METODI DI VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

Claudia DAlessandro, Ester Morelli, Adamasco Cupisti

Dipartimento di Medicina Interna, Universit di Pisa

La valutazione dello stato nutrizionale e del comportamento alimentare sono
presupposti irrinunciabili per individuare precocemente situazioni di rischio. Non esiste
un paramentro che da solo sia in grado di diagnosticare uno stato di iniziale
malnutrizione, tuttavia luso integrato e regolare nel tempo di valutazioni cliniche,
determinazioni bioumorali ed esami strumentali permette di definire un quadro
abbastanza corretto dello stato nutrizionale.
Una nutrizione adeguata si ottiene quando lapporto di nutrienti in grado di
soddisfare il fabbisogno dellorganismo, contribuendo al mantenimento di una normale
funzione e composizione corporea. Quando lapporto dietetico non corrisponde alle
reali necessit dellorganismo si pu avere malnutrizione per uno o pi nutrienti (ferro,
calcio, vitamina B12, etc), per una o pi classi di nutrienti (minerali, vitamine, proteine,
etc), oppure malnutrizione calorica.
La malnutrizione proteico-calorica (MPC) rappresenta la forma pi classica di
malnutrizione per difetto. La International Classification of Diseases distingue tre forme
classiche di MCP [ICDA, 1963]:
Malnutrizione tipo marasma (o cachessia) dovuta ad un apporto alimentare
insufficiente per periodi di tempo prolungati. Questo conduce a calo ponderale,
riduzione della massa grassa e della massa magra con livelli normali di albuminemia
Malnutrizione tipo Kwashiorkor, che compare quando lapporto proteico
deficitario anche se lapporto calorico adeguato. Si presenta con ritardo della
crescita, epatomegalia, edemi dovuti a ipoalbuminemia, indice di una riduzione
delle proteine viscerali. Le riserve del tessuto adiposo e le proteine somatiche,
almeno inizialmente, non sono alterate
Malnutrizione mista che possiede aspetti comuni alle due forme principali ed
conseguenza di uno scarso apporto energetico e di una riduzione dellapporto di
proteine
Anche lobesit, condizione opposta a quelle sopraelencate, rappresenta una forma di
malnutrizione (in questo caso si parla di malnutrizione per eccesso) che si manifesta
quando lapporto calorico viene mantenuto al di sopra del fabbisogno reale
dellindividuo per tempi pi o meno prolungati.
La valutazione dello stato nutrizionale si avvale di metodiche di tipo clinico,
biochimico e strumentale.
Lindagine clinica comprende unanamnesi accurata, lesame obiettivo e la valutazione
dellapporto dietetico di nutrienti. Il cosiddetto Subjective Global Nutritional
Assessment (SGNA) [Detsky AS et al., 1987; Enia G et al., 1993] un metodo
semplice che ha fornito risultati soddisfacenti nellidentificazione di quadri di
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malnutrizione moderata o severa. Si basa sullanamnesi di disturbi a carico

