UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERIA DRA GLADYS ROMAN DE CISNEROS
DEPARTAMENTO DE SALUD INTEGRAL DEL ADULTO
ASIGNATURA: CUIDADOS DE ENFERMERIA AL ADULTO CON
ALTERACIONES ORGANICAS Y QUIRURGICAS.

Caso clnico
Bronquiectasia

Barbula, diciembre 2013

Introduccin
La bronquiectasia es la dilatacin permanente de los bronquios cartilaginosos
segmentarios y subsegmentario.
Si bien la bronquiectasia es una enfermedad rara, es una de las complicaciones ms
seria de una enfermedad bastante comn como es la neumona o de enfermedades
producidas por adenovirus, virus de gripe y de la tuberculosis tan vista en nuestro
medio.
La presente investigacin trata de responder a travs del anlisis de un caso clnico,
cmo
la
aplicacin
del
proceso
de
enfermera
el
cual
es
una metodologa de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que
permite
identificar
y
satisfacer
necesidades
interferidas
y
resolver problemas de salud que
afecten
al
ser
humano
en
su
contexto, familia y comunidad.
La aplicacin de este proceso fue llevado a cabo en un paciente masculino con los
sntomas y complicaciones que describe la patologa llamada del Diagnostico
bronquiectasia y neumona adquirida en la comunidad el cual fue abordado en el
Hospital Gonzlez plaza segn el modelo conceptual de Virginia Henderson con el
proceso de enfermera durante las pasantas de Medica para la valoracin las
necesidades y aplicacin del proceso.
Por eso una buena anamnesis siempre es la principal herramienta del clnico para
plantear las posibilidades diagnsticas y orientar hacia un buen plan de trabajo ya que
del tiempo en que hagamos el diagnstico depender el pronstico del mismo.

Objetivos
Objetivos General
Aplicar el proceso del cuidado de enfermera segn el modelo de Virginia Henderson en
un paciente masculino de 23aos, con un diagnstico mdico de Neumona adquirida en
la comunidad complicada con un derrame pleural, Bronquiectasia sobreinfectada; quien
se encuentra en el servicio de hospitalizacin de hombres del Hospital Dr. Gonzlez
plaza del municipio Naguanagua, estado Carabobo.
Objetivos especficos
* Valorar mediante la amnanesis para formular los diagnosticos
* Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud
detectados.
* Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a disminuir los
problemas de salud detectados.
* Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.
*evaluar las acciones segn las respuestas del paciente.

TERMINOS

Recuento anatomofisiologico
La respiracin no depende de la voluntad, aunque podamos controlarla por cortos
perodos. Est regulada por el centro respiratorio, situado en el bulbo raqudeo. De all
parten los nervios que actan sobre el diafragma (msculo que separa la cavidad
torcica de la cavidad abdominal) y adems msculos de la respiracin. Una lesin en el
bulbo raqudeo puede producir la muerte por paro respiratorio.
Los rganos mayores para la respiracin son dos pulmones localizados en la
cavidad torcica, su funcin es permitir el intercambio gaseoso con la sangre y actuar
como filtros para remover agregados de clulas y otras partculas.
El aparato respiratorio est dividido en: vas areas superiores y vas areas
inferiores.
Vas Areas Superiores
Vas Nasales: su funcin es permitir la entrada del aire, el cual se humedece y calienta a
una determinada temperatura a travs de unas estructuras llamadas pituitarias.
Faringe: Es un conducto muscular, membranoso que ayuda a que el aire se vierta hacia
las vas areas, su funcin es conducir el aire hacia la laringe.
Epiglotis: es una tapa que impide que los alimentos entren en la laringe y en la trquea
al deglutir. Tambin marca el lmite entre la faringe y la laringe.
Laringe: Es un conducto cuya funcin principal es la filtracin del aire inspirado.
Adems, permite el paso de aire hacia la trquea y los pulmones. Tiene funcin tambin
de rgano fonador, es decir, produce el sonido.
Trquea: Es un conducto que se sita entre el extremo inferior de la laringe y el inicio
de los bronquios, en su recorrido se dirige por la porcin inferior del cuello y luego se
introduce en la cavidad torcica hasta las primeras vrtebras dorsales, y en este punto se
divide en dos dando lugar a los bronquios principales.
Vas Areas Inferiores
Bronquios: provienen de una divisin de la trquea que da lugar al rbol Bronquial que
forma ramificaciones, que se dividen en 5 bronquios lobulares en el pulmn derecho y 2
en el pulmn izquierdo, stos a su vez se dividen en innumerables bronquios terminales.
Bronquiolos: son las diversas ramificaciones del inferior del pulmn, terminan en sacos
llamados alveolos pulmonares.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL CASO SELECCIONADO

Definicin: Es una infeccin
sintomtica aguda del parnquima
pulmonar, que se manifiesta con un
cuadro clnico compatible, hallazgos
auscultatorios y/o un nuevo infiltrado
pulmonar en la radiografa
Etologa

Factores de riesgos

Alcoholismo

Enfermedades
psiquitricas

Enfermedad bronquial
obstructiva crnica

La NAC severa presenta un amplio espectro de

agentes etiolgicos. El agente causal ms
Influenza
frecuente contina siendo el Streptococcus
pneumonia, en el cual hay que considerar la
HIV
presencia de cepas resistentes. La Legionella
Senilidad
spp, seguida de los bacilos gram negativos
como Klebsiella pneumoniae y Haemophillus
Edema agudo pulmonar
influenzae, otro germen etiolgico frecuente es Manifestaciones
clnicas:
Staphylococcus aureus y la Pseudomona
Fiebre prolongada por ms de
aeruginosa que debe considerarse en los
pacientes con patologa estructural del pulmn 3 das
(bronquiectasias).
La frecuencia respiratoria
aumentada
Etapas o fases en el proceso
inflamatorio infeccioso:
Congestin: se
Hepatizacin
ingurgitan los vasos roja: hay
del rea y se llenan exudado
los alveolos de
masivo de
lquidos con
hemates
escasos neutrfilos neutrfilos y
y abundantes
fibrina
bacterias.
Hepatizacin gris:

