Manejo de La Alteración Del Metabolismo de Los Hidratos de Carbono

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BHVM
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BOLETN del HOSPITAL de VIA del MAR

Via del Mar - Chile
Vol. 2012, 68 (2)
Fundado en Enero de 1945
Primavera 2012
EDITORIAL
www.fundacionlucassierra.cl
REVISIN
3 BHVM: PRIMAVERA 2012
15 DISMOVILIDAD EN GERIATRA:
Dinamarca M, Jos Luis
Una dcada definiendo un concepto clnico

Dysmobility in geriatrics: A decade defining a clinical concept
C A RTA S A L E D I T O R
4 COMENTARIOS CARDIOLGICOS
20 HORMONA ANTIMLLERIANA:
Bastas G, Eduardo
Nuevo marcador de reserva ovrica y edad reproductiva
4 EVALUACIN DE CALIDAD DE VIDA
EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ADDISON

Novik A, Victoria
Antimllerian hormone: A novel measure of ovarian reserve

and reproductive aging
Espinosa C, scar; Masoli I, Diego; Masoli de la C, Patricio
24 VITAMINA K Y OSTEOPOROSIS:
5 VI JORNADAS FARMACUTICAS
DEL HOSPITAL GUSTAVO FRICKE DE VIA DEL MAR
Invitados de piedra en el tratamiento anticoagulante?
Cabello, ngela; Forno, Estefana
Vitamin K and Osteoporosis: The stone guests in anticoagulant therapy?

Dinamarca M, Jos Luis; Valdivia, Jorge
P E R S P E C T I VA
CONFERENCIAS
6 SALUD DESEADA, VIVIDA Y PERCIBIDA
A TRAVS DE LA MEDICINA NARRATIVA

Desired health, lived and perceived through narrative medicine
29 VITAMINA D Y SALUD
Vitamin D and health
Bez, Mara Soledad
Misseroni Oneto, Silvana
33 TEJIDO ADIPOSO Y SISTEMA ENDOCRINO

Adipose tissue and endocrine system
ARCHIVOS HISTRICOS BHVM
9 MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS
Bez, Mara Soledad
PRECOCES DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Early electrocardiographic manifestations of acute myocardial infarction
Lazrraga M, Maritza; Bastas G, Eduardo
COMENTARIOS
De la Prida C, Manuel; Bastas G, Eduardo
N O TA T C N I C A
37 MANEJO DE LA ALTERACIN DEL METABOLISMO
DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Management of the metabolism disorder of the carbohydrates
Novik, Victoria; Cifuentes, M. Soledad; Cohen Scheihing, Karen
40 C R N I C A
44 D E C L A R A C I N D E R E S P O N S A B I L I D A D D E A U T O R A
45 I N D I C A C I O N E S A L O S A U T O R E S
BOLETIN del HOSPITAL de VIA del MAR

ISSN 0367 - 6455
INDEXADO EN LILACS y BIREME
BHVM
ISSN 0367 - 6455
INDEXADO EN LILACS y BIREME
DIRECTORIO FUNDACIN LUCAS SIERRA
EDITOR JEFE
REVISORES INVITADOS
PRESIDENTA
Dr. Jos Luis Dinamarca Montecinos
Aguilera, Edgar
Dra. Marcela Daz Canepa
Geriatra, Hospital Dr. Gustavo Fricke
Geriatra, Instituto de Previsin Social, Asuncin - Paraguay
VICEPRESIDENTE
Dr. Ral Oyarce Lpez
PAST EDITOR
SECRETARIO
Dr. Leonardo Caimi Genoni
Cirujano, Hospital Dr. Gustavo Fricke
Bez, Mara Soledad

Endocrinloga, Departamento de Endocrinologa,
Servicio de Medicina, Hospital Fricke
Cabezas Casado, Jos Luis

Doctorado en Gerontologa Social, U. de Granada, Espaa
TESORERO
Dr. Luis Leighton Valenzuela
COMIT EDITORIAL
Corts Monsalve, Fanny
DIRECTORA
Dr. Manuel de la Prida
Q.F. Teresa Aljaro Merino
Broncopulmonar, Hospital Dr. Gustavo Fricke
Pediatra, Genetista. Unidad de Gentica y Enfermedades

Metablicas - INTA, Universidad de Chile; Clnica Las Condes
Dr. scar Espinosa
Martnez Lomakin, Felipe
EQUIPO FUNDACIN LUCAS SIERRA
Myrtha Aedo Mejas

Secretaria
Elizabeth Guerrero Delgado

Contadora
Ane Miren Ibarra Aldunate

Relacionadora Pblica
Gineco-obstetra, Universidad Andrs Bello (Sede Via del Mar)
Internista, Universidad de Valparaso
Dr. Claudio Hoffmeister Boilet
Oyarce Lpez, Ral
Pediatra, Hospital Dr. Gustavo Fricke
Cirujano, Hospital Dr. Gustavo Fricke
Dra. Silvana Misseroni Oneto
Quiroga Lpez, Pilar
Internista, Hospital Dr. Gustavo Fricke
Dra. Victoria Novik Assael

Endocrinloga, Universidad de Valparaso
Universidad Andrs Bello (Sede Via del Mar)
Psiquiatra, Universidad de Concepcin
Reyes de la Paz, Javier

Cirujano Infantil, Clnica Los Carrera, Quilpu
Von Mhlenbrock, Friedrich

Psiquiatra, Hospital Militar de Santiago
EQUIPO BIBLIOTECA HOSPITAL FRICKE
Jos Lara Rojas

Bibliotecario, Jefe Biblioteca Mdica
Miriam Ortega Meza

Tcnico en Bibliotecologa, Biblioteca Mdica
El Boletn del Hospital de Via del Mar, fundado en 1945, ha sido desde entonces, con ediciones ininterrumpidas, la revista cientfica de
la Fundacin Lucas Sierra (FLS) del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar. La FLS toma su nombre inspirada en el espritu del
padre de la ciruga chilena moderna, Dr. Lucas Sierra Mendoza (1866-1937). El Dr. Lucas Sierra, eminente Mdico, Cirujano, Profesor y
Maestro, form e inspir a muchos de los que gestaron al Hospital de Via y a la Fundacin misma. Presidente de la Sociedad Mdica de
Santiago entre 1916 y 1918, cofundador y primer Presidente de la Sociedad de Ciruga de Chile (1922) y autor del libro Cien aos de
educacin mdica en Chile, por nombrar parte de su legado, el Dr. Lucas Sierra Mendoza contina inspirando nuestros ideales.
Para enviar sus trabajos, revise las Indicaciones a los Autores incluidas al final de cada nmero.
EDITORIAL
BHVM: PRIMAVERA 2012

Apreciados lectores:
Se ha ido agosto, han pasado las
Fiestas Patrias y ha llegado la
primavera. Entre las vivencias
interesantes de este perodo quiero
destacar el re-lanzamiento de
nuestro Boletn y el exitoso
desarrollo de los cursos de
Neuropsicologa Infantil, Pediatra,
Farmacia, Diabetes, Neurologa, y
Anestesiologa.
En este nmero de la primavera
2012 estamos inaugurando la
seccin Archivos Histricos.
Tiene como objetivo volver a
publicar artculos que, tras ser
publicados hace aos en el BHVM,
tuvieron trascendencia en el
desarrollo de la Medicina. Esto, en el
marco de la firme intencin de este
Equipo Editorial de destacar nuestra
Historia y valores, a la vez que la
importancia que nuestro Boletn ha
tenido en el tiempo.
Nos enorgullece comenzar esta
seccin con un artculo publicado en
1991, cuyo autor principal es el Dr.
Eduardo Bastas Guzmn,
cardilogo y ex Jefe del Servico de
Medicina del Hospital Dr. Gustavo
Fricke de Via del Mar. En aquellos
aos se daba inicio a la terapia
fibrinoltica del Infarto Agudo del
Miocardio (IAM), y el diagnstico
precoz deba basarse en el electrocardiograma.
Con este objetivo, el estudio

investig las manifestaciones
electrocardiogrficas precoces
asociadas en pacientes con IAM
hospitalizados en la UCI del HGF.
Un
importante mrito de este
estudio fue anticiparse varios aos a
la definicin de la American Heart
Association de que los infartos
miocrdicos con supra desnivel ST
evolucionan a infartos q. El trabajo
fue presentado en el Congreso de la
Sociedad Chilena de Cardiologa
realizado en Pucn en Diciembre de
1991.
Nuestro artculo de Perspectiva
enfatiza nuevamente los valores de
la Medicina, esta vez desde el
prisma de la Medicina Narrativa. En
l la Dra. Silvana Misseroni,
especialista en cuidados paliativos,
comenta acertadamente muchas de
las falencias de las prcticas actuales
en Salud, contrastndolas con las
necesidades especiales que tienen
los pacientes que vivencian
enfermedades crnicas o que los
llevarn a la muerte. Adems
propone a la Medicina Narrativa
como una herramienta de acceso
universal para humanizar las
relaciones interpersonales tanto para
con los pacientes como dentro de los
equipos de salud.
Bol. Hosp. Via del Mar 2012, 68 (2)
Junto con el equipo editorial,

agradezco las felicitaciones, buenos
augurios y muestras de apoyo
recibidos tras la publicacin del
pasado nmero, as como las Cartas
y artculos recibidos; y animo a
todos nuestros lectores a manifestar
sus inquietudes, sugerencias y
comentarios a travs de la seccin de
Cartas al Editor.
Finalmente, doy la bienvenida a los
destacados profesionales que se
integran en este nmero a nuestro
staff permanente de Revisores,
permitiendo con su desinteresado
apoyo que nuestra revista crezca en
calidad.
Buena lectura para todos.
Dr. Jos Luis Dinamarca M.

Geriatra
Editor Jefe BHVM
COMENTARIOS CARDIOLGICOS
Sr. Editor:
Mis primeras palabras, para felicitar al nuevo equipo editor

del Boletn del Hospital de Via del Mar. Innovar es volver
a sembrar nuevas semillas.
Luego, no puedo dejar de manifestar mi reconocimiento al
Past Editor, Dr. Leonardo Caimi, por su dedicacin, visin,
perseverancia y entusiasmo con que mantuvo a este Boletn
en el prestigio que hoy sustenta.
Adems deseo expresar mi satisfaccin por las
oportunidades que este Boletn aporta a los mdicos de
nuestra regin. Como ejemplo, quizs derivado de mi
especialidad, destaco el artculo sobre Caracterizacin de
la Poblacin con Infarto al Miocardio en un Hospital
Pblico de la Quinta Regin (Novik, Zec, Seplveda. Bol.
Hosp. Via del Mar 2011, 67 (3-4) - 2012, 68 (1) 10-14).
Pareciese que las estadsticas epidemiolgicas del Infarto
del Miocardio estuviesen suficientemente expresadas y
conocidas. Sin embargo es importante investigar la
pregunta de si estas estadsticas coinciden con nuestra
realidad local. Mi opinin es que las conductas preventivas
poblacionales deben ser individualizadas, tal como en las
personas, que en alguna medida, difieren de otra realidad.
No debemos enfocar nuestros programas por medio de
consensos internacionales, sino adecuados al perfil
epidemiolgico de nuestra poblacin, porque como dicen
los autores de este trabajo: Estos datos son relevantes, ya
que contribuyen a conocer una poblacin que no estaba
estudiadamejorando las actuales estrategias.
Reitero mis felicitaciones a los editores, pasados y
presentes, deseando una larga vida a nuestro boletn.
Victoria. Evaluacin de calidad de vida en pacientes con

Enfermedad de Addison en control en el Hospital Dr. Gustavo
Fricke de Via del Mar. Este trabajo fue presentado en el XX
Congreso de la Sociedad chilena de endocrinologa y diabetes,
realizado en Coquimbo el ao 2009).
En esa oportunidad, se realiz un estudio descriptivo
transversal. De un total de 54 pacientes con diagnstico de
EA en control activo, se tuvo acceso a 21 fichas clnicas,
que fueron revisadas. Los pacientes fueron citados,
acudiendo 13, a quienes se aplic el cuestionario de salud
SF-36, instrumento de 36 preguntas que mide 8
dimensiones: funcin fsica (grado de limitacin para hacer
actividades fsicas), rol fsico (grado en que la salud fsica
interfiere en el trabajo y otras actividades diarias), dolor
corporal, salud general (valoracin personal de la salud
actual y futura), vitalidad (sentimiento de energa y
vitalidad), funcin social (grado en que los problemas de
salud fsica y emocional interfieren en la vida social
habitual), rol emocional (grado en que los problemas
emocionales interfieren en el trabajo u otras actividades
diarias), salud mental. El puntaje mximo es 100,
definindose para este estudio los siguientes rangos: muy
buena calidad de vida: >75 pts; buena calidad de vida: entre
51 y 75 pts., regular calidad de vida: entre 26 y 50 pts. y
mala calidad de vida: < 26 pts.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes: de los 13
pacientes encuestados, 10 fueron mujeres, el promedio de
edad fue 57,9 aos (32-86), la edad promedio al diagnstico
fue 46,9 aos (14-71), el promedio de aos de evolucin fue
11 (1-30). En 7 pacientes (53, 8%) la educacin era bsica
incompleta. Puntaje promedio obtenido en la encuesta:
funcin social: 72,88; dolor corporal: 72,11; funcin fsica:
71,92; rol fsico: 65,38; rol emocional: 64,1; vitalidad: 62,03;
salud mental: 59,13; salud general: 58,07. Puntaje promedio:
65,7 puntos; considerado buena calidad de vida. El paciente
con ms bajo puntaje (28,15 puntos), obtuvo 0 puntos en las
dimensiones de Rol Emocional y Salud Mental.
Pese al pequeo nmero de la muestra, la calidad de vida en
los pacientes con EA no es mala, y al parecer, podra haber
factores que la alteren que no se deban necesariamente a la
enfermedad (salud mental, escasa escolaridad).
Bastas G, Eduardo
Cardilogo
Universidad Andrs Bello
REFERENCIAS
EVALUACIN DE CALIDAD DE VIDA
EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ADDISON
Sr. Editor:
La insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de

Addison (EA) requiere de un tratamiento de por vida. sto,
asociado a los sntomas propios de la enfermedad, puede
interferir en la calidad de vida (1-3).
En un trabajo realizado hace algunos aos en el Hospital Dr.
Gustavo Fricke (HGF), se describi la calidad de vida de los
pacientes con EA en control en el policlnico de Endocrinologa
(Chamorro Ricardo, Humeres Daniel, Muoz Paulina, Novik
4
1.- Candel Gonzalez, F. J.; Matesanz David, M. y Candel Monserrate, I..

Insuficiencia corticosuprarrenal primaria: Enfermedad de Addison. An.
Med. Interna (Madrid) 2001, 18: 48-54.
2.- Riedel M - Quality of life in patients with Addison's disease: effects of
different cortisol replacement modes. Exp Clin Endocrinol 1993; 101:
106-11.
3.- Lvs K, Loge J, Hvard H, Eystein S; Subjective health status in
Norwegian patients with Addison's disease. Clinical Endocrinology.
2002; 56, 581-588.
Novik A, Victoria
Endocrinloga
Universidad de Valparaso
Universidad Andrs Bello
VI JORNADAS FARMACUTICAS 2012

DEL HOSPITAL GUSTAVO FRICKE DE VIA DEL MAR
Seor Director
El 31 de agosto pasado se realizaron las VI Jornadas Farmacuticas
en el Hotel San Martn de nuestra ciudad, organizadas por el Servicio
de Farmacia del Hospital Gustavo Fricke en conjunto con la
Fundacin Lucas Sierra. Contaron con 105 asistentes, la mayora
profesionales qumico farmacuticos, y la temtica estuvo
orientada, como siempre, a la calidad de los medicamentos. Esta vez,
el foco estuvo en la calidad de los frmacos inyectables,
especialmente aquellos que se utilizan en Hospitales. Fue un da de
trabajo intenso, con expositores de amplia experiencia y
conocimiento y una mesa redonda, con un video que contena las
claves de cmo realizar la adquisicin de medicamentos en el
sistema pblico. Como Servicio de Farmacia del Hospital,
quedamos muy conformes con estas VI Jornadas y estamos
motivados para la realizacin de las VII Jornadas el ao 2013.
Pasamos a comentar las principales conclusiones de estas
Jornadas:
1.- Se requiere contar con medicamentos inyectables que
aseguren eficacia teraputica. En el caso de Antimicrobianos
y medicamentos inyectables en pacientes crticos de UCI, la
eficacia es fundamental y los estudios clnicos en humanos,
publicados, son el parmetro que otorga ms confianza a
mdicos clnicos para utilizarlos.
2.- Los medicamentos inyectables tienen bioequivalencia del
100%. Mundialmente estn aceptados medicamentos
inyectables copias de innovadores, llamados genricos
inyectables (GI), que pueden ser considerados como
alternativas de uso si cumplen con tener el mismo principio
activo, en las mismas dosis, pH, osmolaridad comprobada y
con los mismos excipientes. La European Medicines
Agency (1) tiene un listado de requisitos para autorizar la
comercializacin de genricos inyectables.
3.- Existe pocos estudios clnicos publicados con GI, tanto a
nivel nacional como internacional, y el nmero de sujetos
utilizados en ellos est muy lejos de los usados en los
estudios con medicamentos innovadores. Por tanto, el uso de
los GI est determinado por factores fisicoqumicos.
4.- Las denuncias a la Agencia Nacional de Medicamentos
(ANAMED) (2) del Instituto de Salud Pblica (ISP) son
necesarias pues contribuyen a mejorar la calidad de los GI
disponibles. Deben realizarse cuando no se cumplen
especificaciones, existe fallas de rotulacin, fallas de
solubilidad, cambio de coloracin, o cualquier alteracin.
Revisar el Sistema de consulta de productos registrados (3).
Se debe completar un formulario (4) y enviar muestras.
5.- Cuando el ISP recepciona varias denuncias simultneas

provenientes de centros distintos, puede generar una alerta
sobre el uso del producto. Es recomendable realizar una
solicitud formal al ISP con respecto a esto, para tener
precaucin y realizar vigilancia sobre el producto mientras
se realizan los anlisis pertinentes, que generalmente tardan.
6.- En los ltimos 10 aos se ha experimentado un aumento de uso
de medicamentos biolgicos inyectables. stos difieren de los
frmacos de sntesis qumica en que la mayora proviene de
cultivos celulares. En Chile no contamos an con una
regulacin para copias de medicamentos biolgicos. Deben
ser usados con precaucin y farmacovigilancia activa. Se
recomienda utilizar aquellos que aseguren calidad con
estudios propios en humanos. Denunciar cualquier fallo al ISP.
7.- Es importante conocer el Decreto Supremo N 3 de 2010 (5) y,
basndose en l, solicitar un profesional qumico
farmacutico de uso exclusivo para realizar
farmacovigilancia activa en Hospitales. Es fundamental
tambin estudiar los Reglamento que existen al respecto en
cada Hospital.
8.- Debe Exigir farmacovigilancia post venta efectiva y real por
parte de los laboratorios proveedores de GI, y considerar
este factor en las futuras adquisiciones de medicamentos
inyectables.
REFERENCIAS
1.- E M A , E u r o p e a n M e d i c i n e s A g e n c y, o f f i c i a l w e b s i t e
http://www.ema.europa.eu/ema/
2.- ANAMED, Agencia Nacional de Medicamentos, sitio web oficial
http://www.ispch.cl/anamed
3.- ANAMED, Sistema de Consulta de Productos Registrados.
http://200.68.11.21/RegistrosISP/fimenu.asp
4.- F o r m u l a r i o d e n u n c i a s I S P , d i s p o n i b l e e n :
http://www.ispch.cl/sites/default/files/u7/H.2%20Matriz_PDF_10_1.pdf
5.- Decreto N03 del 25 enero 2010 que aprueba Reglamento del sistema
nacional de control de los productos farmacuticos de uso humano.
Disponible en http://bcn.cl/57dt
Cabello, Angela y Forno, Estefana

Servicio de Farmacia, Hospital Gustavo Fricke
Directoras 2012
SALUD DESEADA, VIVIDA Y PERCIBIDA

