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Cirurgia Geral Abdome Agudo Talita Ojeda Schwarz Med 10.

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Abdome Agudo
Dor abdominal sbita, < 6h. incio recente, com agravamento em curto espao de tempo, comprometendo o estado geral, com potencial de
risco vida. Requer rpido diagnstico e conduta.
Etiologia:
- Tratamento Cirrgico: Ulcera perfurada, apendicite, aneurisma de aorta, prenhez tubria, colecistite, trauma penetrante, obstruo
intestinal.
- Tratamento clnico/cirrgico: pancreatite aguda, diverticulite aguda, cisto de ovrio roto, salpingite
Bases fisiopatolgicas:
Existem 3 tipos de dor abdominal:
- Visceral: difusa e imprecisa. Dor tipo clica ou queimao. Origem nas vsceras. Acompanhada de nuseas e vmitos.
*Peritneo visceral inervado por nervos autnomos simpticos e parassimpticos, bilateral, localizada na linha mdia.
- Parietal (somtica profunda): dor constante, fixa e que acentua com o movimento, localizao precisa. Acompanhada de contratura da
musculatura abdominal.
* Peritneo parietal inervado por nervos somticos de origem medular, dor na rea onde se originam.
- Referida: dor em regio distante do rgo afetado; bem localizada, segue o trajeto do nervo.
Sintomas Associados:
- anorexia; nuseas/vmitos; febre (at 38; maior que isso examinar garganta, pulmo e rim - PROVA); diarreia (se peritonite); parada de
eliminao de gazes e fezes; ictercia; hematoquezia; melena; hematmese; hematria.
Diagnstico:
Anamnese detalhada: avaliar todas as caracterstica da dor, uso de medicamentos, patologias associadas; avaliar sinais vitais.
- medicamentos: interferem no processo inflamatrio (corticoesteroides, anticoagulantes, contraceptivos orais, AINE, ATB)
Exame Fsico:
- Inspeo: deambulao; posio antlgca; distenso; cicatrizes; hrnias; massas; abaulamentos.
- Ausculta: RHA aumentados, diminudos ou ausentes.
- Percusso: timpanismo; maciez; peritonite.
- Palpao: iniciar pelo ponto de menos dor. Superficial; profunda; massas; pulsaes; peritonite; defesa.
- Toque retal: massas; dor; fecaloma; sangue; muco; pus; corpo estranho.
- Toque vaginal: massas; dor anexial; sangue; pus.
Exames Complementares:
Rotina de Abdome Agudo:
- RX trax PA: pneumonia de base ou pneumoperitneo.
- RX abdome AP em p e deitado
- Laboratrio: hemograma (leucocitose), amilase (pancreatite), PU (infeco urinria), Beta-HcG.
Outros:
- USG abdome total; TC; RNM; Arteriografia.
Classificao de Abdome Agudo:
- Inflamatrio/ Obstrutivo/ perfurativo/ Hemorrgico/ Vascular
Abdome Agudo Inflamatrio
Causas: Apendicite, Diverticulite, Colecistite; Colangite, Pancreatite, DIP.
Inflamao do peritneo causada por agentes adversos, sendo a causa mais comum de abdome agudo.
Quadro Clnico:
- dor abdominal insidiosa, inicialmente difusa, posteriormente localizada; peritonite; nuseas e vmitos; anorexia; febre; queda do estado
geral; posio antgica.
- dor a descompresso sbita peritonite
- Sinal de Murphy interrupo da inspirao por dor a palpao do HCD (colecistite)
- Sinal de Blumberg dor a descompresso brus-ca da FID (apendicite)
- Sinal de Rovsing dor a FID por descompresso brusca da FIE (apendicite)
- Sinal de Lennander temperatura retal mais que a axilar em 1 (apendicite)
- Sinal de Cullen e Gray-Turner equimoses em regio periumbilical e flancos que indicam hemorragia retroperitoneal (pancreatite aguda)
* Colangite: Trade de Charcot dor abdominal, febre e ictercia/ Pntade de Reynold e Dargan trade de Carcot + instabilidade
hemodinmica e alterao do nvel de conscincia.
Exames Complementares:
Laboratrio: hemograma com leucocitose e desvio esquerda; na pancreatite tem-se amilase, lipase e PCR elevados.
RX: geralmente inespecfico
USG: liquido livre
- apendicite: imagem em alvo, apndice espessado >1cm
- colecistite: vescula com parede espessada > 0,5 cm, clculos, gs perivesicular.
- pancreatite: borramento da gordura peripancretica, colees.
- diverticulite: espessamento de ala, coleo e gs.
TC: define etiologia.