.
,

Se produce un hundimiento o
retraccin de las costillas con la
respiracin, que se puede
observar fcilmente con el pecho
descubierto.
Las fosas nasales se abren y se
cierran como un aleteo rpido con
la respiracin.
Quejido en el pecho como
asmtico al respirar.

consiste en la progresiva
desintegracin de
Resolucin: el exudado consolidado
hemates, con formacin
que ocupa los espacios alveolares se
de exudado
digiere enzimticamente y se produce
fibrionopurulento.
un residuo semilquido granuloso que
es reabsorbido fagocitado por
macrfagos o expulsados por tos

.
Examenes de laboratorio:
Complicaciones
Las principales complicaciones de las
NAC son el desarrollo de derrame y
empiema pleurales la abscesificacin o
neumona necrotizante y, en menor
medida, la sepsis
Tratamiento

Pruebas de
laboratorio: anlisis de sangre
y orina, niveles de oxgeno en
sangre, para valorar la
gravedad o la necesidad de
ingreso hospitalario
Radiografa de trax

Por lo general, el tratamiento vara dependiendo de la

edad y la condicin del paciente, por ejemplo, en nios
mayores y adultos se incluyen a las bacterias atpicas
antibiticos como los macrlidos tal como
la azitromicina o claritromicina, o bien
las fluoroquinolonas como levofloxacino pueden ser
usados como sustitutos. Otro tratamiento muy efectivo
es suministrar dos antibiticos al mismo tiempo
(amoxicilina con cido clavulanico 1 mg y
claritromicina 500) 1 de cada uno cada doce horas y 8
nebulizaciones diarias 4 con salbutamol y 4 normales,
las nebulizaciones deben ser por los primeros 7 das y
los antibiticos durante

 Etiologia:
Definicin: La bronquiectasia es
Infecciones broncopulmonares
principalmente una enfermedad de los
Obstruccin bronquial:Inhalacin de
bronquios y de los bronquiolos que
cuerpo extrao. Tumores
implica un crculo vicioso entre la
Lesiones por inhalacin o
infeccin transmural y la liberacin de
aspiracin:Aspiracin de contenido
mediadores de la inflamacin. Esta
gstrico. Inhalacin de txicos.
Enfermedades hereditarias o
enfermedad esta relacionada con las
congenitas: Fibrosis qustica
secreciones y los microbios irritantes
retenidos que causan obstruccin y dao Inmunodeficiencias humorales
Enfermedades autoinmunes:Colitis
de la va area, y con la infeccin
ulcerosa. Artritis reumatoide
recurrente.
CLASIFICACION DE LAS
Bronquiectasias varicosas: Se
BRONQUIECTASIAS
caracteriza por la presencia de
Bronquiectasias cilndricas vas areas ms dilatadas y con
o tubulares: Los bronquios contornos irregulares por la
tienen contornos regulares, presencia de constricciones
dimetro distal algo dilatado fibrosas localizadas, irregular
como un rosario.
y la luz bronquial se halla
Bronquiectasias quisticas o saculares:
ocluida por tapones mucosos
Estos sacos se encuentran llenos de moco. Se
caracterizan por la dilatacin progresiva
hacia la periferia de las vas areas, que
terminan en grandes quistes, sacos, o como
Manifestaciones Clinicas
racimos de uvas.
Complicaciones de las
Tos con flema, Esputo (mucosidad bronquiectasias, la ms frecuente
de los pulmones) con mal olor,
es la neumona. Tambin puede
Debilidad y cansancio,
haber empiema, neumotrax y
Respiracin sibilante o dificultad
para respirar, Prdida del apetito o abscesos pulmonares.
EXAMENES:
de peso, Dedos de las manos o los
pies en palillo de tambor, Dolor en
Muestra de esputo, Radiografa de
el pecho.
trax, Tomografa computarizada,
TRATAMIENTO
Broncoscopia, Exmenes de
funcionamiento pulmonar.
La terapia antibitica, Se eligen
fluoroquinolonas tal como
levofloxacin o ciprofloxacin. La
duracin apropiada de la terapia no se
ha establecido, pero un mnimo de 7 a
10 das es la prctica comn.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN GENERAL

NEUMONIA Y BRONQUIOECTASIA

Control de la temperatura cada 2horas.

Los tratamientos de terapia respiratoria:
El paciente debe respirar profundamente con los labios fruncidos
Realizar una inspiracin nasal lenta y profunda. Retencin del
aire. Espiracin bucal rpida y continua.
Realizar Inspiracin nasal lenta y profunda dilatando las alas
nasales. Retencin del aire. Espiracin bucal rpida y continua.
Realizar Inspiracin nasal rpida. Retencin del aire. Espiracin
bucal rpida y continua con la boca abierta.
Realizar Inspiracin nasal rpida dilatando las alas nasales.
Retencin del aire. Espiracin bucal rpida y continua.

