas com a extensão e a localização
do acidente no cérebro.
O tratamento é feito mediante a utilização de trombolíticos, que têm a
finalidade de realizar a “quebra” dos êmbolos, de agentes antiagregantes e de
anticoagulantes, em casos dos AVC provocados por trombose.
A intervenção cirúrgica deverá ser realizada quando houver um
comprometimento da estrutura por conta da compressão exercida pelo hematoma, ou
devido à impossibilidade de estancar a hemorragia cerebral. As opções cirúrgicas são: a
endarterectomia das carótidas; drenagem do hematoma para a descompressão e a
clipagem de aneurisma para a hemostasia.
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Disartria – É a dificuldade na articulação das palavras.


Paresia – É o enfraquecimento da força muscular.
Hemiplegia – É a perda dos movimentos voluntários em um dos lados do corpo.
Ao pensar nas inúmeras funções do nosso corpo, e que cada uma delas é
controlada por uma área do sistema nervoso central, podemos deduzir que as
conseqüências transitórias e definitivas do AVC dependem da área lesada e da extensão
da lesão.
Antiagregantes são drogas que não permitem a agregação plaquetária, evitando
a formação de placas de ateromas e anticoagulantes são as que impedem a formação de
coágulos.
Endarterectomia – Consiste na retirada de placas de ateroma.

• Assistência Clínica
Os exames realizados para confirmação e classificação do AVC são: a
angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, a punção lombar e o
Dopller ultra-sônico de carótidas.
As ações de enfermagem são direcionadas de acordo com as manifestações
neurológicas apresentadas pelo cliente, com o grau de comprometimento e com a
resposta deste ao tratamento.

De uma forma geral, o indivíduo com AVC precisa dos seguintes cuidados:
• Suporte emocional - os acompanhantes devem ser orientados a não deixarem
este cliente sozinho, e, para tanto, um plano conjunto de assistência deve ser
garantido, possibilitando a continuidade dos cuidados a serem prestados no
processo de recuperação. Além da companhia, é fundamental repassar confiança,
otimismo, dar carinho. É importante que o cliente participe do maior número de
decisões possíveis sobre o encaminhamento do seu tratamento;
• Prevenção de acidentes decorrentes da incapacidade motora - os objetos de
uso pessoal devem ser colocados ao seu alcance, do lado não afetado; a cama
deve ser mantida em posição baixa e travada, com as grades de proteção
elevadas, e a restrição ao leito, quando indicada, deve ser rigorosamente
observada. Cliente e familiares precisam ser alertados quanto ao risco de queda
e, conseqüentemente, lesões podem ocorrer;
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• Realização de exercícios passivos e ativos - a deambulação precoce e auxiliada


precisa ser estimulada, sendo também indispensável promover a integração do
cliente e seus familiares com a equipe de fisioterapia para compreensão e
realização dos exercícios necessários à recuperação de sua autonomia e força
motora, o mais rápido possível;
• Aplicação de estratégias de comunicação adequadas ao grau de lesão
identificado - a pessoa pode apresentar dificuldades de dicção, fala ou
compreensão. No entanto, a comunicação poderá ser feita, utilizando-se
cartões com figuras que representem ações da vida diária e/ou quadros com
letras e números, e, nesse caso, é preciso fornecer a ela lápis e papel para a
escrita, quando possível, ser atencioso e dar tempo suficiente para que possa
formular as respostas verbais e não-verbais.
A angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilografia, a punção
lombar e o Dopller ultra-sônico de carótidas são exames que têm por finalidade
definir o tipo de AVC, a extensão e a localização da lesão e decidir se o tratamento
será clínico e ou cirúrgico.
A existência de distúrbios motores de um lado do corpo costuma refletir lesão
do lado oposto do cérebro.
A pessoa com AVC pode ainda apresentar os seguintes problemas:
– Incontinência vesical e fecal: pode acontecer por confusão mental, lapso de
memória, fatores emocionais, dificuldade de comunicação e/ou perda do controle dos
esfíncteres anal e vesical, podendo ocasionar a retenção de fezes
(obstipação/constipação) ou de urina (bexigoma);
– Úlceras de pressão: a imobilidade no leito, a desnutrição, higiene inadequada e a
incontinência urinária e fecal facilitam o surgimento das úlceras de decúbito e infecção.
Para tanto, é necessário que a equipe de enfermagem mantenha higiene adequada;
realize mudanças de decúbito no leito; coloque o cliente sentado em poltrona; proteja as
suas proeminências ósseas; faça massagem de conforto; mantenha as roupas de cama
secas e sem dobraduras; estimule a aceitação da dieta e ingestão hídrica, dentre outros
cuidados.
É importante lembrar que a redução da incidência de AVC está relacionada
também ao controle dos fatores de risco, tais como: hipertensão, diabetes, alcoolismo,
tabagismo, hipercolesterolemia e obesidade, através de campanhas esclarecedoras e
busca ativa para diagnóstico precoce e controle adequado.