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Universidad Catlica Santiago de Guayaquil

1er ciclo de odontologa

Integrantes:

Steven Zambrano Bravo

Alex zambrano Snchez

Carlos

Vlez Snchez

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Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla
Tabla

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1 antesydespues_____________________________________________________________6
2sonrisa mejorada___________________________________________________________7
3mandilaarreglada__________________________________________________________19
4mejorsonrisa_______________________________________________________________35
5manosabultamiento_______________________________________________________41
6dientesarreglados_________________________________________________________43

titulo1

titulo4

titulo2

titulo5

titulo3

titulo6

titulo7

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Ciruga ortognatica
Ciruga OrtognticaEs la especialidad mdica que coloca los huesos de la cara en una posicin ptima para
masticar y lograr una cara proporcionada y bonita. La ciruga ortogrfica es la ciruga de los huesos de la cara.
La ciruga ortogrfica consigue la armona facial inexistente en el paciente, mediante el movimiento del maxilar
superior, los pmulos y la mandbula-mentn, creando as una cara ms atractiva al ser proporcionada en sus
dimensiones anteroposterior y vertical.
El Dr. Barbe realiza cortes en los huesos (osteotomas) que le permiten mobilizarlos fijndolos despus en la
posicin adecuada mediante miniplacas y tornillos (osteosntesis); jugando en tres dimensiones los huesos aportan
la proyeccin adecuada y el soporte esqueltico a los tejidos blandos.

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Patologas tratadas por la Ciruga Ortogntica

Cuando una persona presenta una disarmona facial, el Dr. Barbe analiza la cara y la sonrisa del paciente, trazando
el plan quirrgico ms adecuado.

Si la cara presenta un aspecto anormalmente alargado puede ser a causa de un maxilar muy largo (el paciente
ensear mucha enca superior al sonrir, patologa conocida como sonrisa gingival o sonrisa de caballo), a
causa de un mentn excesivamente largo (el paciente no podr juntar los labios en reposo) o a causa de una gran
mordida abierta (el paciente no puede cerrar la boca porque no le encajan los dientes).
Si la cara presenta un aspecto anormalmente acortado, puede ser a causa de un maxilar muy corto (el paciente no
ensear o ensear muy poco de sus dientes superiores al sonrer lo cual es un signo de envejecimiento) o a
causa de un mentn muy corto o retrudo.

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Una cara plana puede ser a causa de un maxilar retrudo o un defecto de pmulos o la suma de ambos; las caras
bellas y armnicas presentan una cierta convexidad en el perfil.
Una cara retrogntica puede ser a causa de una mandbula pequea o de un mentn excesivamente pequeo y
hacia atrs.
Una cara progntica nos da la impresin de tener una mandbula grande o muy avanzada cuando en la mayora de
los casos la mandbula est en su sitio y es el maxilar superior el que se qued atrs en el crecimiento dejando un
tercio medio facial hundido y sin proyeccin malar, dando a la cara un aspecto progntico, hablaramos entonces
de prognatismo mandibular.
La ciruga maxilofacial ha conseguido, gracias a la ciruga ortogrfica, devolver la armona facial y restaurar la
belleza a las caras con disarmonas faciales, y en aquellas personas normales propulsar la belleza exaltando los
cnones estticos de la armona facial (pmulos poderosos, nariz bien asentada en la cara, una bonita sonrisa, etc.)

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Qu resultado podemos esperar con el tratamiento?

Gracias a la Ciruga Ortogntica podemos conseguir grandes cambios a nivel funcional y esttico, devolviendo la
sonrisa y la confianza a muchos pacientes disarmnicos facialmente, as como restaurando la funcin masticatoria
en los casos con maloclusin.

Tabla 1 antesydespues

Cmo es un tratamiento de Ciruga Ortogntica en Clnica Barbe?

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Despus del primer anlisis facial, el Dr. Barbe realiza una serie de radiografas de la cara y crneo sobre las
que, mediante una serie de mediciones (estudio cefalomtrico), cuantifica la magnitud de la desproporcin y
planifica los movimientos quirrgicos, siendo muy exacta la relacin entre dicha planificacin y el resultado final.
Dependiendo de la alteracin facial se planificar el tipo de ciruga, bien bajo anestesia general o con anestesia
local. En muchos casos las intervenciones se realizarn de manera ambulatoria (el paciente puede salir del hospital
el mismo da de la intervencin) y en el resto la estancia hospitalaria vara entre 1 y 2 das.

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Estas intervenciones precisan de tratamiento ortodncio pre y post quirrgico que ha de ser realizado por un
ortodoncista familiarizado con la ciruga ortogrfica.

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Tabla 2sonrisa mejorada

POR QU DEBERA OPERARME EN C LNICA BARBE?