Realizarle fisioterapia repiratoria mendiante las siguientes tcnicas:

palmo-percusin torcica para facilitar la movilizacin de las
secreciones
Vibracion facilitando que se desprendan las secreciones
bronquiales adems de permeabilizar las vas areas
Los tratamientos de terapia respiratoria:
El paciente debe respirar profundamente con los labios fruncidos
Realizar una inspiracin nasal lenta y profunda. Retencin del
aire. Espiracin bucal rpida y continua.
Realizar Inspiracin nasal lenta y profunda dilatando las alas
nasales. Retencin del aire. Espiracin bucal rpida y continua.
Realizar Inspiracin nasal rpida. Retencin del aire. Espiracin
bucal rpida y continua con la boca abierta.
Realizar Inspiracin nasal rpida dilatando las alas nasales.
Retencin del aire. Espiracin bucal rpida y continua
Ejercicios respiratorios que inducen la tos
Respirar lenta y profundamente mientras se est sentado tan
derecho como sea posible.
Utilizar la respiracin diafragmtica, contenindola la respiracin
durante 3 5 segundos.
Espirar lentamente, tanto aire como sea posible, a travs de la
boca (la parte inferior de la caja torcica y el abdomen se hunden
segn se respira).
Se le realizo drenaje postural. Cada 2 horas el paciente deber darse la
vuelta, toser y respirar profundamente
Se le recomend:
Realice los ejercicios lo mejor posible.
Practquelos en lugares tranquilos al objeto de que se concentre
en ellos.
Realice cada ejercicio varias veces consecutivas
Se le orienta que debe consumir dieta blanda

Fomentar la ingesta de lquidos.

Nebulizar
Se le recomend utilizar una mscara al limpiar reas con polvos.
Se le recomend lavar las manos frecuentemente, en especial despus de
sonarse la nariz.
Cubrirse la boca y nariz al estornudar, para evitar la dispersin de los
microorganismos.
Evitar el consumo de cigarro, o alejarse de los sitios donde la gente fuma,
sobretodo si son cerrados.
Administracin de antibiticos prescritos

TEORIZANTE
MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON
Virginia Henderson desarroll su modelo conceptual influenciada por la corriente de
integracin y est incluido dentro de la escuela de necesidades. Los componentes de
esta escuela se caracterizan por utilizar teoras sobre las necesidades y el desarrollo
humano (A. Maslow, E.H. Erikson y J. Piaget.) para conceptualizar la persona, y porque
aclara la ayuda a la funcin propia de las enfermeras.
EL MODELO CONCEPTUAL
De acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, con componentes biolgicos,
psicolgicos, socioculturales y espirituales que interactan entre s y tienden al mximo
desarrollo de su potencial. El entorno, aunque no est claramente definido, aparece en
sus escritos como el postulado que ms evoluciona con el paso del tiempo. Inicialmente
hablaba de algo esttico, sin embargo en los escritos ms recientes (Henderson, 1985)
habla de la naturaleza dinmica del entorno.
El rol profesional es un servicio de ayuda y se orienta a suplir su autonoma o a
completar lo que le falta mediante el desarrollo de fuerza, conocimiento o voluntad, as
como ayudarle a morir dignamente La salud es una cualidad de la vida, es bsica para el
funcionamiento del ser humano. La salud requiere independencia de la persona para
satisfacer las necesidades bsicas. El fomento de la salud es ms importante que el
cuidado de la enfermedad.
ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL MODELO
El objetivo de los cuidados es ayudar al enfermo a aumentar, mantener o recuperar el
mximo nivel de desarrollo de su potencial para alcanzar su independencia o morir
dignamente.
El usuario del servicio es la persona que presenta un dficit real o potencial en la
satisfaccin de las necesidades bsicas, o que an sin presentarlo, tiene un potencial que
desarrollar para mejorar su satisfaccin.
El rol profesional es suplir la autonoma de la persona (hacer por ella) o completar lo
que le falta (hacer con ella); y as hacer posible el mximo desarrollo de su potencial,
mediante la utilizacin de sus recursos interno y externos.
La fuente de dificultad que en este modelo recibe el nombre de reas de dependencia:
a) Los conocimientos se refieren a la situacin de salud, cmo manejarla y a los
recursos internos y externos disponibles, esto es, saber qu hacer y cmo hacerlo.
En consecuencia la falta de conocimientos se identifica como rea de dependencia
cuando la persona, teniendo la capacidad intelectual para comprender, no ha adquirido
los conocimientos necesarios para manejar sus cuidados.
b) La fuerza puede ser fsica e intelectual. En el primer caso, se trata de los aspectos
relacionados con l (poder hacer) que incluye la fuerza y el tono muscular, la capacidad
psicomotriz.
La fuerza psquica se refiere a la capacidad sensorial e intelectual, es decir, para
procesar informacin y que le ayude a tomar decisiones.
En ambos casos debe de tener potencial de desarrollo mediante la intervencin de la
enfermera.
c) La voluntad implica querer realizar las acciones adecuadas para recuperar, mantener
o aumentar la independencia y comprometerse a hacerlas durante el tiempo necesario.
Para identificar como rea de dependencia la voluntad, es preciso asegurarse de que la
persona sabe qu hacer, cmo y por qu.
LA INTERVENCIN DE LA ENFERMERA
El centro de intervencin son las reas de dependencia, es decir saber qu hacer y cmo
(Conocimiento) poder hacer (Fuerza) o querer hacer (Voluntad).

