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UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ

CARRIN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL

CURSO:
MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN
DOCENTE:
DR. RODRIGUEZ PERAUNA, ENRIQUE
ALUMNO:
PALACIOS SALDAA, Francis
PAUCAR PEARANDA, Xanny
TEMAS:
REHABILITACION EN PACIENTES AMPUTADOS
ORTESIS Y PROTESIS
HUACHO-PERU
2015

REHABILTACIN EN EL PACIENTE AMPUTADO

PRTESIS Y ORTESIS

MEDICINA FISICA Y REHABILITACION


INTRODUCCIN
La Amputacin, es un procedimiento quirrgico que existe desde antes de la era
cristiana y que se mantuvo y perfeccion hasta el presente, en que al concepto de
teraputico se agreg el de funcionalidad. Esto implica, que a ese nuevo rgano
creado por el cirujano, denominado MUN, hay que equiparlo en forma
confortable con una prtesis que reemplace la porcin anatmica perdida.
Se debera hacer una entrevista pre-amputacin, no solo para contener la angustia
que sentir el paciente ante la prxima prdida, sino tambin para evaluar los
datos que el paciente brinda sobre su condicin socioeconmica, actividad laboral,
deportiva, recreativa, etc; que pueden influir en la eleccin del NIVEL o tcnica de
amputacin.
Las prtesis son medicamentos (mecnicos, pero medicamentos al fin) y como
tales tienen sus indicaciones y contraindicaciones. Ni el elemento ms caro y
sofisticado es necesariamente el mejor, ni el ms barato y simple es
necesariamente el peor. Existe algo que se llama Tecnologa Apropiada. Si para
obtener la ambulacin fuera necesario que el paciente sea asistido por otra
persona o la misma se realice a costa de tal gasto energtico que la haga poco
prctica o pueda comprometer la integridad fsica del paciente.
Tener presente que: La rehabilitacin no es sinnimo de deambulacin (caminar,
como dicen los pacientes), sino de independencia espiritual, fsica, econmica y
por ende social.

I.

DEFINICIN DE AMPUTADOS

La amputacin es el procedimiento quirrgico que consiste en la extirpacin o


reseccin de una parte o la totalidad de una extremidad en forma perpendicular al
eje longitudinal del miembro.
TIPOS
PRIMARIA O TRAUMTICA:
Es aqulla producida por un agente traumtico.
SECUNDARIA O Qx (electivas):
Aqulla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirrgico.
LA ETIOLOGA DEL AMPUTADO:

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TRAUMTICA:

Paciente joven sin graves patologas asociadas y expectativas de vida


normal.

Tras un momento agudo hay una reaccin ms positiva.

Problemas ms frecuentes:

Sensacin de miembro fantasma.

Paso de un estado de independencia a un estado de dependencia.

Paciente con problemas sociales, familiares, laborales.

Vascular (principal causa):

Factores de riesgo: Tabaco.

Diabetes, HTA

Trastorno del metabolismo de lpidos.

Se asocia la enfermedad y la minusvala en el paciente de edad avanzada,


fatigables (readaptacin ms dificultosa).

Problemas: Desnimo enorme (importante el papel de la familia), a veces


no es posible protetizar, si se protetiza es posible que no se consiga el
grado de independencia deseado.

Oncolgico:

Paciente en permanente situacin de estrs.

Suele ser joven, con amputacin extremadamente agresiva.

Asociado a tratamientos agresivos como quimioterapia o radioterapia.

II.

NIVELES DE AMPUTACIN Y PRONSTICO

DEFINICIN: Es el nivel electivo al cual se debe realizar la amputacin para


obtener un mun til para el proceso de protetizacin.
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El nivel elegido no deber ser tan insuficiente que obligue a un nuevo acto
quirrgico, ni tan excesivo que sacrifique segmentos anatmicos funcionalmente
til
Muslo: Longitud ideal del mun: 25 30 cm desde el trocnter mayor.
Pierna: Longitud ideal 12 15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial.
Brazo: Longitud ptima 20cm desde la punta del acromion.
Antebrazo: Longitud ideal 18cm desde el olcranon.

PRONSTICO: la prdida de un miembro, o de parte del mismo, siempre produce


cierto grado de minusvalidez permanente.

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En amputaciones de miembro inferior, la adaptacin de una prtesis permitir
ambulacin. Algunas prtesis del miembro superior tambin proporcionarn
recuperacin parcial de la funcin.
Las amputaciones de dedos de las manos, en particular del pulgar, pueden dar por
resultado disminucin considerable de la capacidad para desempear tareas que
exigen destreza manual. (7)

III.

COMPLICACIONES AMPUTACIN

Hematomas: se minimizan con hemostasia y drenes de Penrose (8).


Infecciones: son mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a
enfermedad vascular perifrica, especialmente en los pacientes diabticos
(8).
Necrosis: una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las
ms intensas exigen reseccion en cua o reamputacin a nivel proximal. (8)
Contracturas: deben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun
y ejercicios para fortalecer los msculos y movilizar articulaciones (8).
Neuromas: se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El
dolor causado por un neuroma suele deberse a la traccin ejercida sobre un
nervio cuando el tejido cicatricial tira de l. Pueden evitarse habitualmente
seccionando losnervios limpiamente a un nivel proximal para que
descansen en los tejidos blandos normales. (8)
Sensacin de miembro fantasma: despus de casi cualquier amputacin,
el paciente tiene la sensacin de que la parte amputada todava existe,
deben someterse a una valoracin psicolgica de paciente. (8)
Otras complicaciones: degeneracin del mun, trastornos circulatorios,
trastornos drmicos, dehiscencia o apertura de la herida quirrgica. (8)

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IV.

MUNN IDEAL

CARACTERSTICAS:
1.
2.

8.
9.

Forma cnica o semicnica.


Presentar un revestimiento cutneo bien nutrido, no estando la piel
demasiado estirada ni demasiado laxa.
Las extremidades seas deben estar suficientemente recubiertas
detejido celular o tendinoso.
Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca.
Conservar los arcos articulares de la articulacin proximal.
Poseer suficiente irrigacin sangunea para que no exista cianosis,
hiperemia ni edema.
El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la
amputacin para evitar neuromas superficiales y dolorosos.
Mun no doloroso.
Cicatriz correcta y en lugar adecuado.

