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Diabetes

Clnica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS

Edio 1999, volume 3

nmero 1, abril 99
nmero 2, junho 99
nmero 3, agosto 99
nmero 4, outubro 99
nmero 5, dezembro 99
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Diabetes Clnica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS

ndice
(vol. 3 n 1 - 1999)

EDITORIAL
Um jornal para todos os profissionais do diabetes, Fadlo Fraige Filho

A mortalidade no diabetes mellitus dados coletados de uma regio em desenvolvimento


do globo, A. Hamid Zargar, A. Iqbal Wani, S. Rashid Masoodi, B. Ahmad Laway, M. Iftikhar Bashir

Elevada prevalncia de tolerncia anormal glicose e de distrbios metablicos em parentes


de primeiro grau de pacientes com DMNID. Um estudo em uma comunidade do Mediterrneo,
a Catalnia, A.Costa, M. Rios, R. Casamitjana, R. Gomis, I. Conget

11

Uma lipoprotena de banda mdia aterognica: fator de risco para doena arterial coronariana
no diabetes mellitus com hiperlipidemia, Mikihiko Kawano, Maski Shinomiya, Tetsuto Kanzaki,
Nobubiro Morisaki, Kohji Shirai, Yasushi Saito, Sho Yoshida

18

Efeito da acarbose no metabolismo ps-prandial dos lpides no diabetes mellitus do tipo 2,


Seijiro Kado, Takehiko Murakami, Akira Aoki, Terumasa Nagase, Yoshiya Katsura,
Masayuki Noritake, Takeshi Matsuoka, Naokazu Nagata

24

Neuropatias perifricas, hipertenso, lceras de p e amputaes entre pacientes da Arbia


Saudita com diabetes do tipo 2, J.V. Nielsen

29

Consulta de enfermagem pessoa com diabetes mellitus, S. A. Alves Grossi

36

Consideraes metodologicas da biomecanica para a avaliao da distribuio da presso


plantar, A. C. Amadio, I. de Camargo Neves Sacco

42

Obesidade e preveno da doena arterial coronariana na prtica clnica, P. F. Leite

50

Estudo clnico das alteraes bucais de pacientes diabticos insulino-dependentes - proposta


de protocolo de tratamento odontolgico, M.H.C.G. Magalhes, L.A Horno Netto,
J. Fogaa Cristante, F. Fraige Filho, A. M. Gebara Carboni

56

Diabetes Clnica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edio brasileira)

Diabetes Clnica um jornal multidisciplinar sobre os aspectos mdicos, psicolgicos e sociais do diabetes
e dos distrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clnica um veculo de informao e formao
continuada sobre o conhecimento cientfico da doena, a atualidade da prtica clnica no tratamento do
diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clnica edita artigos cientficos internacionais selecionados de Diabetes Research and Clinical
Practice, e artigos de especialistas e profissionais brasileiros, selecionados pela FENAD - Federao Nacional de Assistncia ao Diabtico e Atlntica Editora.
Diabetes Research and Clinical Practice, publicao de Elsevier Science, edita revises e artigos originais
nas reas da epidemiologia, biologia, nutrio e prtica clnica. O objetivo do jornal favorecer a discusso
interdisciplinar e internacional em todas as questes relativas a diabetologia. Diabetes Research and Clinical Practice o jornal oficial da Federao Internacional do Diabetes (Western Pacific Region).

Diabetes Clnica

Diabetes Research and Clinical Practice

Direo cientfica : Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho


Coordenao de Educao e Formao Continuada :
Educadora Lilian Fanny de Castilho
Editor : Dr. Jean-Louis Peytavin

Editor-Chefe : C.S. Cockram, Hong-Kong


(Western Pacific, sia)
Co-Editor : N. Hotta, Japo (sia, Japo)
Editors regionais : P.D. Home, Inglaterra (Europa, frica),
J.S. Skyler, EUA (America do Norte e America Latina), J.J.
Hoet, Blgica (Europa, frica)

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Diabetes
Clnica
EDITORIAL

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Diabetes Clnica 1 (1999)

Um jornal para todos os profissionais do diabetes


Fadlo Fraige Filho

Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho

Estamos muito satisfeitos com a criao e o lanamento desta revista unicamente voltada para o Diabetes. Ela a nica publicao em seu gnero
com uma abordagem clnica, visto que o que se tem hoje para publicao so
apenas trabalhos e pesquisas de ponta, importantes, porm muito distante da
prtica mdica diria em nosso pas, onde a grande maioria dos diabticos
tratada por profissionais no especializados e ainda temos como agravante a
piora das condies de atendimento do sistema pblico de sade.
Esta sempre foi uma preocupao da FENAD (Federao Nacional de Associaes de Diabticos), que atravs de suas Associaes promove atualizao e reciclagem para os multiprofissionais que atuam na rea do Diabetes.
Assim, resolvemos ento, alavancar a presente revista que sai da esfera
mdica para abranger o universo dos multiprofissionais, tais como os dentistas, biomdicos, farmacuticos, enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, professores de educao fsica, fisioterapeutas e educadores, propiciando inclusive que cada um destes profissionais tenha a oportunidade de conhecer a
prtica dos outros para melhor atuar do ponto de vista global do atendimento
ao seu paciente. Que esteja informado e capacitado no s para orientar o
paciente nas outras reas, mas tambm para encaminh-lo aos demais especialistas.
Entendemos que abordando temas bsicos e objetivos, poderemos levar
um interesse imediato prtica desses profissionais.
Estaremos abertos participao dos profissionais do Diabetes e recebendo trabalhos de todo o Brasil e de todos os multiprofissionais citados. Sua
colaborao ser muito bem recebida e analisada para constar de nossas prximas edies.
Alm da prtica, daremos nfase ao setor de educao, onde tanto tem
sido feito atravs das 300 Associaes de diabticos do Brasil que hoje se
congregam na FENAD.
Queremos que esta revista possa ser um meio de divulgao de conhecimentos e reciclagem tambm dos aproximadamente 4000 multiprofissionais
que atuam direta ou indiretamente nas Associaes, Ncleos, Centros e Ligas de Diabetes.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 1 (1999) 4-10

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

A mortalidade no diabetes mellitus dados coletados de uma


regio em desenvolvimento do globo
Abdul Hamid Zargar*, Arshad Iqbal Wani, Shariq Rashid Masoodi,
Bashir Ahmad Laway, Mir Iftikhar Bashir
Department of Endocrinology, Sher-i-Kashmi Institute of Medical Sciences, P.O.Box 1098, Soura, Srinagar 190 001, Kashmi, India

Resumo
Este estudo retrospectivo apresenta as tendncias da mortalidade em pacientes diabticos de uma regio em desenvolvimento do globo. Os
dados foram coletados atravs de uma triagem dos registros hospitalares de todos os pacientes diabticos que faleceram durante o perodo de
uma dcada no Instituto de Cincias Mdicas, um centro mdico em Kashmir Valley, ndia. Dos 133.374 pacientes admitidos no Centro, de
janeiro de 1987 a dezembro de 1996, 9.627 pacientes faleceram, sendo que nos registros de 269 (151 homens e 118 mulheres) foi mencionado
o diabetes mellitus. A mdia de idade S.D. poca do bito foi de 51,61 13,77 anos para homens e 51,50 15,50 para mulheres. As causas
que contriburam para o bito foram as infeces (33,83 %), a insuficincia renal crnica (30,85 %), a doena arterial coronariana (16,36 %), a
doena cerebrovascular (13,75 %), a hipoglicemia (7,81 %), a cetoacidose diabtica (6,69 %) e o coma hiperosmolar (2,23 %). Em 7,43% dos
pacientes a causa do bito no pode ser determinada. Em 60,22 % dos casos, o bito foi atribudo a uma causa nica, em 26,39 %, a duas causas
e 5,95 %, a trs ou mais causas. A maioria destes pacientes diabticos (59,11 %) faleceu na primeira semana de hospitalizao. Conclumos que
a tendncia da mortalidade no diabetes mellitus difere nas regies em desenvolvimento, quando comparada a regies desenvolvidas, refletindo
uma poltica de sade deficiente com relao ao cuidado geral como tambm ao cuidado do diabtico em especial. Ao contrrio do Ocidente,
onde as principais causas do bito em pacientes diabticos so a doena arterial coronariana e a doena cerebrovascular, as infeces e a
insuficincia renal crnica continuam a liderar as causas de bito em pacientes com diabetes mellitus em regies em desenvolvimento como a
nossa. 1999 Elsevier Science Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: Diabetes mellitus, morbidade, mortalidade

Diabetes Research and Clinical Practice

*Autor correspondente. Fax: +91-194-423470

Diabetes Research and Clinical Practice 43 (1999) 6774

0168-8227:99:$

A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 4-10

1. Introduo
Segundo o Banco Mundial, o fardo da doena nos
pases desenvolvidos difere do fardo nos pases em desenvolvimento [1]. Na ndia, as doenas informadas afetam 50,5 % da populao, comparado a 9,7 % em um
pas desenvolvido como os Estados Unidos; por outro
lado, as doenas no informadas predominam nos pases desenvolvidos [2]. As estatsticas que so publicadas
em muitos pases sobre a causa subjacente do bito proporcionam uma fonte de dados pouco dispendiosa e permitem que as tendncias e mudanas importantes nas
causas de bito (e, por conseqncia, a morbidade de
vrias doenas) sejam seguidas no prprio pas e em
outros pases. No entanto, a confiabilidade destas estatsticas foram questionadas [3].
O diabetes mellitus um transtorno clnico comum
que causa uma significativa morbidade e mortalidade.
No fcil obter os dados sobre as causas do bito em
pacientes diabticos devido a heterogeneidade do diabetes, a uma possvel classificao errnea da doena, e
ao registro insuficiente do diabetes nas certides de bito. Os estudos sobre a mortalidade em indivduos com
diabetes mellitus em pases ocidentais e no Japo mostram que as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares so as principais causas de bito [4]. Um estudo multinacional da Organizao Mundial de Sade sobre doenas vasculares em pacientes diabticos (com idades
entre 35-54 anos, dados compilados de dez pases durante 10 anos) indica que em comparao com os pases
europeus, as taxas de mortalidade eram menores para os
asiticos com diabetes, e.g. idade ajustada Europa vs.
sia 10,4 vs. 7,1 por populao (mil) [5].
O estudo sobre a mortalidade no diabetes envolve muitas dificuldades. Esto disponveis na literatura estudos
de curto e longo prazo de diversos autores. A maioria
dos dados epidemiolgicos refere-se a pases com sistemas de sade mais avanados. No nosso pas so escassos os dados bem coletados. Neste estudo, avaliamos o
padro das causas de bito em indivduos diabticos,
utilizando tanto as causas subjacentes como as causas
que contriburam para o bito, em um centro de tratamento tercirio em Kashmir Valley (ndia). Os dados se
baseiam nos bitos ocorridos em hospitais e no em bitos ocorridos na comunidade.
2. Materiais e mtodos
Os dados para este estudo foram obtidos na diviso
de registros do Instituto de Cincias Mdicas, Soura,
Srinagar, Kashmir, ndia um centro de tratamento m-

dico tercirio com 650 leitos e equipado com o que h


de mais moderno em equipamentos mdicos. Na ndia,
o sistema de sade tem trs nveis, a saber, o nvel primrio, o nvel secundrio e o nvel tercirio. Dentro do
cenrio indiano, o atendimento mdico primrio feito
pelos Centros Primrios de Sade, atravs de profissionais habilitados em vrias tcnicas e guias municipais
de sade. O atendimento secundrio feito em hospitais
municipais e centros comunitrios que servem como o
primeiro ponto de referncia. O atendimento tercirio,
tratando-se de um nvel mais especializado, feito por
instituies estaduais e federais. Os dados de uma dcada (1987-1996) foram analisados segundo o total de admisses e bitos neste centro. Presume-se que alguns
bitos ocorrem no atendimento secundrio ou na comunidade carente, entretanto, os dados podem subestimar
as causas do bito. Durante o perodo do estudo, o nmero total de bitos em pacientes diabticos foi estimado usando-se o nmero real de bitos em que o diabetes
foi registrado como causa subjacente ou coadjuvante para
o bito. Foram recuperados todos os atestados de bito
que mencionaram o diabetes como um fator subjacente
ou coadjuvante. Aps a confirmao do bito, o mdico
residente de planto preenche o atestado de bito que
posteriormente examinado por um dos membros da
equipe mdica do departamento competente. Todos os
bitos so revisados regularmente pelo comit de reviso de mortalidade para legitimar os dados. Os dados
foram analisados segundo a idade do paciente, sexo, tipo
de diabetes, departamento em que o paciente foi admitido antes do bito, durao do perodo de internao,
qualquer complicao relacionada ao diabetes mencionada no atestado de bito e qualquer enfermidade simultnea. Mereceu ateno especial a meno de infeco e o tipo de infeco, insuficincia renal, doena cardiovascular e cerebrovascular, cetoacidose diabtica, hipoglicemia e coma hiperosmolar e cettico. A anlise
comparativa dos dados obtidos foi realizada por sexo,
tipo de diabetes, idade do paciente diabtico, um ou mais
causas que contriburam para o falecimento, e durao
da internao hospitalar.
2.1.

Anlise estatstica

O programa SPSS (Statistical Programme for the Social Sciences, verso 6,0 para PC Windows) foi usado
para a anlise dos dados. Alm da estatstica descritiva,
o teste c2 foi utilizado para determinar a associao entre variveis absolutas e o teste-t para estabelecer comparaes entre variveis contnuas. O dois valores de P
foram determinados e um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 4-10

3. Resultados
Durante uma dcada, de janeiro de 1987 a dezembro
de 1996, 133.374 pacientes foram admitidos no Instituto de Cincias Mdicas, Srinagar, Kashmir. Neste perodo 9.627 pacientes (7,22 %) faleceram, sendo que em
269 (2,79 %) constava o registro de diabetes mellitus.
Estes 269 bitos relacionados com o diabetes constituram o material fundamental para este estudo. A Fig. 1
representa a distribuio destes pacientes por idade e
sexo. A mdia de idade destes pacientes foi de 51,61
13,77 anos em homens e 51,50 15,50 em mulheres. A
tabela 1 mostra a distribuio por sexo e idade em relao ao tipo de diabetes. Sem dvida os pacientes com
diabetes mellitus no-insulino-dependente (DMNID) tinham mais idade do que os pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente (DMID). As mulheres com
DMNID morriam mais cedo do que os homens, embora
a diferena no seja estatisticamente significativa. Dos
269 pacientes, 106 (39,40 %) foram admitidos no Setor
de Endocrinologia, enquanto 163 (60,59 %) foram admitidos em outros setores como Nefrologia (55, 20,45
%), Medicina Interna (32, 11,89 %), Neurologia (24, 8,92
%), Cardiologia (21, 7,81 %), Gastroenterologia (13, 4,83
%) e outros departamentos (18, 6,69 %).
A Tabela 2 apresenta os detalhes dos transtornos aos
quais o bito foi atribudo nestes pacientes diabticos.
As principais causas do bito foram: infeces em 91
(33,83 %), insuficincia renal crnica em 83 (30,85 %),
doena arterial coronariana em 44 (16,36 %), doena
cerebrovascular em 37 (13,75 %), hipoglicemia em 21

(7,81 %) e cetoacidose diabtica em 18 (6,69 %).


Outras causas encontradas neste estudo foram a insuficincia renal aguda em 15 (5,58 %), malignidade em 12 (4,46 %), coma hiperosmolar e doena
heptica crnica em 6 pacientes (2,23 %)respectivamente, hemorragia gastrointestinal em 5 (1,86 %),
sndrome da angstia respiratria em quatro (1,49
%), tromboembolismo pulmonar em 3 (1,11 %) e
doena cardaca reumtica, taquicardia atrial paroxstica, coagulao intravascular disseminada e insuficincia heptica aguda em um paciente (0,37 %).
Em 20 pacientes (7,43 %) os registros no esclareceram a causa do bito. A tabela 3 apresenta os detalhes dos pacientes com uma , duas, trs ou mais causas de bito. Na maioria dos pacientes, o bito foi
atribudo a uma nica causa. A infeco, combinada
com outras causas, foi a causa de mortalidade encontrada com maior frequncia em nossa populao
diabtica. Entretanto, a insuficincia renal crnica,
como causa nica, foi o desencadeador mais importante do bito. As vrias infeces encontradas incluam a septicemia em 37 (40,66 %), pneumonia
em 26 (28,57 %), infeco do trato urinrio em quatro, tuberculose pulmonar em quatro (4,40 %) e outras infeces em 20 (21,98 %).
Um nmero significativo (29,7 %) de bitos em decorrncia do diabetes ocorreu em pacientes jovens ( 39
anos) ou de meia-idade (40-49 anos). As causas mais
comuns do bito nos jovens foram as infeces (47,22
%), cetoacidose diabtica (13,89 %) e hipoglicemia
(13,89 %). A causa nica mais frequente em pacientes

60

Nmero de pacientes

50
40
30
20
Homens

10

Mulheres

0
< 20

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80

Idade (anos)
Fig. 1. Frequncia nos 269 pacientes em diversa faixas etrias em relao ao sexo

A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 4-10

Tabela 1.
Distribuio por sexo e idade dos 269 pacientes em relao ao tipo do diabetes
Faixa etria (anos)

DMID*
Homens

DMNID**
Mulheres

Total

< 30
3039
4049
50-59
60

14
5
7
3

10
4
2
1

24
9
9
4

1
2
18
36
65

1
4
12
42
42

2
6
30
78
107

Todos os grupos

29

17

46

122

101

223

Homens

Mulheres

Total

* 2 = 1.65, d.f. =3, P > 0.6.


** 2 = 5.34, d.f. =4, P > 0.2.

na faixa etria dos 40-49 anos foi a insuficincia renal crnica (42,86 %).
A anlise dos dados das principais causas de mortalidade no revelou uma diferena etria significativa entre homens e mulheres quanto a infeces, insuficincia renal crnica, doena arterial coronariana ou doena cerebrovascular. A Tabela 4 apresenta
detalhes sobre o nmero e a idade dos pacientes com
as causas principais de mortalidade analisadas em
separado ou combinadas.
Dos 269 pacientes, 159 (59,11 %) faleceram na primeira semana (105 nas primeiras 48 horas), 55 (20,45
%) na segunda semana, 20 (7,43 %) na terceira semana
e 19 (7,06 %) mais de 3 semanas aps a hospitalizao.
Em 16 pacientes (5,95 %) no foi possvel avaliar a partir dos registros a durao da hospitalizao.
4. Discusso
A doena microvascular e macrovascular causa uma
considervel mortalidade e morbidade entre os pacientes com DMNID e DMID. difcil predizer a expectativa de vida nos pacientes diabticos, uma vez que existem muitas variveis tais como o tipo e gravidade do
diabetes, idade no incio da doena e estilo de vida. A
avaliao dos dados a partir dos atestados de bitos
uma forma relativamente simples de determinar as tendncias de mortalidade quanto a uma doena em particular. As anlises de vrias sries indicam que o diabetes no registrado nos atestados de bito em mais de
40-50 % dos casos [6]. A determinao da causa do bito um processo complexo onde vrios estgios podem
explicar a razo da omisso do diabetes no atestado de
bito. Primeiramente, depende se o diabetes foi diagnosticado (que depende do estado geral de sade e da
anlise), segundo, se o mdico que preencheu o atestado

de bito conhece a histria clnica do doente, terceiro, do diagnstico e por ltimo, do papel que o diabetes exerceu no bito. Sendo o atestado de bito
uma fonte de informao, evidente que existe uma
dicotomia entre as causas subjacente e causas coadjuvantes do bito [7]. Geralmente a causa imediata
do bito considerada com mais freqncia em vez
da causa subjacente, da o motivo desta causa ser
mais classificada do que a verdadeira causa da doena. Apesar do atestado de bito subestimar o papel do diabetes [6, 8, 9], ele continua sendo um instrumento epidemiolgico de fcil acesso para entender as tendncias da mortalidade no diabetes mellitus em diferentes comunidades. Nos pases em desenvolvimento onde no comum a manuteno dos
registros, esta a nica fonte disponvel.
A mdia da expectativa de vida do homem indiano
de 60 anos enquanto a da mulher indiana de 61 anos
[10]. Em nosso estudo, a mdia de idade para o bito de
um homem diabtico foi de 51,61 13,77 anos e o da
mulher diabtica foi de 51.50 15.50 anos. Isto sugere
que a expectativa de vida de um diabtico significativamente reduzida em nossa comunidade. O nmero mais
alto de bitos em nossos pacientes ocorreu na faixa etria de 60-69 anos e 50-59 nos homens e mulheres, respectivamente. Em um estudo americano, a taxa de bito
mais alta ocorreu na faixa etria de 65-74 anos, enquanto em um estudo francs ocorreu na faixa etria de 75
anos [11, 12]. Em um estudo indiano, a idade dos diabticos poca do bito foi de 55-61 anos [13]. Neste hospital, na ltima dcada, a taxa de bito foi de 7,22 por
100 admisses e os bitos por diabetes representaram
2,79 % de todos os bitos. Dados extrados do continente africano mostraram que o diabetes constitui 2,5 % a
10 % de todos os bitos nos hospitais [2]. Em um estudo
ocidental, o diabetes foi responsvel por 2 % de todos os
bitos [14].

A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 4-10

Um nmero significativo dos nossos pacientes


(15,24 %)era de jovens ( 39 anos)e a maioria (80,5
%) era DMID. Para pacientes com DMID, o tratamento com insulina transformou uma doena fatal
em uma doena que permite um tratamento promissor. Embora hoje em dia relativamente poucos pacientes com DMID morram em razo das conseqncias metablicas do diabetes como a cetoacidose diabtica e a hipoglicemia, um nmero significativo
destes pacientes continua a padecer de morbidade e
morte prematura especialmente nas reas subdesenvolvidas.
Em nosso estudo, 91 (33,83 %) pacientes apresentaram infeces, 83 (30,85 %) insuficincia renal crnica,
44 (16,36 %) doena arterial coronariana, 37 (13,75)doena cerebrovascular, 21 (7,81 %) hipoglicemia, 18 (6,69
%) cetoacidose diabtica, 12 (4,46 %) neoplasia, seis
(2,23 %) doena heptica crnica. Em um estudo, as
principais causas de bito em diabticos foram as infeces (25,8 %), a doena cardiovascular (18,5 %), a doena cerebrovascular (11,3 %), a uremia (8.6 %) e a cetoacidose diabtica (1,3 %) [15]. Outro estudo tambm
revelou um alto percentual de bitos por diabetes atribudos a infeces [16]. Em um estudo japnes, os bitos por infeces aumentaram em pacientes do sexo masculino, com idade relativamente alta, histria anterior
de doena cerebrovascular, ndice de massa corporal relativamente alto e nveis plasmticos de glicose em jejum altos [17].

Em nossas sries, a insuficincia renal crnica foi


a causa nica mais frequente do bito. Um total de
42 % de nossos pacientes de meia idade (40-49 anos)
sucumbiu prematuramente devido a esta complicao. Isto reflete provavelmente um controle glicmico insuficiente. O estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostrou de forma inequivoca que um excelente controle glicmico diminui significativamente a incidncia da doena renal em
DMID [18]. Os idosos mexicano-americanos apresentam um risco maior de morrer devido a DMNID e
insuficincia renal do que os idosos no-hispnicos,
o que sugere que algumas raas podem estar geneticamente predispostas a desenvolver doena renal no
diabetes [19]. A excreo de albumina humana tem
sido considerada um preditor de mortalidade a curto
prazo do que era anteriormente considerada [20]. O
desenvolvimento e progresso da nefropatia diabtica tem sido associada ao fumo [21]. Pacientes diabticos submetidos a dilise apresentam ndices de sobrevida mais baixos do que os no-diabticos [22].
Na maioria dos pases desenvolvidos, as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares constituem os transtornos mais comuns que contribuem para o bito relacionado ao diabetes. Na nossa populao de pacientes,
estes transtornos foram muito menos comuns do que as
infeces e a insuficincia renal crnica. Um estudo sugeriu que o diabetes aumentou de nove a dez vezes o
bito por doena cardaca isqumica em mulheres e de

Tabela 2.
Causas do bito em 269 pacientesa
N total
Infeces
Insuficincia renal crnica
Doena arterial coronariana
Doena cerebrovascular
Hipoglicemia
Cetoacidose diabtica
Insuficincia renal aguda
Neoplasia
Coma hiperosmolar
Doena heptica crnica
Hemorragia gastrointestinal
Sndrome da angstia respiratria no adulto
Tromboembolismo pulmonar
Doena cardaca reumtica
Taquicardia atrial paroxstica
Coagulao intravascular disseminada
Coma heptico
Causa no determinada
Todas as causas
a

91 (33.83)
83 (30.85)
44 (16.36)
37 (13.75)
21 (7.81)
18 (6.69)
15 (5.58)
12 (4.46)
6 (2.23)
6 (2.23)
5 (1.86)
4 (1.49)
3 (1.11)
1 (0.37)
1 (0.37)
1 (0.37)
1 (0.37)
20 (7.43)
269 (100)

Abrange pacientes com mais de uma causa de bito

N de DMID (%)
16 (34.78)
13 (28.26)
1 (2.17)
2 (4.35)
8 (17.39)
12 (26.09)
0
1 (2.17)
0
0
1 (2.17)
1 (2.17)
0
0
0
0
0
5 (10.87)
46 (100)

DMIND (%)
75 (33.63)
70 (31.39)
43 (19.28)
35 (15.69)
13 (5.83)
6 (2.69)
15 (6.73)
11( 4.93)
6 (2.69)
6 (2.69)
4 (1.79)
3 (1.34)
3 (1.34)
1 (0.45)
1 (0.45)
1 (0.45)
1 (0.45)
15 (6.73)
223 (100)

Valor de P
> 0.09
> 0.09
<0.01
<0.05
< 0.01
< 0.001

>0.25

>0.9

>0.25

A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 4-10

Tabela 3
Proporo de pacientes com uma ou mais causas de bito

Causa nica
Duas causas
Trs ou mais causas
Causa indeterminada

Total (n = 269) n (%)

DMID (n = 46) n (%)

DMNID (n = 223) n (%)

Valor de P

162 (60.22)
71 (26.39)
16 (5.95)
20 (7.43)

27 (58.69)
13 (28.26)
1 (2.17)
5 (10.87)

135 (60.54)
58 (26.01)
15 (6.73)
15 (6.73)

> 0.7
> 0.7
>0.2
>0.2

dois a trs vezes nos homens [23]. Em pacientes diabticos, a doena arterial coronariana e a doena
cerebrovascular foram consideradas as duas causas
mais importantes de bito em pases desenvolvidos.
[14, 24]. Em um estudo japnes sobre a mortalidade
em diabticos, os bitos por causas cardiovasculares
tenderam a aumentar em pacientes do sexo masculino, com idade relativamente mais alta, doena arterial isqumica anterior e proteinria persistente [17].
Estudos na Inglaterra e Pas de Gales indicam que os
pacientes diabticos no esto experimentando a
mesma queda na mortalidade cardiovascular como a
experimentada pela populao em geral [25].
A cetoacidose diabtica a primeira causa de mortalidade em crianas diabticas com uma mortalidade geral de 7 % [26]. Em uma srie, a cetoacidose
diabtica causou 1,3 % dos bitos diabticos [15]. O
bito decorrente de hipoglicemia foi observado com
mais frequncia em pacientes com DMID e o coma
hiperosmolar observado em pacientes com DMNID.
A hipoglicemia foi considerada a causa principal ou
coadjuvante de bito em mais de 4 % dos pacientes
com diabetes [27].
O tratamento intensivo com insulina foi associado a
um aumento de 2 a 3 vezes nos casos de hipoglicemia
grave em indivduos com DMID [18]. O coma hiperosmolar diabtico apresentou uma taxa de mortalidade 50
% superior nos pacientes com idade mais avanada (>50

anos) [26].
As outras importantes causas de mortalidade em nossos 269 pacientes diabticos foram neoplasias, doena
heptica crnica e hemorragia gastrointestinal. Um pequeno nmero de pacientes morreu devido a sndrome
da angstia respiratria no adulto, tromboembolismo
pulmonar, doena arterial reumtica e coagulao intravascular disseminada. Aparentemente estes transtornos
no parecem ter relao com o diabetes mellitus. Em
um estudo sobre as principais causas do bito relacionado ao diabetes, as neoplasias com 12 %, a doena heptica com 5,4 % e a hemorragia gastrointestinal com 0,7
% foram consideradas as principais causas de bito independentemente do diabetes subjacente [15].
Este estudo sugere que nesta comunidade as infeces e a insuficincia renal crnica contriburam significativamente para a mortalidade nos indviduos com
DMNID bem como nos indivduos com DMID. Isto contradiz grande parte da literatura ocidental onde as principais causas da mortalidade diabtica so atribudas s
doenas cardiovasculares e cerebrovasculares. A presena de infeces na populao diabtica um reflexo da
alta prevalncia deste transtorno nestas regies [2]. O
fato da doena renal crnica ter sido considerada a principal causa de mortalidade sugere um controle glicmico insatisfatrio como resultado do atraso econmico,
pouco conhecimento da doena, no disponibilidade de
cuidado especializado para a maioria dos pacientes dia-

Tabela 4
Comparao da idade dos pacientes com uma ou mais causas de morte a
Idade em anos (mdia S.D.)

Infeces
Insuficincia renal crnica
Doena arterial coronariana
Doena cerebrovascular
Hipoglicemia
Cetoacidose diabtica
a

P*

1 causa

2 causas

3 causas

Total

49.69 15.85(35)
53.25 12.12(55)
58.83 9.26(23)
54.24 8.55(15)
38.00 20.33(8)
35.63 20.96(8)

49.32 17.43(43)
54.36 10.69(22)
58.73 10.61(17)
56.21 13.41(14)
48.91 17.60(11)
31.14 20.13(7)

56.42 6.78(13)
60.15 5.32(6)
62.50 5.0(4)
60.11 7.94(8)
50.00 0(2)
53.63 3.18(3)

50.41 15.74(91)
54.05 11.44(83)
59.12 9.42(44)
56.20 10.48(37)
44.86 18.16(21)
36.88 19.73(18)

Nmeros entre parnteses indicam nmero de pacientes.


* One-way ANOVA.

> 0.3
> 0.3
> 0.7
> 0.4
> 0.4
> 0.2

10

A. Hamid Zargar et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 4-10

bticos.
Existe uma determinao nestas regies para a melhoria da documentao dos dados relacionados as causas da mortalidade devido ao diabetes. So necessrios
mais estudos sobre a mortalidade no diabetes, especialmente nas regies em desenvolvimento. Estudos bem
conduzidos sobre a mortalidade podem mostrar a relativa contribuio do diabetes para a mortalidade da
populao geral e proporcionar descries importantes sobre as alteraes nas causas e na freqncia da
mortalidade do diabetes. Este tipo de anlise pode
sugerir medidas que podem reduzir as perdas precoces e desnecessrias de vidas devido ao diabetes, bem
como medidas para a melhoria no tratamento do diabetes a longo prazo.
Referncias
[1] World Development Report, Investing in Health, World Bank,
Oxford University, NY, 1993.
[2] M.M.S. Ahuja, Causes of death amongst diabetics, Int. J. Diab.
Dev. Ctries. 14 (1994) 111112.
[3] I.M. Moriyama, Problems in measurement of accuracy of cause
of death statistics, Am. J. Public Health 79 (1989) 13491350.
[4] U. Muhammad, M. Ali, A. Panneerselvam, Mortality in diabetes,
Int. J. Diab. Dev. Ctries. 14 (1994) 113115.
[5] J. Head, J.H. Fuller, WHO Multinational Study Group,
International variations in mortality amongst diabetic patients,
WHO-MNSVD in Diabetes, 1990.
[6] M.I. Harris, P. Entacher, Mortality from diabetes, in: Diabetes
in America, Diabetes Data 1984, USPH, NIH, Publication 851468, XXIS 1-40, 1985.
[7] World Health Organisation, Manual of the International
Statistical Classification of Disease, Injuries, and Causes of
Death: 9th revision WHO, Geneva, 1977.
[8] E.M. Andersen, J.A. Lee, R.E. Pecoraro, T.D. Koepsell, A.P.
Hallstrom, D.S. Siscovick, Under-reporting of dia-betes on death
certificates, King County, Washington, Am. J. Public Health 83
(1993) 10211024.
[9] A. Sasaki, N. Horiuchi, K. Hasegawa, M. Wehara, The proportion
of death certificates of diabetic patients that mentioned diabetes

in Osaka District, Japan, Diab. Res. Clin. Pract. 20 (1993) 241


246.
[10] K. Park (Ed.), Parks Textbook of Preventive and Social
Medicine, 14th ed., Banarsidas Bhanot, Jabalpur, India, 1994.
[11] M.C. White, S. Selvin, D.W. Merril, A study of multiple causes
of death in California: 1955 and 1980, J. Clin. Epidemiol. 42
(1989) 355365.
[12] B. Balkau, L. Papoz, Certification of cause of death in French
diabetic patients, J. Epidemiol. Commun. Health 46 (1992) 63
65.
[13] S. Das, R.K. Mishra, B.B. Jena, K.C. Misra, B. Sarangi,
Mortality events amongst non-insulin dependent diabetes mellitus
patients in Orissa. J, Assoc. Phys. India 39 (1991) 519520.
[14] M.H. Tan, D.R. MacLean, Epidemiology of diabetes mellitus in
Canada, Clin. Invest. Med. 18 (1995) 240246.
[15] S.Y. Wei, S.J. Shin, J.H. Chen, J.M. Chang, M.H. Sung, Y.M.
Lee, et al., Major causes of diabetic death at one hospital, KaoHsiung-I-Hsueh-Ko-Hsuch-Tsa-Chin 12 (1996) 216220.
[16] H. Bisi, G.B. Ruggeri, A. Longatto-Filho, V.S. Fer-nandes, R.Y.
De-Camargo, N.P. Cravero, Study in ne-cropsy material of cause
specific mortality in diabetics, in Sao Paulo, Brazil, Rev. Paul.
Med. 111 (1993) 229304.
[17] H. Ito, A. Araki, Course, prognosis and mortality in Japanese
elderly diabetes mellitusa 7-year follow up study, Nippon
Ronen Igakkai Zasshi 30 (1993) 277282.
[18] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group,
The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long term complica-tions in insulin dependent
diabetes mellitus, New Engl. J. Med. 329 (1993) 977986.
[19] D.V. Espino, E.O. Parra, R. Kriehbiel, Mortality differ-ences
between elderly Mexican Americans and non-His-panic whites
in San Antonio, Texas, J. Am. Geriatr. Soc. 42 (1994) 604608.
[20] E.M. Damsgaard, A. Froland, O.D. Jorgensen, C.E. Morgensen,
Prognostic value of urinary albumin excre-tion rate and other
risk factors in elderly diabetic patients and non-diabetic control
subjects surviving the first 5 years after assessment, Diabetologia
36 (1993) 10301036.
[21] I. Muhlauser, Cigarette smoking and diabetes: an update, Diabet.
Med. 11 (1994) 336343.
[22] R. Sesso, C.S. Melaragno, P.S. Luconi, E.L. Sampaio, P.P.
Machado, H. Tedesco, et al., Survival of dialyzed diabetic
patients, Rev. Assoc. Med. Bras. 41 (1995) 178182.
[23] J.C. Wili, M. Casper, The contribution of diabetes to early deaths
from ischemic heart disease: US gender and racial comparisons,
Am. J. Public Health 86 (1996) 576579.
[24] Y. Suzuki, M. Arakawa, The treatment of the uremic diabetic.
Are we doing enough? A view from Japan, Nephrol. Dial.
Transplant. 10 (Suppl. 7) (1995) 4755.
[25] J.H. Fuller, Mortality trends and causes of death in diabetic
patients, Diabet. Metab. 19 (1993) 9699.
[26] D.W. Foster, J.D. McGarry, Diabetes mellitus: acute
complications, ketoacidosis, hyperosmolar coma, lactic acidosis,
in: L.J. DeGroot (Ed.), Endocrinology, W.B. Saunders, London,
1995, pp. 15061521.
[27] W.M.G. Turnbridge, Factors contributing to death of diabetics
under fifty years of age, Lancet 2 (1981) 569572.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 1 (1999) 11-16

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Elevada prevalncia de tolerncia anormal glicose e de


distrbios metablicos em parentes de primeiro grau de pacientes
com DMNID. Um estudo em uma comunidade do
Mediterrneo, a Catalnia.
A. Costaa, M. Riosb, R. Casamitjanac, R. Gomisa, I. Congeta *
a

Endocrinology and Diabetes Unit, Hospital Clinic i Universitari de Barcelona, Villarroel 170, 08036Barcelona, Spain
b
Biostatistics Department, Faculty of Biology, Universitat de Barcelona, Villarroel 170, 08036 Barcelona, Spain
c
Hormonology Unit, Hospital Clinic i Universitari de Barcelona, Villarroel 170, 08036 Barcelona, Spain

Resumo
Nosso estudo teve por objetivo analisar as caractersticas clnicas e metablicas dos parentes de primeiro grau de pacientes com diabetes noinsulino dependente (DMNID) na Catalnia. Duzentos e cinco sujeitos (39,8 14,2 anos de idade, 61 % mulheres) foram includos no estudo.
Um teste de tolerncia oral glicose (OGTT) foi feito, obtendo-se a glicemia e insulinemia basais, para se calcular, %B (HOMA funo das
clulas ) e %S (HOMA sensibilidade insulina). Tolerncia anormal glicose foi observada em 30,7 % dos sujeitos, ou como tolerncia
prejudicada glicose (IGT) (20,5 %) ou como DMNID (10,2 %). A glicemia depois do OGTT (120 minutos) foi determinada independentemente pela glicemia em jejum e idade (R2 = 0,50; P < 0,001). Como esperado, sujeitos com tolerncia normal glicose (NGT) eram mais jovens
de forma significante do que os sujeitos IGT e DMNID. Os parentes com IGT e DMNID tm mais caractersticas da sndrome-X quando
comparados aos NGT. Da mesma forma, parentes NGT eram menos sensveis insulina e seus nveis basais de insulina eram mais elevados
quando comparados a um grupo controle sem histria familiar de DMNID
(log %S, 3,6 0,4 versus 3,9 0,4; P = 0,000; insulina-log 2,4 0,4 versus 2,1 0,6 um/l; P < 0,02). Em comparao com a populao geral,
de qualquer grupo etrio, DMNID e IGT eram mais comuns naqueles sujeitos com histria familiar de DMNID. Curiosamente, as taxas de
tolerncia anormal glicose nos grupos com idade entre 55 e 64 anos e > 64 anos da populao geral foram semelhantes quelas observadas em
parentes duas dcadas mais jovens. Nosso estudo no somente confirma uma alta prevalncia de tolerncia prejudicada glicose (IGT e
DMNID) em sujeitos com histria familiar de DMNID, mas tambm que estas anormalidades podem ser detectadas precocemente. Globalmente, estas informaes corroboram o fato de que ateno especial e programas de deteco precoce devem ser dirigidos a parentes de pacientes
com DMNID. 1998 Elsevier Science Ireland Ltda. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: DMNID, tolerncia glicose, parentes de primeiro grau

Diabetes Research and Clinical Practice

Diabetes Research and Clinical Practice 41 (1998) 191196

Autor correspondente. Tel.: +34 3 2275411; fax: +34 3 4516638; e-mail: iconget@medicina.ub.es

0168-8227:98:$

12

A. Costa et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 11-16

1. Introduo
Uma histria familiar de diabetes mellitus no-insulino dependente (DMNID) est associada a um risco aumentado de vir a ter diabetes [1]. Foi relatado que parentes de primeiro grau de pacientes com DMNID tm,
durante a vida, 40 % de risco de desenvolver diabetes
[2]. Existem evidncias de que em tal grupo de sujeitos
possvel identificar distrbios metablicos precoces
antes mesmo de tornar-se clinicamente significativa a
tolerncia anormal glicose [1, 3, 4]. Anormalidades da
sensibilidade insulina e secreo da insulina j foram
descritas e provavelmente ambas so necessrias para o
desenvolvimento do estado de tolerncia prejudicada
glicose (IGT) [5-7]. Alm disso, foi demonstrado recentemente que caractersticas da sndrome-X ocorrem mais
freqentemente em parentes de primeiro grau de pacientes com DMNID do que em indivduos sem histria
familiar de diabetes [8].
Em todas as pessoas em que o diabetes se manifesta
provavelmente passam por um estgio de IGT e esta
condio confere um risco no negligvel em termos de
molstia cardiovascular [9, 10], alm de estar relacionada a uma alta taxa de progresso para o diabetes. Sob
esta tica, a eficcia de algumas medidas teraputicas
em sujeitos com IGT foi avaliada [11-13]. Considerando que o IGT particularmente freqente em parentes
de primeiro grau de pacientes com DMNID, esta populao merece ateno especial.
O propsito de nosso estudo foi o de analisar as
caractersticas clnicas e metablicas de parentes de
primeiro grau de pacientes com DMNID numa comunidade ao sul da Europa (Catalnia, Espanha) para
estimar a prevalncia de anormalidades associadas ao
diabetes e condies relacionadas nesse grupo de sujeitos.
2. Pacientes e mtodos
Depois da aprovao pelo comit de tica mdica local, 205 parentes em primeiro grau de pacientes com
DMNID, no diabticos, de 80 famlias foram includos
em nosso estudo. Nenhum deles sabia previamente qual
era seu estado de tolerncia glicose. Os parentes estavam relacionados aos membros da famlia com diabetes
da seguinte forma: 144 eram filhos, cinco eram irmos e
56 eram, ambos, filhos e irmos. Consentimento informado foi obtido de todos os participantes.
Depois de jejum de 12 horas, foram colhidas pela
manh trs amostras basais de sangue (dez, cinco e zero
minutos) para dosar insulina e glicose. Depois disso

foi realizado um teste de tolerncia com 75 g de glicose por via oral (OGTT). O teste foi precedido por pelo
menos 3 dias de dieta sem restries (mais de 150 g de
carbohidratos dirios) e atividade fsica usual. Nenhum
dos sujeitos includos no estudo estava tomando qualquer droga que afetasse o metabolismo dos carbohidratos. As amostras basais foram usadas para calcular
a sensibilidade insulina (%S) e funo das clulas
(%B) usando o mtodo de avaliao pelo modelo de
homeostase solucionado por computador (HOMA) previamente descrito [14]. A glicemia aos 120 minutos no
OGTT foi usada para classificar os sujeitos em: tolerncia normal glicose (NGT); IGT; ou diabetes (DM)
conforme os critrios da OMS. Medidas antropomtricas: altura, peso, ndice de massa corporal (IMC), e
presso arterial sistlica/diastlica (triplicata) foram registradas pela mesma pessoa treinada usando os mesmos instrumentos em todos participantes. Ao mesmo
tempo, 40 sujeitos que no tinham histria familiar de
DMNID, com antecedentes tnicos semelhantes e com
NGT depois do OGTT foram usados como controles
para os parentes com NGT.
A glicose plasmtica foi medida pelo mtodo da glicose oxidase. A insulina foi determinada por IRMA
(Medgenix Diagnostics, Fleurus, Blgica) com um coeficiente de variao dentro e entre ensaios de 5,2 e 6,9
%, respectivamente. Nenhuma reao cruzada com a prinsulina foi detectada.
Dados sobre a prevalncia de DMNID (conhecida ou
no) e de IGT na populao geral adulta da Catalnia
foram obtidos do Departamento de Sade do Governo
Regional da Catalnia. Este estudo populacional com
base no OGTT foi feito numa amostra ao acaso de 3.839
sujeitos com idade entre 30 e 89 anos [15].
2.1

Mtodos estatsticos

Os dados so apresentados como mdia DP e propores. Para normalizar as variveis no distribudas


normalmente elas foram todas transformadas em log.
Um ANOVA com co-variveis foi usada para estudar a
possvel influncia das co-variveis. O teste-t de Student ou a anlise de varincia e teste de Scheffe foram
usados para comparar diferentes grupos de sujeitos.
Uma anlise de regresso mltipla progressiva foi usada foi usada para identificar as variveis diretamente
relacionadas tolerncia glicose (glicemia aos 120
minutos). Comparaes entre propores foram feitas
pelo teste exato de Fisher e teste do c2. As estatsticas
foram feitas com o programa SPSS, verso 6.1.3 para
Windows. Para todas anlises estatsticas, significncia foi definida como P < 0,05.

13

A. Costa et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 11-16

Tabela 1
Parmetros clnicos e metablicos de parentes em primeiro grau de pacientes com DMNID
Faixa de idade

<35
89 (43%)

Idade (anos)
26.9 5.6
25.2 4.5
IMC (kg/m2)
PA sistlica (mmHg)
108.1 10.2
PA diastlica (mmHg)
73.6 8.5
Glicemia em jejum (mmol/l) 5.1 0.7
Insulina em jejum (um/l)
11.4 4.6
%B
150.8 51.2
%S
39.2 13.6
FIR 1 (mmol mU/l 2 )
0.09 0.04

3544
42 (20%)
39.1 2.8
25.1 3.2
113.5 11.2
76.8 8.7
5.5 1.0
13.6 9.8
146.1 63.6
36.3 17.3
0.12 0.10

4554
36 (18%)
49.6 2.8
27.4 4.2
121.8 15.6
81.8 11.8
5.7 0.7
15.8 12.6
130.7 64.4
37.0 18.6
0.14 0.11

5564
26 (13%)

6574
12 (6%)

59.3 3.2
30.1 4.7
128.5 17.0
84.3 7.8
5.8 0.9
16.8 11.8
141.6 66.9
29.8 14.2
0.16 0.12

67.8 1.9
30.4 4.6
139.2 2.8
83.3 10.0
5.9 0.9
12.3 5.6
129.6 1.0
32.5 12.6
0.11 0.05

Total sample
205(100%)
39.8 14.2
26.5 4.6
116.1 16.3
77.6 9.9
5.4 0.9
13.4 8.8
143.9 59.5
36.6 15.7
0.12 0.08

Dados expressos como mdia DP

Tabela 2
Caractersticas clnicas e metablicas de NGT, IGT e parentes em primeiro grau de pacientes com DMNID

NGT

IGT

DMNID

valores de P

142

42

21

NGT vs.
IGT

NGT vs.
DM

IGT vs.
DM

0.001
NS
0.003
NS
0.001
0.001
0.001
NS
0.001

0.001
NS
NS
0.008
0.001
0.001
NS
0.001
NS

NS
NS
NS
NS
NS
0.001
NS
0.001
NS

Idade (anos)
37.1 13.5
Sexo (M/H)
64.0% / 36.0%
IMC (kg/m2)
25.7 4.4
PA sistlica (mmHg)
113.4 16.0
PA diastlica (mmHg)
75.5 9.9
Glicemia em jejum (mmol/l) 5.1 0.6
Log insulina (mU/l)
2.4 0.4
Log %B
4.9 0.3
Log %S
3.6 0.4

43.8 14.0
59.0% / 41.0%
28.8 4.9
120.0 14.1
82.5 8.2
5.9 0.7
2.7 0.5
4.9 0.4
3.2 0.5

50.0 12.3
8.0% / 62.0%
28.2 4.6
127.1 16.5
83.0 8.6
6.5 1.2
2.5 0.6
4.5 0.6
3.4 0.5

Dados expressos como mdia DP


P < 0,05 foi considerado com estatisticamente significante.

3. Resultados
A Tabela 1 mostra as caractersticas antropomtricas,
clnicas e metablicas dos parentes em primeiro grau de
pacientes com DMNID, globalmente e divididas por faixa de idade. O ndice de Massa Corporal (IMC), presso arterial sistlica e diastlica, e glicemia basal tenderam a aumentar com a idade. Em mdia, os sujeitos acima de 45 anos tinham um IMC > 27 kg/m2 e uma glicemia basal > 5,7 mmol/l.
De acordo com os critrios da OMS, parentes em primeiro grau de pacientes com DMNID foram classificados como NGT, IGT ou DMNID depois do OGTT (Tabela 2). Sessenta e trs de 205 sujeitos (30,7 %) tiveram
uma tolerncia anormal glicose, ou como IGT (20,5
%) ou como DMNID (10,2 %). Sujeitos NGT eram mais
jovens de forma significante do que sujeitos IGT e DMNID. O IMC foi maior em ambos grupos patolgicos,

mas s alcana significncia nos sujeitos IGT. Em ambos casos (IGT e DMNID) o IMC mdia estava acima
de 28 kg/m2. Quando presso arterial, os valores da
diastlica estavam mais altos nos sujeitos com tolerncia anormal glicose quando comparados aos valores
dos NGT. Nenhuma diferena entre os sexos foi encontrada em qualquer das categorias de tolerncia glicose.
A glicemia basal foi mais elevada no somente nos sujeitos DMNID mas tambm nos sujeitos IGT quando
comparado ao grupo NGT. Quarenta por cento dos sujeitos DMNID recm diagnosticados tinham uma glicemia em jejum < 6,6 mmol/l, em 40 % ela estava entre
6,6 e 7,7 mmol/l e somente 20 % deles tinham uma glicemia basal acima de 7,8 mmol/l, sendo que nenhum
deles era sintomtico. Para normalizar esses valores, a
insulina em jejum, %B e %S foram transformadas em
log. Os nveis mdios da insulina em jejum foram menores no grupo NGT, intermedirios no grupo DMNID,

14

A. Costa et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 11-16

Tabela 3
Comparao das caractersticas clnicas e metablicas de parentes
NGT versus controles NGT
n

parentes-NGT
142

Idade (anos)
37.1 13.5
Sexo (M/H)
64% / 36
IMC (kg/m2)
25.7 4.4
PA sistlica
113.4 16.0
(mmHg)
PA diastlica
72.4 6.5
(mmHg)
Glicemia basal
5.1 0.6
(mmol/l)
Log insulina
2.4 0.4
(mU/l)
log %B
4.9 0.3
log %S
3.9 0.4

controles-NGT
40

35.3 10.0
50% / 50%
24.4 3.7
115.0 12.4

NS
NS
NS
NS

75.5 9.9

NS

5.0 0.7

NS

2.1 0.6

0.02

4.8 0.3
3.6 0.4

0.006
0.000

Dados expressos como mdia DP

e os mais elevados no grupo IGT; sendo que os valores


somente tiveram diferena significante entre os sujeitos
NGT e IGT. Apesar da gravidade maior da tolerncia
anormal glicose, o menor %B foi estatisticamente significante nos sujeitos com DMNID comparado aos sujeitos NGT e IGT. Os parentes com IGT foram mais resistentes insulina do que os sujeitos NGT quando avaliados pelo %S, e este achado ainda estava presente aps
correo para o IMC. Quando a sensibilidade insulina
foi avaliada pelo %S, ela somente representou 69 e 87
% do estado NGT em sujeitos IGT e DMNID, respectivamente.
Parentes NGT foram comparados ao grupo controle
(Tabela 3). Diferenas no foram encontradas em termos de idade, distribuio quanto ao sexo e IMC, presso arterial sistlica e diastlica. A insulina em jejum e a

funo das clulas (log-transformada), foram mais altas em parentes NGT do que nos controles. A sensibilidade insulina expressa como log do %S demonstrou
uma reduo significante deste parmetro em parentes
NGT comparada aos controles NGT.
A comparao entre os parentes em primeiro grau e a
populao geral em termos de prevalncia de IGT e
DMNID mostrada na Tabela 4. DMNID e IGT aumentaram com a idade em ambos grupos. Em qualquer grupo de idade, DMNID e IGT foram mais prevalentes naqueles sujeitos com histria familiar de DMNID. Curiosamente, os percentuais de DMNID e IGT obtidos em
parentes nos grupos de idade < 35 e 35-44 anos no foram diferentes de forma significante daqueles obtidos
nos grupos de idade 55-64 e > 64 da populao geral.
A anlise de regresso linear mltipla progressiva
demonstrou que idade e glicemia em jejum determinaram independentemente o valor da glicemia de 2 horas
no OGTT (R2 = 0,50; P < 0,001).
4. Discusso
Neste estudo, demonstramos que os parentes em primeiro grau de pacientes com DMNID tm uma maior
prevalncia de tolerncia anormal glicose do que a
populao geral. Alm disso, o distrbio pode ser identificado mais cedo no primeiro grupo de sujeitos e alguns distrbios metablicos tambm so detectados
mesmo nos parentes com NGT.
Em nosso estudo, mais de 30 % de parentes em primeiro grau de pacientes com DMNID tm uma tolerncia anormal glicose, antes desconhecida, ou como IGT
ou como DMNID. Esta taxa mais alta do que aquela
observada na populao geral da Catalnia ( 20 %) e
de Aragon ( 14 %), sendo a ltima uma comunidade

Tabela 4
Prevalncia de IGT e DMNID na populao geral e em parentes em primeiro grau
Populao geral

Parentes

Idade

DMNID
conhecido

DMNID
desconhecido

IGT

Normal

DMNID
desconhecido

IGT

Normal

< 35
3544
4554
5564
> 64

1.33
3.92
8.58
15.70

1.30
3.15
4.27
7.90

6.71
9.56
10.65
17.04

90.66
83.37
76.50
59.36

3.44
10.80
15.20
12.00

13.79
18.90
24.20
40.00

82.75
70.30
60.60
48.00

Todos dados esto expressos como porcentagens.


Parentes mais velhos do que 64 anos (6 % do total da amostra) no so mostrados na tabela.
Valores da populao geral foram padronizados para idade e sexo de acordo com a populao catal (censo de 1991).

A. Costa et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 11-16

espanhola autnoma prxima Catalnia (em termos


geogrficos, tnicos e de estilo de vida) [15, 16]. Devese notar que este um achado interessante se considerarmos que mais do que 60 % dos sujeitos includos neste estudo tinham menos de 45 anos. Como era de se esperar, a presena de IGT e DMNID aumentou com a
idade no grupo de parentes, e tambm na populao geral. No entanto, de especial interesse notar que ambas
condies patolgicas so identificadas 30 anos antes
naqueles sujeitos com histria familiar de DMNID do
que na populao geral. Neste contexto, foi recentemente
demonstrado que anormalidades metablicas j podem
ser detectadas em filhos muito jovens de pacientes com
diabetes de tipo 2 [17].
Quando sujeitos com tolerncia normal glicose foram analisados, eles mostraram ter um IMC mais alto,
presso arterial diastlica e resistncia insulina mais
elevados do que o grupo NGT, caractersticas estas reconhecidas como associadas sndrome-X [8, 18]. O
estgio IGT estava relacionado a nveis altos de insulina
e baixa sensibilidade insulina; e aqueles sujeitos com
DMNID mostraram um dano particular da funo das
clulas alm de resistncia ao do hormnio. Analisando globalmente e apesar de: (i) as limitaes da metodologia empregue para avaliar a funo das clulas e
sensibilidade insulina; e (ii) o desenho do nosso estudo, nossos dados sugerem que ocorre uma exausto progressiva das clulas incapaz de compensar a resistncia insulina, que pode explicar, pelo menos parcialmente, a transio de IGT para DMNID.
O grupo de parentes IGT merece ateno especial.
Surpreendentemente, apesar da idade relativamente jovem e IMC normal, sua sensibilidade insulina foi mais
baixa de forma significante do que a observada nos controles NGT. Contrastando, a insulina basal e a capacidade secretora de insulina foram mais altas nos parentes
NGT. Este achado poderia indicar que a resistncia
insulina vem primeiro na seqncia de eventos que levam s anormalidades da tolerncia glicose, como previamente relatado em outros estudos [1, 3, 19].
Como era de se esperar, a concentrao basal da glicose foi diferente de forma significante em sujeitos diabticos quando comparada aos grupos NGT e IGT. No
entanto, somente 20 % dos sujeitos com diabetes recm
diagnosticado (OGTT) tinham uma glicemia basal acima de 7,8 mmol/l (em 38 % a glicemia basal foi > 7,0
mmol/l). Conforme informaes recentemente relatadas,
estes dados sugerem s comunidades cientficas a reconsiderar os critrios diagnsticos para anormalidades
da tolerncia glicose [20-22].
Encerrando, nosso estudo lidou com a identificao
de fatores que determinam a concentrao plasmtica

15

da glicose depois de 2 horas no OGTT. Idade e glicemia


basal foram os determinantes independentes da tolerncia oral glicose. A utilidade desta informao deveria
ser considerada para que se avalie primeiro parentes de
pacientes com DMNID minimizando assim o nmero
de OGTTs [23, 24].
Resumindo, este estudo confirmou a alta prevalncia
de tolerncia anormal glicose e outras alteraes clnicas e metablicas relacionadas em parentes em primeiro
grau de pacientes com DMNID numa rea do Mediterrneo. Alm disso, ns demonstramos que IGT e DMNID podem ser detectados em idades precoces, embora
este no seja o caso na populao geral. Globalmente,
nossos dados sugerem que pessoas com histria familiar de DMNID merea especial ateno em programas
dirigidos deteco precoce e preveno do processo
mrbido.
Referncias
[1] B.C. Martin, J.H. Warram, A.S. Krolewski, R.N. Bergman, J.S.
Soeldner, C.R. Kahn, Role of glucose and insulin resistance in
development of type 2 diabetes melli-tus: results of a 25-year
follow-up study, Lancet 342 (1992) 925929.
[2] D.K. Granner, R.M. OBrien, Molecular physiology and genetics
of NIDDM, Diabetes Care 15 (1992) 369388.
[3] J. Eriksson, A. Franssila-Kallunki, A. Ekstrand, et al., Early
metabolic defects in persons at increased risk for non-insulindependent diabetes mellitus, New Engl. J. Med. 321 (1989) 337
343.
[4] S. ORahilly, R.C. Turner, D.R. Matthews, Impaired pulsatile
secretion of insulin in relatives of patients with non-insulindependent diabetes, New Engl. J. Med. 318 (1988) 12251230.
[5] G. Perseghin, S. Ghosh, K. Gerow, G.I. Shulman, Metabolic
defects in lean non diabetic offspring of NIDDM parents: A
cross-sectional study, Diabetes 46 (1997) 10011009.
[6] J.H. Warram, B.C. Martin, A.S. Krowlewski, J.S. Soeldener, C.R.
Kahn, Slow glucose removal rate and hyperinsulinemia precede
the development of type II dia-betes in the offspring of diabetic
parents, Ann. Intern. Med. 113 (1990) 909915.
[7] M. Fernandez-Castan er, J. Biarnes, I. Camps, J. Ripolles, N.
Gomez, J. Soler, Beta-cell dysfunction in first-degree relatives
of patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus,
Diabetes Med. 13 (1996) 953959.
[8] M.W. Stewart, D.B. Humphriss, T.S. Berrish, et al., Features of
syndrome X in first-degree relatives of NIDDM patients,
Diabetes Care 18 (1995) 10201022.
[9] R.J. Jarrett, The cardiovascular risk associated with im-paired
glucose tolerance, Diabetes Med. 13 (1996) s15s18.
[10] R.C. Eastman, C.C. Cowie, M.I. Harris, Undiagnosed diabetes
or impaired glucose tolerance and cardiovascular risk, Diabetes
Care 20 (1997) 127128.
[11] J.L. Chiasson, R.G. Josse, L.A. Leiter, et al., The effect of
acarbose on insulin sensitivity in subjects with impaired glucose
tolerance, Diabetes Care 19 (1996) 11901193.
[12] T. Antonucci, R. Whitcomb, R. McLain, D. Lockwood, Impaired
glucose tolerance is normalized by treatment with the

16

A. Costa et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 11-16

thiazolidinedione troglitazone, Diabetes Care 20 (1997) 188


193.
[13] X.R. Pan, G.W. Li, Y.H. Hu, et al., Effects of diet and exercise in
preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance:
the Da Qing IGT and diabetes study, Diabetes Care 20 (1997)
537544.
[14] D.R. Matthews, J.P. Hosker, A.S. Rudenski, B.A. Naylor, D.F.
Treacher, R.C. Turner, Homeostasis model assess-ment: insulin
resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose
and insulin concentrations in man, Dia-betologia 28 (1985) 412
419.
[15] Departament de Sanitat i Seguretat Social. Prevalenca de
diabetis no insulinodepenent a Catalunya, Butlleti Epidemiologic de Catalunya (1997) XVII.
[16] B. Tamayo, E. Faure, M.J. Roche, E. Rubio, E. Sanchez, J.A.
Salvador, Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance
in Arago n Spain, Diabetes Care 20 (1997) 534536.
[17] G.S. Berenson, W. Bao, S.R. Srinivasan, Abnormal characteristics in young offspring of parents with non-insulindependent diabetes mellitus: the bogalusa heart study, Am. J.
Epidemiol. 144 (1996) 962967.
[18] E.J.M. Feskens, J. Tuomilehto, J.H. Stengard, J. Pek-kanen, A.
Nissinen, D. Kromhout, Hypertension and overweight associated
with hyperinsulinaemia and glucose tolerance: a longitudinal

study of the Finnish and Dutch cohorts of the seven countries


study, Diabetologia 38 (1995) 839847.
[19] S. Lillioja, D.M. Mott, M. Spraul, et al., Insulin resistance and
insulin secretory dysfunction as precursors of non-in-sulindependent diabetes mellitus: prospective studies of Pima indians,
New Engl. J. Med. 329 (1993) 19881992.
[20] G.T.C. Ko, J.C.N. Chan, E. Lau, J. Woo, C. Cockram, Fasting
plasma glucose as a screening test for diabetes and its relationship
with cardiovascular risk factors in Hong Kong Chinese, Diabetes
Care 20 (1997) 170172.
[21] D.R. McCance, R.L. Hanson, D.J. Pettitt, P.H. Bennett, D.R.
Hadden, W.C. Knowler, Diagnosing diabetes melli-tus: do we
need new criteria?, Diabetologia 40 (1997) 247255.
[22] Report of the expert committee on the diagnosis and clasification
of Diabetes mellitus, Diabetes Care 20 (1997) 11831197.
[23] K.M.V. Narayan, R.L. Hanson, D.J. Pettit, P.H. Bennett, W.C.
Knowler, A two-step strategy for identification of high-risk
subjects for a clinical trial of prevention of NIDDM, Diabetes
Care 19 (1996) 972978.
[24] W.H. Herman, P.J. Smith, T.J. Thompson, M.M. Engel-gau, R.E.
Aubert, A new and simple questionnaire to identify people at
increased risk for undiagnosed diabetes, Diabetes Care 18 (1996)
382387.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 1 (1999) 18-23

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Uma lipoprotena de banda mdia aterognica:


fator de risco para doena arterial coronariana no
diabetes mellitus com hiperlipidemia
Mikihiko Kawano*, Maski Shinomiya, Tetsuto Kanzaki, Nobubiro Morisaki,
Kohji Shirai, Yasushi Saito, Sho Yoshida
Segundo Departamento de Medicina Interna, Escola de Medicina, Universidade de Chiba, Japo

Resumo
Na eletroforese de lipoprotenas sricas em disco de gel de poliacrilamida (GPA), a(s) banda(s) que migram entre pr-- e -lipoprotenas
foi(ram) mais freqentemente observada(s) em hiperlipidmicos com diabetes mellitus (73 %), do que naqueles sem diabetes mellitus (37 %)
(p < 0,01). Estas bandas foram vistas em trs posies entre preb- e -lipoprotenas. Uma incidncia maior de doena arterial coronariana
(DAC) foi observada em pacientes com banda mdia como um ombro de -lipoprotenas (44 %), do que naqueles sem banda mdia (11 %) (p
< 0,05) aps o balanceamento de outros fatores de risco. Estes resultados sugerem que a banda mdia como um ombro de -lipoprotenas pode
ser um fator de risco para DAC em diabetes mellitus com hiperlipidemia. 1998 Elsevier Science Ireland Ltda. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: Lipoprotena banda mdia, lipoprotena aterognica, doena arterial coronariana, diabetes mellitus.

Diabetes Research and Clinical Practice

Diabetes Research and Clinical Practice 41 (1998) 4548

* Correspondncia para o autor. 1-847 Amanumacho, Omiya-shi, Saitama 330-8503, Japo. Tel.: +81 46 6472111; Fax: +81 48 6485188

0168-8227:98:$19.00

M. Kawano et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 18-23

1. Introduo
geralmente aceito que pacientes com diabetes mellitus freqentemente tm aterosclerose avanada, especialmente doena arterial coronariana (DAC) [1-3].
Considera-se que isso decorrente de alguns fatores
de risco conhecidos originados de condies diabticas. As lipoprotenas sricas so usualmente classificadas em quatro grupos de acordo com suas mobilidades eletroforticas: quilomicrons, preb-, - e -lipoprotenas.
No diabetes mellitus, um aumento de preb ou/e lipoprotenas e uma diminuio de -lipoprotenas, so
freqentemente observados. Estas mudanas constituem um risco para aterosclerose. Tem sido demonstrado
pela eletroforese sobre disco de gel de poliacrilamida
que algumas lipoprotenas, tais como a lipoprotena de
baixa densidade oxidada (LDL) e a lipoprotena (a)
{Lp(a)}, migram entre preb- e -lipoprotenas e so
chamadas de lipoprotena(s) banda mdia (Lp-banda
mdia) [4]. A Lp-banda mdia j tem sido referida como
um fator de risco para aterosclerose independente de
hiperlipidemia [4, 5].
Para esclarecer o papel da Lp-banda mdia como
um fator de risco para DAC em diabetes mellitus, analisamos a freqncia da existncia da Lp-banda mdia
e examinamos a significncia clnica da Lp-banda mdia em diabetes mellitus com hiperlipidemia.
2. Indivduos e mtodos

19

2.2 Eletroforese de disco GAP de lipoprotenas sricas


e deteco de Lp-banda mdia
O sangue foi coletado em um tubo EDTA-2Na aps
jejum de 12 horas. A eletroforese de lipoprotenas sricas GAP foi realizada de acordo com o mtodo de Narayan et al. [7]. Resumidamente, 100 ml de srico foram adicionados a 50 l de 0,1 % de Sudan Black em
gua e incubado por 3 horas em temperatura ambiente.
O tubo usado para eletroforese foi de 100 mm de comprimento e 5 mm de dimetro interno. O gel era composto de 1 % de gel superior de acrilamida e 3 % de gel
inferior de acrilamida. A eletroforese foi realizada por
60 min com 3 mA/tubo e foi considerada completa
quando a banda de -lipoprotenas alcanou 10 mm do
final do tubo. O padro da eletroforese foi analisado
por densitometria.
2.3. Medio de lipdios, lipoprotenas, hemoglobina
glicosilada e Lp (a)
O colesterol total srico (CT) e triglicerdeos (TG)
foram medidos pelo mtodo enzimtico usando kits comerciais (Nippon Shoji, Osaka, Japo). Os nveis de
colesterol LDL e HDL (LDL-C e HDL-C) foram medidos aps ultracentrifugao [8]. A hemoglobina glicosilada (HbA1c) foi determinada pelo mtodo HPLC
(Auto Alc [HA-8111A], Kyoto Daiichi Kagaku, Kyoto, Japo). A Lp(a) foi medida usando Tint ELIZATM
Lp(a) (Biopool, Sucia).

2.1. Indivduos
2.4. Diagnstico da doena arterial coronariana
Oito indivduos hiperlipidmicos foram diagnosticados, de acordo com o critrio atual da Organizao Mundial de Sade, para diabetes e tolerncia reduzida glicose [6]. Pacientes que apresentaram glicose sangnea
ps-carga de 11,1 mmol/l ou mais foram considerados
como tendo diabetes mellitus. Os pacientes no receberam agentes hipolipidmicos nem anti-oxidantes, ou tinham cessado o uso deles por 1-2 meses antes desta experincia por causa da pesquisa clnica sob consentimento informado. Porm, exclumos seis de 42 pacientes
diabticos em exame M3-banda mdia porque tinham
apolipoproteina E2 isoforme ou hiperlipidemia acentuada. Dez dos diabticos negativos para M3-banda mdia e oito dos diabticos M3-positivos foram tratados
apenas com dieta, cinco dos M3-negativos e seis dos
M3-positivos foram tratados com agentes anti-diabticos orais, trs dos M3-negativos e quatro dos M3-positivos foram tratados com insulina.

O diagnstico da DAC foi baseado na presena de uma


ou mais das seguintes doenas e sintomas: episdio de
infarto do miocrdio; angina pectoris; alterao isqumica ( 1 mm de depresso de ST-T em ponto 80 a mseg da
juno ST) no ECG em repouso; teste de tolerncia duplo
Master positivo; e > 50 % de estenose da artria coronariana no angiograma coronrio.
2.5. Anlise estatstica
Os dados relativos s lipoprotenas sricas so expressos como mdia S.D. O teste-t no pareado foi usado
para comparar as lipoprotenas dos dois grupos e o teste
foi usado para comparar a incidncia de Lp-banda
mdia entre os dois grupos. O valor P de < 0,05 foi considerado significativo.

22

M. Kawano et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 18-23

3. Resultados e discusso
A banda entre preb- e -lipoprotenas foi chamada de
lipoprotena banda mdia (Lp-banda mdia) como relatado por Mead et al. [4] e Kameda et al. [5]. A fig. 1
mostra o padro de Lp-banda mdia na eletroforese sobre disco GAP. Encontramos trs tipos de bandas mdia: M1-banda mdia como um ombro do pico prelipoprotenas; M2-banda mdia como uma banda no meio
de preb- e -lipoprotenas; e M3-banda mdia como um
ombro de pico de -lipoprotenas. Inicialmente, detectamos a Lp-banda mdia em pacientes diabticos com
hiperlipidemia sem a subdiviso em 3 tipos. A Tabela 1
mostra as caractersticas e incidncia de Lp-banda mdia em pacientes hiperlipidmicos com diabetes mellitus. A incidncia de Lp-banda mdia em pacientes com

disco GAP

Banda mdia

(HDL)

(LDL)

()

pre
(VLDL)

banda mdia
M1
1.0
Rf

0.5

0.25

banda mdia

(+)

M2
1.0
Rf

0.5

0.25

banda mdia
M3
1.0
Rf

0.5

0.25

Figura 1
Eletroforese em disco de gel de poliacrilamida (GAP). Foram
observados trs tipos de banda mdia: (-), negativo para banda mdia;
M1, uma banda como um ombro do pico de pre-lipoprotenas; M2,
uma banda entre preb- e -lipoprotenas; M3, uma banda como um
ombro do pico -lipoprotenas. A seta mostra o pico de Lp-banda mdia.

Tabela 1
Caractersticas dos indivduos e incidncia de lipoprotena banda
mdia
Diabetes Mellitus

Caso (M:F)
CT (mg/dl)
TG (mg/dl)
LDL-C (mg/dl)
HDL-C (mg/dl)
Lp(a) (mg/dl)
HbA1c (%)
Incidncia de
Lp-banda mdia (%)

NS

sem

com

38 (16:22)
275 (41)
165 (84)
173 (54)
51 (17)
24,5 (10,2)
5,1 (0,3)

42 (20:22)
276 (38)
180 (12)
198 (33)
42 (14)
29,6 (12,8)
8.5 (1,9)

NS
NS
NS
NS
NS
-

37

73

< 0,001

Mdia (S.D.); NS: no significativa

diabetes mellitus foi de 73 % e sem diabetes mellitus foi


de 37 % (P < 0,001), quando o tipo e a severidade da
hiperlipidemia foram comparveis entre os dois grupos.
Adicionalmente, sexo, idade, tabagismo e ndice de massa corporal foram tambm comparveis entre os dois
grupos.
Visto que j relatamos uma subclasse aterognica de
LDL, chamada de lipoprotena de migrao lenta (LDL lenta) [9], presumimos que M3-banda mdia, um
banda mdia como um ombro do pico de -lipoprotenas, deve ser mais aterognica do que M1- e M2-banda
mdia. Por isso, examinamos a incidncia de DAC em
36 pacientes diabticos hiperlipidmicos com Lp-banda
mdia. A incidncia de DAC em pacientes diabticos
hiperlipidmicos com M3-banda mdia (44 %) foi maior do que naqueles sem M3-banda mdia (11 %) (P <
0,05) mesmo quando sexo, idade, lipdios sricos e condies diabticas foram comparveis (Tabela 2). Alm
disso, hipertenso, tabagismo e ndice de massa corporal tambm foram comparveis entre estes dois grupos.
Um dos pacientes positivo para M3-banda mdia tinha
claudicao intermitente e nenhum tinha histria de acidente vascular cerebral. As incidncias de DAC nos pacientes diabticos com M1-banda mdia (seis casos) e
M2-banda mdia (seis casos) foram de 17 e 17 % respectivamente, apesar dos dados no terem sido mostrados por causa do pequeno nmero e nveis no comparveis de lipdios sricos.
As propriedades da Lp-banda mdia ainda no esto
completamente entendidas. Porm, so candidatos a
constituintes de Lp-banda mdia as lipoprotenas de densidade intermediria (LDI, 1,006 < d < 1,019) e lipoprotenas remanescentes, produtos de degradao de lipoprotenas de densidade muito baixa (VLDL) e/ou quilomicrons [3], pois o processo de degradao do VLDL

M. Kawano et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 18-23

Tabela 2
Incidncia de doena arterial coronariana em pacientes diabticos
hiperlipidmicos com ou sem M3-banda mdia
M3-banda mdia

Caso (M:F)
Idade (anos)
CT (mg/dl)
TG (mg/dl)
LDL-C (mg/dl)
HDL-C (mg/dl)
Lp(a) (mg/dl)
HbA1c (%)
Incidncia de DAC
(%)

NS

sem

com

18 (7:11)
55.7 (13.9)
240 (36)
203 (94)
151 (37)
43 (11)
28.8 (15,6)
9,0 (2,1)

18 (7:11)
57.3 (16.0)
242 (50)
208 (69)
159 (49)
42 (2.1)
30,2 (16,8)
9,0 (1,6)

NS
NS
NS
NS
NS
NS

11

44

< 0,05

Mdia (S.D.); NS: no significativa

parece estar prejudicado no diabetes mellitus [10]. As


LDI so consideradas aterognicas porque hiperlipidmicos tipo III freqentemente tm doenas aterosclerticas e as prprias LDI propriamente geram clulas espumosas in vitro [11]. Lp(a), uma das Lp-banda mdia,
tambm uma lipoprotena aterognica, porm em nosso estudo no apresentou diferena significativa nos grupos M3-banda mdia positivo e negativo. Tashiro et al.
[12] relataram que a Lp-banda mdia um fator de risco
independente para DAC em pacientes japoneses com
hipercolesterolemia familiar, e que o efeito da Lp-banda
mdia pode ser independente do efeito da Lp(a). Nosso
estudo tambm sugere que a M3-banda mdia no totalmente explicada pelo Lp(a). A origem da M3-banda
mdia e o mecanismo pelo qual M3-banda mdia foi
relacionado com DAC ainda no esto claros. Porm,
estes resultados sugerem que a M3-banda mdia pode
ser um fator de risco para DAC no diabetes mellitus
mesmo na presena de hiperlipidemia. Muitos pesquisadores tm relatado que as bandas mdias eram aterognicas, apesar de muitos deles no classificarem as bandas mdias na eletroforese de disco GAP. As incidncias de DAC em pacientes diabticos com M1- e M2-banda mdia eram um pouco maiores comparadas queles
sem banda mdia no nosso estudo, mas no pudemos

23

achar diferena significativa entre eles. Porm, acreditase que M1- e M2-banda mdia podem ser tambm lipoprotenas aterognicas e a sua aterogenicidade pode ser
mais fraca do que a da M3-banda mdia. necessrio
estudar mais propriedades da M3-banda mdia e talvez
seja necessrio um estudo prospectivo. Alm disso, gostaramos de recomendar o exame de eletroforese, que
fcil de ser realizado e til para detectar a presena de
M3-banda mdia, uma lipoprotena banda mdia aterognica.
Referencias
[1] D.J. Betteridge, Lipids, diabetes and vascular disease. The time
to act, Diabetic Med. 6 (1989) 195203.
[2] P.W.F. Wilson, K.M. Anderson, W.B. Kannel, Epidemi-ology
of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study, Am.
J. Med. 80 (Suppl. 5A) (1986) 39.
[3] D. Steinberg, Lipoproteins and pathogenesis of atherosclerosis,
Circulation 76 (1987) 508514.
[4] M.G. Mead, W.G. Dangerfield, The investigation of midband
lipoproteins using polyacrylamide gel elec-trophoresis, Clin.
Chim. Acta 51 (1974) 173182.
[5] K. Kameda, Y. Matsuzawa, M. Kubo, et al., Increased frequency
of lipoprotein disorders similar to type III hyperlipidemia in
survivors of myocardial infarction in Japan, Atherosclerosis 51
(1984) 241249.
[6] World Health Organization. Diabetes mellitus, report of a WHO
study group. Tech. Rep. Ser. No. 727, Geneva, 1985.
[7] K.A. Narayan, S. Narayan, P.S. Cohen, Electrophoresis of human
serum lipoproteins, Nature 205 (1965) 246248.
[8] J.R. Patsch, S. Sailer, G. Kostner, et al., Separation of the main
lipoprotein density classes from human plasma by rate-zonal
ultracentrifugation, J. Lipid Res. 15 (1974) 356366.
[9] M. Kawano, M. Shinomiya, T. Kanzaki, et al., Slow b-migrating
lipoprotein: An atherogenic subclass of low density lipoprotein,
Clin. Biochem. 29 (1996) 241248.
[10] B.V. Howard, Lipoprotein metabolism in diabetes melli-tus, J.
Lipid Res. 28 (1987) 613628.
[11] H.S. Cabin, D.E. Schwartz, R. Virmani, et al., Type III
hyperlipidemia: quantification, distribution, and nature of
atherosclerotic coronary arterial narrowing in five ne-cropsy
patients, Am. Heart J. 102 (1981) 803835.
[12] J. Tashiro, T. Nishide, M. Shinomiya, et al., The mid-band
lipoprotein is a coronary risk factor in Japanese patients with
familial hypercholesterolemia, Scand. J. Lab. Invest. 53 (1993)
335338.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 1 (1999) 24-29

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Efeito da acarbose no metabolismo ps-prandial dos lpides no


diabetes mellitus de tipo 2
Seijiro Kado *, Takehiko Murakami b, Akira Aoki b, Terumasa Nagase b, Yoshiya Katsura ,
Masayuki Noritake , Takeshi Matsuoka , Naokazu Nagata b
b

Quinto Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina de Tokyo, Chuo 3-20-1, Ami, Inashiki, Ibaraki 300-0332, Japo
Terceiro Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina da Defesa Nacional, Namiki 3-2, Tokorozawa, Saitama 359-0042 Japo

Resumo
O efeito da acarbose, um inibidor da -glucosidase, na glicose ps-prandial e no metabolismo dos lpides foi investigado em pacientes com
diabetes mellitus do tipo 2. Vinte pacientes (10 homens e 10 mulheres) com diabetes mellitus do tipo 2 foram estudados. Uma refeio de teste
foi tomada com e sem 100 mg de acarbose. Os nveis de glicose plasmtica, de insulina imunoreativa srica, de lpides, de apolipoprotenas, e
de RLP-colesterol (remnant like particles ou lipoproteinas remanescentes) foram investigadas. A acarbose inibiu o aumento ps-prandial tanto
da glicose plasmtica quanto da insulina imunoreativa srica. A acarbose tambm suprimiu significativamente o aumento de triglicerdeos
sricos aos 60, 90 e 120 min (P < 0,05 a P < 0,01) e do RLP-colesterol aos 60, e 120 min (P < 0,05). A acarbose inibiu o declnio ps-prandial
da apolipoproteina C-11 e reduziu o nvel ps-prandial da apolipoproteina C-III srica. Esses resultados sugerem que a acarbose pode melhorar
a hiperlipidemia ps-prandial assim como a hiperglicemia ps-prandial em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2. 1998 Elsevier Science
Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: Acarbose, diabetes mellitus, hiperlipidemia ps-prandial.

1998 Diabetes Research and Clinical Practice

Diabetes Research and Clinical Practice 41 (1998) 4955

Autor correspondente. Tel.: +81 298 871161; fax: +81298 883463; e-mail: s-kado@tokyo-med.ac.jp

0168-8227:98:$19.00

S. Kado et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 24-29

1. Introduo
Anomalias do metabolismo dos lpides so comuns
em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e essas
anomalias parecem ser um dos fatores mais importantes
na patognese da arteriosclerose [1]. A deficincia relativa de insulina e a atividade reduzida da lipase da lipoprotena (LPL) levam a um aumento de lipoproteinas,
incluindo quilomcrons, lipoprotenas de densidade muito baixa (VLDL), RLP (remnant-like particles ou lipoproteinas remanescentes) e lipoprotenas de baixa densidade (LDL) em pacientes com diabetes mellitus do tipo
2. Sabe-se que a hipercolesterolemia, a hipertrigliceridemia e a reduo da lipoproteina colesterol-HDL srica de alta densidade em jejum so fatores de risco para a
arteriosclerose. Recentemente, foi registrado que a hiperlipidemia ps-prandial tambm um fator de risco
para doenas das artrias coronrias [2, 3]. Por esse
motivo, a melhora da hiperlipidemia ps-prandial pode
ser importante para prevenir a progresso das alteraes
arterosclerticas.
A acarbose um inibidor da -glucosidase que retarda a digesto de amidos e usado para reduzir a glicose
plasmticas ps-prandial e os nveis de insulina dos pacientes diabticos [4]. Como os carboidratos so precursores altamente lipognicos [5], o retardo de sua digesto afeta provavelmente tambm o metabolismo dos lpides.
Neste estudo, investigamos as alteraes do lpides
sricos em pacientes diabticos aos quais foi administrada uma nica dose de acarbose com a finalidade de
determinar se a droga pode suprimir a hiperlipemia psprandial assim como a hiperglicemia ps-prandial.
2. Indivduos e mtodos
Vinte pacientes (10 homens e 10 mulheres) com diabetes mellitus do tipo 2, admitidos em nossa enfermaria,
foram estudados. O peso corporal tinha se mantido estvel em todos os indivduos, por trs meses no mnimo
antes do estudo e nenhum dos pacientes estava sendo
tratado com insulina. Nove pacientes foram mantidos
somente em dieta e 11 estavam recebendo sulfonilurias. O consentimento consciente foi obtido de todos os
participantes.
No dia posterior admisso, estes pacientes receberam uma refeio teste (Okuno C, Okuno, Tokyo) para o
desjejum aps tomar 100 mg de acarbose. Foram colhidas amostras de sangue antes e aos 30, 60, 90, 120 e 180
minutos aps a refeio.
No dia seguinte, os pacientes receberam a mesma re-

25

feio teste sem a acarbose (refeio teste de controle) e


amostras de sangue foram obtidas nos mesmos espaos
de tempo da vspera.
Os pacientes permaneceram em jejum durante a noite
precedente s refeies teste.
Determinou-se, em cada uma das amostras de sangue, a glicose plasmtica e os nveis sricos da insulina
imunoreativa (IRI), do colesterol total, dos triglicerdeos, do HDL-colesterol, das RLP-colesterol, das apolipoprotenas (apo) A-I, apo B, apo C-II, apo C-III e apo
E.
A refeio teste continha um contedo energtico de
300 kcal e sua composio era de 21,2 % de protena,
22,5 % gordura e 49,6 % de carboidratos. O contedo
de colesterol da refeio teste foi de 75 mg, e a composio dos cidos graxos foi de 42,4 % saturados, e 27,0
% de cidos graxos mono-insaturados e 30,6 % poliinsaturados. Os carboidratos da refeio teste eram constitudas de arroz e milho.
A glicose plasmtica foi medida pelo mtodo hexocinase, e a IRI srico foi quantificada por rdio-imunoensaio (Phadeseph Insulin, Pharmacia, Uppsala, Sucia).
Os nveis sricos do colesterol total e dos triglicerdeos
foi determinado pelo mtodo calorimtrico enzimtico (
Kits de diagnstico Determiner TC555 e TG555, Kyowa Medex, Tokyo). O colesterol srico HDL foi determinado por um ensaio de inibio seletiva (HDL-C Auto
Daiichi Daiichi Pure Chemicals, Tokyo, Japo). O apo
srico A-I, apo-B, apo C-II, apo C-III e apo E foram
determinados por imuno-ensaios turbinomtricos (Apo
A-I Auto2, Daiichi, apo-B Auto2 Daiichi, apo C-II
Auto Daiichi, apo C-III Auto Daiichi e apo E Auto
Daiichi, Daiichi Pure Chemicals , Tokyo, Japo).
As RLP-colesterol foram avaliadas de acordo com o
mtodo desenvolvido por Nakajima et al. [6] utilizandose um kit comercial (RLP-Cholesterol JIMRO Immunoresearch Laboratories, Takasaki, Japo). Finalmente, 5l
de plasma foi adicionado a 300l de uma suspenso mista
de gel com imunoafinidade contendo anticorpos anti-apo
B-100 e anti-apo A-I monoclonal. A mistura foi agitada
suavemente por 60 min. temperatura ambiente. Ento o
tubo de ensaio ficou em repouso por 10 min, aps os quais
30 l do material sobrenadante foi usado para o ensaio
colorimtrico de colesterol.
2.1

Anlise estatstica

Os resultados so apresentados como a mdia desvio


padro (S.E), com as alteraes percentuais sendo apresentadas como relativas aos dados obtidos ao min. 0 da
refeio teste. Diferenas entre min. 0 e dos outros pontos
da refeio teste foram estimadas por anlise de variantes

26

S. Kado et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 24-29

Tabela 1
Valores do estudo dos parmetros aos 0 min no teste de refeio
Valores aos 0 min no teste de refeio
Com acarbose
Glicose plasmtica (mg/ml)
IRI srica (U/ml)
Colesterol total srico (mg/dl)
Triglicerdeos sricos (mg/dl)
Colesterol HDL srico (mg/dl)
RLP-colesterol sricas (mg/dl)
Apo A-I srico (mg/dl)
Apo B srico (mg/dl)
Apo C-II srico (mg/dl)
Apo C-III srico (mg/dl)
Apo E srico (mg/dl)

155.8 7.7
8.56 0.72
194.6 8.63
114.3 10.8
48.0 3.1
2.96 0.23
120.0 6.1
106.3 6.5
4.63 0.36
10.3 0.70
4.89 0.25

Valor P

Sem acarbose
159.5 9.6
8.55 0.91
194.4 9.53
97.8 6.41
47.5 3.2
2.87 0.32
115.9 5.8
105.1 6.6
4.74 0.40
9.57 0.65
4.86 0.29

NS
NS
NS
NS
NS
NS
0.02
NS
NS
0.008
NS

Os valores so apresentados como valores mdios S.E. Os valores P so calculados por t-teste pareado. NS = no significativo.

utilizando-se o teste de Scheffe. As diferenas entre as


refeies testes controle e as refeies testes com acarbose foram estimadas por teste-t pareado e P < 0,05 foi tomado como indicador do significado estatstico.
3. Resultados
A idade mdia dos indivduos foi de 56,9 2,0 anos e
a durao mdia do diabetes mellitus foi de 9,7 1,9 anos.
O ndice mdio da massa corprea foi de 24,2 4,9 e a
hemoglobina A1C mdia de 10,7 0,6 %. Oito dos indivduos sofriam de retinopatia simples, e no havia retinopatia preproliferativa ou proliferativa. Foi detectada microalbuminria em seis pacientes, e 16 pacientes sofriam de
distrbios moderados de sensibilidade nas extremidades
inferiores bilaterais.
Os valores dos parmetros do estudo aos 0 min. de
cada refeio teste so apresentados na Tabela 1.
Um aumento significativo da glicose plasmtica foi
observada aos 30, 60, 90 e 120 min aps tanto a refeio
teste controle quanto a refeio teste com acarbose. O
nvel de glicose srica foi significativamente suprimido
pela acarbose aos 30, 60, 90 e 120 min (Fig 1A). A IRI
srica aumentou significativamente aos 30, 60, 90, 120
e 180 min. aps ambas as refeies teste. Uma inibio
significativa do aumento da IRI srica pela acarbose foi
observada aos 60 e 90 min. (Fig.1B).
Embora os triglicerdeos sricos tenham aumentado
significativamente aos 60, 90 e 120 min aps as refeies testes de controle, no houve alteraes significativas comparando com os valores aos 0 min. quando a
refeio teste foi oferecida com acarbose. Foram observadas diferenas significativas nos triglicerdeos entre a

refeio teste com e sem acarbose aos 60, 90 e 120


min.(Fig. 2A).
As RLP-colesterol sricas aumentaram significativamente aos 60 min. aps a refeies testes controle, mas
no foram observados aumentos significativos aps a
refeio teste com acarbose. Comparando-se as modificaes a cada ponto entre as refeies com e sem acarbose, observam-se diferenas significativas aos 60 e 120
min (Fig 2B).
O nvel srico do apo C-II foi significativamente inferior ao do nvel em jejum aos 30, 60, 90, 120 e 180 min
aps a refeio teste controle (Fig 3A). A acarbose inibiu
o decrscimo ps-prandial do apo C-II aos 30 min. O nvel srico do apo C-III no se alterou aps a refeio teste
controle, mas a acarbose reduziu o nvel srico de apo CIII aos 60, 90, 120 e 180 min. comparado ao min.0. (Fig
3B). O nvel de apo C-III aos 60 e 90 min. aps a refeio
tomada com acarbose foi significativamente inferior quando comparado com a refeio teste controle.
Os nveis sricos do apo B, apo E e apo A-I tambm
foram investigados, mas no foram encontradas diferenas entre os valores obtidos com ou sem acarbose (os
dados no so apresentados).
No foram observadas diferenas nos resultados entre os sexos e no houve diferena significativa entre os
pacientes em dieta e aqueles tomando sulfonilurias.
4. Discusso
Zilversmit [7] e Havel [8] sugeriram que a hiperlipidemia ps-prandial pode ser um fator de risco mais intimamente ligado arteriosclerose das coronrias e dos
vasos perifricos.

S. Kado et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 24-29

(A)

(B)

400

**

**

80

**

**

300
*

IRI srico (%)

Glicose plasmtica (%)

100

27

60
**

40

**

200

100

20

0
0

30

60

90

120

150

180

30

60

Time (min)

90

120

150

180

Tempo (min)

Fig 1. Nveis de glicose plasmtica (A) e IRI srica (B) aps a refeio teste com e sem acarbose. Os dados so apresentados S.E. (n = 20). *P
< 0,01 vs. com acarbose. Crculos fechados indicam valores obtidos com acarbose e crculos abertos indicam aqueles obtidos sem acarbose

(A)

15

Triglicerdeos sricos (%)

Lipoprotenas ps-prandiais ricas em triglicerdeos


captados por macrfagos mais facilmente do que VLDL
de jejum [9]. Tambm foi relatado que os quilomicrons
e o metabolismo VLDL ps-prandial anormal em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2, alm dos distrbios do metabolismo ps-prandial da glicose [10]. Conseqentemente, levantamos a hiptese que a acarbose,
que reduz a glicose sangnea ps-prandial, suprimindo
sua absoro no intestino delgado, pode tambm me-

10

lhorar o quilomicron ps-prandial e o metabolismo


VLDL em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2.
Leonhardt et al. [11] relataram que a administrao prolongada reduziu o colesterol total srico e os triglicerdeos em pacientes diabticos.
Tendo como finalidade avaliar a ao redutora de lpides da acarbose, investigamos o efeito agudo da acarbose sobre o metabolismo de lpides e glicose.
Utilizamos as RLP-colesterol como marcador do n-

(B)

50

RLP-colesterol sricas (%)

40
**
*

5
**
**

-5

30
*

20
*

10
0
-10
-20

-10

-30
0

30

60

90

120

Tempo (min)

150

180

30

60

90

120

150

180

Tempo (min)

Fig 2. Nveis de triglicerdeos sricos (A) e RLP-colesterol sricas (B) aps a refeio teste com e sem acarbose. Os dados so apresentados S.E. (n
= 20). *P < 0.05 vs. com acarbose. Crculos fechados indicam valores obtidos com acarbose e crculos abertos indicam aqueles obtidos sem acarbose.

S. Kado et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 24-29

(A)

10

(B)

Apo C-III srico (%)

28

Apo C-II srico (%)

-5

-10

-15

**

-5

-10

-15
0

30

60

90

120

150

180

Tempo (min)

30

60

90

120

150

180

Tempo (min)

Fig 3. Apo C-II srica (A) e apo C-III srica (B) aps a refeio teste com e sem acarbose. Os dados so apresentados S.E. (n = 20). *P < 0.05
e **P < 0.01vs. com acarbose. Crculos fechados indicam valores obtidos com acarbose e crculos abertos indicam aqueles obtidos sem acarbose.

vel srico de tipos de lipoprotenas. De acordo com Campos et al.[12] e Nakajima et al [6], os principais componentes das RLP so lipoprotenas sem a apo A-I nem a
apo B-100. Assim sendo, as RLP representam principalmente lipoprotenas contendo somente apo E e apo B48.
O colesterol nessa frao de lipoprotena foi definido
como RLP-C. Tanaka et al. tambm determinaram a
concentrao plasmtica das RLP-colesterol e sugeriram
o papel patolgico das RLP-colesterol na arteriosclerose.
O presente estudo confirma que a acarbose melhora a
hiperglicemia ps-prandial e reduz a resposta insulina
ps-prandial, e estas observaes so consistentes com
as de diversos estudos prvios mostrando que a acarbose melhora o metabolismo anormal da glicose ps-prandial [14, 15].
Tambm observamos que a acarbose inibe o aumento
ps-prandial dos triglicerdeos e das RLP-colesterol.
Yoshino et al. [16] relataram que as RLP-colesterol tendem a decrescer em indivduos diabticos em jejum aps
a administrao de acarbose (150 mg por dia) durante
trs meses. Como a acarbose no interfere com a absoro intestinal dos lpides, o mecanismo mais provvel
para a ao hipotrigliceridmica um ritmo heptico mais
lento na captao de precursores da lipognese. Permanece tambm a possibilidade que a supresso da lipognese intestinal pela acarbose produza estas modificaes.
Carboidratos dietticos so os precursores chave da
lipognese e a insulina tem um papel central no metabolismo ps-prandial dos lpides. Os indivduos participan-

do deste estudo foram considerados como estando sob a


condio tanto de hiperinsulinemia crnica quanto de
hiperglicemia crnica. Como a insulina estimula a secreo do fgado de VLDL durante a hiperinsulinemia,
uma reduo da insulina srica pode ter levado a uma
reduo dos triglicerdeos e das RLP-colesterol aps a
administrao de acarbose. Zavaroni e Reaven observaram que a acarbose reduzia os nveis sricos da IRI e
dos triglicerdeos em ratos e que existia uma correlao
significativa entre a secreo srica de IRI e de triglicerdeos [17]. Embora no observssemos uma relao significativa entre as modificaes da IRI e as dos triglicerdeos ou das RLP-colesterol, permanece a possibilidade que a melhora resposta da insulina afete os nveis
dos triglicerdeos e das RLP-colesterol.
Picard e Dehaies relataram que a ingesto de acarbose era acompanhada de maior atividade LPL miocrdica
e uma atividade LPL ligeiramente maior no msculo
vastus lateralis dos ratos [18]. Murase e Itakura sugeriram que a diminuio da LPL e da atividade heptica da
lipase dos triglicerdeos pode contribuir para a clearance retardada das RLP [19]. Por outro lado, acredita-se
que as alteraes da LPL induzidas pela ingesto de alimentos, contribuem para a elevao ps-prandial dos
nveis da insulina, j que a insulina exerce aes na LPL
que so quantitativamente paralelas quelas da ingesto
de alimentos [20]. O nvel srico do apo C-II diminuiu
significativamente na refeio teste controle. Essas alteraes parecem incomuns quando comparadas com as
de um indivduo saudvel normal, mas possvel que as

S. Kado et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 24-29

alteraes ps-prandiais do apo C-II srico em pacientes mal controlados com diabetes mellitus do tipo 2 sejam diferentes daquelas de um indivduo normal saudvel. Em nosso estudo, a acarbose inibiu o declnio psprandial do apo C-II.
Embora o nvel de apo C-III ao 0 min. na refeio
teste com acarbose foi significativamente inferior do que
o teste com acarbose, o nvel de apo C-III diminuiu significativamente na refeio teste com acarbose enquanto que o nvel de apo C-III no se alterou na refeio
teste com acarbose. Assim sendo, aparentemente a acarbose afeta a influncia nos nveis de apo C-III nas refeies testes. A apo C-II registrada como sendo um cofator da LPL [21], enquanto que apo C-III inibe esse
enzima [22] e a captao heptica de lipoprotenas ricas
em triglicerdeos [23]. Desta forma, nossos resultados
indicam que a modulao da atividade da LPL por essas
apolipoprotenas pode participar do efeito da acarbose
na diminuio dos triglicerdeos e das RLP-colesterol.
No futuro, ser necessrio investigar se as alteraes psprandiais das apolipoprotenas influenciam a atividade
LPL ps-prandial em pacientes diabticos.
Em concluso, investigamos os efeitos da acarbose
no metabolismo ps-prandial dos lpides e observamos
que a droga melhora o aumento agudo ps-prandial dos
triglicerdeos e lipoprotenas RLP na fase aguda. Tambm notamos que a alterao dos nveis de apolipoprotenas pela acarbose pode contribuir para a regulao
ps-prandial da atividade LPL. Embora mais estudos
sejam necessrios para elucidar seu mecanismo, nossas
observaes sugerem que a acarbose pode ter um efeito
benfico na preveno da aterognese do diabetes mellitus do tipo 2, melhorando o metabolismo tanto dos
lpides quanto da glicose ps-prandial.
Referncias
[1] G. Steiner, Diabetes and atherosclerosis. Diabetes 30 (Suppl. 2)
(1981) 17.
[2] F. Karpe, G. Steiner, K. Uffelman, T. Olivecrona, A. Hamsten,
Postprandial lipoproteins and progression of coronary
atherosclerosis, Atherosclerosis 106 (1994) 8397.
[3] J.R. Patsch, G. Miesenbo ck, T. Hopferwieser, et al., Relation of
triglyceride metabolism and coronary artery disease. Studies in
the postprandial state, Arterioscler. Thromb. 12 (1992) 13361345.
[4] A.D. Baron, R.H. Eckel, L. Schmeiser, O.G. Kolterman, The
effect of short-term -glucosidase inhibition on car-bohydrate
and lipid metabolism in type II (noninsulin-de-pendent)
diabetics, Metabolism 36 (1987) 409415.
[5] K. Cianflone, S. Dahan, J.C. Monge, A.D. Sniderman,
Pathogenesis of carbohydrate-induced hypertriglyce-ridemia
using HepG2 cells as a model system, Arte-rioscler. Thromb.
12 (1992) 271277.
[6] K. Nakajima, T. Saito, A. Tamura, et al., Cholesterol in remnantlike lipoproteins in human serum using mono-clonal anti apo

29

B-100 and anti apo A-I immunoaffinity mixed gels, Clin. Chim.
Acta 22 (1993) 353371.
[7] D.B. Zilversmit, Atherogenesis: a postprandial phe-nomenon,
Circulation 60 (1979) 473485.
[8] R.J. Havel, Postprandial hyperlipidemia and remnant
lipoproteins, Curr. Opin. Lipidol. 5 (1994) 102109.
[9] F. Karpe, G. Steiner, T. Olivecrona, L.A. Carlson, A. Hamsten,
Metabolism of triglyceride-rich lipoproteins during alimentary
lipemia, J. Clin. Invest. 91 (1993) 74858.
[10] J.D. Brunzell, W.R. Hazzard, D.P. Porte Jr., E.L. Bier-man,
Evidence for a common, saturable, triglyceride re-moval
mechanism for chylomicrons and very low density lipoproteins
in man, J. Clin. Invest. 52 (1973) 15781585.
[11] W. Leonhardt, M. Hanefeld, S. Fischer, J. Schulze, Efficacy of
-glucosidase inhibitors on lipids in NIDDM subjects with
moderate hyperlipidemia, Eur. J. Clin. Invest. 24 (Suppl. 3)
(1994) 4549.
[12] E. Campos, K. Nakajima, A. Tanaka, R.J. Havel, Proper-ties of an
apolipoprotein E-enriched fraction of triglyce-ride-rich
lipoproteins isolated from human blood plasma with a monoclonal
antibody to apolipoprotein B-100, J. Lipid Res. 33 (1992) 369
380.
[13] A. Tanaka, F. Numano, N. Ejiri, et al., Clinical evaluation of
serum RLP-cholesterol (remnant like particles choles-terol)
assay in atherosclerotic diseases, Prog. Med. 13 (1993) 1215
1222.
[14] G.M. Reaven, C.K. Lardinois, M.S. Greenfield, H.C. Schwartz,
H.J. Vreman, Effect of acarbose on carbohy-drate and lipid
metabolism in NIDDM patients poorly controlled by
sulfonylureas, Diabetes Care 13 (Suppl. 3) (1990) 3236.
[15] M. Hanefeld, S. Fischer, J. Schulze, et al., Therapeutic potentials
of acarbose as first-line drug in NIDDM insuffi-ciently treated
with diet alone, Diabetes Care 14 (1991) 732737.
[16] G. Yoshino, S. Furukawa, T. Hirano, H. Naito, T. Kazumi, T.
Urayama, The minimum dose of acarbose suppresses triglyceride
concentration in remnant-like parti-cles from fasted diabetic
subjects, Horm. Metab. Res. 28 (1996) 329330.
[17] I. Zavaroni, G.M. Reaven, Inhibition of carbohydrate-in-duced
hypertriglyceridemia by a disaccharidase inhibitor, Metabolism
30 (1981) 417420.
[18] F. Picard, Y. Deshaies, Postprandial serum lipids and tissue
lipoprotein lipase are acutely altered in rats by the a-glu-cosidase
inhibitor acarbose, Horm. Metab. Res. 28 (1996) 377380.
[19] T. Murase, H. Itakura, Accumulation of intermediate density
lipoprotein in plasma after intravenous administra-tion of hepatic
triglyceride lipase antibody in rats, Atherosclerosis 39 (1981)
293300.
[20] T. Olivecrona, G.Q. Liu, M. Hultin, G.Bengtsson-Olive-crona,
Lipoprotein lipase: regulation of the enzyme and its action, in:
A.M. Gotto, M. Mancini, W.O. Richter, P. Schwandt (Eds.),
Treatment of Severe Dyslipoproteinemia in the Prevention of
Coronary Heart Disease, Vol. 4, Karger, Basel, 1993, pp. 37-44.
[21] J.C. LaRosa, R.I. Levy, P. Herbert, S.E. Lux, D.S. Fredricksen,
A specific apoprotein activator for lipoprotein lipase, Biochem.
Biophys. Res. Commun. 41 (1970) 5762.
[22] W.V. Brown, M.L. Baginsky, Inhibition of lipoprotein lipase by
an apoprotein of human very low density lipo-protein, Biochem.
Biophys. Res. Commun. 46 (1972) 375382.
[23] E. Windler, R.J. Havel, Inhibitory effects of C apolipo-proteins
from rats and humans on the uptake of triglyce-ride-rich
lipoproteins and their remnants by the perfused rat liver, J. Lipid
Res. 26 (1985) 556565.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 1 (1999) 30-35

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Neuropatias perifricas, hipertenso, lceras de p e amputaes


entre pacientes da Arbia Saudita com diabetes do tipo 2
Jorge Vesti Nielsen*
Departamento de Medicina, Blekingesjukhuset, Karlshamn, Sucia

Resumo
Trezentos setenta e cinco pacientes da Arbia Saudita, acometidos de diabetes do tipo 2 foram examinados consecutivamente para que fossem
investigadas neuropatias perifricas, lceras de p, amputaes e hipertenso. Todos os pacientes estando na faixa etria entre 46 e 69 anos (n
= 212) foram comparados com um grupo sueco correspondente, tratado pelo mesmo mdico usando a mesma abordagem e definies. A
sensibilidade vibrao foi testada usando-se um diapaso. Para a sensibilidade picada de agulha, utilizou-se uma agulha na parte plantar e
dorsal do p. A neuropatia distal foi definida como sendo a ausncia total de sensibilidade vibrao e/ou a picada de agulha numa extremidade. Sofrendo de diabetes durante 10 anos ou mais, a prevalncia de neuropatias entre os 375 pacientes da Arbia Saudita foi de 38 % (95 %
intervalo de confiana 30-45); hipertenso 19 % (13-25) lceras atuais e anteriores 4,7% (1,3-8), amputaes abaixo do tornozelo 3,4 % (0,56). No grupo selecionado com idade entre 46 e 69 anos, a prevalncia de hipertenso (17 %), lceras (2,3 %) e amputaes (1%) foi significativamente menor entre os pacientes da Arbia Saudita do que entre os pacientes suecos. As freqncias registradas aqui so as primeiras
registradas na Pennsula Arbica. Os pacientes da Arbia Saudita com diabetes do tipo 2 tm a mesma prevalncia de neuropatias distais do que
outros grupos tnicos. A baixa prevalncia de hipertenso condizente com aquelas registradas em expatriados e grupos de rabes nativos com
diabetes do tipo 2. A pequena ocorrncia de lceras e amputaes pode ser explicada pelo estilo diferente de calados. 1998 Elsevier Science,
Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave : Arbia Saudita, Diabetes mellitus, Neuropatia perifrica, lcera de p, Amputao, Hipertenso.