Los modos de intervencin: se dirige a aumentar, completar, reforzar o sustituir la

fuerza, el conocimiento o la voluntad, si bien no todos los modos de intervencin son
aplicables a todas las reas de dependencia, por ejemplo, la voluntad puede reforzarse,
pero no puede sustituirse.
Las consecuencias de la intervencin pueden ser la satisfaccin de las necesidades
bsicas (bien sea supliendo su autonoma o ayudndole a aumentar, mantener o
recuperar el mximo nivel de desarrollo de su potencial).
RELACIN ENTRE EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESO
DE ATENCIN DE ENFERMERA
El proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico de prestar cuidados
enfermeros. Su empleo ha de estar guiado por el modelo conceptual que en este caso es
el de V. Henderson.
1. VALORACIN
En la valoracin orienta sobre los datos objetivos y subjetivos que debe recogerse y
sobre la forma de organizarlos y clasificarlos, determinando en cada caso cules son
relevantes y apuntan a la presencia de un problema propio y los que sealan la posible
existencia de un problema que debe ser tratado por otro profesional.
2. DIAGNSTICO ENFERMERO
En el diagnstico: proporciona los criterios necesarios para decidir si hay o no,
desviacin de las normas esperadas. Si la respuesta es negativa, finaliza la intervencin
enfermera; si es afirmativa, permite analizar las claves, hacer inferencias, interpretarlas,
enunciar hiptesis, validarlas, y formularlas.
Es el juicio clnico que formula la enfermera ante una situacin de salud y que se
soluciona a travs de intervenciones determinadas por ella. Definen la actuacin
enfermero destinada a lograr objetivos de los que la enfermera es responsable. Se
describe el problema, la causa o causas mediante la frmula relacionado con (r/c) y
segn los datos objetivos o subjetivos manifestado por.
Se utilizan las categoras de la North American Nursing Diagnosis Associaton
(NANDA) DE 1990.
El modelo de V. Henderson determina problemas relacionados con la autonoma y
problemas relacionados con independencia.
3. PLANIFICACIN
Consiste en el establecimiento de prioridades y la identificacin de los objetivos que se
han de conseguir y la actuacin ms adecuada para lograrlos.
Al formular objetivos hay que distinguir entre los problemas de colaboracin donde la
enfermera no es la nica responsable y se han de formular en detectar signos y sntomas
e instaurar medidas preventivas.
Los objetivos de los diagnsticos enfermeros son los que guan la actuacin enfermera y
deben estar formulados en trminos de conducta del usuario y no de la enfermera. Hay
objetivos para los diagnsticos de riesgo, para los reales y para los de salud. Deben
tener sujeto, verbo, tiempo, modo y medida.
Para los problemas con relacin a la autonoma se identifica la capacidad del paciente y
se establece la ayuda necesaria, se implicar al usuario en la medida de lo posible en sus
cuidados. Si el paciente no tiene autonoma se determina quin es la persona que
desempear el papel de agente de autonoma asistida y si un familiar, la enfermera se
asegurar que posee los conocimientos necesarios para llevar a cavo las actividades
requeridas y si no posee conocimientos ni habilidades se planificaran intervenciones
para desarrollar capacidades.

En los problemas con relacin a la independencia se puede abordar desde la orientacin

al problema o la causa e incidir sobre las fuentes de dificultad, instruyendo, animando o
desarrollando capacidades.
Objetivos: Reflejan el resultado esperado, en trminos de nivel de desarrollo del
potencial para lograr la independencia, tras la realizacin de las intervenciones, y son
distintos si se traten de problemas reales de riesgo o de salud
Determinacin de intervenciones y actividades: Se deben consensuar con el
usuario/familia y variarn en funcin del tipo de problemas de que se trate.
4. EJECUCIN
Es la puesta en prctica del plan de cuidados y dnde la enfermera presta sus servicios.
Consta de preparacin, realizacin y registro de la actuacin y resultados. Debe dar todo
el protagonismo a la persona/familia en la toma de decisiones y su participacin en los
cuidados. El modelo adoptado repercute en las intervenciones seleccionadas y en la
forma de llevar a cabo las actividades planificadas en la etapa anterior.
5. EVALUACIN
En la fase de evaluacin, se determina la eficacia de la intervencin enfermera en
trminos de logro de los objetivos propuestos. Consta de valoracin de la situacin
actual del usuario, comparacin de los objetivos y emisin de un juicio para mantener,
modificar o finalizar el plan de cuidados. Al igual que suceda en la etapa de valoracin,
durante la evaluacin, el modelo adoptado, dicta los datos objetivos y subjetivos
necesarios para valorar el estado de salud de la persona en repuesta a la actuacin
enfermera, y permite determinar el grado de consecucin de objetivos propuestos a fin
de determinar, la actuacin que debe seguirse.

HISTORIA DE SALUD
1. DATOS DEMOGRAFICO.
Nombre y apellido: J.Q Edad: 23aos.
N De Historia: 05-36-40
Lugar De Nacimiento: Maracaibo Edo. Zulia.
Nacionalidad: Venezolano.
Grado de instruccin: 3 ao
Ocupacin: Pintor
Estado Civil: Soltero.
Religin: Cristiano-evanglico.
Direccin: Valencia, parroquia Rafael Urdaneta. Sector Ciudad plaza Apto 4F4,
planta baja.
Telfono: 04267252166
Fecha de ingreso: 23/10/13. Turno:
Tarde
Hora: 5:00PM
2. MOTIVO DE INGRESO:
a) Secreciones abundantes (Marrn y verde).
b) Escalofros y fiebre 39 C.
c) Vomito por exceso de tos.
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente masculino de 23 aos de edad quien inicia SU enfermedad
ACTUAL HACE 2 meses y 20dias con sndrome gripal, POSTERIOR A UN
evento familiar en una piscina el cual agrava los sntomas presentados con fiebre
alta cuantificada 39 C, tos con expectoraciones verdes, nuseas, vmitos
constantes y disnea: POR LO QUE acude a facultativo, CDI Sta. Ins
QUIEN INDICA TRATAMIENTO con Paracetamol, POR 1 DIAS, en vista de
PERSISTIR SINTOMATOLOGIA decide acudir a OTRO facultativo
Hospitalito San diego DONDE nebulizado (bUdEcort), EN VISTA DE
CONTINUAR SINTOMATOLOGIA acude a facultativo privado el neumlogo
quien lo refiere a este Centro Hospitalario Gonzlez plaza se le realizan Rx
de trax por lo cual se decide su hospitalizacin para el da 23 de octubre del
2013, con un diagnstico MEDICO de neumona adquirida en la comunidad
(NAC)
4. DIAGNOSTICO MDICO:
a. neumona adquirida en la comunidad complicada con DERRAME PLEURAL
b. Bronquistacsia sobre infectada.
5. MEDICACIN ACTUAL:
FECH
MEDICAMENTO
DOSI
A
S
UNASYN
TAZOPRIL
4,5 mg
AMIKACINA
Analisis:

500mg

VIA

HORA

EV

C/6HR
A
C/8HR
A

EV

OBSERVACIN

6. ANTECEDENTES PERSONALES
SISTEMA
OBSERVACIN
1.- NEUROLOGICO:
Refiere que no posee antecedente
Infecciones- convulsiones- prdida de
Neurolgicos
conciencia. Medicacin
2.- CARDIOVASCULAR
Dolor torcico Palpitaciones Cianosis
Medicacin.

Refiere cuando nio mi mama dice que

tena un soplo en el corazn
Refiere tener dolor a nivel de trax
anterior cerca de la cicatrizacin de la
intervencin por Broncotelectasia

3.- RESPIRATORIO:
Disnea Asma Medicacin Infecciones

Refiere tener mucha dificultad para

respirar
Refiere: a los 3 a los 8 y a los 9 fui
hospitalizado por infeccin respiratoria
(neumona)
niega

4.- DIGESTIVO Y ENDOCRINO:

Melena hemorroides diabetes
hepatitis- medicacin
5.- GENITOURINARIO:
Infeccin Dolor Clculos- Medicacin
6.- MUSCULO ESQUELETICO:
Lesiones Fractura Dolor Artritis
Medicacin
7.- INMUNO-HEMATOLOGICO:
Hematomas alergias anemia
leucemia infecciones SIDA
8.- OBSTETRICO:
Menarqua Embarazos partos abortos sangramiento.
9.- QUIRURGICOS:
Intervenciones - Transfusiones
10.- FAMILIARES:
Salud/ enfermedad.
Padre Madre Tios Hermanos Abuelos

niega
niega

niega

niega

Intervencin pulmonar broncotelectasia

Transfusin luego de la intervencin
Abuela Materna + Cancer
Padre- Hipertenso, diabetico
Madre - aparentemente sana
Hermanos - aparentemente sanos
Tios - aparentemente sanos
Abuelos paternos - aparentemente sanos

7. PARACLINICOS Y PRUEBAS ESPECIALES.

EXAMENES
FECHA
23/10/13
25/10/13
28/10/13
GLICEMIA
120 mg/dl
120 mg/dl
UREA
45 mg/dl
45 mg/dl

OBSERVACIN

CREATININA
TGO
TGP
PROTEINAS
TOTAL
ALBUMINA
GLOBULINA
Rel Alb/glob
HEMOGLOBIN
A
HEMATOCRITO
LEUCOCITO

0,8 mg/dl
34 U/ml
29 U/ml
8,7 gr/dl

0,8 mg/dl
34 U/ml
29 U/ml
8,7 gr/dl

6,6 gr/dl
21 gr/dl

6,6 gr/dl
21 gr/dl
4,5

13,50 g/dl

42,0 %
28.800 x
mm3
CMCM
32,14 g/dl
HEMATOGRAMA DE SHILLING
S. NEUTROFILO 86%
BASOFILO
0%
LINFOCITOS
12%
CAYADOS
0%
EUSINOFILO
2%
METAMIELO
0%
MONOCITO
0%
LINF. ATIPICO
0%
PLAQUETAS
336.000 x
mm3
.
Cultivo y Bk de esputo
Realizado el dia 29/10/13.
Resultado
Germen aislado del cultivo: Proteus vulgaris
medicamento
Levofloxacina
cloranfenicol
Cefoperazone
Tobramicina
azitromicina
Gentamicina
Piperacillin
tazobactam
eritromicina

Sensible
X
X
X
X
X
X
X
X

resistente

Bk de esputo: no se observaron bacilos alchol resitente.

7.- PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1- PERCEPCION Y MANEJO DEL ESTADO DE SALUD
Descripcin del estado de Salud
Explique brevemente
Cmo ha sido su salud en General?
Refiere: a los 3 a los 8 y a los 9 fui
Buena________ Regular_____X_____
hospitalizado por infeccin respiratoria
Mala__________
(neumona) a los 13aos Dx de TBC
con 3 meses de tratamiento (anti-TBC),
a los 18aos intervencin Quirrgica
Bronquioectasia ( neumonectoma).
S NO
Antecedentes Personales de Salud
I

Tuvo alguna alteracin de su Salud el ao

pasado?
Neurolgicas, Cardiorespiratorias,
Gastrointestinales, endocrinas, renales,
osteomusculares, hematolgicas
Intervenciones quirrgicas?
Tipo de anestesia?
Transfusiones?
Reacciones transfunsionales?
Falto al trabajo o a la escuela?
Qu cosas importantes realiza para
mantenerse sano?
Cree que estas cosas provocan un cambio
para la salud?
Realiza autoexmenes mamarios?
Hbitos Psicobiolgicos
Fuma cigarrillos?
Cuntos?
Consume Drogas?
Cules?
Tuvo alguna vez problemas con la bebida?
Cundo bebi por ltima vez?
Ha sufrido accidentes?
En casa, en el trabajo, conduciendo
En el pasado le resulto fcil seguir las
recomendaciones que su medico o
enfermera le indicaron?
Estado de vacunacin
Medicacin
Usa medicamentos en el Hogar?
Cules?
Alergia a medicamentos?
Ingiere medicamentos caseros?
Cules?