dellapparato gastroenterico (anoressia, nausea, vomito), di variazioni del peso corporeo
e di modifiche nellassunzione di alimenti nei sei mesi precedenti la valutazione, e su un
accurato esame obiettivo per rilevare i segni di una riduzione di grasso sottocutaneo o
di massa muscolare. Per ogni aspetto vengono attribuiti punteggi che permettono di
classificare i pazienti in tre categorie: ben nutriti, mediamente malnutriti e severamente
malnutriti
Lantropometria comprende la misurazione del peso corporeo, dellaltezza, delle
pliche cutanee (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, soprailiaca), e delle circonferenze
degli arti, della vita e dei fianchi. Da queste misure si possono calcolare lIndice di
Massa Corporea (peso/altezza2, kg/m2), il rapporto vita/fianchi; inoltre il valore della
plica cutanea tricipitale (PCT) e della circonferenza del braccio (CB) vengono utilizzati
per calcolare la circonferenza muscolare (CMB) e larea muscolare del braccio (AMB)
mediante le seguenti formule:
CMB = CB (PCT * ) AMB = [CB ( * PCT)]2 / 4
Le misurazioni antropometriche sono di semplice esecuzione, non invasive, a basso
costo, ed i risultati immediati, ma hanno il limite di una scarsa riproducibilit e di una
ridotta accuratezza [Shils ME et al., 1994].
Il dosaggio di alcune proteine circolanti viene utilizzato per la valutazione dello stato
nutrizionale, come espressione del metabolismo delle proteine viscerali.
Lalbumina (P.M. 66.460 D) la pi importante proteina circolante del siero e dei
liquidi extracellulari, ed ha una emivita di circa 20 giorni Molti studi hanno evidenziato
un significativa correlazione fra ipoalbuminemia ed aumentato rischio di morbilit e
mortalit [Lowrie EG e Lew LN, 1990; Hermann F et al., 1992]. Comunque, per la
presenza di un pool extravascolare e per la sua lunga emivita, lalbumina scarsamente
sensibile nel riflettere rapide variazioni dello stato nutrizionale proteico; inoltre i livelli
di albumina possono essere influenzati anche da altri fattori quali albuminuria,
enteropatie proteino-disperdenti, epatopatie ed infiammazione.
La prealbumina (P.M. 60.000 D) ha unemivita di circa 2 giorni ed il suo pool
corporeo relativamente piccolo. La RBP (retinol-binding protein, P.M. 20.960 D)
trasporta la vitamina A nel plasma, legata in quantit equimolecolari alla prealbumina
ed ha unemivita di 10-12 ore. Sia la prealbumina che la RBP per la loro breve emivita
si possono considerare indicatori precoci di una condizione di difettosa sintesi proteica.
Il livello di queste proteine condizionato in modo significativo dalla risposta
infiammatoria [Greco R, 1992, Caregaro L et al., 2001] e dalla funzione renale.
La transferrina (P.M. 90.000 D), considerata da molti autori un buon indice delle
riserve viscerali proteiche e dello stato nutrizionale, ma fortemente influenzata dallo
stato del metabolismo del ferro, dalle infezioni croniche (indicatore negativo di flogosi)
o in corso di gravidanza, epatopatie o neoplasie [Roza AM et al., 1994].
LInsulin-like Growth Factor I (IGF-1) il mediatore periferico dellormone della
crescita (GH) stato proposto negli ultimi anni come marker nutrizionale: livelli di
IGF-I inferiori a 300 mg/L sono considerati indicatori di uno stato di malnutrizione
[Jacob V et al., 1990, Caregaro L et al., 2001].
Una condizione di malnutrizione si accompagna ad alterazioni del sistema immunitario
che riguardano sia limmunit cellulo-mediata che quella umorale. Per questo, nella
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valutazione dello stato nutrizionale sono stati impiegati anche test immunologici quali
la conta linfocitaria, il dosaggio delle immunoglobuline e del complemento, e test
cutanei di ipersensibilit ritardata.
La creatinina unaltra molecola utile per la valutazione dello stato di nutrizione
perch rappresenta il prodotto finale del metabolismo della creatina muscolare. La
creatininuria delle 24 ore bene si correla allentit della massa muscolare, espressione
del metabolismo delle proteine somatiche [Blackburn GL et al., 1977]. Lentit della
creatininuria viene comunemente rapportata allaltezza derivandone il cosiddetto indice
creatinina / altezza [Galli E, 1988].
La 3-metil-istidina (3-MHT), un aminoacido presente quasi esclusivamente nelle
proteine miofibrillari che non viene metabolizzato e quindi escreto come tale nelle
urine, pertanto i suoi livelli urinari riflettono il turnover totale delle proteine muscolari.
Per lo studio della composizione corporea ci si pu avvalere di metodiche
strumentali con diversi livelli di affidabilit, accuratezza, invasivit, costo, ripetibilit e
rischio per il paziente [Comizio R et al., 1998; Stall S et al., 2000; Kerruish KP et al.,
2002]
Il metodo del Potassio corporeo totale consente di valutare la massa magra mediante la
misurazione del contenuto corporeo totale di potassio eseguita con il whole body
counter (40K) o con metodica di diluizione con 42K (isotopo a emivita breve, circa 12
ore). Mediante il whole body counter vengono misurate le radiazione gamma
dellisotopo naturale 40K, presente normalmente nel corpo umano a basse
concentrazioni (0.012% del potassio corporeo totale). Un limite rappresentato da un
fenomeno di autoassorbimento delle radiazioni gamma e dallinterferenza radiazioni di
fondo che risulta particolarmente marcata a causa della bassa concentrazione di 40K
[Forbes GB. Et al., 1961]. Le apparecchiature utilizzate per questa metodica sono
costose e richiedono procedure di calibrazione piuttosto complesse, pertanto questa
metodica non applicabile nella routine clinica.
Lattivazione neutronica in vivo un metodo tecnicamente sofisticato che permette la
misura dellazoto corporeo totale e di altri elementi mediante lapplicazione di un fascio
di neutroni rapidi [Ellis KJ e Skypailo RJ, 1993] che trasformano gli atomi degli
elementi bersaglio (azoto, cloro, sodio, calcio, fosforo) in isotopi instabili che ritornano
allo stato di equilibrio emettendo radiazioni gamma. Il tipo e lintensit della radiazione
permettono di quantificare gli elementi bersaglio presenti nellorganismo.
La tomografia assiale computerizzata (TAC), viene utilizzata per la misura della
massa muscolare e della densit ossea, e per la valutazione della distribuzione del
grasso. Il paziente viene esposto a radiazioni ionizzanti che ne limitato luso e la
ripetibilit [Wang J et al., 1992].
La risonanza magnetica nucleare (RMN) fornisce informazioni simili alla TAC con
il vantaggio di non esporre il paziente a radiazioni [Wang J et al., 1992].
Lassorbimetria a raggio fotonico doppio (DEXA), una tecnica che utilizza il
gadolinio-153 che emette radiazioni a due livelli di energia, 44 e 100 keV, che
consentono di determinare rispettivamente la composizione dellosso e dei tessuti molli
[Lukaski HC, 1987].
Tutte queste metodiche, per quanto affidabili, non sono applicabili alla routine clinica e
sono difficilmente ripetibili nel tempo per il loro costo, per lesposizione del paziente a
radiazioni ionizzanti, per la necessit di complesse attrezzature e di centri specializzati.
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Invece, anche con i limiti di scarsa accuratezza, limpedenziometria attualmente la