V.

ESCALAS DE VALORACIN FUNCIONAL:

3.
4.
5.
6.
7.

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A continuacin se muestran la Clasificacin de Pohjolainen, la Escala de
Volpicelli, la Clasificacin de Russek y el ndice de Barthel, utilizadas para la
valoracin de los pacientes con amputacin.

Volpicelli ofrece una escala muy similar a la de Pohjolainen, pero con datos
ms especficos.

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VI.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

6.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR


Lucha contra el dolor (El dolor favorece las posturas antilgicas, el dolor
mantenido dificulta el resultado funcional de las articulaciones conservadas
que tambin perder movilidad
Disminuir el edema.
Lucha contra las posturas viciosas.
Tonificacin de la musculatura general.
Conseguir la autonoma con el menor gasto energtico

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En cualquier amputacin la recuperacin se basar en el trabajo muscular, por
ser el factor primordial para el desarrollo de la circulacin bilateral. En los
amputados de miembros inferiores, la deambulacin resulta fundamental.

PERIODOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADORA.- PRE- OPERATORIO


APOYO PSICOLGICO: se le explicar al paciente el porqu del acto quirrgico,
nivel de amputacin elegido, que actividades podr realizar una vez amputado y
proporcionarle encuentros con otros amputados.
COMPENSAR PATOLOGAS DE BASE: diabetes mellitus, hipertensin arterial,
movilidad en general, cardiopatas, anemia, etc.
EJERCICIOS GENERALES: dirigidos a precisar o corregir contracturas, mejorar
fuerza, fortalecedores de tronco, miembros superiores, miembro sano y para
aumentar la movilidad articular y fuerza en el miembro que se va a amputar.
EJERCICIOS RESPIRATORIOS: Para mejorar dinmica respiratoria y evitar
futuras complicaciones.
B.- POST- OPERATORIO
B.1. TRATAMIENTO PRE- PROTSICO
Todo amputado debe comenzar a movilizarse despus de las 48 horas de la
intervencin quirrgica siempre y cuando no existan complicaciones (11).
LOS OBJETIVOS PRINCIPALES SON:
Control de dolor.
Cicatrizacin adecuada.
Preservar arcos de movilidad.
Evitar contracturas del mun.
Mantener o recuperar fuerza muscular del tronco y los miembros.

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A. POSICIN DEL MUN
Debe comprender:
Muslo debe estar extendido sobre la cama.
Muslo debe estar junto al muslo del lado opuesto.
Si el mun est debajo de la rodilla, esta debe estar extendida la mayor
parte del tiempo.

B. VENDAJE DEL MUN:


Se busca evitar:
Estasis venosa, aplicando un gradiente de presin adecuado.
Adecuar forma del mun.
Prevenir contracturas en amputados por encima de la rodilla.
Proteger piel y disminuir la sensacin de miembro fantasma.

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C. HIGIENE DEL MUN:


Cuando el paciente recin empiece a usar la prtesis es cuando la higiene del
mun debe ser especialmente meticulosa pues una vez que la piel est
acondicionada a soportar el peso del paciente esta se vuelve ms resistente. Se
recomienda la siguiente rutina. (11)
Lavar el mun con agua y jabn diariamente. Cuando la piel es
especialmente sensible se recomienda emplear un jabn neutro o si
hay infecciones menores de la piel, se debe usar desinfectante.
Para evitar infecciones, eczemas, lceras y mal olor el mun debe
mantenerse bajo un buen rgimen de higiene pues cualquiera de
estos males impiden al paciente usar su prtesis durante semanas o
meses.
El mun debe ser lavado por las maanas y por las noches.
Cambiarse las medias para el mun todos los das.
En zonas muy calientes o en pacientes que presenten problemas de
sudor del mun se les recomienda secarse el mun varias veces
al da. En algunos casos y segn el tipo de prtesis se le pueden
abrir huecos para aumentar la circulacin del aire.
No usar cremas para la piel pues estas suavizan la piel y
predisponen a la formacin de lceras.
D. EJERCICIOS EN MIEMBRO SUPERIOR

Ejercicios para el Desarrollo Muscular


La Extremidad Residual
El propsito de los ejercicios para el desarrollo muscular de la extremidad residual
es mejorar la movilidad de las articulaciones restantes y fortalecer la musculatura.
Los ejercicios de fortalecimiento se pueden realizar con pesas livianas o tiras de
caucho.
Por ejemplo, el siguiente ejercicio sirve para fortalecer la musculatura de la
extremidad residual que se utilizar posteriormente para controlar la prtesis.

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Trate solamente de estirar esta musculatura sin mover toda la extremidad residual.
La terapeuta al principio pondr su mano en los msculos.
Esto le ayudar a sentir cules grupos de msculos tiene que activar y evitar que
mueva toda la pierna.

Ejercicios para el Desarrollo Muscular Torso


Es especialmente importante mover el tronco despus de la amputacin.
Al hacer esto, evite el torcimiento excesivo de la columna vertebral.
Otro problema es que cambia el centro de gravedad del cuerpo y con frecuencia la
esttica de la columna vertebral debido a la falta de la masa que hace contrapeso
en un lado. Es por eso que debe realizar ejercicios para el fortalecimiento de la
espalda con el fin de evitar malas posturas y dolor posterior.
Una vez comience a usar la prtesis, su peso compensar la falta de masa. Si ya
se han desarrollado malas posturas, se pueden hacer ejercicios especiales para
corregir esto o para prevenir su evolucin.
El torso resultante ser estable y equilibrado lo cual har que sea ms fcil
controlar adecuadamente su prtesis.

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EJERCICIOS DEL MIEMBRO INFERIOR


GENERALIDADES
Estos ejercicios aseguran que las articulaciones no pierdan la movilidad. Es
importante la movilizacin temprana, ya que esto tiene un efecto positivo para
activar la circulacin y le ayudar con el equilibrio. Es esencial tambin una
combinacin de una postura correcta y movimiento
Los ejercicios teraputicos tendrn como objetivo, el fortalecimiento de todos los
grupos musculares, sobre todo los que intervendrn en la mecnica de la futura
prtesis y estos se iniciarn a las 24 horas del postoperatorio.
VISION GENERAL DE LA RUTINA DEL MUON EN EL PRPROTESICO CON
AYUDA DEL ESPECIALISTA:

MASAJE. Prepara la piel, desensibiliza, libera adherencias, etc.