Perseguimos la excelencia en el trato y en el servicio, y todo ello queda reflejado en unos resultados
excelentes

Somos honestos, cuando le recomendemos un tratamiento siempre ser pensando en su salud y bienestar

Nuestras instalaciones fueron concebidas pensando en obtener los mejores grados de higiene y
esterilizacin, as como pensando en la confortabilidad de nuestros pacientes. Disponemos de escner y
quirfano en nuestras propias instalaciones, con sedacin y tratamientos ambulatorios

Calidad, confianza y experiencia. Nuestro equipo profesional, encabezado por el Dr. Barbe, de renombre
nacional e internacional, es el nico Cirujano Maxilofacial diplomado por el American Borde of Oral and
Maxilofacial Suger 2001

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El Dr. Barbe le atender personalmente, dispondr de su nmero de telfono mvil personal antes y
despus de la operacin

Qu tipo de pacientes escogen Clnica Barbe?

Consideran que su salud es muy importante

Son conscientes de que hay otras opciones en el mercado pero saben que lo barato acaba saliendo caro

Personas que no quieren correr riesgos con tratamientos a bajo coste realizados por profesionales
inexpertos

Buscan un trato respetuoso, honesto, de mxima solvencia profesional y con excelente relacin
calidad/precio

Se han operado en otra Clnica y requieren corregir el tratamiento, o peor an, realizarlo de nuevo

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Vienen recomendados por otros profesionales conocedores de la buena reputacin y trayectoria

ejemplar del Dr. Barbe

Desean verse bien en un espejo y saben que ello les aportar una mayor seguridad en la vida

Quieren recuperar las funcionalidades que han perdido y que les estn restando calidad de vida

CIRUGA ORTOGNTICA MNIMAMENTE INVASIVA

Pequeas incisiones, grandes cambios: Ciruga ortogrfica mnimamente invasiva
Hace aos, las tcnicas de ciruga ortogrfica y esttica del esqueleto facial representaban intervenciones largas y
agresivas con postoperatorios muy aparatosos.
Hoy en da, disponemos de nuevas tcnicas que nos permiten reducir los tiempos operatorios de estas
Antes

Despus

Dientes muy adelante

Dientes en posicin correcta

Dientes separados

Dientes alineados

Sonrisa fea

Sonrisa agradable

intervenciones y acelerar la recuperacin.

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Clnica BIRBE ha desarrollado protocolos y tcnicas de ciruga mnimamente invasiva para la ejecucin de estos
tratamientos. Los pilares sobre los que se asienta este tipo de ciruga son tres:
Anestesia con hipotensin controlada, que permite acelerar la recuperacin del paciente tras la intervencin.
Nuestros anestesistas cuentan con aos de experiencia en estas intervenciones
Abordajes mnimos, a travs de pequeas incisiones realizadas en el interior de la boca y que por tanto no dejan
cicatrices visibles.
Cuidados postoperatorios. Nuestros especialistas en drenaje linftico y nutricin aseguran una pronta y eficaz
recuperacin del paciente.
Ortodoncia acelerada con corticotomas

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Las caractersticas del tejido seo del adulto supone una de ellas,
pues la menor cantidad de hueso esponjoso en comparacin a la de
un paciente joven, as como un aumento en la densidad del hueso
cortical, una disminucin del volumen seo, desplazamiento apical del
nivel de la cresta marginal, entre otros, puede limitar el uso de una
tcnica ortodncica convencional, y obliga a buscar nuevas tcnicas o
biomecnicas.
Acortar el tiempo de tratamiento usando fuerzas ligeras y realizando
movimientos dentales precisos, supone grandes ventajas biolgicas,
sobretodo en pacientes adultos que resultan ms propensos a
complicaciones periodontales, y conocido es por todos que pueden
surgir problemas como perdida de hueso marginal, exposicin
radicular y reabsorcin radicular, entre otros.
Por todo lo comentado, muchos autores, hemos encaminado nuestras
investigaciones hacia la bsqueda de tcnicas auxiliares, de las que
servirnos para reducir el tiempo de tratamiento ortodncico del
paciente adulto y adolescente. El tratamiento ortodncico asistido con
corticotomias es una de ellas.
La corticotoma es definida como el procedimiento quirrgico donde
slo el hueso cortical es incisionado, perforado o mecnicamente
alterado, sin alterar el hueso medular. Es muy importante distinguirla
de la osteotoma, que es una incisin quirrgica a travs del hueso

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cortical y medular, pudindose crear por tanto segmentos seos, y

realizar una distraccin osteognica. Suger first
Lo vemos primero en el ordenador, lo hacemos despus en quirfano:
Planificacin virtual 3D y nuevas tecnologas
Clnica B I R B E utiliza desde hace aos de un programa de
simulacin virtual tridimensional de la ciruga del esqueleto facial. As
podemos a partir de un scanner del paciente simular la intervencin,
de manera virtual, de los movimientos de las distintas partes del
esqueleto facial y ajustar con precisin milimtrica la posicin final de
las mismas. Adems puedes tener una idea del cambio en la cara que
representa.

