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DISGLOSIA.

DEFINICIN.
La disglosia, tambin llamada dislalia orgnica, es un
trastorno en la articulacin de los fonemas debido a una
alteracin orgnica de los rganos perifricos del habla.

CLASIFICACIN.
Teniendo en cuenta el rgano perifrico del habla en el que se
produce la malformacin, vamos a distinguir los siguientes tipos
de disglosias:

Disglosia labial.
La dificultad articulatoria se produce como consecuencia de
una alteracin en la forma, movilidad, fuerza o consistencia de
los labios.
Entre las causas ms frecuentes de la disglosia labial podemos
mencionar las siguientes:
Labio leporino.
Es una malformacin congnita de diversos grados que
abarca desde la simple depresin del labio superior hasta su
total hendidura, la cual suele ir asociada a fisura palatina y
hendidura alveolar. La malformacin puede ser uni o bilateral,
segn que la afectacin se produzca en uno o en ambos lados
a la vez. La manifestacin ms grave de fisura labial es la
denominada labio leporino medio o central, entendido como
una malformacin rara caracterizada por la falta de unin de
los dos mamelones nasales internos.
Como consecuencia de esta malformacin congnita (labio
leporino en cualquiera de sus formas), el habla del sujeto se
ver especialmente afectada tanto en la articulacin de
fonemas voclicos posteriores o velares (/u/, /o/) como en los

fonemas consonnticos bilabiales (/p/, /b/, /m/). Por


consiguiente, se hace necesaria una intervencin logopdica,
sealndose como edad ideal para la misma los seis meses de
edad.
Frenillo labial superior hipertrfico.
Su presencia dificulta la normal movilidad del labio superior,
produciendo un diastema (espacio entre los dientes contiguos)
entre los incisivos centrales. Como consecuencia aparece una
dificultad en la articulacin de los siguientes fonemas: /p/, /b/,
/m/, /u/.
Fisura del labio inferior.
Generalmente suele ir acompaada de labio leporino
superior, aunque tambin se puede dar de forma aislada.
Parlisis facial.
Suele producirse con cierta frecuencia entre la poblacin
infantil por diversas causas: trauma obsttrico, afecciones
supuradas del odo medio,... Tambin puede estar asociada a
casos de poliomielitis o difteria. La parlisis puede afectar a
uno o a ambos lados de la cara. En el primero de los casos la
disglosia suele ser poco perceptible, mientras que en el
segundo la articulacin fonemtica est considerablemente
afectada en los siguientes fonemas: /f/ en lugar de /p/; /n/ en
lugar de /m/...
Macrostoma.
El alargamiento de la hendidura bucal suele asociarse a
malformaciones del pabelln auricular. En ocasiones tambin
pueden verse afectadas las mandbulas y los ojos.
La fisura suele comenzar en el ngulo de la boca; segn su
extensin se distinguen:
a. Macrostoma incompleta, cuando se prolonga a lo largo
de la cara pero en poca extensin. La boca aparece
grande, con un labio inferior ancho y prominente.

b. Macrostoma completa, cuando la fisura se prolonga


hasta el borde anterior del masetero o incluso ms.
En general la macrostoma se acompaa de atrofia del
maxilar inferior o anomalas del odo externo y medio.
Heridas labiales.
Rara vez las heridas en los labios causas problemas en el
habla, por lo que habremos de cerciorarnos, en caso de
producirse algunas alteraciones articulatorias, si son debidas a
lesiones orgnicas o de etiologa funcional (dislalia).
Neuralgia del Trigmino.
El nervio trigmino es el responsable de la sensibilidad de la
cara y no el facial, por lo que los sndromes dolorosos de la
cara se deben principalmente a alteraciones de las diversas
ramas del trigmino. Se trata de un dolor brusco, muy intenso
y generalmente de corta duracin, que aparece en cualquiera
de las zonas de la cara inervadas por las tres ramas sensitivas
del trigmino (oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior).

Disglosia mandibular.
Se trata de un trastorno en la articulacin de los fonemas
debido a una alteracin en la forma de un o los dos maxilares.
El origen puede ser congnito, del desarrollo, quirrgico o
traumtico.
Las causas ms frecuentes de las disglosias mandibulares
seran:
Reseccin del maxilar superior / inferior.
Puede ser ocasionado por accidentes, tumores...
Atresia mandibular.
Anomala producida como consecuencia de una detencin

del desarrollo del maxilar inferior de origen congnito


(raquitismo, trastornos endocrinos,...) o adquirido (chupar el
dedo, uso del chupete,...). Como consecuencia de la atresia
mandibular se produce una mal oclusin de los maxilares
presentando los sujetos que la padecen la llamada "cara de
pjaro". De igual forma se producen anomalas en la posicin
de los dientes.
En ocasiones la desproporcin de dimensiones entre la
lengua y la cavidad bucal debida a una atresia mandibular
ocasiona alteraciones respiratorias.
Disostosis maxilofacial.
Es la forma particular de malformacin mandibular asociada
a otras anomalas.
Progenie.
Consiste en un crecimiento exagerado de la mandbula
inferior con la consiguiente mal oclusin de los maxilares.