CONTRACCIONES ISOMETRICAS. Para condicin muscular firme en
msculos del mun. Luego de cicatrizacin, objetivo de ganar fuerza
muscular y ganar masa muscular
ESTIRAMIENTOS MUSCULARES. Tcnicas activas de preferencia
EJERCICIOS DE POTENCIACION. Con resistencia externa, tono y masa
muscular
EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS. Permite enviar informacin de presiones
y movimientos a sentir con la prtesis
CUIDADO POSTURAL, esto evita las retracciones musculares al mun
por contracturas y daos graves a las articulaciones.

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EVALUACIN DEL MIEMBRO CONTRALATERAL, con ejercicios de


movimiento pasivo y fuerza muscular y se evaluar la fuerza muscular, el
movimiento articular y la circulacin perifrica, el objetivo es evitar
complicaciones a largo plazo como: hipotrofia, poner en riesgo el miembro
contralateral, el dolor o deformaciones.
ACONDICIONAMIENTO DE LOS MIEMBROS INDEMNES Y TRONCO, se
busca el fortalecimiento y la flexibilidad del tronco, miembros superiores e
inferiores
EVALUACIN DE ACTIVIDADES FUNCIONALES Y POSTURA, evaluar el
comportamiento motor desde la posicin supina hasta la de bipedestacin;
se evaluar la postura segn el nivel de amputacin.
REEDUCACIN DE ACTIVIDADES FUNCIONALES Y POSTURA, facilitar
las reacciones de enderezamiento y equilibrio en las diferentes posturas y
de forma unipodal

MARCHA SIN PRTESIS, el objetivo es corregir los defectos de la marcha por el


mismo desplazamiento del centro de gravedad ocasionados por la falta el miembro
amputado, algunos de estos ejercicios se centran en:

Desplazamiento lateral del cuerpo hacia el lado sano


Desplazamiento del centro de gravedad
Desplazamiento en bloque de la cintura escapular y la cintura plvica
Desplazamiento anterior de ambos miembros superiores
Toma de medidas y confeccin de molde donde luego se pasara a la etapa
protsica del paciente amputado
A continuacin se explica puntualmente los tipos de ejercicios que pueden
ser hechos en casa
Ejercicios de recuperacin de elasticidad (flexo extensin)

Para pacientes con amputacin por encima de la rodilla (supracondilea):


Flexin: sujetando el mun con ambas manos por la parte posterior del miembro
amputado, traerlo hacia el tronco, haciendo todo el recorrido.

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Extensin: acostado boca arriba flexionar la pierna sujetando la rodilla del


miembro contralateral con ambas manos. As se estimula la articulacin de la
cadera.

Acostado boca abajo, apoyando los codos en ngulo recto, ponga un cojn bajo los
muslos del miembro amputado de forma que estn un poco levantados. Este
ejercicio provoca el estiramiento de cadera y de msculos flexores

Abduccin: de pie y apoyados de espalda a una pared, colocar el mun sobre


un soporte pero sin tocarlo. El mun debe estar un poco alejado de la otra pierna
(abduccin) y flexionar la otra pierna. Consiguindose el estiramiento de la
articulacin de la cadera

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Para pacientes amputados por debajo de la rodilla (infracondilea):


Flexin: sentado, con cadera y rodillas flexionadas, cruzar las manos al frente de
la pierna, entre el mun y la rodilla. Hacer flexin simultanea de cadera y rodilla.
Tambin se puede hacer este mismo ejercicio con el paciente acostado boca
arriba.
Extensin: sentados con el mun colgando por fuera de la mesa o cama y con
ayuda de otra persona, se fuerza la extensin pasiva de la rodilla

Estando echado cara arriba y con la ayuda de otra persona apoyar el mun sobre
el hombro de la otra persona y hacer la traccin en la cara anterior del muslo.

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EJERCICIOS DE TONIFICACION
ARTICULACION DE LA RODILLA
Extensores rodilla: boca arriba alzar y bajar el mun con la rodilla extendida.
Estos ejercicios son de flexo extensin, se empieza con la rodilla flesionada y
luego esta se va extendiendo. Sentados hacer movimientos de flexin y extensin
de la rodilla, tambin se puede colocar una toalla en la parte posterior de la rodilla
Despus de unos das de practicar estos ejercicios, se pueden realizar los mismos
con resistencia, con ayuda de un compaero que oponga resistencia contraria a la
direccin del movimiento.

Flexores de la rodilla:

Acostado e lado, flexionar el muslo y la rodilla


De pie, flexionar el muslo y rodilla
Boca abajo hacer lentamente una flexo extensin
De lado nuevamente, extender primero el muslo y luego flexionar la rodilla
De pie, primero se extiende el muslo y luego flexionar la rodilla

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ARTICULACION DE LA CADERA:
En las amputaciones supracondileas, la tendencia del mun es colocarse en
posicin de flexin, rotacin externa y abduccin. Para evitarlo, se deben trabajar
los grupos musculares antagonistas y dar elasticidad a los msculos flexores,
rotores externos y abductores.
Extensores de la articulacin de la cadera:
Cara abajo, hacer una serie de extensiones de cadera (en el caso de los
amputados tibiales, realizar el ejercicio con la rodilla en flexin y extensin)

De pie, extender la cadera, evitando la flexin hacia delante del tronco (en el caso
de los amputados tibiales, como en el ejercicio anterior, realizar la flexin y
extensin de la rodilla).Esto estando en una posicin boca abajo, tal y como
muestra el dibujo, y se procede a extender la cadera.

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Exceptuando el caso del ejercicio que se realiza de pie, estos ejercicios tambin
pueden hacerse con la ayuda de un compaero que oponga resistencia contraria
al movimiento.
Flexores de la articulacin de cadera:

Cara arriba, flexionar la cadera (el ejercicio tiene dos opciones en el caso
de los amputados tibiales, que pueden flexionar y extender la rodilla).
Sentado, flexionar la cadera.
De pie, flexionad la cadera.
En todos estos ejercicios, un compaero podr oponer resistencia contraria
al movimiento.