A TRAVS DE LA MEDICINA NARRATIVA
Desired health, lived and perceived through narrative medicine
Misseroni Oneto, Silvana
Mdico Internista y Paliativista, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar
Nada haca presagiar, por cierto, lo que significaba ese

aumento de peso intempestivo, salvo para mi mujer que
observaba con preocupacin el evento. Hasta que un da,
me dio una orden que tena un rtulo que deca Centro de
la Mujer, para que me hiciera toda clase de exmenes.
Medio en broma y medio en serio cumpl rigurosamente y
en silencio. Me realic los exmenes, era el modo ms
certero para no tener que hablar ms del asunto. Y la
ginecloga de mi mujer me envi a otro mdico que
constat de inmediato mi situacin. Fue as como
conocimos a la doctora que nos iba a acompaar por
todo este tiempo. Ella nos explic con una paciencia
infinita lo que esta enfermedad significaba para el
organismo en su totalidad. Me senta mal cuando salimos
de su estudio, parecido a cuando alguien bebe ms de la
cuenta y tiene que disculparse despus ante su mujer.
Porque con la vida ltima que haba llevado me haba
daado a m mismo ms de lo que poda imaginar en ese
momento. En efecto, formaban parte de mis posibilidades
hasta ese momento el goce que experimentaba con platos
de diversas culturas que una cuada nos haca probar los
fines de semana, ya que ella estaba dedicada a dar clases
de comida, en un medio santiaguino muy sofisticado. Me
impresionaba la belleza de las colecciones de revistas de
comida que ojeaba. Quera en verdad probarlo todo. As
pasamos parte de los veranos. Recuerdo con viva
nostalgia, los choritos tibios baados en vino blanco, los
canap de calamares, el queso rochefort y las aceitunas
negras y verdes en aceite de oliva. Y por qu no decirlo,
esos vasos largos con gin y tnica en cuya botella hay un
escudero ingls muy bien armado, acompaados de una
torreja de limn, unas gotas de jugo de lima y bitter
angostura. Sibarita es el nombre de aquellos que gozamos
con esas cosas, o mejor debiera decir ex sibarita. Pero
volvamos a la realidad y despertemos de los sueos
pasados. Y ahora, de pronto no saba si era yo quien
desertaba o eran las cosas deseadas las que poco a poco
se retiraban de m para siempre.
Me doli y sent gran pena por semejante prdida. Ahora
tena seriamente que ingresar al mundo de los animales, si
tal cual lo digo, con un surtido de verdes y poco atractivas
verduras. Reconozco que me gustan al almuerzo, s. Pero
cuando las mismas aparecen en la noche ya un tanto
mustias, sin hacerme el hroe, puedo prescindir de ellas.
En ese momento quisiera o no coqueteaba con la
depresin. O ms bien, ella me rondaba a m.
As paso mucho tiempo, realizndome exmenes muy

seguidos y defendindome bastante discretamente de la
diabetes. Claro que no cumpl del todo las indicaciones de
mi doctora acerca del ejercicio que de m se esperaba. Yo
ingenuo por otra parte no saba que las pldoras tienen su
tiempo. Y lo que hasta ese momento era llevadero y de lo
cual casi no se hablaba en casa, porque todos confiaban
que religiosamente cumplira con el rgimen indicado a
cabalidad, finaliz abruptamente.
En efecto, el ndice de la glicemia subi groseramente y se
esfum para m la posibilidad de seguir tratando la
enfermedad con pldoras. La doctora me prescribe ante mi
horror profundo el uso de inyecciones de insulina. La
orden que me dio fue para m como si me dijera que no es
mucho el tiempo que me queda. Qued en la camilla
anonadado. Sin palabras, como me imagino le pasa a
cualquier paciente que recibe semejante informacin. As
de ese modo llegu a mi casa, donde narr todo lo que
haba vivido.
Adis libertad, que manera de perderte. Es como si nunca
te hubiera tenido.
Texto narrativo de un paciente
ante la comunicacin del diagnstico de diabetes
CONTEXTO
En los ltimos aos hemos asistido a un avance

inimaginable de los conocimientos cientficos. La
impresionante tecnologizacin de la Medicina ha permitido
aumentar la esperanza de vida hasta acercarla alrededor de
la octava dcada. Con ello, la poblacin mundial ha
experimentado un fenmeno de envejecimiento y,
paralelamente, se ha producido una cronificacin de las
enfermedades (1).
Si bien la mayora han sido logros maravillosos para la
humanidad, de todos modos existen inequidades en nuestro
planeta en cuanto a acceso a la salud, pobreza, falta de
educacin y lo que considero an ms trascendente en lo
que respecta a nuestra profesin, eminentemente de
entrega y ayuda a los otros una deshumanizacin
progresiva e inconsecuente. Y para lograr comprender la
vivencia de la salud y su prdida desde la perspectiva del
paciente como la salud deseada y vivida; y aquella del
equipo de salud como la salud percibida, es fundamental
fijarnos en la relacin clnica como un reconocimiento
recproco y simultneo de la igualdad y la diferencia.
Correspondencia: silvanamisseroni@hotmail.com
Los distintos actores participantes en esta situacin han

buscado caminos ms reflexivos y humanizados para
superar estas dificultades. Una metodologa propuesta es la
Medicina Narrativa. sta nace de la antigua Hermenutica,
que se conoce como el arte de interpretar o el arte de
comprender, especialmente como una doctrina que fijaba
reglas e instrucciones para interpretar textos bblicos y
jurdicos. En un principio se aplicaba sobre todo a textos
como la Biblia y la Ley. Lo que se presupona era que los
textos eran comprensibles por s mismos, mientras que la
hermenutica interpretaba algunas partes del texto que
quedaban oscuras y no podan ser comprendidas con
claridad . De all nace que nuestra experiencia de mundo
depende de nuestras respectivas interpretaciones, atrapados
en nuestra historia y subjetividad (2, 3).
Este mtodo se basa en que la vida y la enfermedad son
experienciales, y en que esa experiencia tiene carcter
lingstico, es decir, se puede contar y construir al momento
de interpretar.
Las experiencias internacionales de aplicacin de la narrativa
en medicina son numerosas en el mbito de la docencia de pre
y postgrado (4-9). No es as en nuestro pas, salvo algunas
experiencias en formacin docente en la escuela de Medicina
de la Universidad Catlica de Chile (4, 5, 6). En lo que respecta a
la clnica, hay experiencias en algunos hospitales en
Argentina y Estados Unidos (10,11,12).
SIGNIFICADO
La propia vida humana como biografa es una narracin y,

como tal, a travs de ella podemos conocer a la persona, sus
creencias, valores, preferencias, emociones y su contexto
para as atender a los factores que influyen en las conductas
y toma de decisiones de los pacientes. Los pacientes son
autores y actores de sus propias vidas, con un modo
particular de interpretar la realidad o su aproximacin para
as alcanzar un modelo de felicidad o el desarrollo de un
proyecto de vida.
Cuando una persona escribe algn pasaje de su vida est
mostrndonos su esencia, su ser, sus conflictos, sus
dificultades en vivir el proceso de enfermedad y tambin los
recursos personales y sociales con los que cuenta, con
independencia del estilo literario que emplee. Nos permite
conocer las necesidades que quisiera satisfacer de acuerdo a
sus expectativas y no las nuestras que, habitualmente no
coinciden. Al igual que deca Riccardo Muti al recibir el
premio al mejor director de orquesta del mundo, cuando el
director logra sentir la esencia de la obra del msico puede
interpretarla en forma ptima. Cuando capta las ideas y
sentimientos que evocan las notas musicales de la obra, solo
en ese momento se alcanza la comunicacin entre los seres
humanos, al igual como en una relacin clnica.
Por otro lado, los profesionales que conforman el equipo de
salud tambin tienen historias que contar, vivencias y
emociones que despiertan las experiencias de otros.
Muchas veces estas historias no son ajenas sino que nos
identifican a todos. Para lograr el objetivo de la relacin
interpersonal en salud (la ayuda), es importante ser

conscientes de estas historias y de las reacciones que
generan, para encauzarlas cuando revelan situaciones no
resueltas (13, 14 ).
APLICACIONES PUNTUALES
Esto es especialmente sensible y cierto con relacin a los

temas de la muerte y el morir, que constituyen conflictos
que se niegan, se soslayan y de los que generalmente se
huye. A veces aparecen enmascarados bajo sntomas fsicos
o angustias injustificadas, tanto en la persona en fase
terminal como en el equipo sanitario. Para algunos autores,
el miedo a la muerte es el miedo universal y la base de todos
los dems miedos, habiendo existido desde tiempos
inmemoriales. Hoy en da, al exacerbarse el sentido de la
inmortalidad, los seres humanos no asumimos la muerte
como parte del ciclo de la vida. Por ello no terminamos de
encontrarle un sentido y nos produce miedo.
Un aspecto interesante de este miedo al morir y a la muerte
se evidencia en que, tanto en la relacin clnica
tradicionalmente paternalista, como en la de los cuidadores
de los pacientes, se tiende a vulnerar la libertad para decidir,
a restringir informacin sobre diagnsticos y pronsticos
limitados pensando que las personas se deprimirn o se
acelerar el proceso de morir. La visin actual al respecto
busca entregar a las personas responsabilidades. No solo en
cuanto al cuidado de su salud, sino tambin en la relacin
con su entorno, en la mantencin de los ecosistemas, etc. Y
esta responsabilidad es vista como un instrumento que
permite mirar a distancia, con perspectiva, a largo plazo;
buscando un impacto ms que efectos cortoplacistas.
Esta visin va muy de la mano con los principios de
autonoma y libertad de conciencia, conquistas del mundo
moderno, el mundo de los derechos humanos que marca el
comienzo de la poca de los cdigos mltiples. A pesar de
ello, estos principios y derechos suelen verse seriamente
cuestionados en el mbito de los Cuidados Paliativos. Esto,
puesto que en la fase avanzada de enfermedad existe una
especial vulnerabilidad de la persona; los sntomas son
cambiantes, el estado de nimo tambin es variable, y
pueden ocurrir situaciones que afectan el proceso de
comunicacin: dolor, temor, depresin, delirio y efectos
adversos de medicamentos, entre otros (1).
MBITOS DE APLICACIN
Y FUNCIONES DE LA MEDICINA NARRATIVA
Adems de lo descrito con relacin a la muerte y el final de la

vida, son destacables los siguientes mbitos de aplicacin:
La entrevista mdica diagnstica:
Ya que es la forma natural en que el paciente experimenta y
relata la enfermedad. Esto promueve la comunicacin
efectiva entre el profesional y el paciente, para as construir
un nuevo conocimiento a travs de claves analticas y
reflexivas.
El proceso teraputico:
Porque promueve un enfoque integral, por s mismo
sanador, y facilita otras alternativas de tratamiento.
La investigacin:
Puesto que establece una agenda basada en el paciente,
desafa el conocimiento tradicional y facilita la generacin
de nuevas hiptesis.
La educacin de pacientes y profesionales:
Pues al estimular la reflexin y estar basado en la
experiencia, se recuerda fcilmente. Por otro lado, la
reflexin biotica y la deliberacin son fundamentales para
la educacin continua de los profesionales del rea de la
salud, permitindoles utilizar un lenguaje que integre la
afectividad y temas tan relevantes como el duelo de los
pacientes y los propios, el miedo a la muerte y la
incertidumbre que caracterizan el sufrimiento humano. La
medicina narrativa puede ser aplicada a la docencia de
formacin de pregrado y postgrado, en la humanizacin de
la medicina, sobretodo en un marco biotico ( 4).
COMENTARIOS FINALES
En la actualidad existen grandes diferencias entre lo que las

personas perciben necesitar y lo que se entrega en los
servicios sanitarios. Una alternativa viable para comenzar a
superarlas son los modelos de atencin fundamentados en
puentes o en redes, que enfatizan las necesidades de las
personas con integracin de servicios, recursos y
herramientas.
Los profesionales sanitarios debemos aprender a reconocer
los lmites de la medicina en el contexto de los importantes
cambios tecnolgicos de la actualidad. Esto nos ayudar a
reconocer cambios en los fines mismos de la medicina, lo

que nos facilitar desarrollar nuestra atencin clnica en un
contexto de relaciones humanas afectivas significativas, sin
perder calidad tcnico-cientfica.
Para esto es fundamental invertir esfuerzos en la
prevencin, tanto primaria y secundaria como terciaria,
para evitar la aparicin de enfermedades, disminuir
complicaciones, mantener la funcionalidad y ofrecer
adecuados cuidados paliativos.
La narracin como herramienta de aplicacin en la
medicina permite la reflexin, mejora la relacin con los
pares y con el entorno. Pertenece a un mbito ms amplio
que es la reflexin. (Modelo de Schn) (15).
Cada paciente tiene una particular manera de vivir la
enfermedad, por ejemplo como un tiempo de maduracin, y
el trabajo del equipo sanitario debe experimentar un salto
narrativo que vaya desde la vivencia pura a la prestacin de
atencin planificada, centrada en las personas, segn las
distintas trayectorias de enfermedad.
Debemos reconocer a la enfermedad como una experiencia
biogrfica, para comprender el significado que cada
persona le confiere, con un fin, un para qu ms que un por
qu, una oportunidad de adaptacin en relacin con las
propias expectativas.
La medicina narrativa fortalece la prctica clnica, porque a
travs de competencias especficas sujetas a aprendizaje es
capaz de reconocer e interpretar las historias de las
enfermedades unidas a las experiencias de vida que cuentan
las personas enfermas. El reconocimiento de las emociones
y los valores asociados es una excelente herramienta para
humanizar la actividad clnica.
REFERENCIAS
1. Pessini, Leo; Bertachini, Luciana. Nuevas

perspectivas en cuidados paliativos. Acta
Biotica 2006;12(2): 231-242.
2. Moratalla, Toms Domingo. Biotica y
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4. Walter, Mara Rosa; Ziga, Denise;
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muerte. Santiago, junio 2009. Disponible en:
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14. Carmona, Zoraida. La muerte, el duelo y el
equipo de salud. Revista de Salud Pblica
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http://www.saludpublica.fcm.unc.edu.ar/site
s/default/files/art2_carmona.pdf
15. Cassis J, Donald Schn. Una prctica
profesional reflexiva en la Universidad.
Comps empresarial 2011; 3 (5): 14-21.
copyright 2012 Fundacin Lucas Sierra
MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS
PRECOCES DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Early electrocardiographic manifestations of acute myocardial infarction
Lazrraga M, Maritza; Bastas G, Eduardo
Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso (1991)
Servicio de Medicina, Hospital Gustavo Fricke (1991)
COMENTARIO
Cita: Bol. Hosp. Via del Mar 1991, (2), 95-101
Se estudi tres criterios predictores de infarto agudo del miocardio (IAM) en electrocardiogramas seriados en 20
pacientes con sospecha clnica de IAM, (supradesnivel del ST, onda Q patolgica e infradesnivel de ST).
El diagnstico inicial se confirm en 85% de los casos.
Los criterios descritos estuvieron presentes en 95%, siendo el ms frecuente el supradesnivel de ST (80%), el
infradesnivel nico en 15% y la onda Q patolgica, infrecuente y siempre asociada a supradesnivel de ST.
Se destaca la importancia de una onda T alta inicial y que tiende a disminuir en los electrocardiogramas de control,
haciendo hincapi en que los 7 casos (35%) que presentaron onda T alta, lo hicieron en forma ms precoz desde el
inicio del cuadro clnico ( 1 hora 37 minutos) versus los que no la tenan (2 horas 12 minutos).
En la introduccin se enfatiza, tal como se mantiene hasta hoy, en que el diagnstico de IAM, se basa en la trada:
clnica, electrocardiograma seriado y laboratorio enzimtico. Tambin se enfatiza la importancia del diagnstico
precoz, antes de 4 a 6 horas de evolucin dado el advenimiento de nuevas y eficaces tcnicas teraputicas, para el
IAM, como es la fibrinolisis, cuyo xito depende de la precocidad con que es utilizada.
En la discusin se explicita que la clnica y el primer electrocardiograma fueron suficientes para realizar el diagnstico de
IAM y que el tiempo entre el inicio de los sntomas y el primer electrocardiograma fue en promedio de 2 horas 16 minutos,
pero que dicho tiempo se prolonga con la hora consignada como ingreso en la ficha clnica a 3 horas 52 minutos y el
efecto de este retraso de ms de 1 hora y media juega en contra de la eficacia de una eventual fibrinolsis.
El trabajo concluye que para el diagnstico precoz del IAM son suficientes la clnica y el primer electrocardiograma;
destaca la importancia del supradesnivel de ST y de la onda T alta como predictores precoces. Tambin destaca la
importancia de optimizar los tiempos entre el inicio del cuadro, el diagnstico y el ingreso a una unidad especializada.
De la Prida C, Manuel
RESUMEN
Se estudi prospectivamente los casos de Infarto Agudo al Miocardio (IAM) ingresados al Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via
del Mar entre febrero y mayo de 1991, con el objetivo de evaluar el rendimiento de la electrocardiografa en el diagnstico del
IAM e investigar las caractersticas precoces electrocardiogrficas que permitan un diagnstico de esta patologa.
Se obtuvo un total de 20 pacientes con un diagnstico final de IAM, los cuales ingresaron a un protocolo con variables
generales y estudio especfico de tres trazados electrocardiogrficos, investigando la presencia de los criterios predictores
de IAM.
El diagnstico inicial se confirm en un 85% y el 15% restante correspondi a Angina Inestable que result ser IAM. Los
criterios predictores estuvieron presentes en un 95%, siendo el ms frecuente el de supradesnivel de ST (80%). El
infradesnivel de ST aparece en menor frecuencia y ms inespecfico. La onda Q patolgica es infrecuente y siempre
asociada al supradesnivel de ST. Se destaca el valor que pueda tener una onda T alta muy precoz, que tiende a disminuir en
los siguientes controles. Finalmente se concluy que la clnica y el primer electrocardiograma son suficientes en la mayora
de los casos para efectuar un diagnstico precoz de esta patologa.
ABSTRACT
A prospectiv study of patients with Acute Myocardial Infarction (AMI) that arrived at the Hospital Gustavo Fricke of Via
del Mar between february and mayo of 1991 was performed. The objective was to study de efficiency of the
electrocardiogram (ECG) in the diagnosis of AMI and to analyze the early manifestations of the ECG that may enable de
physician to make a diagnosis of AMI in time.
A total of 20 patients with the diagnosis of AMI were analyzed following a protocol with general variables and three
consecutive ECG. In the first ECG, the presence of the predictive criteria of AMI was studied.
The final diagnosis was confirmed in 85% of the cases. The other 15% were initially diagnosed as Unstable Agina buth they
were later confirmed as AMI. The predictive criteria were present in 95% of the patients. The ST segment elevation was the
most frequent and not specific. The Q wave was always associated to the ST segment elevation. A very early and extremely
high T wave that tends to diminish with time was found in 35% of the group.
Finally, it can be concluded that the clinical findings and the first ECG are sufficient in most cases to make an early
diagnosis of AMI.
INTRODUCCIN
Tradicionalmente, el diagnstico del Infarto Agudo del

Miocardio (IAM) se ha efectuado basndose en tres pilares
clsicos: la clnica, la electrocardiografa (ECG) seriada y
el laboratorio enzimtico. Las dos ltimas requieren un
determinado tiempo para tener mayor validez, por lo cual el
diagnstico de certeza del IAM muchas veces se efecta
horas o das despus del inicio del cuadro clnico.
Debido al advenimiento de nuevas y eficaces tcnicas
teraputicas para el IAM, como es la fibrinlisis, cuyo xito
depende de la precocidad con que es utilizada, es necesario
realizar un diagnstico confirmatorio antes de las 4-6 horas
de evolucin, por lo cual recae en la clnica y el primer ECG
la alta responsabilidad de este diagnstico.
Este trabajo se orienta hacia el estudio y bsqueda de
indicios ECG precoces del IAM para su diagnstico
oportuno.
b.
OBJETIVOS
1. Evaluar el rendimiento del ECG en el diagnstico del

IAM en el Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del
Mar.
2. Investigar las caractersticas del ECG que permiten el
diagnstico precoz de esta patologa.
3. Investigar factores que influyen en el diagnstico
precoz del IAM.
MATERIAL Y MTODO
1. Material
Se estudi en forma prospectiva todos los pacientes
ingresados al Hospital Dr. Gustavo Fricke durante el
perodo febrero-mayo 1991, con el diagnstico
presuntivo de IAM o Angina Inestable (AI).
Se excluy de este gurpo a los pacientes con bloqueo
completo de rama izquierda y a los episodios coronarios
agudos secundarios a taquiarritmmias paroxsticas.
Adems se excluy a aquellos pacientes en los cuales no
se pudo precisar el inicio clnico de su episodio, no se
obtuvo ECG aproximados al protocolo, o aquellos que
10
2.
a.
c.
1.
2.
por algn otro motivo, no se ajustaron a los requisitos

dispuestos para los objetivos de este trabajo.
Se obtuvo un total de 24 pacientes con diagnstico de
ingreso presuntivo de IAM o AI, en el perodo febreromayo 1991, en el Hospital Dr. Gustavo Fricke.
Metodologa:
Para esta investigacin se dispuso de un protocolo que
incluye las siguientes variables generales:
Edad
Sexo
Diagnstico de ingreso
Hora de inicio del cuadro clnico
Hora de los ECG
Hora de ingreso hospitalario
Enzimas cardacas CK-MB, considerando niveles de
diagnstico sobre 14 U/lt.
Dentro del anlisis ECG se consider indispensable
disponer de al menos tres trazados: El primero antes de
las 4 horas de iniciado el cuadro clnico, el segundo
entre las 6 y 12 horas y el tercero, a las 24 horas o ms.
En el primer trazado se analiz los siguientes aspectos:
Ritmo
Frecuencia
Eje elctrico A QRS
Conduccin A-V
Criterios diagnsticos clsicos de IAM mencionados
en la literatura (4)
Q nueva o presuntamente nueva (por lo menos 30 ms
de ancho y 0.2 mV de profundidad) en dos de las tres
derivadas diafragmticas (II, III, aVF), o en dos de las
6 precordiales o en I y aVL, que consideramos como
criterio I.
Supradesnivel de ST nuevo o presuntamente nuevo
(ms de 0.1 mV medido a 0.02 ms del punto J) en las
mismas derivadas anteriores, que consideramos como
criterio II.
3. Infradesnivel de ST nuevo o presuntamente nuevo