Disglosia dental.
Los trastornos de la articulacin como consecuencia de una
alteracin en la forma o posicin de las piezas dentarias se
denomina disglosia dental. Las causas de las anomalas dentarias
son diversas: herencia, desequilibrios hormonales, alimentacin,
ortodoncias, prtesis...
A veces la intervencin del ortodoncista y del protsico genera
la aparicin de disglosias que suelen desaparecer a los pocos
das.

Disglosia lingual.
La lengua, rgano activo de la articulacin de los fonemas,
precisa de una extraordinaria sincrona de sus movimientos
durante el habla.
Cuando la articulacin se ve alterada como consecuencia de
un trastorno orgnico de la lengua nos encontramos con una

disglosia lingual.
La motilidad lingual puede verse dificultada por:
Anquiloglosia o frenillo corto.
No es muy frecuente y suele ocasionar un rotacismo
(distorsin del /r/).
Glosectoma.
Consiste en la extirpacin total o parcial de la lengua
mediante una intervencin quirrgica.
Macroglosia.
Se trata de un aumento desmesurado del tamao de la
lengua.
Esta anomala lingual genera una disminucin de
movimientos produciendo alteraciones articulatorias.
Malformaciones congnitas de la lengua.
Son debidos a una detencin en el desarrollo embriolgico.
Parlisis uni - bilateral del hipogloso.
Con pocas molestias en el primero de los casos y con
alteraciones ms serias en el masticar y en el hablar, en el
segundo.

Disglosia palatal.
Es una alteracin en la articulacin de los fonemas debido a
malformaciones orgnicas del paladar seo o del velo del
paladar. Como causas desencadenantes de la disglosia palatal,
citamos:
Fisura palatina.
Es una malformacin congnita en la que las dos mitades
laterales del paladar no se unen en la lnea media. La fisura

puede afectar al velo del paladar, al paladar seo y a la


apfisis alveolar del maxilar superior. Con frecuencia se asocia
el labio leporino a esta fisura. Las causas de la fisura palatina
podemos dividirlas en dos grupos:
A. De carcter exgeno: Alcoholismo, radiaciones, virus,
carencia de vitaminas A y B.
B. De carcter endgeno: Herencia...
Los trastornos articulatorios de las hendiduras palatinas
son:
a. Golpe de glotis: La articulacin de los fonemas /p/,
/t/, /k/, /b/, /d/, /g/ es sustituida por un pequeo ruido
con o sin vibracin, en funcin de la sonoridad o sordez
del fonema en cuestin.
b. Ronquido farngeo: A veces se acompaa de vibraciones
larngeas y reemplaza las consonantes /s/, /x/, y en
ocasiones /f/, /r/.
c. Soplo nasal: Es el escape de aire por la nariz durante la
emisin de las palabras, produciendo una alteracin de
todos los fonemas, excepto de las nasales.
d. Rinofona: La mayora de las divisiones palatinas
presentan una rinofona mixta, debida a una obstruccin
nasal y a la insuficiencia del velo palatino.
Fisura submucosa del paladar.
Se trata de una malformacin congnita por la que el
paladar seo no se ha unido en la lnea media pero s la
mucosa que la recubre.
Es una afeccin muy poco frecuente y suele encontrarse un
acortamiento global de todo el paladar.
Paladar ojival.

Aunque el paladar ojival puede favorecer la aparicin de


distorsiones en la articulacin de /t/, /d/ y /l/, son muchos los
nios que en modo alguno han visto alterada su articulacin
como consecuencia del mismo, por lo que en general,
cualquier dificultad articulatoria (dental, alveolar, palatal) que
podemos encontrar coincidiendo con la existencia de un
paladar ojival en el sujeto, deberemos evaluarla ms en el
terreno de las dislalias que en el de las disglosias o dislalias
orgnicas.
Otras causas: paladar corto, vula bfida, velo largo,
perforaciones...
Adems de los factores etiolgicos generadores de
disglosias anteriormente propuestos, conviene tener en cuenta
otra serie de factores (deficiencia intelectual, deprivacin
sociocultural, hipoacusia), que si bien no tienen relacin
directa con las disglosias, s que favorecen el cuadro
patolgico interfiriendo de forma negativa en la intervencin.