Abductores de la articulacin de cadera:

Cara arriba y cara abajo, separar el mun de la otra pierna.

De pie, alejar el mun lateralmente del plano medio del cuerpo.


En decbito lateral (echados sobre el lado contrario), separar el mun
lateralmente.
En todos los ejercicios, un compaero podr oponer resistencia contraria.
Aductores de la articulacin de la cadera:
Cara arriba, cruzar el mun por encima de la otra pierna.
Sentado, cruzar el mun como en el ejercicio anterior.
Cara arriba y con una ligera flexin de la cadera, alejar y acercar el mun
a la otra pierna.

En el ltimo ejercicio, un compaero podr oponer resistencia contraria al


movimiento.

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Rotores internos de la articulacin de la cadera:

Sentado, girar el mun hacia afuera.


Echado boca abajo, girar el mun hacia adentro.
De pie y apoyndoos en la otra pierna, girar el mun hacia adentro.

TRATAMIENTO PROTSICCO
Antes de la colocacin de la prtesis se proceder a una evaluacin tanto del
paciente como las causas de su amputacin, considerando:

Caractersticas del paciente fsicas del paciente: edad, sexo, peso, etc.
Caractersticas psicosociales del paciente
Causas por la cual se realiz la amputacin
Caractersticas del mun: longitud, forma, condiciones, nivel, etc.

El proceso de realizar una prtesis es el mismo para todos los amputados. Como
cada mun es distinto, antes de nada, se deben tomar las medidas. Existen
diferentes mtodos: obtencin del molde por escayola (yeso), tomar los
permetros, tomar las medidas por lser, obtencin de imgenes digitales, etc.
PROTESIS REHABILITADORA
Entre las 4 y 6 semanas despus de realizada la intervencin quirrgica se coloca
al paciente una prtesis provisional o rehabilitadora y es llevado a las paralelas
observndose la postura, el equilibrio y la estabilidad. Se le ensearn los
movimientos de rutina (flexin, extensin, abduccin, y aduccin) los que se
realizarn con la prtesis para ver el dominio de la misma y con el miembro
indemne para valorar el apoyo. Por ltimo se iniciar el entrenamiento de la
marcha.
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Los objetivos son que el paciente aprenda a:

Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis y mantener el


equilibrio.
Utilizar el mun para mover la prtesis y establecer un patrn de marcha.
Obtener reduccin del edema postoperatorio por la presin mecnica de la
cavidad y el uso activo muscular.
Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexin que exista.
Determinar el grado de funcin a obtener.
Colocarse la prtesis.
Ponerse de pie y sentarse.
Subir y bajar escaleras y planos inclinados.

PROTESIS DEFINITIVA
Una vez logrados los objetivos anteriores se coloca la prtesis definitiva
inicindose la fase final de la rehabilitacin hasta su reincorporacin social y/o
laboral. A medida que el paciente adquiere confianza y destreza con esta prtesis
se van incorporando movimientos y actividades ms complejas hasta alcanzar un
nivel de actividad adecuado a su edad, mentalidad, estado fsico, tipo de
amputacin y ocupacin.
PROTESICA
PRIMERA FASE

Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prtesis con instrucciones


para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.
Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prtesis antes de intentar
cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a
la prtesis y mantener el equilibrio)
Patrones estticos de la marcha y postura (utilizar el mun para mover la
prtesis y establecer un patrn de marcha)
Correccin postural frente al espejo
Balanceo laterales y antero posteriores
Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros
inferiores.

SEGUNDA FASE

Patrones dinmicos de la marcha y posturas entre paralelas


Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prtesis rehabilitadoraCorregir postura frente al espejo-

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Adiestrar en el uso de ayuda ortopdica para la marcha. (Utilizacin y


destreza en el manejo de bastones)
Corregir fases de la marcha

TERCERA FASE

Patrones dinmicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en


planos irregulares. (Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre
huellas...)Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de
distanciaDisminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopdica para la marcha.

CUARTA FASE

Patrones dinmicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos


irregulares.
Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con
obstculos, elevacin y descenso de escaleras, etc.)
Subir y bajar escalones y planos inclinados
Adiestrar en la incorporacin desde el piso (cadas) primero en colchn y
despus en csped.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REINCORPORACION

El encaje y la alineacin

Prueba esttica: sirve para controlar la alineacin, la longitud, la


funcionalidad y la comodidad estando de pie.
Prueba dinmica: sirve para detectar posibles defectos durante la marcha
y corregirlos mediante los tornillos de alineacin.

La finalidad de las pruebas es conseguir un buen control y coordinacin de la


marcha, una buena adaptacin del encaje y una correcta alineacin de la prtesis.
Efectos secundarios debidos a una mala prtesis (defectos en el encaje o en
la alineacin):

lcera o alteraciones cutneas en el mun por presin o rozamiento de la


prtesis.
Neuromas (crecimiento anormal benigno de neuronas y fibras nerviosas). El
extremo seccionado de todo nervio se convierte en un neuroma que, si se
expone a presin, puede producir mucho dolor.

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Infecciones (hongos, bacterias). Son debidos a la excesiva sudoracin del


mun. El uso correcto de medias para el mun ayuda a combatir el
exceso de sudor.

El sobrepeso

El aumento de peso es uno de los factores ms comunes que causa


problemas en la adaptacin de la prtesis y, por tanto, dificulta seriamente
su uso.
La prdida de peso tambin puede ser un problema, pero hasta cierto punto
se puede solucionar fcilmente utilizando ms medias en el mun (sin
sobrepasar el mximo recomendable que permite un buen anclaje), o bien
el ortopeda puede retocar el interior del encaje para adaptarlo al nuevo
volumen del mun.

El cuidado del mun

El mun se ha de lavar cada da con agua y jabn para evitar irritaciones e


infecciones. Se recomienda utilizar un jabn suave, de pH neutro para la
piel y agua tibia.
Se puede usar un secador de pelo para secar el mun.
No es nada aconsejable utilizar cremas, lociones o polvos entre el mun y
la prtesis, ya que reblandecen la piel y favorecen la aparicin de lesiones
cutneas.
No se debe dormir con la prtesis puesta. Al contrario, conviene que el
mun se ventile para evitar as irritaciones en la piel.
Igual que la prtesis, el mun se debe revisar peridicamente.