(ms de 0.1 mV a 0.08 ms del punto J) en las mismas
derivadas anteriores, que consideramos criterio III
(Figura 1).
- Otros hallazgos.
d. En los trazados posteriores se estudi la evolucin de
las alteraciones electrocardiogfficas encontradas en
el primer ECG.
e. El diagnstico definitivo de IAM se fundament en el
anlisis de elementos clnicos, ECG, enzimticos y
ventriculografa en algunos de ellos.
f. Con los datos obtenidos, se analiz:
- Correlacin entre diagnstico de ingreso y diagnstico
definitivo
- Factores asociados que permitieron o no un
diagnstico precoz
- Variables asociadas al diagnstico ECG inicial.
RESULTADOS
a. Se obtuvo un total de 20 pacientes con diagnstico

final de IAM y 4 pacientes que ingresaron y egresaron
con diagnstico de angina inestable.
b. De los 20 pacientes con IAM (100%), 12 son varones
(60%) con un promedio de edad de 59,5 aos; y 8
mujeres (40%) con 69,3 aos en promedio. La edad
promedio del grupo total fue de 63,4 aos.
c. Desde el inicio del cuadro clnico al primer ECG
transcurrieron en promedio 2 horas 16 minutos, y hasta
su ingreso hospitalario, 3 horas 52 minutos.
d. El diagnstico de ingreso hospitalario coincidi con el
diagnstico final en 17 casos (85%). En tres casos el
diagnstico de ingreso fue angina inestable, resultando
ser finalmente un IAM (15%). De estos 3 casos, en 2 de
los estuvo presente el criterio de infradesnivel de ST
(Criterio III), y en 1 caso, el supradesnivel de ST
(Criterio II)
e. En 19 casos (95%), en el primer ECG existan los
criterios considerados como predictores de IAM. De
stos, en su mayora predomin el criterio supradesnivel
ST (80%), de los cuales en 50% fue aislado y en 30%
asociado a onda Q patolgica (Tabla 1).
f. Del total de casos con el criterio de supradesnivel ST,
se observ en la mayora de stos (75%) que era de tipo
ascendente, y de tipo rectilneo en el restante 25%. Por
otro lado, en el nico caso de Angina Inestable que
present supradesnivel ST, era de tipo rectilneo
(Figura 2).
g. El infradesnivel ST se present en escasa frecuencia en
los casos de IAM (20%). Adems se consider
inespecfico, ya que se present en dos casos de AI
propiamente tal, y en dos casos cuyo diagnstico de
ingreso fue AI pero result ser IAM.
h. Se observ en 7 casos (35%) que exista una onda T

destacadamente alta en el primer ECG, que disminua
de amplitud en los ECG posteriores, hasta incluso
negativizarse. El 71% de estos casos corresponda a
pared anterior y/o lateral y 29% a pared inferior.
Adems, si se correlaciona la presencia de esta onda T
alta con los criterios predictores de IAM, en 4 casos
(57%) se observ asociada a onda Q patolgica ms
supradesnivel ST y en 2 casos al supradesnivel ST
aislado. Es muy importante destacar un caso en que no
existieron criterios en el primer ECG, excepto esta
onda T alta, y result ser IAM (Figura 3).
i. Por otro lado, se correlacion el tiempo transcurrido
entre el inicio del cuadro clnico y el primer ECG en los
pacientes con esta onda T alta y los que no la
presentaban. Se encontr en el primer grupo un
promedio de 1 hora 37 minutos y en el grupo sin onda T
alta de 2 horas 12 minutos. Para este efecto se elimin
un caso del primer grupo por corresponder a un valor
extremo que perturbaba la media.
TABLA 1
Criterios Predictores de IAM
CRITERIOS
Onda Q (I)
Supradesnivel ST (II)
10
50
Infradesnivel ST (III)
15
I y II
25
I, II y III
Ninguno
DISCUSIN
El cuadro clnico y el primer ECG fueron suficientes para

fundamentar en forma correcta el diagnstico de IAM en la
mayora de los pacientes (85%). En slo tres casos de IAM
el diagnstico de ingreso fue de Angina Inestable; en stos,
las alteraciones ECG fueron: Ausencia de ondas Q
patolgicas en todos ellos, infradesnivel ST en dos y
supradesnivel en el otro.
La aplicacin de los criterios clsicos en el primer ECG
permite el diagnstico presuntivo en casi la totalidad de los
IAM (95%), siendo el supradesnivel de ST el ms constante
(80%), el infradesnivel de este segmento es menos
frecuente (20%) y menos especfico. La onda Q patolgica
no se present en forma aislada.
Adems de estos criterios clsicos, observamos la presencia
de una onda T notoriamente alta en el primer ECG en un
35%. Esta onda T positiva, de amplitud aumentada, se ha
descrito como manifestacin muy precoz de isquemia
subepicrdica que se ha atribuido a variaciones
11
FIGURA 1
Criterio III: Infradesnivel de ST nuevo o presuntamente nuevo (ms de 0.1 mV a 0.08 ms del punto J) (Bastas, Lazrraga 1991)
ONDA Q PATOLOGICA
SUPRADESNIVEL DE ST
INFRADESNIVEL DE ST
FIGURA 2
Criterio II: Supradesnivel ST ascendente (75%), y rectilneo (25%) (Bastas, Lazrraga 1991)
RECTILINEO
ASCENDENTE
D2
D3
D3
aVF
FIGURA 3
IAM en ausencia de criterios diagnsticos, en presencia de onda T alta (Bastas, Lazrraga 1991).
12
ECG 1
ECG 2
ECG 3
V4
V4
V4
intracelulares del potasio (2,5,9). Esta onda T alta de las

primeras horas evoluciona con disminucin de su amplitud
y posterior inversin.
En nuestra observacin, este signo fue ms frecuente en los
IAM de pared anterior y se asocia al supradesnivel de ST. Es
interesante destacar que la onda T alta estuvo presente en un
caso de IAM, en ausencia de los criterios clsicos y, por
tanto, constituy el nico signo predictorio de infarto en
este paciente. Pensamos que la onda T alta, no descrita en
los criterios habituales, tiene valor cuando est presente en
aquellos casos en que existen dudas electrocardiogrficas
iniciales, y especialmente, si en el siguiente control
evoluciona a la disminucin de su amplitud e inversin.
Esta observacin hace recomendable un estudio
prospectivo de las caractersticas de la onda T en las
primeras horas del IAM para precisar su valor como signo
predictorio.
El tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas y el
primer ECG, con un promedio de 2 horas y 16 minutos,
parece adecuado para lograr un diagnstico precoz en el
IAM. Este tiempo fue ms corto, en general, cuando la

primera atencin fue realizada por una Unidad Coronaria
Mvil. Por otro lado, llama la atencin el retardo entre el
inicio del cuadro clnico y la hora consignada como ingreso
en la Historia Clnica, que tiene un promedio de 3 horas 52
minutos, lo que significa un plazo cercano al lmite
recomendado para la indicacin de revascularizacin con
fibrinlisis. Este tiempo es mayor a los observados en la
literatura, cercanos a las 2 horas 30 minutos (3 y 7).
CONCLUSIONES
En suma, de nuestra investigacin se concluye que la

clnica y el primer ECG son suficientes para un diagnstico
precoz del IAM en la mayora de los pacientes,
destacndose la importancia del supradesnivel de ST y la
presencia de una onda T alta.
No obstante, parece necesario optimizar el sistema para
acortar el perodo entre el inicio de los sntomas y el
diagnstico con el ingreso del paciente a una unidad
especializada.
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Cincinnati Heart Project. Am heart J 1990;
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NOTA DEL EDITOR
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suspected acute myocardial infarction with
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9. Sodi Pallares, Electrocardiografa, 1970.
10. Zarling, Edwin J. et al.: Failure to diagnose
Acute Myocardial Infarction. JAMA
1983;250:1177-1181.
Salvo correcciones mnimas (ortogrficas, de

tipeo u otras que faciliten la lectura), los
Archivos Histricos del BHVM se transcriben
exactamente desde sus originales, donde
fueron publicados bajo las normas de la poca.
Esto, con el objeto de mantener su riqueza
histrica. Por tanto es posible que en muchos
aspectos aparezcan descontextualizados de las
actuales normas de publicacin.
13
COMENTARIOS FINALES
Cita: Bol. Hosp. Via del Mar 1991, (2), 95-101
Tras analizar el presente artculo, publicado hace 21 aos, hemos planteado algunas inquietudes a su autor, el Dr.
Eduardo Bastas Guzmn, desde la ptica de un mdico internista general. Presentamos a continuacin las
preguntas y las respectivas respuestas del Dr. Bastas, e invitamos a los lectores a enviarnos sus inquietudes al
respecto a travs de la seccin Cartas al Editor.
Preguntas:
1. La onda T alta representa un marcador precoz de isquemia? Por qu no se menciona como hallazgo
electrocardiogrfico en las clasificaciones actuales?
2. Se mantendra hoy la afirmacin la clnica y el primer electrocardiograma son suficientes para el diagnstico
precoz del IAM?
3. El Ecocardiograma, tiene un rol en el diagnstico precoz del IAM en la actualidad?
4. Me da la impresin de que el diagnstico precoz del electrocardiograma es muy similar al de hace 20 aos, y
que lo que ha cambiado es su clasificacin en IAM con o sin supradesnivel ST.
5. Qu pas con la onda Q? Cul es su relevancia en la actualidad?
Dr. Manuel de la Prida
Respuestas:
1-2.La onda T muy alta que nace en un punto J elevado (supradesnivel ST an no evidente) tiene el mrito de alertar
sobre la presencia de un IAM muy precoz (hiperagudo) en un ECG aparentemente normal. En otras palabras,
una onda T de estas caractersticas constituye indicacin de observacin y control ECG.
3. El ecocardiograma bidimensional no se considera en el diagnstico precoz de IAM porque requiere de un
cardilogo experimentado, lo que retardara el diagnstico.
4. Efectivamente, el diagnstico es muy similar. Lo que ha cambiado es la irrelevancia de las enzimas para
determinar la indicacin de la fibrinolisis. Si se esperase su curva evolutiva el manejo tendra una indicacin
tarda. Siguen teniendo importancia para diferenciar una angina inestable de un infarto sin supradesnivel.
5. La nueva clasificacin, posterior al trabajo aqu nuevamente publicado, cambi el criterio de infarto q y no q a
infarto con o sin supradesnivel de ST. El IAM con supradesnivel evoluciona a onda q y por ello constituye
indicacin de fibrinolisis. De all la importancia de este trabajo: Al buscar la identificacin de manifestaciones
ECG muy precoces de IAM determin la importancia del supradesnivel de ST y de la onda T alta como anticipo
del IAM, en una poca en la que los IAM eran q o no q.
Dr. Eduardo Bastas Guzmn
NOTA DEL EDITOR
BHVM agradece al Dr. Eduardo Bastas Guzmn

su inters y disponibilidad durante la edicin del presente material.
14
REVISIN
DISMOVILIDAD EN GERIATRA:
Una dcada definiendo un concepto clnico
Geriatra, Programa de Ortogeriatra, Servicio de Ortopedia y Traumatologa Adultos, Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar, Chile (HGF)
RESUMEN
El sndrome de Inmovilidad es uno de los grandes sndromes geritricos. Su definicin es bastante constante en la
bibliografa, resumindose como el descenso de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria por deterioro de
las funciones motoras.
Aunque se condice con la realidad clnica, es difcil - desde esta definicin - operacionalizar grupos comparables y
establecer perfiles epidemiolgicos de los pacientes portadores. As, habra entre 5 y 33% de prevalencia en la poblacin
mayor, dependiendo de variables como edad, sexo y otras.
Se realiza una revisin de los principales tpicos relacionados con una redefinicin clnica del Sndrome de Dismovilidad,
incluidos en distintos trabajos del autor, con el objeto de mejorar su comprensin clnica y acadmica. stos ataen a tres
mbitos de la definicin (forma, continente y contenido):
Con respecto a la forma, el Sndrome muestra dos causas diferentes (agudas y larvadas), con consecuencias motoras en
comn. Siendo diferentes las causas, varan las formas de presentacin, historia natural y por tanto pronstico y manejo.
Con respecto al continente, se sugiere denominar esta patologa Dismovilidad, definindola (Contenido) como La
molestia, dificultad y/o imposibilidad de movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse, secundaria a cualquier condicin o
patologa; que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresin.
Palabras Clave: Dismovilidad, sndromes geritricos.
ABSTRACT
Dysmobility in geriatrics: A decade defining a clinical concept
Immobility syndrome is one of the major geriatric syndromes. Its definition is fairly constant in the literature and
summarized as the decline in ability to perform activities of daily living because of impairment of motor functions.
Although it is consistent with clinical reality, it is difficult from this definition operationalize comparable groups and
establish epidemiological profiles of patients. Thus, there would be between 5 and 33% prevalence in the population,
depending on variables such as age, sex and other.
This reviews contains main topics related to a clinical redefinition of Dysmobility syndrome included in other works of the author,
in order to improve it clinical and academic understanding. These include three areas of definition: Clinical, form and content.
With respect to clinical, the syndrome shows two different causes (acute and larval), with locomotive consequences in
common. With different etiology, we have different clinical debut, evolution, prognosis and management. With regard to
the continent, this pathology is suggested called "Dysmobility", defining it (Content) as "The discomfort, difficulty and/or
inability to mobilize parts of the body and/or move, secondary to any condition or disease, which affects the quality of life
and/or have risk of progression."
Key words: Immobility, Dysmobility, Geriatric Syndromes.
GENERALIDADES
A mediados de los aos 60 Bernard Isaacs describi un

conjunto de sndromes de elevada prevalencia en pacientes
mayores, a los que llam Gigantes de la Geriatra: Ictus
(Accidentes cerebrovasculares), Inmovilidad,
Incontinencia, Inestabilidad de la marcha y Demencia
(Impaired Intelect). En gran medida la patologa del sujeto
mayor puede asociarse a estos sndromes clsicos, de los
que hoy se han definido tambin varios en las dimensiones
social y funcional. La prevalencia de estas patologas en
sujetos menores de 65 aos es significativamente menor (1, 2).
Estos sndromes tienen adems una serie de caractersticas
propias, entre las que destacan:
Progresin lineal: Evolucionan irremisiblemente hacia la

prdida de funcionalidad, dependencia y muerte si es que
no se realizan intervenciones a tiempo.
Autoperpetuacin: Generacin de crculos viciosos que
dificultan la recuperacin, facilitando ms bien la
progresin de la patologa.
Contagiosidad: No tanto en el estricto sentido de la palabra
como en el figurado, pues la prdida de autonoma es
asumida por terceros que terminan comprometiendo sus
propios recursos funcionales.
Expansividad: Estas patologas se asocian entre s y atacan
diversas reas que aparentemente no tienen que ver unas
con otras (3).
Correspondencia: doctordinamarca@yahoo.es
15
REVISIN
INMOVILIDAD, POSTRACIN Y CONCEPTOS RELACIONADOS
DEFINIENDO DISMOVILIDAD
La inmovilidad o inmovilismo es por tanto un sndrome

geritrico, y su definicin terica vara poco entre las
diferentes fuentes: restriccin, generalmente involuntaria,
en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una
persona a causa de problemas fsicos, funcionales o
psicosociales (4) .
En trminos clnicos esta definicin permite la
identificacin de los pacientes afectados, pero sin
establecer diferencias entre ellos en cuanto etiologa,
historia natural, pronstico ni manejo. En cuanto a la
investigacin, permite la descripcin de grandes grupos de
sujetos portadores, pero no la comparacin estadstica fina
entre distintos centros ni con relacin a la evolucin de
series de pacientes. Para suplir estas deficiencias se ha
utilizado escalas de funcionalidad, siendo las ms
conocidas las que miden independencia en actividades
bsicas e instrumentales de la vida diaria tales como el
ndice de Katz, de Pfeiffer, de Pfeffer, de Barthel y de
Lawton-Brody. Sin embargo, en estricto rigor lo que estas
escalas miden es funcionalidad y no necesariamente
movilidad. Finalmente, es destacable comentar que la
ausencia de movimiento, la verdadera inmovilidad, no
existe en el universo fsico.
El concepto de Dismovilidad en Geriatra comenz a
gestarse en enero de 2002, de la mano de la necesidad de
este autor y su grupo de definir la normativa de ingreso de
pacientes a un programa domiciliario de Postrados (5). La
definicin de postracin es extremadamente variable y las
fuentes que la citan no son necesariamente clnicas ni
mdicas sino ms bien acadmicas y ligadas a la Historia, al
estudio de las lenguas e incluso de las religiones. A partir
de cundo un individuo debe considerarse postrado?
Existen diferencias entre distintos niveles de
postracin? Qu siente un familiar cuando se le informa
que su madre quedar postrada?
El trmino postracin se origina en la sustantivacin del
verbo postrarse, o prosternarse, que significa
literalmente arrodillarse, encuclillarse, hincarse. Es
un arcasmo de origen latino, utilizado con diversos fines
(Se postr en adoracin a su Dios; solicit clemencia
postrndose ante su Majestad, etc), que por lo general
tienen en comn la humillacin voluntaria (y ganancial) de
quien lo utiliza (3).
Actualmente tambin se acepta la acepcin enflaquecer,
debilitar, quitar el vigor y fuerzas a alguien (6). Su uso en
salud surge en la noche de los tiempos, asociado a
patologas agudas cuyas complicaciones llevaban a los
pacientes a gran debilidad y a la flexin involuntaria del
miembro inferior. Lo que es equvoco e inexacto, puesto
que la flexin de rodillas se encuentra ausente en una gran
cantidad de pacientes considerados postrados. Por otra
parte, debido quiz al origen y a la terminalidad de la
mayora de los casos, la condicin de postrado adquiri
tambin una connotacin peyorativa.
Las definiciones de inmovilidad, inmovilismo o

postracin, de este modo, no fueron de utilidad para
resolver problemas clnicos. Haca falta complementar la
definicin con elementos etiolgicos, diagnsticos,
evolutivos, teraputicos y pronsticos:
a. Etiologa: Tomar en cuenta todos los posibles
orgenes. No slo las alteraciones biolgicas, sino
tambin las mentales, sociales y espirituales, esta
ltima un rea sub-explorada por la Medicina, y que en
las personas mayores adquiere una especial relevancia.
b. Diagnstico: Medir capacidad motora y no solo
independencia. La movilidad no se limita al mbito
exclusivo de las actividades de la vida diaria. stas son
un importante patrn para medir calidad de vida, pero la
vida diaria es ms que sus actividades, sean stas bsicas,
instrumentales, avanzadas, recreativas, productivas o
cualquiera que sea la clasificacin utilizada.
c. Evolutivos: Rangos y etapas. Esto permitira la
intervencin para evitar la progresin a etapas ms
profundas, estudiar el pronstico y definir el mejor
manejo segn cada etapa. incluir sujetos con etiologa
transitoria (aparentemente intrascendente) y aquellos
que, sin tener definitivamente un descenso de sus
capacidades, pueden cumplirlas pero con molestia.
d. Teraputicos: Concepto de traslado. El mero
desplazamiento no implica el sentido, el para qu.
Esto ampliara las posibilidades diagnsticas y de
manejo, puesto que traslado implica parte del para
qu de la movilidad. La traslacin es un tipo de
movimiento que debe considerarse al hablar de
enfermedad de la movilidad. Qu se gana con poder
moverse sin poder trasladarse? Es ms importante
desplazarse o trasladarse?
e. Pronsticos: Concepto de progresin. Caracterstica
de los sndromes geritricos, fundamentada en la
historia natural de la patologa. Esto permitira
transformar un resultado final en un proceso, que
puede ser pesquisado en etapas iniciales, e intervenido
a tiempo para evitar que progrese.
La Dismovilidad, entonces, fue definida como la molestia,
dificultad y/o imposibilidad para movilizar parte del cuerpo
y/o trasladarse, secundaria a situaciones de origen
biolgico, mental, social, espiritual y/o funcional; que
afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresin.
A su vez, molesta es aquella movilidad que permite lograr
lo deseado sin alterar el curso fsico normal del movimiento
(arco del movimiento) y dificultosa aquella movilidad
que permite lograr lo deseado pero que altera para ello el
curso fsico normal del movimiento (7).
Esta definicin se complementa a su vez con un mtodo
diagnstico triaxial. El primer eje corresponde a la forma de
instalacin, segn la cual la Dismovilidad puede ser aguda
o larvada. Esto permiti diferenciar etiologas, evolucin,
pronstico y tratamientos diferentes en uno y otro caso, lo
16
REVISIN
que significa que nos encontramos frente a dos sndromes

distintos: Dismovilidad Aguda y Dismovilidad Larvada (7).
Las diferencias entre ambos se establecen en la Tabla 1 y
Grficos 1 y 2.
El segundo eje corresponde al tiempo de evolucin, segn
lo cual la Dismovilidad puede ser reciente o antigua. Se
define como reciente aquella Dismovilidad con evolucin
de hasta un ao; y antigua aquella con ms de un ao de
evolucin (7).
El tercer eje es la Etapificacin de la Dismovilidad
(ETADI), un sistema dinmico (continuum) que caracteriza
3 tipos bsicos de movilidad (pedestacin, sedestacin y
encamamamiento), que consta de 5 etapas con 2 subetapas
cada una. De este modo, se tiene: ETAPA 1: Paciente con
vida de pedestacin. ETAPA 2: Paciente con vida sedente.
ETAPAS 3, 4 y 5: Etapas de Encamamiento (8). ETADI
puede apreciarse en la Tabla 2 y Figura 1.
Combinando la forma de instalacin y el tiempo de evolucin,
existen 3 tipos de Dismovilidad: DAR (Dismovilidad Aguda
Reciente), DAA (Dismovilidad Aguda Antigua) y DLA
(Dismovilidad Larvada Antigua). (La Dismovilidad Larvada
Reciente debe considerarse como DAR).
A guisa de ejemplo, un sujeto que ha sufrido una fractura de

cadera hace 2 das se encuentra con una DAR secundaria a
fractura de cadera. Si est fuera de alcance quirrgico, tras 1
ao el diagnstico habr evolucionado a una DAA,
secundaria a fractura de cadera.
FIGURA 1
Continuum de la Dismovilidad en sujetos mayores (Dinamarca 2012).