INTERVENCIN.
La intervencin va a depender directamente del tipo de
alteracin orgnica que presente el sujeto, teniendo en cuenta
que las disglosias presentan diversos factores etiolgicos y, por
tanto, requieren distintos tratamientos (quirrgico, ortodncico,
plstico, logopdico...), segn las caractersticas de cada caso.
Dichas terapias pueden aplicarse de forma unilateral (por
ejemplo fractura maxilar) o de manera cooperativa al ser
imprescindible una intervencin interdisciplinar en cadena que
posibilite la normalizacin del habla.

Disglosias labiales.
En el caso de los labios leporinos, la primera intervencin que
se precisa es la quirrgica, situndose alrededor de los seis
meses la edad ideal para practicarla. La intervencin
logopdica temprana ir encaminada a facilitar la actividad del
labio superior, para lo cual realizaremos las siguientes

actividades:
Masajes.
Movilizacin pasiva.
Soplo.
Movimientos labiales.
Succin.
Especficas para la correcta articulacin de los fonemas
bilabiales /p/, /b/, /m/ afectados por esta anomala.
Si la disglosia ha sido producida por la existencia de un frenillo
labial superior hipertrfico, la primera intervencin podra ser
quirrgica debido a la deficiente motilidad del labio superior y
a la presencia de una diastema entre los incisivos centrales,
aunque no siempre hay necesidad de intervencin ortodncica
ni quirrgica.
Despus se precisa de una intervencin logopdica similar a la
del labio leporino.
En casos de macrostoma, el tratamiento quirrgico y la
intervencin deber realizarse con anterioridad a que el nio
comience a hablar. Los posibles problemas de voz y de
articulacin derivados de tal anomala orgnica requerirn de
una intervencin logopdica aplicada de forma similar a como
se procede en el caso de las dislalias, teniendo en cuenta los
fonemas que pudieran estar afectados.
Las disglosias ocasionadas por la parlisis unilateral del
labio suelen ser casi imperceptibles porque se produce una

compensacin con el lado sano. En caso de apreciarse alguna


alteracin articulatoria (sigmatismo) se proceder de igual
manera a como sealamos en las dislalias.
Cuando la parlisis facial es bilateral adquirida, las alteraciones
articulatorias suelen ser considerables y la intervencin
logopdica podra abarcar los siguientes aspectos:
Electroterapia.
Masajes digitales.
Movimientos bucifaciales.
Movimientos labiales.
Actividades articulatorias de los fonemas /o/, /u/, /p/, /b/
y /m/, generalmente afectados.
Las neuralgias del Trigmino y las heridas en los labios no
suelen producir alteraciones articulatorias.

Disglosias mandibulares.
En las resecciones de los maxilares una primera intervencin
sera la quirrgica plstica, seguida de un tratamiento
protsico.
Paralelamente se proceder a una rehabilitacin logopdica.
En estos casos y como consecuencia de la escisin de una
parte del maxilar, las disglosias pueden ser permanentes,
aunque un tratamiento adecuado hace que los pacientes
puedan mejorar ostensiblemente su habla.

Mediante la ejercitacin motriz de los rganos activos de la


articulacin se intentar que el sujeto vaya asimilando puntos
alternativos de pronunciacin hasta conseguir un habla lo ms
normalizada posible. La intervencin logopdica se centrar
en:
Actividades labiales.
Actividades linguales.
Actividades mandibulares.
Actividades articulatorias.
Respecto a los casos de atresias (disostosis mandibular) y
dada la desproporcin de dimensiones entre la lengua y la
cavidad bucal que en esta anomala congnita tiene lugar,
suelen provocarse dificultades respiratorias importantes
agravadas por una ausencia del reflejo de succin. Por ello la
intervencin logopdica planificar actividades:
Respiratorias.
De succin.
Labiolinguales.
Articulatorias encaminadas a pronunciar lo ms inteligible
posible los fonemas alterados.
En los casos de progenie sealaremos que no siempre
ocasionan perturbaciones en la articulacin. A veces pudiera
ser necesaria una correccin ortodncica e incluso quirrgica,
es tambin muy importante e imprescindible la intervencin

logopdica.

Disglosias dentales.
En las anomalas dentarias la primera intervencin es la
ortodncica; aunque a veces no sea ni aconsejable ni eficaz
pues el ortodoncista al arreglar una disglosia puede provocar
una disglosia protsica, dado que la lengua deber adaptarse
a la nueva cavidad bucal. De ah que en casos de implantacin
de ortodoncias conviene una intervencin logopdica paralela
para que la lengua se habite al rgano extrao introducido
en la boca, aminorando as la probabilidad de aparicin de
dislalias.
Una actuacin preventiva ayudara a paliar en gran medida las
posibles alteraciones articulatorias. Como actividades
preventivas destacamos:
Control en el uso del chupete.
Alimentacin controlada.
Evitar que el nio se chupe el dedo.
Ejercitar la masticacin.
Limitar la ingestin de dulces.
Higiene bucal temprana.
Uso de dentfricos con flor.