Las maloclusiones con discrepancias dentoesquelticas afectan a un

porcentaje considerable de la poblacin. Diversos estudios
epidemiolgicos concluyen que un nmero significativo de estas
discrepancias severas afectan a las proporciones faciales y en
aproximadamente un 5% de los casos, se pueden clasificar como
funcionalmente discapacitantes1-2. Desde los aos 60 el diagnstico
y tratamiento de este tipo de pacientes ha evolucionado mucho.
Obwegeser populariz la osteotoma sagital mandibular como tcnica
intraoral predecible para la correccin de problemas dentofaciales
eliminando las cicatrices de los abordajes externos. En los aos 70,
Bell3-5 introdujo la osteotoma Le Fort I para impactar el maxilar en
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casos de displasias dentoesquelticas verticales. Posteriormente se

desarrollaron osteotomas maxilares segmentarias consiguiendo
correcciones de discrepancias dentoesquelticas en las tres
dimensiones del espacio. El diagnstico ortodncico integra las
necesidades funcionales de la oclusin con la esttica dental y facial
incluyendo balance y armona facial. El ortodoncista preparar las
arcadas dentales de forma aislada e independiente, teniendo en
cuenta la nueva posicin post-quirrgica para que dichas arcadas se
relacionen correctamente tras la intervencin quirrgica. Los
objetivos del tratamiento ortodntico quirrgico son: - Obtener Clase I
canina, simetra entre caninos y estabilidad en los incisivos inferiores.
- Funcin gnatolgica apropiada de los dientes posteriores con gua
incisiva, y una funcin oclusal con proteccin canina o de grupo
balanceada. El objetivo del tratamiento ortodntico pre-quirrgico es
obtener la funcin masticatoria ideal postciruga, puesto que una
funcin balanceada contribuye a la estabilidad post-quirrgica del
paciente. - Obtener una buena armona y balance facial, y
alineamiento de la lnea media dento-esqueltica y facial. La
literatura cientfica est repleta de estudios sobre el diagnstico y
plan de tratamiento en pacientes con deformidades dentofaciales612. No obstante existen pocos artculos que integren la informacin
que el ortodoncista y el cirujano deben conocer para la preparacin
ortodncica del paciente que precise ciruga ortogn- tica. El presente
artculo analiza las principales consideraciones diagnsticas del
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tratamiento ortodntico prequirrgico: posicin vertical y horizontal

del incisivo, severidad del apiamiento, profundidad de la curva de
Spee, relaciones dentales transversales y simetra en la oclusin.

Consideraciones diagnsticas ortodoncicas

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La normoclusin o Clase I descrita por Angle en 1890, fue un gran

avance en el desarrollo de la ortodoncia porque no solamente clasific
gran variedad de maloclusiones sino que describi la primera
definicin de normoclusin en la denticin humana13. Para una buena
funcin oclusal la relacin canina ser nuestro centro de mira, una
relacin canina en clase I es clave para obtener gua o proteccin
canina y una buena funcin de la oclusin. Los segmentos posteriores
debern estar bien interdigitados sin existencia de interferencias
oclusales durante movimientos de lateralidad o protrusin
mandibular. En caso de que estas interferencias existan al final del
tratamiento ortodncico-quirrgico, el ortodoncista deber hacer un
estudio de la oclusin para detectar los dientes responsables de
dichas interferencias. Se puede llevar a cabo un tallado selectivo de
las cspides o superficies responsables de las interferencias oclusales
siempre y cuando se realice un exhaustivo estudio gnatolgico oclusal
con la ayuda de un articulador semiajustable. La oclusin
postoperatoria debera permitir contactos bilaterales y simultneos
sin interferencias con los dientes anteriores. El objetivo de la
ortodoncia prequirrgica es obtener una relacin ideal de los dientes
mandibulares y maxilares con respecto a sus propias arcadas,
independientemente de la relacin entre ambas. Para lograr este
objetivo, el diagnstico ortodncico debe tener en cuenta cuatro
parmetros de las arcadas dentales: A) anlisis dental horizontal
(anteroposterior), B) anlisis dental vertical, C) simetra de la arcada
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dental y de lneas medias, y D) anlisis dental transversal. A) Anlisis

dental horizontal o anteroposterior El incisivo central mandibular debe
tener una posicin que permita una colocacin precisa de las arcadas
dentales en el momento de la ciruga y proporcione estabilidad en el
tratamiento. La planificacin de la posicin horizontal
(anteroposterior) final del incisivo central inferior se hace teniendo en
cuenta tres factores: 1) angulacin incisal pre-quirrgica, 2)
apiamiento dental (o diastemas) en la parte anterior de la denticin,
y 3) severidad de la curva de Spee (que describiremos en el apartado
de anlisis dental vertical). Al tomar decisiones respecto la posicin
horizontal del incisivo central inferior, el ortodoncista debe considerar
la posicin de los incisivos en relacin al proceso alveolar, a la base
apical, y a la relacin entre los incisivos inferiores y los superiores. La
posicin del incisivo central inferior es un factor clave en el plan de
tratamiento ortodncico14. Las referencias cefalomtricas ayudan a

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determinar la posicin horizontal y la inclinacin incisal. La angulacin

incisal
Tabla 3mandilaarreglada

se puede medir relacionando el eje de los incisivos superiores e

inferiores con sus respectivas bases apicales, es decir el incisivo
superior con sella-nasion (entre 100 y 110 grados) y el incisivo
inferior con el plano mandibular (87 y 99 grados). Otras mediciones
importantes15 son las que relacionan la posicin de los incisivos con
los lmites anteriores de sus respectivas bases apicales, es decir el
incisivo superior con la lnea nasionpunto A (4 mm y 19 grados) y el
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incisivo inferior con la lnea nasion-punto B (4 mm y 25 grados) (Fig.

