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EM DISCUSSO

PBLICA

NMERO:

005/2013

DATA:

19/03/2013

ASSUNTO:

Avaliao do Risco Cardiovascular SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

PALAVRAS-CHAVE:

Risco Cardiovascular

PARA:

Mdicos e Enfermeiros do Sistema Nacional de Sade

CONTACTOS:

Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro,


a Direo-Geral da Sade, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Sade e da
Ordem dos Mdicos, emite a seguinte
I NORMA
1. Na avaliao do risco cardiovascular (CV)a a cada pessoa adulta com idade entre os 40 e 65 anos
(valor de 40 e 65 includos no intervalo), a equipe de sade dever utilizar, ou no, o SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation). Para facilitar o seu uso na consulta clnica diria e
operacionalizar planos de interveno, conforme o ponto 2 da presente Norma, a classificao
obtida registada no processo clnicob em quatro diferentes nveis de risco cardiovascular:
a) risco cardiovascular muito alto:
i. sem necessidade de avaliao SCORE:
(i) a pessoa portadora de doena cardiovascular (DCV) aterosclertica documentada,
independentemente do territrio vascular afetado, como sejam, enfarte do
miocrdio, sndrome coronrio agudo, revascularizao coronria ou outro
procedimento de revascularizao arterial, acidente vascular cerebral isqumico,
doena arterial perifrica;
(ii) a pessoa com diabetes tipo 2 ou tipo 1, com um ou mais fatores de risco
cardiovascular e/ou leso dos rgos-alvo (tal como microalbuminria: 30-300
mg/24 horas);
(iii) a pessoa com doena renal crnica grave [taxa de filtrao glomerular (TFG) inferior
a 30 ml/min/1.73 m2].
ii. pessoa com avaliao SCORE igual ou superior a 10%.
b) risco cardiovascular alto:
i. sem necessidade avaliao SCORE:
(i) a pessoa com fatores de risco vascular isolados, muito elevados, tais como,
hipertenso arterial grave (de grau 3) ou dislipidemia familiar;

Por risco cardiovascular entende-se a probabilidade de uma pessoa desenvolver um evento CV aterosclerticos num determinado
perodo de tempo
b
O clculo de registo cardiovascular SCORE automtico atravs da insero das variveis necessrias no programa SAM, nos
Centros de Sade em que se utiliza, apenas na zona Ficha Individual e no na Ficha de Hipertenso (informao, na data de
publicao desta Norma).
DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

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(ii) a pessoa com diabetes tipo 2 ou tipo 1, mas sem outros fatores de risco
cardiovascular ou leso de rgo-alvo;
(iii) a pessoa com doena renal crnica moderada (TFG entre 30-59 ml/min/1.73 m2).
ii. pessoa com avaliao SCORE igual ou superior a 5% mas inferior a 10% .
c) risco cardiovascular moderado:
i. pessoa com avaliao de SCORE igual ou superior a 1% mas inferior a 5%.
d) risco cardiovascular baixo:
i. pessoa com avaliao de SCORE inferior a 1%;
2. A estratificao obtida visa definir prioridades na preveno cardiovascular e ajudar os
profissionais de sade na deciso sobre gesto do risco com base em medidas de estilo de vida e
prescrio prioritria de frmacos. Os objetivos, a intensidade do tratamento e a sua avaliao
sero programados pela equipa multidisciplinar da unidade de sade, caso a caso.
3. A presente Norma revoga a Circular Normativa n. 6 /DSPCS, de 18 de Abril de 2007.
4. O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo I.
5. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo
clnico.
6. A atual verso da presente Norma poder ser atualizada de acordo com os comentrios
recebidos durante a discusso pblica.