Diabetes Research and Clinical Practice

Diabetes Research and Clinical Practice 41 (1998) 6369

*Endereo : Rdhusgatan 19, 37436 Karlshamm, Sucia. Tel: +46 454 88316 Fax: +46 454 88316

0168-8227:98:$19.00

J. Vesti Nielsen / Diabetes Clnica 01 (1999) 30-35

1. Introduo
Podem existir diferenas tnicas no padro das complicaes clnicas do diabetes. McGill et al. verificaram
que um grupo de pacientes diabticos rabes corriam
um risco menor de desenvolver uma hipertenso e um
risco substancialmente maior de desenvolver uma proteinria do que os correspondentes anglo-celtas [1], mas
a escassez de dados da Pennsula Arbica no permitiu
uma estimativa da prevalncia de outras complicaes
do diabetes na populao nativa.
Este trabalho relata dados sobre a prevalncia de hipertenso, neuropatias, lceras e amputaes numa populao da Arbia Saudita (AS) acometida de diabetes
tipo 2. A inteno foi avaliar a prevalncia em geral e
seu crescimento com a durao do diabetes.
Estimativas confiveis de neuropatias so relativamente escassas e as definies variam na literatura disponvel. Por isso, o grupo de pacientes da AS comparado
com um grupo constitudo de pacientes suecos com diabetes tipo 2.
2. Materiais e mtodos
2.1

A populao do estudo

No perodo de junho de 1995 a fevereiro de 1996, um


histrico mdico padro, um exame fsico e uma investigao predeterminada, foram registrados para cada
paciente que se apresentava, em decorrncia da publicidade, a uma clnica de diabetes recm aberta num hospital particular de Riyadh. Desses pacientes, 375 eram
nativos da AS com diabetes tipo 2 classificados por motivos clnicos no que diz respeito a excesso de peso, hereditariedade e resposta prolongada exerccio, dieta e/
ou tratamento oral. Todos eram pacientes externos, sem
encaminhamento, todos desconhecidos do hospital. A
maioria dos pacientes eram residentes na cidade de Riyadh, capital da Arbia Saudita que, com uma populao
de 2,5 milhes, est localizada na parte central leste do
pas. Todos os pacientes foram examinados pelo autor.
Os relatrios dos 375 pacientes da AS foram analisados.
Como a inteno era comparar dois grupos tnicos
todos os pacientes foram selecionados obedecendo ao
critrio etrio de 46 a 69 anos de idade e comparados
com um grupo sueco similar. Duzentos e doze pacientes
estavam dentro dessa faixa etria e foram includos.
Os pacientes suecos foram os primeiros diabticos do
tipo 2 examinados consecutivamente na clnica e obedeciam ao critrio de idade estabelecido. Eles no tinham
procurado a clnica inicialmente para tratar de compli-

31

caes relativas diabetes, como, por exemplo, lceras


de p ou doenas cardiovasculares. A maioria foi encaminhado pelo seu clnico geral (CG) devido a um episdio de controle glicmico deficiente e, por vontade prpria, optaram por continuar seu contato com a equipe de
diabetes da clnica. Os pacientes suecos foram tratados
no perodo de novembro de 1996 a maio de 1997 e 79
pacientes estavam dentro do critrio estabelecido.
2.2

Histrico e exames

Os sintomas subjetivos de neuropatias da parte inferior da perna consistem de sensao de queimao no p


ou na parte inferior da perna, parestesia ou hiperestesia.
A sensibilidade vibrao foi examinada usando-se
um diapaso (120 Hz) na proeminncia ssea do tornozelo.
Analisou-se a sensibilidade picada de agulha, utilizando-se uma agulha na parte dorsal e plantar do p.
Os pulsos dorsais do p foram examinados por apalpao e registrados neste trabalho somente quando estes
eram simetricamente ausentes.
As lceras foram classificados como curadas ou nocuradas. lceras precedendo a amputaes no esto
registradas neste trabalho.
Somente foram consideradas as amputaes, realizadas no passado, abaixo do tornozelo.
2.3

Definies

Neuropatias detectveis: ausncia total de sensibilidade vibrao e/ou picada de agulha em uma ou ambas as extremidades, registradas com ou sem sintomas
subjetivos.
Hipertenso: As definies de WHO foram usadas:
Presso arterial sistlica (PA) 160 mmHg ou mais e a
presso arterial diastlica 95 mmHg ou mais, ou sob tratamento anti-hipertensivo.
2.4

Estatstica

A idade mdia apresentada com desvio padro. A


durao mdia apresentada trimestralmente. Valores mdios (por exemplo presso arterial) so dados
com intervalos de confiana de 95 % entre parnteses
(mdia 2 S.E.M). Uma variao utilizada para
valores pequenos. Para as comparaes so usados
testes-t no pareados. O teste de Fischer usado quando apropriado.
A maioria dos valores da tabela so dicotmicos. Os
intervalos de confiana foram calculados usando-se uma
distribuio binmica. [2].

32

J. Vesti Nielsen / Diabetes Clnica 01 (1999) 30-35

Tabela 1
Prevalncia de sintomas e sinais de neuropatias em geral e em relao durao do diabetes ente 375 pacientes da Arbia Saudita, acometidos
de diabetes do tipo 2.

Durao mdia (anos)


Idade mdia (anos)
Ausncia de sensibilidade vibrao
Ausncia picada de agulha
Neuropatias detectveis a
Sintomas subjetivos
Sintomas subjetivos e neuropatias detectveis
Ausncia de pulso dorsal do p
Todas as lceras b
Amputaes
Amputaes + lceras c
Hipertenso

Os grupos
0 - 9 anos (n=227)

> 9 anos (n = 148)

Geral (n = 375)

3.5 (16)
46 (10.4)
15=7% (310)
6=2.6% (0.55)
18=8% (411)
20=8.8% (512)
8=3.5% (16)
4=1.7% (0.083)
2=0.8% (02)
0
2=0.8% (02)
20=9% (512)

15 (1116)
56 (10.4)
50=34% (2641)
24=16% (1022)
56=38% (3045)
59=40% (3248)
36=24% (1731)
171=1.5% (617)
7=4.7% (1.38)
5=3.4% (0.56)
10=7% (311)
28=19% (1325)

8 (26)
50 (11.3)
65=17% (1421)
30=8% (511)
74=20% (1624)
79=21% (1725)
44=12% (815)
21=5.6% (3.38)
9=2.4% (0.84)
5=1.3% (0.22)
12=3% (1.45)
48=12% (916)

Os pacientes foram separados em dois grupos de acordo com o tempo de durao do diabetes: grupo 1, 0-9 anos, com durao de 9 a nos ou
menos; grupo 2, > 9 anos com durao de 10 anos ou mais.
a
Ausncia total de sensibilidade picada de agulha e/ou vibrao, em uma das extremidades ou em ambas.
b
lceras curadas e no curadas
c
Aqui registramos o nmero de pacientes, e no o nmero de lceras. Um paciente amputado com lceras atuais e/ou anteriores continua sendo
contado como 1.

3. Resultados

4. Discusso

A freqncia das neuropatias, hipertenso, lceras e


amputaes aumentam com o tempo de durao do diabetes nos 375 pacientes da AS. (Tabela 1). No momento
do diagnstico, um dos pacientes tinha parestesia e dois
sinais objetivos de neuropatias. A presso arterial sistlica mdia em pacientes em tratamento anti-hipertensivo (n = 48) foi de 19 (Cl. 135-144); diastlica 88 (Cl.
85-91). A presso arterial dos pacientes restantes foi :
sistlica: 122 (Cl. 121-124) e diastlica 80 (Cl. 78-81).
Tendncias insignificantes so encontradas (Tabela 2)
nos nveis de colesterol HBA 1c5 e de triglicerdeos. A
durao do diabetes e a idade so menores no grupo dos
no-neuropatas, e a proporo de fumantes maior.
A prevalncia de hipertenso menor entre os pacientes da AS quando comparado com os suecos. (Tabela
3). A presso arterial mdia dos pacientes da AS significativamente mais baixa, tanto para os pacientes hipertensos quanto os no-hipertensos. O HBA1c mais alto.
O restante dos fatores de risco no diferem. Comparaes entre os grupos da Tabela 4 mostram uma incidncia significativamente menor de lceras e amputaes
entre os pacientes da AS. A hipertenso parece estar associada com diferentes riscos de lceras e amputaes
nos dois grupos tnicos (Tabela 5), visto que 31 % dos
pacientes suecos hipertensos tinham tido uma ocorrncia em contraste com 6 % entre os pacientes de AS.

A sensibilidade vibrao se correlaciona bem com


o exame eletroneurogrfico e com a presena de neuropatia perifrica [3, 4].
Trinta e oito porcento dos 375 pacientes da AS com
uma durao de diabetes maior do que 9 anos apresentaram disfunes nervosas. Isto comparvel com os dados de outras populaes com diabetes tipo 2; do Mxico , 40 % e do Reino Unido 36 % [4, 5].
A pequena diferena nos valores de HBA1c entre os
dois grupos com ou sem neuropatias confirmam que a
durao o fator de risco mais importante para as neuropatias.
Os 2,6 % de prevalncia de lceras diferem dos 5,3 %
no Reino Unido [6] e dos 10 % em Sri Lanka [7]. A
idade mdia e a durao do diabetes nos pacientes da
AS com lceras e amputaes maior do que em outros
lugares [6-8]. A prevalncia de hipertenso, 12 %, baixa. No Reino Unido, num estudo prospectivo, 40 % sofriam de hipertenso no momento do diagnstico [9].
A pequena prevalncia de hipertenso entre os pacientes da AS com diabetes do tipo 2, tomada em conjunto com a pequena prevalncia entre residentes da Austrlia, rabes expatriados, assim como rabes do Kuwait,
sendo ambos os grupos com diabetes do tipo 2, sugerem
que existe uma diferena tnica, principalmente nesta
complicao do diabetes tipo 2 [1, 10]. As diferenas

J. Vesti Nielsen / Diabetes Clnica 01 (1999) 30-35

33

Tabela 2
Idade mdia, durao e caractersticas clnicas para uma populao de pacientes da Arbia Saudita sofrendo de diabetes do tipo 2 com ou sem
complicaes.
Neuropatias

Idade
Durao
PA Sistmica
PA Diastlica
HBA1c
Colesterol
HDL
TG
BMI
Hipertenso
Tabagismo

No (n = 301)

Sim (n = 74)

47 (10.4)
6.6 (210)
124 (122126)
80 (7981)
8.6 (8.38.9)
5.7 (5.55.9)
1.3 (1.11.4)
2.8 (2.43.1)
27.5 (2728)
36=12% (816)
48=16%(1220)

59 (9.9)
13.5 (1017)
125 (121129)
78.5 (7581)
9.2 (8.410)
5.9 (5.66.3)
1.4 (11.8)
2.4 (1.82.9)
26 (2527)
12=16%(825)
4=5%(010)

Pa

lcerasb (n = 9)

Amputaob (n = 5)

<0.001
<0.001
0.6
0.1
0.1
0.1
0.3
0.1
0.1
0.4
<0.02

59 (5565)
17 (923)
114 (100130)
73 (080)
11 (6.113.8)
5.9 (4.47.8)
1.1 (0.91.59)
3.1 (0.77.4)
25.2 (23.827)
1=11% (032)
1=11% (032)

69 (5880)
21 (1730)
109 (90125)
67 (6070)
12.5 (1113)
5.6 (5.45.9)
faltante
faltante
27.4 (25.431)
3=60%(17100)
2=40% (083)

P valores calculados para as duas primeiras colunas


lceras e amputaes so apresentadas com a variao entre parnteses. Com exceo da idade (S.D) e durao (trimestres) todos os outros
parnteses apresentam intervalos de confiana.

tnicas, entretanto, no podem ser sempre facilmente


dissociadas dos fatore ambientais; expatriados rabes de
primeira gerao podem, por exemplo, continuar a aderir a sua cultura alimentar original.
Existe uma forte associao entre a presso arterial
sistlica e danos na extremidade dos rgos. Os nveis
mais baixos de presso arterial podem ter um peso importante na ocorrncia de doenas cardiovasculares nos
rabes da AS.
O grupo de 212 pacientes da AS foi selecionado com

limites de idade entre 46 e 69 anos. A percepo de vibraes diminui em pessoas com mais de 70 anos [13].
Por isso este limite superior de faixa etria foi escolhido
a fim de excluir um pequeno grupo com grande freqncia de complicaes que podem ser relacionadas com a
idade. A populao da Arbia Saudita jovem devido
ao rpido crescimento da populao, um fato que se reflete na idade mdia da populao diabtica. pouco
provvel que se encontre uma populao sueca com diabetes tipo 2 com idade totalmente igual. O limite mais

Tabela 3
Caractersticas bsicas pacientes com diabetes do tipo 2 do grupo da Arbia Saudita e da Sucia
O grupo

Durao mdia (anos)


Idade mdia (anos)
Mulheres
Hipertenso
Fumantes de cigarros
Pacientes com tratamento anti-hipertensivo
Presso arterial sistlica (mmHg)
Presso arterial diastlica (mmHg)
Pacientes sem tratamento anti-hipertensivo
Presso arterial sistlica (mmHg)
Presso arterial diastlica (mmHg)
HBA lc (%)
Colesterol (mmol/1)
HDL (mmol/1)
Triglicerdeos (mmol/1)
IMC (kg/m2)
A faixa etria dos pacientes era de 46 a 69 anos

Da rabia Saudita (n = 212)

Sueco (n = 79)

9.8 (415)
55 (6.1)
81=38% (3245)
35=17% (1222)
15=7% (411)

11.5 (6.516)
58 (6.9)
28=35% (2546)
32=40% (3051)
9=11% (418)

NS
<0.001
NS

140 (135145)
88 (8492)

153 (147160)
86 (8389)

<0.001
NS

125 (123127)
79 (7881)
8.8 (8.49.2)
5.8 (5.66)
1.2 (1.11.3)
2.6 (2.23)
26.8 (2628)

154 (147160)
86 (8489)
7.4 (77.7)
6.0 (5.76.3)
1.3 (1.21.5)
2.2 (1.82.5)
28.5 (27.329.6)

<0.001
<0.001
<0.001
NS
NS
NS
NS

34

J. Vesti Nielsen / Diabetes Clnica 01 (1999) 30-35

Tabela 4
Prevalncia de sintomas e sinais de neuropatias perifricas no grupo da Arbia Saudita comparado com o grupo de pacientes suecos com
diabetes tipo 2.
Grupos

Ausncia da sensao de vibrao


Ausncia picada de agulha
Neuropatias detectveisa
Sintomas subjetivos
Sintomas subjetivos e neuropatias detectveis
Ausncia de pulso dorsal do p
lceras
Amputaes
lceras + amputaesb

Da rabia Saudita (n = 212)

Sueco (n = 79)

50 = 24% (1829)
24 = 11% (716)
56 = 26% (2032)
60 = 28% (2234)
33 = 16% (1120)
18 = 8.5% (1.712)
5 = 2.3% (0.34)
2 = 1% (02)
6 = 2.8% (0.65)

12 = 15% (723)
9 = 11% (418)
15 = 19% (1028)
19 = 24% (1533)
7 = 9% (315)
7 = 9% (315)
9 = 11% (418)
5 = 6.3% (112)
10 = 12.5% (5.320)

NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0.01
0.05
<0.01

Os pacientes em ambos os grupos estavam na faixa etria de 46 a 69 anos. Todas as percentagens so apresentadas com intervalos de confiana
de 95 % entre parnteses
a
Ausncia de sensao de picada de agulha e/ou vibrao em uma extremidade ou ambas
b
O nmero de lceras e amputaes se refere ao nmero de pacientes, e no ao nmero de lceras e amputaes em si. Um paciente amputado
com lceras atuais ou anteriores continua sendo contado como 1.

baixo da faixa etria torna possvel a comparao entre


os dois grupos tnicos.
Mesmo entre os pacientes da AS selecionados na faixa etria entre 46 e 69 anos, o nvel da presso arterial
sistlica, a prevalncia de hipertenso, lceras e amputaes significativamente abaixo daquela encontrado
no grupo sueco, cujas prevalncias se harmonizam com
dados da Europa e Sri Lanka [6-8]. As prevalncia diferentes de lceras e amputaes poderiam depender
de fatores tnicos, mas fatores tais como sub-nutrio,
acesso a tratamento, costumes e moda (estilo de calado) podem ser importantes. A hipertenso um fator
de risco em potencial para lceras e amputaes [14],
mas se a hipertenso fosse o principal fator de risco
diferindo para lceras e amputaes entre os pacientes
da AS e os suecos, poderamos esperar aproximadamente a mesma proporo de pacientes acometidos de
problemas no p entre os pacientes hipertensos de ambos os grupos.
Isto no o caso. A incidncia entre pacientes hipertensos da AS menor. Nveis de presso arterial mais
baixa entre os pacientes hipertensos podem ter contribudo para a diferena, mas explicaes mais simples
no devem ser descartadas.
O calado apertado contribui, em pacientes diabticos, para lceras nos ps, e deformaes dos ps tais
como artelho em martelo e hallux valgus. O calado padro da Arbia Saudita uma sandlia larga, dando amplo espao ao p e aos artelhos. As deformidades de ps
eram totalmente ausentes nos pacientes da AS, um fato
que sugere que o estilo de calados da Arbia Saudita

uma determinante importante na baixa incidncia de lceras de p nessa populao.


O grupo sueco selecionado na clnica pode ser considerado como representativo da populao diabtica
geral, uma vez que a taxa de complicaes comparvel com dados baseados nos estudos da populao da
Europa.
O tratamento do diabetes na Arbia Saudita gratuito
assim como na Sucia para os cidados dos respectivos
pases. Entretanto, os pacientes das clnicas privadas de
diabetes da Arbia Saudita estavam dispostos a pagar uma
remunerao, embora modesta, por um servio que normalmente gratuito. Neste aspecto, no so representativos da populao diabtica em geral: uma conscincia
elevada fora do comum dos riscos do diabetes para a sade pode ter encaminhado os pacientes clnica particular.
A conscincia elevada pode induzir ao desejo do autotratamento (dieta e exerccio que so partes integrantes
do tratamento do diabetes), o efeito sendo presumivelmente benfico para o controle glicmico. Por esse motivo, pode haver uma incidncia menor de complicaes
microvasculares do que na populao diabtica em geral.
lceras de p, entretanto, so obviamente complicaes penosas que o paciente no pode ignorar. Como os
pacientes sabiam que havia um quiropodista e tratamento especializado dos ps disponveis, pode ter havido um
acmulo de pacientes com problemas nos ps na coorte
estudada. Assim sendo, pode ser possvel que os dados
apresentados aqui superestimam a verdadeira prevalncia das lceras e amputaes da populao geral de pacientes da Arbia Saudita com diabetes tipo 2.

J. Vesti Nielsen / Diabetes Clnica 01 (1999) 30-35

35

Tabela 5
Distribuio de lceras e amputaes entre pacientes da Arbia Saudita e da Sucia com diabetes do tipo 2 e tratamento anti-hipertensivo
Os grupos

lceras e amputaes
a

Da rabia Saudita (n = 35)

Sueco (n = 32)

2 = 6% (013)

10 = 31% (1547)

< 0.05

Nmero de pacientes com tratamento anti-hipertensivo.

5. Concluso
A incidncia de neuropatias distais em todo o grupo
da AS iguala a prevalncia entre os diabticos de outras
partes do mundo. A pequena incidncia de lceras e
amputaes entre os pacientes da Arbia Saudita no
pode ser explicada satisfatoriamente pela diferena nos
lipdeos HBA 1c5 ou na presso arterial. O estilo dos calados pode ser a causa.
A prevalncia de hipertenso baixa entre os pacientes da AS e os nveis de presso arterial so baixos, sendo um possvel fator tnico que pode afetar positivamente
a mobilidade vascular nos indivduos rabes com diabetes, fato desconhecido at o momento. Estas descobertas podem ter conseqncias na nossa compreenso da
natureza heterogna do diabetes do tipo 2.
Referncias
[1] M.J. McGill, R. Donnelly, L. Molyneaux, D.K. Yue, Ethnic
differences in the prevalence of hypertension and proteinuria in
NIDDM, Diabetes Res. Clin. Pract. 33 (3) (1996) 173179.
[2] W. Hollander, Nonparametric Statistical Methods, John Wiley,
New York, NY, 1973, pp. 2324.
[3] S. Gentile, S. Turco, G. Corigliano, R. Marmo, Simplified
diagnostic criteria for diabetic distal polyneuropathy. Preliminary data of a multicentre study in the Campania region,
S.I.M.S.D.N. Group, Acta Diabetol. 32 (1) (1995) 712.
[4] M.J. Young, A.J. Boulton, A.F. Macleod, D.R. William, P.H.

Sonksen, A multicentre study of the prevalence of diabetic


peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic
population, Diabetologia 36 (2) (1993) 150154.
[5] R.B. Paisey, G. Arredondo, A. Villalobos, O. Lozano, L.
Guevara, S. Keley, Association of differing dietary, metabolic
and clinical risk factors with microvascular complications of
diabetes: A prevalence study of 503 Mexican Type II diabetic
subjects. II, Diabetes Care 7 (3) (1984) 428433.
[6] S. Kumar, H.A. Ashe, L.N. Parnell, et al., The prevalence of
foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a
population-based study, Diabetic Med. 11 (5) (1994) 480484.
[7] D.J. Fernando, The prevalence of foot ulceration in Sri Lankan
diabetic patients, Ceylon Med. J. 41 (3) (1996) 9698.
[8] R. Turner, C. Cull, R. Holman, United Kingdom prospective
diabetes study 17: A 9-year update of a randomized, controlled
trial on the effect of improved metabolic control on complications
in non-insulin-depen-dent diabetes mellitus, Ann. Int. Med. 124
(1996) 136145.
[9] UK Prospective Diabetes Study Group, UK Prospective diabetes
study 16. Overview of 6 years therapy of type II diabetes: A
progressive disease, Diabetes 14 (1995) 12491258.
[10] N.A. Abdella, M.M. Khogali, A.D. Salman, S.A. Ghuneimi, J.S.
Bajaj, Pattern of non-insulin-dependent diabetes mellitus in
Kuwait, Diabetes Res. Clin. Pract. 29 (2) (1995) 129136.
[11] J.A. Cutler, High blood pressure and end-organ damage, J.
Hypertens. 14 (Suppl. 6) (1996) 5356.
[12] P.S. Mehler, B.W. Jeffers, R. Ecstacio, R.W. Schrier, Associations
of hypertension and complications in non-insulin-dependent
diabetes mellitus, Am. J. Hypertens. 10 (2) (1997) 152161.
[13] F.J. Thomson, E.A. Masson, A.J. Boulton, The clinical diagnosis
of sensory neuropathy in elderly people, Dia-betic Med. 10 (9)
(1993) 843846.
[14] K.P. Ratzman, E. Drzimalla, M. Raskovich, The diabetic foot
syndrome. Associations with other complications and the
incidence of amputations, Med. Klin. 89 (9) (1994) 469472.

AT L N T I C A

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 1 (1999) 36-39

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Consulta de enfermagem pessoa com diabetes mellitus


Sonia Aurora Alves Grossi*
Departamento de Enfermagem Mdico-cirrgica da USP

1. Introduo
O diabetes mellitus considerado uma das principais
doenas crnicas da atualidade devido sua alta prevalncia e elevadas taxas de morbidade e mortalidade quaisquer que sejam os pases ou raas considerados [1].
No Brasil, a ocorrncia de diabetes na populao urbana de 7,6 % e sua prevalncia est associada a histria familiar, idade e obesidade. similar encontrada
nos Estados Unidos, Itlia e Israel, entre outros pases, e
parece estar aumentando nas ltimas dcadas em todos
eles. As razes para estes aumentos podem ser explicadas pela melhoria dos critrios de diagnstico ou pela
maior longevidade da populao, mas a incidncia de
mortalidade tambm mudou e parece estar crescendo. A
doena est entre as dez maiores causas de mortalidade
no Brasil e, no perodo de 1974 a 1975, representou 10,
8 % do total de mortes entre pessoas de 15 a 74 anos, no
Estado de So Paulo [2].
A doena caracteriza-se como uma sndrome heterognea, extremamente complexa cuja manifestao primria a hiperglicemia crnica conseqente produo
pancretica diminuda de insulina ou sua ao anmala
ao nvel de membrana celular [3].
O diabetes mellitus classifica-se em quatro subgrupos, ou seja: diabetes mellitus insulino-dependente
(DMID) ou do tipo 1; diabetes mellitus no insulinodependente (DMNID) ou do tipo 2; outros tipos de diabetes associados certas condies ou sndromes e o

diabetes gestacional [4, 5]. O diabetes mellitus relacionado m nutrio, embora raro, tem duas formas bem
descritas especialmente nos pases em desenvolvimento
e tropicais ou seja, a fibrocalculose pancretica e a deficincia de protena pancretica [4].
O DMID, hoje denominado diabetes do tipo 1, a
forma mais comum entre crianas e adultos jovens e caracteriza-se pela perda da capacidade do pncreas em
produzir insulina por destruio completa das clulas
beta das ilhotas de Langerhans [6, 4, 7, 5]. A destruio
autoimune das clulas beta a causa mais comum de
DMID, o que pode ser evidenciado pela presena de
anticorpos antiilhotas (ICA), anticorpos contra a enzima descarboxilase do cido glutmico (GAD) e anticorpos contra a prpria insulina (IAA). Os fatores responsveis por esta destruio so pouco conhecidos e embora as viroses e agentes qumicos estejam sendo considerados como agentes desencadeantes iniciais da reao
autoimune, agentes especficos so raramente identificados como causa do DMID [4]. Nas pessoas acometidas deste tipo de diabetes, o tratamento insulnico essencial durante toda a vida pois previne a cetoacidose
[4, 7].
O DMNID, hoje denominado diabetes do tipo 2, caracteriza-se pela diminuio na secreo e ao da insulina nvel celular. Ocorre geralmente em adultos com
antecedentes familiares e obesos sendo que, nestes, a
resistncia insulina nvel tecidual bastante favore-

*Endereo : Prof. Dra. Sonia Aurora Alves Grossi, Departamento de Enfermagem Mdico-cirrgica da USP, Av. Dr Enias de Carvalho Aguiar, 419 - 054013000 So Paulo SP, Tel: (011) 3066-7544, E-mail: sogross@usp.br

S.A. Alves Grossi / Diabetes Clnica 01 (1999) 36-39

cida [3, 5]. O tratamento insulnico no necessrio para


a manuteno da vida ou preveno da cetoacidose nestas pessoas, ainda que, muitas necessitem dele para obter controle adequado da glicemia. A presena de cetoacidose, raramente acontece espontaneamente, a menos
que existam doenas graves associadas como infeces
severas, trombose mesentrica, entre outras. O DMNID
tambm caracterizado por um perodo assintomtico
prolongado, o que pode retardar o diagnstico e o tratamento em um grande nmero de pessoas [4].
A partir da instalao da doena, desenvolvem- se
importantes distrbios no metabolismo dos hidratos de
carbono, lipdeos e protenas que favorecem o aparecimento das complicaes agudas e crnicas [8]. Cerca de
33 % dos pacientes com diabetes so hospitalizados durante os primeiros anos da doena por complicaes
agudas , passveis de serem prevenidas com bom controle glicmico. As condies de hiperglicemia, hipoglicemia e cetoacidose diabtica representam 24 % das intercorrncias, em pacientes diabticos, nos servios de
emergncia e podem se apresentar de forma extremamente grave levando morte [9]. As complicaes crnicas, passveis de desenvolvimento ao longo do tempo
da doena tais como, a macroangiopatia, a microangiopatia e as neuropatias perifrica e autonmica, constituem-se um srio problema de sade pblica pois, so altamente incapacitantes para a realizao das atividades
dirias e produtivas, comprometem a qualidade de vida
e o tratamento das mesmas extremamente oneroso para
o sistema de sade [10, 11]. Na maioria das vezes, estas
complicaes esto mais relacionadas ao inadequado
controle metablico do que aos efeitos da doena propriamente dita.
Evidncias partir de observaes clnicas, epidemiolgicas e bioqumicas indicam que a manuteno de
parmetros glicmicos e da presso arterial prximos
normalidade podem reduzir a incidncia e a severidade
das complicaes neuropticas, macro e microvasculares [12-15]. Um dos estudos mais significativos para testar a proposio de que as complicaes do diabetes
mellitus so relacionadas elevao crnica da glicose
no sangue foi o The Diabetes Control and Complications Trial(DCCT). A divulgao dos resultados deste
trabalho representou um marco para o repensar sobre a
teraputica em diabetes a nvel mundial [12, 16, 17].
As recomendaes do DCCT como a automonitorizao da glicemia capilar trs a quatro vezes ao dia,
mltiplas doses de insulina, alteraes nos padres dietticos a partir de reeducao alimentar e realizao
de atividades fsicas programadas no sentido de manter os nveis glicmicos, implicam em mudanas importantes no comportamento dos pacientes [18]. Ape-

37

sar do entusiasmo, entre os profissionais de sade, pela


reduo nos riscos de desenvolvimento e progresso
das complicaes crnicas do diabetes que o rgido
controle proporciona, no se pode deixar de considerar
que, a pessoa com diabetes e seu cuidador que direcionam a teraputica a longo prazo e, que os eventos de
descompensao aguda ou crnica so geralmente resultantes da falta de adeso ao autocontrole, dficit de
conhecimento relacionado doena e comportamentos inapropriados de autocuidado.
2. Proposta de interveno de enfermagem
Ao longo dos ltimos anos temos atuado como enfermeira e integrante da equipe de diabetes da Liga de Controle do Diabetes Mellitus do Ambulatrio do HCFMUSP. A equipe composta de mdicos, enfermeira,
nutricionista e psicloga e o campo serve como local de
atuao extra-curricular de alunos da Faculdade de Medicina da USP e da Escola de Enfermagem da USP.
A clientela atendida no servio constitui-se de portadores de diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2. A atuao de
enfermagem junto esta clientela tem suas caractersticas
determinadas pelos objetivos acadmicos do servio,
influenciada pelos padres de trabalho de outros profissionais e estrutura-se na perspectiva da pessoa com diabetes. Tem como metas, oferecer suporte ao paciente e ao
cuidador, na obteno do controle metablico visando a
preveno de complicaes agudas e crnicas e no desenvolvimento de habilidades para o autocuidado auxiliando
na modificao desejada do estilo de vida. A atuao de
enfermagem junto aos pacientes com diabetes do tipo 1
realizado com todos os pacientes inscritos no servio e
feito de forma individualizada e grupal, envolvendo tambm os familiares dos pacientes. O atendimento dos pacientes com diabetes do tipo 2 individualizado, feito por
meio de seleo dos que mais necessitam da atuao de
enfermagem e tem como objetivo principal a educao
em diabetes.
A experincia acumulada durante nosso tempo de atuao junto esta clientela permite-nos afirmar que, alm
dos distrbios bio-fisiolgicos provocados pela cronicidade do diabetes, os pacientes apresentam alteraes
importantes de comportamento que refletem o modo de
enfrentamento pessoal s limitaes impostas pelo processo da doena e de sua teraputica. Compreender e
aceitar tais comportamentos tem sido condio essencial para o estabelecimento do vnculo necessrio para a
adeso ao autocontrole.
O diabetes mellitus causa estresse considervel entre
os pacientes e seus cuidadores pois, a constatao da

38

S.A. Alves Grossi / Diabetes Clnica 01 (1999) 36-39

presena de uma doena, at ento incurvel, desintegra


a noo de bem-estar e da auto-imagem favorecendo a
perda da auto-estima [19]. Os esforos para a realizao
dos numerosos cuidados prescritos e para as alteraes
no estilo de vida visando o controle metablico nem sempre so bem sucedidos pois, como se sabe, o diabetes
comporta-se de forma imprevisvel, os recursos de tratamento no so perfeitos, os esquemas teraputicos so
de difcil compreenso e implementao alm do que as
respostas ao tratamento so individuais e influenciveis
por inmeros fatores.
As dificuldades na obteno de adequado controle
metablico, geram nos pacientes e seus cuidadores um
processo de sofrimento intenso que podem ser observados atravs de comportamentos de negao, depresso,
raiva, acomodao, culpa, dependncia, impotncia e
desesperana [19]. Diante disto, o papel do enfermeiro
no deve ficar limitado somente na avaliao do dficit
de conhecimento sobre a doena, das condies para o
controle e treinamento e sim ampliado no sentido de
adotar estratgias de mudana de comportamento visando o melhor controle possvel de ser conseguido. Frente
aos desafios e variveis que afetam o tratamento do diabetes preciso concentrar esforos na construo do
desejo de mudana, e isto s ser possvel a partir da
compreenso sobre a susceptibilidade e severidade das
complicaes e dos benefcios advindos da preveno
das mesmas [9, 18].
No se pode negligenciar que, sendo o diabetes mellitus uma doena crnica que requer toda uma vida de
comportamentos especiais de autocuidado, dar liberdade ao paciente e cuidador de fazer opes no autocontrole condio essencial para mudana efetiva de comportamento [19]. Neste sentido, o traar de planos especficos e conjuntos, assume caractersticas de contrato
entre todos, o que possibilita a cobrana do que foi acordado, o reforo da relao teraputica e o compromisso
familiar.
preciso considerar ainda que mudanas de comportamento to significativas quanto as que se esperam do
paciente diabtico, no podem ser impostas e somente
se fazem ao longo do tempo com a compreenso da necessidade de mudana. Sensibilizar os diabticos para
compreender essa necessidade de alteraes pessoais no
estilo de vida papel fundamental dos profissionais envolvidos com diabetes. Considerar e aceitar mudanas
gradativas, dando reforo positivo aos comportamentos
de autocuidado realizados, ao invs de focalizar somente os que foram negligenciados, so atitudes que se deve
ter para ajudar nas adaptaes desejadas do estilo de vida
[19, 18]. Por estes motivos, adotar uma postura de decidir junto com o paciente quais medidas so mais perti-

nentes e passveis de execuo, por meio de um processo colaborativo e no essencialmente prescritivo, encoraja-os a assumirem a responsabilidade de seu prprio
controle e acredita-se, que somente assim a adeso se
concretize [9, 18].
Finalmente, preciso ressaltar ainda que, o enfermeiro
deve sempre ter prontido para atender o seu paciente
transmitindo-lhe segurana para a realizao do autocontrole. Se o paciente ou cuidador sentirem que a proposta de atendimento no apresenta envolvimento do
profissional com o que eles tm realizado, ou seja, que
no existe parceria e responsabilidades compartilhadas
no sentido de identificar solues para os obstculos inerentes ao controle domiciliar, aos efeitos adversos e
ambigidades do controle metablico, torna-se extremamente difcil a mudana de comportamento.
3. Consideraes finais
Investir no adequado controle metablico em pacientes diabticos no sentido de prevenir e impedir a progresso das complicaes inerentes doena tem muitas implicaes na prtica clnica, nos programas educacionais, na conduo do autocontrole, na qualidade
de vida e no custo do tratamento e, a maioria dos servios de ateno ao diabtico no dispem de recursos
financeiros e profissionais capacitados para dar suporte a estes pacientes. Assim sendo, o desenvolvimento
de centros regionais para o controle e pesquisa em diabetes, a expanso do nmero de especialistas atravs
de escolas, maior esforo profissional na educao em
diabetes, planejamento de recursos financeiros e melhor relacionamento entre especialistas e entre especialistas e cuidadores so estratgias que deveriam nortear o desenvolvimento de polticas gerais para a implementao de um programa efetivo de autocontrole
da doena em nosso pas.
Referncias
1.
2.
3.
4.

5.

Chacra AR. O uso de inibidores da aldose-redutase no tratamento


e preveno da neuropatia. Teraputica Diabetes 1994;2:1-4.
Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of prevalence of
diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in Brazilian
population aged 30-69 yr. Diabetes Care 1992;15:1509-16.
Setian N. Como aparece o diabetes mellitus.In: Setian N,
Damiani D, Dichtchkenian V. Diabetes mellitus na criana e no
adolescente: encarando o desafio. So Paulo, Servier, 1995,3-8.
Bennett PH. Definition, diagnosis and classification of diabetes
mellitus and impaired glucose tolerance. In: Kahn CR, Weir GC.
Joslins diabetes mellitus, Philadelphia, Lea & Febiger, 1994,
193-200.
Lerrio AC. Nova classificao e critrios para o diagnstico do
diabetes mellitus. Diabetes Metab 1997;1:65-67.

S.A. Alves Grossi / Diabetes Clnica 01 (1999) 36-39

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.

Ginsberg BH, Parkes JL. Etiologia do diabetes mellitus insulinodependente. Teraputica Diabetes 1993;1:1-4.
Malone JI. Lessons for pediatricians from the diabetes control
and complications trial. Pediatric Ann 1994;23:295-299.
Beland IL, Passos JY. Clinical nursing: pathophysiological and
psychosocial approaches. New York, MacMillan, 1981, 103777: Problems associated with diabetes mellitus.
Clement, S. Diabetes self - management education. Diabetes
Care 1995;18:1204-14.
Vinicor F. Is diabetes a public-health disorder ? Diabetes Care
1994;17, sup 1:22-27.
Dagogo-Jack S. DCCT results and diabetes care in developing
countries. Diabetes Care 1995;18:416-417.
Diabetes Control And Complications Trial Research Group. The
effect of intensive treatment of diabetes on the development and
progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.
Eastman RC, Gorden P. The DCCT implications for diabetes

39

treatment. Diabetes Reviews 1994;2.


14. Charbonnel B et al. Auto-surveillance glycmique chez le
diabtique. Diabete Metab 1995;21:285-289.
15. Neuropatia diabtica: um nuevo enfoque. Buenos Aires, Wyeth,
s.d.
16. Diabetes Control And Complications Trial Research Group.
Implementation of treatment protocols in the diabetes control
and complications trial. Diabetes Care 1995;18:361-376.
17. Diabetes Control And Complications Trial Research Group.
Resource utilization and costs of care in the diabetes control
and complications trial. Diabetes Care 1995b;18:1468-78.
18. Lorenz RA. et al. Changing behavior: Practical lessons from
the diabetes control and complications trial. Diabetes Care
1996;19:648-652.
19. Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem mdicocirrgica. Avaliao e conduta de pacientes com diabetes
mellitus. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1993:873-915.

INFORMATIVO

III Encontro Nacional de


Associao de Diabticos
A FENAD estar realizando em 09 de outubro de 1999, das 08h00 s 11h30, em Aracaju - Sergipe,
o III Encontro Nacional de Associaes de Diabticos.
Teremos quatro horas de atividades dirigidas s Associaes, ncleos, ligas e centros de diabticos,
onde os trabalhos estaro dirigidos no s s diretorias e conselhos dessas instituies, como tambm
aos profissionais que direta ou indiretamente atuam com elas.
Sero discutidos temas tais como:

Polticas de Diabetes
Padronizao de normas e condutas
2 Campanha Nacional Gratuita de Preveno, Educao e Deteco em Diabetes
Comit Tcnico Cientfico de Assessoramento e s aes de educao e controle do
Diabetes Mellitus - Ministrio da Sade
RENAME
IDF
Reviso de estatuto/regimento
Atualizao
Debates e estudos

Ficam portanto convidados todos os que tenham participao e/ou interesse em trabalhos com
diabticos em Associaes, ligas, ncleos ou centro de Diabetes.
Informamos que a FENAD passa a ser membro efetivo da IDF (International Diabetes Federation),
que o rgo mximo em Diabetes no mundo e quem normatiza todas as aes da Associao de
diabticos.

AT L N T I C A

Diabetes
Clnica

Diabetes Clnica 1 (1999) 42-49

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Consideraes metodolgicas da biomecnica para a avaliao da


distribuio da presso plantar
Alberto Carlos Amadio, Isabel de Camargo Neves Sacco
Laboratrio de Biomecnica, Escola de Educao Fsica da Universidade de So Paulo

1. Introduo
Biomecnica uma disciplina, entre as cincias derivadas das cincias naturais, que se ocupa com anlises
fsicas de sistemas biolgicos, conseqentemente, anlises fsicas de movimentos do corpo humano. A biomecnica se insere no contexto das cincias derivadas, cujo
objetivo estudar o movimento. Esta reivindicao cientfica apoia-se em dois fatos fundamentais: (a) a biomecnica apresenta claramente definido seu objeto de
estudo, definindo assim sua estrutura de base do conhecimento; e (b) seus resultados de investigaes so obtidos atravs do uso de mtodos cientficos prprios, envolvendo todas as etapas do trabalho cientfico. Naturalmente estes aspectos so amplamente dinmicos e no
devem sofrer solues de continuidade em funo do
tempo, admitindo avanos cientficos que colaborem para
o crescimento da prpria biomecnica. O atual desenvolvimento da biomecnica expresso pelos novos procedimentos e tcnicas de investigao, onde se reconhece a tendncia crescente de se combinar vrias disciplinas cientficas na anlise do movimento. Nos ltimos
anos o progresso das tcnicas de medio, coleta, armazenamento e processamento de dados contribuiu enormemente para a anlise do movimento humano.
Em princpio deve-se considerar que a estrutura funcional de um sistema biolgico passou por um processo
organizacional evolutivo de otimizao, que se diferen-

cia sensivelmente do caminho de aperfeioamento tcnico do movimento. Para entender melhor a complexidade do movimento humano e explicar suas causas,
necessrio que outros aspectos desta complexa anlise
sejam tambm considerados. Para a investigao do
movimento humano em biomecnica torna-se necessrio, pela complexidade estrutural do mesmo, a aplicao simultnea de mtodos de mensurao nas diversas
reas do conhecimento da cincia, denominado Complexa Investigao do movimento. Este procedimento
deve envolver todos os mtodos de pesquisa em biomecnica, determinados de acordo com as variveis a serem observadas na anlise do movimento. Todo estudo
biomecnico depende da determinao de grandezas
mecnicas (qualitativas ou quantitativas), as quais podem ser interpretadas como propriedades do corpo humano em anlise comportamental ou mesmo entendidas
no processo de desenvolvimento como passvel de alteraes. Dessa forma, as tcnicas de medio de grandezas fsicas aplicadas ao corpo humano so essenciais para
o estudo tanto na biomecnica externa quanto na biomecnica interna. Invariavelmente no desenvolvimento de
um processo de medio incorremos em erros metodolgicos que necessitam ser controlados. Por isso, padronizar procedimentos de medida em biomecnica tornase uma tarefa difcil, pois o processo de coleta, armazenamento e digitao de dados depende muito dos avan-

Endereo : Prof. Dr. Alberto Carlos Amadio, Laboratrio de Biomecnica, Escola de Educao Fsica da Universidade de So Paulo, Av. Prof. Mello Moraes,
65, Cidade Universitria, 05508-900 - So Paulo, Brasil, Tel/Fax. (011) 818-3184, E-mail: acamadio@usp.br

A.C. Amadio / Diabetes Clnica 01 (1999) 42-49

os tecnolgicos e de mudanas que tm ocorrido, o que


impede que sejam traadas tcnicas definitivas. Os mtodos utilizados pela biomecnica para abordar as diversas formas de movimento so: cinemetria, dinamometria, antropometria e eletromiografia [1, 2, 3]. Utilizando-se destes mtodos e procedimentos o movimento pode
ser descrito e modelado matematicamente, permitindo a
maior compreenso dos mecanismos internos reguladores e executores do movimento do corpo humano, como
descrito na fig. 1.
Para a determinao de parmetros cinticos internos
estrutura biolgica do corpo humano ou de seus segmentos h necessidade do desenvolvimento de um modelo mecnico para esta estrutura, com o objetivo de
determinar, por exemplo, foras internas a esta estrutura
(como o caso das foras musculares) em situao dinmica ou esttica altamente complexo, face complexa natureza do fenmeno a ser modelado [4]. O modelo utilizado para a descrio deste fenmeno seria por
demais complexo e, ento simplificado, podendo desta forma comprometer a exatido ou resoluo de parmetros da Mecnica [5]. Quando se considera a determinao experimental de foras internas, as propostas
existentes dependem de procedimentos invasivos, que
consistem em implantar transdutores de fora na estru-

43

tura anatmica de interesse e realizar as medidas in


vivo, segundo Komi [6, 7]. Outra alternativa consiste
na estimativa de foras internas, atravs de modelos fsico-matemticos, utilizando como dados de entrada as
medidas de foras externas (mensuradas experimentalmente) e variveis cinemticas e antropomtricas. Denoth [8] afirma que apenas uma estrutura ideal ou simplificada pode ser descrita por um modelo mecnico, fsico, biolgico ou matemtico. Assim a estimativa das
foras internas exige a idealizao do corpo humano, de
maneira a tornar possvel a estimativa das variveis relevantes a partir de uma srie de variveis diretamente
mensurveis.
O desenvolvimento de modelos para a anlise do movimento, particularmente da sobrecarga articular nos movimentos, requerem uma adaptao do sistema anatmico atravs de investigaes comparativas com dependncia s suas funes em relao ao segmento analisado.
Com base nesta relao determina-se o momento da fora
muscular e tambm calcula-se a fora articular sendo que,
o conceito genrico suporta base terica para que se determine que o momento da fora externa compensado
atravs do momento das foras internas. Assim podemos usar a sistematizao das equaes de anlise do
movimento, representadas pelo princpio da dinmica in-

Cinemetria

Dinamometria

Antropometria

EMG

Posio e orientao
dos
segmentos corporais

Foras externas e
distribuio de presso

Parmetros para
o modelo corporal

Atividade muscular

Modelo

Modelo

Foras de gravitao
Energia mecnica
Inrcia

Momentos lquidos
e foras internas

Fig 1. reas para complexa anlise biomecnica do movimento humano, adaptado de [17].

44

A.C. Amadio / Diabetes Clnica 01 (1999) 42-49

versa, determinando a conservao mecnica de movimento. A fora articular transferida da articulao distal
para a proximal ser, portanto, determinada por:
Fora articular = foras externas + foras musculares + fora de ligamentos

Uma completa resoluo metodolgica de modelo


para determinao de foras internas at hoje no existe,
pois no h conhecimento sobre o princpio do recrutamento da fora muscular humana e a funo como ela se
distribui. Portanto, pelo princpio da minimizao de
foras e tenses, procura-se testar as funes no lineares na resoluo dos parmetros de sobrecarga para o
segmento inferior, de acordo com Glitsch [9]. Logo o
problema central ainda reside na ausncia de procedimentos para uma validao externa do modelo de clculo. Apesar dessas limitaes, um modelo de clculo demonstra claros conceitos de possvel aplicao clnicaortopdica e mesmo na prtica esportiva.
2. Caracterizao da distribuio da presso
plantar na locomoo humana
Sob caractersticas biomecnicas a fase de apoio durante qualquer movimento de locomoo caracteriza um
fenmeno complexo, pois muitas variveis dinmicas
influenciam esta fase do movimento, ou seja, foras internas e foras externas [2]. A fora muscular resultante
conta com a ao de outras foras como fora de frenagem, fora de alongamento e impulso de acelerao.
A marcha humana pode ser definida segundo parmetros biomecnicos tais como foras internas e foras
externas e dentre estas podemos destacar a Fora Reao do Solo em suas componentes ortogonais e a distribuio da presso plantar durante a fase de apoio. Estas
variveis podem ser quantificadas atravs de procedimentos e equipamentos da Biomecnica. Os primeiros
estudos sobre dados dinmicos da fase de apoio da marcha humana, ou seja, contato do p com o solo, esto
descritos nos trabalhos de Marey durante o ltimo quarto do sculo XIX. Lord [10] afirma que estudos sobre
medidas de distribuio de presso entre a superfcie do
p e o solo j foram desenvolvidas antes da passagem do
sculo. Logo deduzimos que tais trabalhos caracterizamse pelo importante marco referencial nos estudos sobre
medies dinmicas de foras entre a superfcie plantar
e o solo, assim como medidas de distribuio de presso, estudos estes que deram origem a tantas investigaes subsequentes, nesta importante e significativa rea
da pesquisa.

O primeiro artefato criado para localizar pontos acentuados de altas presses foi o Harris mat criado por Harris
e Beath [11] o qual funcionava de forma semelhante ao
pedgrafo usado em exames ortopdicos: o sujeito apoia
o p sobre uma superfcie com uma tinta especial que
marca o papel com a impresso da superfcie plantar.
Mller [12] apresenta um relato sobre a natureza dos
principais procedimentos para medio de presso plantar em biomecnica: procedimentos de registro da impresso, pticos, acsticos, pneumticos, hidrulicos, indutivos, piezoeltricos, capacitivos e resistivos. Assim
podemos observar o quanto diversificado tem sido o desenvolvimento tecnolgico quanto a sistemas, princpios, componentes e dispositivos utilizados para medio
da distribuio da presso plantar. Realizou ainda o autor, medidas sincronizadas em diferentes situaes, procurando determinar a preciso de medidas ao utilizar o
sistema F-Scan para medio de distribuio de presso
plantar comparado com as medidas da Plataforma de
Fora Kistler. Demonstra o autor uma comparao de
valores entre os sistemas para a determinao da fora
vertical de reao do solo. Embora a relativa diferena
do valor da medida tenha sido grande (@10 %), pode-se
verificar todavia uma concordncia principal da forma
das curvas para todos os testes. Foi investigado o efeito
de uma posterior aferio com a ajuda de um fator de
correo dinmica.
Outro sistema que pode ser utilizado para a avaliao
das presses exercidas na planta dos ps o Podoscpio
onde o p pode ser fotografado ou filmado em situao
esttica ou dinmica onde detecta-se diferenas nos contatos da superfcie plantar durante o apoio. Este artefato
permite a classificao do tipo de p: plano, cavo, neutro, hiperpronado. O p apoiado sob uma superfcie
em grade onde observado por diversos ngulos e em
seguida fotografado.
Viladot [13], em seus estudos sobre distribuio da
presso na superfcie plantar durante a fase de apoio na
marcha, concluiu que apesar de toda regio anterior do
p ter contato com o solo durante a fase de apoio, a cabea do 1o metatarso e o hlux so mais solicitados funcionalmente; e Shokes [14] afirma que a fora registrada sob a cabea do 1o metatarso de aproximadamente
30 % do peso corporal, enquanto que na 2a cabea, os
valores caem para 10 %.
Observamos os estudos desenvolvidos por Nicol e
Hennig [15] onde, atravs de transdutores de fora em
forma de um tapete de borracha, com sada analgica
direta, sem dvida alguma foi um dos estudos referenciais para a observada evoluo tecnolgica dos sistemas
hoje disponveis. Ainda Cavanagh e Michiyoshi [16] tambm utilizando componentes transdutores, desenvolve-

A.C. Amadio / Diabetes Clnica 01 (1999) 42-49

ram estudos importantes para o desenvolvimento de sistemas de medio da presso plantar. Sendo que atravs
dos resultados obtidos os autores salientam que durante
o caminhar com sapatos, grandes picos de presso no
foram encontrados na regio dos dedos, em contraste,
com os achados durante o movimento de caminhar descalo. Atravs da fig. 2, os autores demonstram para a
fase de apoio do andar, como a presso na superfcie
plantar se distribui durante as etapas (seqncia temporal: 80 - 630 ms) deste movimento.
Necessrio se faz esclarecer sobre o estgio de desenvolvimento tecnolgico dos sistemas comercialmente
produzidos para investigao da distribuio de presso
na superfcie plantar. J h mais de uma dcada estes
sistemas tem sido produzidos e com marcante desenvolvimento eletrnico e de processamento grfico computacional. Desta forma as reas de aplicao tem demonstrado um crescimento cada vez mais abrangente e significativo, com aes nas reas de sade (reabilitao e
preveno), esporte (caractersticas de regulao de equilbrio e mecanismos de biofeedback) e tecnologia de
calados (propriedades mecnicas do solado e resposta
dinmica de materiais) [17].
Entre os sistemas hoje disponveis comercialmente
podemos relacionar: F-Scan System (Tekscan Inc.),
EMED, Mikro EMED, Pedar (Novel GmbH), Paromed
(Parotec System), ORMES System (Springer), COSINOS
EDV System, Scram-Mel-Card System, Pedcad System,
HALM System, entre outros. Naturalmente cada um destes sistemas para quantificar a distribuio da presso
plantar baseia-se em distintos tipos de sensores que apresentam diferentes resolues no princpio da transduo
do sinal e conseqentemente na confiana da medida.
Desta forma, a manipulao experimental com o sistema apresenta amplas possibilidades em acordo com o
protocolo da investigao e os propsitos da pesquisa,
entretanto sempre numa abordagem individual procurando uma descrio das respostas dinmicas na relao
do corpo com o meio. Entre os sistemas mais divulgados no Brasil, destaca-se o sistema F-Scan da Tekscan
Inc, o qual consiste de uma palmilha flexvel com aproximadamente 0.1 mm de espessura contendo 960 pontos de medio (4 sensores por cm2), que caracterizam
os transdutores de presso, que possui uma freqncia
de amostragem mxima de 165 Hz. Essa palmilha est
conectada a um sistema que alinha as reas equivalentes
dos sensores e de um interface dedicado computadorizado. Atravs do auxlio de um software especfico
pode-se gerenciar e manipular as informaes captadas
pelos sensores obtendo-se desta forma o output da anlise grfica e numrica do procedimento, ou mesmo, armazenamento ou anlise on line das deformaes ocor-

45

Figura 2: Representao grfica da distribuio da presso entre p e


calado - superfcie de apoio, adaptado de [16].

ridas em situao esttica ou dinmica durante a marcha


ou em outro movimento qualquer.
O sensor foi desenvolvido para circuitos impressos
flexvel e baseia-se numa combinao de tinta condutora, dieltrica e resistiva. O sensor caracterizado por
uma grade de linhas e colunas formadas por deposio
de tinta condutora base de prata. A resistncia de cada
clula sensora inversamente proporcional presso
aplicada na superfcie. Assim, pela varredura da grade e
medio da resistncia em cada ponto da interseo, a
distribuio de presso na superfcie do sensor pode ser
determinada.
3. Anlise da distribuio de presso plantar na
locomoo de diabticos
A literatura especializada considera que aps um perodo de 10 a 15 anos de diagnstico da diabetes 50 %
dos indivduos apresentaro a neuropatia diabtica caracterizada inicialmente por uma diminuio da sensibilidade nervosa perifrica que evolui, na maioria dos

46

A.C. Amadio / Diabetes Clnica 01 (1999) 42-49

casos, para ulceraes resultando freqentemente na


parcial ou total amputao do segmento lesado. Desta
forma, a indicao de exames para avaliao da fora de
reao do solo e distribuio de presso plantar, acompanhados de testes neurolgicos e vasculares parecem
ser os mais indicados para a identificao de indivduos
com risco evolutivo da neuropatia. A discusso sobre a
gnese dessa patologia no est esgotada, existindo ainda hoje verdadeiras lacunas nas publicaes cientficas
sobre o assunto. Entretanto, a combinao de fatores
metablicos, neuro-fisiolgicos e mecnicos parece ser
a responsvel pelo quadro caracterstico da leso.
A investigao da fora de reao do solo na fase de
apoio dos movimentos de locomoo, bem como da distribuio de presso dinmica na superfcie plantar, traz
importantes conhecimentos sobre a forma e caractersticas da sobrecarga mecnica sobre o aparelho locomotor
humano e seu comportamento para movimentos selecionados. Por isso informaes referentes a estas variveis podem ainda revelar sobre a estrutura e funo do
p, o controle postural, ou ainda sobre o controle do movimento. Em estudos com diabticos, a medio dinmica da fora de reao e da presso na superfcie plantar tem demonstrado ser extraordinria ferramenta para
a preveno, diagnstico e controle da terapia de portadores de ps diabticos. A condio neuroptica que
rege a zona de ulcerao do p do indivduo faz com que
sua sensibilidade dor seja praticamente neutralizada,
crescendo, por outro lado, a possibilidade de exposio
desta regio a fora externas de alta intensidade. Assim,
a primeira caracterstica fundamental do sistema para
anlise da distribuio de presso permitir a exata localizao destes picos de presso, cuja determinao
permite uma individualizada e especializada interveno tcnico-ortopdica, que objetivar a reduo destes
picos localizados na superfcie plantar [18].
A distribuio de presso na superfcie plantar pode
revelar informaes tanto sobre a estrutura e funo do
p, em condies saudveis ou patolgicas, assim como
sobre controle postural de todo o corpo. Padres de distribuio de presso na superfcie do p so portanto de
relevncia para diferentes grupos profissionais incluindo mdicos ortopedistas, clnicos, engenheiros de reabilitao, desenhistas de prtese, fabricantes de calados,
fisioterapeutas e demais profissionais que se envolvem
com pesquisa em biomecnica, em acordo com Arcan e
Brull [19] e Lord [10].
De qualquer forma, parece estar claro que as deformidades nos ps dos diabticos esto relacionadas a pontos identificados onde se produzem altas presses e, naturalmente a constante exposio a essas altas presses
acaba por lesionar o tecido, provocando lceras. Devido

a neuropatia sensorial os diabticos perdem a propriocepo e sensibilidade dor, no se apercebendo das


altas presses, das leses e assim a patologia evolui [20].
Duckworth et al. [21], discutem da importncia da podobarografia que permitir a localizao dos pontos sujeitos a altas presses e assim procurando formas para
evitar a formao de leses atravs de tratamentos que
diminuam a presso nesses pontos identificados. A identificao de indivduos portadores de neuropatias diabticas tem demonstrado alta incidncia do quadro clnico
caracterizado pelo p diabtico.
Lang-Stevenson et al. [22], quantificaram a presso
plantar atravs de procedimento ptico durante a marcha
p descalo com diabticos com leses nos ps, concluindo que as ulceraes coincidiam com as zonas de mais
alta presso. Da mesma forma, Duckworth et al. [21],
demonstraram que as reas de alta presso, utilizando procedimento podobarogrfico ptico, eram mais comuns nos
ps de indivduos diabticos neuropatas. Observaram altas relaes entre as reas de leses e os pontos de alta
presso, induzindo desta forma que reas de presso similares a essas, que normalmente so encontradas em diabticos neuropatas que no apresentam histria anterior
de ulceraes devem ser reas de futuras leses.
Pollard e Le Quesne [23] desenvolveram um estudo
com diabticos que apresentavam ulceraes nas superfcies plantares dos ps. Aps a cura total dessas leses
mediram as foras que agiam nas respectivas superfcies
plantares desses pacientes caminhando descalos e com
diferentes tipos de calados. A fora foi mensurada utilizando-se de transdutores que eram colados na sola do
calado. Os autores demonstraram que os pontos de ulceraes coincidem com os pontos de maior incidncia
da fora vertical bem como da fora horizontal mxima,
vlido tanto para o caminhar descalo como com diferentes tipos de calados.
Muito tem-se estudado na tentativa de se explicar a
causa do aparecimento de picos de presso em indivduos diabticos. Stockes et al. [24] demonstraram que muito
embora surgissem picos de presso em indivduos diabticos, eles tambm apresentavam maior massa (obesidade) o que iria contribuir para o aumento de presso. J
Boulton et al. [25] estudando a marcha de indivduos
neuropatas e portadores de lceras plantares, constatou
que a presena de picos de presso poderia ser devido
ao tempo de neuropatia, uma vez que as lceras j estavam instaladas, muito embora estes mesmos indivduos
diabticos tambm apresentavam maior massa corporal.
Porm, Boulton et al. [26] observou que mesmo em indivduos com grande massa corporal, as presses plantares no so anormais e podem apresentar resultados
completamente normais.

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47

Tabela 1
Valores mdios dos picos de presso plantar (kPa) por regies anatmicas para os ps direito e esquerdo
para os 3 grupos experimentais: GC, GD, GDN.
Picos de presso plantar (kPa)
reas

Hlux

Grupos

Dir

GC
GD
GDN

80,3 5,3
74,2 8
66,6 9,6

Esq
83,8 6,4
73,2 7,6
85 12,3

Metatarso Medial

Metatarso Lateral

Calcanhar

Dir

Dir

Dir

147,8 8,7
143,3 7,8
127,3 9,5

Esq
164 9,6
169,4 10,1
165,8 19,1

142 8,5
151 9,3
144,9 14,7

Esq
128,1 5,9
141,7 8,1
127,3 10,2

233,3 7,8
222,4 12,2
218,1 12,4

Esq
248,2 12,9
235,3 9,9
267,7 21,8

Tabela 2
Valores medianos para os testes de cronaxia sensitiva (ms) para os 3 grupos amostrais GC, GD, GDN nas 4 reas consideradas nos ps direito
e esquerdo.
Medianas para a Cronaxia Sensitiva (ms)
reas

Metatarso Medial

Metatarso lateral

Meio - p

Calcanhar

Grupos

Dir

Esq

Dir

Esq

Dir

Esq

Dir

Esq

GC
GD
GDN

0,33
0,43
0,57

0,38
0,38
0,48

0,28
0,30
0,62

0,35
0,33
0,52

0,33
0,28
0,50

0,25
0,33
0,60

0,30
0,43
0,50

0,33
0,53
5,95

Tabela 3
Valores medianos para teste de tolerncia dor (mA) para os trs grupos amostrais GC, GD, GDN para as 4 reas consideradas nos ps direito
e esquerdo.
Medianas para o Teste de Tolerncia dor (mA)
reas

Metatarso Medial

Metatarso lateral

Meio - p

Grupos

Dir

Esq

Dir

Esq

Dir

Esq

Dir

Esq

GC
GD
GDN

10,75
9,75
13,25

11
10,75
13,50

12
10,50
10,75

13
11,75
12,25

12,50
10,50
12,25

11,75
11,25
12,75

14,25
11,25
28,75

14,25
11,75
19

A partir destes estudos, a principal considerao a ser


feita que a prpria neuropatia diabtica causa deformaes na estrutura do p como a atrofia dos fat pads
(coxins gordurosos) nas cabeas metatarsianas ou calcanhar, e este pode ser o fator principal, e no a massa
corporal, relacionado aos picos de presso plantar em
diabticos durante a marcha. Isto pode ser porque uma
alterao estrutural ou funcional pode diminuir a rea
de contato e consequentemente os picos de presso podem no estar relacionados com a razo fora/rea, ou
seja, no relacionado massa corporal e sua distribuio pela rea de contato do p. Assim, a estrutura do p
passa a ser um provvel determinante da elevao na

Calcanhar

presso plantar, e juntamente com outros fatores permissivos torna maior a probabilidade de desenvolver lceras plantares.
Duckworth et al. [21] constataram que durante a marcha dos sujeitos analisados, os picos de presso estavam
localizados nas cabeas dos primeiro e segundo metatarso, fato este tambm detectado por Cavanagh et al.
[24] onde em 90 % dos seus sujeitos tambm apresentaram picos nas duas primeiras cabeas dos metatarsos e
hlux. Coincidentes tambm foram os achados de Veves
et al. [27], os quais detectaram maior incidncia de lceras e picos de presso na cabea do terceiro metatarso, e com menor incidncia na segunda e no hlux. Des-

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A.C. Amadio / Diabetes Clnica 01 (1999) 42-49

Tabela 4
Valores mdios das variveis da Fora Reao do Solo vertical, em funo do peso corporal, para os ps direito e esquerdo para os 3 grupos
experimentais: GC, GD, GDN.
Fora reao do solo (relativa ao peso corporal)
FRS
Grupo

F vertical mxima 1
Dir
Esq

F vertical mxima 2
Dir
Esq

F vertical mnima
Dir
Esq

Crescimento F vertical (%)


Dir
Esq

GC
GD
GDN

1,160,03
1,080,03
1,070,06

1,060,03
0,980,03
0,940,04

0,730,03
0,730,02
0,750,05

29,183,26
24,122,75
20,563,44

1,120,03
1,100,3
1,120,05

1,080,02
1,020,03
1,010,07

ta forma, isto pode nos indicar uma predominncia de


regies anteriores para a apresentao de picos plantares de presso durante a marcha, o que pode ser justificado pela maior magnitude de fora nestas regies durante a fase de propulso na marcha. Duckworth et al.
[21] determinaram ainda os limiares para presso plantar anormal durante a marcha, qual seja: 1,75 kg/cm 2
para testes estticos e 10 kg/cm2 para testes dinmicos, e
ainda acreditam estar subestimando alguns indivduos
com valores de presso plantar anormais. J Veves et al.
[27] destacam como padro anormal o limiar de 12,3
kg/cm2 em testes dinmicos.
Foram estudados em nosso laboratrio pacientes diabticos encaminhados do Servio de Ambulatrio do
Hospital Universitrio- USP, bem como da Associao
Nacional de Assistncia ao Diabtico - ANAD, a fim de
analisar a distribuio da presso plantar com determi-

Figura 3
Imagem da distribuio de presso plantar em perspectiva
tridimensional no p esquerdo para o sujeito J.C.S. do grupo GDN,
obtida pelo Sistema F-Scan.

0,650,02
0,750,02
0,680,05

39,142,79
25,652,65
31,374,68

nao simultnea da fora reao do solo durante a marcha, associados avaliao da cronaxia sensitiva e limiar de tolerncia de dor. Para tanto, constitumos 3 grupos amostrais comparativos e interpretamos suas dependncias para o comportamento da marcha. Os grupos
constitudos foram: GC - grupo controle (n = 20); GD grupo diabticos ausentes de complicaes crnicas decorrentes da diabetes (n = 20); GDN - grupo diabticos
portadores da neuropatia diabtica (n = 10). Para os procedimentos adotados utilizamos mapas de referncia
anatmica para a determinao da distribuio da presso plantar, do limiar de tolerncia dor e sensibilidade,
conforme Tabelas 1, 2 e 3.
A Tabela 4 demostra os valores mdios para a fora
reao do solo relativo ao peso corporal considerandose os parmetros significativos na caracterizao deste
padro dinmico na marcha voluntria para os grupos
constitudos.

Figura 4
Imagem representando a relao Presso por tempo por reas
anatomicamente selecionadas para o p esquerdo para o sujeito J.C.S.
do grupo GDN, obtida pelo Sistema F-Scan.

A.C. Amadio / Diabetes Clnica 01 (1999) 42-49

Atravs da fig. 3 podemos observar a distribuio de


presso plantar em perspectiva tridimensional para o p
esquerdo do sujeito J.C.S. do grupo diabtico neuropata
(GDN) caracterizando assim importante auxilio diagnstico na avaliao qualitativa da neuropatia diabtica.
Ainda na fig. 4, representamos a relao Presso em funo do tempo por reas anatomicamente definidas para
o p esquerdo do mesmo sujeito.
Dessa forma, como representado nos dados demostrados, podemos concluir que parmetros biomecnicos dinmicos na marcha de pacientes diabticos, podem ser importantes ferramentas para o diagnstico precoce de futuras alteraes ortopdicas e tegumentares
da superfcie plantar o que pouparia enormemente o tratamento e recuperao destes pacientes acometidos pela
neuropatia diabtica.

101112131415161718-

Referncias
191-

2-

3456789-

Baumann W. Mtodos de medio e campos de aplicao da


Biomecnica: estado da arte e perspectivas. Conferncia
apresentada no VI Congresso Brasileiro de Biomecnica, 1995,
Braslia.
Amadio AC. Fundamentos da Biomecnica do esporte:
Consideraes sobre a anlise cintica e aspectos neuromusculares do movimento. Tese Livre Docencia So Paulo.
1989; EEFUSP, 119 p.
Winter DA. Biomechanics and Motor Control of Human
Movement. 1990 John Wiley & Sons, New York.
Pedotti A, Krishnan VV, Stark L. Optimization of muscle-force
sequencing in human locomotion. Mathematical Biosciences
1978;38:57-76.
Chao EYS. Biomechanics of the Human Gait, In: SchmidSchunbein GW, Woo LY, Zweifach BW. Frontiers in
Biomechanics, 1986 NY: Springer-Verlag, 225-242.
Komi PV. Relevance of in vivo force measurements to human
biomechanics. Journal of Biomechanics 1990;23 (Suppl.): 2324.
Komi PV. Stretch-Shortening cycle. In Komi PV. (ed.) Strenght
and Power in Sport. 1992 Blackwell Scientific Publications.
Denoth J. Load on the locomotion system and modelling. In
Nigg B. Biomechanics of running shoes. 1986, Human Kinetics
Publishers, Champaing, Illinois.
Glitsch U. Einsatz verschiedener Optimierungsansaetze zur
komplexen Belastungsanalyse der unteren Extremitt. Institut

202122232425-

2627-

49

fuer Biomechanik, 1992, DSHS Koeln, Dissertation Doktor


Sportwissenschaften, Kln.
Lord M. Foot pressure measurement: A review of methodology.
J. Biomed. Eng 1981;3:91-99.
Gould JS. The foot book. 1980 Baltimore, Williams & Wickins.
Mueller N. Untersuchungen zur Verbesserung der
Megenauigkeit einer resistiven Druckverteilungsmesohle.
Diplomarbeit 1992, DSHS, Kln.
Viladot A. Patologie del Antepie. 1974, Barcelona, Toray.
Shokes A. Forces acting on the metatarsal during normal
walking. J. Anat 1979;129:579-590.
Nicol KE, Hennig EM. Measurement of pressure distribuition
by means of a flexible, large surface mat. Biomechanics 1978;VIA:374-380.
Cavanagh PR, Michiyoshi AE. A technique for the of pressure
distribution beneth the foot. Journal of Biomechanics
1980;13:67-75.
Baumann W. Druckverteilungsmessungen im Schuh. CAMARC
II - ein Projekt der Europischen Gemeinschaft, IfB-DSHS,
1994, Kln.
Cavanagh PR. A technique for averanging center of pressure
paths from a force plataform. Journal of Biomechanics,
1978;11:487-491.
Arcan M, Brull MA. Mechanical parameters describing the
standing posture, based on the foot-ground pressure pattern.
Biomechanics V-B, 1976;415-425.
Boulton AJM. The diabetic foot. Med Clin North Am 1988; 72:
1513-1530.
Duckworth T, Boulton AJM, Betts RP, Franks CI, Ward JD.
Plantar pressure measurements and the prevention of ulceration
in the diabetic foot. J. Bone Joint Surg 1985;67-B:79-85.
Lang-Stevenson AI, Sharrard WJW, Betts RP, Duckworth T.
Neuropathic ulcers of the foot. J. Bone Joint Surg 1985;67-B:
438-442.
Pollard JP, Le Quesne LP. Method of healin diabetic forefoot
ulcers. Brit Med J. 1983;286: 436-437.
Cavanagh PR, Sims DS, Sanders LJ. Body mass is a poor
predictor of pesk plantar pressure in diabetic
men. Diabetes
Care 1991;14:750-55.
Boulton AJM, Hardisty CA, Betts RP, Franks C, Worth R, Ward
J, Duckworth T. Dynamic foot pressure and other studies as
diagnostic and managment aids in diabetic neurophathy. Diabetes
Care 1983;6:26-33.
Boulton AJM, Betts RP, Franks CI, Newrick PG, Ward JD,
Duckworth T. Abnormalities of foot pressure in early diabetic
neurophathy. Diabetic Medicine 1987;4:225-28.
Veves A, Murray HJ, Young MJ, Boulton AJM. The risk of foot
ulceration in diabetic patient with high foot pressure: A
prospective study. Diabetologia 1992;35:660-663.

AT L N T I C A

Diabetes
Clnica

Diabetes Clnica 1 (1999) 50-55

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Obesidade e preveno da doena arterial coronariana


na prtica clnica
Paulo Fernando Leite*

1 Introduo
Obesidade representa importante fator de risco no
aumento da morbidade em diversas condies clnicas,
como doenas cardiovasculares, diabetes mellitus, osteoartrites, colecistopatias, cncer, disfunes respiratrias, distrbios dermatolgicos, complicaes ps-operatrias e probabilidade aumentada para acidentes, alm
do que os obesos apresentariam maior prevalncia de
psicopatologias e problemas psicossociais [1].
O evoluir do conhecimento sobre a obesidade-epidemiologia, fisiopatologia, conseqncias nos ensina que
ela uma doena crnica, com inmeras causas, de crescimento em propores epidmicas e que, de acordo com
o grau e sua distribuio ela indubitavelmente um importante fator de risco cardiovascular [2].
Dentre as causas de mortalidade, na populao obesa, destacam-se a doena cardiovascular, particularmente
a etiologia aterosclertica (doena arterial coronariana).
Vrios estudos epidemiolgicos indicam que o aumento
do risco cardiovascular decorre da associao entre a
obesidade e a hipertenso arterial, alteraes no metabolismo lipdico e glicdico. A distribuio de gordura
parece ser mais importante que o aumento de peso. A
predominncia de depsito gordurosos na regio intraabdominal visceral, habitualmente encontrado no sexo
masculino, est associada sndrome de resistncia

insulina que, por sua vez induz alteraes metablicas


(dislipidemia, diabetes mellitus), que favorecem o aparecimento de hipertenso arterial, condies determinantes e agravantes do processo aterosclertico.[3]
O ltimo relatrio de Task Force, recentemente publicado no European Heart Journal [4], listou vrias
caractersticas de estilo de vida, bioqumica ou fisiolgica e pessoais associados com um risco elevado para
futuros eventos cardiovasculares causados pela doena
arterial coronariana (DAC) (Tabela 1).
interessante salientar que neste relatrio a obesidade foi reconhecida como uma caracterstica independente
de fator de risco para a DAC. O estudo Framingham,
famoso por seu escopo e longa durao, demonstrou que
o risco de DAC aumenta com a obesidade por si s.
O Task Force Report classificou a obesidade usando
o ndice de massa corprea (IMC) conforme a Tabela 2:
Segundo estes dados os pacientes que esto com sobrepeso apresentam um ndice de massa corprea de >
25 kg.m-2 e so obesos quando o IMC maior > 30 kg.m2
. Um IMC superior a 30 corresponde a um peso relativo
de cerca de 120 % acima do nvel desejvel. Estes pacientes apresentam maior risco cardiovascular comparados a populao no obesa com IMC entre 19 e 25 kg.m2
. Neste relatrio a circunferncia abdominal foi tambm um ndice clnico til para classificar a obesidade e
til para monitorara a reduo de peso. Uma circunfe-

*Mdico Cardiologista Tel: (031) 241 6101, Fax: (031) 344 1414, e-mail: pfleite@digitus.com.br

P. Fernando Leite / Diabetes Clnica 01 (1999) 50-55

Tabela 1
Fatores de Risco Cardiovascular-TASK FORCE - 1998

Estilo de Vida
dietas ricas em calorias e gordura saturada ou colesterol
tabagismo
consumo excessivo de lcool
inatividade fsica
Bioqumicas nutricional ou fisiolgica
hipertenso arterial
nveis plasmticos elevados de colesterol total e/ou LDL-colesterol
baixos nveis plasmticos de HDL-colesterol
hiperglicemia/diabetes
obesidade
fatores trombognicos
Caractersticas pessoais (no-modificveis)
Idade
Sexo
histria familiar de DAC ou doena vascular aterosclertica em
idades precoces (<55 anos em homens e < 65 anos em
mulheres) - histria pessoal de DAC ou outra doena vascular
aterosclertica

rncia de 94 cm em homem e 80 cm em mulher


uma indicao para perda de peso e 102 cm em homem e 88 cm em mulher requer tratamento agressivo
com suporte profissional para o emagrecimento.
H evidncias que a distribuio, assim como a quantidade excessiva de gordura corprea, apresenta riscos
sade. Depsitos de gordura localizados principalmente
na regio abdominal, determinam uma alta relao da
circunferncia cintura/quadril (> 0,85). Este um padro de distribuio de gordura essencialmente masculino (as mulheres tendem a depositar gordura ao redor
dos quadris e coxas). Em homens, uma relao de circunferncia cintura/quadril > 0,85 est associada com
um bem documentado aumento de risco de diabetes tipo
2, assim como de hipertenso e outras doenas cardiovasculares. Quando o mesmo padro ocorre nas mulheres, ele associado ao aumento de risco de carcinomas
de mama e endomtrio [3, 5].
Tabela 2
Categorias de Peso definido pelo ndice de Massa Corprea (IMC)
ndice de Massa
Corprea (kg.m-2)

Classificao
WHO

Categoria

< 18,5
18,5 24,9
25,0 24,9
30,0 39,9
> 40,0
(mrbida)

Abaixo do peso
Peso Normal
Grau 1
Grau 2
Grau 3

Magro
Normal
Sobrepeso
Obeso
Obesidade Grave

WHO = World Health Organization Expert Committee

51

Tabela 3
Cintura Abdominal e Nvel de Ao Anti-obesidade

Homem
Mulher

No-obeso

Nvel 1 de Ao
(Zona de Alerta)

Nvel 2 de Ao
(Necessidade de
Trat. Profissional)

< 94 cm
< 80 cm

94 101 cm
80 87 cm

102 cm
88 cm

Fonte: Task Force Report, 1998

2 Prevalncia e causas
A prevalncia da obesidade aumentou substancialmente nas ltimas dcadas, e h indicaes de que essa
tendncia continuar. Estima-se que um tero dos Americanos est com excesso de peso e que tm um maior
risco de desenvolver patologias, concomitantes, como
diabetes do tipo 2, doena cardiovascular, doena da
vescula biliar, hipertenso arterial e certas formas de
cncer. [6]
O Censo Nacional de Sade e Avaliao Nutricional
(National Health and Nutrition Examination SurveyNHANES) de 1998-1999 considera atualmente novos
valores de IMC para obesidade: > 27,8 kg/m2 para homem e > 27,3 kg/m2. Considerando estes valores verificou-se que mais de um em cada trs norte-americanos
obeso. A ltima dcada assistiu a um crescimento da
ordem de 30 % no nmero de obesos nos pases desenvolvidos. [7]
O excesso de gordura corprea ocorre quando o total
de ingesto de energia (na forma de alimentos) excede o
seu dispndio (na forma de metabolismo em repouso e
atividades fsicas adicionais). Tanto a ingesto excessiva como o baixo dispndio podem ser o fator causador,
em muitos casos parecendo que ambos atuam conjuntamente.[4]
Segundo o Task Force Report 1998 a atual prevalncia aumentada da obesidade se deve principalmente ao
elevado consumo de dietas ricas em gorduras ou alimentos de densidade energtica elevada. Sabe-se que em
casos de pouca ou nenhuma atividade fsica regular (muito baixa intensidade), as dietas ricas em gordura promovem a obesidade. Bessesen [8] acredita que: o fator mais
importante no crescimento da incidncia da obesidade
talvez seja o consumo de uma dieta rica em gordura. A
prevalncia da obesidade, nos Estados Unidos, vem aumentando, ao mesmo tempo em que aumento o contedo mdio de gordura da dieta. Dados recentes sugerem
que os indivduos obesos tenham uma preferncia aumentada por alimentos ricos em gordura e que, com a
perda de peso, possam adquirir uma preferncia por ali-

52

P. Fernando Leite / Diabetes Clnica 01 (1999) 50-55

mentos com alta densidade calrica. Uma dieta rica em


gordura tambm produz obesidade em animais experimentais. Foi sugerido que a natureza da predisposio
gentica em relao obesidade possa ser a tendncia
dos adipcitos em reter gordura, ou aumentar em nmero, principalmente impostas pela dieta rica em gordura
dos pases industrializados. Mesmo em pases com dietas tradicionalmente saudveis, como os pases do sul
da Europa, as pessoas esto comendo mais gordura do
que no passado.
Segundo Tataranni [4] a obesidade resulta de um desequilbrio crnico entre a captao e o gasto de energia. Entretanto os mecanismos biolgicos subjacentes
s possveis alteraes no equilbrio de energia ainda
esto precariamente definidos. Progressos para compreender o controle de peso corporal nos seres humanos
so representados pela descoberta de:
a. fatores de risco metablicos do aumento de peso corporal (isto , baixo gasto de energia em repouso, baixo nvel de atividade fsica, elevada taxa de oxidao
de carboidratos para lipdeos);
b. o papel do sistema nervoso autnomo no controle do
metabolismo da energia e da distribuio dos nutrientes, e
c. leptina, um hormnio anteriormente desconhecido
produzido pelos adipcitos que parece estar bastante
envolvido no complexo controle neuro-hormonal do
equilbrio de energia.
O aumento do apetite tambm pode desempenhar um
papel no desenvolvimento da obesidade, embora este
fator, provavelmente, s explique parte do problema. A
compreenso da neurobiologia do apetite uma rea que
vem se expandindo rapidamente. Diversos neurotransmissores, incluindo a noradrenalina, a serotonina e os
peptdeos neuropeptdeo-Y e colecistoquinina, agem
dentro de ncleos cerebrais especficos e desempenham
papis importantes, regulando no somente a ingesto
alimentar total, mas tambm a preferncia por gordura,
carboidrato ou protena. As vias nervosas que regulam a
ingesto alimentar esto presentes no hipotlamo, tronco cerebral e sistema nervoso perifrico.[8]
3 Reduo de peso e preveno cardiovascular
H uma substancial quantidade de dados demonstrando que a perda de peso em pacientes obesos esteja associada reduo da presso arterial, a uma melhora significativa no perfil lipdico, e diminuio da mortalidade cardiovascular.
O Task Force Report reconhece que reduzir o excesso de gordura corporal no uma tarefa fcil. O sucesso

para o emagrecimento requer motivao, pacincia do


mdico e do paciente, para resultados a mdio e longo
prazos e modificaes no estilo de vida (exerccios e dieta, principalmente). Uma reduo de peso de 0,5 a 1,0
kg por semana foi considerada uma velocidade ideal de
perda de peso. No tratamento inicial da obesidade o relatrio recomenda prtica regular de exerccios adaptados a cada obeso e uma dieta hipocalrica, principalmente com reduo de gordura saturada. Estas medidas
no-farmacolgicas reduziriam o risco cardiovascular da
obesidade principalmente por provocar repercusses favorveis do ponto de vista anti-aterognico, como aumento da lipase lipoprotica, diminuio dos triglicerdeos, aumento da subfrao 2 do HDL-colesterol, diminuio do LDL-colesterol, aumento da sensibilidade
ao da insulina e perda de peso.
4 Medicamentos anti-obesidade e preveno
cardiovascular
O interesse no uso de medicaes no tratamento e
controle da obesidade tem sido encorajado tanto pelo
conhecimento crescente dos aspectos biolgicos da doena como pela constatao de que os esforos usando
somente a abordagem no farmacolgica no tm conseguido frear a epidemia de ganho de peso em pases
desenvolvidos, principalmente nos Estados Unidos. Esses dois fatores tm provocado uma revalorizao do tratamento farmacolgico, dando legitimidade s pesquisas dos medicamentos como teraputica adjunta dieta,
atividade fsica e tratamento comportamental [9].
Na atualidade existe uma srie de novas drogas antiobesidade (ver Tabela 4). curioso observar que o relatrio Task Force 1998 sobre Preveno Cardiovascular
na Prtica Clnica no incluiu a farmacoterapia para obesidade entre os medicamentos para preveno cardiovascular. Este relatrio cita vrios frmacos que podem
e devem ser usados na preveno primria e secundria
das doenas cardiovasculares. Entre as classes de frmacos citados incluem-se: antiagregantes plaquetrios
(aspirina, ticlopidina, etc), hipolipemiantes (estatinas,
fibratos, cido nicotnico, etc), antioxidantes, antidiabticos e antihipertensivos [10].
Segundo Halpern, em editorial recentemente publicado [2], a sndrome metablica associada a obesidade
pode ser representada por um iceberg, na qual a parte
clinicamente importante para a maioria dos mdicos
representada pelo Diabetes Mellitus, a hipertenso arterial, a dislipidemia e as doenas vasculares e a parte escondida, maior, porm menos objeto de ateno dos colegas a obesidade e suas conseqncias a resistncia

P. Fernando Leite / Diabetes Clnica 01 (1999) 50-55

insulina e a hiperinsulinemia. Esquecendo-se da parte


oculta embora bem visvel clinicamente que a obesidade, tratam com inmeras drogas a hiperglicemia, a
dislipidemia, a hipertenso arterial, etc e colocam-se frontalmente contrrios ao tratamento farmacolgico por
vezes imprescindveis do paciente obeso. Sabe-se que
a perda ponderal leva a uma diminuio acentuada da
glicemia, dos triglicrides, do colesterol e da hipertenso arterial e, consequentemente, do risco cardiovascular. Este fato marcante uma vez que a primeira tentativa no tratamento a ser instituda em um indivduo com
estas desordens a perda de peso. Apenas dando um
exemplo: um indivduo hipertenso obeso tem 70 a 80 %
de chance de se tornar normotenso com uma perda de
10 % do seu peso.
5 Sibutramina
O modo de ao da sibutramina claramente diferente das outras drogas usadas no tratamento anti-obesidade. A sibutramina um inibidor da recaptao de noradrenalina e serotonina. Estes dois neurotransmissores
permanecem por mais tempo na fenda sinptica e assim
produzem os efeitos teraputicos da acentuao da saciedade e da preservao da taxa metablica basal. A perda de peso gradual atravs da elevao dos nveis de
saciedade. indicada para o tratamento da obesidade,
incluindo a perda de peso e a manuteno da perda de
peso, e deve ser usado em conjunto com uma dieta de
calorias reduzidas.[11]. A sibutramina recomendada
para pacientes obesos com IMC inicial 30 kg/m2, ou
27 kg/m2 (para alguns 25 kg/m2) na presena de outros
fatores de risco (por exemplo, hipertenso arterial, diabetes, dislipidemia).
Os estudos j publicados indicam que a sibutramina
no apenas eficiente para evitar o retorno de peso que
freqentemente ocorre ao trmino de uma dieta restrita,
mas tambm produz uma perda de peso adicional significativa, que , ento, mantida. Em pacientes com diabetes tipo 2, a perda de peso induzida pela sibutramina foi
acompanhada por melhor controle metablico, e as redues na glicose plasmtica em jejum foram proporcionais ao grau de perda de peso [11]. Uma meta-anlise
recente dos estudos realizados com pacientes obesos
modestamente hiperglicmicos mostrou que mais pacientes tratados com sibutramina do que com placebo conseguiram perda de peso significante e que a melhora nas
concentraes plasmtica de glicose em jejum foi maior
no grupo que recebeu o medicamento ativo [7]. Griffiths et al [12] relataram um estudo de 100 pacientes com
diabetes do tipo 2 estabelecido, com um IMC basal m-

53

Tabela 4
Drogas Usadas no Tratamento da Obesidade
1 APROVADAS PELO FDA
- Sibutramina
- Fentermina
- Mazindol
- Dietipropiona
2 DROGAS EMERGENTES
- Orlistat
- Leptina
- b-3 agonista
3 NO-APROVADAS
- Fluoxetina
- Sertralina
- Efedrina-cafina
4 AGENTES NO MAIS UTILIZADAOS (RETIRADOS)
- Fenfluramina
- Dexfenfluramina
Fonte: Poston II et al. 1998

dio de 31 kg/m2, glicose plasmtica em jejum mdia de


aproximadamente 10 mmoles/l e hemoglobina glicosilada (HbA1) de 9,5 %. Prescreveu-se aos pacientes uma
dieta deficiente de 500 kcal/dia, alm de placebo ou sibutramina a 15 mg/dia. Assim como a maioria dos estudos que tentam reduzir o peso em pacientes com diabetes do tipo 2 estabelecido, a perda de peso conseguida
foi muito menor do que a observada em indivduos recm diagnosticados ou no diabticos. O grupo tratado
com sibutramina perdeu significativamente mais peso
em cada ponto de 2-12 semanas, com uma perda de peso
mdia final 2,4 kg abaixo do baseline, em comparao
com uma diminuio mdia de apenas 0,1 kg no grupo
de placebo. Embora no grande, esse grau de perda de
peso estava associado a uma alterao no perfil de HbA1
no decorrer do estudo. Quinze dos 45 pacientes tratados
com sibutramina tiveram uma queda > 1 % da HbA1, em
comparao com apenas 2 de 41 pacientes tratados com
placebo em 12 semanas. A HbA1 mdia caiu 0,4 %, e
isso no foi significativamente diferente do grupo controle tratado com placebo, em que a HbA1 no se alterou. As alterao na HbA1 so consistentes com a melhora na sensibilidade insulina que esperada com esse
grau de perda de peso.
importante salientar que a sibutramina dever ser
um frmaco anti-obesidade de grande eficcia, principalmente na preveno primria da doena arterial coronria, uma vez que no o recomendamos em pacientes
com histria de doena coronariana estabelecida, insuficincia cardaca congestiva, arritmias graves, acidente
vascular cerebral e hipertenso arterial no controlada.

54

P. Fernando Leite / Diabetes Clnica 01 (1999) 50-55

O tratamento com sibutramina foi associado a um aumento de presso arterial em alguns pacientes durante
estudos clnicos. Ocorrem aumentos mdios da presso
sistlica ou diastlica de at 4 mmHg durante o tratamento com a sibutramina. Portanto, pacientes hipertensos tratados em uso da sibutramina devero ser monitorados durante o tratamento. Palpitaes, que levaram
interrupo da terapia medicamentosa, foram experimentadas por 0,3 % dos pacientes tratados com sibutramina,
ao passo que a taquicardia levou suspenso de 0,4 %
dos indivduos tratados com sibutramina. Nos estudos
clnicos a freqncia cardaca mdia aumentou em aproximadamente 6 batimentos por minuto, durante o tratamento [11, 13].
6 Orlistat
Como j foi mencionado o consume excessivo de lipdios amplamente considerado como causa de obesidade. A inibio da digesto dos triglicerdeos pela lipase pode ser uma forma de interveno farmacolgica. O
orlistat oferece uma abordagem totalmente nova sobre o
controle farmacolgico da obesidade. um agente que
atua localmente, dentro do trato gastrintestinal, inibindo
parcialmente a atividade da lipase, a enzima responsvel pela distribuio e absoro da gordura da dieta.
Quando administrado juntamente com alimentos que
contem gordura, orlistat inibe parcialmente a hidrlise
dos triglicerdeos, reduzindo assim a absoro subsequente de monoglicerdeos e cidos graxos livres [19].
Um experimento de um ano para avaliar a eficcia do
orlistat mostrou que o medicamento, quando usado com
uma dieta saudvel com baixo teor de gorduras e moderada restrio de energia, vantajoso para controlar a
obesidade a longo prazo [14]. A perda de peso foi significativamente maior no grupo tratado com orlistat do que
no grupo placebo, com uma reduo especfica dos nveis sricos de colesterol total e LDL-colesterol. O controle da glicose tambm pode ser melhorado em diabticos obesos, mas este efeito provavelmente resulta essencialmente da maior perda de peso induzida pelo orlistat [15]. Estudos indicam uma absoro sistmica
extremamente pequena, no se acumulando no plasma
aps tratamento de curto prazo. Em estudo no qual o
orlistat foi administrado por longos perodos, nenhuma
absoro sistmica foi observada.
Os estudos clnicos a longo prazo tem demonstrado
que orlistat, o primeiro inibidor gastrintestinal da lipase:
- Produz uma perda de peso significativa;
- Mantm a perda de peso;

- Ajuda a evitar a recuperao de peso,


- melhora as condies de co-morbidade como a
diminuio da tolerncia glicose (efeito antidiabtico)
e reduo da hiperlipidemia (efeito hipolipemiante).
Os eventos adversos gastrintestinais de orlistat diminuem em funo do tempo, sugerindo que os indivduos
aprendem a reduzir a ingesto de gorduras. Portanto,
orlistat age diretamente na preveno da absoro de
gordura e indiretamente atravs da adoo de uma dieta
de baixas gorduras [15].
Nos ensaios j publicados a terapia com orlistat resultou na reduo efetiva de peso, associada com a melhora dos fatores de risco obesidade-relacionados comparado com placebo, incluindo a reduo do colesterol
total, colesterol LDL, triglicerdeos, da relao de colesterol LDL/HDL, lipoprotena (a), presso sangnea
diastlica, circunferncia da cintura, glicose e insulina
em jejum. Orlistat 120 mg trs vezes ao dia foi a dose
mais eficaz. Em um estudo verificou-se que os eventos
adversos gastrintestinais associados com a terapia de
orlistat podem contribuir com a educao dos pacientes
em relao nutrio e ingesto de gorduras incentivando-os a adotar uma dieta de baixas gorduras.
Orlistat aparenta ser um agente anti-obesidade bem
tolerado e pode ser empregado no tratamento clnico a
longo prazo de pacientes obesos com DMNID. A reduo do risco cardiovascular uma meta importante no
tratamento de pacientes diabticos obesos. Mesmo a
perda moderada de peso pode causar melhoras clinicamente significativas dos fatores de risco. importante
salientar que orlistat uma droga segura para pacientes cardiopatas, pois sua principal ao a reduo de
peso, com conseqente controle dos nveis pressricos,
da glicemia e dos lpides, alm de no apresentar qualquer efeito conhecido at o momento sobre o sistema
vascular. Ao contrrio de outros frmacos anti-obesidade orlistat poder ser uma grande promessa na preveno primria e secundria de doena cardiovasculares,
principalmente a doena arterial coronria.
7 Concluso
As doenas cardiovasculares constituem a maior causa de mortalidade no Brasil. A adoo de medidas estratgias que reduzem de maneira eficiente os fatores de
risco relacionados com a doena cardiovascular fundamental, incluindo-se, nesse contexto, a prpria obesidade.
Estamos aguardando evidncias epidemiolgicas que
comprovem que a reduo de peso isoladamente diminui a ocorrncia de eventos cardiovasculares [6]. So

P. Fernando Leite / Diabetes Clnica 01 (1999) 50-55

necessrios ensaios de longo prazo, prospectivos e randomizados para esclarecer os benefcios e risco diferenciais, associados reduo de peso, das diferentes classes de frmacos anti-obesidade, sobre as evolues cardiovasculares. Na farmacoterapia moderna para o tratamento da obesidade a sibutramina e orlistat podero vir
futuramente nos surpreender quanto s suas eficcias
antiaterognicas na populao obesa. Portanto, junto as
medidas no farmacolgicas (dieta, exerccios e terapia
comportamental) estes frmacos podero ser de grande
valor na preveno primria e secundria da doena arterial coronria.
Referncias
12345-

67-

Pi-Sunyer FX, Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993;


119: 655-660.
Halpern A, A importncia da Obesidade, Diabetes & Metabolism
1998;2: 114-115.
Issa JS, Francisco YA: Obesidade e doenas cardiovasculares,
Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1996; 5:558-630 RSCESP
(72594)-517.
Tataranni PA, Da fisiologia neuroendocrinologia: uma
reavaliao dos fatores de risco do aumento de peso corporal
nos seres humanos, Diabetes & Metabolism 1998; 2:182-189.
Troiano RP, Frongillo EA, Sobal J, Levitsky DA. The relationship
between body weight and mortality: a quantitative analysis of
combined information form existing studies. Int J Obes 1996;
20: 63-75.
Manson JA, Faich GA Pharmacotherapy for obesity: do the
benefits outweigh the risks? N Engl J Med 1996; 335: 659-660.
Task Force Report Prevention of coronary heart disease in
clinical practice, prepared by David Wood, Guy De Backer, Ole

891011121314151617181920-

55

Faergeman et al., European Heart Journal 1998; 19: 1434-1503.


Bessesen DH. Obesidade em Segredos em Endocrinologia,
editado por MT McDermott, Segredos em Endocrinologia, Artes
Mdicas, Porto Alegre, 1997.
Halpern A, Mancini MC, Knobel M et al: Drogas para
Obesidade, em Interaes Medicamentosas, editado por TA
Cords e OCO Barretto, Lemos Editorial, So Paulo, 1998.
Poston II WS, Foreyt JP, Borrell L, Haddock CK: Challenge in
Obesity Management, Southern Med J 1998; 91(8): 710-720.
Lean MEJ. Sibutramine a review of clinical efficacy. Int J Obes
1997, 21 (Suppl 2), S30-S36.
Griffiths J et al. Sibutramine in the treatment of overweight noninsulin dependent diabetics. Int J Obes 1995; 19 (suppl 2): 41.
Leutenegger M, Hanotin C, Thomas F, Leutenegger E.
Sibutramine in the treatment of obese patients presenting a risk
of developing diabetes. Int J Obes 1997, 21 (Suppl 2), S55.
James WPT, Avenell A, Broom I, Whitehead I. A one-years trial
to assess the value of orlistat in the management of obesity. Int
J Obes 1997, 21 (Suppl 3), S24-30.
Kelley D. A one-year study of weight loss and glycemic control
in type 2 diabetics following orlistat (Xenical)-treatment. Obesity
Res 1997, 5 (Suppl 1), 21.
Halpern A, Avaliao crtica sobre o uso de medicamentos
antiobesidade, Rev. Bras Clin Terap 1998; 24(1).
Shepherd G, Fitchet M, Keiiy F. Sibutramine: a meta-analysis
of the change in fasting plasma glucose in patients with a high
baseline fasting value. Int J Obes 1997; 21 (suppl 2).
National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity.
Long-term pharmacotherapy in the management of obesity.
JAMA 1996; 276: 1907-1915.
Guerciolini R. Mode of action of orlistat. Int J Obes 1997, 21
(Suppl 3), S12-23.
Kuczmarski RJ, Flegal KM, Campbell SM, Johnson CL.
Increasing prevalence of overweight among Us adults. The
National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960 to
1991. Jama 1994; 272: 205-211.