1). Estas mediciones se hacen en milmetros y en grados para
determinar la posicin y la inclinacin de los incisivos. Tpicamente
estos valores estn alrededor tanto en clases II como clases III (Fig. 1A
y 1B).
Una vez analizada la posicin e inclinacin inicial horizontal de los
incisivos, debemos planificar un tratamiento que gire en torno a la
posicin e inclinacin ideal que nos planteemos como objetivo de
tratamiento. Una posicin horizontal inapropiada del incisivo puede
propiciar inestabilidad postoperatoria, tendencia de los incisivos a
volver a su posicin inicial, comprometer el estado periodontal
(prdida de hueso alveolar y dehiscencia o prdida de enca adherida)
16, y crear un soporte labial inapropiado. Para una buena estabilidad
a largo plazo, la inclinacin del incisivo central mandibular posttratamiento debe ser de unos 90 (3) grados con respecto al plano
mandibular17.
Los incisivos superiores permiten una mayor flexibilidad en su
posicin, a veces ligeramente alejada de las normas cefalomtricas.
Sin embargo, deber respetarse el grosor del hueso alveolar donde se
hospedan los incisivos superiores. La inclinacin del incisivo central
inferior aumentar durante la ortodoncia pre-quirrgica si existe
apiamiento y como efecto secundario (muchas veces no deseado) al
tratamiento de las sobremordidas anteriores. Para evitar una excesiva
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inclinacin y/o posicin del incisivo inferior se puede solucionar el

apiamiento dental de distintas maneras: 1) Cuando la discrepancia
oseodentaria o apiamiento es inferior a 5 mm, es adecuado hacer
una reduccin interproximal del esmalte mediante cintas abrasivas.
Este ser el tratamiento de eleccin cuando existe una discrepancia
de Bolton indicando exceso de material dentario en la arcada inferior
respecto a la arcada superior. Sheridan18 seala que la reduccin del
esmalte interproximal, tanto en el sector anterior como en el posterior
resuelve discrepancias en la arcada dental de entre 4 y 8 mm. Antes
de realizar una reduccin selectiva interproximal todo clnico deber
realizar un anlisis de las dimensiones mesiodistales de los dientes
superiores e inferiores para averiguar si existe discrepancia entre
ellos (anlisis de Bolton o anlisis de Peck y Peck). Si existe
discrepancia dental entre la arcada superior y la inferior y no la
tratamos, no ser posible obtener un ptimo resalte ni sobremordida,
ni coincidirn las lneas medias cuando los caninos se encuentren en
clase I. La discrepancia de masa dentaria entre la arcada superior y la
inferior puede resolverse aplicando mayor torque en los incisivos o a
menudo va un ligero (0,5 mm) tallado mesiodistal de los incisivos con
exceso de material dental. La expansin dento-alveolar ortodncica o
movimientos laterales de los dientes dentro del proceso alveolar
permiten ganar pequeas cantidades de espacio. Esta expansin no
debe ser superior a los 2 o 3 mm. La cantidad de expansin dento-

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alveolar se ve limitada por la nfima cantidad de hueso alveolar

existente en las superficies bucales. Esto es importante puesto

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que la correccin ortodncica del api- amiento, sin extracciones, va a aumentar el ngulo incisal hacia vestibular
y llevar los incisivos a una posicin horizontal ms avanzada respecto a sus estructuras de sostn. Es necesario
hacer extracciones cuando la cantidad de apiamiento a tratar exceda la capacidad de albergar dientes en la
arcada dental, y/o cuando los incisivos estn demasiado inclinados hacia vestibular. Como regla general,
discrepancias en la arcada dental de ms de 7 mm a menudo requieren un tratamiento ortodncico con
extracciones19.Los premolares son los dientes que ms a menudo se extraen. En general, la extraccin de los
primeros premolares est indicada en pacientes con gran apiamiento anterior, protrusin de incisivos, y/o con un
soporte labial excesivo. En estos casos se requiere de una biomecnica de mximo anclaje. La extraccin de los
segundos premolares est indicada cuando existe apiamiento en la zona media de la arcada dental, y la posicin
de los incisivos superiores y el soporte labial son adecuados. Tambin deber considerarse en casos de anclaje
posterior mnimo o moderado. Despus de las extracciones, los dientes de la zona media de la arcada se distalizan
para crear el espacio necesario para la correccin del apiamiento anterior y la inclinacin de los incisivos
inferiores. Debemos utilizar tcnicas de control de anclaje para controlar la posicin anteroposterior de los incisivos
mientras cerramos los espacios dejados por las extracciones. Cuando el espacio creado en la zona media de la
arcada persiste una vez resuelto el apiamiento y una vez conseguida una correcta posicin horizontal de los
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incisivos, el espacio restante se cerrar mesializando los dientes posteriores; es decir, perdiendo anclaje en los
segmentos posteriores. Los diastemas interdentales pueden ser causados por la ausencia de dientes (oligodoncia),
disminucin del tamao natural dental (microdoncia) o la existencia de un hueso basal desproporcionadamente
grande. Las distintas posibilidades teraputicas para cerrar estos espacios incluyen la utilizacin de tcnicas
ortodncicas, quirrgicas, y prostodncicas, dependiendo de nuevo de la posicin horizontal de los incisivos, la
cantidad de espacio disponible, la simetra dentoalveolar y las necesidades estticas. El cierre de un diastema sin
un buen anclaje debido a la prdida unilateral de un diente puede distorsionar la forma de la arcada, causando
asimetras y prdida de la lnea media. A menudo es mejor mantener o recuperar el espacio para hacer una
rehabilitacin prostodncica posterior (ver el apartado sobre la simetra de la lnea media). Tpicamente el patrn
de extracciones en una clase II quirrgica es 15, 25,34 y 44, distalizando por mesial de 34 y 44 y mesializando por
distal de 15 y 25.