Mantenimiento de la prtesis
Excepto en las prtesis con pie articulado que necesitan lubricacin, el
mantenimiento de la prtesis es bastante simple. Consiste en revisarla
regularmente y limpiarla diariamente por dentro y por fuera con agua y jabn
neutro (por eso, la prtesis debe ser fcil de limpiar). Para secar la prtesis,
tambin se puede usar un secador de pelo, pero se debe consultar si el material
de la prtesis es sensible al calor, en cuyo caso no podra usarse el secador y se
debera proceder con un trapo o toalla.
Reeducacin de la marcha

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Una excelente forma de realizar la rehabilitacin, que ha de permitir la
recuperacin, ms o menos completa, de la funcin perturbada con la amputacin,
es empezar a andar con la prtesis lo antes posible.
El propio objetivo de la rehabilitacin es una marcha, lo ms normalizada posible.
Andar delante de un espejo ayuda mucho a corregir los defectos. La forma de
andar ha de ser suave, es decir, evitando golpes o movimientos bruscos para no
cargar excesivamente alguna parte del cuerpo de manera innecesaria.

Hay muchos factores que influyen en la marcha. Factores ambientales,


como la superficie del terreno, la visibilidad o las condiciones
meteorolgicas.
Tambin influyen los factores personales: la edad, el estilo de vida, la
motivacin, las condiciones fsicas, el motivo de la amputacin, etc.

Hay una serie de defectos en la marcha muy comunes en los amputados y que,
reconocindolos, se pueden evitar ms fcilmente. Son estos:

ORTESIS
Es un dispositivo o aparato externo que se emplea sobre una porcin o un
miembro afectado, cuyo objetivo es el de prevenir, corregir o tratar alteraciones
msculo esquelticas o mejorar la funcin de partes mviles.

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OBJETIVOS
Recuperacin de la funcin
Prevencin de las deformidades
Rehabilitacin Muscular
Proteccin Cutnea (compresin de cicatrices)
Estabilizacin de las articulaciones
Transmisin de fuerzas
Control del movimiento
INDICACIONES
Inmovilizar una articulacin o segmento corporal
Prevenir deformidades
Controlar, facilitar y/o restringir el movimiento en una direccin determinada
Mejorar la funcin: ortesis dinmica

CONTRAINDICACIONES
Erosin en la piel (alteracin de sensibilidad)
Roce en bordes por pliegues de flexin
Dermatitis por contacto o sudoracin
Lesiones por friccin
Debilidad o atrofia muscular
Retraccin Muscular
Rigidez Articular
Dificultad de retorno venoso
COMPLICACIONES
Reaccin alrgica al material
Restriccin de la circulacin perifrica
Desarrollo de lceras
Todas las complicaciones de la inmovilizacin
MATERIALES
Los materiales con que se construyen siempre deben ser lo ms ligeros posibles
para no incrementar el gasto energtico del movimiento del segmento afectado.
La ligereza es ms necesaria en la rtesis de la extremidad superior que en la
extremidad inferior debido a que la segunda necesita una mayor resistencia por
sus funciones de soporte, ejemplos de materiales con los que se consiguen ambos

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resultados (ligereza y resistencia) son: materiales plsticos, resinas y fibra de
vidrio o carbono.
CLASIFICACION
Las rtesis se clasifican segn su funcin en activas o pasivas.
Activas. Sustituyen de forma mecnica una funcin muscular o ligamentosa. A su
vez se dividen en:
Activas dinmicas. Estas sustituyen una funcin muscular (Ej. Frula de
Klenzac, sustituye dorsiflexores del pie/ rtesis de Mowsen, sustituye
msculos dependientes del nervio radial).
Activas estabilizadoras. Se encargan de sustituir la funcin de uno o
varios ligamentos (Ej. Rodillera estabilizadora para lesiones del ligamento
cruzado anterior de la rodilla).
Pasivas. Son rtesis que pretenden mantener un segmento del aparato locomotor
en determinada posicin. Se dividen en:
Pasivas correctoras. Intentan corregir una deformidad, (Ej. Cors para la
escoliosis).
Pasivas posturales. Pretenden mantener un ngulo articular obtenido por
otros medios (Ej. rtesis postural para tratamiento de una rigidez del codo).
Conjuntamente, las rtesis tambin pueden clasificarse segn el tiempo de
utilizacin:
Temporales. Se usan en trastornos limitados en el tiempo.
Definitivas. Se utilizan en dficit o discapacidades definitivas.
Tambin pueden clasificarse segn el rea o zona afectada donde se necesita a
ayuda de la rtesis
Dispositivos ortsicos para tronco y columna
o Columna cervical
o Tronco y raquis dorsal y lumbosacro
o Tratamiento funcional
Dispositivos ortsicos para miembro superior
o Hombro
o Codo y mueca
o Mano

Dispositivos ortsicos para miembro inferior


o Cadera

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o Rodilla
o Tobillo y pie
DISPOSITIVOS ORTSICOS PARA TRONCO Y COLUMNA
ORTESIS CERVICAL
INDICACIONES
Estabilizacin posquirrgica
Fracturas luxaciones
Hernias discales agudas
Esguinces cervicales
Osteopatas con peligro de compresin radicular o enfermedades
degenerativas
La utilizacin de rtesis en esta regin tiene como principal objetivo conseguir una
inmovilizacin ms o menos total con lo que se logra una relajacin de la
musculatura y una disminucin del dolor; al mismo tiempo la aplicacin de una
rtesis cervical permite descargar esta zona del raquis colaborando as en el
efecto analgsico.
Los dispositivos ms frecuentemente utilizados con el Collarn blando, que si bien
no aporta una gran inmovilidad sirve de recuerdo para limitarla y debido al material
con el que se fabrica produce un efecto trmico beneficioso sobre las estructuras
blandas del cuello.
El otro dispositivo es el Collarn rgido o semirrgido, fabricado en polietileno o
plastozote reforzado por lo que la inmovilizacin conseguida es mucho mayor que
con el anterior. Este puede ir con o sin apoyo mentoniano y algunos modelos
tambin llevan apoyo occipital.
Cuando se trata de lesiones seas, luxaciones o tras ciruga, se debe colocar otro
tipo de rtesis, como las Minervas; las minervas en su conjunto son rtesis ms
complejas que los collarines, provistas de occipitomentonianos limitando as no
slo el cuello sino tambin las primeras vrtebras dorsales.