En general se pude afirmar que las disglosias protsicas se


corrigen espontneamente con el paso del tiempo al
producirse una acomodacin del sujeto al aparato ortodncico.

Disglosias linguales.
Cuando exista frenillo lingual pudiera ser aconsejable una
intervencin quirrgica para facilitar la correccin articulatoria
del fonema /r/ (vibrante mltiple). Esto no implica que
siempre que en el nio se produzca esta alteracin sea debida
a la existencia de frenillo sublingual; es ms, nios con este
tipo de frenillo pueden llegar a articular correctamente el
fonema /r/ con una intervencin logopdica adecuada sin
necesidad de recurrir al quirfano, por lo que, se intentar
evitar el uso del quirfano mediante un tratamiento
logopdico consistente en un entrenamiento del control motor
que facilite una motilidad suficiente a la lengua para poder
adaptarse a las posiciones cambiantes necesarias que la
produccin verbal requiere.
Aunque en los casos de parlisis lingual unilateral por lesin
del nervio hipogloso suele haber pocas molestias, hay autores
que apuntan la existencia de dislalias por esta causa, sobre
todo por los fonemas /d/, /t/, /l/, /s/, aadiendo que tambin
puede ser causa del establecimiento de un sigmatismo lateral
funcional. Asimismo aparecen alterados otros fonemas: /r/,
/g/, /k/, /e/, /i/,/o/. En la parlisis bilateral de la lengua
habra que aadir el fonema /n/.

Cuando hay prdida de una gran porcin lingual (Glosectoma)


el habla se ve seriamente afectada, aunque su severidad
depende de la extensin de la reseccin, de la movilidad de la
punta lingual y del velo del paladar.

Respecto a las malformaciones linguales (macroglosia...) las

intervenciones quirrgicas deberan practicarse slo en casos


de trastornos asociados a los propios logopdicos. En las
disglosias linguales la movilidad de la lengua puede reforzarse
mediante masajes, electroterapias y gimnasia activa que se
realizar mediante esptulas guialenguas.
Dado que en la mayora de los casos hay perturbaciones en la
masticacin y deglucin, es aconsejable una recuperacin
simultnea. De ah la importancia de actividades tales como
ejercitaciones linguales y labiales, coordinacin de las
funciones de sorber y tragar, actividades de succin,
ejercitaciones de oclusiones molares, contracciones de los
maseteros, ejercicios de coordinacin general de movimientos
de los rganos articulatorios (activos y pasivos)... Incluso
cuando haya una total inteligibilidad habr que recurrir a
inflexiones vocales, gestos, etc.
Todas las alteraciones fonemticas derivadas de las disglosias
labiales debern ser abordadas de manera similar a como se
procede en las dislalias funcionales, independientemente de
que se lleve a cabo una intervencin logopdica.

Disglosias palatales.
La etiologa ms comn de la disglosia es la fisura palatina. El
tratamiento de la misma puede dividirse en cuatro apartados:
Tratamiento quirrgico, fonitrico, ortopdico - ortodncico y
protsico.
En los fisurados palatinos, estn operados o no, usen o no
prtesis, es fundamental la intervencin logopdica con el fin
de facilitar la recuperacin de la produccin verbal al paciente.
La intervencin logopdica debe iniciarse a una edad
temprana.
Los nios con fisura palatina no slo van a plantear problemas
en la articulacin sino tambin en la voz, en la respiracin y
en la funcionalidad de los msculos fonadores, sin olvidar los
posibles trastornos auditivos. La intervencin logopdica

deber abordar los siguientes programas:


1. Programa para la reeducacin de la respiracin y el
soplo:
En los fisurados hay escape de aire por la nariz
durante la emisin verbal. Comenzaremos por un
control del tiempo de la espiracin mediante la
combinacin de actividades respiratorias y de soplo con
el fin de aumentar la capacidad pulmonar. Algunas
actividades pueden ser:
Inspiracin nasal lenta y profunda.
Espiracin bucal mantenida con la emisin de /a/.
Se repite la actividad anterior con /e/.
Se repite la actividad anterior con /i/, /o/, /u/.
Se repite la actividad anterior con /f/.
Se repite la actividad anterior con /s/.
Se repite la actividad anterior con otros fonemas.
2. Programa para la reeducacin motriz del velo palatino.
Para facilitar la movilidad del velo palatino se pueden
realizar actividades como:
Jugos de soplo.