Tpicamente, el patrn de extracciones en una clase III esqueltica es 14, 24, 35 y 45, distalizando por mesial de 14
y 24 y mesializando por distal de 35 y 45. B) Anlisis dental vertical La relacin vertical de la sobremordida est
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directamente relacionada con la curva de Spee19.La Curva de Spee se presenta de forma muy variable
dependiendo de la maloclusin que estemos tratando. Cuando analicemos la curva de Spee del paciente
ortogntico deberemos cuantificarla usando los siguientes trminos: profunda o cncava, plana, e invertida.
Diremos que una curva de Spee es moderadamente profunda cuando la profundidad media oscila entre los 2 y 4
mm, mientras que una curva de Spee muy profunda o cncava tendr una profundidad de ms de 4 mm (fig. 2A);
esta es tpica de pacientes con marcada sobremordida. Una curva de Spee plana es tpica de pacientes con una
correcta sobremordida. Una curva de Spee invertida es tpica de pacientes con mordidas abiertas anteriores. Para
poder coordinar las arcadas dentales en el acto quirrgico es necesario que la curva de Spee sea plana o con ligera
profundidad y que permita un correcto posicionamiento horizontal de los segmentos seos quirrgicos sin
interferencias incisales (fig. 2B).Conseguiremos un nivelado de la curva de Spee utilizando arcos ligeros. En esta
fase inicial del tratamiento es muy importante la correcta colocacin de las bandas y brackets. El ortodoncista
usar una aparatologa especialmente diseada para obtener un sistema de fuerzas en equilibrio. Cuando el
objetivo es conseguir una intrusin de los cuatro incisivos, deberemos establecer un mximo anclaje posterior para
evitar fuerzas extrusivas posteriores. Una fuerza de unos 100 g (25 g por diente) ser suficiente para conseguir
intrusin de los cuatro incisivos inferiores y 150g para los incisivos superiores. La nivelacin ortodncica de la curva
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de Spee puede afectar a la posicin horizontal de los incisivos inferiores. Para evitar excesivo avanzamiento
(posicin horizontal) e inclinacin anterior de los incisivos, el arco de intrusin deber atarse con mucha firmeza
por distal del segmento posterior. La curva de Spee y la curva de compensacin (curva de la arcada superior)
pueden presentarse de forma convexa o invertida, muchas veces debida a mordidas abiertas anteriores de origen
esqueltico. Podemos nivelarlas con una combinacin de ortodoncia y ciruga. Esto implica un nivelado por
segmentos ortodncico prequirrgico en el cual los segmentos maxilares anteriores y posteriores son corregidos de
forma independiente y la disparidad entre la oclusin anterior y posterior se mantiene usando un escaln en el
alambre de la arcada .En el momento de la ciruga, el escaln es eliminado gracias a una impactacin diferencial
de los segmentos seos maxilares. El anlisis dental vertical tambin debe incluir una evaluacin de la relacin
dentolabial, del diastema interlabial, y de la altura facial anterior vertical. La relacin dentolabial se evala
cefalomtricamente trazando la distancia desde estomion superior hasta borde incisal superior con los labios en
reposo. Los pacientes con signos de exceso vertical maxilar, con sonrisa gingival o exposicin excesiva (ms de 10
mm) de los incisivos superiores son buenos candidatos para una impactacin superior del maxilar. Cuando
consideremos la forma de correccin de la curva de Spee muy acentuada debemos estudiar la relacin dentolabial
en la mandbula. Tpicamente el labio inferior en reposo se encuentra aproximadamente en el mismo nivel vertical
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que el borde incisal del incisivo inferior. Si los dientes del sector anterior mandibular son demasiado visibles debido
a una excesiva erupcin de los mismos, podemos intruirlos ya sea mediante mecnicas ortodncicas intrusivas o
bien quirrgicamente mediante una osteotoma anterior subapical mandibular. Consideraremos dentro de la
normalidad un diastema interlabial de hasta 4 mm cuando la mandbula se encuentra en posicin cntrica y los
labios estn en reposo20.
Normalmente los pacientes con incompetencia labial tienen una dimensin vertical aumentada. Esquelticamente
podemos medir el balance en la altura facial con la razn nasion-espina nasal anterior con espina nasal anteriorgnation. Esta razn debera ser aproximadamente 0,8:1,0. La valoracin del balance facial a nivel de partes
blandas se lleva a cabo analizando el ratio glabela-subnasal con subnasal-menton. Esta relacin debera ser
aproximadamente de 1:1. En general la ausencia de balance en la altura facial se debe a un problema vertical
maxilar que en el adulto se corrige de una forma ms estable y predecible con un tratamiento combinado de
ortodoncia y ciruga. C) Simetra de la arcada dental y facial La seleccin de la lnea media de referencia se basa en
un detallado an- lisis de las lneas media dental, facial, y apicales. Las lneas medias maxilares y mandibulares se
definen por el contacto interproximal de los incisivos centrales o por el punto medio del diastema existente. Ambas