Neumonectoma.
General.
No.
Ninguna.
Mi trabajo es ocasional
No yo solo practico futbol porque
me gusta

nunca
No fumo pero si tomo
ocasionalmente
No consumo drogas

x
x
x
x

No.
Hace un mes
No nunca
Si sin embargo no mejore

x
X
X
X

SI.
Floradin, Prospan, unac
Irtopan.
No
Ninguno.

Conoce la causa de la enfermedad?

Qu hizo cuando surgieron los sntomas?
Resultados de las acciones realizadas?

Bacteria que expulsa la paloma

Yo comence con un dolor me
realizaron Rx de Torax y me
operaron

Antecedentes familiares:
Cncer, cardiovasculares, diabetes, asma,
X
Problemas cardiovasculares
otras
hipertensin y ACV.
2- PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
Nutricin y Metabolismo
Explique brevemente
Cul es la ingesta tpica diaria de alimentos en
Desayuno, almuerzo y cena. Pero aqu
el desayuno, meriendas, almuerzo y cena?
no me provoca
Cul es la ingesta tpica diaria de lquidos?
2 o 3 veces al dia.
SI N
O
Suplementos vitamnicos?
x
Vitamina C y E,
Ha habido perdida/ganancia de peso y
x
He rebajado 3 kilos, antes pesaba
talla?
55kilos. En 2 semanas Alega.
(Cuantificar)
Restricciones en la dieta?
x
No, no me han prohibido nada
Capacidad para seguirla?
Problemas con la cicatrizacin?
x
Cerca de la cicatriz me duele
Problemas dentales?
x
Problemas con la piel, mucosas, uas y
x
pelo?
Problemas con el apetito?
x
Si no me da casi hambre
Problemas con la deglucin?
x
Problemas con algn alimento en
x
especial?
Medicacin especial
Si procede: est amamantando? Tiene
x
algn problema?
3- PATRON ELIMINACION
Eliminacin Intestinal
Frecuencia? __1__
Caractersticas?
Blandas__x_ dura_x___ liquida_x___
Molestias?
Problemas con el control?
Uso de laxantes?
Uso de dieta antidiarreica?
Patrn de eliminacin intestinal
Frecuencia? N de veces __1___
Caractersticas:

S
I

NO

Explique brevemente

Una vez al dia

Depende de lo que coma.

ninguno

El color tambin depende de lo

que ingiere alega.

Color_amarillas, o verdes__ olor :sin

identificar cantidad___mucho_
Molestias?
Problemas con el control?
Vomitos?
Sudoracin excesiva,
Problemas mal olor
Presencia de: drenajes, sondas y aspiracin

X
x
x
X
x

4- PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO

S
Actividad y Ejercicio
S
I

Tiene energa para las actividades

requeridas o deseadas?
Realiza ejercicio?
Realiza actividades recreativas?
Bao en cama____ ducha__x__?
Cuidado oral?
Cuidado de la Piel?
Cuidado de los pies?
Mantenimiento del hogar?
Vestirse?
Sonidos Respiratorios?
Dificultad para respirar?
Oxigenoterapia?
Tos?
5- PATRON SUEO - DESCANSO
Sueo y Descanso
Generalmente Se encuentra descansado y
preparado para las actividades de la vida
diaria despus de dormir?
Tiene problemas para conciliar el sueo?
Necesita ayuda para dormir?
Sueos (pesadilla)?
Despertar temprano?
Periodos de descanso - relax?

Si al iniciar la enfermedad y
cuando me provoca toser.
No
No

NN
NO

Explique brevemente

No ahorita no estoy muy cansado

No
A veces.
Yo voy solo al bao

x
X
X
x
x
X
x

Mi mama lo realiza
crepitante

X
X
x
S
I

NO

Explique brevemente

x
x
x
x
x

En las tardes

6- PATRON CONGNITIVO - PERCEPTUAL

S NO Explique brevemente
Cognitivo y Perceptual
I

Tiene dificultad para or?

Tiene dificultad para ver?
Cundo se hizo la ltima revisin?
Algn cambio en la concentracin y la

Pabelln auricular izquierdo

x
x
x

nunca

memoria?
Le resulta fcil/difcil tomar decisiones?
x
Cul es la forma ms fcil de aprender para x
usted?
Algn malestar, dolor?
x
Cmo lo trata?

visual

Sin medicacin

7- PATRON AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO

S NO Explique brevemente
Auto percepcin Autoconcepto
I

Cmo se describe a si mismo?

La mayor parte del tiempo Se siente a

x
gusto o no tan gusto, consigo mismo?
Se ha producido cambios en su cuerpo o en x
las cosas que pueden hacer?
Ha habido cambios en sus sentimientos
hacia si mismo o hacia su cuerpo, desde que
comenz la enfermedad?
Hay cosas que le hace enfadar
x
frecuentemente?
Le hacen sentir miedo?
Le producen ansiedad?
Le deprimen?
Qu el ayuda?
Alguna vez ha perdido la esperanza?
No se siente capaz de controlar las cosas
en su vida?
8- PATRON ROL - RELACIONES
Rol Relaciones
Vive solo?
En familia? Estructura familiar?
Ha tenido problema familiar difcil de
resolver?
La familia depende de usted?
Tiene amigos cercanos?
Cuenta con el apoyo de la familia?
Pertenece a algn grupo social?
En el trabajo generalmente las cosas
marchan bien?
Se siente parte (o aislado) del barrio donde
vive?