AT L N T I C A

Diabetes
Clnica

Diabetes Clnica 1 (1999) 56-60

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Estudo clnico das alteraes bucais de pacientes diabticos


insulino-dependentes - proposta de protocolo de tratamento
odontolgico
Marina H.C.G. Magalhes*, Luis Augusto Horno Netto**, Juliana Fogaa Cristante**,
Fadlo Fraige Filho***, Ana Mriam Gebara Carboni****
* Profa. Dra. da Disciplina de Patologia Bucal da FOUSP e Vice Coordenadora do CAPE; ** alunos de graduao da FOUSP;
*** Professor titular de Endocrinologia Fac. Medicina ABC Presidente A.N.A.D. Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico ;
**** Mestranda em patologia bucal FOUSP, cirurgi dentista da A.N.A.D. e C.A.P.E. Centro de Atendimento a Pacientes Especiais FOUSP
Apoio financeiro para o projeto Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico da FOUSP

Resumo
A proposta deste estudo foi verificar as alteraes bucais de 28 pacientes diabticos insulino-dependentes. Os resultados demonstraram que a
hiposalivao foi a alterao mais encontrada (85,7 %), seguida por periodontite (60,7 %), gengivite (46,4 %), queilite angular (45,8 %), hlito
cetnico (39,2 %), candidase eritematosa (17,8 %), hiperplasia gengival (17,8 %) e aumento de partida (3,5 %). Foram discutidas as condutas
odontolgicas apropriadas para cada alterao.
Palavras-Chave: Diabete insulino-dependente, manifestaes bucais, tratamento odontolgico.

Endereo : Profa. Dra. Marina H.C.G. Magalhes, Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia, Disciplina de Patologia Bucal, Av. Professor Lineu
Prestes, 2227, Cidade Universitria- So Paulo SP CEP: 05508- 900, Tel: ( 011) 818- 7859 / 818- 7902/ 818- 7894

M.H.C.G. Magalhes et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 56-60

57

1. Introduo

3. Resultados

Descrito h aproximadamente 3 mil anos no Egito,


ainda hoje o diabetes um grande problema de sade
mundial, atingindo nos EUA aproximadamente 13 milhes de pessoas e no Brasil alcanando um ndice de
prevalncia de 7,6 % [1].
As alteraes metablicas da diabete, principalmente
do diabete mellitus insulino-dependente, levam a vrias
complicaes sistmicas das quais destacamos em ordem de frequncia a microangiopatia, neuropatia, nefropatia, macroangiopatia e retardo na cicatrizao tecidual. Recentemente as doenas periodontais foram declaradas como a sexta maior complicao do diabete [1].
Devido a todas as alteraes sistmicas e bucais, o
tratamento odontolgico do paciente diabtico deve receber uma ateno especial onde dois enfoques sempre
devem ser considerados. O primeiro diz respeito ao estado geral do paciente no momento da consulta odontolgica, principalmente quanto sua glicemia. O segundo refere-se s complicaes odontolgicas diretamente
relacionadas doena primria. Os dois aspectos sempre caminham juntos e no devem ser menosprezados
pelo cirurgio dentista em nenhum momento do tratamento [2, 3, 4].
Frente a crescente demanda de pacientes portadores
de diabetes insulino-dependente, que tem procurado o
CAPE procura de assistncia odontolgica, nos propusemos a estudar as principais alteraes bucais dessa
populao e estabelecer protocolos teraputicos para cada
situao clnica.

Dos 28 pacientes examinados, 16 eram homens e12


mulheres. A idade mdia foi de 39,5 anos tendo o paciente mais novo 6 anos de idade e o mais velho 77 anos.
Todos os pacientes eram diabticos insulino-dependentes e os nveis de glicemia em jejum na semana do exame clnico de 24 pacientes, esto dispostos na Tabela 1.
Dentre os 28 pacientes examinados, 26 exibiam pelo
menos uma alterao bucal. As alteraes bucais encontradas foram: periodontite, gengivite, diminuio do fluxo salivar, hlito cetnico, candidase eritematosa, queilite angular, hiperplasia gengival e parotidite crnica
(Tabela 2).
A diminuio do fluxo salivar foi a alterao mais
frequente, sendo encontrada em 24 dos 28 pacientes examinados. Conferia mucosa um aspecto ressecado e levava queixa de leve desconforto.
A periodontite caracterizava- se por reabsoro ssea
vertical acompanhada de supurao e mobilidade dental.

2. Material e Mtodo
Foram analisados 28 pacientes atendidos no CAPE,
portadores de diabetes insulino-dependente, que estavam
em tratamento odontolgico. Os pacientes foram examinados por dois cirurgies dentistas auxiliados por dois
alunos da Faculdade de Odontologia da USP. Na primeira consulta foi realizada a anamnese abordando histria mdica e odontolgica pregressa seguida do exame clnico extra e intra-bucal.
O exame clnico extra bucal consistiu de palpao para
pesquisa de linfonodos e alteraes das glndulas salivares maiores. O exame clnico intra-bucal, foi realizado com o auxlio de espelho, explorador e sonda periodontal. Os exames complementares de citologia esfoliativa e bipsia foram executados quando necessrios. As
radiografias periapicais e panormicas auxiliaram principalmente no diagnstico de periodontite.

Tabela 1
Idade e taxa glicmica dos pacientes no momento do exame bucal;
Pacientes

Idade

Glicemia mg/dl

M.L.P
F.S.R
C.E.P.A
H.M
C.P.S
M.P.M
C.S
A F.A.B
F.M.S
K.A.L
E.A.F
C.M.B
J.R.O.Y
M.L.S
E.T.F.S
C.S.S
J.C.A.L
O,L.S
L.R.C
E.M.A
A.E.F.C
C.N.S
J.G.F
V.H.F.C
E.H
R.A.S
M.J.M.N.P
A.M.P.S

22
17
12
7
16
41
43
36
6
16
44
36
40
53
34
74
51
56
54
52
54
66
68
18
38
38
77
48

140 *
Sem dado
95
101
78
180 *
335 *
342,2 *
79
357*
330 *
123 *
Sem dado
110
221 *
168 *
50
208 *
150 *
Sem dado
300 *
250 *
280 *
130 *
128 *
150 *
175 *
Sem dado

(*)Valores acima do ndice nomal (70- 110 mg/dl).

58

M.H.C.G. Magalhes et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 56-60

Tabela 2
Alteraes bucais encontradas nos pacientes diabticos.
Alterao bucal

N de pacientes
com a alterao

% de pacientes
com a alterao

Mtodo de diagnstico

Diminuio fluxo salivar


Periodontite
Gengivite
Queilite angular
Hlito cetnico
Candidase eritematosa
Hiperplasia gengival
Parotidite crnica

24
17
13
12
11
5
5
1

85,71%
60,71%
46,42%
45,85%
39,28%
17,85%
17,85%
3,57%

Exame clnico
Exame radiogrfico e sondagem
Exame clnico
Exame clnico
Exame clnico
Citologia esfoliativa
Bipsia
Exame clnico - palpao

Clinicamente a gengivite se caracterizava por edemaciamento e sangramento ao toque das papilas gengivais.
A hiperplasia gengival foi encontrada em 5 pacientes e
em todos eles ocorriam reas de gengivite e periodontite
associadas a hiperplasia. Ocorreu geralmente de forma
localizada em um ou mais dentes, sendo que em um caso
apenas, houve o acometimento total do rebordo.
A queilite angular, encontrada em 12 pacientes, caracterizava- se por leso ulcerada bilateral em comissura labial, causando discreta sintomatologia dolorosa.
A candidase intra-bucal encontrada em 5 pacientes,
foi do tipo eritematosa. Destes pacientes, 3 exibiam queilite angular concomitantemente. Esses diagnsticos foram confirmados atravs da citologia esfoliativa, que
evidenciou as hifas de Candida nos espcimes corados
pelo PAS.
Dos 27 pacientes,10 apresentavam hlito cetnico, no
momento do exame clnico.
Parotidite foi encontrada em uma paciente e caracterizada por aumento de volume e endurecimento assintomtico e bilateral da partida, detectado por palpao.
4. Discusso
A alta incidncia de alteraes bucais evidenciada em
nossos resultados demonstra claramente a necessidade
do acompanhamento odontolgico rigoroso para a manuteno da sade geral do paciente diabtico insulinodependente.
A diminuio do fluxo salivar foi a alterao bucal
mais freqentemente encontrada neste estudo. Inicialmente acreditava-se que a xerostomia, freqentemente
encontrada em pacientes diabticos, era apenas uma conseqncia da desidratao causada pela poliria. Atualmente sabe-se que ocorrem alteraes histolgicas na
glndula, afetando forma e funo de clulas acinares e

biolgicas, diminuindo a atividade de vrias enzimas das


glndulas salivares. As duas complicaes clssicas da
diabetes, a microangiopatia e a neuropatia, tambm contribuem para as alteraes salivares [5]. A anamnese e o
exame clnico dos pacientes nos permitiu concluir que a
diminuio do fluxo salivar geralmente causa leve desconforto no sendo portanto necessria a prescrio de
saliva artificial. A principal referncia do paciente com
diminuio do fluxo salivar sua associao com aumento da glicemia, sendo este um sinal de aviso importante para o paciente e tambm para o dentista. A
diminuio do fluxo salivar aumenta a predisposio
candidase, crie dental e doena periodontal.
As periodontopatias aparecem nesse estudo como as
alteraes de maior interesse ao cirurgio dentista, no
s pela alta frequncia, mas por serem responsveis,
muitas vezes, pelo controle metablico do paciente diabtico. Recentemente a doena periodontal foi declarada a sexta maior complicao do diabetes devido sua
alta incidncia e severidade. Autores demonstraram que
o paciente diabtico mais susceptvel doena periodontal, principalmente quando no compensados [4, 6,
7].
Vrias teorias tentam relacionar o diabetes doena
periodontal. Distrbio da atividade quimiottica dos neutrfilos, produo de colgeno gengival diminuida, aumento da atividade da colagenase, microflora patognica favorecida pelo aumento da glicose no fluido gengival, so as teorias mais aceitas e discutidas atualmente
[1, 8, 9, 10].
O manejo do paciente diabtico insulino-dependente
com periodontite vai ser orientado pela sua taxa glicmica no momento da interveno. De acordo com a taxa
de glicose no sangue os pacientes diabticos so divididos em risco pequeno - taxa de glicose sangnea em
jejum inferior a 200 mg/dl, moderado - taxa inferior a
250 mg/dl, sem histria recente de hipoglicemia ou ce-

M.H.C.G. Magalhes et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 56-60

toacidose, e elevado - taxa superior a 250 mg/dl, episdios freqentes de hipoglicemia e cetoacidose. Pacientes com risco elevado no devem ser submetidos a raspasses cruentas ou cirurgias periodontais, devido ao alto
risco de desenvolver quadros de hipoglicemia e de hiperglicemia, que podem culminar em choque e coma [11,
12, 13].
O tratamento inicial nesses casos, deve abranger irrigaes e profilaxia, complementada por orientao de
higiene bucal e bochechos com gluconato de clorexedine 0,12 %, 2 vezes ao dia, por pelo menos 10 dias. A
utilizao da irrigao de iodeto de sdio a 2 % com
gua oxigenada 10 volumes (1:1) tem levado ao alvio
imediato da sintomatologia dolorosa e favorecido a resoluo do processo infeccioso.
O tratamento inicial para a periodontite aliado ao estabelecimento de nova dosagem de glicose e controle de
dieta deve levar a taxa de glicemia do paciente nveis
inferiores. A partir da podemos iniciar o tratamento mais
efetivo com remoo de trtaro, placa, restos necrticos
atravs de raspagem coronrio radicular e cirurgia periodontal pertinente. Nesta fase o controle clnico do paciente deve ser semanal.
Quando no forem alcanadas taxas glicmicas adequadas, o cirurgio dentista deve optar pela interveno
em ambiente hospitalar. Com o paciente monitorado,
possveis episdios de hiperglicemia ou hipoglicemia
podero ser rapidamente percebidos e prontamente controlados. A remoo do foco infeccioso, no caso a periodontite, ir diminuir a glicemia do paciente e tambm a
necessidade de insulina exgena. Nesse momento paciente e mdico devem ser informados para que no ocorram quadros de hipoglicemia por manuteno da dose
de insulina previamente prescrita.
A gengivite foi a terceira manifestao mais incidente nos pacientes diabticos deste estudo. Est presente
at mesmo em pacientes diabticos compensados mas
medida que o controle metablico diminui pode culminar na periodontite [1, 6]. O tratamento empregado nesses paciente consistiu em remoo do clculo gengival,
orientao de higiene bucal e bochechos dirios de gluconato de clorexedine a 0,12 %.
A hiperplasia gengival manifestou-se clinicamente
como um aumento de volume localizado ou generalizado da gengiva marginal. uma resposta tecidual exacerbada relacionada ao pobre controle metablico e condies precrias de higiene bucal [14]. O tratamento da
hiperplasia gengival cirrgico e deve ser realizado para
permitir a higienizao correta dos dentes. Quando o
paciente de risco elevado esta tambm deve ser realizada em ambiente hospitalar. O paciente pode se submeter cirurgia ambulatorial quando apresentar uma taxa

59

glicmica inferior a 140 mg/dl, alm de um timo controle metablico. recomendada a antibioticoterapia
profiltica e em certos casos a cobertura antibitica por
pelo menos 7 dias, a fim de se prevenir a septicemia
[15].
A queilite angular, geralmente causada pela Candida
albicans, foi encontrada em 12 pacientes estudados, sendo que em 3 estava associada perda de dimenso vertical. O tratamento baseou- se no uso tpico de soluo
de nistatina uma vez ao dia por 10 dias. Quando necessrio foi recuperada a dimenso vertical com tratamento
prottico.
A candidase na forma clnica eritematosa foi encontrada em 17 pacientes examinados. Em todos os casos o
diagnstico clnico de candidase foi confirmado pela
citologia esfoliativa. Um dos fatores de predisposio
candidase oral no paciente diabtico a diminuio do
fluxo salivar, uma vez que a saliva possui IgA e componentes secretrios livres que inibem a adeso da cndida
s clulas epiteliais. Alm disso, a habilidade oxidativa
do neutrfilo com potencial de debelar a cndida, est
suprimida pelas altas concentraes de glicose. O nvel
de glicose sangneo deve ser examinado em caso de
candidase oral e a supresso de funo dos neutrfilos
deve ser levado em considerao no tratamento [16]. Para
o tratamento da candidase utilizamos como primeira
opo bochechos de nistatina, 5 ml de soluo, 2 vezes
ao dia por 7 dias, quando realizada nova avaliao.
O hlito cetnico, observado em 39,28 % dos pacientes, surge em decorrncia da hiperglicemia elevada e
desaparecer a medida que a taxa de glicemia estiver
retornando a normalidade. um sinal importante pois
revela ao cirurgio dentista o descontrole metablico de
seu paciente. A deficincia de insulina acarreta aumento
na desintegrao das gorduras ocasionando a formao
de cetonas. Com a deficincia grave de insulina os corpos cetnicos podem se acumular acarretando cetoacidose [12]. Nesta situao a respirao destes pacientes
apresenta-se exagerada e o hlito tem um odor de frutas
caracterizando o hlito cetnico.
Dentre as intercorrncias durante o atendimento odontolgico do paciente diabtico destacamos a hipoglicemia e a hiperglicemia. A hipoglicemia necessita interveno rpida e efetiva. Caracteriza-se pela queda da
quantidade de acar no sangue nveis que variam de
40 a 60 mg/dl. Por ser a glicose a principal fonte de energia para o crebro e tecidos nervosos, os sinais e sintomas podem incluir confuso mental, letargia, taquicardia, nuseas, palidez, fome, suores, tremores, tonturas,
viso dupla, dor de cabea. Se no for tratada imediatamente, evolui para hipotenso arterial, hipotermia, seguido de perda de conscincia, convulses, coma hipo-

60

M.H.C.G. Magalhes et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 56-60

glicmico e at mesmo a morte. Caso ocorra um quadro


de hipoglicemia durante o atendimento odontolgico,
este deve ser interrompido e deve-se administrar carboidratos por via oral, ou glicose/glucagon por via endovenosa. Se no houver resposta, o paciente deve ser transportado imediatamente para um servio hospitalar de
emergncia. Em caso da dvida de se estar frente a um
caso de hipoglicemia ou hiperglicemia elevada, o dentista deve agir como se estivesse frente a um quadro de
hipoglicemia [2, 14, 17].
O risco de hiperglicemia elevada definido como o
aumento de glicose no sangue a nveis superiores a 200
mg/dl. Os sinais e sintomas podem incluir uma respirao rpida e profunda, pele quente e molhada, hlito
cetnico, alm do indivduo apresentar-se desorientado.
Agravando-se, o quadro pode evoluir para hipotenso
arterial e perda de conscincia, o que evidencia o coma
diabtico (este associado a nveis entre 300 a 600 mg/
dl). Caso ocorra um quadro de hiperglicemia elevada, o
paciente deve ser transportado para um hospital [14].
O stress, freqentemente associado s consultas odontolgicas, provoca uma descarga adrenrgica que alm
de reduzir a fabricao e ao de insulina, produz aumento de glicose liberada pelo fgado e quebra de gordura. Dessa forma podemos dizer que a adrenalina resultante de um estado emocional de stress hiperglicemiante. Por esta razo importante para o paciente diabtico o condicionamento psicolgico e um vnculo adequado com o cirurgio dentista, para que se garanta a
tranqilidade durante os procedimentos odontolgicos
necessrios [11, 6].

3.
4.

5.
6.

7.
8.

9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.

Referncias
1.
2.

Iacopino AM. Diabetic periodontitis: possible lipid-induced


defect in tissue repair through alteration of macrophage
phenotype and function. Oral Dis, 1996;4:214-225.
Farina GA, Vedovatto S, Crupi M, Garavelli M, Moniaci D.
Trattamento chirurgico ambulatoriale su paziente affetto da

16.

17.

diabete mellito. Minerva Stomatol, 1991;40:67-70.


Galili D, Findler M, Garfunkel AA. Oral and dental
complications associated with diabetes and their treatment.
Compendium, 1994;15:496, 498, 500-509.
Novaes Junior AB, Pereira AL, Moraes N, Novaes AB.
Manifestation of Insulin-Dependent Diabetes Mellitus in the
Periodontium of Young Brazilian Patients. J Periodontol,
1991;62:116-122.
Zachariasen RD. Diabetes Mellitus and Xerostomia.
Compendium, 1992;13: 314,316,318-322.
Firatli E, Unal T, Saka N, Onan U, Sivas E, Oz H. Serum
fructosamine correlates with gingival index in children with
insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). J Clin Periodontol,
1994;21:565-568.
Karjalainen KM, Knuuttila ML, von Dickhoff KJ. Association
of the severity of periodontal disease with organ complications
in type 1 diabetic patients. J Periodontol, 1994;65:1067-1071.
Cutler CW, Eke P, Arnold RR, Van Dyke TE. Defective
Neutrophil Function
in an Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus Patient. A Case Report. J Periodontol, 1991;62:394401.
Doughertey MA, Slots J. Periodontal diseases in Young
Individuals. J California, 1991;21:56-66.
Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG, Mjachtei
EE, Norderid OM, Genko RJ. Assessment of risk for periodontal
disease. risk indicators for attachment loss. J Periodontol,
1994;65:260-267.
Goia F, Polletti R, Gilardino MO, Basano L. Paziente
odontoiatrico e diabete mellito. Minerva Stomatol, 1990;39:801803.
Hubber MA, Drake AJ. Pharmacology of the endocrine pancreas,
adrenal cortex, and female reproductive organ. Dent Clin North
Am, 1996;40:753-773.
Stephenson E Jr, Haug RH, Murphy TA. Management of the
Diabetic Oral and Maxillofacial Surgery Patient. J Oral
Maxillofac Surg, 1995;53:175-182.
Rees TD. The Diabetic Dental Patient. Dent Clin North Am,
1994;38:447-463.
Hall EH, Sherman RG, Emmons WW, Naylor GD. Antibacterial
prophylaxis. Dent Clin North Am, 1994;38:707-718.
Ueta E, Osaki T, Yoneda K, Yamamoto T. Prevalence of diabetes
mellitus in odontogenic infections and oral candidiasis: na
analysis of neutrophil suppression. J Oral Pathol Med,
1993;22:168-174.
Elman A, Bize C. LHypoglycmie. Rev Odontostomatol,
1991;20:393-395.

Diabetes Clnica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edio brasileira)

Diabetes Clnica um jornal multidisciplinar sobre os aspectos mdicos, psicolgicos e sociais do diabetes
e dos distrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clnica um veculo de informao e formao
continuada sobre o conhecimento cientfico da doena, a atualidade da prtica clnica no tratamento do
diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clnica edita artigos cientficos internacionais selecionados de Diabetes Research and Clinical
Practice, e artigos de especialistas e profissionais brasileiros, selecionados pela FENAD - Federao Nacional de Assistncia ao Diabtico e Atlntica Editora.
Diabetes Research and Clinical Practice, publicao de Elsevier Science, edita revises e artigos originais
nas reas da epidemiologia, biologia, nutrio e prtica clnica. O objetivo do jornal favorecer a discusso
interdisciplinar e internacional em todas as questes relativas a diabetologia. Diabetes Research and Clinical Practice o jornal oficial da Federao Internacional do Diabetes (Western Pacific Region).

Diabetes Clnica

Diabetes Research and Clinical Practice

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Editor : Dr. Jean-Louis Peytavin
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(Western Pacific, sia)
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Diabetes Clnica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS

ndice
(vol. 3 n 2 - 1999)

EDITORIAL
Notcias, cartas e novos produtos, Fadlo Fraige Filho

63

Quarto Congresso brasileiro multiprofissional em Diabetes (3 e 4 de julho de 1999)

64

Notcias do Diabetes no Mundo

67

Produtos e novidades

74

Os programas de educao em diabetes, L. M. Pagnozzi

75

O p diabtico : prticas e medidas preventivas, D. Malerbi

82

Benefcios imediatos e tardios da atividade fsica para os pacientes diabticos,


C. Cancelliri

85

Ir a acarbose melhorar as anormalidades metablicas do diabetes mellitus insulino-resistente


tipo 2 ? R. Scott, C.J. Lintott, P. Zimmet, L. Campbell, K. Bowen, T. Welborn

90

Melhor controle glicmico e reduo das complicaes diabticas no diabetes de tipo 2:


comparao com o DCCT, L.M. Molyneaux, M.I. Constantino, M. McGill, R. Zilkens, D.K. Yue

97

Acmulo de gordura pr-peritoneal estimada atravs de ultra-sonografia em pacientes com


diabetes mellitus no-insulino dependente, Kazumi Tayama, Toshihiko Inukai,
Yohnosuke Shimomura

103

Eventos e reunies

112

Diabetes
Clnica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas

Notcias, cartas e novos produtos


Fadlo Fraige Filho

Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho


Titular de Endocrinologia da Faculdade de
Medicina ABC
Presidente da FENAD e da ANAD

Foi com grande entusiasmo que notamos a aceitao do lanamento do


Diabetes Clnica, cuja proposta de atuao indita. Afinal, os mdicos e
multiprofissionais que militam no dia a dia com os diabticos podero ter
uma referncia de aproveitamento prtico e atualizado no manuseio e tratamento do diabetes.
A partir deste nmero estaremos introduzindo novas sees que iro dar um
cunho mais adequado dentro de nossa proposta inicial de fazermos um jornal
descontrado, rpido e com melhor comunicao possvel.
Assim, criei a seo Notcias do Diabetes no Mundo onde faremos resumos de publicaes prvias e notcias recentes que sejam de interesse de
nossos leitores. Isto, acredito, trar uma informao bem rpida e atualizada
do que acontece no mundo do Diabetes, visto que publicaes clssicas na
maioria das vezes so de conhecimento posterior.
Outra seo criada a de Produtos e Novidades, onde sero inseridos
tudo o que h de interesse para o diabtico, assim novos equipamentos e produtos, bem como reviso e atualizao dos j existentes. Procuramos enfocar
os aspectos tcnicos e suas aplicaes e indicaes.
Outra seo ser a Cartas ao Editor Cientfico, onde estaremos recebendo e publicando sugestes dos leitores. Esta seo visa a maior integrao com os leitores, bem como o aprimoramento deste jornal, visto haver
ampla liberdade de criao por parte dos leitores.
Na certeza de nossa proposta e do que fazemos, desejo a todos um timo
aproveitamento neste segundo nmero.

Cartas ao Editor Cientfico


Todas as sugestes, propostas, crticas devem ser enviados diretamente redao de Diabetes Clnica, usando o meio o mais conveniente
(correio, fax, ou e-mail):
Jean-Louis Peytavin Atlntica Editora
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Tel/fax : (021) 557 73 04 E-mail : redacao@atlanticaeditora.com.br

As cartas sero transmitidas ao Prof. Fadlo Fraige Filho para respostas. Cartas e respostas (ou resumos) sero publicadas no jornal,
na edio seguinte recepo, com o nome, funo e cidade do
remetente. Todas as sugestes referentes a tratamentos, educao,
organizao e vida das associaes assim como propostas de artigos so bem-vindas.

64

Diabetes Clnica 01 (1999)

QUARTO CONGRESSO BRASILEIRO MULTIPROFISSIONAL EM DIABETES

O maior evento em Diabetes para


multiprofissionais do Brasil
O

Congresso aberto a todos os especialistas do


diabetes : Mdicos, Dentistas, Biomdicos, Farmacuticos, Enfermeiros, Nutricionistas, Professores de
Educao Fsica, Fisioterapeutas, Educadores, Profissionais de Sade.
A equipe e especialistas que compe a Comisso Cientfica do Congresso vem trabalhando desde o ano passado na elaborao de um Congresso com abordagem
absolutamente moderna onde a interao entre palestrantes e pblico seja completa com total participao
nos workshops e nas mesas de debates.
Vrios especialistas de cada rea especfica estaro reunidos para apresentar cada tema possibilitando integrao de conhecimentos para o entendimento
da necessidade da abordagem multiprofissional no
atendimento ao paciente diabtico. S um paciente
assistido em regime de atendimento global e que receba educao continuada lograr xito total no controle do Diabetes.
Teremos 17 Simpsios, sendo cada um composto de
3 ou 4 palestras e mesas debatedoras multiprofissionais.
Apresentaremos demonstraes prticas dos mais
modernos equipamentos, tais como : bomba de insulina, aparelho de hemoglobina glicosilada, novas canetas
aplicadoras de insulina, demonstrao de softwares para
controle de Diabetes, monitores e o que de mais moderno h no mercado para o tratamento do Diabetes.
A exposio de produtos e alimentos ser um timo
referencial para a atualizao dos profissionais presentes. Todos os grandes laboratrios Farmacuticos que
atuam na rea estaro presentes, assim como as empresas de alimentos especficos.
Data : 3 e 4 de julho de 1999

Conhea alguns participantes : Novo Nordisk, Merck,


Servier, Eli Lilly, Bayer, Biobrs, Abbott, Becton Dickinson, Roche, Hoechst, Parke Davis, FURP, One Hundred
Trading, Medical Service, Finn, Amor aos Pedaos, Halter, Vep, Sorbee, Diabetes Express, Livraria Baliero, Dia
a Dia, Lowcar, Barrene, Agita So Paulo.
Recebemos apoios que muito nos honraram pela confiana em ns depositada. Veja alguns: FENAD, IDF
(International Diabetes Federation), Secretaria de Estado da Sade, Secretaria Municipal de Sade, Conselho
Regional de Bio Medicina, SBD (Sociedade Brasileira
de Diabetes), ABIAD (Associao Brasileira das Indstrias de Alimentos Dietticos, ABESO (Associao Brasileira de Estudos sobre Obesidade), todos os Conselhos da rea da sade Regionais e federais, e os Sindicatos de classe, Lions, Rotarys, todos os parceiros de Agita So Paulo e todos os amigos em todo o Brasil que
fizeram divulgao em hospitais, faculdades, assim como
todas as Secretarias de sade do pas, que foram nossas
multiplicadoras em informao.
Os simpsios somente podero ser freqentados pelas pessoas regularmente inscritas. A exposio estar
franqueada ao pblico.
No Domingo das 9h s 18h, o laboratrio Servier estar promovendo o DESG (Diabetes Education Study
Group), que um curso de tcnica de sensibilizao onde
o profissional conhecer como ser diabtico. Sero
100 vagas com inscrio prvia gratuita para os pr-inscritos no Congresso. Ser uma atividade paralela e concomitante ao Congresso. Assim como o Frum e Tribuna Livre para sugestes do Congresso ao Ano 2000 e a
reunio FENAD.

Local : Colgio Madre Cabrini


Rua Madre Cabrini, 36 - So Paulo
Metr : estao Vila Mariana

Inscries : ANAD
tel (011) 5726559
fax (011) 549 6704

Diabetes Clnica 01 (1999)

65

SIMPSIOS

SBADO 9H00 12H00


01 - CONCEITUAO BSICA
Diabetes Mellitus - Epidemiologia
Impacto Scio Econmico
Classificao OMS - ADA - 1997
Diabetes Mellitus - Etiopatogenia
Critrios de Diagnstico Clnico e Laboratrio Avaliao Crtica

SBADO 13H30 18H00


02 - NUTRIO
Conduta Atual no Tratamento Nutricional do
Diabetes Tipo 1 e 2
ndice Glicmico dos Alimentos
A Dieta para Diabticos em Situaes
Especiais: viagens, festas, etc.
Como obter Aderncia Dieta
Prescrio de Produtos Dietticos
Aderncia do Diabtico tipo 2 dieta
Experincia da Clnica Joslin em
Educao Nutricional

SBADO 13H30 18H00


03 - EDUCAO EM DIABETES MELLITUS
A Importncia da Educao em Diabetes Mellitus
0 Papel do Educador
Atuao das Associaes de Diabticos
Programas Educacionais em Diabetes Mellitus
Plano de Educao e Controle do
Diabetes Mellitus PECDM
Programa de Educao Lilly-Roche
Programa Educacional Novo Nordisk
Roche : Programa Educacional Latino-Americano em
Diabetes Mellitus tipo 2
Servier : DESG (Diabetes Education Study Group)

SBADO 13H30 18H00


04 - ASPECTOS PRTICOS DA TERAPUTICA
MEDICAMENTOSA
Medicamentos Antidiabticos Orais: Uso Clnico
Insulinoterapias
Associao Insulina-Antidiabticos Orais
Avanos no tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2
A importncia do controle da hiperglicemia psprandial Acarbose

SBADO 13H30 18H00


05 - ATIVIDADE FSICA PARA O DIABTICO
Fisiologia do Exerccio
Atividade Fsica - Benefcios e Riscos
Atividade Fsica na Criana
Procedimentos e Prescrio da Atividade Fsica
Aspectos Nutricionais da Atividade Fsica
Condicionamento Fsico nos Coronarianos

SBADO 13H30 18H00


06 - COMPLICAES OFTALMOLGICAS E
DERMATOLGICAS
Etiopatogenia
Diagnstico - Meios
Tratamento
Aspectos prticos das Complicaes
macroangiopticas
Diabetes e Arteriosclerose
Doena Coronariana
Doena Vascular Perifrica
Acidente Vascular Cerebral

SBADO 13H30 18H00


07 - DIABETES NA CRIANA
Teraputica Insulnica
Complicaes Agudas
Alimentao na Criana Diabtica
Crescimento e Desenvolvimento
Impacto Psico-Social
Educao: Monitorizao e Controle - Exerccios

DOMINGO 8H30 12H00


08 - ALTERAES DOS PS EM DIABTICOS:
DA PREVENO AO TRATAMENTO
Clnica e Tratamento das Alteraes Neuropticas
Fisiopatologia e Diagnstico do P em Risco
Cuidados e Classificao das Leses
Preveno: Autocuidado Podologia

DOMINGO 8H30 12H00


09 - DIABETES E GRAVIDEZ
Gravidez na Diabtica
Diabetes Gestacional: Diagnstico e Conduta
Nutrio em Diabetes Mellitus na Gravidez
Recm Nascido de Me diabtica
Cuidados de Enfermagem: da Admisso Alta

66

Diabetes Clnica 01 (1999)

DOMINGO 8H30 12H00


10 - NEFROPATIA
Etiopatogenia - Diagnstico
Tratamento Medicamentoso
Nutrio no Nefropata
Insuficincia Renal: Dilises
Transplantes Rim-Pncreas: Indicaes - Seguimento
Tratamento do Diabetes em Transplantes Renais

DOMINGO 8H30 12H00


11 - ODONTOLOGIA EM DIABETES
Etiopatogenia
Diagnstico das Complicaes Agudas e Crnicas
Tratamento e Preveno

DOMINGO 8H30 12H00


12 DIABETES E OBESIDADE
Fisiopatologia da Obesidade no Diabtico
Hiperlipemias - Tratamento

DOMINGO 8H30 12H00


14 - LABORATRIO EM DIABETES
Avaliao Tcnica Laboratorial
Diagnstico Clnico Laboratorial da hipoglicemias no
adulto
Marcadores Genticos e Imunolgicos
Aconselhamento Gentico : Experincia na ANAD

DOMINGO 13H30 15H00


18 - NEUROPATIA DIABTICA
Fisiopatologia
Diagnstico Clnico e Neurofisiolgico
Testes Sensoriais Quantitativos
Neuropatia Autonmica
Tratamento
Reabilitao

DOMINGO 13H30 18H00


17 - 0 DIABTICO E HOSPITALIZAO
Controle Clnico Pr, Intra e Ps-Operatrio
Alterao Metablica do Paciente Cirrgico
Diabetes e Infeco
Do Ponto de Vista Nutricional
Controle de Enfermagem
Atendimento Psicolgico ao paciente Internado

DOMINGO 13H30 18H00


16 -SEXUALIDADE E DIABETES
Planejamento Familiar
Disfuno Ertil
Relacionamento Conjugal
Climatrio - Menopausa na Diabtica

DOMINGO 8H30 12H00


13 IMPLICACES PSICO-EMOCIONAIS EM
PACIENTES DIABTICOS
Aspectos psicolgicos no Paciente Diabtico
Infncia, Adolescncia,
Fase adulta, Terceira Idade, Famlia
Estresse X Diabetes X Atividade Fsica
Depresso
Atuao do Psiclogo na Equipe Multiprofissional
Abordagem Psicomusical no Autocontrole Experincia na ANAD
Auto Conhecimento e Conscincia Corporal
Experincia na ANAD

DOMINGO 8H30 12H00


15 AUTOMONITORIZAO
Insulinoterapia: Tcnica e Equipamentos
Automonitorizao: Aderncia - Correlao
Teraputica
Bomba de Insulina: Fundamento, Indicao e Uso
A Importncia da Hemoglobina Glicosilada e da
Micro Albuminria
Tcnicas de Automonitorizao:
Demonstrao Prtica de glicosmetros, Novas
canetas, Hemoglobina Glicosilada, Bombas de
Insulina, programas de Automonitorizao

19 Reunio FENAD
20 Frum e Tribuna Livre para Sugestes ao
Congresso Ano 2000

Diabetes Clnica 01 (1999)

67

Notcias do Diabetes no Mundo


Junho de 1999

Testado novo tratamento para diabticos


Pesquisadores da Universidade de Miami revelaram que um novo medicamento combinado ao transplante de clulas responsveis pela produo de
insulina poder permitir que diabticos dispensem as injees e exames de
sangue aos quais se submetem diariamente. A droga anti-CD154, que previne a rejeio de tecido doado, foi injetada em sete macacos, logo depois de
os animais serem submetidos ao transplante de clulas responsveis pela
produo de insulina no pncreas, tambm conhecidas como ilhotas pancreticas ou clulas b. A funo celular apresentou melhoras medida que os
macacos recebiam as doses do anti-CD154. A droga foi administrada um dia
antes do transplante, no dia da operao e outras quatro vezes nos 28 dias
seguintes. A partir da, eles receberam o anti-CD154 mensalmente. Trs dos
macacos esto h um ano sem receber insulina ou o medicamento e passam
bem. A medicao dos outros animais ser retirada quando completarem um
ano do tratamento. De acordo com Norma S. Kenyon, que participou do
estudo, os resultados da experincia representam o maior avano que ela j
constatou em 20 anos. Pode representar uma possvel cura, mas ns no
queremos enganar as pessoas dizendo que temos uma resposta final para o
problema, ressaltou. Para a equipe de Miami, o ponto mais importante de
sua experincia foi conseguir prevenir a rejeio com segurana usando somente uma droga e no um coquetel. Alm disso, os animais cresceram normalmente e no desenvolveram infeces ou outras complicaes. De acordo com o laboratrio Biogen, de Massachusetts, testes em humanos j receberam a aprovao do comit de tica da FDA e devem ser iniciados logo.

Maio de 1999

Osteoporose em diabticos comea aps adolescncia


Pesquisadores da Universidade de Buffalo, ao determinar quando comea
a perda de massa ssea que resulta na osteoporose em 19 % de mulheres
diabticas, descobriram que a mdia de densidade ssea comea a cair em
algum tempo aps a adolescncia.
O estudo com 15 adolescentes sofrendo de diabetes tipo 1 descobriu que
medidas de densidade de osso mineral estavam ainda dentro dos limites normais, porm mais baixas do que os controles por faixa etria quando ajusta-

68

Diabetes Clnica 01 (1999)

do pelo ndice de massa corporal (IMC).


Osteoporose bem descrita em mulheres adultas sofrendo de diabetes
h longo tempo, porm no h muita informao sobre quando ela comea, disse Teresa Quattrin, professor associado de pediatria da Universidade
de Buffalo e pesquisador chefe neste estudo.
A habilidade para avaliar vrios indicadores do metabolismo sseo
formao ssea e reabsoro ssea totalmente nova, desta forma no
temos um histrico natural de osteoporose no diabetes tipo 1, ela disse.
Precisamos acompanhar mulheres jovens prospectivamente para que possamos determinar o mecanismo e talvez interceder para parar a perda ssea. Nosso estudo apenas um comeo.
Os adolescentes no estudo estavam todos na faixa etria entre 13 e 19
anos e eram tratadas para o diabetes por pelo menos cinco anos. Eles foram
comparados com adolescentes da mesma idade que no tinham diabetes. A
densidade ssea mineral e as medidas de contedo sseo mineral foram retiradas da coluna vertebral, cabea do fmur, pulso e massa total atravs da
absorciometria de energia dual, um dos mais precisos e avanados mtodos
de determinao do status sseo.
Resultados mostraram que a densidade ssea mineral em adolescentes
diabticos foi mais baixa do que os padres, porm ainda dentro dos limites
normais. Quando ajustado para o IMC, o qual era mais alto em adolescentes
diabticos do que os padres, houve diferenas estatisticamente significativas na densidade ssea mineral na coluna vertebral e para o corpo total.
Enquanto o controle da glicose foi menos que timo em mais da metade
dos pacientes, este no foi um indicador de densidade ssea mineral mais
baixa. Alm disso, a densidade ssea mineral no foi influenciada por nveis
de insulina mais altos.

Abril de 1999

FDA recomenda Avandia para o diabetes tipo 2


O Comit do Conselho de Drogas Endocrinolgicas e Metablicas do
FDA dos Estados Unidos apoiou com unanimidade o uso de Avandia da
SmithKline Beecham (maleato de rosiglitazona). O Conselho recomenda a
aprovao de Avandia para o tratamento do diabetes tipo 2, tanto em monoterapia quanto em combinao com a metformina.
Avandia uma tiazolidinediona (TZD) de nova gerao, classe de agentes
anti-diabticos orais que agem diretamente sobre a resistncia insulina.
Avandia representa um significativo avano no tratamento do diabetes e
altamente eficaz em reduzir de forma segura e significativa o acar no
sangue, disse Douglas A. Greene, chefe de endocrinologia e metabolismo,
Centro Mdico da Universidade de Michigan, Ann Arbor.
A recomendao foi baseada em estudos clnicos envolvendo mais de
5.500 pessoas com diabetes tipo 2 que demonstraram que Avandia reduz
significativamente a glicemia.
Alm disso, os pacientes mantiveram uma reduo de at 1,5 % na taxa de
Hemoglobina A1c (HbA1C) com uma dose de 8 mg, demonstrando uma melhoria estatisticamente significativa no controle glicmico.
Avandia age sobre a resistncia insulina : O problema fundamental
no diabetes tipo 2 no a falta de insulina, porm a insuficincia do organis-

Diabetes Clnica 01 (1999)

69

mo em responder de forma apropriada sua prpria insulina. Este problema


conhecido como resistncia insulina. Ao contrrio dos medicamentos
tradicionais para diabetes tipo 2, a maior parte deles aumentando a produo
de insulina no pncreas ou reduzindo a produo de glicose atravs do fgado, Avandia sensibiliza o organismo a usar sua prpria insulina natural, desta forma melhorando o controle de acar no sangue.
Avandia recebeu recentemente aprovao para ser comercializado no
Mxico como monoterapia e em alguns regimes combinados para o tratamento do diabetes tipo 2.
Avandia foi bem tolerado em estudos clnicos, sendo que os efeitos colaterais mais comumente relatados incluram infeces do trato respiratrio
superior e cefalias. Dados de todos os estudos clnicos com Avandia tambm mostraram que no houve casos de ictercia ou insuficincia heptica
relacionados droga.

Abril de 1999

Diovan reduz microalbuminuria em


pacientes com diabetes tipo 2
Um novo estudo conduzido no Canad indica que o bloqueador do receptor de angiotensina II Diovan (valsartan), administrado uma vez ao dia, reduz a microalbuminria comparada a placebo em pacientes com diabetes
tipo 2 normotensos e hipertensos sendo bem tolerado nessa populao.
A microalbuminria (protena na urina) reconhecida como um indicador de progresso subseqente da nefropatia, doena renal comum entre diabticos. Em seus estgios iniciais, a nefropatia caracterizada pela microalbuminria que, caso no seja tratada, pode causar srias complicaes tais
como insuficincia renal.
A nefropatia uma sria preocupao da sade para pacientes com
diabetes. De fato, sem intervenes especficas, at 30 por cento dos pacientes com diabetes tipo 2 chegaro a sofrer de nefropatia avanada, disse Norman Muirhead, Diretor de Dilise, Departamento de Nefrologia,
Centro de Cincias de Sade de Londres. Os resultados deste estudo demonstram a capacidade de Diovan em reduzir a microalbuminria, indicador chave da progresso da doena. Estas descobertas so muito encorajadoras e poderiam ter implicaes importantes no tratamento futuro da
nefropatia diabtica.
Este estudo piloto, multi-cntrico, randomizado, duplo-cego e controlado
foi conduzido em quatro cidades canadenses. Um total de 122 pacientes
normotensos e hipertensos com diabetes tipo 2 e nefropatia tratados foram
randomizados para determinar o efeito de Diovan na excreo urinria de
albumina, o qual o nvel de protena presente na urina.
Pacientes foram tratados com 80 mg ou 160 mg de Diovan, administrado
uma vez ao dia por um perodo de 12 meses. Os dois grupos controlados
receberam placebo ou o inibidor da ECA captopril, 25 mg trs vezes ao dia.
Tanto nos grupos de Diovan quanto no grupo captopril, uma reduo na taxa
de excreo urinria de albumina foi observada ao final do estudo, comparada a um aumento no grupo placebo. A diferena de tratamento foi estatisticamente significativa para Diovan 80 mg (P = 0,018) e captopril (P = 0,019)
comparado a placebo.

70

Diabetes Clnica 01 (1999)

Diovan, produzido pela Novartis, uma das mais novas drogas da classe dos bloqueadores dos receptores de angiotensina II, atualmente indicados para o tratamento da hipertenso. Acredita-se que devido ao seu mecanismo de ao, Diovan pode promover benefcios alm da reduo da presso arterial.
Pressupe-se que a ativao do sistema da renina-angiotensina (SRA) seja
um fator de desenvolvimento e progresso da nefropatia. Atualmente, os
inibidores da ECA so um tratamento reconhecido para a nefropatia em pacientes com diabetes tipo 2. Entretanto, Diovan poderia promover um bloqueio mais completo do SRA do que os inibidores da ECA.

Abril de 1999

Regranex aprovado nos EUA para lceras em ps diabticos


A Comisso Europia concedeu autorizao para comercializar o Regranex da Janssen-Cilag, primeira medicao tpica prescrita indicada para promover a granulao e desta forma a cura de lceras diabticas neuropticas e
crnicas.
Esta deciso valida em todos os 15 Estados Membros da Unio Europia. As lceras em ps diabticos so um dos tipos de ferimento mais
difceis de curar.
Regranex o primeiro medicamento estimulando ativamente o organismo
para desenvolver novo tecido para curar estes ferimentos. O componente ativo
do Regranex a becaplermina, um fator de crescimento derivado de plaqueta
sangnea que imita uma protena humana natural. O fator de crescimento
estimula a migrao de clulas ao local da lcera, ajudando o organismo do
paciente a desenvolver novo tecido para curar estes ferimentos abertos. A becaplermina produzida pela tecnologia de recombinao em clulas de levedura e no derivada do sangue.
Estudos clnicos demonstraram que a aplicao tpica de Regranex, uma
vez ao dia, acompanhada de cuidados com o ferimento, curou mais lceras
diabticas do que placebo acompanhado do mesmo cuidado. Prticas de cuidados com os ferimentos, incluindo debridamento inicial (remoo do tecido morto), trocas dirias de curativo e tratamento de infeco so necessrias para atingir os melhores resultados com Regranex.

Referncias :
Neel JV, Weder AB, Julius S. Type II
diabetes, essential hypertension, and
obesity as syndromes of impaired
genetic homeostasis: the thrifty
genotype hypothesis enters the 21st
century. Perspect Biol Med,1998,
42:44-74,
Neel JV. Diabetes mellitus: a thrifty
genotype rendered detrimental by
progress? Am. J. Hum. Genet, 1962,
14:353-362.

Quando o diabetes era uma ajuda para sobreviver :


a hiptese de Neel hoje
A hiptese do gentipo econmico de Neel explica a persistncia de genes para obesidade e diabetes tipo 2 em seres humanos por suas vantagens
histricas: quando o suprimento de alimentos escasso e instvel, os indivduos portadores desse gentipo foram mais capazes de conservar energia e oporse inanio. Na sociedade ocidentalizada atual, esta vantagem est perdida,
porm a tendncia a estas doenas da civilizao permanece. O gentipo
econmico universal e pode ser explicado pela regulao assimtrica de
apetite resultando numa forte defesa contra a perda de peso e uma muito fraca
contra o ganho de peso. Essa hiptese foi publicada pela primeira vez por Neel
em 1962 para explicar a prevalncia do diabetes nas populaes isoladas das

Diabetes Clnica 01 (1999)

71

ilhas do Pacfico, principalmente em Samoa. Nessas comunidades, a obesidade e o diabetes surgiram exatamente com a modernizao que permitiu a emigrao ou o abandono das prticas antigas da pesca, caracterizada por atividade fsica intensa e dieta frugal.
Para a maior parte da histria do homem, era melhor ser moderadamente
obeso do que esbelto e efeitos potenciais tardios danosos da obesidade eram
irrelevantes quando a vida era breve. Consequentemente, improvvel que
qualquer cura milagrosa venha a ser descoberta para a obesidade e a educao alimentar precoce permanece como o caminho mais promissor.
O diabetes, entretanto, no universal, e sua freqncia muito diferente
entre as populaes. No h qualquer vantagem evolutiva, nem por sobrevivncia nem por fecundao, em ser diabtico. O diabetes uma sndrome e
no uma doena e pode ser causada por genes muito diferentes mesmo dentro da mesma populao. mais freqente em comunidades isoladas e menos freqente na Europa com sua histria de muitas migraes e conquistas,
fazendo os diabetogenes (recessivos) se espalharem mais, reduzindo porm,
as chances de sua homozigosidade. Desta forma, a obesidade pode provocar
o diabetes apenas em indivduos predispostos geneticamente e como um
fenmeno epigentico.

Maro de 1999

Rezulina: casos de insuficincia heptica


A controversa droga de diabetes Rezulina (troglitazona) deveria permanecer no mercado, segundo os peritos do FDA, aps analisar os mais recentes
dados nos benefcios e efeitos colaterais, incluindo casos de insuficincia heptica, vistos em 28 pacientes.
A Rezulina, produzida pela diviso Warner-Lambert da Parke-Davis, causou pelo menos 40 casos de severa doena heptica algumas to graves
que os pacientes tiveram que se submeter a transplantes do fgado.
A Rezulina, a primeira de uma nova classe de medicamentos que ajuda o
corpo a responder melhor insulina, atualmente indicada para o tratamento do diabetes tipo 2. Cerca de 1,4 milho de pessoas j tomaram a droga
desde que foi lanado em 1997. A Parke-Davis estima que o risco maior
para um em 45.000 pacientes. O nmero de acidentes relacionados com o
fgado caiu desde o ltimo ano, quando a empresa preveniu mdicos e outros
profissionais de sade que a droga poderia causar dano ao fgado. Os pacientes agora devem fazer testes regulares de enzimas hepticas.
A Rezulina oferece benefcios importantes para o tratamento do diabetes
tipo 2. A Rezulina usada principalmente em combinao com outras classes de remdios para o diabetes tipo 2, com apenas 15% de seu uso em
monoterapia.

Fevereiro de 1999

Viagra e a impotncia relacionada ao diabetes


Viagra (sildenafil) da Pfizer, um tratamento eficaz e bem tolerado para a
disfuno ertil em homens com diabetes, de acordo com um artigo do The
Journal of the American Medical Association (JAMA).
Marc Rendell, M.D., do Creighton Diabetes Center, em Omaha, e cole-

72

Diabetes Clnica 01 (1999)

gas, estudaram a eficcia e segurana do citrato de sildenafil oral versus


placebo em 268 homens com disfuno ertil e diabetes tipo 1 (insulinodependente) ou tipo 2 (no insulino-dependente). O estudo foi conduzido
nas residncias dos pacientes em 19 centros clnicos nos Estados Unidos de
maio a novembro de 1996.
Os pesquisadores descobriram que aps 12 semanas de tratamento, 56 %
dos pacientes no grupo de sildenafil relataram erees melhores comparado
a 10 % dos pacientes com placebo. A proporo de homens com pelo menos
uma tentativa satisfatria de relao sexual foi de 61 % para o grupo de
sildenafil versus 22 % para o grupo de placebo.
O tratamento com sildenafil melhorou significativamente a funo ertil
atravs de todas as trs variveis de eficcia, independente da idade do
paciente, a durao da disfuno ertil e durao do diabetes, segundo os
autores.
De acordo com os autores, a disfuno ertil uma complicao comum
em diabticos. A disfuno ertil dos diabticos freqentemente associada
com nefropatia diabtica e doena vascular perifrica. Em diabticos, ela
ocorre mais cedo do que na populao geral e muitos estudos demonstraram
que a disfuno ertil afeta de 35 % a 75 % dos diabticos.

Maro de1999

Chromax eficaz para o tratamento do


diabetes induzido por esterides
Resultados de um estudo clnico mostraram que o Chromax (picolinato
de cromo, Ambi Inc.) reduz ou elimina os sintomas de diabetes em 41 de 44
pacientes com diabetes induzido por esterides.
O estudo foi conduzido por Alexander Ravina, MD, do Departamento de
Diabetes do Linn Clinic em Haifa, Israel e foi relatado no British Journal Diabetic Medicine
No estudo, os pacientes tomando Chromax puderam reduzir ou interromper sua medicao diabtica, tal como insulina. Estes pacientes desenvolveram diabetes aps tratamento com esterides.
Foram dados aos pacientes suplementos de Chromax, comeando com
600 microgramas diariamente, gradualmente reduzindo para 200 a 400 microgramas dirios dentro de uma semana. Nenhum dos pacientes tratados
apresentou efeitos colaterais.
Os resultados deste estudo mostram a eficcia e segurana do picolinato de cromo em pacientes com diabetes induzido por esterides, disse Dr.
Ravina. Estes pacientes no responderam terapia tradicional. Agora precisamos conduzir estudos adicionais para avaliar o papel do picolinato de
cromo no controle deste srio problema.
O diabetes induzido por esteride pode ocorrer em indivduos aps curto
ou longo tempo de administrao de esterides, como visto em pacientes
com asma, alergias ou artrites
O picolinato de cromo uma das fontes biodisponveis de cromo mineral
essencial. O cromo necessrio para o metabolismo normal de gorduras,
carbohidratos e protenas. Sob certas condies e com a idade, muitas pessoas podem perder excessivas quantidades deste mineral essencial e podem
beneficiar do uso de suplementos do cromo.

Diabetes Clnica 01 (1999)

Maio de 1999

73

Protena pode levar cura do diabetes tipo 1


Pesquisadores das Universidades de Calgary, Canad, Ajou, Coria do
Sul e Yale, Estados Unidos, descobriram uma forma de bloquear uma protena responsvel por eliminar as clulas que produzem insulina, segundo artigo publicado por Science.
A protena responsvel pela doena a GAD, ou acido glutmico decarboxylase. Em testes feitos com ratos diabticos, o bloqueio da GAD preveniu danos que normalmente so causados pelo mal.
O diabetes tipo 1, ou juvenil, uma doena auto-immune, provocada pelo
ataque do sistema de defesa contra as clulas , responsveis pela produo
de insulina. Os pesquisadores bloqueram o GAD nas clulas de ratos. Dessa forma, os animais no produziram as clulas de defesa, conhecidas como
linfcitos T, que normalmente so responsveis pelo ataque das clulas .
De acordo com os pesquisadores, essa descoberta poderia ser a base para um
tratamento da doena.

74

Diabetes Clnica 01 (1999)

Produtos e novidades
Bayer: Glucometer Elite

Teste : Glicemia em sangue total


Tamanho da amostra : 5 ml
Volume da cmara de reao: 3 ml
Alcance de medio : 20 600 mg/dl
(1,1 33,3 mmol/l)
Tempo de medio : 30 segundos
Memria: armazena os ltimos 20
resultados de teste
Baterias: Baterias de ltio de 3 volts (DL
ou CR2032)
Durao das baterias : aproximadamente
1000 testes (em mdia, 1 ano de uso)
Temperatura operacional : 10o 40o C
Umidade : 20 80 %
Dimenses : 83,8 x 55 x 14,5 mm
Peso aproximado : 50 g

O Glucometer Elite, que a Bayer lanou no mercado brasileiro em maio


de 1999, um analisador de glicemia que agiliza o controle da glicemia no
dia a dia. A principal inovao do Glucometer Elite a tecnologia Sip-in,
desenvolvida por Bayer, que facilita a aspirao e anlise da gotcula de
sangue e permite ler o resultado em 30 segundos.
Os analisadores de glicemia convencionais necessitam da aplicao do sangue na tira reagente diferente do Glucometer Elite, no qual o usurio primeiramente insere o sensor e, simplesmente, toca a extremidade com a gota de
sangue. Um capilar aspira automaticamente uma gotcula de sangue (3 ml)
para a cmara de medio, e em 30 segundos o resultado aparece no visor.
Do tamanho de um carto de crdito, com capacidade para armazenar 20
resultados na memria, alm de no possuir nenhuma tecla, o Glucometer
Elite tem um intervalo de medio entre 20 e 600 mg/dl. Ele liga automaticamente quando se coloca o sensor no medidor.
Bayer lanou a primeira verso do Glucometer Elite em 1992 em vrios
pases. Ele agora um dos instrumentos de medio de glicemia mais usados no mundo. A verso atual, disponvel hoje no Brasil, apresenta um tempo de medio reduzido de 60 para 30 segundos e vrias alteraes para
otimizar a memria, o tamanho do instrumento e a qualidade dos resultados.
O glucometer Elite e os sensores so fabricados pela empresa japonesa KDK
Corporation.
Servio de Atendimento ao Cliente:
Tel (011) 5694 5165
Fax (011) 5694 5954
www.bayer.com.br

Glucowatch: uma nova gerao de glicosmetros


Glucowatch um relgio equipado com autosensor que avalia constantemente a glicemia, com tcnica no-invasiva. Este glicosmetro desenvolvido
pela americana Cygnus e fabricado no Japo pela Yamagouchi, teve seu
protocolo clnico apresentado ao FDA em junho para avaliao em regime
de urgncia por ser considerado um produto revolucionrio.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 7579

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Os programas de educao em diabetes


Leda Marcia Pagnozzi*

Levando em considerao que a Educao em Diabetes uma atividade muito importante para o controle
dos pacientes diabticos, a Asta Medica Boehringer
Mannheim possui atualmente dois programas educacionais, sendo :
1. Ciclo de palestras
Utilizamos um processo dinmico e continuo de
aprendizado onde o diabtico e eus familiares renem
os conhecimentos de que precisam. As palestras so realizadas para grupos onde podemos promover troca de
conhecimentos e experincias entre os participantes.
Fazer parte de um grupo facilita a maturao do diabtico e seus familiares ajudando a aceitar o diabetes e
favorece uma atitude ativa.
As unidades temticas utilizadas no ciclo de palestras so :
- Noes gerais sobre o diabetes
- Complicaes agudas e crnicas
- Cuidados com os ps
- Automonitorizao
1.1.

Noes gerais sobre o diabetes

O que diabetes
Tipos de diabetes
Causas do aparecimento
Ao da insulina
Ao do glucagon

Hipoglicemia
Hiperglicemia
A educao em diabetes
1.2.

Complicaes agudas e crnicas

Complicaes agudas:
Tipos
Causas
Sintomas
Conseqncias
Preveno
Complicaes crnicas:
Como se manifestam
Controle peridico
Preveno
Cuidados com os ps:
Importncia na preveno das complicaes
1.3 . Automonitorizao
O que automonitorizao
Vantagens da sua utilizao
Glicosria (glicose na urina)
Importncia do seu controle
Aparecimento
Tcnicas utilizadas para seu controle
Interpretao de resultados

* Educadora em diabetes, especialista de produtos, Laboratrios Roche, tel (11) 819 4916

76

L. M. Pagnozzi / Diabetes Clnica 01 (1999) 7579

Cetonria (cetonas na urina)


Importncia do seu controle
Aparecimento
Tcnicas utilizadas para seu controle
Interpretao de resultados
Glicemia (glicose no sangue)
Importncia do seu controle
Aparecimento
Tcnicas utilizadas para seu controle
Interpretao de resultados
As palestras como j foi mencionado so destinados
aos pacientes diabticos e seus familiares e tm a durao de duas horas cada uma. O local para a realizao
das mesmas so principalmente Associaes e Centros
de orientao ao paciente diabtico.
2. PEDNID-LA Programa latino-americano de
educao de pacientes com diabetes no-insulino
dependente
O Brasil participa junto com outros pases da Amrica Latina do programa PEDNID-LA que tem como objetivo avaliar de forma prospectiva durante 12 meses as
mudanas clnicas, bioqumicas e teraputicas e seu correlato econmico obtidos em um grupo de pessoas com
diabetes no-insulino dependente (DIND) que no se
tratam com insulina, depois de participar em um programa grupal estruturado.
O programa tem como coordenador geral Dr. Juan Jos
Gagliardino e seus colaboradores do CENEXA (Centro
de Endocrinologia experimental e Aplicada et centro Bernardo A. Houssay de La Plata, Argentina) e como coordenador do programa no Brasil Dr. Antnio Roberto Chacra da Escola paulista de Medicina, So Paulo.
2.1

O programa pretende:

- Melhorar a qualidade do controle metablico e o


grau de adeso dos pacientes ao tratamento.
- Diminuir os custos diretos relacionados com o
diabetes
- Promover a participao ativa no controle e tratamento de seu diabetes
- Oferecer auto controle (clnico e monitorizao da
glicosria), plano de alimentao, programa de
atividade fsica e reduo do peso corporal.
O programa se desenvolve em forma de aulas grupais
com a participao de at 8 pacientes por grupo, sendo

convidado os familiares diretos para participarem das


aulas.
O programa consta de 4 aulas de 90 a 120 minutos de
durao com parte terica e atividade prtica sendo realizadas consecutivamente uma vez por semana durante
um ms nas Unidades Operativas. O Brasil est participando com cinco unidades operativas tendo de 15 a 20
pacientes cada uma.
2.2

As unidades operativas so :

- Salvador: CEDEBA Centro de referncia para


diabetes e endocrinologia do Estado da Bahia
- Fortaleza : Centro integrado de Diabetes e hipertenso
- Rio de Janeiro : IEDE Instituto estadual de
Diabetes e endocrinologia
- So Paulo : Centro de diabetes Escola Paulista de
Medicina
- So Paulo : Hospital das Clnicas primeira Clnica
Mdica.
2.3

Programao das aulas

Primeira aula :
O que diabetes
Sintomas
Tipos de diabetes
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Limiar renal;
Orientao de alimentao hipocalrica
Prtica : teste de glicosria, interpretao de
resultados
Segunda aula:
Atuao da insulina
Grupos de alimentos
Alimentos / calorias
Prtica : Identificao dos alimentos em relao aos
grupos, elaborao de um plane alimentar
Terceira aula :
Cuidados com os ps
Importncia na preveno das complicaes
Prtica : Exame das pernas e ps para identificao
de locais de risco, Exerccios para os ps.
Quarta aula :
Complicaes crnicas
Controles peridicos
Importncia da atividade fsica
Prtica : orientao para exerccios fsicos

L. M. Pagnozzi / Diabetes Clnica 01 (1999) 7579

2.4 Material Educativo


Jogo de 25 lminas coloridas (70x100 cm)
Fichas estruturadas para o desenvolvimento das aulas
Jogo de 60 fotos coloridas de alimentos
Fichas com perguntas
Agendas de controle de registro de cariveis clnicas e bioqumicas
Manual para o paciente : Convivendo com o
diabetes
Questionrio para avaliao dos conhecimentos dos
participantes
2.5

Caractersticas e seleo das amostras

Pacientes DNID
Obesos com IMC > 27
No cetonricos
No requerem insulina para seu controle metablico
Ambos sexos
Mulheres no grvidas
Idade 65 anos
Sem complicaes crnicas
Sem incapacidade para executar as tcnicas de autocontrole
Que no tenham participado em cursos de educao.

2.6

77

Mudanas que se esperam obter

Efeitos imediatos:
Incremento dos conhecimentos sobre o diabetes
(nmero de respostas corretas)
Melhora ou desaparecimento dos sintomas clssicos
(polidipsia, polifagia, poliria, prurido, astenia).
Diminuio do peso corporal
Maior nmero de determinaes e registro regular
de resultados de glicosrias.
Diminuio da dose diria de hipoglicemiantes
orais
Prtica regular de atividades fsicas
Diminuio ou abandono do consumo dirio de
cigarros.
Efeitos mediatos:
Diminuio de porcentagem de HbA1c, nveis de
colesterol total e triglicrides, presso arterial,
ocorrncia de hipoglicemia (que requerem ateno
ou assistncia), nmero de internaes relacionadas
com o Diabetes, custos de ateno e tratamento.

Registro de variveis
Programa latino americano de Educao de pacientes com diabetes no-insulino dependentes (PEDNID-LA) Brasil
| Local
|

| Tel.

Endereo

| Paciente

| data do curso

| Endereo
|

Bairro

Cidade

UF

| CEP

| Tel.

| Data de Nascimento

| Idade atual

| Sexo

Altura (m)

| Quadril (cm)

IMC (kg/m2)

cintura (cm)

| Proporo C/Q

| H quanto tempo diabtico ?


|

Data do Diagnstico do diabetes

| Associao mdica

| Associado nmero

| Nome do Mdico

| Tel.

Endereo

78

L. M. Pagnozzi / Diabetes Clnica 01 (1999) 7579

Questionrio

Incio

Final

Respostas corretas

Sintomas (sim/no)
0 inicial

1 ms

4 ms

8 ms

12 ms

Polidipsia
Poliria
Polifagia
Prurido
Astenia

ltima
anterior

0 inicial

1 ms

4 ms

8 ms

12 ms

Data
Peso (kg)
Presso arterial
Glicemia
HbA1c
Frutosamina
Colesterol
HDL
Triglicrides

Glicosria (* ltima semana)


Anterior

1a sem

2a sem

3a sem

4a sem

Total

4o ms

8o ms

12o ms

Positiva

Monitorizao glicemia (sim/no)


Anterior

4o ms

8o ms

12o ms

Atividade fsica

Qual ?
Freqncia
durao

Anterior

1o ms

( )no ( )sim

( )no

( )sim

4o ms

8o ms

12o ms

( )no ( )sim

( )no ( )sim

( )no ( )sim

L. M. Pagnozzi / Diabetes Clnica 01 (1999) 7579

79

Fumante
1o ms

Anterior
( )no

( )sim

( )no

( )sim

4o ms

8o ms

12o ms

( )no ( )sim

( )no ( )sim

( )no

8o ms

12o ms

( )sim

H quanto tempo ?
Cigarros / dia
observaes

Hipoglicemia
Ano anterior
Graves

Ano ps-curso

no

Graves no

Leves no

Leves no

Medicao
1o ms

0
nome

no

nome

4o ms
no

nome

no

nome

no

nome

Hipoglic. oral
Hipertenso
Hipolipem.

Internaes
ANO ANTERIOR
causa

ANO PS-CURSO
Dias

causa

Dias

Consultas mdicas
ANO ANTERIOR

4o ms

8o ms

12o ms

causas

Controles
ANO ANTERIOR
Fundo de olho
Urina 24 hs.
E.C.G.

Nome do pesquisador

ANO PS-CURSO

no

AT L N T I C A

Diabetes
Clnica

Diabetes Clnica 03 (1999) 8284

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

O p diabtico : prticas e medidas preventivas


Domingos Malerbi*

O p diabtico uma complicao do diabetes que


se origina de problemas em diversas reas susceptveis
da doena, quais sejam os nervos, a pele, os vasos e o
sistema msculo-esqueltico-ligamentar dos ps.
O conceito de p diabtico tem mudado ultimamente. Ele compreende hoje todas as situaes de risco para
o p do paciente diabtico passveis de tratamento preventivo, diferentemente de que ocorria algum tempo
atrs, quando o termo p diabtico era sinnimo de
uma infeco grave do p, resultado final de uma seqncia de eventos que geralmente terminavam com a
perda do p.
Os problemas com os nervos dos ps capazes de gerar o p diabtico, constituintes da neuropatia diabtica,
so de trs naturezas:
- reduo da sensibilidade
- reduo da umidade da pele
- alteraes da marcha e do equilbrio
A reduo de sensibilidade, conseqncia da leso
nos nervos que conduzem para o crebro os estmulos
de tato, presso, dor e temperatura provenientes da pele,

fazem com que o indivduo perceba menos (ou no perceba em absoluto) muito aquilo que possa machucarlhe o p : pontas de pregos ou pedrinhas no interior dos
sapatos, superfcies quentes demais pelo sol com praias
ou bordas de piscinas, calados apertados demais ou mal
adaptados, temperatura excessiva provenientes de bolsas trmicas ou aquecedores, unhas encravadas, etc.
A reduo da umidade da pele conseqncia da leso nos nervos que comandam as glndulas cutneas
produtores de suor. A pele torna-se mais seca e quebradia, havendo uma propenso para a formao de calos
e calosidades. Estas anormalidades da pele facilitam a
formao de fissuras e rachaduras por onde podem entrar infeces.
As alteraes da marcha e do equilbrio so resultantes da leso nos nervos que conduzem a propriocepo
noo de posio dos ps em relao ao resto do corpo. Isto resulta em um modo de pisar que favorece o
atrito e a presso excessiva em certas reas do p, forcando-as de encontro ao solo ou ao calado e favorecendo a formao de calos e feridas nas plantas dos ps

* Rua Dr. Joo Clmaco Pereira, 82, Itaim-Bibi 04532-070 So Paulo, Tel: (011) 820 6240, Fax (011) 829 7918.

D. Malerbi / Diabetes Clnica 01 (1999) 8284

(lceras neuropticas). Junto com a reduo da propriocepo ocorre tambm, geralmente, uma certa atrofia
nos pequenos msculos internos do p chamados de
msculos intrnsecos do p que so inervados pelos
mesmos tipos de fibras nervosas que conduzem a propriocepo. Com isto ocorre uma mudana do formato
dos ps, originando protuberncias sseas, que acentuam os problemas de presso e atrito excessivos durante
a marcha. As articulaes tornam-se tambm mais rgidas, prejudicando o amortecimento natural por elas exercido na transmisso do peso do corpo para os ps durante a marcha.
Estas anormalidades nas funes dos nervos dos ps
e a resultante propenso para o desenvolvimento do p
diabtico podem ser avaliadas atravs de exames com
instrumentos relativamente simples, tais como os filamentos de nylon, capazes de avaliar a reduo na sensibilidade protetora dos ps, o biotensimetro, capaz de
avaliar a propriocepo, o gonimetro, usado para avaliar a mobilidade das articulaes, o pedobargrafo, que
mostra pontos anormais de presso na planta dos ps, o
podoscpio, que d imagem do apoio dos ps, etc. Porem, a parte mais importante da avaliao o exame
clnico dos ps propriamente dito. Atravs dele pode-se
detectar no s a presena da neuropatia e pontos anormais de presso e atrito como tambm a condio da
pele e das unhas, a presena de micoses (que podem se
infectar), a mobilidade articular, as alteraes do formato do p que podem condicionar uma presso excessiva em certas regies, a presena de processos inflamatrios, etc.
Outro item importante a ser examinado o calado
utilizado pelo paciente, uma vez que a grande maioria
dos traumatismos aos ps que podem iniciar o processo
do p diabtico provm de calados de tamanho inadequado, excessivamente baixos ou pontudos, feitos com
material inadequado ou com saltos muito altos. Alm
disso, os pontos de maior atrito e presso acabam tambm sendo refletidos no revestimento interior do calado, cujo exame pode facilitar a compreenso dos problemas.
De forma no menos importante que a neuropatia e
suas conseqncias na formao do p diabtico, h que
se considerar tambm a contribuio dos fatores circulatrios, causados pela doena dos vasos, e reunidos sob
a denominao de angiopatia (ou vasculopatia) diabtica. Atravs da angiopatia ocorre uma reduo do fluxo
sangneo para todos os orgos do corpo, e em particular para os ps dada sua posio distal ao corao. A
falta de circulao nos ps (isquemia) manifesta-se atravs de sensaes como cimbras, ps frios, dores ao
deitar, etc, e de anormalidades ao exame clnico como

83

palidez ou arroxeamento da pele, queda de pelos, manchas vermelhas, etc. A isquemia, alm de poder por si
s comprometer a nutrio dos tecidos a ponto de gerar
feridas (lceras isqumicas), influi negativamente na
cicatrizao de feridas de qualquer outra natureza surgidas nos ps, particularmente aquelas associadas presena da neuropatia. A reduo da circulao nos ps
outro fator a ser avaliado, pelo exame clnico ou por instrumentos tais como o doppler, quando se focaliza o risco de desenvolver o p diabtico.
As alteraes descritas acima, quer ligadas aos nervos, pele, aos vasos ou ao sistema de estrutura (osso,
msculos, ligamentos e articulaes) do p esto na origem da seqncia de eventos que podem levar s graves
infeces e at a perda dos membros inferiores nos pacientes diabticos. Um pequeno calo ulcerado, uma simples unha encravada, uma bolha causada por sapata apertado, uma frieira, podem servir de porta de entrada a
infeces mais profundas que caminham at os ossos
causando fraturas e reabsores, situao conhecida
come p de Charcot, associada a grandes deformidades do p. Uma situao de isquemia, detectada atravs
do aspecto clnico ou pela presena de uma pequena lcera isqumica, pode gerar um quadro de gangrena, se
no devidamente avaliada e tratada. Estes so alguns
exemplos de como possvel, atravs de exames especializados e orientao preventiva, evitar as amputaes
to freqentemente associadas no passado ao p diabtico. Toda a parte preventiva comea com o esforo
para manter uma boa compensao das taxas de glicemia e a identificao dos pacientes sob risco, atravs
dos exames de sensibilidade, de estrutura e de circulao do p a que nos referimos acima.
Uma vez definido o risco para desenvolver o p diabtico, deve-se adotar uma srie de medidas preventivas, cujo elenco inclui :
-

palmilhas de acomodao e calados adequados


fisioterapia e reabilitao muscular e articular
cuidados por podlogos e pedicuros profissionais
hidratao adequada da pele com produtos especficos
- tratamento mdico da neuropatia e da vasculopatia
- tratamento mdico das lceras isqumicas e neuropticas
- educao e informao do paciente sobre o diabetes.
Para finalizar, acrescentamos a seguir, a ttulo explicativo, uma srie de cuidados que todos os pacientes
diabticos particularmente aqueles com diminuio da
sensibilidade nos ps devem adotar na sua rotina de
cuidados com a sade.

84

D. Malerbi / Diabetes Clnica 01 (1999) 8284

CUIDADOS GERAIS PARA PS INSENSVEIS


1. Examine seus ps diariamente:
- Verifique se h rachaduras, bolhas, arranhes,
calos, infeces, unhas encravadas ou mudanas
na cor da pele. Se voc no conseguir examinar
os prprios ps, pea ajuda a um familiar ou use
um espelho.
- Com o dorso da mo, sinta se h reas com
temperatura elevada nas solas do ps.
2. Vista sempre meias limpas (preferencialmente de
l ou algodo) troque-as diariamente e descarteas quando furarem. Certifique-se de que a costura
da meia no est volumosa. Se estiver, troque-a
por uma com costura menos saliente.
3.

4.

Calce apenas sapatos que no lhe apertem, preferencialmente de couro. No use sapatos apertados,
bicudos ou que causem pontos de presso nos ps.
Uma forma de manter seus sapatos sempre secos
no usar o mesmo par em dias seguidos. Verifique
se seus sapatos no esto precisando ser consertados na sola ou no salto. Antes de cal-los verifique outra irregularidade que possa irritar sua pele.
No use sapatos sem meias.
Use sempre sapatos e sandlias folgados.

5. Ao comprar sapatos, verifique se a largura e comprimento proporcionam suficiente espao para os


ps, evitando assim pontos de presso. O interior
do sapato deve ser macio, sem dobras ou qualquer
salincia. A sola deve ser flexvel, porm espessa
suficiente para, ao andar, proteger e dar apoio.
6. Sapatos novos devem ser usados gradualmente. No
use um sapato novo por mais do que duas horas
nos primeiros cinco dias. Examine seus ps aps
cada uso. Seno notar qualquer alterao, gradualmente aumente o tempo de uso.

7.

No use instrumentos pontiagudos, nem produtos


qumicos para remover os prprios calos.

8.

No ande descalo, nem em casa, nem fora.

9. Evite calor ou frio excessivo. Se estiver com os ps


frios, calce meias quentes. Nunca use bolsas ou
compressas de gua quente para aquecer os ps.
Proteja seus ps de queimaduras pela exposio ao
sol.
10. Evite vestir algo apertado nas suas pernas que possa reduzir o suprimento de sangue para os seus ps.
11. Lave os seus ps diariamente, com gua morna e
sabo neutro. Teste a temperatura da gua com as
mos. Evite o contato dos ps mergulhados em gua
por muito tempo, pois isto pode macerar a pele.
Enxugue seus ps cuidadosamente com uma toalha macia, especialmente entre os dedos.
12. Aps lavar os ps, aplique um hidratante a base de
lanolina para evitar rachaduras (no passe creme
entre os dedos).
13. Corte as unhas de forma reta (horizontalmente).
Unhas encravadas e calos devem receber tratamento
profissional.
14. Faa exerccios diariamente para estimular a circulao sangnea.
15. Faa um exame podolgico anualmente.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 8588

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Benefcios imediatos e tardios da atividade fsica


para os pacientes diabticos
Claudio Cancelliri
Psic. Prof. Claudio Cancelliri, Coordenador de atividades fsicas para diabticos da UNIEF

A atividade fsica uma das quatro grandezas juntamente com as variantes medicamentosa, diettica e
psicolgica importantes no tratamento do Diabetes.
Ela surge como fator essencial na preservao e no
tratamento do Diabetes tipo 2 e importante coadjuvante
no tratamento do Diabetes tipo 1.
Apesar do texto enfocar a atividade fsica para diabticos tipo 1, com raras alteraes abrange os diabticos
tipo 2.
1. Benefcios
Podemos, didaticamente, dividir os benefcios da atividade fsica para o portador de diabetes em imediatos e
tardios.
Como imediatos, entendemos as alteraes produzidas no momento do exerccio e nos dias subsequentes.
Os benefcios tardios se referem as vantagens que necessitam de algumas semanas para serem estabelecidas.
As alteraes imediatas so:
diminuio da taxa glicmica
aumento da ao da INSL ou do hipoglicemiante oral
aumento da sensibilidade celular INSL.
Essas alteraes se devem basicamente elevao do
metabolismo tendo como conseqncia a maior e melhor utilizao do INSL e maior utilizao de glicose pelos msculos, que continua durante a recuperao.
Porm, esses benefcios tm pouca durao, variando
entre dois ou trs dias aps a atividade fsica.

Podemos citar como benefcios tardios da atividade


fsica:
Alteraes metablicas:
incremento das funes cardio-respiratrias.
Reduo dos fatores de risco de doena arterial
coronariana.
Diminuio do peso e da massa gorda corporal.
Incremento da fora e da endurance.
Alteraes psicolgicas:
decrscimo da ansiedade e da depresso
melhora do bem-estar.
Como conseqncias destas alteraes temos:
melhora da performance no trabalho, no esporte e
no lazer.
Dieta menos restritiva.
Diminuio da morbidade e da mortalidade.
Menos necessidade do medicamento.
Diminuio dos sintomas do diabetes (poliria,
polidipsia, polifagia e glicosria).
de suma importncia salientar que alteraes na
dieta e no medicamento so de responsabilidade de mdicos e nutricionistas.
A taxa de mortalidade e de morbidade e os sintomas
do diabetes se devem ao bom controle glicmico e no
exclusivamente atividade fsica. Com isso quero deixar clara que a atividade fsica no cura mais auxilia
muito no bom controle glicmico.
O DCCT ( Diabetes Control and Complications Trial) mostrou que o bom controle glicmico proporciona

86

C. Cancelliri / Diabetes Clnica 01 (1999) 8588

diminuio dos riscos da seguinte ordem:


doena dos olhos 76 %
doenas renais 50 %
doenas dos nervos 60 %
doenas cardiovasculares 35 %
Dessas complicaes associadas ao diabetes, a atividade fsica de especial importncia para as doenas
cardiovasculares.
Mas a atividade fsica tem suas limitaes. Alguns
riscos so: hipoglicemias, hiperglicemias, cetose, isquemia e arritmia cardacas, exacerbao das hemorragias
na retinopatia diabtica. Porm so prontamente reduzidos se os procedimentos descritos abaixo forem seguidos.
Com relao aos benefcios tardios, cabe salientar que
s so possveis mediante atividade rotineira, no mnimo 2 vezes por semana. As atividades de final de semana no proporcionam tais alteraes e aumentam os riscos descritos acima.
2. Fisiologia do exerccio no diabetes
Para melhor entender sobre os benefcios e sobre a
prescrio da atividade fsica para diabticos, faz-se necessrio uma explanao apesar de sucinto sobre os
constructos metablicos que atuam durante e aps atividade fsica.
Os sistemas de fonte de energia que mais interessam
so a gliclise aerbica e o sistema aerbico. Estes sistemas utilizam basicamente glicose e gordura, respectivamente, mas necessria a presena de oxignio para
o metabolismo. Assim sendo, exerccios de intensidade
muito baixa ou muito alta so inertes ou perigosos na
prtica de exerccios.
A tabela 1 - baseada me pesquisa realizada no Instituto do Exerccio e do Trabalho de Oslo - demonstra
resumidamente as conseqncias da variao da intensidade.
Est claro nesta tabela que, se houver baixa intensidade, nenhuma ou pouca alterao na glicemia ser alTabela 1

Tabela 2
Hormnio

Efeito

No exerccio

Cortisol

Eleva a utilizao de
AGL e conserva a
glicose no sangue

No exerccio intenso
existe aumento na
produo deste
hormnio

Adrenalina

Aumenta a glicose e
a liberao de cidos
graxos

Aumenta no exerccio
intenso

Glucagon

Promove a liberao
de glicose pelo fgado
e aumento do
metabolismo da
gordura

Aumenta com o
aumento do exerccio

canada ; se houver alta intensidade ocorrer hiperglicemia. Apesar de utilizar como fonte de energia apenas
glicose no exerccio intenso, a depleo de glicognio
pelo fgado se encarrega de elevar a glicose sangnea,
esta que no ser utilizada pelo msculo.
Este processo (principalmente em diabetes tipo 1) se
deve a alteraes hormonais. A tabela 2 mostra as alteraes ocorridas nesse sistema durante a atividade.
Do ponto de vista energtico, a glicose consumida
predominantemente nos primeiros 15 a 20 minutos de
exerccio, sendo ultrapassado logo aps pelo metabolismo das gorduras.
Portanto para que haja benefcios, um mnimo de 20
minutos de atividade de intensidade moderada se faz
necessrio. Este tema ser abordado novamente abaixo.
Aps atividade fsica, com o objetivo de recuperarse, o organismo continua a utilizar a glicose sangnea,
sendo utilizada predominantemente na sntese da glicognio.
O hormnio insulina detm especial ateno pois,
apesar de ter sua produo diminuda, a insulina exgena e/ou os hipoglicemiantes orais podem proporcionar
hipoglicemia durante ou aps o exerccio, motivo pelo
qual a prescrio adequada e a dosagem glicmica antes
do exerccio possuem especial importncia.
3. Procedimento

CF max
%

VOmax
%

durao

efeito sobre
glicemia

35
65
65-80
95
100

20
50
50-70
90
100

3h
45 min
1-2h
15 min
sprint intenso

s/alterao significativa
diminuio significativa
hipoglicemia
eleva
aumento de at 200%

Antes de iniciar qualquer programa de exerccios,


importante que o diabtico procure orientao mdico-nutricional. Alguns pesquisadores desaconselham
que se inicie atividade fsica se houver mal controle
glicmico.
Assim sendo, o diabtico deve ser orientado a realizar

C. Cancelliri / Diabetes Clnica 01 (1999) 8588

exames para averiguao de qualquer dano renal, cardiovascular, dos nervos e dos olhos, o que pode limitar ou
nortear a prescrio da atividade fsica. Apesar destes riscos serem aumentados nos diabticos tipo 1, essa orientao tambm vlida para os diabticos tipo 2.
O prximo passo uma avaliao fsica e funcional
- esta sendo realizada por professor de Educao Fsica,
fisiologista ou mdico especializado. Base para a prescrio da atividade, esta avaliao permite descobrir o
nvel de aptido fsica, a FC mxima e acompanhamento do desenvolvimento do diabtico, entre outras.
A prescrio da atividade fsica mais adequada o
passo que se segue, esta de responsabilidade do professor de Educao Fsica e com a segurana indispensvel
do glicossmetro, das fitas para medio de cetona e de
um esfigmomanmetro.
Das trs variveis da atividade fsica freqncia,
intensidade e durao - a intensidade, durao ou a
prpria realizao do exerccio dependem da taxa glicmica e da presena ou ausncia de cetona.
Variao da glicemia indica variao na intensidade
ou durao do exerccio. Presena de cetona e glicemia
superior a 250 mg/dl desaconselham a prtica de exerccios, pois indica utilizao de gordura como fonte de
energia. Nesta situao a atividade fsica ocasionar elevao da glicemia, pois o organismo no utilizar essa
fonte energtica mas ela estar sendo produzida por glicognese ou gliconeognese.
O mesmo ocorre com glicemias baixas. Praticar exerccios nesta condies correr risco srio de hipoglicemia.
A medio glicmica deve ser realizada imediatamente antes a realizao dos exerccios e, nas primeiras aulas, antes e aps os exerccios. Este procedimento proporciona :
Compreender como o organismo responde a determinada atividade.
Evitar hipoglicemias
Auxiliar na determinao do lanche apropriado prexerccio.

87

bos os tipos de diabetes, mais especificamente para o


diabetes tipo 1. Exerccios dirios e no mesmo horrio
proporcionam melhor controle das variveis que afetam
o controle glicmico.
A segunda varivel intensidade de extrema
importncia para prescrio da atividade fsica para o
diabtico. Se pouco intenso, nenhum ou muitos poucos
benefcios sero alcanados; ao mesmo tempo, se a atividade fsica se torna extenuante, a hiperglicemia inevitvel, assim como o aumento dos riscos de complicaes cardacas.
Para a determinao da intensidade dos exerccios devemos levar em conta:
Idade
Aptido fsica nvel de condicionamento.
Complicaes clnicas.
Freqncia cardaca mxima.
Entre outras.
O ideal a realizao de um eletrocardiograma de
esforo, este realizado por fisiologista ou mdico especializado. Como a utilizao deste no imprescindvel, podem ser utilizados modelos para determinao
indireta da intensidade de trabalho.
Acredito ser de maior valia para ns a utilizao da
freqncia cardaca de reserva como varivel para a intensidade, pois individualiza a prescrio da atividade.
Para tal necessitamos:
Freqncia cardaca mxima (FC max.), utilizandose a formula 220- idade (para homens) ou 226
idade (para mulheres).
Freqncia cardaca de repouso (FC rep.), esta
conseguida medindo-se os batimentos cardacos
logo ao acordar - antes mesmo de se levantar ou
aps deitar por aproximadamente 20 minutos.
Observar que, nestes dois modos, a pessoa deve
estar tranqila. Pois o contrrio acarretar aumento
da freqncia cardaca.

4. A atividade fsica
Com as medidas acima, aplica-se a frmula:
Como foi exposto acima, so trs as variveis na prescrio da atividade fsica: freqncia , intensidade e durao, todas de fundamental importncia.
Para a prescrio de primeira das valncias freqncia - devemos nos basear no s no tempo necessrio
para a pronta recuperao do organismo, mas tambm
no controle da taxa glicmica. A partir disto, podemos
prescrever o mnimo de trs dias por semana para am-

FC rep. + 35% (FC max. FC rep.)


Esta a intensidade inicial para o portador de diabetes, para o idoso ou para as pessoas com baixa aptido.
A intensidade aumenta conquanto se eleva a porcentagem, podendo chegar ao mximo de 70 % para atletas
ou pessoas bem condicionadas.

88

C. Cancelliri / Diabetes Clnica 01 (1999) 8588

Outra varivel a durao do exerccio, que est intimamente ligado com a intensidade.
O exerccio mais rigoroso quanto mais se eleva a
intensidade ou a durao.
A prescrio de no mnimo trs dias por semana ou
diariamente.
Alm dos exerccios aerbicos, a implantao de fortalecimento muscular essencialmente til para diabticos.
O trabalho de resistncia muscular localizada entre
40 e 60% de carga mxima promove aumento da massa muscular, o que auxilia no aumento da taxa metablica basal e, como conseqncia, diminuio da necessidade de medicamento (esta apenas com acompanhamento mdico).
Com relao s modalidades mais adequadas, podemos citar: natao, hidroginstica, caminhada, dana,
ciclismo, entre muitos outros. O importante escolher
uma atividade que possa ser realizada de maneira relativamente estvel.
Esportes de contato ou de grupo como karat, futebol, basquete, entre outros, favorecem o aumento da intensidade a nveis perigosos para pessoas descondicionadas, por serem atividades que proporcionam envolvimento em competies com adversrios.
A palavra chave para os diabticos lazer, enquanto
esta enfoca o aspecto ldico da atividade.
5. Questes comuns referentes prtica de
exerccios fsicos
Dentre as dvidas mais comuns com relao a atividade fsica esto:
Musculao e diabetes.
Aulas de educao fsica.
Esporte competitivo.
Com relao a musculao, esta deve ser feito apenas em complemento de uma atividade fsica predominantemente aerbica, sob pena de exacerbao do metabolismo protico.
As aulas de Educao Fsica devem ser estimuladas,
mas com total conhecimento do professor sobre o andamento do diabetes do aluno.
O esporte competitivo, a priore muito importante, no
apenas por seu componente orgnico mas tambm pelo
psicolgico - deve ser realizado com acompanhamento
rigoroso, pois os sistemas energticos anaerbicos (i.,
de intensidade mxima ou submxima) so comuns.

6. Resumo
Para que o diabtico possa usufruir dos benefcios da
atividade fsica, recomendamos:
Orientao mdico-nutricional
Avaliao fsica e funcional
Monitorao da taxa glicmica antes e aps a
atividade fsica por pelo menos duas semanas, para
ambos os tipos de diabetes e aps, antes da atividade fsica para os diabticos tipo 1 e esporadicamente para os diabticos tipo 2.
Acompanhamento rigoroso, de acordo com orientaes mdicas, se houver complicaes secundrias
associadas.
Freqncia: 3 vezes por semana ou diariamente.
Intensidade: 35 a 60 % da freqncia cardaca de
reserva.
Durao: mnima de 15 minutos na zona alvo (% da
FC reserva).
Introduo de fortalecimento muscular como parte
integrante do programa de exerccios, com carga de
trabalho entre 40 e 60% da carga mxima.
O programa proposto por ns segue a seqncia
abaixo:
- Aquecimento 5 a 10 minutos
- Fortalecimento muscular 15 a 20 minutos
- Aerbio 15 a 30 minutos.
- Esfriamento 5 a 10 minutos.
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.

McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exerccio:


energia, nutrio e desempenho humano, Rio de Janeiro, Ed
Guanabara Koogan,1992.
Fox EL, Bowers RW, Foss ML. Bases fisiolgicas da Educao
Fsica e dos Desportos. Rio de Janeiro, Ed Guanabara
Koogan,1991.
Guyton AC. Tratado de Fisiologia Mdica, Rio de Janeiro, Ed.
Guanabara Koogan,1971.
Gordon, NF. Diabetes: seu manual completo de exerccios, So
Paulo, Ed Physis,1997.
Setian N et al. Diabetes Mellitus na criana e no adolescente,
So Paulo, Ed Savier,1995.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 9095

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Ir a acarbose melhorar as anormalidades metablicas do


diabetes mellitus insulino-resistente tipo 2 ?
R. Scott a*, C.J. Lintott a, P. Zimmet b, L. Campbell c, K. Bowen d, T. Welborn e
a

Lipid and Diabetes Research Group, Hagley Building, Christchurch Hospital, Christchurch, New Zealand
b International Diabetes Institute, 260 Kooyong Road, Caulfield, VIC 3162, Australia
c Diabetes Centre, St Vincent s Hospital, 372 Victoria Street, Darlinghurst, NSW 2010, Australia
d The Diabetes Education Centre, Royal Newcastle Hospital, Box 664J, Newcastle, NSW 2300, Australia
e Department of Endocrinology and Diabetes, Sir Charles Gardner Hospital, Verdun Street, Nedlands, WA 6009, Australia

Resumo
Indivduos com diabetes mellitus tipo 2 (n = 105; idade 36-71 anos) somente com terapia diettica, e com um bom controle glicmico (mdia
HbA1c @ 7,0 %) foram randomizados para receber acarbose (100 mg 3 vezes ao dia) ou placebo por 16 semanas, e foram monitoradas
mudanas nos parmetros clnicos e metablicos indicativos de Sndrome X. Foram feitas medies de nveis de glicose, hemoglobina glicosilada (HbA1c), insulina, pr-insulina, fibrinognio e lpides em jejum 4 vezes por semana, e as respostas de glicose, insulina, pr-insulina e
triglicerdeos a um desjejum padronizado de 1,6 MJ foram determinadas nas horas 0, 1 e 2 aps a refeio. A anlise foi com base na inteno
de tratamento. Os nveis de glicose (P < 0,0001), triglicerdeos (P = 0,03) e HbA1c (P = 0,003) em jejum foram reduzidos com acarbose aps 16
semanas de tratamento. A diferena da mudana mdia de HbA1c da semana 0 para semana 16 foi de 0,4 % (P = 0,003) entre os dois grupos. As
respostas da insulina (P = 0,06), pr-insulina (P = 0,07) e glicose (P < 0,0001) refeio padro foram reduzidas. Estes dados mostram que a
acarbose reduz os de nveis de glicose e triglicerdeos em jejum, diminui a HbA1c e limita a resposta glicmica e da insulina ao alimento em
indivduos com diabetes mellitus tipo 2 com Sndrome X. Agentes farmacolgicos que melhoram o meio metablico e reduzem a resistncia
insulina tm potencial para limitar a evoluo da aterognese associada com diabetes mellitus tipo 2. 1999 Elsevier Science Ireland Ltd.
Todos os direitos reservados.
Palavras Chave: Diabetes mellitus tipo 2, acarbose, sndrome X

1999 Elsevier Science

Diabetes Research and Clinical Practice 43 (1999) 179-185

Correspondncia para o autor: tel.: +64-3-3640449; fax: +64-3-3640457.

PII: S0168-8227 (99) 00009-1

R. Scott et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 9095

1. Introduo
A resistncia insulina est associada com uma srie
de condies clnicas e metablicas incluindo obesidade central, hiperglicemia, dislipidemia, hipertenso, hiperuricemia e obesidade [1-3].
Estes mltiplos fatores possivelmente contribuem para
o aumento de eventos cardiovasculares observados em
pacientes com diabetes mellitus tipo 2. A mortalidade
total aumentada em 2-3 vezes, comparada com pacientes no-diabticos pareados quanto idade/sexo [4,
5]. A reduo da mortalidade e morbidade da doena
cardiovascular em indivduos com diabetes tipo 2 uma
importante meta de sade.
A melhora do controle da glicemia reduz o risco de
neuropatia e complicaes microvasculares. Porm, para
doena macrovascular, a importncia do controle glicmico em relao a outras anormalidades metablicas
associadas de indivduos com diabetes tipo 2 insulinoresistente continua indefinida, assim como a possibilidade da hiperinsulinemia ser aterognica por si s. Foi
observado que a acarbose melhorou o controle metablico em indivduos com diabetes mellitus tipo 2 [6-11].
A acarbose atua por inibio competitiva das a-glicosidases, um grupo importante de enzimas intestinais envolvidas na digesto de carboidratos. Isto permite que os
carboidratos passem indigeridos ao leo, retardando deste modo a absoro de carboidratos, atenuando o aumento ps-prandial do nvel da glicose plasmtica e reduzindo a hiperinsulinemia ps-prandial [12, 13]. A acarbose
tambm melhora a sensibilidade insulina [14, 15].
Em estudos clnicos envolvendo pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a acarbose diminui os nveis da
hemoglobina glicosilada (HbA1 ou HbA1c), os nveis
de glicose plasmtica em jejum e os nveis de insulina
ps-prandial [16, 17]. O aumento da sensibilidade insulina melhora a concentrao e a composio das lipoprotenas, e de outras associaes metablicas da Sndrome X.

91

O propsito do atual estudo foi o de pesquisar o efeito da acarbose nos parmetros metablicos da resistncia insulina em pacientes com diabetes mellitus tipo 2.
2. Pacientes e mtodos
Este estudo duplo-cego, placebo-controlado, foi realizado em cinco centros na Austrlia e na Nova Zelndia. A durao do estudo foi de 16 semanas com um
perodo de pr-randomizao de 6 semanas. Indivduos
com idade < 70 anos com diabetes tipo 2 e com durao
do diabetes entre 3-60 meses foram selecionados, caso
estivessem de acordo com o critrio de incluso. Os pacientes deveriam ter um ndice de massa corporal (IMC)
entre 25 e 35 kg/m, um nvel de glicose plasmtica em
jejum < 10,0 mmol/l, HbA1c > 6 % mas no excedendo
11 %, e triglicerdeos em jejum de 1,0-4,0 mmol/l, na
visita de randomizao (semana 0).
Os pacientes compareceram 6 semanas antes da randomizao para reviso mdica. Se alguma medicao
hipoglicmica oral estivesse sendo usada, foi retirada
nesta visita. Todos os pacientes receberam orientao
de dieta de acordo com as recomendaes correntes para
diabetes tipo 2. Os pacientes retornaram clnica 2 semanas depois para nova avaliao mdica e diettica.
Na semana 0 havia 105 pacientes que se adequavam aos
critrios de incluso e foram randomizados para receber acarbose (n = 53) ou placebo (n = 52). A Tabela 1
mostra os dados demogrficos basais da populao randomizada. Todos os pacientes randomizados procederam a um teste de desjejum padronizado (1,6 MJ) antes
da introduo do placebo ou acarbose. Amostras de sangue em jejum foram coletadas para determinaes de
glicose plasmtica, insulina, pr-insulina, colesterol,
colesterol HDL e triglicerdeos, fibrinognio e HbA1c.
Aps a 1 e 2 hora do incio do desjejum, amostras
de sangue adicionais eram coletados para a medio da
glicose, insulina, pr-insulina e triglicerdeos. A HbA1c

Tabela 1
Dados comparativos dos pacientes no incio do estudo (semana 0)a

Nmero de pacientes
Idade (anos)
Peso (kg)
IMC (kg/m)
Cintura/quadril
Durao do diabetes (meses)
Sexo masculino (%)
a

Acarbose

Placebo

53
56 (9)
91 (13)
31 (3)
0.93 (0.08)
21 (15)
62

52
57 (8)
84 (12)
29 (3)
0.92 (0.08)
26 (17)
65

0.62 (teste-t)
0.01 (Wilcoxon)
0.008 (teste-t)
0.45 (teste-t)
0.14 (Wilcoxon)
0.90 ()

Os resultados so a mdia (D.P.) exceto para distribuio do sexo.

92

R. Scott et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 9095

foi medida usando o mtodo DCA2000 (Bayer AG, Alemanha). A insulina foi analisada pela tecnologia de imunoensaio enzimtico de micro-partculas (Laboratrios
Abbott, IL, EUA) [18]. A pr-insulina foi determinada
pela anlise imunoradiomtrica de dois pontos. A anlise mostrou 100 % de reatividade/cruzada com pr-insulina 31,32 e pr-insulina 64,65, mas no houve reatividade-cruzada com insulina ou peptdeo-C em altas concentraes [19].
Inicialmente prescreveu-se acarbose aos pacientes, 50
mg, trs vezes ao dia (t.i.d.) ou placebo idntico. Eles
retornaram clnica 2 semanas depois para registrar
quaisquer eventos adversos. Nesta visita, a dose de acarbose era aumentada para 100 mg t.i.d. Se os pacientes
apresentassem eventos adversos, a dose era reduzida para
50 mg t.i.d. Os pacientes retornavam nas semanas 4, 8,
12 e 16 para reviso mdica e diettica. Coletas de sangue em jejum e aps refeio eram repetidas em todas
essas ocasies. Todos os pacientes tratados com placebo ou acarbose retornavam os comprimidos para contagem a cada visita e levavam suprimentos adicionais.
A eficcia foi analisada pela medio dos parmetros
clnicos e bioqumicos da Sndrome X a cada visita. As
medies clnicas eram peso corporal, IMC, relao cintura/quadril e presso arterial (sistlica e diastlica). Os
parmetros bioqumicos eram HbA1c, glicose em jejum,
insulina e pr-insulina, fibrinognio, nveis de colesterol,
triglicerdeo e HDL-colesterol, e nveis ps-refeio (1 e
2h) de triglicerdeos, glicose, insulina e pr-insulina. A
resistncia insulina foi quantificada usando o modelo
HOMA. A segurana e tolerabilidade foram analisadas
atravs da avaliao de eventos adversos, desistncias,
dados laboratoriais clnicos e sinais vitais.
3. Procedimentos estatsticos
A anlise de inteno de tratamento (IT) foi realizada para todos os dados de segurana e eficcia dos pacientes randomizados (n = 105) que receberam pelo menos uma dose da droga ou do placebo. O princpio ltimo valor transportado foi aplicado no caso de perda de
dados durante a fase de tratamento ativo.
A mudana do nvel de HbA1c do incio do tratamento para a semana 16 foi avaliada usando a anlise de covarincia (ANCOVA) com tratamento e centro como
fatores, e o nvel basal da HbA1c como co-varivel. O
tratamento pela interao do centro foi includo no modelo inicial, parecendo no ser significante, e por isso
excludo do modelo final. Todas as variveis foram analisadas nas cinco visitas de avaliao (semanas 0, 4, 8,
12 e 16) usando anlise de varincia de medies repe-

tidas (ANOVA) com tratamento e centro como fatores.