Juegos de succin.
Beber y trasvasar agua a travs de tubitos.
Bostezar.
Hacer grgaras.
Pronunciacin alternativa de vocal y fonema sordo.
3. Programa para la reeducacin motriz del labio superior.
La rehabilitacin de los msculos que intervienen en
la fonacin es muy importante. Por lo general el labio
superior de los fisurados tiene muy poca movilidad o se
mantiene inmvil aunque no est afectado. En un
primer momento son muy aconsejables los masajes
labiales para despus realizar una serie de movimientos
con o sin la ayuda de la esptula. entre estas
actividades sealamos:
Cubrir los incisivos superiores con el labio inferior.
Sacar "morro".
Elevar el labio superior.
Separar lentamente las comisuras labiales.
Sostener un lpiz entre los labios.
Movimientos linguales.

4. Programa par ala reeducacin de las alteraciones


propias de la hendidura palatina.

a.

Golpe de glotis: Tan pronto como se corrige


la articulacin de los fonemas oclusivos se corrige
el golpe de glotis.
Se hace necesario controlar la posicin de la
lengua evitando su retraccin. Como actividades
podemos sealar:
Inspiracin nasal profunda. Retencin del aire y
obstruccin de las ventanas nasales. Expulsin
del aire entreabriendo los labios y emitiendo el
fonema /p/.
Conseguida una correcta articulacin de /p/,
con la nariz tapada articular /p/, pausa y vocal.
Repeticin de la actividad anterior con una sola
fosa nasal tapada.
Proceder de igual manera sin oclusin nasal.
Articulacin de /pa/.
Articulacin de /pla/.
Procederemos de igual forma con el resto de
fonemas oclusivos.

b.

Trastornos de origen farngeo: Para la


eliminacin del ronquido nasal evitaremos que la
lengua se coloque demasiado detrs y que el

labio superior descienda y se site contra los


incisivos superiores.
c.

Correccin de la fuga de aire nasal y de la


rinolalia: Es el trastorno ms comn entre los
fisurados lo cual les impide articular
correctamente los fonemas oclusivos.
La posibilidad de recuperacin depende casi
exclusivamente de la movilidad que haya
conseguido el velo del paladar. En la mayora de
los casos, el fracaso viene a ser la norma de la
recuperacin. Ser necesario que el nio emita
slabas como /pa/, /po/, /pu/ tras permanecer
durante unos segundos con los carrillos inflados.
Respecto a las slabas con /t/ ejerceremos la
misma presin. El fonema /k/ es ms difcil de
conseguir y el golpe de glotis viene a suponer
una sustitucin aceptable.
Algunas de las actividades adecuadas que
proponemos son:
Hinchar al mximo los carrillos.
Provocar excitaciones en la vula.
Facilitar una posicin ms baja de la lengua.
Masajes en la pared farngea.

5. Programa para la reeducacin de la articulacin.


Es la consecuencia final de la aplicacin de los
programas anteriores. Tan pronto como el sujeto es

capaz de controlar los rganos articulatorios no le


causar gran dificultad dirigir los mismos hacia las
posiciones concretas que le recomienda el logopeda.

LABIO Y PALADAR HENDIDOS

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Recibido:
Aceptado para publicacin: 20/03/2000

21/02/2000

Prof. Enrique R. Monserat Soto Jefe de Servicio y Profesor Agregado de la


Ctedra de Ciruga Estomatolgica (F.O.U.C.V.).

Prof. Roberto Baez R.Profesor Agregado de la Ctedra de Ciruga


Estomatolgica

Prof. Ramiro Bastidas Profesor Asistente de la Ctedra de Coronas y Puentes.

Od. Alexis Ghanem A. Profesor colaborador de la Ctedra de Ciruga


Estomatolgica y Miembro de la Oficina de Educacin Continua (F.O.U.C.V.).

Od. Jos Adolfo Cedeo M Miembro de la Oficina de Educacin Continua


(F.O.U.C.V.).

Br. Windy Maza Estudiante del ltimo ao. Facultad de Odontologa. U.C.V.

RESUMEN
La hendidura palatina es una malformacin de mucha importancia para el nio que la
padece, por lo cual, hay que prestarle atencin rpida para propiciar al paciente una
alimentacin ms fcil, fonacin correcta y en forma sostenida el desarrollo de la
oclusin.
Se presenta un caso donde se evidencia que la intervencin a temprana edad del
paladar duro deja como secuela el hipodesarrollo del maxilar superior. Esto complica
el tratamiento para devolverle al paciente una anatoma correcta y funciones
normales.
Palabras Clave: Ciruga, Hendido, paladar
Abstract

The palatine fissure is reason why a malformacin of a lot of importance for the boy
that suffers it, it is necessary to pay him quick attention to propitiate the patient an
easier feeding, correct phonation and in sustained form the development of the
occlusion.
A case is presented where it is evidenced that the intervention to early age of the
hard palate leaves as sequel the of the maxillary . This complicates the treatment to
return the patient a correct anatomy and normal functions.