PEDESTA
1A
SEDESTA
T
1B
2A
2B
ENCAMAMIENTO
M
3A
3B
4A
4B
5A
5B
La flecha representa el eje del tiempo, donde N = Normalidad y las distintas

etapas de la Dismovilidad se van engarzando unas con otras, conformando un
proceso dismovilizante. Ntese que las etapas 2A y 2B (etapas de sedestacin)
forman una etapa intermedia entre la vida de pedestacin y el encamamiento.
TABLA 1
Diferencias entre Dismovilidad Larvada y Aguda (Dinamarca, J.L. 2012)
Dismovilidad Larvada
Forma de instalacin Lenta y solapada
Etiologa (ejemplos)
Evolucin
Diagnstico
Dismovilidad Aguda
Abrupta, generalmente espectacular
Osteoporosis
Sndrome Metablico
Dficit vitamnicos
Trastornos esfinterianos
Tabaquismo - EPOC
Hipercortisolismo
Osteoartrosis
Demencias
Dficit sensoriales
Estitiquez
Alcoholismo
Hipotiroidismo
Cadas
Fractura de cadera
Infarto al miocardio
Infarto cerebral
Fecaloma
Retencin urinaria
Delirium
Depresin
Enfermedad tromboemblica
Infecciones (Urinaria, respiratoria)
Mltiples patologas crnicas que producen

el sndrome.
Fallo homeosttico agudo por patologa

crnicamente descompensada.
Signosintomatologa: Alta variabilidad en el

tiempo. Evolucin inespecfica en el largo plazo.
Bastante especfica y evidente. Evolucin

tpica en corto tiempo.
Buena respuesta al manejo mdicofarmacolgico y estilos de vida saludable.
Respuesta variable ante el tratamiento

agudo. Alta probabilidad de secuelas,
complicaciones y recadas.
Escasa morbimortalidad secundaria.
Alta morbimortalidad secundaria.
Paciente y familiares tienen diversas

opiniones acerca del diagnstico.
El paciente convive con la patologa
durante mucho tiempo, antes de realizarse
una hiptesis diagnstica.
Lugar: Generalmente en atencin
ambulatoria (consultorios, consultas
privadas) o domiciliaria.
Paciente y familiares sospechan con alto

nivel de certeza un mismo diagnstico.
En un tiempo muy corto se establece al
menos un diagnstico sindromtico.
Generalmente en el primer centro asistencial
donde acuda el paciente. Alto porcentaje en
unidades de emergencia.
17
REVISIN
Evolucin natural de la Dismovilidad Aguda y respuesta tras iniciar

Rehabilitacin Intrahospitalaria (Dinamarca 2004).
Normalidad
Normalidad
1-A
1-A
1-B
1-B
2-A
2-A
ETADI
GRFICO 2
Evolucin natural de la Dismovilidad Larvada y respuesta tras iniciar

Rehabilitacin Motora (Dinamarca 2004).
ETADI
GRFICO 1
2-B
3-A
2-B
3-A
3-B
3-B
4-A
4-A
4-B
4-B
5-A
5-A
5-B
5-B
Tiempo
Tiempo
La lnea azul muestra una prdida lenta de la capacidad locomotora, con

remisiones y agudizaciones difciles de percibir pero que progresan
constantemente hacia etapas cada vez ms profundas de Dismovilidad. Suelen
implementarse sucesivas medidas sintomticas sobre diagnsticos
inespecficos en momentos de prdida motora mayor (lneas anaranjadas),
como el paso de etapa 1-A a 1-B (uso de bastones, ocurrencia de cadas) o de 2-A
a 2-B (dificultad para levantarse de la silla). En el corto plazo tienen efectos
beneficiosos, pero por lo general son abandonados y entre la implementacin de
uno y otro es notoria la consolidacin del deterioro locomotor (lneas verdes).
La lnea roja muestra una rpida prdida de capacidad motora. Entre el

evento agudo y el momento diagnstico (lnea verde) transcurre poco
tiempo. Puede existir recuperacin funcional si en poco tiempo se instaura
un tratamiento de rehabilitacin interdisciplinario.
TABLA 2
ETADI (Etapas de la Dismovilidad) (Dinamarca 2004)
ETAPAS
1
Permanece la mayor
parte del da de pie.
SUBETAPAS
(Pero con algn grado de

molestias, dificultad
o imposibilidad en la
movilidad y/o traslado)
(Tcnica o de terceros)
(Incluye caminar
apoyndose de
muebles o paredes)
Permanece la mayor parte del da acostado,

Permanece la mayor
parte del da sentado.
con capacidad
de levantarse o
incorporarse
con capacidad
de movilizarse
en la cama
sin capacidad
de movimiento
en la cama.
Se sienta y se
incorpora solo
Puede salir de la cama

solo o con ayuda
Puede movilizar
extremidades
superiores e inferiores
y/o puede realizar
giros sin ayuda
Puede expresarse y
darse a entender
Deben sentarlo
y/o incorporarlo.
No puede salir de la
cama, pero puede
incorporarse y sentarse
al borde de ella
Puede movilizar
extremidades
superiores o inferiores.
Necesita ayuda para
realizar giros
No puede expresarse,
no puede darse
a entender
Camina con ayuda

B
18
Camina sin ayuda
REVISIN
Segn esto, existen 3 tipos de Dismovilidad: DAR

(Dismovilidad Aguda Reciente), DAA (Dismovilidad
Aguda Antigua) y DLA (Dismovilidad Larvada Antigua).
La Dismovilidad Larvada Reciente debe considerarse
como DAR.
COMENTARIOS
Desde un punto de vista clnico, la introduccin de este

grupo de conceptos ha permitido una caracterizacin cada
vez ms completa de los sujetos dismovilizados, de las
patologas que originan los distintos tipos de Dismovilidad,
sus historias naturales, las complicaciones ms frecuentes y
los tratamientos ms adecuados (9-12). Desde un punto de
vista estadstico y de investigacin, estas herramientas
hacen posible la definicin de grupos precisos y la
comparacin entre ellos, tanto dentro de un mismo centro
como entre centros diferentes (13). Desde el punto de vista
acadmico, se facilita el estudio y el proceso de enseanza y
aprendizaje de este sndrome geritrico (14). Y desde un

punto de vista administrativo, se facilita el establecimiento
de normativas para el uso de recursos en salud (15).
Desde su publicacin en 2003, tanto el trmino
Dismovilidad, como su definicin y el sistema de
diagnstico propuesto han sido de utilidad en atencin
primaria, publicaciones cientficas, y sistemas
administrativos.
Si bien la Dismovilidad es considerada un sndrome
geritrico para efectos de esta publicacin, y los grficos y
sistemas de medicin propuestos han surgido con base en la
observacin de poblacin mayor, el concepto de
Dismovilidad podra aplicarse, con independencia de la
edad, a cualquier grupo poblacional, variando los sistemas
de medicin que pudiesen utilizarse.
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D i s p o n i b l e
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https://dsia.uv.mx/saisuv/Publico/PXCGUI
USU.aspx
19
REVISIN
HORMONA ANTIMLLERIANA:
Nuevo marcador de reserva ovrica y edad reproductiva
Espinosa C, scar1,2,3; Masoli I, Diego1,2,3; Masoli de la C, Patricio2,3
1
Gineclogo, Unidad de Medicina Reproductiva Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar
2
Gineclogo, Unidad de Medicina Reproductiva, Clinica de la Mujer, Via del Mar
3
Profesor Facultad de Medicina, Universidad Andrs Bello, sede Via del Mar
RESUMEN
Desde hace algunos aos ha ido cobrando mayor importancia la medicin plasmtica de Hormona Antimlleriana ya que se
ha erigido como uno de los ms importantes marcadores biolgicos de reserva ovrica, envejecimiento reproductivo y de
respuesta frente a la estimulacin ovrica en los ciclos de Fertilizacin In Vitro. Se considera en general como un buen
predictor de la respuesta cuantitativa a la estimulacin y, para algunos autores, tambin de la respuesta cuantitativa a sta.
Existe cada vez ms evidencia que demuestra que este marcador puede ser utilizado por la medicina reproductiva para
plantear pronstico, decidir el tratamiento ms adecuado y hacer consejera a las parejas que lo requieren.
Palabras clave: Hormona antimlleriana, reserva ovrica, fertilizacin in vitro.
ABSTRACT
Antimllerian hormone: A novel measure of ovarian reserve and reproductive aging
Among the last decade the measurement of Antimllerian Hormone has been given an increasing importance due to its
recognition as one of the most important biological markers of ovarian reserve, reproductive ageing and ovarian response
to stimulation during IVF cycles. It is widely considered as a good predictor of cuantitative ovarian response to stimulation
and, for some authors, of qualitative response as well. There is a huge amount of evidence to support the use of this marker
by reproductive medicine physicians to manage issues as prognosis, decide adecuate treatments and counselling.
Key words: Anti-mllerian hormon, ovarian reserve, in vitro fertilization
INTRODUCCIN
De acuerdo a los datos preliminares presentados luego del

ltimo Censo chileno, el crecimiento de nuestra poblacin
se est desacelerando. Es por ello que la infertilidad
conyugal, que se define clsicamente como la ausencia de
embarazo al cabo de un ao de actividad sexual sin
proteccin, se ha constituido en un problema relevante de
salud pblica en nuestro pas al igual que en la mayora de
los pases desarrollados. De hecho la OMS desde hace aos
reconoce esta condicin como una enfermedad y
recomienda promoverla activamente como un tpico en
salud pblica al que se le debe buscar soluciones en las
discusiones gubernamentales (1).
En Chile, al igual que en el resto de los pases desarrollados,
esta patologa afecta hasta al 10 a 15% de las personas y
debe ser enfrentada como un problema relevante en
poblacin joven, considerando que la morbilidad

infecciosa y obsttrica asociada al embarazo estn
controladas y que nuestros indicadores materno infantiles
son homologables a los de pases desarrollados (2).
En el enfrentamiento inicial de la pareja infrtil de debe
siempre evaluar tres elementos etiolgicos bsicos que son:
el factor masculino, para lo que se realiza un
espermiograma; el factor tubo peritoneal en la mujer para lo
que se realiza una histerosalpingografa o una laparoscopa;
y el factor ovrico femenino. ste ltimo debe evaluar
adecuadamente la frecuencia y regularidad de la ovulacin
(ciclo menstrual) y la reserva ovrica.
Durante la vida embrionaria la divisin mittica de las
clulas germinales del ovario inicial produce entre 6 y 7
millones de oogonias a las 20 semanas de gestacin. Desde
este momento y en adelante durante la vida de la mujer, ese
nmero se reduce inexorable e irreversiblemente de tal
forma que al comienzo de la pubertad la masa de clulas
germinales se ha reducido a 300.000 unidades.
Correspondencia: oscarespinosac@gmail.com
Los autores declaran ausencia de conflictos de inters.
20
REVISIN
Durante la vida frtil (prximos 35 a 40 aos) se ovularn

aproximadamente 400 a 500 oocitos y la gran mayora de las
clulas germinales se reducir por atresia: al llegar la
menopausia slo quedarn unos pocos cientos de unidades (3).
Este proceso continuo y universal est determinado
genticamente. La velocidad de reduccin de esta masa de
clulas germinales es variable entre las distintas mujeres y la
evaluacin del pool de clulas germinales en un momento
especfico de la vida de la mujer es lo que se conoce en clnica
como Reserva Ovrica (RO).
La RO y su impacto en la posibilidad de embarazo es uno de
los principales tpicos discutidos actualmente en medicina
reproductiva. Se sabe que su reduccin es fisiolgica, sin
embargo puede ser patolgica asociada a factores
genticos, cirugas ovricas, medicamentos o
quimioterapia.
AMH Y RESERVA OVRICA
En la bsqueda de un marcador confiable de la RO se han

estudiado diversos factores como la FSH ms estradiol
medidos en fase folicular precoz, Inhibina-B y recuento
ecogrfico de folculos antrales. Adems se han intentado
mediciones dinmicas en el ciclo menstrual como es el caso
del Test de Clomifeno o el Test de GnRH. Ninguno de estos
exmenes ha logrado predecir con certeza y
reproducibilidad la posibilidad de embarazo y de recin
nacido vivo (4).
Desde la dcada de los 90 se ha puesto ms atencin en el
estudio de la Substancia Inhibitoria Mlleriana (Hormona
Antimlleriana o AMH como se le conoce actualmente)
cuyo nico rol conocido hasta ese momento era la funcin
diferenciadora del sexo durante la embriognesis en
mamferos (5).
La AMH es una glicoprotena dimrica miembro de la
superfamilia del factor de crecimiento transformante beta
(TGF-), la que se encarga del control inhibitorio de la
diferenciacin celular y crecimiento tisular (6). Su rol
fundamental y ms conocido es la diferenciacin del sexo
masculino al inducir la regresin de los conductos de
Mller durante el perodo embrionario (7). En la mujer
adulta, la AMH es producida por las clulas de granulosa de
los folculos preantrales y antrales pequeos y su funcin en
el ovario parece ser la regulacin de las primeras etapas de
desarrollo folicular inhibiendo el reclutamiento masivo de
folculos previo a la seleccin cclica por FSH, es decir la
AMH inhibe la expresin de los folculos en crecimiento
hasta que stos han alcanzado el tamao y la diferenciacin
que les permite ser seleccionados para la dominancia por el
aumento de FSH hipofisiaria, lo cual ocurre en el ser
humano cuando los folculos alcanzan un tamao de entre 4
a 6 mm (8, 9). La AMH ejerce su accin biolgica a travs de
un receptor transmenbrana especificamente expresado en
las gnadas y las clulas del mesnquima adyacente a los
conductos de Mller. El complejo AMH-receptor fosforila
y activa protenas citoplasmticas que se translocan al

ncleo y modifican la expresin gnica (10).
Los niveles de AMH son casi indetectables al nacimiento,
luego durante los primeros aos de vida aumentan
sostenidamente y se estabilizan durante la vida frtil,
volviendo a ser casi indetectables al momento de la
menopausia fisiolgica (11). Es interesante notar que en la
mujer la AMH es producida slo por los ovarios y sus
niveles se negativizan luego de 3 a 5 das de realizada una
ooforectoma quirrgica. Los niveles de AMH pueden ser
medidos en el plasma sanguneo y reflejan en esencia el
pool folicular ovrico: la reduccin en el nmero de
folculos pre antrales y antrales se correlaciona con una
reduccin en el nivel de AMH y esta reduccin puede ser
fisiolgica luego de los 35 aos o patolgica cuando hay
una reserva ovrica disminuida (12,13). Es por ello que la
medicin de AMH se ha utilizado para predecir la
ocurrencia de la menopausia (14).
Los niveles medidos de AMH generalmente se mantienen
bastante constantes durante y entre ciclos menstruales (11) lo
que permite medirlos en cualquier momento a diferencia de
otros marcadores de RO, como la FSH ms estradiol, que
deben ser medidos en fase folicular precoz para poder ser
interpretados correctamente. Es decir en la prctica clnica
habitual la medicin de AMH puede hacerse independiente
del momento del ciclo menstrual en el que se encuentre la
paciente. Tampoco modifican la medicin otras
condiciones frecuentes, como embarazo, menstruacin,
uso de agonistas GnRh o anticoncepcin hormonal.
Los niveles de AMH se realizan actualmente en Via del
Mar en Laboratorio Aclin con Ensayo por inmunoabsorcin
ligado a enzimas amplificado de doble sitio (AMH Gen II
ELISA, Beckman Coulter, Inc., Brea, USA) y el valor es
expresado en ng/ml. El coeficiente de variacin intra e
interensayo es de <5% y <10%, respectivamente.
AMH Y TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA (TRA)
Cuando se efectan TRA de alta complejidad (fertilizacin

in vitro, FIV) se realiza una estimulacin ovrica
controlada que permite recolectar varios ovocitos maduros
en un mismo ciclo menstrual. Luego de la fecundacin y del
desarrollo embrionario inicial se seleccionan de acuerdo a
criterios morfolgicos y se transfieren al tero los mejores
embriones para das 2 o 3 de desarrollo o para la etapa de
blastocisto (da 5). Sin embargo, a pesar de que la seleccin
de lo mejores embriones determina mejores tasas de
implantacin y de embarazo clnico, no se puede predecir
con certeza la implantacin exitosa ni la tasa de embarazo
en curso. Es por ello que se ha postulado a la medicin de
AMH como posible y potente marcador clnico para la
respuesta cuantitativa (nmero de ovocitos obtenidos luego
de la estimulacin previa a una FIV) y/o cualitativa (calidad
de los ovocitos y de los embriones obtenidos) al momento
de realizar TRA de alta complejidad (15,16,17).
21
REVISIN
AMH Y RESPUESTA CUANTITATIVA
Desde el ao 2002 existe fuerte y consistente evidencia que

relaciona los niveles sricos basales de AMH y el nmero
de ovocitos recuperados durante la estimulacin para una
FIV (18). La mayora de los trabajos compara este marcador
con otros marcadores sricos de respuesta ovrica y el
balance de los trabajos publicados muestra que la AMH es
mejor que la medicin de FSH o Inhibina B, y que es al
menos igual o eventualmente mejor que el recuento
ecogrfico de folculos antrales.
Especial nfasis debe hacerse en la prediccin de pacientes
con mala reserva ovrica que no van a responder
adecuadamente a la estimulacin con FSH previa a la FIV.
Se define como paciente mala respondedora (MR) a aquella
mujer en la que luego de una estimulacin ovrica se
obtienen menos de 4 ovocitos maduros fecundables.
Determinar adecuadamente a las MR nos debiera permitir
evitar intentos frustros de estimulacin con el gasto fsico,
econmico y emocional que ello implica. Varios trabajos
publicados apuntan a evaluar la AMH para determinar la
posibilidad de mala respuesta y en general reportan
sensibilidad y especificidad que varan entre 44-97% y 41100% respectivamente (18). La nica experiencia nacional en
ese sentido, recientemente expuesta en la Sociedad Chilena
de Medicina Reproductiva (SOCMER), basada en 73
pacientes y realizada en Clnica de la Mujer de Via del
Mar, report una tasa de mala respuesta de un 27%, con una
sensibilidad de 80%, una especificidad de un 77% y un LR
(+) de 3,53 cuando el valor de AMH en los 3 meses previos a
la estimulacin fue menos de 2,26 ng/ml y una sensibilidad
de un 30% con una especificidad de 96% y un LR (+) de
7,95 cuando el valor de AMH fue menor a 0,81 ng/ml
(Conferencia SOCMER 2012; Hormona anti Mlleriana
como marcador de respuesta ovrica en pacientes
sometidas a IVF-ICSI Masoli D, Espinosa O, Masoli P).
AMH Y RESPUESTA CUALITATIVA
Es aceptado en general que la tasa de embarazo luego de

una FIV se relaciona ms fuertemente con la calidad
embrionaria que con el nmero de embriones obtenidos.
Algunos autores han encontrado cierta correlacin entre el
nivel de AMH, la calidad ovocitaria y la morfologa
embrionaria, sin embargo en general la medicin de AMH
que se ha realizado en estos trabajos es de lquido folicular
(obtenido al momento de la cosecha de ovocitos de los
folculos). Existe una clara mejora en la tasa de
implantacin, en la tasa de embarazo y en la tasa de
embarazo clnico al aumentar los niveles foliculares de
AMH, incluso sin variaciones en la morfologa
embrionaria, lo cual permitira ser muy selectivos al
momento de realizar una transferencia embrionaria (19).
Hasta ahora, la medicin de AMH plasmtica no se ha
corelacionado consistentemente con la calidad de
embriones obtenidos, la morfologa embrionaria ni la
frecuencia de aneuploidas en los ovocitos fertilizados. As
tambin, la mayora de los trabajos que han investigado la
capacidad de la medicin srica de AMH para predecir la
22
probabilidad de embarazo luego de una FIV, no han

encontrado correlaciones fuertes o consistentes. Hay que
considerar que la mayora de estos trabajos son con muy
pocas pacientes o de diseo retrospectivo lo cual le quita
validez a los hallazgos (20). Hasta ahora slo un trabajo
publicado en 2007 (21) establece cierta correlacin, sin embargo
no establece si una mujer se embarazar o no, sino que identifica
a mujeres con mayor o peor probabilidad de embarazo, lo cual
podra ser indirecto y consecuencia de la correlacin conocida
entre los niveles de AMH y el nmero de ovocitos obtenidos.
COMENTARIOS
Existe evidencia consistente que muestra que la medicin