A rea sob a curva (ASC) (0, 1 e 2 h) foi calculada para
as variveis aps teste-refeio da glicose, insulina, prinsulina e triglicerdeos, ajustando para o valor basal
antes da anlise estatstica (ANOVA com medies repetidas). Os valores da insulina, da pr-insulina e do triglicerdeo foram transformados em logaritmos para anlise estatstica. Foram realizados testes-t de duas amostras para determinar diferenas de grupo entre tratamentos, a cada visita ou como especificado na Tabela 1.
A partir dos resultados de relatrios anteriores, estimou-se que o tratamento com a acarbose poderia reduzir a HbA1c entre 0,65 e 1,7 %. Considerando-se uma
diferena mdia de 0,89 % ( 1,07), foi calculado que
um total de 48 pacientes (24 por grupo) poderia ser necessrio para obter por significncia com potncia de
80 % e = 0,05.
4. Resultados
Os grupos tratados com acarbose e placebo foram semelhantes na avaliao basal, quanto s faixas etrias,
distribuio por sexo, durao da diabetes e relao cintura/quadril. O IMC foi maior no grupo acarbose do que
no grupo placebo (Tabela 1), e correspondentemente, os
valores basais da insulina, pr-insulina e a determinao
da resistncia insulina pelo modelo HOMA eram mais
altos no grupo acarbose, porm no de modo significante. Durante a semana 16 do estudo, no houve diferenas
em qualquer dos parmetros clnicos medidos entre os
grupos. A varivel de eficcia primria foi uma mudana
do nvel basal da HbA1c para a semana 16.
A anlise de inteno de tratamento confirmou a significncia estatstica da acarbose sobre o placebo quanto reduo da HbA1c em 16 semanas (P = 0,003). A
mudana na HbA1c no grupo acarbose foi 0,39 % maior
do que no grupo placebo. Isto resultou de uma queda da
HbA1c de 0,14 % no grupo acarbose, paralelamente a
um aumento da HbA1c de 0,25 % no grupo placebo. Havia 83 pacientes que preenchiam o critrio para anlise
segundo o protocolo, pois completaram o estudo obedecendo adeso ao tratamento e a outros critrios do protocolo; 41 pacientes no grupo acarbose e 41 no grupo
placebo. A anlise da alterao do nvel basal da HbA1c
demonstrou uma diferena estatstica significante (P =
0,001) de 0,5 % entre os grupos acarbose e placebo
(IC 95%: de 0,82 at 0,22 %). Isto ocorreu devido a
uma reduo mdia de HbA1c de 0,2 % no grupo acarbose, e um aumento mdio de 0,3 % no grupo placebo
entre as duas avaliaes.
A Tabela 2 mostra a mudana nos parmetros bioqu-

R. Scott et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 9095

93

Tabela 2
Valores de jejum da semana 0 at a 16
Semana de tratamento

HbA1c (%)
GJ (mmol/l)
Insulina (pmol/l)c
Pr-insulina (pmol/l)c
Colesterol (mmol/l)
Triglicerdeos (mmol/l)c
Colesterol HDL (mmol/l)
Fibrinognio

A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P
A
P

ANOVA (P)

0b

12

16

7.00 0.87
6.89 0.85
8.32 1.78
7.71 1.46
70.0 1.79
56.8 1.66
19.9 2.01
18.1 2.39
5.80 1.37
5.86 1.21
1.83 1.73
2.08 1.53
1.05 0.26
0.99 0.31
3.51 2.16
3.24 0.78

6.94 0.80
6.93 0.92
7.95 1.64
7.74 1.96
68.3 1.79
55.7 1.75
17.7 2.06
16.6 2.07
5.68 1.18
5.94 1.03
1.76 1.51
2.17 1.57
1.01 0.28
1.00 0.32
3.25 0.57
3.12 0.65

6.86 0.74
7.05 1.07
7.77 1.42
8.01 1.80
73.4 1.83
56.0 1.77
18.7 2.14
18.4 2.37
5.87 1.26
6.06 1.18
1.81 1.76
2.08 1.79
1.00 0.28
1.03 0.34
3.23 0.60
3.15 0.71

6.90 0.76
7.06 1.21
7.77 1.63
8.25 2.09
72.3 2.00
56.0 1.70
18.1 2.05
18.2 2.06
5.85 1.28
5.96 1.15
1.70 1.65
2.11 1.70
1.02 0.26
1.01 0.32
3.27 0.51
3.12 0.69

6.86 0.79
7.14 1.19
7.86 1.83
8.61 2.32
74.3 1.91
56.5 1.71
19.2 2.09
16.6 2.46
5.76 1.17
6.14 1.17
1.68 1.71
2.23 1.60
1.05 0.25
1.05 0.32
3.23 0.54
3.10 0.72

0.003
0.0001
0.89
0.96
0.25
0.03
0.16
0.99

a HbA , hemoglobina glicosilada; GJ, glicemia em jejum; A, grupo tratado com acarbose; P, grupo tratado com placebo. Valores de P so
1c
relatados para anlise de varincia com medidas repetidas.
b Diferenas no significativas (P < 0,05) entre os grupos para qualquer parmetro na semana 0.
c Mdia geomtrica

micos e hormonais em jejum nas 16 semanas de estudo.


Em relao ao tempo, os nveis de glicose plasmtica
em jejum aumentaram no grupo placebo e caram no
grupo tratado com acarbose (P < 0,0001). Da mesma
forma, a ASC para a glicose foi significativamente maior (P < 0,0001) no grupo placebo comparado com o grupo acarbose (Fig. 1). Foram observadas diferenas significantes para os nveis de triglicerdeos em jejum (logartmicos) mas no para nveis de colesterol em jejum,
HDL colesterol, fibrinognio, insulina ou pr-insulina
(Tabela 2). No houve diferenas ao longo do tempo
nas avaliaes de resistncia insulina. A ASC logartmica para triglicerdeos aps os testes de refeio no
foi significativamente diferente no grupo placebo comparado com o grupo acarbose ajustando para as diferenas basais. A ASC da insulina ps-prandial e da prinsulina quase alcanaram significncia (P = 0,06 e 0,07,
respectivamente) com variao reduzida da insulina e
da pr-insulina nos pacientes tratados com acarbose.
Noventa e seis por cento (51/53) dos pacientes que
receberam acarbose relataram algum grau de eventos
adversos, em comparao com 94 % (49/52) dos pacientes no grupo placebo. Em ambos os grupos, estes eventos ficaram restritos ao sistema gastrointestinal e no
foram limitantes do tratamento. A flatulncia foi o evento
adverso mais comum tanto no grupo acarbose como no
grupo placebo. Noventa e dois por cento (49/53) dos
pacientes tratados com acarbose relataram flatulncia

em comparao a 37 % (19/52) dos pacientes que receberam placebo. Oito por cento (4/53) dos pacientes que
receberam acarbose desistiram de participar do estudo e
8 % dos pacientes do grupo placebo (4/52) tambm desistiram, indicando como motivo eventos adversos.
5. Discusso
O principal objetivo do estudo foi determinar se a
acarbose melhorou o perfil metablico dos pacientes
obesos com diabetes mellitus tipo 2. Todos os pacientes
selecionados demonstraram algumas ou todas as caractersticas da Sndrome X. Os principais componentes
desta sndrome metablica so intolerncia glicose,
obesidade andride, hipertenso, dislipidemia, hiperinsulinemia e resistncia insulina. A despeito da randomizao, houve diferenas entre os nveis basais dos dois
grupos. O grupo acarbose incluiu apenas caucasianos,
enquanto que o grupo placebo incluiu cinco pessoas asiticas e de outros grupos tnicos. O IMC tambm foi
diferente entre os grupos, apesar da distribuio por sexo
ter sido semelhante. Como uma conseqncia deste
maior peso corporal no grupo acarbose, os nveis de insulina mostraram uma tendncia para diferena estatstica entre os grupos, que foi considerada nas anlises
pelo ajuste para as diferenas basais.
A acarbose melhorou o controle metablico, como

94

R. Scott et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 9095

refletido pelos nveis de HbA1c, e de glicose em jejum e


ps-prandial. Na semana 16 o nvel de glicose em jejum
foi de 0,4 mmol/l mais baixo do que o nvel basal no
grupo tratado com acarbose, enquanto que no grupo placebo os nveis foram de 0,9 mmol/l mais altos do que o
nvel basal. As respostas glicose aps refeio foram
reduzidas em 37 % comparando a semana 16 com o nvel basal do grupo acarbose, e no mostraram mudana
no grupo placebo. Estas melhoras nos parmetros glicmicos so consistentes com os resultados de estudos clnicos anteriores com acarbose [6-11]. A magnitude da
melhora na HbA1c no estudo atual, porm, foi menor do

que o esperado. Isto pode ter sido devido ao bom controle do grupo de estudo como um todo (mdia HbA1c =
7,0 %), a durao de relativamente curta 16 semanas do
estudo e ao fato de ter havido mais indivduos obesos e
resistentes insulina no grupo acarbose. Alm disso,
mudanas ps-prandiais podem ser menos importantes
do que nveis basais de glicose quanto HbA1c. O ltimo relatrio da Associao de Diabetes Alem [11], que
tomou como base dados dos mais recentes estudos duplo-cegos biometricamente planejados, encontrou melhora mdia em HbA1c de aproximadamente um ponto
percentual em pacientes sob tratamento com acarbose.

Glicose

Proinsulina

(P<0,0001)

25

(P=0,07)

90
80
70

mmol / l.h

mmol / l.h

20

15

10

60
50
40
30
20

10
0

12

16

semana

400

mmol / l.h

mmol / l.h

500

200

100

semana

16

12

16

(P=0,06)

300

12

Insulina
600

(P=0,25)

semana

Triglicrides
6

Acarbose (n = 53)
Placebo (n = 52)
0

12

16

semana

Fig. 1. Mdias das ASCs com IC 95 % (0-2h) para nveis de glicose, insulina, pr-insulina e triglicerdeos durante os testes de tolerncia
refeio nas semanas 0, 4, 8, 12 e 16; grupos de inteno de tratamento acarbose vs. placebo. Nveis significantes relatados so ANOVA
(medidas repetidas) para ASC, ajustados quanto aos valores basais.

R. Scott et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 9095

As respostas insulina ps-prandial para os grupos


acarbose e placebo so diferentes. No grupo acarbose a
ASC da insulina ps-prandial diminuiu e, em contraste,
aumentou no grupo placebo. As mesmas tendncias foram observadas para pr-insulina. Pode ser necessrio um
nmero maior de indivduos para essas diferenas tornarem-se significantes. Com a reduo nos nveis de glicose e nas respostas insulina, a produo de VLDL pode
ser reduzida resultando em uma diminuio das concentraes de triglicerdeos. Apesar de terem sido observados nveis de triglicerdeos em jejum mais baixos com
acarbose, no foram encontradas diferenas significativas para mudanas ps-refeio. O nvel basal do colesterol e do HDL-colesterol no foram estatisticamente diferentes entre os grupos na avaliao basal e no foram
influenciados pela terapia de acarbose. Seria de esperar
que uma reduo dos nveis de triglicerdeos em jejum
poderia mudar a composio do LDL, proporcionando
um perfil lipdico mais favorvel com aterogenicidade
reduzida. A concentrao plasmtica de triglicerdeos
um fator determinante importante para a formao de
pequenas partculas de LDL densas tipo B [20,21].
Acredita-se que o potencial aterognico destas partculas
elevado por sua capacidade de sofrer oxidao mais prontamente do que partculas LDL tipo A maiores.
Concluindo, os pacientes que receberam acarbose
mostraram redues nos nveis de HbA1c, glicose em jejum e triglicerdeos, e concentraes de glicose e insulina
ps- refeio. Estes fatores hormonais e bioqumicos so
considerados importantes para o aumento de eventos cardiovasculares observados nos indivduos com diabetes
mellitus tipo 2. Os resultados do presente estudo indicam
que a acarbose foi capaz de melhorar muitos dos fatores
metablicos centrais da Sndrome X no diabetes mellitus
tipo 2, a saber, hiperglicemia, dislipidemia e hiperinsulinemia, apesar de no ter sido observada mudana na sensibilidade insulina. Estes efeitos so provavelmente uma
conseqncia de aes primrias da acarbose no metabolismo intestinal dos carboidratos, apesar de outros efeitos
especficos do medicamento no poderem ser excludos.
Novos estudos a longo-prazo so necessrios para estabelecer se os efeitos glicmicos, lipdicos e metablicos
secretrios de insulina da acarbose so sustentados e se o
agente desempenha um papel farmacolgico na reduo
de taxas de eventos cardiovasculares em indivduos com
diabetes mellitus tipo 2.
Referncias
[1] G.M. Reaven, Role of insulin resistance in human disease,
Diabetes 37 (1988) 15951607.
[2] R.A. DeFronzo, E. Ferrannini, Insulin resistance: a multifaceted
syndrome responsible for type 2 diabetes, obesity, hypertension,
dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease,

95

Diabetes Care 14 (1991) 173194.


[3] N.M. Kaplan, The deadly quartet: upper-body obesity, glucose
intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension, Arch.
Intern. Med. 149 (1989) 15141520.
[4] G. Panzram, Mortality and survival in type 2 (non-insulin
dependent) diabetes mellitus, Diabetologia 30 (1987) 123131.
[5] J. Head, J.H. Fuller, International variations in mortality among
diabetic patients: the WHO multinational study of vascular
disease in diabetics, Diabetologia 33 (1990) 477481.
[6] R.F. Coniff, J.A. Shapiro, D. Robbins, et al., Reduction of
glycosylated hemoglobin and postprandial hyper-glycemia by
acarbose in patients with type 2 diabetes. A placebo-controlled
dose-comparison study, Diabetes Care 18 (1995) 817824.
[7] S.P. Clissold, C. Edwards, Acarbose: a preliminary review of its
pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and
therapeutic potential, Drugs 35 (1988) 214243.
[8] W. Leonhardt, M. Hanefeld, S. Fischer, J. Schulze, Efficacy of aglucosidase inhibitors on lipids in NIDDM subjects with moderate
hyperlipidaemia, Eur. J. Clin. Invest. 24 (Suppl. 3) (1994) 4549.
[9] J. Tuomilehto, Acarbose monotherapy in the treatment of
noninsulin-dependent diabetes mellitusa review, in: W.
Creutzfeldt (Ed.), Acarbose for the Treatment of Diabetes
Mellitus. 2nd Int. Symp. on Acarbose, Berlin, 1214 November
1997, Springer, Berlin, 1988, pp. 104116.
[10] M. Hanefeld, S. Fischer, J. Schulze et al, Therapeutic potential
of acarbose as first line drug in type 2 diabetes insufficiently
treated with diet alone, Diabetes Care 14 (1991) 732737.
[11] Ausschub Pharmakotherapie des Diabetes mellitus der Deutschen
Diabetes Gesellschaft (Pharmacotherapy Board for Diabetes
Mellitus of the German Diabetes Association), Zur klinischen
Wirksamkeit und ZweckmaBigkeit von Acarbose und Metformin
in der Therapie des Diabetes mellitus-Dokumentation und wissenschaftliche Stellungnahme, Diab. Stoffw. 4 (1995) 407421.
[12] I. Hillebrand, K. Boehme, G. Frank, H. Fink, P. Berchthold,
The effects of the a-glucosidase inhibitor BAY G 5421 (acarbose)
on meal-stimulated elevations of circulating glucose, insulin and
triglyceride levels in man, Res. Exp. Med. 175 (1979) 8186.
[13] W. Puls, H. Bischoff, H Schutt, Pharmacology of amylase-and
glucosidase-inhibitors, in: W. Creutzfeldt and U.R. Folsch (Eds.),
Delaying Absorption as a Therapeutic Principle in Metabolic
Diseases, Thieme, Stuttgart, 1983, pp. 7076.
[14] J.-L. Chiasson, R.G. Josse, L.A. Leiter, et al., The effect of
acarbose on insulin sensitivity in subjects with impaired glucose
tolerance, Diabetes Care 19 (11) (1996) 11901193.
[15] H. Laube, M. Uhlmann, T.H. Linn, et al., Acarbose improves
insulin sensitivity in obese patients with IGT, Diabetologia 40
(Suppl. 1) (1997) 321.
[16] D. Braun, U. Schonherr, H.J. Mitzkat, Efficacy of acarbose
monotherapy in patients with type II diabetes: a double-blind
study conducted in general practice, Endocrinol. Metab. 3 (1996)
275280.
[17] N.R. Wilson, J.-L. Chiasson, J.A. Hunt, et al., Clinical experience
with acarbose: results of a Canadian multicentre study, Clin.
Invest. Med. 4 (18) (1995) 318324.
[18] C.M. Florkowski, R.S. Scott, J.B. Hart, J.A. Willis, J. Campbell,
The effect of gliclazide and insulin and proinsulin responses to
mixed-meal testing in non-insulin dependent diabetic subjects,
Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 7 (1997) 331335.
[19] R.S. Scmidli, C. Hagan, R.S. Scott, J. Livesey, L.V. Forbes,
Plasma proinsulin in recently diagnosed type II diabetes mellitus,
Diab. Res. Clin. Pract. 20 (1993) 133138.
[20] S. Lahdenpera, M. Syvanne, J. Kahri, M.R. Taskinen,
Regulationof low-density lipoprotein particle size distribution
in NIDDM and coronary disease: importance of serum
triglycerides, Diabetologia 39 (1996) 453461.
[21] G.M. Reaven, Y.-D. Ida Chen, J. Jeppesen, P. Maheux, R.M.
Krauss, Insulin resistance and hyperinsulineamia in individuals
with small, dense, low density lipoprotein particles, J. Clin.
Invest. 92 (1993) 141146.

Diabetes
Clnica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas

Diabetes Clnica 03 (1999) 97102

Melhor controle glicmico e reduo das complicaes diabticas


no diabetes de tipo 2: comparao com o DCCT
L.M. Molyneaux *, M.I. Constantino, M. McGill, R. Zilkens, D.K. Yue
Diabetes Center of Royal Prince Alfred Hospital and Department of Medicine of The Uni6ersity of Sydney, 2nd Floor,
QE 11Building, 59Missenden Road, Camperdown, NSW 2050, Australia

Resumo
Objetivo: Construir curvas dose-resposta relacionando o desenvolvimento das complicaes diabticas (retinopatia e microalbuminria) com
a exposio glicmica mdia num coorte de pacientes de tipo 2 seguidos por um perodo de vrios anos. Isto permite uma comparao com
dados semelhantes em sujeitos com tipo 1 relatados pelo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e fornece a base racional para se
decidir que nveis de controle glicmico devem ser atingidos para aconselhar pacientes individuais e na formulao das diretrizes para conduzir
servios de sade. Desenho da pesquisa e mtodos: Esta foi uma anlise de dados colhidos prospectivamente em nosso banco de dados
computadorizados de pacientes com tipo 2 que foram atendidos e acompanhados no Servio de Avaliao das Complicaes de nosso Centro
de Diabetes. O desenvolvimento inicial da retinopatia e da microalbuminria foi analisado com respeito HbA1c mdia durante o perodo de
acompanhamento. Procedimentos estatsticos idnticos aos empregues no DCCT foram usados para construir a curva dose-resposta. Resultados: Foi encontrada uma relao proporcional entre o desenvolvimento de retinopatia com o aumento da hiperglicemia. Para cada 10 % de
diminuio da HbA1c, houve uma reduo de 24 % (intervalo de confiana (CI): 16-32) do risco relativo, cerca de 2/3 do que foi relatado para
pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente (DMID). A relao entre albuminria e HbA1c foi mais linear e menos inclinada com
reduo de 9 % do risco relativo (CI: -2 19 %) para cada 10 % de queda da HbA1c, cerca de 1/3 do que foi relatado para pacientes com DMID.
No pde ser encontrado o limiar da HbA1c para o risco relativo de desenvolver complicaes. Entretanto, mais casos de complicaes so
prevenidos pelo mesmo grau de melhora do controle glicmico a nveis mais altos da HbA1c. Concluses: O desenvolvimento da retinopatia
diabtica nos sujeitos com tipo 2 tambm est relacionado magnitude da hiperglicemia embora o grau de dependncia seja menor do que
aquele do tipo 1. O controle glicmico tem menor influncia na microalbuminria do tipo 2. Em termos de risco relativo, no pde se achado
o limiar de HbA1c segura mas em termos absolutos mais casos de complicaes diabticas podem ser prevenidos pela melhora do controle
glicmico dos pacientes muito hiperglicmicos. 1998 Elsevier Science Ireland Ltd. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: Reduo de risco; DCCT, retinopatia, microalbuminria, diabetes do tipo 2

1998 Elsevier Science

Diabetes Research and Clinical Practice 42 (1998) 7783

* Autor correspondente. Tel.: +61 2 95159715, fax: +61 2 95159780, e-mail: lynda@diab.rpa.cs.nsw.gov.au

PII: S0168-8227(98)00095-3

98

L.M. Molyneaux et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 97102

1. Introduo
Os benefcios de se atingir a quase normoglicemia
em sujeitos com tipo 1 foram estabelecidos sem equvoco pelos achados do DCCT [1, 2]. O que foi debatido na
literatura se existe um limiar abaixo do qual melhora
adicional do controle da glicemia no resulta numa reduo substancial das complicaes diabticas [3, 4].
Esta uma importante questo porque a quase normoglicemia no diabetes de tipo 1 somente pode ser alcanada s custas do aumento de hipoglicemia. Portanto,
levando em considerao a relao risco/benefcio,
importante no s no aconselhamento de um paciente
individual se ele/ela deveria submeter-se a tratamento
intensivo com insulina, mas tambm na deciso de quanto dos recursos para sade pblica devem ser gastos no
suporte desta filosofia de tratamento. Neste contexto,
informaes sobre a forma e inclinao da curva doseresposta relacionando o desenvolvimento de complicaes diabticas ao controle glicmico crucial. Enquanto
o DCCT forneceu excelentes dados a esse respeito, uma
abordagem semelhante para a anlise para o diabetes
tipo 2 muito mais rara, embora ns sabemos que existe bastante evidncia de que hiperglicemia est associada a mais complicaes [5-9]. Portanto, estudamos dados de nosso banco de dados computadorizados para
examinar a relao entre o desenvolvimento inicial das
complicaes diabticas e controle glicmico ao longo
do tempo para pacientes de tipo 2 que compareceram
em mais de uma ocasio ao nosso Servio de Avaliao
de Complicaes. Empregando procedimentos estatsticos idnticos aos usados no DCCT [1-3], nosso objetivo foi o de comparar nossos dados com aqueles do DCCT
para avaliar se melhora do controle da glicemia em pacientes de tipo 2 ir resultar no mesmo grau de reduo
do risco de complicaes diabticas [10].
2. Materiais e mtodos
2.1

Avaliao das complicaes

No sistema de cuidados ao diabtico oferecido pelo


nosso Centro de Diabetes, pacientes so encaminhados
por mdicos de cuidados primrios, especificamente para
avaliao das complicaes do diabetes [11]. Isto inclui
avaliao da acuidade visual, exame da retina por fundoscopia direta atravs de pupilas dilatadas, colheita de
uma amostra de urina matinal para avaliao de microalbuminria [12] e tambm exame da sensibilidade, reflexos e pulsos dos membros inferiores. Sangue colhido para dosagem da HbA1c, bioqumica de rotina e determinao dos lpides. O exame de fundo de olho foi

conduzido por um mdico. A validade dos achados retinianos feitos pelo mdico foi verificada por um oftalmologista. Os resultados mostraram uma sensibilidade
de 100 %, especificidade de 80% e um valor preditivo
positivo de 93 %, para a deteco de qualquer grau de
retinopatia. A concordncia entre os dois tambm foi
medida e houve excelente acordo ( = 0,85; P < 0,0001).
Todos outros procedimentos foram feitos de acordo com
um protocolo padronizado o qual no variou substancialmente durante o perodo de tempo coberto por este
estudo e resultados de cada visita foram colocados num
banco de dados computadorizados desenhado para o
estudo [13]. Os pacientes so reencaminhados pelo mdico de cuidados primrios para outra avaliao de complicaes, conforme um Protocolo De Cuidados Divididos a intervalos que variam entre 1 e 4 anos dependendo
da gravidade e durao do diabetes [13].
Com o propsito de clculo estatstico, retinopatia em
nossos pacientes foi definida como o desenvolvimento
de qualquer retinopatia diabtica no exame do fundo de
olho. Isto comparvel classificao do DCCT incio mantido de retinopatia em seu coorte primrio [3].
Microalbuminria em nossos pacientes foi definida como
concentrao urinria de albumina maior do que 30 mg/
l, semelhante definio do DCCT que era maior do
que 40 mg/dia. A HbA1c foi medida pelo HbA1c BIORAD, CA, USA; CV < 2 %) e a mdia das medidas
seriadas da HbA1c foi usada para estimar a exposio
glicmica cumulativa. A albumina foi medida com o uso
de um kit de radioimunoensaio disponvel comercialmente pelo Diagnostic Product (UK).
2.2.

Pacientes

Novecentos e sessenta e trs sujeitos tipo 2 (definido


pelos critrios da OMS) [14] que no tinham retinopatia
na visita inicial e que tinham feito visitas subsequentes
para Avaliao de Complicaes formou o coorte para
esta anlise. Na visita inicial a mdia das idades era de
57,5 anos (variao interquartil (VI) 50,0 64,6) e a
durao mdia do diabetes 3,8 anos (variao VI 0,8
8,8). O percentuais de tratamento com dieta, agente oral
e insulina eram 27 %, 63 % e 10 %, respectivamente, e
sua HbA1c mdia era 7,8 % (variao VI 6,7 9,5, normal 4,0 6,0). Eles fizeram uma mdia de 3,5 visitas
(variao 2 6) durante um perodo de 28 meses (variao VI 16,4 45,1). Um grupo de 399 pacientes que
tinham concentrao normal de albumina na urina na
primeira visita foi analisado para o desenvolvimento de
microalbuminria. Em nosso Centro de Diabetes, 60 %
dos pacientes compareceram Avaliao da Complicaes dentro do perodo de estudo de 4 anos. Compara-

L.M. Molyneaux et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 97102

99

40

Taxa por 100 paciente-anos

35
30
25
20
35%

15
10
35%
5

24%

24%

-5
4

10

11

12

13

14

HbA1C (%)
Fig. 1. Risco absoluto de retinopatia para sujeitos de tipo 2 e tipo 1. Dados do tipo 2*; - - - - - Dados do tipo 1 (DCCT)**. *Modelo de
regresso de Poisson: = 8,63, =2,62 (coeficiente de ln HbA1c). **Modelo de regresso de Poisson: =11,68, = 4,13 (coeficiente de ln
HbA1c), 1 = 0,5*0,15 (coeficiente para grupo de tratamento).

o dos pacientes que retornaram contra aqueles que no


retornaram no revelou diferena significante na clnica
e complicaes exceto que o primeiro grupo teve uma
proporo mais alta de tratamento com agentes hipoglicmicos orais na visita inicial (63 % versus 55 %).
2.3. Mtodos estatsticos
A relao entre a exposio glicose ao longo do
tempo e nova retinopatia ou microalbuminria foi avaliada com o uso da HbA1c seriada. Para permitir a comparao dos dados com os de pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente (DMID), foram usados os
procedimentos estatsticos empregues pelo DCCT [3].
Os gradientes de risco para retinopatia e microalbuminria em nossos sujeitos com diabetes mellitus no-insulino-dependente (DMNID) foram estimados a partir
de um modelo de regresso de Poisson com o uso de log
natural (ln) da mdia da HbA1c seriada. Uma relao
linear entre ln (HbA1c) versus retinopatia e ln (HbA1c)
versus microalbuminria nos permitiu calcular a reduo do risco de complicaes para qualquer reduo de
10 % da HbA1c. Esta reduo permaneceu constante ao
longo de todas variaes da HbA1c, ([(0,9 - 1)*100],
onde o coeficiente para ln (HbA1c). A relao entre

ln (HbA1c) e o risco absoluto por 100 paciente-anos para


o desenvolvimento de retinopatia ou microalbuminria
foi calculado a partir do modelo de regresso de Poisson. O risco absoluto de um evento por 100 pacienteanos foi apresentado nas unidades originais [exp(ln100)+
+ ( *ln HbA1c); onde = intercepto e = coeficiente de
ln(HbA1c). Os intervalos de confiana foram calculados
para os modelos de regresso de Poisson, (ainda que
no por fazer as Figuras 1 e 2 muito complexas para
serem representadas graficamente). O DCCT usou um
ln (0,5) anos, uma vez que seus pacientes foram avaliados a cada 6 meses. Nosso coorte com pacientes do tipo
2 foi avaliado em diferentes perodos de tempo, portanto nossa definio para cada sujeito a diferena de tempo ln em anos a partir da primeira visita.
O DCCT [3] no encontrou limiar significante para
os gradientes de risco da HbA1c 8,0 % e maior do
que 8,0 % para retinopatia e microalbuminria. Ns
tambm analisamos nossos dados usando HbA1c menor ou igual a 8,0 % e maior do que 8,0 % como ponto
de corte para permitir comparao com o DCCT. O
modelo de Poisson foi definido com um limiar varivel [ ln 8,0 % = 0 e se > 8,0 % = (ln HbA1c mdia
log 8,0 %)]. O limiar ( 8,0 % e > 8,0 %) foi testado
com o uso de um teste Wald.

100

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Taxa por 100 paciente-anos

12

10

9%

9%

25%
4

25%

0
4

10

11

12

13

14

HbA1C (%)
Fig.2. Risco absoluto de microalbuminria para sujeitos de tipo 2 e tipo 1. Dados do tipo 2*; - - - - - Dados do tipo 1 (DCCT)**. *Modelo
de regresso de Poisson: = 4,68, =0,92 (coeficiente de ln HbA1c). **Modelo de regresso de Poisson: =9,18, = 2,79 (coeficiente de ln
HbA1c), 1 = 0,5*0,15 (coeficiente para grupo de tratamento).

A anlise estatstica foi feita com o uso dos programas


SAS e NCSS (Number Crunching Statistical System).
Dados contnuos foram analisados com o uso do teste-U
Mann-Whitney e expressos como mediana e CI. Dados
categricos foram analisados usando o teste qui quadrado e expresso como uma proporo com 95 % CI. Significncia estatstica foi aceita abaixo do nvel 0,05.
3. Resultados
A incidncia anual de retinopatia e microalbuminria no coorte tipo 2 foi 5,7 % (CI: 4,0 7,2) e 8,3 % (CI:
5,7 10,9), respectivamente. Houve uma relao linear
encontrada entre ln (HbA1c) versus retinopatia e ln
(HbA1c) versus microalbuminria, a qual foi semelhante ao do DCCT. A percentagem de reduo no risco de
retinopatia e microalbuminria para uma reduo de 10
% da HbA1c mostrada na Tabela 1. Valores correspondentes para a DCCT [3] tambm so mostrados para
comparao. Houve uma diminuio significante do risco de retinopatia para uma reduo de 10 % da HbA1c
( = 25,6; P< 0,0001), entretanto, a reduo de risco
correspondente encontrada para microalbuminria em
nossa populao DMNID no alcanou significncia es-

tatstica ( = 2,6; P < 0,1).


A relao entre o risco absoluto (risco por 100 paciente-anos) de desenvolver retinopatia ou microalbuminria diabtica e a HbA1c mdia so mostradas nas Figuras 1 e 2, respectivamente. Dados semelhantes publicados pelo DCCT em pacientes do tipo 1 esto novamente includos para comparao. Como pode ser visto
na figura 1, os resultados de nossos pacientes de tipo 2
mostram uma curva suave relacionada ao desenvolvimento da retinopatia diabtica com o aumento da hiperglicemia. A Fig. 1 mostra tambm que para cada 10 %
de diminuio da HbA1c (p.ex., de 11,0 % para 9,9 %),
houve uma diminuio de 24 % (CI: 16-32) de reduo
do risco relativo no desenvolvimento de retinopatia e
isto pode ser comparado ao do DCCT (incio mantido
da retinopatia) que foi de 35 % (CI: 29-41). Em termos
absolutos, nestes sujeitos de tipo 2, uma reduo da
HbA1c de 11,0 % para 9,9 % reduziu o risco em trs
casos por 100 paciente-anos, enquanto para os mesmos
10 % de reduo, o DCCT encontrou uma diminuio
de 6,5 casos por 100 paciente-anos. Diminuindo a HbA1c
de 8,0 % para 7,2 % reduziu o risco em pacientes de
tipo 2 em um caso por 100 paciente-anos e no DCCT,
0,8 casos por 100 paciente-anos. O risco absoluto de
reduo do risco absoluto para retinopatia maior quanto

L.M. Molyneaux et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 97102

Tabela 1
Redues no risco de retinopatia e microalbuminria para uma
reduo de 10% da HbA1c em Diabetes tipo 2 e pacientes DCCT
Complicao
Retinopatia (NIDDM)
Retinopatia (DCCT)a
Microalbuminria
(NIDDM)
Microalbuminria
(DCCT)a

% reduo de risco

95% CI

24
35
9

(1632)*
(2941)*
(219)

25

(1932)*

Modelo de regresso de Poisson *P<0,0001.


a Modelo ajustado para tratamento intensivo vs. convencional.

mais alta a HbA1c e o reduo do risco relativo cerca


de 2/3 daquele relatado para os pacientes do tipo 1.
A Figura 2 mostra que a relao entre microalbuminria e HbA1c para os pacientes do tipo 2 foi mais linear
e menos inclinada com uma reduo do risco relativo de
9 % (CI: 2-19) para cada 10 % de queda da HbA1c, enquanto o DCCT encontrou uma reduo do risco de 25
% (CI: 19-32). Considerado em termos absolutos, nestes sujeitos do tipo 2, uma reduo da HbA1c de 11 %
para 9,9 % reduziu o risco do desenvolvimento de microalbuminria em 0,8 casos por 100 paciente-anos,
enquanto que para a mesma reduo, o DCCT encontrou uma reduo de 2,1 casos por 100 paciente-anos.
Diminuio da HbA1c de 8,0 % para 7,2 % reduziu o
risco em 0,6 casos por 100 paciente-anos e no caso do
DCCT 0,9 casos por 100 paciente-anos. Em nossos pacientes de tipo 2 no houve diferena significante nos
gradientes de risco para HbA1c menor ou igual a 8,0 % e
maior que 8,0 % com respeito retinopatia ( = 0,6; P
< 0,4) ou microalbuminria ( = 0,5; P < 0,5). Achados
semelhantes foram encontrados pelo DCCT.
4. Concluses
Estes dados mostram que o desenvolvimento de retinopatia em sujeitos com tipo 2 esta relacionado magnitude da hiperglicemia, embora o grau de dependncia
seja menor do que no tipo 1 [1-3, 15-17]. No caso da
microalbuminria, a relao mais fraca, presumivelmente refletindo que muitos outros fatores podem influenciar a excreo de albumina nos sujeitos com tipo 2
[18, 19]. A relao das complicaes em pacientes diabticos com tipo 2 com hiperglicemia e outros fatores
de risco foi estudada por outros [20, 21]. Como nosso
objetivo foi o de comparar nossos dados do tipo 2 com
dados do tipo 1 do DCCT, ns no apresentamos os re-

101

sultados ajustando as variveis confundidoras tais como


a presso arterial e nveis de lipdeos. Para ambas complicaes examinadas, em termos de risco relativo, nenhum limiar para HbA1c segura pode ser encontrada.
Em termos absolutos, entretanto, grau semelhante de
melhora do controle da glicemia preveniria mais casos
de retinopatia em sujeitos que so muito hiperglicmicos. Klein et al. [5] e Ohkubo et al. [6] tambm tm
amplos dados sobre o desenvolvimento de retinopatia e
microalbuminria em sujeitos do tipo 2. Os dados de
Klein et al. foram baseados na observao de um grande coorte de pacientes. Os dados de Ohkubo et al. foram prospectivos, intervencionais e forneceram grande
quantidade de informaes muito necessrias nesta rea.
No entanto, por ter usado os mesmos procedimentos
estatsticos e apresentao do que o DCCT, nossos resultados propiciam aos clnicos e planejadores de sade
pblica uma comparao mais direta entre os sujeitos
de tipo 1 e 2 para ajud-los no aconselhamento de pacientes individuais e na distribuio dos recursos para sade pblica [10]. Como ns no tiramos fotografias da
retina para permitir graduao, ns limitamos nossa anlise ao desenvolvimento de retinopatia nova, mas no
em sua deteriorao, tal como a progresso mantida de
trs nveis includa no DCCT. Nossos dados so somente observacionais por natureza enquanto aqueles do
DCCT foram derivados de um ensaio randomizado intervencional. No entanto, nossos dados do informaes
sobre a magnitude da relao entre as complicaes diabticas e controle da glicemia num grupo de pacientes
razoavelmente representativo do paciente mdio com
tipo 2 [13]. O conhecimento disto importante. Em pacientes com diabetes de tipo 2, especialmente aqueles
com obesidade e resistncia grave insulina, o melhor
controle do diabetes freqentemente conseguido com
posologia mais elevada de agentes farmacolgicos com
ganho excessivo de peso. Para se tomar decises racionais, clnicos e pacientes precisam saber o quanto eles
ganham em termos de reduo das complicaes. Ns
ficamos impressionados de observar que mesmo ao longo de um perodo relativamente curto de tempo, pior
controle metablico mostrou estar definitivamente associado com maior aparecimento de retinopatia. Isto
indica a necessidade do controle da hiperglicemia dos
pacientes de tipo 2, sem demora.
Referncias
[1] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group,
The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complica-tions in insulin-dependent
diabetes mellitus, New Engl. J. Med. 329 (1993) 977986.

102

L.M. Molyneaux et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 97102

[2] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group,


The relationship of glycaemic exposure (HbA1c ) to the risk of
development and progression of retinopathy in the Diabetes
Control and Complications Trial, Dia-betes 44 (1995) 968983.
[3] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group,
The absence of a glycaemic threshold for the development of
long-term complications: the perspective of the Diabetes Control
and Complications Trial, Dia-betes 45 (1996) 12891298.
[4] A.S. Krolewski, L.M.D. Laffel, M. Krolewski, M. Quinn, J.H.
Warram, Glycosylated hemoglobin and the risk of
microalbuminuria in patients with insulin-dependent dia-betes
mellitus, New Engl. J. Med. 332 (1995) 12511255.
[5] R. Klein, B.E.K. Klein, S.E. Moss, M.D. Davis, D.L. DeMets,
Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression
of diabetic retinopathy, J. Am. Med. Assoc. 260 (1988) 28642871.
[6] Y. Ohkubo, H. Kishikawa, E. Araki, T. Miyata, S. Isami, S.
Motoyoshi, Y. Kojima, N. Furuyoshi, M. Shichiri, Intensive
insulin therapy prevents the progression of dia-betic
microvascular complications in Japanese patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus: a random-ized prospective
study, Diab. Res. Clin. Pract. 28 (1995) 103117.
[7] P.J. Guillausseau, P. Massin, M.A. Charles, H. Allaguy, Z. Guvenli,
M. Virally, D. Tielmans, M. Assayag, A. Warnet, J. Lubetzki,
Glycaemic control and development of retinopathy in type 2
diabetes mellitus: a longitudinal study, Diabetic Med. 15 (1998)
151155.
[8] N. Emanuele, R. Klein, C. Abraira, J. Colwell, J. Com-stock,
W.G. Henderson, S. Levin, F. Nuttall, C. Sawin, C. Silbert, H.S.
Lee, N. Johnson-Nagel, Evaluation of retinopathy in the VA
Cooperative Study on glycaemic control and complications in
type 11 diabetes (VACSDM). A feasibility study, Diab. Care 19
(1996) 13751381.
[9] UK Prospective Diabetes Study Group, Perspective in diabetes.
UK Prospective Diabetes Study 16: overview of 6 years therapy
of type 2 diabetes: a progressive disease, Diabetes 44 (1995)
12491258.
[10] D.M. Nathan, Inferences and implications. Do results from the
Diabetes Control and Complications Trial Ap-ply in NIDDM?,

Diab. Care 18 (1995) 251257.


[11] M. McGill, L.M. Molyneaux, D.K. Yue, J.R. Turtle, A single
visit diabetes complication assessment service: a complement
to diabetes management at the primary care level, Diabetic Med.
10 (1993) 366370.
[12] T. Zelmanovitz, J.L. Gross, J.R. Oliveira, A. Paggi, M. Tatsch,
M.J. Azevedo, The receiver operating characteris-tics curve in
the evaluation of a random urine specimen as a screening test
for diabetic nephropathy, Diab. Care 20 (1997) 516519.
[13] J. Overland, M. McGill, D.K. Yue, Ambulatory diabetes care: a
diabetic centre based model, Pract. Diab. 14 (1997) 111115.
[14] World Health Organisation, Diabetes mellitus, report of a WHO
Study Group. Tech. Rep. Ser. no. 727. World Health Org. Geneva,
1985, pp. 917.
[15] T. Danne, B. Weber, R. Hartmann, I. Enders, W. Burger, G.
Hovener, Long-term glycemic control has a nonlinear association
to the frequency of background retinopathy in adolescents with
diabetes, Diab. Care 17 (1994) 13901396.
[16] J.H. Warram, J.E. Manson, A.S. Krolewski, Glycosylated
hemoglobin and the risk of retinopathy in insulin-depen-dent
diabetes mellitus, New Engl. J. Med. 332 (1995) 13051306.
[17] H.U. Janka, J.H. Warram, L.I. Rand, A.S. Krolewski, Risk factors
for the progression of background in long-standing IDDM,
Diabetes 38 (1989) 460464.
[18] Y.M. Smulders, M. Rakic, C.D.A. Stehouwer, R.N.M. Weijers,
E.H. Slaats, J. Silverbusch, Determinants of pro-gression of
microalbuminuria in patients with NIDDM, Diab. Care 20 (1997)
9991005.
[19] G.C. Viberti, S. Marshall, R. Beech, V. Brown, P. Der-ben, N.
Higson, P. Home, H. Keen, M. Plant, J. Walls, Report on Renal
Disease, Diabetes 13 (1996) S6S12.
[20] B. Gaster, I.B. Hirsch, The effects of improved glycemic control
on complications in type 2 diabetes, Arch. Intern. Med. 158
(1998) 134140.
[21] M. Ravid, D. Brosh, D. Ravid-Safran, Z. Levy, R. Rach-mani,
Main risk factors for nephropathy in type 2 dia-betes mellitus
are plasma cholesterol levels, mean blood pressure, and
hyperglycemia, Arch. Intern. Med. 158 (1998) 9981004.

Diabetes
Clnica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas

Diabetes Clnica 03 (1999) 103111

Acmulo de gordura pr-peritoneal estimada


atravs de ultra-sonografia em pacientes com
diabetes mellitus no-insulino dependente
Kazumi Tayama a *, Toshihiko Inukai a, Yohnosuke Shimomura b
a Department

of Medicine, Koshigaya Hospital, Dokkyo University School of Medicine 2- 1- 50 Minami-Koshigaya, Koshigaya, 343- 8555, Japan
b Department of Medicine, Gunma Prefectural Medical College, Maebashi, 371- 0052, Japan

Resumo
A gordura pr-peritoneal um indicador de acmulo de gordura visceral, que est estreitamente relacionada a arteriosclerose e doena arterial
coronariana em pacientes obesos. Avaliamos a relao do acmulo de gordura peritoneal e as vrias caractersticas clnicas em 90 pacientes
com diabetes mellitus no-insulino dependente (DMNID). O acmulo de gordura pr-peritoneal e subcutnea foi medido atravs de ultrasonografia. Tanto em homens diabticos quanto em mulheres diabticas, os nveis de gordura pr-peritoneal foram significativamente maiores
do que em indivduos saudveis pareados por idade. Determinamos tambm a presso arterial, a glicose plasmtica em jejum, a hemoglobina
glicosilada A1, lpides sricos, insulina imunoreativa em jejum (IIJ), peptdeo C urinrio dirio (CPR), leptina srica, excreo urinria de
albumina e ndice de massa corporal (IMC). Destes parmetros, IMC, IIJ, leptina e CPR urinria diria foram correlacionadas de forma positiva
com o acmulo de gordura pr-peritoneal. Os pacientes submetidos apenas a terapia a base de dieta apresentaram nveis de gordura prperitoneal significativamente maiores do que os que receberam insulina. No sexo feminino, os pacientes com aumento na gordura pr-peritoneal apresentaram uma maior prevalncia de hipertenso do que aqueles com diminuio da gordura. Os pacientes macroalbuminricos tinham
menos gordura pr-peritoneal do que os pacientes microalbuminricos e normalbuminricos. Pacientes com retinopatia proliferativa apresentaram menos gordura pr-peritoneal do que aqueles que no apresentaram retinopatia. Os nveis de gordura pr-peritoneal foram relacionados
de forma positiva com a velocidade de conduo do nervo motor ou sensrio. Concluses: Estes achados sugerem que nos pacientes DMNID,
o aumento no acmulo de gordura pr-peritoneal est estreitamente associado a obesidade, hipertenso e hiperinsulinemia, e modula negativamente a microangiopatia diabtica incluindo a nefropatia, retinopatia e neuropatia. 1999 Elsevier Science Ireland Ltd. Todos os direitos
reservados.
Palavras Chave: Gordura visceral; insulina, leptina, DMNID

1999 Elsevier Science

Diabetes Research and Clinical Practice 43 (1999) 4958

Autor correspondente. Tel.: +81-489-651111; fax: +81-489-651127

PII: S0168-8227 (98) 00118-1

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K. Tayama et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 103111

1. Introduo

2. Materiais e mtodos

A sndrome X um estado de doena que inclui a


hiperinsulinemia, tolerncia a glicose prejudicada, hipertenso, nveis aumentados de triglicerdeos plasmticos e diminuio do colesterol de lipoprotena de altadensidade (HDL), todos eles esto associados ao aumento do risco de doena arterial coronariana [1]. A obesidade tambm contribui para o desenvolvimento da doena arterial coronariana [2, 3].
Em humanos, a gordura visceral desempenha um papel significativamente maior do que a gordura subcutnea no desenvolvimento da arteriosclerose [4]. Embora
os nveis de gordura visceral possam ser determinados
de forma precisa pela tomografia computadorizada (TC),
este mtodo caro, envolve exposio a radiao, e est
disponvel somente em um nmero limitado de instituies. Suzuki et al. [5] estabeleceram que a determinao dos nveis de gordura pr-peritoneal atravs de ultra-sonografia pode substituir a medio atravs da TC
da gordura visceral. Esta abordagem pode ser realizada
de forma fcil e rpida, e portanto, de maior utilidade
clnica. Estudos iniciais, entretanto, avaliaram o papel
da gordura pr-peritoneal somente em pacientes com
hiperlipidemia e intolerncia a glicose, mas no em pacientes com diabetes mellitus.
Embora a significncia clnica do acmulo de gordura
visceral na obesidade tenha sido estabelecida [4], o papel
do acmulo de gordura pr-peritoneal em pacientes diabticos ainda tem que ser esclarecido. Levantamos a hiptese de que a gordura pr-peritoneal estaria mais estreitamente envolvida no desenvolvimento da macroangiopatia diabtica, do que na microangiopatia diabtica.
O objetivo do presente estudo portanto foi investigar a
relao entre o acmulo de gordura pr-peritoneal e a
patognese do diabetes mellitus no-insulino dependente
(DMNID) e suas complicaes associadas.

O estudo incluiu 90 pacientes japoneses com DMNID (44 homens, 46 mulheres, mdia de idade: 54,4
8,4 anos) e 258 indivduos saudveis pareados por idade
(Tabela 1). A durao mdia do DMNID foi de 6,7 4,8
anos, e a mdia do ndice de massa corporal (IMC) foi
de 24,2 4,7 kg/m2.
Os nveis de gordura pr-peritoneal e subcutnea foram
determinados atravs de ultra-sonografia [5] utilizando-se
instrumentos Toshiba SSA-270A (Tquio, Japo). Com o
paciente em posio supina, o raio linear (37,5 MHz) foi
mantido em posio perpendicular a pele sobre a parte superior mdia do abdome, e a varredura longitudinal foi realizada do processo xifide at o umbigo ao longo da linha
branca. Os pacientes foram solicitados a inspirar, manter o
ar preso para manter a superfcie do fgado em posio paralela a pele. A espessura das camadas de gordura subcutnea e pr-peritoneal foram medidas diretamente na tela
usando-se compassos eletrnicos. A espessura mxima da
gordura pr-peritoneal e a espessura mnima da gordura
subcutnea foram usadas como marcadores representativos. Cada valor foi calculado como a mdia das duas medidas. A fim de evitar a influncia da condio respiratria
ou tenso da parede abdominal, todos os indivduos foram
examinados em repouso e com relaxamento no abdome.
Pacientes DMNID foram classificados em quatro grupos
baseados no sexo e espessura da gordura pr-peritoneal
calculada pela mdia 2 D.V. como a seguir: grupo A (n =
27) incluiu homens com gordura pr-peritoneal 8,1 mm;
grupo B (n = 17) incluiu homens com gordura peritoneal
8,1 mm; grupo C (n = 23) incluiu pacientes do sexo feminino com gordura pr-peritoneal 8,4 mm; e grupo D (n =
23) incluiu pacientes do sexo feminino com gordura prperitoneal > 8,4 mm.
Tambm determinamos os nveis da glicose plasmtica em jejum (GPJ), reatividade do peptdeo-C (RPC)

Tabela 1
Perfil dos pacientes DMNID e indivduos controles saudveis
N.

Idade (anos)

IMC (kg/m2)

DM-Du (anos)

HbA1c

Gordura P (mm)

Gordura S (mm)

Homens
DMNID
Controles

44
123

51.6 12.3
52.4 4.2

25.8 5.6
24.6 1.3

6.0 4.5

10.0 2.6

11.1 5.0*
7.3 0.4*

10.4 3.9
10.1 0.5

Mulheres
DMNID
Controles

46
126

56.5 5.4
55.3 1.8

22.9 3.8
23.8 1.5

7.2 5.0

10.9 1.5

8.5 3.4**
7.6 0.4

12.2 3.5**
14.4 0.5

IMC, ndice de massa corporal, DM-Du, durao do diabetes; HbA1c, A1c hemoglobina glicosilada. Gordura-P, gordura pr-peritoneal, Gordura
S, gordura subcutnea.
*P < 0.01
**P < 0.05 vs. controles saudveis do mesmo sexo

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Homa-I = GPJ (mmolA) x IIRJ (U/ml)/22,5


As concentraes de leptina srica foram medidas
atravs do radioimunoensaio usando um kit comercial
(kit de Leptina Humana RIA; Research, St. Charles, MO,
USA) como descrito anteriormente [7].
Para determinar a presena da retinopatia diabtica,
os pacientes foram examinados pelo oftalmologista e
classificados dentro de trs grupos a saber: retinopatia
no diabtica (n = 44), retinopatia diabtica simples (n
= 8), e retinopatia diabtica proliferativa (n = 38). A eliminao da albumina urinria foi determinada pelo imunoensaio enzimtico [8] e expresso como a relao do
nvel da albumina urinria (mg) para o nvel de creatinina urinria (gCr). A nefropatia diabtica foi definida
como eliminao da albumina urinria > 30 mg/gCr. Os
pacientes foram classificados em trs grupos de acordo
com a eliminao da albumina urinria como segue:
normo-albuminria (n = 45) foi definida como eliminao da albumina urinria < 30 mg/gCr, micro-albuminria (n = 21) como eliminao da albumina urinria
entre 30 e 200 mg/gCr, e macro-albuminria (n = 24)
como eliminao de albumina > 200 mg/gCr. Para avaliar a presena da neuropatia diabtica foram feitas medies da velocidade de conduo do neurnio motor
no nervo mediano e a velocidade de conduo do nervo
sensrio no nervo sural. O coeficiente da variao do
intervalo de R-R (CVR-R) no eletrocardiograma foi usado como um indicador da funo do nervo autnomo.
Todos os dados foram expressos como a mdia D.P..
As diferenas entre os grupos nos valores da mdia ou a
prevalncia da doena foram avaliadas pelo teste-t no
pareado de Student ou c-teste, respectivamente. As correlaes foram determinadas pela anlise de regresso
linear mltipla. O nvel de P < 0,05 foi aceito como significncia estatstica.

acmulo significativamente maior de gordura pr-peritoneal do que os indivduos do controle. Inversamente,


o acmulo da gordura subcutnea foi significativamente menor nos pacientes DMNID do sexo feminino do
que em indivduos pareados por controle.
Ento comparamos as caractersticas clnicas dos diferentes grupos de pacientes (Tabela 2). Os pacientes do
grupo B (homens com acmulo elevado de gordura prperitoneal) eram significativamente mais jovens do que
os pacientes do grupo A (homens com acmulo normal
de gordura pr-peritoneal). No houve diferena significativa entre as idade do grupo D (mulheres com acmulo elevado de gordura pr-peritoneal) e grupo C (mulheres com acmulo normal de gordura pr-peritoneal).
O IMC e o acmulo de gordura subcutnea foram significativamente elevados nos grupos B e D comparados
com os grupos A e C, respectivamente.
Tambm avaliamos a relao entre os nveis de gordura pr-peritoneal e o tratamento anti-diabtico administrado. Entre ambos os pacientes masculinos e femininos, a proporo daqueles que eram tratados com terapia alimentar ou com agentes hipoglicmicos orais foi
maior entre os pacientes com acmulo elevado de gordura pr-peritoneal (grupos B e D) do que entre aqueles
com acmulo normal de gordura pr-peritoneal (grupos
A e C). Alm disso, o acmulo de gordura pr-peritoneal foi significativamente maior nos pacientes masculinos e femininos tratados somente com dieta em comparao com os pacientes tratados com agentes hipoglic-

40

gordura-P (mm)

urinrio dirio, nveis sricos da hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), insulina imuno-reativa em jejum (IIRJ),
colesterol total, triglicerdeos e HDL-colesterol dos pacientes. Como um indicador para resistncia insulina,
usamos o ndice para o acesso ao modelo de homeostase (HOMA-I) proposto por Matthews et al. [6]. O clculo do HOMA-I foi feito atravs da seguinte frmula:

105

30

P<0,05

P<0,05

P<0,05 P<0,05

P<0,05

20

10

Feminino

Masculino
Dieta

AOH

Insulina

3. Resultados
Primeiro comparamos o acmulo da gordura nos pacientes DMNID e controles de sade pareados quanto
idade e IMC (Tabela 1). Ambos os pacientes DMNID
do sexo masculino e do sexo feminino apresentaram um

Fig. 1: Comparao do acmulo da gordura pr-peritoneal (gorduraP) entre pacientes DMNID do sexo masculino e feminino tratados
somente com dieta, agentes orais hipoglicmicos (AOH) ou insulina.
Todos os dados so apresentados como a mdia D.P.

106

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Tabela 2
Caractersticas clnicas dos pacientes DMNID classificados conforme o sexo e o acmulo de gordura pr-peritoneala
Masculino
Grupo A
No.
Idade (anos)
IMC (kg/m2)
Du-DM (anos)
Gord-S (mm)
Terapia (D/AHO/I)
GPJ (mg/ml)
HbA1c
IIRJ (U/ml)
PC-U (g/dia)
HOMA-I
Leptina (ng/ml)
CT (mg/ml)
TG (mg/ml)
HDL-C (mg/ml)
Prevalncia de HT
Prevalncia de PDR
Prevalncia de MaAU
VCNM
VCNS
CVR R

27
60.5 10.3
20.3 2.4
6.7 4.3
7.2 1.8
1/9/7
206.8 71.8
12.0 3.2
6.6 3.6
17.8 13.7
3.4 1.1
3.2 2.1
215.7 26.0
147.9 47.6
50.7 24.8
7/27 (26)
115/27 (56)
112/27 (44)
42.9 1.7
37.0 3.5
1.68 0.82

Feminino
Grupo B
17
44.0 13.7*
30.5 6.0**
5.4 4.3
13.1 4.4 *
3/10/4*
175.6 49.9
8.3 1.4*
7.4 4.1
42.4 24.5
3.2 0.9
65 4.0
183.4 34.9
175.0 86.0
42.7 6.0
4/17 (24)
2/17 (12)*
0/17 (0)*
54.3 1.7***
49.4 3.7 **
3.18 1.03

Grupo C
23
54.8 4.5
20.8 2.6
8.1 4.9
10.8 3.2
0/6/17
269.5 66.8
11.2 1.2
3.0 1.6
23.3 21.7
2.0 0.6
3.6 1.8
214.2 48.3
116.8 41.1
59.8 19.5
6/23 (26)
14/23 (61)
9/23 (39)
48.7 6.4
41.8 3.3
1.54 0.68

Grupo D
23
60.6 6.5
28.1 2.3***
5.0 4.4
15.6 2.7*
3/13/7*
199.4 35.8*
10.1 1.8
9.2 4.9**
66.5 17.6**
4.5 0.8**
9.0 5.6**
222.6 43.9
183.6 68.5*
57.0 19.2
11/23 (48)*
7/23 (39)
3/23 (13)*
56.8 0.8**
49.0 7.3*
2.26 0.95

a IMC:

ndice de massa corporal; Du-DM: durao do diabetes; Gord-S: gordura subcutnea; D: somente dieta; AHO: agentes hipoglicmicos
orais; I: insulina; GPJ: glicose plasmtica de jejum; HbA1c: hemoglobina glicosilada A1c; IIRJ: insulina imunoreativa de jejum; PC-U: peptdeoC urinrio; HOMA-I: ndice para avaliao do modelo de homeostase: CT: colesterol total; TG: triglicerdeos; HDL-C: colesterol de lipoprotena
de alta densidade; HT: hipertenso; RBP: retinopatia diabtica proliferativa; MaALU: microalbuminria; VCNM: velocidade de conduo do
nervo motor; VCNS: velocidade de conduo do nervo sensorial; CVR-R: o coeficiente do intervalo de tempo da varincia de R-R; grupo A:
pacientes diabticos do sexo masculino com acmulo de gordura pr-peritoneal 8,1 mm; grupo B: pacientes diabticos do sexo masculino
com acmulo de gordura pr-peritoneal > 8,1 mm: grupo C: pacientes diabticos do sexo feminino com acmulo do gordura pr-peritoneal
8,4 mm; grupo D: pacientes diabticos do sexo feminino com acmulo de gordura pr-peritoneal > 8,4 mm.
* P < 0,05
**P < 0,01
*** P < 0,001 vs. grupo A ou grupo C do mesmo sexo de acordo com o teste-t de no impedimento ou teste-c2 de Student.

micos orais ou insulina (Fig. 1). Nos pacientes do sexo


masculino, o aumento do acmulo de gordura pr-peritoneal em pacientes com agentes hipoglicmicos orais
comparados com aqueles tratados com insulina tambm
foi estatisticamente significativo. No houve diferena
significativa do IMC entre os pacientes do sexo masculino e os do sexo feminino que receberam diferentes esquemas de tratamento (dados no apresentados).
O controle da glicose sangnea foi menor nos pacientes do grupo A ou grupo C comparado com os pacientes do grupo B ou grupo D, respectivamente. IIRJ, RPC
urinrio dirio, HOMA-I e nveis lipdicos sricos foram significativamente maiores no grupo D do que no
grupo C. Com relao aos lipdios, os nveis de triglicerdeos sricos, foram significativamente mais altos em
pacientes no grupo B do que no grupo C. Nos pacientes
do sexo feminino, a prevalncia de hipertenso foi sig-

nificativamente mais alta no grupo D do que no grupo


C, enquanto nos pacientes do sexo masculino e feminino, a prevalncia da retinopatia diabtica progressiva ou
macro-albuminria foi muito mais alta nos grupos A e
C do que nos grupos B e D. Finalmente, as funes neurolgicas perifricas, incluindo neurnio motor e velocidade de conduo do nervo sensorial e CVR-R foram
significativamente piores nos grupos A e C comparados
com os grupos B e D.
Em ambos os pacientes masculinos e femininos, os
nveis de leptina srica apresentaram uma correlao
positiva significativa com IMC e o acmulo de gordura
pr-peritoneal (Fig. 2). O acmulo de gordura pr-peritoneal tambm estava correlacionado de forma significativa com os nveis de IIRJ e com RPC urinrio dirio
(P < 0,01) (Fig. 3). Entre vrios marcadores, as maiores
associaes determinadas pela gordura pr-peritoneal

leptina srica (ng/ml)

K. Tayama et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 103111

30

20
N = 43
R = 0,807
P < 0,001

10

as no foram estatisticamente significativas. Finalmente, com relao neuropatia diabtica, o acmulo de


gordura pr-peritoneal nos pacientes do sexo masculino e do sexo feminino mostraram uma correlao negativa significativa com a velocidade de conduo do
nervo sensrio e neuromotor (Fig. 5), assim como em
CVR-R (dados no apresentados).

0
10

30

20

40

50

IMC (kg/m)

eptina srica (ng/ml)

107

30

20
N = 43
R = 0,21
P < 0,001

10

0
0

10

15

20

25

gordura-P (mm)

4. Discusso
O objetivo principal deste estudo foi elucidar a relao da gordura pr-peritoneal, que foi escolhido como
um marcador do acmulo de gordura visceral, com a
patognese do DMNID. Demonstramos que os nveis
de gordura pr-peritoneal foram significativamente mais
altos nos pacientes diabticos comparados com idade,
sexo, IMC pareados em indivduos saudveis. Os pacientes tratados com agentes hipoglicmicos orais tiveram um maior acmulo da gordura pr-peritoneal comparados com pacientes tratados somente com terapia de
dieta ou com insulina. Alm disso, a extenso do acmulo de gordura pr-peritoneal mostrou correlaes
positivas significativas com IMC, leptina srica, IIR em

Fig. 2. Correlaes entre os nveis de leptina srica e o ndice de


massa corporal (IMC) (painel inferior) ou acmulo de gordura prperitoneal (gordura-P) (painel inferior) em pacientes do sexo
masculino ( ) e feminino ( ) com DMNID.
IIRJ (uUml)

20
N = 56
R = 0,545
P < 0,01

10

0
0

10

15

20

25

gordura-P (mm)
120

PRC-U (ug/dia)

foram a leptina srica (R = 0,821), o IIR de jejum (R =


0,545) e os nveis de RPC urinrio dirio (R = 0,544).
Tambm pesquisamos a relao entre o acmulo de
gordura pr-peritoneal e a severidade da triopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia diabtica. Com relao retinopatia diabtica, o acmulo de gordura prperitoneal em pacientes do sexo masculino foi de forma significativa mais baixo naqueles com retinopatia
progressiva do que naqueles sem retinopatia e retinopatia simples (Fig. 4). Em pacientes do sexo feminino,
diferenas significativas no acmulo de gordura prperitoneal somente existiram entre aqueles com retinopatia progressiva e aqueles sem retinopatia. O acmulo de gordura pr-peritoneal tambm variou entre
pacientes com graus diferentes de nefropatia diabtica. Assim, o acmulo de gordura pr-peritoneal foi significativamente menor nos pacientes do sexo masculino com microalbuminria ou macroalbuminria do que
em pacientes com normoalbuminria (Fig. 4). Os nveis de gordura pr-peritoneal apresentaram uma tendncia mais baixa nos pacientes do sexo feminino com
microalbuminria comparados com aquelas com microalbuminria ou normoalbuminria, mas as diferen-

30

100
80
60

N = 64
R = 0,544
P < 0,05

40
20
0
0

10

15

20

25

gordura-P (mm)
Masculino

Feminino

Fig. 3. Correlao entre o acmulo de gordura pr-peritoneal


(gordura-P) e insulina imunoreativa srica em jejum (IIRJ) (painel
superior) ou peptdeo-C urinrio dirio (PRC-U) (painel inferior)
em pacientes do sexo masculino ( ) e feminino ( ) com DMNID.

108

K. Tayama et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 103111

30
P<0,05

P<0,05
20

10

Masculino Feminino
NND

RDS

RDP

30

gordura-P (mm)

P<0,01
P<0,01
20

10

Masculino Feminino
AUN

MiAU

os volumes de gordura subcutnea e visceral de todo o


corpo. Estudos prvios sugeriram que o ndice de gordura da parede abdominal (uma relao de gordura subcutnea/pr-peritoneal) pode ser um bom indicador de
acmulo de gordura visceral (5), comparvel relao
S/V TC-derivado (9). Os ndices de gordura da parede
abdominal calculados a partir dos nossos dados, entretanto, variaram substancialmente e no se correlacionaram com qualquer dos marcadores diabticos. Este resultado contrastava com os achados baseados nos nveis
de gordura pr-peritoneal isolados. Consequentemente,
os valores absolutos do acmulo da gordura pr-peritoneal podem ser marcadores mais teis no acmulo de
gordura visceral do que o ndice da parede abdominal.
Em consonncia com relatrios anteriores [10-11],
encontramos que a gordura pr-peritoneal, leptina srica e IMC estavam intimamente correlacionados entre si
nos pacientes DMNID. Os nveis de leptina srica nos
pacientes do sexo feminino foram significativamente
mais altos do que nos pacientes do sexo masculino. Alm
disso, os nveis de gordura subcutnea eram substancialmente mais altos nos pacientes do sexo feminino do
que nos pacientes do sexo masculino enquanto os nveis
de gordura pr-peritoneal eram muito mais baixos nos

MaAU

Fig. 4: Comparaes do acmulo de gordura pr-peritoneal (gorduraP) entre pacientes DMNID do sexo masculino e feminino com vrios
graus de retinopatia diabtica (painel superior) ou nefropatia (painel
inferior). Todos os dados mostram a mdia D.P. NND: nefropatia
no diabtica; RDS: retinopatia diabtica simples; RDP: retinopatia
diabtica proliferativa; AUN: albuminria normal; MiAU:
microalbuminria; MaAU: macroalbuminria.

70

VCNM (m/sec)

gordura-P (mm)

P<0,05

60
50

N = 73
R = 0,551
P < 0,01

40
30
0

10

15

20

25

gordura-P (mm)
70

VCNS (m/sec)

jejum e RPC urinrio dirio. Em contraste, a gordura


pr-peritoneal foi negativamente correlacionada idade
do paciente assim como aos marcadores para o metabolismo gliclico, tais como a glicose plasmtica em jejum e HbA1c. Finalmente, o desenvolvimento e/ou progresso da retinopatia, nefropatia ou neuropatia diabtica foi associada ao acmulo substancialmente reduzido
da gordura pr-peritoneal.
O acmulo de gordura pr-peritoneal e subcutneo
medido atravs de ultra-sonografia tem apresentado uma
correlao positiva com a rea da gordura visceral (V) e
a rea da gordura subcutnea (S), respectivamente, medido atravs de TC (5). Por isso ns hipoteticamente
achamos que o acmulo de gordura pr-peritoneal e subcutneo conforme determinado por este mtodo apropriado, no-invasivo, podem ser bons marcadores para

60
50
N = 61
R = 0,713
P < 0,001

40
30
0

10

15

20

25

gordura-P (mm)

Fig. 5. Correlaes entre o acmulo de gordura pr-peritoneal


(gordura-P) e velocidade de conduo do nervo motor (VCNM)
(painel superior) ou velocidade de conduo do nervo sensorial
(VCNS) (painel inferior) em pacientes do sexo masculino ( ) e
feminino ( ) com DMNID.

K. Tayama et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 103111

pacientes do sexo feminino do que no masculino. Estes


achados sugerem que os nveis elevados de leptina nos
pacientes do sexo feminino so principalmente devidos
ao aumento no acmulo de gordura subcutnea do que
no acmulo de gordura pr-peritoneal. Estudos anteriores demonstraram que a hiperinsulinemia induz a liberao de leptina dos tecidos adiposos [12-14]. Devido
ao aumento no acmulo de gordura pr-peritoneal estar
intimamente associado resistncia a insulina ou hiperinsulinemia [15-16], um aumento no acmulo de gordura pr-peritoneal em DMNID pode contribuir, pelos
menos em parte, para a ativao da secreo da leptina.
Tambm pesquisamos a relao entre o esquema de
tratamento do diabtico e o acmulo de gordura prperitoneal. Os pacientes tratados somente com dieta ou
com agentes hipoglicmicos orais (principalmente sulfoniluria) apresentaram um acmulo acentuadamente
aumentado de gordura pr-peritoneal comparado com
os pacientes tratados com insulina. Uma vez que os pacientes tratados com hipoglicmicos orais tambm apresentaram um IMC elevado comparado aos pacientes tratados com insulina, o aumento do acmulo de gordura
pr-peritoneal observado naqueles pacientes pode resultar em um efeito farmacolgico da sulfoniluria no acmulo de gordura. Esta hiptese sustentada pelos achados de que a sulfoniluria, a glibenclamida, aumenta a
leptina circadiana e as concentraes de insulina [17], e
podem contribuir para o ganho de peso nos pacientes.
Em contrapartida, Groop et al. [18] enfatizaram que os
pacientes com diabetes tipo 2 no demonstraram mudana no peso corporal durante a terapia com sulfoniluria, apesar da massa corporal magra e a dependncia
de energia diminurem significativamente. Esta observao sugere que a proporo da gordura visceral, incluindo gordura pr-peritoneal em todo o corpo pode
aumentar durante o tratamento com sulfoniluria. No
estudo atual, os pacientes que receberam terapia com
insulina tenderam a apresentar nveis baixos de gordura
pr-peritoneal, possivelmente resultando na reduo do
IMC devido a deficincia de insulina. Consequentemente, os pacientes tratados com agentes hipoglicmicos
orais podem apresentar em grande risco de arteriosclerose comparado aos pacientes tratados com insulina.
O acmulo de gordura visceral tem demonstrado induzir a macroangiopatia, incluindo arteriosclerose [49]. Porm, a relao entre o acmulo de gordura visceral e as microangiopatias diabticas permanece obscura. No atual estudo, os pacientes com triopatia diabtica
progressiva (nefropatia, retinopatia e neuropatia) apresentaram valores menores de gordura pr-peritoneal do
que os pacientes sem estas complicaes. Estas observaes sugerem que o acmulo de gordura pr-perito-

109

neal um modulador negativo para microangiopatias


diabticas. Tambm achamos que o metabolismo da glicose como indicado pela glicose plasmtica em jejum e
o glicosilado HbA1c era relativamente insatisfatrio em
pacientes com triopatia diabtica do que em pacientes
sem estas complicaes. Um bom controle da concentrao de glicose sangnea tem demonstrado retardar
ou prevenir muitas das complicaes a longo prazo do
diabetes [19]. Os resultados atuais sugerem que o metabolismo da glicose, porm no o acmulo da gordura
pr-peritoneal, est intimamente associado ao desenvolvimento da microangiopatia diabtica. Estudos anteriores indicaram que a gordura visceral, e no a gordura
subcutnea, reduz a disposio da glicose mediada pela
insulina [20]. Em pacientes com microangiopatia, porm, o metabolismo reduzido da glicose devido principalmente deficincia de insulina mais do que falta
de sensibilidade insulina induzida pelo acmulo de
gordura visceral. Finalmente, estudos epidemiolgicos
prospectivos estabeleceram a obesidade visceral como
um fator de risco independente para o desenvolvimento
de DMNID [21]. Estas observaes sugerem que a microangiopatia e a macroangiopatia no se desenvolveram necessariamente de forma concomitante.
No atual estudo, tambm demonstramos que nos pacientes DMNID, o acmulo de gordura pr-peritoneal
se correlaciona de forma positiva a IIR srica e RPC
urinrio. O acmulo de gordura pr-peritoneal tem sido
considerado como a causa ou o resultado para a hiperinsulinemia [22] agravando a sensibilidade insulina
[23]. Alm disso, a hiperinsulinemia estimula o aumento da glicose dentro dos tecidos e acelera o acmulo de
gordura atravs da ativao lipognica [16, 20]. At
agora, a questo se a gordura pr-peritoneal ou a gordura subcutnea tm um papel primrio na estimulao da secreo de insulina ainda no foi esclarecida.
No atual estudo, as duas gorduras demonstraram uma
correlao semelhante ao TRT e RPC urinrio. Consequentemente, podemos distinguir entre o efeito da gordura pr-peritoneal e a gordura subcutnea na estimulao da insulina.
Achamos que as pacientes do sexo feminino do grupo de maior de gordura pr-peritoneal mostrou HOMAI significativamente mais alto do que o grupo com menos gordura, o que sugere que o aumento do acmulo
de gordura pr-peritoneal est intimamente relacionado resistncia insulina. Nossa observao compatvel com os relatrios anteriores de que a gordura visceral est envolvida na resistncia insulina [4, 9].
Ainda mais, considera-se que a gordura da parte superior do corpo est intimamente associada arteriosclerose no quarteto mortal [2]. O atual estudo identificou

110

K. Tayama et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 103111

vrios pacientes diabticos com acmulo de gordura


pr-peritoneal acentuadamente elevado que foram tratados com hipoglicmicos oral, apresentaram hiperinsulinemia ou no experimentaram triopatia diabtica.
Entretanto, sendo o estudo cruzado e no longitudinal,
no foi possvel determinar se o acmulo de gordura
pr-peritoneal acelerou o desenvolvimento e/ou a progresso da arteriosclerose.
O acmulo de gordura intra-abdominal por si s pode
ser importante na patognese da hipertenso em pacientes obesos [24]. O atual estudo mostrou a alta prevalncia significativa da hipertenso apresentada nos pacientes do sexo feminino diabticos com mais acmulo de
gordura pr-peritoneal do que naqueles com menos acmulo de gordura pr-peritoneal, o que pode com certeza
sustentar suas teorias [24]. Conforme definio de Reaven [1], a Sndrome X inclui a hipertenso, a resistncia
insulina, a tolerncia prejudicada a glicose e metabolismo lipdico deficiente, mas no a obesidade. A patognese do acmulo excessivo de gordura pr-peritoneal
semelhante ao da Sndrome X; porm, estas diferenas entre os dois processos parecem existir quanto a presena ou no da obesidade.
O estudo atual no detectou correlaes significativas entre o acmulo de gordura pr-peritoneal e triglicerdeos sricos, colesterol total e HDL-colesterol. Em
contraste, Fujioka et al. [25] relatou que em indivduos
obesos, o metabolismo da gordura visceral foi mais severamente prejudicado do que o metabolismo da gordura subcutnea. A discrepncia entre os dois estudos pode
resultar das diferenas dos indivduos estudados. Por
exemplo, o atual estudo incluiu alguns pacientes DMNID obesos. Porm, no atual estudo a maioria dos pacientes recebeu medicamentos para diminuir os lpides
para que seus nveis lipdicos sricos em condies basais no pudessem ser determinados corretamente. Um
estudo anterior demonstrou que a sntese da lipoprotena de muito baixa densidade (VLDL) est aumentada
no fgado de ratos obesos com leses VHM [26]. Consequentemente, possvel que pacientes diabticos obesos possam apresentar no somente acmulo de gordura excessivo pr-peritoneal mas tambm fgado gorduroso rico em VLDL.
Em resumo, os resultados atuais sugerem que o acmulo de gordura pr-peritoneal importante nas macroangiopatias, mas no nas microangiopatias dos pacientes DMNID, e demonstrou que a medio da gordura
pr-peritoneal atravs da ultra-sonografia extremamente til e conveniente para a estimativa do acmulo de
gordura visceral. Mas precisamos especificar que a veracidade da tcnica relativamente limitada, comparada a outra tcnica de medio de gordura visceral que

usou TC abdominal, porque a tcnica atual utiliza a


medio de somente uma pequena rea de gordura prperitoneal, que muito sensvel para o status respiratrio e tenso da parede abdominal. Recentemente, um
polimorfismo receptor b-adrenrgico foi usado como um
marcador genrico para obesidade da gordura visceral e
sndrome da resistncia insulina [27]. Quando a natureza do acmulo de gordura pr-peritoneal em pacientes diabticos puder ser pesquisada atravs de mtodos
biolgicos moleculares semelhantes [28] ou novos modelos animais como camundongos C57BL/6J [29], sua
significncia clnica na patognese do diabetes poder
ser esclarecida.
Referncias
[1] G.M. Reaven, Role of insulin resistance in human disease,
Diabetes 37 (1988) 15951607.
[2] N.M. Kaplan, The deadly quartet: upper body obesity, glucose
intolerance, hypertriglycedemia, and hypertension., Arch. Int.
Med. 149 (1989) 15141520.
[3] R.A. DeFronzo, E. Ferrannini, Insulin resistance: a multifaceted
syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension,
dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease, Diab.
Care 14 (1991) 173194.
[4] Y. Matsuzawa, S. Fujioka, K. Tokunaga, S. Tarui, Classification
of obesity with respect to morbidity, Proc. Soc. Exp. Biol. Med.
200 (1992) 197201.
[5] R. Suzuki, S. Watanabe, Y. Hirai, K. Akiyama, T. Nishide, Y.
Matsushima, H. Murayama, H. Ohshima, M. Shinomiya, K.
Shirai, Y. Saito, S. Yoshida, H. Saisho, M. Ohto, Abdominal wall
fat index, estimated by ultrasonography, for assessment of the
ratio of visceral fat to subcutaneous fat in the abdomen, Am. J.
Med. 95 (1993) 309314.
[6] D.R. Matthews, J.P. Hosker, A.S. Rudenski, Homeostasis model
assessment; insulin resistance and -cell function from fasting
plasma glucose and insulin concentrations in man, Diabetologia
28 (1985) 412419.
[7] A. Dua, M.I. Hennes, R.G. Hoffmann, D.L. Maas, G.R. Krakower,
G.E. Sonnenberg, A.H. Kissebah, Leptin: a significant indicator
of total body fat not but of visceral fat and insulin insensitivity
in African-American women, Diabetes 45 (1996) 16351637.
[8] B. Feldt-Rasmussen, B. Dinesen, M. Decker, Enzyme
immunoassay: an improved determination of urinary albumin
in diabetics with incipient nephropathy, Scand. J. Clin. Lab.
Invest. 45 (1985) 539544.
[9] S. Yamashita, T. Nakamura, I. Shimomura, M. Nishida, S. Yoshida,
K. Kotani, K. Kameda-Takemura, K. Tokunaga, Y. Matsuzawa,
Insulin resistance and body fat distribution: contribution of
visceral fat accumulation to the development of insulin resistance
and atherosclerosis, Diab. Care 19 (1996) 287291.
[10] A.S. Ryan, D. Elahi, The effects of acute hyperglycemia and
hyperinsulinemia on plasma leptins: Its relationships with body
fat, visceral adiposity, and age in women, J. Clin. Endcrinol.
Metab. 81 (1996) 44334438.
[11] B. Nyholm, S. Fisker, S. Lund, N. Moller, O. Schmitz, Increased
circulating leptin concentrations in insulin-resistant first degree
relatives of patients with non-insulin-dependent diabetes
mellitus: relationship to body composition and insulin sensitivity

K. Tayama et al. / Diabetes Clnica 01 (1999) 103111

but not to family history of non-insulin-dependent diabetes


mellitus, Eur. J. Endocrinol. 136 (1997) 173179.
[12] R. Malmstrom, M.R. Taskinen, S.L. Karonen, H.Y. Jarvinen,
Insulin increases plasma leptin concentrations in normal subjects
and patients with NIDDM, Diabetologia 39 (1996) 993996.
[13] M.W. Schwartz, R.L. Prigeon, S.E. Kahn, M. Nicolson, J. Moore,
A. Morawiecki, E.J Boyko, E. Porte, Evidence that plasma leptin
and insulin levels are associated with body adiposity via
differential mechanisms, Diab. Care 20 (1997) 161481.
[14] J.W. Kolaczynski, M.R. Nyce, R.V. Considine, G. Boden, J.J.
Nolan, R. Henry, S.R. Mudaliar, J. Olefsky, J.F. Caro, Acute
and chronic effect of insulin on leptin production in humans,
Diabetes 45 (1996) 699701.
[15] E.J. Boyko, D.L. Leonetti, R.W. Bergstrom, L. Newell-Morris,
W.J. Fujimoto, Low insulin secretion and high fasting insulin
and C-peptide levels predict increased visceral adiposity: 5-year
follow-up among initially non diabetic Japanese-American men,
Diabetes 45 (1996) 10101015.
[16] B.H. Goodpaster, F.L. Thaete, J.A. Simoneau, D.E. Kelley,
Subcutaneous abdominal fat and thigh muscle composition
predict insulin sensitivity independency of visceral fat, Diabetes
46 (1997) 15791585.
[17] S.M. Haffner, M. Hanefeld, S. Fischer, K. Fucker, W. Leonharld,
Glibenclamide, but not acarbose, increases leptin concentrations
parallel to changes in insulin in subjects with NIDDM, Diab.
Care 20 (1997) 14301434.
[18] L. Groop, E. Widen, A. Franssila-Kallunki, A. Ekstrand, C.
Saloranta, C. Schalin, J. Eriksson, Different effects of insulin
and oral antidiabetic agents on glucose and energy metabolism
in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus, Diabetologia
32 (1989) 599605.
[19] R. Taylor, Insulin for the non-insulin dependent?, Br. Med. J.
296 (1988) 10151016.
[20] M.A. Benerji, J. Lebowitz, R.L. Chaiken, D. Gordon, J.G. Kral,
H.E. Lebowitz, Relationship of visceral adipose tissue and
glucose disposal is independent of sex in black NIDDM subjects,
Am. J. Physiol. 273 (1997) E425E432.

111

[21] P. Bjorntorp, Regional obesity and NIDDM, Adv. Exp. Med.


Biol. 334 (1993) 279285.
[22] C. Snehalatha, A. Ramachandran, K. Satyabani, M.Y. Vallabi,
V. Viswanathan, Computed axial tomographic scan measurement
of abdominal fat distribution and its correlation with
anthropometry and insulin secretion in healthy Asian Indians,
Metabolism 46 (1997) 12201224.
[23] C. Macor, A. Ruggeri, P. Mazzonetto, G. Federspil, C. Cobelli,
R. Vettor, Visceral adipose tissue impairs insulin secretion and
insulin sensitivity but not energy expenditure in obesity,
Metabolism 46 (1997) 123129.
[24] H. Kanai, Y. Matsuzawa, K. Kotani, Y. Keno, T. Kobatake, Y.
Nagai, S. Fujioka, K. Tokunaga, S. Tarui, Close correlation of
intra-abdominal fat accumulation to hypertension in obese
women, Hypertension 16 (1990) 484490.
[25] S. Fujioka, Y. Matsuzawa, K. Tokunaga, S. Tarui, Contribution
of intra-abdominal fat accumulation to the impairment of glucose
and lipid metabolism in human obesity, Metabolism 36 (1987)
5459.
[26] Y. Inui, S. Kawata, Y. Matsuzawa, K. Tokunaga, S. Fujioka, S.
Tamura, T. Kobataka, Y. Keno, S. Tarui, Increased level of
apoprotein B mRNA in the liver of ventromedial hypothalamus
lesioned obese rats, Biochem. Biophys. Res. Commun. 163
(1989) 11071112.
[27] N. Sakane, T. Yoshida, T. Umekawa, M. Kondo, Y. Sakai, T.
Takahashi, b3 -adrenergic-receptor polymorphism: a genetic
marker for visceral fat obesity and the insulin resistance
syndrome, Diabetologia 40 (1997) 200204.
[28] A.G. Commuzzie, J.E. Hixson, L. Almasy, B.D. Mitchell, M.C.
Mahaney, T.D. Dyer, M.P. Stem, J.W. MacCluer, J. Blangero, A
major quantitative trait locus detemming serum leptin levels and
fat mass is located on human chromosome 2, Nat. Genet. 15
(1997) 273276.
[29] M. Rebuffe-Scrive, R. Surwit, M. Feinglos, C. Kuhn, J. Rojin,
regional fat distribution and metabolism in a new mouse model
(C57BL:6J) of non-insulin-dependent diabetes mellitus,
Metabolism 45 (1996) 11191124.

112

Diabetes Clnica 01 (1999)

Calendrio de Eventos -1999


AGOSTO
25/8 a 28/8
The 4th International Diabetes Federation Western Pacific Congress
Sidney, Autrlia.
Contato: Secretaria do Congresso,
PO Box 231, St. Pauls, NSW 31,
Austrlia, fax: +61 2 9382 3069

SETEMBRO
01/9 a 04/9
III Congresso Mineiro de Diabetes e
Metabolismo
II Teoria e Prtica em Educao em
Diabetes
I Teoria e Prtica de P diabtico
I Simpsio de Diabetes e Gravidez
VII Simpsio Auto Pinto Vigas para
Diabtico
Centro de Convenes da Associao
Mdica de Minas Gerais,
Belo Horizonte, MG.
Contato: DOC/ AMMG/ CARO,
tel.: (031) 222-7266 / fax: (031) 222-7288
8/9 a 11/9
Regulacin del Peso Corporal y
Obesidad
Pamplona, Espanha
tel: 948425600, fax: 948425649
e-mail: jalfmtz@unav.es
9/9 a 11/9
IV Latin American Congress, 4th
Argentinian Congress
6th Rioplatense Meeting on Obesity and
Eating Disorders

Buenos Aires, Argentina


http://rri.sari.ac.uk/iotf/conferences/
28/9 a 02/10
35 th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
Contact: Professeur Pierre Lefebvre
Department of Medicine
CHU Sart Tilman
B-4000 Liege 1 - Belgium
fax: +32 4 366 7068

OUTUBRO
08/10 a 14/10
XII Congresso Brasileiro de Diabetes
VIII Encontro Nacional de Educao
em Diabetes
III Encontro Nacional de Associaes
de Diabticos
I Curso Brasileiro de Diabetes para
Diabticos e Familiares
R. Guilhermino Rezende, 275- B. So
Jos - Aracaju SE
tel/fax (079) 224-1013
e-mail: xiidiab@infonet.com.br

NOVEMBRO
13/11 a 15/11
1o Encontro Brasileiro de Diabetes
organizao: APAD (Associao Paranaense Assistncia ao Diabtico)
tel.: (041) 244-7711
Presidente: Maria Ceclia M da Rocha
Carneiro
14/11 (Dia Mundial e Nacional do
Diabetes)
Segunda Campanha Nacional Gratuita
de preveno, Educao e Deteco em
Diabetes
Informaes: ANAD
tel: (011) 549-6704 e 572-6559
14/11 a 18/11
1999 NAASO Annual Meeting
Charleston Place, Charleston, SC.
Contato: Office of CME, Medical
University of South Carolina, 810 MUSC
Complex,
Suite 802, Charleston, SC 29425.

DEZEMBRO
10/10 a 12/10
5th Meeting for the Implementation of
the St Vincent Declaration
Health for All in Diabetes
Istanbul, Turkey
Contact: The St Vincent Declaration ,
Regional office for Europe
Scherfigsvej 8, 2100 Copenhagen 0,
Denmark
tel: +45 39 17 1325 / fax: +45 39 17 1864
e-mail: hvr@who.dk

5/12 a 8/12
V Congresso Nacional da Sociedade
Brasileira de Alimentao e Nutrio SBAN
Centro de Convenes Rebouas,
So Paulo, SP
tel.: (011) 871-0728 / fax: (011) 871-2421

Diabetes Clnica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS

ndice
(vol. 3 n 3 - 1999)

Editorial
Aes para melhorar a ateno aos portadores de diabetes, Fadlo Fraige Filho

115

Notcias do diabetes no mundo

116

Produtos e novidades

126

Complicaes agudas do diabetes: cetoacidose e coma hyperosmolar, O. Valente

128

Perfil dos associados da Associao Nacional de Assistncia do Diabtico, F. Fraige Filho,


K. Falkas, J. Behar, C. Mecarelli, F. Simomura, F. Chavez

134

Avaliaes das associaes das insulinas N e R Humanas + Lispro (H) na terapia de


diabticos tipo 1, R. F. Oliveira

140

Aspectos psicolgicos do diabetes, R. Manchon dos Santos

146

Manejo da alimentao do diabtico em situaes especiais, C. E. Viggiano

150

Metformina: Efeitos sobre os fatores de risco cardiovascular em pacientes com


diabetes mellitus no-insulino dependente, P.J. Palumbo

155

Orlistat, controle de peso e reduo de fatores de risco cardiovascular, P. F. Leite

167

Diabetes Clnica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edio brasileira)

Diabetes Clnica um jornal multidisciplinar sobre os aspectos mdicos, psicolgicos e sociais do diabetes e dos distrbios
associados. Para os especialistas Diabetes Clnica um veculo de informao e formao continuada sobre o conhecimento
cientfico da doena, a atualidade da prtica clnica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clnica edita artigos cientficos internacionais selecionados de Diabetes Research and Clinical Practice, e artigos de especialistas e profissionais brasileiros, selecionados pela FENAD - Federao Nacional de Assistncia ao Diabtico e Atlntica Editora.
Diabetes Research and Clinical Practice, publicao de Elsevier Science, edita revises e artigos originais nas reas da epidemiologia, biologia, nutrio e prtica clnica. O objetivo do jornal favorecer a discusso interdisciplinar e internacional em todas
as questes relativas a diabetologia. Diabetes Research and Clinical Practice o jornal oficial da Federao Internacional do
Diabetes (Western Pacific Region).

Diabetes Clnica
Editor cientfico : Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Coordenao de Educao e Formao
Continuada : Educadora Lilian Fanny de Castilho
Editor : Dr. Jean-Louis Peytavin
Administrao : Claudiane Benavenuto
Conselho Consultivo
Psicloga Ada Vernica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
Dr. Airton Golbert (RS)
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Dra. Ana Mriam G. Carboni (SP)
Dr. Antnio Carlos Lerrio (SP)
Dr. Arual Augusto da Costa (SP)
Dr. Balduno Tschiedel (RS)
Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Educador Cludio Cancelliri (SP)
Dr. Edgard Dvila Niclewicz (PR)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Dr. Leo Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Enfermeria Mnica Antar Gamba (SP)
Dr. Nelson Rassi (GO)

Enfermeira Paula Pascali (SP)


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Dr. Saulo Cavalcanti da Silva (MG)
Dr. Srgio Atala Dib (SP)

Diabetes Research and Clinical Practice


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Diabetes
Clnica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas

Aes para melhorar a ateno aos portadores de diabetes


Fadlo Fraige Filho

Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho


Titular de Endocrinologia
Faculdade de Medicina ABC
Presidente da FENAD e da ANAD

O sucesso de uma idia pioneira 4o Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes - promovido pela ANAD com apoio da FENAD, reuniu
872 profissionais que em apenas dois dias receberam ensinamentos de 112
palestrantes e debatedores, em 92 horas/aula. Isto s foi possvel pela concomitncia e ampla abordagem do programa. Realmente foi uma grande rodada na instruo, preparo e atualizao em Diabetes. Entendo que este fato
fundamental na melhoria do atendimento global ao paciente diabtico, to
carente neste pas. O apoio decisivo de todas as Associaes, Sociedades,
Secretarias de Estado e Municpios e da indstria farmacutica, que tornou
possvel o Evento, que ultrapassou as expectativas.
Agora vamos a outro setor - pblico, para o qual est dirigida a 2a Campanha Nacional Gratuita em Diabetes, de Deteco, Orientao, Educao e Preveno das Complicaes. A estratgia j est pronta, e no fechamento desta
edio, j contamos com cerca de 200 parceiros para o Evento. Acredito que
at 14 de novembro - Dia Mundial e Nacional do Diabetes - estaremos com o
dobro de parcerias. A todos que quiserem participar nas suas Instituies,
mantenham contato para enviarmos o planejamento e estratgia.
O diagnstico precoce, a orientao inicial, a educao dos que j sabem
ser diabticos, so as principais armas para a preveno das complicaes.
Nesta edio selecionamos notcias recentes e um trabalho de interesse
bsico na prtica diria. Trouxemos do 59o Congresso da American Diabetes
Association em San Diego, California (Junho de 99) as novidades em produtos para diabticos.

Cartas ao Editor Cientfico


Todas as sugestes, propostas, crticas devem ser enviados diretamente redao de Diabetes Clnica, usando o meio o mais conveniente
(correio, fax, ou e-mail):
Jean-Louis Peytavin Atlntica Editora
Rua General Glicrio, 71/304, CEP 22245-120 Rio de Janeiro RJ
Tel/fax : (21) 557 73 04 E-mail : redacao@atlanticaeditora.com.br

As cartas sero transmitidas ao Prof. Fadlo Fraige Filho para respostas. Cartas e respostas (ou resumos) sero publicadas no jornal,
na edio seguinte recepo, com o nome, funo e cidade do
remetente. Todas as sugestes referentes a tratamentos, educao,
organizao e vida das associaes assim como propostas de artigos so bem-vindas.

116

Diabetes Clnica 01 (1999)

Notcias do Diabetes no Mundo


Nicole Johnson, exemplo de bom controle diabtico
Nicole Johnson, Miss Amrica 99, diabtica e usuria de Humalog com
bomba de insulina. Ela est fazendo nos Estados Unidos uma campanha
patrocinada pela Eli Lilly de conscientizao sobre a necessidade do bom
controle do Diabetes, para a preveno das complicaes crnicas, mostrando um corpo saudvel e levando uma vida normal.
Ela esteve no Meeting da American Diabetes Association, em San Diego (Junho de 1999), no estande da Eli-Lilly, onde concedeu inmeras entrevistas.

Freddy Goldbert Eliaschewitz


Coordenador do programa
Brasileiro de Transplante de ilhotas
Instituto de Qumica da FAPESP
Chefe do Servio
de Endocrinologia
do Hospital Helipolis

O Diabetes na virada do milnio


A questo do Diabetes torna-se um dos grandes desafios cientficos, mdicos e econmicos no incio deste novo milnio. Um dos pontos prioritrios
da estratgia para enfrentar esta pandemia a diminuio do nmero de
casos mediante medidas preventivas aplicadas s populaes suscetveis. No
caso do diabetes tipo 1 envolvem tentativas de induo de imunotolerncia
pela vacinao com DNA, RCT (receptores de clula T) ou pela administrao profiltica de insulina, por via parenteral, oral ou inalada. Admite-se que
o desencadeamento da resposta auto-imune, nas populaes geneticamente
predispostas, depende tambm de fatores ambientais, entre estes, est em
evidncia a exposio precoce ao leite bovino. Por outro lado, a demonstrao que a presena de descarboxilase do cido glutmico (GAD) nas ilhotas
condio essencial para a agresso auto-imune, abre a perspectiva de uma
terapia gnica dirigida a preveno.
No diabetes tipo 2, existe uma forte associao com a obesidade. Isso
torna essencial o desenvolvimento de tratamentos mais eficientes desta condio para uma abordagem preventiva. A compreenso dos efeitos neuroendcrinos da leptina, o desenvolvimento de antagonistas de neuropeptdeo
Y e finalmente, a descoberta que a inativao (knock-out) de um nico gene
impede o desenvolvimento da obesidade e do diabetes tipo 2 em modelos
experimentais, representam avanos promissores neste sentido. Alm disso,

Diabetes Clnica 01 (1999)

117

continuao

apareceu, este ano, a primeira evidncia clnica e experimental que o diabetes tipo 2 pode ser prevenido com o uso de medicao. Um inibidor da alfaglicosidase intestinal, a acarbose, se revelou eficiente em evitar a progresso
de pacientes com intolerncia glicose para o diabetes tipo 2. A demonstrao inequvoca que o bom controle da glicemia impede ou retarda o aparecimento das complicaes crnicas no diabetes tipo 1 (estudo DCCT) e no
diabetes tipo 2 (estudos de Okamoto e UKPDS), refora a importncia de
um tratamento mais eficiente. Neste sentido, tm-se investido na introduo
de novas insulinas como a Lispro, j em uso, a insulina aspartato, em desenvolvimento, e mesmo novas formas de administrao, com a inalada, atualmente em fase III, e a hexil-insulina oral, em fase II.
Em relao ao diabetes tipo 2, que representa um mercado bilionrio para
a indstria farmacutica, o desenvolvimento de novos secretagogos da insulina, como a glimepiride e a repaglinida, ao lado de drogas capazes de aumentar a sensibilidade de tecidos perifricos insulina como os ativadores
de receptores PPRP-y, esto disponveis h dois anos. Esto em desenvolvimento anlogos da Amilina e do peptdeo glucagon-like P-1. Este ltimo,
chamado exendine-4, tem o atrativo adicional de ser capaz de inibir a apoptose das clulas e de estimular a neognese e a replicao destas clulas.
Quanto ao tratamento das complicaes crnicas em si, a compreenso
do papel dos produtos avanados da glicosilao e a inibio de sua ao
pela aminoguanidina, o papel do fator de crescimento NGF e do peptdeo C,
no tratamento da neuropatia diabtica trazem esperana de diminuir as seqelas desta sndrome.
Finalmente, perseguindo o objetivo mais ambicioso, ou seja, a cura do
diabetes, o desenvolvimento do implante de clulas modificadas para produzir insulina, mas resistentes ao ataque auto-imune, como as clulas de parsintermedia da hipfise, e o transplante de ilhotas modificadas geneticamente ou imunoisoladas, representam a promessa mais concreta para a cura do
diabetes na virada do milnio.

San Diego,
Junho de 1999

FDA aprova Actos para diabetes tipo 2


A FDA aprovou um novo tratamento oral para diabetes tipo 2, Actos
(hidrocloreto de pioglitazona) fabricado pela Takeda e Eli Lilly. Actos a
nova aquisio para a classe de agentes sensibilizantes de insulina na diabetes
conhecidos como tiazolidinedionas (TZDs) e administrado sempre uma vez
ao dia independente dos horrios das refeies. Quando associado dieta e
exerccios, Actos tem quatro indicaes teraputicas: a monoterapia e a combinao com as sulfonilurias, as metforminas ou insulina para um melhor
controle glicmico em pacientes com diabetes tipo 2. Actos produz alteraes importantes da glicemia de jejum aps apenas duas a quatro semanas de
tratamento e reduz os nveis mdios de hemoglobina glicosilada (HbA1c).
A aprovao da FDA foi baseada numa reviso de seis estudos americanos de duplo cego, placebo-controlado que envolveram mais de 4500 pacientes diabticos tipo 2. Actos foi estudado como monoterapia e em combinao com insulina, metformina ou sulfonilurias. Em cada um dos ensaios houve reduo estatisticamente significativa dos nveis sricos de glicose.
Os pacientes com diabetes tipo 2 freqentemente apresentam nveis ele-

118

continuao

Julho de 1999

Diabetes Clnica 01 (1999)

vados de triglicerdeos e baixos nveis de HDL. Estas duas alteraes aumentam os riscos de doena cardaca especialmente em pacientes com diabetes. O uso de Actos quando comparado ao uso de placebo, reduziu significativamente os nveis mdios de triglicerdeos e elevou os nveis mdios
de HDL, tanto na forma de monoterapia como em associao com as sulfonilurias, metformina ou com a insulina.
Actos age reduzindo a resistncia do organismo insulina, o que significa que o organismo utiliza com maior eficcia a sua prpria insulina. A
maioria dos efeitos colaterais observados durante os ensaios clnicos foram leves. Os mais freqentes foram sintomas de infeo do trato respiratrio superior, cefalia, sinusite, dores musculares, dor de garganta e alteraes odontolgicas. O nmero de pacientes que utilizaram Actos e
que abandonaram o tratamento devido aos efeitos colaterais foi similar ou
inferior ao dos que utilizavam placebo. Houve ganho de peso, da mesma
forma que se observa com outros componentes desta classe de drogas. Alm
disso, foram relatados edema de leve moderado e anemia durante o tratamento. Os pacientes que fazem uso de Actos associado insulina ou a
sulfonilurias podem estar em risco de hipoglicemia, e pode ser necessrio
reduzir a dose de insulina ou de sulfoniluria. A piora do diabetes ocorreu
ocasionalmente durante a realizao dos ensaios clnicos. O que ocorreu
em menor freqncia com o uso de Actos do que com placebo. No
foram relatados casos de ictercia ou falncia heptica relacionados ao uso
de Actos em ensaios clnicos controlados com o uso de placebo nos
Estados Unidos. Entretanto se observa toxicidade heptica com outras drogas da classe das TZD, recomenda-se monitorar os nveis de enzimas hepticas dos pacientes antes do incio do tratamento, a cada dois meses durante o primeiro ano de tratamento e a partir de ento periodicamente.