TRONCO Y RAQUIS DORSAL Y LUMBOSACRO


INDICACIONES
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Reducir la movilidad, aliviar el dolor, prevenir y corregir deformidades

Correctoras: evitan la evolucin de las desviaciones vertebrales (cors de


Milwaukee y cors de Boston)
Inmovilizadoras: se aplican para imitar la movilidad de la columna
vertebral, con el fin de aliviar el dolor y/o descargar determinados
segmentos vertebrales (fajas y corss rgidos/semirrgidos)

Ortesis de tronco o cors


Son dispositivos ortopdicos confeccionados en diversos materiales
(termoplstico, metlico, etc.) adaptados al tronco del paciente para aplicar
fuerzas externas sobre la columna vertebral y corregir, mantener o detener la
evolucin de la deformidad contemplndola siempre en su aspecto tridimensional.
Estn indicadas en procesos como la espondilolistesis, los aplastamientos
vertebrales, hernias discales, osteoporosis severas o escoliosis idioptica (EI),
entre otros.
Clasificacin de las rtesis de tronco
En razn de la regin topogrfica que engloban se clasifican en: crvicotracolumbo-sacras (CTLSO); traco-lumbo-sacras (TLSO); lumbo-sacras (LSO) y
modelos de uso nocturno, y agrupamos en otros los no clasificables.
Ortesis crvico-traco-lumbo-sacras o supraclaviculares
Su estructura incluye las cinturas pelvianas y escapular y suelen utilizar anillo
occipitomentoniano u occipitoprehioideo. Los modelos ms utilizados son el
clsico cors de Milwaukee (CM) y la adaptacin del cors de Boston (CB) con
superestructura.
Ortesis traco-lumbo-sacras o infraclaviculares
Estn indicadas para el tratamiento de curvas escoliticas con pex por debajo de
T7-T8.
Cors de Boston.

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Se confecciona a partir de mdulos prefabricados de polipropileno con tapizado
interior de polietileno. Es un cors simtrico cuyo interior se modifica mediante
placas de presin sobre los arcos costales de las vrtebras pex.
Cors de Chneau
Es un cors asimtrico, realizado con polietileno de alta densidad. Su construccin
es compleja, modificando un molde positivo.
Cors Lyones o de Stagnara
El cors de Lyones (CL) es una ortesis traco-lumbo- sacra moldeada en
termoplstico sobre un molde positivo de yeso obtenido en traccin cervical. Est
formado por dos barras de acero o duraluminio, anterior y posterior, que se unen a
la cesta plvica, los apoyos axilares y las placas dorsal y lumbar.
Est contraindicado en nios prepuberales cuya caja torcica no tiene la suficiente
consistencia para soportar las presiones que se ejercen a travs de las costillas,
as como en deformidades morfolgicas del trax.
Modelos de uso nocturno
El cors de Charleston es una rtesis de inclinacin lateral basado en la teora
de los tres puntos de apoyo que mantienen el tronco inclinado haca la convexidad
de la curva principal. Slo se puede utilizar en decbito, por lo que se emplea a
tiempo parcial nocturno.
El cors de Providence es una ortesis TLS de termoplstico. Se basa en la
aplicacin de fuerzas de compresin en tres puntos. Las fuerzas laterales
provocan deflexin lateral y las rotadoras una desrotacin de hasta 25 tanto a
nivel torcico como lumbar.

DISPOSITIVOS ORTSICOS PARA MIEMBRO SUPERIOR

HOMBRO
Cuando se requiere de reposo se pueden utilizar rtesis de descarga del tipo de
los Cabestrillos o similares, con los cuales conseguiremos una reduccin de las
fuerzas de traccin que el peso del brazo ejerce sobre la articulacin del hombro.
Tambin se lograr limitar el movimiento de la extremidad.

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Si se requiere de inmovilizacin total podemos recurrir a rtesis en abduccin de
hombro conocidas popularmente como frulas de avin.
CODO Y MUECA
En estas regiones anatmicas si buscamos la inmovilizacin de la articulacin
afectada se puede hacer uso de coderas o muequeras segn el lugar de
aplicacin.
Suelen ser de materiales elsticos reforzados en algunos casos con flejes
metlicos o termoplsticos para dar mayor robustez al dispositivo y conseguir una
mayor inmovilizacin.
El material del que estn hechas aporta presin y un efecto trmico que puede
tener un papel analgsico en ciertos casos.

MANO
En relacin a la mano en la persona mayor, desde el punto de vista de la ortopedia
tcnica debemos evitar la progresin de las deformidades, reducir el dolor, y a ser
posible, conseguir una recuperacin funcional de las estructuras afectadas.
Para los problemas como la mano artrtica contamos con dos tipos de rtesis; las
primeras buscan el reposo articular por medio de la inmovilizacin.
El otro grupo de rtesis de mano son para la movilizacin, siendo por tanto, frulas
activas que se utilizan para movilizar articulaciones tras largos periodos de
inmovilizacin, evitando la progresin de deformidades. Para ello se aplican
fuerzas por medio de elsticos.
DISPOSITIVOS ORTSICOS PARA MIEMBRO INFERIOR
En la mayora de ocasiones el objetivo de la aplicacin de las rtesis en miembro
inferior en las personas mayores es conseguir estabilizar una articulacin para con
ello permitir al paciente la deambulacin, el soporte de peso y, si existe, el alivio
del dolor. Otras de las finalidades son corregir, descargar o compensar
alteraciones del aparato locomotor.
CADERA
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La rtesis en esta articulacin puede buscar una descarga, trasladando la carga a


la tuberosidad isquitica. Esto se consigue con una rtesis larga de toda la pierna,
normalmente metlica, con un apoyo superior de tipo isquitico. La articulacin de
la rodilla puede ir o no bloqueada dependiendo del estado musculo-esqueltico del
miembro afectado. Con ello el aparato asume las cargas y presiones del peso del
cuerpo liberando de estos y protegiendo a la articulacin afectada.
RODILLA
Entre las diferentes ortesis cabe mencionar las rodilleras que tienen como objetivo
estabilizar la articulacin y si es preciso limitar el movimiento para aliviar el dolor.
Las rodilleras ms simples son estructuras tubulares de materiales elsticos que
pueden llevar libre o no la rtula y tener refuerzos laterales.