II CRITRIOS
A. Em preveno primria, para o clculo do risco CV (Nvel de evidncia A, grau de recomendao
I), deve ser considerado que:
i.

a estimativa de risco absoluto a 10 anos baseia-se nas variveis sexo, idade, tabagismo,
presso arterial sistlica e colesterol total (mg/dl ou mmol/l);
ii. este risco classificado em sete categorias, desde inferior a 1% at 15% ou superior,
cada uma com uma cor correspondente, conforme tabela SCORE. Com base no risco fatal
CV a 10 anos, considera-se como de risco alto, suscetvel de medidas mais intensivas de
preveno, inclusive farmacolgicas, um risco absoluto igual ou superior a 5% c (Fig. n
1).

O valor da estimativa do risco, probabilstico, no deve interpretar-se em sentido individual, mas antes em sentido populacional,
por exemplo um valor de 7% significa que, por cada 100 pessoas em idntica situao de estimativa de risco cardiovascular, 7 iro
falecer nos prximos 10 anos por um evento de natureza cardiovascular.

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iii. constituem situaes clnicas que, quando presentes, condicionam um risco CV de nvel
superior ao apontado na tabela em Anexo II, Quadro I e com atribuio da categoria
imediatamente superior:
(i)

pessoas socialmente desfavorecidas;

(ii)

pessoa sedentria e com obesidade central;

(iii)

pessoas com familiar direto portador de DCV diagnosticada e prematura (<55 anos
no sexo masculino e <65 anos no sexo feminino);

(iv)

pessoas com diminuio da funo renal (TGF < 60 ml/min/1.73 m2);

(v)

pessoa com nvel de c-HDL inferior a 40 mg/dl no homem, 45 mg/dl na mulher,


com nvel de triglicerdeos superior a 150 mg/dl, aumento do fibrinognio, da
apolipoprotena B (apoB) e da lipoprotena (a) [Lp(a)], especialmente em
combinao com hipercolesterolemia familiar;

(vi)

pessoa assintomtica com evidncia de aterosclerose subclnica, por exemplo, a


presena de placas ou aumento da espessura ntima-mdia carotdea ou um ndice
baixo tornozelo-brao.

B. O sucesso da interveno decidida para cada pessoa de 40 a 65 anos de idade avaliado por um
posterior clculo do risco CV, quer pela reduo do risco absoluto, quer pela mudana do nvel
de risco face a uma nova avaliao de fatores de risco vasculares (por exemplo, evoluir de um
nvel de risco alto para um risco moderado).
C. Nos outros grupos etrios, no abrangidos pelo SCORE, o clculo do risco CV:
i. nas pessoas adultas com idade inferior a 40 anos, ser realizado cada 5 anos, salvo
indicao clnica contrria;
ii. nas pessoas com idade superior a 65 anos, ser monitorizado de forma individual,
segundo critrios clnicos baseados no custo-benefcio de cada interveno, tendo em
ateno a presena de fatores de risco (tabaco, obesidade, histria familiar prematura
de DCV).

III AVALIAO
A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional e
nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa.
B. A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da
implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes
regionais de sade e das direes dos hospitais.
C. A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos
cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da
responsabilidade dos conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes
clnicas dos hospitais.
D. A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade, elabora e divulga
relatrios de progresso de monitorizao.
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E. A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes


indicadores:
i.

Percentagem de pessoas com idade inferior a 40 anos e risco CV alto e muito alto:
(i) Numerador: n. de pessoas com risco CV alto e muito alto;
(ii) Denominador: n. total de inscritos com idade inferior a 40 anos com risco CV
registado.

ii.

Percentagem de pessoas de 40 a 65 anos de idade com risco CV alto e muito alto:


(i) Numerador: n. de pessoas com risco CV alto e muito alto;
(ii) Denominador: n. total de inscritos com idade entre 40 e 65 anos com risco CV
registado.