GlucoWatch, dispositivo-relgio para checar sem dor os


nveis de acar no sangue
Um dispositivo experimental que ir auxiliar s pessoas com diabetes
verificar os nveis de glicose de forma indolor, demonstrou ser to eficiente
quanto as tcnicas habituais que exigem picar o dedo para obter amostras de
sangue.
Esta nova tcnica permite aos usurios checar os nveis de glicose a
cada vinte minutos ao longo do dia.- sem fazer nada uma vez tendo sido
colocado e sem sentir nada alm de uma sensao de formigamento, relatou Satish K. Garg, M.D, diretor do programa de diabetes para adultos do
Centro de Cincias da Sade da Universidade do Colorado em Denver. O
novo dispositivo chamado GlucoWatch baseia-se em uma tcnica chamada
ionoforese reversa, que extrai fluido intersticial da pele. O fluido absorvido por um pequeno adesivo, chamado de auto sensor, abaixo do monitor. O
nvel de glicose no fluido medido eletroquimicamente. O processo requer
a aplicao de uma pequena corrente eltrica pele usando uma bateria AAA
sempre que for necessrio medir a glicose. Os dispositivos atuais de automonitorao exigem que o paciente pique o dedo com uma lanceta para
retirar uma gota de sangue e colocar o sangue numa fita de reao que ento
inserida num glicosmetro. O estudo realizado no Colorado envolveu 39

Diabetes Clnica 01 (1999)

continuao

San Diego,
Junho de 1999

119

indivduos com diabetes (mdia de idade 31anos) que apresentavam diabetes em mdia h 18 anos. Portanto todos tinham vasta experincia com automonitorizao de glicose. Cada um deles utilizou dois dos dispositivos no
antebrao. Os dispositivos devem ser posicionados com o sensor na metade
interna do brao, a pelo menos trs polegadas do cotovelo ou do punho, para
evitar o excesso de pelos ou a movimentao. Na primeira parte do estudo
eles permaneceram na clnica por 12 horas. Aps as trs primeiras horas os
participantes tambm checaram os nveis de glicose duas vezes a cada hora
utilizando outros analisadores de glicemia. Os resultados demonstraram que
ele forneceu valores praticamente idnticos aos obtidos utilizando os dois
monitores de glicose no sangue. O produto ainda necessita de aprovao
pela Food and Drug Administration e no estar disponvel comercialmente
por um ano ou mais. O GlucoWatch dever ser vendido por US$ 300,00 e os
auto-sensores descartveis (trocados diariamente) por cerca de US$ 4,00.

Aumento dramtico da incidncia de diabetes tipo adulto em


crianas e adolescentes
Os mdicos temem desastre no futuro: Doena cardaca precoce, derrames, e outras complicaes decorrentes do aumento da incidncia de obesidade e do comportamento sedentrio na juventude. Estudos realizados nos
Estados Unidos, Canad e Japo mostram que a forma de diabetes que
normalmente ocorre em adultos vem acometendo um nmero cada vez maior de crianas e adolescentes, o que poderia ser um pressgio de um futuro
desastre. At h poucos anos o diabetes tipo 2 praticamente no ocorria
em pessoas jovens, e o seu aparecimento alarmante, explica Robin S.
Goland, vice-diretor do Centro de Diabetes Naomi Berrie do Columbia Presbiterian Center em Nova York. Devido ao danos a longo prazo aos vasos
sangneos provocados pelas altas taxas de glicose no sangue em todo o
organismo, se no realizarmos o diagnstico adequado e instituirmos precocemente o tratamento, vamos nos defrontar com as complicaes devastadoras da diabetes muito precocemente, e dentre elas podemos citar: ataques cardacos, derrames, cegueira e amputaes em pessoas de 30 anos.
Todos os relatos, realmente, enfatizam que a obesidade na infncia e adolescncia tem papel fundamental no desenvolvimento precoce da doena.
Os relatos se apoiam em estudos feitos em Nova-York (19 crianas com
diabetes tipo 2), San Diego (58 jovens diabticos tipo 2, dos quais 83% eram
obesos) e Toronto (Canad).

San Diego,
Junho de 1999

Diabetes e depresso se agravam reciprocamente


As pessoas que tem diabetes e tambm so deprimidas sofrem muito mais
do que as que tm apenas diabetes, com uma qualidade de vida pior, custos
mdicos bem mais elevados e mais complicaes do diabetes tais como doenas cardacas.
1 + 1 so muito mais que 2 quando se somam diabetes e depresso. Devido interao psicolgica e comportamental entre o diabetes e a depresso,
ambos passam a ser de controle mais difcil, aumentando os riscos de doen-

120

Diabetes Clnica 01 (1999)

continuao

a cardiovascular, retinopatia diabtica levando cegueira, neuropatia, e a


outras complicaes. Entretanto, como a depresso pode ocorrer em at 20
por cento das pessoas com diabetes, o tratamento pode melhorar a situao,
criando um ciclo de feedback positivo.
A depresso tem uma importncia singular no diabetes devido aos relatos
de sua associao baixa aderncia ao tratamento do diabetes, controle inadequado dos nveis de acar no sangue, e aumento do risco de complicaes da doena micro e macrovascular. Os pacientes deprimidos tem maior
dificuldade em controlar os nveis de glicose no sangue mesmo quando se
considera o fato de que eles dificilmente tomam conta adequadamente de si
mesmas. Tambm o impacto hormonal da depresso que afeta os nveis de
cortisol possivelmente aumenta a resistncia insulina e potencializam os
efeitos aterognicos do diabetes.
A depresso tende ser um problema recorrente em pacientes com diabetes, atingindo uma mdia de um episdio por ano. Entretanto, no diabetes,
diferentemente da depresso associada outras doenas como cncer e ataques cardacos, o tratamento especfico da depresso altera a evoluo da
doena subjacente.

San Diego,
Junho de 1999

Os riscos de morte existem mesmo com nveis sub-diabticos


de glicemia
Os riscos potenciais da hiperglicemia surgem muito antes que o indivduo
desenvolva o diabetes. H um aumento progressivo do risco de morte a
medida que a intolerncia a glicose aumenta, e este risco independe dos
fatores de risco preestabelecidos para doena cardiovascular, relata Frederick L Brancati, professor associado de medicina e epidemiologia da Universidade Johns Hopkins. extremamente importante que os mdicos identifiquem indivduos com nveis anormais de glicose, especialmente aqueles
em quem o diabetes no foi detectado.
O estudo baseado em dados do segundo Levantamento Nacional de Sade e Nutrio (NHANESII) e seu estudo sobre mortalidade, ambos conduzidos pelo Centro Nacional de Estatsticas na Sade. No levantamento 9.250
adultos (idade entre 30 e 74 anos) submeteram-se a exames de sade detalhados entre 1976 e 1980. Os participantes foram acompanhados at 1992
para avaliar o seu desenvolvimento e avaliar causas especficas de mortalidade. O estudo enfocava adultos selecionados de forma aleatria atravs do
teste de intolerncia oral glicose. Os indivduos apresentam intolerncia
glicose quando o resultado de um teste de duas horas igual ou maior do que
140 mg/dl, mas abaixo de 200 mg/dl. A maioria dos testes de tolerncia
glicose foram normais, mas 496 apresentavam intolerncia glicose, 196
tinham diabetes no diagnosticado, e 262 tinham diabetes previamente diagnosticado.
Em comparao com aqueles cujos nveis de glicose eram normais, os epidemiologistas encontraram uma taxa de mortalidade em mdia 42% maior em
pessoas com intolerncia glicose, at 177% a mais de risco em pacientes
com diabetes no diagnosticado e de at 211% a mais de risco em pacientes
com diabetes diagnosticado. Um padro semelhante de risco foi encontrado
em relao mortalidade por doena cardiovascular. Este risco aumentado

122

continuao

San Diego,
Junho de 1999

Diabetes Clnica 01 (1999)

persiste depois que se tomou em considerao uma grande diversidade de outros fatores de risco de morte prematura, como obesidade, hipertenso, nvel
de colesterol elevado e o fumo. O Dr. Brancati explica que o maior risco entre
os diagnosticados provavelmente relaciona-se ao fato de que muitas pessoas
no tem o diabetes diagnosticado at que ele j exista por muito anos ou quando se torna grave. Aos 75 anos, cerca de 35% dos americanos, j faleceram.
Mas estas porcentagens aumentam quando a tolerncia glicose est prejudicada chegando a 42% dos pacientes com IGT, 52% daqueles em quem o
diabetes no foi diagnosticado e 77% daqueles cujo diabetes j foi diagnosticado. Estes dados sugerem que o aumento do risco de morte devido a uma
deficincia na tolerncia da glicose merece ateno mdica independente de
outros fatores de risco de mortalidade associados ao diabetes, como obesidade, hipertenso e nveis anormais de lpides.

Diabetes e aspirina
Menos de um em cada cinco adultos americanos com diabetes entre
1988 e 1994 fazia uso regular de aspirina, confirma Deborah B. Rolka,
especialista em estatstica da diviso de diabetes do Centro de Controle e
Preveno de Doenas (CDC) em Atlanta. Durante aquele perodo conclusivas evidncias mdicas haviam sido apresentadas corroborando a validade
este tratamento barato e eficaz. Para reduzir a incidncia de doena cardiovascular, a Associao recomenda que a aspirina em dosa dirias de 81 a 325
mg seja utilizada para proteo secundria de indivduos que j apresentem
evidencia de doena e para a preveno primria entre aqueles que apresentem fatores de risco para doena cardaca. O levantamento da CDC indicou
que 98% dos adultos americanos com diabetes ou apresenta doena cardiovascular ou um ou mais fatores de risco e portanto, seriam elegveis para o
tratamento com aspirina, se no existirem contra-indicaes como alergia
aspirina, tendncia a sangramentos, sangramento gastrointestinal recente e
doena heptica clinicamente ativa.

Terapia gentica para diabetes tipo 1 e 2


Diabetes Reviews 1999;7(2):124-138
Gil Leibowitz e Fred Levine
Resumo
A terapia gentica para o diabetes pode ser dividida em quatro abordagens
principais: 1) expanso de clulas ou precursores celulares; 2) engenharia de
glicose responsiva secreo de insulina; 3) alterao perifrica da resistncia
da insulina no diabetes tipo 2; e 4) modulao imune para impedir a destruio
autoimune de clulas pancreticas durante os estgios precoces do diabetes
tipo 1 e para proteger os enxertos de ilhotas contra um ataque imunolgico. A
fisiopatologia do diabetes tipo 1 e tipo 2 indica que algumas propostas de
terapia gentica podem ser aplicadas s duas variantes da doena, enquanto
outras sero especficas para cada uma destas variantes. Por exemplo, a deficincia de insulina, um fator importante nas duas variantes, pode ser abordada
pela insero in vivo ou in vitro de genes que estimulem o crescimento de

Diabetes Clnica 01 (1999)

continuao

123

clulas pancreticas ou precursoras. Est sendo descoberto um nmero cada


vez maior de genes envolvidos no processo de crescimento e diferenciao
celular. A induo da diferenciao em precursoras endcrinas precoces uma
abordagem atraente expanso celular, embora complexa. Uma alternativa o
manejo de glicose responsiva secreo de insulina na ausncia de clulas.
Grandes progressos tem ocorrido nesta direo; mas, na ausncia de aparato
secretor de insulina intacto, difcil obter uma estreita ligao entre a estimulao da glicose e a secreo de insulina. No diabetes tipo 2, a resistncia da
insulina aumenta a demanda secretria de clulas deficientes. Os recentes desenvolvimentos da compreenso da regulao do peso corporal, adiposidade e
resistncia insulnica, bem como a interao entre resistncia da insulina, hiperglicemia e disfuno celular, abrem uma nova perspectiva para estratgias
teraputicas genticas visando reduzir a resistncia da insulina e proteger as
clulas pancreticas. Finalmente, a terapia gentica pode ser til para a preveno primria da destruio autoimune das clulas pancreticas no diabetes
tipo 1 e para a preveno da rejeio imune, auto imunidade recorrente, e
apoptose de ilhotas transplantadas.

O papel das anormalidades dos receptores na patognese e


complicaes crnicas do diabetes tipo 2
Clin Invest Med 1999;22(3):85-105
Wei Xiong, Jean Gray
Resumo
O diabetes mellitus tipo 2 uma desordem polignica com alteraes
bioqumicas complicadas. Vrios pesquisadores tm examinado a implicao de anormalidades dos receptores na patognese da desordem. Os autores revisaram o papel potencial de alguns receptores importantes, como o
receptor de insulina, receptor B3 adrenrgico, receptor de leptina e receptor
gama ativado por proliferador de peroxisoma, na patognese do diabetes
humano tipo 2. Enfatizam a importncia de um controle glicmico eficaz
atravs da investigao de evidncias que sugerem a associao de complicaes crnicas do diabetes tipo 2 com anormalidades dos receptores para
os produtos finais da glicao avanada, transformando o fator de crescimento B e fator de crescimento derivado de plaquetas. O conhecimento
molecular das anormalidades dos receptores e alteraes na sinalizao de
caminhos ps-receptor pode no apenas esclarecer a patognese do diabetes
humano tipo 2, e o desenvolvimento de complicaes crnicas como tambm possibilitar a compreenso de regimes de drogas mais eficazes que tm
estes receptores como alvo.

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Diabetes Clnica 01 (1999)

O DIABETES NA IMPRENSA
Para quem passa mais de 30 horas semanais defronte televiso,
dobram os riscos de diabetes tipo 2, segundo uma pesquisa da Universidade de Harvard Veja, 21 de julho de 1999.
O consumo moderado de lcool to benfico para os diabticos
quanto para as outras pessoas. De uma a duas doses dirias de vinho
diminuem em 80% a possibilidade de morte por doenas cardacas
Veja, 28 de julho de 1999.

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Diabetes Clnica 01 (1999)

Produtos e novidades
ArtAssist para melhorar a circulao
ArtAssist aplica uma forma singular de terapia de compresso progressiva por impulso, aumentando o fluxo arterial em cerca de 2,5 a 3 vezes. um
dispositivo de compresso pneumtica externa desenvolvido por cirurgies
vasculares com o exclusivo propsito de aumentar o fluxo sangneo arterial. O aparelho aplica presses de impulso para o p, tornozelo e panturrilha.
ArtAssist porttil e apropriado para uso em residncia, clnica ou hospital.
ArtAssist uma terapia coadjuvante para pacientes com doena isqumica
dos membros inferiores que no so bons candidatos a cirurgia. Estes incluem lcera de p diabtico com insuficincia circulatria, claudicao intermitente, dor de repouso por isquemia ou lceras em pacientes sem condies cirrgicas.

Medi-Jector: livre de agulhas


A liberao de um mbolo comprimido por molas de impacto fora a
dose de insulina atravs de um pequeno buraco em uma seringa livre de
agulhas. Em apenas uma frao de segundos uma pequena coluna de insulina penetra na pele, e se dispersa no tecido subcutneo. Medi-Jector pode ser
utilizado com todos os tipos de insulina, e com este novo sistema de administrao fcil de misturar insulinas, aumentar de meia unidade, visualizar
a insulina dentro da seringa livre de agulha. Medi-Jector garante a injeo
completa em todos os tipos de pele e no h necessidade de limpeza ou
manuteno.

DRx: HbA1c em alguns minutos


DRx um sistema de auto-monitorao descartvel (uso nico), porttil e
rpido. Informa entre 5 e 10 minutos, resultados comparveis aos realizados
em laboratrio, de: creatinina (urinria) e HCG (sangue), e em futuro prximo, microalbumina/creatinina, HbAlc e lpides. O custo nos Estados Unidos
de US$ 10 a 14 por unidade.

Diabetes Clnica 01 (1999)

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AtLast
AtLast um novo sistema de dosagem da glicose sangnea que permite
o seu uso em partes menos sensveis do corpo do que as polpas digitais. Pode
ser usado no brao, antebrao e coxa, onde existe menor nmero de terminaes nervosas do que nos dedos. A microtecnologia integrada ajuda a garantir resultados acurados de amostras sangneas de at 2 l apenas. As fitas de
teste reduzem o risco de leituras incorretas devido a amostras inadequadas
de sangue. Sistema de calibragem nica diminui o potencial de erro evitando
o uso de fitas com validade vencida.

Os novos produtos desta pgina, apresentados por empresas e laboratrios


em congressos, no so todos comercializados at a o fechamento desta
edio. Mais informaes na ANAD, tel 11 549 67 04

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 128132

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Complicaes agudas do diabetes:


cetoacidose e coma hiperosmolar
Orsine Valente
Prof. Adjunto de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo, Prof. Adjunto de Endocrinologia da faculdade ABC
(Apresentao feita no 4 Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes, ANAD, So Paulo, Julho de 1999)

1. CETOACIDOSE DIABTICA
A cetoacidose diabtica a principal complicao
aguda que acomete predominantemente no Diabetes Mellitus tipo 1. O principal distrbio hormonal causador da
cetoacidose diabtica a deficincia de insulina associada ao aumento de glucagon [7].
Os principais fatores desencadeantes da cetoacidose
so: infeco, parada da aplicao de insulina, stress cirrgico e emocional, uso de drogas hiperglicemiantes
como por exemplo os corticosterides e as endocrinopatias de hiperfuno.
1.1. Fisiopatologia e quadro clnico
Quando existe diminuio da insulina com o concomitante aumento dos hormnios hiperglicemiantes

Orsine Valente
Rua Itapeva, 518 / 12
01332-000, So Paulo-SP
tel 11 5051 1904

ocorre ativao da lipase no tecido adiposo que atua


sobre os triglicerdeos degradando-os em cidos graxos e glicerol. Dos cidos graxos que vo ao fgado
em grande quantidade, uma pequena parte transformada em triglicerdeos e a maior parte reage com a
carnitina-acil-transferase, sofre beta-oxidao e resulta na formao de grande quantidade de acetilCoA
[4]. O ciclo de Krebs no conseguindo utilizar o excesso de acetilCoA, este desviado para a formao
de dois cidos fortes B-OH butirico e o acidoactico
que por decarboxilao no pulmo e na bexiga forma
a cetona.
Ao mesmo tempo que ocorre a liplise ocorre tambm
a protelise no msculo ocorrendo a quebra de protina
em aminocidos que vo ao fgado resultando em uria e
glicose. Este processo chamado de neoglicogenese.
No organismo a diminuio de insulina provoca menor captao de glicose pelos tecidos que associada a
produo heptica excessiva de glicose resulta em hiperglicemia. A hiperglicemia provoca poliria com conseqente polidipsia.
medida que se acentua a acidose metablica o paciente comea a hiperventilar ocorrendo alcalose respiratria e hlito cetnico. A repercusso da acidose metablica a nvel cerebral provoca torpor, obnubilao e
pode chegar ao coma.
No aparelho gastrointestinal a acidose metablica
provoca o aparecimento de nuseas, vmitos e dor abdominal. Estando vomitando e no podendo manter a
polidipsia, o paciente desidrata.

O. Valente / Diabetes Clnica 01 (1999) 128132

1.2. Diagnstico
Os exames mais importantes so:
Glicemia Em geral varia de 300-600 mg %. Embora as cifras possam ser maiores a boa funo renal da
criana e do adulto jovem facilita a eliminao urinria
de glicose.
Corpos cetnicos A dosagem no sangue de difcil
execuo porm a pesquisa na urina feita na maioria
das vezes usando fitas reativas.
Gasometria Acidose metablica (pH , HCO3 ) com
alcalose respiratria (PCO2 )
Eletrlitos o Na+ apesar da desidratao tende a ser
baixo no inicio do quadro. Isto ocorre porque a glicose
na ausncia da insulina torna-se osmoticamente efetiva
no liquido extracelular, desde que no pode penetrar na
clula, induzindo movimento de gua da clula para o
compartimento extracelular e consequentemente diluindo a concentrao de sdio.
K+ est freqentemente aumentado no incio da cetoacidose, devido troca a nvel tecidual de H+ que est
em excesso entrando na clula e saindo K+ do espao
intracelular.
A acidose diabtica sempre se acompanha de dficit
total de Na, K, Cl, P, Ca e Mg. Este dficit aguarda relao com a durao e a intensidade de poliria eu precede o coma e com as perdas extrarenais (vmitos, diarria, perspirao, hiperpnia).
Uria pode esta aumentada por desidratao e pelo
aumento de catabolismo protico.
Acido rico Em geral encontra-se aumentado devido inibio da excreo renal. Esta inibio provocada pelos corpos cetnicos que so excretados pelo
mesmo mecanismo tubular que o cido rico, inibindo
competitivamente o transporte deste.
Hemograma Pode ocorrer leucocitose importante
sem indicar a presena de infeco. Isto pode ocorrer s
pela acidose metablica.
Urina I Presena de glicosria macia e cetonria
poder ser identificada.

129

1.3. Tratamento
Os objetivos do tratamento [2, 5] (Tabela I) de emergncia de cetoacidose diabtica so:
1 Reposio volmica
2 Correo dos distrbios metablicos
3 Correo dos distrbios eletrolticos
4 Detectar os fatores precipitantes
1.3.1- Hidratao
O primeiro passo no tratamento da cetoacidose diabtica o estabelecimento de uma via para infuso endovenosa. Uma veia perifrica satisfaz na maioria das
vezes, porm em certas circunstncias pode ser necessria uma veia central.
A hidratao ser feita com SF 0,9 % 20 ml/kg/peso
na 1a hora e 2a hora e 10 ml/kg/peso nas horas subsequentes. A hidratao deve ser adequada a cada paciente individualmente observado os parmetros cardiorespiratrios e renais.
Durante a hidratao rpida os cetocidos so eliminados. O dficit de HCO3 substitudo por Cl- devido
grande quantidade no soro fisiolgico para corrigir a
desidratao. Neste caso na maioria dos pacientes quando a cetoacidose vai desaparecendo durante a reposio
de insulina eles mostram uma hipercloremia com HCO3baixo e nion gap normal. Isto uma condio benigna
que reverte sozinha em 12 e 24 h quando a administrao de soluo salina vai diminuindo.
1.3.2 Insulina
Ser usada a insulina regular (ao rpida), em pequenas doses horrias via intramuscular ou endovenosa
quando pudermos contar com bomba de infuso. A dose
utilizada em pacientes com peso maior que 60 kg 10 a
20 unidades na 1a hora e 5 a 10 unidades de hora em
hora at a glicemia chegar a nveis de 250 mg/% quando
ento deve-se iniciar soro glicosado a 5 % e s insulinizar 2 a 3 horas aps, de acordo com a glicemia capilar e
agora por via subcutnea. Com a administrao da insulina e a introduo do soro glicosado a 5% estaremos
evitando a hipoglicemia e a rpida queda da osmolalidade srica e com isto o edema cerebral.
Em pacientes com peso inferior a 60 kg, a dose inicial de 0,25 unidades/kg/peso e a dose horria de 0,10
unidades/kg/peso.
1.3.3 KCl 19,1%
Na cetoacidose diabtica o K+ se apresenta elevado
na fase inicial na maioria das vezes e isto se deve sada
de K+ intracelular na troca com H+.

130

O. Valente / Diabetes Clnica 01 (1999) 128132

Tabela I
Tratamento da cetoacidose diabtica
1

Hidratao
1a hora soluo salina isotnica 20 ml/kg/peso
2a hora soluo salina isotnica 10 a 20 ml/kg/peso
3a hora soluo salina isotnica 5 a 10 ml/kg/peso
4a hora soluo salina isotnica 5 a 10 ml/kg/peso

Obs.: A hidratao deve ser adequada a cada paciente


individualmente observado os parmetros cardiorespiratrios
e renais.
2 Insulina regular
Administrao de insulina IM em pequenas doses
Pacientes com peso > 60 kg

Dose inicial 10 a 20 U

Dose horria 5 a 10 U
Pacientes com peso < 60 kg

Dose inicial 0,25 U/kg/peso

Dose horria 0,10 U/kg/peso


A insulina IM ser dada at a glicemia estar em torno de 250
mg% quando ser ligado um SG 5% - 500 ml.
O objetivo nesta fase manter a glicemia de jejum ao redor de
250 mg% e negativar a cetonria. Portanto manter o soro
glicosado 5% e a insulinoterapia subcutnea de 2 em 2 horas
conforme a glicemia capilar.

cipalmente quando se faz muito rpido pode levar a algumas complicaes:


Hipoglicemia pode ocorrer com a alcalinizao j
que o trmino da acidose o K+ retorna para o meio intracelular.
Acidose paradoxal no liquor Isto ocorre quando a
acidose diabtica corrigida com altas doses de HCO3. Com a reduo de estimulo dos quimioreceptores responsveis pelo mecanismo de ventilao pulmonar h
reteno de CO2 que se difunde rapidamente do plasma para o liquido cefalorraquidiano o que no ocorre
com o bicarbonato levando a alterao do nvel de conscincia.
Desvio da curva de dissociao da hemoglobina A
infuso rpida de HCO3- leva a desvio da curva para
esquerda levando ao aumento da afinidade da Hg pelo
O2 com diminuio da oxigenao tecidual.
Antibioticoterapia deve ser usado quando o fator desencadeante for uma infeco.

3 KCl 19,1%

15 a 20 mEq/h diludos em SF 0,9% - 500 ml.

A partir da 3a hora de tratamento se o K+ inicial estiver


alto, estando o paciente com diurese.

Imediatamente se o K+ inicial for normal ou diminudo.

1.4. Complicaes

4 Na HCO3
Se pH 7,0 e HCO3- 5 mEq/l

1 a 2 mEq/kg infundir em 2h

repetir se o pH e HCO3- no aumentarem

Infeco Processos infecciosos so os maiores responsveis pelos quadros de cetoacidose. Desidratao, m


perfuso perifrica e acidose so condies que facilitam o aparecimento de infeco.

As principais complicaes da cetoacidose diabtica


so:

5 Antibioticoterapia s/n

medida que a acidose metablica vai desaparecendo o K+ tende a diminuir no plasma e deve ser reposto
ainda quando a dosagem se apresenta normal com KCl
19,1% na dose de 10 a 20 mEq/hora diludos em 500 ml
de SF 0,9%.
1.3.4 Bicarbonato de sdio
Na grande maioria das vezes no h necessidade de
ser usar HCO3- j que a hidratao e a insulinizao tendem a acabar com a acidose metablica. No entanto se a
acidose for muito intensa com pH < 7,0 e HCO3- < 5
mEq/l deve-se utilizar na dose de 1 a 2 mEq/kg e infundir em 2h. Repetir se o pH e o HCO3- no aumentarem.
importante ressaltar que a infuso de HCO3- prin-

Persistncia da cetose Em pacientes com vrias descompensaes anteriores, se o fgado gorduroso, pode
ocorrer persistncia da cetose atravs da degradao dos
triglicerdeos hepticos em cidos graxos. Isto faz com
que a cetognose continue por horas mesmo aps os nveis de cidos graxos no plasma terem retornado ao normal. Nestes casos, quando a glicemias cai antes da reverso da acidose, deve-se infundir glicose e insulina.
Choque As causas mais provveis na cetoacidose so
a desidratao e a acidose intensa. Se aps hidratao a
tenso arterial no normalizar pensar em septicemia ou
IAM silencioso.
Edema cerebral Ocorre geralmente em crianas ou
adultos jovens, aparecendo algumas horas depois de iniciado o tratamento da acidose, na ausncia de qualquer

O. Valente / Diabetes Clnica 01 (1999) 128132

outra complicao capaz de justificar o quadro. Aps a


melhora clnica o paciente entra de novo em coma podendo apresentar manifestaes neurolgicas.
Em um estudo realizado par Hale et al. foi tentado
identificar alguma caracterstica que poderia ser usado
para predizer o desenvolvimento do edema cerebral em
crianas com cetoacidose em relao a controles. Pacientes que desenvolveram edema cerebral tinham menores valores de sdio e menores osmolalidades do que os
controles. O sdio plasmtico e a osmolalidade declinaram progressivamente aps a terapia inicial nos pacientes com edema cerebral, enquanto permaneceu estvel
nos controles. Este dados sugerem que crianas que desenvolvem edema cerebral durante o tratamento da cetoacidose diabtica podem ter uma osmolalidade plasmtica relativamente normal e subseqentemente desenvolver progressiva hiponatremia e uma tendncia de
declnio do sdio plasmtico antes do desenvolvimento
do edema cerebral.
Trabalho recente estudou a funo da acidose, osmolalidade plasmtica e sinais orgnicos na patognese do
edema cerebral em ratos diabticos. O edema cerebral
que ocorreu aps o tratamento foi associado com diminudo contedo de sdio cerebral e nenhuma mudana
dos osmois orgnicos cerebrais na cetoacidose diabtica. Animais tratados com soluo isotnica tinham significantemente menos edema cerebral e mais alto contedo de sdio de que aqueles tratados com fludo hipotnico. Neste estudo, o inchao cerebral aps tratamento da cetoacidose foi primeiramente devido a uma rpida reduo da glicemia e da osmolalidade e no foi causado pelo movimento da sdio para dentro do crebro.
Acidose no pareceu ter uma funo importante na patognese do edema cerebral aps tratamento da cetoacidose diabtica.
Estes estudos mostram que a hidratao com soluo
isotnica e velocidade de queda menor da glicemia podem impedir o edema cerebral [6].
2. COMA HIPEROSMOLAR
Ocorre geralmente em adultos particularmente nos
mais idosos sendo que muitas vezes o paciente no sabe
que diabtico. O coma hiperosmolar e caracteriza por
uma desidratao grave, ausncia de cetonria, nveis
glicmicos sempre elevados, freqentes sinais e sintomas neurolgicos e alto ndice de mortalidade.
Os fatores precipitantes mais freqentes so a infeco, drogas hiperglicemiantes, AVC, alimentao parenteral, dilise hipertnica e pancreatite.

131

2.1 Quadro clnico


Alm das poliria, polidipsia e desidratao intensa
predomina nas manifestaes clnicas a alterao do nvel de conscincia com sinais neurolgicos de disfuno do SNC, como confuso mental, estupor, convulses focais, rigidez da nuca, nistagmo, hemiplegia e sinal de Babinski. O quadro de AVC pode levar ao coma
hiperosmolar e o coma hiperosmolar algumas vezes pode
causar hemiplegia. Se o quadro neurolgico reverter rapidamente com a teraputica pode-se concluir que se
trata de um evento secundrio ao quadro metablico.
2.2 Fisiopatologia
O coma hiperosmolar semelhante ao cetoacidtico
exceto por alguns aspectos como a ausncia de acidose
e cetose, nveis glicmicos muitos altos e alterao do
nvel de conscincia [1].
A ausncia de acidose e cetose ocorre devido ao nvel
de insulina que incapaz de evitar a descompensao diabtica, mas suficiente para inibir a liplise e evitar a cetose e a acidose. A hiperglicemia resulta de uma produo aumentada de glicose pelo fgado e uma menor utilizao tecidual, como ocorre na cetoacidose diabtica. O
que realmente leva a glicemia a um nvel extremamente
alto a menor capacidade de eliminao da glicose pelo
rim que se concentras em um espao extracelular j contrado pela grande desidratao. A ausncia de acidose
contribui para a continua elevao da glicemia j que estes pacientes no apresentam as manifestaes emergnciais de uma cetoacidose que os levaria ao hospital precocemente com vmitos e respirao acidtica.
A alterao do nvel de conscincia se deve essencialmente grave desidratao, podendo os pacientes apresentar um dficit hdrico de 10 litros ou mais.
2.3 Diagnstico
Glicemia em geral variando de 800 a 1200 mg/dl
Cetonria ausentes ou em mnimas quantidades
Gasometria ausncia de acidose metablica a no ser
em casos de acidose lctica concomitante.
Na normal, ou .
K+ normal, ou .
Uria e creatinina esto freqentemente aumentadas
pela desidratao
Osmolalidade plasmtica 350 > mOsm/l
Estes pacientes sempre se acompanham de dficit total
de Na, K, Cl, P, Ca et Mg. Este dficit guarda relao
com a durao e a intensidade da poliria.

132

O. Valente / Diabetes Clnica 01 (1999) 128132

2.4 Tratamento
O tratamento segue os mesmos fundamentos da cetoacidose diabtica, merecendo comentrio especial a hidratao destes pacientes que deve ser iniciada com soluo salina 0,9%. Esta soluo substituir o dficit hdrico, corrigir a depleo de volume mais rapidamente
do que a soluo hipotnica a 0,45%, diminuir a osmolalidade plasmtica (desde que ainda hiposmtico para
o paciente) e reduzir a concentrao de glicose no plasma por diluio e por aumentar a perda urinria quando
a perfuso renal aumentada.
Aps 3 litros de SF 0,9% com Na > 155 mEq/l estando o paciente hemodinamicamente estvel e a glicemia
em torno de 250 a 300 mg% ser introduzido SF 0,45%
com 40 mEq de K+ adicionado a cada litro, esta soluo
contm 117 mEq de ction e eqivale a aproximadamente da concentrao salina isotnica evitando com
isto o edema cerebral.

A hidratao deve ser adequada a cada paciente individualmente observado os parmetros cardiorespiratrios e renais.
Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ennis ED et al. The hyperosmolar hyperglycemis syndrome,


Diabetes Review, 1994, 2:115-125
Foster DW et al. The metabolic derangements and treatment of
diabetic keotacidosis, New England J Med, 1983;309:159-169.
Hale PM et al. Factors predicting cerebral edema in young
children with diabetic ketoacidosis and new onset type 1
diabetes. Acta pediatr, 1997;86:626-631.
Mcgarry JD et al. Regulation of ketoacidosis and the renaissance
of carnitine palmitoyltransferase. Diabetes metab rec,
1989;5:271-284.
Rosenbloom LA et al. Diabetic ketoacidosis: Treatment
Guidelines. Clinical Pediatrics, 1996;35:261-266.
Silver SM et al. Pathogenesis of cerebral edema after treatment
of diabetic ketoacidosis. Kidney Int, 1997;51:1237-1244.
Unger RH. Role of glucagon in the pathogenesis of diabetes:
the status of the controversy. Metabolism, 1878;27:1691-1709.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 134139

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Perfil dos associados da Associao Nacional


de Assistncia ao Diabtico
F. Fraige Filho** , K. Falkas, J. Behar, C. Mecarelli, F. Simomura, F. Chavez *
Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico - So Paulo - SP

Resumo
Objetivo: Sendo o diabetes mellitus um dos mais importantes problemas de sade da atualidade, realizou-se um estudo com o objetivo de
avaliar o perfil dos diabticos que fazem acompanhamento em um centro de atendimento multiprofissional. Mtodos : Foram estudados 86
associados atravs de um questionrio aplicado entre 15 de junho e 30 de agosto de 1998 na Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico
(ANAD). Resultados : A anlise dos resultados mostrou alta prevalncia de associados com idade entre 60 e 80 anos (62,8%), com diagnstico
de diabetes tipo 2 (91%) e peso acima do ideal (62%). Identificou-se alta incidncia de associados que fazem dieta (83%), porm apenas 53%
afirmaram praticar atividade fsica. Os associados que relataram menos tempo de diabetes apresentaram mais complicaes secundrias.
Concluses : Entre outros aspectos, concluiu-se que a adequada preparao dos profissionais de sade para orientar os pacientes, e o incentivo
para que as pessoas busquem essa orientao, torna-se cada vez mais importante visto a importncia de se prolongar e melhorar a qualidade de
vida do diabtico.

* Nutricionistas da ANAD
** Professor Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do ABC

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135

1. Objetivos
Avaliar o perfil de diabticos que fazem acompanhamento em um centro de atendimento multiprofissional
atravs da anlise do estado nutricional dos associados;
verificao da prevalncia do diabetes tipo 1 e 2; identificao da faixa etria, o nvel de escolaridade e a prtica
de atividade fsica; anlise da freqncia do uso de hipoglicemiantes orais e insulina; verificao da prevalncia
de complicaes associadas ao diabetes; relao da existncia de complicaes com o tempo de diagnstico de
diabetes; observao da porcentagem de associados que
fazem dieta e se obteve orientao profissional.
2. Mtodos
A pesquisa foi realizada na Associao Nacional de
Assistncia ao Diabtico (ANAD) situada na rua Ea de
Queiroz 198, Vila Mariana.
A coleta de dados ocorreu entre 15 de junho a 30 de
agosto de 1998, atravs de um questionrio elaborado
pelos autores da pesquisa, que foi aplicado a 86 associados da ANAD.
A aplicao do questionrio foi realizada sob forma
de entrevista, nos dias em que os associados compareceram Associao.
Foram estudadas as seguintes variveis: escolaridade, tipo de diabetes, ocorrncia de familiares diabticos, uso de hipoglicemiantes e/ou insulina, mdia glicmica de 3 meses antecedentes pesquisa, existncia de
complicaes decorrente do diabetes. Ainda, se segue
dieta, em caso afirmativo, com orientao de qual profissional, a pratica de atividade fsica e a freqncia. Foi
considerado como atividade fsica qualquer exerccio
com freqncia mnima de trs vezes por semana e com
durao mnima de 30 minutos. Durante a entrevista tambm foram tomadas as medidas relativas ao peso e altura para o clculo do ndice de Massa Corprea (peso/
altura2).
Tabela 1
Distribuio dos pacientes diabticos segundo a faixa etria.
ANAD, 1998.
Faixa Etria (anos)

< 20
> 20 40
> 41 60
> 61 80
> 81
Total

1
5
24
54
2
86

1,2%
5,8%
27,9%
62,8%
2,3%
100%

47%

53%

Feminino

Masculino

Fig. 1. Prevalncia de diabetes segundo o sexo. ANAD, 1998.

O estado nutricional foi classificado segundo o IMC,


de acordo com os critrios10:
Subnutrio 3 grau < 16, subnutrio 2 grau 16 16,99, subnutrio 1 grau 17 - 18,49, eutrfico: 18,5 24,99, sobrepeso 2 grau 25 - 29,99, sobrepeso 1 grau
30 - 39,99, sobrepeso 3 grau 40.
3. Resultados e Discusso
Neste captulo sero apresentados e discutidos os resultados obtidos aps a entrevista com 86 diabticos
associados ANAD.
Pode-se observar, na tabela 1, que 62,8% da populao estudada esto na faixa etria entre 60 a 80 anos.
Vrias teorias tm sido propostas para explicar a hiperglicemia que ocorre com a idade, como, por exemplo, a diminuio da sntese de insulina, mudana nos
receptores de insulina ou na composio do corpo9.
A tolerncia glicose diminui com a idade, a secreo
de insulina no se reduz com o envelhecimento, enquanto a resistncia ao hormnio devido a um defeito psreceptor na ao da insulina constitui um achado comum
nas populaes idosas. Certas variveis relacionadas
idade, como dieta inadequada, aumento da adiposidade
com diminuio da massa corporal magra e inatividade
fsica, podem contribuir para este estado de resistncia
insulina, apesar de o processo de envelhecimento em si
tambm desempenhar um papel significativo9.
No grfico 1, observa-se que no houve diferena significativa entre a prevalncia da doena nos diferentes
sexos.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, a doena acomete igualmente homens e mulheres e aumenta
de modo considervel com a idade 6.
Nota-se no grfico 2, que a maioria dos entrevistados
(49%), em relao ao nvel de escolaridade, apresentam
o 1 grau completo.
Este fato pode implicar na dificuldade de compreenso dos aspectos relacionados ao diabetes, o que pode

136

F. Fraige et al / Diabetes Clnica 01 (1999) 134139

9%

16%
49%
35%
2 grau

Superior

Fig. 2. Distribuio de associados diabticos segundo nvel de


escolaridade. ANAD, 1998.

comprometer a aderncia ao tratamento, dessa forma


influenciando o controle glicmico.
Quanto a hereditariedade, observa-se no grfico 3 que
a maioria dos entrevistados tem casos de diabetes na
famlia (65%).
Apesar da forte evidencia de fundo gentico, so atualmente conhecidos menos de 10% dos fatores de riscos
genticos para diabetes tipo 1, em comparao com 65%
para diabetes tipo 2, isto parece ser devido grande heterogeneidade clnica e gentica do diabetes tipo 1 14.
Os dados obtidos comprovam a susceptibilidade
doena, em indivduos que tm familiares diabticos,
porm, 35% no referiram caso de diabetes na famlia,
de seu conhecimento. importante destacar que no Brasil estima-se que existam mais de 5 milhes de diabticos, dos quais metade desconhece o diagnstico 6.
Neste estudo constatou-se que, 9% apresentam diabetes tipo 1 e 91% apresentam diabetes tipo 2.
Segundo Consenso Brasileiro de Conceitos e Condutas para Diabetes Mellitus (1997), o diabetes tipo 1 corresponde a cerca de 5% do total de casos de diabetes
mellitus.
Dentre a populao estudada, 62% apresentou peso
acima do ideal.
Como pode ser visto no grfico 5, este resultado con-

35%

Diabetes mellitus tipo 2


Diabetes mellitus tipo 1
Fig. 4. Incidncia de diabetes tipo 1 e tipo 2 entre os entrevistados.
ANAD, 1998.

corda com a literatura que tem mostrado que a incidncia de diabetes mais alta em pessoas que apresentam o
peso acima do desejvel 9.
Apenas 53% dos entrevistados praticam atividade fsica (vide grfico 6), sendo este um dos fatores que podem estar influenciando na alta incidncia de peso acima do ideal.
Recomenda-se a prtica regular de atividade fsica,
desde que o paciente esteja devidamente compensado,
por melhorar a ao da insulina, facilitar o controle de
peso, entre outros.
Dos associados entrevistados, 83% fazem dieta e 17%
no fazem conforme pode ser visto no grfico 7. Entre
os que fazem dieta, 39% teve orientao de nutricionista, 38% de endocrinologista e 14% de ambos os profissionais, 1% teve orientao de cardiologista e 8,0% fazem dieta sem orientao (grfico 8).
Pode-se constatar, atravs da entrevista com os associados que para alguns a dieta consistia apenas na eli-

50
Pessoas
(%)

1grau

91%

37%

43%
14%

1%

5%

0
Subnutrido do 1 grau
65%

Eutrfico
Sobrepeso 1 grau

No tem familiares diabticos


Tem familiares diabticos
Fig 3. Prevalncia da hereditariedade do Diabetes entre os
entrevistados. ANAD, 1998.

Sobrepeso 2 grau
Sobrepeso 3 grau
Fig. 5. Distribuio de associados segundo o estado nutricional.
ANAD, 1998.

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14%
47%

137

8%

1%

39%

53%

38%

Pratica atividade fsica

Nutricionista
Endocrinologista
Nutricionista e Endocrinologista
Cardiologista
Sem orientao profissional

No pratica atividade fsica


Fig. 6. Percentual de entrevistados que praticam ou no atividade
fsica. ANAD, 1998.

minao do acar, enquanto que para outros, a orientao recebida consistia em eliminar o acar, e os carboidratos complexos como o arroz, pes, batatas e massas, pequena parcela da populao estudada obteve orientao adequada quanto a quantidade e qualidade dos
alimentos a serem consumidos.
Apenas uma minoria dos pacientes diabticos seguem
as dietas recomendadas. Em grande parte a falta de adeso decorre de uma inadequada compreenso por parte
do paciente. de suma importncia incorporar o nutricionista equipe de sade. No se pode simplesmente
distribuir panfletos, instrues escritas e esquemas de
refeio e, com isso, esperar que mesmo, os pacientes
motivados sigam os esquemas necessrios. preciso uma
orientao detalhada do nutricionista para adequar a dieta s necessidades especiais de cada paciente. O tratamento diettico uma forma de tratamento a longo prazo, de modo que importante ter um acompanhamento
adequado9.
Entre a populao estudada, 83% apresenta complicaes decorrentes do diabetes, sendo 31% dormncia
dos membros inferiores, 29% hipertenso arterial, 27%
problemas de viso, 7% cardiopatia, 4% impotncia sexual e 2% insuficincia renal (grfico 9).

Fig. 8. Percentual dos associados segundo o profissional que orientou


a dieta. ANAD, 1998.

O diabetes pode levar ao desenvolvimento de leses


nos vasos sangneos em geral e, em especial dos rins,
retina, corao e dos membros inferiores, que podem
causar retinopatia, problema circulatrio, neuropatia,
nefropatia e cardiopatia. O bom controle da doena pode
evitar algumas complicaes, diminuir outras e melhorar aquelas que j apareceram.
Ao comparar o tempo que a pessoa tem a doena com
a presena de complicaes, os resultados mostraram
que quanto menos tempo de diagnstico da doena,
maior a incidncia de complicaes (grfico 10).
Este resultado poderia suscitar as seguintes hipteses: Deteco tardia do diabetes; alimentao inadequada; sedentarismo e falta de acompanhamento de uma
equipe multiprofissional. O que demonstra a necessida-

7% 4% 2%

31%

27%
29%

17%

83%
Faz dieta

No faz dieta

Fig. 7. Percentual de associados em relao a conduta diettica.


ANAD, 1998.

Dormncia dos Membros Inferiores


Hipertenso Arterial
Viso
Cardiopatias
Impotncia Sexual
Insuficincia Renal
Fig. 9. Complicaes mais comuns entre os entrevistados. ANAD,
1998.

138

F. Fraige et al / Diabetes Clnica 01 (1999) 134139

70%

67%
60%

60%
50%
40%

37%

36%
33%

30%

33%

27%

26%

26%

21%
17%

16%

16%
12%

10%

20%

19% 19%

20%

7%

11%

11%

9%

9%
7%

8%

7%

20%

15%

7%
4%

0%
Dormncia
dos Membros
Inferiores

Menos de 1 ano

Hipertenso
Arterial

2 a 5 anos

Viso

6 a 10 anos

Cardiopatia

11 a 15 anos

Impotncia
Sexual

Insuficincia
Renal

16 a 20

Mais de 21 anos

Fig. 10. Incidncia de complicaes secundrias em relao ao tempo de diagnstico do diabetes mellitus. ANAD, 1998.

de de realizar um trabalho reforado em preveno. A


ANAD promove campanhas anuais de deteco, preveno e orientao sobre o diabetes, porm falta uma ao
globalizada que envolve vrios setores da sociedade
como governo, indstrias, servios de sade, de educao e veculos de propaganda.
Os resultados apresentados no grfico 11 mostram
que, 54% fazem uso apenas de hipoglicemiante, 20% s
utilizam insulina, 10% fazem uso de ambos e 16% no
fazem uso de insulina e tampouco de hipoglicemiante.

A porcentagem de indivduos que utiliza hipoglicemiante maior que a porcentagem de indivduos que utiliza insulina, visto que prevalece o diabetes tipo 2 entre
os associados.
Observa-se que pequena porcentagem (16%) trata o
diabetes sem uso de medicamentos. Como j foi dito
anteriormente, a dieta e a prtica de atividade fsica so
fundamentais na preveno e tratamento do diabetes.
O exerccio um componente integral no tratamento
de diabetes tipo 112. um fator no controle de peso e j
foi observado que diminui os nveis de glicose sangnea a ponto de reduzir ou eliminar a necessidade de agentes hipoglicmicos orais ou insulina 13. Caso houvesse

54%
60%
40%

20%

33%

16%

10%

20%
0%

67%
Faz uso de Hipoglicemiante

Faz uso de Insulina

No utlizam Medicamento

Faz uso de Ambos

Fig. 11. Porcentagem de associados que utilizam hipoglicemiantes


e/ou insulina.

Normoglicemia
Hiperglicemia
Fig. 12. Distribuio de associados segundo a glicemia. ANAD, 1998.

F. Fraige et al / Diabetes Clnica 01 (1999) 134139

uma conscientizao maior do paciente em relao aos


cuidados preventivos sobre a doena e suas complicaes, o uso de medicamentos poderia ser reduzido.
Na maioria dos casos, os associados comparecem
Entidade um vez por ms para o exame de glicemia. Os
pacientes passam pelos profissionais, recebem orientao quanto a dieta e a medicao, mas nem sempre voltam para um acompanhamento adequado do tratamento, o que poderia explicar a grande porcentagem de pacientes hiperglicmicos entre a populao estudada
(67%), conforme pode ser visto no grfico 12.

139

os profissionais da rea de sade estejam preparados para


orientar a populao, pois de nada adianta ter uma populao consciente que procure orientao e no a receba adequadamente.
Devido ao fato da grande parte da populao possuir
hbitos alimentares inadequados, no praticar com regularidade atividade fsica, a expectativa do aumento da
incidncia de diabetes cada vez maior.
Frente a este cenrio, a adequada preparao dos profissionais de sade para orientar os pacientes, e o incentivo para que as pessoas busquem essa orientao, torna-se cada vez mais importante para se obter xito em
prolongar e melhorar a qualidade de vida do diabtico.

4. Concluso
Atravs dos resultados obtidos pode-se constatar que
a prevalncia de diabetes maior na faixa etria de 60 a
80 anos (62,8%) em ambos os sexos, sendo a grande
maioria do tipo 2 (91%).
Foi observado na amostra pesquisada, que 83% dos
associados da ANAD fazem dieta, mas apenas 39% tiveram orientao do nutricionista.
Em relao ao IMC verificou-se uma alta incidncia
de peso acima do ideal entre os associados (62%).
Pode-se constatar tambm que 47% dos associados
no praticavam atividade fsica e em relao nvel glicmico analisado, 67% encontravam-se acima dos limites
de normalidade.
Com relao as complicaes, elas estiveram presentes em 83% dos casos, sendo que 31% apresentaram
dormncia nos membros, 29% HAS e 27% problemas
de viso.
Finalmente, observou-se que a relao entre a incidncia de complicaes secundrias e o tempo de diagnstico do diabetes mellitus mostrou-se surpreendente,
pois quanto menor o tempo de diagnstico maior a incidncia de complicaes secundrias.
Apesar da cincia ainda no ter alcanado a cura do
diabetes, j se dispe de conhecimento suficiente para a
preveno das complicaes decorrentes dessa doena.
No entanto, nota-se que pela falta de conscientizao no sentido de se fazer exames de deteco e preveno, aproximadamente metade da populao diabtica
sequer sabe que possui a doena, enquanto que da outra
metade, a grande maioria no toma os devidos cuidados, tais como: a prtica de atividade fsica, alimentao adequada, consultas peridicas com profissionais de
sade, etc.
importante que haja uma iniciativa por parte do
Estado e dos meios de comunicao para divulgar a necessidade do acompanhamento profissional para os casos de diabetes. Mas, primeiramente, fundamental, que

Referncias
1.
2.
3.

4.
5.
6.

7.
8.
9.

10.
11.

12.

13.
14.
15.

Augusto ALP e col. Terapia Nutricional. 1a ed., So Paulo,


Atheneu, 1995.
Bloch, AS. Nutrition Facts Manual a Quick Reference. 1a ed.
Waverly Company, 1986.
Halpern A; Mancini, MC. Como Diagnosticar e Tratar Diabetes
Mellitus. Rev. Brasileira de Medicina. Dez de 1997, no 54, pg.
15 20.
Halpern A; Mancini, MC. Diabetes Mellitus Tipo 1. Rev.
Pediatria Moderna. 1993, no 4, pg. 15 17.
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus Related Disorders.
American Diabetes Association. 1991, n 3, pg. 103.
Lerrio A C. Nova Classificao e Critrios para o Diagnstico
do Diabetes Mellitus. Diabetes & Metabolism. 1997, Vol. 1, Pg.
66.
Mahan LK. Krause: Alimentos, Nutrio e Dietoterapia. 8a ed.,
So Paulo, Rocca, 1995.
Peckenpaugh NJ e col. Nutrio: Essncia e Dietoterapia. 1997,
n 2, pg. 213-214.
Santos R e col. Avaliao dos resultados obtidos com a
orientao nutricional quanto a melhora do hbito alimentar e
perfil glicmico de pacientes diabticos tipo 1 e 2 em
acompanhamento ambulatorial. Rev. Nutrio PUCCAMP.
1996, n 2, pg. 125-153.
Sawaya AL e col. Desnutrio Urbana no Brasil em um Perodo
de Transio. 1a ed., So Paulo. Cortez, 1996.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro de
Conceitos para o Diabetes Mellitus. Recomendaes da
Sociedade Brasileira de Diabetes para a Prtica Clnica, 1997.
Striker GE. Recentes Avanos em Nefropatia Diabtica: Quais
os Malefcios da Glicose? Rev. Diabetes e Metabolism. 1997,
n 1, pg. 68 a 76.
Tambascia M. Como Enfrentar o Diabetes. 1a ed., Campinas,
Editora da Unicamp, 1989.
Vigiano CE. Diabetes Mellitus: A Dura Batalha das Restries.
Rev. Nutrio em Pauta. 1997, No 22, pg. 66.
Wyngaarden JB., Smith LH., Bennet JC. Cecil: Tratado de
Medicina Interna, 19o ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
v.2, 1992.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 140145

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Avaliaes das associaes das insulinas N e R humanas +


Lispro(H) na terapia de diabticos tipo 1
Rogrio F. Oliveira*
Clnica de Endocrinologia da Lagoa

Resumo
Duzentos e dois pacientes (81M) com diabetes mellitus tipo 1 foram avaliados no perodo de 30 de abril de 1997 a 30 de novembro de 1998 e
divididos em trs grupos: grupo A [n = 122] formado pelos que usavam insulinas N e R (44M), com idade de 32 8,4 anos, IMC = 25,2 3,6
kg/m2 e durao do diabetes 10 7,4 anos, com 5,4 4,2 hipoglicemias por semana, 456 durante o perodo - 85% com alarma e 15% sem
percepo, necessitando de ajuda; os valores das glicosiladas, determinadas a cada 3 meses, foram de 7 1,7% nos 82 pacientes que usaram o
mesmo kit de HbA1c (valor de referncia 4,4 6,4%), e 4,3 1,2 das frutosaminas (1,87 2,87 ng/dl). Grupo B [n = 62] constitudo pelos que
usavam insulinas N, R e H (30 M), com idade de 24 7,9 anos, IMC = 24,6 3,2 kg/m2 e 14,6 8,4 anos de diabetes, com 4,2 3 hipoglicemias
por semana, 228 durante o perodo, sendo que 4,6% sem alarma; os valores das glicosiladas foram de 6,3% 1,4 de HbA1c nos 42 pacientes
que usaram o mesmo kit e 3,4ng/dl 0,9 de frutosamina. J os 18 do grupo C (7M) usavam insulinas R e H e foram para esse grupo por
apresentarem comas hipoglicmicos, 38 10,2 anos de idade, 25,5 3,4 kg/m2, 32 12,3 anos de diabetes, 3 2 hipoglicemias/semana, 190
durante o perodo, agora todas com alarma, HbA1c de 5,8% 0,8 e frutosamina 2,7 ng/dl 0,5. A anlise de varincia usando o teste de
comparaes mltiplas de Tukey, foi aplicada para identificar quais as diferenas entre os grupos, e o teste de qui-quadrado foi utilizado para
verificar se existe correlao entre a presena de alarma na hipoglicemia e o grupo. Foram feitas as seguintes observaes: a) existe associao
significativa (p < 0,0001) entre a presena de alarma na hipoglicemia e o grupo; b) a proporo de alarma no grupo C significativamente maior
que no A e no B; c) a proporo de alarma no grupo B tambm significativamente maior que no grupo A. Conclumos que a lispro ajuda a
perceber as hipoglicemias e, no grupo C, os 18 pacientes que no percebiam suas hipoglicemias passaram a faz-lo. Em nossa experincia, a
lispro, associada N e R, ou apenas R, ajuda no tratamento dos diabticos tipo 1, como o teste de comparaes mltiplas mostra: as
hemoglobinas glicosiladas e as frutosaminas so mais baixas nos grupos B e C, aqueles que usaram a lispro.
Palavras-chave: DMID; insulina lispro; hipoglicemias sem alarma.

*Rogrio F. Oliveira
Clnica de Endocrinologia da Lagoa
Rua Maria Anglica, 15, Jardim Botnico
22470-200 Rio de Janeiro RJ
tel: 21 535 4903

141

R. Oliveira / Diabetes Clnica 01 (1999) 140145

1. Introduo
O tratamento do DM1 torna-se difcil, pois, para se
conseguir o controle desejado com as protenas glicosiladas no mximo acima 10% dos valores de referncia
dos kits (7,0% para a hemoglobina glicosilada e 3,1 ng/
dl para a frutosamina), so necessrias doses mltiplas
de insulina, norteadas pelas determinaes das glicemias capilares, como demonstrou a pesquisa multicntrica
do DCCT [1, 2, 3] confirmou os esforos isolados de
diversos terapeutas, como Joslin [4] White [5], Clement
[6] , Arduno [7] e Oliveira [8], entre outros. Para se
conseguir esse resultado, so freqentes as hipoglicemias, algumas sem alarma, o que dificulta ainda mais
alcanar a meta do controle do DM1.
No Brasil, o ltimo censo, realizado em 1991, mostrou que 7,8% da populao de 165 milhes de habitantes so diabticos, o que equivale a cerca de 7 milhes
de pessoas [9], e este nmero crescente. Tambm vem
aumentando a quantidade de recursos no campo da Medicina, para beneficiar os portadores da doena, inovaes essas, que, apoiadas por programas de educao,
esto possibilitando a melhoria do tratamento do diabetes [10]; a insulina foi descoberta por Banting e Best em
1921; de 1930 a 1940, comearam as formulaes de
insulinas prolongadas; de 1970 a 1980, surgiram as insulinas humanas por tecnologia do DNA; de 1980 a 1990,
apareceram os anlogos, com a primeira insulina de ao
ultra-rpida. O presente trabalho mostra o controle do
diabtico tipo 1 com a associao de insulinas N, R
Humanas e lispro (H).
2. Materiais e Mtodos
Duzentos e dois DM1 (81M) da Clnica de Endocrinologia da Lagoa foram avaliados de 30/4/97 a 30/11/
98 (perodo de 19 meses). As caractersticas dos 3 grupos so mostradas na tabela 1.
As determinaes das hemoglobinas glicosiladas analisadas foram determinadas pelo ensaio de captura inica [11]. Infelizmente, as diferenas dos valores de referncia pelas diversas tcnicas usadas pelos diferentes
laboratrios e mesmo pelo mesmo laboratrio torna difcil a comparao em trabalhos retrospectivos; por isso,
no podemos comparar os resultados de 60 de nossos
pacientes. A Frutosamina fica mais fcil de fazer testes
comparativos, pois a maioria dos laboratrios usam a
referncia de 1,87 - 2,87 ng/dl [12].
A anlise estatstica foi realizada pelos seguintes
testes:

Tabela 1.
Caractersticas dos 3 grupos
A) N+R
n
122
f
44
s
78
idade (anos)
328.4
IMC (kg/m)
25.23.6
durao/anos
10.07.4
doses de insulina (U/kg/dia)
fixas
0.5(N)
variveis
0.5(R)
nautomoni/dia
4
HbA1c
7.71.7
(4.4-6.4%)
n=82
frutosamina
4.31.2
(1.87-2.87ng/dl)
hipoglicemias por paciente
semana
5.44.2
perodo
380
c/alarma
85%
s/alarma
15%

B) N+R+H

C) R+H

62
30
32
247.9
24.63.2
14.68.4

18
7
11
3810.2
25.53.6
32.012.3

0.6(N+R)
0.4(H)
6
6.31.4
n=42
3.40.9

0.6(R)
0.4(H)
8
5.80.8
n=18
2.70.5

4.23.0
304
95.4%
4.6%

3.02.0
228
100%
0

anlise de varincia para verificar se existe diferena


significativa nas variveis entre os trs grupos (A, B e
C). O teste de comparaes mltiplas de Tukey foi
aplicado para identificar quais os grupos que diferem
entre si;
teste de 2, utilizado para verificar se existe correlao entre a presena de alarma na hipoglicemia e o
grupo.
O critrio de determinao de significncia foi o nvel de 5%, ou seja, se o valor de p do teste estatstico for
menor ou igual 0,05, existe diferena significativa.
3. Resultados
3.1 Objetivo 1
Verificar se existe diferena significativa na idade,
IMC, durao, HbA1c, frutosamina e hipoglicemia entre os trs grupos.
A tabela 2 fornece a mdia, desvio padro e o nvel
de significncia da Anlise de varincia para cada varivel, segundo o grupo.

142

R. Oliveira / Diabetes Clnica 01 (1999) 140145

Tabela 2.
Varivel

Grupo

Idade

A
B
C

122
62
18

IMC

A
B
C

Durao

D.P.

Valor de p

32
24
38

8,4
7,9
10,2

< 0,0001

122
62
18

25,2
24,6
25,5

3,6
3,2
3,6

0,45

A
B
C

122
62
18

10,0
14,6
32,0

7,4
8,4
12,3

< 0,0001

HbAlc

A
B
C

82
42
18

7,7
6,3
5,8

1,7
1,4
0,8

< 0,0001

Fruto

A
B
C

122
62
18

4,3
3,4
2,7

1,2
0,9
0,5

< 0,0001

Hipoglicemia

A
B
C

122
62
18

5,4
4,2
3,0

4,2
3,0
2,0

0,012

Concluso : Observou-se que:


1. Existe diferena significativa na Idade entre os grupos (p < 0,0001). Pelo teste de comparaes mltiplas, observou-se que a idade mdia do Grupo C
significativamente maior que a dos Grupo A e B; e a
idade mdia do Grupo A significativamente maior
que a do Grupo B.

Mdia

4. Existe diferena significativa na HbA1c entre os grupos (p < 0,0001). Pelo teste de comparaes mltiplas, observou-se que o nvel mdio da HBalc do Grupo A significativamente maior que o dos Grupo B e
C; porm o nvel mdio da HBalc do Grupo B no
difere significativamente do do Grupo C.
A B, A C,

B =C

A B C
2. No existe diferena significativa no nvel mdio do
IMC entre os grupos (p = 0,45).
A = B = C

3. Existe diferena significativa na durao entre os grupos (p < 0,0001). Pelo teste de comparaes mltiplas, observou-se que a durao mdia do Grupo C
significativamente maior que a dos Grupos A e B; a
durao mdia do Grupo B significativamente maior que a do Grupo A.
A B C

5. Existe diferena significativa na Frutosamina entre os


grupos (p < 0,0001). Pelo teste de comparaes mltiplas, observou-se que o nvel mdio da Frutosamina
do Grupo A significativamente maior que o dos Grupos B e C; porm, o nvel mdio da Frutosamina do
Grupo B no difere significativamente do do Grupo C.
A B, A C,

B =C

6. Existe diferena significativa na Hipoglicemia entre


os grupos (p < 0,0001). Pelo teste de comparaes
mltiplas, observou-se que o nvel mdio da Hipoglicemia do Grupo A significativamente maior que o
do Grupo C; porm o nvel mdio da Hipoglicemia
do Grupo B no difere significativamente do dos Grupos A e C.
A = B, A C,

B = C

143

R. Oliveira / Diabetes Clnica 01 (1999) 140145

Durao mdia segundo o grupo

3.2 Objetivo 2
45

Concluso : Observou-se que existe associao significativa (p < 0,0001) entre a presena de alarma na hipoglicemia e o grupo. Isto , observou-se que a proporo de alarma no grupo C significativamente maior do
que nos Grupos A e B; e que a proporo de alarma no
Grupo B significativamente maior que no Grupo A.
Os grficos a seguir ilustram as diferenas observadas nas variveis:

40

mdia + 1DP (anos)

Verificar se existe diferena na proporo de Alarma


entre os trs grupos.

35
30
25
20
15
10
5
0
N+R

HbAlc mdia segundo o grupo

mdia + 1DP (%)

mdia +1DP (anos)

Idade mdia segundo o grupo

N+R

N+R+H

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
N+R

R+H

Grupo

p < 0,0001

R+H

Frutosamina mdia segundo o grupo

30

25

mdia + 1DP (%)

mdia + 1DP (kg/m)

N+R+H

Grupo

p < 0,0001

IMC mdio segundo o grupo

20
15
10
5

6
5
4
3
2
1

0
N+R

p = 0,45

R+H

Grupo

p < 0,0001

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

N+R+H

N+R+H

Grupo

R+H

N+R
p < 0,0001

N+R+H

Grupo

R+H

144

R. Oliveira / Diabetes Clnica 01 (1999) 140145

mdia + 1 DP

Hipoglicemia /semana segundo o grupo


10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
N+R

N+R+H

R+H

Grupo

p = 0,012

Hipoglicemia com alarma no perodo


segundo o grupo
100
90
80
70

60
50
40
30
20
10
0

N+R

N+R+H

R+H

Grupo

p < 0,0001

com alarma

sem alarma

4.Discusso
O bom controle dos diabticos importante, a fim de
proporcionar-lhes bem-estar, permitir-lhes vida sem limitaes, fazendo, portanto, o que desejam e a que se
sintam capazes, e diminuir seus gastos com a doena ao
longo da vida. Trabalho publicado no Decision Resources[13] mostrou que o custo direto por ano do diabetes
s igualado ao gasto com a hipertenso arterial, o que
ilustrado a seguir :

Hipertenso
Diabetes
Alzheimer
Esquizofrenia
Incontinncia urinria
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Insuficincia cardaca congestiva
Osteoporose
Ps-infarto do miocrdio
HIV

$$$$
$$$$
$$$
$$
$
$
$
$
$
$

No caso do diabetes, os gastos da teraputica inicial


(cerca de US$ 220 mensais com dieta balanceada, insulinas humanas, fitas para determinaes das glicemias 4
vezes ao dia) [13], aumentam muito com as complicaes agudas e crnicas.
O bom controle dos diabticos ficou mais fcil com
as determinaes das glicemias capilares. Em nosso
meio, as primeiras fitas para tal finalidade surgiram
em 1976 (Dextrostix). Pouco depois, a monitorizao
laboratorial tornou simples averiguar a qualidade do
controle da doena e possibilitou as determinaes das
hemoglobinas glicosiladas (que mostra a mdia das glicemias nos ltimos 60 dias anteriores coleta da amostra do sangue) e das frutosaminas (indicadoras da mdia das glicemias nos 21 dias anteriores coleta) [12].
Consideram-se bem controlados os pacientes que mostrem valores menores que 10% acima do valor mximo de referncia. Isso significa que as flutuaes dirias das glicemias no significam bom ou mau controle; servem apenas para nortear o paciente em relao
ao ajuste das doses das insulinas no perodo de 24 horas. Ou seja, a automonitorizao a chave para a correta insulinizao
Da a necessidade de vrias determianes de glicemias capilares no correr do dia e na dependncia das
circunstncias, pois o diabtico no pode esquecer que,
nos dias de grande tenso ou de doenas outras, mesmo
que se sinta inapetente, deve determinar sua glicemia
pelo menos 6 vezes ao dia e tomar insulina de ao rpida para contrabalanar o excesso de hormnios catabolizantes liberados nessas condies estressantes, que o
tornam tendente hiperglicemia: se tais hormnios no
forem neutralizados por doses extras de insulina, podem desencadear um quadro de cetoacidose.
Trabalhos de Anderson [13] e de Heinemann [14]
mostram que as excurses das glicemias ps-prandiais
so muito menores com o uso da insulina lispro, quando
comparada com o uso da insulina Regular humana, com
significancia estatstica de p < 0,001 e que ocorreu elevao maior srica com a lispro que alcana 2,0 ng/ml e
com pico em 60 minutos, comeando a se elevar em 10-

R. Oliveira / Diabetes Clnica 01 (1999) 140145

20 minutos, enquanto a R comea a se elevar em 20-30


minutos, com um pico de 1,4 ng/ml em 90 minutos.
Em nossa experincia com diabticos tipo 1, a insulina lispro, quando associada com outras insulinas, ajuda
a melhorar o controle da doena, embora torne quase
obrigatria a auto-monitorizao mais frequente, o que
d maior liberdade ao paciente.
Em trabalho apresentado por Rejane Oliveira et al.
[15] que estudaram 40 pacientes tipo 1 durante a IX
Colnia de Frias DIA A DIA, avaliando as necessidades dirias de insulina e com uma alimentao individualizada e a programa variado de atividade fsica, dos
pacientes, 9 utilizaram menos de 0,5 U/kg/dia, 11 ficaram entre 0,5-0,7 U/kg/dia, 13 entre 0,7-1,0 U/kg/dia e
7 com mais de 1,0 U/kg/dia. Destes ltimos, 5 apresentaram HbA1c 40% acima do valor mximo da referncia. Uma das concluses do trabalho: aqueles que utilizaram mais de 1 U/kg/dia eram os cronicamente mal
controlados.
Em relao s hipoglicemias, Brunelle et al. [16] demonstraram que o uso da lispro, quando comparado ao
uso da insulina humana Regular, indicou uma reduo
de 30% dos episdios de hipoglicemias severas.
Em nossa experincia, em casos de hipoglicemias
severas sem alarma, necessitando de ajuda e felizmente
raros, o uso somente de insulina R permitia que eles
passassem a perceber suas hipoglicemias, mesmo durante o sono (experincia apresentada em 3 congressos
nacionais e um internacional) [17]. No presente trabalho, com nosso Grupo C de 18 pacientes constatou-se
que as hipoglicemias severas, que tinham se transformado em transtorno para suas vidas, desapareceram totalmente com o uso de insulinas R e H, permitindo-lhes
exercer novamente suas atividades sem medo dessas
ocorrncias. Um desses pacientes, msico profissional,
estava ameaado de perder o emprego, pois, em pleno
trabalho orquestral, apagava, o que o deixava em situao insustentvel e de desastrosas consequncias. O diabetes do autor deste apresentava este quadro. O acrscimo da lispro R permitiu maior flexibilidade e adaptao s necessidades de cada momento.
Costumamos pautear as insulinas basais fixas de N
+ R em 0,5 U/kg/dia (2/3 da dose antes do desjejum e
1/3 antes do jantar - 50% de cada uma), sendo os acrscimos feitos com a insulina lispro de acordo com os
resultados das glicemias capilares e em torno de 0.4
U/kg/dia.
Como foi verificado em nossa anlise estatstica, as
hipoglicemias ocorreram nos grupos que usaram a insulina lispro, mas houve queda significativa das hipoglicemias sem alarma, as quais desapareceram no grupo
C, utilizando-se apenas a R + a lispro; alm disso, a

145

monitorizao laboratorial pelas determinaes das


HbA1c e das frutosaminas realizadas a cada 3 meses
indicou que os valores destas glicosiladas mostraram-se
significantemente menores nos grupos que usaram a insulina lispro.
Referncias
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Diabetes Control And Complications Trial Research Group.The


effect of intensive treatment of diabetes on the development and
progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.
Malone JI:Lessons for pediatricians from the diabetes control
and complications trial.Pedriatic Ann 1994;23:295-299.
Dagogo-Jack S. DCCT results and diabetes care in developing
countries. Diabetes Care 1995; 18:416-417.
Kroll LP: Diabetes in the young. Joslin Diabetes
Manual.Philadelphia, Lea&Febiger, 11edio 1978:188-217.
White P: Diabetes in the young: Diabetes, 1960;9:345-349.
Clement S: Diabetes self-management education.Diabetes Care,
1995; 18: 1204-1214.
Arduno F:Diabetes Mellitus e suas complicaes. Rio de
Janeiro. Atheneu, 1962: 165-186.
Oliveira RFC: Tratamento: insulinas, em Diabetes Dia-a-Dia,
Rio de Janeiro, Revinter 1995: 37-45.
Oliveira JEP et al: The prevalence of Diabetes in Rio de Janeiro,
Brazil. Diabetes Care 1996; 19: 663-666.
Lorenz RA et al. Changing behavior: Practical lessons from the
diabetes control and complications trial. Diabetes Care 1996;
19:648-652.
Klenk DC et al. Determination of Glycosylated Hemoglobin by
Affinity Chromatography: Comparison with Colorimetric and
Ion-Exchange Methods, and Effects of Common Interferences.
Clin Chem 1982; 28:2088-2094.
Mayer TK, Freedman ZR: Protein Glycosylation in Diabetes
Mellitus: A review of Laboratory Measurements and of their
Clinical Utility. Clin Chim Acta 1993;127:147-184.
Anderson JH Jr, Brunelle RL, Koivisro VA, Pfutzner A,
Trautmann ME, Vignati L, DiMarchi R: Reduction of
postprandial hyperglycemia and frequency of hypoglycemia in
iddm patients on insulin - analog treatment. Multicenter Insulin
Lispro Study Group. Diabetes, 1997; 46 (2), 265-270.
Heinemann L. Heise T, Wahl LC, Trautmann ME, Ampudia J,
Starke AA, Berger M: Prandial glycaemia after a carbohydraterich meal in type I diabetic patients using the rapid insulin
analogue [{Lys (B28), Pro (B20)] human analogue insulin.
Diabetic Medicine 1996; 13: 625-629.
Oliveira RBC, Figueiredo ST: Avaliao das doses de insulina
em 40 pacientes tipo 1 em Colnia de Frias para crianas e
adolescentes Diabticos. XI Congresso Brasileiro de Diabetes,
Porto Alegre, 1997.
Brunelle BL, Llewelyn J, Anderson JH Jr, Gale EA, Koivisro
VA: Meta-analysis of the effect of insulin lispro on severe
hypoglycemia in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care,
1998; 21(10):1726-31.
Oliveira RFC: Como evitar hipoglicemias sem alarma usando
apenas a insulina R humana. VII e VIII Congressos Brasileiros
de Diabetes.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 146148

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Aspectos psicolgicos do diabetes


Rosana Manchon dos Santos*

O diabetes juvenil uma doena crnica de inquestionvel necessidade de controle e dificuldade em consegui-lo. Dificuldade est, relacionada a complexidade e
rigidez do tratamento e a interferncia de inmeros fatores biopsicossociais.
O indivduo com alguma doena crnica e sua famlia costumam reagir ao diagnstico utilizando-se de algumas atitudes defensivas contra sua realidade at poder aceit-la. Primeiramente, negando a situao. O
mecanismo de negao uma forma saudvel de lidar
com a situao dolorosa, desagradvel e chocante. A
maioria dos pacientes e seus familiares no se servem
da negao por muito tempo, aos poucos vo podendo
conversar sobre a situao e suas dificuldades e, de repente, demonstrarem capacidade de encarar o fato realisticamente.
Quando no mais possvel manter a negao, muitas vezes ela substituda por sentimentos de raiva, revolta, inveja e ressentimento. Ento surge a pergunta :
Porque eu ? Percebe-se, neste momento, a importncia
de aprendermos a ouvir nossos clientes e at suportamos alguma raiva irracional e o alvio decorrente de tla externado. Quando reagimos pessoalmente a esta raiva, retribuindo com uma raiva ainda maior, alimentamos o comportamento hostil do nosso cliente.
O prximo estgio a barganha, que na verdade
uma tentativa de adiamento. Estabelece uma meta autoimposta e inclui uma promessa implcita de que o dia-

* Psicloga clnica, rua Itapeva, 500 cj 10C Bela Vista 01332-000


So Paulo SP tel: (11) 289 1491

btico no pedir um outro adiamento, caso o primeiro


seja concedido. a fase da busca por chs milagrosos,
mdicos que possam dar um diagnstico diferente, benzedeiras, etc.
A revolta e a raiva daro lugar a um sentimento de
perdas passadas, perdas eminentes, culpa ou vergonhas
irreais que freqentemente acompanham a depresso.
Assim que o indivduo tiver o tempo necessrio e recebido ajuda profissional e familiar para superar as fases anteriores descritas, podendo lidar de forma realstica com sua doena, conseguir comear aceit-la aderindo ao tratamento de forma gradual e efetiva.
A doena no obedece uma linha simples de causa e
efeito, ela conseqncia de aes e reaes do paciente em seu meio ambiente, o seu passado, presente e futuro. Holisticamente falando, devemos perceber o todo
do paciente, levando-se em considerao como sente,
enfrenta e interpreta sua doena. O diabetes ser vivenciado de diferentes formas dependendo da faixa etria
na qual se instalou, podendo serem citados alguns elementos fantasiosos e inconscientes, produtos da dinmica de cada paciente, sua histria pessoal, do diabetes
e seu tratamento.
No momento do diagnstico do diabetes as limitaes e a disciplina impostas so muito bem aceitas pela
maioria das crianas, pois estas sentem-se o centro das
atenes, principalmente no meio familiar. Com o passar do tempo, a medida que percebem tais limitaes
com irreversveis e duradouras, surge a sensao de serem diferentes das outras crianas e conseqentemente o sentimento de inferioridade por ter uma doena
crnica.

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Sentido-se bem fisicamente, a criana no capaz de


compreender a srie de cuidados aos quais se v cercada, desse modo pode vivenciar sua doena e o seu tratamento como uma agresso ou punio. Com o objetivo
de aliviar sua culpa procuram uma formulao mtica
para a doena, isto , as crianas se percebem castigadas com o diabetes por serem ms, briguentas com os
irmos ou por terem comido demasiada quantidade de
doces e acar.
A angstia de morte encontra-se muito presente no
dia a dia da criana diabtica. Muitas vezes, a resistncia da criana em fazer testes dirios reside na dificuldade em lidar com os resultados insatisfatrios
para um bom controle, vivenciado o medo das complicaes agudas e crnicas e conseqentemente o
medo da morte. No podemos nos esquecer que a criana tenta presentear a famlia e os profissionais que
a assiste com um bom resultado nos testes, gerando
em torno destes grande expectativa, decepes, frustraes e incapacidade.
Grande parte dos problemas psicolgicos e sociais
da criana diabtica podem ser minimizados a medida
em que esta puder compreender os aspectos fundamentais da sua doena, ou seja, atravs da Educao em Diabetes a criana torne-se capaz de desmitificar e banir
tabus relacionados ao diabetes e seu tratamento.
A fase mais crtica do ponto de vista psicolgico costuma ser a adolescncia, etapa das grandes transformaes fsicas e emocionais, caracterizada por conflitos
contraditrios de dependncia e independncia, autoestima, insegurana e medo. Com a intensificao de
tais conflitos, o adolescente torna-se inacessvel aos adultos e especialmente aos pais. A depreciao dos valores
paternos deriva da necessidade de busca de identidade e
senso da importncia prpria. Esse tipo de conduta leva
o adolescente a rebeldia, negando a diabetes como uma
doena que requer cuidados constantes e traduzindo-o
como mais uma das restries impostas pelos pais. Na
adolescncia, a incidncia de problemas de comportamento muito alta e a autodestrutividade especialmente predominante no jovem diabtico, pois alm dos
conflitos inerentes a adolescncia somam-se cuidados e
limites que uma doena crnica impe.
O trabalho educativo com grupo de adolescentes diabticos uma importante e adequada forma de propiciar troca de experincia, descobertas de novas solues
conjuntas, desenvolver um comportamento positivo com
relao ao diabetes, facilitar a adaptao. O fenmeno
grupal adquire uma importncia fundamental, uma vez
que o jovem transfere ao grupo parte da dependncia
que anteriormente mantinha com a estrutura familiar e
principalmente os pais.

147

Com o diagnstico do diabetes a famlia e especialmente os pais passam por um perodo de desequilbrio e
perturbao. De repente os pais esto diante de mudanas as quais so obrigados a adaptarem-se, desenvolvendo funes antes no desempenhadas e sentindo-se
pressionados a agir de forma adequada e eficiente.
A doena do filho pe a prova a funo parental idealizada, protetora e poderosa, sendo esta doena a prova
de que so maus pais. A doena vivida pelos pais como
um ataque ao prprio narcisismo. Impe a morte da criana idealizada e a elaborao desse luto. Sentimentos
de defesa, culpa e rebaixamento da auto-estima fazem
parte das reaes dos pais doena infantil. Os pais tendem a lidar com esses sentimentos, muitas vezes, com
atitude de rejeio, martrio e inabilidade para manter a
disciplina necessria ao desenvolvimento da criana.
Podendo acreditar que as injees dirias e a restrio
alimentar so insuportveis para a criana cercando-se
de cuidados extremos, de forma a trata-la de forma especial, dando-lhe um sentido irrealista da prpria doena. Desta forma, os pais tambm no lidam de modo
real e eficiente com o diabetes do filho.
A extrema dedicao ao filho diabtico gera um clima de inveja e cimes nos demais irmos que passam a
sentirem-se rejeitados e excludos. Neste sentido, a criana diabtica pode ser hostilizada pelos irmos que se
utilizam do fato de poder comer doces como forma de
vingana pelo amor dos pais que sentem estarem perdendo para o irmo diabtico.
Sabe-se que tanto no momento do diagnstico, quanto no decorrer do tratamento, os sentimentos dos pais
frente ao diabetes, iro desempenhar importante papel
nas reaes da criana com relao ao seu diabetes.
Isto quer dizer que as atitudes familiares iro influenciar de maneira direta e decisiva o comportamento de
aceitao ou no aceitao do diabetes pela criana. A
famlia vive intensos ajustes emocionais, situao que
ativa sentimentos de ambivalncia gerando angstia e
culpabilidade, resultando nos pais uma atitude freqente de excessiva permissividade para com a criana que,
eventualmente explorando estas atitudes, poder passar a manipular os adultos.
Os pais que mostram-se demasiadamente preocupados com o bem estar do filho, fechando-o em casa, impedindo-o de exercer as atividades normais para sua idade, representam tambm expresso indireta de sentimento de culpa e ansiedade, podendo acarretar um prejuzo
no desenvolvimento natural da criana, gerando ansiedade e medo e contribuindo para a formao de uma
personalidade passivo-dependente. Podendo tambm
adotar um controle perfeccionista, os pais podero gerar na criana atitudes obsessivo-compulsivas ou de re-

148

R. Santos / Diabetes Clnica 01 (1999) 146148

beldia contra os planos teraputicos.


Existem ainda famlias que rejeitam a doena a ponto de recusarem-se a contar que seu filho diabtico.
Tal postura gera o descuido com o filho diabtico, o desinteresse pelo tratamento e conseqentemente cria um
ambiente onde a criana sente-se rejeitada, inferiorizada vindo a causar rebeldia e fracasso no tratamento.
Parece que tanto para a criana quanto para os pais,
faz mais sentido ver que o diabetes no desequilibrou a
estrutura familiar, mas ao contrrio pode permitir que a
famlia se adaptasse e se transformasse gradativamente.
Os pais precisam mostrar-se compreensivos, ajudando
a criana resolver os problemas que vo surgindo e logo
que possvel ir transferindo para criana parte da responsabilidade de seu tratamento, promovendo assim sua
independncia e senso de responsabilidade.
Neste sentido, a aceitao da doena vai de encontro
adaptao, ao assumir-se dentro de uma realidade na
qual o diabtico est inserido a partir de seu diagnstico. Neste momento surge a questo de como ns, profissionais de sade, poderamos facilitar este processo
de aceitao. Creio que o primeiro passo est relacionado a prpria atuao da equipe multiprofissional, uma
vez que esta equipe atua como agente intermedirio entre o diabtico e as alteraes de seu corpo e de sua psique. Por tanto, a equipe multiprofissional no deve se
apresentar como um grupo estaticamente dividido por
reas, mas pela interao de seus saberes, proporcionando formas criativas e integradas de trabalho, facilitando crescimento mtuo da equipe e permitindo uma
assistncia eficaz ao diabtico o que ir contribuir para
uma melhor aceitao.

Para que o ser humano possa viver plenamente sua


condio humana ele deve estruturar-se como uma unidade biopsicossocial em constante evoluo, isto , corpo, mente e mundo externo convivendo harmoniosamente, propiciando o que chamamos de sade mental que
a capacidade inerente ao ser humano de viver dentro
dos limites impostos pelo seu corpo fsico, em sociedade, produzindo e sentindo-se feliz.
Referncias
1.

Alexander F. Medicina psicossomtica: seus princpios e


aplicaes; traduo Clia Beatriz Fischmann, Porto Alegre,
Artes Mdicas, 1989.
2. Aberastury A, Knobel M. Adolescncia normal, um enfoque
psicanaltico, trad. Suzana MG Ballave, Porto Alegre, Artes
Mdica Sul, 1988.
3. Gayotto ML, Giffoni VL, Domingues I, Loch G, Dantas SD.
Lder de mudana e grupo operativo, Petrpolis, Vozes, 1985.
4. Gayotto ML e colaboradores. A psicologia social de Enrique
Pichon-Riviere, Publicao do grupo de psicologia social, PUC/
SP.
5. Kalina E. Psicoterapia de adolescente: teoria, tcnica e casos
clnicos, coordenao e reviso Srvulo A Figueira, Rio de
janeiro, Livraria Francisco Alves Editora, 1979.
6. Hauser Stuart T, Pollets Danish. Psychological aspects of
Diabetes Mellitus: a critical review, Diabetes Care, march 1979,
2;2:227-231.
7. Krall PL. Manuel do diabetes de Joslin, So Paulo, Livraria Roca,
1983.
8. Zagury L. Aspectos psicossociais do Diabetes mellitus na
Infncia, adolescncia e maturidade, 1987.
9. Maihhot GB. Dinmica e Gnese dos grupos, So Paulo, Livraria
Duas cidades, 1981.
10. Pichon-Rivire E. O processo grupal, trad. Marco Aurlio
Fernandez, So Paulo, Martins Fontes, 1988.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 150154

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Manejo da alimentao do diabtico em situaes especiais


Celeste Elvira Viggiano*

A pessoa diabtica suficientemente instruda e conscientizada da importncia do tratamento com um todo


para lhe proporcionar qualidade de vida, no ter grandes dificuldades em seguir sua prescrio diettica no
dia a dia. Porm, em algumas situaes sociais pode
sentir dificuldades em conjugar seu padro diettico ao
desfrute de uma vida social normal.
importante, deste modo, que seja orientada quanto ao
seu comportamento alimentar nestas situaes especiais.
1. Viagens
1.1 Terrestres
nibus Dever viajar preferencialmente em horrios
que permitam realizar as principais refeies em casa, ou
j no seu destino. Caso no seja possvel, dever levar um
lanche contendo carboidratos complexos (po, biscoitos,

etc), protenas (carnes, queijos, iogurte ou leite) e fibras


(verduras, legumes e frutas frescas ou secas). Tambm
um suprimento extra de alimentos no altamente perecveis e carboidratos de rpida absoro para serem usados
caso haja uma eventualidade que atrase a chegada. Como
balas, refrigerante no diettico e tablete de glicose.
Automvel Se a pessoa diabtica o motorista, dever
efetuar paradas nos seus horrios de refeies, planejando o percurso de forma a ter condies para isto. Na
caso do carona, valem as recomendaes de lanches j
referidas.
Trem As mesmas recomendaes, exceto que em algumas viagens ferrovirias h restaurante no trem, o que
proporciona maior flexibilidade de horrio. Neste caso
s ater-se ao cardpio. Havendo a chance do cardpio
no ser vivel, melhor prevenir-se levando tambm um
lanche, como j visto antes.
1.2 Areas

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Consultoria e Assessoria
Nutricional, Ps-graduanda da
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fornecem refeies durante o vo, desde que solicitadas
antecipadamente na compra da passagem. Porm importante certificar-se na apresentao ao balco de embarque, se a dieta est confirmada.
No h necessidade de lanches suplementares,
pois normalmente nos vos h alimentos excedentes ao
que ser consumido pelos passageiros. De qualquer forma seguro manter carboidratos de rpida absoro na
bagagem de mo.

C. Viggiano / Diabetes Clnica 01 (1999) 150154

1.3 Martimas
Barcos No so recomendveis, j que alguns imprevistos podem ser desastrosos para os diabticos.
Navios As viagens transatlnticas trazem conforto que
permitem ao diabtico viajar sem temores, pois alm de
fornecer refeies, mantm atendimento mdico.
2. Estadia em hotis
Ao hospedar-se em um hotel, penso ou mesmo nas
viagens de navio, a pessoa diabtica deve procurar o responsvel pelo restaurante e esclarecer sua situao, solicitando algumas alteraes no cardpio, quando necessrio. De qualquer forma, recomendvel certificarse a cada refeio, se o cardpio compatvel com sua
dieta, j com alguma antecedncia, para que haja tempo
hbil para preparao de outros pratos.
Um problema bastante freqente, o que se refere
aos jovens que viajam com sua turma, hospedando-se
em stios, casas de praia ou acampamentos. costume
entre os jovens omitir refeies ou substituir almoo e
jantar por lanches. Prtica esta que pode por em risco o
bom controle metablico do jovem diabtico. Portanto
deve ser orientado a escolher previamente os gneros
alimentcios que levar para a viagem, de forma a serem
de preparo rpido e simples, j que ele prprio dever
preparar suas refeies, independente de horrio dos
companheiros.
3. Festas
3.1 Infantis
Hoje dispomos de muitos recursos, que permitem
criana diabtica ter uma festa de aniversrio, sem doces com acar (sacarose). Isto e, o bolo de aniversrio
e os doces podem ser preparados com adoantes, obtendo-se aparncia e paladar excelentes, alm dos refrigerantes dietticos disponveis. E no haver problema algum se os convidados consumirem e beberem produtos
dietticos.
J quando a criana diabtica a convidada, pode
surgir o problema de no se dispor de alimentos que ela
possa ingerir, o que pode ser raro, pois hbito em nosso meio, servir em festas preparaes salgadas como
sanduches, salgadinhos, pipoca, etc. No necessrio
que a criana se abstenha de comer algum alimento por
seu alto teor de gordura, j que isto dever ocorrer espo-

151

radicamente. Seria recomendvel que os pais levassem


alguns refrigerantes dietticos para o consumo da criana.
Devemos considerar que um grande problema em
festas infantis, o fato de que as crianas ficam agitadas
e envolvidas em brincadeiras e correrias, esquecendose de comer. O que pode ser prevenido se a criana fizer
um lanche antes de sair de casa e os pais estarem atentos
qualquer alterao de comportamento e tambm lembrando-a de se alimentar durante a festa.
A criana deve ser conscientizada de que mesmo em
festas deve manter sua disciplina alimentar. No incio
do processo educativo ou quando a criana resistente,
podero ocorrer dificuldades na aceitao. A atitude dos
pais frente a esta situao deve ser a mais tranqila possvel, sem recriminaes, e sim aproveitando-se para
demonstrar criana, o quanto aquela atitude poder
lhe ser prejudicial, atravs do exame de sangue ou urina
domiciliar que provavelmente estar alterado aps esse
episdio.
3.2 Juvenis
Na festas de adolescentes muito comum servirem refrigerantes e bebidas alcolicas e poucos alimentos. O jovem est muito mais interessado em danar,
conversar e namorar do que se alimentar, o que se constitui de para hipoglicemia, pois junto omisso de alimentos vem o exerccio fsico (dana) e o uso de lcool.
Deve, portanto, ser orientado a alimentar-se antes
de sair de casa, levando consigo carboidratos de absoro rpida e excluir o lcool. Se esta excluso for permeada por resistncia, pois o lcool pode ser uma forma
de auto-afirmao do jovem, que ento seja orientado a
ingerir algum alimento quando beber. Estas recomendaes so vlidas tambm para quando for bares e
discotecas.
3.3 Adultos
Da mesma forma que o jovem, o adulto pode se deparar com situaes, onde no poder se alimentar adequadamente, ou possa ocorrer atraso no horrio da refeio. Seja um coquetel ou almoo/jantar em casa de
amigos.
conveniente que o diabtico sempre se alimente em
casa antes de sair, reduzindo sua alimentao a 1/3 ou
1/2 do habitual para no correr riscos e participar normalmente da festa.
Para os insulino-dependentes, o risco de hipoglicemia uma constante, assim, mesmo que sejam alimentos no indicados, o melhor com-los (dando-se pre-

152

C. Viggiano / Diabetes Clnica 01 (1999) 150154

ferncia aos salgados), do que precipitar hipoglicemia.


Devemos lembrar que as festas so encontros sociais
importantes para o indivduo inserir-se no meio, alm
do lazer e prazer que proporcionam. Festa no significa
somente comida e bebida. E pensamentos contrrios a
este, fazem com que muitos diabticos se sintam privados da vida social e discriminados pela sociedade.
4. Restaurantes e lanchonetes
Assim como as festas e viagens, sair para comer
um evento social e uma forma de lazer, principalmente
nas grandes cidades. Como nas demais situaes j apresentadas, o diabtico no deve se privar disto tambm.
Porm, alguns cuidados devem ser tomados:
- No atrasar o horrio de refeio em funo do passeio;
- Procurar os estabelecimentos que ofeream um cardpio bastante variado, ou;
- Optar tambm pelo servio self-service ou por peso
que oferece mais opes.
- Informar-se com o garom, o tamanho das pores e
os ingredientes dos pratos;
- Solicitar se necessrio a retirada de molhos gordurosos e a reduo do sal da preparao;
- Lembrar-se das equivalncias alimentares, para no
fugir a dieta prescrita;
- Lembrar-se que o couvert tambm fornece calorias,
protenas, carboidratos e gorduras;
- Lembrar-se que os sanduches freqentemente fornecem mais calorias e gorduras que as refeies normais, com menor oferta de fibras e outros nutrientes.
Isto tambm vale para pizzas e pasteis.
Uma situao muito comum, a do indivduo que sai
para compras, esquecendo-se de seus horrios de refeies, ficando vrias horas andando. Mesmo nesta situao, importante seguir a prescrio diettica e as equivalncias alimentares. Tambm a, procurar as opes
que melhor se adaptem as suas necessidades.

social satisfatria, deve estar antes de tudo muito bem


treinada em diabetes; conhecendo a ao do medicamento que utiliza, o valor nutritivo e calrico dos alimentos, e as trocas alimentares que deve proceder;
- Esclarecer todos com os quais convive, de que
diabtico, e como podero ajud-lo durante uma descompensao de doena (hiperglicemia ou hipoglicemia);
- Ter sempre a mo carboidratos de rpida absoro.
- Ter sempre consigo o carto de identificao do diabtico com os nomes e telefones das pessoas que
devem ser avisadas em uma emergncia (parentes, mdico);
- Os insulino-dependentes devem portar, principalmente
em viagens, uma carta de seu mdico, declarando que
diabtico e atestando sua necessidade do uso de insulina. Algumas vezes portar seringas e agulhas pode
gerar uma situao desagradvel para o diabtico.
6. Em doenas
6.1 Infeces
Muitas vezes a pessoa diabtica, como qualquer outra, apresenta uma doena infecciosa, que orientada pelo
seu mdico poder ser tratada em casa. Assim a dieta
deve ser adaptada esta situao.
Na presena de infeco haver alterao glicmica,
o que requer ajuste na dose de insulina ou medicao
oral e da dieta. Se a doena no impede ingesta oral
normal, deve-se manter a prescrio diettica normal,
considerando que este indivduo provavelmente diminuiu sua atividade fsica, o que pode requerer ajuste no
valor energtico da dieta. Aumentar o fracionamento das
refeies pode otimizar a ao do medicamento para
controle do diabetes e melhorar a ingesta alimentar, j
que comum inapetncia nos quadros infecciosos.
importante aumentar a ingesta hdrica para melhorar a
hidratao.
Se houver dificuldade de deglutio, dever ser modificada a consistncia da dieta para lquida e/ou pastosa, porm sem alterar sua composio nutricional, de
forma a oferecer alimentos de melhor aceitao.
6.2 Diarrias

5. Pontos importantes
- Para que a pessoa diabtica tenha total independncia quanto a sua dieta e desfrute do lazer de uma vida

No caso de diarria, manter a alimentao normal,


reduzindo alimentos irritantes e estimulantes da mucosa intestinal e aumentar consideravelmente a ingesto

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hdrica, e reposio de eletrlitos atravs de sucos de


frutas, gua de coco e sal de cozinha (cloreto de sdio),
exceto quando houver prescrio de eletrlitos via medicamentosa. Na presena de vmitos no haver indicao para tratamento domiciliar.
importante lembrar que dever haver monitorizao freqente da glicemia durante todo o perodo de
doena.
7. Complicaes agudas
7.1 Hiperglicemia
Quando houver indicao mdica para o tratamento
de hiperglicemia no domiclio, os diabticos insulinodependentes e no insulino-dependentes devero receber as seguintes recomendaes:
- Manter a dieta habitual, pois freqente a noo de
que a reduo da alimentao acarretar melhora da
descompensao diabtica. Mas, devemos considerar que muitas vezes o descontrole metablico pode
estar ocorrendo devido a transgresso diettica, que
teve incio em uma festa ou viagem e que a polifagia
tambm contribui e dificulta o seguimento da dieta.
Portanto, fundamental que na histria clnica sejam
identificados os fatores causais da hiperglicemia;
- Aumentar a ingesto de lquidos, principalmente de
gua, para prevenir a desidratao;
- A reposio do potssio perdido pela diurese poder
se dar pela ingesto de caldo de carne, sucos de frutas, como melo e laranja e gua de coco;
- Selecionar os alimentos e prepar-los de forma que
facilitem a digesto. O fracionamento dever tambm
ser mantido, sobretudo se nusea estiver presente.
7.2 Hipoglicemia
A hipoglicemia mais freqente nos diabticos tratados com insulina, porm, pode tambm acontecer em
uso de hipoglicemiantes orais.
uma complicao aguda que na maioria das vezes pode
ser tratada pelo prprio diabtico e pelas pessoas que o
cercam. Para isto, de fundamental importncia saber como
tratar e sobretudo como prevenir sua ocorrncia.
Dependendo do nvel glicmico, as recomendaes
sero diferenciadas:
Hipoglicemia leve: O indivduo mantm a conscincia
e apresenta sintomas leves como fome, nuseas, cefa-

153

lia, fraqueza. Dever ser tratado com carboidratos complexos (pes, biscoitos salgados, arroz, batata, etc). As
aps 10 a 15 minutos os sintomas persistirem ou acentuarem-se, suplementar com carboidratos simples (acar, mel, gua com acar, balas, refrigerante comum,
suco de frutas, tablete de glicose ou geleia de frutas).
Hipoglicemia intensa: mantm ainda a conscincia, mas
os sintomas so mais intensos: sudorese, taquicardia,
tremor, confuso, distrbio de comportamento (apatia,
irritao, agressividade) e viso turva. Neste caso, a ao
deve ser imediata, oferecendo ao indivduo carboidratos
simples, preferencialmente lquidos, pois a evoluo rpida dos sintomas pode torn-lo inconsciente. Se apresentar dificuldade para levar o alimento boca, deve ser
auxiliado ou ento, massagear acar ou mel nas gengivas e mucosa oral, at que apresente melhora. Em seguida, deve ser ministrado carboidrato complexo ou realizada uma refeio para que no haja reincidncia do
episdio.
OBS: Se o diabtico no puder deglutir, no dever
ser alimentado, pois poder ocorrer aspirao do alimento. Neste caso ainda vlida a massagem de carboidrato
simples nas gengivas.
Hipoglicemia severa: Estando os nveis glicmicos muito
baixos, ocorrer perda de conscincia. Neste caso, as
pessoas que cercam o diabtico devem ser orientadas a
massagear as gengivas e mucosa oral com acar ou mel
e procurar atendimento mdico imediatamente.
- Alertamos que se a hipoglicemia no for adequada e
prontamente corrigida poder progredir, causando danos neurolgicos com possveis seqelas e evoluir at
o coma e morte.
- Se a hipoglicemia ocorrer durante o pico mximo de
ao da insulina ou em conseqncia de erros na dosagem ou no tipo de insulina, alm dos alimentos mencionados, utilizar tambm alimentos proticos (leite,
queijo, iogurte, ovos, carnes) pois as protenas podem fornecer glicose de forma mais lenta, evitando
que o nvel glicmico atinja valores muito baixos novamente. Recomenda-se, pela mesma razo, incluir
diariamente protenas na ltima refeio, para prevenir hipoglicemias noturnas.
Para evitar hipoglicemias
- Fracionar a alimentao de acordo com o tempo de
ao da insulina hipoglicemiante;
- No atrasar horrios de refeies;

154

C. Viggiano / Diabetes Clnica 01 (1999) 150154

- No diminuir as pores de alimentos sem ajustar a


medicao e intensidade dos exerccios fsicos;

5.

- Ajustar a alimentao prtica de exerccios fsicos e


atividades ocupacionais, especialmente quelas no
habituais:

6.

- Evitar bebidas alcolicas;

7.

- Estar mais atento para sinais e sintomas de hipoglicemia se tiver alteraes renais ou hepticas.

8.
9.

Referncias

10.

3.
4.

11.
12.
13.

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2.

Brand JC, Foste KA, Corman S, Truwell AS. The glycaemic


and insulin indices of realistic meals and rye bread tested in
healthy subjects. Diab Nutr Metab 1990;3:137-142.
Brand Miller J. The importance of glycemic index in diabetes.
Am J Clin Nutr 1994;59 Suppl: 747-752.
Brand Miller J, Foster KA. International tables of glycemic
index. Am J clin Nutr 1995;62 Suppl:871-893.
Brown D, Tomlinson D, Brand Miller J. The development of

AD TEST
AN

1.

low glycaemic index breads. Proc Nutr Soc Aust 1992; 17-62.
Crapo PA, Reaven G, Olefsky J. Postprandial plasma-glucose
and insulin responses to different complexes carbohydrates. Diab
1977;26:1178-83.
DEmden MC, Marwick TH, Dreghorn J, Howlett VI, Cameron
DP. Postprandial glucose and insulin responses to different types
of spaghetti and bread. Diab Res Clin Pract 1987;221-226.
Frost G, Wilding JPH, Beecham J. Dietary advice based on the
glycaemic index improves dietary profiles and metabolic control
in Type 2 diabetic patients. Diab Med 1994;11:397-401.
Holler H, pastors JG. Diabetes Medical Nutrition Therapy, USA:
The American Dietetic Association, American Diabetes
Association, 1997.
International Diabetes Institut. Diabetes-eating for health.
Melbourne, 1994
Jenkins DJA, Wolever TMS, Taylor RH et al. Glycemic index
of foods: a physiological basis for carbohydrates exchange. Am
J Clin Nutr 1981;34:362-366.
Krall LP. Manual do Diabetes de Joslin, Livraria Roca, So
Paulo, 1985.
Krause MV e Mahan LK. Alimentos, nutrio e dietoterapia,
Livraria Roca, So Paulo, 1991.
Shills ME, Olson JA, Shike M, Ross AC. Modern Nutrition in
Health and Disease, 9o ed. USA, Williams & Wilkins, 1999.