TOBILLO Y PIE
A este nivel los dispositivos ortsicos ms utilizados son las tobilleras y las
plantillas.
TOBILLERAS
La finalidad de este tipo de ortesis es la estabilizacin articular e incluso la
compresin del tobillo.
Son tambin frecuentes los estabilizadores de tobillo formados por dos valvas
laterales de termoplstico que se adaptan a los malolos y cubren todo el tercio
distal de la pantorrilla, unidas por debajo del pie y cerrndose por medio de
cinchas. Estn indicados para una inmovilizacin articular ms efectiva.
ORTESIS PLANTARES
Las plantillas son dispositivos ortsicos de uso frecuente en todas las edades y
para un numeroso tipo de patologas. Tienen como principales objetivos corregir y
compensar las distintas alteraciones del pie. La correccin suele llevarse a cabo
en las edades de crecimiento y cuando ya no es posible, entonces se debe
intentar compensar para restablecer el equilibrio y normalizar la marcha.
PROTESIS
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La prtesis es la sustitucin de un rgano o de una parte de un rgano por una


pieza o aparato que reproduce ms o menos exactamente la parte que falta. Se
suele utilizar con fines estticos o para suplir al cuerpo de funciones de las que
carece naturalmente adaptadas al usuario segn sus necesidades.
Funcin
Restaurar funcionalidad perdida a causa de la amputacin o de alguna
malformacin congnita.
Recuperar la imagen.
Reinstauracin parcial del centro de gravedad.
Indicaciones
Prescripcin del aparato protsico
Caractersticas, exigencias y necesidades del paciente.

Existen dos elementos de importancia bsica que es necesario valorar ya que


inciden fundamentalmente en el proceso de aplicacin de la prtesis:
La adecuacin del mun y
Las condiciones generales del usuario.
Deben valorarse atentamente:
El estado psquico y la motivacin del paciente
El tipo y nivel de la amputacin
La edad del paciente
Equilibrio ,visin, peso, estado fsico
El ambiente en el cual vive el paciente
El eventual desarrollo de actividades laborales o recreativas del paciente
Las condiciones del mun
El mun como rgano destinado a encajarse en la prtesis e impulsarla, debe
reunir ciertas caractersticas especficas que lo califican como adecuado para
estas funciones.

Nivel adecuado
Mun estable
Potencia muscular
Buen estado de la piel
Cicatriz correcta

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Buena circulacin arterial y venosa


Biselado correcto de los segmentos seos
Ausencia de edema en el mun

En pocas palabras un mun estable


Contraindicaciones
Hematomas
Infeccin
Necrosis de piel
Miembro fantasma
Edad

CONCEPTOS MECNICOS DE LAS PRTESIS.


Constan de las siguientes partes genricas

Encaje. Es el sistema de anclaje del aparato ortopdico al cuerpo a nivel


del mun
Estructura. Es el equivalente al esqueleto del miembro, proporciona
solidez, da forma a la prtesis estticamente, existen dos tipos de
estructuras:
o Exoesqueltica. Se construyen en materiales plsticos o resinas,
huecos en su interior, adems dan forma a las prtesis.
o Endoesqueltica. Son estructuras tubulares que soportan la carga
de la prtesis.
Articulaciones. Mecanismos que suplen el movimiento de los segmentos
perdidos
Energa. Para realizar los movimientos de las articulaciones protsicas, al
igual que una fuente de energa es necesaria en nuestro aparato locomotor.
Los tipos de energa son los siguientes:
o Interna. El propio individuo mueve la articulacin protsica
o Externa. Son sistemas mecnicos hidrulicos o elctricos sobre los
que el individuo acta indirectamente para activarlos

CLASIFICACION GENERAL

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Endoprtesis: Prtesis internas que precisan de procedimientos


quirrgicos para su colocacin (prtesis de cadera, prtesis valvular
cardiaca, prtesis de mama interna).
Exoprtesis: Prtesis que el propio paciente puede colocarse y que suplen
en la mayora de los casos las extremidades. Son aparatos ortopdicos
(prtesis para amputacin de pierna- pie).

CLASIFICACION PROTESIS PROPIAMENTE DICHA

Prtesis miembro superior


Prtesis miembro inferior

PROTESIS MIEMBRO SUPERIOR


Las funciones principales de la prtesis sern:
Capacidad de realizar la prensin, la liberacin, el transporte y el alcance
de objetos cerca de la superficie corporal.
Capacidad de anclaje y suspensin de la prtesis al cuerpo para evitar que
se descuelgue durante los mecanismos anteriormente enumerados.
Capacidad de control del movimiento e interaccin entre el paciente y la
prtesis para que se pueda realizar la accin muscular del mun y permita
recibir informacin sensitiva.
Reestablecimiento del equilibrio y la simetra de la masa corporal, para la
redistribucin del centro de gravedad.
Como se puede intuir es muy difcil conseguir en un dispositivo protsico
todos los objetivos, no slo funcionales sino tambin estticos
TIPOS
Segn nivel de amputacin: Desarticulados (hombro, codo, mueca),
transhumerales, transradiales, parciales de mano.
Segn funcin: pasivas (cosmticas) - activas (funcionales)
Segn la fuente de energa que utilizan:
o Mecnicas o de energa corprea (convencionales)
o Mioelctricas o de energa extracorprea
o Hbridas o de energa mixta