INTRODUCCIN
Entre las malformaciones bucomaxilofaciales, el paladar hendido representa un
problema de mucha trascendencia desde el punto de vista individual del nio afectado,
ya que por su ubicacin exige una atencin rpida para facilitar al paciente la
alimentacin, fonacin y en una forma sostenida la oclusin dentaria. Esta alteracin
tambin involucra el desarrollo psico-social del grupo familiar del paciente que la
padece.
La ortopedia funcional de los maxilares y la ortodoncia juegan un papel de suma
consideracin, elaborando modelos del maxilar superior para su estudio y anlisis que
permitan la fabricacin de placas obturadoras palatinas, las cuales van a permitir la
deglucin y el desarrollo de las apfisis palatinas del maxilar superior y la oclusin
dentaria.
El cierre quirrgico del paladar hendido o palatorrafia, tiene como objetivos devolver su
estructura o conformacin anatmica y funciones como deglucin, fonacin y
masticacin.
Por lo anteriormente expuesto se deduce que el P.H. es un problema complejo que
debe ser abordado por un equipo interdisciplinario compuesto por profesionales como
el cirujano bucal, cirujano maxilafocial, ortopedista, ortodoncista, foniatra, terapista de
lenguaje, psiclogo, pediatra, genetista, y por su frecuencia es un problema de salud
pblica, por lo cual se requieren los trabajadores sociales.
CLASIFICACIN:
En 1922 Davis y Ritchie, proponen una clasificacin anatomoclnica para las H.L.P., que
es la siguiente : (8)
Grupo I: Hendiduras pre-alveolares
a. Unilateral
b. Mediana
c. Bilateral
Grupo II: Hendiduras Post-alveolares
a. Paladar blando

b. Paladar blando y duro; el reborde alveolar est intacto


c. Hendidura submucosa del paladar
Grupo III: Hendiduras alveolares
a. Unilateral
b. Bilateral. Hay hendiduras de labio, alvolo y paladar, y labio, alvolo con paladar
intacto
Posteriormente Kernahan y Stark en 1958 proponen una clasificacin embriognica
basada en el desarrollo del paladar primario y paladar secundario en el embrin, la
cual es la siguiente: (12)
Hendiduras del paladar primario: (Labio y premaxila)
1. Unilateral:
1.1. Total
1.2. Sub-total

2. Mediana :
2.1. Total (premaxila ausente)
2.2. Sub-total (premaxila rudimentaria)

3. Bilateral :
3.1. Total
3.2. Sub-total
Hendiduras de paladar secundario :
1. Total
2. Sub-tota
3. Sub-mucoso
Hendiduras del paladar primario y secundario :
1. Unilateral :
1.1. Total
1.2. Sub-total

2. Mediana :
2.1. Total
2.2. Sub-total

3. Bilateral:
3.1. Total
3.2. Sub-total
En muchos de los servicios de ciruga maxilofacial peditrica las clasificaciones que
utilizan se basan en esta por idnea y prctica como ejemplo la siguiente :
Clase I : Hendiduras del paladar primario. (labio y/o premaxilar)
Clase II: Hendiduras del paladar secundario.
Clase III: Hendiduras del paladar primario y secundario.
Existen otras clasificaciones como la anatomo- clnica de Vctor Veau y la de la
Asociacin Americana de Labio y paladar hendidos, las cuales tienen mucho parecido a
las mencionadas anteriormente
EMBRIOLOGA:
Entre las seis semanas y media y la dcima de vida intrauterina, se produce
interiormente la separacin de las cavidades nasal y bucal. Inicialmente estas
cavidades se comunican con amplitud, o lo que es lo mismo, forman una sola cavidad.
De la cara interna de los procesos maxilares se desarrollan unas formaciones en forma
de repisas que crecen horizontalmente llamadas crestas palatinas, las cuales se
fusionan entre s en la lnea media para formar el paladar. La prolongacin ms ventral
o ms anterior del maxilar tiene forma triangular, tiene su origen en el proceso
nasofrontal; mas adelante en la porcin ventral del paladar el mesnquima se osifica y
da origen a las apfisis palatinas y premaxilar, es decir el paladar seo. El mesnquima
dorsal no se osifica y da origen al paladar blando.
La teora clnica de la formacin de las hendiduras esta basada en las investigaciones
de His. (9) En los aos 1892, 1901 en la que describi la existencia de diversos
procesos faciales concluy que las hendiduras se deban a una falta de fusin de los
procesos globulares y maxilares. El desarrollo asincrnico y las fallas de proliferacin
mesodrmica para formar uniones de tejido conectivo a travs de las lneas de fusin,
se citan como factores embriolgicos en la aparicin de las fisuras.
Otra teora dice que la obstruccin mecnica de la lengua, la cual queda atrapada en el
rea nasal durante el proceso de unin de los procesos palatinos.(14)
Se sabe en la actualidad que la etiologa de las hendiduras bucales parece depender de
factores genticos, ambientales y del estado de salud de la madre.