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Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Metformina: Efeitos sobre os fatores de risco cardiovascular em


pacientes com diabetes mellitus no-insulino dependente
P.J. Palumbo*

Resumo
O diabetes mellitus no-insulino dependente (DMNID)afeta aproximadamente 12 milhes de pessoas nos Estados Unidos. O DMNID coexiste
freqentemente com outras condies, como a obesidade, a dislipidemia, a doena vascular aterosclertica, e a hipertenso, que contribuem
para a morbidade e a mortalidade. Embora o principal objetivo clnico no tratamento do DMNID seja controlar a hiperglicemia, o objetivo a
longo prazo prevenir as complicaes microvasculares e macrovasculares. A doena cardiovascular a principal causa de bito em pacientes
DMNID. Embora a hiperglicemia possa ser controlada de forma adequada, os fatores de risco para doena arterial coronariana pode permanecer inalterados. O tratamento com metformina controla a hiperglicemia e pode apresentar efeitos positivos nos fatores de risco cardiovascular.
Quando usada isoladamente ou em combinao com sulfonilurias, a metformina tende a estabilizar ou diminuir o peso, mantm ou reduz os
nveis de insulina, apresenta efeitos benficos nos perfis plasmticos dos lipdios, e pode tambm apresentar efeitos favorveis na presso
arterial e no sistema fibrinoltico. 1998 Elsevier Science Inc. Todos os direitos reservados.

1998 Elsevier Science Inc.

Journal of Diabetes and Its Complications 1998; 12:110119

* Dr. P. J. Palumbo, Mayo Clinic, 13400 East Shea Blvd., Scottsdale, AZ


85259. Tel: +602-301-7217; Fax: +602-301-8918.

PII S1056-8727(97)00053-6

156

P. Palumbo / Diabetes Clnica 01 (1999) 155166

1. Introduo
A prevalncia total do diabetes nos Estados Unidos
est estimada entre 2 % e 5 % da populao (aproximadamente 12 milhes de pessoas). O diabetes mellitus
insulino-dependente (DMID, ou diabetes tipo 1) menos freqente, afetando 5 %-10 % da populao diabtica, e geralmente se desenvolve no incio da adolescncia [1, 2]. O diabetes mellitus no-insulino dependente
(DMNID, ou diabetes tipo 2) a forma mais comum de
diabetes, e 70 %-90 % dos pacientes so obesos ou apresentam sobrepeso. Em determinadas populaes geneticamente isoladas, especialmente nos ndios Pima, parece existir uma predisposio gentica em relao a
obesidade, e a incidncia do DMNID em indivduos
obesos pode alcanar 60 %-80 %. Embora a obesidade
no seja provavelmente um fator causador per se mas
sim um fator agravante, a patognese do DMNID envolve muito possivelmente determinantes genticos que so
comuns obesidade bem como a outros distrbios freqentemente associados com o DMNID, como a aterosclerose, a hiperlipidemia e a hipertenso [3].

Predisposio gentica

Obesidade

Idade

Vida sedentria

Resistncia
insulina

Hiperinsulinemia

Glicose
Mobilizao FFA
Secreo clula

DMNID

FFA
Colesterol VLDL
Colesterol HDL

Dislipidemia

Proliferao muscular suave


Atividade do receptor LDL
Sntese de lipdeos

Atividade adrenergica
Reteno de sdio
Reteno de clcio

Arteriosclerose

Hipertenso

Fig. 1. Sndrome da resistncia insulina (Sndrome X). Fatores


genticos e outros fatores como a obesidade e o estilo de vida
sedentrio contribuem para o desenvolvimento da resistncia
insulina. A resistncia insulina e a hiperglicemia levam
hiperinsulinemia compensatria, e podem eventualmente resultar no
desenvolvimento do diabetes mellitus no-insulino dependente,
dislipidemia, aterosclerose e hipertenso. Abreviaturas: AGL, cidos
graxos livres, HDL, lipoprotena de alta densidade; LDL, lipoprotena
de baixa densidade; VLDL, lipoprotena de muita baixo densidade.

O DMNID caracteriza-se por uma trade de anormalidades metablicas que inclui produo excessiva de
glicose heptica, insulina pancretica deficiente, e resistncia perifrica ao da insulina [4]. A maioria dos
pacientes DMNID apresenta resistncia e deficincia de
insulina. Embora os nveis de insulina em jejum sejam
freqentemente normais e elevados, a maioria dos pacientes com hiperglicemia em jejum apresenta nveis de
insulina abaixo do ideal em resposta a administrao
oral de glicose. Desta trade de anormalidades, a resistncia insulina um achado comum nos outros distrbios (aterosclerose, hiperlipidemia e hipertenso) tipicamente associado DMNID. Vrios pesquisadores sugeriram que esta falha pode ser considerada a condio
indispensvel para este conjunto de distrbios, que eles
denominam de sndrome X [5, 6]. Por sua vez, a resistncia a insulina promove um estado de hiperinsulinemia compensatria que leva a outras seqelas desfavorveis (Fig. 1). Uma vez que a hiperglicemia se desenvolve no paciente DMNID insulino-resistente, ocorre aumento da mobilizao dos cidos graxos, diminuio do metabolismo da glicose, a secreo de insulina
prejudicada e a resistncia a insulina torna-se mais acentuada [3]. Se bem que esta teoria unificada seja atraente,
ela no foi anda comprovada. Edelman e Henry [7] citam uma pesquisa que sugere que a secreo deficiente
de insulina o defeito predominante em pacientes DMNID no obesos. Alm disso, Shamoon [8] formulou a
hiptese de que tanto a resistncia a insulina quanto a
deficincia na secreo de insulina devem ocorrer para
o desenvolvimento do DMNID.
Embora o DMNID e o DMID se diferenciem consideravelmente no tocante s suas origens patognicas, os
objetivos do tratamento so quase os mesmos para ambas as formas de diabetes. A normalizao dos nveis de
glicose o objetivo principal. H uma concordncia geral
de que a maioria, se no dizer todas as complicaes
adversas a longo prazo do diabetes so o resultado do
controle inadequado da hiperglicemia e das anormalidades metablicas decorrentes da hiperglicemia crnica [3, 7, 9]. A terapia deve tambm ser direcionada no
sentido de minimizar o risco de hipoglicemia, de reduzir o peso corporal, e de controlar a hipertenso e a dislipidemia.
1.1 Opes teraputicas no DMNID.
No paciente diabtico obeso ou com sobrepeso, adota-se geralmente, como terapia de primeira linha, a modificao na dieta e um programa de exerccios, com o
objetivo de reduzir o peso a nveis ideais. Em alguns
pacientes, isto altamente eficaz e resulta na normali-

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zao dos nveis de glicose, no controle da hipertenso, na correo das dislipidemias, na reduo do risco para complicaes neuropticas e complicaes
micro e macrovasculares. Entretanto, para a maioria
dos pacientes, o controle metablico inadequado ou
os pacientes so incapazes ou relutantes em aceitar as
mudanas indispensveis no seu estilo de vida. Para
estes pacientes, necessria a interveno farmacoteraputica. As drogas antidiabticas orais so prescritas
com maior freqncia e incluem sulfonilurias, biguanidas, inibidores da absoro de carboidrato e tiazolenodionas. As sulfonilurias tm sido frequente e extensivamente usadas no tratamento do DMNID nos
Estados Unidos [9]. A metformina a nica biguanida
aprovada para o tratamento da DMNID nos Estados
Unidos [10-12]. O inibidor da absoro de carboidrato, a acarbose, foi recentemente liberado para o tratamento da DMNID [13]. A troglitazona, uma tiazolenodiona, foi recentemente aprovada e liberada para tratamento de pacientes com DMNID em tratamento com
insulina, para melhorar o controle glicmico [13, 14].
A terapia com insulina continua a ser usada para controlar a hiperglicemia naqueles pacientes nos quais a
modificao nos hbitos alimentares e o programa de
exerccios, ou os agentes hipoglicmicos, tenham se
mostrado inadequados. Nos Estados Unidos, aproximadamente 25% de todos os pacientes com DMNID
so tratados com insulina [7].
2. Complicaes cardiovasculares associadas ao
DMNID
A associao entre o diabetes e o risco aumentado de
doena arterial coronariana (DAC)e a aterosclerose arterial coronariana bem conhecida [15, 16]. As taxas de
mortalidade associadas a DAC so duas a trs vezes mais
alta em pacientes com DMNID [15-18]. Os pacientes
com diabetes tambm apresentam valores mais altos de
lpides e uma maior incidncia de obesidade e hipertenso do que pacientes sem diabetes [15, 19, 20].
Os pacientes diabticos apresentam um risco mais alto
de desenvolver doena vascular perifrica (DVP), com
aproximadamente 8 % dos pacientes apresentando evidncia clnica de DVP poca do diagnstico do diabetes, e incidncia cumulativa de DVP subsequente estimada em 15 % 10 anos e 45 % 20 anos aps o diagnstico [21]. Entretanto, so encontradas anormalidades
semelhantes e significativas nos lipdios em pacientes
com DVP, independentemente de eles terem ou no diabetes [19]. Alm disso, embora o diabetes seja um fator
de risco significativo para o desenvolvimento e progres-

157

so do DVP, a hipertenso, o fumo, e uma histria de


DAC em pacientes com diabetes so fatores de risco independentes no prognstico da progresso versus no
progresso da DVP [22].
Jarret [17] ponderou que o DMNID no est relacionado casualmente DAC e a aterosclerose. Ao contrrio, Jarret props que o DMNID se desenvolve em indivduos que j possuem caractersticas que aumentam a
tendncia para DMNID. Reaven [5] props que a resistncia insulina seja responsvel tanto pelo DMNID e
DAC como pelos outros distrbios associados a sndrome X. A resistncia insulina promove a hiperinsulinemia compensatria, levando a uma cascata de alteraes metablicas indesejveis. Se a hiperinsulinemia ou a resistncia insulina per se esto casualmente
associadas doena aterosclertica macrovascular permanece uma questo controversa. At agora no h evidncia de que as terapias que promovem ou mantm a
hiperinsulinemia como um meio de controlar a hiperglicemia aceleram a aterognese e a doena macrovascular. Se bem que o controle da hiperglicemia em pacientes com DMNID continue sendo o principal objetivo
teraputico, o controle da dislipidemia e da hipertenso
igualmente importante.
Os mecanismos pelos quais a resistncia insulina
e a hiperinsulinemia agravam os fatores de risco cardiovascular permanecem desconhecidos e foram recentemente tema de vrias revises [3, 5, 23]. Os pacientes com hipertenso tratada ou no so resistentes a
insulina, hiperglicmicos e hiperinsulinmicos, tendo
sido observada uma correlao direta entre presso arterial e concentrao de insulina [5]. Os possveis locais de ao da insulina incluem os rins e as glndulas
supra-renais. Os nveis plasmticos elevados de insulina parecem promover a reabsoro de sdio no tbulo
renal e aumentar a reabsoro de volume nos tbulos
proximais. A hiperinsulinemia tambm aumenta significativamente as concentraes plasmticas de catecolaminas, aumentando a atividade simptica. A hipertenso essencial e o DMNID com caractersticas associadas de obesidade, hipertrofia ventricular esquerda e
aterosclerose acelerada podem ser originados de uma
nica leso, que afeta as concentraes intracelulares
de clcio [23]. O clcio intracelular aumentado e a diminuio do magnsio livre podem de forma independente causar o aumento da vasoconstrio e da contratilidade no msculo cardaco e no msculo liso perifrico, resistncia insulina no msculo liso e gordura
perifrica, e hipersecreo de insulina pelas clulas beta
do pncreas. Nveis aumentados de insulina podem tambm atuar de forma isolada ou em conjunto com outros fatores de crescimento, tais como fatores de cres-

158

P. Palumbo / Diabetes Clnica 01 (1999) 155166

cimento tipo insulina (IGF-1) , para induzir a proliferao do msculo liso nas paredes arteriais, iniciando
ou agravando a doena macrovascular [3]. A hipertenso pode desenvolver-se se houver envolvimento de
arterolas menores.
A hiperinsulinemia tambm estimula a hiperlipidemia e desequilbrios significativos no perfil srico dos
lipdios. Os nveis de cidos graxos livres aumentam em
resposta diminuio da atividade antilipoltica associada resistncia insulina. Como resultado, a produo
heptica de lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDLs) aumenta e sntese de lipoprotena de alta densidade diminui. Ocorre a reduo do clearance de VLDLs
como resultado da resistncia a insulina, contribuindo
para a condio dislipidmica [3, 5].
A diminuio da fibrinlise e o aumento da agregao plaquetria esto fortemente envolvidos como fatores responsveis de doena cardiovascular associada ao
DMNID.
A deposio de fibrina nas artrias contribui para o
desenvolvimento progressivo da placa aterosclertica
e da formao do trombo, levando ao desenvolvimento
da doena arterial coronariana (DAC) e a aumento do
risco de infarto do miocrdio. A fibrina um importante constituinte da placa aterosclertica e pode contribuir para o crescimento da placa atravs da estimulao da proliferao da clula endotelial e pelo aumento de ligaes e acmulo de lipoprotenas de baixa
densidade (LDL) [24].
Estudos recentes em pacientes com DAC mostraram
que uma falha no sistema fibrinoltico pode estar envolvida na patognese da DAC. Este defeito caracterizado por hipofibrinlise devida ao aumento significativo
dos nveis plasmticos do inibidor-1 do ativador do plasminognio (PAI-1), e pode haver tambm diminuio
na atividade de ativador do plasminognio (t-PA) e nos
depsitos de t-PA mobilizvel [25-28]. Os nveis de PAI1 esto associados de forma positiva a nveis sricos de
triglicerdeos [25, 28, 29]. Estudos mostraram que os
nveis de PAI-1 esto aumentados tambm em pacientes
obesos no-diabticos resistentes insulina e em pacientes DMNID [24]. Alm disso, foi demonstrado que a
sntese do PAI-1 estimulada nas clulas de hepatoma
humano aps a induo de um estado insulino-resistente [30]. A sntese de PAI-1 pelas clulas endoteliais no
parece ser influenciada diretamente pela hiperinsulinemia, mas pode ser induzida nas clulas endoteliais da
veia umbilical em cultura pelas VLDLs dos indivduos
hipertrigliceridmicos [31]. Assim, permanece por definir a associao da hiperinsulinemia, resistncia a insulina, e dislipidemia com o risco de DAC em pacientes
DMNID.

3. Efeitos da metformina nos fatores de risco


cardiovascular
Alm de suas propriedades antihiperglicmicas, a
metformina pode ter provveis efeitos benficos nos fatores de risco cardiovascular freqentemente encontrados no DMNID. Daqui por diante, esta reviso enfocar
estes provveis efeitos da metformina.
3.1 Dislipidemia.
A melhora do controle glicmico, independentemente do modo de tratamento, est associada melhora dos
nveis de lipdios. A metformina apresenta efeitos na
reduo de lipdios independentes de seu efeito antihiperglicmico (Tabela 1) [10, 32-44]. Muito deste efeito
provavelmente devido diminuio das concentraes
plasmticas de triglicerdeos como resultado da diminuio da sntese heptica de VLDLs [12]. Em um estudo anterior, a metformina reduziu em uma mdia de 40
% os nveis sricos de triglicerdeos (TG) em pacientes
com hipertrigliceridemia tipo IV [45]. Alteraes no
significativas na glicose plasmtica foram observadas
nestes pacientes no diabticos, e os nveis de insulina
no foram reduzidos exceto nos pacientes com hiperglicemia em jejum.
Em um estudo similar, uma reduo nos nveis de TG
igual ou superior a 30 % foi obtida em 18 dos 30 pacientes com hipertrigliceridemia estvel (tipos IIB e IV) tratados com metformina [46]. O efeito redutor de TG no
foi correlacionado diminuio de insulinemia, e sim
provavelmente secreo reduzida de lipoprotena.
Vrios outros estudos confirmaram que o tratamento
com metformina pode reduzir significativamente os nveis de TG em 20 % - 45 % dos valores basais tanto em
pacientes no diabticos [32, 34] como em pacientes
DMNID [37, 39, 41, 42, 44]. A extenso da reduo
geralmente maior em pacientes que so claramente hipertrigliceridmicos; pode tambm estar relacionada ao
peso. Em um estudo de 35 pacientes DMNID que foram
controlados de forma inadequada apenas atravs de dieta, a metformina no reduziu de forma significativa os
nveis sricos de TG aps 3 meses de tratamento no grupo como um todo [40]. Entretanto, a resposta do TG
srico variou com o ndice inicial de massa corporal
(IMC), com significativas diminuies nos nveis sricos de TG sendo observadas nos pacientes mais obesos.
Redues significativas nos nveis de colesterol total
srico, colesterol LDL, e colesterol VLDL, podem ser
observadas com terapia com metformina em pacientes
DMNID e no diabticos. Uma reviso recente [11] resumiu os efeitos da metformina nos lipdios plasmti-

Tabela 1.
Efeitos da metformina nos lipdios plasmticos
Alterao percentual em relao ao perodo basala
Populao do estudo
N de referncia

TG

Colesterol
total

Colesterol
LDL

VLDL
TG

Colesterol
VLDL

Colesterol
HDL

1,7 g/dia por 12 sem.


1,7 g/dia por 6 sem.

27*
24*

18*
15*

20*

+ 28*
NS

2,55 g/dia por 6 meses.


2 g/dia por 9 sem.

56*
14

4*
9*

12*

13

15

+4

at 2,55 g/dia por 29 sem.


at 3 g/dia por 4 sem.
2,5 g/dia por 3 meses
at 2,55 g/dia + SU por 8+sem.
at 2,55 g/dia por 12 sem.
at 3 g/dia por 3 meses
at 2,5 g/dia +SU por 4 meses
at 1,7 g/dia + SU por 3 meses
at 2,55 g/dia por 4 meses
at 2,5 g/dia por 4 meses

8
21c
23*
21*
10*
1
22*
29*
12

5*
13c
8*
5c
9*
6*
6*
4*
14*

8*
15c
4
+2
10*
9*
9*
2

NS

27*
24*

25*

36*
30*

41*

+3
2c
+ 23*
+2
1
3
3
+ 13*

Alteraes significativas (p 0,05) so indicadas por um asterisco; todos os outros nmeros indicam alteraes no significativas ou significncia no
determinada
b
Calculadas a partir de valores informados.
c
Significncia estatstica no determinada
d
Alterao percentual relativa a 12 semanas de tratamento com placebo.
Abreviaturas: HDL, lipoprotena de alta densidade; LDL, lipoprotena de baixa densidade; mes, meses; NS, alteraes no significativas; SU, sulfoniluria;
TG, triglicerdeos; VLDL, lipoprotena de muito baixa densidade; sem., semanas; ms, meses; DMNID, diabetes mellitus no-insulino dependente.
= aumento significativo (p 0,05); = diminuio significativa (p 0,05; = no determinada).
a

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Hipertensos no diabticos
32
33
Hiperlipidemia no diabtica
34b
35b
DMNID
10b
36b
37b
38b
39bd
40b
41b
42b
43b
44

Esquema de
tratamento

159

160

P. Palumbo / Diabetes Clnica 01 (1999) 155166

cos em pacientes magros e com sobrepeso com DMNID, e mencionou estudos clnicos relatando redues
modestas porm significativas do colesterol total em at
17 % em comparao com valores basais, e redues de
9 % - 24 % no colesterol LDL em comparao com valores basais. Estes resultados, corroborados pelos dados
de outros estudos, encontram-se resumidos na Tabela 1
[10, 32-44]. Estudos cruzados comparando a metformina com a sulfoniluria, gliburida, mostraram que a metformina pode melhorar os perfis do colesterol LDL e
total, enquanto que melhoras semelhantes no foram
comprovadas com terapia a base de gliburida [36,40].
Alm disso, se a metformina retirada da terapia combinada com sulfoniluria em pacientes DMNID, os nveis sricos de colesterol LDL e total aumentam; este
efeito revertido pela reintroduo da terapia com metformina [40].
Nveis baixos de colesterol HDL, tipicamente associados a obesidade, a hipertenso, a aterosclerose e ao
DMNID controlado de forma insatisfatria so considerados fatores de risco significativos para a DAC. No
paciente com sobrepeso ou no diabtico obeso, as medidas para o controle do peso que reduzem o peso corporal em no mnimo 10 % podem resultar em uma diminuio significativa nos nveis plasmticos de TG e em
um concomitante aumento nos nveis do colesterol HDL.
Entretanto, o tratamento do DMNID com sulfonilurias
pode reduzir os nveis do colesterol HDL, levantando a
preocupao que o tratamento com estes agentes pode
na verdade aumentar o risco de DAC em uma populao j predisposta a desenvolver doena cardiovascular
[47-49]. A maioria dos estudos com metformina sugere
que este no o caso com essa droga. Vrios estudos
demonstraram que a metformina pode na verdade aumentar os nveis do colesterol HDL at 15 %-20 % em
pacientes com DMNID, mas este aumento pequeno
em termos de valores absolutos (Tabela 1) [10, 32-44]
3.2 Obesidade
O peso um importante fator de risco para a DAC.
Embora ainda existam controvrsias se o risco secundrio para nveis elevados de colesterol e hipertenso,
os dados do Framingham Heart Study sugerem que ,
de fato, um fator de risco primrio independente para
DAC. Uma vez que a grande maioria dos pacientes
DMNID apresentam sobrepeso, o controle do ganho de
peso pode reduzir de forma significativa o risco de DAC.
Vrios estudos mostraram que os pacientes com DMNID tratados com sulfonilurias tendem a ganhar peso
[40, 50-54]. Em um estudo, os pacientes diabticos obesos tratados com clorpropamida por 12 meses ganha-

ram uma mdia de 5,3 kg [53]. Em contrapartida, a estabilizao do peso ou a sua perda foi observada com frequncia com o tratamento com metformina. Enquanto
alguns pesquisadores relataram pouco ou nenhum efeito da metformina no peso [39, 50, 55] outros relataram
perda de peso com o tratamento com metformina. Uma
ligeira diminuio no peso mdio de 2,3 kg foi relatada
em 254 pacientes hiperlipidmicos tratados por 6 meses
com metformina [34] e uma perda de peso mdia de 1,2
kg foi relatada em 77 pacientes diabticos obesos tratados durante 12 meses com metformina [53]. Mais recentemente, dois estudos relataram perda de peso de
aproximadamente 3,2 a 4,1 kg em pacientes com DMNID aps tratamento com metformina por perodos de
16-29 semanas [10, 43]. Em um estudo cruzado, randomizado, duplo-cego, 20 pacientes diabticos idosos ganharam um mdia de 1,6 kg aps tratamento com tolbutamida por 3 meses, mas perderam um mdia de 2 kg
quando tratados com metformina por 3 meses [52]
Os mecanismos atravs dos quais ocorre a reduo
de peso com o tratamento com metformina no so conhecidos. A metformina pode produzir reduo de peso
atravs da melhora na utilizao de carboidratos no trato gastrointestinal, efeitos colaterais gastrointestinais
com doses mais altas, malabsoro de carboidratos, e/
ou atravs de anorexia associada [11, 12].
3.3 Hipertenso
A hipertenso um importante fator de risco para a
doena arterial coronariana. Estudos em pacientes hipertensos no obesos, no diabticos, tratados com metformina, demonstrou uma reduo significativa nas presses arteriais sistlica e diastlica, de 40 mm Hg e 24
mm Hg, respectivamente. A presso arterial permaneceu melhorada de forma significativa 2 meses aps a
interrupo da administrao da droga, mas apresentou
uma tendncia de retorno aos nveis anteriores ao tratamento [33, 56, 57]. Efeitos similares na presso arterial
foram relatados em um grande estudo a longo prazo com
pacientes no diabticos hiperlipidmicos tratados com
metformina [34]. Neste estudo, as presses arterial sistlica e diastlica diminuram em 11,3 % e 13,3 %, respectivamente, em 254 pacientes que receberam metformina por um perodo de 6 meses [34]. Chan et al. mostraram um efeito benfico da metformina em pacientes
normotensos com DMNID no complicado que receberam gliburida ou metformina durante 4 semanas antes
do cruzamento para tratamento alternativo por um perodo adicional de 4 semanas [36]. Resultados mostraram
que as duas drogas diminuram a presso arterial em
comparao com os valores basais. Entretanto, a pres-

162

P. Palumbo / Diabetes Clnica 01 (1999) 155166

Ativador de plaminognio tipo-tecido (t-PA)


Uroquinase (U-PA)

Inibidor 1 do ativador de plasminognio (PAI-1)


Inibidor 2 do ativador de plasminognio (PAI-2)

plasmina

Plasminognio

-2-Antiplasma

fibrina

Produtos da degradao
de fibrinognio (FDPs)

Fig. 2. Principais componentes do sistema fibrinoltico. Nveis


plasmticos aumentados de PAI-1 com ou sem diminuio dos nveis
plasmticos de t-PA esto envolvidos na patognese da doena arterial
coronariana.

so arterial diastlica aps a terapia com metformina


foi significativamente mais baixa do que os valores basais ou valores observados aps o tratamento com sulfoniluria. Alm disso, a resistncia vascular perifrica
foi significativamente maior com o tratamento com gliburida em comparao com os valores basais ou valores
obtidos aps o tratamento com metformina. Embora a
metformina possa ser benfica no controle da hipertenso, deve-se observar que os efeitos da metformina na
presso arterial, relatados em estudos clnicos, no so
inteiramente consistentes. Nagi e Yudkin [39] e Dornan
et al. [55] no relataram o efeito da metformina na presso arterial de pacientes com DMNID tratados com
metformina.
3.4 Agregao Plaquetria
A agregao plaquetria desempenha um papel importante no desenvolvimento da trombose coronariana.
No comeo de 1980, Tremoli e colaboradores [58] observaram que a metformina poderia reverter completamente a hiperagregao plaquetria, iniciada com o cido araquidnico ou colgeno, em coelhos hipercolesterolmicos. Desde ento, vrios pesquisadores procuraram determinar se a metformina apresenta efeitos similares na agregao plaquetria na doena humana. Em
um estudo com 24 pacientes no diabticos com hiperlipidemia, o tratamento com metformina no apresentou efeito aprecivel na contagem plaquetria ou na funo da agregao plaquetria induzida in vitro pelo difosfato de adenosina (ADP), adrenalina, ou colge-

no[35]. Entretanto, Gin et al. observaram em pacientes


com DMNID que o tratamento com metformina diminuiu de forma significativa a agregao plaquetria induzida pelo ADP in vitro, e este efeito pareceu ser independente de outros fatores metablicos, tais como nveis sangneos de glicose, colesterol total, TG total e
fibrinognio [59].
Collier et al. estudaram os fatores da agregao plaquetria em 24 pacientes com DMNID, recentemente
diagnosticados, aps 3-6 semanas apenas com controle
na dieta, e posteriormente ento aps 6 meses de terapia
com metformina ou com sulfoniluria, gliclazida [60].
Redues significativas na densidade plaquetria, na
beta-tromboglobulina intraplaquetria e na b-TG plasmtica foram observadas tanto com o controle alimentar quanto com o tratamento. Os autores concluram que
a melhora no controle glicmico por si s foi responsvel pela maioria, se no por todos, os efeitos benficos
dos vrios parmetros estudados. Entretanto, um estudo
cruzado mais recente em pacientes DMNID tratados com
placebo ou metformina por perodo alternados de 12
semanas no demonstrou quaisquer alteraes significativas nos nveis de fibrinognio, agregao plaquetria espontnea, agregao induzida pelo ADP, ou marcadores plasmticos de agregao in vivo, como b-TG e
nveis plaquetrios de fator 4 [39]. Assim, parece improvvel que a metformina tenha um efeito direto na
correo das anomalias da agregao plaquetria associadas ao DMNID.
3.5 Atividade fibrinoltica
O sistema fibrinoltico envolve uma interao complexa de enzimas levando converso de plasminognio em plasmina, que por sua vez atua para degradar a
fibrina (Fig. 2). O inibidor 1 do ativador de plasminognio (PAI-1) sintetizado nas clulas vasculares endoteliais e no hepatcitos, e armazenado nas plaquetas. Ele
age em conjunto com o ativador de plasminognio tipotecido (t-PA) para regular a ativao do plasminognio.
No DMNID, a resistncia a insulina acompanhada por
nveis aumentados de PAI-1, levando a uma reduo da
fibrinlise. Foi mostrado que a sntese de PAI-1 aumenta nas clulas de hepatoma humano dessensibilizadas
pela insulina aps estimulao com baixos nveis de insulina [30]. Alm disso, ao adicionar concentraes farmacolgicas de metformina a culturas de clulas, a sntese de PAI-1 foi reduzida aproximadamente aos nveis
basais.
Em estudos clnicos, os efeitos da metformina no sistema fibrinoltico so menos evidentes. Em um estudo
com 11 homens no diabticos e no obesos, com hi-

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pertenso no tratada, os nveis de PAI-1 foram duas


vezes maior nos pacientes hipertensos do que nos pacientes controle normotensos. O tratamento com metformina por 6 semanas no apresentou efeito nos nveis de
PAI-1 ou t-PA [57]. Outro estudo, dos mesmos pesquisadores, com nove pacientes hipertensos no diabticos,
demonstrou um aumento significativo na atividade t-PA
aps o tratamento com metformina [33]. Neste estudo,
a metformina no apresentou efeito aprecivel nos nveis de fibrinognio, e, embora os nveis de PAI-1 tenham diminudo em 18 %, a alterao no foi significativa. Todas as variveis fibrinolticas retornaram aos nveis anteriores ao tratamento no prazo de 2 meses aps
a suspenso da terapia com metformina.
Em contrapartida, uma reduo significativa nos nveis de PAI-1 foi relatada em pacientes obesos no diabticos tratados com metformina, acompanhada por
um aumento geral na atividade fibrinoltica [61]. Redues consistentes e duradouras no PAI-1 e a melhora na funo vascular perifrica foram tambm relatadas em sries de pacientes com doena arterial tratados com dose baixa (1 g/dia) de metformina [62]. Da
mesma forma, em um estudo com 38 pacientes DMNID, o tratamento com metformina por 6 semanas resultou em uma reduo acentuada nas concentraes
de PAI-1 no perodo basal e aps a ocluso venosa [63].
Os nveis de fibrinognio no foram afetados, e aumentos significativos na atividade t-PA foram observados somente em amostras de ps-ocluso venosa
medidas aps 3 semanas de tratamento. Um apoio adi-

163

cional ao efeito da metformina nos nveis de PAI-1 vem


de um estudo cruzado randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, em 27 pacientes com DMNID. Os
pacientes receberam placebo ou at 2550 mg/dia de
metformina por 12 semanas antes do cruzamento para
o esquema alternativo de tratamento. Os resultados
deste estudo mostraram uma diminuio significativa
nas concentraes de PAI-1 com metformina em comparao com os valores basais ou valores obtidos aps
12 semanas de tratamento com placebo. Os nveis plasmticos de fibrinognio no foram afetados pelo tratamento com metformina. A atividade de t-PA no foi
acompanhada neste estudo [39].
As diferenas na reduo induzida pela metformina
nos nveis de PAI-1 observadas em pacientes com ou
sem diabetes podem refletir diferenas nos nveis basais de PAI-1, a gravidade da resistncia insulina, o
grau de hiperinsulinemia, ou o IMC. Foi relatada uma
correlao significativa entre a reduo de PAI-1 e a
reduo no IMC [39]. Da mesma forma, o nvel mdio
basal de PAI-1 (26,5 U/ml) foi maior neste estudo do
que os valores basais nos dois estudos [33, 57] com
pacientes hipertensos no obesos (18,4 e 18,5 U/ml,
respectivamente). Embora a terapia com metformina
tenha reduzido significativamente o nvel mdio de PAI1 para 19,6 U/ml, este permaneceu ainda substancialmente acima da faixa normal. Embora estudos adicionais sejam necessrios para determinar melhor o efeito das biguanidas nos sistema fibrinoltico, parece que
o tratamento a longo prazo dos pacientes DMNID com

Tabela 2
Efeitos vasculares qualitativos da metformina em modelos animais e em culturas de clulas
Estudos Animais
perfuso microvascular e vasomotricidade durante choque hemorrgico em hamsters normais
dilatao microvascular e vasomotricidade em asas de morcegos diabticos
metabolismo do colesterol VLDL pelas paredes arteriais em coelhos alimentados com colesterol
vasomotricidade arteriolar em hamster diabticos
absoro de colesterol VLDL pelas clulas arteriais em coelhos alimentados com colesterol
no tamanho dos infartos do miocrdio em ratos aps ligadura coronariana esquerda
edema perifrico aps embolizao experimental em ratos
permeabilidade capilar em hamsters diabticos
neovascularizao induzida artificialmente em crneas de coelhos
formao de trombos nas arterolas de ratos aps leso a laser
desenvolvimento ateromatoso em coelhos alimentados com colesterol
Estudos in vitro em linhas de clulas humanas
crescimento de clulas arteriais da musculatura lisa e fibroblastos humanos
proliferao de clulas endoteliais hipxicas humanas
sntese de PAI-1 associada a DAC pelas clulas humanas de hepatoma desensibilizadas pela insulina
(Abreviaturas: DAC, doena arterial coronariana, PAI-1, inibidor 1 do ativador de plasminognio, VLDL, lipoprotena de muito baixa densidade)

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Tabela 3
Efeitos da metformina no ECG e doena vascular perifrica em 254 pacientes hiperlipidmicos
Nmero de pacientes

ECGa
Cdigo 0 Minnesota
Cdigo 4 Minnesota
Cdigo 5 Minnesota
Achados oscilopletismogrficos de membro inferiorb
Normal
Anormal
a=
b=

Basal

Aps 3 meses

Aps 6 meses

115 (45.3)
102 (40.2)
37 (14.6)

142 (55.9)
77 (30.3)
35 (13.8)

188 (74.0)
31 (12.2)
35 (13.8)

173 (68.1)
81 (31.9)

185 (72.8)
69 (27.2)

231 (90.1)
23 (9.1)

55,45 (2 graus de liberdade); p < 0,0001


42,06 (2 graus de liberdade); p < 0,0001

metformina no agrava a coagulopatia associada ao


DMNID e pode reduzir o risco de trombose atravs
deste efeito nos nveis de PAI-1.
3.6 Efeitos vasculares.
Em estudos com animais e estudos conduzidos em
culturas de clulas humanas, a metformina mostrou vrios efeitos potencialmente benficos direcionados para
a reverso ou inibio do desenvolvimento dos eventos adversos no sistema vascular (Tabela 2) [62]. Em
hamsters da Sria, a metformina eficaz na promoo
da vasomotricidade e de perfuso microvascular em
arterolas terminais aps choque hemorrgico induzido [64, 65]. Alm disso, a adeso de leuccitos s paredes das vnulas, conhecida por prejudicar a hemodinmica e a funo microvascular, foi tambm reduzida
pela administrao da metformina. Embora a droga
aumentasse a presso arterial mdia nestes animais, a
vasomotricidade persistente foi observada mesmo
quando a presso arterial foi unida mais reduzida, sugerindo um efeito direto da metformina na estimulao do msculo liso [64].
Em um grande estudo clnico, 254 pacientes com hiperlipidemia foram tratados por at 6 meses com metformina. Aproximadamente dois teros dos pacientes
com sinais oscilogrficos ou pletismogrficos de doena vascular perifrica apresentaram evidncia de uma
melhor circulao perifrica e de capacidade de marcha
ao final do estudo (Tabela 3) [34]. Da mesma forma, 35
dos 42 pacientes com angina pectoris foram capazes de
descontinuar o uso de nitroglicerina ao final do estudo,
e foram observadas anormalidades do ECG (Minnesota
Cdigo 4 ou 5) em apenas 66 (26 %) dos pacientes versus 139 (54,7 %) pacientes no incio do estudo [34].
Posteriormente, dois estudos controlados por placebo

foram conduzidos em indivduos no diabticos com


doena vascular perifrica, e a administrao de metformina foi associada a uma melhora de 20-30 % no fluxo
arterial para as artrias perifricas aps um perodo padro de isquemia [66].
Os pacientes com DMNID so freqentemente obesos ou com sobrepeso e hipertensos, alm de serem resistentes insulina e dislipidmicos. Essa constelao
dos desequilbrios metablicos contribui para um aumento de quase trs vezes no risco de DAC nesta populao. Embora a ingesto reduzida de calorias, a perda
de peso, e os programas de exerccio possam ser eficazes na correo destes desequilbrios, a interveno farmacutica freqentemente necessria para controlar a
hiperglicemia. A metformina um dos agentes orais atualmente disponveis para o tratamento do DMNID. Acredita-se que a metformina atue na reduo da produo
heptica da glicose e da resistncia insulina nos tecidos perifricos. Quando utilizada isoladamente ou em
combinao com sulfonilreias, a metformina tende a
promover a perda de peso, apresenta efeitos benficos
no perfil plasmtico de lipdios, e pode apresentar efeitos favorveis na presso arterial. Seu efeito no sistema
fibrinoltico e na agregao plaquetria no conclusivo. Assim sendo, a metformina parece ser um agente
eficaz que pode ser usado para alcanar o objetivo primrio de controlar a hiperglicemia nos pacientes DMNID, com efeitos potenciais adicionais na obesidade,
dislipidemia, e hipertenso. justificada uma avaliao
adicional do efeito da metformina nos fatores de risco
cardiovasculares, como hipertenso e fibrinlise diminuda, em estudos controlados mais amplos. Se estes
efeitos benficos da metformina nos fatores de risco
cardiovascular, incluindo a hiperglicemia, esto associados a diminuio da morbidade e mortalidade cardiovascular, ainda est para ser determinado.

P. Palumbo / Diabetes Clnica 01 (1999) 155166

Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.

15.
16.

17.
18.

19.

Olefsky JM: Diabetes mellitus, in Wyngaarden JB, Smith LH


(eds), Textbook of Medicine, 18 th edition. Philadelphia, WB
Saundersm 1988, pp. 1360-1381.
American Diabetes Association: Medicinal Management of NonInsulin-Dependent (Type II) Diabetes, 3rd edition. Alexandria,
VA, American Diabetes Association, 1994.
Karam JH: Type II diabetes and syndrome X: Pathogene- sis
and glycemic management. Endocrinal Metab Clin North Am
21:329350, 1992.
DeFronzo RA: Insulin resistance, hyperinsulinemia, and
coronary artery disease: A complex metabolic web. J Cardiovasc
Pharmacol 20(suppl 11):S1S16, 1992.
Reaven GM: Role of insulin resistance in human disease.
Diabetes 37:15951607, 1988.
DeFronzo RA, Ferrannini E: Insulin resistance: A multi-cise
programs can be effective in correcting these imbal-faceted
syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension,
dyslipidemia, and atherosclerotic cardio vascular disease.
Diabetes Care 14:173194, 1991.
Edelman SV, Henry RR: Insulin therapy for normalizing
glycosylated hemoglobin in type II diabetes. Diabetes Rev
3:308334, 1995.
Shamoon H: Pathophysiology of diabetes: A review of selected
recent developments and their impact on treatment. Drugs
44(suppl 3):112, 1992.
Lebovitz HE: Oral hypoglycemic agents, in Rifkin H (ed),
Diabetes Mellitus: Theory and Practice. New York, Elsevier,
1990, pp. 554574.
DeFronzo RA, Goodman AM, and the Multicenter Met-formin
Study Group: Efficacy of metformin in patients with non-insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 333:541549, 1995.
Garber AJ: Metformin. N Engl J Med 334:574-579,1996.
Bailey CJ, Turner RC: Metformin. N Engl J Med 334:574579,
1996.
Edelman SV: New orally administered antihyperglycemic agents
for the management of patients with type II diabetes and the
syndrome of insulin resistance. Endocrine Practice 2:271275,
1996.
Iwamoto Y, Kosaka K, Kuzuya T, Akanuma Y, Shigeta Y, Kaneko
T: Effects of troglitazone: A new hypoglycemic agent in patients
with NIDDM poorly controlled by diet therapy. Diabetes Care
19:151152, 1996.
Garcia MJ, McNamara PM, Gordon T, Kannell WB: Morbidity
and mortality in diabetes in the Framinghem population: Sixteen
year follow-up study. Diabetes 23:105-111, 1974.
Palumbo PJ, Elveback MD, Chu C-P, Connolly DC, Kur from
cultured land LT: Diabetes mellitus: Incidence, prevalence, survivorship, and causes of death in Rochester, Minnesota, Diabetes
25:566573, 1976.
Jarrett RJ: Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus and
coronary heart diseasechicken, egg, or neither. Diabetologia
26:99102, 1984.
Ballard DJ, Tancredi RG, Palumbo PJ: Coronary artery, disease
and other cardiac complications, in Davidson 1993. JK (ed),
Clinical Diabetes Mellitus: A Problem-Oriented Approach, 2nd
edition. New York, Thieme Medical Publishers, 1991, pp. 453
469.
Zimmerman BR, Palumbo PJ, OFallon WM, Ellefson RD,
Osmundson PJ, Kazmier FJ: A prospective study of peripheral
occlusive arterial disease in diabetes. III. Initial lipid and

165

lipoprotein findings. Mayo Clinic Proc 56:233242, 1981.


20. Zavaroni I, Dallaglio E, Bonora E, Alpi O, Passeri M, Reaven
GM: Evidence that multiple risk factors for coronary artery
disease exist in persons with abnormal glucose tolerance. Am J
Med 83:609612, 1987.
21. Melton LJ, Macken KM, Palumbo PJ, Elveback LR: Incidence
and prevalence of clinical peripheral vascular of disease in a
population-based cohort of diabetic patients. Diabetes Care
3:650654, 1980.
22. Palumbo PJ, OFallon WM, Osmundson PJ, Zimmerman BR,
Langworthy AL, Kazmier FJ: Progression of peripheral occlusive
arterial disease in diabetes mellitus: what factors are predictive?
Arch Intern Med 151:717721,1991.
23. Resnick LM: Cellular ions in hypertension, insulin resistance,
obesity, and diabetes: a unifying theme. J Am Soc Nephrol
3(suppl 1):S78S85, 1992.
24. Juhan-Vague I, Alessi MC, Vague P: Increased plasma
plasminogen activator inhibitor 1 levels. A possible link between
insulin resistance and atherothrombosis. Diabe-tologia 34:457
462, 1991.
25. Hamsten A, de Faire U, Walldius G, Dahlen G, Szamosi A,
Landou C, Blomback M, Wiman B: Plasminogen activator
inhibitor in plasma: Risk factor for recurrent myocardial
infarction. Lancet 2:39, 1987.
26. Francis RB, Kawanishi D, Baruch T, Mahrer P, Rahimtoola S,
Feinstein DI: Impaired fibrinolysis in coronary artery disease.
Am Heart J 115:776780, 1988.
27. Verheugt FWA, Wouter ten Cate J, Sturk A, Imandt L, Verhorst
PMJ, Van Eenige MJ, Verwey W, Roos JP: Tissue plasminogen
activator activity and inhibition in acute myocardial infarction
and angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol
59:10751079, 1987.
28. Anzar J, Estelles A, Tormo G, Sapena P, Tormo V, Blanch, Espana
F: Plasminogen activator inhibitor acitivity and other fibrinolytic
variables in patients with coronary artery disease. Br Heart J
59:535541, 1988.
29. Mehta J, Mehta P, Lawson D, Saldeen T: Plasma tissue
plasminogen activator inhibitor levels in coronary artery disease:
Correlation with age and serum triglyceride concentrations. J
Am Coll Cardiol 9:263268, 1987.
30. Anfosso F, Chomiki N, Alessi MC, Vague P, Juhan-Vague I:
Plasminogen activator inhibitor-1 synthesis in the human
hepatoma cell line Hep G2. J Clin Inves 91:21852193, 1993.
31. Stiko-Rahm A, Wiman B, Hamsten A, Nilsson J: Secretion of
plasminogen activator inhibitor 1 from cultured human umbilical
vein endothelial cells is induced by very low density lipoprotein.
Arteriosclerosis 10:10671073, 1990.
32. Giugliano D, Acampora R, De Rosa N, Buoninconti R, DiMaro
G, DOnofrio F, Marfella R: Metformin improves glucose lipid
metabolism, and reduces blood pressure in hypertensive, obese
women. Diabetes Care 16:13871390 1993.
33. Landin K, Tengborn I, Smith U: Treating insulin resistance in
hypertension with metformin reduces both blood pressure and
metabolic risk factors. J Intern Med 229:181187, 1991.
34. Descovich G, Montaguti U, Ceredi C, Cocuzza E, Sirtori CR:
Long-term treatment with metformin in a large cohort of
hyperlipidemic patients. Artery 4:348359, 1978.
35. Pentikainen PJ, Voutilainen E, Aro A, Uusitupa M, Penttila I,
Vapaatalo H: Cholesterol lowering effect of metformin in
combined hyperlipidemia: Placebo controlled double blind trial.
Ann Med 22:307312, 1990.
36. Chan JCN, Cockram CS, Tomlinson B, Walden RJ, Critchley

166

37.

38.
39.
40.
41.

42.
43.
44.

45.
46.

47.
48.

49.

50.

P. Palumbo / Diabetes Clnica 01 (1999) 155166

JAJH: Metabolic and hemodynamic effects of metformin and


glibenclamide in normotensive NIDDM patients. Diabetes Care
16:10351038, 1993.
Hollenbeck CB, Johnston P, Varasteh BB, Chen Y-DI, Reaven
GM: Effects of metformin on glucose, insulin, and lipid
metabolism in patients with mild hypertriglyceridaemia and noninsulin dependent diabetes by glucose tolerance test criteria.
Diabete Metab 17:483489, 1991.
Jeppesen J, Chen Y-DI, Zhou M-Y, Reaven GM: Effect of
metformin on postprandial lipemia in patients with fairly to
poorly controlled NIDDM. Diabetes Care 17:10931099, 1994.
Nagi DK, Yudkin JS: Effects of metformin on insulin resistance,
risk factors for cardiovascular disease, and plasminogen activator
inhibitor in NIDDM subjects. Diabetes Care 16:621629, 1993.
Rains SGH, Wilson GA, Richmond W, Elkeles RS: The effect
of glibenclamide and metformin on serum lipoproteins in type
2 diabetes. Diabetic Med 5:653658, 1988.
Reaven GM, Johnston P, Hollenbeck CB, Skowronski R, Zhang
J-C, Goldfine ID, Chen Y-DI: Combined metformin-sulfonylurea
treatment of patients with noninsulin-dependent diabetes in fair
to poor glycemic control. J Clin Endocrinol Metab 74:1020
1026, 1992.
Schneider J: Effects of metformin on dyslipoproteinemia in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Diabete Metab 17:185190,
1991.
Stumvoll M, Nurjahan N, Perriello G, Dailey G, Gerich JE:
Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent
diabetes mellitus. N Engl J Med 333:550554, 1995.
Wu M-S, Johnston P, Sheu WH-H, Hollenbeck CB, Jeng CY,
Goldfine ID, Chen Y-DI, Reaven GM: Effect of metformin on
carbohydrate and lipoprotein metabolism in NIDDM patients.
Diabetes Care 13:18, 1990.
Fedele S, Tiengo A, Nosadini R, et al.: Hypolipidemic effects
of metformin in hyperprebetalipoproteinemia. Diabete Metab
2:127134, 1976.
Sirtori CR, Tremoli E, Sirtori M, Conti F, Paoletti R: Treatment
of hypertriglyceridemia with metformin. Effectiveness and
analysis and analysis of results. Athero-sclerosis 26:583592,
1977.
Lisch H-J, Sailer S: Lipoprotein patterns in diet, sulphonylurea,
and insulin treated diabetics. Diabetologia 20: 118122, 1981.
Kennedy AL, Lappin TRJ, Lavery TD, Hadden DR, Weaver
JA, Montgomery DAD: Relation of high-density lipoprotein
cholesterol concentration to type of diabetes and its control. B
M J2:11911194, 1978.
Tamai T, Makai T, Yamada S, Kobayashi T, Hayashi T, Kutsumi
Y, Oida K, Takeda R: The effects of in glibenclamide and insulin,
on plasma high density lipoprotein in diabetics. Artery 9:477493, 1981.
United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: United
Kingdom prospective diabetes study (UKPDS) 13: Relative
efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or
metformin in patients with newly diagnosed non-insulin
dependent diabetes followed for 1987. three years. B M J310:83
88, 1995.

51. Hermann LS, Bitzen P-O, Kjellstrom T, Lindgarde F, Schersten


B: Comparative efficacy of metformin and glibenclamide in
patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabete
Metab 17:201208, 1991.
52. Josephkutty S, Potter JM: Comparison of tolbutamide and
metformin in elderly diabetic patients. Diabetic Med 7:510514,
1990.
53. Clark BF, Duncan LJP: Comparison of chlorpropamide and
metformin treatment on weight and blood glucose response of
uncontrolled obese diabetes. Lancet 1:123126, 1968.
54. Clark BF, Campbell IW: Comparison of metformin and
chlorpropamide in non-obese, maturity-onset diabetics
uncontrolled by diet. B MJ2:15761578, 1977.
55. Dornan TL, Heller SR, Peck GM, Tatersall RB: Doubleblind
evaluation of efficacy and tolerability of metformin in NIDDM.
Diabetes Care 14:342344, 1991.
56. Landin-Wilhelmsen K: Metformin and blood pressure. J Clin
Pharm Ther 17:7579, 1992.
57. Tengborn L, Landin K, Andersson I, Chmielewska J, Smith U:
The influence of metformin on the fibrinolytic system and insulin
in patients with hypertension. Fibri-nolysis 4(suppl 2):9192,
1990.
58. Tremoli E, Ghiselli GC, Maderna P, Colli S, Sirtori CR:
Metformin reduces platelet hypersensitivity in
hypercholesterolemic rabbits. Atherosclerosis 41:5360, 1982.
59. Gin H, Freyburger G, Boisseau M, Aubertin J: Study of the effect
of metformin on platelet aggregation in insulin-dependent
diabetics. Diabetics Res Clin Pract 6:6167, 1989.
60. Collier A, Watson HHK, Patrick AW, Ludlam CA: Effect of
metformin and gliclazide on platelet density and aggregability
in recently diagnosed non-insulin-dependent diabetic patients
[Abstract]. Diabetic Med 6(suppl1):A35, 1989.
61. Vague P, Juhan-Vague I, Alessi MC, Badier C, Valadier J:
Metformin decreases the elevated levels of plasminogen activator
inhibitor, plasma insulin and triglyceride in non diabetic obese
subjects. Thromb Haemost 57:326328, 1987.
62. Sirtori CR, Lovati MR: Biguanides in hypertriglyceridemia and
in the management of arterial disease. Atherosclerosis Rev
22:155162, 1991.
63. Grant PJ, Stickland MH, Booth NA, Prentice CRM: Metformin
causes a reduction in basal and post-venous occlusion
plasminogen activator inhibitor-1 in type 2 diabetic patients.
Diabetic Med 8:361365, 1991.
64. Bertuglia S, Colantuoni A, Donato L: Effects of metformin on
microcirculation during hemorrhagic shock, in Strano A, Novo
S (eds), Advances in Vascular Pathology. New York, Elsevier,
1989, pp. 11891194.
65. Bouskela E, Wiernsperger N: Effects of metformin on
hemorrhagic shock, blood volume, and ischemia/reperfusion on
nondiabetic hamsters. J Vasc Med Biol 4:4146, 1993.
66. Sirtori CR, Franseschini G, Gianfranceschi G, Sirtori M,
Montanari G, Bosisio E, Mantero E, Bondioli A: Metformin
improves peripheral vascular flow in non hyperlipidemic patients
with arterial disease. J Cardiovasc Phar-macol 6:914923, 1984.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 167169

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Orlistat: controle de peso e reduo


de fatores de risco cardiovascular
Paulo Fernando Leite*

A obesidade responsvel por inmeras alteraes


metablicas que contribuem para a patognese do diabetes melito e das doenas cardiovasculares e est associada a um risco maior de morbidade e mortalidade. O
excesso de gordura abdominal (obesidade central) parece atuar no aumento do colesterol e triglicrides no plasma, elevao de colesterol e baixa densidade (LDL-C) e
diminuio nos nveis de HDL-C.
As intervenes no farmacolgicas convencionais
baseadas em dieta e exerccios possuem sucesso limitado a longo prazo na manuteno da perda de peso. Entretanto, na atualidade, parece que a interveno farmacolgica associada dieta melhora significativamente a
eficcia do controle de peso a longo prazo.
Embora a perda de peso seja um desfecho importante
do tratamento da obesidade, a principal preocupao no
manejo clnico desta doena a reduo do risco de
morbidade e mortalidade atravs do controle dos fatores de risco cardiovascular e metablicos subjacentes,
como hipertenso arterial, dislipidemia aterognica e
resistncia insulina.
A publicao dos resultados do ensaio de Davidson
et al. (Tabela 1) sobre o controle do peso e reduo dos
fatores de risco em indivduos obesos tratados com orlistat durante dois anos, responde a vrias questes sobre a eficcia de um agente antiobesidade em reduzir o
risco cardiovascular da populao obesa, alm de significativamente controlar o peso.
* Mdico Cardiologista, Clnica Cardiolgica/Belo Horizonte, rua
Gro Par, 454, 30150-340 Belo Horizonte Tel: (31) 241 6101, email: pfleite@digitus.com.br

O orlistat, um agente com absoro mnima (< 1%)


que inibe a atividade das lipases pancretica e gstrica,
bloqueia a absoro, pelo trato gastrointestinal, de aproximadamente 30 % da gordura ingerida. Dos atuais frmacos anti-obesidade parece ser o mais eficaz agente
no tratamento da obesidade e na preveno cardiovascular da populao obesa.
No estudo de Davidson quais foram os efeitos do orlistat nos nveis de insulina em jejum?
Os nveis de insulina em jejum diminuram durante o
primeiro ano nos indivduos tratados com orlistat, e esta
reduo foi mantida durante os dois anos do estudo. Por
outro lado, no grupo placebo, os nveis de insulina em jejum aumentaram progressivamente a partir da 24 semana
de tratamento no primeiro ano e, aps 52 semanas, excediam o nvel de randomizao. A reduo mantida dos nveis
de insulina no grupo do orlistat pareceu estar relacionada
maior perda de peso geral nesses indivduos do que a um
efeito independente da droga. O orlistat melhora de forma
eficiente a constelao de fatores de risco metablicos, que
incluem a sndrome de resistncia insulina.
Qual o significado clnico da reduo dos nveis de
insulina na populao obesa?
Os resultados do estudo de Davidson so de grande
importncia uma vez que pacientes obesos, diabticos
ou no, com resistncia insulina, correm maior risco
de desenvolvimento precoce de doena arterial coronariana. A reduo da hiperinsulinemia na populao dia-

168

P. Leite / Diabetes Clnica 01 (1999) 167169

btica obesa atravs do orlistat poder contribuir reduo da arteriosclerose coronariana nessa populao.
Orlistat apresenta algum efeito farmacolgico liporredutor?
Parece que sim. A melhora dos nveis de LDL-C e colesterol total no estudo de Davidson et al. foi independente da maior perda de peso atingida nos indivduos tratados com orlistat, como indicado pelas anlises de covarincia, parecendo assim refletir um efeito farmacolgico liporredutor do orlistat. A inibio da lipase pelo orlistat previne a absoro de aproximadamente 30 % da
energia sob a forma de gordura. Uma reduo da gordura
efetiva absorvida desta magnitude, assumindo-se que a
maior parte desta gordura gordura saturada, contribuiria para a melhora dos nveis de LDL-C e colesterol total.
Nos dois anos de estudo, como ocorreu a melhora do
perfil lipdico nos obesos tratados com Orlistat ?
Durante o perodo inicial de quatro semanas com placebo, a presso arterial e os nveis sricos de lpides
melhoraram apenas com a dieta. Isto compatvel com
o impacto independente estabelecido da restrio de
energia nas medidas metablicas e cardiovasculares,
mesmo antes da perda de peso significativa. Aps a randomizao, os indivduos tratados com orlistat mantiveram a melhora dos nveis sricos de lpides. Os nveis
de colesterol total no grupo placebo aumentaram progressivamente da randomizao 32 semana de tratamento apesar da perda de peso contnua.
O peso perdido em pacientes tratados com o orlistat
adequadamente mantido, no ano subsequente?
Neste estudo o peso foi perdido e adequadamente
mantido no primeiro ano enquanto os indivduos estavam tomando orlistat e fazendo dieta com controle de
energia. No segundo ano, quando o modelo do estudo
deu enfoque preveno da recuperao do peso em
vez de induo de mais perda de peso, os indivduos
tratados com orlistat mantiveram cerca de dois teros da
perda de peso, enquanto aqueles que tomaram inicialmente orlistat e depois trocaram para o placebo no segundo ano recuperaram a maior parte do peso perdido.
Como o esperado, houve algum ganho de peso no grupo
tratado com orlistat no segundo ano quando a dieta foi
mudada para uma dieta de manuteno de peso. A maior perda de peso mantida nos indivduos tratados com
orlistat contrasta com a recuperao gradual do peso nos
indivduos que receberam o placebo no segundo ano.

Tabela 1.
Objetivo e Metodologia do Ensaio Controlado Randomizado sobre
o Controle de Peso em Indivduos Obesos Tratados com orlistat
(Xenical)
Objetivo: Testar a hiptese de que o orlistat associado dieta
mais eficiente do que o placebo associado dieta para a perda e
manuteno do peso em dois anos.
Modelo: Estudo randomizado, duplo-cego e controlado com placebo,
realizado de outubro de 1992 a outubro de 1995.
Local e Participantes: Adultos obesos com ndice de massa corporal
(peso em quilogramas divido pelo quadrado da altura em metros)
30-43 kg/m2, avaliados em 18 centros de pesquisa dos EUA.
Interveno: Os indivduos receberam placebo associado a uma dieta
com controle de energia durante um perodo inicial de quatro semanas.
No primeiro dia do estudo, a dieta foi mantida e os indivduos foram
randomizados para receberem placebo trs vezes ao dia ou orlistat,
120 mg trs vezes ao dia, por 52 semanas. Aps este perodo, os
indivduos comearam a fazer uma dieta de manuteno de peso e o
grupo placebo (n = 133) continuou a receber o placebo trs vezes ao
dia (n = 138),orlistat 60 mg (n = 152) ou orlistat 120 mg (n = 153)
trs vezes ao dia, por mais 52 semanas.
Principais Medidas de Avaliao: Alterao do peso corporal e
alteraes da presso arterial e dos nveis sricos de lipdios,
glicose e insulina.
Fonte: Davidson et al, 1999.

Quais foram os resultados obtidos no controle de peso


em indivduos obesos tratados com orlistat durante dois
anos?
Durante o primeiro ano, os indivduos tratados com
orlistat perderam mais peso (mdia = 8,76 0,37 kg) do
que os tratados com placebo (5,81 0,67 kg) (P < 0,001).
Os indivduos tratados com orlistat 120 mg trs vezes
ao dia, durante os dois anos, recuperaram menos peso
no segundo ano (3,2 0,45 kg; 35,2 % de recuperao)
do que os que receberam orlistat 60 mg (4,26 0,57 kg;
51,3 % de recuperao) ou placebo (5,63 0,42 kg);
63,4 % de recuperao) no segundo ano (P < 0,001).
Este estudo demonstra que a inibio parcial da absoro de gordura em indivduos obesos pode produzir perda
de peso mantida.
Quais foram os efeitos de orlistat comparado ao placebo
na presso arterial dos indivduos obesos?
Houve uma pequena reduo, porm significativa, da
presso arterial sistlica entre a randomizao e a 52
semana de tratamento no grupo que recebeu 120 mg de
orlistat contra o grupo placebo (119,4 0,5 a 118,6
0,6 mmHg versus 118,6 0,9 a 119,6 1,3 mm Hg; P =
0,002). A presso diastlica tambm diminuiu mais no

P. Leite / Diabetes Clnica 01 (1999) 167169

169

grupo que recebeu 120 mg de orlistat em comparao


ao grupo placebo (76,9 0,4 a 75,9 0,4 mm Hg versus
76,1 0,6 a 77,4 0,9 mm Hg; P = 0,009). Estes resultados no so importantes, uma vez que no se demonstrou elevao da presso arterial durante uso prolongado de orlistat.

um nmero duas vezes maior de indivduos no grupo


do orlistat: flatulncia com diarria (40,1 %), pontos
de gordura nas fezes (32,7 %), urgncia fecal (29,7 %),
gordura nas fezes (19,8 %), evacuaes esteatorricas
(14,31 %), incontinncia fecal (11,8 %) e aumento da
freqncia de evacuaes (11 %).

Neste estudo observou-se se o uso prolongado de orlistat


afetou os nveis de vitaminas lipossolveis?

Concluso

Embora os nveis de vitamina D e E tenham diminudo mais no grupo do orlistat do que no grupo placebo,
as alteraes foram pequenas. Todos os valores mdios
de vitaminas e betacaroteno permaneceram dentro das
faixas de referncias. Os indivduos que necessitaram
de suplementao vitamnica atingiram valores normais
no final do estudo. Foi necessria a suplementao em
14,1 % dos indivduos tratados com 120 mg de Orlistat
por dois anos contra 6,5 % dos que receberam placebo.
De que maneira ocorreram os sintomas gastrointestinais (GI) indesejveis no estudo?
Com base na ao farmacolgica do orlistat , a incidncia de efeitos GI, em geral no incio do tratamento,
foi maior no grupo do Orlistat. provvel que a maioria desses efeitos tenha ocorrido em indivduos incapazes de manter uma ingesta de gordura moderada na
dieta. Os sintomas GI diminuram com o tempo e o
abandono do estudo em virtude de efeitos adversos foi
semelhante em todos os grupos de tratamento no segundo ano. Setenta e nove por cento dos pacientes apresentaram pelo menos um evento GI no grupo do orlistat em comparao a 59 % dos indivduos no grupo
placebo. A maioria dos indivduos tratados com orlistat apresentou um ou dois desses eventos GI, que ocorreram tipicamente no incio do tratamento, foram de
leve a moderada intensidade e em geral regrediram espontaneamente. Ocorreram sete tipos de eventos GI
com uma taxa de incidncia de pelo menos 5 % e em

O ensaio controlado randomizado de Davidson et al.


foi, at o momento, a maior interveno controlada com
placebo e duplo-cego em indivduos obesos destinada a
avaliar a farmacoterapia adjuvante para a perda e preveno da recuperao de peso em um perodo de dois
anos. O tratamento com orlistat e dieta durante dois anos
promoveu uma perda de peso significativa, diminuiu a
recuperao do peso e melhorou os nveis de lpides e
insulina em jejum. importante salientar que a obesidade o principal fator que prejudica o tratamento efetivo na maioria dos diabticos tipo 2 e nos portadores da
sndrome de resistncia insulina. Vrios achados apoiam e ampliam o ensaio europeu com orlistat publicado
por Sjstrom et al.
Orlistat traz aos mdicos uma nova opo teraputica para o tratamento de pacientes obesos. Estamos aguardando evidncias epidemiolgicas que comprovem que
a reduo de peso isoladamente diminui a ocorrncia de
eventos cardiovasculares.
Referncias
1.

2.
3.

Davidson MH, Haupman J, DiGirolano M et al: Weight/Control


and Risk Factor Reduction in Obese Subject Treated for 2 years
with Orlistat: A Randomized Controlled Trial, JAMA 1999; 281:
235-242.
Leite PF, Obesidade e preveno da doena arterial coronariana
na prtica clnica; Diabetes Clnica, 3: 50-55, 1999.
Sjstrom L, Rissanen A, Andersen T, et al. Randomised
placebo-controlled trial of Orlistat for weight loss and prevention
of weight regain in obese patients. Lancet, 1998; 352: 167-173.

170

Diabetes Clnica 01 (1999)

Calendrio de Eventos
XIIo Congresso Brasileiro de Diabetes :
Sejam bem-vindos a Aracaju !

Dr. Raimundo Sotero de Menezes


Filho
Presidente do XIIo Congresso
Brasileiro de Diabetes
8 a 12 de outubro de 1999,
Aracaju, Sergipe
Mais informaes:
(79) 224 1013

A realizao do Congresso do Diabetes em Aracaju a concretizao de


um longo projeto e uma imensa motivao para todos os profissionais de
nosso estado. O Sergipe pequeno, mas temos uma proximidade e uma
afinidade muito grande com nossos vizinhos do Nordeste, e poderemos proporcionar a todos um Congresso inesquecvel.
Nossa filosofia reunir a melhor informao cientfica aliada a momentos de lazer, no Ginsio Esportiva Constncio Vieira, que ser transformado
em um grande labirinto percorrido pelos participantes.
Os principais pontos a serem discutidos no Congresso sero as complicaes comuns relacionadas ao diabetes, come diabesidade, neuropatia, retinopatia, dislipidemia, sndrome plurimetablica, atividade fsica para diabticos, o p diabtico, o diabetes na gravidez e na terceira idade, assim
como o controle intensivo do diabetes tipo 1. Tambm discutiremos os recentes avanos em medicaes, insulinoterapia por bomba e recursos teraputicos especiais.
Alm do Congresso, estaro se realizando o Io Curso Brasileiro de
Diabetes para Diabticos e Familiares, o III o Encontro Nacional de Associaes de Diabticos e o VIII o Encontro Nacional de Educao em
Diabetes. Todos os participantes (diabticos, familiares, estudantes, cientistas, profissionais) formam uma corrente nica com um s objetivo:
melhorar a qualidade de vida do diabtico. por isso que a educao
fundamental e que as associaes tm um papel primordial. Elas ajudam
a criar uma conscincia diabtica, promovendo campanhas de deteco, orientando o paciente ou oferecendo apoio psicolgico. importante que associaes do Brasil inteiro possam trocar experincias e informaes. Por isso, estamos abrindo espao para eventos paralelos que,
juntamente com a parte cientfica, possam cobrir todas as reas relacionadas ao diabetes.
Estamos dando o melhor de ns para que possam usufruir o que a
cidade e o Congresso podem oferecer, sem contar com o clima, a tranqilidade e com a hospitalidade do povo sergipano. Sejam bem-vindos a
Aracaju !

Diabetes Clnica 01 (1999)

IIIo Congresso Mineiro de Diabetes


e Metabolismo
Presidente:
Dra. Maria Regina Calsolari
1 a 4 de setembro de 1999
Belo Horizonte, Minas Gerais
Mais informaes :
(31) 222 7266

IIIo Congresso Mineiro de Diabetes e Metabolismo


Minas Gerais realiza o seu Congresso Estadual de Diabetes pela terceira
vez. O alvo do encontro a difuso dos conhecimentos na rea de diabetes
tanto para os especialistas como clnicos e profissionais de sade envolvidos
com o assunto, alm dos diabticos. Nossa inteno proporcionar alm
desses conhecimentos uma integrao maior entre estas pessoas para que os
diabticos possam ter um atendimento cada vez mais adequado, qualificado
e humanizado.
A freqncia do diabetes a cada dia que passa tem aumentado assustadoramente. Presume-se que para 2010 haja cerca de 240 milhes de diabticos
em todo mundo. A maior parte dos diabticos da Amrica Latina est no
Brasil. Em nosso pas temos cerca de 8 a 10 milhes de diabticos, a metade
desconhece a sua condio e 24% dos que sabem no fazem qualquer tipo de
tratamento.
Todas ests situaes permitem o aparecimento de complicaes tardias que levam os diabticos a uma piora gradativa das qualidade da vida e
morte precoce. O mais importante que estas complicaes podem ser
evitadas ou retardadas atravs de um diagnstico precoce e controle adequado da molstia.
Em todo o Estado temos cerca de 200 endocrinologistas que em hiptese
alguma daro conta de atender todos os diabticos que aqui vivem. Da a
urgncia e necessidade de transferir os conhecimentos dos especialistas para
os clnicos e outros profissionais de sade.
S assim, em conjunto, poderemos ter pacientes diagnosticados, bem informados, motivados a terem um bom controle e com alegria de viver. o
que esperamos que acontea !

SETEMBRO
01/9 a 04/9
III Congresso Mineiro de Diabetes e Metabolismo
II Teoria e Prtica em Educao em Diabetes
I Teoria e Prtica de P diabtico
I Simpsio de Diabetes e Gravidez
VII Simpsio Auto Pinto Vigas para Diabtico
Centro de Convenes da Associao Mdica de Minas Gerais,
Belo Horizonte, MG.
Contato: DOC/ AMMG/ CARO,
tel.: (31) 222-7266 / fax: (31) 222-7288
8/9 a 11/9
Regulacin del Peso Corporal y Obesidad
Pamplona, Espanha
tel: 948425600, fax: 948425649
e-mail: jalfmtz@unav.es

171

9/9 a 11/9
IV Latin American Congress, 4th Argentinian Congress
6th Rioplatense Meeting on Obesity and Eating Disorders
Buenos Aires, Argentina
http://rri.sari.ac.uk/iotf/conferences/
28/9 a 02/10
35 th Annual Meeting of the European Association for the
Study of Diabetes
Contact: Professeur Pierre Lefebvre
Department of Medicine
CHU Sart Tilman
B-4000 Liege 1 - Belgium
fax: +32 4 366 7068

172

Diabetes Clnica 01 (1999)

OUTUBRO
08/10 a 14/10
XII Congresso Brasileiro de Diabetes
VIII Encontro Nacional de Educao em Diabetes
III Encontro Nacional de Associaes de Diabticos
I Curso Brasileiro de Diabetes para Diabticos e Familiares
homepage:
http://infonet.com.br/xiidiab/ineex.htm
Tel/Fax 55.79.224 1013
Secretaria Executiva : Interlink - Cons.& Eventos - Rua Teixeira
Leal, 107-A, Graa
CEP: 401150-050, Salvador, BA,
tel.: 71. 336 5644, fax 71.336 5633
http://e-net.com.br/interlink/
Agncia de turismo Point - email : point@infonet.com.br
10/10 a 12/10
5th Meeting for the Implementation of the St Vincent
Declaration Health for All in Diabetes
Istanbul, Turkey
Contact: The St Vincent Declaration , Regional office for Europe
Scherfigsvej 8, 2100 Copenhagen 0, Denmark
tel: +45 39 17 1325 / fax: +45 39 17 1864
e-mail: hvr@who.dk
31/10 a 4/11
5th International Symposium os Insulin-like Growth Factors
Local: Brighton, UK
Informaes: Jeff Holly, University Division of Surgery, Level 7,
Bristol, Royal Infirmary, Marlborough Street, Bristol BS 871w,
UK, fax: 0117 925-2736, e-mail: igf@bristol.ac.uk

NOVEMBRO
12/11 a 14/11
XII Curso Nacional de Atualizao em Endocrinologia e
Metabologia - Prova para Ttulo de Especialista em
Endocrinologia e Metabologia
Local: Campina Grande, Paraba
Informaes: Dra. Aline da Mota Rocha, tel.: (83) 341-5577, fax:
(83) 341-5738
12 a 14 de novembro de 1999
Diabetes in Rio III
ADCERJ (Associao dos Diabticos Conscientes do Estado do RJ)
Presidente: Dr. Rogrio F Oliveira
Principais temas: Diabetes, obesidade, terceira idade
14 de Novembro, Dia Internacional do Diabetes:

- 08:00h 12:00hs: Triagem de glicemia


- 14:00h 18:00hs: Complemento scio esportivo com
integrao, diabticos, obesos e pessos de terceira idade das
associaes et times organizados pelos diretores do local do
evento, comn futebol de salo, vlei, corrida e dana de salo.
Informaes: GRA, Rua Maria Anglica, 15, Jardim Botnica
22470-200 Rio de janeiro RJ
Tel/Fax: (21) 535-4902
e-mail: rogerrafa@openlink.com.br
Inscries: Informed Informaes e eventos
Rua Goethe, 55, Botafogo 22281-020 Rio de Janeiro RJ
Tel/fax: (21) 266-0105 / 266-7583
e-mail: inform@informed-eventos.com.br
13/11 a 15/11
1o Encontro Brasileiro de Diabetes
organizao: APAD (Associao Paranaense Assistncia ao
Diabtico)
tel.: (41) 244-7711
Presidente: Maria Ceclia M da Rocha Carneiro
14/11 (Dia Mundial e Nacional do Diabetes)
Segunda Campanha Nacional Gratuita de preveno,
Educao e Deteco em Diabetes
Informaes: ANAD
tel: (11) 549-6704 e 572-6559
14/11 a 18/11
1999 NAASO Annual Meeting
Charleston Place, Charleston, SC.
Contato: Office of CME, Medical University of South Carolina,
810 MUSC Complex,
Suite 802, Charleston, SC 29425.
email : naaso99@musc.edu
20 e 21/11
III Simpsio Diabticos: Gente Mais Doce
Local: Colgio Brasileiro de Cirurgies, Rio de Janeiro, RJ
Informaes: Tel.: (21) 9161-5433, fax: (21) 567-3057, e-mail:
marccarj@gbl.com.br

DEZEMBRO
5/12 a 8/12
V Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentao
e Nutrio - SBAN
Centro de Convenes Rebouas,
So Paulo, SP
tel.: (11) 871-0728 / fax: (11) 871-2421

Diabetes Clnica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS

ndice
(vol. 3 n 4 - 1999)

EDITORIAL
Dia mundial do Diabetes, Fadlo Fraige Filho
Campanha mundial do diabetes

......................................................................................................................................................

175

........................................................................................................................................................................................

177

.......................................................................................................................................................

178

...................................................................................................................................................................................

190

NOTCIAS DO DIABETES NO MUNDO


O DIABETES NA IMPRENSA

AVANOS TERAPUTICOS E TECNOLGICOS

........................................................................................................................

PRODUTOS E NOVIDADES
Humapen, Drew Comfort, Personal Lasette, Prothotics, Microlet Vaculance, Flax, SpectrX

191

............................

203

CONGRESSO DE ARACAJU
Resumos de trabalhos ..................................................................................................................................................................................................................

206

ARTIGOS CIENTFICOS
Diabetes e infeces, V. Amato Neto

............................................................................................................................................................................

220

Transplante simultneo de pncreas e rim: resultados preliminares em 7 casos, F. Fraige Filho, A. T.


Santomauro, J. Gama-Rodrigues, P. Engler P. Jr, R. A. Faduhl, D. L. Waitzberg, M. de Lourdes T. da
Silva, P. L. Bertevello, M. Sapucahy, A. C. Radesca, A. Abro, I. Ney B. Paes, A. P. Pantoja, A. C. Elias,
A. Leme da Rocha. ..........................................................................................................................................................................................................................

223

Amamentao ao seio, amamentao com leite de vaca e o diabetes mellitus tipo 1: examinando as
evidncias, S. Godoy Agostinho Gimeno, J. M. Pacheco de Souza ................................................................................................

232

NOTCIAS DAS ASSOCIAES

............................................................................................................................................................................

241

...............................................................................................................................................................................

243

CALENDRIO DE EVENTOS

Diabetes Clnica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
(Sucessor de Diabetes&Metabolism, edio brasileira)

Diabetes Clnica um jornal multidisciplinar sobre os aspectos mdicos, psicolgicos e sociais do diabetes e dos distrbios
associados. Para os especialistas Diabetes Clnica um veculo de informao e formao continuada sobre o conhecimento
cientfico da doena, a atualidade da prtica clnica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clnica edita artigos cientficos internacionais selecionados de Diabetes Research and Clinical Practice, e artigos de especialistas e profissionais brasileiros, selecionados pela FENAD - Federao Nacional de Assistncia ao Diabtico e Atlntica Editora.
Diabetes Research and Clinical Practice, publicao de Elsevier Science, edita revises e artigos originais nas reas da epidemiologia, biologia, nutrio e prtica clnica. O objetivo do jornal favorecer a discusso interdisciplinar e internacional em todas
as questes relativas a diabetologia. Diabetes Research and Clinical Practice o jornal oficial da Federao Internacional do
Diabetes (Western Pacific Region).

Diabetes Clnica
Editor cientfico : Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Coordenao de Educao e Formao
Continuada : Educadora Lilian Fanny
de Castilho
Editor : Dr. Jean-Louis Peytavin, faculdade
de Medicina de Lyon (Frana)
Administrao : Claudiane Benavenuto

Conselho Consultivo
Psicloga Ada Vernica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
Dr. Airton Golbert (RS)
Dra. Alcina Vinhais (BA)
Dra. Ana Mriam G. Carboni (SP)
Dr. Antnio Carlos Lerrio (SP)
Dr. Arual Augusto da Costa (SP)
Dr. Balduno Tschiedel (RS)
Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Educador Cludio Cancelliri (SP)
Dr. Edgard Dvila Niclewicz (PR)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Dr. Joo Roberto de S (SP)
Dr. Leo Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)

Enfermeria Mnica Antar Gamba (SP)


Dr. Nelson Rassi (GO)
Dr. Orsini Valente (SP)
Enfermeira Paula Pascali (SP)
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Redao
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Diabetes Research and Clinical Practice


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(Europa, frica),
J.S. Skyler, EUA (America do Norte e America
Latina), J.J. Hoet, Blgica (Europa, frica)

FENAD (Federao Nacional de Associaes


de Diabticos) e ANAD (Associao Nacional
de Assistncia ao Diabtico)
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strictly for personal use.

Diabetes
Clnica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas

Dia mundial do Diabetes


Fadlo Fraige Filho

ste evento foi institudo pela primeira vez em 1991 pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) para chamar a ateno do mundo para a
magnitude do problema do diabetes : a crescente prevalncia, a gravidade de suas complicaes, a falta de aes e programas de assistncia aos
portadores da doena, o despreparo de uma parte dos profissionais da sade
responsveis pelo atendimento. Somada a esta situao, as caractersticas
evolutivas da forma mais comum que o tipo 2, permitindo uma evoluo de
sete at dez anos sem diagnstico, sendo este feito numa grande parte por
ocasio das manifestaes das complicaes tardias degenerativas que por
vezes j irreversveis. Do total estimado de portadores, 50% desconhece seu
diagnstico.
Assim se justifica as campanhas de deteco populacional, acrescida de
aes de orientao e encaminhamentos dos recm diagnosticados, bem como
aes educativas para os j diagnosticados.
Neste ano, sob coordenao mundial da OMS e da International Diabetes
Federation (IDF), estaremos coordenando atravs da FENAD, aes a serem
desenvolvidas em todo o Brasil, acrescidos s j citadas, a medida da presso arterial, avaliao do fundo de olho (nos locais possveis), inqurito dos
pacientes diabticos, quanto ao seu tratamento, avaliao da circunferncia
abdominal, avaliao dos ps. Estas avaliaes constituem um projeto completo de aes para o Dia Mundial, feitos sob nossa orientao e distribudo
a todos os parceiros que at o fechamento desta edio so de cerca de 400
Secretarias de Sade municipais, alm dos 286 associaes, Ligas, Ncleos
ligados Fenad.
Em 1999, o OMS e a IDF escolheram como tema o custo do diabetes.
Como doena crnica, o diabetes requer contnuas medicaes, seringas,
materiais descartveis, tiras diagnsticas de sangue e urina, adoantes artificiais, alimentos especiais.
As consultas freqentes e hospitalizaes, hemodilises e cirurgias, amputaes, laser terapia em pacientes no controlados que no receberam orientao e educao, oneram os oramentos tanto familiar quanto do sistema
de sade, razo pela qual os portadores no eram aceitos individualmente
nos planos de sade at pouco tempo. Problema resolvido com a lei recente,
porm com altos custos de manuteno em relao aos demais. Acrescente a

Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho


Titular de Endocrinologia
Faculdade de Medicina ABC
Presidente da FENAD e da ANAD

176

Diabetes Clnica 03 (1999)

isto os custos indiretos como : Faltas ao trabalho, auxlio doena, aposentadoria e mortalidade precoce. Nos
Estados Unidos, estes custos giram em torno de 97 bilhes de dlares anuais. No Brasil, infelizmente, no dispomos destes valores de forma global.
A inteno de referenciar o custo da doena para
alertar as autoridades governamentais e companhias particulares de sade, para que desenvolvam aes preven-

tivas, de custo infinitamente menor do que os tratamentos das complicaes. A campanha do Dia Mundial,
constitui-se numa das mais importantes aes de diagnstico precoce, orientao, conscientizao e, assim,
prevenindo as complicaes graves.
Por incrvel que parea, existem profissionais e autoridades de sade que no entendem esta verdade to
simples.

Cartas ao Editor Cientfico


Todas as sugestes, propostas, crticas devem ser enviados diretamente redao de Diabetes Clnica, usando o meio o mais conveniente
(correio, fax, ou e-mail):
Jean-Louis Peytavin Atlntica Editora
Rua General Glicrio, 71/304, CEP 22245-120 Rio de Janeiro RJ
Tel/fax : (21) 557 73 04 E-mail : redacao@atlanticaeditora.com.br

As cartas sero transmitidas ao Prof. Fadlo Fraige Filho para respostas. Cartas e respostas (ou resumos) sero publicadas no jornal,
na edio seguinte recepo, com o nome, funo e cidade do
remetente. Todas as sugestes referentes a tratamentos, educao,
organizao e vida das associaes assim como propostas de artigos so bem-vindas.

Diabetes Clnica 03 (1999)

177

14 de novembro: Dia Mundial do Diabetes


2 Campanha nacional gratuita em diabetes, de deteco, orientao,
educao e preveno das complicaes

sta a 2 campanha de mbito nacional que a FENAD realiza. Ser um


evento maior do que o do ano anterior, tendo em vista a adeso de
Secretarias de Sade e Associaes de todo o Brasil. uma campanha
educativa e preventiva, j que busca descobrir os diabticos que desconhecem
sua condio e orient-los, e tambm aos j sabidamente diabticos orientar e
educar para prevenir as complicaes decorrentes do mau controle.
A deteco voltada para o pblico dos grupos de risco: familiares de diabticos, obesos, terceira idade, hipertensos, coronariopatas, hiperlipmicos, mulheres que tiveram diabetes gestacional e/ou filhos com quatro quilos ou mais.
Os diagnosticados recebero orientao, participao em curso de educao em diabetes e sugesto de encaminhamento para tratamento. Para os j
sabidamente diabticos haver cursos educativos para orientao e preveno das complicaes decorrentes de diabetes.
Tendo em vista as patologias associadas, a abrangncia da Campanha
neste ano ser maior, pois sero realizados: aferio de presso arterial,
medio de circunferncia abdominal, mapeamento da retina,avaliaes dos
ps e audiometria.
Estas so aes propostas pela FENAD e cada local far a adequao de
acordo com a sua realidade e possibilidades. Estas aes representam complementao das aes de deteco, pois j se incluem nas medidas preventivas para as complicaes futuras.
A meta atingir 500.000 pessoas em todo o pas, buscando o apoio e a
participao de todos os segmentos da sociedade, enfatizando a participao
da imprensa falada, escrita e televisiva para divulgao, no s da Campanha como da importncia da deteco e tratamento da doena, e principalmente para conhecer os cinqenta por cento de diabticos que o so e desconhecem sua condio, alm de alertar a populao em geral dos riscos que
correm no desenvolvimento da doena sem o tratamento adequado.
A FENAD preparou o projeto e a estratgia de Campanha como um modelo de base das aes a ser desenvolvidas para que se consiga uma homogeneidade de atuao.
As informaes sobre a CamAo final da Campanha a FENAD
panha podem ser obtidas na
sede da ANAD/FENAD:
estar recebendo os resultados para reRua Ea de Queiroz, 198
alizar a tabulao dos dados, divulgar
Vila Mariana, So Paulo
os nmeros finais e encaminh-los
Telefones: (11) 572-6559,
IDF e OMS, que a grande promo549-6704, 549-6432,
tora do Dia Mundial do Diabetes e da
5084-8322, 5084-8323
qual contamos com o apoio.

Realizao Mundial: IDF (International Diabetes Federation) OMS (Organizao Mundial de Sade),
Realizao Nacional: FENAD (Federao Nacional de Associaes de Diabticos),
Coordenao em So Paulo:
ANAD (Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico)
Participao: Associaes de diabticos, Secretarias de Sade, Grupos, ncleos, ligas, centros e servios de Diabetes, Laboratrios de anlises clnicas e outros parceiros.

140 milhes diabticos no mundo Previso: 300 milhes em 2025

178

Diabetes Clnica 03 (1999)

Notcias do Diabetes no Mundo


Comunicado FENAD
Dr. Fadlo Fraige Filho
Setembro de 1999

Entidades de diabetes esclarecem dvidas sobre o Aspartame


A Federao Nacional das Associaes de Diabetes (Fenad), Associao
Nacional de Assistncia ao Diabtico (Anad) e Federao Paulista das Associaes de Diabetes (Fepad) esclarecem aos diabticos e consumidores de
Aspartame em geral que as notcias que vm circulando na Internet sobre o
edulcorante no tem o menor fundamento e, principalmente, base cientfica.
O artigo, assinado pela suposta Dra. Nancy Markle e que vem sendo
propagado em diversos pases, traz alegaes falsas quando aponta que o
uso do Aspartame pode causar doenas, entre elas esclerose mltipla. Mais
ainda quando diz que o edulcorante mortal para os diabticos, por conter
metanol, e que o cido asprtico e a fenilalanina so neurotxicos. Outra
alegao, no artigo, d conta que em temperaturas acima de 30 graus o
Aspartame altamente txico. Tudo sem fundamentao cientfica. Vale
ressaltar tambm que Nancy Markle no tem registro profissional reconhecido e nenhuma publicao que tenha acrescentado algo literatura
mdica mundial.
Como mdico e presidente de trs entidades representativas de diabetes no
Pas, esclareo que, antes de sua aprovao pela Organizao Mundial de
Sade (OMS), Food and Drug Administration (FDA) e pelos rgos reguladores de mais de 100 pases, o Aspartame foi exaustivamente testado. Com
os diabticos tambm foram conduzidos diversos estudos para se determinar
os provveis efeitos sobre a glicemia e insulina de seu sangue. O edulcorante
no apresentou nenhum efeito adverso sade.
Em todo o mundo, inmeros trabalhos cientficos foram realizados em universidades de renome, Universidade de Heidelberg (Departamento de Pediatria), na Alemanha; Harvard Medical School (Centro de Estudos da Nutrologia e Hospital da Criana), em Boston, Massachusetts, nos EUA; Johns
Hopkins School of Medicine (Departamento de Obstetrcia e Ginecologia).
em Baltimore, Maryland, nos EUA; Universidade da Pensilvnia (Departamento de Nutrio) nos EUA; Free University Hospital (Diviso de Pediatria Neurolgica), em Amsterd, Holanda; entre outras - e mais de 200 pesquisas controladas em animais e humanos comprovam a segurana do Aspartame, inclusive se consumido por mulheres grvidas e em fase de amamentao e por crianas (literatura tcnica disposio dos profissionais de
Sade pelo fabricante).

180

Diabetes Clnica 03 (1999)

continuao

O Aspartame diferente de outros edulcorantes por que metabolizado pelas enzimas do aparelho digestivo em trs componentes naturalmente encontrados na dieta - os aminocidos cido asprtico e a fenilalanina e o metil
ster, que forma uma pequena quantidade de metanol, em nada diferente do
encontrado em frutas e legumes. Estes trs componentes so utilizados exatamente como quando derivados de outras fontes de alimentao, tais como
carne, leite, frutas e vegetais. Portanto, o Aspartame uma fonte insignifiante destes trs componentes comuns na dieta. A dieta normal contribui com
nveis muito superiores destes trs componentes se comparada ao Aspartame contido em produtos. Assim, tanto o diabtico quanto a populao em
geral podem consumi-lo, sem preocupao.
Os portadores de fenilcetonria, rara doena gentica, so os nicos que no
devem usar o Aspartame, assim como qualquer alimento que contenha o
aminocido fenilalanina. Os portadores da doena tm inibida a capacidade
do organismo de metabolizar o aminocido. Todos os produtos que contm
Aspartame levam no rtulo esta informao.
Antes da aprovao de um aditivo alimentar, os rgos reguladores determinam uma Ingesto Diria Aceitvel (IDA), expressa em miligramas (mg) do
aditivo/por quilo de peso corpreo. A IDA representa o nvel de um aditivo
alimentar que pode ser consumido com segurana diariamente durante toda
a vida. Com base em dados toxicolgicos, a Organizao Mundial de Sade
(OMS), incluindo o Brasil, estabeleceu uma IDA de 40 mg/kg/dia para o
Aspartame. Uma pessoa de 70 quilos, por exemplo, poderia consumir diariamente at 73 saquinhos de adoante ou metade da quantidade de um frasco
de 75 ml de adoante ou 47 latas de refrigerante de 350 ml. E pouco provvel
que uma pessoa consiga consumir quantidade to grande de Aspartame em
apenas um dia para atingir a IDA. O artigo que vem circulando na Internet
me parece mais de fundo econmico em detrimento de um edulcorante para
promoo de outro.

Setembro de 1999
New York Times

A importncia do diabetes reconhecida pelos cardiologistas


dos Estados Unidos
Numa nova estratgia para atacar o predador nmero 1 dos Estados Unidos, a Associao Americana do Corao (AHA) afirmou pela primeira
vez que o diabetes constitui um importante fator de risco de doenas cardacas, situando-o no mesmo nvel que a presso arterial e o fumo. O anncio feito num momento em que surgem novas provas a respeito da relao entre as duas doenas. O envelhecimento da populao, o crescimento
da obesidade e o aumento no nmero de minorias que esto em maior risco
nos Estados Unidos j comeam a provocar um aumento no diabetes tipo
2. Isso sugere que os sucessos obtidos at agora no tratamento da doena
cardaca podero ser revertidos se no for tomada alguma providncia.
Este o motivo predominante pelo qual a Associao Americana do Corao est dando ateno a essa rea, disse o mdico Robert H. Eckel,
presidente do Comit de nutrio da associao.
A declarao da Associao do Corao, considerando o diabetes um importante fator de risco modificvel, uma das trs adies feitas pelo organismo desde 1992, - as outras duas so a obesidade e a vida sedentria. As

Diabetes Clnica 03 (1999)

181

continuao

adies anteriores ocorreram nos anos 60, quando a presso alta e o colesterol foram includos.
As autoridades sanitrias esperam que a indicao do diabetes como fator de
risco concentrar as atenes dos pacientes e mdicos na preveno ou tratamento agressivo da doena e de suas complicaes.

Setembro de 1999
Diabetes 1999; 48:1881-1884

Defeito em gene ajuda os cientistas a entender o diabetes


Espera-se que a descoberta de um defeito no gene associado resistncia
insulina ajude os cientistas a entender as causas do diabetes tipo 2 e possa
levar descoberta de novas drogas para seu tratamento. A resistncia
insulina ocorre quando o corpo se torna menos sensvel ao hormnio da
insulina produzido pelo pncreas. Para superar este problema, o pncreas
produz mais insulina, mas mesmo assim isto no resolve e o efeito da insulina no processamento do acar diminui, resultando em nveis mais altos
de acar no sangue e consequentemente no diabetes tipo 2, a forma mais
comum do diabetes.
Encontrar a causa da resistncia insulina pode levar tempo para preveni-la
ou encontrar novas maneiras de tratar o diabetes e suas complicaes, incluindo a doena arterial e a insuficincia renal.
Uma equipe de pesquisadores italianos e americanos observou uma ligao entre um defeito de um gene e a resistncia insulina. Eles observaram que os pacientes resistentes insulina produzem concentraes muito
altas de uma protena chamada PC-1. Estudos anteriores mostraram que a
PC-1 pode bloquear a insulina tornando-a a principal suspeita na resistncia insulina.
A equipe de pesquisa, liderada pelo Dr. Antonio Pizzuti, da unidade de
endocrinologia do Instituto Scientifico Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza, Milo, Itlia, estudou o gene que produz a PC-1 e observou que
uma simples mutao no gene trs vezes mais comum nos pacientes resistentes insulina e duas vezes mais comum em diabticos do que em
pessoas que no apresentem estas condies. Os pesquisadores observaram que o gene da mutao da PC-1 o primeiro a estar associado forma
mais comum da resistncia insulina. Entretanto, provvel que mais de
um gene esteja envolvido na causa do diabetes. Alm disso, a resistncia
insulina e o conseqente desenvolvimento do diabetes so atenuados
pelo exerccio, perda de peso e nveis hormonais. Estes fatores relacionados ao estilo de vida podem afetar a expresso do gene, explicam os
pesquisadores.
A PC-1 parece estar associada resistncia insulina de duas formas atravs de sua forma normal em quantidades excessivas e tambm quando
apresentada em sua forma variante. Ele sugere que a descoberta do gene
mutante pode ajudar os pesquisadores a desenvolver novas formas de tratar a
resistncia insulina. A equipe de pesquisadores sugere tambm que testar
os indivduos para o gene mutante pode ajudar a identificar os indivduos
sob risco de desenvolver resistncia insulina, uma condio que predispe ao diabetes tipo 2 e doena arterial coronariana.

182

Agosto de 1999
JAMA, 1999; 282:730-734

Diabetes Clnica 03 (1999)

Nvel baixo de glicemia coloca em risco motoristas diabticos


Com freqncia os diabticos insulino-dependentes dirigem quando o nvel
de acar no sangue est baixo, mesmo quando esto cientes que apresentam sintomas de hipoglicemia. Os sintomas incluem tontura, dificuldade de
concentrao, falta de coordenao, sudorese e tremor, podendo interferir na
capacidade de direo. Relatos de diabticos tipo 1 mostram que aproximadamente 40% deles dirigiriam mesmo se o nvel de acar no sangue estivesse baixo. De acordo com um grupo de pesquisadores liderados pelo Dr.
William L. Clarke, do Centro de Cincias Mdicas da Universidade de Virgnia em Charlottesville, os dados sugerem que as pessoas com diabetes
tipo 1 no podem julgar corretamente quando a glicemia est muito baixa
para permitir uma direo segura.
Ao passo que no h evidncias de que os diabticos sejam mais propensos
a sofrer acidentes de carro do que outras pessoas, testes de direo simulados demonstraram que a capacidade de dirigir diminui quando a glicemia
cai abaixo de um determinado nvel. Para entender os tipos de decises que
os diabticos tomam na direo, os pesquisadores usaram computadores
portteis para testar um grupo de 65 adultos com diabetes tipo 1. Dois anos
depois eles testaram outros 93 diabticos.
Alm de perguntar aos participantes se eles apresentaram sintomas de hipoglicemia, os computadores testaram as habilidades matemticas bsicas e os
tempos de reao. O computador tambm pediu aos participantes para que
estimassem seus nveis de acar no sangue e determinassem se eles dirigiriam com estes nveis. Depois, os participantes mediram seus nveis sangneos e mais um vez o computador pediu se eles poderiam dirigir. Quando os
indivduos estimaram que os nveis de acar no sangue estavam um pouco
baixos, eles disseram que dirigiriam em 40 a 45% dos casos, observou o
grupo de Clarke. Na verdade, em 18 a 38% dos casos, os participantes disseram que dirigiriam mesmo quando estimassem que seus nveis de glicemia
caram a nveis que os pesquisadores consideram perigosamente baixos.
Mesmo depois de medir o acar no sangue, 60% dos participantes do estudo disseram que dirigiriam quando os nveis de acar no sangue estivessem
suficientemente baixos para afetar sua capacidade de direo. A interpretao destes dados no significa que os indivduos com diabetes tipo 1 devam
ser proibidos de dirigir ou que seus privilgios devam ser restringidos. Entretanto, os diabticos so encorajados a serem cautelosos. Alm de portarem sempre o medidor instantneo de glicose, no caso de que o acar no
sangue diminua, os diabticos devem planejar suas viagens de forma a
assegurar que no atrasem o horrio de suas refeies.

Agosto de 1999
The Lancet 1999; 354:610-611, 617621, 622-625

Questionado os critrios da ADA para o diagnstico do


diabetes
As regras da American Diabetes Association (ADA) para o diagnstico do
diabetes parecem subestimar o nmero de pessoas com risco de doena cardaca e bito relacionado ao diabetes, de acordo com dois estudos. As regras
revisadas da ADA pretendem simplificar o diagnstico do diabetes, confiando primeiramente em um teste que mede os nveis de acar no sangue. Os

Diabetes Clnica 03 (1999)

183

continuao

critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS) tambm inclui este teste,


embora com um limite um pouco mais alto. O organismo internacional recomenda tambm um outro teste chamado teste de tolerncia glicose oral.
Em comparao com as regras da OMS, os critrios da ADA no so to
eficazes no reconhecimento dos idosos com risco aumentado para complicaes cardacas do diabetes, relataram Dr. Jaakko Tuomilehto e colegas do
National Public Health Institute em Helsinque, Finlndia. Em um estudo
com mais de 25.000 homens e mulheres com 30 anos ou mais, as regras da
ADA esquecem os 30% de indivduos que so classificados como diabticos
pelos padres da OMS. As recomendaes da ADA para o teste da glicose
alta no so satisfatrias diz Tuomilehto. Ele acrescenta que as regras da
ADA no consideram a complicao mais grave, o bito, como base para
identificar as pessoas com anormalidades na glicose e que portanto necessitam de cuidado mdico. Em minha opinio, a ADA deve reconsiderar suas
recomendaes e critrios de diagnstico do diabetes, conclui Tuomilehto.
No segundo estudo que compara os dois grupos de critrios, Dr. Joshua I.
Barzilay da Kaiser Permanente, Tucker, Gergia, e colegas, relatam que as
regras da ADA subestimam a doena cardaca associada ao diabetes. No
estudo com 4.515 homens e mulheres com 65 anos ou mais, as regras da
WHO classificaram como diabticas o dobro de pessoas em comparao
com os critrios da ADA. Entretanto, Barzilay e colegas suspeitaram que as
regras da ADA no mencionam muitos casos de doena cardaca relacionada ao diabetes, uma vez que os indivduos classificados como normais pelos
critrios da ADA so mais propensos a sofrer um ataque cardaco ou AVC do
que aqueles considerados normais pelas regras da OMS.
Os resultados chamam a ateno para a aplicao dos critrios da ADA no
diagnstico do diabetes nos pacientes idosos. O acar uma indicao
da doena, mas no uma medida exata de doena cardiovascular, explica
Barzilay. Ele enfatiza a necessidade de se diagnosticar melhor a doena cardaca relacionada ao diabetes, na medida que ela a complicao mais comum do diabetes no idoso.

Agosto de 1999
Archives of Disease in Childhood,
1999; 81:143-146

Bebs que nascem no vero podem apresentar um maior


risco de diabetes
Pesquisadores suecos reportaram que as crianas nascidas entre julho e agosto
parecem apresentar um maior risco para o diabetes tipo 1 na infncia que os
nascidos no outono. De acordo com uma equipe de pesquisadores liderada
pelo Dr. Ulf Samuelsson, da Universidade de Linkoping na Sucia, os achados fortalecem a teoria de que os fatores ambientais como a exposio s
infeces virais no comeo da infncia, desempenham um papel no desenvolvimento do diabetes.
Os pesquisadores coletaram dados do nascimento e da sade de 1.248 crianas do sudeste da Sucia, diagnosticadas com diabetes tipo 1 antes dos
16 anos de idade. Compararam ento esta informao com os dados de
todas as outras crianas nascidas na mesma regio entre 1962 e 1992. Eles
detectaram uma pequena porm significativa diferena nos padres sazonais de nascimento que foram mais pronunciados nos meninos. Em
outubro nasceu um nmero de crianas diabticas menor que o espera-

184

Diabetes Clnica 03 (1999)

continuao

do, assinalaram os autores, enquanto no ms de agosto nasceu um nmero maior do que o esperado. Estes padres foram mais acentuados nas
crianas que desenvolveram o diabetes tipo 1 durante a adolescncia. De
que forma a poca do nascimento pode afetar o risco de diabetes? Os investigadores especulam que as mes grvidas podem ser mais vulnerveis
a certos tipos de vrus em diferentes pocas do ano. A infeco viral durante a gravidez pode ter um efeito no sistema imunolgico do feto, tornando
as crianas mais vulnerveis ao diabetes tipo 1. Atualmente os pesquisadores esto acompanhando 24.000 crianas, da gravidez aos 5 anos de idade,
para avaliar os efeitos das infeces, da nutrio inicial e de outros fatores ambientais no risco de diabetes.