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lneas medias pueden hacerse coincidir ortodncicamente (dental) o quirrgicamente (esqueltico). La lnea media
facial se puede obtener clnicamente a travs de diversas referencias de la cara del paciente. La lnea media
seleccionada como objetivo del tratamiento debe ser coincidente o en un margen no superior a los 2 mm con la
lnea media facial para obtener un resultado estticamente aceptable. Las bases apicales mandibulares y maxilares
se evalan en un trazado cefalomtrico posteroanterior. El punto en medio de las ra- ces incisales se contempla
como la lnea media basal apical para la arcada respectiva. Trazando una lnea perpendicular a cada uno de estos
puntos con el plano oclusal frontal se puede valorar la discrepancia relativa de las lneas medias apicales. La
simetra de la arcada dental a nivel de lnea media y regin canina debe corresponder con la simetra facial y
apical. Cuando la lnea media dental est desviada con respecto a la lnea media apical, sta se puede corregir
ortodncicamente moviendo el incisivo. Segn la discrepancia en la longitud de la arcada dental, y la anulacin de
los incisivos, para alinear las lneas medias puede ser necesario hacer extracciones unilaterales o crear espacios
interdentales unilaterales para restaurar la simetra. Si la lnea media apical es significativamente discrepante con
respecto a la lnea media facial o dental es mejor tratar quirrgicamente el problema esqueltico subyacente. Para
obtener una correccin ideal de una asimetra facial, los incisivos maxilares y mandibulares deberan alinearse con
la lnea media apical pre-quirrgicamente.
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D) Anlisis dental transversal Para valorar pre-quirrgicamente la dimensin transversal a nivel esqueltico
debemos hacer un anlisis de modelos (con la ayuda de un articulador semiajustable) en clase I. Por ejemplo, un
paciente con una clase III esqueltica y una mordida cruzada posterior bilateral puede experimentar una mejora de
su dficit relativo transversal de forma espontnea al colocar los modelos en relacin de clase I. La inclinacin axial
de los dientes posteriores debe seguir una curva bucolingual plana o bien su eje axial no deber exceder los 2.
Cuando a pesar de existir una correcta inclinacin axial de los dientes posteriores existe una mordida cruzada nos
encontramos con una discrepancia transversal esqueltica. Si los dientes posteriores presentan un torque
bucolingual excesivo, tendremos un componente dentoalveolar de la mordida cruzada que deberemos tratar
ortodncicamente. Si no se identifica, podemos tener una mordida cruzada de origen esqueltico camuflada por el
movimiento dental compensatorio (fig. 5A). Esta situacin se debe a la accin de unas fuerzas masticatorias de una
arcada dental mandibular ancha contra una arcada dental maxilar constreida. La inclinacin axial de los dientes
maxilares posteriores se adapta de forma que la cspide palatina queda en una posicin ms inferior con respecto
a sus cspides bucales que quedan elevadas (fig. 5B). La expansin palatina rpida no quirrgica es ideal cuando la
maduracin sea del paciente lo permite. Para conocer la maduracin sea nos podemos ayudar de una radiografa
de mano y mueca, en la que estudiamos la calcificacin y relacin de tamao entre la epfisis y la difisis de la
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falange proximal del dedo ndice y la calcificacin del hueso sesamoideo. Para pacientes esquelticamente
maduros con dimensiones transversales fuera de estos estrechos lmites, el tratamiento de eleccin es una
expansin quirrgica del maxilar. La expansin quirrgica maxilar puede hacerse mediante una osteotoma
segmentaria maxilar o bien con una expansin maxilar rpida asistida quirrgicamente, segn indique la clnica del
paciente. En general, cuando se hace una correccin quirrgica, se sobrecorrige 2 3 mm el dficit transversal2122. Una insuficiente correccin de un dficit transversal llevar a una recidiva del defecto y a la inestabilidad del
caso. La mordida cruzada de origen dental puede corregirse con ortodoncia de varias maneras: como por ejemplo
con arco fijo con elsticos en zigzag entre arcadas. Elsticos intermaxilares y anlisis pre-quirrgicos La
aplicacin de fuerzas ortodncicas intermaxilares es til para eliminar compensaciones dentales de la maloclusin
original. Idealmente, deberan aplicarse en las fases iniciales del tratamiento pre-quirrgico. Por ejemplo, en
pacientes con clase III esqueltica, con incisivos mandibulares lingualizados e incisivos maxilares labializados, este
tipo de compensacin dental podra beneficiarse de la accin de elsticos clase II (fig. 6A) siempre y cuando el caso
a tratar permita cierta extrusin de los segmentos posteriores. De forma similar, los pacientes con clase II divisin
2, con la tpica inclinacin palatina de los incisivos centrales superiores, pueden beneficiarse de la accin de
elsticos de clase III antes de la ciruga (fig. 6A). En ambos casos los elsticos ayudan a mejorar las relaciones de
30