ANATOMA QUIRRGICA :
El paladar funciona normalmente como un diafragma que separa la cavidad nasal de la
bucal, en la porcin posterior o blanda, es mvil y funciona junto con la faringe como
una vlvula, constituyendo el mecanismo velofarngeo para separar las dos cavidades
durante la fonacin y la deglucin. Los msculos que forman el velo del paladar lo
tensan y elevan, efectuando una accin de abrir y cerrar la Trompa de Eustaquio u
ordeo que permite equilibrar las presiones del odo medio y salida de secreciones.
Cuando est hendido la voz es nasal y la deglucin es atpica, la no expulsin de las
secreciones ocasiona la infeccin del odo medio, con la consecuente hipoacusia o
prdida de la audicin y la hiperplasia del tejido linfoideo farngeo a nivel de la
abertura de la Trompa de Eustaquio.
Momento del Tratamiento Quirrgico :
Todas las intervenciones quirrgicas para la correccin del labio y paladar hendido, son
procedimientos electivos y el nio debe estar en buen estado general de salud, libre de
cualquier infeccin para realizarla.
La correccin quirrgica del paladar fisurado tiene como objetivo darle una anatoma
correcta para que se puedan llevar a cabo una serie de funciones como son la fonacin,
masticacin y deglucin en forma optima.
"La mayora de las fisuras palatinas se corrigen quirrgicamente en los nios de edades
de 18 meses a 3 aos, con un promedio de edad de 2 aos, para evitar que adquieran
hbitos perniciosos de lenguaje, por lo que al proveerles un mecanismo velofarngeo
adecuado, se logra tambin la ventaja psicolgica del paciente."(11)
Hay cirujanos que operan el paladar secundario completo a partir de los 2 a 3 aos.
La correccin quirrgica del labio hendido a temprana edad comenz hace muchos
aos. Mc Cash (15) en el ao 1956 publica un trabajo en nios recin nacidos en el
cual presento ocho casos.
Throughgood (22) en 1957 reporta 12 casos.
Roudko Fralova (20) en 1962 reportan un trabajo donde realizan la operacin el primer
da de vida. Comenzaron en 1956 y operaron en 6 aos 210 casos en Tachkent capital
de Uzbekistan.
En Venezuela Jos Barros S. (4) en el ao 1960 presento un trabajo con 24 casos
operados en las primeras horas de nacidos. En el IX Congreso Latinoamericano de
Ciruga plstica, Sao Paulo, Brasil.
Estas intervenciones comprendan el cierre del labio hendido, y en el mismo acto
quirrgico colocaban un injerto seo que se utiliz mucho en esos aos a nivel de
reborde y paladar.
Estudios como los de Broadbent (5) en el ao 1937 y los de Brodie (3) en 1941
sealan que las cuatro quintas partes del desarrollo de la cara es durante los 5
primeros aos de vida.
La ortopedia maxilar precoz fue iniciada por los ingleses hace muchos aos, McNeil
(16) (17) en los aos 1954, 1956 disea una placa ortopdica de dos aletas articulares

que presionan los hemipaladares hasta corregir la posicin de los segmentos


maxilares.
Burston (7) 1960 en el II Congreso Internacional de Ciruga Plstica, Londres muestra
casos corregidos con placas ortopdicas.
Es muy importante tener en cuenta que el paciente debe tener un seguimiento y
control, porque estos pacientes necesitan de expansores palatinos para poder
estimular el desarrollo correcto del maxilar superior .
Conocemos por experiencia que la mayora de estos pacientes, provienen de un estrato
social bajo y del interior de la repblica y son de difcil control y seguimiento. Hay que
tener presente la posibilidad de la intervencin a partir de los seis aos, para evitar
que la intervencin temprana produzca hipoplasia del maxilar superior con la
consecuente mal oclusin clase III de angle.
PRESENTACIN DE UN CASO
Paciente masculino de 22 aos, de ocupacin electricista, soltero, natural de La Grita y
procedente de San Cristbal. Acude a consulta referido por un odontlogo general.
Al interrogatorio el paciente manifest que fu intervenido quirrgicamente en la niez
para corregirle el labio y paladar fisurados y hace dos aos un colgajo faringeo. Es el
segundo de dos hermanos y el nico en presentar esta malformacin . Padre y madre
sanos.
EXAMEN CLNICO :
Se observ secuelas quirrgicas de la correccin del labio superior hendido (lado
derecho en forma de silbido), punta y ala derecha de la nariz bajas.(Foto N1)

Perfil facial :

Hipodesarrollo (hipoplasia) del tercio medio facial, deficiencia en sentido horizontal


anteroposterior y transversal.(Foto N2)

Intrabucal :
Hipodesarrollo del premaxilar, presencia de fstula que comunica la cavidad bucal con el
piso prenasal. Paladar duro con cicatriz a nivel del rafe medio. Paladar blando con poca
movilidad y presencia del colgajo farngeo de base inferior. Calidad de la voz alterada
por hipernasalidad. (Foto N3 y 4).