Agosto de 1999
Journal of the American College of
Cardiology, 1999; 34:476-485
The New England Journal of
Medicine, 1999; 341:319-327

A coagulao afeta os resultados


da angioplastia em diabticos

Agosto de 1999
Diabetes Care, 1999; 22:1245-1251

A vitamina E demonstra ser


uma promessa no tratamento do diabetes tipo 1

Um aumento no risco de cogulos sangneos pode explicar os resultados


relativamente insatisfatrios dos pacientes diabticos aps a angioplastia. O
achado enfatiza a necessidade de novas estratgias desenhadas para prevenir (o cogulo) neste ambiente relata Dr. Eric Van Belle e colegas na
Universidade de Lille, Frana. Na angioplastia com balo, os cirurgies usam
pequenos bales inflveis para reabrir um vaso com estreitamento. Por razes que permanecem no esclarecidas, os pacientes diabticos submetidos
angioplastia parecem estar propensos a um ndice mais alto de ataque cardaco ps-operatrio em comparao com pacientes no diabticos. Investigando este aspecto, a equipe francesa usou a angiografia por imagem detalhada para acompanhar durante seis meses os resultados cardiovasculares de
377 pacientes diabticos que se recuperavam de angioplastia com balo. Eles
encontraram um ndice de 13% de bloqueio total da artria durante este perodo de tempo mais do dobro do ndice de 3% a 6% observado na populao em geral. Estes resultados insatisfatrios podem ser devido ao fato de
que os diabticos so relativamente pr-trombticos ou seja, propensos
formao de cogulo. Quase dois teros (62%) dos indivduos experimentaram restenose. O alto ndice de restenose pode estar associado a um aumento no risco de crescimento de tecido fibroso dentro das artrias de diabticos. Vrias tratamentos provaram sua eficcia na reduo da incidncia de
bloqueio de vaso aps cirurgia. Estes incluem o uso da droga abciximab
(ReoPro) ou o uso do stent implantao cirrgica de minsculas molas
no interior das artrias.

De acordo com Dr. George L. King do Joslin Diabetes Center em Boston e


colegas, altas doses de suplementos de vitamina E podem ser teis no tratamento do diabetes tipo 1. Ele relatou que o tratamento oral com vitamina E
parece ser eficaz na normalizao de anormalidades na retina (fluxo sangneo) e na melhoria de sua funo.
Neste estudo clnico, os pacientes receberam altas doses de vitamina E du-

Diabetes Clnica 03 (1999)

185

continuao

rante 4 meses. Os pesquisadores observaram que ao final do perodo de estudo, o fluxo de sangue na retina elevou-se a um ndice quase normal melhorando tambm a funo renal.
Entretanto, King acrescenta que devido ao pequeno nmero de pacientes e
do (perodo relativamente pequeno de estudo) os resultados no so conclusivos. Ele enfatiza a necessidade da realizao de estudos mais amplos a
ttulo de acompanhamento. Dr. Sushil K. Jain da Faculdade de Medicina da
Universidade do Estado de Louisana em Shreveport, observa que a dosagem
de vitamina E administrada no estudo foi 60 vezes maior que a dose diria
permitida, e atualmente pouco se sabe sobre os possveis problemas que
podem surgir com o consumo de um nvel to elevado de vitamina E. Devido
falta de entendimento sobre estes resultados, Jain adverte que prematura a recomendao para o uso indiscriminado de altas dose de vitamina E
em pacientes diabticos.

Julho de 1999

Revoluo em bomba injetora de medicamento


Cientistas desenvolveram uma pequena bomba impulsionada por bolhas que
pode liberar para os pacientes, doses regulares, cuidadosamente calibradas
de medicamentos durante longos perodos de tempo. O dispositivo pode representar um importante avano no tratamento de pacientes com diabetes ou
dor crnica. As atuais bombas injetoras de medicamentos, implantveis ou
portteis, funcionam basicamente com um sistema de pequenas vlvulas
mecnicas. Segundo seu co-inventor, o Dr. Andrea Prosperetti, engenheiro e
fsico da Universidade Johns Hopkins em Baltimore, Maryland, a nova bomba a bolha bem diferente da bomba com uma vlvula que tem que ser
aberta e fechada muitas vezes. Ele explicou que sem partes mveis, a
possibilidade de falha da bomba mnima.
O pequeno aparelho consiste de dois tubos conectados por uma abertura
em formato de cone. Cada extremidade conectada a uma fonte de energia, e quando o aparelho preenchido com soluo salina, o circuito eltrico concludo. Conforme a corrente eltrica percorre a bomba, ela gera
um calor suficiente para formar uma bolha na extremidade estreita da abertura. Conforme a bolha se expande para a extremidade mais larga da abertura em forma de cone, o lquido impelido conforme ele empurra para
frente. Em outras palavras, voc bombeia o medicamento em direo da
expanso da bolha. Este processo se repete enquanto a fonte permanece
ligada, permitindo a liberao da droga durante o tempo em que o dispositivo est em uso.
De acordo com Prosperetti, sem partes mveis, a bomba representa um avano
no desenvolvimento de dispositivos injetores de substncias de longa durao. E sendo pequena aproximadamente o tamanho de um prendedor de
papel (um clip) a bomba mostra-se perfeita para uma variedade de tarefas
especializadas, incluindo a injeo da substncia para o paciente. Estas bombas podem inclusive ser preparadas para ficarem permanentemente embutidas nos corpos dos pacientes.
Os pesquisadores patentearam a nova tecnologia, que foi desenvolvida com
permisso do Servio de Pesquisa Cientfica da Fora Area Americana e da
Agncia de Projetos Avanados de Pesquisa de Defesa.

186

Diabetes Clnica 03 (1999)

Julho de 1999
Journal of Clinical Investigation,
1999; 104:189-194

Vacina de DNA reduz diabetes em ratos

Agosto de 1999

Symlin apresenta resultados positivos


em estudo do diabetes tipo 2

Uma vacina experimental de DNA parece reduzir em 50% o diabetes tipo 1


em ratos. Ao contrrio de muitas vacinas que contm um vrus morto ou
enfraquecido, esta vacina contm um crculo de DNA que produz um fragmento de insulina, o hormnio que controla o acar no sangue e que
deficiente em pessoas com diabetes tipo 1.
Pesquisadores no Scripps Research Institute em La Jolla, Califrnia, estudaram um tipo especial de rato que desenvolveu uma doena parecida com o
diabetes quando infectados com um vrus conhecido como vrus da coriomeningite linfocitria (LCMV). Os ratos so geneticamente programados
para carregar uma protena do LCMV em suas clulas que produzem insulina imitando o processo que acontece no diabetes tipo 1. A aplicao da
vacina de DNA reduziu em 50% a incidncia do diabetes nos ratos, reporta
Dr. Bryan Coon. A vacina parece modificar o processo autoimunolgico nos
ratos, prevenindo assim o desenvolvimento do diabetes. De acordo com o
relatrio, tal estratgia pode ajudar a prevenir a enfermidade em indivduos
pr-diabticos. Entretanto, no est claro se tal vacina seria segura em humanos ou eficaz na preveno do diabetes.

A Amylin Pharmaceuticals, Inc. anuncia que sua principal medicamento contra o diabetes, o Symlin (acetato de pramlintida), produziu uma reduo estatisticamente significativa do principal parmetro de controle da glicose em
um estudo de um ano em indivduos com diabetes tipo 2 que fazem uso da
insulina. Alm disso, os participantes do estudo que receberam Symlin experimentaram uma reduo estatisticamente significativa do peso corporal.
Na anlise de inteno de tratamento, os pacientes que receberam Symlin
alm do tratamento habitual do diabetes, alcanaram em seis meses uma
melhora estatisticamente significativa na hemoglobina glicosilada (HbA1c),
em comparao com os do grupo controle, submetidos apenas ao tratamento
habitual do diabetes. Aqueles que receberam uma dose de 120 microgramas
duas vezes ao dia (BID) alcanaram em seis meses uma reduo de 0,7% no
parmetro primrio da HbA1c, em comparao com a reduo de 0,3% no
grupo controle (p = 0,003). Aps um ano de tratamento, a reduo na HbA1c
foi de 0,7%, em comparao com uma reduo de 0,1% para o grupo controle (p = 0,001).
O grupo de dosagem mais baixa, Symlin 90 microgramas 2 vezes ao dia, no
alcanou significncia estatstica no parmetro primrio (p = 0,057). No geral, as observaes nos grupos do Symlin 120 e 90 microgramas 2 vezes ao
dia so compatveis com os resultados previamente relatados do estudo.
Indivduos com diabetes tipo 2 cujos esquemas de tratamento do diabetes
compreendem a insulina com ou sem agentes hipoglicmicos orais foram
admitidos em mais de 75 centros de pesquisa nos EUA Pelo menos 90% dos
admitidos no estudo usavam diariamente mltiplas injees de insulina. Os
participantes continuaram seus habituais esquemas de tratamento do diabetes e foram randomizados para receber Symlin 120 microgramas 2 vezes ao
dia, Symlin 90 microgramas 2 vezes ao dia ou placebo. A HbA1c, um pa-

Diabetes Clnica 03 (1999)

continuao

Diabetes, 1999; 48:14541458


Trevor J. Orchard et al.

187

dro clnico aceito, foi determinada para avaliar o controle de glicose durante um ano de estudo. O parmetro primrio foi alterao na HbA1c do perodo basal para 6 meses para os grupos de Symlin em comparao com o
grupo controle.
Symlin um novo medicamento de investigao na Fase 3 de desenvolvimento para uso no diabetes tipo 1 e tipo 2 insulino dependentes. As autoridades responsveis pela regulamentao no determinaram ainda a segurana
ou a eficcia do Symlin.

Anticorpos para LDL oxidado predispe doena arterial


coronariana no diabetes tipo 1
A patognese do risco cardiovascular excessivo no diabetes tipo 1 no est
clara. O colesterol LDL um predisponente dbil, e sua concentrao
quase sempre normal no diabetes tipo 1. Desta forma examinamos se os
marcadores da oxidao do LDL como por exemplo anticorpos para o LDL
oxidado (Ab-OxLDL) e os complexos imunolgicos que contm LDL, em
vez da concentrao de LDL, foram predisponentes de doena arterial coronariana (DAC) no diabetes tipo 1. Este estudo caso-controle em srie de
um estudo de coorte epidemiolgico inclui 49 casos de infarto do miocrdio (IM), angina ou morte por DAC e 49 indivduos controles pareados por
idade, sexo e durao. A Ab-OxLDL foi medida por imunoensaio de enzima e o contedo em apolipoproteina B (ApoB) dos complexos imunolgicos (ApoB-IC) precipitado pelo polietilenoglicol pela imunoeletroforese
em amostras basais armazenadas. A Ab-OxLDL foi inversa e a ApoB-IC
diretamente relacionada DAC subsequente. Em anlises multi-variadas a
Ab-OxLDL continuou sendo um predisponente significativo independente
junto com os predisponentes previamente reconhecidos, hipertenso e escore de depresso de Beck. Concluindo, a oxidao da LDL e a resposta
imunolgica que ela evoca podem desempenhar um papel no prognstico
do desenvolvimento de DAC no diabetes tipo 1 e explicam pelo menos
alguns dos riscos aumentados de DAC no diabetes tipo 1.

Diabetes, 1999; 48:13531358


Kevin G. Becker

Gentica comparativa do diabetes tipo 1 e doena auto-imune


- Loci comuns, vias comuns?
A anlise do genoma no diabetes tipo 1 resultou em vrios loci de diferentes
nveis de significncia estatstica. Em nenhum caso ficou provado que determinado gene a fonte de uma ligao gentica com um locus determinado.
Uma anlise comparativa da posio dos loci para o diabetes tipo 1 com os
loci preferidos de outras doenas auto-imunes / inflamatrias apresenta uma
superposio considervel. Isto sustenta a hiptese de que a suscetibilidade
gentica subjacente do diabetes tipo 1 pode ser compartilhada com outras
doenas auto-imunes clinicamente distintas como o lpus eritematoso sistmico, esclerose mltipla e doena de Crohn.

188

Diabetes, 1999; 48:13891394


Outi Vaarala et al.

Diabetes Clnica 03 (1999)

A alimentao base de frmula de leite de vaca induz


imunizao primria para insulina em crianas com risco
gentico para o diabetes tipo 1
Os auto-anticorpos da insulina (IAAs) sempre aparecem como o primeiro sinal de autoimunidade das clulas de ilhotas em crianas pr-diabticas. Como
o leite de vaca contm insulina bovina, acompanhamos o desenvolvimento de
anticorpos em crianas alimentadas com frmulas de leite de vaca. Foram
analisadas por ensaio imunoenzimtico os anticorpos de ligao insulina
bovina e insulina humana, e por radio-imunoensaio o IAA em 200 crianas
pequenas portadoras de HLA-DQB1*0302 mas sem alelos protetores, que
participaram de um estudo de coorte na populao finlandesa. Com base em
informao registrada prospectivamente, as primeiras cem crianas admitidas
no estudo que foram alimentadas com frmula de leite de vaca antes de 12
semanas e as primeiras cem crianas admitidas no estudo que foram exclusivamente alimentadas com leite materno durante mais tempo do que as primeiras 12 semanas de vida foram selecionadas para o presente estudo. Alm disso, foi realizado um estudo de natalidade em 11 crianas que desenvolveram
pelo menos dois auto-anticorpos associados ao diabetes, 98 crianas com diabetes tipo 1 recentemente diagnosticadas, e 92 crianas saudveis. Achamos
que a quantidade de anticorpos de IgG ligados insulina bovina foi maior aos
3 meses de idade em crianas que foram expostas frmula de leite de vaca
que em crianas que foram alimentadas exclusivamente com leite materno
naquela idade (mdia 0,521 vs. 0,190; P < 0.0001). Os anticorpos ligados
insulina bovina reagiram com a insulina humana. Nenhuma das crianas apresentaram resultados positivos para IAA. Os nveis de anticorpos ligados insulina bovina decaram nos dois grupos de 12 e 18 meses de idade, enquanto
que nas 11 crianas com pelo menos dois anticorpos associados ao diabetes os
nveis aumentaram durante o perodo de acompanhamento (P < 0,0001). Os
anticorpos IgG so correlacionados com anticorpos IgG2 ligados insulina
bovina (r = 0,43, P = 0,004) e IAA (r = 0,27, P = 0,02) em crianas diabticas,
mas no em crianas saudveis. A alimentao com leite de vaca um fator
ambiental desencadeante de imunidade para a insulina na infncia o que pode
explicar a ligao epidemiolgica entre o risco de diabetes tipo 1 e exposio
prematura s frmulas a base de leite de vaca. Em alguns indivduos a resposta
imunolgica insulina pode mais tarde ser desviada para imunidade autoagressiva contra as clulas, conforme indicado por nossos achados em crianas com auto-anticorpos associados ao diabetes. (Ver tambm neste nmero de
Diabetes Clnica o artigo Amamentao ao seio, amamentao com leite de
vaca e o diabetes mellitus tipo 1: examinando as evidncias.)

Clinical Science, 1999, 96: 589-595


Peter J, Stubbs et al.

Concentrao de hormnio circulante do estresse e insulina


nas sndromes coronarianas agudas: identificao da
resistncia insulina na admisso
Examinamos as concentraes plasmticas do hormnio do estresse e da insulina em pacientes hospitalizados com sndromes coronarianas agudas. Foram
retiradas amostras de sangue venoso antes do tratamento anti-trombtico em
148 pacientes com infarto do miocrdio (IM); foram tambm submetidos a
estudo 76 pacientes com angina pectoris instvel (AI), junto com 27 pacientes

Diabetes Clnica 03 (1999)

189

continuao

com dor no peito de origem no cardaca (DNC). Houve aumentos progressivos significativos nas concentraes de catecolaminas, cortisol, glicose e insulina de pacientes com DNC a AI a IM. A hiperglicemia (glicose > 8 mmol/l)
estava presente em mais de 50% dos pacientes com IM. Os nveis plasmticos
de cortisol e insulina foram ambos correlacionados significativa e positivamente com a concentrao de glicose na admisso. Somente a concentrao
de cortisol foi relacionada com os nveis de pico da enzima cardaca. Na admisso as concentraes de glicose e insulina em 141 pacientes com IM e AI
foram relacionadas resistncia insulina, conforme avaliao a partir das
concentraes subsequentes de insulina e glicose determinadas em jejum e
durante um teste de tolerncia a glicose. O produto insulina de admisso x
glicose (dividido por 25; o ndice de resistncia-insulina de admisso, ou IARI)
foi correlacionado de forma significativa com os ndices de resistncia insulina e foi significativamente maior (aproximadamente o dobro) no grupo do
IM (7,81 0,76) e no grupo de AI (6,88 1,19) que no grupo controle DNC
(3,59 0,06; Kuskul-Wallis: P = 0,0001), sugerindo que os nveis de insulina
nos dois primeiros grupos foram aproximadamente duas vezes mais altos que
o indicado para os nveis de glicose. 20% dos pacientes era de origem tnica
do subcontinente indiano; os nveis de admisso de insulina e glicose neste
subgrupo foram mais altos que os dos no-asiticos em todos os grupos com
dor no peito. O cortisol foi o nico hormnio do estresse que estava elevado
em proporo extenso do infarto e provavelmente uma causa parcial da
elevao na glicose sangnea. Os nveis altos de insulina foram relacionados
prevalncia da resistncia insulina e isto foi particularmente importante no
subgrupo asitico que apresentava IM e AI. No entanto, parece possvel identificar os pacientes com sndrome coronariana aguda que so insulino-resistentes em determinado perodo (na admisso), quando estratgias teraputicas
alternativas podem ser ainda institudas no incio.

Digestive Diseases and Science,


1999, 44:6
Kenneth L. Koch

Disfuno neuromuscular gstrica na gastropatia diabtica no


diabetes mellitus Reviso dos sintomas, fisiopatologia e
tratamento
A gastropatia diabtica um termo que abrange vrias disfunes neuromusculares do estmago, incluindo anormalidades da contratilidade gstrica, tnus e atividade mioeltrica em pacientes com diabetes. Estas anormalidades
variam de taquigastrias a hipomotilidade antral e gastroparesia clinicamente
evidente. As gastropatias diabticas podem ser produzidas intensamente durante a hiperglicemia. Sintomas de gastropatia diabtica crnica incluem nusea crnica, desconforto epigstrico indefinido, plenitude ps-prandial, saciedade prematura e vmito. Como estes sintomas no so especficos, outros
distrbios como obstruo mecnica do trato gastrointestinal, refluxo gastroesofgico, colecistite, pancreatite, isquemia do mesentrio e efeitos dos medicamentos devem ser considerados. As anormalidades neuromusculares do estmago podem ser avaliadas de forma no invasiva com testes de esvaziamento gstrico, eletrogastrografia e ultra-som. Agentes gastrocinticos como metoclopramida, cisapride, domperidona e eritromicina aumentam as contraes
fndica e antral e/ou erradicam disritmias gstricas. O controle alimentar e o
controle da glicose so tambm importantes no manejo da gastropatia diabtica. Como a fisiopatologia da gastropatia diabtica tem sido melhor compreendida, tratamentos mais especficos e aperfeioados devem ser desenvolvidos.

190

Diabetes Clnica 03 (1999)

O diabetes na imprensa
Reuters,
setembro de 1999

Banho de imerso bom para diabticos


Um estudo piloto indica que um banho de 30 minutos, trs vezes por semana, pode reduzir os nveis de acar no sangue em 13%. O tratamento funciona to bem que um dos oito voluntrios estudados teve de reduzir em 18%
sua dose de insulina diria para evitar que o nvel de acar no casse demais. O estudo, publicado no New England Journal of Medicina, foi feito
por Philip Hooper, do McKee Medical Center, Loveland, Colorado. Hooper
fez a pesquisa porque acreditou que o banho quente poderia ter sobre o diabetes o mesmo efeito positivo que os exerccios.

Isto ,
8 setembro de 1999

A causa da diabetes
Pesquisadores da Universidade de Yale (EUA) anunciaram ter descoberto a
causa da diabetes tipo 1, caracterizada pela dependncia diria de injees de
insulina. Em ratos preparados especialmente para desenvolver o distrbio, os
cientistas localizaram uma protena que estimula o ataque do sistema de defesa
s clulas do pncreas responsveis pela fabricao da insulina.

Isto ,
agosto de 1999

Grandes esperanas para os diabticos


Mdicos britnicos descobriram como cultivar em laboratrio clulas modificadas geneticamente para regular o fluxo da insulina. Procuram, agora,
transplantar as clulas para o organismo dos diabticos. Os cientistas da
Universidade de Aberdeen, Esccia, acham que dentro de cinco anos podem
iniciar testes em seres humanos.

Diabetes Clnica 03 (1999)

191

Avanos teraputicos e tecnolgicos


San Diego, Junho de 1999
(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Rosiglitazona uma ou duas vezes ao dia melhora o controle


glicmico em pacientes com diabetes tipo 2
George Grunberger et al.
A rosiglitazona (RSG), uma potente tiazolidinediona, uma monoterapia
eficaz para pacientes com diabetes tipo 2. Aps um perodo inicial de 4 semanas com placebo, 959 pacientes previamente tratados apenas com dieta (25%)
ou com agentes antidiabticos orais (75%) foram randomizados para receber
placebo (PBO) ou doses dirias de 4 mg ou 8 mg de RSG administradas uma
vez ao dia (1 vez ao dia) ou dividida (2 vezes ao dia). No perodo basal, a
mdia da glicose plasmtica em jejum (GPJ) e os nveis mdios de peptdeo C
para a populao de estudo foi de 227,3 mg/dl e 0,93 nmol/l, respectivamente.
A HbA1c e a GPJ diminuram significativamente sem elevaes nos nveis de
insulina srica em todos os grupo da RSG. Os esquemas de 4 mg 1 vez ao dia
e 2 mg 2 vezes ao dia foram terapeuticamente equivalentes com relao
reduo da HbA1c. A RSG melhorou o controle glicmico em pacientes que
utilizavam medicamentos pela primeira vez e em pacientes tratados anteriormente. Em pacientes que recebiam medicamentos pela primeira vez, todas as
doses de RSG produziram diminuies mdias clinicamente importantes na
HbA1c. Os cidos graxos livres diminuram em todos os grupos da RSG exceto no grupo de 4 mg 1 vez ao dia. As pequenas alteraes na relao colesterol
total/HDL no sugeriram aumento do risco cardiovascular. A proporo dos
pacientes que apresentaram eventos adversos (EA) foram comparveis entre
os grupos da RSG e do PBO. A proporo de pacientes retirados do estudo
devido a um EA foi maior no grupo PBO (10,8%) que em qualquer grupo da
RSG ( 6,2%). No houve evidncia de toxicidade heptica em qualquer grupo de tratamento. A RSG em doses dirias totais de 4 mg e 8 mg, administradas uma vez ao dia ou divididas, foi bem tolerada e proporcionou melhora
significativa o controle glicmico em pacientes com DT2.
Grupo de Tratamento

HbA1c basal
(%)

Basal

Diferena do PBO

PBO (n=173)
RSG 4 mg 1 x dia (n=180)
RSG 2 mg 2 x dia (n=186)
RSG 8 mg 1 x dia (n=181)
RSG 4 mg 2 x dia (n=187)

8,9 1,52
8,9 1,59
8,9 1,54
8,9 1,52
9,0 1,52

0,8 1,10
0,0 1,40
-0,1 1,42
-0,3 1,24
-0,7 1,37

-0,8
-0,9
-1,1
-1,5

*mdiaDP; P < 0,001 vs basal; P < 0.0001 vs pbo

192

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Diabetes Clnica 03 (1999)

Rosiglitazona no aumenta o risco de hipoglicemia induzida


pelo lcool em diabticos tipo 2 tratados com dieta
Kathleen T. Culkin et al.
A rosiglitazona, um potente sensibilizador de insulina a base de tiazolidinediona, um eficaz agente redutor de glicose que se supe, no induz hipoglicemia. Para determinar se a Rosiglitazona aumentou o risco hipoglicmico do
consumo moderado de lcool, os diabticos tipo 2 previamente tratados com
dieta e exerccio foram randomizados para receber 8 mg de RSG (n = 11) ou
placebo (n = 12) uma vez ao dia por 8 semanas. Em duas ocasies distintas
durante a ltima semana, os indivduos ingeriram aleatoriamente etanol (E)
0,6g/kg de peso corporal ou um controle no-etanol (NE) com uma refeio
noturna padro. A glicose plasmtica foi determinada no intervalo de 14h aps
o incio da prova E/NE. As concentraes de glicose foram analisadas pelo
teste ANOVA, pontos estimados (PtEst) e intervalos de confiana de 90% (IC)
obtidos para a proporo dos valores E:NE. A ausncia de efeito foi definida
prospectivamente caso o IC de 90% estivesse compreendido dentro de uma
faixa de equivalncia de 30%. No houve episdios de hipoglicemia. No houve
redues clinicamente expressivas na glicose plasmtica associadas ao etanol
na 4a. ou na 14a hora. Os perfis da concentrao de glicose plasmtica-tempo
no intervalo da 14h foram semelhantes entre os esquemas. No foram observadas alteraes clinicamente expressivas nas propores de cortisol urinrio
noturno: creatinina, outra indicao de hipoglicemia antes ou aps as provas
de etanol vs no etanol. Estes resultados demonstram que a Rosiglitazona no
aumenta o risco de hipoglicemia associado ao consumo moderado ocasional
de etanol com uma refeio.

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Tratamento com rosiglitazona no est associado


toxicidade heptica
Alan Salzman et al.
A rosiglitazona (RSG),uma potente tiazolidinediona (TZD), reduz a resistncia insulina e melhora o controle glicmico em pacientes com diabetes tipo 2. A troglitazona, a primeira TZD a ser comercializada, foi associada
nveis elevados de enzimas hepticas, dano heptico e bito em virtude de
insuficincia heptica. No total, 3455 pacientes foram tratados com RSG,
isolada ou em combinao com outros agentes antidiabticos, em estudos
controlados por placebo ou ativos duplo-cego. Foi permitida a admisso nos
estudos clnicos, de pacientes com valores de ALT ou AST superior a 2,5 x o
limite mais alto da faixa de referncia (ULRR). Testes sobre a funo heptica foram monitorados (TFHs) a cada 4 semanas nos primeiros trs meses,
a cada 6 semanas nos trs meses seguintes e trimestralmente da em diante.
A proporo dos pacientes tratados com RSG com ALT > 3x ULRR foi
semelhante proporo dos pacientes tratados com placebo ou com comparadores ativos. Dos 6 pacientes em tratamento com RSG, com ALT > 3x
ULRR, 4 apresentaram TFHs normais no perodo basal. Em todos os 6 pacientes, o valor de ALT voltou ao normal com a continuidade do tratamento
com RSG, exceto em 1 deles cujo ATL foi > 3x ULRR, no apresentando
agravamento durante o estudo. Os pacientes que concluram os estudos duplo-cego eram escolhidos para receber tratamento com RSG em estudos aber-

Diabetes Clnica 03 (1999)

continuao

tos de longa durao. Mais de 4500 pacientes foram tratados com RSG em
estudos duplo-cego abertos: mais de 2700 por no mnimo 6 meses e mais de
1000 por no mnimo 12 meses. Durante o tratamento aberto, outros 7 pacientes desenvolveram ALT > 3x ULRR: 4 melhoraram ou normalizaram com
a continuidade do tratamento, 2 no dispunham de dados, e 1 apresentou
ALT > 3x ULRR antes do tratamento com RSG sem que houvesse agravamento durante o estudo. No geral, enquanto 5 pacientes com valores elevados de ALT no perodo basal apresentaram elevaes > 3x ULRR, mais de
250 pacientes com elevaes dos valores ALT basais no apresentaram ALT
> 3x ULRR no tratamento com RSG. Dados de mais de 4500 pacientes
indicam que a rosiglitazona no hepatotxica.

N
n (%)

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

193

Todas as RSG

Placebo

SU ou MET

3455
6 (0,17%)

561
1 (0,18%)

828
4 (0,48%)

Rosiglitazona melhora a glicose plasmtica em jejum e psprandial no diabetes tipo 2


Philip Raskin et al.
A rosiglitazona (RSG),uma tiazolidinediona potente, reduz a resistncia
insulina e melhora o controle glicmico em pacientes com diabetes tipo 2.
Comparamos os efeitos de 3 doses de RSG (2, 4 e 6 mg duas vezes ao dia [2
x dia] na glicose plasmtica em jejum (GPJ) e ps-prandial (GPP) em 303
pacientes com diabetes tipo 2. Aps um perodo inicial de 2 semanas com
placebo, eles foram admitidos para um dos 4 tratamentos. No perodo basal
e aps um tratamento de 8 semanas, um subgrupo de 99 pacientes (~25/
grupo de tratamento) foram avaliados quanto aos nveis de GPP aps uma
refeio padro. A RSG reduziu significativamente a GJ e a rea sob a curva
concentrao GPP-tempo (AUC). A RSG 4 mg 2 x dia e 6 mg 2 x dia produziram efeitos similares. Redues na AUC da glicose ps-prandial sem um
correspondente aumento na AUC da insulina ps-prandial sugere uma melhor reteno de glicose perifrica devido ao de sensibilizao insulina
da RSG. Nos grupos da RSG, os cidos graxos livres diminuram significativamente e a proporo de colesterol total/HDL no mudou. A proporo de
pacientes com pelo menos 1 evento adverso foi semelhantes nos 4 grupos de
tratamento. Nenhum paciente apresentou um nvel de ALT > 3 x o limite
mximo da faixa de referncia. Em pacientes com diabetes tipo 2, a monoterapia com RSG segura e bem tolerada em doses de at 6 mg duas vezes ao
dia. Uma dose de 4 mg duas vezes ao dia parece melhorar a GPJ e a GPP.

GPJ basal (mg/dl)


DGPJ mg/dl
DAUC-glicose (mg*min/dl)
DAUC-Insulina (pmol*min/l)

Placebo

RSG
2mg 2x dia

RSG
4mg 2x dia

RSG
6mg 2x dia

229,0 63,3
+19,2
+2811
-15,181

229,2 70,1
-36,3*
-8,633*
-2,038

229,7 67,4
-42,5*
-10,624*
-4,670

226,3 60,3
-45,9*
-10,498*
-8,394

Os dados so apresentados como mdias: *P < 0,0004 comparado com perodo basal & placebo

194

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Diabetes Clnica 03 (1999)

Desenvolvimento de um teste para o diabetes, rpido, no


invasivo, utilizando-se o espectroscpio de fluorescncia
Richard Bergenstal et al.
Descrevemos um novo instrumento porttil destinado para medir de forma no-invasiva a fluorescncia das lentes ticas. O instrumento usado
para detectar resduos glicosilados avanados elevados (AGEs) no cristalino do paciente. Resduos glicosilados avanados elevados so um sintoma
significativo do diabetes. O cristalino do olho estimulado com laser azul
(473 nm) e a fluorescncia e as intensidades difusas so medidas. Estas
medidas requerem apenas 20 segundos e so usadas como registros para
um modelo de rastreamento matemtico, que gera uma resposta. A resposta usada para determinar se o indivduo examinado tem uma pequena ou
grande probabilidade de sofrer de diabetes. O instrumento usa luz de baixa
intensidade e sem risco para a viso para medir as mudanas na fluorescncia e as propriedades difusas da lente relacionadas glicosilao das
protenas na lente do olho. Estes resduos da glicosilao desenvolvidos
com maior rapidez em pacientes com nveis elevados de glicose, podem
ser usados para distinguir os pacientes com diabetes. So apresentados os
resultados dos estudos clnicos usando instrumentao pr-produo em
uma populao de 800 pacientes. difcil o rastreamento do diabetes na
medida que isto requer em geral um longo perodo de jejum e um coleta
invasiva de sangue. Avaliando os produtos da fluorescncia que se acumulam no cristalino, possvel rastrear um paciente com diabetes com sensibilidade e especificidade similares s abordagens de rastreamento j existentes. No sendo necessria a coleta invasiva de sangue, muitos aspectos
sobre o controle da doena perdem importncia. Como com qualquer mtodo de rastreamento, so necessrios testes de acompanhamento para a
confirmao do diagnstico definitivo.

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Farmacodinmica e dose resposta


da nateglinida no diabetes tipo 2
Yulia Hirschberg et al.
A nateglinida (A-4166) um novo regulador da glicose usado nas refeies, derivado de um aminocido de ao rpida em desenvolvimento para o
diabetes tipo 2. Perfis dirios de glicose e de insulina so prognsticos teis
a curto prazo da resposta a longo prazo ao tratamento. Para explorar amplamente os efeitos da nateglinida (NAT) durante 24 horas, este estudo duplocego, cruzado, comparou os perfis glicmicos dirios aps vrios esquemas
de dosagem. Os diabticos tipo 2 (n = 10) receberam NAT (30, 60, 120 mg)
de forma randomizada ou placebo 10 min antes das refeies, 3 vezes ao dia,
cada um deles durante 7 dias. Um quinto tratamento se baseava em 120 mg
4 vezes ao dia, sendo a quarta dose administrada antes da ceia. No 7 dia, a
glicose plasmtica e a insulina foram medidas com freqncia durante 24 h.
O desjejum, o almoo, o jantar e a ceia foram servidos s 8:00, 12:00, 17:00
e 22:00 hrs. A administrao da NAT produziu uma liberao rpida e curta
de insulina e neutralizou as variaes de glicose durante a refeio. As diminuies significativas na glicose relacionadas dose e os aumentos na insulina foram observados em vrios momentos nas 24 horas. As doses de 60 e

Diabetes Clnica 03 (1999)

195

continuao

120 mg de NAT foram igualmente eficazes na reduo dos nveis mdios de


glicose. A mdia da alterao integrada ( erro padro) do perodo basal
(AUC-R) sobre os perodos de tempo estudados apresentada abaixo (0h =
dose no desjejum). Em comparao ao placebo, foram observados AUCs
mais baixos de glicose e AUCs elevados de insulina na maioria dos intervalos. A quarta dose de 120 mg de NAT antes da ceia reduziu ainda mais a
exposio de glicose durante as 24 horas. Concluindo, a administrao de
NAT antes de cada refeio foi segura e bem tolerada (no houve relato de
hipoglicemia) e proporcionou de forma eficaz as variaes de glicose durante a refeio.

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

A segurana da repaglinida administrada em combinao


com insulina NPH em pacientes com diabetes tipo 2. Estudo
multicntrico, randomizado, semi-cego, grupo paralelo
Johan G. Eriksson et al.
A repaglinida (REP) o primeiro tratamento regular da glicose prandial
com propriedades de liberao de insulina de ao curta e rpida para o
tratamento do diabetes tipo 2. Este estudo comparou a segurana e a eficcia da REP em combinao com a insulina NPH (NPH) versus placebo
(PBO) com a NPH ou REP isolada. Na incluso os pacientes eram controlados de forma inadequada com sulfoniluria (SU) ou SU-metformina definida pela glicose sangnea em jejum (FBG) > 8,0 mM. Um total de 96
pacientes participou no perodo inicial de 3 semanas com REP, 13 saram
no perodo inicial e 56 completaram o estudo. Foram randomizados 86
pacientes, durao mdia do diabetes de 11,9 4 anos, HbA1c 9,4 5% e
glicose sangnea em jejum (GSJ) 13,1 9 mM. As retiradas aps randomizao REP/NPH (n = 4), PBO/NPH (n = 11) e REP (n = 12) foram em
sua maioria devido ineficcia do tratamento. Na randomizao, os pacientes dos grupo REP/NPH (n=27) e PBO/NPH (n = 28) foram titulados
com NPH durante um perodo mximo de 20 dias (8 UI 28 IU ao deitar)
de acordo com a GSJ. Isto foi acompanhado por um perodo de manuteno de 11-14 semanas. Em todos os trs grupos, a dose de 4 mg de REP/
PBO foi administrada no perodo pr-prandial em cada refeio principal.
Durante o perodo de estudo, o nmero de pacientes (n) que relatou eventos adversos (e) foi de REP/NPH (n = 12, e = 17), PBO/NPH (n = 12, e =
18) e REP (n = 8, e = 15). Aps a randomizao um total de 3 eventos
adversos srios foi relatado em que a relao com a droga de estudo foi
considerada improvvel em 2 eventos e, em um evento, impossvel de ser
determinada. Os episdios hipoglicmicos foram relatados somente nos
grupos REP/NPH e PBO/NPH. No grupo PBO/NPH 1 episdio hipoglicmico severo ocorreu, sem necessidade de injeo de glicose. Os outros
episdios (ep) foram todos leves, REP/NPH (n = 7, ep = 19) e PBO/NPH
(n = 3, ep = 7). Em concluso, este estudo demonstra que a REP administrada em combinao com a NPH no apresenta diferena significativa no
nmero e intensidade dos eventos adversos em comparao com a PBO/
NPH e a REP isolada. Um nmero clinica e significativamente maior de
episdios hipoglicmicos leves no grupo REP/NPH foi relatado o que
esperado conforme o controle glicmico neste grupo foi significativamente melhor comparado aos outros grupos.

196

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Diabetes Clnica 03 (1999)

Eficcia e segurana da repaglinida utilizada como um


regulador flexvel da glicose prandial em pacientes com
diabetes tipo 2: estudo multicntrico, duplo-cego,
randomizado, controlado por placebo.
Kirstine Brown Frandsen et al.
Uma das desvantagens para os pacientes com diabetes tipo 2 a falta de
flexibilidade dos atuais tratamentos. Os pacientes devem aderir aos padres rgidos de alimentao impostos pelo tratamento, caso contrrio o
risco de hipoglicemia pode aumentar. A repaglinida (REP) o primeiro
regulador da glicose prandial a ser desenvolvido, apresenta um rpido incio e ao de curta durao. O presente estudo foi realizado para avaliar a
eficcia e a segurana das duas doses mais baixas (0,5 e 1,0 mg) de REP
comparadas ao placebo quando utilizadas em pacientes diabticos tipo 2
tratados com dieta que receberam permisso para uma alimentao mais
flexvel. 408 pacientes (mdia de idade de 57,4 9 anos, IMC 30,3 5 kg/
m2, durao do diabetes de 3,0 5 anos, HbA1c de 7,7 1,7%) foram
randomizados para este perodo de tratamento de 16 semanas. Os pacientes foram tratados com placebo (n = 138) ou ajustados para REP 0,5 ou 1,0
mg (n = 270) conforme seus nveis de glicose sangnea; 97 e 219 pacientes respectivamente completaram o estudo. O tratamento com REP reduziu a HbA1c de 7,8% para 6,6% (DHbA1c 1,2%; ponto p < 0,001) comparado com uma reduo no placebo de 7,6 para 7,4% ((DHbA1c -0,2%).
Dada a oportunidade de uma alimentao flexvel, 25% dos pacientes escolhem 2 refeies (pulando uma refeio) e 6% escolhe 4 refeies como
o nmero mais freqente de refeies. A reduo na HbA1c no foi afetada pelo nmero de refeies. A REP foi igualmente eficaz na reduo da
HbA1c, quando analisada de acordo com o IMC (< 25, 25-30 e > 30 kg/
m2) e idade (< 65, 65 anos). O evento adverso mais comum foi a hipoglicemia, relatada por 17% no grupo da REP e 2% no grupo do placebo.
Quase todos os episdios foram considerados mnimos e contornados pelo
paciente; somente 3 pacientes (1%) apresentaram um episdio que necessitou da ajuda de terceiros. Nenhum destes episdios exigiu hospitalizao
ou injees de glucagon. Em concluso, o estudo demonstra que a repaglinida, o primeiro regulador eficaz da glicose prandial, melhora o controle
metablico e permite que os pacientes tenham um estilo de vida mais flexvel independentemente da idade, IMC e padro alimentar, sem aumento
do risco de hipoglicemia sria.

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Eficcia da repaglinida administrada em combinao com


insulina NPH ao deitar em pacientes com diabetes tipo 2.
Estudo multicntrico, randomizado, semi-cego, grupo
paralelo
Mona Landin-Olsson et al.
A repaglinida (REP) o primeiro regulador de glicose prandial com
propriedades de liberao de insulina de ao curta e rpida. Este estudo
foi desenhado para comparar a segurana e eficcia da REP administrada
em combinao com a insulina NPH (NPH), placebo (PBO) com NPH ou
REP isoladamente em pacientes controlados de forma insatisfatria com

Diabetes Clnica 03 (1999)

197

continuao

sulfoniluria (SU) ou SU-metformina (SU-MET). Um total de 96 pacientes com diabetes tipo 2 participaram, dos quais 13 deixaram o tratamento
no perodo inicial e 56 completaram o estudo. Foram randomizados oitenta e trs pacientes com uma durao mdia do diabetes de 11,9 6,4 anos,
HbA1c 9,4 1,5% e glicose plasmtica em jejum (GPJ) 13,1 2,9 mM.
Inicialmente, todos os pacientes foram tratados com REP por 3 semanas
no perodo inicial. A randomizao foi seguida de uma titulao de at 20
dias de NPH com um posterior perodo de manuteno de 11-14 semanas
nos grupos de insulina e um perodo de tratamento de 14 semanas no grupo da REP. Os pacientes foram tratados com REP/NPH (n = 27), PBO/
NPH (n = 28) ou apenas REP. A dose (REP/PBO) foi de 4 mg administrada
na fase pr-prandial em cada refeio principal em todos os trs grupos
durante todo o perodo de tratamento. A NPH foi titulada de acordo com a
glicose sangnea em jejum (GSJ) (8 UI para 28 UI, administrada ao deitar). Durante o perodo inicial houve 2 retiradas do total de 13, devido ao
tratamento eficaz (GSJ < 8,0 mM). As retiradas aps a randomizao REP/
NPH (n = 4), PBO/NPH (n = 11) e REP (n = 12) foram em sua maioria
devidas ao tratamento ineficaz. A mudana na HbA1c a partir da randomizao para a ltima consulta mostrou um melhor controle glicmico no
grupo REP/NPH. A mudana mdia a partir do perodo basal na HbA1c
(ltima observada realizada) na diferena REP/NPH-PBO/NPH foi de:
mdia 1,68 (0,32), 95% IC (2,33:-1,3), valor de p < 0,001* e REP/NPHREP foi de: mdia 1,90 (0,32), 95% IC (2,55:-1,25), valor de p < 0,001*.
Nos perfis de glicose sangnea no 8 ponto, os valores da GSJ (mM) na
ltima visita foram a mdia REP/NPH (DV) 7,49 (1,91), PBO/NPH 9,67
(2,43) e REP 12,5 (3,08) confirmando o efeito observado na HbA1c. Em
concluso este estudo demonstra que a REP administrada em combinao
com a NPH (conceito do bolus basal) melhorou significativamente o controle glicmico nos pacientes tipo 2 com diabetes que so controlados de
forma inadequada com SU ou SU-MET.

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Comparao da regulao da glicose na refeio pela


nateglinida e repaglinida em indivduos sadios
Jyoti Kalbag et al.
A nateglinida (A-4166) um novo regulador da glicose durante a refeio, de curta ao, derivado de aminocido, em desenvolvimento para o
diabetes tipo 2. A repaglinida (RPG) um novo agente hipoglicmico oral
da classe da meglitinida que proporciona uma secreo maior e mais rpida que as sulfonilurias. Este estudo comparou a glicemia durante as refeies em 14 indivduos sadios aps doses nicas orais de placebo, RPG
(0,5 ou 2 mg) ou nateglinida (NAT) 120 mg 10 min antes de uma refeio
de 800 kcal. As doses foram administradas aleatoriamente em intervalos
de 48 horas. A glicose plasmtica e a insulina foram medidas com freqncia durante 8 horas aps a dose. As respostas integradas da glicose e insulina (AUC) nos vrios intervalos aps a dose, com base na mudana dos
valores anteriores dose, so apresentadas a seguir. A NAT neutralizou de
forma mais eficaz a elevao de glicose durante a refeio (0-2 horas). Ao
passo que a glicose aps a NAT retornou ao nvel pr-dose em 4 horas, a

198

Diabetes Clnica 03 (1999)

continuao

administrao de 2 mg de RPG resultou em um efeito hipoglicmico sustentado com a glicose alcanando nveis prximos ao nadir em 6 horas
aps a dose, sem o retorno aos nveis anteriores dose at 8 horas aps a
dose. Todos os tratamentos ativos estimulam a secreo da insulina em
comparao com o placebo. Embora a exposio insulina durante 0-1
hora aps a dose tenha sido similar da NAT e RPG 2 mg, o pico de
insulina ps-refeio ocorreu mais cedo aps a NAT que aps a RGT (0,78
vs 0,92 hora). A partir da 1,5 hora, os nveis de insulina aps a NAT foram
similares ao placebo. Em contraste, a RPG 2 mg foi associada a uma elevao persistente da insulina 4 horas aps a dose apesar das concentraes
mdias de glicose < 70 mg/dl (3,9 mmol). Estes resultados sugerem que
120 mg NAT foi mais eficaz que 2 mg ou 0,5 mg de RPG na reduo da
glicemia nas refeies. A NAT apresenta uma durao de ao mais rpida
e mais curta nas clulas bta que a RPG, resultando em uma secreo de
insulina mais fisiolgica, uma menor exposio insulina, e uma menor
probabilidade de hipoglicemia.

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Estudo dose-resposta de repaglinida, secretagogo de insulina


no-sulfoniluria, em pacientes diabticos tipo 2
David R. Owens et al.
A repaglinida um derivado do cido carbamoimetilbenzico (CMBA).
Objetivo: Examinar a farmacodinmica e farmacocintica da repaglinida
em pacientes tratados apenas com dieta. Desenho: Estudo dose-resposta,
duplo-cego, cruzado, controlado por placebo. Aps um jejum noturno de
10 horas, foram administradas doses nicas de placebo ou repaglinida (0,5,
1, 2 e 4 mg) em 16 diabticos tipo 2 tratados com dieta [mdia de idade
(DP): 58,3 9,0 anos; IMC 28, 2 2,6 kg/m2; HbA1c 8,7 1,7%] 15 min
antes de uma refeio padro (500 kcal). Quatro horas depois foi fornecida
uma segunda refeio teste. Resultados: Aps a primeira refeio a mdia
mxima das concentraes de glicose plasmtica foi de 14,5, 13,3, 12,9,
13,1 e 12,0 mmol/l aps placebo ou repaglinida (0,5, 1, 2 e 4 mg), respectivamente. Em 4 horas a repaglinida reduziu a mdia das concentraes de
glicose em 1,4-2,6 mmol/l em relao dose linear em comparao com o
placebo. A rea sob a curva de concentrao plasmtica-tempo (AUC) da
hora 0 4 h foi menor para a glicose e maior para insulina e peptdeo-C
aps a administrao de repaglinida do que para o placebo (P = 0,0001 em
todos os casos, ANOVA). A secreo de insulina (0-4h) em todas as doses
de repaglinida foi maior do que com o placebo (P = 0,0001) e ficou demonstrada uma relao dose-resposta log-linear. Com 4 mg de repaglinida
houve um aumento de 150% na secreo de insulina em 30 min comparado ao placebo. Aps a segunda refeio os efeitos farmacodinamicos da
repaglinida no ficaram evidentes, o que compatvel com o achado farmacocintico que estabelece que os nveis plasmticos de repaglinida no
so significativos 4h aps a administrao. No foram observadas anormalidades laboratoriais significativas. Concluso: a repaglinida aumentou significativamente a secreo de insulina na forma dose dependente em pacientes com diabetes tipo 2. Este efeito insulinotrpico restringiu-se apenas
primeira refeio.

Diabetes Clnica 03 (1999)

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

199

Estudo clnico duplo-cego da acarbose


em pacientes mais idosos com diabetes tipo 2
Carlos Arauz-Pacheco et al.
O objetivo foi determinar a eficcia e tolerabilidade da dose baixa de
acarbose (A) em pacientes idosos com diabetes tipo 2. Durao: 6 meses.
Parmetro principal: HbA1c em 6 meses. A dose inicial de acarbose foi de
25 mg 4 x dia e aumentada para a dose mxima de 50 mg 2 x dia, os
pacientes que no toleraram a dose mxima continuaram no estudo de 25
mg 2 x dia, em caso de tolerncia. Foi randomizado um total de 41 pacientes com idade superior a 60 anos (mdia de idade: 68 6) com diabetes
tipo 2 controlado de forma insatisfatria com sulfoniluria ou metformina.
Utilizou-se o teste t pareado para avaliar o efeito do tratamento na HbA1c
e no IMC. O teste de Fisher foi utilizado para a anlise das propores.
Um valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Vinte pacientes receberam A e 21 receberam P. Pr-tratamento HbA1c:
Grupo A: 9,3 1,3, Grupo P: 8,7 1,3. Resultados do estudo: 7 pacientes
descontinuaram o estudo da droga devido aos eventos adversos de intensidade moderada antes do final da fase duplo-cega (3 no grupo A e 4 no
grupo P). Trs pacientes no participaram do acompanhamento (1 no grupo P e 2 no grupo A), 31 pacientes completaram o estudo (15 no grupo A e
16 no grupo P). A HbA1c diminuiu no grupo A (alterao mdia 0,8
0,2, p = 0,003). No grupo P no foram observadas alteraes significativas
na HbA1c (alterao mdia 0,3 0,2, p = 0,15, ns). Treze dos 16 pacientes do grupo da acarbose e 7 dos 15 pacientes do grupo placebo apresentaram redues de pelo menos 0,5% (p = 0,07) na HbA1c. O IMC diminuiu
no grupo A (de 29,4 7,5 para 28,6 7,1, p = 0,015), isto representa uma
reduo de 2,3 kg no peso. No grupo P no foram observadas alteraes
significativas no peso (IMC: 33,2 4,9 no perodo basal vs 32,9 4,9 em
6 meses, p < 0,1 ns). Os eventos adversos observados durante o estudo
foram em geral de intensidade leve a moderada. Concluindo, A em doses
baixas (25 a 50 mg 3 x dia) foi eficaz na reduo da hiperglicemia do
diabetes tipo 2 em um grupo de indivduos com mais idade. A acarbose foi
em geral bem tolerada e a descontinuao devido aos eventos adversos foi
similar ao placebo. Neste estudo foi observada uma reduo moderada no
peso associada acarbose.

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Farmacocintica e farmacodinmica de uma insulina


anloga, a Insulina Aspart, em voluntrios sadios
Philip D. Home et al.
A insulina srica e os perfis de glicose da nova insulina humana anloga
de ao rpida, a insulina Aspart, foram comparados aos nveis de insulina
humana no modificada em 25 homens sadios aps dose nica por via
subcutnea. Tanto a insulina Aspart como a insulina humana, 0,1/kg do
peso corporal foram injetadas por via subcutnea e acompanhadas determinando-se dos perfis de concentraes de insulina circulante, glicose sangnea e peptdeo C durante 8 horas. O primeiro parmetro do estudo, o
tempo mdio na residncia para insulina, foi significativamente mais bai-

200

Diabetes Clnica 03 (1999)

continuao

xo para a insulina Aspart que para a insulina humana regular [149 (26)
((DP) mdio) versus 217 (30) minutos, respectivamente: p < 0,001]. O
pico da concentrao de insulina srica foi duas vezes mais alto para a
insulina Aspart que para a insulina humana regular [41 (11) versus 18 (4)
um/l; p < 0.001] e o tempo para a concentrao de insulina srica foi significativamente menor [52 (23) versus 145 (93) minutos: p < 0,001]. Foi
encontrada uma queda significativamente maior na concentrao da glicose plasmtica com a insulina Aspart que com a insulina humana [2,1 (0,6)
versus 1,4 (0,4) mmol/l: p < 0.001]. O tempo para uma concentrao mnima de glicose plasmtica foi significativamente menor com a insulina Aspart que com a insulina humana [94 (45) versus 226 (120) minutos]. Aps
3 horas, a concentrao de glicose plasmtica foi mais alta com a insulina
Aspart que com a insulina humana, indicando uma durao de ao mais
curta com a insulina anloga. Os resultados deste estudo em voluntrios
sadios mostram que aps uma injeo subcutnea, a insulina anloga, a
insulina Aspart, apresenta uma absoro significativamente mais rpida na
circulao, alcana duas vezes mais a concentrao no sangue em menos
que a metade do tempo, e retorna mais rapidamente ao basal que a insulina
humana. Isto resulta em um incio de ao mais rpido comparado insulina humana regular.

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Comparao de pequenas doses pr-prandiais de insulina


Lispro com a insulina humana regular no diabetes tipo 2
Waldemar Bruns et al.
Uma resposta insatisfatria da insulina na primeira fase prandial uma
caracterstica do diabetes mellitus tipo 2 precoce. Comparamos os efeitos metablicos da administrao de pequenas doses (4U) de insulina
Lispro (LP) ou insulina humana regular (HR) ou nenhum tratamento (NT)
antes de um desjejum em pacientes com diabetes tipo 2 precoce. O perodo de acompanhamento foi de 180 min. aps o incio do desjejum. Neste perodo, os nveis sangneos de glicose (GS), cidos graxos livre
(AGL), peptdeo C-plasmtico (P-C), insulina srica (Ins) e pr-insulina
(PI) foram determinados em intervalos de 30 min. Vinte e nove pacientes
diabticos participaram (12 mulheres e 17 homens, mdia de idade de
58,4 1,7 anos, durao do diabetes 30,8 5,0 meses. IMC 28,3 0,6
kg/m2. HbA1c 7,0 0,14%). Os valores de GS foram significativamente
menores 60-180 min aps a administrao da LP ou HR em comparao
com o NT e significativamente menor 60-150 mm aps a LP do que aps
a HR. A rea sob a curva (AUC) para GS 0-180 min foi significativamente menor (p < 0,001) aps 4U de LP em comparao com a HR, a LP e a
HR foram mais eficazes que o NT (p < 0.001) (GS AUC:LP:1533 47,2;
HR: 1631 50,7; NT: 1787 61,5 (mmol/l)* 180 min). A administrao
da LP e da HR levou uma diminuio no AGL-AUC (LP;64,5 7,0;
HR:73,7 6.6; NT:81,2 7,5 (mmol/l)* 180 min LP-NT: p < 0,001). Os
valores de IP e P-C AUC foram significativamente mais baixos nas duas
insulinas do que aps o NT (AUC :IP 6565 642,2; HR 6299 599,8;
NT 7165 681,3 (pmol/l)* 180 min, p < 0.05; AUC P-C: LP 775 53,6;
HR 808 48,3; NT 886 55,3 ng/ml) 180 min, p < 0.001). Concluindo,

Diabetes Clnica 03 (1999)

201

continuao

pequenas doses pr-prandiais de insulina reduzem os nveis ps-prandiais de pr-insulina e peptdeo-C em pacientes com diabetes tipo 2. Quatro U de insulina Lispro antes do desjejum apresenta um maior efeito
metablico que a mesma dose de insulina regular humana em pacientes
com diabetes tipo 2 precoce.

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Satisfao com o tratamento e bem-estar psicolgico dos


pacientes com diabetes tipo 1, tratados com a nova insulina
de longa ao, a glargina
Clare Bradley et al.
A insulina glargina, uma nova insulina de longa ao, proporciona liberao mnima constante de insulina e destina-se a uma nica administrao ao
dia. A satisfao com o tratamento (Questionrio sobre a satisfao com o
tratamento do diabetes (QSTD) e o bem-estar psicolgico (Questionrio sobre o bem-estar (Q-BE) foram avaliados em um estudo aberto, multicntrico, randomizado, controlado, conduzido nos EUA que comparou os efeitos
da insulina glargina e da insulina basal humana NPH. Os questionrios individuais foram aplicados no perodo basal, e pelo menos uma vez na 8a, 20a
ou 28a semana para os 474 participantes (235 homens e 239 mulheres; mdia de idade 38,6 anos; durao mdia do diabetes 17,5 10,8 anos; GHb
mdia no perodo basal 7,7 1,2%). Os escores basais do QSTD (mdia
28,8 5,5; escore mximo possvel = 36) e do Q-BE (mdia 51,6 9,0;
escore mximo possvel = 66) foram mais altos nesta populao. Enquanto a
Satisfao com o Tratamento melhorou nos dois grupos de tratamento, a
melhora foi mais acentuada com a insulina glargina em todos os perodos de
tempo e no resultado final (ltima avaliao durante o tratamento). A diferena foi significativa na 20a semana (mudana do perodo basal +1,66 vs.
+0,76 pontos; p = 0,0460). A freqncia observada de hiperglicemia e hipoglicemia melhorou acentuadamente nos pacientes que receberam insulina
glargina. A diferena foi estatisticamente significativa para a Freqncia observada de Hiperglicemia na 8a semana (p = 0,01621). Houve tambm uma
tendncia estatisticamente no-significativa para os melhores resultados no
bem-estar em pacientes tratados com insulina glargina. Nestes pacientes, os
escores mdios do Q-BE foi, na maioria das vezes, mais altos em comparao com o perodo basal embora no grupo NPH eles diminuram a partir do
perodo basal. A anlise das sub-escalas do Q-BE mostra que os efeitos observados no Bem-estar Geral so atribudos principalmente aos efeitos nos
escores da sub-escala da Depresso e do Bem-estar positivo. Os resultados
psicolgicos observados neste estudo incluem pequenos efeitos no Bemestar geral o que pode refletir uma combinao do tratamento e dos efeitos
do estudo. Foram observados efeitos mais substanciais na Satisfao com o
Tratamento; houve uma tendncia, que alcanou significncia estatstica em
alguns perodos, para melhora com insulina glargina, junto com uma diminuio na Freqncia Observada de Hiperglicemia e Hipoglicemia comparada NPH.

202

San Diego, Junho de 1999


(American Diabetes Association,
59th Scientific Sessions)

Diabetes Clnica 03 (1999)

A insulina humana anloga (Insulina Aspart, Iasp)


comparvel insulina humana no diabetes tipo 2
Philip Raskin et al.
Estudamos a segurana e a eficcia da Iasp (insulina de ao rpida com
um incio mais rpido e uma durao de ao menor que a Insulina Humana)
em um estudo clnico aberto de seis meses, multicntrico, randomizado, em
indivduos com diabetes tipo 2 que necessitam de insulina. Todos os pacientes eram portadores de diabetes desde pelo menos 2 anos, e foram tratados
com IH no mnimo por 12 meses. No perodo basal no houve diferenas
significativas entre os grupos quanto idade, durao do diabetes ou controle glicmico (HbA1c = 8,1% 0,13% para Iasp e 7,9% 0,12% para IH).
Aps a randomizao, todos os pacientes receberam injees basais de insulina NPH antes de deitar, junto com bolus de Iasp (n = 91) ou IH (n = 91)
relacionado alimentao. (Em menos de 5% dos pacientes admitidos, foi
necessrio adicionar no desjejum uma dose extra de insulina NPH ao esquema anterior antes da randomizao). A primeira avaliao da eficcia foi o
nvel de HbA1c aps 6 meses de tratamento. O aumento mdio da glicose
sangnea prandial (GS) aps trs refeies e a variabilidade de um perfil de
GS de 8 pontos foram avaliaes secundrias da eficcia. Aps 6 meses de
tratamento, os nveis de HbA1c foram os mesmos nos dois grupos (7,7%
0,1% para Iasp e 7,8% 0,1% para IH, p = 0,368). A Iasp foi tambm comparvel IH conforme determinada pelos perfis do ponto-8, aumentos e variabilidade na GS prandial, e dose de insulina diria. No foi observada diferena estatisticamente significativa no risco de episdios hipoglicmicos para
os dois tratamentos. Quanto aos eventos adversos, a Iasp foi to bem tolerada quanto a IH, com uma freqncia ligeiramente maior de eventos adversos
sem gravidade. A maioria dos eventos adversos foram leves e no foram
relacionados com o tratamento. Concluses: A Iasp comparvel IH no
tocante ao controle glicmico e ao risco de hipoglicemia em indivduos diabticos tipo 2 tratados com insulina. Como a Iasp pode ser administrada
imediatamente antes das refeies, ela proporcionar uma maior flexibilidade de tratamento para os pacientes tipo 2.

Diabetes Clnica 03 (1999)

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Produtos e novidades
Monitorizao contnua da glicose com SpectrX
SpectrX um novo glicosmetro com monitorizao contnua. Ele mede
o nvel de glicose pela tecnologia ISF (Skin Interstitial Fluid ou Fludo intersticial da pele). Este glicosmetro pode ser adherido em qualquer lugar do
corpo. Ele vem com um painel destacvel par leitura. As vantagens so:
monitorizao contnua, sem lancete nem necessidade de medida sangnea, o que eliminam fitas, agulhas, etc. O aparelho est em fase de estudos
clnicos.

Prothotics lana palmilhas teraputicas com Vygel


Estas palmilhas teraputicas foram desenvolvidas especialmente para os
portadores de diabetes, artrite e outros enfermidades que resultam em ps
sensveis. As palmilhas so do tamanho do p ou e so constitudas com
uma combinao de plastazote e polyurethane. Elas oferecem uma grande
capacidade de absoro devida ao calcanhar em Vygel.

Microlet Vasculance
Complemento do Glucometer Elite da Bayer, Microlet Vaculance uma
lanceta a vcuo que permite escolher outros lugares do que a ponta do dedo
para colher amostras de sangue. Microlet pode ser usado em qualquer lugar
do corpo.

204

Diabetes Clnica 03 (1999)

Nova linha de calados Drew


Com 123 anos de experincia na produo de calados, Drew acaba de
lanar sua nova linha com 151 combinaes diferentes de tamanho e largura
(para adultos). Os calados Drew, especialmente desenvolvidos para ps sensveis (diabetes, artrite), esto a venda para pronto entrega e sob encomenda.

Personal Lasette: amostras de sangue sem dor


Personal Lasette substitui a lanceta clssica. Ela produz um facho de laser
absorvido pela gua da pele. A nica sensao percebida uma sensao de
presso no momento da vaporizao. So disponveis dez nveis de potncia.
- Selecione o nvel de potncia
- Abra a porta do laser
- Ligue o aparelho para carregar o laser
- Coloque o seu dedo
- Aperte o boto para disparar o laser

Dakota Flax Gold: complemento alimentar anti-diabtica e


anti-colesterol
Flax uma semente cultivada nos Estados Unidos (Dakota) que tem vrios efeitos positivos sobre as doenas crnicas. Composta de fibras solveis,
ela realiza uma reduo do ndice glicmico, diminuindo assim a glicemia
ps-prandial e as flutuaes glicmicas. Ela tambm til par reduzir as
taxas de colesterol LDL e os triglicerdeos. Flax deve ser consumido todos
os dias com suco de frutas ou alimentos.

Humapen: uma caneta fcil de usar


A Eli Lilly do Brasil est lanando a HumaPen durante o XIIo Congresso
Brasileiro de Diabetes. A HumaPen uma caneta aplicadora de insulinas
Lilly e utiliza refil de 3 ml de Humalog / Humulin. A caneta apresenta um
desenho anatmico facilitando a empuhadura durante a aplicao e o sistema de seleo de dose permite a sua correo sem perda de insulina. HumaPen um produto que possibilita a pessoa usuria de insulina ter conforto,
segurana e praticidade nas aplicaes subcutneas. Comprovadamente, a
caneta aplicadora um acessrio importante no tratamento do diabetes, pois
alm da praticidade garante a aplicao correta das unidades prescritas.
Os novos produtos desta pgina, apresentados por empresas e laboratrios em
congressos, no so todos comercializados at o fechamento desta edio. Mais
informaes na ANAD, tel (11) 549 6704

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Diabetes Clnica 03 (1999)

XII Congresso Brasileiro de Diabetes


8 a 12 de outubro de 1999
Aracaju, Sergipe

Resumos de Trabalhos
Prof. Dr. Laercio Joel Franco
Prof. Titular de Medecina Preventiva
Universidade Federal de So Paulo
Escola Paulista de Medicina
Rua Botucatu 740
04023-038 So Paulo SP
tel: 11 571 6934 e 576 4540
fax: 11 545 5159
e-mail: lfranco@medprev.epm.br

Gentica e ambiente no diabetes mellitus

Prof. Dr. Alcides M. Temporal


Professor Livre Docente em
Endocrinologia da Faculdade
de Medicina UFPE
Rua Viscondessa do Livramento, 233
52010-060 Recife PE
Tel: (81) 423 2811,
Fax: (81) 423 1730

Diabetes na terceira idade

O DM um distrbio heterogneo nas suas duas formas predominantes


(DM1 e DM2). Nos ltimos anos, ocorreu um grande progresso na compreenso da fisiopatogenia do DM1, sua associao com antgenos leucocitrios (HLA) e outros marcadores genticos no cromossomo 6.
O DM2 tem uma forte base gentica, evidenciada pela concordncia prxima de 100% em gmeos monozigticos e pela presena de anormalidades
na tolerncia glicose em mais de 30% dos filhos de pais com DM2. Apesar
das marcantes evidncias para um componente gentico, os fatores herdados que levariam a uma insulino-resistncia permanecem no identificados.
Existe um grande desafio para se conseguir identificar os principais genes
que contribuem para a patognese do DM2. A abordagem bioqumica tradicional tem fornecido importantes contribuies para a identificao de defeitos em quinases intracelulares, bem como de estmulos anormais pela insulina para o transporte de glicose. Entretanto, a dificuldade nesta abordagem que existe uma cadeia de distrbios metablicos da glicose e lipoprteinas, que o defeito primrio camuflado pelas anormalidades secundrias.
Estudos epidemiolgicos com populaes migrantes mostram duas importantes facetas do DM. Primeiro, a importncia de fatores ambientais na
etiologia do DM2 e sua contribuio para uma melhor compreenso de que
certos aspectos do meio podem ser diabetognicos. Segundo, estes estudos
tm mostrado que certas populaes apresentam uma maior susceptibilidade ao DM2, que parece ter uma base gentica, e portanto, fornecem uma
base potencial para uma melhor compreenso dos aspectos genticos do DM2.

O diabetes tipo 2 uma doena cuja incidncia cada vez maior medida
que as pessoas se tornam mais velhas. As estatsticas mundiais mostram que
o nmero de indivduos maiores de 65 anos est aumentando assim com a
expectativa de durao da vida. Isto significa que haver um nmero crescente de diabticos entre pessoas de faixas etrias mais altas. O diagnostico
e o tratamento destes pacientes apresentam caractersticas especiais que sero analisadas e discutidas neste Simpsio.

Diabetes Clnica 03 (1999)

207

Dr. Domingos A. Malerbi


Mdico diabetologista
Doutor em Endocrinologia
Faculdade de Medicina da USP
Rua Dr. Joo Clmaco Pereira,
82 - 04532-070 So Paulo SP
Tel: (11)820-6240, Fax (11)829-7918

Diabetes Autoimune Latente do Adulto (LADA)

Prof. Dr. Alfredo Halpern


R. Romilda Margarida Gabriel, 91
04530-090 So Paulo SP
E-mail: halpern@netpoint.com.br

O tratamento do obeso diabtico

Prof. Dr. Nelson Rassi


Chefe do Servio de Clnica Mdica
do Hospital Geral de Goinia
Alberto Rassi
Consultrio- Av. Ismerino de Carvalho
(antiga Z) n 535 - Setor Aeroporto

Obesidade mrbida e diabetes mellitus tipo 2: efeito da perda


de peso no controle glicmico

O diabetes tipo 1 clssico pode raramente apresentar-se em indivduos


adultos, inclusive na 3a idade. No entanto, a maioria dos casos de diabetes
auto-imune em adultos comea com quadro clnico s vezes indistinguvel
daquele do diabetes tipo 2. So indivduos que possuem marcadores circulantes de auto-imunidade contra as clulas beta, geralmente anti-GAD, e
que exibem instabilidade metablica pouco tempo aps o diagnstico, tornando-se insulino-dependentes. As primeiras caracterizaes desses casos
foram publicadas no incio dos anos 90, depois que as tcnicas de determinao dos anticorpos anti-ilhotas tornaram-se rotineiras. Sua correta classificao quando do diagnstico difcil em termos puramente clnicos. H
uma tendncia atual para inclu-los num sub-tipo do diabetes tipo 1 imunoinduzido, o assim chamado Diabetes tipo 1 lentamente progressivo, ou
Diabetes auto-imune latente do adulto (LADA), sendo que at 10% dos
pacientes inicialmente diagnosticados como tipo 2 podem pertencer a esta
categoria. Os pacientes com LADA exibem algumas caractersticas clnicas
diferenciais em relao ao tipo 2, tais como idade e peso menores, menor
expresso de caractersticas da sndrome plurimetablica, nveis de peptdeo-C mais baixos, associao com outras doenas auto-imunes, etc. Seu
reconhecimento importante para a definio do melhor tratamento, assim
como para a compreenso daquilo que chamamos de heterogeneidade do
diabetes tipo 2.

Quando um diabtico obeso deve-se enfatizar a perda de peso. Com esta


h, quase que invariavelmente, uma ntida melhora nos nveis glicmicos,
nos nveis tensionais (se h hipertenso associada), no perfil lipdico (com
diminuio dos triglicrides e do LDL colesterol e elevao do HDL colesterol) e dos fatores de coagulao e de fibrinlise alteradas nos obesos e nos
diabticos (particularmente a perda de peso leva uma diminuio dos nveis de PAI e de fibrinognio).
Todos estes eventos nos do a certeza de que o primeiro objetivo no tratamento mdico dos diabticos obesos a perda de peso (e frise-se que perda
de peso de 5% a 10% j causa acentuada melhora do quadro metablico).
Este deve ser buscado de todas as maneiras: se o tratamento de base com
planejamento alimentar e incentivo atividade fsica falha, devemos utilizar
os medicamentos anti-obesidade. Se mesmo assim os resultados no forem
obtidos e a obesidade for grave (ex.: IMC > 35kg/m2) devemos pensar seriamente na possibilidade de cirurgia baritrica.

A relao entre obesidade e diabetes mellitus tipo 2 cientificamente comprovada atravs dos estudos clnicos e epidemiolgicos. Nas ltimas dcadas a prevalncia e incidncia de ambos tm aumentado. O National Health Interview Sur-

210

Diabetes Clnica 03 (1999)

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Tel: 62-225 1764, Fax: 62-225 1763
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vey (NHIS) mostrou um aumento de 17% na prevalncia e de 48% na incidncia


de diabetes tipo 2 nos ltimos 14 anos e o National Health and Nutrition Examination NHANES de 1988-1994 mostra que mais de 30% da populao americana sofre de excesso de peso, sendo 22% clinicamente obesa (IMC > 30 kg/m2).
O Nurses Health Study (Annals Intern Med 1995) mostra uma correlao fortemente positiva entre IMC e risco de diabetes tipo 2, indicando que aps IMC de
24,9 pequenos aumentos de peso representam grandes riscos ao desenvolvimento de diabetes. No Brasil a Pesquisa Padro de Vida realizada entre 1996-1997,
mostra que 31,5% da populao masculina, 26,6% da feminina possuem sobrepeso, enquanto 7% dos homens e 12,2 % das mulheres brasileiras so obesas.
Calcula-se que o nmero de obesos mrbidos em nosso pais seja superior a
500.000 pessoas, sendo mais prevalente na populao de baixa renda. O Hospital Geral de Goinia Alberto Rassi serve como unidade de referncia ao Programa de Preveno e Controle de Obesidade (PPCO). Apresentamos os dados dos
70 primeiros pacientes com obesidade mrbida que ingressaram no programa.
A prevalncia de diabetes tipo 2 foi de 25,7% e de hipertenso arterial de 64,3%,
nmeros bem acima dos encontrados na populao de peso normal e obesos no
mrbidos. Modestas redues de peso (5% a 10%) trazem benefcios significativos no controle das comorbidades, entretanto estas concluses so baseadas
em dados de curto prazo (6 a 12 meses). O estudo orlistat x placebo, 2 anos,
mostra que redues do peso inferior a 8% ao final do segundo ano de tratamento estavam relacionadas a recidiva das comorbidades. Os dados em relao a
obesidade mrbida so escassos. O estudo SOS (tratamento cirrgico x controles n- 600 2x) mostra que reduo de 23% do peso no primeiro ano trouxe
benefcios no controle do diabetes, hipertenso e outros fatores de risco. No final
do sexto ano, com a reduo do peso em torno de 19%, o bom controle glicmico persistia, porem os nveis pressricos voltaram ao basal com a necessidade do
retorno ao tratamento antihipertensivo.

Profa Dra. Leila Maria Batista Arajo


Profa Adjunto da Universidade
Federal da Bahia
Chefe do Ambulatrio de Obesidade
do Hospital Universitrio Professor
Edgard Santos
Av Reitor Miguel Calmon, 1210 / 615
40110-100 Salvador BA
Tel: (71) 247 84 92
E-mail: lmba@ufba.br

Intolerncia glicose e diabetes mellitus


em obesos mrbidos
A obesidade um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento
de diabetes tipo 2. A freqncia de diabetes mellitus e da intolerncia glicose em obesos mrbidos varia de 25 a 60% de ambas condies respectivamente e maior do que em indivduos pr-obesos ou com obesidade leve.
Diversos fatores genticos e ambientais contribuem para o aparecimento
destes distrbios: a idade mais avanada, o grau maior de obesidade, o tipo
de distribuio andride de gordura, a maior durao da obesidade, ganho
adicional de peso em indivduos j obesos, histria familiar de diabetes mellitus, dieta rica em gordura e pobre em fibras, o sedentarismo e a diminuio da termognese induzida pela alimentao.
A hiptese do thrifty gene sugere que exista genes responsveis pela concomitncia dessas condies. A patognese dos distrbios do metabolismo
glicdico est relacionada resistncia insulina, cujos mecanismos no esto
inteiramente esclarecidos. A nvel celular, vrios trabalhos sugerem diminuio do nmero e afinidade dos receptores de insulina em diversos tecidos e
comprometimento da funo de protenas envolvidas na via de sinalizao
intracelular da insulina, como diminuio do nmero e da funo de fosforilao dos receptores de insulina. A atividade da tirosina quinase do receptor de

Diabetes Clnica 03 (1999)

continuao

211

insulina est diminuda em obesos e diminui mais ainda no aparecimento do


diabetes, alterando os transportadores de glicose para a clula e a atividade de
enzimas responsveis pela estocagem e/ou pela oxidao de gordura. O fator
de necrose tumoral (TNFa) sintetizado pelo adipcito estimula a liplise e
aumenta os cidos graxos no esterificados (NEFA) que contribuem para a
resistncia insulina no fgado e no msculo esqueltico.
O grau de resistncia insulina e a capacidade de resposta da clula beta
pancretica so variveis e a interao destes fatores com outros genticos e
ambientais determinam os distrbios do metabolismo do hidratos de carbono e a associao com as co-morbidades da sndrome metablica.
O objetivo maior do tratamento do diabetes glicose em obesos mrbidos
reduzir o peso e aumentar a atividade fsica, com conseqente melhora da
tolerncia glicose. Drogas que auxiliam na perda de peso, como aquelas de
ao catecolaminrgicas ou serotoninrgicas, e/ou de droga que age diminuindo a absoro de gordura, o orlistat, podem ser utilizadas. Quando no se
consegue um controle glicmico satisfatrio, outras drogas como a metformina, as tiazolidinedionas, a acarbose ou miglitol, sulfonilureias, repaglinida ou insulina podem ser associadas. A cirurgia baritrica uma opo a ser
considerada nestes pacientes.
Referncias
Albu J, Pi-Sunyer FX. Obesity and diabetes. In Bray GA, Bouchard C, James WPT.
Handbook of obesity. Marcel Dekker, INC, New York, 1998, pg. 697-707.
Lev-Ran A. Thrifty genotype: how applicable is to obesity and type 2 diabetes? Diabetes
Review, 7,1-2, 1999
Wannamethee SG, Shaper AG. Weight change and duration of overweight and obesity in
the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care, 22, 1266-72, 1999.
Scheen AJ, Lefbre PJ. Management of the obese diabetic patient. Diabetes Review, 7, 7793, 1999.

Dr. Marco Antonio Vivolo


Mdico Endocrinologista da UNIFESP
Trv. Ubirassanga, 41 - 04614-050
So Paulo, SP
Tel: (11) 241-7088 ou 011 9978-1166
Fax: (11) 535-1602
E-mail: mavivolo@mandic.com.br

Exerccio para diabtico

Profa Dra. Sandra Roberta Gouva


Ferreira
Profa Adjunta Livre-Docente
do Departamento de Medicina
Preventiva
Universidade Federal de So Paulo,
Escola Paulista de Medicina

Tratamento da Micro e Macroproteinria

A atividade fsica parte integrante do dia a dia de qualquer pessoa, e


fundamental para o diabtico. A abordagem desse tema foi dividida em trs
tpicos: primeiramente temos uma introduo s bases da fisiologia aplicada
ao exerccio, fundamental para compreenso dos mecanismos envolvidos tanto na preveno da doena quanto no aparecimento das complicaes agudas
do diabetes. Em seguida, a apresentao de um trabalho de interveno de
muito sucesso realizado no estado que deu nome a ele, o programa Agita So
Paulo, que tem por objetivo orientar a populao sedentria, com alto risco
de desenvolver diabetes tipo 2. E finalmente uma explanao geral de particularidades sobre o exerccio para o indivduo diabtico de qualquer idade.

O tratamento da nefropatia diabtica (ND) se baseia no controle glicmico, restrio diettica de protena, controle da presso arterial (PA) e
uso dos inibidores da ECA. O papel do controle glicmico foi demonstrado especialmente em estudos de preveno primria de complicaes diabticas (DCCT em pacientes com diabetes tipo 1 e UKPDS com diabetes

212

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tipo 2). Estudos de preveno secundria visaram retardar a evoluo da


microalbuminria para fase clnica da ND. O DCCT e UKPDS compararam os efeitos do tratamento convencional e intensivo do diabetes. No DCCT
observou-se que menor nmero de indivduos normoalbuminricos em terapia insulnica intensiva evoluiu para microalbuminria aps 10 anos de
seguimento, em comparao com a convencional. Considerando os microalbuminricos, a proporo daqueles que evoluram para ND clnica foi
58% menor nos indivduos intensivamente tratados. O UKPDS revelou
que, tambm no diabetes tipo 2, esquemas intensivos resultam em reduo
significante no risco de complicaes microvasculares, entre elas a insuficincia renal crnica (IRC).
H evidncias na literatura dos benefcios da reduo de protena da dieta
de pacientes albuminricos em retardar a progresso da ND. Dietas de 0,6 g/
kg/dia obtm estabilizao da taxa de filtrao glomerular (TFG), enquanto
h queda progressiva naqueles indivduos mantidos em dieta normoprotica.
A hiperfiltrao, implicada na gnese da esclerose glomerular, pode ocorrer
em pacientes diabticos sem ND clnica. Considerando que a ingesto protica pode elevar a TFG, justifica-se a restrio de protenas na dieta destes
indivduos. A comparao de dietas com diferentes contedos proticos sugeriu que a normoprotica s custas exclusivamente de carne de frango e
peixe se associa a benefcios comparveis aos da dieta hipoprotica, reduzindo a TFG dos indivduos hiperfiltrantes.
A medida mais eficaz no tratamento da ND o controle da PA. A
terapia anti-hipertensiva reduz a queda da TFG e a albuminria. Questionou-se benefcio adicional de certos agentes e comprovou-se que os
inibidores da ECA tm vantagens sobre os demais, particularmente no
diabetes tipo 1. Pacientes diabticos tipo 1 macroproteinricos em fase
inicial de IRC que receberam esquema anti-hipertensivo incluindo captopril menos freqentemente evoluram para morte ou dilise, quando
comparados queles em uso de outros agentes. Tambm em fase mais
precoce de ND (microalbuminria), mesmo sem hipertenso, h benefcios dos inibidores da ECA. Metanlise comparando os efeitos de agentes anti-hipertensivos mostrou que para mesma reduo da PA os inibidores da ECA se associam a maiores quedas na proteinria e menores
quedas na TFG. Os resultados no diabetes tipo 2 so menos consistentes.
Apesar dos benefcios sugeridos em um estudo, dados do subestudo de
Hipertenso do UKPDS no comprovaram tal sugesto. Este ltimo mostrou que indivduos sob controle mais rigoroso da PA tiveram menos eventos micro e macrovasculares, mas comparando-se os 2 agentes, captopril
e atenolol, ambos foram eficazes em controlar a PA e minimizar complicaes, no se detectando diferenas entre eles.

Prof. Dr. Alberto Jos Santos Ramos


Professor do Departamento de
Medicina Interna da Universidade
Federal da Paraba
Rua Sandra Borbirema, 61
58102-375 Campina Grande PB
Tel: (83) 3415577 Fax: (83) 3415738
E-mail: alberto@paqtc.rpp.br

Dermopatias no diabtico
Cerca de 30% das pessoas portadoras de diabetes desenvolvem alteraes
cutneas relacionadas com esta patologia. A pele ntegra extremamente importante na manuteno da sade. Pessoas com diabetes, principalmente se
mal controladas e com complicaes apresentam falhas nesta barreira. Algumas dermatopatias que vamos apresentar so especficas dos diabticos mas, a
maioria delas so observadas tambm em no diabticos. Nos diabticos po-

Diabetes Clnica 03 (1999)

continuao

213

rm so mais prevalentes e mais severas. Vamos discutir o quadro clnico,


patognese, tratamento e as complicaes das patologias abaixo relacionadas.
importante salientar o papel das alteraes cutneas favorecendo infeces e
seu papel nas amputaes, principalmente de membros inferiores.
MANIFESTAES CUTNEAS DO DIABETES
Infeces cutneas
1. Candidase
2. Dermatofitoses
3. Ficomicoses
4. Eritrasma
5. Infeces bacterianas
6. Otite externa maligna
Leses neurolgicas
1. Articulao de Charcot
2. Desidrose
3. lceras neuropticas
Doenas metablicas
1. Porfiria cutnea tardia
2. Pele amarela
3. Xantomatose
4. Hemocromatose
5. Lipodistrofia
6. Sndrome do glucagonoma

Prof. Dr. Bernardo Lo Wajchenberg


Professor-pesquisador
de endocrinologia
Servio de Endocrinologia
Hospital das Clnicas
da Universidade de So Paulo
Tel: (11) 211 9592
Fax: (11) 816 0040

Condies cutneas fortemente


relacionadas com diabetes
1. Dermopatia diabtica
2. Bolha diabtica
3. Rubeosis
4. Vitiligo
5. Acantosis nigricans
6. Prurido
Desordens do colgeno
1. Necrobiose lipodica
2. Granuloma anular
3. Escleredema diabtico
4. Pele crea
Condies associadas ao tratamento
1. Relacionadas insulina
a. Alergia
b. Lipodistrofia
2. Hipoglicemiantes orais
a. Reaes de hipersensibilidade
b. Reaes disulfiram-like

Insulinoterapia
Entre os novos desenvolvimentos para o tratamento do diabetes esto o uso
de anlogos da insulina, de ao ultra-rpida como a insulina Lispro e o aerosol de insulina, e aqueles de ao lenta, como a insulina-albumina e a glargina.
Em relao insulina inalada, insulina regular em p, absorvida a nvel
pulmonar, de absoro mais rpida do que a mesma administrada por via subcutnea. A insulina Lispro, quando comparada com a insulina regular, ambas
por via subcutnea, tem um incio de ao mais rpido, efeito hipoglicemiante
com um pico mais precoce e durao menor. Nestas condies, a insulina
Lispro exige uma insulina basal provida adequadamente (por exemplo: NPH
nas 3 refeies principais e ao deitar). Assim, a Lispro melhora o perfil glicmico nas 24 horas e a hemoglobina glicosilada, em comparao com a insulina regular, injetada 30 minutos antes das refeies, sem aumento de frequncia de hipoglicemias, com 1 ou 2 doses de insulina NPH ou ultra-lenta. A
insulina de ao lenta, glargina, a que mais se aproxima da secreo de
insulina basal pancretica, sem pico evidente e com efeito continuo por 24
horas, administrada uma vez nas 24 horas e com incio de ao 1-2 horas aps
a sua injeo subcutnea, com significativa reduo das hipoglicemias noturnas em comparao com a NPH dada do mesmo horrio noturno.
Indica-se a insulina no diabtico adulto magro com deficincia absoluta de
insulina e no obeso resistente insulina com dificuldade de controle diabtico
metablico e na falncia secundria aos hipoglicemiantes orais, em associao a estes ltimos, provendo insulina de ao intermediria ao deitar.

214

Diabetes Clnica 03 (1999)

Profa Dra Ingeborg Christa Laun


Profa Titular de Endocrinologia de
Metabolismo e Profa. Titular de
Clnica Propedutica Mdica do
Curso de Medicina da Universidade
Severino Sombra
Vassouras Rio de Janeiro
Chefe do Setor de Endocrinologia e
Metabolismo
do Hospital dos Servidores do Estado
MS RJ
Av. N.S. Copacabana, 978, sala 501
220600 - Rio de Janeiro RJ
Tel (21) 521 9762 e (21) 295-7612
E-mail: lieslaun@uol.com.br,
ingeborg.laun@uss.br

Da concepo ao parto

Prof. Dr. Edgar Niclewicz dvila


R. Manoel Eufrsio, 983
80540-010 Curitiba PR
Tel: (41) 352 4930
edgard@sul.com.br

Diabetes e infeces

Antes do advento da insulina, uma ocorrncia eventual de diabetes gestacional representava risco de vida para me e filho. Os conhecimentos atuais
sobre controle metablico no s permitem que a diabtica chegue idade
adulta sem, ou com mnimas, complicaes micro e macrovasculares, tenha
um estreito controle metablico periconcepcional, evitando, assim, as malformaes congnitas hoje a principal causa de morte fetal em centros
especializados e, acompanhada pela equipe multidisciplinar, uma gestao tranqila e filhos sadios. Gravidez programada e cuidadoso controle
metablico so as palavras de ordem.
A elevada prevalncia de diabetes gestacional faz com que, nos dias de
hoje, a gestao diabtica represente uma das principais causa de gestao
de risco, exigindo ateno da equipe de sade para os fatores de risco e o
rastreamento desta situao. Rastreamento universal ? Rastreamento das portadores de fatores de risco ? De uma forma, ou de outra, preciso rastrear.
Como tratar as complicaes pr-existentes durante a gravidez ? Como
prevenir e tratar complicaes inerentes gravidez, mais freqentes na diabtica ? Como obter o controle metablico nos diversos perodos da gestao ? Como tratar o diabetes gestacional ? Qual a importncia da determinao de marcadores imunolgicos no diabetes gestacional ? Como e quando
deve ocorrer o parto e quais os paramtros obsttricos mais importantes para
decidir o momento ideal do mesmo ? Quais os cuidados com o recm-nascido ? Como cuidar de me e filho no periparto e no puerprio ? Quais os
mtodos anticoncepcionais mais indicados ?
Seguramente os especialistas participantes do Simpsio, pela sua vivncia
e por suas pesquisas clnicas, respondero a todos estes questionamentos.

hoje aceito que pacientes diabticos, principalmente mau controlados,


so mais propensos a desenvolverem infeces, o que se constituiu em um
fator precipitante de cetoacidose e coma hiperosmolar, alm do risco de vida
se tornar muito maior. Vrios defeitos celulares e humorais so responsabilizados por esta maior prevalncia. Assim, alteraes da leucotaxia, fagocitose e killing, diminuio da atividade linfocitica alm do aumento do contedo de glicose, alteraes vasculares, neurolgicas e manipulaes urolgicas, contribuem neste processo. Alguns dados epidemiolgicos devem ser
aqui lembrados:
- 25% dos bitos em cetoacidose diabtica se devem a infeces.
- A despeito do tratamento clnico cirrgico adequado, o ndice de mortalidade alto.
- Infeces mistas, com germens aerbicos e anaerbicos so comuns em
diabticos.
Entre as infeces que mais comumente afetam a populao diabtica
esto: infeces do trato urinrio, tuberculose, otite externa maligna, mucormicose rinocerebral, pneumonias, infeces dos tecidos moles, infeces
dos ps e outras tantas.
No Congresso do Diabetes estaremos discutindo exaustivamente formas
de preveno e tratamento adequado desta situao peculiar entre os diabticos.

Diabetes Clnica 03 (1999)

Dr. Domingos A. Malerbi


Mdico diabetologista Doutor em
Endocrinologia Fac. Medicina da USP
Rua Dr. Joo Clmaco Pereira, 82 04532-070 So Paulo SP
Tel: (11)820-6240, Fax (11)829-7918

O p diabtico

Dra. Gesa Macedo


Rua Santo Elias, 64 / 1702
52020-090 Recife PE
geisa@elogica.com.br

Hipoglicemia em diabetes

215

As leses dos ps em pacientes diabticos constituem-se em entidades das


mais importantes, dentro do universo das complicaes crnicas do diabetes.
Por um lado, porque trata-se de assunto complexo, onde ocorre a interao de
vrios mecanismos patognicos, que envolvem a neuropatia com suas consequncias micro-circulatrias, somticas e autonmicas a macro-angiopatia, as alteraes da glicao dos tecidos, as alteraes biomecnicas, etc. Por
outro lado, porque, apesar de sua complexidade cientfica, representam o exemplo mais incisivo de como se pode prevenir em diabetes atravs do emprego de
recursos simples aliados boa educao do paciente. Por ltimo, porque, infelizmente, concretizam dia aps dia ante os profissionais que lidam com pacientes diabticos os resultados devastadores tanto para o doente quanto para a
economia da sade da falta de preveno e educao.

Hipoglicemia pode ser definida como qualquer nvel de glicose abaixo de


50mg/dl. Esta definio no satisfaz, porque nos diabticos tipo 1, vrios
episdios de hipoglicemia sem sintomas acontecem com glicemia abaixo de
50mg/dl, particularmente durante o sono, e tambm porque alguns pacientes
apresentam convulses ou sintomas neurolgicos severos, com glicemias
acima de 50mg/dl. interessante utilizar uma classificao clnica da hipoglicemia: 1) assintomtica, ou hipoglicemia bioqumica (necessita medir a
glicemia). 2) Leve a moderada: h sintomas mas o paciente pode se auto
tratar. 3) Severa: sinais e sintomas graves como afasia, convulses e coma, e
o paciente necessita de assistncia de terceiros. a percepo dos sintomas
neurognicos, especificamente os colinrgicos, que do o aviso da hipoglicemia (sudorese, fome e parestesias). Eles usualmente precedem os sintomas neuroglicopenicos (fraqueza, dificuldade de se concentrar, mudana de
comportamento, amnsia, viso turva, cefalia). A hipoglicemia assintomtica frequente, particularmente noite. A hipoglicemia noturna tem relao direta com a glicemia na hora de dormir (bedtime); se ela estiver menor
que 108mg/dl, a probabilidade de hipoglicemia noturna de 80% em media.
O tratamento intensivo aumenta em 3 vezes o risco de hipoglicemia. As
causas de hipoglicemia em diabticos so: 1)excesso de insulina (dose, hora
de aplicao, tipo inadequado). 2) deficincia na ingesto ou absoro de
alimentos. 3)exerccios. 4) uso de bebidas alcolicas. 5) interao de drogas.
6) insuficincia renal. Os mecanismos de contrarregulao de hipoglicemia
so feitos inicialmente pelo glucagon seguido pela epinefrina, cortisol e GH.
O controle intensivo da glicemia, hipoglicemias freqentes e diabetes de
longa durao, podem diminuir ou abolir os sintomas de aviso de hipoglicemia. Fatores de risco para hipoglicemia so: a) episdio anterior de hipoglicemia. b) mecanismo de contrarregulao comprometido. c) irregularidade
na alimentao. d) Perda de peso. e) ausncia de resduo de peptdeo C. f)
HBA1C< 8%. g) tratamento intensivo com insulina h) doses altas de insulina. i) uso de b-bloqueador. j) diabetes de longa durao. k) uso de inibidores
da ECA. Sendo de tratamento simples, a hipoglicemia um fator limitante
no bom controle do diabetes, tornando-se um desafio conseguir adequar os
nveis de HBA1C sem aumentar o nmero de hipoglicemias.

216

Diabetes Clnica 03 (1999)

Anita Guiomar Franco Teixeira


Profa Adjunta (aposentada)
de Endocrinologia da UFBa
Psicoterapeuta em Psicologia
Humanista e Transpessoal
fundadora da SBEM-Regional BA/SE
Tel: (71) 334 6880

Implementando contratos de parceria

Profa Dra. Denise Giacomo da Motta


Curso de Nutrio
Universidade Metodista de Piracicaba
UNIMEP Piracicaba, SP
Rua Prudente de Moraes, 1341, ap 32.
13400-301, Piracicaba, SP
Tel/Fax: (19) 434-0903
E-mail: dgmotta@unimep.br

Adeso ao tratamento de mulheres com diabetes tipo 2:


Fatores que a predispem, possibilitam e reforam

Todo contrato de parceria oferece um aprendizado de mo dupla, o profissional tanto ensina quanto aprende com o paciente. E quando estamos em
sintonia com ele, o que ensinado, exatamente o que precisamos reaprender. Se exercitamos o desabrochar da responsabilidade em nosso paciente,
precisamos j sermos to responsveis quanto queremos que ele seja. E o
que preciso desaprender ? Que o paciente um diabtico.
Todo paciente portador de uma doena crnica e incurvel apresenta medo,
tdio, tristeza e/ou depresso. Ele precisa ser tratado nas cinco reas de sade: fsica, emocional, mental, profissional-financeira e espiritual.
De incio, pergunto-lhe sobre sua religiosidade. Comungo os ensinamentos
de Jung que escreveu: Todos aqueles meus pacientes que se diziam de pouca
crena ou mesmo ateus, ao se curaram, voltaram a ter religiosidade. (Ele
chamou a ateno de que estava referindo-se religiosidade e no ao pertencer
a esta ou aquela igreja). Esta abordagem nos facilitar falar sobre o significado
de cura e bem estar, da situao profissional, de seu trabalho e de sua situao
financeira atual. Procuramos conhecer seus pensamentos e sentimentos sobre
a doena e o adoecer, e de como se sentiu ao ouvir que tinha diabetes ou que
era diabtico. E, como so seus relacionamentos ? Consigo mesmo, com
familiares, em casa, no trabalho, com amigos ? Como se percebe entre pessoas
saudveis ? E quando est com algum com diabetes ?
Aprender e reaprendrer a ser entusiasta, a celebrar a vida e o viver, a ter
relacionamentos eficazes, a desenvolver projetos com metas alcanveis e a
sair de situaes estressantes, de preocupaes e problemas, so pontos primordiais e comuns tanto do mdico quanto da pessoa, seu paciente.
Ensinando e aprendendo a mudar de hbito e de atitude, o mdico se
percebe em uma constante auto-avaliao. Como cobrar do paciente aquilo
que no praticamos ? Como sugerir exerccios, esporte, movimento e dana,
lazer, viagens, ter um hoby, quando somos workalcoholic e trabalhadoressedentrios ?
O contrato de parceria deve ser efetuado com paciente adulto e economicamente independente. O contrato baseado na confiana e responsabilidade
mtuas; s assim poderemos orientar e educar o paciente, para que se torne
co-participante de seu tratamento e de nossos conceitos de cura. Mudanas de
hbitos e de atitude decorrem desta parceria e facilitam atingirmos a meta de
um bom controle do diabetes. Pois, ao sentir-se considerado como pessoa, a
chamado paciente responde s prescries com responsabilidade.
O homem no se esgota em si mesmo...Sempre h a perspectiva de vislumbrar novos horizontes.

Ao olharmos a pessoa com diabetes, podemos enxergar apenas a doena,


ou ento a pessoa total, com seus sentimentos, seus comportamentos e suas
condies de vida. O modelo PRECEDE, proposto por Green & Kreuter
(1991) contempla essa viso holstica. Aplicando esse modelo em pesquisa
qualitativa para direcionar programa de educao nutricional a mulheres com
diabetes tipo 2, identificamos como fatores que predispem positivamente

Diabetes Clnica 03 (1999)

217

adeso ao tratamento a atitude de busca de orientao, o desejo de melhorar


e alguns conhecimentos j existentes. Dentre os fatores que predispem negativamente adeso, identificamos a falta de conhecimentos sobre os determinantes biopsicossociais da doena, a falta de apoio emocional para lidar com as reaes de ansiedade, negao, depresso e medo, as orientaes
mdicas inadequadas, restritivas e opressivas sobre alimentao, a renncia
ao prazer. Como fatores que limitam a possibilidade de adeso, identificamos as dificuldades financeiras, a baixa escolaridade, as responsabilidades
domsticas e as condies fsicas das mulheres do estudo. Finalmente, dentre os fatores que reforam a adeso, identificamos o apoio familiar e social,
a experincia de acolhimento e vnculo com o servio, o estmulo autoestima e autonomia. Problemas familiares e sociais geradores de alto grau
de tenso foram os limitantes mais observados. Os fatores positivos observados foram objeto de reforo. Os negativos, de ao transformadora (quando possvel). Conclumos que o modelo PRECEDE pode contribuir para o
planejamento de aes educativas que correspondam com eficcia s necessidades da clientela, dentro de uma abordagem biopsicossocial.

Sementes de flax no tratamento do diabetes

Michael L. Bennett, Pharm.D.


Optimal Research, 2420 Grand Ave,
Suite D1
Vista, CA 92083 EUA
Tel: (760)597-0428,
fax: (760)597-0430
email: docben@inetworld.net

Para confirmar vrios estudos j efetuados sobre os efeitos positivos do


Flax em diabticos, Michael Bennett estudou o efeito das sementes de Flax
(Heintzman Farms, South Dakota) em um grupo de 14 diabticos. Os pacientes foram instrudos a ingerir todos os dias cinco colheres de semente de
Flax moda, durante 90 dias. A dose diria foi repartida de modo a ser consumida com gua ou suco de frutas antes as refeies. A idade dos pacientes
era 26-80 anos e todos foram instrudos continuar com os remdios habituais bem como suas respectivas dietas.
Amostras de sangue foram colhidas no incio e aps 90 dias para anlise.
O teste principal foi o da hemoglobina glicosilada (HbA1c), que reflete os
nveis da glicose em um perodo de 30-60 dias. Este teste avalia a quantidade
de hemoglobina ligada ao acar do sangue. A reao irreversvel e depende da taxa da glicemia. Desde sua descoberta, o teste HbA1c tornou-se um
teste bsico para o controle glicmico e usado no mundo inteiro.
O resultado desse estudo mostrou uma surpreendente reduo media de
15% dos nveis de HbA1c. Vrios frmacos hoje disponveis no tm tanto
efeito: alguns medicamentos promovidos para tratar o diabetes tipo 2 podem
diminuir HbA1c em 1,5% e tm efeitos txicos no fgado. O uso do Flax
pode ser preferido porque ele no associado a problemas de fgado.
Os testes mostraram tambm um aumento de 25% da Apolipoproteina
A1, diminuio de 9% do fibrinognio, diminuio de 10% do colesterol
total, e 13% do colesterol LDL. O uso das sementes de Flax diminui significativamente os fatores de risco cardiovascular encontrados comumente em
pacientes diabticos.
A semente de Flax contm vrios componentes nutricionais e recomendada para os pacientes diabticos e cardiopatas.

218

Daniel Benchimol
Endocrinologista, Centro Integrado
de Diabetes do Rio de Janeiro
Rua Francisco S, 23/807 -22080-010
Rio de Janeiro RJ
Tel/fax: (21) 521-5021
E-mail: diario@mtec.com.br

Diabetes Clnica 03 (1999)

O DCCT e a criana: possvel?


Tendo em vista as importantes repercusses do DCCT na abordagem do
diabetes tipo 1, fica o questionamento sobre as diferenas possveis do controle estrito (CE) na infncia, visto que neste estudo no foram includas
crianas. Destacam-se dois aspectos fundamentais na infncia que seriam:
1) o difcil manejo numa faixa etria com menos maturidade para a adoo
das medidas de auto controle; 2) as conseqncias neurolgicas, uma vez
que na infncia existe uma maior suscetibilidade injria cerebral. O CE, a
despeito da diminuio das complicaes microangiopticas, aumenta substancialmente a freqncia de comas hipoglicmicos. Apesar dos dados documentados no DCCT de que isto no acarretaria em danos da funo cognitiva, publicaes mais recentes tm demonstrado o contrrio.
O conceito de que a faixa etria pr-puberal estaria protegida das complicaes crnicas do DM tem sido colocado em dvida; tambm parece no
haver proteo contra as conseqncias da hiperglicemia a longo prazo nesta poca da vida. Ou seja, o CE na infncia, que deveria ter a sua mxima
indicao por lidar com o grupo de maior expectativa de vida, teria os senes
da difcil implantao e risco de leso cerebral. Entretanto, novas tecnologias tm tornado o controle metablico mais seguro, abrindo uma perspectiva
de que os benefcios amplamente reconhecidos no sejam postos em risco.
Alguns estudos utilizando programas intensificados de educao, insulinas com uma farmacocintica mais apropriada e o auxlio da micro eletrnica j tm demonstrado uma modificao no risco de hipoglicemia, a despeito da manuteno do grau de controle metablico. Finalizando, ao observar
o nvel insatisfatrio de controle glicmico em grupos no selecionados de
diabticos tipo 1, concluimos que h muito o que avanar na direo segura
do controle estrito na infncia.

Diabetes Clnica 03 (1999)

Prof. Dr. Procopio do Valle


Fundador e 1o Presidente da
Sociedade Brasileira de Diabetes
(1970)
Ex-Professor Titular de
Endocrinologia da UFF
E-mail: jprvlota@uol.com.br

219

A informtica: Novos horizontes !