IV FUNDAMENTAO
A. A necessidade de avaliar o risco global (fatal e no fatal) das doenas CV baseia-se em diversos
fundamentos. Por um lado, a doena aterosclertica tem uma natureza multifatorial, como
resultado da multiplicidade de fatores intervenientes (genticos, ambientais, dietticos,
metablicos, hemodinmicos e inflamatrios). Alm disso, os fatores de risco interagem, por
vezes, de forma exponencial. Porm, as possveis relaes causais entre os diversos elementos
patognicos e a doena aterosclertica encerram, em si mesmo, um certo grau de incerteza
que, por definio, so de tipo probabilstico (risco). A possibilidade de complicaes CV resulta
da presena concomitante de caractersticas individuais capazes de incrementar esta
eventualidade (fatores de risco) e/ou da afetao, sintomtica ou no, dos rgos alvo e das
complicaes clnicas associadas.
B. O clculo do risco CV global, como estimativa do sinergismo derivado da presena simultnea
dos diversos fatores de risco individuais, permite no s identificar as pessoas com um risco alto
assim como modelar a intensidade de interveno teraputica no controlo efetivo dos fatores
de risco, motivar as pessoas numa estratgia de interveno com o pleno cumprimento das
medidas modificadoras de estilos de vida e farmacolgicas, realando o grau de risco e os
ganhos potenciais das intervenes propostas e valorizar devidamente a necessidade e a
efetividade de alguns tratamentos. Por outro lado, o objetivo da preveno das doenas CV na
prtica clnica deve consistir em reduzir o risco CV global, isto , os mdicos tratam pessoas e
no fatores de risco isolados. Se no for possvel atingir o objetivo com um fator de risco, ainda
ser possvel reduzir o risco CV global abordando de modo mais intensivo os restantes fatores.
C. O sistema de estimativa de risco CV europeu, denominado SCORE, baseia-se nos dados de 12
estudos de coorte Europeus com 2,7 milhes de anos de acompanhamento (pessoas-ano). A
funo de risco do SCORE foi validada utilizando diferentes conjuntos de dados externos.
Todavia, este sistema de predio de risco de eventos CV fatais a 10 anos est definido para o
escalo da preveno primria, isto , pessoas assintomticas sem o diagnstico de DCV. Se
confirmada, os fatores de risco devem ser avaliados, mas sem necessidade de utilizar a tabela
SCORE, se se tratar de pessoas de risco CV alto ou muito alto.

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V - APOIO CIENTFICO
A. A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral da
Sade e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos, atravs dos seus
Colgios de Especialidade, ao abrigo de protocolo entre a Direo-Geral da Sade e a Ordem dos
Mdicos, no mbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Sade.
B. Mrio Espiga de Macedo e Carlos Gonalves (coordenao cientfica), Carlos Silva Vaz
(coordenao executiva), Alberto Melo e Silva, Carlos Canhota, Evangelista Rocha, Jos Manuel
Silva, Lus Duarte Costa, Paula Alcntara, Pedro Marques da Silva.
C. Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da
presente Norma.
D. Os contributos recebidos das sociedades cientficas e sociedade civil em geral, sobre o contedo da
presente Norma, sero analisados pela Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas criada por
Despacho n. 12422/2011 de 20 de setembro e atualizado por Despacho n. 7584/2012 de 1 de
junho.

SIGLAS/ACRNIMOS
CV
DCV
SCORE
TFG

cardiovascular
doena cardiovascular
Systematic Coronary Risk Evaluation
taxa de filtrao glomerular

BIBLIOGRAFIA
British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes UK; HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society; Stroke Association.
JBS 2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 Suppl 5: v1-52.
Daz JDG, Herraiz CG. Diagnstico del riesgo cardiovascular asociado a la arteriosclerosis. In: Nez-Corts JM, ed. Medicina
Cardiovascular. Arteriosclerosis. Tomo II. Barcelona: Masson S.A., 2005: 1497-512.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). J Hypertens 2007; 25:1105187.
Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of
Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009, 27:212158.
Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The
Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice. 2012;33:1635-701. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22555213
Recomendaes Portuguesas para a preveno primria e secundria da aterosclerose da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose,
2009.
Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the
management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur
Heart J 2011;32:1769818.
Silva PM. Clculo de risco cardiovascular global: um instrumento em evoluo. Rev Port Cardiol 2010;29 (sup lIII):75-88.