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los dientes dentro de la arcada en relacin a sus bases esquelticas. Aunque inicialmente empeoremos la
maloclusin con este tipo de tratamiento, la descompensacin que hacemos en la denticin permitir realizar un
movimiento quirrgico mayor, incrementando la estabilidad post-tratamiento. Estas medidas pueden empeorar la
oclusin inicialmente al quedar reflejada la magnitud real del problema esqueltico. Una vez logrados estos
objetivos podremos tener tras la ciruga una clase I dental anterior ideal as como un balance y una esttica facial
ideales. Como vemos en el tratamiento combinado de ortodoncia y ciruga ortogrfica, los objetivos ortodncicos,
la estrategia de extracciones, y el tipo de mecnica aplicada, a menudo es lo contrario de lo que se hara en la
ortodoncia tradicional. En consecuencia, no podemos considerar la ciruga ortogrfica como una escapatoria para
los tratamientos ortodnticos convencionales que no funcionan. Dos o tres meses antes de la ciruga realizamos un
montaje en articulador de los modelos de estudio para determinar si la ortodoncia realizada ha logrado los
objetivos pre-quirrgicos de tratamiento.

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Tabla 4mejorsonrisa

El anlisis de los modelos de estudio nos puede servir para detectar discrepancias transversales que hayan pasado
desapercibidas, interferencias anteriores, y oclusiones en trpode (contacto nicamente entre incisivos y molares)
causadas por una nivelacin de la curva de Spee inadecuada. La evaluacin del caso en esta fase nos determinar

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la necesidad de realizar ms ortodoncia pre-quirrgica. Justo antes de la ciruga realizamos un nuevo anlisis de los
modelos de estudio para ver si hemos logrado un perfecto alineado de la arcada dental con especial atencin a las
inclinaciones axiales de los dientes anteriores y posteriores con los modelos en clase I. Unos incisivos maxilares
demasiado palatinizados o un nivelado incompleto del plano de oclusin, impediran una correcta colocacin de los
maxilares en clase I durante la ciruga. Asimismo, la existencia de contactos dentales inapropiados (tripodizacin)
en la oclusin pre-quirrgica puede conllevar inestabilidad inmediatamente tras la ciruga con el subsiguiente
riesgo de hacer una recidiva de la maloclusin. La compensacin dental a nivel de los sectores anteriores,
ocultando discrepancias transversales puede contribuir a la creacin de mordidas abiertas anteriores y posteriores.
La expansin palatina rpida no quirrgica es ideal cuando la edad del paciente es apropiada. Para pacientes
esquelticamente maduros con dimensiones transversales ms bien fuera de estos estrechos lmites, la mejor
forma de asegurar un buen resultado es haciendo una expansin quirrgica maxilar. Tratamiento ortodncico
postquirrgico. Finalizacin y retencin En el postoperatorio inmediato el tratamiento ortodntico se basa en la
utilizacin de elsticos ligeros. Los objetivos de la colocacin de elsticos inmediatamente tras la ciruga son: Estabilizar la nueva posicin quirrgica. - Facilitar una gua funcional a la nueva relacin intermaxilar. La aplicacin
de fuerzas elsticas intermaxilares tras la ciruga debe comunicarse al paciente desde el momento en que se inicia
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el tratamiento ortodntico. La colocacin de ganchos quirrgicos en el arco rectangular facilita el manejo de los
distintos segmentos seos en el momento de la ciruga y despus para la insercin de los elsticos intermaxilares
posquirrgicos. Estas fuerzas elsticas (en general menores de 225 gr) deben aplicarse de forma consistente tras la
ciruga. En general se necesitan fuerzas verticales con un pequeo componente anteroposterior segn la
maloclusin inicial. La correccin quirrgica se refuerza con la aplicacin de fuerzas elsticas. Si el paciente
presenta un arco cortado tras la ciruga, por ejemplo porque se ha hecho una ciruga maxilar segmentada, ste
ser reemplazado inmediatamente tras retirar la frula quirrgica, por un alambre continuo para que d estabilidad
a los segmentos oseo-dentarios. Si aplicamos fuerzas elsticas con un arco seccionado de poco calibre, ste se
deformar y ejercer fuerzas incontroladas sobre los dientes. Para evitarlo, debemos utilizar un arco rectangular
muy rgido de 0.018 x 0.025 pulgadas o ms grueso (dependiendo del tama- o de la ranura del bracket).
Usaremos este arco pre-quirrgicamente y se mantendr durante la fase de cicatrizacin, unos 6 meses. La
aplicacin de fuerzas elsticas intermaxilares en arcos redondos o de poco calibre junto con la fuerza desarrollada
por una musculatura en una nueva posicin puede afectar de forma adversa la posicin de los dientes. La
experiencia clnica indica que la mayora de los casos de ciruga ortogrfica requieren un tratamiento ortodntico
total de 18 a 26 meses. En los casos en que se hacen extracciones o expansiones maxilares rpidas asistidas
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quirrgicamente, la preparacin ortodncica pre-quirrgica suele ser de unos 12 meses. Existe un mayor riesgo de
recidiva si se retiran los brackets antes de los 6 meses post-quirrgicamente23-24. Al acabar los casos de ciruga
ortogn- tica, se suelen usar dos tipos de aparatos. La seleccin de uno u otro se har segn la maloclusin inicial y
de forma a equilibrar las fuerzas oclusales. Si la maloclusin original se asociaba a una fuerza excesiva de la
musculatura intraoral, el aparato de eleccin es un posicionador dental (aparatologa funcional). Los pacientes con
maloclusiones y musculatura intraoral potente suelen tener planos mandibulares grandes, excesos verticales
maxilares, mordidas abiertas, protrusin de incisivos, musculatura perioral hipotnica, y suelen tener hbitos como
succin del pulgar o interposicin de la lengua. La aplicacin de fuerzas funcionales ejercidas por la musculatura de
la masticacin en un posicionador dental, suele permitir un buen control de la recidiva. En los pacientes con un
desarrollo vertical normal o corto pre-tratamiento es preferible la aplicacin de retenedores convencionales
cementados o retenedores removibles tipo Hawley. Las caractersticas tpicas de las situaciones esquelticas en las
que predomina la musculatura extraoral son: altura facial vertical corta, dficit maxilar vertical, plano mandibular
peque- o, sobremordida profunda y musculatura perioral potente.
Casos Clnicos