Os computadores nos permitiram olhar o mundo como um incrvel microscpio. Com ele vamos alm das molculas, dos tomos e das partculas. Enxergamos os nmeros e as letras que formam tudo o que existe A
existncia sempre se reduz, em essncia, informao.
Os modems e a Internet devem ser vistos mais como janelas do que
telas. Os micros vistos como janelas ocorreram muito cedo. A Internet
veio mais tarde, desenvolvendo-se a partir dos navegadores como o Netscape e o Explorer. A evoluo criou a transferncia do antigo texto (escrito em Word 2.0) para programas mais atuais, preservados pela reproduo
e assim se transfere e transforma. A tela permite que o texto permanea
vivo, anos depois de ter sido escrito.
A informtica abriu numerosas portas para o estudo individual e coletivo. E neste particular que desejamos fazer nfase. Alm de permitir o
contato com as maiores bibliotecas do mundo, obter cpias escritas ou
fotografias, facilitou os trabalhos em grupos feitos por pessoas reunidas
pela Internet como se estivessem juntas numa sala. Em breve, a imagem
acoplada ao navegador vai colocar estudiosos em lugares os mais diversos
do globo num dilogo vis-a-vis, de extrema utilidade.
Banda larga traz novo contedo para a Web. Mais rico em imagens e
interativo, ele combina recursos da TV e a Internet em alta velocidade. O
acesso Internet em Banda Larga oferecida por servios como o Ajato da
TVA e o Virtua - em teste pela Globo Cabo - abre as portas da Web para
um novo tipo de contedo, mais rico em imagens, som e, tambm, mais
interativo. possvel, por exemplo, receber streaming (transmisso direta
em tempo real) de filmes e programas de TV, com qualidade digital, participar ou fazer cursos distncia. Pode-se destacar a importncia destas
conquistas em projetos em grupos ou nos Congressos. A TV e a Internet
vo se cruzar e criar uma nova mdia. A inteno da TV On Line oferecer opes tanto para usurios da Banda Larga, em velocidades alta e
altssima, como estreita.
No Brasil cresce o emprego da Internet como meio de comunicao
cientfica ou educacional. A ttulo de ilustrao vamos citar trs Home
Pages de bom nvel:
Dr. Walmir Ferreira Coutinho: Obesidade
http://www.emagrecimento.com.br
Lieselote Ornellas, Zila Franco, Procopio do Valle: A Dieta do
Diabtico Dietas Coloridas
http://sites.uol.com.br/diabetes_alimen/
Procopio do Valle: Retinopatia diabtica
http://sites.uol.com.br/jprvlota

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 220222

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Diabetes e infeces
Vicente Amato Neto*
Palestra proferida no 4o Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes,
ANAD, Junho de 1999, So Paulo

indiscutvel a maior suscetibilidade de diabticos a


infeces e cogitaes de vrias ordens procuram explicar essa condio. Sejam quais foram as causas, em tais
pacientes o risco de surgirem comprometimentos infecciosos afigura-se, sem dvida, digno de especial ateno, convindo destacar que o perigo aumento quando h
descompensao.
No decurso do diabetes ocorre diminuio da quimiotaxia e da fagocitose a cargo dos neutrfilos. Sucede
tambm reduo da imunidade celular, relacionada com
linfcitos T e dependente da atividade de linfcitos e
macrfagos.
Os neutrfilos no atuam como nos indivduos normais e, ainda mais, participam de forma pior se existe
descompensao.
Quanta funo dos macrfagos, tm lugar diversas
opinies, mas patgenos de longa persistncia intracelular, considerando o que passa nesses componentes do
sistema imunitrio, acometem no excepcionalmente
diabticos e o Mycobacterium tuberculosis, causador da
tuberculose, exemplo disso.
A vasculatura sofre alteraes, advindo obstrues
arteriais, inclusive de pequenos ramos. Podem, ento,
aparecer lceras na pele, nas quais tornam-se viveis
contaminaes e infecces.
Neuropatia por vezes faz parte do diabetes de longa
durao, dele derivando problemas de diferente ordens,

*Professor-Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo


Clnica de Imunizaes Vicente Amato Neto, Alameda Monteiro da Silva,
429, So Paulo, tel.: 11 881 81 44, fax: 11 881 81 58.

ilustrados por prejuzo a propsito do esvaziamento da


bexiga com conseqente infeco no trato urinrio e, tambm, por diarria crnica de difcil controle ou vmitos
aptos a promover pneumonias aspirativas, decorrentes de
anormalidade na motilidade do aparelho digestivo.
Outro detalhe tem nexo com as injees de insulina,
eventualmente realizadas sem prvia e adequada limpeza da pele. Torna-se possvel, portanto, instalao de infeco no local e, a partir dela, desencadeamento de leses a distncia.
Infeco e descompensao andam juntas, exercendo prejuzos recprocos. necessrio enfrent-las bem
e paralelamente. Na vigncia de acometimento infeccioso grave conduta correta corresponde a trocar, por insulina, medicamento usado pela via oral, com retorno
cuidadoso quando melhoras reveladas clnica e laboratorialmente surgirem, a fim de evitar hipoglicemia.
No contexto do binmio diabetes-infeco so conhecidas muitas situaes valendo a pena rememorar pelo
menos algumas das mais comentadas.
Infeco no trato urinrio
mais comum em diabticos do que nos indivduos
que no tm essa doena. Um tipo especfico merece
referncia: refiro-me cistite efisematosa, motivada por
germes que produzem gs e praticamente s diagnosticada nos que sofrem de diabetes. Outrossim, constitui
apangio de diabetes uma forma grave de pielonefrite
aguda, denominada necrose de papila.
Infeco nesse setor coaduna-se com tratamento mais
difcil atravs do emprego de antimicrobianos e descompensao cria obstculo ainda maior.

V. Amato Neto / Diabetes Clnica 03 (1999) 220222

Infeco pulmonar
Tuberculose e pneumonias bacterianas destacam-se
e, mais uma vez, lembro a influncia de descompensao. Pneumonia por Legionella igualmente expressiva
no que tange ao diabetes, se risco for levado em conta.
Septicemia
Freqentemente comea em foco cutneo e estafilococo participa como o principal agente causal.
Fibrose cstica
A associao com diabetes, em adultos, no e incomum e chega a atingir a porcentagem de 15%. Vinculase s progressivas obturao e perda da funo pancretica presentes na maioria dos enfermos com a cotada
fibrose, sendo que a unio das duas patologias dificulta
suplementarmente a defesa contra infeces.
Fascite necrosante
Corresponde a intenso, alm de incomum, dano infeccioso pertinente a tecidos moles subcutneos, situado particularmente nas fascias superficial e profunda.
Em geral manifesta-se agudamente e pode afetar qualquer parte do corpo, se bem que atinge mormente as
extremidades, participando as pernas como stios proeminentes. Outras areas preferidas so a parede abdominal, as partes perianais ou inguinais e feridas originadas de intervenes cirrgicas.
O incio conecta-se com traumatismos, exemplificadas por lacerao, abraso, queimadura e picada de inseto, como ainda com laparotomia efetuada em funo
de ferimento penetrante abdominal ou viscera perfurada. Influem outrossim outros procedimentos cirrgicos
(hemorroidectomia, vasectomia), havendo alm disso
relao com abscesso perianal, lcera de decbito e perfurao intestinal, gerada por diverticulite, neoplasia em
retossigmide ou corpo estranho, representado eventualmente por osso de ave.
Streptococcus sp., enterobactrias e microorganismos
anaerbios compem flora polimicrobiana que habitualmente responsvel por essa grave infeco.
Gangrena de Fournier
Trata-se de modalidade de fascite necrosante, localizada em genitais masculinos. Escherichia coli, bactria
do gnero Klebsiella, enterococos e germes anaerbios
que esto entre Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium
e Streptococcus figuram como agentes etiolgicos.
Celulite necrosante sinrgica
Tem tambm nexo com a fascite necrosante na qual h
proeminente envolvimento de pele, subcutneo, msculo e

221

fascia. Situao rotulada como gangrena de Fournier, com


extenso para a parede abdominal, correspondem celulite mencionada. Extremidades inferiores ou regies prximas ao perneo so os territrios mais comumente lesados.
indispensvel frisar que o diabetes figura como
destacado fator predisponente.
No determinismo sob o ponto de vista infeccioso atua
associao de bactrias. Entre elas cito anaerbias, como
Bacteroides e Streptococcus, alm de outras facultativas, dos gneros Enterobacter, Escherichia, Klebsiella
ou Proteus.
O tratamento requer, paralelamente ao emprego de
antimicrobianos, de maneira idntica adotada para tentar debelar a fascite necrosante, drenagem cirrgica,
debridamento radical e at amputao.
Artrite bacteriana
O diabetes condio facilitadora, em adultos, desse
acometimento sptico. So causadores apenas para referir os mais implicados: Staphylococcus aureus, 70%;
Streptococcus sp., 17%; bacilos Gram-negativos, 8%.
Candidiase
Diabetes gera propenso, sendo de vrios tipos a micose: vaginite, blano-postite e forma crnica mucocutnea, entre outras. Mulheres diabticas tm expressiva
propenso a corrimento genital por Candida e a doena
endcrina em questo favorece muito o surgimento de
candidiase, da mesma maneira que a antibioticoterapia
de largo espectro, a imunodepresso, o uso de glicocorticide e o relacionamento sexual oral.
Candidiase de repetio, antes da menarca ou depois
da menopausa, devem levar cogitao do diagnstico
de diabetes, desde que no esteja em curso utilizao de
estrognios exgenos.
Mucormicose
A participao do diabetes no desencadeamento dessa
afeco, sobretudo quando rinocerebral, pondervel e a
cetoacidose representa circunstncia colaborativa.
Criptococose
Indcios levam a supor que diabetes facilita a instalao dessa enfermidade; no obstante, a relao no parece endossvel sem restries.
Infeco crnica do p
Incio cabvel depois de traumatismo, mesmo mnimo. Manipulao atinente a unha encravada, esporo e
calosidade tambm possibilita desencadeamento.
Distrbios de graus variados instalados no p atormentam comumente diabticos e agregam anormalida-

222

V. Amato Neto / Diabetes Clnica 03 (1999) 220222

des de mltiplos tipos. insuficincia vascular arterial


e neuropatia perifrica somam-se linfangite, celulite,
lceras, gangrena e osteomielite, s para citar alguns
dos processos perceptveis.
A infeco habitualmente tem como componentes
vrios microorganismos associados, aerbios e anaerbios. Bacteroides fragilis, outros Bacteroides, enterobactrias, Peptostrepcococcus, Staphylococcus aureus,
Streptococcus do grupo B e fungos constituem exemplos. Do local, em certas oportunidades tem origem processo infeccioso generalizado.
Para estabelecer o diagnstico etiolgico convir cultivar tecido retirado profundamente. Exame bacterioscpico pelo mtodo de Gram e cultivo de material con-

seguido por curetagem de base de lcera ou de secreo


purulenta so alternativas. Os resultados serviro para
delinear bom tratamento, estipulado sensatamente, com
antimicrobianos coerentes com conhecimento de que
atuam geralmente germes congregados, enquanto informes laboratoriais no esto disponveis ou, ento, se no
puderam ser providenciados.
O conjunto de agresses que em certos doentes situam-se no p s deixa a amputao como alternativa e
essa medida, adotada em virtude da impossibilidade de
confiar na utilidade de outros recursos, no raramente
motivo de grande decepo.
Benefcios preventivos so proporcionveis por imunizaes, conforme explicitado no quadro abaixo.

Vacinas recomendveis para diabticos


Em muitas doenas crnicas, como
por exemplo no diabetes, pode estar
presente deficincia de imunidade.
As alteraes imunolgicas por
vezes comportem a resposta s vacinas e imunoglobulinas. Entretanto,
elas tambm favorecem a aquisio de
enfermidades graves. Dessa maneira,
preciso avaliar os riscos e benefcios das imunizaes ativa et passiva em
tais pessoas. Salientamos que os imungenos atualmente disponveis no
so contra-indicados quando pacientes encontram-se acometidos de diabetes.
As vacinas contra ttano e difteria,
usadas rotineiramente na populao
adulta, devem ter seus usos rigorosamente atualizados nos diabticos, uma
vez que ferimentos, sobretudo nas extremidades, decorrentes de comprometimento vascular ou de neuropatia,
so freqentes, podendo servir de porta de entrada para o bacilo causador
do ttano.
Por outro lado, as vacinas que previnem doena motivada por pneumococo ou a gripe, no usadas costumeiramente por todos os adultos, podem
ser recomendadas para os que sofrem
de diabetes. Isto porque eles tm freqncia maior de infeco por pneumococo e o processo infeccioso, por
seu turno, apto a promover a indesejvel descompensao do diabetes.

Desta maneira, torna-se necessria no


s a vacina referente doena devido ao
pneumococo, mas igualmente a contra a
gripe, j que o quadro gripal facilita a instalao de processos bacterianos respiratrios.
Outra vacina que deve ser considerada quanto aos adultos a preventiva
da hepatite B, atualmente com indicao de uso universal. Habitualmente
so administradas trs doses, por via
intramuscular, na regio do msculo
deltide. Afigura-se conveniente que
diabticos vacinados com este imunizante sejam submetidos a exame sorolgico para determinao quantitativa
de anticorpos referentes ao antgeno de
superfcie do vrus B (anti-HBs). Esta
medida proporciona maior segurana
em relao eficcia da vacinao, porquanto identifica os nveis de anticorpos protetores e queles com quantidades inadequadas convir aplicar uma
quarta dose.
Alm destas vacinas costumeiramente consideradas para os adultos, lembramos que todos eles, e os diabticos em
particular, que no tiveram a doena na
infncia ou no foram previamente vacinados, devero ter seus esquemas vacinais atualizados a propsito do sarampo,
da caxumba, da rubola, da varicela e da
hepatite A.
Quanto s crianas diabticas imperioso cumprir o esquema rotineiro obri-

gatoriamente adotado e que, na atualidade, em nosso meio, compreende


as vacinas capazes de prevenir as seguintes molstias: tuberculose (BCG),
hepatite B, difteria, coqueluche, ttano, poliomielite, infeco por Haemophilus influenzae tipo b, sarampo, caxumba e rubola. Alm destas, recomendvel, para crianas diabticas,
a partir dos dois anos de idade, vacinar contra doena atribuda ao pneumococo. Embora no estejam incluidas no calendrio usualmente proposto, as vacinas concernentes varicela
e hepatite A igualmente requerem
cogitao ao serem consideradas estas crianas.
A vacinao clssica concernente
difteria, coqueluche e ao ttano,
com a tradicional DTP, entre as demais hoje usadas responsvel por
razovel quantidade de efeitos adversos, em geral motivados por constituintes pertusis. Presentemente, porm,
podem ser utilizadas vacinas acelulares, nas quais esto componentes antignicos da Bordetella pertusis e no
o bacilo inteiro. Com o emprego delas sucedem mais raramente manifestaes colaterais indesejveis, fazendo que, por medida de segurana,
meream preferncia.
(Orientao elaborada por Marta
Helisa Lopes e Vicente Amato Neto)

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 223231

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Transplante simultneo de pncreas e rim:


resultados preliminares em 7 casos
Fadlo Fraige Filho, Ana Tereza Santomauro, Joaquim Gama-Rodrigues, Paulo Engler P. Junior, Ricardo
A. Faduhl, Dan L. Waitzberg, Maria de Lourdes T. da Silva, Pedro L. Bertevello, Manuela Sapucahy,
Armando C. Radesca, Ademir Abro, Ivaldo Ney B. Paes, Ana Paula Pantoja, Ana Cladia Elias, Anita
Leme da Rocha*

1. Introduo
H evidncias de que o controle rigoroso dos nveis
glicmicos influenciem favoravelmente as progresses
da nefropatia diabtica, retinopatia e polineuropatia. O
tratamento com insulina exgena, por mais meticuloso
que seja, no consegue atingir o estado euglicmico [1,
17, 23, 50]. O Transplante de Pncreas (TxP) sendo, at
o presente momento, o nico tratamento que possibilita
atingir esta meta, oferece maiores possibilidades de controlar as complicaes secundrias e melhorar sensivelmente a qualidade de vida do paciente diabtico insulino-dependente.
Desde 1966, mais de 12000 transplantes de pncreas esto referidos na literatura (1997). Os ndices de
sobrevida do enxerto aps 5 anos atingem 80% [42].
No Brasil, Pinotti et al. (1969) publicaram diversos experimentos clnicos em ces e Teixeira (1969) o primeiro Transplante de pncreas clnico no mesmo ano.
Duro Garcia et al. realizaram 9 TxP, sendo 8 simultneos e 1 isolado, a partir de 1987. Finalmente Gama

Rodrigues et al., em 1996, iniciaram um novo programa, objeto deste trabalho.


Nos ltimos trinta e trs anos ocorreram notveis avanos relacionados ao controle da rejeio, melhoria da
tcnica operatria e cuidados ps-operatrios envolvendo a profilaxia de infeces por bactrias, vrus e fungos. No contexto do transplante pancretico, foi marcante o impacto do esquema qudruplo de imunossupresso seqencial com anticorpos linfocticos, esterides, azatioprina, ciclosporina neoral, alm de outras drogas como o micofenolato-mofetil e tacrolimus [11, 43].
A baixa oferta de rgos de cadver em todo o mundo priorizava o transplante de rgos essenciais para a
vida.
Neste aspecto, a retirada do fgado inviabilizava a utilizao do pncreas devido particularidade de seu pedculo arterial. Esta questo foi resolvida com a interposio de enxerto vascular, em geral a artria ilaca do
doador, que transforma a artria mesentrica superior e
a artria esplnica em tronco arterial nico e mais calibroso, o que facilita a anastomose com os vasos ilacos

* Os autores agradecem Diretoria da Real e Benemrita Sociedade de Beneficncia Portuguesa de So Paulo - Hospital So Joaquim, particularmente ao seu
presidente Dr. Antnio Ermrio de Moraes, ao diretor clnico Joo Carlos Salvestrim, ao Servio de Anestesia SEMESP, ao corpo de enfermagem do Centro
Cirrgico e das unidades de internao, na pessoa da enfermeira chefe Sueli Ciosak, ao Laboratrio de Anlises Clnicas, chefiado pelo Dr. Joo Carlos Beringelli
e MED-IMAGEM, Drs. Carlos Costa, Frederico Mendes e Guilherme de Souza Mouro, cujo apoio mostrou-se imprescindvel viabilizao do programa
cujos primeiros resultados aparecem descritos neste trabalho.

224

F. Fraige Filho et al / Diabetes Clnica 03 (1999) 223-231

do receptor [8, 32, 53]. Pode-se tambm utilizar como


alternativa o tronco brquio-ceflico do doador para
unificar os troncos arteriais [7].
A utilizao de curto segmento de duodeno em monobloco com o pncreas a ser transplantado em muito
facilitou a drenagem da secreo excrina do pncreas.
O duodeno do doador pode ser anastomosado bexiga
[33, 34, 43] ou ala do intestino delgado [35, 46].
A indicao principal do transplante pancretico se
faz simultaneamente com o transplante renal em diabticos tipo 1, os dependentes de insulina, em fase de dilise ou pr-dilise, que apresentam variados graus de
retinopatia ou neuropatia. Neste procedimento a imunossupresso necessria para o controle do transplante
renal deve ser apenas intensificada para o pncreas [11,
16, 34, 37].
A realizao simultnea do transplante duplo aumenta
a morbidade ps-operatria, porm pouco influi na mortalidade [37]. O benefcio torna-se bastante evidente
quando se verifica a tendncia de estabilizar a retinopatia diabtica [31] e melhorar as complicaes decorrentes da neuropatia [1, 47, 51]. Alm disso, o transplante
duplo propicia melhor qualidade de vida devido ao controle fisiolgico da glicemia, libertao da dilise e suspenso da restrio diettica do paciente diabtico e urmico [39].
O Transplante isolado de clulas pancreticas (transplante de ilhotas), embora seja bastante promissor, alcanou independncia da insulina em pequeno nmero
de pacientes diabticos, por perodos curtos, sob regime
de imunossupresso [19].
O Transplante pancretico bem sucedido o nico
tratamento capaz de levar o paciente diabtico insulinodependente a um estado euglicmico com normalizao da hemoglobina glicosilada [37]. Todavia no um
procedimento essencial para a vida humana, portanto as
indicaes e seleo dos pacientes devem ser muito criteriosas [30].
O presente trabalho tem por objetivo apresentar os
resultados preliminares dos sete primeiros pacientes submetidos ao Transplante Simultneo Pncreas-Rim (TxSPR) pela equipe destes autores.
2. Casustica e mtodos
No perodo de janeiro de 1996 a junho de 1999, seis
pacientes portadores de Diabetes mellitus tipo 1 com
insuficincia renal avanada foram submetidos ao Transplante Simultneo Pncreas-Rim (TxSPR), no Hospital
So Joaquim da Real e Benemrita Sociedade de Beneficncia Portuguesa de So Paulo.

Fig. 1. Fotografia do Enxerto Pancretico ao trmino da Cirurgia


de Mesa, pronto para o Implante do Enxerto

Quatro eram do sexo feminino e trs do sexo masculino. A idade mdia foi de 34,7 anos, variando de 21 a
47. O tempo mdio de doena era de 21 anos (11 a 31).
Quatro dos pacientes apresentavam insuficincia renal em fase pr-diltica e trs j se encontravam sob
suporte dialtico.
Todos eram portadores de algum grau de retinopatia
e 4 apresentavam neuropatia autnoma e/ou perifrica.
Na avaliao laboratorial pr-operatria os pacientes com
os seguintes valores mdios: creatinina = 5,15mg% (2,3
a 9,1), glicemia = 201,42mg% (130 a 310) e clearance
de creatinina = 16,82ml/min (0 a 39,8). O consumo
mdio de insulina no pr- Tx era de 29,28 unidades/dia
(16 a 50).
O tempo mdio de evoluo aps o TxSPR destes 7
casos de 16 meses,o primeiro j com 3 anos e 5 meses
e o ltimo, apenas com um ms,com mortalidade nula e
sobrevida dos enxertos pancretico e renal de 100% e
85,71% respectivamente.
Os doadores foram selecionados aps a constatao
de morte cerebral e doao dos rgos pelos familiares.
Amostras de linfonodos inginais dos doadores foram retiradas para realizao do crossmatch pr-transplante sob tratamento com Ditiotreitol e soro anti-globulina. Os transplantes foram realizados dentro do mesmo grupo sangneo pelo sistema ABO/Rh e crossmatch negativo.
Em todos os casos o pncreas foi retirado em conjunto com os outros rgos. Os doadores foram monitorados para manuteno de condies hemodinmicas estveis com a mnima quantidade de drogas vasopressoras, adequao da volemia e acidose metablica, avaliao laboratorial completa das funes heptica, pancretica e renal e rigoroso rastreamento sorolgico para

F. Fraige Filho et al / Diabetes Clnica 03 (1999) 223231

molstias transmissveis. A idade mdia foi de 30,28 anos


(19 a 47). No apresentavam passado de alcoolismo,
pancreatite ou cirurgia abdominal prvia do abdome
superior.
2.1 Extrao do pncreas e tcnica cirrgica de mesa
Realizou-se laparotomia ampla do doador, seguida da
inspeco da cavidade abdominal e do rgo.
Aps a disseco e canulaes para perfuso praticadas pela equipe responsvel pela retirada do fgado, realizou-se a disseco e reparo das artrias mesentrica
superior e artria esplnica. Tomou-se o cuidado de clampear a artria mesentrica superior e a artria esplnica
aps a perfuso pela aorta com 1 litro de soluo UW
(soluo de preservao da Universidade de Winsconsin) a 4oC para evitar edema do rgo [8].
O pncreas foi removido juntamente com o bao,
no sentido da cauda para a cabea em conjunto com o
duodeno. Seccionou-se a veia porta a cerca de 1 cm da
bifurcao espleno-mesentrica, aps a ligadura da artria gastro-duodenal e da artria esplnica a 1 cm do
tronco celaco. A artria mesentrica superior foi seccionada cranialmente ao nvel da aorta, e o tronco artrio-venoso mesentrico grampeado e seccionado ao
nvel da borda inferior do pncreas. O duodeno foi seccionado com grampeador linear cortante (TLC-55) logo
abaixo do piloro e ao nvel do ngulo de Treitz, aps
descontaminao por infuso pela sonda naso-gstrica
de soluo contendo: Neomicina, Anfotericina e Iodopovidine.
Aps a retirada do rgo, este foi reperfundido com
um litro de soluo UW pelas artrias mesentrica superior e esplnica. Infundiu-se novamente a soluo descon-taminante.
Na cirurgia de mesa, preparou-se o rgo imerso em
soluo de preservao a 4oC. Realizou-se a retirada do
bao, com mltiplas ligaduras de seu pedculo e a seguir removeu-se o excesso de tecido gorduroso praticando-se ligaduras ao redor de todo o pncreas. Ressecou-se o excesso de duodeno, deixando-se apenas cerca
de 6 a 8 cm de extenso. Nesta manobra o coldoco foi
cateterizado, para se identificar a papila duodenal e evitar sua leso; o coldoco foi ligado junto ao pncreas.
As extremidades do duodeno foram seccionadas e
ocludas com emprego de grampeador linear cortante,
seguido de dupla sutura invaginante com fio monofilamentar inabsorvvel 4-0. O local do grampeamento do
pedculo da artria e veia mesentrica superior foi reforado com sutura contnua com o mesmo fio. O coto da
veia porta foi dissecado, deixando-o preparado para anastomose com o vaso do receptor. Finalmente realizou-se

225

a interposio do enxerto vascular em Y entre a artria


mesentrica superior e a artria esplnica transformando a irrigao arterial do pncreas em tronco nico. O
rgo foi novamente colocado em soluo de preservao gelada 4oC, at o momento do implante (Fig. 1).
Durante o ato cirrgico os pacientes foram monitorizados hemodinamicamente com cateter central para aferio da presso venosa central que foi mantida entre 12
e 15 mm Hg com infuso de cristalides e Albumina
Humana.
Dopamina, Furosemide e Manitol foram utilizados
sistematicamente para aumentar a perfuso renal e reduzir o edema dos dois rgos aps a reperfuso.
A glicemia foi controlada em intervalos de 15 ou 30
minutos e a Insulina foi administrada por infuso contnua visando manter nveis glicmicos entre 100 e 140
mg/dl.
O tempo de isquemia do pncreas transplantado (entre o clampeamento da aorta do doador e o incio das
anastomoses vasculares (isquemia fria) do pncreas foi,
em mdia, de 13,16 h (7 a 17,7) e, do rim, de 10,39 h
(3,5 a 15,8).
2.2 Tcnica cirrgica da implantao do pncreas e rim /
Imunossupresso / Antimicrobianos
Foi realizado acesso extra-peritoneal aos vasos ilacos atravs de dupla inciso inginal bilateral. Implantou-se o rim na fossa ilaca esquerda, realizando-se seqencialmente as anastomoses da veia renal com fio
monofilamentar inabsorvvel 4-0, anastomose da artria renal com o mesmo fio 5-0, e aps a reperfuso do
rgo, anastomose do ureter bexiga, com fio absorvvel 3-0, pela tcnica de Politano. O pncreas foi implantado na fossa ilaca direita, utilizando-se o mesmo
acesso anteriormente mencionado. Realizou-se inicialmente anastomose da veia porta veia ilaca do receptor e, a seguir, o tronco arterial, constitudo pelo
enxerto vascular em Y, artria ilaca do receptor. Aps
a reperfuso do rgo e reviso da hemostasia, em 6
casos, efetuou-se derivao vesical da secreo excrina pancretica utilizando-se o coto do duodeno do
doador e a bexiga do receptor com sutura contnua em
dois planos com fio absorvvel 3-0 (Figura 2). O acesso bexiga foi feito aps abertura do peritneo parietal e colocao do pncreas dentro da cavidade peritoneal na fossa ilaca direita.
No outro caso (paciente n 6) a drenagem foi entrica, realizando-se anastomose latero-lateral do duodeno
do doador com o jejuno do receptor, tambm em dois
planos e com o mesmo fio. Em todos os casos, as lojas
foram drenadas com drenos de aspirao contnua.

226

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Imediatamente aps a obteno de resultados compatveis dos testes imunolgicos entre doador e receptor, no pr-operatrio, iniciou-se a induo da Imunossupresso Qudrupla Seqencial e a introduo dos
Agentes Antimicrobianos. Aplicou-se Metil-Prednisolona, 500 a 1000 mg IV, Azatioprina 5 mg/kg, ou Micofenolato-mofetil 2g. No intra-operatrio administrou-se
OKT3 (5 mg/dia), por 15 dias,em seis casos e ATG (1,5
mg/kg/dia) em um paciente, por 10 dias, por ter apresentado choque anafiltico na 2 dose de OKT3. O corticide foi reduzido progressivamente, no perodo de trinta
dias, de 200mg/dia para 30 mg/dia. A Azatioprina foi
mantida em 5 mg/kg/d durante 5 dias, passando para 1 a
2 mg/kg/d conforme a leucometria e o MicofenolatoMofetil, 3g/dia por 6 meses.
Entre o 4 e o 11 PO, introduziu-se a Ciclosporina
neoral, na dose mdia de 9mg/kg/d (6,5 a 13.5) com a
creatinina 2,5 mg%, visando a concentrao srica de
300 a 500 hg/ml (pico de vale).
Por ser o pncreas o mais imunognico dos rgos
slidos, foi introduzido o Micofenolato-Mofetil to logo
disponvel no mercado brasileiro, substituindo a Azatioprina nos cinco primeiros casos, dada sua maior potncia imunossupressora, o menor efeito mielossupressor e a iseno de toxicidades renal e heptica, reduzindo sobremaneira os episdios de rejeio celular aguda
alm de sua atuao no combate rejeio crnica e de
seu carter no diabetognico.
O diagnstico de Rejeio Celular Aguda baseou-se
em critrios clnicos, laboratoriais, de imagem (US com
Doppler Duplex) e evidncias histolgicas. Os critrios
clnicos consitiram na constatao de elevao da temperatura (mdia de 1,34o C), adinamia, fraqueza muscular, diminuio de apetite, desconforto abdominal com
aumento e dor no enxerto palpao, sinais notados em
100% dos casos.
Em 85% das crises, observou-se asceno mdia dos
nveis pressricos de 45,5 mm Hg e ganho mdio de
peso de 1,2 kg. Em 71% dos casos, a elevao da creatinina foi sentinela da rejeio, aumentando 2,7mg% em
mdia. A reduo da amilasria no ocorreu na instalao da rejeio, mas, sim, aps 2 a 3 dias.
Mediante estes sinais o paciente foi submetido ao
Ultrassom com Doppler-Duplex para quantificar a resistncia vascular dos enxertos. Se o ndice de resistividade (RI) do pncreas ou rim fosse > 0,8 ou ndice de
pulsatilidade (PI) renal fosse > 1,6, realizava-se uma
bipsia percutnea dirigida por US ou uma citologia
aspirativa do rgo suspeito. Conforme a gravidade da
rejeio, iniciava-se pulso de Metilprednisolona (500 a
1.000/ IV, 3 a 5 d) mesmo antes da obteno dos resultados histolgicos.

Os agentes antimicrobianos empregados em paralelo


induo imunossupressora desde o pr-operatrio imediato foram: Vancomicina 1g (dose nica), Clindamicina 1200 mg/d, Ceftazidime 2 g/d e Fluconazole 200 mg/
d, mantidos durante todo o perodo de uso dos AC mono
ou policlonais; Sulfametoxazol-trimetropim 800 mg/d/
30d, Ganciclovir 2,5 5 mg/kg/d/14d seguido por Aciclovir 800 mg/d por 6 a 12 meses, e, na derivao entrica, acrescentou-se Metronidazol 1,5 g/d/14d.
Depois do trmino dos AC Monoclonais linfocticos
introduziu-se uma Quinolona ou Nitrofurantoina, uso
profiltico para vias urinrias.
3. Resultados
O tempo cirrgico mdio de implantao de ambos
os rgos foi de 5h e 42 min; realizou-se drenagem da
secreo excrina pancretica na bexiga em 6 pacientes
e, no delgado, em 1 caso. Os drenos foram removidos
entre o 5 e 7 PO e a sonda vesical foi retirada no 10
PO.
O enxerto arterial utilizado para reconstituir em tronco nico as artrias mesentrica superior e esplnica foi
proveniente da artria ilaca em 5 casos e do tronco brquio-ceflico em 1 caso. Um paciente apresentou anomalia anatmica, em que a artria esplnica desembocava diretamente na artria mesentrica superior, portanto no necessitou de interposio arterial.
Ocorreu trombose da artria do enxerto renal no 4 caso
(16 PO). Este paciente foi submetido, imediatamente,
trombectomia da artria renal, havendo restabelecimento
da revascularizao renal, que no foi efetiva para normalizao da funo do rgo. Realizou-se a transplantectomia no 42 dia, remanescendo o enxerto pancretico; em fevereiro de 98, dezesseis meses do transplante
duplo, o paciente recebeu novo enxerto renal.
O 2 paciente apresentou no 19 PO trombose venosa
profunda de membro inferior direito (ilaca externa e
femural) resolvida com heparina e dicumarnicos.
O 6 caso foi reoperado ( 3 P0 ) por apresentar hematoma peri-renal, diagnosticado por abaulamento com dor
na fossa ilaca esquerda e queda das taxas de hemoglobina.
Todos cursaram com acidose metablica de graus
variados, necessitando de 2 a 20g de bicarbonato de sdio/dia (3 a 20 meses).
Dos 7 pacientes, 5 apresentaram episdios de rejeio celular aguda (incidncia de 71,42%), confirmados
por evidncias histolgicas. A rejeio ocorreu por 2
vezes no 5 e 6 pacientes, totalizando 7 episdios; trs
destes foram resistentes Metil-Prednisolona e o resga-

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Tabela 1
Dias PO Diagnstico de Rejeio
Aguda e Imunossupresso de Resgate [29]
Imunossupressor
Paciente

Rejeio

M-P

OKT3

ALG

A
B
C
E

20 PO
17 PO
17 PO
24 PO
93 PO
14 PO
29 PO

NR
R
NR
R
NR
R
R

Fig. 2: Fotografia do Enxerto Pancretico, aps a Reperfuso.

te foi realizado atravs do Anticorpo monoclonal OKT3


(5mg/dia - 5 a 10d) em 2 casos ou do Anticorpo policlonal ALG (13,5mg/kg/d/10d) em 1 caso, com Reverso
da Rejeio e Recuperao funcional total dos enxertos.
O esquema imunossupresor utilizado no resgate e sua
resposta esto referidos na Tabela 1.
Nos 6 pacientes nos quais se realizou a anastomose
do duodeno bexiga, as taxas de amilasria no contribuiram para o diagnstico precoce do fenmeno de rejeio aguda do pncreas.
No ps-operatrio imediato, quatro pacientes tornaram-se euglicmicos ab initio. Trs pacientes necessitaram de suplementao de insulina exgena, respectivamente at o 9, 22 e 53 PO; o stimo caso utilizou insulina, em mdia 7ui/d, do 23 ao 36o PO; atualmente todos permanecem euglicmicos, Hb glicosilada mdia de
5,78% (4,1 a 6,0).
Os pacientes tiveram permanncia hospitalar mdia
de 42,5 d ( 35 a 50).
O esquema de imunossupresso atual trplice, consistindo de Ciclosporina neoral 4,40 mg/kg/d, mantendo concentrao srica mdia no pico de vale de 307 hg/
ml e Prednisona 7 mg/d, para os 7 pacientes. Seis deles
fazem uso de Micofenolato-Mofetil 2,0 g/d, e o paciente n6 retornou Azatioprina 1,9 mg/kg/d por problemas de ordem econmica. O caso n5 fez uso de Tacrolimus, 0,13mg/kg, de maro a junho de 99 (4 meses),por
elevao da creatinina ( de 1,8mg para 2,8mg ) com bipsia do enxerto renal mostrando toxicidade por Cya e
a do enxerto pancretico evidenciando rejeio crnica.
A suspenso do FK506 foi necessria pelos efeitos colaterais desta droga , como vmitos e diarria com emagrecimento importante.

M-P = Metil-Prednisolona
OKT3 = Anticorpo monoclonal
ALG = Globulina anti-linfoctica policlonal
R = reverso ; NR = no reverso

4. Discusso
Desde o incio da dcada de 80, aps introduo da
Ciclosporina, as Globulinas antilinfocitrias e, mais
recentemente, o Tacrolimus e o Micofenolato-mofetil
somados aos avanos da tcnica cirrgica e dos mtodos diagnsticos (Doppler - Duplex e bipsia) aumentaram a sobrevida do Transplante PncreasRim, assemelhando-se atualmente s cifras dos transplantes dos demais rgos, atingindo 80% em 5 anos.
Os dois rgos, pncreas e rim, exercem entre si um
efeito protetor mtuo neste procedimento; a instalao
da Glomeruloesclerose diabtica evitada pela funo
pancretica normal e o enxerto renal funciona como sentinela da rejeio, conferindo tambm um efeito imunomodulador.
A Rejeio Celular Aguda constitui a principal causa
de perda do enxerto pancretico, ocorrendo em mais de
80% dos casos. Sua detecco precoce aumenta substancialmente a sobrevida dos enxertos com a introduo
pronta dos agentes imunosupressores para o seu resgate.
necessria, portanto, vigilncia acirrada pelo staff
transplantador, discernindo e valorizando sinais que possam ser indicadores da instalao de um eventual episdio de rejeio: palpao alterada do enxerto comprometido, aumento de temperatura, peso, presso arterial
e asceno da creatinina.
Mediante qualquer suspeita deve realizar-se um
ultrassom com Doppler Duplex e, se os ndices de resistividade e/ou pulsatilidade se mostrarem alterados, procede-se a uma bipsia imediatamente, posto que inexiste um indicador seguro que, isoladamente, permita o
diagnstico preciso e rpido da imunoativao [29].

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Nos 7 transplantados duplos, aqui relatados, a elevao da creatinina ditou o diagnstico da rejeio e manobras teraputicas em 71% dos episdios, com reverso de 100%, isto , recuperao total dos enxertos.
A introduo dos AC monoclonais anti-CD3 e AC
policlonais, as Globulinas antitimoctica e antilinfoctica, na induo imunossupressora seqencial profiltica
e no resgate das rejeies esteride-resistentes aumentaram sobremaneira a reverso destes episdios mas propiciaram infeces por agentes oportunistas e maior incidncia de doenas linfoproliferativas a longo prazo.
Nos 7 casos aqui relados as infeces no representaram situaes de risco e foram debeladas sem maiores
dificuldades.
Nesta casustica a incidncia de CMV foi de 71,4%;
o diagnstico da infeco citomeglica foi feito atravs
da seroconverso do IgM, quadruplicao do ttulo de
IgG pr-existente, positivao da antigenemia ou, ainda, PCR qualitativo positivo para CMV. O tratamento
curativo utilizado foi igual ao profiltico (Ganciclovir2,5 a 5 mg/kg/d/14d) seguido de Aciclovir 800 mg/d por
3 a 12meses) com cura clnica e laboratorial em 100%.
O caso n 5 cursou com 2 episdios de rejeio. O
segundo episdio, cuja instalao ocorreu no 93 PO foi
diagnosticado por hipertermia, aumento do enxerto renal com dor palpao, leucopenia, seroconverso de
IgM para citomegalia e bipsia demonstrando imunoativao. Pode-se inferir uma provvel induo de imunoativao do CMV sobre o enxerto neste caso. Aqui e
em todos os cursos teraputicos anti-rejeio foi introduzido o antiviral Ganciclovir (14d ) seguido do Aciclovir, (por 3 a 12 meses).
Todos cursaram com infeco urinria por Gram negativo e/ou Candida, debeladas com Quinolonas, Nitrofurantoina e/ou Fluconazole por 2 a 6 meses.
A drenagem excrina do pncreas para a bexiga preconizada pela grande maioria dos centros transplantadores norte-americanos se embasa na facilidade de diagnstico da rejeio atravs das dosagens de amilase
urinria e na abordagem segura do pncreas para bipsia pelo acesso uroscpico transduodenal.
Na experincia em relato, a amilasria no foi indicadora de rejeio, sua queda deu-se no decorrer do episdio (rejeio j instalada, sob tratamento especfico)
e quanto s bipsias dos enxertos suspeitos, estas foram
percutneas, dirigidas por Ultrasson Doppler duplex a
cores que, por individualizar com nitidez os vasos, propiciaram a bipsia percutnea convencional e/ou citologia aspirativa mais segura e sem intercorrncias.
A drenagem pancretica entrica (jejunal), adotada
pelos grandes centros europeus de transplante e por alguns dos norte americanos, evitaria os efeitos deletrios

da drenagem vesical, como depleo hidrossalina, acarretando acidose metablica grave, desidratao e hipotenso, alm das complicaes urolgicas como a hematria e leso vesical pela ao das enzimas pancreticas.
A drenagem venosa do enxerto pancretico no Sistema Porta ao invs da sistmica, nos vasos ilacos, utilizada rotineiramente, evita a hiperinsulinemia e a dislipidemia pela 1 passagem no fgado, que o encarregado da captao e degradao.
A evoluo clnica do caso com derivao entrica
(6 paciente) no necessitou de reinternao nos 2 anos
e 5 meses de evoluo. 0s 5 pacientes restantes (drenagem vesical) reinternaram de 1 a 4 vezes no 1 ano por
depleo hidrossalina e acidose metablica grave.
Os efeitos hipertensgenos, dislipmicos e diabetognicos dos Esterides e Ciclosporina foram contornados
com o manuseio correto e dose adequada destas drogas.
No paciente no 7, a dose de Predinisona foi reduzida
para 20 mg/d a partir do 30o PO em virtude da ao
hiperglicemiante do corticide.
Com o advento da Ciclosporina neoral resolveu-se
os problemas de absoro desta droga, visando-se no
Tx duplo, concentraes sricas (pico de vale) 50%
maiores s preconizadas em um Tx renal isolado.
Houve dificuldade para se atingir o nvel srico desejado em apenas 1 caso que apresentava gastroparesia
diabtica severa. Foi feito estudo farmacocintico da
Ciclosporina neste paciente e, baseados nos tempos/valores da Cmx, dividiu-se a dose total diria em 4 e, a
seguir, em 3 tomadas ao invs de 2 durante seis meses;
com a recuperao da neuropatia autnoma e normalizao do esvaziamento gstrico, voltou-se posologia
convencional do neoral (cada 12 h).
At o momento no existem relatos cientficos demonstrando vantagens do Tacrolimus sobre o Neoral no
transplante combinado pncreas- rim.
Cerca de 90% dos transplantes de pncreas realizados internacionalmente so simultneos aos de rim (TxSPR) [16]. Esta constitui a melhor opo porque a sobrevivncia do enxerto pancretico aumenta se comparada
s demais categorias, TxPAR ou TxPI, quando analisada num perodo de 5 anos de evoluo [3, 24, 27].
O TxSPR pode ser realizado com segurana em pacientes diabticos em fase pr-dialtica, com nefropatia
avanada caracterizada por proteinria significativa e/
ou diminuio do clearance de creatinina (40 ml/min).
O Transplante Isolado de Pncreas (TxPI) constitui
teraputica definitiva para os pacientes portadores de
diabetes tipo 1 hiper-lbil, em que o controle metablico no factvel com episdios frequentes de perda sbita de conscincia por hipoglicemia grave. Com o estado euglicmico no ps transplante, os pacientes recupe-

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ram totalmente a percepo da hipoglicemia.


Os resultados so melhores quando doador e receptor apresentam elevado grau de semelhana antignica,
com dois ou menos antgenos incompatveis no sistema
HLA-A,B,DR [16, 38, 41, 45].
No Brasil ainda no se realiza a classificao antignica dos doadores.
Neste estudo, 4 pacientes tornaram-se euglicmicos
imediatamente aps a realizao do TxSPR, todavia, em
3 outros houve retardo para a recuperao integral da
funo endcrina do pancreas (9 a 53 dias), permanecendo sob administrao de insulina exgena. [12]
A insulina, ainda que administrada meticulosamente, mostrou-se incapaz de igualar-se insulina produzida pelo tecido insular funcionante transplantado, at
porque a obteno de metabolismo glicdico otimizado
depende da integrao com outros hormnios produzidos pelas ilhotas pancretica, de modo que possa obterse a desejada normalizao das diversas alteraes bioqumicas e metablicas que ocorrem no Diabetes Mellitus. A alternativa do desenvolvimento de sistema implantvel computadorizado fornecedor de insulina, mediante sensor para a taxa glicmica, promissora, porm se esbarra na dificuldade mencionada de substituir
completamente a funo metablica das ilhotas [14, 19].

229

No presente estudo todos os enxertos pancreticos


evoluiram sem complicaes, entretanto ocorreu trombose da artria renal em um paciente que levou perda
do rim transplantado.
O TxSPR est plenamente justificado porque a sobrevida de 5 anos equivalente do tranplante de rim
isolado, alm de estabilizar ou melhorar as complicaes secundrias do diabetes e qualidade de vida dos
pacientes.
Os resultados atuais obtidos com o transplante do
pncreas total ou de ilhotas, sero melhorados em futuro prximo com a introduo de imunossupressores mais especficos e de menor toxicidade. O desenvolvimento da tolerncia imunolgica, meta e objeto
de estudos que buscam o bloqueio da cascata imunolgica logo aps sua emergncia, resultar num estado de anergia, dispensando ou minorando a imunossupresso.
5. Concluses
A complexidade do TxSPR impe coeso de equipe
mdica multidisciplinar e infraestrutura hospitalar de alto
nvel como pr-condio para seu sucesso.

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O TxSPR consegue liberar o diabtico da administrao exgena de insulina, evitar a progresso da nefropatia e suporte dialtico, reverter as neuropatias perifrica e autnoma, estabilizar a retinopatia, melhorar o
metabolismo lipdico e as leses cardiovasculares alm
de eliminar as restries alimentares e de ingesta hdrica. Posto de outra forma, o sucesso do TxSPR implica
na reintegrao social do paciente.
Evidente que o sucesso do TxSPR diminuido
medida em que se permite o agravamento das seqelas
associadas ao seu postergamento1. Com efeito, os ganhos substanciais e imediatos em termos de qualidade de
vida para os pacientes deveriam balizar as controvrsias
com relao ao timing para a realizao do procedimento (estado nutricional e complicaes secundrias).
Os resultados preliminares dos Transplantes Combinados Pncreas/Rim aqui relatados coadunam-se aos
evidenciados na literatura. Logrou-se a normalizao da
Hemoglobina glicosilada e da Funo renal com boa
evoluo clnica.
1 Adotou-se

como funo renal limite um clearance de 40 ml/min,


equivalente a valores de creatinina 2,8 mg%.

Referncias
1.

2.

3.
4.

5.
6.

7.
8.
9.

The Diabetes Control and Complications Trial Research


Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the
development and progression of long-term complications in
insulin-independent diabetes mellitus. N Engl J Med,
329:977, 1993.
Belzer FO, Ploegr RJ, Kuechtle SJ, Dalessandro AM, Pirsch
JD, Kalayoglu MM, Sollinger HW. Clinical pancreas
preservation and transplantation. Transpl Proc, 26:550-551,
1994.
Bentley FR, Garrison RN. Superior results with combined
kidney-pancreas transplants. Am. Surg, 58:136-40, 1992.
Bilous RW, Mauer SM, Sutherland DER, Steffes MW.
Glomerular structure and function following successful
pancreas transplantation for insulin-dependent diabetes
mellitus. Diabetes, 36:43, 1987.
Bohman SO, Tyden G, Wilezek A. Prevention of kidney graft
diabetic nephropaty by pancreas transplantation in man.
Diabetes, 34:306, 1985.
Brennan DC, Stratta RJ, Lowell J, Miller AS, Taylor RJ.
Cyclosporine challenge in the decision of combined kidneypancreas versus solitary pancreas transplantation.
Transplantation, 57:1606, 1994.
Ciancio G, Olson L, Burke GW. The use of the brachiocephalic
trunk for arterial reconstruction of the whole pancreas allograft
for transplantation. J Am Col Surg, 181:79-80, 1995.
Corry RJ. Status report on pancreas transplantation. Transpl
Proc, 23:2091-2094, 1991.
Dubernard JM, Sutherland DER. Introduction and history of
pancreatic transplantation. In:International Handbook of
Pancreas Transplantation. Dubernard JM & Sutherland DER,

Kluwer Academic Publishers,The Netherlands, 1989.


10. Eckoff DE, Sollinger HW. Surgical complications after
simultaneous pancreas-kidney transplant with bladder
drainage. In: Clinical Transplants, Terasaki and Cerra Eds,
UCLA Tissue Typing Laboratory, Cap. 17, p.185, Los
Angeles, California, 1993.
11. Evans RW, Manninen DL, Dong FB, Ascher NL, Frist WH,
Hansen JA, Kirklin JK, Perkins JD, Pirsch JD, Sanfilippo FP.
Immunosuppressive therapy as a determinant of transplantation
outcomes. Transplantation, 55:1297-1305, 1993.
12. Fraige FF, Saldanha A, Gama JJ, Santomauro ATMG, Turcato
SVC, S JR, Assis AC, Ninno FB, Zannon AL, Gensini T,
Perosa M, Engler-Pinto P, Pantoja AP, Ferraz F. Transplante
simultneo de pncreas e rim em diabticos. Tema Livre
apresentado no XIo Congresso Brasileiro de Diabetes, Porto
Alegre, 19 a 23 de setembro de 1997.
13. Gama JJ, Gensini T, Perosa M, Gil AO, Engler-Pinto P, ArabFadul R, Betervello PL, Sapucahy M, Santomauro ATMG,
Fraige FF, Pantoja AP, Saldanha A. Transplante de Pncreas.
Incio de um Programa. Tema Livre apresentado no XXIII
Curso de Atualizao em Cirurgia do Aparelho Digestivo,
XVIII Curso de Atualizao em Gastroenterologia realizados
de 1 a 3 de Julho de 1996, So Paulo.
14. Goetz FC, Elick B, Fryd D, Sutherland DER. Renal
transplantation in diabetes. Clin.Endocr.Metab, 15:807-21,
1986.
15. Gonalves JE, Nigro AJT. Transplante de ilhotas pancreticas.
Arq Brasil Endocrinol Metabol. No prelo.
16. Gruessner RWG, Dunn DL, Tzardis PL. Simultaneous
pancreas and kidney transplants versus single kidney
transplants and previous kidney transplants in uremic patients
and single pancreas transplants in nonuremic diabetic
patients: comparison of rejection, morbidity, and long-term
outcome. Transpl Proc, 22:622- 3, 1990.
17. Gruessner A, Sutherland DER. Pancreas transplant results in
the United Network for Organ Sharing (UNOS) United States
of America (USA) Registry compared with non-USA data in
the International Registry. In: Clinical Transplants, Terasaki &
Cecka, cap 4, p 47, Eds. UCLA Tissue typing Laboratory, Los
Angeles, California, 1994.
18. Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK, Idezuki Y, Goetz FC.
Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with
the kidney in diabetic nephropathy. Surgery, 61:827, 1967.
19. Krolewski AS, Warram N, Rand LL et al. Epidemiologic
approach to the etiology of type 1 diabetes mellitus and its
complications. N Eng J Med, 317:1398, 1987
20. Lanza RP, Sullivan SJ, Chick WL. Islet transplantation with
immunoisolation. Diabetes, 41:1503-1510, 1992.
21. Miranda V, Keite E, Bittar AE, Garcia C, Blanchini JJ,
Goldani JC, Cantisani GP, Vitola SP, Garcia VD. Combined
kidney and pancreas transplantation: a Latin American Center
experience. Transpl Proc, 7:1253, 1995.
22. Moudry-Munns K, Gruessner A, Gruessner R, Sutherland
DER. Influence of cause of graft loss (rejection or technical)
on patient survivel after pancreas transplantation. Transpl
Proc, 26:427, 1994.
23. Nakhleh RE, Sutherland DER. Pancreas rejection:
significance of histopathologic findings with implications for
classification of rejection. Am J Surg Pathol, 16:1098, 1992.
24. Nerup J. Is there a need for pancreas transplantation? Transpl
Proc, 25:52-4, 1993.
25. Ozaki CF, Stratta RJ, Taylor RJ, Langnas AN, Bynon JS,
Shaw JR. Surgical complications in solitary pancreas and

F. Fraige Filho et al / Diabetes Clnica 03 (1999) 223231

26.

27.

28.

29.
30.
31.

32.

33.
34.

35.
36.

37.

38.

39.

combined pancreas-kidney transplantations. Am J Surg,


164:546-551, 1992.
Perkins JD, Frohnert PP, Service FJ, Wilhelm MP, Keating
MR, Dicecco SR, Johnson JL, Munn SR, Velosa JA. Pancreas
transplantation at Mayo: III multidisciplinary management.
Mayo Clin Proc, 65:496-508, 1990.
Pinotti HV, Ellenbogen G, Raia A, Lins W, Duran J, Lopes
EA, Fera S, Garbin W, Ouza W. Transplante Heterotpico de
pncreas. Estudo experimental. Ver Hosp Cln Fac Med S
Paulo, 24:177-180, 1969.
Prieto M, Sutherland DER, Fernandez-Cruz L, Heil JE,
Najarian JS. Experimental and clinical experience with urine
amylase monitoring for early diagnosis of rejection in
pancreas transplantation. Transplantation, 43:71-9, 1987.
Remuzzi G, Ruggenenti P, Mauer SM. Pancreas and kidney
transplants: experimental medicine or real improvement.
Lancet, 342: 27-31, 1994.
Rosenlof LK, Earnhardt RC, Pruett TL, Stevenson WC,
Douglas MT, Cornett GC, Hanks JB. Pancreas
transplantation. Ann Surg, 215:586-597, 1992.
Saldanha ALR, Ciosak SI, Belingeri J, Habr-Gama A, Gama
JJ, Arab-Fadul R, Fraige-Filho F, Santomauro AT, Silva MLT,
Engler-Pinto P Jr, Bertevello P, Sapucahy M, Ferraz FF,
Pantoja AP, Elias AC, Elias AC, Costa CF, Mendes FG.
Kidney function does not always warn about rejection
episodes in simultaneous pancreas - kidney transplantation.
Tema Livre apresentado no XI Congresso Brasileiro de
Diabetes. Porto Alegre, 19 a 23 de setembro de 1997.
Secchi A, Caldara R, La Rocca E, Martinenghi S, Bernardi M,
Bonfatti D, Caspani L, Castoldi R, Ferrari G, Gallioli G,
Giudici D, Beretta L, Dellcqua A, Staudacher C, Di Carlo V,
Torri G, Pozza G. Simultaneous kidney and pancreas
transplantation at the San Raffaele Scientific Institute:
Clinical experience and results. In: Clinical Transplants,
Terasaki & Cecka, cap. 4, p. 47, Eds. UCLA Tissue typing
Laboratory, Los Angeles, California, 1994.
Schmidt D, Kirste G, Schrader W. Progressive proliferative
diabetic retinopathy after transplantation of the pancreas. Acta
Ofhthalm, 72:743-751,1994.
Shaffer D, Lewis WD, Jenkins RL, Monaco AP. Combined
liver and whole pancreas procurement in donors with a
replaced right hepatic artery. Surg Gynecol Obstet, 175:204-7,
1992.
Sollinger HW, Sasaki TM, Dlessandro AM. Indications for
enteric convertion after pancreas transplantation with bladder
drainage. Surgery,112:842,1992.
Sollinger HW, Ploeg RJ, Eckhoff DE, Stegall MD, Isaacs R,
Pirsch JD, Dlessandro A M, Knechtle SJ, Kalayoglu M,
Belzer FO. Two hundred consecutive simultaneous pancreaskidney transplants with bladder drainage. Surgery, 114:
736744, 1993.
Stephavian RWG, Gruesswer KL, Brayman P.Converting
exocrine drainage from bladder to bowel in recepients of
whole pancreaticoduodenal transplants. Transpl Proc, 24:808,
1992.
Stratta RJ, Taylor RJ, Ozaki CF, Bynon JS, Miller SA, Baker
TL, Lykke C, Krobot ME, Langnas AN, Shaw Jr B.W. The
analysis of benefit and risk of combined pancreatic and renal
transplantation versus renal transplantation alone. Surg
Gynecol Obstet, 177:163-71, 1993.
Stratta RJ, Taylor RJ, Bynon JS, Lowell JA, Sindhi R, Wahl
TO, Knight TF, Weide LG, Duckworth WC. Surgical
treatment of diabetes mellitus with pancreas transplantation.

231

Ann Surg, 220:809-817, 1994.


40. Stratta RJ, Taylor RJ, Sudan D, Sindhi R, Castaldo P, Cushing
K, Frisbie K, Radio S. Solitary pancreas transplantation:
experience with 50 consecutive cases. Transpl Proc, 27:30223023, 1995.
41. Stratta RJ, Taylor RJ, Grune RS, Sindhi R, Sudan D, Castaldo
P, Cushing K, Radio S, Wisecarver JL, Matamoros A, Nelsom
NL, Hapke MR, Pillen TJ, Markin RS. Experience with
protocol biopsies after solitary pancreas transplantation.
Transplantation, 60:1431-1437, 1995.
42. Sutherland DER, Casanova D, Sibley RK. Role of pancreas
graft biopsies in the diagnosis and treatment of rejection after
pancreas transplantation. Transpl Proc, 19:23, 1987.
43. Sutherland DER, Dunn DL, Moudry-Munns KC, Gillingham
KJ, Najarian JS. Pancreas transplants in non-uremic and posturemic diabetic patients. Transpl Proc, 24:780-1, 1992.
44. Sutherland DER, Moudry-Munns KC, Gruessner A. Pancreas
transplant results in the United Network for Organ Sharing
(UNOS) United States of America (USA) Registry with with a
comparison to non-USA Data in the international Registry. In:
Clinical Transplants, Terasaki & Cecka, cap. 4, p. 47, Eds.
UCLA Tissue typing Laboratory, Los Angeles, California, 1993.
45. Sutherland DER, Gores PF, Farney AC et al.- Evolution of
kidney, pancreas, and islet transplantation for patients with
diabetes at the University of Minnesota. Am J Surg, 166:456491, 1993.
46. Swinnen LJ, Constanzo-Nordin MR, Fischer SG. Increased
incidence of lymphoproliferative disorder after immunosuprression with monoclonal antibody OKT3 in cardiactransplant recipients. N Engl J Med, 323:1723-28, 1990.
47. Taylor RJ, Bynon JS, Stratta RJ. Kidney/pancreas
transplantation: a review of the current status. Urol Cl N Am,
21:343-354, 1994.
48. Teixeira ED, Faria R, Monteiro G, Bandeira R, Cenzo M,
Alicchio T, Rodrigues J, Bergan JJ. Resultado imediato do
primeiro transplante de pncreas isolado do mundo. O
Hospital 75:147-151, 1969.
49. Tibell A, Brattstrom C, Kozlowski T, Tyden G, Groth CG.
Management after clinical pancreatic transplantation with
enteric exocrine drainage. Transpl Proc, 26:1794-1798, 1994.
50. Trojaborg W, Smith T, Jakobsen J, Rasmussen K. Effect of
pancreas and kidney transplantation on the neuropathic profile
in insulin-dependent diabetics with end-stage nephropathy.
Acta Neurol Scand, 90:5-9, 1994.
51. Troppmann C, Gruessner AC, Papalois BE, Sutherland DER,
Matas AJ, Benedetti E, Gruessner RWG. Delayed endocrine
pancreas graft function after simultaneous pancreas-kidney
transplantation. Transplantation, 61:1323-1330,1996.
52. Ulbig M, Kampik A, Landgraf R, Land W. The influence of
combined pancreatic and renal transplantation advanced
diabetic retinopathy. Transpl Proc, 19:3554-6, 1987.
53. Ungar RH. Meticulous control of diabetes: benefits, risks and
precautions. Diabetes, 31: 479, 1982.
54. Vliet J, Navarro X, Kennedy WR, Goetz FC, Najarian JS,
Sutherland DER. The effect of pancreas transplantation on
diabetic polyneuropathy. Transplantation, 45: 368-70, 1988.
55. WilczekH, Jaremko G, Tyden G, Groth CG. A pancreatic graft
protects a simultaneously transplanted kidney from
developing diabetic nephropathy: a 1-6 year follow-up study.
Transpl Proc, 25:1314-5, 1993.
56. Yang HC, Gifford RRM, Dafoe D C, Neumyer MM, Thiele
BL. Arterial reconstruction of the pancreatic allograft for
transplantation. Am J Surg, 162:262-264, 1991.

Diabetes
Clnica
Diabetes Clnica 03 (1999) 232240

Jornal Multidisciplinar do Diabetes


e das Patologias Associadas

Amamentao ao seio, amamentao com leite de vaca


e o diabetes mellitus tipo 1: examinando as evidncias
Suely Godoy Agostinho Gimeno1, Jos Maria Pacheco de Souza2

Resumo
A etiologia do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) envolve tanto herana gentica como a exposio a fatores ambientais. Evidncias de estudos
epidemiolgicos e experimentais sugerem que a dieta pode ser importante na etiopatogenia dessa doena. Em 1984, Borch-Johnsen e colaboradores sugeriram, com base nos resultados de um estudo caso-controle, que o leite materno seria um fator de proteo para o DM1; esse efeito
se daria devido s propriedades antiinfecciosas desse tipo de leite, ou pelo fato de que a amamentao ao seio evitaria que as crianas pudessem
ser precocemente expostas a outros agentes etiolgicos contidos nos substitutos do leite materno. Esses mesmos achados foram posteriormente
encontrados em diversos estudos, mas o papel do leite materno no aparecimento do DM1 ainda permanece controverso. Em 1992, Karjalainen
e colaboradores, ao compararem os soros de indivduos com e sem DM1, observaram, entre os diabticos, altas concentraes de anticorpos
anti-albumina bovina. Os autores postularam a hiptese de que a albumina bovina poderia atuar como desencadeadora do processo destrutivo
das clulas do pncreas e, conseqentemente, do diabetes. Resultados conflitantes foram observados nas publicaes que se sucederam a
essa. Neste artigo, resumem-se e discutem-se os achados de diferentes pesquisadores que investigaram a importncia desses fatores dietticos
para o aparecimento do DM1.
Palavras-chave: Diabetes mellitus tipo 1, leite de vaca, amamentao, epidemiologia do diabetes mellitus, fatores dietticos

Agradecemos ao Prof. Jos da Rocha Carvalheiro e aos autores por autorizar a reproduo deste artigo j publicado em Rev. Bras. Epidemiol.,
vol1, no 1, 1998.

(1) Profa. Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva da UNIFESP/EPM, Universidade Federal de So Paulo, Departamento de Medicina Preventiva,
Rua Botucatu, 740; 04023-900, So Paulo - SP, Fax: (011) 844.8814 E-mail: suely@medprev.epm.br
(2) Prof. Titular do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da USP, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo,
Departamento de Epidemiologia, Av. Dr. Arnaldo, 715; 01246-904, So Paulo - SP

234

S. Gimeno et al / Diabetes Clnica 03 (1999) 232240

1. Introduo

2. As hipteses

O diabetes mellitus tipo 1 ou dependente de insulina


(DM1) ocorre em indivduos geneticamente susceptveis, como conseqncia direta de um processo autoimune, que leva destruio das clulas das ilhotas de
Langerhans no pncreas. um processo crnico, com
um perodo mdio provvel de latncia de 10 anos [1].
O pico de incidncia da doena ocorre na faixa etria de
10 a 14 anos. Indivduos com risco de desenvolver essa
doena podem ser identificados pela presena, no soro,
de auto-anticorpos anti-clulas das ilhotas, anti-insulina, anti-cido glutmico dexcarboxilase, anti-tirosina
fosfatase e por uma diminuio da capacidade de produzir insulina [1, 2].
Genes do sistema HLA, localizados no cromossoma
6, especialmente os DQA, DQB e DRB, conferem aos
indivduos proteo ou predisposio ao DM1. Mesmo
com essa base gentica, 80 a 90% dos casos de DM1
representam o nico caso da famlia, sugerindo que fatores ambientais podem estar implicados na etiopatogenia desse tipo de diabetes [2-5].
Drash e colaboradores [6] comentam que diferentes
fatores ambientais podem estar envolvidos na iniciao
e manuteno do processo autoimune, entre eles, as viroses, especialmente aquelas relacionadas ao vrus Coxsackie B, ao citomegalovirus, ao da varicela, ao da rubola e ao do sarampo [7-15]. As relaes entre o DM1
e 1) algumas toxinas, como por exemplo as nitrosaminas, 2) o estresse emocional e 3) diferentes componentes da dieta, como o leite materno (LM), o leite de vaca
(LV), o leite de soja, as carnes defumadas, a gua com
alto teor de nitrato (efeito txico), a idade da introduo
de alimentos slidos na dieta infantil e o consumo de
caf e de acar pela me durante a gestao, tambm
tm sido investigadas [16-25].
Uma dificuldade para interpretar, como causais, as
associaes encontradas entre o DM1 e os diferentes
fatores de risco que a destruio das clulas pancreticas pode ter sido iniciada muitos anos antes do
aparecimento clnico da doena, incluindo o perodo
intra-uterino; essas associaes podem refletir a presena de certos fatores precipitantes da doena e no,
necessariamente, a de promotores da destruio das
clulas [3, 26].
Focalizam-se, neste artigo, as evidncias que apontam o leite materno e o leite de vaca, respectivamente,
como fator de proteo e de risco para o DM1. Utilizaram-se as publicaes sobre o tema, identificadas a partir de 1980, com a utilizao das base de dados Medline
e Lilacs, cuja localizao e obteno de cpia, integral
ou sob a forma de abstract, foi possvel.

A autoimunidade do DM1 pode ser desencadeada


por um processo conhecido como mimetismo molecular. Em tal processo, um antgeno externo, por exemplo um vrus, provocaria uma resposta imune normal
em qualquer parte do corpo. Se este antgeno tiver conformao similar ou for quimicamente semelhante a
um componente das clulas , o antgeno poderia tambm estimular um ataque contra as clulas pancreticas [27].
Mayer e colaboradores [28] e Bognetti e colaboradores [29] comentaram que o aleitamento ao seio poderia
ser capaz de modificar a histria natural do DM1, protegendo a criana contra doenas virticas, evitando ou
retardando o aparecimento da doena. Alm disso, o LM
compensaria a deficincia na produo de imunoglobulinas e protegeria a criana contra infeces do trato
gastrointestinal [30]. Por outro lado, a amamentao
exclusivamente ao seio durante o perodo em que o trato
gastrointestinal ainda imaturo, evitaria, como conseqncia, a introduo precoce de outros alimentos na
dieta infantil, tais como o LV, que poderiam ter ao
diabetognica.
A semelhana observada entre uma dada seqncia
de amino-cidos da albumina bovina (AB) e a protena
p69, encontrada na superfcie das clulas pancreticas, cuja presena mediada pelo gama-interferon, sugere que o LV poderia ser um desencadeador do DMDI
[20]. Segundo Karjalainen e colaboradores [31], o sistema imune identificaria na AB uma seqncia de 17
amino-cidos diferente daquela observada na mesma
protena em humanos, produzindo anticorpos contra
ela. Esses anticorpos seriam capazes de reagir com a
protena p69, cuja expresso na superfcie celular ocorreria a partir de sucessivos eventos infecciosos e no
relacionados, que levariam produo de gama-interferon. O longo perodo de latncia da doena seria explicado, segundo os autores, pela natureza temporria
de tais episdios.
3. As evidncias
Em 1984, Elliot & Martin [32] relataram que a substituio, no momento do desmame, da protena do leite
de vaca (LV) por protena semi-sinttica levou a importante reduo na incidncia de DM1 em animais de laboratrio. Posteriormente, em 1987, Daneman e colaboradores [33], confirmaram os achados de Elliot &
Martin [32]. Martin e colaboradores [20], em 1991, observaram que ratos diabticos tinham titulao aumen-

S. Gimeno et al. / Diabetes Clnica 03 (1999) 232240

tada de anticorpos anti-AB quando comparados com os


animais controles, confirmando os achados anteriores
de Beppu e colaboradores [34].
Scott e colaboradores [35], ao examinarem os resultados de experimentos com animais, comentaram que,
apesar de diversos estudos terem confirmado a associao entre o LV e o DM1, esses achados no foram consistentes e, em alguns casos, como o de Hoofar e colaboradores [36], os pesquisadores encontraram evidncias de que outras protenas, tais como a da soja, tambm poderiam desencadear o diabetes em animais geneticamente susceptveis.
Estudos ecolgicos realizados em diferentes partes
do mundo tm tambm sugerido que o LV pode ser um
fator de risco para o DM1 [24, 37-39]. Dahl-Jorgensen
e colaboradores [37] mostraram que 94% da variao
geogrfica observada na incidncia do DM1 poderia ser
explicada por diferenas no consumo de leite nos pases
estudados. Muntoni e colaboradores [40] no conseguiram reproduzir os achados de Dahl-Jorgensen e colaboradores [37], especialmente para a regio da Sardenha,
na Itlia, onde a incidncia esperada para o DM1, com
base no consumo de leite, foi notadamente inferior a
observada.
Os resultados de estudos ecolgicos tm que ser interpretados com cautela; as informaes utilizadas referem-se a grupos e no a indivduos. No caso especial do
consumo de LV, os dados so relativos a indivduos em
diferentes faixas etrias e no refletem, necessariamente, a dieta na infncia. De qualquer forma, estudos ecolgicos so teis como geradores de hipteses.
Em humanos, a principal evidncia de que o LV pode
ser diabetognico retrospectiva e indireta, baseada em
diversos estudos caso-controle sobre o aleitamento ao
seio e o DM1 [35].
A partir das observaes feitas por Borch-Johnsen e
colaboradores [17], em 1984, de que crianas com DM1
tinham sido amamentadas por um perodo de tempo
menor que aquelas sem a doena, outros estudos foram
conduzidos com o objetivo de conhecer a relao entre
o DM1 e a durao do aleitamento ao seio e a idade da
introduo do LV na alimentao infantil (quadro 1),
com resultados nem sempre coincidentes. Recentemente, trs estudos caso-controle foram apresentados, sob a
forma de abstract, no 16th International Diabetes Federation Congress [54-56], confirmando os achados anteriores de Borch-Johnsen e colaboradores [17].
Berdanier [57] afirma que, dadas as dificuldades para
a implementao de estudos epidemiolgicos prospectivos, as investigaes tipo caso-controle tm sido bastante teis. Esses estudos so uma boa opo para investigaes sobre a etiologia de doenas com baixa in-

235

cidncia, tais como o DM1 [58, 59]; suas limitaes incluem a possibilidade de introduo de vcios 1) na seleo dos indivduos (casos e controles), 2) na lembrana de eventos distantes que, em algumas situaes no
pode ser validada e 3) pela ao de confuso exercida
por outros fatores [60]. Tais vieses podem afetar a validade, a magnitude e a direo das associaes encontradas. Norris & Scott [61] afirmaram que as associaes
observadas na maioria dos estudos sobre o DM1 e o LV,
por serem de pequena magnitude [odds ratio (OR) < 2,0],
podem ser resultantes de vieses.
Sempre que possvel, estudos caso-controle deveriam incluir, como casos, apenas indivduos com diagnstico recente da doena; porm, em reas onde a incidncia da doena moderada ou baixa, pode ser impraticvel o desenvolvimento de investigaes que incluam
exclusivamente casos novos da doena. Alm disso,
quando a exposio a um determinado fator no est
relacionada com a durao da doena, casos prevalentes
podem ser utilizados [58].
Como pode ser observado na Tabela, resultados no
coincidentes foram observados entre as pesquisas que
utilizaram casos prevalentes de DM1 [17, 18, 22, 41,
42, 47, 49, 52, 53]. Situao semelhante foi tambm
observada em relao queles que utilizaram casos com
diagnstico recente da doena [25, 26, 28, 42-46, 48,
50, 51]. Norris & Scott [61], aps meta-anlise dos estudos publicados sobre a relao entre o DM1 e o LV,
observaram que a significncia estatstica da associao
entre essas variveis desapareceu quando foram agrupados os resultados dos estudos que utilizaram casos
prevalentes (OR: 1,36; IC 95%: 0,93-1,98), feitos em
reas com prevalncia de aleitamento ao seio inferior a
85% (OR: 1,41; IC 95%: 0,90-2,20) ou com baixa incidncia de DM1 (OR: 1,72; IC 95%: 0,88-3,37) sugerindo, segundo esses autores, possibilidade de vis nos resultados desses estudos.
Na Tabela 1, observa-se que a maioria dos estudos
utilizaram, como controles, indivduos vindos da populao geral; Gerstein [61], aps meta-anlise que incluiu
treze artigos, afirmou que, apesar das vantagens da utilizao desse procedimento, os ORs encontrados nesses
estudos podem estar subestimados pois certamente foram includos, como controles, indivduos sem predisposio gentica para o DM1.
Varivel porcentagem de participao de casos (62 a
100%) e de controles (55 a 100%) foi tambm constatada, dificultando a interpretao dos resultados (quadro
1). Nos estudos feitos por Mayer e colaboradores [28] e
Verge e colaboradores [51] observaram-se as menores
porcentagens de participao de casos e controles. As
associaes entre o DM1 e o LM e o LV encontradas em

236

S. Gimeno et al / Diabetes Clnica 03 (1999) 232240

ambos os trabalhos, apesar de terem o mesmo sentido,


mostram-se contraditrias em relao significncia
estatstica (p<0,05). Norris & Scott [61) observaram que
o possvel efeito protetor do LM (durao do aleitamento materno < 3 meses vs 3 meses) foi mantido quando
foram reunidas aquelas pesquisas com porcentagem de
participao, de casos e controles, maior que 75% (OR:
1,27; IC 95%: 1,06-1,52); situao semelhante foi observada para o LV (exposio ao LV antes dos 3 meses
vs a partir dos 3 meses de idade: OR: 1,32; IC 95%:
1,08-1,60), sugerindo que a associao entre o DM e
esses fatores pode ser causal.
Nos trs estudos onde a validade ou reprodutibilidade do instrumento utilizado para a coleta dos dados foi
verificada [17, 18, 53], o efeito protetor para o DM1 do
LM e de risco do LV foram confirmados. Contudo, as
pesquisas que utilizaram registros existentes [22, 47] no
encontraram associao entre as prticas alimentares na
infncia e o DM1; esse fato no invalida os demais achados, dado que esses registros no foram sistematicamente
coletados e, dessa forma, podem tambm ser questionados quanto sua validade.
Boa reprodutibilidade das informaes referentes
alimentao da criana, nos primeiros dias de vida, tm
sido encontrada por diferentes pesquisadores [63, 64].
Esse fato sugere que, apesar das dificuldades para a
determinao, com preciso, do perodo crtico de risco, pouco provvel a existncia de vis nos resultados, para os primeiros dias de vida, encontrados nas
diferentes pesquisas. Alm disso, Kostraba e colaboradores [18] afirmaram que pouco provvel a ocorrncia de vis diferencial de memria entre as mes das
crianas diabticas, pois, raramente, so inquiridas
sobre as prticas alimentares e, dessa forma, no associam o aparecimento da doena com esse fato. Destaca-se ainda que, na presena desse tipo de vis em
ambos os grupos (casos e controles), os ORs obtidos
estariam subestimados, tendendo unidade, fortalecendo, dessa forma, as hipteses de existncia de efeito
protetor do LM e de risco do LV.
Em dez estudos [18, 25, 28, 43-46, 49-51, 53], encontrou-se referncia ao controle, na anlise dos dados,
do possvel efeito de confuso exercido por outras variveis (Tabela 1). Destaca-se que, em sete deles [18, 25,
46, 49-51, 53], os ORs ajustados, para o LM ou LV, foram estatisticamente significantes (p<0,05), sugerindo
que essas associaes podem ser causais.
As observaes de que crianas com diagnstico recente do DM1 tm nveis aumentados de anticorpos antiAB tm sido utilizadas como evidncia do elo causal
entre o LV e o DM1. Segundo Rennie e colaboradores
[65] e Drash e colaboradores [6], a presena de anticor-

pos anti-AB bem tolerada pelo homem, porm, em


crianas predispostas ao diabetes, o mecanismo aparentemente fracassa, desencadeando o processo autoimune. Karjalainen e colaboradores [31], Savilahti e colaboradores [66, 67], Cheung e colaboradores [68], Miyazaki e colaboradores [69] e Pardini e colaboradores [70]
encontraram, no soro de indivduos diabticos, maiores
concentraes de anticorpos anti-AB, quando comparados com queles sem a doena. Porm, Atkinson e colaboradores [71] e Lorini e colaboradores [72, 73] no
conseguiram reproduzir esses achados. Essas inconsistncias podem ser reflexo das diferenas nas tcnicas
utilizadas nos testes para mensurao dos anticorpos e
das caractersticas dos indivduos estudados (idade e tempo de diagnstico, especialmente). A reduo da resposta imune contra a AB, observada algum tempo aps
do diagnstico do DM1, fortalece, segundo Sheard [74],
a existncia de relao causal entre o diabetes e o consumo do LV.
A albumina a protena plasmtica mais abundante;
encontrada no sangue de todos os mamferos e uma
pequena parte, aproximadamente 1% do total de protenas, est presente no leite. Frmulas baseadas em LV
so freqentemente consumidas por ocasio do desmame ao seio. Concentraes de AB (como porcentagem
do total de protenas) iguais ou superiores quelas encontradas no LV foram observadas por Monte e colaboradores [75] em trs produtos lcteos infantis; como
advertem os pesquisadores, se a AB um desencadeador do DM1, sua presena em alguns produtos particularmente perigosa, dado que, em geral, so consumidas em uma fase da vida em que o sistema digestivo
ainda est imaturo.
Apesar das evidncias existentes at o momento,
no se pode afirmar que o desmame precoce e a conseqente introduo do LV na alimentao infantil
sejam causa de DM1; a importncia desses fatores e
da reatividade AB para o desenvolvimento do DM1
permanece controversa. luz do conhecimento atual, acredita-se ser indicado, como forma de prevenir
o aparecimento do DM1, a amamentao exclusiva
ao seio por pelo menos trs meses, evitando-se a introduo precoce, na alimentao infantil, do leite de
vaca e de seus derivados.
O desenvolvimento de estudos epidemiolgicos prospectivos, tais como o que est sendo coordenado por
kerblom e colaboradores [30], talvez possa, nos prximos anos, esclarecer alguns aspectos sobre a relao
desses fatores de risco e o DM1. Alm disso, tambm
necessrio o desenvolvimento de investigaes que examinem a relao entre o diabetes e a exposio precoce
aos outros substitutos do LM, tais como a soja e o trigo.

S. Gimeno et al. / Diabetes Clnica 03 (1999) 232240

237

Tabela 1 - Estudos caso-controle que investigaram a existncia de associao entre o DM1 e a durao do aleitamento ao seio e a idade da
introduo de LV na alimentao infantil.
Resultados
LM**
LV***

Autores (ref)

Casos (% de
participao)

Controles (%
participao)

Histrico alimentar

Ajuste (confuso)

Borch-Johnsen e
col., 1984 (17)

266 (82),
prevalentes, < 18
anos no diagnstico
(1967-1982)

230 (?) irmos

Questionrio
(validade verificada)

Negativa*

Nigro e col., 1985


(22)

396 (?), prevalentes


(clnicas mdicas)

6702 (?),
populacional,
emparelhados por
sexo, idade e regio

Registros existentes

Positiva

Fort e col., 1986


(41)

95 (?), prevalentes,
com idade mdia de
14,8 anos

95 (?) amigos,
emparelhados por
sexo e idade

Questionrio
(pais)

Negativa

Mayer e col., 1988


(28)

268 (62), incidentes,


< 18 anos no
diagnstico
(1984-1985)

479 (74),
consultrios e
populacional,
emparelhados por
sexo e idade

Questionrio ou
entrevistas

Ano do nascimento,
idade e escolaridade
da me, raa, sexo e
renda familiar

Negativa

Glatthaar e col.,
1988 (42)

194 (99), incidentes


e prevalentes, idade
de 5 a 18 anos

733 (?)
companheiros de
classe, emparelhados
por sexo e idade

Entrevista

Negativa*

Dahlquist e col.,
1989-91 (43, 44)

339 (84), incidentes,


< 14 anos no
diagnstico
(1985-1988)

528 (?),
populacional,
emparelhados por
idade, sexo e cidade

Questionrio

Escolaridade da me

Negativa

Siemiatycki e col.,
1989 (45)

161 (100),
incidentes, < 18
anos no diagnstico
(1983-1986)

321 (?) amigos,


emparelhados por
sexo e idade

Questionrio
(telefone)

Escolaridade da me

Negativa

Virtanen e col.,
1991 (46)

103 (85), incidentes,


< 7 anos no
diagnstico
(1988-1989)

103 (?),
populacional,
emparelhados por
sexo e idade

Questionrio
(principalmente
mes)

Escolaridade da me

Negativa*
Positiva

Kostraba e col.,
1992 (18)

211 (73),
prevalentes; <17
anos no diagnstico
(1965-1989)

211 (?)
emparelhados por
raa, idade, ordem
de nascimento e
vizinhana

Questionrio (me)
(validade verificada)

Idade da me,
durao do
aleitamento ao seio

Negativa/Positiva
(negros)
Negativa*/Negativa
(brancos)

Virtanen e col.,
1992 (25)

426 (85), incidentes,


7 a 14 anos no
diagnstico
(1988-1989)

426 (?)
populacional,
emparelhados por
sexo e idade

Questionrio
(principalmente
mes)

Escolaridade e idade
da me, peso ao
nascer e ordem de
nascimento

Negativa*
Positiva*

Kyvik e col., 1992


(47)

76 homens (64),
prevalentes,
nascidos 1959-1964

154 (?) homens,


emparelhados por
idade

Registros existentes

Positiva

continua na pgina seguinte

238

S. Gimeno et al / Diabetes Clnica 03 (1999) 232240

Tabela 1 continuao
Resultados
LM**
LV***

Autores (ref)

Casos (% de
participao)

Controles (%
participao)

Histrico alimentar

Ajuste (confuso)

Metcalfe & Baum,


1992 (48)

1009 (63),
incidentes, < 15
anos no diagnstico
em 1988

3754 (?) crianas


nascidas em 1980

Censo (controles) e
questionrio (pais)

Negativa*

Kostraba e col.,
1993 (49)

164 (68),
prevalentes, < 18
anos no diagnstico
(1978-1988)

145 (?),
populacional,
emparelhados por
idade, sexo e raa

Questionrio
(prprio ou pais)

Ordem de
nascimento, renda e
raa

Negativa
Positiva*

Virtanen e col.,
1994 (50)

697 (88), incidentes,


com idade <= 14
anos
(1986-1989)

501 (82) irmos e da


populao
emparelhados por
sexo e idade

Questionrio

Peso ao nascer,
prematuridade,
ordem de
nascimento

Negativa
Positiva*

Verge e col., 1994


(51)

217 (92), incidentes,


com idade < 14 anos

258 (55), populao,


emparelhados por
sexo e idade

Questionrio (pais)

Idade da me

Negativa*
Positiva*

Soltsz e col., 1994


(26)

130 (80) incidentes


em 1990, com idade
< 14 anos

175 (79)
emparelhados por
sexo, idade e
vizinhana

Questionrio (pais)

Negativa
Positiva

Mijac e col., 1995


(52)

40 (?) prevalentes,
< 18 anos anos no
diagnstico

40 (?) crianas
atendidas em
diferentes hospitais

Questionrio (pais)

Positiva
Negativa

Gimeno & Souza,


1997 (53)

346 (91),
prevalentes, com
idade < 18 anos

346 (100) vizinhos


emparelhados por
sexo e idade

Entrevista (me)
(reprodutibilidade
verificada)

Antecedentes
familiares de DMDI,
ordem de
nascimento,
escolaridade da
me, idade do
diagnstico, histria
materna de rubola

Negativa*
Positiva*

* Associao estatisticamente significante (p < 0,05)


** Associao positiva: quanto > durao do aleitamento, > a probabilidade de DM1; associao negativa: quanto < durao do aleitamento,
> a probabilidade de DM1
*** Associao positiva: quanto mais nova a criana ao receber LV, > a probabilidade de DM1; associao negativa: quanto mais nova a
criana ao receber LV, < a probabilidade de DM1
LM - leite materno , LV - leite de vaca

Referncias
01. Zimmet P. Antibodies to glutamic acid decarboxylase in the
prediction of insulin dependency. Diab Res Clin Pract, 34: 12531, 1996.
02. Gavin JR, Alberti KGMN, Davidson MB et al. Report of expert
committe on diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care, 20: 1183-97, 1997.
03. Green A. The role of genetic factors in development of insulindependent diabetes mellitus. Curr Top Microbiol Immunol, 164:
3-16, 1990.
04. Dorman JS, MaCarthy B, McCanlies E et al. Molecular IDDM

epidemiology: international studies. Diab Res Clin Pract, 34:


107-16, 1996.
05. Matsuura N, Ko KW, Park YS et al. Molecular epidemiology of
IDDM in the Western Pacific Rim Region. Diab Res Clin Pract,
34: 117-23, 1996.
06. Drash AL, Kramer MS, Swanson J et al. Infant feeding
practices and their possible relationship to the etiology of
diabetes mellitus. Pediatrics, 94: 752-5, 1994.
07. Gamble DR. The epidemiology of insulin-dependent diabetes
with particular reference to the relationship of virus infection to

S. Gimeno et al. / Diabetes Clnica 03 (1999) 232240

its etiology. Epidemiol Rev, 2: 49-70, 1980.


08. Champsaur HF, Bottazzo GF, Bertrans J et al. Virologic,
immmunologic and genetic factors on insulin-dependent
diabetes mellitus. J Pediatr, 100: 15-20, 1982.
09. Tuveno T, Dahlquist G, Frisk G et al. The Swedish childhood
diabetes study III: IgM against coxsackie B viruses in newly
diagnosed type I (insulin-dependent) diabetes children - no
evidence of increased antibody frequency. Diabetologia, 32:
745-7, 1989.
10. Yoon JW. The role of viruses and envirommental factors in
the induction of diabetes. Curr Top Microbiol Immunol, 164:
95-123, 1990.
11. Sumburru D. Insulin-dependent diabetes mellitus: an
etiologic model. Med Hypotheses, 35: 363-8, 1991.
12. DAllessio DJ. A case-control study of group B coxsackie
virus immunoglobulin M antibody prevalence and HLA-DR
antigen in newly diagnosed case of insulin-dependent diabetes
mellitus. Am J Epidemiol, 135: 1331-8, 1992.
13. Makeen AM. The association of infective hepatitis type A
(HAV) and diabetes mellitus. Trop Geogr Med, 4: 362-4,
1992.
14. Dahlquist G. Non-genetic risk determinants of type I diabetes.
Diabetes Metab, 20: 251-7, 1994.
15. Cavallo MG, Baroni MG, Toto A et al. Viral infection induces
cytokine release by beta islet cells. Immunology, 75: 664-8,
1992.
16. Bain SC, Rowe BR, ODonnel MJ et al. Coffee consumption
as trigger for diabetes in childhood [Letter]. BMJ, 300: 1012,
1990.
17. Borch-Johnsen K, Mandrup-Poulsen, Zachau-Christiansen B
et al. Relationship between breast feeding and incidence rates
of insulin-dependent diabetes mellitus: a hypothesis. Lancet,
2: 1083-6, 1984.
18. Kostraba JM, Dorman JS, LaPorte R et al. Early infant diet
and risk of IDDM in blacks and whites. Diabetes Care, 15:
626-31, 1992.
19. Kostraba JN, Gay EC, Rewers M et al. Nitrate levels in
community drinking waters and risk of IDDM. Diabetes
Care,15:1505-8, 1992.
20. Martin JM, Trink B, Daneman D et al. Milk proteins and
etiology of insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Med, 23:
447-52, 1991.
21. Matthews DR, Spivey RS, Kennedy I. Coffee consumption as
trigger for diabetes in childhood [Letter]. BMJ, 300: 1012,
1990.
22. Nigro G, Campea L, Denovellis A et al. Breast feeding and
insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet, 1: 467, 1985.
23. Pozzilli P & Bottazzo GF. Coffee or sugar: wich is to blame in
IDDM. Diabetes Care, 14: 144-5, 1991.
24. Scott FW. Cow milk and insulin-dependent diabetes mellitus:
is there a relationship? Am J Clin Nutr, 51: 489-91, 1990.
25. Virtanen SM, Rsnen L, Aro A et al. Feeding in infancy and
the risk of type 1 diabetes mellitus in Finnish children. Diabet
Med, 9: 815-9, 1992.
26. Soltsz G, Jeges S, Dahlquist G et al. Non-genetic risk
determinants for type I (insulin-dependent) diabetes mellitus
in childhood. Acta Paediatr, 83: 730-5, 1994.
27. Atkinson MA & MacLaren NK. What causes diabetes? Sci
Am, ii: 42-9, 1990.
28. Mayer EJ, Hamman RF, Gay EC et al. Reduced risk of IDDM
among breast-feed children. Diabetes, 37: 1625-32, 1988.
29. Bognetti E, Meschi F, Malavasi C et al. HLA antigens in
Italian Type 1 diabetic patients: role of DR3/DR4 antigens
and breast feeding in the onset of the disease. Acta Diabetol,
28: 229-32, 1992.
30. kerblom HK, Savilahti E, Saukkonen TT et al. The case for
elimination of cows milk in early infancy in the prevention of
type 1 diabetes: the Finnish experience, Diabetes Metab, 9:
269-78, 1993.

239

31. Karjalainen J, Martin JM, Kinip M et al. A bovine albumin


peptide as a possible trigger of insulin-dependent diabetes
mellitus. N Engl J Med, 327: 302-7, 1992.
32. Elliot RB & Martin JM. Dietary protein: a trigger of insulindependent diabetes in BB rat? Diabetologia, 26: 297-9, 1984.
33. Daneman D, Fishman L, Clarson C et al. Dietary triggers of
insulin-dependent diabetes in BB rat. Diabetes Res, 5: 93-7,
1987.
34. Beppu H., Winter WE, Atkinson MA et al. Bovine albumin
antibodies in NOD mice. Diabetes Res, 6: 67-9, 1987.
35. Scott F, Norris JN, Kolb H. Milk and type I diabetes:
examining the evidence and broadening the focus. Diabetes
Care, 19: 379-83, 1996.
36. Hoofar J, Scott FW, Cloutier HE. Dietary plants materials and
development diabetes in BB rats. J Nutr, 121: 908-16, 1991.
37. Dahl-Jorgensen KD, Jones G, Hanssen KF. Relationship
between cows milk and incidence of IDDM in childhood.
Diabetes Care, 14: 1081-3, 1991.
38. Fava D, Leslie RDG, Pozzilli P. Relationship between dairy
product consumption and incidence of IDDM in childhood in
Italy. J Pediatr Gastroenterol. Nutr, 20: 91-4, 1995.
39. Yang Z, Wang K, Li T et al. Food/nutrient consumption and
the incidence of insulin-dependent diabetes in China.
Diabetologia, 40: 60, 1997 (abstract 229).
40. Muntoni S, Lodro S, Stabilini M et al. Cows milk
consumption and IDDM incidence in Sardinia. Diabetes Care,
17: 346-7, 1994.
41. Fort P, Lanes R, Dahlem S et al. Breast-feeding and insulindependent diabetes mellitus in children. J Am Coll Nutr, 5:
439-41, 1986.
42. Glatthaar C, Whittall DE, Welborn TA et al. Diabetes in
Western Australian children: descritive epidemiology. Med J
Aust, 148: 117-23, 1988.
43. Blom L, Dahlquist G, Nystrom L et al. The Swedish
Childhood Diabetes Study: social and perinatal determinants
for diabetes in childhood. Diabetologia, 32: 7-13, 1989.
44. Dahlquist G, Blom L, Lonnberg G. The Swedish Childhood
Diabetes Study: a multivariate analysis of risk determinants
for diabetes in different age groups. Diabetologia, 34: 757-62,
1991.
45. Siemiatycki J, Colle E, Campbell S et al. Case-control study
of IDDM. Diabetes Care, 12: 209-16, 1989.
46. Virtanen SM, Rsnen L, Aro A et al. Infant feeding in
Finnish < 7 yr of age with newly diagnosed IDDM. Diabetes
Care, 14: 415-7, 1991.
47. Kyvik KO, Green A, Svendsen A et al. Breast-feeding and the
development of type 1 diabetes mellitus. Diabetic Med, 9:
233-5, 1992.
48. Metcalfe MA & Baum JD. Family characteristics and insulindependent diabetes. Arch Dis Child 67: 731-6, 1992.
49. Kostraba JN, Cruiekshanks J, Lawer-Heavner J et al. Early
exposure to cows milk and solid food in infancy, genetic
predisposition and risk of IDDM. Diabetes, 42: 288-95, 1993.
50. Virtanen SM, Saukkonen T, Savilahti E et al. Diet, cows milk
protein antibodies and the risk of IDDM in Finnish children.
Diabetologia, 37: 381-7, 1994.
51. Verge CP, Howard NJ, Irwig L et al. Environmental factors in
childhood IDDM: a population-based case-control study.
Diabetes Care, 17: 1381-9, 1994.
52. Mijac V, Arrieta J, Mendt C et al. Papel de los factores
ambientales en el desarollo de la diabetes mellitus insulino
dependiente (DMID) en nios venezolanos. Invest Clin, 36:
73-82, 1995.
53. Gimeno SGA & Souza JMP. IDDM and milk consumption: a
case-control study in So Paulo, Brazil. Diabetes Care, 20:
1256-60, 1997.
54. Perez-Bravo F, Santos Jl, Calvillan M et al. Genetic and
environmental factors in type 1 (insulin-dependent) diabetes
mellitus in Chilean children. Diabetologia, 40: 52, 1997

240

S. Gimeno et al / Diabetes Clnica 03 (1999) 232240

(abstract 197).
55. Arbel A, Sprecher E, Josefserg Z et al. No IDDM protective
effect of breast-feeding in Israel. Diabetologia, 40: 62, 1997
(abstract 237).
56. Kurbanov TH & Gaisina AA. Breast-feeding, development
diabetes mellitus. Diabetologia, 40: 62, 1997 (abstract 239).
57. Berdanier CD. Diet, autoimmunity, and insulin-dependent
diabetes mellitus: a controversy. Proc Soc Biol Med, 209:
223-30, 1995.
58. Rothman KJ. Modern epidemiology. Boston, Little Brown
and Company, 1986.
59. Schlesselman JJ. Case-control studies: design, conduct and
analysis. Oxford, Oxford University Press, 1982.
60. Kopec JA & Edaile JM. Bias in case-control studies. A review.
J Epidemiol Community Health, 44: 179-86, 1990.
61. Norris JM & Scoot FW. A meta-analysis of infant diet and
insulin-dependent diabetes mellitus: do biases play a role?
Epidemiology, 7: 87-92, 1996.
62. Gerstein HC. Cows milk exposure and type 1 diabetes
mellitus: a critical overview of the clinical literature. Diabetes
Care, 17: 13-9, 1994.
63. Vobecky JS , Vobecky J, Froda S. The reliability of the
maternal memory in a retrospective assessment of nutritional
status. J Clin Epidemiol, 41: 261-5, 1988.
64. Gimeno SGA & Souza JMP. Reprodutibilidade de
informaes em estudos sobre fatores de risco para o diabetes
mellitus insulino-dependente. Rev Sade Pblica 31: 391-4,
1997.
65. Rennie J. Formula for diabetes? Cows milk for infants may
contribute to disease. Sci Am, ii: 13, 1992.

66. Savilahti E, Saukkonen TT, Virtala ET et al. Increased levels


of cows milk and b-lactoglobulin antibodies in young
children with newly diagnosed IDDM. Diabetes Care, 16:
984-9, 1993.
67. Salvilahti E. Levels of antibodies to cows milk and blactoglobulin associate with age at onset of clinical IDDM
and type of infant-feeding. Diabetes Care, 17: 781-2, 1994.
68. Cheung R, Karjalainen J, Vandermeulen J et al. T cells from
children with IDDM are sensitized to bovin serum albumin.
Scand J Immunol, 40: 623-8, 1994.
69. Miyasaki I, Cheung RK, Gaedigk R et al. T cell activation and
anergy to islet cell antigen in type 1 diabetes. J Immunol, 154:
1461-9, 1995.
70. Pardini VC, Vieira JGH, Miranda W et al. Antibodies to
bovine serum albumin in Brazilian children and young adults
with IDDM. Diabetes Care, 19: 126-9, 1996.
71. Atkinson MA, Boman MA, Kao KJ. et al. Lack of immune
responsiveness to bovine serum albumin in insulin-dependent
diabetes. N Engl J Med, 329: 1853-8, 1993.
72. Lorini R, Avanzini MA, Vitali L. Follow-up of antilactoglobulin antibodies in children with type 1 (insulindependent) diabetes mellitus. Diabetologia, 36: 683-4, 1993.
73. Lorini R, Avanzini MA, Vitali L. Anti-beta lactoglobulin
antibodies in newly diagnosed children with IDDM and their
sibilings. Diabetes Care, 17: 780-1, 1994.
74. Sheard NF. Cows milk, diabetes and infant feeding. Nutr Rev,
51: 79-81, 1993.
75. Monte CW, Johnson CS, Role LE. Bovin serum albumin
detected in infant formula is a possible trigger for insulindependent diabetes mellitus. J Am Diet Assoc, 94: 314-6, 1994.

Diabetes Clnica 03 (1999)

241

Notcias das Associaes


Curitiba, 13-15 de Novembro de 1999:
1o Encontro Brasileiro de Diabticos
A APAD (Associao Paranaense do Diabtico Juvenil) organiza do 13
ao 15 de Novembro o 1o Encontro Brasileiro de Diabticos na sede da Associao Mdica do Paran. O paciente e seus familiares podero assistir a
vrias palestras : histria do diabetes, importncia do bom controle (resultados dos estudos DCCT e UKPDS), perspectivas futuras no tratamento do
DM e conhecer melhor as novidades para o tratamento das complicaes ou
das patologias associadas. No dia 15, uma grande caminhada est prevista,
com 700 pessoas, que ir angariar fundos para o desenvolvimento da pesquisa pela cura do diabetes e melhoria da qualidade de vida dos diabticos carentes do pas.
Informaes: Associao Paranaense do Diabtico Juvenil, Av. Iguau, 4263
80240-031 Curitiba PR, www.apad.org.br, Tel: (41) 244 7711 e 332 3525

So Paulo :
novas leis em tramitao para os portadores de diabetes
Jos Resende, deputado estadual (PL) de So Paulo, um defensor ativo
dos portadores de diabetes na Assemblia legislativa. O seu objetivo obter
a aprovao do projeto de lei 169/99, de autoria do Deputado Jos Pimentel,
que concede iseno do Imposto de Importao e do Imposto sobre Produtos
Industrializados incidentes sobre equipamentos e medicamentos destinados
ao tratamento de diabetes. Tambm os diabticos podero beneficiar-se do
projeto de lei 1050/99, de autoria do Deputado Domiciano Cabral, concedendo prerrogativa aos portadores de diabetes. A propositura desta lei o
fornecimento gratuito e regular de equipamento e remdios, como insulina,
antidiabticos orais, tiras reagentes, seringas, adoantes, lancetas e tratamentos das complicaes.

242

Diabetes Clnica 03 (1999)

Liga de diabetes e hipertenso


de Itatiba
Presidente : Antonio Jos de Souza
Rua Antonio Galvo de S, 285
13250-000 Itatiba SP

Itatiba :
Merenda escolar diferenciada para os diabticos

Associao de diabetes de Sorocaba


Presidente : Claudemir Jos Justi
Rua Profa. Maria de Almeida, 528
18060-130 Sorocaba, SP
Tel: (15) 224 4004

Sorocaba:
trabalho constante e contnuo da Associao de diabetes

Antonio Jos de Souza lembra os inmeros sucessos j obtidos em Itatiba, apesar das dificuldades, nos quais ele destaca os grandes aliados que
sustentam o trabalho da associao : o poder judicirio, que nos fornece
atravs do Jecrim, seringas, fitas, etc, e a cmara municipal de Itatiba que
aprovou a lei que obriga o fornecimento de merenda diferenciada aos alunos da rede pblica municipal. Segundo esta lei, promulgada em Abril de
1998, todas as escolas e creches municipais ficam obrigadas a manter, em
sua merenda escolar, alimentao diferenciada e adequada para os diabticos. Podemos notar tambm que o SUS de Itatiba formou um grupo de
jovens diabticos que recebe insulina humana por parte do poder pblico.

Claudemir Jos Justi, presidente da Associao de diabetes de Sorocaba


entregou Fenad seu relatrio anual de aes e atividades, mostrando a importncia da ao da comunidade de Sorocaba para pre