srica de AMH constituye un importante y nuevo marcador de
reserva ovrica, es decir de la masa folicular en un momento
definido de la vida de la mujer. As tambin la AMH puede ser
utilizada para diagnosticar a mujeres con envejecimiento
ovrico o falla ovrica prematura y para predecir a mujeres que
tendrn una mala respuesta cuantitativa a la estimulacin con
gonadotropinas previa a una FIV.
Est pendiente la evidencia que confirme o no a la medicin
de AMH como un marcador adicional de calidad de
gametos femeninos o como un predictor de desarrollo
embrionario normal.
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stimulated cycles, implications for
individualization of therapy Hum Reprod
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23
REVISIN
VITAMINA K Y OSTEOPOROSIS:
Invitados de piedra en el tratamiento anticoagulante?
Dinamarca M, Jos Luis 1; Valdivia, Jorge
1
Geriatra, Programa de Ortogeriatra, Servicio de Ortopedia y Traumatologa Adultos, Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar, Chile (HGF)
2
Interno VI de Medicina, Universidad de Valparaso
RESUMEN
Aunque la Osteoporosis est descrita como efecto adverso de los anticoagulantes clsicos (heparinas, warfarina,
acenocumarol), los mecanismos a travs de los cuales se vinculan estos frmacos con la Osteoporosis son habitualmente
desconocidos. Por ello, este efecto es habitualmente infravalorado y subdiagnosticado y por lo mismo no se previene ni se
trata. En el presente documento se revisa brevemente la fisiologa de la vitamina K y la fisiopatologa de la Osteoporosis
asociada a su dficit. Tambin se proponen algunos medios de sospecha clnicos y formas de manejo.
ABSTRACT
Vitamin K and Osteoporosis: The stone guests in anticoagulant therapy?
Although Osteoporosis is described as an adverse effect of classical anticoagulants (heparin, warfarin, acenocoumarol), the
mechanisms by which these drugs are associated with osteoporosis are usually unknown. Therefore, this effect is usually
underestimated and underdiagnosed and therefore not prevented or treated. This paper briefly reviews the physiology of
vitamin K and the pathophysiology of osteoporosis associated with its deficit. It also proposes some means of clinical
suspicion and forms management.
Parte de este artculo fue presentado en las Jornadas de nutricin en medicina interna del Hospital Fricke 2012.
Los autores declaran no tener conflictos de inters. No se ha recibido subvencin alguna para este trabajo.
INTRODUCCIN
a. Generalidades.
La Fractura de Cadera (FDC) es una entidad clnica de gran
incidencia en la poblacin mayor, especialmente por sobre
los 80 aos, con gran impacto clnico, social y econmico (1).
La principal patologa subyacente es la Osteoporosis (OP),
que junto con la cada y la fractura conforman la trada
clsica Osteoporosis-Cada-Fractura. De hecho, la FDC es
considerada la mayor complicacin de la OP (2).
La principal causa de OP es el hipoestrogenismo y la
consecuente disminucin de la actividad osteoblstica
propios de la postmenopausia. Pero existen muchas otras,
destacando las asociadas al consumo de sustancias: tabaco,
alcohol, corticosteroides, diurticos de asa, quimioterapia
oncolgica, anticoagulantes competidores de la vitamina K
(1, 2)
. ltimamente se ha descrito el dficit de vitamina D
como otra gran causa, llamando la atencin sobre las
relaciones existentes entre micronutrientes y metabolismo
seo. Tambin se considera a la hiponatremia como un
factor de riesgo emergente (3).
Si bien la Osteoporosis est descrita como efecto adverso de
los anticoagulantes clsicos (4), no se encuentran reportes
que den una idea de la incidencia real de FDC asociadas a
anticoagulacin con estos frmacos (5). Siendo antagonistas
de la vitamina K, el dficit de esta vitamina es
habitualmente subdiagnosticado o considerado inocuo, o

relevante exclusivamente en trminos de la
anticoagulacin.
A continuacin se realiza una breve revisin de la historia y
fisiologa de la vitamina K, para luego abordar con mayor
profundidad algunos puntos crticos de las relaciones
existentes entre el metabolismo seo y la vitamina K.
b. Vitamina K
En 1929, el bioqumico dans Henrik Dam (1875-1976)
propuso la bsqueda de una sustancia liposoluble
relacionada con la coagulacin. Esto, tras notar la aparicin
de equimosis y brotes hemorrgicos en pollos alimentados
con dietas pobres en colesterol. Junto con Edward Doisy
(1893-1986), mdico y bioqumico estadounidense,
aislaron esta sustancia en hojas de alfalfa, tras demostrar
que el trastorno observado no se deba a dficit de
fibringeno, calcio ni tromboplastina sino de protrombina.
Llamaron a la sustancia vitamina de la coagulacin, o
vitamina K. Estos trabajos le valieron a Dam y Doisy
compartir el premio Nobel de Medicina en 1943. Es
destacable que, para cuantificar el contenido de vitamina K
en alimentos, an se utiliza pruebas que miden la capacidad
de aumentar las concentraciones de protrombina en pollos
con deficiencia (6).
Correspondencia: doctordinamarca@yahoo.es
24
REVISIN
La vitamina K existe en las siguientes variantes bsicas (7):

K1, (Fitoquinona, filoquinona, fitonadiona):
Proveniente de vegetales de hoja verde oscura, hgado,
aceites vegetales, alfalfa, tomates y cereales integrales.
K2, (Menaquinona): Producida por las bacterias.
K3, (Fitomenadiona):Variante sinttica de las anteriores,
hidrosoluble, precursora de la Menaquinona 4
(Menatetrenona, o MK4).
La absorcin de la vitamina K ocurre en el duodeno y
yeyuno proximal (K1 Fitoquinonas) y en el colon (K2
Menaquinonas) gracias a la intervencin de las sales
biliares, jugo pancretico y grasas de la dieta. Esto ocurre a
travs de un sistema saturable y dependiente de energa.
Luego se transportan a travs de la linfa junto a
quilomicrones y lipoprotenas y se depositan
principalmente en el hgado, tambin hay depsitos
pequeos en hueso y corazn. Los depsitos hepticos
constan de alrededor de 10%de vitamina K1 y 90% de K2.
En el tratamiento mdico habitual se usa vitamina K3,
hidrosoluble, que pasa directamente al torrente sanguneo
K1 se excreta principalmente con la bilis, mientras K3
exclusivamente por orina (8).
En comparacin con la de otras vitaminas liposolubles, la
reserva corporal total de la vitamina K es pequea y su
remocin heptica es relativamente rpida (2 a 8 semanas,
dependiendo de la causa) (8).
Los requerimientos de vitamina K segn edad y gnero se
resumen en la Tabla 1. Estas recomendaciones tienen origen
en la observacin de la conservacin o restitucin del
tiempo de protrombina. Se ha observado que puede haber
dficit de vitamina K a nivel seo sin que exista dficit de la
coagulacin.
Las necesidades se satisfacen a travs de una dieta
adecuada. La ingesta diaria de 100 gramos (1/2 taza) de
lechuga, esprragos, brcolis, espinaca o bruselas, aliados
con aceite de canola o soya (sin limn), aseguraran una
cantidad adecuada de vitamina K dietaria . La vitamina K se
destruye en medio cido, pero resiste las altas temperaturas
de la coccin y el hervor del agua (9).
TABLA 1
Requerimientos de Vitamina K segn edad y gnero

(Dietary Reference Intakes for Vitamin K; DRI Micronutrients Report (IOM, 2001)
Disponible en: http://www.iom.edu/~/media/Files/Activity%20Files/Nutrition/DRIs/DRI_Vitamins.pdf
EDAD
DOSIS (microgramos/da)
0-6 meses
6-12 meses
2,5
1-3 aos
30
4-8 aos
55
9-13 aos
60
14-18 aos
75
19 o ms aos
90 (mujeres, incluye embarazo)

120 (varones)
Entre los efectos adversos de los preparados mdicos de

vitamina K1 destacan la anemia hemoltica,
hiperbilirrubinemia y kernicterus en los recin nacidos,
especialmente prematuros. Est en discusin la relacin de
la exposicin a vitamina K y la incidencia de algunos
cnceres en edades peditricas. Tambin puede producirse
hemlisis en sujetos con dficit gentico de la glucosa 6
fosfato deshidrogenasa. En pacientes con hepatopata
grave, dosis altas de vitamina K pueden producir
empeoramiento de la funcin heptica. Estos efectos no han
sido observados al utilizar vitamina K2 (10, 11, 12).
c. Hueso y Metabolismo seo:
El hueso es un tejido conjuntivo mineralizado, muy
vascularizado e inervado. Se forma a partir del depsito de
minerales (calcio fundamentalmente) en una matriz
osteoide producida por clulas. La matriz osteoide
calcificada se dispone en finas lminas, que son la base de la
estructura sea. La disposicin de estas lminas determina
si el hueso es cortical o esponjoso. En el hueso cortical (o
compacto) adoptan una disposicin concntrica, formando
los Conductos de Havers, que contienen osteocitos. En el
hueso esponjoso (o trabecular) forman redes que a su vez
delimitan cavidades areolares. En su interior hay mdula
sea. Ambos tipos de hueso contienen clulas
especializadas, matriz orgnica y fase mineral (13, 14).
El hueso ya formado contiene 2 a 5% de clulas y 95 a 98%
de materia no viva. La materia no viva est constituda por
minerales y protenas. La parte mineral es principalmente
hidroxiapatita rica en carbonatos, fluoruros y citratos de
calcio, adems de pequeas cantidades de sodio, potasio y
magnesio. Las protenas se dividen en colgeno (y sus
distintos subtipos), y protenas no colagnicas. Aunque el
colgeno representa cerca del 90% de las protenas del
hueso, no tiene gran afinidad por el calcio, por lo que son las
protenas no colagnicas las implicadas en el depsito de
minerales en la matriz osteoide (14, 15).
Estas protenas no colagnicas pueden dividirse en 5
grupos: Factores de crecimiento, que intervienen en la
diferenciacin, crecimiento y proliferacin de las clulas
seas; Glicoprotenas (Fosfatasa Alcalina, SIBLINGS y
Osteonectina), que regulan la adhesin entre la matriz y las
clulas; protenas con Gama carboxi glutamato (GLAprotenas), que incorporan calcio a la matriz; protenas
plasmticas (fundamentalmente albmina), con la misma
funcin que las anteriores; y Proteoglicanos (Condroitn
Sulfato, cido Hialurnico y Decorina), que regulan la
morfognesis sea (13, 14, 15).
d. Relacin Vitamina K Osteoporosis:
Las GLA-protenas deben su nombre al principal
aminocido de su dominio funcional, el Gamma Carboxi
Glutamato. ste, tras carboxilar sus residuos (GLA
residuos), es capaz de ligar calcio. Esta carboxilacin
ocurre exclusivamente en presencia de vitamina K.
Los GLA-residuos son esenciales para la actividad
biolgica de todas las GLA-protenas, las que usualmente
estn implicadas en ligar Calcio.
25
REVISIN
FIGURA 1
Funcin de la Vitamina K como gozne funcional entre el Osteoblasto y

la calcificacin de la matriz sea (Dinamarca 2012).
Vitamina D3
CH2
HO
Osteoblasto
Osteocalcina
decarboxilada
COO
CH
CH2
CH
COO
Residuo GLA decarboxilado
Vitamina K
COOH
CH
CH2
CH
COOH
Residuo GLA carboxilado
1. Vitamina D3 estimula al osteoblasto favoreciendo la sntesis de Osteocalcina.

2. Vitamina K carboxila los GLA residuos de Osteocalcina
3. Osteocalcina carboxilada es capaz de ligar Calcio y depositarlo en la matriz osteoide.
26
Se han descrito al menos 14 GLA-protenas humanas,

destacando la protrombina; los factores VII, IX y X de la
coagulacin; y las protenas plasmticas C, S y Z, que
regulan la anticoagulacin (16, 17). La principal GLA-protena
sea es la Osteocalcina, producida por los osteoblastos al
ser estimulados por vitamina D3 (18).
Por tanto, en ausencia o insuficiencia de vitamina K no se
carboxilan los GLA-residuos y las protenas que incorporan
calcio a la matriz no pueden realizar su funcin (19) (Figura 1).
e. Evidencia
En 2006, Cockayne et al analizaron 7 ensayos aleatorios
controlados, encontrando que suplementos de Fitonadiona
y Menatetrenona en altas dosis se asociaban
significativamente a disminucin de la prdida sea y
reduccin de la incidencia de fracturas osteoporticas: 60%
en fracturas vertebrales, 77% en fracturas de cadera, y 81%
en otras fracturas (20). Las dosis utilizadas fueron 45mg
diarios de vitamina K.
En 2003, Braam et al ya haban descrito que el suplemento
de 45mg diarios de vitamina K1 mejoraba la resistencia
sea en comparacin con placebo, en un ensayo de casos y
controles a tres aos plazo en 325 mujeres
postmenopusicas (21).
Estas dosis representan casi 500 veces la dosis mnima
diaria, y an no existe certeza de si el efecto sobre la
densidad mineral y la resistencia sea se debe realmente a la
vitamina K utilizada.
Estudios realizados en 2008 establecieron que dosis dietarias de
vitamina K pueden tener efectos saludables dependiendo del
grupo de edad, raza y forma de presentacin de la vitamina (20, 22,
23)
: El estudio ECKO, llevado a cabo por investigadores de la
Universidad de Toronto, concluye que dosis diarias de 5 mg de
vitamina K1 fueron tiles para proteger de fracturas y cnceres
a mujeres postmenopusicas portadoras de osteopenia, sin
repercusin sobre la densidad mineral (23). Menatetrenona
mejora significativamente la calidad sea sin tener efectos en la
masa sea, especialmente si se asocia con bifosfonatos (24).
De este modo, la asociacin estadstica entre niveles
insuficientes de vitamina K y aparicin de Osteoporosis
contina apareciendo significativa (25, 26, 27). Falta establecer
etapas (tanto edad como etapa de la osteognesis), dosis y
condiciones generales en las que vitamina K sea realmente
un factor protector.
Finalmente vale la pena mencionar que existen condiciones
deficitarias de diferentes elementos nutricionales en forma
simultnea, que afectan negativamente la salud sea en
mltiples niveles (hipoalbuminemia, dficit de vitaminas
B12 y C) (28).
f. Diagnstico de dficit de vitamina K.
1. Sospecha clnica
La sospecha de una condicin deficitaria de vitamina K
debe plantearse en (2,4,5,29):
a. Uso crnico de antagonistas de la vitamina K
(Acenocumarol, Warfarina).
REVISIN
b. Trastornos de la secrecin biliar y/o pancretica

c. Trastornos crnicos del trnsito intestinal
(constipacin, megacolon, diarrea, colectoma)
d. Antecedentes de hemorragias (equimosis, epistaxis,
gingivorragia, hematuria, incluso melena)
e. Hipoprotrombinemia reactiva a vitamina K (hgado
normal).
f. Depsito de sales de calcio en cartlagos y en paredes
arteriales. (Esta condicin es tan comn, que hace
pensar que el dficit de vitamina K es bastante ms
frecuente que lo estimado).
g. Malformaciones por trastornos del desarrollo seo
h. Sujetos en hemodilisis o alimentacin parenteral
prolongada.
i. Fracturas de cadera, en sujetos con alguna de las
situaciones enunciadas recin.
2. Confirmacin por laboratorio:
a. Protrombina: Como el dficit de vitamina K genera
alteracin de las pruebas de coagulacin, es usual que
la primera prueba que se asocie al dficit sea la
medicin de factores de coagulacin dependientes de
vitamina K, como la protrombina (factor II), que puede
aparecer en rangos subnormales (30).
b. Concentracin plasmtica de vitamina K: Se mide por
cromatografa lquida de alto rendimiento. El rango
normal en adultos es de 0,2-3,2 ng/ml. Niveles bajo 0,5
ng/ml se han asociado con alteraciones de la
coagulacin. Su validez clnica es limitada, pues
depende de los cambios en la dieta en 24 horas (31).
c. Osteocalcina Decarboxilada: Puede medirse el grado de
gamma carboxilacin de la Osteocalcina y los niveles de
Osteocalcina Decarboxilada (OCDC). Ambos han
demostrado ser marcadores sensibles de la formacin de
hueso y del estado de la vitamina K, tambin de la
vitamina d. Los niveles plasmticos de OCDC son ms
altos en las mujeres posmenopusicas que en las
premenopusicas, y marcadamente elevados en las
mujeres mayores de 70 aos. Y aunque la deficiencia de
la vitamina K parece ser la causa ms probable de cifras
elevadas de OCDC plasmtica, tambin se ha
documentado una relacin inversa entre los niveles de
vitamina D y los niveles de OCDC y una significativa
reduccin de OCDC a la suplementacin de vitamina D.
Por tanto, es posible que los niveles muy altos de OCDC
sean un marcador de mal estado nutricional general,
incluyendo las vitaminas D y K (32).
g. Manejo del dficit de vitamina K segn situaciones
de riesgo.
a. Tratamiento Antibitico prolongado, quimioterapia,
desnutricin, riesgo nutricional: Los sujetos en estas
situaciones deben mantener una dieta adecuada. Una
adecuada ingesta proteica y de oligoelementos,
incluidas las dosis diarias requeridas para vitamina K
(Al menos 100g/da de vegetales de hoja verde,
especialmente lechuga), mejoran los niveles de OCDC
y tienen impacto positivo en la salud sea (33).
b. Tratamiento anticoagulante oral crnico con

antagonistas de la vitamina K (Warfarina, dicumarol,
acenocumarol): El consumo mnimo de vitamina K
debe estar asegurado, sugirindose potenciar su
absorcin con el uso de aceites en las ensaladas. Est
demostrado que suprimir la ingesta de alimentos ricos
en vitamina K produce grandes oscilaciones del INR e
ineficacia del tratamiento anticoagulante, y que la
ingesta adecuada de vitamina K permite el logro de
INR estables en rangos teraputicos (34). Hoy en da
puede tambin evaluarse el cambio a otras alternativas
de anticoagulacin que no compitan con vitamina K.
c. Trastornos gastrointestinales: La constipacin dificulta
bastante la absorcin de vitamina K. Por tanto es muy
recomendable, tanto en individuos con trnsito intestinal
lento crnico como en individuos con situaciones agudas
de riesgo, mejorar la ingesta de fibra insoluble.
Especialmente de vegetales de hoja verde que contienen
altas concentraciones de vitamina K.
Optimizar los hbitos defecatorios es tambin una
medida de importancia. Debe evaluarse si hay en uso
frmacos que faciliten la aparicin de constipacin
(anticolinrgicos, benzodiazepinas, morfnicos,
laxantes irritativos, etc). Si el uso de laxantes est
indicado, debe preferirse la Lactulosa, evitando el uso
de laxantes grasos (como vaselina), pues generan
trastornos de la absorcin de las vitaminas lipfilas
como la vitamina K (35).
Finalmente, es importante evaluar la existencia de
trastornos funcionales y anatmicos intestinales y
compensarlos si estn presentes (enfermedad
vesicular, megacolon chagsico, neuropata diabtica,
enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerativa, Enfermedad
Celaca), pues se asocian en general a dficit en la
absorcin de micronutrientes (36).
d. Nutricin parenteral prolongada: Existe acuerdo en que
en estos pacientes debe realizarse suplementacin de
vitamina K. Las dosis utilizadas en diferentes estudios
son equivalentes a entre 10 y 500 veces la ingesta diaria
normal de vitamina K, recomendndose 5 a 10 mg de
Menatetrenona una vez por semana (37).
CONCLUSIONES
1. La vitamina K es importante en la fisiologa del hueso

por la carboxilacin de los residuos GLA de la
Osteocalcina.
2. El dficit de vitamina K se asocia fuertemente a
trastornos de la calidad sea y Osteoporosis.
3. Ingestas adecuadas de vitamina K dietaria podran ser
un factor protector para la salud sea, contribuyendo a
evitar la aparicin de osteoporosis y fracturas.
4. El uso de frmacos competidores de la vitamina K
aumenta el riesgo de Osteoporosis secundaria a dficit
de vitamina K.
5. Existen varias situaciones que aumentan el riesgo de
dficit de vitamina K, que deben ser conocidas y
manejadas adecuadamente.
27
REVISIN
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An no es Socio de nuestra Fundacin?

www.fundacionlucassierra.cl
28
CONFERENCIAS
VITAMINA D Y SALUD
Bez, Mara Soledad
Endocrinloga, Departamento de Endocrinologa, Servicio de Medicina, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar, Chile.
Conferencia presentada en el X Curso de Medicina Interna del Hospital Dr. Gustavo Fricke:
Nutricin en Medicina Interna: Indispensable pero no suficiente.
RESUMEN
En los ltimos 5 aos se han producido cambios importantes en nuestro entendimiento acerca de los beneficios en salud de
la vitamina D. Las acciones clsicas de la vitamina D como determinante del metabolismo seo y de la salud del esqueleto,
se han extendido a funciones no esquelticas. Los estudios actuales sugieren que podra ser necesario un mayor aporte de
vitamina D para prevenir enfermedades crnicas. Las nuevas investigaciones apoyan el rol de la vitamina D en la
prevencin del cncer, enfermedades cardacas y autoinmunes, sndrome metablico y diabetes tipo 2, entre otras. En esta
revisin repasaremos algunos de estos aspectos y las actuales recomendaciones de aporte diario de vitamina D.
ABSTRACT
Vitamin D and health
In the last five years, our understanding about health benefits of vitamin D have been modificated. In the past, vitamin D
was a classic determinant of bone metabolism and skeletal health, current studies have shown non-skeletal functions.
Vitamin D may play a role in cancer and chronic diseases prevention, for example heart and autoimmune disease, metabolic
sindrome and type 2 diabetes, among others. In this review we will discuss some of these issues and current
recommendations for daily intake of vitamin D.
VITAMINA D
Es una vitamina liposoluble, que tiene sus orgenes en el

colesterol, por lo que se comporta como una hormona
esteroidal. Nuestro cuerpo la obtiene de 3 fuentes
principales:
La primera est determinada por la produccin endgena de
vitamina D estimulada por la radiacin ultravioleta (UV)
sobre la piel.
La segunda fuente se encuentra en algunos alimentos
(principalmente pescados grasos, hgado de pescados y
vacuno, yema de huevo). Por ltimo estn los suplementos
alimentarios.
La vitamina D3 que se incorpora al organismo es
biolgicamente inactiva, una vez en la circulacin es
sometida a dos hidroxilaciones para su activacin. La
primera ocurre en el hgado donde se produce 25 (OH) D3,
sta sale a circulacin unida a una protena transportadora
(VDBP). En el rin se produce la segunda hidroxilacin,
por accin de la enzima 1 alfa hidroxilasa, dando origen a la
1,25 (OH)2 vitamina D o calcitriol, que es la forma
biolgicamente activa (1, 2) (Figura 1).
retinoides (RXR), este complejo se liga a secuencias

especficas de ADN, llamados elementos de respuesta a la
vitamina D (VDRE), lo que da como resultado la
transcripcin de ARNm especfico, ste sale del ncleo para
iniciar la traduccin de protenas especficas (1).
Los VDR no se encuentran restringidos en tejidos dianas
clsicos de la vitamina D, sino que se distribuyen
ampliamente en el organismo, lo que explica la variedad de
acciones del calcitriol en distintos tejidos (1, 3).
FIGURA 1
Sntesis de Vitamina D (Bez 2012)
MECANISMO DE ACCIN DE LA VITAMINA D
Su mecanismo de accin es similar al de otras hormonas

esteroidales, el Calcitriol es translocado al interior de la
clula, en el citoplasma se une a un receptor de alta afinidad
(VDR), formando heterodmeros con los receptores X de
Correspondencia: msoledadbaez@gmail.com
29
CONFERENCIAS
TABLA 1
Descripcin de la muestra segn variables sociodemograficas y laborales
ng/ml
nmol/L
30 - 74
75 - 184
Deficiencia
<20
<50
Insuficiencia
21 - 29
51 - 74
Suficiencia
30 - 100
75 - 250
> 150
> 375
Rango Normal
Txico
VITAMINA D Y EFECTOS SEOS
Vitamina D y Riesgo de Fracturas