S
I

Soy un hombre trabajador as con

mi condicin muy pocos amigos
tengo

Con esa cicatriz no me gusta

baarme en la playa sin camisa.
x

Que me fastidien
x
x
x
x
x
x

NO

Explique brevemente

x
x

Madre, hermanos usencia de padre

x
x

x
x

Muy pocos
x

x
x

9- PATRON SEXUALIDAD - REPRODUCCION

Sexualidad Reproduccin

S
I

Si procede segn la edad y situacin Las

relaciones sexuales son satisfactorias?
Ha habido cambios?
Problemas?
Si procede Utiliza contraceptivos?
Problemas?
Menarqua?
Sexarquia?
Ultimo periodo menstrual?
Problemas mestruales?
Embarazo?
Partos? Y abortos?

NO

Explique brevemente

x
x
x
x

10- PATRON ADAPTACION TOLERANCIA AL ESTRES

S NO Explique brevemente
Adaptacin Tolerancia al estrs
I

Se ha producido algn cambio importante

en su vida en el ltimo ao/dos ltimos
aos?
Alguna crisis?
Se encuentra tenso la mayor parte del
tiempo?
Cundo esta tenso, que le ayuda?
Utiliza alguna medicina, droga o alcohol?
Cundo ha habido un problema en su vida
como lo resuelve?
Ha tenido xito la forma en que lo
resuelve?
11- PATRON VALORES - CREENCIA
Valores Creencias
Generalmente Consigue en la vida las
cosas que quiere?
Tiene planes de futuro importantes?
La religin es importante en la vida?
Le ayuda esto cuando surgen las
dificultades?
Su estancia en el hospital Podra interferir
en sus prcticas religiosas?

x
x
La musica
hablando
x

S
I

NO

Explique brevemente

x
x
x
x
x

12.- OTROS
Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar?
Tiene alguna pregunta?

______________________________________________________________________
__________
8. DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO
1. GENERAL
Condicin general de salud, facie, piel,
panculo adiposo, estado nutricional,
ganglios linfticos, peso, talla, signos
vitales.
2. SEGMENTARIO
Cabeza y Cuello
Inspeccin
Palpacin

3. TORAX
Cardiorespiratorio
Mamas
Inspeccin
Palpacin
Auscultacin
Percusin

4.

ABDOMEN
Inspeccin
Palpacin
Auscultacin
Percusin

5. GENITALES Y ANO
Inspeccin
6. MIEMBROS SUPERIORES E

HALLAZGOS
Edad aparente 28 normolineo, peso 52kilos
talla 1.52 cms. Signos vitales TemP 36C.
Resp 27x pulso 89 x T/A 120/70mm Hg.
Ganglios
palpables
sublingual,
submadibular, pero no doloroso, facie
ojerosa
Cabeza: Simtrica, cabello bien implantado
sin presencia de pediculosis, ni seborrea sin
masa ni hundimiento
Cara: alargada facie ojerosa sin edema ni
dolor, presencia de cejas, parpados, ojos
simtricos, cuello movible con cadena de
ganglios palpable no doloroso y pulsaciones
presente
A la inspeccin: Piel seca torax asimtrico
con escoliosis, sin presencia de vellos, con
cicatriz entre el 2 y 3er espacio intercostal
(drenaje) colocado luego de la intervencin
Quirurgica de Bronquioectasia.
A la palpacin sin presencia de masa, ni
hundimiento, fremito vocal abolido en
pulmn derecho con expansin torcica.
A la Auscultacion: crepitante en ambos
campos pulmonares con nfasis en lbulo
medio de pulmn derecho, auscultacin de
focos cardiacos sin presencia de soplos o un
tercer ruido en trayecto artico o en los
diferentes focos.
A la percusin sonido mate
A la inspeccin: Simtrico, sin lesiones
A la auscultacin: ruidos hidroaereeos
presentes (13) en total
Percusin: mate
A la palpacin: sin presencia de masa, ni
dolor, sin megalia en los diferentes rganos
palpable
No valorable si embargo alega que no posee
alteraciones
Presentes simtricos, con presencia de

INFERIORES
Inspeccin
Palpacin
7. NEUROLOGICO
Pares Craneales
I Olfatorio. II Optico. III IV VI (MEO).
V Trigmino. VII Facial. VIII Auditivo. IX
Glosofaringeo. X Vago. XI Espinal. XII
Hipogloso.

8. GLASGOW
RO+RV+RM
4+5+6= 15/15

9. SENSIBILIDAD
Superficial
Profunda

cicatrices viejas, con movilidad, turgente,

llenado capilar 2seg
I olfatorio: presente sin alteracin
II ptico: agudeza visual presente sin
alteracin.
III culomotor comun: apertura ocular
IV pattico o troclear: con movimientos
hacia arriba y hacia abajo.
V trigmino: puede movilizar la mandibula
e y con sensibilidad facial.
VI ocular externo.
VII facial: : puede producir diferente
movimientos faciales e identificar los
sabores
VIII auditivo con alteracin leve en el
pabelln auricular derecho.
IX glosofarngeo:
X
XI
XII
- repuesta ocular
Expontanea: 4
Estimulos verbales: 3
Al dolor: 2
Respuesta verbal:
Orientado: 5
Respuesta motora:
Obedece rdenes: 6
En la sensibilidad superficial: sensibilidad
tctil, trmica y dolorosa sin alteracin.
En la sensibilidad profunda dispone de una
Sensibilidad a la presin, de apreciacin de
pesos, vibratoria, dolorosa profunda y de las
actitudes segmentarias

LISTA DE DIAGNOSTICO
Alteracin en el mantenimiento de salud: relacionado con falta de motivacin
alteracin de la funcin respiratoria relacionada con abundantes y espesas

secreciones.
Riesgo de alteracin de la temperatura corporal relacionado con infecciones

pulmonares.
Riesgo Alteracin de la nutricin : menor de lo requerido relacionado con

disminucin del deseo de comer secundaria a la hospitalizacin

Riesgo alteracin del sueo relacionado con tos con expectoraciones frecuentes
Trastorno de la imagen corporal relacionado con cicatriz de intervencin
quirrgica

CUADRO ANALITICO

r
i
e
s
g
o

R
e
a
l
.