Tratamento Clnico:
ATB Terapia: bactrias mais frequentes de acordo com os rgos:
- esfago e estmago gram (+) e cndida/ vescula gram (-), anaerbios e enterococos/ apndice gram (-) e anaerbios/ clon e reto
anaerbios e enterobactrias.
- hidratao, correo de distrbio hidroeletrolticos, dieta zero, SNG se necessrio.
Tratamento Cirrgico: exceo das peritonites decorrentes de pancreatite aguda.
- Laparotomia exploradora (apendicectomia, colecistectomia, colectomia...)
Abdome Agudo Obstrutivo
Causas: aderncias (bridas), neoplasias, hrnia encarcerada, fecaloma, volvo, intussuscepo, leo biliar, corpo estranho.
Parada do transito entrico; acompanhada de alteraes metablicas e desvios do equilbrio hidro eletroltico e cido-base.

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- A obstruo completa tem mais probabilidade de associar-se a isquemia intestinal subsequente ou perfurao, por distenso macia.
Quadro Clnico:
- dor abdominal contnua em clicas; distenso abdominal acmulo de gs e lquido; parada de eliminao de gases e fezes; nuseas e
vmitos (fecaloides); RHA no inco (vencer a obstruo), aps silencio abdominal e RHA metlicos; agitao, ansiedade; inicialmente
afebril; cicatriz de cirurgia prvia (aderncia).
Exames Complementares:
Laboratrio: hemograma inicialmente normal; distrbios hidroeletrolticos
RX trax: sem particularidades.
RX abdome: nveis hidroareos, distenso de alas, empilhamento de moedas, ausncia de gases no reto, calculo biliar no leo.
USG: no tem valor para Abdome Agudo Obstrutivo, distenso gasosa dificulta.
TC abdome: define etiologia
Tratamento Clnico:
- descompresso: SNG, retirada de fecaloma/corpo estranho.
- analgesia, hidratao, correo de distrbios hidroeletroltios.
Tratamento Cirrgico:
- Laparotomia exploradora; lise de aderncias; correo de hrnias; colectomia/enterectomia; retirada de corpo estranho.
Abdome Agudo perfurativo dor de incio sbito!!
Causas: lcera pptica perfurada (mais frequente), diverticulite complicada, neoplasia, apendicite complicada, colecistite complicada.
Perfurao de vsceras ocas do tubo digestrio, assim como tero, trompas, ureter e bexiga.
Quadro clnico:
- dor sbita, lancinante e intensa (em facada); atitude imvel, posies antlgicas; irritao peritoneal, descompresso dolorosa; pneumoperitneo precoce; febre tardia; abdome em tbua (contratura abdominal).
Exames complementares
Laboratrio: leucocitose com desvio esquerda, amilase elevada.
RX trax PA EM P: pneumoperitneo
RX abdome AP em p e deitado: inespecfico, na maioria dos casos
USG: pouco til
TC: pode ser normal; pneumoperitneo, diverticulite.
Tratamento:
Clnico: suporte
Cirrgico (principal):
- laparotomia exploradora
- lcera Duodenal Perfurada: Cirurgia de Graham fechamento da lcera com patch de epplon.
- lcera Gstrica: bipsia + rafia lcera decorrente de cncer gstrico.
- Diverticulite Perfurda: FIE em sigmoide faz-se cirurgia de Hartmann/ ceco faz-se Diverticulectomia ou ileocolectomia
- Neoplasia perfurada: depende do achado.
Abdome Agudo Hemorrgico
Causas: trauma abdominal com leso de fgado, bao; rotura de aneurisma; gravidez ectpica; cisto ovariano hemorrgico.
* Sinal de Laffont: dor subescapular por irritao do nervo frnico devido a hemoperitnio ou dor que migra em direo ao diafragma
gravidez ectpica
* Sinal de Kehr: dor no ombro por irritao do nervo frnico; pode ter sofrido uma ruptura de bao PROVA!
Quadro Clnico: dor abdominal sbita, no intensa; instabilidade hemodinmica.
Exame Fsico: irritao peritoneal, sinais de traumatismo abdominal palidez, dor difusa palpao, RHA diminudos.
Exames Complementares
RX trax: aneurisma de aorta, alargamento do mediastino.
RX abdome: inespecfico.
Laboratrio: queda de Ht e Hb (aps algumas horas). LPD (+)
USG: visualizao da aorta, gravidez ectpica, cisto de ovrio, lquido livre, lacerao de vsceras, leses hepticas e esplnicas (FAST)
TC: em paciente estvel.
Tratamento:
Clnico: suporte hemodinmico
Cirrgico: EMERGENCIAL! laparotomia / correo de aneurisma
Abdome Agudo Vascular (Isqumico)
Causas: Isquemia intestinal, embolia e trombose mesentrica, toro do omento, toro do pedculo de cisto ovariano, infarto esplnico,
baixo dbito por doenas cardiovasculares.