Los niveles plasmticos adecuados de vitamina D
favorecen la salud del esqueleto debido al rol de esta
vitamina en favorecer la absorcin de calcio y la
mineralizacin sea. Se ha demostrado que la
suplementacin adecuada de vitamina D y calcio en adultos
mayores, mejoran la densidad sea y disminuyen el riesgo
de fractura de cadera y no vertebrales en aproximadamente
un 20% (8). En nios y jvenes el aporte suficiente de
vitamina D tambin se asocia a desarrollo adecuado del
esqueleto y prevencin de raquitismo.
DETERMINACIN DE LA VITAMINA D
La 25 (OH)D3 (calcidiol) es el metabolito ms abundante y

estable de la vitamina D, motivo por el cual su concentracin
es el mejor indicador del contenido de vitamina D del
individuo y es la que se mide en laboratorio (4, 5).
Los valores de corte para determinar suficiencia,
insuficiencia y deficiencia de vitamina D se resumen en la
Tabla 1.
DEFICIENCIA DE VITAMINA D
Factores de Riesgo
Entre los factores que afectan la exposicin solar a los rayos
UV y por ende la sntesis de vitamina D en la piel, se
encuentran: la estacin del ao, la latitud geogrfica
(cercana a los polos), el clima, la contaminacin y los
protectores solares. Tambin afectan la piel oscura, edad
avanzada, sobrepeso y obesidad. Por esto, es importante
que aquellos individuos con exposicin solar limitada,
reciban suplementos de Vitamina D que aseguren una
ingesta diaria adecuada.
En algunos pases, los alimentos como la leche, yogur,
margarina, derivados grasos, cereal de desayuno y pan, son
fortificados con vitamina D2 y/o vitamina D3, para
minimizar el riesgo de deficiencia de vitamina D. Los
alimentos fortificados representan la mayor fuente de
Vitamina D en la dieta, ya que hay muy pocos alimentos que
contienen naturalmente cantidades significativas de
vitamina D.
Vitamina D y Fuerza Muscular

La presencia de VDR en fibras musculares de contraccin
rpida traduce el rol de esta vitamina en la funcin
neuromuscular. La suplementacin de vitamina D a partir
de 800 IU al da mejora progresivamente la funcin
neuromuscular, reduciendo el riesgo de cadas (8). El dolor
msculo esqueltico y la debilidad muscular se encuentran
dentro de las manifestaciones del dficit subclnico de
vitamina D, el que debe tenerse presente y buscarse en
forma dirigida en pacientes con factores de riesgo (9).
VITAMINA D Y EFECTOS EXTRASEOS
Vitamina D y Cncer
La expresin de 1 alfa hidroxilasa en otros tejidos como
mama, pulmn, piel, prstata, entre otros, apoyara la
hiptesis de un efecto anticancergeno de la vitamina D. La
conversin intracelular de 25 (OH) vitamina D en 1,25 (OH)2
vitamina D en estos tejidos disminuira la proliferacin
celular y aumentara la diferenciacin de varias lneas
celulares (10). Tambin se postula el rol de la vitamina D en la
regulacin de la expresin gnica de protenas que estimulan
la apoptosis e inhiben la angiognesis tumoral (l2) (Figura 2).
FIGURA 2
Mecanismo propuesto para efecto anticancergeno de la Vitamina D.

(Adaptado de Holick M.N Eng J Med 1997)
Deficiencia de Vitamina D en Chile

En Chile se han efectuado estudios para determinar el
dficit de vitamina D. En el ao 2007, un estudio en 555
mujeres postmenopusicas mostr un 47,5% de
deficiencia de vitamina D6. Ese mismo ao, otro estudio
efectuado en mujeres sanas con adecuada exposicin
solar mostr un 27% de deficiencia de vitamina D en
mujeres premenopusicas y un 60% en mujeres
postmenopusicas. Esta prevalencia es mayor durante el
invierno por la falta de exposicin solar, pudiendo llegar
hasta un 82% en mujeres ancianas (7).
30
CONFERENCIAS
Distintos estudios han evaluado el impacto de la

suplementacin de vitamina D y calcio en la reduccin del
riesgo de cncer en mujeres postmenopasicas, aunque se
ha observado una reduccin del riesgo global, no se ha
logrado establecer una asociacin categrica entre la
ingesta total de vitamina D y el riesgo de algunos tipos
especficos de cncer.
FIGURA 3
Efectos de la Deficiencia de Vitamina D en la Enfermedad Cardiovascular

(Adaptado de Circulation 2008).
VITAMINA D Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Varios estudios han proporcionado evidencia sobre el

efecto protector de la vitamina D sobre el sistema
cardiovascular. El calcitriol es un regulador negativo del
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona, su
deficiencia se traduce en activacin de este eje, lo que
desencadena stress oxidativo, disfuncin inmune, aumento
de la respuesta inflamatoria, efectos protrombticos,
proliferacin vascular, hopertensin arterial, entre otros,
que determinan desarrollo de disfuncin vascular y
aterognesis (Figura 3) (2, 11).La amplia distribucin de los
VDR incluye msculo liso vascular, endotelio y clulas
miocrdicas, lo que va a determinar un efecto directo de su
dficit en cada tejido.
Como en el caso del cncer y la vitamina D, se necesitan
ms estudios para apoyar el rol de la vitamina D en la
prevencin de las enfermedades cardiacas, pero la
evidencia hasta el momento es positiva.
VITAMINA D Y AUTOINMUNIDAD
El calcitriol es tambin un potente inmunomoduador. Los

monocitos y macrfagos expuestos a determinados
estmulos ambientales (Figura 4) aumentan la expresin de
genes para VDR y 1 alfa hidroxilasa (2). El incremento en la
sntesis de calcitriol estimula a nivel del ncleo la sntesis

de catelicidina, pptido capaz de destruir al micobacterium
tuberculosis y otros microorganismos patgenos (1, 2). Por
otra parte, el calcitriol producido en monocitos y
macrfagos es liberada y acta localmente sobre linfocitos
T activados, los cuales regulan la sntesis de citoquinas, y
sobre linfocitos B activados, regulando la sntesis de
inmunoglobulinas (Figura 4) (2).
Puesto que la vitamina D tiene un papel en la regulacin del
sistema inmune y un fuerte efecto antiinflamatorio, se ha
postulado que la deficiencia de vitamina D podra
contribuir a enfermedades autoinmunes como: esclerosis
mltiple, diabetes tipo 1, artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico.
FIGURA 4
Efectos Inmunomoduladores de la Vitamina D (Adaptado de N Eng J Med 2007).
31
CONFERENCIAS
TABLA 2
VITAMINA D Y DIABETES MELLITUS 2
Observaciones derivadas de estudios en modelos animales

sugieren que el dficit de vitamina D estara asociado a
desarrollo de insulinorresistencia, hiperglicemia,
disfuncin de la clula beta pancretica y podra, en este
sentido, constituir un factor de riesgo de diabetes (1).
La presencia de VDR, as como la expresin de 1 alfa
hidroxilasa en clulas beta del pncreas apoyaran una
accin directa del calcitriol a este nivel. Tambin se han
encontrado una alteracin de la homeostasis celular de
calcio en tejido adiposo, hgado y msculo esqueltico de
individuos con diabetes mellitus tipo 2 (12).
La vitamina D actuara estimulando la secrecin de insulina en
respuesta a glucosa a nivel de la clula beta pancretica (2, 12).
En tejido adiposo y msculo esqueltico favorecera la
expresin de transportadores de glucosa, lo que tendra un
efecto beneficioso en la sensibilidad a insulina (12). Por otra
parte, la respuesta inflamatoria sistmica desencadenada
por el dficit de vitamina D activara citoquinas que
favoreceran la insulinorresistencia y que podran gatillar
apoptosis de la clula beta (12).
En estudios de prevencin primaria se observ que la
ingesta diaria de 800 IU de vitamina D y 1200 mg de calcio
disminua el riesgo de diabetes en 33%. En mujeres no
menopusicas con sndrome metablico, el dficit de
vitamina D se asoci a niveles de glicemia ms elevados. En
pacientes diabticos la suplementacin de calcio y vitamina
D mejora el control glicmico y la presin arterial (12).
REPOSICIN DE DFICIT DE VITAMINA D
Con relacin a las recomendaciones de tratamiento y

suplementacin de vitamina D, se sugiere revisar los
valores de ingesta diaria recomendada (IDR) segn edad y
condicin fisiolgica en la Tabla 2.
Los adultos con deficiencia de vitamina D deben ser
tratados con 50.000 IU semanales o 6.000 IU diarias de
vitamina D2 o D3 durante 8 semanas, seguido de una dosis de
mantencin de 1.500 2.000 IU diaria. El objetivo del
tratamiento es lograr un valor plasmtico de 25 (OH)
vitamina D mayor de 30ng/ml5.
Se sugiere utilizar dosis ms altas (dos a tres veces) en sujetos
obesos, con cuadros malabsortivos o uso de frmacos que
afectan el metabolismo de la vitamina D5.
Es necesario monitorizar la concentracin plasmtica de
vitamina D y la calcemia, principalmente en pacientes con
produccin extrarrenal de vitamina D o hiperparatiroidismo
primario asociado a la deficiencia de vitamina D5.
COMENTARIOS
Ingesta diaria recomendada (IDR) de vitamina D segn edad

y condicin fisiolgica (Adaptado de J Clin Endocrinol Metab 2011)
IDR (IU/da)
Lmite Superior (IU/da)
0 - 6 meses
1000
6 - 12 meses
1500
1 - 3 aos
600
2500
4 - 8 aos
600
3000
19 - 70 aos
600
4000
> 70 aos
800
4000
Embarazo y lactancia
600
4000
9 - 18 aos
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Mientras observamos un aumento en el nmero de personas

con deficiencia de vitamina D, la importancia de esta
hormona en la salud general y en la prevencin de
enfermedades crnicas tambin va en aumento. An
cuando queda por esclarecer algunos conceptos, parece
razonable considerar la evaluacin, tratamiento y
prevencin de la deficiencia de vitamina D, como una
medida efectiva, especialmente en poblaciones de riesgo.
32
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CONFERENCIAS
TEJIDO ADIPOSO Y SISTEMA ENDOCRINO

Bez, Mara Soledad
Endocrinloga, Departamento de Endocrinologa, Servicio de Medicina, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar, Chile.
(Conferencia presentada en el IX Curso de Medicina Interna del Hospital Dr. Gustavo Fricke: DIABESIDAD, organizado por la Fundacin Lucas Sierra: Via del Mar; 17-18 y 24-25 de junio 2011)
RESUMEN
La obesidad tiene un origen multifactorial, dentro de los cuales se pueden identificar factores genticos, metablicos y
ambientales. Slo un 2 3% tiene una causa originada en una patologa endocrinolgica, como hipotiroidismo, sndrome
de Cushing, hipogonadismo o lesiones hipotalmicas relacionadas a hiperfagia. Por otra parte, la obesidad se asocia a una
serie de complicaciones mdicas que pueden deteriorar la calidad de vida, aumentar la morbilidad y llevar a una muerte
prematura. Dentro de estas consecuencias, podra considerarse el impacto del tejido adiposo sobre la regulacin,
metabolizacin y secrecin de algunas hormonas, de tal forma que la obesidad estara involucrada en el desarrollo de
alteraciones endocrinas. En esta revisin se analizar de qu manera el tejido adiposo puede afectar el funcionamiento de
algunas glndulas endocrina como tiroides, suprarrenal y gnadas.
ABSTRACT
Adipose tissue and endocrine system
Obesity is a disease with a multifactorial etiology including genetic, metabolic and environmental factors. Endocrine
diseases such as hypothyroidism, Cushing syndrome, hypogonadism and hypothalamic lesions related to hyperphagia are
linked only to a 2 to 3% of the causes of obesity. On the other hand, obesity is associated with medical complications that
can impair quality of life and increase morbi-mortality. Among these consequences would be the impact on the regulation,
metabolism and secretion of some hormones by adipose tissue. This review analyze how adipose tissue can affect the
functioning of some endocrine glands such as thyroid, adrenal and gonads.
INTRODUCCIN
El tejido adiposo fue considerado durante mucho tiempo un

lugar de depsito de lpidos, cuya funcin se centraba en
almacenar los triglicridos durante la ingesta y liberar
cidos grasos en periodos de ayuno para generar energa.
Sin embargo en los ltimos 10 aos se ha demostrado que el
adipocito tiene mltiples funciones, y que es capaz de
sintetizar y secretar una gran cantidad de hormonas,
enzimas, citoquinas, protenas de fase aguda, componentes
de la matriz extracelular y complemento, adems de la
liberacin de cidos grasos (Figura 1).
Revisaremos brevemente algunas de las relaciones que se
han establecido entre el tejido adiposo y algunos
importantes rganos endocrinos: Tiroides, glndulas
suprarrenales y gnadas.
OBESIDAD Y TIROIDES:
En estudios de prevalencia de obesidad se encuentra un

25% de hipotiroidismo en pacientes con sobrepeso. El
tejido graso podra afectar a la glndula tiroides en dos
aspectos fundamentales, determinando alteraciones
bioqumicas y anatmicas (Tabla 1):
b. Hipotiroidismo subclnico: Se observa una elevacin

leve de hormona tiroestimulante (TSH) con tiroxina
(T4) normal, esta elevacin de TSH podra estar
relacionada con mecanismos adaptativos (2).
La leptina, hormona secretada por los adipocitos
(Figura 1), estimulara la produccin de TRH (Factor
Liberador de TSH) y, por lo tanto, de TSH. Tambin se
ha planteado que la hiperinsulinemia alterara la
regulacin de los receptores de T3 en hipotlamo,
disminuyendo la retroalimentacin negativa sobre la
hipfisis.
Tambin se ha observado valores ms elevados de TSH
en nios obesos respecto a nios de peso normal (3). Por
otra parte, el seguimiento de la funcin tiroidea en
adultos obesos que se realizan ciruga baritrica ha
mostrado disminucin significativa de TSH y T3, acorde
a la disminucin del ndice de masa corporal (IMC) (2).
2. Alteraciones anatmicas:
1. Alteraciones bioqumicas:
a. El volumen tiroideo tiene relacin directa con el

ndice de masa corporal (3). El mecanismo por el cual se
produce este efecto an no est dilucidado.
a. Elevacin de triyodotironina (T3), que sera

consecuencia de la hiperfagia (1).
b. La mayor frecuencia de ndulos tirodeos podra estar

relacionada con hiperinsulinemia y mediada por IGF-
Correspondencia: msoledadbaez@gmail.com
33
CONFERENCIAS
FIGURA 1
Sustancias secretadas por el adipocito (Bez 2012).

Leptina
HORMONAS
PROTEINAS DE MATRIZ EXTRACELULAR
Resistina
Colgeno tipo I, III, IV y VI
Angiotensingeno
Fibronectina
Adiponectina
Osteonectina
Estrgenos
Laminina/Entactina
Visfatina
CITOQUINAS
Metaloproteinasas
ENZIMAS
Lipoproteinlipasa
IL-6
TNF-a
11 OH Esteriode DH
PROTEINAS DE FASE AGUDA
Colesterolester Transferasa
Glicoproteina cida a-1

Prostaciclina
Haptoglobina
PAI-1
C3
Adipsina
COMPLEMENTO
Factor B
CIDOS GRASOS
TABLA 1
Alteraciones tiroideas asociadas a obesidad
Alteraciones Bioqumicas
Alteraciones Anatmicas
Elevacin de T3
Bocio
Hipotiroidismo subclnico
Ndulos tiroideos
1. De este modo, la glndula tiroides se transforma en

una nueva vctima de la insulinorresistencia (4).
Entonces, es importante considerar estas relaciones al efectuar
una evaluacin de la glndula tiroides en sujetos obesos.
OBESIDAD Y FUNCIN SUPRARRENAL
Al analizar la relacin entre obesidad y funcin suprarrenal,

se tiende a pensar, exclusivamente, en la obesidad central
caracterstica del sndrome de Cushing por exceso de
cortisol. En el ltimo tiempo se ha desarrollado otra
perspectiva, estudiandose la regulacin de la funcin
suprarrenal en obesos. En estos sujetos habra una tasa de
produccin de cortisol aumentada, pero tambin un
aumento de la tasa de metabolizacin de cortisol, lo que
determinara mantencin de los niveles perifricos de
Cortisol y ACTH, con aumento de los productos de
metabolizacin, principalmente del Cortisol Libre
Urinario; el ritmo circadiano de cortisol estara conservado
y existira una disminucin de la protena transportadora de
Cortisol (CBG), secundaria a la hiperinsulinemia (5, 6).
Otros estudios se han centrado en el metabolismo local del
cortisol en el tejido adiposo humano. Se ha observado que
en sujetos obesos existe una alteracin tisular en la
regulacin del cortisol, lo que podra explicar el
hipercortisolismo asociado a obesidad. El control local de
34
la actividad del cortisol, en distintos tejidos, est a cargo de

la enzima 11-Hidroxiesteroidedeshidrogenasa (11HSD), la cual convierte cortisona (inactiva) en cortisol
(activo) y viceversa. Esta enzima se expresa en higado,
tejido adiposo, glandulas suprarrenales, ovario, placenta y
celulas dendriticas. Estudios en humanos han demostrado
que los obesos expresan mas 11-HSD tipo 1 en tejido
graso con relacion a sujetos no obesos. Esto determina
mayor nivel de actividad del cortisol local en el tejido
adiposo. Esto tambin tendra repercusin en el grado de
diferenciacion de preadipocitos en adipocitos (Figura 2) (7).
Se establece as un circulo vicioso donde la sobreexpresion
de 11-HSD tipo 1 en la grasa visceral promueve la
adipogenesis. El hipercortisolismo esplacnico secundario a
la actividad de la 11-HSD explicaria las similitudes entre
obesidad y sindrome de Cushing, y ha llevado al concepto
de sindrome de Cushing visceral.
OBESIDAD Y FUNCIN OVRICA
El tejido adiposo participa en varios mecanismos de la

funcion reproductiva de las mujeres. La naturaleza de la
compleja interaccion entre la obesidad y la funcion
reproductora femenina sigue siendo un desafio. Algunas de
las alteraciones bioquimicas que se encuentran en las
mujeres obesas se enumeran en la Tabla 2.
La adiposidad visceral excesiva est asociada con
alteraciones reproductivas:
1. Pubertad precoz: Estudios epidemiolgicos han
mostrado relacin entre el peso corporal y el inicio de la
pubertad, y se ha observado una pubertad ms precoz en
nias obesas (8).
CONFERENCIAS
FIGURA 2
Efectos de la enzima 11-Hidroxiesteroidedeshidrogenasa (11-HSD) tipo 1 en el tejido adiposo: La 11-HSD (1) que se expresa en higado,
tejido adiposo, suprarrenales, ovarios, placenta y celulas dendriticas, determina en cada tejido aumento de la concentracion de Cortisol local
lo que promueve la diferenciacion de los adipocitos (Bez 2012).
2. Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP): La

obesidad por s misma no es considerada el evento
iniciador en el desarrollo del SOP. Sin embargo, el
exceso de tejido adiposo puede exacerbar el desarrollo
de alteraciones reproductivas y metablicas asociadas
al cuadro. Existe evidencia de que la obesidad en
etapas ms precoces se relaciona con irregularidades
menstruales y con oligo-anovulacin. La obesidad en
mujeres con SOP afecta el fenotipo, exacerbando el
hirsutismo y los trastornos menstruales (8, 9).
3. Disminucin de la fertilidad: La obesidad es un
factor de riesgo importante que disminuye las
posibilidades de embarazo en mujeres sin
anovulacin. Se ha observado que por cada punto de
aumento del IMC sobre 29, la probabilidad de
embarazo se reduce en un 5%. Un estudio en mujeres
con problemas de fertilidad mostr que a medida que
aumenta el IMC en estas mujeres aumenta el ndice de
andrgenos libres (IAL) y disminuye la globulina
transportadora de hormonas sexuales (SHBG) en el
fluido folicular (8, 10) (Ver Tabla 2).
OBESIDAD Y FUNCIN TESTICULAR
El hipogonadismo se ha asociado a cambios en la

composicin corporal, con disminucin de la masa magra y
aumento de la masa grasa, por otra parte, tambin se ha
descrito que los individuos obesos presentan con mayor
frecuencia hipogonadismo. Las alteraciones bioqumicas del
eje testicular asociado a obesidad se enumeran en la Tabla 3.
En hombres con obesidad mrbida se ha observado tanto
disminucin de testosterona total como de testosterona
libre. En estos casos puede haber manifestaciones clnicas
de hipogonadismo, como disminucin de la lbido, del
tamao testicular, de la espermatognesis, impotencia, u
otros sntomas o signos (11).
En varones con hipogonadismo el tratamiento de
sustitucin con testosterona se asocia a disminucin del
tejido adiposo y aumento de la masa magra.
El tejido graso expresa enzimas que favoreceran el
desarrollo de hipogonadismo en sujetos obesos. Una de
estas enzimas es la aromatasa, que cataliza la conversin
de testosterona a estradiol y de androstenediona a estrona.
Otra enzima es la Aldoketoreductasa 1c, que inactiva la
dihidrotestosterona, forma ms activa de testosterona (12).
TABLA 2
Alteraciones bioqumicas del eje ovrico en mujeres obesas.
Aumento de la produccin ovrica de andrgenos determinada por la hiperinsulinemia y que resulta en

hiperandrogenemia
Aumento de la conversin perifrica de andrgenos a estrgenos por aumento de la actividad aromatasa en el tejido
graso visceral.
Alteracin de la secrecin de gonadotropinas, por neurorregulacin del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal mediada
por Leptina.
Disminucin de la sntesis de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) a nivel heptico por efecto
inhibitorio de la insulina.
Aumento del IAL que llevar a manifestaciones de hiperandrogenismo e hirsutismo.
35
CONFERENCIAS
En los varones con mayor grado de obesidad, habra una

mayor actividad aromatasa en tejido adiposo, lo que
aumentara la produccin perifrica de estrgenos, los que,
a su vez, ejerceran un efecto inhibitorio sobre la hipfisis,
disminuyendo la produccin de LH. Esto determina una
menor estimulacin del testculo para la secrecin de
testosterona (Figura 3). Estas alteraciones revierten con la
disminucin de peso (12).
COMENTARIOS
1. El tejido adiposo debe considerarse un rgano endocrino,

dado la gran variedad de hormonas que sintetiza y secreta.
2. En pacientes obesos el tejido adiposo cumple un
importante rol en la regulacin del funcionamiento de
otras glndulas endocrinas.
3. Estos mecanismos de regulacin y la interaccin

existente entre el tejido adiposo y otros rganos
endocrinos deben ser considerados en la evaluacin de
patologa endocrina en sujetos obesos.
TABLA 3
Alteraciones bioqumicas del eje testicular en varones obesos.