Ausencia de los siguientes dientes: 16,13,12,11,22,24,35,36,37,45,46 y 47.


Arcada constreida.
Estudio Radiogrfico :
En el maxilar superior se observa hendidura que involucra el reborde y paladar.
Ausencia de los dientes : 16,13,12,11,22 y 24
Maxilar inferior de aspecto normal con ausencia de los dientes: 35,36,37,45,46 y 47.
En la cefalometra pre-operatoria se aprecia hipodesarrollo del maxilar superior,la cual

arroja unas cifras de S.N.A. 78 y S.N.B. 80 ; perfil con prognatismo del maxilar inferior.
La cefalometra post-operatoria muestra un perfil ortogntico con neutro oclusin y
unas cifras normales de S.N.A. 82 y S.N.B. 80. (Foto N5 y 6).

Estudio de modelos :
En el modelo superior se puede observar hendidura maxilar en el lado derecho y una
fistula buconasal, ausencia de dientes mencionados anteriormente y constreida la
arcada dentaria. El modelo inferior presenta inclinacin de los cordales por ausencia de
los segundos premolares, primeros y segundos molares. (Foto N: 7, 8, 9, 10).

DIAGNSTICO :
Cicatriz del cierre quirrgico del paladar hendido total primario y secundario del lado
derecho. Fistula bucosinusal. Deficiencia del tercio medio facial anteroposterior y
transversal y oclusin clase III de Angle como secuela de la ciruga prcticada a
temprana edad.
TRATAMIENTO:

1. Ostestoma Lefort I para posicionar los hemi-maxilares en oclusin


clase I de Angle, utilizando osteosntesis almbrica para la fijacin y una
ferulizacin con una prtesis de acrlico con placa palatina.

2. Cierre de la fistula buconasal en una segunda intervencin.


3. Construccin de las prtesis definitivas. (Foto N11, 12, 13 y 14).

4.
INFORME PROTESICO
Las partes ms importantes del sistema masticatorio son las articulaciones
temporomandibulares, los dientes y el periodonto. Usualmente, entre los limites
de tolerancia estos componentes se mantienen fisiolgicamente sin
enfermedad. Cuando algunos de estos componentes se altera, pueden aparecer
alteraciones en el sistema estomatogntico. Desde que la funcin oclusal esta
gobernada principalmente por la accin neuromuscular, todos estos
componentes debern estar en armona con el aparato masticatorio. Es por esa
razn que como parte del equipo que se form, se procedi a realizar el estudio
de la oclusin del paciente y las posibilidades de tratamiento para insertarlo en
un plan definitivo de tratamiento protsico. Por lo que se realizaron montajes de

los modelos de estudio en un articulador semiajustable y luego se procedi a


realizar los cambios que se realizaran quirrgicamente de manera de poder
confeccionar las prtesis provisionales que servirn de gua al momento de
hacer dicha ciruga. El modelo superior se seccion a nivel de la hendidura, las
dos mitades se colocaron en oclusin con el modelo inferior, lo cual produjo un
aumento del ancho de la fisura, se relleno con cera antes de la elaboracin de la
prtesis provisional de acrlico con ganchos forjados que nos permitirian la
ferulizacin de las hemiarcadas para de esta manera lograr tambien descruzar
la mordida y por supuesto tratar de dejar una oclusin lo mas armnica posible
hasta la cicatrizacin y luego la confeccin de las protesis definitivas a partir de
la octava semana de postoperatorio.
DISCUSION
La hendidura palatina es una malformacin que por su ubicacin, el nio
afectado necesita tratamiento rpido, para ayudarlo sobretodo en su
alimentacin, fonacin y en forma sostenida a mantener una buena oclusin.
Como sabemos por lo complejo del tratamiento se necesita un equipo
multidisciplinario formado por profesionales que trabajen en forma armnica y
deben concadenar su participacin, tomando en cuenta los parmetros de
crecimiento y desarrollo crneo facial. En el caso presentado por nosotros, es
un ejemplo donde la operacin a temprana edad, como es el cierre quirrgico
del paladar duro y el cual ocasiona una fibrosis durante la cicatrizacin
impidiendo un normal desarrollo del maxilar superior, produciendo una mal
oclusin clase III de Angle desarrollando un perfil con pseudoprognatismo del
maxilar inferior. Cuando se hace la palatorrafia a temprana edad es necesario el
seguimiento y control estricto del tratamiento con expansores palatinos para
evitar las secuelas mencionadas.

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