tecnica di analisi della composizione corporea pi diffusa nella pratica clinica. Questo
grazie alla sua semplicit, rapidit di esecuzione e di disponibilit di risultati, basso
costo, elevata ripetibilit e sicurezza per il paziente.
Limpedenziometria (BIA) un metodo indiretto di valutazione di composizione
corporea che si basa sulla misura della resistenza e della reattanza del corpo al
passaggio di una corrente alternata a basso voltaggio (50 Hz). Nel corpo umano la
corrente condotta da elettroliti presenti nei fluidi corporei, al di fuori della massa
grassa. Dai dati di resistenza e reattanza derivano stime dellacqua corporea totale, della
massa magra e della massa grassa. Purtroppo i margini di errore possono essere anche
elevati, ma lattendibilit dei dati pu essere migliorata rapportando i risultati allaltezza
del soggetto ed impiegando lanalisi vettoriale (BIVA) [Piccoli A et al, 1998].
Nellambito di una valutazione nutrizionale sono state proposte anche prove
funzionali che riguardano essenzialmente la funzione e la forza muscolare [Edwards R
et al. 1980, Lopes J et al. 1982]. La capacit lavorativa ed il livello di autosufficienza
nelle normali pratiche quotidiane viene valutato mediante la scala delle attivit secondo
Karnofsky.
Di tutti i parametri e le tecniche finora citate, nessuno in grado di identificare
con certezza uno stato di malnutrizione, anche se la determinazione dellalbumina
circolante ed il SGA sembrano i metodi ad oggi pi affidabili per una screening
nutrizionale su ampia scala. Tuttavia, un uso integrato e regolare nel tempo delle
metodiche cliniche, biochimiche e strumentali pu consentire unaffidabile valutazione
nutrizionale, utile per un corretto ed efficace follow-up medico e dietetico del paziente.

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