Testosterona Total (TT) disminuida, la que se correlaciona
inversamente con el IMC, por lo tanto a mayor IMC menor valor
de TT.
Testosterona libre (TL) normal, que es la fraccin biolgicamente
activa.
Disminucin de la globulina trasportadora de hormonas sexuales
(SHBG) por efecto inhibitorio de la hiperinsulinemia sobre el
hgado, la disminucin de esta protena sera responsable de la
disminucin de la testosterona total.
Estrgenos aumentados por efecto de la aromatizacin perifrica.
FIGURA 3
Posible mecanismo de hipogonadismo hipogonadotropo en varones con obesidad mrbida (Bez 2012).
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recent advances. Mol Cell Endocrinol
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AGRADECIMIENTOS
Se agradece la colaboracin en la escritura del

texto a la Srta. Elsa Barrios, alumna de la Escuela
de Medicina de la Universidad de Valparaso.
N O TA T C N I C A
MANEJO DE LA ALTERACIN DEL METABOLISMO

DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
Management of the metabolism disorder of the carbohydrates
Novik, Victoria 1; Cifuentes, M. Soledad 2; Cohen Scheihing, Karen
1
Endocrinologa, Diabetes. Profesor asociado de medicina Universidad Andrs Bello, Campus Via del Mar
2
Medicina Interna. Profesor adjunto de medicina, Universidad Andrs Bello, Campus Via del Mar
3
Interna, carrera de Medicina. Universidad Andrs Bello, Campus Via del Mar
INTRODUCCIN
MANEJO
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constituye en la actualidad

una epidemia global. Se estima que para el 2025 la cifra de
personas afectadas se duplicara, llegando a cerca de 300
millones en el mundo (1, 2). Esto representa uno de los
principales problemas en salud, no solo por su elevada
prevalencia y su elevada morbimortalidad, sino tambin por
los costos excesivos que implican el tratamiento de la DM2 y
sus complicaciones (3,4). La gran mayora de los casos de DM2
se presentan en individuos que durante un periodo variable
han cursado con alteraciones metablicas que preceden y
acompaan al estado de hiperglicemia persistente (5).
Bajo esta premisa, se deberan desarrollar estrategias de
prevencin, deteccin temprana, atencin oportuna y
control en los pacientes que cursen con una alteracin del
metabolismo de los hidratos de carbono (AMHC), con la
finalidad de prevenir el incremento del riesgo
cardiovascular y la posible aparicin de una futura DM2.
No hay en Chile guas que sugieran el manejo de estos pacientes.
El manejo se divide en dos grandes grupos. El primero de

stos se basa en cambios en estilos de vida. El segundo
grupo se basa en el tratamiento farmacolgico como tal. Y
hay cada vez ms evidencia de la utilidad de la ciruga
metablica en la prevencin y manejo de la AMHC.
PREVALENCIA
La prevalencia descrita de la AMHC a nivel mundial es de

aproximadamente un 15 a un 25% (5). En Chile, se describe
en la Encuesta Nacional de Salud una prevalencia de 35,3%
de sndrome metablico, no diferencindose cuntos
tendran una AMHC (6).
DEFINICIN
La AMHC se define como la elevacin de glucosa en sangre

mayor a los niveles normales, sin alcanzar los valores
diagnsticos de DM2:
1) GAA (glicemia de ayuno alterada) con valores entre
100 y 125 mg/dl (Recomendada por la American
Diabetes Association para el diagnstico)
2) TGA (prueba de tolerancia a la glucosa alterada) con
valores entre 140 y 199 mg/dl luego de 2 hr post carga
de 75 g de glucosa.
Ambas categoras pueden revertir a estados metablicos
normales, mantenerse en su mismo estado o desarrollar
Dm2. Sin embargo, la mayora de los pacientes desarrollar
DM2 dentro de los prximos 10 aos, cuyo riesgo es an
mayor si ambas categoras coexisten (5).
Correspondencia: victorianovik@gmail.com
Los autores declaran ausencia de conflictos de inters.
1.- Cambios en estilos de vida:

Son altamente efectivos en retardar la aparicin de DM2 y
deben ser la primera alternativa a seguir (5, 7).
a) Prdida de peso: Entre un 5-7% de prdida de peso
previene o retarda la aparicin de DM2.
b) Actividad fsica: Se recomienda ejercicio aerbico 30
min/da (que puede ser fraccionado o no). Estudios
recientes parecieran validar la utilidad de ejercicio
anaerbico asociado tambin.
c) Consumo de Hidratos de Carbono (H de C): Dietas
restrictivas en H de C no se recomiendan. Se aconseja
consumir entre un 45-65% de la ingesta diaria, de
preferencia de tipo complejos y con bajos ndices
glicmicos.
d) Uso de edulcorantes: recomendados.
e) Consumo de grasas: No deben aportan ms de 7% del
consumo energtico diario. Se recomienda mantener
niveles de colesterol total en valores <200 mg/dl.
f) Consumo de fibra: Se recomienda un mnimo de 20gr/da
de consumo de fibra. De preferencia cereales de grano
entero, leguminosas, frutas con cscara y verduras crudas.
g) Vitaminas y minerales: No existe evidencia que
apoye su utilizacin.
2.- Tratamiento farmacolgico:
Aumentan la sensibilidad a la insulina o que impiden la
absorcin de carbohidratos y grasa.
a. Acarbosa: Es un pseudotetrasacrido de origen
microbiano que inhibe a las alfa-glucosidasas
intestinales, retrasando de modo dosis dependiente la
digestin de disacridos, oligosacridos y
polisacridos. La glucosa derivada se libera y es
absorbida ms lentamente, reducindose y retrasando
el aumento postprandial de glucosa. No es bien
tolerada del punto de vista gastrointestinal. Se
recomienda 50 a 100 mg 1 a 3 veces al da,
administrados pre-prandial (8).
37
N O TA T C N I C A
b. Orlistat: Es un Inhibidor potente, especfico y de larga

accin de lipasas gastrointestinales. Se recomienda
usar 120 mg 3 veces al da, con las comidas (9).
c. Metformina: Es un potente agente insulinosensibilizador que acta disminuyendo la produccin
heptica de glucosa y mejorando la sensibilidad
perifrica de la accin de la insulina. El uso de
Metformina en la prevencin de DM2 est aprobado en
la actualidad, utilizndose en todo el mundo como
primera eleccin (10). La dosis no est clara, pero al
menos 1,5 gr al da. Hay que evaluar tolerancia
digestiva.
d. Incretinas: Son hormonas secretadas por el intestino
en respuesta a una comida: GLP-1: pptido 1
relacionado con glucagn y GIP: pptido liberador de
insulina glucosa dependiente.
Los efectos de estas hormonas son aumentar la
secrecin de insulina de una forma glucosadependiente, inhibir la secrecin de glucagn,
aumentar la sensibilidad a la insulina, enlentecer el
vaciamiento gstrico y tendra cierto efecto inhibidor
del apetito. En los diabticos tipo 2 estaran
disminuidas ya sea la secrecin o la accin de estas
hormonas. Existen frmacos que pueden aumentar
estos niveles ya sea inhinbiendo a la enzima DPP-4 que
los degrada (sitagliptina, vildaglitina, saxagliptina y
linagliptina), o anlogos de GLP-1 que administrados
en forma inyectable impediran la inactivacin por esta
enzima (Exenatide y liraglutide). Estos frmacos son
tiles y estn aprobados para el manejo de la DM2.
Sin embargo, an no est demostrado que el uso de
estos frmacos prevengan la progresin a DM2 de
sujetos en riesgo, hay estudios en curso que pudieran
confirmarlo, ya que se ha observado que en ellos ya hay
disminucin del efecto incretina.
e. Tiazolinedionas (TZD): Son ligandos selectivos del
factor de transcripcin nuclear PPAR ? (receptor
activado de proliferador de peroxisoma ? ), regulando
la transcripcin de algunos genes. Los efectos de la

estimulacin de los PPAR ? son el aumento de la
sensibilidad a la insulina y la disminucin de protenas
inflamatorias que favorecen la aterosclerosis. Adems
tienen beneficios lipdicos. Los estudios TRIPOD,
DREAM y ACT NOW evaluaron diferentes TZD en la
prevencin de diabetes.
El uso en Chile de rosiglitazona queda a discrecin del
mdico tratante para cada caso en particular, dado un
aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca. En otros
pases, la rosiglitazona ya no se comercializa.
El uso de Pioglitazona tiene una alerta en relacin al riesgo
de cncer de vejiga asociado, por lo que se enfatiza en
evaluar el riesgo en cada caso (11-13).
3.- Tratamiento quirrgico:
En pacientes obesos con riesgo elevado de DM2, la ciruga
baritrica puede prevenir la aparicin de sta (14-17).
RECOMENDACIONES
Hoy en da no existe ninguna gua nacional que sugiera

algn manejo en los pacientes intolerantes a los H de C,
sin embargo, en virtud de que esta condicin puede
preceder a una DM2 a futuro se debe poner nfasis en
su tratamiento y prevencin precoz.
Se sugiere cambios de estilos de vida con alimentacin
adecuada y ejercicios.
Se sugiere la utilizacin de Metformina como frmaco
de primera eleccin en estos pacientes.
El resto de los frmacos comentados, si bien son
eficaces previniendo la DM2 o retrasando su aparicin,
pueden tener efectos no deseados importantes, o estn
an en estudio en esta indicacin, por lo que su uso se
deja a criterio del mdico tratante.
Considerar la ciruga baritrica como alternativa en
algunos casos seleccionados.
Fundacin Lucas Sierra

Bsquenos
38
N O TA T C N I C A
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the treatment of morbid (grade 3) obesity and
its metabolic complications: a three-year
study. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87:
3555-61.
Nota del Editor:

Muelle Vergara (Avenida San Martn, entre 10 y 12 norte,
Via del Mar). Construido entre 1893 y 1894 por la firma
Lever, Murphy & Co. para la desaparecida
Compaa Refinera de Azcar de Via del Mar (CRAV).
Aunque hoy se encuentra abandonado, contina evocando
dulzor e inspiracin insulinognica en las mentes
de miles de chilenos.
Fotografa 2012 Juan Carlos Rivera L.
39
CRNICA
Palabras de inicio y bienvenida.
Cr n i c a
RE-LANZAMIENTO BHVM
El jueves 9 de agosto de 2012, a partir de las 20:00 hrs, tuvo

lugar el re-lanzamiento del Boletn del Hospital de Via del
Mar en el Auditorium del Colegio Mdico Regional
Valparaso.
El Programa preparado para la ocasin comenz con unas
palabras de inicio y bienvenida a cargo de la Dra. Marcela
Daz Canepa, Presidenta del Directorio de la Fundacin
Lucas Sierra. Tras ello, el Past-Editor del Boletn, Dr.
Leonardo Caimi Genoni, realiz en un breve y significativo
momento el traspaso de la Edicin en Jefe al Dr. Jos Luis
Dinamarca Montecinos. Posteriormente el Comit
Editorial BHVM realiz una presentacin y entrega del
Boletn a los Antiguos Editores presentes y a los autores de
artculos incluidos en el nuevo nmero. Se finaliz con un
Cctel de Camaradera, gentileza de Laboratorio Pfeizer.
Entre los aproximadamente 50 asistentes destac la
presencia de autoridades directivas, clnicas, acadmicas y
cientficas: Dr. Daniel Vsquez Ulloa (ex-Director del
Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar); Dr. Jorge
Vega Stieb (Jefe del Departamento de Medicina Interna del
Hospital Naval Almirante Nef, Presidente Electo de la
Sociedad Mdica de Santiago); Dra. Ana Mara
Orphanopoulos (Jefa del Consultorio de Especialidades del
Hospital Dr. Gustavo Fricke); Dr. Geden Amstica
Lazcano (Jefe del Servicio de Traumatologa Adultos del
Hospital Dr. Gustavo Fricke); Dr. Antonio Orellana Tobar
(Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Valparaso); Dr. David Sabah Jaime (Ex Decano de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaso);
Dra. Mitzi Cataln Ahumada (Directora de la Escuela de
Kinesiologa de la Pontificia Universidad Catlica de
Valparaso); Srta. Cecilia Cornejo Beas (Presidenta de la
Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina de la
Universidad de Valparaso); Sr. Ignacio Fuentes Minetto
(Presidente de la Academia Cientfica de Estudiantes de
Medicina de la Universidad Andrs Bello).
El Directorio de la FLS y el Comit Editorial de esta revista,
ambos en pleno en la ceremonia, se congratulan del
momento y agradecen a los Socios asistentes su presencia y
participacin.
Se transcriben a continuacin las palabras de la Dra.
Marcela Daz Canepa y del Dr. Jos Luis Dinamarca, y se
incluyen algunas fotos de la ceremonia.
40
Dra. Marcela Daz Canepa

Presidenta Directorio FLS
Estimados Colegas y Autoridades del Servicio de Salud

Via del Mar-Quillota, del Hospital Dr. Gustavo Fricke,
Jefes de Servicio, Jefes de Biblioteca, Representantes del
mundo acadmico de la regin, Directores de Escuela,
Secretarias Acadmicas y Hospitalarias, alumnos de las
diversas carreras de la salud, asistentes todos
Como Presidenta del Directorio de la Fundacin Lucas Sierra
me siento honrada y orgullosa de poder dirigir estas breves
palabras en un evento tan alegre y significativo, como es el
lanzamiento del nuevo formato de nuestra revista cientfica:
Boletn Hospital de Via del Mar, que nos llega remozado,
modernizado y embellecido.
No est dems recordar que el boletn existe y ha sido puesto
en circulacin en forma ininterrumpida desde los inicios de la
Fundacin Lucas Sierra en el ao 1945, siendo motivo de
orgullo para nuestra pequea comunidad cientfica.
As, con motivo de este evento, quise revisar la 1
publicacin del Boletn Hospital Via del Mar, documento
histrico, celosamente guardado en nuestra Fundacin.
Con emocin pude leer en la contratapa: Comit de
Redaccin: Drs. Luis Acevedo, Julio Costa, Virgilio
Capelli, Gustavo Fricke, Jos Garca Tello, Roberto
Gajardo, Armando Honorato, Mario Masoli, Carlos Silva
Lafrentz, Luis Tornero, Ral Pea, Ren Pumarino, Daro
Verdugo, Manuel Volochinsky y Juan Wilson. Todos
nombres de maestros que dejaron huellas profundas en
nuestra misin local.
Como introduccin, en el primer nmero encontramos el
artculo llamado Motivos de esta Publicacin, a cargo del
mdico Director, Dr. Gustavo Fricke, quien comienza con
esta cita de Tenon: Los Hospitales son en cierta manera la
medida de la civilizacin de un pueblo.. Sigue diciendo el
Dr. Fricke, que la publicacin de un boletn es el anhelo
aorado por largo tiempo por parte del cuerpo mdico de este
Hospital. Con no disimulado orgullo, escribo estas pocas
lneas, para expresar pblicamente la inmensa satisfaccin
que siento, de tener, no bajo mis rdenes, sino colaborando
junto a m, da a da, semana a semana y ya durante un buen
nmero de aos a un selecto grupo de colegas.
El Hospital Dr. Gustavo Fricke es un pequeo foco de
perfeccionamiento cientfico, cada mdico ocupa con toda
modestia, pero con clara responsabilidad el lugar que le
corresponde dentro del complicado rodaje hospitalario.
Hemos escogido un acontecimiento para todos nosotros de
mucha significacin, a fin de iniciar la publicacin de este
Boletn: Es la celebracin de la reunin clnica N 200.
No puedo evitar cierta nostalgia al evocar a los antiguos
maestros, no solo imbricada por ellos, sino tambin por el
espritu que se desprende de la poca en la que exista una
imbricada interpretacin entre el quehacer clnico y la
actividad cientfica, el entusiasmo creativo, el respeto entre
colegas y el deseo profundo de crecer.
CRNICA
Retomando este antiguo sentimiento, hoy asistimos al

cambio de mando de la jefatura de Edicin, nos deja el
connotado Dr. Leonardo Caimi despus de aos de
incansable labor y a cargo de esta tarea. Nuevamente
nuestro reconocimiento al Dr. Leonardo Caimi.
Toma el relevo con entusiasmo el Dr. Jos Luis Dinamarca,
acompaado por un comit editorial de excelencia y es
nuestro deseo que su entusiasmo haga de nuestro boletn lo
que quera el Dr. Fricke : Un ideal de servicios basado en el
legtimo inters ajeno, expresado tcitamente al tratar de ser
tiles a dicho inters.
Dejo extendida la invitacin a toda la comunidad cientfica
de la regin, a participar activamente de esta herramienta
nica y nuestra; nuestra Fundacin Lucas Sierra est abierta
a todos aquellos profesionales mdicos y no mdicos que
tengan real inters cientfico.
Termino con las palabras del Dr. Fricke, que aoro hacer
nuestras. Veo a todos nuestros mdicos orgullosos de
trabajar en este establecimiento, pero al mismo tiempo
deseo dejar constancia que la labor que ejecutan es de tal
naturaleza que el Hospital mismo se enorgullece de sus
mdicos.
Muchas gracias!
Dr. Jos Luis Dinamarca Montecinos (Editor en Jefe BHVM) y

Dr. Leonardo Caimi Genoni (Past Editor BHVM), durante el momento
de traspaso de la Edicin en Jefe del Boletn (Auditorium del Colegio
Mdico Regional Valparaso, 9 de agosto 2012).
Discurso de recepcin Boletn

Editor Jefe BHVM
Directorio de la Fundacin Lucas Sierra, Autoridades

presentes, Socios de la Fundacin, Amigos todos.
En nombre del Directorio de la Fundacin Lucas Sierra y
del Comit Editorial que presido agradezco su presencia
hoy y les doy la ms cordial bienvenida.
Los motivos que nos convocan son el agradecimiento, la
satisfaccin y una misin. No es comn tener la posibilidad
de realizar el lanzamiento de una revista cientfica. En estos
tiempos del fast-track todo transcurre en forma ms o
menos veloz y lo que falta es tiempo, aunque en realidad sea
de las pocas cosas que realmente tenemos. As que me
permitir un poco del tiempo de cada uno de ustedes para
ver por qu agradecemos, por qu estamos satisfechos y de
qu misin se trata.
Por qu agradecemos? Nuestro Boletn vio la luz por vez
primera hace 67 aos, all por 1945. Tras todo este tiempo,
hemos querido dar un nuevo y mayor impulso a nuestra
querida revista cientfica, este casi heptagenario Boletn del
Hospital de Via del Mar. Un profundo agradecimiento,
entonces, a todos quienes han permitido que nuestra revista
se encuentre viva, vigente y llena de proyectos, en especial
Directorio de la FLS durante la Ceremonia de Relanzamiento del BHVM.