DATOS
SUBJETIVOS

DATOS
OBJETIVOS

PATRON
ALTERADO

CATEGORIA
DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

PACIENTE
REFIERE:
Yo Desayuno,
almuerzo y
ceno. Pero aqu
no me provoca
refiere.

se observa
paciente con
contextura
delgada peso
de 53kilos,
talla 1.52 cms
peso ideal 48.9
a 54.1 kg
Signos vitales
TemP 36C.
Resp 27x
pulso 89 x
T/A 120/70mm
Hg
Se observa
paciente con
abundantes
secreciones
auscultacin
de crepitantes.
Signos vitales
TemP 36C.
Resp 27x

Patrn
nutricional
metabolico

Alteracin de la
nutricin : menor de
lo requerido

Alteracin de la nutricin : menor

de lo requerido relacionado con
disminucin del deseo de comer
secundaria a la hospitalizacin

Actividad y
ejercicio

Alto riesgo de la
alteracin de la
funcin respiratoria

alteracin de la funcin
respiratoria: disnea relacionada
con abundantes y espesas
secreciones

pulso 89 x
T/A 120/70mm
Hg
PLAN DE CUIDADO
NECESIDADES
VIRGINIA
HENDERSON

R Nutricin e
i hidratacin
e
s
g
o

R
e
a
l

oxigenacin

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

Alto riesgo de
Alteracin de
la nutricin :
menor de lo
requerido
relacionado con
disminucin
del deseo de
comer
secundaria a la
hospitalizacin
la alteracin de
la funcin
respiratoria:
disnea
relacionada con
abundantes y
espesas

CRITERIO DE
EVALUACION

ACCIONES DE ENFERMERIA

Explicarle la importancia de la nutricin adecuada y la ingesta

de la misma.
Indicarle que puede consumir la comida que le guste debido a
que no posee limitacin en la ingesta.
Planificarle el horario de comida.
Proponerle meriendas durante el da
Indicarle que la ingesta de alimento debera aumentar.

Control de la temperatura cada 2horas.

Los tratamientos de terapia respiratoria:
El paciente debe respirar profundamente con los labios
fruncidos
Realizar una inspiracin nasal lenta y profunda.
Retencin del aire. Espiracin bucal rpida y continua.
Realizar Inspiracin nasal lenta y profunda dilatando

CRITERIO DE
EVALUACION

secreciones

las alas nasales. Retencin del aire. Espiracin bucal

rpida y continua.
Realizar Inspiracin nasal rpida. Retencin del aire.
Espiracin bucal rpida y continua con la boca abierta.
Realizar Inspiracin nasal rpida dilatando las alas
nasales. Retencin del aire. Espiracin bucal rpida y
continua.

Realizarle fisioterapia repiratoria mendiante las

siguientes tcnicas:
palmo-percusin torcica para facilitar la movilizacin
de las secreciones
Vibracion facilitando que se desprendan las
secreciones bronquiales adems de permeabilizar las
vas areas
Los tratamientos de terapia respiratoria:
El paciente debe respirar profundamente con los labios
fruncidos
Realizar una inspiracin nasal lenta y profunda.
Retencin del aire. Espiracin bucal rpida y continua.
Realizar Inspiracin nasal lenta y profunda dilatando
las alas nasales. Retencin del aire. Espiracin bucal
rpida y continua.
Realizar Inspiracin nasal rpida. Retencin del aire.
Espiracin bucal rpida y continua con la boca abierta.
Realizar Inspiracin nasal rpida dilatando las alas
nasales. Retencin del aire. Espiracin bucal rpida y

continua
Ejercicios respiratorios que inducen la tos
Respirar lenta y profundamente mientras se est
sentado tan derecho como sea posible.
Utilizar la respiracin diafragmtica, contenindola la
respiracin durante 3 5 segundos.
Espirar lentamente, tanto aire como sea posible, a
travs de la boca (la parte inferior de la caja torcica y
el abdomen se hunden segn se respira).
Se le realizo drenaje postural. Cada 2 horas el paciente
deber darse la vuelta, toser y respirar profundamente
Se le recomend:
Realice los ejercicios lo mejor posible.
Practquelos en lugares tranquilos al objeto de que se
concentre en ellos.
Realice cada ejercicio varias veces consecutivas
Se le orienta que debe consumir dieta blanda
Fomentar la ingesta de lquidos.
Nebulizar
Se le recomend utilizar una mscara al limpiar reas con
polvos.
Se le recomend lavar las manos frecuentemente, en
especial despus de sonarse la nariz.
Cubrirse la boca y nariz al estornudar, para evitar la
dispersin de los microorganismos.
Evitar el consumo de cigarro, o alejarse de los sitios
donde la gente fuma, sobretodo si son cerrados.

Administracin de antibiticos prescritos

NECESIDADES
IDENTIFICADAS
APRENDER

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Alteracin en el
mantenimiento de salud
relacionado con falta de
motivacin

PLAN DE EGRESO
ACCIONES DE
ENFERMERIA
Valorarle el conocimiento
Asesorarle del estilo de vida
saludable que debe llevar y
las consecuencia que
pudiese traer si no realizar el
rgimen teraputico
Ensearle la fisioterapia al
familiar para que se incluya
en la mejora del paciente.
Ensearles ejercicios de
respiracin tanto al paciente
como al familiar.

ANEXOS:
SOAPIE

FICHAS FARMACOLOGICAS.