Francisco George
Diretor-Geral da Sade
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ANEXOS
Anexo I: Algoritmo clnico/rvore de deciso

RISCO CV

Presena de

Sim

DCV
DRC

DM
FR

No

Avaliao
SCORE
( Adulto de 40 a 65 anos )

<1 %

RISCO CV
Alto /
Muito alto

RISCO CV
Baixo

1 % e

5 % e

<5 %

<10 %

RISCO CV
Moderado

RISCO CV
Alto

10 %

RISCO CV
Muito Alto

DCV - doena cardiovascular (enfarte do miocrdio, sndrome coronrio agudo, revascularizao coronria ou outro procedimento de
revascularizao arterial, acidente vascular cerebral isqumico, doena arterial perifrica)
DM - diabetes mellitus tipo 2 ou tipo 1, com um ou mais fatores de risco cardiovascular e/ou leso dos orgos-alvo (tal como microalbuminria)
DRC - doena renal crnica moderada a grave (taxa de filtrao glomerular inferior a 60 ml/min/1.73 m2).
FR - fatores de risco vascular isolados, muito elevados, como sejam hipertenso arterial grave (de grau 3) ou dislipidemia familiar

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Anexo II: Quadros, tabelas e grficos


Quadro I - Tabela do risco cardiovascular para adultos com idade igual ou superior a 40 anos e igual
ou inferior a 65 anos (sexo feminino esquerda e sexo masculino direita).

Fonte:
Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Recomendaes da ESC/EAS para a abordagem clnica das dislipidemias, 2011.

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Quadro II Tabela do risco cardiovascular para adultos com idade inferior a 40 anos, igual para sexo
feminino e masculino.

Clculo do risco relativo


nos jovens
No Fumador

Fumador

Fonte:
Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Recomendaes da ESC/EAS para a abordagem clnica das dislipidemias, 2011.

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Quadro III - Tabela do risco cardiovascular para adultos com idade igual ou superior a 40 anos e
igual ou inferior a 65 anos (sexo feminino esquerda e sexo masculino direita), com c-HDL 30
mg/dl.

Tabela SCORE para utilizar em regies de Baixo Risco:


C-HDL = 0,8 mmol/L

Fonte:
Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Recomendaes da ESC/EAS para a abordagem clnica das dislipidemias, 2011.

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Quadro IV - Tabela do risco cardiovascular para adultos com idade igual ou superior a 40 anos e
igual ou inferior a 65 anos (sexo feminino esquerda e sexo masculino direita), com c-HDL 40
mg/dl.
Tabela SCORE para utilizar em regies de Baixo Risco:
C-HDL = 1,0 mmol/L

Fonte:
Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Recomendaes da ESC/EAS para a abordagem clnica das dislipidemias, 2011.

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Quadro V - Tabela do risco cardiovascular para adultos com idade igual ou superior a 40 anos e igual
ou inferior a 65 anos (sexo feminino esquerda e sexo masculino direita), com c-HDL 55 mg/dl.

Tabela SCORE para utilizar em regies de Baixo Risco:


C-HDL = 1,4 mmol/L

Fonte:
Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Recomendaes da ESC/EAS para a abordagem clnica das dislipidemias, 2011.

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Quadro V - Tabela do risco cardiovascular para adultos com idade igual ou superior a 40 anos e igual
ou inferior a 65 anos (sexo feminino esquerda e sexo masculino direita), com c-HDL 70mg/dl.
Tabela SCORE para utilizar em regies de Baixo Risco:
C-HDL = 1,8 mmol/L

Fonte:
Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Recomendaes da ESC/EAS para a abordagem clnica das dislipidemias, 2011.

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