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SEGN NIVEL DE AMPUTACION
BRAZO
Tercio proximal o intradeltoideas
Tercio medio
Tercio distal o supracondlea
Desarticulacin de hombro o de 4 anterior
Transhumerales
Desarticulacin de codo
ANTEBRAZO
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
Trans-radiales
Desarticulacin de mueca
Parciales de mano
Pulgar: a nivel de las art. Interfalngicas, se busca mantener la mayor
longitud posible
Dedos trifalngicos
Pluridigitales
Transmetacarpianas
Carpo
SEGN FUNCION
Prtesis pasivas:
Tipo de prtesis cuya funcin bsica es la esttica o la cosmtica.
Sirven para restablecer el aspecto exterior (imagen corporal)
Deben satisfacer las exigencias del paciente con respecto a la
conformacin, aspecto, confort y peso de la prtesis.
Prtesis activas:
Prtesis de brazo activada por traccin:
Llamadas prtesis activas de fuerza propia.
Utilizan sistemas de cables comandados por movimientos del mun o de
la cintura escapular (antepulsin del hombro, abduccin escapular).
Est indicada para todos los niveles de amputacin.
PINZA DE KRUKEMBERG

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Mediante la tcnica de Krukenberg se separan radio y cbito conformando


una pinza.
Esta pinza permite al paciente hacer prensin, sin requerir un equipamiento
protsico, conservando la sensibilidad.
Estos pacientes pueden ser equipados con prtesis cosmticas o con
diseos que permitan el accionamiento del mecanismo de la prtesis por
medio de las pinzas
Est tcnica est indicada principalmente en pacientes con muones
medios o largos que presenten problemas de visin (disminuidos visuales o
ciegos), amputaciones bilaterales o cuadriamputados.

SEGN LA FUENTE DE ENERGIA QUE UTILICEN


Mecnicas o de energa corprea (convencionales)
Son las activas de fuerza propia
Mio-elctricas o de energa extracorprea
Son las denominadas prtesis activas de fuerza ajena.
Control mioelctrico, se utilizan potenciales elctricos (microvoltios)
detectables en la superficie de la piel cuando existe una contraccin del
msculo del muon.
Hbrida o de energa mixta: (fuerza propia + fuerza ajena)
Combinacin de sistemas de fuerza propia (corprea) y de la fuerza ajena
(extracorprea)
Ms comnmente son usadas por amputados transhumerales.
Puede utilizar un codo de control mecnico y un dispositivo terminal (garfio
o mano) de control mioelctrico o un codo controlado elctricamente y un
dispositivo terminal de control mecnico.
PROTESIS MIEMBRO INFERIOR
En el caso de las prtesis para miembro inferior, el objetivo principal de las
mismas, a diferencia de en el miembro superior, ser el de realizar el apoyo
durante la bipedestacin y su contribucin en dinmica para llevar a cabo
actividades como la marcha o la carrera. Adems, como objetivos secundarios se
pretende con este tipo de prtesis conseguir una correcta amortiguacin de
impactos, y fuerzas del peso corporal, lograr la estabilidad del miembro, conseguir
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la progresin del centro de gravedad durante la marcha y una correcta alineacin
de los miembros inferiores.
Las funciones principales que deber ofrecer la prtesis de miembro inferior
sern:

Capacidad de apoyo esttico y dinmico. Lo que requiere de la posibilidad


de transferencias del peso corporal desde el mun a la prtesis en s.
Flexin de la prtesis durante la fase de oscilacin parecida a la que
acontece fisiolgicamente para evitar el arrastre del pie en el suelo. Para
que esto ocurra ser necesario que se realice correctamente el anclaje el
acoplamiento y suspensin de la prtesis al organismo
Suplir la funcin de las articulaciones perdidas (en funcin del nivel de
amputacin).
La capacidad de control del movimiento o interaccin entre el paciente y la
prtesis permitiendo la contraccin muscular del mun. Adems de
proporcionar cierta funcin sensitiva o de propiocepcin.
Capacidad de amortiguacin de impactos durante las actividades propias
del miembro inferior.
El reestablecimiento del equilibrio/simetra de la masa corporal perdida con
la amputacin de la extremidad para conseguir una correcta redistribucin
del centro de gravedad.

TIPOS
Segn nivel de amputacin:
Hemipelvectomia.
Prtesis arriba de rodilla (Transfemoral), bajo rodilla (Transtibial).
Desarticulados (cadera, rodilla, tobillo).
Amputaciones parciales de pie (Chopart, Pirogoff-Ricard y Lisfranc).
Segn material constitutivo:
Convencionales (standard)
Modulares
Segn caractersticas estructurales:
Endoprtesis (prtesis articulares: rodilla - cadera)
Exoprtesis (prtesis de miembros: superiores - inferiores)

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Existen actualmente prtesis especiales para deportistas y en desarrollo prtesis
de reemplazo de rganos como el corazn que sean de larga duracin o
permanentes.
Tambin tenemos a la binica que es la aplicacin de la robtica en reemplazo de
rganos perdidos usando prtesis robticas actualmente un mercado en gran
crecimiento y demanda

PROTESIS BIONICA
Es la sustitucin de rganos o miembros por versiones mecnicas.
Podemos definir a una prtesis binica, como un elemento artificial dotado de
cierta autonoma e inteligencia capaz de realizar una funcin de una parte faltante
del cuerpo. Dicha autonoma e inteligencia se logra al integrar sensores,
procesadores, actuadores, y complejos algoritmos de control.
Las prtesis binicas tienen grandes ventajas si las comparamos con las prtesis
convencionales.
ltimamente se han estado desarrollando prtesis que gracias a los impulsos
nerviosos de nuestro cerebro, se pueden controlar a favor, estas son las prtesis
binicas de ltima generacin, cuyo principal objetivo es el de no limitar al usuario
de dicha prtesis en los movimientos que desee realizar.
Prtesis Robotizadas
Se caracterizan como prtesis roboticas aquellas que tiene una fuente de energa
propia, un actuador, y sensores que permiten leer los movimientos deseados por
el usuario. Por lo tanto tambien se requiere un sistema de procesamiento de esas
seales para poder convertir esas seales en movimientos de los actuadores.
Exoesqueletos.

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Exo es una palabra griega que significa fuera. De manera opuesta al esqueleto
humano normal, el cual sostiene el cuerpo desde adentro, un exoesqueleto
sostiene al cuerpo desde afuera. Los exoesqueletos usualmente son diseados
para permitir caminar o aumentar la fuerza y resistencia a las personas con
desordenes de movilidad.

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Amputado de Miembro Inferior. 2005.
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INTELIGENTES. Revista Digital Universitaria 18 de enero 2004 Volumen 6
Nmero 1 ISSN: 1067-6079

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