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Los tratamientos de ciruga ortogrfica precisan con frecuencia de actuaciones en el maxilar superior y/o la
mandbula para corregir los defectos tridimensionales del crecimiento de ambos maxilares.
De forma esquemtica, presentamos una serie de casos clnicos sistematizndolos como:

Avance Mandibular
Avance Maxilar y Retroceso Mandibular
Impactacin Maxilar
Impactacin Maxilar, Avance Mandibular y Mentoplastia
Expansin Maxilar (SARPE)
Asimetra Facial, Centrado Maxilar, Avance Mandibular y Mentoplastia
Avance Maxilar, Mentoplastia, Malares, Fosas piriformes y remodelamiento del
Mentn (Mentoplastia), Tcnicas Quirrgicas
Remodelamiento del Mentn (Mentoplastia)
Remodelamiento del Mentn (Mentoplastia) y Rinoplastia
Aumento Malares y Fosas Piriformes

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valo facial

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Tabla 5manosabultamiento

La ciruga ortogrfica es una prctica cada vez ms extendida y que, en el momento actual, no se aplica
exclusivamente en deformidades dentofaciales extremadamente severas. Debido a sus implicaciones tanto
estticas como funcionales, los pacientes aceptan cada vez con ms frecuencia someterse a este tipo de
tratamientos. El objetivo de este trabajo consiste en mostrar al odontlogo general algunos de los aspectos

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concernientes al manejo que realiza el cirujano con respecto al diagnstico y plan de tratamiento de este tipo de
deformidades.
La ciruga ortogrfica o ciruga ortopdica de los maxilares constituye un aspecto de la Estomatologa donde deben
confluir necesariamente ortodoncistas y cirujanos. Este trabajo en equipo apunta a optimizar los resultados,
reduciendo las complicaciones a un mnimo manejable y sin secuelas. As, las principales indicaciones de esta
ciruga son las siguientes: anomalas del desarrollo maxilomandibular, secuelas de trauma, tratamiento integral de
los sndromes craneofaciales, tratamiento del paciente desdentado severo y sndrome de apnea obstructiva del
sueo.
El diagnstico de pacientes que recibirn ciruga ortogrfica considera aspectos mdicos, psicolgicos y sociales
que son indispensables para una evaluacin completa en el preoperatorio, requisito fundamental para un diseo
correcto del plan teraputico.

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Desde el punto de vista mdico, implica identificar y cuantificar de manera exacta el grado de dismorfosis tanto en
el aspecto dentario como esqueletal y de tejidos blandos. Para ello se utiliza la ficha clnica, imgenes

Tabla 6dientesarreglados

radiogrficas, estudios cefalomtricos, modelos, registros en articulador y aspectos fotogrficos.

La exploracin fsica debe ser completa para poner en contexto a la dismorfosis maxiloman-dibular con respecto a
desarrollo ortopdico y postural general, fisiologa de la respiracin, presencia de otras malformaciones asociadas,
disendocrinias y sndromes del desarrollo, otras condiciones mdicas generales, otros aspectos estomatolgicos
relevantes.
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La ciruga ortognatica produce una gran cantidad de cambios a nivel de las estructuras seas de la cara, por lo que
es recomendable antes de someterse a cambios en los tejidos blandos (piel y msculo) realizar un anlisis facial
seo, determinando los posible cambios que, con slo restituir los volmenes seos perdidos por la edad o
afectados por anomalas en el desarrollo y crecimiento, se pueden lograr.

Aquellos pacientes adultos que sufren una grave maloclusin (mordida inadecuada) por causa esqueltica y que
por tanto no puede ser tratados nicamente con ortodoncia dental

BIBLIOGRAFIA

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