De izquierda a derecha: Dr. Luis Leighton Valenzuela (Tesorero);
Dra. Marcela Daz Canepa (Presidenta); Dr. Jos Luis Dinamarca
Montecinos (Secretario); Dr. Ral Oyarce Lpez (Vicepresidente)
(Auditorium del Colegio Mdico Regional Valparaso, 9 de agosto 2012).
41
CRNICA
a nuestro Past Editor, Dr. Leonardo Caimi Genoni, de quien

tengo el honor de recibir esta jefatura tras 15 aos de exitoso
trabajo; y un reconocimiento a todos los antiguos editores, de
los cuales hoy varios nos distinguen con su presencia.
Tambin agradecer el trabajo de quienes velan por diversos
aspectos de nuestra revista, y que son parte muchas veces
silenciosa y discreta, aunque no por ello menos importante
del equipo que da vida al Boletn. Me refiero a nuestro equipo
de apoyo constituido por nuestra Contadora, Relacionadora
Pblica y Secretaria; tambin a nuestro equipo de Bibliotecas,
que leen cada artculo con ojo sagaz para indexarlo y llevarlo
al mundo; y a nuestros amigos de la Imprenta Albatros,
encargados del trabajo tcnico y de diseo. Agradecemos
tambin a todos y cada uno de nuestros Socios, que han
depositado la confianza en el Directorio y el Comit Editorial,
y a cada uno de los autores y transcriptores que, trabajo con
trabajo, han ido escribiendo las lneas del Boletn. Como ven,
este agradecimiento es por quienes estamos aqu, por esta
gran familia que es nuestra querida Fundacin. Por supuesto
esperamos, en un futuro cercano, poder agradecer a muchas
personas ms!
Por qu estamos satisfechos? Por el trabajo logrado por este
equipo editorial. Desde que comenzamos nuestras reuniones
mensuales all en enero de 2012 no dejamos de reunirnos,
pensar y poner en prctica diversas estrategias para que hoy
pudiramos disfrutar de esta versin de nuestro Boletn.
Hemos tenido obstculos pero hemos trabajado acorde con lo
que queramos. Los resultados nos dan satisfaccin y alegra,
y tambin la seguridad de que podemos mantener este tipo de
trabajo en forma sustentable.
Finalmente, de qu misin estamos hablando? De portar un
espritu, el espritu de la Fundacin Lucas Sierra, que se
inspira en un grande, el Dr. Lucas Sierra Mendoza, padre de la
ciruga chilena moderna. Queremos llevar este espritu a ms
lugares para compartirlo y contagiar con l a muchas otras
personas. Y si hablamos de una misin y de un espritu, pues
entonces esto tiene de espiritual, no? Estamos hablando de
una misin superior, no necesariamente tangible, que es
compartir un conjunto de valores e ideales. Y el rostro, el
vehculo de esta misin es nuestro Boletn. No es algo menor.
Todos somos responsables de aportar con nuestra
originalidad (y nuestros originales) a elevar el espritu del
humanismo en salud. Volvemos al principio: En un tiempo en
el que estas cosas parecieran no importar, a nosotros s nos
importan. En un tiempo en el que nadie tiene tiempo, nosotros
tenemos tiempo para trabajar por un Boletn, para leerlo y
para compartirlo (incluso para venir aqu un jueves por la
noche).
Por todo esto hemos invitado a participar de este
lanzamiento no solo a nuestros Socios. Esperamos los
aportes de cada uno desde su realidad; las experiencias
cientficas, clnicas, docentes e histricas, el trabajo en
edicin, imprenta; en recepcin, indexacin, distribucin.
Y por supuesto, en su lectura y difusin. Todos somos
necesarios e irreemplazables para mantener viva la llama
del humanismo en salud.
Muchas gracias.
42
Dr. Jaime Henrquez Gmez y Dr. Leonardo Caimi Genoni, Antiguo

Editor y Past Editor del Boletn del Hospital de Via del Mar, durante
la Ceremonia de Relanzamiento del BHVM (Auditorium del Colegio
Mdico Regional Valparaso, 9 de agosto 2012).
Ceremonia de lanzamiento del BHVM, visin parcial. Primera fila,

de izquierda a derecha: Dr. David Sabah Jaime; Dra. Marcela Daz
Canepa, Dr. Jorge Vega Stieb. Segunda fila, de izquierda a derecha:
Dr. Leonardo Caimi Genoni; Dr. Ral Oyarce Lpez.
CRNICA
III Jornadas de la Unidad de Neuropsiquiatra Infanto

J u v e n i l d e l H o s p i t a l D r. G u s t a v o F r i c k e :
Actualizaciones en Desarrollo Infantil 17 y 18 de
agosto 2012, Hotel San Martn, Via del Mar. Directora:
Dra. Orietta Carmona. Coordinadoras: Dras. Valeria Rojas
y Soleda Vergara. En la fotografa, Dra. Valeria Rojas.
VI Jornadas Farmacuticas del Hospital Gustavo

Fricke: Calidad de medicamentos inyectables: Cmo
garantizarla? 31 de agosto 2012, Hotel San Martn, Via
del Mar. Directoras: QF ngela Cabello y Estefana Forno.
En la fotografa, Dr. Mario Calvo, Presidente de la Sociedad
Chilena de Infectologa, expositor invitado.
III Jornadas de Neurologa del Hospital Dr. Gustavo

Fricke: Cambios teraputicos en Neurologa en la
ltima dcada. 4, 5 y 6 de octubre 2012, Sheraton Miramar
Hotel and Convention Center. Directores: Dra. Mara
Cecilia Verdugo J. y Dr. Erich Rosas A. En la fotografa,
Dra. Mara Cecilia Verdugo J.
IV Jornadas de Anestesia y Reanimacin: El trabajo

en equipo es la clave. 12 y 13 de octubre 2012, Hotel de
Mar, Via del Mar. Directores: Dra. Anamara Correa, Dra.
Carolina Cabrera y Dr. Fernando Aranda. En la fotografa:
Dr. Oneglio Pedemonte (expositor nacional), Dr. Fernando
Aranda (Director Jornadas) y Dr. Michel Van Dyck
(expositor extranjero).
43
DECLARACIN
DE RESPONSABILIDAD DE AUTORA
El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos.
Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores,
pueden agregar fotocopias de esta pgina.
TTULO DEL MANUSCRITO:
DECLARACIN
Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la gnesis y anlisis de sus
datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme pblicamente responsable de l y acepto que mi nombre figure en
la lista de autores. Certifico que este trabajo (o partes importantes de l) es indito y no se enviar a otras revistas
mientras se espera la decisin de los editores del Boletn Hospital del Hospital de Via del Mar. Certifico que se han
cumplido los requisitos de control tico.
En la columna Cdigos de Participacin anoto personalmente todas las letras de cdigos que designan/identifican
mi participacin en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente:
TABLA: CDIGOS DE PARTICIPACIN
a. Concepcin y diseo del trabajo

b. Recoleccin / obtencin de resultados
c. Anlisis e interpretacin de datos
d. Redaccin del manuscrito
e. Revisin crtica del manuscrito
f . Aprobacin de su versin final
g. Aporte de pacientes o material de estudio

h. Obtencin de financiamiento
i. Asesora estadstica
j. Asesora tcnica o administrativa
k. Otras contribuciones (definir)
NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR
FUN
D
LUCA
S
RA
ER
SI
N
IO
AC
CDIGOS DE PARTICIPACIN
Via del Mar - Chile
Boletn Hospital de Via del Mar de la Fundacin Lucas Sierra

lvares 1532 3er piso Via del Mar Chile
Fono: (32) 267 78 57 Fono Fax: (32) 267 50 14
E-mail: comiteeditorial@fundacionlucassierra.cl
INDICACIONES A LOS AUTORES

I. GENERALIDADES
1. Debe enviarse el original del trabajo a la direccin de correo
electrnico: comiteeditorial@fundacionlucassierra.cl. No se
recibirn trabajos por otra va. Se realizar acuse de recibo
va e-mail.
2. No se aceptan trabajos publicados anteriormente en otros
medios, ni trabajos pendientes de publicacin en otros
medios. Se aceptan trabajos cuyos resmenes hayan sido
presentados en Congresos.
3. Los originales deben ser escritos en idioma espaol. La
exactitud de su contenido es de exclusiva responsabilidad
del/los autor/es.
4. Los originales deben tener las pginas numeradas en el
ngulo superior derecho, incluida por la pgina del ttulo que
llevar el nmero 1.
5. Las Tablas, figuras e imgenes deben incluirse en archivo/s
aparte, adjunto/s (Ver punto II.1.d y e)
6. Los originales se clasifican en secciones de la revista, que
pueden ser permanentes (Artculos de Investigacin, Casos
Clnicos, Puestas al da, Artculos Especiales, Salud Pblica,
Educacin Mdica, Cartas al Editor) u otras no permanentes.
7. Cada seccin tiene un lmite de palabras, comenzando el conteo
con la Introduccin y abarcando hasta el fin de la Discusin (Se
excluyen del recuento la pgina de Ttulo, Resumen,
Agradecimientos, Referencias, Tablas y Figuras).
Lmites:
Puestas al da y Especiales: 3.000 palabras.
Investigacin, Salud Pblica y Educacin Mdica: 2.500
palabras.
Casos Clnicos: 1.500 palabras, 2 Tablas y Figuras y <20
referencias.
Cartas al Editor: 1.000 palabras, 1 Tabla o Figura, 6
referencias mximo.
8. El Editor y el Comit Editorial estn facultados para
seleccionar los trabajos que sern publicados, sugerir
cambios y solicitar revisin por pares. Tambin pueden
introducir cambios al texto y ttulo para una mayor claridad,
sin alterar el significado.
9. Se recomienda al autor conservar una copia completa del
original, incluyendo figuras y fotografas. El Boletn no se
hace responsable de la prdida de archivos en trnsito ni de
su devolucin.
10. Los trabajos presentados debern tener como autor principal
un profesional titulado, y deben ser presentados con firma de
autora de todos los autores (documento anexo). Este
documento est disponible junto con las Normas de
Publicacin en cada ejemplar del Boletn y en el sitio web de
la Fundacin Lucas Sierra. Deber imprimirse, firmarse y
escanearse para su envo. No se aceptar trabajos que no
cumplan con estos dos requerimientos.
11. Aquellos trabajos que postulen al premio Fundacin Lucas
Sierra, que se entrega al mejor trabajo publicado por alumnos
o internos, deben cumplir igualmente con esta disposicin,
explicitando que postulan a esta distincin.
12. Los trabajos seleccionados para publicacin tendrn
incorporadas las fechas de recepcin y de aceptacin para
publicar. Los trabajos no seleccionados no sern devueltos.
En ambos casos se comunicar la decisin por correo
electrnico al autor principal.
13. Todos los artculos del Boletn Hospital Via del Mar
constituyen propiedad permanente de la revista. Pueden ser
reimpresos sin autorizacin escrita del Editor, siempre que
identifiquen claramente la fuente y autora (cita).
14. Slo se realizar certificacin de trabajos aceptados para
publicacin o publicados, previa solicitud de cualquiera de
los autores dirigida al Comit Editorial.
15. Cualquier situacin no contenida en estas Normativas ser
resuelta por el Comit Editorial en reunin ordinaria.
II. PREPARACIN DE ARTCULOS
1. Para todos los tipos de artculo (Excepto Cartas al Editor):
a. Pgina del Ttulo
1. Ttulo del trabajo: Debe ser conciso, informativo y
motivador. Agregue en lnea aparte un ttulo abreviado de no
ms de 90 caracteres (incluyendo espacios), que sintetice el
ttulo principal, para que sirva como cabezal de pginas.
2. El/los autor/es: Nombre de pila y apellido paterno. El uso del
apellido materno o su inicial queda a eleccin de cada autor.
Se recomienda a los autores escribir su nombre con un
formato constante.
3. Al final del nombre de cada autor debe agregarse nmero
arbigo entre parntesis, para referenciar ttulo profesional,
grados acadmicos o calidad de alumno, interno o becario de
una Universidad; nombre de la/s Seccin/es,
Departamento/s, Servicio/s e Institucin/es a las que
perteneci cada autor durante la ejecucin del trabajo; y su
ubicacin geogrfica (ciudad, pas).
Ejemplo: Gomrez, J. (1), De la Parra, P. (2)
(1) Mdico Genetista, Doctor en Gentica Clnica. Servicio de
Pediatra, Hospital Dr. Carlos Van Buren, Valparaso, Chile.
(2) Interno VI ao de Medicina, Universidad de Valparaso.
4. Nombre y direccin electrnica del autor principal.
5. Explicitacin de existencia o no de Conflictos de inters y
fuentes de apoyo (financiero u otros) en cualquier forma
(Becas, equipos, frmacos, etc). Debe declararse toda ayuda
recibida, especificando si la organizacin que la proporcion
tuvo o no influencia en el diseo del estudio; en la
recoleccin, anlisis o interpretacin de los datos; en la
preparacin, revisin o aprobacin del manuscrito.
6. Al pi de la pgina del ttulo debe mostrarse el recuento de
palabras explicitado previamente.
b. Pgina de Resumen en Espaol e Ingls
La segunda pgina debe contener el ttulo y resumen en
espaol (mximo 250 palabras), que describa los propsitos
del estudio o investigacin, material y mtodos, principales
resultados y conclusiones ms importantes. El modelo de
resumen estructurado es obligatorio para los Artculos de
Investigacin y las Revisiones Sistemticas. Si emplea
abreviaturas, explicite su significado entre parntesis la
primera vez que las mencione.
Luego (en la misma pgina) debe incluirse una traduccin del
resumen al ingls, incluyendo el ttulo del trabajo en ingls.
Al final del resumen en ingls (Abstract) los autores deben
proponer 3 a 5 Key Words elegidas en la lista de MeSH
Headings del Index Medicus (Medical Subjects Headings),
accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/ o en buscadores.
Las Cartas al Editor no deben llevar resmenes ni Key words.
Al final de la pgina debe incluirse si el resumen fue
presentado en algn congreso:
45
Ejemplo: Resumen presentado en XXXVI Congreso

Chileno de Ciruga Infantil.
c. Referencias:
Debe consignarse en el prrafo que corresponda y numerarse
por orden de aparicin en el texto. Identifquelas mediante
numerales arbigos, colocados (entre parntesis) al final de
la frase o prrafo en que se las alude.
Deben aparecer de acuerdo con el siguiente esquema: Apellido
e inicial del nombre propio del autor y un mximo de tres
colaboradores, ttulo completo del artculo en el idioma
original, nombre de la revista, ao, volumen, nmero de
pginas de comienzo a fin. El volumen se anota con nmeros
rabes y el nmero se coloca entre parntesis. Ejemplo:
Parikh, MS; Laker, S.; Weiner, M. et al. Objective comparison
of complications resulting from laparoscopic bariatric
procedures. J. Am. Coll. Surg. 2006; 202(2):252 261.
Para citar libros o textos, indicar en el idioma original el
apellido inicial y el nombre del autor o autores, nombre del
texto, nmero de la edicin, captulos referidos, editorial,
ciudad o pas y ao de publicacin. Ejemplo: Stone CK,
Humphries RL. Essentials of diagnosis and treatment in
emergency medicine. Chapters 5, 6, 7. Mc Graw Hill Eds.
New York. 2005.
Resmenes de presentaciones en Congresos: Pueden citarse
como referencias slo si fueron publicados en revistas de
circulacin comn. Si se publicaron en Libros de
Resmenes, pueden citarse en el texto (entre parntesis), al
final del prrafo pertinente.
Trabajos pendientes de publicacin: Puede citar trabajos
aceptados para publicacin por otras revistas. Se debe anotar la
referencia completa, agregando a continuacin del nombre
abreviado de la revista la expresin (en prensa). Los trabajos
enviados a publicacin pero todava no aceptados
oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre parntesis)
como observaciones no publicadas o sometidas a
publicacin y no deben listarse entre las referencias.
d. Figuras y tablas:
Limitarse a las indispensables, en todo caso mximo 6
por trabajo. Deben enviarse en pginas separadas del
texto y entre s, indicando claramente su ubicacin en
el trabajo. Deben ser numeradas y acompaarse de un
ttulo que exprese su contenido. La calidad debe
asegurar buena reproduccin.
e. Fotografas:
Deben ser de ptima calidad y en formato digital. La
eleccin de fotografas y la decisin de publicarlas a color o
en blanco y negro ser responsabilidad del Comit Editorial
y/o del Editor.
Deben enviarse en archivos adjuntos que no superen los
2MB de peso cada uno.
Si aparecen personas, estas no deben ser reconocibles. El
anonimato de los sujetos de investigacin debe ser absoluto.
Los datos de los sujetos de investigacin deben mantenerse
en la ms estricta confidencialidad. Esto es de exclusiva
FUN
D
LUCA
b.
c.
d.
e.
S
RA
ER
SI
N
IO
AC
2.
a.
responsabilidad del/los autor/es. Se sugiere revisar las

fotografas, exmenes, radiografas, escneres, etc. incluidos
en los originales y eliminar los nombres antes de enviarlos.
Los trabajos que no cumplan con esta norma sern
rechazados mientras no se solucione la situacin.
Condiciones segn tipo de artculo
Artculos de Investigacin
Deben incluir introduccin, material (y sujetos) y mtodo,
resultados, discusin/comentario y bibliografa (mximo 25
referencias), en este orden.
Si se efectuaron estudios en personas humanas, explicite si
los procedimientos respetaron normas ticas concordantes
con la Declaracin de Helsinki (actualizada en 2008) y su
revisin y aprobacin por el Comit tico Cientfico de la
institucin en que se efectu el estudio. A solicitud del
Comit Editorial los autores debern adjuntar el documento
de aprobacin.
Los estudios en animales de
experimentacin deben acompaarse de la aprobacin por el
Comit de tica correspondiente.
Identifique frmacos y compuestos qumicos con su nombre
genrico, dosis utilizadas y vas de administracin.
Identifique los sujetos (pacientes) mediante nmeros
correlativos. No utilice iniciales de sus nombres, nmeros de
ficha clnica ni ningn medio de identificacin que pueda
violar su anonimato.
Indique siempre el nmero de pacientes o de observaciones,
los mtodos estadsticos empleados y el nivel de
significacin elegido previamente para juzgar los resultados.
Casos Clnicos
Deben contar con resumen, introduccin, presentacin
clnica, discusin, conclusiones y bibliografa (mximo 25
referencias), en este orden.
Puestas al Da
Deben tener resumen en espaol e ingls, introduccin,
exposicin y bibliografa (mnimo 20 referencias y mximo
100).
Otras secciones
En general escritas por autores de experiencia invitados por
el Comit Editorial. No obstante, se aceptar para revisin
trabajos enviados espontneamente. Los requisitos de esta
seccin sern similares a los descritos en los prrafos
anteriores segn se trate de presentacin de casos, de
comentarios o experiencias o de artculos de valor histrico.
Cartas al Editor
Invitamos a los lectores a escribir a esta seccin para
manifestar opiniones y contribuciones. Tanto con relacin a
artculos publicados por el boletn como a temas de salud de
inters general.
Via del Mar - Chile
Boletn Hospital de Via del Mar de la Fundacin Lucas Sierra

lvares 1532 3er piso Via del Mar Chile
Fono: (32) 267 78 57 Fono Fax: (32) 267 50 14
E-mail: comiteeditorial@fundacionlucassierra.cl
Tras el viejo... se levanta el nuevo Hospital de Via del Mar

Bol. Hosp. Via del Mar 1947(3):3.
(Archivo histrico Fundacin Lucas Sierra)
Nota del Editor:
Fotografa de autor annimo que contempla parte del actual
Hospital Dr. Fricke durante su construccin.
El edificio en primer plano corresponde al antiguo Hospicio de
Via del Mar, en aquel entonces en demolicin. Sus ltimos restos,
el antiguo CAE, desaparecieron este ao 2012, en el marco de
los trabajos para el nuevo Hospital Dr. Gustavo Fricke.
Fotografa 2012 Jos Luis Dinamarca

El BHVM (ISSN 0367 - 6455) es publicado trimestralmente en idioma Espaol por la Fundacin Lucas Sierra del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar, Chile (lvares
1532, 3er piso. Fono 2677857, Fax 2675014. website: www.fundacionlucassierra.cl, e-mail: lucassierra@fundacionlucassierra.cl). Solicitudes de suscripcin al boletn,
reimpresiones de nmeros pasados o de artculos en particular, realizarlas en estas direcciones. Se indicar el costo monetario que corresponda.
Edicin e impresin: Talleres de imprenta Albatros (Arlegui 239, Oficina 3-B, Via del Mar).
El material en el BHVM impreso est registrado salvo excepciones a nombre de la Fundacin Lucas Sierra, con todos sus derechos reservados. No obstante, acorde con el
espritu de la Fundacin, puede reproducirse libremente los artculos o partes de ellos mientras se cite adecuadamente la fuente y los autores.
El BHVM no se hace responsable por las afirmaciones e ideas vertidas en l por los autores, las que reflejan el pensamiento y visin de quienes las emiten y no necesariamente
del BHVM, de su cuerpo editorial, de la Fundacin Lucas Sierra ni de su Directorio. En ningn caso debe entenderse a ningn artculo cientfico como promocional de alguna
organizacin, servicio o producto comercial. Se advierte a los lectores que no debe tenerse al BHVM como nica fuente en relacin con los temas publicados, animndoles a
buscar otras fuentes y recursos disponibles.

Manejo de La Alteración Del Metabolismo de Los Hidratos de Carbono

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Bez, Mara Soledad

Cabezas Casado, Jos Luis

Dr. Luis Leighton Valenzuela

Corts Monsalve, Fanny

Dr. Manuel de la Prida

Q.F. Teresa Aljaro Merino

Broncopulmonar, Hospital Dr. Gustavo Fricke

Pediatra, Genetista. Unidad de Gentica y Enfermedades

Dr. scar Espinosa

Martnez Lomakin, Felipe

EQUIPO FUNDACIN LUCAS SIERRA

Myrtha Aedo Mejas

Elizabeth Guerrero Delgado

Ane Miren Ibarra Aldunate

Gineco-obstetra, Universidad Andrs Bello (Sede Via del Mar)

Internista, Universidad de Valparaso

Dr. Claudio Hoffmeister Boilet

Oyarce Lpez, Ral

Pediatra, Hospital Dr. Gustavo Fricke

Cirujano, Hospital Dr. Gustavo Fricke

Dra. Silvana Misseroni Oneto

Quiroga Lpez, Pilar

Internista, Hospital Dr. Gustavo Fricke

Dra. Victoria Novik Assael

Psiquiatra, Universidad de Concepcin

Reyes de la Paz, Javier

Von Mhlenbrock, Friedrich

EQUIPO BIBLIOTECA HOSPITAL FRICKE

Jos Lara Rojas