Quadro Clnico: dor abdominal sbita ps-prandial, nuseas, perda de peso, alteraes do hbito intestinal distenso; fezes
sanguinolentas (geleia de morango); histria prvia de arteropatias crnicas, IAM, AVE/ mas comum em idosos/ exame fsico pobre, toque
retal com lquido de necrose/ alta mortalidade diagnstico difcil!
RX trax e RX abdome: sem particularidades.
Laboratrio: alteraes enzimticas (CPK, LDH, AST, ALT, FA, fsforo inorgnico)
USG: Doppler pode evidenciar ausncia de fluxo nos vasos mesentricos
Angiotomografia: evidencia artrias e pontos de obstruo
Arteriografia: diagnstico e teraputica.
Tratamento
Clnico: suporte hidratao, correo de distrbios hidroeletrolticos
Cirrgico: laparotomia exploradora
- Se alas viveis algioplastia
- Se necrose extensa resseco
- Ostomias
- Second Look: reviso ver se no surgiram outras reas de necrose.

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Abdome Agudo Traumtico
Causas: Trauma fechado, aberto
Quadro Clnico: hemorragia (vsceras slidas), peritonite (vsceras ocas); em geral, leses mltiplas.
RX trax: leses associadas, pneumoperitneo
RX abdome: pode ser inespecfico
Laboratrio: inalterado
USG: FAST (lquido livre, leses de rgos slidos)
TC: se paciente estvel; detalha todas as leses e sua extenso; indica necessidade de cirurgia
LPD: sensvel at para sangramentos de pequena monta.
Tratamento:
Clnico: suporte hemodinmico; acompanhamento de leses de pequeno porte (USG e TC)
Cirrgico: laparotomia exploradora com abordagem especfica dos rgos afetados.
Peritonite
Inflamao aguda, localizada ou difusa do peritneo, resultante da agresso por diferentes agentes microbianos e/ou no microbianos.
Patogenia: fagocitose bacteriana com concomitante reao peritoneal e transudao de lquidos para cavidade com ala concentrao de
protenas e polimorfonucleares (resposta inflamatria)
Repercusses sistmicas: 1 fase exsudao de lquidos hipovolemia/ 2 fase resposta inflamatria sistmica febre,
manifestaes circulatrias hiperdinmicas, estado hipermetablico.
Sintomas: Fluido intra-abdominal; dor e distenso abdominal; febre; oligria.
Classificao:
Primria (espontnea): na criana e no adulto com ascite e cirrose indivduo com pneumonia, diabetes, cirrose e acaba contaminando a
cavidade.
- infeco bacteriana difusa sem fonte intra-peritoneal evidente de contaminao, com tratamento clnico.
- penumococos, estreptococos/ em adultos com cirrose e ascite E. coli e Klebsiela.
Secundria contaminao bacteriana de fonte conhecida, em gera intra-abdominal (perfurao de TGI ou extenso de processo
supurativo)
- germes variados polimicrobiana
- pode ser inicialmente qumica que sofrer contaminao bacteriana posteriormente.
* O ceco possui muitas bactrias, em quantidade e qualidade, que podem gerar uma peritonite secundria PROVA!
Associada a dilise
Especiais (granulomatosa, etc)
Clnica: dor difusa, febre, taquicardia, irritao peritoneal, distenso abdominal, alteraes hemodinmicas
Laboratrio: leucocitose, queda de hematcrito, diminuio a funo renal, alteraes eletrolticas.
- paracentese e anlise do fluido/ cultura do lquido peritoneal/ cultura de sangue.
Imagem: RX simples de trax e abdome/ USG/ TC acuidade de 95%
Outros: lavado peritoneal, laparoscopia, laparotomia exploradora.
Tratamento: 3 fundamentos
- remoo cirrgica do foco sptico
- antibioticoterapia
- medidas agressivas de suporte: sonda vesical, ATB, eventualmente vasopressor.
Tratamento Geral:
- correo de volume agressiva/ SNG; sonda vesical (20ml/h no tem insuficincia renal)/ ATB terapia EV/ monitorizao hemodinmica
Tratamento especfico:
- diagnstico resoluo do problema ATB especfico
- podem ser necessrias novas cirurgias
- ATB terapia emprica inicial amplo espectro: gram (+), gram (-) e anaerbios
- ATB terapia especfica baseada em resultados se cultura em sensibilidade microbiana.
- re-operao quando necessrio
- conduta cirrgica agressiva
Variveis: idade; origem/fonte de infeco; tempo de evoluo da doena; doenas associadas; distrbios metablicos (acidose, choque,
oligria/anria).